cd

cd 1, 51-200 Wrocł aw
NIP: 1111111111

Wrocł aw, 2022-02-25

Skierowanie na badanie lekarskie

(wstępne)

Dział ając na podstawie art. 229 § 4a ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 2020 r. poz. 1320 z późn. zm.),
kieruję na badania lekarskie Panią kok dd nr PESEL 87022516706 zamieszkał ą tyyt 1, 51-200 Wrocł aw podejmującą

pracę na stanowisku lub stanowiskach pracy k

Opis warunków pracy uwzględniający informacje o występowaniu na stanowisku lub stanowiskach pracy czynników
niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu wykonywania pracy, z
podaniem wielkości narażenia oraz aktualnych wyników badań i pomiarów czynników szkodliwych dla zdrowia, wykonanych na tym
stanowisku/stanowiskach - należy wpisać nazwę czynnika/czynników i wielkość/wielkości narażenia**:

1. Czynniki fizyczne:
2. Pył y:
3. Czynniki chemiczne:
4. Czynniki biologiczne:
5. Inne czynniki, w tym niebezpieczne:

Łączna liczba czynników niebezpiecznych, szkodliwych dla zdrowia lub czynników uciążliwych i innych wynikających ze sposobu
wykonywania pracy wskazanych w skierowaniu:

_____________________
(podpis pracodawcy lub
os oby działającej w jego imieniu)

Objaś nienia:
** Opis ać: rodzaj pracy, pods tawowe czynnoś ci, s pos ób i czas ich wykonywania.
* Opis warunków pracy uwzględniający w s zczególnoś ci przepis y:

1. wydane na pods tawie:

a. art. 222 § 3 us tawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, dotyczące wykazu s ubs tancji chemicznych, ich mies zanin, czynników lub proces ów technologicznych o
działaniu rakotwórczym lub mutagennym,
b. art. 222 (1) § 3 us tawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, dotyczące wykazu s zkodliwych czynników biologicznych,
c. art. 227 § 2 us tawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, dotyczące badań i pomiarów czynników s zkodliwych dla zdrowia,
d. art. 228 § 3 us tawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, dotyczące wykazu najwyżs zych dopus zczalnych s tężeń i natężeń czynników s zkodliwych dla zdrowia w
ś rodowis ku pracy,
e. art. 25 pkt 1 us tawy z dnia 29 lis topada 2000 r. Prawo atomowe (D z. U. z 2014 r. poz. 1512), dotyczące dawek granicznych promieniowania jonizującego;
2. załącznika nr 1 do rozporządzenia Minis tra Z drowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w s prawie przeprowadzania badań lekars kich pracowników, zakres u
profilaktycznej opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekars kich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeks ie pracy (D z. U. Nr 69, poz. 332, z późn. zm.)

Skierowanie na badania lekars kie jes t wydawane w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje os oba kierowana na badania.

Wydruk pochodzi z systemu wFirma.pl wersja 22.1