Nhiễm Trùng Máu/ Sepsis

ThS.DS. HỒ THANH CƯỜNG

Dược Lý – Dược Lâm Sàng
Đại Cương

Thuật ngữ
 Nhiễm khuẩn= colonization
 Nhiễm trùng= infection
 Máu: vô trùng → nhiễm trùng huyết = nhiễm khuẩn huyết
 Trong môi trường khác (vd, nước tiểu), khai niệm khác biệt

 Nhiễm trùng huyết

 Vi khuẩn lưu hành trong máu
 Một hình thức của sepsis
Nguyên Nhân

 Vi khuẩn xâm nhập từ ổ nhiễm trùng khởi điểm đi vào máu

 Da, mô mềm, cơ, xương khớp, hô hấp, tiêu hóa, tiết niệu
 Vi khuẩn, liên quan đến vị trí nhiễm trùng
 Gram (-): E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia
 Gram (+): Staphylococcus aureus, S. pneumoniae, Streptococcus spp
 Kỵ khí: Clostridium spp, Bacteroides spp
 Nấm: Candida
 Toxin mediated shock: Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium difficile,
Clostridium sordellii
Cấy Máu
Lấy Mẫu Máu

 Máu
 Mẫu vi sinh quan trọng nhất
 Cấy máu giúp phát hiện nhiễm trùng máu hoặc nhiễm nấm máu
 Chỉ định
 Nghi ngờ nhiễm trùng máu, nhiễm nấm máu
 Sốt + tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu
 Bạch cầu bình thường không loại trừ nhiễm trùng máu
Phương Thức

 Bệnh nhân bị nhiễm trùng máu

 Thường có lượng vi khuẩn trong máu thấp
 Có tính cách gián đoạn (intermittent)
 Lấy
 Nhiều mẫu máu
 Lượng máu nhiều
 Nên lấy ÍT NHẤT là 2 bộ (sets) tại 2 vị trí khác nhau
Kỹ Thuật

 Tránh tối đa bội nhiễm

 Do vi khuẩn thường trú da
 Vi khuẩn thường trú da có thể gây nhiễm trùng hệ thống
 Viêm nội tâm mạc: khó phân biệt bội nhiễm và nhiễm trùng thực sự
 Hạn chế bội nhiễm
 Khử trùng vị trí lấy máu
 Tránh lấy mẫu máu qua catheter tĩnh mạch (dù mới)
 Tránh san sớt máu từ ống này qua ống khác
Dung Dịch Khử Trùng

 Little JR, et al. Am J Med. 1999; 107(2):119

 Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
 3851 mẫu vi sinh máu từ 403 bệnh nhân
 So sánh iodine tincture vs povidone-iodine
 Tỷ lệ bội nhiễm
 Iodine tincture 2.4% vs povidone-iodine 3.8%
Dung Dịch Khử Trùng

 Mimoz O, et al. Ann Intern Med 1999; 131:834

 Nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng
 2041 mẫu vi sinh máu từ 403 bệnh nhân
 So sánh chlorhexidine vs povidone-iodine
 Tỷ lệ bội nhiễm
 Chlorhexidine 1.4% vs povidone-iodine 3.4%

 Nên dù ng iodine tincture hoặc chlorhexidine

Số lượng Mẫu Máu

 Số lượng tối ưu thay đổi

 Biểu hiện lâm sàng
 Sự cấp thiết của điều trị
 1 bộ cấy máu
 1-2 ống hiếu khí
 1 ống kỵ khí
 Nên lấy 2 bộ cấy máu, từ 2 vị trí tĩnh mạch khác nhau
Số lượng Mẫu Máu

 Tránh lấy 1 bộ cấy máu

 Khó diễn giãi do bội nhiễm hay không
 Nhất là do CoNS

 3 bộ cấy máu
 Nên dù ng khi nhiễm trùng máu do viêm phổi hay nhiễm trùng ổ bụng
 Lấy 2 bộ cấy máu ở 2 vị trí khác nhau
 Lấy 1 bộ cấy máu sau đó 4-6h
Số lượng Mẫu Máu

