TIÊU HÓA DO

GIÃN TMTQ TM TÂM PHÌNH

NHÂN GAN
Nguyhiiin nhñi
thiaigga.in ThS.Bs. Hà
môn Khoa Y TPHCM
 do áp
: 10 36%

50% nhân gan có giãn TM TQ, tâm phình

phát

XH trong 1 : 12%

50-70% XH có

30-50% tái sau 01 không

vong: 35- 40 BN XHTH

1. Makoto Hashizume et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 26 (2011) Suppl. 1; 102 108
2. Garcia-Tasao. The New Eng Jour of Med (2010).
2
do giãn trên soi
ra khi có 1 trong 3 sau [1]:
1) Máu ra giãn .
2) Có trên giãn (nút màu
(reg plug), nút màu (white plug) và các nguy cao:
giãn (Telangiectasia), (Cherry red spots),
màu (red wale signs), máu (hematocystic spot).
3) giãn và có máu trong dày

1. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2019 Jan 21; 10(1): 1 21.

Giãn TM tâm phình : Phân Sarin
→ BSNo.isoi
D-in dig

D-ogrcuoi TQ not d.a day

qua phuih vi.
think vi.

Hang min vi.

Sarin et al. Hepatology 1992; 16: 1343 9.
3
NGUYÊN QUÁT
'
OBN to
your
1.Khaûo saùt caùc yeáu toá nguy cô vôû daõn TM :( 50% BN xô gan coù daõn
TMTQ )
- Noäi soi : Kích thöôùc, chaám son
- Laâm saøng :Phaân ñoä child
2.Phoøng ngöøa tieân phaùt :Tröôùc kia daõn TMTQ ñoä 2,3 môùi phoøng ngöøa.
- Hieän nay phoøng ngöøa baét ñaàu töø ñoä 1, khi ñoù HVPG > 10 mmHg .
- Thuoác ( Propranolol ) /Th t thun TM thöïc quaûn dan
3.Ñieàu trò caáp cöùu XHTH
4.Phoøng ngöøa thöù phaùt.

4
 n n gan

i soi c n

Không n TMTQ n TMTQ n TMTQ trung bình / n

c n Tm y
gan gan
n bu t bu B- Blockers

ng
nh / không
Dung p
dung p
i soi i
i soi
2
t TMTQ Nitrat

i soi i ng i n
5
 PHÒNG NGUYÊN PHÁT chieatiingohieymau
→ Nñsoitiimsoat
→
Nuithaijgiañthi DP
Kogian D-0,1

that than

haiplai.Nsmñ2y daiismlilo

hoqisainhar
nuilmatbñ
Pat

NSKothaijgiaei-h.apla.iq/lai 2DaiKéngwthaplcao
1
i-do?1-BBbcit'
3 D-Q2 ,3→¥Fhatthun→tD6mllaii
CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT 2012 6
 PHÒNG TIÊN PHÁT

hieiithñptangdaii
%v✗2tuÉ ,

chuy.in?hoa9ua tangdaiimñ
Yan 2-3d 2
→ childe mñiniiaviein
✗
↳ vaiiphains
chyeii De"tytHAh&thñg→Ket'auLS
sang Bnixoganmatbñxai
→
idinhanhchmg
kophaila-CCD-td-oinheingcaiitha.int?ngBNXGMBaeii

AASLD 2017
7
PHÒNG TIÊN PHÁT

9. Nhiptim

Daeinho chocteiikoeñn
→ kohiitthñtthundt
→ Theodor , uitnyaiitgtvs

CCD-stkoohd-n.ihtuynhieoihsvaiiapd.mg
1. Timmach '-
'
Block NT 2,3
Suymitxoarr
-

'
2. Honhñp
.fi#f/Cothat'UCBeta
g- d- tho
'

3.BE?nhmmieu.ngoa.ibiein-H.epdbYigngoa
AASLD 2017
!

tuoingdoi :AtA2 8
 TÁC BETA

phwiiiny

&
Co math
9
 TÁC BETA
Hi eipnay-d.ieoiuadue.org DP tries photo BNto
gain
Be
$2

comqkta.mg

H.ahuye-iaipd-mgiainkhanyb.ie
Amy yaw
nhieiihai

9
TÁC BETA

9
Sleisenger &
Ford trans 2015

10
 XHTH DO GIÃN TMTQ

TIÊU:
1. .
2. máu.
3. Phòng và .

