Created From Pamszczecin-Ebooks On 2018-12-13 05:34:30

Copyright © 2012. Elsevier. All rights reserved.
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Created from pamszczecin-ebooks on 2018-12-13 05:34:30.
Mikrobiologia
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. I

SIXTH EDITION
Medical
Microbiology
Patrick R. Murray, PhD
Chief, Microbiology Service
Department of Laboratory Medicine
National Institutes of Health Clinical Center
Bethesda, Maryland
Ken S. Rosenthal, PhD

Professor
Department of Integrative Medical Sciences
Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacy
Rootstown, Ohio
Michael A. Pfaller, MD
Emeritus Professor
Pathology and Epidemiology
University of Iowa College of Medicine and College of Public Health
Iowa City, Iowa

Patrick R. Murray
Ken S. Rosenthal
Michael A. Pfaller
Mikrobiologia
Redakcja pierwszego wydania polskiego
Anna Przondo-Mordarska
Gayane Martirosian
Andrzej Szkaradkiewicz
Elsevier
Urban & Partner
Wrocław
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. III
Tytuł oryginału: Medical Microbiology
Sixth edition
Autorzy: Patrick R. Murray, Ken S. Rosenthal, Michael A. Pfaller
MOSBY Elsevier
1600 John F. Kennedy Boulevard, Suite 1800
Philadelphia, Pennsylvania 19103-2899
Copyright © 2009, 2005, 2002, 1998, 1994, 1990 by Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. All rights reserved.
This edition of Medical Microbiology, 6e by Patrick R. Murray, PhD, Ken S. Rosenthal, PhD, and Michael A. Pfaller, MD
is published by arrangement with Elsevier Inc.
Książka Medical Microbiology, wyd. 6 (autorzy Patrick R. Murray, PhD, Ken S. Rosenthal, PhD, Michael A. Pfaller, MD)
została opublikowana przez Elsevier Inc.
Parick R. Murray’s role as author of this book was carried out in his private capacity, and his contribution does not reflect
official support or endorsement by the National Institute of Health or the Department of Health and Human Services.
ISBN: 978-0-323-05470-6
Wszelkie prawa zastrzeżone, zwłaszcza prawo do przedruku i tłumaczenia na inne języki. żadna z części tej książki nie
może być w jakiejkolwiek formie publikowana bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. Dotyczy to również sporzą-
dzania fotokopii i mikrofilmów oraz przenoszenia danych do systemów komputerowych.
Ze względu na stały postęp w naukach medycznych i mikrobiologii oraz odmienne niejednokrotnie opinie na temat
leczenia, jak również możliwość wystąpienia błędu, prosimy, aby w trakcie podejmowania decyzji uważnie oceniać za-
mieszczone w książce informacje. Pomoże to zmniejszyć ryzyko wystąpienia błędu lekarskiego.
© Copyright for the Polish edition by Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011
Redakcja naukowa I wydania polskiego:

prof. dr hab. n. med. Anna Przondo-Mordarska
prof. dr hab. n. med. Gayane Martirosian
prof. dr hab. n. med. Andrzej Szkaradkiewicz
Tłumaczenie z języka angielskiego:

dr n. med. Marzenna Bartoszewicz (rozdz. 18-21)
lek. Hanna Doleżych (rozdz. 53-58)
dr n. med. Ewa Dworniczek (rozdz. 22-29, 46 i 47)
prof. dr hab. n. med. Stefania Giedrys-Kalemba (rozdz. 9-13)
mgr biotechnol. Adam Junka (rozdz. 2-8)
dr n. med. Tomasz Karpiński (rozdz. 78-87)
dr n. med. Piotr Kłuciński (rozdz. 59-67)
prof. dr hab. Gayane Martirosian (rozdz. 48-52)
dr n. med. Beata Męczyńska (rozdz. 14-17)
prof. dr hab. med. Anna Przondo-Mordarska (wstęp, rozdz. 1)
dr hab. n. med. Beata Sobieszczańska (rozdz. 30-45)
dr n. med. Barbara Zwoździak (rozdz. 68-77)
Dyrektor wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek

Redaktor naczelny: lek. med. Edyta Błażejewska
Redaktor tekstu: Stanisława Trela
Redaktor prowadzący: Irena Nowotarska
Producent: Grzegorz Ociepka

Indeks: lek. med. Małgorzata Janduła
Adaptacja okładki: Piotr Kawecki
ISBN 978-83-7609-294-2
Elsevier Urban & Partner

ul. Kościuszki 29, 50-011 Wrocław
tel.: 71 330 61 61, faks: 71 330 61 60
biuro@elsevier.com
www.elsevier.pl
Łamanie i przygotowanie do druku: Anna Jońska

Druk i oprawa: www.opolgraf.com.pl

Aby dla wszystkich Czytelników książka ta
okazała się takim samym dobrodziejstwem,
jakim była dla nas podczas jej pisania.
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. V

Ta strona celowo pozostawiona pusta

Przedmowa
Mikrobiologia jest dziedziną nauki wprawiającą nowicjusza też próbę przedstawienia czytelnikowi istotnych publikacji
w olbrzymią konsternację. Uczący się mikrobiologii napo- naukowych, które pomogą mu jasno zrozumieć znaczenie
tyka ogrom pytań i problemów. „Jak mam nauczyć się tych poszczególnych drobnoustrojów i wywoływanych przez nie
wszystkich nazw?” – myśli. Które czynniki wywołują jakie chorób.
choroby? Dlaczego? W jakich warunkach? Kto stanowi gru- Każde kolejne wydanie Mikrobiologii jest wzbogacone
pę ryzyka? Czy istnieje leczenie? Wszystkie te wątpliwości i zaktualizowane w stosunku do poprzedniego. W wydaniu 6
mogą zostać zredukowane do jednego, podstawowego pyta- najwyraźniejsze zmiany obejmują wiele nowych ramek pod-
nia: „Jaką wiedzę powinienem posiadać, by postawić prawi- sumowujących, tabel, fotografii klinicznych i oryginalnych
dłową diagnozę i wyleczyć chorego?” przypadków klinicznych. Te ostatnie, po raz pierwszy za-
Istnieje wiele teorii mówiących o tym, czego student mieszczone w naszej książce, będą z pewnością dla studentów
powinien się nauczyć i jak studentowi tę wiedzę przekazać szczególnie interesujące i pouczające. Uznaliśmy bowiem, że
– teorie te można odnaleźć w olbrzymiej liczbie książek po- stanowią one użyteczną pomoc w nauce i najskuteczniejszy
święconych mikrobiologii, które w ostatnim czasie „zalewa- sposób przedstawiania złożonych problemów.
ją” półki księgarń. Nie twierdzimy, że znamy jedyną i słusz- Także część dotycząca mikrobiologii podstawowej uległa
ną metodę nauczania mikrobiologii (bo takiej metody po przeobrażeniu. Poszerzony został rozdział dotyczący grzy-
prostu nie ma); kolejne wydanie naszej książki oparliśmy na bów, co stanowi odzwierciedlenie wzrastającej roli tych pa-
doświadczeniu zebranym przez wszystkie lata, podczas któ- togenów w chorobach zakaźnych, szczególnie u pacjentów
rych uczyliśmy studentów medycyny, rezydentów i lekarzy immunosupresowanych. Interesujące dla studenta mogą
zakaźników, a także na wiedzy, którą zyskaliśmy podczas być także informacje o nowych patogenach (np. wirus pta-
przygotowania poprzednich pięciu wydań Mikrobiologii. siej grypy), a także dobrze poznanych już drobnoustrojach
Podstawowe aspekty tej dziedziny wiedzy postaraliśmy się wywołujących jednostki chorobowe uprzednio z nimi nie-
przedstawić jasno i zwięźle – w taki sposób, który naszym kojarzone (np. Staphylococcus aureus odpowiedzialny za
zdaniem trafi do szerokiego grona odbiorców. Tekst napi- pozaszpitalne infekcje skóry i tkanek miękkich). W książ-
sany jest przystępnie, a dość skomplikowane zagadnienia ce znajduje się również adres strony internetowej Student
ukazane są, jak mamy nadzieję, w nieskomplikowany spo- Consult, w której znajdują się odnośniki do dodatkowych
sób. Istotne szczegóły podsumowywane są zazwyczaj w for- materiałów referencyjnych i zdjęć klinicznych. Nowością
mie tabel, a nie długich opisów, a w celu ułatwienia nauki, na stronie jest zamieszczenie ponad 200 pytań z egzaminu
w książce zamieszczone są kolorowe ilustracje. Przypadki praktycznego, które z pewnością pomogą studentowi osią-
kliniczne przedstawione w tekście ukazują związek między gnąć biegłość w omawianych tematach i przygotować go do
zawartą w książce wiedzą podstawową a rzeczywistością. egzaminów państwowych.
Najważniejsze wiadomości wyróżniono w ramkach, co ma Do studentów – naszych przyszłych kolegów

pomóc studentowi szczególnie podczas powtórek; natomiast Jak student może przyswoić sobie niezliczone, zdawało-
zawarte na końcu rozdziałów pytania, w tym przypadki by się, fakty z dziedziny mikrobiologii? Według nas sukces
kliniczne, odnoszą się do odpowiednich aspektów porusza- zależy od umiejętności zapamiętywania. Choć stwierdzenie
nych w każdym rozdziale. to na pozór nie jest zbyt odkrywcze, ponieważ umiejętność
Nasze pojmowanie mikrobiologii i immunologii powięk- ta przydaje się w każdej dziedzinie nauki, to rozwijanie wła-
sza się gwałtownie w ostatnich latach wraz z nowymi i eks- snych technik zapamiętywania informacji podczas nauki
cytującymi odkryciami we wszystkich polach tych nauk. mikrobiologii wydaje się szczególnie pomocne. Jakich tech-
Rozwój nauki wpłynął oczywiście na rozmiary tej książki. nik student może użyć? Może na przykład wyobrażać sobie,
Wykorzystując nasze doświadczenie nauczycieli i autorów że jest lekarzem, a drobnoustrój – paradoksalnie – pacjen-
do wybrania najistotniejszych informacji – każdy rozdział tem. Lekarz zadaje więc siedem podstawowych pytań: „Kto,
postaraliśmy się zaktualizować i poszerzyć o nowe i ważne gdzie, kiedy, dlaczego, jaki, który, jak?”. Na przykład: „Kto
odkrycia medyczne. W każdym z rozdziałów podjęliśmy należy do grupy ryzyka?”, „Gdzie drobnoustrój wywołuje in-
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. VII
MIKROBIOLOGIA
fekcje (zarówno w znaczeniu ciała pacjenta, jak i lokalizacji Może też wyobrażać sobie, że dokonuje oględzin pacjenta,
geograficznej)?”, „Kiedy ważna jest izolacja drobnoustroju?”, zakażonego określonym czynnikiem etiologicznym, i stwo-
„Dlaczego ten drobnoustrój jest zdolny do wywołania danej rzyć historię przypadku, a następnie wyjaśnić swoją diagno-
choroby?”, „Jakie gatunki i rodziny są ważne z medyczne- zę i proponowane sposoby leczenia konsylium lekarskiemu.
go punktu widzenia?”, „Które testy diagnostyczne powin- Innymi słowy – nie powinien starać się zapamiętywać książki
ny zostać wykonane?”, „Jak zapobiegać zakażeniu?”. Każdy strona po stronie; raczej powinien używać różnych technik
drobnoustrój musi być przez studenta poddany dokładnym zapamiętywania do stymulowania swojej pamięci.
oględzinom; powinien on poznać specyfikę jego wzrostu, ce- Wydanie książki tych rozmiarów nie udałoby się, gdyby
chy zjadliwości i choroby, które wywołuje; określona może nie pomoc wielu osób. Jesteśmy wdzięczni za nieocenioną
zostać epidemiologia zakażeń; próbki, jakie należy pobrać profesjonalną pomoc i wsparcie, jakie udzielili nam człon-
i testy diagnostyczne, które trzeba wykonać, strategie lecze- kowie zespołu Elsevier, szczególnie William Schmitt, Katie
nia i profilaktyki, jakie trzeba zastosować. Student powinien DeFranesco oraz Priscilla Crater. Chcielibyśmy również po-
nauczyć się 3 do 5 słów lub fraz, które będzie kojarzyć z da- dziękować naszym kolegom oraz studentom, którzy służyli
nym drobnoustrojem – słów, które będą pobudzały jego pa- nam radą, a często i konstruktywną krytyką podczas tworze-
mięć (tzw. słów kluczy), dzięki którym łączyć będzie różne nia 6 wydania Mikrobiologii.
fakty związane z problemem. Powinien rozwinąć skojarze-
nia alternatywne. Na przykład, korzystając z zawartej w tek- Patrick R. Murray, PhD
ście listy taksonomicznej, student może znaleźć i zapamiętać Ken S. Rosenthal, PhD
wszystkie drobnoustroje, które dzielą określoną cechę (np. Michael A. Pfaller, MD
produkcję toksyn lub określone symptomy chorobowe).
VIII Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray,
Przedmowa do wydania polskiego
Mikrobiologia jest częścią obszernej nauki o drobnoustro- cony lekom przeciwdrobnoustrojowym działającym na daną
jach zasiedlających świat. Bezpośredni kontakt z człowiekiem grupę patogenów.
mają zarówno bakterie, wirusy, grzyby, jak i pierwotniaki. W pierwszych rozdziałach podręcznika omówiona mor-
Kontakt ten może być obojętny, korzystny dla człowieka lub fologia, genetyka i fizjologia drobnoustrojów uwzględnia
niebezpieczny. Korzystny wpływ drobnoustrojów objawia najnowszą wiedzę z tego zakresu. Inne dwa wstępne roz-
się obecnością flory kolonizującej, bez której prawidłowe działy to krótki zarys immunologii i diagnostyki mikrobio-
funkcjonowanie ludzkiego organizmu nie byłoby możliwe. logicznej.
Aktywność naturalnej flory fizjologicznej w poszczególnych Bardzo cenną cechą podręcznika jest opis poszczególnych
obszarach ciała człowieka jest różnorodna (wytwarzanie wi- drobnoustrojów wraz z opisem klinicznym infekcji przez nie
tamin, tworzenie odpowiedniego pH, itd.) i zależy w dużej wywołanej, a także diagnozowanie przypadków klinicznych
mierze od miejsca przebywania bakterii, a także fizjologii zakażenia. Liczne podsumowania w formie tabel, tzw. ramek
zasiedlonego obszaru ciała. Niekorzystny wpływ mikroor- i rycin ułatwiają naukę i utrwalają uzyskane wiadomości.
ganizmów to ich pasożytnictwo mające wyraz w wywoły- W podręczniku łatwo mogą znaleźć informacje o drobno-
waniu chorób infekcyjnych o bardzo różnej postaci (obrazie ustrojach, objawach klinicznych zakażeń i diagnostyce labo-
klinicznym) i różnym przebiegu. Zarówno postać zakażenia, ratoryjnej zarówno lekarze klinicyści, jak i mikrobiolodzy
jak i objawy kliniczne zależą od cech drobnoustroju oraz – diagności.
mechanizmów obronnych uruchamianych przez zakażony Dodatkową zaletą jest to, że jest to podręcznik napisany
organizm. w 2009 r. przez doświadczonych uniwersyteckich profeso-
Dla studentów medycyny, lekarzy i mikrobiologów zaj- rów jako 6 wydanie, a w 2010 r. przetłumaczony i oddany do
mujących się mikrobiologią wiedza o mikroorganizmach druku. W związku z tym jest to podręcznik przedstawiają-
i ich relacjach z człowiekiem jest niezbędna w zrozumieniu cy najbardziej aktualne dane z klasyfikacji drobnoustrojów,
zagadnień dotyczących wielu innych dziedzin medycyny, metod diagnostycznych, aktualną wiedzę z zakresu genetyki
przede wszystkim chorób zakaźnych, immunologii, ale i pe- drobnoustrojów, patomechanizmów zakażeń i antybiotyko-
diatrii oraz wielu innych przedmiotów. oporności. Należy jednak mieć na uwadze, że przedstawiona
W nauczaniu mikrobiologii jako przedmiotu przedkli- w nim epidemiologia i profilaktyka zakażeń dotyczy głównie
nicznego możliwość korzystania z podręczników ukazu- terenu Stanów Zjednoczonych, oczywiście z szerokim omó-
jących te same zagadnienia w różnym zakresie i aspekcie wieniem tych zagadnień na całym świecie.
pozwala na wszechstronne opanowanie podstawowej, po- Mamy nadzieję, że książka zostanie dobrze przyjęta przez
trzebnej wiedzy. studiujących mikrobiologię, posłuży im do opanowania pod-
Tłumaczenie na język polski niniejszego podręcznika staw mikrobiologii klinicznej do zdania egzaminu, ale także
uznaliśmy za potrzebne, gdyż spełnia on kilka ważnych wy- zainteresuje ich tym fascynującym, acz trudnym przedmio-
mogów, a mianowicie obejmuje wszystkie chorobotwórcze tem, który stanowi obraz odwiecznych zmagań między ludź-
grupy drobnoustrojów: bakterie, wirusy wraz z prionami, mi a drobnoustrojami.
grzyby, a także pierwotniaki łącznie z robakami i stawono-
gami. W każdej z tych części znajduje się rozdział poświę- prof. dr hab. n. med. Anna Przondo-Mordarska
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. IX


Spis treści
Część I: Część V:
Wstęp Bakteriologia
1. Wstęp do Mikrobiologii 3 18. Mechanizmy patogenezy bakteryjnej 175

19. Diagnostyka laboratoryjna chorób bakteryjnych 185
Część II: 20. Antybiotyki 195
21. Gronkowce i spokrewnione z nimi Gram-
Podstawy mikrobiologii -dodatnie ziarniaki 205
22. Streptococcus 219
2. Klasyfikacja, budowa i rozmnażanie bakterii 9 23. Enterococcus oraz inne Gram-dodatnie
3. Metabolizm i genetyka bakterii 23 ziarniaki 237
4. Klasyfikacja, budowa i replikacja wirusów 39 24. Bacillus 241
5. Klasyfikacja, budowa i rozmnażanie grzybów 57 25. Listeria i Erysipelothrix 249
6. Klasyfikacja, budowa i rozmnażanie pasożytów 65 26. Corynebacterium oraz inne pałeczki
7. Komensalna i pasożytnicza flora mikrobiologiczna Gram-dodatnie 255
człowieka 73 27. Nocardia i bakterie pokrewne 261
8. Sterylizacja, dezynfekcja i antyseptyka 77 28. Mycobacterium 269
29. Neisseria i bakterie pokrewne 283
Część III: 30. Enterobacteriaceae 293

31. Vibrio i Aeromonas 309
Podstawy immunologii 32. Campylobacter i Helicobacter 317
33. Pseudomonas i bakterie podobne 325
9. Elementy reakcji obronnych gospodarza 85 34. Haemophilus i bakterie podobne 333
10. Humoralna odpowiedź immunologiczna 97 35. Bordetella 341
11. Komórkowa odpowiedź immunologiczna 107 36. Francisella i Brucella 347
12. Odporność przeciwzakaźna 121 37. Legionella 355
13. Szczepionki przeciw drobnoustrojom 143 38. Różne pałeczki Gram-ujemne 361
39. Clostridium 367
Część IV: 40. Beztlenowe, nieprzetrwalnikujące bakterie

Gram-dodatnie 379
Ogólne zasady mikrobiologicznej 41. Gram-ujemne bakterie beztlenowe 385
diagnostyki laboratoryjnej 42. Treponema, Borrelia i Leptospira 391
43. Mycoplasma i Ureaplasma 407
14. Zasady i zastosowanie mikroskopii 153 44. Rickettsia i Orientia 413
15. Hodowla in vitro: zasady i zastosowanie 157 45. Ehrlichia, Anaplasma i Coxiella 421
16. Diagnostyka molekularna 161 46. Chlamydia i Chlamydophila 427
17. Diagnostyka serologiczna 165 47. Rola bakterii w chorobie 437
Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. XI

MIKROBIOLOGIA
Część VI: 71. Grzybice powierzchowne i skórne 689

72. Grzybice podskórne 699
Wirusologia 73. Grzybice układowe wywołane grzybami
dimorficznymi 709
48. Mechanizmy patogenezy wirusowej 451 74. Grzybice oportunistyczne 723
49. Leki przeciwwirusowe 463 75. Zakażenie grzybicze lub grzybiczo-podobne
50. Laboratoryjna diagnostyka chorób wirusowych 471 o rzadkiej lub niepewnej etiologii 745
51. Papillomawirusy i polyomawirusy 481 76. Mikotoksyny i mikotoksykozy 755
52. Adenowirusy 491 77. Rola grzybów w chorobie 761
53. Ludzkie herpeswirusy 499
54. Poxwirusy 521
Część VIII:
55. Parvowirusy 527
56. Picornawirusy 531
Parazytologia
57. Koronawirusy i norowirusy 543
58. Paramyksowirusy 549 78. Patogeneza chorób pasożytniczych 767
59. Ortomyksowirusy 561 79. Rozpoznanie laboratoryjne choroby
60. Rabdowirusy, filowirusy i bornawirusy 569 pasożytniczej 773
61. Reowirusy 577 80. Leki przeciwpasożytnicze 783
62. Togawirusy i flawiwirusy 585 81. Pierwotniaki jelitowe i moczowo-płciowe 791
63. Bunyawirusy i arenawirusy 597 82. Pierwotniaki krwi i tkanek 805
64. Retrowirusy 603 83. Nematodes – nicienie 832
65. Wirusy zapalenia wątroby 621 84. Trematodes – przywry 839
66. Priony 637 85. Cestodes – tasiemce 849
67. Rola wirusów w chorobach 643 86. Arthropoda – stawonogi 859
87. Rola pasożytów w chorobie 877
Część VII:
Skorowidz 881
Mikologia
68. Patogeneza chorób grzybiczych 655

69. Diagnostyka laboratoryjna grzybic 665
70. Leki przeciwgrzybicze 677
XII Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray,
I
CZĘŚĆ
Wstęp

1

1
Wstęp do Mikrobiologii
Holenderski biolog Anton van Leeuwenhoek musiał zapew- Przede wszystkim – drobnoustroje można podzielić na czte-
ne być bardzo zdumiony, gdy w 1674 r. spojrzał na kroplę ry główne grupy: wirusy, bakterie, grzyby i pasożyty, a każda
wody przez wykonane własnoręcznie soczewki mikroskopu z tych grup cechuje się oczywiście określonym poziomem
i odkrył miliony drobnoustrojów. złożoności.
Prawie 100 lat później duński biolog Otto Müller, kon-
tynuując badania van Leeuwenhoeka, pogrupował bakterie
w rodzaje i gatunki zgodnie z metodą Karola Linneusza, da- Wirusy
jąc początek taksonomicznej klasyfikacji drobnoustrojów.
W 1840 r. niemiecki patolog Friedrich Henle zaproponował Wirusy są najmniejszymi cząstkami zdolnymi do wywołania
kryteria udowadniające rolę drobnoustrojów w wywoływa- zakażenia. Ich rozmiar waha się od 18 do 600 nanometrów
niu chorób (teoria zarazków). Robert Koch i Ludwik Pasteur (większość z nich ma mniej niż 200 nm i nie jest widoczna
serią eleganckich eksperymentów potwierdzili tę teorię w ro- w mikroskopie świetlnym). Materiałem genetycznym wi-
ku 1870 i 1880, udowadniając, że drobnoustroje powodują rusów jest kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) albo kwas
wąglik, wściekliznę, dżumę, cholerę i gruźlicę. Inni błyskotli- rybonukleinowy (RNA). Wirusy prawie nigdy nie posiadają
wi naukowcy udowodnili chorobotwórczy wpływ kolejnych obu kwasów nukleinowych jednocześnie, jakkolwiek odkry-
drobnoustrojów na człowieka. W roku 1910, gdy niemiecki ty ostatnio Mimivirus posiada zarówno DNA, jak i RNA. Ist-
chemik Paul Ehrlich odkrył pierwszą substancję o charakte- nieją także małe wirusopodobne cząstki, które w ogóle nie
rze przeciwdrobnoustrojowym – działającą przeciwko kręt- posiadają kwasu nukleinowego (rozdział 66, priony).
kom powodującym kiłę – rozpoczęła się era chemioterapii. Białka i kwasy nukleinowe wirusa konieczne do replika-
Kolejnymi wielkimi dokonaniami było: odkrycie penicy- cji i patogenezy zamknięte są w kapsydzie białkowym, który
liny przez Aleksandra Fleminga w 1928 r., odkrycie sulfani- może, choć nie musi, posiadać także lipidową otoczkę bło-
lamidu przez Gerharda Domagka w 1935 r. oraz streptomy- nową.
cyny przez Selmana Waksmana w roku 1943. Wirusy to pasożyty, które do replikacji wymagają komó-
Rok 1946 przyniósł badania nad hodowlą wirusów w kul- rek gospodarza. Rodzaj komórek infekowanych przez wiru-
turach komórkowych – dzieło amerykańskiego mikrobiolo- sy, a także typ odpowiedzi gospodarza warunkują objawy
ga Johna Endersa, które utorowało drogę produkcji kultur kliniczne.
wirusowych i uzyskiwania z nich szczepionek. Jak do tej pory opisano ponad 2000 gatunków wirusów,
Na stworzonych przez tych pionierów fundamentach bu- z których około 650 jest w stanie zainfekować człowieka
dować zaczęło tysiące uczonych i każdy z nich dodawał do i zwierzęta. Infekcja może prowadzić albo do szybkiej repli-
gmachu wiedzy swoją cegiełkę obserwacji, która polepszała kacji wirusa i zniszczenia komórek gospodarza, albo może
nasze rozumienie drobnoustrojów i ich roli w wywoływaniu być długoterminowa i przewlekła – dochodzi wtedy do wbu-
chorób. dowania wirusowego DNA do genomu gospodarza. Czyn-
Świat, który van Leeuwenhoek ujrzał w swoim mikrosko- niki określające, do którego typu infekcji dojdzie, są tylko
pie, był niezwykle złożony – w jego skład wchodziły pier- częściowo poznane. Na przykład infekcja wirusem upo-
wotniaki i bakterie najróżniejszych rozmiarów i kształtów. śledzonej odporności immunologicznej (HIV), czynnika
Jednak złożoność współczesnej mikrobiologii przekracza etiologicznego zespołu nabytego upośledzenia immunolo-
granice naszej wyobraźni – tysiące rodzajów drobnoustrojów gicznego (AIDS), może prowadzić albo do utajonej infekcji
istnieją w nas, na nas i dookoła nas – a setki z tych drobno- limfocytów CD4, albo do aktywnej replikacji wirusa i znisz-
ustrojów mogą powodować poważne choroby. By zrozumieć czenia tych ważnych immunologicznie komórek. Co więcej,
znaczenie tego faktu, i by użytecznie wykorzystać tę wiedzę, infekcja może rozszerzyć się na inne wrażliwe komórki, na
ważne jest, aby zapoznać się z podstawowymi aspektami mi- przykład komórki mikrogleju mózgu, co objawi się neurolo-
krobiologii. gicznymi aspektami AIDS.

3
MIKROBIOLOGIA
Choroby powodowane przez wirusy różnią się więc – po-

cząwszy od pospolitego przeziębienia czy biegunek, a koń- Pasożyty
cząc na śmiertelnych infekcjach wirusami wścieklizny, Ebo-
la, ospy czy AIDS. Pasożyty są drobnoustrojami o najwyższym stopniu złożono-
ści. Mimo że wszystkie pasożyty są eukariotyczne, niektóre
z nich są organizmami jednokomórkowymi, a inne są wie-
lokomórkowe (zob. rozdział 6). Różnią się także wielkością
Bakterie – maleńkie pierwotniaki mierzą jedynie 1–2 µm średnicy,
a np. tasiemce mierzą do 10 m długości. Mając to na uwa-
Ich budowa jest względnie prosta. Bakterie są drobnoustro- dze, ciężko jest przyjąć, że wszystkie pasożyty zaliczane są do
jami prokariotycznymi – jednojądrowymi organizmami nie „drobnoustrojów”. Cykl życiowy pasożytów bywa niezwykle
posiadającymi mitochondriów, błony jądrowej, aparatu Gol- złożony – niektóre z nich wchodzą w stały związek z ludźmi,
giego, retikulum endoplazmatycznego i rozmnażającymi się a inne przechodzą serie etapów pośrednich w organizmach
przez bezpłciowy podział komórki. zwierzęcych.
Budowa ściany komórkowej bakterii jest złożona, wyróż- Jedną z trudności, z którą zmierzyć się muszą studen-
nić możemy jej dwa podstawowe typy – u bakterii Gram- ci, jest nie tylko zrozumienie cyklów życiowych pasożytów
-dodatnich ściana komórkowa składa się z grubej pepty- i poznanie dużej liczby chorób przez nie wywoływanych, ale
doglikanowej warstwy, a u bakterii Gram-ujemnych nad także zrozumienie skutków epidemiologicznych tych infek-
cienką warstwą peptydoglikanu znajduje się jeszcze błona cji, co jest konieczne do postawienia celnego rozpoznania
zewnętrzna (struktura ta opisana jest w sposób szczegóło- i kontroli infekcji pasożytniczych.
wy w rozdziale 2). Niektóre bakterie nie posiadają ściany
komórkowej i żyją jedynie w środowisku hipertonicznym Choroby wywoływane przez
lub wewnątrz komórek gospodarza. Takie cechy, jak rozmiar drobnoustroje
bakterii (1–20 µm lub większe), kształt (kulisty, cylindrycz-
ny, kręty) czy układ przestrzenny komórek (pojedyncze ko- Jedną z najważniejszych przyczyn, dla których należy studio-
mórki, łańcuszki, kiście) używane są do wstępnej identyfi- wać mikrobiologię, jest zrozumienie chorób wywoływanych
kacji bakterii. przez drobnoustroje i poznanie sposobów ich leczenia.
Do ostatecznej identyfikacji służą charakterystyczne Niestety, relacje między wieloma mikroorganizmami
cechy fenotypowe i genotypowe bakterii. Ludzkie ciało a chorobami nie są proste. Większość mikroorganizmów nie
zamieszkane jest przez tysiące różnych gatunków bakte- wywołuje jednej choroby o charakterystycznych objawach,
rii – niektóre z nich są mieszkańcami przejściowymi, inne choć takie drobnoustroje także istnieją (np. Treponema
żyją w ludzkim organizmie w stałej, pasożytniczej zależnoś- pallidum – syfilis, wirus polio – choroba Heinego-Medina,
ci. Środowisko, które nas otacza – powietrze, którym od- Plasmodium spp. – malaria). Znacznie częściej określony
dychamy, woda, którą pijemy i jedzenie, które spożywamy drobnoustrój wywołuje wiele nieswoistych objawów cho-
– zasiedlone jest przez bakterie – niektóre z nich względnie robowych (np. Staphylococcus aureus – zapalenie wsierdzia,
niegroźne, a inne – wywołujące choroby zagrażające życiu. zapalenie płuc, zakażenia ran) lub odwrotnie – wiele drob-
Choroby te spowodowane mogą być toksycznym działaniem noustrojów wywołuje podobne objawy (np. zapalenie opon
bakteryjnych produktów przemiany materii (np. toksyny) mózgowych wywoływane przez wirusy, grzyby, bakterie
lub zasiedleniem przez bakterie jałowych z definicji obsza- i pasożyty). Ponadto o stosunkowo niewielu drobnoustro-
rów ciała. jach można powiedzieć, że są zawsze patogenne, choć w sto-
sunku do niektórych z nich jest to prawdą (przykładami są
wirus wścieklizny, Bacillus anthracis, Sporothrix schenckii,
Plasmodium spp.). Zazwyczaj jest inaczej – liczne drobno-
Grzyby
ustroje są w stanie wywołać objawy chorobowe tylko w ściśle
określonych okolicznościach (np. penetracja potencjalnie
W przeciwieństwie do bakterii, struktura komórkowa grzy- patogennego drobnoustroju w jałowe obszary ciała – płuc,
bów jest bardzo złożona. Grzyby są organizmami eukario- mózgu czy jamy otrzewnowej). Niektóre choroby spowodo-
tycznymi posiadającymi wyodrębnione jądro, mitochon- wane są przez mikroorganizmy pochodzące ze środowiska
dria, aparat Golgiego oraz retikulum endoplazmatyczne zewnętrznego (infekcje egzogenne), przykładami mogą
(zob. rozdział 5). być: wirusy grypy, Clostridium tetani, Neisseria gonorrhoeae,
Grzyby mogą występować w formie jednokomórkowej Coccidioides immitis czy Entamoeba histolytica. Większość
i rozmnażać bezpłciowo przez podział komórki (grzyby chorób człowieka ma jednak charakter endogenny – wywo-
drożdżopodobne) lub występować w postaci mycelialnej ływana jest przez florę fizjologiczną – drobnoustroje zasie-
(grzyby wielokomórkowe) rozmnażające się zarówno płcio- dlające ludzkie ciało, które przeniknęły do „niewłaściwych”
wo, jak i bezpłciowo. obszarów ciała – tzn. takich, w których łatwo dojść może do
Większość grzybów może występować tylko w jednej infekcji.
z wyżej opisanych form morfologicznych, jakkolwiek istnie- Interakcje między organizmem człowieka a drobnoustro-
ją od tej zasady wyjątki – grzyby takie są określane mianem jem są niezwykle złożone i przejawiać się mogą w postaci
dimorficznych i należą do nich takie organizmy, jak: Histo- przejściowej kolonizacji, długotrwałego związku o charakte-
plasma, Blastomyces czy Coccidioides. rze symbiotycznym lub chorobą.
4
WSTĘP DO MIKROBIOLOGII
1
Zjadliwość drobnoustroju, miejsce ekspozycji oraz zdol- torium są niezwykle istotne – tzn. nie mogą prowadzić do
ność organizmu gospodarza do odpowiedzi immunologicz- zabicia znajdującego się w próbce patogenu.
nej warnkują bilans tych interakcji. Ponadto nawet najbardziej wyszukane procedury identy-
Dlatego też objawy choroby są różne – od łagodnych fikacyjne są bezużyteczne, gdy próbka nie zawiera swoistego
po zaburzenia czynnościowe organów i śmierć. Rola, jaką patogenu pobranego z miejsca zakażenia – stwierdzenie to
w przebiegu choroby odgrywa zjadliwość drobnoustroju zdaje się oczywiste, ale niestety bardzo wiele próbek prze-
oraz immunologiczna odpowiedź gospodarza omawiana jest syłanych do laboratoriów jest skontaminowanych organi-
w sposób szczegółowy w następnych rozdziałach tej książki. zmami kolonizującymi powierzchnie błon śluzowych. Jest
Ciało człowieka przystosowane jest do obrony przed pa- naprawdę niemożliwe dokonanie interpretacji wyników
togenami – przed inwazją chronią bariery fizyczne; wrodzo- badania, gdy próbka jest zanieczyszczona, ponieważ, jak już
ne mechanizmy oporności rozpoznające molekularne wzory wspomniano, większość infekcji powodowanych jest przez
na strukturach pochodzenia drobnoustrojowego i aktywują- organizmy endogenne.
ce miejscowe mechanizmy obronne – oraz (last but not least) Laboratorium mikrobiologiczne zdolne jest do określenia
swoiste mechanizmy odporności nabytej prowadzące do eli- skuteczności przeciwdrobnoustrojowej wybranych czynni-
minacji drobnoustrojów. ków chemioterapeutycznych, choć wartość tych badań jest
Niestety, bardzo często odpowiedź immunologiczna jest ograniczona. Dozwolone jest wykonanie badania jedynie
zbyt wczesna lub zbyt późna – w celu poprawienia zdolna organizmach zdolnych do wywołania choroby i użycie
ności ludzkiego ciała do zwalczania infekcji, system im- chemioterapeutyków dopuszczonych do obrotu medycz-
munologiczny może być wspomożony biernym transferem nego. Badanie wszystkich izolowanych drobnoustrojów lub
przeciwciał lub poprzez aktywną immunizację z użyciem nierozsądny dobór leków może prowadzić do potencjalnie
fragmentów drobnoustrojów (antygeny). Same infekcje i ich niebezpiecznych konsekwencji. Pacjent może być leczony
przebieg mogą być kontrolowane z użyciem wielu różnych wtedy nie tylko nieprawidłowo z użyciem niepotrzebnych
czynników chemoterapeutycznych. Niestety, wiele drobno- antybiotyków, ale także patogen będący prawdziwą przyczy-
ustrojów może zmienić swój skład antygenowy (zmienność ną choroby może pozostać niezauważony wśród mnogości
antygenowa) lub rozwinąć oporność w stosunku do najmoc- izolowanych i testowanych drobnoustrojów.
niejszych nawet antybiotyków. W ten sposób toczy się bitwa Ponadto określenie wrażliwości drobnoustroju na róż-
między drobnoustrojami a człowiekiem – i choć żadna ze ne antybiotyki in vitro jest jedynie fragmentem złożonego
stron nie może ogłosić jeszcze ostatecznego zwycięstwa – to obrazu – zjadliwość drobnoustroju, miejsce zakażenia oraz
drobnoustroje nieraz udowodniły człowiekowi swoją „po- zdolność organizmu pacjenta do odpowiedzi na zakażenie
mysłowość”. Podsumowując – jak do tej chwili nie istnieje wpływają na relacje gospodarz–drobnoustrój i muszą być
jeszcze żadna „cudowna broń”, za pomocą której udałoby się brane pod rozwagę przy planowaniu leczenia.
definitywnie uporać z chorobami zakaźnymi.
Podsumowanie
Mikrobiologia diagnostyczna Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że nasza wiedza o świecie
drobnoustrojów ciągle się rozwija. Tak jak wcześniejsi mi-
Kliniczne laboratorium mikrobiologiczne odgrywa istotną krobiolodzy budowali swą wiedzę na fundamentach zało-
rolę w diagnozowaniu i kontroli chorób zakaźnych. Zdol- żonych przez swych poprzedników, tak samo my i przyszłe
ność laboratorium do wypełniania tych funkcji limitowana pokolenia będziemy wciąż odkrywać i poznawać nowe drob-
jest przez jakość próbki pobranej od pacjenta, sposób jej noustroje, choroby oraz opracowywać nowe terapie. Następ-
transportu do laboratorium oraz techniki, którymi sprawdza ne rozdziały tej książki mają być w zamyśle ich twórców
się obecność patogenu w próbce. podwaliną pod wiedzę, która powinna zostać użyta w celu
Ponieważ większość testów diagnostycznych sprowadza lepszego poznania drobnoustrojów i chorób przez nie wy-
się do oceny zdolności drobnoustroju do wzrostu na swo- woływanych.
istych podłożach, warunki transportu próbki do labora-

5

2
Klasyfikacja, budowa
i rozmnażanie bakterii
Bakterie są najmniejszymi komórkami i poza nielicznymi temperaturach, w warunkach suszy czy w obecności bardzo
mogą być widziane tylko za pomocą mikroskopu. Średnica nikłych źródeł energii. Jest to możliwe dzięki wykształceniu
najmniejszych bakterii (Chlamydia i Rickettsia) wynosi zale- przez te drobnoustroje struktur i mechanizmów pozwalają-
dwie 0,1–0,2 µm, natomiast długość większych bakterii jest cych im na adaptację do takich warunków. Te i inne cha-
wyrażana w mikronach. Nowo odkryte gatunki (np. Thio- rakterystyczne cechy bakterii zaznaczone są na ryc. 2-1 oraz
margarita namibiensis) są kilkaset razy większe od bakterii wymienione w tab. 2-1. Niektóre z nich służą jako cel dla
przeciętnej wielkości i mogą być widziane już gołym okiem. działań lub środków o charakterze przeciwbakteryjnym.
Większość bakterii mierzy około 1 µm średnicy i może być
obserwowana pod mikroskopem świetlnym o rozdzielczości
0,2 µm. Dla porównania – komórki roślinne i zwierzęce są Klasyfikacja bakterii
znacznie większe – poczynając od 7 µm średnicy (czerwone
krwinki), a kończąc na kilkudziesięciu centymetrach długo- Przy klasyfikowaniu bakterii można się posłużyć ich wyglą-
ści (niektóre komórki nerwowe). dem makroskopowym oraz mikroskopowym, charaktery-
stycznymi cechami wzrostowymi na określonych podłożach,
właściwościami metabolicznymi, antygenowością oraz ge-
Różnice między Eukaryota a Prokaryota notypem.
Komórki zwierząt, roślin i grzybów określane są mianem eu-

Klasyfikacja makro- i mikroskopowa
kariontów (od greckiego wyrażenia oznaczającego „praw-
dziwe jądro”), natomiast bakterie i niebieskozielone glony Bakterie wstępnie identyfikuje się poprzez analizę ich cha-
(sinice) należą do prokariontów (z greckiego „prymitywne rakterystycznych cech wzrostowych na różnych pożywkach
jądro”). Komórki prokariotyczne różnią się od eukariotycz- i mediach selekcyjnych. Bakterie rosną w postaci kolonii –
nych nie tylko brakiem jądra i niektórych organelli – rów- każdą kolonię można porównać do miasta liczącego milion
nież chromosom bakteryjny różni się w znaczący sposób od lub więcej mieszkańców – suma cech charakterystycznych
chromosomu np. człowieka. Chromosom typowej bakterii, każdego z nich składa się na cechy charakterystyczne całej
takiej jak Escherichia coli, jest pojedynczą, dwuniciową, ko- kolonii – jej kolor, rozmiar, kształt i zapach. Innymi cechami
listą cząsteczką kwasu deoksyrybonukleinowego (DNA) za- charakterystycznymi, które można określić, stosując swoiste
wierającą około 5 milionów par zasad (czy też 5000 kilo [kb] podłoża, są: oporność na antybiotyki, zdolność do rozkładu
Copyright © ${Date}. ${Publisher}. All rights reserved.
par zasad) i o długości 1,3 mm (co stanowi w tym przypadku cukrów (np. laktozy – rozróżnienie między E. coli a Salmo-
1000 długości średnicy komórki). Najmniejsze chromosomy nella), zdolność do lizy erytrocytów (właściwości hemoli-
bakteryjne (np. mykoplazm) są 4 razy krótsze. Dla porówna- tyczne) czy hydrolizy tłuszczów (np. lipaza Clostridium).
nia – ludzie posiadają dwie kopie 23 chromosomów, których Wstępną metodą klasyfikacji bakterii jest też ich wygląd
długość wynosi 990 mm, a liczba par zasad to aż 2,9 × 109. mikroskopowy – rozmiar, kształt (formy kuliste, kręte, pa-
Rybosomy bakteryjne są mniejsze od rybosomów komórek łeczki czy laseczki) i ułożenie przestrzenne oraz zdolność
eukariotycznych, tzw. rybosomów 80S. Ponadto u większo- do barwienia metodą Grama (bakterie Gram-dodatnie
ści bakterii występuje podobna w swej strukturze do gęstego i Gram-ujemne). Bakterie kuliste, takie jak Staphylococcus,
sita, peptydoglikanowa ściana komórkowa otaczająca bło- to ziarniaki; bakterie o wydłużonym, pociągłym kształcie,
ny i chroniąca je przed czynnikami środowiskowymi. Bak- takie jak Escherichia coli, to pałeczki; formy kręte, przypo-
terie potrafią przeżyć, a w niektórych przypadkach nawet minające węże – takie jak Treponema pallidum – to krętki.
wzrastać w nieprzyjaznym środowisku (np. zewnętrznym Istnieją także bakterie z rodzaju Nocardia oraz Actinomyces,
ciśnieniu osmotycznym tak niskim, że doprowadziłoby ono które charakteryzują się rozgałęzioną, filamentową budową
do lizy większość komórek eukariotycznych). Bakterie po- – podobną do tej obserwowanej u grzybów. Niektóre bak-
trafią przetrwać także w ekstremalnie wysokich oraz niskich terie tworzą w obrazie mikroskopowym skupiska, podobne
9
MIKROBIOLOGIA
Prokaryota skuteczny mnemonik ułatwiający zapamiętywanie koloru,

Ściana komórkowa
Pojedynczy superzwinięty którym barwią się bakterie w metodzie Grama; brzmi on:
Peptydoglikan
kolisty chromosom
„P-Purple-Positive” (czyli: „fioletowy – dodatnie”).
W przypadku bakterii żyjących w warunkach pozbawio-
nych pożywienia (np. stare hodowle w fazie stacjonarnej),
może dojść do degradacji peptydoglikanu – w tym wypadku
barwienie metodą Grama nie jest testem miarodajnym.
Wić Do degradacji peptydoglikanu może dojść także w przy-
padku traktowania bakterii antybiotykami. Do bakterii, które
Cytoplazma Plazmid Błona komórkowa
bogata (miejsce oddychania nie mogą być zidentyfikowane z użyciem barwienia metodą
w rybosomy komórkowego) Grama, należą mykobakterie (posiadają otoczkę woskową,
70S identyfikuje się je za pomocą metody Ziehla-Neelsena, ba-
dając oporność na odbarwienie kwaśnym alkoholem), a tak-
Eukaryota że mykoplazmy, które nie posiadają peptydoglikanu.
Mitochondrium
(miejsce oddychania komórkowego)
Błona komórkowa
Identyfikacja metaboliczna, antygenowa
i genetyczna
Kolejny poziom identyfikacji oparty jest na charakterystycz-
Błona
jądrowa nych cechach metabolicznych bakterii – wymaganiach tle-
Lizosom Jądro nowych i beztlenowych, wymaganiach dotyczących obecno-
Cytoplazma ści specyficznych składników pokarmowych (określających
np. zdolność do rozkładu pewnych węglowodorów lub uży-
cia różnych związków chemicznych jako źródła węgla w celu
Retikulum wzrostu) czy produkcji charakterystycznych produktów me-
endoplazma- tabolicznych (kwas, alkohole), swoistych enzymów (np. ka-
tyczne gładkie talaza gronkowców). Istnieją także zautomatyzowane syste-
Retikulum
endoplazmatyczne
my służące do identyfikacji bakterii – ich działanie opiera się
Rybosomy 80S
szorstkie (zawierające na analizie wzrostu bakterii na podłożach selekcyjnych oraz
rybosomy) Aparat Golgiego analizie produktów metabolicznych za pomocą automatycz-
nych czytników. Zaletą procedur automatycznych jest moż-
Rycina 2–1. Główne organella Prokaryota i Eukaryota.
liwość wyodrębnienia określonych biotypów numerycznych
badanych drobnoustrojów (czyli wydzielenie w obrębie da-
nego gatunku mniejszych jednostek systematycznych, co ma
znaczenie np. w epidemiologii).
do winogron – jak to występuje w przypadku Staphylococcus Szczep bakteryjny może być zidentyfikowany także z uży-
aureus, a inne układają się w tzw. dwoinki (dwie komórki ciem przeciwciał wiążących się do charakterystycznych anty-
położone obok siebie) – co jest cechą charakterystyczną dla genów (serotypowanie). Testy serologiczne mogą być użyte
Streptococcus czy Neisseria. do identyfikacji czynników etiologicznych zakażeń, które nie
Barwienie Grama jest szybką, wiarygodną i łatwą do wy- rosną w warunkach in vitro (Treponema pallidum – czynnik
konania metodą pozwalającą klinicystom na rozróżnienie etiologiczny syfilisu) lub są zbyt niebezpieczne, by namnażać
między dwoma głównymi typami bakterii (bakterie Gram- je w laboratorium (np. Francisella, drobnoustrój powodujący
-ujemne lub Gram-dodatnie), co jest podstawą wstępnej tularemię). Testów serologicznych używa się także do iden-
diagnozy i rozpoczęcia terapii opierającej się na znajomości tyfikacji drobnoustrojów odpowiedzialnych za wywoływa-
różnic w budowie ścian komórkowych określonych drobno- nie określonych syndromów chorobowych (np. Escherichia
ustrojów i wynikającej z tej wiedzy umiejętności dobrania coli, serotyp O157, odpowiedzialny za krwotoczne zapalenie
odpowiednich antybiotyków (ryc. 2-2). W metodzie Gra- okrężnicy) lub drobnoustrojów, które należy szybko ziden-
ma zawiesinę bakteryjną utrwala się z użyciem temperatury tyfikować (np. S. pyogenes odpowiedzialny za streptokokowe
i suszy na szkiełku podstawowym, a następnie barwi fio- zapalenie gardła).
letem krystalicznym (ryc. 2-3) i utrwala jodem (płynem Serotypowanie używane jest także w celach epidemiolo-
Lugola). Niezwiązany barwnik usuwany jest z użyciem od- gicznych do identyfikacji bakterii w obrębie gatunku. Naj-
barwiającego związku acetonowego. Następnie dodawany dokładniejszą metodą identyfikacji bakterii jest analiza ich
jest drugi barwnik – czerwona safranina, którą barwią się materiału genetycznego. Nowoczesne metody pozwalają na
pozostałe komórki. Wykonanie całej metody nie trwa dłużej rozróżnienie bakterii przez wykrycie swoistych i charakte-
niż 10 minut. rystycznych sekwencji DNA. Do takich metod należą: hy-
W przypadku bakterii Gram-dodatnich, które barwią brydyzacja DNA, łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR)
się na fioletowo, barwnik zostaje uwięziony w grubej, gę- i związane z nimi techniki opisane w rozdziale 16. Użycie me-
sto usieciowanej strukturze ściany komórkowej zbudowanej tod genetycznych często niweluje konieczność namnażania
z peptydoglikanu. Bakterie Gram-ujemne charakteryzują bakterii, dlatego techniki te pozwalają na szybkie wykrycie
się cienką warstwą peptydoglikanu, która nie absorbuje fio- i identyfikację wolno rosnących na podłożach drobnoustro-
letu krystalicznego, dlatego ich komórki barwią się safraniną jów, takich jak mykobakterie i grzyby. Metody genetyczne
na kolor czerwony (ryc. 2-4). W języku angielskim istnieje są także bardzo przydatne w analizie próbek, co do których
10
KLASYFIKACJA, BUDOWA I ROZMNAŻANIE BAKTERII
2
Tabela 2-1. Cechy charakterystyczne Eukaryota i Prokaryota
Cecha Eukaryota Prokaryota
Główne grupy Glony, grzyby, pierwotniaki, rośliny, zwierzęta Bakterie
Rozmiar (szacunkowy) > 5 µm 0,5–3 µm
Struktury jądrowe
Jądro Klasyczna błona Brak błony jądrowej
Chromosom Dwie nici DNA – genom diploidalny Pojedyncze, koliste DNA – genom haploidalny
Struktury cytoplazmatyczne
Mitochondria Obecne Brak
Ciałka Golgiego Obecne Brak
Retikulum endoplazmatyczne Obecne Brak
Rybosomy (stała sedymentacji) 80S (60S + 40S) 70S (50S + 30S)
Błona cytoplazmatyczna Zawiera sterole Nie zawiera steroli
Ściana komórkowa Obecna u grzybów, nieobecna u pozostałych Złożona struktura składająca się z białek, tłusz-
grup czy i peptydoglikanów
Rozmnażanie Płciowe i bezpłciowe Bezpłciowe (podział komórki)
Zdolność do ruchu Złożona wić (jeśli występuje) Prosta wić (jeśli występuje)
Oddychanie Przez mitochondria Przez błonę cytoplazmatyczną
Zmodyfikowano według Holt S: In Slots J. Taubman M (eds.): Contemporary Oral Microbiology and immunology. St. Louis, Mosby, 1992.
A
Kwas
Peptydoglikan lipotejchojowy
Kwas tejchojowy Ściana
komórkowa
Błona
cytoplazmatyczna
Białka strukturalne i enzymatyczne
B Lipopolisacharyd Por komór-

kowy
(białka
pory-
nowe)
Błona
zewnętrzna
Rycina 2–2. Porównanie ścian komórkowych bak-

terii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych. A. Bakterie Przestrzeń
Gram-dodatnie mają grubą warstwę peptydoglika- periplazmatyczna
nu zawierającą kwasy tejchojowe i lipotejchojowe.
B. Bakterie Gram-ujemne mają cienką warstwę
peptydoglikanu oraz błonę zewnętrzną zawierającą Błona
lipopolisacharyd, fosfolipidy oraz białka. W prze- cytoplazmatyczna
strzeni periplazmatycznej między błoną zewnętrz-
ną a cytoplazmatyczną znajdują się liczne białka
transportowe, białka degradujące i budujące ścianę Lipoproteina
Białko wiążące się
komórkową. Błona zewnętrzna przylega do cytopla- ze składnikami Białko
zmatycznej w miejscach adhezji, a z peptydoglika- odżywczymi Peptydoglikan
nośnikowe
nem połączona jest za pomocą lipoprotein.
11
MIKROBIOLOGIA
A Gram-pozytywne Gram-negatywne ryjnego. Najczęstsze zastosowanie takich technik polega na

analizie rybosomalnego DNA i wykryciu sekwencji wysoce
Staphylococcus aureus Escherichia coli
konserwatywnych (w celu identyfikacji rodzaju lub rodziny)
lub wykryciu wysoce zmiennych sekwencji, dzięki którym
Krok pierwszy można rozróżnić mikroorganizmy w obrębie gatunku, jak
fiolet krystaliczny
i podgatunku. Technik genetycznych używa się także w celu
Krok drugi określenia pokrewieństwa ewolucyjnego oraz do identyfika-
roztwór jodu cji drobnoustrojów wolno rosnących na podłożach. Liczne
inne metody, takie jak analiza plazmidowego DNA, ryboty-
Krok trzeci odbarwiacz powanie czy analiza fragmentów chromosomalnego DNA
(alkohol lub aceton)
używane są przede wszystkim do identyfikacji organizmów
Krok czwarty na poziomie podgatunkowym do celów epidemiologicz-
czerwona safranina nych. W ostatnich latach metody te zostały uproszczone do
tego stopnia, że obecnie większość laboratoriów klinicznych
B Morfologia używa ich w codziennej pracy.
kształtów bakterii
Laseczka
Budowa komórki bakteryjnej
Ziarniak Pałeczka
Wrzecionkowiec Struktury cytoplazmatyczne
W cytoplazmie komórki bakteryjnej znajduje się chromo-
Śrubowce som bakteryjny (zbudowany z DNA), mRNA, rybosomy,
Przecinkowiec białka oraz metabolity (zob. ryc. 2-4). W przeciwieństwie
Krętek do eukariontów, chromosom bakteryjny występuje w po-
staci pojedynczej, dwuniciowej struktury kolistej, która nie
Rycina 2–3. Morfologia bakterii w barwieniu Grama. A. Fiolet krysta- znajduje się w jądrze, lecz w odrębnym obszarze określa-
liczny jest wytrącany przez jod i uwięziony w grubej warstwie pepty-
nym mianem nukleoidu. Bakterie nie mają histonów, które
doglikanu bakterii Gram-dodatnich. Odbarwiacz przenika przez błonę
zewnętrzną bakterii Gram-ujemnych i wymywa fiolet krystaliczny z u eukariontów wymuszają konformację DNA i pozwalają
cienkiej warstwy peptydoglikanowej – bakterie Gram-ujemne barwione na jej zachowanie, a kwas nukleinowy bakterii nie formuje
są z użyciem drugiego barwnika – czerwonej safraniny. B. Morfologia nukleosomów. W cytoplazmie bakteryjnej mogą natomiast
bakterii występować plazmidy – małe, koliste, pozachromosomalne
struktury DNA, które występują najczęściej u bakterii Gram-
-ujemnych. Plazmidy nie są konieczne bakterii do przeżycia,
Ściana poprzeczna podziałowa
jednak ich posiadanie jest korzystne – na genach znajdują-
Błona zewnętrzna
(Otoczka)
Warstwa (Otoczka) cych się na plazmidach często niesiona jest informacja kodu-
(Fimbrie)
Ciałko peptydoglikanu Błona jąca oporność na jeden lub więcej antybiotyków.
inkluzyjne cytoplazmatyczna
(wtrętowe)
Brak błony jądrowej upraszcza wymagania i mechani-
Ciałko zmy kontrolne konieczne do przeprowadzenia syntezy bia-
inkluzyjne łek. Gdy nie ma błony jądrowej – możliwe jest zachodzenie
(wtrętowe)
Warstwa
procesu transkrypcji i translacji w jednym czasie – innymi
peptydoglikanu słowy – rybosomy mogą wiązać się do mRNA i inicjować
proces translacji, natomiast mRNA jest wciąż przyłączone
Białka do DNA.
porynowe
Błona cyto-
plazma- Rybosom Przestrzeń
Rybosom bakteryjny (rybosom 70S) składa się z dwóch
Rybosom
tyczna Białka periplazmatyczna podjednostek o masie sedymentacji równej 30S i 50S, czym
Chromosom
powierzchniowe (Rzęska) różni się od rybosomu eukariotycznego (40S + 60S). Różni-
(Rzęska)
GRAM-DODATNIE GRAM-UJEMNE ce w budowie białek i RNA tworzącego rybosom bakteryjny
mają istotne znaczenie przy projektowaniu nowych leków
Rycina 2–4. Bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne. Bakteria Gram-
przeciwbakteryjnych i często są też głównym celem ich dzia-
-dodatnie posiadają grubą warstwę peptydoglikanu (kolor fioletowy)
[strona lewa]. Bakterie Gram-ujemne mają cienką warstwę peptydogli- łania.
kanową (pojedyncza czarna linia) oraz błonę zewnętrzną (po prawej). Dwuwarstwowa lipidowa struktura błony cytoplazma-
Organelle umieszczone w nawiasach nie występują u wszystkich tycznej bakterii zbliżona jest do struktury błon eukariotycz-
bakterii. Podczas podziału komórki błona oraz peptydoglikan narastają nych, w odróżnieniu jednak od nich, w cytoplazmatycznych
ku sobie, tworząc ostatecznie ścianę poprzeczną oddzielającą komórki
błonach bakterii nie występuje cholesterol; wyjątkiem od
potomne.
tej reguły są mykoplazmy. Błony cytoplazmatyczne bakte-
rii są odpowiedzialne za wiele funkcji, które u Eukaryota
spełniane są przez wyspecjalizowane organelle. Do funkcji
zachodzi przypuszczenie, że zawierają bardzo zjadliwe drob- błony cytoplazmatycznej Prokaryota należą między innymi
noustroje. Obecny poziom rozwoju technologii umożliwia transport elektronów i produkcja energii (u eukariontów
szybką analizę sekwencji kwasu nukleinowego, jego specy- odpowiedzialne są za to mitochondria). Ponadto w błonie
ficznych segmentów lub wręcz całego chromosomu bakte- cytoplazmatycznej bakterii znajdują się białka transportowe
12
2
umożliwiające wychwyt metabolitów i uwalnianie różnych glikanu (mureiny). Wyjątkiem są Archaeobacteria (które
substancji; pompy jonowe utrzymujące potencjał błonowy zawierają podobne do peptydoglikanu – pseudoglikany lub
oraz enzymy. Od wewnątrz w skład błony wchodzą białkowe pseudomureiny) oraz mykoplazmy (które nie posiadają ścia-
aktynopodobne filamenty, które utrzymują kształt bakterii
oraz są odpowiedzialne za wytworzenie ściany poprzecznej
(septum) przy podziale komórkowym. To te filamenty wa-
runkują między innymi spiralny kształt krętków. Tabela 2–3. Funkcje bakteryjnych komponentów ściany i/lub błony
Komponenty Funkcja
Ściana komórkowa
Struktura
Bakterie Gram-dodatnie od Gram-ujemnych odróżniają
struktura (tab. 2-2), skład i funkcja (tab. 2-3) ściany komór- Wszystkie Sztywność
kowej. Składniki ścian komórkowych są unikatowe dla okre- Wszystkie Upakowanie wnętrza
ślonych bakterii, a obecność ich powtarzających się struktur
w organizmie człowieka prowadzi do wzbudzenia odpowie- Funkcje bakterii
dzi immunologicznej. Najważniejsze różnice w błonie cyto- Błona zewnętrzna oraz błona Bariera przepuszczalności
plazmatycznej bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujem- plazmatyczna
nych wyróżnione są w tab. 2-4. Błony cytoplazmatyczne
większości Prokaryota otaczają sztywne warstwy peptydo- Białka transportu periplazmatycz- Wychwyt metabolitów
nego oraz błonowego
Błona plazmatyczna Produkcja energii
Wić Ruchliwość
Tabela 2-2. Charakterystyczne struktury budowy zewnętrznej
bakterii Pili Rozmnażanie płciowe
Struktura Zawartość Interakcje z gospodarzem
Błona plazmatyczna Fosfolipidy, białka, enzymy zaangażowane Fimbrie, białka, kwas tejchojowy Adhezja do komórek gospodarza
w transport, wytworzenie energii i poten-
cjału błonowego Wszystkie pozostałe struktury Rozpoznanie immunologiczne
przez gospodarza
Ściana komórkowa
Otoczka, białko M Ucieczka przed rozpoznaniem
Bakterie Gram-dodatnie przez elementy odpowiedzi
immunologicznej
Peptydoglikan Łańcuchy glikanowe złożone z GlcNAc
i MurNac usieciowane mostkami peptydo- Związek z medycyną
wymi
Enzymy syntezy peptydoglikanu Wrażliwość na antybiotyki
Kwas tejchojowy Fosforan polirybitolu lub fosforan glicerolu
usieciowany do peptydoglikanu Błona zewnętrzna Oporność na antybiotyki
Kwas lipotejchojowy Kwas tejchojowy + kwas tłuszczowy
Bakterie Gram-ujemne Tabela 2-4. Różnice w budowie zewnętrznej bakterii Gram-dodatnich

i Gram-ujemnych
Peptydoglikan Cieńsza wersja struktury obecnej u bakterii
Gram-dodatnich Cecha Bakterie Bakterie
Gram-dodatnie Gram-ujemne
Przestrzeń peripla- Enzymy zaangażowane w mechanizmy trans-
zmatyczna portu, degradacji i syntezy Błona zewnętrzna – +
Błona zewnętrzna Fosfolipidy o nasyconych kwasach tłuszczo- Ściana komórkowa Gruba Cienka
wych
LPS – +
Białka Poryny, lipoproteina, białka transportowe
Endotoksyna – +
LPS Lipid A, polisacharyd rdzenia, antygen O
Kwas tejchojowy Często występuje –
Inne struktury
Sporulacja Niektóre szczepy –
Otoczka Polisacharydy (di- i trisacharydy) oraz poli-
peptydy Otoczka Czasem obecna Czasem obecna
Fimbrie Piliny, adhezyny Lizozym Wrażliwe Oporne
Wić Białka ruchowe, flageliny Antybakteryjna aktywność Wrażliwsze Oporniejsze

penicyliny
Białka Białko M paciorkowców (jako przykład)
Produkcja egzotoksyn Niektóre szczepy Niektóre szczepy
GlcNAc – N-acetyloglukozamina; LPS – lipopolisacharyd; MurNAc – kwas
N-acetylomuraminowy LPS – lipopolisacharydy
13
MIKROBIOLOGIA
ny komórkowej). Ponieważ peptydoglikany tworzą sztywną D G

strukturę, pomagają utrzymać bakteriom kształt. Bakterie G
Gram-ujemne są dodatkowo otoczone błoną zewnętrzną. G
M G
Bakterie Gram-dodatnie a M
b a M
Bakterie Gram-dodatnie posiadają grubą (150 do 500 Å), c b a
G d M
składającą się głównie z peptydoglikanu wielowarstwową c b a
d G d c
ścianę komórkową, która otacza błonę cytoplazmatyczną b
G d c
(ryc. 2-5). Peptydoglikan tworzy podobny do rusztowania M G d
egzoszkielet (pełniący podobną funkcję do egzoszkieletu a M abcd
insektów), na tyle jednak porowaty, aby umożliwić dyfuzję b
c dcba M
metabolitów do błony plazmatycznej. Nowo zaproponowa- M
G d
ny model peptydoglikanu przyjmuje, że glikany „wyrastają” a
G
z błony plazmatycznej niczym włosy, i są gęsto sieciowane b
G c -lipoproteina
krótkimi łańcuchami peptydowymi. Peptydoglikan jest ko- M abcd
G d
nieczny do utrzymania struktury komórki bakteryjnej, roz-
dcba M
mnażania i przeżycia w zazwyczaj nieprzyjaznych dla bakte- M abcd
rii warunkach środowiskowych. G dcba M
G
G
G
A
Rycina 2–5 (cd.) D. Struktura peptydoglikanu E. coli. Kwas diaminopi-
melinowy, aminokwas diaminowy w 3 pozycji łańcucha peptydu, jest
bezpośrednio połączony z alaniną w końcowej pozycji innego łańcucha
peptydowego, co prowadzi do usieciowania struktury peptydoglikanu.
Lipoproteina łączy błonę zewnętrzną z peptydoglikanem. G – N-acety-
loglukozamina; Glu – kwas D-glutaminowy, gly – glicyna, M – lyglizyna,
N – kwas acetylomuraminowy (A-C rysunek pochodzący pierwotnie
B M M M M M z Talaro K, Talaro A: Foundations in Microbiology, 2nd ed. Dubuque, Iowa,
G G G G G
Wm C Brown, 1996; D rysunek pochodzący pierwotnie z Joklik KJ, et al:
Zinsser Microbiology. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1988).
M M M M M
G G G G G
M M M M
G G G G C
M M M M M G
Peptydoglikan ulega degradacji pod wpływem lizozymu
G G G G G M
M M M M M – obecnemu w ludzkich łzach i śluzie enzymowi (lizozym
G
G G G G G D-ala
produkowany jest także przez bakterie i inne organizmy).
M M M M M Działanie lizozymu polegające na degradacji szkieletu pep-
H 2N Glu tydoglikanowego prowadzi do zniszczenia struktury ściany
G G G G G
Lys komórkowej. Poddana działaniu lizozymu komórka bakte-
D-ala
gly ryjna jest wystawiona na działanie wysokich różnic ciśnie-
gly nia osmotycznego po obu stronach błony plazmatycznej, co
w rezultacie prowadzi do jej lizy – chyba że bakterii zapewni
gly
się środowisko osmotycznie ustabilizowane. W przypadku
gly komórki pozbawionej ściany komórkowej mamy do czynie-
nia z protoplastem.
gly
D-ala
W skład ściany komórkowej bakterii Gram-dodatnich
Lys
wchodzą także inne niż peptydoglikan składniki – np. kwasy
tejchojowe i lipotejchojowe oraz złożone wielocukry (zazwy-
H2N Glu
czaj określane mianem wielocukrów C). Z peptydoglikanem
D-ala
gronkowców związane jest także białko R, a z peptydogli-
G kanem streptokoków – białko M. Kowalencyjnie połączone
wiązanie peptydowe M
z peptydoglikanem kwasy tejchojowe są rozpuszczalnymi
G
w wodzie polimerami fosforanów poliolu o charakterze
Rycina 2–5. Schematyczna budowa peptydoglikanu tworzącego ścianę anionowym. Są one niezbędne do przeżycia komórki. Na-
komórkową. A. Peptydoglikan tworzy siatkowatą warstwę dookoła tomiast posiadające resztę kwasu tłuszczowego kwasy lipo-
komórki. B. Warstwa peptydoglikanu składa się z polimeru polisachary- tejchojowe są zakotwiczone w błonie cytoplazmatycznej.
dowego sieciowanego wiązaniami peptydowymi. C. Peptydy wytwa-
Cząsteczki te są pospolicie występującymi antygenami po-
rzają wiązania poprzeczne z użyciem wiązania peptydowego pomiędzy
końcową D-alaniną (D-ala) z jednego łańcucha a lizyną (Lys) (lub innym wierzchniowymi, dzięki którym możliwa jest identyfikacja
diaminoaminokwasem) pochodzącą z innego łańcucha. Mostek penta- serotypu bakteryjnego. Kwasy lipotejchojowe wzmagają pro-
glicynowy (gly5) wydłuża wiązanie poprzeczne u S. aureus. ces przyłączania się do innych bakterii (agregacja) lub do
14
2
swoistych receptorów na powierzchniach komórek ssaczych nej. W warunkach in vitro uwalniany jest do podłoża, a w wa-
(adherencja, przyleganie). Dlatego też kwasy te są ważnym runkach in vivo – do organizmu gospodarza – aktywując
wyznacznikiem zjadliwości drobnoustroju. W warunkach limfocyty typu B, oraz prowadząc do indukcji makrofagów,
in vitro, kwasy lipotejchojowe są wydzielane do podłoża, komórek dendrytycznych i innych typów komórek, co skut-
a w warunkach in vivo do organizmu gospodarza i wzbudza- kuje uwolnieniem interleukiny-1, interleukiny-6, czynników
ją procesy wrodzonej odporności – podobne do tych wywo- martwicy nowotworu (TNF) i innych składników odpowie-
ływanych przez endotoksyny, choć słabsze. dzi humoralnej. Obecność LPS w organizmie indukuje stan
gorączkowy i jest przyczyną wstrząsu. Reakcja Schwartzma-
na (reakcja rozsianej koagulacji wewnątrznaczyniowej) ma
Bakterie Gram-ujemne
miejsce, gdy dojdzie do uwolnienia dużych ilości endotok-
Budowa ściany komórkowej bakterii Gram-ujemnych jest syny do krwiobiegu. Bakterie z rodzaju Neisseria wydzielają
bardziej złożona od budowy ściany komórkowej bakterii duże ilości związku zbliżonego w swej budowie do LPS – tzw.
Gram-dodatnich, zarówno pod względem struktury, jak lipooligosacharydu (LOS), którego obecność w krwiobiegu
i składu chemicznego (zob. ryc. 2-2). Ściana komórkowa bak- również wywołuje stan gorączkowy i wstrząs.
terii Gram-ujemnych składa się z dwóch warstw położonych Większość białek obecnych w błonie zewnętrznej bakterii
na zewnątrz od błony cytoplazmatycznej. Warstwa leżąca Gram-ujemnych występuje w niej w niewielkich ilościach,
bezpośrednio za nią zbudowana jest z cienkiej warstwy pep- jednak kilka z nich pojawia się w wysokich stężeniach, przez
tydoglikanu (jedynie 5–10% masy całej ściany komórkowej). co całkowita ilość białek w błonie zewnętrznej jest wyższa
Nie występują w niej kwasy tejchojowe ani lipotejchojowe. Na od obecnych w błonie cytoplazmatycznej. Wiele rodzajów
zewnątrz od warstwy peptydoglikanowej znajduje się bło- białek leży w poprzek całej dwuwarstwy lipidowej – takie
na zewnętrzna – unikatowa struktura występująca jedynie białka określane są mianem transbłonowych. Do białek ta-
u bakterii Gram-ujemnych. Przestrzeń między powierzch- kich należą poryny – formują one pory, przez które odby-
nią zewnętrzną błony cytoplazmatycznej a wewnętrzną powa się przenikanie przez błonę cząsteczek hydrofilowych
wierzchnią błony zewnętrznej określana jest jako przestrzeń o masie mniejszej niż 700 Da. Kanał porynowy umożliwia
periplazmatyczna. W przestrzeni tej znajdują się systemy przenikanie przede wszystkim metabolitów i małych anty-
transportowe żelaza, białek, cukrów i innych metabolitów, biotyków hydrofilowych. W błonie zewnętrznej znajdują się
a także różne enzymy (proteazy, fosfatazy, lipazy, nukleazy, także białka strukturalne (budulcowe), cząsteczki recepto-
enzymy rozkładające węglowodory) konieczne komórce do rów makrofagowych oraz inne ligandy i składniki systemów
hydrolizy dużych makrocząsteczek w celach metabolicz- transportowych i wydzielniczych.
nych. W przypadku bakterii Gram-ujemnych, w przestrzeni Błona zewnętrzna łączy się z błoną cytoplazmatyczną
periplazmatycznej znajduje się również wiele czynników wi- w tzw. miejscach adhezji (przylegania) i wiąże się kowa-
rulencji, takich jak kolagenazy, hialuronidazy, proteazy czy lencyjnie z peptydoglikanem za pomocą zakotwiczonej
β-laktamazy. w błonie zewnętrznej lipoproteiny. Miejsca adhezji tworzą
Przez ścianę komórkową bakterii Gram-ujemnych prze- szlak, którym odbywa się ruch zsyntetyzowanych w cytopla-
chodzą również różne systemy transportowe (np. systemy zmie składników błony zewnętrznej do miejsca ich przezna-
sekrecyjne typu I, II, III, IV i V), które umożliwiają wychwyt czenia.
lub wydalenie z komórki metabolitów i innych cząsteczek. Obie części błony zewnętrznej łączą się ze sobą za pomo-
System sekrecyjny typu III to główny czynnik zjadliwości cą dwuwartościowych kationów magnezu i wapnia, które
niektórych bakterii, a jego złożona struktura przechodzi za- oddziałują na fosforany części wewnętrznej i LPS części ze-
równo przez błony zewnętrzne, jak i wewnętrzne. Działa on wnętrznej. Rozerwanie tego sztywnego, mocnego połączenia
niczym strzykawka umożliwiająca bakterii „wstrzykiwanie” może mieć miejsce w przypadku użycia niektórych antybio-
białek do innych komórek. tyków (np. polimyksyny) lub środków chelatujących (np.
Jak wspomniano powyżej, błona zewnętrzna (zob. ryc. kwasu etylenodiaminotetraoctowego – EDTA), usuwających
2-2) jest unikatową strukturą występującą jedynie u bakterii kationy Mg2+ i Ca2+. Przerwanie ciągłości błony zewnętrz-
Gram-ujemnych – na podobieństwo sztywnej sakwy otacza nej osłabia bakterie i umożliwia przenikanie do cytoplazmy
ona komórkę, a ponadto warunkuje jej kształt, służy jako ba- dużych, hydrofobowych cząsteczek. Dodanie do tak osłabio-
riera dla dużych cząsteczek (np. białek, takich jak lizozym) nych komórek lizozymu prowadzi do powstania sferopla-
czy cząsteczek hydrofobowych (np. niektórych środków stów, struktur podobnie wrażliwych na różnice w ciśnieniu
przeciwdrobnoustrojowych). Oprócz tego, służy jako ochro- osmotycznym, jak protoplasty.
na przed niesprzyjającymi warunkami zewnętrznymi panu-
jącymi np. w układzie trawiennym gospodarza (ważne dla
Struktury zewnętrzne
bakterii zamieszkujących ten układ, np. Enterobacteriaceae).
Błona zewnętrzna bakterii Gram-ujemnych w swojej niesy- Niektóre bakterie (Gram-dodatnie oraz Gram-ujemne)
metrycznej dwuwarstwowej strukturze różni się od wszyst- otoczone są dodatkowo przez luźno przylegające do ich po-
kich innych błon biologicznych – w jej części wewnętrznej wierzchni warstwy polisacharydowe lub białkowe – okre-
znajdują się fosfolipidy występujące także u innych bakterii, ślane mianem otoczki. W przypadku, gdy warstwy te są
jednak część zewnętrzna tej błony składa się głównie z lipo- niejednorodne pod względem grubości i słabo związane
polisacharydu (LPS). Z wyjątkiem tych cząsteczek LPS, któ- z powierzchnią komórki bakteryjnej, mówimy o warstwie
re są syntetyzowane w cytoplazmie, zewnętrzna część błony śluzowej. Otoczka i warstwy śluzowe nazywane są także
zewnętrznej jest jedyną strukturą, gdzie LPS występuje. glikokaliksem. Wyjątkiem, jeśli chodzi o skład otoczki, jest
LPS, nazywany inaczej endotoksyną, jest potężnym sty- Bacillus anthracis – otoczka tej bakterii zbudowana jest z oli-
mulatorem wrodzonej i nabytej odpowiedzi immunologicz- gopeptydów. Otoczkę trudno jest ujrzeć pod mikroskopem,
15
MIKROBIOLOGIA
ale przestrzeń, którą zajmuje, może być uwidoczniona za po- otoczona jest woskowym płaszczem lipidowym składają-
mocą np. metody Burriego-Ginsa. cym się z kwasu mykolowego (duże α – rozgałęzione kwasy
Otoczki i śluz nie są konieczne do wzrostu bakterii, ale tłuszczowe), czynnika wiązkowego (glikolipid lub trehaloza
odgrywają niezwykle istotną rolę dla przetrwania tych drob- i dwie cząsteczki kwasu mykolowego), woskiem D (glikolipid
noustrojów w organizmie gospodarza. Otoczka jest głównym składający się z 15 lub 20 reszt kwasu mykolowego i cukru)
czynnikiem wirulencji niektórych bakterii (np. Streptococcus oraz sulfolipidów. Prątki określane są mianem bakterii kwa-
pneumoniae) i działać może także jako bariera dla toksycz- soopornych. Ich otoczka odpowiedzialna jest za wirulencję
nych cząsteczek hydrofobowych (np. detergentów), a ponad- i hamuje proces fagocytozy. Także Corynebacterium i No-
to umożliwiać adhezję do innych bakterii lub powierzchni cardia produkują tłuszcze kwasu mykolowego. Wyjątkiem
tkanek gospodarza. Streptococcus mutans używa na przykład pod względem budowy zewnętrznej są także mykoplazmy,
otoczki dekstranowej i lewanowej w celu adhezji do szkliwa które nie posiadają ściany zbudowanej z peptydoglikanu i do
zęba. Niektóre bakterie w określonych warunkach (np. Pseu- swych błon włączają sterole pochodzące od komórek gospo-
domonas aeruginosa) produkują biofilm polisacharydowy, darza.
który chroni je przed działaniem antybiotyków i mechani-
zmów obronnych gospodarza, a dodatkowo umożliwia po-
wstanie zanurzonej w egzopolisacharydowym śluzie swoistej Struktura i biosynteza
„społeczności bakteryjnej”. Innym przykładem biofilmu jest głównych składników bakteryjnej
płytka nazębna tworzona przez Streptococcus mutans. ściany komórkowej
Rzęski są przypominającymi bicze turbinami napędo-
wymi bakterii zbudowanymi z helikalnie skręconych pod- Komponenty ściany komórkowej są dużymi strukturami
jednostek białkowych (flagelin). Flageliny zakotwiczone tworzonymi przez podjednostki polimerów. Taki rodzaj
są w błonach bakteryjnych przez podobne do haka ciałka struktury warunkuje proces jej syntezy. Podobnie jak astro-
podstawowe, a „napędzane” są siłą potencjału błonowego. nauci budujący w próżni swą bazę kosmiczną, tak bakterie
Niektóre bakterie posiadają jedną lub więcej rzęsek zako- mierzyć się muszą z wieloma problemami podczas składania
twiczonych w różnych miejscach na powierzchni komórki. swej ściany komórkowej w często skrajnie nieprzyjaznych
Rzęski służą poruszaniu się bakterii, umożliwiając komórce warunkach otoczenia. Synteza peptydoglikanu, LPS, kwa-
bakteryjnej zbliżanie się (chemotaksję) do składników od- sów tejchojowych i otoczki ma miejsce na zewnątrz bakte-
żywczych i oddalanie się od czynników toksycznych. Bakte- rii, z dala od cytoplazmatycznej maszynerii syntezy i źródeł
rie potrafią poruszać się na wprost w kierunku składników energii. Podobnie jak w przypadku stacji kosmicznej, tak
odżywczych oraz przetaczać się, zmieniając kierunek. Okres i u bakterii „prefabrykaty” składane są w organellach pełnią-
podpływania na wprost wydłuża się wraz ze wzrostem stęże- cych rolę „fabryk”, a następnie za pomocą cząsteczki przypo-
nia chemoatraktantu. Kierunek, w którym kręci się rzęska, minającej w swoim działaniu pas transmisyjny przenoszone
określa czy bakteria przemieszcza się prostoliniowo, czy się są na zewnątrz komórki, gdzie dobudowywane są do już
przetacza. Rzęski należą do cech określających antygeno- istniejącej struktury. U bakterii rolę „pasa transmisyjnego”
wość bakterii. pełni duży hydrofobowy fosfolipid – baktoprenol (unde-
Fimbrie (pilli – od łacińskiego słowa „frędzelki lub karpenol, C55 isoprenoid). „Prefabrykowane” prekursory
grzywka”) są podobnymi w kształcie do włosa strukturami muszą być aktywowane z użyciem wysokoenergetycznych
znajdującymi się na zewnątrz bakterii; zbudowane są z biał- wiązań (np. fosforanowych), co umożliwia im związanie się
ka – piliny. Fimbrie mogą być łatwo odróżnione od rzęsek z elementami zewnątrzkomórkowymi. U bakterii Gram-
wskutek odmiennej morfologii – ich średnica jest mniejsza -ujemnych komponenty błony zewnętrznej są przekazywane
(3–8 nm w stosunku do 15–20 nm rzęski) nie posiadają też przez miejsca adhezji.
zwiniętej budowy. Zasadniczo kilkaset fimbrii ułożonych
jest równomiernie na całej powierzchni komórki bakteryj-
Peptydoglikan (mukopeptyd, mureina)
nej. Długość fimbrii może dochodzić do 15–20 µm, czasami
przekraczać może więc długość komórki. Peptydoglikan tworzy sztywne rusztowanie zbudowane
Fimbrie warunkują adhezję do innych bakterii lub do z nierozgałęzionych liniowych polisacharydów wzmocnio-
komórek gospodarza (stąd inne nazwy fimbrii to adhezyny, nych licznymi białkowymi wiązaniami poprzecznymi. Poli-
lektyny, ewazyny czy agresyny). Jako czynnik warunkujący sacharydy peptydoglikanu zbudowane są z powtarzających
adhezję, fimbrie są także ważnym składnikiem wirulencji się dwucukrów – N-acetyloglukozoaminy (GlcNAc, NAG,
odpowiedzialnym u Escherichia coli, Neisseria gonorrhoeae G) i kwasu N-acetylomuraminowego (MurNAc, NAM, M)
i innych bakterii za kolonizację układu moczowego. Na koń- (ryc. 2-6, zob. też ryc. 2-5).
cach fimbrii znajdują się białka – lektyny – które wiążą się ze Do MurNAc przyłączony jest niezwykły tetrapeptyd – za-
swoistymi cukrami, np. mannozą. Z kolei fimbrie F (F pili, wiera on zarówno formy D, jak i L aminokwasów (zazwyczaj
fimbrie płciowe) służą do połączenia z inną komórką bakte- w naturze występują aminokwasy typu L). Ponadto peptyd
ryjną i wymianie dużych fragmentów bakteryjnych chromo- ten produkowany jest enzymatycznie, a nie z udziałem rybo-
somów. Ten typ fimbrii kodowany jest na plazmidzie F. somów. Dwa pierwsze aminokwasy tego peptydu łączące się
z MurNAc mogą różnić się w zależności od drobnoustroju.
W celu wytworzenia wiązań poprzecznych w peptydo-
Wyjątki
glikanie kluczowe są aminokwasy diaminowe występujące
Mykobakterie posiadają warstwę peptydoglikanu (o lekko w pozycji trzeciej łańcucha tetrapeptydu. Przykładem takich
odmiennej strukturze), która jest zawinięta i kowalentnie aminokwasów diaminowych mogą być lizyna i kwasy diami-
związana z polimerem arabinogalaktanowym, a ponadto nopimelinowe oraz diaminomasłowe. Wiązanie poprzeczne
16
2
Miejsce doglikanu. U niektórych bakterii (np. S. aureus) dodawana
cięcia przez jest także pentaglicyna lub oligomer w trzeciej pozycji łań-
lizozym
cucha peptydowego, co prowadzi do wydłużenia wiązania
N-acetylo- Kwas N-acetylo-
glukozamina muraminowy
poprzecznego. Etap czwarty opisywanego procesu polega
Beta-1,4 na przemieszczeniu cząsteczki baktoprenolu i dwucukru
GlcNAc-MurNAc wraz z peptydowym prekursorem na ze-
L-alanina wnątrz komórki, gdzie następuje przyłączenie z pomocą
enzymów transglikolaz dwucukru do łańcucha peptydogli-
D-glutamina kanowego z użyciem energii pochodzącej z zerwania wiąza-
nia pirofosforanowego. Następuje wtedy przekształcenie pi-
rofosfobaktoprenolu do fosfobaktoprenolu i recykling tego
L-lizyna NH2 związku (istnieje antybiotyk blokujący ten proces – bacy-
Do siecio-
wania tracyna). Ostatni, piąty etap syntezy peptydoglikanu wystę-
D-alanina puje na zewnątrz komórki, ale w pobliżu powierzchni błony
– łańcuchy peptydowe istniejących już łańcuchów glikano-
Wiązanie zerwane wych są sieciowane wskutek wymiany wiązania peptydowe-
i użyte do
sieciowania
go (transpeptydacja) między wolną aminą z aminokwasu
zlokalizowanego w trzeciej pozycji łańcucha pentapepty-
Uwalnianie podczas dowego (np. lizyną) lub N-końcem łańcucha pentaglicyny
D-alanina
sieciowania
a D-alaniną znajdującą się w czwartej pozycji innego łań-
cucha peptydowego. Prowadzi to do uwolnienia D-alaniny
Rycina 2–6. Prekursor peptydoglikanu. Peptydoglikan tworzony jest
z prefabrykatów składających się z pentapeptydu połączonego z Mur-
z cząsteczki prekursora. Etap ten nie wymaga dodatkowych
NAC. Pentapeptyd zawiera terminalną sekwencję D-Ala-D-Ala. Dipeptyd źródeł energii, ponieważ następuje spontaniczna wymiana
ten konieczny jest do sieciowania peptydoglikanu, antybiotyki beta-lak- wiązań peptydowych.
tamowe wykorzystują swoje strukturalne podobieństwo do dipeptydu Reakcja wytwarzania wiązań poprzecznych jest katalizo-
wiążąc się z miejscami aktywnymi rozpoznającymi go enzymów. Inne wana z udziałem transpeptydaz błonowych. Inne biorące
antybiotyki, np. wankomycyna wiążą się do dipeptydu, hamując proces
sieciowania.
udział w tym procesie enzymy, np. DD-karboksypeptydazy,
katalizują reakcję usunięcia D-alanin, czym kończą proces
sieciowania. Zarówno transpeptydazy, jak i karboksypep-
wytworzone jest pomiędzy wolną aminą kwasu diaminoami- tydazy określane są mianem białek wiążących penicylinę
nokwasu i D-alaniną w czwartej pozycji kolejnego łańcucha. (PBP), ponieważ są one celem dla penicyliny i innych an-
S. aureus i inne bakterie Gram-dodatnie używają mostka tybiotyków β-laktamowych (wiążących się z centrum ak-
aminokwasowego (np. peptydu 5-glicynowego) między opi- tywnym tych enzymów dzięki podobieństwu do substratu
sanymi wyżej aminokwasami w celu wydłużenia wiązania – dwóch reszt alaniny). Wankomycyna wiąże się do struk-
poprzecznego. Forma prekursorowa peptydu zawiera D-ala- tury D-ALA-D-ALA i blokuje reakcje sieciowania. Poza opi-
ninę, która jest odcinana podczas procesu sieciowania. sanymi powyżej, istnieją także inne białka typu PBP służące
Peptydoglikan bakterii Gram-dodatnich tworzy wielodo wydłużenia polimeru peptydoglikanowego, stworzenia
krotnie nakładające się warstwy, które często są sieciowane septum koniecznego do podziału komórki czy zaginania
trójwymiarowo – dzięki czemu ściana komórkowa jest nie- rusztowania peptydoglikanowego (co nadaje prawidłowy
zwykle sztywna i mocna. Odwrotnie jest u bakterii Gram- kształt komórce bakteryjnej). Należy pamiętać, że proces
-ujemnych, u których peptydoglikan tworzy zazwyczaj tylko wydłużania peptydoglikanu i jego sieciowanie są konieczne
jedna warstwa polimeru. Liczba wiązań poprzecznych oraz dla wzrostu bakterii i ich podziału.
ich długość warunkują sztywność rusztowania peptydogli- Peptydoglikan podlega ciągłym procesom syntezy i de-
kanowego. Miejsce, w którym lizozym odcina monomery gradacji. Autolizyny, takie jak lizozym, są ważnymi enzy-
glikanu od peptydoglikanu uwidocznione jest na ryc. 2-6. mami odpowiedzialnymi za nadanie bakterii odpowiedniego
kształtu. Zatrzymanie syntezy lub sieciowania peptydoglika-
nu nie prowadzi do inhibicji aktywności autolizy – w efek-
Synteza peptydoglikanu
cie bakteryjne „rusztowanie” słabnie, co jest przyczyną lizy
Synteza peptydoglikanu przebiega pięcioetapowo (ryc. 2-7). i śmierci komórki. Warto zauważyć, że synteza peptydogli-
Etapem pierwszym jest enzymatyczne wewnątrzkomórko- kanu ustaje w warunkach braku substancji odżywczych, co
we przekształcenie glukozaminy do MurNAc i jej aktywa- także prowadzi do osłabienia struktury ściany komórkowej
cja energetyczna w reakcji z trifosforanem urydyny (UTP) – w efekcie bakterie w warunkach głodowych nie nadają się
– w wyniku czego powstaje kwas urydyno-fosforanowo-N- do barwienia metodą Grama.
-acetylomuraminowy (UDP-MurNac). Etap drugi polega na Zrozumienie biosyntezy peptydoglikanu jest niezwykle
syntezie pentapeptydowego prekursora UDP-MurNAc w se- istotne z medycznego punktu widzenia, ponieważ mecha-
rii reakcji enzymatycznych. nizm ten jest wyjątkowy dla komórek bakteryjnych – jego
Etap trzeci: pentapeptyd UDP-MurNAc wiązany jest inhibicja charakteryzuje się brakiem albo bardzo niewielkim
w cytoplazmie z „pasem transmisyjnym” komórki bakteryj- efektem szkodliwym dla komórek gospodarza (człowieka)
nej, czyli baktoprenolem – poprzez wytworzenie wiązania natomiast skutkuje zatrzymaniem wzrostu lub śmiercią bak-
pirofosforanowego i odłączenie monofosforanu urydyno- terii. Jak napisano wcześniej, istnieje pewna ilość substancji
wego (UMP). Następnie dochodzi do przyłączenia GlcNAc przeciwbakteryjnych, których celem działania jest jeden lub
– w ten sposób powstaje dwucukier tworzący zrąb pepty- więcej etapów tej syntezy (zob. rozdz. 20).
17
MIKROBIOLOGIA
A Synteza peptydoglikanu
(1) WEWNĄTRZ: (2) BŁONA: (3) ZEWNĄTRZ:
Rozpuszczalne substraty Zaktywowane jednostki są Jednostki peptydoglikanu są
są aktywowane i rozpoczyna składane na trzpieniu przyłączane do polisacharydu
się budowa jednostek błonowym fosforanu peptydoglikanu i tam sieciowane.
peptydoglikanu. undekarpenolu.
START 6 GlcNAc-MurNAc-PP
(AA) PP-MurNAc-GlcNAc 7
5
1 UTP
pentaglicyna (AA)
5
UDP-GlcNAc 1(Gly tRNA)
5 (Gly)
5
5 GlcNAc-MurNAc-PP
P-enolopirogronian
PP-MurNAc-GlcNAc-MurNAc
(AA)5
2 UDP-MurNAc (AA) (AA)
3 3
1 Ala 1UDP-GlcNAc
D-Ala (Gly)5 D-Ala (Gly) +D-Ala
1 Glu 5
1 Lys MurNAc-PP 8
(AA) (AA)
4 4 4
D-Ala-D-Ala (AA)5
MurNAc-GlcNAc-MurNAc
–PP
3 UDP-MurNAc-(AA) +
5
B Reakcja transpeptydacji
GlcNAc MurNAc GlcNAc MurNAc
L-Ala L-Ala
D-Ala
Glu N Glu
H H
Lys N C O Lys N C O
H H
D-Ala D-Ala D-Ala D-Ala
D-Ala Lys D-Ala Lys
Glu Glu
L-Ala L-Ala
MurNAc GlcNAc MurNAc GlcNAc
Rycina 2–7. Synteza peptydoglikanu. A. Synteza peptydoglikanu zachodzi w trzech fazach (1) peptydoglikan jest syntezowany z prefabrykowanych
jednostek tworzonych i aktywowanych przy składaniu i transporcie wewnątrz komórki. (2) W błonie jednostki są końcowo składane na undekapreno-
lowym pasie transmisyjnym. (3) Jednostka przesuwana jest na zewnątrz komórki, gdzie przyłączana jest do polisacharydowego łańcucha, a peptyd
jest sieciowany. S. aureus używa do sieciowania mostka pentaglicynowego. Opisywany powyżej sposób budowy porównany może być do konstru-
owania stacji kosmicznej. B. Reakcja sieciowania to transpeptydacja. E. coli używa do sieciowania bezpośredniego połączenia pomiędzy D-alaniną
a lizyną. Jedno wiązanie peptydowe (wytworzone wewnątrz komórki) wymieniane jest na drugie (zewnątrz komórki) z uwolnieniem D-alaniny.
Enzymy katalizujące reakcję to D-alanino, D-alanino transpeptydazo-karboksypeptydazy. Enzymy te są celem antybiotyków beta-laktamowych
i nazywane są białkami wiążącymi penicylinę. (© American Society of Clinical Pathologists – przedruk za pozwoleniem).
Kwas tejchojowy
cy kwasy tłuszczowe kwas lipotejchojowy zakotwiczony jest
Kwasy tejchojowe i lipotejchojowe składają się ze zmodyfi- w błonie bakteryjnej. Kwas tejchojowy jest syntetyzowany
kowanych ryboz lub glicerolu połączonych wiązaniem fosfo- ze zrębów budulcowych z użyciem baktoprenolu na spo-
ranowym (ryc. 2-8). Do grup hydroksylowych glicerolu lub sób podobny do syntezy peptydoglikanu. Kwasy tejchojowe
ryboz przyłączone mogą być cukry, cholina lub D-alanina i niektóre białka powierzchniowe (np. białko A S. aureus)
– jako antygeny są one wykrywane przez specyficzne prze- podlegają sekrecji z komórki i z użyciem odpowiednich en-
ciwciała i służą określeniu serotypu bakteryjnego. Zawierają- zymów przyłączane są do N-końca peptydoglikanu.
18
2
OH OH
HO P O H2C CH2 O P H2C CH2O
O O O O O O O O LPS jednostki
CO CO powtarzające antygen O
CH2 CH CH2 CH się (do 40)
O CH NH2 O CH NH2
HO OH CH3 HO OH CH3 polisacharyd

rdzeń
rdzenia
NH CO CH3 NH CO CH3 n dwufosforan
P P disacharydu
Kwas
tejchojowy-rybitolowy
A (Staphylococcus)
lipid A
kwasy
tłuszczowe
A
NH2 NH3 NH3
OC CH CH3 OC CH CH3 OC CH CH3 Jednostki powtarzające się: antygen O mannoza–abequoza

przykład: (powtórzone 40 razy) ramnoza
O O O
galaktoza
OH OH OH B
HO P O H2C CH2 O P O H2C CH2 O P O H 2C CH2 OH
Glu-GlcNAc KDO – kwas keto-deoksy-oktonowy
O O Rdzeń
O
Gal Hep – L-glicero-D-mannoheptoza
n HM – kwas beta-hydroksymirystylowy (C14)
Glu-Gal LM – kwas lauromirystylowy
Kwas
tejchojowy-glicerolowy Hep MM – kwas mirystoksymirystylowy
B (Lactobacillus) Hep-P-P-Eth·N Eth·N – etanolamina
Glu – glukoza
KDO GlcNAc – N-acetyloglukozamina
Rycina 2–8. Kwas tejchojowy – polimer chemicznie zmodyfikowanego KDO-KDO-P-Eth·N Gal – galaktoza
rybitolu (A) lub fosforanu glicerolu (B). Rodzaj modyfikacji (np. cukry, C P – fosforan
aminokwasy) jest przydatny w serotypowaniu bakterii. Kwas tejchojowy
może być kowalentnie przyłączony do peptydoglikanu, kwas lipotej- RDZEŃ
chojowy jest zakotwiczony w błonie cytoplazmatycznej za pomocą Lipid A
O
kowalentnie przyłączonego kwasu tłuszczowego.
O CH2
CH2
H C O
H C O H
H
C H H C
C C
H H
H2O3P O HO C C O PO3H2
C C H
Lipopolisacharyd O HN
O HN
LPS (endotoksyna) składa się z trzech strukturalnych pod- C O C O
C O C O
jednostek – lipidu A, polisacharydowego rdzenia oraz anty- CH2 CH2
CH2 CH2
genu O (ryc. 2-9). Podstawowym składnikiem lipopolisacha- CH CH
CHOH CHOH
rydu jest Lipid A i ma on kluczowe znaczenie dla przeżycia O (CH2)10 O (CH2)10
(CH2)10 (CH2)10
bakterii. Lipid A jest odpowiedzialny za aktywność endo- C O CH O CH
C CH3 CH3
3 3
toksyczną LPS. Posiada ufosforylowany szkielet zbudowany (CH2)12 (CH2)10
z disacharydów glukozaminowych i z kwasów tłuszczowych, CH3 CH3
które kotwiczą strukturę w błonie zewnętrznej. Fosforany łą-
D (MM) (LM) (HM) (HM)
czą jednostki LPS w agregaty. Do disacharydowego rdzenia
przyłączone są wystające łańcuchy węglowodorowe. Polisa- Rycina 2–9. Lipopolisacharyd otoczki bakterii Gram-ujemnej. A. Część
charyd rdzenia jest rozgałęziony i składa się z 9–12 cukrów.
polimeru ukazująca układ głównych składników LPS. Każda cząsteczka

Do wytworzenia prawidłowej struktury LPS i przeżycia bak- LPS posiada jeden lipid A oraz jednostkę polisacharydu rdzenia, a także
terii konieczna jest większa część rdzenia. Ponadto, rdzeń wiele powtórzeń antygenu O. B. Budowa lipidu A Salmonella typhi-
jest ufosforylowany i zawiera niezwykły związek – kwas murium. C. Rdzeń polisacharydowy. D. Typowa jednostka powtórzeń
antygenu O (S. typhimurium). (Przedrukowano z Brooks GF, Butel JS,
2-keto-3-deoksy-oktonowy (KDO). Fosforany LPS łączo- Ornston LN: Jawetz, Melnick and Aldenberg’s Medical Microbiology, 19th
ne są do rdzenia z udziałem kationów dwuwartościowych, ed. Norwalk, Conn, Appleton & Lange, 1991).
co bardzo wzmacnia wytrzymałość błony zewnętrznej. Do
rdzenia przymocowany jest także wystający z powierzchni
komórki bakteryjnej, antygen O – długi, liniowy polisacha-
ryd składający się z 50–100 cukrów o powtarzającym się co nych bakterii i jest podobna dla wszystkich Gram-ujemnych
4–7 cukrów wzorze. W lipooligosacharydzie, występującym Enterobacteriaceae, a region rdzeniowy – jest taki sam dla
u rodzaju Neisseria, antygen O jest znacznie krótszy, przez co wielu gatunków bakterii. O zróżnicowaniu antygenowym
Neisseria cechuje się wyższą wrażliwością na elementy ukła- (antygen O) decydują cukry łańcuchów bocznych. Na przy-
du dopełniacza gospodarza. kład antygen O pozwala na rozróżnienie serotypu O157:H7
Struktura LPS może służyć identyfikacji bakterii – pod- – bakterii Escherichia coli będącej przyczyną zespołu hemo-
stawowa struktura lipidu A jest identyczna dla spokrewnio- lityczno-mocznicowego.
19
MIKROBIOLOGIA
Fragmenty lipidu A i rdzenia są enzymatycznie syntety- U paciorkowców strefa wzrostu umiejscowiona jest pod ką-
zowane po wewnętrznej stronie błony cytoplazmatycznej. tem 180° od siebie, co skutkuje powstaniem liniowych łań-
Powtarzające się jednostki antygenu O są przyłączane do cuchów bakterii. Natomiast u gronkowców strefa ta znajduje
cząsteczki baktoprenolu i przenoszone na rosnący łańcuch się pod kątem 90°. Niekompletne oddzielenie może sprawić,
antygenu O. Ukończony łańcuch antygenu O przenoszony że bakterie pozostają połączone, tworząc łańcuchy (np. pa-
jest do rdzeniowego lipidu A. Cząsteczka LPS jest następ- ciorkowce) lub zgrupowania (np. gronkowce).
nie przenoszona przez miejsca adhezji na zewnętrzną po-
wierzchnię błony zewnętrznej.
Przetrwalniki
Podział komórki Niektóre bakterie Gram-dodatnie (Gram-ujemne nigdy)

tworzą przetrwalniki. Do takich bakterii należy rodzaj Ba-
Replikacja chromosomu bakteryjnego pociąga za sobą ini- cillus (np. Bacillus anthracis) i Clostridium (np. Clostridium
cjację podziału komórkowego (ryc. 2-10). Powstanie dwóch tetani albo botulinum). Pod wpływem niesprzyjających wa-
komórek potomnych wymaga przebudowy i przyrostu runków środowiskowych, takich jak brak składników odżyw-
składników ich ściany komórkowej, co poprzedzone jest czych, bakterie takie przejść mogą ze stanu wegetatywnego
powstaniem ściany poprzecznej (septum) w dzielącej się kodo stanu uśpienia – lub innymi słowy – przetrwalnikowe-
mórce. Ściana poprzeczna składa się z dwóch błon oddzie- go. Umiejscowienie tworzącego się przetrwalnika w komór-
lonych od siebie dwoma warstwami peptydoglikanu i two- ce jest charakterystyczne dla bakterii i może być pomocne
rzona jest w połowie komórki po stronie określonej przez w ich identyfikacji.
kompleksy białkowe przyłączone do białkowego pierścienia Przetrwalnik jest odwodnioną, osłoniętą strukturą, która
filamentowego, który biegnie przez błonę cytoplazmatyczną. chroni bakterię i umożliwia jej egzystencję w stanie „śmierci
Ściana poprzeczna narasta z przeciwnych stron w kierunku pozornej” (ryc. 2-11). W przetrwalniku znajduje się komplet-
centrum komórki, oddzielając komórki potomne. Proces ten na kopia chromosomu, minimalna ilość białek i rybosomów
wymaga specjalnych transpeptydaz (PP) i innych enzymów. oraz wysokie stężenie jonów wapnia związanych z kwasem
dipikolinowym. Przetrwalnik posiada błonę wewnętrzną,
dwie warstwy peptydoglikanowe oraz zewnętrzną otoczkę
zbudowaną z białka przypominającego keratynę. W obra-
zie mikroskopowym od przetrwalników odbija się światło,
tworząc jasny obraz. Struktura przetrwalników chroni DNA
genomowe przed intensywnym ciepłem, promieniowaniem
oraz działaniem większości enzymów i środków chemicz-
nych. Przetrwalniki bakteryjne są tak odporne na działanie
czynników zewnętrznych, że zachowują swoją żywotność
przez setki lat i są niezwykle trudne do usunięcia z użyciem
standardowych środków dezynfekujących.
Usunięcie z podłoża istotnego składnika odżywczego, np.
alaniny prowadzi do kaskady zdarzeń na poziomie genetycz-
nym (porównywalnych do procesu różnicowania się komó-
rek) i w rezultacie do utworzenia formy przetrwalnikowej.
Transkrybowane są jedynie mRNA przetrwalnikowe, a trans-
krypcja innych mRNA ulega wyciszeniu. Produkowany jest
kwas dipikolinowy, często wydzielane są antybiotyki i toksy-
ny. Po duplikacji chromosomu, jedna kopia DNA i składni-
ków cytoplazmatycznych otoczona zostaje przez błonę cy-
toplazmatyczną, peptydoglikan i błonę ściany poprzecznej,
a cała ta struktura otaczana jest przez cortex zbudowany
z cienkiej wewnętrznej warstwy gęsto usieciowanego pepty-

doglikanu i luźnej peptydoglikanowej warstwy zewnętrznej.
Sam cortex ukryty jest pod tworzoną przez białko podobne
do keratyny warstwą otoczki, której zadaniem jest ochrona
całego przetrwalnika. Cały proces tworzenia formy prze-
trwalnikowej trwa 6–8 godzin.
Kiełkowanie przetrwalnika, czyli jego przejście w stan
wegetatywny, jest stymulowane przez przerwanie zewnętrz-
Rycina 2–10. Strona lewa – fotografia z mikroskopu elektronowego nej osłonki na skutek mechanicznych urazów, pH, gorąca
ukazująca podział komórki laseczki Gram-dodatniej (Bacillus subti- lub innych czynników stresogennych. Do zajścia procesu
lis) oraz Gram-ujemnej E. coli (strona prawa). Kolejne etapy podziału konieczna jest obecność wody lub pożądanego składnika
komórki przedstawione są od zdjęcia górnego do dolnego. CM – błona odżywczego (np. alaniny). Proces kiełkowania trwa około
cytoplazmatyczna, CW – ściana komórkowa, N – nukleoid, OM – błona
zewnętrzna, S – septum, strzałka – 0,2 µm. (Przedrukowano z Slots J,
90 minut, a po jego rozpoczęciu, przetrwalnik bakteryjny
Taubman MA: Contemporary Oral Biology and Immunology. St. Louis, pobiera wodę, puchnie, zrzuca osłonkę i tworzy komórkę
Mosby, 1992). wegetatywną identyczną z komórką rodzicielską, przecho-
20
2
Peptydoglikan Błona
cytoplazmatyczna
A Schemat DNA
budowy przetrwalnika
Część zewnętrzna
Osłonka białkowa Septum
Błona zewnętrzna Dwie błony
Cortex
Ściana przetrwalnika
Błona wewnętrzna Peptydoglikan
Rdzeń
Cortex
HOOC N COOH
B Kwas dipikolinowy
Otoczka endospory
C Uwolnienie endospory
Rycina 2–11 A. Budowa przetrwalnika. B. Wysokie stężenie kwasu dipikolinowego w przetrwalniku wiąże wapń i prowadzi do stabilizacji zawartości
komórkowej. C. Tworzenie przetrwalnika – sporogeneza.
dząc w ten sposób kompletny cykl. Po rozpoczęciu procesu a. Użycie kwasu etylenodiaminotetraoctowego (dwuwartościo-
kiełkowania i odrzuceniu otoczki białkowej, przetrwalnik wego chelatora kationowego)
jest osłabiony, podatny i może być inaktywowany tak, jak b. Użycie łagodnego detergentu
bakteria w stanie wegetatywnym. c. Użycie lizozymu
d. Użycie transpeptydazy
e. Użycie ampicyliny (hydrofilowego β-laktamowego antybiotyku)
Pytania
1. Jak każda z różnic między Prokaryota a Eukaryota opisana
w tab. 2-1 przekłada się na możliwość infekcji oraz leczenia?
2. Jak różnice w budowie ściany komórkowej bakterii Gram-dodat-

nich i Gram-ujemnych wpływają na możliwości wykrycia tych
Piśmiennictwo
bakterii i leczenia infekcji przez nie wywołanych?
3. Wymień komponenty ściany komórkowej bakterii, które: Bower S, Rosenthal KS: Bacterial cell walls: The armor, artillery and Achilles
– wpływają na jej zjadliwość, chroniąc bakterię przed składnikami heel. Infect Dis Clin Practice 14:309–317, 2006.
odpowiedzi immunologicznej gospodarza; Daniel RA, Errington J: Control of cell morphogenesis in bacteria: Two
– wywołują reakcje toksyczne ludzkiego gospodarza. distinct ways to make a rod-shaped cell. Cell 113:767–776, 2003.
4. Nazwij proces prowadzący do śmierci bakterii w warunkach inhi- Lutkenhaus J: The regulation of bacterial cell division: A time and place for
bicji syntezy peptydoglikanu. Wymień prekursory, które groma- it. Curr Opin Microbiol 1:210–215, 1998.
dziłyby się wewnątrz komórki, gdyby doszło do inhibicji syntezy Meroueh SO, et al: Three-dimensional structure of the bacterial cell wall
baktoprenolu przez penicylinę, wankomycynę i bacytracynę. peptidoglycan. Proc Natl Acad Sci USA 103(12):4404–4409, 2006.
Nanninga N: Morphogenesis of Escherichia coli. Microbiol Mol Biol Rev
5. Czemu przetrwalniki są oporniejsze na działanie czynników środo- 62:110–129, 1998.
wiskowych od form wegetatywnych? Talaro K: Foundations in Microbiology, 6th ed. New York, McGraw-Hill,
6. Pracownik laboratorium pragnie dokonać selektywnej eliminacji 2008.
bakterii Gram-ujemnych z mieszaniny zawierającej bakterie za- Willey J, Sherwood L, Woolverton C: Prescott/Harley/Klein’s Microbiology,
równo Gram-ujemne, jak i Gram-dodatnie. Które z zamieszczonych 7th ed. New York, McGraw-Hill, 2007.
poniżej czynności są właściwe, a które nie i dlaczego?
21

3
Metabolizm i genetyka bakterii
nie opracowano jeszcze pożywki, która zdolna byłaby je za-

Metabolizm bakteryjny pewnić.
Bakterie, którym do wzrostu i podziałów komórkowych
Wymagania metaboliczne wystarczą nieorganiczne związki chemiczne (źródło energii
i dwutlenku węgla), określane są mianem autotrofów (lito-
Bakterie do wzrostu wymagają surowców koniecznych do trofów). Natomiast bakterie i komórki zwierzęce, które do
syntezy cząsteczek, tworzenia organelli oraz wytwarzania przemian metabolicznych wymagają związków organicz-
energii. Minimalne wymagania wzrostowe bakterii obej- nych, nazywa się heterotrofami (organotrofami).
mują źródło węgla, azotu, energii, wody oraz jonów. Pier- Kliniczne laboratoria mikrobiologiczne identyfikują bak-
wiastki konieczne do syntezy białek, tłuszczów i kwasów terie, badając ich zdolność do wzrostu na podłożach zawie-
nukleinowych to C, O, H, N, S, P. W procesach związanych rających specyficzne źródła węgla (np. laktozę) lub końcowe
z transportem błonowym, przepuszczalnością i ruchliwością produkty bakteryjnych przemian metabolicznych.
istotne są jony K+, Na+, Mg2+, Ca2+ i Cl–; w skład enzymów
wchodzą często jony Zn+, Mn+, Mo2+, Se2+, Co2+, Cu2+, Ni2+
oraz Fe2+ i Fe3+. Metabolizm, energia i biosynteza
Żelazo jest tak ważne, że wiele bakterii wydziela w za- Wszystkie komórki wymagają stałego dopływu energii.
każonym organizmie specjalne białka (siderofory), które Energia ta, zmagazynowana najczęściej w postaci trójfosfo-
wychwytują ten pierwiastek. Z powodu jego istotności dla ranu adenozyny (ATP), uzyskiwana jest przez kontrolowany
bakterii, w organizmie ludzkim żelazo ulega związaniu, co rozkład różnych związków chemicznych (węglowodorów,
zmniejsza jego dostępność i jest niejako specyficznym środ- tłuszczów i białek). Proces rozkładu substratów prowadzą-
kiem bezpieczeństwa. cy do powstania użytecznej energii nazywany jest katabo-
Tlen (O2 gazowy), choć kluczowy dla przeżycia czło- lizmem. Wytworzona wskutek przemian katabolicznych
wieka, jest toksyczny dla wielu bakterii. Niektóre drobno- energia użyta może być np. do syntezy potrzebnych komór-
ustroje, np. Clostridium perfringens, czynnik etiologiczny ce cząsteczek – taki typ przemian energetycznych nazywany
zgorzeli gazowej, nie są w stanie wzrastać w obecności tlenu. jest anabolizmem.
Takie bakterie określane są mianem bakterii bezwzględ- Łącznie, te dwa procesy – katabolizm i anabolizm – ściśle
nie beztlenowych. Inne bakterie, np. powodująca gruźlicę ze sobą powiązane i przeplatające się – określane są mianem
Mycoplasma tuberculosis, potrzebują tlenu cząsteczkowego metabolizmu.
w swych przemianach metabolicznych. Jest więc ona bakte- Procesy metaboliczne rozpoczynają się zazwyczaj od
rią bezwzględnie tlenową. Jednak większość bakterii rośnie enzymatycznej hydrolizy dużej makrocząsteczki w środo-
w warunkach zarówno tlenowych, jak i beztlenowych – takie wisku zewnątrzkomórkowym (ryc. 3-1). Wytworzone na
bakterie to względne beztlenowce. Bakterie tlenowe radzą skutek tego procesu mniejsze cząsteczki (np. monosacha-
sobie ze szkodliwymi związkami powstającymi na szlakach rydy, krótkie peptydy i kwasy tłuszczowe) transportowane
metabolizmu tlenowego (nadtlenkiem wodoru oraz wolny- są z udziałem transportu biernego lub czynnego przez bło-
mi rodnikami nadtlenkowymi), syntetyzując rozkładające je nę komórkową do cytoplazmy. Mechanizmy obu rodzajów
enzymy: katalazy oraz dysmutazy nadtlenkowe. transportu mogą wykorzystywać różnego rodzaju nośniki
Wymogi wzrostowe i produkty uboczne metabolizmu w celu wprowadzenia do cytoplazmy odpowiedniego stę-
mogą mieć zastosowanie w identyfikacji i klasyfikacji żenia metabolitu. Następnie, w cytoplazmie, na drodze jed-
bakterii. Niektóre bakterie (np. pewne szczepy E. coli) są nego lub kilku szlaków, cząsteczki przekształcane są do uni-
w stanie syntetyzować wszystkie aminokwasy, nukleotydy, wersalnego produktu pośredniego – kwasu pirogronowego
tłuszcze i węglowodory konieczne do wzrostu i podziałów – ten zaś używany może być do wytworzenia energii, synte-
komórkowych, natomiast wymogi wzrostowe bakterii wy- zy nowych węglowodorów, aminokwasów, tłuszczów i kwa-
wołującej kiłę – Treponema pallidum – są tak wysokie, że sów nukleinowych.
23
MIKROBIOLOGIA
KATABOLIZM
Białka Polisacharydy Tłuszcze Glukoza
Reakcje ATP Dwie cząsteczki ATP

degradujące Aminokwasy Monosacharydy Glicerol użyte do przeprowadzenia
ADP reakcji do momentu
Kwasy utworzenia 1,6-difosforanu
tłuszczowe Glukozo-6-fosforan
Glukoza
Reakcje (Produkty
beztlenowe fermentacji
ATP NADH) Fruktozo-6-fosforan
Pirogronian Przecięcie pierścienia
ATP 1,6-difosforanu fruktozy
ADP na dwie cząsteczki
trójwęglowe
Acetylo-CoA
Fruktozo-1,6-difosforan
Reakcje
tlenowe
Cykl TCA Łańcuch
transportu Fosforan 3-fosforan
elektronów dihydroksyacetonu gliceraldehydu
(oddechowy)
NAD
iPO4
ATP, etc. NADH
Rycina 3–1. Katabolizm białek, polisacharydów i lipidów prowadzący 1,3-bifosfoglicerol

do powstania glukozy, pirogronianu oraz produktów pośrednich cyklu ADP
Utworzenie ATP
TCA, a ostatecznie do wytworzenia energii w formie ATP lub zredukowa- i NADH ATP
nej formy dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego (NADH).
3-fosfo-glicerol
Transfer PO4
z węgla 3
do węgla 2
Metabolizm glukozy 2-fosfo-glicerol
W celu uproszczenia w rozdziale tym dokonano przeglądu
szlaków, w których glukoza jest metabolizowana celem pro-
dukcji energii lub do wytworzenia użytecznych substratów.
Zamiast wyzwolić całą energię zawartą w cząsteczce jed-
2-fosfoenolopirogronian
norazowo (jak to występuje w przypadku spalania), bakteria
Utworzenie ATP ADP
rozkłada glukozę w wiele etapów, które wiążą wyzwalaną
energię w użytecznych nośnikach cząsteczkowych. 2 cząsteczki ATP
pirogronianu
Bakterie produkują energię z glukozy na drodze fermen- na glukozę Pirogronian
tacji i oddychania beztlenowego lub oddychania tlenowego.
Oddychanie tlenowe prowadzi do całkowitego przekształ-
Rycina 3–2. Szlak glikolityczny (EMP) prowadzący do przekształcenia
cenia 6 atomów glukozy w dwutlenek węgla, wodę i ener- glukozy w pirogronian. ADP – difosforan adenozyny; ATP – trifosforan
gię. Produktami fermentacji są związki dwu- i trójwęglowe. adenozyny; iPO4 – fosforan nieorganiczny; NAD – dinukleotyd nikotyno-
Bardziej szczegółowe omówienie metabolizmu znajdziesz na amidoadeninowy; NADH – zredukowana forma NAD.
kartach podręcznika do biochemii.
Szlak Embdena-Meyerhofa-Parnasa
(szlak glikolityczny) pochodząca z jednego z produktów pośrednich szlaku uży-
Do katabolizmu glukozy bakterie używają trzech głów- ta jest (za pomocą odpowiedniego enzymu – kinazy) do
nych szlaków metabolicznych. Najpospolitszym wśród nich wytworzenia ATP z ADP (adenozynodifosforanu). Ten typ
jest szlak glikolityczny nazywany też szlakiem Embdena- reakcji, określany mianem fosforylacji substratowej, wy-
-Meyerhoffa-Parnasa (EMP) (ryc. 3-2). Szlak ten prowadzi stępuje w dwóch miejscach szlaku glikolitycznego (podczas
do przekształcenia glukozy w pirogronian. Zachodzić może przekształcenia fosforanu 3-fosfoglicerolowego do 3-fosfo-
zarówno w warunkach tlenowych, jak i beztlenowych i roz- glicerynianu oraz przekształcenia kwasu 2-fosfoenolopiro-
poczyna się od przekształcenia glukozy w bardziej reaktywną gronianowego do pirogronianu). Tym sposobem wytwarza-
formę: glukozo-6-fosforan. Reakcja ta, podobnie jak 3 reak- ne są 4 cząsteczki ATP z jednej cząsteczki glukozy, należy
cja tego szlaku (w której fruktozo-6-fosforan przekształcany jednak pamiętać o dwóch cząsteczkach ATP zużytych pod-
jest w fruktozo-1,6-difosforan) wymaga jednego mola ATP czas początkowego glikolitycznego przekształcenia glukozy
na jeden mol glukozy i jest początkową inwestycją energe- w dwie cząsteczki kwasu pirogronianowego – tak więc rezul-
tyczną z zasobów energii komórki. tat netto – to dwie cząsteczki ATP.
Energia produkowana jest w szlaku glikolitycznym na Zredukowana forma dinukleotydu nikotynoamidoade-
dwa różne sposoby – chemiczny i elektrochemiczny. Spo- ninowego (NADH), która powstaje podczas glikolizy, repre-
sób chemiczny – wysokoenergetyczna grupa fosforanowa zentuje drugi sposób magazynowania energii. Magazynowa-
24
METABOLIZM I GENETYKA BAKTERII
3
Pirogronian
Pirogronian
CH3COCOO–
(CH3COCOOH) CoA
H++NADH CO2
Aminokwasy, CH2COO–
pirymidyny
HO–C–COO–
CH3CHOHCOOH H2 H2
COCOO– CH2COO–
(kwas mlekowy) (wodór) (wodór) Szczawiooctan Acetylo-CoA Cytrynian
NADH + H+ CH2COO– CH COOCoA
CH3COOH CO2 CO2 3
(kwas octowy) (dwutlenek węgla) (dwutlenek węgla) CH2COO–
H2O
HCOOH CH3CH2OH CH(OH)COO– C–COO–
Streptococcus
(kwas mrówkowy) (etanol) CH2COO– CHCOO–
Lactobacillus Cis-akonitan
CH3COOH CH3CH2O Jabłczan H 2O
(kwas octowy) (aceton) H 2O
– CH2COO–
CH3CH2OH CH3CH2CH2COOH Fumaran CH–COO
(etanol) (kwas masłowy) –OOC–CH CHCOO–
CH3CHOHCOOH CH3CH2CH2CH2OH FADH2 CH(OH)COO–

(kwas mlekowy) (butanol) Isocytrynian
CH2COO– NADH + H+
HOOCCH2CH2COOH Clostridium CH2COO–
(kwas bursztynowy) CH2COO– CO2
Bursztynian CHCOO–
Bakterie jelitowe CH2COO– CH2COO–
COCOO–
(np. E. coli, CH2 Szczawiobursztynian
CH2
Amino- GTP
Salmonella) kwasy COCOO–
COSCoA Alfa-ketoglutaran
Bursztynylo-
Rycina 3–3. Fermentacja pirogronianu do różnych związków w zależ- -CoA NADH + H+
ności od fermentującego drobnoustroju. W laboratorium klinicznym CO2
Aminokwasy
szlaki fermentacyjne oraz ich produkty końcowe służą identyfikacji
bakterii. Rycina 3–4. Cykl kwasów trójkarboksylowych występuje w warunkach
tlenowych i jest cyklem amfibolicznym, na rysunku pokazano także pre-
kursory syntezy aminokwasów i nukleotydów, CoA – koenzym A; FADH2
– dinukleotyd flawinoadeninowy, GTP – trójfosforan guanozyny.
na w NADH energia może być przeniesiona do ATP w serii

reakcji oksydacyjnych.
W warunkach beztlenowych dominujący jest pierwszy
sposób produkcji energii. Kwas pirogronianowy, w zależno- w reakcji tej wytwarzane są także dwie cząsteczki NADH.
ści od rodzaju bakterii, przekształcany jest do różnych pro- Następnie acetylo-CoA ulega procesowi kondensacji ze
duktów końcowych. Proces ten nazywany jest fermentacją. szczawiooctanem, co skutkuje utworzeniem sześciowęglo-
Wiele gatunków bakterii identyfikowanych jest za pomocą wej cząsteczki cytrynianu. W następnych etapach cyklu, cy-
oznaczania końcowych produktów ich fermentacji (ryc. 3-3). trynian jest przekształcany z powrotem do szczawiooctanu.
Właśnie te końcowe produkty – cząsteczki organiczne, a nie Teoretyczny zysk z każdej cząsteczki pirogronianu to 2 mole
tlen – używane są jako akceptory elektronów przy procesie CO2, 3 mole NADH, 1 mol FADH2 (dinukleotydu flawino-
przemiany NADH (powstałego podczas glikolizy) do NAD. adeninowego) oraz 1 mol guanozynotrifosforanu (GTP).
U drożdży metabolizm fermentacyjny prowadzi do po- Cykl TCA umożliwia organizmowi produkcję większej
wstania alkoholu oraz dwutlenku węgla. Taki typ fermenta- ilości energii na mol glukozy niż możliwe jest to w proce-
cji – nazywanej fermentacją alkoholową – jest niespotykany sie glikolizy. Na drodze fosforylacji substratowej tworzony
u bakterii, które najczęściej prowadzą do przekształcenia jest GTP, a poprzez łańcuch transportu elektronów (łańcuch
pirogronianu w kwas mlekowy. Ten proces – fermentacja oddechowy) tworzony jest ATP. W łańcuchu oddechowym
mlekowa – prowadzi do zakwaszenia kapusty czy przemiany elektrony transportowane przez NADH lub FADH2 przeka-
mleka w jogurt. Inne bakterie używają bardziej złożonych zywane są kolejnym parom donor – akceptor. W oddycha-
szlaków fermentacyjnych, których produktami są kwasy, niu tlenowym ostatecznym akceptorem elektronów jest tlen.
alkohole, a często gazy (wiele z nich o nieprzyjemnym za- Jeśli elektrony przekazane zostaną na inny końcowy akceptor
pachu). Produkty te nadają zapach i smak winom oraz se- (azotan, siarczan, dwutlenek węgla, jon żelazowy), mówimy
rom, odpowiadają także za przykry zapach wydzielający się wtedy o oddychaniu beztlenowym.
w przebiegu niektórych zakażeń. Organizmy beztlenowe są mniej wydajne jeśli chodzi
o produkcję energii niż organizmy tlenowe. Z fermentacji
Cykl kwasów trójkarboksylowych uzyskać można jedynie 2 cząsteczki ATP z 1 cząsteczki glu-
W obecności tlenu, pirogronian powstały podczas glikolizy kozy, podczas gdy metabolizm tlenowy pospołu z komplet-
lub metabolizmu innych substratów może zostać całkowi- nym cyklem TCA i łańcuchem oddechowym produkuje 19
cie utleniony (kontrolowane spalanie) do wody i dwutlenku razy więcej energii (38 cząsteczek ATP) z tego samego wyj-
węgla w cyklu kwasów trójkarboksylowych (cykl TCA) (ryc. ściowego materiału (ryc. 3-5).
3-4). Rezultatem cyklu TCA jest wytworzenie dodatkowej Poza skutecznym wytwarzaniem ATP z glukozy i innych
energii. związków węgla, cykl TCA zapewnia środki, dzięki którym
Proces zaczyna się dekarboksylacją tlenową pirogronianu, atomy węgla pochodzące z tłuszczów (w formie acetylo-
co powoduje przekształcenie tego związku w wysokoenerge- -CoA) mogą być użyte w procesach produkcji energii lub
tyczny produkt pośredni: acetylo-koenzym A (acetylo-CoA); tworzeniu prekursorów szlaków biosyntezy. W cyklu znaj-
25
MIKROBIOLOGIA
GLIKOLIZA być jako prekursory szlaków biosyntezy, a pozostałe włączo-

1 Glukoza ne mogą być do szlaku glikolitycznego w celu wytworzenia
energii.
2 ATP
2 NADH
Geny bakteryjne i ich ekspresja
2 Pirogronian
Transport elektronów, Genomem bakteryjnym określamy zbiór wszystkich genów,
oddychanie tlenowe które znajdują się w bakterii – niezależnie od tego, czy geny
2 CO2 te znajdują się na chromosomie, czy też na pozachromoso-
2 NADH malnych elementach genetycznych.
Geny to sekwencje nukleotydów o funkcjach biologicz-
nych – niektóre geny (cistrony, geny kodujące) odpowie-
2 Acetylo-CoA 4 CO2
2FADH2
dzialne są za kodowanie struktury białek, inne kodują two-
6 ATP 6 ATP 4 ATP 18 ATP rzenie rybosomalnego kwasu rybonukleinowego (rRNA), do
6 NADH jeszcze innych (promotory i operatory) wiążą się cząsteczki
Cykl 34 ATP
TCA +2 ATP (glikoliza)
warunkujące prawidłowy przebieg transkrypcji. Każdy ge-
2 GTP +2 GTP (TCA) nom składa się z wielu operonów (położonych obok siebie
(ekwiwalent 38 ATP/mol glukozy wspólnie transkrybowanych i regulowanych genów). Euka-
ATP)
ryota posiadają zazwyczaj dwie osobne kopie każdego chro-
mosomu (stąd określane są mianem diploidów). Bakterie
Rycina 3–5. Tlenowy metabolizm glukozy. Teoretycznie maksymalna
ilość ATP, jaką można uzyskać z jednej cząsteczki glukozy, wynosi 38, ale
posiadają tylko jeden chromosom (dlatego są haploidalne),
faktyczny wynik zależy od rodzaju organizmu i innych czynników. stąd każda zmiana w ich genach (np. mutacja) będzie miała
znacznie wyraźniejszy efekt. Struktura chromosomu bakte-
ryjnego jest zachowana dzięki poliaminom, takim jak sper-
mina czy spermidyna – a nie jak u Eukaryota – histonom.
Bakterie mogą posiadać plazmidy będące pozachromo-
duje się także kilka etapów, w których włączone mogą być somalnymi elementami genetycznymi. W chromosomie
zdeaminowane aminokwasy (ryc. 3-4). Na przykład deami- bakterii znajdować może się także materiał genetyczny bak-
nacja kwasu glutaminowego prowadzi do powstania α-ke- teriofagów (wirusów bakteryjnych). Plazmidy oraz bakte-
toglutaranu, a deaminacja kwasu aspartowego prowadzi do riofagi w większości przypadków mogą być przekazywane
powstania szczawiooctanu; zarówno α-ketoglutaran, jak z jednej komórki bakteryjnej do drugiej.
i szczawiooctan są produktami pośrednimi w cyklu TCA.
Podsumowując, cykl TCA pełni następujące funkcje: Transkrypcja
Informacja przechowywana w pamięci genetycznej (DNA)
1. Jest najefektywniejszym mechanizmem prowadzącym do
ulega przepisaniu w procesie transkrypcji na matrycowy
wytworzenia ATP.
RNA (mRNA), a ten biorąc udział w procesie translacji pro-
2. Służy jako wspólny szlak całkowitego utlenienia amino-
wadzi do powstania białka. Synteza RNA zachodzi z udzia-
kwasów, kwasów tłuszczowych i węglowodorów.
łem polimerazy RNA.
3. Zapewnia kluczowe produkty pośrednie (np. α-ketoglu-
Proces transkrypcji zaczyna się, gdy czynnik sigma ulega
taran, szczawiooctan) konieczne do syntezy aminokwa-
związaniu ze specyficzną sekwencją promotora (promotor
sów, tłuszczów, puryn i pirymidyn.
to sekwencja nukleotydowa znajdująca się powyżej sekwen-
Dwie ostatnie z wymienionych cech sprawiają, że cykl TCA cji kodującej genu. Promotor zawiera sekwencje rozpozna-
jest nazywany także cyklem amfibolicznym (czyli łączą- wane przez polimerazę RNA). Czynniki sigma umożliwiają
cym w sobie elementy anabolizmu i katabolizmu komórki). polimerazie RNA rozpoznanie i wiązanie się z promotorem.
Niektóre z bakterii kodują czynniki sigma umożliwiające
Szlak pentozofosforanowy transkrypcję grup genów w warunkach szoku termicznego,
Ostatnim szlakiem metabolizmu glukozy, który przedstawi- głodu, specjalnego metabolizmu azotowego lub sporulacji.
my, jest szlak pentozofosforanowy (nazywany też heksozo- Gdy polimeraza przyłączy się już do właściwego miejsca
monofosforanowym). Funkcją tego szlaku jest wytworzenie na nici DNA, rozpoczyna się synteza nici RNA komplemen-
prekursorów kwasów nukleinowych oraz zmagazynowanie tarnej do matrycowego DNA. Gdy transkrypcji ulegnie cała
energii w formie fosforanu dinukleotydu nikotynoamido- grupa genów (operon), polimeraza RNA odłącza się od DNA
adeninowego – NADPH (zredukowana forma) dla celów (bakteryjna polimeraza RNA hamowana jest przez rifampi-
biosyntezy. Pierwsza połowa szlaku obejmuje przekształ- cynę, antybiotyk używany często w leczeniu gruźlicy).
cenie glukozy w rybulozo-5-fosforan, co pochłania 1 mol Promotory i operatory kontrolują ekspresję genu, wpły-
ATP i tworzy 2 mole NADPH na 1 mol glukozy. Następnie wając na to, która sekwencja ulegnie przepisaniu na matry-
rybulozo-5-fosforan przekształcany jest w rybozo-5-fosfo- cowe RNA (mRNA). Także transportujące RNA (tRNA)
ran (prekursor w biosyntezie nukleotydów) albo w ksylu- oraz rybosomalne RNA (rRNA), będące składnikiem rybo-
lozo-5-fosforan. W kolejnych reakcjach cyklu używane są somów, ulega transkrypcji z DNA. Jak już wspomniano, ope-
enzymy określane mianem transketolaz oraz transaldolaz rony to grupy genów znajdujących się pod kontrolą jednego
– prowadzące do wytworzenia różnych produktów cukro- promotora i terminatora transkrypcji. Dzięki temu trans-
wych, z których część, w zależności od potrzeb, użyta może krypcja wszystkich genów operatora może być regulowana
26
3
w skoordynowany sposób. Operony, w skład których wcho- Translacja
dzi wiele genów strukturalnych, nazywane są policistrono-
wymi. Na przykład operon E. coli – lac – zawiera wszystkie To proces, w którym język kodu genetycznego, zapisany
geny konieczne do metabolizmu laktozy oraz mechanizmy w formie mRNA, przekształcany jest (ulega translacji) do se-
kontrolne w razie konieczności włączające lub wyłączające kwencji aminokwasów – czyli do produktu białkowego.
odpowiednie geny. Każde „słowo” i każdy „przecinek” w kodzie genetycznym
W operonie lac znajdują się: sekwencja represora, pro- zapisane są w postaci zestawu trzech nukleotydów. Zestaw
motora, geny β-galaktozydazy, permeazy i acetylazy (ryc. ten określany jest mianem kodonu. Istnieją 64 różne kodony,
3-6). Operon lac jest szczegółowo opisany w dalszej części które kodują 20 aminokwasów oraz miejsca rozpoczynające
rozdziału. i kończące translację. Niektóre z aminokwasów kodowane są
Represor β-galaktozydaza Permeaza Acetylaza

A P I P O Z Y A
mRNA
Represor
B P I P Z Y A
Brak lac mRNA
mRNA
Aktywny
represor
Represor
C P I P O Z Y A
mRNA mRNA
Represor
Induktor
allolaktozowy
Nieaktywny
represor
Transgalaktozydacja
Laktoza ATP
CAP cAMP Cyklaza
Represor adenylanowa
D P I O Z Y A
mRNA mRNA
Represor
Induktor Nieaktywny
represor
ATP
CAP cAMP Cyklaza

Represor adenylanowa
E P I Z Y A
mRNA Brak lac mRNA
Aktywny
represor
Rycina 3–6 A. Transkrypcja operonu laktozowego spod promotora (P) prowadzi do powstania policistronowego mRNA. Na drodze translacji
powstają 3 białka – β-galaktozydaza (Z), permeaza (Y) oraz acetylaza (A). Gen lac I koduje białko represora. B. Pod nieobecność induktora allo-
laktozowego operon laktozowy nie ulega transkrypcji, ponieważ represor współzawodniczy z polimerazą RNA o miejsce w sekwencji operatora (O).
C. Po połączeniu z induktorem, represor ulega zmianie konformacyjnej i nie jest w stanie łączyć się z operatorem. Operon lac ulega wtedy trans-
krypcji na niskim poziomie. D. Escherichia coli rosnąca na ubogim medium w obecności laktozy jako źródła węgla. Zarówno induktor, jak i kom-
pleks CAP–cAMP wiążą się do promotora, co w rezultacie prowadzi do transkrypcji operonu na wysokim poziomie (powstaje duża ilość lac mRNA,
a w efekcie białek). E. Wzrost E. coli na ubogim podłożu pozbawionym laktozy sprawia, że kompleks CAP–cAMP wiąże się do regionu promotora. Pod
nieobecność induktora aktywny represor wiąże się do sekwencji operatorowej – transkrypcja operonu lac nie zachodzi. ATP – adenozynotrójfosforan;
CAP – białko aktywujące geny; cAMP – cykliczny adenozynomonofosforan.
27
MIKROBIOLOGIA
Inicjacja Elongacja aż do momentu, gdy nowy kodon w miejscu A nie okaże się
1 tRNA jednym z trzech kodonów mRNA typu „stop” (mRNA takie
50S A1 A5 A1 2 nie posiada odpowiadającego mu antykodonu tRNA). W ta-
A2 A2 Wiązanie do
A3 A3 następnego kim przypadku nowo utworzone białko jest uwalniane do
A1 A4 A4 A5 kodonu cytoplazmy, a kompleks translacyjny ulega rozmontowaniu
lub bierze udział w syntezie kolejnego białka.
t t t t
5' Rybosomy bakteryjne zdolne są do wiązania się z poli-
P A
30S cistronowym mRNA (tzn. jednej nici RNA kodującej kilka
białek przedzielonych kodonem „stop”). Zdolności takiej
Transferaza peptydylowa Translokacja
(Utworzenie Następne tRNA nie posiadają rybosomy eukariotyczne, co ma znaczenie dla
A1 4 A1
wiązania
A2 A2
A6 syntezy białek pewnych wirusów, o czym będzie mowa w ko-
peptydo-
A3 A3 Transport lejnym rozdziale).
wego) Terminacja
A4 A4 Istnieją liczne leki przeciwdrobnoustrojowe działające na
3 A5 A5 i uwolnienie
łańcucha podjednostki rybosomów i hamujące w ten sposób syntezę
t t t białkowego
3'
białek bakteryjnych. Z małą podjednostką rybosomu wiążą
mRNA się np. aminoglikozydy (w tym streptomycyna i gentamy-
cyna) oraz tetracykliny. Natomiast do dużej podjednostki
Ribosom przesuwa się wzdłuż mRNA 5 rybosomu wiążą się makrolidy (np. erytromycyna) i linko-
aminokwas kodon mRNA t tRNA mRNA zamidy (np. klindamycyna).
Rycina 3–7. Synteza białek bakteryjnych. 1 – wiązanie mRNA (w kodo-

nie „start” AUG) z podjednostką 30S rybosomu i z fmet – tRNA umożli- Kontrola ekspresji genów
wia przyłączenie podjednostki 70S rybosomu. Fmet – tRNA wiąże się
do miejsca peptydylowego (P). 2 – aminoacylo-tRNA wiąże się do miej- Bakterie wytworzyły mechanizmy służące szybkiej i sku-
sca A. Następuje reakcja transpeptydacji i elongacja łańcucha peptydo- tecznej adaptacji w obliczu zmieniających się warunków
wego. 3, 4 – przed translokacją do miejsca peptydylowego. 5 – proces środowiskowych. Mechanizmy te umożliwiają koordynację
powtarza się aż do momentu napotkania kodonu „stop” i uwolnienia i regulację ekspresji genów odpowiedzialnych za tworzenie
białka.
wieloskładnikowych struktur lub enzymów szlaków meta-
bolicznych.
Na przykład bakteryjne patogeny są w stanie „wyczuć”
wzrost temperatury, który może być spowodowany wniknię-
ciem bakterii w głąb ciała człowieka. Dojść wtedy powinno
przez więcej niż jedną trójkę nukleotydów – cecha ta znana do zmiany jej profilu metabolicznego w celu dostosowania
jest jako degeneratywność kodu genetycznego i może służyć się do nowych warunków. Aby tak się stało, zajść musi naj-
jako rodzaj ochrony przed efektami mniejszych mutacji. pierw zwiększona aktywacja (ang. up-regulation) genów od-
Każda cząsteczka tRNA posiada „ramię” zawierające powiedzialnych za cechy pasożytnicze i zjadliwości.
trójnukleotydową sekwencję komplementarną do kodonu Należy pamiętać, że geny bakteryjne kontrolowane są na
mRNA. Taka sekwencja tRNA nazywana jest antykodonem wielu poziomach i za pomocą różnorodnych mechanizmów.
i umożliwia parowanie zasad i wiązanie z sekwencją kodonu Skoordynowana zmiana w ekspresji wielu genów, jaka ko-
mRNA. nieczna jest np. do sporulacji, opiera się na wykorzystaniu
Do drugiego ramienia tRNA (tRNA posiada w sumie różnych czynników sigma dla polimerazy RNA. Prowadzi
4 ramiona) wiąże się natomiast aminokwas, który odpowia- to do zmian w specyficzności tego enzymu (oznacza to, że
da poszczególnej parze kodon – antykodon. Związane z ami- polimeraza RNA będzie przyłączać się częściej do promo-
nokwasem tRNA nazywane jest aminoacylo-tRNA. torów operonów koniecznych w procesie sporulacji niż do
Translacja (ryc. 3-7) rozpoczyna się od uformowania promotorów operonów niezwiązanych ze sporulacją).
kompleksu inicjującego, w skład którego wchodzą podjed- Bakterie mogą produkować do 6 czynników sigma stoso-
nostka 30S, mRNA oraz tRNA dla formylometioniny (tRNA wanych w regulacji odpowiedzi na stres, szok, głód, a także
rozpoznające „startowy” kodon AUG). Do kompleksu inicju- do koordynacji produkcji skomplikowanych struktur, np.
jącego przyłącza się duża podjednostka rybosomu posiada- rzęsek.

jąca dwa miejsca wiążące tRNA, nazywane P (peptydylowe) W koordynacji procesów wymagających działania wie-
oraz A (aminoacylowe), zdolne do wiązania aminoacylo- lu genów pośredniczą cząsteczki przekaźnikowe, takie jak
-tRNA. Cząsteczka fmet-tRNA zajmuje miejsce P, natomiast cykliczny adenozynomonofosforan cAMP (zwiększony po-
miejsce A zajmowane jest przez aminoacylo-tRNA o antyko- ziom cAMP świadczyć może np. o niskim poziomie glukozy
donie komplementarnym do następnego po AUG kodonie i konieczności uruchomienia alternatywnych źródeł meta-
mRNA. Gdy grupa aminowa aminokwasu z miejsca A utwo- bolizmu).
rzy wiązanie peptydowe z grupą karboksylową aminokwa- Określone stężenie produkowanych przez bakterie ma-
su z miejsca P (reakcja transpeptydacji), tRNA z miejsca P łych cząsteczek sygnałowych (autoinduktorów) prowadzi
odłącza się od rybosomu. Następnie mRNA przesuwane jest do włączenia genów zjadliwości. Czynnikiem odpowiedzial-
na rybosomie o 3 nukleotydy, co powoduje przemieszczenie nym za indukcję tworzenia biofilmu Pseudomonas spp. jest
peptydu z miejsca A do miejsca P. Uwolnione w ten sposób wzrost stężenia laktonu N-acylohomoserynowego (AHL).
miejsce P zajmowane jest przez niosące odpowiedni amino- Produkcja laktonu ma miejsce tylko w obecności określonej
kwas tRNA (komplementarne do kodonu mRNA znajdują- liczby (quorum) bakterii, dlatego proces ten nazywa się quo-
cego się obecnie w miejscu A). Cały proces jest powtarzany rum sensing.
28
3
Geny niektórych mechanizmów zjadliwości zgrupowane liwiającej transkrypcję. Taka sama pętla tworzy się, gdy ko-
są w tzw. wyspach patogeniczności znajdujących się pod mórka nie syntezuje białek (np. podczas fazy „gap”) – w ta-
kontrolą pojedynczego promotora. Umożliwia to jednocze- kiej sytuacji również synteza tryptofanu nie jest wymagana.
sną ekspresję genów w sprzyjających (dla bakterii) warun- Przedwczesne zakończenie syntezy mRNA na skutek two-
kach. Wiele składników systemów sekrecyjnych typu III rzenia dwuniciowej pętli nazywane jest atenuacją.
u E. coli, Salmonella czy Yersinia jest zgrupowanych właśnie Także ekspresja mechanizmów wirulencji jest koordyno-
w takich wyspach. wana przez składniki regulacyjne operonu. Takie parametry
U bakterii istnieje także inny proces kontroli ekspresji jak temperatura, osmolarność, pH, dostępność składników
genów, tzw. regulowanie transkrypcji przez translację. Brak odżywczych lub stężenie określonych cząsteczek, mogą pro-
błony jądrowej u Prokaryota umożliwia rybosomom łącze- wadzić do włączenia lub wyłączenia transkrypcji pojedyn-
nie się z nicią mRNA, której część wciąż ulega transkrypcji czego genu lub ich grupy.
z matrycy DNA. „Ruch” rybosomów może doprowadzić do Na przykład znajdujące się na wyspie patogeniczności
powstania na mRNA pętli, która uniemożliwia polimerazie geny inwazyn Salmonella ulegają ekspresji w warunkach wy-
RNA dalszą syntezę, co skutkuje terminacją transkrypcji. sokiej osmolarności lub niskiego stężenia tlenu (czyli warun-
Proces transkrypcji podlega kontroli negatywnej oraz kach panujących w przewodzie pokarmowym człowieka).
pozytywnej. Geny znajdujące się pod kontrolą negatywną Spadek temperatury sprawia, że E. coli inaktywuje geny
ulegają ekspresji, dopóki ich transkrypcja nie zostanie zaha- adherencji „wyczuwając”, że znajduje się blisko wyjścia
mowana przez białko represora (białko represora, wiążąc z układu gospodarza.
się do sekwencji operatorowej, hamuje wiązanie polimerazy Niskie stężenie jonów żelaza aktywuje ekspresję genów
RNA z promotorem i rozpoczęcie procesu transkrypcji). hemolizyn E. coli lub toksyn dyfterytu Corynebacterium
Geny znajdujące się pod kontrolą pozytywną nie ulegają diphtheriae (działanie hemolizyn prowadzi do lizy komórek
ekspresji przy braku aktywnego białka regulatorowego. Biał- gospodarza i uwolnienia jonów żelaza).
ko to wiąże się ze swoistą sekwencją DNA i ułatwia przyłą-
czenie się do niej polimerazy RNA (dokładny mechanizm
Replikacja DNA
tej reakcji nie jest poznany), która rozpoczyna proces trans-
krypcji. Chromosom bakteryjny zawiera informację, która warun-
Operony dzielą się na indukowane oraz kontrolowane kuje zachodzące w komórce procesy. Dlatego replikacja tej
przez represjonowanie. W przypadku operonów induko- informacji w sposób pozbawiony błędów jest niezwykle
wanych, wprowadzenie induktora (substratu) prowadzi do istotna. Replikacja genomu bakteryjnego pociąga za sobą
ekspresji genów odpowiedzialnych za jego metabolizm. Na- kaskadę zdarzeń prowadzących do wzrostu i podziału ko-
tomiast wysokie stężenie produktu końcowego szlaku meta- mórki. Replikacja bakteryjnego DNA rozpoczyna się w spe-
bolicznego prowadzi do zatrzymania ekspresji lub zmniej- cyficznej sekwencji w chromosomie – miejscu OriC. Do
szenia jej wydajności przez inhibicję genów kodujących replikacji konieczne jest wiele enzymów, w tym helikaza
enzymy katalizujące powstanie produktów. – enzym rozplatający DNA, prymaza – enzym syntetyzu-
Operon laktozowy lac jest odpowiedzialny za degrada- jący primery (startery), konieczne do inicjacji procesu oraz
cję laktozy. Lac należy do operonów indukowanych znaj- zależne od DNA polimerazy DNA.
dujących się pod kontrolą pozytywną oraz negatywną (zob. Nowa nić DNA syntetyzowana jest w sposób semikon-
ryc. 3-6). W prawidłowych warunkach bakteria wykorzy- serwatywny – jako matryce używane są obie nici macierzy-
stuje glukozę, a nie laktozę. Przy braku laktozy, operon jest ste. Synteza nici DNA ma miejsce w tzw. widełkach repli-
represjonowany poprzez związanie represora z sekwencją kacyjnych i postępuje w dwóch kierunkach. Jedna z nici
operatora. Brak glukozy i dodanie laktozy prowadzi do in- (wiodąca) kopiowana jest w sposób ciągły w orientacji 5'-3',
dukcji operonu. Pełna ekspresja genów operonu lac wymaga podczas gdy druga (nić opóźniona) syntezowana jest w spo-
udziału mechanizmu kontroli pozytywnej wykorzystującego sób nieciągły z wytworzeniem fragmentów nazywanych
białka. U E. coli swoiste białko kataboliczne (CAP), tworząc fragmentami Okazaki. Fragmenty te są łączone z udziałem
kompleks z cAMP uzyskuje zdolność do związania się z se- enzymu ligazy (ryc. 3-9).
kwencją promotora. Jak już wspomniano, spadek stężenia Aby zachować wysoką wierność (ang. fidelity) wymaga-
glukozy w komórce, jednoznaczny jest ze wzrostem stężenia ną w procesie replikacji, polimeraza DNA posiada funkcję
cAMP. Kompleks CAP-cAMP wzmaga wiązanie polimerazy korektorską (ang. proofreading), która umożliwia jej „spraw-
RNA do promotora, prowadząc do aktywacji operonu lac, dzenie” czy wbudowany został właściwy nukleotyd i na po-
a w efekcie do rozkładu laktozy. prawienie ewentualnych błędów.
Operon tryptofanowy (trp) zawiera geny strukturalne Podczas fazy wzrostu logarytmicznego w bogatej pożyw-
konieczne do biosyntezy tryptofanu i znajduje się pod po- ce replikacja może zajść w wielu miejscach chromosomu
dwójnym transkrypcyjnym mechanizmem kontroli (ryc. – jeszcze przed podziałem komórki. Proces ten prowadzi
3-8). Choć tryptofan jest konieczny do syntezy białek, zbyt do powstania wielu wyglądających jak bańki chromosomów
duże stężenie tego aminokwasu jest toksyczne – dlatego jego potomnych, z których każdy posiada własne widełki repli-
synteza musi być regulowana. Na poziomie DNA, aktywacja kacyjne.
represora prowadzi do inhibicji transkrypcji, a samo biał- W czasie replikacji polimeraza przemieszcza się wzdłuż
ko represora aktywowane jest przez wewnątrzkomórkowy nici DNA, włączając odpowiedni (komplementarny) nu-
wzrost stężenia tryptofanu. Na poziomie syntezy białka, kleotyd do każdej wakującej pozycji. Replikacja kończy się
w obecności tryptofanu dochodzi do translacji peptydu te- w momencie, gdy para widełek replikacyjnych osiągnie 180°
stowego kodowanego na początku nici mRNA. Peptyd ten od miejsca rozpoczęcia procesu. Replikacja DNA prowadzi
prowadzi do utworzenia dwuniciowej pętli RNA uniemoż- do wytworzenia napięcia na kolistej nici chromosomalnego
29
MIKROBIOLOGIA
Izomeraza
fosforybozylo-
-antranilowa/ Syntaza
Syntaza /synteza indolo-3- beta
antranilowa -fosforanowa tryptofanowa
Transferaza Syntaza
fosforybozylo- alfa
Lider -antranilowa tryptofanowa
Represor
R P O L E D C B A
R P L E D C B A
mRNA Brak trp mRNA Rycina 3–8. Regulacja operonu tryptofanowego (trp). A. Na
operonie trp kodowanych jest 5 enzymów koniecznych do biosyn-
Nieaktywny tezy tryptofanu. Operon trp znajduje się pod podwójną kontrolą
represor
– negatywną i pozytywną. B. Konformacja nieaktywnego białka
represora zmienia się pod wpływem interakcji z korepresorem
Aktywny (tryptofanem). Następuje utworzenie aktywnego represora (R)
represor blokującego syntezę trp mRNA poprzez konkurencję z polimerazą
Korepresor RNA o miejsce w sekwencji operatorowej (o). C. Operon trypto-
(tryptofan)
fanowy znajduje się także pod kontrolą mechanizmu atenuacji
– antyterminacji. Powyżej genów strukturalnych leżą sekwencje
lider
Peptyd promotora (P), operatora (O) i lidera (L). Sekwencja lidera może
ATG TGA
liderowy ulec transkrypcji prowadzącej do powstania krótkiego pepty-
du zawierającego dwie cząsteczki tryptofanu (W) na końcach
P O 1 2 3 4 E swojego łańcucha. Cząsteczka mRNA lidera posiada cztery (1, 2,
3 i 4) powtórzenia, które mogą parować się w różnych kombina-
cjach. W zależności od tych kombinacji, dochodzi do wczesnej
Dwa kodony terminacji transkrypcji operonu trp lub do pełnej jego transkrypcji.
tryptofanowe (W)
3 4
W obecności wysokiego stężenia tryptofanu, parują się regiony
3 i 4 mRNA lidera, formując strukturę szpilki do włosów kończącą
transkrypcję operonu. Przy braku obecności lub niskim stężeniu
A Wysokie 1 2
stężenie tryptofanu, rybosomy syntetyzujące cząsteczkę lidera zatrzymują
Brak policistronowego się na etapie regionu 1 (ponieważ zawiera on tandemowy kodon
mRNA kodującego tryptofanowy), co umożliwia parowanie się regionów 2 i 3. Pro-
WW
tryptofan wadzi to do uformowania antyterminatorowej szpilki do włosów

i transkrypcji genów. Parować mogą także regiony 1 : 2 oraz 3 : 4
wolnego mRNA liderowego, prowadząc do zatrzymania trans-
2 3
krypcji przed pierwszym genem strukturalnym trpE. A – adenina,
G – guanina, T – tymidyna.
B Niskie 1 4
stężenie
Policistronowe
mRNA
1 2 3 4
Brak policistronowego
C Brak syntezy mRNA
białka kodującego
tryptofan
DNA; napięcie to jest usuwane przez topoizomerazy (np. komórkowych) oraz nukleotydów (koniecznych do syntezy
gyrazy), które rozluźniają DNA, katalizując wprowadzanie DNA).
w nim ujemnych skrętów (topoizomerazy, będące niezbędne Kaskada zdarzeń regulujących procesy wzrostu bakteryj-
do replikacji bakterii, są także celem dla antybiotyków chi- nego (synteza kluczowych białek i RNA), podobnie jak od-
nolonowych). liczanie w Kennedy Space Center, musi odbywać się w okre-
ślonym porządku – inaczej nie dojdzie do inicjacji cyklu
replikacyjnego.
Wzrost bakteryjny
Replikacja chromosomu ma miejsce w pobliżu błony cy-
Replikacja bakteryjna jest skoordynowanym procesem, któ- toplazmatycznej, jednak każdy chromosom potomny łączy
rego efektem jest powstanie dwóch bliźniaczych komórek się z inną jej częścią. Wraz z rozrostem błony bakteryjnej,
potomnych. chromosomy potomne jeszcze bardziej oddalają się od siebie.
Do wzrostu komórek bakteryjnych konieczna jest odpo- Rozrost błony cytoplazmatycznej pociąga za sobą podział
wiednia ilość metabolitów (potrzebnych do syntezy organelli komórki, którego widoczną cechą jest wytworzenie ściany
30
3
Replikacyjne widełki
Nić opóźniona
Liczba bakterii w skali logarytmicznej

3' 5'
1' 11'
Nić wiodąca
Liczba komórek
21' 31'
Faza spo- Faza wzrostu Faza Spadek liczby

czynkowa logarytmicznego stacjonarna komórek
41'
Czas
Rycina 3–11. Fazy wzrostu bakteryjnego, począwszy od wprowadzenia

inoculum komórek fazy stacjonarnej.
Rycina 3–9. Replikacja bakteryjnego DNA. Synteza nowego DNA ma
miejsce w rosnących widełkach i przebiega w dwóch kierunkach. Syn-
teza DNA w kierunku 5'-3' przebiega w sposób ciągły (nić wiodąca), lub
etapami (nić opóźniona). Jeden cykl replikacji zajmuje około 40 minut,
następnie ma miejsce trwająca około 20 minut przerwa. Inicjacja syn-
Uszczuplenie zasobów metabolitów (głód) lub wzrost stę-
tezy DNA poprzedza podział komórki. Wytworzenie licznych rosnących żenia toksycznych produktów pośrednich (np. etanolu) po-
widełek może mieć miejsce jeszcze przed utworzeniem septum i po- ciąga za sobą produkcję chemicznych alarmonów (alarm +
działem komórki (komórki potomne „rodzą się, będąc w ciąży”). hormon), które zatrzymują procesy syntezy, ale nie procesy
degradacji. Inne cząsteczki sygnałowe mogą prowadzić do
inicjacji sporulacji u gatunków do tego zdolnych.
W warunkach braku substancji odżywczych, rybosomy
ściana komórkowa
są „pożerane” (ang. cannibalized) dla celów syntezy pre-
kursorów deoksyrybonukleotydów; peptydoglikan i białka
błona komórkowa degradowane do metabolitów, a komórka się kurczy. U ko-
chromosom 1 mórek będących w trakcie podziału dojść może do wytwo-
chromosom 2
rzenia ściany poprzecznej, ale podział komórki nie nastąpi.
W takich warunkach wiele komórek ginie.
Dynamika populacji
Bakterie wprowadzone do nowego środowiska potrzebują
czasu, aby się do niego zaadaptować – zanim to nie nastą-
pi, nie dzielą się one (ryc. 3-11). Ta przerwa w podziałach
znana jest jako faza spoczynkowa lub przygotowawcza
(lag – faza). W czasie fazy logarytmicznego wzrostu (fazy
log), bakterie rosną i ulegają podziałom. Czas podziału za-
leżny jest od szczepu oraz warunków środowiskowych.
W fazie log liczba bakterii wzrasta o 2n, gdzie n jest licz-
bą generacji (podziałów). Gdy hodowla ostatecznie zużyje
wszystkie metabolity lub w środowisku znacząco wzrośnie
stężenie substancji toksycznych, bakterie przestają wzrastać

i wchodzą w fazę stacjonarną.
Genetyka bakterii
Rycina 3–10. Podział komórki bakteryjnej. Podział wymaga wydłużenia
ściany komórkowej, wytworzenia ściany poprzecznej oraz replikacji Mutacja, naprawa i rekombinacja
chromosomu. Przyłączenie DNA do błony inicjuje ostateczne rozdziele-
nie się komórek potomnych. Wolna od błędów replikacja jest niezwykle istotna, ale choć
bakteryjne systemy naprawcze DNA cechują się dobrą sku-
tecznością, to i tak w ich chromosomie stosunkowo często
poprzecznej (ryc. 3-10, zob. także rozdział drugi). Może się dochodzi do mutacji.
zdarzyć, że rozpoczęcie kolejnego podziału komórkowego Większość mutacji ma albo szkodliwy wpływ na bakte-
ma miejsce jeszcze przed zakończeniem poprzedniego po- rie, albo cechuje się niewielkim wpływem na ich zdolność
działu. do przeżycia. Jednak czasem dochodzi do mutacji, które
31
MIKROBIOLOGIA
znacząco zwiększają szanse bakterii na np. zaadaptowanie Zmiany te prowadzą do addycji lub delecji pojedynczych za-
się w nowym środowisku, uniknięcie odpowiedzi immuno- sad i częstych błędów podczas replikacji DNA.
logicznej gospodarza lub nabycie oporności na leki przeciw- Związki chemiczne reagujące z DNA działają bezpośred-
drobnoustrojowe. nio na DNA i zmieniają strukturę chemiczną nukleotydów
– do takich związków należą kwas azotawy i związki etylu-
Mutacje i ich konsekwencje jące lub metylujące pierścienie zasad DNA (np. nitrozogu-
Mutacją nazywamy zmianę sekwencji zasad w DNA. Tran- anidyna i siarczan metyloetylowy). Zmodyfikowane zasady
zycja to mutacja, w której jedna puryna zastąpiona jest inną mogą parować się w sposób inny niż prawidłowy lub nie być
puryną lub jedna pirymidyna zastąpiona jest inną pirymi- w ogóle zdolne do parowania. Uszkodzenia tego typu mogą
dyną. O transwersji mówimy w przypadku, gdy puryna za- prowadzić do usunięcia zasady ze szkieletu DNA.
stąpiona jest przez pirymidynę i vice versa. Cicha mutacja
(ang. silent mutation) to zmiana na poziomie DNA, która nie Mechanizmy naprawcze DNA
prowadzi do żadnej zmiany w sekwencji aminokwasowej ko- Istnieje pewna liczba mechanizmów naprawczych wytwo-
dowanego białka (jest tak, ponieważ określony aminokwas rzonych przez komórki bakteryjne w celu zminimalizowania
może być kodowany przez więcej niż jeden kodon DNA). uszkodzeń DNA. Mechanizmy te opierają się na:
Mutacja typu missense (inaczej: mutacja zmiany sensu)
prowadzi do utworzenia innego aminokwasu niż ten, który 1. Bezpośredniej naprawie DNA – enzymatycznym usu-
był kodowany na niezmienionym na skutek mutacji kodonie nięciu uszkodzenia (np. dimerów pirymidynowych czy
DNA. Konserwatywna mutacja typu missense ma miejsce, alkilowanych zasad).
gdy zmieniony aminokwas wchodzący w skład białka ma 2. Naprawie przez wycięcie zasady – wycięciu uszkodzonej
podobne właściwości do „pierwotnego” aminokwasu (np. zasady i zastąpieniu jej prawidłową. Istnieją dwa podtypy
walina zamieniona na alaninę). tego mechanizmu: ogólny oraz swoisty.
Mutacja nonsensowna jest przyczyną zmiany danego 3. Naprawie rekombinacyjnej i poreplikacyjnej (w przy-
kodonu na kodon typu „stop”. Prowadzi to do przedwczesnej padku uszkodzeń obu nici DNA) polegającej na odzyska-
terminacji translacji i powstania krótszego białka. Mutacja niu brakującej informacji za pomocą rekombinacji.
warunkowa (np. temperaturowa mutacja warunkowa) 4. Odpowiedzi typu SOS polegającej na indukcji swoistych
prowadzi do zmiany struktury lub funkcjonalności białka genów (około 15) w przypadku zniszczenia lub przerwa-
w obecności jakiegoś czynnika (w tym wypadku podwyż- nia replikacji DNA.
szonej temperatury). 5. Naprawa typu „Error–Prone” jest ostatnią próbą podej-
Najbardziej radykalne zmiany mają miejsce, gdy dotyczą mowaną przez komórki bakteryjne przed ich śmiercią.
dużej ilości zasad. Delecja lub insercja zasad o liczbie nie Polega ona na wypełnieniu przerw w nici przypadkowy-
będącej wielokrotnością 3, prowadzi do mutacji ramki od- mi nukleotydami (macierzyste DNA nie jest już dostępne
czytu (frameshift mutation), a co za tym idzie do przedwcze- i nie może służyć jako wzór do przeprowadzenia właści-
snego zakończenia syntezy białka lub powstania wadliwego wej replikacji).
peptydu.
Mutacje zerowe (typu null), które prowadzą do całko- Wymiana genetyczna u komórek prokariotycznych
witego zniszczenia funkcji genu, powstają, gdy dochodzi do
rozległej insercji, delecji lub dużej rearanżacji struktury chro- Wiele bakterii, szczególnie patogennych, chętnie wymienia
mosomu. Insercje długich sekwencji DNA (wiele tysięcy par swe DNA. Wymiana ta zachodzi najczęściej między komór-
zasad) w procesie rekombinacji, transpozycji lub na skutek kami bakteryjnymi należącymi do jednego gatunku, jakkol-
inżynierii genetycznej mogą prowadzić do mutacji typu null wiek częsty jest także transfer międzyrodzajowy. Zjawisko
poprzez oddzielenie części genów i ich inaktywację. to może być korzystne dla odbiorcy, szczególnie gdy przy-
Wiele mutacji pojawia się zupełnie naturalnie (np. na jęte DNA koduje oporność na antybiotyki. Przekazane DNA
skutek błędów polimerazy), a inne są wynikiem działania może być włączone do chromosomu biorcy lub pozostać
różnych czynników chemicznych i fizycznych. w cytoplazmie (jak ma miejsce w przypadku plazmidów)
Czynnikami fizycznymi indukującymi powstanie mutacji i przekazane zostać komórce potomnej jako autonomicznie
u bakterii są: wysoka temperatura (prowadzi do deaminacji replikująca się jednostka.
nukleotydów), światło ultrafioletowe (prowadzi do tworze- Plazmidy to małe elementy genetyczne, których replika-
nia dimerów pirymidynowych), promieniowanie jonizujące cja jest niezależna od chromosomu bakteryjnego. Większość
– takie jak promienie X, które produkuje rodniki hydroksy- plazmidów to kuliste, dwuniciowe cząsteczki DNA, których
lowe (odpowiedzialne m.in. za otworzenie pierścienia zasa- rozmiar leży w zakresie 1500 do 400 000 par zasad. Jednak
dy i w efekcie za pęknięcie jednej lub dwóch nici w DNA). na przykład Borrelia burgdoferi, czynnik etiologiczny choro-
Mutageny chemiczne mogą być podzielone na 3 klasy. by z Lyme oraz spokrewniona z nią Borrelia hermsii posiada-
Analogi zasad nukleotydowych – prowadzą do błędnego ją plazmidy liniowe. Podobnie do DNA chromosomalnego,
parowania i częstych błędów w replikacji DNA. Na przykład plazmidy posiadają własne miejsce inicjacji replikacji – dla-
inkorporacja do DNA bromouracylu w miejsce tymidyny tego zaliczane są do replikonów (samodzielnych jednostek
prowadzi do zmian par T-A na G-C. replikujących). Niektóre plazmidy, np. plazmid F E. coli, są
Mutageny powodujące zmianę ramki odczytu – np. po- także episomami, co oznacza, że posiadają zdolność do in-
chodne etydyny i akrydyny – interkalują między nukleoty- tegracji z chromosomem gospodarza.
dami wzdłuż DNA i zaburzając strukturę kręgosłupu cukro- Na plazmidach zawarta jest informacja genetyczna, która
wo-fosforanowego prowadzą do zmniejszenia skrętu helisy. często nie jest konieczna do przeżycia, ale może zapewnić
32
3
4363/0 Bakteriofagi to wirusy infekujące bakterie. Te poza-
EcoR I Hind III EcoR V chromosomalne elementy genetyczne potrafią przeżyć poza
Aat II
BamH I organizmem żywiciela dzięki otoczce białkowej chroniącej
Sca I
ich genom (składający się z RNA lub DNA). Bakteriofagi
Pvu I Sph I
Tetr infekują komórki bakteryjne, a następnie albo replikują się
Sal I
Pst I Ampr w dużych ilościach, prowadząc do śmierci komórki gospo-
Wektor darza (cykl lityczny), albo włączają się do genomu gospoda-
pBR322
Bst Z I
rza, nie prowadząc do jego śmierci (cykl lizogenny). W taki
(4363bp)
sposób działa np. bakteriofag lambda E. coli. Niektóre li-
zogeniczne bakteriofagi posiadają w swoim genomie geny
kodujące toksyny (np. korynefag beta niosący gen kodujący
toksynę dyfterytu). Bakteriofag lambda pozostaje w formie
Sty I
lizogenicznej tak długo, jak długo syntetyzowane jest białko
represora. Gdy represora zabraknie, dochodzi do uwolnie-
ori nia się faga z chromosomu gospodarza i opuszczenia przez
niego komórki.
Pvu II Inhibicja produkcji represora spowodowana jest zazwy-
czaj zaburzeniami w replikacji DNA gospodarza mającymi
miejsce na skutek uszkodzeń pochodzenia egzogennego –
dla faga jest to sygnał, że zainfekowana przez niego komórka
T7 ↓ 1 start jest „chora” i należy ją opuścić.
Xmn I 1994 Apa 1 14
Aat II 20 Transpozony (skaczące geny) są mobilnymi elementami
Sca I 1875 Sph I 26 genetycznymi (ryc. 3-13), które są w stanie przenosić DNA
f1 ori
Nco I 37 – z jednej pozycji w genomie na drugą lub między różnymi
Sac II 46
EcoR V 51 strukturami DNA (np. z plazmidu na chromosom).
Ampr Wektory Spe I 55
pGEM–5Zf(+/–) IacZ Not I 62
(3003bp) Pst I 73
Sal I 75 A Sekwencje insercyjne
Nde I 82
ABCDEF tnp F' E' D' C' B' A'
Sac I 94
BstX I 103
ori
Nsi I 112
B Transpozony złożone
↑ SP6 126 Region centralny: geny kodujące toksyny
IS lewa albo oporność na antybiotyk IS prawa
Rycina 3–12. Plazmidy. Plazmid pBR322 jest jednym z plazmidów

Region centralny: geny kodujące toksyny
używanych do klonowania DNA. Kodowane są na nim geny warunku- IS lewa albo oporność na antybiotyk IS prawa
jące oporność na ampicylinę (Amp) oraz tetracyklinę (Tet) oraz miejsce
początku replikacji (ori). Miejsce klonowania MCS w plazmidzie pGEM
umiejscowione jest w środku genu kodującego β-galaktozydazę (lacZ)
C Rodzina TnA
i skonstruowane jest tak, że zapewnia miejsca cięcia dla różnych restryk- tnpA tnpR Beta-laktamaza
taz. Insert otoczony jest promotorami bakteriofagowymi umożliwiający-
mi kierunkową ekspresję RNA sklonowanej sekwencji.
Miejsce
rozdziału
D Bakteriofag Mu
właścicielowi plazmidu przewagę selekcyjną – np. geny ko-
dujące oporność na antybiotyki, wytwarzanie bakteriocyn, DNA DNA
E. coli Odwrócony E. coli
toksyn, czynników wirulencji, a także geny umożliwiające segment G
bakterii przeżycie w organizmie gospodarza (ryc. 3-12). cab Geny kodujące główkę
i ogon faga
Liczba kopii plazmidu produkowanych przez komórkę
(plazmidy wysokokopijne lub niskokopijne) określona jest Lewa Prawa

przez rodzaj plazmidu i stosunkiem liczby kopii plazmi- odwrócona odwrócona
du do liczby kopii chromosomu. Jej wartość waha się od 1 sekwencja sekwencja
powtórzona powtórzona
do 50.
Duże plazmidy (20–120 kb), takie jak czynnik płodnoś- Rycina 3–13. Transpozony. A. Sekwencje inercyjne kodujące jedynie
transpozazę (tnp), posiadające odwrócone powtórzenia końcowe
ci F u E. coli lub czynnik transferu oporności (80 kb) często
(15–40 par zasad) na każdym końcu. B. Transpozony złożone zawierają
wspomagają proces własnego transferu pomiędzy komór- region centralny kodujący toksyny lub oporność na antybiotyk oflanko-
kami w procesie zwanym koniugacją (o koniugacji dalej wany dwoma sekwencjami insercyjnymi (IS), które mogą być zarówno
w tym rozdziale), ponieważ kodują wszystkie konieczne do powtórzone, jak i odwrócone. C. Tn3, członek rodziny transpozonów
tego geny. TnA. Region centralny koduje 3 geny – transpozazę (tnpA), resolwazę
(tnpR) oraz β-laktamazę odpowiedzialną za oporność na ampicylinę.
Pozostałe plazmidy przenoszone są między komórka-
Miejsce rozdziału (resolution site) odgrywa dużą rolę przy procesie
mi za pomocą innych niż koniugacja procesów – np. przez replikacyjnej transpozycji. Region centralny oflankowany jest przez
transformację, o czym mowa także będzie w dalszej części powtórzenia składające się z 38 par zasad. D. Przykładem transpozonu
tego rozdziału. związanego z fagiem jest bakteriofag mu.
33
MIKROBIOLOGIA
Transpozony występują zarówno u Prokaryota, jak i Euka- Koniugacja

ryota. Najprostsze transpozony nazywane są sekwencjami in- Jest pospolitym procesem występującym u większości bakte-
sercyjnymi i różnią się wielkością: od 150 do 1500 par zasad. rii. Koniugacja ma miejsce najczęściej pomiędzy członkami
Na końcach posiadają sekwencje odwróconych powtórzeń tego samego lub blisko spokrewnionego gatunku, jakkolwiek
o długości 15–40 par zasad. Często zawierają tylko jeden gen udowodniono także występowanie procesów koniugacyj-
kodujący enzym traspozazę. Bardziej złożone transpozony nych między Prokaryota a komórkami roślinnymi, grzybów
zawierają inne geny, np. oporności na antybiotyki. Czasami i zwierzęcymi. Koniugacja występuje u E. coli, Bacteroides,
zdarza się, że transpozony wbudowują się w gen gospodarza, Streptococcus, Streptomyces i Clostridium.
prowadząc do jego dezaktywacji – jeśli jest to gen kluczo- Koniugacyjny transfer genetyczny był po raz pierwszy za-
wy, komórka ginie. Niektóre bakterie patogennne używają obserwowany u E. coli przez Lederberga i Tatuma w 1946 r.
mechanizmów zbliżonych do mechanizmów transpozo- – badacze ci odkryli wymianę quasi-płciową pomiędzy
nalnych w celu koordynacji ekspresji systemów wirulencji. dwoma mutantami E. coli K12. Koniugacja DNA zachodziła
Geny odpowiedzialne za taką aktywność mogą być zgrupo- w jedną stronę – od donora (płeć męska) do odbiorcy (płeć
wane w wyspach patogenności otoczonych ruchomymi żeńska) z użyciem fimbrii płciowych.
elementami o charakterze transpozonalnym, co pozwala im Natomiast u takich bakterii Gram-dodatnich, jak Strep-
na przemieszczanie się w obrębie chromosomu swojego lub tococcus, Streptomyces i Clostridia, przekazanie koniugatu R
innych bakterii. Cała jednostka genetyczna może być uak- (odp. za oporność na antybiotyki) zachodzi za pomocą ad-
tywniona przez stymulację środowiskową (np. pH, ciepło, hezyny znajdującej się na powierzchni komórki donora,
kontakt z powierzchnią komórki gospodarza). Proces ten a nie za pomocą fimbrii płciowych.
jest bardzo złożony i obejmuje wiele elementów. Np. na wy- „Płeć” komórki zależy od obecności (płeć męska) lub jej
spie SPI-1 Salmonella kodowane jest aż 25 genów umożli- braku (płeć żeńska) plazmidu koniugacyjnego – np. plazmi-
wiających bakterii wejście do komórek niefagocytujących. du F u E. coli. Plazmid F określany jest mianem koniugacyj-
nego, ponieważ zawiera wszystkie geny konieczne do trans-
Mechanizmy transferu genów między bakteriami feru (w tym gen odpowiedzialny za syntezę fimbrii płciowej)
oraz rozpoczęcia syntezy DNA. Transfer plazmidu F zmienia
Istnieją trzy podstawowe mechanizmy wymiany materiału komórkę biorcy w „męską” komórkę F+. Jeśli do plazmidu
genetycznego u bakterii (ryc. 3-14): dołączony został fragment chromosomalnego DNA, to taki
(1) Koniugacja, która polega na quasi-płciowej wymianie plazmid określany jest mianem F'.
informacji genetycznej między jedną bakterią (dono- Jeśli sekwencja plazmidu jest zintegrowana z chromo-
rem, dawcą) a drugą (akceptorem, odbiorcą); somem bakteryjnym, taka komórka określana jest jako Hfr
(2) Transformacja – polegająca na uzyskaniu nowych cech (o wysokiej częstości rekombinacji).
genetycznych poprzez pobranie egzogennego DNA. DNA przekazywany podczas koniugacji nie jest dwuni-
(3) Transdukcja – czyli transfer informacji genetycznej ciową helisą, tylko cząsteczką jednoniciową.
między jedną bakterią a drugą z udziałem bakteriofaga. Proces przekazywania rozpoczyna się w momencie, gdy
białko kodowane na plazmidzie dokonuje nacięcia jednej
Transformacja
z nici w specyficznej sekwencji w miejscu oriT, co inicjuje
To proces, w którym bakteria pobiera fragmenty DNA ze replikację typu „toczącego się koła” i przesuwa nić do ko-
środowiska i wbudowuje je do swojego genomu. Transfor- mórki biorcy. Po dokonaniu transferu, jednoniciowe DNA
macja była pierwszym odkrytym przez człowieka mechani- jest recyrkulizowane, i następuje synteza nici komplemen-
zmem transferu genetycznego u bakterii – w 1928 r. Griffith tarnej. Integracja plazmidu F z chromosomem bakteryjnym
zaobserwował, że zjadliwość pneumokoków jest związana prowadzi do powstania komórki typu Hfr. W takim przy-
z obecnością bakteryjnej otoczki wielocukrowej, a ekstrak- padku rezultatem koniugacji jest transfer części plazmidu
ty uzyskane z bakterii otoczkowych („gładkich”) są w stanie i chromosomu bakteryjnego. Z powodu delikatnej struktu-
przekazać cechę wirulencji bakteriom prawidłowo niewi- ry takiego wiązania, transfer zostaje zazwyczaj przerwany
rulentnym – pozbawionym otoczki („szorstkim”). Badania nim dokona się całkowicie i przenoszone są tylko sekwencje
Griffitha były punktem wyjścia dla badań Averego, Mac- chromosomalne przylegające do zintegrowanego F. Sztuczne
Leoda i McCarthy’ego, które 15 lat później doprowadziły przerywanie transferu między komórką Hfr a F– użyte zosta-
do identyfikacji DNA jako czynnika odpowiedzialnego za ło do stworzenia spójnej mapy chromosomu E. coli. W mapie
transformację. tej pozycja każdego genu podawana jest w minutach (opiera-
Bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujemne potrafią pobrać jąc się na założeniu, że całkowity transfer zachodzi w czasie
z otoczenia obce DNA i utrzymać je w komórce. Pewne ga- do 100 minut i przy 37°C).
tunki są naturalnie zdolne do pobrania egzogennego DNA
(określa się je mianem kompetentnych) – są to Haemophi- Transdukcja
lus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Bacillus spp. oraz W tym przypadku transfer genetyczny opiera się na zdolno-
Neisseria spp. Kompetencja ma miejsce pod koniec fazy lo- ści wirusów bakteryjnych (bakteriofagów) do pobrania frag-
garytmicznego wzrostu, na krótko przed osiągnięciem przez mentu chromosomalnego DNA gospodarza i wbudowaniu
populację etapu fazy stacjonarnej. U większości bakterii taka go do własnego genomu. Bakteriofag, wbudowując się do
naturalna zdolność nie występuje – w celu wprowadzenia kolejnego genomu bakteryjnego, wbudowuje także pobrany
plazmidu do np. E. coli lub innych bakterii należy posłużyć wcześniej DNA. Transdukcję podzielić można na swoistą –
się odczynnikami chemicznymi lub wysokim napięciem pul- jeśli fag przenosi specyficzne geny gospodarza (najczęściej te
sacyjnym (technika elektroporacyjna). przylegające do miejsc integracji faga w genomie) lub ogól-
34
3
TRANSFORMACJA TRANSDUKCJA
Komórka Liza komórki: DNA przenika Zdolny do Liza komórki Fag infekuje
dawca uwolnienie do komórki transdukcji fag i uwolnienie komórkę
fragmentów biorcy i integruje zawierający fagów biorcę; DNA
DNA z jej DNA donorowe donorowe integruje
genomowe DNA do DNA biorcy
KONIUGACJA TRANSPOZYCJA
DNA genomowe DNA genomowe Transpozon

z powtórzonymi
sekwencjami odwróconymi
Rejon
wycięcia
DNA plazmidowe Fimbria gen A gen B' gen B' gen C

płciowa
DNA plazmidowe Zintegrowany Rejon

przenosi się od dawcy plazmid (episom) integracji
do biorcy za pomocą promuje transfer
fimbrii płciowej genomowego DNA
do DNA biorcy
Rycina 3–14. Mechanizmy transferu genu bakteryjnego. (Według: Rosenthal KS, Tan J: Rapid Reviews Microbiology and Immunology. St. Louis, Mosby,
2002).
ną – gdy pobrane przez bakteriofaga geny są przypadkowe na chromosomie. By do tego doszło, potrzebne są specy-
(doszło do losowego pobrania DNA gospodarza i zamknię- ficzne enzymy (u E. coli są to enzymy kodowane przez ge-
cia go w kapsydzie faga). ny rec).
W przypadku transdukcji ogólnej może dojść do sytuacji, Rekombinacja niehomologiczna (nieuprawniona) wy-
w której podczas składania cząstki faga, do jego kapsydu stępuje między dwoma niespokrewnionymi ze sobą sekwen-
zamiast DNA fagowego, wniknie część DNA gospodarza. cjami DNA i prowadzi do powstania insercji lub delecji.
Na przykład fag P1 infekujący E. coli koduje nukleazę tną- Proces ten wymaga wyspecjalizowanych (często miejscowo
cą DNA gospodarza – zdarza się więc, że fag, opuszczając swoistych) enzymów rekombinacyjnych, takich jak te pro-
komórkę bakteryjną przenosi w swoim kapsydzie pocięte dukowane przez transpozony lub bakteriofagi lizogenne.
fragmenty chromosomalnego DNA i „wstrzykuje” je ko-
lejnej infekowanej komórce, co prowadzi do rekombinacji Powstanie wankomycyno-opornego szczepu S. aureus

z homologicznym DNA gospodarza. na skutek wielokrotnych manipulacji genetycznych
Ta cecha fagów jest cennym narzędziem służącym do ma- Do niedawna wankomycyna była antybiotykiem określanym
powania genetycznego chromosomów bakteryjnych, ponie- jako „ostatnia deska ratunku” przeciwko opornym na beta-
waż im bliżej siebie na chromosomie bakteryjnym znajdują -laktamy szczepom S. aureus (np. MRSA – metycylinoopor-
się geny, tym większe istnieje prawdopodobieństwo, że zo- nemu gronkowcowi złocistemu).
staną razem wycięte i przeniesione w procesie transdukcji. Niestety, mieszane zakażenia z Enterococcus faecalis do-
prowadziły do nabycia przez S. aureus oporności na wanko-
mycynę (ryc. 3-15). Gen oporności na wankomycynę zawarty
Rekombinacja
był w transpozonie TN1546 wbudowanym w koniugacyjny
Inkorporacja DNA do chromosomu bakteryjnego ma miej- plazmid wielooporności E. faecalis. Prawdopodobnie pla-
sce w procesie zwanym rekombinacją. Istnieją dwa typy re- zmid ten został przekazany gronkowcowi na drodze koniu-
kombinacji – homologiczna oraz niehomologiczna. Rekom- gacji. Możliwe jest także, że gronkowiec nabył gen kodujący
binacja homologiczna (uprawniona) ma miejsce, gdy dwie oporność na drodze transformacji, a następnie transdukcji
podobne sekwencje DNA wymieniają się swoimi miejscami – transpozon TN1546 „przeskoczył” z plazmidu E. faecalis
35
MIKROBIOLOGIA
Chromosom MRSA
Transdukcja
i transformacja
Plazmid
VRE
Transpozon MVRSA
VRE MRSA
Koniugacja Koniugacja
Rycina 3–15. Mechanizm genetyczny ewolucji metycylino- i wankomycyno-opornego szczepu S. aureus. Wankomycynooporny enterococcus (VRE)
posiada plazmidy kodujące antybiotykową wielooporność i czynniki wirulencji. Podczas koinfekcji z metycylinoopornym S. aureus (MRSA), dojść
może na drodze transformacji do nabycia przez gronkowca enterokokowego plazmidu kodującego antybiotykooporność (e-plazmid). Bardziej
prawdopodobne było jednak przekazanie tego plazmidu przez koniugację. Znajdujący się na „e-plazmidzie” transpozon kodujący gen oporności na
wankomycynę „przeskoczył” na plazmid wielooporności MRSA. Powstały w ten sposób plazmid MRSA rozprzestrzeniać się może łatwo między innymi
szczepami S.aureus na drodze koniugacji.
i wbudował się w plazmid wielooporności S.aureus. W re- Wektory służące klonowaniu i ekspresji projektuje się w ten
zultacie doszło do powstania szczepów gronkowca posiada- sposób, że badane DNA zdolne jest do normalnej replikacji
jących plazmid kodujący geny oporności na wankomycynę, w komórce gospodarza.
beta-laktamy, trimetoprim, gentamycynę/kanamycynę/to- Niektóre rodzaje wektorów stosowane są bardzo po-
bramycynę oraz na czwartorzędowe dezynfektanty amonio- wszechnie – przykładem mogą być plazmidy, takie jak Puc,
we. Transfer plazmidu wielooporności między szczepami pBR322 czy pGEM (ryc. 3-16) używane do wprowadzania
S. aureus jest oczywiście możliwy, czego efektem jest dalsze do nich fragmentów DNA (insertów) o wielkości do 20 kb.
rozprzestrzenienie oporności na wankomycynę. Często używane są także wektory kosmidowe, łączące zalety
(W celu uzyskania dokładniejszej informacji – zob. pracę plazmidów bakteryjnych i fagów. Wektory kosmidowe zdol-
Weigla w piśmiennictwie dotyczącym tego rozdziału). ne są do włączenia fragmentu DNA o masie do 45 kb.
Większość wektorów do klonowania została zaprojekto-
wana w ten sposób, że posiada:
Inżynieria genetyczna
1. swoiste miejsce insercji DNA;
Inżynieria genetyczna znana także jako technologia re- 2. marker selekcyjny umożliwiający sprawdzenie czy wek-
kombinowanego DNA, używa narzędzi i technik służących tor zawierający insert wniknął do komórki biorcy (takim
oczyszczaniu, zwielokrotnianiu, modyfikowaniu czy ekspre- markerem może być gen kodujący oporność na antybio-
sji określonych genów. Zastosowanie inżynierii genetycznej, tyk);
w tym technik klonowania, zrewolucjonizowało biologię 3. marker umożliwiający rozróżnienie bakterii, które posia-
i medycynę. Podstawowymi narzędziami inżynierii gene- dają wektor wraz z prawidłowo wbudowanym insertem.
tycznej są: Wektory ekspresyjne posiadają także sekwencje DNA,
(1) Wektory służące klonowaniu i ekspresji badanej se- które umożliwiają im replikację w komórkach bakteryjnych
kwencji DNA oraz wektory nośnikowe umożliwiające i eukariotycznych, a także wzmagających transkrypcję in-
dostarczenie tej sekwencji do komórki biorcy. sertu.
(2) Amplifikacja i systemy ekspresji DNA. DNA badanej sekwencji jest uzyskiwane poprzez jego
(3) Enzymy restrykcyjne pozwalające na cięcia DNA (tab. izolację z komórek lub wirusów. Następnie przeprowadza się
3-1) w określonym miejscu sekwencji oraz ligazy DNA selektywną amplifikację DNA z użyciem techniki PCR (ang.
służące wprowadzeniu fragmentu DNA do wektora. polymerase chain reaction) (o PCR – zob. w rozdz. 16). Ko-
36
3
Tabela 3-1 Enzymy restrykcyjne używane powszechnie w biologii molekularnej
Drobnoustrój Enzym Miejsce cięcia
5′ G T (AC) (GT) A C
Acinetobacter calcoaceticus AccI
C A (TG) (CA) T G
5′ G G A T C C
Bacillus amyloliquefaciens H BamHI
CCTAGG
5′ G A A T T C
Escherichia coli RY13 EcoRI
CTTAAG
5′ A A G C T T
Haemophilus influenzae Rd HindIII
TTCGAA
5′ G T (CT) (GA) A C
H. influenzae serotype c, 1160 HincII
C A (GA) (CT) T G
5′ C T G C A G
Providencia stuartii 164 PstI
GACGTC
5′ C C C G G G
Serratia marcescens SmaI
GGGCCC
5′ G A T C
Staphylococcus aureus 3A Sau3AI
CTAG
5′ C C C G G G
Xanthomonas malvacearum XmaI
GGGCCC
lacZ
Wektor
Insertowe DNA
Cięcie DNA z użyciem

restryktazy (np. HindIII)
5' 3'
3' 5'
3' 5' 3'
5' 3' 5'
Rycina 3–16. Klonowanie DNA insertowego do wektorów. 3' 5' 5' 3'
3' 5 ' 5'
Wektor i DNA insertowe są najpierw trawione z użyciem 3'
3' 5'
enzymu restrykcyjnego. Następnie DNA jest wprowadzane
Ligacja
do wektora w miejsce zajmowane przez gen lacZ kodujący Wektor z defosforylowaniem
enzym β-galaktozydazę. Wprowadzenie DNA inaktywuje rekombinacyjny
gen lacZ, co umożliwia późniejszą selekcję (β-galaktozy-
daza kodowana przez lacZ wytwarza barwny produkt).
Wektor oraz DNA insertowe poddawane są inkubacji
z enzymem ligazą (izolowaną z bakteriofaga T4) łączącą
oba elementy. Zrekombinowane (połączone z insertem)
wektory przenoszone są do kompetentnych komórek
Kompetentna E. coli
E. coli, które następnie siane są na podłożu agarowym Transformacja
zawierającym antybiotyk, induktor operonu lac oraz
chromoforowy substrat. Obecność chromoforu w podłożu
sprawia, że komórki posiadające plazmid niezawierający
insertu barwią się na niebiesko. Komórki posiadające insert
oraz plazmid pozostają białe.
Posiew rekombinowanych E. coli

