1.

ĐIỆN TÂM ĐỒ RỐI LOẠN NHỊP TIM

1. MỤC TIÊU
- Trình bày được cơ chế bệnh sinh của rối loạn nhịp tim
- Liệt kê được 5 câu hỏi cần trả lời trước bệnh nhân rối loạn nhịp tim
- Thực hiện được phương pháp vạch nhịp sóng P để tiếp cận phân tích điện tâm đồ rối loạn nhịp
tim
- Nhận diện được 5 loại rối loạn nhịp chậm thường gặp
- Nhận diện được 9 rối loạn nhịp nhanh tầng trên thất và 5 rối loạn nhịp nhanh tầng thất thường
gặp

2. ĐẠI CƯƠNG
- Rối loạn nhịp tim: Các bất thường về hoạt động điện của tim
+ Bất thường về nhịp (có thể tần số bình thường)
+ Bất thường về tần số
- Biểu hiện lâm sàng: Đa dạng
+ Hồi hộp, đánh trống ngực là triệu chứng kinh điển
+ Ngất
+ Tử vong …
- Phân loại:
+ Phân loại theo tần số:
 RL nhịp nhanh: >100 nhịp/phút
 RL nhịp chậm: < 60 nhịp/phút
 RL nhịp chậm không khó nhưng điều trị khó hơn RL nhịp nhanh
+ Phân loại theo vị trí (cực kì quan trọng):
 RL nhịp trên thất: từ nút nhĩ thất trở lên
 RL nhịp thất: Từ mạng lưới Purkinje trở xuống
+ Phân loại theo cơ chế
- Phương tiện chẩn đoán:
+ Điện tim 12 chuyển đạo
+ Monitor điện tim
+ Holter ECG (Bản chất là phát hiện có rối loạn nhịp hay ko chứ ko phải bất thường
cấu trúc nên số điện cực ít hơn, có thể 24h, 36h)
+ Monitor điện tim qua điện thoại
+ Thiết bị cấy dưới da

3. CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Hệ thống dẫn truyền của tim:
+ Chủ nhịp ưu thế
+ Nhịp thoát (Là sự ức chế thằng ở trên là nút xoang, hay nghe nói nhịp thoát bộ nối )
+ Nhịp gia tốc (Trên ngưỡng phát nhịp của chủ nhịp thoát nhưng dưới mức nhịp
nhanh, vd: bình thường là 40-60 giờ nó là 90 là nhịp gia tốc)

1
 + Nút xoang phát nhịp: 60-80
+ Nút nhĩ thất: 40-60, xuống dưới thì thấp xuống nữa.
+ Nếu ở trên bị liệt thì mấy thằng ở dưới đi lên, đó là 1 cách bảo vệ cơ thể, nhưng bảo vệ
có đủ hay ko lại là chuyện khác. Có thể ở trên bình thường mà ở dưới quậy lên
- Rối loạn nhịp nhanh: bất thường về tạo xung:
+ Tăng tự động tính bất thường
+ Hiện tượng lẫy cò
+ Vòng vào lại
- RL nhịp chậm: giảm tự động tính, nhịp bị chặn lại

3.1 Tự động tính

2
 - Tăng tự động tính
+ Nút xoang
+ Các chủ nhịp tiềm ẩn
+ Bất thường tự động tính
+ NMCT thường gây rối loạn nhịp. Khi tb cơ tim bị nhồi máu thì màng tb bị tổn
thương làm tăng tính thấm, làm tăng Na đi vào
- Giảm tự động tính
3.2 Vòng vào lại

Bình thường thì nó chia thành Trường hợp nhánh B bị trơ Trường hợp nhánh B bị trơ ko
2 nhánh, 2 dòng điện gặp hoàn toàn thì ko dẫn truyền hoàn toàn, nhánh A khử cực

