INHOUD

INHOUD

770 Wat mij opvalt...

Mr. G.J.A. Hamilton

~ INLEIDEND ARTIKEL

Instellingen onder de WTZi 12

w.G . van Dorp , arts

~ ALGEMEEN

77 2 Scheep bouwer presenteert onderzoek naar innovatie en ICT in de zorg

773 RVZ stelt objectieve en eerlijke methode voor om pakket vast te stellen
774 Ernst & Young: Nederland moet meer investeren in de gezondheidszorg
775 RIVM: reden tot zorg over gezondheid Nederland
77 6 OESO-indicatoren 2006: stijgende zorgkosten
777 CPB: zorguitgaven blijven sterk stijgen
77 8 CBS: veroudering maar beperkt debet aan hoger zorggebruik

STELSEL

Algemeen

Nieuwe financiering AWBZ kan doorgaan 30

IBO: uitvoering AWBZ niet doelmatig genoeg 31
Kamer akkoord met Wet maatschappelijke ondersteuning 32
KPMG voorziet ondoelmatige zorg door invoering Wmo 33
NZa op I oktober van start 34

Aanspraken

Ivf weer volledig vergoed via de zorgverzekering

Marktwerking

Zorgautoriteit onderzoekt marktstructuur thuiszorg 36

Zorgautoriteit (CTG/ZAio): meer ruimte voor vrije prijzen ziekenhuizen 37
Zorgautoriteit (CTG/ZAio): presenteert spelregels reclamecampagnes zorgverzekeraars 38
Nieuwe zorgverzekering: veel dynamiek, maar kwaliteit onduidelijk 39
NZa i.o. pleit voor fundamentele herziening AWBZ-zorg
'Diepgaande analyse nieuwe zorgreuzen'

ZORG & FINANCIERING ~ 6-2006

•
INHOUD

79 1 Verzekerde en huisarts negatief over fusies zorgverzekeraars 4I

79 2 KPMG: ziekenhuizen onvoldoende voorbereid op aanstaande concurrentieslag 42
793 NMa: meer concurrenties tussen apothekers 43

Uitvoering en toezicht 44

794 Kamervragen over afkoopsom voorzitter RvB !care 44

795 Budget ROS 'en niet volledig besteed 45
79 6 Fysiotherapeuten en verzekeraars willen administratieve lasten terugdringen 46

Jurisprudentie

797 Uitspraken Beroepscommissie WTZ 46

79 8 Uitspraken van de Geschillencommissie Zorgverzekeringen 50
799 Dyslexiebehandeling onder omstandigheden gezondheidszorg 53
800 Is zorg in verband met rouwverwerking AWBZ-verzekerde zorg? 53
801 Protocol voor ondersteunende begeleiding te beperkend geformuleerd 53
802 Niet aangewezen op ondersteunende begeleiding als gehandicapte vrienden kan
inschakelen 54
Mogelijkheid om vrijwilligers in te schakelen dient specifiek onderzocht te worden 54
Indicatie voor persoonlijke en huishoudelijke verzorging 55
Niet in slechtere positie door bezwaar (reformatio in peiusl 55
In beroep indicatie alsnog voldoende onderbouwd met medisch advies,
protocollen en werkdocumenten 55
Nietigheid mededingingsbeperkende afspraken wozoco afhankelijk van
relevante markt 56
808 Via PGB ontvangen zorg in wooncomplex op één lijn te stellen met AWBZ-zorg,
maar is geen behandeling 57
809 Onderzoek vergunningaanvraag Fentanyl-pleisters en Fentanyl-patches onvoldoende 57
810 Geen aanleiding voor bijzondere uitkering ziekenfonds in afWijking beleidsregels CVZ 58

FINANCIERING

Algemeen 59

8n Nieuwe financiering AWBZ kan doorgaan 59

812 ZN verwerpt advies CTG/ZAio voor herverdeling contracteeruimte AWBZ 60
813 RIVM: bij na kwart zorguitgaven naar psychische ziekten 60

Verzekeringen 6I

81 4 Zorgverzekeraars pakken wanbetalers aan

81 5 KNMG: directe instelling waarborgfonds voor onverzekerde patiënten is noodzaak
816 Kabinet akkoord met Hoogervorst, no-claim blijft gehandhaafd

• 6-2006 ~ ZORG & FI NANCIERING

 INHOUD

81 7 Rechter wijst vordering tegen no-claim af 64

818 Gevolg uitspraak kort geding buitenland 65
81 9 Eerste onderzoek naar overstapgedrag nieuwe zorgstelsel 66
820 Mensen kiezen massaal voor een zorgpolis zonder eigen risico 67
821 Ook ouderen wisselen van verzekeraar 67
822 'Politiek is aan zet in het debat over het basispakket' 68
82 3 Hoogervorst wil nieuw invoeringsmodel overheveling ggz 68

Premies 69

Zorgpremie stijgt zeker honderd euro 69

Tarieven 70

Hoogervorst komt pas na zomerreces met standpunt uurtarief 70

Experiment fYsiotherapie met een jaar verlengd 71
CTG IZAio-circulaires 71

Subsidies 74

Subsidieafbouw AVVV, Sting en LEVV 74

Persoonsgebonden budget 74

NPCF: experiment PGB breed neerzetten 74

Diagnosebehandelingcombinaties 75

Declaratie van DBC's in de GGZ per I januari 2008 75

Teveel aan DBC-declaraties onderzocht 75
Minister wil DBC's snel eenvoudiger 76
DBC-campagne Orde levert stevige verbetervoorstellen op 79
Communicatie DBC's: simpel en logisch 80

Maatschappelijke ondersteuning 80

G4 verontrust over mogelijk miljoenentekort bij uitvoering Wmo 80

ZORG

Huisartsen 81

Artsen klagen over onbetaalde rekeningen, Fa-med over onvindbare gegevens 81

Rechtstreekse verwijzing door JGZ-arts scheelt huisarts tijd 82

ZORG & FINANCIERING ~ 6-2006

•
INHOUD

Apothekers 82

83 8 Apotheker blijft schaars 82

Medisch specialisten 84

839 Orde maakt bezwaar tegen constante aantijgingen tegen medisch specialisten 84
840 Hoogervorst haalt uit naar plastisch chirurgen 86

