CHUYÊN ĐỀ: XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ

TĨNH MẠCH TRƯỚNG THỰC QUẢN

Nhóm lâm sàng Y6B

TỔNG QUAN VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

Là sự đào thải qua đường miệng hay đường hậu môn một số lượng máu đến từ
các thương tổn đường tiêu hóa.
Phân loại
Xuất huyết tiêu hóa cao Xuất huyết tiêu hóa thấp

Vị trí Trên góc Treitz Dưới góc Treitz

Nguyên nhân Loét dạ dày - tá tràng, Vỡ Trĩ, loét đại tràng, u đại trực
tĩnh mạch trướng thực tràng
quản,...

Triệu chứng lâm sàng Nôn ra máu Đi cầu ra máu

Đi cầu phân đen Thăm khám trực tràng có
máu dính găng hoặc sờ
được u, búi trĩ
Chẩn đoán xác định
XHTH cao: Nội soi dạ dày

XHTH thấp: Nội soi đại trực tràng

ĐIỀU TRỊ VỠ TĨNH MẠCH TRƯỚNG THỰC QUẢN
GIẢI PHẪU HỆ TĨNH MẠCH CỬA
- Là hệ thống dẫn máu từ các tạng trong ổ bụng qua gan về tĩnh mạch chủ
dưới
- Lòng tĩnh mạch không có van, thành dày độ chun giãn cao
- Gồm 3 nhánh chính: tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh
mạch mạc treo tràng dưới
- Các vòng nối tự nhiên:
1. Vòng nối quanh thực quản
2. vòng nối quanh trực tràng
3. Vòng nối ở màng bụng
4. Vòng nối quanh rốn
❑ Nguyên nhân:
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa trước gan: hẹp tĩnh mạch cửa bẩm sinh,
huyết khối tĩnh mạch cửa, chèn ép tĩnh mạch cửa
• Tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại gan: xơ gan, u gan
Tăng áp lực tĩnh mạch cửa sau gan: các bệnh lý gây tăng áp lực tim phải
như suy tim phải, hở van 3 lá, huyết khối tĩnh mạch trên gan
-> Trong đó xơ gan là nguyên nhân chủ yếu.
Chẩn đoán
1. Tiền sử:

Mắc bệnh gan

1. Lâm sàng:

Biểu hiện của HC XHTH cao

1. Cận lâm sàng:

Tiêu chuẩn vàng là Nội soi thực quản - dạ dày

Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản trên nội soi (WGO
2014)

Nhóm phân loại Đường kính tĩnh mạch giãn

Nhỏ <5mm TM nhỏ nổi trên niêm mạc

Trung bình - TM ngoằn ngoèo xâm lấn <⅓

lòng thực quản

Lớn >5mm TM xâm lấn >⅓ lòng thực quản

Điều trị dự phòng xuất huyết vỡ TM thực quản
❖ Nội khoa:
➢ Thuốc ức chế B không chọn lọc: propranolol, nadolol, timolol
❖ Can thiệp:
➢ Thắt thun giãn TM thực quản qua nội soi (EVL)
➢ Chích xơ qua nội soi (EIS)
Dự phòng xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản đối với
bệnh nhân xơ gan theo từng giai đoạn (theo WGO 2014)
Giai đoạn Phương pháp

Không có tĩnh mạch giãn Nội soi 2-3 năm 1 lần

Tĩnh mạch giãn nhỏ, không xuất huyết Nội soi 1-2 năm 1 lần

Giãn tĩnh mạch vừa và lớn Chẹn B, EVL nếu không dung nạp chẹn B
 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIÃN
TĨNH MẠCH THỰC QUẢN CẤP
● Nội soi can thiệp - tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch thực quản
(EIS)
● Nội soi can thiệp - thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản bằng
cao su. (EVL)
● Tạo cầu nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)
● Chèn bóng
 Nội soi can thiệp - tiêm xơ búi giãn tĩnh mạch thực
quản
CHỈ ĐỊNH :
- Tiêm xơ cấp cứu: ở người bệnh khi đang có xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ
TMTQ hoặc tiến hành sau một số phương pháp nội khoa khác (ép tại chỗ vỡ tĩnh
mạch bằng các loại ống thông khác nhau, truyền các thuốc giảm áp lực tĩnh mạch
cửa).
- Tiêm xơ có chuẩn bị: ở người bệnh đã có tiền sử xuất huyết tiêu hóa do giãn
vỡ TMTQ.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Người bệnh đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, Huyết áp dưới
90/60 mmHg.
- Người bệnh nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng mạch vành cấp, phình tách
động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp không kiểm soát được,
suy hô hấp.
- Khi có phối hợp giãn tĩnh mạch ở phình vị hoặc ở thân vị.
 Theo dõi

