‫תאריך‪13-03-2023 :‬‬ ‫ת״ז‪215286477 :‬‬ ‫שם‪ :‬אלכס מתתוב‬

‫סיכום שאלון רפואי‪-‬אתר המתגייסים‬

‫המלש״ב ענה בחיוב על מחלות ותסמינים הבאים‪) :‬סה״כ ‪ 0‬קבצים(‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( מחלות גנטיות )תורשתיות(?‬

‫קבצים נוספים והערות שצורפו )סה״כ ‪ 1‬קבצים(‬

‫‪03.13.2023 - CamScanner 03-13-2023 16.44.pdf‬‬

‫הערות‪ :‬שאלון רפואי הצהרת רופא ובדיקת ראייה ‪ +‬שבירות יד‬

‫המלש״ב ענה בשלילה על המחלות והתסמינים הבאים‪:‬‬

‫האם אתה מאובחן עם הפרעת קשב וריכוז?‬
‫האם טופלת‪/‬נבדקת על ידי גורמי בריאות הנפש‬
‫בקהילה )פסיכולוג ‪ /‬פסיכיאטר ‪ /‬עו"ס(?‬
‫האם טופלת בשל הפרעות אכילה?‬
‫האם אושפזת בעבר אשפוז פסיכיאטרי‪/‬עברת גמילה?‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( מוות פתאומי מתחת‬
‫לגיל ‪ 45‬מסיבה שאינה ידועה או מסיבה לבבית?‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( מחלות ממאירות )לא‬
‫כולל מלנומה(?‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( מלנומה )סרטן עור(?‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( עודף שומנים בדם?‬
‫האם את סובל מתת משקל?‬
‫האם קיימת הפרעה בדיבור כגון גמגום‪ ,‬דיבור מהיר‪,‬‬
‫צרידות‪ ,‬או היגוי?‬
‫האם אתה סובל מבעיה רפואית אחרת שלא פורטה‬
‫לעיל?‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( מחלות ריאה כרוניות‬
‫)כמו שחפת(?‬
‫האם יש במשפחה )דרגה ראשונה( בעיות בריאותיות או‬
‫מחלות אחרות?‬
‫האם אובחנת עם קושי התפתחותי?‬
‫האם אי פעם פגעת או פצעת את עצמך או שניסית‬
‫להתאבד?‬
‫‪?(ULCERATIVE COLITIS‬‬
‫מחלות כבד )צהבת‪ ,‬מחלות כבד אחרות(?‬
‫טחורים‪=) PNS/‬שיערה הפוכה( ?‬
‫מחלות המטולוגיות )אנמיה‪ ,‬בעיה בקרישת הדם‪ ,‬בעיה‬
‫בטסיות‪ ,‬בעיה בכדוריות הדם הלבנות(?‬
‫בעיות בגב )כאב גב‪ ,‬חבלת גב וכד'(?‬
‫הפרעות אורטופדיות אחרות )פריקות כתף‪ ,‬שברים‪,‬‬
‫נקעים חוזרים בקרסול‪ ,‬פלטפוס ובעיות מבניות אחרות‬
‫בכף הרגל וכו'(?‬
‫מחלות מפרקים או מחלות ראומטולוגיות )כולל ‪?(FMF‬‬
‫מחלות עור )כולל טיפול לאקנה‪ ,‬נגעים עוריים כולל‬
‫שומות והזעת יתר(?‬
‫מחלות כליה )לא כולל אבנים בדרכי השתן(?‬
‫הפרעות במתן שתן )כולל אבנים בדרכי השתן והרטבת‬
‫לילה(?‬
‫בקעים )הרניות(?‬
‫בעיות באשכים )כולל וריקוצלה‪/‬הידרצולה(?‬
‫מחלות זיהומיות כרוניות )שחפת‪ ,HIV ,‬מלריה וכד'(‬
‫מחלה ממארת )סרטן( בעבר או בהווה?‬
‫רגישות לעקיצות בעלי חיים?‬
‫האם עברת ניתוחים או אישפוזים בעבר )כולל ניתוחי‬
‫פנים ושיניים(?‬
‫האם אתה נוטל תרופות באופן קבוע?‬
‫האם אתה רגיש לתרופות?‬
‫האם ידוע לך על אלרגיה למזון?‬
‫האם אתה סובל מעודף משקל?‬
‫חבלה בראש או זעזוע מוח?‬
‫כאבי ראש חוזרים?‬
‫התעלפויות‪/‬אובדן הכרה‪/‬סחרחורת?‬
‫פרכוסים?‬
‫הפרעות שינה?‬
‫הפרעות שמיעה או דלקות אוזניים חוזרות?‬
‫סינוסיטיס וקשיי נשימה דרך האף?‬
‫הפרעות ראיה‪/‬צורך במשקפיים?‬
‫עיוורון לילה או דלקות עיניים חוזרות?‬
‫ביצעת ניתוח לייזר לתיקון הראיה?‬
‫הפרעה בלחץ דם?‬
‫מחלות לב )כאבים בחזה ‪ ,‬אוושה‪ ,‬שינויי דופק וארועי‬
‫אובדן הכרה(?‬
‫מומי לב מולדים )כולל מצב לאחר ניתוחי לב(?‬
‫אסטמה‪/‬קוצר נשימה במאמץ?‬
‫האם אתה סובל מתופעות אלרגיות שונות )עור‪ ,‬נזלת‬
‫אלרגית‪ ,‬דלקת לחמיות אלרגית(?‬
‫מחלות של המערכת ההורמונלית‪/‬אנדוקרינית )כגון‬
‫הפרעות גדילה‪ ,‬הפרעות בהתבגרות המינית‪ ,‬סכרת‪,‬‬
‫הפרעות בבלוטת התריס‪ ,‬הפרעות במשק הסידן וכד'(?‬
‫בעיות במערכת העיכול )כיב קיבה‪/‬תרסריון‪ ,‬צרבות‪,‬‬
‫כאבי בטן חוזרים‪ ,‬שלשולים חוזרים‪ ,‬דימומים ממערכת‬
‫העיכול(?‬
‫מחלת מעי דלקתית )קרוהן ‪ CROHN‬וקוליטיס כיבית‬