ONLINE TEST

PLACENTA AKRETA SPEKTAR (PAS)

– – НOВA БOЛEСT СAВРEMEНOГ AКУШEРСTВA –

Prof. dr Tihomir Vejnović, prof. dr Đorđe Petrović, prof. dr Đorđe Ilić, prim. dr Branislava
Jakovljević, asist. dr Aleksandra Vejnović

Placenta akreta spektar (PAS) predstavlja niz poremećaja u formiranju posteljice. Kao
što sam naziv kaže, to je spektar stanja od patološke adherencije do različitog stepena
invazije posteljice u zid materice koji nastaje usled nedostatka ili narušene građe decidualnog
sloja zida materice.
Decidua u fiziološkim uslovima utiče na ćelije trofoblasta i ograničava njihovu
invaziju na nivou sluznice materice. Kada decidua nedostaje, trofoblast prodire u dublje
slojeve zida materice (miometrijum, serozu), vrši invaziju većih krvnih sudova materice (a.
radialis, a. arcuata), okolnih struktura (mokraćna bešika, parametrija, crevo) i indukuje
neovaskularizaciju.
Decidualni sloj najčešće biva oštećen mehaničkom silom. Operacije na materici, kao
što su carski rez ili miomektomija, oštećuju zid materice celom debljinom i na mestu ožiljka
nastaje defekt koji se naziva niša ili istmokela. Međutim, intervencije sa pristupom iz
materične duplje (kiretaža, histeroskopske resekcije, manuelna liza posteljice i revizija
materične duplje) takođe se smatraju značajnim, jer mogu oštetiti bazalni sloj endometrijuma
i ogoliti miometrijum.
Danas se smatra da PAS nastaje razvojem ektopične trudnoće u ožiljku od carskog
reza („cesarean scar pregnancy“ - CSP). Prepoznata su dva glavna faktora koji značajno
povećavaju rizik od CSP i PAS. To su: prisustvo ožiljka na materici (najčešće od carskog
reza) i placenta previja. Što je broj ožiljaka na materici kod jedne pacijentkinje veći, to je veći
rizik da se razvije CSP i PAS. Rizik se višestruko povećava ukoliko istovremeno postoji
placenta previja (tabela 1).

Tabela 1. Rizik za razvoj placenta akreta spektra u zavisnosti od broja carskih rezova i
prisustva placente previje

CARSKI REZ PO REDU Rizik od PAS ako nema Rizik od PAS ako postoji i
PLACENTE PREVIJE PLACENTA PREVIJA
PRVI 0.03% 3.3%
DRUGI 0.2% 11%
TREĆI 0.1% 40%
ČETVRTI 0.8% 61%
PETI 0.8% 67%
≥ ŠESTI 4.7% 67%

