U XƠ TỬ CUNG

Lý do vào viện, bệnh sử

- Một phụ nữ 52 tuổi, tìm đến bác sĩ sản khoa vì ra máu âm đạo

- Khoảng 3 tháng lại đây, cô ấy nhận thấy lượng máu kinh ra nhiều hơn, kéo dài 8-15 ngày

- Cảm giác nặng tức vùng bụng dưới, đặc biệt là trong những ngày hành kinh

- Bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện trường ĐH Y dược Huế

Tiền sử cá nhân

- Tiền sử sẩy thai 1 lần lúc 7 tuần khi mang thai lần thứ 2

- Tiền sử kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, hành kinh 5 ngày, lượng kinh vừa, đau bụng kinh mức độ nhẹ

Khám thực thể/ toàn thân

- Tỉnh táo, huyết động ổn, mạch 72 l/p, huyết áp 130/80 mmHg, thân nhiệt 37 oC, nhịp thở 20l/p

- Khám vùng hạ vị thấy đau khi ấn và quan sát âm hộ thấy âm đạo ra máu lượng ít

- Khám mỏ vịt  CTC trơn láng, không viêm, có ít máu sẫm trong âm đạo, ra từ lỗ cổ tử cung

- Khám ÂĐ bằng tay

 tử cung tương đương thai 3.5 tháng

 mặt trước tử cung có khối 7-8 cm, mật độ chắc, ấn đau nhẹ
 lay CTC không đau, túi cùng sau không đầy, không đau
 hai phần phụ không lớn, ấn không đau, không có khối bất thường cạnh tử cung

1. BN nữ, 52 tuổi vào viện vì đau nặng tức vùng bụng dưới

 Cấu trúc giải phẫu nào trong tiểu khung có thể gây đau cho BN?

- Bàng quang  vd: viêm bàng quang

- Tử cung  vd: u xơ tử cung, viêm tử cung

- Buồng trứng  vd: u xơ buồng trứng, u nang buồng trứng

- Vòi trứng  có thể gây tình trạng đau vùng bụng dưới đặc biệt là tại các hố chậu 2 bên tuy nhiên 1 số TH vị
trí bất thường của vòi trứng gây đau hạ vị

- Trực tràng  cũng có thể gây đau vùng bụng dưới nhưng hiếm, đa phần đau ở vùng kết tràng xích ma hoặc
các quai ruột
BN ra máu âm đạo kéo dài 8-15 ngày  cấu trúc giải phẫu nào

 Các bệnh lý tử cung: u xơ, rong kinh, rong huyết

 Các bệnh lý CTC: polyp, ung thử
 Tổn thương vùng âm đạo: K, chấn thương vùng âm đạo

* Cấu trúc của tử cung gồm 3 lớp

1. Lớp thanh mạc

2. Lớp cơ:

 Tầng ngoài: cơ dọc và một ít cơ vòng

 Tầng giữa: cơ rối  rất quan trọng, đặc biệt sau sinh
 Tầng trong: cơ vòng

+ Note Lớp cơ rất dày vì tử cung là nơi chứa trứng được thụ tinh
và làm tổ, nơi nuôi dưỡng thai và đồng thời là cơ quan tống thai
ra ngoài trong lúc sinh.

3. Lớp niêm mạc

 Niêm mạc cổ tử cung bên trong liên tục với niêm mạc
của cổ tử cung bên dưới và liên tục với niêm mạc của vòi
trứng
 Niêm mạc được chia làm 2 lớp
 Lớp chức năng  nằm phía khoang tử cung, sẽ
bong ra khi hành kinh
 Lớp nền  nằm dưới lớp chức năng, sẽ giúp lớp
này phục hồi sau khi hành kinh

 kích thước của một tử cung trung bình là:

cao x rộng x dày = 6 x 4 x 2

CHU KỲ KINH NGUYỆT

- Chu kỳ kinh nguyệt là khoảng thời gian từ ngày có kinh đầu tiên của chu kỳ này đến ngày đầu tiên của chu kì
kế tiếp

- Mỗi chu kì kinh nguyệt kéo dài từ 24 đến 35 ngày, trung bình là 28 ngày, được chia làm 4 giai đoạn:

1. Giai đoạn hành kinh

2. Giai đoạn trước phóng noãn
3. Giai đoạn phóng noãn
4. Giai đoạn sau phóng noãn

- Chu kì kinh nguyện chịu ảnh hưởng của các hormon:

 Estrogen
do buồng
 Progesterone
trứng tiết ra
 FSH - do tuyến
 LH yên tiết ra
- được GnRH
 các hormon này tác động theo trục
HẠ ĐỒI -
TUYẾN YÊN -
- Nguyên nhân của hành kinh (hay sự chảy máu) là do sự
giảm đột ngột của 2 hormon estrogen và progesterone
 gây co thắt các ĐM xoắn gây chảy máu
- Ngày 1 đến ngày 5  giai đoạn hành kinh
 Lớp chức năng bong ra (do estrogen và progesterone giảm đột ngột)  chiều cao nội mạc tử cung mỏng
dần  kết thúc hành kinh chỉ còn lại lớp đáy
 Thời kì bắt đầu phát triển của nang trứng nguyên thủy thành nang trứng nguyên phát, đặc, có hốc
- Ngày 6 đến ngày 13  giai đoạn trước phóng noãn  GĐ thay đổi nhất
 Lớp chức năng được tái tạo  chiều cao tăng dần
 Nang trứng phát triển vượt trội hơn  tiết estrogen và inhibin feedback (-) lên thùy trước làm giảm tiết
FSH  ức chế sự phát triển đồng thời thoái hóa các nang còn lại
 Nang trứng này sẽ phát triển tạo thành nang trứng chín  tiết estrogen tác động lên nội mạc tử cung 
nmac cao dần và mạch máu xoắn, tuyến nội mạc cũng phát triển  bề dày đạt 4-6mm
- Ngày 14  hiện tượng phóng noãn
 Nồng độ estrogen tăng cao gây feedback (+) lên vùng hạ đồi và tuyến yên  tăng GnRH và LH  tăng tiết
FSH và tiết thêm LH
 LH tăng cao gây phá vỡ nang trứng và phóng noãn, đồng thời kích thích vỏ nang noãn tạo hoàng thể tiết
Estrogen, Progesterone, relaxin, inhibin
 Ở phụ nữ, tăng thân nhiệt, dịch CTC loãng, CTC giãn nhẹ và mềm hơn đôi khi đau nhẹ ở buồng trứng
- Ngày 15 đến 28  giai đoạn sau phóng noãn  GĐ hằng định nhất
 Hoàng thể được hình thành  tiết estrogen và progesterone  nội mạc tử cung phát triển cực đại (dày 8-
10mm)  chứa nhiều chất dd trong mô liên kết, ống tuyến  chuẩn bị đón phôi làm tổ
 Nếu không có phôi làm tổ, hoàng thể thoái hóa  thể trắng  không còn estrogen, progesterone 
niêm mạc thoái hóa hoại tử  bong ra
- Lượng máu kinh trung bình khoảng 80ml và thời gian hành kinh khoảng từ 3-5 ngày và chứa máu, tế bào biểu
mô, dịch nhầy, các dịch tổ chức xuất phát từ nội mạc tử cung

BN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN  U XƠ TỬ CUNG

1. Định nghĩa

U xơ tử cung là khối u lành tính có nguồn gốc từ cơ trơn của tử

cung

2. Dịch tễ

- 20-25% phụ nữ ở tuổi sinh đẻ

- 70-80% phụ nữ ở độ tuổi 50 có mang trong mình ít nhất 1

nhân xơ tử cung

- Bệnh thường gặp ở phụ nữ từ 35-50 tuổi không gặp trước tuổi dậy thì. Sau mãn kinh rất hiếm khi thấy u xơ
tử cung phát triển

3. Cơ chế hình thành

Cơ chế hiện nay chưa được giải thích rõ

 Liên quan đến 2 hormon của nữ là estrogen và progesterone.

 Sự đột biến gen: MED12 và HMGA2
 Có tình trạng cường estrogen  Estrogen tác động thông qua thụ thể ER-α tạo ra PR-α. PR đóng vai
trò cốt lõi phát triển u xơ tử cung. Khi vắng mặt PR, một mình ER-α không đủ khả năng làm tăng sinh
khối u xơ tử cung

3.1 Estrogen

- Là các steroid được tiết bởi các tế bào hạt và lớp vỏ trong của các nang noãn, thể vàng và bánh nhau