Selekcja kolonii rekombinowanych
lejnym etapem jest cięcie wektora, a także insertu za pomo- specyficznych dla wielu enzymów. Kolejnym etapem jest po-
cą enzymów restrykcyjnych (zob. ryc. 3-16) rozpoznających łączenie wektora z insertem z użyciem enzymu ligazy i po-
specyficzne, palindromowe sekwencje DNA. Efektem cięcia wstanie wektora zawierającego tzw. rekombinowane DNA.
jest powstanie tzw. lepkich lub tępych końców (zob. tab. 3-1). Biblioteka genomowa to zbiór wektorów rekombinacyj-
Większość wektorów służących klonowaniu zawiera miejsce nych uzyskanych po wklonowaniu wszystkich fragmentów
wielokrotnego cięcia (multiple cloning site – MCS), które otrzymanych przez cięcie restrykcyjne całości DNA chro-
charakteryzuje się obecnością sekwencji palindromowych mosomalnego danego organizmu (to znaczy, że w bibliote-
37
MIKROBIOLOGIA
ce genomowej powinien znajdować się każdy gen tego orga- zbędna w diagnostyce laboratoryjnej, medycynie sądowej,
nizmu). rolnictwie i wielu innych dyscyplinach.
Bibliotekę genomową można także otrzymać, przekształ-
cając wyizolowane z komórki mRNA w DNA, używając do
tego celu enzymu retrowirusowej odwrotnej transkryptazy
Pytania
(RNA-zależną polimerazę DNA). Tak otrzymane DNA na-
zywane jest cDNA (komplementarnym DNA). Ponieważ 1. Ile moli ATP generowanych jest z mola glukozy w glikolizie, cyklu
powstaje z matrycowego RNA, to reprezentuje zestaw in- TCA i transporcie elektronowym? Które z tych procesów zachodzą
formacji genetycznej wykorzystywanej w komórce do celów w warunkach tlenowych, a które w warunkach beztlenowych?
Który z tych procesów jest najwydajniejszy?
transkrypcyjnych.
Wektory zawierające wklonowane DNA insertu wprowa- 2. Który z produktów fermentacji beztlenowej (np. C. perfringens) jest
szkodliwy dla ludzkiej tkanki?
dza się do komórki bakteryjnej (np. E. coli). Jak już wspo-
mniano, wektor posiada zazwyczaj geny będące markerem 3. Jeśli liczbę bakterii w fazie logarytmicznej oszacować możemy za
pomocą równania:
selekcyjnym (np. kodujące oporność na ampicylinę). Dzięki
temu łatwo można sprawdzić, które bakterie posiadają wektor Nt = N0∞2t/d,
(te, które posiadają, rosną na pożywce z ampicyliną). Należy gdzie Nt to liczba bakterii po czasie t, t/d to czas dzielony na czas
jeszcze sprawdzić, czy insert znajduje się w wektorze – uży- generacji, natomiast N0 to początkowa liczba bakterii, to ile bakte-
rii będzie w pożywce po 4 godz. od inokulacji, jeśli czas generacji
wa się do tego celu różnych technik skriningowych – bardzo to 20 minut, a liczba bakterii w inoculum wynosiła 1000?
często MCS jest zaprojektowane w ten sposób, że znajduje
4. Jakie są główne cechy plazmidu?
się w środku genu lacZ operonu lac. Insercja obcego DNA
do MCS prowadzi do inaktywacji genu lacZ i uniemożliwia 5. Omów dwa mechanizmy regulacji ekspresji genów bakteryjnych
używając konkretnych przypadków.
syntezę β-galaktozydazy (produktu genu lacZ), co sprawia,
że kolonie bakteryjne są białe (w przypadku prawidłowego 6. Jakie są rodzaje mutacji DNA i jakie czynniki są za nie odpowie-
dzialne?
działania β-galaktozydazy miałyby kolor niebieski).
Inżynieria genetyczna umożliwiła ekspresję insertu w ko- 7. Jakimi mechanizmami posługuje się komórka bakteryjna w celu
wymiany materiału genetycznego? Opisz krótko każdy z nich.
mórkach bakterii, drożdży, a nawet owadów i produkcję tak
użytecznych białek, jak insulina, interferon, hormony wzro- 8. Przedyskutuj zastosowania biotechnologii molekularnej w medy-
cynie, szczególnie w diagnostyce.
stu czy interleukiny. Duże ilości czystych immunogenów
używanych w szczepionkach mogą być przygotowane bez
konieczności (często niebezpiecznej lub drogiej) hodowli
drobnoustrojów chorobotwórczych.
Wprowadzenie na rynek szczepionki przeciwko zapaleniu Piśmiennictwo
wątroby typu B było pierwszym sukcesem technologii pro-
Alberts B: Molecular Biology of the Cell, 4th ed. New York, Garland, 2002.
dukującej szczepionki rekombinowane. Antygen powierzch- Berg JM, Tymoczko JL, Stryer L: Biochemistry, 6th ed. New York, WH Fre-
niowy wirusa zapalenia wątroby typu B produkowany jest eman, 2006.
przez drożdże Saccharomyces cerevisiae. Możliwe, że w przy- Lewin B: Genes IX. Sudbury, Mass, Jones and Bartlett, 2007.
szłości uda się wyprodukować skuteczną szczepionkę DNA Lodish H, et al: Molecular Cell Biology, 6th ed. New York, WH Freeman,
2007.
– wektor zawierający geny kodujące określone immunogeny Nelson DL, Cox M: Lehninger Principles of Biochemistry, 4th ed. New
oraz geny umożliwiające ekspresję w określonych tkankach York, Worth, 2004.
lub narządach. Po wprowadzeniu takiej szczepionki do orga- Patel SS, Rosenthal KS: Microbial adaptation: Putting the best team on the
nizmu wystarczy pozostawić komórkom gospodarza odpo- field. Infect Dis Clin Pract 15:330–334, 2007.
Watson JD, et al: Molecular Biology of the Gene, 4th ed. Menlo Park, Calif,
wiednią ilość czasu, a dojść powinno do indukcji odpowied- Benjamin-Cummings, 1987.
niej odpowiedzi immunologicznej. Obecnie, technologia Weigel LM, et al: Genetic analysis of a high-level vancomycin-resistant iso-
rekombinowanego DNA stała się niezwykle przydatna i nie- late of Staphylococcus aureus. Science 302:1569–1571, 2003.
38
4
Klasyfikacja, budowa i replikacja wirusów
Wirusy były nazywane niegdyś elementami przesączalnymi. odkryte. Nazwy odnoszące się do budowy wirusa to np. pi-
Ich mały rozmiar pozwalał im na przenikanie przez filtry za- cornawirusy (pico – mały, RNA – kwas rybonukleinowy),
projektowane do zatrzymywania bakterii. W odróżnieniu od czy togawirusy (greckie toga – płaszcz). Nazwa „retrowi-
większości bakterii, grzybów i pasożytów, wirusy są obliga- rus” (retro – odwrotny) mówi o sposobie syntezy kwasu nu-
toryjnymi wewnątrzkomórkowymi pasożytami, których kleinowego wirusa (matrycą jest RNA, które na skutek dzia-
replikacja zależy od biochemicznej maszynerii komórki go- łania enzymu odwrotnej transkryptazy „przepisywane” jest
spodarza. Ponadto, reprodukcja wirusów polega na składa- na DNA). W przypadku rodziny pokswirusów nazwa po-
niu tworzących je komponentów, a nie na podziale komór- chodzi od jednego z jej reprezentantów wywołującego ospę
kowym (ramka 4-1 oraz 4-2). prawdziwą. Adenowirusy (adenomigdałek) to wirusy często
Najprostsze wirusy posiadają genom tworzony przez infekujące drogi oddechowe. Reowirusy (respiratory – od-
kwas dezoksyrybonukleinowy (DNA) lub rybonukleinowy dechowe, enteric – jelitowe, orphan – sieroce) nazwane są od
(RNA) zamknięty w ochronnej osłonce zbudowanej z biał- organów, z których wyizolowano je po raz pierwszy lub od
ka (niektóre wirusy posiadają otoczkę, która jest elementem nosicieli. Wirus Norfolk nosi swą nazwę od miasta Norfolk
pochodzącym z komórki gospodarza odrywanym przy od- w Ohio; wirus coxsackie od Coxsackie w Nowym Yorku; po-
pączkowaniu wirusa z komórki, ryc. 4-1). Wirusy nie potra- dobnie wiele z togawirusów, arenawirusów i buniawirusów
fią samodzielnie wytwarzać energii, syntetyzować białek, ani nazwanych jest od miejsc w Afryce, gdzie zidentyfikowano
replikować swojego genomu – do wszystkich tych funkcji je po raz pierwszy jako czynnik etiologiczny choroby.
konieczna jest komórka gospodarza. Aby móc skorzystać Wirusy można podzielić ze względu na chorobę, którą
z biochemicznych szlaków komórkowych, wirus musi do- wywołują (np. zapalenie wątroby typu B), tkankę, w któ-
stosować się do praw, które rządzą komórką. Budowa fizycz- rej się replikują, drogi, jakimi są przenoszone (np. jelitowe,
na i genetyka wirusów wskutek ewolucji molekularnej zo- oddechowe) lub zwierzęce wektory, które je przenoszą (np.
stały tak zoptymalizowane, aby jak najskuteczniej infekować arbowirusy; arthropod – borne wirus) (ramka 4-3). Najspój-
komórki ludzi i zwierząt. Aby do infekcji doszło, wirus musi niejszym i najaktualniejszym sposobem identyfikacji i kla-
pokonać wiele przeciwności – potencjalnie niesprzyjające syfikacji wirusów jest ocena ich charakterystycznych cech
warunki środowiska, bariery organizmu (np. skórę), unik- fizycznych i biochemicznych, takich jak rozmiar, morfologia
nąć immunologicznej odpowiedzi gospodarza oraz ostatecz- (np. obecność otoczki fosfolipidowej lub jej brak), typ geno-
nie – przystosować się do warunków panujących w komórce mu i sposób replikacji (ryc. 4-2 oraz 4-3). Wirusy DNA od-
gospodarza, by móc doprowadzić do swojej replikacji. powiedzialne za choroby ludzi można podzielić na 7 rodzin
Budowa wirusa (rozmiar, kształt, morfologia) oraz jego (tab. 4-1 oraz 4-2). Wirusy RNA podzielone mogą być na
genetyka (typ i struktura kwasu nukleinowego) dostarcza przynajmniej 13 rodzin (tab. 4-3 i 4-4).
wiedzy o sposobie rozprzestrzeniania wirusa, jego replika-
cji i chorobach, jakie wywołuje. Koncepcje przedstawione
w tym rozdziale omówione są później w sposób bardziej
szczegółowy podczas przedstawiania konkretnych wirusów. Struktura wirionu
Rozmiar wirionów mierzony jest w nanometrach (nm). Roz-

Klasyfikacja miar ważnych klinicznie wirusów wynosi od 18 nm (parwo-
wirusy) do 300 nm (pokswirusy) (ryc. 4-4). Te ostatnie są
Wirusy różnią się swoją budową – od prostych i małych par- niemalże widzialne przez oko uzbrojone w okular mikro-
wowirusów i picornawirusów po duże i złożone pokswirusy skopu świetlnego, gdyż ich rozmiar to około ¼ rozmiaru
i herpeswirusy. Nazwy wirusów opisują ich cechy charakte- bakterii Staphylococcus aureus. Duże wiriony charakteryzują
rystyczne, choroby, które wywołują, tkanki, które infekują, się większym genomem, który koduje znaczną ilość białek,
a nawet rejony geograficzne, gdzie zostały po raz pierwszy i ogólnie cechują się wyższym stopniem złożoności.
39
MIKROBIOLOGIA
Wirusy RNA
Ramka 4–1. Definicje i właściwości wirusów
Wirusy nazywane były kiedyś „czynnikami przesączalnymi” (+RNA) (–RNA) (+/–RNA) (+RNA
Wirusy to obligatoryjne pasożyty wewnątrzkomórkowe z DNA)
Wirusy nie potrafią uzyskiwać energii oraz syntetyzować białek samo-
dzielnie, bez udziału gospodarza (N) (E) (E) (Podwójny kapsyd) (E)
Genomy wirusów zbudowane są albo z DNA, albo z RNA.
Morfologicznie wirusy dzielą się na otoczkowe i bezotoczkowe Picorna Toga Rabdo Reo Retro
Cząstki wirusów są składane w komórce gospodarza i nie rozmnażają Kalici Flawi Filo
się przez podział Korona Ortomykso
Paramykso
Bunia
Arena
Ramka 4–2. Konsekwencje płynące z cech charakterystycznych Rycina 4–3. Budowa genomu i morfologia wirusów RNA. Rodziny
wirusów wirusów klasyfikowane są poprzez cechy charakterystyczne budowy
genomu i morfologię cząsteczki wirionu. E – otoczkowe, N – bezotocz-
Wirusy nie są „żywe”.
kowe.
Wirusy muszą charakteryzować się zdolnością do infekcji – inaczej nie
są w stanie przetrwać.
Wirusy w celu produkcji składników wirionów (wirusowe mRNA,
białko, genom) muszą być zdolne do wykorzystywania procesów
zachodzących w komórce gospodarza Niektóre wiriony mogą posiadać także pewne niezbędne do
Wirusy muszą kodować wszystkie procesy niezbędne do ich cyklu
rozpoczęcia replikacji enzymy lub inne białka w postaci go-
życiowego, które nie są zapewniane przez organizm gospodarza
Komponenty wirusowe muszą być zdolne do samo-złożenia. towej. Kapsyd lub białka zdolne do wiązania z kwasem nu-
kleinowym mogą formować z genomem tzw. nukleokapsyd.
Genom wirusa składać się może z DNA lub RNA, przy
czym DNA może być cząsteczką dwuniciową, liniową lub
Enzymy
DNA
i białka wią- Kapsyd
kolistą. Natomiast RNA może być sensowne (nić sensowna,
Białka
lub + ± żące kwas = Nukleokapsyd = wirusa czyli (+) to bezpośrednia matryca dla biosyntezy białek) lub
strukturalne
RNA nukleinowy antysensowne (nić antysensowna musi być przepisana na
nić (+) do celów transkrypcyjnych). RNA może być także
Nukleokapsyd + Glikoproteiny = Wirus dwuniciowe (+/–) lub amibisensowne (połączone końcami
i otoczka otoczkowy RNA (+) oraz RNA (–)). Genom RNA składać się może z kil-
ku fragmentów, z których każdy zawiera jeden lub więcej ge-
Rycina 4–1. Podstawowe składniki wirionu. nów. Im większy jest genom, tym więcej informacji (genów)
zawiera, i tym większy kapsyd oraz otoczka konieczna jest
do jego ochrony.
Ramka 4–3. Sposoby klasyfikacji i nazewnictwa wirusów Zewnętrzna warstwa cząsteczki wirusa – kapsyd lub
otoczka spełnia zarazem funkcję ochronną i transportową
Budowa: rozmiar, morfologia, rodzaj kwasu nukleinowego (np. picor- podczas transmisji wirusa do komórki docelowej. Znajdują-
nawirus [małe RNA], togawirus).
Cechy biochemiczne: budowa, sposób replikacji*
ce się na powierzchni kapsydu lub otoczki struktury pośred-
Choroba: np. zwyrodnienie mózgu i zapalenia wątroby niczą w interakcji wirusa i komórki docelowej z udziałem
Droga transmisji: np. arbowirus rozprzestrzeniany przez insekty białek VAP (viral attachment protein). Usunięcie lub znisz-
Komórka gospodarza (zakres gospodarza): zwierzę (człowiek, mysz,
ptak), roślina, bakteria
Tkanka lub narząd (tropizm): np. adenowirus lub enterowirus
* Obecny sposób klasyfikacji taksonomicznej wirusów Tabela 4–1. Rodziny wirusów DNA z zaznaczeniem ważnych przed-
stawicieli
Rodzina Przedstawiciele*
Wirusy DNA
POXVIRIDAE Wirus ospy prawdziwej, wirus krowianki, ospa

Otoczkowe Bezotoczkowe małpia, mięczak zakaźny
Herpesviridae Wirus opryszczki typu 1 i 2, wirus ospy wietrznej

Ospy Herpes Hepadna Polioma Parvo (ss)
i półpaśca, wirus Epsteina-Barr, cytomegalo-
Papilloma
Adeno wirus, ludzki herpeswirus 6, 7, 8
Rycina 4–2. Wirusy DNA i ich morfologia. Rodziny wirusów klasyfi- Adenoviridae Adenowirus
kowane są ze względu na cechy charakterystyczne budowy genomu
Papilloma viridae Papilloma virus
i morfologię cząsteczki wirionu.
Polyoma viridae Wirus JC, wirus BK, SV40
Hepadnaviridae Wirus zapalenia wątroby typu B
Parvoviridae Parwowirus B19, wirusy towarzyszące adenowi-

Wirion (cząsteczka wirusa) składa się z genomu zbudowa- rusom
nego z kwasu nukleinowego, który chroniony jest przez kap-
* Wirus, którego nazwa napisana jest italikiem, jest albo ważnym przedstawicie-
syd, czyli białkowy płaszcz i (jeśli występuje) przez otoczkę lem, albo prototypem rodziny wirusowej.
fosfolipidową pochodzącą z komórki gospodarza (ryc. 4-5).
40
KLASYFIKACJA, BUDOWA I REPLIKACJA WIRUSÓW
4
Tabela 4–2. Właściwości wirionów ludzkich wirusów DNA
Genom* Wirion
Rodzina Masa molekularna × 106 Rodzaj Kształt Rozmiar (nm) Polimeraza DNA†
Daltonów
Poxviridae 85–140 Ds, liniowy W kształcie cegły, z otoczką 300 × 240 × 100 +‡
Herpesviridae 100–150 Ds, liniowy Ikozahedralny, z otoczką Kapsyd 100–110, +

otoczka 120–200
Adenoviridae 20–25 Ds, liniowy Ikozahedralny 70–90 +
Hepadnaviridae 1,8 Ds, kolisty§ Kolisty, z otoczką 42 +‡ #
Polyoma, papilloma viridae 3–5 Ds, kolisty Ikozahedralny 45–55 –
Parvoviridae 1,5–2 Ss, liniowy Ikozahedralny 18–26 –
Ds – dwuniciowy; Ss – jednoniciowy.
* Genom zawsze jako cząsteczka pojedyncza.
† Polimeraza kodowana przez wirusa.
‡ Polimeraza transportowana w cząsteczce wirionu.
§ Na większej części długości cząsteczka kolista dwuniciowa, zawiera jednak regiony jednoniciowe.
# Odwrotna transkryptaza.
Tabela 4–3. Rodziny wirusów RNA z wyszczególnieniem ważnych przedstawicieli
Rodzina† Przedstawiciele*
PARAMYXOVIRIDAE Wirus parainfluenza, wirus Sendai, wirus odry, wirus świnki, wirus nieżytu nosa, metapneumowirus
ORTHOMYXOVIRIDAE Wirus grypy typu A, B i C
CORONAVIRIDAE Koronawirus, SARS
Arenaviridae Wirus gorączki Lassa, kompleks wirusa Tacaraibe (wirusy Junin i Machupo), wirus limfocytarnego zapalenia splotów
i opon mózgowych
Rhabdoviridae Wirus wścieklizny, wirus pęcherzykowatego zapalenia jamy ustnej
Filoviridae Wirus Ebola i Marburg
Bunyaviridae Wirus kalifornijskiego zapalenia mózgu, wirus LaCrosse, wirus gorączki piaskowej, wirus gorączki krwotocznej, wirus Hanta
Retroviridae Wirus ludzkiej białaczki komórek T typu I i II, wirus HIV, zwierzęce onkowirusy
Reoviridae Rotawirus, wirus gorączki kleszczowej Colorado
Picornaviridae Rinowirusy, wirus polio, echowirusy, wirus Coxsackie, wirus zapalenia wątroby typu A
Togaviridae Wirus różyczki, wirus wschodniego, zachodniego i wenezuelskiego końskiego zwyrodnienia mózgu; wirus Ross River;
wirus Sindbis, wirus Semliki Forest
Flaviviridae Wirus żółtej febry, wirus denga, wirus zapalenia mózgu St. Louis, wirus Zachodniego Nilu, wirus zapalenia wątroby typu C
Caliciviridae Wirus Norwalk, kaliciwirus

Delta Wirus Delta
* Wirus, którego nazwa napisana jest italikiem, jest albo ważnym przedstawicielem, albo prototypem rodziny wirusowej.
czenie zewnętrznej warstwy cząsteczki wirusa powoduje jego Wiele z tych wirusów przenoszonych jest drogą fekalno-
inaktywację – dlatego też powstające w organizmie gospoda- -oralną i „przeżywa” nawet w ściekach.
rza przeciwciała skierowane przeciwko tym elementom peł- Otoczka jest błoną złożoną z tłuszczy, białek i glikopro-
nią rolę neutralizującą oraz chronią przed infekcją. tein. Otoczka jest łatwo niszczona przez wysuszanie, kwa-
Kapsyd to sztywna struktura zdolna do wytrzymania sy, detergenty i rozpuszczalniki, takie jak eter. Wszystkie te
w ciężkich warunkach środowiskowych. Wirusy posiadające czynniki prowadzą do inaktywacji wirusa. W efekcie, wirusy
kapsyd są odporne na wysychanie, kwasy, detergenty, w tym otoczkowe w celu przeżycia pozostać muszą w środowisku
kwas i żółć przewodu pokarmowego. wodnym – przenoszone są drogą kropelkową oraz w pły-
41
MIKROBIOLOGIA
Tabela 4–4. Właściwości ludzkich wirusów RNA
Genom Wirion
Rodzina Masa molekularna × 106 Rodzaj Kształt* Rozmiar (nm) Polimeraza Otoczka
Daltonów w wirionie
Paramyxoviridae 5–7 Ss, – Kulisty 150–300 + +
Orthomyxoviridae 5–7 Ss, –, seg Kulisty 80–120 + +
Coronaviridae 6–7 Ss, + Kulisty 80–130 – +†
Arenaviridae 3–5 Ss, –, seg Kulisty 50–300 + +†
Rhabdoviridae 4–7 Ss, – Kształt pocisku 180 × 175 + +
Filoviridae 4–7 Ss, – Nitkowaty 800 × 80 + +
Bunyaviridae 4–7 Ss, – Kulisty 90–100 + +†
Retroviridae 2 × (2–3)‡ Ss, + Kulisty 80–110 +§ +
Reoviridae 11–15 Ds, seg Ikozahedralny 60–80 + –
Picornaviridae 2,5 Ss, + Ikozahedralny 25–30 – –
Togaviridae 4–5 Ss, + Ikozahedralny 60–70 – +
Flaviviridae 4–7 Ss, + Kulisty 40–50 – +
Caliciviridae 2,6 Ss, + Ikozahedralny 35–40 – –
Ds – dwuniciowa; seg – segmentowy; Ss – jednoniciowy; + lub –, polarność jednoniciowego kwasu nukleinowego.

* Niektóre wirusy otoczkowe są bardzo pleomorficzne (niektóre mają budowę filamentową).
† Brak białka macierzy.
‡ W genomie znajdują się dwie identyczne jednoniciowe cząsteczki RNA.
§ Odwrotna transkryptaza.
Ludzkie wirusy DNA Ludzkie wirusy RNA

KAPSYD WIRUSOWY
Parwowirus Picornawirus
Bakteriofag MS2
Reowirus
Papowawirus
Bakteriofag M13 Nukleokapsyd
Togawirus
Adenowirus Wirus mozaiki tytoniowej Koronawirus RNA
Ortomyksowirus
Herpeswirus
Rabdowirus
Bakteriofag T2
WIRUS Białko
Pokswirus Paramyksowirus OTOCZKOWY
Chlamydia
Escherichia coli (6 µm długości) Dwu-

warstwa
Rycina 4–4. Porównanie rozmiarów wirusów i bakterii. (Dzięki uprzej- lipidowa
mości Upjohn Company, Kalamazoo, Mich). Białko
strukturalne
Glikoproteina
nach ciała, krwi i fragmentach tkanki. Większość z wirusów Rycina 4–5. Budowa kapsydu wirusowego (górna lewa strona rysun-
otoczkowych nie jest w stanie przeżyć w ciężkich warunkach ku); wirusy otoczkowe z nukleokapsydem ikozahedralnym (strona lewa)
panujących w przewodzie pokarmowym. Wpływ budowy lub helikalnym rybonukleokapsydem (strona prawa). Rybonukleokap-
syd helikalny formowany jest przez białka związane z genomem RNA.
wirionu na jego właściwości podsumowany jest w ramkach
4-4 i 4-5.
42
4
Dojrzały wirion
Ramka 4–4. Kapsyd
Pięć protomerów (12 pentamerów)
Składnik Białka
+
Białko
Właściwości*
Jest środowiskowo stabilny na następujące czynniki:

Temperatura
Kwas
Proteazy
Detergenty
Wysuszenie
Wiriony bezotoczkowe uwalniane są z komórki na drodze lizy
Konsekwencje*
Wirusy bezotoczkowe są łatwo rozprzestrzeniane (poprzez: wymioty,

przez ręce, kurz i drogą kropelkową
Może utrzymać infekcyjność po wyschnięciu
Może wytrzymać niesprzyjające warunki w jelicie
Oporny na detergenty i warunki panujące, np. w ściekach
Przeciwciała mogą być wystarczające w celu immunoprotekcji
Pentamer
* Istnieją wyjątki. Kapsomer
Rycina 4–6. Składanie kapsydu ikozahedralnego picornawirusa.

Pojedyncze proteiny składają się w podjednostki, te w protomery,
kapsomery i w końcu w pusty prokapsyd. Wprowadzenie do prokap-
Ramka 4–5. Otoczka sydu genomu RNA (+) pociąga za sobą przekształcenie prokapsydu
w dojrzały kapsyd.
Składniki
Błona
Lipidy
Białka
Glikoproteiny
kroskopii elektronowej), a te ostatecznie – w prokapsydy lub
kapsydy (ryc. 4-6).
Właściwości* Prokapsyd wymaga dalszej „obróbki” zanim stanie się
W środowisku nietrwała: otoczki mogą być zniszczone przez następu- funkcjonalnym kapsydem zdolnym do transmisji. Niektó-
jące czynniki: re wirusy tworzą kapsyd dookoła genomu, inne natomiast
Kwas formują prokapsyd, przypominający pustą muszelkę, która
Detergenty dopiero później wypełniana jest genomem.
Wysuszanie
Najprostsze struktury wirusowe są symetryczne i przybie-
Gorąco
Modyfikuje błonę komórkową w czasie replikacji rają formę helikalną lub ikozahedralną (dwunastościenną).
Wiriony otoczkowe uwalniają się z komórki przez odpączkowanie lub Struktury helikalne przypominają krętki, podczas gdy formy
lizę ikozahedralne przypominają kule złożone z symetrycznych
Konsekwencje*
podjednostek (ryc. 4-7). Niesymetryczne kapsydy są forma-
mi złożonymi i występują najczęściej u określonych wirusów
Otoczki muszą pozostać uwodnione bakteryjnych (fagów, rhabdowirusów).
Otoczka nie jest w stanie utrzymać integralności w przewodzie
Klasycznym przykładem wirusa o symetrii helikalnej jest
pokarmowym
Rozprzestrzenianie się – w dużych kroplach, wydzielinach, transplan- wirus mozaiki tytoniowej. Jego kapsomery przybierając wal-
towanych organach i przy transfuzjach krwi cowaty kształt ulegają samoistnemu złożeniu na genomie
Uwolnieniu wiriona otoczkowego z komórki nie musi towarzyszyć jej RNA. Większość otoczkowych wirusów RNA (–) posiada
uśmiercenie helikalne nukleokapsydy.

Otoczka wywołuje nadwrażliwość i zapalenie prowadzące do immu-
Małe wirusy, takie jak picornawirusy czy parwowirusy,
nopatogenezy
występują w postaci prostych ikozahedronów tworzonych
* Istnieją wyjątki. przez 12 kapsomerów, z których każdy cechuje się pięcio-
krotną symetrią (pentametry lub pentony). U picornawiru-
sów każdy pentametr zbudowany jest z pięciu protomerów,
a każdy protomer z trzech podjednostek tworzonych przez 4
pojedyncze białka. Dzięki krystalografii z użyciem promieni
rentgenowskich oraz analizy obrazowej mikroskopii krio-
Wirusy bezotoczkowe (posiadające tylko kapsyd)
elektronowej określono budowę kapsydu picornawirusów.
Kapsyd wirusa złożony jest z pojedynczych białek połączo- Badania te wykazały obecność w kapsydzie szczeliny, która
nych w większe jednostki. Wszystkie podjednostki kapsydu jest swoistym miejscem służącym związaniu z receptorem na
cechują się właściwościami fizycznymi i chemicznymi, które powierzchni komórki docelowej (ryc. 56-2).
to składanie umożliwiają. Pojedyncze białka łączą się w pod- Wiriony o większym kapsydzie są tworzone przez wbudo-
jednostki, te w protomery lub kapsomery (widoczne w mi- wanie odrębnych strukturalnie kapsomerów między pentony
43
MIKROBIOLOGIA
Rycina 4–7. Mikroskopia krioelektrono-

wa i komputerowy obraz trójwymiarowy
pomagający przedstawić niektóre postaci
ikozahedralnych kapsydów. Na obrazie
2. pokazana jest symetria kapsydów oraz
pojedynczych kapsomerów. Podczas
1. składania, genom przenikna przez otwory
w kapsomerach papowawirusów i herpes-
wirusów. 1, nukleokapsyd końskiego her-
peswirusa; 2, małpi rotawirus; 3, reowirus
typu 1; 4, pośredni etap składania wirionu
reowirusa; 5, rdzeń (kapsyd wewnętrzny);
6, ludzki poliomawirus typu 19; 7, mysi
poliomawirus; 8, wirus mozaiki kalafio-
ra. Kreska = 50 nm. (Dzięki uprzejmości
Dr. Tima Bakera, Purdue University, West
5.
3. 4. Lafayette, Ind.).
6. 7. 8.
znajdujące się na wierzchołkach kapsydu. Kapsomery te są- tej reguły są: pokswirus, który charakteryzuje się złożoną
siadują z heksanami. Taka konstrukcja powiększa ikozahe- wewnętrzną i zewnętrzną strukturą oraz wirus wścieklizny,
dron do ikozadeltahedronu – bryły, której rozmiar określany który ma kształt pocisku strzelniczego.
jest przez liczbę heksanów znajdujących się na krawędziach Większość glikoprotein wirusowych posiada wystający
i w środku powierzchni między pentonami. Ikozadeltahe- z otoczki N-końcowy węglowodór łączący się z asparagi-
dronem jest łaciata piłka do gry w piłkę nożną. ną. Jedną z jego cech charakterystycznych jest to, że łatwo
Taka budowa jest charakterystyczna dla nukleokapsydu „odłamuje” się od powierzchni wirionu, a u wielu wirusów
herpeswirusa posiadającego 12 pentonów i 150 heksonów formuje strukturę przypominającą groty lub kolce (ryc. 4-8).
oraz otoczkę. Większość glikoprotein pełni funkcję białek VAP – zdolnych
Kapsyd adenowirusa składa się z 252 kapsomerów, do wiązania się ze strukturami na powierzchni komórek do-
12 pentonów i 240 heksonów. Długie włókno przylegające celowych. Białka VAP odpowiadające także za wiązanie ery-
do każdego pentonu adenowirusa służy jako białko VAP trocytów określane są mianem hemaglutynin (HA). Inne
wiążące się z komórka docelową (będąc jednocześnie swo- glikoproteiny posiadają odmienne funkcje – np. neuroami-
istym antygenem – zob. ryc. 52-1). Z kolei reowirusy posia- nidazy ortomyksowirusów (wirusy grypy), receptor Fc lub
dają podwójny ikozahedralny kapsyd z włóknopodobnymi C3B (wirus opryszczki), czy glikoproteiny fuzyjne para-
białkami częściowo wystającymi z każdego wierzchołka. Ze- myksowirusów. Glikoproteiny (szczególnie VAP) są silnymi
wnętrzny kapsyd chroni wirusa oraz wzmaga jego wychwyt antygenami wzbudzającymi odpowiedź immunologiczną
w przewodzie pokarmowym, a także w komórkach docelo- gospodarza.
wych, podczas gdy w kapsydzie wewnętrznym znajdują się Otoczka togawirusów okala ikozahedralny nukleokapsyd
enzymy syntetyzujące RNA (zob. ryc. 4-7 i 61-2). zawierający genom RNA o nici dodatniej. Otoczka posiada
zbudowane z dwóch czy trzech glikoprotein kolce zakotwi-
czone w ikozahedralnym kapsydzie wirionu. Pozwala to
otoczce na ścisłe przyleganie do ikozahedralnej struktury
Wirusy otoczkowe
kapsydu wirionu.
Otoczka wirionu składa się z tłuszczów, białek i glikoprotein Wszystkie wirusy RNA (–) posiadają otoczkę.
(zob. ryc. 4-5 i ramka 4-5). Chociaż otoczka wirusowa two- Składniki wirusowej RNA-zależnej polimerazy RNA wią-
rzona jest z błon komórkowych, białka komórkowe rzadko żą się z genomem ortomyksowirusów, paramyksowirusów
są w niej wykrywane. oraz rabdowirusów, tworząc helikalne nukleokapsydy (zob.
Większość wirusów otoczkowych ma kształt kulisty lub ryc. 4-5). RNA-zależna polimeraza RNA konieczna jest do
pleomorficzny (zob. ryc. 4-2 oraz 4-3, by zapoznać się z kom- rozpoczęcia replikacji, a jej związanie z genomem wirusa za-
pletną listą wirusów otoczkowych). Dwoma wyjątkami od pewnia dostarczenie enzymu do komórki gospodarza.
44
4
Region przyłączania Antagoniści
1 Rozpoznanie receptorów
przeciwciał
9' Pączkowanie
2 Przyłączenie i uwolnienie
3 Penetracja
CHO 8' Nabycie otoczki
CHO
2' Przyłączenie
4 Pozbycie
CHO się otoczki
Amantadyna
Arildon
Rimantadyna
Tromantadyna
7 Replikacja
CHO 5 transkrypcja
Region fuzji Analogi
CHO Interferon nukleotydów
CHO Antysensowne Fosfonomrówczan
oligomery
3' Fuzja
Tromantadyna
Enfuwirtyd
6 Synteza białka
Interferon
9 Liza i uwolnienie
8 Składanie Inhibitory proteaz

Rycina 4–8. Trimer hemaglutyniny wirusa grypy typu A. Region odpo-
Inne główne cele:
wiedzialny za przyłączenie do receptora komórkowego znajduje się na Biosynteza nukleotydów: rybawiryna
powierzchni białka, które przypomina kolec. W łagodnym środowisku Kinaza tymidynowa: acyklowir, pencyklowir
Neuraminidaza: zanamiwir, oseltamiwir
kwasowym, hemaglutynina zmienia swą konformację, odsłaniając
sekwencję hydrofobową określaną mianem regionu fuzyjnego. CHO, Rycina 4–9. Ogólny schemat replikacji wirusowej. Wirusy otoczkowe
N – linkowane miejsca przyłączania. (Zmodyfikowano według: Schle- posiadają alternatywne sposoby składania, wniknięcia i uwolnienia
singer MJ, Schlesinger S: Domains of virus glycoproteins. Adv Virus Res z komórki.
33:1-44, 1987).
Znajdujące się wewnątrz otoczki białka kapsydu łączą Cykl wirusowej replikacji może być podzielony na kilka
się z RNA, tworząc rybonukleokapsyd. Wirus grypy typu osobnych faz. W czasie wczesnej fazy infekcji wirus musi
A (ortomyksowirus) jest przykładem wirusa RNA (–) o ge- rozpoznać właściwą komórkę docelową, przyłączyć się do
nomie segmentowanym. W jego otoczce znajdują się dwie receptorów komórki, pokonać barierę błony cytoplazma-
glikoproteiny – hemaglutynina pełniącą funkcję VAP oraz tycznej i uwolnić (odpłaszczyć) swój genom w cytoplazmie.
neuraminidaza (NA) (zob. ryc. 59-1). W przypadku niektórych wirusów konieczne jest przeniesie-
Otoczka herpeswirusów jest workowatą strukturą zamy- nie genomu do jądra komórkowego. Wczesna faza infekcji
kającą ikozadeltahedralny nukleokapsyd (zob. ryc. 59-1). manifestuje się obecnością tylko kwasu nukleinowego w ko-
W zależności od gatunku herpeswirusa, otoczka może za- mórce i nazywana jest fazą eklipsy. Faza późna zaczyna się
wierać do 11 glikoprotein. Przestrzeń między nukleokapsy- od replikacji genomu oraz syntezy wirusowych makroczą-
dem a otoczką herpeswirusów zawiera enzymy i inne białka, steczek – co przekłada się na złożenie podjednostek wirusa
a nawet mRNA, co przyspiesza namnażania wirusa w ko- i jego uwolnienie. Okres eklipsy kończy się wraz z pojawie-
mórce. niem się nowych cząstek wirionów jako rezultat składania
Pokswirusy są dużymi, złożonymi wirusami otoczko- podjednostek wirusowych.
wymi, które kształtem przypominają cegłę (zob. ryc. 54-1). Okres latencji (utajenia), podczas którego nie wykry-
Otoczka zamyka w sobie dzwonowatą strukturę zawierającą wa się pozakomórkowo infekcyjnych cząstek wirusa zawie-
DNA, ciałka boczne, włókienka oraz wiele białek i enzymów, ra w sobie okres eklipsy i kończy się uwolnieniem nowych
włączając w to enzymy i czynniki transkrypcyjne konieczne cząstek wirusów (ryc. 4-10). Każda zainfekowana komórka
do syntezy mRNA.
Replikacja wirusów Ramka 4–6. Etapy replikacji wirusowej
1. Rozpoznanie komórki docelowej

Główne etapy replikacji są wspólne dla wszystkich wiru- 2. Przyłączenie
sów (ryc. 4-9 i ramka 4-6). Komórka działa jak fabryka, 3. Penetracja
dostarczając substratów, energii i szlaków biochemicznych 4. Pozbycie się (otoczki lub kapsydu)
5. Synteza makromolekularna
niezbędnych do syntezy białek wirusowych oraz replikacji
a. Wczesne mRNA i synteza białek niestrukturalnych: genów
wirusowego genomu. Procesy nierealizowane przez komór- kodujących enzymy i białka wiążące kwasy nukleinowe
kę muszą być zakodowane w genomie wirusa. Sposób, w jaki b. Replikacja genomu
wirus osiąga poszczególne etapy replikacji i przekracza ogra- c. Synteza późnego mRNA i białek strukturalnych
niczenia biochemiczne uwarunkowany jest jego genomem d. Potranslacyjna modyfikacja białka
6. Składanie wirusa
oraz budową wirionu (istotne jest, czy posiada otoczkę czy
7. Pączkowanie wirusów otoczkowych
„tylko” kapsyd). Ilustrują to przykłady na ryc. 4-12, 4-13, 8. Uwolnienie wirusa
4-14.
45
MIKROBIOLOGIA
może wyprodukować podczas jednego cyklu aż 100 000 czą- jach komórek może być ograniczona do pewnych gatunków
steczek wirionów, jednak tylko 1–10% z nich jest zdolna do (zakres gospodarza) (np. ludzie, myszy) lub do pewnych ty-
wywołania infekcji. Cząstki nieinfekcyjne (uszkodzone) pów komórek (np. nabłonkowych, nerwowych). Wrażliwość
są wynikiem mutacji lub błędów przy składaniu wirionów. komórki docelowej określa tropizm tkankowy wirusa (np.
Ilość złożonych cząsteczek wirusów, a także czas konieczny neurotropizm, limfotropizm). Wirus Epsteina-Barr, jeden
do pełnego cyklu reprodukcji różnią się w zależności od wi- z herpeswirusów, ma bardzo ograniczony zakres infekowa-
rusa i komórki docelowej nia gospodarza. Wiąże się jedynie z receptorem C3d (CR2)
ulegającym ekspresji na ludzkich komórkach typu B (a więc
zakaża tylko ludzi). Podobnie, parwowirus B19 wiąże się je-
Rozpoznanie i wiązanie się wirusa
dynie z globozydem (antygenem krwi typu P) ulegającym
z receptorem komórkowym
ekspresji na komórkach prekursorów erytrocytów.
Zdolność wiązania się glikoprotein VAP lub innych struktur Struktura odpowiedzialna za przyleganie wirusa może
znajdujących się na powierzchni kapsydu wirusa (tab. 4-5) być częścią kapsydu lub białkiem zakotwiczonym w kapsy-
do receptorów komórki docelowej (tab. 4-6) warunkuje to, dzie i z niego wystającym.
czy komórka może zostać zainfekowana czy nie. Receptory Przypominająca kształtem armatę struktura obserwo-
komórkowe wiążące wirusa to najczęściej białka i węglo- wana na powierzchni picornawirusa 14 służy jako dziurka
wodory glikoprotein oraz glikolipidów znajdujących się na od klucza (kluczem jest międzykomórkowa cząsteczka ad-
powierzchni komórki. Zdolność wirusów do wiązania się hezyjna ICAM-1 znajdująca się na powierzchni komórki
z receptorem ulegającym ekspresji na określonych rodza- gospodarza). Podobnie, włókna adenowirusów oraz białka
sigma-1 reowirusów znajdujące się w spojeniach kapsydów
reagują z receptorami ulegającym ekspresji na specyficznych
komórkach docelowych.
Białka VAP to specyficzne glikoproteiny występujące
u wirusów otoczkowych. Jednym z nich jest np. białko HA
Stężenie cząstek wirusa [log];
wirusa grypy A wiążące się z kwasem sialowym obecnym

Wczesne u bardzo wielu komórek – efektem jest szeroki zakres infeko-
8 Późne wanych gospodarzy oraz tropizm do różnych tkanek wirusa
Rozmiar infekcji grypy A. Podobnie jest u alfa-togawirusów oraz flawiwiru-
sów zdolnych do wiązania się z receptorami bardzo wielu
4 komórek zwierzęcych, w tym komórek stawonogów, gadów,
płazów, ptaków oraz ssaków. Umożliwia to tym wirusom in-
2 fekowanie zwierząt oraz stawonogów i rozprzestrzenianie się
na całym świecie.
0
A 0 2 4 8
Infekcja Penetracja
Eklipsa
Latencja Interakcje między białkami VAP a receptorami komórko-
Produkcja
Czas (godziny) wymi inicjują proces internalizacji wirusa do komórki do-
Picornawirus
Liczba cząstek wirusa w komórce gospodarza
100,000 Rabdowirus
Tabela 4–5 Przykłady wirusowego białka przylegania
Togawirus
Reowirus Rodzina Wirus VAP
10,000
Ortomyksowirus
Picornaviridae Rinowirus VP1-VP2-VP3
Paramyksowirus
1,000 complex
Adenoviridae Adenowirus Białko włókniste

100 Reoviridae Reowirus σ-1

Retrowirus
Rotawirus VP7
10
Togaviridae Wirus Semliki Forest E1-E2-E3 complex gp
0 Rhabdoviridae Wirus wścieklizny G białko gp

5 10 15 20 25 30
B Czas (godziny po infekcji) Orthomyxoviridae Wirus grypy typu A HA gp
Paramyxoviridae Wirus odry HA gp

Rycina 4–10. A. Cykl wzrostu stężenia wirusa uwalnianego na drodze
lizy komórkowej. Poszczególne etapy cyklu określane są przez: stwier- Herpesviridae Wirus Epsteina-Barr gp350 i gp220
dzenie braku obecności składników cząstek wirusowych (okres eklipsy),
wykrycie infekcyjnej cząstki wirusowej (okres latencji) lub syntezy ma- Retroviridae Wirus mysiej leukemii gp70
krocząsteczkowej (faza wczesna/późna). B. Dynamika wzrostu populacji
Human immunodefi- Wirus HIV gp120
i rozmiar infekcji poszczególnych grup wirusów. (A Zmodyfikowano
ciency virus
według: Davis BD, et al: Microbiology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott,
1990; B Zmodyfikowano według: White DO, Fenner F: Medical Virology, gp – glikoproteina, HA – hemaglutynina, VAP – wirusowe białko przylegania.
3rd ed. New York, Academic, 1986).
46
4
Tabela 4–6. Przykłady receptorów dla wirusów
Wirus Komórka docelowa Receptor*
Wirus Epsteina-Barr Limfocyty typu B Receptor CR2 (CD21) dopełniacza C3d
Wirus HIV Limfocyty „T helper” Koreceptor cząstek i chemokin CD4
Rinowirus Komórki nabłonka ICAM-1 – cząsteczka adhezji międzykomórkowej
Wirus Polio Komórki nabłonka Białka immunoglobulinopodobne
Wirus herpes simplex Różne typy komórek Mediator wejścia herpeswirusa, nektyna-1
Wirus wścieklizny Neurony Receptor acetylocholinowy, cząsteczka adhezji komórek neuronowych

(NCAM – neural cell adhesion molecule)
Wirus grypy typu A Komórki nabłonka Kwas sialowy
Parwowirus B19 Prekursory czerwonych krwinek Antygen erytrocytów P (globozyd)
* Mogą też istnieć inne receptory dla tych wirusów.
celowej. Proces ten zależy zarówno od budowy wirionu, jak rusy) transportowany jest do jądra, podczas gdy replikacja
i rodzaju infekowanej komórki. Większość wirusów bez- genomu większości wirusów RNA odbywa się w cytopla-
otoczkowych dostaje się do komórki przez zależną od recep- zmie. Proces pozbywania się otoczki i kapsydu inicjowany
torów endocytozę lub wiropleksję (penetrację bezpośrednią) jest podczas łączenia się z receptorem komórkowym lub po-
[czyli bez udziału receptora]. przez proteazy w kwaśnym środowisku endosomu lub lizo-
Endocytoza jest naturalnie występującym procesem uży- somu. W kapsydach picornawirusów dochodzi do uwolnie-
wanym przez komórkę do pobrania cząstek wiążących się nia (przez połączenie z receptorem) białka VP4, co inicjuje
z receptorem – np. hormonów, lipoprotein o niskiej gęstości proces pozbycia się płaszcza lub otoczki. Wirusy posiadające
oraz transferyny. otoczkę tracą ją podczas fuzji z błoną cytoplazmatyczną ko-
Na drodze wiropleksji do komórki dostają się picorna- mórki. Fuzja otoczki herpeswirusa z błoną komórki uwal-
wirusy oraz papowawirusy. Hydrofobowa budowa kapsy- nia nukleokapsyd, który łączy się następnie z błoną jądrową.
du wirusowego odsłoniętego podczas przylegania do po- W ten sposób wirusowy genom DNA przedostaje się bezpo-
wierzchni komórek docelowych umożliwia prześlizgnięcie średnio do jądra, gdzie ulega replikacji. Z kolei uwolnienie
się wirusa lub jego genomu przez błonę komórkową bez się kwasu nukleinowego wirusa grypy z kapsydu i otoczki
udziału receptora. możliwe jest dzięki transportowi protonów z wnętrza endo-
Wirusy otoczkowe łączą swoje błony z błonami komór- somu przez pory jonowe tworzone przez białko kapsydu.
kowymi, co umożliwia przeniknięcie kapsydu lub genomu Reowirusy i pokswirusy są jedynie częściowo odpłasz-
bezpośrednio do cytoplazmy. W zależności od pH dojść czane podczas wniknięcia do komórki. Usuwany jest jedynie
może albo do fuzji otoczki z błoną komórkową (pH obojęt- zewnętrzny kapsyd, natomiast genom pozostaje w kapsydzie
ne), albo do endocytozy i fuzji otoczki z endosomem (pH wewnętrznym zawierającym polimerazę konieczną do syn-
kwaśne). tezy RNA. Pozbycie się zewnętrznego kapsydu pokswirusa
Do fuzji dojść może z udziałem nie tylko białek VAP. Na umożliwia syntezę mRNA enzymu odpłaszczającego. Wy-
przykład u wirusa grypy A, z receptorami kwasu sialowego tworzenie enzymu odpłaszczającego prowadzi do usunięcia
na komórce docelowej wiąże się hemaglutynina HA (zob. kapsydu wewnętrznego i uwolnienia wirusowego DNA do
ryc. 4-8). W panującym w endosomie kwaśnym pH, hema- cytoplazmy.
glutynina przechodzi gruntowną zmianę konformacyjną,
która prowadzi do odsłonięcia hydrofobowych powierzchni
Synteza makromolekularna
wirionu zdolnych do połączenia się z błoną endosomu.
Paramyksowirusy posiadają białko fuzyjne, którego ak- Gdy genom wirusowy znajdzie się w komórce, dochodzi do
tywność wymaga pH obojętnego. Cechą charakterystyczną syntezy wirusowego mRNA oraz białek i wytworzenia ko-
paramyksowirusów jest także zdolność do tworzenia połą- pii wirusa. Genom jest bezużyteczny, jeśli nie ulegnie trans-
czeń komórkowych przejawiających się w formowaniu wie- krypcji do mRNA zdolnego do związania się z rybosomami
lojądrowych olbrzymich komórek – syncytiów. Niektóre i translacji. Sposoby, które umożliwiają wirusom przejście
z herpeswirusów oraz retrowirusów łączą się z komórkami przez opisane etapy, zależą od budowy wirusowego genomu
w pH obojętnym, a do wytworzenia syncytiów dochodzi do- (ryc. 4-11) oraz miejsca jego replikacji.
piero po replikacji wirusa. Systemy komórkowe służące transkrypcji oraz obróbce
mRNA znajdują się w jądrze komórkowym. Większość wi-
rusów DNA używa komórkowej zależnej od DNA polimera-
Uwolnienie wirusa z otoczki i kapsydu
zy RNA II oraz innych enzymów w celu wytworzenia mRNA.
Po internalizacji do komórki, kwas nukleinowy musi ulec Eukariotyczne mRNA posiada 3' poliadenylowany ogon
uwolnieniu z otoczki i kapsydu i dostarczony zostać do miej- poliA oraz 5'metylowaną czapeczkę (te dwie struktury ko-
sca replikacji. Genom wirusów DNA (wyjątkiem są pokswi- nieczne są do wiązania się z rybosomem) i w jądrze komór-
47
MIKROBIOLOGIA
REPRODUKCJA GENOMU Rycina 4–11. Etapy wirusowej syntezy makromoleku-

WIRUS SYNTEZA PROTEIN WIRUSA
WIRUSOWEGO larnej. Mechanizm syntezy wirusowych: białek, mRNA
Typ oraz genomu zależy przede wszystkim od budowy
genomu mRNA Białko DNA samego genomu wirusowego. 1. Genom zbudowany
+RNA z ds. DNA (dwuniciowego DNA) używa (wyjątkiem są
Polyoma –RNA pokswirusy) aparatu transkrypcyjnego komórki znajdu-
Papilloma ds Białko jącego się w jej jądrze. Powstały na drodze transkrypcji
Adeno DNA
Herpes mRNA ulega translacji z udziałem rybosomów w jądrze.
Pox Replikacja wirusowego DNA zachodzi na sposób
semikonserwatywny („toczące się koło”, liniowo). 2. Jed-
noniciowe DNA (ss DNA) replikowane jest do ds DNA,
ss
Parvo a następnie proces replikacji zachodzi tak jak w przy-
DNA
padku genomu ds DNA. 3. Genom RNA (+) przyłącza
Matryca Nić potomna
Picorna się do rybosomów, prowadząc do syntezy poliproteiny,
Noro która jest następnie cięta z wytworzeniem poszczegól-
Toga nych białek. Jednym z tych białek jest polimeraza RNA,
+RNA
Flavi która wytwarza matrycę RNA (–), a na jej bazie mRNA.
Corona 4. Matryca RNA (–) ulega transkrypcji przez polimerazę
Rhabdo przenoszoną w wirionie. Rezultatem transkrypcji jest
Paramyxo –RNA mRNA oraz matryca RNA (+) o pełnej długości. Matryca
Orthomyxo RNA (+) użyta jest do wytworzenia nici potomnych
Bunya genomu RNA (–). 5. ds RNA działa jak RNA (–). Nici RNA
Filo (–) ulegają transkrypcji do mRNA z udziałem kapsy-
dowej polimerazy RNA. RNA (+) ulega enkapsydacji.
Reo dsRNA W kapsydzie dochodzi do wytworzenia nici RNA (–).
6. Retrowirusy posiadają genom RNA (+), który zostaje
przepisany na komplementarne DNA (cDNA) z użyciem
wirusowej odwrotnej transkryptazy. Komplementarne
DNA integruje z chromosomem gospodarza, którego
Retro Retro maszyneria komórkowa prowadzi do wytworzenia wi-
rusowych białek, mRNA oraz kopii wirusowego genomu
o pełnej długości.
kowym, przed transportem do cytoplazmy, ulega obróbce Wirusy DNA

polegającej na usunięciu intronów. Wirusy, które dokonują
Replikacja genomu DNA wirusów wymaga DNA-zależnej
replikacji w cytoplazmie muszą więc dostarczyć wszystkich
polimerazy DNA oraz innych enzymów i trójfosforanów
tych komponentów (tj. w tym wypadku czapeczki i ogonka)
lub zapewnić jakąś alternatywę. deoksyrybonukleotydów (szczególnie tymidyny). Trans-
Choć pokswirusy należą do wirusów DNA, replikują się krypcja genomu wirusów DNA (z wyjątkiem pokswirusów)
w cytoplazmie, stąd ich genom musi kodować wszystkie en- występuje w jądrze komórkowym, przy czym do syntezy wi-
zymy konieczne do tego procesu. rusowego mRNA używane są polimerazy oraz inne enzymy
Większość wirusów RNA replikuje i produkuje mRNA gospodarza. Transkrypcja genów wirusowych jest regulowa-
w cytoplazmie, wyjątkiem są ortomyksowirusy oraz retro- na przez interakcję białek wiążących DNA z promotorem
wirusy. Genom wirusów RNA musi kodować wszystkie en- i sekwencją wzmacniającą (enhancerem) w genomie wirusa.
zymy konieczne do replikacji i transkrypcji, ponieważ takich Budowa wirusowego promotora i enhancera jest na tyle zbli-
enzymów nie ma w cytoplazmie komórek eukariotycznych. żona do odpowiadających im elementom w genomie gospo-
Genom wirusów DNA (z wyjątkiem pokswirusów) oraz darza, że wiążą się z nimi komórkowe czynniki aktywujące
genom wirusów RNA (+) (z wyjątkiem retrowirusów) są transkrypcję oraz komórkowa zależna od DNA polimeraza
czasami określane jako infekcyjne kwasy nukleinowe, po- RNA. Jeśli komórki, do których wniknął wirus, nie wytwa-
nieważ są one zdolne do rozpoczęcia replikacji od razu po rzają białek wiążących się do DNA oraz aktywujących trans-
wniknięciu do komórki. Takie genomy są w stanie bezpo- krypcję wirusową, replikacja wirusa w takiej komórce jest
średnio wpływać na systemy komórkowe i prowadzić do albo ograniczona, albo całkowicie zatrzymana.
syntezy mRNA, białek lub obu rodzajów cząsteczek. W zależności od rodzaju wirusa DNA, istnieją różne me-
Można przyjąć zasadę, że mRNA kodujące białka nie- chanizmy kontroli ekspresji wirusowych genów oraz białek.
strukturalne ulega transkrypcji jako pierwsze (zob. ryc. 4-12). Bardziej złożone wiriony produkują własne czynniki modu-
Wczesne produkty białkowe genów (białka niestrukturalne) lujące ekspresję swych genów. Na przykład genom wirusa
to często białka wiążące się z DNA oraz enzymy, w tym wiru- opryszczki posiada geny kodujące wiele białek regulują-
sowe polimerazy. Białka te mają charakter katalityczny. cych kinetykę ekspresji genów – te białka to m.in. VMW 65
Replikacja genomu inicjuje zazwyczaj proces transkryp- (alfa-TIF, VP16). Przenoszony w wirionie VMW 65 wiąże
cji genów kodujących późne białka (białka strukturalne). Do się z kompleksem aktywującym transkrypcję gospodarza
składania cząstek wirusa konieczne jest bardzo wiele takich (Oct-1) i wzmaga transkrypcję wirusowych genów kodują-
białek, ale ich obecność nie jest wymagana przed zakończe- cych wczesne białka.
niem replikacji genomu. Różne wirusy DNA i RNA kontro- Geny mogą ulegać transkrypcji z obu nici genomu DNA
lują czas i liczbę używanych genów oraz białek za pomocą – na przykład geny kodujące wczesne i późne białka papo-
różnych mechanizmów. wawirusa SV40 znajdują się na przeciwstawnych, nienakła-
48
4
Połączenie
z receptorem
i penetracja
na drodze fuzji
Jądro Natychmiastowa
synteza wczesnych
Rycina 4–12. Replikacja wirusa opryszczki
Genom DNA białek
– złożonego, otoczkowego wirusa DNA. Wirus
wiąże się do swoistych receptorów komórko-
wych i ulega fuzji z błoną cytoplazmatyczną.
Nukleokapsyd przedostaje się w pobliże jądra Białko
komórkowego i wprowadza do niego genom
mRNA
DNA. Transkrypcję i translację można podzielić
na trzy fazy: natychmiastową wczesną, wczesną Synteza wczesnych
i późną. Produkty białkowe fazy natychmiasto- białek i replikacja
wej wczesnej ułatwiają przejęcie kontroli na genomu
maszynerią komórkową; białka fazy wczesnej to
enzymy, w tym DNA-zależna polimeraza DNA; DNA
białka fazy późnej to zarówno białka struktural-
ne tworzące ściany kapsydu, jak i receptorowe
glikoproteiny. Genom wirusa ulega replikacji
przed transkrypcją genów późnych. Białka Synteza białek
Niedojrzałe późnych (białek
kapsydu migrują do jądra, gdzie składają się
glikoproteiny Dojrzałe strukturalnych)
w ikozadeltahedralne kapsydy, które wypełnia-
ne są genomem DNA. Takie kapsydy pączkują glikoproteiny
Egzocytoza
przez błony jądrowe i retikulum endoplazma-
i uwolnienie
tyczne, gdzie uzupełniane są o swoiste białka Dojrzały wirion
cząstek wirusa
oraz otoczkę (proces ten następuje podczas z otoczką
ER
pączkowania przez zmodyfikowane glikoprote-
inami wirusowymi błony aparatu Golgiego typu
Nagi kapsyd
trans). Wirus uwalniany jest z komórki na drodze
zawierający GA
egzocytozy lub lizy. DNA
Jądro Liza
i uwolnienie
Przekazanie na drodze
międzykomórkowej
dających się niciach DNA. Geny wirusowe mogą posiadać Replikacja genomu prostych wirusów (np. parwowirusów,
introny – wymagają wówczas potranskrypcyjnej obróbki papowawirusów) przebiega z użyciem zależnych od DNA
mRNA z użyciem mechanizmów gospodarza (splicing). Geny polimeraz DNA gospodarza, natomiast większe, bardziej
kodujące białka późne papowawirusów oraz adenowirusów złożone wirusy (np. adenowirusy, herpeswirusy, pokswirusy)
są początkowo transkrybowane z pojedynczego promotora posiadają własne polimerazy. Polimerazy wirusowe cechu-
jako wielkocząsteczkowe RNA, a następnie przekształcane ją się zazwyczaj wyższą szybkością syntezy w porównaniu
w kilka mniejszych mRNA. z polimerazami gospodarza, przypłacają to jednak mniejszą
Replikacja wirusowego DNA rządzi się tymi samymi bio- wiernością transkrypcyjną i replikacyjną. Przekłada się to
chemicznymi prawami, co replikacja DNA komórkowego na większą liczbę mutacji i jednocześnie umożliwia ludziom
– rozpoczyna się w unikatowej sekwencji genomu – zwanej wykorzystanie analogów nukleotydów jako potencjalnych
origin (ori). Jest to miejsce rozpoznawalne zarówno przez leków przeciwwirusowych.
wirusowe, jak i komórkowe czynniki jądrowe oraz DNA- Replikacja hepadnawirusów jest wyjątkowa. Kolista czą-
-zależną polimerazę DNA. Synteza wirusowego DNA jest steczka RNA (+), będąca produktem pośrednim replikacji,
semikonserwatywna. Zarówno wirusowe, jak i komórkowe jest najpierw syntetyzowana przez komórkową zależną od
polimerazy wymagają primerów do rozpoczęcia syntezy łań- DNA polimerazę RNA. Wśród białek wirusowych otacza-
cucha DNA. U parwowirusów sekwencje DNA są odwróco- jących RNA jest także zależna od RNA polimeraza DNA
ne i powtórzone, co może prowadzić do ich samoistnej hy- (odwrotna transkryptaza), która syntetyzuje nić DNA (–)
brydyzacji i utworzenia częściowo dwuniciowej struktury i degraduje nić RNA. Następnie dochodzi do syntezy kom-
(w efekcie do replikacji nie są potrzebne primery). Replika- plementarnej nici DNA (+), która zatrzymuje się, gdy genom
cja genomu adenowirusa jest aktywowana przez monofos- i rdzeń zostaną opłaszczone (w efekcie powstaje częściowo
foran deoksycytydyny przyłączony do białka terminalnego. dwuniciowy kolisty genom DNA).
Replikacja papowawirusów jest uzależniona od enzymu Głównymi ograniczeniami replikacji wirusowego DNA
komórkowego – prymazy, która syntetyzuje primery RNA. jest dostępność polimerazy DNA oraz deoksyrybonukleoty-
Natomiast herpeswirusy same kodują prymazę. dów. U większości komórek w fazie odpoczynku (gap phase)
49
MIKROBIOLOGIA
Ramka 4–7. Cechy wirusów DNA

1 1'
DNA nie jest czasowe ani zmienne
Wiele wirusów DNA wywołuje infekcje chroniczne
Wirusy DNA wymagają do replikacji czynników komórkowych gospo- 2
darza (z wyjątkiem wirusów ospy) VPg
DNA wirusów w zakresie transkrypcji i replikacji przypomina DNA
gospodarza VPg
Geny wirusów muszą współdziałać z mechanizmami transkrypcyjny- 2'
mi gospodarza (z wyjątkiem wirusów ospy) 5
Transkrypcja genów wirusowych jest regulowana w zależności od VPg AAA
3 3' 5'
czynników zewnętrznych
„Wczesne” geny wirusowe kodują białka i enzymy wiążące się z DNA Polimeraza
Późne geny kodują białka strukturalne i inne
C
Wirusowa polimeraza DNA wymaga primerów do replikacji genomu 5' 3'VPg
Poliproteina
Wirusy z większym DNA kodują metody promocji skutecznej replika-
cji ich genomu
Parwowirusy: replikują się w komórkach przechodzących proces
syntezy DNA
VPg
N
Papowawirusy: stymulują wzrost komórek i syntezę DNA
Wirusy hepadna: stymulują wzrost komórek, kodują polimerazę
Adenowirusy: stymulują syntezę DNA komórkowego, kodują poli- 4 6
merazę
Herpeswirusy: stymulują wzrost komórek, kodują swoją własną poli-
merazę i enzymy niezbędne do dostarczenia dezoksyrybonukleoty-
dów do syntezy DNA, wywołują u gospodarza zakażenie utajone
Wirusy ospy: kodują swoją własną polimerazę i enzymy niezbędne Rycina 4–13. Replikacja picornawirusa; prostego wirusa RNA (+).
do dostarczenia dezoksyrybonukleotydów do syntezy DNA, mecha- 1. Interakcja picornawirusa z receptorami na komórce docelowej
nizmu replikacji i mechanizmu transkrypcji w cytoplazmie osłabia kapsyd. 2. Genom jest wstrzykiwany przez wirion i przedostaje
się do komórki w poprzek błony komórkowej. Albo: 2' – wirion ulega
endocytozie, genom jest następnie uwalniany. 3. Genom używany jest
jako mRNA służące do syntezy jednej dużej poliproteiny. 4. Poliproteina
jest proteolitycznie cięta na poszczególne białka, w tym zależną od RNA
polimerazę RNA. 5. Polimeraza syntetyzuje nić matrycową (–) i replikuje
nie zachodzi synteza DNA, ponieważ nie wytwarzają one genom. Do końca 5' genomu wirusowego przyłączone jest białko Vpg.
wtedy odpowiednich enzymów, a zasób deoksytymidyny jest 6. Białka strukturalne składają się w kapsyd, do którego wnika genom.
bardzo ograniczony. Im mniejszy wirus, tym bardziej zależny Wiriony uwalniane są z komórki na drodze lizy.
jest od komórki (zob. ramka 4-7). Parwowirusy – najmniejsze
wirusy DNA, replikują się jedynie w rosnących komórkach,
np. prekursorach komórek tarczycy czy komórkach pło-
dowych. Szybszy wzrost komórek przekłada się na szybszą od RNA polimeraza RNA musi zostać zsyntetyzowana bez-
syntezę wirusowego mRNA oraz DNA. Dlatego na przykład pośrednio po wniknięciu wirionu do komórki i pozbyciu się
antygen T wirusa SV40 czy antygeny E6 oraz E7 papilloma- otoczki/kapsydu. Jeśli tuż po tym procesie nie nastąpi synte-
wirusa, a także białka E1a oraz E2b adenowirusów wiążą się za odpowiedniej ilości wirusowego RNA, infekcja zostanie
do białek hamujących wzrost komórek (np. p53 czy produktu zatrzymana. Większość wirusowych polimeraz RNA działa
genu siatkówczaka złośliwego) i blokują ich funkcję. Prowa- bardzo szybko, powodując jednak przy tym błędy replika-
dzi to do przyspieszonego wzrostu komórek, a w efekcie do cyjne, a w efekcie mutacje. Replikacja genomu prowadzi do
intensywnej replikacji wirusa. Większe wirusy DNA mogą powstania nowych matryc do syntezy mRNA, co zwielokrot-
kodować polimerazę oraz inne białka odpowiedzialne za nia i przyspiesza replikację wirusa.
syntezę DNA, przez co są bardziej niezależne od systemów Genomy RNA (+) picornawirusów, kaliciwirusów, koro-
gospodarza. Wirus opryszczki koduje polimerazę DNA oraz nawirusów, flawiwirusów oraz togawirusów wiążą się z ry-
takie enzymy, jak reduktaza rybonukleotydowa czy kinaza bosomami i prowadzą do syntezy białek. Wirusowe RNA (+)
tymidynowa, które dostarczają wszystkich deoksyrybonu- wystarczy do rozpoczęcia infekcji. Po utworzeniu wirusowej
kleotydów koniecznych do replikacji genomu wirusa. RNA-zależnej polimerazy RNA ma miejsce synteza matrycy
RNA (–). Matryca ta może zostać użyta do syntezy większej
ilości mRNA i do replikacji genomu. U togawirusów oraz
Wirusy RNA
kaliciwirusów matryca RNA (–) jest używana także do syn-
Replikacja i transkrypcja wirusów RNA są podobnymi protezy małych RNA kodujących białka budulcowe (późne biał-
cesami, ponieważ genomy tych wirusów składają się albo ka). mRNA tych wirusów nie posiada czapeczki na końcu 5',
z nici RNA (+) (zob. ryc. 4-13), albo nici RNA (–), będącej posiada natomiast krótki ogon poliA na końcu 3'. Z kolei
matrycą dla RNA (+) (ramka 4-8; zob. ryc. 4-14). Podczas transkrypcja oraz replikacja koronawirusów, choć ma wiele
replikacji i transkrypcji formuje się dwuniciowe RNA, repli- wspólnych elementów z opisanymi powyżej procesami, jest
kacyjny produkt pośredni, niespotykany w niezainfekowa- jednak o wiele bardziej złożona.
nych komórkach. Genomy RNA (–) rabdowirusów, ortomyksowirusów,
Genom wirusa RNA musi posiadać geny kodujące RNA- paramyksowirusów, filowirusów oraz buniawirusów służą
-zależną polimerazę RNA (replikazę lub transkryptazę), jako matryca do produkcji mRNA. Jednakże nić RNA (–) nie
gdyż w cytoplazmie brak jest enzymów zdolnych do replika- posiada sama w sobie zdolności infekcyjnych, dlatego wraz
cji RNA. Ponieważ RNA ulega szybkiej degradacji, zależna z genomem do komórki dostać się musi polimeraza wiruso-
50
4
Ramka 4–8. Właściwości wirusów RNA
wa (związana z genomem w nukleokapsydzie) – tak aby do-
szło do wytworzenia mRNA kodującego specyficzne białka
RNA jest nietrwałe wirusowe. Konieczna jest także synteza nici RNA (+) o pełnej
Większość wirusów RNA replikuje swój genom w cytoplazmie
długości, która posłuży jako matryca do syntezy kopii geno-
Komórki nie są w stanie replikować wirusowego RNA, wirusy RNA
muszą kodować na swym genomie RNA-zależną polimerazę RNA mu. Genom RNA (–) jest jak negatyw z rolki filmu 35 mm:
Budowa genomu warunkuje mechanizm transkrypcji i replikacji każda klatka koduje zdjęcie (czyli mRNA), ale do wywołania
Genom wirusów RNA ma skłonność do mutacji całej rolki konieczny jest pozytyw o pełnej długości. Z wy-
Budowa genomu RNA i jego polarność określa sposób tworzenia jątkiem wirusa grypy, transkrypcja i replikacja wirusa RNA
mRNA oraz białek
(–) występuje w cytoplazmie. Transkryptaza wirusa grypy
Wirusy RNA (poza tymi posiadającymi genom RNA (+)) muszą posia-
dać polimerazę wymaga primera do produkcji mRNA i używa ona końców
Wszystkie wirusy RNA (–) posiadają otoczkę 5' RNA obecnego w jądrze komórkowym. Genom wirusa
Picornawirusy, togawirusy, flawiwirusy, kaliciwirusy oraz koro- grypy także replikowany jest w jądrze.
nawirusy Reowirusy, podobnie jak ortomyksowirusy, posiadają
Genom RNA (+) ulega translacji do poliproteiny, która jest następnie
segmentowany, dwuniciowy genom RNA, a ich replikacja
cięta proteolitycznie. Matryca RNA (–) używana jest do replikacji.
U togawirusów, koronawirusów oraz norowirusów wyróżnia się oraz transkrypcja wymaga złożonych środków. Polimeraza
geny kodujące produkty białkowe wczesne i późne RNA reowirusa jest częścią rdzenia wewnętrznego kapsydu;
Ortomyksowirusy, paramyksowirusy, rabdowirus, filowirusy jeszcze w kapsydzie jednostki mRNA ulegają transkrypcji
i buniawirusy z każdego z 10 segmentów genomu. Ujemne nici segmen-
Genom RNA (–) jest matrycą dla poszczególnych mRNA, ale do
tów używane są jako matryca dla mRNA. Kodowane przez
replikacji wymagana jest matryca RNA (+) o pełnej długości.
Ortomyksowirusy ulegają replikacji i transkrypcji w jądrze, każdy reowirusy enzymy znajdujące się w rdzeniu wewnętrznego
segment ich genomu koduje jeden mRNA kapsydu dodają do wirusowego mRNA czapeczkę 5'. Utwo-
Reowirusy rzone mRNA są uwalniane w cytoplazmie, gdzie łącząc się
Segmentowany genom RNA (+/–) jest matrycą dla mRNA. RNA (+) z rybosomami, prowadzą do syntezy białek wirusowych lub
może być także użyte do wytworzenia RNA (+/–), a te do wytworze-
rozdzielane są do nowych cząsteczek kapsydów. RNA (+)
nia większej ilości mRNA
Retrowirusy staje się wtedy matrycą dla RNA (–), a rdzeniowa polimeraza
Genom RNA (+) retrowirusa jest przepisywany na DNA, które wytwarza prekursor dwuniciowego RNA.
integruje do chromatyny gospodarza i ulega transkrypcji jak gen Arenawirusy posiadają kolisty, ambisensowny genom
komórkowy z sekwencjami (+) przylegającymi do sekwencji (–). Geny
kodujące wczesne białka wirusa ulegają transkrypcji z czę-
ści (–) genomu, a geny późne z produktu pośredniego pełnej
długości.
Choć retrowirusy posiadają genom RNA (+), to nie po-
Lipid siadają środków do replikacji RNA w cytoplazmie. Zamiast
Białko G tego, w wirionie znajdują się: dwie kopie genomu, dwie czą-
Białko N
Białko
steczki transportowego RNA (tRNA) oraz RNA-zależna po-
macierzy limeraza DNA (odwrotną transkryptaza). Cząsteczki tRNA
Białko NS używane są jako primery do syntezy kolistej kopii komple-
Białko L 1 mentarnego DNA (cDNA) genomu. Syntetyzowane w cyto-
plazmie cDNA przemieszcza się do jądra, a następnie ulega
RNA integracji z chromatyną gospodarza. Na końcach zintegro-
6
7 2 wanego z genomem gospodarza genomu wirusa znajdują się
sekwencje promotorowe, które wzmagają jego transkrypcję.
Aparat
Transkrypty RNA o pełnej długości stają się nowymi ge-
Golgiego nomami wirusowymi, a poszczególne mRNA są tworzone
5
3 w procesie splicingu.
Niezwykłym sposobem replikacji charakteryzuje się
deltawirus. W jego zamkniętym, elipsoidalnym i jednoni-
ciowym genomie RNA zachodzi intensywna samoistna hy-

brydyzacja. Część genomu tworzy strukturę nazywaną rybo-
ER H2N NH2 4 zymem (czyli RNA zdolne do katalizowania pewnych reakcji
chemicznych). Genom deltawirusa jest replikowany przez
Rycina 4–14. Replikacja rabdowirusów: prostych otoczkowych wiru- komórkową DNA-zależną polimerazę RNA II w jądrze.
sów RNA (–). (1) Rabdowirusy wiążą się do powierzchni komórki i ule-
gają (2) endocytozie, a pęcherzyk endosomu dostarcza nukleokapsyd
do cytoplazmy. W wirionie znajduje się polimeraza, która (3) syntetyzuje Synteza białek wirusowych
5 różnych cząsteczek mRNA oraz matrycę RNA (+) o pełnej długości.
(4) W procesie translacji wytwarzane są białka. Glikoproteina (G), która Wirusy nie są zdolne do samodzielnej produkcji swoich
jest glikozylowana w retikulum endoplazmatycznym (ER), dodatkowo białek. Do tego celu potrzebują one komórkowych ryboso-
ulega modyfikacjom w aparacie Golgiego, a na końcu włączana jest mów, tRNA oraz potranslacyjnych mechanizmów modyfi-
w struktury błony komórkowej. (5) Genom ulega replikacji z matrycy kacyjnych. W wiązaniu mRNA do rybosomów pośredniczy
RNA (+), a białka N, L oraz NS łączą się z genomem i tworzą nukleokap-
syd (6). Następnie, białka kapsydu wiążą się z błoną modyfikowaną
czapeczka 5' zbudowana z metyloguanozyny lub specyficzna
białkiem G. (7) Wirus kształtem przypominający pocisk strzelniczy, ulega pętla RNA (internal ribosome entry sequence – IRES). Pętla
odpączkowaniu. IRES wykryta została najpierw u picornawirusów, a dopiero
51
MIKROBIOLOGIA
później w niektórych frakcjach jądrowych mRNA. Więk- czeń między białkami, kwasem nukleinowym oraz (w przy-
szość (choć nie wszystkie) wirusowe mRNA posiadają ogon padku wirusów otoczkowych) między elementami otoczki
poliA. a kapsydem. Składanie wirionu rozpoczyna się w momen-
Rybosomy bakteryjne są w stanie wiązać się z tzw. polici- cie, gdy dostępne są już wszystkie komponenty cząstki wi-
stronowym RNA (policistronowe RNA koduje kilka produk- rusowej, a stężenie białek budulcowych jest na tyle wysokie,
tów białkowych). Takiej zdolności nie wykazują rybosomy że proces ich łączenia się jest termodynamicznie możliwy.
eukariotyczne, które potrafią związać się jedynie z mRNA W procesie składania biorą także udział białka pełniące rolę
kodującym jedno białko. Po zakończeniu translacji kom- „rusztowań” oraz białka proteolityczne.
pleks rybosom eukariotyczny-białko ulega rozdzieleniu. Mechanizm składania wirusa zależy od miejsca replikacji
Wirusy wykształciły różne mechanizmy pozwalające im jego genomu oraz od rodzaju wirusa (czy jest to wirus otocz-
na usprawnienie procesu translacji komórkowej. Genom kowy, czy posiadający „tylko” kapsyd). Proces składania wi-
większości wirusów RNA (+) ulega translacji z wytworze- rusów DNA (wyjątkiem są pokswirusy) ma miejsce w jądrze,
niem jednej, olbrzymiej poliproteiny, która następnie cięta do którego konieczny jest transport białek wirionu. Wirusy
jest przez proteazy wirusowe i komórkowe na funkcjonalne RNA oraz pokswirusy składane są w cytoplazmie.
białka. Z kolei genomy ortomyksowirusów oraz reowirusów Kapsydy wirusowe mogą być tworzone w postaci prokap-
są segmentowane, a segmenty te kodują pojedyncze białka. sydów – pustych otoczek „napełnianych” następnie geno-
Wirusy wykształciły również mechanizmy prowadzące mem. Innym mechanizmem jest składanie kapsydu dookoła
do translacji preferencyjnej (tzn. takiej, w której wirusowe genomu.
RNA ulega translacji częściej niż RNA komórkowe). Jeden Elementy nukleokapsydu retrowirusów, togawirusów
z tych mechanizmów polega na prostej inhibicji kompety- oraz wirusów RNA (–) obudowują genom, a kompletny kap-
cyjnej – wirusowego RNA jest tak dużo, że łączy się z ry- syd pokrywany jest otoczką. Helikalny nukleokapsyd wiru-
bosomami częściej niż RNA komórkowe. Inny mechanizm sów RNA (–) zawiera dodatkowo RNA-zależną polimerazę
(wykształcony przez adenowirusy) opiera się na blokowaniu RNA konieczną do syntezy mRNA w komórce docelowej.
komórkowych porów jądrowych, co prowadzi do zatrzyma- W przypadku wirusów otoczkowych, wytworzenie otocz-
nia RNA gospodarza w jądrze. Wirus opryszczki (ale także ki następuje po związaniu się nukleokapsydu i glikoprotein
i inne wirusy), hamują komórkową syntezę wielkocząstecz- wirusowych obecnych w błonach komórkowych. Gdy do
kową i indukują degradację komórkowego DNA i RNA. tego dojdzie, wirus uwalnia się z błony komórkowej poprzez
W celu wymuszenia translacji preferencyjnej swoich białek, pączkowanie. Rodzaj genomu wirusowego oraz budowa
wirus polio używa kodowanej na swoim genomie proteazy, glikoprotein określa miejsce w komórce, w którym dojdzie
która blokuje białko rybosomalne wiążące się z czapeczką 5' do pączkowania. Kapsyd większości wirusów RNA łączy
komórkowego RNA. Konsekwencje związane z patogenno- się z błoną cytoplazmatyczną, dlatego pączkowanie równo-
ścią takiego mechanizmu omówione są dokładniej w roz- znaczne jest z uwolnieniem z komórki. Natomiast flawiwiru-
dziale 48. sy, koronawirusy i buniawirusy uzyskują swą otoczkę w re-
Niektóre wirusowe białka wymagają obróbki potransla- tikulum endoplazmatycznym lub błonach aparatu Golgiego
cyjnej – np. fosforylacji, glikozylacji czy acylacji. Fosforyla- i po odpączkowaniu mogą jeszcze przez jakiś czas tam po-
cja białek jest przeprowadzana przez wirusowe lub komór- zostać. Nukleokapsyd wirusa opryszczki składany jest w ją-
kowe enzymy nazywane kinazami. Niektóre herpeswirusy, drze, natomiast proces pączkowania następuje w retikulum
a także inne wirusy, posiadają w swym genomie gen kodu- endoplazmatycznym.
jący kinazę białkową. Wirusy używają różnych mechanizmów służących złoże-
Syntetyzowane na rybosomach związanych z błonami niu kompletnej cząstki wirionowej. Na przykład u wirusów
komórkowymi wirusowe glikoproteiny posiadają sekwencje RNA (–), polimeraza RNA transportowana jest w helikalnie
aminokwasowe umożliwiające im wniknięcie do szorstkiego skręconym nukleokapsydzie. Wirus HIV i inne retrowirusy
retikulum endoplazmatycznego, gdzie ulegają N-glikozylacji. posiadają genom zapakowany w prokapsyd tworzony przez
Prekursor glikoproteiny o dużej zawartości mannozy jest poliproteinę (składającą się z proteazy, polimerazy, integrazy
transportowany z retikulum endoplazmatycznego przez ko- oraz białek budulcowych). Prokapsyd ten wiąże się z błona-
mórkowy system transportowy i wnika do aparatu Golgiego, mi zawierającymi wirusowe glikoproteiny, co prowadzi do
gdzie przechodzi proces dojrzewania. Dojrzała forma gliko- odpączkowania wirusa. Następnie dochodzi do aktywacji
proteiny zawierająca kwas sialowy ulega ekspresji na błonie proteazy, tnącej poliproteiny, i wytworzenia funkcjonalnego,
plazmatycznej, chyba że glikoproteina zawiera sekwencje, zdolnego do infekcji nukleokapsydu.
zatrzymujące ją w aparacie Golgiego. Obecność glikopro- Aby doszło do złożenia wirusów o segmentowanych geno-
teiny na zewnątrz komórki lub w jej wnętrzu determinuje mach (wirusy grypy lub reowirusy), konieczna jest obecność
miejsce składania wirionów. Inne modyfikacje, takie jak O- przynajmniej jednej kopii każdego segmentu. Samo skła-
-glikozylacja, acylacja i sulfacja, również mają miejsce pod- danie segmentów genomów może przebiegać w sposób se-
czas obróbki potranslacyjnej w aparacie Golgiego. kwencyjny lub na drodze przypadkowego wnikania segmen-
tów do kapsydu. Jeśli składanie genomu odbywa się tą drugą
drogą, prowadzi to do powstania licznych nieprawidłowości,
Składanie cząsteczki wirionu
np. złożenia wirionów niezawierających kompletnego geno-
Składanie cząsteczki wirionu przypomina układanie kloc- mu. W rezultacie stosunek wszystkich wyprodukowanych
ków – cząsteczkę wirionu tworzą bowiem małe, łatwe do cząstek wirionowych do cząstek zdolnych do infekcji (parti-
wyprodukowania elementy. cie to plaque-forming unit ratio) jest wysoki, zazwyczaj jego
Każda z części wirionu posiada odpowiednie markery, wartość jest wyższa od dziesięciu, a przy gwałtownej replika-
które umożliwiają tworzenie właściwych interakcji i połą- cji wirusowej dochodzić może nawet do 104.
52
4
Uwolnienie wirionów Mutanty zakresu gospodarza różnią się w stosunku do
odmiany dzikiej rodzajem infekowanej tkanki czy gatunku;
Wirusy mogą być uwolnione z komórki na skutek lizy ko-
mutanty atenuacyjne charakteryzują się z kolei zmniejszo-
mórki, egzocytozy lub pączkowania przez błonę cytopla-
ną zjadliwością. Istnieją także mutanty warunkowe – np.
zmatyczną. Wirusy nieposiadające otoczki są zazwyczaj
mutanty temperaturo-wrażliwe. Takie mutanty posiadają
uwalniane w wyniku lizy komórki. Uwolnienie większości
zmieniony gen kodujący białko umożliwiające wirusowi re-
wirusów otoczkowych jest rezultatem odpączkowania wi-
plikację w określonych warunkach temperaturowych.
rusów od błony plazmatycznej (proces ten nie prowadzi do
Nowe odmiany wirusów mogą powstać poprzez gene-
śmierci komórki). Wirusy, które pączkują w cytoplazmie
tyczne interakcje między wirusami lub między wirusem
(np. flawiwirusy, pokswirusy) pozostają związane z komór-
a komórką gospodarza (ryc. 4-15). Taka wymiana genetycz-
ką, a uwalniane są na drodze egzocytozy lub lizy komórki.
na określana jest mianem rekombinacji.
Wirusy wiążące się z receptorami kwasu sialowego (np. orto-
Rekombinacja często zachodzi między dwoma spokrew-
myksowirusy, niektóre paramyksowirusy) posiadają enzym
nionymi wirusami DNA. Na przykład koinfekcja komór-
neuraminidazę. Enzym ten usuwa receptory kwasu sialo-
ki dwoma blisko spokrewnionymi wirusami opryszczki
wego z glikoprotein wirusa, co zapobiega przyczepianiu się
(opryszczka typu 1 i 2) owocuje powstaniem szczepów re-
cząstki wirionu do kwasu sialowego podczas uwalniania się
kombinowanych. Takie szczepy hybrydowe posiadają geny
z komórki.
pochodzące od typu 1 i 2. Rekombinacją jest także integracja
retrowirusa do genomu gospodarza.
Inicjacja kolejnej replikacji Rekombinacja dwóch spokrewnionych wirusów RNA
Uwolniony i znajdujący się pozakomórkowo wirus wywołuje – wirusa Sindbis oraz wirusa końskiego zapalenia mózgu,
kolejną infekcję. Jednak nie musi on opuszczać środowiska doprowadziła do powstania nowej odmiany togawirusa: wi-
wewnątrzkomórkowego, aby do infekcji doprowadzić – do rusa zachodniego końskiego zapalenia mózgu.
następnej komórki wirus może się przedostać przez mostek Wirusy o segmentowanym genomie (np. wirusy grypy
międzykomórkowy, poziomy transfer genomu komórki lub czy reowirusy) tworzą formy hybrydowe podczas koinfekcji
na skutek fuzji międzykomórkowej. Taki typ infekcji pozwa- z udziałem kilku typów wirusa. Proces ten, nazywany reasor-
la wirusowi uniknąć wykrycia przez przeciwciała. Niektóre tacją genów („przetasowaniem”), jest analogiczny do wyjęcia
herpeswirusy, retrowirusy oraz paramyksowirusy są w stanie na oślep 10 klocków z pudełka zawierającego 10 klocków
indukować fuzję międzykomórkową, efektem czego jest po- białych i 10 czarnych. Podczas takiej koinfekcji tworzone są
wstanie syncytiów (wielojądrowych komórek olbrzymich) np. bardzo różne warianty wirusa grypy typu A (zob. ryc.
– prawdziwych fabryk składających cząstki wirusa. Z kolei 59-9).
retrowirusy oraz niektóre wirusy DNA, które mają zdolność W niektórych przypadkach mutant letalny może zostać
integracji swojego genomu z genomem gospodarza, prze- „uratowany” przez rekombinację swojego genomu z geno-
dostają się do komórek potomnych podczas podziału jądra mem wirusa dzikiego typu (lub wirusa posiadającego za-
komórkowego. miennik genu uszkodzonego na skutek mutacji). Taki proces
nazywa się komplementacją i prowadzi do odzyskania funk-
cji utraconej przez mutanta.
Genetyka wirusów
W genomie wirusów mają miejsce spontaniczne i gwałtow-
ne mutacje, z których część prowadzi do powstania nowych
odmian wirusów różniących się od szczepów rodzicielskich HSV1 HSV1 HSV2
(dzikich). Takie nowe odmiany rozpoznaje się, analizując 1 HSV2 HSV2 HSV1
sekwencje ich genomów, antygenowość lub różnice we wła- Rekombinacja
ściwościach strukturalnych oraz funkcjonalnych. Większość 1234 1B3
5678 A2 5 5D6
mutacji jest szkodliwych, a część nie ma wpływu na zdolność G8
1 B 4 E
wirusa do przetrwania. Mutacje w kluczowych genach pro-
2 Wirus grypy 3 F G
wadzą zazwyczaj do inaktywacji wirusa, natomiast mutacje ABC H 7 C A2 C4
6 E
w pozostałych genach mogą prowadzić do zmian antyge- DEF D 8
GH F7 H
nowości lub patogenności wirusa, a także do wytworzenia Przetasowanie
oporności na leki przeciwwirusowe. 3
Błędy następujące podczas replikacji genomu wirusowe-
Transkapsydacja Pseudotyp
go wynikają z niskiej dokładności (fidelity – wierność) wi- Mutacja letalna
Rekombinacja Produkcja
rusowej polimerazy oraz dużej szybkości replikacji. Ponadto 4
u wirusów RNA nie występują mechanizmy sprawdzania + cząstek
Markery wirusa
pomyłek przy replikacji. W rezultacie poziom mutacji wi- Fragment DNA typu dzikiego ratunkowe
rusów RNA jest znacząco wyższy od liczby mutacji wirusów
DNA. Rycina 4–15. Wymiana genetyczna między cząstkami wirusa może
Mutacje w głównych genach to mutacje letalne. Mu- prowadzić do powstania nowych typów wirusów. Przykłady na rysunku
obejmują: 1. Międzytypową rekombinację wirusa opryszczki typu 1 i 2.
tant delecyjny to taki, który utracił pewną część genomu, 2. Reasortację (przetasowanie) dwóch szczepów wirusa grypy. 3. Trans-
a tym samym zdolność do syntezy kodowanych na tej części kapsydacja dwóch papowawirusów niezdolnych do złożenia wirionu.
białek. 4. System markerów ratunkowych mutacji letalnej lub warunkowej.
53
MIKROBIOLOGIA
Na przykład – niezdolny do infekcji na skutek mutacji infekcji. Należy zauważyć, że retrowirusy oraz adenowirusy
letalnej wirus opryszczki (DISC-HSV) jest w stanie namna- mają możliwość trwałego wbudowania swojego genomu do
żać się w komórkach linii komórkowej posiadających gen genomu gospodarza. Wektory tworzone na bazie adenowi-
rekomplementujący uszkodzony gen. Taki wirus zdolny jest rusów i wirusów opryszczki kierują rekombinowany gen do
do replikacji w komórkach linii komórkowej, jednak nie jest komórek posiadających odpowiednie receptory.
w stanie wywołać infekcji poza nimi. Jednym ze stosowanych wektorów wirusowych są ate-
Cząstka wirusa utworzona w komórce zainfekowanej róż- nuowane wirusy opryszczki projektowane w ten sposób, by
nymi typami wirusa może posiadać genom pochodzący od zabijały jedynie komórki glejaka, oszczędzając znajdujące się
jednego z tych wirusów, a kapsyd od drugiego z nich (trans- w pobliżu neurony.
kapsydacja). Wirus krowianki niosący zrekombinowany gen glikopro-
Swoiste odmiany wirusów oraz ich mutanty różnią się teiny wirusa wścieklizny jest już w chwili obecnej używany
zdolnością do wykorzystania biochemicznych systemów ko- z powodzeniem do uodporniania przeciwko wściekliźnie
mórkowych czy przeżycia w ciele gospodarza lub środowisku żyjących na wolności szopów, lisów oraz skunksów. Możli-
zewnętrznym. Czynnikami selekcyjnymi ograniczającymi we, że w przyszłości terapia zrekombinowanymi wirusami
rozprzestrzenianie się wirusów mogą być takie cechy gospo- będzie rutynową terapią w leczeniu mukowiscydozy, dystro-
darza, jak szybkość wzrostu komórek czy tkankowo-specy- fii mięśniowej Duchenne’a, chorób lizosomalnych czy im-
ficzna ekspresja białek wirusa. Do zewnętrznych czynników munologicznych.
selekcyjnych możemy zaliczyć warunki panujące w ciele
gospodarza – temperatura, wrodzona i nabyta odpowiedź
immunologiczna czy budowa tkanki. Wirusy, które nie są Pytania
w stanie przetrwać w określonych warunkach lub uniknąć 1. Opisz cechy, które łączą i różnią podane niżej wirusy
odpowiedzi immunologicznej gospodarza są eliminowane. a. Wirus polio i rinowirus
Jednak nawet mała mutacja selekcyjna w genomie wirusa b. Wirus polio i rotawirus
może w szybkim czasie doprowadzić do tego, że ów szczep c. Wirus polio i wirus zachodniego zwyrodnienia mózgu koni
stanie się dominującym czynnikiem infekcji. Często wystę- d. Wirus żółtej febry i Denga
e. Wirus Epsteina-Barr oraz cytomegalowirus
pujące mutacje u wirusa HIV odpowiedzialne są za zmia-
nę jego tropizmu z makrofagów na komórki limfocytów T, 2. Przyporządkuj charakterystyczne cechy wirusów z kolumny A do
odpowiednich rodzin wirusowych znajdujących się w kolumnie B
rozwój oporności na leki przeciwwirusowe oraz tworzenie
wariantów antygenowych. A B
Oporne na detergenty Picornawirusy
Hodowla wirusa w warunkach laboratoryjnych pozwala Oporne na wysuszenie Togawirusy
na produkcję celowo osłabionych szczepów wirusa, czyli ho- Replikacja w jądrze Ortomyksowirusy
dowlę wirusów atenuowanych („wyciszonych”), które po od- Replikacja w cytoplazmie Paramyksowirusy
powiedniej obróbce użyć można do produkcji szczepionek. Uwalniają się z komórki bez konieczności
lizy komórkowej Rabdowirusy
Posiadają strukturę będącą dobrym celem
dla leków przeciwwirusowych Reowirusy
Przy koinfekcji dwoma szczepami docho-
Wektory wirusowe w terapii dzi u nich do reasortacji Retrowirusy
DNA syntetyzowane jest z matrycy RNA Herpeswirusy
Genetycznie zmodyfikowane wirusy mogą stanowić zna- Używają matrycy RNA (+) do replikacji
genomu Papowawirusy
komity nośnik obcych genów. Rekombinowanych wirusów Genom „przepisywany” w procesie transla- Adenowirusy
używać można w technikach wymiany genowej albo jako cji na poliproteinę Pokswirusy
szczepionek pobudzających odporność na inne wirusy czy Hepadnawirusy
nowotwory, a także jako czynników niszczących tkankę no- 3. Które z wirusów z pytania 2 zdolne są do transmisji drogą fekalno-
wotworową. Zaletami stosowania wirusów jako wektorów -oralną?
w terapii są wszystkie ich cechy, które sprawiają, że tak trud- 4. Wymień enzymy niezbędne do namnażania się wirusów wymie-
no jest z nimi walczyć podczas infekcji – replikacja w od- nionych w pytaniu 2.
powiednich komórkach, tropizm tkankowy lub komórkowy,
5. Posiadający defektywny gen polimerazy DNA mutant wirusa

zdolność do wprowadzenia do komórek kwasu nukleino- opryszczki typu 1 replikuje się w obecności wirusa opryszczki typu
wego. 2. Powstałe na skutek replikacji cząstki potomne wirusa zawierają
Wirusy, które wykorzystuje się w terapii wektorowej, to genom wirusa typu 1, ale rozpoznawane są przez przeciwciała
skierowane przeciwko wirusowi herpes simplex typu 2. Jaki mógł
najczęściej retrowirusy, adenowirusy, herpeswirusy, parwo- w tym przypadku zajść mechanizm genetyczny?
wirusy, pokswirusy (np. wirus krowianki lub Canarypox)
6. Czym różnią się geny kodujące wczesne i późne produkty białko-
(zob. ryc. 54-3), a także niektóre togawirusy. Wektory wi- we togawirusów, papowawirusów i herpeswirusów, i jak regulowa-
rusowe są defektywne lub atenuowane, a rekombinowane ny jest czas ich ekspresji.
DNA wprowadzane jest zazwyczaj w miejsce genów wiru- 7. Jakie są konsekwencje (brak efektu, zmniejszona skuteczność lub
lencji lub genów niekodujących. Rekombinowany gen może inhibicja replikacji) mutacji delecyjnej następujących enzymów
znajdować się pod kontrolą promotora wirusowego albo wirusowych?
tkankowo-specyficznego. Defektywne wektory wirusowe a. Polimeraza wirusa Epsteina-Barr
replikują się na liniach komórkowych komplementujących b. Kinaza tymidynowa wirusa herpes simplex
uszkodzony/brakujący gen wirusa. Namnożone na takich c. Odwrotna transkryptaza wirusa HIV
liniach komórkowych cząsteczki potomne wirusa zdolne są d. Neuraminidaza wirusa grypy typu B
e. Białko G wirusa wścieklizny
do przenoszenia swojego kwasu nukleinowego, ale nie do
54
4
Piśmiennictwo Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG: Clinical Virology. New York, Chur-
chill Livingstone, 1997.
Big Picture Book of Viruses online: Available at http://www.virology.net/ Rosenthal KS: Viruses: Microbial spies and saboteurs. Infect Dis Clin Prac-
Big_Virology/BVHomePage.html tice 14:97–106, 2006.
Cann AJ: Principles of Molecular Virology. San Diego, Academic, 2001. Specter S, Hodinka RL, Young SA: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Wa-
Cohen J, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004. shington, DC, ASM Press, 2000.
Electron microscopic images of viruses, by Linda Stannard, University of Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Capetown, South Africa, online: Available at www.uct.ac.za/depts/mmi/ Academic, 2007.
stannard/linda.html Virology on the web: Available at http://www.virology.net/garryfavweb.
Flint SJ, et al: Principles of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and html
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003. Viruses in cell culture: Available at www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/
Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott Wil- linda.html
liams & Wilkins, 2001.
55

5
Klasyfikacja, budowa i rozmnażanie grzybów
W rozdziale tym omówione są klasyfikacja, budowa i cykle

reprodukcyjne grzybów, podstawowe zagadnienia dotyczące
Taksonomia, budowa i rozmnażanie
budowy i morfologii komórki grzybów, a także rodzaje grzy-
grzybów
bic spotykanych u ludzi. Taksonomia została celowo przed-
Grzyby tworzą odrębne królestwo (Fungi). Są one euka-
stawiona w sposób uproszczony – bardziej szczegółowo opi-
riontami różniącymi się od innych organizmów wyższych
sane są jedynie gromady grzybów, które wywołują choroby
występowaniem sztywnej ściany komórkowej zbudowanej
u ludzi: Zygomycetes, Basidiomycetes, Archiascomycetes, He-
z chityny i glukanu oraz obecnością w błonie komórkowej
miascomytes oraz Euascomytes.
ergosterolu (u większości Eukaryota wiodącym sterolem
błon jest cholesterol (ryc. 5-1)).
Dlaczego grzyby są istotne? Klasyczna taksonomia grzybów opiera się przede wszyst-
kim na morfologii tych organizmów oraz sposobie sporula-
Grzyby stanowią wszechobecną i zróżnicowaną grupę or- cji. Obecnie jednak, na skutek odkryć natury biochemicznej
ganizmów. Ich sposób odżywiania określany jest mianem i molekularnej, klasyczny podział uległ zmianie.
heterotrofizmu (cudzożywności). Grzyby bardzo często są Grzyby mogą być organizmami jedno albo wielokomór-
saprobiontami – organizmami odżywiającymi się martwą kowymi. Grzyby jednokomórkowe, takie jak drożdże, dzielą
lub rozkładającą się materią organiczną. Pod względem re- się przez podział komórkowy albo pączkowanie (proces,
lacji z innymi organizmami, grzyby można podzielić na w którym od komórki rodzicielskiej odrywa się mały frag-
symbionty mutualistyczne, komensalne lub pasożytnicze ment i rozwija się samodzielnie tworząc kopię komórki
(wg definicji symbioza to każde trwałe współżycie przy- rodzicielskiej). Pączkujące komórki mogą się wydłużać for-
najmniej dwóch organizmów). Współżycie mutualistyczne mując „nibystrzępki” (ryc. 5-2). Ciało wegetatywne grzybów
przynosi organizmom obopólne korzyści o stopniu, który wielokomórkowych (inaczej grzybnia, mycelium, plecha)
właściwie uzależnia istnienie obu populacji od siebie. Ko- składa się z nitkowatych tworów zwanych strzępkami (zob.
mensalizm to współżycie korzystne dla jednego z partnerów, ryc. 5-2). Strzępki mogą nie mieć przegród poprzecznych
a dla drugiego obojętne. Pasożytnictwo natomiast to sytu- i być tworzone przez komórczaki (jak u grzybów niższych)
acja, w której jeden organizm czerpie korzyści ze współżycia, lub być podzielone septami na odrębne komórki (jak u grzy-
natomiast drugi ponosi szkody. bów wyższych) (ryc. 5-2). Charakterystyczną cechą strzępek
Grzybice w okresie dwóch ostatnich dekad stały się czę- jest ich zdolność do wzrostu tylko w strefie wierzchołkowej
stą przyczyną chorób ludzi (zob. tab. 5-1), szczególnie tych (wzrost szczytowy).
poddanych immunosupresji lub hospitalizowanych z powo- Na powierzchniach stałych grzyby wielokomórkowe two-
du ciężkich chorób. U takich pacjentów grzyby mogą po- rzą rosnącą na lub pod powierzchnią grzybnię wegetatywną
wodować infekcje oportunistyczne będące przyczyną dużej oraz strzępki powietrzne rosnące jedynie na powierzchni.
liczby zgonów. Liczba klinicznych przypadków inwazyjnych W wierzchołkowych częściach strzępek powietrznych two-
grzybic (tab. 5-2) rośnie w czasie, podobnie jak lista grzybów rzone są kuliste zarodniki – konidia, będące organami roz-
wywołujących infekcje oportunistyczne. Krótko mówiąc, nie mnażania bezpłciowego (ryc. 5-3). Zarodniki konidialne
ma niepatogenicznych grzybów! mogą być wytwarzane bądź w procesie pączkowania, bądź
Obserwowany obecnie wzrost liczby infekcji grzybowych fragmentacji szczytowych części strzępek (tak powstałe za-
związany jest ze wzrastającą nieustannie liczbą chorych na rodniki nazywane są artrokonidiami). Zarodniki konidialne
AIDS i nowotwory, a także pacjentów poddawanych che- są łatwo unoszone drogą powietrzną i służą rozprzestrzenia-
mioterapii i operacjom transplantacyjnym. niu się grzybów. Wielkość, kształt oraz sposoby powstania
57
MIKROBIOLOGIA
Tabela 5–1. Występowanie wybranych grzybic inwazyjnych oraz

zwykle „wszechstronne” biochemicznie – produkują bowiem
procent śmiertelności pacjentów metabolity zarówno pierwotne (kwas cytrynowy, etanol, gli-
cerol), jak i wtórne (antybiotyki [w tym penicylinę], ama-
Liczba
niteny i aflatoksyny). W porównaniu z bakteriami, podziały
przypadków/
milion/rok komórkowe grzybów przebiegają wolno – czas podziału li-
Procent czony jest nie w minutach, a w godzinach.
Patogen Występowanie śmiertelności Uproszczony schemat taksonomiczny obejmujący pięć
Candida spp. 72,8 33,9 głównych klas grzybów o znaczeniu klinicznym zawarty jest
w tab. 5-3. Znanych jest kilkaset tysięcy różnych grzybów,
Cryptococcus neoformans 65,5 12,7
i choć jak na razie tylko około 200 z nich rozpoznanych zo-
Coccidioides immitis 15,3 11,1 stało jako czynnik etiologiczny powodujący choroby u ludzi,
to jednak liczba takich grzybów wciąż wzrasta.
Aspergillus spp. 12,4 23,3
Zarodniki grzybów mogą powstawać w rezultacie proce-
Histoplasma capsulatum 7,1 21,4 su płciowego (na skutek mejozy, poprzedzonej połączeniem
się protoplazm i jąder dwóch odpowiednich typów płcio-
Grzyby wywołujące zygomikozy 1,7 30,0
wych) lub bez procesu płciowego (jedynie z udziałem mito-
Grzyby wywołujące hialohyfo- 1,2 14,3 zy). Grzyby z klasy Zygomycytes, Archiascomytes, Basidiomy-
mikozy cytes, Hemiascomycetes oraz Euascomycetes tworzą oba typy
Grzyby wywołujące feohyfomi- 1,0 0 zarodników (tab. 5-4). Grzyb tworzący zarodniki płciowe
kozy określany jest mianem teleomorfy (płciowe stadium grzy-
ba), natomiast grzyb produkujący zarodniki bezpłciowe to
Sporothrix schneckii <1 20,0
anamorfa (wegetatywne stadium grzyba). Forma teleomor-
Malassezia furfur <1 0 ficzna i anamorficzna jednego grzyba może nosić odmien-
Ogółem 178,3 22,4 ne nazwy (na przykład teleomorfa Ajellomyces capsulatum
oraz anamorfa Histoplasma capsulatum to dwie formy tego
Zaadaptowane według: Rees JR, et al: The epidemiological features of invasive
samego grzyba). Jest to przyczyną częstych pomyłek nie–mi-
mycotic infections in the San Francisco Bay Area, 1992-1993: Results of population-
-based laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 27:1138-1147, 1998. kologów. U niektórych grzybów forma bezpłciowa jest tak
dobrze przystosowana pod względem ewolucyjnym do speł-
niania swych funkcji, że formy płciowej – teleomorfy – nie
odkryto w ogóle.
W przypadku grzybów nie tworzących postaci płciowych
i formowania zarodników służą klasyfikacji grzybów do ro- (należą one najczęściej do typu Basidiomycytes, Archiasco-
dzaju i gatunku. Wiele grzybów o znaczeniu klinicznym jest mycetes lub Hemiascomycetes) identyfikacji dokonuje się,
dimorficzna, to znaczy w warunkach panujących w orga- badając sekwencję ich DNA. W poprzednim schemacie
nizmie gospodarza (temp. około 37°C) występuje w postaci taksonomicznym z grzybów posiadających jedynie formę
grzybów drożdżopodobnych (jednokomórkowych), nato- anamorficzną uczyniono osobną, sztuczną grupę: Grzyby
miast na podłożach sztucznych i w niższych temperaturach niedoskonałe („Fungi Imperfecti”). Niezależnie od zdol-
tworzy formy mycelialne (wielokomórkowe). ności danego grzyba do tworzenia zarodników płciowych,
Większość grzybów oddycha tlenowo, choć niektóre są w przypadkach klinicznych najczęściej używa się nazwy jego
względnymi beztlenowcami (fermentującymi), a niektóre są formy bezpłciowej – ponieważ grzyby izolowane z próbek
ściśle beztlenowe. Pod względem metabolizmu, grzyby, jak klinicznych występują zazwyczaj właśnie w takiej formie.
już wspomniano, należą do heterotrofów, są przy tym nie- Zarodniki bezpłciowe występują zazwyczaj w formie
sporangiospor lub konidiów. Sporangiospory znajdują się
w strukturach określanych mianem sporangiów (zarod-
Tabela 5–2. Skumulowane występowanie wybranych grzybic ni) (zob. ryc. 5-3). Są one charakterystyczne dla rodzajów
inwazyjnych przynależących do klasy Zygomycetes – Rhizopus i Mucor
spp. Konidia także są zarodnikami bezpłciowymi, tylko że
Skumulowane występowanie/milion/rok
tworzone są bezpośrednio na strzępkach lub na specjalnie
CPHAa CDCb NHDSc NHDSb wykształconych konidioforach (jak u Aspergillus spp. (zob.
Rodzaj grzybicy 1980/82 1992/93 1996 2003
ryc. 5-3), Penicillium spp. oraz dermatofitów).
Kandydoza 2,6 72,8 228,2 290,0

Zygomycetes (Sprzężniaki)
Histoplazmoza 13,9 7,1 13,6 NA
Grzybnia sprzężniaków zbudowana jest z szerokich, wieloją-
Aspergiloza 8,4 12,4 34,3 22,0 drowych strzępek. Płciowo rozmnażają się poprzez łączenie
Kryptokokoza 4,0 65,6 29,6 NA plemni oraz lęgni z wytworzeniem zygospory.
a
Należące do sprzężniaków pleśniakowce (Mucorales)
CPHA, Commission on Hospital and Professional Activities (Reingold et al,
1986). (zob. tab. 5-3) tworzą w sporangiach zarodniki bezpłciowe
b CDC, Centers for Disease Control (Rees et al, 1998). (sporangiospory). Sporangia wytwarzane są na trzonkach
c NHDS, National Hospital Discharge Survey (Wilson et al, 2002).
d NHDS, National Hospital Discharge Survey (Pfaller and Diekema, 2007)
(columellach) będących zakończeniami łodygopodobnych
NA, data not available – dane niedostępne. sporangioforów (zob. ryc. 5-3). Do identyfikacji rodzajo-
wej Mucorales używa się korzeniopodobnych struktur, czyli
58
KLASYFIKACJA, BUDOWA I ROZMNAŻANIE GRZYBÓW
5
Ściana komórkowa
Retikulum
endoplazmatyczne
Błona Rycina 5–1. Schemat budowy komórki grzyba.

komórkowa
Jądro
Mitochondria
Aparat
Golgiego
ryzoidów (cienkich, nitkowatych wyrostków pełniących Basidomycytes (Podstawczaki)

funkcję chwytników). Większość izolowanych klinicznie
Grzybnia Basidiomycetes składa się ze strzępek podzielo-
sprzężniaków to właśnie pleśniakowce. Do sprzężniaków
należą także mniej pospolite Entomophthorales (owadomor- nych. Rozmnażanie płciowe podstawczaków prowadzi do
kowce). Zaliczany jest do nich rodzaj Basidiobolus oraz Co- tworzenia haploidalnych basidosporów na zewnątrz komór-
nidiobolus. Organizmy te mogą wywoływać tropikalną zygo- ki płciowej – podstawki (basidium). Większość ważnych
mykozę podskórną. Zarodniki bezpłciowe wytwarzane są na patogenów człowieka należących do podstawczaków to
krótkich sproforach. podstawczaki drożdżopodobne (jednokomórkowe), których
anamorficzne formy zalicza się do rodzaju Cryptococcus,
Malassezia oraz Trichosporon. Do liczącej ponad 30 odręb-
nych gatunków rodziny Cryptococcus należą teleomorficzne
formy rodzin Filobasidium oraz Filobasidiella.
Podział jądra
Archiascomycetes
Pączkowanie Blastokonidia Archiascomycetes to nowa klasa grzybów utworzona niedaw-
no w celu określenia przynależności taksonomicznej gatun-
Wypustka ku Pneumocystis carinii, który poprzednio uważany był za
Nibynóżka
nitkowata pierwotniaka. Badania molekularne wykazały, że gatunkiem
najbliżej spokrewnionym z Pneumocystis carinii jest grzyb
A Grzyby drożdżopodobne
Schizosaccharomyces pombe. Dalsze badania molekularne
zaowocowały określeniem wyizolowanych od ludzi szcze-
Strzępka o przegrodach
poprzecznych pów Pneumocystis mianem Pneumocystis jirovecii. Pneumo-
cystis carinii występuje w wegetatywnej formie tropicznej,

Przegroda
która rozmnaża się bezpłciowo przez podział komórki. Fu-
Strzępka cenocytyczna zja odpowiednich typów płciowych prowadzi do utworzenia
Strzępka z przegrodami kulistej cysty (torby zawierającej 8 zarodników).
poprzecznymi o połączeniach
cytoplazmatycznych
Hemiascomycetes
Strzępka z artrokonidiami
i komórkami rozdzielającymi Do klasy Hemiascomycetes należą m.in. workowcowe droż-
Artrokonidium Komórka dżaki z klasy Saccharomycetales, charakteryzujące się bra-
rozdzielająca kiem owocników oraz strzępek workotwórczych i rozmna-
B Grzyby mycelialne żających się przez podział komórkowy albo pączkowanie
(zob. ryc. 5-2A). Wielu członków klasy Saccharomycetales
Rycina 5–2. Morfologia komórki grzyba. A. Grzyby drożdżopodobne
(jednokomórkowe), dzielą się przez podział komórki lub pączkowanie.
charakteryzuje się występowaniem w stadium bezpłcio-
Pączkujące komórki mogą się wydłużać formując nibystrzępki. B. Ro- wym (zob. tab. 5-3), tak jak w przypadku rodziny Candida.
dzaje strzępek grzybów mycelialnych. W skład Saccharomycetales wchodzi przynajmniej 200 ga-
59
MIKROBIOLOGIA
Sporangiospor dla człowieka. Najważniejszymi rzędami Euascomycetes pod

względem klinicznym są: Onygenales, do którego przynale-
żą dermatofity, oraz pewna liczba dimorficznych patogenów
Sporangium ustrojowych (w tym Histoplasma capsulatum oraz Blasto-
myces dermatitidis); Eurotiales (teleomorfy anamorficznego
Columella
rodzaju Aspergillus oraz Penicillium; Hypocreales (teleomor-
fy anamorficznego rodzaju Fusarium) oraz Microascales
(teleomorfy anamorficznego rodzaju Scedosporium) (zob.
Sporangiofor tab. 5-3).
Strzępka
Klasyfikacja grzybic ludzi
Poza formalną klasyfikacją taksonomiczną, grzyby można

podzielić także pod względem obszarów ciała, w których
wywołują infekcję.
Przegroda Ryzoid Taka klasyfikacja obejmuje więc grzybice powierzchow-
(rzadko) ne, skórne, podskórne oraz grzybice endemiczne, a także
oportunistyczne (tab. 5-5).
A Sporangiospory
Zygomycetes
(Rhizopus spp.) Grzybice powierzchowne
Są to grzybice, które obejmują jedynie powierzchowne
warstwy skóry oraz włosów. Nie prowadzą one do uszko-
dzeń tkanek, dlatego mają niewielkie znaczenie dla stanu
ogólnego pacjenta. Przykładem grzybicy powierzchownej
Konidia
jest łupież pstry powodujący odbarwienie, depigmentację
i łuszczenie skóry. Inną grzybicą powierzchowną jest łupież
Fialidy czarny przejawiający się w postaci brązowych lub czarnych
Pęcherzyk
plamek na dłoniach. Symptomy kliniczne piedry objawiają
się powstaniem delikatnych, łatwo oddzielających się od na-
sady włosów guzków. Choroba ta prowadzi do łysienia. Do
Konidiofor grzybów powodujących infekcje powierzchowne zaliczają
się Malassezia furfur, Hortae werneckii, Piedraia hortae i Tri-
chosporon spp.
Grzybice skórne
Strzępki z przegrodami Grzybice skórne są infekcjami bogatych w keratynę warstw
B Konidia
poprzecznymi skóry, włosów i paznokci. Grzybice skórne wzbudzają odpo-
(Aspergillus spp.) wiedź immunologiczną gospodarza i dają wyraźne objawy
w postaci swędzenia, łuszczenia, łamania się włosów, plamek
Rycina 5–3. Zarodniki powstałe na skutek rozmnażania bezpłciowego na skórze oraz cienkich, przebarwionych paznokci.
oraz związane z nimi struktury u A – Zygomycetes; B – Aspergillus spp.
Dermatofity to grzyby sklasyfikowane w rodzaju Tricho-
phyton, Epidermophyton oraz Microsporum. Infekcje skóry
wywoływane przez te drobnoustroje nazywane są derma-
tofitozami. Do dermatofitoz należy np. grzybica paznokci
– onychomikoza (wywoływana nie tylko przez dermatofity,

tunków anamorficznych, i tylko około 10 teleomorficznych ale także przez Candida spp. oraz Aspergillus spp.).
(np. Clavispora, Debaromyces, Issatchenkia, Kluyveromyces
oraz Pichia).
Grzybice podskórne
Grzybice podskórne obejmują głębsze warstwy skóry, ro-
Euascomycetes (workowce właściwe)
gówkę, mięśnie, tkankę łączną i wywoływane są przez zróż-
W procesie rozmnażania płciowego workowce tworzą ha- nicowane taksonomicznie gatunki grzybów.
ploidalne zarodniki (askospory) zamknięte w grubościen- Grzyby wywołujące choroby podskórne dostają się w głąb
nym worku (zarodni workowej). Choć większość grzybów organizmu np. na skutek urazów czy nacięć. Powodują two-
o grzybni przegrodzonej septami izolowanych z przypadków rzenie ropni i niegojących się wrzodów oraz choroby zatok.
klinicznych należą do Euascomycetes, to jednak ich formy Układ immunologiczny gospodarza, rozpoznając antygeny
płciowe izolowane są bardzo rzadko. pochodzenia grzybiczego wzbudza odpowiedź odpornościo-
W skład Euascomycetes wchodzi 12 rzędów taksonomicz- wą i prowadzi do zniszczenia zainfekowanej tkanki, w tym
nych, wśród których znajdują się także gatunki patogenne bardzo często do hiperplazji nabłonka. Grzybice podskór-
60
5
Tabela 5–3. Grzyby istotne medycznie
Przynależność taksonomiczna Przedstawiciel Choroby człowieka
Klasa: Zygomycetes
Rząd: Mucorales Rhizopus, Mucor, Absidia, Saksenea Zygomikozy: grzybice oportunistyczne występujące
u pacjentów z cukrzycą, leukemią, ostrymi popa-
rzeniami, niedożywieniem oraz infekcjami noso-
wo-mózgowymi
Rząd: Entomophthorales Basidiobolus, Conidiobolus Zygomikozy: infekcje podskórne i przewodu pokar-

mowego
Rząd: Basidiomycetes Formy teleomorficzne Cryptococcus, Malassezia, Kryptokokoza i inne grzybice

Trichosporon spp.
Klasa: Archiascomycetes Pneumocystis jirovecii Zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis
Klasa: Hemiascomycetes Teleomorfy Candida spp., Saccharomyces Liczne grzybice
Klasa: Euascomycetes
Rząd: Onygenales Arthroderma (teleomorfy Trichophyton i Microspo- Dermatofitozy; grzybice ustrojowe

rum); Ajellomyces (teleomorfy Blastomyces i Histo-
plasma spp.)
Rząd: Eurotiales Teleomorfy Aspergillus spp. Aspergilloza
Rząd: Hypocreales Teleomorfy Fusarium spp. Keratoza i inne grzybice inwazyjne
Rząd: Microascales Pseudallescheria (teleomorfy Scedosporium spp.) Zapalenie płuc, mycetoma i grzybice inwazyjne
Zaadaptowano według: Warnock DW: Taxonomy and classification of fungi. In Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press,
2007.
Tabela 5–4. Cechy charakterystyczne (biologiczne, morfologiczne, reprodukcyjne) grzybów wywołujących zakażenia
Drobnoustrój Przedstawiciel Morfologia Rozmnażanie
Zygomycetes Rhizopus, Mucor, Absidia, Basidiobolus Strzępka szeroka, grubościenna, nie- Bezpłciowe: produkcja sporangiospo-
przedzielona; zarodniki znajdujące rów w sporangium. Płciowe: pro-
się w sporangium; niektóre gatunki dukcja zygospor powstałych przez
posiadają ryzoidy połączenie dwóch typów płciowych
Basidiomycetes Anamorficzne drożdżopodobne grzy- Pączkujące komórki, strzępki, artroko- Bezpłciowo: produkcja konidiów na
by podstawczakowe (Cryptococcus, nidia. Strzępki tworzą basidospory drodze pączkowania z komórki ro-
Malassezia, Trichosporon) (nieizolowane od pacjentów). dzicielskiej lub w strzępce. Płciowo:
Strzępki o połączeniach cytoplazma- połączenie dwóch jąder, po którym
tycznych dochodzi do mejozy i uformowania
basidosporów
Archiascomycetes Pneumocystis jirovecii Formy troficzne i cystopodobne Bezpłciowo: podział komórki. Płciowo:
połączenie dwóch typów płciowych
z utworzeniem zygoty; kompart-
mentalizacja zarodników w cyście
Hemiascomycetes Candida i Saccharomyces Komórki pączkujące oraz strzępki Bezpłciowe: produkcja konidiów przez
i pseudostrzępki pączkowanie z komórki rodziciel-
skiej. Płciowe: nieobserwowane lub
na drodze połączenia dwóch komó-
rek albo przez koniugację „komórka
rodzicielska – pączek”
Euascomycetes Dermatofity: Blastomyces, Histoplasma, Komórki pączkujące, strzępki przedzie- Bezpłciowo: produkcja konidiów na
Aspergillus, Fusarium, Scedosporium lone przegrodą, konidia bezpłciowe drodze pączkowania z komórki ma-
spp. znajdują się na specjalnych struk- cierzystej. Płciowo: brak lub poprzez
turach askospory produkowane w zarod-
niach workowych
61
MIKROBIOLOGIA
Tabela 5–5. Ludzkie grzybice i wywołujące je drobnoustroje
Grzybice powierzchniowe
i wywołujące je grzyby Grzybice skórne i podskórne Grzybice endemiczne Grzybice oportunistyczne
Łupież czarny Dermatofitozy Blastomikozy Aspergillozy

Piedraia hortae Microsporum spp. Blastomyces dermatidis Aspergillus fumigatus
Tinea nigra Trichophyton spp. Histoplazmozy A. flavius
Hortae werneckii Epidermophyton floccosum Histoplasma capsulatum A. niger
Łupież pstry Grzybica paznokci Kocidiomikozy A. terreus
Malassezia furfur Trichophyton spp. Coccidioides immitis/posadasii Kandidozy
Łupież biały E. floccosum Penicyloza Candida albicans
Trichosporon spp. Onychomikoza Penicillium marneffei C. glabrata
Candida spp. Parakokcidiomykoza C. parapsilosis
Aspergillus spp. Paracoccidioides brasillensis C. tropicans
Trichosporon spp. Kryptokokozy
Geotrichum spp. Cryptococcus neoformans
Keratozy Trichosporonozy
Fusarium spp. Trichosporon spp.
Aspergillus spp. Hialohyfomikozy
Candida spp. Acremonium spp.
Chromoblastomikoza Fusarium spp.
Fonsecaea spp. Paecilomyces spp.
Phialophora spp. Scedosporium spp.
Zygomikozy
Rhizopus spp.
Mucor spp.
Absidia spp.
Feohyfomikozy
Alternaria spp.
Curvularia spp.
Bipolaris spp.
Wangiella spp.
Pneumocystozy
Pneumocystis jirovecii
ne wywoływane są przez Acremonium spp., Fusarium spp. te cechują się niską zjadliwością i są w stanie wywołać in-
oraz grzyby o ciemnych strzępkach Alternaria spp., Clado- fekcje u pacjentów o osłabionej odporności, cewnikowanych
sporium spp., Exophiala spp. (wywołują tzw. feohyfomikozy lub posiadających endoprotezy.
lub chromoblastomikozy). Grzybice podskórne rozwijają się W sprzyjających okolicznościach każdy grzyb może stać
miejscowo i rzadko rozprzestrzeniają się ogólnoustrojowo. się patogenem oportunistycznym – lista takich grzybów po-
większa się nieustannie. Najbardziej rozpowszechnionymi
oportunistycznymi patogenami grzybowymi są: Candida
Grzybice endemiczne
spp., Cryptococcus neoformans, Aspergillus spp. oraz Pneu-
Grzybice endemiczne są wywoływane przez dimorficzne pa- mocystis jirovecii. Z powodu swej wrodzonej zjadliwości
togeny – Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Cryptococcus neoformans określany jest mianem patogenu
Coccidioides immitis, Coccidioides posadasii oraz Paracocci- ustrojowego – nie jest to w pełni uzasadnione – jakkolwiek
dioides brasiliensis. drobnoustrój ten jest w stanie wywołać infekcję u zdrowych
Grzyby te wykazują dimorfizm termiczny – w temperatu- osobników, to jednak znacznie częściej jest izolowany z po-
rze 37°C przyjmują postać drożdżopodobną (kulistą), nato- pulacji pacjentów poddanych immunosupresji.
miast w temperaturze 25°C mają formę mycelialną. Grzyby
dimorficzne występują w konkretnych rejonach geograficz-

nych i zajmują określone nisze ekologiczne. Grzybice ende- Podsumowanie
miczne określane są często mianem grzybic ustrojowych,
ponieważ powodujące je drobnoustroje są ścisłymi patoge- Wraz z nieustannie wzrastającą liczbą ludzi, u których ist-
nami (tzn. są w stanie wywołać infekcję u zdrowych ludzi). nieje ryzyko zakażenia grzybiczego, rosnąć powinna świa-
Ostatnio do listy takich patogenów dodany został Penicillium domość lekarzy, że podejrzaną infekcję może wywoływać
marneffei. Miejscem infekcji pierwotnej wszystkich patoge- nie bakteria czy wirus, ale grzyb. Lista udokumentowanych
nów dimorficznych są płuca, skąd dochodzi do ich rozprze- infekcji grzybiczych jest już tak długa, że żaden klinicysta
strzenienia w organizmie, a w efekcie do zakażeń wtórnych. nie ma prawa ignorować obecności grzybów w próbce ma-
teriałowej, traktując je jako zanieczyszczenie lub organizm
klinicznie nieistotny.
Grzybice oportunistyczne
Pamiętać także należy, że odpowiedź na terapię zależy nie
Grzybice oportunistyczne powodowane są przez grzyby śro- tylko od zastosowanego leku i rodzaju grzyba wywołującego
dowiskowe lub komensalne grzyby żyjące na lub w ciele czło- infekcję, ale także od stanu immunologicznego pacjenta. Le-
wieka. Z wyjątkiem Cryptococcus neoformans, drobnoustroje karze powinni wykazywać się znajomością charakterystycz-
62
5
nych cech klinicznie istotnych rodzajów grzybów, a także Piśmiennictwo
sposobów leczenia poszczególnych typów grzybic. Do za- Pfaller MA, Diekema DJ: The epidemiology of invasive candidiasis: A persi-
gadnień tych powrócimy jeszcze w kolejnych rozdziałach, stent public health problem. Clin Microbiol Rev 20:133–163, 2007.
wspomagając się schematem zamieszczonym w tab. 5-5. Rees JR, et al: The epidemiological features of invasive mycotic infections
in the San Francisco Bay Area, 1992–1993: Results of population-based
laboratory active surveillance. Clin Infect Dis 27:1138–1147, 1998.
Rheingold AL, et al: Systemic mycoses in the United States, 1980–1982,
Pytania J Med Vet Mycol 24:433–436, 1986.
Warnock DW: Taxonomy and classification of fungi. In Murray PR, et al
1. Czym grzyby różnią się od bakterii? (uwzględnij różnice w wielko- (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
ści komórki, budowie jądra, cytozolu, błony cytoplazmatycznej, Press, 2007.
fizjologii i czasie generacji). Wilson LS, et al: The direct cost and incidence of systemic fungal infections.
2. Czym różni się błona cytoplazmatyczna grzybów od błon cytopla- Value Health 5:26–34, 2002.
zmatycznych innych organizmów eukariotycznych (np. ssaków)?
3. Jaka jest różnica między grzybami drożdżopodobnymi a grzybami
w postaci mycelialnej?
4. Co oznaczają terminy: anamorfa i teleomorfa? Jakie jest ich
znaczenie?
63

7
Komensalna i pasożytnicza
flora mikrobiologiczna człowieka
Mikrobiologia medyczna zajmuje się badaniem relacji mię- Organizmy kolonizujące ludzi (niezależnie, czy jest to
dzy zwierzętami, a przede wszystkim ludźmi oraz drobno- trwająca kilka godzin lub dni kolonizacja przejściowa, czy
ustrojami – bakteriami, wirusami, grzybami oraz pasożyta- też kolonizacja permanentna) nie prowadzą do zaburzeń
mi. Choć więc ten dział nauki skupia się przede wszystkim funkcji życiowych.
na drobnoustrojach i chorobach będących rezultatem wyżej Inaczej jest w przypadku choroby – relacje między drob-
wspomnianych interakcji, to należy jednak pamiętać, że noustrojem a człowiekiem prowadzą do patologicznych pro-
obecność drobnoustrojów w organizmie człowieka jest także cesów charakteryzujących się utratą zdrowia.
niezbędna dla jego przeżycia. Przyczyną choroby może być działalność drobnoustrojów
W prawidłowych warunkach flora komensalna bierze (np. uszkodzenia organów spowodowana ich namnażaniem,
udział w przemianach metabolicznych, dostarcza czynników produkcja toksyn czy cytotoksycznych enzymów) lub od-
wzrostowych, chroni przed infekcjami wysoce zakaźnymi powiedź immunologiczna gospodarza – np. zaburzenia wy-
drobnoustrojami oraz stymuluje odpowiedź immunologicz- stępujące przy infekcji koronawirusem SARS [severe acute
ną. Gdyby flory komensalnej nie było, życie jakim go znamy, respiratory syndrome virus] są efektem działania czynników
byłoby niemożliwe. odpowiedzi immunologicznej chorego.
Skład flory bakteryjnej zamieszkującej ludzkie ciało i je- Zrozumienie mikrobiologii medycznej wymaga wiedzy
go wnętrze ulega nieustannym zmianom pod wpływem tanie tylko o chorobach, ale także o cechach drobnoustrojów
kich czynników, jak wiek, dieta, stan hormonalny, zdrowie predysponujących do powstawania chorób. Bardzo niewiele
oraz higiena osobista. Podczas gdy ludzki płód rozwija się infekcji jest wywoływanych przez patogeny bezwzględne
w chronionym, bezpiecznym środowisku, to już noworodek (tj. drobnoustroje zawsze wywołujące choroby u ludzi). Ta-
narażony jest na kontakt z drobnoustrojami pochodzący- kimi patogenami są Mycobacterium tuberculosis (gruźlica),
mi od matki i ze środowiska. Jako pierwsza zasiedlana jest Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka), Francisella tularensis (tu-
skóra noworodka, następnie część przednia gardła, przewód laremia), Plasmodium spp. (malaria) czy wirus wścieklizny
pokarmowy, a następnie pozostałe rejony ciała posiadające (wścieklizna).
błony śluzowe. Jak już wspomniano, w trakcie osobniczego Większość infekcji spowodowana jest przez drobnoustro-
życia, skład flory bakteryjnej może się zmienić – np. choro- je oportunistyczne, wchodzące w skład niechorobotwórczej
by i zastosowany sposób leczenia mogą w sposób drastycz- flory mikrobiologicznej pacjenta (np. Staphylococcus au-
ny zaburzyć delikatną równowagę, która osiągana jest przez reus, Escherichia coli, Candida albicans). Organizmy te nie
zamieszkujące ciało człowieka heterogenne mikroorganiz- są w stanie spowodować choroby, bytując w zwyczajowym
my. Przebyta hospitalizacja może prowadzić do zastąpienia miejscu zasiedlenia, staje się to możliwe dopiero wtedy, gdy
normalnie niezjadliwych drobnoustrojów zamieszkujących dostaną się one do prawidłowo jałowych i niechronionych
przednią część gardła Gram-ujemnymi pałeczkami (Kleb- miejsc ciała (krew, tkanki). Swoiste czynniki odpowiedzial-
siella, Pseudomonas), zdolnymi do wywoływania zakażeń ne za zjadliwość drobnoustrojów oportunistycznych opisa-
płuc prowadzących do ich zapaleń. ne są w kolejnych rozdziałach. Zaznaczymy w tym miejscu
Podobnie bakterie komensalne bytujące w jelitach hamu- jedynie, że im słabszy jest system odpornościowy pacjenta,
ją rozwój Clostridium difficile. Podanie antybiotyków prowa- tym bardziej podatny jest on na spowodowane przez drob-
dzące do eradykacji komensali umożliwia wzrost Clostridium noustroje oportunistyczne choroby.
difficile, a w efekcie powoduje biegunki i zapalenia jelit. Populacja drobnoustrojów kolonizująca ciało człowieka
Kontakt drobnoustroju z organizmem człowieka może jest liczna i zróżnicowana. Nasza wiedza o składzie gatunko-
prowadzić do jednego z trzech rezultatów. Drobnoustrój wym i ilościowym tej populacji opiera się na wynikach do-
może (1) przejściowo skolonizować człowieka, (2) stale sko- starczanych przez hodowlę in vitro, należy jednak pamiętać,
lonizować człowieka, (3) stać się przyczyną choroby. że tylko niewielka ilość drobnoustrojów może być namnaża-
Ważne jest, aby rozróżniać kolonizację od choroby. (Uwa- na w warunkach in vitro.
ga: wielu ludzi używa określenia „infekcja” w sposób niewłaś- W celu lepszego zrozumienia populacji drobnoustrojów
ciwy – jako synonim obu terminów). kolonizujących człowieka, rozpoczęto rozpisany na wiele
73
MIKROBIOLOGIA
lat projekt mający na celu scharakteryzowanie wszystkich bacteriaceae) mogą również występować w górnych drogach
drobnoustrojów i poznanie roli, jaką odgrywają w skompli- oddechowych. Jednak ich izolacja z tych miejsc nie musi być
kowanych relacjach zdrowie – choroba. W ramach projektu, równoznaczna z patogennością (przypomnij sobie koncept:
skóra oraz wszystkie powierzchnie błon śluzowych zostaną kolonizacja a choroba). Udział określonego patogenu w pro-
systematycznie zbadane i zanalizowane za pomocą tech- cesie chorobowym musi być udowodniony przez wyłączenie
nik genomowych. Ponieważ projekt [Human Microbiome możliwości spowodowania podobnych (nieswoistych) obja-
Project – HMP] rozpoczął się w 2008 r., w chwili wydania wów chorobowych przez inne patogeny. Na przykład – wy-
tej książki nie będą jeszcze znane jego wyniki (jakkolwiek żej wymienione drobnoustroje (z wyjątkiem Streptococcus
wszelkie bieżące informacje odnaleźć można na stronie pyogenes) są rzadko przyczyną zapalenia gardła, jakkolwiek
HMP – http://nihroadmap.nih.gov/hmp/). Dlatego też in- często są z gardła izolowane. Do drobnoustrojów nagminnie
formacje dostępne w tym rozdziale opierają się na danych powodujących infekcje zatok należą natomiast S. pneumo-
pochodzących z hodowli in vitro. Pamiętać dlatego należy, niae, S. aureus, H. influenzae oraz M. catarrhalis.
że nasza wiedza w tym temacie zmienić się może znacząco
w ciągu najbliższych 5 lat.
Ucho
Do najczęściej kolonizujących ucho zewnętrzne drobno-
ustrojów należy koagulazo-ujemny Staphylococcus, jakkol-
Drogi oddechowe oraz głowa wiek izoluje się z ucha także inne kolonizujące drobnoustroje
oraz patogeny, jak np. S. pneumoniae, Pseudomonas aerugi-
Jama ustna, część przednia gardła, nosogardziel nosa oraz pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae.
Górne drogi oddechowe skolonizowane są przez liczne drob-
noustroje, przy czym na każdą bakterię tlenową przypada aż Oko
10–100 bakterii beztlenowych (ramka 7-1). Najpospolitszymi
Powierzchnia oka jest kolonizowana przede wszystkim przez
beztlenowymi drobnoustrojami tej części ciała są Peptostrep-
koagulazo-ujemne gronkowce, a także rzadko przez drobno-
tococcus oraz spokrewnione z nim bakterie Veillonella, Acti-
ustroje zasiedlające nosogardziel (np. Haemophilus spp., Ne-
nomyces oraz Fusobacterium spp. Najczęściej występującymi
isseria spp., viridans streptococci). Choroby wywołują zazwy-
zaś bakteriami tlenowymi są Streptococcus, Haemophilus oraz
czaj S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeae,
Neisseria spp. Względna proporcja tych drobnoustrojów róż-
Chlamydia trachomatis, P. aeruginosa oraz Bacillus cereus.
ni się w zależności od nisz, które zajmują; na przykład flora
kolonizująca powierzchnie zębów jest całkiem odmienna od
flory żyjącej w ślinie lub szczelinach poddziąsłowych. Więk- Dolne drogi oddechowe
szość pospolicie występujących w górnych drogach odde-
Krtań, tchawica, oskrzeliki oraz dolne drogi oddechowe są
chowych drobnoustrojów jest względnie niezjadliwa i rzad-
przeważnie jałowe, choć czasem dochodzi w nich do przej-
ko powoduje choroby, chyba że nastąpi ich translokacja do
ściowej kolonizacji drobnoustrojami, które dostają się tam
miejsc z zasady jałowych (zatoki, ucho środkowe, mózg). Po-
wraz z wydzieliną pochodzącą z górnych dróg oddecho-
tencjalnie patogenne drobnoustroje (Streptococcus pyogenes,
wych. Za wywołanie choroby odpowiedzialne mogą być na-
Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Neisseria meningitidis,
tomiast wirulentne bakterie czasowo bytujące w jamie ustnej
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis oraz Entero-
lub nosogardzieli (S. pneumoniae, S. aureus, Klebsiella). Dol-
ne drogi oddechowe mogą być miejscem infekcji wielobak-
teryjnych, zwłaszcza infekcji bakteriami Peptostreptococcus,
spokrewnionymi z nimi ziarniniakami beztlenowymi oraz
Ramka 7–1. Drobnoustroje najczęściej kolonizujące górne drogi Gram-ujemnymi pałeczkami. Grzyby, takie jak Candida albi-
oddechowe cans, rzadko powodują choroby dolnych dróg oddechowych,
Bakterie i ich obecność świadczyć może raczej o kolonizacji, a nie in-
wazji. Odwrotnie jest w przypadku stwierdzenia obecności
Acinetobacter Mycoplasma
grzybów dimorficznych (np. Histoplasma, Coccidioides oraz
Actinobacillus Neisseria
Actinomyces Peptostreptococcus Blastomyces spp.) – obecność tych drobnoustrojów w organi-
Cardiobacterium Porphyromonas zmie nigdy nie kończy się wyłącznie kolonizacją.
Corynebacterium Prevotella
Eikenella Propionibacterium
Enterobacteriaceae Staphylococcus
Eubacterium Streptococcus
Fusobacterium Stomatococcus Przewód pokarmowy
Haemophilus Treponema
Kingella Veillonella Przewód pokarmowy zostaje skolonizowany zaraz po po-
Moraxella rodzie i pozostaje miejscem zróżnicowanych grup drob-
Grzyby noustrojów przez całe życie osobnicze (ramka 7-2). Choć
możliwość kolonizacji nowymi drobnoustrojami istnieje
Candida
z każdym przyjęciem pożywienia lub wody, to jednak skład
Pasożyty flory fizjologicznej przewodu pokarmowego pozostaje nie-
mal stały, a zmienia się na skutek działania czynników egzo-
Entamoeba Trichomonas
gennych – np. antybiotyków.
74
KOMENSALNA I PASOŻYTNICZA FLORA MIKROBIOLOGICZNA CZŁOWIEKA
7
Ramka 7–2. Drobnoustroje najczęściej kolonizujące przewód Jelito grube
pokarmowy
W tej części układu wydalniczego występuje więcej drob-
Bakterie noustrojów niż w jakiejkolwiek innej niszy ludzkiego ciała.
Szacuje się, że w jednym gramie kału znajdować się może
Acinetobacter Helicobacter
Actinomyces Lactobacillus
więcej niż 1011 bakterii (z czego 1000-krotnie więcej bakterii
Bacteroides Mobiluncus beztlenowych niż tlenowych). Różne gatunki drożdży oraz
Bifidobacterium Peptostreptococcus niepatogennych pasożytów również mogą zasiedlać jelito
Campylobacter Porphyromonas grube. Do najpospolitszych mieszkańców jelita grubego na-
Clostridium Prevotella leżą Bifidobacterium, Eubacterium, Bacteroides, Enterococcus
Corynebacterium Propionibacterium
Eubacterium Pseudomonas
i Enterobacteriaceae. E. coli występuje u wszystkich ludzi od
Enterobacteriaceae Staphylococcus momentu ich narodzin aż do śmierci. Choć drobnoustrój ten
Enterococcus Streptococcus stanowi mniej niż 1% bakteryjnej populacji jelitowej, to jest
Fusobacterium Veillonella on najczęściej wywołującą choroby przewodu pokarmowe-
Haemophilus go bakterią tlenową. Podobnie jest w przypadku Bacteroides
Grzyby fragilis, jeśli chodzi o bakterie beztlenowe. Odwrotnie jest
natomiast w przypadku Eubacterium oraz Bifidobacterium
Candida
– są to najpospolitsze w jelicie bakterie, jednak rzadko od-
Pasożyty powiedzialne są za choroby – nie posiadają one czynników
zjadliwości występujących u np. B. fragilis.
Blastocystis Entamoeba
Chilomastix Iodamoeba Zastosowanie antybiotyków prowadzi do gwałtownej
Endolimax Trichomonas zmiany w populacji flory bakteryjnej, przyczyniając się do
śmierci drobnoustrojów wrażliwych i namnażania drob-
noustrojów opornych, takich jak Enterococcus, Pseudomo-
nas oraz grzybów. C. difficile również namnaża się szybko
Przełyk w takiej sytuacji, prowadząc do takich chorób jak biegunki
i rzekomobłoniaste zapalenie jelita. Także nadmierne na-
Bakterie i drożdże bytujące w przedniej części gardła mogą
mnożenie się innych patogenów jelitowych (np. Shigella, en-
być izolowane również z przełyku, jednak uważa się, że więk-
terokrwotoczne E. coli czy Entamoeba histolytica), prowadzić
szość z tych organizmów to tylko przejściowi kolonizatorzy,
może do zakłócenia we florze jelitowej i groźnych chorób.
którzy nie osiedlają się tam na stałe. Bakterie rzadko wywo-
łują choroby przełyku (zapalenie przełyku); za większość in-
fekcji odpowiedzialne są wirusy, takie jak wirus opryszczki
lub cytomegalowirusy.
Układ moczowo-płciowy
Można przyjąć, że ujście cewki moczowej oraz pochwy są

Żołądek jedynymi miejscami w obrębie układu moczowo-płciowego
naturalnie zasiedlanymi przez drobnoustroje (ramka 7-3).
Ponieważ żołądek zawiera HCl oraz pepsynogen, jedynymi
Jakkolwiek pęcherz moczowy może być kolonizowany przez
organizmami obecnymi w tym narządzie są nieliczne kwa-
bakterie migrujące w górę kanału moczowego, to koloniza-
soodporne bakterie, takie jak: wytwarzające kwas mlekowy
cja ta trwa krótko – bakterie usuwane są przez komórki na-
Lactobacillus oraz Streptococcus spp., a także Helicobacter
błonka moczowego oraz strumień moczu. Pozostałe elemen-
pylori powodujący zapalenie żołądka oraz chorobę wrzodo-
ty układu moczowego są z definicji jałowe, chyba że dojdzie
wą. Skład populacji flory żołądka może ulec dramatycznym
do zaburzeń anatomicznych lub choroby.
zmianom u pacjentów poddawanych leczeniu, które prowa-
dzi do zmniejszenia wydzielania lub neutralizacji kwasów
żołądkowych.
Ramka 7–3. Drobnoustroje pospolicie kolonizujące przewód moczo-
Jelito cienkie wo-płciowy
W przeciwieństwie do wyższych rejonów przewodu trawien- Bakterie

nego, jelito cienkie zasiedlone jest niezwykle obficie przez Actinomyces Lactobacillus
wiele różnych bakterii, grzybów oraz pasożytów. Większość Bacteroides Mobiluncus
z tych drobnoustrojów to beztlenowce (Peptostreptococcus, Bifidobacterium Mycoplasma
Porphyromonas i Prevotella). Drobnoustroje wywołujące za- Clostridium Peptostreptococcus
Corynebacterium Porphyromonas
palenie żołądka i jelit (Salmonella, Campylobacter spp.) mogą
Enterococcus Prevotella
być obecne w małych liczbach jako rezydenci niesymptoma- Enterobacteriaceae Propionibacterium
tyczni, jednak zazwyczaj wykrycie ich obecności świadczy Eubacterium Staphylococcus
o stanie chorobowym. Jeśli drożność jelita cienkiego jest za- Fusobacterium Streptococcus
blokowana, jak ma to często miejsce po operacjach brzucha, Gardnerella Treponema
Haemophilus Ureaplasma
dojść może wtedy do tzw. syndromu ślepej pętli. W takim
przypadku zastój zawartości jelitowych prowadzi do kolo- Fungi
nizacji i proliferacji organizmów normalnie występujących
Candida
w jelicie grubym, a w efekcie do złego wchłaniania.
75
MIKROBIOLOGIA
Ujście cewki moczowej

Skóra
Populacja drobnoustrojów zasiedlająca ujście cewki moczo-
wej jest bardzo zróżnicowana (najliczniejsze drobnoustro- Mimo że wiele drobnoustrojów wchodzi w kontakt z po-
je to Lactobacillus, Streptococcus oraz koagulazo-ujemne wierzchnią skóry, to jest ona na tyle „nieprzyjaznym” miej-
gronkowce). Bakterie te są względnie niezjadliwe i rzadko scem do zasiedlenia, że czyni to niewiele z nich (ramka 7-4).
wywołują choroby. Odwrotnie jest w przypadku Enterococ- Najczęściej izolowanymi z powierzchni skóry są bakterie
cus, Enterobacteriaceae oraz Candida – drobnoustroje te są Gram-dodatnie (np. koagulazo-ujemne gronkowce, rzadziej
w stanie przedostać się do dróg moczowych i doprowadzić S. aureus; korynebakterie oraz propionibakterie). U 20%
do groźnych chorób. Patogeny takie jak N. gonorrhoeae oraz zdrowych ludzi izolowana ze skóry jest laseczka Clostridium
C. trachomatis wywołują często zapalenie cewki, lecz mogą perfringens, a w miejscach wilgotnych bytują grzyby Candida
także w niej występować jako niesymptomatyczne organi- oraz Malassezia. Streptokoki są w stanie przejściowo koloni-
zmy kolonizujące. Dlatego też – niezależnie od obecności zować skórę, jednak kwasy tłuszczowe produkowane przez
symptomów czy ich braku – dysponując próbką kliniczną beztlenowe propionibakterie są toksyczne dla tych organi-
pobraną z dróg moczowych należy zawsze ukierunkować zmów. Pałeczki Gram-ujemne nie kolonizują powierzchni
badania mające na celu izolację tych drobnoustrojów. skóry permanentnie (z wyjątkiem Acinetobacter i kilku in-
nych mniej licznych rodzajów), ponieważ środowisko skóry
jest dla nich zbyt suche.
Pochwa
Populacja drobnoustrojów w pochwie jest bardzo zróżnico-
wana, a na jej skład ma olbrzymi wpływ działanie hormo-
nów gospodarza. Już przy porodzie, noworodki płci żeńskiej Ramka 7–4. Drobnoustroje pospolicie kolonizujące skórę
ulegają kolonizacji bakteriami z rodzaju Lactobacillus, które Bakterie
przez około 6 tygodni stanowią największą część flory. Po
Acinetobacter Micrococcus
tym czasie w organizmie noworodka spada poziom pocho-
Aerococcus Peptostreptococcus
dzącego od matki estrogenu, a w składzie flory bakteryjnej Bacillus Propionibacterium
zaczynają dominować Staphylococcus, Streptococcus i En- Clostridium Staphylococcus
terobacteriaceae. Gdy w okresie dojrzewania dochodzi do Corynebacterium Streptococcus
inicjacji produkcji estrogenu, skład flory bakteryjnej znów Fungi
ulega zmianie – dochodzi ponownie do ilościowej dominacji
bakterii z rodzaju Lactobacillus, jakkolwiek izolowane także Candida Malassezia
są gronkowce (S. aureus rzadziej niż gatunki koagulazo-ne-
gatywne), streptokoki (w tym streptokoki grupy B), Entero-
coccus, Gardnerella, Mycoplasma, Ureaplasma, Enterobacte-
riaceae i wiele gatunków bakterii beztlenowych.
Częstą przyczyną zapalenia pochwy jest N. gonorrhoeae. Pytania
Do częstych przypadłości dochodzi w przypadku zaburzeń
1. Jaka jest różnica między kolonizacją a chorobą?
równowagi w składzie flory bakteryjnej – np. spadku ilo-
ści bakterii Lactobacillus i wzroście liczby Mobiluncus oraz 2. Podaj przykłady patogenów ścisłych i oportunistycznych
Gardnerella. Za zapalenie pochwy odpowiedzialne są także
3. Jakie czynniki mają wpływ na populacje drobnoustrojów kolonizu-
Trichomonas vaginalis, C. albicans oraz Candida glabrata. jące człowieka?
Jakkolwiek wirus opryszczki oraz papillomawirus nie nale-
żą do prawidłowej flory układu moczowo-płciowego, należy
jednak wspomnieć, że ich obecność także prowadzi do trud-
nej do wyleczenia infekcji.
Piśmiennictwo
Szyjka macicy Balows A, Truper H: The Prokaryotes, 2nd ed. New York, Springer-Verlag,
1992.
Szyjka macicy nie jest w normalnych warunkach zasiedlana Murray P: Human microbiota. In Balows A, et al (eds): Topley and Wilson’s
Microbiology and Microbial Infections, 10th ed. London, Edward Ar-
przez bakterie. Ważnymi czynnikami etiologicznymi zapale-
nold, 2005.
nia szyjki macicy są drobnoustroje: N. gonorrhoae, C. tracho- Murray P, Shea Y: Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washing-
matis oraz Actinomyces. ton, DC, ASM Press, 2004.
76
6
Klasyfikacja, budowa
i rozmnażanie pasożytów
Rozdział ten stanowi wprowadzenie do zagadnień z zakresu

klasyfikacji oraz fizjologii pasożytów. Zadaniem rozdziału
Klasyfikacja i budowa pasożytów
jest pogłębienie wiedzy czytelnika odnośnie do taksonomii
Pasożyty ludzi przynależą do 4 królestw: Protozoa (Pierwot-
pasożytów i ich budowy, epidemiologii chorób pasożytni-
niaki), Metazoa (Wielokomórkowce), Fungi (Grzyby) oraz
czych oraz możliwości ich zapobiegania i leczenia. Taksono-
Chromista (tab. 2-6). Dawniej wyznacznikami pozwalają-
mia została celowo uproszczona w taki sposób, że główny
cymi na klasyfikację pasożytów były cechy morfologiczne,
nacisk położono na omówienie organizmów pasożytniczych
struktury wewnątrzkomórkowe (takie jak jądro), organelle
istotnych w parazytologii medycznej – skupiając się na pier-
ruchowe czy typ rozmnażania (tab. 6-3). Obecnie podział
wotniakach związanych z zakażeniami układu pokarmo-
taksonomiczny uległ dość istotnym zmianom, głównie dzię-
wego, moczowo-płciowego, pierwotniakach krwi i tkanek;
ki rozwojowi biochemii oraz biologii molekularnej organi-
przywrach, tasiemcach oraz stawonogach.
zmów niższych.
Dzięki możliwości porównania mniejszych podjednostek
rybosomalnego RNA (SSU rRNA) czy sekwencji białko-
Znaczenie parazytologii wych udało się stworzyć system klasyfikacyjny organizmów,
w którym wyznacznikiem pokrewieństwa są odległości
Parazytologia medyczna zajmuje się badaniem bezkręgow- ewolucyjne. Także odkrycie organelli o pochodzeniu pro-
ców zdolnych do wywołania chorób ludzi i zwierząt. Nieste- kariotycznym w komórkach eukariotycznych umożliwiło
ty, wielu lekarzy uważa choroby pasożytnicze za problemy umiejscowienie organizmów w wiarygodnym schemacie
państw „tropikalnych”, niemające wielkiego znaczenia dla taksonomicznym.
mieszkańców rozwiniętych krajów o umiarkowanym kli- Protozoa i Chromista to organizmy zwierzęce, których
macie. Lekarze ci zdają się zapominać, że w ostatnich latach wszystkie funkcje życiowe zachodzą w jednej komórce. Po-
świat stał się małym miejscem (globalną wioską) i wiedza dobnie jednokomórkowymi organizmami są mikrosporydia
z parazytologii okazać się może niezbędna. Wystarczy przyj- – drobnoustroje poprzednio klasyfikowane jako pierwotnia-
rzeć się obszarowi objętemu przez infekcje pasożytnicze, ki – a obecnie przynależące do królestwa Fungi. Mimo tej
a przede wszystkim zaznajomić się ze statystykami doty- reklasyfikacji, jeszcze przez pewien czas wśród parazytolo-
czącymi liczby zgonów spowodowanej przez pasożyty, by gów panowała niechęć do usunięcia tej grupy drobnoustro-
zrozumieć, że problem nie może być bagatelizowany przez jów z poprzedniego schematu taksonomicznego, natomiast
żadnego pracownika służby zdrowia (tab. 6-1). mikolodzy wysuwali obiekcje przed przyjęciem ich do kró-
Ciągle wzrasta liczba turystów, misjonarzy, ochotników lestwa Fungi.
Korpusu Pokoju odwiedzających czy zamieszkujących przez W tym rozdziale powstrzymamy się od dyskusji nad przy-
długi czas egzotyczne, odległe miejsca naszego globu. Ludzie należnością taksonomiczną mikrosporydiów, przyjmując, że
ci narażeni są na ryzyko infekcji pasożytniczych rzadko spo- najprawdopodobniej są one grzybami.
tykanych w krajach rozwiniętych. Znaczącym źródłem zain- Członkowie królestwa Metazoa to organizmy wieloko-
fekowanych pacjentów są uchodźcy z krajów rozwijających mórkowe, ich komórki zorganizowane są w tkanki i organy.
się. Na koniec, do grupy ryzyka infekcji określonymi gru-
pami pasożytów należą pacjenci poddani immunosupresji
Protozoa (pierwotniaki)
(koniecznej przy np. zabiegach transplantacyjnych) i nosi-
ciele wirusa HIV. Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, Pierwotniaki to proste mikroorganizmy, których rozmiar
pracownicy służby zdrowia powinni posiadać wiedzę o cho- waha się między 2 i 100 µm. Ich protoplazma jest otoczona
robach pasożytniczych oraz być przeszkoleni w wykonywa- błoną komórkową i zawiera liczne organelle, w tym związa-
niu i interpretowaniu odpowiednich testów diagnostycznych ne z błoną jądro, retikulum endoplazmatyczne, zawierające
w celu zastosowania właściwej terapii. substancje zapasowe ziarnistości oraz wakuole (wodniczki)
65
MIKROBIOLOGIA
Tabela 6–1. Szacowany wskaźnik obciążenia chorobami

Wiciowce (Flagellata): Metamonada, Parabasala,
Percolozoa i Euglenozoa
Wskaźnik obciążenia
chorobą (wskaźnik DALY* Zgony W poprzednim schemacie taksonomicznym wiciowce nale-
Choroba w tysiącach) (w tysiącach)† żały do podtypu Mastigophora, obecnie zaś tworzą aż 4 typy:
Metamonada, Parabasala, Percolozoa i Euglenozoa. Wiciow-
Malaria 42,280 1124
ce poruszają się, „trzaskając” podobnymi do biczów wiciami.
Słoniowacizna 5644 0 Liczba i umiejscowienie wici pomocne są przy identyfikacji
Leiszmanioza 2357 59 gatunkowej.
Ancylostomatoza 1825 – Amoebozoa

Robaczyca tropikalna 1760 15 Typ Amoebozoa (do którego należą m.in. ameby) jest od-
powiednikiem wcześniejszego podtypu Sarcodina. Ameby
Trichurioza 1649 –
poruszają się, używając pseudopodiów (czyli nibynóżek).
Nagana 1598 50 Ameby odżywiają się na drodze fagocytozy i posiadają mito-
Glistnica 1181 –
chondria o charakterystycznych rurkowatych grzebieniach.
Ślepota rzeczna 987 0 Sporozoa (zarodniowce)

Choroba Chagasa 649 13 Organizmy zgrupowane w typie Sporozoa często określane
są mianem Apicomplexa lub Coccidia. W skład Sporozoa
* DALY – Disability Adjusted Life-Years – lata życia skorygowane niesprawnością
(liczba lat życia w zdrowiu utraconych na skutek przedwczesnej śmierci). wchodzi grupa rozmnażających się płciowo, tworzących po-
† Wskaźnik śmiertelności – dostępne dane staci przetrwalnikowe pierwotniaków. Morfologia Sporozoa
Zaadaptowane według: Edwards G, Krishna S: Pharmacokinetic and pharmaco- jest zbliżona – drobnoustroje te posiadają system zgrupowa-
dynamic issues in the treatment of parasite infections. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 23:233–242, 2004; and Hoetz PJ, et al: Control of neglected tropical diseases. nych wierzchołkowo organelli (kompleks apikalny), które
N Engl J Med 357:1018–1027, 2007. produkują substancje pomocne organizmowi w penetracji
komórek gospodarza (Sporozoa to pasożyty wewnątrzko-
mórkowe).
Ciliophora
kurczliwe i trawienne. W jądrze znajduje się zlepiona lub W skład Ciliophora wchodzą orzęski, do których należy bar-
rozproszona chromatyna oraz centralnie położony kario- dzo wiele wolno żyjących i symbiotycznych gatunków. Ruch
som. Organelle ruchu występują w formie prostych cytopla- orzęsków polega na skoordynowanym skurczu włosowatych
zmatycznych nibynóżek lub skomplikowanych złożonych rzęsek – struktur krótszych od wici, lecz liczniejszych. Orzę-
struktur – rzęsek i wici. W skład królestwa Protozoa wchodzi ski są wielojądrowe. Jedyny orzęsek będący pasożytem ludzi,
13 głównych podgrup (typów – phylum), z czego siedem ma Balantidium coli, posiada dwa jadra – duży makronukleus
istotne znaczenie dla parazytologii medycznej. oraz mały mikronukleus.
Tabela 6–2. Medycznie istotne pasożyty
Królestwo Typ Organizmy
Protozoa Metamonada (wiciowce) Giardia, Chilomastix
Parabasala (wiciowce) Dientamoeba, Trichomonas

Percolozoa (wiciowce) Naegleria
Euglenozoa (wiciowce) Leishmania, Trypanosoma
Amoebozoa (ameby) Acanthamoeba, Balamuthia, Entamoeba
Sporozoa (zarodnikowce) Cryptosporidium, Cyclospora, Toxoplasma, Babesia, Plasmodium
Ciliophora (orzęski) Balantidium coli
Chromista Bigyra Blastocystis hominis
Fungi Microspora (mikrosporydia) Encephalitozoon, Enterocytozoon, Brachiola, Microsporidium, Nosema
Animalia Nemathelminthes (nicienie, glisty) Trichinella, Trichuris, Ancylostoma, Necator, Ascaris, Dracunculus filaria,
Enterobius, Strongyloides
Platyhelminthes Trematodes, Cestodes
Arthropoda Skorupiaki, pająki, owady, pluskwiaki różnoskrzydłe
66
KLASYFIKACJA, BUDOWA I ROZMNAŻANIE PASOŻYTÓW
6
Tabela 6–3. Biologiczna, morfologiczna i fizjologiczna charakterystyka patogennych pasożytów
Organizm Morfologia Rozmnażanie Organelle/narządy Oddychanie Odżywianie

ruchu
Protozoa
Amebae Organizmy jednokomórkowe; Podział komórkowy Nibynóżki Względnie beztle- Pinocytoza lub fago-
tworzą cysty i trofozoity nowe cytoza
Wiciowce Organizmy jednokomórkowe; Podział komórkowy Wić Względnie beztle- Dyfuzja prosta lub
tworzą cysty i trofozoity; wi- nowe trawienie cytosomal-
ciowce często są pasożytami ne, pinocytoza lub
wewnątrzkomórkowymi fagocytoza
Orzęski Organizmy jednokomórkowe; Podział komórkowy Rzęski Względnie beztle- Dyfuzja prosta
tworzą cysty i trofozoity lub koniugacja nowe
Sporozoa Organizmy jednokomórkowe, Schizogonia lub Brak Względnie beztle- Dyfuzja prosta
tworzą trofozoity, sporozoity, sporogonia nowe
cysty (oocysty), gamety; często
są pasożytami wewnątrzkomór-
kowymi
Grzyby
Mikrosporydia Małe proste komórki, obligato- Podział komórkowy, Brak Względnie beztle- Dyfuzja prosta
ryjne wewnątrzkomórkowe schizogonia, spo- nowe
pasożyty rogonia
Robaki
Nicienie Wielokomórkowe, obłe, gładkie, Rozdzielnopłciowość Brak jednego Formy dorosłe: Absorpcja płynów ży-
wrzecionowate organizmy o ru- organu ruchu, zazwyczaj wiciela, tkanek oraz
rowatym układzie pokarmo- przemieszczają beztlenowe; strawionych przez
wym; mogą posiadać „zęby” lub się z wykorzysta- larwy – niektó- gospodarza cząstek
tarczki służące przyczepianiu niem kurczliwo- re mogą oddy- pokarmowych
się do struktur gospodarza ści mięśniowej chać tlenowo
Przywry Organizmy wielokomórkowe Hermafrodytyczne Brak pojedynczego Postaci dorosłe: Pobieranie cząstek
o liściowatym kształcie, po- (z wyjątkiem organu ruchu; zazwyczaj pokarmowych lub
siadają przyssawki oraz ślepy Schistosomates, poruszają się za beztlenowe absorpcja płynów
przewód pokarmowy które są rozdziel- pomocą skurczu ciała gospodarza
nopłciowe) mięśni
Tasiemce Organizmy wielokomórkowe, Hermafrodytyczne Skurcze proglo- Postaci dorosłe: Absorpcja składników
posiadają główkę oraz seg- tydów, brak zazwyczaj odżywczych przez
mentowane ciało (proglotydy); wyodrębnionego beztlenowe powłoki ciała
brak układu pokarmowego; na organu ruchu
główce znajdują się haki i/lub
przyssawki
Stawonogi
Myriapoda Organizmy o wydłużonym kształ- Rozdzielnopłciowe Nogi Tlenowe Organizmy drapieżne

(wije) cie, wielonożne, wyodrębniona
głowa i tułów; na pierwszym
segmencie pazury pokryte
toksyną
Pentastomida Organizmy o robakowatym kształ- Rozdzielnopłciowe Kurczliwość mięś- Tlenowe Wchłanianie płynów
(wrzęchy) cie, cylindryczne lub spłaszczo- niowa ciała i tkanek
ne; wyodrębnione dwa seg-
menty ciała; posiadają organy
trawienne i reprodukcjne, nie
posiadają systemów krążenia
oraz oddechowych
Crustacea Organizmy posiadające twardą ze- Rozdzielnopłciowe Odnóża Tlenowe Organizmy drapieżne
(skorupiaki) wnętrzną skorupkę, jedną parę lub padlinożerne,
szczęk oraz odnóża kroczne wchłanianie płynów
ciała i tkanek
Chelicerata Ciało podzielone na głowotułów Rozdzielnopłciowe Odnóża Tlenowe Organizmy drapieżne

(szczęko- i odwłok; posiadają 6 par odnó-
czułkowce) ży oraz wydzielające jad odnóża
głowowe
(ciąg dalszy)
67
MIKROBIOLOGIA
Tabela 6–3. Biologiczna, morfologiczna i fizjologiczna charakterystyka patogennych pasożytów (cd.)
Organizm Morfologia Rozmnażanie Organelle/narządy Oddychanie Odżywianie

ruchu
Insecta Ciało tych organizmów składa się Rozdzielnopłciowe Skrzydła, odnóża Tlenowe Wchłanianie płynów lub
(insekty) z: głowy, tułowia, oraz odwło- tkanek
ku; posiadają czułki, trzy pary
kończyn oraz do dwóch par
skrzydeł
Chromista Robaki
Królestwo Chromista zostało utworzone w 1989 r. W jego Robaki są złożonymi wielokomórkowymi organizmami
skład wchodzą roślinopodobne organizmy, głównie glony. o wydłużonym i dwustronnie symetrycznym kształcie.
Członkowie królestwa Chromista to organizmy chimeryczne Robaki są znacznie większe od pierwotniaków i charak-
powstałe na skutek symbiozy między eukariotycznymi dwu- teryzują się makroskopowymi rozmiarami, które wahają się
wiciowcami i czerwonymi algami, które na drodze ewolucji od 1 mm do 1 m długości. Czasem są nawet znacznie dłuż-
utraciły swoje chloroplasty, jednocześnie zachowując nie- sze. Zewnętrzna powierzchnia niektórych robaków pokryta
które z elementów strukturalnych pochodzących od swych jest ochronną warstwą kutikuli, która może być gładka lub
przodków. kręcona, posiadać ostre brzegi lub zagłębienia.
Blastocystis hominis, co do którego nie można było jeszcze Ochronna pokrywa robaków znana jest jako tegument
do niedawna podjąć decyzji, czy znajdować ma się w króle- (czynny metabolicznie nabłonek powłokowy ciała tasiem-
stwie Fungi, czy Protista, obecnie znalazł swe miejsce w kró- ców i przywr). Robaki posiadają często wyszukane struktury
służące przyczepianiu się do organów czy tkanek gospodarza
lestwie Chromista (typ Bigyra, klasa Blastocystea). Decyzja
– haki, ssawki czy „zęby”. Struktury te, umiejscowione za-
ta opierała się na analizie podjednostek rybosomalnych 18S
zwyczaj w przednich odcinkach ciała robaków, są niezwykle
RNA. Blastocystis hominis jest pierwszym członkiem króle-
użyteczne przy ich klasyfikowaniu i identyfikacji (tab. 6-3).
stwa Chromista, o którym wiadomo, że może być pasożytem
Większość robaków posiada prymitywny system nerwowy
ludzi.
i wydalniczy. U niektórych występują przewody pokarmowe;
żaden z robaków nie ma układu krążenia. Robaki dzielą się
na: Nemathelmintes (nicienie) oraz Platyhelmintes (płazińce).
Grzyby
NEMATHELMINTES (NICIENIE)
Mikrosporydia Do typu Nemathelmintes należą robaki o walcowatym kształ-

cie. Są one rozdzielnopłciowe i posiadają kompletny, złożony
Poprzednio zaklasyfikowane do Protozoa, Microsporidia
układ trawienny. Nemathelmintes mogą być pasożytami jelit,
obecnie uważane są za zdegenerowane grzyby – wniosek ten krwi i tkanek.
wysnuto, opierając się na analizie sekwencji alfa- i beta-tu-
buliny oraz sekwencji genetycznej chaperonów molekular- PŁAZIŃCE (PLATYHELMINTHES)
nych hsp70. Do Platyhelminthes należą robaki o spłaszczonych ciałach
Innymi dowodami „grzybowej” natury mikrosporydiów przypominające kształtem liście lub wstążki. Płazińce można
są zarodniki posiadające chitynową ścianę oraz mecha- podzielić na przywry i tasiemce.
nizm mitozy, który jest identyczny z mechanizmem mito- Przywry przypominają kształtem liść. Większość z przywr
zy Ascomycytes (workowców). Mikrosporydia są małymi jest hermafrodytyczna, mają zarówno męskie, jak i żeńskie
wewnątrzkomórkowymi pasożytami nieposiadającymi ani narządy płciowe.
mitochondriów, ani peroksysomów. Charakterystyczną ce- Ich układ trawienny jest prosty i niekompletny (nie posia-
chą mikrosporydiów umożliwiającą ich identyfikację jest nić da otworu odbytowego). Przywry charakteryzują się złożo-
służąca do przebijania komórki żywiciela i wprowadzenia do nym cyklem życiowym, pierwszymi gospodarzami pośred-
niej materiału infekcyjnego (sporoplazmy). nimi są ślimaki, a kolejnymi – inne stworzenia wodne lub
rośliny.
Tasiemce mają ciała zbudowane z segmentów. Wszystkie
Animalia (Metazoa) tasiemce są hermafrodytyczne i nie mają układów trawien-
nych, a odżywiają się, wchłaniając pokarm przez powłoki
Do królestwa Animalia (Metazoa) zaliczane są wszystkie ciała. Cykl życiowy niektórych z nich jest prosty, a innych
organizmy eukariotyczne, które nie wchodzą w skład Pro- – niezwykle złożony i wymagający jednego lub kilku żywi-
tozoa, Chromista albo Fungi. W rozdziale tym omówione są cieli pośrednich.
dwie najważniejsze grupy organizmów: robaki (Helmintes
– termin przestarzały, lecz wciąż używany w zoologii i pa- Stawonogi (Arthropoda)
razytologii) oraz stawonogi (kraby, insekty, kleszcze i tym Arthropoda to największa grupa zwierząt w królestwie Ani-
podobne). malia. Stawonogi to złożone wielokomórkowe organizmy,
68
6
które mogą być bezpośrednią przyczyną chorób (np. wszy pożywienie przechowywane jest w wewnątrzkomórkowych
– przyczyną wszawicy), mogą być także żywicielami pośred- ziarnach lub w wakuolach. Niestrawione cząstki usuwane są
nimi oraz nosicielami wielu patogenów – w tym pierwotnia- z powierzchni komórki.
ków i robaków (tab. 4-6). Większość pasożytniczych pierwotniaków oddycha
Dodatkowo intoksykacja przez ugryzienie/ukąszenie względnie beztlenowo.
stawonoga może prowadzić do różnych reakcji u ludzi – od Aby przeżyć w trudnych warunkach środowiskowych,
miejscowych reakcji uczuleniowych i nadwrażliwości do wiele pasożytniczych pierwotniaków występuje w postaci
szoku anafilaktycznego i śmierci. Wyróżnia się 5 głównych cyst, które są mniej aktywne metabolicznie od form wege-
podtypów stawonogów. tatywnych. Cysta otoczona jest grubą ścianą zewnętrzną
zdolną do ochrony drobnoustroju przed niesprzyjającymi
MYRIAPODA (WIJE) warunkami chemicznymi i fizycznymi.
Niegdyś Chilopoda – w skład tej grupy wchodzą organizmy Tworzenie cysty jest integralną częścią cyklu życiowego
naziemne, takie jak stonogi. Organizmy te są dość istotne wielu pasożytniczych pierwotniaków i umożliwia im przeży-
z medycznego punktu widzenia, ponieważ posiadają zatrute cie w środowisku zewnętrznym zanim dojdzie do kontaktu
„pazurki”, które mogą być przyczyną bolesnego „ugryzie- z organizmem mającym stać się kolejnym gospodarzem pa-
nia”. sożyta (tab. 6-4).
Pasożyty niezdolne do uformowania cysty muszą polegać
PENTASTOMIDA (WRZĘCHY) na bezpośredniej transmisji z gospodarza do gospodarza lub
Wrzęchy są krwiopijnymi pasożytami wewnętrznymi gadów, wymagają nosiciela – np. stawonoga (tab. 6-4).
ptaków i ssaków. Kształt mają walcowaty lub spłaszczony, Poza przystosowaniem w postaci tworzenia cyst, wiele
posiadają wyraźnie zróżnicowane regiony ciała dzielące się pasożytniczych pierwotniaków rozwinęło skomplikowane
na przednią część głowowo-piersiową oraz część brzuszną. mechanizmy unikania odpowiedzi immunologicznej ży-
Ludzie mogą być żywicielami pośrednimi tych pasożytów. wiciela (np. ciągła zmiana antygenów powierzchniowych),
a nawet mechanizmy zwalczające tę odpowiedź.
CRUSTACEA (SKORUPIAKI) Rozmnażanie pierwotniaków polega głównie na prostym
Skorupiaki to organizmy wodne, takie jak krewetki, kraby, podziale komórkowym (merogonia – cząstkorództwo), choć
langusty oraz widłonogi. Niektóre z nich są żywicielami po- niektóre z nich (np. Sporozoa) rozmnażają się przez wielo-
średnimi dla płazińców krwi i tkanek jelitowych. krotne podziały (schizogonia) oraz płciowo (sporogonia lub
gametogonia).
CHELICERATA (SZCZĘKOCZUŁKOWCE)
Szczękoczułkowce (uprzednio Arachnomorpha) to roztocza,
Animalia (Metazoa)
kleszcze, pająki i skorpiony. Różnią się od owadów brakiem
skrzydeł oraz czułek, ponadto postaci dorosłe mają 4 pary Robaki
odnóży (insekty – 3 pary). Z medycznego punktu widze- Sposoby odżywiania się robaków opierają się na czynnym
nia ważne są szczękoczułkowce będące nosicielami chorób trawieniu tkanki gospodarza i absorpcji jego płynów ustro-
o podłożu infekcyjnym (kleszcze i roztocza), szczękoczuł- jowych. Takie pobieranie pokarmu prowadzi do uszkodzeń
kowce żądlące (skorpiony) i gryzące (pająki). tkanek. Mniej szkodliwą formą odżywiania się robaków jest
absorpcja składników odżywczych z otaczających pasożyta
INSEKTY
płynów oraz zawartości jelitowej gospodarza (tab. 6-3). Ak-
W skład tej kategorii stawonogów wchodzą moskity, muchy, tywność mięśniowa niektórych robaków prowadzi do znacz-
muszki, pchły, wszy, osy i mrówki. Insekty mają skrzydła nego zużycia energii, w wyniku czego dochodzi do spalania
oraz czułki, formy dojrzałe posiadają 3 pary odnóży. Z me- dużej ilości węglowodorów. Konieczne ich zapasy są prze-
dycznego punktu widzenia ważne są insekty, które przenoszą chowywane w postaci glikogenu (stąd jego wysoka zawar-
choroby o podłożu infekcyjnym (moskity, pchły, wszy oraz tość u większości robaków). Podobnie jak pierwotniaki, ro-
pluskwy) lub są jadowite (pszczoły, osy oraz mrówki). baki oddychają przede wszystkim beztlenowo, choć formy
larwalne mogą wymagać tlenu. Znaczna ilość wytworzonej
energii zużywana jest na procesy związane z rozmnażaniem