Poznato je i to da postoji veći rizik za nastanak placente previje, CSP i PAS ukoliko je
defekt u ožiljku veći (veća niša). Veličina niše zavisi od nekoliko faktora: mesta otvaranja
materice, načina šivenja materice, uslova sredine za zarastanje, stvaranja priraslica i
individualnih karakteristika pacijenta.
Da je nedostajuća decidua važan faktor za nastanak PAS bilo je poznato već
početkom 20. veka. Međutim, spektar stanja se širio paralelno sa evolucijom akušerstva, a sa
njim i broj termina kojima se opisuju delovi spektra. Do danas su u upotrebi mnogi nazivi
među kojima dominiraju anglosaksonske sintagme: placental adhesive disorders, abnormal
placental adherence, advanced invasive placentation, abnormal myometrial invasion,
morbidly adherent placenta (MAP, srp. patološki adherentna posteljica), pernicious
placenta, abnormally invasive placenta (AIP, srp. abnormalno invazivna posteljica).
Termin placenta akreta spektar (PAS) je najširi i obuhvata obe grupe stanja: i onu
koju karakteriše abnormalna adherencija placente i drugu, koju karakteriše invazija
placente. Dijagnozi PAS, u MKB10 odgovara šifra O43.2 iako uz šifru još uvek stoji termin -
patološki adherentna posteljica – lat. placenta adherens morbida.
Istorijski gledano, početkom dvadesetog veka je bilo mnogo manje slučajeva
prorastanja posteljice u serozu materice. U to vreme, antibiotici još nisu bili u primeni i carski
rez se izvodio samo u vitalnim indikacijama, tako da je bilo veoma malo operacija na
materici. Pedesetih godina 20. veka, carski rez je postao bezbednija operacija i broj operacija
je počeo da se uvećava do današnjih dana. Paralelno se povećavao broj i težina slučajeva PAS
i postalo je jasno da je PAS jatrogeno stanje.
U drugoj polovini dvadesetog veka predložena je klasifikacija kroz podelu stanja iz
ovog spektra prema histološkim nalazima na:
▪Placenta accreta (adherenta seu vera) – horionske resice su pričvršćene za
miometrijum bez invazije.
▪Placenta increta – horionske resice prodiru u miometrijum do seroze.
▪Placenta percreta – horionske resice prodiru u serozu i mogu da je probiju i invadiraju
okolne strukture.
Ova podela je i danas u upotrebi, inkorporirana u najnoviju FIGO klasifikaciju PAS
(2018).
Početkom 21. veka, PAS je dobio epidemijske razmere i zauzeo vodeće mesto po značaju
u akušerskom morbiditetu, jer je često praćen prevremenim rođenjem deteta, a tokom carskog
reza masivnim maternalnim krvarenjem, potrebom za masivnom transfuzijom i histerektomijom,
povredama mokraćne bešike, uretera, creva, a u nekim slučajevima čak i fatalnim ishodima po
majku i plod. Stoga je od velikog značaja da se ovo stanje prepozna pre trenutka porođaja i
adekvatno pripremi multidisciplinarni tim.
Sumnja na ovo stanje se može postaviti već u prvom trimestru trudnoće, iako se u 32.
gestacijskoj nedelji pravi reevaluacija. Zbog toga svaku trudnicu koja ima ožiljak na materici i
prednjačeću posteljicu treba do 32. gestacijske nedelje uputiti u referentni perinatalni centar.
Iako postoji jasna povezanost između histološkog nalaza PAS i težine perinatalnih ishoda
tj. da pacijentkinje sa nalazom placenta accreta, imaju bolji ishod lečenja nego pacijentkinje sa
nalazom placenta percreta, ovi zaključci se izvode retrogradno.
Histološka dijagnoza se postavlja kasno za kliničara, jer je ključni momenat u lečenju
PAS pacijentkinja, operacija. U dosadašnjem iskustvu, shvaćeno je da pacijentkinje sa istom
postpartalnom histološkom dijagnozom, npr. placenta percreta, mogu imati sasvim drugačiji tok i
opseg operacije. Tako kod jedne pacijentkinje može da se resecira samo invadirani segment zida
materice i sačuva materica, a kod druge mora da se uradi histerektomija, uz mnogo veći gubitak
krvi i mogućnost povrede susednih organa. Sa druge strane, dijagnoza placenta accreta se često
postavlja na osnovu kliničkog toka, jer se razreši konzervativno, bez operacije i samim tim i bez
preparata koji bi se slao na patohistološki pregled, pa izostaje patohistološka verifikacija. Ovi
primeri treba da pomognu da se razume potreba za dodatnim kriterijumima koji bi pomogli u
pripremi za operaciju i izboru optimalnog opsega operacije.
Ultrazvučni pregled ima visoku senzitivnost u prenatalnoj dijagnostici PAS, ali je
potrebno da se napravi uniformna klasifikacija i da se razvije sistem kojim će prenatalno moći da
se predvidi težina lečenja i opseg operacije.
 Sa tim ciljem, FIGO (The International Federation of Gynecology and Obstetrics) je
2018 godine objavio Klasifikaciju za postavljanje kliničke dijagnoze PAS (tabela 2).

