‫السيد القنصل المحترم‪...

‬‬

‫طلب شهادة حياة‬

‫‪.‬ارجو التفضل بالموافقة على اصدار شهادة حياة لشهر _ _ _ _ ‪ ،2023‬استناداً الى المعلومات المثبة من قبلي ادناه‬

‫الرقم التقاعدي‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬

‫الجهة التي يستلم منها الراتب‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫* االسم الثالثي واللقب‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫* نوع المستمسك المرفق‪ /‬رقم المستمسك (بطاقة وطنية‪ ،‬هوية احوال‪ ،‬شهادة جنسية‪ ،‬جواز سفر)‪:‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫*تأريخ الميالد‪:‬ـ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _‬
‫الحالة االجتماعية‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫* الدائرة التي كان يعمل فيها‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫العنوان الدائم داخل العراق‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫االسم الثالثي للوكيل داخل العراق‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫* االسم الثالثي لوالدة المتقاعد‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫البلد الذي يقيم فيه المتقاعد خارج العراق‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫سبب االقامة خارج العراق‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫رقم الهاتف‪_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اخر مرة دخل للعراق‪:‬‬
‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫تاريخ اخر مرة خرج من العراق‪:‬‬

‫أسماء االوالد (إن وجد) و تاريخ والدتهم‪:‬‬

‫‪-3‬‬ ‫‪-1‬‬
‫‪-4‬‬ ‫‪-2‬‬

‫اؤيد أن المعلومات اعاله صحيحة وخالف ذلك اتحمل كافة المسؤولية‪.‬‬

‫اسم و توقيع المتقاعد‬