Fizjologia i replikacja – większa część robaków charakteryzuje się wielką płod-
nością (są zdolne do produkcji nawet 200 000 potomstwa
Pierwotniaki dziennie). Większość z pasożytów składa jaja (jajorodność),
Wymagania odżywcze pasożytniczych pierwotniaków są choć znanych jest kilka gatunków rodzących żywe potom-
raczej proste i ograniczają się do asymilacji składników od- stwo (żyworodność). Larwy są zawsze morfologicznie odle-
żywczych. Ameby oraz niektóre inne pierwotniaki asymilują głe od dorosłych form pasożytów i przechodzą kilka etapów
rozpuszczoną lub rozdrobnioną materię na drodze prostej rozwojowych przed osiągnięciem dojrzałości.
pinocytozy lub fagocytozy (tabela 6-3). Zaabsorbowany ma- Główną barierą ochronną większości robaków jest twar-
teriał zamykany jest w wakuolach trawiennych. Wiciowce da zewnętrzna warstwa (kutikula lub tegument). Robaki
oraz orzęski trawią pożywienie w perystomach z położonym mogą także wydzielać enzymy niszczące komórki gospoda-
na ich dnie cytostomem. Inne jednokomórkowe pasożyty, rza i neutralizujące mechanizmy obrony immunologicznej
takie jak wewnątrzkomórkowe mikrosporydia, przyswajają oraz komórkowej. Podobnie jak pasożytnicze pierwotniaki,
substancje odżywcze na drodze prostej dyfuzji. Strawione niektóre robaki posiadają zdolność do zmiany właściwości
69
MIKROBIOLOGIA
Tabela 6–4. Drogi przenoszenia oraz rozprzestrzenienia pasożytów patogenicznych na świecie
Organizm Postać infekcyjna Sposoby nabycia Występowanie
Pierwotniaki jelitowe
Entamoeba histolytica Cysta/trofozoit Drogą fekalno-oralną lub płciową Ogólnoświatowe

(pełzak czerwonki)
Giardia lamblia (wielkouściec jelitowy) Cysta Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Dientamoeba fragilis Trofozoit Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Balantidium coli (szparkosz okrężnicy) Cysta Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Isospora belli Oocysta Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Cryptosporidium spp. Oocysta Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Enterocytozoon bieneusi Forma przetrwalnikowa Drogą fekalno-oralną Ameryka Północna, Europa
Pierwotniaki układu moczowo-płciowego
Trichomonas vaginalis Trofozoit Drogą płciową Ogólnoświatowe

(rzęsistek pochwowy)
Pierwotniaki krwi i tkanek
Naegleria i Acanthamoeba Cysta/trofozoit Bezpośrednie zachłyśnięcie wodą Ogólnoświatowe

zawierającą pierwotniaka, kontakt
z wodą
Plasmodium (zarodźce) Sporozoit Wektor – moskit Anopheles Tereny tropikalne i podtropikalne
Babesia spp. Postać gruszkowata Ugryzienie kleszcza Ameryka Północna, Europa
Toxoplasma gondii Oocysty i cysty Drogą fekalno-oralną, u ludzi przez Ogólnoświatowe

tkankowe spożycie np. brudnych warzyw
Leishmania spp. Promastigota Muszka piaskowa Phlebotomus Tereny tropikalne i podtropikalne
Trypanosoma cruzi Trypomastigota Ugryzienie przez owada z rodziny Ameryka Północna, Środkowa
zajadkowych i Południowa
Trypanosoma brucei Trypomastigota Mucha tse-tse Afryka

(świdrowiec gambijski)
Nicienie
Enterobius vermicularis (owsik ludzki) Jajo Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Ascaris lumbricoides (glista ludzka) Jajo Drogą fekalno-oralną W słabych warunkach sanitarnych
Toxocara spp. Jajo Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Trichuris trichiura (włosogłówka) Jajo Drogą fekalno-oralną Ogólnoświatowe
Ancylostoma duodenale Larwa filiaropodobna Pasożyt znajduje się w glebie, do Rejony tropikalne i podtropikalne
(tęgoryjec dwunastnicy) wniknięcia do organizmu gospoda-
rza dochodzi przez bezpośrednie
wniknięcie przez skórę
Necator americanus Larwa filiaropodobna Bezpośrednie wniknięcie przez skórę, Rejony tropikalne i podtropikalne
autoinfekcja
Strongyloides stercoralis Larwa filiaropodobna Bezpośrednie wniknięcie przez skórę, Rejony tropikalne i podtropikalne
(węgorek jelitowy) autoinfekcja
Trichinella spiralis (włosień kręty) Larwa w postaci cysty Spożycie zakażonego mięsa świni lub Ogólnoświatowe
w tkance dzika
Wuchereria bancrofti (nitkowiec ludzki) Otorbiona larwa Ugryzienie komara Rejony tropikalne i podtropikalne
Brugia malayi (nitkowiec malajski) Otorbiona larwa Ugryzienie komara Rejony tropikalne i podtropikalne
Loa loa Larwa filiaropodobna Mucha ślepaka Chrysops Afryka
Mansonella spp. Otorbiona larwa Ugryzienie muszki lub meszki Afryka, Ameryka Południowa
i Środkowa
Onchocerca volvulus Otorbiona larwa Ugryzienie przez meszka Simulium Afryka, Ameryka Południowa
i Środkowa
(ciąg dalszy)
70
6
Tabela 6–4. Drogi przenoszenia oraz rozprzestrzenienia pasożytów patogenicznych na świecie (cd.)
Organizm Postać infekcyjna Sposoby nabycia Występowanie
Dracunculus medinensis Otorbiona larwa Połknięcie zainfekowanego pasoży- Afryka, Azja

tem moskita cyklopiego
Dirofilaria immitis Otorbiona larwa Moskit Japonia, Australia, Stany

Zjednoczone
Przywry
Fasciolopsis buski Metacerkaria Połknięcie metacerkarii przyczepionej Chiny, Indie, Azja Południowo-
do roślin wodnych -Wschodnia
Fasciola hepatica (przywra wątrobowa) Metacerkaria Połknięcie metacerkarii przyczepionej Ogólnoświatowe

do roślin wodnych
Opisthorchis (Clonorchis sinensis) Metacerkaria Połknięcie metacerkarii przy jedzeniu Chiny, Japonia, Korea, Wietnam
słodkowodnej ryby
Paragonimus westermani Metacerkaria Połknięcie metacerkarii przy jedzeniu Azja, Afryka, Indie, Ameryka
słodkowodnego skorupiaka Łacińska
Schistosoma spp. Cerkaria Bezpośrednie przeniknięcie przez skó- Azja, Afryka, Indie, Ameryka
rę przez wolnopływające cerkaria Łacińska
Tasiemce
Taenia solium (tasiemiec uzbrojony) Wągier, jajo lub pro- Zjedzenie zakażonej wieprzowiny; Kraje, w których spożywa się
glotyd połknięcie jaja – cysticerkoza) wieprzowinę: Afryka, Azja
Południowo-Wschodnia, Chiny,
Ameryka Łacińska
Taenia saginata Wągier Spożycie wągra w zakażonym mięsie Ogólnoświatowe

(tasiemiec nieuzbrojony)
Diphyllobothrium granulosus Jajo, plerocerkoid Spożycie plerocerkoidu w mięsie Ogólnoświatowe

(bruzdogłowiec szeroki) zakażonej ryby
Echinococcus granulosus Jajo Drogą fekalno-oralną; połknięcie jaj Kraje, w których hoduje się owce
(tasiemiec bąblowcowy) wydalonych przez zarażone zwie- – Europa, Azja, Afryka, Australia,
rzęta Stany Zjednoczone
Echinococcus multilocularis Jajo Drogą fekalno-oralną przez połknięcie Kanada, północne Stany
jaj wydalonych przez zakażone Zjednoczone, Europa Środkowa
zwierzęta
Hymenolepsis nana Jajo Drogą fekalno-oralną; połknięcie jaj Ogólnoświatowe

(tasiemiec karłowaty)
Hymenolepsis diminuta Wągier Spożycie produktów zbożowych Ogólnoświatowe

zanieczyszczonych zakażoną paso-
żytem larwą żuka
Dipylidium caninum (tasiemiec psi) Cysticerkoid Połknięcie zakażonych pasożytem Ogólnoświatowe

pcheł
antygenowych swych powierzchni zewnętrznych i tym sa- stawonogi posiadają twardą powłokę chitynową pełniącą
mym unikają odpowiedzi immunologicznej gospodarza. funkcję egzoszkieletu.
Przykładem zmiany adaptacyjnej występującej u robaków
jest zdolność włączenia antygenów gospodarza do struktury
swoich powłok zewnętrznych, co jest równoznaczne z unik- Podsumowanie
nięciem rozpoznania immunologicznego, a w przypadku
niektórych chorób (np. schistosomatozy) pozwala pasoży- Obecnie – w większym stopniu niż kiedykolwiek wcześniej
tom na przeżycie w ciele gospodarza przez dziesięciolecia. – lekarze muszą być przygotowani na zagrożenia związane
z występowaniem pasożytów i wywoływanymi przez nie
Stawonogi chorobami. Lekarze powinni umieć odpowiedzieć pacjento-
Posiadają segmentowane ciała, charakterystyczne członowa- wi na pytania odnośnie do ochrony przed malarią i ryzykiem
ne odnóża, dobrze rozwinięty układ trawienny i nerwowy. związanym z piciem nieprzegotowanej wody czy jedzeniem
Stawonogi są rozdzielnopłciowe. U postaci wodnych od- świeżych owoców w odległych krajach (po których pacjen-
dychanie odbywa się przez blaszkowate skrzela, a u postaci ci mogą dziś, znacznie łatwiej niż kiedykolwiek wcześniej,
lądowych za pomocą systemów tchawkowych. Wszystkie podróżować). Lekarze powinni umieć rozpoznać symptomy
71
MIKROBIOLOGIA
chorobowe oraz oszacować możliwy etap rozwojowy paso- Piśmiennictwo

żyta u powracających podróżników, postawić diagnozę i roz- Cavalier-Smith T: A revised six-kingdom system of life. Biol Rev 73:203–
począć leczenie zarażonego pacjenta. –266, 1998.
Ryzyko wystąpienia choroby pasożytniczej musi być Cox FEG: History of human parasitology. Clin Microbiol Rev 15:595–612,
wzięte pod szczególną uwagę w przypadku pacjentów z im- 2002.
Cox FEG: Taxonomy and classification of human parasites. In Murray PR,
munosupresją czy też chorych z nabytym zespołem upośle- et al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
dzonej odporności. ASM Press, 2007.
Ci spośród lekarzy, którzy mają zamiar leczyć podróż- Edwards G, Krishna S: Pharmacokinetic and pharmacodynamic issues in
ników i uchodźców, nie mogą zaniedbać swojej edukacji the treatment of parasite infections. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
23:233–242, 2004.
w dziedzinie chorób pasożytniczych. Wiele z tych chorób Garcia LS: Diagnostic Medical Parasitology, 5th ed. Washington, DC, ASM
przenoszonych jest przez stawonogi lub nabywane podczas Press, 2006.
konsumpcji zanieczyszczonego pożywienia lub wody. Różne Hoetz PJ, Molyneux DH, Fenwick A, et al: Control of neglected tropical
sposoby przenoszenia chorób pasożytniczych opisywane są diseases. N Engl J Med 357:1018–1027, 2007.
Markell EK, John DT, Krotoski WA: Markell and Voge’s Medical Parasitol-
w sposób szczegółowy w kolejnych rozdziałach; jakkolwiek ogy, 8th ed. Philadelphia, WB Saunders, 1999.
w zarysie opisane są w tab. 6-4. Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
Pytania
1. Jak pierwotniaki zaadaptowały się do warunków środowiskowych?
2. Która postać morfologiczna odgrywa istotną rolę przy przenosze-
niu pierwotniaków od gospodarza do gospodarza?
3. Jak robaki, takie jak Schisostoma, unikają odpowiedzi immunolo-
gicznej gospodarza?
4. W jaki sposób stawonogi mogą się przyczynić do wywoływania
chorób ludzi?
72
8
Sterylizacja, dezynfekcja i antyseptyka
Ważnym aspektem kontrolowania infekcji jest zrozumie- Ponieważ metoda ta jest niezwykle skuteczna, a ponadto
nie zasad sterylizacji, dezynfekcji oraz antyseptyki (ram- nie prowadzi do wytworzenia niebezpiecznych produktów
ka 8-1). ubocznych, przewiduje się, że zastąpi ona wiele z dotych-
czasowych zastosowań zarezerwowanych dla tlenku etylenu.
Minusem metody jest to, że nie można używać jej do mate-
Sterylizacja riałów zdolnych do absorpcji nadtlenku wodoru lub reago-
wania z nim.
Polega na całkowitym zniszczeniu wszystkich drobnoustro- Powszechnie używane są jeszcze dwa środki do steryliza-
jów, w tym postaci opornych, takich jak przetrwalniki bak- cji chemicznej: kwas nadoctowy oraz glutaraldehyd. Kwas
teryjne, mykobakterie, wirusy bezotoczkowe (nielipidowe) nadoctowy, który utlenia komponenty drobnoustrojów, cha-
oraz grzyby. Cel ten osiągany jest przez użycie dezynfeku- rakteryzuje się znakomitą aktywnością, a produkty końcowe
jących środków gazowych, fizycznych oraz chemicznych (kwas octowy i tlen) nie są toksyczne, czym kwas nadoctowy
(tab. 8-1). odróżnia się od glutaraldehydu (stosując ten środek trzeba
Środki do sterylizacji fizycznej, takie jak wilgotne i su- zachować szczególną ostrożność).
che ciepło, są najpopularniejszymi metodami przeznaczony-
mi do sterylizacji większości szpitalnych materiałów (z wy-
jątkiem materiałów ciepło-wrażliwych lub wybuchowych). Dezynfekcja
Filtracja używana jest do usuwania bakterii i grzybów
z powietrza (używa się do tego filtrów HEPA – high efficien- Procedury dezynfekcyjne również prowadzą do zniszczenia
cy particulate air filters) lub z roztworów. Wadą takich filtrów drobnoustrojów, choć bardziej oporne organizmy są w stanie
jest niemożność zatrzymania wirusów i małych bakterii. Po- je przeżyć. Niestety, terminy dezynfekcja oraz sterylizacja
wszechnie stosowana jest także sterylizacja z użyciem ultra- są często mylone. Dzieje się tak, ponieważ dezynfekcja zosta-
fioletu lub promieniowania jonizującego. Ograniczeniem ła podzielona na procedury: wysokiego poziomu, średniego
skuteczności tej metody jest konieczność bezpośredniej eks- poziomu oraz niskiego poziomu. Dezynfekcja wysokiego
pozycji. poziomu dorównuje skutecznością sterylizacji, podczas gdy
Tlenek etylenu jest najczęściej używanym środkiem do procedury dezynfekcyjnego poziomu średniego są już nie-
sterylizacji gazowej. Mimo że tlenek etylenu cechuje się nie- wystarczające do zabicia form przetrwalnikowych, a wiele
zwykłą skutecznością, jego użycie ograniczają rygorystyczne postaci wegetatywnych drobnoustrojów jest w stanie przeżyć
przepisy, ponieważ jest łatwo palny, wybuchowy i rakotwór- procedury dezynfekcyjne niskiego stopnia.
czy w stosunku do zwierząt laboratoryjnych. Nawet klasyfikacja (tab. 8-2) grupująca środki dezynfek-
Używanie do sterylizacji gazowego formaldehydu rów- cji według poziomów ich aktywności jest myląca. Skutecz-
nież poddane jest ograniczeniom, gdyż związek ten jest ra- ność procedur dezynfekcyjnych zależy od wielu czynników:
kotwórczy i dlatego używa się go przede wszystkim do stery- od budowy dezynfekowanego przedmiotu, liczby i oporno-
lizacji filtrów HEPA. ści drobnoustrojów kontaminujących przedmiot, materiału
Także opary nadtlenku wodoru dzięki swym utleniają- organicznego (którego obecność może prowadzić do inakty-
cym właściwościom są skutecznymi środkami sterylizujący- wacji środka dezynfekcyjnego), typu i stężenia dezynfektan-
mi i stosowane są przy sterylizacji instrumentów i narzędzi tu i ostatecznie – czasem działania i ekspozycji tego środka.
medycznych. Odmianą sterylizacji oparami nadtlenku wo- Środki dezynfekcyjne wysokiego poziomu są używane
doru jest sterylizacja plazmą tego gazu (stan plazmowy uzy- do dezynfekcji takich przedmiotów i instrumentów, które
skuje się, przeprowadzając nadtlenek wodoru w stan gazowy, nie wytrzymałyby procesu sterylizacji (pewne rodzaje endo-
a następnie bombardując cząsteczki gazu energią o częstości skopów, narzędzia chirurgiczne zawierające plastik lub inne
radiowej lub mikrofalami, prowadząc do powstania wolnych materiały nie nadające się do autoklawowania). Dezynfekcja
rodników). takich urządzeń jest najskuteczniejsza, gdy zabieg poprze-
77
MIKROBIOLOGIA
Ramka 8–1. Definicje Tabela 8–1. Metody sterylizacji
Antyseptyka: Metoda Sposób użycia
Użycie środków chemicznych na skórze lub innych żywych tkankach Środki do sterylizacji fizycznej
w celu zahamowania wzrostu lub uśmiercenia drobnoustrojów; nie
zakłada się aktywności przetrwalnikobójczej Para pod ciśnieniem 121–132°C z przerwami o różnym
czasie
Dezynfekcja:
Filtracja Pory o średnicy 0,22–0,45 µm; filtry
Użycie procesów fizycznych lub czynników chemicznych w celu znisz- HEPA
czenia większości form drobnoustrojów; przetrwalniki bakteryjne
i inne względnie oporne drobnoustroje (mykobakterie, wirusy, Promieniowanie ultrafioletowe Zmienna ekspozycja na falę 254 nm
grzyby) mogą przetrwać proces dezynfekcji; środki dezynfekcyjne
Promieniowanie radiacyjne Zmienna ekspozycja na mikrofale
podzielone są na środki wysokiego, średniego i niskiego poziomu
lub promieniowanie gamma
Środek drobnoustrojobójczy:
Środki do sterylizacji gazowej
Środek chemiczny zdolny do zabicia drobnoustrojów; jakkolwiek
Tlenek etylenu 450–1200 mg/l przy 29–65°C przez
przetrwalniki mogą się oprzeć jego działaniu
2–5 godzin
Środki dezynfekcyjne wysokiego poziomu:
Opary formaldehydu 2–5% przy 60–80°C
Zabijają wszystkie patogeny drobnoustrojowe, z wyjątkiem prze-
Opary nadtlenku wodoru 30% przy 55–60°C
trwalników występujących w wysokim stężeniu
Gaz plazmowy Wysoce zjonizowany gaz nadtlenku
Środki dezynfekcyjne średniego poziomu: wodoru
Zabijają wszystkie patogeny drobnoustrojowe z wyjątkiem bakteryj- Środki do sterylizacji chemicznej
nych endospor
Kwas nadoctowy 0,2%
Środki dezynfekcyjne niskiego poziomu:
Glutaraldehyd 2%
Zabijają większość postaci wegetatywnych bakterii oraz wirusy śred-
niej wielkości z otoczką lipidową
Środek przetrwalnikobójczy:
Tabela 8–2. Metody dezynfekcji
Środek zdolny do zabijania przetrwalników bakteryjnych
Metoda Stężenie (poziom aktywności)
Sterylizacja:
Wilgotne
Użycie fizycznych procesów lub środków chemicznych do zniszczenia
wszystkich form drobnoustrojów, w tym przetrwalników Gorąco 75–100°C przez 30 min (p. wysoki)
Glutaraldehyd 2–3,5% (p. wysoki)
dzony jest oczyszczeniem powierzchni z zabrudzeń materia- Nadtlenek wodoru 3–25% (p. wysoki)
łem organicznym. Do środków dezynfekcyjnych wysokie- Formaldehyd 3–8% (p. wysoki/średni)
go poziomu należą wilgotne ciepło, glutaraldehyd, mocno
stężony nadtlenek wodoru, kwas nadoctowy oraz związki Dwutlenek chloru Różnie (p. wysoki)
chloru. Kwas nadoctowy Różnie (p. wysoki)
Środki dezynfekcyjne poziomu średniego (alkohole,
Związki chloru 100–1000 ppm wolnego chloru (p. wysoki)
związki jodoforowe, związki fenolowe) używane są do czysz-
czenia powierzchni lub narzędzi, na których mało prawdo- Alkohol (etyl, izopro- 70–95% (p. średni)
podobne jest wystąpienie kontaminacji wysoko opornymi pryl)
drobnoustrojami lub przetrwalnikami. Takimi narzędziami
Związki fenolowe 0,4–5,0% (p. średni, niski)

są giętkie światłowodowe endoskopy, laryngoskopy, wzierni-
ki waginalne, systemy podtrzymujące oddychanie i inne). Jodofory 30–50 ppm wolnego jodu (p. średni)
Środki dezynfekcyjne niskiego poziomu (np. czwarto- Czwartorzędowe związ- 0,4–1,6% (p. niski)
rzędowe związki amoniowe) używane są do dezynfekcji mniej ki amoniowe QAC
istotnych instrumentów i urządzeń medycznych, takich jak
aparaty do pomiaru ciśnienia krwi, elektrody elektrokardio-
gramu i stetoskopy (choć urządzenia te wchodzą w kontakt
z pacjentem, to kontakt ten ogranicza się jedynie do skóry „brudnych” w potocznym tego słowa rozumieniu (podłóg,
i nie dotyczy błon śluzowych ani sterylnych tkanek). kranów czy blatów). Wyjątkiem od tej reguły jest skażenie
Różne powierzchnie cechują się różnym ryzykiem zasie- powierzchni szpitalnej określonym patogenem, np. łazienki
dlenia przez patogeny. Im ryzyko to jest wyższe, tym środek skontaminowanej Clostridium difficile (przetrwalnikującą
dezynfekcyjny wyższego poziomu powinien zostać użyty. bakterią beztlenową) czy zlewu skontaminowanego pałecz-
Na przykład – środków dezynfekcyjnych grupy wysokie- ką ropy błękitnej. W takich przypadkach użyć należy środka
go poziomu powinno się używać do czyszczenia narzędzi dezynfekcyjnego o wykazanej zdolności do zniszczenia pa-
czy powierzchni pobrudzonych krwią, a nie powierzchni togenu.
78
STERYLIZACJA, DEZYNFEKCJA I ANTYSEPTYKA
8
Chlorheksydyna cechuje się szerokim zakresem aktyw-
Antyseptyka ności, jednak zabija drobnoustroje znacznie wolniej niż al-
kohol. Cechuje się przedłużonym działaniem, jednak obec-
Środki antyseptyczne (tab. 8-3) to substancje służące do
ność materiału organicznego oraz wysokie pH zmniejsza jej
zredukowania liczby drobnoustrojów na powierzchni skóry
skuteczność.
i cechujące się bezpieczeństwem użycia i skutecznością prze-
Aktywność parachlorometaksylenolu (PCMX) ograni-
ciwdrobnoustrojową (w sposób bardziej szczegółowy, infor-
czona jest przede wszystkim do bakterii Gram-dodatnich.
macje te opisane są w tab. 8-4).
PCMX nie jest cytotoksyczny i charakteryzuje się przedłu-
Alkohole – są nietoksyczne, cechują się wysoką sku-
żonym działaniem, jest więc często stosowany w środkach
tecznością przeciwko wszystkim rodzajom drobnoustro-
do mycia rąk.
jów z wyjątkiem przetrwalników. Ich wadą jest wysuszanie
Triclosan jest skuteczny przeciwko bakteriom, ale nie
skóry spowodowane usuwaniem lipidów, brak przedłużonej
przeciwko innym drobnoustrojom. Używany jest powszech-
aktywności oraz inaktywacja materiałem organicznym (np.
nie w mydłach oraz niektórych pastach do zębów.
krwią, śluzem czy płynem wysiękowym).
Jodofory również należą do doskonałych środków słu-
żących do antyseptyki skóry i posiadają podobne spektrum
działania co alkohole, jednak w odróżnieniu od nich są bar-
dziej toksyczne. Inne wady jodoforów to: ograniczony czas
Mechanizmy działania środków
działania oraz inaktywacja przy zetknięciu z materiałem or-
przeciwdrobnoustrojowych
ganicznym. Jodofory oraz roztwory jodu i alkohole są często
W podrozdziale tym krótko omówiony został mechanizm
używane do dezynfekcji skóry.
działania najpopularniejszych środków do sterylizacji, de-
zynfekcji oraz antyseptyków.
Tabela 8–3. Środki antyseptyczne

Wilgotne ciepło
Środek antyseptyczny Stężenie
Sterylizacja narzędzi i instrumentów medycznych we wrzą-
Alkohol (etyl, izopryl) 70–90% cej wodzie jest nieskuteczna, ponieważ uzyskana temperatu-
Jodofory 1,2 mg wolnego jodu/l; 1–2% dostęp-
ra jest względnie niska (100°C) i nie jest ona w stanie zabić
nego jodu bakterii tworzących przetrwalniki.
Można w bardzo prosty sposób sprawdzić zdolność bak-
Chlorheksydyna 0,5–4,0%
terii do tworzenia przetrwalników – zawiesinę bakteryjną
Parachlorometaksylenol 0,5–3,75% należy podgrzać we wrzącej wodzie, a następnie wysiać na
podłoże – jeśli zaobserwuje się wzrost na płytce, znaczyć to
Triclosan 0,3–2,0%
będzie, że bakterie przeżyły , ergo – tworzą przetrwalniki.
Tabela 8–4. Drobnoustrojobójcze właściwości dezynfektantów i środków antyseptycznych
Środek Bakteria Mykobakterie Przetrwalniki bakteryjne Grzyby Wirusy
Środki dezynfekcyjne
Alkohol + + – + +/–
Nadtlenek wodoru + + +/– + +
Formaldehyd + + + + +
Fenolany + + – + +/–
Chlor + + +/– + +
Jodofory + +/– – + +
Glutaraldehyd + + + + +
QAC +/– – – +/– +/–
Antyseptyki
Alkohol + + – + +
Jodofory + + – + +
Chlorheksydyna + + – + +
PCMX +/– +/– – + +/–
Triclosan + +/– – +/– +
79
MIKROBIOLOGIA
Do inaktywacji bakterii tworzących przetrwalniki uży- jednak może powodować on poparzenia skóry i błon śluzo-
wa się pary wodnej pod ciśnieniem w autoklawie – jest to wych. Glutaraldehyd charakteryzuje się wyższą aktywnością
bardzo skuteczna postać sterylizacji – osiągana w ten sposób w zasadowym pH (jest „aktywowany” przez wodorotlenek
wyższa niż 100°C temperatura powoduje denaturację białek sodu), ale jest mniej stabilny. Także i ten związek jest inak-
bakteryjnych. Tempo inaktywacji drobnoustrojów jest szyb- tywowany w obecności dużej ilości materiału organicznego
kie, ale zależy od osiągniętej temperatury i czasu autoklawo- – dlatego zaleca się czyszczenie przedmiotów przed zastoso-
wania, rozmiaru autoklawu, tempa przepływu pary, gęstości waniem glutaraldehydu.
oraz rozmiaru autoklawowanego przedmiotu oraz jego uło-
żenia w autoklawie. Należy zwrócić uwagę, by nie dopuścić
Związki utleniające
do utworzenia się kieszonek powietrza, gdyż uniemożliwiają
one penetrację pary. Zasadniczo – w większości autoklawów Przykładami oksydantów są ozon, kwas nadoctowy oraz
osiągana jest temperatura 121°C lub 132°C przez 15 minut nadtlenek wodoru (ten związek używany jest najczęściej).
lub dłużej. Do sprawdzenia skuteczności działania autokla- Nadtlenek wodoru w stężeniach 3–6% skutecznie zabija
wu używa się m.in. komercyjnie produkowanych roztworów większość bakterii. W stężeniach wyższych (10–25%) zabi-
zawierających przetrwalniki Bacillus stearothermophillus ja wszystkie drobnoustroje, w tym przetrwalniki. Aktywną
– zamknięte w kapsułce przetrwalniki umieszcza się w au- (działającą) formą oksydantu jest tlen rodnikowy powstający
toklawie i usuwa na koniec sterylizacji, po czym inkubuje na skutek rozkładu nadtlenku wodoru.
w 37°C. Jeśli proces sterylizacji przeprowadzony został pra- Nadtlenek wodoru używany jest do dezynfekcji implan-
widłowo, bakterie nie rosną w 37°C. tów, soczewek kontaktowych oraz protez chirurgicznych.
Tlenek etylenu Halogenki

Jest bezbarwnym, rozpuszczalnym w wodzie gazem używa- Związki zawierające jod lub chlor używane są powszechnie
nym do sterylizacji materiałów wrażliwych na ciepło. Pro- jako środki dezynfekcyjne. Spośród halogenków używanych
ces sterylizacji z użyciem tego związku jest względnie wolny, do dezynfekcji najskuteczniejsze są związki jodu.
a parametrami wpływającymi na jego skuteczność są wilgoć Jod jest wysoce reaktywnym pierwiastkiem strącającym
otoczenia oraz sterylizowanego przedmiotu, czas ekspozy- białka i utleniającym zasadnicze enzymy. Jod wykazuje ak-
cji oraz temperatura. Czas ekspozycji skracany jest o 50% tywność przeciwko wszystkim drobnoustrojom, w tym
z każdym podwojeniem stężenia gazu. Wraz ze wzrostem mykobakteriom i bakteriom przetrwalnikującym. Na ak-
temperatury o 10°C, aktywność tlenku się podwaja. Opty- tywność pierwiastka nie mają wpływu ani stężenie, ani pH,
malna wilgotność, przy której tlenek etylenu osiąga najwyż- choć w kwaśnym środowisku wydzielana jest większa ilość
szą aktywność, to 30% – powyżej lub poniżej tej wartości, jodu (co przekłada się wprost proporcjonalnie na aktywność
aktywność związku spada. Stanowi to problem, gdy mające przeciwdrobnoustrojową pierwiastka).
być inaktywowane drobnoustroje są zliofilizowane lub są Jod działa skuteczniej niż inne halogenki czy czwarto-
przyschnięte do powierzchni. Mechanizm działania tlenku rzędowe związki amoniowe, jednak jego skuteczność ogra-
na formy przetrwalnikowe polega na alkilacji terminalnych niczana jest przez obecność niektórych związków nieorga-
reszt hydroksylowych, karboksylowych, aminowych oraz nicznych lub organicznych (osocze, kał, płyn puchlinowy,
sulfhydrylowych. Proces ten blokuje reaktywne grupy wy- plwocinę czy amoniak).
magane do zasadniczych procesów metabolicznych. Inne Jod pierwiastkowy może być rozpuszczalny w wodnym
silnie alkilujące gazy używane do sterylizacji to formaldehyd roztworze jodku potasu lub alkoholu, może być także zwią-
oraz β-propiolakton. Ponieważ tlenek etylenu jest szkodliwy zany w kompleksie: nośnik – jod. Taki związek określany
w stosunku do żywej tkanki, przedmioty poddane steryli- jest mianem jodoforu (iodo – jod; phor – nośnik). Powidon
zacji tym związkiem należy poddać około 16-godzinnemu (jod połączony z poliwinylopropidonem) używany jest dość
procesowi wietrzenia. Skuteczność sterylizacji jest monito- powszechnie, gdyż cechuje się stabilnością i niską toksycz-
rowana z użyciem testu przetrwalników B. subtilis. nością wobec komórek oraz niską szkodliwością w stosunku
do powierzchni metalowych. Niestety, jego wadą jest cena
– dość wysoka w porównaniu z innymi roztworami jodu.
Aldehydy
Podobnie jak tlenek etylenu, aldehydy działają przez alki-
Związki chloru
lację. Dwa najlepiej znane aldehydy to formaldehyd oraz
glutaraldehyd – obydwa są używane jako albo środki ste- Także te związki są szeroko używane w charakterze środków
rylizacyjne, albo środki dezynfekcji wysokiego poziomu. dezynfekcyjnych.
Opary formaldehydu są rozpuszczalne w wodzie (powstaje Wodne roztwory chloru charakteryzują się szybkim dzia-
roztwór – formalina). Do formaliny dodaje się stabilizator łaniem bakteriobójczym, choć mechanizm ich działania
w postaci metanolu. Niskie stężenia formaliny działają bak- nie został do końca określony. W roztworze wodnym mogą
teriostatycznie (tj. hamują, ale nie zabijają bakterii), nato- znajdować się trzy postacie chloru: chlor cząsteczkowy Cl2
miast wyższe stężenia roztworu (np. 20%) są w stanie zabić – silny związek utleniający; kwas podchlorawy (HOCl) oraz
wszystkie rodzaje drobnoustrojów. Łączenie formaldehydu jon podchlorawy (OCl2). Chlor jest w stanie połączyć się
z alkoholem (np. 20% formalina z 70% alkoholem) wzma- z amoniakiem lub innymi związkami azotowymi, tworząc
ga skuteczność przeciwdrobnoustrojową. Ekspozycja skóry chloraminy lub związki N-chlorowe. Działanie chloru czą-
lub błon śluzowych na działanie formaldehydu jest toksycz- steczkowego polega na nieodwracalnym utlenieniu grup
na. Mniej toksyczny wobec żywej tkanki jest glutaraldehyd, sulfhydrylowych (SH) głównych enzymów. Uważa się też, że
80
STERYLIZACJA, DEZYNFEKCJA I ANTYSEPTYKA
8
podchloryny reagują z komponentami cytoplazmatyczny- dowych związków amoniowych należą chlorek benzalko-
mi, formując toksyczne związki N-chlorowe, które zakłócają nionowy oraz chlorek cetylpirydynowy. Związki typu QAC
metabolizm komórkowy. Skuteczność działania chloru jest denaturują błony komórkowe, prowadząc do wycieku skład-
odwrotnie proporcjonalna do pH, przy czym wyższa sku- ników wewnątrzkomórkowych. Przy niższych stężeniach
teczność obserwowana jest w środowisku kwaśnym. Zgod- działają bakteriostatycznie, a przy wyższych – drobnoustro-
ne jest to z wynikami świadczącymi o wyższej skuteczności jobójczo. Do drobnoustrojów opornych na działanie tych
kwasu podchlorawego od jonów podchlorawych. Aktywność związków należą między innymi bakterie: Pseudomonas,
związków chloru zależna jest również od stężenia (np. dwu- Mycobacterium oraz grzyby Trichophyton. Niektóre Pseudo-
krotny wzrost stężenia owocuje 30% mniejszym okresem monas potrafią żyć w roztworach związków QAC. Oporne są
koniecznym do zabicia drobnoustroju) oraz od temperatury również wszystkie przetrwalniki bakteryjne oraz większość
(np. 10°C podwyższenie temperatury przekłada się na 50– wirusów. Do czynników neutralizujących czwartorzędowe
–65% redukcję czasu koniecznego do zabicia drobnoustro- związki amoniowe należą detergenty jonowe oraz białka ma-
ju). Materiał organiczny oraz detergenty alkaliczne mogą teriału organicznego.
zmniejszyć efektywność działania związków chloru. Związki
chloru charakteryzują się dość dobrą skutecznością przeciw-
Alkohole
drobnoustrojową, choć drobnoustroje przetrwalnikujące są
około 10 000 razy odporniejsze na związki chloru niż bakte- Wraz ze wzrostem długości łańcucha alkoholowego (lecz
rie w postaci wegetatywnej. maksymalnie do 5–8 węgli), rośnie też aktywność przeciw-
drobnoustrojowa alkoholi. Najpowszechniej do celów an-
tyseptycznych używa się etanolu oraz izopropanolu – oba
Związki fenolowe
alkohole działają szybko na wegetatywne postaci bakterii,
Związki fenolowe są rzadko używane do dezynfekcji, jednak mykobakterie, niektóre grzyby oraz wirusy z otoczką lipi-
są istotne z historycznego punktu widzenia, ponieważ były dową.
i są używane jako standard porównawczy do pomiaru ak- Niestety, nie wykazują aktywności przeciwdrobnoustro-
tywności przeciwdrobnoustrojowej innych środków. jowej w stosunku do przetrwalników bakteryjnych i charak-
Współczynnik stopnia aktywności przeciwdrobnoustro- teryzują się słabą skutecznością przeciwko wielu grzybom
jowej badanego związku do aktywności określonego stężenia oraz wirusom bezotoczkowym. Aktywność alkoholi wzra-
fenolu nazywany jest współczynnikiem fenolowym. sta w wodzie, dlatego 70% alkohol działa lepiej niż 95% al-
Gdy współczynnik fenolowy osiąga wartość równą 1, zna- kohol.
czy to, że oba związki mają taką samą aktywność; wartość Alkohol jest popularnym środkiem dezynfekującym
wyższa niż jeden świadczy o tym, że aktywność badanego skórę i jest niezwykle aktywny, jeśli po jego użyciu, skórę
związku jest mniejsza od aktywności fenolu; wartość mniej- przemyje się dodatkowo związkiem jodoforowym. Alkoho-
sza niż jeden – badany związek jest skuteczniejszy niż fenol. le używane są także do dezynfekcji takich przedmiotów jak
Przydatność współczynnika fenolowego jest ograniczona, termometry.
ponieważ w temperaturach pokojowych fenol nie jest sku-
teczny przeciwko przetrwalnikom (skuteczność tę uzyskuje
w temperaturach zbliżonych do 100°C) oraz słabo działa na Pytania
wirusy bezotoczkowe. Fenol rozrywa błony zawierające lipi-
1. Zdefiniuj pojęcia: sterylizacja, dezynfekcja i antyseptyka i podaj po
dy, dlatego też związki fenolowe są skuteczne przeciwko bar- trzy przykłady zastosowania każdego z tych procesów.
dzo opornym na inne związki mykobakteriom posiadającym
2. Na czym polegają trzy poziomy dezynfekcji, podaj przykłady
w swoich błonach komórkowych bardzo wysoką zawartość każdego z nich. Kiedy stosowane są dezynfektanty określonych
lipidów. Ekspozycja substancji zawierających fenol na dzia- poziomów?
łanie związków zasadowych znacznie obniża ich skutecz- 3. Jakie czynniki wpływają na skuteczność sterylizacji z użyciem
ność. Wprowadzenie grup aromatycznych lub alifatycznych wilgotnego gorąca, suchego gorąca i tlenku etylenu?
do fenoli halogenkowych znacznie podwyższa ich skutecz- 4. Podaj przykłady i mechanizmy działania następujących środków:
ność. Bisfenol to dwie cząsteczki fenolu połączone ze sobą. związki jodu, związki chloru, związki fenolowe oraz czwartorzędo-
Aktywność tego dimeru podnoszona jest przez halogenację.
we związki amoniowe.
Przykładem zhalogenowanego bisfenolu jest heksachloro-
fen – antyseptyk o zakresie działania obejmującym bakterie
Gram-dodatnie.
Piśmiennictwo
Czwartorzędowe związki amoniowe [QAC] Block SS: Disinfection, Sterilization, and Preservation, 2nd ed. Philadelphia,
Lea and Febiger, 1977.
Składają się z 4 grup organicznych kowalentnie związanych Brody TM, Larner J, Minneman KP: Human Pharmacology: Molecular to
Clinical, 3rd ed. St Louis, Mosby, 1998.
z azotem. Aktywność przeciwdrobnoustrojowa zależy od Widmer A, Frei R: Decontamination, disinfection, and sterilization. In
rodzaju przyłączonych grup, przy czym najlepsze wyniki Murray P, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washing-
obserwowane są dla grup 8–18-węglowych. Do czwartorzę- ton, DC, ASM Press, 2007.
81

B
III
CZĘŚĆ
A
A
Podstawy
immunologii


B
9
A
A
Elementy reakcji obronnych gospodarza
Żyjemy w świecie drobnoustrojów i nasze organizmy są stale rek, jak również aktywację i regulację odpowiedzi immu-
narażone na ataki bakterii, grzybów, pasożytów i wirusów. nologicznej (tab. 9-1, ramka 9-1). Interferony są białkami
Siły obronne organizmu ludzkiego wobec takich inwazji są wytwarzanymi w odpowiedzi na zakażenia wirusowe lub
podobne do obrony wojskowej. Wstępny mechanizm obron- inne zagrożenia (interferon-α i interferon-β) albo produko-
ny stanowią bariery, takie jak: skóra, kwas i żółć przewodu wanymi w wyniku aktywacji odpowiedzi immunologicznej
pokarmowego oraz śluz, który inaktywuje i zapobiega wni- (interferon-γ); wspomagają odporność przeciwwirusową
kaniu obcych czynników. Jeżeli bariery te są upośledzone i przeciwnowotworową oraz stymulują odpowiedź immuno-
lub gdy drobnoustrój uzyskuje dostęp inną drogą, lokalna logiczną (zob. rozdz. 12). Chemokiny są małymi białkami
policja odporności wrodzonej (np. dopełniacz, interferon, (około 8000 Da), które są związane z odpowiedzią zapalną.
cytokiny, naturalne komórki cytotoksyczne, neutrofile, ma- Neutrofile, bazofile, monocyty i komórki T wykazują eks-
krofagi) musi szybko zebrać siły wobec zagrożenia i zapo- presję receptorów i mogą być aktywowane przez swoiste
biec rozszerzaniu się inwazji. Raz pobudzone mechanizmy chemokiny. Chemokiny i inne białka (np. produkty kaskady
obronne wysyłają sygnały alarmowe (dopełniacz, cytokiny, dopełniacza C3a i C5a) są czynnikami chemotaktycznymi,
chemokiny) i rozszerzają naczynia (dopełniacz), aby uzyskać które tworzą gradient chemiczny przyciągający komórki
dostęp do miejsca ataku. Jeżeli działania te nie są skutecz- fagocytujące i zapalne do miejsca zakażenia. Czynniki wy-
ne, wrodzone reakcje obronne uruchamiają dużą kampanię zwalające, które stymulują produkcję tych cząsteczek, jak
skierowaną swoiście przeciwko najeźdźcy w postaci antyge- również konsekwencje interakcji z ich receptorami na odpo-
nowo-swoistej odpowiedzi immunologicznej (komórki B, wiednich komórkach, określają naturę wrodzonej i nabytej
przeciwciała, komórki T), niezależnie jakim kosztem (im- odpowiedzi immunologicznej.
munopatogeneza). Poznanie cech charakterystycznych (an-
tygenów) wroga poprzez uodpornienie pozwala organizmo-
wi zareagować na powtórny atak szybszą i bardziej skuteczną Komórki odpowiedzi immunologicznej
odpowiedzią (aktywacja komórek pamięci B i T).
Różne elementy układu odpornościowego wzajemnie W odpowiedzi immunologicznej pośredniczą różnorodne
na siebie oddziałują i komunikują się przez cząsteczki roz- komórki o określonych funkcjach. Cechy charakterystycz-
puszczalne oraz bezpośrednie interakcje komórka-komórka. ne najważniejszych komórek układu odpornościowego i ich
Interakcje te dostarczają mechanizmów potrzebnych do ak- wygląd przedstawiono na ryc. 9-1 oraz w tab. 9-2 i 9-3.
tywacji i kontrolowania reakcji obronnych. Niestety reakcje Białe komórki krwi można zróżnicować na podstawie: (1)
obronne w stosunku do niektórych czynników infekcyjnych morfologii, (2) barwienia histologicznego, (3) funkcji immu-
są niewystarczające, w innych przypadkach odpowiedź na nologicznych i (4) wewnątrzkomórkowych oraz powierzch-

agresję jest nadmierna. W obu sytuacjach rozwija się cho- niowych markerów. W różnicowaniu subpopulacji różnych
roba. typów komórek zgodnie z ich markerami (antygenami) po-
wierzchniowymi są stosowane przeciwciała monoklonalne.
Do określenia markerów różnicowania, definiowanych przez
Rozpuszczalne aktywatory i stymulatory grupę przeciwciał monoklonalnych, przyjęto skrót CD (clu-
reakcji odpornościowych ster of differentiation) i przyznano numer według kolejności
odkrycia (tab. 9-4). Ponadto wszystkie komórki jądrzaste
Komórki odporności wrodzonej i nabytej, przez interakcje wykazują ekspresję antygenów MHC klasy I (HLA-A,
swoistych powierzchniowych receptorów, komunikują się HLA-B, HLA-C).
z rozpuszczalnymi cząsteczkami, przede wszystkim z cyto- Specjalna klasa komórek, które są komórkami prezentu-
kinami, interferonami i chemokinami. Cytokiny są to białka jącymi antygen (APCs – antigen presenting cells) wykazuje
wytwarzane przez swoiste komórki limfoidalne i inne typy ekspresję antygenów głównego układu zgodności tkan-
komórek, powodujące stymulację i regulację innych komó- kowej (MHC – major histocompatibility complex) klasy II
85
MIKROBIOLOGIA
Tabela 9–1. Cytokiny i chemokiny
Czynnik Źródło Główny cel Funkcja
Odpowiedź wrodzona i ostrej fazy
Interferon-α, interferon-β Leukocyty, fibroblasty i inne Komórki zakażone wirusem, Wywołanie stanu przeciwwirusowego;
komórki komórki nowotworowe, aktywacja komórek NK, wzmocnienie
komórki NK odporności komórkowej
IL-1α, IL-1β Makrofag, fibroblasty, komór- Komórki T, komórki B, PMN, Wiele działań: wspomaganie odpowiedzi
ki nabłonkowe, komórki tkanka, centralny układ zapalnej i ostrej fazy, gorączka, aktywacja
śródbłonka nerwowy, wątroba itp. komórek T i makrofagów
TNF-α (kachektyna) Podobne jak IL-1 Makrofagi, komórki T, komórki Podobna do IL-1, funkcje przeciwnowotwo-
NK rowe i wyniszczające (kacheksja, spadek
wagi), sepsa, aktywacja śródbłonków
IL-6 DCs, makrofagi, komórki T Komórki T i B, hepatocyty Stymulacja odpowiedzi ostrej fazy i za-
i B, fibroblasty, komórki palnej, gorączka, wydzielanie Ig, wzrost
nabłonkowe, komórki i rozwój komórek T i B
śródbłonka
IL-12, IL-23 DC, makrofag Komórki NK, komórki TH1 CD4 Aktywacja odpowiedzi komórkowej T
i zapalnej, wytwarzanie IFN-γ
Wzrost i różnicowanie
Czynniki stymulujące tworzenie Komórki T, komórki zrębowe Komórki macierzyste Wzrost i różnicowanie określonych typów
kolonii (np. GM-CSF) komórek, hematopoeza
IL-3 Komórki T CD4, keratynocyty Komórki macierzyste Hematopoeza
IL-7 Szpik kostny, zrąb Komórki prekursorowe i ko- Wzrost komórki pre-B, tymocytu, komórki T
mórki macierzyste i limfocytu cytotoksycznego
Odpowiedź Th1 i Th-17
IL-2 Komórki T CD4 (Th0, Th1) Komórki T, komórki B, komórki Wzrost komórki T i B, aktywacja NK
NK
Interferon-γ Komórki Th1 CD4, komórki NK Makrofagi*, komórki T, komór- Aktywacja makrofaga, wzmocnienie przełą-
ki B czania klas IgG, odpowiedź zapalna i Th1,
ale hamowanie odpowiedzi Th2
TNF-β Komórki T PMN, nowotwory Limfotoksyna: niszczenie nowotworu, akty-

wacja PMN, aktywacja śródbłonka
IL-17 Komórki T (Th17) Komórki nabłonkowe, śród- Aktywacja tkanki do podtrzymania zapale-
błonki, fibroblasty nia, nawet w obecności TGF-β
Odpowiedź Th2
IL-4 Komórki CD4 (Th0, Th2), Komórki B i T Wzrost komórki T i B; produkcja IgG, IgA,
komórki T IgE; odpowiedź Th2
IL-5 Komórki CD4 Th2 Komórki B, eozynofile Wzrost i różnicowanie komórki B, wytwa-
rzanie IgG, IgA, IgE, produkcja eozynofi-
lów, reakcja alergiczna
IL-7 Szpik kostny, zrąb Komórki prekursorowe i ko- Wzrost pre-B, tymocytu, komórki T i limfo-
mórki macierzyste cytu cytotoksycznego
IL-10 Komórki CD4 Th2 Komórki B, komórki CD4 Th1 Wzrost komórki B, zahamowanie odpowie-
dzi Th1
Regulacja odpowiedzi
TGF-β Komórki CD4 Treg Komórki B, komórki T, makro- Immunosupresja komórek B, T, NK i makro-
fagi fagów; wspomaganie tolerancji pokar-
mowej, gojenia ran, produkcji IgA
(ciąg dalszy)
86
ELEMENTY REAKCJI OBRONNYCH GOSPODARZA
9
Tabela 9–1. Cytokiny i chemokiny (cd.)
Czynnik Źródło Główny cel Funkcja
Chemokiny
α-chemokiny: C-X-C chemokiny Wiele komórek Neutrofile, komórki T, makro- Chemotaksja, aktywacja
– dwie cysteiny oddzielone fagi
jednym aminokwasem (IL-8;
IP-10; GRO-α, GRO-β, GRO-γ
β-chemokiny: C-C chemokiny Wiele komórek Komórki T, makrofagi, bazofile Chemotaksja, aktywacja
– dwie sąsiadujące cysteiny
(MCP-1; MIP-α; MIP-β; RANTES
GM-CSF, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów; GRO, onkogen związany ze wzrostem; Ig, immunoglobulina; IL, interleukina; IP, białko
interferon-α; MCP, białko chemotaktyczne dla monocytów; MIP, białko zapalne makrofagów; NK, komórka naturalnie cytotoksyczna; PMN, leukocyt wielojądrzasty;
RANTES, regulowana przy aktywacji, ulega ekspresji i wydzielaniu przez normalne komórki T; TNF, czynnik martwicy nowotworów.
* Dotyczy jednej lub więcej komórek linii monocyt-makrofag.
(HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ). Do APCs zalicza się komór- teczne ich różnicowanie, są uwalniane przez komórki T po-
ki dendrytyczne, komórki z rodziny makrofagów, limfocyty mocnicze (helper), komórki dendrytyczne, makrofagi i inne
B i niewielką liczbę innych typów komórek. komórki aktywowane w odpowiedzi na zakażenia.
Szpik kostny i grasicę zalicza się do pierwotnych (cen-
tralnych) narządów limfatycznych (limfoidalnych) (ryc.
Różnicowanie komórek krwiotwórczych
9-2). Te miejsca początkowego różnicowania się limfocytów
Różnicowanie się wspólnej komórki progenitorowej, określa- są niezbędne w rozwoju układu odpornościowego. Wtórne
nej jako pluripotencjalna komórka macierzysta (komórka (obwodowe) narządy limfatyczne obejmują węzły chłonne,
pnia), prowadzi do rozwoju wszystkich komórek krwi. Róż- śledzionę oraz tkankę limfatyczną związaną z błonami
nicowanie się komórek krwi zaczyna się w okresie płodo- śluzowymi (MALT – mucosa-associated lymphoid tissue),
wym i trwa przez całe życie. Pluripotencjalna komórka ma- do której zalicza się tkankę limfatyczną związaną z jelitem
cierzysta różnicuje się do komórek macierzystych (czasami (GALT – gut-associated lymphoid tissue) (np. kępki Peyera,
określanych jako jednostki tworzące kolonie) dla różnych li- wyrostek) i tkankę limfatyczną związaną z oskrzelem (BALT
nii komórek krwi, obejmujących linie: limfoidalną (komórki – bronchus-associated lymphoid tissue) (np. migdałki). Są to
T i B), mieloidalną erytroidalną i megakariocytarną (źródło miejsca, gdzie rezydują komórki dendrytyczne oraz limfo-
płytek krwi) (zob. ryc. 9-1). Komórki macierzyste rezydują cyty B i T i odpowiadają na bodźce antygenowe. Proliferacja
przede wszystkim w szpiku kostnym, ale mogą być także izo- limfocytów w odpowiedzi na czynnik infekcyjny prowadzi
lowane z krwi pępowinowej płodu oraz jako rzadkie komór- do obrzęku tych tkanek (np. powiększone węzły). Komórki
ki z krwi dorosłych. Różnicowanie się komórek macierzy- pierwotnych i wtórnych narządów limfatycznych wykazują
stych do czynnościowych komórek krwi jest spowodowane ekspresję powierzchniowych cząsteczek adhezyjnych (adre-
swoistymi interakcjami powierzchni komórki z komórkami syny), które wchodzą w interakcje z receptorami zasiedlania
zrębowymi szpiku i z odpowiednimi cytokinami wytwarza- (cząsteczki adhezyjne komórki – cell adhesion molecules)
nymi przez te i inne komórki. Grasica i „ekwiwalent kaletki obecnymi na komórkach B i T.
Fabrycjusza” w kępkach Peyera wspomagają odpowiednio Śledziona i węzły chłonne należą do narządów posiada-
rozwój komórek T i komórek B. Swoiste cytokiny, które jących torebkę, w których w określonych regionach rezydu-
wspomagają namnażanie komórek krwiotwórczych i osta- ją makrofagi oraz komórki B i T. Ich usytuowanie ułatwia
interakcje, które wspomagają odpowiedź immunologiczną
na antygen (ryc. 9-3). Węzły chłonne są narządami kształtu
nerkowatego, średnicy 2–10 mm, które filtrują płyn prze-

Ramka 9–1. Główne komórki produkujące cytokiny
mieszczający się z przestrzeni międzykomórkowych do
układu limfatycznego, podobnie jak urządzenia filtrujące
Odporność wrodzona (ostra faza odpowiedzi) ścieki. Węzeł chłonny jest zbudowany tak, aby zoptymalizo-
Komórki dendrytyczne i makrofagi: IL-1, TNF-α, TNF-β, IL-6, IL-12, wać kontakt komórek odporności wrodzonej (komórki den-
IL-18, IL-23, GM-CSF, chemokiny, interferony α, β drytyczne, makrofagi) z nabytą (komórki B i T) i zapocząt-
kować rozwój swoistej odpowiedzi immunologicznej. Węzeł
Odpowiedź: komórki T (CD4 i CD8)
chłonny składa się z następujących trzech warstw:
Komórki Th1: IL-2, IL-3, GM-CSF, interferon γ, TNF-α, TNF-β 1. Kora, warstwa zewnętrzna, która zawiera głównie ko-
Komórki Th2: IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-3, IL-9, IL-13, GM-CSF, TNF-α mórki B, komórki dendrytyczne grudki i makrofagi
Komórki Th17: IL-17 tworzące skupiska nazywane grudkami.
Komórki Treg: TGF-β i IL-10 2. Strefa przykorowa, która zawiera komórki dendrytycz-
GM-CSF, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i mane transportujące antygeny z tkanek celem prezentacji
krofagów; IL, interleukina, TNF, czynnik martwicy nowotworów
komórkom T i indukcji odpowiedzi immunologicznej.
87
MIKROBIOLOGIA
Samoodnawiająca się
komórka macierzysta
Prekursor
Prekursor
limfoidalny
mieloidalny
Pluripotencjalna
komórka
macierzysta
Grasica
Komórka naturalnie
cytotoksyczna (NK)
Limfocyty B Limfocyty T
Erytroidalne CFU Megakariocyt Zasadochłonne CFU Kwasochłonne CFU Granulocyt-monocyt CFU

Komórka
dendrytyczna
Erytrocyty Płytki krwi Bazofile Eozynofile Neutrofile Monocyty Makrofag
Rycina 9–1. Morfologia i linie komórek biorących udział w odpowiedzi immunologicznej. Pluripotencjalna komórka macierzysta oraz jednostki two-
rzące kolonie (CFU – colony forming unit) są długo żyjącymi komórkami zdolnymi do uzupełniania komórek bardziej zróżnicowanych funkcjonalnie
i ostatecznie. (Według: Abbas K, et al: Cellular and Molecular Immunology, 5th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2003).
3. Rdzeń zawierający komórki B i T oraz komórki plaz- istotną strukturą MALT. Te limfatyczno-nabłonkowe narzą-
matyczne wytwarzające przeciwciała. dy wychwytują drobnoustroje w obszarze jamy ustnej i nosa.
Śledziona jest dużym narządem, który działa podobnie Migdałki zawierają dużą liczbę komórek B dojrzałych oraz
jak węzeł chłonny i także filtruje antygeny, bakterie otocz- pamięciowych (50–90% limfocytów), które wykorzystują
kowe i wirusy pochodzące z krwi oraz usuwa stare krwinki swoje przeciwciała do rozpoznania swoistych patogenów
i płytki krwi (ryc. 9-4). Śledziona składa się z dwóch typów i razem z komórkami dendrytycznymi oraz komórkami T
tkanki, miazgi białej i miazgi czerwonej. W miazdze białej mogą zapoczątkować odpowiedź immunologiczną. Powięk-
występują tętniczki otoczone komórkami limfoidalnymi szenie migdałków może być spowodowane zakażeniem lub
(okołotętnicze pochewki limfoidalne), gdzie centralną tęt- odpowiedzią na zakażenie.
niczkę okalają komórki T. Komórki B tworzą grudki pier-

wotne niestymulowane lub wtórne stymulowane, które
Wielojądrzaste leukocyty
posiadają ośrodek rozmnażania. Ośrodek rozmnażania za-
wiera komórki pamięci, makrofagi i komórki dendrytyczne Wielojądrzaste leukocyty (neutrofile) są krótko żyjący-
grudki. Miazga czerwona jest miejscem magazynowania mi komórkami, które stanowią 50–70% krążących krwi-
komórek krwi oraz miejscem niszczenia starych płytek krwi nek białych (zob. ryc. 9-1) i są pierwszą fagocytarną linią
i erytrocytów. obrony przeciwko zakażeniu bakteryjnemu oraz głównym
MALT zawiera mniej zorganizowane skupiska komórek składnikiem odpowiedzi zapalnej. Neutrofile są średnicy
limfoidalnych (ryc. 9-5). Na przykład kępki Peyera obec- 9–14 µm, nie mają mitochondriów, posiadają ziarnistą cy-
ne w jelicie posiadają specjalne komórki w pokrywającym toplazmę, w której ziarnistości barwią się kwaśnymi i zasa-
je nabłonku (komórki M), które transportują antygeny ze dowymi barwnikami oraz mają wielopłatowe jądro. W od-
światła jelita do limfocytów obecnych w określonych stre- powiedzi na czynniki chemotaktyczne, neutrofile opuszczają
fach kępki (T [strefa międzygrudkowa] i B [strefa rozrod- krew i gromadzą się w miejscu zakażenia. W czasie zakaże-
cza]). Migdałki, mimo dawnych opinii, że są zbyteczne, są nia wzrasta liczba neutrofilów we krwi, łącznie z postaciami
88
9
Tabela 9–2. Komórki odpowiedzi immunologicznej
Komórki Cechy charakterystyczne i funkcje
Naturalne komórki cytolityczne
Komórki naturalnie cytotoksyczne Duże, ziarniste limfocyty

Markery: receptory Fc dla przeciwciał
Zabijają komórki opłaszczone przeciwciałami i komórki zakażone wirusem oraz komórki nowo-
tworowe (nie mają restrykcji MHC)
Komórki fagocytujące
Neutrofile Granulocyty o krótkim okresie życia, jądro wielopłatowe i ziarnistości, formy pałeczkowate
(częściej niedojrzałe)
Fagocytują i zabijają bakterie (wielojądrzaste leukocyty)
Eozynofile Jądro dwupłatowe, silnie ziarnista cytoplazma

Marker: barwienie się eozyną
Uczestniczące w obronie przeciw pasożytom i reakcjach alergicznych
Komórki prezentujące antygen (APCs) Marker: komórki wykazujące ekspresję MHC klasy II
Prezentują antygen komórkom T CD4
Monocyty* Występują wśród limfocytów, w krwi, płucach i innych narządach

Jądro w kształcie podkowy, lizosomy, ziarnistości
Prekursory linii makrofagowej i komórek dendrytycznych, uwalniają cytokiny
Niedojrzałe komórki dendrytyczne Krew i tkanki

Odpowiedź cytokinowa na zakażenie, przetwarzają antygen
Komórki dendrytyczne* Węzły chłonne, tkanki

Najbardziej wydajni prezenterzy antygenu, określają charakter odpowiedzi komórek T
Komórki Langerhansa* Obecne w warstwie podstawnej naskórka

Transport antygenu do węzłów chłonnych
Makrofagi* Możliwy stały pobyt w tkankach, śledzionie, węzłach chłonnych i innych narządach, aktywowa-
ne przez IFN-γ i TNF
Markery: duże, ziarniste komórki; receptory dla Fc i C3
Inicjują odpowiedź zapalną i odpowiedź ostrej fazy; aktywowane komórki wykazują aktywność
przeciwbakteryjną, przeciwwirusową i przeciwnowotworową
Komórki mikrogleju* Obecne w CUN i mózgu

Wytwarzają cytokiny
Komórki Kupffera* Obecne w wątrobie

Filtrują cząsteczki pochodzące z krwi (np. wirusy)
Komórki odpowiadające na antygen
Komórki T (wszystkie) Dojrzewają w grasicy; duże jądro, mała cytoplazma

Markery: CD2, CD3, receptor komórki T (TCR)
Komórki T CD4 TCRαβ Komórki pomocnicze/DTH; aktywacja przez APCs poprzez prezentację antygenu na MHC
klasy II
Wytwarzają IL-2, inne cytokiny, stymulują wzrost komórek T i B; wspomagają różnicowanie
komórki B (przełączanie klas, produkcja przeciwciał)
Podtyp Th1 (wytwarzanie IL-2, IFN-γ, LT): wspomaganie początkowej obrony (miejscowej),
DTH, komórek T cytotoksycznych i przeciwciał
Podtyp Th2 (wytwarzanie IL-4, IL-5, IL-6, IL-10); wspieranie późnej odpowiedzi humoralnej
Podtyp Th17 (IL-17, TNF-α, IL-6): stymuluje zapalenie w obecności TGF-β

Komórki T regulatorowe (Treg) (TGF-β): kontrolują aktywację komórek T CD4 i CD8, ważne dla
immunotolerancji
Komórki T CD8 TCRαβ cytotoksyczne Rozpoznanie antygenu prezentowanego przez antygeny MHC klasy I
Zabijanie komórek zakażonych wirusem, nowotworowych, nie-własnych (przeszczep); wydzie-
lają cytokiny Th1
Komórki T CD8 TCRαβ Rozpoznanie antygenu prezentowanego przez antygeny MHC klasy I
(komórki supresorowe) Tłumienie odpowiedzi komórek T i B
Komórki T TCRγδ CD2, CD3, receptor komórki T γδ

Marker: wcześnie rozpoznają niektóre zakażenia bakteryjne w tkankach i krwi
Komórki NKT Komórki NK wykazujące receptory

Szybka odpowiedź na zakażenie, uwalnianie cytokin
(ciąg dalszy)

89
MIKROBIOLOGIA
Tabela 9–2. Komórki odpowiedzi immunologicznej (cd.)
Komórki Cechy charakterystyczne i funkcje
Komórki produkujące przeciwciała
Komórki B Dojrzewają w szpiku, ekwiwalencie kaletki Fabrycjusza, kępkach Peyera

Duże jądro, mała cytoplazma; aktywacja przez antygeny i czynniki komórki T
Markery: powierzchniowe przeciwciała, antygeny MHC klasy II
Wytwarzają przeciwciała i prezentują antygen
Komórki plazmatyczne Małe jądro, duża cytoplazma

Ostatecznie zróżnicowane, fabryki przeciwciał
Inne komórki
Bazofile/komórki tuczne Granulocytarne

Marker: receptory Fc dla IgE
Uwalniają histaminę, wzmagają reakcje alergiczne, działają przeciw pasożytom
APCs, komórki prezentujące antygen; CUN, centralny układ nerwowy; DTH, nadwrażliwość typu późnego; INF, interferon; Ig, immunoglobulina; IL, interleukina; LT,
limfotoksyna; MHC, główny układ zgodności tkankowej; TNF, czynnik martwicy nowotworów.
* Linia monocytarno-makrofagowa.
prekursorowymi. Te prekursory określa się jako postaci pa- i eozynofilowe białka zasadowe. Eozynofile odgrywają rolę
łeczkowate, w przeciwieństwie do ostatecznie zróżnicowa- w zwalczaniu zakażeń pasożytniczych. Eozynofilowe białka
nych segmentowanych neutrofilów. Stwierdzenie takiego zasadowe są toksyczne dla wielu pasożytów. Bazofile, inny
wzrostu i zmiany form neutrofilów we krwi określa się nie- typ granulocytów, nie fagocytują, ale uwalniają zawartość
kiedy jako „przesunięcie w lewo ze wzrostem pałeczkowatych swoich ziarnistości podczas reakcji alergicznych (I typ nad-
zamiast segmentowanych”. Neutrofile pochłaniają bakterie wrażliwości).
w procesie fagocytozy i poddają je działaniu przeciwbak-
teryjnych substancji i enzymów zawartych w pierwotnych
Jednojądrzasty układ fagocytarny
(azurochłonnych) i wtórnych (swoistych dla neutrofilów)
ziarnistościach. Ziarnistości azurochłonne są rezerwuarem Jednojądrzasty układ fagocytarny stanowią komórki mie-
enzymów, takich jak mieloperoksydaza, β-glukuronidaza, loidalne, składające się z monocytów krążących we krwi
elastaza i katepsyna G. Ziarnistości wtórne są rezerwuarem i komórek pochodzących od monocytów. Różne cytokiny
lizozymu i laktoferyny. Martwe neutrofile stanowią główny lub czynniki środowiska tkankowego pobudzają mieloidal-
składnik ropy. ne komórki macierzyste i monocyty do różnicowania się
Eozynofile są komórkami intensywnie wypełnionymi w różne typy makrofagów i komórek dendrytycznych. Do
ziarnistościami (średnicy 11–15 µm) z dwupłatowym ją- komórek tych zalicza się makrofagi, makrofagi pęcherzykowe
drem, które barwią się kwaśnym barwnikiem, eozyną Y. Są w płucach, komórki Kupffera w wątrobie, wewnątrzkłębusz-
także zdolne do fagocytozy, ruchliwe i uwalniają ziarnisto- kowe komórki mezangialne w nerce, histiocyty w tkance
ści. Ziarnistości zawierają kwaśną fosfatazę, peroksydazę łącznej, osteoklasty, komórki błony maziowej i komór-
ki mikrogleju w mózgu. Pęcherzykowe i surowicze (np.
otrzewnowe) makrofagi są przykładem „wędrujących”
makrofagów. Komórki mikrogleju mózgu są komórkami,
które zasiedlają mózg w okresie okołourodzeniowym i róż-
nicują się do komórek osiadłych. Niektóre komórki dendry-
Tabela 9–3. Prawidłowe wartości komórek krwi
tyczne są komórkami mieloidalnymi i mogą pochodzić od
Średnia liczba na Prawidłowy zakres monocytów. Dojrzałe postaci tych komórek wykazują różne
mililitr cechy morfologiczne korespondujące z ich ostateczną loka-
Krwinki białe krwi 7400 4500–11 000 lizacją w tkankach i z funkcją, jak również mogą posiadać
(leukocyty) markery powierzchniowe różnych czynnościowo subpopu-
lacji makrofagów.
Neutrofile 4400 1800–7700
Monocyty mają średnicę 10–18 µm i jednopłatowe ją-
Eozynofile 200 0–450 dro o kształcie czerwonej fasoli. Stanowią 3–8% leukocytów
Bazofile 40 0–200 krwi obwodowej. Monocyty podążają za neutrofilami jako
wczesny komórkowy składnik zapalenia.
Limfocyty 2500 1000–4800 Makrofagi są długo żyjącymi komórkami, które fagocy-
Monocyty 300 0–800 tują, zawierają lizozomy oraz w odróżnieniu od neutrofili
mają mitochondria. Podstawowe funkcje makrofagów są
Według: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS: Cellular and Molecular Immunology,
4th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2000.
następujące: (1) fagocytoza (2) prezentacja antygenu komór-
kom T celem rozpoczęcia swoistej odpowiedzi immunolo-
90
9
Tabela 9–4. Znaczenie wybranych markerów CD
Markery CD Tożsamość i funkcja Komórka
CD1 Jak MHC I, prezentacja antygenu niebędącego peptydem DC, makrofag
CD2 (LFA-3R) Receptor dla erytrocytu T
CD3 Podjednostka TCR (γ, δ, ε, ξ, η); aktywacja T
CD4 Receptor dla MHC klasy II Subpopulacja T, monocyty, niektóre DCs
CD8 Receptor dla MHC klasy I Subpopulacja T, niektóre DCs
CD11b (CR3) Receptor 3 dla C3b dopełniacza (łańcuch α) NK, komórki mieloidalne
CD14 Receptor dla białka wiążącego LPS Komórki mieloidalne (monocyty, makrofagi)
CD16 (Fc-γ RIII) Fagocytoza i ADCC Marker komórek NK, makrofagi, monocyty
CD21 (CR2) Receptor dla C3d dopełniacza, receptor dla EBV, aktywacja Komórki B
komórki B
CD25 Receptor dla IL-2 (łańcuch α), marker wczesnej aktywacji, Aktywowane komórki T, komórki T regulato-
marker dla komórek regulatorowych rowe
CD28 Kostymulacyjny receptor dla B-7: aktywacja Komórki T*
CD40 Stymulacja komórek B, DC i makrofaga Komórki B, makrofag
CD40 L Ligand dla CD40 Komórka T
CD45RO Izoforma (na komórce pamięci) Komórka T, komórka B
CD56 (NKH1) Molekuła adhezyjna Komórka NK
CD69 Marker aktywacji komórki Aktywowane komórki T, B, NK i makrofagi
CD80 (B7-1) Kostymulacja komórki T na APCs DC, makrofagi, komórki B
CD86 (B7-2) Kostymulacja komórki T na APCs DC, makrofagi, komórki B
CD95 (Fas) Wywołuje apoptozę Wiele komórek
CD152 (CTLA-4) Receptor dla B-7, tolerancja Komórka T
CD178 (FasL) Fas ligand, wywołuje apoptozę Komórki T cytotoksyczne i NK
Molekuły adhezyjne
CD11 LFA-1 (łańcuch α)
CD29 VLA (łańcuch β)
VLA-1, VLA-2, VLA-3 Integryny α Komórki T
VLA-4 Receptor zasiedlania dla integryny α4 Komórka T, komórka B, monocyt
CD50 ICAM-3 Limfocyty i leukocyty
CD54 ICAM-1
Cd58 LFA-3
ADCC, cytotoksyczność zależna od przeciwciał; APCs, komórki prezentujące antygen; CTLA, cytotoksyczne białko związane z limfocytem T; EBV, Wirus Epsteina-Barr;
ICAM, cząsteczka adhezji międzykomórkowej; Ig, immunoglobulina; IL, interleukina; LCA, wspólny antygen leukocytarny; LFA, antygen związany z funkcją leukocyta;
LPS, lipopolisacharyd; MHC, główny układ zgodności tkankowej; TAC, kompleks aktywujący komórkę T; TCR, receptor dla antygenu na komórce T; VLA, bardzo późna
aktywacja (antygen).
* Tylko aktywowane komórki.
Zmodyfikowane według: Male D, et al: Advanced Immunology, 3rd ed. St Louis, Mosby, 1996.
gicznej i (3) wydzielanie cytokin aktywujących i wspomaga- tymi białkami. Toll-podobne i inne rozpoznające wzorce
jących wrodzoną oraz nabytą odpowiedź immunologiczną receptory rozpoznają wzorce molekularne związane z pa-
(ryc. 9-6). Makrofagi wykazują ekspresję powierzchniowych togenem i aktywują reakcje obronne. Makrofagi wykazują
receptorów komórkowych dla fragmentu Fc immunoglobu- także ekspresję antygenów MHC klasy II, które umożliwia-
liny (Ig) G (Fc-γ RI, Fc-γ RII, Fc-γ RIII) i dla produktu C3b ją tym komórkom prezentację antygenu komórkom T CD4
kaskady dopełniacza (CR1, CR3). Receptory te ułatwiają pomocniczym (helper) celem rozwinięcia odpowiedzi im-
fagocytozę antygenu, bakterii lub wirusów opłaszczonych munologicznej. Makrofagi wydzielają interleukinę-1, inter-
91
MIKROBIOLOGIA
Pierwotne narządy Ośrodek

Wtórne narządy i tkanki limfoidalne Sznury śledzionowe
limfoidalne rozmnażania (miazgi czerwonej)
Torebka
Pierścień Waldeyera (węzły chłon- Zatoka żylna
ne, migdałki, wyrośla adenoidalne)
Żyła
Strefa brzeżna beleczkowa
Tkanka limfoidalna
związana z oskrzelami
Grasica Węzły chłonne Żyła
PALS
miazgi
(miazga
Szpik kostny Szpik kostny biała)
Śledziona Zatoki
żylne
Kępki Peyera w miazdze
czerwonej
Węzły chłonne
krezkowe Grudka
chłonna
Blaszka właściwa
Tkanka limfoidalna
dróg moczowo- PALS
-płciowych
Strefa
Węzły chłonne brzeżna
Rycina 9–2. Narządy układu immunologicznego. Grasica i szpik kostny Tętnica środkowa
są pierwotnymi narządami limfoidalnymi. Są to miejsca dojrzewania Tętnica beleczkowa
komórek T i B, odpowiednio. Odpowiedź immunologiczna komór-
kowa i humoralna rozwija się w narządach wtórnych (obwodowych)
Rycina 9–4. Schemat budowy tkanki limfoidalnej w śledzionie. Miazga
i tkankach limfoidalnych; w tych narządach są wytwarzane komórki
biała zawiera ośrodki rozmnażania i jest otoczona strefą brzeżną, w któ-
efektorowe i komórki pamięci. Śledziona odpowiada głównie na anty-
rej znajdują się liczne makrofagi, komórki prezentujące antygen, wolno
geny pochodzące z krwi. W węzłach chłonnych powstaje odpowiedź
recyrkulujące komórki B i komórki naturalnie cytotoksyczne. Miazga
immunologiczna na antygeny obecne w płynach międzykomórkowych
czerwona zawiera zatoki żylne rozdzielone sznurami śledzionowymi.
i limfie, dostające się przez skórę (węzły chłonne powierzchowne) lub
Krew wnika do tkanek przez tętnice beleczkowe, które rozgałęziają
z narządów wewnętrznych (węzły głębokie). Migdałki, kępki Peyera
się na wiele tętnic środkowych. Niektóre kończą się w miazdze białej,
i inne tkanki limfoidalne związane z błoną śluzową (ramki niebieskie)
zaopatrując ośrodki rozmnażania i strefy osłonkowe, jednak większość
odpowiadają na antygeny penetrujące powierzchniowe bariery śluzów-
otwiera się do lub blisko strefy brzeżnej. PALS, okołotętnicze pochewki
kowe. (Według: Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996).
limfoidalne. (Według: Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby,
1996).
Zatoka Torebka
podtorebkowa kolagenowa
(brzeżna) Kora
Strefa
przykorowa
Żyłka Kępki Peyera, płuca i inne
z wysokim Rdzeń Blaszka właściwa
lokalizacje śluzówkowe
nabłonkiem B, T i makrofag
Wnęka Komórka M
IgA IgA IgA
Naczynia Antygen
Grudka chłonne od-
pierwotna prowadzające
tętnicy i
żyły
Ośrodek
rozmnażania
grudki wtórnej
IgA IgA IgA
Sznury
Naczynie
rdzeniowe
chłonne
doprowadzające Beleczka
Rycina 9–3. Schemat budowy węzła chłonnego. Pod torebką łączno-

Grudka
tkankową (kolagenową) znajduje się zatoka podtorebkowa wysła-
limfatyczna
na komórkami fagocytującymi. Limfocyty i antygeny z przestrzeni Przewód
tkankowych otaczających węzeł lub okolicznych węzłów dostają się do Krwiobieg
piersiowy
zatoki przez naczynia chłonne doprowadzające. Kora zawiera komórki
B skupione w grudkach pierwotnych i stymulowane komórki B w grud-
kach wtórnych (ośrodki rozmnażania). W strefie przykorowej znajdują
się głównie komórki T i komórki dendrytyczne (komórki prezentujące Rycina 9–5. Komórki limfoidalne stymulowane przez antygen w kęp-
antygen). Każdy węzeł chłonny posiada własny układ tętniczo-żylny. kach Peyera (w płucach lub innych miejscach śluzówkowych) migrują
Limfocyty migrują z krwiobiegu do węzła poprzez wyspecjalizowany przez regionalne węzły chłonne i przewód piersiowy do krwiobiegu,
wysoki nabłonek naczyń żylnych w strefie okołokorowej. Rdzeń zawiera poza tym do blaszki właściwej jelit i prawdopodobnie do innych po-
zarówno komórki T i B, jak również większość komórek plazmatycznych wierzchni śluzówkowych. Tak więc limfocyty aktywowane na jednej po-
węzła chłonnego tworzących sznury tkanki limfoidalnej. Limfocyty wierzchni śluzówkowej mogą zostać rozprowadzone w całym układzie
mogą opuścić węzeł tylko przez naczynie chłonne odprowadzające. MALT (tkanka limfoidalna związana ze śluzówką). IgA, immunoglobuli-
(Według: Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996). na A. (Wedlug: Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996).
92
9
leukinę-6, czynnik martwicy nowotworów (tumor necrosis immunologicznej, następnie przekształcają się w dojrzałe
factor), interleukinę-12 i inne cząsteczki ukierunkowane na komórki dendrytyczne. Komórki te przemieszczają się do
bakterie, które stymulują odpowiedź immunologiczną i stan węzłów chłonnych, w regiony bogate w komórki T, gdzie
zapalny, łącznie z gorączką. Interferon-γ, limfokina wydzie- prezentują antygen z antygenami MHC klasy I i II. Komórki
lana przez komórki T aktywuje makrofagi. Aktywowane dendrytyczne są nie tylko komórkami prezentującymi anty-
makrofagi posiadają większą zdolność fagocytozy, zabijania gen, które mogą zainicjować odpowiedź immunologiczną
wewnątrzkomórkowego i prezentacji antygenu. z dziewiczymi limfocytami T, ale określają także typ odpo-
wiedzi (Th1, Th2, Treg).
Komórki dendrytyczne
Limfocyty
Komórki dendrytyczne (DCs – dendritic cells) pochodzące
z linii mieloidalnej i limfoidalnej mają wypustki, co upo- Limfocyty mają 6–10 µm średnicy, a więc są mniejsze niż
dabnia je do ośmiornicy, i są profesjonalnymi APCs, które leukocyty. Dwie główne klasy limfocytów, komórki B i ko-
także mogą produkować cytokiny. Różne typy niedojrza- mórki T, posiadają duże jądro i mniejszą, nieziarnistą cy-
łych i dojrzałych komórek dendrytycznych można znaleźć toplazmę. Mimo że limfocyty B i T są nie do odróżnienia
w tkankach i krwi; zalicza się do nich komórki Langer- morfologicznie, mogą być zróżnicowane na podstawie funk-
hansa w warstwie podstawnej naskórka, skórne komórki cji i powierzchniowych markerów (tab. 9-5). Komórki lim-
śródmiąższowe (dermal interstitial cells), marginalne ko- foidalne, które nie są komórkami B lub T (nie-B/nie-T ko-
mórki dendrytyczne śledziony (splenic marginal dendritic mórki lub komórki null) są dużymi, ziarnistymi limfocytami
cells) i komórki dendrytyczne wątroby, grasicy, ośrodków (LGLs), znanymi jako komórki naturalnie cytotoksyczne
rozmnażania w węzłach chłonnych i krwi. Plazmocyto- (NK – natural killer, naturalny zabójca).
idalne komórki dendrytyczne (plasmacytoid dendritic cells) Podstawową funkcją komórek B jest wytwarzanie prze-
są obecne we krwi i produkują duże ilości interferonu alfa ciwciał, ale mogą one także internalizować (zdobywać)
oraz cytokin w odpowiedzi na wirusowe i inne zakażenia. antygen, przetwarzać go i prezentować komórkom T ce-
Komórki dendrytyczne grudki (follicular dendritic cells) lem rozwinięcia odpowiedzi immunologicznej. Komórki B
obecne w węzłach chłonnych i śledzionie nie wywodzą się można identyfikować poprzez obecność immunoglobulin,
z komórek hematopoetycznych, ale posiadają wypustki cząsteczek MHC klasy II oraz receptorów dla produktów ka-
i „lepką” (sticky) powierzchnię umożliwiającą koncentrację skady dopełniacza C3b i C3d na powierzchni ich komórek
i prezentację antygenów komórkom B. Niedojrzałe DCs (CR1, CR2) (ryc. 9-7). Nazwa komórki B pochodzi od miej-
sprawnie wychwytują i fagocytują antygen, wydzielają cyto- sca ich różnicowania u ptaków, kaletka Fabrycjusza (bursa)
kiny aktywujące i ukierunkowujące kolejne fazy odpowiedzi i szpiku kostnego (bone marrow) u ssaków. Różnicowanie
Aktywacja komórki
Receptor Receptory
dla TNF Toll-podobne
Receptor
dla
interferonu γ
Adhezja bakterii
Prezentacja antygenu
Receptor dla LPS
(CD14)
CD40 Receptor dla mannozy
Kostymulatory
Receptor „zmiatacz”
B7
Cząsteczki MHC I
Receptor dla glikanu

prezentujące
peptydy MHC II
Cząsteczki
adhezyjne LFA 3
ICAM 1
Receptor dla
Receptor dla C3b Fc IgG
dopełniacza (CR1)
Ułatwienie pochłaniania
Rycina 9–6. Struktury powierzchniowe makrofaga, pośredniczące w funkcjach komórki. Receptory dla składników bakteryjnych, przeciwciał i dopeł-
niacza (opsonizacja) wzmagają aktywację i fagocytozę antygenu; inne receptory wzmacniają prezentację antygenu i aktywację komórek T. Komórki
dendrytyczne posiadają wiele z tych cech. MHC, główny układ zgodności antygenowej I i II; LFA, antygen związany z funkcją leukocyta; ICAM, między-
komórkowa cząsteczka adhezyjna; LPS, lipopolisacharyd; Ig, immunoglobulina; TNF, czynnik martwicy nowotworów.

93
MIKROBIOLOGIA
Tabela 9–5. Porównanie komórek B i T
Właściwość Komórki T Komórki B
Pochodzenie Szpik kostny Szpik kostny
Dojrzewanie Grasica Ekwiwalent kaletki Fabrycjusza: szpik kostny,

kępki Peyera
Funkcje Pomocnicze: wytwarzanie cytokin dla zapoczątkowania i wspo- Wytwarzanie przeciwciał

magania odpowiedzi immunologicznej Prezentacja antygenu komórkom T
DTH: wspomaganie i nasilanie odpowiedzi zapalnej
CTL: cytoliza – restrykcja MHC klasy I
NKT: szybka odpowiedź na zakażenie
Treg: kontrola i supresja komórek T i innych odpowiedzi
Odpowiedź obronna Likwidacja zakażenia wewnątrzkomórkowego i grzybiczego Przeciwciała chronią przed powtórnym czynni-
kiem zakaźnym, blokują szerzenie się czyn-
nika we krwi, opsonizują itp.
Produkty* Cytokiny, interferon-γ, czynniki wzrostu, substancje cytolitycz- IgM, IgD, IgG, IgA i IgE
ne (perforyna, granzymy)
Charakterystyczne markery CD2 (receptor dla krwinek czerwonych owcy), TCR, CD3, CD4 Powierzchniowe przeciwciała, receptory dla
powierzchniowe lub CD8 dopełniacza, antygeny MHC klasy II
Subpopulacje CD40 Th0: prekursor pomocniczych Komórki B: przeciwciała, prezentacja antygenu

CD4 Th1: aktywuje wzrost komórek B, T i NK, aktywuje makrofa- Komórki plazmatyczne: ostatecznie zróżnico-
gi, odpowiedź CTLs i DTH oraz wytwarzanie IgG wane fabryki przeciwciał
CD4 Th2: aktywuje wzrost komórek B i T, wytwarzanie IgG, IgE Komórki pamięci: długo żyjące, odpowiedź
i IgA anamnestyczna
CD4 Th17: zapalenie
CD4 CD25 Treg: supresja
CD8: komórki T cytotoksyczne (CTL)
CD8: komórki supresorowe
NKT: szybka odpowiedź na zakażenie
Komórki pamięci: długo żyjące, odpowiedź anamnestyczna
CTL, limfocyt cytotoksyczny; DTH, nadwrażliwość typu późnego; Ig, immunoglobulina; MHC, główny kompleks zgodności tkankowej; TCR, receptor na komórce T.
* W zależności od subpopulacji.
komórek B zachodzi także w płodowej wątrobie i płodowej plazmatycznych. Komórki plazmatyczne mają małe jądro
śledzionie. Aktywowane komórki B rozwijają się w komórki i cytoplazmę o dużej objętości, wymaganą do ich funkcji
pamięci, które wykazują ekspresję powierzchniowego mar- jako producentów przeciwciał.
keru CD45RO i krążą, dopóki nie są aktywowane przez swo- Komórki T uzyskały swoją nazwę, ponieważ rozwijają się
iste antygeny, a także ostatecznie różnicują się do komórek w grasicy (thymus). Komórki T pełnią dwie główne funkcje
w odpowiedzi na antygen:
1. Kontrolowanie, supresja (jeżeli zachodzi konieczność)
i aktywacja odpowiedzi immunologicznej oraz zapal-
CD19
CD4 lub CD8 CD20 IgβIgα nej poprzez interakcje komórka-komórka i uwalnianie
slg cytokin.
CD3
TCR 2. Bezpośrednie niszczenie (zabijanie) komórek zakażo-
nych wirusem, obcych komórek (np. komórki prze-
CD40 szczepu tkankowego) i nowotworów.
CD2
MHC II Komórki T stanowią 60–80% obwodowych limfocytów
krwi.
CD28 CD22 Komórki T były początkowo różnicowane z komórkami
(CTLA-4) Komórka T Komórka B B na podstawie ich zdolności do wiązania i otaczania się
CR1 (tworzenie rozetek) erytrocytami owcy poprzez cząsteczkę
CD5 (CD35) CD2. Wszystkie komórki T wykazują na swojej powierzchni
CR2 ekspresję receptora komórkowego T (TCR – T cell receptor)
(CD21) wiążącego antygen, który przypomina przeciwciało, jednak
CD7
B7 (CD80) różni się od niego oraz białek związanych z CD2 i CD3 (zob.
CD40L CD5 ryc. 9-7). Komórki T są podzielone na trzy główne subpo-
pulacje na podstawie typu TCR i powierzchniowej ekspresji
Fcγ RII (CD32)
dwóch białek, CD4 i CD8. Większość limfocytów wykazuje
Rycina 9–7. Powierzchniowe markery na komórkach B i T. ekspresję TCR αβ. Komórki T o ekspresji CD4 są przede
94
9
wszystkim komórkami produkującymi cytokiny, które po-
Pytania
magają w zapoczątkowaniu i dojrzewaniu odpowiedzi im-
munologicznej, aktywują makrofagi do wywołania nadwraż- Profesor prowadzący kurs wprowadzający opisał różne komórki
liwości typu późnego (DTH – delayed type hypersensitivity), immunokompetentne, używając dowcipnych określeń.
Wytłumacz, dlaczego te określenia są odpowiednie lub dlaczego nie
zaś subpopulacja tych komórek tłumi reakcje odpornościo- są.
we. Komórki T CD4 mogą być dalej dzielone na podgrupy
Th0, Th1, Th2, Th17 i Treg w zależności od spektrum wy- 1. Makrofag: Pac-Man (bohater gry komputerowej, który normalnie
zjada pigułki, ale gdy zostaje uaktywniony, je złe duszki)
dzielanych cytokin i typu odpowiedzi immunologicznej, jaki
wspierają. Komórki Th1 wzmagają miejscowy, humoralny 2. Węzeł chłonny: wydział policji
i komórkowy stan zapalny oraz odpowiedź DTH, podczas 3. Komórki T CD4: sierżant sztabowy/oficer łącznikowy
gdy komórki Th2 wspomagają produkcję przeciwciał. Th17 4. Komórki T CD8: „gliniarz na rewirze”/dzielnicowy
aktywują odpowiedź neutrofilów, zaś Treg wspierają toleran- 5. Komórki B: wzór wyrobu i firma budowlana
cję komórek T. Komórki T CD8 także uwalniają cytokiny, są 6. Komórka plazmatyczna: fabryka
jednak bardziej znane jako komórki T cytotoksyczne (killer),
7. Mastocyt: oddział wojsk chemicznych wysłany do akcji
które rozpoznają i niszczą komórki zakażone wirusem, prze-
8. Neutrofil: zbieracz śmieci i odkażacz
szczepione tkanki obce (przeszczep allogeniczny, nie-własny
– non-self graft) i komórki nowotworowe. Komórki T CD8 9. Komórka dendrytyczna: zapowiedź spektaklu
są także odpowiedzialne za tłumienie (supresję) odpowiedzi
immunologicznej. Komórki T również wytwarzają komórki
Piśmiennictwo
pamięci, które mają ekspresję CD45RO. Ostatecznie zróż-
nicowane efektorowe komórki T CD4 i T CD8 wykazują Abbas AK, et al: Cellular and Molecular Immunology, 6th ed. Philadelphia,
WB Saunders, 2007.
ekspresję MHC klasy II. Zmienna liczba komórek T posiada DeFranco AL, Locksley RM, Robertson M: Immunity: The Immune
ekspresję TCR γδ, ale nie wykazuje CD4 lub CD8. Komórki Response in Infectious and Inflammatory Disease. Sunderland, Mass,
te zazwyczaj rezydują w skórze oraz w tkance śluzówkowej Sinauer Associates, 2007.
i są istotne w odporności wrodzonej. Komórki NKT są ko- Janeway CA, et al: Immunobiology: The Immune System in Health and
Disease, 6th ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
mórkami T, które posiadają takie cechy charakterystyczne
Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA: Kuby Immunology, 6th ed. New York,
jak komórki NK. WH Freeman, 2007.
Komórki NK to duże, ziarniste limfocyty, które przy- Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of
pominają limfocyty CD8 w ich cytolitycznej funkcji w sto- Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
sunku do komórek zakażonych wirusem i nowotworowych, Rosenthal KS, Wilkinson JG: Flow cytometry and immunospeak. Infect Dis
Clin Pract 15:183–191, 2007.
jednak różnią się mechanizmem identyfikującym komórkę Rosenthal KS: Vaccines make good immune theater: Immunization as
docelową. NK posiadają także receptory Fc, które są wyko- described in a three-act play. Infect Dis Clin Pract 14:35–45, 2006.
rzystywane w zabijaniu zależnym od przeciwciał i dlatego są Rosenthal KS: Are microbial symptoms „self-inflicted”?: The consequences
również nazywane komórkami o cytotoksyczności komór- of immunopathology. Infect Dis Clin Pract 13:306–310, 2005.
Sompayrac L: How the Immune System Works, 2nd ed. Malden, Mass,
kowej zależnej od przeciwciał (ADCC lub K – antibody de- Blackwell Scientific, 2003.
pendent cellular cytotoxicity). Cytoplazmatyczne ziarnistości Trends in Immunology: Issues contain understandable reviews on current
zawierają cytolityczne białka pośredniczące w zabijaniu. topics in immunology

95

B
10
A
A
Humoralna odpowiedź immunologiczna
Podstawowym składnikiem molekularnym humoralnej od- Nie wszystkie cząsteczki są immunogenami. Ogólnie
powiedzi immunologicznej jest przeciwciało. Komórki B białka są najlepszymi immunogenami, węglowodany są słab-
i komórki plazmatyczne syntetyzują cząsteczki przeciwciał szymi immunogenami, lipidy i kwasy nukleinowe są złymi
w odpowiedzi na antygen. Przeciwciała zapewniają ochronę immunogenami. Hapteny (niekompletne immunogeny) są
przed powtórnym wniknięciem czynnika zakaźnego, bloku- często zbyt małe, aby immunizować (tzn. zapoczątkować od-
ją jego rozprzestrzenianie się we krwi i ułatwiają eliminację powiedź) samodzielnie, ale mogą być rozpoznawane przez
drobnoustroju. Aby dokonać tych zadań, niewiarygodnie przeciwciała. Hapteny mogą stać się immunogenne po przy-
duży musi być repertuar różnorodnych przeciwciał zdolnych łączeniu cząsteczki nośnikowej, takiej jak białko. Na przy-
rozpoznać ogromną liczbę czynników infekcyjnych i cząste- kład dwunitrofenol związany z albuminą bydlęcą jest immu-
czek, które atakują nasze organizmy. Poza tym, aby doszło do nogenem dla dwunitrofenolu haptenu.
swoistych interakcji z obcymi strukturami, cząsteczki prze- Podczas sztucznej immunizacji (np. szczepionki), adiu-
ciwciał muszą wchodzić w interakcje z układami i komór- want stosuje się celem wzmocnienia odpowiedzi na antygen.
kami gospodarza (np. dopełniacz, makrofagi), co wspomaga Adiuwanty zwykle przedłużają obecność antygenu w tkan-
usuwanie antygenu i kolejne etapy odpowiedzi immunolo- ce, poprawiają wychwyt immunogenu oraz aktywują ko-
gicznej (ramka 10-1). Cząsteczki przeciwciał występują tak- mórki dendrytyczne (DCs), makrofagi i limfocyty. Niektóre
że jako powierzchniowe receptory błonowe, które stymulują adiuwanty naśladują aktywatory (np. bakteryjne ligandy dla
odpowiednie generatory przeciwciał w limfocytach B do Toll-podobnych receptorów) obecne w czasie naturalnej im-
wzrostu aktywości i wytwarzania większej ilości przeciwciał munizacji.
w odpowiedzi na antygen. Niektóre cząsteczki nie będą wywoływać odpowiedzi im-
munologicznej u człowieka. Podczas rozwoju płodu, orga-
nizm wykształca centralną tolerancję immunologiczną na
antygeny własne i obce, które mogą być wprowadzone przed
Immunogeny, antygeny i epitopy osiągnięciem dojrzałości układu odpornościowego. W póź-
niejszym okresie życia, w stosunku do innych białek rozwi-
Prawie wszystkie białka i węglowodany związane z czynni- ja się obwodowa tolerancja, która zapobiega odpowiedzi
kiem zakaźnym, niezależnie czy jest to bakteria, grzyb, wirus niekontrolowanej lub autoimmunizacji. Na przykład nasz
czy pasożyt, uważane jako obce dla organizmu człowieka, układ odpornościowy toleruje pokarmy, które spożywamy;
posiadają zdolność wywołania odpowiedzi immunologicz- w przeciwnym razie, zjedzenie befsztyka mogłoby wywołać
nej. Białko lub węglowodan, które prowokują układ odpor- odpowiedź przeciwko naszym mięśniom.
nościowy i mogą zapoczątkować odpowiedź immunologicz- Typ odpowiedzi immunologicznej zapoczątkowany przez
ną, nazywamy immunogenem (ramka 10-2). Immunogeny immunogen zależy od jego struktury molekularnej. Prymi-
mogą zawierać więcej niż jeden antygen (np. bakterie). An- tywna, ale szybka odpowiedź humoralna (przeciwciała) może
tygen jest cząsteczką, która jest rozpoznawana przez swoiste być zapoczątkowana w stosunku do bakteryjnych polisacha-
przeciwciała lub komórki T. Epitop (determinanta antyge- rydów (otoczka), peptydoglikanu lub antygenu rzęskowego.
nowa) jest tym fragmentem struktury molekularnej anty- Cząsteczki te, określane jako antygeny T-niezależne, mają
genu, który wiąże się z pojedynczą cząsteczką przeciwciała duże, powtarzające się struktury, które wystarczają do bez-
lub receptorem komórki T. Wewnątrz białka epitop może pośredniej aktywacji komórek B i wytworzenia przeciwciał
mieć postać swoistej sekwencji (epitop sekwencyjny) lub bez udziału komórek T pomocniczych. W tych przypadkach
strukturę trójwymiarową (epitop przestrzenny). Antygeny odpowiedź jest ograniczona do wytwarzania przeciwciał
i immunogeny zwykle posiadają kilka epitopów, z których IgM i nie może wytworzyć się odpowiedź anamnestyczna
każdy może wiązać się z odmienną cząsteczką przeciwciała. (przypominająca). Przekształcenie odpowiedzi z IgM na
Jak opisano później w tym rozdziale, przeciwciało mono- odpowiedź IgG, IgE lub IgA wynika z dużej zmiany w ko-
klonalne rozpoznaje pojedynczy epitop. mórce B i jest jednoznaczne z różnicowaniem się komórki.
97
MIKROBIOLOGIA
Ramka 10–1. Przeciwzakaźne działanie przeciwciał Ramka 10–2. Definicje
Opsonizują: wspomagają pochłanianie i zabijanie przez komórki Adiuwant: substancja, która wzmacnia odpowiedź immunologiczną
fagocytujące (IgG) na antygen
Neutralizują (blokują przyłączanie) toksyny i wirusy Antygen: substancja rozpoznawana przez odpowiedź immunolo-
Aglutynują bakterie: mogą ułatwiać ich usuwanie giczną
Sprawiają, że ruchliwe organizmy stają się nieruchliwe Nośnik: białko modyfikowane przez hapten do wywołania odpo-
Łączą się z antygenem na powierzchni drobnoustroju i aktywują wiedzi
kaskadę dopełniacza, co wywołuje odpowiedź zapalną, przyciąga Epitop: struktura molekularna rozpoznawana przez odpowiedź
nowe granulocyty i przeciwciała do miejsca zakażenia immunologiczną
Łączą się z antygenem na powierzchni drobnoustroju, aktywują Hapten: niekompletny immunogen, który nie może zapoczątkować
kaskadę dopełniacza i zakotwiczają kompleks atakujący błonę odpowiedzi, ale może być rozpoznany przez przeciwciało
obejmujący C5-C9 Immunogen: substancja zdolna do wywołania odpowiedzi immuno-
logicznej
Antygeny T-zależne: antygeny, które muszą być prezentowane ko-
mórkom T i B celem wytworzenia przeciwciał
Antygeny T-niezależne: antygeny o dużych, powtarzających się struk-
turach (np. bakterie, rzęski, lipopolisacharyd, polisacharyd)
Wymaga to pomocy, którą zapewniają interakcje komórek T
i cytokin. Antygen musi być zatem rozpoznany i stymulować
zarówno komórki T jak i B. Antygeny T-zależne są białka-
mi; stymulują wytwarzanie wszystkich pięciu klas immuno-
globulin i mogą wywołać odpowiedź anamnestyczną (wtór- są dzielone dalej na podklasy na podstawie różnic we frag-
na-przypominająca). mencie Fc. IgG ma cztery podklasy, oznaczone jako IgG1 do
Poza strukturą antygenu, także jego ilość, droga podania IgG4, IgA ma dwie podklasy (IgA1 i IgA2) (ryc. 10-1).
i inne czynniki wpływają na typ odpowiedzi immunologicz- Cząsteczki przeciwciał mają kształt litery Y i posiadają
nej, jak również na rodzaj wytwarzanych przeciwciał. Na dwa główne strukturalne regiony, które wyznaczają dwie
przykład doustne lub donosowe podanie szczepionki przez podstawowe funkcje cząsteczki (zob. ryc. 10-1; tab. 10-1).
błony śluzowe prowadzi do wytwarzania wydzielniczych Region zmienny/miejsce wiązania antygenu musi być
form IgA (sIgA), które nie mogłyby być wytworzone po po- zdolny do identyfikacji i swoistej interakcji z epitopem na
daniu domięśniowym. antygenie. Duża liczba różnych cząsteczek przeciwciał, każda
z odmiennym regionem zmiennym, jest wytwarzana u każ-
dego osobnika w celu rozpoznania pozornie niezliczonej
Typy i budowa immunoglobulin liczby różnych antygenów obecnych w naturze. Fragment Fc
(pień przeciwciała Y) wchodzi w interakcje z układami i ko-
Immunoglobuliny są zbudowane z co najmniej dwóch łań- mórkami gospodarza i wspomaga usuwanie antygenu oraz
cuchów ciężkich i dwóch łańcuchów lekkich, dimer złożony aktywację kolejnych etapów odpowiedzi immunologicznej.
z dimerów. Można je podzielić na klasy i subklasy, w zależ- Fragment Fc jest odpowiedzialny za wiązanie dopełniacza
ności od budowy i różnic antygenowych w łańcuchach cięż- i przyłączanie się cząsteczki do powierzchniowych recep-
kich. IgG, IgM i IgA należą do głównych form przeciwciał, torów immunoglobulinowych (FcR) na makrofagach, ko-
podczas gdy IgD i IgE stanowią mniej niż 1% całkowitej mórkach NK i komórkach T. Fragment Fc przeciwciała IgG
ilości immunoglobulin. Immunoglobuliny klasy IgA i IgG i IgA wchodzi w interakcje z innymi białkami i ułatwia im
Monomer IgM IgD IgG1 IgG2 IgG3 IgG4
Pentamer IgM IgA1 IgA2 Wydzielnicze IgA IgE

Rycina 10–1. Schematy budowy klas i podklas immunoglobulin (Ig) u ludzi. IgA i IgM tworzą multimery, które łączy łańcuch J. IgA może nabyć
składnik wydzielniczy umożliwiający transport przez komórki nabłonkowe.
98
HUMORALNA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA
10
Tabela 10–1. Immunoglobuliny
Ig IgM IgD IgG IgE IgA
Związek z podklasą T CD4 Niezależne od T i Th1 – Th1, Th2 Th2 Th2

pomocnicze
Całkowite Ig (%) 5–10 <1 85 <1 5–15
Masa cząsteczkowa (kDa) 900 185 154 190 160 (+ dimer)
Klasa łańcucha H µ δ γ ε α
Podklasa – – γ-1, γ-2, γ-3, γ-4 – α-1, α-2
Okres półtrwania w surowicy 5 2–3 23 2–3 6

(dni)
Główne miejsce działania Surowica Receptor na Surowica i tkanka Komórki tuczne Wydzieliny
komórkach B
Główny efekt biologiczny Odporność: precypityna, Aktywacja Odporność: opsonina, Anafilaksja Odporność: ochrona
odpowiedź pierwotna komórek B odpowiedź wtórna błon śluzowych
Wiązanie dopełniacza ++++ – +++ – +
Opsonina dla makrofaga, PMN +
Wydzielanie śluzówkowe – – – – +
Przechodzenie przez łożysko – – + – –
PMN, wielojądrzaste neutrofile (leukocyty); +/–, względna aktywność.
przechodzenie odpowiednio przez łożysko i przez śluzówkę siarczkowymi. Dwa typy łańcuchów lekkich κ i λ są obec-
(tab. 10-2). Poza tym synteza każdego z różnych typów prze- ne we wszystkich pięciu klasach, chociaż tylko jeden z tych
ciwciał może być tak dokonana, że przeciwciało zostaje wy- typów jest obecny w poszczególnej cząsteczce. Około 60%
posażone we fragment przezbłonowy, celem wytworzenia ludzkich immunoglobulin posiada łańcuchy lekkie typu κ,
na powierzchni komórki receptora dla antygenu. zaś 40% typu λ. Jest pięć typów łańcuchów ciężkich, po jed-
IgG i IgA posiadają elastyczny region zawiasowy bogaty nym dla każdej klasy przeciwciał (IgM, µ; IgG, γ; IgD, δ;
w prolinę i wrażliwy na rozszczepienie pod wpływem enzy- IgA, α; IgE, ε). Wewnątrzłańcuchowe wiązania dwusiarcz-
mów proteolitycznych. W wyniku trawienia cząsteczki IgG kowe wyznaczają w każdym łańcuchu molekularne domeny.
papainą powstają dwa fragmenty Fab i fragment Fc (ryc. Łańcuchy lekkie mają po jednej domenie zmiennnej i stałej.
10-2). Każdy fragment Fab ma jedno miejsce wiązania anty- Łańcuchy ciężkie mają jedną zmienną i trzy (IgG, IgA) lub
genu. Pepsyna rozszczepia cząsteczkę i wytwarza fragment cztery (IgM) domeny stałe. Domeny zmienne łańcuchów
F(ab')2 z dwoma miejscami wiązania antygenu oraz frag- ciężkich i lekkich tworzą łącznie miejsce wiązania antygenu.
ment pFc'. Domeny stałe każdego łańcucha tworzą fragment Fc, zapew-
Różne typy i fragmenty immunoglobulin mogą być także niają strukturę molekularną immunoglobuliny i wyznaczają
rozpoznawane za pomocą przeciwciał skierowanych prze- interakcje cząsteczki przeciwciała z układem gospodarza,
ciw odmiennym częściom cząsteczki. Izotypy (IgM, IgD, co pozwala utrzymać jego najważniejsze funkcje. Łańcuch
IgG, IgA, IgE) są określane przez przeciwciała skierowa-
ne przeciw fragmentowi Fc cząsteczki (izo znaczy ten sam
u wszystkich ludzi). Różnorodność (zmienność) allotypowa
występuje w cząsteczkach tego samego izotypu i obejmuje Tabela 10–2. Interakcje Fc ze składnikami odporności
sekwencje białkowe, różne u poszczególnych osób (nie do-
tyczy to regionu wiązania antygenu). (Każdy jeden [„allo”] Składnik Interakcja Funkcja
odporności
z nas nie może mieć takiego samego IgG.) Idiotyp odnosi się
do białkowych sekwencji w regionie zmiennym, które gene- Receptor Fc Makrofagi Opsonizacja
rują dużą liczbę miejsc wiążących antygen. (Jest wielu róż- PMNs Opsonizacja
Komórki T Aktywacja
nych idiotów na świecie.)
Komórki NK (cytotok- Zabijanie
Opierając się na podstawach molekularnych, każda czą- syczność zależna od Reakcja alergiczna, prze-
steczka przeciwciała jest zbudowana z łańcuchów ciężkich przeciwciał) ciw pasożytom
i lekkich kodowanych przez oddzielne geny. Podstawowa Komórki tuczne dla IgE
jednostka immunoglobuliny składa się z dwóch ciężkich Dopełniacz Układ dopełniacza Opsonizacja, zabijanie
(H) i dwóch lekkich (L) łańcuchów. IgM i IgA mają struk- (szczególnie bakterii)
turę polimerów. Łańcuchy ciężkie i lekkie immunoglobuliny
NK, naturalnie cytotoksyczne; PMN, wielojądrzaste neutrofile.
są połączone ze sobą kowalencyjnymi wiązaniami dwu-
99
MIKROBIOLOGIA
+H3N NH3+ +H3N NH3+

+H3N NH3+ +H N
3 NH3+
VH VH VH VH
VL CH1 CH1 VL VL CH1 CH1 VL

+H3N NH3+
SS SS
SS
SS
CL CL +H3N CL CL
SS
VH VH NH3+
SS
Fab
Fragment F(ab′)2
+ CH1 CH1 VL
VL SS
Peptydy o małej masie SS
cząsteczkowej SS
SS
CL SS CL CH2 CH2
+ SS
Fragment pFc′ CH2 CH2
Trawienie Trawienie CH3 CH3
pepsyną papainą
CH3 CH3
–OOC COO–
Fragment Fc
–OOC COO–
Przeciwciało IgG
Rycina 10–2. Enzymatyczny rozkład immunoglobuliny G (IgG). Trawienie pepsyną uwalnia dimeryczny fragment F(ab')2. Trawienie papainą tworzy
dwa monowalentne fragmenty Fab i fragment Fc. Fragmenty F(ab')2 i Fab wiążą antygen, nie posiada tej funkcji fragment Fc. Łańcuch ciężki zazna-
czono na niebiesko; łańcuch lekki na pomarańczowo.
ciężki różnych cząsteczek przeciwciał może także być syn- także głównym składnikiem czynników reumatoidalnych
tetyzowany z fragmentem przezbłonowym, co prowadzi do (autoprzeciwciała).
wytworzenia swoistego dla antygenu receptora immunoglo-
bulinowego na powierzchni komórki B.
Immunoglobulina G
IgG stanowi około 85% puli immunoglobulin u dorosłych.
Immunoglobulina D
Masa cząsteczkowa wynosi 154 kDa, na co składają się dwa
IgD, o masie cząsteczkowej 185 kDa, stanowi mniej niż 1% łańcuchy L, każdy o masie 22 kDa, i dwa łańcuchy H po
immunoglobulin w surowicy. IgD występuje przede wszyst- 55 kDa. Cztery podklasy IgG różnią się budową (zob. ryc.
kim jako postać błonowa, która wraz z IgM stanowi na błonie 10-1), odpowiednim stężeniem w surowicy i funkcją. Wy-
wczesnych komórek B receptor dla antygenu, który inicjuje twarzanie IgG wymaga komórek T pomocniczych. IgG, jako
swoistą odpowiedź humoralną poprzez aktywację wzrostu klasa cząsteczek o cechach przeciwciała, ma najdłuższy okres
komórek B. IgD i IgM są jedynymi izotypami, które mogą półtrwania (23 dni) spośród pięciu klas immunoglobulin,
jednocześnie wykazywać ekspresję na tej samej komórce. przechodzi przez łożysko i stanowi zasadnicze przeciwcia-
ło anamnestycznej lub przypominającej odpowiedzi. IgG
wykazuje wysoką awidność (zachłanność/siła wiązania) an-
Immunoglobulina M
tygenu, wiąże dopełniacz, stymuluje chemotaksję i posiada
IgM jest pierwszym przeciwciałem wytwarzanym w odpo- właściwości opsoniny ułatwiającej fagocytozę.
wiedzi na antygen i może być produkowane w sposób nie-
zależny od komórek T. IgM stanowi 5–10% całej puli im-
Immunoglobulina IgA
munoglobulin u dorosłych, okres półtrwania wynosi 5 dni.
Cząsteczka jest pentamerem, utworzonym przez pięć jedno- IgA stanowi 5–15% immunoglobulin ludzkiej surowicy,
stek immunoglobuliny połączonych wiązaniami dwusiarcz- okres półtrwania wynosi 6 dni. Posiada masę cząsteczkową
kowymi i łańcuchem J, o całkowitej masie cząsteczkowej 990 160 kDa i czterołańcuchową monomeryczną strukturę pod-
kDa. Teoretycznie immunoglobulina ta ma 10 miejsc wiążą- stawową. Może jednak występować w formie monomeru,
cych antygen. IgM należy do immunoglobulin najskutecz- dimeru, trimeru i polimeru powiązanego łańcuchem J (po-
niej wiążących dopełniacz. Pojedynczy pentametr IgM może dobnie jak IgM). Poza IgA surowiczym, wydzielnicze IgA
aktywować dopełniacz na drodze klasycznej. Monomerycz- (secretory) pojawiają się w wydzielinach ciała i zapewniają
na postać IgM wraz z IgD występuje na powierzchni komó- odporność miejscową. Wytwarzanie IgA wymaga wyspecja-
rek B jako swoisty receptor dla antygenu. Ponieważ IgM jest lizowanych komórek T pomocniczych i stymulacji śluzów-
stosunkowo dużą cząsteczką, pozostaje we krwi i słabo roz- kowej. Adiuwanty, takie jak toksyna przecinkowca cholery
przestrzenia się z krwi do tkanek. IgM odgrywa szczególnie i odzjadliwione bakterie Salmonella, mogą nasilać odpo-
ważną rolę w odpowiedzi na antygeny polisacharydowe ze- wiedź IgA. IgA wiąże się z receptorem poli-Ig na komórce
wnątrzpochodnych drobnoustrojów chorobotwórczych. Po- nabłonkowej, który umożliwia jej transport na powierzchnię
przez swój fragment Fc wspomaga fagocytozę, jak również komórki. Kompleks receptora poli-Ig z IgA jest następnie
bakteriolizę z udziałem aktywowanego dopełniacza. IgM jest rozkładany, powstaje składnik wydzielniczy i sekrecja wy-
100
10
dzielniczej formy IgA z komórki. Osoba dorosła wydziela nukleotydów. Zestawienie obok siebie rzadko wybieranych
około 2 gramy IgA dziennie. Wydzielnicze IgA występują segmentów genów łańcuchów ciężkich V, D i J wytwarza
w siarze, wydzielinach układu pokarmowego i oddechowe- region zmienny łańcuchów immunoglobuliny. Te rekombi-
go, ślinie, łzach i innych wydzielinach. U osób z niedoborem nacyjne działania są analogiczne do dopasowywania i zszy-
IgA obserwuje się wzrost częstości zakażeń dróg oddecho- wania ze sobą podobnych wzorów długiego kawałka tkaniny,
wych. a następnie wycinania niepotrzebnych, wystających (wy-
pętlonych) kawałków tkaniny. Mutacja somatyczna genu
immunoglobuliny może także wystąpić później w aktywo-
Immunoglobulina E
wanych, dojrzewających komórkach B i może być dodana
IgE występuje w mniejszej ilości niż 1% całkowitej puli im- do ogromnej liczby możliwych sekwencji kodowanych dla
munoglobulin i ma okres półtrwania około 2,5 dnia. Więk- regionu zmiennego celem dostrojenia swoistej odpowiedzi
szość IgE jest związana z receptorem Fc na komórkach immunologicznej. Sekwencje regionu zmiennego (VDJ)
tucznych, na których staje się receptorem dla alergenów przyporządkowane dzięki rekombinacjom do sekwencji µ; δ;
i antygenów pasożytów. Kiedy wystarczające ilości antygenu γ3, γ1, γ2 i γ4; ε; α1 i α2 segmentów genu C tworzą gen łań-
wiążą się z IgE na komórce tucznej, uwalnia ona histaminę, cucha ciężkiego. W komórkach pre-B i niedojrzałych B są
prostaglandyny, czynnik aktywujący płytki i cytokiny. IgE produkowane mRNAs, które zawierają segmenty genowe
odgrywa istotną rolę w obronie przed zakażeniem pasoży- regionu zmiennego związane z sekwencjami genu C dla µ
tami i jest odpowiedzialna za reakcje nadwrażliwości typu i δ. Przetworzenie mRNA usuwa µ i δ, tak jakby był to in-
anafilaktycznego (typ I) (szybka reakcja alergiczna). tron, i wytwarza się ostateczna immunoglobulina. Komórki
pre-B wykazują ekspresję cytoplazmatycznych IgM, podczas
gdy komórki B wykazują cytoplazmatyczne i powierzchnio-
Immunogenetyka we IgM oraz powierzchniowe IgD. IgM i IgD są jedyną parą
izotypów, które mogą ulegać ekspresji na tej samej komórce.
Odpowiedź organizmu polegająca na wytwarzaniu przeciw- Przełączanie klas, polegające na wymianie części stałej
ciał pozwala rozpoznać aż 108 różnych struktur i może być łańcucha ciężkiego przeciwciała (IgM do IgG, IgE lub IgA),
nadal swoiście wzmacniana i ukierunkowywana na reakcję występuje w dojrzałych komórkach B w odpowiedzi na różne
wobec swoistego antygenu. Mechanizmy prowadzące do wy- cytokiny produkowane przez limfocyty T pomocnicze Th1
tworzenia takiego repertuaru przeciwciał i różnych podklas lub Th2 CD4 (zob. ryc. 10-3). Przed każdym z segmentów
immunoglobulin są związane z przypadkowymi zdarzenia- genu C, z wyjątkiem δ, jest sekwencja DNA określana jako
mi genetycznymi, które towarzyszą rozwojowi (różnicowa- miejsce przełączania (switch site). W wyniku odpowiednie-
niu) komórek B (ryc. 10-3). go sygnału cytokinowego, przełączenie przed sekwencją µ
Ludzkie chromosomy 2, 22 i 14 posiadają geny dla im- prowadzi do rekombinacji z przełączeniem przed sekwencja-
munoglobulin, odpowiednio dla łańcuchów κ, λ i H. Linie mi γ3, γ1, γ2 i γ4; ε; α1 i α2, tworząc pętlę DNA, która jest na-
zarodkowe tych genów zawierają różne i oddzielne zbiory stępnie usuwana. Przetworzenie transkryptu RNA dostarcza
segmentów genetycznych kodujących łańcuchy lekkie (seg- końcowego mRNA dla białka łańcucha ciężkiego immuno-
menty genowe V i J) i ciężkie (segmenty genowe V, D i J), globuliny. Na przykład wytwarzanie IgG1 będzie wynikiem
które podlegają genetycznej rekombinacji prowadzącej do odcięcia DNA zawierającego segmenty genu C – Cµ, Cδ i Cγ3
produkcji regionów zmiennych immunoglobuliny. Geny dla i przyłączenia regionu zmiennego do segmentu genu C – γ1.
regionów zmiennych są związane z segmentami genu C dla Przełączanie klas nie zmienia regionu zmiennego.
regionu stałego. Dla łańcucha lekkiego jest 300 segmentów Końcowe etapy różnicowania się komórek B do komó-
genu V, 5 segmentów genu J i jeden segment genu C. Liczba rek pamięci lub komórek plazmatycznych nie prowadzą
segmentów genowych łańcucha λ dla V i J jest bardziej ogra- do zmiany genu dla przeciwciał. Komórki pamięci są dłu-
niczona. Dla łańcucha ciężkiego jest 300–1000 genów V, 12 go żyjącymi, odpowiadającymi na antygen komórkami B
genów D i 6 (łańcuch ciężki) genów J, ale tylko 9 genów C o ekspresji markera powierzchniowego CD45RO. Komórki
(po jednym dla każdej klasy i podklasy przeciwciała [µ; δ; pamięci mogą być aktywowane w odpowiedzi na antygen
γ3, γ1, γ2 i γ4; ε; α1 i α2 ]). Poza tym, do genów łańcucha w późniejszym okresie życia, wtedy dzielą się i wytwarzają
ciężkiego mogą być przyłączone segmenty genu dla pepty- swoiste przeciwciała. Komórki plazmatyczne stanowią koń-
dów przezbłonowych, co umożliwia cząsteczce przeciwciała cową postać różnicowania się komórek B, mają małe jądro
umieszczenie się w błonie komórki B jako receptor aktywu- z dużą cytoplazmą wypełnioną siateczką endoplazmatyczną.
jący antygen. Komórki plazmatyczne są fabrykami przeciwciał.
Produkcja cząsteczek przeciwciał w ostatecznej formie
w komórkach pre-B i B wymaga rekombinacji genetycznej
na poziomie kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) i po- Swoista odpowiedź humoralna
transkrypcyjnego przetworzenia na poziomie kwasu rybo-
nukleinowego (RNA), aby złożyć gen dla immunoglobuliny Początkowy repertuar immunoglobulin IgM i IgD jest wy-
i wyprodukować czynnościowy messenger RNA (mRNA) twarzany w komórkach pre-B w wyniku wcześniej opisanych
(zob. ryc. 10-3). Każdy z segmentów V, D i J jest otoczony zdarzeń genetycznych (ryc. 10-4). Ekspresja powierzchnio-
przez sekwencje DNA, które wspomagają ukierunkowaną wych IgM i IgG na komórce towarzyszy różnicowaniu się
rekombinację i utratę interweniujących sekwencji DNA. komórek pre-B do komórek B. Przeciwciało powierzchnio-
Każde z miejsc rekombinacji jest powiązane rzadko pocię- we komórki działa jako receptor antygenowy wyzwalający
tymi nukleotydami, które mogą zwiększyć zróżnicowanie aktywację komórki B poprzez wiązanie się z receptorami
sekwencji lub przeciąć gen w zależności od liczby pociętych transdukcji sygnału Ig-α (CD79a) i Ig-β (CD79b). Kaska-
101
MIKROBIOLOGIA
A µ Łańcuch ciężki B κ Łańcuch lekki

L V1 L Vn D 1–23 J 1–6 Cµ Cδ L V1 L V2 L Vn J 1–5 Cκ
DNA linii 5' 3' 5' 3'
zarodkowej
Rekombinacja
somatyczna
(rearanżacja DNA)
D2 łączenie D-J
Rekombinacja
L V1 L Vn D1 J1 Cµ Cδ somatyczna
5' 3' (rearanżacja DNA)
łączenie V-J
DNA
rekombinowany Rekombinacja somatyczna
(rearanżacja DNA) łączenie V-D-J
D2
L V1 J1 V2
Cµ Cδ L J1 Cκ
5' 3' 5' 3'
Transkrypcja Transkrypcja
D2 V2
L V1 J1 Cµ Cδ L J1 Cκ
Pierwotny 5' 3' 5' 3'
transkrypt RNA
Przetwarzanie Przetwarzanie
RNA (składanie) RNA (składanie)
D2 J1
L V1 Cµ LV2 J1 Cκ
Matrycowy AAA AAA
RNA (mRNA)
Translacja Translacja
L V C L V C
Powstający
polipeptyd Przetwarzanie, Przetwarzanie,
glikozylacja glikozylacja
białka białka
V C V C
Dojrzały
polipeptyd
Złożona
cząsteczka Ig
Rycina 10–3. Komórka T pomocnicza indukuje różnicowanie się komórki B i wspomaga genetyczną rekombinację i przełączanie klas Ig. Sekwencje
S (switch) przed genami stałego regionu (łącznie z podklasami immunoglobuliny [Ig] G) pozwalają połączyć rekombinowany region VDJ z genami
regionu stałego różnych łańcuchów ciężkich, usuwając geny µ, δ i inne interweniujące. Powstaje gen dla immunoglobuliny z tym samym regionem
VDJ (wyjątek: mutacja somatyczna), ale z różnymi genami łańcucha ciężkiego. Składanie messenger RNA (mRNA) tworzy ostateczny mRNA dla IgM
i IgD. (Przedrukowano z: Abbas AK, Lichtman AH, Pillai S: Cellular and Molecular Immunology, 6th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2007).
da białkowych kinaz tyrozynowych, fosfolipazy C i wypływ cjonowane i zwiększają swoją liczbę w procesie określanym
wapnia aktywują transkrypcję i wzrost komórki, co daje sy- jako ekspansja klonalna.
gnał do aktywacji. Inne powierzchniowe cząsteczki, łącznie Ekspansja klonalna antygenowo-swoistych komórek B
z receptorem CR2 (CD21) dla dopełniacza (C3d) wzmacnia- zwiększa liczbę fabryk wytwarzających odpowiednie prze-
ją sygnał aktywacji. Współdziałanie tych sygnałów urucha- ciwciała, co prowadzi do zwiększenia siły swoistej odpo-
mia wzrost i zwiększa liczbę komórek wytwarzających dla wiedzi humoralnej. Aktywacja komórek B wspomaga także
danego antygenu przeciwciała. W ten sposób, komórki B, mutacje somatyczne regionu zmiennego, zwiększając róż-
które najlepiej rozpoznają różne epitopy antygenu, są selek- norodność cząsteczek przeciwciał skierowanych na swoisty
102
10
IL-6) wspomaga produkcję IgG, IgE i IgA. Produkcja IgA jest
szczególnie wspierana przez IL-5 i czynnik transformują-
APC
B cy wzrost β (TGF-β) (Th3). Komórki pamięci rozwijają się
Ab dzięki współdziałaniu z komórkami T. Ostatecznie zróżni-
Ag cowana komórka B staje się komórką plazmatyczną, fabryką
przeciwciał o najwyższej wydajności.
Aktywacja
IL-1
Podczas odpowiedzi immunologicznej przeciwciała są
wytwarzane przeciwko różnym epitopom na obcych czą-
IL-4 steczkach, białkach i czynnikach zakaźnych. Swoiste prze-
Th0 ciwciało jest mieszaniną wielu różnych cząsteczek immuno-
globulin wytworzonych przez różne komórki B (przeciwciało
Th poliklonalne), każda cząsteczka immunoglobuliny różni się
B w zakresie epitopu, który rozpoznaje, oraz pod względem
Th2
siły tej interakcji. Przeciw różnym epitopom na antygenie
IL-4 są wytwarzane różne cząsteczki przeciwciał, z których każda
Podział
Th IgM IL-5 wiąże się z różną siłą (powinowactwo – affinity, monowa-

IL-6 Th2 lentne [jednowartościowe] wiązanie z epitopem; awidność
Th3 (zachłanność/siła wiązania – avidity, poliwalentne [wielo-
Th1
B wartościowe] wiązanie się przeciwciała z antygenem) z tym
IFNγ
IL-2
samym antygenem.
Przeciwciała monoklonalne są identycznymi przeciw-
IL-4, IL-5, IL-6 ciałami wytwarzanymi przez pojedynczy klon komórek,
Różnicowanie się
przez komórki szpiczaka (nowotworowe komórki plazma-

IgM tyczne) lub komórki hybrydowe (hybridomas). Hybrydy są
Th3 komórkami sklonowanymi, otrzymanymi laboratoryjnie po-
IgG przez fuzję komórek śledziony produkujących swoiste prze-
IgG IgE IgA TGF-β
ciwciała z komórką szpiczaka. W 1975 r., Kohler i Millstein
rozwinęli technikę produkcji przeciwciał monoklonalnych
wyprowadzoną z hybrydy z komórką B. Komórki hybrydo-
we są nieśmiertelne i produkują identyczne (monoklonal-
ne) przeciwciała. Technika ta zrewolucjonizowała badania
immunologiczne, ponieważ umożliwia selekcję (klonowa-
Komórka
nie) indywidualnych komórek produkujących przeciwcia-
Komórka
plazmatyczna pamięci ła i przekształcenie ich w fabryki komórek produkujących
ogromne ilości przeciwciał o zaprogramowanej swoistości.
Monoklonalne przeciwciała są wytwarzane komercjalnie
Rycina 10–4. Aktywacja komórki B. Do wytwarzania przeciwciał IgM jako odczynniki diagnostyczne oraz do celów terapeutycz-
dochodzi w wyniku aktywacji komórki poprzez krzyżowe (mostkowa- nych.
nie) wiązanie antygenu z receptorami Ig na powierzchni komórki, pro- Pierwotna odpowiedź humoralna charakteryzuje się
dukt C3d dopełniacza, endotoksyny i cytokiny. Wiązanie antygenu przez wytwarzaniem pierwszych przeciwciał klasy IgM. W miarę
komórki T i odpowiedź cytokinowa Th1, Th2 lub Th3 aktywuje wzrost
i różnicowanie komórek B zdolnych do produkcji różnych izotypów
rozwijania się odpowiedzi, szybko wzrasta stężenie przeciw-
przeciwciał. APC, komórka prezentująca antygen; IFN-γ, interferon-γ, ciał IgG (ryc. 10-5). Przeciwciała IgM pojawiają się we krwi
Ig, immunoglobulina, IL, interleukina, TGF-β, czynnik transformujący w ciągu 3 dni do 2 tygodni po ekspozycji na nowy immu-
wzrost nogen. Pierwsze wyprodukowane przeciwciała reagują z po-
zostającym jeszcze resztkowym antygenem i dlatego szybko
zanikają. Jednak po początkowym okresie latencji (lag pha-
se), miano przeciwciał wzrasta w postępie logarytmicznym
i osiąga plateau.
antygen. Klony komórek B, które wykazują ekspresję prze- Po ponownym kontakcie z immunogenem, wtórna od-
ciwciał najsilniej wiążących antygen, są stymulowane pre- powiedź wywołuje zwiększoną produkcję przeciwciał (okre-
ferencyjnie. W ten sposób odpowiedź humoralna staje się ślaną także jako odpowiedź anamnestyczna). Przeciwciała
efektywniejsza. powstają szybciej, trwają dłużej i osiągają wyższe miana.
Antygeny T-niezależne wiążą się krzyżowo z dostateczną Przeciwciała odpowiedzi wtórnej są głównie klasy IgG.
liczbą powierzchniowych przeciwciał i stymulują wzrost an-
tygenowo-swoistych komórek B. W odróżnieniu, wytwarza-
nie przeciwciał dla antygenów T-zależnych wymaga inter- Dopełniacz
akcji komórki B z komórką T pomocniczą przez receptory
CD40 (na komórce B) i CD40L (na komórce T) oraz współ- Układ dopełniacza stanowi sygnał alarmowy i broń przeciw-
działania cytokin. Różne kombinacje cytokin produkowa- ko zakażeniu, szczególnie zakażeniu bakteryjnemu. Układ
nych przez komórki T pomocnicze wywołują przełączenie dopełniacza jest aktywowany bezpośrednio przez bakterie
klas. Odpowiedź Th1 pomocniczych (interferon-γ) wspoma- i produkty bakteryjne (droga alternatywna lub proper-
ga produkcję IgG. Odpowiedź Th2 pomocniczych (IL-4, IL-5, dynowa), przez lektyny wiążące cukry na powierzchni ko-
103
MIKROBIOLOGIA
niacza prowadzi do wspólnego punktu łączącego, tj. aktywa-

Pierwotna ekspozycja na antygen Wtórna ekspozycja na antygen
cji składnika C3.
100 000
Odpowiedź Odpowiedź
10 000 Droga alternatywna
pierwotna wtórna
Log 1000
miana 100 IgG Droga alternatywna jest aktywowana bezpośrednio przez
przeciwciał Lag IgM powierzchnie komórek bakteryjnych i ich składniki (np.
10
endotoksyna, polisacharydy bakteryjne), jak też przez inne
1
czynniki. Droga ta może być aktywowana przed wytworze-
0
niem odpowiedzi immunologicznej w stosunku do infekują-
0 7 14 21 28 35 42
Dni cych bakterii, ponieważ nie jest zależna od przeciwciał i nie
wymaga pierwszych składników dopełniacza (C1, C2 i C4).
Rycina 10–5. Dynamika odpowiedzi immunologicznej. Pierwotna od- W początkowej aktywacji drogi alternatywnej pośredniczy
powiedź pojawia się po fazie opóźnienia (lag). Najwcześniej w odpowie- czynnik B properdyny wiążący C3b, następnie czynnik D pro-
dzi powstaje immunoglobulina (Ig) M. Wtórna odpowiedź immunolo- perdyny, który rozkłada fragment B w tym kompleksie tak,
giczna (anamnestyczna) osiąga wyższe miana, trwa dłużej i składa się
aby powstał aktywny fragment Bb, który pozostaje związa-
głównie z IgG.
ny z C3b (jednostka aktywna). C3b przytwierdza się do po-
wierzchni komórki i zakotwicza kompleks. Nieaktywny Ba
jest uwalniany z kompleksu i prowadzi do rozpadu i akty-
wacji wielu cząsteczek C3 (amplifikacja). Kaskada dopeł-
mórki bakteryjnej (białka wiążące mannozę) lub przez niacza jest kontynuowana w sposób analogiczny, jak droga
kompleksy antygen-przeciwciało (droga klasyczna) (ryc. klasyczna.
10-6). Aktywacja każdej z dróg zapoczątkowuje kaskadę
proteolitycznych reakcji, które prowadzą do wytworzenia
Droga klasyczna
czynników chemotaktycznych przyciągających komórki fa-
gocytujące i zapalne, zwiększają przepuszczalność naczyń Kaskada drogi klasycznej jest zapoczątkowana przez wią-
umożliwiającą komórkom dotarcie do miejsca zakażenia, zanie się z fragmentem Fc przeciwciała, które jest połączone
związanie się z drobnoustrojem i ułatwienie jego fagocytozy z antygenami powierzchni komórki lub z kompleksem immu-
(opsonizacja) oraz eliminację poprzez bezpośrednie zabicie nologicznym z rozpuszczalnymi antygenami. Agregacja prze-
czynnika infekcyjnego. Każda z trzech dróg aktywacji dopeł- ciwciał (IgG lub IgM, nie IgA lub IgE) może zmienić struk-
Droga klasyczna Droga lektynowa
Powierzchnia drobnoustroju
MBP
Antygen-przeciwciało
Aktywowany MASP
C1qr2s2 C1qr2s2 C4 + C2
(C1) C2 C2b
C4 C4b C4b2b C4b2a3b

(Konwertaza C3) (Konwertaza C5)
C4a
C3a
C3 C3b C5b6789
C5 C5b
(MAC)
C3d
C5a C6 C7 C8 C9
C3a B Ba
C3 C3b C3bBb C3bBb3b

(Konwertaza C3)* (Konwertaza C5)
Powierzchnie Czynnik D
drobnoustrojów
Droga alternatywna
* Stabilizowana przez properdynę
Rycina 10–6. Drogi aktywacji dopełniacza: klasyczna, lektynowa i alternatywna. Mimo różnych aktywatorów, celem wszystkich dróg aktywacji jest
rozkład C3 i C5 i dostarczenie czynników chemotaktycznych i anafilatoksyn (C3a, C5a), opsoniny (C3b), która wiąże się z błonami oraz utworzenie
kompleksu ataku błony niszczącego komórkę. MASP, proteaza serynowa związana z MBP; MBP, białko wiążące mannozę. (Przedrukowano z: Rosen-
thal KS, Tan JS: Rapid Review Microbiology and Immunology. St Louis, Mosby, 2002).
104
10
turę łańcucha ciężkiego, co umożliwia wiązanie dopełniacza nęta (czynniki chemotaktyczne) dla neutrofilów i makro-
(zob. ryc. 10-6). fagów. Komórki te także wykazują ekspresję receptorów dla
Pierwszy składnik dopełniacza, oznaczony jako C1, skła- C3b, są fagocytami i wspomagają reakcję zapalną.
da się z kompleksu trzech oddzielnych białek oznaczonych
jako C1q, C1r i C1s (zob. ryc. 10-6). Po jednej cząsteczce C1q
Kompleks atakujący błonę
i C1s i dwie cząsteczki C1r tworzą kompleks C1 lub jednost-
kę rozpoznającą. C1q ułatwia wiązanie jednostki rozpozna- Końcowy etap klasycznej drogi aktywacji obejmuje utworze-
jącej z kompleksem antygen-przeciwciało na powierzchni nie kompleksu atakującego błonę (MAC – membrane attack
komórki. Aktywacja kaskady drogi klasycznej wymaga complex), zwanego także jednostką lityczną (ryc. 10-7). Pięć
związania C1q z dwoma przeciwciałami IgG poprzez ich końcowych białek dopełniacza (od C5 do C9) tworzy kom-
fragmenty Fc. W odróżnieniu od tego, jedna pentametrycz- pleks atakujący błonę na komórce docelowej i pośredniczy
na cząsteczka IgM przyłączona do powierzchni komórki w jej uszkodzeniu. Zapoczątkowanie działania tego komplek-
może wejść w reakcję z C1q i zapoczątkować drogę klasycz- su rozpoczyna się od rozpadu C5 na fragmenty C5a i C5b.
ną. Wiązanie C1q aktywuje C1r (oznaczane teraz jako C1r*) Uformowany kompleks (C5b,6,7,8)1(C9)n tworzy w błonie
i kolejno C1s (C1s*). Następnie C1s* rozszczepia C4 do C4a otwór prowadzący do hipotonicznej lizy komórki. Składnik
i C4b a C2 do C2a i C2b. Przyjęto, że fragment b jest więk- C9 jest podobny do perforyny, którą produkują komórki T
szy (bigger) i związany z czymś (bound to something). Zdol- cytolityczne i komórki naturalnie cytotoksyczne.
ność pojedynczej jednostki rozpoznającej do rozszczepiania
licznych cząsteczek C2 i C4 tłumaczy amplifikacyjny me-
Regulacja aktywacji dopełniacza
chanizm kaskady dopełniacza. Połączenie C4b i C2b tworzy
kompleks C4b2b, określany jako konwertaza C3. Kompleks Człowiek posiada kilka mechanizmów zapobiegających po-
ten wiąże się z błoną komórki i rozszczepia C3 na fragmenty wstawaniu konwertazy C3, które chronią organizm przed
C3a i C3b. Białko C3b ma unikatowe wiązanie tioestrowe, niekorzystną aktywacją dopełniacza. Zalicza się do nich in-
które może kowalencyjnie przyłączać C3b do powierzchni hibitor C1, białko wiążące C4, czynnik H, czynnik I i białka
komórki lub ulegać hydrolizie. Konwertaza C3 nasila reakcję powierzchniowe błony, którymi są: czynnik przyspieszający
przez rozszczepianie wielu cząsteczek C3. Interakcja C3b rozpad dopełniacza (DAF – decay-accelerating factor) i białko
z C4b2a na błonie komórki tworzy kompleks C4b3b2b,
który jest określany jako konwertaza C5. Ta jednostka ak-
tywacyjna rozszczepia C5 na fragmenty C5a i C5b i stanowi
CYTOPLAZMA
Błona cytoplazmatyczna
jeszcze inną drogę amplifikacji. C5b
Droga lektynowa C6
Droga lektynowa jest również mechanizmem obrony prze-
ciwbakteryjnej, a także przeciwgrzybiczej. Białko wiążące
C7
mannozę (poprzednio znane jako RaRF) jest dużym biał-
kiem surowiczym, które wiąże się z niezredukowaną manno-
C5b67 C7 C6
zą, fukozą i glukozaminą na powierzchniach komórek bakte-
ryjnych, grzybiczych i innych. Białko wiążące mannozę jest C5b
podobne do składnika C1q, który zastępuje i po połączeniu
1
się z powierzchnią bakteryjną aktywuje rozpad proteazy se-
rynowej związanej z białkiem wiążącym mannozę. Proteaza
serynowa związana z białkiem wiążącym mannozę rozkłada C7 C6
składniki C4 i C2 celem wytworzenia konwertazy C3, punk- C5b678 C8 C8
tu łączącego kaskadę dopełniacza. C5b
Biologiczne działanie składowych dopełniacza

Rozpad składowych C3 i C5 prowadzi do wytworzenia 2

istotnych czynników, które nasilają usuwanie czynników in-
C5b6789n
fekcyjnych przez ułatwianie dostępu do miejsca zakażenia MAC C7 C6
i przyciąganie komórek uczestniczących w obronnych reak-
cjach zapalnych. C3b jest opsoniną, która wspomaga usuwa- C8
C5b
nie bakterii poprzez wiązanie się bezpośrednio z ich błoną
komórkową, co sprawia, że stają się one bardziej atrakcyjne
dla komórek fagocytujących, takich jak neutrofile i makrofa- C9
gi, które posiadają receptory dla C3b. Produkt C3b może być
dalej trawiony do wytworzenia C3d, który jest aktywatorem
limfocytów B. Fragmenty dopełniacza C3a i C5a, jako silne 3
anafilatoksyny, stymulują komórki tuczne do uwolnienia Rycina 10–7. Liza komórki z udziałem dopełniacza. Aktywacja C5 zapo-
histaminy, która zwiększa przepuszczalność naczyń i nasila czątkowuje tworzenie konstrukcji molekularnej kompleksu ataku błony
skurcz mięśni gładkich. C3a i C5a działają również jako przy- (MAC) przypominającej szyb naftowy.

105
MIKROBIOLOGIA
kofaktora błony (MCP – membrane cofactor protein). Dodat- Piśmiennictwo

kowo, CD59 (protektyna) zapobiega tworzeniu się komplek- Abbas AK, et al: Cellular and Molecular Immunology, 6th ed. Philadelphia,
su atakującego błonę. Większość czynników infekcyjnych Saunders, 2007.
nie posiada tych mechanizmów obronnych i pozostaje wraż- DeFranco AL, Locksley RM, Robertson M: Immunity: The Immune Re-
liwa na działanie dopełniacza. Genetyczne niedobory tego sponse in Infectious and Inflammatory Disease. Sunderland, Mass,
Sinauer, 2007.
systemu obronnego mogą prowadzić do choroby. Janeway CA, et al: Immunobiology: The Immune System in Health and Dis-
ease, 6th ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA: Kuby Immunology, 6th ed. New York,
Pytania
WH Freeman, 2007.
Co jest niewłaściwe w każdym z poniższych zdań i dlaczego? Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease, 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2005.
1. Laboratorium określało obecność matczynych przeciwciał klasy Sompayrac L: How the Immune System Works, 2nd ed. Malden, Mass,
IgM u noworodka. Blackwell Scientific, 2003.
2. Badacz próbował wykorzystać znakowane fluoresceiną fragmenty Trends in Immunology: Issues contain understandable reviews on current
F(ab')2 do zlokalizowania cząsteczek głównego układu zgodności topics in immunology.
tkankowej klasy II na powierzchni komórek prezentujących anty-
gen bez krzyżowego wiązania (wiążącego dwie cząsteczki razem)
tych cząsteczek powierzchniowych.
3. Pacjent jest diagnozowany jako zakażony określonym szczepem
wirusa grypy typu A (A/Bangkok/1/79/H3N2) na podstawie
obecności przeciwciał IgG przeciwko wirusowi grypy w surowicy
pobranej podczas pierwszej wizyty (objawy trwały 2 dni).
4. Pacjent został uznany jako niezdolny do wykorzystania układu
dopełniacza z powodu niedoboru komórek T, co uniemożliwia
zdolność wspomagania przełączania klas przez komórki B.
5. Analiza genów dla immunoglobulin w komórkach B pobranych od
pacjenta opisanego w oświadczeniu 4 nie zawiera rekombinowa-
nych sekwencji genów regionu zmiennego VDJ.
6. Pacjent został uznany jako posiadający niedobór komórek B z po-
wodu obecności w surowicy niewykrywalnych poziomów IgE i IgD
przy właściwych stężeniach IgG i IgM.
106
B
11
A
A
Komórkowa odpowiedź immunologiczna
Dramatyczny spektakl odpowiedzi immunologicznej (od- ści zagrać swoją rolę szybciej i efektywniej. W rozdziale tym
pornościowej) po rzuceniu wyzwania przez antygen roz- zostanie przedstawiona obsada aktorów komórkowych, ich
wija się w kilku aktach. Wśród aktorów występują komórki kostiumy, dialog cytokinowy i role, jakie odgrywają w spek-
wrodzonej odporności, obejmujące neutrofile, komórki li- taklu odpowiedzi immunologicznej.
nii monocyt-makrofag, niedojrzałe komórki dendrytyczne
(iDCs) i komórki dendrytyczne (DCs), komórki naturalnie
cytotoksyczne (NK), limfocyty T i B biorące udział w swo- Niedojrzałe komórki dendrytyczne
istej odpowiedzi na antygen oraz inne komórki. Komórki te i komórki dendrytyczne
można różnicować poprzez ich zewnętrzną budowę oraz po-
przez ich kostiumy, które także wyznaczają im role w reakcji Komórki dendrytyczne zapewniają pomost między wrodzo-
odpornościowej. Akt 1 rozpoczyna się w miejscu zakażenia ną a nabytą odpowiedzią immunologiczną, zaś cytokiny, któ-
i wiąże się z odpornością wrodzoną. Neutrofile i aktywo- re wytwarzają, określają charakter odpowiedzi komórek T.
wane makrofagi oddziałują bezpośrednio na bakterie i za- Niedojrzałe komórki dendrytyczne (iDCs) wraz z cytoki-
każenie. Komórki NK biorą udział we wczesnej odpowiedzi nami stanowią system wczesnego ostrzegania, później doj-
na infekcję i zabijają komórki zakażone wirusem oraz ko- rzewają do komórek dendrytycznych, które są najważniej-
mórki nowotworowe. Komórki NK powracają w Akcie 2, szą komórką prezentującą antygen, jedyną wśród komórek
aby zabić komórki oznaczone przeciwciałami (cytotoksycz- prezentujących antygen, która może zapoczątkować anty-
ność zależna od przeciwciał – antibody dependent cellular genowo-swoistą odpowiedź komórek T (ramka 11-1). DCs
cytotoxicity [ADCC]). Niedojrzałe komórki dendrytyczne mają podobne do ramion ośmiornicy wypustki (dendryty)
wypełniają lukę między wrodzoną i antygenowo-swoistą oraz antygenowo-lepką powierzchnię komórki, wytwarzają
reakcją obronną, najpierw poprzez produkcję cytokin na- cytokiny i prezentują antygen komórkom T i B.
silających reakcję, a następnie przez przeniesienie ładunku Prekursory DCs pochodzące z linii mieloidalnej (łącznie
pochłoniętego drogą fagocytozy lub pinocytozy do węzła z monocytami) lub z linii limfoidalnej krążą we krwi, następ-
chłonnego, aczkolwiek tylko komórka prezentująca anty- nie różnicują się do niedojrzałych DCs w tkance. Niektóre
gen (APC), jako jedyna, może zapoczątkować odpowiedź spośród różnych niedojrzałych DCs znalezionych w tkan-
immunologiczną. Akt 2 dotyczy nabytej (adaptacyjnej) od- kach i krwi specjalizują się i zalicza się do nich: (1) komórki
powiedzi immunologicznej i rozpoczyna się w węźle chłon- Langerhansa w warstwie podstawnej naskórka, (2) skórne
nym, gdzie dojrzałe komórki dendrytyczne DCs prezentują komórki śródmiąższowe (dermal interstitial cells) (3) spla-
antygen limfocytom T. Akcja tej opowieści może iść w kie- tające się komórki (interdigitating cells – węzeł chłonny i śle-
runku wzmocnienia miejscowej odpowiedzi zapalnej (Th1) dziona) i (4) DCs brzeżne śledziony (splenic marginal DCs);
lub zapoczątkowania uogólnionej odpowiedzi humoralnej ale DCs są także obecne w wątrobie, grasicy, ośrodkach roz-
(Th2), co zależy od cytokinowego dialogu DC i komórek T. mnażania węzłów chłonnych i krwi. Komórki te prezentu-
Komórki T, dzięki uwalnianiu cytokin, odgrywają centralną ją antygen komórkom T na cząsteczkach głównego układu
rolę w aktywowaniu i kontrolowaniu (wspomaganiu) od- zgodności tkankowej klasy I i II (MHC). DCs grudki (FDC
powiedzi immunologicznej i zapalnej. W Akcie 3, obsada – follicular DCs) obecne w węzłach chłonnych i śledzionie są
komórek T i limfocytów B odpowiadających na zakażenie inne. FDCs nie posiadają cząsteczek MHC klasy II, ale mają
rozrasta się, doprowadza do antygenowo-swoistej komór- lepką powierzchnię komórki, która chwyta antygen (poprzez
kowej i humoralnej odpowiedzi immunologicznej oraz osta- lektyny lub inne cząsteczki) i prezentuje go komórkom B.
tecznie różnicuje się do komórek efektorowych i komórek Niedojrzałe DCs wyczuwają obecność drobnoustrojów
plazmatycznych. Makrofagi i komórki B doskonalą się jako i uwalniają cytokiny, które rozstrzygają, czy późniejsza od-
APCs i wzmacniają kierunek odpowiedzi. Niektórzy człon- powiedź immunologiczna rozwinie się w kierunku odpo-
kowie obsady komórek B i T starają się nie zwracać na siebie wiedzi typu Th1 czy Th2, w zależności od charakteru sy-
uwagi i stają się komórkami pamięci, zdolnymi w przyszło- gnałów aktywacji. Komórki te wykazują ekspresję różnych
107
MIKROBIOLOGIA
Ramka 11-1. Komórki dendrytyczne

nych i dokonują regulacji swoich cząsteczek powierzch-
niowych wymaganych do prezentacji antygenu (cząsteczki
Mieloidalne i limfoidalne MHC klasy II, B7-1 i B7-2 [kostymulujące]). Aktywowane
Morfologia: podobne do ośmiornicy z wypustkami
przez drobnoustroje dojrzałe DCs uwalniają cytokiny (np.
Zakres działania:
Niedojrzałe DCs: IL-12), aktywujące odpowiedź, co prowadzi do wzmocnie-
We krwi i tkance nia miejscowej obrony gospodarza (odpowiedź Th1). DCs
Fagocytoza i produkcja cytokin ukierunkowana na odpowiedź prezentują materiał antygenowy przyłączony do cząsteczki
Th1 lub Th2 MHC klasy I i CD1 komórkom T CD8 i NK, a na cząsteczce
Dojrzałe DCs:
MHC klasy II komórkom T CD4. DCs są tak wydajne w pre-
W tkankach limfoidalnych (cząsteczki podlegające regulacji MHC
II i B7-1 oraz B7-2) zentacji antygenu, że 10 komórek wypełnionych antygenem
W strefach komórek T węzła chłonnego, przetwarzanie i prezenta- wystarcza do rozpoczęcia obronnej reakcji odpornościowej
cja antygenu celem zapoczątkowania odpowiedzi komórki T i do zabicia podanej dawki bakterii u myszy.
Peptyd MHC I: komórki T CD8
Glikolipidy CD1: komórki T CD8
Peptyd MHC II: komórki T CD4
Aktywują naiwne komórki T i ukierunkowują odpowiedź przez Komórki linii monocyt-makrofag
swoiste cytokiny
DCs grudki: Monocyty są komórkami mieloidalnymi, które rozwijają się
W strefach komórek B tkanek limfoidalnych (receptory dla Fc z tej samej linii co granulocyty wielojądrzaste. Monocyty doj-
i CR1, CR2 i CR3 dopełniacza, brak MHC II)
rzewają do różnych typów makrofagów, innych komórek li-
Prezentacja antygenu uwięzionego w błonie komórki B
nii makrofagów i komórek dendrytycznych, które różnią się
funkcją i lokalizacją w tkance. Powierzchniowe markery na
monocytach/makrofagach odpowiadają funkcjom komórek.
Komórki te wykazują ekspresję następujących białek:
kombinacji sensorów dla drobnoustrojów, poprzez rodzinę
1. Receptory dla opsonin (np. receptory dla Fc immuno-
białek receptorów Toll-podobnych (TLRs – Toll-like recep-
globuliny [Fc-γ RI, Fc-γ RII, Fc-γ RIII] i receptory dla
tor), jak również inne receptory. TLRs obejmują 10 różnych
dopełniacza [CR1, CR3].
powierzchniowych i wewnątrzkomórkowych białek. Białka
2. Lektyny (swoiste białka wiążące cukry, np. takie jak re-
te wyczuwają obecność zakażenia drobnoustrojami poprzez
ceptory mannozylowo-flukozylowe).
wiązanie się z charakterystycznymi wzorcami w cząstecz-
3. Toll-podobne receptory, które rozpoznają molekularne
kach obecnych na powierzchni bakterii, grzybów i wirusów
wzorce związane z patogenem i dostarczają sygnału do
lub w strukturach bakteryjnego kwasu dezoksyrybonukle-
aktywacji komórki.
inowego (DNA) i rybonukleinowego (RNA). Określa się
4. Receptor (CD14) dla białka wiążącego lipolisacharyd
jako molekularne wzorce związane z patogenami (PAMPs
ułatwiający pochłanianie bakterii i wspomagający akty-
– patogen-associated molecular patterns) (tab. 11-1).
wację.
Takie wzorce są obecne w endotoksycznym fragmencie
5. Cząsteczki adhezyjne wspomagające interakcje komór-
lipopolisacharydu (LPS) i kwasie tejchojowym, glikanach
ka-komórka; na przykład antygen-1 związany z funkcją
grzybiczych, niemetylowanych jednostkach DNA cytozyna-
leukocyta (LFA-1 – leukocyte function-associated antigen).
-guanina (CpG ODN) powszechnie znajdywanych w bakte-
6. Białka MHC klasy II umożliwiające prezentację antyge-
riach, dwuniciowym RNA powstającym podczas replikacji
nu komórkom T oraz B7 i CD40 jako koreceptory akty-
niektórych wirusów i w innych cząsteczkach. Aktywacja TLR
wacji.
uruchamia również obie kaskady kinaz białkowych i inne re-
akcje, których efektem jest aktywacja komórki i produkcja Wiązanie i pochłanianie drobnoustrojów przez monocyty
specyficznych cytokin. Do cytoplazmatycznych sensorów i makrofagi wspomaga uwolnienie interleukiny-1 (IL-1), IL-
dla bakteryjnego peptydoglikanu zalicza się NOD1, NOD2 -12 i czynnika martwicy nowotworu (TNF – tumor necrosis
i kriopirynę. factor), które zapoczątkowują reakcję zapalną. Interferon-γ
iDCs są komórkami stale nabywającymi materiał anty- (IFN-γ) wytwarzany przez komórki NK i T aktywuje mecha-
genowy przez makropinocytozę, pinocytozę lub fagocytozę nizmy zabijania w makrofagu (aktywowany/gniewny makro-
apoptotycznych komórek, rozpadłych resztek i białek w nor- fag) i produkcję większej ilości IL-12, która wzmacnia od-
malnej tkance oraz w miejscu zakażenia lub nowotworu. powiedź immunologiczną Th1 CD4. Prezentacja peptydów
Podczas jednak aktywacji iDC w odpowiedzi na zakażenie antygenowych przez makrofagi na cząsteczkach MHC kla-
poprzez kaskadę TLR, iDC dojrzewa do DC i rola tej komór- sy II i wiązanie się ich cząsteczki CD40 z Cd40L na komór-
ki się zmienia. DC traci swoją zdolność do fagocytozy, co ce Th1 CD4 wspomaga produkcję IFN-γ, który kontynuuje
zapobiega nabywaniu nieistotnego materiału antygenowego aktywację makrofaga. Aktywowane makrofagi wzmacniają
innego niż resztki bakteryjne i przemieszcza się w kierun- miejscową reakcję zapalną przez wytwarzanie różnych che-
ku węzła chłonnego. Przez analogię, niedojrzała DC jest jak mokin przyciągających neutrofile, niedojrzałe DCs, komórki
małż, który stale bada swoje środowisko i filtruje komórkowe NK i aktywowane komórki T. Aktywacja makrofagów czyni
i bakteryjne resztki pokarmowe (jeżeli są obecne), ale kiedy je bardziej skutecznymi zabójcami sfagocytowanych bakterii,
zostaje uruchomiony przez TLR sygnał, że w otoczeniu są komórek zakażonych wirusem i komórek nowotworowych.
drobnoustroje, to wyzwala miejscowy alarm cytokinowy, za- Makrofagi aktywowane przez IL-4 i IL-13 wspomagają od-
myka swoją skorupkę i przesuwa się do węzła chłonnego, aby powiedź Th2 przeciw pasożytom. Ciągła stymulacja makro-
tam uruchomić odpowiedź na antygen. Dojrzałe DCs prze- fagów przez komórki T, jak w przypadku utrzymującego się
mieszczają się do obszarów T-komórkowych węzłów chłon- zakażenia prątkami, wzmaga fuzję makrofagów i tworzenie
108
KOMÓRKOWA ODPOWIEDŹ IMMUNOLOGICZNA
11
Tabela 11–1. Receptory dla wzorców patogenów
Receptor Toll-podobny* Typy komórek† Aktywatory drobnoustrojowe Ligand
TLR1 MDTBcG Bakterie, prątki, Neisseria meningitidis Lipopeptydy

Czynniki rozpuszczalne
TLR2 MDG Bakterie LPS, LTA, PGN, itp.

Grzyby Zymozan
Komórki Komórki martwicze
TLR3 MDT Wirusy Dwuniciowy RNA
TLR4 MDTBcG Bakterie LPS, LTA

Wirusy RSV, glikoproteina HCV
TLR5 MDG Bakterie Flagellina
TLR6 MDBc Bakterie LTA, lipopeptydy, zymozan

Grzyby
TLR7 MDBc Wirusy Jednoniciowy RNA

Pochodne imidazolu
TLR8 MD Wirusy Jednoniciowy RNA

Pochodne imidazolu
TLR9 MDNc Bakterie Niemetylowany DNA (CpG)

Wirusy
NOD1 MD Bakterie Peptydoglikan
NOD2 MD Bakterie Peptydoglikan
Kriopiryna MD Bakterie Peptydoglikan
Aktywatory: CMV, cytomegalowirus; dsRNA, dwuniciowy RNA; Gram+/–, Gram-dodatnie i Gram-ujemne bakterie; HCV, wirus zapalenia wątroby typu C; LPS, lipopolisa-
charyd; LTA, kwas lipotejchojowy; PGN, peptydoglikan; RSV, wirus syncytium nabłonka oddechowego; NOD, domena wiążąca nukleotydy.
* Informacja o receptorach Toll-like wg Takeda A, Kaisho T, Akira S: Annu Rev Immunol 21:335-376, 2003; Akira S, Takeda K: Nat Rev Immunol 4:499-511, 2003.
† Typy komórek: Bc, komórka B; D, komórka dendrytyczna; G, granulocyt; M, makrofag; T, komórka T.
wielojądrowych komórek olbrzymich oraz dużych makro- nie z receptorami NK podobnymi do immunoglobuliny
fagów zwanych komórkami nabłonkowatymi, które otacza- (KIR)). Aktywowane komórki NK wytwarzają IFN-γ, IL-1
ją ognisko zakażenia i tworzą ziarniniak. oraz czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów
i makrofagów (GM-CSF). Cytokiny te wzmacniają począt-
kową miejscową odpowiedź obronną (Th1) dzięki wspo-
Komórki naturalnie cytotoksyczne maganiu przez IL-12, która jest wytwarzana przez pre-DCs
i aktywowane makrofagi. Ziarnistości komórki NK zawiera-
Komórki NK są istotną częścią naturalnego (wrodzonego) ją perforynę, białko tworzące pory i granzymy (esterazy),
układu odpornościowego. Komórki NK zapewniają wczesną które podobne są do zawartości ziarnistości cytotoksycznych
odpowiedź komórkową na zakażenie wirusowe, posiadają limfocytów T CD8 (CLT). Cząsteczki te przyczyniają się do
aktywność przeciwnowotworową i wzmacniają reakcje za- śmierci komórki docelowej.
palne na zakażenie bakteryjne. Komórki NK są także odpo- W odróżnieniu od komórek T, komórki NK nie wyka-
wiedzialne za mechanizm ADCC, w którym wiążą i zabijają zują ekspresji TCR i CD3 i nie mogą wytworzyć IL-2. Nie
komórki opłaszczone przeciwciałami. rozpoznają także swoistego antygenu, ani nie wymagają pre-
Komórki NK są dużymi, ziarnistymi limfocytami (LGLs), zentacji antygenu przez cząsteczki MHC. Układ NK nie za-
które posiadają wiele cech charakterystycznych dla komó- wiera w sobie pamięci, nie wymaga uczulenia i nie może być
rek T, z wyjątkiem mechanizmu rozpoznawania komórki wzmocniony przez szczepienie ochronne.
docelowej. Komórki NK są stymulowane przez (1) INF-α Komórka NK w każdej komórce widzi potencjalną ofia-
i IFN-β (wytwarzane we wczesnej fazie odpowiedzi na za- rę, a szczególnie w takich, które znajdują się w niebezpie-
każenie wirusowe lub inne), (2) TNF-α, (3) IL-12, IL-15 czeństwie, chyba że otrzyma sygnał hamujący od komórki
i IL-18 (produkowane przez pre-DCs i aktywowane makro- docelowej. Komórki NK wchodzą w ścisłe interakcje z ko-
fagi) oraz (4) IL-2 (wytwarzana przez komórki Th1 CD4). mórką docelową przez wiązanie węglowodanów i białek
Komórki NK wykazują ekspresję wielu takich samych mar- powierzchniowych na powierzchni komórki. Interakcja czą-
kerów powierzchniowych jak komórki T (np. CD2, CD7, re- steczki MHC klasy I na komórce docelowej z receptorem
ceptor dla IL-2 [IL-2R] i FasL [Fas ligand], ale także recep- hamującym KIR na komórce NK jest podobna do komu-
tor Fc dla IgG (CD16), receptory dla dopełniacza do ADCC nikowania się tajnym hasłem. Hasło to wskazuje, że stan
oraz receptory hamujące i aktywujące, swoiste dla NK (łącz- sprawdzanej komórki jest prawidłowy i dostarcza sygnału
109
MIKROBIOLOGIA
hamującego, który zapobiega zabiciu komórki docelowej

Kora Rdzeń Krążące
przez NK. Komórki zakażone wirusem lub nowotworowe Przed- grasicy grasicy komórki T
wykazują ekspresję „receptorów związanych ze stresem” grasicze
i często nie posiadają cząsteczek MHC klasy I, stają się celem Markery Stadium I Stadium II Stadium III
dla komórki NK. Wiązanie się komórki NK z komórką do-
celową opłaszczoną przeciwciałem (ADCC) także zapocząt- Tdt
kowuje zabijanie, ale nie jest ono kontrolowane przez sygnał
CD1
hamujący. Mechanizmy cytotoksyczności są podobne jak
u CTLs. Między NK a komórką docelową tworzy się synapsa CD7
(kieszeń), gdzie uwalniane są perforyna i granzymy, kóre
przerywają błonę komórki docelowej i wywołują apoptozę. CD5
Poza tym interakcja FasL na komórce NK z białkiem Fas na
CD2
komórce docelowej także może wywołać apoptozę (zobacz
dyskusję o komórkach T CD8 w dalszej części rozdziału). CD3
TCR-2
Komórki T
CD4
+
Komórki T to dyrektorzy, którzy odgrywają najważniejsze
CD8
role w spektaklu odpowiedzi immunologicznej. Początko-
wo komórki T odróżniano od komórek B na podstawie ich
Rycina 11–1. Rozwój ludzkich komórek T. Markery komórek T są wyko-
zdolności wiązania krwinek czerwonych owcy poprzez czą-
rzystywane do identyfikacji etapów różnicowania się komórki T oraz do
steczkę CD2 i tworzenie rozetek. Komórki te komunikują się scharakteryzowania białaczek i chłoniaków komórek T. TdT, terminalna
ze sobą poprzez bezpośrednie interakcje komórka-komórka transferaza deoksynukleotydowa.
i poprzez cytokiny. Obecnie komórki T można zdefiniować
za pomocą przeciwciał monoklonalnych, które rozróżniają
ich cząsteczki powierzchniowe. Do powierzchniowych bia-
łek komórek T zalicza się: (1) receptor komórki T (TCR), innego typu. TCR γδ rozpoznaje niektóre metabolity drob-
(2) koreceptory CD4 i CD8, (3) białka dodatkowe (accesso- noustrojów i zapoczątkowuje odpowiedź immunologiczną,
ry), które wspomagają rozpoznanie i aktywację, (4) recepto- w której pośredniczą cytokiny.
ry dla cytokin oraz (5) białka adhezyjne. Wszystkie te białka TCR αβ wykazuje ekspresję na większości komórek T
wyznaczają typ interakcji komórka-komórka dla komórki T, i te komórki są przede wszystkim odpowiedzialne za odpo-
a więc definiują funkcję komórki. wiedź immunologiczną pod wpływem antygenu. Komórki T
Rozwój komórek T
Ramka 11–2. Komórki T
Prekursory komórek T rozwijają się do komórek T w grasi-
cy, którą można porównać do szkoły samurajów (ryc. 11-1; Komórki T γδ:
TCR γδ reaguje na metabolity drobnoustrojów
ramka 11-2). Kontakt z nabłonkiem grasiczym i hormona-
Miejscowa odpowiedź: rezydują we krwi i tkance
mi, takimi jak tymozyna, tymulina i tymopoetyna II w gra- Szybsza odpowiedź niż komórek T αβ
sicy prowadzi do rozległej proliferacji i różnicowania się Produkują IFN-γ; aktywują DCs i makrofagi
osobniczych populacji komórek T w czasie rozwoju płodu. Komórki T αβ:
Podczas gdy prekursory komórek T są w grasicy, genetycz- CD4: TCR αβ łączy się z peptydami prezentowanymi przez APCs na
MHC II
ne zdarzenia, podobnie jak w przypadku immunoglobulin,
Aktywowane w węzłach chłonnych, potem przechodzą do tkanki
tworzą liczne TCRs, z których każdy wykazuje ekspresję na Aktywują cytokiny i ukierunkowują odpowiedź immunologiczną
innym klonie komórek T. Komórki T, które nie mogą wcho- (Th1, Th2, Th17)
dzić w interakcję z cząsteczkami MHC, nie rozwijają się, zaś Cytotoksyczne poprzez interakcje Fas-Fas-ligand
te, które reagują z antygenami gospodarza (self-reactive) są Komórki Treg CD4 CD25:
Kontrolują i ograniczają ekspansję odpowiedzi immunologicznej,
zmuszone do zaprogramowanego samobójstwa (apoptoza).
wspomagają rozwój tolerancji i komórek pamięci
Pozostałe komórki T różnicują się do subpopulacji komó- Komórki Th17 CD4: komórki produkujące IL-17, która wzmaga
rek T. Komórki T można zróżnicować na podstawie typu odpowiedź zapalną szczególnie w środowiskach immunosupre-
receptora antygenowego komórki T, składającego się z łań- syjnych, jak oko
cuchów γ i δ lub łańcuchów α i β; a dla komórek T αβ obec- CD8: TCR αβ wiąże się z peptydami prezentowanymi na MHC I
Aktywowane w węzłach chłonnych, potem przechodzą do tkanki
ności koreceptorów CD4 lub CD8. Komórki T mogą być
Produkują podobne cytokiny jak komórki CD4
dalej różnicowane poprzez cytokiny, które produkują. Cytotoksyczne dzięki perforynie i granzymom i indukcja apoptozy
Komórki T wykazujące ekspresję TCR γδ są obecne poprzez Fas-Fas-ligand
we krwi, nabłonku śluzówek i innych tkankach, odgrywają Komórki NKT: TCR αβ łączy się z glikolipidami (prątki) na cząstecz-
ważną rolę w stymulacji odporności wrodzonej i związanej ce CD1
Zabijają komórki nowotworowe i zakażone wirusem podobnie jak
z błoną śluzową. Komórki te stanowią 5% krążących limfo-
komórki NK
cytów, ale mogą zwiększać swą populację do 20–60% komó- We wczesnym okresie wspomagają odpowiedź przeciwbakteryjną
rek T podczas niektórych zakażeń bakteryjnych lub infekcji
110
11
Interakcja podlegająca Interakcja podlegająca
restrykcji klasy I restrykcji klasy II
Receptory powierzchniowe komórek T
Kompleks TCR jest to połączenie struktury rozpoznającej

DC lub komórka docelowa APC
antygen (TCR) z mechanizmem aktywacji komórki (CD3)
(ryc. 11-3). Swoistość TCR wyznacza odpowiedź komórki T
na antygen. Każda cząsteczka TCR jest utworzona z dwóch
MHC różnych łańcuchów polipeptydowych. Podobnie jak prze-
MHC klasy II
CD8 klasy I CD4 ciwciało (opisano to w rozdziale 12), każdy łańcuch TCR
posiada region stały i region zmienny. Repertuar TCRs
jest bardzo duży i pozwala zidentyfikować ogromną liczbę
swoistości antygenowych (ocenia się, że może rozpoznać
TCR TCR
1015 odrębnych epitopów). Genetyczne mechanizmy roz-
woju tej różnorodności są także podobne do występujących
u przeciwciał (ryc. 11-4). Gen TCR jest utworzony z wielu
segmentów V (V1 V2 V3…V n), D i J. We wczesnej fazie roz-
Komórka T CD8 Komórka T CD4 woju komórek T, określony segment V podlega genetycznym
rekombinacjom z segmentami D (z jednym lub z kilkoma),
Rycina 11–2. Restrykcja MHC i prezentacja antygenu komórkom T.
usuwając niepotrzebne segmenty V i D, a następnie ulega
Lewa, Peptydy antygenowe związane z cząsteczkami MHC klasy I są
prezentowane receptorowi komórki T (TCR) na komórkach T CD8 rekombinacji z segmentem J i tworzy unikatowy gen TCR.
cytotoksycznych/supresorowych. Prawa, Peptydy antygenowe związane Podobnie jak w przypadku przeciwciał, przypadkowe wsta-
z cząsteczkami MHC klasy II na komórce prezentującej antygen (APC)
(komórka B, komórka dendrytyczna, makrofag) są prezentowane
komórkom CD4 pomocniczym i komórkom T nadwrażliwości typu
późnego.
Ti
αβ lub γδ
z TCR αβ odróżnia się dalej na podstawie ekspresji cząstecz-
ki CD4 lub CD8.
Komórki T pomocnicze (CD4 – helper) aktywują i kon-
trolują odpowiedź immunologiczną i zapalną przez swoiste Kompleks V Kompleks
interakcje komórka-komórka oraz uwalnianie cytokin (roz- CD3 CD3
ζ ζ γ δ ε
puszczalny posłaniec). Komórki T pomocnicze wchodzą
w interakcje z peptydami antygenowymi prezentowanymi
na cząsteczkach MHC klasy II obecnych na APCs (DCs, C
makrofagi i limfocyty B) (ryc. 11-2). Rodzaj cytokin wydzie-
lanych przez swoiste komórki T CD4 w odpowiedzi na bo-
dziec antygenowy określa typ komórki T CD4. Komórki Th0
w odpowiedzi na antygen mogą być przekształcone w ko-
mórki Th1 lub Th2 w zależności od cytokin produkowanych
przez komórki prezentujące antygen. Komórki Th1 wspo-
magają odpowiedź zapalną, która jest szczególnie ważna
w kontrolowaniu zakażeń wewnątrzkomórkowych (prątki Rycina 11–3. Receptor komórki T (TCR). TCR składa się z różnych
podjednostek. Rozpoznanie antygenu następuje poprzez podjednostki
i wirusy) i grzybiczych oraz wzmagają wytwarzanie niektó-
αβ lub γδ. Kompleks CD3 γ, δ, ε i ζ wspomaga aktywację komórki T.
rych podtypów przeciwciał IgG. Komórki Th2 wspomagają C, region stały; V, region zmienny.
odpowiedź humoralną. Subpopulacja Th3, którą także wy-
odrębniono, pomaga w produkcji immunoglobuliny (Ig) A.
Komórki Th17 wydzielają IL-17 i IL-23 w odpowiedzi na
zakażenie bakteryjne; substancje te wzmacniają stan zapal-

Geny Vα ∼100 Geny Jα ∼50
ny. Komórki T regulatorowe (Treg) wykazują ekspresję CD4
i CD25, zapobiegają pozornej aktywacji komórek T i kontro- V1 V2 Vn Cα
lują odpowiedź immunologiczną. Odpowiedzi Th1 i Th2 są
antagonistyczne, zaś komórki Th3 tłumią (supresja) odpo- Dβ2
wiedź Th1 i Th2. Geny Vβ 50–100 Dβ1 Jβ1 (1–7) Dβ2 (1–7)
Komórki T CD8 klasyfikuje się jako komórki T cytolitycz-
ne i komórki T supresorowe, mogą one jednak wytwarzać V1 V2 Vn Cβ1 Cβ2
cytokiny, podobnie jak komórki CD4. Aktywowane komórki
T CD8 „patrolują” organizm w poszukiwaniu komórek zaka- Locus łańcucha β
żonych wirusem i nowotworowych, a cele ataku są identyfi-
Rycina 11–4. Struktura genu zarodkowego receptora komórki T
kowane dzięki obecności peptydów antygenowych prezen- (TCR). Zauważ podobieństwo w strukturze z genami immunoglobulin.
towanych na cząsteczkach MHC klasy I. Cząsteczki MHC Rekombinacja tych segmentów także generuje różnorodny repertuar
klasy I występują na wszystkich komórkach jądrzastych. rozpoznania.

111
MIKROBIOLOGIA
wienie (insertion) nukleotydów podczas połączeń rekom- CD2 wiąże się z LFA-3 na komórce docelowej i wspomaga
binacyjnych zwiększa siłę zróżnicowania i daje możliwość adhezję komórki do komórki oraz aktywację komórki T.
produkcji nieaktywnych TCRs. Tylko komórki ze zdolnymi Bardzo późne antygeny (VLA-4 i VLA-5 – very late an-
do reakcji TCRs mogą przeżyć. Każdy klon komórek T wy- tigens) wykazują ekspresję na aktywowanych komórkach
kazuje ekspresję unikatowych TCR. w późniejszej fazie odpowiedzi i wiążą się z fibronektyną na
Kompleks CD3 występuje na wszystkich komórkach T komórkach docelowych, aby nasilić interakcję.
i składa się z łańcuchów polipeptydowych γ-, δ-, ε-, ξ-. Kom- Komórki T wykazują ekspresję receptorów dla wielu cyto-
pleks CD3 jest dla TCR jednostką transdukcji sygnału. Kie- kin, które aktywują i regulują funkcję komórek T (tab. 11-2).
dy antygen wiąże się z kompleksem TCR, białkowe kinazy Receptory dla cytokin po związaniu cytokiny aktywują ka-
tyrozynowe (ZAP70, Lck) związane z kompleksem CD3, skadę kinaz białkowych i przekazują sygnał do jądra. Recep-
wspomagają fosforylację kaskady białek, aktywację fosfoli- tor dla IL-2 (IL-2R) jest złożony z trzech podjednostek. Pod-
pazy C (PCL) i inne zdarzenia. Produkty rozpadu trifosfo- jednostki βγ występują na większości komórek T (także na
ranu inozytolu w wyniku PCL powodują uwolnienie wapnia komórkach NK) i mają niskie powinowactwo do IL-2. Pod-
i aktywują białkową kinazę C oraz kalcyneurynę, białkową czas aktywacji komórki powstaje podjednostka α (CD25)
fosfatazę. Kalcyneuryna jest miejscem docelowym dla leków (marker aktywacji) tworząca receptor IL-R αβγ o wysokim
immunosupresyjnych, jak cyklosporyna i takrolimus. Akty- powinowactwie. Wiązanie się IL-2 z IL-2R uruchamia sygnał
wacja błonowych białek G, takich jak Ras, i konsekwencje stymulujący wzrost komórki T, wspomagający także wytwa-
poprzednio opisanych kaskad prowadzą do aktywacji swo- rzanie większej ilości IL-2 i IL-2R. CD25 wykazuje także
istych czynników transkrypcji w jądrze, aktywacji komó- ekspresję na komórkach Treg T CD4 (CD4+CD25+), które
rek T oraz produkcji IL-2 i jej receptora IL-2R. Te etapy są regulują i tłumią odpowiedź immunologiczną.
przedstawione na ryc. 11-5.
Białka CD4 i CD8 są koreceptorami dla TCR, ponieważ
ułatwiają interakcje TCR z cząsteczkami MHC prezentujący- Prezentacja antygenu komórkom T
mi antygen i mogą nasilać aktywację odpowiedzi. CD4 wią-
że się z cząsteczkami MHC klasy II na powierzchni APCs. Aktywacja antygenowo swoistej odpowiedzi komórek T wy-
CD8 wiąże się z cząsteczkami MHC klasy I na powierzchni maga współdziałania cytokin i interakcji receptorów komór-
komórek docelowych. Cząsteczki MHC klasy I występują ka-komórka (tab. 11-3). W przeciwieństwie do immunoglo-
na wszystkich komórkach jądrzastych (zob. więcej o MHC bulin powierzchniowych na komórce B, które wyczuwają
w dalszej części rozdziału). Cytoplazmatyczne końce CD4 („smakują” lub „wąchają”) obecność rozpuszczalnych obcych
i CD8 wiążą się z białkami kinazy tyrozynowej (p56Lek), cząsteczek unoszących się gdzieś obok komórki, receptor
co dodatkowo podwyższa aktywację komórki wywołaną TCR komórki T musi mieć zaprezentowany odpowiedni epi-
poprzez wiązanie się TCR z APC lub z komórką docelową. top, który jest wydzielony z antygenu białkowego i wtulony
CD4 lub CD8 występują na komórkach T αβ, ale nie na ko- w molekularny rowek na powierzchni APC, co pozwala ko-
mórkach T γδ. mórce T „dotknąć” go i zareagować. Odpowiednio uformo-
Cząsteczki dodatkowe wykazujące ekspresję na komór- wane molekularne kieszonki trzymające peptyd znajdują się
kach T obejmują różne białkowe receptory na powierzchni na cząsteczkach MHC klasy I i II. Cząsteczka CD8 występu-
komórki, które wchodzą w interakcje z białkami na APCs jąca na cytolitycznych/supresorowych komórkach T wiąże
i komórkach decelowych i prowadzą do aktywacji komó- się i wspomaga interakcję z cząsteczkami MHC klasy I na
rek T, wspomagają ściśle dopasowane interakcje między ko- komórkach docelowych. Cząsteczka CD4 na komórkach T
mórkami i ułatwiają zabijanie komórki docelowej. Do czą- pomocniczych/DTH wiąże się i wspomaga interakcje z czą-
steczek dodatkowych zalicza się: steczkami MHC klasy II na APCs. Cząsteczki MHC są ko-
dowane w loci genów głównego układu zgodności tkankowej
1. CD45RA (komórki T natywne) i CD45RO (komórki
(MHC – major histocompatibility complex) (ryc. 11-6). Kom-
T pamięci), przezbłonowe białko fosfatazy tyrozynowej
pleks MHC obejmuje grupę genów odgrywających istotną
(PTP).
rolę w odpowiedzi immunologicznej.
2. CD28 i cytotoksyczne białko 4 związane z limfocytem T
Cząsteczki MHC klasy I znajdują się na wszystkich ko-
(CTLA-4) (na aktywowanej komórce T), które wiąże się
mórkach jądrzastych i są głównym wyznacznikiem „self ”
z białkiem B7 na APCs, aby zapewnić kostymulację lub
(własne). Cząsteczka MHC klasy I, znana także jako HLA
sygnał hamujący dla komórki T.
u ludzi i H-2 u myszy, składa się z dwóch łańcuchów, łańcu-

3. CD154 (CD40L), która jest obecna na wszystkich ko-
cha ciężkiego zmiennego i łańcucha lekkiego (β2-mikro-
mórkach T i wspiera aktywację wiązania z CD40 na DCs,
globulina) (ryc. 11-7). Zróżnicowanie w łańcuchu ciężkim
makrofagach i komórkach B.
cząsteczki HLA między osobnikami (zróżnicowanie allo-
4. FasL, która zapoczątkowuje apoptozę w komórce docelo-
typowe) wywołuje odpowiedź komórek T, która uniemoż-
wej, wykazującej ekspresję Fas na swojej powierzchni.
liwia przyjęcie przeszczepu (tkanki). Są trzy główne geny
Cząsteczki adhezyjne zacieśniają interakcje komórek T HLA: HLA-A, HLA-B i HLA-C i inne mniej istotne. Każda
z APC lub komórką docelową i mogą także wspomagać ak- komórka wykazuje ekspresję pary różnych białek HLA-A,
tywację. Do cząsteczek adhezyjnych zalicza się LFA-1, która HLA-B i HLA-C, po jednej od każdego rodzica. Łańcuch
wchodzi w interakcję z międzykomórkowymi cząsteczka- ciężki cząsteczki MHC klasy I tworzy zamkniętą na końcu
mi adhezyjnymi (ICAM-1, ICAM-2 i ICAM-3 – intercel- szczelinę, podobną do kieszonki chlebka „pita”, która mieści
lular adhesion molecules) na komórce docelowej. CD2 była w sobie osiem do dziewięciu aminokwasów. Cząsteczka MHC
początkowo identyfikowana poprzez swoją zdolność wiąza- klasy I prezentuje peptydy antygenowe syntetyzowane w ko-
nia krwinek czerwonych owcy (receptory dla erytrocytów). mórce (endogenne) komórkom T wykazującym ekspre-
112
11
Interakcja TCR
z kompleksem:
MHC-peptyd
antygenowy
CD4
CD3
TCR
DAG PIP2
PLC-γ
Aktywacja IP3 ZAP- Lck

Krzyżowo związany receptor
PKC 70 aktywuje kinazy z rodziny
zeta Src i ZAP-70
Uwolnienie magazyno-
Fosforylacja wanego Ca2+. Poziom
różnych białek Aktywacja Ras i innych
cytoplazmatycznego
białek wiążących GTP
Ca2+ wzrasta
Aktywacja
Aktywacja
* Aktywacja
różnych czynników
kalcyneuryny kinazy MAP
transkrypcyjnych,
łącznie z NF-κB
NF-AT NF-AT Aktywacja różnych

czynników
Komórka P transkrypcyjnych,
np. AP-1
T Aktywacja transkrypcji
w jądrze prowadzi do
proliferacji komórki,
Jądro Jądro Jądro np. gen dla IL-2
* Cyklosporyna i takrolimus hamują ten etap.

