Hjärtsjukdomar Behandlingsprogram 2015-2016

Skånes universitetssjukhus, Hjärt- Lungkliniken

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

A. Akut koronart syndrom A1

I. Definitioner

II. Handläggning A3

1. Akut omhändertagande A3

2. Allmän behandling A4

3. Specifikt omhändertagande av STEMI A5

a. Antiischemisk behandling
b. Antitrombotisk behandling
c. Akut koronarangiografi med beredskap för PCI
d. Trombolytisk behandling
Heparinbehandling
e. Annan specifik behandling

4. Specifik behandling av non-STEMI A8

Lågmolekylärt heparin

5. Diabetes mellitus och akut koronart syndrom A8

6. Kardiogen chock A10

B. Angina pectoris B1
Diagnostik B1

Farmakologisk terapi B2

Revaskularisering B2

C. Riktlinjer för koronarangiografi C1

D. Komplikationer efter koronarangio/PCI D1

E. Sekundärprofylax vid kranskärlssjukdom E1

F. Arytmier F1

I 1. Sinustakykardi F1
2. Bradykardier F1
3. AV-block F1
4. Supraventrikulära extraslag (SVES) F2
5. Regelbunden smal takykardi F2
6. Förmaksfladder/- flimmer F3
7. Ventrikulär arytmi F7
a. Ventrikulära extraslag (VES)
b. Ventrikeltakykardi (VT)
Torsade de pointes
c. Ventrikelflimmer,asystoli,
pulslös elektrisk aktivitet

II Utredning vid misstanke om arytmi F10

G. Hjärtsvikt G1

I Kronisk hjärtsvikt G1

II Akut hjärtsvikt G3

H. Pacemaker H1

ICD H7

I. Kombinationsbehandling med peroral antikoagulation och

trombocythämning I1

J. Hjärtläkemedel för intravenöst bruk J1

Maiwand Farouq, Torbjörn Persson, Tord Juhlin, Nazim Isma, Margret Leosdottir, Patrik Tydén, Fredrik Scherstén, Ole Hansen, Björn
Kornhall, Gordana Tasevska och Jesper van der Pals (sammankallande, 046-171364 / jesper.vanderpals@med.lu.se) har arbetat med
uppdatering av innehållet i denna version av vårdprogrammet.
A. AKUT KORONART SYNDROM

I. Definitioner

Med akut koronart syndrom avses i detta sammanhang akut hjärtinfarkt, såväl
transmural ST-höjningsinfarkt (STEMI), som subendokardiell, icke ST-
höjningsinfarkt (NSTEMI) och instabil angina pectoris (IAP). Akut koronart syndrom
orsakas av akut ischemi i en större eller mindre del av myokardiet. Genesen till
myokardischemin är oftast en plaqueruptur i en aterosklerotiskt plaque i en
koronarartär med efterföljande aktivering av trombocyt och koagulationsmekanismer
som leder till trombbildning samt koronarspasm. Tillståndet leder snabbt till
myokardischemi i det drabbade kranskälsområdet beroende på förekomst och
utbredning av kollateralcirkulation och risk för påföljande myokardnekros.

Vanligtvis brukar man uppfatta en angina som instabil om:

• den är nydebuterad (inom en månad) och är progredierande
• om tidigare stabila symtom plötsligt progredierar (Crescendoangina)
• vid tillkomst av vilosmärtor (viloangina), eller
• debuterar första 4 veckorna efter en hjärtinfarkt

Vid instabil angina kan EKG vara helt normalt, men ej sällan finns ischemitecken i
form av T-negativitet eller ST-sänkning. Distinktionen mellan akut hjärtinfarkt och
instabil angina är delvis arbiträr och beror på vilka metoder och definitioner som
används för att detektera myokardcellsnekros, men givetvis också på medicinska
faktorer som graden och durationen av ischemin.

Akut hjärtinfarkt anses föreligga om det i samband med typisk anamnes eller
karakteristiska EKG-förändringer också finns typisk stegring (och fall) av biokemiska
markörer som tecken på myokardskada. På SUS, Lund-Malmö används i första hand
högsensitivt Troponin-T (TnT) då den är mer sensitiv och specifik för hjärtskada än
tidigare använda metoder.

Från patogenetisk och behandlingssynpunkt är det praktiskt att indela akut

hjärtinfarkt utifrån initiala EKG-utseendet:

Om det således vid insjuknandet konstateras ST-höjning (och ibland nytillkommet

vänstergrenblock, LBBB) på EKG är sannolikheten hög att det i den infarktrelaterade
koronarartären föreligger transmural ischemi sekundärt till en helt ockluderande
tromb varvid det föreligger indikation för akut rekanalisering med kranskärlsröntgen
med PCI. Om detta misslyckas, eller om det föreligger svår utbredd sjukdom som inte
lämpar sig för PCI, kan akut hjärtkirurgi i form av CABG övervägas. Trombolytiska
läkemedel används numera endast i extrema undantagsfall och om akut PCI inte kan
genomföras inom rimlig tid (90-120 min efter första medicinska kontakt).

Visar EKG däremot ST-sänkning, T-negativisering eller är normalt, föreligger det

sannolikt en intrakoronar plackruptur utan totalt ockluderande tromb av kärlet, dvs
endast ett partiellt upphört blodflöde i kärlet föreligger, vilket leder till

2014-12-14 A1
subendokardiell ischemi. För dessa patienter föreligger ingen indikation för akut
kranskärlsröntgen med PCI. En viktig behandling är däremot att förhindra fortsatt
tromb- tillväxt genom att inhibera koagulationssystemet och trombocytaggregationen.
Dessa patienter skall i första hand vårdas på HIA, kranskärlskliniken Lund-Malmö
med kontinuerlig arytmi- och ischemiövervaknning och ställningstagande till invasiv
kranskärlsutredning inom 24 timmar.

Diagnostik enl Riks-HIA, SUS Lund-Malmö anpassad

Akut hjärtinfarkt (I21.0 – I21.9) föreligger om något av följande kriterier uppfylls

a. Stegring av minst ett Troponin-T med minst ett värde >15 µg/l och där
upprepade troponinbestämmningar (med 3 timmars mellanrum) visar ett
stigande eller sjunkande förlopp, tillsammans med minst ett av följande:

• typiska symtom (se nedan)

• utveckling av patologisk Q i minst 2 EKG-avledningar (duration >0.03 sek
och >25 % av R-vågs amplitud)
• EKG-förändringar tydande på ischemi (nytillkomna ST-Tförändringar eller
nytillkommen vänstergrenblock)
• Bilddiagnostiskt (MR, UKG, Myokardscintigrafi) bevis för nytillkommen
förlust av viabelt myocardium eller ny regional väggrörelsestörning

b. Typiska symtom och ST-höjning eller angiografisk påvisad färsk

kornoartrombos och avsaknad av möjligheter till fortsatt diagnostik

c. Myokardnekros eller koronartrombos vid obduktion med ålder motsvarande

symtom

Typiska symtom
• Bröstsmärta av ischemisk karaktär med duration mer än 15 minuter
• Lungödem utan förklaring i form av signifikant vitium
• Chock utan misstanke på blödning, hypovolemi, anafylaxi, sepsis eller
intoxikation
• Arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III

Reinfarkt (I22.0 – I22.9) – ny infarkt inom 4 veckor från första insjuknandet –

definieras på samma sätt som akut hjärtinfarkt enligt ovan. Vid tidig reinfarkt (inom
ca två veckor) med förhöjd markörnivå redan vid återinsjuknandet krävs ny stegring
och högsta värde >50% över utgångsnivån för diagnos.

Instabil angina (I20.0)

Typiska symtom med/utan nya EKG-förändringar och med/utan lätt förhöjda
infarktmarkörer:

2014-12-14 A2
 • Känd angina som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär, blivit
daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin,
uppträder i vila
• Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckor
• Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt
EKG
• Övergående eller bestående ST- och/eller T-vågsförändringar utan Q-
vågsutveckling eller R-vågsförlust
Biokemiska markörer
• Eventuellt stegrade men ej så att definitionen för infarkt uppfylls

Misstänkt hjärtinfarkt ICD-10 saknar denna diagnos. Vanligen används I20.0

(instabil angina), i speciella fall I24.8 (andra specificerade former av akut ischemisk
hjärtsjukdom)

Observation för misstänkt hjärtsjukdom Z03.4/Bröstsmärta R07.4. Skall endast

användas då anamnes och objektiva fynd ej ger belägg för myokardischemi.

II. Handläggning

1. Akut omhändertagande av patienter med hjärtinfarkt

a. Fri venväg
Perifer venkateter (PVK) sättes omedelbart, inga i m injektioner.

b. Syrgas
Syrgas på mask (min 5 lit/min) eller i grimma (max 4 lit/min). Vid svår
obstruktiv lungsjukdom kontrolleras blodgaser. Om tecken på CO2-
retention ges 0,5 lit/min initialt, därefter enligt blodgassvaret.

c. EKG
Alltid EKG kontroll vid ankomst.

d. Akut provtagning

Vid inkomsten: CRP, Hb, vita, trombocyter, Na, K, kreat, ASAT,

ALAT, GT, ALP, INR, APTT, glukos, Troponin-
T (akut samt efter 3 och 6 timmar).

2014-12-14 A3
 Inför CABG kontrolleras att blodgruppering är
utförd.

Dag 1(fastande) Lipidstatus (kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-

kolesterol, triglycerider), P-glukos, HbA1c

Vid tolkning av stegrade hjärtskademarkörer är det viktigt att komma

ihåg att hjärtat liksom andra vitala organ kan påverkas av annan allvarlig
sjukdom eller skada såsom myokardit, lungemboli, pneumoni, akut
njursvikt mm. Detta definieras inte som hjärtinfarkt och behandlingen
skall riktas mot den aktuella unerliggande sjukdomen.

Förhöjda hjärtskademarkörer är således inte lika med akut

koronarsjukdom med plackruptur (Hjärtinfarkt typ 1) även om detta är
den vanligaste genesen.

e. Akuta undersökningar

Samtliga prehospitalt diagnosticerade STEMI-patienter skall dirigeras

till Angiolab/HIA Lund. Angiolabet i Lund är öppet dygnet runt
samtliga årets dagar. Kontakta HIA-jouren i Lund (046-171414,
kortnummer 71414).

Måndag till fredag kl 08.00-16.00 utförs akut kranskärlsröntgen/PCI

även på Angiolab, Malmö på patienter diagnosticerade med STEMI på
akutmottagningen eller övriga sjukhuset i Malmö. Kontakta Kardiolog-
jouren i Malmö (tel:040-338877, kortnummer 38877). Utanför kontorstid
skickas även på sjukhuset i Malmö diagnostiserade STEMI-patienter till
SUS, Lund (se ovan).

2. Allmän behandling av akut hjärt infarkt

Alla patienter med akut hjärtinfarkt skall genomgå behandling enligt
följande, om kontraindikationer inte föreligger:

a. Syrgas på mask (min 5 l/min) eller grimma (max 4 l/min)

b. ASA 300-500 mg p.o vid inkomsten som engångsdos och sedan 75

gm/dag, tillsvidare. Behandling med ASA har visats reducera dödligheten
i akut hjärtinfarkt och att minska risken för hjärtinfarktutveckling vid
instabil angina. Vid intolerans mot ASA, klopidogrel 75 mg/dag är
rutinbehandling vid all koronarsjukdom.

c. Brilique 180 mg p.o, laddningsdos och därefter 90 mg 1x2 som

underhållsdos i 12 månader.
Under senare åren har Ticagrelol (Brilique) som är en mer potent
trombocythämmare visat i en stor studie signifikant reducerad risk för

2014-12-14 A4
 kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke jämfört med klopidogrel.
Detta grunden till att Ticagrelor (Brilique) är nu förstahands prepparat för
kombinationsbehandling med ASA hos alla patienter med STEMI,
NSTEMI och IAP.

Ett annat alternativ är en nyare ADP-receptoblockerare, Prasugrel

(Effient) som ges i addningsdos 60 mg och ddärefter 10mg/dag som
underhållningsdos till patienter < 75 år, utan tidigare genomgången
stroke/TIA.

d. Morfin 5 i.v. (kan upprepas upp till totalt 15 mg)

e. Nitroglycerin (sublingualt, buccalt eller i.v.)

f. Primperan 5-10 mg, iv (antiemetikum)

g. I selekterade fall och under den akuta skedde får iv B-blockad användas
med stor försiktighet och endast vid starkt sympatikuspådrag iform av
antirytmika enligt följande: Inj. Seloken 5 mg i.v. Kan upprepas upp till
totalt 15 mg i.v, om inte kontraindikationer föreligger (ex: grav hjärtsvikt,
allvarlig astma/KOL, lungrassel, hypotoni <120 mmHg systolisk,
hjärtfrekvens <60 slag/min eller AV-block II-III, försiktighets regel bör
också gälla vid AV-block I med mycket lång PQ-tid).

Denna typ av läkemedel har en anti-ischemisk och smärtstillande effekt

genom att minska hjärtmuskelns syrebehov. Hjärtats syrebehov ökar med
ökande hjärtfrekvens, ökad myokardiell kontraktilitet och ökad afterload
(≈arteriellt blodtryck). Eftersom flera studier har visat att
långtidsbehandling med B-blockerare har signifikant effekt i form av
reducerad återinsjuknande och död i hjärtinfarkt hos patienter som har haft
akut koronart syndom (AKS) skall bör alla patienter dagen efter sättas på
B-blockad peroralt (Metoprolol 50-200 mg x 1 eller Bisoprolol 2,5-10 mg
x 1).