Tabela 2. FIGO klasifikacija za postavljanje kliničke dijagnoze PAS

GRADUS 1
ABNORMALNO ADHERENTNA PLACENTA (SINONIMI: PLACENTA
ADHERENTA, PLACENTA ACCRETA)
KLINIČKI KRITERIJUMI HISTOLOŠKI KRITERIJUMI

Na vaginalnom porođaju Mikroskopskim pregledom placen-

 nema odlubljivanja na primenu oksitocina i tarnog ležišta u uzorcima posle
kontrolisane trakcije pupčanika histerektomije uočava se široko
 prilikom manuelne lize i evakuacije područje u kom nedostaje decidua
posteljice javlja se profuzno krvarenje iz lože između horionskih resica i
posteljice koje zahteva mehaničko ili miometrijuma. Horionske resice su
hirurško zbrinjavanje. direktno pričvršćene za površni sloj
miometrijuma
Prilikom laparotomije (carski rez; laparotomija posle Dijagnoza se ne može postaviti ukoliko
vaginalnog porođaja) se na PH pregled pošalje samo
 Isto kao gore navedeno odlubljena posteljica niti na osnovu
 Makroskopski, na materici nema vidljivog nasumičnih biopsija placentarnog
izbočenja u predelu ležišta posteljice, ne ležišta.
prosijava placentarno tkivo kroz serozu i
nema neovaskularizacije ili je ona
minimalna.

GRADUS 2:
ABNORMALNO INVAZIVNA POSTELJICA – INCRETA
KLINIČKI KRITERIJUMI HISTOLOŠKI KRITERIJUMI

Prilikom laparotomije U uzorku posle histerektomije ili

 Abnormalni makroskopski nalaz u predelu parcijalne resekcije miometrijuma u
placentarnog ležišta: plavičasta/ljubičasta koji je urasla posteljica uočavaju se
prebojenost, izbočenje (placental bulge) horionske resice između mišićnih
 Hipervaskularizacija (gusto isprepletani krvni vlakana, ponekad i u lumenu dubokih
sudovi ili više krvnih sudova koji se pružaju krvnih sudova materice (a. radialis, a.
paralelno u kraniokaudalnom pravcu po arcuata)
serozi materice
 Placentarno tkivo ne prosijava kroz serozu
materice
 Trakcija za pupčanu vrpcu uzrokuje uvlačenje
dela istanjenog zida koji je invadiran posteljicom,
a pritom ne dolazi do odlubljivanja posteljice
(dimple sign)
GRADUS 3:
ABNORMALNO INVAZIVNA POSTELJICA – PERCRETA
KLINIČKI KRITERIJUMI HISTOLOŠKI KRITERIJUMI
GRADUS 3A: Prilikom laparotomije U uzorku posle histerektomije
 Abnormalni makroskopski uočavaju se horionske resice
OGRANIČENA nalaz površine materice kao unutar seroze ili da probijaju
NA SEROZU kod gradusa 2, uz prosijavanje serozu materice
MATERICE placentarnog tkiva kroz serozu.
 Nema invazije u druge organe,
niti zadnji zid bešike (postoji
jasan hirurški sloj između
materice I bešike)

GRADUS 3B: Prilikom laparotomije U uzorku posle histerektomije

 Horionske resice prodiru u uočavaju se horionske resice koje
SA INVAZIJOM mokraćnu bešiku, ali ne i probijaju serozu materice
MOKRAĆNE druge organe i prodiru u zid mokraćne bešike
BEŠIKE  Nema jasnog hirurškog sloja ili urotel
između mokraćne bešike i
materice