Ziekenhuizen 86

84 1 Resultaten ziekenhuizen beter dankzij meer vraagsturing 86

Paramedische zorg 88

84 2 Logopedisten vrezen voor hun positie bij GGD 88

843 Ruim een op de zes Nederlanders naar fYsiotherapeut 88

Verpleeg- en verzorgingshuizen 89

844 Rapport CTG/ZAio: verpleeghuizen leveren 3,9 uur zorg per week te weinig 89

Geestelijke gezondheidszorg 90

845 Kamer vreest voor versnippering psychiatrie 90

Thuiszorg 9I

846 SCP-publicatie: 'Liever thuis dan uit' 9I

Verslavingszorg 9I

847 Wachttijden in de verslavingszorg zijn vaak te lang 9I

848 Jaarbericht 2005 Nationale Drug Monitor: meer alcohol- en drugsgebruikers 92

Jeugdzorg 93

849 Grotere rol gemeenten in jeugdbeleid 93

85 0 Ross geeft 7,5 ton voor verdere invoering doorbraakmethode in jeugdzorg 94
85 1 Inspectie wil tuchtrecht voor jeugdzorgmedewerkers 94
85 2 Ontwikkeling wettelijk verplichte meldeode kindermishandeling 95
853 Gesloten zorg voor jeugdigen met ernstige gedragsproblemen 96

6-2006 ~ ZORG & FINANCIERING

 INHOUD

Farmaceutische industrie 96

854 Stichting Code GeneesmiddelenrecIame schaft griffiegeld af voor meldende artsen 96

855 'Farma-industrie moet kritiek serieus nemen' 97
85 6 Farmaceut daagt Hoogervorst voor de rechter 97

Genees- en hulpmiddelen 98

857 Nederlander is zuiniger met medicijnen dan zijn Europese buren 98

85 8 Hoogervorst deelt zorg om financiële belangenverstrengeling arts-apotheker 99
859 Apotheker alert bij ongewenste geneesmiddelcombinaties IOO
860 Abbott verlaagt uit commercieel oogpunt prijs van sibutramine lOL
861 CVZ: vermijdbare ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen lOL
862 Lareb scoort hoog bij WHO I02
86 3 Minister VWS vraagt CBG om advies over zelfzorggeneesmiddelen 1°3

Bouwen organisatie I03

86 4 Normatieve kapitaallastencomponent in ontwikkeling I03

86 5 Hoogervorst wil dotterbehandeling vrijgeven 104
866 Arts onvoldoende toegerust op ondernemerschap lOS
86 7 Lichte stijging bouwkostennormen lOS
868 Specialisten verwachten verdubbeling aantal ZBC's en privéklinieken I06
86 9 Groeiakkoord Lange Land Ziekenhuis I07
87 0 Tekorten dreigen bij verzorgend personeel I07
87 1 Forse banengroei in de zorg 108

Arbeidsvoorwaarden en arbeidsomstandigheden I08

Akkoord bereikt voor cao Huisartsenzorg I08

Cao Ziekenhuizen nog niet definitief I09
Deeltijdarts doet naar verhouding evenveel als voltijder 1°9
VNG: vrees ontslaggolfthuiszorg niet reëel IlO

Jurisprudentie III

Werkstraf na dodelijk ongeval ambulance III

KWALITEITSBELEID

Algemeen Il2

Acute zorg onverzekerden in orde Il2

Gezondheidsraad: bevolkingsonderzoek niet te snel inzetten Il2

ZORG & FINANCIERING ~ 6-2006

•
INHOUD

879 Onafhankelijk fonds voor gezondheidswetenschappelijk onderzoek gewenst

880 Kwaliteit zorg voor terminale patiënten onvoldoende bekend

Kwaliteitstoetsing lI4

881 Publiek en patiënt tevreden over ziekenhuizen lI4

882 IGZ wil openheid over sterftecijfers hartcentra II6

Kwaliteitsstandaarden n6

Normen 'Verantwoorde zorg' nu ook voor thuiszorg lI6

Beroepen Iq

Capaciteitsorgaan onderschat behoefte aan bedrijfsartsen lI7

Beroepsuitoefening II8

885 Huisarts wil meer aan leefstijladvies doen lI8

Opleidingen lI8

886 Opleiding tandartsen verzwaard lI8

887 Eerste masteropleiding voor arts-onderzoeker van start II9
888 Bedrijfsartsen niet in het opleidingsfonds II9
889 Betere artsen door meer praktijkonderwijs 120
89 0 SP wil fonds om tekort stageplaatsen zorgsector op te lossen 120

Instellingen 121

89 1 Resultaten Sneller Beter ziekenhuizen veelbelovend 121

89 2 Diaconessenhuis in Meppel onder verscherpt toezicht 122
893 CVZ: vermijdbare ziekenhuisopnames door bijwerkingen van geneesmiddelen 122
894 Zorg volwassenen met hartafWijking onvoldoende 12 3

895 IGZ: Sherpa onder verscherpt toezicht gesteld 12 4

89 6 Overheid controleert afspraken in zorgplan niet 12 4
897 NPCF geeft tips voor veilig verblijf in ziekenhuis 12 5
89 8 Klantenstop verpleging en verzorging in Noordoost N oord-Brabant 12 5

899 Prestaties ziekenhuizen over 2005 compleet 126

ICT 126

900 MKB: ICT in zorg- en welzijnssector blijft achter bij markt 126

901 Averechts effect bij streven naar grotere autonomie patiënt 12 7

902 ICT-Iobby botst met ministerie VWS 128

- 6-2006 ~ ZORG & FINANCIERING

 IN H O UD

Nieuwe koers voor het EKD 128

Koplopers experimenteren met SBV-Z en sofinummer 128
Nederlander nog huiverig voor elektronisch patiëntendossier 12 9

