FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR

No. Dokumen : SOP/....../......

DAFTAR No. Revisi : 0
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PUSKESMAS NIP. 19771215

CILEBAK 199804 2 001

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN DASAR
DI PUSKESMAS CILEBAK

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID
1.1. ANALGESIK NON
NARKOTIKA
1. Asam Mefenamat Kaps 500 mg √ √ √
2. Antalgin Tab 500 mg √ √ √
3. Anti Migren kombinasi Tab 1 mg + 30 √
mg
3. Ibuprofen Tab 200 mg √ √ √
Tab 400 mg √ √ √
Sir 100 mg/ 5 √ √ √
ml
4. Kalium Diklofenac Tab 50 mg √ √ √
5. Natrium Diklofenac Tab 50 mg √ √ √
Tab 25 mg √ √ √
6. Paracetamol Tab 500 mg √ √ √
Sir 120 mg/ 5 √ √ √
ml
Drops 100mg/mL
7. Meloxicam Tab 15 mg √ √ √
1.2. ANTI PIRAI
1. Allopurinol Tab 100 mg √ √ √
Piroxicam Tab 20 mg √ √ √
 2.
1.3. NYERI NEUROPATIK
1. Amitriptilin Tab 25 mg √

2. ANESTETIKA
2.1. ANESTETIKA LOKAL
1. Ethyl Chlorida Semprot, btl 100 ml √
Kemasan harus
kedap
Udara
2. Lidocain Inj Amp …………. √
3. Lidocain comp inj 2% Amp 5ml √ √
2.2. ANESTETIKA UMUM
DAN OKSIGEN
1. Tabung Oksigen Oksigen
i.h. Gas dalam
tabung √
2.3. OBAT untuk PROSEDUR
PRE OPERATIEF
1. Atropin Sulfat Inj 0,25 mg/mL √
2. Diazepam Inj. 5 mg/mL √

3. ANTI ALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1. Dexametason Inj 5 mg/ml √
2. Difenhidramin Inj i.v/ i. m 10 mg/ml √
3. Efinefrin (Adrendlin) Amp 1 ml √
4. Hidrokortison Cr Tube 5 mg √ √
5. Klorfeniramin Maleat Tab 4 mg √ √ √
6. Setirizin Kapsul 10 mg √ √ √
Sirup 10 mg/5ml √ √ √
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN
UNTUK KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1. Atropin Inj 0,25 mg/mL - - -
2. Efedrin Inj 50 mg/mL - - -

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

 Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Formulasi (Bentuk
Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi Generik Sediaan dan Kemasan
4.2. UMUM
1. Anti Dotum oral - - - -
2.
5. ANTI EPILEPSI - ANTIKONVULSI
1. Diazepam Inj i . m / i . V 5 mg/ml √
2. Fenitoin Kapsul 100 mg √
3. Fenobarbital Tab 30 mg √
Inj 50mg/5mL √
4. Karbamazepin Tavlet 200 mg √
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Intestinal
1. Albendazole Tab 400 mg √ √ √
2. Pirantel Tab 125 mg √ √ √
6.1.2. Antifilaria
1. Dietilkarbamazepin Tab 100 mg √ √ √
6.2. ANTI BAKTERI
6.2.1. Beta Laktan
1. Amoxicilin Trihidrat Tab 25 mg √ √ √
Tab 500 mg √ √ √
Sirup Kering 125 √ √ √
mg/5Ml
Sirup Kering 250 √ √ √
mg/5 mL
2. Ampisilin Tab 500 mg √

3. Fenoksimetil Penisilin Tab 250 mg √

(Penisilin V)
Tab 500mg √

4. Sefadroksil Kapsul 500mg √

5. Sefiksim Kapsul 100 mg √

6.2.2. Antibakteri Lain

1. Kloramfenikol Kaps 250 mg
Sir 60 ml √
2. Tiamfenikol Kaps 500 mg √
 3. Tetrasiklin Kapsul 250mg -
Kapsul 500mg √

4. Oksitetrasiklin Krim 3% Tube 5gr √

6.2.3. Sulfametoksazol –
Trimetropin
1. Kotrimaxazole Sulfametoxazole 400 √ √ √
(Dewasa) mg +Trimetropin 80
mg
2. Kotrimoksazol Suspesnsi 125 √ √ √
mg/5mL

