BỆNH VIỆN PHỤ SẢN - NHI ĐÀ NẴNG

KHOA LIÊN CHUYÊN KHOA

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

Môn: Răng Trẻ Em

Tên: Trương Nguyễn Trọng Đại
Lớp: RHM17

Điểm Lời phê

I. Phần hành chính:

1. Họ và tên bệnh nhân: Võ Tấn Đ**
2. Tuổi: 11
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Học Sinh
6. Địa chỉ: phường xã An Vĩnh, huyện Lý Sơn, tỉnh Quảng Ngãi
7. Ngày nhập viện: 11ph18 ngày 04/12/2022
8. Ngày làm bệnh án: 12h ngày 05/12/2022
II. Lý do vào viện: sốt kèm sưng đau má (P)
III. Bệnh sử:
1. Quá trình bệnh lý:
- Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 1 tuần, bệnh nhân khai đau nhức
R46 kèm đau nhức tự mua thuốc hạ sốt dạng viên sủi uống thấy đỡ.
Sau đó 4 ngày, bệnh nhân thấy sốt, đau nhức R46 và sưng nề má (P)
tự mua thuốc uống không đỡ nên đi khám ở phòng khám nha khoa
được hướng dẫn vào bệnh viện điều trị.
2. Tiền sử:
 A) Bản thân:
a) Toàn thân:
- Không ghi nhận bệnh lý tăng huyết áp, tiểu đường, các bệnh lý
toàn thân khác
- Không ghi nhận tiền sử dị ứng
b) Răng miệng:
- Đánh răng 2 lần/ngày vào buổi sáng thức dậy và trước khi đi
ngủ
- Bệnh nhân đã trám sâu mặt nhai R46 cách đây 1 năm
- Không có các thói quen xấu về răng miệng
B) Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa, ngoại khoa và các bệnh Răng hàm mặt
đặc biệt
IV. Thăm khám hiện tại: 5/12/2022
1) Toàn thân:
 Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
 Da niêm mạc hồng hào
 Không phù, không xuất huyết dưới da
 Tuyến giáp không lớn
 Sinh hiệu:
+ Mạch: 120l/p
+ Nhiệt độ: 38,8oC
+ Huyết áp: 100/70 mmHg
+ Nhịp thở: 25l/p
2) Khám chuyên khoa Răng hàm mặt:
a) Khám ngoài mặt:
- Mặt không cân xứng qua đường giữa, sưng phồng từ vùng thấp má (P)
tới vùng dưới hàm kích thước 15x8mm,
- Sưng nóng, sờ đau, đau không lan, mật độ cứng, giới hạn không rõ,
không di động.
- Màu sắc da bình thường, không có lỗ dò ngoài da, không rỉ dịch
b) Khám khớp cắn và khớp thái dương hàm:
- Bệnh nhân há miệng hạn chế 1 khoát ngón tay
- Khớp cắn Angel R6: loại
c) Khám trong miệng:
 - Khám mô mềm:
+ Niêm mạc môi khô, lưỡi hồng
+ Không có vết bầm tím hay xuất huyết
+ Khẩu cái mềm, lưỡi gà, amidan bình thường
+ Không có vết chợt, loét hay các tổn thương bất thường khác
+ Thắng môi má bám ở vị trí bình thường
+ Các lỗ ống Stenon, Wharton không sưng đỏ, nước bọt tiết ra bình
thường
- Khám mô nha chu và răng:
+ Cung hàm 1:
 Sâu răng R55
 Mô nướu săn chắc, màu hồng nhạt
+ Cung hàm 2:
 Sâu răng R65
 Mô nướu săn chắc, màu hồng nhạt
+ Cung hàm 3:
 Sâu răng R75
 Mô nướu săn chắc, màu hồng nhạt
+ Cung hàm 4:
 Sâu răng R85, hở bờ miếng trám mặt nhai R46
 Nướu phủ R46 và vùng hậu hàm sưng đỏ
3. Các cơ quan khác:
a) Tim mạch:
- Không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim 70 lần/phút.
- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý.
b) Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở 20
lần/phút.
 - Rung thanh rõ, đều 2 bên.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên, chưa nghe rales.
c) Tiêu hóa:
- Ăn uống khó khăn, đau khi nhai
- Không đau bụng, đại tiện thường phân vàng.
- Bụng mềm, không chướng, phản ứng thành bụng (-).
- Gan lách không lớn
d) Thận tiết niệu:
- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong.
- Vùng hông hai bên cân đối, không sưng, không nóng đỏ, không sẹo mổ
cũ.
e) Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận bất thường.
V. Cận lâm sàng:
1. Công thức máu:
WBC: 22.0 G/L (4-10)
NEU 13.5 G/L (1.7-7.5)
LYM 5.06 G/L (0.4-4.5)
BASO 0.53 G/L (0-0.2)
MONO 2.77 G/L (0-0.8)
EOS 0.18 G/l (0.0-0.5)
RBC: 6.14 T/L (4-5.5)
HGB 118 g/L (120-160)
HCT 35.8 % (35-52)
MCV 58 fL (85-95)
MCH 19.2 pg (28-32)
MCHC 329 g/L (320-360)
PLT: 352 G/L (150-450)
MPV 8.4 fL (8-15)
 PCT 0.297 % (0.1-0.5)
2. Xét nghiệm vi sinh:
- Phản ứng CRP: 96 mg/L (10)
3. Siêu âm:
- Tuyến mang tai phải: không lớn, nhu mô đồng nhất, không thấy tổn
thương khu trú
- Tuyến mang tai trái và tuyến nước bọt dưới hàm bên trái: không lớn,
nhu mô đồng nhất, không thấy tổn thương khu trú
- Tuyến nước bọt dưới hàm bên phải: kích thước lớn, như mô tăng âm
không đồng nhất, tăng tưới máu kèm hạch phản ứng xung quanh
dmax=15x8mm
- Kết luận: Theo dõi Viêm tuyến nước bọt dưới hàm bên phải kèm phản
ứng viêm và hạch xung quanh
4. Phim panorama:
- Chóp chân răng R46 giãn rộng, thấu quang đồng nhất
- Có lỗ sâu từ miếng trám mặt nhai R46 xuống buồng tuỷ
VI. Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán
1. Tóm tắt:
- Bệnh nhân nam 11 tuổi vào viện vì sốt kèm sưng má (P). Qua hỏi tiền sử,
bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội
chứng sau:
 Hội chứng nhiễm trùng:
- Sốt
- Môi khô, vẻ mặt hốc hác
- Huyết học: số lượng bạch cầu tăng, có sự thay đổi về tỷ lệ % của bạch
cầu trung tính
 Dấu chứng quan trọng:
- Cơ năng
+ R46 đau nhức, không lan ra xung quanh, ăn nhai khó khăn
- Thực thể:
+ Ngoài mặt: Mặt mất cân xứng, sưng nề vùng má (P) tới vùng dưới
hàm, giới hạn không rõ, da căng, sờ cứng chắc, đau khu trú.
+ Trong miệng: sưng đỏ vùng hậu hàm (P)
- Chẩn đoán sơ bộ:
+ Bệnh chính: Viêm mô tế bào do R46
+ Bệnh kèm: Không
 + Biến chứng: Chưa có
2. Biện luận
a) Bệnh chính:
- Qua khám lâm sàng mặt bệnh nhân mất cân xứng, sưng nề vùng má (P)
đến vùng dưới hàm, giới hạn không rõ, da căng, sờ đau, mật độ cứng chắc,
miếng trám mặt nhai R46 hở bờ ở phía xa nên em nghĩ nhiều đến R46 bị sâu thứ
phát tạo lỗ sâu tới buồng tuỷ gây viêm tuỷ. Quá trình viêm tuỷ do các vi khuẩn
xâm nhập từ lỗ sâu giải phóng hàng loạt các chất có độc tính vào mô quanh