Wet BIG

906 Veroordeelde arts krijgt geen beroepsverbod vanwege lacune in de wet

Tuchtrecht en aansprakelijkheid

9°7 Tuchtcollege Zwolle publiceert uitspraken online

908 Centraal Tuchtcollege dringt aan op goede overdracht tussen huisarts en
hun vervangers
9°9 Gedragscode Behandeling Letselschade
910 Berisping wegens onervarenheid
911 Berisping voor chirurg
912 Geen verwijt na zelfmoord patiënt
913 Gezondheidsinspecteur in de fout
914 Waarschuwing huisarts vanwege slechte communicatie bij sedatie patiënte

Diversen 134

Half miljoen vacatures verwacht

Aantal bijwerkingen van vaccinaties bij kinderen blijft uiterst gering
Bereken zelf online de behoefte aan eerstelijnszorg in uw wijk of gemeente
Nederland moet investeren in grootschalige biobanken

PAT I ËNTEN BELEI D

Beleidsontwikkeling 137

Onderzoek naar noodzaak Zorgconsumentenwet 137

RIVM: begeleiding bij afVallen effectief en goedkoop 137

Klachtrecht

9 21 Ruim zeventig klachten over hartoperaties UMC

Privacy 139

CBP: 'Gewijzigd BSN risicovol voor privacy burger' 139

Zorgverzekeraars krijgen alleen inzage medisch dossier bij vermoeden fraude 139

ZORG & FINANC I ER I NG ~ 6 - 2006

INHOUD

Diversen

Preventietips en bijsluiters op kiesBeter.nl

Convenant helpt afsluiting van energie voorkomen

EU ROPESE/INTERNATIONALE ONTWIKKELINGEN

Algemeen

Schrikbarende ongelijkheid uitgaven gezondheidszorg

Belgen stellen grenzen aan zorguitgaven

Jurisprudentie 143

Patiëntenmateriaal is eigendom van onderzoeksinstelling 143

~ DIVERSEN

92 9 Bijna een derde van Nederlandse werknemers te dik

93° Onnodige stijging aantal slechtzienden en blinden in Nederland
93 1 Kanker bij mannen nu doodsoorzaak nummer I
93 2 Hartstichting blij met toezegging Minister Hoogervorst
933 Introductie persoonlijk gezondheidsadvies via internet
934 KNCV: tbc-epidemie in Europa als niet snel wordt geïnvesteerd
935 Dubbel belaste vrouwen hebben niet vaker burn-out
93 6 Fijnstofkost Nederland zeker vier miljard per jaar
937 Ziekteverzuim daalt snelst in sectoren met arboconvenant
93 8 Huidkanker neemt tot 2015 toe met 75 procent
939 Gezondheidsraad: stille, groene plekken dichtbij huis compenseren voor
lawaai en stress 15 1

~ PERSONALIA

94° Benoemingen, aftredens e.d.

~ FUSI ES/SAMENWERKI NG

941 Voorgenomen 15 6
94 2 Beklonken 15 8
943 Afgebroken/beëindigd 160
944 Diversen 160

6-2006 .. ZORG & FINANCIERING

 INHOUD

~ STAND VAN ZAKEN WETGEVING

945 Overzicht van Kamerstukken en Staatsbladen r62

~ AGENDA

Wet- en regelgeving in de gezondheidszorg r68

~ LITERATUUR/MEDIA

947 Praktijkboek patiëntveiligheid r69

948 De Euthanasiewet: grondrechten onder druk? r69
949 Handreikingen Wmo geactualiseerd I]0

RUBRIEKSINDELING Z&F

COLOFON

De rubrieksindeling is enigszins gewijzigd. Een enkele subrubriek die weinig werd gebruikt is
geschrapt, enkele andere zijn toegevoegd en de volgorde van opkomst is licht veranderd. De
gewijzigde rubrieksindeling staat achter in dit tijdschrift.

ZORG & FINANCIERING ~ 6-2006

•
~ INLEIDEND ARTIKEL

771 INSTELLINGEN ONDER DE WTZI

1
W.C. van Dorp, arts

, Inleiding

De zorginstelling is een bekend en centraal verschijnsel in de gezondheidszorg. Het is ech-

ter nog niet zo eenvoudig om precies aan te geven wat dat is. Met de inwerkingtreding van
de Wet toelating zorginstellingen (WTZi) op I januari 2006 is het begrip in de wet vastge-
legd .2 Er is een nauwe relatie met het begrip 'organisatorisch verband'. De WTZi stelt dat
een instelling een organisatorisch verband is dat een toelating heeft op basis van de wet. De
toelating maakt dus van een organisatorisch verband een instelling. Een organisatorisch
verband heeft - kort geformuleerd - een toelating nodig als zorg verleend wordt waarop
aanspraak bestaat op basis van de AWBZ of de Zorgverzekeringswet (Zvw). Een toelating is
daarmee in feite een soort licentie voor die organisatie om zorg te mogen geven. Ontbreekt
de licentie dan kan bestuursdwang worden toegepast. Sommige zorgorganisaties zijn niet
toelatingsplichtig, andere worden als toegelaten aangemerkt en behoeven daarom niet
individueel een toelating aan te vragen.
De WTZi is niet de eerste en enige plaats waar de genoemde begrippen in een wettelijk
kader worden geplaatst. Bij de beantwoording van de vraag wat een instelling is , zal daar-
om ook naar andere wetten worden gekeken.

