Download as pdf or txt
Download as pdf or txt
You are on page 1of 117

”Hvorfor er det så svært?


Et bachelorprojekt om evidensgrundlaget for progesteron ved truende
præterm fødsel og implementering af ny evidens i praksis!

Gry Bruun Meldgaard, J10V115


Natalie Dyrlund Kristensen, J10V107
Sabine Juul Pedersen, J10V124

Vejleder: Inge Berg


Antal anslag:
Afleveringsdato: 3. juni 2013

Projektet må udlånes!

UC Syddanmark
Jordemoderuddannelsen, hold JM10V
Bachelorprojekt
Hvorfor er det så svært? 1

Resumé

Titel: Hvorfor er det så svært? – Et bachelorprojekt om evidensgrundlaget for


progesteron ved truende præterm fødsel og implementering af ny evidens i praksis.

Forfattere: Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen, Sabine Juul Pedersen

Udgivelsesinstitution: University College Syddanmark, 3. juni 2013

Baggrund: Præterm fødsel anses som værende den primære årsag til perinatal
morbiditet og mortalitet. Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig, men det anslås,
at 61,2 % af præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm. En nyere
forebyggende behandling mod afkortet cervix, og derved forebyggelse af præterm
fødsel, er hormonet progesteron. I Region Syddanmark er det ikke alle svangre- og
fødeafdelinger, der har retningslinjer omkring brugen af progesteron ved truende
præterm fødsel, hvorfor vi fandt det relevant at belyse evidensgrundlaget for
progesteron, og hvordan ny evidens implementeres i praksis.

Problemformulering: Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som


forebyggende behandling ved truende præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi
belyse implementering af evidens fra et organisatorisk perspektiv, og herunder belyse
hvorledes implementering kan påvirkes af jordemoderen i praksis.

Metode: Første del af problemformuleringen blev belyst gennem en metodeanalyse af


reviewet Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short
cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metaanalysis individual patient data. Endvidere blev
Sundhedsstyrelsens rapport Evidens i Forebyggelsen og Den Danske Kvalitetsmodel
inddraget for at belyse implementering, og de kvalitetsstandarder sygehusene i Danmark
er forpligtet til at følge. Slutteligt, blev Steen Wackerhausens teori Professionsidentitet
inddraget for at belyse, hvordan implementering kan påvirkes af den enkelte
jordemoder.

Konklusion: Vi konkluderede, at der var statistisk signifikans, for at


progesteronbehandling kan reducere antallet af præterme fødsler før GA 33 med 42 %.
Vi konkluderede, at der kan opnås lignende resultater i en dansk kontekst, men at det vil

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 2

kræve en ændring af praksis. Endvidere konkluderede vi, at det er væsentligt, at


ledelsen vurderer, om en indsats kan overføres til en given afdeling, og kan opretholdes
over tid. Ligeledes skal ledelsen formå at engagere medarbejderne, og overveje positive
og negative effekter ved en indsats. Desuden fandt vi, at jordemoderen har en essentiel
betydning i en implementeringsproces, da hun er præget af sædvanen.

Emneord: Progesteron, præterm fødsel, implementering, evidens, sædvane.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 3

Abstract

Title: Why is it so difficult? – A bachelor project about the evidence of progesterone


treatment for partus prematurus imminens and implementation of new evidence in
practice.

Authors: Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen, Sabine Juul Pedersen

Place  of  publishing: University College Syddanmark, June 3rd 2013

Background: Preterm birth is considered as the leading cause to perinatal morbidity and
mortality. The etiology to preterm birth is extensive, but it is estimated that 61,2 % of all
preterm births is caused by a cervix under 15 mm. A newer treatment for short cervix
and prevention of preterm birth is the hormone progesterone. In Region Syddanmark
not all maternity wards have guidelines regarding progesterone treatment for preterm
birth. On that note, we find it significant to examine the evidence for progesterone and
how new evidence is implemented in practice.

Problem   statement: We want to assess the evidence of progesterone treatment for


partus prematurus imminens. On that base, we want to evaluate implementation of
evidence from an organizational perspective and examine how an implementation can
be affected by the midwife in practice.

Method: The first part of the problem statement was assessed by an analysis of the
review Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix
in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic
review and metaanalysis of individual patient data. Furthermore, the report Evidens i
Forebyggelsen by Sundhedsstyrelsen and Den Danske Kvalitetsmodel were included to
examine implementation and the quality standards the hospitals in Denmark are
obligated to follow. At last, the theory Professionsidentitet provided by Steen
Wackerhausen was used to evaluate how the midwife can affect an implementation.

Conclusion: We concluded that progesterone treatment was associated with a significant


42 % reduction in the rate of preterm birth before gestational age 33. Additionally, we
concluded that it is important that the management assess whether new evidence can be

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 4

transferred to a certain ward and if it can be maintained. Likewise, the management


should involve the staff and assess the positive and negative effects related to the new
evidence. Furthermore, we concluded that the midwife is of essential importance in the
process of implementation, because she is affected by her habits.

Key  words: Progesterone, preterm birth, implementation, evidence, habits.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 5

Indholdsfortegnelse
1.0 Indledning ................................................................................................................. 8

2.0 Problemformulering ............................................................................................... 11

2.1 Problemafgrænsning.......................................................................................................... 11

2.1.1 Gemelli graviditeter ................................................................................................... 12


2.1.2 Jordemoderens oplevelse af implementering ............................................................. 12
2.2 Begrebsdefinition .............................................................................................................. 12

2.2.1 Progesteron ................................................................................................................ 12


2.2.2 Perspektiver i projektet .............................................................................................. 13
2.2.2.1 Videnskabeligt perspektiv .............................................................................. 13
2.2.2.2 Organisatorisk perspektiv ............................................................................. 14
2.2.3 Jordemoderens kompetenceområde ........................................................................... 14
2.2.4 Afkortet cervix ............................................................................................................ 14
2.2.5 Præterm fødsel ........................................................................................................... 14
2.2.6 Retningslinjer/guidelines ............................................................................................ 15
2.2.7 Implementering........................................................................................................... 15
3.0 Metodeafsnit ............................................................................................................ 15

3.1 Søgestrategi ....................................................................................................................... 15

3.2 Projektets disponering samt begrundelse for valg af empiri og teori ................................ 17

3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser .................................................................................... 20

4.0 Empiri og analyse ................................................................................................... 22

4.1 Metodeanalyse af reviewet ................................................................................................ 22

4.1.1 Baggrund og formål ................................................................................................... 22


4.1.2 Søgestrategi ............................................................................................................... 23
4.1.3 Udvælgelse ................................................................................................................. 23
4.1.4 Studiepopulation ........................................................................................................ 24
4.1.5 Randomisering og blinding ........................................................................................ 24
4.1.6 Bias ............................................................................................................................. 25
4.1.7 Analyse ....................................................................................................................... 25
4.1.8 Resultater ................................................................................................................... 26
4.1.8.1 Primære resultater ........................................................................................ 27

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 6

4.1.8.2 Sekundære resultater ..................................................................................... 28


4.1.9 Diskussion .................................................................................................................. 28
4.1.10 Konklusion................................................................................................................ 29
4.1.11 Intern validitet .......................................................................................................... 30
4.1.12 Ekstern validitet........................................................................................................ 30
4.2 Delanalyse af review i forhold til problemformuleringen ................................................. 31

4.3  Præsentation  af  DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel ................................. 31

4.4 Analyse af reviewet i forhold  til  DSOG’s  guideline   ........................................................ 32

4.4.1 Delanalyse i forhold til problemformuleringen.......................................................... 33


5.0 Teori og analyse ...................................................................................................... 34

5.1 Lokale retningslinjer ......................................................................................................... 34

5.2 Præsentation og analyse af Den Danske Kvalitetsmodel .................................................. 34

5.2.1 Delanalyse i forhold til problemformulering ............................................................. 36


5.3 Præsentation og analyse af Evidens i forebyggelsen ......................................................... 36

5.3.1 Delanalyse i forhold til problemformulering ............................................................. 39


5.4 Præsentation og analyse af Professionsidentitet ............................................................... 39

5.4.1 Delanalyse i forhold til problemformulering ............................................................. 42


6.0 Diskussion ................................................................................................................ 43

6.1 Evidens – et element til at gøre noget bedre? .................................................................... 43

6.1.1 Erfaring og forskning ................................................................................................. 43


6.1.2 Betydning af retningslinjer ......................................................................................... 44
6.2 Evidensgrundlaget for progesteronbehandling og klinisk praksis..................................... 44

6.2.1 Overførbarhed ............................................................................................................ 45


6.2.2 Cervixskanning – en risikoopsporing? ....................................................................... 45
6.2.3 Motivation og engagement ......................................................................................... 47
6.2.4 Vurderingen af indsatsen ........................................................................................... 49
6.4 Kritisk refleksion over eget projekt ................................................................................... 50

7.0 Konklusion .............................................................................................................. 52

8.0 Perspektivering ....................................................................................................... 54

9.0 Litteraturliste .......................................................................................................... 55

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 7

10.0 Bilagsfortegnelse ................................................................................................... 58

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 8

1.0 Indledning

Præterm fødsel, defineret som fødsel før gestationsalder (GA) 37, er en hyppig
komplikation inden for den obstetriske praksis. På verdensplan fødes 1 ud af 10 børn for
tidligt, hvilket svarer til cirka 15 millioner børn årligt (WHO 2012:1). Præterm fødsel
anses som værende den primære årsag til perinatal morbiditet og mortalitet (DSOG
2001).

Ifølge World Health Organization (WHO) er der i de sidste 20 år sket en stigning i


antallet af præterme fødsler, hvilket menes at være et resultat af den stigende maternelle
alder og ændringer i livsstilen (WHO 2012:3). Stigningen i præterme fødsler har
medført et internationalt fokus indenfor feltet. Dette kommer bl.a. til udtryk i The
Millennium Development Goals1 udarbejdet af De Forenede Nationer, hvor et af målene
omhandler reducering af børnedødelighed med to tredjedele (ibid:10). Dette mål
forsøges opnået ved bl.a. at have fokus på præterme fødsler, og har således
afstedkommet mere forskning på området.

I Danmark udgør præterme fødsler 6,8 % af alle fødsler (SST 2012:7). I den danske
praksis er der flere muligheder for at forebygge og behandle truende præterm fødsel,
hvoraf de mest anvendte er: tokolyse, antibiotika og cerclage (DSOG 2001). Ætiologien
til præterm fødsel er mangfoldig, men studier har vist, at en kort cervix og den gravides
obstetriske anamnese har en tydelig relation til præterm fødsel. Det anslås, at 61,2 % af
præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm, vurderet ved ultralyd (DSOG
2010). En nyere forebyggende behandling mod afkortet cervix, og derved forebyggelse
af præterm fødsel, er hormonet progesteron, som antages at have en
graviditetsforlængende virkning. Progesteron er kendt som det graviditetsbevarende
hormon, og bliver ligeledes anvendt ved IVF behandling og corpus luteum insufficiens
(ibid). Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG) har i år 2010 publiceret en
guideline, hvori brugen af progesteron anbefales til gravide, der tidligere har født
spontant før GA 34 og til gravide med afkortet cervix (ibid). Forud for denne guideline,
udarbejdede en arbejdsgruppe fra DSOG en metaanalyse af ni randomiserede studier
omhandlende progesteronbehandling. I metaanalysen blev det bl.a. konkluderet, at der

1
The Millenium Development Goals er otte opstillede mål omhandlende bekæmpelse af fattigdom,
sygdom, hungersnød, analfabetisme, miljøforringelser samt kvindediskrimination. De 191 FN
medlemslande har forpligtet sig til at forsøge at opnå disse mål inden udgangen af 2015 (WHO 2013).

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 9

hos singleton gravide med tidligere præterm fødsel eller sene spontane aborter var 39 %
mindre risiko for at føde før GA 32, hvis de gravide blev behandlet med progesteron.
De fandt ligeledes, at numbers needed to treat var 16 for at forebygge én præterm fødsel
før GA 32 (ibid). Samlet konkluderede arbejdsgruppen, at der var statistisk signifikans
for brugen af progesteron ved truende præterm fødsel.

I praksis har vi, som jordemoderstuderende, på Odense Universitetshospital (OUH) og


Kolding Sygehus (KS), ikke set progesteron anvendt som en del af behandlingen ved
truende præterm fødsel, til trods for, at DSOG anbefaler dette. I Region Syddanmark er
det tilmed ikke alle svangre- og fødeafdelinger, der har retningslinjer omkring brugen af
progesteron ved truende præterm fødsel, og blandt de fødeafdelinger som har en
retningslinje, er der divergens mellem. Vi er bevidste om, at det er op til den enkelte
afdeling, om de vil følge guidelines, men da DSOG netop har fundet evidens for brugen
af progesteron, er vi undrende over den manglende implementering. Vi stiller spørgsmål
ved, hvilke årsager der ligger til grund for, at progesteron ikke er implementeret på alle
svangre- og fødeafdelinger i Region Syddanmark? Kan det skyldes maternelle og
neonatale bivirkninger, organiseringen på de enkelte afdelinger eller andre årsager, som
vi ikke er bekendte med?

Med afsæt i denne undren, fandt vi det interessant at tage kontakt til ledende overlæge
Jan Stener Jørgensen fra OUH. Vi foretog et informationsgivende interview med
baggrund i vores undren over, at OUH ikke har implementeret progesteron i praksis.
Dette på trods af, at Jan Stener Jørgensen netop har været med til udarbejdelsen af
DSOG’s   guideline   om   progesteron   (bilag 1). I interviewet blev vi bekendte med, at
OUH benytter progesteron ved truende præterm fødsel, selvom OUH ikke har en
retningslinje herom. Overlæge Jan Stener Jørgensen tillægger den manglende
implementering af progesteron organisatoriske årsager, og forklarer, at retningslinjen
fortsat er under udarbejdelse. Gennem Den Danske Kvalitetsmodel er sygehusene
forpligtet til at arbejde efter evidensbaserede retningslinjer, da det medfører et højt
fagligt niveau og en enslydende behandling af alle patienter (IKAS 2013). Vi finder det
derfor interessant, hvordan OUH sikrer, at relevante fagpersoner benytter progesteron
som et behandlingstilbud til gravide med afkortet cervix, når der ikke foreligger en
retningslinje omkring denne brug? Og hvordan sikres det, at alle relevante fagpersoner

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 10

er bekendte med behandlingen?

I Etiske retningslinjer for Jordemødre2 omtales jordemoderens forpligtelse til at holde


faget ved lige, og hendes rolle i relation til ny viden beskrives således:

”Jordemoderen bidrager til udvikling af jordemoderfaget for at kunne yde


en jordemoderfaglig omsorg, der tilgodeser principperne om at gavne og
frem for alt ikke at skade og vedkender sig medansvar for, at praksis
bygger på veldokumenteret viden.” (Jordemoderforeningen 2010).

I ovenstående citat beskrives det at vi, som jordemødre, må forholde os til ny viden og
har et medansvar for at praksis bygger på evidensbaseret viden, da dette er af betydning
for god jordemoderfaglig omsorg. Jordemoderens forpligtelse skildres ligeledes i
Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt, indberetningspligt
mv., hvor det lovmæssigt fremgår, at vi, som jordemødre, skal holde vores uddannelse
ajour og følge udviklingen (VEJ nr 151 af 08/08/2001). På baggrund heraf, finder vi det
relevant og aktuelt at vi, som jordemødre, forholder os til evidensen for progesteron ved
truende præterm fødsel, da det, ifølge de Etiske retningslinjer for Jordemødre, netop er
med til at skabe grundlaget for god jordemoderfaglig omsorg, og da vi er forpligtet
hertil gennem lovgivning.

I artiklen Strategier for forandring, publiceret i Tidsskrift for Jordemødre, beskrives det
hvordan jordemoderens vaner og indlært praksis, kan have betydning for
implementering af ny viden (Hansen & Schroll, 2013). Vi har i klinisk praksis ligeledes
oplevet, at vi, som jordemødre, ofte holder fast i den praksis, vi kender, og har haft
succes med, hvorfor ny viden bliver mødt med skepsis. Vi mener på den ene side, at
denne skepsis er vigtig, da det viser at vi, som jordemødre, forholder os til den nye
viden. På den anden side, må denne skepsis ikke forhindre muligheden for
implementering af evidensbaseret viden. I artiklen nævnes det, at der kan være flere
barrierer for at ændre praksis. Disse kan bl.a. relatere sig til individuelle og
organisatoriske barrierer (ibid). Vi finder det derfor interessant, om jordemoderen kan
være en medvirkende årsag til den manglende implementering af progesteron ved

2
Etiske retningslinjer for Jordemødre er retningsgivende og samtidig udarbejdet for at skabe og
understøtte den jordemoderfaglige udvikling og fagets værdier (Jordemoderforeningen 2010).

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 11

truende præterm fødsel? Kan jordemoderens vaner have indflydelse på


implementeringen?
Opsummerende, finder vi det således aktuelt at belyse evidensgrundlaget for brugen af
progesteron som forebyggende behandling ved truende præterm fødsel, idet der er
divergens blandt svangre- og fødeafdelingerne i Region Syddanmark. Ydermere finder
vi det, på baggrund af interviewet, interessant hvilke overvejelser der kan gøres i
forbindelse med implementering af evidens i praksis, og hvilke faktorer og barrierer der
kan have indflydelse på denne implementering.

2.0 Problemformulering
På baggrund af ovenstående problemstillinger arbejder vi ud fra følgende
problemformulering:

Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som forebyggende behandling ved


truende præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi belyse implementering af
evidens fra et organisatorisk perspektiv, og herunder belyse hvorledes implementering
kan påvirkes af jordemoderen i praksis.

2.1 Problemafgrænsning

Problemstillingerne om progesteronbehandling og implementering indeholder mange


perspektiver, hvorfor en afgrænsning er nødvendig, da projekts omfang ikke giver
mulighed for at uddybe alle problemstillinger til fulde. Vi er i forbindelse med vores
litteraturgennemgang blevet bekendte med, at implementering af evidens kan påvirkes
af flere faktorer, herunder bl.a. organisatoriske faktorer, faktorer der knytter sig til
medarbejderne, samt faktorer relateret til patienterne og ledelsen (Walsh 2007:139;
Alanen et al 2008; Bahtsevani et al 2009). Vi er bevidste om, at implementering skal ses
som en samlet enhed, hvor alle faktorer spiller ind, og har betydning for
implementeringen. I dette projekt har vi dog valgt at fokusere på de organisatoriske
faktorer og jordemoderens betydning på implementering, da vi i vores kliniske praksis
har oplevet disse faktorer som værende af væsentlig betydning. Når vi i dette projekt
ønsker at belyse implementering af evidens, skal det ses som implementering af

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 12

retningslinjer i praksis, som er udarbejdet på baggrund af nyeste evidens. Det


organisatoriske perspektiv favner bredt, men når vi i projektet omtaler dette perspektiv,
henviser vi til de overvejelser, en ledelse kan gøre sig i forbindelse med en
implementering. Det er oplagt at belyse det økonomiske aspekt ved en implementering,
men dette ønsker vi at afgrænse os fra, da vi mener, at det er uden for vores
kompetenceområde og rammerne for dette projekt. Vi mener fortsat, at vores
problemformulering kræver en yderligere afgrænsning, hvorfor vi ønsker at afgrænse os
fra gemelli graviditeter og jordemoderens oplevelse af implementering.

2.1.1 Gemelli graviditeter


Vi har valgt at begrænse os til singleton graviditeter, da vi i vores gennemgang af
litteratur er blevet bekendte med, at der mangler viden om brugen af progesteron hos
gemelli gravide med truende præterm fødsel (Rode et al 2011; Romeo et al 2012).

2.1.2 Jordemoderens oplevelse af implementering


Vi har i dette projekt valgt at afgrænse os fra jordemoderens oplevelse af
implementering, velvidende, at dette kunne være et interessant perspektiv at
medinddrage. Vi har valgt denne afgrænsning, da vi i projektet vil beskæftige os med
hvilke faktorer, der kan påvirke en implementering, fremfor hvordan en implementering
opleves af jordemoderen. Vi vil dog fortsat inddrage jordemoderen som en faktor, der
kan have indflydelse på implementering.

2.2 Begrebsdefinition
I følgende afsnit defineres og redegøres der for begreber af central betydning i projektet.

2.2.1 Progesteron
Da projektets overordnede tema er progesteronbehandling ved truende præterm fødsel,
finder vi det relevant at redegøre for hormonet.

Progesteron er et steroidhormon, og udgør sammen med østrogen de vigtigste


kvindelige kønshormoner (Coad 2005:75). Hormonet dannes primært i corpus luteum,
og i placenta under graviditet (ibid:252). Progesteron betragtes som det
graviditetsbevarende hormon, da det fremmer kirtel- og sekretdannelsen i endometriet,
så en zygote kan sætte sig fast (ibid:88). Når en zygote sætter sig i endometriet, dannes

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 13

hormonet hCG, som stimulerer corpus luteum til fortsat dannelse af progesteron, indtil
placenta overtager produktionen omkring GA 10 (ibid:252).

Progesteron har en hæmmende virkning på glat muskulatur og hæmmer derved


kontraktioner i myometriet, hvilket er baggrunden for hormonets anvendelse som
forebyggelse af præterm fødsel (ibid). Progesteron hæmmer samtidig dannelsen af
oxytocinreceptorer, hvilket betyder, at følsomheden for oxytocin nedsættes, så antallet
af kontraktioner også reduceres. Ydermere, hæmmes dannelsen af gap-junctions ved
brugen af progesteron, hvilket bevirker en nedsættelse af intercellulære
signalforbindelser i myometriet, og har således en hæmmende effekt på kontraktioner
(Gupta & Roman 2012:23). Endvidere, har progesteron en antiinflammatorisk og
immunsuppremerende effekt, hvilket ligeledes har en virkning på præterm fødsel
(DSOG 2010). Der er set en sammenhæng mellem cytokiner og præterm fødsel (Gupta
& Roman 2012:23). Cytokiner er signalproteiner, der foranlediger et respons i den celle,
som cytokinet binder sig til. Cytokinfrigørelse i cervix medfører frigørelse af proteiner,
der nedbryder det ekstracellulære kollagen, således cervix blødgøres og afkortes.
Samtidig medfører cytokinfrigørelse i decidua en øget produktion af prostaglandiner og
oxytocin, hvilket medfører kontraktioner (ibid). Cytokiner udgør en vigtig del af det
inflammatoriske respons, og progesteron hæmmer frigørelsen af netop disse
signalproteiner, således både kontraktioner og cervixblødgøring hæmmes. På denne
baggrund, er der derfor et teoretisk grundlag for, at progesteron har en forebyggende
effekt ved truende præterm fødsel.

Vi er bekendte med, at progesteron også kan anvendes som en del af


fertilitetsbehandling, men når progesteron omtales i dette projekt, er det som
forebyggende behandling ved truende præterm fødsel.

2.2.2 Perspektiver i projektet


Vi vil i dette projekt have to perspektiver i spil, hvorfor vi ønsker at definere begge.

2.2.2.1 Videnskabeligt perspektiv


Vi vil inddrage et videnskabeligt perspektiv for at kunne belyse evidensgrundlaget for
progesteron. Med det videnskabelige perspektiv vil vi forholde os kritisk til evidensen

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 14

af progesteron og anvendelse heraf i praksis.

2.2.2.2 Organisatorisk perspektiv


Vi vil ligeledes inddrage et organisatorisk perspektiv. Dette perspektiv tager
udgangspunkt i ledelsen på svangre- og fødeafdelingen, som er den gruppe af
jordemødre og obstetrikere, der har ansvaret for udarbejdelsen af retningslinjer og
implementeringen af disse i praksis. Denne gruppe vil vi i projektet omtale som
ledelsen. Ud fra det organisatoriske perspektiv vil vi endvidere se, hvordan
jordemoderen i praksis kan påvirke en implementering. Med jordemoderen i praksis
mener vi en basisjordemoder, der arbejder på en svangre- eller fødeafdeling. Denne
jordemoder vil vi i projektet benævne som jordemoderen.

2.2.3 Jordemoderens kompetenceområde


Da projektet bl.a. omhandler progesteron som forebyggende behandling til truende
præterm fødsel, mener vi, at det er nødvendigt at klarlægge jordemoderens
kompetenceområde ved denne komplikation. Jordemoderen har jf. Cirkulære om
jordemodervirksomhed pligt til, at tilkalde en læge ved komplikationer i graviditeten
eller ved mistanke herom, hvorfor jordemoderen ved truende præterm fødsel ikke har
kompetence til at ordinere en behandling (CIR nr 149 af 08/08/2001). Vi er således
bevidste om, at progesteronbehandling ligger uden for jordemoderens selvstændige
kompetenceområde, men vi mener fortsat, at jordemoderen skal have kendskab til
denne, da hun skal deltage aktivt og har medansvar for behandlingen. Ligeledes skal
jordemødre kende til behandlingsmulighederne, da det primært er jordemødre, der
varetager omsorgen for de gravide, som indlægges med diagnosen truende præterm
fødsel.

2.2.4 Afkortet cervix


Når vi i projektet omtaler afkortet cervix, mener vi en afkorte cervix vurderet ved
ultralydsskanning. Vi vælger, at definere afkortet cervix efter projektets hovedempiri,
som definerer en afkortet cervix som værende mellem 10-20 mm.

2.2.5 Præterm fødsel


Præterm fødsel omtales hyppigt i dette projekt, og vi definerer præterm fødsel, som

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 15

fødsel af ét barn ved GA under 37 uger (Larsen et al 2009:343).

2.2.6 Retningslinjer/guidelines
I projektet definerer vi guidelines og retningslinjer som to forskellige begreber. Med
guidelines   referer   vi   til   nationale   guidelines,   fx   DSOG’s   guidelines,   som   er   forslag   til  
praksis. Med retningslinjer referer vi til lokale retningslinjer, der er udarbejdet på de
enkelte sygehuse. I projektet definerer vi retningslinjer som et retningsgivende
dokument, vi som jordemødre, er forpligtet til at tage udgangspunkt i. Denne
forpligtelse er dog ikke juridisk, men såfremt der afviges fra en retningslinje, skal der
være en faglig argumentation herfor, som skal noteres i patientjournalen.

2.2.7 Implementering
Implementering defineres ud fra SST’s rapport Evidens i forebyggelsen, som en proces,
mellem beslutningen om indførelsen af en indsats og den endelige indførelse
(Skovgaard et al. 2007:15).

3.0 Metodeafsnit
Vi vil i dette afsnit redegøre for vores søgestrategi, projektets disponering herunder
begrunde valg af teori og empiri, samt redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser
i projektet.

3.1 Søgestrategi Natalie


Vi har i vores søgning efter videnskabelige studier benyttet os af søgebaserne Pubmed
og Cochrane. Vi søgte ligeledes på generelle databaser som google scholar, bibliotek.dk
etc. Vi har søgt på mange forskellige kombinationer med vores søgeord. De mest
relevante søgninger er beskrevet i dette afsnit samt i vores søgeprotokol (bilag 2).

Vi startede vores søgning på Pubmed med søgeordene: progesteron, præterm fødsel og


høj risiko fødsel. Dette blev til MeSH termerne: progesterone, premature birth, obstetric
og pregnancy, high risk. Vi begrænsede os til højst fem år gamle studier, alle
indeholdende et abstract. Denne søgning gav os 13 studier. Vi fandt ét studie, som vi
efter gennemlæsning vurderede relevant til besvarelsen af vores problemformulering,
Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 16

short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial.

Vi ændrede herefter søgningen ved at bruge andre MeSH termer, herunder pregnancy
og progesterone med friteksten preterm labor. Denne søgning gav os 11 studier, hvoraf
flere af dem var de samme som ved den tidligere søgning. Vi fandt studiet Trial
protocol OPPTIMUM – does progesterone prophylaxis for the prevention of preterm
labor improve outcome. Dette virkede til en start brugbar, men efter nærmere
gennemlæsning fandt vi, at fokus i dette studie kun var på det neonatale outcome.

Vi lavede herefter en ny søgning med MeSH termerne obstetric labor, premature,


pregnancy – trimester second og progesterone. Dette gav os ni resultater. Heriblandt
fandt vi et review Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic
short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metanalysis of individual patient data fra 2012. Efter
gennemlæsning fandt vi det relevant til at besvare første del af vores
problemformulering. Reviewet inkluderede fem studier, hvoraf studiet, som vi fandt ved
den tidligere søgning, Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women
with a sonographic short cervix: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-
controlled trial, var det ene. Vi valgte derfor at benytte reviewet, idet det ligger højest i
evidenshierarkiet.

Vi lavede en lignende søgning i databasen Cochrane med søgeordene progesterone og


preterm labor, som blev til MeSH termerne progesterone, obstetric labor, prematur og
pregnancy, high-risk. Denne søgning gav ti resultater, hvoraf to var reviews. Det ene
review var det vi også fandt ved vores søgning i Pubmed, og det andet review var fra
2005, hvorfor vi fandt det nyeste review mest relevant. Vores søgning endte derfor ud
med reviewet Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short
cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metanalysis of individual patient data (bilag 3).

Ved  gennemgang  af  referencelisten  i  DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel,


fandt vi fem studier relevante, men efter gennemlæsning, var ingen mere egnede end
reviewet.

I vores litteratursøgning til anden del af projektets problemformulering valgte vi Den

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 17

Danske Kvalitetsmodel, som vi gennem klinisk praksis er blevet bekendte med.


Endvidere lavede vi en søgning på Sundhedsstyrelsens hjemmeside om implementering
af evidens i sundhedsvæsenet, hvor vi fandt rapporten Evidens i forebyggelsen, som vi
vil benytte i dette projekt. Vi har gennem undervisningen på uddannelsen fået kendskab
til teoretikeren Steen Wackerhausen, herunder hans teori om professionsidentitet, som
vi ligeledes ønsker at inddrage.

3.2 Projektets disponering samt begrundelse for valg af empiri og teori Gry
Vi vil i dette afsnit skabe et overblik over projektets opbygning samt præsentere og
begrunde den valgte teori og empiri, som er relevant for at kunne besvare projektets
problemformulering. Projektet vil tage udgangspunkt i en tragtform, hvor vi til en start
vil klarlægge evidensgrundlaget for progesteron, og dermed se evidens fra et
videnskabeligt perspektiv. Dette vil føre os videre til et organisatorisk perspektiv, hvor
vi vil belyse hvordan ny evidens, herunder progesteron, kan implementeres i praksis.
Slutteligt, vil vi ud fra det organisatoriske perspektiv se, hvordan implementering kan
påvirkes af jordemoderen i praksis. Til trods for, at progesteron er implementeret på
flere sygehuse, ønsker vi at belyse hvordan progesteron kan implementeres, idet vi i
praksis har oplevet, at progesteron ikke er et anvendt præparat til truende præterm
fødsel.

Da vi ønsker at vurdere evidensgrundlaget for progesteron, har vi valgt at inddrage


reviewet Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short
cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metaanalysis of individual patient data (bilag 3). Ved at vælge et
review, har vi mulighed for, at danne os et overblik over den eksisterende evidens på
området (Juul 2012:174), hvorfor vi mener, at dette review er af væsentlig betydning for
at kunne besvare første del af problemformuleringen. Udover at vurdere progesterons
anvendelse i forhold til truende præterm fødsel, vurderer forskerne bag reviewet flere
elementer i forbindelse med brugen af progesteron, herunder maternelle bivirkninger og
det neonatale outcome. Idet forskerne vurderer disse elementer ved progesteron, får vi et
helhedsbillede af behandlingen, hvilket vi mener giver et bedre grundlag for at vurdere,
hvorvidt progesteron skal benyttes ved truende præterm fødsel. For at vurdere
evidensen for progesteron vil vi udarbejde en metodeanalyse af reviewet og dermed

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 18

vurdere validiteten og overførbarheden til en dansk kontekst. Metodeanalysen vil tage


udgangspunkt i Evidensbaseret medicin (Andersen & Matzen 2007) og Epidemiologi og
evidens (Juul 2012). Afslutningsvis, vil vi i en delanalyse fremstille resultaterne fra
reviewet set i forhold til første del af projektets problemformulering.

Da vi i vores kliniske praksis ikke har set progesteron anvendt, ønsker vi at


sammenholde evidensgrundlaget for progesteron med den danske praksis. Vi finder det
derfor relevant at inddrage DSOG’s   guideline   Progesteron og præterm fødsel, idet
DSOG’s  guidelines  ofte  ligger  til   grund for de lokale retningslinjer på sygehusene, og
dermed  den  danske  praksis.  DSOG’s  formål  med  udarbejdelsen  af  guidelines er at sikre,
at en given behandling foregår på et evidensbaseret grundlag (DSOG 2007). Vi vil i en
analyse   sammenholde   DSOG’s guideline og reviewet, idet vi finder det relevant at
vurdere, hvorvidt   DSOG’s   anbefalinger   stemmer   overens   med   evidensgrundlaget for
progesteron i reviewet. Slutteligt vil dette analyseres i forhold til problemformuleringen
i en delanalyse. Da de lokale retningslinjer på sygehusene ofte er udarbejdet på
baggrund af nationale guidelines, ønsker vi at præsentere en lokal retningslinje fra
Kolding Sygehus (KS) om brugen af progesteron (bilag 4). Denne retningslinje vil
sammen med et informationsgivende interview med overlæge Jan Stener Jørgensen
(JSJ) fra OUH (bilag 1) blive inddraget i projektets diskussion, da vi finder det
væsentligt at se brugen af progesteron i forhold til praksis på de danske svangre- og
fødeafdelinger.

I besvarelsen af anden del af vores problemformulering, omhandlende implementering


af ny evidens, finder vi det centralt at inddrage Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM),
da sygehusene i Danmark, gennem DDKM, er forpligtet til at arbejde med
kvalitetsstandarder. Denne teori vil præsenteres og analyseres i et samlet afsnit.
Slutteligt, vil vi i en delanalyse i forhold til projektets problemformulering, analysere
hvilken betydning standarderne i DDKM har for implementering af ny evidens,
herunder progesteron.

