Professional Documents
Culture Documents
Dokumen - Tips - Hvorfor Er Det Sa Svaert
Dokumen - Tips - Hvorfor Er Det Sa Svaert
”
Et bachelorprojekt om evidensgrundlaget for progesteron ved truende
præterm fødsel og implementering af ny evidens i praksis!
Projektet må udlånes!
UC Syddanmark
Jordemoderuddannelsen, hold JM10V
Bachelorprojekt
Hvorfor er det så svært? 1
Resumé
Forfattere: Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen, Sabine Juul Pedersen
Baggrund: Præterm fødsel anses som værende den primære årsag til perinatal
morbiditet og mortalitet. Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig, men det anslås,
at 61,2 % af præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm. En nyere
forebyggende behandling mod afkortet cervix, og derved forebyggelse af præterm
fødsel, er hormonet progesteron. I Region Syddanmark er det ikke alle svangre- og
fødeafdelinger, der har retningslinjer omkring brugen af progesteron ved truende
præterm fødsel, hvorfor vi fandt det relevant at belyse evidensgrundlaget for
progesteron, og hvordan ny evidens implementeres i praksis.
Abstract
Authors: Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen, Sabine Juul Pedersen
Background: Preterm birth is considered as the leading cause to perinatal morbidity and
mortality. The etiology to preterm birth is extensive, but it is estimated that 61,2 % of all
preterm births is caused by a cervix under 15 mm. A newer treatment for short cervix
and prevention of preterm birth is the hormone progesterone. In Region Syddanmark
not all maternity wards have guidelines regarding progesterone treatment for preterm
birth. On that note, we find it significant to examine the evidence for progesterone and
how new evidence is implemented in practice.
Method: The first part of the problem statement was assessed by an analysis of the
review Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix
in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic
review and metaanalysis of individual patient data. Furthermore, the report Evidens i
Forebyggelsen by Sundhedsstyrelsen and Den Danske Kvalitetsmodel were included to
examine implementation and the quality standards the hospitals in Denmark are
obligated to follow. At last, the theory Professionsidentitet provided by Steen
Wackerhausen was used to evaluate how the midwife can affect an implementation.
Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ................................................................................................................. 8
2.1 Problemafgrænsning.......................................................................................................... 11
3.2 Projektets disponering samt begrundelse for valg af empiri og teori ................................ 17
1.0 Indledning
Præterm fødsel, defineret som fødsel før gestationsalder (GA) 37, er en hyppig
komplikation inden for den obstetriske praksis. På verdensplan fødes 1 ud af 10 børn for
tidligt, hvilket svarer til cirka 15 millioner børn årligt (WHO 2012:1). Præterm fødsel
anses som værende den primære årsag til perinatal morbiditet og mortalitet (DSOG
2001).
I Danmark udgør præterme fødsler 6,8 % af alle fødsler (SST 2012:7). I den danske
praksis er der flere muligheder for at forebygge og behandle truende præterm fødsel,
hvoraf de mest anvendte er: tokolyse, antibiotika og cerclage (DSOG 2001). Ætiologien
til præterm fødsel er mangfoldig, men studier har vist, at en kort cervix og den gravides
obstetriske anamnese har en tydelig relation til præterm fødsel. Det anslås, at 61,2 % af
præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm, vurderet ved ultralyd (DSOG
2010). En nyere forebyggende behandling mod afkortet cervix, og derved forebyggelse
af præterm fødsel, er hormonet progesteron, som antages at have en
graviditetsforlængende virkning. Progesteron er kendt som det graviditetsbevarende
hormon, og bliver ligeledes anvendt ved IVF behandling og corpus luteum insufficiens
(ibid). Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har i år 2010 publiceret en
guideline, hvori brugen af progesteron anbefales til gravide, der tidligere har født
spontant før GA 34 og til gravide med afkortet cervix (ibid). Forud for denne guideline,
udarbejdede en arbejdsgruppe fra DSOG en metaanalyse af ni randomiserede studier
omhandlende progesteronbehandling. I metaanalysen blev det bl.a. konkluderet, at der
1
The Millenium Development Goals er otte opstillede mål omhandlende bekæmpelse af fattigdom,
sygdom, hungersnød, analfabetisme, miljøforringelser samt kvindediskrimination. De 191 FN
medlemslande har forpligtet sig til at forsøge at opnå disse mål inden udgangen af 2015 (WHO 2013).
hos singleton gravide med tidligere præterm fødsel eller sene spontane aborter var 39 %
mindre risiko for at føde før GA 32, hvis de gravide blev behandlet med progesteron.
De fandt ligeledes, at numbers needed to treat var 16 for at forebygge én præterm fødsel
før GA 32 (ibid). Samlet konkluderede arbejdsgruppen, at der var statistisk signifikans
for brugen af progesteron ved truende præterm fødsel.
Med afsæt i denne undren, fandt vi det interessant at tage kontakt til ledende overlæge
Jan Stener Jørgensen fra OUH. Vi foretog et informationsgivende interview med
baggrund i vores undren over, at OUH ikke har implementeret progesteron i praksis.
Dette på trods af, at Jan Stener Jørgensen netop har været med til udarbejdelsen af
DSOG’s guideline om progesteron (bilag 1). I interviewet blev vi bekendte med, at
OUH benytter progesteron ved truende præterm fødsel, selvom OUH ikke har en
retningslinje herom. Overlæge Jan Stener Jørgensen tillægger den manglende
implementering af progesteron organisatoriske årsager, og forklarer, at retningslinjen
fortsat er under udarbejdelse. Gennem Den Danske Kvalitetsmodel er sygehusene
forpligtet til at arbejde efter evidensbaserede retningslinjer, da det medfører et højt
fagligt niveau og en enslydende behandling af alle patienter (IKAS 2013). Vi finder det
derfor interessant, hvordan OUH sikrer, at relevante fagpersoner benytter progesteron
som et behandlingstilbud til gravide med afkortet cervix, når der ikke foreligger en
retningslinje omkring denne brug? Og hvordan sikres det, at alle relevante fagpersoner
I ovenstående citat beskrives det at vi, som jordemødre, må forholde os til ny viden og
har et medansvar for at praksis bygger på evidensbaseret viden, da dette er af betydning
for god jordemoderfaglig omsorg. Jordemoderens forpligtelse skildres ligeledes i
Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt
mv., hvor det lovmæssigt fremgår, at vi, som jordemødre, skal holde vores uddannelse
ajour og følge udviklingen (VEJ nr 151 af 08/08/2001). På baggrund heraf, finder vi det
relevant og aktuelt at vi, som jordemødre, forholder os til evidensen for progesteron ved
truende præterm fødsel, da det, ifølge de Etiske retningslinjer for Jordemødre, netop er
med til at skabe grundlaget for god jordemoderfaglig omsorg, og da vi er forpligtet
hertil gennem lovgivning.
I artiklen Strategier for forandring, publiceret i Tidsskrift for Jordemødre, beskrives det
hvordan jordemoderens vaner og indlært praksis, kan have betydning for
implementering af ny viden (Hansen & Schroll, 2013). Vi har i klinisk praksis ligeledes
oplevet, at vi, som jordemødre, ofte holder fast i den praksis, vi kender, og har haft
succes med, hvorfor ny viden bliver mødt med skepsis. Vi mener på den ene side, at
denne skepsis er vigtig, da det viser at vi, som jordemødre, forholder os til den nye
viden. På den anden side, må denne skepsis ikke forhindre muligheden for
implementering af evidensbaseret viden. I artiklen nævnes det, at der kan være flere
barrierer for at ændre praksis. Disse kan bl.a. relatere sig til individuelle og
organisatoriske barrierer (ibid). Vi finder det derfor interessant, om jordemoderen kan
være en medvirkende årsag til den manglende implementering af progesteron ved
2
Etiske retningslinjer for Jordemødre er retningsgivende og samtidig udarbejdet for at skabe og
understøtte den jordemoderfaglige udvikling og fagets værdier (Jordemoderforeningen 2010).
2.0 Problemformulering
På baggrund af ovenstående problemstillinger arbejder vi ud fra følgende
problemformulering:
2.1 Problemafgrænsning
2.2 Begrebsdefinition
I følgende afsnit defineres og redegøres der for begreber af central betydning i projektet.
2.2.1 Progesteron
Da projektets overordnede tema er progesteronbehandling ved truende præterm fødsel,
finder vi det relevant at redegøre for hormonet.
hormonet hCG, som stimulerer corpus luteum til fortsat dannelse af progesteron, indtil
placenta overtager produktionen omkring GA 10 (ibid:252).
2.2.6 Retningslinjer/guidelines
I projektet definerer vi guidelines og retningslinjer som to forskellige begreber. Med
guidelines referer vi til nationale guidelines, fx DSOG’s guidelines, som er forslag til
praksis. Med retningslinjer referer vi til lokale retningslinjer, der er udarbejdet på de
enkelte sygehuse. I projektet definerer vi retningslinjer som et retningsgivende
dokument, vi som jordemødre, er forpligtet til at tage udgangspunkt i. Denne
forpligtelse er dog ikke juridisk, men såfremt der afviges fra en retningslinje, skal der
være en faglig argumentation herfor, som skal noteres i patientjournalen.
2.2.7 Implementering
Implementering defineres ud fra SST’s rapport Evidens i forebyggelsen, som en proces,
mellem beslutningen om indførelsen af en indsats og den endelige indførelse
(Skovgaard et al. 2007:15).
3.0 Metodeafsnit
Vi vil i dette afsnit redegøre for vores søgestrategi, projektets disponering herunder
begrunde valg af teori og empiri, samt redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser
i projektet.
Vi ændrede herefter søgningen ved at bruge andre MeSH termer, herunder pregnancy
og progesterone med friteksten preterm labor. Denne søgning gav os 11 studier, hvoraf
flere af dem var de samme som ved den tidligere søgning. Vi fandt studiet Trial
protocol OPPTIMUM – does progesterone prophylaxis for the prevention of preterm
labor improve outcome. Dette virkede til en start brugbar, men efter nærmere
gennemlæsning fandt vi, at fokus i dette studie kun var på det neonatale outcome.
3.2 Projektets disponering samt begrundelse for valg af empiri og teori Gry
Vi vil i dette afsnit skabe et overblik over projektets opbygning samt præsentere og
begrunde den valgte teori og empiri, som er relevant for at kunne besvare projektets
problemformulering. Projektet vil tage udgangspunkt i en tragtform, hvor vi til en start
vil klarlægge evidensgrundlaget for progesteron, og dermed se evidens fra et
videnskabeligt perspektiv. Dette vil føre os videre til et organisatorisk perspektiv, hvor
vi vil belyse hvordan ny evidens, herunder progesteron, kan implementeres i praksis.
Slutteligt, vil vi ud fra det organisatoriske perspektiv se, hvordan implementering kan
påvirkes af jordemoderen i praksis. Til trods for, at progesteron er implementeret på
flere sygehuse, ønsker vi at belyse hvordan progesteron kan implementeres, idet vi i
praksis har oplevet, at progesteron ikke er et anvendt præparat til truende præterm
fødsel.
For at belyse hvordan evidensbaseret viden kan implementeres i praksis, vil vi inddrage
Sundhedsstyrelsens (SST) rapport Evidens i forebyggelsen (Skovgaard et al:2007), der
redegør for evidensbegrebet, og beskriver hvilke elementer, der skal overvejes ved
implementering af ny viden. Vi mener således at kunne benytte rapporten til at belyse,
Dette videnskabsteoretiske afsæt, vil danne grundlag for besvarelsen af første del af
projektets problemformulering, hvor vi med en positivistisk tilgang vil belyse
evidensgrundlaget for progesteron. Skal vi være tro mod Popper, betyder dette, at
såfremt vi finder evidens for brugen af progesteron, vil det ikke være et udtryk for
sandheden, men et udtryk for en stærk hypotese, som vi endnu ikke har kunnet
falsificere.
Positivismen har dog også sine begrænsninger, idet ikke alt kan gøres målbart og
Et vigtigt begreb inden for hermeneutikken er for-forståelse, som skal betragtes som
det, der går forud for selve forståelsen (ibid:96). Det er be- eller afkræftelsen af for-
forståelsen, der skaber vores forståelse (ibid). For-forståelsen udspringer fra den verden
vi bærer med os, hvorfor vi altid vil have en for-forståelse, uanset hvad vi foretager os
(ibid:97). Vores for-forståelse skaber vores horisontfelt, som er den måde vi møder og
ser verden på, og forståelseshorisonten danner således grundlag for personen, vi er
(ibid:97-98).
Når vi som mennesker opnår en fælles forståelse, ofte gennem kommunikation, kan det
betragtes som en horisontsammensmeltning, og derved udvides forståelseshorisonten
(ibid:101). Vi har fortsat ikke den samme forståelseshorisont, men vi deler en fælles
forståelse om et givent udsagn, og derved sammensmeltes vores horisonter på dette
område.
Vi ønsker med dette projekt at skabe forståelse for implementering af evidens i praksis,
set fra et organisatorisk perspektiv, og hvordan implementering kan påvirkes af
jordemoderen, hvorfor vi i besvarelsen af anden del af problemformuleringen har en
hermeneutisk tilgang. I et projekt som dette, er det i et hermeneutisk perspektiv
essentielt at redegøre for vores for-forståelse, da dette er måden hvorpå projektet
anskues, og dermed danner vores for-forståelse baggrund for vores valg af teori. Vores
for-forståelse har dannet grundlaget for projektet, da vi i klinisk praksis ikke har set
progesteron blive anvendt, og vi har erfaret, at det kan være svært at ændre praksis, når
ny viden tilkommer faget. Det er ud fra denne for-forståelse, at projektets
problemformulering er udarbejdet.
Studierne blev inkluderet, hvis de havde til formål at forebygge præterm fødsel hos
gravide med afkortet cervix eller hos gravide med andre risikofaktorer, dog stadig med
en cervix på under 25 mm. Studierne blev ekskluderet, hvis de var kvasi-randomiserede,
de gravide i studierne havde vaginal blødning eller PPROM, progesteron var blevet
anvendt i 1. trimester mod forebyggelse af abort, eller hvis der ikke var data om
outcome. Eksklusionskriterierne er relevante, idet fx en kvasi-randomisering vil
medføre, at tilfældighedsprincippet udgår, hvormed det ikke kan sikres, at kendte eller
ukendte faktorer kan have indflydelse på randomiseringen. Ligeledes finder vi det
relevant, at gravide med vaginal blødning og PPROM blev ekskluderet, da en bevarelse
af graviditeten kan være kontraindiceret. Endvidere er det oplagt, at gravide der tidligere
har fået progesteron, blev ekskluderet, da disse har fået en større mængde progesteron,
hvilket vil kunne sløre resultatet.
kan tillægges interventionen og ikke variationer mellem grupperne (Andersen & Matzen
2007:60). De inkluderede studier var ligeledes dobbeltblindet, idet både det kliniske
personale og deltagerne var blindet for behandlingen. Dette betyder, at risikoen for
informationsbias mindskes, da viden om hvilken behandling patienter er allokeret til,
kan påvirke resultaterne (Juul 2012:170). Randomiseringen og blindingen i disse studier
øger deres interne validitet, og dermed også validiteten for dette review.
andre resultater, idet der bliver analyseret efter hvilke patienter der gennemfører
behandlingen (ibid:211). Vi formoder, at compliance har været høj i reviewet, da der
ikke er redegjort herfor, og således må ITT analysen være at foretrække. Vi mener dog,
at hvis vi havde været bekendte med graden af compliance, ville reviewets kvalitet øges.