Rycina 11–5. Szlaki aktywacji komórek T. Połączenie MHC II-peptyd z CD4 i TCR aktywuje kaskady kinaz i fosfolipazę C, które aktywują NF-AT, NF-κβ,
AP-1 i inne czynniki transkrypcyjne. DAG, diacylglicerol; PIP2, fosfatydyloinozytol, 4,5-dwufosforan; IP3, 1,4,5-trifosforan inozytolu; PLC-γ, kinaza MAP,
kinaza białkowa aktywująca mitogen; NF-AT, czynnik jądrowy aktywowanych komórek T; NF-κB, czynnik jądrowy kappa B; AP-1 – białko aktywacji.
(Zmodyfikowano na podstawie: Nairn R, Helbert M: Immunology for Medical Students, 2nd ed. Philadelphia, Mosby, 2007).
sję CD8. Zwiększenie ekspresji cząsteczek MHC klasy I na (wirus opryszczki pospolitej, cytomegalowirus) występuje
komórce sprawia, że staje się ona lepszym miejscem doce- słabsza ekspresja antygenów MHC klasy I, co prowadzi do
lowym dla działania komórki T. W niektórych komórkach zmniejszenia ich potencjału jako komórki docelowej dla ko-
(np. mózgowych) i w niektórych zakażeniach wirusowych mórki T.
Cząsteczki MHC klasy II zazwyczaj wykazują ekspresję
na komórkach prezentujących antygen, a więc komórkach,
które wchodzą w interakcje z komórkami T CD4 (np. ma-
krofagi, komórki dendrytyczne, komórki B). Cząsteczki
Tabela 11–2. Cytokiny, modulujące funkcje komórek T
MHC klasy II są kodowane przez loci DP, DQ i DR. Czą-

Cytokiny Źródło Działanie steczki MHC klasy II są dimerem podjednostek α i β (zob.
IL-1 APC Aktywacja ryc. 11-7). Oba łańcuchy cząsteczki MHC klasy II tworzą
otwarty z obu końców rowek, który przypomina nacięty „hot
IL-2 CD4 Th1 Wzrost dog” i mieści w sobie 11 do 12 aminokwasów. Cząsteczki
IL-4 CD4 Th2 Wzrost i proliferacja Th2 MHC klasy II prezentują pochłonięte (egzogenne) peptydy
antygenowe komórkom T wykazującym ekspresję CD4.
IL-6 DC, itp. Znosi działanie supresyjne Treg
Cząsteczki MHC CD1 przypominają cząsteczki MHC
IL-10 Th2, Treg Tłumi Th1 klasy I, mają łańcuch ciężki i łańcuch lekki (β2-mikroglobu-
lina), ale wiążą raczej glikopeptydy niż peptydy. Cząsteczki
IL-12 DC, makrofag Wspomaga Th1
CD1 wykazują ekspresję przede wszystkim na DC i prezen-
IL-23 DC Wspomaga Th17 tują antygen TCR na komórkach CD8T lub NKT (CD4‾
TGF-β Treg, itp. Tłumi Th1, Th2, wspomaga Th17 CD8‾). Cząsteczki CD1 odgrywają ważną rolę zwłaszcza
w obronie przeciwko prątkom gruźlicy.
113
MIKROBIOLOGIA
Tabela 11–3. Antygenowo-swoista odpowiedź komórek T
Aktywacja naiwnych komórek T przez APC
Aktywacja komórki T przez antygen, interakcje koreceptorów i cytokin
DC Komórka T CD4 Funkcja
Kompleks peptyd-MHC II TCR/CD4 Swoistość antygenu
B-7 CD28 lub CTLA4 Aktywacja lub supresja
IL-1 IL-1R Aktywacja
IL-6 IL-6R Zniesienie tolerancji indukowanej przez Treg
Aktywacja APC przez komórkę T
Zwiększenie prezentacji antygenu przez APC, zwiększenie aktywności przeciwbakteryjnej makrofagów oraz produkcji immunoglobulin
o zmienionej klasie przez komórki B pod wpływem antygenu, interakcje koreceptorów i cytokin
DC, makrofag lub komórka B Komórka T CD4 Funkcja
Kompleks peptyd-MHC II Komórka T CD4: TCR/CD4 Swoistość antygenu
B7-1, B7-2 CD28 Aktywacja komórki T
CD40 CD40L Aktywacja i inne funkcje APC
IL-12 Aktywacja/wzmocnienie odpowiedzi Th1
IFN-γ Aktywacja makrofagów i przełączanie klas komórek B
IL-4 Funkcje Th2: wzrost i przełączanie klas komórek B
IL-5 Funkcje Th2: przełączanie klas komórek B
Prezentacja peptydu przez cząsteczki

I lub II i jest eksponowany jako epitop dla TCR komórki T.
MHC klasy I i klasy II
Z powodu tych ograniczeń, w białku może być tylko jeden
W przeciwieństwie do przeciwciał, które rozpoznają epitopy peptyd antygenowy dla komórki T. Wszystkie komórki ją-
konformacyjne (przestrzenne), peptydy antygenowe rozpo- drzaste rozkładają (proteoliza) zestawy wewnątrzkomórko-
znawane przez komórki T muszą być epitopem liniowym wych białek i przedstawiają ich peptydowe resztki komór-
(sekwencyjnym). Antygen dla komórki T musi być pepty- kom T CD8 (endogenna droga prezentacji antygenu), aby
dem hydrofobowym złożonym z 8 do 12 aminokwasów, któ- odróżnić „własne” (self) od „obcych” (nonself) i obecność
ry wiąże się z molekularnym rowkiem cząsteczki MHC klasy wewnątrzkomórkowego zakażenia, podczas gdy APCs prze-
Miejsca wiążące peptyd
Geny klasy II
DP DQ DR
α2 α1 α1 α1
B1 A1 B1 A1 B1 B2 B3 A
α3 α2 β2
Składniki dopełniacza β2m
C4B C4A BF C2 TNF-α TNF-β
Geny
B C A klasy IV Klasa I Klasa II
Geny klasy I Rycina 11–7. Struktura cząsteczek głównego układu zgodności

tkankowej klasy I i II (MHC). Cząsteczki MHC klasy I składają się z dwóch
Rycina 11–6. Mapa genetyczna głównego układu zgodności tkan- podjednostek, łańcucha ciężkiego i β2-mikroglobuliny. Rowek wiążący
kowej (MHC). Geny dla cząsteczek klasy I i II, także dla dopełniacza peptyd jest zamknięty z obu końców i może zmieścić tylko peptydy
i czynnika martwicy nowotworów (TNF) znajdują się w kompleksie o wielkości 8–9 aminokwasów. Cząsteczki klasy II składają się z dwóch
genów MHC. łańcuchów α i β i mieszczą peptydy mające 11 lub więcej aminokwasów.
114
11
MHC klasy I
MHC klasy II
Fagosom
Antygen
Peptydy
i ego
Golg
Aparat
β 2m
TAP MHC klasy II

u Proteosom
Siateczka endoplaz
mat yczn
a Łańcuch
niezmienny
Białko
Peptydy MHC klasy I
Jądro
A Droga endogenna B Droga egzogenna C Krzyżowa

(MHC klasy I) (MHC klasy II) prezentacja
Rycina 11–8. Prezentacja antygenu. A. Endogenna: Endogenny antygen (wytworzony przez komórkę i analogiczny do resztek komórkowych)
po połączeniu się z ubikwityną (u) jest kierowany do trawienia w proteasomie. Peptydy wielkości 8–9 aminokwasów są transportowane przez TAP
(transporter związany z przetworzonym antygenem) do siateczki endoplazmatycznej (ER). Peptyd wiąże się z rowkiem w ciężkim łańcuchu cząsteczki
klasy I MHC, zaś β2 mikroglobulina wiąże się z łańcuchem ciężkim β2 mikroglobuliny (β2m). Kompleks ten jest przetwarzany w aparacie Golgiego
(glikozylacja) i dostarczany bezpośrednio na powierzchnię komórki celem prezentacji komórce T CD8. B. Egzogenna: Cząsteczki MHC klasy II łączą
się w ER z białkiem łańcucha niezmiennego, aby zapobiec pozyskaniu przypadkowego peptydu w ER. Następnie, w pęcherzykach są transportowane
przez aparat Golgiego. Egzogenny antygen (sfagocytowany) jest degradowany w lizosomach, które potem zlewają się z pęcherzykiem zawierającym
cząsteczki MHC klasy II. Łańcuch niezmienny (sekwencja CLIP) jest degradowany i zastępowany przez peptydy antygenowe z 11–13 aminokwasów,
które wiążą się z cząsteczką MHC klasy II. Kompleks jest następnie transportowany na powierzchnię komórki celem prezentacji komórkom T CD4.
C. Krzyżowa prezentacja: Egzogenny antygen wnika do ER komórek dendrytycznych i jest prezentowany na cząsteczkach MHC klasy I komórkom T
CD8.
twarzają białka sfagocytowane i ich peptydy prezentują ko- wiąże się w ER z łańcuchem ciężkim cząsteczki MHC klasy I.
mórkom T CD4 (egzogenna droga prezentacji antygenu) Następnie łańcuch ciężki MHC może odpowiednio połączyć
(ryc. 11-8). Komórki dendrytyczne mogą krzyżować te drogi się z β2-mikroglobuliną, opuścić ER i przemieścić się do bło-
(prezentacja krzyżowa) i zaprezentować egzogenny antygen ny komórkowej.
komórkom T CD8, co zapoczątkowuje odpowiedź przeciw- Podczas zakażenia wirusowego, duże ilości białek wiru-
wirusową lub przeciwnowotworową. sowych są w komórce wytwarzane i degradowane do pep-
Cząsteczki MHC klasy I wiążą i prezentują peptydy, któ- tydów, które stają się głównym źródłem peptydów okupu-
re powstają w wyniku rozkładu białek komórkowych przez jących cząsteczki MHC klasy I i mogą być zaprezentowane
proteasomy (agregaty proteaz) i następnie są transporto- komórkom T CD8. Komórki przeszczepione (przeszczepy)
wane do siateczki endoplazmatycznej (ER, endoplasmic wykazują na swoich cząsteczkach MHC ekspresję peptydów,
reticulum) za pomocą TAP (transporter związany z prze- które różnią się od obecnych u gospodarza i z tego powodu
tworzonym antygenem, transporter associated with antigen mogą być rozpoznawane jako obce. Komórki nowotworowe
processing). Większość tych peptydów pochodzi z uszkodzo- często wykazują ekspresję peptydów pochodzących z nie-
nych lub zbytecznych białek (resztki) i jest modyfikowana prawidłowych lub płodowych białek, które mogą wywołać
przez przyłączenie białka ubikwityny. Peptyd antygenowy odpowiedź gospodarza, ponieważ nie wykazuje on toleran-
115
MIKROBIOLOGIA
cji na te białka. Ekspresja tych „obcych” peptydów na MHC Komórka T

klasy I na powierzchni komórki pozwala komórkom T „zo-
Adhezja Rozpoznanie antygenu Koaktywacja
baczyć”, co dzieje się w komórce.
Cząsteczki MHC klasy II prezentują peptydy pochodzące CD2 p56lck CD28/CTLA4
LFA-1 TCR
z egzogennych białek, które zostały nabyte przez APCs dro- CD3
gą makropinocytozy, pinocytozy lub fagocytozy, a następnie
zdegradowane w lizosomach. Białko MHC klasy II jest także IFN-γ CD4 IL-1
GM-CSF IL-6
syntetyzowane w ER, ale w przeciwieństwie do MHC klasy I, IL-4 TNF-α
miejsce wiązania peptydu jest blokowane przez fragment TNF-β IL-12
IL-15
łańcucha niezmiennego (invariant, sekwencja CLIP, class
II-associated invariant peptid) związanego z MHC klasy II,
który zabezpiecza przed przypadkowym nabyciem peptydu. ICAM-1 Klasa II
LFA-3 B7-1/B7-2
MHC klasy II nabywa swój peptyd w wyniku połączenia dro-
APC
gi transportu pęcherzykowego (dostarczającego nowo syn-
tetyzowane cząsteczki MHC klasy II) z drogą lizosomalnej Rycina 11–9. Cząsteczki biorące udział w interakcji pomiędzy komór-
degradacji (dostarczającej sfagocytowanych i rozłożonych kami T CD4 i komórkami prezentującymi antygen (APC). Zaznaczono
białek). Peptydy antygenowe wypierają sekwencję CLIP i łą- także różne cytokiny i kierunek ich działania. GM-CSF, czynnik stymu-
czą się z rowkiem w białku MHC klasy II; kompleks jest na- lujący tworzenie kolonii granulocyt-makrofag; ICAM-1, międzykomór-
stępnie transportowany na powierzchnię komórki. kowa cząsteczka adhezyjna 1; TNF, czynnik martwicy nowotworów.
(Według: Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996).
Krzyżowa prezentacja antygenu jest stosowana przez
komórki dendrytyczne do prezentacji antygenu naiwnym
komórkom T CD8 i rozpoczęcia odpowiedzi w stosunku
do wirusów lub komórek nowotworowych. Po wychwyce-
niu antygenu (łącznie z resztkami pochodzącymi z komó-
rek apoptotycznych) znajdującego się w otoczeniu komórki,
białko jest degradowane lub pobierane są do cytoplazmy
peptydy antygenowe i następnie z udziałem TAP transpor- gnał kostymulujący, będący niezawodnym mechanizmem
towane do ER, gdzie wiążą się z cząsteczkami MHC klasy I. gwarantującym prawidłową aktywację. Sygnały kostymu-
DCs prezentują peptyd antygenowy komórkom CD8 w wę- lujące są wytwarzane przez interakcję CD28 na komórce T
złach chłonnych, co zapoczątkowuje odpowiedź. z cząsteczką B7 na makrofagu, komórce dendrytycznej lub
Poniższa analogia może pomóc w zrozumieniu prezenta- komórce B jako APC oraz poprzez cytokiny wiążące się z ich
cji antygenu: Wszystkie komórki degradują swoje białkowe receptorami. Pozostałe komórki T wymagają sygnałów cyto-
„śmieci”, a następnie wyrzucają je na powierzchnię komórki, kinowych (np. IL-1, IL-2, IL-6) do zapoczątkowania wzrostu
na śmietnik – MHC klasy I. Komórki T CD8 patrolujące oko- i opanowania kontrolowanej supresji komórki. Właściwa
licę nie są alarmowane przez normalne, codzienne odpady aktywacja komórki T pomocniczej wspomaga produkcję
peptydowe. Pojawienie się jednak produkowanych przez in- IL-2, która promuje wzrost innych komórek T i komórek B
truza, wirusowych peptydowych śmieci (np. puszki po piwie oraz zwiększa ekspresję IL-2R na powierzchni komórki, tym
i pudełka od pizzy), wyrzucanych do molekularnych koszy samym nasila własną zdolność komórki do wiązania IL-2
na śmieci umiejscowionych na cząsteczkach MHC klasy I, i utrzymania aktywacji przez IL-2. Raz zaktywowana IL-2
może zaalarmować patrolujące komórki T CD8. APCs (ko- podtrzymuje wzrost komórki oraz wpływ innych cytokin na
mórki dendrytyczne, makrofagi i komórki B) można porów- dojrzewanie komórek T pomocniczych do komórek pomoc-
nać do śmieciarzy lub pracowników oczyszczalni ścieków; niczych Th1 i Th2 (zob. następny dział).
zbierają okoliczne śmieci lub limfatyczne ścieki, degradują Częściowa aktywacja (interakcja receptora komórki T
je, umieszczają na cząsteczkach MHC klasy II na komór- z peptydem MHC) bez odpowiedniej cytokiny lub kostymu-
kach APCs, które następnie przechodzą do węzła chłonne- lacji CD28-B7 prowadzi do anergii (brak odpowiedzi) lub
go i prezentują antygenowe peptydy komórkom T CD4, jak śmierci apoptotycznej (samobójstwo komórki) komórki T.
na „posterunku policji”. Obce antygeny mogą zaalarmować Mechanizm ten przyczynia się do: (1) eliminacji w grasicy
także komórki T CD4, które uwalniają cytokiny i aktywują komórek T reagujących na własne antygeny i (2) wspomaga-
odpowiedź immunologiczną. nia rozwoju tolerancji na własne białka. Ponadto wiązanie

cząsteczki kostymulującej CTLA-4 zamiast CD28 na komór-
ce T z B7 na komórce docelowej lub APCs może prowadzić
Aktywacja komórek T CD4 do anergii wobec antygenu.
i ich odpowiedź na antygen Raz zaktywowane komórki T CD4 mogą krążyć w orga-
nizmie lub docierać do strefy komórek B w węzłach chłon-
Aktywacja odpowiedzi naiwnych komórek T jest rozpoczy- nych i śledzionie. Prezentacja antygenu zapoczątkowuje
nana przez DCs, potem rozwijają ją inne APCs. Komórki T ścisłe interakcje między komórką T i APC, które pozwalają
CD4 pomocnicze są aktywowane przez interakcję TCR z pep- cząsteczkom CD40L i CD28 na komórkach T wiązać czą-
tydem antygenowym prezentowanym przez cząsteczki MHC steczki CD40 i B7 na APC. Te interakcje stymulują aktywa-
klasy II na APCs (ryc. 11-9 i 11-10; zob. także ryc. 11-5). In- cję komórki T i APC. Ta interakcja oraz cytokiny wytwarza-
terakcja jest wzmacniana przez wiązanie CD4 do cząsteczki ne przez komórkę T będą wyznaczać funkcje makrofagów
MHC klasy II i połączenie białek adhezyjnych na komórce T i DCs, a także decydować, które immunoglobuliny będą wy-
i APC. Do wywołania wzrostu komórek T jest wymagany sy- twarzane przez komórki B.
116
11
Pochłanianie Aktywacja
Drobnoustroje
LPS Ściana komórkowa
Białka rzęski DNA drobnoustroju
drobnoustrojów TLR (CpG) dsRNA
wirusa
Glikolipidy TLR TLR

drobnoustrojów
NIEDOJRZAŁA
Obwód
Węzeł chłonny DOJRZAŁA
CD1d IL-12
MHC I MHC II
Naiwne IFNα i β
CD8 Naiwne
Naiwne
CD8 CD4 IL-6
TGF-β
Komórka T
IL-10
regulatorowa
CD4 CD25
Komórka T
Rycina 11–10. Komórki dendrytyczne zapoczątkowują odpowiedź immunologiczną. Niedojrzałe komórki dendrytyczne stale internalizują
i przetwarzają białka, resztki i drobnoustroje, które następnie prezentują. Wiązanie się składników drobnoustrojów z receptorami Toll- podobnymi
(TLRs) stymuluje dojrzewanie DCs, co pozwala tym komórkom powstrzymać internalizację nowego materiału, przemieścić się do węzła chłonnego,
dokonać regulacji cząsteczek MHC II, B7 i B7.1 wymaganej do prezentacji antygenu oraz wytworzyć cytokiny aktywujące komórki T. Uwalnianie IL-6
hamuje uwalnianie TGF-β i IL-10 przez komórki regulatorowe. Cytokiny produkowane przez DCs i interakcja DCs z komórkami Th0 zapoczątkowują
odpowiedź immunologiczną. IL-12 i IL-2 wspomagają odpowiedź Th1, natomiast IL-4 wspomaga odpowiedź Th2. Większość komórek T dzieli się, co
zwiększa odpowiedź, niektóre pozostają jako komórki pamięci. Komórki pamięci mogą być aktywowane przez prezentujące antygen komórki DCs,
makrofagi lub komórki B w odpowiedzi wtórnej.
Funkcje komórki T CD4 pomocniczej

odpowiedź zapalną oraz produkcję IgM i swoistych podklas
Komórki T CD4 startują jako komórka Th0, która może roz- IgG, które wiążą się z receptorem Fc na neutrofilach oraz ko-
wijać się w Th1, Th2 lub inne komórki Th z różnymi funk- mórkach NK i mogą wiązać dopełniacz. IFN-γ, znany także
cjami, zależnie od tego, jak zostanie to zaaranżowane przez jako czynnik aktywujący makrofagi, wzmacnia odpowiedź
początkowe komórki dendrytyczne i interakcje cytokinowe. Th1 przez wspomaganie produkcji większej ilości IL-12, co
Różne typy komórek Th definiuje się przez cytokiny, które tworzy wzajemnie podtrzymujący się cykl. Komórki Th1 są
uwalniają, a następnie odpowiedź, którą dzięki nim wy- hamowane przez IL-10, która jest wytwarzana przez komór-
wołują (ryc. 11-11; zob. tab. 11-2; tab. 11-4). Zrozumienie ki Th2. Aktywowane komórki Th1 wykazują także ekspre-
podziału Th0, Th1 i Th2 w zależności od produkcji cytokin sję FasL, który może reagować z Fas na komórce docelowej
jest podstawą zrozumienia powstawania odpowiedzi immu- i wspomagać apoptozę (zabijanie) komórki docelowej.
nologicznej. Wszystkie trzy typy komórek wytwarzają GM- Odpowiedź Th1 (1 znaczy pierwszy) zwykle pojawia
-CSF, Il-3, TNF-α i niektóre chemokiny. Komórki Th0 nie są się jako pierwsza i wzmacnia odpowiedź miejscową. Często
zobowiązane do tworzenia Th1 i Th2 oraz produkcji cyto- występuje we wczesnym okresie zakażenia. Odpowiedź Th1
kin dla obu typów odpowiedzi, włączając IL-2, IFN-γ i IL-4. wzmacnia miejscową reakcję zapalną i reakcję DTH poprzez
Th0 dojrzewają do Th1 lub Th2 w zależności od antygenu aktywację makrofagów, komórek NK i cytotoksycznych ko-
i sposobu jego prezentacji, typu APC, stężenia antygenu i, mórek T CD8, a także rozszerza odpowiedź immunologiczną
co najbardziej istotne, w zależności od środowiska cytoki- poprzez stymulację wzrostu komórek B i T za pomocą IL-2.
nowego. Raz zaktywowane, komórki Th1 i Th2 wytwarzają Odpowiedź zapalna oraz przeciwciała powstające w wyniku
cytokiny, które stymulują ich własny wzrost i rozwój (działa- pobudzenia odpowiedzi Th1 odgrywają istotną rolę w elimi-
nie autokrynne), ale hamują rozwój komórek T CD4 innego nacji wewnątrzkomórkowych zakażeń (np. wirusy, bakterie,
typu. pasożyty) i grzybów, a także związane są z autoimmunolo-
Komórki Th1 są aktywowane przez komórki dendry- gicznymi chorobami zapalnymi (np. stwardnienie rozsiane,
tyczne, zaś odpowiedź jest wzmacniana przez makrofagi, choroba Crohna, reumatoidalne zapalenie stawów).
które wytwarzają IL-12 i prezentują antygen komórkom T We wzmocnieniu odpowiedzi przeciwbakteryjnej pośred-
CD4. Komórki Th1 charakteryzuje zdolność wydzielania niczą także komórki Th17. Są to komórki T CD4 pomoc-
IL-2, IFN-γ i TNF-β (limfotoksyna). Cytokiny te stymulują nicze stymulowane IL-23 lub IL-6, a także TGF-β zamiast
117
MIKROBIOLOGIA
NK APC
Ekspresja klasy II Ekspresja klasy II
na makrofagach na komórkach B
i innych
CTL komórkach IL-4
IL-2 IFN-γ IL-1
IL-12
IFN-γ Th2
Wzrost Th1 Wzrost
IL-2 IL-4
autokrynny autokrynny
IL-10
IL-4 IL-3
IFN-γ IL-4
IL-2 IL-5
IL-5
Prekursor
GM-CSF eozynofila
DTH i cyto-
IFN-γ
toksyczność B B
TNF
Komórka
tuczna
TGF-β
Różnicowanie
Aktywowany
i aktywacja
makrofag Komórka Komórka Komórka Komórka Komórka
plazma- plazma- plazma- plazma- plazma-
tyczna tyczna tyczna tyczna tyczna
Wzrost
IgG IgM IgG IgA IgE
IgE Dojrzały
IgE eozynofile
↑ ADCC
↑ Fagocytoza
↑ Wewnątrzkomór-
kowe zabijanie
np.
Utrzymujący
zakażenie
się antygen
prątkami
Mediatory Eozynofile
Komórka zapalenia toksyny
cytokiny ADCC
nabłonkowata
ziarniniak
Rycina 11-11. Cytokiny produkowane przez Th1 i Th2 oraz ich wpływ na układ odpornościowy. Odpowiedź Th1 zapoczątkowują: IL-12 i interferon-γ,
odpowiedź Th2: IL-4. Komórki Th1 wspomagają zapalenie i produkcję przeciwciał wiążących się z makrofagiem i dopełniaczem (linie niebieskie
pełne) a hamują odpowiedź Th2 (linie niebieskie przerywane). Komórki Th2 wspomagają odpowiedź humoralną (linie czerwone pełne) a hamują
odpowiedź Th1 (linie czerwone przerywane). Kolorowe kwadraty oznaczają końcowe efekty. ADCC, cytotoksyczność zależna od przeciwciał; APC,
komórka prezentująca antygen; CTL, komórka T cytotoksyczna; DTH, nadwrażliwość typu późnego; GM-CSF, czynnik stymulujący tworzenie kolonii
granulocyt-makrofag; TNF, czynnik martwicy nowotworów.
IL-12. IL-23 należy do cytokin rodziny IL-12. Komórki Th17 i jest prezentowany przez DCs, makrofagi i komórki B. Ko-
wytwarzają cytokiny, takie jak IL-17, IL-6 i TNF-α, związane mórki B, wykazujące ekspresję swoistych powierzchniowych
z przewlekłym zapaleniem oraz prozapalne chemokiny za- przeciwciał mogą wychwytywać, przetwarzać i prezentować
miast IFN-γ, wspomagające odpowiedź zapalną. Odpowiedź antygen komórkom Th2, co pozwala rozpocząć antygeno-
Th17 może także zapewniać ochronę w uprzywilejowanych wo-swoisty cykl, stymulujący wzrost oraz klonalny rozrost
immunologicznie miejscach, jak oczy, które bronią się same komórek T pomocniczych i komórek B, które są swoiste dla
przed szkodliwą odpowiedzią Th1 z TGF-β. tego samego antygenu. Komórki Th2 uwalniają cytokiny
Odpowiedź Th2 (2 znaczy drugi) występuje później IL-4, IL-5, IL-6 i IL-10, które wspomagają odpowiedź hu-
i działa ogólnie. Odpowiedź Th2 pojawia się w przypadku moralną (ogólnoustrojową). Cytokiny te stymulują różnico-
braku sygnału IL-12/IFN-γ w okresie odpowiedzi wrodzo- wanie komórek B, co prowadzi do delecji genu dla immuno-
nej, wówczas IL-4 wzmaga dalszy ciąg odpowiedzi Th2. globuliny i przełączenia produkcji IgM i IgD na wytwarzanie
Rozwój komórek Th2 jest hamowany przez IFN-γ. Odpo- swoistych podklas IgG, IgE lub IgA. Odpowiedź Th2 może
wiedź Th2 może być stymulowana w późniejszym okresie ograniczyć rozwój zapalenia i choroby autoimmunizacyj-
zakażenia, kiedy antygen dostanie się do węzłów chłonnych nej, ale może zaostrzyć zakażenie wewnątrzkomórkowe
118
11
Tabela 11–4. Cytokiny wytwarzane przez komórki Th0, Th1 i Th2* Komórka T CD8 Rozpoczęcie
Cytokina Th0 Th1 Th2 apoptozy
Adhezja Adhezja
Rozpoznanie antygenu
IFN-γ + ++ –
IL-2 + ++ – CD3
LFA -1
TCR CD8 CD2
TNF-β (LT) + ++ –
FASL
Chemokiny + + – FAS
MHC
ICAM-1 klasy I
GM-CSF + ++ + LFA-3
TNF-α + ++ +
IL-3 + ++ ++ Komórka docelowa
IL-4 + – ++
IL-5 + – ++ Rycina 11–12. Interakcje pomiędzy cytotoksycznym limfocytem T CD8

(CTL) i komórkami docelowymi. Interakcja Fas-Fas-L wspomaga apopto-
IL-6 + – ++ zę. ICAM-1, międzykomórkowa cząsteczka adhezyjna 1. (Według: Roitt I,
et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996).
IL-10 + – ++
GM-CSF, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocyt-makrofag; INF, in-

terferon; IL, interleukina; LT, limfotoksyna; TNF, czynnik martwicy nowotworów;
+ mniej ważny produkt; ++ ważny produkt; – brak produktu.
* Względna zdolność Th0, Th1 i Th2 do produkcji różnych cytokin po aktywacji.
razy. Kiedy aktywowana CTL znajduje komórkę docelową,
to wiąże się z nią ściśle, poprzez interakcje TCR z antygenem
prezentowanym na białkach MHC klasy I i z cząsteczkami
adhezyjnymi na obu komórkach (podobnie jak zamykanie
zamka błyskawicznego). Ziarnistości zawierające toksyczne
(np. Mycobacterium leprae) poprzez przedwczesne wyłącze- cząsteczki, granzymy (esterazy) i białko tworzące pory (per-
nie ochronnej odpowiedzi Th1. foryna) przemieszczają się do miejsca interakcji i uwalniają
Komórki Th3 charakteryzują się wytwarzaniem IL-5 swoją zawartość do kieszeni (synapsa immunologiczna)
i czynnika transformującego wzrost β (TGF-β), odgrywa- utworzonej między komórką T a komórką docelową. Perfo-
jących istotną rolą we wspomaganiu różnicowania się ko- ryna tworzy dziury w błonie komórki docelowej, co pozwa-
mórek B do produkcji IgA. Komórki Th3 są także istotne la zawartościom ziarnistości wejść do komórki docelowej
w promowaniu immunotolerancji na białka w pożywieniu. i wywołać apoptozę (zaprogramowana śmierć komórki).
TGF-β hamuje działanie komórek Th1 i Th2 i wspomaga Komórki T CD8 mogą także zapoczątkować apoptozę ko-
tolerancję. mórki docelowej poprzez interakcję FasL na komórce T
Komórki Treg wykazujące ekspresję CD4+CD25+ są an- z białkiem Fas na powierzchni komórki docelowej. FasL
tygenowo-swoistymi komórkami supresorowymi. Komórki jest członkiem rodziny białek TNF, zaś Fas jest członkiem
te powstrzymują rozwój odpowiedzi autoimmunologicznej rodziny białek receptora TNF. Apoptoza prowadzi do roz-
poprzez produkcję TGF-β i IL-10, pomagają utrzymać kon- kładu DNA komórki docelowej na odrębne fragmenty po
trolę odpowiedzi komórek T i wspomagają rozwój komórek około 200 par zasad i do rozerwania błony wewnętrznej. Ko-
pamięci. mórki kurczą się, tworząc ciałka apoptotyczne, które są ła-
two fagocytowane przez makrofagi i komórki dendrytyczne.
Apoptoza jest zaprogramowanym procesem śmierci komór-
Komórki T CD8 ki, w przeciwieństwie do nekrozy, która uaktywnia działanie
neutrofilów i dalsze uszkodzenie tkanek. Komórki Th1 CD4
Komórki T CD8 obejmują CTLs i komórki supresorowe. i komórki NK także wykazują ekspresję FasL i mogą zaini-
CTLs są częścią odpowiedzi Th1 i odgrywają ważną rolę cjować apoptozę w komórce docelowej.
w eliminacji komórek zakażonych wirusem i komórek no- Komórki T supresorowe zapewniają antygenowo-swoistą
wotworowych. Komórki T CD8 mogą także uwalniać cyto- regulację funkcji komórki T pomocniczej przez zahamowa-
kiny, podobnie jak Th1. Mniej wiadomo o komórkach su- nie wytwarzania cytokin i innych środków. Podobnie jak
presorowych. CTLs, komórki supresorowe wchodzą w interakcje z czą-
Odpowiedź CTL rozpoczyna się wtedy, gdy naiwne ko- steczkami MHC klasy I.
mórki CD8 w węźle chłonnym są stymulowane do wzro-
stu przez IL-2 wytwarzaną przez komórki T CD4 i poprzez
Komórki NKT
antygenowo-swoistą aktywację przez DCs, które mogą być
wzmacniane przez makrofagi (ryc. 11-12). Do prezentacji Komórki NKT są podobne do hybrydy komórki NK i ko-
antygenu może dojść w wyniku zakażenia komórek APC wi- mórki T. Wykazują ekspresję markerów naturalnych komó-
rusem lub może ją wywołać krzyżowa prezentacja przez DCs rek cytotoksycznych, NK1.1 i TCR αβ. W przeciwieństwie do
antygenu nabytego w miejscu zakażenia lub nowotworowe- innych komórek T, repertuar TCR jest bardzo ograniczony.
go. Aktywowane komórki T CD8 dzielą się i różnicują się Mogą one wykazywać ekspresję CD4, ale większość nie ma
do dojrzałych CTLs. Podczas ekspozycji myszy na antygen cząsteczek CD4 i CD8 (CD4–CD8–). Podobnie jak TCR γδ,
wirusowy, liczba swoistych CTLs może wzrastać do 100 000 TCR większości komórek NK reaguje z cząsteczką CD1, któ-
119
MIKROBIOLOGIA
ra prezentuje bakteryjne glikolipidy i glikopeptydy. Podczas 3. Następstwem manipulacji w prezentacji antygenu może być
aktywacji, komórki NKT uwalniają duże ilości IL-4 i IFN-γ. zmiana odpowiedzi immunologicznej w kierunku zwiększenia lub
Komórki NKT pomagają w zapoczątkowaniu odpowiedzi zahamowania odpowiedzi. Jakie mogą być konsekwencje później-
na zakażenie i odgrywają istotną rolę w obronie przeciwko szej odpowiedzi na skutek następujących blokad?
a. Blokada TAP
prątkom gruźlicy. b. Zahamowanie ekspresji łańcucha niezmiennego
c. Brak β2-mikroglobuliny
d. Zahamowanie proteaz lizosomalnych
Pytania
1. Znaczenie swoistych cząsteczek może być określone przez tworze- Piśmiennictwo
nie szczepów myszy z genetycznym niedoborem (knockout mice)
Abbas AK, et al: Cellular and Molecular Immunology, 6th ed. Philadelphia,
lub badania ludzi z chorobami uwarunkowanymi niedoborem
WB Saunders, 2007.
genetycznym. Opisz immunologiczne funkcje, których nie powin-
Akira S, Takeda K: Toll-like receptor signaling. Nat Rev Immunol 4:499–
no być, i typy komórek, które powinny być uszkodzone u myszy
–511, 2004.
z niedoborem następujących cząsteczek:
DeFranco AL, Locksley RM, Robertson M: Immunity: The Immune Re-
a. MHC klasy I sponse in Infectious and Inflammatory Disease. Sunderland, Mass,
b. MHC klasy II Sinauer, 2007.
c. TCR γδ Janeway CA, et al: Immunobiology: The Immune System in Health and Dis-
d. Receptor dla IL-2 ease, 6th ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
e. CD4 Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA: Kuby Immunology, 6th ed. New York,
f. B7-1 i B7-2 WH Freeman, 2007.
g. IFN-γ Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of
h. IL-1 Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
i. CD40L Sompayrac L: How the Immune System Works, 2nd ed. Malden, Mass,
2. Podział odpowiedzi komórek T pomocniczych na subpopulacje Blackwell Scientific, 2003.
Takeda K, Kaisho T, Akira S: Toll-like receptors. Annu Rev Immunol
Th1 i Th2 jest jednym z najbardziej przydatnych osiągnięć w zrozu-
21:335–376, 2003.
mieniu odpowiedzi immunologicznej na antygen. Co mogłoby być
Trends in Immunology: Issues contain understandable reviews on current
konsekwencją każdego z poniższych zdarzeń?
topics in immunology.
a. Rozpoczęcie odpowiedzi Th2 w stosunku do wewnątrzkomór-
kowego zakażenia (np. Mycobacterium leprae) przed odpowie-
dzią Th1
b. Niekontrolowana odpowiedź Th1 w stosunku do zakażenia
drożdżakami (np. Candida albicans)
c. Niewystarczająca odpowiedź Th1 na zakażenie wirusowe
u noworodka jako efekt niskiego poziomu IFN-γ (np. wirus
opryszczki pospolitej)
d. Immunizacja, raczej mieszaniną IL-2, GM-CSF i IFN-γ oraz anty-
genu glikoproteiny 120 ludzkiego wirusa ludzkiego niedoboru
odporności niż samym antygenem
120
B
12
A
A
Odporność przeciwzakaźna
W poprzednim rozdziale tej części zostali przedstawieni róż- portowany w kierunku jamy ustnej przez urzęsione komór-
ni immunologiczni aktorzy i ich cechy charakterystyczne. ki nabłonkowe. Duże, przenoszone przez powietrze cząstki
W tym rozdziale opisane są różne role, jakie odgrywają, bro- są wyłapywane przez śluz, natomiast małe cząstki (0,05 do
niąc gospodarza przed zakażeniem, ich interakcje i immu- 3 mikrometrów [µm], rozmiar wirusów lub bakterii), które
nopatologiczne konsekwencje, które mogą powstawać w wy- osiągają pęcherzyki płucne, są fagocytowane przez makro-
niku ich odpowiedzi. Znaczenie poszczególnych elementów fagi i transportowane poza przestrzeń powietrzną. Niektóre
reakcji odpornościowej gospodarza jest różne dla różnych bakterie i wirusy (np. Bordetella pertussis, wirus grypy), dym
czynników zakaźnych (tab. 12-1) i staje się oczywiste, kie- papierosowy i inne czynniki zanieczyszczające wdychane
dy mamy do czynienia z niedoborem uwarunkowanym ge- powietrze mogą uszkadzać nabłonek rzęskowy i utrudniać
netycznie lub powstałym w wyniku chemioterapii, choroby usuwanie cząstek, co sprawia, że pacjent staje się podatny na
czy zakażenia (np. zespół nabytego niedoboru odporności wtórne bakteryjne zapalenie płuc. Substancje przeciwbakte-
[AIDS]). ryjne (peptydy kationowe [defensyny], lizozym, laktoferryna
Istoty ludzkie posiadają trzy podstawowe linie obrony i wydzielnicze IgA) wykrywane w wydzielinach błon śluzo-
przed inwazją czynników zakaźnych, którymi są: wych (np. łzy, śluz, ślina) także zapewniają ochronę. Różne-
go typu defensyny mogą przerywać błony bakteryjne, wiru-
1. Naturalne bariery, takie jak skóra, śluzówka, nabłonek
sowe i grzybicze. Lizozym wywołuje lizę bakterii poprzez
rzęskowy, kwas żołądkowy i żółć, które ograniczają wtar-
rozszczepienie struktury peptydoglikanu Gram-dodatnich
gnięcie obcego.
bakterii. Laktoferryna, białko wiążące żelazo, pozbawia bak-
2. Wrodzona, antygenowo-nieswoista obrona odporno-
terie wolnego żelaza, którego potrzebują do wzrostu.
ściowa, taka jak gorączka, interferon, dopełniacz, neu-
Kwaśne środowisko żołądka, pęcherza moczowego i ne-
trofile, makrofagi, komórki dendrytyczne i komórki na-
rek oraz żółć w jelitach inaktywuje wiele wirusów i bakterii.
turalnie cytotoksyczne (NK), które zapewniają szybką,
Przepływ moczu także ogranicza rozwój zakażenia.
miejscową odpowiedź na wyzwanie rzucone przez na-
Temperatura ciała, a szczególnie gorączka, ogranicza
jeźdźcę.
i powstrzymuje wzrost wielu drobnoustrojów. Co więcej,
3. Nabyta, antygenowo-swoista odpowiedź immunolo-
odpowiedź immunologiczna jest bardziej skuteczna w pod-
giczna, taka jak przeciwciała i komórki T, które swoiście
wyższonej temperaturze.
namierzają cel, atakują i eliminują najeźdźców, przecho-
dzących przez dwie pierwsze linie obronne.
Odpowiedź w zakażeniach bakteryjnych
Bariery chroniące przed zakażeniem Na rycinie 12-2 zilustrowano rozwój reakcji obronnej na
bodziec bakteryjny. Obronę rozpoczyna aktywacja wrodzo-
Skóra i błony śluzowe stanowią bariery przeciwko większo- nej, miejscowej odpowiedzi zapalnej i postępuje w kierunku
ści czynników zakaźnych (ryc. 12-1 i tab. 12-2), poza kilkoma odpowiedzi ostrej fazy i odpowiedzi antygenowo-swoistej
wyjątkami (np. wirus brodawczaka ludzkiego, dermatofity w skali ogólnoustrojowej. Podsumowanie odpowiedzi prze-
[grzyby „kochające skórę”]). Wolne kwasy tłuszczowe pro- ciwbakteryjnej jest przedstawione w ramce 12-1.
dukowane w gruczołach łojowych i przez mikroorganizmy
na powierzchni skóry, kwas mlekowy w pocie i niskie pH
Aktywacja odpowiedzi
oraz stosunkowo suche środowisko skóry tworzą niekorzyst-
ne warunki dla przeżycia większości mikroorganizmów. Składniki bakteryjne są świetnymi aktywatorami wrodzo-
Nabłonek błony śluzowej pokrywającej otwory ciała jest nej, antygenowo-nieswoistej obrony i odpowiedzi zapalnej
chroniony przez śluzowe wydzieliny i rzęski. Na przykład, (ramka 12-2). Ściany komórkowe bakterii (kwas tejchojo-
drogi oddechowe są pokryte śluzem, który stale jest trans- wy i fragmenty peptydoglikanu bakterii Gram-dodatnich),
121
MIKROBIOLOGIA
Tabela 12–1. Znaczenie obrony przeciwzakaźnej w zależności od drobnoustroju
Bakterie Bakterie Wirusy Grzyby Pasożyty

wewnątrzkomórkowe
Dopełniacz + – – – –
Interferon-αβ – – ++++ – –
Neutrofile ++++ – – + +
Makrofagi ++ +++ ++ ++ +
Komórki NK – – +++ – –
CD4, Th1, DTH – ++ +++ +* +
CD8 CTL – ++ ++++ – –
Przeciwciała ++ + + + ++ (IgE) †
CTL, limfocyty T cytotoksyczne; NK, komórka naturalnie cytotoksyczna

* Aktywowane makrofagi
† Immunoglobulina E i komórki tuczne są szczególnie ważne w inwazjach wywołanych przez robaki
Oczy
• Spłukiwanie przez łzy Skóra
• Lizozym • Bariera anatomiczna
• Wydzieliny przeciw-
Drogi oddechowe drobnoustrojowe
• Śluz
• Nabłonek
rzęskowy
• Makrofagi
pęcherzykowe
Tabela 12–2. Nieswoiste humoralne mechanizmy obronne
Czynnik Funkcja Źródło
Lizozym Katalizuje hydrolizę Łzy, ślina, wydzielina

bakteryjnego pepty- z nosa, płyny ciała,
doglikanu ziarnistości lizoso-
malne
Laktoferryna, Wiąże żelazo i konku- Ziarnistości wtórne

transferyna ruje w tym zakresie PMNs
z drobnoustrojami
Laktoperoksydaza Może hamować rozwój Mleko i ślina

wielu mikroorgani-
zmów
Drogi moczowo- Drogi pokarmowe
-płciowe • Kwaśny odczyn β-lizyna Działa głównie na bak- Płytki krwi, normalna
• Spłukiwanie w żołądku terie Gram-dodatnie surowica
przez mocz • Normalna flora
• Kwaśny odczyn • Żółć Czynniki chemo- Wywołują ukierun- Substancje bakteryjne,
moczu taktyczne kowaną migrację produkty uszko-

• Lizozym PMNs, monocytów dzonych komórek,
• Kwas mlekowy i innych komórek denaturowane
w pochwie białka, dopełniacz,
chemokiny
Properdyna Aktywuje dopełniacz Normalna plazma

przy braku komplek-
su antygen-przeciw-
ciało
Peptydy Przerywają błonę ko- Ziarnistości PMNs

kationowe mórkową, blokują (defensyny itp.)
aktywny transport
w komórce
PMNs, neutrofile wielojądrzaste (leukocyty)

Rycina 12–1. Bariery ochronne ciała ludzkiego.
122
ODPORNOŚĆ PRZECIWZAKAŹNA
12
0–4 godz. 4–96 godz. Później
Zakażenie Odpowiedź wrodzona Odpowiedź antygenowo-swoista
Wczesna Późna
IgM
Bakterie C3B IL-1, IL-6, TNF CD4 IL-4
IL-2 IgG
Odpowiedź Komórka TH2 IL-10 Komórki
C3B IL-4
C3B ostrej fazy B B IgE
IFN-γ
DC IgG IgA IgA
PMN IL-6
IL-10 IgE
Makrofag DC CD4
IL-12 Th0 IL-2
APC
TNF-α IFN-γ IL-2, IFN-γ Komórka
IL-1 CD4
C5a, C5a, C5a, C5a Th1 B
Komórka IL-12
C3a, C5a, C5a, C3a Komórka
Tγδ NK
C5a Komórka IgG
NK-T IFN-γ IL-2
IFN-γ CD4
ie PMN IFN-γ pamięci
zyn te Hamowanie
Nacosowa Pozapalna
w ł Aktywacja
Aktywowany
Mθ CD8 Efektor
CTL
Tkanka Węzeł chłonny Węzeł chłonny Mθ, DC
Komórka T
Komórka B
Rycina 12–2. Odporność przeciwbakteryjna. Najpierw, antygenowo-nieswoista odporność wrodzona przyciąga i wspomaga wielojądrzaste neu-
trofile (PMN) i makrofagi (Mθ). Komórki dendrytyczne (DC) i antygen docierają do węzła chłonnego i aktywują wczesną odpowiedź immunologiczną
(Th1 i immunoglobulinę M [IgM]). Później rozwija się uogólniona odpowiedź Th2 i przeciwciał oraz komórki pamięci. Dynamika zdarzeń jest zazna-
czona w górnej części ryciny. CTL, cytotoksyczny limfocyt T; IFN, interferon; IL, interleukina; TNF, czynnik martwicy nowotworów.
a szczególnie lipopolisacharyd (LPS) ściany komórkowej 1. czynnik chemotaktyczny (C5a) przyciągający neutrofile
bakterii Gram-ujemnych zawierają powtarzające się struktu- i makrofagi do miejsca zakażenia;
ry, które mogą być rozpoznawane przez receptory rozpozna- 2. anafilatoksyny (C3a i C5a) stymulujące komórkę tuczną
jące molekularne wzorce związane z patogenem (PAMP do uwolnienia histaminy i tym samym zwiększenia prze-
– patogen-associated molecular pattern receptors), łącznie puszczalności naczyń, co zapewnia dostęp komórek do
z receptorami Toll-podobnymi (TLRs – Toll-like receptor) miejsca zakażenia;
na powierzchni komórki (zob. tab. 11-1) i receptorami cy- 3. opsoniny (C3b), które wiążą się z bakteriami i wzmagają
toplazmatycznymi NOD1, NOD2 dla peptydoglikanu oraz ich fagocytozę;
kriopiryną. Wiązanie się PAMPs z receptorami na makrofa- 4. aktywator komórki B (C3d).
gach, komórkach Langerhansa i komórkach dendrytycznych
aktywuje kaskadę kinaz, które wspomagają produkcję cyto- Przeciwciało (IgM lub IgG), które jest obecne w później-
kin (łącznie z IL-1, IL-6 i TNF), odpowiedź obronną i doj- szej fazie zakażenia, potęguje odpowiedź dopełniacza po-
rzewanie komórek dendrytycznych. LPS (endotoksyna) przez aktywację klasycznej kaskady dopełniacza.
wiąże TLR4 i inne receptory PAMP, jest silnym aktywatorem
komórek dendrytycznych, makrofagów, komórek B i wybra- Chemotaksja i migracja leukocytów
nych innych komórek (np. komórki nabłonkowe). Komórki
NK, NKT i komórki T γδ umiejscowione w tkankach także Czynniki chemotaktyczne wytwarzane w odpowiedzi na za-
każenie i w odpowiedzi zapalnej, takie jak składniki dopeł-
odpowiadają, produkują cytokiny i wzmacniają odpowiedź

komórkową. niacza (C3a, C5a), produkty bakteryjne (np. formylo-metio-
Alternatywna droga aktywacji dopełniacza (properdy- nylo-leucylo-fenylalanina [f-met-leu-fe]) oraz chemokiny,
nowa) w przypadku braku przeciwciał może być aktywowa- są silnymi chemoatraktantami dla neutrofili i makrofagów,
na przez kwas tejchojowy, peptydoglikan i LPS, zaś poprzez a w późniejszej fazie odpowiedzi, dla limfocytów. Chemoki-
białko wiążące mannozę może być aktywowana także droga ny są lepkimi białkami, które wyznaczają chemicznie świe-
klasyczna. Aktywacja układu dopełniacza (zob. rozdz. 10) cący „pas startowy” kierujący komórki do miejsca zakażenia
stanowi bardzo wczesną i ważną obronę przeciwbakteryjną. i także je aktywujący.
Dopełniacz aktywuje odpowiedź zapalną i może także bez- Chemokiny oraz czynnik martwicy nowotworów α
pośrednio zabić bakterie Gram-ujemne i w mniejszym stop- (TNF-α) powodują wyścielenie naczyń włosowatych ko-
niu bakterie Gram-dodatnie (gruba warstwa peptydoglikanu mórkami nabłonkowymi (w pobliżu zapalenia), którędy
bakterii Gram-dodatnich chroni je przed lizą). Aktywacja przemieszczają się leukocyty wykazujące ekspresję komple-
kaskady dopełniacza przez bakterie Gram-dodatnie i Gram- mentarnych cząsteczek adhezyjnych (molekularny „rzep”
-ujemne dostarcza następujących czynników obronnych: [„Velcro”]). Leukocyty zwalniają, toczą się, przyłączają się do
123
MIKROBIOLOGIA
Ramka 12–1. Podsumowanie odpowiedzi przeciwbakteryjnej

wyściółki, a następnie wynaczyniają się poza (tzn. przecho-
dzą przez) ścianę włośniczki do miejsca zapalenia (w proce-
Dopełniacz sie zwanym diapedezą) (ryc. 12-3).
Drogi: alternatywna i lektynowa, aktywowane przez powierzchnie
bakterii
Droga klasyczna jest aktywowana później przez kompleksy antygen-
Odpowiedź fagocytarna
-przeciwciało Granulocyty wielojądrzaste (PMNs), monocyty i czasami
Produkcja chemotaktycznych i anafilatoksycznych białek (C3a, C5a)
eozynofile są pierwszymi komórkami, które przybywają do
Opsonizacja bakterii (C3b)
Wspomaganie zabijania Gram-ujemnych bakterii ogniska w odpowiedzi na zakażenie; później podążają za
Aktywacja komórek B (C3d) nimi makrofagi. Neutrofile są głównym składnikiem od-
powiedzi przeciwbakteryjnej oraz uczestniczą w zapaleniu.
Neutrofile
Wzrost liczby neutrofili we krwi, płynach ustrojowych (np.
Ważne przeciwbakteryjne komórki fagocytujące płyn mózgowo-rdzeniowy) i tkance wskazuje na zakażenie
Zabijanie przez mechanizmy zależne i niezależne od tlenu bakteryjne. Mobilizacji neutrofilów towarzyszy „przesunię-
Komórki dendrytyczne cie w lewo”, tj. wzrost liczby niedojrzałych form pałeczko-
watych uwalnianych ze szpiku kostnego (lewo odnosi się do
Produkcja cytokin i interferonu (INF)-α początkowych faz rozwoju neutrofilów).
Zapoczątkowanie odpowiedzi immunologicznej
Fagocytoza bakterii przez makrofagi i neutrofile obejmu-
Makrofagi je trzy etapy: przyłączenie, internalizację i trawienie. W przy-
łączaniu bakterii do makrofaga pośredniczą receptory dla
Ważne przeciwbakteryjne komórki fagocytujące
Zabijanie przez mechanizmy zależne od tlenu bakteryjnych węglowodanów (lektyny [specyficzne białka
Produkcja interleukin IL-1, IL-6 i IL-12; czynnika martwicy nowotwo- wiążące cukry]), receptory dla fibronektyny (szczególnie dla
rów TNF-α i TNF-β oraz IFN-α Staphylococcus aureus) i receptory dla opsonin, obejmują-
Aktywacja odpowiedzi ostrej fazy i zapalnej ce dopełniacz (C3b), białko wiążące mannozę i fragment Fc
Prezentacja antygenu komórkom T CD4
przeciwciała. Po przyłączeniu błona cytoplazmatyczna stop-
Komórki T niowo otacza cząstkę, tworząc fagocytarną wakuolę wokół
bakterii, fagosom. Ta wakuola zlewa się z pierwotnymi li-
Odpowiedź komórek T γδ na metabolity bakteryjne
Odpowiedź komórek naturalnie cytotoksycznych (NK)-1 T na prezen- zosomami (makrofagi) lub ziarnistościami (PMNs), tworzy
tację glikolipidów prątków przez CD1 się fagolizosom, co pozwala zinaktywować i strawić zawar-
Odpowiedź Th1 CD4 ważna w zakażeniach bakteryjnych, zwłaszcza tość wakuoli.
wewnątrzkomórkowych Zabijanie przez fagocyt może być zależne od tlenu lub
Odpowiedź Th2 CD4 ważna dla zabezpieczenia produkcji przeciwciał
niezależne od tlenu, w zależności od przeciwbakteryjnych
Odpowiedź Th17 CD4 aktywuje neutrofile
czynników chemicznych produkowanych przez ziarnistości
Przeciwciała (ryc. 12-4). Aktywacja makrofagów jest wspomagana przez
Wiązanie struktur powierzchniowych bakterii (fimbrie, kwas lipotej-
IFN-γ (najlepszy), czynnik stymulujący tworzenie kolonii
chojowy, otoczka) granulocytów i makrofagów (GM-CSF), TNF-α i limfotok-
Blokowanie adhezji synę (TNF-β), które produkowane są we wczesnej fazie za-
Opsonizacja bakterii do fagocytozy każenia przez komórki NK i NKT, a w późniejszej fazie przez
Wspomaganie działania dopełniacza komórki T CD4. Aktywacja makrofagów jest konieczna do
Wspomaganie usuwania bakterii
Neutralizacja toksyn i toksycznych enzymów
zabicia pochłoniętych przez makrofagi bakterii.
Zabijanie zależne od tlenu aktywuje silny wybuch tleno-
wy, który kończy się tworzeniem nadtlenku wodoru i innych
substancji przeciwbakteryjnych (ramka 12-3). W neutrofi-
lach, ale nie w makrofagach, nadtlenek wodoru wraz z mie-
loperoksydazą (uwalniana przez ziarnistości pierwotne pod-
czas fuzji do fagolizosomu) przetwarza jony chlorków do
jonów podchlorawych, które zabijają mikroorganizmy.
Tlenek azotu produkowany przez neutrofile i aktywo-
Ramka 12–2. Składniki bakterii, które aktywują reakcje obronne wane makrofagi posiada aktywność przeciwbakteryjną i jest
Bezpośrednia aktywacja poprzez TLRs i inne receptory: także drugą główną cząsteczką typu messenger (podobnie jak
cykliczny monofosforan adenozyny [cAMP]), który nasila
Lipopolisacharyd odpowiedź zapalną i inne reakcje.
Kwas lipotejchojowy
Lipoarabinomannan
Neutrofil może także uczestniczyć w zabijaniu niezależ-
Glikolipidy i glikopeptydy nym od tlenu poprzez fuzję fagosomu z ziarnistościami azu-
Polianiony rofilnymi zawierającymi białka kationowe (np. katepsyna G)
Peptydy N-formylowe (formylo-metionylo-leucylo-fenyloalanina) i swoiste ziarnistości zawierające lizozym i laktoferrynę. Biał-
Fragmenty peptydoglikanu ka te zabijają bakterie Gram-ujemne, powodując przerwa-
Chemotaksja poprzez C3a, C5a i inne mechanizmy nie integralności ich błony komórkowej, ale są daleko mniej
efektywne w stosunku do bakterii Gram-dodatnich, które
Fragmenty peptydoglikanu
głównie są zabijane przez mechanizmy zależne od tlenu.
Aktywacja alternatywnej drogi dopełniacza przez powierzchnię
komórki Neutrofile uczestniczą w powstawaniu odczynu zapalne-
go w różny sposób. Uwalniane są prostaglandyny i leukotrie-
124
12
Neutrofil
Toczenie się
Aktywacja Adhezja
Diapedeza
Aktywowany
C3a, C5a śródbłonek
TNF-α Chemokiny
histaminy C5a
C3a, C3a
C5a
C3a, C3a
Tkanka C5a
Rycina 12–3. Diapedeza neutrofili w odpowiedzi na sygnały stanu zapalnego. Czynnik martwicy nowotworów α (TNF-α) i chemokiny aktywują
ekspresję selektyn i międzykomórkowych cząstek adhezyjnych (ICAM-1) na śródbłonku w pobliżu ogniska zapalnego oraz ich ligandy na neutrofilu:
integryny, selektyny-L i LFA-1 (antygen związany z funkcją leukocyta). Neutrofil posuwając się naprzód wiąże się coraz mocniej ze śródbłonkiem, aż
znajdzie swoją drogę przejścia przez śródbłonek.
ny, które zwiększają przepuszczalność naczyń, powodując Odpowiedź cytokinowa

obrzęk i stymulację receptorów bólowych. Ponadto, podczas
LPS i inne składniki ściany komórkowej bakterii stymulują
fagocytozy z ziarnistości może wyciekać ich zawartość i wy-
niedojrzałe komórki dendrytyczne i makrofagi do uwolnie-
woływać uszkodzenie tkanek. Neutrofile są krótko żyjącymi
nia interleukin IL-1, IL-6, TNF-α i chemokin. Cytokiny te
komórkami, zaś martwe neutrofile wytwarzają ropę.
są endogennymi pirogenami, ponieważ wspomagają wystą-
Oprócz makrofagów tkankowych, także makrofagi śle-
pienie gorączki i nasilają odpowiedź zapalną poprzez dodat-
dzionowe są istotne w usuwaniu bakterii, szczególnie bakte-
kowo aktywowane makrofagi oraz wspieranie odpowiedzi
rii otoczkowych z krwi. Osoby z brakiem śledziony (wrodzo-
ostrej fazy. Odpowiedź ostrej fazy (ramka 12-4) jest wyzwa-
nym lub pooperacyjnym) są wysoce wrażliwe na zapalenie
lana przez IL-1, IL-6, TNF-α, zapalenie, uszkodzenie tkanki,
płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne postaci
prostaglandynę E2 oraz interferony związane z zakażeniem
zakażeń wywołanych przez Streptococus pneumoniae, Neis-
(ramka 12-5). Odpowiedź ostrej fazy nasila zmiany, które
seria meningitidis i inne bakterie otoczkowe.
podtrzymują obronę organizmu, ale wywołują gorączkę,
brak łaknienia, senność, zmiany metaboliczne i produkcję
białek. Do białek ostrej fazy, które są wytwarzane i obecne
w surowicy zalicza się: białko C-reaktywne, składowe dopeł-
niacza, białka układu krzepnięcia, białka wiążące LPS, biał-
ka transportowe, inhibitory proteaz i białka adherencyjne.
Białko C-reaktywne tworzy kompleksy z polisacharydami
Receptor IgG licznych bakterii i grzybów i aktywuje dopełniacz, co pro-
Bakterie Receptor C3b wadzi do silniejszej fagocytozy i ułatwia usuwanie mikroor-
ganizmów z organizmu. Białka ostrej fazy wzmacniają wro-
dzoną odporność przeciwko zakażeniu, ale ich nadmierne
wytwarzanie w czasie sepsy (wywołanej endotoksyną) może
doprowadzić do poważnych problemów, takich jak wstrząs.
Jądro
Cl¯
OH¯
H2O2
O2¯
Ramka 12–3. Przeciwbakteryjne związki fagolizosomu

Oksydaza
NADPH Związki zależne od tlenu
Nadtlenek wodoru: oksydaza NADPH i oksydaza NADP

Ponadtlenki
Rodniki hydroksylowe (•OH‾)
Aktywowane halogenki (CL‾, I‾, Br‾): mieloperoksydaza (neutrofil)
Tlenek azotu
Związki niezależne od tlenu

Rycina 12–4. Fagocytoza i zabijanie bakterii. Bakterie wiążą się bezpo- Kwasy
średnio lub są opsonizowane przez białko wiążące mannozę, immu- Lizosom (degraduje bakteryjny peptydoglikan)
noglobulinę G (IgG) i/lub receptory C3b, co wspomaga ich adherencję Laktoferryna (chelatuje żelazo)
i pochłanianie przez fagocyty. W fagosomie mechanizmy zależne od Defensyny i inne białka kationowe (uszkadzają błony)
tlenu i niezależne od tlenu zabijają i degradują bakterie. NADHP, zredu- Proteazy, elastazy, katepsyna G
kowana postać fosforanu dinukleotydu nikotynoamidoadeninowego.

125
MIKROBIOLOGIA
Zapalenie i gorączka Niszczenie

Ramka 12–4. Produkty wydzielane przez makrofagi o działaniu drobnoustrojów
obronnym na organizm IL-6, TNF-α, IL-1 Pirogeny + Fagocytoza
ostra faza Zależne od tlenu:
Cytokiny ostrej fazy: IL-6, TNF-α, IL-1 (endogenne pirogeny) Prostaglandyny Mediatory H 2O 2, •O 2−, NO
Inne cytokiny: IL-12, GM-CSF, G-CSF, M-CSF, interferon-α Czynniki dopełniacza i wydzielane •OH, podhalogeniny
Czynniki cytotoksyczne Czynniki krzepnięcia białka
Metabolity tlenu: Niezależne od tlenu:
Nadtlenek wodoru lizozym, kwas,
Anion ponadtlenkowy kwaśne hydrolazy,
Aktywacja komórki T białka kationowe
Tlenek azotu
Enzymy hydrolityczne: Przetworzenia antygenu
Kolagenaza
Produkcja IL-1
Lipaza
Fosfataza Selekcja funkcji
komórki T
Składniki dopełniacza:
C1 do C5 IL-10 →Th2
Properdyna IL-12 →Th1 Makrofag
Czynniki B, D, H i I
Czynniki krzepnięcia
Uszkodzenie tkanki
Białka cytoplazmatyczne
Metabolity kwasu arachidonowego: H 2O 2
Niszczenie komórek
Przebudowa tkanki Kwaśne hydrolazy
Prostaglandyna nowotworowych
Wydzielane czynniki C3a, TNF-α
Tromboksan Działanie cytotoksyczne
Leukotrieny Elastaza, kolagenaza, Czynniki toksyczne
hialuronidaza H 2O 2, C3a
CSF, czynnik stymulujący kolonie; G, granulocyt; IL, interleukina; M, makrofag; Czynniki stymulujące Proteazy
TNF, czynnik martwicy nowotworów. fibroblasty Arginaza, NO,
Czynniki angiogenezy TNF- α
Rycina 12–5. Różne funkcje makrofagów i członków rodziny makrofa-

ga. IL, interleukina; TNF, czynnik martwicy nowotworów. (Według: Roitt,
et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996).
Niedojrzałe komórki dendrytyczne, makrofagi i inne ko-
mórki linii makrofagowej odgrywają wiele ról w procesie
fagocytozy bakterii i antygenu (ryc. 12-5), łącznie z głów-
ną rolą, jaką jest przekształcenie odpowiedzi antygenowo-
-nieswoistej w odpowiedź antygenowo-swoistą. Niedojrzałe Ostre zapalenie
komórki dendrytyczne i makrofagi produkują IL-12, która Ostre zapalenie jest wczesnym mechanizmem obronnym,
aktywuje komórki NK w miejscu zakażenia i inicjuje odpo- który powstrzymuje zakażenie, zapobiega jego rozszerzaniu
wiedź TH1. się z ogniska pierwotnego i daje sygnał do powstawania ko-
Komórki T γδ w tkance i we krwi wykrywają metabo- lejnej, swoistej odpowiedzi immunologicznej. W ostrym za-
lity amin fosforylowanych niektórych bakterii (np. Escheri- paleniu mają miejsce trzy główne zjawiska: (1) rozszerzanie
chia coli, prątki), a niektórych nie wykrywają (paciorkow- się włośniczek, aby zwiększyć przepływ krwi (powoduje to
ce, gronkowce). Komórki dendrytyczne mogą prezentować zaczerwienienie lub wysypkę i uwolnienie ciepła); (2) wzrost
glikolipidy bakteryjne, które aktywują komórki NK1-T. Ko- przepuszczalności struktury włośniczkowego układu naczy-
mórki te oraz komórki NK produkują IFN-γ, który aktywuje niowego, aby płyn, białka plazmy i leukocyty wydostały się
makrofagi i komórki dendrytyczne, wspierające pozapalne z krążenia (obrzęk) i (3) napływ leukocytów, ich akumulacja
cytokiny Th1 i miejscową komórkową reakcję zapalną. i odpowiedź na zakażenie w miejscu uszkodzenia.
Odpowiedź zapalna jest korzystna, jednak związana z bó-
lem, zaczerwienieniem, ciepłem i obrzękiem, może także
spowodować uszkodzenie tkanki. Mediatory zapalenia są
wymienione w tab. 12-3. Uszkodzenie tkanki jest do pew-
Ramka 12–5. Białka ostrej fazy nego stopnia wywołane przez dopełniacz i makrofagi, ale
najbardziej przez neutrofile. Martwe neutrofile są głównym

α1-antytrypsyna
składnikiem ropy. Kininy i czynniki krzepnięcia aktywowa-
α1-glikoproteina
Amyloidy A i P ne przez uszkodzone tkanki (np. czynnik XII [czynnik Ha-
Antytrombina III gemana], bradykinina, peptydy fibryny) są także włączone
Białko C-reaktywne w odczyn zapalny. Czynniki te zwiększają przepuszczalność
inhibitor esterazy C1 naczyń i są chemotaktyczne dla leukocytów. Produkty meta-
Dopełniacz C2, C3, C4, C5, C9
bolizmu kwasu arachidonowego także mają wpływ na zapa-
Ceruloplazmina
Fibrynogen lenie. Cyklooksygenaza-2 (COX-2) i 5-lipooksygenaza kon-
Haptoglobina wertują kwas arachidonowy odpowiednio do prostaglandyn
Orozomukoid i leukotrienów, które mogą uczestniczyć niemal w każdej fa-
Plazminogen zie ostrego zapalenia. W przebiegu zakażenia może następo-
Transferryna
wać szybki wzrost ilości białek ostrej fazy, zwłaszcza białka
Białko wiążące lipopolisacharyd
Białko wiążące mannozę C-reaktywnego (które może wzrastać tysiąckrotnie w ciągu
24–48 godzin) i amyloidu A surowicy.
126
12
Tabela 12–3. Mediatory ostrej i przewlekłej fazy zapalenia
Konwersja komórek Th0 do komórek Th1 jest wspomaga-
na przez IL-12 i wzmacniana przez IFN-γ. Komórki T Th1
Działanie Mediatory CD4: (1) wspomagają i wzmacniają odpowiedź zapalną (np.
Ostre zapalenie IFN-γ aktywuje makrofagi) oraz wzrost ilości komórek B i T
(IL-2), co rozszerza odpowiedź immunologiczną oraz (2)
Wzrost przepuszczalności Histamina, bradykinina, C3a, C5a, wspomagają komórki B w produkcji przeciwciał wiążących
naczyń leukotrieny, PAF, substancja P
dopełniacz (IgM, IgG po przełączeniu klas). Odpowiedzi te
Rozszerzenie naczyń Histamina, prostaglandyny, PAF, tlenek są istotne we wczesnej fazie obrony przeciwbakteryjnej. Od-
azotu powiedź Th1 jest także niezbędna do zwalczania wewnątrz-
Ból Bradykinina, prostaglandyny komórkowych zakażeń bakteryjnych i prątków gruźlicy,
które ukrywają się przed przeciwciałami. IFN-γ aktywuje
Adhezja leukocytów LTB4, IL-1, TNF-α, C5a makrofagi i inne procesy zapalne (DTH) prowadzące do
Chemotaksja leukocytów C5a, C3a, IL-8, chemokiny, PAF, leuko- zabicia zakażonej komórki. Przewlekła stymulacja komórek
trien B4 Th1 CD4 przez makrofagi, wykazujące ekspresję antygenu
zakaźnego (prątkowego lub histoplazmowego) oraz produk-
Odpowiedź ostrej fazy IL-1, IL-6, TNF-α
cja IFN-γ może powodować przekształcenie innych makro-
Uszkodzenie tkanki Proteazy, wolne rodniki, NO, zawartość fagów w komórki nabłonkowate i komórki olbrzymie, które
ziarnistości granulocytów mogą otaczać zakażenie i wytwarzać ziarniniak. Komórki
Gorączka IL-1, TNF, prostaglandyny CD8 nie odgrywają istotnej roli w odporności przeciwbakte-
ryjnej.
Przewlekłe zapalenie
Odpowiedź komórki T Th2 CD4 występuje w przypad-
Aktywacja komórek T i ma- Komórka T (IFN-γ, TNF) i makrofagi ku braku IL-12 w bardziej oddalonych węzłach chłonnych.
krofagów oraz procesów cytokiny (IL-1, TNF-α, IL-12) Tę odpowiedź także rozpoczynają komórki dendrytyczne,
ostrej fazy a później komórki B przedstawiające antygen. Wiązanie się
Według: Novak R: Crash Course Immunology. Philadelphia, Mosby, 2006. antygenu z przeciwciałami na powierzchni komórki B akty-
wuje komórki B i także wspomaga wychwyt i przetwarza-
nie antygenu oraz prezentację peptydów antygenowych na
cząsteczkach MHC klasy II komórkom Th2 CD4. Komórka
Th2 produkuje IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 i IL-13, które zwięk-
szają wytwarzanie IgG i, w zależności od innych czynników,
Antygenowo-swoista odpowiedź
produkcję IgE i IgA. Odpowiedź Th2 przyczynia się także
na bodziec bakteryjny
do ostatecznego różnicowania się komórek B do komórek
Po pochłonięciu bakterii i stymulacji TLRs przez składniki plazmatycznych, będących fabrykami przeciwciał. Komórki
bakteryjne, niedojrzała komórka dendrytyczna (iDC) doj- regulatorowe T CD4+CD25+ tłumią obie odpowiedzi Th1
rzewa do komórki dendrytycznej (DC), przestaje fagocyto- i Th2 i wspomagają rozwój niektórych antygenowo-swo-
wać i przemieszcza się do węzłów chłonnych, gdzie przetwa- istych komórek do komórek T pamięci.
rza, a następnie dostarcza swój internalizowany antygen do Przeciwciała są podstawowym elementem obrony przed
prezentacji komórkom T (zob. ryc. 12-2; ryc. 12-6). Peptydy bakteriami zewnątrzkomórkowymi i powtórnym zakaże-
antygenowe (mające więcej niż 11 aminokwasów) wytwo- niem. Przeciwciała odgrywają istotną rolę we wspomaganiu
rzone ze sfagocytowanych białek (droga egzogenna) wiążą aktywacji dopełniacza, w opsonizacji bakterii w procesie
się z cząsteczkami głównego układu zgodności tkankowej fagocytozy, w blokowaniu przylegania bakterii i neutraliza-
(MHC) i są prezentowane przez komórki prezentujące an- cji (inaktywacji) egzotoksyn (np. tepanospazmina, toksyna
tygen (APCs) naiwnym komórkom Th0 CD40. Komórki T botulinowa) i innych cytotoksycznych białek wytwarzanych
CD4 są aktywowane przez: (1) połączenie peptydu antygeno- przez bakterie (np. enzymy degradujące). Immunizacja
wego będącego w kompleksie z MHC II z receptorem antyge- szczepionką zawierającą inaktywowane egzotoksyny (tok-
nowym i CD4, (2) kostymulujące sygnały dostarczane przez soidy) jest podstawową metodą ochrony przed potencjalnie
interakcje cząsteczek CD28 na komórkach T z cząsteczką śmiertelnym działaniem egzotoksyn.
B7 na DC oraz (3) IL-1, IL-12 i inne cytokiny produkowa- Przeciwciała IgM są produkowane we wczesnej fazie od-
ne przez DC. Ponadto IL-6 wytwarzana przez DCs hamuje powiedzi przeciwbakteryjnej. IgM związane z bakteriami
produkcję cytokin supresyjnych (czynnik-β transformują- aktywuje klasyczną kaskadę dopełniacza, przyczyniając się
cy wzrost [TGF-β] i IL-10) przez komórki T regulatorowe do bezpośredniego zabijania bakterii Gram-ujemnych i ak-
CD4+CD25+, co umożliwia aktywację naiwnych komórek T. tywacji zapalenia. Duży rozmiar IgM ogranicza ich zdolność
Komórki Th0 produkują IL-2, IFN-γ i IL-4. Jednocześnie, do rozprzestrzeniania się w tkance. W późniejszej fazie od-
antygen bakteryjny przyczepiony do powierzchni DC lub powiedzi komórka T pomocnicza wspomaga różnicowa-
wolny antygen wchodzi w interakcję z komórką B wykazu- nie się komórek B i przełączanie klas immunoglobulin do
jącą ekspresję swoistych dla antygenu IgM i IgD i aktywuje produkcji IgG. Przeciwciała IgG są dominującymi przeciw-
komórkę do wzrostu i produkcji IgM. Polisacharydy ściany ciałami, zwłaszcza po powtórnym kontakcie z antygenem.
komórkowej bakterii, zwłaszcza LPS, a także składnik C3d Przeciwciała IgG, za wyjątkiem IgG4, wiążą dopełniacz
dopełniacza aktywują komórki B i wspomagają odpowiedź i wspomagają fagocytarny wychwyt bakterii poprzez recep-
swoistych przeciwciał IgM. Powiększone węzły chłonne są tory Fc na makrofagach. Produkcja IgA wymaga cytokin
objawem aktywacji limfocytów w odpowiedzi na bodziec Th2 oraz innych czynników. IgA jest głównym przeciwcia-
antygenowy. łem wydzielniczym istotnym w ochronie błon śluzowych.
127
MIKROBIOLOGIA
DC
Th0 Mθ
Th1 Komórka DC
B
Th2
Komórka B
Komórka T
Mθ (makrofag) pamięci
Komórka T pamięci
Th1 IL-2
IL-2, IFN-γ
TLR IL-12
IL-12 IFN-γ
Naiwna
Th0
iDC DC
Antygen
IL-4
Brak IL-12
IL-4
Cytokiny Th2
IL-4
Komórka T
pamięci
IL-10
Obwód Węzeł chłonny Komórka

B DC
Mθ
Rycina 12–6. Początek i rozwój swoistej odpowiedzi immunologicznej. Niedojrzałe komórki dendrytyczne w miejscu zakażenia pozyskują bakterie
oraz resztki komórkowe, składniki bakteryjne aktywują komórkę poprzez receptory Toll-podobne, dojrzewają DCs, przechodzą do węzła chłonnego
i prezentują antygen naiwnym komórkom T, które rozpoczynają swoistą odpowiedź immunologiczną. Podczas wtórnej lub pamięciowej odpowiedzi,
komórki B, makrofagi i DCs mogą zaprezentować antygen i rozpocząć odpowiedź.
Wydzielnicze IgA wymaga składnika wydzielniczego, który mogą zapoczątkować destrukcję tkanek (np. przeciwciała
wzmaga interakcje i pasaż IgA przez śluzówkowe komórki produkowane w popaciorkowcowym kłębuszkowym za-
nabłonkowe. IgA neutralizuje wiązanie się bakterii i ich tok- paleniu nerek i w gorączce reumatycznej). Niespecyficzna
syn z powierzchnią komórek nabłonkowych. aktywacja komórek T CD4 przez superantygeny (np. tok-
Podstawowa, antygenowo-swoista odpowiedź na zakaże- syna zespołu wstrząsu toksycznego S. aureus) przyczynia
nie bakteryjne trwa co najmniej 5–7 dni. Przemieszczanie się do produkcji dużych ilości cytokin i ostatecznie śmierci
się DCs do węzła chłonnego może trwać 1–3 dni, a w następ- dużej liczby komórek T. Nagłe, masywne uwolnienie cyto-
nych dniach ma miejsce aktywacja, rozwój i dojrzewanie od- kin („sztorm cytokinowy”) może wywołać wstrząs i ciężkie
powiedzi. Przy powtórnym kontakcie antygenowym w zaka- uszkodzenie tkanek (np. zespół wstrząsu toksycznego) (zob.
żeniu, komórki T pamięciowe mogą odpowiedzieć szybciej rozdz. 18).
na antygen prezentowany przez DC, makrofagi lub komórki
B, podobnie komórki B pamięciowe mogą odpowiedzieć na
Unikanie odpowiedzi immunologicznej
antygen; wtórna odpowiedź pojawia się w ciągu 2–3 dni.
przez bakterie
Mechanizmy wykorzystywane przez bakterie do ucieczki

Immunopatogeneza związana
przed reakcją obronną gospodarza są dyskutowane w rozdz.
z zakażeniem bakteryjnym
18 jako czynniki zjadliwości (wirulencji). Mechanizmy te
Aktywacja odpowiedzi zapalnej i ostrej fazy może zapocząt- obejmują: (1) zahamowanie fagocytozy i wewnątrzkomór-
kować istotne szkody w tkance oraz następstwa ogólnoustro- kowego zabijania w fagocycie, (2) inaktywację funkcji do-
jowe. Wprawdzie IL-1, IL-6 i TNF-α wspomagają odpowiedź pełniacza, (3) rozpad IgA, (4) wewnątrzkomórkowy wzrost
obronną w miejscowym zakażeniu, jednak te same reakcje (unikanie przeciwciała) i (5) zmiany w wyglądzie antygeno-
mogą zagrażać życiu, gdy aktywowane są przez zakażenie wym bakterii. Niektóre mikroorganizmy, jak prątki, ale nie
uogólnione. Aktywacja makrofagów w wątrobie i śledzio- tylko (także rodzaj Listeria i Brucella), przeżywają i namna-
nie przez endotoksyny może wspomagać uwolnienie TNF-α żają się w makrofagach, a także wykorzystują makrofagi jako
do krwi, wywołując wiele objawów sepsy, jak zaburzenia rezerwuar lub system transportu pomagający mikroorgani-
hemodynamiczne, wstrząs i śmierć (zob. rozdz. 18). Prze- zmom rozprzestrzenić się po całym organizmie. Jednakże
ciwciała wytwarzane przeciw antygenom bakteryjnym, makrofagi aktywowane cytokinami mogą zabijać wewnątrz-
posiadające wspólne determinanty z białkami ludzkimi komórkowe patogeny.
128
12
rusowy RNA (szczególnie dwuniciowy RNA), DNA i nie-
Odpowiedź przeciwwirusowa które wirusowe glikoproteiny są potencjalnymi aktywato-
rami TLRs związanych z błoną, ponadto wirusowe kwasy
Obrona gospodarza przed zakażeniem wirusowym
nukleinowe mogą wyzwalać receptory cytoplazmatyczne dla
Odpowiedź immunologiczna jest najlepszym i w większości wzorców patogenów wspierające odpowiedź interferonów
przypadków jedynym środkiem kontrolującym zakażenie i cytokinową. Te rozpuszczalne czynniki białkowe wywołują
wirusowe (ryc. 12-7). Niestety jest to także źródło patogene- wczesną miejscową i uogólnioną odpowiedź. Wystąpienie
zy wielu chorób wirusowych. Komórkowa i humoralna od- gorączki i stymulacja układu odpornościowego należą do
powiedź immunologiczna pełnią istotną rolę w odporności dwóch takich reakcji ogólnoustrojowych.
przeciwwirusowej. W przeciwieństwie do zakażenia bakte- Temperatura ciała i gorączka mogą ograniczać replika-
ryjnego, najważniejszym celem odpowiedzi immunologicz- cję i destabilizują niektóre wirusy. Wiele wirusów należy do
nej w zakażeniu wirusowym jest eliminacja zarówno wirusa, mniej stabilnych (np. wirus opryszczki pospolitej) i nie może
jak i komórek gospodarza ukrywających lub replikujących replikować się (rinowirusy) w temperaturze 37oC lub wyż-
wirus. Interferony, komórki NK, odpowiedź Th1 CD4 oraz szej.
komórki cytotoksyczne T CD8 (killer) odgrywają większą Komórki dendrytycznego i jednojądrzastego układu
rolę w zwalczeniu zakażenia wirusowego niż bakteryjnego. fagocytującego fagocytują wirusowe oraz komórkowe reszt-
Niepowodzenie w eliminacji zakażenia może prowadzić do ki pochodzące z komórek zakażonych wirusem. Makrofagi
utrzymującej się lub przewlekłej infekcji bądź śmierci. w wątrobie (komórki Kupffera) i śledziona szybko filtrują
wirusy z krwi. Przeciwciała oraz dopełniacz wiążą się z wi-
rusami i ułatwiają ich pochłanianie przez makrofagi (opso-
Obrona wrodzona
nizacja). Komórki dendrytyczne i makrofagi prezentują tak-
Temperatura ciała, gorączka, interferony, inne cytokiny, że antygen komórkom T i uwalniają IL-1, IL-12 i IFN-α, co
układ fagocytów jednojądrzastych i komórki NK zapewniają zwiększa wrodzoną i zapoczątkowuje antygenowo-swoistą
szybką miejscową odpowiedź na zakażenie wirusowe, a tak- odpowiedź immunologiczną. Aktywowane makrofagi mogą
że aktywują swoistą obronę odpornościową. Często, nieswo- także rozpoznać i zabić komórki docelowe zakażone wiru-
ista obrona jest wystarczająca do opanowania zakażenia wi- sem.
rusowego i zapobiega wystąpieniu objawów. Komórki NK są aktywowane przez interferon i IL-12 ce-
Zakażenie wirusowe może prowadzić do uwolnienia cy- lem zabicia komórek zakażonych wirusem. Zakażenie wi-
tokin (np. TNF, IL-1) i interferonu z zakażonych komórek, rusowe może zmniejszyć ekspresję antygenów MHC na za-
niedojrzałych komórek dendrytycznych i makrofagów. Wi- każonej komórce lub może zmienić węglowodany na białka
0–4 godz. 4–96 godz. Później
Odpowiedź wrodzona Odpowiedź antygenowo-swoista

Wczesna Późna
IFN-α Komórka IgM
IFN-β NK
Wirus grypy CD4
IFN-γ IL-2
Komórka Th2 IL-4 Komórka
B IL-4 IL-5 B
IFN
IFN-γ
TNF
IL-12 IgG IgA
IL-6 IL-10 IgE
DC CD4 IL-4
Th0 IL-2
IFN-γ CD4 IL-2, IFN-γ Komórka
IL-1
DC Th1 B
IL-12
IgG
IFN-γ IL-2
IgA IgA IFN-γ CD4
pamięci
Hamowanie
Aktywacja
Aktywowany
CD8 Efektor
Mθ
CTL
Mθ, DC
Komórka T
Płuca Węzeł chłonny
Komórka B
Rycina 12–7. Odporność przeciwwirusowa. Odpowiedź na wirus (np. wirus grypy) rozpoczyna się produkcją interferonu i działaniem komórek NK.
Aktywacja odporności antygenowo-swoistej przypomina odpowiedź przeciwbakteryjną, za wyjątkiem tego, że cytotoksyczne limfocyty T CD8 (CTLs)
odgrywają ważną rolę w odpowiedzi przeciwwirusowej. Dynamika zdarzeń jest zaznaczona w górnej części ryciny. APC, komórka prezentująca anty-
gen; HLA, ludzki antygen leukocytarny; IFN, interferon; IL, interleukina; Mθ, makrofag; NK, komórka naturalnie cytotoksyczna; TNF, czynnik martwicy
nowotworów.

129
MIKROBIOLOGIA
powierzchniowe komórki, w ten sposób dostarcza sygnału zakażenie wirusowe i inne bodźce. IFN-γ jest interferonem
cytolitycznego prowokującego komórkę NK do ataku. typu 2, cytokiną wytwarzaną przez aktywowane komórki T
i komórki NK w późniejszej fazie zakażenia. Chociaż IFN-γ
hamuje wirusową replikację, jego struktura i sposób działa-
Interferon
nia różnią się od pozostałych interferonów. IFN-γ jest także
Interferon został opisany przez Issaca i Lindemanna naj- znany jako czynnik aktywujący makrofagi i stanowi okre-
pierw jako czynnik, który „interferuje z” replikacją wielu ślony składnik odpowiedzi TH1.
różnych wirusów. Interferon stanowi pierwszą aktywną obro- Najlepszym induktorem produkcji IFN-α i IFN-β jest dwu-
nę organizmu w zakażeniu wirusowym, „system wczesnego niciowy RNA (dsRNA), formowany jako element replikacji
ostrzegania” na miejscowym i ogólnoustrojowym poziomie. wirusów RNA lub powstający z interakcji sense/antisense
Oprócz tego, że aktywują przeciwwirusową obronę komórki messenger RNAs (mRNAs) u niektórych DNA wirusów
docelowej celem zablokowania replikacji wirusa, interferony (ramka 12-6). Jedna cząsteczka dsRNA w komórce jest wy-
aktywują odpowiedź immunologiczną i zwiększają rozpozna- starczająca do wywołania produkcji interferonu. Interakcja
nie komórek zakażonych przez komórki T. Interferon pełni niektórych wirusów osłonkowych (np. wirus opryszczki
niezwykle istotną rolę w obronie przed zakażeniem, ale może pospolitej i wirus ludzkiego niedoboru odporności [HIV])
ona także wywoływać objawy ogólnoustrojowe powiązane z niedojrzałymi komórkami dendrytycznymi może wspo-
z wieloma zakażeniami wirusowymi, takie jak złe samopo- magać produkcję IFN-α. Alternatywnie, zahamowanie syn-
czucie, bóle mięśniowe, dreszcze i gorączka (niespecyficzne tezy białka w komórce zakażonej wirusem może zmniejszać
objawy grypopodobne), zwłaszcza w trakcie wiremii. produkcję białka represorowego dla genu interferonu, co
IFN składa się z rodziny białek, które mogą być podzielo- umożliwia ekspresję genu dla interferonu. Induktorami nie-
ne w zależności od różnych właściwości, takich jak rozmiar, wirusowego interferonu są:
stabilność, pochodzenie i sposób działania (tab. 12-4). IFN-α
1. mikroorganizmy wewnątrzkomórkowe (np. prątki gruź-
i IFN-β są interferonami typu 1, posiadającymi podobne
licy, grzyby, pierwotniaki)
cechy, łącznie z homologią struktury i sposobem działania.
2. aktywatory niektórych TLRs lub mitogeny (np. endotok-
IFN-α wytwarzają komórki B, komórki nabłonkowe, mono-
syny, fitohemaglutynina)
cyty, makrofagi i niedojrzałe komórki dendrytyczne. Fibro-
3. dwuniciowe polinukleotydy (np. poli I:C, poli dA:dT)
blasty i inne komórki wytwarzają IFN-β w odpowiedzi na
4. syntetyczne polimery polianionowe (np. polisiarczany,
polifosforany, pyran)
5. antybiotyki (np. kanamycyna, cykloheksymid)
6. związki syntetyczne o niskiej masie molekularnej (np. ti-
Tabela 12–4. Podstawowe właściwości ludzkich interferonów (IFNs) loron, barwniki akrydynowe)
Właściwość IFN-α IFN-β IFN-γ IFN-α i IFN-β mogą być indukowane i uwalniane w ciągu
Poprzednie IFN leukocy- INF fibrobla- IFN immunolo- godzin od zakażenia (ryc. 12-8). Interferon wiąże specyficz-
oznaczenie tarny styczny giczny ne receptory na sąsiednich komórkach i wywołuje produkcję
Typ I Typ I Typ II białek przeciwwirusowych – stan przeciwwirusowy. Jednak-
Geny > 20 1 1 że białka przeciwwirusowe nie są aktywowane, dopóki nie
zwiążą dsRNA. Główne efekty przeciwwirusowego działania
Masa cząstecz- interferonu są wywoływane przez dwa enzymy, 2',5'-syn-
kowa (Da)*
tetazę oligoadenylową (nietypowa polimeraza) i kinazę
Główne pod- 16 000–23 000 23 000 20 000–25 000 białkową R (PKR) (ryc. 12-9), a dla wirusa grypy jest także
typy
Klonowany† 19 000 19 000 16 000
Glikozylacja Nie‡ Tak Tak

Ramka 12–6. Interferony
Stabilność pH 2 Stabilny Stabilny Niestabilny
Indukcja
Indukcja Wirusy Wirusy Aktywacja
odpowiedzi Dwuniciowy kwas rybonukleinowy (dsRNA) (np. pośrednia forma
wirusa RNA)
Podstawowe Nabłonek, Fibroblasty Limfocyt Zahamowanie syntezy białek komórkowych przez wirus
źródło leukocyty Interakcja wirusa osłonkowego z niedojrzałą komórką dendrytyczną
Introny w Nie Nie Tak Mechanizm działania
genie
Pierwsze zakażone komórki uwalniają interferon
Homologia 100% 30–50% < 10% Interferon wiąże się ze swoistym receptorem na innej komórce
z ludzkim Interferon indukuje „stan przeciwwirusowy”
IFN-α Synteza kinazy białkowej R (PKR), 2',5'-syntetazy oligoadenylowej
i rybonukleazy L
Dane na podstawie: White DO: Antiviral Chemotherapy, Interferons and
Vaccines. Basel, Switzerland, Karger, 1984; Samuel CE: Virology 183:1-11, 1991.
Zakażenie komórki wirusem aktywuje te enzymy
* Masa cząsteczkowa postaci monomerycznej. Zahamowanie syntezy białek blokuje replikację wirusa
† Postać nieglikozylowana, produkowana w bakteriach techniką rekombinowa- Degradacja mRNA (2',5'-syntetaza oligoadenylowa i RNA-aza L)
nego DNA. Hamowanie składania rybosomów (PKR)
‡ Większość podtypów, ale nie wszystkie.
Zapoczątkowanie wrodzonej i nabytej odpowiedzi przeciwwirusowej
130
12
Wirus
Interferon
RIP
Komórka Receptor dla interferonu
zakażona Martwa komórka
Stan przeciwwirusowy
zakażona
Produkcja A2'-p5'A2'-p5' A Produkcja kinazy białkowej R
syntetazy
Interferon-α Aktywacja
(leukocyty, itp.) ATP enzymów
i interferon-β wirusowego dsRNA
(fibroblasty)
ppp A2'-p5'A2'p5'A (2-5 A) Aktywacja kinazy białkowej R
Receptor dla interferonu

ATP
Wirus grypy
Stan
przeciwwirusowy + Aktywacja RNA-zy L
Fosforylacja czynnika inicjacji
(podjednostka elf-2α)
wymaganego do syntezy białek
Aktywowana syntetaza
2',5'-oligoadenylowa,
kinaza białkowa itp. Blokowanie składania
Degradacja mRNA
rybosomu
Bloko-
MHC I wanie
syntezy
białek
Degradacja mRNA,
blokowanie
syntezy białek Blokowanie
replikacji wirusa
Rycina 12–8. Wywołanie stanu przeciwwirusowego przez interferon-α Rycina 12–9. Dwa główne szlaki blokowania syntezy białek wiruso-
lub interferon-β. Interferon jest wytwarzany w odpowiedzi na zakażenie wych przez interferon. Jeden mechanizm obejmuje indukcję niety-
wirusowe, ale nie działa na komórkę zainfekowaną wcześniej. Interferon powej polimerazy (syntetaza 2',5'-oligoadenylowa [2-5A], która jest
wiąże się z receptorem powierzchniowym na innej komórce i indukuje aktywowana przez dwuniciowy RNA (dsRNA). Aktywowany enzym
produkcję przeciwwirusowych enzymów (stan przeciwwirusowy). Zaka- syntetyzuje nietypowy łańcuch adeninowy z wiązaniem 2',5'-fosfodie-
żenie oraz tworzenie dwuniciowego RNA aktywuje działanie przeciwwi- sterowym. Ten oligomer aktywuje RNA-zę L, która degraduje messenger
rusowe. MHC I, antygen głównego układu zgodności tkankowej typu I. RNA (mRNA). Inny mechanizm obejmuje indukcję kinazy białkowej R
(PKR), która powstrzymuje składanie rybosomu poprzez fosforylację
czynnika inicjacji elongacji (elf-2α) i uniemożliwia rozpoczęcie syntezy
białek. ATP, trifosforan adenozyny.
ważne białko mx. Zakażenie komórki wirusem i produkcja

dsRNA aktywuje te enzymy i uruchamia kaskadę reakcji
biochemicznych, które prowadzą do: (1) hamowania synte- móc promować prezentację antygenu komórkom T. IFN-α
zy białek poprzez fosforylację PKR ważnego rybosomalne- i IFN-β zwiększają ekspresję antygenów MHC klasy I, przez
go czynnika inicjacji (wydłużenie czynnika inicjacji 2-alfa co poprawia się zdolność komórki do prezentacji antygenu
[eIF-2α] i (2) degradacji mRNA (preferencyjnie, wirusowy i staje się ona lepszym celem dla komórek cytotoksycznych
mRNA) przez rybonukleazę L, aktywowaną przez 2',5'-oli- (CTLs).
goadenozynę. Procesy te właściwie skazują fabrykę syntezy Interferon ma także rozległy wpływ regulacyjny na wzrost
białek komórkowych „na strajk” i zapobiegają replikacji wi- komórki, syntezę białek i odpowiedź immunologiczną.
rusa. Należy podkreślić, że interferon nie blokuje bezpośred- Wszystkie trzy typy interferonu blokują proliferację komór-
nio wirusowej replikacji. Stan antywirusowy trwa 2–3 dni, ki w odpowiednich dawkach.
które mogą być wystarczające dla komórki do degradacji Rekombinowany interferon otrzymany na drodze inży-
i eliminacji wirusa bez bycia zabitą. nierii genetycznej jest wykorzystywany w terapii przeciwwi-
Interferony stymulują odpowiedź komórkową przez rusowej w niektórych zakażeniach wirusowych (np. wirusy
aktywowanie komórek efektorowych i usprawnienie roz- brodawczaka ludzkiego i zapalenia wątroby typu C). Sku-
poznawania komórki docelowej zakażonej wirusem. Inter- teczne leczenie wymaga użycia właściwego typu(ów) inter-
ferony stymulują komórki pre-NK do różnicowania się do feronu, podanego w odpowiednim czasie i w odpowiednim
NK i aktywują wczesną, miejscową, naturalną obronę przed stężeniu. Stosowanie IFN-β w leczeniu stwardnienia rozsia-
zakażeniem. Aktywacja makrofagów przez IFN-γ wspomaga nego opiera się na zapobieganiu prezentacji zasadowego biał-
produkcję większej ilości IFN-α i IFN-β, wydzielanie innych ka mielinowego przez DCs. Interferony są także stosowane
biologicznych modyfikatorów odpowiedzi, fagocytozę, na- w próbach klinicznych do leczenia niektórych nowotworów.
pływ innych komórek i odpowiedź zapalną. IFN-γ zwiększa Jednakże, leczenie interferonem wywołuje grypopodobne
ekspresję antygenów MHC klasy II na makrofagu, aby po- efekty uboczne, takie jak dreszcze, gorączka, zmęczenie.
131
MIKROBIOLOGIA
Odpowiedź antygenowo-swoista Ramka 12–7. Podsumowanie odpowiedzi przeciwwirusowej
Interferon
Odporność humoralna i odporność komórkowa odgrywają
różne role w rozwiązywaniu zakażeń wirusowych (tzn. eli- Interferon jest indukowany przez dwuniciowy RNA, hamuje syntezę
białek komórkowych lub wirusy osłonkowe
minacji wirusa z organizmu). Odporność humoralna (prze- Interferon zapoczątkowuje stan przeciwwirusowy w sąsiednich
ciwciała) działa głównie na zewnątrzkomórkowe wiriony, komórkach
podczas gdy odporność komórkowa (komórki T) jest ukie- Interferon blokuje miejscową replikację wirusa
runkowana na komórkę, w której zachodzi replikacja wirusa Interferon zapoczątkowuje ogólnoustrojową odpowiedź przeciwwi-
rusową
(zob. ryc. 12-7).
Komórki naturalnie cytotoksyczne (NK)
Odpowiedź humoralna Komórki NK są aktywowane przez interferon-α (IFN-α) i IL-12 i akty-

wują makrofagi (IFN-γ)
Niemal wszystkie białka wirusowe są obce dla gospodarza Komórki NK namierzają i zabijają komórki zakażone wirusem (zwłasz-
i immunogenne (tzn. zdolne do wywołania odpowiedzi cza wirusy osłonkowe)
przeciwciał). Jednakże, nie wszystkie immunogeny wy-
Makrofagi i komórki dendrytyczne
wołują odporność ochronną. Przeciwciała blokują rozwój
choroby poprzez neutralizację i opsonizację wolnych wiru- Makrofagi filtrują cząstki wirusa pochodzące z krwi.
sów. Ochronne przeciwciała odpornościowe są wytwarzane Makrofagi inaktywują opsonizowane cząstki wirusa
Niedojrzałe komórki dendrytyczne (iDC) produkują IFN-α i inne
przeciwko wirusowym białkom kapsydowym nagich wiru- cytokiny
sów i przeciw glikoproteinom wirusów osłonkowych, wcho- DC zapoczątkowują odpowiedź komórek T CD4 i T CD8
dzącym w interakcje z receptorami powierzchni komórki DC i makrofagi prezentują antygen komórkom T CD4
(białka wirusowe wiążące receptor). Przeciwciała te mogą
Komórki T
neutralizować wirus poprzez zapobieganie interakcji z ko-
mórką docelową lub destabilizację wirusa, a następnie jego Komórki T są niezbędne do kontrolowania zakażeń wywołanych
degradację. Wiązanie się przeciwciała do tych białek także przez wirusy osłonkowe i niecytolityczne
Komórki T rozpoznają peptydy wirusowe prezentowane przez
opsonizuje wirus, co wspomaga jego pochłanianie i usuwa- cząsteczki głównego układu zgodności tkankowej (MHC) na po-
nie przez makrofagi. wierzchni komórki
Rozpoznanie zakażonej komórki przez przeciwciała może Antygenowe peptydy wirusowe (epitopy linijne) mogą pochodzić
także wspomagać cytotoksyczność komórkową zależną od z białka wirusa (np. glikoproteiny, nukleoproteiny)
Odpowiedź Th1 CD4 jest ważniejsza niż odpowiedź TH2
przeciwciał (ADCC – antibody dependent cellular cytotoxi-
Komórki cytotoksyczne T CD8 odpowiadają na peptydy wirusowe
city) przez komórki NK. Przeciwciała dla innych antygenów w kompleksie z białkiem MHC klasy I na powierzchni komórki
wirusowych mogą być stosowane w badaniu serologicznym Odpowiedź Th1 CD4 jest istotna dla dojrzewania odpowiedzi prze-
wykonywanym w diagnostyce zakażenia wirusowego (ram- ciwciał
ka 12-7). Odpowiedź Th2 CD4 może być szkodliwa, jeżeli przedwcześnie ogra-
niczy odpowiedź Th1 zapalną i cytolityczną
Główna przeciwwirusowa rola przeciwciał polega na za-
pobieganiu rozprzestrzeniania się zewnątrzkomórkowych Przeciwciała
wirusów do innych komórek. Przeciwciało jest szczególnie
Przeciwciała neutralizują wirusy znajdujące się poza komórką:
ważne w ograniczeniu szerzenia się wirusa drogą wiremii, To blokuje białka adhezyjne wirusa (np. glikoproteiny, białka kap-
uniemożliwia wirusom dotarcie do tkanki docelowej i wy- sydowe)
wołanie choroby. Przeciwciało jest najbardziej efektywne To destabilizuje strukturę wirusa
w ograniczaniu zakażeń cytolitycznych. Dochodzi do eli- Przeciwciała opsonizują wirusy do fagocytozy
Przeciwciała wspomagają zabijanie komórki docelowej poprzez
minacji zakażenia, gdyż wirus niszczy fabrykę komórek
kaskadę dopełniacza i cytotoksyczność zależną od przeciwciał
(w których się replikuje), a przeciwciało eliminuje zewnątrz- Przeciwciała likwidują zakażenia wirusami litycznymi
komórkowo bytujący wirus. Przeciwciało jest podstawowym Przeciwciała blokują rozsiew wirusa drogą krwi (wiremia) do tkanek
elementem obrony zapoczątkowanym przez szczepienie. docelowych
IgM jest wskaźnikiem zakażenia wczesnego lub aktualnego
IgG ma większą skuteczność przeciwwirusową niż IgM
Odpowiedź komórek T Wydzielnicze IgA są ważne w ochronie powierzchni śluzówkowych
Odporność, w której pośredniczą komórki T wspomaga

produkcję przeciwciał oraz odpowiedź zapalną (komórki T
CD4 pomocnicze) i zabija komórki zakażone (komór- wirusowych syntetyzowanych wewnątrz zakażonej komór-
ki T cytotoksyczne [CD4 i CD8]) (zob. ramka 12-7). Od- ki (droga endogenna). Białko wirusowe, z którego pochodzą
powiedź Th1 CD4 jest zazwyczaj bardziej istotna niż od- te peptydy nie może wytworzyć ochronnych przeciwciał (np.
powiedź Th2 w monitorowaniu zakażenia wirusowego, wewnątrzkomórkowe lub własne białka wirionu, białka ją-
szczególnie wywołanego przez wirusy niecytolityczne drowe, niewłaściwie złożone lub przetworzone białka [śmie-
i osłonkowe. CTLs wywołują apoptozę poprzez interakcję ci komórkowe], z wyjątkiem glikoprotein wirusowych. Na
ich białka Fas ligand z białkiem Fas na komórce docelowej. przykład, substancja międzykomórkowa i nukleoproteidy
Komórki T cytotoksyczne CD8 mogą także zabijać komórki wirusa grypy oraz białko (jądrowe) ICP4 wirusa opryszczki
po związaniu się receptora komórki T z peptydem wiruso- pospolitej są miejscem docelowym dla lizy przez CTLs, ale
wym prezentowanym przez białko MHC klasy I. Peptydy nie wywołują ochronnych przeciwciał. Podczas interakcji
prezentowane na antygenach MHC klasy I powstają z białek TCR z MHC klasy I tworzy się synapsa immunologiczna
132
12
formowana przez koreceptory i cząsteczki adhezyjne, na- dla antygenu może wzrosnąć 50 000–100 000 razy. Antyge-
stępnie do tej przestrzeni, pomiędzy CTL a komórką docelo- nowo-swoiste komórki T CD8 przemieszczają się do miejsca
wą uwalniana jest perforyna, tworząca podobnie jak dopeł- zakażenia i zabijają komórki zakażone wirusem. Rozpozna-
niacz pory i granzymy (enzymy degradacyjne), co indukuje nie peptydu wirusowego związanego z MHC klasy I, wykazu-
apoptozę w komórce docelowej. jącego ekspresję na komórce docelowej wspomaga zabijanie
Odpowiedź CTL CD8 prawdopodobnie rozwija się jako komórek docelowych drogą apoptozy poprzez uwalnianie
obrona przeciw zakażeniu wirusem. Odpowiedź komórko- perforyny i granzymów (przerywają błonę komórkową) lub
wa jest szczególnie istotna w rozwiązywaniu zakażeń wy- poprzez wiązanie się Fas ligand z Fas na komórce docelowej.
wołanych przez wirusy tworzące syncytia (np. wirusy odry, Eliminacja zakażenia występuje później, kiedy jest osiągal-
opryszczki pospolitej, ospy wietrznej-półpaśca), które mogą na dostateczna ilość przeciwciał neutralizujących wszystkie
szerzyć się z komórki do komórki bez możliwości ekspozycji wirusy potomne lub kiedy odporność komórkowa staje się
na przeciwciała; przez niecytolityczne wirusy (np. wirusy za- zdolna do osiągnięcia i eliminacji zakażonych komórek. Do
palenia wątroby typu A i odry); i w monitorowaniu wirusów eliminacji większości zakażeń wywołanych przez osłonko-
latentnych (wirusy herpes i wirusy brodawczaka ludzkiego). we i niecytolityczne wirusy jest wymagana odpowiedź Th1
CTLs zabijają zakażone komórki, a w efekcie eliminują źródło (poza tym przeciwciała), będąca w stanie zniszczyć fabrykę
nowych wirusów. wirusów.
Zakażenia wirusowe mózgu i oka mogą wywoływać po-
ważne uszkodzenia, których te tkanki nie mogą naprawić,
Odpowiedź immunologiczna gdyż stanowią w organizmie miejsca uprzywilejowane im-
na bodziec wirusowy munologicznie. Odpowiedź komórek T jest tłumiona, aby
zapobiec znacznej destrukcji tkanki, która towarzyszy zapa-
Pierwsza ekspozycja na antygen wirusowy leniu. Zakażenie w tych miejscach jest kontrolowane przez
odporność wrodzoną, cytokiny i przeciwciała. Jeżeli odpo-
Wrodzona odporność gospodarza jest najwcześniejszą od- wiedź komórkowa staje się konieczna, często, jako jej efekt,
powiedzią na wirusową ekspozycję i często jest wystarcza- ma miejsce trwałe uszkodzenie tkanki.
jąca do ograniczenia rozprzestrzeniania się wirusa (zob. ryc. Odpowiedź komórkowa i odpornościowe IgG nie zawsze
12-7). Interferon produkowany w odpowiedzi na większość powstają w ciągu 6–7 dni po ekspozycji na wirusy. W wielu
zakażeń wirusowych rozpoczyna ochronę sąsiednich komó- zakażeniach wirusowych do tych reakcji obronnych docho-
rek, poprawia prezentację antygenu, powodując wzrost eks- dzi po okresie odpowiedzi wrodzonej, kontrolującej repli-
presji antygenów MHC i zapoczątkowuje usuwanie zakażo- kację wirusa. Jednakże, w innych zakażeniach wirusowych,
nych komórek poprzez wspomaganie aktywacji komórek NK okres ten pozwala wirusom rozszerzyć zakażenie, rozprze-
oraz swoistą odpowiedź na antygen. Wirusy, a także elemen- strzenić się w organizmie, zakazić tkanki docelowe i wywołać
ty składowe wirusa uwalniane z zakażonej komórki są fago- chorobę (np. w mózgu: encephalitis, w wątrobie: hepatitis).
cytowane przez niedojrzałe komórki dendrytyczne, które, Odpowiedź na rozszerzone zakażenie może wymagać więk-
aktywowane, produkują cytokiny, potem przemieszczają się szej i bardziej intensywnej odpowiedzi immunologicznej,
do węzłów chłonnych. Makrofagi w wątrobie i śledzionie która często wiąże się z immunopatogenezą i uszkodzeniem
odgrywają szczególną rolę w usuwaniu wirusów z łożyska tkanek, co z kolei wywołuje objawy chorobowe.
krwionośnego (filtry). Te fagocytujące komórki degradują
i przetwarzają antygeny wirusowe. Komórki dendrytycz-
ne prezentują odpowiednie fragmenty peptydowe związane Powtórna ekspozycja antygen wirusowy
z antygenami MHC klasy II komórkom T CD4 i mogą także Podczas wojny łatwiej jest eliminować wroga, jeżeli znamy
krzyżowo prezentować te antygeny na cząsteczkach MHC I jego cechy i pochodzenie oraz jeżeli możemy uniemożliwić
komórkom T CD8, co zapoczątkowuje odpowiedź. APCs nieprzyjacielowi wykorzystanie zdobytych przyczółków.
uwalniają także IL-1, IL-6 i TNF, które wywołują gorączkę Podobnie jest w organizmie człowieka, wcześniejsza odpor-
i razem z IL-12 przyczyniają się do aktywacji komórek T ność, ugruntowana przez wcześniejsze przechorowanie lub
pomocniczych oraz do produkcji swoistych cytokin (odpo- szczepienie, pozwala na szybką, swoistą mobilizację obrony,
wiedź Th1). Aktywowane komórki T poruszają się w kie- która zapobiega wystąpieniu objawów chorobowych, wspo-
runku miejsca zakażenia oraz ku strefom komórek B węzła maga szybkie usuwanie wirusa, blokuje wiremię ułatwiającą
chłonnego, zaś makrofagi i komórki B prezentują antygen rozprzestrzenienie się wirusa z pierwotnego miejsca zaka-
i podlegają stymulacji przez komórki T. żenia do tkanki docelowej i powstrzymuje chorobę. W re-
Antygenowo-swoista odpowiedź przeciwwirusowa jest zultacie większość powtórnych zakażeń wirusowych jest
podobna do antygenowo-swoistej odpowiedzi przeciwbakte- bezobjawowa. Przeciwciała oraz komórki pamięci B i T są
ryjnej, z wyjątkiem tego, że komórka T CD8 odgrywa bardziej obecne w uodpornionym organizmie i umożliwiają wytwo-
istotną rolę w obronie przeciw wirusom. IgM wytwarzane są rzenie szybszej i bardziej nasilonej odpowiedzi anamne-
około trzeciego dnia po zakażeniu. Ich obecność wskazuje stycznej w stosunku do wirusa. Szybko są produkowane IgA
na pierwotne zakażenie. IgG i IgA są produkowane 2–3 dni wydzielnicze, które odgrywają ważną rolę ochronną przed
po IgM. Wydzielnicze IgA jest wytwarzane w odpowiedzi na powtórnym zakażeniem przez naturalne otwory ciała, ale są
bodziec wirusowy na powierzchniach śluzówkowych natu- one wytwarzane tylko przez krótki okres czasu.
ralnych otworów ciała (tzn. oczy, jama ustna, układ odde- Współdziałanie różnych czynników: gospodarza, wiru-
chowy i pokarmowy). Aktywowane komórki T CD4 i CD8 sowych i innych, decyduje o efekcie odpowiedzi immuno-
są obecne w przybliżeniu w tym samym czasie, co IgG w su- logicznej w stosunku do zakażenia wirusowego. Czynniki
rowicy. Podczas zakażenia liczba komórek T CD8 swoistych gospodarza obejmują podłoże genetyczne, stan odporno-
133
MIKROBIOLOGIA
ściowy, wiek i ogólny stan zdrowia osobnika. Czynniki wiru-

Swoista odpowiedź immunologiczna
sowe uwzględniają szczep wirusa, dawkę zakażającą i drogę
w inwazjach pasożytniczych
zakażenia. Czas wymagany do rozpoczęcia obrony immu-
nologicznej, zakres odpowiedzi, poziom kontroli zakażenia
Trudno jest uogólnić mechanizmy odporności przeciwpaso-
i możliwość zmian immunopatologicznych (zob. rozdz. 48)
żytniczej, ponieważ mamy wiele różnych pasożytów, które
różnią się w zależności od tego, czy mamy do czynienia z za-
posiadają wiele różnych postaci rozwojowych i osiedlają się
każeniem pierwotnym czy wtórnym. podczas swoich cykli życiowych w różnych tkankach (tab.
12-6). Stymulacja odpowiedzi komórki Th1 CD4, CD8 i ma-
Mechanizmy unikania odpowiedzi krofagów jest decydująca w inwazjach wewnątrzkomórko-
immunologicznej przez wirusy wych, a odpowiedź Th2 i przeciwciała są istotne dla pasoży-
tów zewnątrzkomórkowych we krwi i płynach. Oddziaływanie
Głównym czynnikiem zjadliwości wirusa jest jego umiejęt- IgE, eozynofilów i komórki tucznej jest szczególnie ważne
ność unikania mechanizmów odpowiedzi immunologicznej. w eliminacji inwazji wywołanych przez robaki (tasiemce
Wirusy mogą omijać mechanizmy obronne ustroju poprzez i nicienie). Skuteczność kontroli inwazji może zależeć od
unikanie wykrycia, zapobieganie aktywacji lub blokowanie tego, jakiego typu odpowiedź rozpoczyna się u gospodarza.
wytworzonej odpowiedzi immunologicznej. Charaktery- Inicjacja odpowiedzi Th2 w inwazji Leishmania prowadzi do
styczne strategie są przedstawione w tab. 12-5. Niektóre zahamowania obronnej odpowiedzi zapalnej i złego wyniku.
wirusy kodują ponadto specjalne białka, które tłumią odpo- Ta obserwacja dostarczyła podstaw do odkrycia, że odpo-
wiedź immunologiczną. wiedzi Th1 i Th2 są oddzielne i antagonistyczne. Pasożyty
mogą rozwijać wyrafinowane mechanizmy unikania immu-
nologicznego usuwania i często prowadzi to do przewlekłych
Immunopatogeneza związana zarażeń.
z zakażeniem wirusowym Zewnątrzkomórkowe pasożyty, takie jak Trypanosoma
cruzi, Toxoplasma gondii i rodzaj Leishmania, są fagocytowa-
Objawy wielu chorób wirusowych są konsekwencją działa- ne przez makrofagi. Przeciwciała mogą ułatwiać pochłania-
nia cytokin lub intensywnej odpowiedzi immunologicznej. nie (opsonizacja) pasożytów. Zabijanie pasożytów następuje
Grypopodobne objawy w przebiegu zakażenia wirusem po aktywacji makrofaga przez IFN-γ (produkowany przez
grypy lub innym wirusem, który wywołuje wiremię (np. komórki NK, T γδ lub Th1 CD4) lub przez TNF-α (wytwa-
arbowirusy) są efektem działania interferonu lub innej od- rzany przez inne makrofagi) lub po indukcji mechanizmów
powiedzi cytokinowej indukowanej przez wirus. Interakcje zabijania zależnych od tlenu (nadtlenek, ponadtlenek,
przeciwciał z dużą ilością antygenu wirusowego we krwi, ta- tlenek azotu). Pasożyty mogą replikować się w makrofagu
kie jak występujące w zakażeniu wirusem zapalenia wątroby i chować się przed późniejszym wykryciem, chyba że ma-
typu B, mogą prowadzić do tzw. chorób kompleksów immu- krofag jest aktywowany w wyniku odpowiedzi Th1.
nologicznych. Wysypka odrowa, rozległe uszkodzenie tkanki Produkcja IFN-γ przez Th1 i aktywacja makrofagów jest
mózgowej związane z encephalitis (-itis oznacza „zapalenie”) także niezbędna do obrony przeciwko wewnątrzkomórko-
wywołanym przez wirus opryszczki pospolitej, uszkodzenie wym pierwotniakom i prowadzi do wytworzenia ziarninia-
tkanki oraz objawy hepatitis są wynikiem komórkowej od- ków wokół jaj Schistosoma mansoni i robaków w wątrobie.
powiedzi immunologicznej. Bardziej agresywna odpowiedź Ziarniniak, utworzony przez warstwy komórek zapalnych,
komórek NK i komórek T u dorosłych prowadzi do zaostrze- chroni wątrobę przed toksynami produkowanymi przez jaja.
nia niektórych chorób, na które zwykle chorują dzieci, takich Jednakże, ziarniniak wywołuje także włóknienie, które po-
jak ospa wietrzna/półpasiec, mononukleoza zakaźna wy- woduje przerywanie naczyń żylnych dostarczających krew
wołana wirusem Epsteina-Barr i zapalenie wątroby typu B. do wątroby, co prowadzi do nadciśnienia i marskości.
Brak efektywnej odpowiedzi komórkowej u dzieci czyni je Neutrofile fagocytują i zabijają zewnątrzkomórkowe pa-
skłonnymi do np. przewlekłego zapalenia wątroby typu B, sożyty za pomocą mechanizmów zależnych i niezależnych
ponieważ odpowiedź jest niewystarczająca do zabicia zaka- od tlenu. Eozynofile lokalizują się blisko pasożytów, wiążą
żonych komórek i likwidacji zakażenia. się z IgG lub IgE na powierzchni larw lub robaków (np. ro-
baki pasożytujące w jelicie, S. mansoni i Trichinella spiralis),
ulegają degranulacji poprzez fuzje swoich wewnątrzkomór-
Swoista odpowiedź immunologiczna kowych ziarnistości z błoną cytoplazmatyczną i uwalniają

w zakażeniach grzybiczych do przestrzeni międzykomórkowej główne białko zasadowe
(major basic protein). Główne białko zasadowe jest toksycz-
Podstawowa odpowiedź obronna na zakażenie grzybicze jest ne dla pasożyta.
wspomagana przez reakcje zapalne pośredniczone przez W inwazjach pasożytniczych wywołanych przez robaki,
Th1. Pacjenci z niedoborem tej odpowiedzi (np. chorzy cytokiny produkowane przez komórki T Th2 CD4 odgrywa-
z AIDS) są bardziej wrażliwi na zakażenie grzybicze (opor- ją bardzo ważną rolę w stymulacji produkcji IgE i aktywacji
tunistyczne). Makrofagi aktywowane przez IFN-γ odgry- komórek tucznych (ryc. 12-10). IgE wiąże się z receptorem
wają istotną rolę w zabijaniu grzybów. Wytwarzanie białek Fc na komórkach tucznych, stanowiących komórki docelowe
kationowych przez neutrofile może mieć duże znaczenie dla antygenów pasożytów wywołujących inwazję. W świetle
w niektórych zakażeniach grzybiczych (mukormykoza), jelita, antygen krzyżowo łączący się z IgE na powierzchni
a tlenek azotu może być ważny w niszczeniu Cryptococcus komórki tucznej stymuluje uwolnienie histaminy oraz sub-
i innych grzybów. Przeciwciało jako opsonina może ułatwiać stancji toksycznych dla pasożyta, co wspomaga wydzielanie
usuwanie grzybów. śluzu, który oblepia robaka i ułatwia jego wydalenie.
134
12
Tabela 12–5. Przykłady unikania odpowiedzi immunologicznej przez wirusy
Mechanizm Przykłady wirusów Działanie
Odpowiedź humoralna
Ukrywanie się przed przeciwciałami Herpeswirusy, retrowirusy, Zakażenie latentne
Wirus opryszczki pospolitej, wirus ospy wietrz- Zakażenie od komórki do komórki (tworzenie
nej-półpaśca, paramyksowirusy, ludzki wirus syncytiów)
niedoboru odporności
Zmiany antygenowe Lentiwirusy (ludzki wirus niedoboru odporności) Zmiany genetyczne po zakażeniu
Wirus grypy Coroczne zmiany genetyczne
Wydzielanie antygenu blokującego Wirus zapalenia wątroby typu B Antygen powierzchniowy wirusa zapalenia
wątroby typu B
Rozpad dopełniacza Wirus opryszczki pospolitej Glikoproteina C, która wiąże i wspomaga roz-
pad C3
Interferon
Blokowanie produkcji Wirus zapalenia wątroby typu B Hamowanie transkrypcji IFN
Wirus Epsteina-Barr Analog IL-10 (BCRF-1) blokuje produkcję IFN-γ
Blokowanie działania Adenowirus Hamuje regulację ekspresji MHC, VA1 blokuje

aktywację kinazy białkowej (PKR) indukowa-
nej interferonem pod wpływem dwunicio-
wego RNA
Wirus opryszczki pospolitej Inaktywuje PKR i aktywuje fosfatazę (PP1) do

odwrotnej inaktywacji czynnika inicjującego
syntezę białka
Funkcja komórek odpornościowych
Upośledzenie funkcji komórek Wirus odry, wirus zapalenia wątroby typu C Indukcja IFN-β, który hamuje funkcję DC
dendrytycznych (DC)
Upośledzenie funkcji limfocytów Wirus opryszczki pospolitej Powstrzymuje cytotoksyczność komórki T CD8
Ludzki wirus niedoboru odporności Zabija komórki T CD4 i zmienia makrofagi
Wirus odry Supresja komórek NK, T i B
Czynniki immunosupresyjne Wirus Epsteina-Barr Supresja odpowiedzi komórki Th1 CD4 pomoc-
niczej przez BCRF-1 (podobny do IL-10)
Zmniejszenie prezentacji antygenu
Redukcja ekspresji MHC klasy I Adenowirus 12 Hamowanie transkrypcji MHC klasy I

białko 19-kDa (E3) wiąże łańcuch ciężki MHC
klasy I, blokując translokację do powierzchni
Cytomegalowirus Białko H301 blokuje powierzchniową ekspresję

β2-mikroglobuliny i cząsteczek MHC klasy I
Wirus opryszczki pospolitej ICP47 blokuje TAP, co uniemożliwia wejście

peptydu do ER i blokuje wiązanie z cząstecz-
ką MHC klasy I
Hamowanie zapalenia
Wirus ospy prawdziwej, adenowirus Blokowanie działania IL-1 lub czynnika martwi-
cy nowotworów
IFN, interferon; IL, interleukina; MHC I; T, główny układ zgodności tkankowej, antygen typu 1; NK, komórka naturalnie cytotoksyczna; PMN, wielojądrzasty neutrofil;
TAP, transporter związany z produkcją antygenu

135
MIKROBIOLOGIA
Tabela 12–6. Przykłady przeciwpasożytniczej odpowiedzi immunologicznej
Pasożyt Siedlisko Główny mechanizm efektorowy Metody unikania

gospodarza*
Trypanosoma brucei Krwiobieg Przeciwciało + dopełniacz Warianty antygenowe
Plasmodium species Hepatocyt, krwinka Przeciwciało, cytokiny (TH1) Wewnątrzkomórkowy, warianty antygenowe
Toxoplasma gondii Makrofag Metabolity O2, NO, enzymy lizoso- Hamowanie fuzji z lizosomem
malne (TH1)
Trypanosoma cruzi Wiele komórek Metabolity O2, NO, enzymy lizoso- Ucieczka do cytoplazmy i unikanie trawienia
malne (TH1) w lizosomie
Leishmania species Makrofag Metabolity O2, NO, enzymy lizoso- Upośledzenie wybuchu O2 i wymiatanie rodników
malne (TH1) tlenowych; unikanie trawienia
Trichinella spiralis Jelito, krew, mięsień Komórki mieloidalne, przeciwciało + Otorbienie w mięśniach
dopełniacz (TH2)
Schistosomia mansonii Skóra, krew, płuca, żyła Komórki mieloidalne, przeciwciało + Nabycie antygenów gospodarza, blokada przez
wrotna dopełniacz (TH2) przeciwciała, rozpuszczalne antygeny i komplek-
sy immunologiczne; antyoksydanty
Wuchereria bancrofti Układ limfatyczny Komórki mieloidalne, przeciwciało + Gruby pozakomórkowy oskórek (kutikula, cuticle),
dopełniacz (TH2) antyoksydanty
Robaki Jelito IgE Pozakomórkowy oskórek
Według: Roitt, et al: Immunology, 4th ed. St Louis, Mosby, 1996.

* Przeciwciało jest najważniejszym elementem obrony wobec patogenów zewnątrzkomórkowych, odpowiedź komórkowa (odpowiedź Th1) wobec patogenów we-
wnątrzkomórkowych.
Przeciwciało IgG także odgrywa ważną rolę w odpornoś- Mechanizmy unikania odpowiedzi
ci przeciwpasożytniczej, jako opsonina i poprzez aktywację immunologicznej przez pasożyty
dopełniacza na powierzchni pasożyta.
Pasożyty zwierzęce mogą rozwijać niezwykłe mechanizmy
prowadzące do wytworzenia przewlekłej inwazji u kręgow-
Swoiste procesy zależne Nieswoiste procesy ców (zob. tab. 12-6). Mechanizmy te obejmują wewnątrzko-
od komórek T zapalne (np. TNF, IL-1) mórkowy wzrost, inaktywację procesu zabijania w fagocycie,
uwolnienie blokującego antygenu (np. Trypanosoma brucei,
Komórka
Th2 tuczna Plazmodium falciparum) oraz rozwój cyst (np. pierwotniaki:
IL-3
IL-4 Entamoeba histolytica; robaki: T. spiralis), które ograniczają
IL-4
IL-5 Receptor dostęp odpowiedzi immunologicznej. Afrykańskie trypano-
IL-10 Fcε somy mogą rearanżować geny na swojej powierzchni (zmien-
Antygeny
pasożyta ne powierzchniowe glikoproteiny), a następnie zmieniać
B
swój wizerunek antygenowy. Schistosomy mogą osłaniać się
IgE
Stymulują antygenami gospodarza, łącznie z cząsteczkami MHC.
proliferację
komórek kubkowych
Inne odpowiedzi immunologiczne

Nabłonek W odpowiedzi przeciwnowotworowej i odrzucaniu prze-

Blaszka jelitowy
jelita Przeciwciało Wzrost szczepów tkankowych pośredniczą przede wszystkim ko-
wydzie- Wydalenie
lania śluzu
mórki T. Cytolityczne komórki T CD8 rozpoznają i zabijają
guzy wykazujące ekspresję peptydów pochodzących z białek
płodowych, białek zmutowanych lub innych białek na czą-
Nicień Uszkodzony robak
steczkach MHC klasy I (endogenna droga prezentacji pepty-
du). Białka te mogą wykazywać niewłaściwą ekspresję na ko-
mórce guza i odpowiedź immunologiczna gospodarza może
Rycina 12–10. Eliminacja nicieni z jelita. Odpowiedź TH2 odgrywa wtedy nie wykazywać na nie tolerancji. Poza tym, podawanie
ważną rolę w stymulacji produkcji przeciwciała. Przeciwciało może in vitro IL-2 prowadzi do wytworzenia komórek zabójców
uszkodzić robaka. Immunoglobulina E (IgE) związana z komórkami aktywowanych limfokiną (LAK – lymphokine-activated kil-
tucznymi uwalnia histaminę i toksyczne substancje. Zwiększone wy-
dzielanie śluzu wspomaga także wydalenie. IL, interleukina; TNF, czynnik
ler) – głównie są to komórki NK, których celem są komórki
martwicy nowotworów. (Według: Roitt I, et al: Immunology, 4th ed. St nowotworowe; również makrofagi aktywowane IFN-γ (an-
Louis, Mosby, 1996). gry – „gniewne”) mogą odróżnić i zabić komórki guza.
136
12
Odrzucanie alloprzeszczepów przez komórki T występu- leukotrieny) bezpośrednio oddziałujące na mięśnie gładkie
jące wobec przeszczepionych tkanek jest wywoływane przez i wspomagające wydzielanie śluzu. Odczulanie (szczepionki
rozpoznanie obcych peptydów wykazujących ekspresję na alergiczne) prowadzi do wytworzenia IgG, które wiąże aler-
obcych antygenach MHC klasy I. Poza tym, że gospodarz gen i zapobiega połączeniu się alergenu z IgE. Po 8–12 go-
odrzuca przeszczepioną tkankę, komórki dawcy przetoczo- dzinach rozwija się późna faza reakcji, ponieważ dochodzi
nej krwi lub przeszczepionej tkanki mogą zareagować przedo infiltracji eozynofilami i komórkami Th2 CD4 oraz do
ciwko nowemu gospodarzowi odpowiedzią typu przeszczep wzmocnienia zapalenia przez cytokiny.
przeciwko gospodarzowi (GVH – graft versus host). Testem Nadwrażliwość typu II jest wywoływana przez przeciw-
in vitro sprawdzającym aktywację komórki T i wzrost od- ciała wiążące cząsteczki na powierzchni komórki i następnie
powiedzi podobnej do GVH jest mieszana hodowla limfo- aktywację odpowiedzi cytolitycznej przez klasyczną kaskadę
cytów. Aktywacja jest zwykle określana na podstawie oceny dopełniacza lub przez mechanizmy komórkowe (ryc. 12-12).
syntezy DNA (wychwyt radioaktywnej tymidyny). Te reakcje występują wcześniej niż 8 godzin po transfuzji
krwi czy transplantacji tkanki lub jako element choroby
przewlekłej. Przykładami takiej reakcji są: (1) miastenia gra-
Immunopatogeneza vis (spowodowana obecnością przeciwciał dla receptorów
acetylocholiny na neuronach), (2) autoimmunologiczna
niedokrwistość hemolityczna i (3) zespół Goodpasture’a
Reakcje nadwrażliwości
(uszkodzenie błony podstawnej płuc lub nerek). Innym przy-
Raz zaktywowana, odpowiedź immunologiczna jest czasa- kładem jest choroba hemolityczna noworodków (niebieskie
mi trudna do utrzymania na właściwym poziomie inten- dziecko), która jest wywołana reakcją matczynych przeciw-
sywności i może prowadzić do uszkodzenia tkanki. Reakcje ciał wytworzonych podczas pierwszej ciąży na czynnik RH
nadwrażliwości są odpowiedzialne za wiele objawów zwią- obecny na płodowych erytrocytach u drugiego dziecka (nie-
zanych z zakażeniami drobnoustrojami, szczególnie z zaka- zgodność RH).
żeniem wirusowym. Mediator i dynamika reakcji są podsta- Nadwrażliwość typu III jest efektem aktywacji dopeł-
wą wyróżnienia czterech typów reakcji nadwrażliwości (tab. niacza przez kompleksy immunologiczne (ryc. 12-13).
12-7). W obecności znacznej ilości antygenów rozpuszczalnych
Nadwrażliwość typu I jest wywoływana przez IgE i jest w krwiobiegu, tworzące się duże kompleksy antygen-prze-
związana z reakcją alergiczną, atopową i anafilaktyczną ciwciało zostają uwięzione w naczyniach (szczególnie w ner-
(ryc. 12-11). Reakcje alergiczne IgE są reakcjami o szybkim kach) i następnie rozpoczynają klasyczną kaskadę dopełnia-
początku. IgE wiąże się receptorami Fc na komórkach tucz- cza. Aktywacja kaskady dopełniacza zapoczątkowuje reakcję
nych i staje się powierzchniowym receptorem dla antygenów zapalną. Choroby kompleksów immunologicznych mogą
(alergeny). Krzyżowe wiązanie (mostkowanie) kilku cząste- być wywoływane przez utrzymujące się zakażenia (np. za-
czek powierzchniowych IgE przez alergen (np. pyłek) wy- palenie wątroby typu B, malaria, gronkowcowe infekcyjne
zwala degranulację, uwalniając chemoatraktanty (cytokiny, zapalenie wsierdzia), autoimmunizację (np. reumatoidalne
leukotrieny) przyciągające eozynofile, neutrofile i komórki zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy) lub stale
jednojądrzaste; aktywatory (histamina, czynnik aktywujący występujący antygen wziewny (np. pleśnie, rośliny, antygeny
płytki, tryptaza, kininogenaza) nasilające rozszerzenie na- zwierzęce). Na przykład podczas zakażenia wirusem zapa-
czyń i obrzęk; spazmogeny (histamina, prostaglandyna D2, lenia wątroby typu B wytwarzają się duże ilości antygenu
Tabela 12–7. Reakcje nadwrażliwości
Typ reakcji Czas rozpoczęcia Cechy kluczowe Efekty korzystne Efekty patologiczne
Typ I < 30 min Wyzwalana przez antygen rozpusz- Odpowiedź przeciwpa- Miejscowa alergia (np. gorączka sienna,
czalny, zależna od immunoglobu- sożytnicza i neutrali- astma)
liny E, uwolnienie wazoaktywnych zacja toksyn Uogólniona anafilaksja
mediatorów
Typ II < 8 godz. Przeciwciała związane z komórką Bezpośrednia liza i fago- Destrukcja krwinek czerwonych (np. reak-
wspomagają cytotoksyczność cytoza zewnątrzko- cje potransfuzyjne, konflikt Rh)

związaną z C' i ADCC mórkowych bakterii Narządowo-swoiste uszkodzenie tkanek
i innych wrażliwych i niektóre choroby autoimmunizacyjne
drobnoustrojów (np. zespół Goodpasture’a)
Typ III < 8 godz. Rozpuszczalne kompleksy antygen- Ostra reakcja zapalna w Odczyn Arthusa (miejscowy)
-przeciwciało aktywują C' miejscu bytowania ze- Choroba posurowicza i reakcje polekowe
wnątrzkomórkowych (uogólnione)
drobnoustrojów i ich Układowe choroby autoimmunizacyjne
usuwanie
Typ IV 24–72 godz. (ostra) Rozpuszczalny antygen prezentowa- Obrona przez zaka- Ostre: kontaktowe zapalenie skóry, skórny
> 1 tydzień (prze- ny komórkom T CD4 przez MHC II żeniem grzybami, test tuberkulinowy
wlekła) prowadzi do uwolnienia cytokin bakteriami wewnątrz- Przewlekłe: tworzenie ziarniniaków, od-
Th1, aktywowane makrofagi komórkowymi i wi- rzucenie przeszczepu
i cytotoksyczne limfocyty T rusami

137
MIKROBIOLOGIA
Kompleksy immunologiczne
CD4
Th2
Pierwsza
IL-4 ekspozycja
na antygen
Płytki Bazofil Neutrofil
B Dopełniacz
C5a
C3a
C5a C5a
Chemotaksja
IgE Aminy
Powtórna
Receptor Fc Krzyżowe ekspozycja wazoaktywne
wiązanie IgE na antygen
Mikrozakrzepy Wzrost prze- Odkładanie Sfrustrowana

puszczalności się komplek- fagocytoza
naczyń sów immuno- Uwalnianie
logicznych enzymów
Rozszerzenie naczyń
Ostra odpowiedź Rycina 12–13. Nadwrażliwość typu III: odkładanie się kompleksów
Degranulacja immunologicznych. Kompleksy immunologiczne mogą być uwięzione
zapalna
komórki tucznej
Uszkodzenie tkanki w nerkach lub gdziekolwiek w organizmie, mogą aktywować dopeł-
Skurcz mięśni niacz i wywoływać inne uszkodzenia. Przykłady: choroba posurowicza,
gładkich zapalenie nerek związane z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B,
Skurcz oskrzeli odczyn Arthusa.
Astma
Rycina 12–11. Nadwrażliwość typu I. Immunoglobulina E (IgE) pośred-

niczy w atopowej i anafilaktycznej reakcji. IgE wytwarzane w odpowie-
dzi na pierwszą ekspozycję wiąże się z receptorami Fc na komórkach powierzchniowego wirusa B, który może wspomagać two-
tucznych i bazofilach. Alergen związany z IgE na powierzchni komórki rzenie się kompleksów immunologicznych i prowadzić do
nasila wydzielanie histaminy i prostaglandyn z ziarnistości, co wywołuje kłębuszkowego zapalenia nerek. Typ III reakcji nadwrażli-
objawy. Przykłady: gorączka sienna, astma, alergia na penicylinę i reak- wości można indukować u ludzi wcześniej eksponowanych
cja na jady owadów. IL, interleukina.
na antygen poprzez śródskórne podanie antygenu i wywo-
łanie odczynu Arthusa, reakcji skórnej charakteryzującej
się zaczerwienieniem i obrzękiem. Choroba posurowicza,
zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków (reak-
cja na wziewne antygeny grzybicze) i kłębuszkowe zapalenie
nerek są efektem reakcji nadwrażliwości III typu.
Przeciwciało
Nadwrażliwość typu IV jest odpowiedzią zapalną, okre-
IgG IgM i IgG ślaną jako Th1 nadwrażliwość typu późnego (delayed-type
hypersensitivity – DHT) (ryc. 12-14 i tab. 12-8). Zwykle do
C1q wystąpienia jej objawów potrzeba 24–48 godzin, niezbędnych
do prezentacji antygenu komórkom T CD4, które następnie
Aktywowany C3 Droga klasyczna
aktywują makrofagi i wywołują odpowiedź. DTH, chociaż
jest konieczna do kontrolowania zakażeń grzybiczych i we-
Receptory Fc wnątrzkomórkowych bakterii (np. prątki), to jest także odpo-

Droga lityczna wiedzialna za kontaktowe zapalenie skóry (np. kosmetyki,
no ag/
file
file
nikiel) i odpowiedź na truciznę bluszczu. Śródskórne poda-

t
no
mo krof
cy
tro
CC
nie antygenu tuberkuliny (oczyszczone białko pochodne

i
zy
ytk
Ma
AD
Ne
Eo
Pł
tuberkuliny [PPD – purified protein derivative] wywołuje

Komórki efektorowe twardy obrzęk, który występuje maksymalnie po 48–72 go-
dzinach po iniekcji i wskazuje na wcześniejszą ekspozycję na
Uszkodzenie błony Mycobacterium tuberculosis (ryc. 12-15). Ziarniniaki tworzą
się w odpowiedzi na utrzymującą się stymulację wewnątrz-
Rycina 12–12. Nadwrażliwość typu II: pośredniczą przeciwciała i dopeł- komórkowo namnażających się M. tuberculosis. Struktury
niacz. Aktywacja dopełniacza nasila bezpośrednie uszkodzenie komórki te zawierają komórki nabłonkowate powstałe z przewlekle
poprzez kaskadę dopełniacza i przez aktywację komórki efektorowej.
Przykłady: zespół Goodpasture’a, odpowiedź na czynnik Rh u noworod- aktywowanych makrofagów, połączone komórki nabłon-
ków i autoimmunologiczne endokrynopatie. ADCC, cytotoksyczność kowate (wielojądrzaste komórki olbrzymie) otoczone przez
zależna od przeciwciał; Ig, immunoglobulina. limfocyty oraz zwłóknienie wywołane odkładaniem się ko-
138
12
MHC
klasy II
TCR
Pentadekakatechol
CD4
Uwolnienie
limfokiny
1 (IFN-γ)
Modyfikowane
Trucizna bluszczu białko własne Komórka Langerhansa CD4 Th1
(APC) Napływ
makrofagów
Odpowiedź
DTH w skórze
Rycina 12–14. Nadwrażliwość typu IV: nadwrażliwość typu późnego (DTH), w której pośredniczą komórki T CD4 (Th1). W tym przypadku, chemicz-
nie modyfikowane własne białka są przetwarzane i prezentowane komórkom T CD4, które uwalniają cytokiny (łącznie z interferonem-γ [IFN-γ]) wspo-
magające zapalenie. Innym przykładem DTH jest odpowiedź na tuberkulinę (oczyszczone białko pochodne tuberkuliny [PPD]) i reakcja na metale,
takie jak nikiel. APC, komórka prezentująca antygen; TCR, receptor komórki T.
Tabela 12–8. Istotne cechy charakterystyczne czterech typów reakcji nadwrażliwości typu późnego
Typ Czas reakcji Obraz kliniczny Obraz histologiczny Antygen
Jones Mote 24 godz. Obrzęk skóry Bazofile, limfocyty, komórki jedno- Antygen śródskórny: owoalbumina
jądrzaste
Kontaktowy 48 godz. Wyprysk Komórki jednojądrzaste, obrzęk, Naskórkowy: nikiel, guma, trucizna
uniesienie naskórka bluszczu
Tuberkulinowy 48 godz. Miejscowe stwardnienie Komórki jednojądrzaste, limfocyty Skórny: tuberkulina, prątkowy, leisz-
i obrzęk z gorączką lub bez i monocyty, mniej makrofagów maniowy
Ziarniniakowy 4 tygodnie Stwardnienie skóry Ziarniniak nabłonkowy, komórki Utrzymujący się antygen lub komplek-
olbrzymie, makrofagi, zwłóknienie sy antygen-przeciwciało w makro-
z martwicą lub bez fagach lub „nieimmunologiczny”
(np. talk w proszku)
lagenu pochodzącego z fibroblastów. Ziarniniaki ograniczają

szerzenie się M. tuberculosis tak długo, jak długo komórki T Odpowiedź autoimmunologiczna
CD4 mogą dostarczać IFN-γ. Nadwrażliwość ziarniniakowa
występuje w gruźlicy, trądzie, schizostomatozie, sarkoidozie Człowiek uzyskuje tolerancję na własne antygeny podczas
i chorobie Crohna. rozwoju układu odpornościowego w okresie płodowym,
a w późniejszym okresie życia poprzez inne mechanizmy
(np. tolerancja pokarmowa). Może jednak dojść do rozre-
gulowania odpowiedzi immunologicznej w wyniku krzy-
Nadwrażliwość Normalna skóra Nadwrażliwość typu żowej reakcji z antygenami drobnoustrojów (np. zakażenie
kontaktowa tuberkulinowego paciorkowcem grupy A – gorączka reumatyczna), z powodu
Obrzęk Twardy,
poliklonalnej aktywacji limfocytów wywołanej przez nowo-
z wysiękiem wypukły obrzęk twory albo zakażenie (np. malaria, zakażenie wirusem Ep-
Keratyna steina-Barr) lub w wyniku genetycznej predyspozycji spo-

wodowanej brakiem tolerancji na swoiste antygeny.
Naskórek
Reakcje autoimmunologiczne prowadzą do obecności
przeciwciał, aktywowanych komórek T i reakcji nadwrażli-
Mikropęcherzyk wości. Osoby z niektórymi antygenami MHC posiadają wyż-
Naciek
Skóra właściwa sze ryzyko wystąpienia odpowiedzi autoimmunologicznej
komórkowy (np. HLA-B27 [ludzki antygen leukocytarny – human leuco-
Naciek cyte antigen]: młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów,
komórkowy zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa). Są dowody
wskazujące, że stwardnienie rozsiane, będące odpowiedzią
Rycina 12–15. Nadwrażliwość kontaktowa oraz na tuberkulinę. Obie zapalną skierowaną przeciwko białku zasadowemu mieliny,
odpowiedzi typu IV różnią się rodzajem komórek naciekających ognisko
i objawami. Nadwrażliwość kontaktowa powstaje w naskórku i prowadzi może być wywołane przez odpowiedź immunologiczną na
do tworzenia się pęcherzyków; nadwrażliwość typu tuberkulinowego jeden lub więcej wirusów, takich jak ludzki herpeswirus 6
występuje w skórze właściwej i charakteryzuje się twardym obrzękiem. lub wirus odry.
139
MIKROBIOLOGIA
Niedobór immunologiczny Tabela 12–9. Zakażenia związane z defektami odpowiedzi

immunologicznej
Niedobór immunologiczny może być efektem niedoboru Defekt Patogen

genetycznego, wygłodzenia, immunosupresji wywołanej
Wywołany przez czynniki fizycz- Pseudomonas aeruginosa
lekami (np. leczenie steroidami, chemioterapia nowotwo- ne (np. oparzenie, uraz)
rów, chemioterapeutyki hamujące odrzucanie przeszczepu Staphylococcus aureus
tkankowego), nowotworem (zwłaszcza komórek odporno- Staphylococcus epidermidis
ściowych) lub chorobą (np. AIDS), a naturalnie występuje
u niemowląt i kobiet w ciąży. Niedobory swoistej odpowie- Streptococcus pyogenes
dzi obronnej kwalifikują pacjenta do grupy wysokiego ryzy- Aspergillus spp.
ka groźnych chorób wywołanych przez czynniki infekcyjne,
Candida spp.
które powinny być kontrolowane przez tą odpowiedź (tab.
12-9). Te „naturalne eksperymenty” ilustrują znaczenie swo- Splenektomia Bakterie otoczkowe i grzyby
istej odpowiedzi w monitorowaniu swoistych zakażeń.
Defekty ruchu, fagocytozy i zabi- S. aureus
jania granulocytów i monocy-
tów lub zmniejszenie ich liczby S. pyogenes
Immunosupresja
(neutropenia)
Haemophilus influenzae
Leczenie immunosupresyjne odgrywa istotną rolę w zmniej-
szeniu nadmiernego odczynu zapalnego i odpowiedzi im- Pałeczki Gram-ujemne
munologicznej oraz zapobiega odrzuceniu przeszczepionej Escherichia coli
tkanki przez komórki T. Aspiryna i niesteroidowe leki prze-
ciwzapalne (NSAIDs) są ukierunkowane na cyklooksyge- Klebsiella spp.
nazy, które generują zapalne prostaglandyny (np. PGD2). P. aeruginosa
Celem innych leków przeciwzapalnych jest ograniczenie
Nocardia spp.
produkcji i działania TNF, IL-12 i IL-1. Kortykosteroidy
zapobiegają ich wytwarzaniu przez makrofagi i mogą być Aspergillus spp.
toksyczne dla komórek T. Rozpuszczalne formy receptora
Candida spp.
TNF oraz przeciwciała anty-TNF mogą być stosowane do
blokowania wiązania TNF, co uniemożliwia jego działanie. Defekty poszczególnych składni- S. aureus
Terapia immunosupresyjna w transplantacji zazwyczaj ha- ków dopełniacza
Streptococcus pneumoniae
muje działanie lub powoduje lizę komórek T. Cyklosporyna,
takrolimus (FK-506) i rapamycyna zapobiegają aktywacji Pseudomonas spp.
komórek T (zob. ryc. 11-5). Ligandy anty-CD40 i anty-IL-2 Proteus spp.
uniemożliwiają aktywację komórek T, podczas gdy anty-
Neisseria spp.
-CD3 wspomaga lizę komórek T przez dopełniacz i tłumi
odpowiedź komórek T. Komórki T Cytomegalowirus
Herpes simplex wirus

Dziedziczne niedobory dopełniacza Herpes zoster wirus
i zakażenia bakteryjne
Human herpeswirus 8
Odziedziczone niedobory składników C1q, C1r, C1s, C4
i C2 są związane z defektami aktywacji klasycznej drogi do- Listeria monocytogenes
pełniacza, która prowadzi do większej podatności na ropne Mycobacterium spp.
(produkujące ropę) zakażenia gronkowcowe i paciorkow-
Nocardia spp.
cowe (ryc. 12-16). Bakterie te nie są kontrolowane przez
komórki T γδ. Niedobór C3 prowadzi do defektów w akty- Aspergillus spp.
wacji klasycznej i alternatywnej drogi, które także powodują
Candida spp.
częstsze występowanie zakażeń ropnych. Defekty czynni-

ków properdyny utrudniają aktywację drogi alternatywnej, Cryptococcus neoformans
która także prowadzi do wzrostu podatności na zakażenia Histoplasma capsulatum
ropne. W końcowym etapie, niedobory C5–C9 są związane
z wadliwym zabijaniem komórek, co zwiększa podatność na Pneumocystis jirovecii
rozsiew zakażenia wywołanego Neisseria spp. Strongyloides stercoralis
Komórki B Enterowirusy
Defekty fagocytozy
S. aureus
Ludzie z nieskutecznymi fagocytami są bardziej podatni na
Streptococcus spp.
zakażenia bakteryjne, ale nie na wirusowe i pierwotniakowe
(ryc. 12-17). Kliniczny związek z zabijaniem zależnym od H. influenzae
tlenu jest przedstawiony na przykładzie przewlekłej choro-
by ziarniniakowej u dzieci, które mają zmniejszony poziom (ciąg dalszy)
140
12
Tabela 12–9. Zakażenia związane z defektami odpowiedzi
immunologicznej (cd.)
Krew Tkanka
Fagocyty
Defekt Patogen
Neisseria meningitidis Adhezja Lad-1

Lad-2
E. coli
Śródbłonek
Giardia lamblia
Migracja
P. jirovecii Zespół Chediaka-
-Higashiego
Złożony niedobór immunolo- Zobacz patogeny podane dla
Zespół leniwych
giczny komórek T i komórek B leukocytów
Chemotaksja
cytochromu b i nie potrafią wytworzyć anionów ponadtlen-

Opsonizacja Lad-1
kowych. Chociaż fagocytoza przebiega prawidłowo, dzieci te
mają gorszą zdolność utleniania NADPH i niszczenia bak- Zespół Chediaka-
terii drogą utleniania. U pacjentów z zespołem Chediaka- -Higashiego
-Higashiego ziarnistości neutrofilów zlewają się, kiedy ko- Endocytoza
i wewnątrz- Przewlekła choroba
mórki są jeszcze niedojrzałe w szpiku kostnym. Neutrofile komórkowe ziarniniakowa
takich pacjentów mogą fagocytować bakterie, ale możliwość zabijanie
ich zabicia jest znacznie zmniejszona. Osoby z brakiem śle-
dziony są obarczone ryzykiem zakażenia mikroorganizma- Niedobory enzymów:
mi otoczkowymi, ponieważ u takich ludzi brak jest mecha- mieloperoksydaza,
alkaliczna fosfataza G6PD
nizmu filtracji przez makrofagi śledzionowe. Inne niedobory
są pokazane na ryc. 12-17.
Rycina 12–17. Konsekwencje dysfunkcji komórki fagocytującej.
G6PD, dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa; LAD, niedobór adhezji
Niedobory antygenowo-swoistej odpowiedzi leukocytów.
immunologicznej
Ludzie z niedoborem funkcji komórki T są podatni na za-
każenia oportunistyczne wywoływane przez (1) wirusy, komórkowe bakterie i (3) grzyby. Niedobory limfocytów T
zwłaszcza osłonkowe i niecytolityczne oraz „nawracające” mogą także uniemożliwiać dojrzewanie limfocytów B i od-
wirusy, które wywołują zakażenia latentne, (2) wewnątrz- powiedź przeciwciał. Niedobory limfocytów T mogą po-
wstawać w wyniku zaburzeń genetycznych (np. zespół nie-
doboru sprzężonego z chromosomem X, choroba Duncana,
Ciężkie zespół DiGeorge’a) (tab. 12-10), zakażenia (np. HIV i AIDS),
zakażenia chemioterapii nowotworów lub terapii immunosupresyjnej
Choroby kompleksów bakteryjne Rozsiane zakażenia stosowanej w transplantacji tkanek.
immunologicznych ropne, zapalenie naczyń,
(np. SLE, zakażenia ropne) zapalenie nerek Niedojrzałość układu immunologicznego niemowląt
C3
Droga klasyczna Droga alternatywna
zwiększa ich podatność na zakażenia ograniczane poprzez
C1, C4, C2 C3, FB, FD odpowiedź związaną z Th1, łącznie z zakażeniami wywo-
łanymi przez wirusy herpes. Niedobór odpowiedzi Th1
C3b u niemowląt jest efektem niedostatecznej produkcji IFN-γ.
Inhibitor C1 Białka kontrolujące Podobnie, słabiej wyrażona odpowiedź komórkowa i odpo-
FI, FH
wiedź zapalna u dzieci zmniejsza ciężkość (w porównaniu
Obrzęk
naczynioruchowy
z dorosłymi) zakażeń wirusami herpes (np. mononukleoza
Zakażenia zakaźna, ospa wietrzna) i zapalenia wątroby typu B, ale może

Droga lityczna
meningokokowe, także zwiększać prawdopodobieństwo wystąpienia przewle-
C5, C6, C7, C8, C9
SLE
kłego zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, z powo-
du niepełnej jego eliminacji. Ciąża również indukuje dzia-
łanie immunosupresyjne, aby zapobiec odrzuceniu płodu
Klucz Aktywacja: Kontrola (obca tkanka).
Konwersja: Niedobory komórek B mogą prowadzić do całkowitego
Choroby powstające w wyniku braku produkcji przeciwciał (hypogammaglobulinemia),
niedoborów zaznaczono kursywą
niezdolności przełączania klas lub nieumiejętności wytwa-
Rycina 12–16. Skutki niedoborów w zakresie aktywacji dopełnia- rzania swoistych podklas przeciwciał. Ludzie z niedoborem
cza. Czynnik B wiąże się z C3b na powierzchni komórki, a proteaza produkcji przeciwciał są bardzo podatni na zakażenia bak-
serynowa D krążąca we krwi rozkłada i aktywuje B-C3b jako część drogi
alternatywnej. Czynniki FI i FH ograniczają niewłaściwą aktywację teryjne. Brak IgA, który występuje u 1 : 700 u rasy kaukas-
dopełniacza. FI jest proteazą serynową, która rozkłada C3b i C4b. SLE, kiej, prowadzi do większej podatności na zakażenia dróg
toczeń rumieniowaty układowy. oddechowych.
141
MIKROBIOLOGIA
Tabela 12–10. Niedobory immunologiczne limfocytów
Schorzenie Liczba komórek T Funkcja komórek T Liczba komórek B Przeciwciała w surowicy Występowanie*
XLA, zespół Brutona √ √ ↓↓ IgG, IgA, IgM ↓↓ Rzadko
X-SCID ↓↓ ↓ √ ↓ Rzadko
XPL, Zespół Duncana √ ↓ √ √ lub ↓ Rzadko
X-hiper IgM (mutacja CD40L) √ ↓ √ IgG ↓↓, IgA ↓↓, IgM ↑ Rzadko
Zespół Wiskotta-Aldricha √ ↓ √ IgA ↑, IgE ↑, IgM ↓ Rzadko
Niedobór ADA (SCID) ↓↓ ↓↓ ↓ ↓ Bardzo rzadko
Niedobór PNP (SCID) ↓ ↓ √ √ Bardzo rzadko
Niedobór HLA √ ↓ √ Zła odpowiedź na an- Bardzo rzadko

tygen
Ataksja teleangiektazja ↓ ↓ √ IgE ↓, IgA ↓, IgG2 ↓ Nieczęsto
Zespół DiGeorge’a ↓↓ ↓ √ √ Bardzo rzadko
Niedobór IgA √ √ √ IgA ↓ Często
Według: Brostoff J, Male DK: Clinical Immunology: An Illustrated Outline, St Louis, Mosby, 1994.
ADA, dezaminacja adenozyny; Ag, antygen; HLA, ludzki antygen leukocytarny; Ig, immunoglobulina; PNP, fosforylacja nukleozydu puryny; XLA, agammaglobulinemia
sprzężona z X; XLP; (zespół) limfoproliferacyjny sprzężony z X; X-SCID, ciężki złożony zespół niedoboru immunologicznego sprzężony z X; √ = prawidłowy; ↑ = zwiększo-
ny; ↓ = zmniejszony lub brak
* Przybliżone występowanie: bardzo rzadko = <10–6; rzadko = 10–5; powszechne = 10–2 do 10–3.
Pytania
Piśmiennictwo
Abbas AK, et al: Cellular and Molecular Immunology, 6th ed. Philadelphia,
1. Opisz typy odpowiedzi immunologicznej, która może być wywo- WB Saunders, 2007.
łana po podaniu różnych typów szczepionek. Zastanów się nad Alcami A, Koszinowski UH: Viral mechanisms of immune evasion, Trends
drogą przetwarzania i prezentacji antygenów oraz komórkami Microbiol 8:410–418, 2000.
i cytokinami biorącymi udział w każdej odpowiedzi. DeFranco AL, Locksley RM, Robertson M: Immunity: The Immune Re-
a. Toksoid tężcowy: śródskórna iniekcja utrwalonego formaliną, sponse in Infectious and Inflammatory Disease. Sunderland, Mass,
inaktywowanego ciepłem białka toksyny tężcowej Sinauer Associates, 2007.
Janeway CA, et al: Immunobiology: The Immune System in Health and
b. Inaktywowana szczepionka polio: domięśniowa iniekcja Disease, 6th ed. New York, Current Biology and Garland, 2004.
chemicznie inaktywowanego wirusa polio niezdolnego do Kindt TJ, Goldsby RA, Osborne BA: Kuby Immunology, 6th ed. New York,
replikacji WH Freeman, 2007.
c. Żywa, atenuowana szczepionka odrowa: domięśniowa iniekcja Kumar V, Abbas AK, Fausto N: Robbins and Cotran Pathologic Basis of
wirusa, który replikuje się w komórkach i wykazuje ekspresję Disease, 7th ed. Philadelphia, Elsevier, 2005.
antygenu w komórkach oraz na powierzchni komórki Male D: Immunology, 4th ed. London, Elsevier, 2004.
Mims C, et al: Medical Microbiology, 3rd ed, London, Elsevier, 2004.
2. Odtwórz (tzn. napisz na oddzielnej kartce papieru) poniższą tabelę Novak R: Crash Course Immunology. Philadelphia, Mosby, 2006.
i wypełnij odpowiednie kolumny: Rosenthal KS: Are microbial symptoms „self-inflicted”?: The consequences
of immunopathology. Infect Dis Clin Pract 13:306–310, 2005.
Choroba z niedoboru Defekt Podatność Rosenthal KS: Vaccines make good immune theater: Immunization as de-
immunologicznego immuno- na swoiste scribed in a three-act play. Infect Dis Clin Pract 14:35–45, 2006.
logiczny zakażenie Rosenthal KS, Wilkinson JG: Flow cytometry and immunospeak. Infect Dis
Clin Pract 15:183–191, 2007.
Zespół Chediaka-Higashiego Sompayrac L: How the Immune System Works, 2nd ed. Malden, Mass,
Blackwell Scientific, 2003.
Przewlekła choroba ziarniniakowa
Trends in Immunology: Issues contain understandable reviews on current
Niedobór C5 dopełniacza topics in immunology.
Niedobór C3 dopełniacza
Niedobór C1 dopełniacza
Niedobór IgA
Agammaglobulinemia sprzężona z X
Niedobór komórek T sprzężony z X
AIDS
Zespół DiGeorge’a
Niedobór IgE
142
B
13
A
A
Szczepionki przeciw drobnoustrojom
Odporność, niezależnie od tego, czy jest wytworzona jako

reakcja na szczepienie ochronne, czy uzyskana po podaniu Rodzaje uodpornienia
surowicy odpornościowej, może powstrzymać lub zmniej-
szyć groźne objawy choroby poprzez blokowanie szerzenia Podanie oczyszczonych przeciwciał albo surowicy zawie-
się bakterii, toksyny bakteryjnej, wirusa lub innego drobno- rającej przeciwciała celem zapewnienia szybkiej okresowej
ustroju do narządu docelowego albo przyspieszyć działanie obrony lub jako element terapii osoby chorej określa się
obronne w miejscu zakażenia. Anamnestyczna odpowiedź im- jako uodpornienie bierne. Noworodki otrzymują naturalną
munologiczna pobudzona w następstwie ekspozycji na anty- bierną odporność wraz z immunoglobulinami matki, które
gen u uodpornionej osoby jest szybsza i mocniejsza niż przechodzą przez łożysko, a także są obecne w mleku matki.
u osoby nieuodpornionej. Szczepienie populacji, podobnie Uodpornienie czynne występuje, kiedy odpowiedź im-
jak osobnicza odporność, ogranicza szerzenie się czynnika munologiczna jest stymulowana kontaktem z immuno-
zakaźnego poprzez zmniejszenie liczby podatnych osob- genem, jakim jest ekspozycja na czynnik zakaźny obecny
ników (odporność populacyjna [stadna] herd immunity). w środowisku (naturalna immunizacja) albo ekspozycja na
Programy szczepień realizowane na poziomie krajowym drobnoustroje lub ich antygeny zawarte w szczepionkach.
i międzynarodowym pozwoliły osiągnąć następujące cele: Kolejny kontakt z czynnikiem chorobotwórczym prowadzi
do aktywacji wtórnej odpowiedzi immunologicznej, stano-
1. Ochrona grup populacyjnych przed zachorowaniem na wiącej szybszy i bardziej efektywny mechanizm obronny
krztusiec, błonicę, tężec i wściekliznę. gospodarza; mogą też być obecne przeciwciała, które blo-
2. Monitorowanie szerzenia się wirusa odry, świnki, różycz- kują szerzenie się czynnika zakaźnego lub efekty jego dzia-
ki, ospy wietrznej i półpaśca, Haemophilus influenzae ty- łania.
pu B (Hib) i Streptococcus pneumoniae.
3. Eliminacja dzikiego wirusa poliomyelitis na półkuli za-
chodniej i ospy na świecie. Uodpornienie bierne
W połączeniu z programami szczepień, mogą być po- Uodpornienie bierne może być wykorzystywane w sposób
dejmowane inne środki zapobiegające chorobie, takie jak: następujący:
ograniczanie możliwości narażenia zdrowych ludzi na kon- 1. Do zapobiegania wystąpieniu choroby po znanej ekspo-
takt z chorymi (kwarantanna), eliminacja źródła zakażenia zycji (np. rana po igle z krwią, która była zanieczyszczona
(np. oczyszczanie wody) lub likwidacja sposobu szerzenia wirusem zapalenia wątroby typu B)
się (np. eradykacja komarów) czynnika zakaźnego. Ospa 2. Do ograniczenia objawów toczącej się choroby
prawdziwa jest przykładem zakażenia, które zostało w ten 3. Do ochrony osób z niedoborem odpornościowym
sposób opanowane. W 1977 r. ospa prawdziwa została wyeli- 4. Do ochrony przed chorobami wywoływanymi przez tok-
minowana dzięki skutecznemu programowi Światowej Or- syny bakteryjne, poprzez blokowanie działania tych tok-
ganizacji Zdrowia (WHO), który łączył w sobie szczepienie syn (tzn. jako terapia).
i kwarantannę.
Choroby możliwe do ograniczenia poprzez szczepienia Preparaty surowiczych globulin odpornościowych uzy-
wciąż występują, szczególnie tam, gdzie programy szczepień skiwane od seropozytywnych ludzi lub zwierząt (np. koni)
(1) są nieodpowiednie lub zbyt drogie (kraje rozwijające są stosowane w profilaktyce niektórych chorób bakteryj-
się) lub (2) są zaniedbywane (np. Stany Zjednoczone). Przy- nych i wirusowych (tab. 13-1). Ludzka globulina surowicza
kładem jest odra, która wywołuje 2 mln zgonów na świecie jest wytwarzana z surowicy pochodzącej od wielu dawców
rocznie (przyczyna pierwsza) i powoduje wybuchy epide- i zawiera normalny repertuar przeciwciał charakterystycz-
mii powtarzające się w Stanach Zjednoczonych (przyczyna ny dla osoby dorosłej. Swoiste preparaty o wysokim mianie
druga). globulin odpornościowych są dostępne dla wirusa zapalenia

143
MIKROBIOLOGIA
Tabela 13–1. Globuliny odpornościowe dostępne w profilaktyce Uodpornienie czynne

poekspozycyjnej*
Określenie vaccine (szczepionka) pochodzi od vaccinia virus
Choroba Źródło (wirus krowianki), mniej zjadliwego członka rodziny Poxvi-
ridae, który jest stosowany do uodpornienia ludzi przeciwko
Zapalenie wątroby typu A Ludzka
ospie prawdziwej. Klasyczne szczepionki można podzielić
Zapalenie wątroby typu B Ludzka na dwie grupy w zależności od tego, czy wywołują pełną od-
Odra Ludzka powiedź immunologiczną na zakażenie (żywe szczepionki,
takie jak wirus krowianki) czy nie (inaktywowane-pod-
Wścieklizna Ludzka† jednostkowe-zabite szczepionki) (ryc. 13-1). Szczepionki
Ospa wietrzna, ospa wietrzna i półpasiec Ludzka† DNA (kwas dezoksyrybonukleinowy) reprezentują nowe
sposoby uodpornienia. W tej sytuacji plazmid DNA podaje
Cytomegalowirus Ludzka
się do mięśni lub skóry, gdzie jest pobierany przez komór-
Tężec Ludzka,† końska ki dendrytyczne, mięśniowe lub makrofagi, które następnie
Zatrucie jadem kiełbasianym Końska
wykazują ekspresję genu dla immunogenu tak jak w natu-
ralnym zakażeniu. Szczepionka DNA stymuluje odpowiedź
Błonica Końska immunologiczną komórek T, która może być wzmacniana
* Globuliny odpornościowe dla innych czynników mogą być także dostępne. przez antygen i prowadzi do wytworzenia swoistych prze-
† Swoiste przeciwciała o wysokim mianie są dostępne i zalecane w terapii.
ciwciał.
Szczepionki inaktywowane
Szczepionki inaktywowane potrzebują dużych ilości antyge-
nu do wytworzenia ochronnej odpowiedzi przeciwciał, ale
wątroby typu B (HBIg), wirusa ospy wietrznej i półpaśca bez ryzyka wywołania zakażenia przez dany czynnik. Inak-
(VZIg), wirusa wścieklizny (RIg) i toksyny tężcowej (TIg). tywowane szczepionki można otrzymać poprzez chemicz-
Ludzka immunoglobulina jest bardziej preferowana niż im- ną (np. formaliną) lub cieplną inaktywację bakterii, toksyn
munoglobulina zwierzęca ze względu na mniejsze ryzyko bakteryjnych i wirusów albo przez oczyszczenie lub syntezę
reakcji nadwrażliwości (choroba posurowicza). składników i podjednostek czynnika zakaźnego.
Do ochrony przed różnymi czynnikami wirusowymi Takie szczepionki są zwykle podawane z adiuwantem,
i chorobami wykorzystywane są także preparaty przeciwciał który nasila ich immunogenność poprzez lepszy wychwyt
monoklonalnych. Ponadto przeciwciała monoklonalne sto- przez DCs i makrofagi oraz przez ich stymulację. Wiele adiu-
suje się w leczeniu chorób zakaźnych, do blokowania nad- wantów stymuluje TLRs do aktywacji komórek prezentują-
miernej odpowiedzi cytokinowej i zapalnej w sepsie oraz cych antygen. Większość szczepionek jest adsorbowana na
w innych terapiach. wodorotlenku glinu, który wspomaga powolne uwalnianie
Ludzka
Surowicza globulina odpornościowa A
Końska
Bierna Swoiste immunoglobuliny
Przeciwciała monoklonalne
Zabita bakteria lub wirus

Podjednostka
Inaktywowane B
Peptyd lub polisacharyd
Toksoid
Zasięg ograniczony do gospodarza

VLP
Czynna Wrażliwe na temperaturę C
Atenuowane mutanty
Adaptowane do zimna
Żywe Hybrydy wirusowe Genetycznie sterowane D
Szczepy zjadliwe E
DNA
Rycina 13–1. Rodzaje uodpornienia. Przeciwciała (uodpornienienie bierne) mogą być podawane celem zablokowania działania czynnika zakaź-
nego; odpowiedź immunologiczna może być wywołana (uodpornienie czynne) poprzez naturalną infekcję lub szczepienie. Wskazane są różne
formy biernej i czynnej immunizacji. A. Przeciwciała końskie mogą być stosowane, jeżeli nie są osiągalne przeciwciała ludzkie. B. Szczepionka może
zawierać oczyszczone składniki czynnika zakaźnego lub może być opracowana technikami biologii molekularnej. C. Szczepionka wyselekcjonowana
poprzez pasaże czynnika zakaźnego na zwierzętach, zarodkach jaj lub komórkach hodowli tkankowych. D. Delecja, insercja, rearanżacja i inne otrzy-
mane laboratoryjnie mutanty. E. Szczepionka zawierająca wirus innego gatunku, posiadający wspólne antygeny z ludzkim wirusem.
144
SZCZEPIONKI PRZECIW DROBNOUSTROJOM
13
antygenu oraz jego pochłanianie przez DCs i makrofagi. 3. Szczepionka nie wywołuje miejscowej odpowiedzi IgA.
MF59 (skwalen poddany mikrodyspersji w oleju i emulsji 4. Są wymagane dawki przypominające.
wodnej) i monofosforylowany lipid A (MPL) są adiuwanta- 5. Muszą być stosowane większe dawki.
mi stosowanymi w nowszych szczepionkach. Inne adiuwan-
Są trzy główne typy inaktywowanych szczepionek bakte-
ty obejmują emulsje, cząstki podobne do wirusa, liposomy
ryjnych: toksoid (inaktywowana toksyna), inaktywowane
(określone kompleksy lipidowe), składniki ściany komórko-
(zabite) bakterie i otoczkowe lub białkowe podjednostki
wej bakterii, molekularne klatki dla antygenu i polimeryczne
bakterii. Szczepionki bakteryjne obecnie dostępne są wyka-
surfaktanty. Atenuowane formy toksyny cholery i limfotok-
zane w tab. 13-3. Większość szczepionek przeciwbakteryj-
syny Escherichia coli są mocnymi adiuwantami dla przeciw-
nych chroni przed chorobotwórczym działanie toksyn.
ciała wydzielniczego (immunoglobulina [Ig] A) wytworzo-
Inaktywowane szczepionki przeciwwirusowe są dostępne
nego w wyniku donosowej lub doustnej immunizacji.
Szczepionki inaktywowane są stosowane chętniej niż dla polio, zapalenia wątroby typu A, grypy i wścieklizny.
atenuowane do wytworzenia obrony przeciwko większości Szczepionka polio Salka (inaktywowana szczepionka polio-
bakterii i wirusów, które nie mogą być atenuowane, mogą myelitis lub IPV) jest otrzymywana poprzez inaktywację wi-
wywoływać nawrotowe zakażenia lub mają onkogenny po- rionów formaldehydem. W przeszłości szczepionka przeciw-
tencjał. Inaktywowane szczepionki są zazwyczaj bezpieczne, ko wściekliźnie była produkowana z zakażonych neuronów
za wyjątkiem osób, które wykazują reakcje alergiczne na królika lub zarodków kaczych inaktywowanych formaliną.
składniki szczepionki. Na przykład, szczepionki przeciwwi- Obecnie jednak jest wykonywana z chemicznie inaktywowa-
rusowe, których wirusy są namnażane w zarodkach jaj, nie nych wirionów rozwijających się w hodowli tkankowej ludz-
powinny być podawane ludziom, którzy mają alergię na biał- kich komórek diploidalnych. Ponieważ rozwój wścieklizny
ka jaja. Wady inaktywowanych szczepionek są wymienione jest powolny, szczepionka może być podawana niezwłocz-
poniżej i porównane z żywymi szczepionkami w tab. 13-2. nie po ekspozycji osobnika na wirus i będzie wywoływać
ochronną odpowiedź przeciwciał.
1. Odporność zwykle nie trwa przez całe życie Szczepionka podjednostkowa zawiera bakteryjne lub
2. Może powstać tylko odporność humoralna, a nie komór- wirusowe składniki, które wywołują ochronną odpowiedź
kowa. immunologiczną. Struktury powierzchniowe bakterii i wi-
rusowe białka wiążące (kapsyd lub glikoproteiny) wytwarza-
ją ochronne przeciwciała. Epitopy dla komórki T mogą być
Tabela 13–2. Zalety i wady żywych i inaktywowanych szczepionek także włączone do szczepionki podjednostkowej. Składnik
Właściwości Żywe Inaktywowane immunogenny może być izolowany z bakterii, wirusa lub
komórek zakażonych wirusem za pomocą środków che-
Droga podawania Naturalna* lub iniekcja Iniekcja micznych. Szczepionkę można także otrzymać na drodze
Dawka wirusa, koszt Niski Wysoki inżynierii genetycznej poprzez ekspresję genów wirusowych
wprowadzonych do bakterii lub do komórek eukariotycz-
Liczba dawek Jednorazowa† Wielokrotna
nych. Na przykład szczepionka podjednostkowa dla wirusa
Wymaga adiuwantu Nie Tak‡ zapalenia wątroby typu B początkowo zawierała antygen po-
wierzchniowy wirusa izolowany z ludzkich surowic przewle-
Czas trwania odpor- Długoterminowy Krótkookresowy
ności kłych nosicieli tego wirusa. Obecnie szczepionka HBV za-
wiera białko produkowane przez komórki drożdży noszące
Odpowiedź humo- IgG, IgA§ IgG gen HBsAg. Antygen jest oczyszczany, modyfikowany che-
ralna
micznie i adsorbowany na wodorotlenku glinu, wtedy może
Odpowiedź komór- Dobra Zła być wykorzystany jako szczepionka. Białka podjednostkowe
kowa stosowane w szczepionkach HBV oraz dla wirusa brodaw-
Niestabilność w kra- TakII Nie czaka ludzkiego zawierają cząstki podobne do wirusa (VLP
jach tropikalnych – virus-like particle), które są bardziej immunogenne niż na-
turalne białka.
Interferencja¶ Sporadycznie Brak
Inaktywowana szczepionka przeciw grypie składa się
Objawy niepożądane Sporadycznie lekkie Sporadycznie bo- z mieszaniny szczepów wirusów namnażanych w zarod-
objawy# lesność ramienia kach kurzych i następnie inaktywowanych lub z podjedno-

Rewersja zjadliwości Rzadko Brak stek białkowych wirusa (hemaglutyniny i neuraminidazy).
W opracowaniu są szczepionki pochodzące z hodowli tkan-
Według: White DO, Fenner FJ: Medical Virology, 3rd ed. New York, Academic,
1986.
kowej komórek i genetycznie zaprojektowane. Szczepionkę
* Doustna lub wziewna, w niektórych przypadkach. przygotowuje się co roku, pozwala to wywołać ochronę przed
† Jednorazowa dawka przypominająca może być konieczna (żółta febra, odra,
szczepami wirusów grypy przewidywanych jako zagrożenie
różyczka) po 6–10 latach.
‡ Jednak powszechnie stosowany wodorotlenek glinu nie daje pożądanych populacji w nadchodzącym roku.
wyników. Szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typ b,
§ IgA, jeżeli szczepionka jest podana drogą doustną lub wziewną. Doustna
Neisseria meningitidis, Salmonella typhi i Streptococcus pneu-
szczepionka polio może zapobiegać mnożeniu się wirusa typu dzikiego w je-
licie. moniae są przygotowywane z otoczkowych polisacharydów.
II Chlorek magnezu i inne stabilizatory oraz przechowywanie w temperaturze Niestety, polisacharydy są zasadniczo słabymi immunogena-
2–8°C pomagają w przechowaniu.
¶ Interferencja z innymi wirusami lub chorobami.
mi (antygeny T-niezależne). Szczepionka meningokokowa
# Szczególnie różyczka i odra. zawiera cztery główne serotypy (A, C, Y, W-135). Szczepion-
ka pneumokokowa składa się z polisacharydów 23 typów.
145
MIKROBIOLOGIA
Tabela 13–3. Szczepionki bakteryjne*
Bakterie (choroba) Skład szczepionki Kto powinien być szczepiony
Corynebacterium diphtheriae (błonica) Toksoid Dzieci i dorośli
Clostridium tetani (tężec) Toksoid Dzieci i dorośli
Bordetella pertussis (krztusiec) Zabite komórki lub acelularna Dzieci
Haemophilus influenzae (Hib) Otoczka polisacharydowa Dzieci
Neisseria meningitidis (choroba meningokokowa) Otoczki polisacharydowe Osoby wysokiego ryzyka (np. z asplenią), po-
dróżujący w rejony epidemiczne (np. perso-
nel wojskowy), dzieci
Streptococcus pneumoniae (choroba pneumokokowa, Zabite komórki Osoby wysokiego ryzyka (np. z asplenią), dzie-
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) ci, osoby starsze
Vibrio cholerae (cholera) Zabite komórki Podróżujący narażeni na ryzyko
Salmonella typhi (dur brzuszny) Zabite komórki, polisacharyd Podróżujący narażeni na ryzyko, kontakty
rodzinne, pracownicy oczyszczalni ścieków
Bacillus anthracis (wąglik) Zabite komórki Właściciele importowanych futer, handlarze

skórami, personel wojskowy
Yersinia pestis (dżuma) Zabite komórki Weterynarze, właściciele zwierząt
Francisella tularensis (tularemia) Żywa odzjadliwona Właściciele zwierząt w rejonach epidemicz-

nych
Coxiella burnetii (gorączka Q) Inaktywowana Właściciele owiec, personel laboratoryjny

pracujący z C. burnetii
Mycobacterium tuberculosis (gruźlica) Żywe odzjadliwione pałeczki Calmette- Nie jest rekomendowana w USA
-Guérin (Mycobacterium bovis)
* Podano w kolejności częstości stosowania.
Immunogenność polisacharydu może być zwiększona po- Toksoid

przez chemiczne połączenie z białkowym nośnikiem (szcze- błoniczy
pionka koniugowana) (np. toksoid błoniczy, białko błony Polisacharyd
zewnętrznej Neisseria meningitidis lub białko Corynebacte- otoczkowy
rium diphtheriae) (ryc. 13-2). Kompleks: polisacharyd H. in-
fluenzae typ b (Hib) – nośnik toksoid błoniczy, jest zaakcep- CYTOKINY
towany do podawania u niemowląt i dzieci. Opracowana
została koniugowana szczepionka przeciwko S. pneumoniae, CD28 : B7
Epitop
„pneumokokowa”, w której siedem najbardziej popularnych TCR : MHC II komórki T
KOMÓRKA T KOMÓRKA B
w Stanach Zjednoczonych szczepów jest połączonych z nie-
toksyczną formą toksyny błoniczej. Szczepionka ta jest do- CD4
stępna i zalecana do stosowania u niemowląt i małych dzieci.
Inne polisacharydowe szczepionki są mniej immunogenne CD40L : CD40
Przeciwciała
i powinny być podawane osobom powyżej 2 lat. przeciw
otoczce
Rycina 13–2. Szczepionki koniugowane zawierające polisacharydy

Żywe szczepionki otoczkowe. Polisacharydy otoczkowe są złymi immunogennymi, nie
Żywe szczepionki są przygotowywane z organizmów, które aktywują komórek T pomocniczych, tylko indukują wytworzenie IgM,
ale bez komórek pamięci. Polisacharyd otoczkowy skoniugowany
mają ograniczone możliwości wywołania choroby (np. nie- z białkiem (np. toksoid błoniczy) wiąże się z powierzchniowym anty-
wirulentne lub atenuowane organizmy). Żywe szczepionki -polisacharydowym IgM na komórce B, kompleks jest internalizowa-
są szczególnie przydatne, jeżeli chcemy zapobiegać zakaże- ny, przetwarzany, a następnie peptyd jest prezentowany na MHC II
niom wywołanym przez wirusy osłonkowe, które do elimi- komórkom T CD4. Komórki T zostają zaktywowane, produkują cytokiny
nacji zakażenia wymagają odpowiedzi komórek T. Immu- i wspomagają przełączenie klas immunoglobulin dla polisacharydu w
swoistych komórkach B. Komórki B mogą być aktywowane, wytwarzają
nizacja żywą szczepionką przypomina naturalne zakażenie, IgG i rozwijają się komórki pamięci.
w którym odpowiedź immunologiczna rozwija się poprzez
odpowiedź naturalną, wrodzoną, Th1, potem Th2 i w któ-
rym powstaje odpowiedź humoralna, komórkowa i pamięć śladować normalną odpowiedź immunologiczną na czyn-
immunologiczna. Odporność zazwyczaj utrzymuje się przez nik zakaźny. Jednakże, poniżej przedstawiono trzy problemy
długi okres życia i w zależności od drogi podania, może na- związane z żywymi szczepionkami:
146
13
1. Wirus w szczepionce zawsze może być niebezpieczny dla komórek nerki małpiej. Szczep szczepionkowy polio typu 1C
ludzi z niedoborem odporności lub kobiet w ciąży, czyli posiadał co najmniej 57 mutacji. Kiedy szczepionkę podaje
u osób, które nie mają immunologicznych środków, aby się doustnie, w jelicie jest wydzielane IgA, zaś w surowicy
ograniczyć zakażenie nawet osłabionym wirusem. IgG, co zapewnia ochronę przed zakażeniem dzikim typem
2. Szczepionka może ulec rewersji do wirulentnej formy wi- wirusa wnikającym normalną drogą. Szczepionka ta nie jest
rusa. droga, łatwa do podawania i stosunkowo stabilna. Program
3. Musi być utrzymana żywotność wirusa w szczepionce. szczepień okazał się na tyle skuteczny, że dziki typ polio zo-
stał wyeliminowany na półkuli zachodniej. Jednakże, z po-
Do żywych szczepionek bakteryjnych należy: doustnie
wodu ryzyka wystąpienia choroby polio wywołanej wirusem
podawana szczepionka przeciwko durowi brzusznemu za-
szczepionkowym, w rutynowych szczepieniach zdrowych
wierająca żywy, odzjadliwiony (atenuowany) szczep S. typhi
dzieci jest stosowana raczej IPV niż OPV (zob. ryc. 13-2).
(Ty2la); szczepionka z pałeczek-prątków Calmette-Guérin Żywe szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce
przeciwko gruźlicy, która zawiera odzjadliwiony szczep My- (podawane razem jako szczepionka MMR), ospie wietrz-
cobacterium bovis; i odzjadliwiona szczepionka przeciwko nej – półpaścu i obecnie grypie są stale rozwijane. Ochrona
tularemii. Oba typy odpowiedzi (odpowiedź komórkowa, przeciwko tym zakażeniom wymaga skutecznej odpowiedzi
przeciwciała) indukowane przez żywe szczepionki mogą komórkowej. Do wywołania odpowiedzi dojrzałych komó-
odgrywać istotną rolę w obronie przeciwko wewnątrzko- rek T, szczepionka musi być podawana po pierwszym roku
mórkowo rozwijającym się bakteriom. Szczepionka z pałe- życia, kiedy nie będzie już ingerencji matczynych przeciw-
czek-prątków Calmette-Guerin nie jest stosowana w Stanach ciał. Zabita szczepionka odrowa okazała się niepowodze-
Zjednoczonych, ponieważ szczepieni nią ludzie wykazują niem, ponieważ dawała niepełną odporność i powodowała
fałszywie dodatnie rekacje na podanie oczyszczonego białka więcej groźnych objawów (nietypowa odra) po kontakcie
tuberkuliny (PPD). Próba tuberkulinowa jest skriningowym z dzikim typem wirusa odry, niż w przypadku objawów
badaniem wykonywanym w Stanach Zjednoczonych w mo- związanych z naturalnym zakażeniem.
nitorowaniu gruźlicy. Początkowo żywa szczepionka odrowa zawierała szczep
Żywe szczepionki wirusowe składają się z mniej zjadli- Edmonston B, który został opracowany przez Endersa i wsp.
wych mutantów (atenuowane) dzikiego typu wirusa, wi- Wirus ten podlegał licznym pasażom w temperaturze 35°C
rusów z innych gatunków posiadających podobne determi- w hodowli pierwotnej komórek nerki ludzkiej, komórkach
nanty antygenowe (wirus krowianki dla ospy prawdziwej, ludzkiej owodni i komórkach zarodka kurzego. Obecnie
bydlęcy lub małpi rotawirus) lub genetycznie zaprojektowane stosowana szczepionka, ze szczepów odry Moraten (Stany
wirusy, które nie posiadają cech wirulencji (zob. ryc. 13-1). Zjednoczone) i Schwarz (inne kraje) była otrzymana po-
Dzikie typy wirusa można odzjadliwić poprzez ich namna- przez dalsze pasaże szczepu Edmonston N w zarodku ku-
żanie w zarodkach jaj lub w komórkach hodowli tkankowej rzym w temperaturze 32°C.
w niefizjologicznych temperaturach (32–34°C) i oczywiście Szczepionka przeciwko wirusowi świnki (szczep Jeryl
z daleka od selektywnej presji odpowiedzi immunologicz- Lynn) i szczepionka przeciwko wirusowi różyczki (Wistar
nej gospodarza. Warunki te selekcjonują szczepy wirusów RA 27/3) były także atenuowane poprzez liczne pasaże wi-
i umożliwiają wzrost mutantów, które (1) są mniej zjadliwe, rusów w hodowli komórkowej. Szczepionka przeciwko ospie
ponieważ słabo rozwijają się w 37°C (szczepy wrażliwe na wietrznej-półpaścowi zawiera atenuowany wirus szczepu
temperaturę [np. szczepionka przeciw odrze] i szczepy za- Oka. Szczepionka ta jest podawana wraz ze szczepionką
adoptowane do zimna); (2) nie replikują się dobrze w komór- MMR, a w silniejszej wersji jest podawana dorosłym celem
ce ludzkiej (mutanty zmieniające gospodarza); 3) nie mogą ochrony przed półpaścem.
uciec przed kontrolą immunologiczną; lub (4) mogą repli- Nowa, żywa szczepionka przeciwko grypie jest podawana
kować się w „życzliwym” miejscu, ale nie mogą rozsiewać donosowo w aerosolu. W przeciwieństwie do poprzedniej,
się, wiązać się lub replikować w tkance docelowej charakte- inaktywowanej szczepionki, wywołuje odpowiedź komó-
rystycznie niszczonej przez chorobę (np. szczepionka polio rek T i B oraz odporność związaną z błoną śluzową.
replikuje się w przewodzie pokarmowym, ale nie osiąga lub
nie zakaża tkanki mózgowej). W tab. 13-4 wymienione są
przykłady atenuowanych żywych szczepionek wirusowych Przyszłe kierunki szczepień
obecnie stosowanych. Do opracowywania nowych szczepionek są wykorzystywa-
Pierwsza szczepionka – dla ospy prawdziwej – została ne techniki biologii molekularnej. Nowe, żywe szczepionki
przygotowana przez Edwarda Jennera. Idea szczepionki po- mogą być tworzone w wyniku genetycznie zaprojektowa-
wstała, kiedy zauważył, że wirus ospy krowiej wywoływał ła- nych mutacji, których celem jest inaktywacja lub delecja
godne zakażenia u ludzi i powodował ochronną odporność genu wirulencji zamiast przypadkowej atenuacji wirusa dro-
przeciwko ospie prawdziwej. Wirus krowianki, zjadliwy wi- gą pasaży w hodowli tkankowej. Geny pochodzące z czynni-
rus dla innego gatunku, posiada determinanty antygenowe ków zakaźnych, które nie mogą być odpowiednio atenuowa-
wirusa ospy prawdziwej. Podobnie mieszanina genetyczne, mogą być wprowadzone do bezpiecznych wirusów (np.
nie dobranych ludzkich i bydlęcych rotawirusów wchodzi wirus krowianki, ospy kanarków), co pozwala skonstruować
w skład obecnej szczepionki podawanej niemowlętom celem wirusową szczepionkę hybrydową (zob. ryc. 54-3). Takie
ochrony przed zakażeniem ludzkim rotawirusem. podejście daje nadzieję przygotowania poliwalentnej szcze-
Albert Sabin opracował pierwszą żywą doustną szczepionki przeciwko wielu czynnikom zakaźnym w pojedyn-
pionkę polio (OPV) w 1950 r. Atenuowany wirus szcze- czym, bezpiecznym, niedrogim i odpowiednio stabilnym
pionkowy został otrzymany w wyniku licznych pasaży wektorze. Po podaniu, wirusowa szczepionka hybrydowa
trzech typów wirusa namnażanych w hodowli tkankowej wymaga niepełnego cyklu replikacyjnego, nie mniej łatwo
147
MIKROBIOLOGIA
Tabela 13–4. Szczepionki wirusowe
Wirus Skład szczepionki Kto powinien być szczepiony
Polio Inaktywowana (inaktywowana szczepion- Dzieci

ka polio, szczepionka Salka)
Odra Odzjadliwiona (doustna szczepionka polio, Dzieci