 4 bộ cấy máu
 Nên dù ng khi nhiễm trùng máu, có khả năng nhầm lẫn tác nhân gây bệnh
với bị bội nhiễm
 Viêm van tim nhân tạo
 Viêm cơ quan ghép hay pacemaker
 Viêm nội tâm mạc mà dùng kháng sinh trước đó > 2 tuần

 Lấy 2 bộ cấy máu ở 2 vị trí khác nhau

 Lấy 2 bộ cấy máu sau đó 4-6h
Khối Lượng Máu

 Người lớn: 20ml/bộ cấy máu

 10ml cho ống hiếu khí, 10ml cho ống kỵ khí
 Lấy không đủ máu hơn sẽ cho kết quả kém
 MermelLA, et al. Ann Intern Med. 1993; 119(4):270
 So sánh 829 mẫu vi sinh máu
 Nhóm lấy tương đối đủ ~8.7ml vs nhóm lấy thiếu ~2.7ml
 Tỷ lệ phát hiện: 92% vs 69% (95% CI; p<0.001)
 Khối Lượng Máu trên Trẻ Em
 Ước lượng máu 85 ml/kg trẻ sơ sinh, và 73 ml/kg trên trẻ em lớn hơn

Lượng máu = 1%
TrọngLượng Khối Lượng Máu Lấy thể tích máu cơ thể
(lb) (ml) /bộ (ml)

<19 1 2
18-30 3 6-10
30-60 5 10-20
60-90 10 20-30
90-120 15 30-40
>120 20 >40

KaditisAG, et al. PediatrInfect Dis 1996; 15:615.

VersalovicJ, et al. Manual of Clinical Microbiology, 10th ed. ASM Press, 2007
Thời Điểm Lấy Mẫu Máu

 Sốt tại thời điểm lấy mẫu máu không nhạy cảm với sự hiện diện
vi khuẩn trong máu
 Riedel S, et al. J ClinMicrobiol. 2008;46(4):1381
 Đánh giá thời điểm lấy mẫu máu với sốt
 n = 1,436 bệnh nhân bị nhiễm trùng máu, nấm máu
 Không thiết lập được tương quan giữa thời điểm lấy máu và cơ may cấy
dương tính
 Nên lấy mẫu máu TRƯỚC KHI cho kháng sinh
Bội Nhiễm

 Hiếm do bội nhiễm

 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pneumoniae
 Streptococci group A
 Haemophilus influenzae
 Pseudomonas aeruginosa
 Candida
 Enterobacteriaceae
 Bacteroidaceae
Bội Nhiễm

 Bội nhiễm mẫu vi sinh máu

 Vẫn xảy ra dù dù ng kỹ thuật thanh trùng đúng
 Tỷ lệ chấp nhận < 3%
 Nếu ≥ 3%: cần tìm hiểu và tập huấn
 Khó phân biệt
 Coagulase negative Staphylococci (CoNS)
 Cutibacterium (trước đây là Propionibacterium) acnes
 Corynebacterium
 Bacillus
 Viridans streptococci và enterococci: có thể là tác nhân gây bệnh hoặc
bội nhiễm
Bội Nhiễm

 Khả năng là tác nhân gây bệnh

 Nếu kết quả giống nhau trên các bộ cấy máu khác nhau
 Có van tim nhân tạo hoặc công cụ nội mạch
 Nghi ngờ bội nhiễm
 Mẫu máu cho kết quả nhanh 72h
 Cách thức lấy mẫu máu
 Số lượng mẫu máu lấy
Lâm Sàng
 Biểu Hiện

Dấu hiệu nhiễm trùng Đa số sepsis là do

 Sốt > 38.3 oC hoặc giảm thân nhiệt < 36 oC  Viêm phổi ~50%
 Tim nhanh > 90  Nhiễm trùng ổ bụng
 Thở nhanh > 20  Nhiễm trùng niệu
 Tinh thần kém tỉnh táo
 Bạch cầu tăng hoặc giảm, giảm tiều cầu,
CRP, PCT
 Trụy mạch, SPB < 90mmHg, hoặc SPB giảm
> 40mmHg
Chẩn Đoán

