KLIENTO KORTELĖ Data...................................................

Vardas, pavardė.....................................................................................................................................

Profesija......................................................................................Amžius..............................................

Medicininė anamnezė
Širdies ir kraujagyslių ligos □............................. Epilepsija □.........................................................
Aukštas kraujospūdis □...................................... Hepatitas □..........................................................
Diabetas □........................................................... Alerginės reakcijos □..........................................
Metalinis implantai, širdies stimuliatorius □...... Kita.....................................................................
Odos tipas
Normali □ Sausa □ Riebi □ Mišri □...................................
Odos būklė
Drėgmės kiekis .......................žemas □ ...................vidutinis □ .....................aukštas □
Tonusas ......................blogas □ ...................vidutinis □ ........................geras □
Kraujotaka ........................bloga □ ...................vidutinė □ ..........................gera □
Raukšlės ..................smulkios □ ...................mimikos □ ........................gilios □
Jautrumas ..................normalus □ ........................jautri □ ................ypač jautri □
Poros ..........................nėra □ .................neryškios □ .....................ryškios □
Kamedonai ..........................nėra □ ...........................yra □ ................labai daug □
Miliumai ..........................nėra □ ...........................yra □ ................labai daug □
Spuogai ..........................nėra □ ...........................yra □ ................labai daug □
Odos storis ......................plonas □ ........vidutinio storio □ .........................stora □
Spalva .....................pilkšva □ ......................rausva □ ......................gelsva □
Pleiskanojimas ..........................nėra □ ...........................yra □ .............labai ryškus □
Dermografizmas ..................normalus □ ..................raudonas □ .......................baltas □
Atliktos procedūros ir naudotos medžiagos
.................................... ....................................................................................................................
.................................... .... .................................................................................................................... ........
................................ ........ ............................................................................................................ ................
............................ ............ .................................................................................................... ........................
........................ ................ ............................................................................................ ................................
.................... .................... .................................................................................... ........................................
................ ........................ ............................................................................ ................................................
............ ............................ .................................................................... ........................................................
........ ................................ ............................................................ ................................................................
.... ....................................................
Gautas rezultatas .................................................................................................................... ........
............................................................................................................ ................
.................................................................................................... ........................
............................................................................................