Professional Documents
Culture Documents
Sodapdf
Sodapdf
NO. RM :……………………….
NAMA :……………………….
TGL LAHIR :……………………….
Hari / Tanggal : …………………. , ……./..……/……………
LAPORAN PERSALINAN Jam :............................WIB
OBSERVASI PRA PERSALINAN (Diisi oleh Bidan)
Masuk kamar bersalin : …………………………………… Jam........................WIB
tanggal
Tanggal / Jam Nadi Tensi Suhu HIS DJJ Keadaan Umum dan Lain-lain
IKHTISAR PERSALINAN
KK Pecah : Tanggal : …………………………………… Jam........................WIB
Bayi Lahir : Tanggal : …………………………………… Jam........................WIB
Macam : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Persalinan
Indikasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Persalinan
KEADAAN IBU PASCA PERSALINAN
Keadaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Umum
Tanda-tanda : Nadi : …………. x/menit Suhu :.......................˚C
Vital
: Tekanan Darah : …… /…… mmHg Hb : ………….
Uterus : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Perdarahan : ………………………… cc Perdarahan kala IV :..............................................cc
kala III
Keadaan : Bentuk / Ukuran : …………………………………………………………………………………………………………
Placenta
: Tali Pusat : …………………………………………………………………………………………………………
: Kulit Ketuban : …………………………………………………………………………………………………………
KEADAAN ANAK
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Keadaan Lahir : Hidup Mati
Antropometri :Berat Badan : …………. x/menit Panjang Badan :.........................cm
:Lingkar Kepala : …… /…… mmHg Lingkar Dada :.........................cm
Kelainan :……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kongenital ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Untuk bayi keadaan jelek, lahir hidup kemudian meninggal : Jam........................WIB
Penyebab : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Kematian ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
APGAR Skor : 1 menit : ………………………… 5 menit : ………………………… 10 menit : …………………………
Catatan lain-lain :
( ) ( )
Tanda Tangan dan Nama Terang Tanda Tangan dan Nama Terang