 Lấy mẫu vi sinh trước khi dùng kháng sinh

 Máu
 Nước tiểu
 Các mẫu vi sinh khác tùy bệnh cảnh lâm sà ng
 Lấy 2 bộ mẫu máu qua da
 Xét nghiệm hình ảnh: giúp đánh giá nguồn nhiễm
 Nếu nghi ngờ Candida
 1,3 beta-D-glucan assay
 Mannan và anti-mannanantibody assays
Lưu ý

 Kết quả vi sinh âm tính tất cả các mẫu

 1/3 các trường hợp
 Tăng tỷ lệ tử vong
Điều Trị
Điều trị ban đầu
(empiric treatment)

 Dựa vào nguồn nhiễm trùng nghi ngờ

 Yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân có.
 Nằm viện trước đây
 Có catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc có dụng cụ cấy (indwelling
hardware)
 Tiền sử nhiễm khuẩn (colonizing organisms) hoặc kết quả vi sinh trước
đó
Điều trị ban đầu
(empiric treatment)

 Lựa chọn kháng sinh

 Dựa theo kết quả đề kháng trước đó
 Kháng sinh đã dùng trước đó
 Theo antibiogram tại chổ
 Điều chỉnh liều phù hợp
 Chức năng thận
 Chức năng gan
 Trọng lượng
Kháng sinh ban đầu

 Piperacillin/tazobactam 4.5g IV q6h

 Cefepime 2 gm IV q8h
 Meropenem 1 gm q8h
 Truyền chậm > 3h trong nhiễm trùng nặng
 Ceftriaxone 1-2g IV q12h
Kháng sinh ban đầu

 Các Carbapenems khác

 Imipenem/cilastin 500 mg IV q6h
 Doripenem 500 mg IV 8h, truyền > 1h
 Không dù ng cho VAP

 Các Cephalosporins khác

 Cefotaxime 2 gm IV q6h
 Ceftaroline fosamil600 mg IV q8h
 Không có phổ chống Pseudomonas spp.
 Ceftazidime 2 gm IV q8h
Kháng sinh ban đầu

 Cephalosporin/β-lactamase inhibitor
 Ceftazidime/avibactam (2 g/0.5 g) IV q8h
 Ceftolozane/tazobactam 3 g IV q8h
 Có phổ chống MDR Pseudomonas spp.

 Nếu dị ứng với Penicillin

 Aztreonam 2 gm IV q8h hoặc Ciprofloxacin 400 mg IV q8h
 PLUS gentamicin
 PLUS vancomycin
Kháng sinh ban đầu

 Nghi ngờ MRSA

 Vancomycin 15-20 mg/kg IV q8-12h
 Linezolid 600 mg IV q12h
 Nghi ngờ Pseudomonas
 Bệnh nhân từng dù ng kháng sinh trong vòng 90 ngày
 Nghi ngờ nhiễm trùng do Gr (-)
 Nên dung 2 kháng sinh khác lớp có phổ chống Pseudomonas
Điều trị ban đầu
(empiric treatment)

 Điều trị phối hợp (combination therapy)

 Glycopeptides HOẶC oxazolidinones
 PLUS
 2 kháng sinh có phổ chống Pseudomonas
 1 β-lactam + 1 non-β-lactam
Điều trị ban đầu/Bệnh cảnh

 Giảm bạch cầu (neutropenia)

 Meropenem + amikacin + vancomycin +/-kháng nấm
 Có thể dung β-lactam agent (cefepime, carbapenem, piperacillin-
tazobactam) + aminoglycoside + vancomycin
 Nhiễm trùng mô mềm (SSTI - skin and soft tissue infection)
 Piperacillin/tazobactam + vancomycin + clindamycin
Điều trị ban đầu
(empiric treatment)

