Puberte ve Patolojileri

Prof.Dr. Bülent Berker

 NORMAL PUBERTAL GELİŞİM
n  İnsan embryosunda gonadlar 5.haftada gelişmeye başlar.
n  Primordial germ hücreleri bu gonadal kabartılara 4-6.haftalar
arasında göç ederler.
n  Fetal hayatın 6.haftasında gonadlar henüz farklılaşmamıştır.
n  Wolf ve Müllerian kanalları yan yana yer alırlar.
n  Seksüel farklılaşma için genlerin idaresi gereklidir.
n  Testiküler farklılaşma için Y kromozomu üzerindeki tek bir
belirleyici gen (testis determining factor) gereklidir. Kanal
yapılarından hangisinin kalıcı olacağını testis sekresyonları
belirler.
n  Antimüllerian hormon=müllerian inhibiting factor varlığında
Müller kanalı inhibe olur. Yokluğunda Müller kanallarından
fallop tüpleri, uterus ve üst vajina gelişir.
 NORMAL PUBERTAL GELİŞİM
n  Dişi fetus 20.gebelik haftasında yüksek miktarlarda follikül
stimule edici hormon (FSH) ve luteinize edici hormona (LH)
sahiptir.
n  Ancak gebeliğin sonlarına doğru artan plasental steroidlerin
negatif feedback etkisi ile FSH ve LH düzeyleri düşer.
n  Doğum ile birlikte plasental ve maternal steroidlerin negatif
feed-back etkisinden kurtulan gonadotropinlerde kısa ve ani
bir yükselme ve bu yükselmenin etkisi ile overlerde geçici bir
folliküler aktivite dönemi yaşanır.
n  Bu kısa dönemden hemen sonra gonadotropinler ve steroidler
8 yaş civarına kadar çok düşük düzeylerde kalır.
n  Bu dönemde gonadotropinler estrojenin negatif feed-back
etkisine normal bir yetişkine göre 5-15 kat daha fazla hassas
olduğundan overden salgılanan minimal dozlardaki estradiol
bile FSH ve LH'yı inhibe etme özelliğine sahiptir (gonadostat
aşırı duyarlılığı)
 NORMAL PUBERTAL GELİŞİM
Üç Önemli Fizyolojik Hadise;

n  Adrenarj
n  Gonadostat duyarlılığın azalması
n  Gonadarj
n  Hızlı boy uzaması, meme gelişimi, adrenarj, menarj
gibi olayları içeren puberte dönemi ortalama olarak
4.5 yıl gibi bir süreyi alır.
n  Genel olarak pubertenin ilk işareti 9-10 yaşlarındaki
hızlanmış boy uzamasıdır ve bunu telarj takip eder.
n  Adrenarj genellikle telarjdan sonra görülebilirse de
kızların 1/5'inde adrenarj pubertenin ilk işareti
olabilir. Menarj ise, 12-13 yaşlarında görülüp
pubertenin son olayıdır.
 I- ADRENARJ (PUBARJ)
n  Adrenarj pubertede pubik ve aksiller kılların
gelişmesi diye nitelendirilir.
n  Olayı yönlendiren faktörün sürrenal androjenleri
olması nedeni ile bu isim verilmiştir.
n  Genellikle diğer sekonder seks karakterleri ile
gelişmekle birlikte nadiren tek başına ve erkenden
gelişirse buna PREMATÜR ADRENARJ denir.
n  Yine bazen nadir olmakla birlikte meme gelişimi de
diğer puberte işaretlerinden izole ve erkenden
görülürse buna da PREMATÜR TELARJ denir.
 ADRENARJ (PUBARJ)
n  Normal bir çocukta adrenal kaynaklı androjenler dehidroepiandrosteron
(DHEA), dehidroepiandrosteron sülfat (DHEA-S) ve androstenedion, 6-8
yaşlarda başlayıp 13-15 yaşlara kadar bir yükselme gösterir.

n  Pubik ve aksiller kıllanmanın, gonadal faaliyetin başlaması (gonadarj) ile

bağımsız ayrı bir kontrol mekanizmasına sahip olduğuna dair klinik veriler
vardır.

n  Adrenarj ve gonadarjın farklı mekanizmaların kontrolü altındadır.

n  Adrenal androjenler plazmadaki kortizol ya da adrenokortikotropin

(ACTH) seviyelerinden bağımsızdır. Bu durum da adrenarjın ACTH ya da
gonadotropinlerin direk kontrolü altında olmadığını gösterir.
n  Sürrenal androjenlerin sekresyonunu kontrol eden mekanizma henüz net
değildir
 II- GONADOSTAT
DUYARLILIĞIN AZALMASI
n  Çocukluk dönemindeki aşırı gonadostat
duyarlılığı ve gonadotropin salgılatıcı hormon
(GnRH) üzerindeki intrensek santral inhibitör
etkiler 10 yaş civarında ortadan kalkar.
n  GnRH üzerindeki bu intrensek santral inhibitör
etki çocukluk döneminde çok önemli olup
posterior hipotalamik bölgeyi ilgilendiren
dejeneratif olaylar, inhibitör mekanizmayı
bozarak erken puberte sebebi olabilir.
 III - GONADARJ:
n  Tam oluşum mekanizmaları bilinmemekle birlikte, aşırı
gonadostat duyarlılığı ve GnRH üzerindeki intrensek santral
inhibitör etkilerin ortadan kalkması, gonadotropinlerin ve
dolayısıyla overyan folliküler aktivitenin başlamasına yani
gonadarja zemin hazırlar.
n  Böylece pulsatil GnRH salınımının artan amplitüd ve frekansı
hipofizden erişkin düzeyinde FSH ve LH sekresyonu sağlar.
n  Gonadotropinlerin sekresyonundaki belirgin artış da overyan
folliküllerdeki steroid sentezini uyarır ve serumda östrojen
düzeyi yükselir.
n  Bu estrojenler sekonder seks karakterlerinin gelişimini sağlar.
n  GnRH pulsatilitesindeki belirginleşme önce uyku döneminde
başlayıp daha sonra bütün zamanlara yayılır.
n  GnRH pulsatilitesinin başlaması ve devamı steroid feed-back
kontrolü altında değildir. Yani agonadal ve gonadal disgenezili
çocuklarda da benzer olaylar gelişir.
 GONADARJ:
n  Puberte yaşını belirleyen esas faktör genetik olmakla beraber, coğrafi bölge
özellikleri, iklim, genel sağlık durumu, beslenme ve psikolojik faktörler
puberte zamanı üzerinde etkili olur.
n  Örneğin tropik bölgelerde, düşük rakımda yaşayan, hafif obez
sosyoekonomik düzeyi yüksek çocuklar, ekvatordan uzak, yüksek rakımlı
bölgelerde yaşayan, normal veya zayıf, sosyoekonomik düzeyi düşük olan
çocuklara göre daha erken puberteye girerler.
n  Anne, kız çocuklar ve kız kardeşler arasında menarj yaşı açısından oldukça
anlamlı bir ilişki vardır.
n  Steroid metabolizmasındaki önemli yeri açısından vücut kitlesi içindeki
yağ oranının menarj yaşı ile yakın bir ilgisi vardır. Menarj için total vücut
kitlesi içindeki yağ oranı %16-24 olması idealdir. Hafif obez (ideal vücut
ağırlığının %20-30 üzerinde olan) kız çocukları akranlarından daha erken
adet görürler. Aşırı derecede zayıf ve özellikle vücut kitlesi içindeki yağ
oranı düşük olanlarda ise tersine menarj gecikir. Ancak ileri derecede
obesite (ideal vücut ağırlığından %30 fazla) de yine menarj gecikmesine
neden olur.
 GONADARJ:
n  Puberte döneminde boy uzaması kızlarda erkeklerden iki yıl önce başlar ve
daima erkeklerden daha hızlıdır.
n  Hızlanmış büyümenin gerçekleşmesinde, bu dönemde hızla artan büyüme
hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme faktörü I (IGF-I)'in çok önemli
rolü vardır.
n  Pubertedeki normal büyüme için GH, IGF-I ve seks steroidleri uyum içinde
fonksiyon görürler.
n  Seks steroidlerinin sekresyonunun artışı GH salgılanmasını, bu da IGF-I
üretimini stimüle eder.
n  Ayrıca seks steroidlerinin, GH'dan bağımsız olarak kemik epifizlerini direk
olarak etkileyerek büyümeye etkisi vardır.
n  Pubertedeki hızlı büyüme döneminden sonra menarj ile birlikte seks
steroidlerinin epifizleri kapatarak büyümeyi sınırlandırıcı bir etkisi de
vardır. Bu nedenle kız çocuğundaki hızlı büyüme dönemi, menarjdan sonra
belirgin şekilde sınırlanır.
n  Menarjdan sonra, estrojenler ile gonadotropinler arasındaki feed-back
mekanizmaların olgunlaşması hemen gerçekleşemeyip belirli bir süre
gerektirdiğinden, menstruasyonlarda 6-18 ay gibi sürelerle anovulatuar
disfonksiyonel uterin kanamalara sıklıkla rastlanır.
 PUBERTE PREKOKS
n  Pubertal değişikliklerin 8 yaşından önce başlaması demektir. Genellikle
ilk belirti hızlı boy uzaması ve bunu takiben görülen meme gelişimi ve
pubik kıllanmadır. Bazen menarj ilk belirti olabilir.

n Gerçek puberte prekoks (GnRH bağımlı)

1- Komplet veya santral veya idiopatik puberte prekoks da denir.
Hipotalamus-hipofiz-gonad aksının erkenden aktivasyonu ile ortaya çıkar.
Daima izoseksüel tipte olur.

n  “Yalancı puberte prekoks (GnRH bağımlı olmayan)

1.  İnkomplet veya periferik puberte prekoks da denir. Hipotalamus-hipofiz

aksından bağımsız olarak ektopik salınan hCG ya da seks steroidleri etkisi
ile ortaya çıkar. İzo veya heteroseksüel tipte olabilir.

Puberte prekoks kızlarda, erkek çocuklara göre 5 kat daha sık görülür
ve vakaların ¾’ünde olayı izah edecek bir sebep bulunamaz. Yani
büyük çoğunluk idiopatik puberte prekokstur.
Tablo-I: Puberta prekoksun sınıflaması ve görülme sıklığı

Sıklık (%)
Gerçek puberte prekoks
İdiopatik 74
SSS lezyonu 7
Yalancı puberte prekoks
Overyan (kist, tümör) 11
Mc-Cune Albright send 5
Feminizan adrenal 1
Maskülinizan adrenal 1
Ektopik gonadotropin 0.5
 GERÇEK PUBERTE PREKOKS:
n  Hipotalamus-hipofiz-gonad aksının erkenden aktive
olması ile ortaya çıkar.
n  Bu aktivasyona sebep olabilecek herhangi bir organik
patoloji vakaların çoğunda tespit edilemediğinden
bunlara idiopatik puberte prekoks da denir.
n  Ancak küçük bir grupta santral sinir sistemi (SSS)’ne
ait lezyonlar tespit edilebilir.
n  Bunlar genellikle hpotalamusa yakın lokalizasyonlu
hamartom, kraniofaringioma, astrositoma, gliom,
nörofibrom, epandimom, teratom gibi tümöral veya
ensefalit, menenjit, hidrosefali ve Von
Recklinghousen hastalığı gibi tümör dışı sebepler
olabilir. Mekanizması bilinmemekle birlikte kafa
travmaları da erken puberte sebebi olabilir.
 GERÇEK PUBERTE PREKOKS:
n  Bir puberta prekoks olgusunda idiopatik tanısı koymadan önce
SSS ile ilgili lezyonların mutlaka bilgisayarlı tomografi (BT)
veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi tekniklerle
taranıp ekarte edilmesi gerekir.
n  Gerçek puberte prekoks hipotiroid çocuklarda da bazen ortaya
çıkabilir.
n  Gerçek puberte prekoksda, prekoks belirtileri daima izoseksüel
yöndedir. Olguların ileri yaşlardaki reprodüktif fonksiyonları
tamamen normal olup, menopoza girme yaşları normal
kişilerden farklı değildir.
n  Ancak östrojenlerin kemik epifizleri üzerine olan etkisi ile,
erkenden görülen hızlı boy atma kısa sürede durur. Bu nedenle
erken puberte olguları önceleri emsallerine göre hızlı boy
uzaması göstermekle birlikte, yetişkin çağda daima kısa boylu
kalırlar.
 YALANCI PUBERTE PREKOKS:
n  Hastalarda menoraji tarzında anovulatuar kanamalar görülür, %80 olguda
abdominal kitle palpe edilebilir.
n  Çocukların ebeveynlerinden gizli olarak oral kontraseptif, anabolizan
steroid gibi ilaçları almış olabilecekleri de unutulmamalıdır.
n  Granüloza hücreli veya teka hücreli tümör, gonadoblastoma, teratoma,
disgerminoma, koryokarsinoma, lipid hücreli tümör, kistadenoma gibi
hormon salgılayan over ya da adrenal tümörler sebep olabilir.
n  Yalancı puberte prekoks sebebi olabilen önemli bir hastalık da McCune
Albright sendromu (poliostotik fibröz displazi)’dur. Hasta çocuklarda
kolaylıkla kırılabilen yaygın kistik kemik lezyonlar, ciltte pigmente
lezyonlar (cafe au lait spot) ve seksüel prekoksite vardır. Bu sendromda
ayrıca over kistleri, growth hormon veya prolaktin salgılayan adenomlar,
hipertiroidi, adrenal hiperkortizolizm ve osteomalazi görülebilir. Prematür
menarş, sendromun ilk belirtisi olabilir. Seksüel prekoksitenin sebebinin
overlerde otonom olarak erkenden östrojen sekresyonu olduğu
gösterilmiştir.
n  Yalancı puberte prekoksda salgılanan hormon cinsi ile alakalı olarak
çocukta izo veya heteroseksüel yönde bir prekoksite ortaya çıkar.
 McCune-Albright syndrome
n  Sexual precocity in McCune-Albright syndrome is the result of
autonomous early production of estrogen by the ovaries. FSH
and LH levels are low and respond poorly to GnRH
stimulation, and there is an absence of nocturnal gonadotropin
pulsations (all unlike central precocity)
n  The pathophysiology results from a basic defect in cellular
regulation at the level of the G protein-cAMP-kinase function
in affected tissues.
n  A mutation in the gene encoding the alpha subunit (GSα) of
the G protein that stimulates cAMP formation has been
identified in all affected tissues in patients with McCune-
Albright syndrome. This mutation attenuates GTPase activity
that is necessary to terminate adenylate cyclase activation;
thus, affected tissues have autonomous activity.
 Tanı:
n  Puberte prekoksa sebep olabilecek SSS, over ve sürrenal
tümörleri gibi hayatı tehdit edebilecek durumlar öncelikle
düşünülüp ekarte edildikten sonra spesifik tanıya adım adım
yaklaşmak gerekir. Bunun için fizik muayene ve laboratuvar
metodlarından yararlanılır.

n  Hastada eğer seksüel prekoksiteya ait tüm bulgular mevcut ve

bazal veya GnRH ile stimüle edilmiş gonadotropinler pubertal
düzeylerde ise gonadotropin kaynağı olarak hipofizden şüphe
edilmelidir. Nörolojik muayenede veya görüntüleme
yöntemlerinde bir patoloji mevcudiyeti serebral orijinli puberte
prekoksu düşündürmelidir.
Fizik muayene
1.  Büyüme kayıtları (boy ve ağırlık takibi)
2.  Meme gelişimi (Tanner’e göre)
3.  Dış genital organların muayenesi
4.  Pubik ve aksiller kıllanma
5.  Abdominal ve pelvik muayene
6.  Nörolojik muayene
7.  Spesifik muayene bulguları (McCune Albright,
hipotiroidizm)
Laboratuvar metodları:
1.  Kemik yaşı tayini (el bilek grafisi)
2.  Serebral BT veya MRG
3.  Abdominal ve pelvik ultrasonografi (USG)
4.  Tiroid fonksiyon testleri (TSH, T4)
5.  FSH, LH, hCG tayinleri
6.  DHEA-S, testesteron, estradiol, progesteron, 17-OH
progesteron tayinleri
 Tanı:
n  İdiopatik veya serebral puberte prekoks olgularının
erken safhalarında gonadotropinler prepubertal
düzeylerde olup, daha sonra hastalık ilerledikçe
yükselebileceği unutulmamalıdır.
n  Eğer gonadotropinler düşük fakat estradiol düzeyleri
yüksekse bu taktirde ektopik bir hCG kaynağı
(overyan koryokarsinoma, disgerminoma gibi)
düşünülmeli ve β-hCG tayini istenmelidir.
 Tanı:
n  Seksüel prekoksite virilizasyon olmaksızın
hızlı boy uzaması ve iskelet maturitesi ile
birlikte gidiyorsa sebep bir overyan kist veya
tümör olabilir. Bu durumda FSH ve LH düşük,
estradiol yüksek bulunacaktır. Pelvik
muayenede adneksial kitle tespit edilebilir.
Pelvik USG kitle için yardımcı olabilir. Tanıyı
teyid ve cerrahi tedavi için laparotomi
gereklidir.
 Tanı:
n  Eğer seksüel prekoksite virilizan belirtilerle birlikteyse adrenal hiperplazi
veya adrenal yada overyan virilizan tümörler düşünülebilir. Eğer 17-OH
progesteron veya 11-deoksikortizol seviyeleri yüksek ise enzim defektine
bağlı adrenal hiperplazi, bunlar normal iken DHEA-S veya androstenodion
yüksekse adrenal veya virilizan over tümörü tanısı muhtemeldir.
Abdominal ve pelvik USG tümörü lokalize etmek açısından yardımcıdır.

n  Normal bir kız çocuğunda kemik yaşına göre meme gelişimi 11, menarş da
13 yaşlarında olmalıdır. Eğer meme gelişimi, genital organların
matürasyonları, pubik kıllanma ve vajinal kanama, kemik yaşı geri ve boyu
kısa kalmış bir çocukta görülüyorsa en muhtemel tanı primer
hipotiroidizmdir. Laboratuvar olarak düşük T4, yüksek TSH bulguları
tanıyı destekler. Bazen prolaktin de yükselmiş ve beraberinde galaktore
görülebilir. Serum FSH ve LH değerleri pubertal düzeydedir. Uygun tiroid
tedavisi ile bu hormonal değerlerin tümü normal düzeylere çekilebilir.
 Tablo-II: Puberte prekoksta laboratuvar bulguları

Bazal FSH/LH E2 veya T DHEA-S

Gonad boyutları

İdiopatik Artmış Yüksek Artmış Artmış

Serebral Artmış Yüksek Artmış Artmış

Gonadal Teki artmış Düşük Artmış Artmış

Albright Artmış Düşük Artmış Artmış

Adrenal Küçük Düşük Artmış Artmış

 TEDAVI:
n Puberta prekoksun tedavisinde ana hedefler şöyle
özetlenebilir.
1- (var ise) intrakranial, surrenal ya da overyan kitlenin
cerrahi tedavisi.
2- Matürasyonun normal pubertal yaşa kadar
durdurulması.
3- Pubertal prekoksite karakterlerinin gelişmesinin
önlenmesi
4- Boy uzamasının devamının temin
5- Psikososyal destekleyici tedavi.
 Tedavi:
n  İdiopatik puberte prekoks tanısı düşünülüyorsa tedavi tıbbi
olacaktır.

n  GnRH analoglarının kullanımı

n  Subkutan, intranazal veya uzun etkili depo formlarında pek çok GnRH
analoğu kullanılabilir. Gonadotropinlerin salınımında kısa süreli bir
flare-up etkisinden sonra down-regülasyon oluşturarak steroid üretimini
durdururlar.
n  Pubertal karakterlerin gerilemesi, menstrüasyonun kesilmesi,
östrojenlerin kemik epifizlerini kapatma fonksiyonunu önleyerek
büyümenin devamı sağlanır.
n  Kullanılacak analoğun dozuna karar vermek için serumdaki estradiol
düzeyi iyi bir kriterdir.
n  İdeal olan doz serum E2 düzeyini 10 pg/ml’nin altında tutan dozdur.
Analog tedavisine rağmen adrenarş büyük ihtimalle devam edebilir.
n  Çünkü adrenarşı kontrol eden mekanizmanın gonadotropin sisteminden
bağımsız olduğu daha önce belirtilmişti. Analog tedavisine çocuk
uygun puberte yaşına gelinceye kadar devam edilir.
 Tedavi:
n  Puberte prekoksun sebebi serebral ise bu
taktirde uygun tedavi yapılmalıdır.
Hipotalamik, hipofizer, serebral veya pineal
tümör cerrahi olarak çıkarılmalıdır.
n  Total olarak çıkarılamayan tümörlerde,
radyoterapi veya kemoterapi tedaviye kombine
edilebilir.
 Tedavi:
n  Sebep overyan veya adrenal bir tümör ise yine cerrahi
eksizyon yapılır.
n  Overyan kitlelerde, estrojenin kaynağının bizzat bu
kitle olduğuna karar vermek her zaman kolay
olmayabilir.
n  Overlerde bilateral ve multiple kistik oluşumlar genellikle
santral gonadotropin sekresyonunun bir sonucu olup, esas
sebep değildir.
n  Eğer overdeki kist tek ve diğer taraftaki over immatür
görülüyorsa, o takdirde overdeki bu kistin estrojen
salgılayan esas kaynak olması ihtimali yüksektir ve
operasyon kararı vermek daha kolay olabilir.
n  Koryoepitelyoma, teratoma gibi ektopik hCG salgılayan
tümörlerde de tedavi cerrahidir.
 Tedavi:
n  Sebep olarak hipotiroidi düşünülüyorsa tiroid
replasman tedavisi pubertal prekoksite belirtilerini
durduracaktır.
n  Sebep adrenal hiperplazi ise uygun dozda
glukokortikoid ve eğer tuz kaybettiren tipte ise
mineralokortikoid tedavisi pubertal gelişmeleri
durdurur.
n  McCune Albright sendromunda tedavi amacı gonadal
steroidogenezi suprese etmektir. Bu amaçla depo
medroksiprogesteron asetat veya testolakton
kullanılabilir. MPA, LH sekresyonunu, testolakton da
aromataz enzim sistemini inhibe ederek etki eder.
 Prognoz:
n  İdiopatik puberte prekoksta GnRH analogları ile tedavi başarısı çok
yüksektir. İstenilen yaşa kadar prekokzite belirtileri durdurulabilir. Boy
uzamasının devamı tedaviye başlangıç zamanı ile yakından ilişkilidir.
Estrojenlerin epifizleri kapatmasından sonra, geç olarak başlanan GnRH
tedavisinin boy uzaması üzerinde büyük bir etkisi olmayacaktır.

n  SSS lezyonlarında prognoz yine mevcut patolojinin özelliği ve tedaviye

vereceği cevap ile ilintilidir.

n  Yalancı erken pubertelerde, prognoz altta yatan sebep ile ilişkilidir.
n  Mesela hipotiroidide tedavi başarısı çok yüksektir.
n  Adrenal hiperplazide de benzer şey söylenebilir, fakat hastanın boyu
emsallerinden kısa kalacaktır.
n  Overyan ya da adrenal benign tümörlerde prognoz çok iyi iken, malign
tümörlerde prognoz malignitenin davranışı ile belirlenecektir. Mesela
granüloza hücreli tümörlerin %20’si, sertoli leydig hücreli tümörlerin %25’i
maligndir ve cerrahi tedaviden sonra en geç 25 yaşına kadar rekürrens
kaçınılmazdır.
 GECİKMİŞ PUBERTE (PUBERTA
TARDA):
n  Bir kız çocuğunda 17 yaşına kadar puberte
belirtilerinin görülmemesi gecikmiş puberte olarak
isimlendirilir.
n  Genellikle genetik bir problem ya da hipotalamus-
hipofiz sistemindeki bir hastalıktan kaynaklanır.
n  Normal pubertal gelişimi göstermekle birlikte
amenoreik olan hastalarda ise daha çok hedef organ
(uterus, endometrium) ya da menstrüel kanın akışını
sağlayacak serviks, vajen gibi organların patensi ile
ilgili anomaliler akla gelmelidir.
Tablo-III: Gecikmiş puberte sebepleri ve görülme sıklığı %

Hipergonadotropik hipogonadizm 43
Overyan yetmezlik (anormal karyotip) 26
Overyan yetmezlik (normal karyotip) 17
46XX 15
46XY 2
Hipogonadotropik hipogonadizm 31
Reversible 18
Fizyolojik gecikme 10
Kilo kaybı – anoreksi 3
Primer hipotiroidizm 1
Konj Adr Hiperplazi 1
Cushing sendromu 1
Prolaktinomalar 1.5
İrreversible 13
GnRH defekti 7
Hipopituitarizm 2
Konj SSS defekti 0.5
Diğer hipofiz adenomları 0.5
Kraniofarinjioma 1
Malign hipofiz tümörü 0.5
Eugonadizm 26
Müllerian agenezi 14
Vajinal septum 3
İmperfore hymen 0.5
Androjen insensitivite sendromu 1
Pozitif feed-back yetersizliği 7
 Tanı:
n  Anamnez ve fizik muayene büyük önem taşır.
n  Anamnezde geçmişteki genel sağlık durumu,
boy ve ağırlık değişimleri, aşırı egzersiz, iştah
ve yemek yeme alışkanlıkları mutlaka
sorgulanmalıdır.
n  Anne, büyükanne ve diğer kızkardeşlerdeki
puberte ve menarş ile ilgili bilgiler alınmalıdır.
Çünkü fizyolojik geç puberte familyal özellik
gösterir.
 Tanı:
n  Fizik muayenede boy, kilo ölçümleri yanında sekonder seks
karakterlerinin gelişimi dikkatle kaydedilmelidir.
n  Hipotiroidizm, gonadal disgenezi, hipopituitarizm veya kronik
bir hastalığa ait olabilecek stigmalar değerlendirilmelidir.
n  Normal bir uterus ve vajen mevcudiyetine karşılık pubik
kıllanma olmaması hipopituitarizmi düşündürmelidir.
n  Pubik kıllanmanın yokluğu, uterus yokluğu ve vajenin kör bir
poş şeklinde sonlanması ile birlikte olması androjen
insentivitesi sendromunu (testiküler feminizasyon) akla
getirmelidir.
n  Vücut gelişiminin yetersizliği, growth hormon (GH) defekti ile
alakalı olabilir.
n  Kısa boy, seksuel infantilizim ve somatik stigmalar 45XO
gonadal disgeneziyi düşündürmelidir.
n  Dikkatli bir nörolojik muayene intrakranial lezyonlar ile ilgili
bilgi verebilir. Görme alanı tayini (Hipofiz tümörleri) ve koku
duyusunun değerlendirilmesi (Kallmann sendromu) mutlaka
yapılmalıdır.
 Tanı:
n  Normal pubertal gelişmenin yanında amenorenin
mevcudiyeti Müller kanallarının gelişme
anomalilerini akla getirmeli, bu yönde araştırma
yapılmalıdır.
n  Laboratuar olarak
n  el bilek grafisi (Kemik yaşı tayini),
n  direkt kafa grafilerini (Hipogonadotropik olgularda),
n  gonadotropinler (FSH, LH), prolaktin, DHEA-S, estradiol,
progesteron,17-OH progesteron, testosteron, TSH, T3 ve
T4 ölçümleri,
n  karyotip tayini (hipergonadotropik olgularda)
yapılamalıdır.
 Hipergonadotropik hipogonadizim:
n  Gonadotropinler postmenopozal düzeylerde yüksek
ise çeşitli gonadal defektler akla gelmelidir.
n  Bu tip gonadal disgeneziler içinde en sık görüleni
45XO’dır. Turner sendromunun tipik stigmaları
gözlenebilir. Ancak mozaik formlarda bu stigmalar
her zaman görülmeyebilir. Diğer gonadal disgeneziler
(46XX ve 46XY) daha nadir karşılaşılan olgulardır.
n  Sickle cell anemide olguların %20‘sinde
hipergonadotropizm ve gecikmiş puberte görülebilir.
n  Adrenal ve overdeki steroid sentezini etkileyen 17
alfa–hidroksilaz defekti hipergonadotropik gecikmiş
puberte sebebi olabilir. Bu olgularda çok önemli bir
yandaş bulgu hipertansiyondur.
 Hipogonadotropik hipogonadizm:
n  Bu grup içinde hipotalamik amenore, Kallmann sendromu (amenore ve
anosmi), hipofizer tümörler, hiperprolaktinemi ve fizyolojik (nonpatolajik,
konstitüsyonel) gecikmiş puberte sayılabilir.
n  Fizyolojik gecikmiş puberte, normal fizyolojik gelişmenin bir varyantı
olarak kabul edilebilir. Genellikle gecikmiş kemik gelişimi ile birlikte olup,
familiyal özellik gösterir.
n  Kötü beslenme (anoreksiya nevroza, malabsorbsiyon, rejional ileitis,
böbrek hastalıkları ve kronik yıpratıcı hastalıklar) hipogonadotropik
gecikmiş puberteye sebep olabilir. Aşırı egzersiz ve stres de puberteyi
geciktirebilir. Marihuana başta olmak üzere uyuşturucu ilaç kullanımı da
gecikmiş puberte sebebidir. Normal prolaktin düzeyleri ve koku alma
duyusunun normal olması halinde hipofizer, parahipofizer veya
hipotalamik bir tümör olasılığının ekarte etmek üzere nöroradyolojik
diagnostik prosedürlere başvurmak gerekir. Eğer tümör veya vasküler
malformasyon bulunmazsa tanı büyük olasılıkla fizyolojik gecikmiş
pubertedir.
n  Kraniyofarinjioma sıklıkla gecikmiş puberte sebebi olabilen bir tümördür.
En sık gürüldüğü yaşlar 6-14 arasıdır. Direkt kafa grafilerinde anormal
sella ve %70 vakada da kalsifikasyon görülmesi tipiktir. Tedavisi cerrahi
eksizyon ve irradyasyondur.
 Eugonadizm:
n  Normal pubertal gelişmeler gösteren bir kızda, menarşın
gecikmesi halinde Müller kanalı agenezileri veya füzyon
defektleri ile androjen insensitivite sendromu (testiküler
feminizasyon) akla gelmelidir. Müllerien agenezi (Rokitansky-
Küstner-Mayer-Hauser sendromu) primer amenore olgularının
yaklaşık 1/7’sini oluşturur.
n  Gecikmiş menarşda sebep vajende enine septum, hymen
imperforatus gibi obstrüktif sebep de olabilir.
n  Yine gecikmiş menarşda anovulasyon, polikistik over
sendromu, androjen üreten sürrenal hastalıkları akla
gelmelidir. Virilizasyon mevcudiyeti adrenal hiperplazi ve
interseks problemlerini düşündürmelidir.
 Tedavi:
n  Prensip, tesbit edilen primer etiolojiye yönelik tedavi
yaklaşımıdır. Örneğin hipotiroidizm de, tiroid replasman
tedavisi, growth hormon izole yetmezliğinde growth hormon
tedavisi, ya da rejyonal ileitisin tedavisi gibi.