3. Specifik behandling av ST-höjningsinfarkt (STEMI eller

nytillkommet LBBB)
ST-höjning (eller nytillkommet LBBB) indikerar transmural ischemi som
relaterar till ett ockluderat kranskärl. Det absolut viktigaste i
behandlingen är snabb reperfusion.

Detta uppnås i första hand med akut kranskärlsröntgen med PCI och om
detta misslyckas eller om det föreligger complex kranskärlssjukdom som
inte lämpar sig för PCI, kan akut CABG-operation vara aktuellt.

I extrema undantagsfall kan trombolytisk behandling övervägas, vilket är

speciellt välfungerande om kort symptomduration föreligger (se nedan).

2014-12-14 A5
 Allmän infarktbehandling enligt ovan påbörjas. Kardiolog tillkallas för
skyndsam transferering av patienten till koronarangiografi/PCI-lab.

Vid beslut om akut koronarangiografi med PCI skall patienten snarast

ges:

a. ASA 300-500 mg p.o. (Kan ges i ambulans prehospitalt)

b. Brilique 180 mg p.o. (Kan ges i ambulans prehospitalt, OBS OBS endast
om det föreligger ST elevationer, avvakta annars med Brillique tills ytterligare
utredning utförts på sjukhus.)

c. Heparin 5000 E i.v. (Kan ges i ambulans prehospitalt)

Vid känd intolerans för Brilique kan denna behandling ersättas av

alternativ ADP-receptorblockerare. Efient i laddningsdos om 60 mg
(därefter 10 mg dagligen) alternativt Clopidogrel i laddningsdos om 600
mg (därefter 75 mg/dag). Detta beslut skall diskuteras med Kardiolog.

Vid beslut om trombolytisk terapi (extrema undantagsfall!) kan följande

trombolytiska läkemedel övervägas i kombination med p.o. ASA och
Clopidogrel:

Streptokinase (vid patient > 75 år pga. mindre risk för intrakraniell

blödning)

Metalyse (+ Klexane)

Indikationer för trombolysbehandling

• Bröstsmärtor eller andra hjärtinfarktsuspekta symtom

• Symtomduration mellan 20 minuter och 12 timmar
• ST-höjning > 1mm i två konsekutiva extremitetsavledningar eller
• ST-höjning > 2mm i två konsekutiva prekordialavledningar eller
• Grenblock

Kontraindikationer mot trombolysbehandling

• Aktuell blödningskälla, t ex ulcus, färskt trauma eller nyligen

genomgången operation (<10 dagar)
• Ökad blödningsbenägenhet pga blodsjukdom, malignitet etc
• Tidigare genomgången hemorragisk stroke
• Bestående diastoliskt blodtryck >120 mmHg
• Traumatisk eller långvarig (> 10 min) hjärtmassage

2014-12-14 A6
 Farmakologiskt trombolys

Trombolysmedlet (Metalys®) doseras enligt FASS och skall kombineras

med Heparininfusion samt Clopidogrel och ASA enligt rutinerna vid
direkt-PCI. Efter trombolysbehandling av STEMI skall patienten
genomgå koronarangiografi under vårdtiden.

Heparinbehandling

Dosering och APTT-kontroll enligt följande

Heparin, inj vätska 5000 IE/ml.

500 IE/kg/dygn, blandas i isoton NaCl-lösning. Blanda för 12
timmar åt gången.
Nomogram för inställning av patienter som får heparininfusion.

1. a) 5 000 E iv som bolus

b) 20 000 E i 500 ml 5% glukos eller NaCl; dropptakt:
kroppsvikten i kg/2 ml/tim.; ex. 70 kg – 35 ml/tim

2. 4 timmar efter infusionsstart bestäms APTT

om APTT Bolus Stäng av Ändra dropptakten Nytt

APTT
(sek) (E) (min) (ml/tim)

< 50 5000 0 +3 efter 6 tim

50-59 0 0 +3 efter 6 tim
60-85 0 0 0 nästa morgon
86-95 0 0 -2 nästa morgon
96-120 0 30 -2 efter 6 tim
> 120 0 60 -4 efter 6 tim

Om patienten ofta har besvär med gastrit/ulcus, bör man ge inj Pepcidin
20 mg långsamt iv.

Upprepad trombolys vid utebliven reperfusion är sällan indicerad.

Överväg istället mekanisk rekanalisering med PCI vid tecken på
omfattande transmural ischemi och ännu ej utvecklade Q-vågor.

e. Annan specifik behandling

• ACE-hämmare:
Patienter med akut koronart syndrom och kliniska tecken på svikt/
nedsatt VKEF eller blodtryck >120/80 mmHg bör insättas på peroral
ACE-hämmare (primärt T Ramipril (måldos 5mg x 2) så snart de är
hemodynamiskt stabila. Vid intolerans mot ACE-hämmare kan
behandling med T Atacand (måldos 32 mg x 1) övervägas.

2014-12-14 A7
 • Lipidsänkande behandling
Alla patienter med akut koronart syndrom och oavsett lipidnivåer skall
behandlas med lipidsänkande, primärt Lipitor 80 mg x1 ( 40mg 1x1
vid gravt nedsatt njurfunktion). Målsättning med behandling :
totalkolesterol ≤ 4,5 mmol/l, HDL ≥ 1,0 mmol/L för män, och 1,2
mmol/L för kvinnor, LDL ≤ 1,8 mmol/L samt triglycerioder ≤ 1,7
mmol/L.

4. Specifik behandling av icke ST-höjningsinfarkt och instabil

angina
• Allmän infarktbehandling enligt ovan (inkluderande laddningsdos ASA
300-500 mg p.o, därefter underhållsdosen 75 mg/dag och Brilique
laddningsdos180 mg p.o, därefter underhållsdosen 90 mg 1x2).

• Peroral betablockad, T Metoprolol Retard 50 mg (Cave kontraindikationer

enligt ovan!)

• Arixtra (fondaparinux) 2,5 mg s.c. akut och därefter en gång dagligen (5-7
dygn). Fondaparinux doseras efter njurfunktion:

Kreatininclearance: > 30 ml/h (2,5 mg x 1 sc)

20-29 ml/h (1,5 mg x 1 sc)

< 20 ml/h (undvik hels behandling)

OBS! Om koronarangiografi planeras inom 24 timmar skall Arixtra inte ges.

5. Diabetes mellitus och akut koronart syndrom

Ca 25 % av patienterna på en hjärtinfarktavdelning har diabetes och

möjligen upp till 50 % nedsatt glukostolerans. Generellt sett har patienter
med diabetes en allvarligare prognos och större risk för komplikationer vid
akut koronart syndrom än patienter utan diabetes. Aktiv och intensiv
behandling av patienter med diabetes är således angelägen och det är viktigt
att påpeka att diabetes ej är kontraindikation för reperfusionsbehandling och
därmed associerad antikoagulation. Diabetes är inte heller kontraindikation
för behandling med betablockerare. Behandling med ACE-hämmare är ofta
av stor nytta. Pga. den ansenligare risken för komplikationer har patienter
med diabetes snarast större nytta av aktiv behandling jämfört med patienter
med normal glukosmetabolism.

2014-12-14 A8
 Effektiv behandling av diabetes är viktig i det tidiga infarktskedet. Dåligt
inställd diabetes är ogynnsam för hjärtats metabolism och (diastoliska)
funktion vid myocardischemi, varför aktiv behandling är indicerad.
Vanligen stiger blodsockret påtagligt i det akuta infarktskedet.

Insulininfusion ordineras vid p-glukos > 10 mmol/l individuellt enligt

schema, varefter ansvarig sköterska styr behandlingen enligt nedanstående
riktlinjer om ej annat ordinerats.

OBS! Ordinarie insulinterapi och perorala antidiabetika skall utsättas så

länge patienten erhåller insulininfusion.

Infusionsberedning
24 E Actrapid i 250 ml 5% glucos. Använd alltid infusionspump eller
droppräknare.

Rekommenderad tillförsel (styrs av kapillära B-glukos-värdet)

P-glukos (mmol/l) <4 4-8 8-12 12-18 18-22 >22

Infusionstakt
(ml/tim) 0 12 21 42 63 84

(droppar/min) 0 4 7 14 21 28

B-glukos bör ligga i intervallet 4-8 mmol/l.

P-glukos-kontroller
Kapillärt med Reflolux® 1 gång/tim de första 4 timmarna, därefter var 4:e
timme eller enligt läkares ordination. Venöst B-glukos tas vid inkomsten samt
fastande varje morgon.

Hypoglykemi
Om B-glukos sjunker under 4 mmol/l avstänges droppet under 4 timmar och 15
ml 30%-glucos ges iv, därefter ny kontroll av B-glukos.

Kostbehandlad diabetes
Bör kontrolleras med P-Glukos profil x 4 de första dygnen.

Uppföljning av patienter med diabetes

Vid utskrivning skall samtliga patienter som varit inneliggande på HIA,
kranskärlskliniken i Malmö med känd diabetes som är dysreglerad (HbA1c > 6
%) och alla patienter med under vårdtiden nydiagnostiserad diabetes sättas upp
för bedömning på Behandlingskonferens Hjärta-Diabetes (BHD). Detta
noteras i epikrisen under uppföljning och arrangeras via
kranskärlsmottagningen. BHD verksamhet finns tyvärr ej i Lund.

2014-12-14 A9
 På BHD bedöms patienten gemensamt av sekundärpreventiv kardiolog och
diabetolog med avseende på optimal antidiabetisk behandling. Gemensamma
behandlingsrekommendationer ges därefter till primärvården alternativt
föranstaltas fortsatt uppföljning på Endokrinologen.

Om tveksamhet råder rörande diabetesdiagnos skall patienten remitteras till

kranskärlmottagningen för peroral glukosbelastning inför bedömning på BHD.

6. Kardiogen chock

Avseende handläggning av kardiogen chock hänvisas till separat

vårdprogram för HIA i Lund.

2014-12-14 A10
B. ANGINA PECTORIS

I. Diagnostik

Det viktigaste diagnostiska hjälpmedlet är anamnesen!

De bakomliggande orsakerna till angina skall alltid övervägas, främst koronarsjukdom,

aortastenos och hypertrofisk kardiomyopati. De båda sistnämnda alternativen skall ha sin
specifika behandling. Prognosen vid angina pectoris varierar kraftigt. Därför bör man förutom
att ställa diagnosen även göra någon form av bedömning av hur stor patientens risk för
framtida kardiovaskulära händelser är.

Misstanken om angina pectoris kan ofta stödjas av arbets-EKG, men varken falskt positiva
eller falskt negativa arbetsprov är ovanliga. Blodtrycksfall >15 mmHg under arbete är
ovanligt men ger misstanke om svår 3-kärlssjukdom och/eller stenos på vänster huvudstam
och bör föranleda koronarangiografi. Uttalade eller tidigt uppkommande ST-T-förändringar
ger samma misstanke, men är vanligare och inte lika säkra riskmarkörer. I övrigt kan man inte
av ST-T-reaktionen dra några slutsatser angående vilka koronarkärl som är sjuka, vilket är en
vanlig missuppfattning.

Myokardscintigrafi under arbete har högre diagnostisk träffsäkerhet jämfört med vanligt
arbetsprov och ger också en uppfattning om lokalisationen av ischemin. Denna metod kan
tillgripas t ex vid svårtolkade resultat av vanligt arbetsprov, där framför allt ST-T-reaktionen
hos kvinnor kan vara svårbedömd. Vid vänstersidigt skänkelblock är metoden relativt säker
avseende lateral och inferior ischemi, medan falskt positiva fynd över framväggen är vanliga.
När myokardscintigrafi skall göras på frågeställningen om ischemisk hjärtsjukdom föreligger
eller ej skall man alltid överväga om eventuell antianginös medicinering kan sättas ut
övergående fr o m 2 dygn före scintigrafin och tills denna utförts. Både betablockerare och
kalciumantagonister kan orsaka falskt negativa scintigrafier! I de fall sådana preparat inte kan
sättas ut (t ex vid arytmi-indikation) måste remisskrivaren vara extra observant på risken för
falskt negativt fynd. Stort område med ischemi på scint eller ischemi inom flera kärlområden
indicerar hög risk.

Myokardscintigrafi med farmakologisk provokation, vanligen adenosin, kan användas t ex

hos patienter som av någon anledning inte kan utföra ett arbetsprov.

Stressekokardiografi är ytterligare ett icke-invasivt alternativ för diagnostik av

koronarsjukdom. Liksom myokardscintigrafi har det ett utmärkt negativt prediktivt värde och
patienter med normalt stress-eko har låg risk för framtida hjärthändelser. Stora områden med
stressinducerad ischemi indikerar däremot hög risk. Även här kan man se lokalisationen av
ischemin. Dessutom undersöker man vänsterkammarfunktionen i vila, varvid en EF <35%
indicerar hög risk. Man kan även få en uppfattning om graden av viabilitet vid nedsatt
vänsterkammarfunktion. Även stress-eko bör göras utan antianginös medicinering
CT Hjärta kan också användas för att utesluta kranskärlsjukdom hos patienter med oklara
bröstsmärtor och låg-intermediär risk. Det negativa prediktiva värdet är även med denna
metod utmärkt. Kan framför allt användas till kvinnor under 60 som i 50 % av angiografier
har normala kranskärl.

2014-12-23 B1
UKG används ej för att ställa diagnosen, men bör göras på patienter med tidigare infarkt,
patologiskt vilo-EKG, diabetes, hypertoni, symptom eller tecken på hjärtsvikt, samt inför
koronarangiografi. Även förstås vid misstanke på klaffsjukdom eller hypertrof kardiomyopati.

II. Farmakologisk terapi

1. Infarktprofylax, till alla patienter med säker eller sannolik ischemisk hjärtsjukdom
ASA 75 mg x 1
Clopidogrel vid ASA-överkänslighet

2. Terapi vid akuta anfall

Spray Glytrin 0,4 mg/dos sublingualt
T Suscard 2.5-5.0 mg buccalt

3. Angina-profylax
a. β -blockerare:
metoprolol i depotberedning 50-200 mg x 1
bisoprolol 2,5-5-10 mg
Betablockerare har ingen fördel gentemot nedanstående läkemedel vid enbart angina,
men har dokumenterad sekundärpreventiv effekt postinfarkt samt vid hjärtsvikt.
b. Kalciumantagonister
verapamil i depåberedning 120 – 240 mg x 1
amlodipin 5-10 mg x 1
Observera att verapamil är olämplig vid hjärtsvikt, medan kärlselektiva
calciumblockerare kan ge pulshöjning som i vissa fall är ogynnsam.
c. Långverkande nitrater:
isosobid-5-mononitrat i sustained release-form bör väljas. De första 2 dagarna ges halv
dos.

4. Sekundärprevention enligt kap E

III. Revaskularisering

Invasiv utredning med koronarangiografi med sikte på revaskularisering (CABG eller PCI)
ska övervägas vid stabil angina med symptom trots optimal farmakologisk behandling eller
om ovanstående undersökningar indikerat hög risk för framtida kardiovaskulära händelser.
Koronarangiografi kan också användas som en diagnostisk metod, då icke invasiv utredning
är inkonklusiv och det bedöms viktigt att få en säker diagnos. Patienten bör vara väl förberedd
och informerad om risker respektive nytta med undersökningen samt eventuella åtgärder som
PCI eller CABG. Inför diskussion på hjärtkonferens ska det finnas en fullständig
journalanteckning med uppgift om patientens bakgrund, symptom (CC-klass) och förekomst
av ev varicer eller varice-operation.

2014-12-23 B2
C. RIKTLINJER FÖR KORONARANGIOGRAFI

Akut koronarangiografi Se sid A 5!

Elektiv koronarangiografi

1. Indikationer

a. Besvärande stabil angina trots optimal medicinsk behandling

b. Misstanke om vänster huvudstamsstenos, flerkärlssjukdom och/eller nedsatt
vänsterkammarfunktion även vid lindrig angina pectoris
c. Tecken till uttalad ischemi på låg/måttlig belastning utan karakteristisk angina
d. Operationskrävande klaffel/hjärtmissbildning
e. Som led i utredning av dilaterad kardiomyopati, framför allt vid förekomst av
hjärtsvikt
f. Som led i utredning inför ställningstagande till arytmikirurgi vid kammararytmi
g. Tidigt recidiv efter kranskärlsintervention

Vid utfärdande av remiss till koronarangiografi tar remitterande läkare ställning till om poli-
klinisk koronarangio är lämplig eller om kontraindikationer föreligger, vilka då anges på
remissen.

2. Poliklinisk koronarangiografi

Kan göras på patienter i stabilt kliniskt tillstånd där nedanstående kontraindikationer inte
föreligger

- Uttalad hjärtsvikt (NYHA III - IV)

- Patienter som kräver hydrering i samband med angiografi (nedsatt njurfunktion över
150 µmol/l eller GFR <60, insulinkrävande diabetes mellitus, dehydrering, proteinuri,
multipelt mye-lom, transplanterad njure). Se 4, sid C 2!
- Patienter där man av andra skäl kan befara ökad komplikationsrisk, t ex hög ålder,
koagulopati, kronisk steroidbehandling, uttalad aortainsufficiens

3. Handläggning inför koronarangiografi

Sjuksköterskan kontrollerar att patientens sociala situation är tillfredsställande, dvs att pati-
enten inte är ensamstående, har flera trappor utan hiss eller av annan anledning kan vara bero-
ende av inläggning. Laboratorieremiss och tid för UKG och röntgen skickas till patienten
tillsammans med kallelse.

Aktuella labprover enligt gällande PM

OBS! Metformin skall tillfälligt utsättas fr o m 3:e dagen före angiografin.

Efter koronarangiografin kvarstannar patienten för observation och mobilisering varefter

patienten sedan kan gå hem mellan 3-5 timmar efter koronarangiografins avslutande.

4. Hydrering i samband med angiografiundersökning

Risk för kontrastmedelsinducerad njurskada föreligger i samband med angiografi. De
vanligaste riskfaktorerna är nedsatt njurfunktion, diabetes mellitus, dehydrering, proteinuri,
multipelt myelom, transplanterad njure samt upprepade kontrastmedelsundersökningar med
kort tids mellanrum. Uppgifter om riskfaktorer och kreatinin/s bör framgå på röntgenremissen
så att man vid undersökningen strävar efter att minimera mängden kontrastmedel. Vid s-
kreatinin > 250 µmol/l bör njurmedicinsk specialist kontaktas för diskussion. Det är viktigt att
patienter med ovanstående riskfaktorer är välhydrerade i samband med
angiografiundersökningen.

a. Patienter med normal njurfunktion och inga riskfaktorer

1. Patienten dricker normalt dygnet före undersökningen
2. Dricker två glas vatten eller dylikt (ca 3 dl) på morgonen före undersökningen, och där-
efter 1,5 dl/timme fram till undersökningen.

b. Patienter med nedsatt njurfunktion (> 150 µmol/l, eller GFR<60), normal
vänsterkammarfunktion, någon av övriga riskfaktorer
eller som ej kan dricka tillräckligt själva.
1. 1 liter vätska intravenöst (Rehydrex, NaCl) från kl 18.00 till 24.00 kvällen före
undersökningen, en liter 00.00-06.00 och en liter 06.00-12.00.undersökningsdagens
morgon

På samtliga patienter i riskgrupp b. bör s-kreatinin kontrolleras dagen efter undersökningen

och därefter vid behov.
D Komplikationer efter koronarangiografi/PCI

På kardiologiska kliniken utförs ett stort antal koronarangiografier/PCI:er där

eftervård/mobilisering ofta sker på vårdavdelningen. Övergången från femoralis- till
radialispunktion har medfört minskad risk för komplikationer, men sådana förekommer ibland
ändå.

1: Vasovagal reaktion:
Klinik: Blodtrycksfall utan hematomutveckling, ofta med illamående och
bradykardi.
Åtgärder: Tippad säng och kortvarig vätskeinfusion. Atropin IV vid
bradykardi. Antiemetika vid behov. KAD vid urinretention.
Övrigt: Omvärdera diagnosen om blodtrycksfallet inte snabbt låter sig
korrigeras till ursprunglig nivå, vid tillkomst av buk-, rygg- eller
bäcken/defekationssmärtor, eller vid samtidig hematomutveckling.

2: Hematomutveckling (ffa vid femoralispunktion):

Klinik: Palpabelt, hårt hematom utan pulsationer eller blåsljud. Ofta distal
utbredning men även proximalt och ibland lateralt/glutealt.
Åtgärder: Placera femostop 1-2 centimeter kraniellt och medialt om
punktionsstället i huden. Markera hematomutbredningen med penna.
Distalstatus. Vid blodtrycksfall vätskeinfusion och Hb-kontroller (t ex. 4 resp.
8h)
Övrigt: Vid misstanke om pseudoaneurysmutveckling (pulserande, ömmande,
pulssynkront blåsljud) genomförs ultraljud samt ev. kärlkirurgkontakt. Vid
fortsatt blödning trots justering/tillägg av Femostop överväg akut CT,
vätskeinfusion vid blodtrycksfall samt kärlkirurgkontakt.

3: In-stent restenos/trombos:
Klinik: Bröstsmärtor av ischemisk karaktär post-PCI, ischemiska förändringar
på övervakning.
Åtgärder: Akut kontakt med angiojour för ställningstagande till reangiografi,
skriv ut 12-avledning-EKG med aktuell ischemi. Kontrollera senaste
interventionen med avseende på ev. kvarvarande stenoser, mängd
kontrast/antikoagulantia samt aktuellt kreatinin samt Hb.

4: Tamponad:
Klinik: Takykardi, halsvenstas och cirkulationssvikt (backward failure pga
kompression av höger förmak/hjärthalva). ST-förändringar, low voltage-QRS-
komplex, dova hjärttoner.
Åtgärder: Vätskeinfusion i 2 grova PVK och övertrycksmanschett vid behov.
Syrgas. Urakut UKG. Perikardiocentes och reangiografi för ev. täckt stent.
Övigt: Volym köper tid, perikardiocentes är livräddande.

5: Mekanisk komplikation relaterad till infarkt

(VSD/hjärtruptur/papillarmuskelruptur):
Klinik: Takykardi, halsvenstas, cirkulationssvikt, lungödem.
Åtgärder: Vätskeinfusion i 2 grova PVK och övertrycksmanschett vid behov.
Syrgas. Urakut UKG. Kontakt med THIVA- och thoraxjour för operativ åtgärd.

D1
E. SEKUNDÄRPROFYLAX VID KRANSKÄRLSJUKDOM

Sekundärprofylax innebär att vidta åtgärder som på lång sikt förhindrar död, återinsjuknande och
fortsatt utveckling av sjukdomsprocessen i kranskärlen. Sekundärpreventiv behandling ska
påbörjas redan på HIA . Patienter som beräknas vara i störst behov av sekundärprevention bör
därefter erbjudas uppföljning på Kranskärlsmottagningen hos Hjärtrehabiliteringsteamet (ssk,
sjg, läk, kurator). Stort behov har t.ex. patienter som har lång förväntad överlevnad, multipla
riskfaktorer eller restenosbenägenhet. Ytterligare så ska patienter <75 år som har haft
hjärtinfarkt, oavsett riskfaktorprofil, erbjudas uppföljning på Kranskärlsmottagningen då dessa
ingår i SEPHIA (Sveriges kvalitetsregister för sekundärprevention). Övriga patienter remitteras
till primärvården för fortsatt sekundärprofylaktisk behandling..

I. Livsstilsförändringar

- Rökstopp skall rekommenderas då det minskar risken för en ny hjärtinfarkt med ca hälften
inom två år. Erbjud vid behov nikotinsubstitut samt remiss till Hälsoenhetens rökavvänjare
vid svårare fall av tobaksberoende.
- Kostförändringar med ökat intag av frukt och grönt (500 g/dag), fisk minst 3 ggr/vecka,
ökat intag av fibrer, saltreduktion vid hypertoni, begränsning av sötsaker (t.ex. läsk, godis
och kakor) samt minskat kaloriintag vid övervikt.
- Fysisk träning med blandad styrke- och konditionsträning till 75 % av maxpuls (maxpuls
= 220-åldern slag/min) tre ggr/vecka samt måttligt ansträngande vardagsmotion minst 30
minuter dagligen. Minska stillasittande, en oberoende riskfaktor för kranskärlssjukdom.
- Viktnedgång hos överviktiga (BMI >25, midjeomfång ≥102 cm för män och ≥88 cm för
kvinnor)

II. Farmakologisk behandling

- Acetylsalicylsyra har en väldokumenterad effekt. Dosen 75 mg x 1 rekommenderas till alla

patienter. Vid överkänslighet mot ASA rekommenderas klopidogrel. P2Y12 antagonist (i
första hand ticagrelor, Brilique, i dosen 90 mg x 2) ges dessutom i 12 månader som
tilläggsbehandling till ASA efter akut coronart syndrom, och som tilläggsbehandling till
ASA i begränsad tid efter PCI med stent vid stabil coronarsjukdom.
- Blodfettsänkande behandling inleds redan i akutskedet av en hjärtinfarkt i form av
atorvastatin i dosen 80 mg x 1. Skall följas upp med kontroll av leverprover och lipidstatus
efter en månad. Behandlingsmål är LDL-kolesterol <1,8 mmol/l.. Nivån på triglycerider
och HDL-kolesterol utgör i sig inte behandlingsindikation men nivåer på ≥1,7 mmol/l för
TG resp. ≤1,0 (män) och ≤1,2 mmol/l (kvinnor) för HDL indikerar ökad risk.
- Reglerat blodtryck d v s under 140/90.
- β-blockerare rekommenderas till alla som haft hjärtinfarkt och som inte har
kontraindikationer. Effekten är störst bland patienter med det mest komplicerade förloppet
(svikt, arymi) etc.
ACE- hämmare är indicerat till patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion, ARB vid
intolerans (rethosta). ACE-hämmare har dokumenterad sekundärpreventiv effekt och kan
övervägas vid ischemisk hjärtsjukdom även med normal vänsterkammarfunktion.
- Förbättring av glukosmetabolismen Optimering av diabetesläge postinfarkt med mål
HbA1C <53 mmol/mol. Hos yngre patienter med nyupptäckt diabetes kan <48 mmol/mol
eftersträvas medan målet kan höjas hos äldre/sköra patienter. Undvik hypoglykemi.

2014-12-24 E1
F. ARYTMIER
Akut handläggning
Vid icke omedelbart livshotande tillstånd: Noggrann arytmidiagnos före behandling.
Esofagus-EKG-registrering bör utföras vid samtliga breda QRS-takykardier där P-vågor ej
med säkerhet kan identifieras och även vid smal QRS-takykardi där arytmityp är osäker.

Elektiv handläggning
Rutinutredning omfattar noggrann anamnes samt vilo-EKG. Dessutom bör i många fall
24-timmars ambulatorisk EKG utföras. UKG är ofta av värde för att evaluera
förmaksdimension, vänsterkammarfunktion, högerkammarstorlek och klaffunktion, som alla
kan ha stor betydelse för bedömning av arytmisjukdomen. I vissa fall bör patienten
undersökas med Cardiac event recording, och i sällsynta fall blir Reveal-implantation
nödvändig. Med denna metod registreras EKG från en implanterad apparat upp till 3 år.
Vid behandling med antiarytmika finns alltid risk för proarytmi. Akut terapi enligt nedan
förutsätter kontinuerlig EKG-övervakning och noggrann patientövervakning.

1. SINUSTAKYKARDI

Takykardi = hjärtfrekvens över 100 slag/min.

Terapin
Inriktas mot orsaken till takykardin, såsom hjärtsvikt, chock, hypoxi, myokardischemi,
hypovolemi, tyreotoxikos, smärta, oro och feber.
Vid frånvaro av organisk bakomliggande sjukdom kan betablockare övervägas.

2. BRADYKARDI (SINUSBRADYKARDI, nodalrytm, sinus arrest, sinoatrialt block)

Hjärtfrekvens mindre än 50 slag/min.

Behandlingsindikation: Tecken på hemodynamisk påverkan.

Akut handläggning
Terapi
Riktas mot eventuellt utlösande orsak såsom vagotoni eller läkemedel. Enstaka episoder
behandlas ej. Vid upprepade episoder och bestående tillstånd ges följande
• atropin iv; vid utebliven effekt
• isoprenalin-infusion; vid utebliven effekt temporär non-invasiv (extern) eller temporär
transvenös pacemaker, alternativt permanent om tillståndet bedöms vara kroniskt.

Elektiv handläggning
Vid icke symtomgivande bradyarytmi undersöks patienten med 24-timmars
ambulatorisk EKG för att utesluta farlig bradyarytmi. För övrigt elimineras ev. utlösande
bradyarytmiorsaker som t ex läkemedel med pulssänkande effekt, hypotyreos,
elektrolytavvikelser. Vid symtomgivande bradyarytmi övervägs dessutom permanent
pacemakerbehandling. V g se kapitel H sid H2.

2014-12-09 F1
3. AV-BLOCK

Kan orsakas av läkemedel som t ex digitalis, betablockerare, kalciumblockerare och

andra antiarytmika med pulssänkande effekt. Om detta misstänks utsättes preparatet eller
dosen reduceras.

AV-block I
Föranleder ingen specifik terapi. Vid ”trifascikulärt” block (AV-block I + LAH +
högergrenblock) bör man överväga pacemakerbehandling om patienten har symtom. V g
se avsnitt G 3. Permanent pacemaker.

AV-block II-III

Akut handläggning
Vid stabil ersättningsrytm > 40/min är hemodynamiska symtom ovanliga.
Isoprenalininfusion ges vid hemodynamisk påverkan. Vid upprepade syncope i liggande,
trots isoprenalininfusion, bör temporär pacemaker övervägas. V g se avsnitt H 2,
Temporär invasiv pacing.

Elektiv handläggning
V g se avsnitt H 3 Permanent pacemaker.

4. SUPRAVENTRIKULÄRA EXTRASLAG (SVES)

Frekventa SVES kan ses vid hjärtsvikt, thyreotoxikos, vissa lungsjukdomar, anemi och
sympaticuspåslag av annan orsak. Om SVES är av typen ersättningsslag vid långsam
sinusrytm eller sinusarrest, är antiarytmisk behandling i regel kontraindicerad.
Terapi
Kräver ej specifik antiarytmisk behandling. Enstaka SVES åtgärdas ej. Vid frekventa SVES,
behandla utlösande orsak.
Symtomgivande SVES utan tecken till organisk hjärtsjukdom kan övergående behandlas
med selektiva betablockerare.

5. REGELBUNDEN SMAL TAKYKARDI

Alltid supraventrikulärt ursprung. För adekvat diagnostik krävs esofagus-EKG. Delas in

i kort och lång RP-takykardi. Kort RP-takykardi innefattar AV-nodal reentry takykardi
(AVNRT) och ortodrom takykardi (OT).

Kort RP-takykardi:

RP<70 ms: AVNRT, RP>70 ms; OT

Akut handläggning
Diagnostik
Under pågående takykardi: Vilo-EKG, esofagus-EKG,

2014-12-09 F2
 Terapi
1. Vagusretning med exempelvis sinus-caroticustryck/valsalvamanöver. Adenosin, 5
mg/ml, 1 ml som snabb iv injektion i proximal ven, följt av NaCl flusch. Vid
behov ges ytterligare 2 ml (10 mg) inom 1-2 min. Kan ökas till 12,5 mg och 15
mg. Adenosin ger en kortvarig (få sekunder) AV-blockering och bryter
takykardin. OBS! Informera patienten om ev. snabbt övergående dyspné och
bröstsmärta.
2. Vid hemodynamisk påverkan: akut elkonvertering.

Lång RP-takykardi:

Ektopisk förmakstakykardi
Atypisk AVNRT

Lång RP-takykardi är vanligen ektopisk förmakstakykardi som kan diagnostiseras via

yt-EKG. Svårbehandlad med hög recidivbenägenhet. I första hand betablockad.
Re-entrytakykardierna har vanligen en typisk anamnes med abrupt insättande
takykardi. Vid täta besvär kan takykardin fångas med långtids-EKG eller event
recorder .

Alla patienter med upprepade reentrytakykardier bör informeras om möjligheter till

ablationsbehandling. Om farmakologisk behandling med betablockad inte räcker skall
patienten definitivt erbjudas ablation.

6. FÖRMAKSFLADDER – FÖRMAKSFLIMMER

Akut handläggning
I den akuta situationen ska man alltid sträva efter att normalisera hjärtfrekvensen,
oavsett om elkonvertering planeras eller ej.

Frekvensreglering
I hemodynamisk akuta situationer ges frekvensreglerande terapi enl. nedan
intravenöst, i annat fall per os.
Vanligen sker detta med betablockad under beaktande av sedvanliga
kontraindikationer. Som regel används Metoprolol 50-200 mg p o eller Seloken ZOC
2,5 -15 mg iv.
Om patienten är inkompenserad ska betablockad användas med försiktighet. Urvätska
pat. och överväg initial digitalisering iv med Digoxin 0,5 mg iv följt av 0,25 mg iv fyra
timmar senare, alt 3x0,25 mg iv med två timmars intervall.

Återställande av sinusrytm
Genomför elektrisk eller farmakologisk konvertering om detta kan beräknas utföras inom 2
dygn efter arytmidebuten. Första alternativet är oftast akut elkonvertering om patienten tål
narkos. Alternativet till detta är farmakologisk konvertering där valet får styras av
biverkningsprofilen enligt FASS, särskilt vid påverkan av VK-funktionen.
• Infusion Cordarone 5 mg/kg kroppsvikt under 30-60 min. Telemetri och BT obs.
• Inf. Brinavess 3mg/kg under 10 min. samt ev. ytterliggare dos 2mg/kg Substansen finns att
låna på MAVA Lund resp akuten Malmö.

2014-12-09 F3
 Förstagångsförmaksflimmer konverteras ofta spontant inom 8-12 timmar. På
hemodynamisk indikation kan akut elkonvertering utföras trots att flimmerdurationen
överstiger 2 dygn. LMWH/Heparindropp etableras direkt enligt PM, och därefter – om
patientens tillstånd tillåter – måste patienten undersökas akut med transesofagealt
UKG (TEE). Samtidigt startas sedvanlig antikoagulationsbehandling som skall pågå
under minst 1 månad och därefter enligt CHA2DS2-VASc score indikation.
Elkonvertering direkt efter TEE. Lågmolekulärt heparin tills terapeutisk nivå uppnåtts
med Waran.

Elektiv handläggning

Om du inte själv har möjlighet att informera patienten om förmaksflimmer, elektiv

elkonvertering och AK-behandling, samt remittera patienten till antikoagulations-
mottagningen SUS Malmö kan patienten remitteras till arytmisektionens
förmaksflimmermottagning för bedömning. Processen accelereras om du själv
remitterar patienten till antikoagulationsmottagningen och till UKG med svar till
förmaksflimmermottagningen.
Om du har informerat patienten själv inför elkonverteringen så att besök på
förmaksflimmermottagningen ej är nödvändigt innan elkonverteringen vänligen ange
detta tydligt på remissen.

Elektiv elkonvertering kan genomföras efter 3 veckors tillfredsställande

antikoagulationsbehandling med warfarin (INR ≥2,0), alternativt regelbundet intag av
godkända NOAK preparat (i dagsläget Pradaxa, Elequis och Xarelto).
Innan elkonverteringen rekommenderas behandling med Seloken ZOC 50-200 mg 1x1
som frekvensreglering, och samma behandling ges som recidivprofylax efter
konverteringen.
Chansen för att ha kvar sinusrytm ett år efter konverteringen ligger på cirka 50-60%
bland alla patienter som behandlas enligt vår rutin. Huruvida ytterligare
elkonverteringar ska ske bedöms baserat på patientens symptom och möjligheter att
bibehålla sinusrytm. Om sinusrytm bedöms som angeläget ska den sannolikt föregås
av insättandet av antiarytmika.
Om recidiv trots antiarytmika, samt intolerabla symptom, kan icke-farmakologiska
åtgärder bli aktuella såsom His-ablation, lungvensablation eller Mazekirugi.

Permanent förmaksflimmer
Efter några rytmregulariseringsförsök får man ofta acceptera att patienten har
permanent/kroniskt förmaksflimmer. Detta är ett vanligt slutsteg för många patienter
med intermittent/persisterande förmaksflimmer. Det finns dock också patienter som
har specifikt intermittent förmaksflimmer, där tillståndet inte övergår till kroniskt
förmaksflimmer.
Såväl vid akut som vid elektiv handläggning
Frekvensreglering med selektiv betablockerare i första hand (t ex Metoprolol 50-200
mg 1x1). Vid kontraindikation mot betablockerare kan verapamil användas. Vid
kombinationen hypotoni/hjärtsvikt kan digitalis användas. Observera att vid
kombinationen digitalis-betablockad kan bradyarytmi induceras, speciellt nattetid.
Optimal frekvensreglering har stor betydelse för patientens livskvalitet, och kan
justeras med hjälp av 24 timmars ambulatorisk EKG-undersökning.

2014-12-09 F4
Antiarytmika

De antiarytmika som kan vara aktuella som recidivprofylax är dronedarone, flecainid och
amiodarone. I sällsynta fall kan disopyramid eller sotalol användas. Insättning av sådant
läkemedel är som regel en specialistangelägenhet.

Dronedarone (Multaq®) är ett antiarytmikum som påminner om amiodarone men har

gynnsammare biverkningsprofil då jod saknas och halveringstiden är betydligt kortare.
Indikationen är begränsad till att endast användas som tillägg till standarbehandling, vanligen
inkluderande betablockerande och blodförtunnande läkemedel, för patienter med icke-
permanent förmaksflimmer som har minst en av följande kardiovaskulära riskfaktorer;
· Tidigare stroke eller TIA
· Hypertoni
· Diabetes
· Hjärtsvikt (ej instabil klass III eller klass IV)
· Hög ålder, över 75 år
Viktigaste kontraindikationerna är instabil hemodynamik omfattande patienter med symtom
på hjärtsvikt i vila eller vid lindrig ansträngning motsvarande NYHA IV och instabila klass
III. Beträffande interaktioner mm v g se FASS.
Insättning sker polikliniskt. Kreatinin stiger10-15 % första veckan men utan påverkan på
GFR. Därför ska ett kreatinin kontrolleras en vecka efter insättandet för att få ett nytt
utgångsvärde. Leverestatus bör kontrolleras innan samt efter insättning (1 v, 1gg/mån i 6
mån, vid 9 och 12 mån samt intermittent därefter. Kontroll av QT-intervallet ska ske efter en
månad. QT förväntas öka ca 10 ms. Vid QTc ≥500 ms ska behandlingen avslutas. Även dessa
uppgifter sparas i ett särskilt Multaqregister.

Flekainid (Tambocor®) är ett klass I-preparat som ofta är effektivt till yngre patienter.
Preparatet kräver frånvaro av strukturell hjärtsjukdom och insättning måste alltid föregås av
ischemiutredning och UKG. Insättes inneliggande med arbets-EKG innan hemgång och följes
alltid av kardiolog. Ska alltid kombineras med frekvensreglerande, vanligen betablockad, då
det inte har någon frekvensreglerande effekt och kan medföra konvertering av
förmaksflimmer till förmaksfladder med 1:1 överledning.

Amoidarone (Cordarone®) är ett klass III-preparat som p g a sin allvarliga biverkningsprofil

är att betrakta som ett sistahandsalternativ och alltid ska insättas av kardiolog med stor vana
vid preparatet. Har mycket stor interaktionsbenägenhet och lång halveringstid. De vanligaste
biverkningarna är thyroidearubbningar och leverpåverkan. Det finns också en risk för
irreversibel lungfibros. Alla patienter ska följas i speciellt Cordaroneregister, se särskilt PM
på intranätet (VO hjärt- och lungmedicin/SUS arytmi/vårddokument/avd Malmö) med
regelbunden provtagning. Följes alltid av van kardiolog. Kan insättas polikliniskt om normal
vänsterkammarfunktion. Amiodarone är det enda antiarytmikum som är aktuellt vid påtagligt
nedsatt vänsterkannafunktion.

Disopyramid (Durbis®) är ett klass I-preparat som kan övervägas vid vagalt utlösta
flimmer. Preparatets antikolinerga biverkningar som prostatism, förstoppning och
synrubbningar gör det dock svårt att använda. Insättes inneliggande och följes av kardiolog.