 Nghi ngờ từ ổ bụng

 (Piperacillin/tazo hoặc carbapenem) +/-aminoglycoside
 (Cefepime hoặc ceftazidime hoặc ciprofloxacin) + metronidazole
 Có phổ chống kỵ khí
 Carbapenem, piperacillin/tazobactam, metronidazole

 Nên thêm kháng nấm nếu có dùng kháng sinh hoặc có phẩu thuật trên
đường tiêu hóa
Điều trị ban đầu
(empiric treatment)

 Nên nhanh chóng xuống thang kháng sinh

 Sau khi có kết quả vi sinh
 Giúp giảm nguy cơ MDR
 Nên dù ng thuốc kháng siêu vi càng sớm càng tốt nếu có dấu hiệu
của nhiễm siêu vi
Nhiễm trùng máu do MRSA
MRSA

 MIC breakpoint với oxacillin ≥ 4mcg/mL → MRSA

 MIC với vancomycin
 Nhạy ≤2 mcg/mL
 Trung bình 4-8 mcg/mL
 Đề kháng ≥16 mcg/mL
 Bệnh nhân nhiễm MRSA có MIC với vancomycin = 2mcg/mL
 Có đáp ứng kém hơn so với MRSA có MIC thấp hơn
Nhiễm trùng Máu do MRSA

 Cần nhanh chóng giải quyết nguồn

 Loại bỏ catheter
 Tháo mủ ổ abscess
 Cần nhanh chóng dù ng kháng sinh
 Kháng sinh lựa chọn đầu trong nhiễm trùng máu MRSA
 Vancomycin
 Daptomycin
Nhiễm trùng Máu do MRSA

 Vancomycin
 Thuốc dù ng phổ biến và có nhiều hiểu biết
 Đòi hỏi phải theo dõi nồng độ
 Giúp xác định hiệu quả của chế độ thuốc

 Điều chỉnh theo chức năng thận

 Daptomycin
 Dùng thay thế vancomycin khi MIC > 1
 Đắt hơn
 Theo dõi creatinekinase
Nhiễm trùng Máu do MRSA

 Teicoplanin
 Một số khu vực dùng như lựa chọn đầu thay cho vancomycin
 Hoặc khi bệnh nhân bị tác dụng phụ của vancomycin
Tránh Dùng

 Kháng sinh không phù hợp trong nhiễm trùng máu MRSA
 Fluoroquinolones
 Trimethoprim/sulfamethoxazole
 Tigecycline (nồng độ máu thấp)
 Synercid (quinupristin - dalfopristin)
Kháng sinh mới

 Có phổ chống MRSA

 Telavancin
 Ceftaroline
 Oritavancin
 Dalbavancin
 Chưa có dữ liệu trong việc sử dụng tối ưu
Sử dụng kết hợp

Vancomycin + gentamicin/rifampin
 Không nên sử dụng thường quy điều trị kết hợp nhiễm trùng máu MRSA
 Vancomycin + gentamicin: tăng nguy cơ suy thận
 Vancomycin + rifampin: hại gan, tương tác thuốc, nguy cơ sinh đề kháng

 Hữu ích trong trường hợp

 Bệnh nhân có dụng cụ cấy nhân tạo (prosthetic device)
 Điều trị vớt vát (salvage therapy)
 Điều trị sùi van tim
MRSA có Vancomycin MIC ≥2 mcg/mL

 Điều trị với vancomycin

 Một số nghiên cứu: kết quả không khả quan
 Một số nghiên cứu: không làm tệ đi
 Lâm sàng: nếu vancomycin MIC ~2 và lâm sàng không cải thiện
 Nên đổi sang daptomycin
 Nếu lâm sà ng không cải thiện với daptomycin
MRSA có Vancomycin MIC ≥2 mcg/mL

 Nếu lâm sàng không cải thiện với daptomycin

 Có thể dù ng thuốc mới?
 Đơn trị hay kết hợp?
Chưa rõ ràng
 Điều trị kết hợp
 Daptomycin + ceftaroline
 Vancomycin + ceftaroline
 Daptomycin + Bactrim (ClaeysKC, et al. AntimicrobAgents Chemother.
2015;59(4):1969-76)
 Ceftaroline + Bactrim (Fabre V, Fet al. Open Forum Infect Dis.
2014;1(2):ofu046)
MRSA có Vancomycin MIC ≥2 mcg/mL

