ĐỘ THANH THẢI CỦA THẬN

Độ thanh thải mô tả tốc độ đào thải các chất từ huyết tương. Như vậy độ thanh thải của toàn
bộ cơ thể là tốc độ đào thải một chất bởi tất cả các cơ quan, độ thanh thải của gan nghĩa là tốc
độ đào thải bởi gan, độ thanh thải của thận nghĩa là tốc độ đào thải của thận. Khái niệm độ
thanh thải của thận được giới thiệu vì phục vụ cho các khái niệm cơ bản của sinh lý thận được
đề cập qua chương này. Để tham khảo, hãy xem bảng các chữ viết tắt thường được sử dụng
(Bảng 6.3) và các phương trình thường được sử dụng (Bảng 6.4).

Theo định nghĩa, độ thanh thải của thận là thể tích huyết tương được thận đào thải hoàn toàn
một chất trong một đơn vị thời gian. Độ thanh thải của thận càng cao thì càng nhiều huyết
tương được loại bỏ của chất đó. Các chất có độ thanh thải qua thận cao nhất có thể được loại
bỏ hoàn toàn trên một lần máu đi qua thận; các chất có độ thanh thải qua thận thấp nhất hoàn
toàn không được loại bỏ.

Phương trình về độ thanh thải của thận được cho dưới đây:

Trong đó:

C = Độ thanh thải (mL/ phút)

[U]x = Nồng độ trong nước tiểu của chất x (mg/mL)

V̇ = Tốc độ dòng chảy nước tiểu (mL/ phút)

[P]x = Nồng độ trong huyết tương của chất x (mg/mL)

Do đó, độ thanh thải thận là tỷ lệ giữa bài tiết nước tiểu ([U]x × V̇ ) với nồng độ trong huyết
tương. Đối với một nồng độ nhất định trong huyết tương, độ thanh thải của một chất ở thận
tăng lên khi lượng bài tiết qua nước tiểu tăng lên. Đơn vị thanh thải là thể tích trên một đơn vị
thời gian (ví dụ: mL/phút; L/h; L/ngày), có nghĩa là thể tích huyết tương được thanh thải chất
trên một đơn vị thời gian.

Độ thanh thải của các chất khác nhau

Độ thanh thải thận có thể được tính cho bất kỳ chất nào. Tùy thuộc vào đặc điểm của chất và
quá trình xử lý ở thận, độ thanh thải của thận có thể thay đổi từ 0 đến lớn hơn 600 mL/phút. Ví
dụ, độ thanh thải albumin ở thận xấp xỉ bằng không vì bình thường, albumin không được lọc
qua các mao mạch cầu thận.

Độ thanh thải glucose ở thận cũng bằng không, mặc dù vì một lý do khác: Glucose được lọc và
sau đó được tái hấp thu hoàn toàn vào máu. Các chất khác như Na+, urê, photphat và Cl− có độ
thanh thải cao hơn 0 vì chúng được lọc và tái hấp thu một phần. Inulin, một loại polymer
fructose, là một trường hợp đặc biệt. Inulin được lọc tự do qua các mao mạch cầu thận, nhưng
nó không được tái hấp thu cũng như không được bài tiết; do đó độ thanh thải của nó đo GFR.
Các axit hữu cơ như axit para-aminohippuric (PAH) và các bazơ hữu cơ như morphin có độ
thanh thải cao nhất trong tất cả các chất vì chúng vừa được lọc vừa được bài tiết.

Tỷ lệ thanh thải

Inulin có các đặc tính độc đáo khiến nó trở thành chất duy nhất có độ thanh thải chính xác bằng
GFR. Inulin được lọc tự do qua các mao mạch cầu thận, nhưng một khi đã được lọc, nó không
được tái hấp thu cũng như không được bài tiết. Do đó, lượng inulin được lọc sẽ chính xác bằng
lượng inulin bài tiết. Vì những lý do này, inulin là một chất tham chiếu được gọi là chất đánh
dấu cầu thận. Độ thanh thải của bất kỳ chất nào (x) có thể được so sánh với độ thanh thải của
inulin và được biểu thị bằng hệ số thanh thải. Như vậy

Ý nghĩa của các giá trị khác nhau của tỉ lệ thanh thải như sau:

Cx/Cinulin = 1,0. Độ thanh thải của x bằng độ thanh thải của inulin. Chất này cũng phải là chất
đánh dấu cầu thận (được lọc, nhưng không được tái hấp thu cũng như không được bài tiết).
 Cx/Cinulin < 1,0. Độ thanh thải của x thấp hơn độ thanh thải của inulin. Hoặc chất này không
được lọc, hoặc nó được lọc và sau đó được tái hấp thu. Ví dụ, albumin không được lọc và độ
thanh thải của albumin ít hơn độ thanh thải của inulin. Độ thanh thải của Na+, Cl−, HCO3−,
photphat, urê, glucose và axit amin cũng thấp hơn độ thanh thải của inulin vì các chất này được
lọc và sau đó được tái hấp thu.