For at belyse hvordan evidensbaseret viden kan implementeres i praksis, vil vi inddrage
Sundhedsstyrelsens (SST) rapport Evidens i forebyggelsen (Skovgaard et al:2007), der
redegør for evidensbegrebet, og beskriver hvilke elementer, der skal overvejes ved
implementering af ny viden. Vi mener således at kunne benytte rapporten til at belyse,

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 19

hvordan implementering af evidens i sundhedsvæsenet kan ses fra et organisatorisk


perspektiv, da rapportens målgruppe bl.a. er beslutningstagere inden for
sundhedsvæsenet. Til trods for at rapporten omhandler implementering ved
forebyggelsesindsatser, vælger vi at anvende denne til belysning af implementering i
sundhedsvæsenet mere generelt, da vi formoder, at de samme overvejelser gør sig
gældende ved implementering af progesteron. Vi vil udarbejde en samlet præsentation
og analyse af rapporten, hvor vi løbende vil inddrage eksempler med implementering af
progesteron for at tydeliggøre sammenhængen med projektets problemstilling.
Afslutningsvis, vil vi lave en delanalyse i forhold til anden del af projektets
problemformulering, hvor vi vil uddrage de elementer, vi mener er særlige vigtige i
forbindelse med implementering af progesteron.

I analysen vil vi ligeledes belyse hvordan implementeringen af ny evidens i praksis, set


fra et organisatorisk perspektiv, kan påvirkes af jordemoderen. Vi vil inddrage Steen
Wackerhausens teori om Professionsidentitet, idet denne bl.a. omhandler praktikeres
sædvaner. Wackerhausen har en ph.d.-grad, og er lektor ved Institut for Kultur og
Samfund på Aarhus Universitet, med filosofi og psykologi som uddannelsesmæssig
baggrund. Vi vil præsentere og analysere teorien om Professionsidentitet i et samlet
afsnit. Endvidere, vil vi udarbejde en delanalyse i forhold til projektets
problemformulering, hvor vi vil belyse jordemoderens betydning for implementering af
progesteron.

Slutteligt i projektet, ønsker vi, at diskutere evidensbegrebet og hvordan erfaring og


forskning kan kombineres i praksis. Vi vil ligeledes diskutere betydningen af
retningslinjer i jordemoderens praksis. Endvidere vil vi diskutere de overvejelser
ledelsen kan gøre sig ved en implementering, og hvordan jordemoderen kan påvirke
denne. Diskussionen vil tage afsæt i de centrale elementer fra analysen. Vi vil løbende
inddrage elementer fra DSOG’s   guideline   Progesteron og præterm fødsel,
retningslinjen fra KS samt det informationsgivende interview med overlæge JSJ fra
OUH. Afslutningsvis, vil vi forholde os kritisk til eget projekt og belyse styrker og
svagheder ved dette.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 20

3.3 Videnskabsteoretiske overvejelser Sabine


Vi vil i det følgende afsnit redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser i
forbindelse med udarbejdelsen af dette projekt. Projektets problemformulering fordrer
en kvantitativ såvel som kvalitativ tilgang, hvorfor det teoretiske afsæt således både er
naturvidenskabeligt og humanistisk. Vi finder det derfor relevant at redegøre for de to
retninger hermeneutik og positivisme, med særligt fokus på falsifikationisme, da disse
lægger sig op af en henholdsvis kvalitativ og kvantitativ forskningsmetode.

Første del af projektets problemformulering kræver en kvantitativ vinkel, hvor


genstandsfeltet er at forklare. Positivismen tilstræber at ”(…)  ethvert  forhold  i  naturen  
kan beskrives og forklares gennem årsagsforbindelser ud fra en omhyggelig metodisk
indsamling af data.” (Birkler 2009:52). Positivismen er således en position, som betoner
målbarhed, og som forsøger at gøre undersøgte fænomener målbare for derfor at finde
årsagssammenhænge. En nyere retning inden for positivismen er den logiske
positivisme, hvor det tilstræbes at verificere en videnskabelig hypotese. Den østrigske
filosof Karl Poppers teori om falsifikationisme udspringer ligeledes af den positivistiske
tankegang, men er samtidig en kritik, da han i modsætning til den logiske positivisme
ikke mener, at hypoteser endegyldigt kan verificeres. Ifølge Popper, er det kun gennem
falsifikation, at vi opnår sikker viden, og han mener, at alt hvad der defineres som
videnskabeligt, også må kunne falsificeres. Således skal der kunne opstilles betingelser
for hvornår en given hypotese er falsk, for at opnå sikker viden (ibid:77-78). I
forlængelse heraf, beskriver Popper, at såfremt vi ikke kan opstille betingelser for,
hvornår en hypotese er falsk, betyder det, at vi har en stærk hypotese, som vi endnu ikke
har kunnet falsificere (ibid:78). Poppers filosofi er således, at vi skal være kritiske over
for den verden, vi møder og forsøge at falsificere frem for at verificere den.

Dette videnskabsteoretiske afsæt, vil danne grundlag for besvarelsen af første del af
projektets problemformulering, hvor vi med en positivistisk tilgang vil belyse
evidensgrundlaget for progesteron. Skal vi være tro mod Popper, betyder dette, at
såfremt vi finder evidens for brugen af progesteron, vil det ikke være et udtryk for
sandheden, men et udtryk for en stærk hypotese, som vi endnu ikke har kunnet
falsificere.

Positivismen har dog også sine begrænsninger, idet ikke alt kan gøres målbart og

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 21

forklares. Da genstandsfeltet i anden del af projektets problemformulering er at skabe


forståelse, er vores videnskabsteoretiske afsæt hermeneutikken. Hermeneutikken er
læren om forståelse, og kan ses som ”(…)   en   refleksion   over,   hvordan   et   udtryk   kan  
overføres fra en anden verden til ens egen.”  (ibid:95).

Et vigtigt begreb inden for hermeneutikken er for-forståelse, som skal betragtes som
det, der går forud for selve forståelsen (ibid:96). Det er be- eller afkræftelsen af for-
forståelsen, der skaber vores forståelse (ibid). For-forståelsen udspringer fra den verden
vi bærer med os, hvorfor vi altid vil have en for-forståelse, uanset hvad vi foretager os
(ibid:97). Vores for-forståelse skaber vores horisontfelt, som er den måde vi møder og
ser verden på, og forståelseshorisonten danner således grundlag for personen, vi er
(ibid:97-98).

I hermeneutikken betragtes forholdet mellem for-forståelse og forståelse som et


cirkulært forhold, udtrykt ved den hermeneutiske cirkel. Cirklen visualiserer hvorledes
for-forståelse og forståelse er to parametre, der er afhængige af hinanden, og dannes på
baggrund af hverandre (ibid:98).

Når vi som mennesker opnår en fælles forståelse, ofte gennem kommunikation, kan det
betragtes som en horisontsammensmeltning, og derved udvides forståelseshorisonten
(ibid:101). Vi har fortsat ikke den samme forståelseshorisont, men vi deler en fælles
forståelse om et givent udsagn, og derved sammensmeltes vores horisonter på dette
område.

Vi ønsker med dette projekt at skabe forståelse for implementering af evidens i praksis,
set fra et organisatorisk perspektiv, og hvordan implementering kan påvirkes af
jordemoderen, hvorfor vi i besvarelsen af anden del af problemformuleringen har en
hermeneutisk tilgang. I et projekt som dette, er det i et hermeneutisk perspektiv
essentielt at redegøre for vores for-forståelse, da dette er måden hvorpå projektet
anskues, og dermed danner vores for-forståelse baggrund for vores valg af teori. Vores
for-forståelse har dannet grundlaget for projektet, da vi i klinisk praksis ikke har set
progesteron blive anvendt, og vi har erfaret, at det kan være svært at ændre praksis, når
ny viden tilkommer faget. Det er ud fra denne for-forståelse, at projektets
problemformulering er udarbejdet.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 22

4.0 Empiri og analyse


Vi vil i dette afsnit komme nærmere en besvarelse af første del af projektets
problemformulering, omhandlende evidensgrundlaget for progesteron, ved at udarbejde
en metodeanalyse af projektets hovedempiri og fremstille resultaterne heraf. Herefter vil
vi udarbejde en delanalyse af reviewet i forhold til problemformuleringen. Afsnittet vil
yderligere   indeholde   en   præsentation   af   DSOG’s   guideline   Progesteron og præterm
fødsel, som analyseres i forhold til projektets hovedempiri. Denne analyse vil afsluttes
med en delanalyse i forhold til problemformuleringen.

4.1 Metodeanalyse af reviewet


Vi vil med et naturvidenskabeligt afsæt fremstille og udarbejde en metodeanalyse af
reviewet Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short
cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metaanalysis of individual patient data (bilag 3). Såfremt vi
vurderer, at resultaterne i reviewet er valide, mener vi, at disse er brugbare til besvarelse
af problemformuleringen. Til trods for, at to af de i alt fem inddragede studier i reviewet
inkluderede gemelli gravide, mener vi fortsat at kunne bruge resultaterne, idet der er
udarbejdet en undergruppeanalyse af kun singleton gravide. Fremadrettet i projektet, vil
ovennævnte hovedempiri blive  refereret  som  ’reviewet’.

4.1.1 Baggrund og formål Sabine


Reviewet er publiceret i tidsskriftet American Journal of Obstetrics & Gynecology i
februar 2012. I indledningen skildres baggrunden for reviewet, hvor det blev beskrevet,
at præterm fødsel var den primære årsag til perinatal morbiditet og mortalitet i verden
(Romero et al 2012:2). Dette aktualiserer relevansen af reviewet, da læseren bliver gjort
opmærksom på en problematik i praksis, hvor der er behov for yderligere forskning
(Lindahl & Juhl 2002:17). Forskerne beskrev endvidere, at progesteron blev anset som
det vigtigste hormon for bevarelse af graviditeten, og at cervixlængden hos gravide
syntes at være en god prædiktor for præterm fødsel.

Baggrunden for reviewet er velbeskrevet, og det er tydeligt hvilke overvejelser og


videnskabelig litteratur, der ligger til grund for dette review. Baggrunden leder naturligt
videre til forskernes primære mål med reviewet. Dette var at vurdere effekten af vaginal

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 23

progesteron til forebyggelse af præterm fødsel hos asymptomatiske kvinder med


afkortet cervix i 2. trimester og vurdere den neonatale morbiditet og mortalitet ved
progesteronbehandling. Det sekundære formål var at undersøge, om der var andre
kliniske fordele ved progesteronbehandling hos singleton og gemelli gravide.

4.1.2 Søgestrategi Gry


Forskerne søgte forud for dette review på relevante videnskabelige databaser med ord
relateret til progesterone og preterm birth. De søgte litteratur fra perioden 1960 til 31.
december 2011. Yderligere søgte de på databaser for igangværende studier, og
gennemgik referencelister for studier, konferencer, teoribøger og tidligere systematiske
reviews, samt kontaktede eksperter på området for at få yderligere oplysninger.
Søgestrategien er gennemskuelig, og vi mener, at idet forskerne har søgt i relevante
databaser, har de sikret sig en bred søgning (Andersen & Matzen 2007:144). Det øger
den interne validitet, at forskernes søgning har inkluderet alle tilgængelige studier, da
det nedsætter risikoen for publikationsbias (ibid). Såfremt forskerne havde begrænset
søgningerne til bestemte databaser, kan det risikeres, at studierne er ensidige, da det ofte
kun er positivt rettede studier, der bliver publiceret. Dette vil være en publikationsbias.

4.1.3 Udvælgelse Natalie


Forskerne opstillede kriterier for hvilke studier, der kunne inkluderes i reviewet. De
inkluderede kun randomiserede kontrollerede studier (RCT), hvor asymptomatiske
kvinder med afkortet cervix i 2. trimester enten modtog placebo- eller vaginal
progesteronbehandling som forebyggelse mod præterm fødsel.

Studierne blev inkluderet, hvis de havde til formål at forebygge præterm fødsel hos
gravide med afkortet cervix eller hos gravide med andre risikofaktorer, dog stadig med
en cervix på under 25 mm. Studierne blev ekskluderet, hvis de var kvasi-randomiserede,
de gravide i studierne havde vaginal blødning eller PPROM, progesteron var blevet
anvendt i 1. trimester mod forebyggelse af abort, eller hvis der ikke var data om
outcome. Eksklusionskriterierne er relevante, idet fx en kvasi-randomisering vil
medføre, at tilfældighedsprincippet udgår, hvormed det ikke kan sikres, at kendte eller
ukendte faktorer kan have indflydelse på randomiseringen. Ligeledes finder vi det
relevant, at gravide med vaginal blødning og PPROM blev ekskluderet, da en bevarelse

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 24

af graviditeten kan være kontraindiceret. Endvidere er det oplagt, at gravide der tidligere
har fået progesteron, blev ekskluderet, da disse har fået en større mængde progesteron,
hvilket vil kunne sløre resultatet.

De fem inkluderede studier i reviewet var alle dobbeltblindet, placebo-kontrollerede


forsøg, hvoraf fire var multicenterstudier fra industri- og udviklingslande. Dette betyder,
at der kan være forskel på fx miljø i de pågældende lande og dermed en forskel i
risikofaktorer, der er til stede for at føde prætermt. Forskerne havde dog lavet en
heterogenitetstest, som viste, at populationerne i studierne var homogene. Dette betyder,
at til trods for, at der var stor spredning i målpopulationerne, var de fortsat
sammenlignelige.

Udvælgelsen af studier er klart defineret ved hjælp af en opstillet tabel (Romero et al


2012:Fig.1), hvilket højner validiteten, da det er muligt at gennemskue, hvordan
udvælgelsesprocessen foregik (Andersen & Matzen 2007:144). Ydermere øges
validiteten, da der har været forskertriangulering, idet to forskere uafhængigt af
hinanden har gennemgået alle studier (ibid). Eksklusionskriterierne er tydeligt opstillet,
men vi stiller os undrende over for, at det i eksklusionskriterierne ikke fremgår om, der
er taget højde for gravide, der er blevet koniseret, da det medfører en øget risiko for
præterm fødsel (DSOG 2001). Dette svækker validiteten, da konisering kan være en
potentiel confounder, hvilket kan medføre en fejltolkning af data, hvor effekten af
progesteron over- eller underestimeres.

4.1.4 Studiepopulation Gry


I reviewets metaanalyse indgik 775 gravide og 827 børn, hvoraf 723 var singleton
gravide og 52 var gemelli gravide. To studier, udarbejdet af henholdsvis Hassan et al og
Fonseca et al, bidrog med 708 gravide og 723 børn, hvorfor disse vægter henholdsvis
44,1 % og 45,4 % i metaanalysen, og udgør således størstedelen af denne (Romeo et al
2012:Fig.3).

4.1.5 Randomisering og blinding Natalie


De inkluderede studier var RCT, hvilket betyder, at deltagere er fordelt efter et
tilfældighedsprincip i en interventions- og placebogruppe. Således kan selektionsbias
minimeres, da grupperne i et studie er sammenlignelige, og eventuelle forskelle alene

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 25

kan tillægges interventionen og ikke variationer mellem grupperne (Andersen & Matzen
2007:60). De inkluderede studier var ligeledes dobbeltblindet, idet både det kliniske
personale og deltagerne var blindet for behandlingen. Dette betyder, at risikoen for
informationsbias mindskes, da viden om hvilken behandling patienter er allokeret til,
kan påvirke resultaterne (Juul 2012:170). Randomiseringen og blindingen i disse studier
øger deres interne validitet, og dermed også validiteten for dette review.

4.1.6 Bias Gry


Reviewet tog højde for bias i de inkluderede studier ved at vurdere dem ud fra syv
kriterier. Ved hjælp af disse kriterier blev det afgjort, om der var lav, uklar eller høj
risiko for bias. Alle studier blev vurderet til at have lav risiko for bias (Romero et al.
2012:Fig.2). Risikoen for selektions-, informations- og publikationsbias blev vurderet
lav, hvilket betyder, at der kun er en lille sandsynlighed for, at systematiske skævheder
har indflydelse på resultaterne i reviewet. Dette medfører, at reviewets interne validitet
øges (Jørgensen et al 2005:50).

I vurderingen af studiernes bias er der anvendt forskertriangulering, hvilket sikrer, at


vurderingen af bias fremstår troværdig. Dette øger den interne validitet i reviewet
(Andersen & Matzen 2007:144).

4.1.7 Analyse Sabine


Forskerne foretog en heterogenitetstest, og fandt, at data var homogen, hvorfor det var
muligt at bruge Random effektmodellen som analytisk redskab. Dette viser, at forskerne
gjorde sig overvejelser i forhold til, hvorvidt data kunne sammenlignes, hvilket øger
validiteten.

Forskerne benyttede intention to treat analyse (ITT) på alle randomiserede gravide og


nyfødte børn, uanset graden af compliance. Dette sikrer således, at randomiseringen
bevares og confounding forebygges (Juul 2012:281). ITT analyse er relevant for at
kunne overføre resultater til daglig praksis, hvor der også kan forventes en vis forskel i
compliance (Andersen & Matzen 2007:208). Det fremgår dog ikke i reviewet, hvordan
compliance havde været. Såfremt compliance er dårlig, kan effekten af progesteron ved
ITT analyse undervurderes, hvorfor resultaterne underestimeres. I tilfældet af dårlig
compliance kan det være relevant at lave en per protokol analyse, da det kan medføre

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 26

andre resultater, idet der bliver analyseret efter hvilke patienter der gennemfører
behandlingen (ibid:211). Vi formoder, at compliance har været høj i reviewet, da der
ikke er redegjort herfor, og således må ITT analysen være at foretrække. Vi mener dog,
at hvis vi havde været bekendte med graden af compliance, ville reviewets kvalitet øges.

Forskerne lavede ligeledes en undergruppeanalyse, som er opstillet i en overskuelig


tabel (Romero et al 2012:Table 5). Dette giver mulighed for at få kendskab til, om
progesteron har en øget eller nedsat effekt hos gravide med bestemte karakteristika. Dog
skal vi som læsere være opmærksomme på, at det kan give falsk-postive eller falsk-
negative resultater, idet vi formoder, at der risiko for confounding i en
undergruppeanalyse. Ydermere valgte forskerne at foretage en sensitivitetsanalyse på de
to største inkluderede studier. Dette ændrede ikke på det generelle resultat for brugen af
progesteron, hvorfor det ikke var nødvendigt at lave analysen på de resterende studier.

4.1.8 Resultater Sabine


Vi vil i det følgende forholde os til de resultater, som vi mener, kan bruges i besvarelsen
af første del af projektets problemformulering. For vurdere den statistiske signifikans af
resultaterne blev der i reviewet anvendt et 95 % konfidensinterval (CI) svarende til et 5
% signifikansniveau, hvilket er det mest anvendte inden for kvantitativ forskning (Juul
2012:77). Dette betyder, at der er 5 % risiko for, at der forekommer type 1 fejl, idet vi
forkaster nulhypotesen, selvom den er sand (ibid:287). Et resultat er statistisk
signifikant hvis tallet 1 ikke indgår i 95 % CI. De resultater vi vil forholde os til, er
opstillet i tabel 1.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 27

Tabel 1 (frit efter Romero et al 2012:Figure 3 og Table 2)

Tabel 1 – Udvalgte resultater


Outcome Relativ risiko NNT (95 % CI) I2
(95 % CI)

Præterm fødsel før GA 33 0.58 (0.42-0.80) 11 (8-23) 0%

Præterm fødsel før GA 37 0.89 (0.75-1.06) - 0%

Præterm fødsel før GA 36 0.82 (0.67-1.00) - 0%

Præterm fødsel før GA 35 0.69 (0.55-0.88) 11(7-27) 0%

Præterm fødsel før GA 34 0.61 (0.47-0.81) 9 (7-19) 0%

Præterm fødsel før GA 30 0.58 (0.38-0.89) 18 (12-69) 0%

Præterm fødsel før GA 28 0.50 (0.30-0.81) 18 (13-47) 0%


Neonatal morbiditet og
mortalitet 0.57 (0.40-0.81) 13 (10-30) 0%

Maternelle bivirkninger 1.04 (0.79-1.38) - 0%

4.1.8.1 Primære resultater Natalie


Det primære resultat omhandlede, hvorvidt progesteron kunne mindske risikoen for at
føde før GA 33. Den RR var 0.58 og 95 % CI (0.42-0.80) indeholdte ikke 1, hvorfor der
var statistisk signifikans for, at progesteron mindskede risikoen for at føde før GA 33
med 42 %. NNT var 11, hvilket betyder, at 11 skulle behandles med progesteron for at
forebygge ét tilfælde af præterm fødsel før GA 33. Der var ligeledes lavet en

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 28

heterogenitetstest, I2 på 0 %, hvilket betyder, at der var 0 % heterogenitet, og dermed


var resultaterne homogene. Ligeledes var der statistisk signifikans for, at progesteron
kunne forebygge præterm fødsel før GA 28, 30, 34 og 35. Der var ikke statistisk
signifikans for, at progesteron kunne forebygge præterm fødsel før GA 36, men der var
en tendens, idet 95 % CI var 0.67-1.00. CI indeholder således 1, men da dette er den
øvre grænse i CI, og CI er relativt smalt, kan der derfor ses en tendens til, at progesteron
har en forebyggende effekt ved præterm fødsel. Der er således risiko for en type 2 fejl,
idet nulhypotesen i dette tilfælde accepteres, selvom den muligvis er falsk (ibid). Der
var ikke statistisk signifikante resultater for, at progesteronbehandling kan forebygge
præterm fødsel før GA 37.

4.1.8.2 Sekundære resultater Gry


De sekundære resultater, vi mener, er relevante i forhold til at besvare første del af
projektets problemformulering er neonatal morbiditet og mortalitet3 og maternelle
bivirkninger. Resultaterne for disse var homogene, da I2 var 0 %.

Brugen af progesteron medførte en nedsat risiko på 43 % for neonatal morbiditet og


mortalitet. Den RR var 0.57 og 95 % CI (0.40-0.81) indeholdte ikke 1. NNT var 13.
Dette betyder, at der ligeledes var statistisk signifikans for, at progesteron nedsatte den
neonatale morbiditet og mortalitet.

Der var ikke statistisk signifikans for, at behandling med progesteron gav flere
maternelle bivirkninger end placebobehandling. 95 % CI (0.79-1.38) indeholdte 1, og
den RR var 1.04, hvilket betyder, at der ikke var signifikant forskel mellem
progesteron- og placebogruppen.

4.1.9 Diskussion Gry


Forskerne diskuterede styrker og svagheder ved reviewet og beskrev, at de inkluderede
studier var kategoriseret  som  ”low  risk” for bias, hvormed kvaliteten af reviewet øges,
idet sandsynligheden for bias er minimal. Desuden nævnte forskerne, at det var en
fordel, at datamængden var stor, således det var muligt at lave sensitivitets- og
undergruppeanalyser. Det sidste forskerne påpegede var, at der var homogenitet ved det

3
Den neonatale morbiditet og mortalitet inkluderede RDS, intraventrikulær blødning, nekrotiserende
colitis, sepsis eller død.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 29

primære resultat og ved de fleste af de sekundære resultater, hvilket vi mener, højner


validiteten.

Forskerne konstaterede enkelte begrænsninger ved reviewet, og fremhævede bl.a., at


nogle undergruppeanalyser blev foretaget på små grupper, og dette betyder, at
resultaterne herfra ikke nødvendigvis er generaliserbare (Juul 2012:280). De nævnte
ligeledes, at tre studier i reviewet målte effekten af progesteron hos gravide med
tidligere præterm fødsel, hvor der ikke var kendskab til cervixlængden, hvilket havde
indflydelse på resultatet. Dog påpegede forskerne, at det kun drejede sig om cirka 30
gravide, så det virkede usandsynligt, at det havde betydning for det samlede resultat.
Slutteligt, nævnte forskerne, at de inkluderede studier ikke havde indsamlet materiale
om de samme neonatale sygdomme, hvorfor det ikke var muligt at poole alle
resultaterne, hvilket vi ser som en svaghed. Det højner validiteten i reviewet, at
forskerne selv fremhæver styrker og svagheder i diskussionen, da det viser, at de har
haft en kritisk tilgang til egen metode og resultater.

4.1.10 Konklusion Natalie


Forskerne sammenlignede i konklusionen resultaterne fra reviewet med en metaanalyse
om cervikal cerclage, og konkluderede, at progesteron kunne være et alternativ til
cerclage. Ligeledes blev mængden af progesteron og administrationen heraf vurderet, og
forskerne konkluderede, at 90 mg progesteron var at foretrække, da dette var den
mindste dosis, som gav signifikante resultater. Sammenfattende konkluderede
forskerne, at der var evidens for brugen af progesteron ved GA før 33, hvorfor de
anbefalede cervixskanning til alle gravide mellem GA 19-24. Såfremt kvinder havde en
cervix mellem 10-20 mm kunne det overvejes at benytte progesteron 90 mg/dgl. fra GA
20-36+6.

Vi mener, at der er god overensstemmelse mellem resultaterne og konklusionen, idet


forskerne har belæg for deres påstande, og det er muligt for læseren at drage lignende
konklusion. Dog er der ikke statistisk signifikans for, at progesteronbehandling har
effekt efter GA 34+6, hvorfor vi undrer os over, at forskerne bag reviewet anbefaler
progesteronbehandling frem til GA 36+6. Det kan dog muligvis skyldes, at der er en
tendens til, at progesteron har en effekt frem til GA 35+6.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 30

4.1.11 Intern validitet Sabine


Forskerne benyttede kun dobbeltblindede  RCT’er,  hvilket  øger  den  interne  validitet,  da  
randomisering og blinding forebygger informations- og selektionsbias, og dermed
skævvridning af resultater. De inkluderede studier er vurderet som værende i lav risiko
for bias, hvilket øger den interne validitet. Forskerne har inddraget alle tilgængelige
studier, hvilket nedsætter risikoen for publikationsbias, og dette øger som tidligere
nævnt validiteten. Det højner ligeledes validiteten, at forskerne har en udførlig
beskrivelse af deres udvælgelsesstrategi, dog må det kritiseres, at det ikke fremgår,
hvorvidt der er taget højde for gravide, der er koniseret.

Det er en styrke, at forskerne valgte at benytte ITT analyse, idet analysen bl.a.
forebygger confounding. Ligeledes er der anvendt forskertriangulering, hvilket vi
vurderer som en styrke, da flere uafhængige forskere har gennemgået data. Forskerne
forholder sig kritisk til reviewets metode, og diskuterer styrker og svagheder, hvilket er
en kvalitet for den interne validitet. I reviewet gøres der opmærksom på en
interessekonflikt.   Forskeren   O’Brien,   som   er   ansvarlig   for   ét   af   de   fem   inkluderede  
studier, har patent på progesteronpræparater til forebyggelse af præterm fødsel. Dette
kan påvirke troværdigheden af hans medvirken, men da hans studie ikke fandt
signifikante fordele ved brugen af progesteron, mener vi ikke, at det har betydning for
troværdigheden af reviewet. Samlet set vurderer vi, at reviewet har en høj grad af intern
validitet.

4.1.12 Ekstern validitet Natalie


De fem inkluderede studier blev udarbejdet i både industri- og udviklingslande,
herunder Danmark. I forhold til den brede målpopulation, viste heterogenitetstesten dog,
at målpopulationerne var homogene. Til trods for, at der var lande inkluderet i studierne
i reviewet, som generelt ikke er socioøkonomiske sammenlignelige med Danmark, må
det på baggrund af heterogenitetstesten konkluderes, at resultaterne kan overføres til en
dansk kontekst. Vi mener derfor, at målpopulationen har en vis form for
generaliserbarhed til en ekstern målpopulation. Vi vurderer således, at reviewet er
ekstern validt.

Samlet set, er reviewet både internt og eksternt validt, og vi mener derfor, at reviewet

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 31

kan anvendes til besvarelsen af første del af projektets problemformulering.

4.2 Delanalyse af review i forhold til problemformuleringen Gry


Gennem ovenstående fremstilling og metodeanalyse af reviewets resultater har vi
vurderet progesterons effekt hos gravide med afkortet cervix. Vi vil i dette afsnit lave en
delanalyse af reviewet i forhold til første del af vores problemformulering.

Resultaterne i reviewet viste, at brugen af progesteron ved truende præterm fødsel gav
en signifikant reduktion i antallet af præterme fødsler før GA 33, og frem til GA 35. På
denne baggrund lød anbefalingen, at alle kvinder skulle tilbydes en cervixskanning
mellem GA 19 og 24, og hvis cervix ved denne skanning var mellem 10-20 mm, var der
indikation for progesteronbehandling.

Ligeledes fandt forskerne bag reviewet, at progesteron ikke blot nedsatte risikoen for at
føde prætermt, men at behandlingen også havde betydelige neonatale fordele, idet
morbiditeten og mortaliteten hos børnene var signifikant reduceret. Endvidere fandt
forskerne, at progesteronbehandling ikke var forbundet med flere maternelle
bivirkninger end ved placebobehandling.

Ved at forholde os til resultaterne i reviewet, har vi fået tydeliggjort at evidensen for
brugen af progesteron er stærk, hvilket fører os til en besvarelse af første del af vores
problemformulering. Vi mener, at vi, med baggrund i dette review, har belæg for at
antage, at der er evidens for brugen af progesteron ved truende præterm fødsel, og at
denne behandling ikke medfører maternelle eller neonatale bivirkninger, som kan
svække evidensen.

4.3 Præsentation af DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel Natalie


Vi vil i dette afsnit kort præsentere DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel
fra 2010. Vi fandt det relevant, at foretage en kritisk gennemgang af guidelinen for at
validere denne. Dette er dog uden for projektets omfang, hvorfor denne gennemgang
kan findes i bilag 5. Vi vurderede, at guidelinen var valid og kan anvendes i klinisk
praksis, men må dog kritisere, at guidelinen ikke bygger på nyeste evidens, hvorfor en
opdatering synes nødvendig.

DSOG anbefaler brugen af progesteron til gravide med afkortet cervix under 15 mm før

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 32

GA 32, til gravide uden veer såvel som til gravide der har fået tokolytisk behandling.
Progesteronbehandling anbefales ligeledes til gravide der tidligere har født før GA 34.
Behandlingen skal ifølge DSOG opstartes mellem GA 18-20 og GA 32, og fortsættes
frem til GA 34.

4.4 Analyse af reviewet i forhold til DSOG’s  guideline   Natalie


I  dette  afsnit  ønsker  vi  at  sammenholde  resultaterne  i  reviewet  med  DSOG’s  guideline,
da denne danner grundlag for dansk praksis. Vi har tidligere vurderet, med baggrund i
reviewets resultater, at der er evidens for progesteronbehandling ved truende præterm
fødsel.

DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel er baseret på studier, der har fundet
evidens for progesteronbehandling ved truende præterm fødsel. To studier udarbejdet af
henholdsvis O’Brien  et  al. og Fonseca et al. er inkluderet i både DSOG’s  guideline  og i
reviewet. Dette formoder vi højner validiteten, idet forskerne bag både reviewet og
guidelinen har fundet de to studier valide, uafhængigt af hinanden. Anbefalingerne fra
DSOG og forskerne bag reviewet bygger til en vis grad på de samme studier, hvorfor
anbefalingerne generelt viser sig at være enslydende.

Forskerne bag reviewet anbefaler progesteronbehandling til forebyggelse af præterm


fødsel frem til GA 36, hvorimod DSOG anbefaler progesteronbehandling frem til GA
34. DSOG’s   guideline   indeholder   også   resultater   hvor   effekten   af  
progesteronbehandling efter tokolyse anskueliggøres. Denne problematik behandles
ikke af forskerne bag reviewet, hvorfor der ikke er udarbejdet anbefalinger på dette
område. DSOG fandt ved flere studier en statistisk signifikant forlængelse af
latensperioden hos de gravide, der fik progesteronbehandling efter tokolyse,
sammenholdt med de gravide der kun fik tokolyse. På baggrund af dette anbefaler
DSOG også progesteronbehandling til gravide med afkortet cervix uden veer såvel som
efter tokolytisk behandling.

Resultaterne i reviewet viste, at der ikke var flere maternelle bivirkninger ved
progesteron, og at det neonatale outcome var bedre ved progesteronbehandling. Dette
stemmer   overens   med   DSOG’s   guideline.   Dog mener DSOG, med udgangspunkt i de
gennemgåede studier, at der er uvished om, hvorvidt progesteron kan medføre en øget

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 33

risiko for gestationel diabetes mellitus (GDM). Denne problematik forholder DSOG sig
ikke yderligere til, men mener, at der er behov for mere forskning på området.

Der har blandt mange studier været uenighed om hvilken dosis og administrationsform
af progesteron, der var mest optimal i behandlingen af præterm fødsel. Forskerne bag
reviewet og DSOG anbefaler stort set samme dosis og administrationsform. DSOG
anbefaler dagligt 90-200 mg vaginalt progesteron, hvorimod forskerne bag reviewet
anbefaler 90 mg dagligt, også som vaginal administration. Forskerne anbefaler gel
fremfor kapsler, idet de mener, at der er en mindre risiko for, at dele af præparatet tabes.
DSOG er opmærksom på denne problematik, og anbefaler derfor progesteronkapsler,
som er indstøbt i en hård fedtopløselig grundmasse, hvormed tab af præparatet
mindskes.

DSOG mener, at behandlingen med progesteron bør opstartes mellem GA 18-20 og GA


32, og at behandlingen forsættes frem til GA 34. Forskerne bag reviewet anbefaler, at
man behandler med progesteron mellem GA 20-36+6. Således er der kun en lille
variation  mellem  DSOG’s guideline og anbefalingerne i reviewet.

I vores metodeanalyse af reviewet finder vi det problematisk, at der ikke er taget højde
for gravide, der er koniseret, da dette har indflydelse på risikoen for at føde prætermt. I
DSOG’s  guideline påpeges det ligeledes, at de ikke har fundet studier, der undersøger
progesteronbehandling hos gravide, der er koniseret, har uterusmalformationer eller har
polyhydramnios, og der er dermed ikke sikker viden om disse faktorer, har indflydelse
på progesteronbehandling ved præterm fødsel.