Der var ikke statistisk signifikans for, at behandling med progesteron gav flere
maternelle bivirkninger end placebobehandling. 95 % CI (0.79-1.38) indeholdte 1, og
den RR var 1.04, hvilket betyder, at der ikke var signifikant forskel mellem
progesteron- og placebogruppen.
3
Den neonatale morbiditet og mortalitet inkluderede RDS, intraventrikulær blødning, nekrotiserende
colitis, sepsis eller død.
Det er en styrke, at forskerne valgte at benytte ITT analyse, idet analysen bl.a.
forebygger confounding. Ligeledes er der anvendt forskertriangulering, hvilket vi
vurderer som en styrke, da flere uafhængige forskere har gennemgået data. Forskerne
forholder sig kritisk til reviewets metode, og diskuterer styrker og svagheder, hvilket er
en kvalitet for den interne validitet. I reviewet gøres der opmærksom på en
interessekonflikt. Forskeren O’Brien, som er ansvarlig for ét af de fem inkluderede
studier, har patent på progesteronpræparater til forebyggelse af præterm fødsel. Dette
kan påvirke troværdigheden af hans medvirken, men da hans studie ikke fandt
signifikante fordele ved brugen af progesteron, mener vi ikke, at det har betydning for
troværdigheden af reviewet. Samlet set vurderer vi, at reviewet har en høj grad af intern
validitet.
Samlet set, er reviewet både internt og eksternt validt, og vi mener derfor, at reviewet
Resultaterne i reviewet viste, at brugen af progesteron ved truende præterm fødsel gav
en signifikant reduktion i antallet af præterme fødsler før GA 33, og frem til GA 35. På
denne baggrund lød anbefalingen, at alle kvinder skulle tilbydes en cervixskanning
mellem GA 19 og 24, og hvis cervix ved denne skanning var mellem 10-20 mm, var der
indikation for progesteronbehandling.
Ligeledes fandt forskerne bag reviewet, at progesteron ikke blot nedsatte risikoen for at
føde prætermt, men at behandlingen også havde betydelige neonatale fordele, idet
morbiditeten og mortaliteten hos børnene var signifikant reduceret. Endvidere fandt
forskerne, at progesteronbehandling ikke var forbundet med flere maternelle
bivirkninger end ved placebobehandling.
Ved at forholde os til resultaterne i reviewet, har vi fået tydeliggjort at evidensen for
brugen af progesteron er stærk, hvilket fører os til en besvarelse af første del af vores
problemformulering. Vi mener, at vi, med baggrund i dette review, har belæg for at
antage, at der er evidens for brugen af progesteron ved truende præterm fødsel, og at
denne behandling ikke medfører maternelle eller neonatale bivirkninger, som kan
svække evidensen.
DSOG anbefaler brugen af progesteron til gravide med afkortet cervix under 15 mm før
GA 32, til gravide uden veer såvel som til gravide der har fået tokolytisk behandling.
Progesteronbehandling anbefales ligeledes til gravide der tidligere har født før GA 34.
Behandlingen skal ifølge DSOG opstartes mellem GA 18-20 og GA 32, og fortsættes
frem til GA 34.
DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel er baseret på studier, der har fundet
evidens for progesteronbehandling ved truende præterm fødsel. To studier udarbejdet af
henholdsvis O’Brien et al. og Fonseca et al. er inkluderet i både DSOG’s guideline og i
reviewet. Dette formoder vi højner validiteten, idet forskerne bag både reviewet og
guidelinen har fundet de to studier valide, uafhængigt af hinanden. Anbefalingerne fra
DSOG og forskerne bag reviewet bygger til en vis grad på de samme studier, hvorfor
anbefalingerne generelt viser sig at være enslydende.
Resultaterne i reviewet viste, at der ikke var flere maternelle bivirkninger ved
progesteron, og at det neonatale outcome var bedre ved progesteronbehandling. Dette
stemmer overens med DSOG’s guideline. Dog mener DSOG, med udgangspunkt i de
gennemgåede studier, at der er uvished om, hvorvidt progesteron kan medføre en øget
risiko for gestationel diabetes mellitus (GDM). Denne problematik forholder DSOG sig
ikke yderligere til, men mener, at der er behov for mere forskning på området.
Der har blandt mange studier været uenighed om hvilken dosis og administrationsform
af progesteron, der var mest optimal i behandlingen af præterm fødsel. Forskerne bag
reviewet og DSOG anbefaler stort set samme dosis og administrationsform. DSOG
anbefaler dagligt 90-200 mg vaginalt progesteron, hvorimod forskerne bag reviewet
anbefaler 90 mg dagligt, også som vaginal administration. Forskerne anbefaler gel
fremfor kapsler, idet de mener, at der er en mindre risiko for, at dele af præparatet tabes.
DSOG er opmærksom på denne problematik, og anbefaler derfor progesteronkapsler,
som er indstøbt i en hård fedtopløselig grundmasse, hvormed tab af præparatet
mindskes.
I vores metodeanalyse af reviewet finder vi det problematisk, at der ikke er taget højde
for gravide, der er koniseret, da dette har indflydelse på risikoen for at føde prætermt. I
DSOG’s guideline påpeges det ligeledes, at de ikke har fundet studier, der undersøger
progesteronbehandling hos gravide, der er koniseret, har uterusmalformationer eller har
polyhydramnios, og der er dermed ikke sikker viden om disse faktorer, har indflydelse
på progesteronbehandling ved præterm fødsel.
I ovenstående standard beskrives det, at praksis inden for graviditet og fødsel skal
bygge på evidens fra nationale anbefalinger, herunder DSOG og SST. Endvidere,
beskrives det i denne standard, at ledere og medarbejdere der arbejder inden for dette
område, skal være bekendte med retningslinjer og arbejde efter disse. Retningslinjer
skal ifølge DDKM sikre en ensartet behandling af patienter (bilag 8). Set i forhold til
projektets problemstilling, betyder det, at der på danske svangre- og fødeafdelinger skal
foreligge lokale retningslinjer for progesteronbehandling af kvinder med risiko for at
føde prætermt. Ligeledes skal vi som jordemødre i praksis være bekendte med
retningslinjer og anvende disse i vores daglige virke. Det er således, nødvendigt at
jordemødre arbejder efter retningslinjer, for at sikre et højt fagligt niveau og en
enslydende behandling af alle patienter.
En af visionerne i DDKM er, at sygehusene skal ”Inddrage og bruge den viden, der er
opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis” (IKAS 2013). Ud fra denne
vision fremgår det, at forskning og erfaring sidestilles, hvormed praksis skal bygge på
evidens såvel som kliniske erfaringer. I relation til projektets problemstilling, mener vi,
at det betyder, at jordemoderen ved fx truende præterm fødsel skal handle ud fra nyeste
evidens, men samtidig kan hun inddrage sine erfaringer.
I rapporten beskrives forebyggelsesindsatser som værende indsatser der har til formål
at: ”(…) forlænge livet og forbedre livskvaliteten i befolkningen.” (ibid:10). Det påpeges
i rapporten, at der er brug for viden om, hvad forebyggelsesindsatserne kan medføre, for
at afgøre om der er én indsats, der er bedst (ibid:10). Det er derfor relevant at vurdere
resultatet af en indsats både positivt og negativt, og have fokus på om resultatet i
virkeligheden skyldes andre faktorer end selve indsatsen.
Når der måles på resultater ved en indsats, er det ifølge SST, væsentligt at medinddrage
begreberne effektivitet og efficacy. Efficacy skal ses som resultatet af en given indsats i
ideelle omgivelser, mens effektivitet skal ses som en indsats i sædvanlige omgivelser
(ibid:12). I projektets problemstilling, kan sædvanlige omgivelser ses som
jordemoderens daglige virke, mens ideelle omgivelser er de omgivelser, et givent studie
er udarbejdet i. Eksemplificeret ved implementering af progesteron, kan det betyde, at
der kan forekomme andre resultater af progesteronbehandling i praksis sammenholdt
med resultater fra et studie. Dette kan skyldes, at studier er udarbejdet under
kontrollerede forhold, som kan være forskellige fra forholdene i praksis. Ved en
implementering af progesteron skal ledelsen derfor være bekendte med betydningen af
begreberne effektivitet og efficacy, da de på denne måde kan opnå en forståelse for,
hvorfor resultater fra et studie ikke nødvendigvis kan opnås i praksis.
Det første spørgsmål omhandler, hvorledes et resultat kan overføres fra én målgruppe til
en anden, og dermed danne grundlag for ændringer i praksis (ibid:18). Spørgsmålet
lyder: Kan de samme effekter (som i studiet, red.) opnås hos den samlede eller lignede
målgruppe? (ibid)
Set i forhold til implementering af progesteron skal ledelsen vurdere hvilke negative og
positive effekter, der kan forventes af indførelsen. Ved gennemgang af reviewet fandt vi
at progesteron, udover at virke graviditetsforlængende, ikke gav maternelle og neontale
bivirkninger, dog klarlægges eventuelle langtidssigtede maternelle bivirkninger ikke. I
reviewet fremgår det, at der er positive sideeffekter ved brugen af progesteron i form af
et bedre neonatalt outcome. Således skal ledelsen opveje positive og negative effekter i
forhold til en implementering af progesteron.
Det følgende spørgsmål i forhold til implementering er: I hvilket omfang gennemføres
indsatsen som foreskrevet? (ibid)
I rapporten nævnes det, at det skal vurderes, hvorvidt ny evidens kan fungere på
længere sigt, og det sidste spørgsmål til implementeringsprocessen er: Kan en given
forebyggelsesindsats opretholdes over tid? (ibid)
udfordringer, der kan være forbundet med jordemoderen, når der implementeres ny
evidens i praksis. I afsnittet præsenteres og analyseres teorien i forhold til anden del af
projektets problemformulering, hvor vi ser jordemoderens indflydelse på
implementering fra et organisatorisk perspektiv. Vi vil i fremstillingen inddrage de
elementer fra teorien, som er relevante i forhold til projektet, og løbende inddrage
eksempler med implementering af progesteron.
kursus, da dette blot vil medføre overfladiske ændringer, idet sædvanen er stærkere end
udbyttet ved enkeltstående kurser.
6.0 Diskussion
Vi vil i dette afsnit diskutere de elementer fra analysen, som vi finder særlig relevante til
at belyse evidensen for progesteron og implementering af evidens i praksis.
Afslutningsvis, vil vi forholde os kritisk til eget projekt.
evidensbaseret viden til arbejdet med mennesker, idet evidens repræsenterer det
målbare, og mennesket repræsenterer det unikke og komplekse? (Birkler 2009:57).
dette, for at opnå lignende resultater? På den ene side, kan et manglende tilbud om
cervixskanning ses som problematisk, da det risikeres, at nogle gravide har en uopdaget
afkortet cervix, og muligvis føder prætermt. Disse gravide kunne være blevet behandlet
med progesteron, såfremt de var blevet cervixskannet. På den anden side, bør det måske
overvejes, hvorvidt et tilbud om cervixskanning til alle gravide vil være fordelagtig, da
det således bliver en form for risikoopsporing. Eller skal det måske nærmere ses som en
form for screening, hvor der også skal tages højde for WHO’s kriterier for en screening?
(Andermann et al:2008). Såfremt rutinemæssig cervixskanning ikke bliver et tilbud i
dansk praksis, vil der formentlig ikke kunne opnås lignende resultater som i reviewet.
Men hvilke resultater vil der kunne opnås ved blot at indføre skanning til risikogravide,
herunder gravide med tidligere præterm fødsel?
I reviewet fremgår det, at gravide med tidligere præterm fødsel har den samme effekt af
progesteron, som gravide uden denne anamnese, hvorfor der formentlig fortsat vil være
stor gavn af progesteron, hos de danske gravide med tidligere præterm fødsel. Men idet
der netop er samme gavnlige effekt hos de to grupper, vil én gruppe så blive tilgodeset
fremfor en anden, hvis begge grupper ikke tilbydes progesteronbehandling? DSOG
beskriver ligeledes i guidelinen Progesteron og præterm fødsel, at det vil være ønskeligt
at have kendskab til cervixlængden hos gravide i 2. trimester, og anbefaler at alle
gravide med afkortet cervix ≤ 15 mm, skal tilbydes progesteron. Men hvordan kan dette
muliggøres i dag, når vi ikke har kendskab til cervixlængden hos alle gravide?
Retningslinjen på KS er udarbejdet på baggrund af DSOG's guideline Progesteron og
præterm fødsel, og ifølge overlæge JSJ ligger DSOG’s guideline også til grund for
OUH’s praksis ved truende præterm fødsel. Men er det tilfredsstillende at have
anbefalinger og lokale retningslinjer, som ikke kan anvendes til fulde, da der ikke er
kendskab til cervixlængden hos alle gravide? Er progesteron implementeret, når det kun
anvendes 'halvt'?
I relation til SST’s rapport skal ledelsen overveje, om det er muligt at indføre
progesteronbehandling i den daglige drift, og om det kan opretholdes på sigt. I reviewet
fremgår det, at de to største studier havde cervixskannet 56.711 gravide, hvoraf 2 % af
den samlede gruppe havde en afkortet cervix mellem 10-20 mm (Romero et al 2012:7).
Såfremt rutinemæssig cervixskanning bliver en realitet i dansk praksis, formoder vi, at
der ligeledes blandt danske gravide vil være 2 %, der får stillet diagnosen afkortet
cervix. Vil det derfor være rimeligt, at alle gravide i Danmark cervixskannes for at finde
de 2 %, der har en afkortet cervix, hvor det samtidig ikke er sikkert, at alle disse vil føde
prætermt? Til sammenligning er der en ’positiv’ rate på 4% ved nakkefoldsskanning
(DSOG 2009), og er 2 % så lidt eller meget? En rutinemæssig cervixskanning kan dog
også ses som en nødvendighed, da det giver mulighed for at opspore flere gravide med
afkortet cervix end ved blot at cervixskanne højrisiko gravide. Idet vi har kendskab til at
61,2 % af alle præterme fødsler skyldes afkortet cervix, kan det så forsvares ikke at
indføre skanningen? Rutinemæssig cervixskanning kan muliggøre, at der ikke blot
tilbydes progesteron til højrisiko gravide med afkortet cervix, men at alle gravide med
afkortet cervix tilbydes denne behandling. Kan der så overhovedet argumenteres for
ikke at indføre rutinemæssig cervixskanning?
Hvis rutinemæssig cervixskanning indføres i dansk praksis, bør det måske overvejes,
hvilket signal der sendes til de gravide. I Anbefalinger for svangreomsorgen er det
beskrevet, at graviditeten bør opleves som en naturlig livsproces (SST 2009:17), og et
grundlæggende element i jordemoderfaget er, at graviditet ikke bør ses som en sygdom.
Ved at tilbyde cervixskanning til alle gravide, kan vi som fagpersoner da medvirke til at
skabe unødige bekymringer hos de kommende forældre, idet vi sender et signal om, at
graviditeten kan være forbundet med risici? Eller vil et tilbud om cervixskanning
derimod sende et signal om, at sundhedsvæsenet er bevidste om de risikofaktorer, der
kan være forbundet med graviditeten, og at der er mulighed for at behandle eventuelle
komplikationer. Vil dette skabe en følelse af tryghed hos de gravide?
I praksis har vi oplevet, at når ny viden skal implementeres, er det ofte via kort
information på fx morgenkonferencen eller via et fælles nyhedsbrev, men er dette
tilstrækkeligt, siden vi ikke har oplevet progesteron anvendt i praksis? På den ene side,
forestiller vi os, at jordemødre kan engageres og opnå forpligtelse gennem et kursus om
fx progesteron, idet der opnås mere dybdegående viden end blot ved en kort information
på en morgenkonference. På den anden side, har vi i analysen af Professionsidentitet
set, at et kursus ikke er nok til at ændre jordemoderens sædvane. Dette vil blot medføre
overfladiske ændringer, da jordemoderens ’selvfølgelige’ handlinger er så dybt
forankret i hende, at hun vil vende tilbage til sædvanen. Men skal sædvanen
nødvendigvis ses som et negativt element i jordemoderens praksis? Sædvanen kan på
den ene side, betragtes som et nødvendigt redskab, da sædvanen sikrer, at jordemoderen
agerer på en bestemt måde i bestemte situationer. På den anden side, kan sædvanen dog
også betragtes som en medvirkende faktor til, at ændringer af vaner og handlinger
besværliggøres, og måske forhindrer en vellykket implementering. I relation til
implementering af progesteron i praksis, kan det da være en mulighed, at der udover et
kursus, hvor progesteron præsenteres, løbende informeres om indsatsen og resultaterne
heraf, for at sikre en vellykket implementering? Vil en ’fokustavle’ kunne synliggøre
brugen af progesteron i afdelingen, således jordemoderen løbende kan holde sig
opdateret, og dermed muligvis opnå engagement og forpligtelse? Samtidig er det dog
nødvendigt at overveje, om der er ressourcer til denne form for fokus, hver gang der
skal implementeres noget nyt? Vil jordemoderen ikke automatisk føle engagement og
forpligtelse i implementering af ny viden, hvis det er en forbedring af praksis? Studier
har vist, at såfremt medarbejdere deltager i en implementeringsproces, letter det
accepten af ny praksis (Bahtsevani et al 2009:518). Kan det derfor tænkes, at
jordemoderens inddragelse i implementering af progesteron, vil være en mulighed for
ledelsen i at skabe engagement og forpligtelse hos jordemoderen?
I reviewets resultater er der ikke fundet neonatale eller maternelle bivirkninger ved
behandlingen, men det er i reviewet ikke klarlagt, hvorvidt der kan forekomme
langtidssigtede bivirkninger for mor og barn. Dog forholder forskerne bag reviewet sig
til langtidssigtede bivirkninger hos børnene, og henviser til studier, som har fulgt
børnene op til 18 måneder efter behandlingen, hvor der ikke er fundet bivirkninger ved
progesteron (Romero et al. 2012:11f). Det fremgår dog ikke, om der findes studier, som
følger børnene længere end 18 måneder efter fødslen. DSOG refererer til et tidligere
studie, hvor børn, hvis mødre modtog progesteronbehandling, blev fulgt i 48 måneder
efter fødslen. Der var ingen forskel i børnenes udvikling i dette studie. Men er 18 og 48
måneder nok til at vurdere langtidssigtede bivirkninger? Såfremt moderen er i øget
risiko for at udvikle GDM pga progesteronbehandlingen, vil barnet da også være i risiko
for at udvikle diabetes senere i livet? Men hvordan opvejer man bivirkningen diabetes
mod eventuelle senfølger af præmaturitet? Kan de overhovedet opvejes? Dette
perspektiv kan gøre implementeringen af progesteron mere kompleks, idet alle
bivirkninger endnu ikke er klarlagt. Dette kan stille ledelsen i et dilemma, for kan det så
forsvares at progesteron alligevel implementeres? Vurderingen er svær, for hvilke
bivirkninger kan man acceptere? Og hvilke er for store til, at man ikke vil anvende
præparatet, med den ulempe, at progesteron så ikke kan benyttes til forebyggelse af
præterm fødsel? Bør implementeringen sættes på standby, indtil der er kommet mere
forskning på området?
Målet med dette projekt var bl.a. at vurdere evidensgrundlaget for progesteron, hvorfor
vi valgte at inddrage et review til vurdering heraf. Et review ligger højest i
evidenshierarkiet, hvorfor vi mener, at valget af et review var optimalt til besvarelse af
første del af projektets problemformulering. Vi er dog ydmyge overfor, at der kan være
videnskabelig litteratur, som vi ikke er blevet bekendte med gennem vores søgning. Vi
mener derfor ikke, at projektet skal ses som en endegyldig sandhed, men som en mulig
og sandsynlig vurdering af evidensgrundlaget for progesteron.
Implementering er et bredt begreb, som kan anskues fra mange vinkler, men vi valgte i
dette projekt at se implementering fra et organisatorisk perspektiv, hvorfor vi anvendte
SST’s rapport Evidens i forebyggelsen og DDKM som et analytisk redskab i projektet.
Sygehusene i Danmark er forpligtede til at følge standarderne i DDKM, hvorfor vi fandt
det relevant at inddrage dette element for at gøre projektet praksisnært. Vi valgte at
benytte SST’s rapport, da SST er den højeste sundhedsinstans i Danmark, hvormed vi
mener at kunne argumentere for, at rapporten er relevant i det danske sundhedssystem.
Vi er dog bekendte med, at der findes andre implementeringsprocesser, som muligvis er
mere dybdegående og fortsat relevante i et sundhedsvæsen.
Vi har benyttet teorien Professionsidentitet for at belyse den rolle, jordemoderen kan
have på en implementering. Vi er bevidste om, at projektet kun afspejler
Wackerhausens teori, og at der muligvis findes andre teorier, som kunne belyse samme
problematik.
Slutteligt må vi kritisere, at vi i forbindelse med vores interview med overlæge JSJ fra
OUH, burde have taget højde for de kvalitative principper for et interview, da vi på
denne måde kunne have ladet interviewet få en mere central plads i projektet.
Ethvert projekt indeholdende en kvalitativ vinkel vil være præget af forfatternes for-
forståelse. Vi er derfor bevidste om, at vores for-forståelse om progesteronbehandling
og implementering kan have præget de valg, der er foretaget i projektet, hvorfor andre
valg kunne have medført en anden besvarelse. Vi mener dog, at kunne konkludere, at
fremgangsmåden herunder valg af empiri og teori har været relevant til besvarelsen af
dette projekts problemformulering.
7.0 Konklusion
I forhold til første del af problemformuleringen, kan vi på baggrund af reviewet
konkludere, at der er statistisk signifikans for, at progesteronbehandling kan reducere
antallet af præterme fødsler før GA 33 med 42 %. Desuden kan vi konkludere, at der er
evidens for, at progesteron har en forebyggende effekt frem til GA 35. Endvidere
konkluderer vi, at der er statistisk signifikans for, at progesteron reducerer risikoen for
neonatal morbiditet og mortalitet med 43 %. Der er i reviewet ikke fundet neonatale og
maternelle bivirkninger ved progesteronbehandling. Dog er vi gennem DSOG's
guideline Progesteron og præterm fødsel blevet bekendte med, at der muligvis er en
øget risiko for GDM hos gravide, der bliver behandlet med progesteron. Vi mener
derfor, at der fortsat mangler forskning på området, for at kunne klarlægge eventuelle
langtidssigtede maternelle bivirkninger. Endvidere, er der ikke fundet langtidssigtede
bivirkninger hos børn, dog er børnene kun fulgt i en relativ kort periode efter fødslen,
hvorfor der ligeledes mangler forskning på dette område. Vi har fundet, at deltagerne fra
studierne i reviewet er sammenlignelige med danske gravide, hvorfor vi mener, at der i
en dansk kontekst burde kunne opnås lignende resultater. Dog vil det kræve, at der
tilbydes rutinemæssig cervixskanning til alle gravide.
positive og negative effekter ved en indsats. Desuden har vi set, at jordemoderen har en
essentiel betydning i implementeringsprocessen, da hun gennem sin professionsidentitet
er præget af sædvanen i hendes daglige handlinger i praksis. Vi kan derfor konkludere,
at ledelsen skal have dette for øje, for at en vellykket implementering, og dermed
ændring i praksis kan finde sted.
8.0 Perspektivering
På baggrund af dette projekt, mener vi, at progesteron som forebyggende behandling
ved truende præterm fødsel har klinisk relevans, da der er en statistisk signifikant
reduktion af antallet af præterme fødsler. Som vi har set i diskussionen, vil
implementering af progesteron i dansk praksis kræve ændringer i form af fx
rutinemæssig cervixskanning. Vi ser det som en oplagt mulighed at kombinere denne
cervixskanning med type 2 skanningen. Dette kan muligvis gøres uden større
økonomiske omkostninger (Romero et al. 2012:14; DSOG 2010). Vi er dog bevidste
om, at der bl.a. er omkostninger forbundet med oplæring i cervixskanning for at
minimere måleusikkerheden. Ligeledes vil det muligvis kræve en udvidelse af
skanningstiden. Såfremt der tilbydes cervixskanning ved type 2 skanningen, mener vi,
at det forud for skanningen er relevant at informere de gravide om dette, i form af fx en
uddelt pjece i jordemoderkonsultationen, således de gravide er i stand til at træffe et
informeret valg.
9.0 Litteraturliste
Alanen, Seija; Välimäki, Maritta, Kaila, Minna (2008): Nurses’ experiences of
guideline implementation: a focus group study. Journal of clinical nursing, 2009
(18). Side 2613-2621
Coad, Jane; Dunstall Melvyn (2005): Anatomy and Physiology for Midwives. 2.
udgave, Churchill Livingstone, Elsevier.
Lokaliseret [280513] på
http://www.dsog.dk/sandbjerg/Progesteron%20og%20preterm%20foedsel.pdf
Gupta, Simi; Ashley, Roman S. (2012): 17-α hydroxyprogesterone caproate for the
prevention of preterm birth. Women's Health. 2012, 8 (1). Side 21-30
Hansen, Kit Dynes; Schroll, Anne-Mette (2013): Strategier for forandring. Tidsskrift
for Jordemødre 2013 (2). Side 32-34
Lindahl, Marianne & Juhl, Carsten B. (2002): Vurdering af kvalitative artikler. Nyt
om forskning, 2002 (1). Side 17-21
Rode, L.; Klien, K.; Nicholaides, K. H., Krampl-Bettelheim, E.; Tabor, A. (2011):
Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter,
randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized
progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011, (38). Side 272–280
Skovgaard, Thomas; Nielsen, Maj Britt Dahl; Aro, Arja R. (2007): Evidens i
forebyggelsen. Sundhedsstyrelsen
Walsh, Denis (2007): Evidence-based Care for Normal Labour and Birth, A guide
for midwives. London and New York, Routledge.
World Health Organization (2012): Born too soon: the Global Action Report on
Preterm Birth. Lokaliseret [280513] på
http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/201204_borntoosoon-report.pdf
10.0 Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Informationsgivende interview med ledende overlæge Jan Stener Jørgensen
samt de fremsendte spørgsmål forud for interviewet
Bilag 2: Søgeprotokol
Interview med Jan Stener Jørgensen, OUH, d. 1. maj 2013 kl. 12.20
I: Må jeg lige sætte dig på højtaler så de andre lige kan høre med, inden vi lige går
videre?
J: Sidder i på sygehuset?
I: Ja
Side 2 af 10
I: ja
J: Øh, Det er sådan at vores , øh, præterm fødselsinstruks længe har ligget om jeg så må
sige til revision,fordi da den ikke er opdateret på nogle områder, så det er en om jeg så
må sige det er en alment kendt blandt, eller lad og sige det på en anden måde, burde
være almen kendt blandt obstetrikerne at vi anvender progesteron som nu det står i
DSOG’s guideline.
I: Ja
J: og øh, og det har jo også været eller nu er jeg jo ude af klinikken et år hvor jeg sidder
og laver forskning i SDU og bygger den nye jordemoderkandidatuddannelse op og
sådan nogle ting så jeg har ikke rigtig sådan helt, øh, haft den samme finger på pulsen
med den kliniske håndtering til daglig som jeg plejer at have, og det man da godt mærke
nogle gange men det korte af det lange er at det er, det er vores politik at give
progesteron både som som profylakse hos kvinder der er i høj risiko
I: ja
J: kort cervix, øh, eller på anden måde om jeg så må sige, synes at have behov for
understøttende behandling for ikke at føde prætermt og til kvinder der har født
prætermt, øh tidligere plus i forbindelse med, øh, aktuel behandling for præterme veer.
J: Så det egentligt om jeg så mig sige, det er jo sådan en øh, organisatorisk grund der
ligger til, til eller da, da er årsag til grund, til grund for det her at ikke at vi ikke og jeg
så må sige ikke står i guidelinen. Så og jeg ved ikke hvad du skal bruge det til i forhold
til en bachelor opgave men det er sådan de faktiske forhold er i hvert fald.
Side 3 af 10
I: Ja, men hvordan sikrer i jer så at det bliver brugt i praksis, hvis der ikke ligger
J: Ja men det er jo så det der er det bringede spørgsmål det jo lige det jeg har sagt til det,
den er under revision og så længe den ikke er, så længe den ikke er færdigrevideret og
ligge om jeg så må sige tilgængelig, øh, så er det jo klart at det er lidt en usikker sag,
fordi så er der måske nogle der alligevel ikke lige husker at gøre eller er opmærksom på
det eller måske der kommer måske en ny til som ikke har fået
I: Ja det er det vi tænker, at der godt kan være nogen som faktisk ikke er opmærksomme
på at det er en mulighed
J: Det er givetvis sikkert os rigtig hvad du siger, men altså det korte af det lange er at
det alt sammen om må så må sige, det ligger alt sammen i det organisatoriske ting og
ikke i, fordi man ikke her på stedet har tænkt sig at gøre det samme som. Jeg står ikke
og taler med en stemme det ene sted og så med en anden røst det andet sted
I: Vi har undersøgt lidt i forhold til de forskellige fødesteder i Danmark og kan bare se
at det ikke er alle der har helt samme retningslinje og om du ved om der er nogle
uenigheder
J: Jeg kan ikke giver dig svar på hvorfor de ikke bruger de gængse guidelines de andre
steder, men det jo om man så må sige, men der er jo grundig, god og grundig evidens
for at progesteron anvendt ved kort cervix og høj risiko for præterm fødsel, giver bedre
udkomme i form af senere fødsel og færre præterme fødsler
J: Hvad?
J: Ja det som gel ja, ja gel eller mikroniseret vagitorier tabletter. Det der er om man så
må sige er oppe mod nogle af studierne og noget af det men gør mange steder i udlandet
blandt andet i USA, det er at give det der hedder 17-hydroxiprogesteron
I: Ja præcis
J: -caproat
I: Ja
J: Det virker lokalt og det andet virker om jeg så må sige systematisk og det er to
forskellige virkningsformer og formentligt den lokale administration og virkningsform
der er den der sådan virkelig for alvor batter noget
I: Ja, ja, så i Odense det bruger man i hvilken dosis så, for det er der jo også lidt snak
om hvad hvilken dosis
J: 100 mg
J: Vi bruger det, hvis vi bruger og det burde vi bruge og det er og jeg så må sige i
princippet vores politik som bare desværre ikke er blevet nedfældet tilstrækkelig
Side 5 af 10
I: Nej i 2013
I: Ja det er os det vi kan se, at den ikke var på, men inde på guidelinen står der nemlig at
den skal revideres i 2013
J: Så det, øh, revisionen er ikke nødvendigvis et punkt på dagsordenen, det kan bare
være gruppen der skal gøre det, men det er ikke det samme som at sige at det bliver
gjort, det samme som det der med de lokale retningslinjer
I: Ja, ja
I: Ja, men jeg skal lige høre til sidst, er der en mulighed for at vi kan finde nogle tal på
hvordan og hvor meget det bliver brugt her i Odense
I: Ja, okay, vi har også haft lidt kontakt med ham da vi ikke lige helt kunne få fat på dig,
så
J: Ja, jeg ved, øh, sådan noget med koder og registrering af det, det er sådan noget han
har fuldstændig styr på at se, og om det bliver registreret som vebehandling, øh,
vehæmmende behandling eller som profylaksis behandling eller hvad det gør. Det er i
kodeform, det kan jeg ikke rigtig lige på stående fod svare dig på
J: Så spørger du hvordan foregår, eller i spørger om en helt masse ting, men det skal jeg
slet ikke svare på eller hvordan
J: Det tredje spørgsmål om det er organisatoriske forhold der har indflydelse på, det er
så lige akurat det jeg lige har fortalt dig ik?
I: Ja, præcis
J: Og så hvad tænker jeg generelt, jamen jeg tænker generelt at DSOG’s guidelines de
er jo lavet, efter danske forhold og op til bedste standard, og af folk der har sat sig
meget grundigt ind i tingene, og bliver behandlet på, på, øh, et forum hvor alle landets,
øh de fleste af landets obstetrikere sætter sig ned og tænker sig grundigt om og
diskuterer det, og det munder normalt ud i nogle rigtige fornuftige guidelines som ofte
så også ligger sig op af engelske og amerikanske guidelines
I: Ja
J: Så jeg synes at det, øh, at det er nogle fornuftige guidelines og jeg synes at man skal
bruge dem i den enkelte afdeling, men der kan jo være lokale forhold der gør sig
gældende som gør at man måske afviger fra noget af det, eller finder sine egne
tilpasning til det
J: Og udarbejdelsen af retningslinjer på OUH foregår på den måde at, at det er, det
bliver, det bliver uddelegeret til obstetrikerne eller yngre læger at lave retningslinjer
inden for ny områder der ikke er dækket eller revidere det der skal opdateres
I: Ja
J: Og så bliver det sendt rundt i obstetriker gruppen, plus jordemødrene hvis det er
noget der involverer jordemødrene specielt og så bliver det så godkendt og så bliver det
så sat i værk
I: Ja, ja, har du nogen fornemmelse af i forhold til den guideline eller retningslinje
omkring præterm fødsel hvornår at det
Side 7 af 10
J: Altså det burde være i morgen, men da, hvis vi sætter det på min skulder, så, øh, så
ved jeg ikke lige hvornår det bliver men det bliver igen så snart
I: Nej, okay, ja
I: Jeg vil os godt lige spørge om noget, har du en fornemmelse af hvorfor det er at
progesteron ikke bliver brugt som altså på landsplan generelt? For det er jo ikke et
udbredt fænomen at bruge progesteron
J: Jamen det er, hæ hæ, altså det er, det er 10 år siden at man begyndte at bruge det, om
man så må sige rutinemæssigt i udlandet, men det er egentlig først inden for de få sidste
år at det ligesom er slået igennem i Danmark, og dansk, dansk obstetrik er en meget
konservativ forestilling ligesom en supertanker ude på stillehavet, der skal dreje rundt,
det tager et halvt år. Altså her det tager det, jeg var rejst landet rundt for 15-20 år siden
og fortalte om alle fortræffelighederne ved scalp-pH og amnioninfusion, og det tog mig
sådan ca. 10 år for at få afdelinger til at bruge scalp-pH, så, så, sådan noget slår ikke
hurtigt igennem fordi at der meget ofte er skepsis fordi man bruger det man bruger og
det er godt, tror man, men ret beset så bruger vi en helt masse vi ikke aner om virker
eller ej, som fx syntocinon, Men det er en helt anden historie
I: Ja, men vi tænker bare at der må være en økonomisk fordel i at bruge progesteron
J: Nej, men der ikke specielt meget, det er ikke specielt dyrt at give mikroniseret vaginal
progesteron
I: Jamen det er os det jeg tænker i forhold til hvis det har indflydelse på at, øh, ja færre
neonatale indlæggelser og præterme fødsler generelt
J: Ja, men det er to forskellige kasser vi snakker om (griner),der er masser, altså den
den den, det budget som man bruger til og og betale progesteron for det er afdelingens
driftsbudget, det man sparer på at børnene ikke bliver indlagt på neonatal afsnittet og i
livsvarig behandling for for hvad skal man sige følger af præmaturitet, det er en helt
Side 8 af 10
anden, det er en meget mere relevant statskasse vi snakker om, og burde selvfølgelig
burde det hænge sådan sammen, men det er ikke altid sådan det fungerer i praksis
J: Ja, men altså der er jo mange andre ting som øh man altså, her på stedet der bruger vi
jo en form for behandling af præterm, spontan præterm fødsler, fødselsveer, øh når det
drejer sig om det vi kalder limits of viability, altså mellem 24 og 28 uger, som man
ikke bruger nogle andre steder i landet, fordi der er meget hvad skal man sige uenighed
om evidensen for anvendelse af det, det er jo antibiotika. Vi bruger jo clindamycin til
kvinder som kommer ind i spontan præterm fødsel, med spontane kontraktioner og
truende præterm fødsel
I: Ja,
J: Som et led i behandling, og evt. langtidstokolyse eller repeteret tokolyse indtil , indtil,
man er nået op i nærheden, en gestationsalder i nærheden af 28, det gør man, det er der
jo ikke ret mange andre steder man gør, nu er der jo ikke mange andre steder, det
behandler helt nede i det område, men der er meget delte meninger, og specielt er vi
meget, har vi meget delte meninger om i forhold til Rigshospitalet hvad det her angår,
jeg tror man er lidt mere, man lidt mere åben over for det i Århus
I: Ja, okay
J: Så der kan jo godt være, der kan jo godt være nationale, skal man sige regionale
forskelle på behandlingsformer, fordi man ikke kan, man dels ikke er enige om det,
fordi men i internationale sammenhænge bliver ved at diskutere op og ned i stolper. Der
foreligger et cochrane review, om antibiotika behandling ved præterm fødsel, som øh,
som viser at øh det duer ikke til noget, og det er fordi der for at 7/8 af vedkommende
dominerede det studie der hedder origons studiet, og hvis man går ind og kigger på
origons studiet, så kan man stille en helt masse spørgsmålstegn ved om det overhovedet
om man så må sige er designet til at vise om det virker eller fordi dem der er
Side 9 af 10
modstander af, eller dem der er, er skeptiske overfor origons studiet, de vil sige at man
bruger antiobiotika på det forkerte tidspunkt af graviditeten og til de forkerte kvinder,
og givet på den forkerte måde og i hos kvinder der slet ikke føder prætermt og derfor er
det ikke så mærkeligt at man finder ud af at det ikke virker
I: Nej
I: Ja, præcis
I: okay, ja, Men det er bare fordi vi sådan er kommet frem til at der er et ret stærkt
evidens grundlag for brugen af progesteron, og det er derfor
I: Det var derfor vi undrer os over hvorfor der så er nogle der afholder sig fra at bruge
det
I: Ja, ja og vi sidder egentligt os med det nyeste review på området, ja, som endnu en
gang slår fast at der er evidensgrundlag for det, ja
J: Men der, jeg er ikke et sekund i tvivl om, at det er rigtigt, og det er både rigtigt hvad
der står i reviewet og jeres opfattelse af det, og jeg er helt sikker på at det har en plads i
behandling af kvinder med høj risiko for og i sammenhæng behandling for spontane
præterme veer
J: Spørgsmålet er så om det har det for tvillinger, men det så noget helt andet
I: Det du har sagt her, er det okay, må vi citere dig for det i
Side 10 af 10
Søgeprotokol
Side 1 af 4
Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark
Litteratursøgning / søgeprotokol
Modul 4, 9 og 14
Jordemoderfaglig problemstilling:
- Evidensen for anvendelse af progesteron ved truende præterm fødsel
- Implementering af evidens i praksis
Problemformulering:
Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som forebyggende behandling ved truende
præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi belyse implementering af evidens fra et
organisatorisk perspektiv, og herunder belyse hvorledes implementering kan påvirkes af
jordemoderen i praksis.
Søgeord/emneord:
Skriv søgeord/emneord ud fra de forskellige hovedpunkter i problemformuleringen.
Overvej om der findes synonymer til de enkelte søgeord/emneord. Overvej trunkering
og maskering, samt oversættelse til fremmedsprog, hvis der skal søges i udenlandske
kilder/databaser/tidsskrifter
Søgeord Synonym (er) Oversættelse til
fremmedsprog
Progesteron Progesterone
Informationskilde:
Valg af informationskilder samt kort begrundelse:
(databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv)
Pubmed Vi valgte at søge vores litteratur på Pubmed da denne database indeholder bred
sundhedsfaglig litteratur. Denne database er ligeledes meget brugervenlig.
Cochrane Vi søgte ligeledes på Cohrane, da denne database indeholder kvalitetsvurderet og
evidensbaseret litteratur.
Googlescholar. Begge databaser er generelle databaser, som rummer en meget bred variation af
dk og litteratur. Vi søgte på disse, da vi ønskede at undersøge vores problemstillinger
Bibliotek.dk grundigt og for ikke at udelukke brugbar litteratur som ikke er inkluderet i de
specifikke databaser som fx Pubmed og Cochrane. Vi var klar over at vi skulle
være endnu mere kildekritiske over for litteraturen på disse søgemaskiner.
SST.dk Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsinstans i Danmark, hvorfor vi ønskede
at undersøge om de har publiceret materiale om implementering af evidens i
sundhedsvæsenet.
Inklusionskriterier
Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse:
Fx: Verden, Europa, Skandinavien
Vi ønskede studier fra andre vestlige lande, for at få studier, som vi kan sammenligne os bedst med.
Dette kan være studier fra fx USA, Austalien, New Zealand, Skandinavien etc. Vi valgte dog i
vores søgning ikke at begrænse os til dette, da vi ønskede at finde alt relevant litteratur og derefter
sortere det efter hvilke lande vi fandt os sammenlignelige med.
Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse.
Fx: årstal, studiedesign, sprog mv
Vi ønskede ligeledes at vores studie ikke skulle overskride en grænse på 5 år, da vi arbejder med
evidensgrundlaget for progesteron, og mener derfor det er vigtigt at arbejde med nyeste forskning
og evidens på området. Ved disse søgninger ønskede vi også at der var et abstract tilgængeligt, og
at de skulle være på engelsk. Vi havde ingen kriterier for studiedesigns, men vi ønskede at finde
Side 3 af 4
Søgning 1:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Pubmed Progesterone, premature Vaginal progesterone reduces
birth, obstetric og the rate of preterm birth in
pregnancy, high risk women with a sonographic
short cervix: a multicenter,
randomized, double-blind,
placebo-controlled trial
Søgning 2:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Pubmed Pregnancy and progesterone Trial protocol OPPTIMUM –
med friteksten preterm labor does progesterone
prophylaxis for the prevention
of preterm labor improve
outcome
Søgning 3:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Pubmed Obstetric labor, premature Vaginal progesterone in
and pregnancy – trimester women with an asymptomatic
second and progesterone sonographic short cervix in
the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal
Side 4 af 4
morbidity: a systematic
review and metaanalysis of
individual patient data
Søgning 4:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Cochrane Progesterone, obstetric Vaginal progesterone in
labor, prematur og women with an asymptomatic
pregnancy, high-risk. sonographic short cervix in
the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal
morbidity: a systematic
review and metaanalysis of
individual patient data
Bilag 3
OBJECTIVE: To determine whether the use of vaginal progesterone in (RR, 0.57; 95% CI, 0.40 – 0.81); birthweight !1500 g (RR, 0.55; 95%
asymptomatic women with a sonographic short cervix (!25 mm) in the CI, 0.38 – 0.80); admission to neonatal intensive care unit (RR, 0.75;
midtrimester reduces the risk of preterm birth and improves neonatal 95% CI, 0.59 – 0.94); and requirement for mechanical ventilation (RR,
morbidity and mortality. 0.66; 95% CI, 0.44 – 0.98). There were no significant differences be-
tween the vaginal progesterone and placebo groups in the rate of ad-
STUDY DESIGN: Individual patient data metaanalysis of randomized
verse maternal events or congenital anomalies.
controlled trials.
CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomatic
RESULTS: Five trials of high quality were included with a total of 775
women with a sonographic short cervix reduces the risk of preterm birth
women and 827 infants. Treatment with vaginal progesterone was as-
and neonatal morbidity and mortality.
sociated with a significant reduction in the rate of preterm birth !33
weeks (relative risk [RR], 0.58; 95% confidence interval [CI], 0.42– Key words: admission to neonatal intensive care unit, birthweight
0.80), !35 weeks (RR, 0.69; 95% CI, 0.55– 0.88), and !28 weeks !1500 g, mechanical ventilation, prematurity, preterm birth,
(RR, 0.50; 95% CI, 0.30 – 0.81); respiratory distress syndrome (RR, progestin, respiratory distress syndrome, transvaginal ultrasound,
0.48; 95% CI, 0.30 – 0.76); composite neonatal morbidity and mortality uterine cervix, 17"-hydroxyprogesterone caproate
Cite this article as: Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester
decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
From the Perinatology Research Branch, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National
Institutes of Health, Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, and Detroit, MI (Drs Romero, Conde-Agudelo, and Hassan);
Department of Obstetrics and Gynecology, King’s College Hospital, London, United Kingdom (Dr Nicolaides); Department of Fetal
Medicine, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark (Drs Tabor and Rode); Faculty of Health Sciences,
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark (Dr Tabor); Perinatal Diagnostic Center, Central Baptist Hospital and Department of
Obstetrics and Gynecology, University of Kentucky, Lexington, KY (Dr O’Brien); Department of Obstetrics and Gynecology, Zeynep Kamil
Women and Children Diseases Education and Research Hospital, Uskudar, Istanbul, Turkey (Drs Cetingoz and Cam); Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia, Hospital do Servidor Publico Estadual “Francisco Morato de Oliveira” and School of Medicine, University of São
Paulo, São Paulo, Brazil (Dr Fonseca); Columbia Laboratories Inc, Livingston, NJ (Dr Creasy); Department of Obstetrics and Gynecology,
Medical University of Vienna, Vienna, Austria (Dr Klein); Department of Obstetrics and Gynecology, Steve Biko Academic Hospital, and the
University of Pretoria, Pretoria, South Africa (Dr Soma-Pillay); Department of Obstetrics and Gynecology, Government Medical College and
Hospital, Maharashtra, India (Dr Fusey); Department for Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, United
Kingdom (Dr Alfirevic); and Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University/Hutzel Hospital, Detroit, MI (Dr Hassan).