6.2.4. Makrolid
1. Eritromisin Sir 200 mg / 5 -
ml
Kaps 250 mg √ √ √
Kaps 500 mg √ √ √
2. Klindamisin kapsul Kaps. 150 mg √ √ √
Kaps. 300 mg √ √ √
6.2.5. Aminoglikosida
1. Gentamisin Krim 0,1 %, 5 gram √ √ √
6.2.6. Kuinolon
1. Siprofloxacin Tab 500 mg √ √ √
6.2.7. Lain-Lain
1. Metronidazole Tab 500 mg √ √ √
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. Antituberkolosis
catatan :
a) Disediakan oleh Program
Kemenkes
b) Penggunaan sesuai
program Nasional
1. Isoniazid Tab 100 mg √
2. OAT Kategori II
3. OAT Kategori III
4. OAT Anak
Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan
 Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi Generik
Kemasan
6.4. ANTIFUNGI

6.4.1 Antifungi Sistemik

1. Griseofulvin Tab 125 mg √

2. Ketokonazole Tab 200 mg √ √ √

3. Nistatin Tab salut 500.000 √ √ √

IU
Suspensi 100.000 √ √
IU/mL
6.4.2 Antifungi, Topikal

1. Antifungi Salap pot 30 gr √ √ √

2. Nistatin Tab vagina 100.000 √ √ √

ui
3. Mikonazole Krim 2 % √ √ √

4. Ketokonazole Krim 2 % √ √ √

6.5. ANTIPROTOZOA

6.5.1. Antiambubiasis dan

Antigiardiasis
1. Metronidazole Tab 250 mg √ √ √

Tab 500 mg √ √ √

6.5.2. Antimalaria

a. Untuk pencegahan

1. Doksisiklin Kaps 100 mg - - -

b. Untuk pengobatan

1. Antimalaria DOEN Tab 500 mg - - -

2. Primaquin Tab 15 mg - - -

6.6. ANTI VIRUS

6.6.1. Anti herpes

1. Asiklovir Tab 200 mg √ √ √

 Tab 400 mg √ √ √

Krim 5% √ √ √

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1. ANTIMIGREN

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
Sediaan dan Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi Generik
Kemasan
7.1.1 Profilaksis

1. Propanolol Tab 10 mg √

Tab 40 mg √

7.1.2. Serangan akut

1. Ergotamin Tab 1 mg - - -

Kombinasi : ergotamin 1 mg √ √

kafein 50 mg

7.2. ANTIVERTIGO

1. Betahistin mesilat Tab 8 mg √ √ √

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

HORMON dan
8.1. ANTIHORMON
1. Deksametason Tab 0,5 mg √ √ √

9. ANTIPARKINSON

1. Triheksifenidil Tab 2 mg √

10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

10.1. Antinemi

1. Asam folat Tab 1 mg √ √ √

2. Ferro Sulfat Tab 200 mg √ √ √

3. Kombinasi Ferro Sulfat 200 mg

√ √ √
Asam Folat 0,25 mg
 10.2. Koagulasi

1. Fitomenadion (Vit K) Inj. 10 mg/ml √ √ √

Tab salut gula 10 √ √ √

mg
11. DISINFEKTAN dan ANTISEPTIK

11.1. Anti Septik

Povida Lodida Lar. 10% 30 ml √

Lar. 10% 60 ml √

Lar. 10% 300 ml √

11.2. Disinfektan

Etanol Cairan 70 %, 1.00ml √ √ √

Cairan 70 %, 1.000
ml

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi (Bentuk
Kelas Sub Kelas Terapi, Nama
sediaan dan Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi Generik
kemasan)
12. OBAT dan BAHAN UNTUK GIGI

12.1. Antiseptik dan Bahan untuk Perawatan Saluran Akar Gigi

1. Eugenol Cairan botol 10 ml √

2. CHKM Cairan √

12.2. Antifungi Orafaringeal

1. Nistatin drops Suspensi 100.000 √ √ √

IU/mL
12.3. Obat untuk Pencegahan
Karies
12.4. Flour gel

1. Bahan Tambal Sementara set √

2. Glass Lonomer Anterior set √

3. Glass Lonomer Posterior set √

12.5. Preparat Lainnya

1. Pehacain Inj Lidokain 2% + √

epineprin
 2. Lidocain Inj 2% Amp... √

13. DIURETIKA

13.1. Diuretik

1. Fur osemida Tab 40 mg √

2. Hidroklortiazida HCL Tab 25 mg √

3. Spironolakton Tab 100 mg √

14. HORMON, OBAT ENDOKRIN lain dan KONTRASEPSI

14.1. Antidibetes

14.1.1 Antidiabetes oral

1. Glibenklamid Tab 5 mg √ √ √

2. Glimepirid

3. Metformin Tab 500 √ √ √

mg
15. KORTIKOSTEROID

1. Deksametason Tab 0,5 mg √ √ √

Inj 5 mg/ml √ √ √

2. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √

3. Prednison Tab 5 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Kelas (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama Generik Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi sediaan dan
kemasan)
16. KARDIOVASKULER

16.1. Anti Angina

1. Amlodipine Tab 5 mg √ √ √
Tab 10 mg
2. Isosorbit dinitrat Tab √ √ √
sublingual 5
mg
16.2. Anitiaritmia

1. Digoksin Tab 0,25 mg √

 2. Propanolol Tab 10 mg √

16.3. Antihipertensi

1. Amlodipine Tab 10 mg √

2. Hidroklorotiazide Tab 25 mg √

3. Kaptopril Tab 25 mg √

4. Metildopa Tab 250 mg √ √

5. Nipedipin Tab 10 mg √ √

16.4. Anti Agregasi Platelet

1. Acetosal Tab 100 mg √

17. GAGAL JANTUNG

1. Digoksin Tab 40 mg √

2. Furosemida Tab 40 mg √

3. Isosorbit dinitrat Tab √

sublingual 5
mg
4. Kaptopril Tab 12,5 mg √

Tab 25 mg √

18. Obat Syok Kardiogenik

18.1. Sepsis

1. Efinefrin (adrenalin) Inj. 1 mg/ml √

18.2. Anti hiperlipedemia

1. Simvastatin Tab 10 mg √ √ √

2. Gemfibrozil Tab 600 mg √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Generik Formulasi Puskesmas Poned Poskesdes
 (Bentuk
Terapi Sediaan dan
Kemasan
19. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
19.1. Antibakteri
1. Anti bakteri kombinasi basitrasin
500 IU/g
√ - √
polimiksin B
10.000 IU/g
2. Klorampenikol salep Salp 2 % √ - √
3. Perak Sulfadiazin Krim 1% √ √ √
19.2. Antifungi
1. Antifungi DOEN Salep pot 30
gr
2. Nistatin Tab vagina √
100.000 ui
3. Mikronazole Krim 2 % √
4. Ketokonazole Krim

19.3. Antiinflamasi dan Antipruritik

1. Betametason Krim 0,1 % √

2. Hidrokortison Krim 2,5 % √

19.4. Antiskabies dan Antipedikulosis

1. Permetrim Krim 5% √
2. Salap 2 – 4 kombinasi pot 30gr asam salisilat √
2% +
belerang 4%
19.5. Lain-lain
Bedak salisil Serb 2 %, √
100 gr
20. Larutan Elektrolit
20.1. Oral
1. Garam oralit Serb 100 ktg √ √ √

2. Nat. Bicarbonat Tab 500 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Generik Formulasi Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi (Bentuk
Sediaan dan
Kemasan

3. Zinc Tab 20 mg √

20.2. Parenteral

1. Glukosa Lar Infus 5 % √ √ √

500 mg
2. Ringer Laktat Lar infuse √ √ √
500 ml
3. NaCL 0,9 % Lar infuse √ √ √
500 ml
21. OBAT untuk MATA
22.1. Antimikroba
1. Kloramfenikol Tetes mata √ √
0,5 %
Salap mata 1 √ √
%
Salap mata - -
2. Gentamisin Tetes mata - -
0,3 %