4.4.1 Delanalyse i forhold til problemformuleringen Natalie


Med baggrund i ovenstående er det tydeligt, at forskerne bag reviewet og DSOG finder
samme evidensgrundlag for brugen af progesteron, og at progesteron anses som
værende relevant i behandlingen af præterm fødsel. Resultaterne er overordnet
enslydende, fraset administrationsformen samt tidspunkt for opstart og ophør af
progesteronbehandling. Dette underbygger vores formodning om evidensgrundlaget for
progesteronbehandling, og dermed kan denne analyse indgå i besvarelsen af første del
af vores problemformulering.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 34

5.0 Teori og analyse


Dette afsnit indeholder en fremstilling af lokale retningslinjer, samt en samlet
præsentation og analyse af de udvalgte teorier. Hvert afsnit vil blive afsluttet med en
delanalyse til belysning af anden del af vores problemformulering. I vores analyse af
DDKM,   SST’s   rapport   og   Wackerhausens   teori   Professionsidentitet vil vi have en
hermeneutisk tilgang, idet vi ønsker at opnå forståelse for implementering af evidens,
og de udfordringer der kan være forbundet hermed.

5.1 Lokale retningslinjer Natalie


Ved  gennemgang  af  OUH’s  retningslinjer  fandt  vi  ingen  omhandlende  progesteron  ved  
truende præterm fødsel. Vi tog derfor telefonisk kontakt til overlæge JSJ og fik
bekræftet, at der ikke foreligger en lokal retningslinje om progesteron, til trods for at det
efter sigende anvendes i praksis (bilag 1). På KS fandt vi retningslinjen
Progesteronbehandling af gravide (bilag 4). Progesteron anvendes her til singleton
gravide med risiko for truende præterm fødsel frem til GA 33+6. Det beskrives i
retningslinjen, at det er uvist om der kan forekomme langtidssigtede bivirkninger hos
mor og barn ved progesteronbehandling. Denne retningslinje er udarbejdet på baggrund
af DSOG’s guideline Progesteron og præterm fødsel.

5.2 Præsentation og analyse af Den Danske Kvalitetsmodel Natalie


Vi vil i dette afsnit præsentere og analysere DDKM og inddrage eksempler fra
områderne graviditet og fødsel.

DDKM er et nationalt kvalitetsudviklingssystem, der har til formål at sikre samt


forbedre kvaliteten inden for det danske sundhedsvæsen (IKAS 2013). Gennem
målsætninger forsøges det at opnå et bedre og mere sikkert sundhedsvæsen i Danmark.
Visionen bag DDKM er at:

- Fremme samarbejde mellem sektorerne


- Skabe bedre og mere sammenhængende patientforløb
- Skabe løbende kvalitetsudvikling
- Inddrage og bruge den viden, der er opnået via forskning og erfaring i den daglige
praksis
- Dokumentere og synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 35

- Sikre høj kvalitet på tværs af geografi og sektorer


- Gøre sundhedsvæsenet bedre – hele tiden
- Forebygge fejl, som koster liv, livskvalitet og ressourcer (ibid)

DDKM er et samarbejde mellem bl.a. Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og


Forebyggelse, og sygehusene forpligtes herigennem til at arbejde under denne model. Et
nøgleord i DDKM er akkreditering, som er en række standarder, der skal opfyldes for,
at en institution kan blive akkrediteret, og dermed sikre og forbedre kvaliteten (ibid).
Disse standarder og kvalitetsmålsætninger overdrages til de pågældende institutioner,
herunder sygehusene, som skal efterkomme disse målsætninger. DDKM indeholder op
til flere forskellige mål, hvoraf nogle er gældende for alle afdelinger, og andre er mere
fagspecifikke (ibid). Der knytter sig derfor også individuelle standarder til graviditet og
fødsel (bilag 6 og 7). Dette betyder, at de danske svangre- og fødeafdelinger, gennem
DDKM, er forpligtet til at arbejde med akkrediteringsstandarder. En af standarderne,
som gælder både graviditet og fødsel, lyder således:

”Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive udredning,


behandling og omsorg til gravide kvinder (og fødende kvinder, red.),
foregår i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på
baggrund  af  ”Anbefalinger  for  svangreomsorgen”  (1)  og  ”Guidelines  fra  
Dansk   Selskab   for   Obstetrik   og   Gynækologi   (DSOG)”   (2)   eller  
opdateringer deraf. ” (bilag 6 og 7)

I ovenstående standard beskrives det, at praksis inden for graviditet og fødsel skal
bygge på evidens fra nationale anbefalinger, herunder DSOG og SST. Endvidere,
beskrives det i denne standard, at ledere og medarbejdere der arbejder inden for dette
område, skal være bekendte med retningslinjer og arbejde efter disse. Retningslinjer
skal ifølge DDKM sikre en ensartet behandling af patienter (bilag 8). Set i forhold til
projektets problemstilling, betyder det, at der på danske svangre- og fødeafdelinger skal
foreligge lokale retningslinjer for progesteronbehandling af kvinder med risiko for at
føde prætermt. Ligeledes skal vi som jordemødre i praksis være bekendte med
retningslinjer og anvende disse i vores daglige virke. Det er således, nødvendigt at
jordemødre arbejder efter retningslinjer, for at sikre et højt fagligt niveau og en
enslydende behandling af alle patienter.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 36

En af visionerne i DDKM er, at sygehusene skal ”Inddrage og bruge den viden, der er
opnået via forskning og erfaring i den daglige praksis” (IKAS 2013). Ud fra denne
vision fremgår det, at forskning og erfaring sidestilles, hvormed praksis skal bygge på
evidens såvel som kliniske erfaringer. I relation til projektets problemstilling, mener vi,
at det betyder, at jordemoderen ved fx truende præterm fødsel skal handle ud fra nyeste
evidens, men samtidig kan hun inddrage sine erfaringer.

5.2.1 Delanalyse i forhold til problemformulering Natalie


Med baggrund i denne præsentation og analyse af DDKM, er vi blevet bekendte med
den forpligtelse, sygehusene har til at benytte evidensbaseret viden, i form af
retningslinjer. Det betyder således også, at jordemoderen i praksis gennem sin
ansættelse på sygehuset, har en forpligtelse til at følge retningslinjer. Yderligere er vi i
analysen blevet bekendte med, at jordemoderens praksis skal baseres på baggrund af
både evidens og erfaring. Vi finder det interessant, at DDKM sidestiller evidens og
erfaring, og hvordan disse kombineres i praksis.

5.3 Præsentation og analyse af Evidens i forebyggelsen Gry


Ud fra ovenstående analyse af DDKM formoder vi, at evidens i praksis er en
nødvendighed, og vi finder det relevant at belyse, hvorledes evidens kan implementeres
i praksis, set fra et organisatorisk perspektiv. I dette afsnit vil vi præsentere og analysere
implementering af evidens i praksis med afsæt i SST’s rapport Evidens i forebyggelsen.
Analysen vil tage udgangspunkt i begreberne effektivitet og efficacy samt fem
spørgsmål, som SST forslår kan være relevante at overveje i en implementeringsproces.
Vi vil tydeliggøre sammenhængen med problemstillingen i dette projekt ved at inddrage
eksempler med implementering af progesteronbehandling.

I rapporten Evidens i forebyggelsen beskrives det, at der er kommet et øget fokus på


kvalitet inden for forebyggelse og sundhedsfremme. I forbindelse med det øgede fokus
på kvalitet, er det ifølge rapporten relevant at arbejde evidensbaseret, da det på denne
måde sikres, at der arbejdes ud fra den bedste nuværende viden (Skovgaard et al.
2007:1;5). Evidens beskrives   i   rapporten   som   et   ’bevis’,   der kan danne grundlag for
beslutningsprocesser og nye tiltag. På baggrund af denne definition af begrebet evidens,
skal evidens således ses som et medvirkende element til at gøre noget anderledes eller

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 37

bedre (ibid:5). I relation til projektets problemstilling betyder det, at evidensgrundlaget


for brugen af progesteron kan medføre en ændring af praksis, og muligvis også medføre
forbedringer.

I rapporten beskrives forebyggelsesindsatser som værende indsatser der har til formål
at: ”(…) forlænge livet og forbedre livskvaliteten i befolkningen.” (ibid:10). Det påpeges
i rapporten, at der er brug for viden om, hvad forebyggelsesindsatserne kan medføre, for
at afgøre om der er én indsats, der er bedst (ibid:10). Det er derfor relevant at vurdere
resultatet af en indsats både positivt og negativt, og have fokus på om resultatet i
virkeligheden skyldes andre faktorer end selve indsatsen.

Når der måles på resultater ved en indsats, er det ifølge SST, væsentligt at medinddrage
begreberne effektivitet og efficacy. Efficacy skal ses som resultatet af en given indsats i
ideelle omgivelser, mens effektivitet skal ses som en indsats i sædvanlige omgivelser
(ibid:12). I projektets problemstilling, kan sædvanlige omgivelser ses som
jordemoderens daglige virke, mens ideelle omgivelser er de omgivelser, et givent studie
er udarbejdet i. Eksemplificeret ved implementering af progesteron, kan det betyde, at
der kan forekomme andre resultater af progesteronbehandling i praksis sammenholdt
med resultater fra et studie. Dette kan skyldes, at studier er udarbejdet under
kontrollerede forhold, som kan være forskellige fra forholdene i praksis. Ved en
implementering af progesteron skal ledelsen derfor være bekendte med betydningen af
begreberne effektivitet og efficacy, da de på denne måde kan opnå en forståelse for,
hvorfor resultater fra et studie ikke nødvendigvis kan opnås i praksis.

I rapporten redegøres der for organisering og implementering, herunder hvordan en


indsats bedst planlægges, og bliver en integreret del af praksis (ibid:15). I rapporten
påpeges det, at organisering og implementering af en indsats, afhænger af den kontekst,
indsatsen skal indføres i, hvorfor der er udviklet redskaber til at vurdere, om en given
indsats og selve implementeringsprocessen kan fungere i praksis. Som redskab opstilles
der i rapporten fem spørgsmål, som kan overvejes forinden en implementering
(ibid:17ff).

Det første spørgsmål omhandler, hvorledes et resultat kan overføres fra én målgruppe til
en anden, og dermed danne grundlag for ændringer i praksis (ibid:18). Spørgsmålet
lyder: Kan de samme effekter (som i studiet, red.) opnås hos den samlede eller lignede

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 38

målgruppe? (ibid)

I relation til projektets problemstilling skal ledelsen ved implementering af progesteron


således overveje, hvorvidt deltagerne i reviewet er sammenlignelige med danske
gravide, og om lignende effekter der er opnået i reviewet, vil kunne opnås på fx
svangre- og fødeafdelingen. Disse overvejelser kan sammenlignes med vores vurdering
af, hvorvidt deltagerne i reviewet er sammenlignelige med danske gravide, hvor vi fandt
at deltagerne i studiet er repræsentative i en dansk kontekst. Derfor kan der formentlig
opnås lignende resultater med progesteronbehandling i dansk praksis.

Andet spørgsmål i implementeringsprocessen lyder: Hvilke negative og positive effekter


kan der forventes? (ibid)

Set i forhold til implementering af progesteron skal ledelsen vurdere hvilke negative og
positive effekter, der kan forventes af indførelsen. Ved gennemgang af reviewet fandt vi
at progesteron, udover at virke graviditetsforlængende, ikke gav maternelle og neontale
bivirkninger, dog klarlægges eventuelle langtidssigtede maternelle bivirkninger ikke. I
reviewet fremgår det, at der er positive sideeffekter ved brugen af progesteron i form af
et bedre neonatalt outcome. Således skal ledelsen opveje positive og negative effekter i
forhold til en implementering af progesteron.

Som en del af implementeringen, er det ligeledes vigtigt, at finde ud af hvilken


motivation de involverede fagpersoner har for den nye indsats. Dette leder videre til
næste spørgsmål: Kan og vil de, der skal levere arbejdet rent faktisk engageres og
forpligtes? (ibid:19)

Det beskrives i rapporten, at det er vigtigt at redegøre for hvilke muligheder og


udfordringer, der kan være for faggrupper ved implementering af en indsats (ibid). Det
er betydningsfuldt, at der er en god motivation blandt faggrupperne, idet indsatsen
således implementeres med større gennemslagskraft (ibid). I relation til implementering
af progesteron vil det betyde, at ledelsen skal overveje, hvorvidt jordemoderen er
engageret og føler sig forpligtet til at ændre praksis, hvormed progesteron formentlig
implementeres med større effekt.

Det følgende spørgsmål i forhold til implementering er: I hvilket omfang gennemføres
indsatsen som foreskrevet? (ibid)

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 39

Dette spørgsmål kan ledelsen overveje, for at kunne vurdere effekten af


progesteronbehandling, da ændringer i udførelsen af behandlingen vil kunne påvirke
effekten af progesteron. En ændring i udførelsen af progesteronbehandling kan dermed
vanskeliggøre en vurdering af, om progesteron har den ønskede effekt, og dermed bør
bibeholdes i praksis.

I rapporten nævnes det, at det skal vurderes, hvorvidt ny evidens kan fungere på
længere sigt, og det sidste spørgsmål til implementeringsprocessen er: Kan en given
forebyggelsesindsats opretholdes over tid? (ibid)

I rapporten beskrives det, at medarbejders vaner og mulighed for at integrere indsatsen i


det daglige, har betydning for opretholdelsen af en indsats. I relation til projektets
problemstilling skal ledelsen således være opmærksom på jordemoderens vaner, og
overveje om det er muligt at indføre progesteronbehandling i den daglige praksis, da
dette har indflydelse på, om brugen af progesteron kan opretholdes over tid.

5.3.1 Delanalyse i forhold til problemformulering Gry


Vi   er   med   denne   præsentation   og   analyse   af   SST’s   rapport   kommet   nærmere   en  
besvarelse af anden del af vores problemformulering, idet vi har belyst, hvilke
overvejelser ledelsen kan gøre sig ved implementeringen af progesteron. Vi er gennem
analysen blevet bekendte med, at ledelsen skal være opmærksom på, om resultaterne af
progesteronbehandling ændres, når denne overføres til praksis. Vi er ligeledes blevet
bekendte med, at ledelsen skal opveje positive og negative effekter ved progesteron, for
at vurdere om en implementering vil være fordelagtig, og om det er muligt at indføre
behandlingen i den daglige drift. Endvidere, er vi blevet opmærksomme på at
jordemoderens engagement og forpligtelse har betydning for en vellykket
implementering. I denne sammenhæng bør ledelsen også være opmærksom på
jordemoderens vaner, da disse kan få betydning for opretholdelsen af implementeringen
af progesteron.

5.4 Præsentation og analyse af Professionsidentitet Sabine


I  analysen  af  SST’s  rapport  er  vi  blevet  bevidste  om,  at  implementeringsprocessen  bl.a.  
påvirkes af jordemoderen, i kraft af hendes vaner. Vi finder det derfor relevant, at
inddrage Steen Wackerhausens teori om Professionsidentitet for at tydeliggøre hvilke

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 40

udfordringer, der kan være forbundet med jordemoderen, når der implementeres ny
evidens i praksis. I afsnittet præsenteres og analyseres teorien i forhold til anden del af
projektets problemformulering, hvor vi ser jordemoderens indflydelse på
implementering fra et organisatorisk perspektiv. Vi vil i fremstillingen inddrage de
elementer fra teorien, som er relevante i forhold til projektet, og løbende inddrage
eksempler med implementering af progesteron.

Ifølge Wackerhausen defineres professionsidentitet, som noget der ligger bag


praktikeren, og manifesterer sig i måden, hvorpå praktikeren handler (Wackerhausen
2004:13f). Wackerhausen beskriver endvidere, at praktikeren skal danne én bestemt
professionskompetence og – identitet, hvis vedkommende ønsker at blive anerkendt i
sin profession og blive en del af professionens fællesskab (ibid). Yderligere skildrer
Wackerhausen, at nye praktikere indenfor faget altid vil forsøge, og samtidig har en vis
forpligtelse i at blive en del af fællesskabet, hvorimod de erfarne praktikere har en
forpligtelse i at vedblive en del af denne fælles identitet (ibid:18). På baggrund af dette,
antager vi, at jordemoderen har en bestemt professionsidentitet, som er i
overensstemmelse med jordemoderprofessionen, idet hun ønsker at være en del af
fællesskabet. Endvidere vil jordemoderen, i relation til Wackerhausens teori, forsøge at
basere sin praksis i overensstemmelse med sin professionsidentitet, for at vedblive en
del af fællesskabet i jordemoderprofessionen.

Wackerhausen uddyber professionsidentiteten og beskriver, at i denne ligger


’sædvanen’ og ’selvfølgeligheden’ gemt. Han beskriver, at praktikeren i form af sin
professionsidentitet ofte handler og agerer på en bestemt måde uden at være bevidst
herom (ibid:16). Wackerhausen forklarer, at praktikerens handlinger er ”(…)  
”usynliggjorte”   i   kraft af deres selvfølgelige dagligdagskarakter (…)”   (ibid:15). Ses
dette i relation til projektets problemstilling om implementering af ny evidens, antager
vi, at jordemoderens daglige handlinger er præget af sædvanen, uden hun nødvendigvis
er bevidst om dette. Eksemplificeret kan jordemoderens sædvane komme til udtryk ved
melding af truende præterm fødsel, hvor hun ubevidst dobbelttjekker terminsdatoen for
at sikre, at denne er korrekt. I dette tilfælde udgør sædvanen en vigtig observation, som
kan have betydning for hvilken behandling, der iværksættes. Når progesteron skal
implementeres, vil det muligvis medføre en ændring af praksis, hvorfor jordemoderens

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 41

’selvfølgelige’  handlinger formentlig skal revideres.

Professionsidentitet opnås, ifølge Wackerhausen, ikke blot gennem uddannelse, men


udvikles løbende. Wackerhausen beskriver, at professionsidentiteten er styret af ”(…)  
habituerede og selvfølgeliggjorte handlingsrutiner.” (ibid:17) og i mindre grad af
eksplicitte påvirkninger, såsom fx et enkeltstående kursus (ibid). Dette betyder, ifølge
Wackerhausen, at kurser, foredrag etc. ofte blot vil medføre overfladiske frem for
betydningsfulde ændringer, da praktikeres sædvane er stærkere (ibid). I relation til
projektets problemstilling, kan det betyde, at der skal mere end et enkeltstående kursus
om progesteron til, for at ændre praksis, da jordemoderen i højere grad vil være styret af
sædvanen, og kurset vil således ikke medføre grundlæggende ændringer.

Professionsidentiteten skal, ifølge Wackerhausen, ses som en måde at tænke, handle og


agere på i forhold til professionen. Tilegnelsen af identiteten opnås ved at tilpasse sig
professionen  med  det  rette  ’blik’,  de  rette   handlingsrutiner etc. Wackerhausen nævner,
at professionsidentiteten lettest opnås ved at følge de samme rutiner, som anerkendte og
erfarne praktikere benytter, så sædvanen i professionen ikke ændres (ibid:22). Dette
påpeger Wackerhausen, kan være problematisk, da sædvanen i professionen ikke
nødvendigvis er sandheden og dermed den mest rationelle handling (ibid).
Wackerhausen beskriver, at praktikerne ikke bemærker sædvanen i deres daglige virke,
men såfremt en person afviger fra denne, vil det fremstå tydeligt (ibid:15). Dette
formoder vi, kan ses i relation til jordemoderen, når progesteron skal implementeres, da
jordemoderen således er nødt til at ændre sin praksis. Ændringen vil fremstå tydeligt for
resten af professionen, såfremt det kun er enkelte jordemødre, der ændrer praksis.

Wackerhausen beskriver ligeledes, at der kan være uklogskab og uvidenhed forbundet


med sædvanen, hvorfor praktikeren ikke blot skal følge sædvanen, men også forholde
sig til den (ibid:23). Set i lyset af dette, skal jordemoderen således ikke blot acceptere
den manglende brug af progesteron, men forholde sig til hvorfor det ikke bliver brugt.
Wackerhausen forklarer i samme forbindelse, at det ikke altid er let for den enkelte
praktiker at skille sig ud, da der er et immunsystem i enhver profession, som aktiveres,
hvis et medlem ikke følger normen (ibid:24). Immunsystemet skal sikre, at den
afvigende praktiker begynder at følge sædvanen igen, og vedbliver en del af
fællesskabet (ibid). Wackerhausen beskriver et paradoks ved immunsystemet, da

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 42

systemet på den ene side sikrer overlevelsen af professionen, idet immunsystemet


fastholder det professionen kan, og er anerkendt for. På den anden side, kan et stærkt
immunsystem betyde, at professionen i sidste ende ikke overlever, da der ikke er
mulighed for fornyelse og videreudvikling svarende til det gældende samfund (ibid). I
relation til jordemoderen, formoder vi, at såfremt jordemoderen afviger fra sædvanen, fx
ved ændring af praksis ved progesteron, vil der aktiveres et immunsystem, som vil
forsøge at få hende tilbage til sædvanen.

Slutteligt, sætter Wackerhausen professionsidentitetens sædvane i forhold til videnskab


og akademisering, og mener, at de er hinandens modsætninger (ibid:26). Dette
begrunder Wackerhausen med, at videnskab og akademisering kræver ’egen-kritik’,  
hvilket står i kontrast til sædvanen, hvor der ikke spørges, men blot gøres.
Wackerhausen beskriver, at såfremt professioner akademiseres og videnskabeliggøres
vil det ”(…)   skabe   ”et   hus   splidagtigt   med   sig   selv”(…)” (ibid). Hermed påpeger
Wackerhausen, at der skabes plads til både sædvane og egen-kritik, så de kan udfordre
hinanden (ibid). Set ud fra Wackerhausens teori, bør der i jordemoderfaget være rum for
både sædvane og egen-kritik. Ud fra dette udleder vi, at den enkelte jordemoder skal
være tro mod sædvanen, i forhold til hvordan hun handler ved truende præterm fødsel,
men samtidig skal hun kunne se nye måder at håndtere denne komplikation på, hvilket
fx kunne være at behandle med progesteron.

5.4.1 Delanalyse i forhold til problemformulering Sabine


Igennem analysen er vi blevet bekendte med, at jordemoderens daglige praksis er
præget af sædvanen, idet jordemoderen har et ønske om at være en anerkendt praktiker
og blive en del af professionens fællesskab. Ligeledes vil professionens immunsystem
sikre, at jordemoderen ikke afviger fra sædvanen, således hun vedbliver en del af
fællesskabet. Endvidere er det blevet belyst, at jordemoderen ikke blot bør følge
sædvanen, men også forholde sig til denne, da det vil medføre en udvikling af faget. Set
i forhold til anden del af projektets problemformulering formoder vi, at jordemoderen i
kraft af sin sædvane kan have indflydelse på implementeringen af progesteron, da dette
vil kræve en ændring af praksis, og dermed formentlig udfordre sædvanen. Det er
ligeledes blevet tydeliggjort, at en implementering af progesteron ikke kan foregå ved et

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 43

kursus, da dette blot vil medføre overfladiske ændringer, idet sædvanen er stærkere end
udbyttet ved enkeltstående kurser.

6.0 Diskussion
Vi vil i dette afsnit diskutere de elementer fra analysen, som vi finder særlig relevante til
at belyse evidensen for progesteron og implementering af evidens i praksis.
Afslutningsvis, vil vi forholde os kritisk til eget projekt.

6.1 Evidens – et element til at gøre noget bedre?


I dette projektet har vi belyst evidensgrundlaget for progesteron, og hvorledes evidens
kan implementeres i praksis, hvorfor vi mener, at evidensbegrebet har en betydningsfuld
rolle i projektet. På denne baggrund vil vi diskutere evidensbaseret praksis og hvordan
erfaring og forskning kan kombineres, herunder diskutere betydningen af retningslinjer.

6.1.1 Erfaring og forskning Gry


I rapporten Evidens i forebyggelsen fremhæves det, at evidens er blevet et centralt
begreb i det forebyggende- og sundhedsfremmende arbejde i sundhedsvæsenet. Der er
gennem DDKM ligeledes et ønske om, at praksis skal baseres på evidens, da
sundhedsvæsenet på denne måde sikrer, at arbejdet udføres på et højt fagligt niveau, og
at alle tilbydes den samme behandling. DDKM fremhæver dog også erfaring som
værende af væsentlig betydning for praksis, og sidestiller forskning og erfaring i en af
deres visioner. Men er det muligt at sidestille disse elementer, og kan de kombineres i
praksis? På den ene side, ser vi som jordemødre en vigtighed i et evidensbaseret
sundhedsvæsen, da dette som nævnt i indledningen, kan have betydning for god
jordemoderfaglig omsorg (Jordemoderforeningen 2010) og tilmed sikre en enslydende
behandling. På den anden side, er det netop jordemoderens erfaringer, der kan sikre en
optimal behandling, da hun gennem hendes erfaring har mulighed for at se det enkelte
menneske og dermed tilpasse behandlingen. DDKM har fokus på, at alle patienter
tilbydes samme behandling, men kan denne tage højde for det enkelte menneske, da alle
ikke nødvendigvis kræver samme behandling? Eller tager en enslydende behandling
netop højde for det enkelte menneske, da denne er baseret på nyeste evidens, og dermed
sikrer den bedste behandling? Kan det således være problematisk at overføre

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 44

evidensbaseret viden til arbejdet med mennesker, idet evidens repræsenterer det
målbare, og mennesket repræsenterer det unikke og komplekse? (Birkler 2009:57).

6.1.2 Betydning af retningslinjer Natalie


Jordemoderens praksis er i højere grad styret af retningslinjer, som udarbejdes ud fra
nyeste evidens. Dette stemmer overens med DDKM, hvor det i en af standarderne
beskrives, at ledere og medarbejdere skal være bekendte med og arbejde efter
retningslinjer. Men hvordan vil et sundhedsvæsen uden retningslinjer blive? Vil der
ikke fortsat kunne ydes en kvalificeret behandling, da jordemoderen er en dygtig
kliniker, idet hun har sin erfaring og sædvane? Gennem interviewet med overlæge JSJ
er vi blevet bekendte med, at OUH ikke har en retningslinje om brugen af progesteron
ved truende præterm fødsel. I interviewet fremgår det dog, at anvendelsen af
progesteron er almen kendt blandt relevante fagpersoner. Men kan det sikres, at alle
jordemødre og obstetrikere kender til behandlingsformen, hvis der ikke foreligger en
retningslinje Måske risikeres det, at behandlingen bliver personafhængig, da ikke alle
fagpersonerne nødvendigvis er bekendte med behandlingsmuligheden? Eller kan
jordemødrenes og obstetrikernes erfaringer alene medvirke til en god behandling,
selvom en retningslinje ikke er involveret? Måske er det netop, som det fremgår i
DDKM, en kombination af evidens og erfaring, der er nødvendigt i et sundhedsvæsen,
der har fokus på kvalitet? På den ene side, skal ledelsen, i relation til implementering af
progesteron i praksis, derfor tydeliggøre, at jordemoderen kan inddrage sine erfaringer
og dermed anvende retningslinjer som en ramme for praksis, fremfor at betragte dem
som et endegyldigt facit. På den anden side, skal ledelsen dog også sikre, at
jordemoderen bruger progesteron i praksis, da der er evidens for dette, hvorfor
retningslinjen således også må ses som en nødvendighed. Dette kan måske sikre, at
nyeste evidens anvendes i praksis, samtidig med at erfaringer sikrer, at hver situation får
en individuel vurdering?

6.2 Evidensgrundlaget for progesteronbehandling og klinisk praksis


I dette afsnit vil vi diskutere de overvejelser, ledelsen kan gøre sig ved en
implementering. Diskussionen vil tage afsæt i rapporten Evidens i forebyggelsen og
teorien Professionsidentitet.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 45

6.2.1 Overførbarhed Gry


I reviewet, som vi har anvendt til belysning af evidensgrundlaget for progesteron, fandt
forskerne, at der var statistisk signifikans for, at brugen af progesteron kan forebygge
præterm fødsel frem til GA 35. Idet der angiveligt er stærk evidens for denne
behandling, bør behandlingen vel straks indføres i dansk praksis? Vi undrer os over, at
vi i klinisk praksis ikke har oplevet progesteron som en del af behandlingen af truende
præterm fødsel, og hvorfor Region Syddanmarks største fødested ikke har en
retningslinje om progesteronbehandling, når der angiveligt er evidens for dette? Er der
måske en årsag til det? Og kan evidensen fra reviewet overføres til dansk praksis,
således der opnås lignende resultater?

I   analysen   er   vi   gennem   SST’s   rapport   blevet   bekendte   med,   hvilke   overvejelser  


ledelsen kan gøre sig ved implementering af progesteron i praksis. Netop
overførbarheden mellem et studie og praksis beskrives som en væsentlig faktor, når ny
evidens ønskes indført. Således bør ledelsen på svangre- og fødeafdeling vurdere, om et
studies deltagere kan sammenlignes med danske gravide. I metodeanalysen af reviewet
har vi vurderet, at deltagerne er sammenlignelige med de danske gravide. Men er det
nok bare at vurdere denne faktor for at opnå lignende resultater i Danmark? Vi er i vores
analyse ud fra begreberne effektivitet og efficacy blevet bekendte med, at der kan være
forskel i hvordan dansk praksis er organiseret sammenlignet med omgivelserne i et
studie, hvilket kan have betydning, når progesteron implementeres i praksis. På den ene
side, synes det ud fra reviewet, at være muligt at vurdere hvorvidt omgivelserne kan
sammenlignes med omgivelserne i dansk praksis. På den anden side, forestiller vi os, at
det ikke er muligt at vurdere overførbarheden forud for en implementering, da der
løbende kan opstå faktorer, der ikke er taget højde for. Måske det derfor ikke er muligt
at lave en fuldstændig vurdering af, om der i en dansk kontekst vil kunne opnås
lignende resultater, før en implementering?

6.2.2 Cervixskanning – en risikoopsporing? Natalie


En af forskellene mellem reviewet og dansk praksis er, hvorvidt der tilbydes
rutinemæssig cervixskanning. Forskerne i reviewet anbefalede, at alle lav- såvel som
højrisiko gravide skulle tilbydes cervixskanning. I dansk praksis, er rutinemæssig
cervixskanning ikke et tilbud, og vil det så betyde, at vi i dansk praksis skal indføre

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 46

dette, for at opnå lignende resultater? På den ene side, kan et manglende tilbud om
cervixskanning ses som problematisk, da det risikeres, at nogle gravide har en uopdaget
afkortet cervix, og muligvis føder prætermt. Disse gravide kunne være blevet behandlet
med progesteron, såfremt de var blevet cervixskannet. På den anden side, bør det måske
overvejes, hvorvidt et tilbud om cervixskanning til alle gravide vil være fordelagtig, da
det således bliver en form for risikoopsporing. Eller skal det måske nærmere ses som en
form for screening,  hvor  der  også  skal  tages  højde  for  WHO’s  kriterier for en screening?
(Andermann et al:2008). Såfremt rutinemæssig cervixskanning ikke bliver et tilbud i
dansk praksis, vil der formentlig ikke kunne opnås lignende resultater som i reviewet.
Men hvilke resultater vil der kunne opnås ved blot at indføre skanning til risikogravide,
herunder gravide med tidligere præterm fødsel?

I reviewet fremgår det, at gravide med tidligere præterm fødsel har den samme effekt af
progesteron, som gravide uden denne anamnese, hvorfor der formentlig fortsat vil være
stor gavn af progesteron, hos de danske gravide med tidligere præterm fødsel. Men idet
der netop er samme gavnlige effekt hos de to grupper, vil én gruppe så blive tilgodeset
fremfor en anden, hvis begge grupper ikke tilbydes progesteronbehandling? DSOG
beskriver ligeledes i guidelinen Progesteron og præterm fødsel, at det vil være ønskeligt
at have kendskab til cervixlængden hos gravide i 2. trimester, og anbefaler at alle
gravide  med  afkortet  cervix  ≤ 15 mm, skal tilbydes progesteron. Men hvordan kan dette
muliggøres i dag, når vi ikke har kendskab til cervixlængden hos alle gravide?
Retningslinjen på KS er udarbejdet på baggrund af DSOG's guideline Progesteron og
præterm fødsel, og   ifølge   overlæge   JSJ   ligger   DSOG’s   guideline   også   til   grund   for  
OUH’s   praksis   ved   truende   præterm   fødsel.   Men   er   det   tilfredsstillende at have
anbefalinger og lokale retningslinjer, som ikke kan anvendes til fulde, da der ikke er
kendskab til cervixlængden hos alle gravide? Er progesteron implementeret, når det kun
anvendes 'halvt'?

I   relation   til   SST’s   rapport   skal   ledelsen   overveje, om det er muligt at indføre
progesteronbehandling i den daglige drift, og om det kan opretholdes på sigt. I reviewet
fremgår det, at de to største studier havde cervixskannet 56.711 gravide, hvoraf 2 % af
den samlede gruppe havde en afkortet cervix mellem 10-20 mm (Romero et al 2012:7).
Såfremt rutinemæssig cervixskanning bliver en realitet i dansk praksis, formoder vi, at

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 47

der ligeledes blandt danske gravide vil være 2 %, der får stillet diagnosen afkortet
cervix. Vil det derfor være rimeligt, at alle gravide i Danmark cervixskannes for at finde
de 2 %, der har en afkortet cervix, hvor det samtidig ikke er sikkert, at alle disse vil føde
prætermt?   Til   sammenligning   er   der   en   ’positiv’   rate   på   4%   ved   nakkefoldsskanning  
(DSOG 2009), og er 2 % så lidt eller meget? En rutinemæssig cervixskanning kan dog
også ses som en nødvendighed, da det giver mulighed for at opspore flere gravide med
afkortet cervix end ved blot at cervixskanne højrisiko gravide. Idet vi har kendskab til at
61,2 % af alle præterme fødsler skyldes afkortet cervix, kan det så forsvares ikke at
indføre skanningen? Rutinemæssig cervixskanning kan muliggøre, at der ikke blot
tilbydes progesteron til højrisiko gravide med afkortet cervix, men at alle gravide med
afkortet cervix tilbydes denne behandling. Kan der så overhovedet argumenteres for
ikke at indføre rutinemæssig cervixskanning?