2014-12-09 F5
Sotalol (Sotacor®) är en betablockerare som dessutom har klass-III effekter. Kan orsaka QT-
förlängning och torsade de pointes. Insättes inneliggande med noggrann kontroll av QTc och
följes alltid av kardiolog. Bör användas med försiktighet till äldre, kvinnor och patienter med
nedsatt njurfunktion.

Beträffande inneliggande insättning av antiarytmika se särskilt PM på intranätet (VO hjärt-

och lungmedicin/SUS arytmi/vårddokument/avd Malmö). Likaså finns uppgifterna om
Cordarone- och Multaqregister på hemsidan.

Förmaksfladder

Handläggningen följer i allt väsentligt den vid förmaksflimmer. Beträffande

ablationsbehandling föreligger dock en stor skillnad då 95-99 % av samtliga förmaksfladder
kan botas med ablationsbehandling. Därför rekommenderas ablationsbehandling direkt efter
första recidivet. Det finns således ingen anledning att behandla förmaksfladder med
antiarytmika.

Kom ihåg att AK-behandling är ofta indicerat vid förmaksflimmer/fladder.

ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING

Profylaktisk antitrombotisk behandling sker med AK-behandling (anti-vitamin K) alternativt

NOAK-preparat (Pradaxa, Apixaban, Xarelto). Slutsatser från randomiserade studier har
varit, att patienter med paroxysmalt förmaksflimmer skall ha samma profylax som patienter
med permanent och persisterande förmaksflimmer. Samma riktlinjer gäller för
förmaksfladder.

Säkrast effekt av AK-behandlingen har visats vid INR-nivåer 2,0–3,0 även hos de äldsta
patienterna (> 75 år) trots den ökade blödningsrisken hos dessa patienter. Hos patienterna
med NOAK-preparat är det mycket viktigt med compliance för adekvat effekt.

ASA har inte längre någon plats som strokeprofylax vid förmaksflimmer/fladder. Genomförd
Waranbehandling sänker strokerisken med 85 % hos patienter med förmaksflimmer. NOAK-
preparat är minst lika bra som Warafarin.

Antikoagulantiabehandling är indicerad enligt CHA2DS2-VASc score, som är ett praktiskt

hjälpmedel för emboli-risk-bedömning av patienter med förmaksflimmer (se figur nedan).
Vid 0 poäng enligt CHA2DS2-VASc score finns det ingen indikation för AK-behandling.
Vid 1 poäng rekommenderas AK-behandling. (dock ej hos kvinnligt kön < 65-årsålder). Vid
2 poäng eller mer enligt CHA2DS2-VASc score är AK-behandling absolut indicerad.

CHA2DS2-VASc score bedömning för patient med förmaksflimmer enligt ESC-guidelines 2012
Förmaksflimmer och dessutom: Antal poäng enligt CHA2DS2-VASc score
Congestive heart failure/LV dysfunktion 1
Hypertension 1
Age 75 years or more 2
Diabetes mellitus 1
Stroke or TIA previously 2
2014-12-09 F6
Vascular disease 1
Age 65-74 1
Sex category (i.e., female gender) 1

Risk för stroke (% per år) i relation till CHA2DS2-VASc score

0 0,78
1 2,01
2 3,71
3 5,92
4 9,27
5 15,26
6 19,74
7 21,50
8 22,38
9 23,64

Förutom strokeriskbedömning bör patienten även bedömas för blödningsrisken enligt HAS-
BLED, inför AK-behandling. Vg se tabell nedan:

HAS-BLED risk-score bedömning för blödningsrisken

Hypertension (syst bt>160 mm Hg) 1
Abnormal renal and liver function 1 poäng vardera = tot 2 poäng
Stroke 1
Bleeding tendency/predisposition 1
Labile INR hos waranpatienter 1
Elderly 1
Drugs ( concomitant ASA,NSAID) 1 poäng vardera = tot 2 poäng
or alcohol

Hos patienter där tillfredsställande frekvensreglering inte kan uppnås med farmakologisk
behandling (t ex snabb frekvens vid mindre ansträngning i kombination med intermittent
extrem bradyarytmi) kan pacemakerbehandling övervägas för att förhindra bradyarytmi-
episoderna. Om takykardiepisoderna fortfarande inte kan elimineras medikamentellt trots
bradyarytmiskyddet, bör patienten erbjudas His-ablation

7. VENTRIKULÄRA ARYTMIER

Ventrikulära extraslag (VES)

VES är mycket vanliga och är som regel asymtomatiska. VES orsakas ofta av en ökad
automaticitet i kammarna och kan komma från ett eller flera fokus. Bakomliggande
orsaker är ofta ischemi, hjärtsvikt, genomgången hjärtinfarkt eller myokardit. Patienter
med frekventa VES och hjärtsvikt har en sämre prognos där prognosen dock inte
2014-12-09 F7
 förbättras av behandlingen av VES. Det finns fall där patienter med kraftigt ökad
förekomst av VES har utvecklat sekundär hjärtsvikt.

Utredning:
Vid kraftig ökad förekomst av VES eller symtomatiska VES, uteslut bakomliggande
hjärtsjukdom. A-EKG för att studera förekomst av ischemi hos riskpatienter och UKG
för att bedöma förekomst av strukturell hjärtsjukdom. 24-timmars Holter kan utföras
för att kvantifiera VES, studera morfologi och utesluta episoder med VT. Patienter
med VES utan påvisbar hjärtsjukdom har en bra prognos.

Behandling:
Behandla i första hand utlösande orsak såsom myokardischemi och svikt.
Symtomatiska VES kan minska vid behandling med vanlig betablockad ex Metoprolol
eller Bisoprolol. Vid kraftiga symtom trots betablockad kan annan antiarytmika provas
efter diskussion med arytmispecialist. Antiarytmika är kontraindicerade för behandling
av VES vid hjärtsvikt då studier har visat en ökad mortalitet.

Ventrikeltakykardi (VT)

Ca 80 % av alla monomorfa (konstant elaxel) VT orsakas av reentryfenomen runt ett

substrat (tidigare genomgången infarkt, myokardit, ärr efter hjärtop etc). Den vanligaste
orsaken till monomorfa ventrikulära arytmier är således inte akut koronart syndrom och
skall inte heller behandlas som sådant om det inte föreligger klara symtom efter att
VT:n är bruten. Vid polymorfa VT och VF är bakomliggande ischemi den vanligaste
orsaken. Andra, mer sällsynta orsaker till VT, är medfödda tillstånd som långt QT-
syndrom (LQTS), hypertrof kardiomyopati, Brugadas syndrom, och Arytmogen
högerkammardysplasi/kardiomyopati (ARVD/C). Ofta finns även en behandlingsbar
utlösande orsak såsom infektion, hjärtsvikt, elektrolyrubbning, hypertyreos. Även
proarytmiska egenskaper hos läkemedel kan utlösa VT. Bradykardiutlöst VT (ökad
automaticitet) kan ofta behandlas framgångsrikt med temporär transvenös pacemaker.

a. Icke ihållande VT (non-sustained ≤30 sek)

Utredning:
Asymtomatisk NSVT (Non-Sustained Ventricular Tachycardia) är oftast ett bifynd och
kvantifiering av arytmier göras genom 1 dygns telemetriövervakning eller 24t/48t-
Holter. Utredning med UKG och Arbets-EKG/myokardskintigrafi/MR för uteslutande
av strukturell/ischemisk hjärtsjukdom. VT utgången från höger kammare bör även
genomgå MR hjärta med frågeställning ARVD/C.

Behandling:
Behandla bakomliggande grundsjukdom/potentierande faktorer. Betablockad
(Metoprolol, Bisoprolol) i fösta hand som profylax. NSVT med normal EF utan tecken
till övrig hjärtsjukdom föranleder inte ICD-behandling. Vid återkommande
symtomatiska NSVT ställningstagande till Cordarone.

b. Ihållande VT (sustained >30 sek)

Symtomatisk VT skall utredas inneliggande med UKG, coronarangiografi och ev. MR

2014-12-09 F8
 Hjärta. Ställningstagande till kompletterande utredning med invasiv elfys och ev. ICD-
behandling beroende på utfall av undersökningar.

Utredning i akutskedet:
Ibland kan det vara svårt att skilja VT från aberrant överledd SVT. Abberantion är ett
takykardiberoende grenblock. Patienter med VT har ofta ischemisk hjärtsjukdom eller
hjärtsvikt i anamnesen. Breddökad takykardi med medvetande/cirkulatorisk påverkan
är VT tills motsatsen är bevisad och utredning får aldrig fördröja elkonvertering om
patienten är hemodynamisk påverkad!

• 12-avlednings EKG
o AV-dissociation
o QRS-bredd >160 ms
o Positiv konkordans
o Erövringsslag (ett normalt överlett slag, patognomont för VT)
• Esofagus-EKG
o AV-dissociation

Behandling:
• Vid medvetandepåverkan eller cirkulatorisk påverkan utförs synkroniserad
elkonvertering efter adekvat sedering.
• Seloken 2,5-5 mg iv. OBS! Försiktighet vid lågt blodtryck eller akuta svikttecken.
• Cordarone infusion (50 mg/ml) blandad i 250 ml Glukos 5 % vid svårbehandlad
och recidiverande VT (5 mg/kg under minst 20 min).
• Överväg kalium - magnesium infusion vid recidiverande attacker (se under
Torsades de pointes nedan)
• Vid utebliven effekt av medicinering eller primärt vid hemodynamisk påverkan bör
synkroniserat DC-chock med 200 J utföras snarast. Tillkalla narkosjour. Vid
återkommande VT eller ihållande VT trots elkonvertering, ge Cordarone i
bolusdos 300 mg iv

Vid återkommande VT hos patienter med ICD-behandling med eventuella tillslag

(ventrikulär storm) skall patienten kopplas upp till defibrillator med
anterior/posterior placering. Inaktivera ICD:n genom att placera en magnet över
dosan. Upphör tillslag/arytmier kan dessa bero på defekt maskinvara och ICD:n skall
vara fortsatt inaktiverad med magnet(fasttejpad) till dess att en deviceläkare har
kunnat bedöma patienten. Spruta Stesolid 5 mg iv, upprepa vid behov. Vid fortsatta
VT ge Cordarone i bolusdos 300 mg iv, i övrigt behandling av VT enligt A-HLR.

Torsades de pointes (läkemedelsinducerad) VT

Ge magnesiuminfusion: 20 ml Addex Magnesium 1 mmol/ml (20 mmol) sätts till

100 ml NaCl 9 mg/ml och infunderas under 60 min (120 ml/tim). Därefter ges
kaliuminfusion: 5 ml Addex Kalium 2 mmol/ml (10 mmol) sätts till 100 ml NaCl 9
mg/ml och infunderad under 60 min (120 ml/tim).

Om magnesium och kalium i infusion ej har tillräcklig effekt på uppträdande av

Torsades des pointes vid förvärvad, läkemedelsinducerad LQTS kan behandling med
isoprenalin-infusion övervägas.
• Isoprenalin-infusion: 5 ml (1 mg) i 500 ml 5 % glukos; startdos 15 ml/tim som
2014-12-09 F9
 ökas i steg om 15 ml/tim tills adekvat kammarfrekvens erhålls och benägenheten
för Torsades de pointes försvunnit. Observera att vid primärt Long-QT-Syndrom
(LQTS) är Isoprenalin infusion kontraindicerad.
• Temporär pacemaker, se separat kapitel.

Ventrikelflimmer, Asystoli, pulslös elektrisk aktivitet (PEA)

Se särskild instruktion om hjärt-lungräddning (HLR) och avancerad hjärt-lungräddning

(A-HLR)!

Ventrikulära arytmier efter hjärtinfarkt

Tidig ventrikulär arytmi (inom 48 timmar efter akut infarkt)

Utred/åtgärda i första hand orsaker såsom hjärtsvikt, ischemi, hypokalemi och
proarytmiska läkemedelseffekter. Specifik antiarytmisk behandling ges endast vid
återkommande arytmier eller cirkulatorisk påverkan (medvetandepåverkan, kraftigt
blodtrycksfall med cerebrala symptom, lungödem) och efter kammarflimmer.
Tidig ventrikulär arytmi är ingen indikation för ICD.

Sen ventrikulär arytmi (mer än 48 tim efter akut hjärtinfarkt)

Innebär ökad risk för framtida komplikationer och skall eventuellt utredas med
invasiv elektrofysiologisk utredning inför ställningstagande till ICD (implanterbar
defibrillator). Patienter med återkommande kammararytmier är inte aktuella för ICD
förrän kammararytmierna är välbehandlade med antiarytmika.

II Utredning vid misstanke om arytmi:

Utöver anamnes:
1) 12-avlednings EKG.
2) Långtids-EKG (1,2 eller 7 dygn).
3) Extern Loop-Recorder (2-6 veckor, oftast 4 veckor).
4) ICM (Implantable Cardiac Monitor) (> 3 år).
5) Esofagus-EKG och non-invasiv elektrofysiologisk undersökning.
6) Invasiv elektrofysiologisk undersökning.
7) Akut telemetri.

1) 12-avlednings EKG.
Utförs på alla patienter med misstänkt arytmi. Undersökningen utförs omedelbart vid
misstanke om pågående symptomgivande arytmi. Förväntas vara diagnostisk hos patienter
med permanent arytmi som t ex kronisk förmaksflimmer, dessutom vid permanenta
retledningsstörningar och vid vissa accessoriska överledningar (t ex overt WPW) och
ionkanalstörningar som Long-QT-Syndrom.

2) Långtids-EKG (Ambulatorisk EKG, Holter EKG).