 Đơn trị với kháng sinh mới (trừ linezolid)

 Telavancin
 Dalbavancin
 Oritavancin
 Ceftaroline
 Linezolid *
 Tedizolid
Theo Dõi Vi Sinh

 Cần lập lại cấy máu

 Sau khi điều trị nhiễm trùng MRSA máu
 Theo dõi và ghi nhận thời điểm thanh trùng máu (clearance)
 Máu không thanh trùng sau 48h
 Đánh giá lại lựa chọn kháng sinh
 Đánh giá lại liều kháng sinh
 Đánh giá lại kháng sinh đồ: mức nhạy cảm
 Mức độ giải quyết ổ nhiễm trùng
Điều Chỉnh Chế Độ Điều Trị

 Nên nghi ngờ sự thất bại của chế độ kháng sinh

 Tồn tại nhiễm trùng máu sau 3-4 ngày điều trị
 Nếu dù ng vancomycin, nên xem xét lại
 MIC?
 Chế độ liều phù hợp?
 Có ổ nhiễm trùng thứ phát?
 Đổi sang kháng sinh khác
Dược Trị Liệu / MRSA Máu
Vancomycin

 Tính diệt khuẩn (bactericidal)

 Ức chế màng tế bào vi khuẩn
 Diệt S. aureus chậm hơn so với beta-lactam
 Dùng anti staphylococcal beta-lactam trong điều trị nhiễm MSSA
 Sử dụng lâu năm, khá an toàn
 Dược động: điều chỉnh liều theo nồng độ đáy để bảo đảm hiệu
quả điều trị
 Đích nồng độ đáy: 15-20mcg/mL
Daptomycin

 Tính diệt khuẩn (bactericidal)

 Làm chuyển cực màng tế bào vi khuẩn
 Hiệu quả tương tự beta-lactam/vancomycin + gentamicin
 Tránh dù ng trong nhiễm trùng máu do MRSA kèm viêm phổi
 Dùng liều cao trong bệnh nặng: ≥ 6mg/kg
 Theo dõi CPK, ngưng khi
 Có triệu chứng cơ và CPK ≥ 5x ULN
 Không có triệu chứng và CPK ≥ 10x ULN
Teicoplanin

 Một số khu vực còn dù ng thay cho vancomycin

 Hiệu quả và phổ kháng khuẩn tương tự
 Tính kháng khuẩn (bacteriostatic)
 Có T1/2 dài hơn vancomycin → liều ngày 1 lần
 Không có dù ng tại Hoa Kỳ
 Chứng cứ về an toàn và hiệu quả chưa đủ để xin FDA chấp thuận dù có
nhiều nghiên cứu
 Cỡ mẫu không đủ lớn (underpowered studies)
 Hồi cứu (retrospective studies)
Ceftaroline

 Cephalosporin thế hệ 5
 Dạng prodrug, chuyển hóa thành hoạt chất (active metabolite)
 Chống MRSA và VISA
 FDA chuẩn nhận điều trị CAP và SSTI
 Nghiên cứu trong điều trị nhiễm trùng máu MRSA: hạn chế
 Dùng kéo dài → giảm bạch cầu (neutropenia)
 Theo dõi CBC nếu dù ng ceftaroline > 7 ngày
 Ceftobiprole: cephalosporin thế hệ 5
 Chưa qua được FDA vì đòi hỏi thêm thông tin từ nghiên cứu
Lipoglycopeptides

 Telavancin
 Chống MRSA, VISA, VRSA
 FDA chuẩn nhận điều trị SSTI, HAP
 Nghiên cứu trong điều trị nhiễm trùng máu MRSA: hạn chế

 Độc thận cao hơn vancomycin

 Dalbavancin và oritavancin
 FDA chuẩn nhận điều trị SSTI
 Nghiên cứu trong điều trị nhiễm trùng máu MRSA: không có
Oxazolidinones