11
1.
1. Ñaùnh gía huyeát ñoäng : M, HA, sinh hieäu tö theá => Möùc ñoä maát maùu .
2. Laáy maùu laøm XN vaø ñaët ñöôøng truyeàn TM .( 1-2 ñöôøng )
3. Buø dòch / maùu :
* Ñoä 2 : Neáu xô gan chöa baùng buïng, buø dòch nhö XHTH do loeùt DDTT
natri donea
Neáu coù baùng , haïn cheá truyeàn NS, chæ truyeàn khi caàn oån ñònh huyeát ñoäng.
* Ñoä 3 : ↳ throat dish ñhai
va-okhoangbu.mg →
bei n g A

+ Phuïc hoài khaån caáp khoái löôïng tuaàn hoaøn baèng 1000ml NS trong 30P
ñ He41 chai
+ bj tubing
Neáu BN coù baùng buïng :Duy trì KL tuaàn hoaøn baèng truyeàn Albumin.
+ Truyeàn HC laéng .Hct muïc tieâu = 24-27% ,ñuû ñeå khoâng laøm suy gan
~ Hb 8 9
-

GIL
naëng leân vaø khoâng gaây taêng aùp cöûa ñeå cho chaûy maùu taùi phaùt . HA C 120

+ Neáu RL ñoâng maùu thì truyeàn Plasma töôi .

Caàn truyeàn maùu khoái löôïng lôùn (> 50% Vmaùu BN trong voøng 12-24 giôø ).
12
1.

4.Theo doõi ñaùp öùng buø dòch / quaù taûi tuaàn hoaøn:
@ Ñaùp öùng buø dòch : M,HA oån ñònh, V nöôùc tieåu khaù leân, caûi
thieän tri giaùc .

@ Buø dòch sao cho HA taâm thu khoâng quaù 120mmHg . (khoâng
gaây taêng aùp cöûa ñeå cho chaûy maùu taùi phaùt ) Thöôøng giöõ HA taâm
thu 100-110mmHg .
Aria moiuvñonhieu TAL noi.ma.de → nguixk
-

→ .

Teuyéntoithiuithñi hint
'

Ko
→ , trying ua n

13
 2. MÁU
50% töï caàm ( loeùt DDTT 80% töï caàm )
giant 'oh
Xô gan Child C keøm Varix lôùn , hieám khi töï caàm .
*
1. Sandostatin 0,1mg 1 oáng bolus tröôùc khi ñaåy ñi noäi soi .
TQ Phuihvi
2. Caàm maùu noäi soi : Buoät thaét/ chích xô ( Trong voøng 2-12 giôø )
.

Keo
3. Ñaët sonde Blakemore khi :Caàm maùu noäi soi thaát baïi hoaëc xuaát
huyeát oà aït (gaây roái loaïn huyeát ñoäng ), khoâng ñuû thôøi gian ñeå caàm
maùu noäi soi . Sonde Blakemore giuùp caàm maùu taïm thôøi( hieäu quaû
caàm maùu 60-90% vaø chaûy maùu taùi phaùt sau ruùt sonde laø 50%), khi
huyeát ñoäng oån ñònh seõ chuyeån sang caàm maùu noäi soi
lammiclt-axennicaci.cl)
4.Vitamin K 10mg TDD tieindiioida
6.

