Toll Free No: 1800-108-6242
Website: www.manipalcigna.com

MANIPALCIGNA PROHEALTH GROUP INSURANCE
POLICY

CERTIFICATE OF INSURANCE

Policy Issuing Office  Policy Servicing Office 
ManipalCigna Health Insurance Company Limited, ManipalCigna Health Insurance Company Limited,
401/402, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon East, 401/402, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon East,
Mumbai - 400063, India Mumbai - 400063, India
Name of Master Policy Holder: Bank Of Maharashtra
Master Policy Number: 100200000100/03/00 Certificate No:   100200006758/03/00
UIN: CTTHLGP18023V021718

PROPOSER’S DETAILS: 
Name: Keviletuo Khate
Customer ID: 1018259
Address:   H NO 15 NORTH TOWN SCHOOL COLONY CHUMUKEDIMA WARD NO 10 DIMAPUR NAGALAND, CHUMUKEDIMA, DIMAPUR, NAGALAND -
797103
Contact Number: Mobile :  918413831923 Alternate :  
Email ID:  kevikhate@yahoo.com

PERIOD OF INSURANCE:
From :  29/08/2020 To :  28/08/2021
Policy Tenure: 1 Year
Premium Payment Mode: Single
Policy Type: Individual
Renewal Status: Third Renewal

Premium Details
Premium (Rs.) 3299.40
Goods & Service Tax (Rs.) 593.89
GST Cess (Rs.) 0.00
Total Premium(Rounded Off) 3893.00

PAN Number : AAECC7904J
Consolidated Stamp Duty of RS.1.00 paid in cash or by demand draft or by payorder or by cheque, vide Receipt/Challan No. 0000398768202021 dated
04/06/2020

IN THE EVENT OF CLAIM:(Please contact us through any of these modes)
Address for correspondence :- HealthLine No.: Call (Toll Free): 1800-108-6242
Medi Assist Insurance TPA Pvt. Ltd.
Fax Number : 080 2658 4812
Tower D, 4th Floor, IBC Knowledge Park, 4/1 Bannerghatta Road,
Bangalore – 560029 E-mail ID: claims.bom@mediassistindia.com

Insured Details: (Insured Address – as per enrolment form) 

Name of Insured member  Relationship with Date of Enrolment/ Date of Birth Completed Age (In Gender Member ID

(First Name Last Name) Proposer Joining (DD-MM-YYYY) years) (M/F)
Insured 1 KEVILETUO KHATE Self 29/08/2017 17/02/1984 36 M 101825901

Certificate of Insurance | ManipalCigna Prohealth Group Insurance Policy| UIN:CTTHLGP18023V021718 Page 1      
        

Toll Free No: 1800-108-6242
Website: www.manipalcigna.com

Plan Benefits

Cover Brief Description Sum Insured Sub Option

In-patient Hospitalisation
Expenses Cover
Day Care Treatment Cover
Pre-Hospitalisation Medical
Expenses Cover
Post-Hospitalisation Medical
Expenses Cover
Domiciliary Hospitalisation
Cover
Road Ambulance Cover
Donor Expenses Cover
Personal Accident Cover
Health Check-up Benefit
Restoration of Sum Insured
WAITING PERIODS:
Room rent (per day) expenses capped at 1% of Sum Insured
and at 2 % of Sum Insured for ICU
Any Treatment taken under Day Care covered up to Sum
Insured
Medical Expenses covered up to 30 days before date of
hospitalisation
Covered Upto Sum Insured 300000.00 Medical Expenses covered up to 60 days after date of
hospitalisation
Medical Expenses towards Domiciliary Hospitalisation covered
up to Sum Insured
Ambulance charges covered up to Rs. 2000 per hospitalization
In-patient Hospitalisation Expenses of Donor covered up to
Sum Insured
As per brief decription for Accidental Death benefit cover
Test set: MER, ECG, Total Cholesterol, FBS, Sr. Creatinine, CBC, Urine Routine, SGPT Maximum Amount Allowable Rs.
1200 per Insured Member (age 18 years and above)
Provides Sum Insured for unrelated illnesses in addition to the Base Sum Insured opted.

Clause Remarks
Pre-existing Disease Waiting Period 3 Years since date of inception of the first cover
Initial Waiting Period for hospitalisation 30 Days since date of inception of the first cover
Specific Illness Waiting period 2 Years since date of inception of the first cover

Special Condition: NA

ManipalCigna Health Insurance Company Limited is pleased to acknowledge that the Group member and dependents(if any) designated above are now
covered under the ManipalCigna ProHealth Group Insurance Policy, This Policy is subject to the terms and conditions contained in the Master Policy.
This Policy is renewable on expiry of Certificate of Insurance provided the Policy between Us and Bank of Maharashtra is active. 
This Policy has been issued based on the information provided by you at the time of application for cover. In case you find any discrepancy in the same,
please contact us immediately.
For any grievance related to the policy you may write to The Grievance Officer at the policy issuing office address mentioned above or email at
headcustomercare@manipalcigna.com or Complaints@manipalcigna.com or Compliance@manipalcigna.com
For service/claims related queries,you may also write to us at 
support.bom@manipalcigna.com and claims.bom@mediassistindia.com
ManipalCigna Health Insurance Company Limited 401/402, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon (East), Mumbai – 400063. IRDAI
Registration No. 151. Trade Name / Trade Logo belongs to MEMG International India Private Limited and Cigna Intellectual Property Inc. and is being
used by ManipalCigna Health Insurance Company Limited under license.
CIN: U66000MH2012PLC227948
In witness, whereof this Policy has been signed at Mumbai on 29/08/2020
Warm Regards
ManipalCigna Health Insurance Company Limited
 
“This is a System generated communication and does not require signature”
Please refer our website ‘www.manipalcigna.com’ for detailed Terms & Conditions on the applicable benefits covered under this Certificate of Insurance
(COI).

Certificate of Insurance | ManipalCigna Prohealth Group Insurance Policy| UIN:CTTHLGP18023V021718 Page 2      
        

Toll Free No: 1800-108-6242
Website: www.manipalcigna.com

(Applicable for Contributory Policy Only)
PREMIUM CERTIFICATE

Premium Certificate for the purpose of deduction under Section 80D of Income Tax Act 1961.

This is to certify that Keviletuo Khate has paid Rs. 3893.00 (In words) Rupees Three Thousand Eight Hundred Ninety Three and Zero Paisa Only for the
Period From 29/08/2020 to 28/08/2021 towards Premium for Health Insurance Policy.
Master Policy Number: 100200000100/03/00
Certificate Number 100200006758/03/00
Receipt Number : Date : Payment Mode :
GC00495699 28/08/2020 Direct Debit

Stamp duty has been paid vide receipt no NA dated .
Note: For your eligibility and deductions please refer to provisions of Income Tax Act 1961 as modified and/or consult your tax consultant. Any amount
paid in cash towards premium will not qualify for tax benefits.
This certificate must be surrendered to the Insurance Company for issuance of fresh certificate in case of cancellation of Master Policy or any alteration
in the insurance affecting the premium.
Warm Regards
ManipalCigna Health Insurance Company Limited
 
“This is a System generated communication and does not require signature”

Date: 29/08/2020
Location: Mumbai

Certificate of Insurance | ManipalCigna Prohealth Group Insurance Policy| UIN:CTTHLGP18023V021718 Page 3