Sabina)
Świnka Odzjadliwiona Dzieci
Różyczka Odzjadliwiona Dzieci
Ospa wietrzna-półpasiec Odzjadliwiona Dzieci
Rotawirus Hybrydowa ludzko-bydlęca Niemowlęta
Wirus brodawczaka ludzkiego (HPV) Dziewczęta w wieku 9–26 lat
Grypa Inaktywowana Dorośli, szczególnie personel medyczny i osoby starsze

Odzjadliwiona (doustna spray)
Zapalenie wątroby typu B Podjednostkowa (VLP) Noworodki, pracownicy opieki zdrowotnej, grupy wysokiego
ryzyka (np. uprawiający seks z wieloma osobami, zażywają-
cy dożylne narkotyki)
Zapalenie wątroby typu A Inaktywowana Dzieci, pracownicy żłobków, przedszkoli itp., podróżujący
Żywa (Chiny) w rejony endemiczne, tubylcy z Ameryki i Alaski
Adenowirus Odzjadliwiona Personel wojskowy
Żółta febra Odzjadliwiona Podróżujący narażeni na ryzyko, personel wojskowy
Wścieklizna Inaktywowana Każdy narażony na ekspozycję

Przed ekspozycją: weterynarze, właściciele zwierząt
Ospa prawdziwa Żywy wirus krowianki Ochrona przed bioterroryzmem
Japońskie zapalenie mózgu Inaktywowana Podróżujący narażeni na ryzyko
Wschodnie i zachodnie końskie Inaktywowana Personel wojskowy

zapalenie mózgu
Rosyjskie wiosenno-letnie zapalenie
mózgu
* Podano w kolejności częstości stosowania.
doprowadza do ekspresji wprowadzonego genu i zapocząt- hemaglutynina wirusa grypy, antygen G wirusa wścieklizny
kowania odpowiedzi immunologicznej na zawarte w szcze- i glikoproteina D wirusa opryszczki pospolitej zostały sklo-
pionce antygeny. Wirusy krowianki oraz ospy kanarków nowane, a ich białka, wytwarzane przez bakterie lub komórki
jako wektory są stosowane w kilku doświadczalnych szcze- eukariotyczne, są stosowane (lub mogą być stosowane) jako
pionkach hybrydowych, a także są używane do immunizacji szczepionki podjednostkowe.
dzikich zwierząt przeciwko wściekliźnie. Innymi wektorami, Peptydowe szczepionki podjednostkowe zawierają
które rozważa się, są atenuowane retrowirusy, adenowirus swoiste epitopy białek bakteryjnych, które generują wytwo-
i wirus opryszczki pospolitej. rzenie przeciwciał neutralizujących lub pożądanej odpowie-
Genetycznie zaprojektowane szczepionki podjednostko- dzi komórek T. Aby wywołać taką odpowiedź, peptyd musi
we są tworzone poprzez włączenie genów kodujących immu- posiadać sekwencje, które wiążą białka MHC I lub MHC II
nogenne białka do bakteryjnych i eukariotycznych wektorów. (klasa I lub II głównego układu zgodności tkankowej) na
Największe trudności w rozwoju takich szczepionek sprawia: komórkach dendrytycznych celem ich prezentacji i rozpo-
(1) zidentyfikowanie właściwej podjednostki lub peptydowego znania przez komórki T oraz zapoczątkowania odpowiedzi
immunogenu, który może wytworzyć ochronne przeciwciało, immunologicznej. Immunogenność peptydu można zwięk-
a najlepiej, odpowiedź komórki T i (2) prezentacja antygenu szyć poprzez jego kowalencyjne połączenie z białkiem no-
w prawidłowym ukształtowaniu przestrzennym. Raz zidenty- śnikowym (np. toksoid tężcowy lub hemocyjanina pijawki
fikowany gen, może być izolowany, klonowany i podlegać eks- morskiej [KLH]), zaś epitop immunologicznego peptydu
presji w komórkach bakterii lub w komórkach drożdży, które musi być w odpowiedni sposób zaprezentowany, co pozwa-
wówczas mogą produkować duże ilości kodowanych przez la wytworzyć właściwą odpowiedź immunologiczną. Lepsze
gen białek. Geny dla ochronnych immunogenów, takich jak zrozumienie mechanizmów prezentacji antygenu i interakcji
antygen powierzchniowy zapalenia wątroby typu B (w uży- między receptorem komórki T a swoistymi antygenami bę-
ciu), białko L HPV 6, 11, 16 i 18 (w użyciu), białko osłonko- dzie prowadzić do opracowanie lepszych, efektywniejszych
we gp 120 wirusa ludzkiego niedoboru odporności (HIV), szczepionek.
148
13
Przeciwciała anty-idiotypowe są także badane jako po- Ramka 13–1. Cechy dobrego kandydata do opracowania
tencjalne szczepionki. Takie przeciwciała rozpoznają region szczepionki
zmienny monoklonalnego przeciwciała przeciwwirusowego,
Organizm wywołuje poważną chorobę
które stanowi odlew wirusowego epitopu. Przeciwciało an-
Organizm istnieje tylko jako jeden serotyp
ty-idiotypowe przypomina oryginalny wirusowy epitop, tak Przeciwciała blokują zakażenie lub uogólniony rozsiew
jakby był on wymodelowany w gipsie. Tak więc, immuniza- Organizm nie jest potencjalnie onkogenny
cja przeciwciałem anty-idiotypowym lub peptydem wiruso- Szczepionka jest ciepłostabilna, może być przewożona w rejony
wym może wywołać wytwarzanie podobnych przeciwciał. endemiczne
Adiuwanty obok wodorotlenku glinu, są wytwarzane ce-
lem zwiększenia immunogenności i ukierunkowanej odpo-
wiedzi szczepionek, w kierunku odpowiedzi Th1 lub Th2.
Zalicza się do nich aktywatory receptorów Toll-podobnych, nowirus jest przykładem złego kandydata do opracowania
takie jak oligodeoksynukleotyd CpG, pochodne lipidu A szczepionki, ponieważ choroba wirusowa nie jest groźna
z lipopolisacharydu, cytokiny, liposomy itp. Zastosowanie i jest wywoływana przez zbyt wiele serotypów, aby szczepie-
MF-59 w nowej szczepionce przeciw grypie pozwala zmniej- nie zakończyło się powodzeniem. Praktyczne aspekty i pro-
szyć ilość antygenu wymaganego do wywołania odporności blemy związane z opracowaniem szczepionki są wymienione
ochronnej. w ramce 13-2.
Szczepionki DNA oferują większe możliwości immuni- Z punktu widzenia jednostki, idealna szczepionka po-
zacji przeciwko czynnikom zakaźnym, wymagającym odpo- winna wywołać niezawodną, trwającą całe życie odporność
wiedzi komórek T, ale nie są odpowiednie do zastosowania na zakażenie, bez poważnych objawów ubocznych. Czynni-
w żywych szczepionkach. W tego typu szczepionkach, gen ki, które wpływają na sukces programu szczepień, obejmują
dla białka, które wywołuje ochronną odpowiedź, jest klono- nie tylko skład szczepionki, ale także odpowiedni termin,
wany w plazmidzie, który umożliwia ekspresję tego białka miejsce i warunki jej podawania.
w komórkach eukariotycznych. Nieosłonięty DNA poda- Rekomendowane harmonogramy szczepień dla dzieci są
je się domięśniowo lub do skóry biorcy szczepionki, gdzie podane na ryc. 13-3. Tablice rekomendowanych kalenda-
DNA jest pobierany przez komórki, gen ulega ekspresji i jest rzy szczepień dzieci, nastolatków, dorosłych oraz szczepień
produkowane białko, które jest prezentowane i aktywuje zalecanych w szczególnych przypadkach są opracowywane
odpowiedź komórek T. Szczepionki DNA zwykle wymaga- każdego roku przez Advisory Committee on Immunization
ją wzmocnienia białka antygenowego celem uzyskania pro- Practices (ACIP) Centers for Disease Control (CDC). [W Pol-
dukcji przeciwciał. sce Kalendarz Szczepień jest ustalany przez Główny Inspek-
Wraz z pojawianiem się nowych technologii, możliwy sta- torat Sanitarny i ogłaszany w Dzienniku Urzędowym Mini-
je się rozwój szczepionek przeciwko czynnikom zakaźnym, stra Zdrowia – przyp. tłum.]. Szczepienia przypominające
takim jak Streptococcus mutans (przeciwdziałanie próchnicy szczepionkami inaktywowanymi i żywą szczepionką odrową
zębów), wirusy herpes, HIV i pasożyty, takie jak Plasmodium są wymagane w późniejszym okresie życia. Kobiety poniżej
falciparum (malaria) i Leishmania. Od momentu, gdy zosta- 26 r.ż. powinny otrzymać szczepionkę przeciwko wirusom
nie zidentyfikowany właściwy ochronny immunogen i wy- brodawczaka ludzkiego, zaś koledzy studenci powinni otrzy-
izolowany jego gen, powinno stać się możliwe opracowanie mać szczepionkę meningokokową lub jej dawkę przypomi-
szczepionki dla prawie każdego czynnika zakaźnego. nającą. Dorośli powinni być immunizowani szczepionką
przeciwko S. pneumoniae (pneumokok), wirusom grypy,
wścieklizny, zapalenia wątroby typu B i innych chorób, w za-
Programy szczepień leżności od wykonywanej pracy, sposobu podróżowania
i innych czynników ryzyka, które wywołują określoną po-
Skuteczny program szczepień może oszczędzić miliony do- datność na czynniki zakaźne. Dalsza dyskusja o każdej ze
larów w kosztach opieki zdrowotnej. Taki program nie tylko szczepionek jest przedstawiona w innych rozdziałach tego
chroni przed zakażeniem i chorobą każdą szczepioną oso- podręcznika wraz z chorobą, przed którą chroni.
bę, ale zmniejsza także w populacji liczbę ludzi wrażliwych,
co tym samym zapobiega szerzeniu się czynnika zakaźnego
w populacji. Chociaż szczepienie może być najlepszym spo-
sobem ochrony ludzi przed zakażeniem, nie dla wszystkich Ramka 13–2. Problemy ze stosowaniem szczepionek
czynników zakaźnych mogą być opracowane szczepionki.
Żywa szczepionka może czasami powrócić do postaci zjadliwej
Jednym z powodów jest to, że przygotowanie szczepionki Interferencja z innym organizmem może zapobiegać zakażeniu wy-
jest czasochłonne i kosztowne. W ramce 13-1 przedstawione wołanemu przez żywy wirus szczepionkowy; na przykład różyczka
są uwarunkowania, które rozważa się przy wyborze patoge- zapobiega replikacji wirusa polio
nu kandydującego do programu szczepień. U osób z upośledzoną odpornością szczepienie żywą szczepionką
może stanowić zagrożenie życia. Po szczepieniu mogą wystąpić ob-
Dzięki zastosowaniu skutecznego programu szczepień
jawy uboczne; obejmują one: nadwrażliwość i reakcje alergiczne na
była możliwa eliminacja naturalnego wirusa ospy prawdzi- antygen, na materiał zawarty w szczepionce inny niż drobnoustroje
wej, gdyż był to dobry kandydat do takiego programu; wi- oraz na czynniki zanieczyszczające szczepionkę (np. białko jaja)
rus egzystował tylko jako jeden serotyp, u zakażonych osób Opracowanie szczepionki i ubezpieczenie od odpowiedzialności
zawsze były obecne objawy, a szczepionka była stosunkowo cywilnej dla producenta są bardzo drogie, w wyniku czego wytwa-
rzanie szczepionek daje ograniczone zyski
łagodna i stabilna. Jednak do eliminacji wirusa ospy doszło
Drobnoustroje z wieloma serotypami są trudne do zwalczania po-
jedynie w wyniku wspólnego wysiłku i współpracy ze strony przez szczepienia
WHO oraz lokalnej służby zdrowia na całym świecie. Ri-
149
MIKROBIOLOGIA
Wiek ► Po uro- 1 2 4 6 12 15 18 19–23 2-3 4–6

Szczepionka▼ dzeniu miesiąc miesiące miesiące miesięcy miesięcy miesięcy miesięcy miesiące lata lat
Zapalenie wątroby typu B HepB HepB HepB
Rotawirus Rota Rota Rota
Błonica, tężec, krztusiec DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP
Haemophilus influenzae typu B Hib Hib Hib Hib
Pneumokokowa PCV PCV PCV PCV PPV
Inaktywowana polio IPV IPV IPV IPV
Grypa Grypa (rocznie)
Odra, świnka, różyczka MMR MMR
Ospa wietrzna Ospa wietrzna Ospa

wietrzna
Zapalenie wąroby typu A HepA (2 dawki) Hep A seria
Meningokokowa MSV4
Zakres rekomendowanego wieku Niektóre grupy wysokiego ryzyka
Rycina 13–3. Harmonogram szczepień rekomendowany dla dzieci przez CDC. Szczepionki są podane wg wieku rekomendowanego do ich ruty-
nowego podawania. Kratki wskazują zakres wieku zaakceptowanego do szczepienia. Na przykład szczepionka przeciwko zapaleniu wątroby typu B
powinna być podana dzieciom 11–12-letnim, które nie były przedtem szczepione; szczepionka ospa wietrzna i półpasiec powinna być podana dzie-
ciom, które nie były poprzednio szczepione i nie chorowały na ospę wietrzną. Szczepionka zawierająca toksoid błoniczy i tężcowy oraz szczepionkę
acelularną krztuścową; adsorbowany toksoid błoniczy i tężcowy do stosowania u dorosłych. DTaP, błonica, tężec, krztusiec; HepA, zapalenie wątroby
typu A; HepB, zapalenie wątroby typu B; Hib, Haemophilus influenzae typu b; IPV, inaktywowany wirus polio; MMR, odra, świnka, różyczka; MSV4,
meningokokowa; PCV, koniugowana pneumokokowa; PPV, polisacharyd pneumokokowy; Rota, rotawirus. (Według: Center for Disease Control and
Prevention Advisory Committee on Immunization Practices: http://www.cdc.gov/nip/acip).
Pytania
Piśmiennictwo
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Statements avail-
1. Dlaczego chętniej jest stosowana szczepionka inaktywowana niż
able online at www.cdc.gov/nip/acip
żywa w szczepieniach przeciwko: wściekliźnie, grypie, tężcowi,
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Immunization infor-
wirusowi zapalenia wątroby typu B, H. influenzae typu b, błonicy,
mation page available online at www.cdc.gov
polio i krztuścowi? National Coalition for Adult Immunization online at www.nfid.org/ncai/
2. W leczeniu tężca stosuje się uodpornienie bierne, w zapobieganiu Plotkin SA, Orenstein WA: Vaccines, 4th ed. Philadelphia, WB Saunders,
uodpornienie czynne. Porównaj naturę i funkcję każdej z tych 2004.
terapii. Rosenthal KS: Vaccines make good immune theater: Immunization as de-
scribed in a three-act play. Infect Dis Clin Pract 14:35–45, 2006.
3. Inaktywowana szczepionka polio jest podawana domięśniowo, Rosenthal KS, Zimmerman DH: Vaccines: All things considered. Clin Vac-
natomiast żywa szczepionka polio jest podawana doustnie. Jaki cine Immunol 13:821–829, 2006.
jest przebieg odpowiedzi immunologicznej i dlaczego różnią się Vaccination information statements available online at www.immunize.
immunoglobuliny produkowane w odpowiedzi na każdą ze szcze- org/vis
pionek? Jaki etap zakażenia polio jest blokowany przez osobę Vaccines: National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID) fact
szczepioną każdą ze szczepionek? sheet available online at www.niaid.nih/gov/publications/vaccine.htm
4. Dlaczego nie jest rozwijany na większą skalę program szczepień World Health Organization: Diseases and vaccines fact sheet available on-
dla rinowirusów, wirusa opryszczki pospolitej i wirusa RSV? line at www.who.int/vaccines-diseases/index.html
5. Opisz społeczne i osobiste korzyści zdrowotne, które motywuje

rozwój następujących głównych programów szczepień: odra,
świnka, różyczka, polio, ospa prawdziwa, tężec i krztusiec.
150
IV
CZĘŚĆ
Ogólne zasady
mikrobiologicznej
diagnostyki
laboratoryjnej

14
Zasady i zastosowanie mikroskopii B
Prawdziwa złożoność naszego otoczenia została doceniona glądania próbki; dużej mocy (40-krotne powiększenie),
dopiero w chwili zaobserwowania pierwszych drobnoustro- która jest używana do poszukiwania dużych drobnoustro-
jów w obiektywie mikroskopu. Istotnie, użycie mikroskopu jów, takich jak pasożyty i grzyby strzępkowe, oraz bardzo
pomogło zdefiniować relacje między różnorodnymi organi- dużej mocy z użyciem immersji olejowej (100-krotne po-
zmami – począwszy od najmniejszych wirusów składających większenie), która jest używana do obserwowania bakterii,
się z kilku białek i minimalnej informacji genetycznej do drożdży (jednokomórkowe stadium grzybów), oraz szcze-
wielokomórkowych pasożytów o długości dochodzącej do gółów morfologicznych większych organizmów i komórek.
dziesięciu metrów. Soczewki okularu mogą dalej powiększyć obraz (zazwyczaj
Uogólniając, mikroskopu używa się w mikrobiologii do 10–15 razy). Ograniczeniem mikroskopii w jasnym polu jest
dwóch głównych celów: wstępnego wykrycia drobnoustro- rozdzielczość obrazu (to znaczy zdolność do rozróżnienia,
jów i wstępnej lub ostatecznej identyfikacji drobnoustrojów. że dwa obiekty są odrębne i nie są jednym). Zdolność roz-
Badanie mikroskopowe próbek materiału klinicznego jest dzielcza mikroskopu jest określona długością fali świetlnej
stosowane do wykrywania komórek bakteryjnych, form użytej do podświetlenia przedmiotu i kąta światła wpada-
morfologicznych grzybów, pasożytów (jaja, larwy lub postaci jącego do soczewek obiektywu (nazywana też aperturą nu-
dorosłe) i wtrętów wirusowych obecnych w zainfekowanym meryczną). Zdolność rozdzielcza jest większa, gdy olejek
materiale. Charakterystyczne cechy morfologiczne mogą immersyjny jest umieszczony między soczewką obiektywu
być użyte we wstępnej identyfikacji większości bakterii i są (zwykle soczewką 100 ×) a preparatem, ponieważ olejek re-
wykorzystywane w definitywnej identyfikacji wielu grzybów dukuje dyspersję światła. Najlepsze mikroskopy jasnego pola
i pasożytów. Udowodniono, że detekcja w mikroskopie or- mają zdolność rozdzielczą o wartości w przybliżeniu 0,2 µm,
ganizmów wybarwionych przeciwciałami wyznakowanymi co pozwala na zobaczenie większości bakterii, ale nie wiru-
barwnikami fluoroscencyjnymi lub innymi markerami jest sów. Chociaż większość bakterii i duże drobnoustroje mogą
bardzo użyteczna do swoistej identyfikacji wielu drobno- być widziane w mikroskopie w jasnym polu, współczynniki
ustrojów. Używa się pięciu głównych metod mikroskopo- załamania światła organizmu i tła są podobne. Dlatego też,
wych (ramka 14-1). aby drobnoustroje mogły być bardziej widoczne, muszą być
wybarwione odpowiednim barwnikiem lub należy zastoso-
wać alternatywną metodę mikroskopową.
Metody mikroskopowe
Mikroskopia ciemnego pola

Mikroskopia jasnego pola (świetlna)
Takie same soczewki obiektywu i okularu, jak w mikrosko-
Na podstawowe komponenty mikroskopu świetlnego skła- pie z jasnym polem, są używane w mikroskopie z ciemnym
dają się: źródło światła, które oświetla preparat położony na polem; jednak używa się specjalnego kondensora (lub kon-
stoliku, kondensor używany do skupienia światła na prepa- densora pokrytego olejkiem immersyjnym), który zapobiega
racie, oraz system dwóch soczewek (soczewka obiektywu bezpośredniemu oświetlaniu preparatu. Do preparatu docie-
i soczewka okularu) używany do powiększenia obrazu pre- ra jedynie ukośne, rozproszone światło i wpada do systemu
paratu. W mikroskopie jasnego pola preparat jest widocz- soczewek, co powoduje, że preparat jest podświetlony na
ny dzięki transiluminacji światłem przepuszczanym przez jasno w ciemnym tle. Zaletą tej metody jest to, że zdolność
kondensor do preparatu. Obraz jest następnie powiększany rozdzielcza mikroskopii ciemnego pola jest znacznie lepsza w
najpierw przez soczewkę obiektywu, a potem przez soczew- porównaniu z mikroskopią jasnego pola (0,02 µm w porów-
kę okularu. Całkowite powiększenie obrazu jest pochodną naniu z 0,2 µm), dzięki czemu przy jej użyciu można wykryć
powiększenia soczewki obiektywu i okularu. Powszechnie bardzo cienkie bakterie, jak Treponema pallidum (czynnik
używa się trzech różnych soczewek obiektywu: małej mocy etiologiczny kiły) czy Leptospira spp. (leptospiroza). Wadą
(powiększenie 10-krotne), która może być użyta do prze- tej metody jest to, że ponieważ światło przechodzi raczej wo-
153
MIKROBIOLOGIA
Ramka 14–1. Metody Mikroskopowe

i rozdzielczość są znacznie lepsze. W mikroskopie elektro-
nowym można zobaczyć pojedyncze cząsteczki wirusowe
Mikroskopia jasnego pola (świetlna) (w przeciwieństwie do wirusowych ciałek inkluzyjnych).
Mikroskopia ciemnego pola
Zazwyczaj preparaty są barwione lub pokryte jonami metali
Mikroskopia kontrastowo-fazowa
Mikroskopia fluorescencyjna w celu stworzenia kontrastu. Są dwa rodzaje mikroskopów
Mikroskopia elektronowa elektronowych: elektronowy mikroskop transmisyjny,
w którym elektrony tak jak światło przechodzą bezpośred-
nio przez preparat, i mikroskop elektronowy skaningowy,
w którym elektrony odbijają się od powierzchni preparatu
kół niż przez drobnoustroje, ich struktury wewnętrzne nie pod kątem i powstaje obraz trójwymiarowy powierzchni
mogą być obserwowane. obiektu.
Mikroskopia kontrastowo-fazowa
Metody badawcze
Mikroskopia z kontrastem fazowym pozwala na badanie
szczegółów budowy wewnętrznej drobnoustrojów. W tego Próbkę materiału klinicznego lub zawiesinę drobnoustrojów
rodzaju mikroskopii, kiedy równoległe wiązki światła prze- można umieścić na szkiełku mikroskopowym i badać pod
chodzą przez obiekty o różnej gęstości, długość fali jednej mikroskopem (badanie preparatu bezpośredniego przyży-
wiązki wychodzi z „fazy” w relacji do drugiej wiązki światła ciowego). Chociaż metoda ta pozwala na obserwację dużych
(tzn. wiązka przechodząca przez bardziej gęsty materiał jest organizmów i materiału komórkowego, analiza szczegółów
opóźniona bardziej niż druga wiązka). Dzięki użyciu pier- wewnętrznych jest często trudna. Mikroskopia z kontrastem
ścieniowych obwódek w kondensorze i soczewce obiekty- fazowym może przezwyciężyć część tych problemów lub też
wu, różnice w fazie są wzmacniane po przejściu przez prepa- próbka czy organizm mogą zostać wybarwione różnymi me-
rat, dzięki czemu światło w obserwowanym obiekcie wydaje todami (tab. 14-1).
się jaśniejsze niż poza nim. Tworzy to trójwymiarowy ob-
raz drobnoustroju lub preparatu, który pozwala na bardziej
Badanie bezpośrednie
szczegółową analizę struktur wewnętrznych.
Metody badania bezpośredniego są najprostsze co do przy-
gotowania próbek do badań mikroskopowych. Próbka może
Mikroskopia fluorescencyjna
być zawieszona w wodzie lub roztworze soli (preparat na-
Niektóre związki zwane fluorochromami mogą absorbować tywny, przyżyciowy), zmieszana z zasadami w celu rozpusz-
światło ultrafioletowe lub ultraniebieskie o krótkiej długo- czenia materiału towarzyszącego (metoda z wodorotlen-
ści fali i emitować energię w postaci światła widzialnego kiem potasu [KOH]) lub zawieszona w mieszaninie zasady
o większej długości fali. Chociaż niektóre drobnoustroje i barwnika kontrastującego (laktofenol, jod). Barwniki te
wykazują naturalną fluorescencję (autofluorescencja), mi- nieswoiście barwią materiał komórkowy, wzmacniając kon-
kroskopia fluorescencyjna zazwyczaj polega na barwieniu trast w stosunku do tła i pozwalają na szczegółowe badanie
drobnoustrojów za pomocą barwników fluorescencyjnych, struktur. Odmianą tej metody jest metoda z tuszem chiń-
a następnie badaniu ich w specjalnie zaprojektowanym mi- skim (India ink), w której tusz zaciemnia tło, pozostawiając
kroskopie fluorescencyjnym. W mikroskopie tym używa się komórkę niezabarwioną. Metoda ta jest używana do wykry-
wysokociśnieniowych lamp rtęciowych, halogenowych lub wania otoczek organizmów, takich jak grzyby drożdżopo-
ksenonowych, które emitują światło o krótszej fali niż świa- dobne Cryptococcus (barwnik nie jest absorbowany przez
tło emitowane przez tradycyjny mikroskop jasnego pola. Do otoczkę, tworząc wyraźną aureolę wokół komórki drożdży)
blokowania ciepła generowanego przez lampę, eliminacji i jest szybką metodą służącą do wstępnego wykrycia i iden-
światła podczerwonego i przepuszczania odpowiedniej dłu- tyfikacji tych ważnych patogenów, np. w płynie mózgowo-
gość fali dla wzbudzenia fluorochromu, używa się zestawu -rdzeniowym.
filtrów. Następnie światło emitowane z fluorochromu jest
wzmacniane przez tradycyjne soczewki obiektywu i okularu.
Barwienie różnicujące
Organizmy i preparaty wybarwione fluorochromami wydają
się podświetlone na jasno na ciemnym tle, natomiast kolor Do barwienia określonych drobnoustrojów lub składników
zmienia się w zależności od wybranego fluorochromu. Kon- materiału komórkowego wykorzystywane są różnorodne
trast między organizmem i tłem jest wystarczająco duży, by barwienia różnicujące. Barwienie metodą Grama jest naj-
obraz mógł być szybko obejrzany przy małym powiększeniu, lepiej znaną i najszerzej używaną metodą barwienia i two-
a następnie, gdy wykryje się fluorescencję, materiał może być rzy podstawę do fenotypowej klasyfikacji bakterii. Grzyby
badany przy większym powiększeniu. drożdżopodobne również mogą być barwione tą metodą
(są Gram-dodatnie). Hematoksylina żelazowa i barwienie
trójkolorowe są nieocenione w identyfikacji pierwotniaków
Mikroskopia elektronowa
pasożytniczych, a barwienie metodą Wrighta-Giemsy jest
W odróżnieniu od innych rodzajów mikroskopii, w mikro- używane w identyfikacji pasożytów krwi i innych wybranych
skopach elektronowych używane są cewki magnetyczne organizmów. Barwniki, takie jak srebro i błękit toluidyny,
(zamiast soczewek), które kierują wiązkę elektronów z włók- w dużej mierze zostały zastąpione bardziej czułymi i tech-
na wolframowego przez preparat na ekran. Ponieważ wyko- nicznie łatwiejszymi metodami barwienia różnicującego lub
rzystywana jest znacznie krótsza fala światła, powiększenie fluorescencyjnego.
154
ZASADY I ZASTOSOWANIE MIKROSKOPII
14
Tabela 14–1. Przygotowanie preparatów mikroskopowych i metody barwienia używane w klinicznych laboratoriach mikrobiologicznych
Metody barwienia Zasady i zastosowanie
Badanie bezpośrednie
Preparat natywny, Niebarwiony preparat może być badany z użyciem mikroskopu jasnego pola, ciemnego pola lub mikroskopu kontra-
przyżyciowy stowo-fazowego.
10% KOH KOH używany jest w celu rozpuszczenia materiału białkowego i ułatwienia detekcji elementów grzybów, które nie są
niszczone przez silne roztwory zasadowe. Aby zwiększyć kontrast między elementami grzybów a tłem można dodać
barwniki, takie jak laktofenol.
Tusz chiński Tusz jest dodawany jako materiał kontrastujący, barwiący tło. Barwnik używany głównie do wykrywania Cryptococcus
spp. w płynie mózgowo-rdzeniowym i innych płynach ciała. Polisacharydowa otoczka Cryptococcus spp. nie absor-
buje tuszu, tworząc aureole wokół komórki drożdży.
Płyn Lugola Płyn Lugola dodawany jest do bezpośrednich preparatów pierwotniaków pasożytniczych w celu wzmocnienia kontra-
stu struktur wewnętrznych. Ułatwia odróżnienie między pierwotniakami a białymi krwinkami gospodarza.
Barwienie różnicujące
Barwienie metodą Jest to barwienie najpowszechniej używane w laboratoriach mikrobiologicznych, tworzące podstawę do wydzielenia
Grama głównych grup bakterii (np. bakterie Gram-dodatnie, bakterie Gram-ujemne). Po utrwaleniu próbki na szkiełku
mikroskopowym (przez podgrzewanie lub stosowanie alkoholu), nanoszony jest fiolet krystaliczny, a następnie
dodawana jest jodyna (płyn Lugola) w celu wytworzenia kompleksu z podstawowym barwnikiem. Kolejno podczas
odbarwiania alkoholem lub acetonem kompleks jest zatrzymywany w bakteriach Gram-dodatnich, ale eliminowany
w organizmach Gram-ujemnych. Następnie kontrastowe barwienie safraniną lub fuksyną uwidacznia się w organi-
zmach Gram-ujemnych (stąd ich czerwony kolor). Stopień, w jakim mikroorganizm pozostanie wybarwiony zależy
od typu drobnoustroju, warunków posiewu i umiejętności osoby wykonującej barwienie.
Barwienie hematoksyli- Używane do detekcji i identyfikacji pierwotniaków w kale. Jaja robaków pasożytniczych i larwy zatrzymują barwnik i są
ną żelazową dużo łatwiej identyfikowane w preparacie bezpośrednim przyżyciowym.
Barwienie srebrem Zazwyczaj wykonywane w laboratoriach histologicznych częściej niż w laboratoriach mikrobiologicznych. Używane
głównie do wykrywania elementów grzybów w tkance, chociaż inne organizmy (takie jak bakterie) mogą również
zostać wykryte. Barwienie srebrem wymaga umiejętności, ponieważ niespecyficzne barwienie może uczynić prepa-
rat niemożliwym do zinterpretowania.
Barwienie błękitem Używane głównie do wykrywania Pneumocystis w próbkach z układu oddechowego. Cysty barwią się na kolor rudawy
toluidyny O do fioletowego na jasnoniebieskim tle. Zabarwienie tła jest usuwane przez użycie utleniających związków siarki.
Komórki drożdży również barwią się tą metodą i są trudne do odróżnienia od komórek Pneumocystis. Formy wege-
tatywne (trofozoity) pierwotniaków pasożytniczych nie barwią się. Wiele laboratoriów zastąpiło to barwienie specy-
ficznym barwieniem fluorescencyjnym.
Barwienie trójbarwne Barwienie pierwotniaków stanowiące alternatywę dla barwienia hematoksyliną żelazową. Pierwotniaki mają cytopla-
zmę niebieskawozieloną do purpurowej z czerwonym lub rudawym jądrem i ciałkami wtrętowymi; tło próbki jest
zielone.
Barwienie metodą Używane do wykrywania pierwotniaków krwi, ciałek wtrętowych wirusów, mikroorganizmów z rodzaju: Chlamydia,
Wrighta-Giemsy Borellia, Toksoplazma, Pneumocystis i Rickettsia. Używany jest wielokolorowy barwnik zawierający mieszaninę błękitu
metylenowego, azuru B i eozyny Y. Barwnik Giemsy łączy błękit metylenowy i eozynę. Jony eozyny są naładowane
ujemnie i barwią zasadowe składniki komórki na pomarańczowy do różowego, podczas gdy inne barwniki barwią
kwasowe struktury komórki na różne odcienie od niebieskiego do purpurowego. Trofozoity pierwotniaków mają
czerwone jądro i szarawo-niebieską cytoplazmę, wewnątrzkomórkowe drożdże i ciałka wtrętowe wirusów typowo
barwią się na niebiesko, riketsje, chlamydie i Pneumocystis spp. barwią się na purpurowo.
Barwienie w kierunku bakterii kwasoopornych

Barwienie metodą Używana do barwienia mykobakterii i innych mikroorganizmów kwasoopornych, które są barwione zasadową fuksyną
Ziehl-Neelsena karbolową. Metoda opiera się na odbarwianiu w roztworach kwasowo-zasadowych pozostałych, niekwasoopornych
bakterii. Tło jest barwione kontrastowo błękitem metylenowym. Organizmy kwasooporne są czerwone na jasnonie-
bieskim tle. Wchłanianie fuksyny karbolowej wymaga podgrzewania próbki (gorące barwienie kwasooporne).
Barwienie metodą Zimne barwienie w kierunku bakterii kwasoopornych (nie wymaga podgrzewania, tylko dłuższego czasu ekspozycji na
Kinyoun fuksynę). Takie same zasady jak przy barwieniu metodą Ziehl-Neelsena.
Barwienie auraminą- Takie same zasady jak przy innych metodach w kierunku bakterii kwasoopornych, ale w tym przypadku przy pod-
-rodaminą stawowym barwieniu używane są barwniki fluorescencyjne (auramina i rodamina), a nadmanganian potasu (silny
czynnik utleniający) jest kontrastem i inaktywuje niezwiązany fluorochrom. Organizmy świecą na żółtawozielono na
czarnym tle.
Zmodyfikowane W tym barwieniu używany jest słaby czynnik odbarwiający. O ile mykobakterie są wysoce oporne na odbarwianie
barwienie w kierunku przez kwasy, to inne organizmy kwasoodporne odbarwiają się łatwiej (np. Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella,
kwasooporności Gordonia, Cryptosporidium, Isospora, Sarcocystis i Cyclospora). Organizmy te mogą być barwione bardziej efektywnie
z użyciem słabych czynników odbarwiających. Organizmy, które zachowują fuksynę wewnątrz komórki w tym bar-
wieniu, są zaliczane do częściowo kwasoopornych.
(ciąg dalszy)
155
MIKROBIOLOGIA
Tabela 14–1. Przygotowanie preparatów mikroskopowych i metody barwienia używane w klinicznych laboratoriach mikrobiologicznych (cd.)
Metody barwienia Zasady i zastosowanie
Barwienie fluorescencyjne
Barwienie oranżem Używane jest do wykrywania bakterii i grzybów w próbkach klinicznych. Barwnik wnika do kwasów nukleinowych (na-
akrydyny tywnych i zdenaturowanych).W pH obojętnym bakterie, grzyby i elementy komórkowe barwią się jednolicie na kolor
czerwonopomarańczowy. W pH kwaśnym natomiast mikroorganizmy zabarwione są na czerwonopomarańczowo
a tło staje się zielonożólte.
Barwienie auraminą-ro- Fluorescencyjna metoda barwienia w kierunku mikroorganizmów kwasoopornych (opisana została powyżej)
daminą
Barwienie kalkofluorem Używane do wykrywania struktur grzybów i Pneumocystis spp. Fluorescencyjny barwnik wiąże się z chityną i celulozą
w ścianie komórkowej mikroorganizmów (wiele laboratoriów zastępuje tradycyjną metodę z KOH tym barwieniem).
Barwienie fluorescen- Przeciwciała (monoklonalne lub poliklonalne) są znakowane barwnikiem fluorescencyjnym. Swoisty kompleks
cyjne z użyciem prze- z mikroorganizmem jest wykrywany poprzez obecność fluorescencji. Technika jest używana do wykrywania lub
ciwciał identyfikacji różnych mikroorganizmów (np. Streptococcus pyogenes, Bordetella, Francisiella, Legionella, Chlamydia,
Pneumocystis, Cryptosporidium, Giardia, wirus grypy, wirus Herpes Simplex). Czułość i swoistość metody jest zależna
od liczby organizmów obecnych w próbce i od jakości znakowanych przeciwciał używanych w teście.
KOH, wodorotlenek potasu.
Barwienie w kierunku bakterii kwasoopornych nie kalkofluorem (calcofluor white) pozwala zabarwić chi-
tynę w ścianach komórkowych grzybów. Chociaż barwienie
W użyciu są przynajmniej trzy różne metody barwienia
oranżem akrydyny ma raczej ograniczone zastosowanie,
mikroorganizmów kwasoopornych, z których każda wy-
barwienie kalkofluorem zastąpiło z powodzeniem barwie-
korzystuje to, że te organizmy zachowują barwnik w ko-
nie z użyciem wodorotlenku potasu (KOH). Inną procedu-
mórce nawet wtedy, gdy są eksponowane na silne czynniki
rą jest badanie próbek z użyciem specyficznych przeciwciał
odbarwiające, takie jak mieszaniny kwasów i alkoholi. Me-
wyznakowanych barwnikiem fluorescencyjnym (barwienie
toda Ziehl-Neelsena jest najstarszą używaną metodą, ale
fluorescencyjne z przeciwciałami). Dzięki obecności flu-
wymaga podgrzewania próbki podczas procedury barwie-
orescencji w odpowiednim mikroskopie, można szybko za-
nia. Wiele laboratoriów zastąpiło tę metodę albo zimnym
równo wykryć, jak i zidentyfikować drobnoustrój.
barwieniem bakterii kwasoopornych (metoda Kinyouna),
albo barwieniem fluorochromami (metoda auramina-ro-
damina). Metoda z fluorochromem jest metodą z wyboru, Pytania
ponieważ umożliwia szybkie badanie dużego obszaru prób-
ki po prostu poprzez szukanie fluoryzujących obiektów na 1. Wyjaśnij zasady mikroskopii jasnego pola, ciemnego pola,
kontrastowym, ciemnym tle. Niektóre mikroorganizmy są mikroskopii kontrastowo- fazowej, mikroskopii fluoroscencyjnej
i elektronowej. Podaj po jednym przykładzie zastosowania każdej
częściowo kwasooporne, zatrzymując początkowe barwienie z metod.
tylko wtedy, kiedy są odbarwiane słabym roztworem kwasu.
Właściwość ta jest charakterystyczna tylko dla kilku drob- 2. Podaj przykłady bezpośredniego badania mikroskopowego,
barwienia różnicującego, barwienia w kierunku mikroorganizmów
noustrojów (zob. tab. 14-1), czyniąc ją dość przydatną do ich
kwasoopornych i barwienia fluorescencyjnego.
wstępnej identyfikacji.
Barwienie fluoroscencyjne Piśmiennictwo

Chapin K: Principles of stains and media. In Murray P, et al (eds): Manual of
Barwienie w kierunku mikroorganizmów kwasoopornych Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
z użyciem auraminy-rodaminy jest specyficznym przykła- Murray P, Shea Y: ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed.
dem barwienia fluorescencyjnego. Do barwienia preparatów Washington, DC, ASM Press, 2004.
Wiedbrauk D: Microscopy. In Murray P, et al (eds): Manual of Clinical
używanych jest również wiele innych barwników fluorescen- Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
cyjnych. Na przykład, barwienie oranżem akrydyny może Zimbro M, Power D: Difco and BBL Manual: Manual of Microbiological
być zastosowane do barwienia bakterii i grzybów, a barwie- Culture Media. Sparks, Md, Becton Dickinson, 2003.
156
15
Hodowla in vitro: zasady i zastosowanie B
Podstawy mikrobiologii sięgają roku 1676 r., kiedy to Anton ścią normalnej flory fizjologicznej w miejscu infekcji. Stwo-
van Leeuwenhoek, z użyciem jednego ze swoich wczesnych rzono wiele pożywek w celu hamowania wzrostu należących
mikroskopów, zaobserwował bakterie w wodzie. Dopiero do naturalnej flory mikroorganizmów i w celu umożliwienia
prawie 200 lat później Pasteur był w stanie namnażać bak- łatwiejszego wykrycia drobnoustrojów istotnych z kliniczne-
terie w laboratorium na podłożu składającym się z ekstraktu go punktu widzenia. Wrodzona i nabyta odporność pacjenta
drożdżowego, cukru i soli amonowych. W roku 1881 Hesse może hamować rozwój patogenu, wiec często niezbędne są
użył agaru z kuchni swojej żony, aby zestalić podłoże, co na- wysoce czułe metody hodowli. Podobnie niektóre infekcje
stępnie umożliwiło wzrost makroskopowych kolonii bakterii. cechuje obecność bardzo niewielu komórek bakterii (np.
Przez lata mikrobiolodzy czerpali z produktów używanych u większości pacjentów z sepsą liczba mikroorganizmów we
w kuchni, aby tworzyć setki rodzajów podłoży obecnie ru- krwi wynosi poniżej jednego na ml krwi), więc użycie wyso-
tynowo używanych we wszystkich klinicznych laboratoriach ko wzbogaconych podłoży jest często niezbędne. Wreszcie,
mikrobiologicznych. Chociaż testy umożliwiające szyb- jakość pożywki musi być starannie monitorowana, aby wy-
kie wykrycie czynników mikrobiologicznych i oznaczania kazać, że będzie ona działać zgodnie z przeznaczeniem.
molekularne bazujące na kwasach nukleinowych zastąpiły Współcześnie tylko nieliczne laboratoria przygotowują
metody hodowlane w detekcji wielu mikroorganizmów, ho- podłoża bakteriologiczne we własnym zakresie. Większość
dowla mikroorganizmów w warunkach laboratoryjnych po- jest produkowana przez duże firmy z doświadczeniem w tej
zostaje ważną procedurą stosowaną w diagnostyce klinicz- dziedzinie. Chociaż ma to oczywiste zalety związane z jako-
nej. W przypadku wielu chorób możliwość wyhodowania ścią, oznacza również, że większość pożywek nie jest „pro-
specyficznego organizmu z miejsca zakażenia jest rozstrzy- dukowana na świeżo”. Zazwyczaj nie stanowi to problemu,
gającą metodą identyfikacji źródła infekcji. może jednak wpłynąć na wyhodowanie wybrednych bakterii
Powodzenie metod hodowlanych zależy od biologii or- (np. Bordetella pertussis). Dlatego też laboratoria wieloprofi-
ganizmu, miejsca infekcji, odpowiedzi immunologicznej lowe, przeprowadzające skomplikowane testy, powinny mieć
pacjenta na infekcję oraz od jakości podłoża hodowlanego. możliwość wytwarzania specjalistycznych pożywek, choćby
Bakteria Legionella jest ważnym patogenem dróg oddecho- w ograniczonej ilości. Zliofilizowane postaci większości po-
wych, jednakże nie udało się jej wyhodować na sztucznym żywek są dostępne w sprzedaży, wiec można je wykonać bez
podłożu do czasu aż odkryto, że do jej wzrostu niezbędne specjalnych trudności. Dodatkowe informacje o przygoto-
jest uzupełnienie pożywki żelazem i L-cysteiną. Nie uda- waniu i kontroli jakości pożywek są dostępne w pozycjach
wało się także uzyskać z próbek stolca, wzrostu pałeczek przedstawionego piśmiennictwa.
Campylobacter, ważnego patogenu jelitowego, do czasu,

kiedy przeprowadzono inkubację szczepu na wysoce selek-
tywnej pożywce w temperaturze 42°C w atmosferze z małą Typy pożywek
ilością tlenu. Chlamydia, ważne bakterie odpowiedzialne za
choroby przenoszone drogą płciową, są bezwzględnym pa- Pożywki można podzielić na cztery główne kategorie: (1)
togenem wewnątrzkomórkowym, który musi być hodowa- wzbogacone pożywki nieselektywne, (2) pożywki selektyw-
ny w żywych komórkach. Staphylococcus aureus, przyczyna ne (wybiórcze), (3) pożywki różnicujące i (4) pożywki spe-
syndromu gronkowcowego szoku toksycznego, powoduje cjalne (tab. 15-1). Niektóre przykłady tych podłoży są opisa-
chorobę poprzez uwalnianie toksyn do układu krążenia. ne poniżej.
Hodowle z krwi będą prawie zawsze negatywne, ale hodow-
le z miejsc, stanowiących ognisko zakażenia, gdzie organizm
Podłoża wzbogacone nieselektywne
się namnaża, pozwalają go wykryć. W wielu zakażeniach (np.
zapalenie żołądka i jelit, zapalenia gardła, zapalenia cewki Pożywki te są używane w hodowli większości organizmów,
moczowej), drobnoustrój odpowiedzialny za infekcję będzie które nie mają specjalnych wymagań. Poniżej opisane są
wykrywany wraz z wieloma innymi bakteriami, które są czę- podłoża najpowszechniej używane:
157
MIKROBIOLOGIA
Tabela 15–1. Typy pożywek
Typ Podłoże (przykładowe) Zastosowanie
Nieselektywne Agar z krwią Podłoże dla większości bakterii i grzybów
Agar czekoladowy Podłoże dla bakterii, w tym Haemophilus i Neisseria gonorrhoeae
Agar Mueller-Hintona Standardowe podłoże do oznaczania lekowrażliwości bakterii
Bulion tioglikolanowy Wzbogacony bulion dla bakterii beztlenowych
Agar Sabouraud Podłoże dla grzybów
Selektywne, różnicujące Agar MacConkeya Selektywne podłoże dla Gram-ujemnych pałeczek, różnicujące dla
gatunków fermentujących laktozę
Podłoże Chapmana (agar z mannitolem) Selektywne podłoże dla Staphylococcus, różnicujące dla
Staphylococcus aureus
Agar XLD (Podłoże SS) Selektywne podłoże dla Gram-ujemnych pałeczek jelitowych, różni-
cujące dla Shigella i Salmonella
Podłoże Löwensteina-Jensena Selektywne podłoże dla prątków (Mycobacterium)
Podłoże Middlebrooka Selektywne podłoże dla prątków (Mycobacterium)
CHROMagar Selektywne i różnicujące podłoże dla grzybów drożdżopodobnych
Agar selektywny dla grzybów Selektywne podłoże dla grzybów
Specjalne Podłoże BCYE (zbuforowany agar z wyciągiem Podłoże dla Legionella i Nocardia
drożdżowym i węglem drzewnym)
Podłoże Clauberga (z telurynem potasu) Podłoże różnicujące dla Corynebacterium diphteriae
Bulion LIM Podłoże selektywne dla Streptococcus agalactiae
Agar MacConkeya z sorbitolem Podłoże różnicujące dla E. coli O157
Agar Regan-Lowe Podłoże wzbogacone dla Bordetella pertusis
Podłoże TCBS (z solami żółci) Podłoże selektywne dla Vibrio cholerae
Agar z krwią. W laboratoriach klinicznych używa się i tioglikolan sodu. Uzupełnienie heminą i witaminą K
wiele typów pożywek opartych na agarze z krwią. poprawia wzrost bakterii beztlenowych.
Pożywka zawiera dwa główne składniki: (1) pożyw- Agar Sabouraud. Jest to wzbogacone podłoże składające
ka podstawowa (np. agar tryptozowo-sojowy, wyciąg się z trawionej kazeiny i tkanek zwierzęcych, uzupeł-
mózgowo-sercowy, podłoże Brucella), i (2) krew (np. nione glukozą, używane do izolacji grzybów. Opraco-
owcy, konia, królika). Można dodawać liczne inne wano wiele receptur, ale większość mikologów używa
składniki w celu wzbogacenia pożywki i zwiększenia receptury z niskim stężeniem glukozy i neutralnym
liczby mikroorganizmów, które mogą na niej rosnąć. pH. Obniżając pH i dodając antybiotyki hamujące
Agar czekoladowy, Jest to modyfikowana pożywka typu wzrost bakterii, można uczynić tę pożywkę selektyw-
agar z krwią. Kiedy do ogrzanego podstawowego me- ną dla grzybów.
dium dodana zostanie krew lub hemoglobina, podłoże
to zmienia kolor na brązowy (stąd nazwa). Pożywki te

Podłoża selektywne (wybiórcze) i różnicujące
używane są w hodowli większości bakterii, w tym czę-
ści tych, które nie rosną na agarze z krwią (np. Haemo- Podłoża selektywne mają na celu umożliwienie hodow-
philus, niektóre patogenne szczepy Neisseria). li określonych mikroorganizmów, które mogą być obecne
Agar Mueller-Hintona. Jest to rekomendowane podłoże w mieszaninie innych drobnoustrojów (np. pasożyty jelito-
do rutynowego testowania lekowrażliwości bakterii. we w kale). Pożywki te są uzupełnione inhibitorami hamu-
Składa się ze ściśle określonej mieszaniny ekstraktu jącymi wzrost organizmów niepożądanych (pozostałych).
wołowego i kazeiny, soli, kationów dwuwartościowych Podłoża te można zmienić na podłoża różnicujące przez do-
i rozpuszczalnej skrobi, która jest niezbędna do osią- danie specyficznych składników, które pozwalają na identy-
gnięcia powtarzalnych wyników testów. fikację mikroorganizmu w mieszaninie (np. dodanie laktozy
Bulion z tioglikolanem. Jest to jeden z licznych bulio- i wskaźnika pH w celu wykrycia drobnoustrojów fermen-
nów wzbogaconych używanych w celu wyhodowania tujących laktozę). Poniżej zamieszczono przykłady podłoży
bakterii zarówno tlenowych, jak i beztlenowych. Uży- selektywnych i różnicujących.
wane są różne receptury, ale większość zawiera tra- Agar MacConkeya. Jest to selektywny agar dla bakterii
wioną kazeinę, glukozę, ekstrakt drożdżowy, cysteinę Gram-ujemnych i różnicujący dla bakterii fermentu-
158
HODOWLA IN VITRO: ZASADY I ZASTOSOWANIE
15
jących i niefermentujących laktozę. Podłoże składa się togennych grzybów innych niż dermatofity. Dodatek
z trawionych peptonów, soli żółciowych, laktozy, czer- chloramfenikolu hamuje kontaminację bakteriami.
wieni obojętnej i fioletu krystalicznego. Sole żółciowe
i fiolet krystaliczny hamują wzrost bakterii Gram-
Podłoża specjalne
-dodatnich. Bakterie fermentujące laktozę produkują
kwas, wytrącający sole żółciowe i powoduje zmianę Została opracowana duża różnorodność podłoży specjal-
wskaźnika, którym jest czerwień obojętna na kolor nych w celu umożliwienia detekcji najróżniejszych, okre-
różowy. ślonych organizmów, które mogą mieć szczególnie wysokie
Pożywka Chapmana. Jest to selektywne podłoże używane wymagania hodowlane lub mogą być obecne w próbkach
w izolacji gronkowców. Podłoże to składa się z trawio- klinicznych w wielogatunkowej mieszaninie drobnoustro-
nej kazeiny i tkanek zwierzęcych, ekstraktu wołowe- jów. Najpowszechniej używane podłoża są opisane w roz-
go, mannitolu, soli i czerwieni fenylowej. Gronkowce działach dotyczących określonych drobnoustrojów.
(Staphylococcus) mogą się rozwijać w obecności wyso-
kiego stężenia soli, a cechą różnicującą jest to, że tylko
S. aureus może fermentować mannitol, tworząc zabar- Hodowle komórkowe
wioną na żółto otoczkę wokół kolonii na agarze.
Agar XLD (ksyloza, lizyna deoksycholan). Jest to se- Niektóre bakterie i wszystkie wirusy są drobnoustrojami
lektywny agar używany do wykrywania Salmonella ściśle wewnątrzkomórkowymi, co znaczy, że mogą one ro-
i Shigella w kulturach jelitowych. Jest to przykład bar- snąć tylko w komórkach żywych. W roku 1949 Enders opisał
dzo pomysłowego podejścia do wykrywania ważnych metodę hodowli komórek ssaków w celu izolacji poliowi-
bakterii w złożonej mieszaninie nieistotnych bakterii. rusów. Metoda ta znalazła zastosowanie do hodowli wielu
Podłoże składa się z ekstraktu drożdżowego z ksylozą, drobnoustrojów wewnątrzkomórkowych. Hodowle (linie)
lizyną, laktozą, sacharozą, deoksycholanem sodu, tio- komórkowe, mogą być albo zaadherowane do powierzchni,
siarczanem sodu, cytrynianem amonowo-żelazowym to znaczy komórki rosną i dzielą się na określonej powierzch-
i czerwienią fenylową. Deoksycholan sodu hamuje ni (np. linie komórkowe jednowarstwowe), albo komórki
wzrost większości bakterii niepatogennych. Te, które mogą rosnąć jako zawiesina w pożywce. Niektóre hodowle
się namnażają, zazwyczaj fermentują laktozę, sacharo- komórkowe są dobrze ustalone i mogą być prowadzone nie-
zę lub ksylozę, tworząc żółte kolonie. Shigella nie fer- skończenie długo. Linie te są powszechnie dostępne komer-
mentuje tych węglowodanów, więc tworzy czerwone cyjnie. Inne hodowle komórkowe muszą być przygotowane
kolonie. Salmonella fermentuje ksylozę, ale również bezpośrednio przed ich zainfekowaniem przez bakterie lub
dekarboksyluje lizynę, tworząc zasadowy dwuamino- wirusy i nie mogą być podtrzymywane w laboratorium przez
wy produkt – kadawerynę. Neutralizuje ona kwasowe więcej niż kilka podziałów komórkowych (pierwotne linie
produkty fermentacji, dzięki czemu kolonie wydają się komórkowe).
czerwone. Ponieważ większość szczepów Salmonella Wniknięcie drobnoustroju do komórki jest często regulo-
produkuje siarkowodór z tiosiarczanu sodu, kolonie wane obecnością swoistych receptorów, więc zdolność do in-
stają się czarne ze względu na reakcje siarkowodoru fekowania określonych linii komórkowych może być cechą
z cytrynianem amonowo-żelazowym, co pozwala na różnicującą, wykorzystywaną do zidentyfikowania rodzaju
odróżnienie Salmonella od Shigella. bakterii lub wirusa. Dodatkowe informacje o użyciu hodowli
Podłoże Löwensteina-Jensena (LJ). Podłoże to, używane komórkowych są opisane w następnych rozdziałach.
do izolacji prątków (Mycobacterium) zawiera glicerol,
mąkę ziemniaczaną, sole, całe jaja kurze (aby zestalić
podłoże). Dodatek zieleni malahitowej hamuje wzrost Ogólne zasady hodowli drobnoustrojów
bakterii gram-dodatnich.
Podłoże Middlebrooka. To podłoże agarowe jest rów- Obraz kliniczny większości chorób (posocznica, zapalenie
nież używane do izolacji prątków. Zawiera składniki płuc, zapalenie żołądka i jelit, infekcje wewnątrzbrzuszne)
pokarmowe wymagane do wzrostu prątków (np. sole, może być tworzony przez szeroki zakres drobnoustrojów.
witaminy, kwas oleinowy, katalazę, glicerol, glukozę) Wyjątkowo rzadko postać kliniczna jest na tyle charakte-
i zieleń malahitową do zahamowania wzrostu bakterii rystyczna, że oczekuje się obecności jednego konkretnego
Gram-dodatnich. W przeciwieństwie do podłoża L-J, drobnoustroju (np. wąglik powodowany przez Bacillus an-
jest ono zestalane agarem. thracis, histoplazmoza powodowana przez Histoplasma cap-
CHROMagar. Jest to selektywny różnicujacy agar używa- sulatum czy grypa powodowana przez wirusa grypy). Ważne
ny do izolacji i identyfikacji różnych gatunków grzy- jest więc, aby laboratorium diagnostyczne wybrało odpo-
bów drożdżopodobnych z rodzaju Candida. Podłoże wiednie podłoża do wyhodowania większości powszechnie
zawiera chloramfenikol, aby hamować wzrost bakterii, występujących patogenów i aby było w stanie wybrać spe-
i mieszaninę opatentowanych, nadających barwę ko- cjalne podłoża, kiedy lekarz podejrzewa obecność określo-
loniom, substratów. Różne gatunki Candida zawierają nego drobnoustroju. Ogólnie, próbki zebrane z naturalnie
enzymy, które mogą wykorzystywać jeden lub więcej sterylnych miejsc (np. sterylne płyny, takie jak krew, płyn
substratów, uwalniając kolorowe składniki i produku- rdzeniowy, tkanki) są posiewane na wzbogacone, nieselek-
jąc kolorowe kolonie. C. albicans tworzy kolonie zielo- tywne agary i buliony (np. agar z krwią i agar czekoladowy,
ne, C. tropicalis kolonie liliowe, a C. krusei różowe. tioglikolan lub inne wzbogacone buliony). Jeśli próbka jest
Agar selektywny dla grzybów. To podłoże jest wzbogaco- potencjalnie kontaminowana naturalną, fizjologiczną florą
ną, wybiórczą pożywką wykorzystywaną w izolacji pa- pacjenta, dodaje się podłoże selektywne (wybiórcze) i różni-
159
MIKROBIOLOGIA
cujące (np. agar MacConkeya). Jeśli podejrzewa się obecność

Pytania
określonego drobnoustroju, dodaje się również podłoże naj-
bardziej odpowiednie do jego wyhodowania. Próbki mogą 1. Wymień trzy czynniki, które wpływają na powodzenie hodowli
być posiewane na szerokiej gamie różnych podłoży. Sporą drobnoustrojów.
komplikacją jest, jeśli podłoże musi być tak dobrane i tak 2. Podaj trzy przykłady wzbogaconych podłoży nieselektywnych.
wzbogacone, aby wyhodować szeroki zakres drobnoustro- 3. Podaj trzy przykłady selektywnych podłoży różnicujących.
jów, np. bakterie, mykobakterie i grzyby. Ważne jest staranne
dobranie liczby podłoży hodowlanych i innych testów, szcze-
gólnie gdy dysponuje się ograniczoną ilością próbki. Jeśli
zostanie zlecona zbyt duża ilość posiewów, barwień, testów
Piśmiennictwo
antygenowych i testów opartych na kwasach nukleinowych,
wtedy ilość materiału w próbce może być niewystarczająca Atlas R: Handbook of Microbiologic Media, 3rd ed. New York, CRC, 2004.
Atlas R, Snyder J: Handbook of Media for Clinical Microbiology, 2nd ed.
do liczby zamówionych testów. Z tego powodu szczególnie New York, CRC, 2006.
ważna jest współpraca między mikrobiologiem a klinicy- Difco & BBL Manual of Microbiological Culture Media. Sparks, Md, Becton
stą, aby móc wybrać najodpowiedniejsze i najbardziej czułe Dickinson, 2003.
testy. W wielu przypadkach będzie to oznaczać rezygnację Murray P, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
z preparatu mikroskopowego i testów antygenowych, aby Murray P, Shea Y: ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed.
maksymalnie zwiększyć wielkość próbki, która może być Washington, DC, ASM Press, 2004.
hodowana.
160
16
Diagnostyka molekularna
B
Jak dowód pozostawiony na miejscu przestępstwa, tak DNA tną DNA w próbce w innych miejscach, tworząc fragmenty
(kwas dezoksyrybonukleinowy), RNA (kwas rybonukleino- różnej długości. Cięcie różnych próbek DNA tym samym en-
wy) lub białka czynników infekcyjnych w próbce klinicznej zymem restrykcyjnym może również dać fragmenty o wielu
mogą posłużyć do identyfikacji drobnoustroju. W wielu odmiennych długościach. Różnice w długości fragmentów
przypadkach czynnik może zostać wykryty i zidentyfikowa- DNA między różnymi szczepami określonego drobnoustro-
ny w ten sposób, nawet jeśli nie można go wyizolować lub ju powstające w wyniku cięcia jedną lub większa ilością en-
wykryć metodami immunologicznymi. Do analizy czynni- donukleaz określa się jako polimorfizm długości fragmen-
ków etiologicznych zakażeń opracowano nowe techniki i za- tów restrykcyjnych (RFLP).
adaptowano starsze. Zaletami metod molekularnych są ich Fragmenty DNA lub RNA o różnej wielkości lub struk-
czułość, swoistość i bezpieczeństwo. Z punktu widzenia bez- turze mogą być rozróżnione na podstawie ich ruchliwości
pieczeństwa metody te nie wymagają izolacji żywego czyn- elektroforetycznej w żelu agarozowym lub poliakrylamido-
nika infekcyjnego i mogą być przeprowadzane w chemicznie wym. Różne formy tej samej sekwencji DNA i odcinki DNA
utrwalonych (inaktywowanych) próbkach lub ekstraktach. o różnej długości poruszają się w przypominającej labirynt
Ze względu na ich wysoką czułość możliwe jest wykrywanie strukturze żelu agarozowego z różną prędkością, co pozwa-
nawet śladowych ilości DNA mikroorganizmów w tkankach, la na ich rozdzielenie. DNA może być uwidoczniony dzięki
nawet jeśli drobnoustrój nie namnaża się lub nie daje innych barwieniu bromkiem etydyny. Mniejsze fragmenty (krótsze
objawów infekcji. Dzięki tym technikom można dokonać niż 20 000 par zasad), jak te z plazmidów bakteryjnych lub
rozróżnienia między spokrewnionymi szczepami na podsta- wirusów, mogą być rozdzielone i rozróżnione z użyciem
wie różnic w ich genotypie (np. mutacje). Jest to szczególnie normalnych metod elektroforetycznych. Większe fragmenty,
użyteczne do odróżnienia np. szczepów opornych na dzia- jak te pochodzące z genomu bakterii, mogą być rozdzielone
łanie leków przeciwwirusowych, które mogą się różnić od tylko z użyciem specjalnej techniki elektroforetycznej nazy-
wrażliwych pojedynczym nukleotydem. wanej elektroforeza żelowa w zmiennym polu elektrycznym
(elektroforeza pulsacyjna).
RFLP jest użyteczne na przykład przy rozróżnianiu
Wykrywanie materiału genetycznego różnych typów wirusów opryszczki (herpes simplex-virus
drobnoustrojów – HSV). Porównanie wzoru cięcia różnych izolatów przez
endonukleazy restrykcyjne DNA pozwala porównać wzory
Elektroforetyczna analiza DNA i polimorfizm DNA wirusa przenoszonego z jednej osoby na inną lub roz-
długości fragmentów restrykcyjnych różnić wirusa HSV-1 od HSV-2.

Struktura genomu i sekwencja genetyczna są głównymi ce- Technikę RFLP użyto w podanym przykładzie do udo-
chami charakterystycznymi dla rodziny, typu i szczepu drob- kumentowania rozprzestrzeniania się szczepu Streptococcus
noustroju. Poszczególne szczepy mikroorganizmów można pyogenes, czynnika etiologicznego martwiczego zapalenia
rozróżnić na podstawie ich DNA lub RNA bądź fragmentów powięzi, z jednego pacjenta na innych pacjentów, a także
powstających, gdy DNA jest cięty przez swoiste endonukle- personel pogotowia medycznego, lekarzy prowadzących,
azy restrykcyjne (enzymy restrykcyjne). oraz w środowisku oddziału (ryc.16-1).
Enzymy restrykcyjne rozpoznają swoiste sekwencje DNA
o strukturze palindromowej; przykład poniżej. Sondy genetyczne
→
G A A T T C EcoR1 rozpoznaje sekwencję Sondy DNA mogą być użyte, podobnie jak przeciwciała,
CTTAAG i tnie w określonym miejscu.
←
jako swoiste i czułe narzędzie do wykrycia, lokalizacji i oce-
Miejsca w DNA rozpoznawane przez różne enzymy reny ilościowej określonej sekwencji kwasu nukleinowego
strykcyjne różnią się sekwencją, długością i częstością wy- w próbce klinicznej (ryc. 16-2). Dzięki czułości i swoistości
stępowania. W rezultacie różne endonukleazy restrykcyjne metody z użyciem sond DNA, poszczególne szczepy lub ga-
161
MIKROBIOLOGIA
1 2 3 4 5 6
T C G C G TA G C
A G C G C ATC G
Komórka zainfekowana wirusem DNA

w skrawku tkanki
b b
TCGCGTAGC
Biotynylowana sonda DNA
Podwyższenie
temperatury
Denaturacja DNA
Obniżenie
temperatury
b b
T C G C G T AG C
A G C G C ATC G
Kompleks awidyna–peroksydaza chrzanowa
Rycina 16–1. Polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych DNA

szczepów bakteryjnych uwidoczniony za pomocą elektroforezy pul-
sacyjnej (PFGE). Linie 1–3: trawione endonukleazą SmaI DNA bakterii
wyizolowanych od dwóch członków rodziny cierpiących na martwicze A E A E
zapalenie powięzi oraz od ich lekarza (chorego na zapalenie gardła). b b
Linie 4–6: trawione endonukleazą SmaI DNA szczepów Streptococcus TCGCG TAGC
pyogenes niezwiązanych z tymi przypadkami chorobowymi. (Dzięki AGCGCATCG
uprzejmości Dr. Joe DiPersio, Akron, Ohio.)
Substrat
tunki czynników infekcyjnych mogą być wykryte, nawet jeśli
Rycina 16–2. Wykrywanie komórek zainfekowanych wirusem
się nie namnażają i nie ulegają replikacji.
z użyciem sondy genetycznej DNA. Do tkanki utrwalonej w preparacie
Sondy DNA są syntetyzowane chemicznie lub są uzyski- histologicznym dodawane są niewielkie (mogące liczyć tylko kilka
wane przez klonowanie określonych fragmentów genomu nukleotydów) sondy DNA lub plazmidy zawierające fragment genomu
lub całego genomu wirusa do wektorów bakteryjnych (plaz- wirusowego. Sondy są wyznakowane – z użyciem metod nieradio-
midy, kosmidy). Kopie DNA dla RNA-wirusów są tworzone aktywnych (w opisywanym tu przypadku – tyminą modyfikowaną
biotyną) lub metod radioaktywnych. Po dodaniu sondy do tkanki
z użyciem odwrotnej transkryptazy retrowirusowej, a na-
podnosi się temperaturę, co prowadzi do denaturacji DNA, a następnie
stępnie klonowane do tych wektorów. Po tym, jak obrób- próbka jest schładzana, co pozwala wyznakowanemu DNA połączyć się
ka chemiczna lub termiczna rozdzieli nici DNA w próbce, z komplementarną sekwencją w genomie komórki. Następnie do próbki
dodawana jest sonda DNA, która hybrydyzuje (wiąże się) dodawany jest kompleks awidyna–peroksydaza chrzanowa. Kompleks
z identyczną lub prawie identyczną sekwencją w próbce. wiąże się swoiście z biotyną sondy molekularnej. Następnie do próbki
dodawany jest substrat dla peroksydazy. Produkt katalizowanej przez
Siła (wymóg dokładnego dopasowania sekwencji) interak-
enzym reakcji jest barwny i barwi jedynie zainfekowane komórki.
cji może być różna, więc mogą być wykrywane sekwencje
A – adenina, T – tymina, b – biotyna, C – cytozyna, G – guanina.

pokrewne lub mogą być rozróżniane poszczególne szczepy
(mutacje). Sondy DNA są wyznakowane radioaktywnymi
lub chemicznie zmodyfikowanymi nukleotydami (np. bio- immunologicznymi w lokalizacji komórek zainfekowanych
tynylowany uracyl), dzięki czemu mogą być one wykryte przez cytomegalowirus (ryc. 16-3) lub wirus brodawczaka,
i ocenione ilościowo. Sondy DNA wyznakowane biotyną co czyni ją jedyną komercyjną metodą przydatną do lokali-
pozwalają na użycie cząsteczek awidyny lub streptoawidyny zacji tych wirusów. Obecnie istnieje wiele komercyjnie do-
wyznakowanych fluorescencyjnie lub enzymatycznie (biał- stępnych sond wirusowych i zestawów do detekcji wirusów
ko, które wiąże się ściśle z biotyną), aby wykryć kwas nukle- opartych na tej technice.
inowy wirusa w komórce, w sposób podobny do tego, w jaki Swoiste sekwencje kwasów nukleinowych w ekstraktach
pośrednia fluorescencja lub test immunoenzymatyczny lo- z próbek klinicznych mogą być wykryte przez przeniesienie
kalizują antygen. niewielkiej ilości ekstraktu na membranę nitrocelulozową
W hybrydyzacji in situ sondy DNA mogą wykryć okre- (technika dot-blot), a następnie naniesione na nitrocelulozę
śloną sekwencję genetyczną w utrwalonych permobilizowa- sondy z wyznakowanym swoistym DNA wirusowym. Alter-
nych próbkach uzyskanych z biopsji tkanek. Hybrydyzacja natywnie, rozdzielony elektroforetycznie wzór cięcia przez
in situ jest metodą preferowaną w porównaniu z metodami endonukleazę może być przeniesiony na membranę nitroce-
162
DIAGNOSTYKA MOLEKULARNA
16
PCR – pierwszy i drugi cykl PCR – trzeci cykl
+ 1 kopia
–
Rozdzielenie (denaturacja)
nici, annealing starterów
+
A
B
–
Wydłużanie starterów
za pomocą polimerazy
+
–
2 kopie
+
–
Rozdzielenie (denaturacja)
nici, annealing starterów
+ PCR – czwarty cykl
Rycina 16–3. Wykrycie infekcji cytomegalowirusem (CMV) za pomocą
sondy genetycznej. Infekcja CMV w kanalikach nerkowych została –
wykryta in situ z użyciem znakowanej biotyną, swoistej w stosunku do +
CMV, sondy DNA i uwidoczniona przez sprzęgniętą z awidyną peroksy-
dazę chrzanową katalizującą reakcję barwną (podobnie jak w metodzie
–
testu immunoenzymatycznego). (Dzięki uprzejmości Donna Zabel,
Wydłużanie starterów
Akron, Ohio.) za pomocą polimerazy
+
–
+
lulozową (Southern blot – hybrydyzacja sondy DNA z DNA –
4 kopie
próbki), a następnie swoista sekwencja może być wykryta +
–
dzięki hybrydyzacji ze specyficzną sondą genetyczną oraz +
dzięki jej charakterystycznej ruchliwości elektroforetycznej. –
RNA rozdzielony elektroforetycznie (Northern blot – hybry-
dyzacja sondy DNA do RNA) umieszczony na membranie
nitrocelulozowej może być wykryty w podobny sposób.
W łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) pojedyncza
kopia DNA powielana jest miliony razy i jest to jedna z naj-
nowszych technik analizy genetycznej (ryc. 16-4). W meto-
dzie tej próbka jest inkubowana z dwoma krótkimi oligome-
rami (fragmentami) DNA nazywanymi starterami, które są
komplementarne do końców znanej sekwencji genetycznej
w całkowitym DNA, z termostabilną polimerazą DNA (Taq
lub inną polimerazą uzyskaną z bakterii termofilnych), nu-
kleotydami i buforami. Oligomery hybrydyzują do odpo-
Rycina16–4. Łańcuchowa reakcja polimerazy. Technika ta służy
wiedniej sekwencji DNA i działają jak startery dla polime-
szybkiemu amplifikowaniu znanej sekwencji DNA. Do próbki DNA
razy, która kopiuje ten fragment DNA. Próbka jest następnie (matrycy) dodawana jest termostabilna polimeraza DNA, trójfosforany
podgrzewana w celu denaturacji DNA (rozdzielanie nici po- deoksyrybonukleotydów oraz dwa oligomery DNA – startery (primery)
dwójnej helisy) i ochładzana, aby pozwolić na hybrydyzację o sekwencji komplementarnej do obu końców mającej być amplifiko-
(przyłączanie się) starterów do nowego DNA. Każda kopia wanej sekwencji. Próbka zawierająca te składniki ogrzewana jest do
temperatury powodującej denaturację DNA, a następnie schłodzona do
DNA staje się nową matrycą. Proces jest powtarzany wiele
temperatury pozwalającej starterom na przyłączenie się do sekwencji
razy (20–40 razy), aby powielić początkową sekwencję DNA DNA. Następnie dochodzi do wydłużenia starterów przez polimerazę.
w sposób wykładniczy. Używając tej metody, można powie- Po pierwszym cyklu amplifikowana jest tylko sekwencja ograniczona
lić docelową sekwencję 1 000 000 razy w ciągu kilku godzin. starterami. Cykl powtarzany jest 20–40 razy, prowadząc do znaczącej
Metoda ta jest szczególnie użyteczna w detekcji latentnych amplifikacji badanego genu. Modyfikacją tej metody jest RT-PCR,
technika umożliwiająca amplifikację sekwencji RNA po jej przekształce-

i zintegrowanych z genomem sekwencji wirusowych, takich
niu w cDNA przez enzym odwrotną transkryptazę. A, B – startery DNA,
jak retrowirusy, wirusy opryszczki, wirusy brodawczaka i in- + oraz –: nici DNA. (Zmodyfikowano według: Blair GE, Blair Zajdel ME:
ne wirusy DNA. Metoda RT-PCR (odwrotna transkrypcja Biochem Educ 20:87-90, 1992.)
z łańcuchową reakcją polimerazy) jest odmianą metody PCR.
Używa się w niej odwrotnej transkryptazy retrowirusów w
celu zamiany wirusowego RNA lub mRNA na DNA, przed
amplifikacją w metodzie PCR. W 1993 r. użyto sekwencji Upraszczając, im więcej DNA w próbce, tym szybsze będzie
hantawirusa jako starterów dla reakcji RT-PCR w celu iden- pojawienie się nowego DNA w reakcji PCR, a kinetyka reak-
tyfikacji czynnika powodującego epidemię krwotocznego cji jest proporcjonalna do ilości DNA. Powstawanie dwuni-
zapalenia płuc na terenie Four Corners w Nowym Meksyku. ciowego DNA mierzy się wzrostem fluorescencji cząsteczek
Dowiedziono w ten sposób, że czynnikiem infekcyjnym był wiążących się do powielonego dwuniciowego DNA lub w in-
hantawirus. ny sposób. Badanie to jest użyteczne przy określaniu liczby
Reakcja PCR w czasie rzeczywistym może być wykorzy- genomów (liczby kopii) ludzkiego wirusa niedoboru odpor-
stywana do określenia ilości DNA lub RNA (po przepisa- ności (HIV) we krwi pacjenta, aby ocenić przebieg choroby
niu na DNA z użyciem odwrotnej transkryptazy) w próbie. i skuteczność leków przeciwwirusowych.
163
MIKROBIOLOGIA
Tabela 16–1. Metody molekularne
Technika Cel Przykłady zastosowania klinicznego
RFLP Porównanie DNA Epidemiologia szczepów wirusa HSV-1
Elektroforeza DNA Porównanie DNA Różnice między szczepami drobnoustroju
Elektroforeza pulsacyjna Porównanie DNA (dużych fragmentów genomu) Porównanie pokrewieństwa szczepów Streptococcus
Hybrydyzacja in situ Wykrywanie i lokalizacja DNA w tkankach Wykrywanie wirusów DNA niezdolnych do replikacji poza
organizmem (cytomegalowirus, wirus brodawczaka)
Dot blot Wykrywanie sekwencji DNA w roztworach Wykrywanie DNA drobnoustrojów
Southern-blot Wykrywanie i charakterystyka rozmiarów sekwencji Identyfikacja swoistych cech chorobotwórczości szcze-
DNA pów drobnoustrojów
Northern-blot Wykrywanie i charakterystyka rozmiarów sekwencji Identyfikacja swoistych cech chorobotwórczości szcze-
RNA pów drobnoustrojów
PCR Amplifikacja niewielkich ilości DNA w próbkach Wykrywanie wirusów DNA
RT-PCR Amplifikacja niewielkich ilości DNA w próbkach Wykrywanie wirusów RNA
Real-time PCR Ocena ilościowa niewielkich ilości DNA i RNA Ocena zawartości genomu wirusa HIV
w próbkach
bDNA Amplifikacja niewielkich ilości DNA lub RNA Ocena ilościowa materiału genetycznego wirusów DNA
w próbkach i RNA
Hybrydyzacja DNA z wychwy- Amplifikacja niewielkich ilości DNA lub RNA Ocena ilościowa materiału genetycznego wirusów DNA
tem przeciwciał w próbkach i RNA
SDS-PAGE Rozdział białek na podstawie mas cząsteczkowych Epidemiologia wirusów HSV
HSV – wirus opryszczki; PCR – reakcja łańcuchowa polimerazy; RFLP – polimorfizm długości fragmentów restrykcyjnych; RT-PCR – odwrotna transkrypcja z łańcuchową
reakcją polimerazy; SDS-PAGE – elektroforeza w żelu poliakrylamidowym z dodecylosiarczanem sodu
Test rozgałęzionych łańcuchów DNA (bDNA) jest tech- forezie w żelu poliakrylamidowym z dodecylosiarczanem
niką opartą na hybrydyzacji stanowiącą alternatywę dla PCR sodu (SDS-PAGE) może być również użyty do identyfika-
i RT-PCR przy wykrywaniu niewielkich ilości swoistych sek- cji i odróżnienia różnych szczepów wirusów lub bakterii.
wencji RNA lub DNA. Metoda ta jest szczególnie użytecz- W metodzie SDS-PAGE, SDS wiąże się do szkieletu białek,
na przy ilościowym określaniu poziomu RNA wirusa HIV tworząc wokół nich jednorodną strukturę oraz nadając im
w osoczu (obciążenie osocza wirusem). W tym wypadku ładunek proporcjonalny do długości peptydu, dzięki cze-
osocze jest inkubowane w specjalnej probówce pokrytej mu ruchliwość białka w żelu jest odwrotnie proporcjonalna
krótkimi sekwencjami komplementarnego DNA (cDNA), do logarytmu jego masy cząsteczkowej. Na przykład wzór
który wychwytuje RNA wirusowy. Następnie kompleks rozdziału elektroforetycznego białek wirusa HSV może być
RNA : cDNA wiąże się z kolejną komplementarną sekwencją wykorzystany do odróżnienia poszczególnych typów wirusa
cDNA, zakotwiczoną do sztucznie rozgałęzionego łańcucha – HSV-1 i HSV-2. W technice western-blot przeciwciała są
DNA. Po zajściu reakcji każda gałąź jest w stanie dać wy- używane do identyfikacji białek rozdzielonych w SDS-PAGE
krywalny sygnał. Powiela to sygnał z próbki. Test hybrydy- (zob. rozdz. 51). Metody molekularne używane do identyfi-
zacji z wychwytem przez przeciwciała pozwala na detekcję kacji czynników infekcyjnych podsumowano w tab. 16-1.
i ilościowe oszacowanie kompleksów RNA:DNA z użyciem
przeciwciał swoistych do znakowanego kompleksu w meto-

dzie podobnej do ELISA (zob. rozdz. 17).
Piśmiennictwo
Testy do wykrywania, identyfikacji i określania ilościo-
wego różnych drobnoustrojów, oparte na wyżej wymienio- DiPersio JR, et al: Spread of serious disease-producing M3 clones of group
A Streptococcus among family members and health care workers. Clin
nych metodach, są dostępne komercyjnie. Infect Dis 22:490–495, 1996.
Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS: Bailey and Scott’s Diagnostic Micro-
biology, 12th ed. St Louis, Mosby, 2007.
Wykrywanie białek Fredericks DN, Relman DA: Application of polymerase chain reaction to
the diagnosis of infectious diseases. Clin Infect Dis 29:475–486, 1999.
Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
W niektórych przypadkach można wykryć wirusy lub inne ASM Press, 2007.
czynniki infekcyjne przez pewne charakterystyczne enzymy Murray PR: ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washing-
lub swoiste białka. Na przykład wykrycie aktywności od- ton, DC, ASM Press, 2004.
Specter S, Hodinka RL, Young SA: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Wash-
wrotnej transkryptazy w surowicy lub hodowli komórkowej ington, DC, ASM Press, 2000.
wskazuje na obecność retrowirusów. Wzór rozdziału białek Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
wirusowych lub białek innych drobnoustrojów po elektro- Academic, 2007.
164
17
Diagnostyka serologiczna
B
Techniki immunologiczne wykorzystywane są do wykrywa- mogą również być przygotowane i zmieniane za pomocą
nia, identyfikacji i ilościowego określania antygenu w prób- inżynierii genetycznej i „uczłowieczane” w celu zastosowa-
kach klinicznych, a także do określania odpowiedzi prze- nia terapeutycznego. Zaletami przeciwciał monoklonalnych
ciwciał na infekcję i historii ekspozycji pacjenta na czynniki jest to, że (1) ich swoistość może być ograniczona tylko do
infekcyjne. Swoistość interakcji antygen–przeciwciało i czu- jednego epitopu na antygenie i (2) mogą być produkowane
łość wielu technik immunologicznych czyni je bardzo uży- na „skalę przemysłową” w hodowlach tkankowych. Główną
tecznymi narzędziami laboratoryjnymi (tab. 17-1). W więk- wadą przeciwciał monoklonalnych jest to, że są często zbyt
szości przypadków antygen i przeciwciało mogą być badane swoiste, co sprawia, że będąc swoiste przeciwko jednemu
tymi samymi technikami. Ponieważ wiele oznaczeń serolo- epitopowi na antygenie wirusa jednego szczepu mogą nie
gicznych jest zaprojektowanych tak, aby dać wynik dodatni być w stanie wykryć innych szczepów tego samego wirusa.
lub ujemny, ilościowe oznaczenie wytworzonych przeciwciał
jest określane jako miano. Miano przeciwciał jest definiowa-
ne jako najmniejsze rozcieńczenie próbki, które zachowuje Metody wykrywania
wykrywalną aktywność.
Kompleksy antygen–przeciwciało można wykryć bezpośred-
nio z użyciem technik precypitacyjnych lub przez wyznako-
Przeciwciała wanie przeciwciała, radioaktywnie, fluorescencyjnie lub en-
zymatycznie, albo też mogą być one wykrywane pośrednio
Przeciwciał można używać jako czułych i swoistych narzędzi przez pomiar reakcji związanej z przeciwciałem, takiej jak
do wykrywania, identyfikacji i oznaczania ilościowego an- wiązanie dopełniacza.
tygenów wirusów, bakterii, grzybów lub pasożytów. Swoiste
przeciwciała mogą być pozyskane od rekonwalescentów (np.
Techniki precypitacyjne i immunodyfuzyjne
przeciwciała antywirusowe) lub uzyskane przez uodparnia-
nie zwierząt laboratoryjnych. Są to przeciwciała poliklonal- Swoiste kompleksy antygen–przeciwciało i reakcje krzyżowe
ne, co oznacza, że są preparatami heterogennych przeciw- mogą być oznaczone z użyciem technik immunoprecypita-
ciał, które mogą rozpoznać wiele epitopów na pojedynczym cyjnych. W pewnym zakresie stężeń zarówno antygenu, jak
antygenie. Przeciwciała monoklonalne rozpoznają pojedyn- i przeciwciała określanego jako strefa równowagi, przeciw-
czy epitop na danym antygenie. Przeciwciała monoklonal- ciała wiążą antygen w kompleks, który jest zbyt duży, aby
ne przeciwko różnym antygenom są komercyjnie dostępne pozostać w roztworze i tym samym ulega precypitacji.
(np. przeciwciała przeciwko antygenom powierzchniowym Technika ta jest oparta na wielowartościowej naturze czą-
limfocytów). Rozwój technologii uzyskiwania przeciw- steczki przeciwciała (np. immunoglobulina IgG ma dwie do-
ciał monoklonalnych zrewolucjonizował immunologię. Na meny wiążące antygen). Kompleksy antygen–przeciwciało
przykład na podstawie swoistości tych przeciwciał zostały są rozpuszczalne przy stężeniach antygenu i przeciwciała bę-
zidentyfikowane podtypy limfocytów (np. T CD4 i T CD8) dących powyżej i poniżej strefy równowagi. Różne techniki
oraz powierzchniowe antygeny limfocytów. Przeciwciała immunodyfuzyjne wykorzystują tę koncepcję do oznaczania
monoklonalne są produktami komórek hybrydowych po- obecności antygenów lub przeciwciał.
wstających w wyniku fuzji i klonowania komórek śledziony Do wykrywania i oceny ilościowej antygenu może służyć
(np. limfocytów B ze śledziony) immunizowanych myszy technika immunodyfuzji radialnej. W metodzie tej prze-
i komórek szpiczaka, co tworzy hybrydomę. Szpiczak unie- ciwciała rozproszone są w agarze, natomiast antygen jest
śmiertelnia produkujące przeciwciała komórki B ze śledzio- umieszczony w dołku i może dyfundować do podłoża. Im
ny. Każdy klon hybrydomy jest fabryką dla jednego (rodzaju) wyższe stężenie antygenu, tym dalej on wędruje (dyfunduje)
przeciwciała produkującą przeciwciała monoklonalne, które zanim osiągnie równowagę z przeciwciałem w agarze i utwo-
rozpoznają tylko jeden epitop. Przeciwciała monoklonalne rzy pierścień precypitacyjny wokół dołka.
165
MIKROBIOLOGIA
Tabela 17–1. Wybrane techniki immunologiczne
Technika Cel Przykłady zastosowania klinicznego
Podwójna immunodyfuzja wg Wykrywanie i porównywanie antygenów Wykrywanie antygenów grzybów

Ouchterlony’ego i przeciwciał
Immunofluorescencja Wykrywanie i lokalizacja antygenu Wykrywanie antygenów wirusowych w bioptatach

(np. wirusów wścieklizny i opryszczki)
Metoda immunoenzymatyczna EIA Podobnie jak immunofluorescencja Podobnie jak immunofluorescencja
Cytometria przepływowa Analiza antygenów komórkowych w populacji Ocena zgodności tkankowej – immunofenotypowanie
Odczyn immunoenzymatyczny ELISA Ocena ilościowa antygenów i przeciwciał Wykrywanie antygenów wirusowych (np. rotawirusy)
i ocena poziomu przeciwciał (np. anty-HIV)
Western-blot Wykrywanie przeciwciał swoistych dla różnych Potwierdzenie obecności przeciwciał w kierunku wirusa
frakcji antygenu HIV
Odczyn radioimmunologiczny RIA Podobnie jak ELISA Podobnie jak ELISA
Odczyn wiązania dopełniacza Oznaczanie miana swoistych przeciwciał Oznaczanie przeciwciał przeciwko różnym antygenom
bakterii i grzybów
Odczyn zahamowania hemaglutynacji Oznaczanie poziomu przeciwciał antywiruso- Serokonwersja – stwierdzenie świeżej infekcji wirusem
wych i serotypów wirusów grypy, identyfikacja wirusów grypy
Aglutynacja lateksowa Identyfikacja i wykrywanie antygenów i prze- Oznaczanie czynnika reumatoidalnego, antygenów
ciwciał grzybów, antygenów grupowych paciorkowców
Metoda podwójnej immunodyfuzji Ouchterlony’ego wykrywającym antygen (np. królicze przeciwciała antywiru-
używana jest natomiast do wyznaczania pokrewieństwa róż- sowe wyznakowane izotiocyjanianem fluoresceiny (FITC)).
nych antygenów, co przedstawiono na ryc. 17-1. W techni- W immunofluorescencji pośredniej znakowane fluore-
ce tej przeciwciało i antygen są umieszczane w oddzielnych scencyjnie jest drugie przeciwciało swoiste względem pierw-
dołkach wyciętych w agarze i mogą wędrować w swoim kie- szego (np. kozie przeciwciało antykrólicze wyznakowane
runku, aby połączyć się w kompleks. Widoczna linia precy- izotiocyjanianem fluoresceiny). Jest ono używane w celu wy-
pitacyjna pojawia się w miejscu, w którym stężenie antygenu krycia pierwszorzędowego przeciwciała przeciwwirusowego
i przeciwciała się równoważy. Dzięki wzorowi linii precypi- i zlokalizowania antygenu (ryc. 17-2 i 17-3). W EIA enzym,
tacyjnych metoda może również być użyta do określenia, czy taki jak peroksydaza chrzanowa lub fosfataza alkaliczna, jest
antygeny są identyczne, czy też mają wspólne tylko niektó- przyłączony do przeciwciała. Wykrywanie antygenu polega
re epitopy (są częściowo identyczne) lub są zupełnie różne. na tym, że po połączeniu ze znakowanym enzymem przeciw-
Technika ta jest używana do wykrywania przeciwciał prze- ciałem, dodany substrat przekształca się w barwny związek.
ciwko antygenom grzybów (np. gatunki Histoplasma, Bla- Alternatywnie przeciwciało modyfikowane przez przyłącze-
stomyces i Coccidioides). W innych metodach immunodyfu- nie cząsteczki biotyny (witamina H) może być zlokalizowane
zyjnych, antygen może być rozdzielony w agarze z użyciem przez bardzo swoiste wiązanie cząsteczek awidyny lub strep-
elektroforezy, a następnie reagować z przeciwciałem (immu- tawidyny. Cząsteczka fluorescencyjna lub enzym dołączony
noelektroforeza), może być wciśnięty w agar zawierający do awidyny lub streptawidyny pozwala na detekcję. Metody
przeciwciała z użyciem elektroforezy (elektroforeza rakieto- te są użyteczne w analizie próbek z biopsji tkanek, komórek
wa), lub antygen i przeciwciało mogą być umieszczone w od- krwi i hodowli tkankowych.
dzielnych dołkach naprzeciwko siebie i poruszać się dzięki Cytometria przepływowa może być używana do analizy
elektroforezie w przeciwnych kierunkach (immunoelektro- immunofluorescencji komórek w zawiesinie i jest szczególnie
foreza przeciwprądowa). użyteczna w identyfikacji i liczeniu limfocytów (immunofe-
notypowanie). W cytometrze przepływowym laser używany
jest do wzbudzenia fluorescencji przeciwciał przyłączonych
Immunohistologia – odczyny dla do komórek i do wyznaczenia rozmiaru komórek na podsta-
antygenów związanych z komórką wie rozpraszania światła. Komórki przepływają przez laser
z szybkością 5000 komórek na sekundę, a analiza jest prze-
Antygeny na powierzchni komórki lub w komórce mogą być prowadzana elektronicznie. Sorter komórek aktywowanych
wykrywane za pomocą oznaczeń immunofluorescencyjnych fluorescencyjnie (FACS) jest cytometrem przepływowym,
i immunoenzymatycznych (EIA). który może również izolować swoiste subpopulacje komórek
W bezpośredniej immunofluorescencji cząsteczka flu- na podstawie ich rozmiarów i fluorescencji w celu tworzenia
orescencyjna jest kowalencyjnie połączona z przeciwciałem hodowli tkankowych.
166
DIAGNOSTYKA SEROLOGICZNA
17
Podwójna immunodyfuzja Elektroforeza rakietowa
Antygen Żel zawierający przeciwciała

a a a b a+b a
– +
Przeciw-
ciała: anty-a anty-a + anty-b anty-a + anty-b D
Identyczność Nieidentyczność Częściowa
identyczność
A
Immunoelektroforeza
Elektroforeza przeciwprądowa
Szczelina zawierająca przeciwciała
– +
– +
Antygen Przeciwciało
B E
Pojedyncza immunodyfuzja radialna
Żel zawierający przeciwciała
C
Rycina 17–1. Analiza antygenów i przeciwciał w reakcji immunoprecypitacji. Precypitacja białek pojawia się w punkcie równowagi, w którym mono-
klonalne przeciwciało najmocniej wiąże się w kompleks z antygenem. A. Podwójna immunodyfuzja w żelu wg Ouchterlony’ego. Antygen i przeciw-
ciało dyfunduje z dołków, spotykają się i tworzą linię precypitacyjną. Jeśli antygeny są identyczne, ich stężenie w żelu podwaja się między dołkami
z antygenem i w tym rejonie nie pojawia się linia precypitacyjna (odgina się w kierunku przeciwciała). W przypadku różnych antygenów możliwe
są dwa warianty linii precypitacyjnych. Dla zupełnie różnych antygenów i poliwalentnej surowicy widoczne będą skrzyżowane linie ze szczytami
skierowanymi w stronę antygenów, przy częściowej zgodności wzór linii precypitacyjnych będzie wypadkową obu wariantów. B. Elektroforeza prze-
ciwprądowa. Technika ta jest podobna do odczynu podwójnej immunodyfuzji, jednak ruch antygenu i przeciwciała jest ułatwiony (przyśpieszony)
dzięki elektroforezie w polu elektrycznym. C. Pojedyncza immunodyfuzja radialna. Ta technika pozwala na dyfuzję antygenu do żelu zawierającego
przeciwciała. Pierścienie precypitacyjne wskazują na reakcję immunologiczną, a średnica pierścienia jest proporcjonalna do stężenia antygenu.
D. Elektroforeza rakietowa. Antygeny wędrują pod wpływem prądu w żelu zawierającym przeciwciała. Długość „rakietowatych” linii precypitacyjnych
obrazuje stężenie antygenu. E. Immunoelektroforeza. Antygeny są umieszczone w dołkach i wędrują w polu elektrycznym, przeciwciała umieszczone
są w wyciętej szczelinie, a kształty linii precypitacyjnych są zagięte w stronę poszczególnych antygenów.
Dane uzyskane z cytometru przepływowego są zazwyczaj β-galaktozydaza) wykrywają wtedy przyłączone do antyge-
przedstawiane w postaci histogramów, z intensywnością flu- nu przeciwciała pacjenta. Oznaczenie spektrofotometryczne
orescencji na osi x i liczbą komórek na osi y lub w posta- opierające się na intensywności koloru powstającego w wy-
ci dot-plot, w której dla każdej komórki porównywany jest niku przekształcenia odpowiedniego substratu przez enzym,
więcej niż jeden parametr. pozwala na ocenę poziomu swoistych przeciwciał. Różne
Używając cytometru przepływowego, można przeprowa- odmiany metody ELISA różnią się sposobem, w jaki wy-
dzić różne analizy białych krwinek i porównać jednocześnie chwytują lub wykrywają antygen lub przeciwciało.
populacje CD4 i CD8 limfocytów T (ryc. 17-4). Cytometr Metoda ELISA może być również użyta do ilościowego
przepływowy jest również użyteczny przy analizowaniu określenia rozpuszczalnego antygenu w próbce pobranej od
wzrostu komórek po fluorescencyjnym wyznakowaniu kwa- pacjenta. W tych testach rozpuszczalny antygen jest wychwy-
su deoksyrybonukleinowego (DNA) oraz do innych zastoso- tywany i zagęszczany przez umieszczone w fazie stałej prze-
wań metody fluorescencyjnej. ciwciała, a następnie wykrywany za pomocą innego prze-
ciwciała oznaczonego enzymem. Przykładem powszechnie
używanej metody ELISA jest domowy test ciążowy oznacza-
Odczyny immunologiczne dla przeciwciał jący hormon ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej.
i rozpuszczalnych antygenów Analiza western-blot jest odmianą metody ELISA.
W metodzie tej białka drobnoustroju rozdzielone elektrofo-
W teście immunoenzymatycznym (ELISA) używane są retycznie na podstawie ich masy cząsteczkowej lub ładunku
antygeny osadzone na powierzchni z tworzywa, kulkach lub są przenoszone na odpowiednią membranę (np. nitrocelu-
filtrze w celu wychwycenia i oznaczenia swoistych przeciw- loza, nylon).
ciał spośród innych przeciwciał w surowicy pacjenta (ryc. Po ekspozycji na surowicę pacjenta unieruchomione biał-
17-5). Przeciwciała antyludzkie z kowalencyjnie związanym ka wiążą swoiste przeciwciała i są uwidoczniane z użyciem
enzymem (np. peroksydaza chrzanowa, fosfataza alkaliczna, związanego z enzymem przeciwciała antyludzkiego. Techni-
167
MIKROBIOLOGIA
Immunofluorescencja
Przeciwciało anty-antygen
Bezpośrednia
Przeciwciało antyglobulinowe
Enzym: alkaliczna fosfataza,

beta-galaktozydaza,
Pośrednia peroksydaza chrzanowa
Fluorochrom (fluoresceina,
rodamina, fikoerytryna)
Substrat przekształcający się
w barwny produkt, precypitat
lub powodujący fluorescencję
Antygen wirusowy
Odczyn immunoenzymatyczny
Substrat
Rycina 17–2. Odczyn immunofluorescencji i odczyn immunoenzymatyczny użyte w celu lokalizacji antygenów na powierzchni komórek. Antygen
może być wykryty przez odczyn bezpośredni z przeciwciałami anty-antygen drobnoustroju związanymi kowalencyjnie z fluorochromem bądź en-
zymem lub odczyn pośredni, w którym przeciwciała anty-antygen są wiązane przez znakowane przeciwciała antyglobulinowe. Enzym przekształca
substrat w barwny produkt, fluorochrom powoduje świecenie kompleksu.
ka ta obrazuje różne antygeny drobnoustroju rozpoznawane W teście radioimmunoenzymatycznym (RIA), wyzna-

przez przeciwciała pacjenta. kowane radioaktywnie (np. jodem 125) przeciwciało lub
Analiza western-blot jest używana między innymi do po- antygen są używane do określenia ilościowego komplek-
twierdzania wyników testu ELISA u pacjentów podejrzewa- sów antygen–przeciwciało. RIA może być wykonany jako
nych o zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności test wychwycenia – jak opisano poprzednio dla ELISA, lub
(HIV) (ryc. 17-6, zob. również ryc. 49-7). jako test kompetycyjny. W teście kompetycyjnym przeciw-
ciało w surowicy pacjenta jest oznaczane na podstawie jego
zdolności do współzawodnictwa i wypierania przygotowa-
nego laboratoryjnie, wyznakowanego radioaktywnie prze-
ciwciała z kompleksów antygen–przeciwciało. Kompleksy te

ulegają precypitacji i oddzielają się od wolnych przeciwciał,
a radioaktywność jest mierzona dla obydwu frakcji. Poziom
przeciwciał pacjenta jest następnie odczytywany z krzywej
standardowej przygotowanej z użyciem znanych ilości kon-
kurującego przeciwciała.
Test radioabsorbcji alergenu jest odmianą testu wy-
chwycenia RIA, w którym znakowane radioaktywnie prze-
ciwciała anty-IgE są używane do oznaczenia swoistej dla
alergenu odpowiedzi immunologicznej pacjenta.
Odczyn wiązania dopełniacza jest standardowym, lecz
technicznie trudnym testem serologicznym (ramka 17-1).
Rycina 17–3. Immunofluorescencja lokalizująca wirus opryszczki (HSV)
– w zainfekowanych komórkach nerwowych w wycinku tkanki mózgo-
W teście tym próbka surowicy pacjenta reaguje z przygoto-
wej pacjenta z encefalopatią. (Według: Emond RT, Rowland HAK; A Color wanym laboratoryjnie antygenem, a następnie z dodanym
Atlas of Infectious Diseases, 2nd ed. London, Wolfe, 1987). dopełniaczem. Kompleksy antygen–przeciwciało wiążą,
168
17
F3 A B
Wykrywanie przeciwciał Opłaszczanie i wykrywanie
antygenu
F2
1 Ag Ag Ag 1
A
F1 Ag
+ Materiał
+ Suro- pobrany Ag
wica Ag
od pacjenta
Komórki LS2 Ag Ag Ag Ag
2 Ag Ag Ag 2
Laser LS1 Koniugat antyglobulinowy + Drugie przeciwciało
+
z enzymem przeciw antygenowi
FW-SC Razem: 18336 Przypadki Razem: 4366

250 250 Ag Ag Ag Ag
Mo
200 200
Ag Ag Ag
Liczba komórek
3 3
Rozmiar
150 150
+ Koniugat antyglobulinowy
Komórki T + Substrat z enzymem
100 100
50 50
PMN
Ly
0 0
0 50 100 150 200 250 1 10 100 1000
RT-SC CD3/RD-FL
Ziarnistość Fluorescencja CD3 Ag Ag Ag Ag
Substrat
B C
Razem: 3005
4 Ag Ag Ag 4
1000 + Substrat
Fluorescencja CD8
5
100
D
10
Ag Ag Ag Ag
0
1 10 100 1000 5
CD4/GR-FL
Fluorescencja CD4
Rycina 17–4. A. Cytometr przepływowy pozwala na ocenienie para- 6

metrów komórkowych. W czasie jednej sekundy przez czytnik laserowy
przepływa ponad 5000 komórek, odczytowi ulegają (metodą mierzenia
rozpraszania światła [LS]) rozmiar i ziarnistości komórki oraz ekspresja
antygenowa (oceniana z użyciem immunofluorescencji [IF] – za pomocą
przeciwciał oznakowanych różnymi sondami fluorescencyjnymi). Wy- Rycina 17–5. Metoda immunoenzymatyczna w ocenie ilościowej
kresy B–D obrazują analizę komórek T zdrowego pacjenta: B. Metoda przeciwciał lub antygenu. A. Wykrywanie przeciwciał. 1. Antygen
rozpraszania światła użyta do analizy limfocytów (Ly), monocytów (Mo) drobnoustroju otrzymany z zainfekowanych komórek, wirionów lub
i leukocytów obojętnochłonnych ( neutrofili, PMN). C. Badanie ekspresji metodami inżynierii genetycznej jest osadzony na stałym nośniku.
CD3 limfocytów w celu analizy populacji limfocytów typu T (obecnych 2. Dodana surowica pacjenta zawiera przeciwciała zdolne do wiązania
w histogramie). D. Populacja limfocytów T CD4 CD8. Każdy punkt tożsa- się z antygenem. 3. Następnie dodany jest koniugat antyludzkich immu-
my jest z jednym limfocytem T. (Wyniki: Dr. Tom Alexander, Akron, Ohio.) noglobulin z enzymem, który wiąże przeciwciała, a jego nadmiar zostaje
odpłukany. 4. Enzym przekształca dodany w ostatnim etapie substrat
w barwny związek (5). B. Opłaszczanie i wykrywanie antygenu. 1. Prze-
ciwciała wiążące antygen są osadzone na stałym nośniku. 2. Dodawany
jest materiał od pacjenta zawierający antygen, a niezwiązany antygen
zostaje odpłukany. 3. Dodanie kolejnego przeciwciała wykrywa zwią-
zany antygen. 4. Koniugat antyludzkich immunoglobulin z enzymem
aktywują i zużywają dopełniacz. W przypadku braku szuka- wiąże się z powstałym kompleksem. Po odpłukaniu enzym przekształca
nych przeciwciał, wolny dopełniacz jest wiązany przez kolej- dodany substrat w barwny produkt (5).
ny kompleks antygen–przeciwciało, a mianowicie czerwone
krwinki opłaszczone przeciwciałami. Liza erytrocytów pod
wpływem dopełniacza jest więc ujemnym wynikiem testu.
Zazwyczaj przeciwciała możliwe do wykrycia tym odczy- (neutralizacja) lub do innych aktywności (zahamowanie
nem rozwijają się na trochę późniejszym etapie choroby niż hemaglutynacji) w celu identyfikacji czynnika infekcyjne-
te oznaczane innymi technikami. go, zazwyczaj wirusa, lub w celu określenia dynamiki odpo-
Testy hamowania powstających przeciwciał wykorzystują wiedzi humoralnej na określony szczep wirusa. Na przykład
swoistość przeciwciała w zdolności do zapobiegania infekcji test zahamowania hemaglutynacji wykorzystuje się do roz-
169
MIKROBIOLOGIA
Western-blot
Ramka 17–2. Wirusy oznaczane metodami serologicznymi*
Wirus Epsteina-Barr
Wirus różyczki
Blot 1°Ab 2°Ab Wirusy zapalenia wątroby typu A, B, C, D i E
Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV)
Wirus ludzkiej białaczki z komórek T
Wirusy wywołujące encefalopatię (arbowirusy)
SDS-PAGE Membrana
nitrocelulozowa * Testy serologiczne są także wykorzystywane do określenia stanu immunolo-
gicznego pacjenta w powiązaniu z innymi infekcjami wirusowymi.
Rycina 17–6. Analiza western-blot. Białka SA rozdzielane w elektro-
forezie z dodecylosiarczanem sodu (SDS-PAGE) i transferowane pod
wpływem napięcia elektrycznego na membranę nitrocelulozową (NC),
a następnie inkubowane z surowicą pacjenta zawierającą swoiste prze-
ciwciała (1°Ab), w następnym etapie inkubacja z koniugatem antyglo- Względne stężenie przeciwciał jest określane jako miano.
bulinowym z enzymem (2°Ab). Przekształcenie substratu pod wpływem Miano przeciwciał jest odwrotnością najwyższego rozcień-
enzymu w barwny produkt, identyfikuje antygen. czenia lub najniższego stężenia (np. rozcieńczenie 1 : 64 =
miano 64) surowicy pacjenta, która zachowuje aktywność
w jednym z powyżej opisanych odczynów immunologicz-
nych. Ilość przeciwciał poszczególnych klas – IgM, IgG, IgA
lub IgE, reagujących z antygenem, może być również oszaco-
różniania typów antygenowych wirusów grypy A. Testy te są wana z użyciem znakowanych przeciwciał przeciwko ludz-
omówione dalej w rozdziale 49. kim immunoglobulinom swoistym dla danego izotypu.
Aglutynacja lateksowa jest szybkim i technicznie prostym Serologia jest wykorzystywana do określania przebiegu
testem do wykrywania przeciwciał lub rozpuszczalnego an- czasowego infekcji. Tak zwana serokonwersja występuje
tygenu. Swoiste przeciwciała przeciwko antygenom wirusów wtedy, gdy przeciwciała pojawiają się w organizmie pacjen-
lub innych drobnoustrojów powodują, że cząsteczki lateksu ta po raz pierwszy (w odpowiedzi na pierwotną infekcję).
pokryte tymi antygenami, zlepiają się. I odwrotnie, cząstecz- Swoiste przeciwciała IgM znajdowane w pierwszych 2–3 tygo-
ki lateksu opłaszczone swoistymi przeciwciałami używane dniach infekcji są dobrym wskaźnikiem obecnie przebiegają-
są do wykrywania antygenów drobnoustrojów w surowicy cej, pierwotnej infekcji. Reinfekcja lub kolejne zakażenie tym
lub innych płynach ustrojowych. Natomiast w odczynie he- samym czynnikiem etiologicznym powodują odpowiedź
maglutynacji biernej, zamiast cząsteczek lateksu używane są dzięki „pamięci immunologicznej” (wtórna lub wzmoc-
jako nośnik opłaszczone antygenem erytrocyty. niona). U pacjentów jednak, u których choroba ma częste
nawroty, miano przeciwciał może pozostawać stale wysokie
(np. wirus opryszczki).
Serologia Wiarygodnym wskaźnikiem serokonwersji lub reinfekcji
jest przynajmniej czterokrotny wzrost miana przeciwciał mię-
Humoralna odpowiedź immunologiczna przedstawia histo- dzy surowicą pobraną podczas ostrej fazy choroby i oznaczaną
rię i przebieg infekcji u pacjenta. Serologia może być wyko- przynajmniej 2–3 tygodnie później podczas fazy rekonwale-
rzystana w celu identyfikacji czynnika infekcyjnego, oceny scencji. W przypadku mniejszych różnic między poziomem
rozwoju infekcji lub określenia jej natury – czyli czy jest to przeciwciał w tak pobranych surowicach można popełnić
infekcja pierwotna, czy wtórna i czy ma ona charakter ostry, błędy w interpretacji odczynu. Dwukrotne rozcieńczenie
czy też przewlekły. Typ i miano przeciwciał i identyczność w postępie arytmetycznym nie rozróżni na przykład próbek
epitopów antygenowych dostarczają danych serologicznych o wartości miana przeciwciał 512 i 1023. Obie zostaną okre-
o infekcji. Odczyny serologiczne wykorzystuje się do iden- ślone jako dodatnie w rozcieńczeniu 1 : 512, ale nie w roz-
tyfikacji wirusów lub innych czynników infekcyjnych, które cieńczeniu 1 : 1024, czyli w obydwu przypadkach zostanie
są trudne do izolacji i hodowli w laboratorium, lub takich, odnotowane miano 512. Jednocześnie surowice o mianie
które są przyczyną subklinicznych lub wolno rozwijających 1020 i 1030 jednostek, nie różniące się znacząco, zostaną od-
się infekcji. notowane jako próbki o różnym mianie (odpowiednio 512
i 1024).
Bazując na obecności przeciwciał przeciwko określonym
antygenom drobnoustrojów, serologia może być również
wykorzystana do określenia stadium wolno przebiegających
Ramka 17–1. Odczyny serologiczne i chronicznych chorób (np. zapalenie wątroby typu B lub
Wiązania dopełniacza mononukleoza zakaźna powodowana przez wirusa Epste-
Zahamowania hemaglutynacji* ina-Barr). Pierwszymi wykrywanymi przeciwciałami są te
Neutralizacji* skierowane przeciwko antygenom najbardziej dostępnym
Immunofluorescencji (bezpośredniej i pośredniej) dla układu immunologicznego (np. na kapsydzie wirusa, na
Aglutynacji lateksowej
Immunoenzymatyczne in situ (EIA)
powierzchni zainfekowanych komórek, wydzielanym przez
Immunoenzymatyczne dla przeciwciał i rozpuszczalnych antygenów drobnoustroje pozakomórkowo). Dopiero na późniejszym
(ELISA) etapie infekcji, gdy komórki ulegają lizie przez infekujące je
Radioimmunologiczne wirusy lub komórkową odpowiedź immunologiczną, wy-
* Do wykrywania przeciwciał antywirusowych lub oznaczania serotypu wirusa. krywa się przeciwciała skierowane przeciwko białkom i en-
zymom wewnątrzkomórkowym.
170
17
Pytania
Piśmiennictwo
Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS: Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiol-
Opisz procedury diagnostyczne lub techniki (molekularne bądź
ogy, 12th ed. St Louis, Mosby, 2007.
immunologiczne), które mogą być odpowiednie do zastosowania
Murray PR: ASM Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washing-
w następujących przypadkach:
ton, DC, American Society for Microbiology, 2004.
1. Określenie rzeczywistej masy cząsteczkowej białek wirusa HIV Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
ASM Press, 2007.
2. Wykrywanie ludzkiego wirusa brodawczaka typ 16 (wirus nie
Rosenthal KS, Wilkinson MS: Flow cytometry and immunospeak. Infec Dis
replikujący się w hodowlach komórkowych) w wydzielinie pobra-
15(3):183–191, 2007.
nej do badania cytologicznego.
Specter S, Hodinka RL, Young SA: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Wash-
3. Wykrywanie wirusa opryszczki (wirus replikujący się) w wydzieli- ington, DC, ASM Press, 2000.
nie ocenianej w cytologii. Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
4. Wykrywanie obecności antygenów grzybów z rodzaju Histopla-
sma w surowicy pacjentów.
5. Ocena ilościowa populacji limfocytów T CD4 i CD8 we krwi
pacjentów zainfekowanych wirusem HIV.
6. Oznaczanie obecności i miana przeciwciał anty-HIV u pacjentów.
7. Określanie różnic genetycznych między dwoma typami wirusów
opryszczki (wirusy DNA – herpes simplex typu I i II).
8. Określanie różnic genetycznych między dwoma typami wirusów
paragrypy (wirusy RNA – parainfluenza wirusy).
9. Oznaczenie ilościowe antygenów rotawirusów w kale.
10. Identyfikacja Streptococcus z grupy A i ich odróżnianie od innych
paciorkowców.
171

18
Mechanizmy patogenezy bakteryjnej
Dla bakterii organizm człowieka stanowi zbiór nisz środowi- Bakterie określane mianem oportunistycznych, wyko-
skowych zapewniających odpowiednią temperaturę, poziom rzystują osłabienie organizmu gospodarza – powstałe np.
wilgotności oraz składniki konieczne do wzrostu. Bakterie na skutek immunosupresji. Pseudomonas aeruginosa ataku-
wykształciły wiele cech, które umożliwiają im wniknięcie je płuca pacjentów cierpiących na mukowiscydozę, a także
do tych nisz, pozostanie w nich, uzyskanie pożywienia oraz skórę poparzonych, natomiast pacjenci cierpiący na AIDS są
uniknięcie odpowiedzi immunologicznej. Mechanizmy, któ- niezwykle podatni na infekcję bakteriami wewnątrzkomór-
rych bakterie do tych celów używają, a także bakteryjne pro- kowymi.
dukty przemiany materii powodują zaburzenia w funkcjo- Choroby mogą powodować uszkodzenia tkanek oraz dys-
nowaniu organizmu gospodarza. Mechanizmy te lub cechy funkcje poszczególnych narządów. Przebieg choroby zależy
określane są mianem czynników zjadliwości. zarówno od funkcji i istotności zainfekowanej tkanki lub or-
Wiele chorób polega na bezpośrednim niszczeniu okre- ganu, jak i od rozmiaru uszkodzeń wywołanych przez bakte-
ślonych tkanek przez bakterie, istnieją jednak bakterie wy- rie czy elementy odpowiedzi immunologicznej.
dzielające do krwiobiegu gospodarza toksyny powodujące Rodzaj bakterii oraz liczba drobnoustrojów, które wnik-
zaburzenia ogólnoustrojowe (ramka 18-1). Składniki po- nęły w głąb ciała, są głównymi czynnikami określającymi,
wierzchniowe bakterii są silnymi stymulatorami odpowiedzi czy dojdzie do rozwinięcia choroby. Do wywołania czer-
gospodarza (typowymi czynnikami odpowiedzi fazy ostrej wonki potrzeba mniej niż 200 bakterii Shigella; natomiast
są: interleukina 1 (IL-1), interleukina 6 (IL-6)), czynnik mar- do wywołania przez Vibrio cholerae lub Campylobacter spp.
twicy nowotworu (TNF). Cząsteczki te, choć służą ochronie infekcji układu pokarmowego koniecznych jest 108 bakterii.
organizmu, wydzielane w nadmiarze, powodują objawy cho- Olbrzymią rolę odgrywają także czynniki odpornościowe
robowe (jak to występuje np. w przypadku sepsy). Tak więc gospodarza – u zdrowej osoby do wywołania zapalenie żo-
za wystąpienie objawów chorobowych odpowiedzialne są łądka i jelit koniecznych jest milion lub więcej bakterii Sal-
zarówno aktywność bakteryjna, jak i czynniki odpowiedzi monella, ale już tylko kilka tysięcy tych bakterii wystarczy
wrodzonej i nabytej (ramka 18-2). do wywołania infekcji u pacjentów z nieprawidłowym, obo-
Obecność bakterii w organizmie gospodarza nie zawsze jętnym pH żołądka. Wrażliwość na infekcję podnoszą także
oznacza wystąpienie procesu chorobowego (obecność flo- pewne czynniki wrodzone gospodarza.
ry fizjologicznej), istnieją jednak gatunki bakterii, których Wiele z czynników zjadliwości to złożone struktury lub
wtargnięcie w głąb ciała jest zawsze jednoznaczne z cho- mechanizmy, które ulegają ekspresji jedynie w określonych
robą. warunkach. Geny kodujące czynniki zjadliwości często zgru-
Ciało ludzkie zasiedlone jest przez liczne drobnoustroje powane są w chromosomie na tak zwanych wyspach patoge-
(flora fizjologiczna), które często spełniają pożyteczne funk- niczności. W wielu przypadkach efekt zjadliwości wymaga
cje, takie jak trawienie pożywienia, produkcja witamin (np. skoordynowanej ekspresji kilku genów znajdujących się na
witaminy K) czy ochrona przed ustrojami patogennymi. Te takiej wyspie.
bakterie – określane także mianem endogennych – zasie- Transkrypcja genów zjadliwości może zostać zainicjo-
dlają układ pokarmowy, jamę ustną, skórę czy górne drogi wana pod wpływem jednego bodźca (np. określonej tem-
oddechowe (ryc. 18-1). Bakterie tworzące florę fizjologiczną peratury panującej w jelicie lub określonego pH panującego
mogą wywoływać choroby, jeśli zmienią swoją lokalizację w lizosomie). Sama „wyspa patogeniczności” to zazwyczaj
i przedostaną się do jałowych w warunkach fizjologicznych transpozon znajdujący się na chromosomie lub plazmid
organów czy tkanek. zdolny do transferu międzygatunkowego.
W odróżnieniu od flory fizjologicznej, bakterie zjadliwe Kwaśne pH pęcherzyka fagocytarnego w makrofagu ak-
posiadają mechanizmy umożliwiające im wzrost i rozwój tywuje ekspresję aż 25 genów znajdujących się na wyspie
kosztem tkanek gospodarza, co prowadzi do licznych dys- (SPI-2) patogeniczności Salmonella. Aktywacja tych genów
funkcji narządowych. prowadzi do wytworzenia poliproteiny przypominającej

175
MIKROBIOLOGIA
Spojówka
Ramka 18–1. Mechanizmy zjadliwości bakteryjnej Układ Jama
oddechowy ustna
Przyleganie
Inwazja
Zadrapanie,
Produkty przemian metabolicznych (gaz, kwas)
zranienie
Toksyny
Enzymy degradujące
Białka cytotoksyczne
Endotoksyny
Superantygeny
Indukcja zapaleń ropnych
Uniknięcie fagocytów i odpowiedzi immunologicznej
Otoczka
Oporność na antybiotyki Stawonóg
Wzrost wewnątrzkomórkowy
Naczynie
Odbyt
Skóra włosowate
Układ moczowo-
-płciowy
Droga
strzykawkę, przez którą bakteria wstrzykuje toksyny do ko- pokarmowa
mórki gospodarza.
Także geny odpowiedzialne za wytworzenie biofilmu Rycina 18–1. Powierzchnie ciała jako miejsca infekcji i wydzielania
u Pseudomonas spp. znajdują się na wyspie patogeniczności. bakterii. Zielone strzałki oznaczają infekcję; purpurowe – wydzielanie.
(Przedrukowano z: Mims C, et al: Medical Microbiology. London, Mosby-
Do aktywacji tych genów dochodzi jedynie w sytuacji, gdy -Wolfe, 1993.)
określona liczba bakterii (quorum) produkuje lakton N-acy-
lohomoserynowy (AHL)
Wniknięcie bakterii w głąb ciała

lizozym i wydzieliny przeciwbakteryjne (w łzach i śluzie),
Przeniknięcie odpowiedniej ilości bakterii przez natural- kwas trawienny i żółć (układ pokarmowy).
ne zapory organizmu – skórę, śluz, nabłonek urzęsiony czy Jednak liczne bakterie są naturalnie oporne na te środki
wydzieliny, równoznaczne jest z rozpoczęciem infekcji (zob. obronne lub wykształciły mechanizmy pozwalające im na
ryc. 18-1; tab. 18-1). Ciągłość barier obronnych może zostać uniknięcie ich działania. Na przykład – budowa błony ze-
przerwana na przykład przez zranienie skóry lub pęknięcie wnętrznej bakterii Gram-ujemnych uodparnia je w pewnym
wrzodu na jelicie, istnieją jednak liczne gatunki bakterii, któ- stopniu na działanie lizozymu, kwasu trawiennego i żółci, co
re charakteryzują się mechanizmami pozwalającymi im na umożliwia np. bakteriom z rodziny Enterobacteriacae kolo-
aktywne sposoby pokonania tych barier. Gdy bakterie znaj- nizację układu pokarmowego. Niektóre Enterobacteriacae
dą się wewnątrz ciała, zazwyczaj przenoszone są przez krew wytwarzają potrzebną organizmowi gospodarza witami-
i osiedlają się w dogodnych do rozwoju miejscach. nę K. W warunkach prawidłowych bakterie te występują
Skóra posiada grubą warstwę nabłonkową chroniącą or- jedynie w naturalnie kolonizowanych przez siebie jamach
ganizm przed inwazją. Jednak nacięcie skóry – przypadkowe
lub dokonane ręką chirurga, umożliwia bakteriom przedo-
stanie się do znajdujących się poniżej tkanek. Przykładami
bakterii należących do flory fizjologicznej, a zdolnych do
wywołania infekcji u pacjentów cewnikowanych, są S. au-
Tabela18–1. Wrota zakażeń
reus oraz S. epidermidis.
Do wrót zakażenia zalicza się jamę ustną, układ oddecho- Droga zakażenia Przykłady
wy, uszy, oczy, układ moczowo-płciowy oraz odbyt. Otwory Pokarmowa Salmonella spp., Shigella spp., Yersinia enterocoli-
te oraz związane z nimi jamy ciała chronione są przez śluz, tica, enterotoxigenic Escherichia coli, Vibrio spp.,
nabłonek urzęsiony (w górnych drogach oddechowych), Campylobacter spp., Clostridium botulinum,
Bacillus cereus, Listeria spp., Brucella spp.
Oddechowa Mycobacterium spp., Nocardia spp., Mycoplasma

pneumoniae, Legionella spp., Bordetella,
Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneu-
Ramka 18–2. Powstawanie chorób wywoływanych przez bakterie moniae, Streptococcus spp.
1. Choroba to rezultat uszkodzeń wywoływanych bezpośrednio Uraz Clostridium tetani

przez bakterie oraz aktywności składników oporności wrodzonej
Igła Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp.
oraz nabytej jako odpowiedź na infekcję
2. Symptomy choroby określane są przez znaczenie i funkcje zainfe- Ugryzienie Rickettsia, Ehrlichia, Coxiella, Francisella, and
kowanej tkanki stawonoga Borrelia spp., Yersinia pestis
3. Okres inkubacji to czas wymagany do wywołania przez bakterie
i odpowiedź gospodarza uszkodzeń, które odbierane są jako dys- Płciowa Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis,
komfort lub powodują zaburzenia istotnych funkcji organizmu Treponema pallidum
176
MECHANIZMY PATOGENEZY BAKTERYJNEJ
18
usuwa ich strumień moczu, w efekcie czego mogą rozpocząć
ciała, jednak gdy przedostaną się do jałowych obszarów ciała
proces kolonizacji. Bakterie E. coli używają do tego celu ad-
(np. otrzewnej lub krwiobiegu), mogą powodować poważne
choroby. hezyn – białek łączących się z receptorami na powierzchni
tkanki i pozwalających bakteriom na utrzymanie w pęche-
rzu. Adhezyny wiążą się ściśle z określonymi cukrami na
Kolonizacja, adhezja i inwazja powierzchni tkanki (zdolność do związania z cukrami spra-
wia, że adhezyny nazywane są także lektynami). Większość
Jak już wspomniano, układ pokarmowy kolonizowany jest szczepów E. coli powodujących odmiedniczkowe zapalenie
zazwyczaj przez nieszkodliwe i możliwie korzystne dla orga- nerek wytwarza adhezyny fimbrialne określane mianem
nizmu bakterie. fimbrii P. Adhezyny te łączą się z Ala-D-galaktozylo-β-d-
W niektórych przypadkach o tym, czy dojdzie do koloni- -galaktozydem (Gal-Gal) będącym częścią antygenu P grup
zacji danego obszaru ciała przez bakterie, decydują warunki krwi ludzkich erytrocytów i komórek uroepitelialnych. Pile
panujące w organizmie gospodarza. Bakterie z rodzaju Le- Neisseria gonorrhoeae także należą do ważnych czynników
gionella występują w płucach, ale nie namnażają się, ponie- zjadliwości – wiążą się one z oligosacharydowymi recepto-
waż nie tolerują wysokich temperatur (ok. 35°C) tam panu- rami komórek nabłonkowych. Bakterie z rodzaju Yersinia,
jących. Bordetella petrussis oraz Mycoplasma pneumoniae wytwarza-
Kolonizacja jałowych obszarów ciała jest możliwa, gdy ją adhezyny niefimbrialne. Natomiast Streptococcus pyogenes
dojdzie do zaburzeń w naturalnych mechanizmach obron- do związania się z komórkami nabłonka używa kwasu lipo-
nych gospodarza lub przy powstaniu nowych wrót zakażenia. tejchojowego oraz białka F.
Pacjenci z mukowiscydozą nie mają sprawnego nabłonka Biofilm bakteryjny jest swoistą adaptacją umożliwiającą
urzęsionego i cechują się zmienioną ilością wydzieliny ślu- bakteriom kolonizację m.in. cewników czy sztucznych zasta-
zowej; w rezultacie ich płuca są często kolonizowane przez wek. Bakterie w biofilmie otoczone są siecią polisacharydów
S. aureus oraz P. aeruginosa. wiążącą bakterie ze sobą i z kolonizowaną powierzchnią.
Bakterie posiadają wyspecjalizowane mechanizmy po- Niektóre bakterie, np. Pseudomonas aeruginosa, posiada-
zwalające im na przylgnięcie i kolonizację różnych obsza- ją zdolność komunikowania się z innymi bakteriami przez
rów ciała (tab. 18-2). Bakterie infekujące układ moczowy
wydzielanie chemicznych sygnałów (quorum sensing). Przy-
są w stanie tak silnie przylgnąć do nabłonkowych lub śród-
wołane bakterie na drodze chemotaksji przyłączają się do
błonkowych warstw komórek pęcherza moczowego, że nie
struktury biofilmu utworzonej przez Pseudomonas aerugino-
sa, tworząc z nim swoistą społeczność. Także płytka nazębna
jest przykładem biofilmu bakteryjnego. Macierz biofilmowa
chroni bakterie nie tylko przed odpowiedzią immunologicz-
Tabela 18–2. Mechanizmy adhezji bakteryjnej
ną gospodarza, lecz także antybiotykami.
Drobnoustrój Adhezyna Receptor Bakterie nie posiadają mechanizmów, które umożliwiły-
by im penetrację przez zdrową, nienaruszoną skórę, jednak
Staphylococcus LTA Nieznany
aureus niektóre bakterie potrafią przeniknąć przez błony śluzowe
oraz tkanki i przedostać się do jałowych obszarów ciała.
Staphylococcus spp. Śluz Nieznany
Shigella, Salmonella oraz Yersinia należą do bakterii jelito-
Streptokok grupy A LTA-M kompleks Fibronektyna wych używających fimbrii w celu związania się z komórka-
białkowy mi M (mikrokosmków) jelita. Gdy dojdzie do wytworzenia
Streptococcus Białko N-acetyloheksozamino- wiązania, bakterie wprowadzają do cytoplazmy komórek M
pneumoniae galaktoza białka zwiększające przepuszczalność błony komórkowej.
Umożliwia to wniknięcie bakterii do cytoplazmy komórek
Escherichia coli Fimbrie typu 1 D-Mannoza
gospodarza. Wprowadzenie białek zwiększających przepusz-
Fimbrie antygenu GM gangliozyd 1 czalność błony komórkowej mikrokosmków odbywa się
czynnika koloni-
za pomocą systemu sekrecji typu II. Wprowadzane białka
zacji
to czynniki inicjujące formowanie się porów w błonie oraz
Fimbrie P Glikolipid grupy krwi P cząsteczki efektorowe – pozwalające bakteriom na przeży-
Neisseria Fimbrie Gangliozyd GD1 cie i namnażanie wewnątrz komórki gospodarza. Białka te
gonorrhoeae mogą prowadzić do śmierci komórki gospodarza na skutek
Treponema P1, P2, P3 Fibronektyna
apoptozy.
pallidum Enteropatogenne E. coli wydzielają białka, za pomocą
których adherują do komórek gospodarza (zob. animację
Chlamydia Lektyna powierzch- N-acetyloglukozamina
trachomatis niowa
znajdującą się na stronie internetowej Howard Hughes Insti-
tute – http://www.hhmi.org/biointeractive/).
Mycoplasma Proteina P1 Kwas sialowy Shigella używa systemu sekrecji typu III do wniknięcia do
pneumoniae
komórek jelitowych. Gdy bakteria znajdzie się już wewnątrz
Vibrio cholerae Fimbrie typu 4 Fukoza i mannoza komórki, wykorzystuje aktynę gospodarza, która „przesuwa”
LTA – kwas lipotejchojowy
Shigellę do sąsiedniej komórki. W tym samym celu używa
aktyny gospodarza Listeria monocytogenes.

177
MIKROBIOLOGIA
Wiele toksyn składa się z podjednostek A i B (tzw. tok-

Wywoływane przez bakterie syny A-B). Podjednostka B toksyny A-B służy do wiązania
uszkodzenia organizmu gospodarza się z receptorem komórkowym, podczas gdy podjednostka
A przenika przez błonę komórkową i prowadzi do uszko-
Uszkodzenia tkanek
dzeń komórki. Działanie toksyn tego typu jest zazwyczaj
Produkty metabolizmu bakterii – kwasy, gazy, a także inne tkankowo-swoiste lub komórkowo-swoiste (ryc. 18-2 i tab.
substancje – wykazują szkodliwe działanie wobec tkanek. 18-3). Celami toksyn A-B są rybosomy, mechanizmy trans-
Wiele bakterii, wydzielając enzymy degradujące tkankę, za- portowe oraz szlaki przekaźników wewnątrzkomórkowych
pewnia sobie źródło pokarmu oraz możliwość rozprzestrze- (białka G czy cAMP). Rezultatem działań toksyn A-B mogą
niania się po organizmie. Clostridium perfringens, bakteria być biegunki, zaburzenia neuronalne oraz śmierć komórek.
występująca naturalnie w przewodzie pokarmowym, może Właściwości egzotoksyn opisane są bardziej szczegółowo
być także patogenem oportunistycznym powodującym in- w rozdziałach dotyczących bakterii, które je wytwarzają.
fekcje w tkankach pozbawionych tlenu. Te anaerobiczne Superantygeny stanowią niezwykły rodzaj toksyn (ryc.
bakterie wytwarzają enzymy (fosfolipazę C, kolagenazę, 18-3). Są one małymi cząsteczkami, które aktywują limfocy-
proteazę i hialuronidazę), toksyny oraz uszkadzające tkankę ty T, wiążąc się z ich receptorami oraz z cząsteczkami głów-
gazowe produkty metabolizmu. Bakterie z rodzaju Staphylo- nego antygenu zgodności tkankowej MHCII znajdującymi
coccus wytwarzają wiele enzymów (hialuronidazy, fibrynoli- się na komórkach prezentujących antygen. Prowadzi to do
zyny oraz lipazy) modyfikujących środowisko tkanki. Także wydzielania przez limfocyty T dużych ilości interleukin (cy-
streptokoki wytwarzają enzymy degradujące – streptolizy- tokine storm), w tym IL-1, TNF oraz IL-2, a w rezultacie do
ny S i O, hialuronidazę, DNAzy oraz streptokinazy. groźnej dla życia odpowiedzi podobnej do odpowiedzi au-
toimmunologicznej. Stymulacja superantygenem limfocy-
tów T może prowadzić do ich śmierci, a zmniejszenie liczby
Toksyny
komórek T powoduje upośledzenie odporności gospodarza.
Toksyny produkowane przez bakterie (np. toksyny cytotok- Superantygenem jest toksyna szoku toksycznego wytwarza-
syczne) uszkadzają tkanki w bezpośredni sposób. Toksynami na przez S. aureus, enterotoksyny gronkowcowe oraz toksy-
są także enzymy degradujące, które powodują lizę komórko- na erytrogenna A lub C wytwarzana przez S. pyogenes.
wą; białka wiążące się swoiście z receptorami tkankowymi
oraz komponenty ściany komórkowej inicjujące odpowiedź
Endotoksyny i inne komponenty
ustrojową (np. gorączkę) poprzez stymulację nadmiernego
ściany komórkowej
wydzielania cytokin. W wielu przypadkach toksyny są cał-
kowicie odpowiedzialne za charakterystyczne objawy cho- Obecność w krwiobiegu bakterii lub fragmentów ścian ko-
robowe. Na przykład wytwarzane przez S. aureus toksyny mórkowych jest dla czynników odpornościowych gospo-
gromadzą się w pożywieniu i powodują wszystkie objawy darza sygnałem, że doszło do infekcji. Zawarte w ścianach
charakterystyczne dla gronkowcowego zatrucia pokarmo- komórkowych powtarzające się motywy (patogen-associated
wego. Powodowane przez te toksyny objawy chorobowe po- molecular paterns [PAMPS]) wiążą się z receptorem typu
jawiają się wcześniej niż to występuje w zapaleniach żołądka Toll-like i stymulują wytwarzanie cytokin. W niektórych
i jelita innego typu. Ponieważ toksyny rozprzestrzeniają się przypadkach nadmierna odpowiedź immunologiczna pro-
w krwiobiegu, symptomy mogą pojawiać się w miejscach wadzić może nawet do śmierci gospodarza. W przypadku in-
odległych od pierwotnego miejsca infekcji bakteryjnej, jak fekcji bakteriami Gram-dodatnimi dochodzi do uwalniania
to zdarza się w przypadku tężca wywoływanego przez Clo- się peptydoglikanu (oraz produktów jego rozpadu), a także
stridium tetani. kwasów tejchojowych i lipotejchojowych. Prowadzi to do
inicjacji reakcji ostrej fazy podobnej do tej, którą wywołują
endotoksyny.
Egzotoksyny
Reakcja ostrej fazy wywołana przez obecność endotok-
Egzotoksyny są białkami wytwarzanymi zarówno przez bak- syny w organizmie jest jeszcze mocniejsza. Za aktywność
terie Gram-ujemne oraz Gram-dodatnie. Zalicza się do nich endotoksyczną odpowiedzialny jest składnik LPS – lipid A.
enzymy cytolityczne oraz wiążące się z receptorami białka, Endotoksyny wiążą się z receptorami (CD14 i TLR4) makro-
których działanie prowadzi np. do apoptozy albo zaburzeń fagów, komórek B i innych komórek, co prowadzi do wytwa-
funkcji komórkowych. W wielu przypadkach gen toksyny rzania cytokin ostrej fazy, takich jak IL-1, TNF-alfa, IL-6
kodowany jest na plazmidzie (np. toksyna tężca C. tetani, oraz prostaglandyn (ryc. 18-4). Endotoksyny stymulują tak-
toksyny LT oraz ST enterotoksycznych E. coli) lub na fagu li- że wzrost komórek B. W niskich stężeniach endotoksyna od-
zogenicznym (Corynebacterium diphtheriae i C. botulinum). powiedzialna jest za rozszerzanie się naczyń krwionośnych,
Do toksyn cytolitycznych zaliczane są enzymy przerywa- gorączkę oraz aktywację odpowiedzi immunologicznej i za-
jące ciągłość błony, takie jak np. alfa-toksyna (fosfolipaza C) palnej (ramka 18-3).
wytwarzana przez C. perfringens i oddziałująca ze sfingo- Poziom endotoksyn we krwi pacjentów, u których stwier-
mieliną i innymi fosfolipidami błonowymi. dzono sepsę wywołaną przez bakterie Gram-ujemne,
Toksynami cytolitycznymi są także hemolizyny – enzy- może być bardzo wysoki. Wzbudza on nadmierną odpo-
my uszkadzające krwinki czerwone, oraz streptolizyny (np. wiedź immunologiczną, która prowadzić może do wstrząsu
streptolizyna O) tworzące pory w błonie komórkowej i po- lub śmierci. Wysokie stężenie endotoksyny aktywuje ponad-
wodujące wyciek jonów i wody z komórek do środowiska, to alternatywną drogę układu dopełniacza i wytwarzanie
a w efekcie zaburzenie funkcji komórkowych i lizę komórki. anafilotoksyn (C3a, C3b), co prowadzi do rozszerzania się
178
18
A Inhibicja syntezy białek C Efekt toksyny na przekazywanie sygnału nerw–mięsień
C. diphtheriae C. tetani Ciągłe

wzbudzenie
Toksyna błonicza Przekaźnik transmitera
A wzbudzający wzbudzającego
Błona komórkowa
B
Tetanospazmina
A B
Blokowanie
transmitera
Śmierć Transmiter hamującego
komórki hamujący
A
Hamuje C. botulinum Pęcherzyki

Inaktywuje syntezę zawierające
czynnik białek ACH
elongacji – 2 na rybosomie
Zakończenie
B Nadaktywacja płytki
motorycznej
V. cholerae
Toksyna cholery Biegunka Włókno mięśniowe
Toksyna blokuje
B B uwolnienie ACH Blokowanie
A1 z pęcherzyków stymulacji
B B
A2 Utrata substancji odżywczych
Receptor B Na+ H 2O Cl– K+ HCO3–
gangliozydowy
A2
Błona
komórkowa
A1
Rycina18–2. Sposób działania toksyn typu A-B. Toksyny tego typu
++
składają się często z dwóch łańcuchów polipeptydowych. Łańcuch B
umożliwia wniknięcie toksyny do komórki, natomiast łańcuch A hamuje
Zwiększona funkcje życiowe komórki. ACH, acetylocholina; cAMP, cykliczny adeno-
aktywność cyklazy ↑cAMP
zynomonofosforan. (Przedrukowano z Mims C, et al: Medical Microbiolo-
adenylowej
gy, London, Mosby–Wolfe, 1993).
naczyń krwionośnych i ich pękania. W połączeniu z działa- Obecność superantygenów oraz endotoksyn prowadzi
niem TNF oraz IL-1 skutkować to może hipotensją i wstrzą- także do hipercytokinemii (cytokine storm), która objawia
sem. Na skutek aktywacji przez endotoksyny mechanizmów się m.in. wstrząsem i zaburzeniami funkcjonalnymi całego
krzepnięcia dojść może do zespołu rozsianego wykrzepia- organizmu. Ciekawym i groźnym zjawiskiem jest wzbudza-
nia wewnątrznaczyniowego (disseminated intravascular nie odpowiedzi autoimmunologicznej przez białko M S. py-
coagulation – DIC). Takie objawy wstrząsu, jak wysoka go- ogenes, które antygenowo przypomina komórki mięśnia ser-
rączka, wybroczyny (na skutek wzmożonej przepuszczalno- cowego (antygenowe upodobnianie się drobnoustrojów do
ści naczyń) kojarzone są z infekcją wywołaną przez Neisseria komórek gospodarza nazywane jest mimikrą antygenową
meningitidis. lub molekularną). Przeciwciała skierowane przeciwko biał-
ku M reagują krzyżowo, powodując gorączkę reumatyczną
i uszkodzenia serca. Powstające kompleksy immunologiczne
są przyczyną powstania również kłębuszkowego zapalenia
Immunopatogeneza
nerek o podłożu autoimmunologicznym. Choroby wywoły-

wane przez takie bakterie, jak Chlamydia, Treponema (wy-
W wielu przypadkach objawy rozwijającej się choroby bak- wołująca kiłę), Borrelia (choroba z Lime) rozpoznawane są
teryjnej są wynikiem działania nadmiernej odpowiedzi wro- przede wszystkim na podstawie objawów powodowanych
dzonej lub nabytej. Odpowiedź ostrej fazy służy ochronie or- przez czynniki odpowiedzi immunologicznej.
ganizmu. Gdy jednak odpowiedź ostrej fazy jest nadmierna,
może prowadzić do zagrożenia życia i wywoływać objawy
kojarzone z sepsą czy zapaleniem opon mózgowych (zob. Sposoby unikania przez bakterie
ryc. 18-4). Do uszkodzeń prowadzić może także aktywność mechanizmów obronnych gospodarza
neutrofili, makrofagów i elementów układu dopełniacza.
Aktywacja układu dopełniacza skutkuje zwiększoną ilością Bakterie infekujące organizmy żywe są jednokomórkowymi
anafilotoksyn wzmagających przepuszczalność naczyniową pasożytami, dlatego też zdolność unikania mechanizmów
i tworzenie wybroczyn. obronnych gospodarza jest czynnikiem decydującym o ich

179
MIKROBIOLOGIA
Tabela 18–3. Właściwości toksyn bakteryjnych typu A-B
Toksyna Bakteria Lokalizacja genu Budowa Receptor komórki Efekt biologiczny

docelowej
Toksyna wąglikowa Bacillus anthracis Plazmid Trzy oddzielne Marker nowotworowy EF + PA: wzrost poziomu cAMP
białka (EF, LF, TEM-8; białko morfoge- w komórce, miejscowa ede-
PA) netyczne CMG2 ma; LF + PA: śmierć komórek
u zwierząt eksperymentalnych
Toksyna cyklazy Bordetella spp. Chromosom A-B Nieznany, prawdopodob- Wzrost poziomu cAMP w komór-
adenylowej nie glikolipid ce, zaburzenia funkcji orga-
nelli komórkowych lub śmierć
komórki
Toksyna botulinowa Clostridium Fag A-B Polisialogangliozydy plus Zmniejszenie obwodowego

botulinum synaptoagmina (kore- uwalniania acetylocholiny,
ceptory) paraliż wiotki
Toksyna cholery Vibrio cholerae Chromosom A-SB Gangliozyd GM1 Aktywacja cyklazy adenylowej,
wzrost poziomu cAMP, bie-
gunka
Toksyna błonnicza Corynebacterium Fag A-B Prekursor receptora czyn- Inhibicja syntezy białek, śmierć
diphtheriae nika wzrostu komórki
Ciepłochwiejna Escherichia coli Plazmid Podobna lub iden- Podobny lub identyczny z receptorem toksyny cholery
enterotoksyna tyczna z toksyną
cholery
Toksyna Bordetella per- Chromosom A-SB Glikoproteiny powierzch- Blokowanie transdukcji sygnału
krztuścowa tussis niowe zawierające przekazywanego przez białka
końcowe reszty sialowe G będące elementem docelo-
wym toksyny
Egzotoksyna A Pseudomonas Chromosom A-B Receptor α2-makroglobu- Podobne lub takie same jak
aeruginosa liny (α2MR) toksyny dyfterytu
Toksyna Shiga Shigella dysen- Chromosom A-SB Ceramid globotriazolu Inhibicja syntezy białek, śmierć
teriae Gb3 komórki
Werocytotoksyna Shigella spp., Fag Podobna lub iden- Podobny lub identyczny z receptorem toksyny Shiga
E. coli tyczna z toksyną
Shiga
Toksyna tężcowa Clostridium tetani plazmid A-B Poligangliozydy plus Zmniejszenie wydzielania neu-
proteina o m. 15-kDA roprzekaźnika hamującego,
(koreceptor) paraliż spastyczny
Zmodyfikowano według: Mandell G. Douglas, G. Brennet J: Principles and practice of Infectious diseases, 3rd Ed. New York, Churchill Livingstone, 1990.
cAMP, cykliczny adenozynotrójfosforan.
sukcesie ewolucyjnym. Bakterie wykształciły mechanizmy dliwość – udowodniono to np. w przypadku S. pneumoniae
pozwalające im unikać aktywności fagocytarnej, inaktywo- czy N. meningitidis.
wać lub unikać elementów odpowiedzi systemu dopełnia- Innym adaptacyjnym mechanizmem obecnym u bakterii
cza oraz żyć wewnątrzkomórkowo, co pozwala im chronić jest formowanie biofilmu – złożonej struktury polisachary-
się przed wyżej wymienionymi mechanizmami obronnymi dowej – która znacznie utrudnia m.in. przeciwciałom i ele-
(ramka 18-4). mentom układu dopełniacza kontakt z bakterią.
Do jednych z najważniejszych czynników zjadliwości na- Bakterie unikają przeciwciał, rosnąc wewnątrzkomórko-
leży otoczka (ramka 18-5). Śluzowe warstwy, które je two- wo, wykorzystując zmienność antygenową lub wręcz inak-
rzą, chronią bakterie przed odpowiedzią immunologiczną tywując przeciwciała lub układ dopełniacza.
i makrofagową. Otoczki tworzone są przez polisacharydy Do rosnących wewnątrzkomórkowo bakterii należą my-
(wyjątkiem jest białkowa otoczka Bacillus anthracis), któ- kobakterie, Franciscella, Brucella, Chlamydia oraz Rickettsia
re cechują się słabymi właściwościami immunogennymi. (ramka 18-6). W razie infekcji tymi bakteriami dochodzi do
Otoczka S. pyogenes, podobnie jak macierz tkanki łącznej aktywacji limfocytów T-helper, które działając na makrofa-
człowieka, składa się z kwasu hialuronowego. Cecha taka gi prowadzą do aktywacji zabijania lub formowania ziarni-
umożliwia bakterii maskowanie się przed składnikami sys- niaka otaczającego zainfekowane komórki (jak to występuje
temu immunologicznego. Otoczka chroni także bakterię w przypadku M. tuberculosis).
przed zniszczeniem w fagolizosomie makrofaga lub leuko- Neisseria gonorrhoeae może zmieniać strukturę swoich
cytu. Często mutanty bezotoczkowe bakterii tracą swoją zja- antygenów powierzchniowych w celu uniknięcia kontaktu
180
18
Komórka typu T CD4+ Ramka 18–3. Efekty toksyczne powodowane przez endotoksyny
Gorączka
Leukopenia i leukocytoza
Aktywacja układu dopełniacza
Trombocytopenia
Receptor komórki Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
typu T Zmniejszona cyrkulacja obwodowa i perfuzja do głównych organów
ciała
Superantygen Wstrząs
Śmierć
Cząsteczka
MHCII
Ramka 18–4. Sposoby obrony bakterii przed odpowiedzią immuno-

logiczną gospodarza
Otoczka
Komórka prezentująca antygen
Mimikra antygenowa
Maskowanie antygenowe
Rycina 18–3. Superantygen wiążący się do receptorów komórek typu T Skok antygenowy
oraz cząsteczek MHCII. Wytwarzanie proteaz skierowanych przeciwko immunoglobulinom
Zniszczenie fagocytów
Inhibicja chemotaksji
Inhibicja fagocytozy
z przeciwciałami. Bakteria ta wytwarza też proteazę degra- Inhibicja fuzji z fagolizosomem
dującą immunoglobulinę A (IgA). Oporność na enzymy lizosomalne
Rozmnażanie wewnątrzkomórkowe
Bakteria S. pyogenes jest w stanie inaktywować element
C5a układu dopełniacza, co ogranicza proces chemotaksji
leukocytów do miejsca infekcji. Natomiast produkowana
przez S. pyogenes streptolizyna, a także α-toksyna wytwa-
rzana przez C. perfringens jest w stanie doprowadzić do lizy
komórek fagocytarnych. Ramka 18–5. Przykłady bakterii otoczkowych
Staphylococcus aureus
↑ Przepuszczalność Streptococcus pneumoniae
Hipotensja Wstrząs Streptococcus pyogenes (grupa A)
naczyniowa
Streptococcus agalactiae (grupa B)
Bacillus anthracis
Komórka tuczna Bacillus subtilis
Komórki Neisseria gonorrhoeae
nabłonkowe Mediatory C3a Neisseria meningitidis
C5a Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Płytki krwi Klebsiella pneumoniae
↓ Żelazo Tromboza Salmonella spp.
IgE DIC Yersinia pestis
Mø Campylobacter fetus
Pseudomonas aeruginosa
TNF
LPS Wykrzepianie Bacteroides fragilis
IL-1
IFN-γ Alternatywna Cryptococcus neoformans (drożdże)
droga aktywacji
dopełniacza
Gorączka
Białka ostrej PMN Ramka 18–6. Przykłady patogennych bakterii rozmnażających się
fazy wewnątrzkomórkowo
Wątroba Hipoglikemia Mycobacterium spp.
Brucella spp.
Francisella spp.
Rycina18–4. Aktywność lipopolisacharydu (LPS). Endotoksyna ta Rickettsia spp.
aktywuje niemal każdy rodzaj odpowiedzi immunologicznej, a także Chlamydia spp.
prowadzi do wykrzepiania. Cechy te sprawiają, że LPS jest jednym z naj- Listeria monocytogenes
mocniejszych poznanych antygenów. DIC – zespół rozsianego wykrze- Salmonella Typhi
piania wewnątrznaczyniowego; IFN-γ – interferon-γ; IgE – przeciwciało Shigella dysenteriae
klasy E; IL-1 – interleukina 1; PMN – neutrofile; TNF – czynnik martwicy Yersinia pestis
nowotworu. (Przedrukowano z: Mims C, et al: Medical Microbiology, Legionella pneumophila
London, Mosby-Wolfe, 1993).

181
MIKROBIOLOGIA
Tabela 18–4. Sposoby na uniknięcie strawienia przez makrofagi
Sposób Przykład Inhibicja opsonizacji (z użyciem białka A

S. aureus)
Inhibicja fuzji z fagolizosomem Legionella spp., Mycobacterium
tuberculosis, Chlamydia spp. Inhibicja chemotaksji
Oporność na enzymy lizoso- Salmonella typhimurium,

malne Coxiella spp., Ehrlichia spp., Zabicie fagocyta (S. aureus)
Mycobacterium leprae,
Leishmania spp.
Przystosowanie do rozmnażania Listeria, Francisella i Rickettsia spp.

wewnątrzkomórkowego
Inhibicja fagocytozy (otoczka Streptococcus

pneumoniae)
S. pyogenes potrafi zahamować proces fagocytozy (z uży-
ciem białka M lub dzięki ochronnym właściwościom otocz-
ki), a mykobakterie potrafią zahamować działanie przeciw-
Fagocytoza
bakteryjnych mechanizmów wewnątrzkomórkowych (tab.
18-4 i ryc. 18-5). Gronkowce wytwarzają katalazę, która
rozkłada nadtlenek wodoru tworzony przez system mielo-
peroksydazy.
Niektóre bakterie są także w stanie zahamować aktywa-
cję kaskady systemu dopełniacza. Jedną z funkcji długich
Inhibicja aktywności lizosomu
łańcuchów antygenu O wchodzącego w skład LPS jest za- (M. tuberculosis)
trzymywanie cząsteczek dopełniacza i uniemożliwienie im
dotarcia do błon bakteryjnych. Z kolei S. aureus wytwarza
białko A zdolne do wiązania się i ochrony przed przeciwcia-
łami typu G.
S. aureus wytwarza także koagulazę, enzym przekształca-
jący fibrynę w fibrynogen, co prowadzi do powstania skrze- Uwolnienie się z lizosomu i wzrost
w cytoplazmie
pu, będącego dla S. aureus barierą ochronną. Zdolność do
wytwarzania koagulazy jest cechą odróżniającą S. aureus od
S. epidermidis.
Oporność na działanie lizosomu (M. leprae,

i namnażanie się w komórce Salmonella spp.,
Podsumowanie S. aureus)
* Hamowanie aktywacji z udziałem
Interferon-γ interferonu-γ (Mycobacteria)
Do najważniejszych czynników zjadliwości bakterii należą:
otoczka, adhezyny, inwazyny, enzymy degradujące, toksyny
oraz mechanizmy umożliwiające im uniknięcie elimina- Rycina18–5. Sposoby bakterii na uniknięcie strawienia przez fagocyty.
cji przez mechanizmy obronne gospodarza. Bakterie mogą Podano wybrane przykłady bakterii, które wykorzystują wskazane
mechanizmy antyfagocytarne.
posiadać jeden albo wiele mechanizmów zjadliwości. Jedy-
nym mechanizmem zjadliwości C. diphteriae jest toksyna
dyfterytu. Natomiast inne bakterie posiadają liczne czynni-
ki zjadliwości – np. S. aureus wytwarza adhezyny, enzymy
degradujące, katalazę, koagulazę i wywołuje wiele jednostek
Odnośnik do animacji stworzonej przez Student
chorobowych. Należy także pamiętać, że w obrębie gatunku

Consult
różne szczepy bakteryjne mogą posiadać różne mechanizmy
zjadliwości.
Aby zobaczyć animację dotyczącą wielu bakterii pato-
gennych wejdź na stronę www.StudentConsult.com.
Pytania
1. Podaj przynajmniej trzy drogi, którymi dojść może do infekcji eg- Piśmiennictwo
zogennymi patogenami. Podaj po pięć przykładów bakterii, które
używają każdej z nich. Bisno AL, Brito MO, Collins CM: Molecular basis of group A streptococcal
virulence. Lancet Infect Dis 3:191–200, 2003.
2. W jaki sposób bakterie bronią się przed odpowiedzią immunolo- Bower S, Rosenthal KS: Bacterial cell walls: The armor, artillery and Achilles
giczną? heel. Infect Dis Clin Pract 14:309–317, 2006.
3. Jakie są dwa główne typy egzotoksyn? Podaj przykłady każdego Brodell LA, Rosenthal KS: Skin structure and function: The body’s pri-
typu. mary defense against infection. Infect Dis Clin Pract 16(2):113–117,
2008.
182
18
Cohen J, Powderly WC: Infectious Diseases, 2nd ed. London, Mosby, 2004. McClane BA, et al: Microbial Pathogenesis: A Principles-Oriented Ap-
Desvaux M, et al: Type III secretion: What’s in a name? Trends Microbiol proach. Madison, CT, Fence Creek, 1999.
14:157–160, 2006. Papageorgiou AC, Acharya KR: Microbial superantigens: From structure to
Finlay BB, Falkow S: Common themes in microbial pathogenicity revisited. function. Trends Microbiol 8:369–375, 2000.
Microbiol Mol Biol Rev 61:136–169, 1997. Reading N, Sperandio V: Quorum sensing: The many languages of bacteria.
Groisman EA, Ochman H: How Salmonella became a pathogen. Trends FEMS Microbiol Lett 254:1–11, 2006.
Microbiol 5:343–349, 1997. Rosenthal KS: Are microbial symptoms “self-inflicted”?: The consequences
Lee CA: Pathogenicity islands and the evolution of bacterial pathogens. In- of immunopathology. Infect Dis Clin Pract 13:306–310, 2005.
fect Agents Dis 5:1–7, 1996.
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, (eds): Principles and Practice of Infectious
Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005.

183

19
Diagnostyka laboratoryjna
chorób bakteryjnych
Prawidłowa diagnostyka laboratoryjna chorób bakteryjnych Bakteriemia i fungemia definiowane są odpowiednio

wymaga pobrania odpowiedniego materiału, właściwe- jako obecność bakterii i grzybów we krwi. Sepsa jest stanem
go transportu próbki do laboratorium i dalszej jej obróbki reakcji mediatorów stanu zapalnego organizmu na obecność
w sposób umożliwiający detekcję patogenów. bakterii lub grzybów we krwi.
Do obowiązków lekarza należy pobranie odpowiedniej Sepsa rozwija się głównie u pacjentów z infekcjami we-
próbki i szybkie przesłanie jej do laboratorium, podczas gdy wnątrznaczyniowymi, np. zapaleniem wsierdzia, zapaleniem
obowiązkiem mikrobiologa jest wybranie odpowiedniego zakrzepowym żył, infekcjami związanymi z cewnikami na-
systemu transportowego oraz metody wykrycia patogenu czyniowymi, a także u pacjentów z infekcjami płuc, układu
(np. mikroskopii, posiewu, reakcji z antygenem, wykrycia moczowego, tkanek miękkich. Objawy kliniczne sepsy (go-
przeciwciał czy testów genetycznych). Zakres obowiązków rączka, dreszcze, hipotensja) będące odpowiedzią na uwol-
lekarza i mikrobiologa powinien się przenikać – tzn. mi- nienie bakteryjnych endo- lub egzotoksyn pojawiają się już
krobiolog powinien poinstruować lekarza, jaki typ próbki godzinę po przedostaniu się drobnoustroju do krwi. Ilość
powinien pobrać, a lekarz powinien przekazać mikrobio- bakterii izolowanych z krwi jest bardzo niewielka, dlatego
logowi informację o rozpoznaniu klinicznym. W rozdziale w celu przeprowadzenia wiarygodnego posiewu, rekomen-
tym omówione są rodzaje próbek klinicznych oraz sposoby dowane jest pobranie w ciągu 24 godzin 2 lub 3 próbek.
ich przechowywania i transportu, a także metody używane Próbki krwi przenosi się do pojemników zawierających
w laboratorium do detekcji i identyfikacji bakterii. Ponieważ pożywkę wzbogaconą. Aby zwiększyć szansę dodatniego
temat ten znacznie przekracza możliwości tego rozdziału, posiewu, 20-mililitrową próbkę krwi rozlewa się (po 10 ml)
student powinien skorzystać z wiedzy literaturowej zawar- do dwóch pojemników. Gdy dotrą one do laboratorium,
tej w piśmiennictwie i szukać informacji w dalszej części umieszcza się je w temperaturze 37°C i w regularnych odstę-
książki. pach czasu sprawdza wzrost bakterii. W przypadku większo-
ści laboratoriów używa się do tego celu zautomatyzowanych
urządzeń do posiewu krwi. Gdy wzrost zostanie wykryty,
Pobranie, transport i obróbka drobnoustrój jest izolowany i identyfikowany. Określana jest
pobranego materiału także jego wrażliwość na antybiotyki. Większość istotnych
klinicznie drobnoustrojów wykrywana jest w ciągu 48 go-
Wytyczne odnoszące się do właściwego pobierania i trans- dzin od rozpoczęcia inkubacji, jednak inkubację powinno
portu próbki zebrane są w tab. 19-1. prowadzić się przez minimum 5–7 dni. Dłuższa inkubacja
nie jest praktykowana. Ponieważ pod względem ilościowym,
we krwi pacjenta znajduje się bardzo niewiele drobnoustro-
Krew
jów, zazwyczaj nie wykonuje się barwienia metodą Grama

Posiew krwi jest jednym z najważniejszych procesów wyko- w celu analizy mikroskopowej.
nywanych w klinicznym laboratorium mikrobiologicznym.
Powodzenie posiewu związane jest ściśle z metodą pobrania
Płyn mózgowo-rdzeniowy
krwi. Jednym z najważniejszych czynników jest objętość po-
branej próbki – aż 40% więcej posiewów jest dodatnich, gdy Bakteryjne zapalenie opon mózgowych jest ciężką chorobą,
do ich wykonania użyje się 20, a nie 10 ml krwi. Tak więc od która wykryta zbyt późno, kończy się zazwyczaj śmiercią pa-
dorosłego pacjenta w celu wykonania posiewu należy pobrać cjenta. Ponieważ patogenne bakterie wywołujące bakteryjne
20 ml krwi, a od dzieci i noworodków ilości odpowiednio zapalenie opon mózgowych (Neisseria meningitidis, Strepto-
mniejsze. Przed wykonaniem pobrania należy dokładnie coccus pneumoniae) są wrażliwe na czynniki środowiskowe,
zdezynfekować miejsce, gdzie zostanie wykonane nakłucie próbka zawierająca płyn mózgowo-rdzeniowy powinna zostać
– wielu hospitalizowanych pacjentów może być podatnych dostarczona do analizy tak szybko, jak to tylko jest możliwe
na infekcje wywoływane przez drobnoustroje kolonizujące w temperaturze 37°C. Próbki nie wolno trzymać w lodówce
skórę. ani umieszczać w inkubatorze bezpośrednio po pobraniu.
185
MIKROBIOLOGIA
Tabela 19–1. Sposoby pobierania próbek z materiału klinicznego
Rodzaj próbki lub obszar ciała, Sposób transportu próbki Objętość próbki Uwagi
z którego pobiera się próbkę
Krew – rutynowy posiew bak- Pojemnik do posiewu zawie- Dorośli: 20 ml/posiew Przed pobraniem krwi skórę zdezynfekować 70%
teryjny rający pożywkę Dzieci: 5–10 ml/posiew alkoholem i 2% jodem. Krew na posiew po-
Noworodki: 1–2 ml/po- bierać 2–3 razy co 24 godz., chyba że pacjent
siew jest w szoku septycznym lub rozpoczął już an-
tybiotykoterapię. Pobieranie krwi wykonywać
w odstępie 30–60 min, pobraną krew rozdzielić
w równej objętości do pojemników na krew
Krew – podejrzenie występowa- Tak samo jak w przypadku Tak jak w przypadku Jak w przypadku próbek do rutynowych posiewów
nia bakterii namnażających próbek do rutynowych próbek do rutyno- krwi, należy pamiętać, że rozwój Neisseria spp.
się wewnątrzkomórkowo posiewów krwi wych posiewów krwi jest hamowany przez niektóre antykoagulanty
(np. Brucella, Francisella, (np. polianetosiarczan sodu)
Neisseria spp.)
Krew – Leptospira spp. Sterylna probówka heparyni- 1–5 ml Próbka jest przydatna wyłącznie w pierwszym
zowana tygodniu choroby. Po tym okresie należy wyko-
nać posiew moczu
Płyn mózgowo-rdzeniowy Sterylna probówka zakręcona Hodowla bakterii: Próbkę należy pobrać w warunkach jałowych
1–5 ml i dostarczyć bezpośrednio do laboratorium, nie
wolno dopuścić do jej ogrzania ani ochłodzenia
Płyny sterylne w warunkach Małe objętości; transport Tak duża, jak pozwalają Próbki pobiera się za pomocą nakłucia, nie używa
fizjologicznych w jałowych zakręcanych warunki pobrania się wymazówki, w pojemniku transportowym
pojemnikach; duże objęto- nie powinno znajdować się powietrze, ponieważ
ści: pojemnik do transportu hamuje ono wzrost bakterii beztlenowych
krwi z pożywką
Cewnik Jałowy, zakręcany pojemnik N/A Obszar ciała sąsiadujący z cewnikiem powinien
zostać zdezynfekowany alkoholem i cewnik
aseptycznie wyjęty. W celu dokonania posie-
wu odcinek cewnika przetacza się po agarze
z krwią, a następnie wyrzuca z zachowaniem
środków higieny
Wymaz z gardła Wymazówka nasączona me- N/A Wymazu dokonuje się w rejonie zapalnym; pobiera
dium transportowym się wysięk – jeśli występuje; unika się kontaktu
z plwociną i śliną
Nagłośnia Pobranie krwi w celu posiewu Jak do posiewu krwi Wykonanie wymazu nagłośni prowadzić może do
mechanicznego uszkodzenia drożności dróg od-
dechowych, dlatego w celu postawienia diagno-
zy pobiera się krew w celu wykonania posiewu
Zatoki Jałowa probówka do trans- 1–5 ml Próbki muszą być pobrane poprzez punkcję zatok
portu bakterii beztleno- za pomocą strzykawki; posiewu należy dokonać
wych w kierunku bakterii beztlenowych oraz tleno-
wych
Niższe drogi oddechowe Jałowy pojemnik; jałowa 1–2 ml Zaleca się, aby pacjent przemył dokładnie usta
probówka do transportu wodą przed pobraniem materiału, pacjent po-
bakterii beztlenowych winien kaszleć głęboko i wypluć plwocinę bez-
pośrednio do pojemnika, nadzorujący procesu
lekarz/pielęgniarka powinien uważać, żeby nie
doszło do zanieczyszczenia plwociny śliną

Próbki pobrane za pomocą bronchoskopii: środki
anestetyczne mogą zahamować wzrost bakterii,
dlatego próbki powinny zostać poddane dalszej
obróbce tak szybko, jak to możliwe; jeśli używa
się „chronionego” bronchoskopu można wyko-
nać posiew w kierunku bakterii beztlenowych.
Bezpośrednia punkcja płuc: próbki posiewać
można w kierunku bakterii beztlenowych, a tak-
że tlenowych
Ucho Jałowa zamykana probówka Każda ilość aspiratu Próbki należy pobierać za pomocą igły i strzykaw-
możliwa do uzyskania ki; wynik posiewu próbki z ucha zewnętrznego
nie przekłada się na bakterie będące przyczyną
zapalenia ucha wewnętrznego
(ciąg dalszy)
186
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA CHORÓB BAKTERYJNYCH
19
Tabela 19–1. Sposoby pobierania próbek z materiału klinicznego (cd.)
Rodzaj próbki lub obszar ciała, Sposób transportu próbki Objętość próbki Uwagi
z którego pobiera się próbkę
Oko Płytki inokulacyjne (należy Każda ilość możliwa do Jeśli doszło do infekcji powierzchni oka, próbki po-
zamknąć je i natychmiast uzyskania biera się wymazówką lub pobierane są zeskro-
przetransportować do biny rogówki; w przypadku infekcji zlokalizowa-
laboratorium) nych w głębi oka wykonuje się punkcję; próbki
należy przetransportować do laboratorium tak
szybko, jak to możliwe
Wysięki (płyn przesiękowy, Wymazówka nasączona od- Bakteria: 1–5 ml Należy wystrzegać się kontaminacji materiałem
drenaż, płyn wrzodowy) powiednim medium trans- Mykobakterie: 3–5 ml powierzchniowym; próbki z wysięku nie nadają
portowym; płyn z punkcji się do wykonania posiewu w kierunku bakterii
– jałowy pojemnik beztlenowych
Rany (ropnie, ropa) Płyn z punkcji w jałowych po- 1–5 ml ropy Próbki należy pobierać za pomocą jałowej igły
jemnikach, jałowa probów- i strzykawki; do pobrania materiału z podstawy
ka do transportu bakterii rany trzeba używać łyżeczki; unikać należy
beztlenowych stosowania wymazówek
Tkanki Jałowe zamykane pojemni- Reprezentatywne próbki Próbki powinny zostać w aseptyczny sposób prze-
ki, jałowa probówka do z centrum i brzegów niesione do pojemnika transportowego, należy
transportu bakterii beztle- uszkodzenia pobrać odpowiednio dużą ilość materiału
nowych
Mocz – strumień środkowy Jałowy pojemnik na mocz Bakterie: 1 ml Należy unikać zanieczyszczenia próbki bakteriami
Mykobakterie: ≥ 10 ml z ujścia cewki moczowej lub pochwy; odrzuca
się pierwszy strumień moczu; ponieważ bak-
terie rosną w moczu bardzo szybko, próbka
powinna zostać dostarczona do laboratorium
tak szybko, jak to możliwe, zaleca się używania
bakteriostatycznego środka konserwującego
lub schłodzenia próbek w przypadku opóżnień
transportowych
Mocz – od pacjentów cewniko- Jałowy pojemnik na mocz Bakterie: 1 ml Pobieranie moczu od pacjentów cewnikowanych
wanych Mykobakterie: ≥10 ml nie jest polecaną procedurą, jednak jeśli należy
ją wykonać, trzeba pamiętać o pozbyciu się
pierwszego strumienia moczu i o szybkim prze-
wiezieniu próbki do laboratorium
Mocz – aspirat nadłonowy Jałowa probówka do trans- Bakterie: 1 ml Procedura pobierania próbki jest inwazyjna, jej
portu bakterii beztleno- Mykobakterie: ≥ 10ml zaletą jest uniknięcie skażenia próbki bakteriami
wych zasiedlającymi cewkę moczową, metoda uży-
teczna przy pobieraniu próbki od dzieci i doro-
słych, u których z różnych powodów niemożliwe
jest uniknięcie skażenia próbki bakteriami zasie-
dlającymi cewkę moczową
Genitalia Wymazówki zaprojektowane N/A Próbki pobiera się z miejsca stanu zapalnego lub
do pobierania materiału wysięku; materiał do posiewu pobierać można
zawierającego Neisseria z wnętrza szyjki macicy (ale nie pochwy) oraz
gonorrhoeae i Chlamydia cewki moczowej
Kał Jałowy zamykany pojemnik N/A Próbkę należy natychmiastowo przetransportować
do laboratorium, ponieważ wytwarza się w niej
kwas, który jest trujący dla niektórych bakterii
jelitowych; nie zaleca się używania wymazów do
pobrania materiału, ponieważ jego ilość będzie
zbyt mała do wykonania posiewu na wszystkich
podłożach koniecznych do identyfikacji wszyst-

kich drobnoustrojów z pobranego materiału
N/A – dane niedostępne.
Przed dokonaniem punkcji, skóra pacjenta powinna zo- Inne płyny jałowe w warunkach fizjologicznych
stać zdezynfekowana. Płyn pobierany jest do jałowej, ogrza- W celu posiewu pobiera się wiele płynów ciała jałowych w wa-
nej do 37°C probówki. W laboratorium płyn zagęszczany runkach fizjologicznych, w tym płyn z otrzewnej, opłucnej,
jest przez wirowanie, a osad wykorzystywany do barwie- osierdzia czy maź stawową. W przypadku, gdy można pobrać
nia metodą Grama oraz posiewu. Mikrobiolog wykonujący dużą ilość płynu (np. z opłucnej czy otrzewnej), rozdziela się
badania powinien niezwłocznie powiadomić lekarza, jeśli go do pojemników do posiewu krwi zawierających pożywkę
w płynie mózgowo-rdzeniowym zostanie wykryty jakikol- odżywczą. Małe ilości płynu powinny zostać przewiezione
wiek drobnoustrój. do laboratorium w jałowych pojemnikach i tam poddane
187
MIKROBIOLOGIA
barwieniu metodą Grama lub innymi metodami. W wy- wych, niedopuszczenie do wysuszenia próbki) oraz 3) pod-
mienionych wyżej płynach rozwijać się może wiele różnych dać materiał dalszej analizie. Nie wykonuje się posiewu z no-
patogenów bakteryjnych, w tym wielogatunkowe mieszani- sogardzieli oraz części przedniej gardła. Za zapalenie zatok
ny bakterii tlenowych i beztlenowych. Ponieważ w próbce odpowiedzialne są takie drobnoustroje, jak: S. pneumoniae,
znajduje się zazwyczaj względnie niewiele drobnoustrojów H. influenzae, Moraxella catarrhalis, S. aureus oraz bakterie
(na skutek rozcieńczenia czy działalności czynników obrony beztlenowe.
gospodarza), ważne jest, aby pobrać jak największą objętość
płynu. Gdy jednak możliwe jest pobranie jedynie niewielkiej Próbki z dolnych dróg oddechowych
ilości płynu, należy posiać go na pożywkę agarową i pro-
Do pobrania próbek z dolnych dróg oddechowych uży-
bówki zawierające pożywkę wzbogaconą. Ponieważ próbka
wa się wielu technik – materiałem jest plwocina, wydzieli-
może zawierać bakterie beztlenowe (gdy płyn izolowany
na z oskrzelików płucnych lub aspirat uzyskany na drodze
jest z opłucnej lub jamy brzusznej), należy unikać kontaktu
punkcji klatki piersiowej.
próbki z powietrzem.
Ponieważ plwocina zanieczyszczona może być bakte-
riami pochodzącymi z górnych dróg oddechowych, próbki
Próbki pobierane z górnych dróg oddechowych powinny zostać poddane badaniu mikroskopowemu w celu
wykluczenia zanieczyszczenia. Nie należy posiewać próbek,
Większość infekcji bakteryjnych gardła (angina, ropień
które zawierają liczne komórki nabłonkowe oraz nielicz-
okołomigdałkowy) powodowanych jest przez Streptococcus
ne bakterie i neutrofile. Obecność komórek nabłonkowych
pyogenes (streptokoki grupy A). Inne bakterie, które mogą
świadczy o tym, że materiał został zanieczyszczony śliną.
powodować zapalenia gardła, to C. diphtheriae, B. pertu-
Zanieczyszczeń takich można uniknąć, używając broncho-
sis, N. gonorrhoeae, Chlamydia pneumoniae i Mycoplasma
skopów lub poprzez bezpośrednią punkcję płucną. Przy
pneumoniae. Do wykrycia tych drobnoustrojów używa się
podejrzeniu infekcji płuc bakteriami beztlenowymi, należy
specjalnych technik diagnostycznych. Inne potencjalnie pa-
użyć technik inwazyjnych do pobrania materiału, ponieważ
togenne drobnoustroje, takie jak S. aureus, S. pneumoniae,
obecność w próbce bakterii z górnych dróg oddechowych
H. influenzae, P. aeruginosa, pałeczki z rodziny Enterobac-
znacznie zmniejszy jego wartość diagnostyczną. Większość
teriaceae, mogą występować w przedniej części gardła, ale
patogennych drobnoustrojów dolnych dróg oddechowych
rzadko powodują jego zapalenie.
rośnie szybko (w ciągu 2–3 dni); do bakterii rosnących wol-
Do pobrania próbek z gardła służy wymazówka zawie-
niej i wymagających dłuższego czasu hodowli należą myko-
rająca alginian wapnia. Izolowanemu pobraniu podlegać
bakterie oraz Nocardiae.
powinny rejony migdałków, tylna część gardła oraz każdy
wysięk i rejon ropiejący lub wrzodziejący. Należy unikać
kontaminacji śliną, ponieważ występujące w niej bakterie Oko i ucho
mogą przerosnąć lub zahamować wzrost paciorkowców gru- Przekłucie błony bębenkowej występujące w następstwie
py A. Jeśli doszło do utworzenia błony rzekomej (wytworzo- punkcji w celu pobrania płynu z ucha środkowego może być
nej przez Corynebacterium diphtheriae), należy oderwać jej wymagane do postawienia rozpoznania zakażenia. Na szczę-
część i poddać posiewowi. Streptococcus pyogenes jest w sta- ście w większości przypadków nie jest to konieczne, ponie-
nie przeżyć przez długi okres w suchych warunkach, stąd waż większość drobnoustrojów wywołujących taką infekcję
nie ma konieczności zapewniania im specjalnych warunków (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) może być le-
transportowych. Odwrotnie jest w przypadku próbek, które czona na drodze empirycznej. Infekcje ucha zewnętrznego
mogą zawierać N. gonorrhoeae czy B. petrusis. Takie próbki powodowane są najczęściej przez P. aeruginosa („ucho pły-
powinny zostać posiane na pożywkę bezpośrednio po po- waka”) lub przez S. aureus. W celu pobrania próbki zdrapuje
braniu, jeszcze przed wysłaniem do laboratorium. Próbki, co się fragmenty nabłonka z obszaru ucha [lub pobiera wymaz
do których istnieje podejrzenie, że mogą zawierać C. pneu- – przyp. tłum.].
moniae lub M. pneumoniae należy transportować w specjal- Pobranie próbki z infekcji oczu jest trudne, ponieważ
nie przeznaczonym do tego celu podłożu. ilość możliwego do uzyskania materiału jest niewielka,
Streptococcus pyogenes może zostać wykryty bezpośred- a liczba drobnoustrojów, która może się w nim znajdować,
nio z próbki klinicznej z użyciem testów immunologicznych jest stosunkowo mała. Próbki z powierzchni oka pobiera
służących detekcji swoistego antygenu. Jakkolwiek testy takie się wymazówką, a w razie konieczności można pobrać tak-
są bardzo swoiste i szeroko dostępne, to jednak ich czułość że skrawki rogówki. Próbki z wnętrza oka pobierane są na
jest stosunkowo niewysoka i użycie ich jako jedynego środka drodze punkcji, a uzyskany aspirat wprowadzony powinien
diagnostycznego nie może prowadzić do postawienia wia- zostać do pożywki jeszcze przed przesłaniem go do labora-
rygodnego rozpoznania. Dlatego – oprócz wykonania testu torium. Choć większość patogenów powodujących infekcję
– konieczny jest posiew materiału klinicznego na odpowied- oczu rośnie szybko (S. aureus, S. pneumoniae, H. influenzae,
nie podłoże. Inne infekcje górnych dróg oddechowych mogą P. aeruginosa, B. cereus), to jednak niektóre z drobnoustrojów
dotyczyć także nagłośni oraz zatok. Próby pobrania mate- wymagają przedłużonej inkubacji (np. gronkowce koagula-
riału klinicznego z nagłośni mogą prowadzić do uniedroż- zoujemne). Jeszcze inne (np. N. gonorrhoeae, C. trachomatis)
nienia dróg oddechowych, dlatego taką operację powinien potrzebują do wzrostu specjalnych pożywek.
przeprowadzić laryngolog.
W celu postawienia trafnej diagnozy u pacjenta cierpią-
Rany, ropnie i tkanki
cego na problemy z zatokami, należy 1) pobrać płyn zatoko-
wy, a następnie 2) we właściwy sposób przetransportować Otwarte, sączące się rany mogą ulec kontaminacji bakteria-
materiał do laboratorium (transport w warunkach beztleno- mi niezwiązanymi z przyczyną infekcji. Dlatego ranę należy
188
19
oczyścić, a dopiero następnie pobrać próbkę z głębi rany. Za- przy czym wzrost następuje po około 2 dniach. Drugie tyle
wsze, gdy jest to możliwe, należy unikać używania wyma- czasu zajmowało ostateczne zidentyfikowanie badanych
zówki, ponieważ niezwykle ciężko jest zebrać z jej pomocą bakterii. Minusem posiewu było to, że N. gonorrhoeae oraz
reprezentatywną próbkę, niezanieczyszczoną drobnoustro- C. trachomatis są niezwykle wrażliwe i giną bardzo szybko
jami kolonizującymi powierzchnię zmian. w warunkach odbiegających nawet nieznacznie od ich opti-
Aspiraty z zamkniętych ropni powinny zostać pobierane mum życiowego. Dlatego obecnie do wykrycia tych bakterii
zarówno z ich środka, jak i ścianek. Powierzchniowe pobra- używane są inne metody. Do najpopularniejszych z nich na-
nie ropy nie jest wystarczające, ponieważ bakterie namna- leżą techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (np. PCR),
żają się raczej w głębi ropnia. Pobrania materiału z tkanek które są zarówno specyficzne, jak i wrażliwe. Ich wadą jest
miękkich dokonuje się na drodze punkcji. Jeśli uzyskanie możliwość wystąpienia prób fałszywie ujemnych lub fałszy-
tą drogą płynu mającego służyć jako materiał do analizy wie pozytywnych w wypadku nieprawidłowego przepro-
jest niemożliwe (bo płyn jest np. zbyt gęsty), do zmienionej wadzenia procedury. Jeśli materiałem przeznaczonym do
tkanki wprowadza się roztwór soli fizjologicznej (należy pa- testów genetycznych ma być mocz – próbką jest pierwszy
miętać, by nie używać soli fizjologicznej zawierającej środek strumień moczu.
przeciwdrobnoustrojowy) i dokonuje przepłukania. Następ- Inną bakterią, która powoduje choroby przenoszone dro-
nie płyn odsącza się z tkanki i wykorzystuje do wykonania gą płciową, jest Treponema pallidum, czynnik etiologiczny
posiewu. syfilisu. Ponieważ drobnoustroju tego nie da się hodować
Fragmenty tkanek objętych infekcją pobiera się z kilku w warunkach laboratoryjnych, do postawienia diagnozy
– kilkunastu miejsc będących reprezentacyjnymi dla prze- używa się mikroskopii lub testów serologicznych. Materiał
biegu procesu infekcyjnego i transportuje w zakręcanym, ze zmiany chorobowej analizuje się za pomocą mikroskopii
sterylnym pojemniku. Jeśli pobrane są niewielkie fragmenty w ciemnym polu, ponieważ organizm jest zbyt „cienki”, aby
tkanki, do próbek dodaje się roztworu soli fizjologicznej, by został wykryty z użyciem mikroskopii jasnego pola. Ponadto
uniemożliwić im wyschnięcie. Tkanki należy poddać także Treponema pallidum jest bardzo podatna na kontakt z tle-
badaniu histologicznemu. Ponieważ pobranie tkanki jest nem i wysuszanie, dlatego preparat mikroskopowy powinien
procedurą inwazyjną, należy dokonać wszelkich starań, aby zostać wykonany tak szybko, jak to tylko jest możliwe.
pobrano właściwy fragment i wykonano takie posiewy, które
umożliwią wzrost wszystkich drobnoustrojów, mogących być
Pobieranie kału
przyczyną infekcji, tak by nie było konieczności ponownego
pobierania materiału. Zabieg taki wymaga ścisłej współpra- Infekcje układu pokarmowo-wydalniczego powodować
cy między mikrobiologiem a lekarzem. może wiele rodzajów bakterii, które w warunkach laborato-
ryjnych mogą potrzebować różnych podłoży wzrostowych
i selekcyjnych. Z tego powodu konieczne jest pobranie od-
Mocz
powiedniej ilości kału do badań i przetransportowanie go
Mocz jest materiałem najczęściej pobieranym w celu posie- w sposób zapewniający żywotność bakterii. Nie zaleca się
wu. Ponieważ potencjalnie patogenne drobnoustroje mogą pobierania materiału za pomocą wymazówek – ilość zebra-
kolonizować ujście cewki moczowej, pierwszy strumień mo- nego materiału może być za mała w stosunku do wszystkich
czu powinien zostać odrzucony. Patogenne drobnoustroje pożywek wzrostowych i selekcyjnych, na które materiał na-
dróg moczowych mogą rosnąć w moczu, dlatego jego prób- leży posiać.
ka powinna zostać bez żadnych opóźnień przewieziona do Kał powinien zostać zebrany w czystym naczyniu, a na-
laboratorium. Jeśli posiewu nie można dokonać natychmia- stępnie próbki należy przenieść do szczelnego, wodood-
stowo po pobraniu próbki, pojemnik zawierający próbkę pornego pojemnika. Materiał należy transportować szybko,
powinien być przechowywany w lodówce, a do pojemnika ponieważ w kale zachodzą zmiany kwasowości (będące re-
należy dodać środka konserwującego. Gdy mocz znajdzie się zultatem metabolizmu bakteryjnego), które dla wielu bak-
w laboratorium, należy wysiać go ilościowo ezami kalibro- terii (np. Shigella) mogą być szkodliwe. Jeśli przewiduje się
wanymi o pojemności 0,01 i 0,001 ml na płytkę z agarem opóźnienia transportowe, próbka powinna zostać zmieszana
z krwią oraz na płytki z agarem różnicującym. z roztworem konserwującym – np. buforem fosforanowym
Dzięki użyciu określonej ilości próbki można oszaco- z glicerolem lub z podłożem transportowym Cary-Blair.
wać liczebność bakterii w mililitrze moczu – co jest istot- Lekarz powinien powiadomić laboratorium o objawach
ne w przypadku wielu infekcji. Należy jednak pamiętać, że klinicznych i podejrzeniu określonego patogenu o wywoła-
w pewnych przypadkach (np. pyurii czyli ropomoczu) nawet nie infekcji – pomoże to mikrobiologowi wybrać odpowied-
małe ilości bakterii w moczu są klinicznie istotne. Opraco- nie metody hodowli. Przykładem są Vibrio spp., które mogą
wano różne techniki przesiewowe w celu identyfikacji drob- rosnąć na podłożach używanych do hodowli innych bakterii
noustrojów w drogach moczowych – np. testy biochemiczne, kałowych, ale posiew bakterii z tego rodzaju na specjalne
barwienia mikroskopowe, jednak nie mogą one być poleca- podłoże znacznie przyśpieszy proces izolacji i identyfikacji.
ne jako jedyne do wykrycia bakteriurii. Ponadto niektóre drobnoustroje nie są izolowane rutynowo
w laboratorium – na przykład użycie rutynowo stosowanych
pożywek nie pozwoli na odróżnienie enterotoksycznych
Próbki z układu płciowego
szczepów E. coli od zwykłych, niepatogennych pałeczek
Mimo że choroby układu płciowego wywołuje wiele rodza- okrężnicy.
jów bakterii, większość laboratoriów skupia się na wykrywa- Na podstawie opisanych objawów diagnosta powinien
niu N. gonorrhoeae oraz C. trachomatis. Tradycyjnie, detekcja zdecydować o wyborze metody hodowli lub testu wykry-
polegała na posiewie próbek na odpowiednich podłożach, wającego toksyny produkowane przez bakterie. Clostridium
189
MIKROBIOLOGIA
difficile często powoduje poantybiotykowe choroby ukła- 3) wykrycie specyficznych bakteryjnych kwasów nukle-
du pokarmowo-wydalniczego. W przypadku, gdy próbka inowych
dostarczona została do laboratorium szybko, wskazane jest 4) posiew
wykonanie testu wykrywającego obecność toksyn C. difficile 5) serologia (obecność specyficznych przeciwciał)
w ekstrakcie kałowym, ponieważ jego wykonanie nie zajmu- Techniki używane do tych celów opisane zostały w innych
je więcej niż kilka godzin, natomiast izolacja i identyfika- rozdziałach niniejszej książki, i nie będą w tym miejscu opi-
cja bakterii patogennej z próbki kału zajmuje przynajmniej sywane ponownie. Jednak w tab. 19-2 znajdują się informa-
3 dni. Rezultat posiewu służy do potwierdzenia prowadzonej cje pozwalające na porównanie skuteczności poszczególnych
terapii lub stanowi wskazówkę do jej zmiany. procedur detekcyjnych drobnoustrojów, o których mowa jest
w rozdz. 21–46.
Mimo różnorodności technik detekcyjnych, najpopular-
niejszą metodą laboratoryjną pozostaje identyfikacja drob-
Wykrycie i identyfikacja bakterii noustroju za pomocą testów biochemicznych. Ci ze studen-
tów, którzy są zainteresowani szczegółowymi aspektami do-
tyczącymi identyfikacji biochemicznej, odpowiedzi na nur-
Wykrycie bakterii w próbkach klinicznych opiera się na pię- tujące ich pytania powinni znaleźć w takich podręcznikach
ciu podstawowych czynnościach. Są to: jak Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology.
1) mikroskopia Natomiast wszyscy studenci powinni uzmysłowić sobie,
2) wykrycie antygenów bakteryjnych że przeciwdrobnoustrojowa terapia empiryczna może zostać
Tabela 19–2. Metody wykrywania bakterii
Metody detekcyjne
Bakteria Mikroskopia Wykrycie antygenu Testy genetyczne Posiew Wykrycie przeciwciał
Ziarniaki Gram-dodatnie
Staphylococcus aureus A B C A D
Streptococcus pyogenes B A A A B
Streptococcus agalactiae B B B A D
Streptococcus pneumoniae A B C A C
Enterococcus spp. A D B A D
Laseczki Gram-dodatnie
Bacillus anthracis B C B A D
Bacillus cereus B D D B D
Listeria monocytogenes A D D A D
Erysipelothrix rhusiopathiae A D D A D
Corynebacterium diphtheriae B D C A D
Corynebacterium, inne spp. A D D A D
Tropheryma whippelii B D A D D
Bakterie kwasooporne i częściowo kwasooporne

Nocardia spp. A D D A D
Rhodococcus equi A D D A D
Mycobacterium tuberculosis A B B A C
Mycobacterium leprae B D D D B
Mycobacterium, inne spp. A D B A D
Ziarniaki Gram-ujemne
Neisseria gonorrhoeae A D A A D
Neisseria meningitidis A B D A D
Moraxella catarrhalis A D D A D
(ciąg dalszy)
190
19
Tabela 19–2. Metody wykrywania bakterii (cd.)
Metody detekcyjne
Laseczki Gram-ujemne
Escherichia coli A B C A D
Salmonella spp. B D D A B
Shigella spp. B D D A D
Yersinia pestis B C B A C
Yersinia enterocolitica B D D A B
Enterobacteriaceae, inne rodzaje A D D A D
Vibrio cholerae B D D A D
Vibrio, inne spp. B D D A D
Aeromonas spp. B D D A D
Campylobacter spp. B A D A D
Helicobacter pylori B A C B A
Pseudomonas aeruginosa A D D A D
Burkholderia spp. A D D A D
Acinetobacter spp. A D D A D
Haemophilus influenzae A B C A D
Haemophilus ducreyi B D C A D
Bordetella pertussis B C A B A
Brucella spp. B C D A B
Francisella tularensis B C D A B
Legionella spp. B A B A B
Bartonella spp. C D B A A
Beztlenowce
Clostridium perfringens A D D A D
Clostridium tetani B D D A D
Clostridium botulinum B A D B D
Clostridium difficile B A B B D
Beztlenowe ziarniaki Gram-pozytywne A D D A D
Beztlenowe laseczki Gram-pozytywne A D D A D
Beztlenowe laseczki Gram-ujemne A D D A D

Krętki
Treponema pallidum B D D D A
Borrelia burgdorferi C D A B A
Borrelia, other spp. A D D B D
Leptospira spp. B D D B A
Mykoplazmy i inne bakterie namnażające się obligatoryjnie wewnątrzkomórkowo
Mycoplasma pneumoniae D C A B A
Rickettsia spp. B D C D A
Orientia spp. B C C C A
(ciąg dalszy)

191
MIKROBIOLOGIA
Tabela 19–2. Metody wykrywania bakterii (cd.)
Metody detekcyjne
Ehrlichia spp. B C C C A
Anaplasma spp. B C C C A
Coxiella burnetii C C C C A
Chlamydia trachomatis B B A B D
Chlamydophila pneumoniae D D B C B
Chlamydophila psittaci D D B D A
A – test używany powszechnie w diagnostyce danego patogenu; B – test używany w określonych warunkach lub w celu diagnozy specyficznych form chorób; C – test
nieużywany do oznaczania danego patogenu w laboratorium diagnostycznym albo używany w wyspecjalizowanych laboratoriach referencyjnych; D – rodzaj testu
nieprzydatny do detekcji danego patogenu.
w istotny sposób udoskonalona poprzez wstępną identyfi- słych na podłożach czy użyciu szybkich testów diagnostycz-
kację mikrobiologiczną polegającą na wykonaniu preparatu nych. Przykłady znajdują się w tab. 19-3.
mikroskopowego, obserwacji makroskopowej kolonii wyro-
Tabela 19–3. Wstępna identyfikacja bakterii
Bakteria Właściwości
Staphylococcus aureus Gram-dodatnie ziarniaki w preparacie mikroskopowym tworzą grona, tworzą duże β-hemolizujące kolonie;
katalazo- i koagulazopozytywne
Streptococcus pyogenes Gram-dodatnie ziarniaki układające się w obrazie mikroskopowym w długie łańcuchy, tworzą małe kolonie z
dużą strefą β-hemolizy, katalazoujemne, PYR-dodatnie (arylamidaza L-pyrrolidonylowa)
Streptococcus pneumoniae Gram-dodatnie ziarniaki w preparacie mikroskopowym układają się w pary i krótkie łańcuchy, małe kolonie
α-hemolizujące, katalazoujemne, rozpuszczalne w żółci
Enterococcus spp. Gram-dodatnie ziarniaki w preparacie mikroskopowym układają się w pary i krótkie łańcuchy, tworzą duże
kolonie o hemolizie typu α lub niehemolizujące, katalazoujemne, PYR-dodatnie
Listeria monocytogenes W obrazie mikroskopowym małe laseczki Gram-dodatnie, tworzą małe kolonie o słabej hemolizie β, ruchliwe
Nocardia spp. Barwią się słabo metodą Grama, barwienie metodą Ziehla-Neelsena; cienkie, nitkowate pałeczki rozgałęzione,
rosną wolno, tworzą rozmyte kolonie
Rhodococcus equi Barwią się słabo metodą Grama, barwienie metodą Ziehla-Neelsena, występują początkowo w formie nieroz-
gałęzionych pałeczek, w starszych koloniach – w formie kulistej; na podłożu stałym tworzą różowo-czerwo-
ne kolonie
Mycobacterium tuberculosis Silnie barwią się kwasowo, rosną powoli, kolonie niepigmentujące, identyfikacja z użyciem sond molekular-
nych
Enterobacteriaceae Pałeczki Gram-ujemne o charakterystycznym barwieniu dwubiegunowym (kolor jest intensywniejszy na

obu końcach pałeczki), komórki pojedyncze w obrazie mikroskopowym, tworzą duże kolonie na agarze
MacConkeya (mogą, ale nie muszą wykazywać zdolność do rozkładu laktozy), oksydazoujemne
Pseudomonas aeruginosa Gram-ujemne pałeczki o równomiernym zabarwieniu, często ułożone parami w obrazie mikroskopowym,
na podłożu stałym tworzą duże, zielone β-hemolizujące kolonie o charakterystycznym zapachu (jaśminu);
rosną na agarze MacConkeya (nie fermentują); oksydazododatnie
Stenotrophomonas maltophilia Gram-ujemne pałeczki o równomiernym zabarwieniu, często ułożone parami, na agarze z krwią tworzą kolo-
nie o lawendowym zabarwieniu, rosną także na agarze MacConkeya (nie fermentują), oksydazododatnie
Acinetobacter spp. Duże, Gram-ujemne pałeczkoziarniaki układające się w pary lub pojedyncze; rosną na agarze z krwią i agarze
MacConkeya (mogą utleniać laktozę i barwić się lekko na kolor różowy), oksydazoujemne
Campylobacter spp. Cienkie, zakrzywione, Gram-ujemne pałeczki układające się w pary (przypominające literę S) rosną na me-
diach wysoce selektywnych, nie rosną na podłożach do hodowli rutynowej (krwi, czekoladzie, agarze
MacConkeya)
(ciąg dalszy)
192
19
Tabela 19–3. Wstępna identyfikacja bakterii (cd.)
Bakteria Właściwości
Haemophilus spp. Małe, Gram-ujemne pałeczki (formy kokoidalne) układające się w pojedyncze komórki, rosną na agarze czeko-
ladowym, nie rosną na agarze z krwią, ani na agarze MacConkeya, oksydazododatnie
Brucella spp. Bardzo małe, Gram-ujemne pałeczki (formy kokoidalne) układające się w pojedyncze komórki; wolno rosnące;
nie rosną na agarze MacConkeya; stanowią czynnik zagrażający człowiekowi i środowisku
Francisella spp. Bardzo małe, Gram-ujemne pałeczki (formy kokoidalne) występujące w formie pojedynczych komórek, wolno
rosnące, nie rosną na agarze z krwią ani MacConkeya; stanowią czynnik zagrażający człowiekowi i środowi-
sku
Legionella spp. Słabo barwiące się, cienkie, Gram-ujemne pałeczki; wolno rosnące, wzrost jedynie na specjalnych podłożach
Clostridium perfringens Duże, prostokątne laseczki, tworzą szybko rosnące, rozprzestrzeniające się kolonie z „podwójną strefą” hemoli-
zy (duża strefa hemolizy α i wewnętrzna strefa hemolizy β); ścisłe anaeroby
Grupa Bacteroides fragillis Słabo barwiące się, pleomorficzne (o różnej długości) Gram-ujemne pałeczki, kolonie rosną szybko na medium
wzbogaconym o dodatek żółci, ścisłe anaeroby
doszło do zahamowania wzrostu dookoła paska lub krążka.