3
 nhau thì triệt tiêu ko có qua nhánh B, nhánh A bình qua đoạn M rồi vòng lên trên
chuyện gì xảy ra thường nên khử cực qua đoạn B, đi vòng vòng tạo
đường ngang M thành vòng vào lại gây rối
loạn nhịp nhanh

3.2.1 Vòng vào lại trong hội chứng WPW (HC kích thích sớm)

- Do có đường phụ nối từ nhĩ xuống thất nên thất sẽ đc khử cực sớm, đoạn PR ngắn, mà nó đi
bằng con đường phụ nên khó khăn hơn tạo ra hình ảnh sóng delta, phức bộ QRS dãn rộng.
- Bình thường thì ko sao nhưng xui 1 ngày nào đó có ngoại tâm thu nhảy vô thì tạo thành vòng
vào lại gây rối loạn nhịp.
3.3 Hiện tượng lẫy cò:
- Hậu khử cực: Sự dao động của điện thế màng tế bào sau khử cực
+ Sớm
+ Muộn
- Lẫy cò: Sự dao động đạt đến điện thế ngưỡng và gây ra khử cực tiếp theo

- Tạo ra ngoại tâm thu

4
4. TIẾP CẬN RỐI LOẠN NHỊP TIM
- 5 câu hỏi cần đặt ra
+ Loại rối loạn nhịp gì? (1% dân số bị rung nhĩ)
+ Cơ chế sinh lý bệnh?
+ Yếu tố thúc đẩy? (Cường giáp, uống rượu,…)
+ Biểu hiện lâm sàng?
+ Điều trị như thế nào?

- Băng vạch nhịp

+ Sử dụng một băng giấy trắng
+ Chọn trên ECG 2 sóng nghĩ/nghi là sóng P đi liên tiếp nhau để làm chuẩn (Chỗ
này khó nhất)
5
 + Đặt băng giấy song song với đường đẳng điện và vạch 2 vạch dưới 2 sóng P đã
chọn à P1-P2: Khoảng PP cơ bản
+ Tịnh tiến sang trái 1 khoảng PP cơ bản sao cho vạch P2 trùng với sóng P đầu tiên
và vạch tiếp P3 tương ứng sóng thứ 2
+ Làm như vậy khoảng 5-7 lần để có băng vạch nhịp sóng P
+ Sử dụng băng vạch nhịp để so sánh với các vị trí khác của ECG
 P “ẩn” trong QRS hoặc sóng T
 Quy luật sóng P
 Mối liên quan của P với QRS

- Phương pháp của BS Marriott

+ Know the causes of the arrhythmia
+ Milk the QRS complex (QRS hẹp thì tầng trên thất, rộng có thể tầng thất,
block nhánh)
+ Cherchez le P
 Bix rule
 Haystack principle
+ Mind your Ps
+ Who’s married to whom?

5. MỘT SỐ RL NHỊP TIM THƯỜNG GẶP

5.1 RL NHỊP CHẬM
+ Nhịp chậm xoang (Giảm tự động tính nút xoang)
+ Hội chứng suy nút xoang (Giảm tự động tính hay block dẫn truyền)
+ Block nhĩ thất
+ Nhịp thoát bộ nối Block dẫn truyền

6
 + Nhịp thoát thất
5.1.1 Nhịp chậm xoang
+ Nhịp xoang
+ Tần số < 60 nhịp/phút
+ Thật ra nó ko nguy hiểm lắm, vd mấy vận động viên, chấp nhận đc khi trên 40l/p. Nhịp
chậm xoang ko dữ dằn lắm nếu khi gắng sức mà nó tăng lên đáp ứng nhu cầu của cơ thể, nếu khi
gắng sức mà nó ko lên thì là nhịp chậm xoang ko thích hợp
+ Nhịp chậm xoang thích hợp: khi gắng sức Adrenaline tiết ra kích thích giao cảm, kích
thích nút xoang, nhịp vẫn lên đc
+ Nếu gắng sức Adrenaline tiết ra mà nút xoang cứ ì ra đó thì bất thường nặng rồi, ko chỉ
giảm tự động tính, nằm liệt luôn rồi, đó là 1 trong những biểu hiện suy nút xoang