* 5. .la/vnelgx1lo.TMehqin250mgx2oiigtMC 14
 2. MÁU
50% töï caàm ( loeùt DDTT 80% töï caàm )
Xô gan Child C keøm Varix lôùn , hieám khi töï caàm .
1. Sandostatin 0,1mg 1 oáng bolus tröôùc khi ñaåy ñi noäi soi .
2. Caàm maùu noäi soi : Buoät thaét/ chích xô ( Trong voøng 2-12 giôø )
✗ Octreotide ( Sando statin) : tubing dñ chap log
'

3. Ñaëtynhomi
sonde,Blakemore
somatostatin ridkhi :Caàm maùu noäi soi thaát baïi hoaëc xuaát
→ Vasopressin nidx
Terli : manhnluingwma.ch
pressin
'

huyeát oà aït (gaây roái loaïn huyeát ñoäng ), khoâng ñuû thôøi gian -

ñeåHim
Hair than caà)mgiñ Yak
,

khiyeridungtuo-inhuhgtotchoth.in
→ Kouri
maùu noäi soi . Sonde Blakemore giuùp caàm maùu taïm thôøi( hieäu quaû
caàm maùu 60-90% vaø chaûy maùu taùi phaùt sau ruùt sonde laø 50%), khi
huyeát ñoäng oån ñònh seõ chuyeån sang caàm maùu noäi soi
4.Vitamin K 10mg TDD
14
 2. MÁU
50% töï caàm ( loeùt DDTT 80% töï caàm )
Xô gan Child C keøm Varix lôùn , hieám khi töï caàm .
1. Sandostatin 0,1mg 1 oáng bolus tröôùc khi ñaåy ñi noäi soi .
2. Caàm maùu noäi soi : Buoät thaét/ chích xô ( Trong voøng 2-12 giôø )
3. Ñaët sonde Blakemore khi :Caàm maùu noäi soi thaát baïi hoaëc xuaát
huyeát oà aït (gaây roái loaïn huyeát ñoäng ), khoâng ñuû thôøi gian ñeå caàm
maùu noäi soi . Sonde Blakemore giuùp caàm maùu taïm thôøi( hieäu quaû
caàm maùu 60-90% vaø chaûy maùu taùi phaùt sau ruùt sonde laø 50%), khi
huyeát ñoäng oån ñònh seõ chuyeån sang caàm maùu noäi soi
4.Vitamin K 10mg TDD
14
 2. MÁU
50% töï caàm ( loeùt DDTT 80% töï caàm )
Xô gan Child C keøm Varix lôùn , hieám khi töï caàm .
1. Sandostatin 0,1mg 1 oáng bolus tröôùc khi ñaåy ñi noäi soi .
2. Caàm maùu noäi soi : Buoät thaét/ chích xô ( Trong voøng 2-12 giôø )
pthñiglngñy
3. Ñaët sonde Blakemore khi :Caàm maùu noäi soi thaát baïi hoaë c xuaát
tie 25
huyeát oà aït (gaây roái loaïn roing
huyeáOctavo
t ñoätide
ng khoâ
1 ng
100mg
TTM
day
), miningñuû thôøi gian ñeå-50mg
→
caàmIgi E

I
y tiñh Kang ching male
maùu noäi soi . Sonde Blakemore giuùp caàm maùu taïm thôøi( hieäu quaû c-

↳ drag
'

bolustry moi 4h
that
totingusmade
Ñiyterli
1 pressin 1mg 2 aij
caàm maùu 60-90% vaø chaûy maùu taùi phaùt sau ruùt sonde laø 50%), khi
✗

↳ laiiglmñ 4h
huyeát ñoäng oån ñònh seõ chuyeån sang caàm maùu noäi soi
4.Vitamin K 10mg TDD
14
 TÁC OCTREOTIDE

Taùc duïng co maïch taïng qua 2 cheá:

ÖÙc cheá caùc hormon vaän maïch cuûa heä tiêu hoaù (VIP)
Co tröïc tieáp caùc TM thuoäc heä cöûa lö maùu
vaøo gan + lö maùu trong heä tuaàn hoaøn baøng
aùp löïc trong heä cöûa
Taát caû caùc taùc duïng trên lö maùu ñeán caùc buùi
TMTQ aùp löïc TMTQ
Octreotide bài máu không
tan máu nhiên
Không laøm thay ñoåi maïch, HA vaø cung lö tim taùc duïng
toaøn thân không ñaùng keå thuoác dung naïp vaø an toaøn
cho BN