Cx/Cinulin > 1,0. Độ thanh thải của x cao hơn độ thanh thải của inulin. Các chất được lọc và tiết ra.
Ví dụ về các chất có độ thanh thải cao hơn độ thanh thải của inulin là các axit và bazơ hữu cơ
và, trong một số điều kiện, K+.

BÀI TẬP MẪU Trong khoảng thời gian 24 giờ, 1,44 L nước tiểu được thu thập từ một người đàn
ông được truyền inulin. Trong nước tiểu của anh ấy, [inulin] là 150 mg/mL và [Na +] là 200
mEq/L. Trong huyết tương của anh ấy, [inulin] là 1 mg/mL và [Na+] là 140 mEq/L. Tỷ số thanh
thải Na+ là gì và ý nghĩa của giá trị này là gì?

ĐÁP ÁN. Tỷ lệ thanh thải Na+ là độ thanh thải của Na+ so với độ thanh thải của inulin. Phương
trình giải phóng mặt bằng cho bất kỳ chất nào là C = [U] × V̇ /[P]. Tất cả các giá trị cần thiết đều
được cung cấp trong phần mô tả, mặc dù tốc độ dòng nước tiểu (V̇ ) phải được tính toán.

Tỷ lệ thanh thải được tính toán đối với Na+ là 0,01 (hoặc 1%) cung cấp nhiều thông tin về việc xử
lý Na+ của thận. Vì Na+ được lọc tự do qua các mao mạch cầu thận nên nó cũng phải được tái
hấp thu rộng rãi bởi ống thận, làm cho độ thanh thải của nó ít hơn nhiều so với độ thanh thải
của inulin. Hệ số thanh thải 0,01 có nghĩa là chỉ có 1% lượng Na + được lọc được bài tiết. Nói
cách khác, 99% Na+ được lọc phải được tái hấp thu.

LƯU LƯỢNG MÁU THẬN

Thận nhận khoảng 25% cung lượng tim, thuộc hàng cao nhất trong tất cả các hệ cơ quan. Như
vậy ở một người có cung lượng tim là 5 L/phút, lưu lượng máu qua thận (RBF) là 1,25 L/phút
hay 1800 L/ngày! Tỷ lệ RBF cao như vậy không có gì đáng ngạc nhiên vì vai trò trung tâm của
thận trong việc duy trì thể tích và thành phần của chất lỏng trong cơ thể.

Điều hòa lưu lượng máu thận

Giống như dòng máu chảy trong bất kỳ cơ quan nào, RBF (Q) tỷ lệ thuận với chênh lệch áp suất
(ΔP) giữa động mạch thận và tĩnh mạch thận, và tỷ lệ nghịch với sức cản (R) của mạch máu
thận. (Nhớ lại ở Chương 4 rằng Q = ΔP/R. Cũng nên nhớ rằng sức cản được cung cấp chủ yếu
bởi các tiểu động mạch.) Tuy nhiên, thận không bình thường ở chỗ có hai bộ tiểu động mạch,
tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi. Cơ chế chính để thay đổi lưu lượng máu là thay đổi
sức cản của động mạch. Ở thận, điều này có thể được thực hiện bằng cách thay đổi sức cản tiểu
động mạch đến và/hoặc sức cản tiểu động mạch đi (Bảng 6.5). !

