Romatoid Artrit

Dr. Rıdvan Mercan

Romatoid Artrit
• Etiyolojisi bilinmeyen kronik inflamatuar bir hastalıktır.
– Persistan sinovit
• Yapısal hasar
Romatoid artrit- patogenez
• Otoimmüniteden dolayı Çevresel Genotip
Sigara
persistan sinovyal Mikroorganizma
HLA DR 4 alleli
PTPN 22
stres
inflamasyon CTLA-4, PADI 4 ve sitokinler

Pre-ariküler veya
lenfoid faz
Pannus
formasyonu

Geçiş fazı

Artiküler faz

Erozyon

McInness & Schett. Nature Rev Immunol 2007; 7: 429-42

Normal diz eklemi Romatoid artrit diz
Femur eklemi Femur
Sinovyal Sinovyal
sıvı sıvı

Patella Patella
Sinovyal İnflamasyonlu
membran sinovyal
membran

TibiaKıkırdak TibiaDüzensizleşmiş
kıkırdak
Romatoid artrit- Epidemiyoloji
• Dünya genelinde prevalansı %0.4 - %1 olarak bildirilmektedir.
– Türkiyede bildirilen prevalansı %0.36- %1 arasındadır.
Akar et al. Clin Exp Rheumatol 2004;22:416-20
Capkin et al. Int J Rheum Dis 2010;13:380-4

• Kadınlarda erkeklere göre 2-3 kat fazla görülür.

– Kadınlarda sık görülmesinde hormonal ve üreme ile ilgili faktörler rol
oynuyor olabilir.
– Gebelik, lakatsyon ve egzojen hormonlar riski değiştirebilirler.

• Genellikle 4.-6. Dekatta başlar.

– Prevalansı yaşla birlikte artar.

Hochberg et al. Eds. Rheumatology. Mosby, 2011.

Scott DL, Wolfe F, Huizinga TWJ. Lancet 2010; 376: 1094–108.
Romatoid artrit- Genetik
• RA patogenezinde genetik yatkınlık önemlidir.

– İkiz ve aile çalışmaları %60 heritabilite oranını göstermiştir.

– Genetik riskin yaklaşık %30’undan HLA-DRB1 ortak epitop sorumlu
tutulmaktadır.

Monozigotik ikizlerde hastalık konkordansı: %12-34

Dizigotik ikizlerde hastalık konkordansı: %3.5 – 7.1
Genetik faktörlerin hastalığın ortaya çıkışına etkisi %60
Romatoid artrit- Klinik Bulgular
• En sık küçük eklemlerde
– en sık ellerde PIF ve MKF, ayaklarda MTF
– DIF tutulmaz
• büyük eklemler çoğunlukla sonradan
– El bileği, diz, dirsek, ayak bileği, kalça
• RA her sinovyal eklemi tutabilir
– Temporomandibuler, krikoaritenoid, sternoklaviküler
– Atlantoaksiyel (C1-C2)
• Nadiren atlantoaksiyel dislokasyon
– vertebral kolonda diğer bölgeler ve sakroiliak eklem
tutulmaz.
Romatoid Artrit
Eklem tutulumu

Romatoid Artrit genellikle

eklemleri simetrik
olarak tutar.

Başlangıçta birkaç
eklemde ortaya çıkar.

En sık tutulan eklemler MKF,

PIF, EB, MTF, AB, dirsekler
ve diz eklemleri
Romatoid artrit- Klinik Bulgular

• El bileği , PİF ve MKF eklemlerinin simetrik şişliği ve sabah

tutukluluğu tipik özelliklerindendir.

Hochberg et al. Eds. Rheumatology. Mosby, 2011.