2014-12-09 F10
Utförs vid misstanke om paroxysmal arytmi, där undersöknings längd bestämms av förväntat
förekomst av arytmin. Observera att paroxysmal arytmi ibland är symptomgivande, ibland
inte, även hos samma patient. Ett ev. samband mellan arytmi och ischemi kan bedömas vid 1
och 2 dygns undersökning (3 avledningar) medan 7-dygns undersökning endast kan värdera
förekomst av arytmi (2 avledningar).
En indikation är även kronisk förmaksflimmer för hjälp med optimering av pulshastigheten.
I vissa fall kan man ha nytta av 12-avlednings-långtids-EKG (endast 1 dygn) för att kunna
differentiera mellan ventrikulär arytmi och supraventrikulär grenblockerad arytmi
(Abberation). Tillgången till denna typ av undersökningar är begränsad.
Undersökningen utförs efter remiss till EKG-laboratoriet.

3) Extern Loop-Recorder.
Undersökningen innebär att patienten lånar en liten EKG-apparat som fästs prekardiellt med
2 avtagbara elektroder. EKG registreras i en minnesslinga om1 minut. Vid patientaktivering
(symptom) sparas minnesslingans EKG och ytterligare några minuters efterföljande EKG
registreras.
Indikationen är fortsatt undersökning i de fall arytmidiagnos inte har fastställts med Långtids-
EKG. Det rör sig om patienter med paroxysmala symptom av typ palpitationer,
svaghetsanfall eller synkope.
Uppföljningen sker på distans via avläsning av apparaten med tele-teknik.
Undersökningen utförs efter remiss till EKG-laboratoriet i Malmö samt Klinfys Malmö och
Lund.

4) Implantable Cardiac Monitor.

Undersökningsprincipen är loop-monitoring under en lång period, upp till 3,5 år. Apparaten,
som påminner om ett USB-minne till sin form och storlek, implanteras prekardiellt subkutant.
Indikationen är fortsatt undersökning i de fall arytmidiagnos inte har eller kan förväntas
fastställas med ren non-invasiv teknik. Oftast rör det sig om synkope (11 % av patienter med
synkope har arytmigenes) eller patienter med seriösa men sällsynta symptom.

Uppföljningen sker som regel på distans med avläsning av apparaten med tele-teknik.
Implantation och explantation kräver remiss till Pacemakermottagningen.

5a) Esofagus EKG.

Undersökningen bör utföras vid all akut diagnostik av pågående takykardi. EKG registreras
via esofagus-elektrod där elektrodspetsen placeras i höjd med hö förmak. Ofta cirka 30 cm
från näsborren. Elektroden införs via näsborren och anslutas till EKG-apparat för registrering.
Instruktionsfilm kommer att finnas på intranätet (VO hjärt- och lungmedicin/SUS
arytmi/vårddokument/avd Malmö)
Med denna metod kan man visa relationen mellan P-våg och QRS-komplex.
Utrustningen (elektrod) finns såväl på akutintaget som på Kard Klin akutrum.

5b) Non-invasiv elektrofysiologisk undersökning.

Denna metod används för att fastställa om patienten har accessorisk överledning mellan
förmak och kammare och därav följande disposition för antegrad eller retrograd takykardi.
Metoden används också i försöket att provocera en (smal) takykardi som annars inte har
kunnat demonstreras trots utredning. Det rör sig om takykardi av typen antegrad eller
retrograd reentrytakykardi, eller ektopisk förmakstakykardi.
Principen är att man via en esofaguselektrod i förmakshöjd registrerar förmaks-signaler samt
med samma elektrod provocerar takykardi genom ett eller flera extrastimuli.
2014-12-09 F11
En normal förutsättning för invasiv elektrofysiologisk undersökning är bland annat att pat.
har en bevisad takykardi.
Denna undersökningsmetod används i princip inte längre, och har i stort sett ersatts av
invasiv elektrofysiologisk undersökning.

6) Invasiv elektrofysiologisk undersökning (ev. med ablationsbehandlingsförsök).

Denna metod används oftast för att värdera om invasiv arytmibehandling är relevant.
Principen är att man med hjälp av intrakardiella elektroder registrerar hur hjärtats elektriska
retledning sker. Man provocerar den misstänkte arytmin och kartlägger ev. accessoriska
banor eller andra patologiska elektriska vägar för att kunna sätta rätt arytmidiagnos och
föreslå behandling. I den mån behandlingen är ablation, försöker man ofta att utföra denna i
samma seans.
Undersökning utförs vid Arytmikliniken, SUS Lund och kräver remiss.

7) Akut telemetri.
Undersökningen sker under intagning på Kardiologiska kliniken, akutvårdsavdelningen eller
IVA när man konstaterar eller misstänker akut livshotande arytmi.

2014-12-09 F12
G. HJÄRTSVIKT

I. Kronisk hjärtsvikt

Avseende diagnostik, utredning och behandling av kronisk hjärtsvikt hänvisas till PM ’Kronisk
hjärtsvikt i Södra sjukvårdsregionen’.

Översiktligt är NYHA klassificeringen samt objektiva mått uppmätta vid ekokardiografi är de

vanligaste sätten att gradera hjärtsvikt i svårighetsgrad.

NYHA-klassificeringen

NYHA I Hjärtdysfunktion hos asymtomatisk patient

NYHA II Mild hjärtsvikt med dyspné och trötthet enbart vid mer än måttlig ansträngning

NYHA IIIa Måttlig hjärtsvikt med dyspné och trötthet vid måttlig ansträngning såsom
promenad i uppförsbacke

NYHA IIIb Måttlig hjärtsvikt med dyspné och trötthet vid lätt ansträngning såsom på- och
avklädning

NYHA IV Svår hjärtsvikt med dyspné och trötthet i vila. Ökade symtom vid minsta
ansträngning vilket kan göra patienten rullstols- eller sängbunden

Ekokardiografisk gradering av reducerad systolisk vänsterkammarfunktion

Normal ejektionsfraktion (EF) > 55 %

Lindrigt reducerad EF 45 – 55 %

Måttligt reducerad EF 30 – 45 %

Uttalat reducerad EF < 30 %

En översikt av behandlingsprinciper vid kronisk hjärtsvikt hämtad från ESCs guidelines

presenteras nedan.

2014-12-10 G1
2014-12-10 G2
II. Akut hjärtsvikt

Akut hjärtsvikt kan indelas i två huvudområden beroende på blodtryck (normalt/förhöjt

respektive lågt):

a. Hjärtsvikt med akut lungstas och normalt till förhöjt blodtryck

1. Nitropreparat (po spray Glytrin, tabl Nitromex, resoriblett Suscard alt inf
Nitroglycerin)
2. Syrgas i näsgrimma eller mask. CPAP kan med fördel insättas tidigt.
3. Furosemide 40-80 mg iv
4. Morfin 5-10 mg iv (särskilt om ångest föreligger)
5. Inj Teofyllamin 5-10-15 ml beroende på kroppsvikt (60-80-100 kg)
6. KAD vid behov
7. Om ej lindring inom 15-30 min förnyat furosemide 80-120 mg

b. Hjärtsvikt med akut lungstas och lågt blodtryck (systoliskt < 100 mmHg)

1. Grunden för behandling är densamma som för akut lungstas med normalt till
förhöjt blodtryck men doserna för givna läkemedel behöver reduceras och titreras till
avsedd effekt med försiktighet. Observera att även CPAP kan aggravera hypotension.

2. I händelse av manifest cardiogen chock kan infusion av inotropa (levosimedan

och dobutamin) samt vasoaktiva (noradrenalin) läkemedel enligt separat PM krävas.
Generellt gynnas det sviktande hjärtat av afterload-reduktion varför användandet av
noradrenalin bör vara begränsat. Läkemedlen bör titreras och urinproduktion är ett bra
mått på behandlingseffekt.

Bedömning av genesen till den akuta hjärtsvikten är viktig (akut hjärtinfarkt?). Om fortsatt
svårhävd lungstas föreligger tas ställning till respiratorbehandling.

2014-12-10 G3
H. PACEMAKERBEHANDLING
1. Temporär non-invasiv pacing

Indikation: Används vid omedelbart pacingbehov i avvaktan på insättande av

temporär invasiv pacing.

Utförande: Speciella pacingelektroder används och anbringas (klistras) på

bröst- resp. ryggsida. Observera att apparatens EKG-elektroder också måste
vara inkopplade. Strömstyrkan höjs till capture (måste verifieras med palpabel
puls, eftersom EKG och ryckningar i muskulaturen är svårbedömda).
Proceduren är smärtsam och kräver avsevärd sedering med ex Stesolid Novum
iv, eventuellt kompletterat med morfin iv.

Material: Defibrillator med möjlighet till extern pacing. Kontrollera att

elektroderna är avsedda för pacing och inte bara för EKG-registrering.

2. Temporär invasiv pacing

Indikation: Temporärt behov av pacemakerbehandling. Antingen inför

implantation av permanent pacemaker eller vid övergående symtomgivande
bradyarytmi. I princip används alltid VVIR-pacing i denna situation.

Utförande: Elektrodinläggningen skall om möjligt ske under genomlysning för

att underlätta rätt placering av elektroden i hö kammares apex. Om
implantationen inte kan ske i genomlysning måste kontroll-
röntgenundersökning av thorax ske för lägeskontroll.
Elektroden införs i vena jugularis dx efter punktion av venen. Venpunktionen
sker med hjälp av anestesiläkare, som säkrar fri venväg. Sterila förhållanden
råder kring punktionsområdet. Alternativt kärl är vena femoralis eller vena
axillaris/subclavia (bör undvikas dock – sparas för permanent implantation).
Elektroden placeras under genomlysning i höger kammares apex. Därefter
kopplas den externa pacemakern för mätning av tröskelvärde (bör vara lägre än
2 volt). Diafragmastimulation skall undvikas. Elektroden ska synas i
genomlysningen med ett lätt kurvformigt förlopp mot apex, så att det finns
marginaler för ändringar i hjärtats position vid kroppslägesändringar.
Till sist tas en röntgenbild av thorax för att visa elektrodläge och utesluta
pneumothorax.
När pacemakerfunktionen är stabil, kan elektroden fixeras i huden med en enkel
sutur. Cloxacillin (Ekvacillin) 2 g iv x 3 under behandlingstiden. Vid Pc
överkänslighet ges Clindamycin (Dalacin) 600 mg i v x 3 istället.

Material: En korg finns på vårdavdelningens akutrum SUS Malmö med all

utrustning, inkl. elektrodset och extern pacemaker. Denna korg skall
medbringas till Röntgenavdelningen inför elektrodplacering i genomlysning.
Transporten skall ske med pågående transportabel EKG-övervakning.
Motsvarande i Lund sker på Angiolabb och utrustnings set finns även på HIA.

2014-12-09 H1
 Instruktion om programmering bifogas i slutet av denna pm sektion.

3. Permanent pacemaker

Indikation: Symtomgivande bradykardi. Bradykardin skall vara bestående eller

ofta återkommande och skall inte ha åtgärdbar, reversibel orsak. Behov av
permanent pacemaker kan som regel tidigast utvärderas 3 dygn efter utsättande
av bromsande farmaka eller 3 dygn efter genomgången hjärtinfarkt eller
hjärtoperation.

Sjuk sinusknuta: Pacemaker indicerat vid symtomgivande bradykardi och/eller

symtomgivande kronotrop insufficiens. Pacemaker bör också övervägas vid
minimalt med symtom, men hjärtfrekvens <30/min dagtid. Patienter med
”brady-taky syndrom” kan behöva pacemaker för att undvika
bradykardirelaterade symtom orsakade av medicinering nödvändig för att
behandla takykardiepisoderna.

AV-block: Pacemaker indicerat vid AV-block III, AV-block II typ 2 samt

symtomgivande AV-block II typ 1 (Wenkebach). Hos äldre personer (> 75 år)
kan pacemaker övervägas även vid icke symtomgivande AV-block II typ 1.
Observera att pacemakerbehov inte föreligger hos unga, symtomfria personer
med AV-block II nattetid. Patienter som skall genomgå His-ablation skall ha
pacemaker i god tid innan ablationen (helst minst 1 månad innan).

Bifascikulärt block och ”trifascikulärt block”: Pacemaker indicerat vid

symtom, t ex syncope, där andra orsaker till symtomen än bradykardi är
uteslutna.

Tillstånd där pacemakerbehandling kan övervägas, men där effekten är

tveksam:

Vasovagal syncope: I de flesta fall troligen ingen effekt av

pacemakerbehandling, men det kan övervägas om patienten har en
dokumenterad kraftig kardioinhibitorisk komponent med uttalad, långvarig
bradykardi. I sådana fall kan en pacemaker med program för vagal sensing
(CLS-funktion – Close Loop System, Biotronik) vara till hjälp.

Hypertrof kardiomyopati: Kan övervägas hos patienter med uttalad

utflödesobstruktion trots optimal medikamentell behandling, för att
åstadkomma en dyssynkroni och på så sätt minska utflödesobstruktionen. Dock
mycket tveksam effekt och andra åtgärder för att minska obstruktionen bör först
övervägas.

4. Pacemakerbehandling vid hjärtsvikt:

2014-12-09 H2
 CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy). Pacemakerstimulering av både
höger och vänster kammare för att åstadkomma elektrisk och mekanisk
synkronisering av kamrarna och på så sätt få en effektivare hjärtkontraktion.

Indikation för CRT: optimalt medicinerade hjärtsviktspatienter, NYHA klass

II-IV, EF < 35 % samt vänstergrenblock med QRS bredd > 120 ms. Om
patienten befinner sig i NYHA klass II-III kan ICD funktion (CRT-D) övervägas.

Internationella pacemakerkoden:

Pacemakerns funktion anges oftast med 4 bokstäver enligt internationella

pacemakerkoden:

VVIR

Stimulerat Avkänt Respons på Tilläggs

hjärtrum hjärtrum avkänd funktion
hjärtaktivitet

Kod:

V = kammare (ventricle)
A = förmak (atrium)
I = inhiberas
T = ”triggas”
D = dubbel funktion
O = ingen funktion
R = rate respons

DDDR: Kan stimulera i både förmak och kammare. Känner av aktivitet i både
förmak och kammare. Kan både inhiberas och ”triggas” av aktivitet i avkänt
hjärtrum, d v s om pacemakern känner aktivitet i förmaket kan den stimulera i
kammaren om den spontana kammaraktiviteten uteblir. Om den spontana
hjärtaktiviteten är tillräcklig stimulerar pacemakern inte i det hjärtrum som har
adekvat egenaktivitet. Pacemakern har rate-respons funktion vilket innebär att
pacemakern driver upp hjärtfrekvensen vid ansträngning.

Används vid: AV-block. Sjuk sinusknuta med risk för framtida AV-
överledningsrubbning (grenblock eller behov av AV blockerande farmaka.

AAIR: Enbart förmakselektrod. Pacemakern kan bara känna av aktivitet i

förmaket och kan enbart stimulera i förmaket. Om den spontana
förmaksaktiviteten är tillräcklig, inhiberas pacemakern (stimulerar inte).
Pacemakern har rate-respons funktion.
2014-12-09 H3
 Används vid: Sjuk sinusknuta med bevarad AV-överledning.

VVIR: Enbart kammarelektrod. Pacemakern kan bara känna av aktivitet i

Kammaren och kan enbart stimulera i kammaren. Om den spontana
kammaraktiviteten är tillräcklig, inhiberas pacemakern (stimulerar inte).
Pacemakern har rate-responsfunktion.

Används vid: Kroniskt förmaksflimmer med bradykardi. Ibland som ”backup”

pacemaker om patientens pauser i hjärtrytmen förekommer extremt sällan.

Pacemakerremiss: Skall innehålla uppgifter om: Tidigare sjukdomar av betydelse. Varför

behöver patienten pacemaker? Diagnos (AV-block eller sjuk sinusknuta)? Vilka symtom har
patienten och är de kopplade till bradykardi? Svimning? Hur har bradykardin konstaterats
(telemetri, Holter-EKG)? Kopior på relevanta EKG under bradykardi skall bifogas. Har
patientens bromsande farmaka seponerats? Står patienten på blodförtunnande medicin? Om
patienten har förmaksflimmer: Är det kroniskt eller paroxysmalt? Överkänslighet/allergi?
Har patienten några särskilda behov i samband med operation (t ex dement person,
svårigheter att förflytta sig eller tolkbehov)?

CRT: Relevant information enligt ovan + uppgift om sviktbehandling, NYHA klass, EKG
utseende. Kan patienten vara fall för primärprofylaktisk ICD? Har patienten nedsatt
njurfunktion? Metforminbehandling? (I samband med CRT implantation ges röntgenkontrast)

Patienten skall ges information om pacemakerbehandlingen. Informationsbroschyr skickas

till patienten i samband med att de kallas för pacemaker. Inneliggande patienter skall få
informationsbroschyren på avdelningen.

Preoperativa förberedelser: Patienten skall ha duschat med Descutan (eller liknande)

kvällen innan operation samt på morgonen operationsdagen. Patienten kan äta fram till 2
timmar innan operation. Dricka går bra fram till operationen.
OBS! Patienter som skall ha ICD skall vara fastande (ingen mat och dryck) minst 4 timmar
innan operation. Antibiotikaprofylax ges sedan i samband med operationen: Cloxacillin
(Ekvacillin) 2 g iv som engångsdos. Vid Pc överkänslighet ges Clindamycin (Dalacin) 600
mg i v. Mycket oroliga patienter kan få T Stesolid 5 mg 1 timme innan operationen. I
smärtlindrande syfte kan T Panodil 500 mg, 2 st p o, ges innan eller efter operationen.

Patienten får inte ha pågående infektion operationsdagen. Skall ha varit feberfri i två dygn
och inte ha labstatus talande för pågående infektion.

2014-12-09 H4
Antikoagulantia och trombocytaggregationshämmarna vid pacemakeroperation:

Warfarin: Behöver inte sättas ut inför operation. Operation kan göras om PK(INR) ≤ 3,0.
Polikliniska patienter skall kontakta den som normalt ordinerar deras Waran för dosjustering
inför operationen.
NOAK skall sättas ut från och med dagen innan operation vid eGFR >50. Vid nedsatt
njurfunktion (eGFR<50) ombesörjer AK-enheten dosjustering enligt gällande riktlinjer för
mindre kirurgi. NOAK kan återupptas dagen efter operationen.

Heparin och lågmolekylärt heparin (Klexane, Innohep, Arixtra m fl.) skall inte ges
operationsdagen. Behovet av LMWH elimineras i princip eftersom pat kan kvarstå på
warfarin i samband med operation. LMWH som bridging vid kort uppehåll med NOAK
rekommenderas inte.

Tormbocytaggregationshämmare (Trombyl, Plavix, Brilique, Efient) behöver inte sättas ut

inför pacemakeroperation. Kirurgi under ”trippelbehandling” ( dubeltrombocythämmande +
warfarin) bör undvikas eftersom det ökar risken för blödningskomplikationer. I första hand
rekomenderas att trombocytaggregationshämmarna sätts ut 4 dagar innan operation, förutsatt
att inga kontraindikationer för utsättning finns, t ex nyinsatt coronarstent.

Postoperativa komplikationer:

Pneumothorax: Om subclaviapunktion utförts i samband med pacemakeroperationen

görs som regel en lungröntgen postoperativt. Om rtg visar pneumothoraxspalt på < 2 cm
och patienten är opåverkad bör patienten kvarstanna på avdelningen över natten och
göra ny röntgen dagen därpå. Om pneumothoraxspalten då inte ökat kan patienten gå
hem. Kontrollrtg om 1 vecka.
Om patienten är påverkad och/eller pneumothoraxspalten är > 2 cm kontaktas
Lungkonsult dagtid och kirurgens husjour jourtid i Malmö respektive toraxkirurgens
jour i Lund. Sökarnummer finns på intranätet (JourLisa).

Hematom: Ibland uppkommer ett hematom i eller kring dosfickan. Hematomet

uppträder oftast 1-2 dygn postoprativt, särskilt om patienten står på antikoagulantia. Vid
stort, upphöjt hematom i dosfickan direkt postoperativt kan man lägga på en sandsäck i
2-3 timmar. Stora upphöjda hematom i dosfickan försvinner oftast inom några veckor.
Undvik operativ utrymning av hematomet (infektionsrisk). Endast om hudsnittet
”spricker upp” till följd av att hematomet skall operativ åtgärd övervägas. Om det
uppkommer ett stort hematom bör man överväga att sätta in antibiotika under en veckas
tid (Cloxacillin eller Clindamycin i samma doser som anges under rubrik infektion
nedan).

2014-12-09 H5
 Infektion: Kommer tidigast några veckor efter operationen. Kan visa sig först flera år
efter operationstillfället. Vanligaste symtom är smärta i dosfickan.
Ibland rodnad och värmeökning i huden. Huden kan bli tunn och ibland uppstår
huderosion. Om infektion misstänkes skall antibiotika sättas in. Heracillin 750 mg 1x3
(vid Pc överkänslighet Dalacin 300 mg 1 x 3). Kontakta pacemakeroperatör för
ställningstagande till operativ åtgärd. Antibiotikaterapi skall pågå fram till reoperation +
ytterligare några veckor (hur länge meddelas av operatören). Infekterade patienter
reopereras i Lund. Om elektrodextraktion behövs görs detta f n i Göteborg eller
Stockholm.

Elektroddislokation: Pacemakerelektroden lossnar och ändrar läge i hjärtat.

Inträffar sällan. Dislokation sker oftast inom 1-2 dygn efter implantation. Ses på EKG
som pacemakerstimulering utan efterföljande hjärtaktivering. Om kammarelektroden
dislocerar får patienten tillbaka symtom på bradykardi. Akut inläggning på avdelning i
telemetri om kammarelektroddislokation inträffar hos pacemakerberoende patient.
Elektroden repositioneras vid ny operation.

Uppföljning och återbesök: Återbesök på pacemakermottagningen sker 1-2 månader efter

nyimplantation och därefter var 18:e månad, eller vartannat år om patienten även har
distansuppföljning.

Många patienter erbjuds idag distansuppföljning och distansmonitorering. Detta innebär att
pacemakerdata kan avläsas via hemsida på Internet. Distansuppföljning ersätter vissa av
mottagningsbesöken.

2014-12-09 H6
5. ICD

Indikation:

Sekundärprofylaktisk: Patienter som haft VT/VF med hjärtstopp eller hemodynamisk

påverkan (ex svimning) och som bedöms ha risk att drabbas av ny VT/VF i framtiden.

Primärprofylax: Patienter som har hög risk att drabbas av livshotande ventrikulär
rytmrubbning.

Efter hjärtinfarkt: EF < 35 %, optimal medicinsk behandling. NYHA klass II-III.

ICD indikation bedöms först sedan det gått minst 40 dagar efter genomgången
hjärtinfarkt.

Kardiomyopati (oavsett genes): EF < 35 %, NYHA klass II-III.

Andra tillstånd där ICD kan övervägas: Hypertrof kardiomyopati. Long QT

syndrom, Brugadas syndrom, Non-compaction kardiomyopati. Ta upp dessa fall till
diskussion med arytmisektionen så att en riskvärdering kan göras.

För samtliga patienter gäller att de skall ha en förväntad överlevnad på minst ett år och att de
måste förstå vad en ICD behandling innebär.

Remiss för ICD: Checklista för ställningstagande till profylaktisk ICD finns på intranätet.
Denna är en bra hjälp för att värdera om patienten uppfyller kriterierna för att erbjudas en
ICD. Vid tveksamheter bör diskussion med kollega på Arytmisektionen SUS ske. Det är
mycket viktigt att patienten är välinformerad och delaktig i beslutet om ICD behandling. Det
är inremitterande läkare som skall informera patienten om ICD behandling. Det finns en
patientinformation, ”Viktig information om intern defibrillator” (finns på intranätet) som
skall ges till patienten. I slutet av denna information finns ett papper som patienten bör skriva
på för att intyga att han/hon fått informationen.

I samband med att patienten skall opereras får pat. också genomgå ett utbildningsprogram om
ICD. Utbildningsprogrammet finns på intranätet (gemensam katolog
G/hjärtarytmi/arytmigemensamt/mappen ICD pat info).

Preoperativa förberedelser: V g se motsvarande avsnitt under Pacemaker ovan.

Patienter som skall genomgå ICD operation skall vara fastande (ej mat eller dryck) minst 4
timmar innan operationen.

Postoperativa komplikationer: V g se motsvarande avsnitt under Pacemaker ovan.

Upprepade chocker från en ICD: V g se särskilt PM på intranätet (VO hjärt- och

lungmedicin/SUS arytmi/vårddokument/avd Malmö).

Avstängning av ICD vid operativa ingrepp: Instruktion för ICD avstängning för de två
vanligast förekommande (Medtronic och St Jude Medical) ICDer bifogas i slutet av denna

2014-12-09 H7
pm sektion samt skall hänga inplastad vid varje programmerare på arytmi-avdelning och
mottagningen SUS Malmö och Lund.
Rutiner ICD larm: V g se särskilt PM på intranätet (gemensam katolog
G/hjärtarytmi/arytmigemensamt/mappen PM och checklista). Om pat mår bra, bör
pacemakermottagning kontaktas näsföljande vardag.

Uppföljning och återbesök: Uppföljning på ICD mottagning sker 1-2 månader efter
nyimplantation och därefter var 6:e månad om patienten inte har en ”alertfunktion” i ICD:n.
1 gång per år om patienten har ”alertfunktion, vartannat år om patienten dessutom har
distansmonitorering. Kortare uppföljningsintervall vid frekventa arytmier, CRT-D och när
batteriet börjar ta slut.

Distansmonitorering och distansuppföljning erbjuds fler och fler ICD patienter idag. Detta
innebär att data från patientens ICD kan granskas via en hemsida på Internet.

Om patienten har upplevt chock från ICD bör de kontakta ICD mottagningen närmaste
vardag (se telefonnummer nedan). Om de mår dåligt och är hemodynamisk påverkade efter
chockbehandling, eller får multipla chockbehandlingar, bör de ringa ambulans och komma in
till sjukhuset akut.

Instruktion för programmering av temporär transvenös pacemaker:

2014-12-09 H8
Lathund för ICD avstängning
Atlas II+, Current, Promote, Unify & Fortify

1. Slå på programmeraren (knapp på vänster sida)

2. Lägg telemetrihuvudet över ICD:n
3. Tryck på knappen ”Interrogate”

Efter interrogering kommer bilden ”Fast Path Summary” upp på skärmen

Tryck på
”Tachy
Therapy is
Enabled”

Följande ruta kommer upp:

Stäng av tachyterapierna genom att trycka på

”Disable Tachy Terapy”

”Brady”-inställningarna påverkas ej av att du stänger

av tachyterapierna.

När ICD:n är avstängd ser bildskärmen ut så här:

Knappen ”Tachy Therapy” är röd och det står ”Disabled” samt VT/VF-zonerna har streckats
över med rött”.

För att sätta på tachyterapierna igen trycker du uppe i vänstra hörnet på knappen ”Tachy
Therapy is Disabled”

Följande fönster kommer upp:

Sätt på tachyterapierna genom att klicka på ”Enable

Tachy Terapy”

Tidigare programmerade värden aktiveras igen.