5.1.2 HC suy nút xoang

- Biểu hiện điện tim
+ Chậm xoang không thích hợp
+ Ngưng xoang
+ Block xoang nhĩ (Nút xoang bắn nhịp mà ko dẫn ra ngoài được)
+ Nhịp thoát (Đo ra thấy toàn nhịp bộ nối, ko thấy nhịp nút xoang)
+ Hội chứng nhịp nhanh-nhịp chậm (Đặc trưng của suy nút xoang)
+ Rung nhĩ đáp ứng thất chậm
5.1.2.1 Ngưng xoang

5.1.2.2 Block xoang nhĩ: Block xoang nhĩ khác ngưng nhĩ: khoảng trống của block xoang
nhĩ là bội số của RR, trong ngưng xoang thì ko phải là bội số

7
 5.1.2.3 Nhịp thoát
Ko phải nhịp xoang, phức bộ QRS ko dãn rộng à nhịp thoát bộ nối

Ko phải nhịp xoang, tần số chậm, phức bộ QRS dãn rộng à nhịp thất

5.1.2.4 Hội chứng nhịp nhanh – nhịp chậm:

5.1.3 Block nhĩ thất độ 1 (không phải block thật sự nhưng lịch sử gọi vậy)
- Nhịp xoang: Lúc nào cũng có 1P, 1QRS
- PR > 0.2s

5.1.4 Block nhĩ thất độ 2 – Moblitz I

- Nhịp xoang (Vẫn có sự liên lạc giữa ở trên và dưới)
- Chu kỳ Wenckebach, PR dài dần
- 1 sóng P không dẫn (Chỉ 1 P không dẫn thôi, 2 P không dẫn là không phải)

5.1.5 Block nhĩ thất độ 2 – Moblitz II (Moblitz I nhẹ hơn Moblitz II)
- Nhịp xoang

8
 - PR cố định
- 1 sóng P không dẫn

5.1.6 Block nhĩ thất độ 3

- Không còn dẫn truyền nhĩ thất
- Tần số nhĩ > Tần số thất

5.1.7 Block nhĩ thất cao độ trên 2 sóng P không dẫn

- Dẫn truyền nhĩ thất >= 3:1
- Sóng P > phức bộ QRS
- Không mất hoàng toàn mối liên hệ nhĩ thất

5.1.8 Nhịp máy tạo nhịp Đặt vào thất (P) à xung phát ra đi từ thất (P) à (T)
- Có spike của máy tạo nhịp
- Có thể thấy sóng P nhưng không liên quan đến phức bộ QRS
- Phức bộ QRS giãn rộng Tuỳ theo vị trí đặt mà có hình ảnh block
nhánh tương ứng

9
6. RL NHỊP NHANH
Tầng trên thất Tầng thất
• Nhịp nhanh xoang • Ngoại tâm thu thất
• Loạn nhịp xoang • Cơn nhanh thất ngắn
• Ngoại tâm thu trên thất • Nhịp nhanh thất
• Nhịp nhĩ lang thang • Xoắn đỉnh
• Nhịp nhanh nhĩ • Rung thất
• Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
• Cuồng nhĩ
• Rung nhĩ
• Nhịp nhanh kịch phát do vòng vào
lại

6.1 Nhịp nhanh xoang (Đau, cường giáp, mất nước, mang thai)
- Nhịp xoang
- Tần số > 100 nhịp/phút

6.2 Loạn nhịp xoang

- Nhịp xoang
- Khoảng PP thay đổi theo hô hấp

6.3 Ngoại tâm thu trên thất

(Ngoại tâm thu có thể phát hiện được trên ls bằng cách nghe tim, có nhịp đến sớm
hơn so với bình thường, nhưng bản chất của nó là chỗ nào phát ra thì ko biết được)
- Nhịp đến sớm
- Sóng P’ khác hình dạng với P xoang
- Vị trí sóng P’ tuỳ thuộc vào nơi phát nhịp (Ví dụ ngoại tâm thu nhĩ (nhĩ nằm thấp hơn
so với nút xoang) thì mình có thể thấy khoảng PR ngắn hơn bình thường, nếu bộ nối có thể ko
thấy P hoặc P lẫn vô đi sau phức bộ QRS)
- Nghỉ bù không hoàn toàn
6.4 Ngoại tâm thu nhĩ
- Nhịp xoang
- Sóng P biến dạng
- PR ngắn hơn, có khoảng nghỉ do nó đến sớm hơn nên bị trơ

10
6.5 Ngoại tâm thu bộ nối
- Đang nhịp xoang, tự nhiên có phức bộ QRS nhảy ra đến sớm mà ko có sóng P đi trước

6.6 Nhịp nhĩ lang thang (Lành tính, gặp ở người trẻ khỏe, ko phải là ngoại
tâm thu, đi từ nút xoang rồi tới vị trí khác của nhĩ rồi trở về nít xoang)
- Chủ nhịp thay đổi từ nút xoang đến các vùng khác của nhĩ và có thể đến bộ nối

6.7 Nhịp nhanh nhĩ

- Nhịp nhanh có nguồn gốc từ một ổ phát nhịp ở tâm nhĩ
- Có sóng P’ khác hẳn sóng P

6.8 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ (bất thường, có khả năng dẫn đến rung nhĩ, cuồng nhĩ)
- Nhịp nhanh > 100 lần/phút
- P >= 3 hình dạng khác nhau

11
6.9 Cuồng nhĩ (Cuồng nhĩ không nặng hơn rung nhĩ)
- Sóng P thay bằng sóng nhĩ có dạng răng cưa (răng cưa đều nhau)
- Tần số nhĩ 250 – 350 nhịp/phút

Bình thường điển hình dẫn truyền 4 răng cưa dẫn truyền 1 nhịp thì đẹp rồi, có khi 2 cái, 3 cái dẫn
1 nhịp có thể ra hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn
6.10 Rung nhĩ
- Sóng P thay bằng sóng f lăn tăn
- Tần số nhĩ 350 – 600 nhịp/phút
- Đáp ứng QRS không đều về tần số (nghe trên LS là loạn nhịp hoàn toàn)

Nhờ có nút nhĩ thất mà tần số thất giảm xuống trong giới hạn cho phép, nếu >100l/p là rung nhĩ
đáp ứng thất nhanh, phải chỉnh về đáp ứng thất trung bình 60-100 để bn có thể dung nạp được,
chỉnh quá thành đáp ứng thất chậm, BN chóng mặt, xay xẩm là bệnh nặng rồi

6.11 Nhịp nhanh có vòng vào lại tại nút nhĩ thất

12
 Xuất hiện rất đột ngột, tim đập rất nhanh, triệu chứng rầm rộ, gọi là kịch phát, nhưng ra nhanh
có thể do điều trị hay tự nó hết

6.12 Nhịp nhanh có vòng vào lại nhĩ thất (Có đường phụ nối nhĩ thất, hội chứng
kích thích sớm)
- Nhịp xoang
- PR ngắn
- Sóng delta

13
6.13 Ngoại tâm thu thất
- Nhịp đến sớm
- Không có hoạt động nhĩ
- Phức bộ QRS dãn rộng (Nhịp trên thất dẫn xuống nhưng bị block thì QRS cũng dãn
rộng)
- Nghỉ bù hoàn toàn

Ở V1 nếu block nhánh (P) thì phức bộ QRS dương à ngoại tâm thu thất (T) mới có hình ảnh
block nhánh (P). Ngoại tâm thu thất (T) nguy hiểm hơn