15
 SANDOSTATIN TRONG TMTQ

Sandostatin taïo ra caùc heä quaû khi söû duïng :

lö maùu heä taïng 25%
lö maùu ñeán gan 25%
aùp löïc trên gan bít 10 15%
aùp löïc trong TMTQ dãn 35%

16
 SANDOSTATIN
Giãn TM tâm phình
nhân
Xa trung tâm chuyên sâu
chích / thun

Tác :
RL tiêu hóa: tiêu
RL .
.
Nguyhiiin BNtmma.de
Mctier dot maid
town AT
17
 SANDOSTATIN CÁCH DÙNG
Chuaån truyeàn :
2 oáng Sandostatin® 100 (lieàu 50
µg/ ) pha trong 500ml NaCl 0.9%
truyeàn trong 4 (2ml = 40 gioït/phuùt)
hiii 25 1
-50µg gifting 3-5
ngaej

4 oáng Sandostatin® 100 µg (lieàu

50µg/ ) + 36 ml NaCl 0.9%, truyeàn
toác ñoä 5 ml/

18
CHÍCH HÓA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY)
D- giaeitmphuih vi.
sóat : 80-95%
không trong
phòng tái
Không thêm còn
ra 20% và
vong: 1-3%
Các :
- Ethanolamine
- Sodium tetradecyl sulphate

Histoacryl
- Polidocanol
- Alcohol

nay ít dùng do sau chích cao

19
 THUN TMTQ GIÃN (BAND LIGATION)
sóat : 90% Cñ vi. tri Govt T
tái 30%

Graig that So chích

- Ít tái
- vong
- Ít
- Ít
Sau bao Iñuthi tag them
→ T.ci wing

20
 THUN TMTQ GIÃN (BAND LIGATION)
sóat : 90%
tái 30%
So chích
- Ít tái
- vong
- Ít
- Ít
170 3
.

chain to
'
D- on 2 +
'
bairn
.

man

B C
+ Child Pay ,

Ii
at the
duñg CB
'

20
Kin's Ha lap Sau 2-4
'
w

+ TM d-a.that
'
+ TM ko that :
being male
Kochi + than
jailsthat
AL turn dñ
Do drink Maia
iep 1mg an

L ↳ Ko doing

21
SONDE SENGSTAKEN-BLAKEMORE
120-150

nothing gndailay
m
khi XHTH , 80
-

làm cho các

pháp khác beingTQ
Không sonde quá 24g A
Tai : , TQ, viêm hít

Các bóng chèn khác:

- Sonde Minnesota
- Sonde Linton
22
nñgban
3

23
24
Transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS)
TIPS là pháp cánh trong khi ghép
gan, soát kháng và phòng tái
BN nguy cao
Shunt TM gan và TMC cách
catheter vào TM gan qua TM stent vào.
nghiên ghi TIPS làm máu
93-96% và vong là 2-13%
nguy , và
viêm phúc , gây shunt, não gan
25
 TIPS A.at oily xuyeñquagan
1-2
thing Sau
lu

Binh nai gain

TM lveoigan
'
nñ 4min
TM ciia

26
 PHÁP

Shunt cöûa-chuû
Shunt Warren

Trieät maïch (Tanner, Sugiura)

Duøng Stapler
Devascularization of the upper
stomach with splenectomy.
opera-tion
Balloon-occluded retrograde
transvenous obliteration (B-RTO)

27
 Chi alp deny TM tain phuih vi.
BRTO ( TM DÒNG BÓNG)

Biu

28
B-RTO (Balloon-occluded retrograde
transvenous obliteration)

SAU

29
3. PHÒNG VÀ

4 bieán chöùng coù theå gaây töû vong ôû ñoái töôïng naøy :

