હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ

ઓ.પી.ડી પત્રક - (૧) સેન્ટરઃ.............................

માસઃ

ચાલુ માસની ઓ.પી.ડી પ્રોગ્રસીવ ઓ.પી.ડી

કુલ એડલ્ટ
ઓ.પી.ડી ઓ.પી.ડી
કુલ સ્ત્રી
કુલ પુરૂષબાળકોકુલ સ્ત્રી
કુલ પુરૂષબાળકો

Actual Incentive earned (Rs.)

Total
MPHW Per ASHA
CHO FHW ASHA
(Male) Incentive
Incentive

પ્રમાણપત્ર
આથી પ્રમાણપત્ર આપવામાં આવે છે કે
પ્રા.આ.કેન્દ્ર ___________ હેઠળના
હેલ્થ એન્ડ વેલનેસ સેન્ટર_______________ના
ઉપરોક્ત કર્મચારીઓનું
ઈન્સેન્ટીવ પત્રકની ની યોગ્ય રીતે ચકાસણી
કરેલ છે.
્ભા રીપોટીંગ પત્રક- (૨) (ટેકો પ્રમાણે) હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................
અ.
નોંધણી
નં વિગત સિદ્ધિટકા માસઃ
કુલ એ.એન.સી રજીસ્ટર સંખ્યા
૧ રીપોટીંગ માસ (ટેકો
પ્રમાણે)
અર્લી એ.એન.સી રજીસ્ટર
૨ રીપોટીંગ માસ (ટેકો
પ્રમાણે)

અ. નોંધણ LMP EDD લાભાર્થ CHO

ચાલુ માસ ની અર્લી
નં ટેકો આઈડીઉંમરપારા ી ી મુલાકાત
એ.એન.સી નુ નામ તારીખ તારીખ મો.નંબર તારીખ
. તારીખ

Actual Incentive earned (Rs.)

MPHW Total ASHA Per ASHA
CHO FHW
(Male) Incentive Incentive
સગર્ભા ૪ તપાસ પત્રક - (૩) (ટેકો પ્રમાણે)
હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................

માસ
ી સિદ્ધ
વિગત ટકા માસઃ
ી
સગર્ભા લક્
ની ચોથી ષ્ય
તપાસ ા
CHO
અ. ચાલુ માસની નોંધણ LMP EDD તપાસ
ટેકો મુલાકા
ન ચોથી તપાસ કરેલ ઉંમરપારા ી તારી તાર Waigh Diabiti ત
આઈડી ી Height t HB BP Other
ં સગર્ભાનુ નામ તારીખ ખ es તારીખ

Actual Incentive earned (Rs.)

Total
FHW MPHW ASHA
Per ASHA
CHO
(Male) Incentive Incentive
ર્ષ સુધીના બાળકનો ઇમ્યુનાઇઝેશન પત્રક
હેલ્થ એન્ડ - (૪) સેન્ટરઃ.......................
વેલનેશ
અ. માસિક
ન વિગત સિદ્ધિ ટકા માસઃ
ં ચાલુ માસમાં લક્ષ્યાંક
અરક્ષિત
૧
બાળકો ની
સંખ્યા

અ. આપેલ રસી
રસીકરણ કરેલ જન્મ
ન ટેકો આઈડી રસીનું આપ્યા ની રિમાર્ક્સ મો.નંબર
બાળકનુ નામ તારીખ
ં નામ તારીખ

Actual Incentive earned (Rs.)

MPHW Total ASHA Per ASHA
CHO FHW
(Male) Incentive Incentive
 HBNC
માસિકપત્રક - (૬) હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................
અ.
વિગત સિદ્ધિટકા માસઃ
નં લક્ષ્ય
કુલ માસીક ા
૧
જીવીત જન્મ
બાળક
મુલાકાત ની તારીખ તેમજ ચકાસણી લાભાર્
મુલાકાત ડિલીવ મૃત્યૃ
અ. થી
લીધેલ બાળકનુટેકો આઈડી રી પામેલ
નં ૧ ૩ ૭ ૧૪ ૨૧ ર૮ ૪ર મોબાઇલ
નામ તારીખ હોય તો
નંબર
કારણ

Actual Incentive earned (Rs.)Total Per

MPHW ASHA ASHA
CHO FHW
(Male) Incenti Incenti
ve ve
 NCD પત્રક - (૮) (૯) (૧૦) હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................