14
3 cái bình thường 1 cái bất thường là nhịp 4. Tới nhịp 5 không ai đếm nữa hết, chỉ cần đếm cho a
có bao nhiêu ngoại tâm thu trong 1 phút là được

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi

Ngoại tâm thu thất nhịp 3

Nhịp trên thất nhưng ko có sóng P nên ko phải nhịp xoang. Mấy sóng ngoại tâm thu có
hình dạng khác nhau àngoại tâm thu thất đa dạng

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi thì nguy hiểm

Phân loại ngoại tâm thu thất: (Mục đích Phân loại này được sử dụng cho BN sau NMCT, nhưng
bn khác cũng sử dụng đc)

15
6.14 Cơn nhanh thất ngắn
- >= 3 ngoại tâm thu thất liên tiếp (đa dạng, liên tiếp)
- Tự kết thúc trong vòng 30 giây

6.15 Nhanh thất

- Không tự kết thúc sau 30s hoặc kết thúc trước 30s do can thiệp (BN tụt HA để 30s thì
tiêu cmnr)
- Không có sóng P
- Phức bộ QRS đều, dãn rộng

Đa số các trường hợp nhanh thất đều có rối loạn huyết động đi cùng. Vì ổ phát nhịp ở thất, dẫn
truyền ko đồng bộ giữa 2 thất, co bóp ko tốt, CLT ko đảm bảo, nhanh thất hay nằm trên cơ tim có
bất thường cấu trúc

16
6.16 Xoắn đỉnh
- Thuộc nhóm nhịp nhanh thất đa dạng
- Biên độ QRS thay đổi theo chu kỳ

6.17 Rung thất

- Coi như rung tim rồi, phải sốc điện cho BN

IV/ TÓM TẮT

• Rối loạn nhịp tim là một tình trạng thường gặp liên quan đến hoạt động điện của tim
• Việc tiếp cận chẩn đoán rối loạn nhịp tim cần kết hợp thông tin lâm sàng với điện tâm đồ
• Phân tích điện tâm đồ rối loạn nhịp tim cần toàn diện và có hệ thống

V/ TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Pathophysiology of heart disease. Leonard SL. 5th edition. 2011.
2. Marriott’s practical electrocardiography. Galen SW, David GS. 12th edition. 2014.
3. The ECG made easy. John RH. 8th edition. 2013.
4. Clinical electrocardiography, review and study guide. Franklin HZ. 2nd edition. 2004.

17
 ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

- Tụt HA: nhịp chậm, nhồi máu thất P

- NMCT cấp thành dưới
- Nhịp chậm: block AV: hoạt động buồng thất đều, P đi đường P. QRS đi đường QRS
–>Block AV độ III
- 4,5,6 có ST chênh xuống ko phải xuyên tâm đối mà là thiếu máu cục bộ
èNMCT thành dưới thường kèm NMCT thất P àđo thất P

- BN nam 21t, bệnh thận mạn giai đoạn cuối

- Dày thất T: do bệnh thận giai đoạn cuối có thể THA, tăng giữ muối nước
- Nhĩ T cũng có vấn đề

18
 - BN nữ 68t có tiền căn hồi hộp, đánh trống ngực
- Trục trái -->có thể block nhánh trái trước
- R cắt cụt: có 5 nguyên nhân (lớn thất T, NMCT cũ, tâm phế mạn, bệnh cơ tim phì đại,
block nhánh T)
- Block AV độ II Mobitz I
à BN này coi NMCT cũ thành trước

Bn nam 70t, ko có triệu chứng, đc điều trị bằng thuốc chẹn kênh Ca vì tiền căn có cơn đau
thắt ngực
- Sóng P âm ở DII ànhịp nhĩ
- Sóng T âm DII, DII, aVF, V5,6 à hình ảnh của TMCT
 Thuốc chẹn kênh Ca thì ức chế dẫn truyền, ức chế luôn nút xoang
 R cắt cục ở V1,2,3,4

