दशमोU र छाT वृिU व शु ितपूित´ (नवीनीकरण) हेतु ऑनलाइन आवेदन प T का िववरण

स T - (2022-23) (िश ण सं5 थान म जमा करने हे तु)

छाप तारीख:-25/12/2022
रिज™ ेशन िववरण
जनपद का नाम: AGRA
िश ण सं5 थान का नाम : R.B. COLLEGE KALANDI VIHAR
रिज™ ेशन सं %ा: 150520102100389
छाT / छाTा का नाम: NEERAJ KUSHWAH
छाTा का परवित´त नाम यिद हो:

िपता / पित का नाम: HARI SINGH KUSHWAHA

माता का नाम: RESMA DEVI
धम´: Hindu
वग´/जाित समूह: अ िपछड़ा वग´ (अ सं क िपछड़े वग´ को
छोड़कर)
ज ितिथ: 21/01/2002
िलं ग: FEMALE
मोबाइल, द ू रभाष नं 0: XXXXXX3001 ,
ईमे ल
हाई ू ल बोड´ UP BOARD हाई ू ल उ Kीण´ करने का वष´ 2018
िव िव hालय/सँ 3 था का नाम व BRAJ PUBLIC INT COLL T Y C
हाई ू ल बोड´ का अनु 0031681
मांक पता, जहाँ से हाई ू ल AGRA
उ Kीण´ की हो

शै िणक िववरण
1-पा म का नाम: BACHELOR OF COMMERCE
2-पा म का ांच: BACHELOR OF COMMERCE
3-पा म का कार: 4 िव K पोिषत 4-क ा का वष´ एवं अविध: 3,3
5- वे श ले टरल(Lateral) इं ट ी के
NO 6-आवासीय / िदवा छाT: िदवा छाT
आधार पर है
7-पा म के थम वष´ म वेश 8-पा म के वत´मान स T म
ितिथ: 10/08/2020 वेश 22/08/2022
ितिथ:
9-िव 10-िव Dr. Bhimrao Ambedkar
A 20132016
िवhालय/बोड´ /एिफिलएिटंग िवhालय/बोड´ /एिफिलएिटंग University, Agra
एज˙सी म पंजीयन मांक एज˙सी का नाम:
11-®ा D वसाियक पा म म
वे श क ा 12 के अं को/मे रट के NO 12-पा म की पाT ता: इं टरमीिडएट
आधार पर 5 आ है :
13-®ा वत´मान पा मम
वेश NO 14- वे श परी ा कार
(UPSEE(AKTU)/JEECUP/NEET)
के मा म की वे श परी ा से 5 आ
है
15-कॉउं िसिलं ग नं बर 16- वेश परी ा वष´ Sele
18- वे श परी ा म ा™ कट-
17- वे श परी ा म ा™ र ˙क 0 0
आफ अं क
19-िवगत वष fi के शैि क यो ता ( हाई ू ल एवं अ उ तर क ाओ)ं का िववरण
बोड´ /िव
मांक शैि क यो ता उ Kीण´ पूणा क ितशत
वष´ ा™ां िवhालय/अिफिल
क एिटंग एज˙सी का
नाम

िनजी िववरण
20-उप जाित: KACHI
21-आवासीय 3 थायी पता: D 84 27 TRANS YAMUNA - COLONY AGRA
22-प T D वहार का पता: D 84 27 TRANS YAMUNA -COLONY AGRA
23- राशनकाड´ सं%ा/प
रवार आई०डी०:
24-िवकलां गता कार (यिद
िवकलां ग हो):
 25(i)-िवकलां गता % (ii)-िवकलां गता भ Kा(V0 म ):
(iii)-िद Dां ग माण प T सं %ा (iv)-िद Dां ग आवे दन सं %ा:

जाित एवं आय िववरण

26-जाित माणप T मांक 151213013131 27-जाित माणप T जारी करने की 21/11/2021
ितिथ:
28-जाित माण प T आवेदन फाम´ सं 211460030176516
%ा:
29-छाT / छाTा के प रवार की सभी
वािष´क 96000 30-आय माणप T . 151191019173
ोतों से आय (V0):
31-आय माणप T जारी करने की ितिथ: 09/09/2019 32-आय माण प T आवेदन फाम´ सं 191460010139876
ब˙क िववरण

33-ब˙क का नाम: 34-जनपद का नाम:

(जहाँ छाT / छाTा का खाता है )
STATE BANK OF INDIA (जहाँ छाT / छाTा का खाता है )
Agra
35- ांच का नाम: NUNHAI, AGRA 36-छाT/छाTा का ब˙क खाता सं0: XXXXXXX8119
38-छाT/छाTा का ब˙क खाता
37-आई०ऍफ़०एस० कोड: SBIN0018659 MR NEERAJ KUSHWAH
पर अं िकत नाम:

शु स ंिधत िववरण
39(i)-अनुमोिदत वािष´क नान रफ ेिबल अिनवाय´ शु : 6570

गत वष´ का िववरण

40(i)-गत वष´ का परी ाफल: PASS (ii)-गत वष´ की परी ा णाली: वािष´क परी ा णाली
(iii)-गत वष´ की अंक णाली: वािष´क परी ा अंक (iv)सं 3 था ारा अं िकत पूणा क
णाली
(v)-गत वष´ का पूणाक 600.00 (vi)-गत वष´ का ा™ांक 288.00
R B P G DEGREE
(vii)-गत वष´ का ितशत 48.00 (viii)-िश ण सं 3 थान का नाम
COLLEGE
Form AGRA
Submission Date:-22/12/2022
घोषणा 87F1DC4258DB80CAF88758EA9496EF71
पT
मै ए ī द ारा यह घोषणा करता / करती हू ॅ िक उपरो त िवि यां / सूचनाएं सही है व मेरे ारा ही भरी गयी है, मुझे िकसी अ य ोत से दू सरी छाT वृिK
ा त नही ं हो रही है तथा म कही भी सेवारत नही हू ॅ। यिद सेवारत हू ॅ तो मेरी व मेरे माता-िपता अथवा अिभभावक की कू ल वािष´क आय V0 2.00 लाख से कम (अनुसूिचत
जाित/अनुसूिचत जनजाित के िलये V0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता-िपता ारा आयकर िवभाग म वािष´क
िववरणी दािखल नही िकया गया है। मैने इस सं3 था के अित र त िश ा स T म अ य T कही वेश नही िलया है। मै सं3 थान के शै ि क िनद´˙शों एवं छाT वृिK
एवं शुč क ितपूित´ हेतु िनधा´ रत यूनतम उपि3 थित 75 ितशत का समुिचत अनुपालन क Vं गा / क V गी ।
आवेदन प T म दी गयी कोई सूचना एवं संल न िनवास व आय माणप T के साथ-साथ यिद मेरे माता-िपता की वािष´क आय V0 2.00 लाख (अनुसूिचत जाित/अनुसूिचत
जनजाित के िलये V0- 2.50 लाख) से अिधक होगी व अ य अिभलेख गलत पाये जाय तो छाT वृिK एवं शुč क ितपूित´ की धनरािश द ा क वािष´क याज सिहत वापस कर
दूं गा / दूं गी। यिद ऐसा करने म मै असफल होता / होती हू ॅ तो िवभाग मुझे ा त धनरािश को राज 3 व दे यों की भांित वसूली करने हेतु एवं मेरे िव V5
िविधक काय´वाही हेतु 3 वतंT होगा।
I, the holder of Aadhaar number, hereby give my consent to SW/ST/OBC/Minority Departments to obtain my Aadhaar number and Demographic/OTP for Authentication with UIDAI. SUB-AUA
(SW/ST/OBC/Minority Departments) has inform that my Aadhar number will not be stored/shared and will be submitted to CIDR only for the purpose of
SC/ST/Gen/OBC/Min Scholarship benefits.
म अपने आधार नंबर को अनुसूिचत जाित / अनुसूिचत जनजाित / सामा वग´ / िपछड़ा वग´ / अ सं%क वग´ की छाT वृिK हेतु स ंिधत िवभागों को ा™ कर भारतीय
िविश पहचान ािधकरण के साथ जनसांि%कीय एवं ओ 0 टी0 पी0 माणीकरण की सहमित देता 5ँ | मेरा आधार नंबर साझा / रि त नही ं िकया जायेगा तथा छाT वृिK
योजनाओं के िलए उपयोग म लाया जायेगा |

िदनांक : ................................ 3 थांन : .................................

माता/िपता के ह ™ा र/अं गठ ू ा िनशान छाT/छाTा के ह™ा र
(माता/िपता की मृ wु की दशा म अिभभावक)

ाि रसीद-स T-(2022-23)  - वग´ -   - वग´ - अ िपछड़ा वग´ (अ सं क िपछड़े वग´ को

छोड़कर)
प रिश 4 ट– ‘ च ‘

रिज™ ेशन सं%ा:- 

150520102100389 87F1DC4258DB80CAF88758EA9496EF71

दशमो तर छाT वृिU एवं शु क ितपूित´ हेतु आवेदन प T की ाि

रसीद
ी/ ीमती/कु 0/ NEERAJ KUSHWAH पुT /पुTी/प ī नी ी HARI SINGH KUSHWAHA
सं सथान R.B. COLLEGE KALANDI VIHAR पा म BACHELOR OF COMMERCE
से दशमोī तर छाT वृिK एवं शुč क ितपूित´ हेतु आवेदन प T के साथ िन न अिभलेखों की
मूल/3 व- मािणत ितयां ा त िकया गया।
 (शै िणक सं3 था के काया´ लय ारा जांच कर िटक िकया जाय)
  1- आवेदक के माता/िपता /अिभभावक के आय माण प T की छाया ित
(िनधा´ रत ाV प पर) ।
   2- आवेदक के जाित माण प T की छाया ित (िनधा´ रत ाV प पर) ।
  3- सं3 था म जमा की गयी शुč क के माण 3 व V प रसीद की छाया ित।अनुसूिचत जाित एवं जनजाित के
िलये आव X यक नही ं ।
  4- यिद दो क ाओं के बीच गै प हो तो तद् आशय का 3व मािणत शपथ पT ।
  5- यिद छाT हा3 टल म आवािसत है तो हा3 टल ारा दान की गयी शुč क की रसीद/ माण प T की ित ।
  6- आवेदक के ब˙क खाता के पासबुक की छाया ित िजस पर खाता संª या एवं आई 0 एफ 0 एस 0 कोड
अंिकत है।
  7. हाई 3 कू ल के अं क प T/ माण प T की छाया ित।
  8. िपछली परी ा उ ī तीण´ करने का माण प T।
1. अं क प T की छाया ित।
2. माण प T की छाया ित।
(आवेदन प T ा त करने वाले शै ि क सं3 था के अिधकारी/कम´चारी के ह 3 ता र)
नाम:
पदनाम:
िदनां
क: सं5 था की मु हर
सिहत।
फॉम´ अ U सारण के समय िश ण सं5 थान ारा भरा गया िववरण(2022-23) : -
Status- Forwarded By Institute Status Date- 23/12/2022
Maximum Marks(2021-22)- 600.00 Obtained Marks(2021-22)- 288.00
Result(2021-22)- PASS Attendance Percentage(2022-23)- 77.00%