OLGULARLA EKG

Prof.Dr. Davran Çiçek

Alaaddin Keykubat Üniversitesi, Tıp
Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
 Tarihçe…
• 1842- İtalyan bilim adamı Carlo Matteucci kalp
atımları elektrik akımları ile ilgili demiştir
• 1876- İrlandalı bilim adamı Marey kurbağa
kalbinin elektriksel paternini incelemiştir
• 1895 - William Einthoven , EKG nin icadı
için ödüllendirildi.
• 1906 - William Einthoven bazı kalp problemlerine
tanı koydu.
• 1924 - William Einthoven bu çalışmalaı ile nobel
aldı.
 EKG
•Elektro Kardiyo Gram:
Kalp atımları sırasında oluşan
elektriksel değişikliklerin vücut yüzeyine
konan elektrotlar yardımıyla
kaydedilmesidir.
MODERN ECG
Kalbin jenaratör odakları
• SA Node – Dominat jenaratör 60 –
100atım/dakika.

• AV Node – Destekleyici jenaratör40 -

60 atım/dakika.

• Ventricular cells – 2. destekleyici jenaratör

20 – 45atım/dakika.
Uyarı iletim yolu
Sinoatrial node
AV node

Bundle of

His

Bundle

Branches

Purkinje fibers
 EKG dalgaları

T P Dalgası
P

Q QRS kompleksi
S
T dalgası
 EKG
•Ritm ve iletim bozuklukları
•Kalbin (Miyokardın) kanlanması
– İskemi (yeterli kanlanamama)
– Lezyon (zararlanma)
– Nekroz
•Kalp adalesinin durumu (Hipertrofi)
•Perikardit
•İlaç toksikasyonları
•Kan iyonları dengesizlikleri
– Ca, K, Mg
EKG derivasyonları
• Çevre derivasyonları
– Bipolar derivasyonlar
•DI, DII, DIII
– Unipolar derivasyonlar
•aVR, aVL, aVF
• Göğüs derivasyonları (unipolar)
•V1, V2, V3, V4, V5, V6
Göğüs leadleri
Sağ taraf ve posterior göğüs lead
pozisyonları
Leadlerin işaret ettiği bölgeler
Anatomic Groups
(Septum)
Anatomic Groups
(Anterior Wall)
Anatomic Groups
(Lateral Wall)
Anatomic Groups
(Inferior Wall)
Anatomic Groups
(Summary)
 EKG nasıl incelenir ?
• Kayıt kalitesi ?
• Hastanın ismi ve tarih var mı ?
• Kalibrasyon mutlaka aranacak
• P dalgası aranacak
• P-QRS ilişkisi
• P ve QRS hızları nasıl ?
• Aralıklar
• Tüm derivasyonlardaki dalgalar sırasıyla gözden
geçirilecek
Kalibrasyon
 ECG RULES
Professor Chamberlains 10 rules of normal :
 RULE
1

PR intervali 120-200 milliseconds veya 3-5 küçük kare

olacak
 RULE
2

QRS complex genişliği 110 ms yi geçmeyecek, 3

küçük kareden az olacak.
 RULE
3

QRS complexi lead I ve II de dominant olarak

yukarıda olacak
 RULE
4

QRS ve T dalgaları ekstremite

derivasyonlarında aynı yönde olacaklar.
 RULE
5

aVR’de tüm dalgalar negatif olacak.

pozitif olması EKG'nin ters bağlanmış olduğunu gösterir.
 RULE Sağ ventrikül hipertrofisinde
V1de R dalgası büyür.
6

R dalgası V1 den en az V4 e büyüyecek. S dalgası V1

den en az V3 e büyüyecek ve V6 da kaybolacak.
 RULE
7

ST segment izoelektrik hatta başlayacak . Tek istisnası

V1 ve V2 olabilir.
 RULE 8

P dalgaları I-II ve V2 den V6 ya pozitif olacak.

 RULE
9

Q dalgası olmayacak veya küçük bir q dalgası 0.04 sn

den küçük olarak I, II, V2 den V6 ya olabilir.
 RULE 10

T dalgaları I, II, V2 den V6 ya pozitif olacak

Alternatif Akım Paraziti
Adale kasılmaları ve tremorlar
Sağ sol kol elektrotlarının
yanlış bağlanması

Sağ sol kol elektrotlarının

ters bağlanması
Sağ sol kol elektrotlarının
doğru bağlanması
İzoelektrik hat kaymaları
Kalp hızı: Çocuklar
Kalp hızı saptama yöntemleri

300 kuralı
1500 kuralı
10 saniye kuralı AF'de kullanılır. R-R mesafesi
eşit değildir.
 300/1500 kuralı

İki QRS arasındaki büyük kutuları sayalım ve 300 ü

ona (küçük kutuları sayarsak 1500 e) bölelim. Bunu
düzenli ritmler için yapalım.
Kalp hızı kaç?

(300 / 6) = 50 bpm
Kalp hızı kaç?

