dy, Daminga Oru N* 168, By piso, Surquil - Lima
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DECLARACION JURADA DE BENEFICIARIOS
SEGURO VIDA LEY DLL. N° 688
A. Compan de Seguros
Estmados sefiores
\Mediaesa el presema panga en eu conceimisens qua, de acuends a lo estatiecido an el DrL. A 888 - Ley da Cansoliacitn de
Blsnefickss Socisles, sustribo ls presente Daclsraciin Jura, lagsizando a frie ane Nolario Publoo, com la Enaldad de nembrat
‘alos Beneficiaries do! Sogara da Vida Loy on al cual ma ancuentro asogurada
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Parentesco 2 Cemicito
£7) Gabe cerlnrsad cone etn: elarbaua cel alga vy ences do cecceicedvank kts eulos aogoe Ey AT go a
Sola a fata de docleracisn dal carpe commspendianta a primer keneficiari: ascendientes y hermanos {mancens de cincincho
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~ En cagode Ievalder Totaly Permanente por Accrientn, ol Benefriario sara ol prope isegurada,
En sean de impedimente de dete, elbeneliclo ser ekcnada 2 2 odmyuye, conviviente, ow-ador o apoderad eepedal
+ Se considera mula la designacion como beneficiaria de cuakyuer persona que no cums con lo indicado en la Paria 1 ylo en i
Parte 2 dal presente documento,
Si al our ol falucmienta ¥ srtos que Protects Seeurty hubiera efectuade el page de sums asoaurads a los Benefieiaris
designados en asta dochractin, sa presotara una persona qua demuestre sa calla da beneliciaria angi lo nstabincide onal
‘Arvculs 1 dal. N? 688 tended derecho 3 peroiir un beets por aste segura, Si dieha persona se geecermara despues
rage dal bones, pod reqverr ol payo alos Beeficiarios quecabrarcn la pola, quienes son mesponsables sobdariamerte par
9i paga de la alnusta eomespandients, conforms a lo endendida an el articula 18 del OL. NP 68,
Es cbligaciin dal trebajsdor actusizer asta declaracitn en casa corespenda
Flamives yApalides
Emnpieader
al Trabajator Legalzacéin Notarial