1. Vieâm phoåi hít : Khoâng phoøng ñöôïc , bôûi vì ñaët noäi khí quaûn
CCA treaty d-at
baûo veä ñöôøng hoâ haáp hay ñaët sonde muõi-daï daøy giaûi aùp ,ñaõ ñöôïc
-

nhieàu coâng trình nghieân cöùu cho thaáy khoâng coù lôïi .
'
or ra mail nhiui → hit s.at rat ph of

30
2.Nhieãm truøng huyeát / nhieãm truøng baùng töï phaùt :
BN xô gan bò XHTH treân , 20% nhieãm truøng huyeát luùc nhaäp vieän vaø
50% nhieãm truøng trong thôøi gian naèm vieän .Thöôøng gaëp NTB, NTT,
→
ksphñgngua
VPMTP, vieâm phoåi .Haàu heát laø VT Gram (-) coù nguoàn goác töø ñöôøng ruoät .
KS phoøng ngöøa, chæ ñònh cho taát caû BN xô gan bò XHTH treân (
nguyeân nhaân baát kyø )ø: D-
Ntuing : 2g lakh
+ Ceftriaxon 1g/ ngaøy trong 7 ngaøy ,baét ñaàu tröôùc khi ñi caàm maùu noäi soi.
( KS coøn coù taùc duïng phoøng ngöøa xuaát huyeát taùi phaùt sôùm ) Neáu BN xuaát
vieän tröôùc 7 ngaøy,û chuyeån sang Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy uoáng tieáp
cho ñuû 7 ngaøy.)
+ BN k0 coù nguy cô khaùng Quinolone (chöa phoøng ngöøa thuù phaùt NTB) :
Thay the
'

Norfloxacin 400mg 2 laàn / ngaøy uoáng 7 ngaøy. BN khoâng uoáng ñöôïc thì
truyeàn TM , Ciproloxacin 200 mg moãi 12 giôø ñuû 7 ngayø 31
3.Hoân meâ gan : Lactulose cho thöôøng quy .Theo doõi tieâu chaûy, haï
kali vaø kieàm maùu
4.Suy thaän :
- Traùnh KS hoï Aminoglycoside vaø truyeàn nhaàm nhoùm maùu .
- Buø dòch ñuû , ngöng lôïi tieåu .
- Giaûm lieàu lactulose khi BN tieâu chaûy > 3 laàn / ngaøy.
Löu yù ôû BN nghieän röôïu :
-Theâm Vitamin B1
-Theo doõi trieäu chöùng cai röôïu
-Truyeàn Glucose , theo doõi haï Kali vaø Phosphat ( Do Insulin taêng
bôûi truyeàn glucose ñaåy Kali vaø phosphat vaøo noäi baøo )
32
TÓM t-ham-bi.mg

Khoahñsiie
Qucinligdwny g,

50ygs-s-droi gsooklmgnoi.si
Vaiymwfn
200k
loouglaiyluin

ciiuvavt 33
 trí XHTH tính do TMTQ giãn
Co gian Theo dõi Ghi chú
Octreo tide Bolus TM 100µg sau 2-5 ngày bolus hành
TM soát
50µg/ máu, tái ,
xem xét TIPS

Terlipressin 2mg IV 4 2-5 ngày Tái , xem xét

trong 48 , TIPS hành
theo 1mg IV 4

Somatostatin Bolus TM 250mg, 2-5 ngày bolus

theo soát hành
250 máu, tái
xem xét TIPS
Vapreotide Bolus TM 50µg sau 2-5 ngày Tái xem xét
TM 50 TIPS hành
34
 trí XHTH tính do TMTQ giãn
Kháng sinh dùng gian Theo dõi Ghi chú
Ceftriaxone 1 g/ ngày IV 5-7 ngày hay khi Không dùng kéo khi
dài khi có viêm nhân có nghi
phúc nguyên kháng quinolone,
phát gan xa