2 Categorieën instellingen

Aan een toelating zijn rechten en plichten verbonden. Plichten zij n onder andere dat er
transparantie-eisen aan het bestuur en de taakuitvoering van de instelling worden opge-
legd, dat (soms) geen winst mag worden uitgekeerd, dat exploitatiegegevens moeten wor-
den verstrekt en dat voor bepaalde vormen van bouwen afstoting/sloop een procedure
moet worden gevolgd. Dat laatste levert dan tevens een recht op financiering op. Soms is er
nog een contracteerrecht. Kader I geeft een uitgebreider overzicht van de effecten van een
toelating. Overigens zullen zowel het resterende contracteerrecht en het zogenoemde
bouwregime in de nabije toekomst verdwijnen.
Om duidelijk te maken welke instellingen wel en niet onder bepaalde regels vallen, werkt
de WTZi met de idee van categorieën instellingen. In het Uitvoeringsbesluit3 wordt een in-
deling gegeven. Het spreken over categorieën bemoeilijkt echter enigszins het zicht op wat
nu precies een instelling is. De WTZi stelt (artikel 1.1.f) dat een instelling een organisato-
risch verband is dat een toelating heeft. Deze formulering gaat uit van de gedachte dat er
één organisatie is met één toelating. De praktijk is anders. Vrijwel alle zorgverlenende orga-
nisaties hebben meerdere toelatingen. Zo heeft het bestuur van een 'verpleeghuis' zes toe-

l. Drs. Wim G. van Dorp, arts, is hoofd van de afdeling planontwikkeling van het College bouw zorginstellingen. Hetarti·
keI is op persoonlijke titel geschreven .
2. In de tekst van de wet wordt het woord' instelling' gebruikt en niet 'zorginstelling' .
3. Het Uitvoeringsbesluit is een algemene maatregel van bestuur (amvb). Het besluit wordt voorgelegd aan het parlement
(een zgn. voorhangprocedure) , maar kan niet direct door het parlement gewijzigd worden.

6-2006 ~ ZORG & FINANCIERING

 INLEIDEND ARTIKEL

Kader I

Via het systeem van toelatingen wordt in de WTZi het volgende geregeld :
1. Door de WTZi worden transparantie-eisen opgelegd aan de instelling. Het kunnen
stellen van deze eisen was een belangrijke reden voor invoering van de WTZi. De
transparantie-eisen worden verder uitgewerkt in het Uitvoeringsbesluit WTZi. Ze
kunnen onderscheiden worden in eisen met betrekking tot de bestuursstructuur
(aanwezigheid raad van toezicht, duidelijke verantwoordelijkheidsverdeling, enz.)
en eisen aan de bedrijfsvoering (adequate, inzichtgevende financiële administratie,
relaties met andere organisatorische verbanden, enz.). Onder deze laatste valt ook de
wijze waarop de zorgverlening georganiseerd wordt. Als de instelling een stichting
of vereniging is (onder de WTZI is rechtspersoonlijkheid van de instelling niet ver-
plicht) zijn er aanwijzingen voor het zogenoemde enquêterecht. De WTZi legt aan
bepaalde instellingen de plicht op tot het verstrekken van exploitatiegegevens.
2. Voor bepaalde onderdelen van de zorg bestaat nog contracteerplicht. Dat geldt feite-
lijk alleen nog maar voor de intramurale AWBZ-zorg. De kring van ex WTZi toegela-
ten instellingen die verblijfbieden is de groep instellingen die door de zorgkantoren
gecontracteerd moet worden. Voor de overige vormen van zorg heeft de toelating
deze functie verloren.
3. Alleen aan bepaalde toegelaten instellingen wordt een winstoogmerk toegestaan.
4- Een deel van de bekostiging van de zorginfrastructuur via het systeem van toelatin-
gen. Bepaalde instellingen - beschreven in termen van toelatingen - hebben in een
aantal gevallen voor bouw een toelating of aanpassing van de toelating nodig. Die
toelating wordt altijd gevolgd door een vergunning, afte geven door het Bouw-
college (noot: toelating door VWS). Op grond van de vergunning worden de kosten
van die bouw opgenomen in de vergoeding van de kapitaallasten. Bouw is in de zin
van de WTZi een zeer breed begrip. Daaronder valt ook huur en zelfs het in gebruik
nemen van ruimten. Voor zover bouw onder het bouwregime valt (dat wil zeggen
onder de bouwartikelen van de WTZi valt), wordt de toestemming voor bouw door
een speciale vorm van de toelating, de zogenaamde toelatingen mét bouw. De wet-
gever heeft ervoor gekozen om ook hier het begrip toelating te gebruiken, omdat een
toelating mét bouw waar nodig automatisch ook een toelating tot zorg inhoudt. Er
behoeft dan geen afzonderlijke toelating tot zorg worden aangevraagd (wat vroeger
wel het geval was). Als onderdeel van het bouwregime kan ook gezien worden de
verplichting dat bij afstoting van gebouwen of terreinen het College sanering zorg-
instellingen moet worden ingeschakeld.
5. Bij intrekking van een toelating ofhet opleggen van beperkingen door de minister
een beroep kan worden gedaan op een saneringsregeling.
6. Een toelating kan aan de instelling meer specifieke aanwijzingen geven of verplich-
tingen opleggen. Zo is in de caresector het aantal verblijfsplaatsen onderdeel van de
toelating. Voor de cure is er voor een aantal instellingen de plicht om te participeren
in het ketenoverleg acute zorg.