 Linezolid
 Tính kháng khuẩn (bacteriostatic)
 Điều trị MRSA máu: hiệu quả tương tự vancomycin
 Phân bố tốt trong mô
 Serotonin syndrome: dù ng chung với SSRIs
 Tedizolid
 Bacteriostatic
 Chưa có số liệu trong điều trị MRSA máu
 Tác dụng phụ
 Thrombocytopenia
 Peripheral neuropathy, ocular toxicity
Nhiễm Trùng Máu do Gram Âm
Đại Cương

 Chiếm 25-50% các nhiễm trùng máu

 Thay đổi tùy khu vực
 Nhiễm trùng máu + shock
 Tỷ lệ tử vong: 12-38%
 Nguồn nhiễm trùng: Hô hấp, Tiết niệu, Tiêu Hóa, Da, Catheter…
 MDR Gr (-): nhiễm trùng máu do bệnh viện và cộng đồng
 Tác Nhân Gây Bệnh / Bệnh viện
 Ngoài ICU
 E. coli –18%
 K. pneumoniae –16 %
 P. aeruginosa –8 %
 Proteus species –1%
 Các vi khuẩn Gr (-) khác: ~ 50%
 ICU
 P. aeruginosa –22.2%
 Enterobacter species –
22.2%
 K. pneumoniae –17.8 %
 E. coli –15.6%
 Serratia marcescens –
11.1%
Tác Nhân Gây Bệnh / Cộng Đồng

 Chủ yếu là từ tiết niệu

 E. coli –76%
 P. aeruginosa –7.9%
 K. pneumoniae –5.4%
 Proteus mirabilis –4.2%
 Enterobacter species –3.7%
 Đề kháng
 Xuất hiện nhiều chủng MDR  Enterobacter spp
 Các chủng thuộc nhóm Enterobacteriaceae  37% Cephalosporins, thế hệ 3 và 4
ngày càng trở nên đề kháng
 P. aeruginosa
 K. pneumoniae  31% fluoroquinolones
 29% đề kháng Cephalosporins, thế hệ 3 và 4
 26% Cephalosporins, thế hệ 3 và 4
 13% với Carbapenems
 26 % Carbapenems,
 E. coli
 A. baumannii
 42% fluoroquinolones
 67% Carbapenems
 19% cephalosporins, thế hệ 3 và 4
 2% carbapenems
ESBL (Extended-spectrum beta-lactamases)

 Plasmids, chuyển tải

 ESBL
 Các gen đề kháng khác
 ESBL
 Nổi bật: K. pneumoniae, E. coli
 Carbapenems: lựa chọn đầu
 Imipenem, Meropenem, Doripenem, Ertapenem
Đề kháng Carbapenem

 Ngày càng tăng

 Carbapenem-resistant K. pneumonia (KPC)
 Năm 2000: 1%
 Năm 2007: >8%

 Nguy cơ cao nhất của nhiễm KPC

 Dùng kháng sinh trước đó
 Điều trị nhiễm trùng máu do KPC khó khăn
 Vi khuẩn thường mang các gen đề kháng khác
Nguyên Tắc Điều Trị

 Điều trị kháng sinh sớm

 Kháng sinh đường tĩnh mạch
 Lấy mẫu máu trước khi dùng kháng sinh
 Kiểm soát ổ nhiễm trùng chính
 Mổ thoát lưu
 Rút catheter
 Xét nghiệm mới
 Giúp xác định tác nhân gây bệnh sớm
Điều Trị Ban Đầu
(empiric therapy)

 Lựa chọn kháng sinh dựa vào

 Bệnh sử
 Các bệnh đi kèm
 Biểu hiện lâm sà ng
 Tiền sử tiếp xúc môi trường bệnh viện
 Kết quả nhuộm Gram
 Kháng sinh đồ trước đây
 Antibiogram tại chổ
 Chống Pseudomonas

https://www.uptodate.com: Algorithm for empiric antimicrobial selection for gram-negative bacillary bacteremia
Không có Sepsis