The majority of the authors report no conflict of interest except as stated in this paragraph. J.M.O’B. was involved in studies of progesterone gel
treatment for preterm birth prevention sponsored by Columbia Laboratories Inc, the manufacturer of the preparation used in the PREGNANT Trial
and a previous trial of vaginal progesterone in women at risk for preterm delivery. J.M.O’B. serves on advisory boards and is a consultant for Watson
Pharmaceuticals, a company with a financial interest in marketing vaginal progesterone gel for the prevention of preterm birth. He and others are
listed in the patent on the use of all progesterone compounds to prevent preterm birth (US Patent No. 7,884,093: Progesterone for the Treatment
and Prevention of Spontaneous Preterm Birth). G.W.C. is an employee of Columbia Laboratories Inc.
This research was supported, in part, by the Intramural Research Program of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
Human Development, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services.
Reprints not available from the authors.
0002-9378/free • © 2012 Published by Mosby, Inc. • doi: 10.1016/j.ajog.2011.12.003
Study selection referencing the publications of the original assessment; (5) incomplete outcome
We included randomized controlled tri- trials. Quality and integrity of the random- data; (6) selective reporting; and (7)
als in which asymptomatic women with ization processes were assessed by review- other bias. Review authors’ judgments
a sonographic short cervix (cervical ing the chronological randomization se- were categorized as “low”, “high”, or
length of !25 mm) in the midtrimester quence and pattern of assignment, as well “unclear” risk of bias. The assessments
were randomly allocated to receive vagi- as the balance of baseline characteristics considered the risk of material bias
nal progesterone or placebo/no treat- across treatment groups. Inconsistencies rather than any bias. “Material bias” is
ment for the prevention of preterm or missing data were discussed with the au- defined as a bias of sufficient magnitude
birth. Trials were included if the primary thors and corrections were made when to have a notable impact on the results or
aim of the study was to prevent preterm deemed necessary. conclusions of the trial.137 The risk of
birth in women with a sonographic short bias in each trial included was assessed
cervix, or if the primary aim was to pre- Outcome measures individually by 2 reviewers (R.R. and
vent preterm birth in women with risk The prespecified primary outcome mea- A.C.-A.). In addition, methods of ran-
factors other than a short cervix, but out- sure was preterm birth !33 weeks of ges- dom sequence generation, allocation
comes were available for patients with a tation. Secondary outcome measures in- concealment, and blinding were con-
prerandomization cervical length of cluded preterm birth !37, !36, !35, firmed with the authors of the trials. Any
!25 mm. Trials were excluded if they: !34, !30, and !28 weeks of gestation; differences of opinion regarding assess-
(1) were quasirandomized; (2) evaluated spontaneous preterm birth !33 and ment of risk of bias were resolved by
vaginal progesterone in women with !34 weeks of gestation; RDS; necrotiz- discussion.
threatened preterm labor, second tri- ing enterocolitis; intraventricular
mester bleeding, or premature rupture hemorrhage (all grades); proven neo- Statistical analysis
of membranes; (3) evaluated the admin- natal sepsis; retinopathy of prematurity; Statistical analyses were based on an in-
istration of vaginal progesterone in the bronchopulmonary dysplasia; periven- tent-to-treat basis and included all ran-
first trimester only to prevent miscarriage; tricular leukomalacia; fetal death; neo- domized women and their fetuses/infants.
or (4) did not report clinical outcomes. Al- natal death; perinatal mortality, a com- For baseline data, maternal outcomes, and
though there is no agreement on what is a posite neonatal morbidity and mortality gestational age at birth-related outcomes,
sonographic short cervix, we chose 25 mm outcome (defined as the occurrence of the unit of analysis was the pregnancy,
as the cutoff because this value corre- any of the following events: RDS, intra- whereas for neonatal outcomes, the unit of
sponds approximately to the 10th percen- ventricular hemorrhage, necrotizing en- analysis was the neonate. To assess safety of
tile for cervical length in the midtrimes- terocolitis, proven neonatal sepsis, or vaginal progesterone, all patients exposed
ter.103,110 In addition, this cervical length is neonatal death); Apgar score !7 at 5 to progesterone were included. This in-
the most commonly used in studies evalu- minutes; birthweight !1500 g and cluded all studies and patients, even those
ating the predictive accuracy of cervical !2500 g; admission to the neonatal in- in which the cervical length was not mea-
length for preterm birth.107,143 tensive care unit (NICU); use of me- sured. IPD were combined in a 2-stage ap-
Two investigators (R.R. and A.C.-A.) chanical ventilation; congenital anoma- proach in which outcomes were analyzed
independently reviewed all potentially ly; any maternal adverse event; vaginal in the original trial and then summary sta-
relevant articles for eligibility. Disagree- discharge; vaginal pruritus; discontinua- tistics were generated using standard sum-
ments regarding trial eligibility were re- tion of treatment because of adverse mary data metaanalysis techniques to give
solved by consensus. events; threatened preterm labor; and an overall measure of effect (summary rel-
neurodevelopmental disability at 18-24 ative risk [RR] with 95% confidence inter-
Data collection months of age. Neonatal morbidities val [CI]).145 Heterogeneity of the results
We contacted the corresponding authors were defined as in the original among studies was tested with the quantity
to request access to the data. Authors were study.131,133,134,136,144 I2, which describes the percentage of total
asked to supply anonymized data (without variation across studies that can be attrib-
identifiers) about patient baseline charac- Assessment of risk of bias uted to heterogeneity rather than
teristics, experimental intervention, con- We assessed the risk of bias using the cri- chance.146 A value of 0% indicates no ob-
trol intervention, cointerventions, and teria recently outlined in the Cochrane served heterogeneity, whereas I2 values of
prespecified outcome measures for every Handbook for Systematic Reviews of In- #50% indicate a substantial level of heter-
randomly assigned subject and were in- terventions.137 Seven domains related to ogeneity.146 We planned to use a fixed ef-
vited to become part of the collaborative risk of bias were assessed in each in- fects model if substantial statistical hetero-
group with joint authorship of the final cluded trial since there is evidence that geneity was not present. Random effects
publication. Data provided by the investi- these issues are associated with biased es- models were also used to test the robust-
gators were merged into a master database timates of treatment effect: (1) random ness of results. The number needed to treat
specifically constructed for the review. sequence generation; (2) allocation con- (NNT) for benefit or harm with the 95%
Data were checked for missing informa- cealment; (3) blinding of participants CI was calculated for outcomes for which
tion, errors, and inconsistencies by cross- and personnel; (4) blinding of outcome there was a statistically significant reduc-
Full-text articles assessed Full-text articles excluded (n = 5) pregnancy subgroup, the lack of inde-
for eligibility (n = 10) 3 Cervical length was not measured pendence of twins may have influenced
or collected before randomization
the outcome of the analysis. Thus, for
2 Vaginal progesterone was used as
tocolytic therapy after threatened adverse perinatal outcomes in twins, we
preterm labor used analytical methods assuming inde-
pendence between neonates as well as
methods recommended to take into ac-
count nonindependence of newborns
Studies included in qualitative synthesis (n = 5) from twin gestations.137,152 We planned
sensitivity analyses to test the robustness
of the results by excluding trials with any
risk of bias and including only studies for
which the primary aim was to assess the
effects of vaginal progesterone in women
Included
No of women with CL
<25 mm/fetuses or
infants
Vaginal
Primary target progesterone Placebo
Study Participating countries population Inclusion/exclusion criteria group group Intervention Cointerventions Primary outcome
Fonseca et al,131 United Kingdom, Chile, Women with a short Inclusion: women with a singleton or twin 125/136 125/138 Vaginal progesterone Cervical cerclage (1 [0.8%] Spontaneous preterm
2007 Brazil, Greece cervix pregnancy and sonographic CL !15 mm capsule (200 mg/d) in vaginal progesterone birth !34 wk
Exclusion: major fetal abnormalities, painful or placebo from 24- group and 0 [0.0%] in
regular uterine contractions, history of ruptured 33 6/7 wk of placebo group)
membranes, and cervical cerclage gestation
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
O’Brien et al,144 United States, South Women with a history Inclusion: women with a singleton pregnancy, 12/12 19/19 Vaginal progesterone None Preterm birth !32
2007 Africa, India, Czech of spontaneous gestational age between 16 0/7-22 6/7 wk, and a gel (90 mg/d) or wk
Republic, Chile, El preterm birth history of spontaneous singleton preterm birth at placebo from 18-22
Salvador 20-35 wk of gestation in the immediately to 37 0/7 wk of
preceding pregnancy gestation, rupture of
Exclusion: planned cervical cerclage, history of membranes or
adverse reaction to progesterone, treatment with preterm delivery,
progesterone within 4 wk before enrollment, whichever occurred
treatment for seizure disorder, psychiatric illness first
or chronic hypertension at time of enrollment,
history of acute or chronic congestive heart failure,
renal failure, uncontrolled diabetes mellitus, active
liver disorder, HIV infection with CD4 count of
!350 cells/mm3 and requiring multiple antiviral
agents, placenta previa, history or suspicion of
breast or genital tract malignancy, history or
suspicion of thromboembolic disease, müllerian
duct anomaly, major fetal anomaly or
chromosomal disorder, or multifetal gestation
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cetingoz et al,136 Turkey Women at high risk of Inclusion: women with at least 1 previous 9/14 6/8 Vaginal progesterone None Preterm birth !37
2011 preterm birth spontaneous preterm birth, uterine malformation, suppository (100 wk
or twin pregnancy mg/d) or placebo
Exclusion: in-place or planned cervical cerclage, from 24-34 wk of
serious fetal anomalies gestation
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hassan et al,133 United States, Republic Women with a short Inclusion: women with a singleton pregnancy, 235/235 223/223 Vaginal progesterone Emergency cervical Preterm birth !33
2011 of Belarus, Chile, Czech cervix gestational age between 19 0/7-23 6/7 wk, gel (90 mg/d) or cerclage (10 [4.3%] in wk
Republic, India, Israel, transvaginal sonographic CL between 10-20 mm, placebo from 20-23 vaginal progesterone group
Italy, Russia, South and without signs or symptoms of preterm labor 6/7 to 36 6/7 wk of and 6 [2.7%] in placebo
Africa, Ukraine Exclusion: planned cerclage, acute cervical gestation, rupture of group)
dilation, allergic reaction to progesterone, current membranes or
or recent progestogen treatment within previous 4 preterm delivery,
wk, chronic medical conditions that would whichever occurred
interfere with study participation or evaluation of first
treatment, major fetal anomaly or known
chromosomal abnormality, uterine anatomic
www.AJOG.org
malformation, vaginal bleeding, known or
suspected clinical chorioamnionitis
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012. (continued )
www.AJOG.org Reports of Major Impact
R ESULTS
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Study selection, details, and quality
wk
excluded.125,153-156 Three of these studies
evaluated vaginal progesterone in women
[14.3%] in placebo group)
progesterone group and 2 at high risk for preterm birth (previous
preterm birth,125,154 uterine malforma-
Cervical cerclage (2
[28.6%] in vaginal
Cointerventions
23 6/7 to 33 6/7 wk
or placebo from 20-
pessary (200 mg/d)
of gestation
group
7/14
pregnancy
2011
TABLE 2
Effect of vaginal progesterone on secondary outcome measuresa
No. of events/total no.
Vaginal
Outcome No. of trials progesterone Placebo Pooled RR (95% CI) I 2 (%) NNT (95% CI)
Preterm birth !37 wk 5 144/388 165/387 0.89 (0.75–1.06) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !36 wk 5 108/388 136/387 0.82 (0.67–1.00) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !35 wk 5 79/388 118/387 0.69 (0.55–0.88) 0 11 (7–27)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !34 wk 5 62/388 105/387 0.61 (0.47–0.81) 0 9 (7–19)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !30 wk 5 29/388 51/387 0.58 (0.38–0.89) 0 18 (12–69)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !28 wk 5 21/388 43/387 0.50 (0.30–0.81) 0 18 (13–47)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Spontaneous preterm birth !33 wk 5 39/388 71/387 0.57 (0.40–0.81) 0 13 (9–29)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Spontaneous preterm birth !34 wk 5 51/388 87/387 0.62 (0.46–0.84) 0 12 (8–28)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Respiratory distress syndrome 5 25/411 52/416 0.48 (0.30–0.76) 0 15 (11–33)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Necrotizing enterocolitis 5 5/411 6/416 0.88 (0.30–2.64) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Intraventricular hemorrhage 5 6/411 9/416 0.74 (0.27–2.05) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Proven neonatal sepsis 5 12/411 20/416 0.64 (0.32–1.29) 13 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Retinopathy of prematurity 5 6/411 3/416 1.56 (0.46–5.28) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bronchopulmonary dysplasia 2 4/249 5/231 0.76 (0.21–2.79) NA –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Periventricular leukomalacia 2 0/249 0/231 Not estimable NA –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fetal death 5 6/411 7/416 0.82 (0.28–2.42) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Neonatal death 5 8/411 15/416 0.55 (0.26–1.19) 43 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Perinatal death 5 14/411 22/416 0.63 (0.34–1.18) 41 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a
Composite neonatal morbidity/mortality 5 40/411 72/416 0.57 (0.40–0.81) 0 13 (10–30)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Apgar score !7 at 5 min 5 15/408 27/412 0.57 (0.32–1.02) 16 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Birthweight !1500 g 5 36/410 68/413 0.55 (0.38–0.80) 6 13 (10–30)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Birthweight !2500 g 5 140/410 162/413 0.91 (0.76–1.08) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Admission to NICU 5 85/411 121/416 0.75 (0.59–0.94) 0 14 (8–57)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mechanical ventilation 5 35/411 51/416 0.66 (0.44–0.98) 0 24 (15–408)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Congenital anomaly 7 30/1967 34/1954 0.89 (0.55–1.44) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Any maternal adverse event 3 86/624 80/595 1.04 (0.79–1.38) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vaginal discharge 4 244/1065 248/1057 1.00 (0.87–1.15) 33 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vaginal pruritus 4 54/1065 50/1057 1.08 (0.74–1.57) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Discontinuation of treatment because of 5 28/1083 28/1061 1.01 (0.61–1.69) 0 –
adverse events
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Threatened preterm labor 5 115/384 139/383 0.83 (0.68–1.02) 16 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Low ASQ developmental and 1 19/503 18/488 1.02 (0.54–1.93) NA –
socioemotional score at 18 mo of ageb
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ASQ, Ages and Stages Questionnaire; CI, confidence interval; NA, not applicable; NICU, neonatal intensive care unit; NNT, number needed to treat; RR, relative risk.
a b
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death; ASQ score
!115 points.
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.