ZORG & FINANCIERING .. 6-2006

INLEIDEND ARTIKEL

latingen die aangeduid wo rden met de namen van de AWBZ-functies: huishoudelijke ver-
zorging4 , persoonlijke verzorging, verpleging, enzovoort.S De WTZi volgend zou het dan
gaan om een organisatie die tot even zoveel categorieën instellingen zou behoren. In wer-
kelijkheid zijn er daar geen zes instellingen in de gewone zin van het woord. Er zijn ook
geen zes organisatorische verbanden. Er kunnen uiteraard meerdere 'huizen ' zijn (bijv.
meerdere verpleeghuizen op verschillende locaties), maar dat zijn geen instellingen zoals
de WTZi het bedoelt. Een enkele keer levert dit spraakgebruik in de praktijk problemen op.
Als één zorgorganisatie twee toelatingen heeft, waarvan de ene behoort tot de categorie
waarbij het maken van winst wél is toegestaan en de andere niet, is de vraag welke regel
geldt voor de organisatie als geheel. Dat doet zich bijvoorbeeld voor bij het ziekenhuis -
met een 'hoofd' toelating als instelling voor medisch-specialistische zorg - dat ook een toe-
lating heeft als audiologisch centrum. Een audiologisch centrum mag winst maken, een
instelling voor medisch-specialistische zorg niet. Wat geldt nu voor het geheel als er sprake
is van één organisatie en één rechtspersoon? Terzijde zij opgemerkt dat het aantal toelatin-
gen in de cure veel minder is dan voorheen onder de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) ,
de voorloper van de WTZi. Zo is uit de toelating niet meer het klassieke onderscheid tussen
de verschillende ziekenhuisvoorzieningen af te leiden. Het academisch, algemeen en cate-
goraal ziekenhuis en de revalidatie-instellingen hebben alle een toelating als instelling voor
medisch-specialistische zorg. Dat geldt ook voor het voormalige zelfstandige behandelcen-
trum (ZBC) . 6
Onduidelijkheid over het begrip instelling ontstaat ook omdat de organisatiestructuur van
zorgorganisaties ingewikkelder wordt, bijvoorbeeld doordat gewerkt wordt met meerdere
rechtspersonen die betrokken zijn bij de zorg. Onder andere door fusies zijn er grote een-
heden ontstaan , die soms al het karakter van een 'holding' hebben. Die ontwikkeling wordt
wel al enigszins zichtbaar in regelingen die op de WTZi gebaseerd zijn en die van latere
datum zijn dan de tekst van de wet zelf. In de regeling met betrekking tot de verslaglegging
door zorginstellingen wordt gesproken over 'groepsmaatschappijen' en in het jaardocu-
ment maatschappelijke verantwoording (het nieuwe uitgebreide jaarverslag voor zorgin-
stellingen) over 'concerns' . Maar zijn dit instellingen in de zin van de WTZi? Is de holding
(ook) een instelling of zijn juist de werkmaatschappijen instellingen? En om in dit kader
ook eens naar een actueel onderwerp als het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf te
kijken: is een maatschap of de medische stafvan een ziekenhuis een instelling in de zin van
deWTZi?

3 Het organisatorisch verband

Wat bedoelt de WTZi met een organisatorisch verband? De memorie van toelichting van de
WTZi brengt ons wat dat betreft niet veel verder. Voor het antwoord moet daarom een meer
algemene lijn worden gevolgd .

4 . Met de inwerkingtred ing van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) gaat deze ' functie' uit de AWBZ en wordt
ondergebracht in de Wmo, met als gevolg dat de gemeenten hiervoor de zorgpli cht krijgen.
5. De 'catego rie instelling' (= toelating) verblijfbestaat niet. Wel speelt het al da n niet aanbieden va n ve rblijf een ro l in het
bouwregime.
6. Voorheen werden ZBC's als toegelate n aangemerkt op gro nd van een verkregen bouwvergunning ex WZV. Nu hebben ze
evenals de andere instellingen voor medisch-specialistische zorg een individuele toelating. Een nieuw 'ZBC' (de naam
bestaat officieel dus eigenlijk ni et meer) moet dus een toelating aa nvragen.

6-2006 ~ ZORG & FINANCIERING

 INLEIDEND ARTIKEL

Onder een onderneming7 wordt gewoonlijk verstaan een doelgerichte samenbundeling van
kennis , vaardigheden en kracht tussen twee of meer personen van gelijk niveau, waarbij
sprake is van taakverdeling en coördinatie. Gezien deze omschrijving vormt een professio-
nal die werkt met een ondersteunend apparaat nog geen organisatorisch verband . Bij twee
specialisten die afspraken maken over de zorginhoudelijke taken is dat wel meer het geval.
In het tijdperk van de WZV werd voor een ZBC de lijn aangehouden dat er ten minste twee
specialisten werkzaam moesten zijn (die overigens deeltijd in dienst en van hetzelfde speci-
alisme mochten zijn) en dat er een aparte juridische entiteit moest wezen in de vorm van
een afzonderlijke rechtspersoon met een bestuur. De eis voor rechtspersoonlijkheid is in de
WTZi komen te vervallen, maar de wet gaat - zeker impliciet - wel uit van de aanwezigheid
van een bestuur. Zo wordt het bestuur genoemd in het kader van het aanleveren van infor-
matie, het indienen van aanvragen bij het College sanering zorginstellingen, enzovoorç.
Daarbij wordt in de wet bestuurlijke transparantie gevraagd aan de instelling, wat toch moei-
lijk voor te stellen is zonder de aanwezigheid van een bestuursorgaan. Ook de toelating en
de bouwvergunning ex WTZi staan in de praktijk op naam van het vertegenwoordigend
orgaan.
De aanwezigheid van een bestuur of in ieder geval een vertegenwoordigend orgaan lijkt dan
ook een voorwaarde om te kunnen spreken over een organisatorisch verband. Is dat er niet,
dan blijft het een groep van individuele beroepsbeoefenaren die niet als eenheid - dat wil
zeggen zonder vertegenwoordiging - zorg verlenen.

4 De instelling in andere wetten

Hoe wordt in aanpalende wetten met het instellingsbegrip omgegaan? In de Kwaliteitswet

zorginstellingen (KZi) is een instelling een organisatorisch verband dat strekt tot verlening
van zorg, waarbij zorg wordt gedefinieerd als omschreven bij of krachtens de AWBZ en de
Zvw. Dat is een ruimere omschrijving dan in de WTZi, waar het alleen gaat om zorg waarop
aanspraak bestaat. Voor het begrip instelling wordt in de KZi niet verwezen naar de WTZi.
Een kliniek voor plastische chirurgie waar zorg wordt gegeven waarop geen aanspraak
bestaat op grond van de Zvw heeft geen toelating nodig. Daarmee is de kliniek in de zin van
de WTZi expliciet géén instelling maar in de zin van de KZi wél (de zorg wordt omschreven
in de Zvw in de zin dat ze valt onder medisch-specialistische zorg). De KZi spreekt voorts
over zorgaanbieders waaronder natuurlijke of rechtspersonen worden verstaan die een
instelling vormen of in stand houden. Er is een verplichting dat de zorgaanbieder een kwa-
liteitsverslag produceert per instellin,g.·
In het voorstel voor de Wet marktordening gezondheidszorg (WMG)8 ten slotte komt het
begrip instelling niet voor. Daar wordt wel weer gesproken over zorgaanbieder, op dezelfde
wij ze als in de KZi (dus op de ruim omschreven wijze) met dat verschil dat ook individuele
zorgverleners onder de definitie vallen . De KZi is weer niet van toepassing op individuele
beroepsbeoefenaren. De AWBZ (care) en de Zvw (cure) ten slotte gebruiken het begrip
instelling waarvoor wordt verwezen naar de WTZi.

