ĠSTANBUL ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

AĠLE HEKĠMLĠĞĠ BAġVURU FORMU

(Sağlık Bakanlığı ÇalıĢanı - Diğer Kamu Kurum ÇalıĢanı)

Adı - Soyadı
T.C. Kimlik No
Doğum Yeri ve Tarihi
Sicil No Dr. ……….

Hizmet Puanı
Kadro Yeri
Unvanı ☐ Aile Hekimliği Uzmanı ☐ Uzman Tabip ☐ Pratisyen

Uyum Eğitimi Sertifika No

Cep Telefonu
E-Posta Adresi

İkamet Adresi

Bu başvurma belgesini, aile hekimliği uygulaması için başvuru esaslarına uygun olarak doldurduğum ve
bütün bilgilerin doğru olduğunu bildiririm. Verdiğim bilgilerin herhangi birinin doğru olmadığı saptanırsa,
adaylığımın veya aile hekimi olarak atamamın geçersiz sayılacağını, hizmet puanında bakanlık kayıtlarının
esas alınacağını, koşullara uymadığım takdirde bir hak aramayacağımı kabul eder, Aile Hekimliği
Uygulamasında görev yapabilmem için gereğini arz ederim. …../…../20….
Başvuru Sahibi
İmza

EKLER:
1. T.C Kimlik Kartı Fotokopisi (önlü-arkalı)
2. Hizmet Puanı Belgesi (https://ekipportal.saglik.gov.tr) erişim adresinden çıktısı alınarak alt kısmına hizmet puanıma itirazım
yoktur yazılıp imza atılacaktır. (e- Devlet üzerinden alınan hizmet puanı kabul edilmemektedir.)
3. Yönetici olarak görev yapan hekimler, idari görevinden ayrılmasının uygun olduğunu gösterir yazı.
4. Diğer Kamu Kurumunda Çalışan Hekimler için (Belediye, İl Milli Eğitim Müdürlüğü vb. ) kurumundan
alınan muvafakatname yazısı, diploma veya uzmanlık belgesinin aslı gibidir yapılmış onaylı bir örneği.

(*) Onaylayan kısmına başvuru yapan kişinin çalıştığı kurum statüsüne göre yetkili amir (BaĢhekim, BaĢhekim Yardımcısı, Ġlçe
Sağlık Müdürü vb.) tarafından onaylanır.

Yetkili Amir
(*)
Onaylayan
İmza-Kaşe

F02/HSH-AHB Yayın Tarihi: 02.01.2020 Rev. Tarihi/No: 01.03.2023/02 1/1

 ĠSTANBUL ĠL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ

AĠLE HEKĠMLĠĞĠ BAġVURU FORMU

(Doğum Sonrası / Askerlik DönüĢü)

…..……………….ilçesi Aile Sağlığı Merkezinde ……………… Nolu Aile Hekimliği Birimde

Sözleşmeli Aile Hekimi olarak görev yapmakta iken …./…./20…. tarihinde Askerlik görevi/ Doğum İzni
için Aile Hekimliği görevimden ayrıldım. …./…./20…. tarihinde kadro yerimde görevime başladım. İlan
edilen ek yerleştirme işlemine katılmak istemekte ve bu durumumun Aile Hekimliği Uygulama
Yönetmeliğinin 15 inci maddesinin birinci fıkrasının (a) bendine istinaden bir defalık hak kapsamında
değerlendirilmesini talep etmekteyim.
Gereğini arz ederim.

Başvuru Sahibi
Adı-Soyadı
İmza

EKLER:
Doğum Sonrası BaĢvuru Evrakları

1. Doğum nedeniyle ücretsiz izne ayrılmak istediğine dair dilekçe.

2. Doğum nedeniyle alınan ücretsiz izin onay yazısı.(izin bitiş tarihi belirtilmiş olmalı)
3. Doğum nedeniyle sözleşmesinin fesih edildiğine dair karar onay örneği.
4. Doğum nedeniyle Aile Hekimliği Biriminden ayrıldığına dair yazı örneği.
5. Ücretsiz izni keserek göreve başladığına dair yazı.

(*) Askerlik Sonrası BaĢvuru Evrakları

1. Askerlik Dönüşü Terhis Belgesi (Aslı gibidir yapılmış onaylı bir örneği)
2. Askerlik Görevi nedeniyle Aile Hekimliği Hizmet Sözleşmesinin Fesih edildiğine dair Karar Onayı
3. Göreve başladığına dair yazı (Kamu Görevlileri için)

(*) Aile Hekimliği Sözleşme ve Ödeme Yönetmeliğinin 7. maddesinin 4. Fıkrasındaki ''25/06/2019 tarihli
ve 7179 sayılı Asker alma Kanununa istinaden bedelli askerlik yapmak üzere pozisyonlarının korunması talebinde
bulunarak sözleşmesi fesh edilenleri kapsamamaktadır.

F05/HSH-AHB Yayın Tarihi: 02.01.2020 Rev. Tarihi/No: 01.03.2023/01 1/1