 Các estrogen thúc đẩy quá trình phát triển của các nang noãn và tăng cường sự vận động của vòi tử
cung
 Trong chu kì kinh, estrogen gây ra những thay đổi có tính chu kỳ của nội mạc tử cung, cổ tử cung và âm
đạo
 Estrogen làm tăng lượng máu tới tử cung và có một vai trò quan trọng đối với hệ thống cơ trơn của tử
cung
 Tác động lên các cơ quan nội tiết: Estrogen làm giảm bài tiết FSH. Trong một số trường hợp các
estrogen ức chế tiết LH của tuyến yên (điều hòa ngược âm tính) và trong trường hợp phóng noãn
chúng lại làm tăng tiết LH (điều hòa ngược dương tính)

3.2 Progesterone

Progesterone là một steroid được tiết bởi thể vàng, bánh nhau và một phần nhỏ do nang noãn tiết ra

 Progesterone chịu trách nhiệm cho những thay đổi trong nội mạc tử cung để phục vụ cho việc
mang thai và những thay đổi có tính chu kỳ của cổ tử cung và âm đạo
  Hormone này có tác động đối kháng với estrogen trên cơ tử cung, làm giảm khả năng kích thích và
giảm sự nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin (hormon có tác dụng co bóp tử cung mà co bóp càng
nhiều thì càng dễ sẩy thai mà chính nhờ progesterone được bài tiết ra trong thời kì mang thai làm
giảm khả năng kích thích và giảm sự nhạy cảm của cơ tử cung qua cạnh tranh receptor với Oxytocin
nên có tác dụng dưỡng thai)

4. Vị trí của u xơ tử cung

- Tùy theo vị trí giải phẫu và cấu trúc của cơ tử cung thì u xơ tử cung
được chia thành:
 Ở thân tử cung: chiếm 96%
 Ở cổ tử cung: chiếm 3%
 Ở eo tử cung: chiếm 1%
- So với thành tử cung:
 U xơ dưới thanh mạc: có thể có cuống
 U xơ kẽ nằm trong bề dày lớp cơ
 U xơ dưới niêm mạc:
 Nổi lên trong buồng tử
cung
 Đôi khi có cuống gọi là
dạng polyp xơ
 u xơ dưới niêm mạc đẩy lồi buồng tử
cung thay đổi cấu trúc buồng tử cung làm
buồng tử cung hẹp hơn, mạch máu tới
nuôi dưỡng kém hơn  khó có thai, dễ
động và sẩy thai

5. Nguyên nhân gây chảy máu ở BN

* Lạc nội mạc tử cung là tình trạng

niêm mạc tử cung sau khi bong ra
không theo cổ tử cung ra ngoài mà
theo vòi trứng vào ổ bụng hoặc xâm
nhập các cơ tử cung

 Dựa theo triệu chứng cơ năng của

bệnh nhân

 XUẤT HUYẾT TỪ TỬ CUNG

- Một trong những triệu chứng đặc trung của UXTC là xuất huyết tử cung bất thường, đa kinh hay thường
xuyên gặp phải là rong kinh, rong huyết

- Đây là triệu chứng chiếm chính đến 60% các trường hợp
- Máu kinh thường là máu cục lẫn máu loãng

- Kéo dài từ 7-10 ngày hoặc có thể hơn

- Các khối u nằm ở vị trí gần niêm mạc tử cung thường

có khuynh hướng làm dày lớp nội mạc.

- Hệ qua là khi lớp nội mạc càng dày, vào đầu chu kỳ, khi
bong tróc ra sẽ tạo lượng máu kinh ồ ạt. Thậm chí, một
số phụ nữ còn gặp phải hiện tượng ra máu âm đạo kéo
dài, theo sau chu kì kinh nguyệt (rong kinh) hay ngoài
chu kỳ (rong huyết)

 Rong kinh là người phụ nữ ra máu đúng chu kì kinh của họ nhưng kéo dài > 7 ngày
 Rong huyết là ra máu kinh không đúng chu kì và kéo dài

- Đa phần các khối u xơ sẽ chèn ép các mạch máu của tử cung  làm tắc nghẽn mm gần trong cơ tử cung và
nội mạc tử cung  thiếu máu vùng bên dưới của nội mạc tử cung  hoại tử  chảy máu nhiều hơn trong
quá trình bong tróc nội mạc tử cung

- Sự gia tăng kích thước của buồng tử cung và diện tích bề mặt của nội mạc tử cung góp phần gia tăng lượng
máu kinh trong mỗi chu kì

 ĐAU

- Đau vùng hạ vị hoặc hố chậu, có khi đau tăng lên trước khi có kinh hoặc trong khi có kinh

