EK-4

SİGORTALI İŞE GİRİŞ BİLDİRGESİ

Sigortalının İşe Başlama Tarihi: - - (gg.aa.yyyy)
Kimlik Numarası:
…………………………………………..
Sigorta Kolu: 7 – Çırak ve Stajyer
Sigorta Numarası:
………………………………………….. Durumu: Aktif Pasif
Adı:
………………………………………….. Sigortalının İşten Ayrılma Tarihi: - - (gg.aa.yyyy)
Soyadı: Terör Mağduru: Evet Hayır
…………………………………………..

İlk Soyadı: Özürlülük Kodu: Evet Hayır

…………………………………………..

Baba Adı: Eski Hükümlü: Evet Hayır

…………………………………………..

Ana Adı:
…………………………………………..
Görevi: Öğrenci
Doğum Yeri:
…………………………………………..
Bulvar:
…………………………………………..
Doğum Tarihi: - - (gg.aa.yyyy)
Cadde:
Cinsiyeti: Erkek Kız …………………………………………..

Sokak:
Medeni Hali: Evli Bekar …………………………………………..

Mahalle:
…………………………………………..

Nüfusa Kayıtlı Olduğu İl: Dış Kapı No:

………………………………………….. …………………………………………..

Nüfusa Kayıtlı Olduğu İlçe: İç Kapı No:

………………………………………….. …………………………………………..

Nüfusa Kayıtlı Olduğu Mahalle / İli:

…………………………………………..
Köy: …………………………………………..
İlçe:
Cilt No: …………………………………………..
…………………………………………..
Köy:
Aile Sıra No (Hane - Kütük): …………………………………………..
…………………………………………..
Posta Kodu:
Sıra No (Birey): …………………………………………..
…………………………………………..
E-Posta:
Uyruğu: …………………………………………..
…………………………………………..
Ev Telefonu:
…………………………………………..

Öğrenim Durumu: Lisans Öğrencisi Cep Telefonu:

…………………………………………..

Askerlik Durumu: Muaf Tecilli Tamamladı Öğrencinin İmzası: