คำาขอลงทะเบียนหรื อเปลี่ยนแปลงหรื อยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตัง้ นอกเขตเลือกตัง้

ข้ าพเจ้ า ..............................................................
น.ส.กะรัตเพชร นาคปลัด เลขประจำาตัวประชาชน .........................................
1-1996-00259-04-3
ที่อยูต่ ามทะเบียนบ้ าน เลขที่ ..................
202/1 ตรอก ................................... ซอย ...................................................
ถนน ................................................................ ตำาบล/เทศบาล .....................................................................
โคกตูม
อำาเภอ/เขต .........................................................
เมืองลพบุรี จังหวัด ...............................................................................
ลพบุรี

เขตเลือกตังที ้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ ายเป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน คือ
เขตเลือกตังที
้ ่ ..........
2 จังหวัด ...................................................................................................
ลพบุรี มีความประสงค์

ขอลงทะเบียนเป็ นผู้มีสทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อลงคะแนนเลือกตัง้
ณ ที่เลือกตังกลางนอกเขตจั
้ งหวัด .............................................................................................
เขตที่ 1 บริ เวณหน้ าศาลากลางจังหวัดชลบุรี อำาเภอเมืองชลบุรี

อำาเภอ/เขต ............................................................................
อำาเภอเมืองชลบุรี จังหวัด ......................................
ชลบุรี

ขอเปลีย่ นแปลงการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื ้ อกตัง้

จากเดิมจังหวัด ...................................... เป็ น ..........................................................................

อำาเภอ/เขต ............................................................................ จังหวัด ......................................

ขอยกเลิกการลงทะเบียนการใช้ สทิ ธิเลือกตังนอกเขตเลื

้ อกตัง้ เพื่อไปใช้ สทิ ธิเลือกตัง้
ณ หน่วยเลือกตังที
้ ่ข้าพเจ้ ามีชื่ออยูใ่ นทะเบียนบ้ านครัง้ สุดท้ าย เป็ นเวลาไม่น้อยกว่า 90 วัน

ลงชื่อ ........................................... ผู้ยื่นคำาขอ

( ........................................... )
วันที่ ....................................