- Đau tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh

- Nếu u lớn nằm sâu trong thành cơ tử cung, người phụ nữ sẽ phải chịu đụng các cơn đau dữ dội vào chu kì
kinh nguyệt. Nguyên nhân là khi tử cung cần co bóp nhằm tống xuất máu kinh ra ngoài, các mạch máu đến
khối u sẽ co thắt gây ra tình trạng thiếu máu nuôi tạm thời, chuyển hóa yếm khí thải ra các sp hóa học gây đau
đớn

- Trong đó, nếu u có kích thước quá lớn, khi bị hoại tử do thiểu dưỡng, cơn đau bụng vùng hạ vị cần tiếp cận
như bệnh lý ngoại khoa, đôi khi cần PT cấp cứu

- Khi bệnh nhân đau nhiều cần nghĩ đến các TH * Vỡ nang
 U xơ thoái hóa De Graaf 
 Khối u xơ thay đổi vị trí * Thai ngoài
 Xoắn u xơ tử cung có cuống tử cung 
 Các bệnh lý khác: thai ngoài tử cung, vỡ hoặc xoắn u nang BT, viêm vùng chậu cấp tính...
 TC DO CHÈN ÉP

- UXTC lớn ở mặt sau thân tử cung sẽ chèn ép vào trực tràng gây táo bón

- UXTC lớn ở mặt trước thân tử cung đè vào bàng quang gây căng tức bàng quang

- UXTC lớn trong dây chằng rộng gây chèn ép niệu quản gây giãn đài bể thận, niệu quản, ứ nước thận  đau
quặn thận

 Chỉ định CLS trên BN: siêu âm, công thức máu (xđ thiếu máu cấp hay mạn), chức năng đông máu
Cận lâm sàng

1. Công thức máu 2. Siêu âm

Tử cung tư thế trung gian, không đồng nhất, trong cơ tử
- RBC 3.6x1012/l cung mặt trước có cấu trúc giảm âm không đồng nhất,
-MCV, MCHC, MCH, WBC, PLT bình thường giới hạn rõ kích thước 70x86x55mm.

- Ure 5.1 mmol/l, Creatinin 45 µmol/l phân biệt với lạc nội mạc tử cung đặc biệt trong ung
thư ranh giới không rõ ràng, không có vỏ
- Điện giải đồ trong giới hạn bình thường

- Na+ 135 mmol/l, K+ 3.45 mmol/l, Cl- 98 mmol/l, HCO3- 16 mmol/l, pH 7.35

 các xét nghiệm có thể chỉ định trên bệnh nhân

 Siêu âm  hình ảnh điển hình là ổ hồi âm kém hoặc không đồng nhất có giảm âm phía sau, giới hạn
rõ, phân biệt rõ với mô xung quanh. Độ nhạy lên đến 95-100%
 Siêu âm Doppler  rất giá trị trong việc phân biệt u xơ tử cung và adenomyosis
 Siêu âm bơm buồng  giá trị trong việc phân loại FIGO 0, 1 với FIGO

* Việc phân loại vị trí có vai trò quan trọng trong việc xác định phương thức điều trị

 Soi buồng tử cung  chẩn đoán và điều trị các u xơ dưới niêm mạc
 CT Scan, MRI  chỉ được chỉ định trong trường hợp cần phân biệt với các khối u vùng chậu mà các
xét nghiệm hình ảnh khác chưa rõ

BIẾN CHỨNG

1. Biến chứng chảy máu

2. Biến chứng cơ giới: do các biến chứng của xoắn u xơ hoặc chèn ép mô lân cận
3. Biến chứng sản khoa: sẩy thai, vô sinh, sinh non,...
4. Biến chứng sau đẻ: dễ đờ tử cung, băng huyết sau sinh vì khi có u xơ cơ tử cung co lại rất kém
5. Biến chứng nhiễm khuẩn
6. Biến chứng ung thư hóa
* VÔ SINH

- Khối nhân xơ to ở góc tử cung làm căng giãn và chèn ép vào vòi trứng gây nên hiện tược “tắc cơ năng”,
không cho tinh trùng gặp noãn.