Hệ thống thần kinh giao cảm và catecholamine tuần hoàn. Cả tiểu động mạch đến và động
mạch đi đều được chi phối bởi các sợi thần kinh giao cảm tạo ra sự co mạch bằng cách kích
hoạt các thụ thể α1. Tuy nhiên, do có nhiều thụ thể α1 hơn trên các tiểu động mạch đến, nên
hoạt động thần kinh giao cảm tăng lên gây ra giảm cả RBF và GFR. Tác dụng của hệ thần kinh
giao cảm đối với sức cản mạch máu thận có thể được đánh giá bằng cách xem xét các phản ứng
đối với xuất huyết. Nhớ lại ở Chương 4 rằng mất máu và kết quả là giảm huyết áp động mạch
gây ra, thông qua cơ chế thụ cảm áp suất, làm tăng lưu lượng giao cảm đến tim và mạch máu.
Khi các thụ thể α1 ở thận được kích hoạt bởi sự gia tăng hoạt động giao cảm này, sẽ có sự co
mạch của các tiểu động mạch hướng tâm dẫn đến giảm RBF và GFR. Do đó, hệ thống tim mạch
sẽ cố gắng tăng huyết áp động mạch ngay cả khi lượng máu đến thận bị giảm. !
Angiotensin II. Angiotensin II là một chất co mạch mạnh của cả tiểu động mạch đến và đi. Tác
dụng của angiotensin II đối với RBF là rõ ràng: Nó làm co cả hai nhóm tiểu động mạch, tăng sức
cản và giảm lưu lượng máu. Tuy nhiên, các tiểu động mạch đi nhạy cảm hơn với angiotensin II
so với các tiểu động mạch đến, và sự khác biệt về độ nhạy cảm này dẫn đến ảnh hưởng của nó
đối với GFR (xem phần thảo luận về điều hòa GFR). Tóm lại, nồng độ angiotensin II thấp tạo ra
sự gia tăng GFR bằng cách ưu tiên co các tiểu động mạch đi, trong khi nồng độ angiotensin II
cao làm giảm GFR bằng cách co cả các tiểu động mạch đến và đi. Trong xuất huyết, mất máu
dẫn đến giảm áp lực động mạch, kích hoạt hệ thống renin angiotensinaldosterone. Nồng độ
angiotensin II cao, cùng với hoạt động của thần kinh giao cảm tăng lên, làm co các tiểu động
mạch hướng tâm và hướng tâm, đồng thời làm giảm RBF và GFR.

Peptide lợi niệu natri tâm nhĩ (ANP). ANP và các chất liên quan như peptid lợi niệu natri não
(BNP) làm giãn các tiểu động mạch đến và co các tiểu động mạch đi. Do tác dụng làm giãn của
ANP đối với các tiểu động mạch đến lớn hơn tác dụng co thắt đối với các tiểu động mạch đi,
nên có sự giảm tổng thể sức cản mạch máu thận và dẫn đến tăng RBF. Sự giãn nở của các tiểu
động mạch đến và sự co lại của các tiểu động mạch đi đều dẫn đến tăng GFR (xem phần thảo
luận về điều hòa GFR).

Prostaglandin. Một số prostaglandin (ví dụ, prostaglandin E2 và prostaglandin I2) được sản xuất
cục bộ ở thận và gây ra sự giãn mạch của cả tiểu động mạch đến và động mạch đi. Các kích
thích kích hoạt hệ thống thần kinh giao cảm và tăng nồng độ angiotensin II trong xuất huyết
cũng kích hoạt sản xuất prostaglandin tại chỗ ở thận. Mặc dù những hành động này có vẻ mâu
thuẫn, nhưng tác dụng giãn mạch của prostaglandin rõ ràng là bảo vệ RBF. Do đó prostaglandin
làm giảm sự co mạch do hệ thần kinh giao cảm và angiotensin II tạo ra. Nếu không được ngăn
chặn, sự co mạch này có thể làm giảm mạnh RBF, dẫn đến suy thận. Thuốc chống viêm không
steroid (NSAID) ức chế tổng hợp prostaglandin và do đó cản trở tác dụng bảo vệ của
prostaglandin đối với chức năng thận sau xuất huyết.

Dopamin. Dopamine, tiền chất của norepinephrine, có tác dụng chọn lọc trên các tiểu động
mạch ở một số giường mạch. Ở mức độ thấp, dopamin làm giãn các tiểu động mạch não, tim,
nội tạng và thận, đồng thời nó làm co cơ xương và các tiểu động mạch dưới da. Do đó, một liều
lượng thấp dopamin có thể được sử dụng trong điều trị xuất huyết vì tác dụng bảo vệ (giãn
mạch) của nó đối với lưu lượng máu trong một số cơ quan quan trọng bao gồm cả thận.