Testy wrażliwości Im większy jest ten obszar, tym większa wrażliwość bakterii
na antybiotyk. Ponieważ warunki obu testów są wystanda-
Prowadzone w warunkach in vitro testy wrażliwości służą ryzowane, określona wielkość strefy zahamowania wzrostu
wyłonieniu odpowiedniej substancji działającej bójczo na w teście krążkowym koresponduje z wartością MIC w teście
określony drobnoustrój lub grupę drobnoustrojów. seryjnych rozcieńczeń.
Rodzaj użytego antybiotyku oraz poprawa stanu pacjenta Metoda seryjnych rozcieńczeń wykonywana była nie-
zależy od wielu, powiązanych ze sobą czynników, takich jak: gdyś w probówkach, a przeprowadzenie jej zajmowało dużą
właściwości farmakokinetyczne antybiotyku, jego toksycz- ilość czasu i było niezwykle pracochłonne. Obecnie istnieją
ność, rodzaj choroby, na którą cierpi pacjent, oraz ogólnego komercyjne zestawy do pomiaru MIC składające się z przy-
stanu zdrowia pacjenta. gotowanych już w płytkach wielodołkowych odpowiednich
Ponieważ skuteczność danego antybiotyku zależy w wa- stężeń antybiotyków oraz pożywek. Niedogodność związana
runkach in vivo od wielu czynników, zdarza się, że mikroor- z systemami komercyjnymi polega na tym, że to ich wytwór-
ganizmy wrażliwe na działanie środka w warunkach in vitro ca określa, jakie antybiotyki i w jakich stężeniach znajdują
wykazują oporność w warunkach in vivo i odwrotnie – drob- się na płytkach, stąd często nie istnieją np. zestawy dla an-
noustroje wykazujące oporność podczas testów laboratoryj- tybiotyków nowo odkrytych. Metoda krążkowa, jakkolwiek
nych okazują się wrażliwe w warunkach klinicznych. Na pracochłonna, pozwala na sprawdzenie działania teoretycz-
przykład, mechanizm działania antybiotyków z grupy amino- nie każdego antybiotyku.
glikozydów wymaga obecności tlenu, stąd antybiotyki te nie W skuteczności obu metod nie ma zasadniczo różnic,
wykazują skuteczności przeciwko bakteriom rozwijającym dlatego wybór którejś z nich jest kwestią osobistego upodo-
się w beztlenowych warunkach panujących np. w ropniu. bania wykonawcy.
Antybiotyki mogą osiągać wysokie stężenia w moczu,
dlatego bakterie, które w innych regionach ciała wykazują Pytania
oporność na jakieś antybiotyki, w pęcherzu moczowym ce-
chują się wrażliwością. 1. Co jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na przeżycie
drobnoustrojów z próbki krwi pochodzącej od pacjentów z sepsą?
W laboratoriach klinicznych wykonuje się najczęściej
dwie podstawowe techniki pomiaru wrażliwości bakterii na 2. Które z drobnoustrojów najczęściej powodują bakteryjne zapale-
nie gardła?
działanie leków – test seryjnych rozcieńczeń oraz test krąż-
3. Jakie kryteria powinny zostać spełnione w celu prawidłowego
kowy.
pobrania próbek z dolnych dróg oddechowych?
W teście seryjnych rozcieńczeń malejące rozcieńczenia
4. Jakich metod używa się do wykrycia trzech gatunków bakterii
leku wprowadza się do odpowiednich płynnych pożywek,
najczęściej powodujących choroby przenoszone drogą płciową?
a następnie do tych roztworów wprowadza się inoculum
bakterii. Po 24 godzinach odczytuje się rezultaty testów,
a najmniejsze stężenie antybiotyku zdolne do zahamowania
wzrostu inoculum bakterii nazywane jest wartością MIC Piśmiennictwo
(minimal inhibitory concentration). W teście krążkowym Forbes B, et al: Bailey and Scott’s Diagnostic Microbiology, 12th ed. St Louis,
na płytkę zawierającą pożywkę w formie stałej posiewa się Mosby, 2007.
Mandell G, Bennett J, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Dis-
równomiernie określoną ilość bakterii, a następnie nakła- eases, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005.
da na nią krążek lub pasek nasycony określonym stężeniem Murray P, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
antybiotyku. Po 24 godz. mierzony jest obszar, na którym ASM Press, 2007.

193

20
Antybiotyki
W rozdziale tym omówione są mechanizmy działania i spek- nych przez określone bakterie opisywane są w przypisanych
trum najczęściej używanych antybiotyków oraz mechanizmy im rozdziałach tej książki.
oporności bakterii na te leki. Definicje terminów używanych
w tym rozdziale opisane są w ramce 20-1, a podstawowe me-
chanizmy działania antybiotyków znajdują się w tab. 20-1 Hamowanie syntezy ściany bakteryjnej
oraz na ryc 20-1.
Rok 1935 był niezwykle istotny dla chemioterapii. Choć Hamowanie syntezy ściany bakteryjnej jest najczęstszym
już od XIX wieku do zwalczania infekcji miejscowych uży- mechanizmem działania antybiotyków. Większość z dzia-
wano antyseptyków, to były one nieskuteczne przeciwko łających w ten sposób antybiotyków należy do β-laktamów
infekcjom uogólnionym. W roku 1935 udowodniono, że (penicyliny, cefalosporyny, cefamycyny, karbapenemy, mo-
preparat prontosil jest w stanie chronić myszy przed infek- nobaktamy, inhibitory β-laktamaz). Wszystkie one posia-
cją wywoływaną przez streptokoki, a następnie że środek ten dają pierścień β-laktamowy. Inne antybiotyki, które hamują
w tym samym celu można stosować u ludzi. Wkrótce okaza- syntezę ściany komórkowej bakterii, to wankomycyna, dap-
ło się, że w organizmie prontosil ulega degradacji z utworze- tomycyna, bacytracyna oraz takie substancje jak izoniazyd,
niem sulfonamidu p-aminobenzenu (sulfanilamidu), związ- etambutol, cykloseryna i etionamid.
ku cechującego się aktywnością przeciwbakteryjną. Był to
pierwszy lek „siarkowy” zastosowany w nowoczesnej medy-
Antybiotyki β-laktamowe
cynie.
Wkrótce odkryto także przeciwbakteryjne działanie in- Głównym elementem strukturalnym ściany komórkowej
nych związków, w tym takich, które produkowane były przez większości bakterii jest peptydoglikan. Podstawową struktu-
drobnoustroje – związki te nazwano zbiorczo antybioty- rą łańcucha peptydoglikanowego jest 10–65 reszt disachary-
kami. dowych składających się z cząsteczek N-acetyloglukozaminy
Alexander Flemming odkrył, że pleśń Penicillum hamuje oraz kwasu N-acetylomuraminowego połączonych wiąza-
rozwój gronkowców. Wyciąg z kultury pleśniowej okazał się niem 1-4 glikozydowym. Łańcuchy te sieciowane są most-
działać przeciwbakteryjnie i nie wykazywał aktywności tok- kami peptydowymi, w efekcie czego peptydoglikan tworzy
sycznej wobec ludzi. Substancję czynną nazwano penicyliną. rodzaj gęstego rusztowania pokrywającego bakterie. Two-
W latach 40. i 50. XX w. otrzymano streptomycynę, tetracy- rzenie łańcuchów peptydoglikanu katalizowane jest przez
klinę oraz aminoglikozydy, a póżniej także półsyntetyczne enzymy (np. transpeptydazy, transglikolazy, karboksypepty-
penicyliny oraz cefalosporyny, chinolony. Obecnie rozwój dazy), które zaliczane są do białek PBP (penicillin-binding
nowych antybiotyków nie jest już tak gwałtowny, choć wciąż proteins). Są one chemioreceptorem dla antybiotyków β-lak-
wprowadzane są nowe rodzaje leków, np. ketolidy (telitro- tamowych. Kiedy bakteria poddana jest działaniu antybio-
mycyna), glicylocykliny (tigecyklina), lipopeptydy (dap- tyku β-laktamowego, dochodzi do jego związania z którymś
tomycyna), streptograminy (chinupristyna/dalfopristyna) z białek PBP i zatrzymania syntezy łańcucha peptydoglika-
oraz oksazolidynony (linezolid). nowego. W efekcie ma miejsce aktywacja autolizy, co skut-
Niestety wraz z rozwojem nowych środków przeciwbak- kuje degradacją ściany komórkowej i śmiercią bakterii. Dla-
teryjnych, rośnie też oporność bakterii na tę grupę leków. tego też antybiotyki β-laktamowe są środkami działającymi
Antybiotykoterapia nie jest więc magicznym lekiem na bakteriobójczo.
wszystkie infekcje, uważać ją można tylko za kolejny, choć Bakterie wytworzyły 3 główne mechanizmy oporności na
niezwykle istotny, środek w walce z bakteriami. Oporność β-laktamy:
bakterii na antybiotyki rozwija się często szybko i niespo- 1) Utrudnienie interakcji pomiędzy antybiotykiem
dziewanie, dlatego lekarze – proponując terapię empiryczną a białkiem PBP
– muszą kierować się rozwagą i doświadczeniem. Wskazów- 2) Modyfikację zdolności wiązania antybiotyku z PBP
ki odnośnie do odpowiedniego leczenia infekcji powodowa- 3) Hydrolizę antybiotyku z udziałem β-laktamaz
195
MIKROBIOLOGIA
Ramka 20–1. Terminologia

β-laktamazy należą do tej samej rodziny proteaz seryno-
wych, co PBP. Jak do tej pory opisano ponad 200 β-laktamaz.
Spektrum aktywności przeciwbakteryjnej: Niektóre z nich posiadają szeroką specyficzność substratową
Zakres aktywności danego związku przeciwko bakteriom. Lek (są w stanie inaktywować większość antybiotyków β-lakta-
o szerokim spektrum aktywności jest skuteczny przeciwko wielu mowych), podczas gdy inne z β-laktamaz są wąsko substra-
rodzajom bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych, natomiast towe. Do tych ostatnich należą np. penicylinazy hydrolizu-
lek o wąskim spektrum – jedynie przeciwko niektórym rodzajom jące penicyliny, cefalosporynazy rozkładające cefalosporyny
bakterii
czy karbapenemazy hydrolizujące karbapenemy).
Działanie bakteriostatyczne: Wyczerpujące omówienie wszystkich β-laktamaz prze-
kraczałoby możliwości tego rozdziału, jednak tematowi
Polega na hamowaniu wzrostu bakterii. Najmniejsze stężenie hamu-
jące MIC to najmniejsze stężenie leku hamujące wzrost bakterii. należy poświęcić chwilę uwagi. Według jednego schematu
Liczba bakterii poddanych testowi określona jest normą klasyfikacyjnego, β-laktamazy można podzielić na 4 kla-
sy (A–D). Najpowszechniejsze w klasie A są β-laktama-
Aktywność bakteriobójcza:
zy SHV-1 oraz SHV-2 występujące pospolicie u pałeczek
Polega na zdolności leku do zabicia bakterii. Aktywność bakterio- Gram-ujemnych: Klebsiella i Escherichia. Cechują się one
bójcza testowana jest w podobny sposób, co MIC. Najmniejsze niewielką aktywnością przeciwko cefalosporynom. Mutacje
stężenie związku zdolne do zabicia określonej normą liczby bakterii punktowe w genach kodujących te enzymy doprowadziły
to MBC – najmniejsze stężenie bakteriobójcze
do powstania wariantów enzymów posiadających niezwykle
Terapia skojarzona: wysoką aktywność w stosunku do penicylin i cefalosporyn.
β-laktamazy takie określa się mianem β-laktamaz o roz-
Połączenie dwóch lub więcej antybiotyków stosuje się w celu (1) roz-
szerzenia spektrum przeciwbakteryjnego terapii empirycznej sto- szerzonym zakresie działania (ESBL). Stanowią one istotny
sowanej przy infekcji wielobakteryjnej, (2) zapobieżenia pojawienia problem, ponieważ kodowane są na plazmidach i mogą być
się w ciągu trwania terapii bakterii opornych (3) osiągnięcia efektu łatwo przenoszone z bakterii na bakterie. β-laktamazy kla-
synergistycznego sy B to metaloenzymy posiadające cynk w centrum aktyw-
Synergizm antybiotyków: nym (cechujące się szerokim spektrum aktywności wobec
wszystkich antybiotyków β-laktamowych, w tym cefalospo-
To terapia skojarzona antybiotykami, które wzmagają swoje działanie,
rynom i karbapenemom). β-laktamazy klasy C to przede
przez co ich aktywność łącznie jest wyższa niż każdego z osobna
(oraz wyższa niż suma addytywna ich skuteczności) wszystkim cefalosporynazy kodowane na chromosomach
bakteryjnych. Ekspresja genów kodujących te enzymy jest
Antagonizm antybiotyków: hamowana do momentu pojawienia się niektórych anty-
To połączenie antybiotyków, które osłabia działanie każdego z nich, biotyków β-laktamowych lub mutacji w genach kodujących
przez co ich aktywność łączna jest mniejsza niż aktywność silniej- ekspresję. Ekspresja tego typu β-laktamaz prowadzić może
szego antybiotyku osobno do wielu utrudnień w terapii, ponieważ enzymy te rozkłada-
β-laktamazy: ją większość cefalosporyn. β-laktamazy klasy D to penicy-
linazy wytwarzane przede wszystkim przez pałeczki Gram-
Enzymy hydrolizujące pierścień β-laktamowy antybiotyków β-lak- -ujemne.
tamowych i inaktywujące je. Enzymy wykazujące się specyficzno-
ścią w stosunku do penicylin, cefalosporyn, i karbapenemów to Penicyliny
odpowiednio penicylazy, cefalosporynazy oraz karbapenemazy
(metalo-β-laktamazy) Antybiotyki penicylinowe (tab. 20-2) cechują się wysoką
aktywnością przy jednoczesnej niskiej toksyczności. Zbudo-
wane są z pierścienia β-laktamowego połączonego z innym
pięcio- lub sześcioczłonowym pierścieniem. Penicyliny na-
turalne to połączenia pierścienia β-laktamowego z pierście-
niem tiazolidynowym. Penicylina G to antybiotyk cechujący
Pierwszy z opisywanych mechanizmów obserwowany się niepełną absorpcją, ponieważ ulega inaktywacji przez
jest tylko u bakterii Gram-ujemnych – zwłaszcza u Pseudo- kwas żołądkowy. Z tego powodu podaje się ją pozajelitowo.
monas aeruginosa. Bakterie Gram-ujemne posiadają błonę Penicylina V wykazuje większą odporność na działanie kwa-
zewnętrzną „przykrywającą” ścianę komórkową, dlatego su żołądkowego, może więc być podawana doustnie. Budo-
też antybiotyk, aby dotrzeć do ściany komórkowej musi zowa penicylin półsyntetycznych różni się od penicylin natu-
stać przetransportowany przez pory znajdujące się w błonie ralnych dodaniem do pierścienia tiazolidynowego licznych
zewnętrznej. Zmiany w białkach porynowych powodują łańcuchów bocznych. Zmodyfikowana w ten sposób sub-
zmniejszenie wrażliwości antybiotyku do penetracji przez stancja odporna jest w wyższym stopniu na warunki kwaśne
błonę bakteryjną. i cechuje się zwiększoną absorpcją w układzie pokarmowym,
Zmiana zdolności antybiotyku do wiązania z białkami opornością na działanie penicylinaz oraz szerokim spektrum
PBP może polegać na nadprodukcji tych białek (choć zja- aktywności obejmującym m.in. bakterie Gram-ujemne.
wisko takie ma miejsce raczej rzadko) lub powstaniu nowe- Do leczenia infekcji wywoływanych przez gronkowce
go białka PBP (oporność S. aureus na metycylinę), czy też produkujące β-laktamazy stosuje się kloksacylinę, penicyli-
zmianie rekombinacyjnej istniejącego białka PBP (oporność nę oporną na działanie penicylinaz. Ampicylina była pierw-
Streptococcus pneumoniae na penicylinę) albo mutacji punk- szą penicyliną o szerokim zakresie działania, jakkolwiek
towej (oporność na penicylinę Enterococcus faecium). jej skuteczność przeciwko pałeczkom Gram-ujemnym ogra-
Trzecim rodzajem oporności jest produkcja β-laktamaz, nicza się głównie do rodzajów Escherichia, Proteus i Hae-
czyli enzymów inaktywujących antybiotyki β-laktamowe. mophilus. Inne penicyliny (np. karbepenicylina, tikarcylina
196
ANTYBIOTYKI
20
Tabela 20–1. Podstawowe mechanizmy działania antybiotyków
Antybiotyk Mechanizm działania
Uszkodzenie ściany komórkowej
Penicyliny Wiążą się z białkami PBP

Cefalosporyny
Cefamycyny
Karbapenemy
Monobaktamy
β-laktamy z Inhibitorem β-laktamaz Wiąże się z β-laktamazami i inaktywuje je
Wankomycyna Hamuje sieciowanie warstw peptydoglikanu
Daptomycyna Powoduje depolaryzację błony cytoplazmatycznej, co prowadzi do zaburzenia w jonowym gradiencie

stężeń
Bacytracyna Destabilizuje błonę komórkową i transport prekursorów peptydoglikanu
Polimyksyny Blokuje pory błony komórkowej
Izoniazyd Hamuje syntezę kwasu mykolinowego

Etionamid
Etambutol Hamuje syntezę arabinogalaktanu
Cykloseryna Hamuje sieciowanie peptydoglikanu
Inhibicja syntezy białek
Aminoglikozydy Powodują przedwczesne uwolnienie łańcucha peptydowego z podjednostki 30S rybosomu
Tetracykliny Hamują elongację polipeptydu poprzez interakcję z podjednostką 30S rybosomu
Glicylocykliny Wiążą się do podjednostki 30S rybosomu i hamują syntezę białka
Oksazolidynony Wiążą się do podjednostki 50S rybosomu i hamują inicjację syntezy białka
Makrolidy Hamują elongację polipeptydu poprzez interakcję z jednostką 50S rybosomu

Ketolidy
Linkozamidy
Streptograminy
Inhibicja syntezy kwasu nukleinowego
Chinolony Wiążą się z podjednostką α gyrazy DNA
Rifampina Hamują transkrypcję, wiążąc się z zależną od DNA polimerazą RNA

Rifabutin
Metronidazol Niszczy DNA bakteryjne (jest związkiem cytotoksycznym)
Antymetabolity
Sulfonamidy Hamują enzym syntazę kwasu dihydrofoliowego i zakłócają syntezę kwasu foliowego
Dapsone Hamuje enzym syntazę kwasu dihydrofoliowego
Trimetoprim Działa przez inhibicję reduktazy dihydrofolianu i zakłóca proces syntezy kwasu foliowego
i piperacylina) wykazują się skutecznością przeciwko wielu Cefalosporyny i cefamycyny

gatunkom bakterii Gram-ujemnych, w tym Klebsiella, Ente- Cefalosporyny (tab. 20-3) to antybiotyki β-laktamowe otrzy-
robacter i Pseudomonas. mane z kwasu 7-aminocefalosporynowego (pierścień β-
Jednym ze sposobów zahamowania działania β-laktamaz -laktamowy połączony z pierścieniem dihydrotiazynowym
jest połączenie antybiotyków β-laktamowych z inhibitora- i łańcuchami bocznymi). Substancja ta została pierwotnie
mi β-laktamaz (np. kwasem klawulanowym, sulfbaktamem, wyizolowana z pleśni Cephalosporium.
tazobaktamem). Cząsteczki inhibitora wykazują aktywność Cefamycyny – podobne w swej budowie do cefalosporyn
dopiero w połączeniu z antybiotykami β-laktamowymi, – posiadają tlen w miejscu atomu siarki w pierścieniu dihy-
a sposób ich działania opiera się na nieodwracalnym zwią- drotiazynowym. Cefamycyny charakteryzują się tym samym
zaniu z β-laktamazami, prowadzącym do ich inaktywacji. mechanizmem działania co penicyliny, jednak charaktery-
197
MIKROBIOLOGIA
Ściana komórkowa zują się szerszym zakresem aktywności przeciwbakteryjnej,

β-laktamy
są oporne na wiele β-laktamaz i mają lepsze właściwości far-
Wankomycyna Replikacja DNA
Izoniazid Chinolony
makokinetyczne (np. dłuższy okres półtrwania).
Etambutol Metronidazole Biochemiczna modyfikacja wyjściowej struktury anty-
Cykloseryna Klofazimina biotyku zaowocowała pojawieniem się antybiotyków o więk-
Ethionamide
Bacytracyna szym zakresie działania – cefalosporyny są skuteczniejsze od
Synteza białka
Polymyksyna
Rifampina
penicylin przeciwko bakteriom Gram-ujemnym, przy czym
Daptomycyna DNA
Rifabutyna skuteczność ta różni się pomiędzy poszczególnymi genera-
mRNA cjami tych antybiotyków.
Rybosomy Aktywność cefalosporyn pierwszej generacji (o wąskim
50 50 50 zakresie działania) ogranicza się przede wszystkim do bak-
30 30 30 terii z rodzaju Klebsiella, Escherichia coli, Proteus mirabilis
oraz wrażliwych na oksacylinę ziarniaków Gram-dodatnich,
takich jak gronkowce i paciorkowce. Natomiast cefalospory-
Antymetabolity
Synteza białka ny drugiej generacji o rozszerzonym spektrum aktywności
(rybosom 50S) wykazują się skutecznym działaniem przeciwbakteryjnym
Sulfonamidy
Synteza białka Chloramfenikol
Dapson
Makrolidy
także w stosunku do Haemophilus influenzae, Enterobacter,
Trimetoprim (rybosom 30S)
Kwas paraaminosalicylowy Aminoglikozydy Klindamycyna Citrobacter, Serratia spp. oraz niektórym bakteriom beztle-
Tetracykliny Linezolid nowym, takim jak Bacteroides fragilis.
Tigecyklina Chinupristyna-
-dalfopristyna
Antybiotyki trzeciej generacji o szerokim zakresie ak-
Telitromycyna tywności oraz antybiotyki czwartej generacji wykazują ak-
tywność przeciwbakteryjną przeciwko niemal wszystkim
Rycina 20–1. Organella komórki bakteryjnej będące miejscem działa-
pałeczkom Enterobacteriacae oraz Pseudomonas aeruginosa
nia antybiotyków
i Acinetobacter. Bakterie Gram-ujemne szybko rozwinęły
mechanizmy oporności w stosunku do większości cefalo-
sporyn oraz cefamycyn (wytwarzanie β-laktamaz o szero-
kim zakresie substratowym ESBL), co znacznie ograniczyło
możliwości użycia tych leków.
Tabela 20–2. Penicyliny
Antybiotyk Spektrum aktywności

Tabela 20–3. Wybrane przykłady cefalosporyn i cefamycyn
Naturalne penicyliny: ben- Skuteczne przeciwko β-hemolizującym
zylopenicylina (penicyli- streptokokom i większości innych ga-
na G); fenoksymetylope- tunków streptokoków; ograniczona I generacja: Antybiotyki Aktywność przeciwko bakteriom Gram-
nicylina (penicylina V) aktywność przeciwko gronkowcom; wąskiego spektrum -dodatnim zbliżona do aktywności
skuteczne przeciwko meningokokom (cefaleksin, cefalotyna, oksacyliny; wykazują aktywność prze-
i większości Gram-ujemnych bakterii cefazolina, cefapiryna, ciwko niektórym bakteriom Gram-
beztlenowych; mało aktywne w sto- cefarydyna) -ujemnym: Klebsiella, Escherichia coli,
sunku do tlenowych i beztlenowych Proteus mirabilis
pałeczek Gram-ujemnych
II generacja: Cefalospo- Aktywność przeciwko bakteriom Gram-
Penicyliny oporne na Aktywność podobna do aktywności ryny o rozszerzonym -dodatnim zbliżona do aktywności
penicylinazy: metycyli- naturalnych penicylin, jednak wy- spektrum aktywności oksacyliny; wyższa od antybiotyków
na, nafcilina, oksacylina, kazują większą od nich aktywność (cefaklor, cefuroksym) wąskiego spektrum aktywność prze-
kloksacylina, dikloksa- przeciwko gronkowcom ciwko bakteriom Gram-ujemnym,
cylina w tym: Enterobacter, Citrobacter oraz
niektórych Proteus spp.
Penicyliny o szerokim Skuteczność w stosunku do Gram-
spektrum aktywność: -dodatnich ziarenkowców zbliżona Cefamycyny o szerokim Aktywność przeciwko bakteriom Gram-
aminopenicyliny (am- do skuteczności naturalnych penicy- spektrum aktywności -dodatnim zbliżona do aktywności ce-
picylina, amoksycylina); lin; działają skutecznie w stosunku falosporyn o rozszerzonym spektrum

karboksypenicyliny do pałeczek Gram-ujemnych, najsku- aktywności, jednak bardziej oporne na
(karbenicylina, tikarcy- teczniejsza jest piperacylina działania β-laktamaz
lina); ureidopenicyliny
(piperacylina) III generacja: Szerokie Aktywność przeciwko bakteriom Gram-
spektrum (cefiksym, -dodatnim zbliżona do aktywności
β-laktamy z inhibitorem Aktywność zbliżona do naturalnych cefotkasym, ceftriak- oksacyliny, charakteryzują się jed-
β-laktamaz (ampicy- antybiotyków β-laktamowych, son, ceftazydym) nak wyższą aktywnością przeciwko
lina z sulfbaktamem, charakteryzują się wzmożoną aktyw- bakteriom Gram-ujemnym, w tym
amoksycylina z kwasem nością przeciwko wytwarzającym Pseudomonas
klawulanowym, tikar- β-laktamazy gronkowcom i niektó-
cylina z kwasem klawu- rym pałeczkom Gram-ujemnym; IV generacja: Rozszerzone Aktywność przeciwko bakteriom Gram-
lanowym, piperacylina nie posiadają zdolności hamowania spektrum (cefepim, -dodatnim zbliżona do aktywności
z tazobaktamem) wszystkich β-laktamaz; najaktywniej- cefpirom) oksacyliny, minimalnie wyższa aktyw-
sza jest kombinacja piperacylina/ta- ność w stosunku do bakterii Gram-
zobactam -ujemnych
198
ANTYBIOTYKI
20
Inne antybiotyki β-laktamowe D-alanina–D-mleczan). Wrodzona oporność występuje tak-
Do innych antybiotyków β-laktamowych (tab. 20-4) należą że u niektórych enterokoków (E. gallinarium, E. casselifla-
karbapenemy (np. imipenem, meropenem, ertapenem) oraz vius), u których mostki peptydowe łączone są przez reszty
monobaktamy (np. aztreonam). Karbapenemy to często sto- D-alanina–D-seryna. Niektóre enterokoki (np. E. faecium
sowane antybiotyki o szerokim spektrum działania, aktyw- i E. faecalis) mogą uzyskać oporność na wankomycynę po-
ne przeciwko wszystkim grupom drobnoustrojów. Bakterie przez nabycie genów (głównie vanA oraz vanB) kodują-
z rodziny Enterobacteriacae (Pseudomonas, inne pałeczki cych zmieniony układ reszt tworzących mostek peptydowy
Gram-ujemne, wytworzyły mechanizmy oporności wobec w peptydoglikanie.
tej grupy leków poprzez wytwarzanie karbapenemaz (MBL, Co istotne, gen oporności na wankomycynę zawarty
KPC), natomiast gronkowce oporne na metycylinę (MRSA) w transpozonie wbudowanym w plazmid wielooporności
są oporne na karbapenemy poprzez modyfikację miejsca do- został przekazany w warunkach in vivo z E. faecalis do wielo-
celowego działania – zmianę białka PBP. opornego szczepu S. aureus. Doprowadziło to do powstania
Monobaktamy to antybiotyki o wąskim spektrum ak- szczepu S. aureus posiadającego plazmid, na którym znaj-
tywności, skuteczne przeciwko tlenowym bakteriom Gram- dują się geny kodujące oporność na antybiotyki β-laktamo-
-ujemnym Neisseria, Haemophilus, Pseudomonas aerugino- we, wankomycynę (VRSA), aminoglikozydy i wiele innych
sa, pałeczki z rodziny Enterobacteriacae. antybiotyków. Plazmid ten może być przekazywany innym
Bakterie beztlenowe, Gram-dodatnie oraz Gram-ujemne gronkowcom na drodze koniugacji. W 2002 r. wyizolowano
Acinetobacter i Alcaligenes są na monobaktamy oporne. po raz pierwszy od pacjenta szczep VRSA i do końca 2009 r.
Zaletą używania antybiotyków o wąskim spektrum aktyw- oznaczono 6 takich szczepów.
ności jest to, że ich zastosowanie nie prowadzi do drastycznych
zmian we florze fizjologicznej pacjenta. Mimo to, monobak- Lipopeptydy
tamy nie są antybiotykami często stosowanymi w leczeniu.
Daptomycyna – w naturze ten pierścieniowy lipopeptyd jest
syntetyzowany u Streptomyces roseosporus. Działanie tego
Glikopeptydy antybiotyku opiera się na nieodwracalnym związaniu z bło-
Wankomycyna, substancja wyizolowana po raz pierwszy ze ną cytoplazmatyczną, co w rezultacie prowadzi do jej depo-
Streptomyces orientalis, jest złożonym glikopeptydem, któ- laryzacji, zaburzeń w gradiencie jonowym, a w efekcie do
ry zakłóca proces syntezy peptydoglikanu bakterii Gram- śmierci komórki. Daptomycyna wykazuje się skutecznością
-dodatnich poprzez interakcję z końcowymi resztami D- przeciwko bakteriom Gram-dodatnim, nie jest natomiast
-alaninowymi pentapeptydów tworzących łańcuchy boczne aktywna wobec bakterii Gram-ujemnych – w tym wypadku
peptydoglikanu. Wankomycyna jest stosowana do leczenia funkcję bariery przed antybiotykiem spełnia ściana komór-
infekcji wywołanych przez oporne na metycylinę gronkowce kowa uniemożliwiająca antybiotykowi penetrację do błony
(MRSA) oraz inne bakterie Gram-dodatnie oporne na anty- cytoplazmatycznej.
biotyki β-laktamowe. Daptomycyna jest skuteczna przeciwko wieloopor-
Wankomycyna nie wykazuje aktywności wobec bakterii nym szczepom gronkowców, paciorkowców i enterokoków
Gram-ujemnych, ponieważ jej cząsteczka jest zbyt duża, by (w tym szczepom opornym na działanie wankomycyny).
przeniknąć przez bakteryjną błonę zewnętrzną i przedostać
się w pobliże ściany komórkowej. Istnieją drobnoustroje Polipeptydy
naturalnie oporne na działanie wankomycyny, np. Leucono-
stoc, Lactobacillus, Pediococcus oraz Erysipelothrix (u drob- Bacytracyna – wyizolowana z Bacillus licheniformis – stano-
noustrojów tych mostki peptydowe łączone są przez reszty wi mieszaninę polipeptydów niewchłaniających się z prze-
wodu pokarmowego, dlatego używana jest tylko miejscowo
do leczenia infekcji skóry i błon śluzowych wywołanych
przez bakterie Gram-dodatnie (zwłaszcza przez gronkowce
Tabela 20–4. Inne antybiotyki β-laktamowe i paciorkowce grupy A). Nie wykazuje skuteczności przeciw-
ko bakteriom Gram-ujemnym. Bacytracyna hamuje syntezę
Antybiotyk Spektrum aktywności ściany komórkowej poprzez zaburzenie defosforylacji no-
Karbapenemy (imipenem, Antybiotyki o szerokim spektrum śników lipidowych odpowiedzialnych za transport prekur-
meropenem, ertape- aktywności skuteczne przeciwko sorów cząsteczek peptydoglikanu przez błonę komórkową.
nem) większości tlenowych i beztleno- Bacytracyna uszkadza także błonę cytoplazmatyczną bakte-
wych bakterii Gram-ujemnych rii i hamuje transkrypcję RNA.
oraz Gram-dodatnich, nieaktywne
wobec opornych na oksacylinę
Polimyksyny to grupa pierścieniowych polipeptydów
gronkowców, Enterococcus faecium otrzymywanych z Bacillus polimyxa. Antybiotyki te działa-
i określonych bakterii Gram- ją jak związki powierzchniowo czynne (detergenty), łącząc
-ujemnych, takich jak: niektórzy się z lipopolisacharydami i fosfolipidami błony bakteryjnej,
przedstawiciele Burkholderia spp., zwiększając jej przepuszczalność, co prowadzi do śmierci
Stentotrophomonas, niektórzy przed-
stawiciele Pseudomonas spp.
komórki. Używa się ich ich do leczenia infekcji zewnętrz-
nych, takich jak zapalenie ucha zewnętrznego, infekcje oczu
Monobaktam (aztreonam) Aktywne przeciwko wybranym pałecz- i skóry.
kom Gram-ujemnym, nieaktywne
Antybiotyki z tej grupy są aktywne przeciwko bakteriom
w stosunku do bakterii beztlenowych
i ziarenkowców Gram-dodatnich Gram-ujemnym. Bakterie Gram-dodatnie nie posiadają bło-
ny, która mogłaby się stać celem działania antybiotyku.
199
MIKROBIOLOGIA
Izoniazyd, etionamid, etambutol i cykloseryna nie infekcji wywoływanych przez te drobnoustroje polega na
podaniu aminoglikozydu wraz z antybiotykiem zakłócają-
Izoniazyd, etionamid, etambutol i cykloseryna to leki prze-
cym syntezę ściany komórkowej (np. β-laktamem) – zabieg
ciwgruźlicze charakteryzujące się wysoką aktywnością w le-
ten umożliwia penetrację aminoglikozydu w głąb komórki.
czeniu gruźlicy i innych mykobakterioz. Izoniazyd (hydra-
Najczęściej używanymi antybiotykami z tej grupy są ami-
zyd kwasu izonikotynowego – INH) to lek pierwszego rzutu kacyna, gentamycyna i tobramycyna. Stosowane są one
w leczeniu gruźlicy, szczególnie w pierwszej fazie choroby, w leczeniu infekcji wywoływanych przez bakterie Gram-
gdy prątki aktywnie się dzielą. Jakkolwiek mechanizm dzia- -ujemne. Amikacyna cechuje się najwyższą skutecznością
łania antybiotyku nie został do końca poznany – wiadomo, i podaje się ją w przypadkach, gdy zawiedzie leczenie tobra-
że jego użycie zakłóca syntezę kwasu mykolowego i inne mycyną i gentamycyną.
procesy życiowe. Etionamid, pochodna INH, także blokuje Streptomycyna jest antybiotykiem używanym do lecze-
syntezę kwasu mykolowego, natomiast etambutol zakłóca nia gruźlicy, tularemii oraz infekcji gronkowcami lub entero-
proces syntezy arabinogalaktanu w ścianie komórkowej prąt- kokami opornymi na penicylinę. Istnieją cztery mechanizmy
ka. Z kolei cykloseryna hamuje działanie syntetazy D-alani- oporności na aminoglikozydy:
ny–D-alaniny. Oporność na działanie tych czterech leków 1) Mutacja miejsca docelowego działania (podjednostka
przeciwgruźliczych związana jest głównie z modyfikacjami 30S rybosomu)
prowadzącymi do zmniejszonego wychwytu tych związków 2) Zmniejszona penetracja antybiotyku do komórki
do komórki bakteryjnej lub zmianami w miejscu wiązania 3) Aktywne usuwanie antybiotyku z komórki (efflux)
enzymów hamowanych przez te antybiotyki. 4) Modyfikacja enzymatyczna antybiotyku
Najczęstszym mechanizmem oporności jest modyfikacja
aminoglikozydu z udziałem fosfotransferaz (APH, jak do tej
Inhibicja syntezy białek pory opisano siedem takich fosfotransferaz), adenylotrans-
feraz (ANT, opisano 4), acetylotransferaz (AAC, opisano 4).
Mechanizm działania drugiej największej klasy antybioty- Modyfikacja dotyczy reszt aminowych i hydroksylowych an-
ków polega na hamowaniu syntezy białka (tab. 20-1). tybiotyku. Pozostałe z wyżej wymienionych mechanizmów
oporności nie są często spotykane. Oporność na skutek mo-
Aminoglikozydy dyfikacji miejsca wiążącego w rybosomie wymaga złożonej
mutacji w wielu kopiach genów rybosomalnych chromoso-
Antybiotyki aminoglikozydowe (tab. 20-5) są zbudowane mu bakteryjnego. Zaburzenia w transporcie antybiotyku do
z aminocukrów połączonych wiązaniami glikozydowymi komórki mają miejsce u Pseudomonas spp., ale częściej wy-
z pierścieniem aminocyklitolowym. Takie antybiotyki ami- stępują u bakterii beztlenowych. Mechanizm ten wytwarza
noglikozydowe jak streptomycyna, neomycyna, kanamycy- oporność krzyżową niskiego stopnia na wszystkie aminogli-
na oraz tobramycyna wyizolowano po raz pierwszy ze szcze- kozydy. Aktywny eflux aminoglikozydów ma miejsce tylko
pów Streptomyces spp., natomiast gentamycyna i sisomycyna u bakterii Gram-ujemnych i jest raczej rzadko spotykany.
wyizolowana zostały z Micromonospora spp.
Amikacyna i netilmycyna to pochodne kanamycyny i si-
somycyny. Mechanizm działania antybiotyków z grupy ami- Tetracykliny
noglikozydów polega na penetracji przez błonę zewnętrzną Tetracykliny (tab. 20-5) to antybiotyki bakteriostatyczne
(u bakterii Gram-ujemnych), a następnie przez ścianę ko- o szerokim spektrum działania hamujące syntezę białek
mórkową do cytoplazmy, gdzie antybiotyki te prowadzą do bakteryjnych poprzez odwracalne wiązanie z jednostką 30S
zahamowania syntezy białek poprzez nieodwracalne związa- rybosomu i blokujące tym samym syntezę białek.
nie z podjednostkami 30S rybosomów. Związanie antybioty- Tetracykliny (tetracyklina, doksycyklina, minocyklina)
ku z rybosomami prowadzi do produkcji wadliwego białka są skuteczne przeciwko Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia
albo przedwczesnego zakończenia procesu translacji. oraz innym Gram-dodatnim i Gram-ujemnym bakteriom.
Aminoglikozydy wykazują efekt poantybiotykowy (PAE), Wszystkie tetracykliny charakteryzują się podobnym spek-
który polega na supresji wzrostu bakterii w miejscu zakaże- trum działania, różnią się natomiast właściwościami farma-
nia, nawet gdy stężenie antybiotyku spada poniżej wartości kokinetycznymi (np. doksycyklina i minocyklina są łatwo
MIC. absorbowane i posiadają długi okres półtrwania).
Zaburzenia w syntezie białek prowadzą do śmierci ko- Podobnie jak w przypadku aminoglikozydów, oporność
mórki bakteryjnej, stąd aminoglikozydy są antybiotykami na tetracykliny związana jest z zablokowaniem transportu
bakteriobójczymi. Używa się ich w leczeniu poważnych in- antybiotyku do komórki bakteryjnej, modyfikacją miejsca
fekcji wywoływanych przez Gram-ujemne pałeczki (np. En- wiązania z rybosomem, aktywnego efluxu antybiotyku z ko-
terobacteriacae, Pseudomonas, Acinetobacter) oraz niektóre mórki lub enzymatycznej modyfikacji antybiotyku.
bakterie Gram-dodatnie. Penetracja przez błonę cytopla- Mutacje w genie chromosomalnym kodującym białko
zmatyczną jest procesem wymagającym tlenu i energii, dla- porynowe błony zewnętrznej OmpF mogą prowadzić do
tego też bakterie beztlenowe są na aminoglikozydy oporne. oporności niskiego poziomu na tetracykliny, a także inne
Z tego też powodu bakterie wrażliwe na aminoglikozydy, gdy antybiotyki (np. β-laktamy, chinolony, chloramfenikol).
znajdą się w warunkach beztlenowych (np. w ropniu) stają U wielu gatunków bakterii zidentyfikowano różne geny
się oporne na te antybiotyki. Na aminoglikozydy naturalnie odpowiedzialne za aktywny efflux tetracyklin z komórki
oporne są paciorkowce i enterokoki (na niskie stężenia), po- i jest to najpospolitsza przyczyna oporności. Innym me-
nieważ antybiotyki nie są w stanie przedostać się przez ich chanizmem oporności na tetracykliny jest produkcja białek
ścianę komórkową do miejsca docelowego działania. Lecze- podobnych do czynników elongacji, które chronią podjed-
200
ANTYBIOTYKI
20
Tabela 20–5. Inhibitory syntezy białek
Aminoglikozydy (streptomycyna, kanamycyna, gen- Głównie stosowane do zwalczania infekcji wywoływanych przez pałeczki Gram-ujemne;
tamycyna, tobramycyna, amikacyna) kanamycyna charakteryzuje się ograniczoną aktywnością; tobramycyna aktywnością
nieco wyższą od gentamycyny w stosunku do Pseudomonas spp., najaktywniejszym
aminoglikozydem jest amikacyna. Streptomycyny i gentamycyny w kombinacji z anty-
biotykami hamującymi/uszkadzającymi syntezę ściany komórki bakteryjnej używa się
przeciwko infekcjom wywołanym przez enterokoki; streptomycyna aktywna jest także
przeciwko mykobakteriom i niektórym pałeczkom Gram-ujemnym.
Aminocyklitole (spektynomycyna) Antybiotyki aktywne przeciwko Neisseria gonorrhoeae
Tetracykliny (tetracyklina, doksycyklina, minocyklina) Antybiotyki szerokiego spektrum skuteczne przeciwko bakteriom Gram-dodatnim oraz
niektórym Gram-ujemnym, takich jak Neisseria, niektóre Enterobacteriacae oraz myko-
plazmom, chlamydiom i riketsjom.
Glicylocykliny (tigecyklina) Spektrum podobne do tetracyklin, jednak rozszerzone o aktywność przeciwko bakteriom
Gram-ujemnym i szybko namnażającym się mykobakteriom
Oksazolidynon (linezolid) Antybiotyki aktywne przeciwko gronkowcom (w tym szczepom MRSA), Enterococcus,
Streptococcus, laseczki Gram-dodatnie, Clostridium i ziarenkowcom beztlenowym;
nieaktywne w stosunku do bakterii Gram-ujemnym
Makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, Antybiotyki o szerokim spektrum aktywności skuteczne przeciwko większości bakterii
klarytromycyna) Gram-dodatnich oraz niektórych Gram-ujemnych, Neisseria, Legionella, Mycoplasma,
Chlamydia, Chlamydophila, Treponema oraz Rickettsia; klarytromycyna oraz azytromycy-
na skuteczne są także przeciwko niektórym mykobakteriom
Ketolidy (telitromycyna) Antybiotyki o szerokim spektrum, o aktywności zbliżonej do makrolidów; skuteczne prze-
ciwko niektórym opornym na makrolidy gronkowcom i enterokokom
Linkozamidy (klindamycyna) Szerokie spektrum aktywności w stosunku do tlenowych ziarniaków Gram-dodatnich oraz
bakteriom beztlenowym
Streptograminy (chinupristyna – dalfopristyna) Głównie używane przeciwko bakteriom Gram-dodatnim; cechują się dobrą aktywnością
wobec gronkowców (zarówno wrażliwych, jak i opornych na metycylinę), streptoko-
ków, Enterococcus faecium (zarówno wrażliwych, jak i opornych na wankomycynę),
Haemophilus, Moraxella, beztlenowców (w tym Bacteroides fragilis), nieaktywne prze-
ciwko Enterococcus faecalis, Enterobacteriacae i innym Gram-ujemnym pałeczkom
nostkę 30S. W takiej sytuacji – nawet jeśli dojdzie do zwią- temu rzadko spotykanemu mechanizmowi nie obserwuje
zania antybiotyku do jednostki 30S, synteza białka nie ulega się oporności krzyżowej z innymi antybiotykami mający-
przerwaniu. mi to samo miejsce docelowe działania (brak mechanizmu
MLSB). Linezolid działa na wszystkie gronkowce, streptoko-
ki, enterokoki (w tym na szczepy oporne na penicyliny, wan-
Glicylocykliny
komycynę oraz aminoglikozydy). Ponieważ leczenie infekcji
Tigecyklina – pierwszy przedstawiciel tej klasy antybioty- wywoływanych przez wielooporne szczepy enterokoków jest
ków – jest półsyntetyczną pochodną minocykliny. Sposób niezwykle trudne, stosowanie linezolidu zarezerwowane jest
działania tigecykliny jest podobny do działania tetracyklin, właśnie dla tego typu infekcji.
jednak tigecyklina charakteryzuje się wyższą zdolnością wią-
zania do rybosomu, jednocześnie będąc mniej podatna na
Chloramfenikol
mechanizmy aktywnego wyrzutu i modyfikacji enzymatycz-

nej. Tigecyklina jest aktywna przeciwko bakteriom Gram- Chloramfenikol charakteryzuje się podobnym do tetracy-
-dodatnim i Gram-ujemnym oraz bakteriom beztlenowym. kliny szerokim zakresem aktywności przeciwbakteryjnej,
Do bakterii opornych zalicza się Proteus, Morganella, Provi- jednak w wielu krajach nie jest powszechnie używany, ponie-
dencia i Pseudomonas aeruginosa. waż jego stosowanie prowadzi do efektu ubocznego, jakim
jest zaburzenie syntezy białka w komórkach szpiku kostne-
go. Zaburzenie to może prowadzić do anemii aplastycznej
Oksazolidinony
(o częstości 1 na 24 000 leczonych pacjentów). Chloramfe-
Oksazolidinony należą do antybiotyków o wąskim spektrum nikol działa poprzez odwracalne wiązanie ze składową pod-
działania, najczęściej używanym antybiotykiem z tej klasy jednostki rybosomalnej 50S – transferazą peptydylową, co
jest linezolid – hamujący syntezę białek poprzez oddziały- przekłada się na hamowanie elongacji łańcucha peptydowe-
wanie na kompleks tRNA-mRNA i rybosom. Lek wiąże się go. Oporność na chloramfenikol obserwowana jest u bakte-
do podjednostki rybosomalnej 50S, blokując miejsce wiąza- rii wytwarzających kodowaną plazmidowo acelotransferazę
nia tRNA i formowanie się kompleksu inicjacyjnego. Dzięki chloramfenikolową, która katalizuje reakcję acetylacji grupy
201
MIKROBIOLOGIA
3-hydroksylowej chloramfenikolu. W efekcie zmodyfikowa- ko tlenowym bakteriom Gram-ujemnym. Metylacja rybo-

ny antybiotyk nie jest zdolny do wiązania się z podjednostką somalnego 23S RNA prowadzi do wytworzenia oporności.
50S rybosomu. Mechanizm oporności polegający na zmia- Ponieważ zarówno erytromycyna, jak i klindamycyna indu-
nie właściwości porów błony zewnętrznej na skutek mutacji kują ten typ oporności, obserwowane jest zjawisko oporno-
chromosomalnych genów kodujących białka porynowe, wy- ści krzyżowej pomiędzy tymi dwoma klasami antybiotyków.
stępuje zdecydowanie rzadziej.
Streptograminy
Makrolidy
Streptograminy to pierścieniowe peptydy produkowane
Erytromycyna produkowana przez Streptomyces erythreus przez Streptomyces spp. Antybiotyki te podawane są w kom-
jest modelowym antybiotykiem makrolidowym (zob. tab. binacji – streptograminy grupy A i B, ponieważ działają
20-5). Antybiotyki tej klasy zbudowane są z pierścienia synergistycznie, hamując syntezę białek bakteryjnych. Sto-
laktonu makrocyklicznego połączonego z dwoma cukrami sowanym obecnie antybiotykiem z tej klasy jest chinupri-
– dezozaminą i kladynozą. Modyfikacja struktury erytromy- styna – dalfopristyna. Dalfopristina wiąże się z rybosomalną
cyny zaowocowała stworzeniem azytromycyny i klarytro- podjednostką 50S i indukuje zmiany konformacyjne, które
mycyny. umożliwiają przyłączenie się chinuprystyny. Dalfopristina
Makrolidy działają poprzez odwracalne związanie się hamuje elongację łańcucha peptydowego, natomiast chinu-
z 23S rRNA podjednostki 50S rybosomu. Prowadzi to do za- pristyna inicjuje przedwczesne uwolnienie łańcucha pep-
blokowania elongacji łańcucha polipeptydowego. Oporność tydowego z rybosomu. Kombinacja tych dwóch leków jest
na makrolidy polega na metylacji 23S rRNA, co uniemożli- skuteczna przeciwko gronkowcom, streptokokom i E. fa-
wia przyłączenie antybiotyku. Inne mechanizmy oporności ecium (ale nie E. faecalis), a w praktyce stosuje się ją przede
to inaktywacja enzymatyczna makrolidów (przez esterazy, wszystkim przeciwko wankomycynoopornym szczepom
fosforylazy i glikozydazy) lub mutacje w 23S rRNA oraz E. faecium.
mutacje białek rybosomalnych. Makrolidy są antybiotyka-
mi o działaniu bakteriostatycznym o szerokim spektrum
aktywności. Skuteczne w leczeniu zakażeń wywoływanych Inhibicja syntezy kwasów nukleinowych
przez Mycoplasma, Legionella i Chlamydia, infekcji powo-
dowanych przez Campylobacter spp. oraz w infekcjach u pa- Chinolony
cjentów z alergią na penicylinę. Większość bakterii Gram-
Chinolony (tab. 20-6) to chemioterapeutyki produkowane
-ujemnych jest opornych na makrolidy. Azytromycyna oraz
syntetycznie. Działają one poprzez hamowanie aktywności
klarytromycyna znalazły zastosowanie w leczeniu infekcji
gyrazy (czyli topoizomerazy DNA typu II) lub topoizome-
wywołanych przez mykobakterie.
razy typu IV wymaganych do replikacji, rekombinacji i na-
prawy bakteryjnego DNA. Podjednostka A gyrazy stanowi
Ketolidy dla chinolonów cel u bakterii Gram-ujemnych, podczas gdy
u bakterii Gram-dodatnich chinolony hamują aktywność
Ketolidy to półsyntetyczne pochodne erytromycyny zmody-
topoizomerazy typu IV. Pierwszym chinolonem użytym
fikowane w celu podniesienia stabilności w środowisku kwa-
w praktyce był kwas nalidyksowy którego użyto do leczenia
śnym. Jednym z przedstawicieli ketolidów jest telitromycy-
infekcji układu moczowego wywoływanych przez różne bak-
na, która podobnie jak makrolidy, wiąże się z podjednostką
terie Gram-ujemne. Niestety, na ten antybiotyk rozwinęła się
rybosomalną 50S i blokuje syntezę białek. Mutacje w 23S
szybko oporność. Zastąpiono go ciprofloksacyną, lewoflok-
rRNA lub w białkach rybosomalnych mogą prowadzić do
wytworzenia oporności. Telitromycyna cechuje się wysoką
skutecznością wobec gronkowców (chyba że szczep posiada
wrodzoną oporność na erytromycynę), Streptococcus pneu- Tabela 20–6. Chinolony
moniae i innych patogennych bakterii (np. Haemophilus in- Antybiotyk Spektrum aktywności
fluenzae, Moraxella catarrhalis), Gram-dodatnich pałeczek
oraz niektórych bakterii Gram-ujemnych – np. Enterobac- Kwas nalidyksowy (wąski Aktywny wobec niektórych pałeczek
zakres działania) Gram-ujemnych; brak aktywności
teriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter, Stenotrophomonas. wobec bakterii Gram-dodatnich
Telitromycyna działa też na bakterie wewnątrzkomórkowe

(np. Legionella, Mycoplasma, Chlamydia, Chlamydophila) Ciprofloksacyna, lewo- Antybiotyki o szerokim zakresie o ak-
oraz Rickettsia, Bartonella, Coxiella, Francisella i M. avium. floksacyna, ofloksacyna tywności, skuteczne przeciwko
(szeroki zakres działania) bakteriom Gram-ujemnym oraz
Gram-dodatnim
Klindamycyna Gatifloksacyna, klinafloksa- Antybiotyki o szerokim zakresie działa-
cyna, moksifloksacyna, nia, charakteryzujące się wzmożoną
Klindamycyna (należąca do rodziny antybiotyków linko-
trowafloksacyna (rozsze- aktywnością przeciwko bakteriom
zamidowych), jest pochodną linkomycyny, antybiotyku rzony zakres działania) Gram-dodatnim – szczególnie ente-
uzyskanego z Streptomyces lincolnensis. Podobnie jak chlo- rokokom i streptokokom w porów-
ramfenikol i makrolidy, klindamycyna blokuje proces elon- naniu z chinolonami wcześniejszej
gacji białek poprzez wiązanie z podjednostką 50S rybosomu, generacji; aktywność przeciwko
pałeczkom Gram-ujemnym zbliżona
a dokładniej poprzez inhibicję transferazy peptydylowej.
do aktywności ciprofloksacyny i jej
Klindamycyna wykazuje aktywność przeciwko gronkowcom pochodnych
i beztlenowym pałeczkom Gram-ujemnym, ale nie przeciw-
202
ANTYBIOTYKI
20
sacyną, gatifloksacyną i moksifloksacyną, które wykazu- wykazują szkodliwego działania na ludzi. Trimetoprim jest
ją się bardzo dobrą aktywnością przeciwko wielu rodzajom innym antymetabolitem, który zakłóca metabolizm kwasu
bakterii Gram-dodatnich oraz Gram-ujemnych. I w tym foliowego poprzez inhibicję aktywności reduktazy dihydro-
przypadku w krótkim czasie pojawiły się oporne na te anty- folianu. Trimetoprimu często używa się w połączeniu z sul-
biotyki szczepy Pseudomonas oraz gronkowce i enterokoki. fometaksazolem, dzięki czemu uzyskuje się synergistyczną
Oporność na chinolony związana jest z mutacjami chro- aktywność zakłócającą syntezę kwasu foliowego. Dapson
mosomalnymi w genach kodujących gyrazę DNA oraz to- i kwas p-aminosalicylowy to także antyfoliany, które z po-
poizomerazę typu IV. Inne mechanizmy oporności związane wodzeniem używa się do zwalczania infekcji wywoływanych
są z nadekspresją genów kodujących pompy effluxowe oraz przez mykobakterie.
ze zmniejszonym poziomem transportu leku do komórki Sulfonamidy są skuteczne wobec bakterii Gram-dodat-
na skutek mutacji w genach regulujących przepuszczalność nich i Gram-ujemnych oraz Nocardia, Chlamydia i przeciw-
błon. ko niektórym pierwotniakom. Sulfonamidy o krótkim czasie
działania (np. sulfametoksazol) są lekami z wyboru w przy-
padku leczenia ostrych infekcji przewodu moczowego po-
Rifampina i rifabutin
wodowanych przez Escherichia coli. Także trimetoprim jest
Rifampina, półsyntetyczna pochodna rifamycyny B produ- skuteczny przeciwko tego typu infekcjom oraz infekcjom
kowanej przez Streptomyces mediterranei wiąże się z polime- dolnych dróg oddechowych i zapaleniu ucha. Oporność na
razą RNA-zależną od DNA i hamuje inicjację syntezy RNA. te chemioterapeutyki spowodowana może być wieloma me-
Rifampina wykazuje działanie bójcze dla Mycobacterium tu- chanizmami.
berculosis i jest niezwykle aktywna w stosunku do tlenowych
ziarniaków, w tym gronkowców i paciorkowców.
Ponieważ oporność na ten antybiotyk może rozwinąć się Inne antybiotyki
bardzo gwałtownie, rifampinę podaje się zazwyczaj z jed-
nym lub dwoma antybiotykami działającymi na dany drob- Klofazymina wiąże się do DNA mykobakterii. Lek jest wyso-
noustrój. ce aktywny w stosunku do M. tuberculosis i jest także lekiem
Oporność na rifampinę obserwowana u bakterii Gram- pierwszego rzutu wykorzystywanym w leczeniu infekcji wy-
-dodatnich jest wynikiem mutacji w genie chromosomal- woływanych przez Mycobacterium leprae. Klofazymina jest
nym kodującym podjednostkę beta polimerazy RNA. Bak- także wykorzystywana jako lek drugiego rzutu w leczeniu
terie Gram-ujemne są z natury oporne na rifampinę, gdyż infekcji powodowanych przez inne mykobakterie.
penetracja tego hydrofobowego antybiotyku przez błonę Pyrazynamid (PZA) w niskim pH jest aktywny przeciw-
zewnętrzną jest w znaczny sposób utrudniona. Rifabuty- ko M. tuberculosis (niskie pH występuje np. w fagolizoso-
na, pochodna rifamycyny, posiada podobny zakres i sposób mach). Aktywna postać PZA tworzona jest w wątrobie na
działania, szczególnie skuteczna jest w leczeniu infekcji po- skutek hydrolizy. Sposób działania PZA jest w tej chwili nie-
wodowanych przez M. avium. znany.
Metronidazol
Pytania
Metronidazolu używano początkowo jako leku w celu lecze-
1. Opisz sposób działania następujących antybiotyków: penicyliny,
nia zapalenia pochwy wywoływanego przez Trichomonas. wankomycyny, izoniazydu, gentamycyny, tetracykliny, erytromycy-
Okazało się jednak, że środek ten jest skuteczny także w le- ny, polimyksyny, ciprofloksacyny i sulfametoksazolu.
czeniu ameboz, giardoz i poważnych bakteryjnych infekcji 2. Nazwij trzy mechanizmy, dzięki którym bakterie są oporne na
beztlenowych (w tym powodowanych przez B. fragilis). Me- antybiotyki β-laktamowe. Jaki jest mechanizm odpowiedzialny za
tronidazol nie działa na bakterie tlenowe lub względnie bez- oporność gronkowców na oksacylinę, Pseudomonas na penicylinę,
tlenowe. W komórce bakteryjnej grupa azotowa metronida- S. pneumoniae na penicylinę?
zolu ulega redukcji z udziałem bakteryjnej nitroreduktazy, 3. Jakie są trzy mechanizmy oporności na aminoglikozydy?
co prowadzi do utworzenia toksycznych związków uszka- 4. Jaki jest mechanizm oporności na chinolony?
dzających bakteryjne DNA. Mechanizmy oporności opiera- 5. Jak trimetoprim i sulfonamidy różnią się od siebie sposobem
ją się albo na blokowaniu transportu leku do komórki, albo działania?
inaktywacji związków cytotoksycznych.
Piśmiennictwo
Antymetabolity Bryskier A: Antimicrobial Agents: Antibacterials and Antifungals. Wash-
ington, DC, ASM Press, 2005.
Sulfonamidy to antymetabolity, które współzawodniczą Kucers A, Bennett NM: The Use of Antibiotics: A Comprehensive Review
z kwasem paraaminobenzoesowym, co prowadzi do za- with Clinical Emphasis, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 1989.
Mandell GL, Bennett JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Dis-
hamowania syntezy kwasu foliowego wymaganego przez eases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005.
niektóre drobnoustroje do celów metabolicznych. Ponie- Murray P, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
waż ssaki nie wytwarzają kwasu foliowego, sulfonamidy nie ASM Press, 2007.

203

21
Gronkowce i spokrewnione z nimi
Gram-dodatnie ziarniaki
Ziarniaki Gram-dodatnie to zbiór heterogennych nieprze- Wywołują również sepsę i wstrząs septyczny. Gronkowce
trwalnikujących bakterii o kulistym kształcie. W celu ich powodują również infekcje oportunistyczne (tab. 21-1). Ga-
rozróżnienia przeprowadza się test na obecność katalazy, tunki, które najczęściej powodują choroby ludzi to: S. aureus
enzymu rozkładającego nadtlenek wodoru do wody i tle- (najbardziej zjadliwy i najlepiej poznany gatunek rodzaju),
nu. W rozdziale tym omówione są tlenowe rodzaje bakterii S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis i S. sapro-
katalazododatnich (np. Staphylococcus, Micrococcus i inne), phyticus. Infekcje u pacjentów hospitalizowanych bardzo
podczas gdy tlenowe rodzaje bakterii katalazoujemnych często wywołują szczepy gronkowców złocistych opornych
(Streptococcus, Enterococcus i inne) omówione są w następ- na metycylinę (MRSA), choć ostatnio bakterie te wywołują
nych dwóch rozdziałach, a beztlenowe ziarniaki Gram-do- coraz częściej także infekcje pozaszpitalne.
datnie przedstawione są w rozdz. 40. Bakterie znajdujące się niegdyś w rodzaju Micrococcus,
Nazwa Staphylococcus, gronkowiec, pochodzi od obrazu obecnie przynależą aż do 6 rodzajów, z czego Micrococcus,
oglądanego w mikroskopie świetlnym. W preparacie barwio- Kocuria i Kytococcus należą do grup pospolicie kolonizu-
nym barwnikami anilinowymi (np. metoda Grama) komór- jących powierzchnię skóry człowieka. Ziarniaki te przypo-
ki tych bakterii układają się w skupiska przypominające kiść minają gronkowce i często są z nimi mylone (szczególnie
winogron (ramka 21-1, ryc. 21-1), jakkolwiek układać też się z gronkowcami koagulazoujemnymi). Choć niektóre z tych
mogą w dwoinki, krótkie łańcuchy lub występować pojedyn- bakterii mogą wywoływać oportunistyczne infekcje u pew-
czo. Średnica komórki większości gronkowców wynosi 0,5– nych grup pacjentów, to jednak ich izolacja z próbki klinicz-
–1,5 µm. Bakterie z tego rodzaju są względnie beztlenowe, nej zazwyczaj uważana jest za nieistotne zanieczyszczenie.
niezdolne do ruchu, zdolne do przeżycia w pożywce zawie- W dalszej części tego rozdziału opisano głównie rodzaj Sta-
rającej wysokie stężenie soli (np. 10% stężenie chlorku sodu), phylococcus i jego rolę w wywoływaniu chorób u ludzi.
w zakresie temperatur 18–40°C. Kolonie gronkowca złoci-
stego swój kolor zawdzięczają pigmentom karotenoidowym,
które wytwarzane są w trakcie wzrostu bakterii. Podstawą Fizjologia i budowa (ramki 21-2, 21-3)
podziału gronkowców jest zdolność do wytworzenia koagu-
lazy – S. aureus wytwarza koagulazę, która wiąże się z czyn- Otoczka i warstwy śluzowe
nikiem osoczowym, a kompleks ten przekształca fibrynogen
w fibrynę, co skutkuje utworzeniem skrzepu. Inne gatunki Zewnętrzna warstwa ściany komórkowej 10% gronkowców
gronkowców, które nie produkują koagulazy, określane są pokryta jest otoczką polisacharydową. W gatunku S. aureus
zbiorczo mianem gronkowców koagulazoujemnych (CNS). wyodrębniono aż jedynaście rodzajów otoczek, do których
S. aureus jest jedynym gatunkiem gronkowca zakażającego przypisane są poszczególne serotypy.
ludzi, który wytwarza koagulazę. W skład rodzaju Staphy- Serotypy 1 i 2 związane są z grubymi otoczkami wyt-
lococcus wchodzi obecnie 40 gatunków i 24 podgatunków, warzanymi przez gronkowce złociste rosnące w postaci
z których wiele kolonizuje organizm człowieka – np. na skó- śluzowych koloni (gronkowce posiadające te serotypy raczej
rze i błonach śluzowych. Niektóre gatunki zasiedlają bardzo nie powodują chorób u ludzi). Za większość infekcji u ludzi
specyficzne nisze – np. S. aureus kolonizuje nozdrza przed- odpowiedzialne są szczepy S. aureus posiadające serotypy
nie, S. capitis – np. czoło, a S. haemolyticus i S. hominis izotypu 5 i 7.
lowane są ze wszystkich miejsc ciała, w których występują Większość gronkowców produkuje warstwę śluzową
gruczoły apokrynowe (np. pod pachami). składająca się z monosacharydów, białek i małych peptydów.
Gronkowce należą do ważnych bakterii patogennych Ta zewnątrzkomórkowa substancja wiąże bakterie do tkanek
człowieka, odpowiedzialnych za wiele zagrażających życiu i ciał obcych, takich jak cewniki, implanty, zastawki i od-
chorób, takich jak infekcje skóry, tkanek miękkich oraz róż- grywa znaczącą rolę w przeżyciu względnie niewirulentnych
nych układów: układu moczowego, oddechowego, kości. koagulazoujemnych gronkowców.
205
MIKROBIOLOGIA
Ramka 21–1. Istotne klinicznie gronkowce Tabela 21–1. Choroby wywoływane przez S. aureus i niektóre
gronkowce koagulazoujemne
Bakteria Pochodzenie nazwy
Bakteria Choroby
Gronkowiec Staphyle – kiść winogron; coccus – ziarna
S. aureus Toksyczne: gronkowcowe zatrucie pokarmowe,
S. aureus Aureus – złoty lub żółty zespół poparzonej skóry, zespół wstrząsu
toksycznego
S. epidermidis Epidermidis – zewnętrzna skóra, nabłonek
Skórne: zapalenie mieszków włosowych,
S. lungdunensis Lungdunum – łacińskie Lyon (we Francji), gdzie czyraczność, czyraczność mnoga, liszajec,
bakteria została po raz pierwszy wyizolowana infekcje ran
Inne: sepsa, zapalenie wsierdzia, zapalenie
S. saprophyticus Sapros – rozkładający się, python – roślina, sapro- płuc, ropniak opłucnej, zapalenie kości i szpi-
phyticus (saprofityczny, rosnący na martwych ku, septyczne zapalenie stawów
i rozkładających się tkankach)
S. epidermidis Sepsa; zapalenie wsierdzia, infekcje pooperacyj-
ne; oportunistyczne infekcje odcewnikowe,
infekcje endoprotez
S. saprophyticus Infekcje układu moczowego, infekcje oportuni-

styczne
Peptydoglikan i enzymy związane z jego syntezą
S. lungdunensis Zapalenie wsierdzia, stawów, bakteremia, infek-
Peptydoglikan jest złożonym polimerem i stanowi nawet do cje oportunistyczne, infekcje układu moczo-
90% struktury ściany komórkowej bakterii Gram-dodatnich. wego
Składa się on z warstw łańcuchów glikanowych zbudowa- S. haemeolyticus Sepsa, zapalenie wsierdzia, infekcje kości i sta-
nych z 10–12 ułożonych naprzemiennie podjednostek kwa- wów; infekcje układu moczowego, infekcje
su N-acetylomuraminowego i N-acetyloglukozaminy. Łań- ran, infekcje oportunistyczne
cuchy boczne oligopeptydów są połączone z resztami kwasu
N-acetylomuraminowego i ulegają sieciowaniu mostkami
peptydowymi. U S. aureus łańcuchy glikanowe są sieciowane
mostkami pentaglicynowymi, które wiążą się z L-lizyną jed-
nego łańcucha oligopeptydowego i D-alaniną następnego.
Inaczej niż u bakterii Gram-ujemnych, warstwy peptydogli- reus oporne na metycylinę (MRSA), niegdyś związane głów-
kanu bakterii Gram-dodatnich składają się z wielu usiecio- nie z infekcjami szpitalnymi (HA MRSA – hospital acquirred
wanych warstw, które usztywniają komórkę bakteryjną. MRSA), obecnie odpowiedzialne są również za większość
Enzymy katalizujące tworzenie peptydoglikanu nazy- infekcji gronkowcowych w środowisku pozaszpitalnym (CA
wane są białkami PBP i są celem działania penicyliny i in- MRSA – community acquirred MRSA). Szczepy wywołują-
nych antybiotyków β-laktamowych. Oporność bakterii na ce te infekcje posiadają często chromosom SCCmec typu
metycylinę spowodowana jest nabyciem genu mecA, który IV, który zazwyczaj nie występuje u szpitalnych szczepów
koduje zmianę białka z PBP na PBP2', którego budowa nie MRSA. Mamy więc do czynienia z nowym zagrożeniem,
pozwala antybiotykom β-laktamowym na wiązanie się do a nie z zakaźnymi szczepami szpitalnymi, które przedostały
niego. Gen mecA znajduje się na chromosomie kasetowym się do środowiska pozaszpitalnego.
gronkowca. Chromosom ten nazywany jest mec (SCCmec) Peptydoglikan wykazuje aktywność endotoksyczną, sty-
i jak do tej pory opisano 5 znajdujących się na nim sekwencji muluje produkcję endogennych czynników zapalnych, ak-
genów. Informacja ta jest istotna, ponieważ szczepy S. au- tywuje odpowiedź dopełniacza, wytwarzanie interleukiny-1
przez monocyty i agregację granulocytów obojętnochłon-
nych (proces odpowiedzialny za tworzenie ropnia).
Kwasy tejchojowe
Kwasy tejchojowe to kolejny istotny składnik ściany ko-
mórkowej, stanowiący 30–50% jej suchej masy i 10% całej
masy komórki. Kwasy tejchojowe są gatunkowo-swoisty-

mi polimerami wiążacymi się kowalentnie do reszt kwasu
N-acetylomuraminowego peptydoglikanu lub lipidów błony
cytoplazmatycznej (kwasy lipotejchojowe). Chociaż kwasy
tejchojowe są słabymi immunogenami, to związane z pepty-
doglikanami stymulują specyficzną odpowiedź humoralną.
Białko A
Białko A jest składnikiem ściany komórkowej większości
szczepów S. aureus (nie występuje u koagulazoujemnych
gronkowców).
Rycina 21–1. Obraz mikroskopowy S. aureus barwionego metodą Białko to wiąże się zarówno z peptydoglikanem, jak i bło-
Grama. ną cytoplazmatyczną oraz z równym powinowactwem do
206
GRONKOWCE I SPOKREWNIONE Z NIMI GRAM-DODATNIE ZIARNIAKI
21
Ramka 21–2. Podsumowanie: S. aureus
Biologia, zjadliwość, choroby
Katalazododatnie, Gram-dodatnie ziarniaki, w obrazie mikroskopowym układające się w grona

Gatunek charakteryzuje się dodatnią reakcją na koagulazę, posiada specyficzne białko A oraz gatunkowo specyficzny „polisacharyd A” (rybitol,
kwas tejchojowy reszty N-acetylglukozaminy)
Do czynników zjadliwości należą czynniki umożliwiające adhezję do komórek gospodarza oraz czynniki utrudniające strawienie przez komórki
żerne, a także: toksyny i enzymy hydrolityczne (zob. tab. 21-2)
Choroby: wywoływane przez toksyny (zatrucie pokarmu, zespół wstrząsu toksycznego, zespół poparzonej skóry), infekcje ropne (liszajce, czyracz-
ność, czyraczność mnoga, zapalenie mieszków włosowych, infekcje ran) oraz inne choroby ogólnoustrojowe
Infekcje szczepami MRSA nabywane szpitalnie lub pozaszpitalne stanowią problem na skalę światową
Epidemiologia
S. aureus stanowi normalną florę fizjologiczną skóry i błon śluzowych

Bakteria jest w stanie przeżyć na suchych powierzchniach przez długi okres
Rozprzestrzenianie na drodze człowiek-człowiek lub poprzez kontakt ze skażonymi materiałami (np. pościelą szpitalną itp.)
Do czynników zwiększających ryzyko zakażenia należą będące w kontakcie ze skórą i błonami śluzowymi ciała obce (cewniki, protezy itp.); opera-
cje chirurgiczne oraz użycie antybiotyków hamujących wzrost flory fizjologicznej
Pacjenci, u których występuje podwyższony stopień ryzyka na wystąpienie określonych chorób, to: noworodki (zespół poparzonej skóry), zanie-
dbane higienicznie dzieci (liszajce i inne choroby skóry), kobiety w okresie menstruacji (zespół wstrząsu toksycznego), pacjenci z cewnikami
dożylnymi (bakteremie i zapalenie wsierdzia); pacjenci z problemami płucnymi lub z zastępczymi systemami oddechowymi (zapalenia płuc)
Szczepy MRSA stanowią obecnie najczęstszą przyczynę infekcji skórnych nabywanych pozaszpitalnie
Diagnostyka
Mikroskopia (w przypadku infekcji ropnych, ale nie infekcji krwi lub chorób wywołanych przez toksyny)
Gronkowce rosną szybko na podłożach nieselekcyjnych
Podłoże selekcyjne (np. agar z dodatkiem soli i mannitolu) może być używane jako podłoże selekcyjne dla S. aureus w zanieczyszczonych prób-
kach
Leczenie, zapobieganie i kontrola
Antybiotyki z wyboru to kloksacylina (lub inne penicyliny oporne na β-laktamazy) lub wankomycyna dla szczepów MRSA; alternatywą dla leczenia
szczepów MRSA jest użycie trimetoprimu-sulfametoksazolu, klindamycyny, linezolidu, daptomycyny lub chinupristyny-dalfopristyny
Konieczne jest zidentyfikowanie źródła infekcji (np. ropnia) i jego drenaż
U pacjentów z zatruciem pokarmowym – leczenie symptomatyczne (źródło infekcji powinno mimo to zostać znalezione i odpowiednie kroki
zapobiegawcze powinny zostać podjęte)
Właściwe mycie rąk i użycie środków dezynfekcyjnych ogranicza liczbę infekcji
Poprzez mycie rąk oraz zakrywanie odkrytych partii skóry personel medyczny może zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji między pacjentami
receptorów Fc przeciwciał IgG1, IgG2 oraz IgG4. Obecność

białka A wykorzystano w testach serologicznych, w których
Patogeneza
opłaszczony białkiem A S. aureus używany jest jako niespe-
O przebiegu infekcji gronkowcowej decyduje zdolność bak-
cyficzny nośnik przeciwciał skierowanych przeciwko innym
terii do uniknięcia fagocytozy, wytworzenia białek adhezyj-
antygenom. Ponadto, wykrycie białka A może służyć identy-
nych i toksyn oraz enzymów hydrolitycznych (tab. 21-2).
fikacji dla S. aureus.
Sposoby ochrony przed mechanizmami wrodzonej

Koagulaza i CF oporności gospodarza
Staphylococcus aureus wytwarza białko enzymatyczne ko- W obecności przeciwciał skierowanych przeciwko gronkow-
agulazę, która ścina osocze poprzez przekształcenie fibryno- com, białko C3 wiąże się z powierzchnią komórki bakteryj-
genu w nierozpuszczalną fibrynę. Proces ścinania zachodzi nej, co prowadzi do fagocytozy. Otoczka gronkowców jest
z udziałem obecnego w osoczu aktywatora koagulazy. w stanie zneutralizować działanie opsonin (IgG, składnik
CF (clumping factor, koagulaza związana) zmienia fibry- dopełniacza C3) i utrudnić granulocytom obojętnochłon-
nogen bez udziału aktywatora w fibrynę. Aktywując kaskadę nym fagocytozę. Fagocytozę bakterii utrudniają także war-
krzepnięcia, koagulaza i CF czynią bakterię niedostępną dla stwy śluzowe. Zdolność białka A do związania z przeciwcia-
fagocytów. łami skutecznie zapobiega usuwaniu S. aureus z organizmu.
Błona cytoplazmatyczna Białka adhezyjne

Błony cytoplazmatyczne to skomplikowane struktury two- Kwasy tejchojowe i białka powierzchniowe odgrywają istot-
rzone przez białka, tłuszcze i węglowodory. Błony służą jako ną rolę w procesie adhezji gronkowców do białek macierzy
bariery osmotyczne oraz miejsce zakotwiczenia bakteryj- komórkowej gospodarza (fibronektyn, fibrynogenu, elastyny
nych enzymów biosyntezy i szlaków oddechowych. i kolagenu). Takie bakteryjne białka powierzchniowe zwią-
207
MIKROBIOLOGIA
Ramka 21–3. Podsumowanie: gronkowce koagulazoujemne Tabela 21–2. Czynniki zjadliwości gronkowca złocistego
Biologia, zjadliwość i wywoływane choroby Czynniki Efekt biologiczny

zjadliwości
CNS to katalazododatnie, koagulazoujemne, Gram-dodatnie ziarniaki
w obrazie mikroskopowym układające się w skupiska Komponenty strukturalne
Względnie niezjadliwe, jakkolwiek produkują śluz i wytwarzają
strukturę biofilmu, który umożliwia im adhezję do ciał obcych (cew- Otoczka Hamuje chemotaksję i fagocytozę; hamuje
ników, przeszczepów, sztucznych zastawek czy stawów); warstwa proliferację neutrofili
śluzu chroni CNS przed fagocytozą i działaniem antybiotyków
Śluz Ułatwia przyleganie do ciał obcych
Infekcje – podostre zapalenie wsierdzia, infekcja ciał obcych (np.
biomateriałów), infekcje układu moczowego Peptydoglikan Zapewnia stabilność osmotyczną, stymu-
luje produkcję endogennych czynników
Epidemiologia
ropotwórczych, jest chemoatraktantem
CNS wchodzą w skład normalnej flory fizjologicznej skóry i po- leukocytów (tworzenie się ropnia), hamuje
wierzchni śluzowych fagocytozę
Bakterie te zdolne są do przeżycia na suchych powierzchniach przez
Kwas tejchojowy Wiąże się do fibronektyny
dłuższe okresy
Większość infekcji spowodowana jest przez endogenne gronkowce Białko A Hamuje odpowiedź immunologiczną związana
koagulazoujemne, jednak dojść może do infekcji także na drodze z przeciwciałami, wiążąc się z receptorami
człowiek-człowiek lub przez kontakt ze skażonymi CNS materiałami IgG1, IgG2, IgG4 Fc, chemoatraktant dla
Stopień ryzyka wzrasta, gdy pacjent podlega procedurom zakładają- leukocytów, hamuje działanie białek dopeł-
cym użycie ciał obcych będących w kontakcie ze skórą i powierzch- niacza
niami śluzowymi
CNS należą do bakterii wszechobecnych, nie istnieją żadne geogra- Toksyny
ficzne czy związane z porami roku różnice w ilości wywoływanych
przez nie infekcji Cytotoksyny Toksyczne dla wielu komórek, w tym leukocy-
tów, erytrocytów, fibroblastów, makrofagów
Diagnostyka i płytek krwi
Jak w przypadku infekcji wywoływanych przez S. aureus Toksyny eksfolia- Proteazy serynowe niszczące mostki międzyko-
tywne (ETA, ETB) mórkowe warstwy ziarnistej nabłonka
Enterotoksyny Superantygeny (stymulują proliferację lim-
Antybiotykiem z wyboru jest oksacylina (lub inne penicyliny oporne focytów T i uwolnienie cytokin); stymulują
na penicylinazy) lub wankomycyna (w przypadku szczepów opor- uwolnienie mediatorów stanu zapalnego ko-
nych na oksacylinę) mórek tucznych, co prowadzi do wzmożonej
Usunięcie ciała obcego z organizmu człowieka jest często konieczne perystaltyki jelit oraz utraty płynów, a także
do przeprowadzenia udanej terapii nudności i wymioty
Właściwe leczenie zapalenia wsierdzia jest konieczne w celu zapobie-
żenia dalszym uszkodzeniom tkanki oraz formowania się komplek- Toksyna-1 syn- Superantygen (stymuluje proliferację limfo-
sów immunologicznych dromu szoku cytów T i uwolnienie cytokin); prowadzi do
toksycznego wycieku protoplazmy z komórek oraz do ich
śmierci
Enzymy
zane są kowalencyjnie z peptydoglikanem i u gronkowców Koagulaza i CF Katalizuje reakcję przekształcenia fibrynogenu

określane są mianem MSCRAMM (Microbial surface com- do fibryny
ponents recognizing adhesive matrix molecules). Hialuronidaza Hydrolizuje kwasy hialuronowe tkanki łącznej,
ułatwia gronkowcom rozprzestrzenianie się
w organizmie gospodarza
Toksyny produkowane przez gronkowce
Fibrynolizyna Rozpuszcza skrzepy fibrynowe
Staphylococcus aureus wytwarza wiele toksyn, w tym pięć
toksyn cytolitycznych lub uszkadzających błonę komórki Lipaza Hydrolizuje lipidy
gospodarza (alfa, beta, delta, gamma i leukocydyna P-V), Nukleaza Hydrolizuje DNA
a także dwie eksfoliatyny (A i B), osiem enterotoksyn (A–E,
G-L) i toksynę zespołu wstrząsu toksycznego (TSST-1). Tok-

syny cytolityczne nazywane są hemolizynami, choć nie jest
to trafna nazwa, ponieważ cztery z nich działają nie tylko
na czerwone krwinki, a leukocydyna P-V nie jest w stanie to do uwolnienia cytokin zarówno przez makrofagi (IL-1β
doprowadzić do lizy erytrocytów. Cytotoksyny inicjują lizę i TNF-α), jak i przez limfocyty typu T (Il-2, IFN-γ, TNF-β).
neutrofilów, co prowadzi do uwolnienia enzymów lizoso- Uwolnienie TNF-α oraz TNF-β prowadzi do hipotensji oraz
malnych i w efekcie do uszkodzeń tkanek. Aktywność leu- wstrząsu, natomiast uwolnienie IL-1β – do zwyżki tempera-
kocydyny P-V łączy się z ostrymi infekcjami skóry oraz płuc. tury organizmu.
Eksfoliatywna toksyna A oraz TSST-1 należą do poli-
peptydów określanych mianem superantygenów – sub- Cytotoksyny
stancji zdolnych do połączenia się z cząsteczkami MHC II Toksyna alfa, która kodowana jest zarówno w chromo-
znajdujących się na powierzchni makrofagów, które z kolei somie, jak i na plazmidzie, to polipeptyd o masie 33 kDa.
zdolne są do interakcji z regionami zmiennymi podjedno- Jej działanie prowadzi do uszkodzeń mięśniówki gładkiej
stek β receptorów limfocytów typu T (VβTCR). Prowadzi wyścielającej naczynia krwionośne, a także do uszkodzeń
208
21
wielu typów komórek – erytrocytów, leukocytów, hepatocy- wych w warstwie ziarnistej nabłonka. Toksyny eksfoliatywne
tów i płytek krwi. Toksyna alfa łączy się z hydrofobowymi nie wywołują cytolizy ani stanu zapalnego, dlatego w war-
rejonami błony komórkowej, co prowadzi do lizy komórki. stwie nabłonka dotkniętego działaniem toksyny brak jest
Uważa się, że toksyna odpowiedzialna jest za uszkodzenia leukocytów (co jest ważną wskazówką diagnostyczną). SSSS
tkanek, jakie towarzyszą chorobom wywoływanym przez występuje głównie u noworodków i małych dzieci, natomiast
gronkowca złocistego. rzadko u dzieci starszych lub dorosłych.
Toksyna beta (sfingomielinaza C) to ciepłochwiejne biał-
ko o masie 35 kDa produkowane przez większość szczepów Enterotoksyny
S. aureus wywołujących choroby ludzi i zwierząt. Enzym ten Enterotoksyny (A-F) gronkowców są odpowiedzialne za za-
działa na sfingomielinę i lizofosfatydylocholinę, jest toksycz- trucia pokarmowe. Najlepiej poznana jest enterotoksyna A,
ny w stosunku do wielu typów komórek, w tym erytrocytów, odpowiedzialna za psucie się żywności, enterotoksyny C i D
fibroblastów, leukocytów i makrofagów. Katalizuje hydrolizę występujące w zanieczyszczonych gronkowcami produktach
fosfolipidów błon, przy czym stopień lizy zależny jest od stę- mlecznych oraz enterotoksyna B powodująca rzekomobło-
żenia sfingomieliny obecnej na powierzchni komórki. niaste zapalenie jelita. Mniej wiadomo o pozostałych toksy-
Toksyna delta to polipeptyd o masie 3 kDa produkowany nach. Enterotoksyny gronkowcowe są ciepłostałe (wytrzy-
przez niemal wszystkie szczepy S. aureus oraz wiele innych mują temperaturę 100°C przez 30 minut), nie tracąc swej
gatunków bakterii z rodzaju Staphylococcus (np. S. epidermi- aktywności i są oporne na hydrolizę przez enzymy żołąd-
dis, S. haemolyticus). Toksyna charakteryzuje się szerokim kowe i jelita czczego. Enterotoksyny produkowane są przez
spektrum aktywności cytolitycznej, która obejmuje erytro- 30–50% wszystkich szczepów S. aureus. Dokładny mecha-
cyty oraz inne komórki ssacze, a także wewnątrzkomórkowe nizm ich działania nie jest jeszcze wyjaśniony. Enterotoksy-
struktury osłonięte błonami. Względny brak specyficzności ny należą do superantygenów zdolnych do nieswoistej akty-
toksyny zgodny jest z modelem, wg którego toksyna delta wacji limfocytów T i uwolnienia cytokin. Charakterystyczne
działa jak surfaktant – rozrywa błony komórkowe w sposób zmiany powstające na skutek działania enterotoksyn w żo-
podobny do detergentu. łądku i jelicie czczym związane są z przenikaniem neutrofili
Toksyna gamma (wytwarzana przez niemal wszystkie do nabłonka i znajdującej się pod nim blaszki właściwej oraz
szczepy S. aureus) oraz leukocydyna P-V to dwuskładniko- utraty rąbka szczoteczkowego w jelicie czczym. Działanie
we toksyny składające się z dwóch łańcuchów polipeptydo- wymiotne enterotoksyny jest wynikiem pobudzenia ośrod-
wych – składnika S oraz F. Jak do tej pory opisano trzy biał- ka wymiotnego w OUN po działaniu toksyny na receptory
ka typu S (Hlg A [hemolizyna gamma A], HlgC, LukS-PV) neuronalne w jelicie.
oraz dwa białka typu F (HlgB, LukF-PV). Bakteria zdolna
do wytworzenia obu typów toksyn posiada geny kodujące Toksyna-1 zespołu wstrząsu toksycznego
wszystkie wyżej wymienione białka, dlatego jest w stanie TSST-1 to egzotoksyna o masie 22 000 Da kodowana na
wytworzyć aż sześć wariantów toksyny gamma. Wszystkie chromosomie. Jest ona oporna na podwyższoną temperaturę
sześć toksyn wywołują lizę neutrofili i makrofagów. Najwyż- i proteolizę. Uważa się, że TSST-1 wytwarza 90% szczepów
szą aktywnością hemolityczną cechują się warianty HlgA/ S. aureus odpowiedzialnych za zespół wstrząsu toksycznego
HlgB, HlgC/HlgB oraz HlgA/LukF-PV. Leukocydyna P-V związanego z menstruacją i 50% szczepów wywołujących
(LukS-PV/LukF-PV) jest leukotoksyczna, ale nie posiada ak- inne formy TSS. Za ponad połowę przypadków TSS zwią-
tywności hemolitycznej. Toksyna ta występuje u wszystkich zanego z menstruacją odpowiedzialna jest enterotoksyna B,
szczepów MRSA izolowanych ze środowiska pozaszpital- rzadziej enterotoksyna C. Zauważono, że w warunkach in
nego, nie stwierdzono jednak jeszcze, czy jest ona istotnym vitro do ekspresji TSST-1 konieczne jest podwyższone stę-
czynnikiem wirulencji tych szczepów, czy też traktować ją żenie tlenu oraz obojętne pH. Prawdopodobnie wymagania
raczej należy jako marker służący identyfikacji tych szcze- te sprawiają, że TSS jest stosunkowo rzadszy od infekcji ran
pów. Także toksyna gamma działa poprzez tworzenie porów wywoływanych przez S. aureus (środowisko ropnia tworzą-
w błonie i zwiększenie jej przepuszczalnosci ,co prowdzi do cego się na ranie jest beztlenowe, a jego pH jest kwaśne).
niestabilności osmotycznej. TSST-1 jest superantygenem, który stymuluje uwolnienie
cytokin i w niskich stężeniach prowadzi do uszkodzeń w cią-
Toksyny eksfoliatywne głości błon komórek nabłonkowych oraz do efektu cytotok-
Zespół poparzonej skóry (Staphylococcal scalded skin syn- sycznego w stężeniach wyższych. Zdolność TSST-1 do pene-
drome – SSSS) wywoływany przez toksyny eksfoliatywne trowania barier śluzowych jest przyczyną, z której powodu
gronkowców objawia się powstawaniem dużych, płaskich dochodzi do infekcji ogólnoustrojowych. Przyczyną zejść
pęcherzy, których pokrywy szybko ulegają przerwaniu, od- śmiertelnych pacjentów z TSS jest wstrząs hipowolemiczny
słaniając rozległe powierzchnie skóry pozbawione naskórka. prowadzący do dysfunkcji wielu organów.
Udział procentowy szczepów S. aureus wytwarzających takie
toksyny różni się na poszczególnych kontynentach, ale ogól-
Enzymy gronkowcowe
nie waha się między 5 a 10%. Jak do tej pory zidentyfiko-
wano dwie formy toksyn eksfoliatywnych (ETA oraz ETB), Szczepy S. aureus posiadają dwa rodzaje koagulazy – zwią-
obydwie są w stanie wywołać poważne zaburzenia. ETA jest zaną i wolną. Pierwsza forma koagulazy związana jest ze
ciepłostabilną, kodowaną na chromosomie toksyną, nato- ścianą komórkową i jest w stanie przekształcić fibrynogen
miast ETB kodowana jest plazmidowo i charakteryzuje się do nierozpuszczalnej fibryny. Prowadzi to do agregacji gron-
ciepłochwiejnością. Toksyny te należą do proteaz seryno- kowców. Koagulaza wolna prowadzi do tego samego efektu,
wych, które są w stanie uszkodzić desmogleinę, substancję katalizując reakcję aktywacji stafylotrombiny, która katali-
odpowiedzialną za formowanie mostków międzykomórko- zuje przekształcenie fibrynogenu w fibrynę. Rola koagulazy
209
MIKROBIOLOGIA
w patogenezie pozostaje wciąż niejasna. Wiadomo jednak, się w zależności od krajów, z których zostały wyizolowane
że działanie koagulaz może prowadzić do wytworzenia war- – były genetycznie unikatowe. Posiadały jednak pewne ce-
stwy fibrynowej dookoła ropnia i tym samym do wytworze- chy wspólne:
nia bariery chroniącej gronkowce przed fagocytozą. Istnieją 1) Kasetę SCCmec typu IV kodującą oporność na me-
także inne niż S. aureus gronkowce wytwarzające koagulazę, tycylinę
lecz są one patogenami zwierzęcymi, niezwykle rzadko izo- 2) Toksynę P-V (leukocydynę)
lowanymi u ludzi. 3) Wrażliwość na większość antybiotyków nie β-lakta-
Gronkowce wytwarzają również wiele innych enzymów, mowych
które prowadzą do hydrolizy tkanek gospodarza, co umoż- Typowanie epidemiologiczne wskazuje na to, że pozaszpi-
liwia bakteriom rozprzestrzenianie się w organizmie, np. talne szczepy CA MRSA są spokrewnione w obrębie kraju,
hialuronidaza katalizuje reakcję hydrolizy kwasów hialuro- ale odmienne między krajami.
nowych obecnych w macierzy bezkomórkowej tkanek łącz-
nych. Fibrynolizyna, nazywana także stafylokinazą, jest
w stanie rozpuszczać skrzepy fibrynowe. Wszystkie szczepy Postacie kliniczne zakażeń (ramka 21-4)
S. aureus oraz ponad 30% szczepów koagulazoujemnych
Staphylococcus wytwarzają różne lipazy, które hydrolizują li- Gronkowiec złocisty
pidy i zapewniają przeżycie gronkowców w tkance tłuszczo-
wej. S. aureus także wytwarza ciepłostabilną nukleazę, która Staphylococcus aureus wywołuje choroby przez działanie
hydrolizuje DNA. toksyn lub bezpośrednio poprzez uszkodzenie tkanki. Ob-
jawy kliniczne niektórych chorób wywoływanych przez
gronkowca złocistego są charakterystyczne i są rezultatem
Epidemiologia aktywności toksyn (np. SSSS, gronkowcowe zatrucie pokar-
mowe, zespół wstrząsu toksycznego). Natomiast inne cho-
Gronkowce są bakteriami wszechobecnymi. Wszyscy ludzie roby są efektem namnażania się bakterii, które prowadzą do
posiadają na skórze koagulazoujemne gronkowce, a także utworzenia ropnia i destrukcji tkanki (np. infekcje skórne,
gronkowce złociste przejściowo kolonizujące wilgotne za- zapalenie wsierdzia, zapalenie płuc, ropniak opłucnej, zapa-
głębienia w skórze. Powszechna jest także kolonizacja gron- lenie kości i szpiku, septyczne zapalenie stawów – ryc. 21-2).
kowcem złocistym kikuta pępkowego, skóry i okolicy krocza W obecności ciała obcego (np. cewnika, zastawki lub endo-
noworodków. Gronkowiec złocisty izolowany jest również protezy) rośnie zdolność bakterii do wywołania choroby.
u zdrowych ludzi z części przedniej gardła, przewodu po- Z oczywistych względów pacjenci z chorobami przejawiają-
karmowego oraz dróg moczowo-płciowych. Krótkotrwałe cymi się zaburzeniami w odpowiedzi fagocytarnej lub che-
lub stałe nosicielstwo S. aureus u starszych dzieci i dorosłych motaktycznej (np. zespół Job-Buckleya, zespół Wiskotta-Al-
jest częstsze w przedniej części nosogardzieli niż w części dricha) są bardziej wrażliwi na infekcje wywoływane przez
ustnej gardła. Około 30% zdrowych dorosłych osób jest gronkowca złocistego.
nosicielami S. aureus w nosogardzieli, przy czym występo-
Gronkowcowy zespół poparzonej skóry (SSSS)
wanie gronkowca złocistego w tym rejonie ciała jest wyższe
u hospitalizowanych pacjentów, personelu medycznego, W roku 1987 Gottfried Ritter von Rittershain opisał 297
osób z wypryskowymi chorobami skóry oraz osób regular- noworodków mających mniej niż miesiąc, które cierpiały
nie używających strzykawek. Zdolność bakterii do adhezji na pęcherzykowe, złuszczające się zapalenie skóry. Choroba
do nabłonka śluzowego regulowana jest przez gronkowcowe ta, nazywana obecnie chorobą Rittera lub gronkowcowym
adhezyny powierzchniowe. zespołem poparzonej skóry, cechuje się wieloma objawami,
Ponieważ gronkowce występują na skórze i w nosogar- takimi jak: zlokalizowane w obrębie ust zaczerwienienie
dzieli, transmisja tych bakterii jest częsta i jest przyczyną i powstanie płaskich pęcherzy, które rozszerza się na całe
wielu infekcji szpitalnych (HAI). ciało w ciągu 2 dni. Nawet delikatny nacisk na skórę chorego
Gronkowce są wrażliwe na wysokie temperatury oraz powoduje pękanie pęcherzy (pozytywny objaw Nikolskiego)
środki dezynfekcyjne, jednak są w stanie przetrwać na su- i złuszczenie nabłonka (ryc. 21-3).
chych powierzchniach przez dłuższy czas. Gronkowiec zło- Pęcherze zawierają czysty płyn, w którym nie ma bakterii
cisty może zostać przekazany drugiej osobie poprzez bez- ani drobnoustrojów, ponieważ chorobę wywołują toksyny
pośredni kontakt albo przez kontakt z zanieczyszczonymi bakteryjne. Zwykle po 7–10 dniach dochodzi do regeneracji
bakterią przedmiotami. Dlatego personel medyczny musi nabłonka, a w organizmie pojawiają się przeciwciała skiero-
używać odpowiednich technik mycia rąk, aby zapobiec wane przeciwko toksynom. Przebyta choroba nie pozosta-
transferowi gronkowców w miejscu pracy. wia blizn, ponieważ w jej trakcie uszkodzeniu ulega tylko
Począwszy od 1980 r., szczepy MRSA rozprzestrzeniły się powierzchniowa warstwa nabłonka. Choroba dotyka przede
gwałtownie między pacjentami hospitalizowanymi, drama- wszystkim noworodki i małe dzieci. Wskaźnik śmiertelności
tycznie zmieniając możliwości terapii infekcji gronkowco- wynosi mniej niż 5%. Zejście śmiertelne jest efektem wtórnej
wych. Do 2003 r. infekcje szczepami MRSA były stosunko- infekcji bakteryjnej uszkodzonych warstw skóry. W przypad-
wo rzadkie u ludzi zdrowych w środowisku pozaszpitalnym. ku dorosłych, choroba dotyka pacjentów w immunosupresji
Później pojawiły się doniesienia o nowych szczepach MRSA lub osób z chorobami nerek, w takich wypadkach wskaźnik
odpowiedzialnych za ogniska epidemiczne w populacjach śmiertelności wynosi 60%.
pozaszpitalnych i wywołujących infekcje skóry oraz zapa- Liszajec pęcherzowy to umiejscowiona postać SSSS.
lenia płuc (CA MRSA). Co ciekawe, szczepy te różniły się W przypadku tej choroby, wytwarzające toksynę szczepy
od szczepów izolowanych w szpitalach, ponadto różniły S. aureus prowadzą do powstania na ciele powierzchnio-
210
21
Ramka 21–4. Podsumowanie chorób wywoływanych przez gronkowce
Gronkowiec złocisty
Choroby powodowane przez toksyny gronkowca złocistego
Zespół poparzonej skóry – postępujące łuszczenie naskórka u niemowląt; w próbkach pobranych z pęcherza nie stwierdza się bakterii ani leukocy-
tów
Zatrucie pokarmowe na skutek spożycia pożywienia skażonego ciepło-stabilną enterotoksyną; objawy to: wymioty, biegunka, ból brzucha.
Objawy zazwyczaj ustępują po 24 godz.
Wstrząs (szok) toksyczny: intoksykacyjna niewydolność narządowa charakteryzująca się początkowo podniesioną temperaturą ciała, hipotensją
a później także zaczerwienieniem lub zsinieniem skóry; niezastosowanie odpowiedniej antybiotykoterapii oraz nieusunięcie pierwotnego źró-
dła infekcji prowadzi często do śmierci pacjenta
Infekcje ropne
Liszajec: miejscowa infekcja skórna charakteryzująca się występowaniem czerwonych u podstawy, wypełnionych ropą pęcherzyków
Zapalenie mieszków włosowych: liszajec zlokalizowany w mieszkach włosowych
Czyraki: duże, bolesne, wypełnione ropą guzki
Czyraki mnogie: połączenie czyraków sięgające tkanki podskórnej. Prowadzą do infekcji ogólnoustrojowej i jej objawów (gorączki, dreszczy,
bakteriemii)
Bakteriemia i zapalenie wsierdzia: rozprzestrzenienie się bakterii ze źródła infekcji do krwiobiegu, zapalenie wsierdzia prowadzi do uszkodzeń
nabłonka sercowego
Zapalenie płuc i ropniak opłucnej: utworzenie ropnia w płucach; najczęściej występuje u pacjentów bardzo młodych lub podeszłych wiekiem
oraz pacjentów przechodzących chorobę płuc
Zapalenie szpiku i kości: uszkodzenie kości, szczególnie części przynasadowych kości długich
Septyczne zapalenie stawów: bolesne rumieniowate zapalenie stawów, z obecnością ropy w przestrzeni międzystawowej
Koagulazoujemne gronkowce
Infekcje ran: charakteryzują się zaczerwienieniem tkanki i obecnością ropy w miejscu zranienia;
Infekcje układu moczowego: skąpomocz oraz ropomocz u młodych, aktywnych seksualnie kobiet (S. saphrophyticus), u pacjentów z cewnikami
moczowymi infekcje wywołują inne niż S. saphrophyticus gronkowce;
Infekcje cewników i zespoleń: objawy – chroniczny stan zapalny wywoływany na skutek obecności biofilmu bakteryjnego na biomateriale
Infekcje urządzeń protetycznych: objawy – chroniczne infekcje charakteryzujące się silnym miejscowym bólem oraz uszkodzeniami mechanicz-
nymi urządzenia
wych pęcherzy (ryc. 21-4). Inaczej niż w przypadku SSSS, Objawy pojawiają się po około 4 godz. lub wcześniej od
w pęcherzach pacjentów z tą postacią liszajca znajdują się spożycia skażonego pożywienia. Ponieważ spożyte wraz
komórki bakteryjne. Zaczerwienienie nie rozprzestrzenia się z pokarmem gronkowce w środowisku ludzkiego ciała nie
poza granice pęcherza, nie ma też dodatniego symptomu Ni- produkują już toksyny, choroba trwa mniej niż 24 godz. Do
kolsky’ego. Choroba dotyka głównie noworodki i małe dzieci typowych objawów należą ostre wymioty, biegunka, bóle
i jest wysoce zaraźliwa. brzucha, pocenie i ból głowy. Biegunka jest wodnista i nie
zawiera krwi; utrata płynów na skutek pocenia, wymiotów
Gronkowcowe zatrucie pokarmowe i biegunki może prowadzić do odwodnienia organizmu.
(przypadek kliniczny 21-1) Produkujące toksyny szczepy gronkowców można izo-
Gronkowcowe zatrucie pokarmowe jest jednym z najczęst- lować ze skażonego pożywienia (jeśli jedzenie nie zostało
szych zatruć pokarmowych i traktować je należy raczej jako podgrzane, gdyż to prowadzi do śmierci bakterii). Natomiast
intoksykację, a nie chorobę infekcyjną. Objawy wywoływa- enterotoksyny są ciepłostałe, skażone nimi pożywienie moż-
ne są przez bakteryjną toksynę obecną w pokarmie, a nie na poddać analizie w stacji sanitarno-epidemiologicznej,
bezpośrednie działanie bakterii na tkanki pacjenta. Najczę- jakkolwiek takie testy wykonywane są rzadko. Leczenie jest
ściej skażeniu ulegają takie pokarmy, jak lody, szynki, solo- objawowe, polega na podaniu leków przeciwbólowych oraz
na wieprzowina, sałatki ziemniaczane. Inaczej niż w przy- stoperów hamujących biegunkę. W ostrych zatruciach pa-
padku innych zatruć pokarmowych, w których istotny jest cjentom podaje się kroplówkę w celu dostarczenia płynów
rezerwuar zwierzęcy, w przypadku zatruć gronkowcowych, do organizmu.
źródłem jest człowiek. Choć kontaminacji można zapobiec, Antybiotykoterapia nie jest wskazana, ponieważ jak już
nie pozwalając osobom z wyraźnymi zmianami gronkowco- wspomniano, objawy chorobowe wywołuje aktywność tok-
wymi na skórze przygotowywać pożywienia, około połowa syn, a nie namnażające się bakterie. Oporność na toksyny
infekcji wywoływana jest przez ludzi – bezobjawowych no- jest krótkotrwała, możliwe więc jest powtórne zakażenie,
sicieli S. aureus w nosogardzieli. Po dostaniu się gronkowca zwłaszcza, jeśli dojdzie do zatrucia toksynami o budowie in-
do pożywienia (na skutek kichnięcia lub przez brudne ręce), nej niż toksyny będące przyczyną pierwszego zatrucia.
w temperaturze pokojowej lub nieco wyższej, następuje na- Niektóre szczepy S. aureus wywołują także zapalenie
mnożenie bakterii i produkcja toksyn. Skażone jedzenie nie jelita cienkiego objawiające się wodnistą biegunką, bólem
ma zmienionego smaku. Należy pamiętać, że podgrzanie brzucha i gorączką. Większość szczepów odpowiedzialnych
skażonego jedzenia zabije bakterie, ale nie doprowadzi do za te objawy produkuje zarówno enterotoksynę A, jak i dwu-
inaktywacji ciepło-stabilnej toksyny. składnikową leukotoksynę LukE/LukD. Zapalenie jelita ma
211
MIKROBIOLOGIA
Zapalenie wsierdzia
4 + krew (S. aureus)
4 + krew (inne gatunki
gronkowców)
SSSS
4 + nosogardziel
1 + skóra
1 + krew
Zapalenie płuc
3 + plwocina
2 + krew
Gronkowcowe
zatrucie pożywienia
3 + pożywienie
1 + kał
Infekcje
cewnikowe
4 + krew
4 + końcówka cewnika
Zespół szoku toksycznego Rycina 21–4. Liszajec pęcherzykowy, miejscowa forma gronkowcowe-
4 + pochwa/rana go zespołu poparzonej skóry. (Na podstawie: Emond RT, Rowland HAK:
1 + krew A Color Atlas of Infectious Diseases. London, Wolfe, 1987.)
Infekcje skórne
(np. liszajec)
4 + skóra
2 + krew
Septyczne zapalenie Przypadek kliniczny 21–1. Gronkowcowe zatrucie pokarmowe

stawów
4 + maź stawowa Raport opublikowany w CDC Morbidity and Mortality Weekly Report
3 + krew (MMWR 46: 1189–1191, 1997) dotyczy wielu ważnych aspektów
gronkowcowego zatrucia pokarmowego. Przedstawiono przypadek
18 osób, które będąc na przyjęciu pożegnalnym z okazji przejścia na
emeryturę, poczuło symptomy zatrucia już 3–4 godz. po spożyciu
pożegnalnego dania. 94% osób z tej grupy miało nudności, 89%
wymiotowało, 72% miało biegunkę. Tylko 11% osób miało gorączkę
Rycina 21–2. Choroby wywoływane przez gronkowce. Izolacja
i ból głowy. Symptomy trwały średnio 24 godz. Chorobę wywołało
gronkowców z miejsc zakażeń: 1 – mniej niż 10% posiewów dodatnich,
spożycie skażonej pieczonej szynki. Z mięsa pobrano próbkę, w której
2 – 10–50% posiewów dodatnich, 3 – 50–90% posiewów dodatnich,
wykryto gronkowcową toksynę typu A. Dostawca szynki upiekł ją
4 – ponad 90% posiewów dodatnich.
w domu, następnie przewiózł na miejsce przyjęcia, jeszcze ciepłą po-
kroił, a następnie schłodził w lodówce. Mięso przykrył folią ochronną
i umieścił w pojemniku. Szynka była serwowana na zimno następne-
go dnia. Jak wiadomo, pieczenie zabiłoby wszystkie znajdujące się na
miejsce głównie u pacjentów, którzy przechodzili antybioty-
szynce gronkowce, tak więc mięso musiało ulec skażeniu po tym, jak
koterapię lekami o szerokim zakresie aktywności. U pacjen- zostało upieczone. Pozostawienie mięsa na ok. 24 godz. w lodówce
tów takich ochronna flora fizjologiczna została zniszczona, w osobnym pojemniku pozwoliło bakteriom proliferować i wydzielać
co pozwoliło na nadmierny wzrost gronkowca. Diagnoza toksynę. Typowymi objawami gronkowcowego zatrucia pokarmowe-
go są trwające zazwyczaj nie dłużej niż 24 godz. nudności, wymioty
i biegunka. Należy uważać, aby nie dopuścić do skażenia takich
potraw, jak solone mięsa, ponieważ ich ponowne podgrzanie nie
dezaktywuje ciepło-stabilnej toksyny.
stwierdzająca gronkowcowe zapalenie jelit może zostać

postawiona po wykluczeniu bardziej pospolitych przy-
czyn wywołujących podobne objawy (np. rzekomobłonia-
ste zapalenie jelit wywoływane przez Clostridium difficile).
U pacjentów cierpiących na tego typu infekcję brak jest
gronkowców oraz niepatogennych bakterii Gram-ujemnych
Rycina 21–3. Gronkowcowy zespół poparzonej skóry. (Na podstawie: zazwyczaj występujących w dużej liczbie w kale. Znajdują się
Mandell, et al: Principles and Practice of Infectious Disease, 6th ed. w nim natomiast leukocyty, a na błonie śluzowej okrężnicy
Philadelphia, Churchill Livingstone, 2004). zauważyć można białe plamki owrzodzeń.
212
21
Zespół wstrząsu toksycznego
(TSS; przypadek kliniczny 21-2)
Pierwsze ognisko tej choroby stwierdzono w roku 1928
w Australii, gdzie po podaniu skażonej gronkowcem złoci-
stym szczepionki zachorowało 21 dzieci, z których 12 zmarło.
Pięćdziesiąt lat później, J.K. Todd zaobserwował u siedmiu
dzieci dotkniętych infekcją ogólnoustrojową zjawisko, które
nazwał zespołem wstrząsu toksycznego. W roku 1980 opu-
blikowano pierwsze raporty o TSS u kobiet w trakcie men-
struacji. Odkryto bowiem, że szczepy S. aureus produkujące
toksynę TSST-1 są w stanie namnażać się w niektórych ty-
pach tamponów i uwalniać toksynę. Rocznie, w samych Sta-
nach Zjednoczonych, notuje się 150 przypadków TSS. Choć
początkowo uważano, że koagulazoujemne gronkowce także
potrafią wywoływać TSS, to obecnie uważa się, że za tę cho-
robę odpowiedzialny jest tylko S. aureus.
TSS rozpoczyna się od miejscowego wzrostu S. aureus
– w pochwie lub ranie. Rozwojowi patogenu towarzyszy wy-
dzielanie toksyny do krwi. Do produkcji toksyny konieczne
są warunki tlenowe i neutralne pH. Pojawia się gorączka, Rycina 21–5. Zespół wstrząsu toksycznego. Na zdjęciu – przypadek
hipotensja, zaczerwienienie. Objawy dotykają wielu ukła- infekcji skóry i tkanek miękkich zakończonej śmiercią pacjenta.
dów, w tym centralnego układu nerwowego, pokarmowego,
krwionośnego, a także wątroby, mięśni i nerek). Cała skóra,
w tym dłoni i podeszew, łuszczy się (ryc. 21-5). Szczególnie Infekcje skórne
wyraźnym objawem zespołu wstrząsu toksycznego jest pla-
mica piorunująca (purpura fulminas). Miejscowe gronkowcowe infekcje ropne obejmują liszajec,
Choroba charakteryzuje się wystąpieniem na ciele dużych zapalenie mieszków włosowych oraz różne formy czyraków.
czerwonych plam, gorączki, hipotensji oraz rozprzestrzenia- Liszajec występuje głównie u młodych dzieci, a zlokalizowa-
jącej się wewnątrznaczyniowej koagulacji. Poprzednio pla- ny jest głównie w okolicach twarzy i kończyn. Z początku li-
mica piorunująca kojarzona była jedynie z infekcjami wywo- szajec objawia się małym przebarwieniem skóry, które prze-
ływanymi przez Neisseria meningitidis. kształca się w wypełnioną ropą krostkę o zaczerwienionej
Gdy poznano lepiej etiologię i epidemiologię schorze- podstawie.
nia, wysoki początkowo współczynnik śmiertelności spadł Gdy krostka pęknie, dochodzi do powstania strupów.
do poziomu około 5%. Jeśli jednak pacjent nie jest leczony Charakterystycznym objawem są mnogie pęcherzyki ropne
z użyciem odpowiedniego antybiotyku, wspólczynnik ten będące wynikiem rozprzestrzenienia się infekcji (ryc. 21-6).
wzrosnąć może do 65%. Badania serologiczne wykazały, że Liszajec wywoływany jest zazwyczaj przez S. aureus, choć
ponad 90% dorosłych ludzi posiada przeciwciała skierowane za 20% przypadków odpowiedzialne są także streptokoki
przeciwko TSST-1, jednak ponad 50% nie wytwarza skutecz-
nej odpowiedzi immunologicznej. Tacy pacjenci narażeni są
w znaczącym stopniu na ryzyko nawrotu choroby.
Przypadek kliniczny 21–2. Gronkowcowy zespół wstrząsu

toksycznego
15-letnia dziewczyna została przyjęta do szpitala z powodu stanu

zapalnego pochwy i gardła. Objawom tym towarzyszyły nudno-
ści, wymioty i wodnista biegunka. Pacjentka miała gorączkę oraz
hipotensję, na całym ciele wystąpiły rozsiane czerwone plamki. Testy
laboratoryjne wykazały kwasicę, skąpomocz oraz zespół wykrzepiania
wewnątrznaczyniowego połączone z ostrą trombocytopenią. Rent-
gen klatki piersiowej wykazał nacieki w obu płucach. Pacjentka zo-
stała przeniesiona na oddział intensywnej opieki lekarskiej. Trzeciego
dnia od przyjęcia na oddział na jej twarzy doszło do łuszczenia skóry,
które stopniowo rozszerzało się aż po palce i podeszwy stóp, co miało
miejsce 14 dnia. Wszystkie posiewy były ujemne z wyjątkiem próbek
pobranych z pochwy i gardła, w których stwierdzono obecność
S. aureus. Po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii, stan Rycina 21–6. Liszaj krostkowy. Widoczne pęcherze są w różnym
pacjentki ustabilizował się i poprawił 17 dnia od przyjęcia na oddział. stadium rozwoju – począwszy od pęcherzyków wypełnionych ropą
Przypadek ten dobrze ilustruje początkowe objawy TSS – zaburzenia o charakterystycznej, czerwonej podstawie do suchych, strupiałych
wielosystemowe oraz długi okres powrotu do zdrowia. zmian chorobowych. (Na podstawie: Emond RT, Rowland HAK: A Color
Atlas of Infectious Diseases. London, Wolfe, 1987.)

213
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny 21–3. Zapalenie wsierdzia wywołane przez

S. aureus
Chen i Li opisali (N Eng J Med. 355:e27, 2006) przypadek 21-letniej

kobiety uzależnionej od narkotyków, nosicielki wirusa HIV, u której
doszło do wywołanego przez S. aureus zapalenia wsierdzia. Pacjentka
przez tydzień skarżyła się na gorączkę, bóle w klatce piersiowej oraz
krwioplucie. Badanie lekarskie wykryło szmer sercowy holosysto-
liczny 3/6 oraz szmery w obu płucach. Radiogramy klatki piersiowej
wykazały liczne zmiany chorobowe, posiew krwi i plwociny były
dodatnie – izolowano metycylino-wrażliwe szczepy S. aureus. Pa-
cjentkę leczono kloksacyliną przez okres 6 tygodni, co zaowocowało
cofnięciem zapalenia wsierdzia i ropniaka opłucnej.
Rycina 21–7. Czyrak wywołany przez S. aureus. Czyrak rozwijał się na

pośladku przez ok. 10 dni – w obecnym stadium wymaga drenażu oraz czowego czy pokarmowego, natomiast pierwotne ognisko
zastosowania antybiotykoterapii. (Na podstawie: Cohen J, Powderly WG: zakażenia prowadzące do bakteremii S. aureus pozostaje
Infectious Diseases, 2nd ed vol. 2. St Louis, Mosby, 2004.) nieznane w 1/3 przypadków. Najprawdopodobniej do tego
typu zakażeń dochodzi na skutek infekcji skóry. Ponad 50%
przypadków bakteriemii wywoływanych przez S. aureus ma
pochodzenie szpitalne i jest wynikiem operacji chirurgicz-
grupy A (wywołujące infekcję same lub w infekcji mieszanej nej lub zdarza się na skutek długotrwałego użycia skażonych
z S. aureus). cewników naczyniowych. W przypadku bakteriemii gron-
Folliculitis jest ropną infekcją mieszków włosów. Podsta- kowcowej bardzo często dochodzi do wywołania infekcji
wa mieszka jest podniesiona i zaczerwieniona, a na nabłonku wtórnych w wielu rejonach ciała, w tym w sercu. Ostre gron-
zbiera się mała ilość ropy. Jeśli infekcja taka ma miejsce na kowcowe zapalenie wsierdzia jest poważną chorobą, której
rzęsie, nazywana jest jęczmieniem. stopień śmiertelności sięga 50%. Początkowe objawy przypo-
Czyraki są to duże, bolesne grudki składające się z mar- minają zwykłą grypę, jednak rozwój choroby w krótkim cza-
twej i znekrotyzowanej tkanki. Pękają samoistnie lub na sie prowadzi do zaburzeń pojemności minutowej akcji serca
skutek nacięcia chirurgicznego. i obwodowych objawów zatoru septycznego. Jeśli nie dojdzie
Czyraki mnogie (karbunkuły) pojawiają się, gdy czyra- wtedy do natychmiastowej interwencji chirurgicznej, roko-
ki rozrastają się do głębszej tkanki podskórnej (ryc. 21-7). wania na powrót pacjenta do zdrowia są nikłe. Szczególnym
Inaczej niż w przypadku „zwykłych” czyraków, u pacjentów przypadkiem jest gronkowcowe zapalenie wsierdzia u nar-
z karbunkułami występuje gorączka i dreszcze, co wskazuje komanów, u których infekcja toczy się w prawej części serca
na ogólne rozprzestrzenienie się gronkowców (bakteremia) (zastawka trójdzielna), a nie lewej. Początkowe symptomy
na inne tkanki. gronkowcowego zapalenia wsierdzia mogą być łagodne, ale
Do gronkowcowych infekcji ran dojść może u pacjen- po jakimś czasie pojawiają się wysoka gorączka, dreszcze,
tów, którzy przeszli zabieg operacyjny lub na skutek urazu, bóle klatki piersiowej powodowane przez zatory płucne.
podczas którego gronkowce kolonizujące skórę przedostały W przypadku prawidłowo zastosowanej terapii klinicznej,
się w głąb rany. Gronkowce generalnie nie są w stanie wy- pacjent ma duże szanse przeżycia, jakkolwiek częste są kom-
wołać infekcji u zdrowego pacjenta, chyba że w ranie obec- plikacje będące rezultatem rozprzestrzenienia się infekcji na
ne jest ciało obce (np. drzazga, odłamek, brud). Infekcjom inne organy.
gronkowcowym tego typu towarzyszy zaczerwienienie, ból
i nagromadzenie ropy. Infekcja może zostać łatwo zatrzy- Gronkowcowe zapalenie płuc i ropniak opłucnej
mana, jeśli ranę otworzy się chirurgicznie, usunie ciało obce Wywoływane przez S. aureus choroby układu oddechowego
i ropę. Jeśli występuje gorączka lub rana nie oczyszcza się powodowane są przez gronkowce, które do organizmu czło-
po leczeniu miejscowym, należy zastosować antybiotyko- wieka dostały się drogą kropelkową z wydzielin ustnych lub
terapię. z miejsc infekcji pierwotnej przez krwiobieg. Zapalenie płuc
Wraz z rozprzestrzenieniem się szczepów MRSA w spo- wywołane pierwszym sposobem najczęstsze jest u pacjentów
łeczeństwie, drobnoustroje te stały się najpospolitszą przy- bardzo młodych lub starszych, cierpiących na mukowiscy-
czyną infekcji skóry i tkanek miękkich u pacjentów zgłasza- dozę, chorych na grypę, chroniczne choroby płuc lub roz-
jących się na oddziały pogotowia [autor opiera się na danych strzenie oskrzeli. Badanie radiologiczne takich pacjentów
z USA – przyp. red.]. Problemem jest to, że wcześniej pacjen- ujawnia obecność ropni i nacieków.
ci tacy leczeni są najczęściej penicyliną, cefalosporyną lub Natomiast zapalenie płuc krwiopochodne częste jest
innymi nieskutecznymi przeciwko MRSA antybiotykami. u pacjentów z bakteriemią lub zapaleniem wsierdzia.
Pozaszpitalne szczepy MRSA odpowiedzialne są za ostrą
Bakteriemia i zapalenie wsierdzia formę nekrotyzującego zapalenia płuc, krwioplucie oraz
(przypadek kliniczny 21-3) szok septyczny – choroby charakteryzujące się wysokim od-
Staphylococcus aureus jest pospolitą przyczyną bakteriemii. setkiem śmiertleności. Choć ten typ zapaleń płuc występuje
Bakteriemie wywoływane przez inne bakterie pochodzą najczęściej u dzieci i młodych dorosłych, nie jest ograniczo-
zazwyczaj z określonego źródła infekcji – płuc, układu mo- ny jedynie do tych grup.
214
21
Ropniak opłucnej pojawia się u 10% pacjentów z za- Przypadek kliniczny 21–4. Zapalenie wsierdzia wywołane przez
paleniem płuc, a S. aureus odpowiedzialny jest za 1/3 przy- Staphylococcus lugdunensis
padków ropniaka. Ponieważ drobnoustrój ten w miejscach,
Seenivasan oraz Yu (Eur J Clin Microbiol Infect Dis 22:489–491, 2003)
w których wywołuje infekcje, produkuje bardzo gęstą ropę,
opisali przypadek zapalenia wsierdzia wywołanego przez S. lugdu-
drenaż może być czasem bardzo utrudniony. nensis, koagulazoujemnego gronkowca u 36-letniej, uzależnionej
od kokainy kobiety. W okresie 10 tygodni przed przyjęciem jej do
Zapalenie kości i szpiku oraz septyczne zapalenie stawów szpitala kobieta czuła ostry ból w prawej kończynie, skarżyła się także
Wywoływane przez S. aureus zapalenie kości i stawów może na dreszcze, złe samopoczucie, trudności z wdychaniem powietrza.
Podczas przyjęcia stwierdzono u niej tachykardię, hipotensję, tempe-
być wynikiem przedostania się tego drobnoustroju do kości raturę ciała 39°C, szmery pansystoliczne oraz niedowład połowiczny
z krwi lub być spowodowane infekcją wtórną na skutek roz- prawej części ciała. Badanie mózgu wykazało duży obszar martwiczy
przestrzenienia się infekcji z innych rejonów ciała. zlokalizowany na lewym jądrze podstawy. Wykonano 4 posiewy krwi,
Rozprzestrzenienie się gronkowca złocistego w krwio- z których każdy był dodatni w kierunku Staphylococcus lugdunensis.
Wyizolowany szczep był penicylino-oporny, ale wrażliwy na pozostałe
biegu może być skutkiem wcześniejszej infekcji skórnej.
antybiotyki, zastosowano więc wankomycynę i gentamycynę. Pa-
W przypadku dziecięcego zapalenia kości i stawów, gron- cjentka przez trzy tygodnie pozostawała w stanie podgorączkowym,
kowce zasiedlają nasady kości długich, które są niezwykle posiewy krwi były ujemne. Leczenia gentamycyną zaprzestano po
gęsto ukrwionym miejscem rozrostu tkanki kostnej. tygodniu, terapię wankomycyną kontynuowano przez 6 tygodni.
Ten typ infekcji charakteryzuje się silnym miejscowym W ciągu 7 miesięcy u pacjentki doszło do postępującego niedomy-
kania zastawki mitralnej. Konieczna była operacja wymiany zastawki.
bólem kości i wysoką gorączką. Posiew krwi jest dodatni Staphylococcus lugdunensis jest bardziej wirulentny od innych
w około 50% przypadków. koagulazoujemnych gronkowców, najczęściej wywołuje uszkodzenia
W razie wystąpienia zapalenia kości dorosłych, powszech- zastawek oraz odpowiedzialny jest za komplikacje wtórne.
nie obserwowanym objawem początkowym jest bardzo silny
ból kręgosłupa oraz wysoka gorączka.
Badania radiologiczne u dzieci i dorosłych cierpiących na
to schorzenie nie wykazują zmian infekcyjnych aż do 2–3
tygodni od wystąpienia pierwszych objawów (gorączki, bólu
Infekcje cewników i wszczepów
itd.) Po tym czasie u dorosłych na nasadowych częściach
kości pojawiają się tzw. ropnie Brodiego. Gronkowcowemu Ponad 50% infekcji cewników i wszczepów wywoływanych
zapaleniu kości będącemu rezultatem urazu lub operacji chi- jest przez koagulazoujemne gronkowce. Infekcje te, wraz
rurgicznej towarzyszy stan zapalny oraz wyciek ropny z rany z coraz powszechniejszym użyciem cewników i wszczepów
znajdującej się w sąsiedztwie kości. Prawidłowo przeprowa- umieszczonych w ciele przez dłuższy okres, stają się olbrzy-
dzona antybiotykoterapia oraz operacja chirurgiczna dają mim problemem medycznym. Gronkowce CNS są niezwy-
bardzo dobre efekty w leczeniu tej infekcji. kle dobrze przystosowane do zasiedlenia tych biomateriałów
Staphylococcus aureus jest główną przyczyną septyczne- dzięki wytwarzaniu struktury biofilmu chroniącego je przed
go zapalenia stawów u dzieci i dorosłych otrzymujących za- antybiotykami oraz komórkami odpowiedzi immunologicz-
strzyki dożylnie lub chorych ze zwyrodnieniami stawowymi. nej. Ponieważ bakterie mają dostęp do krwiobiegu, u pacjen-
Gronkowcowe zapalenie stawów objawia się ich bólem oraz tów rozwija się bakteriemia. Gdy infekcja trwa przez długi
zaczerwienieniem. Poprzez punkcję stawów pobierany jest czas, u chorych dochodzi do kłębuszkowego zapalenia nerek
materiał ropny. Infekcja ma miejsce najczęściej w tzw. du- powodowanego przez kompleksy immunologiczne.
żych stawach – łokciowym, kolanowym, biodrowym i bar- Infekcje endoprotez stawowych
kowym. U dzieci rokowanie jest dobre, jednak u dorosłych
Infekcje endoprotez, zwłaszcza endoprotez stawu biodro-
częste są komplikacje.
wego, wywoływane przez koagulazoujemne gronkowce, są
związane z produkcją śluzu i biofilmu. Pacjenci, u których
dojdzie do infekcji, odczuwają zazwyczaj miejscowy ból,
Staphylococcus epidermidis i inne dochodzi też u nich do mechanicznego uszkodzenia stawu.
koagulazoujemne gronkowce Nie dochodzi jednak do wystąpienia objawów ogólnoustro-
jowych, posiew krwi jest zazwyczaj ujemny. Terapia polega
Zapalenie wsierdzia (przypadek kliniczny 21-4)
na wymianie stawu oraz na podaniu antybiotyków. U pa-
Staphylococcus epidermidis, S. lugdunensis oraz inne spo- cjentów, u których doszło do infekcji, znacząco wyższe jest
krewnione z nimi gronkowce są w stanie wywołać infekcję ryzyko reinfekcji.
zastawek, zarówno naturalnych, jak i sztucznych.
Gronkowce koagulazoujemne są wiodącą przyczyną in- Infekcje dróg moczowych
fekcji sztucznych zastawek, przy czym rozwój infekcji jest Staphylococcus saphrophyticus jest w stanie wywołać infek-
bardzo długi, pojawić może się nawet po roku od wprowa- cje dróg moczowych u młodych, seksualnie aktywnych ko-
dzenia zastawki. Infekowane jest zazwyczaj miejsce, w któ- biet, ale rzadko bywa odpowiedzialny za tego typu infekcje
rym zastawka wszyta jest do mięśnia sercowego, pojawieniu u innych grup pacjentów. Kobiety, u których dochodzi do
się infekcji towarzyszy wytworzenie ropnia, które może pro- zakażenia S. saphrophyticus, cierpią na dysurię (ból podczas
wadzić do oddzielenia się miejsca szycia od serca. W takim oddawania moczu), a także pyurię (obecność ropy w mo-
wypadku dochodzi do mechanicznego uszkodzenia mięśnia czu). Posiew ujawnia dużą liczbę bakterii w moczu. Zaka-
sercowego, co wymaga natychmiastowej interwencji chirur- żenie tego typu łatwo leczy się antybiotykami, do reinfekcji
gicznej. dochodzi niezwykle rzadko.

215
MIKROBIOLOGIA
Mikroskopia
Gronkowce to Gram-dodatnie ziarniaki, które na agarze
formują zbite kolonie. Udana izolacja gronkowców z mate-
riału klinicznego zależy od jego rodzaju (tzn. czy materiałem
jest ropień, krew – w przypadku bakteriemii, czy np. liszaj-
ca) oraz jakości materiału poddanego analizie. Przykładowo,
jeśli lekarz pobierze zdrapki z podstawy ropnia za pomocą
wymazówki lub skalpela, badanie mikroskopowe z użyciem
metody Grama nie powiedzie się, gdyż w próbce znajdować
się będzie zbyt duża liczba różnych bakterii.
Znajdujący się w ropniu płyn składa się głównie ze zne-
krotyzowanej tkanki i bardzo nielicznych bakterii, często Rycina 21–8. Kolonie S. aureus na agarze z dodatkiem krwi baraniej.
Kolonie są duże i wykazują β-hemolizę.
więc nie jest on przydatny do badania bakterioskopowego.
W przypadku bakteriemii, we krwi także znajduje się bar-
dzo mała liczba bakterii (średnio mniej niż jedna komórka/
/1 ml krwi), dlatego próbkę krwi poddaje się posiewowi,
a nie badaniu mikroskopowemu. W badaniu mikroskopo-
wym można co prawda zauważyć gronkowce w materiale
z nosogardzieli pacjentów z SSSS lub z pochwy kobiet cier-
piących na TSS, ale niemożliwe jest rozróżnienie gronkow- złocisty może zostać wyizolowany poprzez posiew na pod-
ców powodujących zakażenie od gronkowców wchodzących łoże selekcyjne – w tym wypadku agar zawierający mannitol
w skład flory fizjologicznej. Diagnoza tych chorób polega i sól (S. aureus w odróżnieniu od innych gronkowców jest
więc na klinicznej ocenie objawów, a izolacja S. aureus z krwi w stanie fermentować mannitol, natomiast 7,5% chlorek
pełni funkcję dodatkową. Podobnie jest w przypadku gron- sodu hamuje wzrost innych niż S. aureus bakterii).
kowcowego zatrucia pokarmowego – diagnozę stawia się,
oceniając zespół objawów (gwałtowne wymioty, silne bóle
Identyfikacja
brzucha) i badając historię spożywanych pokarmów (np.
spożycie lodów). Nie praktykuje się natomiast wykonywa- Do identyfikacji S. aureus służą proste testy biochemiczne
nia preparatów mikroskopowych barwionych metodą Gra- (np. pozytywna reakcja koagulazy, obecność białka A, cie-
ma z pożywienia, co do którego istnieje podejrzenie, że jest płostabilnej nukleazy oraz fermentacja mannitolu). Identyfi-
skontaminowane, ani z próbek kału pacjenta. kacja koagulazoujemnych gronkowców jest bardziej złożona,
wymaga użycia komercyjnych zestawów identyfikacyjnych
lub wykrycia gatunkowo-swoistych genów poprzez sekwen-
Testy wykrywania kwasów nukleinowych
cjonowanie.
Istnieją komercyjne zestawy do amplifikacji kwasów nukle- W większości laboratoriów S. aureus wykrywa się CF,
inowych służące wykryciu i identyfikacji S. aureus w mate- mieszając kolonię bakteryjną z kroplą osocza. Jeśli w oso-
riale klinicznym. Ponieważ znajdujący się w próbce klinicz- czu dojdzie do powstania kłaczków (pozytywna reakcja CF,
nej gronkowiec złocisty rośnie szybko przesiany na podłoża koagulazy związanej), oznacza to, że badana kolonia tworzo-
agarowe, testów genetycznych używa się zazwyczaj do iden- na jest przez S. aureus. Odmianą tego testu jest probówko-
tyfikacji gronkowców opornych na oksacylinę w testach wy test koagulazy i polega na wprowadzeniu do probówki
przesiewowych (np. skrining pacjentów podejrzanych o ko- z osoczem inoculum badanych bakterii. Jeśli w ciągu 4 godz.
lonizację nosa przez oporne szczepy). inkubacji w 37°C dojdzie do wytworzenia skrzepu, wynik
testu jest pozytywny. Testu koagulazy nie przeprowadza się
dla gronkowców znajdujących się w próbce krwi lub innej
Posiew
próbce klinicznej. Problem odróżnienia wirulentnych S. au-
Próbki kliniczne posiewać należy na agar wzbgacony do- reus od koagulazoujemnych gronkowców został rozwiązany
datkiem krwi baraniej. Gronkowce rosną szybko na pożyw- poprzez wypracowanie metody nazwanej FISH (fluorescent
kach nieselekcyjnych, w warunkach zarówno tlenowych, jak in situ hybridization). Sondy związane z barwnikiem fluore-
i beztlenowych (ryc. 21-8). Po 24 godz. inkubacji w 37°C, scencyjnym wiążą się specyficznie z S. aureus i mogą być wy-
gronkowce złociste tworzą duże, gładkie kolonie, które wraz kryte z użyciem mikroskopii fluorescencyjnej.
z upływem czasu zmieniają kolor na złoty. Większość izola- W celu rozróznienia podgatunkowego używa się anty-
tów S. aureus oraz niektóre gronkowce koagulazoujemne he- biogramów, biotypowania (oznaczania profili biochemicz-
molizują agar z krwią baranią. Hemoliza jest efektem dzia- nych) oraz analizy kwasów nukleinowych. Najdokładniejszą
łania cytotoksyn, szczególnie alfatoksyny. Jeśli w posianej na metodą służącą temu celowi jest analiza genomowego DNA.
podłoże próbce znajdowały się różne gatunki bakterii (jak Używana jest ona obecnie w wielu laboratoriach klinicznych
występuje to np. w próbkach pobranych z rany), gronkowiec i badawczych.
216
21
Wykrycie przeciwciał
Przeciwciała skierowane przeciwko kwasom tejchojowym,
obecne są u wielu pacjentów z długotrwałymi infekcjami
wywołanymi przez gronkowca złocistego. Zaprzestano jed-
nak wykonywania testów opartych na wykrywaniu takich
przeciwciał, ponieważ zastąpione one zostały przez bardziej
czułe i wiarygodne testy posiewowe i genetyczne.
Gronkowce szybko rozwinęły oporność na penicylinę,

a obecnie mniej niż 10% szczepów jest wrażliwych na ten an-
tybiotyk. Oporność wywołana jest przez produkowaną przez
bakterie penicylinazę (β-laktamazę specyficzną w stosunku
do penicylin) hydrolizującą pierścień β-laktamowy penicyli-
ny. Informacja genetyczna kodująca produkcję tego enzymu
niesiona jest na plazmidzie, który ma zdolność szybkiego
rozprzestrzenienia się między różnymi szczepami gronkow-
ców. Z powodu narastającej oporności, w latach 50. XX w. Rycina 21–9. Analiza genu mecA za pomocą PFGE – elektroforezy
wytworzono penicyliny półsyntetyczne, oporne na hydro- w zmiennym polu pulsacyjnym. Wyizolowane DNA gronkowca poddaje
się amplifikacji za pomocą reakcji PCR – łańcuchowej reakcji polimera-
lizę β-laktamaz (metycylina, nafcilina, oksacylina, dikloksa-
zy. Obecność genu mecA sprawdzana jest za pomocą PFGE. Pierwsza
cylina). Jednak gronkowce już w latach 60. ubiegłego wieku linia od lewej na żelu (DNA przypominające drabinkę) to masowy
rozwinęły oporność także na tę klasę antybiotyków (MRSA). marker referencyjny; linia 2 oraz 3 to odpowiednio: kontrola pozytywna
Szczepy takie oporne są na wszystkie antybiotyki β-laktamo- i negatywna. Ostatnie 3 linie to DNA izolatów S. aureus pobranych od
we (penicyliny, penicyliny z inhibitorami β-laktamaz, cefa- 3 pacjentów. Wszyscy pacjenci zainfekowani byli szczepami S. au-
reus posiadającymi gen mecA, które oporne są na oksacylinę i inne
losporyny, karbapenemy oraz monobaktamy). Nie wszystkie
penicyliny, wszystkie cefalosporyny, karbapenemy oraz wszystkie inne
bakterie populacji opornej wykazują oporność w tradycyj- antybiotyki beta-laktamowe.
nych testach wrażliwości. Dlatego ostatecznym testem iden-
tyfikacji opornego izolatu jest wykrycie genu PBP2', który
koduje białko odpowiedzialne za wytworzenie oporności
(ryc. 21-9). dojdzie do ich roprzestrzenienia, brak opcji terapeutycznych
Wankomycyna podana dożylnie to terapia z wybo- uniemożliwi wyleczenie pacjenta.
ru w przypadku pacjentów hospitalizowanych, u których Nowym podejściem do leczenia chorób wywoływanych
stwierdzono infekcję MRSA. Antybiotyki podawane doust- przez gronkowce jest użycie ludzkich przeciwciał mono-
nie, a mogące być stosowane przez pacjentów leczonych poza klonalnych skierowanych przeciwko białkom MSCRAMM
szpitalem, to klindamycyna, trimetoprim-sulfametoksazol (białek adhezji powierzchniowej), takim jak clumping factor.
lub doksycyklina. Ponieważ clumping factor jest ważną składową dla kolonizacji
Gronkowce wykazują zdolność do wytworzenia oporno- w miejscu infekcji, użycie przeciwciał blokujących to białko
ści na większość antybiotyków. Aż do niedawna jedynym an- okazało się bardzo efektywne podczas prób na zwierzętach.
tybiotykiem działającym na wszystkie gronkowce była wan- Metoda ta nie została jeszcze przetestowana na ludziach.
komycyna, obecnie jest to antybiotyk z wyboru do leczenia Gronkowce są bakteriami występujacymi pospolicie na
infekcji wywoływanych przez gronkowce oporne na metycy- skórze i błonach śluzowych, a w głąb tkanek przedostają się
linę. Szczepy S. aureus wykazują dwa typy oporności na ten przez urazy w skórze (np. skaleczenia), jednak ilość bakte-
antybiotyk glikopeptydowy. Zmniejszona wrażliwość na rii koniecznych do wywołania infekcji (dawka infekcyjna)
wankomycynę (VISA) występuje u szczepów S. aureus ma- jest duża, chyba że w ranie znajduje się ciało obce, takie jak
jących zdolność nadprodukcji prekursorów peptydoglikanu, drzazga czy brud. Właściwe oczyszczenie rany połączone
co prowadzi do znacznego pogrubienia ściany komórkowej. z użyciem środka antyseptycznego zazwyczaj hamuje rozwój
Uważa się, że wankomycyna zostaje uwięziona w ścianie infekcji u zdrowych ludzi.
i nie przedostaje się do błony komórkowej, nie może więc Znacznie trudniejsze jest zapobieganie rozprzestrzenia-
hamować syntezy ściany komórkowej. Oporność na wan- niu się gronkowców z człowieka na człowieka. Właściwe
komycynę (VRSA) związana jest z obecnością genu vanA, mycie rąk znacznie zmniejsza ryzyko infekcji.
który został nabyty przez gronkowce od opornych na wan- Rozprzestrzenianie się gronkowców opornych na me-
komycynę enterokoków. Bakterie takie posiadają zmodyfi- tycylinę jest bardzo trudne do kontrolowania, ponieważ
kowaną warstwę peptydoglikanu, do której wankomycyna asymptomatyczne nosicielstwo w nosogardzieli stanowi naj-
nie jest w stanie się przyłączyć. Obecnie ten typ oporności powszechniejszy rezerwuar gronkowców MRSA. Jakkolwiek
występuje bardzo rzadko (na całym świecie wyizolowano odnotowano pewne sukcesy przez użycie chemoprofilaktyki
w latach 2002–2005 jedynie 6 takich szczepów), jednak gdy polegającej na stosowaniu wankomycyny i rifampiny.