- Khối nhân xơ to dưới niêm mạc, choáng hết buồng tử cung, trứng không còn nơi làm tổ nên sẩy rất sớm

* SẨY THAI

- Tỷ lệ sẩy thai tự nhiên đang tăng lên rất nhiều ở phụ nữ mang thai có u xơ tử cung so với phụ nữ không có u
xơ tử cung

- Vị trí của u xơ tử cung cũng khá quan trọng, sẩy thai sớm thường gặp hơn ở phụ nữ có u xơ nằm ở thân tử
cung hơn so với u xơ ở phần dưới tử cung hay u xơ tử cung dưới niêm mạc hoặc trong thành

- Cơ chế u xơ tử cung gây sẩy thai tự nhiên là do tăng kích thích và co bóp tử cung, sự chèn ép của u xơ tử
cung gây giảm nguồn cung cấp máu cho phát triển của bánh nhau và thai nhi
* SINH NON VÀ ỐI VỠ NON TRÊN THAI NON THÁNG

- Thường xuất hiện trên những u xơ có kích thước  5cm, nhiều u xơ hoặc bánh nhau bám vào vị trí có u xơ

- Nhau bong non: Cơ chế của nhau bong non có thể do giảm lượng máu đến u xơ tử cung và các mô lân cận mà
hậu quả là thiếu máu cục bộ và hoại tử màng rụng ở phần nhau thai bao phủ khối u xơ

- Nhau tiền đạo: u xơ tử cung làm tăng gấp 2 lần nguy cơ nhau tiền đạo

* BIẾN CHỨNG TRONG CHUYỂN DẠ

- Ngôi bất thường, đẻ khó và mổ lấy thai: mặc dù có sự gia tăng nguy cơ mổ lấy thai, nhưng sự hiện diện của
u xơ tử cung, thậm chí là UXTC lớn (>5cm) không nên coi là một chống chỉ định của chuyển dạ sinh đường âm
đạo

- Băng huyết sau sinh: UXTC có thể làm sai lệch cấu trúc tử cung và gây trở ngại cho sự co cơ tử cung dẫn đến
đờ tử cung và băng huyết, từ đó dẫn đến nguy cơ cao phải cắt bỏ tử cung sau sinh

ĐIỀU TRỊ

- Phần lớn UXTC không có triệu chứng lâm sàng và không cần đến điều trị

- Có 20-50% bệnh nhân UXTC có các biểu hiện bất thường cần điều trị

- Việc lựa chọn phương pháp điều trị cần cá nhân hóa, dựa vào

 Triệu chứng lâm sàng

 Kích thước và vị trí khối u
 Tuổi (mãn kinh hay còn trong độ tuổi sinh đẻ)
 Nguyện vọng của bệnh nhân
 Điều kiện sẵn có của cơ sở y tế và kinh nghiệm của BS

- Theo dõi

 UXTC nhỏ, chưa có triệu chứng, cần theo dõi mỗi 3 tháng 1 lần
 Ở phụ nữ tiền mãn kinh: cần cân nhắc vì hầu hết UXTC sẽ teo nhỏ dần và giảm triệu chứng. Tùy thuộc
vào mức độ nghiêm trọng của triệu chứng của họ, có thể cân nhắc điều trị hay không điều trị
 Ở phụ nữ mãn kinh, căn cứ vào tiến triển của khối u xơ để có quyết định có điều trị hay không. Khi khối
u xơ đột ngột tăng kích thước ở phụ nữ đã mãn kinh là một chỉ điểm ác tính

- Điều trị nội khoa

 Tránh những biến chứng liên quan đến phẫu thuật

 Bảo tồn tử cung
 Giảm tạm thời những triệu chứng khó chịu do UXTC
 Chuẩn bị trước phẫu thuật: Giảm kích thước khối u và cải thiện tình trạng huyết học

- Điều trị ngoại khoa: chỉ định phẫu thuật khi có 1 trong các yếu tố

 UXTC to  12 tuần có triệu chứng

 Xuất huyết tử cung bất thường điều trị nội thất bại
 UXTC dưới niêm, rong huyết
 Có biến chứng (chén ép bàng quang, niệu quản)

 UXTC hoại tử
 UXTC to nhanh, nhất là sau mãn kinh
 Kết hợp với các bệnh lý khác: ung thư cổ tử cung, ung thử niêm mạc tử cung, tăng sinh niêm mạc tử
cung không điển hình, sa sinh dục
 Vô sinh, sẩy thai liên tiếp
 Khối u vùng hạ vị không phân biệt được với khối u buồng trứng

* THUYÊN TẮC ĐM TỬ CUNG - đọc cho vui

- là phương pháp xâm nhập tối thiếu

- Chỉ định

 Có chẩn đoán UXTC to 12-16 tuần (siêu âm tối đa 3

nhân xơ)
 Có chống chỉ định gây mê toàn thân
 Nhân xơ tái phát sau phẫu thuật bóc nhân xơ
 Muốn giữ lại tử cung
 Bệnh nhân từ chối phẫu thuật