(300 / ~ 4) = ~ 75 bpm
Kalp hızı kaç?

(300 / 1.5) = 200 bpm

300 ler kuralı
No of big Rate
boxes

1 300
2 150
3 100
4 75
5 60
6 50
 10 saniye kuralı
Sayfadaki ritm 10 saniye için kabul edilir,
sayfadaki atımları sayalım ve 6 ile çarpalım ve
bunu düzensiz ritimler için yapalım.
What is the heart rate?

33 x 6 = 198 bpm
Miyokard iskemisi EKG bulguları

•ST segment değişikliği

•ST segment çökmesi
•ST segment yükselmesi
•T dalgası değişikliği
Miyokard iskemisi EKG bulguları

Subendokardiyal

Subepikardiyal iskemi
(Transmural)
 ST dalga tipleri

a) Horizontal tipte ST
a b çökmesi
b) Aşağı eğimli ST
çökmesi
c) Yukarı eğimli ST
çökmesi
d) ST yükselmesi
c d
 Akut miyokard infarktüsü

🙢
Normal İskemi Injury (hasar)

İnfarktüs (nekroz)

Miyokardiyal iskemi, yaralanma, nekroz

 Evre 1.

Akut evre
Ara evre

Evre 2.

Kronik evre

Evre 3.

Akut miyokard infarktüsünde zaman içinde gelişen EKG değişiklikleri

Hiperakut dönem MI'da çok sivri T olur
Aku dönemde ST eleve olur.
Subakut dönemde q dalgası oluşur
kronik dönemde ST izoelektrik hatta döner, q dalgası daha da
belirginleşir.

Prekordiyal derivasyonların normal görünümü

Nontransmural (epikardiyal) infarktüs €€ V3-5 r kaybı
Transmural anterior infarktüs €€ V3-5’te QS
Patolojik Q dalgası: >0,04sn x>¼y
 Anterior
Mİ

1 saat sonra 24 saat sonra 10 gün sonra

 İnferior
Mİ
Sağ ve
posterior EKG
çekilmeli

1 saat sonra 24 saat sonra 10 gün sonra

EKG de ritim değerlendirilmesi

• P dalgası var mı ?
• Her P dalgası için bir QRS kompleksi var mı ?
• PR aralığı nasıl ?
• Ventrikül hızı ne kadar ?
• Atriyum hızı ne kadar ?
• Ventrikül ve atriyum hızı düzenli mi ? (ritmik)
 Ventrikül hızı
• Normal (60-100)
• Hızlı –Taşikardi (> 100)
• Yavaş – Bradikardi (< 60)
• Değişken
– Kısa süreli taşikardi, bradikardi,
erken vuru veya duraklama
(pause)
prematüre – erken vurular

• Supraventriküler erken vuru

– Atriyal erken vuru P morfoloji değişikliği
– Kavşak (nodal) erken vuru P olmaz. (Uyarı
kavşaktan
çıkıyor.

• Ventriküler erken vuru

Geniş QRS
Atriyal erken (prematüre) vuru

Ektopik
atriyal odak

SA düğüm
Fibröz iskelet
AV düğüm
Ventriküler erken (prematüre) vuru
SA AV Fibröz iskelet
düğüm düğüm

Ektopik ventriküler
odak
 R on T
T dalgası üzerine gelen VEV
Doğuştan gelen bazı anormallikler sonucu görülebilir. Vent. taşikardi,
Vent fibrilasyon olabilir.
Taşikardi
• Supraventriküler (Dar QRS kompleksli)
P vardır. Ateş, anemi, hipertiroidi
– Sinüzal taşikardi araştır.
– Atriyal taşikardi p morfolojisi bozuktur.
– Kavşak (nodal) taşikardi p yoktur.
– Atriyal fibrilasyon Değişken R-R mesafesi
– Atriyal flatter

• Ventriküler (Geniş QRS kompleksli)

 Geniş QRS
SVTVT
• Vagal uyarılarla yavaşlama • Füzyon vuruları
veya sonlanma
• RP intervali <100ms
• P-QRS ilişkisinin saptanması
• Capture vurular
• V 1 derivasyonunda rSR’
• AV dissosiasyon
AV disosiasyonda atriyum ayrı ventrikül ayrı • Sol aks deviasyonu
çalışır.
• QRS > 140ms
AV tam blokta da birbirinden bağımsız kasılmalar olur.
Sinüzal taşikardi

Atriyal taşikardi kısa PR

 Atriyal fibrilasyon
• P dalgaları görülmez
• P yerine f (fibrilasyon) dalgaları görülür
• QRS morfolojisi genelde normaldir
• QRS araları değişkendir
Atriyoventriküler
bloklar
• 1. Derece AV blok
• 2. Derece AV blok
– Tip I -
Wenckebach
– Tip II
• Tam (total) AV blok
 1. Derece AV blok

PR aralığı uzamıştır >0,20 sn Her P için bir QRS vardır

1. Derece AV blok
2. Derece AV blok Tip I
uykuda nadiren olan
Wenckebach durumlar fizyolojik
kabulşl edilir.

Progressif PR uzaması
Yanıtsız P
Normal PR ile siklus tekrarlanması
2. Derece AV blok Tip I
Wenckebach
2. Derece AV blok (2:1)
3. Derece (Tam) AV blok

P ve QRS ler ilişkisiz

QRS ler geniş (konjenital AV blokta dar olabilir)
Atriyumlar ventrikülden hızlı
3. Derece (Tam) AV blok
 Dal Blokları

Dal bloklarında EKG de 2 değişiklik görürüz.