Tự điều hòa lưu lượng máu thận

RBF được tự động điều chỉnh trong một loạt các áp lực động mạch trung bình (Pa) (Hình 6.6).
Áp lực động mạch thận có thể thay đổi từ 80 đến 200 mm Hg, tuy nhiên RBF sẽ được giữ không
đổi. Chỉ khi áp lực động mạch thận giảm xuống dưới 80 mmHg thì RBF mới giảm. Cách duy nhất
để duy trì sự ổn định của dòng máu khi áp lực động mạch thay đổi là thay đổi sức cản của các
tiểu động mạch. Do đó, khi áp lực động mạch thận tăng hoặc giảm, sức cản của thận phải tăng
hoặc giảm tương ứng (nhớ rằng Q = ΔP/R). Đối với quá trình tự điều hòa của thận, người ta tin
rằng sức cản được kiểm soát chủ yếu ở mức độ của tiểu động mạch đến hơn là tiểu động mạch
đi. Cơ chế tự điều chỉnh không hoàn toàn được hiểu. Rõ ràng, hệ thống thần kinh tự chủ không
liên quan vì một quả thận bị khử thần kinh (ví dụ, được cấy ghép) sẽ tự động điều hòa cũng như
một quả thận nguyên vẹn. Các lý thuyết chính giải thích quá trình tự điều hòa của thận là cơ chế
myogenic và phản hồi ống cầu thận.

Giả thuyết myogenic. Giả thuyết myogenic phát biểu rằng áp lực động mạch tăng lên làm căng
các mạch máu, gây ra sự co phản xạ của cơ trơn trong thành mạch máu và do đó làm tăng sức
cản đối với dòng máu (xem Chương 4). Cơ chế của sự co cơ do kéo căng liên quan đến việc mở
các kênh canxi (Ca2+) được kích hoạt khi kéo căng trong màng tế bào cơ trơn. Khi các kênh
này mở, nhiều Ca2+ đi vào các tế bào cơ trơn mạch máu, dẫn đến thành mạch máu căng hơn.
Giả thuyết myogen giải thích quá trình tự điều hòa của RBF như sau: Tăng áp lực động mạch
thận làm căng thành của các tiểu động mạch đến, đáp ứng bằng cách co lại. Sự co tiểu động
mạch đến dẫn đến tăng sức cản của tiểu động mạch đến. Sự gia tăng sức cản sau đó cân bằng
với sự gia tăng áp lực động mạch và RBF được giữ không đổi. !

Phản hồi Ống cầu thận. Phản hồi của ống cầu thận cũng là một cơ chế để tự điều hòa (Hình
6.7), được giải thích như sau: Khi áp lực động mạch thận tăng, cả RBF và GFR đều tăng. Sự gia
tăng GFR dẫn đến tăng vận chuyển chất tan và nước đến vùng vết đặc (macula densa) ở đoạn
gần ống lượn xa, cảm nhận sự tăng tải. Vết đặc (Macula densa), là một phần của bộ máy cạnh
cầu thận, đáp ứng với sự tăng tải bằng cách tiết ra một chất vận mạch làm co các tiểu động
mạch hướng tâm thông qua cơ chế cận tiết. Sự co mạch cục bộ của các tiểu động mạch đến sau
đó làm giảm RBF và GFR trở lại bình thường; đó là tự điều hòa. Có hai câu hỏi chính chưa được
trả lời liên quan đến cơ chế phản hồi của ống cầu thận: (1) Thành phần nào của dịch ống thận
được cảm nhận tại vết đặc? Các ứng cử viên chính là Na+ và Cl−. (2) Chất vận mạch nào được
bộ máy cạnh cầu thận tiết ra để tác động cục bộ lên các tiểu động mạch đến? Ở đây, các ứng cử
viên là adenosine, ATP và thromboxane. Tầm quan trọng lâm sàng là tác dụng của chế độ ăn
giàu protein để tăng GFR. Chế độ ăn giàu protein làm tăng tái hấp thu Na+ và Cl− ở vùng gần
vết đặc, do đó làm giảm quá trình vận chuyển Na+ và Cl− đến vết đặc và, thông qua phản hồi
ống thận cầu thận, gây ra sự gia tăng GFR.

Đo lưu lượng huyết tương thận và lưu lượng máu thận

Lưu lượng huyết tương thận (RPF) có thể được ước tính từ độ thanh thải của axit hữu cơ, axit
para-aminohippuric (PAH). Lưu lượng máu thận (RBF) được tính từ RPF và hematocrit.
Đo chính xác lưu lượng huyết tương thận— Nguyên tắc Fick

Nguyên tắc Fick phát biểu rằng lượng chất đi vào một cơ quan bằng với lượng chất đi ra khỏi cơ
quan (giả sử rằng chất đó không được cơ quan tổng hợp cũng như phân giải). Áp dụng cho
thận, nguyên tắc Fick phát biểu rằng lượng chất đi vào thận qua động mạch thận bằng lượng
chất đi ra khỏi thận qua tĩnh mạch thận cộng với lượng bài tiết qua nước tiểu (Hình 6.8).