7. Ik neem aan da t de begrip pen organisatie en organisatorisch verband inhoudelijk niet weze nlijk va n elkaar versc hillen.
8. De WMG is de opvolger van de We t tarieven gezondheidszorg. De WMG is inmiddels door de Eerste Kamer aa nvaard.

ZORG & FINANCIERING ~ 6-2006

INLEIDEND ARTIKEL

Kader 2 geeft samengevat het gebruik van de genoemde begrippen in de drie belangrijkste
'ins tellingswetten ' .

Kader 2

wrZi Kli WMG

instelling toegelaten organisato- elk organisatorisch maakt geen gebruik

risch verband dat zorg verband dat zorg ver- van het begrip
verleent (met of zon- leent
der rechtspersoonlijk-
heid)

zorgaanbieder maakt geen gebruik rechts- of natuurlijke rechts- of natuurlijk

van het begrip personen die een persoon die zorg aan-
instelling in stand biedt of die tarieven
houden of vormen declareert

zorg zorg waarop aan- zorg omschreven bij zorg omschreven bij
spraak bestaat bij of ofkrachtens AWBZ ofkrachtens AWBZ
krachtens AWBZ en enZvw ofZvw
Zvw

Met deze blik buiten de WTZi wordt het zicht op wat een instelling is niet onmiddellijk hel-
derder. Opmerkelijk is dat er nu drie mogelijkheden zijn om de activiteiten van een zorg-
organisatie te beschrijven. Naast het verlenen van zorg (WTZi) is er ook het aanbieden van
zorg (vooral KZi en WMG) en het declareren van tarieven (WMG).

Alles overziend kan geconstateerd worden dat de WTZi nog sterk uitgaat van de klassieke
instelling op een bepaalde locatie waarbij één type zorg gegeven wordt. Bovendien zijn er
nog restanten van de idee van de instelling als bouwkundige voorziening. Als vervanger van
de bouwregelgeving in de WZV was daaraan ook niet altijd te ontkomen. Zo wordt op één
plaats een bepaalde bouwwijze (kleinschalig wonen) expliciet nog benoemd als een catego-
rie instelling. In de verschillende wetten wordt het begrip instelling niet op gelijke wijze
gebruikt. De werkelijkheid is bovendien ingewikkelder geworden, waardoor ook in het
niet-wettelijk spraakgebruik niet meer helder is wat een instelling is.

5 Het instellingsbegrip opnieuw ingevuld

Een redelijk consistente gedachtelijn lijkt te zijn dat een zorginstelling een organisatorisch
verband is waarbinnen zorgverleners werkzaam zijn, waarin zorgtaken worden verdeeld
onder elkaar en waar zorgcoördinatie plaats vindt. Het betreft zorg zoals omschreven in
AWBZ en ZVW, waardoor bijvoorbeeld instituten voor alternatieve geneeswijzen geen zorg-
instellingen in strikte zin zijn.

6-2006. ZORG & FINANCIERING

 INLEI DE ND ARTIKEL

De zorginstelling heeft één vertegenwoordigend orgaan, aan te duiden als bestuur, dat kan
handelen namens de organisatie (al dan niet als rechtspersoon) en dat kan worden aange-
sproken op - de KZi iets oprekkend - de veiligheid, kwaliteit en doelmatigheid van de
dienstverlening. De zorgverIeners werken volgens eigen professionele richtlijnen. Daar-
naast zijn er organisatierichtlijnen waarvoor het bestuur van de instelling de eindverant-
woordelijkheid heeft. Elke zorgorganisatie van dit type valt onder de KZi en is daarom
bekend bij de overheid. Om die reden heeft een zorginstelling een algemene toelating tot
het verlenen van zorg.
Voor specifieke vormen van zorg is een specifieke toelating nodig, waaraan financiële rech-
ten en plichten verbonden kunnen zijn en eisen die alleen betrekking hebben op die vorm
van zorg (zoals participatie in bepaalde overlegverbanden). Een bekostigingsvorm zal bij
voorkeur moeten samenvallen met een specifieke toelating. 9
Sommige transparantie-eisen zijn zodanig verbonden aan de kwaliteit van zorg, dat deze
meer passen bij de algemene toelating dan aan de specifieke toelating. Daarom zouden
WTZi en KZi het begrip instelling op dezelfde wijze moeten gebruiken. Na die harmonisa-
tie kan het begrip zorgaanbieder in de KZi komen te vervallen. Het aanbieden van zorg is
tenslotte wat anders dan het verlenen van zorg.
Het bestuur van de zorginstelling is de toelatingshouder, waar door de rechten en plichten
verbonden aan de toelating en de eindverantwoordelijkheid voor de zorgverlening niet van
elkaar gescheiden kunnen worden. Overwogen kan worden om de vergunningen op basis
van de Wet bijzondere medische verrichtingen ook een toelating in deze zin te laten zijn. 1O