 Không có giảm miễn dịch

 Ceftriaxone 2g q24h
 Ceftazidime 2g q8h
 Cefepime 2g q12h
 Piperacillin/tazobactam 3.375g q6h
 Ticarcillin/clavulanate 3.1g q4h (không còn sản xuất tại US)
 Khi nghi ngờ có ESBL
 Carbapenems (không dù ng ertapenem)
 Ceftolozane-tazobactam
Không có Sepsis

 Có giảm miễn dịch hoặc tiếp xúc môi trường bệnh viện hoặc nhiễm
Pseudomonas 3-6 tháng trước
 Nên dù ng 1 kháng sinh có phổ chống Pseudomonas
 Ceftazidime 2g q8h
 Cefepime 2g q8h
 Piperacillin/tazobactam 4.5g q6h
 Ticarcillin/clavulanate 3.1g q4h (không còn sản xuất tại US)
 Imipenem 500mg q6h
 Meropenem 1g q8h
 Doripenem500mg q8h
Có Sepsis

 Có giảm miễn dịch hoặc tiếp xúc môi trường bệnh viện hoặc
nhiễm Pseudomonas 3-6 tháng trước hoặc bệnh viện có Gr (-) đề
kháng > 20%
 Nên dù ng 2 kháng sinh có phổ chống Pseudomonas
 1 beta-lactam + 1 aminoglycoside
 Aminoglycosides
 Gentamicin, tobramycin: 5-7mg/kg
 Amikacin: 15mg/kg
Có Sepsis

Beta-lactams
 Cephalosporin chống Pseudomonas
 Cefepime 2g q8h
 Ceftazidime 2g q8h
 Beta-lactam/beta-lactamase inhibitor chống Pseudomonas
 Piperacillin/tazobactam 4.5g q6h
 Ticarcillin/clavulanate 3.1g q4h (không còn sản xuất tại US)
 Carbapenem chống Pseudomonas
Imipenem 500mg q6h
Meropenem 1g q8h
Doripenem500mg q8h
Có Sepsis
 Không có giảm miễn dịch hoặc tiếp xúc môi trường bệnh viện
hoặc nhiễm Pseudomonas 3-6 tháng trước hoặc bệnh viện có Gr
(-) đề kháng > 20%
 Nên dù ng 1 kháng sinh có phổ chống Pseudomonas
 Ceftazidime 2g q8h
 Cefepime 2g q8h
 Piperacillin/tazobactam 4.5g q6h
 Ticarcillin/clavulanate 3.1g q4h (không còn sản xuất tại US)
 Imipenem 500mg q6h
 Meropenem 1g q8h
 Doripenem500mg q8h
Kháng sinh Khác

 Fluoroquinolones chống Pseudomonas

 Ciprofloxacin 400mg q12h
 Levofloxacin 750mg q24h
 Có thể dung thay thế aminoglycosides
 Hiệu quả giúp mở rộng phổ hạn chế hơn
 Bệnh nhân có shock
 Thêm vancomycin
Dị Ứng Beta-lactam

 Kháng sinh thay thế

 Aztreonam 2g q6-8h
 Fluoroquinolones
 Việc lựa chọn nên tùy vào antibiogram tại chổ
 Đề kháng của Pseudomonas đối với fluoroquinolones và ceftazidime
 Đề kháng với ceftazidime tương quan đến aztreonam
Chống Đa Kháng

 Đa kháng
 Extended-spectrum beta lactamase (ESBL)
 Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae, hay Acinetobacter
 Chỉ định dù ng kháng sinh phối hợp chống đa kháng
 Nhiễm trước đó
 Bùng phát MDR tại bệnh viện
 Xuất hiện đề kháng trong quá trình điều trị (breakthrough)
Xuống Thang Kháng Sinh

 Khi có kết quả kháng sinh đồ

 Chọn kháng sinh nhạy cảm có phổ hẹp nhất
 Chọn kháng sinh nhạy cảm có hiệu quả tại vị trí nhiễm trùng
 P. aeruginosa toàn kháng hoặc nhạy 1 kháng sinh duy nhất
 Colistin+ meropenem/hoặc imipenem
 Ceftazidime/avibactam
Thời Gian Điều Trị