GRADUS 3C: Prilikom laparotomije U uzorku posle histerektomije

 Horionske resice prodiru u
SA INVAZIJOM široki ligament materice, zid
OSTALIH TKIVA vagine, bočne zidove karlice ili
/ORGANA MALE druge organe (sa ili bez
KARLICE invazije mokraćne bešike)
uočavaju se horionske resice koje
probijaju serozu materice
i prodiru u tkiva/organe male
karlice (sa ili bez invazije bešike)

Prilikom ultrazvučnog pregleda kod sumnje na PAS koriste se standardizovani parametri:

 Gubitak ili poremećaj hipoehogene ravni u miometrijumu, odmah ispod ležišta
placente
 Postojanje placentnih lakuna, sa često prisutnim turbulentnim protokom
 Gubitak debljine miometrijuma u delu prema bešici
 Invazija zida bešike (gubitak hiperehogene brazde, odnosno linije koja razdvaja
serozu materice od lumena bešike
 Uterovezikalna hipervaskularizacija (izrazito pojačan dopler signal između
miometrijuma i zadnjeg zida bešike, kao i prisustvo krvnih sudova koji prolaze
miometrijum i prelaze u bešiku
 Pojačana vaskularizacija parametrijuma

Prvi prenatalni ultrazvučni sistem za gradaciju PAS kod pacijentkinja sa placentom previjom
predložen je 2019. godine (tabela 3).
Tabela 3. Prenatalni ultrazvučni sistem za gradaciju PAS kod pacijentkinja sa
placentom previjom.

ULTRAZVUČNI ULTRAZVUČNI HISTOPATOLOŠKI KLINIČKI

GRADUS PAS NALAZ NALAZ GRADUS
Placenta previja bez Placenta previja bez PAS 1
znakova invazije ili (bez invazije)
placenta previja sa
lakunama, ali bez
abnormalnosti na spoju
PAS 0
materice i bešike (gubitak
retroplacentarne
hipoehogene zone,
narušen zid mokraćne
bešike
Prisustvo najmanje dva Placenta accreta/increta 2
znaka od:
▪ Lakune
▪ gubitak retroplacentarne
PAS 1
hipoehogene zone
▪ narušen zid mokraćne
bešike

PAS1 + uterovezikalna Placenta percreta, fokalna 3a

PAS 2 hipervaskularizacija ili difuzna

PAS1 ili PAS2 + Placenta percreta sa 3b-3c

povećana vaskularizacija invazijom kaudalne
na kaudalnom delu donjeg trećine donjeg uterinog
PAS 3
uterinog segmenta koja se segmenta i bočnih zidova
prostire ka parametrijima karlice (ili parametrija)

Tačnost ultrazvuka u postavljanju dijagnoze PAS raste sa gestacijskom starosti trudnoće,

pa se predlaže da se ultrazvučni nalaz u 30-32. gestacijskoj nedelji koristi za gradaciju PAS. U
skladu sa tim nalazom treba planirati mesto (tercijerni centar, iskusni operativni tim) i vreme
porođaja (elektivni carski rez 34-36GN). Najteže forme PAS su one koje se razvijaju u kaudalnoj
trećini donjeg uterinog segmenta, jer obično invadiraju trigonum bešike, prodiru u parametrija i
imaju brojne anastomozirajuće krvne sudove koje je potrebno podvezati da bi se uspostavila
hemostaza. Po pravilu, takvi slučajevi se prenatalno otkrivaju kao kategorija PAS3 novog sistema
gradiranja.
Predstoji da se na osnovu ovog sistema razviju protokoli i predloži optimalan način
lečenja za svaku prenatalnu kategoriju pacijentkinja. Ovaj online kurs je poziv svim kolegama,
koji rade sa PAS pacijentkinjama, da prihvate najsavremeniju FIGO klasifikaciju i sistem
gradiranja i standardizuju način izveštavanja, kako bi se prikupili kvalitetni podaci za buduća
istraživanja i izveli pravilni zaključci o mogućnostima prenatalnog predviđanja ishoda za ovu
grupu pacijenata.