Binnen een zorginstelling kunnen kwaliteitseenheden onderscheiden worden: onderdelen

van de organisatie die een eigen veiligheids- en kwaliteitsbeleid hebben (bijv. gezien de
aard van de zorg). In het kwaliteitsjaarverslag kunnen deze worden onderscheiden. Loca-
ties zouden - boven een bepaalde omvang - ook gezien kunnen worden als kwaliteitseen-
heden. Het bestuur van een zorginstelling legt dan dus per kwaliteitseenheid verantwoor-
dinga[
Het winstoogmerk - ofhet verbod daarop - dient óf gekoppeld te zijn aan de zorginstelling
als geheel óf aan een specifieke toelating. In het eerste geval zal een zorginstelling geen
winst mogen uitkeren als de instelling één of meerdere toelatingen heeft waarvoor het
winstverbod geldt. De instelling kan dan kiezen voor het oprichten van afzonderlijke orga-
nisatorische verbanden (in de praktijk toch altijd rechtspersonen), waarvan de ene wel en
de andere geen winstoogmerk heeft. Daar boven kan een moedermaatschappij worden
gezet. De moedermaatschappij is dan echter geen zorginstelling (deze organisatie verleent
immers geen zorg), de dochtermaatschappijen wel. De besturen van de dochters zijn eind-
verantwoordelijk voor de zorgverlening.
In het tweede geval - het winstverbod geldt voor de toelatingseenheid - mag de organisatie
als geheel winstbeogend zijn, maar de toelatings- C.q. bekostigingseenheid mag geen bij-
drage geven aan de winstuitkering.

9. Op dit moment is een probleem dat in de beleidsregels van CTG/ZAio over de bekostigi ng van instellingen verschillende
soorten instellingen voor curatieve zorg worden genoemd , terwijl deze op basis van de toelating niet meer va n elkaar te
onderscheiden zij n. Een ZBC wordt a nders bekostigd dan het algemeen zieken hui s, maar hebben nu beide dezelfde toe-
lating.
ID. Het komt nu voor dat een in stelling wel een WBMV-vergun ning nodig heeft maar geen toelating ex WTZi.

ZORG & FINANCIERING ~ 6-2006

INLEIDEND ARTIKEL

De financiële relatie tussen zorginstelling en zorgontvanger is als kenmerk voor de instel-

ling van minder belang. Voor de status als zorginstelling maakt het niet uit of de kosten
gedeclareerd worden aan een andere zorginstelling, de zorgvrager of de zorgverzekeraar.
De WMG is van toepassing op alle personen en organisaties die zorg (zoals omschreven bij
AWBZ en ZVW) declareren .

6 Het medisch-specialistisch bedrijf als instelling

De hier besproken kwestie krijgt een bijzondere spits wanneer gekeken wordt naar het zie-
kenhuis. Is de medische staf of de maatschap een zorginstelling? Uit het document medi-
sche stafis dat niet eenduidig afte leiden. Uiteraard wordt de raad van bestuur wel
genoemd. Maar als in een van de overwegingen in het document gesteld wordt dat de
medisch specialist verantwoordelijk is voor het primaire proces, dan lijkt het toch meer op
een organisatie waarbij de medische staf de zorg verleent en in de zin van de WTZi dus toe-
latingshouder is. De 'rest' van de organisatie is dan kennelijk alleen verantwoordelijk voor
het secundaire proces . Maar die bedrijfsprocessen kunnen toch moeilijk worden gezien als
het verlenen van zorg zoals de WTZi dat omschrijft. Ligt het primaire proces inderdaad
alleen bij de medisch specialist, dan behoort de toelating dáár terecht te komen en niet bij
het ziekenhuis. De vraag kan zelfs opkomen of er nog wel sprake is van een organisatorisch
verband. Gaat het dan niet veel meer om individueel werkende specialisten die het zieken-
huis alleen nodig hebben als facilitair bedrijf?
Zoals bekend is de feitelijke situatie anders . De raad van bestuur is de toelatingshouder en
mede als gevolg van de invoering van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf
(GMSB) is er ook een verantwoordelijkheidsverdeling voor het primaire proces. In het
kader van de KZi wordt ook zo gehandeld. Dit wordt scherp zichtbaar bij het geven van een
bevel door de Inspectie voor de gezondheidszorg op basis van de KZi, zoals recent plaats
heeft gevonden bij het UMC St Radboud in Nijmegen. In dat bevel wordt het bestuur gelast
de (cardiochirurgische) zorg te staken. II Onomwonden wordt het geven van zorg hier
gelegd bij het bestuur! De praktijk dient dan ook te zijn dat de raad van bestuur de bevoegd-
heid en de macht heeft dit bevel uit te voeren, overigens niet alleen bij specialisten in
dienstverband maar ook bij de medisch specialisten in vrij beroep. Het bezit van een toela-
ting geeft de houder als het ware deze bevoegdheid.
Werken in een zorginstelling betekent dan ook onherroepelijk dat een deel van de profes-
sionele autonomie van de medisch specialist in het organisatorisch verband wordt inge-
bracht. Wie dat niet wil, moet ófkiezen voor het uitoefenen van het beroep als individuele
beroeps beoefenaar óf moet gaan werken in een samenwerkingsverband waarin de medi-
sche staf de toelatingshouder is . Daar wordt dan ook wel professionele autonomie gedeeld,
maar dat blijft dan beperkt tot de beroepsgroep zelf. Het ziekenhuis is dan (weer) facilitair
bedrijf en verliest zijn toelating en dus zijn functie als zorginstelling. De WTZi laat die
mogelijkheid open, maar vraagt wel om een duidelijke keuze....

11. Letterlijk schrijft de inspecteur: ' U dient het verrichten va n card iochirurgische ingrepen bij volwassenen met onmiddel-
lijke ingang te stake n'. Met ' U' wo rdt het bestu ur aangespro ken. Even tevoren staat 'uw in stelling' .

6-2006 ~ ZORG & FINANCIERING

~ COLOFON

Zorg & Financiering is in 2002 voortgekomen uit eenjiJsie van het tijdschrift Zorg & Verzekering (opgericht in
1993) en de NieuwsbriifJinanciering in de zorg (opgericht in 1996). Vanafjanuari 2003 is de nieuwsbrief Nota
Bene! opgegaan in Zorg & Financiering.