Hvis rutinemæssig cervixskanning indføres i dansk praksis, bør det måske overvejes,
hvilket signal der sendes til de gravide. I Anbefalinger for svangreomsorgen er det
beskrevet, at graviditeten bør opleves som en naturlig livsproces (SST 2009:17), og et
grundlæggende element i jordemoderfaget er, at graviditet ikke bør ses som en sygdom.
Ved at tilbyde cervixskanning til alle gravide, kan vi som fagpersoner da medvirke til at
skabe unødige bekymringer hos de kommende forældre, idet vi sender et signal om, at
graviditeten kan være forbundet med risici? Eller vil et tilbud om cervixskanning
derimod sende et signal om, at sundhedsvæsenet er bevidste om de risikofaktorer, der
kan være forbundet med graviditeten, og at der er mulighed for at behandle eventuelle
komplikationer. Vil dette skabe en følelse af tryghed hos de gravide?

6.2.3 Motivation og engagement Sabine


I analysen er vi blevet bekendte med, at det er væsentligt, at ledelsen overvejer
jordemoderens engagement og forpligtelse ved en implementering, hvilket således også
er nødvendigt, når progesteron skal implementeres. Men hvordan bliver jordemoderen
engageret og føler sig forpligtet til at anvende progesteron? I dansk praksis er
progesteron implementeret flere steder, men hvorfor har vi i praksis ikke oplevet
progesteronbehandling anvendt? Er det fordi at der er uenighed om hvorvidt
progesteron er relevant i behandlingen af præterm fødsel? Eller er det fordi, jordemødre

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 48

og obstetrikere ikke føler sig forpligtet og engageret i brugen af progesteron?

I praksis har vi oplevet, at når ny viden skal implementeres, er det ofte via kort
information på fx morgenkonferencen eller via et fælles nyhedsbrev, men er dette
tilstrækkeligt, siden vi ikke har oplevet progesteron anvendt i praksis? På den ene side,
forestiller vi os, at jordemødre kan engageres og opnå forpligtelse gennem et kursus om
fx progesteron, idet der opnås mere dybdegående viden end blot ved en kort information
på en morgenkonference. På den anden side, har vi i analysen af Professionsidentitet
set, at et kursus ikke er nok til at ændre jordemoderens sædvane. Dette vil blot medføre
overfladiske   ændringer,   da   jordemoderens   ’selvfølgelige’   handlinger   er   så   dybt  
forankret i hende, at hun vil vende tilbage til sædvanen. Men skal sædvanen
nødvendigvis ses som et negativt element i jordemoderens praksis? Sædvanen kan på
den ene side, betragtes som et nødvendigt redskab, da sædvanen sikrer, at jordemoderen
agerer på en bestemt måde i bestemte situationer. På den anden side, kan sædvanen dog
også betragtes som en medvirkende faktor til, at ændringer af vaner og handlinger
besværliggøres, og måske forhindrer en vellykket implementering. I relation til
implementering af progesteron i praksis, kan det da være en mulighed, at der udover et
kursus, hvor progesteron præsenteres, løbende informeres om indsatsen og resultaterne
heraf,   for   at   sikre   en   vellykket   implementering?   Vil   en   ’fokustavle’   kunne   synliggøre  
brugen af progesteron i afdelingen, således jordemoderen løbende kan holde sig
opdateret, og dermed muligvis opnå engagement og forpligtelse? Samtidig er det dog
nødvendigt at overveje, om der er ressourcer til denne form for fokus, hver gang der
skal implementeres noget nyt? Vil jordemoderen ikke automatisk føle engagement og
forpligtelse i implementering af ny viden, hvis det er en forbedring af praksis? Studier
har vist, at såfremt medarbejdere deltager i en implementeringsproces, letter det
accepten af ny praksis (Bahtsevani et al 2009:518). Kan det derfor tænkes, at
jordemoderens inddragelse i implementering af progesteron, vil være en mulighed for
ledelsen i at skabe engagement og forpligtelse hos jordemoderen?

I   SST’s   rapport   fremhæves   det   også,   at   ledelsen skal være opmærksomme på


medarbejdernes vaner, for at kunne opretholde implementeringen af en indsats over tid.
Vi er gennem analysen blevet bekendte med, at netop sædvanen kan spille en central
rolle, hvis praksis ønskes ændret. Dette skyldes at, jordemoderen i kraft af sin

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 49

professionsidentitet, har en bestemt sædvane, som hun ønsker at fastholde for at


vedblive en del af sin professions fællesskab og dermed blive en anerkendt praktiker i
faget. Hvis jordemoderen forsøger, at ændre sædvanen ved at anvende progesteron, vil
det muligvis aktivere et immunsystem. På den ene side, kan immunsystemet ses som en
hindring for en implementering, da systemet fastholder eksisterende praksis ved at
forsøge at få jordemoderen tilbage til sædvanen. På den anden side, kan immunsystemet
også ses som en positiv faktor, idet den er med til at holde fast i dét, professionen kan
og er anerkendt for. Men hvordan sikrer ledelsen at immunsystemet bliver en positiv
faktor, fremfor en hindring af en implementering? Kan en involvering af flere
jordemødre i implementeringsprocesser inaktivere immunsystemet, således involvering
i en implementeringsproces kan betragtes som involvering i fællesskabet? Eller er det
ikke muligt at inddrage jordemødrene, hver gang ledelsen skal forberede en
implementering?

6.2.4 Vurderingen af indsatsen Gry


Udover at vurdere medarbejdernes vaner inden en indsats skal implementeres, nævnes
det i rapporten, at ledelsen skal vurdere hvilke negative såvel som positive effekter, der
kan forventes af en indsats, da det kan have betydning for, om det er rimeligt at
implementere denne. Er det muligt at tage højde for alle effekter, herunder bivirkninger,
i denne vurdering, og hvilke bør vægte højest? For at vurdere progesteron forud for en
implementering skal ledelsen på denne baggrund vurdere negative og positive effekter
ved progesteronbehandling. Ved indførelsen af progesteron kan en negativ effekt være
den  mulige  øgede  risiko  for  GDM  hos  den  gravide.  I  DSOG’s  guideline  påpeges  det,  at  
der mangler yderligere forskning for at klarlægge, hvorvidt der kan forekomme
langtidssigtede maternelle bivirkninger, hvilket ligeledes påpeges i den lokale
retningslinje fra KS. Kan denne viden påvirke implementeringsprocessen?

I reviewets resultater er der ikke fundet neonatale eller maternelle bivirkninger ved
behandlingen, men det er i reviewet ikke klarlagt, hvorvidt der kan forekomme
langtidssigtede bivirkninger for mor og barn. Dog forholder forskerne bag reviewet sig
til langtidssigtede bivirkninger hos børnene, og henviser til studier, som har fulgt
børnene op til 18 måneder efter behandlingen, hvor der ikke er fundet bivirkninger ved
progesteron (Romero et al. 2012:11f). Det fremgår dog ikke, om der findes studier, som

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 50

følger børnene længere end 18 måneder efter fødslen. DSOG refererer til et tidligere
studie, hvor børn, hvis mødre modtog progesteronbehandling, blev fulgt i 48 måneder
efter fødslen. Der var ingen forskel i børnenes udvikling i dette studie. Men er 18 og 48
måneder nok til at vurdere langtidssigtede bivirkninger? Såfremt moderen er i øget
risiko for at udvikle GDM pga progesteronbehandlingen, vil barnet da også være i risiko
for at udvikle diabetes senere i livet? Men hvordan opvejer man bivirkningen diabetes
mod eventuelle senfølger af præmaturitet? Kan de overhovedet opvejes? Dette
perspektiv kan gøre implementeringen af progesteron mere kompleks, idet alle
bivirkninger endnu ikke er klarlagt. Dette kan stille ledelsen i et dilemma, for kan det så
forsvares at progesteron alligevel implementeres? Vurderingen er svær, for hvilke
bivirkninger kan man acceptere? Og hvilke er for store til, at man ikke vil anvende
præparatet, med den ulempe, at progesteron så ikke kan benyttes til forebyggelse af
præterm fødsel? Bør implementeringen sættes på standby, indtil der er kommet mere
forskning på området?

6.4 Kritisk refleksion over eget projekt Sabine


Vi vil i dette afsnit kritisk reflektere over eget projekt med henblik på belyse styrker og
svagheder, samt diskutere hvorvidt vores fremgangsmåde til besvarelsen af
problemformuleringen var velvalgt.

Målet med dette projekt var bl.a. at vurdere evidensgrundlaget for progesteron, hvorfor
vi valgte at inddrage et review til vurdering heraf. Et review ligger højest i
evidenshierarkiet, hvorfor vi mener, at valget af et review var optimalt til besvarelse af
første del af projektets problemformulering. Vi er dog ydmyge overfor, at der kan være
videnskabelig litteratur, som vi ikke er blevet bekendte med gennem vores søgning. Vi
mener derfor ikke, at projektet skal ses som en endegyldig sandhed, men som en mulig
og sandsynlig vurdering af evidensgrundlaget for progesteron.

Implementering er et bredt begreb, som kan anskues fra mange vinkler, men vi valgte i
dette projekt at se implementering fra et organisatorisk perspektiv, hvorfor vi anvendte
SST’s  rapport  Evidens i forebyggelsen og DDKM som et analytisk redskab i projektet.
Sygehusene i Danmark er forpligtede til at følge standarderne i DDKM, hvorfor vi fandt
det relevant at inddrage dette element for at gøre projektet praksisnært. Vi valgte at

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 51

benytte  SST’s  rapport,  da  SST  er  den  højeste  sundhedsinstans  i  Danmark,  hvormed  vi  
mener at kunne argumentere for, at rapporten er relevant i det danske sundhedssystem.
Vi er dog bekendte med, at der findes andre implementeringsprocesser, som muligvis er
mere dybdegående og fortsat relevante i et sundhedsvæsen.

Vi har benyttet teorien Professionsidentitet for at belyse den rolle, jordemoderen kan
have på en implementering. Vi er bevidste om, at projektet kun afspejler
Wackerhausens teori, og at der muligvis findes andre teorier, som kunne belyse samme
problematik.

Indledningsvis afgrænsede vi os fra at undersøge hvordan jordemoderen oplever


implementering af ny evidens. Vi mener, at det kunne have været interessant at have
inddraget dette perspektiv, da vi formoder, at det kan have en indflydelse på en
implementeringsproces. Det kan således diskuteres, om det havde været en styrke for
projektet, såfremt vi havde inddraget flere aspekter.

Slutteligt må vi kritisere, at vi i forbindelse med vores interview med overlæge JSJ fra
OUH, burde have taget højde for de kvalitative principper for et interview, da vi på
denne måde kunne have ladet interviewet få en mere central plads i projektet.

Ethvert projekt indeholdende en kvalitativ vinkel vil være præget af forfatternes for-
forståelse. Vi er derfor bevidste om, at vores for-forståelse om progesteronbehandling
og implementering kan have præget de valg, der er foretaget i projektet, hvorfor andre
valg kunne have medført en anden besvarelse. Vi mener dog, at kunne konkludere, at
fremgangsmåden herunder valg af empiri og teori har været relevant til besvarelsen af
dette projekts problemformulering.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 52

7.0 Konklusion
I forhold til første del af problemformuleringen, kan vi på baggrund af reviewet
konkludere, at der er statistisk signifikans for, at progesteronbehandling kan reducere
antallet af præterme fødsler før GA 33 med 42 %. Desuden kan vi konkludere, at der er
evidens for, at progesteron har en forebyggende effekt frem til GA 35. Endvidere
konkluderer vi, at der er statistisk signifikans for, at progesteron reducerer risikoen for
neonatal morbiditet og mortalitet med 43 %. Der er i reviewet ikke fundet neonatale og
maternelle bivirkninger ved progesteronbehandling. Dog er vi gennem DSOG's
guideline Progesteron og præterm fødsel blevet bekendte med, at der muligvis er en
øget risiko for GDM hos gravide, der bliver behandlet med progesteron. Vi mener
derfor, at der fortsat mangler forskning på området, for at kunne klarlægge eventuelle
langtidssigtede maternelle bivirkninger. Endvidere, er der ikke fundet langtidssigtede
bivirkninger hos børn, dog er børnene kun fulgt i en relativ kort periode efter fødslen,
hvorfor der ligeledes mangler forskning på dette område. Vi har fundet, at deltagerne fra
studierne i reviewet er sammenlignelige med danske gravide, hvorfor vi mener, at der i
en dansk kontekst burde kunne opnås lignende resultater. Dog vil det kræve, at der
tilbydes rutinemæssig cervixskanning til alle gravide.

Med udgangspunkt i anden del af problemformuleringen er vi blevet bekendte med, at


sygehusene er forpligtede til at arbejde efter evidensbaserede retningslinjer, for at
opfylde kvalitetsstandarderne i DDKM. Samtidig fremgår   det   dog   i   en   af   DDKM’s  
visioner, at forskning og erfaringer sidestilles, hvorfor praksis skal bygge på evidens
såvel som kliniske erfaringer. Når ny evidens skal implementeres, kan det være
forbundet med udfordringer. Vi mener derfor, at ledelsen ved implementering af ny
evidens kan tage udgangspunkt i SST's rapport Evidens i forebyggelsen, for at blive
bevidst om de udfordringer, der kan være forbundet med implementering. På baggrund
af rapporten kan vi konkludere, at det forinden implementeringen af en indsats er
vigtigt, at ledelsen bl.a. vurderer, om en indsats kan overføres til den givne afdeling og
opretholdes over tid, hvor fx jordemoderens vaner er af betydning. Ligeledes kan vi
konkludere, at det er vigtigt, at ledelsen formår at engagere jordemødrene, således
indførelsen kan ske som planlagt, og kan fungere fremadrettet. Endvidere kan vi i
forlængelse af rapporten konkludere, at det er betydningsfuldt, at ledelsen overvejer

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 53

positive og negative effekter ved en indsats. Desuden har vi set, at jordemoderen har en
essentiel betydning i implementeringsprocessen, da hun gennem sin professionsidentitet
er præget af sædvanen i hendes daglige handlinger i praksis. Vi kan derfor konkludere,
at ledelsen skal have dette for øje, for at en vellykket implementering, og dermed
ændring i praksis kan finde sted.

Opsummerende, konkluderer vi således, at der er evidens for progesteron som


forebyggende behandling ved truende præterm fødsel, og at implementeringen af ny
evidens kan være en udfordring. Vi mener på baggrund af dette projekt, at
implementering kan være en kompleks proces, hvilket kan være årsagen til de
divergerende retningslinjer, og den manglende implementering af progesteron i dansk
praksis.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 54

8.0 Perspektivering
På baggrund af dette projekt, mener vi, at progesteron som forebyggende behandling
ved truende præterm fødsel har klinisk relevans, da der er en statistisk signifikant
reduktion af antallet af præterme fødsler. Som vi har set i diskussionen, vil
implementering af progesteron i dansk praksis kræve ændringer i form af fx
rutinemæssig cervixskanning. Vi ser det som en oplagt mulighed at kombinere denne
cervixskanning med type 2 skanningen. Dette kan muligvis gøres uden større
økonomiske omkostninger (Romero et al. 2012:14; DSOG 2010). Vi er dog bevidste
om, at der bl.a. er omkostninger forbundet med oplæring i cervixskanning for at
minimere måleusikkerheden. Ligeledes vil det muligvis kræve en udvidelse af
skanningstiden. Såfremt der tilbydes cervixskanning ved type 2 skanningen, mener vi,
at det forud for skanningen er relevant at informere de gravide om dette, i form af fx en
uddelt pjece i jordemoderkonsultationen, således de gravide er i stand til at træffe et
informeret valg.

Vi mener, at det er aktuelt at udarbejde et pilotstudie forinden en eventuel


implementering af rutinemæssig cervixskanning, for at klarlægge hvor mange gravide i
Danmark der har afkortet cervix. Endvidere, vil det give en klarhed om, hvad det vil
kræve af ressoucer at cervixskanne alle gravide.

Da professionsidentiteten har betydning når praksis skal ændres, ser vi en vigtighed i, at


brugen af progesteron løbende evalueres. Dette kunne fx være på morgenkonferencer
for både jordemødre og obstetrikere, således de bliver bevidste om egen praksis. Som
led i en vellykket implementering, mener vi ligeledes, at det kunne være relevant at gøre
brug af en ’fokustavle’, som skal være tilgængelige for jordemødrene i arbejdstiden.
Dette mener vi, kan være med til at skabe motivation hos den enkelte jordemoder og
samtidig mener vi, at det vil kunne skabe en gensidig forpligtigelse mellem jordemødre
og ledelsen, for at få implementeret progesteron til fulde.

Med udgangspunkt i dette projekt og evidensgrundlaget for progesteron har vi


udarbejdet et forslag til en retningslinje gældende i Region Syddanmark, hvilket kan ses
i bilag 9.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 55

9.0 Litteraturliste
 Alanen, Seija; Välimäki, Maritta, Kaila, Minna (2008): Nurses’  experiences of
guideline implementation: a focus group study. Journal of clinical nursing, 2009
(18). Side 2613-2621

 Andermann, Anne; Blancquart, Ingeborg; Beauchamp, Sylvie; Déry, Véronique


(2008): Revisiting Wilson and Jungner in the genomic age: a review of screening
criteria over the past 40 years. Bulletin of World Health Organization, 2008 (86),
number 4, April. Side 241-320. Lokaliseret [290513] på
http://www.who.int/bulletin/volumes/86/4/07-050112/en/

 Andersen, Inger Bak; Matzen, Peter (2007): Evidensbaseret medicin. 2. udgave,


Gads forlag.

 Bahtsevani, Christel; Willman, Ania; Stoltz, Peter; Östman, Margareta (2009):


Experiences of the implementation of clinical practice guidelines – interviews with
nurse managers and nurses in hospital care. Scandinavian Journal of Caring
Sciences, 2010 (24). Side 514-522

 Birkler, Jacob (2009): Videnskabsteori. København, Munksgaard Danmark.

 Cirkulære om jordemodervirksomhed. CIR nr 149 af 08/08/2001

 Coad, Jane; Dunstall Melvyn (2005): Anatomy and Physiology for Midwives. 2.
udgave, Churchill Livingstone, Elsevier.

 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2001): Præterm fødsel.

Lokaliseret [280513] på http://www.dsog.dk/files/Praeterm.htm

 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2007): Overordnede retningslinier for


DSOG’s Guidelines. Lokaliseret [290513] på
http://www.dsog.dk/sandbjerg/guidelinetilguidelines.pdf

 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2009): Nakkefoldskanning og


risikoberegning for Downs syndrom i første trimester. Lokaliseret [300513] på
http://www.dsog.dk/sandbjerg/foeto/Nakkefoldsguidelineforslag_oktober09.pdf

 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2010): Progesteron og præterm fødsel.

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 56

Lokaliseret [280513] på
http://www.dsog.dk/sandbjerg/Progesteron%20og%20preterm%20foedsel.pdf

 Gupta, Simi; Ashley, Roman S. (2012): 17-α  hydroxyprogesterone caproate for the
prevention of preterm birth. Women's Health. 2012, 8 (1). Side 21-30

 Hansen, Kit Dynes; Schroll, Anne-Mette (2013): Strategier for forandring. Tidsskrift
for Jordemødre 2013 (2). Side 32-34

 IKAS (2013): Den Danske Kvalitetsmodel, DDKM. Lokaliseret [280513] på


http://www.ikas.dk/DDKM.aspx

 Jordemoderforeningen (2010): Etiske retningslinjer for Jordemødre.Lokaliseret


[240413] på
http://www.jordemoderforeningen.dk/fileadmin/Fag___Forskning/Etiske_retningslin
jer/Etiske_Retningslinjer_2010.pdf

 Juul, Svend (2012): Epidemiologi og evidens. 2. udgave, København, Munksgaard.

 Jørgensen, Torben; Christensen, Erik; Kampmann, Jens Peter (2005): Klinisk


forksningsmetode – en grundbog. 2. udgave, Munksgaard Danmark.

 Larsen, Falck Jørgen; Skajaa, Kristjar; Westergaard, Jes G. (2009): Obstetrik. 2.


udgave, København, Munksgaard Danmark.

 Lindahl, Marianne & Juhl, Carsten B. (2002): Vurdering af kvalitative artikler. Nyt
om forskning, 2002 (1). Side 17-21

 Rode, L.; Klien, K.; Nicholaides, K. H., Krampl-Bettelheim, E.; Tabor, A. (2011):
Prevention of preterm delivery in twin gestations (PREDICT): a multicenter,
randomized, placebo-controlled trial on the effect of vaginal micronized
progesterone. Ultrasound Obstet Gynecol 2011, (38). Side 272–280

 Romero, Roberto et al. (2012): Vaginal progesterone in women with an


asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm
delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual
patient data. American Journal of Obstetrics & Gynecology, February 2012. Side 1-
19

 Skovgaard, Thomas; Nielsen, Maj Britt Dahl; Aro, Arja R. (2007): Evidens i

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 57

forebyggelsen. Sundhedsstyrelsen

 Sundhedsstyrelsen (2009): Anbefalinger for svangreomsorgen. København,


Komiteen for sundhedsoplysning.

 Sundhedsstyrelsen (2012): Fødselsstatistikken 2011. København,


Sundhedsstyrelsen.

 Vejledning om jordemødres virksomhedsområde, journalføringspligt,


indberetningspligt mv. VEJ nr 151 af 08/08/2001

 Wackerhausen, Steen: Professionsidentitet, sædvane og akademiske dyder. I:


Hansen, Niels Buur; Gleerup, Jørgen (red.) (2004): Videnteori,
profeessionsuddannelse og professionsforskning. Syddansk Universitetsforlag,
Odense. Side 13-29

 Walsh, Denis (2007): Evidence-based Care for Normal Labour and Birth, A guide
for midwives. London and New York, Routledge.

 World Health Organization (2012): Born too soon: the Global Action Report on
Preterm Birth. Lokaliseret [280513] på

http://www.who.int/pmnch/media/news/2012/201204_borntoosoon-report.pdf

 World Health Organization (2013): Millennium Development Goals (MDGs).


Lokaliseret [160413] på
http://www.who.int/topics/millennium_development_goals/en/

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Hvorfor er det så svært? 58

10.0 Bilagsfortegnelse
Bilag 1: Informationsgivende interview med ledende overlæge Jan Stener Jørgensen
samt de fremsendte spørgsmål forud for interviewet

Bilag 2: Søgeprotokol

Bilag 3: Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short


cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a
systematic review and metaanalysis of individual patient data

Bilag 4: Retningslinje Kolding Sygehus: Progesteronbehandling af gravide

Bilag 5: Kritisk  gennemgang  af  DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel

Bilag 6: DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.1 Graviditet (1/3)

Bilag 7: DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.2 Fødsel (2/3)

Bilag 8: DDKM: Anvendelse af kliniske retningslinjer

Bilag 9: Forslag til klinisk retningslinje

Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul Pedersen


Bilag 1

Informationsgivende interview med ledende overlæge Jan Stener


Jørgensen fra Odense Universitets Hospital samt de fremsendte
spørgsmål forud for interviewet
Side 1 af 10

Fremsendte spørgsmål forud for interviewet

1. I   DSOG’s   guideline   Progesteron og præterm fødsel anbefales det at anvende


progesteron ved truende præterm fødsel hos kvinder med tidligere præterm
fødsel før uge 34 og til behandling af alle gravide kvinder med afkortet cervix
under 15 mm før uge 32, uden forudgående veer samt efter vehæmmende
behandling. Denne guideline er du medforfatter af. Vi undrer os over hvorfor
OUH ikke har en retningslinje omkring brugen af progesteron ved truende
præterm fødsel, specielt da vi ser at du er medforfatter til guidelinen? Hvilke
årsager ligger til grund for dette?
2. Er der uenigheder omkring implementeringen af progesteron?
3. Er der organisatoriske forhold der har indflydelse på implementeringen af
progesteron?
4. Hvad  tænker  du  generelt  om  brugen  af  DSOG’s  guidelines  i  praksis?  
5. Hvordan foregår udarbejdelsen af retningslinjer på OUH?
6. Vi er blevet bekendte med at OUH bruger progesteron, til trods for at der ingen
retningslinje ligger for denne brug. Hvornår bruger i progesteron? Hvilken dosis
bruger i? Og hvilken administrationsform anvender i?

Interview med Jan Stener Jørgensen, OUH, d. 1. maj 2013 kl. 12.20

J = Jan Stener Jørgensen

I = interviewere – Natalie Dyrlund Kristensen eller Sabine Juul Pedersen

I: Må jeg lige sætte dig på højtaler så de andre lige kan høre med, inden vi lige går
videre?

J: Sidder i på sygehuset?

I: Nej vi sidder hjemme

I: Ja
Side 2 af 10

J: Hvis de kan høre det

I: ja

J: Øh, Det er sådan at vores , øh, præterm fødselsinstruks længe har ligget om jeg så må
sige til revision,fordi da den ikke er opdateret på nogle områder, så det er en om jeg så
må sige det er en alment kendt blandt, eller lad og sige det på en anden måde, burde
være almen kendt blandt obstetrikerne at vi anvender progesteron som nu det står i
DSOG’s  guideline.

I: Ja

J: og øh, og det har jo også været eller nu er jeg jo ude af klinikken et år hvor jeg sidder
og laver forskning i SDU og bygger den nye jordemoderkandidatuddannelse op og
sådan nogle ting så jeg har ikke rigtig sådan helt, øh, haft den samme finger på pulsen
med den kliniske håndtering til daglig som jeg plejer at have, og det man da godt mærke
nogle gange men det korte af det lange er at det er, det er vores politik at give
progesteron både som som profylakse hos kvinder der er i høj risiko

I: ja

J: kort cervix, øh, eller på anden måde om jeg så må sige, synes at have behov for
understøttende behandling for ikke at føde prætermt og til kvinder der har født
prætermt, øh tidligere plus i forbindelse med, øh, aktuel behandling for præterme veer.

I: Ja, ja, præcis, men

J: Ikke efter vehæmmende behandling men om jeg så må sige i princippet, i princippet


kan man starte samtidig med vehæmmende behandling. I øvrigt er progesteron jo i sig
selv vehæmmende behandling

I: Ja, ja, præcis, ja

J: Så det egentligt om jeg så mig sige, det er jo sådan en øh, organisatorisk grund der
ligger til, til eller da, da er årsag til grund, til grund for det her at ikke at vi ikke og jeg
så må sige ikke står i guidelinen. Så og jeg ved ikke hvad du skal bruge det til i forhold
til en bachelor opgave men det er sådan de faktiske forhold er i hvert fald.
Side 3 af 10

I: Ja, men hvordan sikrer i jer så at det bliver brugt i praksis, hvis der ikke ligger

J: Ja men det er jo så det der er det bringede spørgsmål det jo lige det jeg har sagt til det,
den er under revision og så længe den ikke er, så længe den ikke er færdigrevideret og
ligge om jeg så må sige tilgængelig, øh, så er det jo klart at det er lidt en usikker sag,
fordi så er der måske nogle der alligevel ikke lige husker at gøre eller er opmærksom på
det eller måske der kommer måske en ny til som ikke har fået

I: Ja det er det vi tænker, at der godt kan være nogen som faktisk ikke er opmærksomme
på at det er en mulighed

J: Det er givetvis sikkert os rigtig hvad du siger, men altså det korte af det lange er at
det alt sammen om må så må sige, det ligger alt sammen i det organisatoriske ting og
ikke i, fordi man ikke her på stedet har tænkt sig at gøre det samme som. Jeg står ikke
og taler med en stemme det ene sted og så med en anden røst det andet sted

I: Ja, det er bare, vi har undersøgt sådan lidt i forhold til

J: Nu forsvandt du meget langt væk eller et eller andet

I: Nå, kan du høre mig nu?

J: Ja det var bedre, ja

I: Vi har undersøgt lidt i forhold til de forskellige fødesteder i Danmark og kan bare se
at det ikke er alle der har helt samme retningslinje og om du ved om der er nogle
uenigheder

J: Jeg kan ikke giver dig svar på hvorfor de ikke bruger de gængse guidelines de andre
steder, men det jo om man så må sige, men der er jo grundig, god og grundig evidens
for at progesteron anvendt ved kort cervix og høj risiko for præterm fødsel, giver bedre
udkomme i form af senere fødsel og færre præterme fødsler

I: Ja det har vi læst også ja

J: Så er der jo så spørgsmålet om administrationsformen for det har jo været meget


under diskussion og de bedste studier der foreligger, dem der synes at være mest klinisk
evidens for, øh, det er anvendelsen af mikroniseret progesteron vaginalt
Side 4 af 10

I: Ja, som kapsler eller gel

J: Hvad?

I: Er det som? Gel?

J: Ja det som gel ja, ja gel eller mikroniseret vagitorier tabletter. Det der er om man så
må sige er oppe mod nogle af studierne og noget af det men gør mange steder i udlandet
blandt andet i USA, det er at give det der hedder 17-hydroxiprogesteron

I: Ja præcis

J: -caproat

I: Ja

J: Som er en intramuskulær injektion en gang om ugen og den, øh, der er et studie


tilbage fra, ja den er 20 år gammel, en der heder mayes?, som er ret overbevisende, men
det har vist sig på mange måder at være at eftergøre. Det er en hel del metodologiske
fejl omkring det studie, som gør at det synes at være vanskeligt at tro på at det virker
sådan helt signifikant, plus det at der er andre problemer omkring, øh den
administrationsform, så derfor så anbefaler vi at give det vaginalt, lokalt

I: Ja,  præcis,  og  hvad…

J: Det virker lokalt og det andet virker om jeg så må sige systematisk og det er to
forskellige virkningsformer og formentligt den lokale administration og virkningsform
der er den der sådan virkelig for alvor batter noget

I: Ja, ja, så i Odense det bruger man i hvilken dosis så, for det er der jo også lidt snak
om hvad hvilken dosis

J: 100 mg

I: 100 mg vaginalt hver dag, ja, godt, ja

J: Vi bruger det, hvis vi bruger og det burde vi bruge og det er og jeg så må sige i
princippet vores politik som bare desværre ikke er blevet nedfældet tilstrækkelig
Side 5 af 10

grundig i vores guidelines fordi den ikke er blevet færdigrevideret og forelagt i en ny


udgave,  så  bruger  vi  det  sådan  som  det  står  i  DSOG’s  guideline

I: Ja, Og den kan jeg se den er til revidering her i år?

J: Øh, det kommende år eller hvad?

I: Nej i 2013

J: Vi  har  lige  haft  2013,  så  altså…

I: Ja det er os det vi kan se, at den ikke var på, men inde på guidelinen står der nemlig at
den skal revideres i 2013

J: Ja men der har ikke været progesteron på i år

I: Nej det kunne vi se

J: Så det, øh, revisionen er ikke nødvendigvis et punkt på dagsordenen, det kan bare
være gruppen der skal gøre det, men det er ikke det samme som at sige at det bliver
gjort, det samme som det der med de lokale retningslinjer

I: Ja, ja

J: Desværre er det ikke altid optimalt

I: Ja, men jeg skal lige høre til sidst, er der en mulighed for at vi kan finde nogle tal på
hvordan og hvor meget det bliver brugt her i Odense

J: Det skal du snakke med Jens Åge Sørensen om

I: Ja, okay, vi har også haft lidt kontakt med ham da vi ikke lige helt kunne få fat på dig,

J: Ja, jeg ved, øh, sådan noget med koder og registrering af det, det er sådan noget han
har fuldstændig styr på at se, og om det bliver registreret som vebehandling, øh,
vehæmmende behandling eller som profylaksis behandling eller hvad det gør. Det er i
kodeform, det kan jeg ikke rigtig lige på stående fod svare dig på

I: Nej, det er helt i orden, helt i orden, men øh


Side 6 af 10

J: Så spørger du hvordan foregår, eller i spørger om en helt masse ting, men det skal jeg
slet ikke svare på eller hvordan

I: Jo, meget gerne, meget gerne

J: Det tredje spørgsmål om det er organisatoriske forhold der har indflydelse på, det er
så lige akurat det jeg lige har fortalt dig ik?