Romatoid artrit- Klinik Bulgular
• Başvuru paterni ve hastalık seyri

– Palindromik
– Yavaş, monoartiküler
– Akut poliartrit
– Akut monoartrit
– Lokal, ekstra-artiküler
– Sistemik, ekstra-artiküler

• Yavaş ve sinsi %65-70 (aylar)

– hafif eklem ağrısı ve tutukluk
– Aditif simetrit poliartiküler
• Subakut %15-20 (haftalar)
• Akut %8-15 (günler)
 Hastalığın ana belirtisi
eklemlerde ağrı ve şişlik
Ekstansör Tenosinovit
Fleksör Tendinit
Volar Sublüksasyon
Kuğu boynu Düğme iliği
deformitesi deformitesi
 Baş Parmağın Tip I
Baş Parmağın
deformitesi
Z deformitesi
Ulnar Deviasyon
Düğme iliği deformitesi
Romatoid Nodül
Radyoloji
El-El bileği

PİF eklem aralığında daralma, MKF eklemlerde subluksasyon ve ulnar

erozyonlar, yumuşak doku şişliği deviasyon
Radyoloji
El-El bileği

Periartiküler osteopeni Karpal kemiklerde erozyon

ve kistler
Radyoloji
Ayak Eklemleri

MTF eklemlerin medial yüzünde Ayakta 1. ve 2. parmakta

erozyonlar erozyonlar
Romatoid artrit- Klinik Bulgular -Ekstra-artiküler bulgular

Hochberg et al. Eds. Rheumatology. Mosby, 2011.

Romatoid artrit- Klinik Bulgular-Ekstra-artiküler bulgular
• Subkutan nodüller (basınç noktalarında, sıklıkla ekstansör yüzlerde)
• Plevral efüzyon (otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz),
parankimal pulmoner nodüller, interstisyel fibrozis
• Perikardit (Otopsi serilerinde sık, klinikte genellikle sessiz)
• Koroner arter hastalığı
• Göz: keratokonjunktivitis sicca (%10-35), episklerit, sklerit, skleromalazi,
skleromalazi perforans
• Nörolojik: tuzak nöropatileri (median, ulnar, posterior tibial, radial),
servikal miyelopati
• Romatoid vaskülit (her boy arter)
– uzun süreli, erozif ve RF+ hastalarda
– mononöritis multipleks, tırnak yatağı enfarktları, parmak ülserasyonları
• Sekonder amiloidoz (AA) Proteinüri
• Felty sendromu
– uzun süreli, erozif RA’sı olanlarda
– Nötropeni, splenomegali, periferik kanda büyük granüler lenfositler
– Bacak ülserasyonları
Romatoid artrit- Laboratuar
• Hematolojik bozukluklar
– Anemi
– Trombositoz

• Akut faz yanıtı

• Serolojik anormallikler
– RF- %70-80 +, özgüllük çok düşük
– Anti-CCP (ACPA) - %60-70’inde pozitif, özgüllüğü yüksek
– ANA
– diğerleri
Romatoid artrit- Laboratuar

ROMATOİD FAKTÖR
• IgG’ye karşı IgM, IgG ya da IgA sınıfı otoantikorlar
• Sinovyada üretim-patogenezle ilişki
• % 60- 80 (Hastane popülasyonlarında)
RF (+) Romatoid Artrit:
• radyolojik hasar/fonksiyon kaybı YÜKSEK
• eklem dışı tutulum SIK
• nodül, vaskülit, bacak ülseri, nöropati
• mortalite YÜKSEK
Hastalık aktivitesi ile korelasyon göstermez
İlk 2 yıl içinde pozitifleşebilir
Romatoid artrit- Laboratuar
Romatoid Faktör Saptanan Hastalıklar
• Diffüz Bağ dokusu hastalıkları
RA, Sjögren, MBDH, SLE, Skleroderma, PM/DM
• Kronik Bakteri İnfeksiyonları
SBE, Lepra, Tb, Sifiliz, Lyme
• Virus İnfeksiyonları
Rubella, CMV, infeksiyöz mononükleoz
İnfluenza, HIV, hepatit, aşılama
• Parazit İnfeksiyonları
Tripanosoma, sıtma, şistosomiyazis
• Kronik İnflamasyon
Sarkoidoz, periodontal hastalık, interstisyel
akciğer hastalığı, kr. karaciğer hastalığı
• Neoplaziler
Kemoterapi-radyoterapi sonrası
• Hiperglobulinemi
Hiperglobulinemik purpura, kriyoglobulinemi
 “Anti Cyclic Citrullinated Peptide” Antikorları
(Anti CCP)

• RA için oldukça spesifiktir1,2

• RA tanısı için pozitif prediktif değeri yüksektir3

• Rheumatoid Faktörden önce pozitifleşir (RF)4

• RF negatif erken RA’lı hastaların %40’ında pozitiftir.

