MANEJO PERINATAL Y POSTNATAL DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE ISOINMUNIZADA GRAVE (ZONAS II-lll DE LILEY) SIN TRATAMIENTO ANTENATAL. ZQUE ES ISOINMUNIZACION RH? La Isoinmunizacién Rh también llamada eritroblastosis fetal es una patologia frecuente, que sino es detectada y tratada a tiempo puede causar la muerte fetal © neonatal. Esta es una patologia relacionada con la estructura de los glébulos ojos y ciertos antigenos y anticuerpos que interactéan en la membrana celular de estos. En el momento de crearse una incompatibilidad entre los diferentes componentes, por contacto entre antigenos y anticuerpos fetales y maternos se produce una reaccin adversa que se considera como una respuesta de defensa que trae como consecuencia ciertas manifestaciones entre ellas ciertas caracteristicas. CARACTERISTICAS + Destruccién de los glébulos rojos fetales + Alteraciones cardiovasculares + Inflamacién del feto (edema fetal) por acumulacién de fluidos + Alteraciones hepaticas y diferentes grados de anemia + Complicaciones que pueden ser detectadas y manejadas de forma oportuna, para asi obtener resultados positives en la gestacién, parto y postparto eCUANDO SE PRESENTA? Este evento puede presentarse de dos formas: + Laprimera forma de contacto puede ocurrir cuando un hombre que es positivo para un antigeno en particular, se aparea con una mujer que es negativa para ese antigeno. En el curso del embarazo incluyendo dentro de este tiempo otra serie de procesos como aborto inducido 0 esponténeo, procedimientos ginecolégicos invasivos 0 durante el parto, o en ambos; eritrocitos fetales que transportan el antigeno extrafio entran en la circulacién de la madre, de modo que proporcionan una forma de contacto entre el sistema inmune materno y el antigeno eritrocitario extraiio. + La transfusién de sangre es la otra forma por medio de la cual las mujeres resultan sensibilizadas a los antigenos de superficie de los giébulos rojos, donde a veces mujeres Rh negativas reciben sangre Rh positivaCOMPLICACIONES + Enfermedad hemolitica + Feto anémico. + Hidropesia fetal (a causa de la anemia severa) + Hepatomegalia acompafiada de la hiperbilirrubinemia. GENERALIDADES Una vez que la madre ha estado expuesta a cantidades elevadas de antigenos eritrocitarios extrafios, su sistema inmune es capaz de sintetizar anticuerpos irigidos contra esos antigenos. La respuesta inmunitaria forma dos tipos de anticuerpos: Inmunoglobulina M (IgM) e Inmunoglobulina G (IgG) La IgG es aproximadamente 100 veces mas eficaz en la destruccién de los eritrocitos Rh positivos que la IgM. Cuanto mayor sea el porcentaje de IgG presente, mayor sera la severidad de la enfermedad hemolitica fetal 0 neonatal. Que como consecuencia traera diferentes grados de anemia en el feto 0 el neonato. DIAGNOSTICO + Hemoclasificacién; grupo ABO y FACTOR Rh en primer control + El test de Coombs indirecto para la madre. + El test de Coombs directo para el feto. + Valoracién ecogréfica del feto. + Valoracién ecogréfica del feto. * Cordocentesis. + Doppler de arteria cerebral media fetal TRATAMIENTO PARA LA MADRE En el tratamiento de la eritroblastosis fetal el obstetra suele enfrentarse a dos tipos de pacientes: 1, Pacientes Rh negativas no inmunizadas 2. Pacientes RH negativas inmunizadas. El grupo de las pacientes Rh negativas no inmunizadas esta formado por las primigrvidas y multigravidas que son Rh negativos y no presentan isoanticuerpos detectables en la evaluacién prenatal inicial Para valorar la posibilidad de isoinmunizacién en estas pacientes es necesario saber el grupo sanguineo y /a clasificacién Rh del padre. Si el padre es Rh negativo, el feto o neonato sera Rh negativo, en cuyo caso no hay necesidad de mas pruebas. Si el padre es Rh positivo, el feto o neonato tiene una posibilidad del 50% (si el padre es heterocigético) de ser Rh positive, y la madre puede quedar sensibilizada durante el embarazo. La posibilidad que se produzca una sensibilizacién antes del parto es de alrededor del 1%, y para detectarlo se debe repetir el analisis de valoracién a las 20, 24, y 28 semanas de gestacién. Si alguna de estas pruebas de anticuerpos revela la aparicién de anticuerpos anti-D, la paciente deber ser tratada como embarazada inmunizada Rh-negativa. Si las pruebas de anticuerpos no muestran ninguna evidencia de isoinmunizacién, la paciente debe recibir inmunoglobulina anti-D a las 28 semanas de gestacién y no seran necesarios mas estudios de valoracién de anticuerpos La inmunoglobulina D debe administrarse en las siguientes circunstancias: 1. El feto o neonato es Rh positive 2. El test de Coombs directo en sangre del cordén es negativo. Este test revela si los hematies del feto estan cubiertos por anticuerpos irregulares. 