‫استمارة االنتماء‬

‫الصورة‬
‫رقم االستمارة‬
‫الشخصية‬
‫تاريخ تنظيم االستمارة‬

‫*(يرجى ذكر االسم الرباعي واللقب)‬ ‫‪....................................................................................... :‬‬ ‫االسم‬

‫جهة الترشيح ‪:‬‬

‫التولد‬ ‫‪1‬‬
‫الحالة االجتماعية‬ ‫‪2‬‬
‫رقم الهاتف‬ ‫‪3‬‬
‫البريد االلكتروني‬ ‫‪4‬‬
‫انستغرام‬ ‫فيس بوك‬ ‫التواصل االجتماعي‬ ‫‪5‬‬
‫القضاء‬ ‫المحافظة‬
‫عنوان السكن‬ ‫‪6‬‬
‫نقطة دالة‬ ‫المنطقة‬
‫التحصيل الدراسي‬ ‫‪7‬‬
‫الجامعة‬ ‫‪8‬‬
‫التخصص‬ ‫‪9‬‬
‫رقم هوية االحوال المدنية او البطاقة‬
‫‪10‬‬
‫الموحدة‬
‫مركزالتموين‬ ‫رقم بطاقة الناخب‬ ‫‪11‬‬
‫رقم الدار‬ ‫الزقاق‬ ‫المحلة‬ ‫معلومات بطاقة السكن‬ ‫‪12‬‬
‫في حال كانت االجابة نعم اذكر‬ ‫هل انتميت او عملت في جهة سياسية‬
‫كال‬ ‫نعم‬ ‫‪13‬‬
‫الجهة‬ ‫سابقاً؟‬
‫ضعيفة‬ ‫متوسطة‬ ‫جيدة‬ ‫مهارات استخدام الحاسوب‬ ‫‪14‬‬
‫العمل الحالي‬ ‫‪15‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫المهارات‬
‫‪16‬‬
‫‪-3‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬ ‫الدورات السابقة‬ ‫‪17‬‬
‫‪-3‬‬

‫ترفق المستمسكات الثبوتية وتقدم لمنظم االستمارة لغرض التدقيق ‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫اسم وتوقيع منظم االستمارة‬ ‫اسم وتوقيع صاحب االستمارة‬