I. Kombinationsbehandling med peroral antikoagulation och
trombocythämning

Samtidigt föreliggande indikationer för oral antikoagulation och trombocythämning är en

vanlig och komplicerad klinisk situation. Det råder konsensus kring att trippel antitrombotisk
behandling (warfarin tillsammans med dubbel trombocythämning) medför en oacceptabelt hög
blödningsrisk. Under 2015 kommer nedanstående PM att användas inom hjärtsjukvården i
Region Skåne.

Vid akut kranskärlsjukdom (AKS) ges ASA laddningsdos 500 mg och därefter 75 mg under
vårdtiden. ASA utsättes vid utskrivning. Om man vid inkomst står på Waran eller någon av de
nya perorala antikoagulantia, ändras inte detta. Om indikationen för antikoagulation är tillfällig
(typ DVT) insättes sedvanlig sekundärprevention med ASA efter att behandlingen avslutats.
Vid DVT eller LE bör fulldos NOAC ges de första tre-sex månaderna, sedan kan dosen sänkas.
I övrigt behandling enligt nedan.

1. Patienter med AKS som har stentbehandlats och samtidig har indikation för
peroral antikoagulationsbehandling skall, oavsett om man använt läkemedels-
eller metallstent, behandlas med:
a. Brillique laddningsdos 90 mg 2x1, därefter 90 mg x 2 i sex månader
b. NOAC* lågdos eller Waran tills vidare med INR nivå 2-3.

2. Patienter med AKS som inte har behandlats invasivt och samtidigt har indikation
för peroral antikoagulationsbehandling, behandlas med:
a. Lämplig trombocythämning kan övervägas utifrån kardiell situation och
blödningsrisk i 3-6 månader
b. NOAC* lågdos eller Waran tills vidare med INR nivå 2-3.

3. Patienter med stabil kranskärlsjukdom som har stentbehandlats och samtidigt har
indikation för peroral antikoagulation, oavsett om man använt läkemedels- eller
metallstent, behandlas med:
a. Clopidogrel laddningsdos 600 mg, därefter 75 mg 1x1 i sex månader.
b. NOAC* lågdos eller Waran tills vidare med INR nivå 2-3.

*NOAC lågdos innebär: Dabigatran 110 mg x 2; Eliquis 2,5 mg x 2; Xarelto 15 mg x 1, efter

sex månaders behandling kan man överväga att öka till normal dos NOAC.

2014-12-10 I1
I. Kombinationsbehandling med peroral antikoagulation och
trombocythämning

Samtidigt föreliggande indikationer för oral antikoagulation och trombocythämning är en

vanlig och komplicerad klinisk situation. Det råder konsensus kring att trippel antitrombotisk
behandling (warfarin tillsammans med dubbel trombocythämning) medför en oacceptabelt hög
blödningsrisk. Under 2015 kommer nedanstående PM att användas inom hjärtsjukvården i
Region Skåne.

Vid akut kranskärlsjukdom (AKS) ges ASA laddningsdos 500 mg och därefter 75 mg under
vårdtiden. ASA utsättes vid utskrivning. Om man vid inkomst står på Waran eller någon av de
nya perorala antikoagulantia, ändras inte detta. Om indikationen för antikoagulation är tillfällig
(typ DVT) insättes sedvanlig sekundärprevention med ASA efter att behandlingen avslutats.
Vid DVT eller LE bör fulldos NOAC ges de första tre-sex månaderna, sedan kan dosen sänkas.
I övrigt behandling enligt nedan.

1. Patienter med AKS som har stentbehandlats och samtidig har indikation för
peroral antikoagulationsbehandling skall, oavsett om man använt läkemedels-
eller metallstent, behandlas med:
a. Brillique laddningsdos 90 mg 2x1, därefter 90 mg x 2 i sex månader
b. NOAC* lågdos eller Waran tills vidare med INR nivå 2-3.

2. Patienter med AKS som inte har behandlats invasivt och samtidigt har indikation
för peroral antikoagulationsbehandling, behandlas med:
a. Lämplig trombocythämning kan övervägas utifrån kardiell situation och
blödningsrisk i 3-6 månader
b. NOAC* lågdos eller Waran tills vidare med INR nivå 2-3.

3. Patienter med stabil kranskärlsjukdom som har stentbehandlats och samtidigt har
indikation för peroral antikoagulation, oavsett om man använt läkemedels- eller
metallstent, behandlas med:
a. Clopidogrel laddningsdos 600 mg, därefter 75 mg 1x1 i sex månader.
b. NOAC* lågdos eller Waran tills vidare med INR nivå 2-3.

*NOAC lågdos innebär: Dabigatran 110 mg x 2; Eliquis 2,5 mg x 2; Xarelto 15 mg x 1, efter

sex månaders behandling kan man överväga att öka till normal dos NOAC.

2014-12-10 I1
J. HJÄRTLÄKEMEDEL FÖR INTRAVENÖST BRUK

ADENOSIN
Styrka 5 mg/ml
Indikation Paroxysmal supraventrikulär takykardi
Kontra- AV-block II och III, samt sjuksinusknutesyndrom utan pacemaker. Patienter
indikation som behandlas med dipyridamol (Persantin). Svår obstruktivitet.
Dosering Bolusinjektion 1 - 3 ml givet som snabb iv injektion under 1 - 2 sek med snabb
flush av minst 5 ml fysiologiskt NaCl efteråt, enligt följande schema med 1 - 2
min intervall till resultat uppnås. Engångsdoser större än 15 mg = 3 ml behöver
normalt ej ges (maxdos 20 mg). Dos 1: 5 mg (1 ml). Dos 2: 10 mg (2 ml). Dos 3:
12.5 mg (2.5 ml). Dos 4: 15 mg (3 ml). Ges i så central ven som möjligt, ju
centralare ven desto lägre dos.
Biverkningar Patienten bör förvarnas om förekomst av tryck i bröstet efter injektion.
Bröstsmärtan försvinner vanligen inom några sekunder. Flushkänsla.
Anmärkn Halveringstiden för Adenosin är i blod mindre än tio sekunder och försvinner
sålunda snabbt ur cirkulationen. Theofyllamin och i viss mån koffein blockerar
adenosineffekten.

BETABLOCKERARE
Allmänt Parenteralt given betablockerare kan betraktas som ett säkrare
administrationssätt än per oral tillförsel i den akuta situationen. En initial
bolusdos ger en kortvarig hög serumkoncentration, vilket innebär att den
önskade effekten snabbt försvinner och att oönskade negativa biverkningar
snabbt klingar av.
Indikation Takykardi, infarkt, angina, hypertoni
Kontra- Sinoatrial sjukdom, AV-block II - III, obehandlad hjärtinsufficiens,
indikation Obstruktiv lungsjukdom
Dosering Metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, endosspruta à 5 ml ges iv med hastigheten 1 - 2
ml/minut upp till 5 ml (5mg) - kan upprepas med 5 min intervall tills avsedd
effekt erhålls. Vanligtvis är en totaldos på 10 - 15 mg tillräcklig. Max dos 20 mg.
Biverkningar Bradykardi, hypotoni, hjärtinsufficiens
Antidot Atropin, infusion av betaagonist.

CORDARONE (amiodarone)
Styrka Injektionsvätska 50 mg/ml, 10 x 3 ml
Indikation Livshotande takyarytmier, där annan medikamentell terapi ej haft effekt
Kontra- Allvarlig hypotension som ej betingas av arytmi.
indikation Förlängd QT-tid. I övrigt, se FASS.
Försiktighet Vid benägenhet för bradykardi/AV-block, vid kombinationsbehandling med
betablockare/ Ca-antagonist och vid hypokalemi särskilt i kombination med
digitalis (proarytmisk effekt).
Dosering 5 mg/kg kroppsvikt spädes med 250 ml glukos 50 mg/ml och ges under 20 min –
2 timmar, så långsamt som möjligt beroende på den kliniska bilden, som iv
infusion med kontroll av EKG och blodtryck. Kan upprepas - max dos under 24
tim är 15 mg/kg kroppsvikt eller 1200 mg.

DIGOXIN
Styrka 0.25 mg/ml, ampull à 1 ml
Indikation Hjärtinsufficiens, förmaksfladder, förmaksflimmer, paroxysmal supraventrikulär
takykardi
Kontra- Absolut: digitalisutlöst arytmi, preexcitation

2014-12-10 J1
indikation Relativ: sinusarrest, höggradigt AV-block, (uttalad) bradykardi
Försiktighet vid hypokalemi, hyperkalcemi, ventrikulär arytmi, nedsatt
njurfunktion, hypotyreos, akut hjärtinfarkt
Dosering Snabbdigitalisering: bolusinjektion 2 ml (0.5) mg iv under 1 minut följt av 2 ml
(0.5 mg) iv efter 4 - 6 tim till full digitalisering under första dygnet - totalt 1 - 1.5
mg. Följande dygn ges underhållsdos exempelvis 0.13 - 0.25 mg per oralt (eller
iv). Vid injektion iv inträder verkan efter cirka 10 min, och full effekt ses efter 2 -
4 tim.
Biverkningar Digitalisinducerad arytmi, illamående, anorexi, CNS-påverkan.
Vid svår intoxikation ges antikropp Antidogoxin-Fab som finns tillgänglig bl.a.
via MAVA/AVA.

FRAGMIN (dalteparin)
Styrka Injektionsvätska 10.000 E/ml eller 25.000 E/ml. Engångssprutor 25.000 E/ml.
Indikation Profylax mot och behandling av ventrombos. Behandling av instabil
kranskärlssjukdom. Profylax mot mural tromb vid akut hjärtinfarkt.
Kontra- Ökad blödningsrisk såsom vid koagulationsrubbning, trombocytopeni,
indikation ulcussjukdom, cerebral blödning samt nyligen genomgångna trauma, operationer
och punktioner av icke komprimerbara kärl samt spinal- och epiduralpunktion.
Heparinöverkänslighet.
Försiktighet I nära anslutning till artärpunktioner och kateterburna interventioner.
Noggrann subcutan injektionsteknik - undvik intramuskulär injektion!
Dosering Instabil kranskärlssjukdom 120 E/kg (max 10.000 E) sc x 2 i 5 - 7 dagar vilket vid
behov kan fortsättas med lägre dos 7.500 E x 1 s.c. - sammanlagd behandlingstid
högst 6 veckor.
Ventrombosprofylax 2.500 – 5.000 E sc x 2.
Ventrombosbehandling 100 E/kg (max 10.000 E) sc x 2 eller 200 E/kg (max
18.000 E) x 1 under 5 - 6 dagar med engångssprutor och alltid tills terapeutisk
INR-nivå med warfarin nåtts.

FUROSEMID (parenteralt)
Styrka 10 mg/ml, ampull à 2, 4 eller 25 ml.
Indikation Akut lungödem, kardiella, renala, hepatiska och andra ödem.
Dosering Bolusdos furosemid (Impugan) 2-8 ml (20-80 mg) iv.

HEPARIN (se även sid A7)

Styrka 5.000 E/ml. (4 ml 5.000 E/ml) 20.000 E Heparin blandas i 500 ml
infusionslösning för 12 tim.
Indikation Behandling av venösa och arteriella trombossjukdomar
Kontraind. Ökad blödningsrisk såsom vid koagulationsrubbning, trombocytopeni,
ulcussjukdom, cerebral blödning samt nyligen genomgångna trauma, operationer
och punktioner av icke komprimerbara kärl samt spinal och epiduralpunktion.
Heparinöverkänslighet.
Försiktighet APTT, PK och trombocyter tas före heparintillförsel (vänta inte på svar före start).
Dosering Bolusdos Heparin 5.000E i v, därefter 500 E/kg/dygn enligt följande: 20.000 E
Heparin (4 ml 5000 E/ml) blandas i 500 ml infusionslösning avsett för 12 tim.
Initial infusionshastighet: kroppsvikten i kg/2 ml/tim, ex 70kg – 35 ml/tim. APTT
kontrolleras efter 4 timmar från starten och sedan en gång/dygn eller oftare vid
starkt avvikande värden utanför terapimålet. APTT-förlängning 2 - 3 gånger
utgångsvärdet eftersträvas. På 4:e dygnet kontrolleras trombocyttalet.
Biverkningar Blödning. Trombocytopeni. Transaminasstegring. Allergi.

2014-12-10 J2
KLEXANE (enoxaparin)
Se sid A 8!

LIDOCAIN (Xylocard)
Styrka För bolusinjektion: Engångsspruta 20 mg/ml à 5 ml
För infusionsberedning: 200 mg/ml, ampull à 5 ml
Indikation Ventrikulär arytmi.
Kontraind. AV-block II - III, AV-block I med bifascikulärt block, bradykardi. Försiktighet
vid hjärtinsufficiens, hypotension och allvarlig lever/njurinsufficiens.
Dosering Bolusinjektion: Injektionsvätska (endosspruta) 20 mg/ml: 1 mg/kg kroppsvikt
iv; max 5 ml (100 mg) under 2 - 4 min (1⁄4– 1⁄2 endosspruta/minut). Upprepad
bolus med samma styrka kan ges efter cirka 10 min. Om effekt ges infusion
Xylocard.
Infusion: Infusionskoncentrat 200 mg/ml; blanda 10 ml (2000 mg) Xylocard i 500
ml glukos 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml vilket ger en koncentration = 4 mg/ml.
Doseras 1 - 4 mg Xylocard/min för vuxen.

Inställning av infusionspump vid ovanstående spädning (4 mg/ml)

mg/min ml/tim
1 15
2 30
3 45
4 60

2014-12-10 J3