Norfloxacin 400mg 2 5-7 ngày hay khi Không dùng kéo

/ngày dài khi có viêm
phúc nguyên
phát

soi can
, Cho khi tái
soi các búi , xem xét
TIPS
Chích Ngay
soi búi TM cho 35
 Ns captain
→ Kote → TIPPS
Cain mine think
to
cong
CB + that than ktra-du.it Ki
'

CURRENT DIAGNOSIS AND TREATMENT 2016

36
Sleisenger
& Ford
trans 2015

37
Sleisenger &
Ford trans
2015

38
PHÒNG TÁI PHÁT

Choáng taùi phaùt sôùm( < 6 tuaàn ) :

Sau caàm maùu, tieáp tuïc truyeàn TM Sandostatin 25-50
mcg/giôø hoaëc Somatostatin 250mcg / giôø trong 3-5 ngaøy .Bôiû vì
chaûy maùu taùi phaùt sôùm xaûy ra cao nhaát trong voøng 48-72 giôø
ñaàu vaø treân 50% taùi phaùt trong 10 ngaøy ñaàu.

39
 PHÒNG TÁI PHÁT
Choáng taùi phaùt muoän :( > 6 tuaàn )
✗
Keát hôïp noäi soi buoät thaét/ xô hoaù vôùi Propranolol vaø ISMN.
+ Propranolol baét ñaàu 10mg 2 laàn/ngaøy ,taêng lieàu sau moãi tuaàn cho
ñeán khi taàn soá tim thaáp nhaát maø BN vaãn dung naïp ñöôïc nhöng khoâng ñöôïc
döôùi 55 laàn / phuùt , HA taâm thu > 90mmHg vaø BN khoâng coù taùc duïng phuï
.Ñeán 1/3 BN xô gan khoâng dung naïp vôùi öùc cheá beâta bôûi meät vaø tuït HA .
Ngay caû vôùi lieàu toái ña, cuõng coù 60-70% BN khoâng ñaït ñöôïc muïc tieâu ñieàu
trò phoøng ngöøa ( Giaûm HVPG < 12mmHg vaø/ hoaëc gi >/= 20% so vôùi
HVPG tröôùc ñieàu trò ), nhaát laø ôû BN xô gan ñang tieán trieån .

✗
+ ISMN taùc duïng daøi : 30mg/ngaøy, theâm vaøo khi propranolol ôû lieàu toái
ña vaãn khoâng ñaït hieäu quaû mong muoán . 40
 phòng tái
tiêu gian Theo dõi
beta 425 % HR Sau Ld
Propanolol 20mg x 2 /ngày Không xác theo dõi
khi tim còn tim, không
55 /phút soi

Nadolol 40mg 1 /ngày Không xác theo dõi

khi tim còn tim, không
55 soi

thun 2-4 búi sau 2-4 soi sau 1-3

chu tháng, sau
6-12 tháng

ISMN 10mg Duy trì áp Không xác tuân

có lên trên 95mmHg theo
20mg x 2
41
CÁC DÙNG TRONG PHÒNG TÁI
ctanyapde.my
'
O' mink AASLD 2017

kin
'
Phot
their phat /
Carvedid : duiaihi
-
Ko
during eing truth NC

42
CÁC DÙNG TRONG PHÒNG TÁI
AASLD 2017
LS

LS
goin ñydt
d-
KC hat
vi. . .

42
 PHÒNG TÁI (AASLD 2017)
Tien phat the-112

cieunui

Baby deny Ktn:

43
PHÒNG TÁI

Sleisenger &
Ford trans
2015

44
PHÒNG TÁI

Sleisenger &
Ford trans
2015

44
PHÒNG TÁI

to the 'd DD, tie RN Agi trang tmthiui&

ririSleisenger
'

tang , ,
→ ,

Seti
Ford trans
2015

44
PHÒNG TÁI '

chit Kiko that drum

Sleisenger &
Ford trans
2015

44
 TS XH At / to do loét DD 20%1
gain cake xii tri
→ thriving
PHÒNG TÁI

Sleisenger &
Ford trans
2015

44