217
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny i pytania

Piśmiennictwo
Boubaker K, et al: Panton-Valentine leukocidin and staphylococcal skin in-
18-latek podczas grania w piłkę nożną upadł na kolano. Po pewnym fections in schoolchildren. Emerg Infect Dis 10:121–124, 2004.
czasie zaczął dokuczać mu ból umiejscowiony w kolanie, ale nie miał Dinges MM, et al: Exotoxins of Staphylococcus aureus. Clin Microbiol Rev
w tym miejscu zadrapań ani otarć. Kolano spuchło, 18-latek odczuwał 13:16–34, 2000.
wciąż ból, więc został przewieziony na miejscowy oddział ratunkowy. Fournier B, Philpott D: Recognition of Staphylococcus aureus by the innate
Z kolana pobrano na drodze punkcji czysty płyn, a lekarz zalecił lecze- immune system. Clin Microbiol Rev 18:521–540, 2005.
nie objawowe. Dwa dni później znowu nastąpił obrzęk, doszło także Francis J, et al: Severe community-onset pneumonia in healthy adults caused
do pojawienia się rumienia. Ponieważ pacjent czuł ponadto ogólne by methicillin-resistant Staphylococcus aureus carrying the Panton-Val-
osłabienie, a temperatura mierzona w ustach wynosiła 38,8°C, został entine leukocidin genes. Clin Infect Dis 40:100–107, 2005.
ponownie przewieziony do szpitala. Pobrano płyn z kolana – był on Gravet A, et al: Predominant Staphylococcus aureus isolated from antibio-
mętny. Posiewy płynu i krwi wykazały obecność S. aureus. tic-associated diarrhea is clinically relevant and produces enterotoxin A
and the biocomponent toxin LukE-LukD. J Clin Microbiol 37:4012–
1. Jakie były dwie możliwe drogi, którymi bakteria dostała się do –4019, 1999.
organizmu wyżej opisanego pacjenta? Lowy FD: Staphylococcus aureus infections. N Engl J Med 339:520–532,
1998.
2. Gronkowce powodują wiele różnych chorób, w tym infekcje skór-
Moran G, et al: Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in
ne, zapalenie wsierdzia, zatrucie pokarmowe, SSSS oraz TSS. Czym
the emergency department. N Engl J Med 355:666–674, 2006.
różnią się objawy tych chorób od objawów występujacych u wyżej Naimi T, et al: Comparison of community- and health-care-associated
opisanego pacjenta? methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. J Am Med Assoc
3. Jakie toksyny wydzielane są przez gronkowce? Które enzymy 290:2976–2984, 2003.
gronkowcowe zalicza się do czynników wirulencji? Novick RP: Autoinduction and signal transduction in the regulation of
staphylococcal virulence. Mol Microbiol 48:1429–1449, 2003.
4. Które z komponentów komórki gronkowca oraz jakie toksyny
Pannaraj P, et al: Infective pyomyositis and myositis in children in the era of
chronią te bakterie przed fagocytozą?
community-acquired, methicillin-resistant Staphylococcus aureus infec-
5. Jaki jest antybiotyk z wyboru stosowany w infekcjach gronkowco- tion. Clin Infect Dis 43:953–960, 2006.
wych (podaj dwa przykłady). Seenivasan MH, Yu VL: Staphylococcus lugdunensis endocarditis—the hid-
den peril of coagulase-negative Staphylococcus in blood cultures. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 22:489–491, 2003.
Seybold U, et al: Emergence of community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus USA300 genotype as a major cause of health-care-
associated blood stream infections. Clin Infect Dis 42:647–656, 2006.
Shirtliff ME, Mader JT: Acute septic arthritis. Clin Microbiol Rev 15:527–
–544, 2002.
Srinivasan A, Dick JD, Perl TM: Vancomycin resistance in staphylococci.
Clin Microbiol Rev 15:430–438, 2002.
Stanley J, Amagai M: Pemphigus, bullous impetigo, and the staphylococcal
scalded-skin syndrome. N Engl J Med 355:1800–1810, 2006.
218
22
Streptococcus
Rodzaj Streptococcus (paciorkowce) obejmuje Gram-dodat- typ hemolizy lub reagować z surowicami swoistymi dla grup
nie ziarniaki ułożone specyficznie w pary lub łańcuszki. A, C, F lub G. Podobnie Streptococcus agalactiae (grupa B wg
Większość gatunków to względne beztlenowce, tylko nie- Lancefield) zwykle daje β-hemolizę, ale mogą też pojawić się
które rosną w atmosferze wzbogaconej w dwutlenek węgla szczepy niehemolizujące.
(kapnofile). Mają wysokie wymagania odżywcze, więc do
izolacji tych drobnoustrojów stosowane są podłoża wzboga-
cone w krew lub surowice. Paciorkowce fermentują węglo- Streptococcus pyogenes (ramka 22-2)
wodany do kwasu mlekowego i odmiennie niż gronkowce są
katalazoujemne. Streptococcus pyogenes jest przyczyną rozmaitych schorzeń
Liczne gatunki paciorkowców są uznawane za ważne pa- zarówno ropnych, jak i nieropnych (ramka 22-3). Mimo iż
togeny człowieka. Te najbardziej rozpowszechnione zostały drobnoustroje te głównie powodują bakteryjne zapalenie
omówione w niniejszym rozdziale (ramka 22-1). Niestety gardła, to częste izolacje tych bakterii z materiałów klinicz-
różnicowanie gatunków w obrębie rodzaju Streptococcus jest nych, opisywane zarówno w publikacjach naukowych, jak
dość skomplikowane, ponieważ stosowane są trzy nakłada- i w zwykłej prasie „plotkarskiej” nagłaśniają rzadziej wystę-
jące się schematy klasyfikacji: (1) podział oparty na własno- pujące, zagrażające życiu, choroby wywoływane przez „mię-
ściach serologicznych, wg Lancefield (początkowe grupy sożerne” bakterie.
oznaczone od A do W); (2) podział na podstawie typu he-
molizy: całkowita (beta [β]) hemoliza, niecałkowita (alfa [α])
Fizjologia i struktura
hemoliza, brak hemolizy (gamma [γ]) hemoliza); oraz (3) na
podstawie cech biochemicznych (fizjologicznych). Rebec- Paciorkowce S. pyogenes to ziarniaki, o średnicy 1–2 µm
ca Lancefield opracowała schemat klasyfikacji serologicznej tworzące krótkie łańcuszki, kiedy izolowane są z materia-
dla paciorkowców β-hemolizujących w 1933 r. Większość łów klinicznych i dłuższe łańcuszki, kiedy rosną w płynnych
szczepów dających β-hemolizę, część α-hemolizujących podłożach hodowlanych (ryc. 22-1). Rozwój S. pyogenes jest
i paciorkowce niehemolizujące posiada grupowo-swoiste optymalny na agarze wzbogaconym krwią, lecz ulega zaha-
antygeny ściany komórkowej (w większości wielocukry). mowaniu, gdy podłoże zawiera wysokie stężenie glukozy. Po
Antygeny te wykrywa się za pomocą testów immunologicz- 24 godzinach inkubacji obserwuje się małe kolonie o śred-
nych, przydatnych do szybkiej identyfikacji niektórych pa- nicy 1–2 mm, z dużymi strefami β-hemolizy (ryc. 22-2).
ciorkowców chorobotwórczych. Na przykład Streptococcus Struktura antygenowa S. pyogenes została dokładnie przestu-
pyogenes (oznaczony jako grupa A Streptococcus w klasyfi- diowana. Podstawę ściany komórkowej tworzy warstwa pep-
kacji Lancefield) jest odpowiedzialny za paciorkowcowe za- tydoglikanu, podobna w składzie do występującej u innych
palenie gardła. Antygen grupowy tego drobnoustroju można Gram-dodatnich bakterii. Znajdują się tu antygeny grupo-
wykrywać bezpośrednio w wymazach z gardła w szybkich wo-swoiste oraz typowo-swoiste. Grupowo-swoisty wielo-
testach immunologicznych, które są dostępne w laborato- cukier, który stanowi 10% suchej masy komórki (antygen
riach szpitalnych oraz przychodniach. Typowanie wg Lan- grupowy A wg Lancefield) jest dimerem N-acetylo-gluko-
cefield obecnie jest używane tylko dla nielicznych gatunków zaminy i ramnozy. Antygen ten jest wykorzystywany w kla-
(np. paciorkowców z grup A, B, C, F oraz G). Większość syfikacji paciorkowców grupy A i do różnicowania z innymi
paciorkowców α-hemolizujących oraz paciorkowce niehe- grupami paciorkowców. Białko M to główne typowo-swo-
molizujące nie mają grupowo-swoistych antygenów ściany iste białko występujące u szczepów zjadliwych. Zbudowane
komórkowej. Te drobnoustroje są identyfikowane za pomo- jest z dwóch łańcuchów polipeptydowych tworzących α-he-
cą testów biochemicznych. Niestety, metody klasyfikacji nie lisę. Zakotwiczone w błonie cytoplazmatycznej, przechodzi
zawsze są jednoznaczne. Na przykład szczepy wchodzące na zewnątrz ściany komórkowej. Zakończenie karboksylowe
w skład grupy Streptococcus anginosus mogą dawać każdy jest umocowane w błonie cytoplazmatycznej, a część znaj-
219
MIKROBIOLOGIA
Ramka 22-1. Ramka 22–2. Streszczenie: Streptococcus pyogenes (grupa A)
Drobnoustrój Pochodzenie historyczne Biologia, zjadliwość, zakażenia
Streptococcus Streptus – giętki, coccus – ziarno, jagoda (giętka ja- Szybko rosnące Gram-dodatnie ziarniniaki ułożone w łańcuszki; gru-
goda lub ziarniak, odnosi się do wyglądu długich, powo swoisty antygen A (wielocukier C) i typowo swoisty antygen
giętkich łańcuszków przypominających paciorki) białkowy typu M (białko M) w ścianie komórkowej
Chorobotwórczość wynikająca ze zdolności do: unikania fagocytozy
S. agalactiae Agalactia – brak wydzielania mleka (pierwotny (mediowana pierwotnie przez otoczkę, białko M i białka M-podob-
izolat, nazwany S. mastitidis, odpowiedzialny był ne, peptydazę C5a), adhezji i inwazji komórek gospodarza (białko
za zapalenie wymion u krów) M, kwas lipotejchojowy, białko F), wytwarzania toksyn (paciorkow-
cowe toksyny pirogenne, streptolizyna S, streptolizyna O, streptoki-
S. anginosus Anginosus – prowadzący do anginy
naza [fibrynolizyna], DNazy)
S. constellatus Constellatus – usiany gwiazdami (pierwotny izolat Odpowiedzialne za zakażenia ropne (zapalenie gardła, zakażenia tka-
umieszczony w agarze dawał małe kolonie ota- nek miękkich, paciorkowcowy wstrząs toksyczny) i zakażenia nie-
czające kolonie duże; satelitarne rozmieszczenie ropne (gorączka reumatyczna, zapalenie kłębuszków nerkowych)
kolonii nie występuje na powierzchni agaru)
Epidemiologia
S. dysgalactiae Dys – chory, twardy; galactia – w odniesieniu do
Przejściowa kolonizacja górnych dróg oddechowych i skóry, zaka-
wydzielania mleka (brak wydzielania mleka; izola-
żenia wywoływane przez szczepy nabywane „na bieżąco” (przed
ty związane z krowim zapaleniem wymion)
wytworzeniem przeciwciał ochronnych)
S. gallolyticus Gallatum – galusan, lyticus – rozluźnić (będący Zapalenie gardła i tkanek miękkich typowo wywoływane przez szcze-
w stanie trawić lub hydrolizować galusan metylu) py o różnych białkach M
Przenoszenie się drobnoustrojów z osoby na osobę przez wdychanie
S. intermedius, Intermedius – pośredni (wynikający z początko- skażonego aerosolu oddechowego (zapalenie gardła), przez uszko-
wych problemów czy bakteria jest tlenowa czy dzoną skórę po bezpośrednim kontakcie z osobą zakażoną, odzieżą,
beztlenowa) przedmiotami lub przenoszenie z udziałem wektorów (stawonogi)
Osoby o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakażenia to dzieci
S. mitis Mitis – łagodny (niewłaściwie oznaczony jako bak- w wieku 5–15 lat (zapalenie gardła), zaniedbane higienicznie dzieci
teria wywołująca łagodne zakażenia) w wieku 2–5 lat (ropne zapalenie skóry), pacjenci z zakażeniem
tkanki miękkiej (paciorkowcowy wstrząs toksyczny), pacjenci,
S. mutans Mutant – zmieniający się (ziarniaki, które mogą
którzy przebyli paciorkowcowe zapalenie gardła (gorączka reuma-
wyglądać jak postaci pałeczkowate, szczególnie
tyczna, zapalenie kłębuszków nerkowych) lub zakażenie tkanek
podczas początkowej izolacji)
miękkich (zapalenie kłębuszków nerkowych)
S. pneumoniae Pneumon – płuca (wywołujące zapalenie płuc)
Diagnostyka
S. pyogenes Pyus – ropa, gennaio – płodzący lub produkujący
Badania mikroskopowe są przydatne w zakażeniach tkanek miękkich,
(wytwarzające ropę; typowo związane z powsta-
lecz nie w zapaleniu gardła czy nieropnych powikłaniach
waniem ropy w ranach)
Testy bezpośrednie wykrywające antygen grupowy A są przydatne
S. salivarius Salivarius – ślinowy (wykryty w jamie ustnej, w diagnostyce paciorkowcowego zapalenia gardła, ale ujemne
w ślinie) wyniki badań muszą być potwierdzone wynikami z hodowli; testy
bardzo czułe
Izolowane szczepy identyfikowane w reakcji na obecność katalazy
(ujemny wynik), dodatniej reakcji PYR (L-pirrolidonyl-β-naftylamid
jako substrat do wykrywania paciorkowcowej peptydazy pyro-
lidonylowej), wrażliwości na bacytracynę i obecność antygenu
grupowo swoistego (antygen A)
dująca się w ścianie komórkowej jest wysoce konserwa- Odczyn antystreptolizynowy (ASO) jest przydatny do potwierdze-
tywna u wszystkich paciorkowców z grupy A. Zakończenie nia gorączki reumatycznej lub zapalenia kłębuszków nerkowych
związanych z paciorkowcowym zapaleniem gardła; wykrywanie
aminowe jest odpowiedzialne za zmienność antygenową ob- przeciwciał anty-DNazie B powinno być wykonane w przypadku
serwowaną wśród rzadkich serotypów. Białka M zostały po- zapalenia kłębuszków nerkowych związanego z zapaleniem gardła
dzielone na białka klasy I i II. Szczepy posiadające obie klasy lub zakażeniem tkanki miękkiej
antygenów mogą powodować zakażenia ropne oraz zapale-
nie kłębuszków nerkowych, z kolei szczepy z białkami klasy I
są przyczyną gorączki reumatycznej. Klasyfikacja epidemio- Penicylina jest lekiem z wyboru; doustne cefalosporyny lub wanko-
logiczna S. pyogenes została stworzona na podstawie różnic mycyna podawane są pacjentom uczulonym na penicylinę; nosi-
cielstwo w przedniej części gardła występujące po leczeniu, może
w sekwencji genu emm kodującego białka M. Inne ważne
być leczone ponownie; leczenie jest niewskazane w przypadku
komponenty ściany komórkowej S. pyogenes to M-podobne długotrwałego, bezobjawowego nosicielstwa z powodu niszczenia
białka powierzchniowe, kwas lipotejchowy oraz białko F. flory fizjologicznej
Kompleks ponad 20 genów, który obejmuje nadrodzinę Rozpoczęcie terapii antybiotykowej w ciągu 10 dni u pacjentów z za-
genu emm, koduje białka M-podobne, właściwe białka M paleniem gardła zapobiega rozwojowi gorączki reumatycznej
Dla pacjentów po przebytej gorączce reumatycznej wskazana jest
oraz białka wiążące immunoglobuliny. Kwas lipotejchowy
profilaktyka antybiotykowa przed określonymi zabiegami (np. sto-
oraz białko F wzmacniają wiązanie z komórką gospodarza, matologicznymi) (ochrona przed rozwojem zapalenia wsierdzia)
dzięki tworzeniu kompleksu z fibronektyną na powierzchni W przypadku zapalenia kłębuszków nerkowych, swoista antybiotyko-
komórki gospodarza. Niektóre szczepy S. pyogenes wytwa- terapia i profilaktyka nie są wskazane
rzają zewnętrzną otoczkę hialuronową, która pod względem
antygenowym przypomina kwas hialuronowy tkanki łącznej
ssaków. Szczepy otoczkowe S. pyogenes częściej wywołują
ostre zakażenia systemowe.
220
STREPTOCOCCUS
22
Ramka 22–3. Zakażenia powodowane przez Streptococcus – podsumowanie
Streptococcus pyogenes (grupa A)
Zakażenia ropne
Zapalenie gardła: zwykle obecne zaczerwienione gardło z wysiękiem, powiększenie szyjnych węzłów chłonnych
Szkarlatyna: zmiany zapalne skóry (wysypka, rumień) rozpoczynające się na klatce piersiowej i rozszerzające się na kończyny; powikłanie pacior-
kowcowego zapalenia gardła
Ropne zapalenie skóry (piodermia): miejscowe zakażenie skóry z pęcherzykami przekształcającymi się w krosty; brak objawów zakażenia układo-
wego
Róża (erysipelas): miejscowe zakażenie skóry charakteryzujące się bólem, zapaleniem, powiększeniem węzłów chłonnych i objawami układowymi
Cellulitis: zakażenie skóry i tkanki łącznej
Nekrotyczne zapalenie powięzi: głębokie zakażenie skóry prowadzące do zniszczenia tkanki mięśniowej i tłuszczowej
Paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego: wielonarządowe zakażenie układowe przypominające gronkowcowy zespół wstrząsu toksyczne-
go, u większości pacjentów obecność bakterii we krwi oraz zapalenie powięzi
Inne zakażenia ropne: rozpoznano wiele różnych zakażeń, m.in. gorączkę połogową, zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie płuc
Zakażenia nieropne
Gorączka reumatyczna: charakteryzuje się zmianami zapalnymi w obrębie serca (pancarditis), stawów (od bólu do zapalenia stawów), naczyń
krwionośnych i tkanek podskórnych
Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych: ostre zapalenie w obrębie kłębuszków nerek z obrzękiem, nadciśnieniem, krwiomoczem i białkomo-
czem
Streptococcus agalactiae (grupa B)
Zakażenia wczesne: w ciągu 7 dni od urodzenia u zakażonego noworodka pojawiają się objawy zapalenia płuc, zapalenia opon mózgowo-rdze-
niowych i posocznica
Zakażenia późne: w czasie dłuższym niż tydzień od urodzenia u zakażonego noworodka występują objawy bakteriemii z zapaleniem opon
mózgowo-rdzeniowych
Zakażenia u kobiet ciężarnych: najczęściej jako poporodowe zapalenie śluzówki macicy, zakażenia ran, zakażenia układu moczowego, zakażenia
krwi; mogą wystąpić rozsiane powikłania
Zakażenia u pozostałych osób dorosłych: najczęstsze choroby to bakteriemia, zapalenie płuc, zakażenia kości i stawów, zakażenia skóry i tkanek
miękkich
Inne paciorkowce β-hemolizujące
Ropnie w tkankach głębokich: związane z grupą S. anginosus

Zapalenie gardła: związane z S. dysgalactiae; choroba przypomina zapalenie gardła wywołane przez S. pyogenes; może prowadzić do powikłań,
takich jak ostre zapalenie kłębuszków nerkowych
Paciorkowce z grupy viridans
Ropnie w tkankach głębokich: związane z grupą S. anginosus

Posocznica u pacjentów neutropenicznych: związane z grupą S. mitis
Podostre zapalenie wsierdzia: związane z grupami S. mitis i S. salivarius
Próchnica zębów: związane z grupą S. mutans
Zmiany nowotworowe przewodu pokarmowego: związane z grupą S. bovis (S. gallolyticus, podgatunek gallolyticus)
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: związane z S. gallolyticus, podgatunek pasteurianus, S. suis i z grupą S. mitis
Streptococcus pneumoniae
Zapalenie płuc: ostry początek choroby z silnymi dreszczami i przewlekłą gorączką, produktywny kaszel z plwociną zawierającą krew, zagęszcze-
nie tkanki płuc
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: ciężkie zakażenie przebiegające z bólem głowy, gorączką i posocznicą, wysoka umieralność, poważne
pochorobowe ubytki neurologiczne
Bakteriemia: występuje częściej u pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych niż z zapaleniem płuc, ucha środkowego czy zatok;
posocznica u pacjentów z wrodzonym brakiem śledziony
Patogeneza i odporność Z kolei konserwatywny region białka M wiąże czynnik H

β-globuliny surowiczej, która pełni funkcje regulatorowe
Zjadliwość paciorkowców grupy A uwarunkowana jest zdol- w alternatywnej ścieżce aktywacji dopełniacza. Składowa
nością bakterii do unikania opsonizacji oraz fagocytozy, C3b, ważny pośrednik w procesie fagocytozy, jest destabi-
adhezją do powierzchni komórek gospodarza, inwazją ko- lizowana przez czynnik H. Kiedy składowa C3b zwiąże się
mórek nabłonkowych oraz wytwarzaniem różnego rodzaju z powierzchnią ściany komórkowej paciorkowca w rejonie
toksyn i enzymów. białka M, ulega zniszczeniu przez czynnik H, co ostatecz-
nie zapobiega fagocytozie. Sytuacja ta nie ma jednak miej-
Początkowe relacje między gospodarzem i patogenem sca w przypadku pacjentów wytwarzających typowo swoiste
Streptococcus pyogenes dysponuje wieloma mechanizmami, opsoniny, skierowane przeciwko zróżnicowanemu regiono-
które umożliwiają ochronę przed opsonizacją i fagocytozą. wi białka M. Wiązanie fibrynogenu z białkiem M podobnie
Jednym z nich jest słabo immunogenna otoczka hialuronowa. blokuje aktywacje komplementu na ścieżce alternatywnej,
221
MIKROBIOLOGIA
istnieje możliwość neutralizowania peptydazy przez swoiste

przeciwciała. Ponad 10 różnych antygenów bakteryjnych
pośredniczy w procesie adhezji do komórek gospodarza,
z których kwas lipotejchowy, białka M oraz białko F są naj-
ważniejsze. Początkowa adhezja do komórek gospodarza
jest słabym oddziaływaniem między kwasem lipotejcho-
wym a wiążącym kwas tłuszczowy miejscem na fibronekty-
nie i komórkach nabłonka. W kolejnym etapie adhezji biorą
udział białka M i F oraz inne składowe bakterii oddziałujące
z określonymi receptorami komórek gospodarza. S. pyogenes
ma zdolność inwazji komórek nabłonkowych. W procesie
tym pośredniczą białka M, białko F oraz inne antygeny bak-
teryjne.
Toksyny i enzymy
Pirogenne egzotoksyny (Spe), początkowo zwane toksyna-
Rycina 22–1. Streptococcus pyogenes, bakterie barwione metodą
mi erytrogennymi, są wytwarzane przez szczepy lizogenne.
Grama.
Opisano cztery immunologicznie odrębne, ciepłochwiejne
toksyny (SpeA, SpeB, SpeC i SpeF) wytwarzane przez S. pyo-
genes oraz przez rzadko występujące paciorkowce z grup C
redukując ilość związanego C3b. Białka M-podobne również i G. Toksyny mają charakter superantygenów, oddziałują na
interferują z procesem fagocytozy. Wszystkie szczepy S. py- makrofagi i pomocnicze limfocyty T, prowadząc do uwolnie-
ogenes mogą wytwarzać peptydazę C5a, która inaktywuje nia zwiększonej ilości cytokin prozapalnych. Podejrzewa się,
składową C5a będącą chemoatraktantem dla granulocytów że egzotoksyny odpowiedzialne są za wiele klinicznych ob-
obojętnochłonnych oraz fagocytów jednojądrzastych. Dlate- jawów ciężkich zakażeń wywoływanych przez paciorkowce,
go tworzenie ropni będzie hamowane tak długo, jak długo takich jak martwicze zapalenie powięzi, paciorkowcowy ze-
spół wstrząsu toksycznego czy wysypka u pacjentów z płoni-
cą. Nie jest do końca zrozumiałe, czy wysypka spowodowana
jest bezpośrednio działaniem toksyn na łożysko włośniczek,
czy jest skutkiem reakcji nadwrażliwości. Streptolizyna S
jest niewrażliwą na tlen, nieimmunogenną hemolizyną
związaną z komórką, która powoduje rozpad erytrocytów,
leukocytów i płytek krwi. Może stymulować uwalnianie
treści lizosomów, co prowadzi do śmierci komórki fagocy-
tującej. Streptolizyna (S-serum soluble) jest odpowiedzialna
za charakterystyczną strefę β-hemolizy, widoczną na agarze
wzbogaconym w krew. Streptolizyna O to wrażliwa na tlen
hemolizyna działająca toksycznie na erytrocyty, leukocyty
oraz płytki krwi. Antygenowo jest zbliżona do wrażliwych na
tlen toksyn wytwarzanych przez Streptococcus pneumoniae,
Clostridium tetani, Bacillus cereus oraz Listeria monocytoge-
nes. Streptolizyna O jest mocno immunogenna i stymuluje
powstawanie swoistych przeciwciał, tzw. antystreptolizyn, co
w zasadniczy sposób odróżnia ją od streptolizyny S. Ozna-
czanie poziomu tych przeciwciał wykorzystywane jest w dia-
gnostyce aktualnego lub przebytego zakażenia S. pyogenes
(odczyn ASO). Streptolizyna O jest nieodwracalnie hamo-
wana przez cholesterol obecny w lipidach skóry. Pacjenci
z paciorkowcowym zakażeniem skóry nie będą więc wytwa-

rzać tego typu przeciwciał. Opisano co najmniej dwa typy
streptokinazy (A oraz B). Enzymy te powodują zmianę
plazminogenu w plazminę, enzymu proteolitycznego, który
rozkłada fibrynę i inne białka, co prowadzi do rozpuszczenia
skrzepów krwi. Fakt ten ułatwia szybkie rozprzestrzenianie
się S. pyogenes w zakażonych tkankach. Przeciwciała skie-
rowane przeciw tym enzymom (przeciwciała antystrepto-
kinazowe) są użytecznym markerem zakażenia paciorkow-
cowego. Zidentyfikowano cztery immunologicznie odrębne
deoksyrybonukleazy (DNazy A-D) u paciorkowców grupy A.
Rycina 22–2. Paciorkowce β-hemolizujące. A. S. pyogenes (grupa A),
Enzymy te nie mają własności cytolitycznych, lecz mogą de-
małe kolonie z dużą strefą hemolizy. B. S. agalactiae (grupa B), duże polimeryzować wolny kwas deoksyrybonukleinowy (DNA)
kolonie z małą strefą hemolizy. obecny w ropnej wydzielinie, co zmniejsza lepkość materiału
222
STREPTOCOCCUS
22
i ułatwia rozprzestrzenianie się drobnoustroju. Przeciwciała nej diagnozy można dokonać tylko na podstawie wyników
przeciwko DNazie B są ważnym markerem zakażeń powo- badań bakteriologicznych i serologicznych.
dowanych przez S. pyogenes (test anty-DNaza B), zwłaszcza Płonica (szkarlatyna) jest powikłaniem paciorkowco-
u pacjentów z zakażeniem skórnym, którzy nie wytwarzają wego zapalenia gardła. Rozwija się, gdy zakażający szczep
przeciwciał przeciw streptolizynie O (zob. wyżej). paciorkowca niesie bakteriofaga (szczep lizogenny) z ge-
Składowa C5a dopełniacza pośredniczy w procesie zapal- nem dla toksyny pirogennej. W ciągu 1–2 dni od wystąpie-
nym przez mobilizowanie i aktywację fagocytów. Bakteryjna nia początkowych objawów zapalenia gardła, pojawia się
peptydaza C5a przerywa ten proces, degradując składową rozsiana wysypka drobnoplamista, głównie umiejscowiona
C5a. Opisano również inne enzymy obecne w komórkach w pachwinach, na piersiach, brzuchu i pośladkach. Okolica
S. pyogenes, między innymi hialuronidazę (czynnik rozprze- wokół ust zwykle nie jest objęta wysypką, podobnie dłonie
strzeniania) i nukleotydazę dwufosfopirydynową (DPNaza). i stopy. W zgięciach, tj. dół brzucha, zgięcia łokciowe, poja-
Dokładna rola wszystkich enzymów w patogenezie zakażeń wiają się pasy wybroczynowe (objaw Pastii). Język początko-
wywoływanych przez Streptococcus nie została poznana. wo pokrywa żółtawobiały nalot, który w późniejszym cza-
sie zanika, ujawniając żywoczerwoną powierzchnię („język
malinowy”). Wysypka zanika w ciągu kolejnych 5–7 dni, po
Epidemiologia
czym następuje złuszczanie się naskórka. Ropne powikłania
Jak wynika z szacunków CDC (Centers for Disease Control paciorkowcowego zapalenia gardła (np. ropnie okołomig-
and Prevention) w roku 2005 na terenie USA wystąpiło oko- dałkowe i ropnie pozamigdałkowe) stały się rzadkie wraz
ło 4700 przypadków choroby inwazyjnej, spowodowanych z wprowadzeniem antybiotykoterapii.
przez S. pyogenes. Odnotowano 129 przypadków paciorkow-
cowego zespołu wstrząsu toksycznego. Zidentyfikowano co ROPNE ZAPALENIE SKÓRY
najmniej 10 milionów przypadków chorób nieinwazyjnych, Ropne zapalenie skóry (liszajec) jest ograniczonym, rop-
głównie zapalenie gardła oraz ropne zapalenie skóry. nym zakażeniem, które umiejscawia się na odkrytych częś-
Paciorkowce z grupy A mogą kolonizować błonę śluzową ciach ciała (m.in. twarz, ręce, nogi). Infekcja zwykle zaczyna
gardła zdrowych dzieci oraz młodzieży, nie dając objawów się od kolonizacji skóry przez S. pyogenes po bezpośrednim
klinicznych zakażenia. Wykazanie S. pyogenes u pacjenta kontakcie z zakażoną osobą lub zanieczyszczonym zarazkami
z zapaleniem gardła jest ogólnie uznawane jako istotne. Bez- przedmiotem. Drobnoustrój jest wprowadzany następnie do
objawowa kolonizacja jest przejściowa i regulowana przez tkanek podskórnych przez uszkodzenie powłoki skórnej (np.
zdolność gospodarza do wytwarzania swoistej odporności zadrapanie, ukąszenie przez owada). W miejscu wtargnięcia
przeciw białku M kolonizującego szczepu, a także samej bakterii powstają pęcherzyki, które po pęknięciu tworzą żół-
obecności konkurującej flory gardła. Nieleczeni pacjenci tawe strupy. Okoliczne węzły chłonne mogą się powiększyć,
wytwarzają przeciwciała przeciw bakteryjnemu białku M, ale objawy zakażenia ogólnoustrojowego (gorączka, zajęcie
co może wywołać długotrwałą odporność. U osób leczo- narządów wewnętrznych) pojawiają się rzadko. Rozszerzenie
nych antybiotykami odpowiedź humoralna jest osłabiona. zakażenia na inne części skóry wskutek zadrapań jest często
Ogólnie zakażenia wywoływane przez paciorkowce grupy A obserwowane u dzieci. Ropne zapalenie skóry występuje
powodowane są przez „świeżo” nabyte szczepy, które koloni- zwykle w okresie miesięcy letnich, u małych dzieci z powo-
zują gardło lub skórę zanim pojawią się swoiste przeciwciała du niskiego poziomu higieny osobistej. Chociaż S. pyogenes
ochronne lub zanim dojdzie do proliferacji drobnoustrojów jest odpowiedzialny za większość paciorkowcowych infekcji
konkurujących z patogenem. Zapalenie gardła wywołane skóry, wskazuje się również na udział Streptococcus z grupy
przez S. pyogenes jest głównie chorobą dzieci w wieku od C i G. Staphylococcus aureus pojawia się często jako flora to-
5 do 15 lat, chociaż noworodki oraz osoby dorosłe również warzysząca. Szczepy wywołujące zakażenia skóry różnią się
wykazują podatność na te infekcje. Paciorkowiec przenosi od tych powodujących zapalenie gardła, chociaż mogą ko-
się z osoby na osobę drogą kropelkową. Miejsca zatłoczone, lonizować górne drogi oddechowe, prowadząc do trwałego
takie jak szkoły, żłobki, przedszkola itp., zwiększają możli- nosicielstwa.
wość rozprzestrzeniania się bakterii, zwłaszcza w miesiącach
zimowych. Zakażenia tkanek miękkich (np. ropne zapalenie RÓŻA
skóry, róża, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie powięzi) są Róża (erysipelas) jest ostrym zakażeniem skóry, które cha-
zwykle poprzedzane kolonizacją skóry przez paciorkowce rakteryzuje miejscowy ból, silny stan zapalny (rumień, pod-
z grupy A. Bakterie przemieszczają się następnie do głęb- wyższona ciepłota miejsca objętego infekcją), powiększone
szych warstw tkanek w wyniku uszkodzenia skóry. węzły chłonne oraz objawy zakażenia ogólnoustrojowego
(dreszcze, gorączka, leukocytoza). Skóra w miejscu infekcji
jest typowo uniesiona i wyraźnie różniąca się od obszaru
Postaci kliniczne zakażeń
zdrowego (ryc. 22-3). Róża najczęściej umiejscawia się na
Paciorkowcowe zakażenia ropne twarzy, a następnie kończynach dolnych u małych dzieci
ZAPALENIE GARDŁA oraz osób starszych. Zakażenia kończyn dolnych pojawia-
Zapalenie gardła na ogół pojawia się 2–4 dni po kontak- ją się coraz częściej, a poprzedzone są infekcją dróg odde-
cie z patogenem. Początek choroby jest nagły i objawia się chowych lub skóry (S. pyogenes, rzadziej przez paciorkowce
bólem gardła, gorączką, złym samopoczuciem oraz bólem z grupy C lub G).
głowy. Może wystąpić włóknikowo-ropny wysięk na mig-
dałkach, a także obrzęk szyjnych węzłów chłonnych. Mimo ZAPALENIE TKANKI ŁĄCZNEJ (CELLULITIS)
objawów klinicznych różnicowanie paciorkowcowego zapa- Zapalenie tkanki łącznej, odmiennie do róży, obejmuje
lenia gardła z zakażeniem wirusowym jest trudne. Dokład- skórę oraz głębsze tkanki podskórne. Różnica między tkan-
223
MIKROBIOLOGIA
Rycina 22–3. Ostre stadium róży kończyny dolnej. Zwróć uwagę na

rumień i tworzenie się pęcherzy na zajętym obszarze. (Według: Emond
RTD, Rowland HAK: A Color Atlas of Infectious Diseases, 2nd Ed. London
Wolfe, 1989).
ką chorą i zdrową nie jest wyraźnie zaznaczona. Tak jak

w przypadku róży, pojawiają się miejscowy stan zapalny skó-
ry i ogólnoustrojowe objawy zakażenia. Konieczna jest do- Rycina 22–4. Martwicze zapalenie powięzi wywołane przez Strepto-
kładna identyfikacja patogenu odpowiedzialnego za zakaże- coccus pyogenes. Pacjent wykazywał trwające przez 3 dni złe samopo-
nie, bowiem wiele gatunków drobnoustrojów może wywołać czucie, rozproszony ból mięśni i niską gorączkę. Trwający ponad trzy
zapalenie tkanki łącznej. godziny ból stał się rozdzierający i umiejscowiony w łydce. A. Należy
zauważyć 2 małe, purpurowe pęcherze (strzałka). B. Rozległe martwicze
zapalenie powięzi wykazane podczas zabiegu chirurgicznego. Pacjent
MARTWICZE ZAPALENIE POWIĘZI
zmarł pomimo opracowania chirurgicznego i intensywnych zabiegów
Martwicze zapalenie powięzi (znane również jako gangre- medycznych. (Według: Cohen J. Powderly W: Infectious Diseases, 2nd
na paciorkowcowa) jest zakażeniem obejmującym tkanki Ed. St Louis, Mosby, 2004).
podskórne i szerzącym się w płaszczyznach powięziowych.
Charakteryzuje się rozległym zniszczeniem tkanki mięśnio-
wej i tłuszczowej (ryc. 22-4). Drobnoustrój przedostaje się
do tkanki wskutek uszkodzenia skóry (np. drobne skalecze-
nie, wirusowe zakażenie naruszające ciągłość powłok skór-
nych, oparzenia, rany chirurgiczne). Początkowo pojawiają
Przypadek kliniczny 22–1. Paciorkowcowy wstrząs toksyczny
się zmiany charakterystyczne dla zapalenia tkanki łącznej,
następnie pęcherze i gangrena (martwica tkanki związana Paciorkowcowy wstrząs toksyczny jest zakażeniem śmiertelnym.
z utrudnionym dopływem krwi) i ostatecznie objawy zaka- Ilustruje to przypadek pacjenta opisanego przez Cone i wsp. (Cone
i wsp.: N Engl J Med. 317:146–149, 1987). 46-letni mężczyzna został
żenia ogólnoustrojowego. Martwiczemu zapaleniu powięzi zadrapany na przedramieniu przez swojego psa. Rana otworzyła się
towarzyszy toksemia, niewydolność wielonarządowa. Ro- następnego dnia podczas pracy. Wieczorem pojawiła się u pacjenta
kowanie w tym przypadku jest złe. Odmiennie do ropnego niska gorączka, dreszcze, ból pleców i ból mięśni. Kiedy zgłosił się
zapalenia skóry, które może być leczone za pomocą anty- na miejscowy oddział nagłych wypadków, odnotowano niewielki
biotyków, zapalenie powięzi wymaga agresywnego leczenia rumień i sączącą się z rany serowatą wydzielinę. Pobrano mate-
riał z rany, krew oraz rozpoczęto leczenie dożylne antybiotykami.
z chirurgicznym usunięciem zakażonych tkanek. W ciągu 10 godzin nastąpił spadek ciśnienia krwi i splątanie. Pacjenta
przewieziono na oddział intensywnej opieki medycznej. Ponieważ
PACIORKOWCOWY ZESPÓŁ WSTRZĄSU TOKSYCZNEGO rumień rozszerzał się poza ranę, a na jej powierzchni zaczęły tworzyć
(przypadek kliniczny 22-1) się liczne pęcherze, pacjenta przekazano na oddział chirurgiczny,
Chociaż częstość występowania ostrych chorób wywołanych gdzie dokonano drenażu żółtawego płynu z tkanki mięśniowej.
W hodowli z materiału pobranego z operowanego miejsca, jak
przez S. pyogenes znacznie się obniżyła wskutek stosowania również z pierwotnej rany wyhodowano Streptococcus pyogenes. Po
antybiotyków, tendencja ta zmieniła się drastycznie pod opracowaniu chirurgicznym rany choroba postępowała, nastąpiło
koniec lat 80. XX wieku, kiedy odnotowano zakażenia pa- pogorszenie funkcji wątroby, niewydolność nerek, zaburzenia pracy
ciorkowcowe o charakterze toksycznym, obejmujące wiele serca, niewydolność oddechowa. Doszło do stałego spadku ciśnienia
i pacjent zmarł trzeciego dnia po przyjęciu do szpitala. Piorunujący
narządów. Początkowe objawy zakażenia to miejscowe zapa-
rozwój choroby oraz niewydolność wielonarządowa podkreślają
lenie tkanki łącznej, ból oraz nieswoiste objawy, takie jak go- konieczność szybkiej interwencji medycznej.
rączka, dreszcze, złe samopoczucie, nudności, wymioty oraz
224
STREPTOCOCCUS
22
biegunka. Rozwój choroby prowadzi do pogłębiania się bólu, matoidalne indukują silną odpowiedź humoralną u wszyst-
niewydolności wielonarządowej (nerki, płuca, wątroba, ser- kich pacjentów z infekcją gardła. Gorączka reumatyczna
ce) i wstrząsu. Podobny obraz charakteryzuje gronkowcowy może pojawić się ponownie wraz z kolejną paciorkowcową
zespół wstrząsu toksycznego, u większości jednak pacjentów infekcją, gdy nie zostanie zastosowana odpowiednia profi-
z zakażeniem paciorkowcowym stwierdza się obecność bak- laktyka antybiotykowa. Ryzyko nawrotu choroby obniża się
terii we krwi, a także martwicze zapalenie powięzi. Mimo wraz z upływem czasu. Ponieważ nie ma swoistych testów
iż wszystkie grupy wiekowe są podatne na paciorkowcowy diagnostycznych identyfikujących pacjentów z gorączką
zespół wstrząsu toksycznego, pacjenci zakażeni ludzkim reumatyczną, diagnoza zostaje ustalona na podstawie oce-
wirusem niedoboru odporności (HIV), z chorobami nowo- ny klinicznej oraz udokumentowanych dowodów niedawno
tworowymi, cukrzycą, chorobami serca i płuc, zakażeni wi- przebytych zakażeń (dodatni posiew wymazu z gardła, wy-
rusem varicella-zoster, a także osoby nadużywające alkoholu krycie antygenów grupy A w wymazach z gardła, zwiększo-
i narkotyków stosowanych dożylnie, stanowią grupę zwięk- ny poziom przeciwciał przeciw streptolizynie O, DNazie B
szonego ryzyka. Wśród szczepów S. pyogenes, odpowie- lub skierowanych przeciw hialuronidazie S. pyogenes). Brak
dzialnych za wstrząs toksyczny, dominują serotypy M1 i M3. podwyższonego miana przeciwciał stanowi dowód wyklu-
Szczepy te wytwarzają śluzowe otoczki hialuronowe (szczepy czający gorączkę reumatyczną.
śluzowe), a także toksyny pirogenne, szczególnie SpA i SpC.
OSTRE ZAPALENIE KŁĘBUSZKÓW NERKOWYCH
INNE ZAKAŻENIA ROPNE Drugim nieropnym powikłaniem zakażeń wywoływanych
Streptococcus pyogenes jest związany z wieloma innymi zaka- przez S. pyogenes jest ostre zapalenie kłębuszków ner-
żeniami ropnymi, m.in. gorączką połogową, zapaleniem na- kowych, charakteryzujące się występowaniem obrzęków
czyń chłonnych oraz zapaleniem płuc. Zakażenia te, jakkol- twarzy i dolnych partii kończyn dolnych, nadciśnieniem
wiek wciąż odnotowywane, występują obecnie rzadko dzięki tętniczym, krwiomoczem oraz białkomoczem. Za choro-
stosowaniu antybiotyków. bę odpowiedzialne są szczepy nefrogenne paciorkowców
grupy A. Przeciwnie do gorączki reumatycznej, choroba ta
BAKTERIEMIA może być następstwem zarówno paciorkowcowego zapale-
Streptococcus pyogenes jest jednym z najczęściej izolowanych nia gardła, jak i ropnego zapalenia skóry. Charakterystyka
z krwi paciorkowców β-hemolizujących. Pacjenci z zakaże- epidemiologiczna jest zbliżona do charakterystyki zakażeń,
niem miejscowym, takim jak zapalenie gardła, ropne zapa- które ją inicjują. Diagnoza opiera się na obrazie klinicznym,
lenie skóry czy róża, rzadko mają dodatnie posiewy krwi. a także na informacji o przebytych niedawno zakażeniach
Hodowle z krwi są natomiast dodatnie u większości pacjen- wywołanych przez S. pyogenes. Młodzi pacjenci na ogół wra-
tów z martwiczym zapaleniem powięzi lub zespołem wstrzą- cają do zdrowia, lecz dla osób dorosłych długoterminowa
su toksycznego. Śmiertelność w tej grupie pacjentów jest prognoza jest trudna.
bliska 40%.
Paciorkowcowe zakażenia nieropne
Badania mikroskopowe
GORĄCZKA REUMATYCZNA
Gorączka reumatyczna jest nieropnym powikłaniem infek- Barwienie metodą Grama zakażonych tkanek może być uży-
cji gardła wywołanej przez S. pyogenes. Charakteryzuje się teczne we wstępnej diagnostyce zakażenia tkanek miękkich
zmianami zapalnymi serca, stawów, naczyń krwionośnych, przez S. pyogenes lub ropnego zapalenia skóry. Ponieważ
oraz tkanek podskórnych. Zmiany w obrębie serca mogą paciorkowce na ogół nie kolonizują powierzchni skóry, wy-
ujawniać się jako zapalenie wsierdzia, zapalenia osierdzia, kazanie w materiale Gram-dodatnich ziarniaków w parach
zapalenie mięśnia sercowego i często są związane z wystę- bądź łańcuszkach wraz z leukocytami jest znaczące. Strep-
powaniem podskórnych guzków. Może nastąpić przewlekłe, tococcus mogą być częścią naturalnej flory gardła, więc ich
postępujące uszkodzenie zastawek serca. Zapalenie stawów obecność w materiale z dróg oddechowych u pacjenta z za-
obejmuje głównie duże stawy, zwłaszcza okolice kolan i ko- paleniem gardła ma mniejsze znaczenie diagnostyczne.
stek. Ma ono charakter wędrujący (zajmowanie kolejnych
stawów). Wykrywanie antygenów
Liczba przypadków gorączki reumatycznej w Stanach Istnieją różnego rodzaju testy immunologiczne umożliwia-
Zjednoczonych obniżyła się z ponad 10 000 przypadków jące bezpośrednią detekcję paciorkowców grupy A w wy-
rocznie, odnotowanych w 1961 r., do 122 przypadków za- mazach z gardła. Zasada ich działania opiera się na wyko-
rejestrowanych w 1994 (ostatni rok obowiązkowego zgła- rzystaniu przeciwciał reagujących z grupowo swoistymi
szania). W przeciwieństwie do krajów uprzemysłowionych, wielocukrami ściany komórkowej Streptococcus. Testy te są
w krajach rozwijających się choroba ta jest bardziej rozpo- szybkie, tanie oraz swoiste, jednak ich czułość nie jest wyso-
wszechniona (100 zachorowań na 100 000 dzieci rocznie). ka (prawdopodobnie nie więcej niż 90%). Wszystkie wyniki
Za rozwój gorączki reumatycznej odpowiedzialne jest biał- ujemne muszą zostać potwierdzone hodowlą z wymazów
ko M klasy I typów 1, 3, 5, 6 i 18. Choroba ta związana jest z gardła. Testy antygenowe nie są stosowane w przypadku
z paciorkowcowym zapaleniem gardła, ale nie zakażeniami zakażeń skórnych oraz zakażeń nieropnych.
skórnymi. Najczęściej jest spotykana u dzieci w wieku szkol-
nym, bez szczególnego zróżnicowania w obrębie płci i poja- Badania genetyczne
wia się głównie jesienią oraz zimą. Dotyczy najczęściej osób Bezpośrednie wykrycie S. pyogenes w materiale z dróg odde-
z ostrym zapaleniem gardła. Jednak nawet u jednej trzeciej chowych umożliwiają również techniki genetyczne. Przykła-
pacjentów przebiega łagodnie lub bezobjawowo. Szczepy reu- dem są komercyjne sondy molekularne czy testy oparte na
225
MIKROBIOLOGIA
amplifikacji kwasów nukleinowych. Czułość sond genetycz- kowego. Szczepy paciorkowców, których wzrost jest hamo-
nych odpowiada czułości testów immunologicznych, ale jest wany przez ten antybiotyk, oznacza się jako Streptococcus
niższa od czułości hodowli. Z kolei czułość technik amplifi- pyogenes. W teście PYR wykrywa się zdolność bakterii do
kacji odpowiada czułości hodowli, więc nie wymagają one hydrolizy L-pyrolidonylo-β-naftylamidu z uwolnieniem β-
potwierdzenia w przypadku wyników ujemnych. -naftylaminy, która w obecności p-dimetylaminocinnamal-
dehydu daje czerwone zabarwienie. Zaletą tych testów jest
Hodowla szybkość ich wykonania, gdyż określenie, czy reakcja jest
Mimo trudności związanych z pobieraniem materiałów od dodatnia (S. pyogenes) czy ujemna (pozostałe gatunki pa-
dzieci, wymagane jest zrobienie wymazu z tylnej części gar- ciorkowca) zajmuje mniej niż jedną minutę.
dła (np. z migdałków). Mniej bakterii znajduje się w przed-
niej części gardła. W jamie ustnej (szczególnie tam, gdzie Wykrywanie przeciwciał
pojawia się ślina) występują bakterie, które hamują wzrost Pacjenci z chorobami powodowanymi przez S. pyogenes
S. pyogenes. Dlatego zanieczyszczenie nawet prawidłowo wytwarzają przeciwciała przeciwko określonym enzymom
pobranego materiału dodatkową florą bakteryjną może paciorkowcowym. Chociaż przeciwciała skierowane na
hamować wzrost paciorkowca grupy A. Izolacja S. pyoge- białko M są ważne w utrzymaniu odporności, to jednak
nes z materiałów pobranych od pacjentów z liszajcem nie pojawiają się one późno w klinicznej fazie choroby i nie są
stanowi większego problemu. Do badań pobiera się mate- przydatne w diagnozie. Z kolei pomiar miana antystrepto-
riał ropny pobrany po uniesieniu zaschniętej powierzchni lizyny O (ASO) jest przydatny do potwierdzenia gorączki
zmiany skórnej. Nie należy pobierać próbek z otwartych, są- reumatycznej czy ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych
czących się zmian, bowiem mogą one być nadkażone przez będących powikłaniem niedawno przebytego paciorkow-
gronkowce. Drobnoustroje są z łatwością izolowane z tkanek cowego zapalenia gardła. Przeciwciała te pojawiają się od 3
oraz krwi pacjentów z martwiczym zapaleniem powięzi. Na- do 4 tygodni po pierwszym kontakcie z patogenem. U osób
tomiast niewielki odsetek hodowli jest dodatni u pacjentów z paciorkowcowym, ropnym zapaleniem skóry nie występu-
z zapaleniem tkanki łącznej i różą. je (jak opisano wcześniej) podwyższony poziom antystrep-
Tak jak omówiono wcześniej, paciorkowce charakteryzują tolizyn. W tej grupie pacjentów, a także u osób z zapaleniem
się wysokimi wymaganiami odżywczymi. Dodatek antybio- gardła, stwierdza się obecność przeciwciał skierowanych
tyków, np. kotrimoksazolu hamującego rozwój flory fizjolo- przeciw innym enzymom paciorkowcowym, zwłaszcza prze-
gicznej jamy ustnej, wpływa pozytywnie na wzrost S. pyoge- ciw DNazie B. W przypadku podejrzenia paciorkowcowego
nes. Mimo iż selektywne podłoża sprawdziły się w izolacji zapalenia kłębuszków nerkowych należy wykonać test wy-
Streptococcus, to wzrost S. pyogenes jest na nich wolniejszy, krywający przeciwciała anty-DNaza B.
co wymusza przedłużenie czasu inkubacji do 2–3 dni.
Identyfikacja (tab. 22-1) Leczenie, zapobieganie i kontrola

Paciorkowce z grupy A są identyfikowane przez wykazanie Streptococcus pyogenes wykazuje wrażliwość na penicylinę.
grupowo-swoistego wielocukru ściany komórkowej. Róż- U pacjentów uczulonych na penicylinę można zastosować
nicowanie S. pyogenes z innymi paciorkowcami posiadają- cefalosporyny doustne. Jednakże terapia ta może być nie-
cymi grupowo-swoisty antygen A odbywa się poprzez wy- skuteczna u pacjentów z mieszanym zakażeniem, szczegól-
kazanie wrażliwości szczepu na bacytracynę lub obecność nie gdy pojawia się Staphylococcus aureus. W takich przy-
enzymu aryloamidazy L-pyrolidonylu (PYR). Wrażliwość padkach zaleca się oksacylinę lub wankomycynę. Rosnąca
na bacytracynę badana jest za pomocą testu dyfuzyjno-krąż- oporność na tetracykliny, sulfonomidy, erytromycynę i now-
sze makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna) znacznie
ograniczyła przydatność tych antybiotyków w terapii. Dre-
naż oraz chirurgiczne usuwanie martwych tkanek muszą być
Tabela 22–1. Identyfikacja biochemiczna Streptococcus bezwzględnie stosowane u pacjentów z poważnymi, powo-
Drobnoustrój Ważne testy biochemiczne
dowanymi przez Streptococcus, zakażeniami tkanek mięk-
kich. Po zakończeniu leczenia niejednokrotnie pojawia się
S. pyogenes (grupa A) Dodatni test PYR (wykrywanie aryloami- nosicielstwo S. pyogenes w przedniej części gardła. Sytuacja
dazy pyrolidonylowej), wrażliwość na taka może nastąpić z powodu niezastosowania pełnego cyklu
bacytracynę
leczenia lub ponownego zakażenia innym serotypem pacior-

S. agalactiae (grupa B) Dodatnia reakcja CAMP, hydroliza hipuranu kowca grupy A. Ponieważ nie odnotowano oporności na pe-
S. dysgalactaie Ujemna reakcja PYR, ujemna reakcja Voges-
nicylinę wśród szczepów kolonizujących gardło, lek ten z po-
(grupa C, G) -Proskauera (VP, wytwarzanie acetoiny) wodzeniem może być stosowany w zwalczaniu nosicielstwa.
Jeżeli jednak stan nosicielstwa utrzymuje się przez dłuższy
Grupa S. anginosus Ujemna reakcja PYR, dodatnia reakcja VP czas, dalsze podawanie antybiotyków nie jest wskazane ze
(A, C, F, G, niesklasy-
fikowane)
względu na niszczenie flory fizjologicznej. Antybiotykote-
rapia u pacjentów z zapaleniem gardła przyspiesza powrót
S. pneumoniae Wrażliwość na optochinę, rozpuszczalność do zdrowia. Zastosowanie jej w ciągu 10 dni od pojawienia
w żółci
się pierwszych objawów chorobowych, zapobiega rozwojowi
Grupa viridans Oporność na optochinę, brak rozpuszczal- gorączki reumatycznej. Nie zapobiega to jednak rozwojowi
ności w żółci ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych. Pacjenci, którzy
CAMP, Christie, Atkins, Munch-Petersen; PYR, aryloamidaza L-pyrolidonylu
przebyli gorączkę reumatyczną, wymagają długotrwałej pro-
filaktyki antybiotykowej, aby zapobiec nawrotom choroby.
226
STREPTOCOCCUS
22
Ponieważ uszkodzenie zastawek sercowych predysponuje Ramka 22–4. Streszczenie: Streptococcus agalactiae (grupa B)
do zapalenia wsierdzia, zalecane jest stosowanie antybioty-
ków przed zabiegami, które mogą spowodować przejściową Biologia, zjadliwość i zakażenia
bakteriemię (np. zabiegi stomatologiczne). Zapalenie nerek Szybko rosnące Gram-dodatnie paciorkowce tworzące łańcuszki; gru-
zwykle ustępuje samoistnie. Swoiste leczenie nie jest wyma- powo swoisty wielocukier (antygen B) i typowo swoiste wielocukry
gane. otoczki (Ia, Ib, II–VII)
Chorobotwórczość związana ze zdolnością do unikania fagocytozy
(uwarunkowana przez obecność otoczki)
Odpowiedzialne za zakażenia noworodków (o wczesnym i późnym
Streptococcus agalactiae (ramka 22-4) początku z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych, zapaleniem
płuc, bakteriemią), zakażenia u kobiet ciężarnych (zapalenie śluzów-
Streptococcus agalactiae jest jedynym gatunkiem posiada- ki macicy, zakażenia ran, zakażenia układu moczowego) i innych
jącym antygen grupowy B. Drobnoustrój ten początkowo dorosłych (bakteriemia, zapalenie płuc, zakażenia kości i stawów,
zakażenia tkanek miękkich)
był izolowany głównie w przypadkach gorączki połogowej.
Obecnie choroba ta występuje stosunkowo rzadko, a S. aga- Epidemiologia
lactiae jest częściej rozpoznawany jako czynnik etiologiczny
Bezobjawowa kolonizacja górnych dróg oddechowych i układu
zapalenia płuc, posocznicy, zapalenia opon mózgowo-rdze- moczowo-płciowego
niowych u noworodków, jak również poważnych zakażeń Zakażenia wczesne (choroby o wczesnym początku): nabywane przez
u osób dorosłych (zob. ramka 22-3). noworodki od matek w okresie ciąży lub w czasie porodu
Noworodki znajdują się w najwyższej grupie ryzyka zakażenia, jeżeli
występuje 1) przedwczesne pęknięcie błon płodowych, przedłu-
Fizjologia i struktura żona ciąża, przedwczesny poród lub rozsiana choroba matki spowo-
dowana przez paciorkowce typu B i 2) matka nie posiada przeciw-
Paciorkowce z grupy B są Gram-dodatnimi ziarniakami ciał typowo swoistych i ma niski poziom dopełniacza
(średnica komórki od 0,6 do 12 µm), które tworzą krótkie Kobiety, których drogi rodne są skolonizowane przez S. agalactiae
łańcuszki obserwowane u szczepów klinicznych i dłuższe stanowią grupę ryzyka wystąpienia infekcji poporodowej
Mężczyźni i kobiety nieciężarne, chorzy na cukrzycę, raka oraz alko-
u szczepów pochodzących z hodowli. W preparacie mikro-
holicy stanowią grupę zwiększonego ryzyka
skopowym barwionym metodą Grama S. agalactiae jest nie Brak sezonowości zachorowań
do odróżnienia od S. pyogenes. Bakterie dobrze rosną na
podłożach wzbogaconych. W przeciwieństwie do pacior- Diagnostyka
kowca z grupy A, S. agalactiae tworzy duże kolonie z wąską Badania mikroskopowe są przydatne w zapaleniu opon mózgowo-
strefą β-hemolizy (zob. ryc. 22-2). Niektóre szczepy (1–2%) -rdzeniowych (preparat z płynu mózgowo-rdzeniowego), zapaleniu
nie powodują hemolizy, jednak częstość ich występowania płuc (preparat z wydzieliny dolnych dróg oddechowych) i w zakaże-
może być zaniżona, ponieważ niehemolizujące paciorkowce niu ran (preparat z wysięku)
Testy antygenowe są mniej czułe niż badanie mikroskopowe i nie
nie są badane w kierunku antygenu grupowego B. powinny być stosowane
Szczepy S. agalactiae można charakteryzować na podsta- Hodowla jest badaniem o najwyższej czułości; w celu wykrycia nosi-
wie następujących markerów serologicznych: (1) grupowo cielstwa w pochwie konieczne są podłoża selektywne (np. LIM)
swoistego, wielocukrowego antygenu B ściany komórko- Techniki PCR (reakcja łańcuchowa polimerazy) do detekcji nosiciel-
wej (zbudowanego z ramnozy, N-acetyloglukozaminy oraz stwa S. agalactiae w pochwie kobiet ciężarnych są powszechnie
dostępne i tak czułe jak hodowla
galaktozy), (2) dziewięciu typowo swoistych wielocukrów Izolowane szczepy identyfikowane są biochemicznie: ujemna reakcja
otoczkowych (Ia, Ib oraz od II do VIII), i (3) białek po- na katalazę, dodatnia reakcja CAMP, hydroliza hipuranu oraz obec-
wierzchniowych (najbardziej rozpowszechniony jest anty- ność grupowo swoistego antygenu B.
gen C). Typowo swoiste wielocukry są ważnymi markerami
epidemiologicznymi, a serotypy Ia, III oraz V najczęściej
związane z kolonizacją i zakażeniem. Wiedza o poszczegól- Penicylina jest lekiem z wyboru; połączenie penicyliny i aminogliko-
nych typach bakterii, najczęściej wywołujących choroby, jest zydów jest stosowane u pacjentów z ciężkimi zakażeniami; wanko-
mycyna zalecana jest dla pacjentów uczulonych na penicylinę
zasadnicza w rozwoju prac nad szczepionkami.
U dzieci z grupy wysokiego ryzyka, penicylina podawana jest mat-
kom co najmniej na 4 godziny przed porodem
Poliwalentna koniugowana szczepionka stymulująca rozwój przeciw-
Patogeneza i odporność ciał matczynych jest w stadium opracowywania
Najważniejszym czynnikiem chorobotwórczości S. agalac-

tiae jest otoczka wielocukrowa, która hamuje proces fago-
cytozy bakterii do momentu, gdy w organizmie gospodarza
pojawiają się przeciwotoczkowe, typowo swoiste przeciwcia-
ła pełniące funkcje ochronne. Przy braku przeciwciał mat-
czynych, noworodki narażone są na zakażenie S. agalactiae. u wcześniaków z fizjologicznie niskim poziomem dopeł-
Dodatkowo, kolonizacja narządów rodnych ciężarnej tymi niacza, a także u tych noworodków, u których receptory dla
paciorkowcami może stanowić ryzyko przedwczesnego po- dopełniacza lub fragmentu Fc przeciwciał IgG nie są ekspo-
rodu, a wcześniaki są bardziej narażone na zakażenie nabywa- nowane na granulocytach obojętnochłonnych. Wykazano
ne podczas przechodzenia przez kanał rodny. W niszczeniu również, iż wielocukry otoczkowe paciorkowców typów Ia,
paciorkowców, szczególnie typów Ia, III i V, niezbędne jest Ib i II zawierają reszty kwasu sialowego. Kwas sialowy może
sprawne funkcjonowanie klasycznej i alternatywnej ścież- blokować aktywację alternatywnej ścieżki dopełniacza, co
ki dopełniacza. Z tego też powodu, większe prawdopodo- w konsekwencji hamuje fagocytozę tych typów serologicz-
bieństwo rozprzestrzenienia się drobnoustrojów występuje nych S. agalactiae.
227
MIKROBIOLOGIA
Epidemiologia wśród niemowląt obniżyła się znacznie, poniżej 5%, dzięki

szybkiej diagnozie oraz właściwej opiece medycznej. Jed-
Paciorkowce grupy B kolonizują dolną część przewodu po-
nakże 15–30% noworodków, które przebyły zapalenie opon
karmowego oraz układ moczowo-płciowy. Przejściowe nosi-
mózgowo-rdzeniowych, wykazuje powikłania neurologicz-
cielstwo w pochwie stwierdza się u 10–30% kobiet ciężarnych,
ne, takie jak ślepota, głuchota oraz poważne upośledzenie
choć częstość ta jest uzależniona od okresu ciąży, w którym
umysłowe.
pobierany jest materiał do badań laboratoryjnych, a także od
rodzaju zastosowanej techniki badawczej. Podobna częstość Zakażenia późne noworodków
nosicielstwa charakteryzuje kobiety niebędące w ciąży. Oko- (przypadek kliniczny 22-1)
ło 60% noworodków urodzonych przez matki, których drogi
rodne są skolonizowane przez S.agalactiae, zostaje zakażo- Choroba o późnym początku rozwija się między pierwszym
nych tym drobnoustrojem. Prawdopodobieństwo infekcji tygodniem a 3 miesiącem życia dziecka. Patogenne drob-
podczas porodu wzrasta wraz z ilością kolonizujących po- noustroje pochodzą ze źródła zewnętrznego (np. od innego
chwę bakterii. Inne czynniki zwiększające ryzyko zakażenia zakażonego dziecka, personelu medycznego). Objawy kli-
to: przedwczesny poród, wydłużony czas przerwania błon niczne zakażenia to bakteriemia i zapalenie opon mózgo-
płodowych i gorączka śródporodowa. Objawy zakażenia powo-rdzeniowych. Mimo iż śmiertelność jest mała (3%), to
jawiające się u noworodków do 7 dnia życia określa się jako powikłania neurologiczne występują często u dzieci z zapa-
zakażenia wczesne, natomiast choroba pojawiająca się mię- leniem opon mózgowo-rdzeniowych.
dzy pierwszym tygodniem życia noworodka a 3 miesiącem
Zakażenia kobiet ciężarnych
życia nosi nazwę zakażeń późnych.
Serotypy S. agalactiae, najczęściej związane z zakaże- Poporodowe zapalenie śluzówki macicy, zakażenie rany
niami wczesnymi, to Ia (35–40%), III (30%) oraz V (15%). oraz zakażenie układu moczowego wywołane przez pacior-
Serotyp III jest odpowiedzialny za większość przypadków kowce z grupy B mogą pojawić się w czasie ciąży lub wkrótce
zakażeń późnych. Serotypy Ia i V są najczęstszą przyczyną po porodzie. Ponieważ kobiety rodzące są ogólnie zdrowe,
zakażeń u osób dorosłych. rokowanie jest dobre dla tych, które poddane zostaną prawi-
Kolonizacja wraz z następującym rozwojem choroby dłowej terapii. Wtórne powikłania – bakteriemia, zapalenie
u noworodka może nastąpić podczas ciąży, porodu bądź wsierdzia, zapalenie opon mózgowych czy zapalenie szpiku
w czasie pierwszych miesięcy życia. S. agalactiae jest naj- kostnego, występują rzadko.
częstszą przyczyną posocznicy i zapalenia opon mózgowo-
-rdzeniowych u noworodków. Zastosowanie antybiotyków Zakażenia u mężczyzn i kobiet niebędących w ciąży
śródporodowo w celach profilaktycznych doprowadziło do W porównaniu z kobietami ciężarnymi, zakażenia S. aga-
znacznego zmniejszenia liczby zachorowań wśród nowo- lactiae wśród mężczyzn i nieciężarnych kobiet głównie do-
rodków, z około 8000 zakażeń w 1993 r. do 1800 zakażeń tyczą osób starszych z obniżoną odpornością. Najczęstsze
w 2002 r. Więcej infekcji powodowanych przez S. agalactiae postacie choroby to bakteriemia, zapalenie płuc, zakażenia
obserwuje się u osób dorosłych (około 17 000 zakażeń inwa- kości i stawów oraz zakażenia skóry i tkanek miękkich.
zyjnych w 2002 r.) niż u dzieci. Ponieważ pacjenci mają upośledzony układ odpornościowy,
Ryzyko wystąpienia choroby jest wyższe u kobiet ciężar- umieralność w tej grupie pacjentów jest wyższa.
nych niż kobiet niebędących w ciąży oraz mężczyzn. U ko-
biet ciężarnych obserwuje się głównie zakażenie układu
moczowego, zapalenie owodni, zapalenie śluzówki macicy, Diagnostyka laboratoryjna
a także zakażenia ran. Infekcje u mężczyzn i kobiet niebędą- Wykrywanie antygenów
cych w ciąży zwykle objawiają się jako zapalenie skóry i tka-
Testy do bezpośredniego wykrywania paciorkowców z gru-
nek miękkich, bakteriemia, posocznica nerkopochodna (za-
py B w materiałach pobranych z dróg moczowo-płciowych
palenie układu moczowego oraz obecność bakterii we krwi)
oraz jako zapalenie płuc. Czynniki, które sprzyjają rozwojo-
wi choroby u osób dorosłych, obejmują cukrzycę, przewlekłe
zapalenie wątroby, choroby nerek, choroby nowotworowe, Przypadek kliniczny 22–2. Choroba noworodka wywołana przez
jak również zakażenie wirusem HIV. Streptococcus z grupy B
Opisany przypadek jest przykładem zakażenia późnego, wywołanego

u noworodka przez paciorkowce z grupy B (Hammersen et al.: Eur
Postaci kliniczne zakażeń J Ped 126: 189–197, 1977). Noworodek płci męskiej ważący 3400 gra-
mów urodził się siłami natury w terminie. Wyniki badań fizykalnych
Zakażenia wczesne noworodków
były w normie w pierwszym tygodniu życia. Jednak w drugim
Objawy kliniczne zakażenia paciorkowcem z grupy B, na- tygodniu noworodek zaczął przyjmować pokarm nieregularnie.
bytego w okresie życia płodowego lub w czasie porodu, po- W 13 dniu noworodka przewieziono do szpitala. Pobrano niewielką
ilość mętnego płynu mózgowo-rdzeniowego przez nakłucie lędźwio-
jawiają się podczas pierwszego tygodnia życia noworodka.
we. W hodowli izolowano Streptococcus agalactiae, serotyp III. Mimo
Choroba o wczesnym początku charakteryzuje się obecno- szybko rozpoczętej terapii u dziecka rozwinęło się wodogłowie wy-
ścią bakterii we krwi, zapaleniem płuc bądź zapaleniem magające wszczepienia przetoki przedsionkowo-komorowej. Dziecko
opon mózgowo-rdzeniowych i jest nie do odróżnienia od opuściło szpital w wieku 3,5 miesiąca w stanie opóźnionego rozwoju
zakażenia powodowanego przez inne drobnoustroje. Zapa- psychomotorycznego. Przypadek ten obrazuje noworodkowe za-
palenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez najczęściej
lenie opon mózgowych nie zawsze ujawnia się w pierwszych
wykazywany serotyp III S. agalactiae odpowiedzialny za zakażenie
dniach choroby, więc badanie płynu mózgowo-rdzeniowego późne i powikłania.
jest wymagane u każdego zakażonego dziecka. Śmiertelność
228
STREPTOCOCCUS
22
są dostępne, lecz czułość ich jest zbyt niska, aby stosować je Leczenie, zapobieganie i kontrola
w badaniach przesiewowych u kobiet lub aby przewidzieć,
Paciorkowce z grupy B są wrażliwe na penicylinę, która jest
które noworodki są zagrożone chorobą. Podobnie testy wy-
lekiem z wyboru. Minimalne stężenie penicyliny, niezbęd-
krywające antygeny wykazują zbyt niską czułość (< 30%),
ne do zahamowania wzrostu drobnoustrojów (MIC), jest
aby stosować je w badaniach płynu mózgowo-rdzeniowego.
dziesięciokrotnie wyższe niż MIC dla S. pyogenes. Jednak
Stosunkowo wysoką czułość wykazuje natomiast mikrosko-
powe badanie płynu mózgowo-rdzeniowego barwionego zauważa się tolerancję bakterii na penicylinę (zdolność an-
metodą Grama. tybiotyku do hamowania, a nie zabijania drobnoustrojów).
Z tego powodu często stosowane jest połączenie penicyliny
Badania genetyczne i aminoglikozydu w celu opanowania poważnych zakażeń.
Łańcuchowa reakcja polimerazowa (PCR) jest metodą ba- Wankomycyna jest lekiem alternatywnym dla pacjentów
dawczą zaaprobowaną przez FDA (Food and Drug Admini- uczulonych na penicylinę. Zaobserwowano oporność bakte-
stration) do badania wymazów z odbytnicy/pochwy kobiet rii na tetracyklinę i erytromycynę.
ciężarnych. Ponieważ czułość oraz swoistość badania zbliżo- Usiłując zapobiegać zachorowaniom wśród noworodków,
na jest do hodowli, jest ono zalecane jako szybka alternatywa zaleca się, aby wszystkie kobiety ciężarne były badane w celu
do standardowej hodowli paciorkowców z grupy B. wykrycia kolonizacji przez paciorkowce z grupy B, w okresie
od 35. do 37. tygodnia ciąży (dalsze informacje można uzy-
Hodowla skać na stronie CDC: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/
Streptococcus agalactiae dobrze rosną na podłożach wzbo- mmwrhtml/rr5111a1.htm). Chemioprofilaktyka powinna
gaconych, w postaci dużych kolonii już po 24 godzinach być stosowana w przypadku kobiet, u których stwierdzono
inkubacji (ryc. 22-2). Strefa β-hemolizy może być słabo wi- kolonizację S. agalactiae bądź u kobiet z grupy zwiększo-
doczna bądź nieobecna, co stwarza problem w różnicowaniu nego ryzyka. Przyjmuje się, iż kobieta ciężarna znajduje się
z innymi drobnoustrojami obecnymi w badanym materiale. w grupie wysokiego ryzyka urodzenia dziecka z chorobą in-
Stąd zaleca się (wg CDC) stosowanie, w celu wykrycia pa- wazyjną powodowaną przez paciorkowce z grupy B, jeżeli
ciorkowców z grupy B u kobiet między 35. i 37. tygodniem już wcześniej urodziła dziecko zakażone tymi bakteriami,
ciąży, wybiórczych podłoży bulionowych z antybiotykami bądź u której stwierdza się czynniki ryzyka podczas porodu.
hamującymi namnażanie się innych mikroorganizmów (np. Do czynników tych należą: (1) gorączka śródporodowa wy-
bulion LIM z kolastyną i kwasem nalidyksowym). nosząca co najmniej 38°C, (2) pęknięcie błon płodowych co
najmniej 18 godzin przed porodem oraz (3) dodatnie posie-
Identyfikacja wy z pochwy lub odbytnicy w 35.–37. tygodniu ciąży. Zale-
Wstępną identyfikację S. agalactiae można przeprowadzić ca się podanie dożylnie penicyliny G co najmniej 4 godziny
na podstawie ujemnej reakcji na katalazę, dodatniego testu przed porodem. Cefazolina lub wankomycyna są stosowane
CAMP (CAMP-Christie, Atkins, Munch-Petersen) i hydro- u kobiet uczulonych na penicylinę. Metoda ta zapewnia wy-
lizy hipuranu (ryc. 22-5). Ostatecznie, bakterie identyfiko- sokie, zapobiegawcze stężenie antybiotyku we krwi dziecka
wane są przez wykazanie grupowo-swoistego wielocukru podczas porodu.
ściany komórkowej lub zastosowanie komercyjnych sond Ponieważ choroba noworodków związana jest z obniżo-
molekularnych. nym poziomem krążących przeciwciał w organizmie mat-
ki, starania kierowane są ku wyprodukowaniu szczepionki
wieloważnej, przeciw serotypom Ia, Ib, II, III oraz V. Wie-
locukry otoczkowe są słabymi immunogenami, ale ich po-
łączenie z anatoksyną tężcową poprawia immunogenność
szczepionki. Badania nad szczepionką wieloważną wykazały
powstawanie ochronnego poziomu przeciwciał w organi-
zmach zwierząt. Jak dotąd nie opracowano szczepionki dla
ludzi.
Inne paciorkowce β-hemolizujące

Spośród pozostałych paciorkowców β-hemolizujących, gru-

py C, F oraz G są najczęściej związane z zakażeniami ludzi.
Drobnoustrojami o szczególnym znaczeniu są grupy Strep-
tococcus anginosus (S. anginosus, S. constellatus, S. interme-
dium) oraz Streptococcus dysgalactiae. Bakterie wchodzące
Rycina 22–5. Reakcja CAMP dla paciorkowców z grupy B. Streptokoki
w skład grupy anginosus mogą posiadać antygeny wielocu-
z grupy B wytwarzają ciepłostałe białko (czynnik CAMP), które wzmaga krowe z grup A, C, F lub G lub nie mieć żadnego grupowo-
β-hemolizę Staphylococcus aureus. Gronkowiec złocisty (posiany z góry -swoistego antygenu. Podobnie Streptococcus dysgalactiae
do dołu płytki agarowej) wytwarza sfingomielinazę C, która wiąże się może posiadać antygen grup C lub G. Powinno być odno-
z błoną erytrocytów. Te, wystawione na czynnik CAMP paciorkowców towane, iż pojedynczy szczep posiada tylko jeden antygen
z grupy B, ulegają hemolizie (zob. dwie dodatnie reakcje trójkątnej
strefy hemolizy na lewo od posiewu S. aureus, z dwiema ujemnymi reak-
grupowy. Izolaty z grupy S. anginosus rosną w postaci ma-
cjami po prawej stronie). (Według: Howard BJ: Clinical and Pathogenic łych kolonii (wymagających 2 dni inkubacji) z wąską strefą
Microbiology. St Louis, Mosby, 1987). β-hemolizy (ryc. 22-6A). Gatunki te są bardziej związane
229
MIKROBIOLOGIA
Rycina 22–6. Paciorkowce z grupy C. A. S. anginosus, gatunek wytwa-

rzający małe kolonie. B. S. dysgalactiae, gatunek o dużych koloniach. Rycina 22–7. Streptococcus mitis. A. Preparat z krwi barwiony metodą
Grama. B. Kolonie z hemolizą typu α.
z powstawaniem ropni niż z zapaleniem gardła, w przeci-

wieństwie do paciorkowca z grupy A. Streptococcus dysgalac-
tiae wytwarza duże kolonie z rozległą strefą β-hemolizy na Tabela 22–2. Klasyfikacja paciorkowców z grupy viridans
podłożach agarowych wzbogaconych w krew (ryc. 22-6B),
Grupa Reprezentatywne Zakażenia
czym przypomina S. pyogenes. Podobnie też jak S. pyogenes
gatunki
wywołuje zapalenie gardła, które czasami prowadzi do po-
wikłań w postaci ostrego zapalenia kłębuszków nerkowych, Anginosus S. anginosus, Ropnie mózgu, ropnie w ob-
jednak nigdy gorączki reumatycznej. S. constellatus, rębie jamy ustnej, ropnie
S. intermedius otrzewnej
Mitis S. mitis, S. pneumo- Podostre zapalenie wsier-

Paciorkowce z grupy viridans niae, S. oralis dzia, posocznica u pacjen-
tów z neutropenią, zapa-
lenie płuc, zapalenie opon
Paciorkowce z grupy viridans są zbiorem różnorodnych, α- mózgowo-rdzeniowych
-hemolizujących oraz niehemolizujących ziarniaków. Nazwa
grupy pochodzi od viridis (łac. zielony), z powodu zielon- Mutans S. mutans, Próchnica zębów, bakte-
S. sobrinus riemia
kawego zabarwienia agaru z krwią, na którym rozwijają się
kolonie (ryc. 22-7). Zidentyfikowano ponad 30 gatunków Salivarius S. salivarius Bakteriemia, zapalenie
i podgatunków tych bakterii, większość z nich zaklasyfiko- wsierdzia
wano do pięciu podgrup. Ten system klasyfikacyjny jest waż- Bovis S. gallolyticus, Bakteriemia związana z ra-
ny z klinicznego punktu widzenia, ponieważ wiele gatunków podgatunek kiem przewodu pokar-
w obrębie podgrup jest odpowiedzialnych za określone za- gallolyticus, mowego (podgat. gallo-
każenia człowieka (tab. 22-2). Niektóre szczepy wchodzące podgatunek lyticus); zapalenie opon
w skład grupy viridans (np. grupa S. anginosus) mogą powo- pasteurianus mózgowo-rdzeniowych
(podgat. pasteurianus)
dować β-hemolizę i posiadać grupowo-swoisty wielocukier
ściany komórkowej (co powoduje zamieszanie w taksonomii Niesklasyfiko- S. suis Zapalenie opon mózgowo-
tego rodzaju). Dodatkowo S. pneumoniae wchodzi w skład wane -rdzeniowych; bakte-
riemia, paciorkowcowy
podgrupy Streptococcus mitis. Ponieważ bakteria ta jest naj-
zespół wstrząsu toksycz-
bardziej zjadliwym drobnoustrojem w grupie viridans, zo- nego
stała ona opisana osobno. Paciorkowce viridans kolonizują
230
STREPTOCOCCUS
22
przednią część gardła, przewód pokarmowy i drogi moczo- Ramka 22–5. Streszczenie: Streptococcus pneumoniae
wo-płciowe. Rzadko można je znaleźć na powierzchni skóry,
gdyż powierzchniowe kwasy tłuszczowe są dla nich toksycz- Biologia, zjadliwość i zakażenia
ne. Tak jak większość paciorkowców, również grupa viridans Wydłużone lub „lancetowate”, Gram-dodatnie ziarniaki tworzące pary
jest wybredna żywieniowo i wymaga do wzrostu podłoży (dwoinki) i krótkie łańcuszki; kwas tejchojowy bogaty w fosfo-
wzbogaconych w krew, a także atmosfery bogatej w dwutle- cholinę (wielocukier C) i enzym autolityczny (amidaza) w ścianie
nek węgla (5–10%). komórkowej
Chorobotwórczość uwarunkowana zdolnością do kolonizacji gar-
W przeszłości większość szczepów viridans było wysoce
dłowej części jamy ustnej (białkowe adhezyjne powierzchniowe),
wrażliwych na penicylinę z MIC poniżej 0,1 µg/ml. Jednakże szerzenia się do tkanek jałowych (pneumolizyna, proteaza IgA),
w grupie mitis, w której znajduje się m.in. S. pneumoniae, stymulacją miejscowej odpowiedzi zapalnej (kwas tejchojowy,
pojawiły się już szczepy umiarkowanie oporne na penicylinę fragmenty peptydoglikanu, pneumolizyna), unikanie fagocytozy
(MIC 0,2–2 µg/ml), a także wysoce oporne (MIC > 2 µg/ml). (otoczka polisacharydowa)
Odpowiadają za zapalenia: płuc, zatok, ucha środkowego, opon
Ta kwestia została omówiona w kolejnym rozdziale. Zaka-
mózgowo-rdzeniowych i bakteriemie
żenia powodowane przez szczepy umiarkowanie oporne,
na ogół mogą być leczone penicyliną z aminoglikozydem. Epidemiologia
Jednak do leczenia ostrych zakażeń wywołanych przez peni- Większość zakażeń jest spowodowanych przez rozprzestrzenianie się
cylinooporne szczepy S. pneumoniae należy stosować alter- bakterii ze źródła endogennego, ze skolonizowanej nosogardzieli
natywne antybiotyki, takie jak cefalosporyny lub wankomy- lub gardłowej części jamy ustnej do miejsc odległych (płuc, zatok,
cynę o szerokim zakresie działania. uszu, krwi, opon mózgowo-rdzeniowych); przenoszenie się z osoby
na osobę za pomocą kropelek oddechowych jest rzadkie
Kolonizacja jest najwyższa u małych dzieci i osób z kontaktu
Osoby chore na wirusowe zakażenie układu oddechowego lub
Streptococcus pneumoniae (ramka 22-5) w innych stanach uniemożliwiających eliminację bakterii z dróg
oddechowych stanowią grupę podwyższonego ryzyka wystąpienia
Bakterie Streptococcus pneumoniae (dwoinki zapalenia płuc, zapalenia płuc
Dzieci i osoby starsze stanowią grupę ryzyka rozwoju zapalenia opon
pneumokoki) zostały niezależnie izolowane przez Pasteura
mózgowo-rdzeniowych
i Steingburga, ponad 100 lat temu. Od tej pory intensywne Ludzie z zaburzeniami hematologicznymi, czynnościowym lub
badania tego drobnoustroju pozwoliły na lepsze zrozumie- wrodzonym brakiem śledziony, stanowią grupę ryzyka wystąpienia
nia genetyki molekularnej, oporności na antybiotyki oraz piorunującej posocznicy
związanej ze szczepieniami immunoprofilaktyki. Niestety, Chociaż S. pneumonie występuje powszechnie, zakażenia zdarzają się
częściej w miesiącach zimnych
choroby wywoływane przez pneumokoki są wiodącą przy-
czyną zachorowalności i umieralności. Diagnostyka
Badanie mikroskopowe jest wysoce czułe, podobnie jak hodowla,

Fizjologia i struktura dopóki pacjent nie jest leczony antybiotykami
Test antygenowy dla pneumokokowego wielocukru C jest czuły
Pneumokoki to otoczkowe ziarniaki Gram-dodatnie. Ko- w przypadku badania PMR (zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
mórki o średnicy od 0,5 do 1,2 µm, są owalne lub w kształcie wych), ale nie moczu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, płuc
lancetu, ułożone w pary (dwoinki) bądź krótkie łańcuszki i inne zakażenia)
Testy oparte na badaniu kwasu nukleinowego drobnoustroju nie są
(ryc. 22-8). Starsze komórki szybko ulegają odbarwieniu rutynowo stosowane w diagnostyce
i wydają się Gram-ujemne. Hodowla wymaga zastosowania podłoży wzbogaconych (np. agaru
Morfologia kolonii jest zróżnicowana. Kolonie szczepów krwawego); drobnoustrój wysoce wrażliwy na wiele antybiotyków,
otoczkowych na ogół są duże (o średnicy 1–3 mm na aga- więc hodowla może być ujemna u pacjentów częściowo leczonych
rze krwawym, mniejsze na agarze czekoladowym), okrągłe Izolowane szczepy identyfikowane są na podstawie ujemnej reakcji
na katalazę, wrażliwości na optochinę i rozpuszczalności w żółci
i śluzowate. Kolonie szczepów nieotoczkowych są płaskie.
Wszystkie ulegają z wiekiem autolizie, co oznacza, że ich Leczenie, zapobieganie i kontrola
środkowa część rozpuszcza się, pozostawiając centralne
Penicylina jest lekiem z wyboru w przypadku szczepów wrażliwych,
wgłębienie. Pneumokoki wytwarzają α-hemolizę na agarze chociaż rośnie oporność na ten antybiotyk
wzbogaconym w krew, w atmosferze tlenowej. Podczas in- Fluorochinolony lub wankomycyna w połączeniu z ceftriaksonem są
kubacji w warunkach beztlenowych mogą być β-hemolizu- stosowane u pacjentów uczulonych na penicylinę lub w leczeniu
jące. Strefa α-hemolizy jest skutkiem działania bakteryjnej zakażeń wywołanych przez szczepy oporne na penicylinę
Uodparnianie 7-walentną koniugowaną szczepionką dzieci poniżej
pneumolizyny, enzymu rozkładającego hemoglobinę z wy-
2 lat; 23-walentna polisacharydowa szczepionka polecana jest
tworzeniem zielonkawego zabarwienia podłoża. osobom dorosłym z grup ryzyka
Streptococcus pneumoniae charakteryzują wysokie wy-
magania odżywcze. Bakterie rozwijają tylko na podłożach
hodowlanych wzbogaconych w produkty krwi. Rozkłada-
ją kilka węglowodanów do kwasu mlekowego, głównego
ubocznego produktu fermentacji. Rozwijają się słabo na dwoinek zapalenia płuc. Zjadliwe szczepy S. pneumoniae po-
podłożach z wysokim stężeniem glukozy, ponieważ stęże- siadają otoczkę wielocukrową. Zróżnicowane wielocukry
nie wydzielanego kwasu mlekowego szybko osiąga poziom otoczkowe są podstawą klasyfikacji serologicznej tych bakte-
toksyczny dla tych bakterii. Tak jak wszystkie paciorkowce, rii. Rozpoznano 90 różnych typów otoczkowych, a antygeny
również pneumokoki nie wytwarzają katalazy. Jak wykaza- pochodzące z najczęściej izolowanych serotypów wchodzą
no, przy braku dodatkowego źródła katalazy, np. pochodzą- w skład szczepionek wieloważnych. Warstwa peptydogli-
cego z krwi, kumulacja nadtlenku wodoru hamuje rozwój kanu w ścianie komórkowej pneumokoków jest typowa dla
231
MIKROBIOLOGIA
tuacjach bakterie mogą przemieszczać się do płuc, zatok

przynosowych lub ucha środkowego. Drobnoustrój może
być przenoszony z krwią do odległych miejsc, np. do mó-
zgu. Początkowe etapy kolonizacji to wiązanie się pneumo-
koków do komórek nabłonkowych gospodarza za pomocą
powierzchniowych adhezyn białkowych. Przemieszczanie
się do dolnych dróg oddechowych może być zahamowa-
ne, jeżeli bakterie zostaną powleczone śluzem i wydalone
z dróg oddechowych przez nabłonek urzęsiony. Proces ten
jest jednak powstrzymywany przez bakteryjną proteazę IgA
i pneumolizynę. Wydzielnicze IgA, wiążąc się z komórką
bakteryjną i cząsteczkami mucyny, zatrzymują patogeny
w warstwie śluzowej. Proteaza bakteryjna zapobiega tej in-
terakcji. Pneumolizyna, cytotoksyna podobna do streptoli-
zyny O S. pyogenes, uszkadza nabłonek urzęsiony i fagocyty
Rycina 22–8. Paciorkowce Streptococcus pneumoniae barwione meto- gospodarza wskutek wiązania się z cholesterolem błony cy-
dą Grama. toplazmatycznej i tworzeniem por w jej strukturze.
Niszczenie tkanek
Zakażenia powodowane przez pneumokoki charakteryzuje
Gram-dodatnich ziarniaków. Łańcuchy oligopeptydowe mobilizacja komórek procesu zapalnego do ogniska zaka-
z naprzemiennie ułożonymi jednostkami N-acetylogluko- żenia. W procesie tym pośredniczą: pneumokokowy kwas
zaminy i kwasu N-acetylomuraminowego łączą poprzeczne tejchojowy, fragmenty peptydoglikanu oraz pneumolizyna.
mostki pentaglicynowe. Drugi ważny komponent ściany ko- Kwas tejchojowy i fragmenty peptoglikanu aktywują alter-
mórkowej to kwas tejchojowy. U pneumokoków występują natywną ścieżkę dopełniacza dostarczającą składową C5a,
dwa typy tego kwasu, jeden na powierzchni komórki i drugi pośredniczącą w rozwoju zapalenia. Proces ten jest wspoma-
kowalentnie związany z lipidami błony cytoplazmatycznej. gany przez bakteryjny enzym amidazę, która wzmaga uwol-
Eksponowany kwas tejchojowy związany jest z warstwą pep- nienie komponentów ściany komórkowej. Pneumolizyna
tydoglikanu i przechodzi przez warstwę otoczki. Gatunkowo aktywuje klasyczną ścieżkę dopełniacza, co prowadzi do
swoisty wielocukier C nie ma tu związku z grupowo swo- produkcji składowych C3a oraz C5a. Z kolei cytokiny, takie
istym wielocukrem występującym u paciorkowców β-hemo- jak IL-1 i TNF-α, wytwarzane przez aktywowane leukocyty,
lizujących. Wielocukier C strąca frakcje globuliny surowi- powodują dalszą migrację komórek zapalnych w okolicę za-
czej (białko C-reaktywne [CRP]) w obecności wapnia. CRP każenia, gorączkę, niszczenie tkanek oraz inne objawy cha-
jest obecne w niskich stężeniach u ludzi zdrowych i w pod- rakterystyczne dla infekcji pneumokokowej. Produkcja nad-
wyższonych u pacjentów z ostrymi stanami zapalnymi (stąd tlenka wodoru przez S. pneumoniae dodatkowo pogłębia
monitorowanie poziomu CRP w przewidywaniu stanu za- proces destrukcji tkanek wynikający z oddziaływania reak-
palnego). tywnych form tlenowych. Ostatecznie fosfocholina obecna
Kwas tejchojowy związany z lipidami bakteryjnej błony w ścianie komórkowej bakterii może związać się z recepto-
cytoplazmatycznej to antygen F, ponieważ może reagować rami czynnika aktywującego płytki krwi, obecnymi na po-
krzyżowo z powierzchniowymi antygenami Forssmana wierzchni komórek nabłonkowych, leukocytów, płytek krwi,
na komórkach ssaków. Obie postaci kwasu tejchojowego jak również komórek tkanki płucnej i opon mózgowych.
związane są z resztami fosfocholiny, która u S. pneumoniae Dzięki związaniu się z receptorami, bakterie przemieszcza-
odgrywa ważną rolę regulacyjną podczas hydrolizy ścia- ją się do wnętrza komórek gospodarza, gdzie są skutecznie
ny komórkowej. Fosfocholina jest niezbędna do aktywacji chronione przed opsonizacją i fagocytozą i wraz z nimi prze-
pneumokokowej autolizyny (amidazy), podczas podziału mieszczają się do krwi i centralnego układu nerwowego. Zja-
komórek bakteryjnych. wisko to sprzyja szerzeniu się choroby.
Przeżywanie bakterii w fagocytach

Patogeneza i odporność
Streptococcus pneumoniae przeżywa fagocytozę dzięki

Chociaż biologia S. pneumoniae została dokładnie przestu- ochronnej otoczce wielocukrowej, jak również pneumo-
diowana, jeszcze wiele pozostaje do pełnego zrozumienia lizynie, która pośredniczy w supresji wybuchu tlenowego
patogenezy zakażeń wywoływanych przez te bakterie. Ob- we wnętrzu fagocytów, podczas wewnątrzkomórkowego
jawy infekcji powodowane są raczej przez reakcje gospoda- niszczenia patogenów. Chorobotwórczość pneumokoków
rza na zakażenie niż wskutek bezpośredniego oddziaływa- jest uwarunkowana obecnością otoczki. Szczepy otoczkowe
nia czynników toksycznych bakterii. Wiedza, w jaki sposób (gładkie) wywołują zakażenia u ludzi i eksperymentalnie
S. pneumoniae kolonizuje drogi oddechowe, rozprzestrzenia zakażanych zwierząt laboratoryjnych, podczas gdy szczepy
się w tkankach, stymuluje miejscowe reakcje zapalne oraz nieotoczkowe (szorstkie) pozostają niezjadliwe (awirulent-
unika zniszczenia przez fagocyty, wydaje się zasadnicza. ne). Przeciwciała wytworzone w odpowiedzi na określony,
typowo-swoisty antygen otoczkowy bakterii, chronią przed
Kolonizacja i rozprzestrzenianie rozwojem choroby powodowanej przez szczepy spokrew-
Streptococcus pneumoniae jest patogenem człowieka, któ- nione, immunologicznie podobne. Wielocukry otoczkowe
ry kolonizuje górne drogi oddechowe. W określonych sy- są rozpuszczalne i określane jako swoiste substancje roz-
232
STREPTOCOCCUS
22
puszczalne. Wolne wielocukry mogą chronić żywe drobno- Przypadek kliniczny 22–3. Zapalenie płuc wywołane przez
ustroje przed fagocytozą przez wiązanie się z opsoninami. Streptococcus pneumoniae
Costa i wsp. (Am J Hematol 77: 277–281, 2004) opisali przypadek

Epidemiologia 68-letniej kobiety w dobrym stanie zdrowotnym aż do 3 dnia przed
przyjęciem do szpitala. U pacjentki pojawiły się gorączka, dreszcze,
Streptococcus pneumoniae kolonizuje błony śluzowe gardła rosnące osłabienie, wilgotny kaszel i ból w klatce piersiowej. Podczas
i nosogardzieli zdrowych ludzi. Najczęściej są to dzieci, ale przyjęcia pacjentka miała wysoki puls i częstość oddechów, była
też i osoby dorosłe mieszkające z dziećmi. Początkowa ko- w umiarkowanym wyczerpaniu oddechowym. Początkowe badania
laboratoryjne wykazały leukopenię, niedokrwistość i ostrą niewydol-
lonizacja następuje około 6. miesiąca życia. Następnie dziec- ność nerek. Zdjęcie radiologiczne płuc wykazało nacieki w prawym
ko jest przejściowo kolonizowane przez inne serotypy tego i lewym, dolnym płacie płuc, z wysiękiem opłucnowym. Pacjentkę
drobnoustroju. Czas trwania nosicielstwa maleje dla każ- leczono fluorochinolonami. W hodowli z krwi i materiału z dróg
dego kolejnego serotypu, po części z powodu wytworzenia oddechowych izolowano Streptococcus pneumoniae. Dodatkowe
swoistej odporności. Mimo że nowe serotypy są nabywane testy ujawniły, że pacjentka cierpi na szpiczaka mnogiego. Zakażenie
ustąpiło po 14 dniach antybiotykoterapii. Przypadek pacjentki po-
przez cały rok, częstość nosicielstwa i związane z nim za- kazuje typowy obraz pneumokokowego, płatowego zapalenia płuc
chorowania są najwyższe podczas miesięcy chłodnych. Te i wskazuje na wzrost tego typu zakażeń u pacjentów z nieskutecznym
same szczepy pneumokoków odpowiedzialne są za chorobę mechanizmem usuwania drobnoustrojów otoczkowych z dróg odde-
i stan nosicielstwa. Do rozwoju zakażenia dochodzi wów- chowych.
czas, gdy pneumokoki kolonizujące gardło i jamę nosowo-
-gardłową przemieszczają się do płuc (zapalenie płuc), za-
tok przynosowych (zapalenie zatok), uszu (zapalenie ucha
przeciw otoczkom bakteryjnym, które ułatwiają proces fago-
środkowego) bądź opon mózgowo-rdzeniowych (zapalenie
cytozy i niszczenie bakterii.
opon mózgowo-rdzeniowych). Przedostanie się bakterii
Początek klinicznych objawów pneumokokowego za-
do krwiobiegu może nastąpić przy każdym z tych zakażeń.
palenia płuc jest nagły i manifestuje się ostrymi dreszcza-
Chociaż wprowadzenie szczepionek do populacji dziecięcej
mi i utrzymującą się gorączką od 39°C do 41°C. Jeden do
oraz osób dorosłych zmniejszyło liczbę zakażeń wywołanych
3 dni przed początkiem choroby u pacjentów obserwuje się
przez S. pneumoniae, drobnoustroje te wciąż są częstą przy-
objawy wirusowej infekcji dróg oddechowych. Większość
czyną bakteryjnego zapalenia płuc nabytego poza szpitalem,
pacjentów odkrztusza plwocinę zabarwioną krwią, czę-
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, ucha środkowego
sto pojawia się ból klatki piersiowej (zapalenie opłucnej).
oraz zapalenia zatok i bakteriemii. Najczęściej chorują dzie-
Ponieważ zakażenie jest związane z aspiracją, na ogół roz-
ci i osoby w podeszłym wieku. W obu grupach wiekowych
wija się w dolnych płatach płuc (płatowe zapalenie płuc
stwierdza się niskie poziomy ochronnych przeciwciał prze- ryc. 22-9). Jednakże dzieci oraz osoby w podeszłym wieku
ciw wielocukrom otoczkowym pneumokoków. Do zapalenia mogą mieć bardziej uogólnione odoskrzelowe zapalenie
płuc dochodzi najczęściej wskutek aspiracji drobnoustrojów płuc. Zdrowienie na ogół następuje szybko po rozpoczęciu
ze źródła endogennego, jakim są górne drogi oddechowe. terapii antybiotykowej, z całkowitym wycofaniem zmian
Chociaż rozprzestrzenianie bakterii odbywa się drogą kro- radiologicznych w ciągu 2–3 tygodni. Śmiertelność wynosi
pelkową, z człowieka na człowieka w zamkniętych popula- 5%, choć na prawdopodobieństwo wystąpienia zgonu mają
cjach, epidemie są rzadkie. Zachorowanie następuje wtedy, wpływ serotyp zakażającego drobnoustroju oraz wiek i cho-
gdy naturalne mechanizmy obronne (np. odruch nagłośni, roby podstawowe pacjenta. Jest ona znacznie wyższa u pa-
uwięzienie bakterii przez komórki produkujące śluz wyście-
łający oskrzela, usuwanie drobnoustrojów przez nabłonek
urzęsiony układu oddechowego, odruch kaszlowy) są nie-
sprawne, co pozwala, aby drobnoustrój skolonizował górne
drogi oddechowe i uzyskał dostęp do płuc. Zakażenia wywo-
łane przez pneumokoki są najczęściej poprzedzone wirusową
infekcją dróg oddechowych (np. grypa) lub innymi stanami,
uniemożliwiającymi oczyszczenie organizmu z bakterii, ta-
kimi jak przewlekłe choroby płuc, alkoholizm, zastoinowa
niewydolność serca, cukrzyca, przewlekłe choroby nerek,
dysfunkcja śledziony bądź wycięcie śledziony.

Zapalenie płuc (przypadek kliniczny 22-3)
Pneumokokowe zapalenie płuc rozwija się wówczas, gdy
drobnoustroje docierają do pęcherzyków płucnych. Po aspi-
racji treści zakaźnej, bakterie szybko namnażają się w bo-
gatym w substancje odżywcze płynie przesiękowym. Ery-
trocyty przechodzące z naczyń włosowatych, granulocyty
Rycina 22-9. Zagęszczenie tkanki dolnego płata płuc u pacjenta z za-
obojętnochłonne, a na końcu makrofagi, kumulują się w pę- paleniem płuc spowodowanym przez S. pneumoniae. (Według: Mandell
cherzykach płucnych. Zahamowanie procesu chorobowego G. Bennet J, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th
może nastąpić wraz z wytworzeniem swoistych przeciwciał Ed. Philadelphia, Elsevier, 2005).

233
MIKROBIOLOGIA
cjentów z chorobą powodowaną przez S. pneumoniae typu tym bakterie mieszane są z przeciwciałami przeciwotoczko-
3, jak i u pacjentów w podeszłym wieku z udokumentowaną wymi, a całość oceniana jest mikroskopowo. Powiększenie
bakteriemią. Osoby z dysfunkcją śledziony lub po splenek- warstwy otaczającej dwoinki („pęcznienie otoczki”) odczy-
tomii stanowią poważną grupę ryzyka wystąpienia ciężkich tywane jest jako reakcja dodatnia.
zakażeń pneumokokowych ze względu na słaby proces usu-
wania bakterii z krwi i niski poziom wczesnych przeciwciał. Wykrywanie antygenów
U pacjentów tych choroba ma piorunujący przebieg i wyso- Wielocukier C pneumokoków wydzielany jest z moczem
ki współczynnik umieralności. U osób z pneumokokowym i może być wykrywany za pomocą testów immunologicz-
zapaleniem płuc ropnie zwykle nie tworzą się, z wyjątkiem nych. W celu zapewnienia maksymalnej czułości testu, mocz
osób zakażonych np. serotypem 3. Wysięk płucny pojawia wstępnie należy poddać ultrafiltracji. Czułość testu wynosi
się u 25% pacjentów z zapaleniem płuc, ropniaki są rzadkim około 70% u pacjentów z pneumokokowym zapalaniem płuc
powikłaniem. i bakteriemią. Jednakże swoistość może być niska u dzieci,
dlatego nie jest on zalecany w tej grupie wiekowej. Czułość
Zapalenie zatok i ucha środkowego testu jest zbliżona do 100% podczas badania płynu mózgo-
Streptococcus pneumoniae jest częstą przyczyną ostrych za- wo-rdzeniowego pacjentów z zapaleniem opon mózgowo-
każeń zatok przynosowych i ucha. Choroba na ogół jest po- -rdzeniowych. U tych samych pacjentów test wykonany dla
przedzona zakażeniem wirusowym górnych dróg oddecho- moczu charakteryzują niska czułość i swoistość.
wych, po którym leukocyty wielojądrzaste (PMN) wywołują
Badania genetyczne
zator w zatokach oraz przewodzie słuchowym zewnętrznym.
Zakażenie ucha środkowego (otitis media) na ogół jest spo- Sondy molekularne i technika PCR zostały opracowane do
tykane u małych dzieci, lecz bakteryjne zapalenie zatok wy- identyfikacji pneumokoków pochodzących z hodowli. Nie
stępuje w każdej grupie wiekowej. są one stosowane obecnie w wykrywaniu S. pneumoniae
w materiałach klinicznych, takich jak wydzielina dróg odde-
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych chowych czy płyn mózgowo-rdzeniowy.
Streptococcus pneumoniae może przedostawać się do central- Hodowla
nego układu nerwowego w przebiegu bakteriemii, zakażenia
ucha lub zatok, urazu głowy, które umożliwiają komunikację Plwocina powinna być posiewana na podłoża wzbogacone
między przestrzenią podpajęczynówkową i nosogardzie- zawierające krew. Bakterie Streptococcus pneumoniae izolo-
lą. Mimo iż pneumokokowe zapalenie opon mózgowo- wane są z plwociny tylko u połowy pacjentów chorujących
-rdzeniowych jest dość rzadko spotykane u noworodków, na zapalenie płuc, ponieważ drobnoustroje te, ze względu
S. pneumoniae jest obecnie głównym patogenem wywołują- na wysokie wymagania odżywcze, łatwo zostają przerośnięte
cym tę chorobę u dzieci i dorosłych. Śmiertelność oraz ostre przez inne bakterie. Selektywne pożywki mogą być wpraw-
powikłania neurologiczne są 4–20 razy częstsze u pacjentów dzie stosowane do izolacji pneumokoków z plwociny, jed-
z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych powodowanych nak różnicowanie S. pneumoniae z innymi paciorkowcami
przez pneumokoki niż wywołanych przez inne drobno- α-hemolizującymi wymaga umiejętności laboratoryjnych.
ustroje. W celu identyfikacji drobnoustrojów odpowiedzialnych za
zapalenie zatok czy zapalenie ucha środkowego należy po-
Bakteriemia bierać aspiraty z zakażonych miejsc. Hodowli nie zakłada się
z materiałów pobranych z nosogardzieli lub ucha zewnętrz-
Obecność bakterii we krwi zdarza się u 25–30% pacjentów
nego. Stosunkowo łatwo można izolować pneumokoki z pły-
z pneumokokowym zapaleniem płuc i u ponad 80% pacjen-
nu mózgowo-rdzeniowego, jeżeli nie zastosowano leczenia
tów z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Bakterie na
antybiotykami przed pobraniem materiału. Nawet u połowy
ogół nie przedostają się do krwi u pacjentów z zapaleniem
pacjentów, którzy dostali zaledwie jedną dawkę antybiotyku,
zatok bądź z zapaleniem ucha środkowego. Zapalenie wsier-
hodowle są ujemne.
dzia może wystąpić u osób z normalnymi lub uszkodzony-
mi zastawkami sercowymi. Często występuje zniszczenie Identyfikacja
zastawek.
Szczepy S. pneumoniae podlegają szybkiemu rozpadowi
wraz z aktywacją enzymów autolitycznych, po ekspozycji na
Diagnostyka laboratoryjna sole żółci (próba rozpuszczalności w żółci). Drobnoustrój

może być identyfikowany przez naniesienie kropli żółci na
Badanie mikroskopowe
izolowaną kolonię. Większość koloni S. pneumoniae ulega
Barwienie metodą Grama preparatów z plwociny jest rozpuszczeniu w ciągu kilku minut, natomiast inne pacior-
szybkim sposobem diagnozowania pneumokokowego za- kowce α-hemolizujące pozostają bez zmian. Bakterie można
palenia płuc oraz zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. również identyfikować, badając ich wrażliwość na optochi-
Drobnoustroje charakterystycznie widoczne są jako wydłu- nę (dihydrochlorek etylohydrokupreiny). Izolowany szczep
żone Gram-dodatnie dwoinki („lancetokształtne dwoinki”) posiewa się na podłoże agarowe i nakłada krążek wysyco-
otoczone niebarwiącą się otoczką. W starszych hodowlach ny optochiną. Po całonocnej inkubacji pojawia się strefa
mogą wybarwiać się Gram-ujemnie. W dodatku ich morfo- zahamowania wzrostu wskazująca na wrażliwość szczepu.
logia może być zniekształcona u pacjentów przyjmujących W celu uzyskania ostatecznej identyfikacji należy wykonać
antybiotyki. Barwienie pneumokoków metodą Grama może dodatkowe badania biochemiczne, serologiczne lub gene-
być potwierdzone w reakcji pęcznienia otoczek. W badaniu tyczne.
234
STREPTOCOCCUS
22
Leczenie, zapobieganie i kontrola Przypadek kliniczny i pytania
Przed wprowadzeniem antybiotyków, swoiste leczenie za- 62-letni mężczyzna z przewlekłą chorobą obturacyjną płuc (POChP)
każeń wywołanych przez S. pneumoniae polegało na biernej zgłosił się do szpitala, na ostry dyżur z powodu 40°C gorączki, dresz-
infuzji typowo swoistych przeciwciał przeciwotoczkowych. czy, nudności, wymiotów oraz niskiego ciśnienia. U pacjenta pojawiła
Przeciwciała te, biorąc udział w opsonizacji, wzmagają fa- się również intensywna, żółtawa plwocina, której ilość powiększyła
się znacznie przez ostatnie 3 dni. Tempo oddychania wynosiło 18 od-
gocytozę oraz niszczenie bakterii. Jednak ta forma immu-
dechów/minutę, a ciśnienie 94/52 mm Hg. W badaniu radiologicznym
noterapii została zarzucona wraz z wprowadzeniem terapii klatki piersiowej stwierdzono liczne wysięki w lewym płucu obej-
antybiotykowej. mujące dolny płat. Wielokrotne hodowle z krwi i badanie plwociny
Penicylina szybko stała się lekiem z wyboru w leczeniu wykazały obecność S. pneumoniae. Szczep był wrażliwy na cefazolinę,
zakażeń powodowanych przez pneumokoki. W 1977 r. na wankomycynę oraz erytromycynę, ale oporny na penicylinę.
terenie Afryki Południowej izolowano wielooporne szcze-
1. Jakie czynniki spowodowały, że pacjent był szczególnie podatny
py S. pneumoniae, w tym oporne na penicylinę. Do 1990 r.
na zapalenia płuc i bakteriemię wywołane przez S. pneumoniae?
wysoka oporność na penicylinę (MIC co najmniej 2 µg/ml) Jakie inne grupy ludzi są podatne na te zakażenia? Jakie inne
była stosunkowo rzadkim zjawiskiem i tylko 5% wszystkich infekcje są wywoływane przez ten patogen?
szczepów S. pneumoniae izolowanych w Stanach Zjednoczo- 2. Jaki mechanizm jest najprawdopodobniej odpowiedzialny za
nych wykazywało umiarkowaną oporność na ten lek (MIC oporność izolowanego szczepu na penicylinę?
0,1–1 µg/m). Jednakże sytuacja zmieniła się drastycznie. 3. Jakie zakażenia są wywoływane przez S. pyogense, S. dysgalactiae
Oporność na penicylinę jest obserwowana u co najmniej po- i paciorkowce z grupy viridans?
łowy szczepów izolowanych w USA i u jeszcze większej licz- 4. Jakie są główne czynniki zjadliwości bakterii S. pneumoniae, S. pyo-
by w innych krajach [w Polsce 15% – przyp.tłum.]. Zwięk- genes i S. agalactiae?
szenie oporności na ten lek związane jest ze zmniejszonym 5. S. pyogenes może wywołać paciorkowcowy zespół wstrząsu
powinowactwem antybiotyku do białek wiążących penicyli- toksycznego. Czym różni się ta choroba od podobnej wywołanej
nę znajdujących się w ścianie komórkowej bakterii. Pacjenci przez gronkowce?
zakażeni opornym szczepem mają niekorzystne rokowania. 6. Jakie dwie, nieropne choroby mogą rozwinąć się wskutek miejsco-
Pojawiła się również oporność na makrolidy (np. erytromy- wego zakażenia przez S. pyogenes?
cynę, tetracykliny i w mniejszym stopniu na cefalosporyny
– np. ceftriakson). Z tego względu w leczeniu ciężkich zaka-
żeń zaleca się stosowanie fluorochinolonów (np. lewoflok- Piśmiennictwo
sacyny) lub wankomycyny w połączeniu z ceftriaksonem. Barry AL: Antimicrobial resistance among clinical isolates of Streptococcus
Starania dotyczące zapobiegania oraz kontrolowania pneumoniae in North America. Am J Med 107:28S–33S, 1999.
chorób wywoływanych przez pneumokoki koncentrują się Bisno AL, Stevens DL: Streptococcal infections of skin and soft tissues,
na wytwarzaniu skutecznych szczepionek przeciwotoczko- N Engl J Med 334:240–245, 1996.
Cunningham M: Pathogenesis of group A streptococcal infections. Clin
wych. Dla dzieci powyżej 2. roku życia i osób dorosłych za- Microbiol Rev 13:470–511, 2000.
lecana jest szczepionka 23-walentna (zawierająca 23 różne Hava D, LeMieux J, Camilli A: From nose to lung: The regulation behind
wielocukry otoczkowe). Wielocukry to antygeny T-niezależ- Streptococcus pneumoniae virulence factors (review). Mol Microbiol
ne, stymulujące dojrzałe limfocyty B, lecz nie limfocyty T. 50:1103–1110, 2003.
Greene CM, et al: Preventability of invasive pneumococcal disease and
Bardzo małe dzieci reagują słabo na antygeny T-niezależne, assessment of current polysaccharide vaccine recommendations for
więc szczepionki te nie są skuteczne w tej grupie wiekowej. adults: United States, 2001–2003. Clin Infect Dis 43:141–150, 2006.
Jednak wielocukier koniugowany z białkiem wystarczająco Johnson D, et al: A comparison of group A streptococci from invasive and
uncomplicated infections: Are virulent clones responsible for serious
stymuluje odpowiedź komórkową, w której pośredniczą po-
streptococcal infections? J Infect Dis 185:1586–1595, 2002.
mocnicze limfocyty T. Daje to silną pierwotną odpowiedź Kaul R, et al: Population-based surveillance for group A streptococcal
u niemowląt i skuteczną reakcję wzmacniającą odporność, necrotizing fasciitis: Clinical features, prognostic indicators, and micro-
po zastosowaniu dawki przypominającej. Podobne zasto- biologic analysis of seventy-seven cases. Am J Med 103:18–24, 1997.
Metlay J, et al: Impact of penicillin susceptibility on medical outcomes for
sowanie szczepionek koniugowanych w uodparnianiu nie- adult patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Clin Infect
mowląt występuje w przypadku Haemophilus influenzae. Dis 30:520–528, 2000.
Uodparnianie z użyciem 7-walentnej koniugowanej szcze- Schrag S, Schuchat A: Easing the burden: Characterizing the disease burden
pionki pneumokokowej zaleca się obecnie dla dzieci poniżej of neonatal group B streptococcal disease to motivate prevention. Clin
Infect Dis 38:1209–1211, 2004.

drugiego roku życia. Skuteczność szczepionek jest uzależ- Schuchat A: Epidemiology of group B streptococcal disease in the United
niona od serotypów S. pneumoniae odpowiedzialnych za za- States: Shifting paradigms. Clin Microbiol Rev 11:497–513, 1998.
każenia inwazyjne w danej populacji. Podczas gdy omawia- Stevens DL: Streptococcal toxic shock syndrome: Spectrum of disease,
ne szczepionki wykazują skuteczność w populacjach Stanów pathogenesis, and new concepts in treatment. Emerging Infect Dis
1:69–78, 1995.
Zjednoczonych i Europy, są mniej efektywne w krajach roz-
wijających się. Chociaż szczepionka 23-walentna jest mocno
immunogenna dla zdrowych dorosłych i daje w tej grupie
długotrwałą odporność, to jest ona mniej skuteczna w przy-
padku pacjentów z grup wysokiego ryzyka. Należą do nich
pacjenci nieposiadający śledziony, chorujący na niedokrwi-
stość sierpowatą, choroby hematologiczne, osoby zakażone
wirusem HIV, a także pacjenci po przeszczepie nerek i osoby
w podeszłym wieku.

235

23
Enterococcus oraz inne
Gram-dodatnie ziarniaki
Liczba katalazoujemnych, Gram-dodatnich ziarniaków Patogeneza i odporność

chorobotwórczych dla ludzi wciąż wzrasta. Niemniej jed-
Bakterie rodzaju Enterococcus nie wytwarzają silnych tok-
nak Streptococcus (zob. rozdz. 22) oraz Enterococcus (ramka
syn lub innych ważnych czynników zjadliwości (tab. 23-3).
23-1) to rodzaje najczęściej izolowane i najczęściej odpowie-
Mimo ograniczonego potencjału chorobotwórczego mogą
dzialne za zakażenia ludzi (tab. 23-1 oraz 23-2). Inne rodza-
jednak wywoływać zagrażające życiu infekcje powodowane
je występują stosunkowo rzadko i zostały omówione w tym
przez szczepy oporne na antybiotyki, co stanowi poważny
rozdziale pokrótce.
problem w przypadku pacjentów hospitalizowanych.
Czynniki zjadliwości Enterococcus to adhezyjne białka
powierzchniowe, które umożliwiają wiązanie się do nabłon-
ka wyściełającego jelita oraz pochwę, a także białka o ak-
Enterococcus (ramka 23-2) tywności hemolitycznej (cytolizyna) i proteolitycznej (np.
żelatynaza, proteaza serynowa). Bakterie te na ogół nie mogą
Enterococcus („ziarniaki jelitowe”) uprzednio klasyfikowa- uniknąć procesu fagocytozy i zniszczenia przez fagocyty go-
ne były jako paciorkowce grupy D ze względu na obecność spodarza. Najbardziej istotna jest jednak oporność enteroko-
antygenu grupowego D w ścianie komórkowej (glicerolo- ków na wiele klinicznie ważnych antybiotyków. Może mieć
wy kwas tejchojowy związany z błoną cytoplazmatyczną). ona charakter naturalny (oporność na oksacylinę, cefalospo-
W 1984 r. bakterie te zostały przeniesione do nowego rodza- ryny) lub nabyty (np. wankomycyna, aminoglikozydy).
ju Enterococcus liczącego obecnie 38 gatunków. Jednak zaled-
wie kilka z nich to ważne patogeny ludzi. Gatunki najczęściej
Epidemiologia
izolowane, ważne klinicznie, to Enterococcus faecalis oraz
Enterococcus faecium. Nieco rzadziej występują w przewo- Jak wskazuje nazwa, Enterococcus to bakterie jelitowe, izo-
dzie pokarmowym naturalnie oporne na wankomycynę En- lowane powszechnie z kału zarówno ludzi, jak i zwierząt.
terococcus gallinarum i Enterococcus casseliflavus. E. faecalis kolonizuje jelito grube, gdzie występuje w dużych
ilościach (np. 107 komórek na gram kału) oraz układ moczo-
wo-płciowy. Lokalizacja E. faecium jest zbliżona do E. faeca-
Struktura i fizjologia lis, lecz drobnoustroje te występują w mniejszych ilościach.
Enterokoki są rzadko izolowane z dróg oddechowych lub
Enterococcus są Gram-dodatnimi ziarniakami ułożonymi ty- z powierzchni skóry, z wyjątkiem pacjentów hospitalizowa-
powo w pary lub krótkie łańcuszki (ryc. 23-1). Na podsta- nych, którzy byli leczeni antybiotykami o szerokim zakresie
wie obrazów mikroskopowych nie można ich jednoznacznie działania. W tej grupie pacjentów bakterie szerzą się z je-
odróżnić od S. pneumoniae. Oba gatunki rosną zarówno lit na inne błony śluzowe i skórę. Zatem rozwój zakażenia
tlenowo, jak i beztlenowo w szerokim zakresie temperatu- wywołanego przez enterokoki, u pacjentów przyjmujących
ry (10–45°C). Charakteryzują się wysokimi wymaganiami antybiotyki, jest wysoce prawdopodobny. Częstość występo-
odżywczymi i wzrostem na agarze wzbogaconym w krew wania innych gatunków tego rodzaju jest nieznana, chociaż
baranią. Po 24-godzinnej inkubacji tworzą duże kolonie ze przypuszcza się, że kolonizują one jelita w nieznacznych ilo-
strefą γ-hemolizy [brak hemolizy – przyp.tłum.], α-hemolizy ściach. Dwa z nich, często izolowane z przewodu pokarmo-
lub, rzadziej, β-hemolizy. Enterokoki rosną w obecności wy- wego, to E. gallinarum oraz E. casseliflavus. Te stosunkowo
sokiego stężenia NaCl oraz soli żółciowych. Własności te, niezjadliwe bakterie rzadko wywołujące zakażenia są ważne
wykorzystywane w diagnostyce, umożliwiają różnicowanie ze względu na naturalną oporność na wankomycynę. Izolo-
Enterococcus i innych katalazoujemnych, Gram-dodatnich wane z materiałów klinicznych mogą być mylone z E. faecalis
ziarniaków. lub E. faecium.

237
MIKROBIOLOGIA
Ramka 23–1. Ważne gatunki Enterococcus Ramka 23–2. Podsumowanie: Enterococcus
Drobnoustrój Pochodzenie historyczne Biologia, zjadliwość i zakażenia
Enterococcus Enteron – jelito, coccus – jagoda (ziarniak jelitowy) Gram-dodatnie ziarniaki tworzące pary i krótkie łańcuszki (morfolo-
gicznie podobne do Streptococcus pneumoniae)
E. faecalis Faecalis – w odniesieniu do kału Ściana komórkowa z grupowo swoistym antygenem (grupa D, glice-
rolowy kwas tejchojowy)
E. faecium Faecium – kałowy
Chorobotwórczość uwarunkowana zdolnością adhezji do komórek
E. gallinarum Gallinarum – kurzy (pierwotnym źródłem, z którego gospodarza, wydzielaniem cytolizyn i proteaz miejscowo uszkadza-
izolowano bakterie, był przewód pokarmowy jących tkanki, opornością na antybiotyki
drobiu) Wywołują zakażenia układu moczowego, zakażenia ran (zwykle wy-
wołane przez florę mieszaną), bakteriemie, zapalenie wsierdzia
E. casseliflavus Cassei – Kassel, flavus – żółty (żółć koszelinowa)
Epidemiologia
Kolonizują przewód pokarmowy ludzi i zwierząt; szerzą się na inne

błony śluzowe, jeżeli nastąpi zniszczenie flory fizjologicznej, np.
wskutek stosowania antybiotykoterapii o szerokim zakresie działa-
nia
Tabela 23–1. Częstość kolonizacji oraz zakażenia człowieka Struktura ściany komórkowej typowa dla bakterii Gram-dodatnich;
wywoływane przez niektóre katalazoujemne, Gram- mogą przeżywać przez dłuższy czas na różnych powierzchniach
-dodatnie ziarniaki poza organizmem gospodarza
Rodzaj Kolonizacja Zakażenia Większość zakażeń wywoływana jest przez własną, endogenną florę
gospodarza; niektóre wskutek przenoszenia bakterii z pacjenta na
Enterococcus Częsta Częste pacjenta (źródło egzogenne)
Pacjenci przebywający w szpitalu przez dłuższy czas, a także leczeni
Streptococcus Częsta Częste antybiotykami o szerokim zakresie działania (szczególnie cefalospo-
rynami, na które Enterococcus są naturalnie oporne) stanowią grupę
Abiotrophia Rzadko spotykana Rzadko spotykane
zwiększonego ryzyka
Granulicatella Rzadko spotykana Rzadko spotykane
Diagnostyka
Leuconostoc Rzadko spotykana Rzadko spotykane
Rosną z łatwością na zwykłych podłożach nieselektywnych; różni-
Aerococcus Rzadko spotykana Sporadyczne cowanie z innymi spokrewnionymi drobnoustrojami za pomocą
prostych testów (ujemna reakcja na katalazę, dodatnia reakcja PYR,
Pedicoccus Rzadko spotykana Sporadyczne oporność na sole żółci i optochinę)
Lactococcus Rzadko spotykana Sporadyczne Leczenie, zapobieganie i kontrola
Terapia ciężkich zakażeń wymaga połączenia aminoglikozydów z an-

tybiotykami hamującymi syntezę ściany komórkowej (penicylina,
ampicylina lub wankomycyna); nowsze, stosowane antybiotyki to
linezolid, chinupristyna/dalfopristyna i wybrane fluorochinolony
Narasta oporność na każdy z tych antybiotyków, co powoduje, że
Tabela 23–2. Ziarniaki katalazoujemne i katalazododatnie oraz
niektóre zakażenia (szczególnie te wywołane przez E. faecium) są
wywoływane przez nie zakażenia
nie do wyleczenia za pomocą antybiotyków
Drobnoustrój Zakażenia
Abiotrophia Bakteriemia, zapalenie wsierdzia (zastawki serca

naturalne i sztuczne), ropnie mózgu i zapalenie
opon mózgowo-rdzeniowych będące wynikiem
zakażeń szpitalnych, zakażenia oczu
Aerococcus Bakteriemia, zapalenie wsierdzia, zakażenie układu

moczowego
Enterococcus Bakteriemia, zapalenie wsierdzia, zakażenie układu

moczowego, zakażenia ran
Granulicatella Bakteriemia, zapalenie wsierdzia (zastawki serca

naturalne i sztuczne), zakażenia oczu
Lactococcus Bakteriemia u pacjentów z obniżoną odporno-

ścią, zapalenie wsierdzia (naturalne i sztuczne
zastawki serca), zakażenie układu moczowego,
zapalenie szpiku
Leuconostoc Zakażenia oportunistyczne, w tym: bakteriemia,

zakażenia ran, centralnego układu nerwowego
i zapalenie otrzewnej
Pedicoccus Oportunistyczne zakażenia obejmujące bakterie-

mię u pacjentów z poważnie obniżoną odpor-
nością
Streptococcus Zob. rozdz. 22 Rycina 23–1. Enterococcus faecalis izolowany z krwi, barwienie metodą
Grama.
238
ENTEROCOCCUS ORAZ INNE GRAM-DODATNIE ZIARNIAKI
23
Tabela 23–3. Czynniki zjadliwości Enterococcus Przypadek kliniczny 23-1. Zapalenie wsierdzia wywołane przez
Enterococcus
Czynnik zjadliwości Skutek biologiczny
Zimmer i wsp. (Clin Infect Dis 37:e29–e30, 2003) opisali problemy
Adhezyny powierzchniowe w leczeniu pacjenta z zapaleniem wsierdzia spowodowanym przez
bakterie Enterococcus. U 40-letniego mężczyzny z żółtaczką typu C,
Substancja agregująca Białko w błonie cytoplazmatycznej, które
nadciśnieniem i końcowym stadium choroby nerek, pojawiły się
ułatwia agregację komórek enteroko-
gorączka i dreszcze podczas hemodializy. Dwa miesiące wcześniej
ków, wymianę DNA plazmidowego oraz
pacjent był leczony ampicyliną, lewofloksacyną i gentamycyną,
wiązanie do komórek nabłonkowych
z powodu zapalenia wsierdzia wywołanego przez paciorkowce
gospodarza
grupy B. Hodowla z krwi pobranej podczas hemodializy wykazała
Enterokokowe białko Wiąże kolagen, występuje u E. faecalis Enterococcus faecalis, szczep oporny na lewofloksacynę i genta-
powierzchniowe (Esp) mycynę. Z powodu uczulenia na penicylinę, pacjent był leczony
linezolidem. Echokardiografia wykazała wegetacje na zastawkach
Adhezyny wielocukrowe Pośredniczą w wiązaniu do komórek mitralnej i trójdzielnej. Przez ponad 3 tygodnie pojemność minutowa
gospodarza serca pogorszyła się. Po 25 dniach hospitalizacji uszkodzone zastawki
serca wymieniono i leczenie przedłużono na kolejnych 6 miesięcy.
Czynniki wydzielane poza komórkę Przypadek ten ilustruje sytuację, w której zastosowanie antybiotyków
o szerokim zakresie działania przyczyniło się, u pacjenta z uszkodzo-
Cytolizyna Bakteriocyna białkowa, która hamuje
nymi zastawkami serca, do zapalenia wsierdzia spowodowanego
wzrost bakterii Gram-dodatnich (uła-
przez Enterococcus faecalis. Leczenie w tym przypadku było skom-
twienie kolonizacji); indukuje miejsco-
plikowane z powodu oporności izolowanego szczepu na wiele po-
we uszkodzenie tkanki
wszechnie stosowanych antybiotyków.
Feromon Chemoatraktant dla neutrofilów; może
regulować reakcję zapalną
Żelatynaza Hydrolizuje żelatynę, kolagen, hemoglobi-

nę i inne małe peptydy
Oporność na antybiotyki
wodowanych jest przez florę mieszaną. Enterococcus izolo-
Liczne geny plazmidowe Oporność na aminoglikozydy, antybiotyki
i chromosomalne β-laktamowe i wankomycynę wane są tu wraz innymi drobnoustrojami, więc ich rola jest
w tym przypadku mniej zdefiniowana.
Postaci kliniczne zakażeń (ramka 23-3; Enterokoki dobrze rozwijają się na nieselektywnych pod-
przypadek kliniczny 23-1) łożach wzbogaconych, takich jak agar czekoladowy lub
Mimo względnej zjadliwości, enterokoki są ważnymi pato- agar krwawy. Mimo iż morfologicznie mogą przypominać
genami szczególnie dla pacjentów hospitalizowanych. Drob- S. pneumoniae w preparatach barwionych metodą Grama, są
noustroje te są jedną z najczęstszych przyczyn zakażeń naby- one łatwo identyfikowane na podstawie prostych reakcji bio-
wanych w szpitalu (zakażenie szpitalne), głównie zakażeń chemicznych. W przeciwieństwie do pneumokoków Entero-
układu moczowego, otrzewnej, a także zakażeń w obrębie coccus wykazują oporność na optochinę i nie rozpuszczają
serca. Infekcje dotyczą przede wszystkim pacjentów z cewni- się w solach żółci. Wytwarzają aryloamidazę L-pyrolidony-
kami urologicznymi i naczyniowymi, jak również pacjentów lową (dodatni test PYR, podobnie jak u Streptococcus pyoge-
hospitalizowanych przez dłuższy czas i otrzymujących an- nes). Test PYR jest często wykonywany jako „5-minutowa
tybiotyki o szerokim zakresie działania. Szczególnie cięż- próba miejscowa”. Katalazoujemne, PYR-dodatnie ziarniaki,
kim powikłaniem bakteriemii wywołanej przez enterokoki ułożone w pary lub krótkie łańcuszki, mogą być wstępnie
jest zapalenie wsierdzia, schorzenie o wysokim wskaźniku identyfikowane jako Enterococcus. Cechy fenotypowe (np.
umieralności. Większość zakażeń przebiegających wewnątrz wytwarzanie barwnika, ruch), testy biochemiczne, a tak-
jamy brzusznej, w przeciwieństwie do bakteriemii, zakażeń że sekwencjonowanie kwasów nukleinowych są niezbędne
układu moczowego czy zakażenia ran, gdzie enterokoki są w różnicowaniu poszczególnych gatunków rodzaju Entero-
zwykle jedynym czynnikiem etiologicznym zakażenia, po- coccus (E. faecium, E. faecalis i in.).
Ramka 23–3. Zakażenia wywoływane przez Enterococcus – podsu-

Leczenie przeciwbakteryjne zakażeń enterokokowych jest
mowanie skomplikowane, ponieważ większość antybiotyków nie dzia-
ła bakteriobójczo w stężeniach istotnych z klinicznego punk-
Zakażenie układu moczowego: skąpomocz i ropomocz najczęściej
tu widzenia. Terapia tradycyjnie składa się z synergicznego
u pacjentów hospitalizowanych, cewnikowanych i leczonych cefalo-
sporynami o szerokim zakresie działania połączenia aminoglikozydu z antybiotykiem działającym
Zapalenie otrzewnej: obrzęk brzucha i tkliwość wskutek uszkodze- hamująco na syntezę ściany komórkowej (np. ampicylina,
nia lub zabiegu chirurgicznego w obrębie jamy brzusznej; choroba wankomycyna). Jednak oporność enterokoków na aminogli-
o ostrym przebiegu, z gorączką; hodowle z krwi dodatnie kozydy, ampicylinę, penicylinę oraz wankomycynę już stała
Zapalenie wsierdzia: zakażenie śródbłonka serca lub zastawek zwią-
się znaczącym problemem. Około 25% szczepów wykazuje
zane ze stałą bakteriemią; może przebiegać jako zakażenie ostre lub
przewlekłe oporność na aminoglikozydy. Praktycznie wszystkie szczepy
E. faecium są oporne na ampicylinę, a wiele z nich na wanko-
239
MIKROBIOLOGIA
mycynę. Szczególnie niepokojąca jest oporność na aminogli- Przypadek kliniczny i pytania

kozydy i wankomycynę, uwarunkowana obecnością genów
zlokalizowanych na plazmidach, gdyż z łatwością mogą być 72-letni mężczyzna został przyjęty do szpitala z powodu 40°C go-
rączki, bólów mięśni, a także problemów z drogami oddechowymi.
one przekazane innym bakteriom. Diagnoza kliniczna grypy została potwierdzona przez laboratoryjną
Nowsze antybiotyki stworzone z myślą o zwalczaniu izolację wirusa grypy z wydzielin układu oddechowego. Hospitaliza-
szczepów opornych na ampicylinę i wankomycynę to line- cja pacjenta skomplikowała się wskutek zapalenia płuc wywołanego
zolid, chinupristyna/dalfopristyna oraz wybrane fluorochi- przez oksacylinooporny szczep Staphylococcus aureus, wyelimino-
nolony. Niestety, już pojawiły się szczepy oporne na linezo- wany po 2-tygodniowej terapii wankomycyną. Z powodu obniżenia
sprawności układu oddechowego zastosowano sztuczną wentylację
lid. Chinupristyna/dalfopristyna nie wykazują aktywności płuc, co z kolei spowodowało wtórne zakażenie wywołane przez
wobec E. faecalis (najczęściej izolowany gatunek), a fluoro- Klebsiella pneumoniae. Do leczenia dodano ceftazidim (cefalospo-
chinolony posiadają słabą aktywność wobec szczepów wan- ryna) oraz gentamycynę. Po 4 tygodniach hospitalizacji u pacjenta
komycyno-opornych. stwierdzono dodatnie posiewy krwi. Szczep E. faecium, oporny na
Trudno jest zapobiegać i kontrolować zakażenia wywo- wankomycynę, gentamycynę, a także ampicylinę wyhodowano
z 3 próbek krwi.
ływane przez Enterococcus. Stosowanie restrykcyjnej an-
tybiotykoterapii oraz zalecanych zasad kontroli zakażeń
1. Jakie czynniki spowodowały większą podatność pacjenta na zaka-
szpitalnych (np. izolacja zakażonych pacjentów, stosowanie
żenie wywołane przez E. faecium?
rękawic i fartuchów ochronnych podczas kontaktu z pacjen-
2. Jakie jest najbardziej prawdopodobne źródło tych bakterii?
tem) może zmniejszyć ryzyko kolonizacji przez te bakterie.
Całkowita eliminacja zakażeń jest mało prawdopodobna. 3. Jakie czynniki wpływają na wirulencję (zjadliwość) Enterococcus?
Inne katalazoujemne ziarniaki

Gram-dodatnie Piśmiennictwo
Bhavnani SM, et al: A nationwide, multicenter, case-control study com-
Pozostałe Gram-dodatnie ziarniaki niewytwarzające ka- paring risk factors, treatment, and outcome for vancomycin-resistant
talazy, rzadko wywołują zakażenia u ludzi. Należą do nich and -susceptible enterococcal bacteremia. Diagn Microbiol Infect Dis
36:145–158, 2000.
Abiotrophia, Granulicatella, Leuconostoc, Lactococcus, Pe- Coburn PS, et al: Enterococcus faecalis senses target cells and in response
diococcus, Aerococcus i inne rodzaje. Wszystkie są drobno- expresses cytolysin. Science 306:2270–2272, 2004.
ustrojami oportunistycznymi. Elsner HA, et al: Virulence factors of Enterococcus faecalis and Enterococcus
Hodowla Abiotrophia i Granulicatella dawniej zwanych faecium blood culture isolates. Eur J Clin Infect Dis 19:39–42, 2000.
Facklam R, Elliott JA: Identification, classification, and clinical relevance
paciorkowcami „wybrednymi”, jest stosunkowo trudna, gdyż of catalase-negative, gram-positive cocci, excluding the streptococci and
bakterie te nie rozwijają się na agarze krwawym bez dodatku enterococci. Clin Microbiol Rev 8:479–495, 1995.
witaminy B6. Leuconostoc i Pediococcus mogą przypomi- Garbutt JM, et al: Association between resistance to vancomycin and death
nać paciorkowce, lecz są oporne na wankomycynę. Opor- in cases of Enterococcus faecium bacteremia. Clin Infect Dis 30:466–472,
2000.
ność ta nie występuje w rodzaju Streptococcus. Lactococcus Gilmore MS, et al: Enterococci: Pathogenesis, Molecular Biology, and Anti-
może być błędnie identyfikowany jako Enterococcus, z kolei biotic Resistance. Washington, DC, ASM Press, 2002.
Aerococcus jest drobnoustrojem występującym w powietrzu Handwerger S, et al: Infection due to Leuconostoc species: Six cases and re-
i może kontaminować skórę pacjenta lub materiał klinicz- view. Rev Infect Dis 12:602–610, 1990.
Leclercq R, Courvalin P: Resistance to glycopeptides in enterococci. Clin
ny, podczas pobierania lub opracowywania w laboratorium. Infect Dis 24:545–556, 1997.
Dokładna identyfikacja większości z tych drobnoustrojów Murray BE: Vancomycin-resistant enterococci. Am J Med 101:284–293,
nie jest możliwa bez zastosowania narzędzi biologii mole- 1997.
kularnej, takich jak sekwencjonowanie genów. Jednocześnie Shay DK, et al: Epidemiology and mortality risk of vancomycin-resistant
enterococcal bloodstream infections. J Infect Dis 172:993–1000, 1995.
świadomość ich obecności i wiedza na temat charakterystyki Shepard BD, Gilmore MS: Differential expression of virulence-related genes
tych drobnoustrojów może być pomocna w unikaniu błędów in Enterococcus faecalis in response to biological cues in serum and
diagnostycznych. urine. Infect Immun 70:4344–4352, 2002.
240
24
Bacillus
Rodzina Bacillaceae to zróżnicowana grupa bakterii, obej- połączenia są toksyczne dla gospodarza: antygen ochronny
mująca drobnoustroje rosnące zarówno tlenowo, jak i bez- z czynnikiem obrzęku tworzą toksynę obrzęku, a antygen
tlenowo, w kształcie laseczek, barwiących się Gram-dodat- ochronny wraz z czynnikiem letalnym – toksynę letalną.
nio bądź Gram-ujemnie w starszych hodowlach. Wspólną Antygen ochronny PA jest białkiem o masie 83-kDa, któ-
cechą tej grupy jest wytwarzanie przetrwalników (endospor) re łączy się z jednym z dwóch receptorów na powierzchni
(ryc. 24-1). Mimo dużej liczby rodzajów tworzących rodzinę komórki gospodarza. Receptory są obecne na komórkach
Bacillaceae, tylko dwa z nich są ważne klinicznie: Bacillus wielu tkanek (mózg, serce, jelita, płuca, mięśnie szkieleto-
(tlenowce i względne beztlenowce wytwarzające przetrwal- we, trzustka). Po związaniu się PA z receptorem, proteaza
niki; ramka 24-1) oraz Clostridium (ścisłe beztlenowce wy- gospodarza wycina mały fragment w antygenie ochronnym
twarzające przetrwalniki; zob.rozdz. 29). (ok. 20 kDa), eksponując na nim miejsce wiążące. Pozosta-
Do rodzaju Bacillus należy prawie 200 gatunków bak- łe fragmenty PA63 łączą się ze sobą na powierzchni komór-
terii. Jednak tylko nieliczne z nich są ważne w medycynie ki, tworząc kompleks w kształcie pierścienia składający się
człowieka. Najważniejszym gatunkiem jest Bacillus anthra- z siedmiu fragmentów składowych. Heptameryczny kom-
cis (laseczka wąglika) odpowiedzialny za wąglik. Bakteria pleks może przyłączyć do trzech molekuł LF i/lub EF. Oba
ta uznana jest za jeden z najważniejszych czynników wojny czynniki rozpoznają to samo miejsce wiążące PA63 i łączą
biologicznej. Od czasu incydentu związanego z wprowadze- się z nim na zasadzie współzawodnictwa. Powstawanie kom-
niem endospor B. anthracis do systemu pocztowego Stanów pleksu stymuluje proces endocytozy i transport do wnętrza
Zjednoczonych w 2001 r., mocno podkreśla się potencjalne komórki. Wskutek zakwaszenia środowiska składowe kom-
zagrożenie związane z tym drobnoustrojem. Drugim waż- pleksu – EF i LF zostają uwolnione do cytozolu komórki go-
nym gatunkiem jest Bacillus cereus (laseczka woskowa), bak- spodarza. Czynnik LF jest proteazą cynkowo-zależną, która
terie odpowiedzialne za zapalenia żołądka i jelit, zakażenia rozszczepia aktywowane przez mitogen białko (MAP) kina-
gałki ocznej, posocznice związane ze stosowaniem cewni- zę, co skutkuje śmiercią komórki. Czynnik EF jest kalmo-
ków i rzadko z ciężkim zapaleniem płuc. dulinozależną cyklazą adenylową, która zwiększa poziom
wewnątrzkomórkowego cyklicznego adenozynomonofos-
foranu (cAMP), co z kolei prowadzi do obrzęku. Czynnik
Bacillus anthracis (ramka 24-2) obrzęku EF wykazuje podobieństwo do toksyn wytwarza-
nych przez Bordetella pertussis oraz Pseudomonas aerugino-
sa. Drugi ważny czynnik zjadliwości B. anthracis to otoczka
Struktura i fizjologia
peptydowa składająca się z kwasu poli-D-glutaminowego.

Bacillus anthracis (laseczka wąglika) jest dużym (1 × 3 do Występuje ona u szczepów klinicznych, lecz nie jest wytwa-
8 µm) drobnoustrojem występującym jako pojedyncze ko- rzana in vitro, dopóki nie zostaną zastosowane specjalne
mórki, pary lub tworzącym długie wężowate łańcuszki (ryc. metody hodowli. Za syntezę otoczki odpowiadają trzy geny
24-2). Chociaż przetrwalniki są dobrze widoczne w 2–3- (capA, capB oraz capC) zlokalizowane na drugim plazmi-
dniowych hodowlach, nie są one wytwarzane przez szczepy dzie, pXO2. Zidentyfikowano tylko jeden typ otoczkowy la-
izolowane bezpośrednio z materiału klinicznego. Z powodu seczki wąglika. Powodem jest struktura otoczki zawierającej
dużego znaczenia laseczki wąglika w medycynie istotne jest jedynie kwas glutaminowy.
zrozumienie szczegółów dotyczących roli toksyny wągliko-
wej. Szczepy wirulentne B. anthracis noszą geny zlokalizowa-
ne na dużym plazmidzie pXO1, które kodują trójskładniko-
wą toksynę białkową. Poszczególne białka toksyny, antygen Głównymi czynnikami odpowiedzialnymi za chorobotwór-
ochronny (PA), czynnik obrzęku (EF) i czynnik letalny czość B. anthracis są: otoczka, toksyna obrzęku oraz toksyna
(LF), pojedynczo nie wykazują działania toksycznego. Ich letalna. Otoczka hamuje fagocytozę namnażających się ko-
241
MIKROBIOLOGIA
Ramka 24–2. Podsumowanie: Bacillus anthracis
Biologia, zjadliwość i zakażenia
Gram-dodatnie laseczki wytwarzające przetrwalniki, niewykazujące

ruchu, niehemolizujące
Polipeptydowa otoczka zbudowana z kwasu D-glutaminowego,
obserwowana u szczepów izolowanych z materiałów klinicznych
Szczepy zjadliwe wytwarzają 3 białka, które w połączeniach tworzą
toksynę obrzęku (antygen ochronny + czynnik obrzęku) oraz toksy-
nę letalną (antygen ochronny + czynnik letalny)
B. anthracis pierwotnie jest patogenem zwierząt roślinożernych,
człowiek jest gospodarzem przypadkowym
Bakterie są rzadko izolowane w krajach rozwiniętych; dominują na
terenach ubogich, gdzie szczepienie zwierząt nie jest praktykowane
Największym zagrożeniem dla krajów rozwiniętych jest użycie B. an-
thracis jako broni biologicznej
Istnieją trzy kliniczne postaci wąglika: skórna (najczęściej spotykana
u ludzi), pokarmowa i płucna (wziewna)
Diagnostyka
Drobnoustrój jest obecny w dużych ilościach w materiałach klinicz-

nych (badanie mikroskopowe zwykle dodatnie) i rośnie łatwo
w hodowli
Rycina 24–1. Bacillus cereus. Przetrwalniki zabarwione zielenią mala- Wstępna identyfikacja oparta jest na morfologii komórki (w badaniu
chitową. mikroskopowym Gram-dodatnie, nieruchliwe laseczki) i specyficz-
nym wyglądzie kolonii („głowa Meduzy”), niedających hemolizy. Ba-
danie wymaga potwierdzenia przez wykazanie otoczki, lizy bakterii
przez bakteriofaga gamma, dodatni test DFA (wykrywający swoisty
mórek. Toksyna obrzęku wykazuje aktywność cyklazy ade- wielocukier ściany komórkowej) lub dodatni wynik amplifikacji
kwasu nukleinowego
nylowej i odpowiada za gromadzenie się płynów w przebie-
gu wąglika. Metaloproteaza (LF) z kolei stymuluje makrofagi Leczenie, zapobieganie i kontrola
do wydzielenia czynnika martwicy nowotworów (TNFα),
Cyprofloksacyna jest lekiem z wyboru w leczeniu skórnej postaci
interleukiny-1β (IL-1β) oraz innych cytokin prozapalnych. wąglika, cyprofloksacyna lub doksycyklina w połączeniu z dodatko-
Toksyna ta pośredniczy również w lizie makrofagów w wy- wymi antybiotykami w leczeniu wąglika wziewnego
branych hodowlach komórkowych. Spośród wszystkich Kontrola zachorowań poprzez masowe szczepienia stad zwierzęcych
głównych białek laseczek wąglika, antygen ochronny PA jest oraz ludzi zamieszkujących tereny endemiczne, jakkolwiek prze-
trwalniki są trudne do usunięcia z zanieczyszczonej ziemi
najbardziej immunogenny. Zarówno LF, jak i EF hamują
Szczepienie zwierząt jest skuteczne, ale szczepienie ludzi jest ograni-
działanie układu odpornościowego gospodarza. czone
W stadium badań pozostaje alternatywna postać leczenia, mająca na
celu blokowanie aktywności toksyny
Epidemiologia
Wąglik jest głównie chorobą zwierząt roślinożernych. Lu-
dzie zakażają się przez kontakt z chorym zwierzęciem lub
pośrednio z produktami zakażonych zwierząt. Choroba ta w posiadaniu programów zastosowania broni biologicz-
stanowi poważny problem w krajach, gdzie szczepienie zwie- nej. Irak, były Związek Radziecki oraz grupy terrorystycz-
rząt nie jest praktykowane. Naturalne zakażenia B. anthracis ne Aum Shinrikyo w Japonii prowadziły eksperymenty
występują rzadko na terenie USA, gdzie odnotowano jedynie z użyciem B. anthracis jako broni biologicznej. Większość
pięć przypadków w latach 1981–1999 r. Obecnie statystyka
ta może się zmieniać wskutek umyślnego wprowadzania la-
seczki wąglika na terytorium kraju (broń biologiczna). Ryzy-
ko narażenia dużej populacji na ten niebezpieczny patogen
znacznie wzrosło w czasach zagrożenia bioterroryzmem.

Niektóre kraje, a także niezależne grupy terrorystyczne są
Ramka 24–1. Ważne gatunki Bacillus
Drobnoustrój Pochodzenie historyczne
Bacillus Bacillum – mała pałeczka
B. anthracis Anthrax – węgiel drzewny, karbunkuł (odnosi

się do czarnej nekrotycznej zmiany związanej
z wąglikiem skórnym)
B. cereus Cereus – woskowy, woskowo zabarwiony (odnosi

się do kolonii z typowo mętną powierzchnią) Rycina 24–2. Bacillus anthracis w rozmazie krwi pacjenta z wziewną
postacią wąglika.
242
BACILLUS
24
z tego, co wiemy na temat wąglika wziewnego, pochodzi ze Postaci kliniczne zakażeń (przypadek kliniczny 24-1)
zdarzeń wypadkowych, takich jak uwolnienie przetrwal-
Wąglik skórny zazwyczaj zaczyna się utworzeniem niebo-
ników z laboratorium w Swierdłowsku w 1979 r., w byłym
lesnej krosty w miejscu wtarcia przetrwalników, która szyb-
Związku Radzieckim (co najmniej 79 przypadków wąglika,
ko przekształca się w owrzodzenie otoczone pęcherzykami,
w tym 68 zgonów), a także zakażenia pracowników Urzę-
a następnie w martwiczy, czarny strup (ryc. 24-3). Mogą
du Pocztowego w Stanach Zjednoczonych, którzy otrzymali
pojawić się objawy systemowe, bolesność węzłów chłonnych
przesyłki zawierające przetrwalniki tych bakterii (11 zakażo-
oraz duży obrzęk. Umieralność pacjentów z nieleczonym
nych pacjentów z postacią płucną wąglika oraz 11 pacjentów
wąglikiem skórnym wynosi 20%.
z postacią skórną). Do zakażenia ludzi (ramka 24-3) lasecz-
Kliniczne objawy wąglika przewodu pokarmowego są
ką wąglika dochodzi przez uszkodzoną skórę, wdychanie
uzależnione od miejsca wtargnięcia przetrwalników. Jeżeli
przetrwalników i rzadziej przez spożycie bakterii. Około
drobnoustrój wniknie w górnej części układu trawiennego,
95% wszystkich zakażeń ludzi wynika z wtarcia w uszkodzo-
wrzodziejące zmiany pojawiają się w jamie ustnej lub przeły-
ną skórę przetrwalników obecnych w zanieczyszczonej ziemi
ku, co prowadzi do miejscowej limfadenopatii, obrzęku oraz
lub produktach zwierzęcych (skóra, włosy, szczecina, wełna).
posocznicy. Po inwazji śluzówki jelita ślepego lub cienkiego
Zakażenie wskutek spożycia przetrwalników, bardzo rzadkie
pacjent odczuwa nudności, ma wymioty i złe samopoczucie.
u ludzi, jest główną przyczyną zakażeń zwierząt roślinożer-
Przejście w zakażenie układowe następuje szybko. Śmiertel-
nych. Ziemia lub produkty zwierzęce zanieczyszczone przez
ność związana z pokarmową postacią wąglika zbliżona jest
endospory mogą pozostać zakaźne przez lata. Wąglik płuc-
do 100%.
ny, historyczna nazwa „choroba sortowaczy wełny” rozwija
Odmiennie od dwóch poprzednich postaci zakażeń, wą-
się wskutek inhalacji przetrwalników B. anthracis, podczas
glik płucny (wziewny) może być związany z okresem utaje-
przetwarzania materiałów pochodzących od chorych zwie-
nia (2 miesiące lub dłużej), w czasie którego zakażony pacjent
rząt. Obecnie ta forma zakażenia jest spotykana rzadko,
nie wykazuje żadnych objawów chorobowych. Przetrwalni-
jednakże istnieje prawdopodobieństwo jej wystąpienia zwią-
ki mogą pozostać w przewodach nosowych lub dotrzeć do
zane z rozpyleniem endospor w czasie ataku terrorystyczne-
dolnych dróg oddechowych, gdzie zostają pochłonięte przez
go. Dawka zakaźna jest prawdopodobnie niska, ale zależne
makrofagi płucne i przetransportowane do śródpiersiowych
jest to od rodzaju zastosowanego preparatu. Ich produkcja
węzłów chłonnych. Pierwsze objawy kliniczne są mało swo-
uwzględnia takie przygotowanie, aby przetrwalniki nie two-
iste – gorączka, bóle mięśni, kaszel bez wydzieliny oraz złe
rzyły większych aglomeratów i mogły dotrzeć po inhalacji
samopoczucie. Drugie stadium choroby rozwija się inten-
do pęcherzyków płucnych, gdzie będą pochłaniane przez
sywnie, charakteryzuje je szybko pogarszający się stan zdro-
makrofagi płucne. Zakażenia na drodze człowiek–człowiek
wia pacjenta związany z wysoką gorączką, obrzękiem płuc-
nie występują, ponieważ namnażanie bakterii odbywa się
nym, powiększeniem śródpiersiowych węzłów chłonnych
raczej w śródpiersiowych węzłach chłonnych niż w drzewie
(odpowiedzialne za poszerzone śródpiersie, widoczne w ob-
oskrzelowo-płucnym.
razie radiologicznym klatki piersiowej; ryc. 24-4), niewydol-
nością oddechową oraz posocznicą. Chociaż do zakażenia
Ramka 24–3. Postaci kliniczne zakażeń wywoływanych przez

Bacillus: podsumowanie Przypadek kliniczny 24–1. Wąglik wziewny
Bacillus anthracis Bush i wsp. (N Engl J Med. 345: 1607–1610, 2001) donieśli o pierw-
szym przypadku wąglika wziewnego w roku 2001, w czasie bio-
Wąglik skórny: bezbolesna grudka przekształcająca się we wrzo-
terrorystycznego ataku na USA. Pacjentem był 63-letni mężczyzna
dziejącą zmianę otoczoną drobnymi pęcherzykami, przechodząca
mieszkający na Florydzie, uskarżający się na 4-dniową gorączkę,
w czarny strup; może wystąpić bolesne powiększenie węzłów
bóle mięśniowe i złe samopoczucie bez objawów miejscowych.
chłonnych, obrzęk i objawy zakażenia układowego
Żona przyprowadziła go do miejscowego szpitala, ponieważ obudził
Wąglik pokarmowy: w miejscu wtargnięcia bakterii tworzy się
się w stanie splątania, któremu towarzyszyły wysoka ciepłota ciała
owrzodzenie (np. jama ustna, przełyk, jelita), prowadząc do miejsco-
i wymioty. W badaniu fizykalnym stwierdzono temperaturę 39°C,
wej limfadenopatii, obrzęku i posocznicy
ciśnienie krwi 150/80 mm Hg, tętno 110 i oddech 18. Nie odnotowa-
Wąglik wziewny: po początkowych, nieswoistych objawach nastę-
no trudności oddechowych. Rozpoczęto leczenie podejrzewanego,
puje szybki rozwój posocznicy z gorączką, obrzękiem i limfade-
bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Na początko-

nopatią (śródpiersiowe węzły chłonne), objawy zapalenia opon
wym zdjęciu radiologicznym odnotowano poszerzenie śródpiersia.
mózgowo-rdzeniowych występują u połowy pacjentów; większość
W barwieniu Grama wykonanym z płynu mózgowo-rdzeniowego
chorych na wąglik wziewny umiera pomimo szybko rozpoczętej
(PMR) wykazano liczne neutrofile i duże laseczki Gram-dodatnie.
antybiotykoterapii
Ponieważ podejrzewano wąglik, rozpoczęto leczenie penicyliną. Po
Bacillus cereus 24 godz. od przyjęcia, we krwi i PMR pacjenta stwierdzono bakterie
Bacillus anthracis. Podczas pierwszego dnia hospitalizacji pacjent zo-
Zapalenie żołądka i jelit (gastroenteritis): wymiotna postać charak- stał zaintubowany. W drugim dniu pobytu w szpitalu nastąpił spadek
teryzuje się szybkim początkiem choroby, bólami brzucha i krótkim ciśnienia i azotemia, a następnie niewydolność nerek. Trzeciego dnia
okresem trwania; postać biegunkową charakteryzuje długi począ- pojawił się oporny na leczenie spadek ciśnienia i zatrzymanie pracy
tek choroby, czasu trwania biegunki i skurczy brzucha serca. Przypadek ten obrazuje szybkość, z jaką pogarsza się stan
Zakażenia oczu: szybko postępująca destrukcja gałki ocznej wskutek pacjenta z wąglikiem wziewnym, mimo szybkiej diagnozy i właściwej
uszkodzenia przedmiotem zanieczyszczonym przetrwalnikami antybiotykoterapii. Chociaż drogi oddechowe były miejscem wni-
Ciężkie zapalenie płuc: poważne, przypominające wąglik zapalenie kania przetrwalników, nie rozwinęło się zapalenie płuc. Zmieniony
płuc rozwijające się u pacjentów immunokompetentnych (bez obraz radiologiczny klatki piersiowej spowodowany był krwotocznym
niedoborów immunologicznych) zapaleniem śródpiersia.

243
MIKROBIOLOGIA
rodzaju, gatunkiem Bacillus cereus. Wstępna identyfika-

cja B. anthracis polega na badaniu mikroskopowym oraz
charakterystyce morfologii kolonii. Komórki wąglika są
długimi, wąskimi, Gram-dodatnimi laseczkami ułożony-
mi pojedynczo lub w długie łańcuszki. Przetrwalniki nie są
wytwarzane przez szczepy izolowane bezpośrednio z organi-
zmu pacjenta, lecz w hodowlach prowadzonych w atmosfe-
rze zawierającej niskie stężenie dwutlenku węgla. Dobrą wi-
zualizację przetrwalników uzyskuje się, stosując barwienie
zielenią malachitową (ryc. 24-1). Otoczki zwykle wytwarza-
ne są w organizmie gospodarza in vivo, lecz nie u szczepów
pochodzących z hodowli. Można je uwidocznić, stosując
negatywną technikę barwienia tuszem chińskim (cząstecz-
ki tuszu nie są wchłaniane przez otoczkę, więc ta pozosta-
Rycina 24–3. Wąglik skórny z charakterystycznym zaczerwienieniem, je niezabarwiona na czarnym tle), błękitem metylenowym
obrzękiem i pękaniem pęcherzyków. (Według: Cohen J, Powderly WG: M’Fadyeana lub w teście bezpośredniej immunofluorescen-
Infectious Diseases, 2nd Ed. St Louis, Mosby, 2004). cji (DFA) wykrywającym polipeptyd otoczkowy. Kolonie
tworzone na agarze z krwią baranią są duże, bezbarwne,
mają suchą powierzchnię przypominającą mielone szkło
z nieregularnymi krawędziami (morfologia zwana „głową
dochodzi drogą wziewną, zapalenie płuc występuje rzadko. meduzy”). Kolonie są lepkie i przylegają do powierzchni
Objawy oponowe są obserwowane u połowy pacjentów. Pra- agaru. Odchylenie brzegu kolonii za pomocą ezy bakterio-
wie wszystkie przypadki prowadzą do wstrząsu, a następnie logicznej powoduje jej uniesienie na wzór ubitego białka jaja
śmierci w ciągu 3 dni od wystąpienia pierwszych objawów, kurzego. W przeciwieństwie do B. cereus kolonie B. anthracis
chyba że rozpoznanie wąglika nastąpiło wcześnie i podjęto nie dają hemolizy. Laseczki wąglika nie wykazują zdolno-
natychmiastowe leczenie. Badania serologiczne wskazują, że ści ruchu podczas obserwacji w kropli wiszącej. Ostateczna
subkliniczne lub bezobjawowe postaci wąglika płucnego nie identyfikacja form przypominających te bakterie, nieruchli-
występują. Teoretycznie u wszystkich pacjentów, przy braku wych i niehemolizujących, powinna odbywać się w labora-
szybkiej interwencji medycznej, choroba postępuje prowa- toriach referencyjnych. Polega ona na wykazaniu otoczki
dząc do zgonu. (badanie mikroskopowe lub FDA), lizie bakterii przez bakte-
riofaga gamma bądź dodatni test DFA wykrywający swoiste
Diagnostyka laboratoryjna wielocukry ściany komórkowej. Dodatkowo w identyfikacji
stosowane są powszechnie dostępne testy PCR.
Zakażenia B. anthracis charakteryzuje duża liczba drobno-
ustrojów obecnych w ranach, węzłach chłonnych oraz krwi.
Wąglik jest jedną z nielicznych chorób, gdzie bakterie można Leczenie, zapobieganie i kontrola
wykrywać w rozmazie krwi obwodowej barwionym metodą Laseczki B. anthracis są wrażliwe na penicylinę, doksycykli-
Grama (zob. ryc. 24-2). W związku z tym wykrycie laseczek nę, a także ciprofloksacynę, ale oporne na sulfonamidy oraz
wąglika w badaniu mikroskopowym i hodowli nie stwarza szeroko zakresowe cefalosporyny. Obecnie zaleca się lecze-
problemu. Trudności diagnostyczne dotyczą różnicowania nie pacjentów z wąglikiem płucnym ciprofloksacyną lub do-
B. anthracis z innymi spokrewnionymi przedstawicielami ksycykliną z jednym lub dwoma dodatkowymi antybiotyka-
mi (np. rifampicyna, wankomycyna, penicylina, imipenem,
klindamycyna, klarytromycyna).
Zapobieganie zakażeniu ludzi polega na kontrolowa-
niu zakażeń występujących u zwierząt poprzez szczepienie
stad wypasanych na terenach endemicznych, a także pale-
nie i zakopywanie zwierząt, które padły z powodu wąglika.
Całkowita eradykacja tych bakterii jest jednak mało praw-
dopodobna, endospory bowiem mogą przetrwać w ziemi

latami. Działania bioterrorystyczne dodatkowo komplikują
kontrolę zakażeń powodowanych przez B. anthracis. Prowa-
dzone są szczepienia mające na celu ochronę ludzi żyjących
na terenach endemicznych, ludzi pracujących z produktami
zwierzęcymi pochodzącymi z krajów endemicznego wystę-
powania wąglika i ochrony personelu militarnego. Chociaż
obecna szczepionka jest skuteczna, prowadzone są prace
nad preparatem mniej toksycznym. Alternatywne badania
dotyczą antygenu ochronnego B. anthracis i jego receptora
na komórce gospodarza. Bierna infuzja ludzkich przeciw-
ciał monoklonalnych przeciwko antygenowi ochronnemu
Rycina 24–4. Wąglik płucny z widocznym powiększeniem śródpiersio- chroniła przed śmiercią zwierzęta z eksperymentalnym
wych węzłów chłonnych. wąglikiem wziewnym, oraz była dobrze tolerowana przez
244
BACILLUS
24
ludzkich ochotników. Prowadzi się również badania nad za- Tabela 24–1. Zatrucie pokarmowe wywołane przez Bacillus cereus
stosowaniem syntetycznego kompleksu peptydowego bloku-
jącego receptor komórkowy dla toksyny wąglikowej. Jednak Postać wymiotna Postać biegunkowa
wszystkie alternatywne do szczepień metody zapobiegania Wskazywana Ryż Mięso, warzywa
zakażeniom ludzi wymagają dalszych potwierdzeń. żywność
Okres inkubacji < 6 (średnio 2) > 6 (średnio 9)

(godziny)
Bacillus cereus
Objawy Wymioty, nudności, Biegunka, nudności,
skurcze brzucha skurcze brzucha
Gatunki Bacillus inne niż B. anthracis są głównie drobno-
ustrojami oportunistycznymi o stosunkowo małym poten- Czas trwania 8–10 (średnio 9) 20–36 (średnio 24)
cjale chorobotwórczym. Chociaż większość z nich może (godziny)
powodować zakażenia, laseczki B. cereus są wyraźnie naj- Enterotoksyny Ciepłostała Ciepłochwiejna
ważniejsze, odpowiedzialne za zapalenie żołądka i jelit, za-
każenie oka oraz posocznicę związaną z cewnikami dożyl-
nymi. Rzadkie przypadki dotyczą ostrego zapalenia płuc
(ramka 24-4).
toksyn oraz innych nieznanych czynników. Gatunki Bacillus
mogą przejściowo kolonizować skórę i mogą być wykrywane
Patogeneza
jako nieznaczące zanieczyszczenia hodowli krwi. Jednakże,
Przyczyną zapalenia żołądka i jelit powodowanego przez drobnoustroje te mogą być odpowiedzialne za przewlekłą
B. cereus jest jedna z dwóch enterotoksyn (tab. 24-1). Cie- bakteriemię i objawy posocznicy (m.in. gorączka, dreszcze,
płostała, oporna na proteolizę enterotoksyna wywołuje wy- niskie ciśnienie tętnicze, wstrząs).
miotną postać choroby, a ciepłochwiejna enterotoksyna
postać biegunkową. Ta ostatnia podobna jest do toksyn
Epidemiologia
wytwarzanych przez Escherichia coli i Vibrio cholerae. Każda
z nich stymuluje system cyklaza adenylowa – cykliczny ade- B. cereus oraz inne gatunki Bacillus są drobnoustrojami wy-
nozynomonofosforan w komórkach nabłonka jelitowego, co stępującymi powszechnie niemal w każdym środowisku.
wywołuje obfitą wodnistą biegunkę. Mechanizm działania Teoretycznie wszystkie zakażenia pochodzą ze środowiska
enterotoksyny ciepłostałej nie jest znany. (np. skażona ziemia). Izolacja bakterii z materiałów klinicz-
Patogeneza zakażeń ocznych wywoływanych przez B. ce- nych przy braku charakterystycznych objawów zakażenia,
reus pozostaje nie do końca wyjaśniona. Wskazuje się na co jest na ogół uznawane jako nieistotna kontaminacja.
najmniej trzy toksyny: toksynę nekrotyczną (enterotoksy-
na ciepłochwiejna), cereolizynę (silna hemolizyna, której
nazwa pochodzi od nazwy gatunku) oraz fosfolipazę C (le-
cytynaza). Szybko postępująca destrukcja oka, charaktery- Jak omówiono wcześniej, laseczki B. cereus są odpowiedzial-
styczna dla zakażenia B. cereus, wynika z interakcji trzech ne za dwie postaci zapalenia żołądka i jelit: postać wymiotną
oraz biegunkową. U większości pacjentów postać wymiotna
jest wynikiem konsumpcji zanieczyszczonego przetrwalni-
kami ryżu. Większość bakterii jest eliminowana podczas
Ramka 24–4. Podsumowanie: Bacillus cereus gotowania, lecz oporne na ciepło przetrwalniki przeżywają.
Jeżeli ugotowany ryż przetrzymywany jest w temperaturze
pokojowej, przetrwalniki kiełkują i rozwijają się w postaci
Tworząca przetrwalniki, ruchliwa, Gram-dodatnia laseczka wegetatywne wytwarzające ciepłostałą enterotoksynę, która
Ciepłostała i ciepłochwiejna enterotoksyna nie jest inaktywowana przy kolejnym podgrzewaniu po-
Uszkodzenie tkanek przez cereolizynę i fosfolipazę C
Powszechne występowanie w glebie na całym świecie
trawy. Objawy kliniczne zatrucia wywołane są spożyciem
Grupę ryzyka stanowią ludzie spożywający żywność (np. ryż, mięso, żywności wraz z enterotoksyną. Okres inkubacji po zjedze-
warzywa, sosy) zanieczyszczoną przetrwalnikami bakterii, z pene- niu skażonego ryżu jest krótki (1–6 godzin), podobnie czas
trującymi ranami (np. oka), otrzymujący zastrzyki dożylnie oraz pa- trwania choroby, który wynosi mniej niż 24 godziny. Objawy
cjenci z niedoborem immunologicznym mający kontakt z B. cereus zatrucia to m.in. wymioty, nudności, ostre skurczowe bóle
Diagnostyka brzucha. Gorączka oraz biegunka na ogół nie występują.
Pojawiająca się czasami niewydolność wątroby może być
Izolowanie drobnoustroju ze wskazanej żywności lub materiałów
innych niż kał (pobranych np. z oka, rany)
związana ze spożyciem żywności zawierającej duże ilości
enterotoksyny, która uszkadza mitochondrialny metabolizm
Leczenie, zapobieganie i kontrola kwasów tłuszczowych. Powikłania tego typu są jednak rzad-
Zakażenia przewodu pokarmowego leczone są objawowo kie. Biegunkowa postać gastroenteritis powodowanego przez
Zakażenia oczne i inne choroby inwazyjne wymagają usunięcia ciała B. cereus jest zakażeniem wynikającym ze spożycia skażo-
obcego i leczenia wankomycyną, klindamycyną, ciprofloksacyną nego mięsa, warzyw bądź sosów. W czasie dłuższej inkuba-
lub gentamycyną cji bakterie mnożą się w układzie pokarmowym pacjenta
Zapobieganie chorobom przewodu pokarmowego przez właściwe
i uwalniają enterotoksynę ciepłochwiejną, która wywołuje
przygotowywanie żywności (np. spożywanie żywności zaraz po
przygotowaniu lub przechowywanie w lodówce) biegunkę, nudności oraz bóle brzucha. Postać biegunkowa
zazwyczaj trwa jeden dzień lub dłużej.
245
MIKROBIOLOGIA
Zakażenia oka na ogół zdarzają się po penetrujących Leczenie, zapobieganie i kontrola

uszkodzeniach przedmiotem zanieczyszczonym ziemią
Ponieważ zapalenie żołądka i jelit wywołane przez B. cereus
(przypadek kliniczny 24-2). Zapalenie gałki ocznej wywo-
jest krótkim procesem chorobowym bez powikłań, zaleca-
łane przez B. cereus jest chorobą o gwałtownym przebiegu,
ne jest leczenie objawowe. Terapia innych zakażeń może
która może doprowadzić do szybkiej utraty wzroku, w ciągu
być skomplikowana ze względu na szybki rozwój choroby
48 godzin od uszkodzenia. Rozsiana postać zakażenia z ob-
i często występującą wielooporność szczepów. W takich
jawami ocznymi występuje np. u osób przyjmujących dożyl-
przypadkach stosuje się wankomycynę, klindamycynę,
nie narkotyki.
ciprofloksacynę oraz gentamycynę. Penicyliny oraz cefa-
Pozostałe zakażenia wywoływane przez B. cereus lub
losporyny są nieskuteczne. Zapalenie gałki ocznej wymaga
inne gatunki tego rodzaju związane są ze stosowaniem cew-
natychmiastowej antybiotykoterapii. Konsumpcja żywno-
ników naczyniowych, zastawek w centralnym układzie ner-
ści zaraz po ugotowaniu oraz prawidłowe przechowywanie
wowym, zapaleniem wsierdzia (głównie u osób narkotyzu-
w niskiej temperaturze (w lodówce) zapobiega zatruciom
jących się), zapaleniem płuc, bakteriemią oraz zapaleniem
pokarmowym.
opon mózgowych u pacjentów z ciężkim upośledzeniem
odporności. Wykazano również, że spożywanie herbaty za-
nieczyszczonej B. cereus przez pacjentów z upośledzonym
układem odpornościowym może stanowić ryzyko wystąpie-
nia zakażenia inwazyjnego.
Na szczególną uwagę zasługuje rzadko występujące ostre 56-letnia kobieta, pracownica w urzędzie pocztowym, poszukiwała
zapalenie płuc przypominające wąglik u pacjentów z upo- pomocy medycznej z powodu gorączki, biegunki oraz wymiotów.
śledzonym układem odpornościowym. Choroba ta została Po zastosowaniu leczenia objawowego pacjentka została wypisana
z oddziału medycyny ratunkowej szpitala publicznego. Pięć dni póź-
opisana u czterech pacjentów, mieszkańców stanów Texas niej kobieta wróciła na oddział, skarżąc się na dreszcze, suchy kaszel,
i Luizjana w USA. Wszystkie izolowane szczepy B. cereus a także ból w klatce piersiowej. Rentgen klatki piersiowej wykazał
zawierały geny plazmidu pXO1 B. anthracis i posiada- małe nacieczenie po prawej stronie oraz obustronny wysięk, lecz bez
ły otoczkę (inna niż glutaminowa). Przypadki te wskazują widocznego poszerzenia śródpiersia. Pacjentka została przyjęta do
na niebezpieczeństwo przenoszenia genów warunkujących szpitala w następnym dniu, w którym stan jej układu oddechowego
pogorszył się. Badanie z zastosowaniem tomografii komputerowej
syntezę silnych toksyn do bakterii względnie chorobotwór- (TK) klatki piersiowej wykazało powiększenie węzłów chłonnych
czych. szyjnych oraz śródpiersia. Płyn z opłucnej oraz krew zostały pobrane
do badań laboratoryjnych. W ciągu 10 godzin wykazano obecność
Gram-dodatnich laseczek tworzących długie łańcuszki.
Tak jak B. anthracis, również B. cereus i inne gatunki lase- 1. Z klinicznego punktu widzenia pacjentka była chora na wąglik
wziewny. Jakie testy powinny być wykonane, aby potwierdzić
czek są z łatwością izolowane z większości materiałów kli-
identyfikację izolowanego szczepu?
nicznych, z wyłączeniem kału pacjentów z zatruciem pokar-
2. Jakie są trzy główne czynniki wirulencji (zjadliwości) B. anthracis?
mowym. W celu potwierdzenia związku zatrucia ze spożytą
3. Opisz mechanizm działania toksyny wytwarzanej przez B. anthra-
żywnością (np. ryż, mięso, warzywa) powinna być ona po- cis.
siana na odpowiednie podłoża hodowlane. Na ogół nie wy-
4. Opisz dwie postaci kliniczne zapalenia żołądka i jelit wywoływane-
krywa się toksyn w żywności, a gastroenteritis diagnozowane go przez B. cereus. Jakie toksyny są odpowiedzialne za każdą z tych
jest na podstawie kryteriów epidemiologicznych. Laseczki postaci? Jakie są objawy kliniczne i czym różnią się obie choroby?
Bacillus cereus rosną szybko w hodowli i z łatwością mogą 5. B. cereus może spowodować zakażenia oka. Jakie są dwa czynniki
być wykryte w badaniu mikroskopowym, stosując barwienie ryzyka związane z tą chorobą?
Grama do materiałów pobranych z zakażonych oczu, okolic
wkłucia cewnika i innych miejsc.
Odnośnik do animacji stworzonej przez Student
Consult
Przypadek kliniczny 24–2. Urazowe, wewnętrzne zapalenie oka

(endophtalmitis) wywołane przez Bacillus cereus
gennych, wejdź na stronę www.StudentConsult.com

Wewnętrzne zapalenie gałki ocznej spowodowane urazem i wprowa-
dzeniem Bacillus cereus nie jest rzadkością. Podczas pracy w ogrodzie
44-letni mężczyzna doznał urazu lewego oka, kawałkiem metalu, co
spowodowało zniszczenie rogówki. W czasie następnych 12 godzin Piśmiennictwo
rozwinął się narastający ból i ropienie w oku. Pacjent przeszedł zabieg Avashia S, et al: Fatal pneumonia among metalworkers due to inhalation ex-
chirurgiczny w celu zmniejszenia ciśnienia w gałce ocznej, odprowa- posure to Bacillus cereus containing Bacillus anthracis toxin genes. Clin
dzenia materiału ropnego i wprowadzenia antybiotyków do wnętrza Infect Dis 44:414–416, 2006.
ciała szklistego (wankomycyny, ceftazidimu) i deksametazonu. Baggett HC, et al: No evidence of a mild form of inhalational Bacillus an-
Hodowla z pobranego aspiratu wykazała obecność laseczek Bacillus thracis infection during a bioterrorism-related inhalational anthrax out-
cereus. Pooperacyjnie dodano do leczenia ciprofloksacynę. Mimo od- break in Washington, D.C., in 2001. Clin Infect Dis 41:991–997, 2005.
powiedniego opracowania chirurgicznego i leczenia antybiotykami, Basha S, et al: Polyvalent inhibitors of anthrax toxin that target host recep-
stan zapalny wewnątrz oka pozostał i konieczne było wyłuszczenie tors. Proc Natl Acad Sci 103:13509–13513, 2006.
gałki ocznej. Przykład ten przedstawia ryzyko związane z głębokim Bell CA, et al: Detection of Bacillus anthracis DNA by LightCycler PCR,
uszkodzeniem gałki ocznej i konieczność szybkiej interwencji me- J Clin Microbiol 40:2897–2902, 2002.
dycznej ratującej przed utratą wzroku. Collier RJ, Young JAT: Anthrax toxin. Annu Rev Cell Dev Biol 19:45–70,
2003.
246
BACILLUS
24
Drobniewski FA: Bacillus cereus and related species. Clin Microbiol Rev Pickering AK, Merkel TJ: Macrophages release tumor necrosis factor alpha
6:324–338, 1993. and interleukin-12 in response to intracellular Bacillus anthracis spores.
Gaur AH, et al: Bacillus cereus bacteremia and meningitis in immunocom- Infect Immun 72:3069–3072, 2004.
promised children. Clin Infect Dis 32:1456–1462, 2001. Saleeby CM, et al: Association between tea ingestion and invasive Bacillus
Hoffmaster A, et al: Characterization of Bacillus cereus isolates associated cereus infection among children with cancer. Clin Infect Dis 39:1536–
with fatal pneumonias: Strains are closely related to Bacillus anthracis –1539, 2004.
and harbor B. anthracis virulence genes. J Clin Microbiol 44:3352–3360, Subramanian GM, et al: A Phase 1 study of PAmAb, a fully human mono-
2006. clonal antibody against Bacillus anthracis protective antigen, in healthy
Krantz BA, et al: A phenylalanine clamp catalyzes protein translocation volunteers. Clin Infect Dis 41:12–20, 2005.
through the anthrax toxin pore. Science 309:777–781, 2005. Turnbull PC: Introduction: Anthrax history, disease and ecology. Curr Top
Mahtab M, Leppla SH: The roles of anthrax toxin in pathogenesis. Curr Microbiol Immunol 271:1–19, 2002.
Opin Microbiol 7:19–24, 2004.
Melnyk RA, et al: Structural determinants for the binding of anthrax lethal
factor to oligomeric protective antigen. J Biol Chem 281:1630–1635,
2006.

247

25
Listeria i Erysipelothrix
Gram-dodatnie tlenowe bakterie nieprzetrwalnikujące w temperaturze pokojowej, ale ruchliwość maleje przy 37°C.
o kształcie cylindrycznym tworzą zróżnicowaną grupę drob- Wykazują charakterystyczny ruch pionowy podczas mikro-
noustrojów. Niektóre z nich są znanymi patogenami ludzi skopowego badania w kropli wiszącej. Kolonie L. monocyto-
(Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis), genes dają słabą hemolizę typu beta (β) na agarze z krwią
inne to patogeny zwierzęce, które mogą być przyczyną za- baranią. Wymienione cechy (tj. morfologia komórki w bar-
każeń człowieka (Erysipelothrix rhusiopathiae, Rhodococcus wieniu metodą Grama, ruchliwość, β-hemoliza) są przydat-
equi), a jeszcze inne to bakterie oportunistyczne, które wy- ne we wstępnej identyfikacji Listeria. Mimo że bakterie te
wołują zakażenie pacjentów hospitalizowanych lub osoby występują powszechnie w środowisku naturalnym, zakaże-
o obniżonej odporności (Corynebacterium jeikeium). Nawet nia ludzi są rzadko spotykane i zazwyczaj ograniczają się do
jeśli obraz kliniczny zakażenia jest dość charakterystyczny, kilku określonych grup: noworodków, osób starszych, kobiet
wykrycie tych drobnoustrojów oraz identyfikacja w warun- w ciąży oraz pacjentów o upośledzonej odporności komór-
kach laboratoryjnych mogą być utrudnione. Do bakterii kowej.
Gram-dodatnich o jednorodnym kształcie należą pałeczki
Listeria oraz Erysipelothrix (ramka 25-1), będące tematem
tego rozdziału. Pałeczki z grupy „coryneform” (obejmują-
ce rodzaj Corynebacterium) stanowią dużą grupę drobno- Listeria monocytogenes jest względnym pasożytem we-
ustrojów o nieregularnych kształtach i zostały omówione wnątrzkomórkowym. Znajdująca się w skażonym pokarmie
w rozdz. 26). Ostatnią grupę bakterii o kształcie cylindrycz- bakteria jest odporna na działanie enzymów proteolitycz-
nym cechują długołańcuchowe kwasy mykolowe w ścianie nych, soku żołądkowego oraz soli żółci dzięki ochronnemu
komórkowej. Ich obecność utrudnia barwienie metodą działaniu genów odpowiedzi stresowej. Bakterie łączą się za
Grama, stąd stosuje się barwienie mające na celu wykazanie pomocą białek powierzchniowych (tj. internaliny A, inaczej
kwasooporności. Drobnoustroje będące częściowo lub cał- InlA) z receptorami glikoproteinowymi na powierzchni ko-
kowicie kwasooporne to rodzaje Nocardia, Rhodococcus oraz mórki gospodarza (np. z kadheryną nabłonkową, inaczej E-
Mycobacterium (omawiane w rozdz. 27 i 28). -kadheryną). Inne internaliny (np. InlB) mogą rozpoznawać
receptory na różnych komórkach. Badania na zwierzętach
wykazały, że infekcja zaczyna się w enterocytach lub komór-
Listeria monocytogenes (ramka 25-2) kach M kępek Peyera. Po wniknięciu do komórek, kwaśny
odczyn pH fagolizosomu aktywuje egzotoksynę bakteryjną
Rodzaj Listeria obejmuje sześć gatunków, z których Listeria (listeriolizynę O) oraz dwie różne fosfolipazy C, co prowa-
monocytogenes i Listeria ivanovii są gatunkami chorobo- dzi do uwolnienia bakterii do cytozolu komórki. Bakterie
twórczymi. L. monocytogenes jest ważnym patogenem lu- mnożą się, a następnie przemieszczają do błony komórko-
dzi, natomiast L. ivanovii jest chorobotwórcza głównie dla wej. Ruch ten odbywa się za pośrednictwem białka ActA,
zwierząt. L. monocytogenes jest krótką (0,4–0,5 × 0,5–2 µm), znajdującego się na powierzchni komórki. Listerie wnikają
nierozgałęzioną, względnie tlenową pałeczką Gram-dodat- do błony komórkowej gospodarza, gdzie tworzą się wypust-
nią, zdolną do wzrostu w temperaturze o szerokim zakre- ki (filopodia) spychające pałeczki do następnej komórki. Po
sie (1–45°C) i wysokim stężeniu soli. Te krótkie pałeczki wchłonięciu bakterii przez sąsiadującą komórkę, proces lizy
występują pojedynczo, w parach lub w łańcuszkach (ryc. fagolizosomu, namnażania bakterii oraz ruchu kierunko-
25-1) i łatwo je pomylić z Streptococcus pneumoniae lub wego powtarza się. Po przejściu przez ścianę jelita, bakterie
Enterococcus. Jest to bardzo ważne, gdyż zarówno S. pneu- dostają się do wnętrza makrofagów i z nimi przemieszczają
moniae, jak i L. monocytogenes mogą wywoływać zapalenie się do wątroby i śledziony, co prowadzi do rozsiania zaka-
opon mózgowo-rdzeniowych. Drobnoustroje te są ruchliwe żenia. Geny odpowiedzialne za lizę błony komórkowej, roz-

249
MIKROBIOLOGIA
Ramka 25–1. Listeria i Erysipelothrix
Drobnoustrój Pochodzenie
Listeria Listeria – nazwa pochodząca od nazwiska

angielskiego chirurga Lorda Listera
L. monocytogenes Monocytum – komórka krwi lub monocyt;

genero – wytwarzać (wytwarzający monocyty;
wyciągi z błony stymulują wytwarzanie mono-
cytów u królika, ale zjawisko to nie występuje
w zakażeniach ludzi)
Erysipelothrix Erythros – czerwony, pella – skóra, thrix – włos

(cienkie, włosowate drobnoustroje powodują-
ce czerwone, zapalne zmiany skórne)
E. rhusiopathiae Rhusios – czerwonawy, pathos – choroba (czer-

wona choroba)
Rycina 25–1. Barwienie metodą Grama pałeczek Listeria monocytoge-

nes w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Ramka 25–2. Podsumowanie: Listeria
Biologia, zjadliwość, zakażenia

ciwciała. Z tego względu pacjenci z upośledzoną odporno-
Gram-dodatnie pałeczki, często występujące w parach przypominają- ścią komórkową, ale z prawidłową odpornością humoralną,
cych enterokoki są szczególnie narażeni na ciężkie infekcje.
Względny pasożyt wewnątrzkomórkowy
Zjadliwe szczepy produkują substancje wiążące się z komórką gospo-
darza (internaliny), hemolizyny (listeriolizynę O, dwie fosfolipazy C) Epidemiologia
oraz białko, które ułatwia przemieszczanie się wewnątrzkomórkowe
(ActA) Pałeczki L. monocytogenes są izolowane z różnych miejsc
Zdolność wzrostu w temperaturze 4°C może prowadzić do wzrostu środowiska naturalnego oraz z odchodów ssaków, ptaków,
liczby bakterii w zanieczyszczonych pokarmach
ryb, owadów oraz innych zwierząt. Za główne źródła po-
Epidemiologia chodzenia tych drobnoustrojów uważa się glebę oraz roz-
kładające się szczątki roślin. Szacuje się, że listerie występują
Bakterie izolowane z gleby, wody, roślin, od różnych zwierząt, a także
człowieka
w przewodzie pokarmowym u 1–5% zdrowych ludzi. Ponie-
Zakażenia związane ze spożyciem zanieczyszczonej żywności (np. ser waż występują powszechnie, większość ludzi jest narażona
miękki, mleko, mięso indyka, surowe warzywa [zwłaszcza kapusta]) na okresową kolonizację. W Stanach Zjednoczonych wystę-
lub przejściem bakterii przez łożysko do płodu puje 2500 infekcji rocznie. Jednak wiele łagodnych zakażeń
Pojedyncze przypadki oraz epidemie występują przez cały rok, jednak nie zostaje odnotowanych. Istnieją doniesienia o dużych
szczyt przypada na cieplejsze miesiące
Osoby najmłodsze, w podeszłym wieku, kobiety w ciąży oraz pacjenci
wybuchach epidemii związanych z zanieczyszczoną żywno-
z upośledzoną odpornością komórkową stanowią grupę o podwyż- ścią. Przykładowo, na terenie USA, w 1999 r. zidentyfikowa-
szonym ryzyku wystąpienia zakażenia no 13,6 milionów kilogramów skażonego mięsa, a w 2000 r.
7,2 mln kg skażonego, przetworzonego mięsa indyków i kur-
Rozpoznanie
cząt. Wielu ludzi zostało narażonych na zakażenie, zanim
Badanie mikroskopowe nie ma zastosowania. Hodowla może wyma- wycofano mięso ze sprzedaży. Listerioza może być groźna
gać inkubacji przez 2–3 dni lub zastosowania temperatury 4°C dla życia w przypadku grup wysokiego ryzyka, takich jak
Bakterie ruchliwe w temperaturze pokojowej, słabo β-hemolizujące
noworodki, osoby starsze, kobiety w ciąży oraz pacjenci z po-
posiadające zdolność wzrostu w temp. 4°C oraz w podłożach z wy-
sokim stężeniem soli ważnym upośledzeniem odporności komórkowej (biorcy
przeszczepu, pacjenci z chłoniakiem lub zespołem nabytego
Leczenie, zapobieganie i kontrola upośledzenia odporności [AIDS]).
W leczeniu ciężkich zakażeń stosuje się penicylinę lub ampicylinę, Infekcje powodowane przez Listeria rzadko występują
pojedynczo lub w połączeniu z gentamycyną u ludzi. Mogą pojawiać się o każdej porze roku, ale szczyt
Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka powinni unikać spożywania zachorowań przypada na miesiące ciepłe. Epidemia ognisko-
surowych lub częściowo ugotowanych produktów pochodzenia wa oraz pojedyncze przypadki listeriozy są związane ze spo-
zwierzęcego, sera miękkiego oraz nieumytych surowych warzyw
życiem skażonego mleka, sera miękkiego, niedogotowanego
mięsa i drobiu (np. indyk, parówki, wędliny), niemytych su-
rowych warzyw. Ponieważ pałeczki Listeria mogą rozwijać się
przy różnych wartościach pH oraz w niskich temperaturach,
mnażanie się wewnątrzkomórkowo oraz ruch kierunkowy produkty, w których początkowo występuje niewielka liczba
są połączone ze sobą i kontrolowane przez jeden gen, prfA bakterii, ostatecznie, po długim okresie chłodzenia, mogą
(positive regulatory factor). zawierać duże ilości drobnoustrojów. Zakażenie może być
Odporność humoralna jest mało znacząca w infekcjach związane ze spożyciem zanieczyszczonej listeriami żywności
wywołanych przez L. monocytogenes. Bakterie namnażają się niegotowanej lub poddanej obróbce cieplnej w sposób nie-
we wnętrzu makrofagów i unikają zniszczenia przez prze- właściwy (np. wołowina czy parówki z indyka przygotowane
250
LISTERIA I ERYSIPELOTHRIX
25
w kuchence mikrofalowej). Śmiertelność w przypadkach li- Przypadek kliniczny 25–1. Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
steriozy objawowej (20–30%) jest wyższa niż w przypadku wywołane pałeczkami Listeria u pacjenta z upośledzoną odpornością
większości innych zakażeń przenoszonych przez żywność.
Przedstawiony niżej pacjent, opisany przez Bowie i wsp. (Ann Phar-
macother 38:58–61) jest przykładem obrazu klinicznego zapalenia
Postaci kliniczne zakażeń (ramka 25-3) opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez Listeria. 73-letni
mężczyzna z opornym na leczenie reumatoidalnym zapaleniem
Choroba okresu noworodkowego stawów został przywieziony przez rodzinę do miejscowego szpitala
z powodu obniżonej świadomości oraz występujących od 3 dni
Wyróżnia się dwie postaci zakażeń noworodków: choro- nudności, wymiotów i bólu głowy. Pacjent przyjmował infliksimab,
bę o wczesnym początku (zakażenie nabyte w okresie ży- metotreksat oraz prednizon na reumatoidalne zapalenie stawów.
cia płodowego przez łożysko) oraz (2) chorobę o późnym Badanie fizykalne wykazało sztywność karku oraz gorączkę. Puls wy-
początku (zakażenie nabyte w trakcie porodu lub wkrótce nosił 92 uderzeń na minutę, a ciśnienie 179/72 mm Hg. Z powodu po-
dejrzenia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, pobrano krew oraz
po nim). Zakażenia wczesne mogą prowadzić do poronie-
płyn mózgowo-rdzeniowy na posiew. Barwienie preparatów z PMR
nia, porodu martwego płodu lub porodu przedwczesnego. metodą Grama dało wynik ujemny, ale zarówno w posiewie krwi, jak
Ziarniniakowatość (granulomatosis infantiseptica) jest ciężką i PMR wykazano pałeczki Listeria. Do leczenia włączono wankomy-
postacią listeriozy charakteryzującą się tworzeniem rozsia- cynę i odstawiono infliksimab. Nastąpiła poprawa stanu zdrowia bez
nych ropni i ziarniniaków w wielu narządach oraz wysoką powikłań. Infliksimab skojarzono z zależną od dawki monocytopenią.
Ponieważ monocyty są głównym czynnikiem usuwającym pałeczki
śmiertelnością przy braku szybkiego leczenia.
Listeria, opisany pacjent z upośledzeniem odporności był szczególnie
Choroba o późnym początku pojawia się około 2–3 tygo- narażony na zakażenie tymi drobnoustrojami. Brak pałeczek Listeria
dni po urodzeniu w postaci zapalenia opon mózgowo-rdze- w preparatach płynu mózgowo-rdzeniowego, barwionych metodą
niowych lub zapalenia opon i mózgu z posocznicą. Oznaki Grama, jest charakterystyczny dla tego zakażenia.
i objawy kliniczne nie są charakterystyczne, tak więc nie
można wykluczyć innych przyczyn zakażenia ośrodkowego
układu nerwowego u noworodka, takich jak infekcja wywo-
łana paciorkowcem z grupy B. cji nie są charakterystyczne, należy zawsze brać te bakterie
Zakażenia u zdrowej osoby dorosłej pod uwagę u pacjentów z przeszczepami narządów, rakiem
oraz u kobiet w ciąży, u których stwierdzono zapalenie opon
Większość przypadków listeriozy przebiega bezobjawowo mózgowo-rdzeniowych. Choroba cechuje się wysoką śmier-
lub w postaci łagodnej, grypopodobnej. U niektórych pa- telnością (20–50%) oraz znaczącymi powikłaniami neurolo-
cjentów występują objawy żołądkowo-jelitowe. Natomiast gicznymi u pacjentów, którzy przeżyli.
u osób starszych oraz u pacjentów z upośledzoną odporno-
ścią komórkową ma ona cięższy przebieg. Bakteriemia pierwotna
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych u dorosłych U pacjentów z bakteriemią mogą pojawić się dreszcze, go-
(przypadek kliniczny 25-1) rączka (co często występuje u kobiet w ciąży) lub bardziej
zaostrzone objawy z wysoką gorączką i niskim ciśnieniem
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych jest najczęstszą po- tętniczym. Ryzyko zgonu występuje jedynie u pacjentów
stacią zakażenia Listeria u dorosłych. Mimo że objawy infek- z poważnym upośledzeniem odporności oraz u niemowląt
i kobiet ciężarnych, u których stwierdzono posocznicę.
Ramka 25–3. Listeria i Erysipelothrix. Zestawienie danych klinicznych Diagnostyka laboratoryjna

Listeria monocytogenes Badanie mikroskopowe
Choroba okresu noworodkowego Preparaty z płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) barwio-
Choroba o wczesnym początku (granulomatosis infantiseptica): ne metodą Grama zazwyczaj wykazują brak bakterii, gdyż
nabyta w czasie życia płodowego, charakteryzująca się tworzeniem występują one w stężeniach poniżej poziomu wykrywalno-
rozsianych ropni i ziarniniaków w wielu narządach ści (np. 104 bakterii na ml PMR lub mniej). Jest to zupełnie
Choroba o późnym początku: zakażenie w trakcie porodu lub krót- odmienna sytuacja niż dla większości innych patogenów
ko po nim. Występuje w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzenio-
wych lub zapalenia opon i mózgu z posocznicą
ośrodkowego układu nerwowego, które są obecne w stęże-
Zakażenie u zdrowej osoby dorosłej: zazwyczaj zakażenie grypo- niach o 100–1000 razy wyższych. Jeśli barwienie metodą
podobne z zapaleniem żołądka i jelit lub bez Grama wskazuje na obecność bakterii, są to wewnątrz- i ze-
Zakażenie kobiet w ciąży lub pacjentów z upośledzoną odpor- wnątrzkomórkowe, Gram-dodatnie ziarniakopałeczki. Na-
nością komórkową: może występować w postaci bakteriemii leży zwrócić uwagę na właściwe odróżnienie ich od innych
pierwotnej lub jako rozsiane zakażenie przebiegające z zapaleniem
opon mózgowo-rdzeniowych i spadkiem ciśnienia tętniczego.
bakterii patogennych, takich jak S. pneumoniae, Enterococ-
cus czy Corynebacterium.
Erysipelothrix rhusiopathiae
Hodowla
Różyca: bolesna, zapalna zmiana skórna o pogrubionych fioletowych
krawędziach i pustym środku. Rzadko rozwija się rozsiana infekcja Pałeczki Listeria rozwijają się na zwykłych podłożach ho-
skórna z objawami narządowymi dowlanych. Małe, okrągłe kolonie obserwuje się na agarze
Posocznica: bakteryjne zakażenie krwi zazwyczaj powiązane z zapa- po 1–2-dniowej inkubacji. Konieczność zastosowania po-
leniem wsierdzia (w postaci ostrej lub częściej w postaci przewle-
żywki selektywnej oraz inkubacji w obniżonej temperaturze
kłej). Rzadko występuje ropień, zapalenie opon mózgowych lub
zapalenie szpiku (przechowywanie próbki w chłodziarce przez dłuższy okres)
może pojawić się w przypadku materiałów zanieczyszczo-
251
MIKROBIOLOGIA
nych innymi, szybko rozwijającymi się drobnoustrojami. Ramka 25–4. Erysipelothrix: podsumowanie.
Hemoliza typu β na agarze z krwią jest pomocna w odróż-
nieniu Listeria od bakterii o podobnej morfologii. Biologia, zjadliwość i zakażenia
Może być ona jednak niewielka lub nie wystąpić w ogóle Cienkie, pleomorficzne, Gram-dodatnie pałeczki przypominające
w młodych hodowlach. Bardziej intensywną hemolizę ob- długie (tj. 60 µm) włókna
serwuje się, gdy listerie zostaną posiane obok β-hemolizu- Produkcja neuraminidazy może mieć znaczenie w przyłączaniu się
jącego szczepu Staphylococcus aureus. Zwiększona hemoliza i wnikaniu do komórek nabłonkowych, otoczka wielocukrowa
chroni bakterie przed fagocytozą
to inaczej dodatni test CAMP (Christie, Atkins, Munch-Pe- Zakażenia ludzi występują najczęściej w postaci miejscowej infekcji
tersen). Pomocne we wstępnej identyfikacji może okazać skórnej lub posocznicy połączonej z zapaleniem wsierdzia
się stwierdzenie ruchu w pożywce płynnej lub półpłynnej.
Epidemiologia
Wszelkie Gram-dodatnie pałeczki wyizolowane z krwi oraz
PMR należy zidentyfikować w celu rozróżnienia między Co- Bakterie kolonizują różne zwierzęta, zwłaszcza świnie i indyki
rynebacterium a Listeria. Występują w glebach bogatych w substancje organiczne lub w wo-
dach gruntowych skażonych odchodami zwierząt
Identyfikacja Patogen rzadko występujący w Stanach Zjednoczonych
Choroba zawodowa rzeźników, pracowników przetwórstwa mięsne-
W celu jednoznacznej identyfikacji pałeczek Listeria sto- go, rolników, pracowników ferm drobiarskich, handlarzy ryb oraz
suje się wybrane testy biochemiczne i serologiczne. Opisa- weterynarzy
no 13 serotypów, z których 1/2a, 1/2b i 4b odpowiadają za
Rozpoznanie
większość zakażeń u noworodków i dorosłych. Określanie
serotypu jest niezbyt przydatną metodą w badaniach epide- Długa, włóknista, Gram-dodatnia pałeczka (zwana włoskowcem),
miologicznych, gdyż tylko niewielka ich liczba powoduje za- widoczna w biopsji pobranej z krawędzi zmiany, barwionej metodą
Grama
każenia u ludzi. Najczęściej stosowaną techniką w badaniach Dobrze rozwija się na agarze krwawym i agarze czekoladowym inku-
epidemiologicznych przy podejrzeniu wybuchu epidemii bowanych w atmosferze 5–10% CO2
jest elektroforeza PFGE (elektroforeza żelowa w zmiennym
polu elektrycznym). Szczepy serotypu 1/2a są bardzo zróż-
nicowane i z łatwością można je dzielić na podtypy, podczas Lekiem z wyboru jest penicylina. Bakterie są wrażliwe na cefalospo-
gdy serotyp 4b wykazuje jednorodność. Konieczne są zatem ryny, fluorochinolony, erytromycynę oraz klindamycynę. Zmienna
różne metody podziału na typy w celu optymalnego zróżni- wrażliwość na aminoglikozydy i sulfonamidy. Oporne na wankomy-
cynę
cowania tych bakterii. Osoby z grup ryzyka powinny chronić skórę podczas pracy przy
zwierzętach i produktach pochodzenia zwierzęcego
Konieczne są szczepienia trzody chlewnej
Ponieważ większość antybiotyków działa bakteriostatycznie
na L. monocytogenes, leczenie ciężkich zakażeń opiera się na i domowych. Są cienkie (0,2–0,5 × 0,8–2,5 µm), czasami ple-
zastosowaniu gentamycyny w połączeniu z penicyliną lub omorficzne i przypominają delikatne włókna o długości do
ampicyliną do wyboru. Listerie posiadają naturalną opor- 60 µm („włosowate”). Łatwo tracą barwę i mogą wydawać się
ność na cefalosporyny. Obserwuje się również oporność na Gram-ujemne (ryc. 25-2). Włoskowce to drobnoustroje mi-
makrolidy i tetracykliny, co ogranicza przydatność tych le- kroaerofilne, które preferują atmosferę o obniżonej zawarto-
ków. Trimetoprim-sulfametoksazol jest bakteriobójczy dla ści tlenu i zwiększonej zawartości dwutlenku węgla (5–10%).
L. monocytogenes i jak dotąd jest stosowany z powodzeniem. Niewielkie, α-hemolizujące kolonie o szarawym zabarwieniu
Nowsze antybiotyki, takie jak linezolid, daptomycyna i ty- można zaobserwować po 2–3 dniach inkubacji.
gecyklina, są skuteczne in vitro, ale nie były stosowane w le-
czeniu pacjentów. Z powodu powszechnego występowania
listerii oraz sporadycznych infekcji profilaktyka i kontrola
zakażeń jest utrudniona. Osoby o podwyższonym ryzyku
wystąpienia zakażenia powinny unikać spożywania suro-
wych oraz częściowo gotowanych produktów pochodzenia
zwierzęcego, miękkich serów oraz niemytych surowych wa-
rzyw. Nie ma szczepionki zapobiegającej chorobom powo-

dowanym przez Listeria, a profilaktyczna terapia antybioty-
kowa dla pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka nie była
stosowana.
Erysipelothrix rhusiopathiae (ramka 25-4)
Budowa i fizjologia
Rodzaj Erysipelothrix obejmuje trzy gatunki, z których E. rhu-
siopathiae (włoskowiec różycy) jest odpowiedzialny za zaka- Rycina 25–2. Barwienie metodą Grama Erysipelothrix rhusiopathiae.
żenia ludzi. Są to pałeczki Gram-dodatnie, nieprzetrwalni- Należy zwrócić uwagę na różną długość pałeczek oraz wygląd „Gram-
kujące, które występują na całym świecie u zwierząt dzikich -ujemny”.
252
LISTERIA I ERYSIPELOTHRIX
25
Patogeneza środka. Jest bolesna i swędząca, a pacjent odczuwa pieczenie
lub pulsowanie. Rzadko występuje ropienie, które odróżnia
Niewiele wiadomo na temat swoistych czynników choro-
różycę od róży wywołanej paciorkowcami. Choroba może
botwórczości Erysipelothrix. Otoczka wielocukrowa chroni
ustąpić samoistnie, ale można przyspieszyć cofanie zmian za
bakterie przed fagocytozą.
pomocą odpowiedniej terapii antybiotykowej. Istnieje rów-
nież prawdopodobieństwo rozsianej infekcji skórnej. Wiąże
Epidemiologia się ona często z zakażeniem systemowym, ale wyniki posie-
wów krwi są zazwyczaj ujemne.
Włoskowce różycy występują we wszystkich środowiskach
Posocznica powodowana włoskowcem różycy występuje
na całym świecie. Kolonizują przewód pokarmowy wielu
rzadko, ale zwykle w powiązaniu z podostrym zapaleniem
zwierząt dzikich i domowych. Szczególnie silna kolonizacja
wsierdzia. Często dochodzi do nadkażenia wcześniej nieusz-
występuje u świń i indyków. Gleba bogata w substancje or-
kodzonych zastawek serca (zwłaszcza zastawki aorty). Inne
ganiczne lub wody gruntowe skażone odchodami stanowią
powikłania (np. tworzenie się ropni, zapalenie opon mózgo-
sprzyjające warunki do rozprzestrzeniania się włoskowców
wych, zapalenie szpiku) są stosunkowo rzadkie.
wśród zwierząt. Są oporne na wysuszanie i mogą przetrwać
w glebie przez wiele miesięcy, a nawet lat. Ponadto wyka-
zują oporność na wysokie stężenia soli, przeżywają podczas Diagnostyka laboratoryjna
marynowania i wędzenia. Zakażenia człowieka mają charak-
Włoskowce znajdują się wyłącznie w głębokiej części tkanki
ter odzwierzęcy (przenoszą się ze zwierząt na ludzi) i za-
zmienionej skóry. Z tego względu należy pobrać bioptaty lub
zwyczaj jest to choroba zawodowa rzeźników, pracowników
głębokie aspiraty z obrzeży zmiany skórnej. Barwienie mate-
przetwórstwa mięsnego, rolników, pracowników ferm dro-
riału metodą Grama jest zazwyczaj ujemne. E. rhusiopathiae
biarskich, handlarzy ryb oraz weterynarzy. Infekcja skórna
nie są wymagające i mogą rozwijać się na większości zwy-
rozwija się najczęściej na skutek zadrapania lub zanieczysz-
kłych pożywek bakteriologicznych, inkubowanych w obec-
czenia rany kłutej bakteriami pochodzącymi ze skażonych
ności 5–10% CO2. Ich wzrost jest jednak powolny, a posiewy
produktów zwierzęcych lub gleby. Częstość występowania
muszą być inkubowane przez 3 dni lub dłużej, aby wyklu-
zakażeń włoskowcem różycy wśród ludzi nie jest znana,
czyć obecność tych bakterii. Brak ruchu oraz wytwarzania
gdyż nie podlegają one zgłoszeniu.
katalazy to cechy, które odróżniają Erysipelothrix od Listeria.
Serologia nie ma zastosowania w diagnostyce, ze względu na
Postaci kliniczne zakażeń (zob. ramka 25-3, niski poziom wytwarzanych przeciwciał.
przypadek kliniczny 25-2)
Zakażenia zwierząt, zwłaszcza świń są powszechne, nato- Leczenie, zapobieganie i kontrola
miast rzadziej dotyczą ludzi. Opisano dwie podstawowe
postaci zakażenia ludzi włoskowcem różycy: (1) miejsco- Erysipelothrix są wrażliwe na penicylinę, która jest antybio-
wą infekcję skórną (różyca) oraz (2) posocznicę. Różyca to tykiem z wyboru w leczeniu zakażeń zarówno miejscowych,
zmiana zapalna skóry rozwijająca się w miejscu urazu w cią- jak i systemowych. Cefalosporyny, karbapenemy, makroli-
gu 2–7 dni inkubacji. dy, fluorochinolony oraz klindamycyna wykazują również
Najczęściej pojawia się na palcach i dłoniach, jest barwy aktywność przeciw włoskowcom. Drobnoustroje posiadają
fioletowej z uniesionymi brzegami. Rozprzestrzenia się po- zmienną wrażliwość na sulfonamidy oraz aminoglikozydy
woli na obwodzie, a jej zabarwienie stopniowo blednie od oraz są oporne na wankomycynę. U osób z grupy podwyż-
szonego ryzyka zawodowego należy zapobiegać infekcjom
przez stosowanie rękawic oraz innej odzieży ochronnej na
narażoną, eksponowaną skórę. Zakażenia podlegają kontroli
Przypadek kliniczny 25–2. Zapalenie wsierdzia wywołane przez dzięki szczepieniom trzody chlewnej.
włoskowce różycy.
Zapalenie wsierdzia wywołane przez E. rhusiopathiae jest chorobą

rzadką, ale dobrze udokumentowaną. Przedstawiony niżej przy- Przypadek kliniczny i pytania
padek, opisany przez Artz i wsp. (Eur J Clin Microbiol Infect Dis
20:587–588) jest typowy dla tej choroby. 46-letni mężczyzna pracu- Mężczyzna 35-letni został przyjęty do szpitala z powodu bólu głowy,
jący jako rzeźnik, z chorobą alkoholową w wywiadzie, został przyjęty gorączki oraz stanu splątania. Siedem miesięcy wcześniej przechodził
do szpitala z powodu wysypki rumieniowatej na górnej części ciała operację przeszczepu nerki, po której otrzymywał leki immunosupre-
oraz bólów w obydwu stawach barkowych. Wywiad lekarski wykazał syjne zapobiegające odrzuceniu przeszczepu. Od pacjenta pobrano
pocenie nocne trwające 4 tygodnie oraz nawracające dreszcze płyn mózgowo-rdzeniowy, w którym liczba białych krwinek wynosiła
w dzień, co pacjent przypisywał piciu alkoholu. Badanie fizykalne 36 komórek/mm3. Leukocyty wielojądrzaste stanowiły 96%, stężenie
wykazało powiększenie wątroby i śledziony, szmer sercowy skurczo- glukozy wynosiło 40 mg/dl, a stężenie białka 172 mg/dl. Barwienie
wy przy osłuchiwaniu oraz zwapnienie zastawki aorty z łagodnym metodą Grama preparatu z PMR było ujemne dla bakterii, ale w po-
cofaniem się krwi, ale bez wyrośli. Wykonano pięć posiewów krwi siewach krwi i PMR wyhodowano Gram-dodatnie ziarniakopałeczki.
i we wszystkich wykazano włoskowce różycy (E. rhusiopathiae) po
2 dniach inkubacji. Pacjent został skierowany na wymianę zastawki 1. Co jest najbardziej prawdopodobną przyczyną zapalenia opon
sercowej, podczas której stwierdzono ropnie okołozastawkowe. Po mózgowo-rdzeniowych u tego pacjenta?
zabiegu chirurgicznym pacjent był leczony klindamycyną i penicyli-
2. Jakie są możliwe źródła pochodzenia izolowanego drobnoustroju?
ną i wrócił całkowicie do zdrowia. Przypadek ten obrazuje czynniki
ryzyka, tj. zawód rzeźnika, alkoholizm, przebieg przewlekły zakażenia 3. Jakie czynniki zjadliwości występują u tych bakterii?
oraz wartość zabiegu chirurgicznego w połączeniu ze skutecznym 4. Jak należałoby leczyć powyższe zakażenie? Które antybiotyki są
leczeniem antybiotykami (tj. penicyliną i klindamycyną). skuteczne in vitro? Które antybiotyki są nieskuteczne?