22. OKSITOSIK
1. Methyl Ergometrin Tab salut √
0,125 mg
Inj 0,200 √
mg/ml
2. Oksitosin Inj 10 ui / ml √
23. Psikofarmaka
23.1. Antiansietas
1. Diazepam Tab. 2 √
mg
Inj 5 mg/ml √
(i.m)

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

 Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Generik Formulasi Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi (Bentuk
Sediaan dan
Kemasan

23.2 Antidepresi
1. Amitriptilin Tab salut 25
√
mg

23.2. Antisipkosis
1. Haloperidol Tab 0,5 mg √
Tab 1,5 mg √
Tab 5 mg √
2. Klorpromazin Tab 25 mg √
Tab 100 mg √
24. OBAT SALURAN CERNA
24.1. Antasida dan Antiulkus
1. Antasida Kombinasi Aluminium
hidroksida
200mg
Magnesium
Hidroksida
200mg
Tablet Kunyah √ √ √
Suspensi Btl 60ml √ √ √
2. Omeprozole Kaps 20 mg √ √
3. Lansoprazole Kaps 30 mg √ √
4. Ranitidin Tab 150 mg √ √
Injeksi 25 √ √
mg/ml
24.2. Antiemetik
1. Dimenhidrat Tab 50 mg √

2. Domperidon Tab 10 mg √

3. Klorpromazin Tab 25 mg √

4. Metoclorpramid Tab 10 mg √
 24.3. Antihemoroid
1. Antihemoroid Kombinasi √ √

24.4. Antispasmodik

1. Scopma ( hiosin butilbromida) Tab 10 mg √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Kelas Sub Kelas Terapi, Nama Generik Formulasi Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi (Bentuk
Sediaan dan
Kemasan

24.5 OBAT untuk DIARE

1. Atapulgit Tab 600 mg √ √ √
2. Garam Oralit Sachet √ √ √
3. Zinc Tab 20 mg √ √ √
4. Loperamid Tab 2mg √ √ √
24.6. KATARTIK
1. Bisakodil Supp 5mg √ √

25. Obat untuk SALURAN NAFAS

25.1 Anti Asma
1. Metil Prednisolon Tab 8 mg √ √ √
2. Aminofilin Tab 200 mg √ √ √
3. Dexametason 0,5 mg √ √ √
4. Efedrin Tab 25 mg √ √ √
5. Salbutamol Tab 2 mg √ √ √
Tab 4 mg √ √ √

26. ANTITUSIF
26.1 Anti tusif sirup Cairan 60 ml √ √ √

26.2 Ekspektoran
1. OBH Cairan 100 √ √
ml
2. Gliseril guaiyakolat Tab 100 mg √ √ √
3. Ambroxol Tab 30 mg √ √ √
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1. Serum Anti Tetanus AMP 5 mL √
 28. Vitamin dan mineral
1. As. Askorbat Tab 50 mg √ √ √
2. Asam folat Tab 1 mg √ √ √
3. Kalsium Laktat Tab 500 mg √ √ √
4. Piridoxin (B6) Tab 10 mg √ √ √
5. Sianokobalamin (B12) Tab 50 mg √ √ √
6. Thiamin (B1) Tab 50 mg √ √ √

Nomor Nama Obat dan Uraian Fasilitas Kesehatan

Formulasi
Kelas (Bentuk
Sub Kelas Terapi, Nama Generik Puskesmas Poned Poskesdes
Terapi Sediaan dan
Kemasan
7. Vitamin B Kompleks Tab 2 mg √ √ √
8. Multivitamin Sir Sir Botol √
29. Bahan Medis Habis Pakai
1. Masker √ √ √
2. Handscund Steril √ √ √
Nonsteril √ √
3. Cat Gut (chromic) Chromic No √
2/0
Plain no 3/0 √
4. Silk No 3/0 √
No. 11 √
5. Infuset Dewasa √
Infuset anak √
6. Kassa Steril 16 x 16 cm √ √
4 x 80 cm √ √
4 x 15 cm √ √
4 x 10 cm √ √
7. Kapas Berlemak 250 gr √ √

Cilebak, 5 November 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cilebak

Sodik, SKM; MM.Kes

NIP. 19670220 198902 1 001