Importantly, vaginal progesterone was as- with no previous preterm birth (RR, 0.60; gestation (RR, 0.54; 95% CI, 0.30–0.98).
sociated with a significant reduction in the 95%CI,0.39–0.92)aswellasinwomenwith Moreover, vaginal progesterone significantly
risk of preterm birth !33 weeks of gestation a singleton gestation and at least 1 previous decreased the risk of composite neonatal
in both women with a singleton gestation spontaneous preterm birth !37 weeks of morbidity and mortality in women with a
TABLE 3
Effect of vaginal progesterone on preterm birth and perinatal outcomes in singleton and twin gestations
Singleton pregnancy Twin pregnancy
singleton gestation and at least 1 previous mortality in both women with no previ- gestation and composite neonatal mor-
spontaneous preterm birth !37 weeks of ous spontaneous preterm birth and bidity/mortality did not change when
gestation (RR, 0.41; 95% CI, 0.17–0.98), and women with at least 1 previous sponta- sensitivity analysis was limited to the 2
in women with a twin gestation and no pre- neous preterm birth !37 weeks of gesta- trials131,133 in which the primary aim was
vious preterm birth (RR, 0.52; 95% CI, tion, women with a sonographic cervical to evaluate the effect of vaginal proges-
0.29–0.93). length between 10-20 mm, women aged terone in women with a short cervix
Subgroup and sensitivity analyses 20-34 years, and Caucasian women. (pooled RR, 0.57; 95% CI, 0.40 – 0.80 for
Subgroup analyses of the effect of vaginal No significant differences were noted preterm birth !33 weeks and pooled RR,
progesterone on primary outcomes are for preterm birth !33 weeks of gestation 0.54; 95% CI, 0.35– 0.82 for composite
presented in Table 5. There was no evi- and composite neonatal morbidity and neonatal morbidity/mortality). In addi-
dence that women in any one of the pre- mortality between subgroups based on tion, the results of the metaanalyses did
specified subgroups benefit more or less the daily dose of progesterone. A signifi- not change significantly when random
from the use of vaginal progesterone cant decrease in the risk of preterm birth effects models were used for preterm
than those in any other subgroup (all P !33 weeks of gestation and composite birth !33 weeks (RR, 0.59; 95% CI,
for interaction " .30). However, the use neonatal morbidity and mortality was 0.43– 0.81) or for composite neonatal
of vaginal progesterone was associated found in women who received either 90- morbidity/mortality (RR, 0.59; 95% CI,
with a statistically significant reduction 100 or 200 mg/d of vaginal progesterone. 0.41– 0.83). Sensitivity analyses based on
in the risk of preterm birth !33 weeks The effect of vaginal progesterone on trial quality were not performed because
and composite neonatal morbidity and the risk of preterm birth !33 weeks of all trials were considered at low risk for
ciated with: (1) a significant 42% reduction Intraventricular hemorrhage 1.00 (0.10–10.11) 1.00 (0.05–18.19)
..............................................................................................................................................................................................................................................
in the rate of preterm birth !33 weeks Proven neonatal sepsis 0.33 (0.06–1.67) 0.44 (0.04–4.67)
..............................................................................................................................................................................................................................................
(primary outcome); (2) a significant re- Retinopathy of prematurity 1.42 (0.05–42.22) 1.36 (0.03–58.74)
..............................................................................................................................................................................................................................................
duction in the risk of preterm birth !35,
Fetal death Not estimable Not estimable
!34, !30, and !28 weeks and a trend for ..............................................................................................................................................................................................................................................
a reduction in the rate of preterm birth Neonatal death 0.68 (0.23–2.02) 0.48 (0.06–3.74)
..............................................................................................................................................................................................................................................
!36 weeks; (3) a significant reduction in Perinatal death 0.68 (0.23–2.02) 0.48 (0.06–3.74)
..............................................................................................................................................................................................................................................
the risk of spontaneous preterm birth !33 Composite neonatal morbidity/ 0.52 (0.29–0.93) 0.56 (0.30–0.97)
and !34 weeks; (4) a significantly lower mortalitya
..............................................................................................................................................................................................................................................
rate of RDS (6.1% vs 12.5% in the placebo Apgar score !7 at 5 min 1.03 (0.38–2.81) 0.88 (0.16–4.75)
group); (5) a significant 43% decrease in ..............................................................................................................................................................................................................................................
composite neonatal morbidity and mor- Birthweight !1500 g 0.69 (0.34–1.39) 0.73 (0.29–1.83)
..............................................................................................................................................................................................................................................
tality; (6) a significantly lower rate of ad- Birthweight !2500 g 1.11 (0.92–1.35) 1.13 (0.91–1.40)
..............................................................................................................................................................................................................................................
mission to NICU (20.7% vs 29.1%) and Admission to NICU 0.98 (0.70–1.35) 0.89 (0.60–1.31)
..............................................................................................................................................................................................................................................
use of mechanical ventilation (8.5% vs Mechanical ventilation 0.68 (0.30–1.56) 0.60 (0.22–1.65)
12.3%); (7) a significantly lower rate of ne- ..............................................................................................................................................................................................................................................
CI, confidence interval; NICU, neonatal intensive care unit; RR, relative risk.
onates with a birthweight !1500 g (8.8% a
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis,
vs 16.5%); and (8) a nonsignificant differ- proven neonatal sepsis, or neonatal death.
ence in the rate of maternal adverse events Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J
(13.8% vs 13.4%), discontinuation of ther- Obstet Gynecol 2012.
TABLE 5
Subgroup analyses of effect of vaginal progesterone on preterm birth
<33 weeks of gestation and composite neonatal morbidity/mortalitya
Preterm birth <33 wk of gestation Composite neonatal morbidity/mortalitya
Interaction Interaction
Subgroup n RR (95% CI) P value n RR (95% CI) P value
Patient characteristics
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cervical length, mm .32 .93
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
!10 79 0.83 (0.49–1.41) 90 0.62 (0.28–1.38)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10-20 653 0.52 (0.35–0.76) 680 0.54 (0.35–0.84)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
21-25 43 0.50 (0.10–2.41) .68 57 0.55 (0.26–1.19) .40
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Obstetric history
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
With no previous preterm birth 606 0.61 (0.42–0.89) 658 0.62 (0.43–0.91)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
With #1 previous preterm birth 169 0.54 (0.30–0.98) 169 0.41 (0.17–0.96)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Maternal age, y .85 .31
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
!20 63 0.66 (0.21–2.14) 66 1.05 (0.25–4.37)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
20-34 620 0.58 (0.41–0.84) 659 0.48 (0.31–0.73)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
#35 92 0.49 (0.20–1.15) 102 0.89 (0.33–2.36)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Race/ethnicity .44 .68
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Caucasian 269 0.39 (0.22–0.69) 291 0.57 (0.35–0.93)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Black 287 0.74 (0.46–1.19) 293 0.60 (0.32–1.12)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Asian 157 0.53 (0.21–1.34) 159 0.87 (0.20–3.78)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Other 41 0.60 (0.19–1.92) 42 0.20 (0.03–1.57)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2
Body mass index, kg/m .70 .58
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
!18.5 58 0.35 (0.10–1.20) 62 0.26 (0.05–1.34)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
18.5-24.9 359 0.63 (0.36–1.10) 390 0.62 (0.37–1.03)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
25.0-29.9 187 0.68 (0.39–1.19) 200 0.76 (0.39–1.47)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
#30 159 0.49 (0.26–0.92) 163 0.46 (0.21–1.03)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Trial characteristics
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Daily dose of vaginal progesterone, mg .57 .92
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
90-100 504 0.53 (0.33–0.85) 511 0.58 (0.35–0.95)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
200 271 0.63 (0.41–0.96) 316 0.56 (0.34–0.94)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CI, confidence interval; RR, relative risk.
a
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death.
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.
posed to vaginal progesterone and those history of preterm birth seem to benefit ysis was prespecified, subgroup analyses
exposed to placebo. These results are con- from vaginal progesterone for the reduc- should, of course, be interpreted cau-
sistent with those of an unpublished obser- tion of preterm birth. On the other hand, tiously because of the risk for false-positive
vation in a trial of singleton gestations ex- there was some suggestion that patients and false-negative results.149,150
posed to vaginal progesterone.157 with a singleton gestation, sonographic An important question is the range of
Subgroup analyses cervical length between 10-20 mm, history cervical length in which vaginal proges-
Subgroup analyses did not indicate that of preterm birth, age 20-34 years, Cauca- terone is effective. Fonseca et al131 noted
vaginal progesterone has differential effi- sian, and body mass index #30 kg/m2 that vaginal progesterone reduced the
cacy in the main clinical subgroups of in- might derive a larger benefit from the use rate of spontaneous preterm delivery at
terest. For example, patients with a sono- of vaginal progesterone than those with !34 weeks of gestation by only 15% in
graphic short cervix with or without a other characteristics. Although such anal- women with a cervical length of 1-5 mm
and 25% in patients with a cervical preterm birth benefitted to the same ex- the results have been uniformly nega-
length of 6-10 mm, but the effect size was tent as patients with a short cervix with- tive.126,172-174 However, the excess rate
75% in patients with a cervical length be- out a history of preterm birth. There is of preterm birth of twin gestations is due
tween 11-15 mm. One possible explana- no biological explanation as to why pa- to multiple causes. In both singleton and
tion for this observation is that women tients with a history of spontaneous pre- multiple gestations, preterm labor is syn-
with a very short cervix are more likely to term birth would not benefit from pro- dromic; therefore, it is unrealistic to ex-
have intraamniotic inflammation and gesterone administration if they have a pect that one treatment will reduce the
may be less responsive to progester- short cervix. rate of preterm birth in all cases.175 Thus,
one.158,159 These observations are in The results reported herein have clin- we explored the hypothesis that vaginal
keeping with the rationale for excluding ical implications because they extend the progesterone may benefit women with
patients with a cervical length of !10 indication of vaginal progesterone to twin gestations and a short cervix. This
mm in the study reported by Hassan et women with a history of spontaneous IPD metaanalysis revealed a 30% non-
al.133 A subgroup analysis of this IPD preterm birth with a short cervix. Some significant reduction in the rate of pre-
metaanalysis suggests that progesterone have claimed that 17"-hydroxyproges- term birth !33 weeks of gestation
might be less effective in patients with a terone caproate is the only therapeutic (30.4% vs 44.8%; RR, 0.70; 95% CI,
cervical length of !10 mm. However, intervention effective in reducing the 0.34 –1.44). Importantly, vaginal proges-
there was no statistically significant differen- rate of preterm birth in women with a terone was associated with a significant
tial effect according to cervical length (inter- history of preterm birth160–such conclu- reduction in composite neonatal mor-
action P value of .32 for preterm birth !33 sion is contradicted by the results of this bidity and mortality (23.9% vs 39.7%;
weeks of gestation and .93 for composite IPD metaanalysis. In addition, a recent RR, 0.52; 95% CI, 0.29 – 0.93). We be-
neonatal morbidity/mortality). Therefore, metaanalysis reported that cervical lieve that a randomized controlled trial
this result is subject to all limitations of anal- cerclage (compared with no cervical is urgently needed to explore whether
ysis of subgroups.149,150 cerclage) significantly reduces the risk of women with dichorionic twin gesta-
Fonseca et al131 and Hassan et al133 re- preterm birth !35 weeks of gestation by tions and a short cervix may benefit
ported that vaginal progesterone was as- 30% (RR, 0.70; 95% CI, 0.55– 0.89) and from vaginal progesterone.
sociated with a nonstatistically signifi- composite perinatal morbidity and mor- Randomized controlled trials included
cant reduction in the rate of preterm tality by 36% (RR, 0.64; 95% CI, 0.45– in this IPD metaanalysis have used 3 differ-
birth !34 weeks and preterm birth !33 0.91) in women with a singleton gesta- ent doses and formulations of vaginal pro-
weeks, respectively, in patients with a tion, previous spontaneous preterm gesterone: progesterone gel with 90 mg,
short cervix and history of spontaneous birth, and cervical length !25 mm.161 In progesterone suppositories with 100 mg,
preterm birth. Some have interpreted the present IPD metaanalysis, vaginal and progesterone suppositories with 200
such findings as suggesting that vaginal progesterone significantly decreased the mg. To explore whether the dose altered
progesterone does not reduce the rate of risk of preterm birth !33 weeks of the effectiveness of treatment, we con-
preterm birth in these women. This is gestation by 46% (RR, 0.54; 95% CI, ducted a subgroup analysis comparing pa-
not a correct interpretation of the results 0.30 – 0.98) in patients with a singleton tients allocated to receive 90-100 mg/d vs
of the trials, because the number of pa- gestation, prior preterm birth, and sono- those who received 200 mg/d. Both doses
tients with a prior preterm birth in each graphic short cervix. Therefore, it ap- were associated with a statistically signifi-
individual trial was small. Indeed, pa- pears that administration of vaginal pro- cant reduction in the rate of preterm birth
tients with a history of preterm birth gesterone could be an alternative !33 weeks and composite neonatal mor-
!37 weeks of gestation represented only treatment to cervical cerclage in patients bidity and mortality. Yet, the only primary
15% and 21% of those enrolled in the with a singleton pregnancy, short cervix, trial that showed a reduction in preterm
trials of Fonseca et al131 and Hassan et and history of spontaneous preterm birth, RDS, and composite morbidity was
al,133 respectively. Moreover, the pri- birth for preventing preterm birth and that of Hassan et al,133 which used 90 mg
mary objective of both trials was to test neonatal morbidity and mortality. Vagi- daily. This represents level-1 evidence of
whether vaginal progesterone would re- nal progesterone administration does efficacy. The findings of this IPD meta-
duce the rate of preterm birth in women not carry the risks of anesthesia, the sur- analysis favor the use of a daily vaginal ad-
with a sonographic short cervix, and not gical procedure per se, or some of the ministration of 90 mg of progesterone be-
in a particular subgroup. Although the complications attributed to cerclage (ie, cause it is the lowest dose that reduced the
inclusion of patients with a history of rupture of membranes).162-171 risk of preterm birth !33 weeks and neo-
spontaneous preterm birth was not a The role of progestins in women with a natal morbidity and mortality. Patients
central focus in the design of these trials, twin gestation has been of interest to sev- who used 90 mg/d of vaginal progesterone
this IPD metaanalysis sheds light on this eral investigators. Several randomized received it in a gel, whereas patients who
question, because with the increased sta- clinical trials have evaluated the effects of used either 100 or 200 mg/d of vaginal pro-
tistical power afforded by the larger sam- 17"-hydroxyprogesterone caproate or gesterone received it in a suppository. It is
ple size, we were able to show that pa- vaginal progesterone for the prevention known that these suppositories melt in the
tients with a short cervix and a history of of preterm birth in twin gestations, and vagina and there is often loss of the product
over the course of a day. The gel is admin- number of patients. As a result, the anal- screening, and no screening or treat-
istered as a bioadhesive preparation ap- yses were limited in their power to detect ment. These investigators concluded
plied against the vaginal wall; therefore, it is differences, if any existed. Second, 3 tri- that universal screening of cervical
less likely to lead to loss of the active als evaluated the effect of vaginal proges- length and treatment with vaginal pro-
compound. terone in women at high risk for preterm gesterone would be the most effective of
delivery, but the investigators did not the different approaches considered. Re-
Strengths and limitations measure the cervix or the data were not cently, Werner et al177 compared the
The reliability and robustness of the re- collected. However, it is unlikely that the cost-effectiveness of 2 strategies, no rou-
sults reported herein are supported by overall estimate of effect size in our study tine cervical length screening and single
several considerations. First, the access would change with the inclusion of ap- routine transvaginal cervical length mea-
to data from individual patients enabled proximately 30 patients with a short cer- surement at 18-24 weeks of gestation fol-
a more rigorous analysis than what is vix from such studies. Third, to date, lowed by treatment with vaginal proges-
possible from published data. The col- only 1 study134 has reported on the neu- terone if cervical length !15 mm. This
lection of data from individual patients rodevelopmental outcomes of children study showed that routine cervical
allowed the use of previously unreported at 18 months of age. Another report in length screening/use of vaginal proges-
data, improved assessment of the study abstract form suggests that there is terone was the dominant strategy when
quality, standardization of outcome no evidence of adverse outcome at 24 compared to routine care. For every
measures, undertaking an intent-to- months of age.157 Collectively, these 100,000 women screened, 22 cases of
treat analysis, and use of optimal analyt- observations would be consistent with neonatal death or long-term neurologic
ical methods. Subgroup and multivari- the long-standing view that the admin- deficits could be prevented, and approx-
able analyses would not have been istration of progesterone during preg- imately $19 million could potentially be
possible without the availability of indi- nancy is safe. Such a view is derived saved. Therefore, it appears that univer-
vidual patient data. Second, a rigorous from studies in which vaginal proges- sal cervical length screening and treat-
methodology for performing a system- terone is used in the first trimester of ment with vaginal progesterone is a cost-
atic review and IPD metaanalysis of ran- pregnancy of patients undergoing as- effective strategy to prevent preterm
domized controlled trials was employed. sisted reproductive technologies. birth and resultant neonatal morbidity
Third, we retrieved data for most pa- Another limitation is that neonatal and mortality. Similarly, Campbell178
tients with a sonographic short cervix in- morbidity was not collected consistently has concluded that, in light of the avail-
cluded in randomized controlled trials of across the studies. For example, the able evidence, doing nothing to prevent
vaginal progesterone. We obtained data study of Hassan et al133 collected infor- preterm birth is no longer an option.