chóp làm tổn thương vùng chóp gây áp xe quanh chóp. Để giảm áp lực, vi
khuẩn và độc tố vi khuẩn lan ra vùng mô mềm gây viêm mô tế bào vùng má.
- Hệ thống cân cơ bám xương hàm trên và xương hàm dưới ngăn tổ chức
liên kết thành các khoang. Các khoang này thông với nhau, do đó viêm nhiễm
từ một vùng này có thể lan sang các vùng khác . Các tổ chức liên kết vùng hàm
mặt rất lỏng lẻo gồm những bó sợi chun, sợi keo và những tế bào liên kết tự do.
Trong tổ chức liên kết có nhiều đám tế bào mỡ tập trung thành từng thuỳ như
cục mỡ Bichat ở má. Mô liên kết lỏng lẻo tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn lan
tràn từ vùng má (P) đến vùng dưới hàm.
- Sưng nề do huyết tương thấm vào tổ chức tế bào xung quanh để pha
loãng độc tố vi khuẩn và ngăn thương tổn bằng tổ chức tơ huyết. Sự thoát dịch
làm tăng thêm độ dính của máu và làm chậm tuần hoàn tại chỗ. Hồng cầu tập
trung lại với nhau gây bít tắc mạch tại chỗ.
 Về thể bệnh: Bệnh nhân sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ vùng má (P), mật độ
cứng chắc không lan qua các vùng khác, sờ vùng da ngoài thấy có khối
nên em nghĩ đây là viêm mô tế bào tiến triển
- Viêm mô tế bào cấp có ba thể:
+Viêm mô tế bào thanh dịch (Viêm thanh dịch)
+Viêm mô tế bào mủ (Áp xe)
+Viêm mô tế bào hoại thư (Viêm hoại thư)
- Qua thăm khám lâm sàng, em ghi nhận trên bệnh nhân này:
+ Sưng đỏ phía xa R46
+ Da vùng má (P) sưng nề
+ Sờ đau
+ Mật độ cứng chắc, giới hạn không rõ
=> Nên em nhận định đây Viêm thanh dịch
 Chẩn đoán phân biệt:
 - Viêm tuyến nước bọt dưới hàm: bệnh nhân không đau, cương nề
vùng sàn miệng, lỗ ống Wharton không có mủ nên em không nghĩ đến
trường hợp này.
b) Bệnh kèm: Không có
3. Chẩn đoán xác định:
- Bệnh chính : Viêm mô tế bào do R46 thể Viêm thanh dịch
- Bệnh kèm : Không
- Biến chứng : Chưa có
VII. Điều trị :
1. Nguyên tắc điều trị:
a.Toàn thân:
- Điều trị nội khoa: Nguyên tắc là chẩn đoán sớm, điều trị nhanh và tích
cực bằng thuốc, nâng cao thể trạng
Điều trị:
+ Sử dụng kháng sinh phù hợp, có thể phối hợp kháng sinh:
Clindamycin: uống 0.6-1.2g/ngày, chia làm 4 lần
+ Chống sưng viêm
+ Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol: 0.25g x 1-3 lần/ngày
+ Rạch tháo mủ khi ổ mủ hình thành chăm sóc vết thương trong miệng,
ngoài mặt (nếu có)
b.Tại chỗ: Điều trị tuỷ R46
VIII. Tiên lượng:
- Gần: Tốt khi khối sưng đã giảm, bệnh nhân hết sốt, đỡ đau, há miệng
lớn hơn lúc vào viện.
- Xa: kém do bệnh nhân vẫn còn răng sữa sâu chưa được điều trị có
nguy cơ gây ra các bệnh lý tủy và vùng quanh chóp dẫn đên viêm mô
tế bào gây nguy hiểm
IX. Dự phòng:
- Đảm bảo dinh dưỡng và nâng cao thể trạng
-Khám răng định kỳ 6 tháng/lần
-Hướng dẫn vệ sinh chăm sóc răng miệng đúng cách