માસિક
રિફર
૩૦ વર્ષથી વધુ હાયપરટેનસન નવા
સબસેન્ટરન કરેલ
સબસેન્ટર નું ઉંમર ના સ્ક્રિનિંગ સિદ્ધ શોધાયેલ
ી કુલ ટકા% દર્દી
નામ લાભાર્થી ની કરવાના ી દર્દી ની
વસ્તી ની
સંખ્યા લાભાર્થી ની સંખ્યા
સંખ્યા
સંખ્યા

Actual Incentive earned (Rs.)

CHO FHW MPHW (Male) Total ASHA Per ASHA
Incentive Incentive

માસિક
રિફર
૩૦ વર્ષથી વધુ ડાયાબીટીસ નવા
સબસેન્ટરન કરેલ
સબસેન્ટર નું ઉંમર ના સ્ક્રિનિંગ સિદ્ધ શોધાયેલ
ી કુલ ટકા% દર્દી
નામ લાભાર્થી ની કરવાના ી દર્દી ની
વસ્તી ની
સંખ્યા લાભાર્થી ની સંખ્યા
સંખ્યા
સંખ્યા

Actual Incentive earned (Rs.)

Total ASHA Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male)
Incentive Incentive

માસિક ઓરલ
રિફર
૩૦ વર્ષથી વધુ કેન્સર નવા
સબસેન્ટરન કરેલ
સબસેન્ટર નું ઉંમર ના સ્ક્રિનિંગ સિદ્ધ શોધાયેલ
ી કુલ ટકા% દર્દી
નામ લાભાર્થી ની કરવાના ી દર્દી ની
વસ્તી ની
સંખ્યા લાભાર્થી ની સંખ્યા
સંખ્યા
સંખ્યા

Actual Incentive earned (Rs.)

Total ASHA Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male)
Incentive Incentive
NCD TREATMENT પત્રક - (૧૧), (૧૨) હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................

તે પૈકી ચાલુ માસમાં

ઓન ટ્રીટમેન્ટ
સબસેન્ટર નું સબસેન્ટરની ફોલોપ
હાયપરટેન્શન ટકા
નામ કુલ વસ્તી કરેલ દર્દીની
ના દર્દી ની સંખ્યા
સંખ્યા

Actual Incentive earned (Rs.)

Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male) Total ASHA Incentive
Incentive

તે પૈકી ચાલુ માસમાં

ઓન ટ્રીટમેન્ટ
સબસેન્ટર નું સબસેન્ટરની ફોલોપ
ડાયાબીટીસ ટકા
નામ કુલ વસ્તી કરેલ દર્દીની
ના દર્દી ની સંખ્યા
સંખ્યા

Actual Incentive earned (Rs.)

Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male) Total ASHA Incentive
Incentive
 TB REFER પત્રક - (૧૩) હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................

સ્પુટમ
માસઃ
ચાલુ માસમાં કુલ એડલ્ટ આવતી હોય
અ.નં રીફર કરેલ ટકા
ઓ.પી.ડી તેવા
દર્દીની

સ્પુટમ તપાસ
અ.નં કરાવેલ દર્દીનુ ઉંમર DMC નુ નામ તારીખ LAB No. રીઝલ્ટ મો.નંબર
નામ

Actual Incentive earned (Rs.)

Total ASHA Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male)
Incentive Incentive
TB TREATMENT & FOLLOWUP પત્રક - (૧૪)
હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................

માસઃ
સમયેસર દવા
ચાલુ માસમાં કુલ ટી.બી લીધેલ
અ.નં ટકા
ના દર્દી ની સંખ્યા દર્દી ની
સંખ્યા

કાર્ડ
દવા ચાલુ ચાલુ ફોલોઅપ
ટી.બી ના અપડેટ
અ.નં ઉંમર કર્યા માસમાં દવા કેટેગરી કયારે મો.નંબર
દર્દીનુ નામ કરેલ
તારીખ આપેલ તારીખ આવશે
છે ?

Actual Incentive earned (Rs.)

Total ASHA Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male) Incentive Incentive
 VHSNC પત્રક - (૧૫) હેલ્થ એન્ડ વેલનેશ સેન્ટરઃ.......................

માસઃ

અ.નં હાજર રહેલ સભ્ય હોદો મો.નંબર મીટીંગ તારીખ રીમાર્કસ

Actual Incentive earned (Rs.)

Total ASHA Per ASHA
CHO FHW MPHW (Male)
Incentive Incentive