SURAT PERYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : HERLINA, NPM +: 3062056250 Kelas 2 Alamat asal_—: Penda Asam Alamat domisili :JLRawa sari 12 ‘Menyatakan bahwa: 1. Benar-benar telah melakukan karantina mandiri sekurang-kurangnya 28 hari selama masa Positif dan Mitigasi Eovid-39. 2. Telah atau sanggup untuk mengikuti RAPID TEST dan SWAB ANTIGEN juga seluruh prosedur protokol kesehatan (jaga jarak, pakai masker, cuci tangan) termasuk tidak bepergian dan tinggal di alamat Banjarmasin sampal batas waktu yang ditentukan. 3. _Mengingat saya masih berstatus sebagai penyintas COVID-19 dalam waktu kurang dari 3 bulan sebelum masa KRS semester genap 2021/2022. 4. Saya meminta IZIN dari pihak kampus terkait perihal 1, 2, 3, untuk tidak dapat melakukan pembelajaran/perkuliahan secara ofline (tatap muka) sampai batas waktu yang telah di tentukan dan di samp: 5. Benar-benar dan bersungguh-sungguh telah dan sanggup untuk mengikuti dan telah menerima Vaksin setidak-tidaknya tahap 1 dan 2 dalam kurun waktu 3 bulan setelah surat pernyataan ini dibuat dan bersetatus sebagai penyitas COVID-19 selesai -Penda. Asam, 23. November 2021, Mengetahui, Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali ¢ Fusmiyatt (Hertina..) ‘Mengetahui, Pembimbing Akademik12021, No.1150 DAFTAR TILIK PENAPISAN KONTRAINDIKASI UNTUK VAKSIN DEWASA Nama Hering Tanggal lahir : 09/0/1499 Umur 292 Sh NIK + GLOqOeAgio gg 0002 Wo ‘Pemeriksaan ‘Hasil Tindak Lanjut 1. | Suhu e Suhu > 37,5 °C Z b vaksinasiditunda — sampai sasaran sembuh 2. | Tekanan darah Jika tekanan’ darah 0, |>280/110 mmig 9/ | pengutcuran telanan dara diulang 5 (lima) sampai 10 | (sepuluh) menit kemudian Jika masih tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol { Pertanyaan ‘Ya | Tidak EEE ‘Apakah ada kontak dengan orang yang Jika Ya lihat pertanyaan sedang dalam nomor 2 (dua) pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir? 2. | Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya, apakah | Sika Yar vaksinast ditunda ‘mengalami gejala demam sampai 14 hari setelah gejala batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari muncul terakhir? 3. | Apakah Anda pernah terkonfirmasi_ f Jika Ya: Vaksinasi ditunda menderita COVID-19? | sempai tiga (3) bulan sejake dinyatakansembuh. 4. | Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda sampai melahirkan 5. | Apakah anda sedang menyusul? Tou menyusui boleh divaksinasi 6. | Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat di Rumah Sakit seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya yf karena vaksin? Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 “Jika Ya: Peer Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat merupakankontraindikasi atau mengalami gejala sesak napas, uuntule vaksinasi ke-2 bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi COVID-19 sebelumnya? i 7. | Apakah Anda mengidap penyakit kronik | Jika Ya, maka vaksinasi (seperti penyakit paru obstruktif kronis dan ditundajikesedang dalam asma, penyalkit jantung, gangcuan ginjal, Kondisi aut atau yang dan penyakit hati/liver)> belum terkendali i |12021, No.1350 ‘Apakah Anda dalam pengobatan TBC lebih ——TJika Ya: vakeinasi dapat dari dua minggu? diberikkan ‘Apakeh Anda menyandang dan sedang Jika Ya: vaksinasi mendapat pengobatan penyakit kanker? dapatdiberikanjikaada surat rekomendasi dari dokter yang merawat ‘9. | Apakah Anda sedang mendapat pengobatan Jka Ya: vakeinasi ditanda untuk gangguan pembekuan darah, dan dirujuk defisiensi imun dan penerima produk darah /transfusi? 10. | Apakah Anda Jika Va: vaksinasi ditunda sedangmengidappenyakitautoimunsistemik? dan dikonsultasikankepadadokter yang merawat Ti. | Apakah Anda memiliki riwayat penyakit ‘Jika Ya: vaksinasi dapat epilepsi? diberikan jika dalam keadaan terkontrol 12, |Apakah Anda penyandang penyakit “Jilka Yar valksinasi dapat Diabetes Melitus yang minum obat teratur? diberikan TS. | Apakah Anda Orang dengan HIV yang Jika Ya: vaksinasi dapat minum obat teratur? diberikan 14. | Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain Vika Ya: vaksinasi ditanda selain vaksin Covid-19 kurang dari satu sampai satu bulan setelah bulan terakhir? vaksinasi sebelumnya 15. | Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia Jika terdapat 3 atau lebih (260 tahun): jawaban Ya maka vaksin 1, Apakah Anda mengalami kesulitan ‘tidak dapat diberikan untuk naik 10 anak tangga? 2. Apakah Anda sering merasa kelelahan? 3. Apakah Anda memililei paling sedikit 5 dari 11 penyakit (Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis, serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjalj? 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter? 5. Apakah Anda mengalami penurunan , berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir? Dis olen pergss: Atlan Meg Howino Clee Wee Tangent: 40 (tt [toot