I: Ja, præcis

J: Og  så  hvad  tænker  jeg  generelt,  jamen  jeg  tænker  generelt  at  DSOG’s guidelines de
er jo lavet, efter danske forhold og op til bedste standard, og af folk der har sat sig
meget grundigt ind i tingene, og bliver behandlet på, på, øh, et forum hvor alle landets,
øh de fleste af landets obstetrikere sætter sig ned og tænker sig grundigt om og
diskuterer det, og det munder normalt ud i nogle rigtige fornuftige guidelines som ofte
så også ligger sig op af engelske og amerikanske guidelines

I: Ja

J: Så jeg synes at det, øh, at det er nogle fornuftige guidelines og jeg synes at man skal
bruge dem i den enkelte afdeling, men der kan jo være lokale forhold der gør sig
gældende som gør at man måske afviger fra noget af det, eller finder sine egne
tilpasning til det

I: Ja, ja, fint

J: Og udarbejdelsen af retningslinjer på OUH foregår på den måde at, at det er, det
bliver, det bliver uddelegeret til obstetrikerne eller yngre læger at lave retningslinjer
inden for ny områder der ikke er dækket eller revidere det der skal opdateres

I: Ja

J: Og så bliver det sendt rundt i obstetriker gruppen, plus jordemødrene hvis det er
noget der involverer jordemødrene specielt og så bliver det så godkendt og så bliver det
så sat i værk

I: Ja, ja, har du nogen fornemmelse af i forhold til den guideline eller retningslinje
omkring præterm fødsel hvornår at det
Side 7 af 10

J: Nej, det kan jeg ikke svare på

I: Måske, nej, okay

J: Altså det burde være i morgen, men da, hvis vi sætter det på min skulder, så, øh, så
ved jeg ikke lige hvornår det bliver men det bliver igen så snart

I: Nej, okay, ja

I: Jeg vil os godt lige spørge om noget, har du en fornemmelse af hvorfor det er at
progesteron ikke bliver brugt som altså på landsplan generelt? For det er jo ikke et
udbredt fænomen at bruge progesteron

J: Jamen det er, hæ hæ, altså det er, det er 10 år siden at man begyndte at bruge det, om
man så må sige rutinemæssigt i udlandet, men det er egentlig først inden for de få sidste
år at det ligesom er slået igennem i Danmark, og dansk, dansk obstetrik er en meget
konservativ forestilling ligesom en supertanker ude på stillehavet, der skal dreje rundt,
det tager et halvt år. Altså her det tager det, jeg var rejst landet rundt for 15-20 år siden
og fortalte om alle fortræffelighederne ved scalp-pH og amnioninfusion, og det tog mig
sådan ca. 10 år for at få afdelinger til at bruge scalp-pH, så, så, sådan noget slår ikke
hurtigt igennem fordi at der meget ofte er skepsis fordi man bruger det man bruger og
det er godt, tror man, men ret beset så bruger vi en helt masse vi ikke aner om virker
eller ej, som fx syntocinon, Men det er en helt anden historie

I: Ja, men vi tænker bare at der må være en økonomisk fordel i at bruge progesteron

J: Nej, men der ikke specielt meget, det er ikke specielt dyrt at give mikroniseret vaginal
progesteron

I: Jamen det er os det jeg tænker i forhold til hvis det har indflydelse på at, øh, ja færre
neonatale indlæggelser og præterme fødsler generelt

J: Ja, men det er to forskellige kasser vi snakker om (griner),der er masser, altså den
den den, det budget som man bruger til og og betale progesteron for det er afdelingens
driftsbudget, det man sparer på at børnene ikke bliver indlagt på neonatal afsnittet og i
livsvarig behandling for for hvad skal man sige følger af præmaturitet, det er en helt
Side 8 af 10

anden, det er en meget mere relevant statskasse vi snakker om, og burde selvfølgelig
burde det hænge sådan sammen, men det er ikke altid sådan det fungerer i praksis

I: Nej, okay, det var sådan set en interessant vinkel,

J: Det er et spørgsmål om politik

I: Ja, okay, spændende

J: Ja, men altså der er jo mange andre ting som øh man altså, her på stedet der bruger vi
jo en form for behandling af præterm, spontan præterm fødsler, fødselsveer, øh når det
drejer sig om det vi kalder limits of viability, altså mellem 24 og 28 uger, som man
ikke bruger nogle andre steder i landet, fordi der er meget hvad skal man sige uenighed
om evidensen for anvendelse af det, det er jo antibiotika. Vi bruger jo clindamycin til
kvinder som kommer ind i spontan præterm fødsel, med spontane kontraktioner og
truende præterm fødsel

I: Ja,

J: Som et led i behandling, og evt. langtidstokolyse eller repeteret tokolyse indtil , indtil,
man er nået op i nærheden, en gestationsalder i nærheden af 28, det gør man, det er der
jo ikke ret mange andre steder man gør, nu er der jo ikke mange andre steder, det
behandler helt nede i det område, men der er meget delte meninger, og specielt er vi
meget, har vi meget delte meninger om i forhold til Rigshospitalet hvad det her angår,
jeg tror man er lidt mere, man lidt mere åben over for det i Århus

I: Ja, okay

J: Så der kan jo godt være, der kan jo godt være nationale, skal man sige regionale
forskelle på behandlingsformer, fordi man ikke kan, man dels ikke er enige om det,
fordi men i internationale sammenhænge bliver ved at diskutere op og ned i stolper. Der
foreligger et cochrane review, om antibiotika behandling ved præterm fødsel, som øh,
som viser at øh det duer ikke til noget, og det er fordi der for at 7/8 af vedkommende
dominerede det studie der hedder origons studiet, og hvis man går ind og kigger på
origons studiet, så kan man stille en helt masse spørgsmålstegn ved om det overhovedet
om man så må sige er designet til at vise om det virker eller fordi dem der er
Side 9 af 10

modstander af, eller dem der er, er skeptiske overfor origons studiet, de vil sige at man
bruger antiobiotika på det forkerte tidspunkt af graviditeten og til de forkerte kvinder,
og givet på den forkerte måde og i hos kvinder der slet ikke føder prætermt og derfor er
det ikke så mærkeligt at man finder ud af at det ikke virker

I: Nej

J: Og sådan er der jo altid 100.000 forskellige meninger om tingene og diskussioner


som gør at der kan være forskel i anvendelse af, af behandlinger, alt afhængigt af hvad
der er for en afdeling

I: Ja, præcis

J: Progesteron, lidt samme historie tror jeg,

I: okay, ja, Men det er bare fordi vi sådan er kommet frem til at der er et ret stærkt
evidens grundlag for brugen af progesteron, og det er derfor

J: Det er der helt klart også

I: Det var derfor vi undrer os over hvorfor der så er nogle der afholder sig fra at bruge
det

J: Det er jeg helt enig med dig i

I: Ja, ja og vi sidder egentligt os med det nyeste review på området, ja, som endnu en
gang slår fast at der er evidensgrundlag for det, ja

J: Men der, jeg er ikke et sekund i tvivl om, at det er rigtigt, og det er både rigtigt hvad
der står i reviewet og jeres opfattelse af det, og jeg er helt sikker på at det har en plads i
behandling af kvinder med høj risiko for og i sammenhæng behandling for spontane
præterme veer

I: Ja, præcis, præcis

J: Spørgsmålet er så om det har det for tvillinger, men det så noget helt andet

I: Ja, det så noget andet, ja

I: Det du har sagt her, er det okay, må vi citere dig for det i
Side 10 af 10

J: Ja, ja, du må citere alt det du vil, haha

I: Ja, men vi skulle bare lige være enige, ha ha

J: Det er helt okay

I: Men mange tak for hjælpen og tak for din tid

J: Det var så lidt, det var godt

I: Det var godt ja, tak, hej


Bilag 2

Søgeprotokol
Side 1 af 4

Jordemoderuddannelsen. UC Syddanmark
Litteratursøgning / søgeprotokol
Modul 4, 9 og 14

Studie nr. Navn Hold Dato


115 Gry Meldgaard Bruun JM10V 15.04.13
107 Natalie Dyrlund Kristensen JM10V 15.04.13
124 Sabine Juul Pedersen JM10V 15.04.13

Jordemoderfaglig problemstilling:
- Evidensen for anvendelse af progesteron ved truende præterm fødsel
- Implementering af evidens i praksis
Problemformulering:
Vi vil vurdere evidensgrundlaget for progesteron som forebyggende behandling ved truende
præterm fødsel. Med udgangspunkt i dette, vil vi belyse implementering af evidens fra et
organisatorisk perspektiv, og herunder belyse hvorledes implementering kan påvirkes af
jordemoderen i praksis.

Søgeord/emneord:
Skriv søgeord/emneord ud fra de forskellige hovedpunkter i problemformuleringen.
Overvej om der findes synonymer til de enkelte søgeord/emneord. Overvej trunkering
og maskering, samt oversættelse til fremmedsprog, hvis der skal søges i udenlandske
kilder/databaser/tidsskrifter
Søgeord Synonym (er) Oversættelse til
fremmedsprog
Progesteron Progesterone

Truende præterm fødsel Partus prematurus imminens Preterm birth


Preterm labor
Høj risiko graviditet Kompliceret graviditet High risk pregnancy
Side 2 af 4

Informationskilde:
Valg af informationskilder samt kort begrundelse:
(databaser, søgemaskine, internet-hjemmesider mv)
Pubmed Vi valgte at søge vores litteratur på Pubmed da denne database indeholder bred
sundhedsfaglig litteratur. Denne database er ligeledes meget brugervenlig.
Cochrane Vi søgte ligeledes på Cohrane, da denne database indeholder kvalitetsvurderet og
evidensbaseret litteratur.
Googlescholar. Begge databaser er generelle databaser, som rummer en meget bred variation af
dk og litteratur. Vi søgte på disse, da vi ønskede at undersøge vores problemstillinger
Bibliotek.dk grundigt og for ikke at udelukke brugbar litteratur som ikke er inkluderet i de
specifikke databaser som fx Pubmed og Cochrane. Vi var klar over at vi skulle
være endnu mere kildekritiske over for litteraturen på disse søgemaskiner.
SST.dk Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsinstans i Danmark, hvorfor vi ønskede
at undersøge om de har publiceret materiale om implementering af evidens i
sundhedsvæsenet.

Inklusionskriterier
Overordnede kriterier for litteratursøgningen samt begrundelse for disse:
Fx: Verden, Europa, Skandinavien
Vi ønskede studier fra andre vestlige lande, for at få studier, som vi kan sammenligne os bedst med.
Dette kan være studier fra fx USA, Austalien, New Zealand, Skandinavien etc. Vi valgte dog i
vores søgning ikke at begrænse os til dette, da vi ønskede at finde alt relevant litteratur og derefter
sortere det efter hvilke lande vi fandt os sammenlignelige med.
Andre kriterier anvendt i databasen ved søgningen samt begrundelsen for disse.
Fx: årstal, studiedesign, sprog mv
Vi ønskede ligeledes at vores studie ikke skulle overskride en grænse på 5 år, da vi arbejder med
evidensgrundlaget for progesteron, og mener derfor det er vigtigt at arbejde med nyeste forskning
og evidens på området. Ved disse søgninger ønskede vi også at der var et abstract tilgængeligt, og
at de skulle være på engelsk. Vi havde ingen kriterier for studiedesigns, men vi ønskede at finde
Side 3 af 4

enten et RCT-studie eller et review, da disse ligger højest i evidenshierarkiet.

Søgning 1:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Pubmed Progesterone, premature Vaginal progesterone reduces
birth, obstetric og the rate of preterm birth in
pregnancy, high risk women with a sonographic
short cervix: a multicenter,
randomized, double-blind,
placebo-controlled trial

Søgning 2:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Pubmed Pregnancy and progesterone Trial protocol OPPTIMUM –
med friteksten preterm labor does progesterone
prophylaxis for the prevention
of preterm labor improve
outcome

Søgning 3:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Pubmed Obstetric labor, premature Vaginal progesterone in
and pregnancy – trimester women with an asymptomatic
second and progesterone sonographic short cervix in
the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal
Side 4 af 4

morbidity: a systematic
review and metaanalysis of
individual patient data

Søgning 4:
Database/kilde Fritekst / emneord Relevante hits
AND / OR / NOT
Cochrane Progesterone, obstetric Vaginal progesterone in
labor, prematur og women with an asymptomatic
pregnancy, high-risk. sonographic short cervix in
the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal
morbidity: a systematic
review and metaanalysis of
individual patient data
Bilag 3

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic


short cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and
neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual
patient data
Reports of Major Impact www. AJOG.org

Vaginal progesterone in women with an asymptomatic


sonographic short cervix in the midtrimester decreases
preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic
review and metaanalysis of individual patient data
Roberto Romero, MD; Kypros Nicolaides, MD; Agustin Conde-Agudelo, MD, MPH; Ann Tabor, MD; John M. O’Brien, MD;
Elcin Cetingoz, MD; Eduardo Da Fonseca, MD; George W. Creasy, MD; Katharina Klein, MD; Line Rode, MD;
Priya Soma-Pillay, MD; Shalini Fusey, MD; Cetin Cam, MD; Zarko Alfirevic, MD; Sonia S. Hassan, MD

OBJECTIVE: To determine whether the use of vaginal progesterone in (RR, 0.57; 95% CI, 0.40 – 0.81); birthweight !1500 g (RR, 0.55; 95%
asymptomatic women with a sonographic short cervix (!25 mm) in the CI, 0.38 – 0.80); admission to neonatal intensive care unit (RR, 0.75;
midtrimester reduces the risk of preterm birth and improves neonatal 95% CI, 0.59 – 0.94); and requirement for mechanical ventilation (RR,
morbidity and mortality. 0.66; 95% CI, 0.44 – 0.98). There were no significant differences be-
tween the vaginal progesterone and placebo groups in the rate of ad-
STUDY DESIGN: Individual patient data metaanalysis of randomized
verse maternal events or congenital anomalies.
controlled trials.
CONCLUSION: Vaginal progesterone administration to asymptomatic
RESULTS: Five trials of high quality were included with a total of 775
women with a sonographic short cervix reduces the risk of preterm birth
women and 827 infants. Treatment with vaginal progesterone was as-
and neonatal morbidity and mortality.
sociated with a significant reduction in the rate of preterm birth !33
weeks (relative risk [RR], 0.58; 95% confidence interval [CI], 0.42– Key words: admission to neonatal intensive care unit, birthweight
0.80), !35 weeks (RR, 0.69; 95% CI, 0.55– 0.88), and !28 weeks !1500 g, mechanical ventilation, prematurity, preterm birth,
(RR, 0.50; 95% CI, 0.30 – 0.81); respiratory distress syndrome (RR, progestin, respiratory distress syndrome, transvaginal ultrasound,
0.48; 95% CI, 0.30 – 0.76); composite neonatal morbidity and mortality uterine cervix, 17"-hydroxyprogesterone caproate

Cite this article as: Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone in women with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester
decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.

From the Perinatology Research Branch, Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, National
Institutes of Health, Department of Health and Human Services, Bethesda, MD, and Detroit, MI (Drs Romero, Conde-Agudelo, and Hassan);
Department of Obstetrics and Gynecology, King’s College Hospital, London, United Kingdom (Dr Nicolaides); Department of Fetal
Medicine, Copenhagen University Hospital, Rigshospitalet, Copenhagen, Denmark (Drs Tabor and Rode); Faculty of Health Sciences,
University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark (Dr Tabor); Perinatal Diagnostic Center, Central Baptist Hospital and Department of
Obstetrics and Gynecology, University of Kentucky, Lexington, KY (Dr O’Brien); Department of Obstetrics and Gynecology, Zeynep Kamil
Women and Children Diseases Education and Research Hospital, Uskudar, Istanbul, Turkey (Drs Cetingoz and Cam); Departamento de
Obstetrícia e Ginecologia, Hospital do Servidor Publico Estadual “Francisco Morato de Oliveira” and School of Medicine, University of São
Paulo, São Paulo, Brazil (Dr Fonseca); Columbia Laboratories Inc, Livingston, NJ (Dr Creasy); Department of Obstetrics and Gynecology,
Medical University of Vienna, Vienna, Austria (Dr Klein); Department of Obstetrics and Gynecology, Steve Biko Academic Hospital, and the
University of Pretoria, Pretoria, South Africa (Dr Soma-Pillay); Department of Obstetrics and Gynecology, Government Medical College and
Hospital, Maharashtra, India (Dr Fusey); Department for Women’s and Children’s Health, University of Liverpool, Liverpool, United
Kingdom (Dr Alfirevic); and Department of Obstetrics and Gynecology, Wayne State University/Hutzel Hospital, Detroit, MI (Dr Hassan).
The majority of the authors report no conflict of interest except as stated in this paragraph. J.M.O’B. was involved in studies of progesterone gel
treatment for preterm birth prevention sponsored by Columbia Laboratories Inc, the manufacturer of the preparation used in the PREGNANT Trial
and a previous trial of vaginal progesterone in women at risk for preterm delivery. J.M.O’B. serves on advisory boards and is a consultant for Watson
Pharmaceuticals, a company with a financial interest in marketing vaginal progesterone gel for the prevention of preterm birth. He and others are
listed in the patent on the use of all progesterone compounds to prevent preterm birth (US Patent No. 7,884,093: Progesterone for the Treatment
and Prevention of Spontaneous Preterm Birth). G.W.C. is an employee of Columbia Laboratories Inc.
This research was supported, in part, by the Intramural Research Program of the Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and
Human Development, National Institutes of Health, Department of Health and Human Services.
Reprints not available from the authors.
0002-9378/free • © 2012 Published by Mosby, Inc. • doi: 10.1016/j.ajog.2011.12.003

For Editors’ Commentary, see Table of Contents

See related editorial, page 101

124.e1 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact

P reterm birth is the leading cause of


perinatal morbidity and mortality
worldwide1 and contributes to 70% of An interest in the role of progestogens
trials (eg, definition of outcomes), the
performance of subgroup analyses that
could effectively identify groups of pa-
neonatal mortality and approximately (natural and synthetic) for the prevention of tients who might benefit from an inter-
half of long-term neurodevelopmental preterm birth has existed for decades.124-130 vention, the investigation of interaction
disabilities.2 A recent systematic review Recently, the administration of vaginal pro- between patient-level covariates and
has estimated that 12.9 million births, or gesteronewasproposedforthepreventionof treatment effects, and the performance
9.6% of all births worldwide, were pre- preterm birth in women with a sonographic of time-to-event analyses.139-141
term, of which approximately 11.9 mil- short cervix in the midtrimester based on its Using IPD from randomized controlled
lion (92.3%) were in Africa, Asia, Latin biologic effects on the cervix, myome- trials, we performed a metaanalysis to eval-
America, and the Caribbean.3 During trium, and chorioamniotic mem- uate the efficacy and safety of vaginal pro-
the last 25 years, the preterm birth rate in branes. In 2007, Fonseca et al,131 on be- gesterone for the prevention of preterm
the United States increased 36%, from half of the Fetal Medicine Foundation of birth and neonatal morbidity and mortal-
9.4% in 1981 to 12.8% in 2006.4 This in- the United Kingdom, reported that the ity in asymptomatic women with a sono-
crease has been attributed to a higher fre- administration of vaginal progesterone graphic short cervix in the midtrimester.
quency of “indicated” preterm births in in women with a cervical length !15 We also sought to determine whether there
singleton gestations and preterm deliv- mm was associated with a significant were clinical benefits associated with the
ery in multiple gestations resulting, in 44% reduction in the rate of spontane- administration of vaginal progesterone in
part, from the use of assisted reproduc- ous preterm birth !34 weeks of gesta- singleton and twin pregnancies.
tive technologies.5-15 tion. Similar findings were reported by
Spontaneous preterm labor/delivery is DeFranco et al132 in a secondary analysis M ATERIALS AND M ETHODS
considered to be one of the “great obstetri- of a randomized clinical trial of vaginal The study was conducted based on a pro-
cal syndromes”,16,17 a term that empha- progesterone in women with a history of spectively prepared protocol, and is re-
sizes that obstetrical disorders with a simi- preterm birth in which the cervix was ported using the Preferred Reporting Items
lar phenotype are caused by multiple measured. Hassan et al133 reported the for Systematic reviews and Meta-Analyses
pathologic processes,18 have a long sub- largest randomized clinical trial to date, (PRISMA) guidelines for metaanalyses of
clinical phase, and may result from com- indicating that vaginal progesterone, randomized controlled trials142 and sug-
plex gene-environment interactions.19-22 when administered to women with a cer- gested guidelines for IPD metaanalyses.141
Progesterone is considered a key hor- vical length of 10-20 mm, reduces the
mone for pregnancy maintenance, and a rate of preterm birth at !33, !28, and Literature search
decline of progesterone action is impli- !35 weeks, and this was associated with We searched MEDLINE, EMBASE, CI-
cated in the onset of parturition.23-26 If a significant 61% reduction in the rate of NAHL, and LILACS (all from inception
such a decline occurs in the midtrimes- respiratory distress syndrome (RDS).133 through December 31, 2011); the Cochrane
ter, cervical shortening may occur, and Since the publication of the trial of Has- Central Register of Controlled Trials (www.
this would predispose to preterm deliv- san et al,133 several trials evaluating vag- mrw.interscience.wiley.com/cochrane/
ery. Therefore, an untimely decline in inal progesterone in women at high risk cochrane_clcentral_articles_fs.html) (1960
progesterone action has been proposed of spontaneous preterm birth,134-136 in- through December 31, 2011); ISI Web of
as a mechanism of disease in the “pre- cluding a subset of women with a short Science (www.isiknowledge.com) (1960
term parturition syndrome”.27 cervix, have been published. through December 31, 2011); Research Reg-
Progesterone actions are mediated by An individual patient data (IPD) isters of ongoing trials (www.clinicaltrials.
genomic and nongenomic effects which metaanalysis is a specific type of system- gov, www.controlled-trials.com, www.
have been studied in the uterine cervix, atic review in which the original research centerwatch.com, www.anzctr.org.au, www.
myometrium, sperm, etc.28-101 A blockade data for each participant in a study are nihr.ac.uk, and www.umin.ac.jp/ctr); and
of progesterone action can lead to the sought directly from the investigators re- Google Scholar using a combination of key
clinical, biochemical, and morphologic sponsible for that trial.137 Such an ap- words and text words related to progesterone
changes associated with cervical ripen- proach has been considered the gold (“progesterone,” “progestins,” “progesto-
ing.28-101 A short cervix detected with standard for summarizing evidence gen,” “progestagen,” “progestational
transvaginal ultrasound is a powerful pre- across clinical studies since it offers sev- agent”) and preterm birth (“preterm,”
dictor of preterm birth in women with sin- eral advantages, both statistically and “premature”). Proceedings of the Society
gleton and twin gestations.27,102-109 The clinically, over conventional metaanaly- for Maternal-Fetal Medicine and interna-
shorter the sonographic cervical length, ses, which are based on published aggre- tional meetings on preterm birth, reference
the higher the risk of spontaneous preterm gate data.138 These advantages include lists of identified studies, textbooks, previ-
birth.102-105,110-123 Moreover, a short cer- standardizing and updating of data sets, ously published systematic reviews, and re-
vix is associated with intraamniotic infec- the ability to verify the quality of the data view articles were also searched. Experts in
tion and inflammation, and this may mod- and the appropriateness of the analyses, the field were contacted to identify further
ify the response to interventions. the improvement of consistency across studies. No language restriction was used.

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e2


Reports of Major Impact www.AJOG.org

Study selection referencing the publications of the original assessment; (5) incomplete outcome
We included randomized controlled tri- trials. Quality and integrity of the random- data; (6) selective reporting; and (7)
als in which asymptomatic women with ization processes were assessed by review- other bias. Review authors’ judgments
a sonographic short cervix (cervical ing the chronological randomization se- were categorized as “low”, “high”, or
length of !25 mm) in the midtrimester quence and pattern of assignment, as well “unclear” risk of bias. The assessments
were randomly allocated to receive vagi- as the balance of baseline characteristics considered the risk of material bias
nal progesterone or placebo/no treat- across treatment groups. Inconsistencies rather than any bias. “Material bias” is
ment for the prevention of preterm or missing data were discussed with the au- defined as a bias of sufficient magnitude
birth. Trials were included if the primary thors and corrections were made when to have a notable impact on the results or
aim of the study was to prevent preterm deemed necessary. conclusions of the trial.137 The risk of
birth in women with a sonographic short bias in each trial included was assessed
cervix, or if the primary aim was to pre- Outcome measures individually by 2 reviewers (R.R. and
vent preterm birth in women with risk The prespecified primary outcome mea- A.C.-A.). In addition, methods of ran-
factors other than a short cervix, but out- sure was preterm birth !33 weeks of ges- dom sequence generation, allocation
comes were available for patients with a tation. Secondary outcome measures in- concealment, and blinding were con-
prerandomization cervical length of cluded preterm birth !37, !36, !35, firmed with the authors of the trials. Any
!25 mm. Trials were excluded if they: !34, !30, and !28 weeks of gestation; differences of opinion regarding assess-
(1) were quasirandomized; (2) evaluated spontaneous preterm birth !33 and ment of risk of bias were resolved by
vaginal progesterone in women with !34 weeks of gestation; RDS; necrotiz- discussion.
threatened preterm labor, second tri- ing enterocolitis; intraventricular
mester bleeding, or premature rupture hemorrhage (all grades); proven neo- Statistical analysis
of membranes; (3) evaluated the admin- natal sepsis; retinopathy of prematurity; Statistical analyses were based on an in-
istration of vaginal progesterone in the bronchopulmonary dysplasia; periven- tent-to-treat basis and included all ran-
first trimester only to prevent miscarriage; tricular leukomalacia; fetal death; neo- domized women and their fetuses/infants.
or (4) did not report clinical outcomes. Al- natal death; perinatal mortality, a com- For baseline data, maternal outcomes, and
though there is no agreement on what is a posite neonatal morbidity and mortality gestational age at birth-related outcomes,
sonographic short cervix, we chose 25 mm outcome (defined as the occurrence of the unit of analysis was the pregnancy,
as the cutoff because this value corre- any of the following events: RDS, intra- whereas for neonatal outcomes, the unit of
sponds approximately to the 10th percen- ventricular hemorrhage, necrotizing en- analysis was the neonate. To assess safety of
tile for cervical length in the midtrimes- terocolitis, proven neonatal sepsis, or vaginal progesterone, all patients exposed
ter.103,110 In addition, this cervical length is neonatal death); Apgar score !7 at 5 to progesterone were included. This in-
the most commonly used in studies evalu- minutes; birthweight !1500 g and cluded all studies and patients, even those
ating the predictive accuracy of cervical !2500 g; admission to the neonatal in- in which the cervical length was not mea-
length for preterm birth.107,143 tensive care unit (NICU); use of me- sured. IPD were combined in a 2-stage ap-
Two investigators (R.R. and A.C.-A.) chanical ventilation; congenital anoma- proach in which outcomes were analyzed
independently reviewed all potentially ly; any maternal adverse event; vaginal in the original trial and then summary sta-
relevant articles for eligibility. Disagree- discharge; vaginal pruritus; discontinua- tistics were generated using standard sum-
ments regarding trial eligibility were re- tion of treatment because of adverse mary data metaanalysis techniques to give
solved by consensus. events; threatened preterm labor; and an overall measure of effect (summary rel-
neurodevelopmental disability at 18-24 ative risk [RR] with 95% confidence inter-
Data collection months of age. Neonatal morbidities val [CI]).145 Heterogeneity of the results
We contacted the corresponding authors were defined as in the original among studies was tested with the quantity
to request access to the data. Authors were study.131,133,134,136,144 I2, which describes the percentage of total
asked to supply anonymized data (without variation across studies that can be attrib-
identifiers) about patient baseline charac- Assessment of risk of bias uted to heterogeneity rather than
teristics, experimental intervention, con- We assessed the risk of bias using the cri- chance.146 A value of 0% indicates no ob-
trol intervention, cointerventions, and teria recently outlined in the Cochrane served heterogeneity, whereas I2 values of
prespecified outcome measures for every Handbook for Systematic Reviews of In- #50% indicate a substantial level of heter-
randomly assigned subject and were in- terventions.137 Seven domains related to ogeneity.146 We planned to use a fixed ef-
vited to become part of the collaborative risk of bias were assessed in each in- fects model if substantial statistical hetero-
group with joint authorship of the final cluded trial since there is evidence that geneity was not present. Random effects
publication. Data provided by the investi- these issues are associated with biased es- models were also used to test the robust-
gators were merged into a master database timates of treatment effect: (1) random ness of results. The number needed to treat
specifically constructed for the review. sequence generation; (2) allocation con- (NNT) for benefit or harm with the 95%
Data were checked for missing informa- cealment; (3) blinding of participants CI was calculated for outcomes for which
tion, errors, and inconsistencies by cross- and personnel; (4) blinding of outcome there was a statistically significant reduc-

124.e3 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact

between subgroups.149,150 This ap-


FIGURE 1
proach tests and estimates the difference
Flow of study identification
between treatment effects across sub-
Identification

groups directly. It involves one statistical


Records identified through Additional records identified test regardless of the number of sub-
database searching (n = 2611) through other sources (n = 0) groups. An interaction P value " .05 was
considered to indicate that the effect of
treatment did not differ significantly be-
Records after duplicates removed (n = 1875)
tween subgroups. Adjustment for pre-
Screening

dictive baseline characteristics, even


when largely balanced, can lead to differ-
ent estimates of treatment effects.151
Records screened (n = 1875) Records excluded (n = 1865)
Therefore, multivariable logistic regres-
sion models were employed to estimate
adjusted treatment effects. In the twin
Eligibility

Full-text articles assessed Full-text articles excluded (n = 5) pregnancy subgroup, the lack of inde-
for eligibility (n = 10) 3 Cervical length was not measured pendence of twins may have influenced
or collected before randomization
the outcome of the analysis. Thus, for
2 Vaginal progesterone was used as
tocolytic therapy after threatened adverse perinatal outcomes in twins, we
preterm labor used analytical methods assuming inde-
pendence between neonates as well as
methods recommended to take into ac-
count nonindependence of newborns
Studies included in qualitative synthesis (n = 5) from twin gestations.137,152 We planned
sensitivity analyses to test the robustness
of the results by excluding trials with any
risk of bias and including only studies for
which the primary aim was to assess the
effects of vaginal progesterone in women
Included

Studies included in metaanalysis (n = 5)


with a short cervix. Subgroup and sensi-
tivity analyses were only performed for
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012. the primary outcome of preterm birth
!33 weeks of gestation and for the sec-
ondary outcome of composite neonatal
tion or increase in risk difference based on ous preterm birth and at least 1 previous morbidity and mortality. Analyses were
control event rates in the trials.147 Publica- spontaneous preterm birth !37 weeks), performed with the Review Manager
tion and related biases were assessed visu- maternal age (!20, 20-34, and #35 (RevMan) version 5.1 (Nordic Cochrane
ally by examining the symmetry of funnel years), race/ethnicity (Caucasian, Black, Centre, Copenhagen, Denmark), and
plots and statistically by using the Egger Asian, and other), and body mass index
SAS version 9.2 (SAS Institute, Cary,
test.148 A P value ! .1 was considered to (!18.5, 18.5-24.9, 25.0-29.9, #30 kg/
NC) software.
indicate significant asymmetry. m2). To explore effects by trial character-
Informed consent was provided by
Access to data from individual pa- istics, prespecified subgroup analyses
the patients upon enrollment in each
tients also allowed the performance of were planned according to the daily dose
subgroup analyses to examine whether of vaginal progesterone (90-100 vs 200 of the original trials. In this study, the
the administration of vaginal progester- mg). Definitions and subgroup analyses data were not used for any purposes
one was more effective in some sub- were specified before any data were ob- other than those of the original trial,
groups than in others. Specifically, we as- tained or analyzed. Treatment effects in and no new data were collected. There-
sessed the effect of vaginal progesterone these subgroups were assessed by simple fore, informed consent specifically for
in singleton and twin gestations sepa- logistic regression models (which in- this project was not considered neces-
rately. Also, to explore treatment effects cluded a subgroup-allocated treatment sary. No patient identifiers were pro-
according to other patient characteris- interaction term), with adjustment for vided by any investigator. This study
tics, subgroup analyses were prespecified between-trial outcome differences. A was exempted for review by the Hu-
on the basis of sonographic cervical test for interaction between treatment man Investigations Committee of
length (!10, 10-20, and 21-25 mm), ob- and subgroup is the standard method to Wayne State University’s Institutional
stetrical history (no previous spontane- examine whether treatment effects differ Review Board, Detroit, MI.

