B

Wniosek o wydanie wizy krajowej

Niniejszy formularz jest bezpłatny ZDJĘCIE
PL

1. Nazwisko(-ka) (x) WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU

PANTSIUSHEU SŁUŻBOWEGO
2. Nazwisko(-ka) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-ka)) (x) Data złożenia wniosku:

3. Imię (Imiona) (x) Numer wniosku:

MARK
4. Data urodzenia (rok- miesiąc- dzień) 5. Miejsce urodzenia 7. Aktualne obywatelstwo: Wniosek złożono:
Mohylew Białoruskie □ w ambasadzie lub konsulacie

15.12.2003
6. Państwo urodzenia
Obywatelstwo w chwili urodzenia
(jeżeli inne):
□ u usługodawcy

Białoruś
□ u pośredniczącego podmiotu
komercyjnego
8. Płeć: 9. Stan cywilny:
□ na granicy
□ mężczyzna □ kobieta □ kawaler/panna □ żonaty/zamężna □ w separacji
Nazwa:
□ rozwiedziony/na □ wdowiec/wdowa
□ inne (proszę określić) □ inne
10. W przypadku małoletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy), numer telefonu, adres Wniosek przyjęty przez:
poczty elektronicznej oraz obywatelstwo osoby sprawującej władzę rodzicielską / opiekuna prawnego

11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy) Dokumenty uzupełniające:

5151203M002PB1 □ dokument podróży
12. Rodzaj dokumentu podróży: □ środki utrzymania
□ paszport zwykły □ paszport dyplomatyczny □ paszport służbowy □ paszport urzędowy □ zaproszenie
□ środek transportu
□ paszport specjalny □ inny dokument podróży (proszę określić) □ podróżne ubezpieczenie
13. Seria i numer dokumentu podróży 14. Data wydania 15. Ważny do 16. Wystawiony przez medyczne
(nazwa państwa) □ inne:
KB2232887 07.02.2017 07.02.2027 Białoruś
Decyzja o wizie krajowej:
17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby ubiegającej się o Numer(-y) telefonu(-nów)
wizę □ odmowa wydania wizy
Makayonka 12w, 220144 +48660327995 □ wydanie wizy:
polska.studia.bel@gmail.com +375445556652
Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa?

□ nie
□ tak. Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny ............ numer ............. ważny do…………………. □ Termin ważności:
Od …………………………….
* 19. Wykonywany zawód
Do …………………………….
* 20. Nazwa, adres i numer telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów – nazwa i adres siedziby szkoły.
W przypadku studentów lub doktorantów – nazwa i adres siedziby jednostki prowadzącej studia pierwszego
stopnia, studia drugiego stopnia lub jednolite studia magisterskie albo kształcenie w szkole doktorskiej oraz Liczba wjazdów:
informacja o kierunku studiów, a w przypadku szkoły doktorskiej – informacja o dyscyplinach naukowych
albo artystycznych, a także informacja o semestrze lub roku
□ □ □ 1 2 wielokrotny

Gabriela Narutowicza 11/12, 80-233 Gdańsk Liczba dni:

Fizyka Techniczna

21. Główny(-ne) cel(-e) podróży:

□ turystyka □ sprawy służbowe □ wizyta u rodziny lub przyjaciół □ kultura □ sport
□ wizyta urzędowa □ względy zdrowotne □ nauka □ inny (proszę określić)
Uzasadnienie:
22. Państwo(-wa) członkowskie będące celem podróży 23. Państwo członkowskie, do którego następuje
pierwszy wjazd Polska
------------------POLSKA---------------------
24. Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek: 25. Planowany czas pobytu
(proszę podać liczbę dni)
□ pojedynczy wjazd □ dwa wjazdy 340
□ wiele wjazdów
Na pytania oznaczone symbolem (*) nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na
utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają
dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 34 i 35.

(x) Wpisy do rubryk 1–3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

26. Informacja o wydanych cudzoziemcowi w okresie ostatnich 5 lat wizach Schengen lub wizach krajowych:
13.06.2017 03.07.2017
□ nie □ tak. Data/daty ważności od ................................................ do ...........................................................
05.07.2018 09.08.2018
Data/daty ważności od ................................................ do ...........................................................
19.09.2021 18.09.2022
Data/daty ważności od ................................................ do ...........................................................
Data/daty ważności od ................................................ do ...........................................................
Data/daty ważności od ................................................ do ...........................................................
27. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana/Pani odciski palców?

□ nie □ tak
Data (jeżeli jest znana) ............................................................

28. Zezwolenie na wjazd do państwa będącego celem podrózy

------------------------------ NIE DOTYCZY -------------------------------

29. Planowana data przyjazdu do Rzeczypospolitej Polskiej 30. Planowana data wyjazdu z Rzeczypospolitej
Polskiej
10.01.2023 01.08.2023
* 31. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-cych) z Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli nie dotyczy, nazwa
hotelu(-li) lub tymczasowy(-we) adres(-y) w Rzeczypospolitej Polskiej.
Traugutta 115b, 80-226, Gdańsk

Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby /osób Numer telefonu

zapraszającej(-cych)/hotelu(-li)/adres(-y) tymczasowy(-we)

* 32. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej Numer telefonu i faksu

firmy/organizacji

Nazwisko i imię, adres służbowy, numer służbowego telefonu i faksu oraz adres służbowej poczty elektronicznej
osoby wyznaczonej do kontaktu w firmie/organizacji:

* 33. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa

□ sama osoba ubiegająca się o wizę □ sponsor (osoba udzielająca gościny, firma,
organizacja), proszę określić
Środki utrzymania
□ określony w polu 31 lub 32
□ gotówka □ inne (proszę określić)
□ czeki podróżne Środki utrzymania
□ karta kredytowa □ gotówka
□ opłacone z góry zakwaterowanie □ zapewnia zakwaterowanie
□ opłacony z góry transport □ pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu
□ inne (proszę określić) □ z góry opłaca transport
□ inne (proszę określić)
* 34. Informacje o posiadanym zezwoleniu na pracę, zaświadczeniu o wpisie wniosku do ewidencji wniosków
w sprawie pracy sezonowej, oświadczeniu o powierzeniu wykonywania pracy cudzoziemcowi lub
zwolnieniu z obowiązku posiadania zezwolenia na pracę

35. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH

Nazwisko Imię (imiona)

Data urodzenia Obywatelstwo Numer dokumentu podróży lub dowodu

tożsamości

36. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH:

□ małżonek □ dziecko □ wnuk □ wstępny pozostający na utrzymaniu

37. Miejscowość i data
Podpis (za małoletniego podpisują rodzice lub ustanowieni przez sąd lub
inny właściwy organ opiekunowie albo jedno z rodziców, jeżeli władza
rodzicielska przysługuje wyłącznie temu rodzicowi, lub ustanowiony przez
sąd lub inny właściwy organ opiekun, za małoletniego bez opieki – kurator
lub inny podmiot reprezentujący małoletniego ustanowiony przez sąd lub
inny właściwy organ, za osobę ubezwłasnowolnioną całkowicie – opiekun
ustanowiony przez sąd lub inny właściwy organ)

Jestem świadomy(-ma), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata konsularna nie podlega zwrotowi.

Dotyczy ubiegania się o wizę krajową wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):

Jestem świadomy(-ma), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest konieczne odpowiednie ubezpieczenie
zdrowotne w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub podróżne ubezpieczenie
medyczne.

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-ma),
że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w
postępowaniu o wydanie wizy krajowej nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia jako autentyczny lub
używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania wizy krajowej lub unieważnienie wydanej już wizy krajowej oraz że
zachowania te stanowią zgodnie z polskim prawem przestępstwo zagrożone karami grzywny, ograniczenia wolności lub pozbawienia wolności.

Zobowiązuję się opuścić terytorium Rzeczypospolitej Polskiej najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza krajowa.

Jestem świadomy(-ma), że posiadanie wizy krajowej stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uzyskanie wizy
krajowej nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na skutek
niespełnienia warunków wjazdu określonych w ustawie o cudzoziemcach. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie sprawdzone
w momencie wkraczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Jestem świadomy(-ma), że wydana już wiza krajowa może zostać cofnięta, jeżeli przestanę spełniać warunki jej wydania.

Jeżeli do wniosku o wydanie wizy krajowej w celu podjęcia lub kontynuacji stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub
jednolitych studiów magisterskich albo kształcenia się w szkole doktorskiej, w celu prowadzenia badań naukowych lub prac rozwojowych, w celu
odbycia stażu lub w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego nie zostały dołączone wszystkie dokumenty niezbędne do potwierdzenia
danych zawartych we wniosku i okoliczności uzasadniających ubieganie się o wydanie tej wizy, wnioskodawcy przysługuje prawo do ich uzupełnienia
w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

Miejscowość i data Podpis (za małoletniego podpisują rodzice lub ustanowieni przez sąd lub inny
właściwy organ opiekunowie albo jedno z rodziców, jeżeli władza rodzicielska
przysługuje wyłącznie temu rodzicowi, lub ustanowiony przez sąd lub inny właściwy
organ opiekun, za małoletniego bez opieki – kurator lub inny podmiot reprezentujący
małoletniego ustanowiony przez sąd lub inny właściwy organ, za osobę
ubezwłasnowolnioną całkowicie – opiekun ustanowiony przez sąd lub inny właściwy
organ)