for 775 patients with a sonographic cer- mation about bronchopulmonary dys-
vical length !25 mm from 5 studies. plasia, but the study of Fonseca et al131 Implications for practice
Data for approximately 30 women with a did not. Similarly, some studies did not The present IPD metaanalysis provides
cervical length !25 mm from 3 studies collect information about the intraven- compelling evidence of the benefit of
that did not measure or collect data on tricular hemorrhage grade.134,136 vaginal progesterone to prevent preterm
cervical length were not available for our birth and neonatal morbidity/mortality
metaanalysis. Thus, we were able to re- Cost-effectiveness of the intervention in women with a sonographic short cer-
trieve individual data from at least 96% Thus far, 2 studies have evaluated the vix. Importantly, there was no evidence
of patients with a sonographic short cer- cost-effectiveness of routine transvagi- of demonstrable risk. This IPD meta-
vix who were randomized to receive vag- nal cervical length measurement and analysis indicates that vaginal progester-
inal progesterone or placebo. Since a treatment with vaginal progesterone to one is effective in women with and with-
large proportion of data were obtained, prevent preterm birth and resultant neo- out a history of preterm birth and a short
the results are likely to be representative. natal morbidity and mortality. In 2010, cervix. Therefore, we recommend that
Fourth, the methodological quality of all Cahill et al176 reported that a strategy of transvaginal sonographic measurement
trials included in the review was high. universal cervical length screening at the of cervical length be performed at 19-24
Fifth, there was evidence of clinical and time of the routine fetal anatomy sono- weeks of gestation. Vaginal progesterone
statistical homogeneity for the primary gram to identify women with a cervical at a dose of 90 mg/d should be consid-
outcome and for most of the secondary length of !15 mm and subsequent treat- ered for use in patients with a short cer-
outcomes evaluated. Sixth, subgroup ment with vaginal progesterone was the vix, mainly those with a cervical length
analyses were performed according to most cost-effective strategy and the between 10-20 mm, from 20-36 6/7
patient characteristics at trial entry and dominant choice over the following 3 al- weeks of gestation.
trial characteristics. Finally, the sensitiv- ternatives: cervical length screening for
ity analyses were consistent with the pri- women at increased risk for preterm Implications for research
mary results. birth and treatment with vaginal proges- A properly-designed randomized con-
The study has limitations. First, some terone, risk-based treatment with 17"- trolled trial in twin gestations is needed
subgroup analyses were based on a small hydroxyprogesterone caproate without to determine the efficacy of vaginal pro-
gesterone to prevent preterm birth and multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J 27. Romero R. Prevention of spontaneous pre-
neonatal morbidity and mortality in Obstet Gynecol 2008;199:406.e1-4. term birth: the role of sonographic cervical
10. Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and length in identifying patients who may benefit
women with a short cervix. The results of infant death in twin vs triplet and quadruplet from progesterone treatment. Ultrasound Ob-
this metaanalysis suggest that this subset pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008;198: stet Gynecol 2007;30:675-86.
of twin gestations is likely to benefit from 401.e1-10. 28. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al.
progesterone. 11. Barri PN, Coroleu B, Clua E, Tur R. Preven- The preterm parturition syndrome. BJOG
tion of prematurity by single embryo transfer. J 2006;113(Suppl):17-42.
Another issue that deserves further in-
Perinat Med 2011;39:237-40. 29. Elovitz MA, Mrinalini C. The use of proges-
vestigation is the optimal management tational agents for preterm birth: lessons from a
12. Pandian Z, Templeton A, Bhattacharya S.
of women who have an extremely short Modification of assisted reproduction tech- mouse model. Am J Obstet Gynecol 2006;
cervix with some evidence of subclinical niques to prevent preterm birth. Clin Obstet Gy- 195:1004-10.
intraamniotic infection/inflammation necol 2004;47:833-41; discussion 81-2. 30. Carbonne B, Dallot E, Haddad B, Ferré F,
13. Adashi EY, Ekins MN, Lacoursiere Y. On the Cabrol D. Effects of progesterone on prosta-
(eg, patients with a short cervix and am-
discharge of Hippocratic obligations: chal- glandin E(2)-induced changes in glycosamino-
niotic fluid sludge179 or those with ele- glycan synthesis by human cervical fibroblasts
lenges and opportunities. Am J Obstet Gynecol
vated concentrations of cervical proin- 2004;190:885-93. in culture. Mol Hum Reprod 2000;6:661-4.
flammatory cytokines180 or other 14. Adashi EY, Barri PN, Berkowitz R, et al. In- 31. Facchinetti F, Paganelli S, Comitini G, Dante
biomarkers for intraamniotic infection/ fertility therapy-associated multiple pregnan- G, Volpe A. Cervical length changes during pre-
cies (births): an ongoing epidemic. Reprod term cervical ripening: effects of 17-alpha-hy-
inflammation158,159). Antibiotic and an- droxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gy-
Biomed Online 2003;7:515-42.
tiinflammatory agents may have a role necol 2007;196:453.e1-4; discussion 21.
15. Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson
under these circumstances. Indeed, in- B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm 32. Denison FC, Calder AA, Kelly RW. The ac-
traamniotic infection can be eradicated delivery in primiparous women at low risk in tion of prostaglandin E2 on the human cervix:
in patients with a short cervix118–such Denmark: population based study. BMJ 2006; stimulation of interleukin 8 and inhibition of se-
332:937-9. cretory leukocyte protease inhibitor. Am J Ob-
observations are consistent with experi- stet Gynecol 1999;180:614-20.
mental infection in nonhuman pri- 16. Romero R. Prenatal medicine: the child is
33. Kelly RW, Leask R, Calder AA. Choriode-
the father of the man 1996. J Matern Fetal Neo-
mates.181 The complexities of addressing natal Med 2009;22:636-9.
cidual production of interleukin-8 and mecha-
this important clinical question should nism of parturition. Lancet 1992;339:776-7.
17. Di Renzo GC. The great obstetrical syn-
34. Rajabi M, Solomon S, Poole AR. Hormonal
not be underestimated. f dromes. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;
regulation of interstitial collagenase in the uter-
22:633-5.
ine cervix of the pregnant guinea pig. Endocri-
18. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R,
nology 1991;128:863-71.
REFERENCES Galasso M, Sherer DM. The preterm labor syn-
35. Rodriguez HA, Kass L, Varayoud J, et al.
1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Ro- drome. Ann N Y Acad Sci 1994;734:414-29.
Collagen remodeling in the guinea-pig uterine
mero R. Epidemiology and causes of preterm 19. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. Antibi-
cervix at term is associated with a decrease in
birth. Lancet 2008;371:75-84. otic administration to patients with preterm pre-
progesterone receptor expression. Mol Hum
2. Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF. mature rupture of membranes does not eradi-
Reprod 2003;9:807-13.
Infant mortality statistics from the 2002 period: cate intra-amniotic infection. J Matern Fetal 36. Sato T, Ito A, Mori Y, Yamashita K,
linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Neonatal Med 2007;20:167-73. Hayakawa T, Nagase H. Hormonal regulation of
Rep 2004;53:1-29. 20. Ma S, Yang L, Romero R, Cui Y. Varying collagenolysis in uterine cervical fibroblasts: mod-
3. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The world- coefficient model for gene-environment interac- ulation of synthesis of procollagenase, pros-
wide incidence of preterm birth: a systematic tion: a non-linear look. Bioinformatics 2011;27: tromelysin and tissue inhibitor of metalloprotei-
review of maternal mortality and morbidity. Bull 2119-26. nases (TIMP) by progesterone and oestradiol-17
World Health Organ 2010;88:31-8. 21. Macones GA, Parry S, Elkousy M, Clothier beta. Biochem J 1991;275:645-50.
4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. B, Ural SH, Strauss JF III. A polymorphism in 37. Uldbjerg N, Ekman G, Malmstrom A, Ol-
Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep the promoter region of TNF and bacterial sson K, Ulmsten U. Ripening of the human uter-
2010;58:1-85. vaginosis: preliminary evidence of gene-envi- ine cervix related to changes in collagen, gly-
5. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology of ronment interaction in the etiology of sponta- cosaminoglycans, and collagenolytic activity.
preterm birth and its clinical subtypes. J Matern neous preterm birth. Am J Obstet Gynecol Am J Obstet Gynecol 1983;147:662-6.
Fetal Neonatal Med 2006;19:773-82. 2004;190:1504-8; discussion 3A. 38. Stjernholm Y, Sahlin L, Akerberg S, et al.
6. Ananth CV, Vintzileos AM. Maternal-fetal 22. Parimi N, Tromp G, Kuivaniemi H, et al. An- Cervical ripening in humans: potential roles of
conditions necessitating a medical intervention alytical approaches to detect maternal/fetal ge- estrogen, progesterone, and insulin-like growth
resulting in preterm birth. Am J Obstet Gynecol notype incompatibilities that increase risk of factor-I. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
2006;195:1557-63. pre-eclampsia. BMC Med Genet 2008;9:60. 1065-71.
7. Ananth CV, Joseph KS, Demissie K, Vintzi- 23. Csapo AI. The ‘see-saw’ theory of parturi- 39. Naftolin F, Stubblefield P. Dilatation of the
leos AM. Trends in twin preterm birth subtypes tion. Ciba Found Symp 1977;47:159-210. uterine cervix: connective tissue biology and
in the United States, 1989 through 2000: im- 24. Kerenyi T. Forgotten “father of progester- clinical management. New York, NY: Raven
pact on perinatal mortality. Am J Obstet Gyne- one.” Am J Obstet Gynecol 2010;202:e10-1. Press Books; 1980.
col 2005;193:1076-82. 25. Csapo A. The luteo-placental shift, the 40. Chwalisz K, Benson M, Scholz P, Daum J,
8. Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, Abuha- guardian of pre-natal life. Postgrad Med J Beier HM, Hegele-Hartung C. Cervical ripening
mad AZ, Berghella V. Twins: prevalence, prob- 1969;45:57-64. with the cytokines interleukin 8, interleukin 1
lems, and preterm births. Am J Obstet Gynecol 26. Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effects beta and tumor necrosis factor alpha in guinea-
2010;203:305-15. of luteectomy and progesterone replacement pigs. Hum Reprod 1994;9:2173-81.
9. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contem- therapy in early pregnant patients. Am J Obstet 41. Chwalisz K, Garfield RE. Regulation of the
porary outcomes with the latest 1000 cases of Gynecol 1973;115:759-65. uterus and cervix during pregnancy and labor:
questions, and answers. Physiol Rev 2003;83: tion at term. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 113. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical
965-1016. 657-60. cerclage for prevention of preterm delivery in
86. Perusquia M, Garcia-Yanez E, Ibanez R, 101. Mitchell BF, Mitchell JM, Chowdhury J, women with short cervix: randomized con-
Kubli-Garfias C. Non-genomic mechanism of Tougas M, Engelen SM, Senff N, et al. Metab- trolled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
action of delta-4 and 5-reduced androgens and olites of progesterone and the pregnane X 114. To MS, Palaniappan V, Skentou C, Gibb
progestins on the contractility of the isolated rat receptor: a novel pathway regulating uter- D, Nicolaides KH. Elective cerclage vs ultra-
myometrium. Life Sci 1990;47:1547-53. ine contractility in pregnancy? Am J Obstet sound-indicated cerclage in high-risk pregnan-
87. Sager G, Orbo A, Jaeger R, Engstrom C. Gynecol 2005;192:1304-13; discussion cies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:
Non-genomic effects of progestins–inhibition of 1313-5. Erratum in: Am J Obstet Gynecol 475-7.
cell growth and increased intracellular levels of 2005;193(3 Pt 1):899. 115. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vin-
cyclic nucleotides. J Steroid Biochem Mol Biol 102. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, uesa CP, Nicolaides K. Targeted therapy for
2003;84:1-8. Hayashi RH. Prediction of risk for preterm deliv- threatened preterm labor based on sono-
88. Ekman-Ordeberg G, Stjernholm Y, Wang ery by ultrasonographic measurement of cervi- graphic measurement of the cervical length: a
H, Stygar D, Sahlin L. Endocrine regulation of cal length. Am J Obstet Gynecol 1990;163: randomized controlled trial. Ultrasound Obstet
cervical ripening in humans – potential roles for 859-67. Gynecol 2007;29:47-50.
gonadal steroids and insulin-like growth fac- 103. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. 116. Gomez R, Romero R, Medina L, et al. Cer-
tor-I. Steroids 2003;68:837-47. The length of the cervix and the risk of sponta- vicovaginal fibronectin improves the prediction
89. Blackmore PF, Neulen J, Lattanzio F, neous premature delivery. N Engl J Med of preterm delivery based on sonographic cer-
Beebe SJ. Cell surface-binding sites for proges- 1996;334:567-72. vical length in patients with preterm uterine con-
terone mediate calcium uptake in human 104. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. tractions and intact membranes. Am J Obstet
sperm. J Biol Chem 1991;266:18655-9. Patients with an ultrasonographic cervical Gynecol 2005;192:350-9.
90. Fernandes MS, Pierron V, Michalovich D, et length ! or $ 15 mm have nearly a 50% risk of 117. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. A
al. Regulated expression of putative membrane early spontaneous preterm delivery. Am J Ob- short cervix in women with preterm labor and
progestin receptor homologues in human en- stet Gynecol 2000;182:1458-67. intact membranes: a risk factor for microbial in-
dometrium and gestational tissues. J Endocri- 105. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, vasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gy-
nol 2005;187:89-101.
Nicolaides KH. Cervical length and funneling at necol 2005;192:678-89.
91. Grazzini E, Guillon G, Mouillac B, Zingg HH.
23 weeks of gestation in the prediction of spon- 118. Hassan S, Romero R, Hendler I, et al. A
Inhibition of oxytocin receptor function by direct
taneous early preterm delivery. Ultrasound Ob- sonographic short cervix as the only clinical
binding of progesterone. Nature 1998;392:
stet Gynecol 2001;18:200-3. manifestation of intra-amniotic infection. J Peri-
509-12.
106. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Ni- nat Med 2006;34:13-9.