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e4


124.e5

Reports of Major Impact


TABLE 1
Characteristics of studies included
American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012

No of women with CL
<25 mm/fetuses or
infants

Vaginal
Primary target progesterone Placebo
Study Participating countries population Inclusion/exclusion criteria group group Intervention Cointerventions Primary outcome
Fonseca et al,131 United Kingdom, Chile, Women with a short Inclusion: women with a singleton or twin 125/136 125/138 Vaginal progesterone Cervical cerclage (1 [0.8%] Spontaneous preterm
2007 Brazil, Greece cervix pregnancy and sonographic CL !15 mm capsule (200 mg/d) in vaginal progesterone birth !34 wk
Exclusion: major fetal abnormalities, painful or placebo from 24- group and 0 [0.0%] in
regular uterine contractions, history of ruptured 33 6/7 wk of placebo group)
membranes, and cervical cerclage gestation
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
O’Brien et al,144 United States, South Women with a history Inclusion: women with a singleton pregnancy, 12/12 19/19 Vaginal progesterone None Preterm birth !32
2007 Africa, India, Czech of spontaneous gestational age between 16 0/7-22 6/7 wk, and a gel (90 mg/d) or wk
Republic, Chile, El preterm birth history of spontaneous singleton preterm birth at placebo from 18-22
Salvador 20-35 wk of gestation in the immediately to 37 0/7 wk of
preceding pregnancy gestation, rupture of
Exclusion: planned cervical cerclage, history of membranes or
adverse reaction to progesterone, treatment with preterm delivery,
progesterone within 4 wk before enrollment, whichever occurred
treatment for seizure disorder, psychiatric illness first
or chronic hypertension at time of enrollment,
history of acute or chronic congestive heart failure,
renal failure, uncontrolled diabetes mellitus, active
liver disorder, HIV infection with CD4 count of
!350 cells/mm3 and requiring multiple antiviral
agents, placenta previa, history or suspicion of
breast or genital tract malignancy, history or
suspicion of thromboembolic disease, müllerian
duct anomaly, major fetal anomaly or
chromosomal disorder, or multifetal gestation
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cetingoz et al,136 Turkey Women at high risk of Inclusion: women with at least 1 previous 9/14 6/8 Vaginal progesterone None Preterm birth !37
2011 preterm birth spontaneous preterm birth, uterine malformation, suppository (100 wk
or twin pregnancy mg/d) or placebo
Exclusion: in-place or planned cervical cerclage, from 24-34 wk of
serious fetal anomalies gestation
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Hassan et al,133 United States, Republic Women with a short Inclusion: women with a singleton pregnancy, 235/235 223/223 Vaginal progesterone Emergency cervical Preterm birth !33
2011 of Belarus, Chile, Czech cervix gestational age between 19 0/7-23 6/7 wk, gel (90 mg/d) or cerclage (10 [4.3%] in wk
Republic, India, Israel, transvaginal sonographic CL between 10-20 mm, placebo from 20-23 vaginal progesterone group
Italy, Russia, South and without signs or symptoms of preterm labor 6/7 to 36 6/7 wk of and 6 [2.7%] in placebo
Africa, Ukraine Exclusion: planned cerclage, acute cervical gestation, rupture of group)
dilation, allergic reaction to progesterone, current membranes or
or recent progestogen treatment within previous 4 preterm delivery,
wk, chronic medical conditions that would whichever occurred
interfere with study participation or evaluation of first
treatment, major fetal anomaly or known
chromosomal abnormality, uterine anatomic

www.AJOG.org
malformation, vaginal bleeding, known or
suspected clinical chorioamnionitis
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012. (continued )
www.AJOG.org Reports of Major Impact

R ESULTS

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Study selection, details, and quality

Preterm birth !34


Primary outcome
The searches yielded 2611 citations, of
which 10 were considered for potential
inclusion (Figure 1). Five studies were

wk
excluded.125,153-156 Three of these studies
evaluated vaginal progesterone in women
[14.3%] in placebo group)
progesterone group and 2 at high risk for preterm birth (previous
preterm birth,125,154 uterine malforma-
Cervical cerclage (2
[28.6%] in vaginal
Cointerventions

tion,125 cervical insufficiency,125 and


twins155) but none of them measured or
collected data on cervical length. Two of
these studies125,154 reported that prophy-
lactic administration of vaginal progester-
Vaginal progesterone

23 6/7 to 33 6/7 wk
or placebo from 20-
pessary (200 mg/d)

one reduced the risk of preterm birth in


women with a previous preterm birth,
Intervention

of gestation

whereas the study by Norman et al155


found that vaginal progesterone did not
reduce the risk of the composite outcome
Placebo

delivery or fetal death !34 weeks of gesta-


group
14/28
No of women with CL

tion in women with a twin gestation. The 2


<25 mm/fetuses or

remaining studies evaluated vaginal pro-


progesterone

gesterone as an adjunct to tocolytic therapy


after threatened preterm labor.153,156 Five
Vaginal
infants

group
7/14

studies, which provided data for 775


Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.

women (723 [93.3%] with singleton preg-


known allergy to progesterone or peanuts as active
pregnancy and chorionicity assessed by ultrasound

nancies and 52 [6.7%] with twin pregnan-


intentional fetal reduction, known major structural
rupture of membranes, pregnancies treated for or
with signs of twin-to-twin transfusion syndrome,
hormone-associated thromboembolic disorders,

cies) and 827 fetuses/infants (723 [87.4%]


Exclusion: higher order multiple pregnancies,

suspected malignancy in genitals or breasts,


or chromosomal fetal abnormality, known or

from singleton pregnancies and 104


treatment contained peanut oil, history of
Inclusion: women with a diamniotic twin

[12.6%] from twin pregnancies), met the


inclusion criteria.131,133,134,136,144
Inclusion/exclusion criteria

The main characteristics of studies in-


cluded in this IPD metaanalysis are
!16 wk of gestation

known liver disease

shown in Table 1. All studies were dou-


ble-blind, placebo-controlled trials, of
which 4 were multicenter, conducted in
sites from both developed and develop-
ing countries. Two trials were specifically
designed to evaluate the administration
Characteristics of studies included (continued)

Women with a twin

of vaginal progesterone in women with a


Primary target

sonographic short cervix,131,133 one eval-


population

pregnancy

uated the use of vaginal progesterone in


women with a history of spontaneous
CL, cervical length; HIV, human immunodeficiency virus.

preterm birth,144 another assessed vagi-


Participating countries

nal progesterone in women with a twin


gestation,134 and the remaining trial ex-
Denmark, Austria

amined the use of progesterone in


women with a prior spontaneous pre-
term birth, uterine malformations, or
twin gestations.136 Two of these stud-
ies134,144 reported data of planned sec-
Rode et al,134

ondary analyses for women with a short


TABLE 1

cervix in additional reports.132,135 Data


Study

2011

from the trials by O’Brien et al,144 Cetin-


goz et al,136 and Rode et al134 relevant to

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e6


Reports of Major Impact www.AJOG.org

women, 715 (62.4%) were randomized;


FIGURE 2
708 mothers with their 732 infants pro-
Methodological quality summary: risk
vided data for the metaanalysis (#90%
of biases for each included study of total sample size of the IPD meta-
analysis). The other 3 studies provided
data for 67 women and 95 infants.
Two studies used vaginal progesterone
capsules or pessaries 200 mg/d,131,134 2
used vaginal progesterone gel 90 mg/
d,133,144 and the other used vaginal pro-
gesterone suppositories 100 mg/d.136
The treatment was initiated at 24 weeks
of gestation in 2 trials,131,136 between
20-23 weeks of gestation in 2 trials,133,134
and between 18-22 weeks of gestation in
1 trial.144 Three studies131,134,136 re-
ported that participating women re-
ceived study medication from enroll-
ment until 34 weeks of gestation, and 2
studies133,144 from enrollment until 36
6/7 weeks of gestation. In 3 stud-
ies,131,133,134 cervical cerclage was al-
lowed after randomization. In the study
by Cetingoz et al,136 cervical cerclage was
not performed in any women. The pri-
mary outcome was preterm birth !33
weeks of gestation for 1 trial,133 !32 weeks
of gestation for 1 trial,144 !34 weeks for 1
trial,134 !37 weeks for 1 trial,136 and spon-
taneous preterm birth !34 weeks for the
remaining study.131
All of the 5 studies included in this IPD
metaanalysis had high methodological
quality and were considered to be at low
risk of bias (Figure 2). One study did not
report the method of random sequence
generation in the article but reported,
upon request, having used a table of ran-
dom numbers.131 All 5 studies had ade-
quate allocation concealment and used
identical placebo to blind patients and
clinical staff to treatment allocation.
There was blinding of outcome assess-
ment and adequate handling of incom-
plete outcome data in all studies. One
study136 did not report several secondary
neonatal outcomes of interest to the
present study, but they were provided to
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol 2012. the investigators (R.R. and A.C.-A.) with
the database and included into the meta-
analyses. Overall, there was no obvious
women with a cervical length of !25 gesterone in women with a short cervix risk of other biases for the 5 trials.
mm before randomization were pro- screened a total of 56,711 women, of
vided by the authors for inclusion in this which 1146 (2.0%) had a sonographic Primary outcome
review. The 2 trials131,133 specifically de- short cervix as defined by the authors for Treatment with vaginal progesterone in
signed to evaluate the use of vaginal pro- the purposes of each study. Of these patients with a sonographic short cervix

124.e7 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact

gar score !7 at 5 minutes, birthweight


FIGURE 3
!2500 g, or threatened preterm labor.
Effect of vaginal progesterone on preterm
In addition, the rates of maternal adverse
birth <33 weeks of gestation
effects, discontinuation of treatment because
Relative risk (fixed)
Vaginal
progesterone Placebo Weight Relative risk
of adverse effects, and congenital anomalies
Study (95% CI) n/N n/N (%) (95% CI) did not differ significantly between the vagi-
Fonseca 2007 22/125 38/125 45.4 0.58 (0.36-0.92) nal progesterone and placebo groups. One
study134 reported that the mean Ages and
O'Brien 2007 1/12 4/19 3.7 0.40 (0.05-3.13) Stages Questionnaire scores (a tool that mea-
sures neurodevelopmental disability) at 18
Rode 2011 3/7 5/14 4.0 1.20 (0.40-3.63)
months of age were 193 % 42.6 for infants in
the progesterone group and 194 % 40.6 for
Hassan 2011 21/235 36/223 44.1 0.55 (0.33-0.92)
infants in the placebo group (P $ .89).
Cetingoz 2011 1/9 2/6 2.9 0.33 (0.04-2.91)
Effect of vaginal progesterone in
Combined 48/388 85/387 100.0 0.58 (0.42-0.80) singleton and twin gestations
Heterogeneity: I2= 0%
Table 3 shows the effect of vaginal progester-
0.01 0.1 0.2 0.5 1 2 5

Favors vaginal progesterone Favors placebo


oneontheriskofpretermbirthandperinatal
outcomes in singleton and twin gestations
separately. According to the interaction P
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet values (all " .10), there was no evidence that
Gynecol 2012. women with singleton pregnancies benefit
more or less from the use of vaginal proges-
was associated with a significant reduc- Treatment with vaginal progesterone was as- terone than women with twin pregnancies.
tion in the risk of preterm birth !33 sociated with an overall nonsignificant re- Among singleton gestations, the adminis-
weeks of gestation (12.4% vs 22.0%; RR, tration of vaginal progesterone was associ-
duction in the risk of perinatal mortality
0.58; 95% CI, 0.42– 0.80; I2 $ 0%; 775 ated with a statistically significant reduction
(3.4% vs 5.3%; RR, 0.63; 95% CI, 0.34–1.18;
in the risk of preterm birth !33, !35, and
women) (Figure 3). The number of pa- I2 $ 41%). This reduction appeared to be at-
tients with a short cervix who needed to !28 weeks of gestation; RDS; composite
tributable to a reduction in neonatal death
be treated with vaginal progesterone neonatal morbidity and mortality; Apgar
(1.9% vs 3.6%; RR, 0.55; 95% CI, 0.26–1.19;
rather than with placebo to prevent 1 score !7 at 5 minutes; birthweight !1500 g;
I2 $ 43%) rather than fetal death (1.5% vs
case of preterm birth !33 weeks of ges- and admission to the NICU.
1.7%;RR,0.82;95%CI,0.28–2.42;I2 $0%).
tation was 11 (95% CI, 8 –23). Among twin gestations, the adminis-
Infants whose mothers received vaginal
tration of progesterone did not signifi-
Secondary outcomes progesterone also had a significantly lower
cantly reduce the risk of preterm birth
Patients allocated to receive vaginal pro- risk of RDS (6.1% vs 12.5%; RR, 0.48; 95% !33 weeks of gestation (RR, 0.70; 95%
gesterone had a significantly lower risk of CI, 0.30–0.76; I2 $ 0%; NNT for benefit 15; CI, 0.34 –1.44). However, it significantly
preterm birth !35 weeks of gestation 95% CI, 11–33), composite neonatal mor- decreased the risk of composite neonatal
(20.4% vs 30.5%; RR, 0.69; 95% CI, bidity and mortality (9.7% vs 17.3%; RR, morbidity and mortality (RR, 0.52; 95%
0.55– 0.88; I2 $ 0%; NNT for benefit 11; 0.57; 95% CI, 0.40–0.81; I2 $ 0%; NNT for CI, 0.29 – 0.93). There were no signifi-
95% CI, 7–27), !34 weeks (16.0% vs benefit 13; 95% CI, 10–30), birthweight cant differences in other outcome
27.1%; RR, 0.61; 95% CI, 0.47– 0.81; I2 $ !1500 g (8.8% vs 16.5%; RR, 0.55; 95% CI, measures among the vaginal progester-
0%; NNT for benefit 9; 95% CI, 7–19), 0.38–0.80; I2 $ 6%; NNT for benefit 13; one and placebo groups. The effects of
!30 weeks (7.5% vs 13.2%; RR, 0.58; 95% CI, 10–30), admission to NICU (20.7% vaginal progesterone on adverse peri-
95% CI, 0.38 – 0.89; I2 $ 0%; NNT for vs 29.1%; RR, 0.75; 95% CI, 0.59–0.94; I2 $ natal outcome in twins were tested
benefit 18; 95% CI, 12– 69), and !28 0%; NNT for benefit 14; 95% CI, 8–57), and with 2 methods: one that assumed in-
weeks (5.4% vs 11.1%; RR, 0.50; 95% CI, mechanical ventilation (8.5% vs 12.3%; RR, dependence of the twins, and another
0.30 – 0.81; I2 $ 0%; NNT for benefit 18; 0.66; 95% CI, 0.44–0.98; I2 $ 0%; NNT for that did not make such assumption.
95% CI, 13–47) compared to those allocated benefit 24; 95% CI, 15–408) than infants The results of both analyses were sim-
to placebo (Table 2). Moreover, vaginal pro- whose mothers had received placebo. ilar, with a slightly wider CI when the
gesteroneadministrationwasassociatedwith There was no evidence of an effect of method which assumed nonindepen-
a significantly reduced risk of spontaneous vaginal progesterone on necrotizing en- dence was employed (Table 4). The
preterm birth !33 and !34 weeks of gesta- terocolitis, intraventricular hemorrhage, beneficial effects on composite neona-
tion. The reduction in the risk of preterm proven neonatal sepsis, retinopathy of tal morbidity and mortality in twins re-
birth !36 weeks of gestation was marginally prematurity, bronchopulmonary dys- mained statistically significant (RR,
significant (RR, 0.82; 95% CI, 0.67–1.00). plasia, periventricular leukomalacia, Ap- 0.56; 95% CI, 0.30 – 0.97).

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e8


Reports of Major Impact www.AJOG.org

TABLE 2
Effect of vaginal progesterone on secondary outcome measuresa
No. of events/total no.
Vaginal
Outcome No. of trials progesterone Placebo Pooled RR (95% CI) I 2 (%) NNT (95% CI)
Preterm birth !37 wk 5 144/388 165/387 0.89 (0.75–1.06) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !36 wk 5 108/388 136/387 0.82 (0.67–1.00) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !35 wk 5 79/388 118/387 0.69 (0.55–0.88) 0 11 (7–27)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !34 wk 5 62/388 105/387 0.61 (0.47–0.81) 0 9 (7–19)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !30 wk 5 29/388 51/387 0.58 (0.38–0.89) 0 18 (12–69)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !28 wk 5 21/388 43/387 0.50 (0.30–0.81) 0 18 (13–47)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Spontaneous preterm birth !33 wk 5 39/388 71/387 0.57 (0.40–0.81) 0 13 (9–29)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Spontaneous preterm birth !34 wk 5 51/388 87/387 0.62 (0.46–0.84) 0 12 (8–28)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Respiratory distress syndrome 5 25/411 52/416 0.48 (0.30–0.76) 0 15 (11–33)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Necrotizing enterocolitis 5 5/411 6/416 0.88 (0.30–2.64) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Intraventricular hemorrhage 5 6/411 9/416 0.74 (0.27–2.05) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Proven neonatal sepsis 5 12/411 20/416 0.64 (0.32–1.29) 13 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Retinopathy of prematurity 5 6/411 3/416 1.56 (0.46–5.28) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bronchopulmonary dysplasia 2 4/249 5/231 0.76 (0.21–2.79) NA –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Periventricular leukomalacia 2 0/249 0/231 Not estimable NA –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fetal death 5 6/411 7/416 0.82 (0.28–2.42) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Neonatal death 5 8/411 15/416 0.55 (0.26–1.19) 43 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Perinatal death 5 14/411 22/416 0.63 (0.34–1.18) 41 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
a
Composite neonatal morbidity/mortality 5 40/411 72/416 0.57 (0.40–0.81) 0 13 (10–30)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Apgar score !7 at 5 min 5 15/408 27/412 0.57 (0.32–1.02) 16 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Birthweight !1500 g 5 36/410 68/413 0.55 (0.38–0.80) 6 13 (10–30)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Birthweight !2500 g 5 140/410 162/413 0.91 (0.76–1.08) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Admission to NICU 5 85/411 121/416 0.75 (0.59–0.94) 0 14 (8–57)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mechanical ventilation 5 35/411 51/416 0.66 (0.44–0.98) 0 24 (15–408)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Congenital anomaly 7 30/1967 34/1954 0.89 (0.55–1.44) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Any maternal adverse event 3 86/624 80/595 1.04 (0.79–1.38) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vaginal discharge 4 244/1065 248/1057 1.00 (0.87–1.15) 33 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Vaginal pruritus 4 54/1065 50/1057 1.08 (0.74–1.57) 0 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Discontinuation of treatment because of 5 28/1083 28/1061 1.01 (0.61–1.69) 0 –
adverse events
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Threatened preterm labor 5 115/384 139/383 0.83 (0.68–1.02) 16 –
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Low ASQ developmental and 1 19/503 18/488 1.02 (0.54–1.93) NA –
socioemotional score at 18 mo of ageb
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
ASQ, Ages and Stages Questionnaire; CI, confidence interval; NA, not applicable; NICU, neonatal intensive care unit; NNT, number needed to treat; RR, relative risk.
a b
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death; ASQ score
!115 points.
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.

Importantly, vaginal progesterone was as- with no previous preterm birth (RR, 0.60; gestation (RR, 0.54; 95% CI, 0.30–0.98).
sociated with a significant reduction in the 95%CI,0.39–0.92)aswellasinwomenwith Moreover, vaginal progesterone significantly
risk of preterm birth !33 weeks of gestation a singleton gestation and at least 1 previous decreased the risk of composite neonatal
in both women with a singleton gestation spontaneous preterm birth !37 weeks of morbidity and mortality in women with a

124.e9 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact

TABLE 3
Effect of vaginal progesterone on preterm birth and perinatal outcomes in singleton and twin gestations
Singleton pregnancy Twin pregnancy

No. of events/total No. No. of events/total No.

No. of Vaginal Pooled RR No. of Vaginal Pooled RR Interaction


Outcome trials progesterone Placebo (95% CI) trials progesterone Placebo (95% CI) P value
Primary outcome
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !33 wk 4 41/365 72/358 0.56 (0.40–0.80) 3 7/23 13/29 0.70 (0.34–1.44) .55
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Secondary outcomes
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !37 wk 4 127/365 141/358 0.91 (0.75–1.10) 3 17/23 24/29 0.91 (0.68–1.23) .88
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !35 wk 4 67/365 100/358 0.67 (0.51–0.87) 3 12/23 18/29 0.91 (0.57–1.46) .24
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Preterm birth !28 wk 4 20/365 39/358 0.51 (0.31–0.85) 3 1/23 4/29 0.44 (0.11–1.85) .83
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Respiratory distress syndrome 4 17/365 37/358 0.47 (0.27–0.81) 3 8/46 15/58 0.48 (0.21–1.09) .68
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Necrotizing enterocolitis 4 5/365 6/358 0.88 (0.29–2.62) 3 0/46 0/58 Not estimable NA
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Intraventricular hemorrhage 4 5/365 7/358 0.68 (0.22–2.13) 3 1/46 2/58 1.00 (0.10–10.11) .74
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Proven neonatal sepsis 4 11/365 14/358 0.80 (0.37–1.74) 3 1/46 6/58 0.33 (0.06–1.67) .30
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Retinopathy of prematurity 4 5/365 3/358 1.51 (0.40–5.69) 3 1/46 0/58 1.42 (0.05–42.22) .91
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Fetal death 4 6/365 7/358 0.82 (0.28–2.40) 3 0/46 0/58 Not estimable NA
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Neonatal death 4 6/365 11/358 0.53 (0.20–1.39) 3 2/46 4/58 0.68 (0.23–2.02) .69
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Perinatal death 4 12/365 18/358 0.64 (0.31–1.31) 3 2/46 4/58 0.68 (0.23–2.02) .90
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Composite neonatal morbidity/ 4 29/365 49/358 0.59 (0.38–0.91) 3 11/46 23/58 0.52(0.29–0.93) .69
mortalitya
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Apgar score !7 at 5 min 4 11/362 23/354 0.48 (0.24–0.95) 3 4/46 4/58 1.03 (0.38–2.81) .20
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Birthweight !1500 g 4 28/364 53/355 0.52 (0.34–0.81) 3 8/46 15/58 0.69 (0.34–1.39) .47
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Birthweight !2500 g 4 102/364 117/355 0.86 (0.69–1.07) 3 38/46 45/58 1.11 (0.92–1.35) .11
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Admission to NICU 4 59/365 87/358 0.67 (0.50–0.91) 3 26/46 34/58 0.98 (0.70–1.35) .12
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mechanical ventilation 4 28/365 43/358 0.65 (0.41–1.01) 3 7/46 8/58 0.68 (0.30–1.56) .88
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CI, confidence interval; NA, not applicable; NICU, neonatal intensive care unit; RR, relative risk.
a
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death.
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.

singleton gestation and at least 1 previous mortality in both women with no previ- gestation and composite neonatal mor-
spontaneous preterm birth !37 weeks of ous spontaneous preterm birth and bidity/mortality did not change when
gestation (RR, 0.41; 95% CI, 0.17–0.98), and women with at least 1 previous sponta- sensitivity analysis was limited to the 2
in women with a twin gestation and no pre- neous preterm birth !37 weeks of gesta- trials131,133 in which the primary aim was
vious preterm birth (RR, 0.52; 95% CI, tion, women with a sonographic cervical to evaluate the effect of vaginal proges-
0.29–0.93). length between 10-20 mm, women aged terone in women with a short cervix
Subgroup and sensitivity analyses 20-34 years, and Caucasian women. (pooled RR, 0.57; 95% CI, 0.40 – 0.80 for
Subgroup analyses of the effect of vaginal No significant differences were noted preterm birth !33 weeks and pooled RR,
progesterone on primary outcomes are for preterm birth !33 weeks of gestation 0.54; 95% CI, 0.35– 0.82 for composite
presented in Table 5. There was no evi- and composite neonatal morbidity and neonatal morbidity/mortality). In addi-
dence that women in any one of the pre- mortality between subgroups based on tion, the results of the metaanalyses did
specified subgroups benefit more or less the daily dose of progesterone. A signifi- not change significantly when random
from the use of vaginal progesterone cant decrease in the risk of preterm birth effects models were used for preterm
than those in any other subgroup (all P !33 weeks of gestation and composite birth !33 weeks (RR, 0.59; 95% CI,
for interaction " .30). However, the use neonatal morbidity and mortality was 0.43– 0.81) or for composite neonatal
of vaginal progesterone was associated found in women who received either 90- morbidity/mortality (RR, 0.59; 95% CI,
with a statistically significant reduction 100 or 200 mg/d of vaginal progesterone. 0.41– 0.83). Sensitivity analyses based on
in the risk of preterm birth !33 weeks The effect of vaginal progesterone on trial quality were not performed because
and composite neonatal morbidity and the risk of preterm birth !33 weeks of all trials were considered at low risk for

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e10


Reports of Major Impact www.AJOG.org

biases. No funnel plots showed asymme-


try, either visually or in terms of statisti- TABLE 4
cal significance (P " .10 for all, by Egger Effect of vaginal progesterone on adverse perinatal outcomes
test). in twins according to analytical method used
Pooled RR (95% CI)
Adjustment for the lack
C OMMENT Assuming independence of independence
Principal findings of this study Outcome of newborns of newborns
Vaginal progesterone administration to Respiratory distress syndrome 0.48 (0.21–1.09) 0.58 (0.25–1.39)
..............................................................................................................................................................................................................................................
asymptomatic women with a sonographic
Necrotizing enterocolitis Not estimable Not estimable
short cervix in the midtrimester was asso- ..............................................................................................................................................................................................................................................

ciated with: (1) a significant 42% reduction Intraventricular hemorrhage 1.00 (0.10–10.11) 1.00 (0.05–18.19)
..............................................................................................................................................................................................................................................
in the rate of preterm birth !33 weeks Proven neonatal sepsis 0.33 (0.06–1.67) 0.44 (0.04–4.67)
..............................................................................................................................................................................................................................................
(primary outcome); (2) a significant re- Retinopathy of prematurity 1.42 (0.05–42.22) 1.36 (0.03–58.74)
..............................................................................................................................................................................................................................................
duction in the risk of preterm birth !35,
Fetal death Not estimable Not estimable
!34, !30, and !28 weeks and a trend for ..............................................................................................................................................................................................................................................

a reduction in the rate of preterm birth Neonatal death 0.68 (0.23–2.02) 0.48 (0.06–3.74)
..............................................................................................................................................................................................................................................
!36 weeks; (3) a significant reduction in Perinatal death 0.68 (0.23–2.02) 0.48 (0.06–3.74)
..............................................................................................................................................................................................................................................
the risk of spontaneous preterm birth !33 Composite neonatal morbidity/ 0.52 (0.29–0.93) 0.56 (0.30–0.97)
and !34 weeks; (4) a significantly lower mortalitya
..............................................................................................................................................................................................................................................
rate of RDS (6.1% vs 12.5% in the placebo Apgar score !7 at 5 min 1.03 (0.38–2.81) 0.88 (0.16–4.75)
group); (5) a significant 43% decrease in ..............................................................................................................................................................................................................................................

composite neonatal morbidity and mor- Birthweight !1500 g 0.69 (0.34–1.39) 0.73 (0.29–1.83)
..............................................................................................................................................................................................................................................

tality; (6) a significantly lower rate of ad- Birthweight !2500 g 1.11 (0.92–1.35) 1.13 (0.91–1.40)
..............................................................................................................................................................................................................................................
mission to NICU (20.7% vs 29.1%) and Admission to NICU 0.98 (0.70–1.35) 0.89 (0.60–1.31)
..............................................................................................................................................................................................................................................
use of mechanical ventilation (8.5% vs Mechanical ventilation 0.68 (0.30–1.56) 0.60 (0.22–1.65)
12.3%); (7) a significantly lower rate of ne- ..............................................................................................................................................................................................................................................
CI, confidence interval; NICU, neonatal intensive care unit; RR, relative risk.
onates with a birthweight !1500 g (8.8% a
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis,
vs 16.5%); and (8) a nonsignificant differ- proven neonatal sepsis, or neonatal death.
ence in the rate of maternal adverse events Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J
(13.8% vs 13.4%), discontinuation of ther- Obstet Gynecol 2012.

apy because of adverse events (2.6% vs


2.6%), congenital anomalies (1.5% vs
1.7%), and neurodevelopmental disability term birth; however, our results indicate has been argued that a preventive strat-
at 18 months of age (3.8% vs 3.7%). Fur- that a fraction of late preterm births egy for preterm birth should accom-
thermore, most results remained signifi- (34-36 6/7 weeks) can also be prevented plish both a reduction in preterm birth
cant when the analyses were restricted to with the administration of vaginal pro- and neonatal morbidity. Hassan
patients with a singleton gestation. In pa- gesterone. Further studies are required et al133 demonstrated that the signifi-
tients with a twin gestation, there was a to explore the reasons for the differential cant reduction in the rate of preterm
nonsignificant trend toward reduction of effect in early vs late preterm births. One birth at !33 weeks was associated with
the rate of preterm birth !33 weeks of ges- possibility is that vaginal progesterone a significant reduction in the rate of
tation. However, there was a significant re- was stopped at 36 6/7 weeks of gestation RDS by 61%, whereas Fonseca et al131
duction in the risk of composite neonatal in the largest trial, but at 34 weeks of ges- reported a nonsignificant reduction in
morbidity/mortality (pooled RR, 0.52; tation in the trial of Fonseca et al.131 the risk of RDS by 41%. However, in
95% CI, 0.29 – 0.93). Importantly, the re- Nonetheless, the importance of preventing this IPD metaanalysis, we found that
duction in the rates of preterm birth !33 early preterm birth stems from their dispro- vaginal progesterone significantly de-
weeks of gestation and composite neonatal portionate contribution to serious perinatal creased the risk of RDS by 52%.
morbidity and mortality was observed in morbidity and long-term neurodevelop- There was no significant difference in
both women with no previous spontane- mental disability. the risk of adverse maternal events, discon-
ous preterm birth and women with a his- A decrease in the rate of preterm birth tinuation of treatment because of adverse
tory of spontaneous preterm birth. Finally, has been considered a surrogate endpoint events, and congenital anomalies between
there was no difference in efficacy when a for neonatal morbidity and mortality, and vaginal progesterone and placebo groups.
dose of either 90-100 or 200 mg/d of vagi- indeed, in some trials, a reduction in the Only 1 study of twin gestations134 exam-
nal progesterone was used. rate of preterm birth has not been accom- ined developmental and socioemotional
The major effect of vaginal progester- panied by a demonstrable reduction in the scores at 18 months of age, and found that
one was to reduce the rate of early pre- frequency of neonatal morbid events. It there was no difference between infants ex-

124.e11 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact

TABLE 5
Subgroup analyses of effect of vaginal progesterone on preterm birth
<33 weeks of gestation and composite neonatal morbidity/mortalitya
Preterm birth <33 wk of gestation Composite neonatal morbidity/mortalitya
Interaction Interaction
Subgroup n RR (95% CI) P value n RR (95% CI) P value
Patient characteristics
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cervical length, mm .32 .93
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
!10 79 0.83 (0.49–1.41) 90 0.62 (0.28–1.38)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10-20 653 0.52 (0.35–0.76) 680 0.54 (0.35–0.84)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
21-25 43 0.50 (0.10–2.41) .68 57 0.55 (0.26–1.19) .40
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Obstetric history
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
With no previous preterm birth 606 0.61 (0.42–0.89) 658 0.62 (0.43–0.91)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
With #1 previous preterm birth 169 0.54 (0.30–0.98) 169 0.41 (0.17–0.96)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Maternal age, y .85 .31
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
!20 63 0.66 (0.21–2.14) 66 1.05 (0.25–4.37)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
20-34 620 0.58 (0.41–0.84) 659 0.48 (0.31–0.73)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
#35 92 0.49 (0.20–1.15) 102 0.89 (0.33–2.36)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Race/ethnicity .44 .68
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Caucasian 269 0.39 (0.22–0.69) 291 0.57 (0.35–0.93)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Black 287 0.74 (0.46–1.19) 293 0.60 (0.32–1.12)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Asian 157 0.53 (0.21–1.34) 159 0.87 (0.20–3.78)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Other 41 0.60 (0.19–1.92) 42 0.20 (0.03–1.57)
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2
Body mass index, kg/m .70 .58
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
!18.5 58 0.35 (0.10–1.20) 62 0.26 (0.05–1.34)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
18.5-24.9 359 0.63 (0.36–1.10) 390 0.62 (0.37–1.03)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
25.0-29.9 187 0.68 (0.39–1.19) 200 0.76 (0.39–1.47)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
#30 159 0.49 (0.26–0.92) 163 0.46 (0.21–1.03)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Trial characteristics
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Daily dose of vaginal progesterone, mg .57 .92
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
90-100 504 0.53 (0.33–0.85) 511 0.58 (0.35–0.95)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
200 271 0.63 (0.41–0.96) 316 0.56 (0.34–0.94)
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
CI, confidence interval; RR, relative risk.
a
Occurrence of any of the following events: respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, proven neonatal sepsis, or neonatal death.
Romero. Vaginal progesterone to prevent preterm birth in women with a short cervix: an IPD metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2012.

posed to vaginal progesterone and those history of preterm birth seem to benefit ysis was prespecified, subgroup analyses
exposed to placebo. These results are con- from vaginal progesterone for the reduc- should, of course, be interpreted cau-
sistent with those of an unpublished obser- tion of preterm birth. On the other hand, tiously because of the risk for false-positive
vation in a trial of singleton gestations ex- there was some suggestion that patients and false-negative results.149,150
posed to vaginal progesterone.157 with a singleton gestation, sonographic An important question is the range of
Subgroup analyses cervical length between 10-20 mm, history cervical length in which vaginal proges-
Subgroup analyses did not indicate that of preterm birth, age 20-34 years, Cauca- terone is effective. Fonseca et al131 noted
vaginal progesterone has differential effi- sian, and body mass index #30 kg/m2 that vaginal progesterone reduced the
cacy in the main clinical subgroups of in- might derive a larger benefit from the use rate of spontaneous preterm delivery at
terest. For example, patients with a sono- of vaginal progesterone than those with !34 weeks of gestation by only 15% in
graphic short cervix with or without a other characteristics. Although such anal- women with a cervical length of 1-5 mm

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e12


Reports of Major Impact www.AJOG.org

and 25% in patients with a cervical preterm birth benefitted to the same ex- the results have been uniformly nega-
length of 6-10 mm, but the effect size was tent as patients with a short cervix with- tive.126,172-174 However, the excess rate
75% in patients with a cervical length be- out a history of preterm birth. There is of preterm birth of twin gestations is due
tween 11-15 mm. One possible explana- no biological explanation as to why pa- to multiple causes. In both singleton and
tion for this observation is that women tients with a history of spontaneous pre- multiple gestations, preterm labor is syn-
with a very short cervix are more likely to term birth would not benefit from pro- dromic; therefore, it is unrealistic to ex-
have intraamniotic inflammation and gesterone administration if they have a pect that one treatment will reduce the
may be less responsive to progester- short cervix. rate of preterm birth in all cases.175 Thus,
one.158,159 These observations are in The results reported herein have clin- we explored the hypothesis that vaginal
keeping with the rationale for excluding ical implications because they extend the progesterone may benefit women with
patients with a cervical length of !10 indication of vaginal progesterone to twin gestations and a short cervix. This
mm in the study reported by Hassan et women with a history of spontaneous IPD metaanalysis revealed a 30% non-
al.133 A subgroup analysis of this IPD preterm birth with a short cervix. Some significant reduction in the rate of pre-
metaanalysis suggests that progesterone have claimed that 17"-hydroxyproges- term birth !33 weeks of gestation
might be less effective in patients with a terone caproate is the only therapeutic (30.4% vs 44.8%; RR, 0.70; 95% CI,
cervical length of !10 mm. However, intervention effective in reducing the 0.34 –1.44). Importantly, vaginal proges-
there was no statistically significant differen- rate of preterm birth in women with a terone was associated with a significant
tial effect according to cervical length (inter- history of preterm birth160–such conclu- reduction in composite neonatal mor-
action P value of .32 for preterm birth !33 sion is contradicted by the results of this bidity and mortality (23.9% vs 39.7%;
weeks of gestation and .93 for composite IPD metaanalysis. In addition, a recent RR, 0.52; 95% CI, 0.29 – 0.93). We be-
neonatal morbidity/mortality). Therefore, metaanalysis reported that cervical lieve that a randomized controlled trial
this result is subject to all limitations of anal- cerclage (compared with no cervical is urgently needed to explore whether
ysis of subgroups.149,150 cerclage) significantly reduces the risk of women with dichorionic twin gesta-
Fonseca et al131 and Hassan et al133 re- preterm birth !35 weeks of gestation by tions and a short cervix may benefit
ported that vaginal progesterone was as- 30% (RR, 0.70; 95% CI, 0.55– 0.89) and from vaginal progesterone.
sociated with a nonstatistically signifi- composite perinatal morbidity and mor- Randomized controlled trials included
cant reduction in the rate of preterm tality by 36% (RR, 0.64; 95% CI, 0.45– in this IPD metaanalysis have used 3 differ-
birth !34 weeks and preterm birth !33 0.91) in women with a singleton gesta- ent doses and formulations of vaginal pro-
weeks, respectively, in patients with a tion, previous spontaneous preterm gesterone: progesterone gel with 90 mg,
short cervix and history of spontaneous birth, and cervical length !25 mm.161 In progesterone suppositories with 100 mg,
preterm birth. Some have interpreted the present IPD metaanalysis, vaginal and progesterone suppositories with 200
such findings as suggesting that vaginal progesterone significantly decreased the mg. To explore whether the dose altered
progesterone does not reduce the rate of risk of preterm birth !33 weeks of the effectiveness of treatment, we con-
preterm birth in these women. This is gestation by 46% (RR, 0.54; 95% CI, ducted a subgroup analysis comparing pa-
not a correct interpretation of the results 0.30 – 0.98) in patients with a singleton tients allocated to receive 90-100 mg/d vs
of the trials, because the number of pa- gestation, prior preterm birth, and sono- those who received 200 mg/d. Both doses
tients with a prior preterm birth in each graphic short cervix. Therefore, it ap- were associated with a statistically signifi-
individual trial was small. Indeed, pa- pears that administration of vaginal pro- cant reduction in the rate of preterm birth
tients with a history of preterm birth gesterone could be an alternative !33 weeks and composite neonatal mor-
!37 weeks of gestation represented only treatment to cervical cerclage in patients bidity and mortality. Yet, the only primary
15% and 21% of those enrolled in the with a singleton pregnancy, short cervix, trial that showed a reduction in preterm
trials of Fonseca et al131 and Hassan et and history of spontaneous preterm birth, RDS, and composite morbidity was
al,133 respectively. Moreover, the pri- birth for preventing preterm birth and that of Hassan et al,133 which used 90 mg
mary objective of both trials was to test neonatal morbidity and mortality. Vagi- daily. This represents level-1 evidence of
whether vaginal progesterone would re- nal progesterone administration does efficacy. The findings of this IPD meta-
duce the rate of preterm birth in women not carry the risks of anesthesia, the sur- analysis favor the use of a daily vaginal ad-
with a sonographic short cervix, and not gical procedure per se, or some of the ministration of 90 mg of progesterone be-
in a particular subgroup. Although the complications attributed to cerclage (ie, cause it is the lowest dose that reduced the
inclusion of patients with a history of rupture of membranes).162-171 risk of preterm birth !33 weeks and neo-
spontaneous preterm birth was not a The role of progestins in women with a natal morbidity and mortality. Patients
central focus in the design of these trials, twin gestation has been of interest to sev- who used 90 mg/d of vaginal progesterone
this IPD metaanalysis sheds light on this eral investigators. Several randomized received it in a gel, whereas patients who
question, because with the increased sta- clinical trials have evaluated the effects of used either 100 or 200 mg/d of vaginal pro-
tistical power afforded by the larger sam- 17"-hydroxyprogesterone caproate or gesterone received it in a suppository. It is
ple size, we were able to show that pa- vaginal progesterone for the prevention known that these suppositories melt in the
tients with a short cervix and a history of of preterm birth in twin gestations, and vagina and there is often loss of the product