– QRS complex genişler (> 0.12 sec)

– QRS morphology değişir.
 Sağ dal bloğu
RBBB geniş QRS complexi V1 ve V2 de
kendine özgü bir şekil alır buna tavşan
kulakları denir.

“Rabbit Ears”
RBBB
 Sol Dal Bloğu
LBBB geniş QRS complexi V1 ve V2 de geniş
ve derin S dalgası yapar.

Normal deep S
waves
 Ventrikül hipertrofileri
Hipertrofi olan tarafta R dalgaları uzar.

Normal

Sol ventrikül hipertrofisi

Sağ ventrikül hipertrofisi

Sol Ventrikül hipertrofisi
• Sokolow & Lyon Criteria
• S in V1+ R in V5 or V6 > 35 mm
• An R wave of 11 to 13 mm (1.1 to 1.3 mV)
or more in lead aVL is another sign of
LVH
Sağ ventrikül hipertrofisi

– To diagnose RVH you can use the following

criteria:
• Right axis deviation, and
• V1 R wave > 7mm tall

A common
cause of RVH
is left heart
failure.
Hiperkalemi kalbi diyastolde hiperkalsemi sistolde durdurur kalbi.
Hiperkalemi (uzun pik yapmış ve dar T
dalgaları)
Şiddetli Hiperkalemi (p düzleşmesi, geniş
QRS ve sivri T dalgaları)
Hipokalemi (u dalgası ve uzun PT
aralığı)
Hiperkalsemi (kısa QT)
Hipokalsemi ( uzun QT)
 avL, V1 istisna olabilir.
Perikardit
Yaygın ST elevasyonu, PR depresyonu, ST segment
/ T dalga oranın > 0.25, V4 te “fish hook” işaretinin
olmaması
Akut perikardit
 Kardiyak tamponand
Kardiyak tamponadda düşük voltaj görülür ama spesifik değildir. KOAH ve
obezitede olabilir.
Perikardiyal efüzyon- Elektriksel altrerans
 Diğer dalgalar
• Delta dalgası
• Epsilon dalgası
• Osborne dalgası
 Delta Dalgası
• QRS dalgasının eğimli yükselmesi
• Sıklıkla kısa PR interval <120msec
• En sık WPW syndrome unda görülür
• Geniş QRS (>100msec)
 Wolff-Parkison-White
Syndrome
Delta Waves (slurred upstroke of her QRS) are the cardinal sign of WPW, and
most obvious in leads V1 & V2. The minor ST changes seen resolved promptly.
 Epsilon Dalgası
• QRS sonunda küçük pozitif
defleksiyon(‘blip’), arrhythmogenic right
ventricular dysplasia (ARVD) için
karaktersitik bir bulgudur.
 Osborne Dalgası
• Osborne Waves (J wave) J noktasında pozitif bir
defleksiyondur (aVR ve V1 de negatif)

• Göğüs leadlerinde en belirgindir.

• En sık hipotermi de görülür. Hiperkalsemi, kafa tavması, ilaçlara
sekonder ve idiopatik VF.
• Hiperkalsemi, kafa tavması, ilaçlara sekonder ve idiopatik VF.
 Hypothermia
The ECG rhythm is slow and irregularly irregular.Atrial fibrillation. The other marked ECG
feature is an extra positive deflection immediately after the main QRS seen most
obviously in leads V3-V6 and leads II & III. These are J or Osborne waves. Put together
with slow AF the ECG pattern is one of moderate to severe hypothermia. This patient’s
temperature measured at 29.50C
D1, avL, V5-6 sol taraf hakkında bilgi verir. Cx arter ilişkilidir.

P'nin ilk kısmı kalbin sağı, son kısmı solu hakkında bilgi verir.
ilk kısmın genişlemesi sağ atriyum genişlemesidir.

Kalbin toplam aksı sol aşağı yöndedir. Bu yüzden V1den V6ya R büyür.
avL ve D1 de solda olduğu için R büyüktür. avR sağda olduğıu için
negatiftir.
Teşekkür ederim…
kalbin aksı d2 ye uygundur. (sol aks sapması olması solda
MI'lar aksı iter, hipertrofiler çeker. hipertrofi veya sağ taraftaki arter
kaynaklı MI'ı gösterir.
P dalgası yoksa akla kavşak erken vurusu veya AF
gelmelidir.