TO: FROM: 美國運通白金旅遊部

FAX: FAX: 02-2715-2770

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美國運通簽帳白金卡長期代辦各項會員服務授權書

本人謹授權美國運通以本人之美國運通簽帳白金卡支付本人或指定代理人透過電話或書面形式安排之
旅遊行程預訂 其他各項會員服務（如代訂餐廳、代購表演節目門票等）可複選

會員中文姓名： 護照英文姓名：

簽帳白金卡卡號： 3763 - - 有效期限： 月 年

會員簽名： （需與卡片背面簽名相符）

公司抬頭： 統一編號：

 本人授權以下指定代理人透過電話或書面形式安排本人之旅程預定項目及其他各項服務

1. 指定代理人姓名： 2. 指定代理人姓名：

指定代理人身份證字號： 指定代理人身份證字號：

指定代理人聯絡電話： 指定代理人聯絡電話：

指定代理人 EMAIL 指定代理人 EMAIL

指定代理人簽名： 指定代理人簽名：

 本人同意以上列本人之美國運通簽帳白金卡，授權支付以下所有人員之旅遊相關及其他各項會員服務費用

1. 中文姓名： 2. 中文姓名：

護照英文姓名： 護照英文姓名：

若為附屬卡請填寫附屬卡資料 若為附屬卡請填寫附屬卡資料

3763- - 3763- -

有效期限 月 年 有效期限 月 年

i. 本項服務之提供期間，與您的美國運通簽帳白金卡之有效期間相同。如您的美國運通簽帳白金卡終止或暫停使用時，本項服務亦隨之終止或停
止。相關會員服務條件之細節或限制條件，請參閱美國運通網站或美國運通簽帳白金卡權益手冊。
ii. 授權人於簽署時確認已取得上述個人資料所有人之授權，同意美國運通及與美國運通有合作關係之旅遊及其他服務業者，於代辦旅遊及其他服務
之範圍內，處理及使用其個人資料。