124.e13 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact

over the course of a day. The gel is admin- number of patients. As a result, the anal- screening, and no screening or treat-
istered as a bioadhesive preparation ap- yses were limited in their power to detect ment. These investigators concluded
plied against the vaginal wall; therefore, it is differences, if any existed. Second, 3 tri- that universal screening of cervical
less likely to lead to loss of the active als evaluated the effect of vaginal proges- length and treatment with vaginal pro-
compound. terone in women at high risk for preterm gesterone would be the most effective of
delivery, but the investigators did not the different approaches considered. Re-
Strengths and limitations measure the cervix or the data were not cently, Werner et al177 compared the
The reliability and robustness of the re- collected. However, it is unlikely that the cost-effectiveness of 2 strategies, no rou-
sults reported herein are supported by overall estimate of effect size in our study tine cervical length screening and single
several considerations. First, the access would change with the inclusion of ap- routine transvaginal cervical length mea-
to data from individual patients enabled proximately 30 patients with a short cer- surement at 18-24 weeks of gestation fol-
a more rigorous analysis than what is vix from such studies. Third, to date, lowed by treatment with vaginal proges-
possible from published data. The col- only 1 study134 has reported on the neu- terone if cervical length !15 mm. This
lection of data from individual patients rodevelopmental outcomes of children study showed that routine cervical
allowed the use of previously unreported at 18 months of age. Another report in length screening/use of vaginal proges-
data, improved assessment of the study abstract form suggests that there is terone was the dominant strategy when
quality, standardization of outcome no evidence of adverse outcome at 24 compared to routine care. For every
measures, undertaking an intent-to- months of age.157 Collectively, these 100,000 women screened, 22 cases of
treat analysis, and use of optimal analyt- observations would be consistent with neonatal death or long-term neurologic
ical methods. Subgroup and multivari- the long-standing view that the admin- deficits could be prevented, and approx-
able analyses would not have been istration of progesterone during preg- imately $19 million could potentially be
possible without the availability of indi- nancy is safe. Such a view is derived saved. Therefore, it appears that univer-
vidual patient data. Second, a rigorous from studies in which vaginal proges- sal cervical length screening and treat-
methodology for performing a system- terone is used in the first trimester of ment with vaginal progesterone is a cost-
atic review and IPD metaanalysis of ran- pregnancy of patients undergoing as- effective strategy to prevent preterm
domized controlled trials was employed. sisted reproductive technologies. birth and resultant neonatal morbidity
Third, we retrieved data for most pa- Another limitation is that neonatal and mortality. Similarly, Campbell178
tients with a sonographic short cervix in- morbidity was not collected consistently has concluded that, in light of the avail-
cluded in randomized controlled trials of across the studies. For example, the able evidence, doing nothing to prevent
vaginal progesterone. We obtained data study of Hassan et al133 collected infor- preterm birth is no longer an option.
for 775 patients with a sonographic cer- mation about bronchopulmonary dys-
vical length !25 mm from 5 studies. plasia, but the study of Fonseca et al131 Implications for practice
Data for approximately 30 women with a did not. Similarly, some studies did not The present IPD metaanalysis provides
cervical length !25 mm from 3 studies collect information about the intraven- compelling evidence of the benefit of
that did not measure or collect data on tricular hemorrhage grade.134,136 vaginal progesterone to prevent preterm
cervical length were not available for our birth and neonatal morbidity/mortality
metaanalysis. Thus, we were able to re- Cost-effectiveness of the intervention in women with a sonographic short cer-
trieve individual data from at least 96% Thus far, 2 studies have evaluated the vix. Importantly, there was no evidence
of patients with a sonographic short cer- cost-effectiveness of routine transvagi- of demonstrable risk. This IPD meta-
vix who were randomized to receive vag- nal cervical length measurement and analysis indicates that vaginal progester-
inal progesterone or placebo. Since a treatment with vaginal progesterone to one is effective in women with and with-
large proportion of data were obtained, prevent preterm birth and resultant neo- out a history of preterm birth and a short
the results are likely to be representative. natal morbidity and mortality. In 2010, cervix. Therefore, we recommend that
Fourth, the methodological quality of all Cahill et al176 reported that a strategy of transvaginal sonographic measurement
trials included in the review was high. universal cervical length screening at the of cervical length be performed at 19-24
Fifth, there was evidence of clinical and time of the routine fetal anatomy sono- weeks of gestation. Vaginal progesterone
statistical homogeneity for the primary gram to identify women with a cervical at a dose of 90 mg/d should be consid-
outcome and for most of the secondary length of !15 mm and subsequent treat- ered for use in patients with a short cer-
outcomes evaluated. Sixth, subgroup ment with vaginal progesterone was the vix, mainly those with a cervical length
analyses were performed according to most cost-effective strategy and the between 10-20 mm, from 20-36 6/7
patient characteristics at trial entry and dominant choice over the following 3 al- weeks of gestation.
trial characteristics. Finally, the sensitiv- ternatives: cervical length screening for
ity analyses were consistent with the pri- women at increased risk for preterm Implications for research
mary results. birth and treatment with vaginal proges- A properly-designed randomized con-
The study has limitations. First, some terone, risk-based treatment with 17"- trolled trial in twin gestations is needed
subgroup analyses were based on a small hydroxyprogesterone caproate without to determine the efficacy of vaginal pro-

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e14


Reports of Major Impact www.AJOG.org

gesterone to prevent preterm birth and multifetal pregnancy reduction (MPR). Am J 27. Romero R. Prevention of spontaneous pre-
neonatal morbidity and mortality in Obstet Gynecol 2008;199:406.e1-4. term birth: the role of sonographic cervical
10. Luke B, Brown MB. Maternal morbidity and length in identifying patients who may benefit
women with a short cervix. The results of infant death in twin vs triplet and quadruplet from progesterone treatment. Ultrasound Ob-
this metaanalysis suggest that this subset pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2008;198: stet Gynecol 2007;30:675-86.
of twin gestations is likely to benefit from 401.e1-10. 28. Romero R, Espinoza J, Kusanovic JP, et al.
progesterone. 11. Barri PN, Coroleu B, Clua E, Tur R. Preven- The preterm parturition syndrome. BJOG
tion of prematurity by single embryo transfer. J 2006;113(Suppl):17-42.
Another issue that deserves further in-
Perinat Med 2011;39:237-40. 29. Elovitz MA, Mrinalini C. The use of proges-
vestigation is the optimal management tational agents for preterm birth: lessons from a
12. Pandian Z, Templeton A, Bhattacharya S.
of women who have an extremely short Modification of assisted reproduction tech- mouse model. Am J Obstet Gynecol 2006;
cervix with some evidence of subclinical niques to prevent preterm birth. Clin Obstet Gy- 195:1004-10.
intraamniotic infection/inflammation necol 2004;47:833-41; discussion 81-2. 30. Carbonne B, Dallot E, Haddad B, Ferré F,
13. Adashi EY, Ekins MN, Lacoursiere Y. On the Cabrol D. Effects of progesterone on prosta-
(eg, patients with a short cervix and am-
discharge of Hippocratic obligations: chal- glandin E(2)-induced changes in glycosamino-
niotic fluid sludge179 or those with ele- glycan synthesis by human cervical fibroblasts
lenges and opportunities. Am J Obstet Gynecol
vated concentrations of cervical proin- 2004;190:885-93. in culture. Mol Hum Reprod 2000;6:661-4.
flammatory cytokines180 or other 14. Adashi EY, Barri PN, Berkowitz R, et al. In- 31. Facchinetti F, Paganelli S, Comitini G, Dante
biomarkers for intraamniotic infection/ fertility therapy-associated multiple pregnan- G, Volpe A. Cervical length changes during pre-
cies (births): an ongoing epidemic. Reprod term cervical ripening: effects of 17-alpha-hy-
inflammation158,159). Antibiotic and an- droxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gy-
Biomed Online 2003;7:515-42.
tiinflammatory agents may have a role necol 2007;196:453.e1-4; discussion 21.
15. Langhoff-Roos J, Kesmodel U, Jacobsson
under these circumstances. Indeed, in- B, Rasmussen S, Vogel I. Spontaneous preterm 32. Denison FC, Calder AA, Kelly RW. The ac-
traamniotic infection can be eradicated delivery in primiparous women at low risk in tion of prostaglandin E2 on the human cervix:
in patients with a short cervix118–such Denmark: population based study. BMJ 2006; stimulation of interleukin 8 and inhibition of se-
332:937-9. cretory leukocyte protease inhibitor. Am J Ob-
observations are consistent with experi- stet Gynecol 1999;180:614-20.
mental infection in nonhuman pri- 16. Romero R. Prenatal medicine: the child is
33. Kelly RW, Leask R, Calder AA. Choriode-
the father of the man 1996. J Matern Fetal Neo-
mates.181 The complexities of addressing natal Med 2009;22:636-9.
cidual production of interleukin-8 and mecha-
this important clinical question should nism of parturition. Lancet 1992;339:776-7.
17. Di Renzo GC. The great obstetrical syn-
34. Rajabi M, Solomon S, Poole AR. Hormonal
not be underestimated. f dromes. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;
regulation of interstitial collagenase in the uter-
22:633-5.
ine cervix of the pregnant guinea pig. Endocri-
18. Romero R, Mazor M, Munoz H, Gomez R,
nology 1991;128:863-71.
REFERENCES Galasso M, Sherer DM. The preterm labor syn-
35. Rodriguez HA, Kass L, Varayoud J, et al.
1. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, Ro- drome. Ann N Y Acad Sci 1994;734:414-29.
Collagen remodeling in the guinea-pig uterine
mero R. Epidemiology and causes of preterm 19. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. Antibi-
cervix at term is associated with a decrease in
birth. Lancet 2008;371:75-84. otic administration to patients with preterm pre-
progesterone receptor expression. Mol Hum
2. Mathews TJ, Menacker F, MacDorman MF. mature rupture of membranes does not eradi-
Reprod 2003;9:807-13.
Infant mortality statistics from the 2002 period: cate intra-amniotic infection. J Matern Fetal 36. Sato T, Ito A, Mori Y, Yamashita K,
linked birth/infant death data set. Natl Vital Stat Neonatal Med 2007;20:167-73. Hayakawa T, Nagase H. Hormonal regulation of
Rep 2004;53:1-29. 20. Ma S, Yang L, Romero R, Cui Y. Varying collagenolysis in uterine cervical fibroblasts: mod-
3. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The world- coefficient model for gene-environment interac- ulation of synthesis of procollagenase, pros-
wide incidence of preterm birth: a systematic tion: a non-linear look. Bioinformatics 2011;27: tromelysin and tissue inhibitor of metalloprotei-
review of maternal mortality and morbidity. Bull 2119-26. nases (TIMP) by progesterone and oestradiol-17
World Health Organ 2010;88:31-8. 21. Macones GA, Parry S, Elkousy M, Clothier beta. Biochem J 1991;275:645-50.
4. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, et al. B, Ural SH, Strauss JF III. A polymorphism in 37. Uldbjerg N, Ekman G, Malmstrom A, Ol-
Births: final data for 2007. Natl Vital Stat Rep the promoter region of TNF and bacterial sson K, Ulmsten U. Ripening of the human uter-
2010;58:1-85. vaginosis: preliminary evidence of gene-envi- ine cervix related to changes in collagen, gly-
5. Ananth CV, Vintzileos AM. Epidemiology of ronment interaction in the etiology of sponta- cosaminoglycans, and collagenolytic activity.
preterm birth and its clinical subtypes. J Matern neous preterm birth. Am J Obstet Gynecol Am J Obstet Gynecol 1983;147:662-6.
Fetal Neonatal Med 2006;19:773-82. 2004;190:1504-8; discussion 3A. 38. Stjernholm Y, Sahlin L, Akerberg S, et al.
6. Ananth CV, Vintzileos AM. Maternal-fetal 22. Parimi N, Tromp G, Kuivaniemi H, et al. An- Cervical ripening in humans: potential roles of
conditions necessitating a medical intervention alytical approaches to detect maternal/fetal ge- estrogen, progesterone, and insulin-like growth
resulting in preterm birth. Am J Obstet Gynecol notype incompatibilities that increase risk of factor-I. Am J Obstet Gynecol 1996;174:
2006;195:1557-63. pre-eclampsia. BMC Med Genet 2008;9:60. 1065-71.
7. Ananth CV, Joseph KS, Demissie K, Vintzi- 23. Csapo AI. The ‘see-saw’ theory of parturi- 39. Naftolin F, Stubblefield P. Dilatation of the
leos AM. Trends in twin preterm birth subtypes tion. Ciba Found Symp 1977;47:159-210. uterine cervix: connective tissue biology and
in the United States, 1989 through 2000: im- 24. Kerenyi T. Forgotten “father of progester- clinical management. New York, NY: Raven
pact on perinatal mortality. Am J Obstet Gyne- one.” Am J Obstet Gynecol 2010;202:e10-1. Press Books; 1980.
col 2005;193:1076-82. 25. Csapo A. The luteo-placental shift, the 40. Chwalisz K, Benson M, Scholz P, Daum J,
8. Chauhan SP, Scardo JA, Hayes E, Abuha- guardian of pre-natal life. Postgrad Med J Beier HM, Hegele-Hartung C. Cervical ripening
mad AZ, Berghella V. Twins: prevalence, prob- 1969;45:57-64. with the cytokines interleukin 8, interleukin 1
lems, and preterm births. Am J Obstet Gynecol 26. Csapo AI, Pulkkinen MO, Wiest WG. Effects beta and tumor necrosis factor alpha in guinea-
2010;203:305-15. of luteectomy and progesterone replacement pigs. Hum Reprod 1994;9:2173-81.
9. Stone J, Ferrara L, Kamrath J, et al. Contem- therapy in early pregnant patients. Am J Obstet 41. Chwalisz K, Garfield RE. Regulation of the
porary outcomes with the latest 1000 cases of Gynecol 1973;115:759-65. uterus and cervix during pregnancy and labor:

124.e15 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact
role of progesterone and nitric oxide. Ann N Y electron microscopic study. Hum Reprod 72. Fomin VP, Cox BE, Word RA. Effect of pro-
Acad Sci 1997;828:238-53. 1989;4:369-77. gesterone on intracellular Ca2& homeostasis in
42. Chwalisz K, Garfield RE. Nitric oxide as the 58. Stenlund PM, Ekman G, Aedo AR, Bygde- human myometrial smooth muscle cells. Am J
final metabolic mediator of cervical ripening. man M. Induction of labor with mifepristone–a Physiol 1999;276:C379-85.
Hum Reprod 1998;13:245-8. randomized, double-blind study versus pla- 73. McEwen BS. Non-genomic and genomic
43. Mahendroo MS, Cala KM, Russell DW. 5 cebo. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78: effects of steroids on neural activity. Trends
Alpha-reduced androgens play a key role in 793-8. Pharmacol Sci 1991;12:141-7.
murine parturition. Mol Endocrinol 1996;10: 59. Stys SJ, Clewell WH, Meschia G. Changes 74. Meizel S, Turner KO. Progesterone acts at
380-92. in cervical compliance at parturition indepen- the plasma membrane of human sperm. Mol
44. Mahendroo MS, Porter A, Russell DW, dent of uterine activity. Am J Obstet Gynecol Cell Endocrinol 1991;77:R1-5.
Word RA. The parturition defect in steroid 5 1978;130:414-8. 75. Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, Kwek K, Yeo
alpha-reductase type 1 knockout mice is due to 60. Wolf JP, Sinosich M, Anderson TL, Ulmann G, Smith R. Progesterone withdrawal and es-
impaired cervical ripening. Mol Endocrinol A, Baulieu EE, Hodgen GD. Progesterone an- trogen activation in human parturition are coor-
1999;13:981-92. tagonist (RU 486) for cervical dilation, labor in- dinated by progesterone receptor A expression
45. Word RA, Li XH, Hnat M, Carrick K. Dynam- duction, and delivery in monkeys: effectiveness in the myometrium. J Clin Endocrinol Metab
ics of cervical remodeling during pregnancy and in combination with oxytocin. Am J Obstet Gy- 2002;87:2924-30.
parturition: mechanisms and current concepts. necol 1989;160:45-7. 76. Schumacher M. Rapid membrane effects of
Semin Reprod Med 2007;25:69-79. 61. Allan GF, Tsai SY, Tsai MJ, O’Malley BW. steroid hormones: an emerging concept in neu-
46. Garfield RE, Puri CP, Csapo AI. Endocrine, Ligand-dependent conformational changes in roendocrinology. Trends Neurosci 1990;13:
structural, and functional changes in the uterus the progesterone receptor are necessary for 359-62.
during premature labor. Am J Obstet Gynecol events that follow DNA binding. Proc Natl Acad 77. Condon JC, Jeyasuria P, Faust JM, Wilson
1982;142:21-7. Sci U S A 1992;89:11750-4. JW, Mendelson CR. A decline in the levels of
47. Saito Y, Takahashi S, Maki M. Effects of 62. Beato M. Gene regulation by steroid hor- progesterone receptor coactivators in the preg-
some drugs on ripening of uterine cervix in non- mones. Cell 1989;56:335-44. nant uterus at term may antagonize progester-
pregnant castrated and pregnant rats. Tohoku 63. Brosens JJ, Tullet J, Varshochi R, Lam EW. one receptor function and contribute to the ini-
J Exp Med 1981;133:205-20. Steroid receptor action. Best Pract Res Clin tiation of parturition. Proc Natl Acad Sci USA
48. Elovitz M, Wang Z. Medroxyprogesterone Obstet Gynaecol 2004;18:265-83. 2003;100:9518-23.
acetate, but not progesterone, protects against 64. Henderson D, Wilson T. Reduced binding of 78. Chapman NR, Kennelly MM, Harper KA,
inflammation-induced parturition and intrauter- progesterone receptor to its nuclear response Europe-Finner GN, Robson SC. Examining the
ine fetal demise. Am J Obstet Gynecol 2004; element after human labor onset. Am J Obstet spatio-temporal expression of mRNA encoding
190:693-701. Gynecol 2001;185:579-85. the membrane-bound progesterone receptor-
49. Ito A, Imada K, Sato T, Kubo T, Matsushima 65. Merlino AA, Welsh TN, Tan H, et al. Nuclear alpha isoform in human cervix and myometrium
K, Mori Y. Suppression of interleukin 8 produc- progesterone receptors in the human preg- during pregnancy and labor. Mol Hum Reprod
tion by progesterone in rabbit uterine cervix. nancy myometrium: evidence that parturition in- 2006;12:19-24.
Biochem J 1994;301:183-6. volves functional progesterone withdrawal me- 79. Madsen G, Zakar T, Ku CY, Sanborn BM,
50. Marx SG, Wentz MJ, Mackay LB, et al. Ef- diated by increased expression of progesterone Smith R, Mesiano S. Prostaglandins differen-
fects of progesterone on iNOS, COX-2, and col- receptor-A. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: tially modulate progesterone receptor-A and -B
lagen expression in the cervix. J Histochem Cy- 1927-33. expression in human myometrial cells: evidence
tochem 2006;54:623-39. 66. Oh SY, Kim CJ, Park I, et al. Progesterone for prostaglandin-induced functional progester-
51. Stiemer B, Elger W. Cervical ripening of the receptor isoform (A/B) ratio of human fetal one withdrawal. J Clin Endocrinol Metab 2004;
rat in dependence on endocrine milieu; effects membranes increases during term parturition. 89:1010-3.
of antigestagens. J Perinat Med 1990;18: Am J Obstet Gynecol 2005;193:1156-60. 80. Condon JC, Hardy DB, Kovaric K, Mendel-
419-29. 67. Power RF, Conneely OM, O’Malley BW. son CR. Upregulation of the progesterone re-
52. Zuidema LJ, Khan-Dawood F, Dawood New insights into activation of the steroid hor- ceptor (PR)-C isoform in laboring myometrium
MY, Work BA Jr. Hormones and cervical ripen- mone receptor superfamily. Trends Pharmacol by activation of nuclear factor-kappaB may
ing: dehydroepiandrosterone sulfate, estradiol, Sci 1992;13:318-23. contribute to the onset of labor through inhibi-
estriol, and progesterone. Am J Obstet Gynecol 68. Cabrol D, Carbonne B, Bienkiewicz A, Dal- tion of PR function. Mol Endocrinol 2006;20:
1986;155:1252-4. lot E, Alj AE, Cedard L. Induction of labor and 764-75.
53. Chwalisz K, Shi Shao O, Neff G, Elger J. The cervical maturation using mifepristone (RU 486) 81. Falkenstein E, Norman AW, Wehling M.
effect of antigestagen ZK 98, 199 on the uterine in the late pregnant rat. Influence of a cycloox- Mannheim classification of nongenomically ini-
cervix. Acta Endocrinol 1987;283:113. ygenase inhibitor (Diclofenac). Prostaglandins tiated (rapid) steroid action(s). J Clin Endocrinol
54. Elliott CL, Brennand JE, Calder AA. The ef- 1991;42:71-9. Metab 2000;85:2072-5.
fects of mifepristone on cervical ripening and 69. Tsai MJ, O’Malley BW. Molecular mecha- 82. Bennett P, Allport V, Loudon J, Elliott C.
labor induction in primigravidae. Obstet Gyne- nisms of action of steroid/thyroid receptor su- Prostaglandins, the fetal membranes and the
col 1998;92:804-9. perfamily members. Annu Rev Biochem 1994; cervix. Front Horm Res 2001;27:147-64.
55. Norman J. Antiprogesterones. Br J Hosp 63:451-86. 83. Kofinas AD, Rose JC, Koritnik DR, Meis PJ.
Med 1991;45:372-5. 70. Vegeto E, Shahbaz MM, Wen DX, Goldman Progesterone and estradiol concentrations in non-
56. Giacalone PL, Daures JP, Faure JM, Boulot ME, O’Malley BW, McDonnell DP. Human pro- pregnant and pregnant human myometrium: effect
P, Hedon B, Laffargue F. The effects of mifepri- gesterone receptor A form is a cell- and promot- of progesterone and estradiol on cyclic adenosine
stone on uterine sensitivity to oxytocin and on er-specific repressor of human progesterone monophosphate-phosphodiesterase activity. J Re-
fetal heart rate patterns. Eur J Obstet Gynecol receptor B function. Mol Endocrinol 1993;7: prod Med 1990;35:1045-50.
Reprod Biol 2001;97:30-4. 1244-55. 84. Losel R, Wehling M. Nongenomic actions of
57. Hegele-Hartung C, Chwalisz K, Beier HM, 71. Denner LA, Weigel NL, Maxwell BL, steroid hormones. Nat Rev Mol Cell Biol
Elger W. Ripening of the uterine cervix of the Schrader WT, O’Malley BW. Regulation of pro- 2003;4:46-56.
guinea-pig after treatment with the progester- gesterone receptor-mediated transcription by 85. Losel RM, Falkenstein E, Feuring M, et al.
one antagonist onapristone (ZK 98.299): an phosphorylation. Science 1990;250:1740-3. Nongenomic steroid action: controversies,

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e16


Reports of Major Impact www.AJOG.org

questions, and answers. Physiol Rev 2003;83: tion at term. Am J Obstet Gynecol 1988;159: 113. To MS, Alfirevic Z, Heath VC, et al. Cervical
965-1016. 657-60. cerclage for prevention of preterm delivery in
86. Perusquia M, Garcia-Yanez E, Ibanez R, 101. Mitchell BF, Mitchell JM, Chowdhury J, women with short cervix: randomized con-
Kubli-Garfias C. Non-genomic mechanism of Tougas M, Engelen SM, Senff N, et al. Metab- trolled trial. Lancet 2004;363:1849-53.
action of delta-4 and 5-reduced androgens and olites of progesterone and the pregnane X 114. To MS, Palaniappan V, Skentou C, Gibb
progestins on the contractility of the isolated rat receptor: a novel pathway regulating uter- D, Nicolaides KH. Elective cerclage vs ultra-
myometrium. Life Sci 1990;47:1547-53. ine contractility in pregnancy? Am J Obstet sound-indicated cerclage in high-risk pregnan-
87. Sager G, Orbo A, Jaeger R, Engstrom C. Gynecol 2005;192:1304-13; discussion cies. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:
Non-genomic effects of progestins–inhibition of 1313-5. Erratum in: Am J Obstet Gynecol 475-7.
cell growth and increased intracellular levels of 2005;193(3 Pt 1):899. 115. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vin-
cyclic nucleotides. J Steroid Biochem Mol Biol 102. Andersen HF, Nugent CE, Wanty SD, uesa CP, Nicolaides K. Targeted therapy for
2003;84:1-8. Hayashi RH. Prediction of risk for preterm deliv- threatened preterm labor based on sono-
88. Ekman-Ordeberg G, Stjernholm Y, Wang ery by ultrasonographic measurement of cervi- graphic measurement of the cervical length: a
H, Stygar D, Sahlin L. Endocrine regulation of cal length. Am J Obstet Gynecol 1990;163: randomized controlled trial. Ultrasound Obstet
cervical ripening in humans – potential roles for 859-67. Gynecol 2007;29:47-50.
gonadal steroids and insulin-like growth fac- 103. Iams JD, Goldenberg RL, Meis PJ, et al. 116. Gomez R, Romero R, Medina L, et al. Cer-
tor-I. Steroids 2003;68:837-47. The length of the cervix and the risk of sponta- vicovaginal fibronectin improves the prediction
89. Blackmore PF, Neulen J, Lattanzio F, neous premature delivery. N Engl J Med of preterm delivery based on sonographic cer-
Beebe SJ. Cell surface-binding sites for proges- 1996;334:567-72. vical length in patients with preterm uterine con-
terone mediate calcium uptake in human 104. Hassan SS, Romero R, Berry SM, et al. tractions and intact membranes. Am J Obstet
sperm. J Biol Chem 1991;266:18655-9. Patients with an ultrasonographic cervical Gynecol 2005;192:350-9.
90. Fernandes MS, Pierron V, Michalovich D, et length ! or $ 15 mm have nearly a 50% risk of 117. Gomez R, Romero R, Nien JK, et al. A
al. Regulated expression of putative membrane early spontaneous preterm delivery. Am J Ob- short cervix in women with preterm labor and
progestin receptor homologues in human en- stet Gynecol 2000;182:1458-67. intact membranes: a risk factor for microbial in-
dometrium and gestational tissues. J Endocri- 105. To MS, Skentou C, Liao AW, Cacho A, vasion of the amniotic cavity. Am J Obstet Gy-
nol 2005;187:89-101.
Nicolaides KH. Cervical length and funneling at necol 2005;192:678-89.
91. Grazzini E, Guillon G, Mouillac B, Zingg HH.
23 weeks of gestation in the prediction of spon- 118. Hassan S, Romero R, Hendler I, et al. A
Inhibition of oxytocin receptor function by direct
taneous early preterm delivery. Ultrasound Ob- sonographic short cervix as the only clinical
binding of progesterone. Nature 1998;392:
stet Gynecol 2001;18:200-3. manifestation of intra-amniotic infection. J Peri-
509-12.
106. Celik E, To M, Gajewska K, Smith GC, Ni- nat Med 2006;34:13-9.
92. Haukkamaa M. High affinity progesterone
colaides KH. Cervical length and obstetric his- 119. Kusanovic JP, Espinoza J, Romero R, et
binding sites of human uterine microsomal
tory predict spontaneous preterm birth: devel- al. Clinical significance of the presence of amni-
membranes. J Steroid Biochem 1984;20:
opment and validation of a model to provide otic fluid ’sludge’ in asymptomatic patients at
569-73.
individualized risk assessment. Ultrasound Ob- high risk for spontaneous preterm delivery. Ul-
93. Karteris E, Zervou S, Pang Y, et al. Proges-
stet Gynecol 2008;31:549-54. trasound Obstet Gynecol 2007;30:706-14.
terone signaling in human myometrium through
107. Crane JM, Hutchens D. Transvaginal 120. Palma-Dias RS, Fonseca MM, Stein NR,
two novel membrane G protein-coupled recep-
sonographic measurement of cervical length to Schmidt AP, Magalhaes JA. Relation of cervical
tors: potential role in functional progesterone
predict preterm birth in asymptomatic women length at 22-24 weeks of gestation to demo-
withdrawal at term. Mol Endocrinol 2006;
20:1519-34. at increased risk: a systematic review. Ultra- graphic characteristics and obstetric history.
94. Lye SJ, Porter DG. Demonstration that pro- sound Obstet Gynecol 2008;31:579-87. Braz J Med Biol Res 2004;37:737-44.
gesterone ‘blocks’ uterine activity in the ewe in 108. Conde-Agudelo A, Romero R, Hassan SS, 121. Tekesin I, Eberhart LH, Schaefer V, Wall-
vivo by a direct action on the myometrium. J Yeo L. Transvaginal sonographic cervical length wiener D, Schmidt S. Evaluation and validation
Reprod Fertil 1978;52:87-94. for the prediction of spontaneous preterm birth of a new risk score (CLEOPATRA score) to pre-
95. Challis JR, Patel FA, Pomini F. Prostaglan- in twin pregnancies: a systematic review and dict the probability of premature delivery for pa-
din dehydrogenase and the initiation of labor metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2010;203: tients with threatened preterm labor. Ultra-
[Review]. J Perinat Med 1999;27:26-34. 128.e1-12. sound Obstet Gynecol 2005;26:699-706.
96. Modi DN, Shah C, Puri CP. Non-genomic 109. Vaisbuch E, Romero R, Erez O, et al. Clin- 122. To MS, Skentou CA, Royston P, Yu CK,
membrane progesterone receptors on human ical significance of early (!20 weeks) vs late Nicolaides KH. Prediction of patient-specific
spermatozoa. Soc Reprod Fertil Suppl 2007; (20-24 weeks) detection of sonographic short risk of early preterm delivery using maternal his-
63:515-29. cervix in asymptomatic women in the mid-tri- tory and sonographic measurement of cervical
97. Andersson S, Minjarez D, Yost NP, Word mester. Ultrasound Obstet Gynecol 2010; length: a population-based prospective study.
RA. Estrogen and progesterone metabolism in 36:471-81. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:362-7.
the cervix during pregnancy and parturition. 110. Heath VC, Southall TR, Souka AP, Elis- 123. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Mid-
J Clin Endocrinol Metab 2008;93:2366-74. seou A, Nicolaides KH. Cervical length at 23 trimester endovaginal sonography in women at
98. Yellon SM, Ebner CA, Elovitz MA. Medroxy- weeks of gestation: prediction of spontaneous high risk for spontaneous preterm birth. JAMA
progesterone acetate modulates remodeling, preterm delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;286:1340-8.
immune cell census, and nerve fibers in the cer- 1998;12:312-7. 124. Keirse MJ. Progesterone and preterm:
vix of a mouse model for inflammation-induced 111. Taipale P, Hiilesmaa V. Sonographic mea- seventy years of “deja vu” or “still to be seen”?
preterm birth. Reprod Sci 2009;16:257-64. surement of uterine cervix at 18-22 weeks’ ges- Birth 2004;31:230-5.
99. Cicinelli E, de Ziegler D. Transvaginal pro- tation and the risk of preterm delivery. Obstet 125. da Fonseca EB, Bittar RE, Carvalho MH,
gesterone: evidence for a new functional ’portal Gynecol 1998;92:902-7. Zugaib M. Prophylactic administration of pro-
system’ flowing from the vagina to the uterus. 112. Heath VC, Daskalakis G, Zagaliki A, Car- gesterone by vaginal suppository to reduce the
Hum Reprod Update 1999;5:365-72. valho M, Nicolaides KH. Cervicovaginal fi- incidence of spontaneous preterm birth in
100. Romero R, Scoccia B, Mazor M, Wu YK, bronectin and cervical length at 23 weeks of women at increased risk: a randomized placebo-
Benveniste R. Evidence for a local change in the gestation: relative risk of early preterm delivery. controlled double-blind study. Am J Obstet Gyne-
progesterone/estrogen ratio in human parturi- BJOG 2000;107:1276-81. col 2003;188:419-24.