3. Las pruebas cruzadas entre la inmunoglobulina anti-D y los hematies maternos son compatibles. La dosis habitual de inmunoglobulina D es de 300 mg. Esta dosis puede neutralizar el potencial antigénico de hasta 30 ml de sangre fetal (aproximadamente 15 mi de células fetales) y previene la isoinmunizacion Rh en e| 90% de los casos. En el otro 10%, la inmunoglobulina D es ineficaz debido probablemente a la transfusién de una gran cantidad de células fetales a la madre y a una neutralizacién antiggnica. Insuficiente con la dosis habitual del medicamento. La inmunoglobulina D se debe administrar también a las mujeres Rh negativas después de un aborto inducido o espontaneo, después de una amniocentesis y después de embarazos ectépicos, a no ser que ya estén sensibilizadas. La inmunoglobulina anti-D puede administrarse en cualquier momento hasta 4 semanas después del parto. E| maximo efecto protector se obtiene cuando el anticuerpo se administra en las 72 horas siguientes al parto Por lo tanto, la inmunoglobulina anti-D debe administrarse a cualquier madre candidata Rh negativa tan pronto como sea posible después del parto. TRATAMIENTO PERINATAL. De comprobarse compromiso del estado hemodindmico del feto debe realizarse una transfusién intrauterina. Existen dos tipos de TIU: intraperitoneal o intravascular. En ambos casos, la intervencién se realiza bajo control ecografico en tiempo real INTRAPERITONEAL: En la TIU intraperitoneal, la sangre se inyecta en la cavidad peritoneal y es transportada por el sistema linfatico al torrente sanguineo fetal. INTRAVASCULAR: |a sangre es inyectada directamente en la circulacién umbilical. DATOS IMPORTANTES: En un estudio realizado en el Hospital Simén Bolivar entre los afios 1998 a 2004 Se observé definitivamente déficit en la deteccién temprana de la patologia, lo cual modifica de la misma forma su comportamiento y pronéstico, asimismo se vio que factores propios de la madre intervienen en la sensibilizacién a pesar del grupo sanguineo materno y que a pesar del riesgo y la no administracién de laInmunoglobulina anti-D, no se detectan niveles de anticuerpos en el Coombs indirecto, El advenimiento de complicaciones en el periado perinatal fue minimo ya que se realizé seguimiento de niveles de anticuerpos y de igual manera los paraclinicos necesarios a partir de los resultados previos para evaluacién hemodinamica y general del estado del feto y neonato. La mayoria de las pacientes fueron diagnosticadas como isoinmunizadas durante el tercer trimestre del embarazo; lo anterior confirma la falta de deteccién temprana. Asimismo, la mayoria de las mismas no poseia anticuerpos anti-D asi que el manejo fue expectante con toma seriada de anticuerpos y administraci6n de Inmunoglobulina anti-D. EI Doppler de arteria cerebral media, que es un procedimiento no invasivo, demostré ser un procedimiento de alta sensibilidad y especiticidad, donde los beneficios sobrepasan los costos y permite igualmente hacer diagnésticos Acertados e intervenciones adecuadas . PREVENCION: La implementacién de la medicina preventiva es la mejor opcién que permite la deteccién y abordaje temprano dentro de un Ambito multidisciplinario tanto de la madre como del feto y futuro recién nacido, reduciendo asi las complicaciones e intervenciones que podrian afectar en normal desarrollo y desenvolvimiento de los directamente involucrados. Teniendo en cuenta los cuatro principios que piantea la bioética; autonomia, beneficencia, no maleficencia y justicia, mas lo anteriormente expuesto en este escrito, conociendo los efectos de esta enfermedad en los fetos y neonates, las complicaciones a corto y largo plazo, los principios de la bioética son un instrumento de andlisis que puede ayudar en la deliberacién sobre cualquier dilema derivado de la asistencia de este tipo de pacientes. La accién preventiva mas importante para evitar la sensibilizacién materna, consiste en: + Detectar la incompatibilidad sanguinea y a la vez identificar el grupo sanguineo ABO y el RhD + Identificar la existencia de la isoinmunizacién mediante la deteccién de anticuerpos antieritrocitarios irregulares en el suero materno, con la prueba de la antigiobulina indirecta Coombs indirecto + Aplicar la g-globulina anti-D junto con la disminucién de la tasa de fertilidad MANEJO PERINATAL Y POSTNATAL DEL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE CON RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CON