19
 BN nam 75t có bệnh sử hồi hộp, đánh trống ngực
- Nhịp xoang
- Ngoại tâm thu nhĩ (phức bộ QRS hẹp) nằm ở phức bộ QRS thứ 2, 7, 9
- Sóng T ở V6 dẹt (bình thường sóng T ở V6 cao hơn V1, V2, ở V1 có thể âm), T cao nhọn
ở V2,3 à TMCT
- Sóng q ở aVL, sóng q ở DI àNMCT cũ
è Có thể cho đo lại ECG, siêu âm tim

BN nữ 78t không triệu chứng

- Nhịp xoang
- Khoảng PR dài
- Ngoại tâm thu thất ở V5,6
- R cắt cục ở V1,2: nghi là bất thường trước khi nghĩ là bình thường

20
Bn nữ 75t ko triệu chứng với tiền căn THA lâu năm
- Nhịp không đều
- Sóng f lăn tăng ở V1
- Lớn thất T, trục lệch T
- ST chênh xuống ở V5,6 đi ngangà nghĩ nhiều do tăng gánh tâm thu thất T, có thể có bệnh
tim TMCB kèm theo
è Rung nhĩ đáp ứng thất nhanh, lớn thất T, bệnh tim thiếu máu cục bộ

Bn nữ 16t, chơi bóng rổ, ko triệu chứng

Nhịp nhĩ lang thang

21
 BN nam 36t có HC Down than phiền đau ngực
- Nhịp nhĩ: đoạn PR quá ngắn
- QRS hơi dãn rộng thì ko phù hợp với nhịp nhĩ lắm, còn đoạn sau thầy nói có gì mà hay đi
kèm với bệnh tim bẩm sinh mà ko nghe được …
- Trục lệch trái

BN nam 55t hậu phẫu ngày 8 mạch vành, than phiền hồi hộp, đánh trống ngực nhẹ
- Nhịp xoang
- Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, đa dạng à có thể vô nhanh thất, rung thất

22
Bn nam 79t ko triệu chứng có tiền căn bệnh tim do bệnh mạch vành
- Nhịp xoang, ko lớn thất, ko block nhánh
- Block AV độ I
- Sóng qS sâu ở V1-6, DII, DIII à NMCT cũ vùng trước rộng, thành dưới
- ST chênh lên ở V1,2,3,4 à ST chênh lên dai dẳng sau NMCT àphình vách thất

- Cuồng nhĩ dẫn truyền 4:1, tần số tim đều

- R đi ngược: V1,2,3 cao lên: dạng block nhánh P
- Sóng T âm, dẹt ở V5,6: coi chừng TMCT

23
Rung nhĩ nhanh: nhịp ko đều, coi chừng bị dụ

24
- Cuồng nhĩ

25
 Block AV độ II Mobitz I à coi có dày thất T? TMCT? Nhồi máu cũ

Nhịp nhanh kịch phát trên thất: phức bộ hẹp, rất đều, ko có sóng răng cưa. Nhịp
nhanh xoang thì ko nhanh tới mức vậy

26
 -Nhịp xoang
-Nhịp đến sớm, phức bộ QRS dãn rộng: ngoại tâm thu thất dẫn truyền đôi

-Nhịp xoang
-PR dài dần, có nhịp ko dẫn à Block AV độ II Mobitz I
-Block nhánh T
-Ngoại tâm thu thất

Bn nữ 78t, nhập khoa CC vì choáng váng, khó thở. BN có tiền căn bệnh lý cơ tim và bất thường
ECG trước đó
- Phức bộ QRS dãn rộng thì nghĩ đầu tiên là nhịp thất cho đến khi có bằng chứng ngược
lại. Tiền căn bệnh nhân nữ lớn tuổi, có bệnh lý cơ tim thì chuyện rối loạn nhịp thất rất dễ
xảy ra à điều trị theo nhịp thất luôn
è Nhịp nhanh thất

27
28
29
30
31
32