124.e17 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


www.AJOG.org Reports of Major Impact
126. Hartikainen-Sorri AL, Kauppila A, Tuimala ventions at individuals most likely to benefit? 156. Sharami SH, Zahiri Z, Shakiba M, Milani F.
R. Inefficacy of 17 alpha-hydroxyprogesterone Lancet 2005;365:341-6. Maintenance therapy by vaginal progesterone
caproate in the prevention of prematurity in twin 140. Sutton AJ, Kendrick D, Coupland CA. after threatened idiopathic preterm labor: a ran-
pregnancy. Obstet Gynecol 1980;56:692-5. Meta-analysis of individual- and aggregate-level domized placebo-controlled double-blind trial.
127. Hauth JC, Gilstrap LC III, Brekken AL, data. Stat Med 2008;27:651-69. Int J Fertil Steril 2010;4:45-50.
Hauth JM. The effect of 17 alpha-hydroxypro- 141. Riley RD, Lambert PC, Abo-Zaid G. Meta- 157. O’Brien JM, Steichen JJ, Phillips JA,
gesterone caproate on pregnancy outcome in analysis of individual participant data: rationale, Creasy GW. Two year infant outcomes for chil-
an active-duty military population. Am J Obstet conduct, and reporting. BMJ 2010;340:c221. dren exposed to supplemental intravaginal pro-
Gynecol 1983;146:187-90. 142. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. The gesterone gel in utero: secondary analysis of a
128. Johnson JW, Austin KL, Jones GS, Davis PRISMA statement for reporting systematic re- multicenter, randomized, double-blind, place-
GH, King TM. Efficacy of 17alpha-hydroxypro- views and meta-analyses of studies that evalu- bo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012;
gesterone caproate in the prevention of prema- ate healthcare interventions: explanation and 206(S1):S223.
ture labor. N Engl J Med 1975;293:675-80. elaboration. BMJ 2009;339:b2700. 158. Kiefer DG, Keeler SM, Rust OA, Wayock
129. Meis PJ, Klebanoff M, Thom E, et al. Pre- 143. Honest H, Bachmann LM, Coomarasamy CP, Vintzileos AM, Hanna N. Is midtrimester
vention of recurrent preterm delivery by 17 al- A, Gupta JK, Kleijnen J, Khan KS. Accuracy of short cervix a sign of intraamniotic inflamma-
pha-hydroxyprogesterone caproate. N Engl cervical transvaginal sonography in predicting tion? Am J Obstet Gynecol 2009;200:
J Med 2003;348:2379-85. preterm birth: a systematic review. Ultrasound 374.e1-5.
130. Yemini M, Borenstein R, Dreazen E, et al. Obstet Gynecol 2003;22:305-22. 159. Vaisbuch E, Hassan SS, Mazaki-Tovi S, et
Prevention of premature labor by 17 alpha-hy- 144. O’Brien JM, Adair CD, Lewis DF, et al. Pro- al. Patients with an asymptomatic short cervix
droxyprogesterone caproate. Am J Obstet Gy- gesterone vaginal gel for the reduction of recur- (! or $15 mm) have a high rate of subclinical
necol 1985;151:574-7. rent preterm birth: primary results from a ran- intraamniotic inflammation: implications for pa-
131. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, domized, double-blind, placebo-controlled trial. tient counseling. Am J Obstet Gynecol 2010;
Nicolaides KH. Progesterone and the risk of Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:687-96. 202:433.e1-8.
preterm birth among women with a short cervix. 145. Simmonds MC, Higgins JP, Stewart LA, 160. Lockwood C. The real progesterone story.
N Engl J Med 2007;357:462-9. Tierney JF, Clarke MJ, Thompson SG. Meta- Contemp OB/GYN 2011;56:10-5.
132. DeFranco EA, O’Brien JM, Adair CD, et al.
analysis of individual patient data from random- 161. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM,
Vaginal progesterone is associated with a de-
ized trials: a review of methods used in practice. Rust OA, Owen J. Cerclage for short cervix on
crease in risk for early preterm birth and im-
Clin Trials 2005;2:209-17. ultrasonography in women with singleton ges-
proved neonatal outcome in women with a
146. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Alt- tations and previous preterm birth: a meta-anal-
short cervix: a secondary analysis from a ran-
man DG. Measuring inconsistency in meta- ysis. Obstet Gynecol 2011;117:663-71.
domized, double-blind, placebo-controlled trial.
analyses. BMJ 2003;327:557-60. 162. Gupta M, Emary K, Impey L. Emergency
Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:697-705.
147. Altman DG. Confidence intervals for the cervical cerclage: predictors of success. J Ma-
133. Hassan SS, Romero R, Vidyadhari D, et al.
number needed to treat. BMJ 1998;317: tern Fetal Neonatal Med 2010;23:670-4.
Vaginal progesterone reduces the rate of pre-
1309-12. 163. Owen J, Hankins G, Iams JD, et al. Multi-
term birth in women with a sonographic short
148. Egger M, Davey Smith G, Schneider M, center randomized trial of cerclage for preterm
cervix: a multicenter, randomized, double-blind,
Minder C. Bias in meta-analysis detected by a birth prevention in high-risk women with short-
placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet Gy-
simple, graphical test. BMJ 1997;315:629-34. ened midtrimester cervical length. Am J Obstet
necol 2011;38:18-31.
149. Rothwell PM. Treating individuals 2. Sub- Gynecol 2009;201:375.e1-8.
134. Rode L, Klein K, Nicolaides K, Krampl-
Bettelheim E, Tabor A. Prevention of preterm group analysis in randomized controlled trials: 164. Fox NS, Chervenak FA. Cervical cerclage:
delivery in twin gestations (PREDICT): a multi- importance, indications, and interpretation. a review of the evidence. Obstet Gynecol Surv
center randomized placebo-controlled trial on Lancet 2005;365:176-86. 2008;63:58-65.
the effect of vaginal micronized progesterone. 150. Klebanoff MA. Subgroup analysis in ob- 165. Vidaeff AC, Ramin SM. Management
Ultrasound Obstet Gynecol 2011;38:272-80. stetrics clinical trials. Am J Obstet Gynecol strategies for the prevention of preterm birth:
135. Klein K, Rode L, Nicolaides K, Krampl- 2007;197:119-22. part II– update on cervical cerclage. Curr Opin
Bettelheim E, Tabor A. Vaginal micronized pro- 151. Berlin JA, Santanna J, Schmid CH, Szc- Obstet Gynecol 2009;21:485-90.
gesterone and the risk of preterm delivery in zech LA, Feldman HI. Individual patient- versus 166. Abenhaim HA, Tulandi T. Cervical insuffi-
high-risk twin pregnancies–secondary analysis group-level data meta-regressions for the in- ciency: re-evaluating the prophylactic cervical
of a placebo-controlled randomized trial and vestigation of treatment effect modifiers: eco- cerclage. J Matern Fetal Neonatal Med 2009;
meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol logical bias rears its ugly head. Stat Med 22:510-6.
2011;38:281-7. 2002;21:371-87. 167. Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Han-
136. Cetingoz E, Cam C, Sakalli M, Karateke A, 152. Gates S, Brocklehurst P. How should ran- nah M. Abdominal versus vaginal cerclage after
Celik C, Sancak A. Progesterone effects on pre- domized trials including multiple pregnancies a failed transvaginal cerclage: a systematic re-
term birth in high-risk pregnancies: a random- be analyzed? BJOG 2004;111:213-9. view. Am J Obstet Gynecol 2002;187:
ized placebo-controlled trial. Arch Gynecol Ob- 153. Borna S, Sahabi N. Progesterone for 868-72.
stet 2011;283:423-9. maintenance tocolytic therapy after threatened 168. Romero R, Espinoza J, Erez O, Hassan S.
137. Higgins JPT, Altman DG, Sterne JAC. preterm labor: a randomized controlled trial. The role of cervical cerclage in obstetric prac-
Chapter 8: assessing risk of bias in included Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63. tice: can the patient who could benefit from this
studies. In: Higgins JPT, Green S, eds. Co- 154. Majhi P, Bagga R, Kalra J, Sharma M. In- procedure be identified? Am J Obstet Gynecol
chrane handbook for systematic reviews of in- travaginal use of natural micronized progester- 2006;194:1-9.
terventions, version 5.1.0 (updated March one to prevent pre-term birth: a randomized trial 169. Hassan SS, Romero R, Maymon E, et al.
2011). The Cochrane Collaboration, 2011. in India. J Obstet Gynaecol 2009;29:493-8. Does cervical cerclage prevent preterm delivery
138. Stewart LA, Parmar MK. Meta-analysis of 155. Norman JE, Mackenzie F, Owen P, et al. in patients with a short cervix? Am J Obstet
the literature or of individual patient data: is Progesterone for the prevention of preterm birth Gynecol 2001;184:1325-9.
there a difference? Lancet 1993;341:418-22. in twin pregnancy (STOPPIT): a randomized, 170. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van
139. Thompson SG, Higgins JP. Treating indi- double-blind, placebo-controlled study and Geijn HP. Cervical incompetence prevention
viduals 4: can meta-analysis help target inter- meta-analysis. Lancet 2009;373:2034-40. randomized cerclage trial: emergency cerclage

FEBRUARY 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology 124.e18


Reports of Major Impact www.AJOG.org

with bed rest versus bed rest alone. Am J clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204: early preterm births, reduces neonatal
Obstet Gynecol 2003;189:907-10. 211.e1-8. morbidity and is cost saving: doing nothing is no
171. Althuisius SM, Dekker GA, van Geijn HP, 175. Romero R, Gomez R, Mazor M, Ghezzi F, longer an option. Ultrasound Obstet Gynecol
Bekedam DJ, Hummel P. Cervical incompe- Yoon BH. The preterm labor syndrome. In: El- 2011;38:1-9.
tence prevention randomized cerclage trial der M, Romero R, Lamont R, eds. Preterm la- 179. Romero R, Schaudinn C, Kusanovic JP, et
(CIPRACT): study design and preliminary re- bor. New York, NY: Churchill Livingstone; 1997: al. Detection of a microbial biofilm in intraamni-
sults. Am J Obstet Gynecol 2000;183: 29-49. otic infection. Am J Obstet Gynecol 2008;198:
823-9. 176. Cahill AG, Odibo AO, Caughey AB, et al. 135.e1-5.
172. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, et Universal cervical length screening and treat- 180. Sakai M, Shiozaki A, Tabata M, et al. Eval-
al. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone ment with vaginal progesterone to prevent uation of effectiveness of prophylactic cerclage
caproate to prevent prematurity in twins. N Engl preterm birth: a decision and economic anal- of a short cervix according to interleukin-8 in
J Med 2007;357:454-61. ysis. Am J Obstet Gynecol 2010;202:548. cervical mucus. Am J Obstet Gynecol 2006:
173. Briery CM, Veillon EW, Klauser CK, et al. e1-8. 194:14-9.
Progesterone does not prevent preterm births 177. Werner EF, Han CS, Pettker CM, et al. 181. Gravett MG, Adams KM, Sadowsky DW,
in women with twins. South Med J Universal cervical length screening to prevent et al. Immunomodulators plus antibiotics de-
2009;102:900-4. preterm birth: a cost-effectiveness analysis. Ul- lay preterm delivery after experimental intra-
174. Combs CA, Garite T, Maurel K, Das A, trasound Obstet Gynecol 2011;38:32-7. amniotic infection in a nonhuman primate
Porto M. 17-Hydroxyprogesterone caproate for 178. Campbell S. Universal cervical-length model. Am J Obstet Gynecol 2007;197:518.
twin pregnancy: a double-blind, randomized screening and vaginal progesterone prevents e1-8.

124.e19 American Journal of Obstetrics & Gynecology FEBRUARY 2012


Bilag 4

Retningslinje Kolding Sygehus: Progesteronbehandling af gravide


Bilag 5

Kritisk  gennemgang  af  DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel


Side 1 af 3

Kritisk   gennemgang   af   DSOG’s   guideline   Progesteron og præterm fødsel,


2010

Den kritiske gennemgang af guidelinen Progesteron og præterm fødsel vil tage afsæt i
Evidensbaseret medicin af Inger Bak Andersen og Peter Matzen (2007). Til trods for, at
guidelines fra DSOG ikke kan sidestilles med referenceprogrammer, mener vi dog fortsat,
at kunne bruge elementer fra afsnittet ”Hvad   skal   jeg   gøre?”   - referenceprogrammer og
clinical guidelines til at vurdere, anvendeligheden af DSOG's guideline Progesteron og
præterm fødsel.

Formål og problemstillinger

En   guideline   skal   have   et   klart   formuleret   formål   (Jørgensen   2007:155).   I   DSOG’s  


guideline står formålet ikke klart beskrevet, dog bliver læseren bekendt med
hovedelementerne progesteron og præterm fødsel via overskriften. I denne forbindelse bør
det  nævnes,  at  formålet  med  alle  DSOG’s  guidelines  er  at  sikre,  at  patienter  behandles  ud  
fra evidensbaseret praksis eller alternativt, ud fra bedste kliniske praksis (DSOG 2007).
Yderligere skal det være beskrevet, hvilke kliniske problemstillinger guidelinen omhandler.
I denne guideline er problemstillingerne progesteron og præterm fødsel, hvilket ses ud af
titlen. Derudover skal det være beskrevet hvorvidt problemstillingerne omhandler
diagnostik, behandling, pleje, sundhedsøkonomi og organisatoriske forhold (Jørgensen
2007:155). I guidelinen er problemstillingerne ikke klart defineret, dette kan dog forklares
med, at det ikke er et referenceprogram, men en guideline. Dog er behandlingen i
guidelinen velbeskrevet, og guidelinen inddrager enkelte organisatoriske forhold.

Desuden bør det stå klart for læseren, hvilken målgruppe guidelinen henvender sig til
(ibid). Guidelines af denne type, henvender sig til sundhedsprofessionelle med en
obstetrisk/gynækologisk interesse, hvorfor vurderingen af målgruppen i dette tilfælde ikke
er relevant.
Side 2 af 3

Validitet

Som en styrke for validiteten bør søgestrategien være beskrevet, så læseren kan vurdere,
om der er valgt brugbare studier fra, eller om søgningen har været for smal (ibid:156).
Såfremt dette er tilfældet, kan der være risiko for publikationsbias, da det ikke kan sikres, at
alle relevante studier er medinddraget (ibid). I guidelinen er der ikke redegjort for
litteratursøgningen, og dette svækker således validiteten.

For at holde guidelines ajour, er det relevant at opdatere dem jævnligt, således den nyeste
viden er tilgængelig for læseren (ibid:159). Denne guideline skal senest revideres i 2013,
men da vi gennemgik   emnerne   til   DSOG’s   årsmøde   i   januar   2013,   var   progesteron   og  
præterm fødsel ikke med (Aarhus Universitet 2013). Vi mener derfor, at dette svækker
validiteten betragteligt, da guidelinen ikke længere bygger på den nyeste evidens.

Validiteten vurderes ligeledes ud fra hvilken evidens guidelinen bygger på


(Jørgensen:160f). Evidensniveauet bør være angivet ud fra de anvendte studier, da dette
giver mulighed for, at læseren kan vurdere, hvorvidt anbefalingen er tilstrækkeligt
begrundet. Dette er ikke angivet i denne guideline, og derfor svækkes validiteten. Dog er
anbefalingerne i guidelinen gradueret med A, B og C, hvilket indikerer anbefalingens
styrke. På denne måde styrkes validiteten, da læseren bliver bekendt med, hvilket
evidensgrundlag anbefalingerne bygger på (ibid:156). Det synes tilmed at styrke
validiteten, hvis guidelinen er blevet gennemgået af eksterne eksperter, da troværdigheden
øges, idet flere forskere har vurderet resultaterne (ibid:159). Dette er ikke tilfældet i denne
guideline, dog er den udarbejdet i et samarbejde mellem førende obstetrikere, hvilket vi ser
som en styrke for validiteten.

Anvendelsen af guidelinen i klinisk praksis

Når evidensgrundlaget for en guideline er gennemgået og vurderet, bør anbefalingerne


fremstå tydelige for læseren, og fordele og eventuelle risici skal beskrives, for at kunne
anvende evidensen i praksis (ibid:160). I denne guideline er fordele og eventuelle risici
klart beskrevet. Yderligere fremstår anbefalingerne omkring brugen af progesteron ved
Side 3 af 3

præterm fødsel klart, og det er tydeligt, hvilken patientgruppe anbefalingerne henvender sig
til (ibid:161). I guidelinen fremgår det ikke, hvor de anvendte studier er udarbejdet, og om
de dermed kan overføres til en dansk kontekst (ibid). Vi må dog formode, at der er taget
højde for dette i udvælgelsen af de inkluderede studier.

Ud  fra  dette  vurderer  vi,  at  DSOG’s  guideline  Progesteron og præterm fødsel kan anvendes
i klinisk praksis, da anbefalingerne bygger på evidens på området. Det sikres hermed, at
fagpersoner i praksis arbejder ud fra evidensbaseret viden, såfremt guidelinen anvendes til
at udarbejde lokale retningslinjer. Vi må dog også pointere, at guidelinen skal revideres
snarest, idet der er nyere evidens på området, som muligvis vil opdatere anbefalingerne for
brugen af progesteron.

Referencer

 Aarhus Universitet (2013): Sandbjerg 2013. Lokalisret [280513] på


http://clin.au.dk/forskning/forskningsomraader/laegelige-specialer/gynaekologi-og-
obstetrik/afdy/logistics/sandbjergmoeder/obstetrisk-sandbjerg-moede-2013/

 Dansk selskab for obstetrik og gynækologi (2007): Overordnede retningslinier for


DSOG’s  Guidelines.  Lokaliseret [290513] på
http://www.dsog.dk/sandbjerg/guidelinetilguidelines.pdf

 Dansk Selskab for Obstetrik (2010): Progesteron og præterm fødsel. Lokaliseret


[280513] på
http://www.dsog.dk/sandbjerg/Progesteron%20og%20preterm%20foedsel.pdf

 Jørgensen, Henrik: ”Hvad  skal  jeg  gøre?”  – referenceprogrammer og clinical


guidelines. I: Andersen, Inger Bak; Matzen, Peter (red.) (2007): Evidensbaseret
medicin. 2. udgave, Gads forlag. Side 153-162
Bilag 6

DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.1 Graviditet (1/3)


Side 1 af 3

Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel


3.4.1 Graviditet (1/3)
Beskrivelse af patient- Omfatter alle kvinder efter fulde 12. graviditetsuge og frem til
populationen, som fødslens start.
standarden omfatter
Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive
udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder, foregår i
henhold til klinisk, evidensbaseret praksis formuleret på baggrund
af  ”Anbefalinger for  svangreomsorgen”  (1)  og  ”Guidelines  fra  
Dansk  Selskab  for  Obstetrik  og  Gynækologi  (DSOG)”  (2)  eller  
opdateringer deraf.
Standardens formål At sikre, at alle gravide kvinder tilbydes en relevant, forebyggende
og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og
ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis

Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler


samt udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til
gravide kvinder
Anvendelsesområde Alle enheder, der udreder, behandler samt udøver
sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til gravide kvinder
Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin

Trin 1: Indikator 1
Retningsgivende Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse,
udredning, behandling og omsorg til gravide kvinder på baggrund
dokumenter
af  nyeste  forskning  udmøntet  i  ”Anbefalinger  for  
svangreomsorgen”  (1)  og  ”Guidelines  fra Dansk Selskab for
Obstetrik  og  Gynækologi  (DSOG)”  (2)  eller  opdateringer  deraf.
Trin 2: Indikator 2
Implementering og
anvendelse af Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.
retningsgivende dokumenter
Trin 3: Indikator 3
Kvalitetsovervågning
Andel af nyfødte væksthæmmede børn, der blev erkendt ved
klinisk fosterskøn og/eller symfyse-fundus måling og/eller
ultralydsvurdering under graviditeten målt i forhold til det samlede
antal børn, der fødes væksthæmmet
Side 2 af 3

Vejledning

Væksthæmmede børn: small for gestational age (SGA) defineret


som under -22% af forventet gennemsnitlig fødselsvægt svarende
til gestationsalder

Indikator 4

Andel   af   gravide   med   prægravid   Body   Mass   Index   (BMI)   ≥   27,  


der screenes for gestationel diabetes

Indikator 5

Andel af fostre/børn med Downs syndrom (trisomi 21), der


påvises ved 1. trimester screening (nakkefoldsscanning -
doubletest) at have øget risiko målt i forhold til det samlede antal
fostre/børn med trisomi 21, der har gennemført 1. trimester
kombinationstest

Vejledning til indikator 3, 4 og 5

Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af


gravide kvinder på basis af indikator 3, 4 og 5. Indikator 5 indgår i
FØTO-databasen.

Trin 4: Indikator 6
Kvalitetsforbedring
På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen
iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf.
Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4.

Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen. 2009

2. Sundhedsstyrelsens retningslinjer om maksimale ventetider for


patienter med livstruende kræftsygdomme (bilag 1 til
ovenstående BeK 1749 21/12/06

3. Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og


Side 3 af 3

Gynækologi. http://www.dsog.dk

4. Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS –


temagruppen Fødsler. Juli 2007

Reference

 http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-
for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.4.1-Graviditet-
(1/3).aspx
Bilag 7

DDKM: Graviditet, fødsel og barsel - 3.4.2 Fødsel (2/3)


Side 1 af 2

Standardbetegnelse Graviditet, fødsel og barsel


3.4.2 Fødsel (2/3)
Beskrivelse af patient- Omfatter alle kvinder i fødsel; dvs. fra fødslens start defineret ved
populationen, som veer, der bevirker dilatation af orificium og indtil 2 timer efter
standarden omfatter placentas fødsel.
Standard Den forebyggende og sundhedsfremmende indsats, inklusive
udredning, behandling og omsorg til fødende kvinder, foregår i
henhold til klinisk, evidensbaseret praksis eller bedste kliniske
praksis formuleret   på   baggrund   af   ”Anbefalinger   for  
svangreomsorgen”   (1)   og   ”Guidelines   fra   Dansk   Selskab   for  
Obstetrik  og  Gynækologi  (DSOG)”  (2)  eller  opdateringer  deraf.  
Standardens formål At sikre, at alle kvinder i fødsel tilbydes en relevant forebyggende
og sundhedsfremmende indsats, og at de efter behov behandles og
ydes omsorg i henhold til klinisk, evidensbaseret praksis
Målgruppe (ansvarlig) Ledere og medarbejdere på alle enheder, der udreder, behandler og
udøver sundhedsfremmende og forebyggende tiltag til kvinder i
fødsel
Anvendelsesområde Alle enheder, der varetager fødsler
Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i
forhold til nedenstående trin
Trin 1: Indikator 1
Retningsgivende Der foreligger retningslinjer for sundhedsfremme, forebyggelse,
dokumenter undersøgelse, udredning, behandling og omsorg til kvinder i fødsel
på   baggrund   af   nyeste   forskning   udmøntet   i   ”Anbefalinger   for  
svangreomsorgen”   (1)   og   ”Guidelines   fra   Dansk   Selskab   for  
Obstetrik og Gynækologi (DSOG)”  (2)  eller  opdateringer  deraf.
Trin 2: Indikator 2
Implementering og Ledere og medarbejdere kender og anvender retningslinjerne.
anvendelse af
retningsgivende
dokumenter
Trin 3: Indikator 3
Kvalitetsovervågning Andel af kvinder i fødsel, der oplever tilstrækkelig hjælp til
smertehåndtering i fødselsforløbet
Vejledning
Smertehåndtering kan fx bestå af tilstedeværelse af personale,
epiduralanalgesi mv.
Denne indikator træder først i kraft, når der er etableret en national
undersøgelse af tilfredsheden blandt fødende.
Indikator 4
Andel af kvinder i fødsel, der oplever at have fået den
jordemoderstøtte under fødselsforløbet, som de havde brug for
Vejledning
Denne indikator træder først i kraft, når der er etableret en national
undersøgelse af tilfredsheden blandt fødende.
Indikator 5
Hyppigheden af komplikationer og indgreb i populationen af
Side 2 af 2

fødende (opdelt i relevante grupper), der afviger mere end 3


standardafvigelser (SD) fra landsgennemsnittet
Vejledning
Komplikationer og indgreb omfatter akut kejsersnit, igangsættelse
af fødsel, vacuum ekstraktion, tangforløsning, epiduralbehandling,
episiotomi, sphincterruptur og vestimulationsdrop (oxytocindrop).
Indikator 6
Hyppigheden af spontant indsættende fødsel, igangsættelse af
fødsel og planlagt kejsersnit hos førstegangsfødende (Robson
gruppe I, IIa, IIb, III), der afviger mere end 2 SD fra
landsgennemsnittet
Indikator 7
Hyppigheden   af   ”ukomplicerede   forløb”a),   ”fødsler   uden  
obstetriske
Indgreb”b) og   ”specifikke   indgreb”c) hos   ”standardpopulationen af
normale  førstegangsfødende  (Modificeret  Robson  gruppe  I)”d), der
afviger mere end 2 SD fra landsgennemsnittet
Vejledning til indikator 3, 4, 5, 6 og 7
For definition af a-d)   i   indikator   7   ovenfor   se   ”Begrebslisten”,  
under de enkelte overskrifter. Indikator 5, 6 og 7 sammenholdes
med de indberettede mål for barnets velbefindende (fx pH, Base
excess og Apgar score), hvor det vurderes relevant.
Der udarbejdes årlige auditrapporter for kvalitetsovervågning af
gravide kvinder på basis af indikator 3, 4, 5, 6 og 7. Data for
indikator 3 og 4 forefindes i patienttilfredshedsundersøgelserne, og
data for indikator 5, 6 og 7 forefindes i Sundhedsstyrelsens
fødselsregister.
Trin 4: Indikator 8
Kvalitetsforbedring På baggrund af kvalitetsovervågningen prioriterer ledelsen
iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer, jf.
Kvalitets- og risikostyring, standard 1.2.4.
Referencer 1. Anbefalinger for svangreomsorgen. Sundhedsstyrelsen. 2009
2. Sandbjerg-guidelines. Dansk Selskab for Obstetrik og
Gynækologi. http://www.dsog.dk
3. Standarder, indikatorer og prognostiske faktorer. IKAS –
temagruppen Fødsler. Juli 2007

Reference

 http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-
for-sygehuse/Sygdomsspecifikke-akkrediteringsstandarder/3.4.2-Fødsel-(2/3).aspx
Bilag 8

DDKM: Anvendelse af kliniske retningslinjer


Side 1 af 2

Standardbetegnelse Kvalitets- og risikostyring

1.2.5 Anvendelse af kliniske retningslinjer (5/10)


Standard Institutionen anvender kliniske retningslinjer som grundlag for
behandlingsbeslutninger.

Standardens formål At sikre ensartet høj faglig kvalitet i behandlingen af patienter på


baggrund af den til enhver tid gældende evidens

Målgruppe (ansvarlig) Alle ledere og medarbejdere, der er involveret i patientbehandling

Anvendelsesområde Alle enheder, der er involveret i patientbehandling

Opfyldelse af standarden Indikatorer til vurdering af standardopfyldelse er anført i


forhold til nedenstående trin

Trin 1: Indikator 1
Der foreligger kliniske retningslinjer for enhedens:
Retningsgivende hyppigst forekommende patientgrupper
dokumenter patientgrupper med komplicerede udrednings-, behandlings
pleje- eller rehabiliteringsudfordringer
Hvor nationale retningslinjer foreligger, tager de kliniske
retningslinjer udgangspunkt i disse. Patientgrupper kan både
findes ud fra diagnoser og ud fra behandling. Eventuelle fravalg
af relevante kliniske retningslinjer beskrives og begrundes i
patientjournalen.
Vejledning
Kliniske retningslinjer beskriver diagnostik, behandling, pleje,
rehabilitering og andet relevant for patientgruppen.
Trin 2: Indikator 2
Ledere og medarbejdere kender og anvender de kliniske
Implementering og retningslinjer.
anvendelse af
retningsgivende
dokumenter

Trin 3: Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af


Den Danske Kvalitetsmodel.
Kvalitetsovervågning
Efterlevelsen af kliniske retningslinjer vil blive vurderet gennem
sygdomme, der monitoreres via det Nationale Indikatorprojekt
(NIP).

Trin 4: Der er ikke udviklet indikatorer på dette trin i den 1. version af


Den Danske Kvalitetsmodel.
Kvalitetsforbedring
Side 2 af 2

Referencer 1. Vejledning om udfærdigelse af instrukser. Sundhedsstyrelsen


2000

Reference
 http://www.ikas.dk/Sundhedsfaglig/Sygehuse/1.-version.-Akkrediteringsstandarder-
for-sygehuse/Organisatoriske-akkrediteringsstandarder/Kvalitets--og-risikostyring-
(10)/1.2.5.aspx
Bilag 9

Forslag til retningslinje

Udarbejdet på baggrund af reviewet Vaginal progesterone in women


with an asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester
decreases preterm delivery and neonatal morbidity: a systematic review
and metaanalysis of individual patient data og  DSOG’s  guideline
Progesteron og præterm fødsel
Side 1 af 4

Progesteronbehandling af gravide

1. Formål
Behandling af gravide med truende præterm fødsel i form af afkortet cervix (10-20 mm)
påvist ved cervixskanning, samt gravide med tidligere præterm fødsel.

2. Fremgangsmåde
For at opnå resultater med denne behandlingsform er det ønskeligt at kende
cervixlængden, hvorfor der tilbydes rutinemæssig cervixskanning til alle gravide ved
type 2 skanningen. Kvinden informeres om dette tilbud i første jordemoderkonsultation.

Patientgrupper
Behandlingen anvendes til singleton gravide med afkortet cervix og bør opstartes
mellem GA 20-34+6 og bør afsluttes ved GA 34+6. Det kan overvejes at fortsætte
behandling frem til GA 35+6, dog er der kun påvist tendens til at progesteron har en
effekt mellem GA 34+6 – 35+6.
Der er ikke påvist effekt af progesteronbehandling ved flerfoldsgraviditet, hvorfor
progesteronbehandling ikke anbefales til denne gruppe.

Baggrund og hyppighed
Antallet af præterme fødsler er stigende og i 2011 udgjorde præterme fødsler 6,8 % af
alle fødsler i Danmark. Ætiologien til præterm fødsel er mangfoldig, men det anslås, at
61,2 % af præterme fødsler skyldes en cervix på under 15 mm, vurderet ved ultralyd.

Ved at anvende progesteron som forebyggende behandling ved afkortet cervix, kan
præterm fødsel muligvis forebygges, idet progesteron hæmmer udviklingen af
oxytocinreceptorer og gap-junctions i myometriet, hvilket medfører en reduktion af
kontraktioner. Endvidere virker progesteron antiinflammatorisk og
immunsuppremerende og kan medføre, at cervix ikke blødgøres og kontraktioner
hæmmes.
Side 2 af 4

Hos gravide med truende præterm fødsel, i form af afkortet cervix (10-20 mm), er der
statistisk signifikans for, at progesteron reducerer hyppigheden af præterm fødsel før
GA 33 med 42 %.

Disponerende faktorer
De største risikofaktorer for præterm fødsel:
- Afkortet cervix mellem 10-20 mm i 2. trimester
- Tidligere præterm fødsel

Andre risikofaktorer:
- Inflammation
- Polyhydramnios
- Gemelli
- Uterusmalformationer
- Ung maternel alder
- Dårlige sociale forhold
- Konisation

Fremgangsmåde
Alle gravide tilbydes cervixskanning i forbindelse med type 2 skanningen.

Progesteronbehandling tilbydes til:


- Gravide med afkortet cervix (10-20 mm) påvist ved ultralydsskanning, både uden
veer såvel som efter tokolytisk behandling. Behandling med progesteron opstartes
umiddelbart efter påvisning, og fortsætter frem til GA 34+6.

- Gravide med tidligere spontan præterm fødsel. Her opstartes progesteronbehandling


fra GA 18+ eller snarest derefter, og fortsætter frem til GA 34+6.

Dosis
Vaginal gel, Crinone 90 mg, placeres ved hjælp fra applikator i vagina én gang dagligt,
med fordel til natten.
Side 3 af 4

Kontraindikationer
Porfyri, anamnese med mamma- eller endometriecancer, tromboembolisk sygdom og
apopleksi.

Bivirkninger
Vaginalt   progesteron   har   ’first-pass’   effekt   i   uterus,   hvormed   størstedelen   af  
medikamentet omdannes i uterus, og derved minimeres bivirkninger, da den systemiske
absorption er lav. Hyppigste bivirkninger er dog hovedpine og træthed. Herudover kan
der forekomme ødemer, brystspænding, depression, svimmelhed, somnolens og
allergiske hudreaktioner.

Der er muligvis en tendens til, at progesteron øger risikoen for at udvikle GDM. Større
studier har afvist dette, dog mangler der yderligere forskning herom. Børn hvis mødre
der har modtaget progesteron, er blevet fulgt i henholdsvis 18 og 48 måneder efter
fødslen, hvor der ikke er fundet bivirkninger.

Kontrol i graviditeten
Alle gravide tilbydes cervixskanning i forbindelse med type 2 skanning.
Herefter individuel forløbsplan, hvor evt. indlæggelse på svangreafdelingen kan
overvejes.

3. Dokumentation
Dokumenteres i patientjournalen.

Udarbejdet af Gry Meldgaard Bruun, Natalie Dyrlund Kristensen og Sabine Juul


Pedersen, maj 2013.

4. Referencer
 Sundhedsstyrelsen (2012): Fødselsstatistikken 2011. København, Sundhedsstyrelsen.

 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2010): Progesteron og præterm fødsel.


Side 4 af 4

http://www.dsog.dk/sandbjerg/Progesteron%20og%20preterm%20foedsel.pdf

 Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (2001): Præterm fødsel.

http://www.dsog.dk/files/Praeterm.htm

 Romero, Roberto et al. (2012): Vaginal progesterone in women with an


asymptomatic sonographic short cervix in the midtrimester decreases preterm
delivery and neonatal morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual
patient data. American Journal of Obstetrics & Gynecology, February 2012. Side 1-
19

 Gupta, Simi; Ashley, Roman S. (2012): 17-α  hydroxyprogesterone caproate for the
prevention of preterm birth. Women's Health. 2012, 8 (1). Side 21-30

 http://pro.medicin.dk/Medicin/Praeparater/2714

You might also like