MAS DE 24 HORAS DE SUCEDIDA. Ruptura prematura de membrana Capas de tejido llamadas saco amniético contienen el liquido que rodea al bebé en el Utero. En la mayoria de los casos, estas membranas se rompen durante el parto o dentro de 24 horas antes de empezar el trabajo de parto. Se dice que la ruptura prematura de las membranas (RPM) ocurre cuando las membranas se rompen antes de la semana 37 del embarazo.ePor qué sucede la RPM? En la mayoria de los casos, se desconoce la causa de la RPM. Algunas causas © factores de riesgo pueden ser: + Infecciones del utero, el cuello uterino o la vagina + Demasiado estiramiento del saco amnidtico (esto puede ocurrir si hay demasiado liquido o més de un bebé ejerciendo presién sobre las membranas) + Fumar. Si le han realizado cirugia 0 biopsias del cuello uterino. Si usted estuvo embarazada antes y tuvo una RPM o una RPMP. La mayoria de las mujeres que rompen fuente antes del trabajo de parto no tienen un factor de riesgo. Clasificacion Se pueden establecer vari las membranas: ones en funcién del lugar de la rotura de + Rotura alta (persiste bolsa amniética por delante de la presentacién). + Rotura baja (cuando no hay bolsa amniética por delante). En funcién de la época de la gestacién en la que ocurre la RPM + Pretérmino (< 37 semanas) + Atérmino semanas). Para orientar el tratamiento, resulta util clasificar las RPM segun la semana de gestacién en la que tuvo lugar la rotura: + 35 semanas («fetos maduros»); + 26-34 semanas («fetos inmaduros»), y + <26 semanas («fetos pre viables») Diagnéstico El médico utiliza un espéculo para separar las paredes de la vagina y exploran la vagina y e! cuello uterino (la parte inferior del Utero) para confirmar la rotura de las membranas y estimar la apertura (dilatacién) del cuello de! itero. Si los médicos detectan una fuga de liquide amnidtico por la vagina, presuponen una rotura de membranas. Si se diagnostica una rotura de las membranas previa al parto y el feto puede sobrevivir fuera de! utero, la mujer suele ser ingresada en un hospital para determinar su estado.+ Si el embarazo ya ha llegado a la semana 34 0 la ha superado, por lo general se inicia artificialmente el trabajo de parto (induccién) * Si la duracién del embarazo es inferior a 34 semanas, por lo general se indica reposo, vigilancia estrecha en el hospital, antibidticos y, a veces, corticoesteroides + Si la duracién del embarazo es inferior a 32 semanas, por lo general se indica sulfato de magnesio para prevenir hemorragia cerebral y problemas en el desarrollo cerebral del recién nacido Tratamiento Se valora el riesgo de infeccién en el utero y en el feto cuando el parto se retrasa frente a los problemas que pueden surgir cuando un recién nacido es prematuro. Generalmente, un médico 0 una comadrona titulada hacen lo siguiente: + Siel embarazo ya ha llegado a la semana 34 0 la ha superado, se inicia el parto de forma artificial ( inducido) porque se supone que el feto es lo bastante maduro. + Siladuracién del embarazo es inferior a 34 semanas, se monitoriza a la mujer en el hospital para detectar signos de infeccién o de trabajo de parto. A veces, los médicos toman una muestra de liquido amniético para determinar la madurez de los pulmones del feto. La muestra puede tomarse de la vagina de la mujer o mediante amniocentesis. Durante la amniocentesis, el médico inserta una aguja a través de la pared del abdomen hasta alcanzar el liquido amniético y extrae una muestra de las membranas que rodean el feto. Si el feto esté en peligro grave o el Utero esta infectado, por lo general se induce el parto y el bebé nace con independencia de la duracién del embarazo. Atencion al recién nacido La atencién del recién nacido hijo de madre con Ruptura prematura de incluye las siguientes actividades: + Pinzamiento diferido del cordén hasta obtener ausencia de palpitacién arterial, reduccién de ingurgitacién venosa, y reperfusién de piel; Simultaneo secado exhaustivo + En el neonato con ruptura de membranas con mas do 24 horas de sucedida hay restriccién para la cateterizacién umbilical, la cual so practicara sélo si se considera indispensable, previa asepsia y antisepsia del mufién umbilical y de la piel periumbilical Estabilizacién acidobasica. + Toma de alicuota sanguinea de mufién umbilical proximal a la placenta para proceso de laboratorio completo. Se solicitaran: Cuadro hematico (incluira plaquetas, hemoclasificacion y sedimentacién), proteinemia. Relacién _albimina\globulina Glicemia, Na, K, Ca, p. Cp MB, Tiempo y concentracién de protrombina. Tiempo parcial de tromboplastina, y fibrindgeno.