 Chưa có RCT xác định thời gian điều trị tối ưu

 Dựa vào
 Đáp ứng lâm sàng
 Ổ nhiễm trùng chính
 Thông thường 7-14 ngày
 Có thể chuyển sang đường uống sau khi bệnh nhân ổn định
Dược Trị Liệu/ Gr (-) Máu
Aminoglycosides

 Tobramycin/gentamicin
 Dùng trong sepsis, kết hợp với anti-pseudomonal β-lactam hoặc
fluoroquinolone
 Amikacin
 Điều trị sepsis trên bệnh nhân nguy cơ cao bị MDR
 Có thể dù ng khi đề kháng gentamicin hoặc tobramycin
Cephalosporines

 Cefepime: ưa chuộng
 Có phổ chống Pseudomonas
 + aminoglycoside, giúp tăng phổ chống trực trùng Gr (-)
 + metronidazole, thêm phổ chống kỵ khí
 + vancomycin, chống MRSA, CoNS, Enterococci

 Ceftazidime
 Có phổ chống Pseudomonas
 Phổ chống Gr (+) kém hơn ceftriaxone/cefotaxime
 Hầu như không chống enterococci, kỵ khí và S. aureus
 Ceftriaxone: Phổ chống Gr (-) trừ P. aeruginosa
Beta-lactam

 Piperacillin/tazobactam
 Dùng trong sepsis
 Phổ rộng Gr (-), Gr (+)
 Không có phổ chống VRE, MRSA, S. epidermidis

 Ticarcillin/clavulanate
 Phổ tương tự như piperacillin/tazobactam nhưng hoạt tính kém hơn trên
P. aeruginosa, Enterococcus và S. pneumoniae
Carbapenems

 Imipenem
 ESBLs. Chống Gr (+) nhỉnh hơn meropenem và ertapenem
 Meropenem
 ESBLs
 Doripenem
 ESBLs trong intra-abdominal infection hoặc UTI
 Không nên dù ng cho VAP
Các Kháng sinh Khác

 Aztreonam
 Phổ chống Pseudomonas thay đổi tùy khu vực
 Tham khảo antibiogram tại chổ

 Dùng khi bệnh nhân bị dị ứng PCN nặng

 Kết hợp + aminoglycoside + vancomycin
 Ciprofloxacin
 Dùng khi bệnh nhân bị dị ứng PCN nặng
 Kết hợp+ aminoglycoside + vancomycin + metronidazole
Ceftolozane/tazobactam

 Phổ chống Gram (-) hiếu khí, ESBLs, Pseudomonas aeruginosa,

Streptococcus
 Chống Pseudomonas tốt hơn ceftazidime
 Không có phổ chống kỵ khí, Enterococci, Staphylococci
 1.5 gm (1g Ceftolozane/0.5 g tazobactam) IV q8h
 FDA
 Complicatedintra-abdominal infection(cIAI) khi kết hợp với
metronidazole
 Complicated urinary tract infection(cUTI)
Ceftazidime/avibactam
 Phổ chống Gram (-) hiếu khí, ESBLs, Pseudomonas aeruginosa, KPC
(carbapenem-resistance bacteria)
 Không có phổ chống
 Kỵ khí, Enterococci, Staphylococci
 Metalloprotease-producing KPC organisms, e.g., NDM-1
 2.5 grams (2 g ceftazidime/0.5 g avibactam) IV q8h
 FDA
 Complicatedintra-abdominal infection(cIAI) khi kết hợp với metronidazole
 Complicated urinary tract infection(cUTI)
Meropenem/vaborbactam

 Phổ chống
 Gram (-), ESBLs, Pseudomonas aeruginosa, KPC (carbapenem-resistance
bacteria)
 Gram (+)
 Không chống metalloprotease-producing KPC
 4g (meropenem 2g/vaborbactam2g) IV q8h
 FDA
 Complicated urinary tract infection (cUTI)