92. Haukkamaa M. High affinity progesterone
colaides KH. Cervical length and obstetric his- 119. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, et
binding sites of human uterine microsomal
tory predict spontaneous preterm birth: devel- al. Clinical significance of the presence of amni-
membranes. J Steroid Biochem 1984;20:
opment and validation of a model to provide otic fluid ’sludge’ in asymptomatic patients at
569-73.
individualized risk assessment. Ultrasound Ob- high risk for spontaneous preterm delivery. Ul-
93. Karteris E, Zervou S, Pang Y, et al. Proges-
stet Gynecol 2008;31:549-54. trasound Obstet Gynecol 2007;30:706-14.
terone signaling in human myometrium through
107. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal 120. Palma-Dias RS, Fonseca MM, Stein NR,
two novel membrane G protein-coupled recep-
sonographic measurement of cervical length to Schmidt AP, Magalhaes JA. Relation of cervical
tors: potential role in functional progesterone
predict preterm birth in asymptomatic women length at 22-24 weeks of gestation to demo-
withdrawal at term. Mol Endocrinol 2006;
20:1519-34. at increased risk: a systematic review. Ultra- graphic characteristics and obstetric history.
94. Lye SJ, Porter DG. Demonstration that pro- sound Obstet Gynecol 2008;31:579-87. Braz J Med Biol Res 2004;37:737-44.
gesterone ‘blocks’ uterine activity in the ewe in 108. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, 121. Tekesin I, Eberhart LH, Schaefer V, Wall-
vivo by a direct action on the myometrium. J Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length wiener D, Schmidt S. Evaluation and validation
Reprod Fertil 1978;52:87-94. for the prediction of spontaneous preterm birth of a new risk score (CLEOPATRA score) to pre-
95. Challis JR, Patel FA, Pomini F. Prostaglan- in twin pregnancies: a systematic review and dict the probability of premature delivery for pa-
din dehydrogenase and the initiation of labor metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203: tients with threatened preterm labor. Ultra-
[Review]. J Perinat Med 1999;27:26-34. 128.e1-12. sound Obstet Gynecol 2005;26:699-706.
96. Modi DN, Shah C, Puri CP. Non-genomic 109. Vaisbuch E, Romero R, Erez O, et al. Clin- 122. To MS, Skentou CA, Royston P, Yu CK,
membrane progesterone receptors on human ical significance of early (!20 weeks) vs late Nicolaides KH. Prediction of patient-specific
spermatozoa. Soc Reprod Fertil Suppl 2007; (20-24 weeks) detection of sonographic short risk of early preterm delivery using maternal his-
63:515-29. cervix in asymptomatic women in the mid-tri- tory and sonographic measurement of cervical
97. Andersson S, Minjarez D, Yost NP, Word mester. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; length: a population-based prospective study.
RA. Estrogen and progesterone metabolism in 36:471-81. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:362-7.
the cervix during pregnancy and parturition. 110. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elis- 123. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Mid-
J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2366-74. seou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 trimester endovaginal sonography in women at
98. Yellon SM, Ebner CA, Elovitz MA. Medroxy- weeks of gestation: prediction of spontaneous high risk for spontaneous preterm birth. JAMA
progesterone acetate modulates remodeling, preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;286:1340-8.
immune cell census, and nerve fibers in the cer- 1998;12:312-7. 124. Keirse MJ. Progesterone and preterm:
vix of a mouse model for inflammation-induced 111. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic mea- seventy years of “deja vu” or “still to be seen”?
preterm birth. Reprod Sci 2009;16:257-64. surement of uterine cervix at 18-22 weeks’ ges- Birth 2004;31:230-5.
99. Cicinelli E, de Ziegler D. Transvaginal pro- tation and the risk of preterm delivery. Obstet 125. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH,
gesterone: evidence for a new functional ’portal Gynecol 1998;92:902-7. Zugaib M. Prophylactic administration of pro-
system’ flowing from the vagina to the uterus. 112. Heath VC, Daskalakis G, Zagaliki A, Car- gesterone by vaginal suppository to reduce the
Hum Reprod Update 1999;5:365-72. valho M, Nicolaides KH. Cervicovaginal fi- incidence of spontaneous preterm birth in
100. Romero R, Scoccia B, Mazor M, Wu YK, bronectin and cervical length at 23 weeks of women at increased risk: a randomized placebo-
Benveniste R. Evidence for a local change in the gestation: relative risk of early preterm delivery. controlled double-blind study. Am J Obstet Gyne-
progesterone/estrogen ratio in human parturi- BJOG 2000;107:1276-81. col 2003;188:419-24.
with bed rest versus bed rest alone. Am J clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204: early preterm births, reduces neonatal
Obstet Gynecol 2003;189:907-10. 211.e1-8. morbidity and is cost saving: doing nothing is no
171. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, 175. Romero R, Gomez R, Mazor M, Ghezzi F, longer an option. Ultrasound Obstet Gynecol
Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompe- Yoon BH. The preterm labor syndrome. In: El- 2011;38:1-9.
tence prevention randomized cerclage trial der M, Romero R, Lamont R, eds. Preterm la- 179. Romero R, Schaudinn C, Kusanovic JP, et
(CIPRACT): study design and preliminary re- bor. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997: al. Detection of a microbial biofilm in intraamni-
sults. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 29-49. otic infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:
823-9. 176. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. 135.e1-5.
172. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et Universal cervical length screening and treat- 180. Sakai M, Shiozaki A, Tabata M, et al. Eval-
al. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone ment with vaginal progesterone to prevent uation of effectiveness of prophylactic cerclage
caproate to prevent prematurity in twins. N Engl preterm birth: a decision and economic anal- of a short cervix according to interleukin-8 in
J Med 2007;357:454-61. ysis. Am J Obstet Gynecol 2010;202:548. cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 2006:
173. Briery CM, Veillon EW, Klauser CK, et al. e1-8. 194:14-9.
Progesterone does not prevent preterm births 177. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. 181. Gravett MG, Adams KM, Sadowsky DW,
in women with twins. South Med J Universal cervical length screening to prevent et al. Immunomodulators plus antibiotics de-
2009;102:900-4. preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ul- lay preterm delivery after experimental intra-
174. Combs CA, Garite T, Maurel K, Das A, trasound Obstet Gynecol 2011;38:32-7. amniotic infection in a nonhuman primate
Porto M. 17-Hydroxyprogesterone caproate for 178. Campbell S. Universal cervical-length model. Am J Obstet Gynecol 2007;197:518.
twin pregnancy: a double-blind, randomized screening and vaginal progesterone prevents e1-8.
Den kritiske gennemgang af guidelinen Progesteron og præterm fødsel vil tage afsæt i
Evidensbaseret medicin af Inger Bak Andersen og Peter Matzen (2007). Til trods for, at
guidelines fra DSOG ikke kan sidestilles med referenceprogrammer, mener vi dog fortsat,
at kunne bruge elementer fra afsnittet ”Hvad skal jeg gøre?” - referenceprogrammer og
clinical guidelines til at vurdere, anvendeligheden af DSOG's guideline Progesteron og
præterm fødsel.
Formål og problemstillinger
Desuden bør det stå klart for læseren, hvilken målgruppe guidelinen henvender sig til
(ibid). Guidelines af denne type, henvender sig til sundhedsprofessionelle med en
obstetrisk/gynækologisk interesse, hvorfor vurderingen af målgruppen i dette tilfælde ikke
er relevant.
Side 2 af 3
Validitet
Som en styrke for validiteten bør søgestrategien være beskrevet, så læseren kan vurdere,
om der er valgt brugbare studier fra, eller om søgningen har været for smal (ibid:156).
Såfremt dette er tilfældet, kan der være risiko for publikationsbias, da det ikke kan sikres, at
alle relevante studier er medinddraget (ibid). I guidelinen er der ikke redegjort for
litteratursøgningen, og dette svækker således validiteten.
For at holde guidelines ajour, er det relevant at opdatere dem jævnligt, således den nyeste
viden er tilgængelig for læseren (ibid:159). Denne guideline skal senest revideres i 2013,
men da vi gennemgik emnerne til DSOG’s årsmøde i januar 2013, var progesteron og
præterm fødsel ikke med (Aarhus Universitet 2013). Vi mener derfor, at dette svækker
validiteten betragteligt, da guidelinen ikke længere bygger på den nyeste evidens.
præterm fødsel klart, og det er tydeligt, hvilken patientgruppe anbefalingerne henvender sig
til (ibid:161). I guidelinen fremgår det ikke, hvor de anvendte studier er udarbejdet, og om
de dermed kan overføres til en dansk kontekst (ibid). Vi må dog formode, at der er taget
højde for dette i udvælgelsen af de inkluderede studier.
Ud fra dette vurderer vi, at DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel kan anvendes
i klinisk praksis, da anbefalingerne bygger på evidens på området. Det sikres hermed, at
fagpersoner i praksis arbejder ud fra evidensbaseret viden, såfremt guidelinen anvendes til
at udarbejde lokale retningslinjer. Vi må dog også pointere, at guidelinen skal revideres
snarest, idet der er nyere evidens på området, som muligvis vil opdatere anbefalingerne for
brugen af progesteron.
Referencer
Trin 1: Indikator 1
Retningsgivende Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse,
udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder på baggrund
dokumenter
af nyeste forskning udmøntet i ”Anbefalinger for
svangreomsorgen” (1) og ”Guidelines fra Dansk Selskab for
Obstetrik og Gynækologi (DSOG)” (2) eller opdateringer deraf.
Trin 2: Indikator 2
Implementering og
anvendelse af Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.
retningsgivende dokumenter
Trin 3: Indikator 3
Kvalitetsovervågning
Andel af nyfødte væksthæmmede børn, der blev erkendt ved
klinisk fosterskøn og/eller symfyse-fundus måling og/eller
ultralydsvurdering under graviditeten målt i forhold til det samlede
antal børn, der fødes væksthæmmet
Side 2 af 3
Vejledning
Indikator 4
Indikator 5
Trin 4: Indikator 6
Kvalitetsforbedring
På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen
iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf.
Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4.
Gynækologi. http://www.dsog.dk
Reference
http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-
for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.4.1-Graviditet-
(1/3).aspx
Bilag 7
Reference
http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-
for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.4.2-Fødsel-(2/3).aspx
Bilag 8
Trin 1: Indikator 1
Der foreligger kliniske retningslinjer for enhedens:
Retningsgivende hyppigst forekommende patientgrupper
dokumenter patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings
pleje- eller rehabiliteringsudfordringer
Hvor nationale retningslinjer foreligger, tager de kliniske
retningslinjer udgangspunkt i disse. Patientgrupper kan både
findes ud fra diagnoser og ud fra behandling. Eventuelle fravalg
af relevante kliniske retningslinjer beskrives og begrundes i
patientjournalen.
Vejledning
Kliniske retningslinjer beskriver diagnostik, behandling, pleje,
rehabilitering og andet relevant for patientgruppen.
Trin 2: Indikator 2
Ledere og medarbejdere kender og anvender de kliniske
Implementering og retningslinjer.
anvendelse af
retningsgivende
dokumenter
Reference
http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-
for-sygehuse/Organisatoriske-akkrediteringsstandarder/Kvalitets--og-risikostyring-
(10)/1.2.5.aspx
Bilag 9
Progesteronbehandling af gravide
1. Formål
Behandling af gravide med truende præterm fødsel i form af afkortet cervix (10-20 mm)
påvist ved cervixskanning, samt gravide med tidligere præterm fødsel.
2. Fremgangsmåde
For at opnå resultater med denne behandlingsform er det ønskeligt at kende
cervixlængden, hvorfor der tilbydes rutinemæssig cervixskanning til alle gravide ved
type 2 skanningen. Kvinden informeres om dette tilbud i første jordemoderkonsultation.
Patientgrupper
Behandlingen anvendes til singleton gravide med afkortet cervix og bør opstartes
mellem GA 20-34+6 og bør afsluttes ved GA 34+6. Det kan overvejes at fortsætte
behandling frem til GA 35+6, dog er der kun påvist tendens til at progesteron har en
effekt mellem GA 34+6 – 35+6.
Der er ikke påvist effekt af progesteronbehandling ved flerfoldsgraviditet, hvorfor
progesteronbehandling ikke anbefales til denne gruppe.
Baggrund og hyppighed
Antallet af præterme fødsler er stigende og i 2011 udgjorde præterme fødsler 6,8 % af
alle fødsler i Danmark. Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig, men det anslås, at
61,2 % af præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm, vurderet ved ultralyd.
Ved at anvende progesteron som forebyggende behandling ved afkortet cervix, kan
præterm fødsel muligvis forebygges, idet progesteron hæmmer udviklingen af
oxytocinreceptorer og gap-junctions i myometriet, hvilket medfører en reduktion af
kontraktioner. Endvidere virker progesteron antiinflammatorisk og
immunsuppremerende og kan medføre, at cervix ikke blødgøres og kontraktioner
hæmmes.
Side 2 af 4
Hos gravide med truende præterm fødsel, i form af afkortet cervix (10-20 mm), er der
statistisk signifikans for, at progesteron reducerer hyppigheden af præterm fødsel før
GA 33 med 42 %.
Disponerende faktorer
De største risikofaktorer for præterm fødsel:
- Afkortet cervix mellem 10-20 mm i 2. trimester
- Tidligere præterm fødsel
Andre risikofaktorer:
- Inflammation
- Polyhydramnios
- Gemelli
- Uterusmalformationer
- Ung maternel alder
- Dårlige sociale forhold
- Konisation
Fremgangsmåde
Alle gravide tilbydes cervixskanning i forbindelse med type 2 skanningen.
Dosis
Vaginal gel, Crinone 90 mg, placeres ved hjælp fra applikator i vagina én gang dagligt,
med fordel til natten.
Side 3 af 4
Kontraindikationer
Porfyri, anamnese med mamma- eller endometriecancer, tromboembolisk sygdom og
apopleksi.
Bivirkninger
Vaginalt progesteron har ’first-pass’ effekt i uterus, hvormed størstedelen af
medikamentet omdannes i uterus, og derved minimeres bivirkninger, da den systemiske
absorption er lav. Hyppigste bivirkninger er dog hovedpine og træthed. Herudover kan
der forekomme ødemer, brystspænding, depression, svimmelhed, somnolens og
allergiske hudreaktioner.
Der er muligvis en tendens til, at progesteron øger risikoen for at udvikle GDM. Større
studier har afvist dette, dog mangler der yderligere forskning herom. Børn hvis mødre
der har modtaget progesteron, er blevet fulgt i henholdsvis 18 og 48 måneder efter
fødslen, hvor der ikke er fundet bivirkninger.
Kontrol i graviditeten
Alle gravide tilbydes cervixskanning i forbindelse med type 2 skanning.
Herefter individuel forløbsplan, hvor evt. indlæggelse på svangreafdelingen kan
overvejes.
3. Dokumentation
Dokumenteres i patientjournalen.
4. Referencer
Sundhedsstyrelsen (2012): Fødselsstatistikken 2011. København, Sundhedsstyrelsen.
http://www.dsog.dk/sandbjerg/Progesteron%20og%20preterm%20foedsel.pdf
http://www.dsog.dk/files/Praeterm.htm
Gupta, Simi; Ashley, Roman S. (2012): 17-α hydroxyprogesterone caproate for the
prevention of preterm birth. Women's Health. 2012, 8 (1). Side 21-30
http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2714