n  Hipogonadotropik durumlarda hormonal tedavi maturasyona

yardımcı olabiliceği gibi sekonder seks karakterlerinin
gelişmesini de sağlar. Başlangıçta günlük 0.3mg konjuge
estrojen (ülkemizde bu dojaz bulunmadığından gün aşırı
0.625mg verilebilir) tek başına, progestin ile karşılanmaksızın
verilir. Bu rejim bir yandan sekonder seks karakterlerini
geliştirirken diğer yandan hipotalmus-hipofiz gonad aksının
maturasyonuna yardım eder. 6ay 1yıl gibi bir süre sonra
0.625mg konjuge estrojen ayda en az 10-12 gün, günde 10mg
MPA ile kombine edilerek kullanılır. Bu andan itibaren siklik
mensturasyonlar da başlar.
 Tedavi:
n  Fizyolojik puberteyi uyarmak için pulsatil GnRH
tedavisi de uygulanabilir. Fakat bu tedavi pratik ve
ucuz olmadıgından pek kullanılmamaktadır.
n  Hipergonadotropik olgularda da yapılması gereken
tedavi yine hormon replasmanıdır. Fakat bunlarda
sebep çoğunlukla bir gonadal disgenezi olduğundan
tedaviye uzun süre, hatta ömür boyu devam edileceği
ve hastaların fertilite şansının olmayacağı
bilinmelidir.