• Erozif hastalık ve eklem hasarı için prediktördür6

• RA’ya predsipoze eden HLA genetik polimorfizmi (“ortak epitop”) ile

önemli derecede ilişki gösterir.

1. Schellekens GA et al. Arthritis Rheum 2000; 43: 155-63. 2. Lee DM Schur PH. Ann Rheum Dis
2003; 62: 870-4. 3. Jansen LMA et al. J Rheumatol 2002; 29: 2074-6. 4. Nielen MMJ et al.
Arthritis Rheum 2004; 50: 380-6. 5. Vallbracht I, et al. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1079-84. 5. van
Gaalen FA et al. Ann Rheum Dis. 2005 Mar 30; [Epub ahead of print]
Romatoid artrit- Laboratuar
Anti-CCP (ACPA)
(“cyclical citrullinated peptides”)
• RA semptomlarından önce serumda saptanabilir. Rantapa-
Dahlqvist S, A&R 2003 Nielen MM, A&R 2004
• Farklılaşmamış artritlerden anti-CCP pozitif olanlarda RA
geliştirme oranı çok yüksektir
 (1 yıl %75-90 vs %25) Van Gaalen, A&R 2004, Vittecoq, Clin Exp
Immunol 2004
• Anti-CCP pozitif/yüksek titrede ise RA’da erozif-şiddetli hastalık
gelişimi oranı yüksektir. Forslind K, ARD 2004, Kastbom, ARD 2004,
Ronnelid, ARD2005
Romatoid artrit- Görüntüleme
• X-ray
– Erken hastalıkta normal
– Periartiküler eroziv değişiklikler

• MR görüntüleme
– Erken değişiklikler tespit edilebilir.

• Ultrasonografi

T1-weighted

Hochberg et al. Eds. Rheumatology. Mosby, 2011.

 Tanı
1-Genetik ve çevresel faktörler
2-Oto antikorlar
3-Artrit olmadan artralji veya tutukluk
4-Erken farklılaşmamış artrit – Palindromik romatizma
5-RA

1,2,3 Asemptomatik 4,5 Semptomatik

Paul BJ EJR 2017
 RA Klasifikasyonu için 1987 yılında revize edilmiş
kriterler (Klasik format)

1. Sabah katılığı (>1 saat; > 3 eklem)

2. Artrit (> 3 eklem)
3. El eklemlerinde artrit
4. Simetrik artrit
5. Romatoid nodül
6. Serum romatoid faktörü (normallerde <%5 pozitiflik)
7. Radyografik değişiklikler
≥4/7 olması şart
(# 2-4 kriter > 6 hafta)
Sensitivite: 91 %
Spesifisite: 89 %
Arnett et al, Arthritis Rheum 31, 315-324. 1988
• :
Yeni RA Kriterleri
(Skor ≥ 6)
• 1 Orta veya büyük eklem (0 puan)
• 2-10 Orta veya büyük eklem (1 puan)
Eklem Tutulumu • 1-3 küçük eklem (2 puan)
• 4-10 küçük eklem (3 puan)
• 10’dan fazla küçük eklem (5 puan)

• RF ve anti-CCP negatif (0 puan)

Seroloji • RF veya anti-CCP ≤3 x Normal üst sınır (2 puan)
• En az bir test >3 x Normal üst sınır (3 puan)

• 6 haftadan kısa (0 puan)

Sinovitin Süresi • 6 hafta veya daha uzun (1 puan)

Akut Faz • C-reactif protein veya ESH normal (0 puan)

Reaktanları • CRP veya ESH yüksek (1 puan)

