KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) KAFA Dusun Klobur Desa Pandan Kec. Omben Kab. Sampang Nomer : 19 / POKMAS.KF /1/ 2022 Lamp = Satu Berkas Penal : Permohonan Dana Pembangunan PLENGSENGAN Kepada Yth, Gubernur Jawa Timur Ji, Pahlawan No. 110 di- ‘SURABAYA Assalamualaikum Wr Wb ‘Sehubungan dengan meningkataya jumlah penduduk serta perumahan terkadang masyarakat mengabaikan kebersinan lingkungan sehingga terkesan kumu, maka dalam hal tersebut sangat menghambat program pemerintah di bidang pembangunan Infrastuktur Jalan, Ketersediaan sarana dan prasarana pendukung yang memadai perlu semuaya disampaikan agar dapatnya desa kami dibangun untuk kegiatan Pembangunan PLENGSENGAN agar lebih aweinya jalan yang ada dan mudahnya masyarakat mejalankan aktiftas sehar-hari, ‘Sebagai pertimbangan kami ajukan syarat-syarat sebagai berikut 1. Surat permohonan 2. Rancana Anggaran Biaya (RAB) 3. Uraian Proposal 4. SK Pembentukan Pokmas 5. Surat Pengesahan Camat 6, 7 8 8 KTP Pengurus Pokmas Foto Bersama Pengurus Pokmas SK Domisili Surat Pernyataan Kesiapan Lahan 10. Surat Pernyataan Tidak Pemah Menerima Bantuan Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan kerja samanya karni sampaikan banyak terima kasin Wassalamualaikum Wr. Wo Scanned by TapScannerBERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) A PANDAN KEC. OMBEN KAB, SAMPANG Pada hari Senin tanggal tiga bulan Januari tahun Dua ribu dua puluh dua, kami yang bertanda tangan di bawah ini, melalui forum musyawaroh pembentukan pengurus Kelompok Masyarakat, bertempat di Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang, Pengurus Kelompok Masyarakat (Pokmas), Dusun Klobur Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang dipilih secara musyawaroh dengan penuh tanggung jawab tanpa ada tekanan pihak manapun Hasil musyawaroh desa tersebut ditetapkan | NO NAMA ALAMAT JABATAN 1 |HUZAIN Desa Pandan [Kern 2 | HABIBAH ‘Desa Pandan Sekretaris 3 | USWATUN HASANAH ‘Desa Pandan Bendatirn 4 | ABD KHOSIK Desa Pandan |. Anspom. | SUADEH | Desa Pandan Anggun | 6 | RAHMAH Desa Pandan "| Anggom Kami selaku pengurus Kelompok Masyarakat (Pokmas) Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang menyatakan bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan-kegiatan di Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang sehingga membantu kelancaran pembangunan i Desa dalam wadah kelompok masyarakat. Hasil pemilihan pengurus kelompok masyarakat, dalam rangka perlindungan dan tanggung jawab kegiatan masyarakat guna memfasilitasi masyarakat dengan pemerintah Demikian berita acata ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Sampang, 03 Januari 2022 Scanned by TapScanner+ Daftar Hadir Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) Desa Pandan Kee. Omben Kab. Sampang £03 Januari 2022 NAMA KETERANGAN TANDA TANGAN, FAUZI Bj, Kepala Desa HUZAIN HABIBAH USWATUN HASANAH ABD KHOSIK SUADEH RAHMAH HOLILAH SUKARTO |ARDIMAN NURUL, Scanned by TapScannerPEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG KECAMATAN KARANG PENANG DESA PANDAN Kantor: Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang _, SURAT KEPUTUSAN Nomor:..13.. 434. S08 - 08 1/2022 TENTANG PEMBENTUKAN KI MPOK MASYARAKAT (POKMAS) DESA PANDAN KECAMATAN OMBEN KABUPATEN SAMPANG Menimbang: a. Bahwa schubungan dengan adanya perubahan struktur —organisasi Demerintahan desa dan perubahan beberapa ketentuan terkait dengan lembaga | HABIBAH Daten ; | | USWATUNHASANAH | besa Pandan Beas | 4 | ABD KHOSIK Desa Pandan _—Aneeota | 5 | SUADEH Desa Pandan eo Anggota | 6 | RAHMAH | Desa Pandan | Anggota | Mengetahui Pj, Kepala Desa Pandan Scanned by TapScannerPREMERINTAH KABUPATEN SAMPANG KECAMATAN OMBEN J. Trunojoyo No, 22 Telp. Fax. (0323)871001 OMBEN ~ 69291 | URAT KETERANGAN HAN Nomor : 460 / 466 /434.505 /2 Memperhatikan Surat Keputusan Pj. Kepala Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten | Sampang, Dengan ini bahwa Nomor : fdq_zou45 So. DB onenme Tanggal 06 | Januari 202? tentang Surat Keputusan Pembentukan Kelompok Masyarakat (POKMAS) “ KAFA | “maka kamiu selaku Camat Kecamatan Omben Kabupaten Sampang Menerangkan dengan sebenamya bahwa Nama Pokmas _: Kelompok Masyarakat (POKMAS) * KAFA“ Alamat Desa PandanKee. Omben Kebupaten Sampang Nama Ketua HUZAIN NIK '3827082206870008 ‘Adalah benar-benar Kelompok Masyarakat (Pokmas) sebagaimana dimaksud serta disahkan oleh Camat Omben Kabupaten Samapang Demikian Surat Pengesahan ini di buat agar Pihak yang berkepentingan dapat mengetahuinya ‘Nip. 19730521 199311 1 002 Scanned by TapScannerPEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG KECAMATAN OMBEN DESA PANDAN Kantor: Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang. SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor:.. 410/42. 484:80..00 /2oaz Yang bertanda tangan di bawah ini Nama FAUZI Alamat Desa Pandan Kee. Omben Kab. Sampang Jabatan Pj, Kepala Desa Dengan ini menerangkan bahwa: Nama Pokmas : KAFA Alamat Dusun Klobur Desa Pandan Kec. Omben Kab. Sampang, Nama ketua — : HUZAIN ‘Alamat Ketua Dusun Klobur Desa Pandan Kee. Omben Kab. Sampang, Benar-benar berdomisili di Desa Pandan Kecamatan Omben Kabupaten Sampang. Demikian Surat Keterangan domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat ipergunakan sebagaimana mestinya ‘Sampang, 10 Januari 2022 “79850415 200901 1 005 Scanned by TapScannerScanned by TapScannerANALISA HARGA SATUAN BAHAN DAN UPAH TENAGA KERJA APBD TAHUN ANGGARAN 2022 Is P31 Y ¥ Tenaga 0750 OH Pekarja @R> 650000 == Rp. 48,750,00 0028 OH Mandor @Ro__s50m00 = Rp 237500 ian = Rp, 91.125, Nini HSPK: = Rp. 2 M3 PEKERJAAN PENGURUGAN PASIR URUG Tega 0200 OH Petes @rp 6500000 1950000 0010 OH Mandr @Rp___95.00,00 $3000 Tama 70480.00 Bohan 1.200 Pain @Rp__1m0000 = Rp. 16080000 Jamia = Rp. 160.a00.00 | 3.13 PEKERJAAN PASANGAN PONDASI BATU GUNUNG BELAH 920 cm (PC: 4 Tenaga 0075 OH Mander Re $5000 = Rp 7.12500 07S OH Kepala Thang Baty @R> 9000000 = Rp 8.75000, 0780 OH Tutang Bau @R> 8500000 = Rp. 3.75000, 1500 OH Pekesa @Rp__ 6500000 =Rp 97 50000 Jaman =Rp. 17512500 Banan 183 ig Semen Gresk 40g) @rp ts = Rp maasog00 052m? PasrPasanpBeton ham java = @Rp.—-26000000 = Rp. (135.2000 1200 my? Batu gunang 1520 @Fp__1s000000 Tomiah Nila HSPK 4 sme i r Tenaya 0015 OH Mandor @Rp 5.0000 O01 OH Kepala Thang Baty @Ro —s00000 150 OH Tukang Baty @Ro 8500000 030 OH Pekera @Fo__esoon00 _=Rp oman aan 824 tg Semen Gresik 40g) er 130000 01024? Pasir PasanglSeton tam jou @R._ 26000000, Jamia Nila HSPK: Tenaga 0250 OH Peter @Pp 6500000 = Rp 1625000 0.008 OH Mandor Scanned by TapScanneran PR 0% OH andr @Fe sso =Rp 5.17500 0285 OH epaa Tutang Batu @Ro 8000000 = Rp |——23.850.00 1,050 OH Tukang bes! @Rp. 500000 = Rp «——_—89.250,00 41300 OH Tang hays @re 8500000 110500.00 0275 OH Tukang Batu @Re. 8500000 = Rp. 28.975 00 5300 OH Pekeria @Rp__6500000_= fp. _344.500.00 Joniah =p. 616.650.00 Bahan (32m Koyuranduapok ar. a 320 ig Pauusk @m 1787000 7.02400 1800 Wer solr @Ro 519000 8240.00 150000 kg —_‘Besi Beton pelos @R 1258500 1.863250 0 2250 ig _-kawat beton @R 1782000 40.085 00 326,000 kg semen gresk (40 ig) @Ro 150000 504,000.00 0540 mr? Past PasangBeton Htamiowa = @Rp.—780000.00 140400,00 0.810 mm —Batu Pecah 213 pecah mesin @Rp. — 244.000,00 197,640.00 0.420 mm? Kayugelam kaso (57) QR. 2800 lembar Trplek Uk 122244 mm @Ro 7492500 2708-79000 32000 batang Bambu Bonghahan @P. @. oma = Rp. 5040439,00 Wilai HSPK: = Rp. Scanned by TapScannerTove Tarte over ae ato wit ci at 3691 aor we wr over ws we is 30F i — lar sear vr we a wwe Sea eer how = CI = noire wrynenaa ween VT NVNVSNV Td DM VIN 320908 x uedues en vaqun ea vepURg eFeG NgONLUNENG vebvastojg veunBvequing ‘i etuestung ueunbeguad = NVIVISS NVVNVSIV1ad TYMOVE Gi iii Scanned by TapScanner