技　能　実　習　生　の　履　歴　書

Riwayat Hidup Peserta Pemagangan

登録番号 No. Registrasi :

① 名前 ⑦ 性別 女性 PEREMPUAN
Nama Lengkap Jenis Kelamin

カタカナ ⑧ 配偶者 未婚
Katakana Status SINGLE

② 出身地・生年月日 ⑨ 年齢 歳
Tempat, Tgl Lahir Umur

③ 国籍 インドネシア ⑩ 宗教 イスラム教
Kewarganegaraan INDONESIA Agama ISLAM

④ 本国の住所
Alamat Sesuai KTP

⑤ 家族の住所 ―
Alamat Sekarang

⑥ 電話番号 家族の電話番号
No. Telp. Peserta No. Telp. Keluarga

⑪ 病歴 Riwayat Kesehatan :

血液型 利き腕 靴サイズ Mata Minus 身長 体重 靴サイズ ウエスト

Golongan Darah Tangan Dominan 左Kiri 右Kanan Tinggi Badan Berat Badan Ukuran Sepatu Ukuran Pinggang

― KANAN ― ―
吸うMerokok : はいYa / いいえTidak ……. 日/Hari 飲酒Minuman Keras : はい Ya / いいえ Tidak
⑫ 学歴 Riwayat Pendidikan :
学歴 学校名 から まで 学校部門
Riwayat Pendidikan Nama Sekolah Dari Sampai Jurusan
小学校 SD ―
中学校 SMP / SLTP ―
高校 SMA / SMK
大学 Universitas ― ― ― ―
日本語歴 Bahasa Jepang ― ― ― ―

⑬ 家族 Keluarga :
親族関係 名前 年齢 職業
Hubungan Nama Umur Pekerjaan
父・AYAH 歳
母・IBU 歳
姉・KAKAK PEREMPUAN 歳
姉・KAKAK PEREMPUAN 歳
兄・KAKAK LAKI-LAKI 歳
姉・KAKAK PEREMPUAN 歳
弟・ADIK LAKI-LAKI 歳
妹・ADIK PEREMPUAN 歳
⑭ 職歴 Riwayat Pekerjaan :
会社名 から まで 仕事内容
Nama Perusahaan Dari Sampai Jenis Pekerjaan

⑮ 新しいパスポ-ト Paspor Baru (Masih Berlaku) : 有 Ada / 無 Tidak Ada

パスポートの番 発行日Tahun Penerbitan 入国管理局

No. Paspor から Dari Kantor Imigrasi
まで Sampai
― ― ― ―

⑯ 海外渡航暦 Perjalanan Keluar Negeri : 有 Ada / 無 Tidak Ada

から まで ビサの種類 国名
Dari Sampai Jenis Visa Negara
― ― ― ―

⑰ 日本にいる家族 Keluarga di Jepang : 有 Ada / 無 Tidak Ada

親族関係 名前 から まで 職業
Hubungan Nama Dari Sampai Pekerjaan
― ― ― ― ―

⑱ 趣味 ⑲ 性格
Hobi Sifat