Aletaha et al, 2010; Ann Rheum Dis 69:1580-1588 / Arthritis Rheum 62:
2569–2581
Romatoid artrit- Ayırıcı Tanı
• El küçük eklemlerini tutan persitan simetrik poliartrit
– Viral artrit (parvovirus B19 – persitan değil)
– Bağ doku hastalıkları – SLE, Sjögren’s syndrome, PM/DM,
skleroderma, sistemik vaskülit (GPA, PAN), MCTD
– Palindromik romatizma
– Romatizmal ateş
– Seronegatif spondilartritler (AS, üls. kolit, Crohn, Çölyak)
– Psoriatik artrit
– PMR
– RS3P
– Kristal artritler (Gut, yalancı gut)
– Still hastalığı
– BH, FMF
– Diğer (amiloid artropati,TB, SBE, viral, spiroket, sarkoidoz, OA-
erozif)
 Romatoid artrit

İnflamasyon
Erken Intermediate geç Disabilite
Radiografi

© ACR
Ciddiyet

0 5 10 15 20 25 30
Hastalık yılı
Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:881-886; Scott DL. Rheumatology. 2000;39:24-29.
Romatoid artrit
Kötü Prognoz Göstergeleri (ACR)
• Yüksek hassas ve şiş eklem sayısı
• Yüksek ESH ve/veya CRP
• İleri yaş
• Kadın hasta
• HLA-DRB1 ortak epitop
• Sigara kullanımı
• Fonksiyon kaybı (HAQ)
• Ekstraartiküler tutulum
• RF ve/veya anti-CCP +
• Radyolojik erozyon
 Tedavi
• Hedef tam remisyon
• Hastalık (özellikle erken dönemde) tam tedavi
edilebilir
• Mümkün olmazsa düşük hastalık aktivitesi
• Temel prensip tanı anından itibaren
DMARDlarla tedavi (özellikle mtx)
 RA’da Farmakolojik Tedavi

• Non-steroid antienflamatuar ilaçlar

• Kortikosteroidler

• Hastalığı modifiye eden ajanlar (DMARD)

• Biyolojik ajanlar
 NONSTEROİD ANTİ-İNFLAMATUAR İLAÇLAR

• Ağrı ve şişlikte semptomatik düzelme yaparlar.

• Sedimentasyon ve CRP’yi baskılamazlar.

• Eklem hasarı ve hastalık seyri üzerinde etkileri yoktur.

• Etki bakımından aralarında anlamlı bir fark yoktur. Ancak

bir NSAİİ yanıt vermeyen hasta, başka bir NSAİİ’a yanıt
verebilir.

• İntravasküler volüm deplesyonu olan hastalarda ve

kreatinin > 2.5 mg/dl ise kullanmaktan kaçınmalıdır.
 Kortizon
• Düşük doz kortizon erozyon gelişimini
azaltabilir
– düşük dozda yan etki az
• DMARDlarla birlikte kullanılmalı
• Mümkün olan en düşük doz verilmeli
• Öncesinde hepatit testi, KMD
• Gebelikte kullanılabilir
 DMARD
(disease-modifying antirheumatic drugs)
Hastalığın Seyrini Değiştiren İlaçlar

• NSAİ ve/veya glukokortikoidlerle ilaçlarla kombine olarak kullanılır

• Randomize çalışmalarda plaseboya üstünlükleri en azından kısa dönemde
gösterilmiş
• Hastalığın seyrini değiştirebilir; remisyona sokabilir
• Erozyonları önler veya yavaşlatabilirler
• Etkileri geç görülür (1-6 ay sonra)
• İlaç kesildikten bir süre sonra daha etki devam eder
• Romatoid Artritteki etki mekanizmaları tam olarak bilinmiyor.
• Hepsinin farklı ve takip isteyen yan etkileri vardır
 RA’da Kullanılan Temel Etkili İlaçlar