Redactie Abonnementsprijs Samenstellers en uitgever zijn zich volledig

mr. G.j.A. Hamilton (hoofdred.) € 0,40 per pagina (incl. btw) bewust van hun taak een zo betrouwbaar
mr. dr. H.E.G.M. Hermans mogelijke uitgave te verzorgen. Niettemin
drs . R.L.j.M . Scheerder Verschijning kunnen zij geen aansprakelijkheid aan-
10 x per jaar (en 2 registers) vaarden voor eventueel in deze uitgave voor-
Medewerkers komende onjuistheden.
mr. R.N. van Donk Citeerwijze
mr. M.E.M. Nuyten Z&F 2006/ ... (nummer artikel) All e rechten voorbehouden. Niets uit dm uit-
mw. mr. A.M.C. van Saase gave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen
mr. F.j.T.G. Stroom Abonnementenadministratie/ in een geautomatiseerd gegevensbestand, of
drs. W.j. van der Wel adreswijzigingen openbaar gemaakt in enige vorm, op enige
Bohn Stafleu van Loghum wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door
Uitgever afd. Klantenservice fotokopieën , opnamen , of op enig andere
Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246 manier, zonder voorafgaande schr(fielijke toe-
mw. drs. A.M . Bits 3990 GA Houten stemming van de uitgever.
Postbus 246 tel. (°30) 638 37 36
3990 GA Houten fax (030) 6383999 Levering en diensten geschieden vo lgens de
internet: www.bsl.nl voorwaarden van Bohn Sta.fleu van Loghum,
RedactiesecretarisJeindredacteur gedeponeerd bij de Kamer van Koophandel te
Bohn Stafleu van Loghum Voor België Utrecht onder dossiernummer 3°°73597 op
D.S. van Randen Standaard Uitgeverij 7februari 2003. De voorwaarden zijn in te
Postbus 246 Mechelsesteenweg 203 zien op www.bsl.nl ofworden de koper op
3990 GA Houten 2018 Antwerpen diens verzoek toegezonden. Op alle bijdragen
tel. (°30) 638 37 72 tel. +32 3 285 72 00 in deze uitgave zijn de Standaardpublicatie-
fax (030) 638 39 90 fax +32 3 28 57 2 99 voorwaarden van Bohn Sta.fleu van Loghum
e-mai l: d.randen@lbsl.nl e-mail: sui@lstandaarduitgeverij.be van toepassing (zie www.bsl.nl/Auteurs) .
internet: www.standaarduitgeverij.be
Internetsite
www.zorgenfinanciering.nl Gebruik persoonsgegevens
Bohn Stafleu van Loghum legt de gege-
E-mailadres Zorg & Financiering vens van abonnees vast voor de uitvoe-
zorgenfina nciering@lbsl.nl ring van de abonnementsovereen-
komst. De gegevens kunnen door Bohn
Advertentieverkoop Stafleu van Loghum worden gebruikt
Bohn Stafl eu van Loghum om u te informeren over relevante pro-
Peter de jong of Ron Arons, account- ducten en diensten. Indien u hier
managers bezwaar tegen heeft, kunt u contact
tel. (030) 6383888 of(030) 638 36 64 met ons opnemen.
en 06-53792700
fax (030) 638 39 96 Beëindiging abonnement
e-mail: p.jong@lbsl.nl of Beëindiging van het abonnement kan
r.arons@lbsl.nl uitsluitend schriftelijk ofvia
www.bsl.nl en dient uiterlijk twee
Fotografie maanden voor afloop van het lopende
Hans Oostrum , Den Haag abonnementsjaar te zijn ontvangen.

Vormgeving
GraafLakerveld vormgeving, Culem-
borg
Groe p u itg eve r s v oo r vak en wete n sch a p """" ~~i'i'geversverbond

6-2006 ~ ZORG & FINANCIERING

 RUBRIEKSINDELING Z&F

Wat mij opvalt ... Overig

Farmaceutische industrie
Inleidend artikel Genees- en hulpmiddelen
Bouwen organisatie
Algemeen Arbeidsvoorwaarden en arbeidsomstandigheden
jurisprudentie
Stelsel Diversen
Algemeen
Aanspraken Kwaliteitsbeleid
Marktwerking Algemeen
Uitvoering en toezicht Kwaliteitstoetsing
Overeenkomsten Kwaliteitsstandaarden
Indicatiestelling Ethiek
jurisprudentie Beroepen
Opleidingen
Financiering Beroepsuitoefening
Algemeen Instellingen
Verzekeringen ICT
Premies Wet BIG
Tarieven Tuchtrecht en aansprakelijkheid
Subsidies jurisprudentie
Persoonsgebonden budget Diversen
Diagnosebehandelingcombinaties
Maatschappelijke ondersteuning Patiënten beleid
Patiëntenrechten
Zorg Beleidsontwikkeling
Medezeggenschap
Curatieve zorg Klachtrecht
Huisartsen Medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen
Apothekers Orgaandonatie
Tandartsen Privacy
Verloskundigen Psychiatrie
Medisch specialisten Wilsonbekwame patiënten
Euthanas ie
Ziekenhuizen Keuringen
Privéklinieken jurisprudentie
Revalidatie-instellingen Diversen
Radiotherapeutische centra
Trombosediensten Europese/internationale ontwikkelingen
Abortusklinieken Algemeen
Centra voor erfelijkheidsonderzoek Europese Commissie
Integrale kankercentra Europees Parlement
Extramurale geestelijke gezondheidszorg Europese Unie
Paramedische zorg Europees Hof
Ambu lancezorg Internationale organisaties
jurisprudentie
Langdurige zorg (AWBZ-verstrekkingen)
Verpleeg- en verzorgingshuizen Diversen
Gehandicaptenzorg
Intramurale geestelij ke gezondheidszorg Personalia
Thuiszorg
Mantelzorg Fusies/samenwerking
Verslavingszorg
Welzijnszorg Stand van zaken wetgeving
jeugdzorg
Kraamzorg Agenda

Literatuur/media

ZORG & FINANCIERING .. 6-2006