● Lưu ý người bệnh can thiệp trong tình trạng cấp cứu có nguy cơ rối
loạn chức năng tuần hoàn, hô hấp. Luôn phải theo dõi tình trạng
người bệnh trong quá trình làm thủ thuật.
● Theo dõi các biến chứng khác của nội soi tiêu hoá, đặc biệt là thủng
ống tiêu hoá.
● Người bệnh nằm theo dõi 24 giờ sau tiêm xơ và ăn chế độ lỏng và
lạnh.
● Theo dõi 24 giờ: phân, chất nôn, mạch, huyết áp, triệu chứng đau
ngực…
 Nội soi can thiệp - thắt búi giãn tĩnh mạch thực quản
bằng cao su
CHỈ ĐỊNH
- Thắt cấp cứu khi đang chảy máu do vỡ tĩnh mạch thực quản.
- Người bệnh giãn tĩnh mạch thực quản trong tiền sử có chảy máu.
- Người bệnh có giãn to tĩnh mạch thực quản, có nguy cơ vỡ.
CHỐNG CHỈ ĐỊNH
- Hôn mê gan.
- Có kèm theo giãn tĩnh mạch phình vị dạ dày.
- Suy gan nặng.
- Suy tim phổi cấp.
- Choáng nặng, không có hồi sức hỗ trợ
 Theo dõi
● Sau khi thắt người bệnh nằm theo dõi trong 24 giờ, ăn thức ăn lỏng, mềm trong
24 giờ.
● Theo dõi toàn trạng, mạch, huyết áp.
 Tạo cầu nối cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

Chỉ định :
● Vỡ giãn tĩnh mạch thực quản thất bại với đối với phương pháp cầm máu ban
đầu (thuốc vận mạch và nội soi) hoặc những người đã cầm máu ban đầu
nhưng sau đó lại chảy máu trong vòng 120 giờ kể từ khi xuất huyết ban đầu.
● Ngăn ngừa chảy máu tái phát : Các lựa chọn để ngăn ngừa chảy máu do giãn
tĩnh mạch tái phát (tức là> 120 giờ sau khi xuất huyết ban đầu) sau khi điều trị
thành công xuất huyết do giãn tĩnh mạch bao gồm liệu pháp dược lý với thuốc
chẹn beta không chọn lọc và/hoặc thắt tĩnh mạch qua nội soi với mục tiêu xóa
bỏ các giãn tĩnh mạch thực quản.

Nguồn : https://www.uptodate.com
 Chống chỉ định tuyệt đối:
● Suy tim sung huyết
● Trào ngược van ba lá nghiêm trọng.
● Tăng áp động mạch phổi nặng (áp lực phổi trung bình> 45
mmHg).
● Bệnh gan đa nang.
● Nhiễm trùng huyết
● Tắc mật.
 Chống chỉ định tương đối

● Các khối u gan, đặc biệt nếu nằm ở trung tâm.

● Bệnh não gan.
● Huyết khối tĩnh mạch cửa
● Giảm tiểu cầu (<20.000 / microL).
● Tăng áp động mạch phổi vừa phải
 Chuẩn bị
- Xét nghiệm :
- Công thức máu
- Bilirubin toàn phần
- INR
- Huyết thanh creatinine
- Tính thang điểm MELD
- CT Scan / MRI
- Siêu âm
 Chèn Bóng
Nên được sử dụng như một biện pháp tạm thời ( tối
đa 24 giờ ) ở những bệnh nhân có xuất huyết không
kiểm soát được mà đã lên kế hoạch cho một liệu
pháp điều trị khác tích cực hơn ( TIPS hoặc nội soi)
 Có hai loại bóng thường dùng :

Ống thông Sengstaken — Blakemore là loại thường dùng nhất

Ống thông Linton - Nachlas:
 Một số phương pháp phẫu thuật khác
❖ Phẫu thuật can thiệp trực tiếp vào vùng chảy máu
➢ Khâu thắt TM thực quản (Crile)
➢ Cắt cực trên dạ dày và ⅓ dưới thực quản
❖ Phẫu thuật ngăn cản máu đến vùng tâm vị
➢ Cắt ngang dạ dày rồi nối lại (Tanner)
➢ Cắt ngang thực quản rồi khâu nối (Walker)
❖ Phẫu thuật giảm áp lực hệ cửa bằng cách giảm áp dòng máu đến
➢ Thắt ĐM lách hoặc ĐM gan và lách
➢ Cắt lách
❖ Phẫu thuật tạo lưu thông cửa chủ
➢ Đưa lách lên trên cơ hoành
➢ Nối cửa chủ tận bên hoặc bên - bên