• 1935 Altın
• 1951 Antimalaryaller
• 1960 D-Penisilamin
• 1970 Sulfasalazin
• 1970 Azatiyoprin, Siklofosfamid
• 1980 Methotrexat
• 1990 Siklosporin
• 1998 Leflunomide
 Metotreksat
• Folik asit antagonisti
• Oral, subkutan, IM verilebilir
• Yan etkiler
– Saç dökülmesi, stomatit, kemik iliği supresyonu
– Bulantı, gastrik irritasyon
– Karaciğer toksisitesi
• kontrolsüz kullanımda siroza yol açabilir
• Beraberinde folik asit replasmanı (en az 1 gün sonra)
• İmmün supresyon
• Nadiren interstisyel pnömoni
 Metotreksat takibi
• Haftada SADECE bir günde kullanılmalı
• Tedavi öncesinde hepatit taraması, AC grafisi
– Hepatit taşıyıcılarda öncesinde profilaksi
• Kronik AC hastalığı olanlarda dikkatli kullanılmalı
• KC ve böbrek yetmezliğinde dikkatli kullanılmalı
• Aylık hemogram, AST, ALT, albümin takibi
– Testlerde bozukluk varsa 1-2 hafta sonra tekrarlanmalı
– Testler yine bozuk ise romatoloğa yönlendirilmeli
• KÜMÜLATİF TOKSİSİTE?
 Antimalaryal ilaçlar
klorokin, hidroksiklorokin
• Düşük etkinlik
• Hafif hastalarda, kombinasyonlarda
• Düzenli kan sayımı veya karaciğer enzim takibi
gerekmez
• Uzun dönem kullanımda retinal toksisite
– Yıllık göz muayenesi
• Ciltte hiperpigmentasyon, nadiren nöropati, myopati
• İmünsupresyon yapmaz
 Sulfasalazin
• Sulfapiridin + 5-aminosalisilik asit
• glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği olan
hastalarda hemoliz
• Allerjik reaksiyon riski
– Dozu kademeli artır:
• 1. hafta 1x1
• 2. hafta 2x1
• 3. hafta 3x1
• 4. haftadan itibaren 2x2
 Sulfasalazin takibi
• Genelde güvenli
• İlk kullanımda allerji?
• Gastrik irritasyon
– Antasit, H2 bloker, PPI
• 1-2 ayda bir tam kan sayımı
• Ciddi imünsupresyon yapmaz
 Leflunomid
• Primidin sentez inhibitörü
• Günlük kullanım, öncesinde yükleme dozu?
• Kemik iliği supresyonu, karaciğer enzim
yüksekliği
• İmmün supresyon
• İlaç takibinde 1-2 ayda bir kan sayımı, AST, ALT
 Diğer DMARDlar
• Altın tuzları
• Azatioprin
• Siklosporin A
• Tetrasiklin?
 Biyolojik ajanlar:
TNF alfa inhibitörleri
• Etkili, pahalı, toksik?
• DMARD’lara dirençli veya DMARD’ların
kullanılamadığı hastalarda
– İnfliksimab
– Adalimumab
– Etanercept
– Sertolizumab
– Golimumab
– Ustekinumab
 AntiTNF kullanımında dikkat
edilmesi gerekenler
• Enfeksiyon (fırsatçı enfeksiyon) riski
• Artmış tüberküloz riski
– Özellikle reaktive tbc
– Öncesinde tbc taraması
• Tbc öyküsü, tbcli hasta ile temas sorgulanmalı
• TDT (PPD) yapılmalı, >5 mm ise INH
• AC grafisi
• Kanser riski??
– Belirgin artmış kanser riski yok
• Demiyelinizan hastalık riski
• Kalp yetmezliği
 Anti-TNF diğer takip
• Allerjik reaksiyonlar
– İnfüzyon reaksiyonlar (infliksimab)
– Enjeksiyon yeri reaksiyonları (ETA, ADA)

• Sitopeni
• KC enzim yüksekliği
– İlaca bağlı?
– HBS taşıyıcılarında hepatit alevlenmesi
• Tedavi öncesi hepatit serolojisi
• kullananlarda 3 ayda bir hemogram+KC enzimleri
 Diğer biyolojik ajanlar
• Anakinra
• Rituksimab
• Abatasept
• Tosilizumab
• Tofacitinib
 RA takibinde DİKKAT
• Tedavi altında iken
• Halsizlik, nefes darlığı, kilo kaybı, ateş, genel
durumda kötüleşme gibi bulgular gelişirse
– Enfeksiyonlar (antiTNF alanlarda öz. Tbc)
– Maligniteler
– Kalp yetmezliği

akla gelmeli ve hasta romatoloğa yönlendirilmelidir