Lượng PAH đến thận = Lượng PAH rời thận

Lượng PAH đến thận = [RA]PAH x RPF

Lượng PAH rời thận = [RV]PAH x RPF + [U]PAH x V̇

Thay vào:

Giải RPF

PAH có các đặc điểm sau khiến nó trở thành chất lý tưởng để đo RPF: (1) PAH không được
chuyển hóa cũng như không được tổng hợp bởi thận. (2) PAH không làm thay đổi RPF. (3) Thận
chiết xuất (loại bỏ) hầu hết PAH từ máu động mạch thận bằng cách kết hợp lọc và bài tiết. Kết
quả là, gần như toàn bộ PAH đi vào thận qua động mạch thận được bài tiết qua nước tiểu, chỉ
còn lại một ít trong tĩnh mạch thận. Vì nồng độ tĩnh mạch thận của PAH gần như bằng không,
mẫu số của phương trình trước đó ([RA]PAH − [RV]PAH) lớn và do đó có thể được đo chính xác. Để
giải thích điểm này, hãy so sánh một chất chẳng hạn như glucose, chất này hoàn toàn không bị
loại bỏ khỏi máu động mạch thận. Máu tĩnh mạch thận sẽ có cùng nồng độ glucose như máu
động mạch thận và mẫu số của phương trình sẽ bằng 0, điều này không được chấp nhận về mặt
toán học. Rõ ràng, glucose không thể được sử dụng để đo RPF. (4) Không có cơ quan nào, ngoài
thận, chiết xuất PAH, vì vậy nồng độ PAH trong động mạch thận bằng với nồng độ PAH trong
bất kỳ tĩnh mạch ngoại biên nào. Máu tĩnh mạch ngoại vi có thể được lấy mẫu dễ dàng, trong
khi máu động mạch thận thì không.

Đo lưu lượng huyết tương thận hiệu quả— Độ thanh thải của PAH

Phần trước giải thích phép đo RPF thực, bao gồm truyền PAH, lấy mẫu nước tiểu và lấy mẫu
máu từ động mạch thận và tĩnh mạch thận. Ở người, rất khó, nếu không muốn nói là không thể
lấy mẫu máu từ mạch máu thận. Tuy nhiên, dựa trên các thuộc tính của PAH, một số đơn giản
hóa nhất định có thể được áp dụng để đo RPF hiệu quả, xấp xỉ RPF thực trong khoảng 10%. Đơn
giản hóa đầu tiên là [RV]PAH được coi là bằng không. Đây là một giả định hợp lý vì hầu hết PAH đi
vào thận qua động mạch thận được bài tiết qua nước tiểu bởi quá trình lọc và bài tiết kết hợp.
Đơn giản hóa thứ hai là [RA]PAH bằng nồng độ PAH trong bất kỳ tĩnh mạch ngoại vi nào, có thể
dễ dàng lấy mẫu. Với những sửa đổi này, phương trình cho RPF trở thành

Do đó, ở dạng đơn giản hóa, RPF hiệu quả bằng với độ thanh thải của PAH. RPF hiệu quả đánh
giá thấp RPF thực khoảng 10% vì [RV]PAH không phải bằng không—nó gần như bằng không.
[RV]PAH không bằng 0 vì một phần nhỏ của RPF phục vụ mô thận không liên quan đến quá trình
lọc và bài tiết PAH (ví dụ: mô mỡ thận, nang thận). PAH sẽ không được chiết xuất từ phần này
của RPF và PAH có trong máu đó sẽ được đưa trở lại tĩnh mạch thận.

Đo lưu lượng máu thận

RBF được tính từ RPF và hematocrit (Hct). Công thức được sử dụng để tính RBF như sau:
Do đó, RBF là RPF chia cho 1 trừ đi hematocrit, trong đó hematocrit là phần thể tích máu được
các tế bào hồng cầu chiếm giữ và 1 - hematocrit là phần thể tích máu được huyết tương chiếm
giữ.

BÀI TẬP MẪU. Một người đàn ông có tốc độ dòng nước tiểu 1 mL/phút có nồng độ PAH trong
huyết tương là 1 mg%, nồng độ PAH trong nước tiểu là 600 mg% và hematocrit là 0,45. RBF của
anh ấy là gì?

ĐÁP ÁN. Bởi vì các giá trị không được đưa ra cho nồng độ PAH trong động mạch thận và tĩnh
mạch thận, nên không thể tính được RPF thực (và RBF thực). Tuy nhiên, RPF hiệu quả có thể
được tính từ độ thanh thải của PAH. RBF hiệu quả sau đó có thể được tính toán bằng cách sử
dụng hematocrit. Hãy nhớ rằng, mg% có nghĩa là mg/100 mL.