253
MIKROBIOLOGIA
Piśmiennictwo Lorber B: Listeriosis. Clin Infect Dis 24:1–11, 1997.

Olsen SJ, et al: Multistate outbreak of Listeria monocytogenes infection
Gorby GL, Peacock JE: Erysipelothrix rhusiopathiae endocarditis: Microbio- linked to delicatessen turkey meat. Clin Infect Dis 40:962–967, 2005.
logic, epidemiologic, and clinical features of an occupational disease. Pamer EG: Immune responses to Listeria monocytogenes. Nature Rev Im-
Rev Infect Dis 10:317–325, 1988. munol 4:812–823, 2004.
Gray MJ, Freitag NE, Boor KJ: How the bacterial pathogen Listeria mono- Safdar A, Armstrong D: Listeriosis in patients at a comprehensive cancer
cytogenes mediates the switch from environmental Dr. Jekyll to patho- center, 1955–1997. Clin Infect Dis 37:359–364, 2003.
genic Mr. Hyde. Infect Immun 74:2505–2512, 2006. Schlech W: Foodborne listeriosis. Clin Infect Dis 31:770–775, 2000.
Hof H, Nichterlein T, Kretschmar M: Management of listeriosis. Clin Micro- Verbarg S, et al: Erysipelothrix inopinata sp. nov., isolated in the course of
biol Rev 10:345–357, 1997. sterile filtration of vegetable peptone broth, and description of Erysip-
Ireton K, Cossart P: Host-pathogen interactions during entry and actin- elotrichaceae fam. nov. Int J Syst Evol Microbiol 54:221–225, 2004.
based movement of Listeria monocytogenes. Annu Rev Genet 31:113– Wing E, Gregory S: Listeria monocytogenes: Clinical and experimental up-
–138, 1997. date. J Infect Dis 185(Suppl 1):S18–S24, 2002.
Liu D: Identification, subtyping and virulence determination of Listeria
monocytogenes, an important foodborne pathogen. J Med Microbiol
55:645–659, 2006.
254
29
Neisseria i bakterie pokrewne
W skład rodziny Neisseriaceae wchodzą 3 ważne klinicz- wykazują zdolności do ruchu i nie wytwarzają przetrwalni-
nie rodzaje bakterii: Neisseria, Eikenella i Kingella (ramka ków. Wszystkie gatunki są oksydazododatnie, a większość
29-1). Inne rodzaje rzadko wywołują zakażenia ludzi i zo- wytwarza katalazę. Właściwości te, w połączeniu z morfolo-
stały pominięte w tym rozdziale. Rodzaj Neisseria obejmuje gią obserwowaną podczas barwienia metodą Grama, umoż-
10 gatunków, z których Neisseria gonorrhoeae (dwoinka rze- liwiają szybką identyfikację szczepów klinicznych. Dwoinki
żączki, gonokok) i Neisseria meningitidis (dwoinka zapalenia Neisseria utleniają (brak fermentacji) nieliczne węglowoda-
opon mózgowo-rdzeniowych, meningokok) są chorobotwór- ny do kwasu. Szczepy N. gonorrhoeae utleniają tylko glukozę,
cze tylko dla ludzi. Pozostałe gatunki występują powszechnie podczas gdy N. meningitidis utleniają zarówno glukozę, jak
na błonach śluzowych gardła i nosogardzieli. Niekiedy mogą i maltozę. Znajomość tych cech jest użyteczna w różnicowa-
kolonizować błony śluzowe odbytnicy i narządów płciowych. niu gatunków chorobotwórczych z innymi gatunkami Neis-
Zakażenia ludzi powodowane przez Neisseria gonorrhoeae seria.
i Neisseria meningitidis zostały dobrze poznane. Infekcje Gatunki niechorobotwórcze Neisseria dobrze rosną na
wywoływane przez inne gatunki tego rodzaju dotyczą głów- agarze odżywczym w 35–37°C. N. meningitidis i N. gonor-
nie pacjentów z obniżoną odpornością. Eikenella corrodens rhoeae charakteryzują wysokie wymagania odżywcze, co
i Kingella kinga są drobnoustrojami oportunistycznymi pociąga za sobą konieczność stosowania podłoży wzboga-
i kolonizują błony śluzowe gardła u ludzi. conych. Wszystkie szczepy wykazują zapotrzebowanie na
cysteinę i źródło energii (glukoza, mleczan i in.), a wiele
z nich wymaga dodatkowo wzbogacenia podłoży w amino-
kwasy, puryny, pirymidyny i witaminy. Skrobia dodawana
Neisseria gonorrhoeae i Neisseria jest do pożywek w celu zneutralizowania toksycznych kwa-
meningitidis (ramki 29-2 i 29-3) sów tłuszczowych. Dlatego do hodowli nie stosuje się agaru
krwawego, lecz agar czekoladowy i inne pożywki wzbo-
Zakażenia powodowane przez N. gonorrhoeae są rozpozna- gacone. Optymalna temperatura niezbędna do wzrostu to
wane od stuleci. Mimo skutecznej terapii antybiotykowej, 35–37°C. W niższej temperaturze dwoinki nie przeżywają.
rzeżączka wciąż należy do jednej z najbardziej rozpowszech- Podczas inkubacji wymagana jest zwiększona wilgotność at-
nionych chorób przenoszonych drogą płciową. Bakterie te są mosfery i dodatek 5% dwutlenku węgla.
bezwzględnie patogenne dla ludzi. Z kolei dwoinki N. me- Budowa komórki N. meningitidis i N. gonorrhoeae jest
ningitidis powszechnie kolonizujące błony śluzowe nosogar- typowa dla bakterii Gram-ujemnych posiadających cienką
dzieli są jednocześnie drugą najczęstszą przyczyną zapalenia warstwę peptydoglikanu między wewnętrzną błoną cytopla-
opon mózgowo-rdzeniowych u osób dorosłych (nabytego zmatyczną i błoną zewnętrzną. Głównym czynnikiem zja-
poza szpitalem) oraz szybko rozwijającej się posocznicy. dliwości N. meningitidis jest otoczka wielocukrowa. Chociaż
Bakterie te mogą powodować zapalenie oskrzeli i płuc u lu- zewnętrzna powierzchnia N. gonorrhoeae nie jest pokryta
dzi z wcześniej istniejącymi infekcjami dróg oddechowych. otoczką, to posiada charakterystyczny dla niej ujemny ładu-
W przeciwieństwie do innych drobnoustrojów, szybko roz- nek powierzchniowy. Zróżnicowanie antygenowe otoczek
wijające się, zagrażające życiu zakażenia N. meningitidis, bu- N. meningitidis jest podstawą klasyfikacji tych bakterii. Ist-
dzą w społeczeństwie strach i panikę. nieje 13 grup serologicznych Neisseria: A, B, C, D, H, I, K, L,
W-135, X, Y, Z, 29E. Większość zakażeń powodowanych jest
przez grupy A, B, C, Y i W-135.
Zarówno chorobotwórcze, jak i niechorobotwórcze szcze-
Neisseria to Gram-ujemne ziarniaki (średnica 0,6–1,0 µm) py Neisseria posiadają fimbrie, które zakotwiczone są w bło-
tworzące pary (dwoinki), złączone ze sobą płaskimi bokami nie cytoplazmatycznej, przechodzą przez błonę zewnętrzną
(przypominają dwa połączone ziarenka kawy, ryc. 29-1). Nie i wystają na zewnątrz komórki. Fimbrie pełnią liczne funk-
283
MIKROBIOLOGIA
Ramka 29–1. Ważne Neisseriaceae Ramka 29–3. Podsumowanie: Neisseria meningitidis
Drobnoustrój Pochodzenie historyczne Biologia, zjadliwość i zakażenia
Neisseria Nazwa pochodzi od nazwiska niemiec- Gram-ujemne dwoinki, o wysokich wymaganiach odżywczych
kiego lekarza Alberta Neissera, który Rosną najlepiej w temp. 35–37 oC w wilgotnej atmosferze
jako pierwszy opisał dwoinki rzeżączki Oksydazo- i katalazododatnie utleniają glukozę i maltozę do kwasu
Antygeny błony zewnętrznej to: otoczka wielkocukrowa, fimbrie
N. gonorrhoeae Gone – ziarno, rhoia – płynąć (płynące i lipooligosacharyd (LOS)
ziarna, w odniesieniu do rzeżączki) Otoczka chroni bakterie przed fagocytozą
Swoiste receptory nosogardzieli wiążą się z fimbriami meningoko-
N. meningitidis Meningis – okrywający mózg, itis – zapa-
ków, co umożliwia kolonizację
lenie (zapalenie opon mózgowych)
Bakterie przeżywają niszczenie wewnątrzkomórkowe
Eikenella Nazwa pochodzi od nazwiska M. Eikena, Większość objawów klinicznych zakażeń powodowanych jest działa-
który pierwszy nazwał gatunki w tym niem endotoksyny
rodzaju Zob. ramka 29-4, podsumowanie postaci klinicznych zakażeń
E. corrodens Corrodens – gryzący lub jedzący (w Epidemiologia

odniesieniu do obserwacji, że kolonie
Ludzie są jedynymi naturalnymi gospodarzami meningokoków
tego gatunku „wgryzają się” w agar
Przenoszenie z osoby na osobę odbywa się drogą kropelkową (mate-
Kingella Nazwa pochodzi od nazwiska amerykań- riał z dróg oddechowych)
skiej bakteriolog Elizabeth King Najwyższa liczba zakażeń u dzieci w wieku poniżej 5 lat i u pacjentów
z niedoborem w układzie dopełniacza
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i posocznica meningoko-
kowa najczęściej wywoływane są przez grupy serologiczne B, C
i Y, a zapalenie płuc – przez serogrupy Y i W135; grupy A i W135
wywołują zakażenia w krajach rozwijających się
Zakażenia występują na całym świecie, głównie w okresie suchych
i zimnych miesięcy
Ramka 29–2. Podsumowanie: Neisseria gonorrhoeae Diagnostyka
Biologia, zjadliwość i zakażenia Badanie mikroskopowe płynu mózgowo-rdzeniowego jest czu-

łe i swoiste; badanie to ma ograniczoną wartość w przypadku
Gram-ujemne dwoinki, o wysokich wymaganiach odżywczych preparatów z krwi (zwykle obecne są nieliczne komórki bakterii,
Rosną najlepiej w temp. 35–37 oC , w wilgotnej atmosferze wzboga- z wyjątkiem przypadków posocznicy)
conej w CO2 Hodowla jest rozstrzygająca, ale drobnoustrój ma wysokie wyma-
Oksydazo- i katalazododatnie utleniają glukozę do kwasu gania odżywcze i szybko obumiera po ekspozycji na zimno lub
Liczne antygeny błony zewnętrznej: białka fimbrii, białka Por, Opa, wysuszanie
Rmp, białka receptorowe dla transferyny, laktoferyny i hemoglobi- Testy wykrywające antygeny meningokokowe charakteryzują się
ny, LOS, proteazy IgA1, β-laktamazy niską czułością i swoistością
Zob. tab. 29-1 (czynniki zjadliwości – podsumowanie)
Zob. ramka 29-4 (postaci zakażeń – podsumowanie) Leczenie, zapobieganie i kontrola
Epidemiologia Niemowlęta karmione piersią posiadają bierną odporność do 6 mie-

siąca życia (przeciwciała matczyne)
Ludzie są jedynymi naturalnymi rezerwuarami gonokoków Leczenie penicyliną (lek z wyboru)
Nosicielstwo może być bezobjawowe, zwłaszcza u kobiet Chemioprofilaktyka osób mających kontakt z zakażonymi polega na
Przenoszenie głównie na drodze kontaktów płciowych podaniu rifampicyny, ciprofloksacyny lub ceftriaksonu
Prawie 360 000 przypadków rzeżączki odnotowano w USA w 2006 r. Immunoprofilaktyka obejmuje szczepienia zapobiegające zakaże-
(prawdziwa liczba zakażeń była prawdopodobnie dwa razy wyższa) niom grupami serologicznymi A, C, Y i W135; nie ma skutecznej
Zakażenia najczęstsze u: osób rasy czarnej, osób w wieku 15–24 lata, szczepionki dla grupy serologicznej B
mieszkańców południowo-wschodniej części USA, u osób posiada-
jących wielu partnerów seksualnych
Najwyższe ryzyko zakażenia rozsianego u pacjentów z niedoborami
w układzie dopełniacza
cje, najważniejsze z nich to wiązanie się z receptorami na
Diagnostyka komórkach gospodarza i umożliwienie transferu materiału
Badanie mikroskopowe (preparat barwiony metodą Grama) materiału genetycznego (fimbrie płciowe). U meningokoków i gono-
z cewki moczowej, zalecane tylko u mężczyzn z objawami zakażenia koków odgrywają one zasadniczą rolę w patogenezie zaka-
Hodowla jest czuła i swoista, ale zastępowana w większości laborato- żenia. Fimbrie zbudowane są z powtarzających się podjed-
riów badaniami genetycznymi nostek białkowych (pilin), których synteza znajduje się pod
Leczenie, zapobieganie i kontrola kontrolą kompleksu genów pil. Obecność fimbrii związana
jest ze zjadliwością szczepu, gdyż struktury te warunkują
Ceftriakson jest obecnie lekiem z wyboru
wiązanie się bakterii do nieurzęsionych komórek nabłon-
Doksycyklina lub azytromycyna powinny być dodane w przypadku
zakażeń mieszanych, w których występuje Chlamydia kowych i zapobiegają zniszczeniu przez neutrofile. Brak
U noworodków stosowana jest profilaktyka z zastosowaniem 1% odpowiedzi immunologicznej na ponowne zakażenia N. go-
azotanu srebra; infekcje oczu leczone są ceftriaksonem norrhoeae wynika częściowo z licznych wariantów antyge-
Zapobieganie polega na: edukacji pacjentów, stosowaniu prezer- nowych białek fimbrialnych u poszczególnych szczepów, ale
watyw lub środków plemnikobójczych i badaniach kontrolnych
również z różnic w ekspresji kodujących je genów. Fakt ten
partnerów seksualnych osoby zakażonej
Brak skutecznej szczepionki uniemożliwia wyprodukowanie skutecznej szczepionki za-
pobiegającej rzeżączce.
284
NEISSERIA I BAKTERIE POKREWNE
29
nokoki i meningokoki wydaje się tłumaczyć, dlaczego bak-
terie te są chorobotwórcze wyłącznie dla człowieka. Wiążące
transferynę receptory bakteryjne są całkowicie odmienne od
pełniących podobną funkcję sideroforów, które spotykane są
u innych bakterii. Gonokoki posiadają dodatkowo receptory
powierzchniowe dla laktoferyny i hemoglobiny. Kolejnym
ważnym antygenem ściany komórkowej Neisseria jest lipo-
oligosacharyd (LOS), składający się z lipidu A i oligosacha-
rydu rdzeniowego, lecz pozbawiony części polisacharydowej
(antygen O) występującej u większości bakterii Gram-ujem-
nych (LPS). Lipid A wykazuje aktywność endotoksyny. Oba
gatunki chorobotwórczych Neisseria uwalniają spontanicz-
nie, w czasie szybkiego wzrostu, pęcherzyki będące frag-
mentami błony zewnętrznej. Zawierają one LOS i białka
powierzchniowe, które wzmagają toksyczność i jednocze-
śnie chronią namnażające się bakterie przed przyłączaniem
Rycina 29–1. Neisseria gonorrhoeae w wydzielinie z cewki moczowej. się przeciwciał. Proteaza IgA1 wytwarzana przez menin-
Należy zwrócić uwagę na dwoinki przypominające ziarna kawy. go- i gonokoki niszczy region zawiasowy immunoglobu-
lin IgA1. Działanie to prowadzi do inaktywacji regionów Fc
i Fab przeciwciała. Niektóre szczepy N. gonorrhoeae produ-
kują β-laktamazy, enzymy degradujące penicylinę.
Inne białka zlokalizowane są w błonie zewnętrznej
dwoinek. Są to białka porynowe, tworzące kanały (pory),
Patogeneza i odporność (tab. 29-1)
przez które substancje odżywcze wnikają do wnętrza ko-
mórki, a produkty przemiany materii są odprowadzane na Gonokoki wiążą się z błonami śluzowymi, penetrują do
zewnątrz. Zarówno meningokoki, jak i gonokoki posiadają wnętrza komórek, gdzie namnażają się, a następnie prze-
geny porA i porB kodujące, odpowiednio białko PorA i biał- mieszczają do głębszych warstw komórek (przestrzeni
ko PorB. N. meningitidis wytwarza oba typy białek, podczas podnabłonkowej). Fimbrie, białka PorB i Opa pośredniczą
gdy N. gonorrhoeae tylko PorB. U gonokoków stanowi ono w procesie wiązania się i penetracji komórek. Lipooligosa-
około 60% wszystkich białek błonowych. PorB jest syntety-
zowane w dwóch odmiennych klasach antygenowych: PIA
i PIB występujących u różnych serowarów. Mimo że wystę-
puje u wszystkich gonokoków, to duża zmienność antygeno- Tabela 29–1. Czynniki zjadliwości Neisseria gonorrhoeae
wa powoduje, iż jest ono słabym punktem docelowym dla Czynniki wirulencji Skutek biologiczny
ewentualnej szczepionki. Oczyszczone białko PorB może
zaburzać proces degranulacji neutrofili i przypuszczalnie Fimbrie Struktury białkowe, które zapoczątkowują
przyłączenie się bakterii do powierzchni
chroni bakterie przed reakcją zapalną gospodarza. Co wię-
ludzkich komórek nabłonka nieurzęsio-
cej, razem z innymi białkami błonowymi nasila inwazję nego (nabłonek pochwy, jajowodów,
komórek nabłonkowych gospodarza. Ekspresja antygenów wewnętrznej strony policzków), zaburza-
PIA i PIB nadaje bakteriom również oporność na bakterio- ją proces niszczenia przez neutrofile
bójcze działanie surowicy (w którym bierze udział dopeł- Białko Por (białko I) Białko porynowe: umożliwia przeżycie
niacz). Białka Opa są rodziną białek błonowych biorących dwoinek we wnętrzu neutrofili wskutek
udział w wiązaniu się dwoinek do komórek nabłonkowych zahamowania fuzji fagosomu z lizoso-
i fagocytów, a także odgrywają rolę w przekazywaniu mię- mem
dzykomórkowych sygnałów informacyjnych. U jednego Białko Opa (białko II) Pośredniczy w wiązaniu się do komórek
szczepu mogą się pojawiać wielokrotne allele kodujących je eukariotycznych
genów. Kolonie gonokoków wytwarzających białko Opa wy-
Białko Rmp (białko III) Chroni inne antygeny powierzchniowe
glądają w hodowli na nieprzezroczyste. Pojawiają się u szcze-
(białko Por, LOS) przed przeciwciałami
pów izolowanych od pacjentów z zakażeniem miejscowym

(zapalenie szyjki macicy, cewki moczowej, gardła, odbytni- Białka wiążące Pośredniczą w pozyskiwaniu żelaza nie-
cy), co wskazuje na związek między ekspresją Opa a kli- transferrynę zbędnego do metabolizmu bakterii
niczną postacią zakażenia. Z kolei szczepy niewytwarzające Białka wiążące Pośredniczą w pozyskiwaniu żelaza nie-
białek Opa (kolonie przezroczyste) izolowane są z przypad- laktoferynę zbędnego do metabolizmu
ków zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflam-
Białka wiążące Pośredniczą w pozyskiwaniu żelaza nie-
matory disease – PID) i zakażeń rozsianych. Trzecią grupą hemoglobinę zbędnego do metabolizmu
białek błony zewnętrznej są wysoce konserwatywne białka
Rmp (reduction-modificable proteins). Stymulują one syntezę LOS Lipooligosacharyd o aktywności endotok-
syny
przeciwciał hamujących bakteriobójcze działanie surowi-
cy. Żelazo jest niezbędne do wzrostu i metabolizmu zarówno Proteaza IgA1 Degraduje immunoglobuliny klasy IgA1
N. gonorrhoeae, jak i N. meningitidis. Oba chorobotwórcze
β-laktamaza Hydrolizuje pierścień β-laktamowy peni-
gatunki pozyskują żelazo z ludzkich białek transporto- cylin
wych (transferyn). Swoistość wiązania tych białek przez go-
285
MIKROBIOLOGIA
charyd gonokoków stymuluje uwalnianie cytokin prozapal- Głównym rezerwuarem gonokoków są zakażone osoby
nych, czynnika martwicy nowotworów (TNF-α), które są bez objawów chorobowych. Nosicielstwo bezobjawowe jest
odpowiedzialne za większość objawów chorobowych. W od- częstsze u kobiet niż u mężczyzn. Zakażenia u około po-
powiedzi na zakażenie gonokokami najważniejsze są immu- łowy kobiet mają charakter łagodny lub bezobjawowy, pod-
noglobuliny IgG3. Odpowiedź humoralna jest minimalna czas gdy większość mężczyzn od początku wykazuje wyraź-
przeciwko białku PorB i znacząca w przypadku fimbrii, bia- ne symptomy infekcji. U osób nieleczonych nasilają się one
łek Opa i LOS. Przeciwciała przeciw LOS mogą aktywować w ciągu kilku tygodni od zakażenia. Z czasem stan ten może
dopełniacz, uwalniając tym samym składową C5a, która przejść w bezobjawowe nosicielstwo, które może się wiązać
oddziałuje chemotaktycznie na neutrofile. Jednakże prze- z miejscem wystąpienia infekcji, gdyż zakażenia odbytnicy
ciwciała IgG i wydzielnicze IgA1 skierowane na białko Rmp i gardła są częściej bezobjawowe niż zakażenia narządów
blokują odpowiedź humoralną. Badania eksperymentalne płciowych.
wykazały, że meningokoki wiążą się wybiórczo za pomocą Endemiczne zakażenia powodowane przez meningo-
fimbrii z receptorami nieurzęsionego nabłonka kolumno- koki występują na całym świecie, a epidemie są powszechne
wego nosogardzieli. Szczepy pozbawione fimbrii wykazu- w krajach rozwijających się. Rozwój epidemii jest związany
ją mniejsze zdolności wiązania się do tkanek. Zakażenia z wprowadzeniem do populacji ludzi wrażliwych nowego,
N. meningitidis występują w przypadku braku swoistych zjadliwego szczepu N. meningitidis. Od zakończenia II woj-
przeciwciał skierowanych przeciw otoczce wielocukrowej ny światowej w krajach rozwiniętych pandemie należą do
i innym antygenom bakteryjnym. Niemowlęta do 6. miesią- rzadkości. Spośród 13 grup serologicznych prawie wszystkie
ca życia są chronione przed zakażeniem przez przeciwciała infekcje spowodowane są przez grupy A, B, C, Y i W-135.
matczyne. Później ochrona ta kończy się i – jak potwierdza- Na terenie Europy i obu Ameryk dominują grupy B, C i Y
ją obserwacje – dziecko do drugiego roku życia w dużym odpowiedzialne za zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
stopniu jest narażone na zakażenia meningokokowe. Rozwój i posocznicę meningokokową. Z kolei grupy serologiczne A
odporności mogą stymulować reagujące krzyżowo antyge- i W-135 dominują w krajach rozwijających się. Za menin-
ny otoczkowych i nieotoczkowych szczepów N. meningitidis gokokowe zapalenie płuc najczęściej odpowiadają grupy Y
czy antygeny Escherichia coli K1. Aktywność bakteriobójcza i W-135.
gospodarza wymaga zaangażowania układu dopełniacza. Neisseria meningitidis przenosi się z wydzieliną dróg
Szacuje się, że pacjenci z niedoborami składowych C5, C6, oddechowych (kropelki oddechowe) wśród ludzi przeby-
C7 czy C8 narażeni są na 6000 razy wyższe ryzyko zakaże- wających ze sobą przez dłuższy czas (rodziny żyjące w tym
nia przez N. meningitidis. Odpowiedź immunologiczna na samym domu, skoszarowani żołnierze). Uczniowie przeby-
antygeny meningokoków jest znacznie obniżona u pacjen- wający w szkole, pracownicy szpitali nie są zaliczani do gru-
tów z ostrą postacią zakażenia. Podobnie jak N. gonorrhoeae, py ryzyka związanej z bliskimi kontaktami, do czasu poja-
meningokoki są pochłaniane przez fagocyty, namnażają się wienia się w ich środowisku osoby zakażonej.
w nich i przedostają do głębiej położonych komórek. Anty- Ludzie są jedynymi nosicielami N. meningitidis. Bada-
fagocytarne własności otoczki chronią bakterie przed znisz- nia dotyczące częstości występowania bezobjawowego no-
czeniem przez komórki fagocytarne. Rozsiane uszkodzenia sicielstwa wykazały duże zróżnicowanie wynoszące 1–40%.
naczyń podczas zakażenia (np. zniszczenie śródbłonka, za- Wskaźnik nosicielstwa w górnych drogach oddechowych
palenie ściany naczyń, zakrzepica i rozsiane wykrzepianie jest najwyższy u dzieci w wieku szkolnym, u nastolatków,
wewnątrznaczyniowe) wynikają w dużym stopniu z oddzia- ludzi żyjących w złych warunkach socjoekonomicznych
ływania endotoksyny (LOS) meningokoków. (szerzenie się zakażeń z człowieka na człowieka w miejscach
zatłoczonych), bez wyraźnego uzależnienia co do pory roku,
Epidemiologia mimo iż zakażenia powszechnie są odnotowywane w okre-
sie zimnych, suchych miesięcy. Nosicielstwo jest typowo
Rzeżączka naturalnie występuje tylko u ludzi. Nie są znane przejściowe. Ustaje po pojawieniu się swoistych przeciwciał.
inne rezerwuary. Na terenie USA to druga (po chlamydio- Zakażenia o charakterze endemicznym są częste u dzieci
zie) co do częstości występowania choroba przenoszona dro- w wieku poniżej 5 lat, szczególnie niemowląt, a także u na-
gą płciową. Średnia zakażeń jest jednakowa u obydwu płci, stolatków i młodych dorosłych. Ludzie o obniżonej odpor-
ale nieproporcjonalnie wyższa u osób rasy czarnej w porów- ności, osoby starsze, żyjący w zamkniętych populacjach
naniu z rasą białą i Amerykanami pochodzenia hiszpań- (żołnierze, więźniowie) będą podatni na zakażenia w czasie
skiego, a także wyższa na terenach południowo-wschodnich wybuchu epidemii.

USA. Najwyższa liczba zachorowań dotyczy ludzi w wieku
15–24 lat. Wprawdzie liczba ta znacznie zmalała w okresie
od 1978 r. do 1997 r., jednak od roku 1998 utrzymuje się na Neisseria gonorrhoeae
stałym poziomie. W roku 2006 w USA odnotowano prawie
360 000 nowych zakażeń. Dane te mogą być zaniżone ze Postaci kliniczne zakażeń (ramka 29-4)
względu na niekompletne informacje dotyczące diagnozy.
Podejrzewa się, iż co najmniej połowa nowych infekcji nie Rzeżączka
jest zgłaszana. Zakażenie narządów płciowych u mężczyzn początkowo
Neisseria gonorrhoeae jest przenoszona głównie na ogranicza się do cewki moczowej. Ropna wydzielina z cewki
drodze kontaktów płciowych. Ryzyko wystąpienia infekcji (ryc. 29-2) i skąpomocz pojawiają się po 2–5 dniach inku-
po jednorazowym kontakcie z osobą zakażoną gonokokiem bacji. Do 95% mężczyzn wykazuje ostre objawy zakażenia.
wynosi 50% u kobiet i 20% w przypadku mężczyzn. Ryzyko Mimo że powikłania są rzadkie, może wystąpić zapalenie
zwiększa się wraz z liczbą partnerów seksualnych. najądrzy, gruczołu krokowego i ropień okołocewkowy. Pier-
286
29
Ramka 29–4. Neisseriaceae: podsumowanie postaci klinicznych
Posocznica gonokokowa (przypadek kliniczny 29-1)
zakażeń Rozsiane zakażenia z posocznicą oraz infekcją skóry i sta-
Neisseria gonorrhoeae wów występują u 1–3% zakażonych kobiet i u znacznie
mniejszego odsetka mężczyzn. Większa liczba zakażeń wśród
Rzeżączka: charakteryzuje się ropną wydzieliną w miejscu zakaże- kobiet spowodowana jest występowaniem nieleczonych za-
nia (cewka moczowa, gruczoł krokowy, odbytnica, szyjka macicy,
najądrza) po 2–5-dniowym okresie inkubacji
każeń bezobjawowych. Kliniczne objawy infekcji rozsianej
Zakażenia rozsiane: krwiopochodne szerzenie się zakażenia to: gorączka, przemieszczające się bóle stawowe, ropne za-
z układu moczowo-płciowego na skórę i stawy; charakteryzuje się palenie stawów nadgarstkowych, kolanowych i łokciowych,
rumieniowatą wysypką i ropnym zapaleniem stawów nekrotyczna krosta otoczona rumieniową obwódką zapalną
Zapalenie oczu u noworodków: ropne infekcje oczu nabyte w cza- (ryc. 29-3) na kończynach. N. gonorrhoeae jest wiodącym
sie porodu
czynnikiem ropnego zapalenia stawów u osób dorosłych.
Neisseria meningitidis
Inne zakażenia N. gonorrhoeae
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: ropne zapalenie opon
mózgowo-rdzeniowych objawiające się bólem głowy, objawami Pozostałe infekcje wywoływane przez gonokoki to zapale-
oponowymi i gorączką; wysoki współczynnik zgonów przy braku nie torebki wątroby (zespół Fitza, Hugha i Curtisa), ropne
antybiotykoterapii zapalenie spojówek (ryc. 29-4), szczególnie u noworodków
Posocznica meningokokowa: rozsiane zakażenie charakteryzujące zakażonych w trakcie porodu wydzieliną z dróg rodnych
się wykrzepianiem w małych naczyniach krwionośnych i niewydol-
nością wielonarządową, niewielkie, wybroczynowe zmiany skórne
przekształcają się w większe zmiany krwotoczne
Zapalenie płuc: łagodniejsza postać zakażenia meningokokowego,
charakteryzująca się zapaleniem oskrzeli i płuc u pacjentów z istnie-
Przypadek kliniczny 29–1. Gonokokowe zapalenie stawów
jącą infekcją dróg oddechowych
Gonokokowe zapalenie stawów jest często obserwowane w zaka-
Eikenella corrodens
żeniu rozsianym powodowanym przez Neisseria gonorrhoeae. Farn
Rany kąsane: zakażenia związane z wprowadzeniem drobnoustro- i wsp. (Can Med. Assoc J 108:319–325, 1973) opisali 6 pacjentów,
jów do głębszych warstw tkanki wskutek ukąszenia w tym pacjenta opisanego poniżej. Do szpitala przywieziono 17-let-
Podostre zapalenie wsierdzia: zakażenia wsierdzia charakteryzujące nią dziewczynę. Na podstawie wywiadu ustalono gorączkę trwającą
się niską gorączką, dreszczami, potami nocnymi od 4 dni, dreszcze, złe samopoczucie, wysypkę, ból gardła i bóle
stawów. U pacjentki (aktywnej seksualnie) pojawiła się obfita, żółtawa
Kingella kinga wydzielina z pochwy. Na przedramieniu, udzie i kostce wystąpiły
grudkowo-plamkowe zmiany skórne. Stawy nadgarstkowy, kolanowy
Podostre zapalenie wsierdzia: podobnie jak E. corrodens i skokowy, objęte były silnym procesem zapalnym. Pacjentka miała
podwyższoną liczbę limfocytów. Posiewy materiału pobranego
z szyjki macicy były dodatnie dla N.gonorrhoeae, ale ujemne były ba-
danie mikrobiologiczne krwi, materiałów pobranych ze skóry i płynu
stawowego. Postawiono diagnozę rozsianej rzeżączki z zapaleniem
wotnym miejscem zakażenia u kobiet jest szyjka macicy, stawów i rozpoczęto skuteczne leczenie penicyliną G przez dwa
gdzie gonokoki wiążą się z nabłonkiem kolumnowym. tygodnie. Przypadek ten ilustruje ograniczenia, jakie pojawiają się
Drobnoustroje nie zakażają złuszczającego się nabłonka w hodowli dwoinki rzeżączki w zakażeniach rozsianych i znaczenie
pochwy kobiet po okresie dojrzewania. Pacjentki zwykle szczegółowego wywiadu.
doświadczają bólu podbrzusza, pojawia się wydzielina z po-
chwy i skąpomocz. Wstępujące zakażenia układu płciowego
– zapalenie jajowodów, ropnie jajowodów i jajników, a także
zapalenie narządów miednicy mniejszej (PID) obserwuje się
u 10–20% kobiet.
Rycina 29–3. Zmiany skórne w przebiegu rozsianego zakażenia gono-

Rycina 29–2. Ropny wyciek u pacjenta z zapaleniem cewki moczowej kokowego. Typowe duże zmiany z nekrotyczną szarawą częścią środ-
(Według: Morse S, et al: Altas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS, kową i rumieniową podstawą (Według: Morse S, et al: Altas of Sexually
3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003). Transmitted Diseases and AIDS, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003).

287
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny 29–2. Zakażenie meningokokowe
Gardner (N Engl J Med 355:1466–1473, 2006) opisał przypadek 18-

-letniego mężczyzny przywiezionego na oddział nagłych wypadków
z wysoką gorączką i bólem głowy. Temperatura wzrosła do 40°C,
wystąpiła tachykardia (tętno 140 uderzeń/min), spadek ciśnienia
tętniczego (70/40 mm Hg). Na skórze klatki piersiowej pojawiły się
wybroczyny. Chociaż brakowało wyników posiewu płynu mózgo-
wo-rdzeniowego, z krwi izolowano Neisseria meningitidis. Mimo
natychmiastowego leczenia antybiotykami, stan pacjenta szybko
się pogarszał. Mężczyzna zmarł 12 godzin po przyjęciu do szpitala.
Przypadek ten obrazuje szybki rozwój zakażenia wywołanego przez
meningokoki, nawet u młodych, uprzednio zdrowych osób.
Rycina 29–4. Gonokokowe zapalenie oczu u noworodków. Widoczne

są: obrzęk powiek, rumień i obfity, ropny wysięk. W rozmazie barwio-
nym metodą Grama stwierdzono liczne dwoinki Gram-ujemne i komór-
zwykle poprzedzone jest istniejącą infekcją dróg oddecho-
ki zapalne. (Według: Morse S, et al: Altas of Sexually Transmitted Diseases wych. Pojawiają się: kaszel, ból w klatce piersiowej, szmery
and AIDS, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003). oddechowe, gorączka i dreszcze. U większości pacjentów
obserwuje się zapalenie gardła. Rokowanie dla pacjentów
z zapaleniem płuc zwykle jest dobre.
(ophthalmia neonatorum), rzeżączkowe zapalenie odbytu

występujące u mężczyzn homoseksualnych, jak również za-
palenie gardła. Badania mikroskopowe
Barwienie metodą Grama preparatów z ropnej wydzieliny
cewki moczowej mężczyzn jest metodą czułą (90%) i swoistą
Neisseria meningitidis (zob. ryc. 29-1). Jednak czułość obniża się do 60% w przy-
padku mężczyzn zakażonych bezobjawowo. Badanie rów-
Postaci kliniczne zakażenia (zob. ramka 29-4) nież wykazuje niską czułość podczas detekcji gonokoków
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w materiałach pobranych z szyjki macicy, zarówno u kobiet
z objawami, jak i bez objawów zakażenia. Wyniki obserwacji
W 2005 r. na terenie USA odnotowano 1245 przypadków
można uznać za wiarygodne, jeżeli w badaniu mikroskopo-
zakażeń meningokokowych (maksymalnie 0,4 przypadki na wym widoczne są Gram-ujemne dwoinki zlokalizowane we-
100 000 ludzi). Większość z nich dotyczyła zapalenia opon wnątrz leukocytów wielojądrzastych. Tak więc obserwacja
mózgowo-rdzeniowych. Choroba zaczyna się zwykle bólem mikroskopowa może być z powodzeniem stosowana w dia-
głowy, objawami oponowymi i gorączką. Jednak u bardzo gnostyce zakażeń u mężczyzn z ropnym wyciekiem z cewki
małych dzieci objawy mogą być nieswoiste, tj. gorączka i wy- moczowej. Wszystkie wyniki ujemne u kobiet i mężczyzn
mioty. Śmiertelność wśród osób nieleczonych wynosi 100%, bez wyraźnych objawów zakażenia wymagają potwierdze-
a wśród pacjentów właściwie leczonych – poniżej 10%. Po- nia za pomocą hodowli. Badanie mikroskopowe jest rów-
wikłania neurologiczne są rzadkie, najczęściej są to ubytki
słuchu lub zapalenie stawów.
Posocznica meningokokowa (przypadek kliniczny 29-2)

Posocznica wywołana przez N. meningitidis z zapaleniem
opon mózgowo-rdzeniowych lub bez jest chorobą zagraża-
jącą życiu. Pojawiają się charakterystycznie zakrzepica ma-
łych naczyń krwionośnych i niewydolność wielonarządo-
wa. Często występują małe, wybroczynowe zmiany skórne
na tułowiu i kończynach dolnych, które mogą przechodzić

w większe zmiany krwotoczne (ryc. 29-5). Może wystą-
pić rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) ze
wstrząsem i zniszczenie nadnerczy (zespół Waterhouse’a-
-Friderichsena). Obserwuje się również łagodną posocznicę
przewlekłą. Bakterie mogą utrzymywać się we krwi przez
kilka dni lub tygodni, a jedynymi objawami zakażenia są nis-
ka gorączka, zapalenie stawów i plamiste zmiany na skórze.
Zwykle zakażenie daje się łatwo leczyć za pomocą antybio-
tyków.
Pozostałe zakażenia wywoływane przez meningokoki

Rycina 29–5. Zmiany skórne u pacjenta z posocznicą meningokokową.
Inne zakażenia, których przyczyną jest N. meningitidis, to: Zwróć uwagę na zlewające się zmiany wybroczynowe, które tworzą
zapalenie płuc, stawów i cewki moczowej. Zapalenie płuc krwotoczne pęcherze.
288
29
nież przydatne we wczesnej diagnostyce ropnego zapalenia agar z krwią), jak i selektywne, hamujące wzrost kontaminu-
stawów. Wykazuje jednak niską czułość i swoistość podczas jących drobnoustrojów (np. podłoże Thayera-Martina). Po-
detekcji N. gonorrhoeae u pacjentów ze zmianami skórnymi, żywki niewybiórcze stosuje się ze względu na to, iż niektóre
zakażeniem odbytnicy i zapaleniem gardła. Saprofityczne szczepy nie rosną w obecności wankomycyny dodawanej do
gatunki Neisseria bytujące w gardle, podobnie jak zbliżona większości podłoży selektywnych.
morfologicznie flora przewodu pokarmowego, mogą być Wzrost gonokoków mogą również hamować kwasy tłusz-
mylone z gonokokami. Dwoinki zapalenia opon mózgowo- czowe i pierwiastki śladowe obecne w hydrolizatach pepto-
-rdzeniowych z łatwością można wykazać w płynie mózgo- nowych i agarze, dodawanych powszechnie do podłoży bak-
wo-rdzeniowym (PMR) (ryc. 29-6) dopóty, dopóki pacjent teriologicznych (np. agar z krwią, agar odżywczy). Bakterie
nie jest leczony antybiotykami. We krwi większości pacjen- te szybko ulegają zniszczeniu w materiałach narażonych na
tów z bakteriemią o innej etiologii trudno jest wykazać drob- wysychanie. Aby zabezpieczyć materiał biologiczny przed
noustroje w badaniu mikroskopowym. Jednak w przypadku niską temperatura i wysychaniem, należy go umieścić bez-
zakażeń meningokokowych, liczba bakterii w preparacie pośrednio po pobraniu w ogrzanym podłożu hodowlanym.
z krwi jest zwykle duża, co ułatwia badanie diagnostyczne. Chociaż szyjka macicy jest u kobiet najczęściej zakaża-
nym miejscem, to w przypadku pacjentek bez objawów in-
Wykrywanie antygenów fekcji, materiały pobrane z odbytnicy jako jedyne mogą być
Testy oparte na wykrywaniu antygenów N. gonorrhoeae są dodatnie. Posiewy krwi są dodatnie tylko w czasie pierw-
mniej czułe niż hodowla lub amplifikacja kwasów nukleino- szych tygodni zakażenia u pacjentów z rozsianą postacią
wych i nie są zalecane. W przeszłości powszechnie stosowa- rzeżączki. Należy zwrócić uwagę na właściwy dobór podłoży
no testy na wykrywanie antygenów otoczkowych N. menin- hodowlanych, gdyż niektóre z nich są wzbogacane składni-
gitidis w PMR, krwi i moczu (gdzie antygen był wydzielany). kami toksycznymi dla Neisseria. Badania wykonywane dla
Ostatnio jednak testy te zostały zarzucone ze względu na pacjentów z zapaleniem stawów są dodatnie tylko przy za-
czułość, która jest niższa niż czułość badania mikroskopo- chowaniu właściwego czasu pobrania materiału. Nie zaleca
wego, a także występowanie fałszywie dodatnich wyników się zakładania hodowli z materiałów pobranych ze zmienio-
dla próbek moczu. nej chorobowo skóry.
Dwoinki N. meningitidis występują zwykle w dużej ilo-
Badania genetyczne ści w PMR, krwi i plwocinie. Chociaż wzrost drobnoustroju
Amplifikacja kwasów nukleinowych ma zastosowanie jest hamowany przez różne czynniki obecne w pożywkach
w bezpośredniej detekcji dwoinki rzeżączki z materiałów oraz antykoagulanty w podłożach do hodowli krwi, wydaje
klinicznych. Metoda ta jest czuła, swoista i szybka (wyniki się, że stanowi to mniejszy problem niż w przypadku N. go-
dostępne w ciągu 4 godzin). W większości laboratoriów sto- norrhoeae. Należy zachować szczególną ostrożność podczas
sowane jest połączenie metod, które umożliwiają wykrycie opracowywania krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego, gdyż
N. gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis. Wadą powyższej szczepy wywołujące zakażenia rozsiane cechuje zwiększona
techniki jest brak możliwości monitorowania oporności pa- zjadliwość.
togenów na antybiotyki.
Identyfikacja
Hodowla Patogenne gatunki Neisseria można wstępnie identyfikować
Gonokoki można stosunkowo łatwo izolować z materiałów na podstawie izolacji Gram-ujemnych, oksydazododatnich
pobranych z narządów płciowych (ryc. 29-7). Ze względu dwoinek, które wzrastają na agarze czekoladowym lub na
na obecność flory saprofitycznej na błonach śluzowych tych specjalnym podłożu wybiórczym. Ostateczna identyfikacja
narządów, a także odbytnicy i gardła, pobrany materiał wy- jest dokonywana za pomocą testów biochemicznych.
siewa się zarówno na podłoża nieselektywne (czekoladowy
Penicylina była od dawna lekiem z wyboru w leczeniu rze-
żączki. Obecnie jednak, ze względu na rosnącą oporność
gonokoków na penicylinę (wytwarzanie plazmidowych
β-laktamaz, zmiana punktu docelowego, zmiany w prze-
puszczalności ściany komórkowej), nie jest ona zalecana.

Oporność chromosomalna na penicylinę związana jest
jednocześnie z opornością na tetracykliny, erytromycynę
i aminoglikozydy. Oporność na fluorochinolony, takie jak
ciprofloksacyna, pojawiła się w Azji, na Wyspach Pacyfiku
(włączając Hawaje), w Kalifornii i w niektórych miastach
USA wśród mniejszości homoseksualnej. Obecnie nie zaleca
się więc (rekomendacje CDC) stosowania fluorochinolonów
w leczeniu rzeżączki na terenach, gdzie występują w popu-
lacji szczepy oporne na te leki. W zamian należy stosować
ceftriakson w początkowym leczeniu empirycznym. Jeżeli
nie można wykluczyć równoległego zakażenia Chlamydia
Rycina 29–6. Neisseria meningitidis w płynie mózgowo-rdzeniowym trachomatis, należy stosować dodatkowo leczenie azytromy-
barwionym metodą Grama. cyną w pojedynczej dawce lub doksycyklinę przez tydzień.
289
MIKROBIOLOGIA
Zapalenie gardła:
Barwienie Grama NS
Hodowla 3+
Zakażenia skóry:
Barwienie Grama 2+
Hodowla 2+
Zakażenia rozsiane:
Barwienie Grama NS
Hodowla 2+
Zakażenia odbytnicy:
Barwienie Grama +
Hodowla 3+
Zakażenia narządów płciowych:

Barwienie Grama
Zakażenia objawowe u kobiet 2+
Zakażenia bezobjawowe u kobiet 1+
Zakażenia objawowe u mężczyzn 4+
Zakażenia bezobjawowe u mężczyzn 1+
Hodowla
Zakażenia objawowe u kobiet 4+
Zakażenia bezobjawowe u kobiet 3+
Zakażenia objawowe u mężczyzn 4+
Zakażenia bezobjawowe u mężczyzn 3+
Zapalenie stawów:
Barwienie Grama
< 1 tygodnia 2+
> 1 tygodnia NS
Hodowla
< 1 tygodnia 3+
> 1 tygodnia 1+
NS – nieswoisty lub o niskiej czułości
Rycina 29–7. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń Neisseria gonorrhoeae.
Neisseria meningitidis pozostaje wrażliwa na penicylinę, edukacji, szybkiej detekcji patogenu i konsekwentnym iden-
chociaż pojawiły się doniesienia o szczepach opornych na tyfikowaniu i leczeniu wszystkich partnerów seksualnych
niskie stężenia tego antybiotyku. U pacjentów uczulonych osoby zakażonej. Należy zrozumieć, że rzeżączka jest choro-
na penicyliny można stosować cefalosporyny o szerokim za- bą poważną. Przewlekłe zakażenia gonokokowe mogą pro-
kresie działania (np. ceftriakson) lub chloramfenikol. wadzić do bezpłodności, a zakażenia bezobjawowe sprzyjają
Nie ma skutecznej szczepionki zapobiegającej zakaże- utrzymywaniu rezerwuarów bakterii w populacji i ich roz-
niom gonokokowym. Wiedza na temat odporności na te in- przestrzenianie się.
fekcje jest ograniczona. Chociaż można wykrywać przeciw- Zlikwidowanie nosicielstwa N. meningitidis jest mało
ciała przeciw antygenom fimbrialnym gonokoków, białkom prawdopodobne. Z tego też powodu należy dołożyć starań
Por i LOS, to jednak obserwuje się wielokrotne infekcje. Brak do profilaktycznego leczenia ludzi mających kontakt z oso-
odpowiedniej ochrony ze strony układu immunologicznego bami chorymi i wzmocnienia odporności wobec tych grup
tłumaczy się po części antygenową zmiennością szczepów serologicznych meningokoków, które najczęściej odpowia-
N. gonorrhoeae. Zróżnicowanie antygenowe wyjaśnia rów- dają za infekcje. Sulfonamidy i penicylina są nieskuteczne
nież brak skuteczności szczepionek wykorzystujących białka w eliminacji nosicielstwa. W celach profilaktycznych zaleca-
fimbrialne tych bakterii. ne są obecnie rifampicyna, ciprofloksacyna lub ceftriakson.
Chemioprofilatyka jest również nieskuteczna, z wy- Dostępna jest szczepionka przeciwko grupowo swoistym an-
jątkiem tej stosowanej u noworodków w celu zapobiegania tygenom otoczkowym meningokoków. Wieloważna szcze-
infekcjom oczu (1% azotan srebra, 1% tetracyklina lub 0,5% pionka koniugowana, zawierająca polisacharydy grup A,
erytromycyna w maści). Zapobiegawcze stosowanie penicy- C, Y I W-135, została zarejestrowana w USA w roku 2005.
liny w przypadku zakażeń płciowych jest nieskuteczne i mo- W 2007 r. zalecono szczepienia jedną dawką wszystkich osób
że selekcjonować szczepy oporne. Główna uwaga – w celu w wieku 11–18 lat oraz osób z grupy podwyższonego ryzyka.
zapobiegania epidemiom rzeżączki – powinna skupiać się na Niestety, polisacharyd grupy B jest słabo immunogenny i nie
290
29
indukuje syntezy przeciwciał ochronnych. Dlatego odpor- mózgowo-rdzeniowych, ropnie mózgu, zapalenie płuc i rop-
ność na tę grupę serologiczną musi rozwinąć się w sposób nie płuc. Ponieważ większość infekcji ma źródło w jamie
naturalny po ekspozycji na antygeny innych bakterii dające ustnej, w hodowli często izolowanych jest wiele gatunków
krzyżowe reakcje z N. meningitidis grupy B. Szczepienia za- bakterii tlenowych i beztlenowych. Eikenella corrodens wy-
wiesiną zawierającą antygeny grupy A mogą być stosowane maga do wzrostu 5–10% dwutlenku węgla. Małe kolonie
w celu kontroli wybuchów zakażeń, u podróżujących na te- (0,5–1 mm) pojawiają się po 48 godzinach inkubacji na
reny intensywnego występowania zakażeń meningokoko- agarze krwawym lub czekoladowym. Bakterie te rosną sła-
wych i u ludzi z grup podwyższonego ryzyka (np. pacjenci bo lub wcale na podłożach wybiórczych dla pałeczek Gram-
z niedoborem w układzie dopełniacza). -ujemnych. Wydzielają charakterystyczny zapach i tworzą
zagłębienia w agarze. Te dwie ostatnie cechy mogą być uży-
teczne we wstępnej identyfikacji tych bakterii. E. corrodens
Inne gatunki Neisseria są wrażliwe na penicylinę, ampicylinę, szeroko zakresowe
cefalosporyny, tetracykliny, fluorochinolony, ale oporne na
Inne gatunki, takie jak Neisseria sicca i Neisseria mucosa, są oksacylinę, pierwszą generację cefalosporyn, klindamycy-
komensalami bytującymi na błonie śluzowej nosogardzieli. nę, erytromycynę i aminoglikozydy. Tak więc wykazują one
Drobnoustroje te wykazywane są w przypadkach zapalenia oporność na wiele antybiotyków często wybieranych do em-
opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia szpiku, wsierdzia, pirycznego leczenia zakażonych ran kąsanych.
ucha środkowego, ostrego zapalenia zatok czy zapalenia
oskrzeli i płuc. Prawdziwa liczba przypadków zakażeń wy-
wołanych przez te bakterie nie jest znana, gdyż większość Kingella kingae
materiałów jest zanieczyszczonych wydzieliną z jamy ustnej.
Jednak wykazanie wielu Gram-ujemnych dwoinek w powią- Gatunki Kingella to małe, Gram-ujemne ziarniakopałecz-
zaniu z komórkami zapalnymi w dobrze pobranym materia- ki, morfologicznie zbliżone do Neisseria. Kolonizują górne
le wniosłoby istotną wiedzę na temat etiologicznej roli tych drogi oddechowe. Są względnymi beztlenowcami, fermen-
drobnoustrojów. Większość izolatów N. sicca i N. mucosa jest tują węglowodany i mają wysokie wymagania odżywcze.
wrażliwych na penicylinę, chociaż odnotowano pojawienie Gatunek K. kingae, izolowany najczęściej, może powodować
się oporności na niskie stężenia penicyliny wskutek zmiany
septyczne zapalenie stawów u dzieci i zapalenie wsierdzia we
miejsca docelowego działania antybiotyku (PBP2).
wszystkich grupach wiekowych. Ponieważ rośnie wolno, ho-
dowla wymaga 3 lub więcej dni inkubacji. Większość szcze-
pów jest wrażliwych na antybiotyki β-laktamowe, w tym
Eikenella corrodens na penicylinę, tetracykliny, erytromycynę, fluorochinolony
i aminoglikozydy.
W latach sześćdziesiątych XX w. pracownicy CDC sklasy-
fikowali małe Gram-ujemne ziarniakopałeczki o wysokich
wymaganiach odżywczych jako grupę HB (nazwa pocho- Przypadek kliniczny i pytania
dzi od inicjałów pacjenta, od którego izolowano bakterie). Na oddział nagłych wypadków przywieziono 22-letnią nauczycielkę
Następnie podzielono je na podgrupy HB-1 (znane jako z bólem głowy i gorączką. W dniu przyjęcia pacjentka nie pojawiła
Eikenella corrodens), HB-2 (Aggregatibacter [Haemophilus] się w pracy i nie była dostępna telefonicznie. Z tego powodu matka
aphrophilus; zob. rozdz. 34) oraz podgrupy HB-3 i HB-4. kobiety udała się do jej mieszkania i znalazła ją w łóżku, w stanie splą-
tania i pobudzenia. Pacjentka została przewieziona do miejscowego
(Aggregatibacter [Actinobacillus] actinomycetemcomitans;
szpitala, gdzie zapadła w śpiączkę. Na tułowiu i ramionach kobiety
zob. rozdz. 34). Te podobne morfologicznie drobnoustroje pojawiły się krwotoczne zmiany skórne. Badanie płynu mózgowo-
kolonizują nosogardziel człowieka. U pacjentów z istnieją- -rdzeniowego wykazało obecność 380 komórek/mm3 (93% leukocy-
cą chorobą serca mogą powodować ostre bakteryjne zapa- tów wielojądrzastych), stężenie białka 220 mg/dl i stężenie glukozy
lenie wsierdzia. Grupa tych wymagających Gram-ujemnych 32 mg/dl. W preparacie z płynu mózgowo-rdzeniowego barwionego
metodą Grama, stwierdzono liczne Gram-ujemne dwoinki, podobnie
pałeczek związanych z endocarditis znana jest pod takso-
w posiewach krwi i PMR. Pacjentka zmarła mimo szybko rozpoczęte-
nomicznie nieprawidłową nazwą HACEK (H. aphrophilus, go leczenia penicyliną.
A. actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, E. cor-
rodens i K. kingae). E. corrodens jest średniej wielkości (0,2 × 1. Jaki jest najbardziej prawdopodobny drobnoustrój odpowiedzial-
ny za piorunujący rozwój tego zakażenia? Co może być źródłem

2,0 µm) nieruchliwą, nieprzetrwalnikującą, względnie bez-
tych bakterii?
tlenową Gram-ujemną pałeczką. Nazwa Eikenella pochodzi
2. W jakich grupach ludzi należy stosować profilaktykę antybiotyko-
od nazwiska badacza (M. Eiken), który scharakteryzował wą? Jakie są jej kryteria?
bakterie jako corroding bacillus (wskutek zdolności do roz-
3. Jakie inne zakażenia wywołuje ten drobnoustrój?
kładu kwasu poligalaktouronowego).
4. Jakie czynniki zjadliwości występują u innych gatunków bakterii
Eikenella corrodens jest saprofitem górnych dróg odde- tego rodzaju?
chowych, jednak ze względu na wysokie zapotrzebowanie
na składniki odżywcze jest trudna do izolacji, dopóki nie za-
stosuje się specjalnych podłoży. Jest drobnoustrojem opor- Piśmiennictwo
tunistycznym, powodującym zakażenia u ludzi z obniżoną
Centers for Disease Control and Prevention: Revised recommendations of
odpornością lub osób z chorobami jamy ustnej. Najczęściej the Advisory Committee on Immunization Practices to vaccinate all
bakterie te izoluje się z zakażonych ran kąsanych. Inne cho- persons aged 11-18 years with meningococcal conjugate vaccine. Morb
roby to: zapalenie wsierdzia, zapalenie zatok, zapalenie opon Mortal Wkly Report 56:794–795, 2007.

291
MIKROBIOLOGIA
Gardner P: Clinical practice: Prevention of meningococcal disease. N Engl Stephens D: Conquering the meningococcus. FEMS Microbiol Rev 31:3–14,
J Med 355:1466–1473, 2006. 2007.
Glikman D, et al: Pneumonia and empyema caused by penicillin-resistant Trotter C, Ramsay M: Vaccination against meningococcal disease in Eu-
Neisseria meningitidis: A case report and literature review. Pediatrics rope: Review and recommendations for the use of conjugate vaccines.
117:1061–1066, 2007. FEMS Microbiol Rev 31:101–107, 2007.
Milonovich L: Meningococcemia: Epidemiology, pathophysiology, and Whiley D, et al: Nucleic acid amplification testing for Neisseria gonor-
management. J Pediatr Health Care 21:75–80, 2007. rhoeae: An ongoing challenge. J Mol Diagn 8:3–15, 2006.
Newman L, et al: Update on the management of gonorrhea in adults in the Winstead JM, et al: Meningococcal pneumonia: Characterization and review
United States. Clin Infect Dis 44(Suppl):S84–S101, 2007. of cases seen over the past 25 years. Clin Infect Dis 30:87–94, 2000.
292
26
Corynebacterium oraz inne
pałeczki Gram-dodatnie
Tlenowe cylindryczne pałeczki Gram-dodatnie są zróżni-

cowane pod względem morfologii komórek, sposobu wy-
Corynebacterium diphtheriae (ramka 26-2)
barwiania się oraz zawartości guaniny i cytozyny (G + C).
Budowa i fizjologia
Bakterie omawiane w niniejszym rozdziale cechują się niere-
gularnym kształtem komórki przypominającym maczugę Corynebacterium diphtheriae jest pleomorficzną pałeczką
i stąd określane są mianem maczugowców. W skład grupy (0,3–0,8 × 1,0–8,0 µm) barwiącą się nierównomiernie. Wy-
wchodzi rodzaj Corynebacterium i inne pokrewne rodzaje barwiające się na fioletowo ziarnistości metachromatycz-
(ramka 26-1). ne (ciałka Ernsta-Babesa, polimetafosforany) są widoczne
Corynebacterium jest dużą, różnorodną grupą bakterii w preparatach barwionych metodą Neissera. Po całonocnej
obejmującą ponad 100 gatunków i podgatunków, których inkubacji na pożywce agarowej z krwią obserwuje się duże
ściana komórkowa zawiera arabinozę, galaktozę, kwas mezo- kolonie (1–3 mm) maczugowców błonicy. Pożywki wybiór-
-diaminopimelowy (mezo-DAP) oraz (większość gatunków) czo-różnicujące stosuje się w celu izolowania patogenu z ma-
krótkołańcuchowe kwasy mykolowe (22–36 atomów wę- teriałów zawierających inne drobnoustroje, np. pobranych
gla). Drobnoustroje zawierające średnio- i długołańcucho- z gardła. C. diphtheriae dzieli się na cztery biotypy (ze wzglę-
we kwasy mykolowe są kwasooporne (zob. rozdz. 27 i 28), du na morfologię kolonii oraz właściwości biochemiczne):
natomiast Corynebacterium nie wykazują kwasooporności. belfanti, gravis, intermedius oraz mitis. Większość zakażeń
W preparatach barwionych metodą Grama widoczne są jako wywołują biotypy gravis i mitis, podczas gdy intermedius
krótkie łańcuszki o nieregularnych (maczugowatych) kształ- i belfanti rzadko odpowiadają za błonicę.
tach (ryc. 26-1). Przy zastosowaniu specjalnych barwników,
w komórkach widoczne są ziarnistości metachromatyczne
(tj. ziarnistości, które barwią się na kolor inny niż kolor za-
stosowanego barwnika). Maczugowce to bakterie tlenowe Toksyna błonicza jest głównym czynnikiem chorobotwór-
lub względnie tlenowe, nieruchliwe oraz katalazo-dodatnie. czości C. diphtheriae. Wytwarzana jest przez bakterie w miej-
Większość gatunków fermentuje węglowodany, wytwarzając scu zakażenia, a następnie przedostaje się do łożyska naczy-
kwas mlekowy jako produkt uboczny. Wiele z nich dobrze niowego, wywołując systemowe objawy błonicy. Bakteria nie
rozwija się na typowych pożywkach bakteriologicznych, musi znajdować się we krwi, aby wywołać chorobę.
jednakże niektóre wymagają wzbogacenia podłoża w lipidy Tylko te szczepy (szczepy lizogenne), które zostały zaka-
w celu uzyskania optymalnego wzrostu. żone bakteriofagiem (fag-β) niosącym gen tox syntetyzują
Maczugowce występują w środowisku roślinnym i zwie- toksynę błoniczą. Aby aktywny produkt genu mógł być wy-
rzęcym. W organizmie człowieka najczęściej kolonizują skó- dzielony przez komórkę bakteryjną, musi nastąpić rozpad
rę, górne drogi oddechowe, przewód pokarmowy oraz drogi cząsteczki toksyny na dwie podjednostki polipeptydowe (A
moczowe. Mimo że wszystkie gatunki maczugowców mogą i B), które pozostają jednak połączone wiązaniem dwusiarcz-
zachowywać się jak drobnoustroje oportunistyczne, stosun- kowym. Powstałe białko o masie 58 300-Da jest przykładem
kowo niewielka ich liczba powoduje choroby człowieka (tab. klasycznej egzotoksyny A-B.
26-1). Najbardziej znany gatunek tej grupy to Corynebacte- Toksyczna cząsteczka zawiera trzy funkcjonalne obszary:
rium diphtheriae, bakterie wywołujące błonicę. Cztery inne miejsce wiązania receptora, obszar translokacji na pod-
rodzaje (Arcanobacterium, Brevibacterium, Rothia, Trophe- jednostce B oraz obszar katalityczny na podjednostce A.
ryma) opisano krótko pod koniec niniejszego rozdziału. Receptory dla toksyny błoniczej występują na powierzchni

255
MIKROBIOLOGIA
Ramka 26–1. Ważniejsze bakterie z grupy maczugowcopodobnych Tabela 26–1. Gatunki Corynebacterium wywołujące zakażenia
człowieka
Drobnoustrój Zakażenie
Corynebacterium Coryne – maczuga, greckie bacterion – mała
pałeczka (mała, maczugowata pałeczka) C. diphtheriae Błonica (dróg oddechowych, skóry); zapale-
nie gardła i zapalenie wsierdzia (szczepy
C. diphtheriae Diphthera – skóra (odniesienie do skórzastej nietoksynogenne)
błony tworzącej się w fazie początkowej
zakażenia w gardle) C. jeikeium (grupa JK) Posocznica, zapalenie wsierdzia, zakażenia
ran, infekcje związane z wszczepami (cew-
C. jeikeium Gatunek początkowo sklasyfikowany jako niki i protezy)
grupa JK
C. urealyticum Infekcje dróg moczowych (odmiedniczkowe
C. urealyticum Urea – mocznik, lyticum – liza (gatunek szybko zapalenie nerek oraz zapalenie pęcherza
hydrolizujący mocznik) z obecnością alkalicznych złogów), posocz-
nica, zapalenie wsierdzia, zakażenia ran
C. amycolatum A – bez; mycolatum – odnoszący się do
kwasów mykolowych (gatunek nie zawiera C. amycolatum Zakażenia ran, infekcje związane z wszcze-
kwasów mykolowych w ścianie komórkowej) pami, posocznica, zakażenia dróg moczo-
wych, zakażenia dróg oddechowych
C. pseudotuerculosis Pseudo – niby; tuberculosis (powoduje prze-
wlekłe, ropne infekcje [np. gruźlicę] u owiec C. pseudotuberculosis Zapalenie węzłów chłonnych, zapalenie
i innych zwierząt ciepłokrwistych) naczyń chłonnych, tworzenie się ropni
C. ulcerans Ulcerans – (może powodować wrzody w gar- C. ulcerans Błonica dróg oddechowych, skóry
dle, jak C. diphtheriae)
Arcanobacterium Arcanus – ukryty; łac. bacterium – pałeczka

(ukryta bakteria; wolno rozwijający się orga-
nizm, który może być trudny do izolacji)
(EF-2). Szacuje się, że jedna cząsteczka egzotoksyny może
Brevibacterium Brevis – krótki; łac. bacterium – pałeczka (krótka inaktywować całą zawartość EF-2 w komórce, blokując cał-
pałeczka; gatunek ten występuje w postaci
kowicie biosyntezę białek gospodarza. Wytwarzanie toksyny
bardzo małych bakterii [ziarniakopałeczki])
błoniczej jest regulowane przez kodowany chromosomalnie
Rothia mucilaginosa Nazwa pochodzi od nazwiska Roth, bakte- represor toksyny błoniczej (DTxR). Białko to, aktywowane
riologa, który jako pierwszy badał tę grupę przez wysokie stężenia żelaza, może się wiązać z produktem
drobnoustrojów; mucilaginosa – śluzowaty
genu operatorowego toksyny i hamować jej wytwarzanie.
(śluzowate lub śluzopodobne drobnoustroje)
Epidemiologia
Błonica jest chorobą występującą na całym świecie, zwłaszcza
wielu komórek eukariotycznych, zwłaszcza serca i komórek na ubogich obszarach miejskich o dużej gęstości zaludnienia
nerwowych. Ich obecność tłumaczy objawy kardiologiczne i wśród ludności niepoddawanej szczepieniom ochronnym.
i neurologiczne obserwowane u pacjentów z ciężką posta- Największy wybuch epidemii w drugiej połowie XX wieku
cią błonicy. Po przyłączeniu toksyny do komórki gospo- miał miejsce w byłym Związku Radzieckim, gdzie w 1994 r.
darza, obszar translokacji łączy się z błoną endosomu, co odnotowano prawie 48 tys. przypadków zachorowań, w tym
powoduje przemieszczenie się obszaru katalitycznego do 1746 zgonów. C. diphtheriae utrzymują się w populacji dzię-
cytozolu komórki. Następnie podjednostka A hamuje syn- ki kolonizacji górnych dróg oddechowych lub skóry osób
tezę białek gospodarza, inaktywując czynnik elongacyjny 2 odpornych. Bakterie rozprzestrzeniają się drogą kropelkową
(wydzielina nosowo-gardłowa) lub kontaktową. Człowiek
jest jedynym znanym rezerwuarem tych drobnoustrojów.
Błonica jest obecnie rzadko spotykana w Stanach Zjed-
noczonych, co jest wynikiem wprowadzenia programu ma-
sowych szczepień ludności. W roku 1921, przed wprowadze-
niem szczepień, odnotowano ponad 200 tys. przypadków

błonicy, natomiast od 2003 r. nie obserwuje się zachorowań.
Błonica jest głównie chorobą dziecięcą, jednak na obsza-
rach, na których prowadzony jest aktywny program uod-
parniania wśród dzieci, największą zachorowalność notuje
się w starszych grupach wiekowych. Szczep niosący gen tox
może również powodować infekcje skóry, które nie są jed-
nak uwzględniane w statystykach. Stąd liczba zachorowań
na błonicę skóry w Stanach Zjednoczonych nie jest znana.

Rycina 26–1. Barwienie metodą Grama Corynebacterium izolowanych Obraz kliniczny błonicy jest zależny od (1) miejsca zakaże-
z krwi. nia, (2) stanu odporności pacjenta, a także (3) zjadliwości
256
CORYNEBACTERIUM ORAZ INNE PAŁECZKI GRAM-DODATNIE
26
Ramka 26–2. Podsumowanie: Corynebacterium diphtheriae Przypadek kliniczny 26–1. Błonica dróg oddechowych
Biologia, zjadliwość i zakażenia Lurie i wsp. (J Am Med Assoc 291:937–938, 2004) opisali przypadek
ostatniego pacjenta z błonicą oddechową, odnotowany w Stanach
Pleomorficzne pałeczki Gram-dodatnie Zjednoczonych. U 63-letniego nieszczepionego mężczyzny pojawił
Głównym czynnikiem wirulencji jest toksyna błonicza hamująca się ból gardła podczas tygodniowego pobytu na wiejskich obszarach
biosyntezę białka Haiti. Dwa dni po powrocie do domu w Pensylwanii, mężczyzna zgło-
Czynnik etiologiczny błonicy dróg oddechowych i błonicy skóry sił się do szpitala z powodu bólu gardła oraz trudności w przełykaniu.
Poddano go leczeniu doustnymi antybiotykami, ale po dwóch dniach
Epidemiologia
pacjent ponownie zgłosił się do szpitala, z następującymi objawami:
Jedynie ludzie, bezobjawowi nosiciele oraz osoby zakażone stanowią dreszcze, nudności, wymioty, pocenie się, trudności z przełykaniem
źródło i rezerwuar bakterii i oddychaniem. Wykazano osłabiony szmer oddechowy w lewym
Szerzenie się zakażeń wśród ludzi odbywa się głównie drogą kropel- płucu, a radiologicznie stwierdzono nacieki w płucach, jak również
kową powiększenie nagłośni. Laryngoskopia wykazała żółte nacieki na
Choroba występuje u osób nieuodparnianych, żyjących na zatło- migdałkach, tylnej części gardła oraz podniebieniu miękkim. Pacjent
czonych terenach miejskich oraz u dzieci i dorosłych o osłabionej został przyjęty na oddział intensywnej terapii, gdzie poddano go
odporności leczeniu azytromycyną, ceftriaksonem, nafcyliną oraz steroidami, ale
Błonica występuje bardzo rzadko w Stanach Zjednoczonych przez 4 kolejne dni miał niskie ciśnienie oraz niską gorączkę. Posiewy
w kierunku Corynebacterium diphtheriae były ujemne. W ósmym
Rozpoznanie dniu choroby posiewy nadal były ujemne, jednak w badaniu PCR
wykazano obecność genów dla toksyny błoniczej. Mimo intensywnej
Badania mikroskopowe są mało swoiste; ziarnistości metachroma- terapii stan pacjenta pogarszał się, a w 17 dniu leczenia nastąpiły
tyczne występują u bakterii C. diphtheriae oraz u innych maczugow- powikłania sercowe i pacjent zmarł. Przypadek ten obrazuje klasyczny
ców przebieg ciężkiej błonicy oddechowej u nieuodpornionego pacjenta,
Posiewy materiałów należy wykonać na wzbogaconych podłożach jak również trudności, z jakimi boryka się obecnie wiele laboratoriów
nieselektywnych (agar z krwią) oraz podłożach wybiórczych (pod- z wyodrębnieniem tego drobnoustroju z materiału klinicznego.
łoże z tellurynem i cysteiną, pożywka Tinsdale’a, podłoże z kwasem
nalidyksowym i kolistyną)
Ostateczna identyfikacja dokonywana jest za pomocą testów bioche-
micznych lub sekwencjonowania genów specyficznych dla danego
gatunku poczuciem, bólem gardła, wysiękowym zapaleniem gardła
Egzotoksyna wykrywana jest za pomocą testu Eleka lub w reakcji PCR
oraz niską gorączką. Wysięk przechodzi w grubą błonę rze-
Leczenie, zapobieganie i kontrola komą złożoną z bakterii, limfocytów, komórek plazmatycz-
nych, fibryny oraz martwych komórek, które mogą pokryć
Infekcje leczone są antytoksyną błoniczą neutralizującą egzotoksynę;
penicylina i erytromycyna eliminują C. diphtheriae, co przerywa migdałki, języczek, podniebienie i mogą dochodzić do części
dalsze wytwarzanie toksyny nosowej gardła i krtani (ryc. 26-2). Błona rzekoma przylega
Pacjentom powracającym do zdrowia podaje się, w celu uodpornie- ściśle do położonej pod nią tkanki, a podczas próby zdej-
nia, toksoid błoniczy stymulujący syntezę przeciwciał ochronnych. mowania błony obnaża się krwawiąca powierzchnia, co jest
Immunizacja ludzi prowadzona jest z użyciem szczepionki DTP
typowe dla błonicy. Po upływie około tygodnia, błona prze-
mieszcza się i jest odkrztuszana. Powikłania systemowe u pa-
cjentów z ciężką postacią błonicy dotyczą głównie serca oraz
układu nerwowego. Zapalenie mięśnia sercowego wykry-
wane jest u większości pacjentów. Rozwija się ono w ciągu
szczepu. Ekspozycja na C. diphtheriae może spowodować 1–2 tygodni choroby w okresie poprawy objawów w gardle.
bezobjawową kolonizację u całkowicie odpornych osób,
łagodną chorobę gardła u częściowo odpornych pacjentów
oraz piorunującą, czasami śmiertelną chorobę u pacjentów
nieodpornych (ramka 26-3).
Błonica gardła (przypadek kliniczny 26-1)

Objawy zakażenia układu oddechowego przez C. diphteriae
pojawiają się po 2–4 dniach inkubacji. Drobnoustroje roz-
mnażają się miejscowo na komórkach nabłonkowych gardła
lub sąsiadujących powierzchniach i powodują początkowo

ich miejscowe uszkodzenia w wyniku działania egzotoksyny.
Początek choroby jest gwałtowny, objawia się złym samo-
Ramka 26–3. Corynebacterium diphtheriae: podsumowanie postaci

zakażeń
Błonica dróg oddechowych: nagły początek choroby z wysiękowym

zapaleniem gardła, bólem gardła, niską gorączką i złym samopo- Rycina 26–2. Zdjęcie gardła 39-letniej kobiety z błonicą potwierdzoną
czuciem; w gardle tworzy się gruba błona rzekoma; u pacjentów w badaniach bakteriologicznych. Zdjęcie zostało zrobione w 4 dniu
w stanie ciężkim występuje najwięcej powikłań kardiologicznych od wystąpienia gorączki, pojawienia się bólu gardła i złego samopo-
i neurologicznych czucia. Krwotok wywołany usunięciem błony rzekomej jest widoczny
Błonica skóry: tworzenie się grudek, które przechodzą w niegojące jako ciemny obszar po lewej stronie. (Według: Mandlell G. ,Bennett J.,
się owrzodzenia; możliwe objawy systemowe Dolin R: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed. Churchill
Livingstone, 2005).

257
MIKROBIOLOGIA
Objawy mogą pojawiać się w sposób ostry lub stopniowo, pyrazynamidazy (dwie reakcje enzymatyczne, które można
powodując, w ciężkiej postaci błonicy, niewydolność serca, szybko określić). Ostateczna identyfikacja dokonywana jest
zaburzenia rytmu serca oraz śmierć. Neurotoksyczność jest za pomocą szczegółowych testów biochemicznych lub se-
proporcjonalna do ciężkości choroby podstawowej, na któ- kwencjonowania genów specyficznych dla danego gatunku.
rą ma wpływ odporność pacjenta. W układzie nerwowym
uszkodzone zostają głównie nerwy ruchowe. Następuje po- Test na wytwarzanie toksyny
rażenie podniebienia miękkiego, trudności w połykaniu. Wszystkie izolaty C. diphtheriae należy zbadać w kierunku
Mogą wystąpić zaburzenia akomodacji, rzadziej zaburzenia wytwarzania egzotoksyny. Toksynotwórczość można usta-
okoruchowe. lić za pomocą testu podwójnej immunodyfuzji (test Eleka),
opartym na zjawisku precypitacji zachodzącej między dy-
Błonica skóry fundującą toksyną wydzielaną przez badany szczep a swoistą
Błonica skóry rozwija się wskutek kontaktu z materiałem antytoksyną błoniczą (przeciwciała). Obecnie większość la-
zakaźnym (np. skórą osoby zakażonej). Bakterie kolonizują boratoriów stosuje ten test w modyfikacji. Alternatywną me-
powłoki skórne oraz uzyskują dostęp do tkanki podskórnej todą jest detekcja genu kodującego toksynę (amplifikacja
w miejscach drobnych uszkodzeń. Najpierw powstaje grud- kwasu nukleinowego za pomocą techniki PCR) opraco-
ka, która przechodzi w przewlekłe owrzodzenie, ostro od- wana przez amerykańskie Centers for Disease Control and
graniczone o podminowanych brzegach. Początkowo owrzo- Prevention (CDC). Test ten umożliwia wykrywanie genu
dzenie pokryte jest szarym lub żółtawobrązowym nalotem tox zarówno u wyhodowanych szczepów, jak i bezpośrednio
(utrzymujący się do 3 tygodni). Gojenie jest powolne. W za- w materiale klinicznym (np. w wymazach z błony rzeko-
każonej ranie często pojawiają się dodatkowe drobnoustroje, mej lub w materiale biopsyjnym). Mimo że test jest szybki
takie jak Staphylococcus aureus czy Streptococcus pyogenes. i swoisty, szczepy bez ekspresji genu tox (prawdopodobnie
z powodu ekspresji represora dla toksyny błoniczej) mogą
dawać również wynik dodatni.
Nie należy ignorować szczepów C. diphtheriae nie wy-
Początkowe leczenie pacjenta z błonicą wprowadza się na twarzających toksyny, gdyż mogą one powodować poważne
podstawie oceny klinicznej, a nie wyników badań laborato- choroby, takie jak: posocznica, zapalenie wsierdzia, zapale-
ryjnych, gdyż jednoznaczna identyfikacja patogenu wymaga nie stawów, zapalenie szpiku oraz zakażenia ropne.
około 1 tygodnia.
Badanie mikroskopowe Leczenie, zapobieganie i kontrola

Wyniki badań mikroskopowych mają znaczenie tylko orien- Najbardziej istotnym aspektem leczenia błonicy jest wczesne
tacyjne. Wykazane ziarnistości metachromatyczne u bakterii podanie antytoksyny błoniczej, która pozwoli na swoistą
barwionych błękitem metylowym (metoda Neissera) nie są neutralizację egzotoksyny, zanim zwiąże się ona z komórką
cechą specyficzną dla gatunku C. diphtheriae. gospodarza. Po wniknięciu toksyny do komórki, jej śmierć
jest nieunikniona. Stosuje się również terapię antybiotykową
Hodowla w celu usunięcia maczugowców C. diphtheriae i przerwa-
Materiał do izolacji C. diphtheriae należy pobrać zarówno nia produkcji toksyny. Pacjent powinien pozostać w łóżku
z nosowej, jak i tylnej części gardła. Posiew wykonuje się i przebywać w odosobnieniu, co zapobiega wtórnemu roz-
na nieselektywne podłoże agarowe z krwią oraz na podło- przestrzenianiu się choroby. Ważne jest również utrzymanie
że selektywne (np. podłoże z telurynem potasu i cysteiną drożności dróg oddechowych u pacjenta z błonicą dróg od-
[CTBA], pożywkę Tinsdale’a, agar z kwasem nalidyksowym dechowych. Po powrocie do zdrowia wymagane jest uod-
i kolastyną [CNA]). Teluryn, hamujący wzrost większości pornienie toksoidem, gdyż większość pacjentów nie wytwa-
bakterii z górnych dróg oddechowych, jest redukowany przez rza ochronnych przeciwciał po naturalnej infekcji.
maczugowce błonicy, co uwidacznia się w postaci charakte- Błonicy objawowej można zapobiegać przez aktywne
rystycznych, szaroczarnych kolonii tych bakterii. Rozkład uodpornianie ludzi toksoidem błoniczym. Nietoksyczny,
cysteiny przez bakteryjną cysteinazę daje brązową otoczkę immunogenny toksoid otrzymuje się po działaniu na tok-
wokół kolonii C. diphtheriae. CTBA ma długi okres trwa- synę formaliną. Na początek dzieci otrzymują pięć dawek
łości (co ma znaczenie praktyczne w przypadku posiewów, szczepionki zawierającej toksoid błoniczy, tężcowy i antyge-
które wykonuje się rzadko), ale hamuje niektóre szczepy ny pałeczek krztuśca (szczepionka DPT), w wieku 2 miesię-
C. diphtheriae. Podłoże Tinsdale’a jest najlepszą pożywką do cy, 4 miesięcy, 6 miesięcy, 15–18 miesięcy oraz 4–6 lat. Po
izolacji tych bakterii z materiałów klinicznych, ale ma krótki tym okresie zaleca się dawki przypominające co 10 lat szcze-
okres trwałości i wymaga dodania surowicy końskiej (dla- pionką zawierającą toksoid błoniczy w połączeniu z tokso-
tego większość laboratoriów nie stosuje tej pożywki). CNA idem tężca. Poziom przeciwciał przeciwko toksynie błoni-
jest pożywką często stosowaną w laboratoriach, stanowi więc czej w surowicy można wykazać np. w teście neutralizacji na
praktyczną alternatywę. Niezależnie od zastosowanych pod- liniach komórkowych Vero.
łoży, wszystkie izolaty przypominające C. diphtheriae muszą Osoby przebywające w bliskim kontakcie z pacjentami
być zidentyfikowane w testach biochemicznych. Należy rów- chorymi na błonicę narażone są na zachorowanie. Od osób
nież potwierdzić obecność egzotoksyny błoniczej. tych należy pobrać materiał z nosowej części gardła w celu
wykonania posiewu oraz natychmiast rozpocząć profilakty-
Identyfikacja kę przeciwbakteryjną, podając penicylinę lub erytromycynę.
Wstępna identyfikacja bakterii C. diphtheriae opiera się na Każdy, kto nie ukończył serii szczepień przeciwko błonicy
oznaczeniu aktywności cysteinazy oraz braku aktywności lub nie otrzymał dawki przypominającej w ciągu ostatnich
258
CORYNEBACTERIUM ORAZ INNE PAŁECZKI GRAM-DODATNIE
26
5 lat, powinien otrzymać przypominającą dawkę toksoidu.
Osoby narażone na błonicę skóry powinny podlegać takim
samym procedurom, jak osoby narażone na błonicę dróg
oddechowych. Jeśli infekcja oddechowa lub skórna jest wy-
wołana przez szczep nietoksynotwórczy, nie ma konieczno-
ści stosowania profilaktyki u osób będących w bliskim kon-
takcie z chorym.
Inne gatunki Corynebacterium
Istnieje wiele innych gatunków Corynebacterium będących

naturalną florą bakteryjną człowieka, które mogą wywoły-
wać choroby. Najbardziej rozpowszechnione gatunki za-
mieszczono w tab. 26-1 oraz ramce 26-4.
Corynebacterium jeikeium (ryc. 26-3) jest znanym
drobnoustrojem oportunistycznym wywołującym zakaże-
nia u pacjentów z upośledzoną odpornością, zwłaszcza tych
Rycina 26–3. Corynebacterium jeikeium barwione metodą Grama.
z zaburzeniami hematologicznymi lub z założonym cewni- Należy zwrócić uwagę na kształt ziarniakopałeczek.
kiem naczyniowym. Kolonizacja ludzi zdrowych przez C. je-
ikeium występuje rzadko. Bakterie te stwierdza się jednak
na skórze u około 40% pacjentów hospitalizowanych, nie-
zależnie od ich stanu odporności. Czynniki predysponują- Corynebacterium urealyticum występuje rzadko u zdro-
ce do rozwoju choroby to: przedłużająca się hospitalizacja, wych ludzi. Jednak gatunek ten jest odpowiedzialny za po-
granulocytopenia, wcześniejsza lub obecna terapia przeciw- ważne zakażenia dróg moczowych. Jak nazwa wskazuje,
bakteryjna lub chemioterapia, a także obecność cewnika C. urealyticum wytwarzają dużą ilość ureazy, co powoduje
naczyniowego. Większość szczepów w obrębie tego gatunku zmianę odczynu moczu na zasadowy i prowadzi do wytrą-
wykazuje oporność na antybiotyki, co powoduje, że z łatwo- cania się struwitu i apatytu (kamienie nerkowe). Czynniki
ścią mogą one kolonizować skórę pacjenta podczas lecze- ryzyka związane z infekcjami C. urealyticum obejmują im-
nia szpitalnego. Obecność np. cewnika będzie sprzyjać jego munosupresję, zaburzenia w prawidłowym funkcjonowaniu
kolonizacji i przemieszczaniu się drobnoustrojów do krwi, dróg moczowo-płciowych, wcześniejsze zabiegi urologicz-
zwłaszcza u osób z obniżoną odpornością. ne oraz terapię antybiotykową. Również inne maczugowce
wytwarzające ureazę powodują infekcje dróg moczowych,
jednak C. urealyticum jest gatunkiem najczęściej wykazywa-
nym. C. amycolatum rezyduje na powierzchni skóry, ale nie
Ramka 26–4. Podsumowanie: inne gatunki Corynebacterium
w jamie ustnej i gardle. Bakterie z tego gatunku pojawiają
Biologia, zjadliwość i zakażenia się często w materiałach klinicznych, jednak ich znaczenie
jest niedoceniane z powodu błędów popełnianych podczas
Pleomorficzne bakterie Gram-dodatnie
Niektóre gatunki o dużym znaczeniu klinicznym wymagają lipidów identyfikacji poszczególnych gatunków maczugowców.
dla optymalnego wzrostu (np. C. jeikeium, C. urealyticum) C. amycolatum, podobnie jak C. jeikeium i C. urealyticum,
Egzotoksyna błonicza A-B może być wytwarzana przez C. ulcerans są oporne na wiele antybiotyków i są ważnymi drobno-
oraz C. pseudotuberculosis ustrojami oportunistycznymi. Powodują infekcje związane
Patogeny dróg moczowych wytwarzają ureazę (np. C. urealyticum)
z obecnością implantów, zakażenia ran oraz infekcje dróg
Wiele gatunków posiada zdolność wiązania się do powierzchni synte-
tycznych (np. cewników, endoprotez i in.) moczowych i dolnych dróg oddechowych.
Niektóre gatunki są oporne na większość antybiotyków (np. C. amyco- Corynebacterium pseudotuberculosis oraz Corynebac-
latum, C. jeikeium, C. urealyticum) terium ulcerans są blisko związane z C. diphtheriae i mogą
Wywoływane zakażenia to: posocznica, zapalenie wsierdzia, infekcje nosić gen kodujący toksynę błoniczą. O ile C. ulcerans może
wywołane obecnością ciała obcego, zakażenia ran, infekcje dróg
wywołać chorobę przypominającą błonicę, o tyle rzadko
moczowych, infekcje dróg oddechowych, w tym błonica
obserwuje się zakażenia ludzi powodowane przez C. pseu-

Epidemiologia dotuberculosis. Za zakażenia oportunistyczne u ludzi jest
Większość zakażeń ma charakter endogenny (wywołują je gatunki,
odpowiedzialnych wiele innych gatunków Corynebacte-
które są częścią prawidłowej flory bakteryjnej gospodarza, żyjąc na rium. Maczugowce często są obecne na skórze i błonach
powierzchni skóry i błon śluzowych) śluzowych, co oznacza, że izolowane z materiału kliniczne-
go mogą być czynnikiem etiologicznym zakażenia lub tylko
mało istotnym zanieczyszczeniem. Dokładna identyfikacja
Hodowla na podłożach niewybiórczych daje dobre wyniki, chociaż tych drobnoustrojów na poziome niższym niż rodzaj wydaje
wzrost bakterii bywa powolny, a pożywki mogą wymagać wzboga- się jednak mało przydatna.
cenia lipidami
Leczenie chorób wywołanych przez Corynebacterium
Leczenie, zapobieganie i kontrola może być utrudnione. Bakterie C. jeikeium, C. urealyticum
oraz C. amycolatum są zazwyczaj oporne na większość do-
Leczenie antybiotykami w celu eliminacji drobnoustrojów
Usunięcie cewnika lub implantu stępnych antybiotyków, dlatego często stosuje się wanko-
mycynę, na którą są wrażliwe. Pozostałe gatunki są mniej
259
MIKROBIOLOGIA
oporne na leki. Konieczność wykonania testu wrażliwości Tropheryma whippelii jest bakterią odpowiedzialną za
na antybiotyki, zanim ostatecznie ustali się sposób leczenia, chorobę Whipple’a, schorzenie charakteryzujące się bólem
jest niezbędna. stawów, biegunką, bólem brzucha, utratą masy ciała, po-
większeniem węzłów chłonnych, gorączką oraz zwiększoną
pigmentacją skóry. Bakteria rośnie powoli w hodowli tkan-
Pozostałe rodzaje pałeczek Gram-dodatnich kowej. Jej obecność w materiale klinicznym można wyka-
zać, stosując techniki biologii molekularnej (wykrywanie
Kolejnym rodzajem pałeczek Gram-dodatnich kolonizują- swoistej dla gatunku sekwencji DNA w reakcji PCR). Obec-
cych organizm człowieka jest Arcanobacterium (tab. 26-2). nie zalecane leczenie to pozajelitowe podawanie penicyliny
Bakterie te mogą powodować infekcje ran, zapalenie gardła i streptomycyny przez 2 tygodnie, a następnie doustnie tri-
przebiegające z wysypką przypominającą zakażenie pacior- metroprimu/sulfametoksazolu przez rok lub dłużej.
kowcowe i rzadziej zakażenia systemowe, takie jak posoczni-
ca lub zapalenie wsierdzia. Infekcje można leczyć penicyliną Przypadek kliniczny i pytania
lub erytromycyną.
Brevibacterium kolonizują skórę człowieka. Rosną do- Do szpitala przyjęto 78-letniego mężczyznę, w wywiadzie z nadci-
brze w hodowli na podłożach sztucznych, wydzielając cha- śnieniem tętniczym, uskarżającego się na silny ból głowy, trwający od
4 godzin. Stwierdzono krwawienie podpajęczynówkowe i wodogło-
rakterystyczny zapach sera. Mogą być przyczyną odoru stóp. wie. Pacjent wymagał sztucznej przetoki przedsionkowo-komorowej.
Najważniejsze choroby wywoływane przez Brevibacterium Tydzień po operacji rozwinęła się gorączka. W posiewach krwi i płynu
to posocznica, zapalenie szpiku i kości oraz infekcje zwią- z przetoki wyhodowano C. jeikeium.
zane z obecnością ciała obcego (implantu). W preparatach
sporządzonych z młodych hodowli wyglądają początkowo 1. Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia C. jeikeium?
jak małe pałeczki, a w hodowlach starszych jak formy kuliste. 2. Jakie antybiotyki są zalecane w leczeniu zakażeń wywołanych
Fakt ten komplikuje proces identyfikacji tych drobnoustro- przez ten drobnoustrój?
jów. Leczenie zakażeń jest skomplikowane, ponieważ wiele 3. Nazwij dwa inne gatunki Corynebacterium często wykazujące
oporność na wiele antybiotyków. Jakie choroby są związane z tymi
szczepów jest opornych na antybiotyki β-laktamowe, ery-
gatunkami?
tromycynę, klindamycynę i ciprofloksacynę. Skuteczne jest
4. Wyjaśnij syntezę i mechanizm działania toksyny błoniczej.
stosowanie wankomycyny, tetracykliny lub gentamycyny.
Rothia mucilaginosa, najważniejszy przedstawiciel ro-
dzaju Rothia, kolonizuje błonę śluzową gardła. Dwie charak-
terystyczne cechy tego gatunku to kształt (bardziej okrągły Odnośnik do animacji stworzonej przez Student
niż pałeczkowaty) oraz śluzowate, lepkie kolonie. Drobno- Consult
ustroje mogą kolonizować uszkodzone zastawki serca i po-
wodować zapalenie wsierdzia. Trudno jest przewidzieć sku-
teczność terapii w przypadku zakażeń powodowanych przez
gennych, wejdź na stronę www.StudentConsult.com
R. mucilaginosa, dlatego należy oznaczyć wrażliwości na an-
tybiotyki szczepów izolowanych z zakażeń .
Piśmiennictwo
Coyle MA, Lipsky BA: Coryneform bacteria in infectious diseases: Clinical
and laboratory aspects. Clin Microbiol Rev 3:227–246, 1990.
Esteban J, et al: Microbiological characterization and clinical significance
Tabela 26–2. Rzadziej występujące Gram-dodatnie pałeczki of Corynebacterium amycolatum strains. Eur J Clin Microbiol Infect Dis
powodujące zakażenia ludzi 18:518–521, 1999.
Fenollar F, et al: Whipple’s disease. N Engl J Med 356:55–66, 2007.
Drobnoustrój Zakażenie Funke G, et al: Clinical microbiology of coryneform bacteria. Clin Micro-
biol Rev 10:125–159, 1997.
Arcanobacterium Zapalenie gardła, zapalenie tkanki łącznej, za-
George MJ: Clinical significance and characterization of Corynebacterium
każenie ran, tworzenie się ropni, posocznica,
species. Clin Microbiol Newsl 17:177–180, 1995.
zapalenie wsierdzia
Lipsky BA, et al: Infections caused by nondiphtheria corynebacteria. Rev
Brevibacterium Posocznica, zapalenie szpiku i kości, infekcje Infect Dis 4:1220–1235, 1982.
związane z obecnością ciała obcego (cewnik, McNeil M, Brown J: The medically important aerobic actinomycetes: Epide-
proteza) miology and microbiology. Clin Microbiol Rev 7:357–417, 1994.
Pascual C, et al: Phylogenetic analysis of the genus Corynebacterium based
Rothia Zapalenie wsierdzia, infekcje związane z ciałem on 16S rRNA gene sequences. Int J Syst Bacteriol 45:724–728, 1995.
obcym (cewnik, endoproteza i in.) Popovic T, et al: Molecular epidemiology of diphtheria in Russia, 1985–
–1994. J Infect Dis 174:1064–1072, 1996.
Tropheryma Choroba Whipple’a Soriano F, et al: Urinary tract infection caused by Corynebacterium group
D2: Report of 82 cases and review. Rev Infect Dis 12:1019–1034, 1990.
260
27
Nocardia i bakterie podobne
Drobnoustroje omawiane w tym rozdziale (ramka 27-1) -dimykolan; czynnik wiązkowy). Czynnik wiązkowy jest
to tlenowe bakterie Gram-dodatnie (nazywane tlenowymi ważnym elementem zjadliwości bakterii, sprzyja bowiem
promieniowcami), słabo kwasooporne (tj. nie odbarwiają przeżyciu wewnątrz komórek gospodarza (zob. patogeneza
się pod wpływem kwaśnych roztworów) z powodu zawar- i odporność).
tości w ścianie komórkowej kwasów mykolowych o średniej Nocardia są katalazo-dodatnie, utleniają węglowodany
długości łańcuchów. Kwasooporne bakterie posiadające dłu- i rosną na większości podłoży nieselektywnych stosowa-
gołańcuchowe kwasy mykolowe obejmuje rodzaj Mycobac- nych do izolowania zarówno bakterii (w tym prątków), jak
terium i zostały one przedstawione w następnym rozdziale. i grzybów. Niemniej jednak ich wzrost jest wolny, a pierwsze
Zakres infekcji związanych z omawianą grupą drobnoustro- kolonie pojawiają się po około 3–5 dniach inkubacji. Kolo-
jów jest obszerny i obejmuje zapalenie płuc (Nocardia, Rho- nie mogą być suche, woskowate, koloru od białego do po-
dococcus), infekcje systemowe (Nocardia, Rhodococcus), marańczowego (ryc. 27-3). Oglądając je pod mikroskopem,
mycetomę (Nocardia) oraz zakażenia oportunistyczne (No- można zaobserwować strzępki powietrzne (wystające nad
cardia, Rhodococcus, Gordonia i Tsukamurella) (tab. 27-1). powierzchnię kolonii) (ryc. 27-4). Wykazanie słabej kwa-
sooporności oraz strzępek powietrznych wykorzystywane
jest we wstępnej, szybkiej identyfikacji. Klasyfikacja takso-
Nocardia (ramka 27-2) nomiczna tego rodzaju jest nieuporządkowana, a większość
drobnoustrojów opisanych w literaturze jest uznanych za
Budowa i fizjologia nieprawidłowo zaklasyfikowane. W przeszłości nokardie
były grupowane na podstawie zdolności do rozkładu węglo-
Nokardie są bakteriami ściśle tlenowymi tworzącymi rozga- wodanów, jak również wrażliwości na antybiotyki. Dopiero
łęzione formy nitkowate w tkankach gospodarza, a także w niedawno określono rzeczywiste powiązania taksonomiczne
hodowli. Przypominają one strzępki tworzone przez grzyby między członkami rodzaju, dzięki zastosowaniu sekwencjo-
pleśniowe, dlatego niegdyś były uważane za grzyby. Jednak- nowania genów oraz hybrydyzacji DNA-DNA. W momen-
że Nocardia barwią się Gram-dodatnio i posiadają struktury cie publikacji pierwszego wydania niniejszego podręcznika,
komórkowe charakterystyczne dla bakterii. Większość izo- istniało 31 rozpoznanych gatunków Nocardia. Cztery lata
latów barwi się słabo i czasami wydają się Gram-ujemne, później było ich 78. Jest bardzo prawdopodobne, że do cza-
z charakterystycznymi Gram-dodatnimi „ziarnistościami” su publikacji obecnej edycji liczba ta zbliży się do 100 ga-
zlokalizowanymi wewnątrz komórek (ryc. 27-1). Przyczyną tunków. Na szczęście większość infekcji wywoływanych jest
tego jest budowa ściany komórkowej, która wykazuje podo- przez stosunkowo niewiele gatunków, a identyfikacja nokar-
bieństwo do ściany komórkowej prątków (zob. rozdz. 28). dii do poziomu rodzaju, w połączeniu z badaniem wrażliwo-
Zawiera ona kwas 10-metylo-stearynowy (kwas tuberkulo- ści na antybiotyki (in vitro), jest wystarczająca do podjęcia
stearynowy), kwas mezo-diaminopimelowy (mezo-DAP), właściwego leczenia większości zakażeń.
kwasy mykolowe oraz arabinozę i galaktozę. Łańcuchy kwa-
sów mykolowych nokardii są krótsze (50–62 atomów węgla)
niż te występujące w Mycobacterium (70–90 atomów węgla). Patogeneza i odporność
Różnica ta tłumaczy słabą kwasooporność. W celu wyka- Nocardia powodują zapalenie oskrzeli i płuc u pacjentów
zania tej cechy należy zastosować podczas barwienia słaby z upośledzoną odpornością. Zakażenie może szerzyć się
roztwór odbarwiającego kwasu solnego (ryc. 27-2). Kwaso- drogą krwiopochodną do centralnego układu nerwowe-
oporność jest również cechą pomocną przy różnicowaniu go (CUN) lub skóry. Pacjenci o najwyższym ryzyku zacho-
z morfologicznie podobnym rodzajem Actinomyces (zob. rowania to: osoby z niedoborami limfocytów T (chorzy na
rozdz. 40). Większość szczepów zawiera trehalozę połączoną białaczkę, z zespołem nabytego upośledzenia odporności
z dwoma cząsteczkami kwasu mykolowego (trehaloza-6,6'- [AIDS]) lub poddawane terapii immunosupresyjnej (np. kor-
261
MIKROBIOLOGIA
Ramka 27–1. Słabo kwasooporne bakterie Gram-dodatnie

dzą w kontakt z patogenami dochodzi do „wybuchu tleno-
wego” z uwolnieniem toksycznych produktów tlenowych.
Drobnoustrój Pochodzenie Nokardie chronione są przed zniszczeniem dzięki wy-
Nocardia Nazwa wywodzi się od nazwiska francuskiego dzielanym katalazie i dysmutazie nadtlenkowej. Drobno-
weterynarza Edmonda Nocarda ustroje te mają też zdolność do przeżycia i namnażania się
w makrofagach. Dzieje się tak z powodu (1) hamowania
Rhodococcus Rhodo – róża lub „o czerwonym zabarwieniu”;
coccus – jagoda (ziarniak o czerwonym zabar-
fuzji fagosomu z lizosomem (za pomocą czynnika wiązko-
wieniu) wego), (2) blokowania zakwaszenia fagosomu (za pomo-
cą niezidentyfikowanego mechanizmu) oraz (3) unikania
Gordonia Nazwa wywodzi się od nazwiska amerykańskiego
zniszczenia przez kwaśną fosfatazę (wykorzystanie enzymu
mikrobiologa Rutha Gordona
jako źródła węgla).
Tsukamurella Na cześć japońskiego mikrobiologa, Mischio
Tsukamura, który jako pierwszy opisał oryginalny
szczep tych bakterii Epidemiologia
Infekcje powodowane przez Nocardia mają charakter egzo-
genny (wywołane są przez drobnoustroje, które nie są czę-
ścią normalnej flory bakteryjnej człowieka). Ich powszechne
tykosteroidy w przeszczepach nerek, serca lub szpiku kost- występowanie w glebie bogatej w materię organiczną, a także
nego). Przewlekłe zapalenie płuc może wystąpić u pacjentów rosnąca liczba pacjentów z upośledzoną odpornością, pro-
immunokompetentnych z istniejącym zapaleniem oskrzeli, wadzi do gwałtownego wzrostu infekcji wywołanych przez
rozedmą płuc, astmą, rozstrzeniami płuc i proteinozą płuc. te bakterie. Wzrost ten jest szczególnie widoczny w grupach
Pierwotna nokardioza skórna może wystąpić w postaci: my- o podwyższonym ryzyku zachorowania, takich jak pacjenci
cetomy (stopa madurska), zakażenia limfatyczno-skórnego, zakażeni wirusem HIV lub pacjenci z przeszczepami narzą-
powierzchniowej infekcji skóry z utworzeniem ropni lub za- dów i szpiku kostnego.
paleniem tkanki łącznej. Wtórne zakażenie skóry następu-
je wskutek krwiopochodnego szerzenia się infekcji z płuc.
Postaci kliniczne zakażeń (ramka 27-3)
Nocardia brasiliensis jest gatunkiem najczęściej odpowie-
dzialnym za pierwotne infekcje skóry u pacjentów immu- Zapalenia oskrzeli i płuc (przypadek kliniczny 27-1) wywo-
nokompetentnych. Zapalenie płuc (nokardioza płucna) roz- łane przez gatunki Nocardia są trudne w różnicowaniu z in-
poczyna się od kolonizacji górnych dróg oddechowych na fekcjami powodowanymi przez drobnoustroje ropotwórcze,
skutek wdychania bakterii, a następnie aspiracji wydzieliny chociaż nokardioza zazwyczaj rozwija się wolniej, a pierwot-
do niżej położonych części układu oddechowego. Rozwój na infekcja płuc zwykle dotyczy pacjentów z upośledzoną od-
pierwotnej nokardiozy skórnej jest skutkiem zakażenia pornością. Zmianom zapalnym towarzyszą: kaszel, duszność
uszkodzonej skóry i tkanek podskórnych. Obie postaci za- i gorączka, choć nie są to kryteria diagnostyczne. Częste jest
każenia, płucna i skórna, charakteryzują się martwicą tka- powstawanie jam i szerzenie się infekcji na opłucną. Mimo
nek oraz tworzeniem się ropni. Obraz ten zbliżony jest do że obraz kliniczny nie jest swoisty dla rodzaju Nocardia,
wywołanego przez inne bakterie ropotwórcze. W przypadku zawsze należy brać pod uwagę te drobnoustroje, jeśli u pa-
zakażenia skóry mogą wystąpić przewlekłe infekcje z two- cjentów z upośledzoną odpornością wystąpi zapalenie płuc
rzeniem przetok. „Ziarna siarkopodobne” (żółto zabarwione z tworzeniem jam, a zwłaszcza zakażenie rozsiane szerzące
mikrokolonie obecne w wysiękach z ran) charakterystyczne się do centralnego układu nerwowego (CUN) lub tkanek
dla Actinomyces, tu występują rzadko i tylko w przebiegu no- podskórnych. W przypadku stwierdzenia infekcji płuc lub
kardiozy skórnej. Mimo wytwarzania różnych toksyn i he- zmian rozsianych wywołanych przez nokardie u pacjentów
molizyn przez nokardie, ich rola w patogenezie zakażenia bez choroby podstawowej, zaleca się kompleksowe badanie
nie jest znana. Wydaje się, że podstawowym mechanizmem immunologiczne.
warunkującym chorobotwórczość tych drobnoustrojów jest Infekcje skórne mogą być pierwotne (np. stopa madurska
ich zdolność do unikania fagocytozy. Gdy fagocyty wcho- [mycetoma], infekcje limfatyczno-skórne, zapalenie tkanki
Tabela 27-1. Choroby wywoływane przez wybrane promieniowce chorobotwórcze
Drobnoustrój Zakażenia Częstość występowania
Nocardia Zakażenia dolnych dróg oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, ropnie płuc); Częste
pierwotne lub wtórne infekcje skóry (np. mycetoma, zakażenia limfatyczno-skórne,
zapalenie tkanki łącznej, ropnie podskórne); wtórne infekcje CUN (np. zapalenie opon
mózgowych, ropnie mózgu)
Rhodococcus Infekcje płuc (zapalenie płuc, ropnie płuc); zakażenia rozsiane (np. zapalenie opon móz- Niezbyt częste
gowych, zapalenie osierdzia); infekcje oportunistyczne (np. zakażenia ran, zapalenie
otrzewnej, wewnętrzne pourazowe zapalenie oka)
Gordonia Zakażenia oportunistyczne Rzadkie
Tsukamurella Zakażenia oportunistyczne Rzadkie
262
NOCARDIA I BAKTERIE PODOBNE
27
Ramka 27–2. Podsumowanie: Nocardia
Gram-dodatnie, słabo kwasooporne formy nitkowate; ściana komór-

kowa zawiera kwas mykolowy
Bakterie ściśle tlenowe, zdolne do wzrostu na większości nieselek-
tywnych pożywkach bakteriologicznych, w tym przeznaczonych
dla prątków i grzybów; może być konieczna przedłużona (7 dni lub
więcej) inkubacja
Chorobotwórczość związana jest ze zdolnością bakterii do unikania
zabicia wewnątrzkomórkowego
Katalaza i dysmutaza nadtlenkowa inaktywują toksyczne związki
tlenowe (nadtlenek wodoru i in.)
Czynnik wiązkowy: zapobiega zniszczeniu bakterii we wnętrzu fago-
cytów poprzez hamowanie fuzji fagosomów i lizosomów
Zakażenia pierwotne najczęściej dotyczą oskrzeli i płuc lub skóry
(mycetoma, infekcje limfatyczno-skórne, zapalenie tkanki łącznej,
ropnie podskórne)
Najczęściej zakażenie szerzy się na centralny układ nerwowy (np.
ropnie mózgu) lub skórę Rycina 27–1. Nocardia wykazane w plwocinie podczas barwienia
metodą Grama. Zwracają uwagę delikatne postaci nitkowate z ciemniej
Epidemiologia wybarwionymi „paciorkami”.
Bakterie występują na całym świecie w glebach bogatych w materię

organiczną
Infekcje egzogenne wskutek inhalacji materiału zakaźnego (no-
kardioza płucna) lub kontaminacji rany spowodowanej urazem i owrzodzenia skóry występujące wzdłuż naczyń chłonnych
(nokardioza skórna) z zajęciem miejscowych węzłów chłonnych. Przypominają
Drobnoustrój oportunistyczny, najczęściej wywołuje zakażenia one zakażenia skóry wywołane przez niektóre gatunki prąt-
u pacjentów z obniżoną odpornością i niedoborem limfocytów T ków, a także grzyby Sporothrix schenckii. Nokardie mogą być
(pacjenci po przeszczepach, z nowotworami, zakażeni wirusem HIV
lub pacjenci przyjmujący kortykosteroidy)
również przyczyną przewlekłych zmian wrzodziejących,
ropni podskórnych oraz zapalenia tkanki łącznej (ryc.
Diagnostyka 27-5). U jednej trzeciej pacjentów nokardioza może szerzyć
Badanie mikroskopowe jest czułe i stosunkowo jednoznaczne, jeśli się drogą krwiopochodną do mózgu, gdzie tworzą się ropnie
widoczne są rozgałęzione i słabo kwasooporne drobnoustroje pojedyncze lub mnogie. Początkowo choroba może objawiać
Wzrost jest wolny, a hodowla wymaga inkubacji około 1 tygodnia. się przewlekłym zapaleniem opon mózgowych.
W celu izolacji Nocardia z materiałów zawierających inne drobno-
ustroje, należy stosować podłoża selektywne (np. agar BCYE)
Identyfikacja na poziomie rodzaju odbywa się na podstawie ba- Diagnostyka laboratoryjna
dania mikroskopowego i makroskopowego (rozgałęzione, słabo
kwasooporne postaci nitkowate tworzące kolonie z powietrznymi W przypadku podejrzenia nokardiozy dróg oddechowych,
strzępkami) do badań laboratoryjnych należy pobrać wielokrotnie plwo-
Identyfikacja na poziomie gatunku dla większości szczepów wymaga cinę. Ponieważ nokardie zazwyczaj są obecne w tkankach
badań genetycznych
i materiale z ropni, stosunkowo łatwo można je wykryć mi-
Leczenie, zapobieganie i kontrola kroskopowo, a następnie izolować z hodowli (materiał z dróg
Zakażenia powodowane przez Nocardia wymagają leczenia antybio-
tykami i ewentualnie odpowiedniego opracowania chirurgicznego
Trimetoprim-sulfametoksazol jest stosowany w zakażeniach miejsco-
wych. W zakażeniach ciężkich stosuje się kombinację antybiotyków,
takich jak amikacyna z karbapenemem lub cefalosporyny o szero-
kim działaniu. Leczenie trwa co najmniej 6 tygodni
Nie można uniknąć ekspozycji na bakterie, gdyż występowanie ich
jest powszechne
łącznej i ropnie podskórne) lub mogą wynikać z wtórne-

go rozprzestrzenienia się drobnoustrojów z pierwotnego
ogniska w płucach. Mycetoma jest bezbolesną, przewlekłą
infekcją, zlokalizowaną głównie w obrębie stóp. Charaktery-
zuje się miejscowym obrzękiem, tworzeniem ropni i prze-
tok. Zakażenie obejmuje tkanki podskórne, mięśnie i kości.
Czynnikiem etiologicznym tego zakażenia mogą być różne
drobnoustroje, chociaż N. brasiliensis jest najczęściej izolo-
wanym gatunkiem na terenach częstego występowania my- Rycina 27–2. Barwienie wykazujące kwasooporność Nocardia (materiał
cetomy, tj. w Ameryce Północnej, Centralnej i Południowej. z plwociny). W przeciwieństwie do prątków, nokardie nie barwią się
Infekcje limfatyczno-skórne mogą się objawiać jako guzki w sposób jednolity („częściowo, słabo kwasooporne”).

263
MIKROBIOLOGIA
Ramka 27–3. Nokardioza: podsumowanie kliniczne
Zakażenia oskrzeli i płuc: infekcje dolnych dróg oddechowych

charakteryzujące się tworzeniem ropni w płucach. Częste szerzenie
się na centralny układ nerwowy lub skórę
Mycetoma (stopa madurska): przewlekłe zakażenie kończyn, cha-
rakteryzujące się ropnymi ziarniniakami, postępującym włóknie-
niem, martwicą oraz tworzeniem przetok
Zakażenia limfatyczno-skórne: infekcja pierwotna lub wtórna
z przewlekłym tworzeniem ziarniniaków, rumieniowatymi guzkami
podskórnymi oraz owrzodzeniem
Zapalenie tkanki łącznej i ropnie podskórne: ziarniniakowe owrzo-
dzenie otoczone rumieniem, z występowaniem/lub bez drenują-
cych węzłów chłonnych
Ropień mózgu: wolno rozwijająca się infekcja, z gorączką i bólem
głowy
stosowanych do izolacji prątków i grzybów, ale jest to mniej

wiarygodne niż stosowanie specjalnej pożywki bakteriolo-
gicznej. Ważne jest, aby powiadomić laboratorium o podej-
Rycina 27–3. Pomarańczowe kolonie Nocardia.
rzeniu nokardiozy, gdyż rutynowo nie stosuje się specjalnych
podłoży wybiórczych i inkubacji trwającej dłużej niż 1–3
dni. W przypadku Nocardia, potrzeba około jednego tygo-
dnia, aby wykryć bakterie w hodowli. Wstępna identyfikacja
oddechowych, skóry, CUN). Delikatne strzępki tych bakte- tych drobnoustrojów nie jest skomplikowana. W pierwszej
rii, obserwowane w tkankach, przypominają promieniowce fazie badań, bakterie klasyfikuje się na podstawie obecności
beztlenowe Actinomyces. Jednak w przeciwieństwie do nich, słabo kwasoopornych, rozgałęzionych postaci nitkowatych
nokardie są zazwyczaj słabo kwasooporne (ryc. 27-1 i 27-2). oraz strzępek grzybni powietrznej. Ostateczna identyfika-
Nocardia rosną na większości pożywek laboratoryjnych in- cja na poziomie gatunku jest już trudniejsza. Ocenia się, że
kubowanych w atmosferze zawierającej 5–10% dwutlenku większości gatunków nie można dokładnie zidentyfikować
węgla. Niemniej z powodu wolnego wzrostu i konkurencyj- za pomocą testów fenotypowych (np. biochemicznych), cho-
nej, szybko namnażającej się flory komensalnej, obecność ciaż wiele laboratoriów nadal stosuje tego rodzaju badania.
ich może być przeoczona. Jeśli więc istnieje podejrzenie, że Dokładna identyfikacja wymaga analizy molekularnej ry-
materiał (np. plwocina) może być zanieczyszczony innymi bosomalnego kwasu rybonukleinowego (RNA) oraz genów
bakteriami, należy wykonać posiew na podłoża selektywne. niezbędnych do utrzymania metabolizmu komórkowego
Dobre wyniki uzyskuje się, stosując pożywkę do izolowa- (housekeeping genes), np. genu białka szoku termicznego.
nia pałeczek Legionella (agar BCYE [buffered charcoal yeast Obecnie testy takie są wykonywane głównie w laboratoriach
extract] – buforowany agar z węglem drzewnym i z ekstrak- referencyjnych.
tem drożdżowym). Pożywka ta może być z powodzeniem
stosowana do izolacji Nocardia z materiału z dróg oddecho-
wych. Drobnoustroje te czasami wzrastają na pożywkach
Przypadek kliniczny 27–1. Rozsiana nokardioza
Shin i wsp. (Transpl Infect Dis 8:222–225, 2006) opisali przypadek

63-letniego mężczyzny, któremu przeszczepiono wątrobę z powodu
marskości spowodowanej wirusem zapalenia wątroby typu C.
Pacjent został poddany leczeniu lekami immunosupresyjnymi przez

4 miesiące (takrolimus i prednizon). W okresie tym powrócił jednak
do szpitala z gorączką oraz bólem w dolnej części nogi. Mimo prawi-
dłowego obrazu radiologicznego, w badaniu USG wykazano ropień
mięśnia podeszwy. Barwienie metodą Grama aspiratu pobranego
z ropnia wykazało słabo zabarwione, Gram-dodatnie pałeczki. Po
3 dniach inkubacji, w hodowli zidentyfikowano bakterie z rodzaju
Nocardia. Rozpoczęto leczenie imipenemem, jednak 10 dni później
u pacjenta pojawiły się drgawki oraz częściowy paraliż lewostronny.
Tomografia komputerowa mózgu wykazała zmiany. Leki zmieniono
na ceftriakson i amikacynę. Zmiany powoli wycofywały się i pacjent
został wypisany po 55 dniach hospitalizacji. Przypadek ten ilustruje
tendencje do rozwoju nokardiozy u pacjentów z upośledzoną od-
pornością i do rozszerzania się zakażenia na mózg. Wskazuje również
na powolny wzrost drobnoustrojów i związaną z tym konieczność
przedłużonego leczenia.
Rycina 27–4. Strzępki powietrzne Nocardia.
264
27
zawodowych (choroba zawodowa rolników i weterynarzy).
Jednakże rodokoki coraz częściej atakują pacjentów z upo-
śledzoną odpornością (np. pacjentów zakażonych wirusem
HIV lub pacjentów z przeszczepionymi narządami). Co cie-
kawe, większość zakażonych osób nie miało wcześniej kon-
taktu ze zwierzętami roślinożernymi ani glebą skażoną ich
odchodami. Rosnąca liczba zakażeń u ludzi jest związana ze
wzrostem liczby czynników sprzyjających infekcjom opor-
tunistycznym, tj. stosowanie chemioterapeutyków, immuno-
supresja u pacjentów z przeszczepami narządów czy AIDS.
Ważną rolę odgrywa tu również zaawansowana diagnostyka
i skuteczniejsze rozpoznawanie czynników etiologicznych
zakażeń. Możliwe jest, że wiele rodokoków było wcześniej
nierozpoznawanych i błędnie identyfikowanych jako ko-
Rycina 27–5. Zmiana skórna wywołana przez Nocardia. (Według: Sorell mensalne maczugowce.
TC, et al: Nocardia species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (red.): Prin- Podobnie jak nokardie, Rhodococcus equi są względny-
ciples and Practice of Infectious Diseases, wyd. szóste, Filadelfia, Churchill
mi, wewnątrzkomórkowymi drobnoustrojami, zdolnymi do
Livingstone, 2005).
przeżycia w makrofagach. Powodują infekcje przebiegające
z wytworzeniem ropni. Mimo zidentyfikowania wielu do-
mniemanych czynników zjadliwości tych bakterii, dokładny
patomechanizm zakażenia nie został poznany. W zakaże-
niach zwierząt (koni) powodowanych przez Rhodococcus,
wskazuje się na istotną rolę białka vapA, jednak jego zna-
W leczeniu nokardiozy stosuje się antybiotyki i opracowa- czenie w zakażeniach ludzi nie jest znane. Osoby mające nis-
nie chirurgiczne (np. drenaż ropni). W przypadku infekcji ki poziom interferonu-γ wydają się niezdolne do eliminacji
miejscowych najczęściej podaje się trimetoprim z sulfame- bakterii z dróg oddechowych. U pacjentów z upośledzoną
toksazolem. W ciężkich zakażeniach zaleca się kombinację odpornością najczęściej dochodzi do inwazyjnego zakaże-
antybiotyków, takich jak amikacyna z karbapenemem (np. nia płuc (guzki płucne, zrosty, ropnie). Często obserwuje się
imipenem, meropenem) lub cefalosporynę o szerokim za- rozprzestrzenienie bakterii drogą krwiopochodną do pozo-
kresie działania. W celu wybrania odpowiedniego leku, stałych narządów i tkanek (węzły chłonne, opony mózgowe,
można wykonać badanie wrażliwości szczepu na antybiotyki osierdzie, skóra). Rhodococcus powodują zazwyczaj opor-
in vitro. Ponieważ nokardie mogą się rozprzestrzeniać i po- tunistyczne infekcje u pacjentów z obniżoną odpornością
wodować zakażenia rozsiane, leczenie należy wydłużyć do (pourazowe infekcje skóry, zapalenie otrzewnej u pacjentów
co najmniej 6 tygodni. Leczenie zakażeń miejscowych jest poddawanych dializie, wewnętrzne, pourazowe zapalenie
zwykle skuteczne. Jednak w przypadku ciężkich infekcji roz- gałki ocznej).
sianych, rokowanie nie jest pomyślne. Rhodococcus rosną na podłożach nieselektywnych inku-
Nie można uniknąć ekspozycji na nokardie, gdyż wystę- bowanych w warunkach tlenowych. Charakterystyczne ło-
pują one powszechnie w środowisku naturalnym. Jednakże sosiowe zabarwienie kolonii może nie wystąpić przez pierw-
powodowane przez nie zapalenia oskrzeli i płuc występują sze 4 dni hodowli. Kolonie są zazwyczaj śluzowe, chociaż
rzadko u pacjentów immunokompetentnych, a pierwotnym występują również postaci nieśluzowe. Wstępna identyfi-
infekcjom skórnym można zapobiegać przez odpowiednie kacja Rhodococcus opiera się na: wykazaniu wolnego tempa
opracowanie i zabezpieczenie ran. W przypadku pacjentów wzrostu, makroskopowej i mikroskopowej ocenie morfolo-
o upośledzonej odporności, ewentualne powikłania związa- gii, odpowiednio kolonii i komórek, a także na stwierdzeniu
ne z szerzeniem się zakażenia można ograniczyć do mini- słabej kwasooporności (zwłaszcza w przypadku posiewu na
mum, uwzględniając nokardiozę w rozpoznaniu różnicują- podłoża dla prątków). Jednoznaczna, rutynowa identyfika-
cym i podejmując szybkie leczenie. cja na poziomie gatunku jest utrudniona, ze względu na sła-
bą aktywność biochemiczną tych bakterii.
Infekcje powodowane przez Rhodococcus są trudne do
Rhodococcus leczenia. Mimo że testy in vitro oraz badania na zwierzę-

tach wykazały skuteczność określonych leków, zwalczanie
Rodzaj Rhodococcus obejmuje słabo kwasooporne bakte- zakażeń u ludzi tylko w niewielkim stopniu jest skuteczne.
rie Gram-dodatnie, które w młodych hodowlach przypo- Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z upośledzoną odpornością,
minają pałeczki, a następnie przechodzą w postaci okrągłe o małej liczbie limfocytów CD4 (śmiertelność 50%), w po-
(ryc. 27-6). Widoczne są podstawowe rozgałęzienia komó- równaniu z pacjentami immunokompetentnymi (śmiertel-
rek, jednak formy nitkowate o silnym rozgałęzieniu czy ność 20%). W przypadku zakażeń miejscowych u pacjentów
strzępki powietrzne obserwowane u nokardii nie występują immunokompetentnych zaleca się stosowanie doustnych
u tych drobnoustrojów. Wśród obecnie znanych gatunków, antybiotyków (erytromycyna, rifampicyna i/lub ciproflok-
najważniejszym patogenem, najczęściej wywołującym za- sacyna). Zakażenia rozsiane oraz te u pacjentów z upośle-
każenia u ludzi, jest Rhodococcus equi. Początkowo bakte- dzoną odpornością, należy leczyć kombinacją antybiotyków
rie te (poprzednio Corynebacterium equi) były uważane za podawanych dożylnie (takich jak wankomycyna, imipenem,
chorobotwórcze dla zwierząt roślinożernych i sporadycznie aminoglikozydy, ciprofloksacyna, rifampicyna i/lub erytro-
wywołujące zakażenia u ludzi, głównie określonych grup mycyna). Nie należy stosować penicylin ani cefalosporyn,
265
MIKROBIOLOGIA
A C
B D
Rycina 27–6. Rhodococcus. A. Barwienie metodą Grama po 4-godzinnej inkubacji w bulionie odżywczym. B. Barwienie metodą Grama po 18-
-godzinnej inkubacji w bulionie odżywczym. C. Barwienie wykazujące kwasooporność bakterii hodowanych na agarze Middlebrooka (podłoże dla
prątków) przez dwa dni (zwraca uwagę mała liczba czerwonych „kwasoopornych” komórek). D. Barwienie metodą Grama rozgałęzionych postaci
nitkowatych.
gdyż wśród Rhodococcus często występuje oporność na te Przypadek kliniczny i pytania

leki. Aktywność poszczególnych antybiotyków wobec każ-
dego izolowanego szczepu powinna być potwierdzona w ba- 47-letni pacjent z przeszczepioną nerką, przyjmujący od 2 lat pred-
nizon i azatioprynę, został przyjęty do uniwersyteckiego centrum
daniu laboratoryjnym.
medycznego. Dwa tygodnie wcześniej u pacjenta pojawił się suchy,
uporczywy kaszel. Na pięć dni przed przyjęciem do szpitala wystąpił
kaszel mokry oraz ból w klatce piersiowej. W dniu przyjęcia pojawiły
Gordonia i Tsukamurella się dodatkowo problemy z oddychaniem, a prześwietlenie klatki
piersiowej wykazało naciek w górnym prawym płacie płuca. Pobrano
plwocinę na posiew. Wyniki hodowli były ujemne po 2 dniach
Gordonia (poprzednio Gordona) oraz Tsukamurella wcześ-

inkubacji. Terapia antybiotykowa cefalotyną okazała się nieskuteczna,
niej były zaliczane do rodzaju Rhodococcus, ze względu na dlatego pobrano dodatkowy materiał w celu wykonania posiewu
podobieństwo morfologiczne, obecność kwasów myko- w kierunku prątków, Legionella oraz grzybów. Po 4 dniach inkubacji
lowych oraz słabą kwasooporność. Bakterie te występują izolowano drobnoustroje z rodzaju Nocardia rosnące zarówno na po-
w glebie i są drobnoustrojami oportunistycznymi, rzadko żywce dla prątków, pałeczek Legionella, jak i na podłożu dla grzybów.
zakażającymi ludzi. Gordonia mogą wywoływać infekcje
1. Dlaczego drobnoustroje nie rozwinęły się w początkowej hodowli?
płuc oraz skóry, jak również zakażenia szpitalne (zakażenia
Co można zrobić, aby rozwiązać ten problem?
ran, posocznice u pacjentów z cewnikami). Należy dokład-
2. W przypadku rozprzestrzeniania się patogenów, które miejsca
nie oceniać znaczenie każdego drobnoustroju izolowanego
(tkanki) zostaną najprawdopodobniej objęte infekcją?
z materiałów klinicznych.
(ciąg dalszy)
266
27
Przypadek kliniczny i pytania (cd.) Piśmiennictwo
3. Co jest najczęstszym objawem zakażenia powodowanego przez Beaman B, Beaman L: Nocardia species: Host-parasite relationships. Clin
Microbiol Rev 7:213–264, 1994.
N. brasiliensis?
Conville P, Witebsky F: Nocardia and other aerobic Actinomycetes. In Top-
4. Jakie zakażenia powodują bakterie z rodzaju Rhodococcus u pa- ley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infections, 10th ed. Lon-
cjentów z upośledzoną odpornością? don, Hodder Arnold, 2005.
Conville P, Witebsky F: Nocardia, Rhodococcus, Gordonia, Actinomadura,
5. Jaki obraz mikroskopowy jest wspólny dla Rhodococcus i Nocardia?
Streptomyces, and other aerobic Actinomycetes. Manual of Clinical
Jakie dwa inne rodzaje bakterii, omawiane w tym rozdziale, rów- Microbiology, 9th ed. Washington DC, ASM Press, 2007.
nież mają tę cechę? Giguere S, et al: Role of the 85-kilobase plasmid and plasmid-encoded vir-
6. Które bakterie wywołują mycetomę? Która z nich jest najczęstszą ulence-associated protein A in intracellular survival and virulence of
przyczyną choroby w Stanach Zjednoczonych? Rhodococcus equi. Infect Immun 67:3548–3557, 1999.
Steingrube V, et al: Rapid identification of clinically significant species and
taxa of aerobic Actinomycetes, including Actinomadura, Gordona, No-
cardia, Rhodococcus, Streptomyces, and Tsukamurella isolates, by DNA
amplification and restriction endonuclease analysis. J Clin Microbiol
35:817–822, 1997.
Weinstock D, Brown A: Rhodococcus equi: An emerging pathogen. Clin
Infect Dis 34:1379–1385, 2002.

267

28
Mycobacterium
Rodzaj Mycobacterium (prątki, ramka 28-1) obejmuje nie- żony charakter. W błonie cytoplazmatycznej zakotwiczone
ruchome, nieprzetrwalnikujące bakterie tlenowe w kształ- są białka, mannozydy fosfatydyloinozytolu oraz lipoarabi-
cie pręcików, o wielkości 0,2–0,6 × 1–10 µm. Tworzą one nomannan (LAM), funkcjonalnie zbliżony do antygenu O
rozgałęzione formy, które w starszych hodowlach łatwo się lipopolisacharydu innych bakterii. Warstwa peptydoglikanu
rozpadają. Ściana komórkowa jest bogata w lipidy, które na- stanowi podstawę, do której przyłączone są arabinogalakta-
dają hydrofobowy charakter powierzchni komórki oraz wany, rozgałęzione polisacharydy składające się z D-arabinozy
runkują oporność prątków na wiele środków chemicznych, i D-galaktozy. Końcowa D-arabinoza ulega estryfikacji do
w tym powszechnie stosowane barwniki laboratoryjne. Po wielkocząsteczkowych, hydrofobowych kwasów mykolo-
zabarwieniu prątki nie ulegają odbarwieniu pod wpływem wych z przyłączonymi cząsteczkami glikolipidów. Obecne
rozcieńczonych kwasów, stąd nazwa bakterie kwasooporne. są również dodatkowe lipidy i peptydoglikolipidy. Składni-
Z powodu złożonej budowy ściany komórkowej, większość ki lipidowe stanowią 60% masy ściany komórkowej. Białka
prątków rozwija się powoli, ulegając podziałom co 12–24 transportujące oraz białka porynowe są rozsiane w różnych
godziny, a kolonie ich wyrastają po kilku tygodniach inku- warstwach ściany komórkowej, stanowiąc 15% jej masy.
bacji. Biologicznie białka te są ważnymi antygenami, gdyż stymu-
Mycobacterium są ważną przyczyną zachorowalności lują rozwój odporności komórkowej gospodarza w odpo-
i śmiertelności wśród ludzi, zwłaszcza w krajach o ograni- wiedzi na infekcje. Wyodrębnione i częściowo oczyszczone
czonym dostępie do opieki medycznej. Obecnie znanych pochodne tych białek (oczyszczone pochodne białkowe
jest ponad 130 gatunków prątków (tab. 28-1). Jednak mimo – PPD, purified protein derivatives) stosowane są w testach
dużej liczebności, tylko niektóre z nich wywołują zakażenia skórnych wykrywających ekspozycję na M. tuberculosis. Po-
u ludzi: kompleks M. tuberculosis, M. leprae, M. avium, a tak- dobne preparaty przygotowane z innych prątków stosowane
że M. kansaii, M. fortutitum, M. chelonae i M. abscessus. są w testach skórnych swoistych dla danego gatunku Myco-
bacterium.
Wstępna klasyfikacja prątków odbywa się na podstawie
Budowa i fizjologia prątków właściwości wzrostu oraz cech morfologicznych kolonii. Jak
wspomniano wcześniej, prątki gruźlicy oraz ściśle z nimi
Bakterie są klasyfikowane do rodzaju Mycobacterium na pod- powiązane gatunki kompleksu M. tuberculosis są bakteriami
stawie: (1) kwasooporności, (2) obecności kwasów mykolo- wolno rosnącymi. Tworzą one kolonie bezbarwne lub o lek-
wych zawierających 70–90 atomów węgla oraz (3) wysokiej ko brązowym zabarwieniu (ryc. 28-2). Inne prątki, obecnie
(61–71 mol%) zawartości guaniny i cytozyny (G+C) w kwa- nazywane niegruźliczymi (nontuberculous mycobacteria lub
sie deoksyrybonukleinowym (DNA). Inne gatunki bakterii NTM), były początkowo klasyfikowane przez Runyona na
(np. Nocardia, Rhodococcus, Tsukamurella, Gordonia) mogą podstawie tempa wzrostu oraz wytwarzania pigmentu (zob.
być również kwasooporne, jednak barwią się mniej inten- tab. 28-1). Niektóre z nich produkują karotenoidy o inten-
sywnie (słabo kwasooporne), a ich kwasy mykolowe mają sywnym żółtym zabarwieniu, tylko podczas ekspozycji na
krótsze łańcuchy. światło (drobnoustroje fotochromogenne, ryc. 28-3), pod-
Prątki posiadają unikatową ścianę komórkową bogatą czas gdy inne wytwarzają barwnik zarówno na świetle, jak
w lipidy (ryc. 28-1). Jest ona odpowiedzialna za wiele charak- i w ciemności (drobnoustroje skotochromogenne). Klasyfi-
terystycznych cech tych bakterii (kwasooporność, powolny kacja Runyona dzieli prątki na cztery grupy: wolno rosną-
wzrost, oporność na detergenty, antybiotyki). Jej struktura ce fotochromogeny (np. M. kansaii, M. marinum), wolno
podstawowa jest typowa dla bakterii Gram-dodatnich: we- rosnące skotochromogeny (np. M. gordonae – często izo-
wnętrzna błona cytoplazmatyczna pokryta grubą warstwą lowana bakteria względnie chorobotwórcza), wolno rosną-
peptydoglikanu oraz brak błony zewnętrznej. Jednak obec- ce prątki niefotochromogenne, niewytwarzające barwnika
ność wielu dodatkowych elementów nadaje jej bardziej zło- (np. M. avium, M. intracellulare) oraz prątki szybko rosną-
269
MIKROBIOLOGIA
Ramka 28–1. Najważniejsze gatunki prątków Tabela 28–1. Klasyfikacja wybranych prątków powodujących
zakażenia ludzi
Drobnoustrój Patogenność Częstość
Mycobacterium Myces – grzyb; bakterion – mała pałeczka występowania
(pałeczka przypominająca grzyb) w USA
M. abscessus Abscessus – dotyczący ropnia (powoduje Kompleks M. tuberculosis
powstawanie ropnia)
M. tuberculosis Zawsze patogenny Częsty
M. avium Avis – dotyczący ptaków (powoduje choro-
bę gruźliczą u ptaków) M. leprae Zawsze patogenny Niezbyt częsty
M. chelonae Chelone – żółw M. africanum Zawsze patogenny Rzadki
M. foruitum Fortuitum – przypadkowy (odnosi się do M. bovis Zawsze patogenny Rzadki

tego, że jest to drobnoustrój oportuni-
styczny) M. bovis (szczep BCG) Czasami patogenny Rzadki
M. haemophilium Haema – krew; philos – kochający („kochają- Wolno rosnące prątki niegruźlicze
cy krew” – odnosi się do zapotrzebowania
Kompleks M. avium Zazwyczaj patogenny Częsty
na krew lub heminę)
M. kansaii Zazwyczaj patogenny Częsty
M. intracellulare Intra – wewnątrz; cella – małe pomieszcze-
nie (wewnątrz komórek; odnosi się do M. marinum Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
wewnątrzkomórkowej lokalizacji prątków)
M. simiae Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
M. kansasii Kansasii – dotyczący stanu Kansas (USA)
(miejsce pierwotnego wykrycia bakterii) M. szulgai Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
M. leprae Lepra – dotyczący trądu (przyczyna trądu) M. genavense Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
M. marinum Marinum – dotyczący morza (bakteria M. haemophilum Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
kojarzona ze skażoną wodą słodką oraz
wodami słonymi) M. malmonese Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
M. tuberculosis Tuberculum – mały obrzęk lub guzek; osis M. ulcerans Zazwyczaj patogenny Niezbyt częsty
– charakteryzujący się (charakteryzujący
M. scrofulaceum Czasami patogenny Niezbyt częsty
się guzkami; odnosi się do tworzenia guz-
ków w płucach zakażonych pacjentów) M. xenopi Czasami patogenny Niezbyt częsty
Szybko rosnące prątki niegruźlicze
M. abscessus Czasami patogenny Częsty
M. chelonae Czasami patogenny Częsty

ce (np. M. fortuitum, M. chelonae i M. abscessus). Obecnie
M. fortuitum Czasami patogenny Częsty
stosowane metody szybkiej detekcji i identyfikacji prątków
sprawiły, że podział ten stracił na znaczeniu. Niemniej jed- M. mucogenicum Czasami patogenny Niezbyt częsty
nak niewytwarzające barwnika lub szybko rosnące prątki nie
powinny być nigdy mylone z M. tuberculosis.
tu. W odpowiedzi na zakażenie M. tuberculosis, makrofagi

Mycobacterium tuberculosis (ramka 28-2) wydzielają interleukinę 12 (IL-12) oraz czynnik martwicy
nowotworu alfa (TNF-α). Cytokiny te stymulują miejscowy
proces zapalny oraz migrację limfocytów T i komórek NK
Mycobacterium tuberculosis jest wewnątrzkomórkowym w miejsce gromadzenia się zakażonych makrofagów. Jedno-
patogenem, który może wywołać infekcję trwającą latami. cześnie dochodzi do różnicowania się limfocytów T na ko-
Zdolność do przeżycia we wnętrzu komórki gospodarza jest mórki Th1 (komórki T pomocnicze) i wydzielanie interfero-
złożonym procesem i jeszcze do końca niepoznanym. W cza- nu gamma (INF-γ). W obecności INF-γ następuje aktywacja
sie ekspozycji komórki M. tuberculosis, zamknięte w małych makrofagów, co prowadzi do fuzji fagosomu z lizosomem
kropelkach zakaźnych, dostają się do dróg oddechowych, i wewnątrzkomórkowego zniszczenia patogenów. Ponad-
wnikają do pęcherzyków płucnych i są fagocytowane przez to TNF-α stymuluje wytwarzanie tlenku azotu oraz innych
makrofagi płucne. W przeciwieństwie do większości po- reaktywnych form azotowych, które wzmagają efekt bakte-
chłanianych bakterii, M. tuberculosis uniemożliwia fuzję riobójczy we wnętrzu aktywowanych makrofagów. Pacjenci
fagosomu z lizosomem (blokowanie swoistej cząsteczki z niskim poziomem INF-γ lub TNF-α lub pacjenci z defek-
wiążącej, tzw. wczesnego autoantygenu endosomalnego 1 tem receptorów dla tych cytokin są narażeni na wyższe ry-
[EEA1]). W tym samym czasie fagosom jest gotowy do fu- zyko wystąpienia ciężkich infekcji wywołanych przez prątki.
zji z innymi wakuolami wewnątrzkomórkowymi. Inakty- W przypadku małego obciążenia antygenowego w okresie
wując tworzące się środki utleniające, sfagocytowane prąt- aktywacji makrofagów, bakterie są niszczone przy minimal-
ki potrafią również uniknąć zniszczenia przez makrofagi, nym uszkodzeniu tkanek. Jeśli jednak zniszczeniu ma ulec
w procesie, w którym biorą udział reaktywne pochodne azo- duża liczba bakterii, silna odpowiedź komórkowa prowadzi
270
MYCOBACTERIUM
28
G
Rycina 28–1. Budowa ściany

komórkowej prątków. (A) błona
cytoplazmatyczna, (B) pepty-
doglikan, (C) arabinogalaktan, D
C
(D) lipoarabinomannan z mannozą
(E) białka związane z błoną i ścianą
komórkową (F) kwasy mykolowe, P
(G) cząsteczki warstwy glikolipido-
wej związane z kwasami myko- E
lowymi, (P) cząsteczka fosforu
(Przedrukowano z Karakousis, et al:
Cell Microbiol 6:105–116, 2004). B
P
A E
do poważnych uszkodzeń tkanek i martwicy. W proces ten mu rozprzestrzenianiu się bakterii. Jeśli ziarniniak jest mały,
zaangażowane są różne mechanizmy ze strony gospodarza, następuje skuteczna eradykacja bakterii. Duże martwicze
takie jak wytwarzanie cytokin, miejscowa aktywacja kaskady lub serowate ziarniniaki zostają otorbione, co skutecznie
dopełniacza, niedokrwienie, ekspozycja na uwalniane z ma- chroni bakterie przed niszczącym działaniem makrofagów.
krofagów enzymy hydrolityczne oraz reaktywne formy tle- Na tym etapie prątki mogą pozostać uśpione, mogą też być
nu. Żadne znane toksyny ani enzymy prątków nie powodują reaktywowane wiele lat później, kiedy odpowiedź immuno-
zniszczenia tkanek. logiczna jest osłabiona z powodu starzenia się organizmu
Skuteczność eliminacji bakterii jest częściowo uzależnio- lub immunosupresji. Proces ten wyjaśnia, dlaczego gruźlica
na od wielkości ogniska infekcji. Makrofagi pęcherzyków czasami nie rozwija się aż do późnego wieku u pacjentów,
płucnych, komórki epitelioidalne oraz komórki olbrzymie którzy w przeszłości mieli kontakt z M. tuberculosis.
Langhansa (połączone komórki epitelioidalne) wraz ze zlo-
kalizowanymi wewnątrzkomórkowo prątkami, tworzą rdzeń
Epidemiologia
masy martwiczej, która jest otoczona gęstą ścianą złożoną
z limfocytów CD4, CD8 oraz komórek NK, limfocytów T Mimo że gruźlica może wystąpić u ssaków naczelnych
i makrofagów. Struktura ta (ziarniniak), zapobiega dalsze- i zwierząt laboratoryjnych, takich jak świnka morska, czło-
wiek jest jedynym naturalnym rezerwuarem M. tubercu-
losis. Zakażenie szerzy się przez wdychanie zakaźnych aero-
Rycina 28–2. Kolonie Mycobacterium tuberculosis na podłożu Löwen-

steina-Jansena po 8 tygodniach inkubacji (Według: Baron EJ. Peterson
LR, Finegold SM: Bailey and Scott's Diagnostic Microbiology, 9 wyd. Rycina 28–3. Kolonie Mycobacterium kansaii na agarze Middlebrooka,
St Louis, Mosby 1994). 1 dzień po ekspozycji na światło.

271
MIKROBIOLOGIA
Ramka 28–2. Podsumowanie: Mycobacterium tuberculosis

Europie. W Stanach Zjednoczonych częstość występowania
choroby maleje, począwszy od 1992 r. (ryc. 28-4). W 2006 r.
Biologia, zjadliwość i zakażenia odnotowano mniej niż 14 000 nowych przypadków zakażeń,
Słabo Gram-dodatnie, mocno kwasooporne bakterie tlenowe z czego prawie 60% u osób urodzonych poza granicami USA.
Ściana komórkowa bogata w lipidy, co powoduje, że bakteria jest Inne grupy podwyższonego ryzyka zachorowania to osoby
oporna na środki niszczące drobnoustroje – detergenty, antybiotyki bezdomne, nadużywające alkoholu i narkotyków, więźnio-
przeciwbakteryjne oraz tradycyjne barwniki wie oraz osoby zakażone wirusem HIV. Ponieważ trudno
Zdolne do wzrostu wewnątrzkomórkowego w nieaktywowanych
makrofagach pęcherzyków płucnych
jest wyeliminować zakażenie u tych pacjentów, pojawia się
Objawy chorobowe wynikają głównie z reakcji gospodarza na istotny problem rozprzestrzeniania się infekcji na inne gru-
infekcję py ludzi, w tym pracowników służby zdrowia. Dotyczy to
Zakażenie pierwotne dotyczy płuc zwłaszcza szerzenia się szczepów M. tuberculosis opornych
Rozsianie infekcji na inne narządy występuje najczęściej u pacjentów
na leki. Pacjenci leczeni w sposób niewłaściwy, przez długi
z upośledzoną odpornością
czas stanowią źródło zakażenia dla innych.
Epidemiologia
Jedna trzecia populacji świata jest zakażona M. tuberculosis Postaci kliniczne zakażeń (przypadek kliniczny 28-1)
Każdego roku występuje 9 milionów nowych przypadków gruźlicy
i 2 miliony zgonów Gruźlica może obejmować różne narządy, jednak większość
Gruźlica występuje najczęściej w południowo-wschodniej Azji, infekcji u pacjentów immunokompetentnych ogranicza
w Afryce podsaharyjskiej i wschodniej Europie
się do płuc. Początkowo ognisko zakażenia lokalizuje się
W 2006 r. było mniej niż 14 000 nowych przypadków na terenie USA
Grupy o najwyższym ryzyku zachorowania to pacjenci o upośledzo- w środkowych lub dolnych polach płuc, gdzie prątki mogą
nej odporności (zwłaszcza zakażeni wirusem HIV), osoby naduży- się swobodnie namnażać. U większości pacjentów, w ciągu
wające alkoholu lub narkotyków, osoby bezdomne oraz osoby 3–6 tygodni od kontaktu z patogenem, następuje rozwój
narażone na kontakt z zakażonymi pacjentami odporności typu komórkowego, która skutecznie ogranicza
Ludzie stanowią jedyny naturalny rezerwuar M. tuberculosis
zakażenie. U około 5% pacjentów mających kontakt z M. tu-
Zakażenie szerzy się głównie drogą powietrzną (kropelkową), rzadziej
pyłową berculosis gruźlica rozwija się w ciągu 2 lat, a u kolejnych
5–10% pojawia się w późniejszym okresie życia. Prawdopo-
Diagnostyka dobieństwo przejścia zakażenia w czynną postać gruźlicy
Skórny test tuberkulinowy oraz test na wytwarzanie IFN-γ są czułymi zależy od dawki zakaźnej oraz od sprawności sił obronnych
wyznacznikami ekspozycji na M. tuberculosis gospodarza. Przykładowo, czynna gruźlica rozwija się w cią-
Badania mikroskopowe oraz posiew są czułe i swoiste gu 1 roku od ekspozycji u około 10% pacjentów zakażonych
Bezpośrednia detekcja za pomocą sond molekularnych wykazuje
wirusem HIV, mających małą liczbę limfocytów CD4. Nato-
stosunkowo niską czułość, z wyjątkiem materiałów, w rozmazach
których wykryto prątki kwasoodporne miast u osób niezakażonych wirusem HIV, ryzyko rozwoju
Identyfikacja izolowanego drobnoustroju odbywa się najczęściej za gruźlicy wynosi 10% w ciągu całego życia.
pomocą sondy molekularnej swoistej dla danego gatunku U pacjentów chorych na AIDS, gruźlica zazwyczaj po-
jawia się jako pierwsza, przed innymi infekcjami oportuni-
stycznymi i dwa razy częściej rozprzestrzenia się na obszary
Aby zapobiec rozwojowi oporności prątków na antybiotyki, należy poza płucami. Objawy kliniczne gruźlicy odzwierciedlają
stosować schemat leczenia oparty na zastosowaniu różnych leków
miejsce infekcji, przy czym choroba zazwyczaj ogranicza się
podawanych przez długi okres. Izoniazyd (INH), etambutol, pyrazy-
namid i rifampicyna przez 2 miesiące, a przez następne 4–6 miesię- do dolnych dróg oddechowych. Ma ona podstępny początek.
cy INH i rifampicyna lub inna kombinacja leków Pacjenci zazwyczaj skarżą się na mało charakterystyczne do-
Profilaktyka w przypadku ekspozycji na prątki gruźlicy może obej- legliwości, tj. złe samopoczucie, brak apetytu, spadek wagi,
mować INH przez 6–9 miesięcy lub rifampicynę przez 4 miesiące. kaszel i nocne pocenie. Plwocina wytwarzana jest w małej
Pyrazinamid i etambutol lub lewoflaksacynę stosuje się przez
6–12 miesięcy po ekspozycji na prątki oporne na leki
ilości i może być krwawa lub ropna. Krwioplucie wiąże się
W krajach endemicznego występowania gruźlicy, stosuje się profi- ze zniszczeniem tkanek. Diagnoza kliniczna jest oparta na:
laktykę odpornościową z zastosowaniem szczepionki BCG (bacillus zdjęciu radiologicznym potwierdzającym infekcję płuc (ryc.
Calmette-Guerin) 28-5), dodatnim wyniku testu skórnego oraz wykryciu prąt-
Gruźlica kontrolowana jest poprzez aktywny nadzór, profilaktykę, ków w badaniu mikroskopowym lub w posiewie. U osób
leczenie oraz dokładne monitorowanie przypadków
z czynną postacią gruźlicy zmiany chorobowe zazwyczaj
obserwuje się w jednym lub obydwu górnych płatach płuc.

Gruźlica rozwijająca się poza płucami może być wynikiem
krwiopochodnego rozsiewu bakterii w początkowej fazie
zoli przez osoby będące w bliskim kontakcie z chorym. Duże
namnażania się. U pacjentów z gruźlicą rozsianą (prosów-
kropelki z prątkami zostają uwięzione przez mechaniczne
kową) może nie być żadnego dowodu wskazującego na za-
bariery nosogardzieli i skutecznie usunięte w transporcie ślu-
każenie płuc.
zowo-rzęskowym. Z kolei małe kropelki zakaźne zawierające
1–3 prątków docierają do pęcherzyków płucnych, wywołu-
jąc infekcje. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje,
Mycobacterium leprae (ramka 28-3)
że około jedna trzecia populacji całego świata jest zakażona
M. tuberculosis. Każdego roku notuje się prawie 9 mln no-
wych przypadków zachorowań i 2 mln zgonów z powodu
gruźlicy. Najwyższa zachorowalność występuje w południo- Trąd (inaczej choroba Hansena) wywołują prątki Mycobac-
wo-wschodniej Azji, Afryce podsaharyjskiej i wschodniej terium leprae. Ponieważ bakterie te rozmnażają się powoli,
272
MYCOBACTERIUM
28
30 000
28 000
26 000
24 000
22 000
20 000
Liczba przypadków
18 000
16 000
14 000
12 000
10 000
8000
6000
4000
2000
0
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007
Lata
Rycina 28–4. Występowanie zakażeń wywołanych przez M. tuberculosis w Stanach Zjednoczonych, w latach 1982–2007.
okres inkubacji jest bardzo długi. Pierwsze objawy choro- dzi komórkowej na antygeny M. leprae. Dlatego występuje
bowe mogą rozwinąć się w ciągu 20 lat od zakażenia. Tak duża liczba bakterii w makrofagach skóry oraz komórkach
jak w przypadku infekcji M. tuberculosis, objawy kliniczne Schwanna nerwów obwodowych. Jak można się spodziewać
trądu uzależnione są od reakcji immunologicznej organi- jest to najbardziej zakaźna postać trądu.
zmu gospodarza. Występują dwie główne postaci kliniczne
trądu, tuberkuloidowa i lepromatyczna. Pacjenci cierpiący
Epidemiologia
na trąd tuberkuloidowy (inaczej trąd skąpoprątkowy, gru-
zełkowaty) cechują się silną odpowiedzią immunologiczną Trąd został po raz pierwszy opisany ok. 600 r. p.n.e. i był
typu komórkowego oraz obecnością ziarniniaków w tkan- rozpoznawany w populacjach starożytnych cywilizacji Chin,
kach i stosunkowo małą liczbą bakterii (ryc. 28-6; tab. 28-2). Egiptu i Indii. Częstość występowania trądu na świecie ob-
Tak jak w przypadku zakażeń M. tuberculosis, u pacjentów niżała się gwałtownie wraz z rozpowszechnieniem się sku-
immunokompetentnych bakterie indukują wytwarzanie tecznej terapii antybiotykowej. W 1985 r. udokumentowano
cytokin, które z kolei wpływają na aktywację makrofagów, ponad 5 milionów przypadków trądu, a 20 lat później mniej
fagocytozę oraz eliminację bakterii. Pacjenci z lepromatycz- niż 300 000 przypadków. Obecnie 90% zachorowań wystę-
ną (licznoprątkową, guzowatą), postacią trądu wykazują puje w Brazylii, na Madagaskarze, w Mozambiku, Tanzanii
silną odpowiedź humoralną, ale też swoisty defekt odpowie- i Nepalu. Trąd jest chorobą rzadką w Stanach Zjednoczo-
Przypadek kliniczny 28–1. Oporny na leki szczep Mycobacterium

tuberculosis
Ryzyko wystąpienia czynnej postaci gruźlicy jest wysokie u pacjen-

tów zakażonych wirusem HIV. Problem ten dodatkowo komplikuje
występowanie szczepów M. tuberculosis opornych na leki. Zostało to
przedstawione w pracy Gandhi i in. (Lancet 368:1575, 2006), którzy
zbadali częstość występowania gruźlicy w RPA, w okresie od stycznia
2005 do marca 2006 r. Zidentyfikowali oni 475 pacjentów z gruźlicą
potwierdzoną w posiewie, z których 39% było zakażonych szczepami
typu MDR, a u 6% stwierdzono szczepy o oporności XDR. Wszyscy
pacjenci ze szczepami XDR byli zakażeni wirusem HIV, a 98% z nich
zmarło. Wysoka częstość występowania prątków z opornością typu
MDR oraz ewolucja w kierunku XDR stanowią duże wyzwanie dla
programów zwalczania gruźlicy oraz wskazują na potrzebę szybkich
testów diagnostycznych.
Rycina 28–5. Gruźlica płuc.

273
MIKROBIOLOGIA
Ramka 28–3. Podsumowanie: Mycobacterium leprae

i charakteryzuje się obecnością plamek lub plackowatych
przebarwień na skórze. Postać lepromatyczną (ryc. 28-8)
Biologia, zjadliwość i zakażenia cechują rozsiane, ziarninowate zmiany skórne, gromadzenie
Słabo Gram-dodatnie, silnie kwasooporne prątki się ogromnych ilości prątków w skórze, w śluzówce nosa,
Ściana komórkowa bogata w lipidy nerwach obwodowych, narządach wewnętrznych i kościach,
Nie rozwijają się na sztucznych podłożach pogrubienie skóry wskutek rozległych uszkodzeń kolagenu
Objawy chorobowe powodowane są głównie reakcją gospodarza na i bliznowacenia.
zakażenie
Tuberkuloidowa (skąpoprątkowa) i lepromatyczna (licznoprątkowa)
postać kliniczna trądu
Kompleks Mycobacterium avium (ramka 28-4)
Epidemiologia
W 2005 r. zanotowano mniej niż 300 000 nowych przypadków trądu, Klasyfikacja prątków kompleksu M. avium została prze-
z których większość wystąpiła w Indiach, Nepalu i Brazylii prowadzona niedawno, na podstawie badań genetycznych.
W Stanach Zjednoczonych odnotowuje się około 100 nowych przy- Obecnie znane są dwa gatunki, M. avium i M. intracellulare,
padków rocznie
oraz cztery podgatunki (tab. 28-3). Większość źródeł wska-
Postać lepromatyczna trądu, w przeciwieństwie do tuberkuloidowej,
jest bardzo zakaźna zuje na M. avium lub kompleks M. avium jako przyczynę za-
Bakterie są przenoszone wśród ludzi przez kontakt bezpośredni lub każeń ludzi. Jednakże wydaje się, że szczepy odpowiedzialne
wdychanie zakaźnych aerozoli za chorobę ptaków (M. avium, podgat. avium) są inne niż
szczepy odpowiedzialne za infekcje u ludzi (M. avium, pod-
Diagnostyka
gat. hominissuis). M. avium, podgat. silvaticum, nie były bra-
Badania mikroskopowe są czułe tylko w przypadku postaci leproma- ne pod uwagę w zakażeniach ludzi, a wiele prac omawiało
tycznej trądu rolę M. avium, podgat. paratuberculosis, czynnika etiologicz-
W celu potwierdzenia trądu tuberkuloidowego wymagane są testy
skórne
nego przewlekłego ziarniniakowego zapalenia jelit (choroby
Hodowla (posiew) nie ma zastosowania (brak wzrostu M. leprae na Johnego) u przeżuwaczy jako przyczynę przewlekłego ziar-
podłożach sztucznych) niniakowego zapalenia jelit u człowieka (choroby Crohna).
Te różnice taksonomiczne są ważne dla zrozumienia epide-
miologii i patogenezy zakażeń powodowanych przez szczepy
Postać tuberkuloidową trądu leczy się rifampicyną i dapsonem przez kompleksu M. avium.
6 miesięcy. W przypadku postaci lepromatycznej, do powyższego Jednakże na potrzeby niniejszego podręcznika będziemy
schematu leczenia dodaje się klofazyminę i terapia zostaje przedłu-
stosować jedynie określenia M. avium (M. avium, podgat.
żona do minimum 12 miesięcy
Kontrola polega na szybkim rozpoznaniu i leczeniu zakażonych osób hominissuis) oraz kompleks M. avium (M. avium i M. intra-
cellulare). Oba gatunki kompleksu M. avium (MAC, często
obecnie stosowany skrót) powodują infekcje u pacjentów
immunokompetentnych, podczas gdy u pacjentów zakażo-
nych wirusem HIV stwierdza się głównie M. avium. Zanim
nych, gdzie rocznie odnotowuje się około 100 przypadków. pojawiła się epidemia AIDS, izolowanie tych bakterii z ma-
Większość z nich występuje w Kalifornii, Teksasie i na Hawa- teriałów klinicznych oznaczało zazwyczaj przejściową kolo-
jach i dotyczy zazwyczaj imigrantów z Meksyku, Azji, Afryki nizację lub rzadziej, przewlekłą infekcję płuc.
i wysp Oceanu Spokojnego. Co ciekawe, trąd jest endemicz- Zapalenie płuc u pacjentów immunokompetentnych wy-
ny u pancerników spotykanych w Teksasie i Luizjanie i kli- stępuje w trzech różnych odmianach. Najczęściej pojawia
nicznie zbliżony do wysoce zakaźnej postaci lepromatycznej się u palących mężczyzn w średnim wieku lub starszych,
występującej u ludzi. Pancerniki stanowią zatem potencjal- z istniejącą chorobą dróg oddechowych. Drugą postać za-
ne źródło M. leprae na tym terenie. Trąd przenosi się przez każeń MAC obserwuje się u starszych, niepalących kobiet.
kontakt bezpośredni. Chociaż najważniejsza droga szerze- U pacjentek tych pojawiają się nacieki w płacie języczkowym
nia się infekcji jest nieznana, uważa się, że prątki trądu roz- lub środkowym płuca, widoczne w obrazie radiologicznym
przestrzeniają się albo przez wdychanie zakaźnych aerozoli, z towarzyszącymi rozstrzeniami oskrzelowymi. Zmiany są
albo poprzez kontakt skóry z wydzieliną dróg oddechowych niebolesne. Ta postać infekcji wiąże się ze znaczną zachoro-
i wysiękami z ran. Liczne bakterie znajdują się w wydzielinie walnością i śmiertelnością. Sugeruje się, że występuje głów-
z nosa u pacjentów z trądem lepromatycznym. nie u pedantycznych, starszych pań, które permanentnie
M. leprae nie rosną na konwencjonalnych, sztucznych powstrzymują odruch kaszlu, co prowadzi do nieswoistych
podłożach bakteriologicznych. Z tego powodu laboratoryj- zmian zapalnych w płucach i predysponuje je do nadkażeń
ne potwierdzenie trądu wymaga badań histopatologicznych, prątkami MAC. Choroba ta jest określana jako zespół Lady
testu z leprominą (w przypadkach trądu tuberkuloidowego) Windermere (od głównej postaci w sztuce Oskara Wilde’a).
lub wykazania kwasoopornych bakterii w zmianach skór- Trzecia postać zakażeń prątkami MAC to utworzenie poje-
nych. dynczej grudki w płucach, zmiany, w której najczęściej wy-
kazuje się prątki kompleksu M. avium.
U pacjentów z AIDS, na terenie USA, infekcje wywoły-
wane przez kompleks M. avium są obserwowane najczęściej.
Trąd jest przewlekłą infekcją atakującą skórę oraz nerwy ob- Z kolei zakażenia powodowane przez M. tuberculosis są
wodowe. Obszar tkanek zaatakowanych chorobą zależy, jak częstsze na obszarach Afryki i Azji, gdzie gruźlica jest cho-
już wspomniano, od stanu immunologicznego pacjenta (tab. robą endemiczną. W przeciwieństwie do innych grup, u pa-
28-2). Postać tuberkuloidowa (ryc. 28-7) jest łagodniejsza cjentów z AIDS infekcje powodowane przez prątki MAC
274
MYCOBACTERIUM
28
A B C D
Rycina 28–6. Barwienie wykazujące kwasooporność bakterii w materiałach tkankowych pobranych od pacjentów z: (A) trądem tuberkuloidowym,
(B) trądem granicznym tuberkuloidowym, (C) trądem granicznym lepromatycznym oraz (D) trądem lepromatycznym. Zwraca uwagę zwiększająca się
liczba bakterii, idąc od postaci tuberkuloidowej do postaci lepromatycznej.
zazwyczaj szerzą się na wszystkie narządy (przypadek kli- /mm3. Na szczęście coraz bardziej skuteczna terapia prze-
niczny 28-2). Ich rozmiar jest ogromny, a tkanki niektórych ciwwirusowa oraz rutynowo stosowana profilaktyka anty-
pacjentów wydają się przepełnione prątkami (ryc. 28-9). Na biotykowa powodują, że infekcje wywołane przez M. avium
jeden mililitr krwi przypadają setki, a nawet tysiące bakterii. u osób zakażonych wirusem HIV są coraz rzadsze. Zdarza
Takie rozległe infekcje M. avium są szczególnie częste u pa- się, że u pacjentów z AIDS rozwija się zakażenie M. avium na
cjentów będących w końcowej fazie zaburzenia odporności, skutek ekspozycji na zakaźne aerozole skażonej wody. Uważa
gdy liczba limfocytów CD4+ spada poniżej 10 komórek/ się jednak, że do większości zakażeń dochodzi po przedosta-
Tabela 28–2. Kliniczne i immunologiczne objawy trądu
Cechy Trąd tuberkuloidowy Trąd lepromatyczny
Zmiany skórne Nieliczne rumieniowate blaszki lub odbarwienia Liczne rumieniowate plamki, grudki lub guzki.
z płaskim środkiem i uniesionymi, wyraźnie Rozległe uszkodzenie tkanki (np. chrząstki no-
zaznaczonymi brzegami. Uszkodzenie ner- sowej, kości, uszu); rozsiane zmiany w okolicach
wów obwodowych z całkowitą utratą czucia. nerwowych z miejscową utratą czucia; brak po-
Widoczne powiększenie nerwów. większenia nerwów.
Histopatologia Nacieki limfocytarne wokół środka komórek na- Głównie „piankowate” makrofagi z nielicznymi limfo-
błonkowych, obecne komórki Langhansa, brak cytami. Brak komórek Langhansa; liczne bakterie
lub nieliczne bakterie kwasooporne. kwasooporne w zmianach skórnych i narządach
wewnętrznych.
Zakaźność Niska Wysoka
Reakcja immunologiczna:
Nadwrażliwość typu opóźnionego Wrażliwość na leprominę Brak wrażliwości na leprominę
Poziom immunoglobulin W normie Hipergammaglobulinemia
Rumień guzowaty Brak Zazwyczaj obecny

275
MIKROBIOLOGIA
Ramka 28–4. Podsumowanie: kompleks Mycobacterium avium
Słabo Gram-dodatnie, silnie kwasooporne prątki

Ściana komórkowa bogata w lipidy
Choroba powodowana głównie reakcją gospodarza na infekcję
Bezobjawowa kolonizacja, przewlekłe miejscowe infekcje płuc, sze-
rzenie się na inne narządy, zwłaszcza u pacjentów z AIDS
Epidemiologia
Bakterie występują na całym świecie, ale zakażenia pojawiają się

najczęściej w krajach, gdzie gruźlica jest rzadziej spotykana
Bakterie wnikają głównie przez układ pokarmowy wraz ze skażoną
wodą lub żywnością; mniejszą rolę w przenoszeniu prątków odgry-
wa wdychanie zakażonych aerozoli
Pacjenci z najwyższej grupy ryzyka to osoby z upośledzoną odporno-
Rycina 28–7. Trąd tuberkuloidowy. Zmiany skórne w postaci placko- ścią (zwłaszcza z AIDS) oraz osoby z przewlekłą infekcją płuc
watych odbarwień, w obrębie których dochodzi do zaburzenia czucia
dotyku, ciepła. (Według: Cohen J. Powderly WB: Infectious Diseases, Diagnostyka
2 wyd. St. Louis, Mosby, 2004).
Posiew i badania mikroskopowe są czułe i swoiste
Zakażenia wymagają dłuższego czasu leczenia klarytromycyną lub

niu się bakterii do przewodu pokarmowego. Nie odnotowa- azytromycyną w połączeniu z etambutolem lub rifabutyną
no transmisji między pacjentami. Po zakażeniu rozpoczyna Profilaktyka u pacjentów z AIDS, z niskim poziomem limfocytów
się miejscowe namnażanie prątków w węzłach chłonnych, CD4+, polega na podawaniu klarytromycyny, azytromycyny lub
a następnie rozprzestrzenianie się bakterii do innych ukła- rifabutyny (znaczne obniżenie zachorowalności)
dów. Objawy kliniczne nie występują aż do momentu, w któ-
rym masy mnożących się bakterii powodują uszkodzenia
w narządach ciała.
W dużej mierze wynika to z tego, że szerzenie się AIDS, cho-
roby nowotworowe oraz przeszczepianie narządów i terapia
Inne wolno rosnące prątki immunosupresyjna zwiększają grupy pacjentów podatnych
na drobnoustroje o stosunkowo niskiej zjadliwości. Nie-
Wiele innych wolno rosnących prątków może wywołać zaka- które prątki wywołują choroby bardzo zbliżone do gruźlicy
żenia u ludzi, a coraz lepsze metody diagnostyczne pozwala- płuc (np. Mycobacterium bovis, M. kansaii), inne powodują
ją na skuteczne rozpoznawanie nowych gatunków. Spektrum infekcje umiejscowione w tkankach limfatycznych (Myco-
zakażeń wywoływanych przez prątki również się rozszerza. bacterium scrofulaceum), a prątki rosnące w niskich tempe-
raturach są główną przyczyną infekcji skórnych (Mycobac-
terium ulcerans, Mycobacterium marinum, Mycobacterium
haemophilum). Rozsiane zakażenia występujące u pacjentów
z AIDS powodowane są znanymi, jak również stosunkowo
Tabela 28–3. Kompleks Mycobacterium avium
Gatunek Choroba
M. avium, podgat. avium Ptasia gruźlica
M. avium, podgat. Zakażenia ludzi i świń; rozsiane zakażenia

hominissuis u pacjentów zakażonych wirusem HIV;

zapalenie szyjnych węzłów chłonnych
u dzieci; przewlekłe infekcje płuc u ludzi
młodych ze zwłóknieniem torbielowa-
tym oraz u ludzi starszych z istniejącą
infekcją płuc.
M. avium, podgat. Choroba dzikich gołębi

silvaticum
M. avium, podgat. Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie jelit

paratuberculosis u przeżuwaczy (choroba Johnego)
i prawdopodobnie u ludzi (choroba
Crohna).
Rycina 28–8. Trąd lepromatyczny. Liczne, rozsiane guzki skórne M. intracellulare Zakażenia płuc u osób immunokompe-
o zróżnicowanych rozmiarach, zawierające duże ilości bakterii. (Według: tentnych.
Cohen J. Powderly WB: Infectious Diseases, 2 wyd. St Louis, Mosby, 2004).
276
MYCOBACTERIUM
28
Przypadek kliniczny 28–2. Zakażenie wywołane przez Mycobacte-
mało poznanymi gatunkami prątków (np. Mycobacterium
rium avium u pacjenta z AIDS genavense, Mycobacterium simiae).
Większość tych drobnoustrojów izolowano z wody i gle-
Woods i Goldsmith (Chest 95:1355–1357, 1989) opisali pacjenta w za-
by, a sporadycznie od zakażonych zwierząt (np. M. bovis po-
awansowanym stadium AIDS, który zmarł z powodu rozsianej infekcji
wywołanej przez M. avium. 27-letni mężczyzna zgłosił się w paździer- woduje gruźlicę bydła). Wykazanie prątków w materiałach
niku 1985 r. z objawami postępującej duszności utrzymującej się klinicznych często obrazuje przejściową kolonizację drob-
od dwóch tygodni oraz z kaszlem bez odkrztuszania. Z popłuczyn noustrojami, które dostały się do organizmu pacjenta drogą
oskrzelowo-pęcherzykowych wyhodowano Pneumocystis spp., pokarmową. Z wyjątkiem M. bovis i innych gatunków ściśle
a badanie serologiczne potwierdziło zakażenie wirusem HIV. Pacjenta
powiązanych z kompleksem M. tuberculosis, prątki nie są
poddano leczeniu trimetoprimem z sulfametoksazolem, a następnie
został on wypisany ze szpitala. Stan pacjenta pozostał stabilny do przenoszone z człowieka na człowieka.
maja 1987 r., kiedy to pojawiły się utrzymująca się długo gorączka
i duszności. W ciągu następnego tygodnia wystąpił ból w okolicy
podmostkowej klatki piersiowej. Echokardiogram wykazał niewielki Szybko rosnące prątki
wysięk. Pacjent opuścił szpital na własne żądanie, ale wrócił tydzień
później z objawami ciężkiego kaszlu, gorączką oraz bólem w klatce
piersiowej i w lewym ramieniu. Wykonano nakłucie osierdzia oraz Jak wspomniano wcześniej, prątki niegruźlicze dzielą się
aspirację 220 ml płynu. Podejrzewano gruźlicze zapalenie osierdzia na gatunki wolno rosnące oraz szybko rosnące (wzrost do
i rozpoczęto swoiste leczenie przeciwgruźlicze. Jednak w ciągu kolej- 7 dni). Rozróżnienie to jest istotne, ponieważ gatunki szybko
nych 3 tygodni wystąpiła niewydolność serca i pacjent zmarł. Prątki rosnące cechuje stosunkowo niska zjadliwość, barwią się one
M. avium wykazano w płynie osierdziowym, jak również w biopsji
nieregularnie przy zastosowaniu tradycyjnych barwników
pobranej z osierdzia, śledziony, wątroby, nadnerczy, nerek, jelita
cienkiego, węzłów chłonnych oraz przysadki mózgowej. Mimo że i są bardziej podatne na konwencjonalne antybiotyki niż
zapalenie osierdzia wywołane przez M. avium było rzadko odnotowy- na leki przeciwgruźlicze. Zakażenia wywoływane są najczę-
wane, to rozległe rozsiewy prątków u pacjentów w zaawansowanym ściej przez gatunki M. fortuitum, M. chelonae i M. abscessus.
stadium AIDS były częste do momentu wprowadzenia profilaktyki Szybko rosnące bakterie rzadko powodują infekcje rozsiane.
opartej na azytromycynie.
Zwykle kontaminują tkanki głębokie, do których dostają się
wskutek urazu lub zakażenia jatrogennego (związanego
z zabiegami medycznymi, tj. stosowanie cewników, implan-
tacja narządów, dializa otrzewnowa, wziernikowanie oskrze-
li i in.). Tego typu infekcje zdarzają się coraz częściej z powo-
du licznych zabiegów inwazyjnych, jak również wydłużenia
czasu życia osób z upośledzoną odpornością. Zakażenia
oportunistyczne u pacjentów immunokompetentnych stają
się powszechne (przypadek kliniczny 28-3).
Lista testów laboratoryjnych stosowanych w diagnozowa-

niu zakażeń wywołanych przez prątki znajduje się w ramce
28-5.
Przypadek kliniczny 28–3. Zakażenia prątkami w salonach kosme-

tycznych
A
We wrześniu 2000 r. (N Engl J Med. 346:1366–1371, 2002) jeden
z lekarzy zgłosił do Departamentu Zdrowia w Kalifornii cztery
pacjentki, u których rozwinęły się czyraki kończyn dolnych. U każdej
z pacjentek pojawiły się małe rumieniowate grudki, które w ciągu
kilku tygodni przekształciły się w duże, fioletowe czyraki. Posiewy

materiałów pobranych ze zmian były ujemne, a empiryczna terapia
antybakteryjna nie była skuteczna. Wcześniej wszystkie trzy pacjentki
odwiedziły ten sam salon kosmetyczny, gdzie wykonywały pedicure.
W wyniku przeprowadzonego dochodzenia całkowita liczba ziden-
tyfikowanych osób mających kontakt z salonem, u których rozwinęły
się czyraki, wzrosła do 110. W posiewach materiałów ze zmian od
32 pacjentek izolowano Mycobacterium fortuitum. Bakterie wykryto
również w płynach do kąpieli stóp stosowanych przez pacjentki przed
wykonaniem pedicure. Golenie nóg uznano za czynnik ryzyka roz-
woju zakażenia tym drobnoustrojem. W literaturze można odnaleźć
wzmianki o podobnych infekcjach, co wskazuje na: ryzyko związane
B z zanieczyszczeniem wody szybko rosnącymi prątkami, trudności
z potwierdzeniem tych infekcji w posiewach rutynowych (gdzie
Rycina 28–9. Tkanka pacjenta chorego na AIDS, zakażonego prątkami materiał zwykle inkubuje się 1–2 dni), a także konieczność skutecznej
kompleksu Mycobacterium avium, sfotografowana w małym (A) i dużym terapii antybiotykowej.
(B) powiększeniu.

277
MIKROBIOLOGIA
Ramka 28–5. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wywołanych przez

jako czynnik stymulujący, zostały zastąpione testami drugiej
prątki generacji, które wykorzystują bardziej swoiste antygeny (tj.
białko ESAT-6, białko CFP-10). Mimo wysokiej czułości
Diagnostyka immunologiczna
i swoistości tych testów, duże wymagania techniczne mocno
Skórny test tuberkulinowy ograniczają ich zastosowanie. Być może test gamma-inter-
Badanie poziomu IFN-γ (test gamma-interferonowy) feronowy będzie alternatywą dla śródskórnego testu tuber-
Badania mikroskopowe
kulinowego. Wrażliwość na leprominę, przygotowywaną
z inaktywowanych komórek M. leprae, jest cennym źródłem
Wykazywanie kwasooporności: informacji potwierdzającym diagnozę kliniczną trądu tu-
1. Barwienie (na gorąco) metodą Ziehl-Neelsena
berkuloidowego. Grudkowate zgrubienie rozwija się w ciągu
2. Barwienie (na zimno) metodą Kinyouna
3. Barwienie metodą Truanta (immunofluorescencja) 3–4 dni od śródskórnego wstrzyknięcia antygenu. Test ten
nie ma zastosowania w identyfikacji pacjentów z trądem le-
Badania genetyczne promatycznym, ze względu na anergię.
Amplifikacja kwasów nukleinowych (NAA)
Hodowla Badania mikroskopowe

Agarowe podłoże wzbogacone żółtkiem jaja kurzego Najszybszym sposobem wykrycia bakterii kwasoopornych
Pożywka bulionowa i potwierdzenia zakażenia wywołanego prątkami, jest bada-
Identyfikacja
nie mikroskopowe. Materiał kliniczny barwi się fuksyną kar-
bolową (metoda Ziehl-Neelsena lub Kinyouna) lub barwni-
Właściwości morfologiczne kami fluorochromowymi, auraminą i rodaminą (metoda
Reakcje biochemiczne
Truanta), następnie odbarwia się kwaśnym roztworem alko-
Analiza lipidów ściany komórkowej
Badanie kwasów nukleinowych holu i ponownie barwi. Preparaty oglądane są w mikrosko-
Sekwencjonowanie kwasów nukleinowych pie świetlnym lub, w przypadku stosowania fluorochromów,
w mikroskopie fluorescencyjnym (ryc. 28-10). Barwienie wg
Truanta jest metodą o najwyższej czułości. Materiał poddaje
się obserwacji w małym powiększeniu mikroskopu w celu
wykrycia obszarów fluoryzujących, a następnie dokonuje się
potwierdzenia obecności bakterii kwasoopornych przy du-
Diagnostyka immunologiczna
żym powiększeniu.
Typowym badaniem oceniającym ekspozycję pacjenta na
M. tuberculosis jest śródskórny test tuberkulinowy. Nad-
wrażliwość na antygeny prątków różnicuje pacjentów na za-
każonych i niezakażonych. Dodatnia reakcja tuberkulinowa
pojawia się zazwyczaj po 3–4 tygodniach od kontaktu z prąt-
kami gruźlicy. Jedynym dowodem na zakażenie u większości
pacjentów jest dodatnia reakcja skórna oraz radiologiczne
potwierdzenie ziarniniaków w płucach i innych narządach.
Metody przygotowywania antygenów zmieniały się wie-
lokrotnie zanim powstały pierwsze testy. Obecnie zalecanym
antygenem tuberkulinowym jest oczyszczona pochodna
białkowa (PPD, purified protein derivative) pochodząca ze
ściany komórkowej prątka. Test polega na wstrzyknięciu
śródskórnie określonej ilości antygenu (5 jednostek tuber-
kuliny PPD). Wynik odczytuje się po 48–72 godzinach. Po-
jawienie się stwardnienia (stan zapalny) o średnicy co naj- A
mniej 10 mm uważa się za wynik dodatni. Pacjenci zakażeni
M. tuberculosis mogą dawać wyniki fałszywie ujemne z po-
wodu anergii (nie reagują na antygeny, co występuje zwłasz-

cza w przypadku osób zakażonych wirusem HIV). Ponadto
pacjenci pochodzący z krajów, gdzie powszechnie stosuje się
szczepienia atenuowanymi prątkami M. bovis (szczepionka
BCG), mogą mieć fałszywie dodatnie wyniki testu (zob. Im-
munoprofilaktyka w dalszej części rozdziału).
W ostatnich latach wprowadzone zostały testy gamma-
-interferonowe in vitro jako metoda bardziej czuła i swoista
niż test skórny PPD. W badaniach tych mierzy się poziom
IFN-γ syntetyzowanego przez uczulone limfocyty T, stymu-
lowane antygenami M. tuberculosis. Jeśli pacjent był wcze- B
śniej zakażony M. tuberculosis, ekspozycja uczulonych lim- Rycina 28–10. Barwienie wykazujące kwasooporność Mycobacterium
focytów T na swoiste antygeny prątków spowoduje syntezę tuberculosis. A. Barwienie fuksyną karbolową (metodą Kinyouna).
IFN-γ. Początkowo stosowane testy wykorzystujące PPD B. Barwienie auraminą i rodaminą (metodą Truanta).
278
MYCOBACTERIUM
28
W połowie materiałów dających wynik dodatni w posie- Krótki czas oczekiwania na wzrost M. tuberculosis w ho-
wie, bakterie kwasooporne obecne są również w preparacie dowli bulionowej został wykorzystany do opracowania
mikroskopowym. Czułość badania mikroskopowego jest szybkich testów oznaczania wrażliwości na leki. Technika
wysoka dla materiałów pobranych z dróg oddechowych oraz ta, zwana MODS (microscopic observation drug susceptibili-
materiałów zawierających duże ilości prątków. A zatem doty assay), wykorzystuje mikroskop świetlny odwrócony do
datnie barwienie na kwasooporność idzie w parze z wysoką badania płytek 24-dołkowych, zaszczepionych bulionem
zakaźnością. Podczas dokładnie przeprowadzonej obserwa- Middlebrooka i oczyszczoną plwociną. Wzrost M. tubercu-
cji czułość tego badania wynosi ponad 95%. losis obserwuje się w postaci grudek lub nitek tworzonych
przez bakterie po około 1 tygodniu inkubacji. Wprowadze-
nie do bulionu antybiotyków przeciwgruźliczych umożli-
Badania genetyczne wia szybkie i bezpośrednie testowanie wrażliwości prątków
Mimo że badania mikroskopowe dostarczają ważnych infor- w materiale klinicznym. Technika ta jest szeroko dostępna
macji na temat zakażeń wywołanych przez prątki, nie iden- w laboratoriach obsługujących kraje rozwijające się, gdzie
tyfikują one poszczególnych gatunków tych bakterii. Z tego rozpowszechnione są szczepy M. tuberculosis oporne na
powodu wprowadzono różne techniki określające sekwen- leki. Niektóre gatunki prątków (np. M. marinum, M. hae-
cje kwasów nukleinowych prątków obecnych w materiałach mophilum, M. malmoense) wymagają zastosowania niższej
klinicznych. Firmy handlowe stosują różnorodne techniki temperatury inkubacji (30°C zamiast 37°C). Ponadto takie
amplifikacji kwasów nukleinowych (np. łańcuchową reakcję gatunki, jak M. haemophilum, potrzebują do wzrostu podło-
polimerazy, PCR) umożliwiające wykrycie niewielkiej ilości ża wzbogaconego heminą lub cytrynianem amonowo-żela-
materiału genetycznego bakterii. Obecnie dostępne testy są zowym. Ponieważ infekcje wywołane przez te drobnoustroje
swoiste dla M. tuberculosis, ale stosunkowo mało czułe. Po- dotyczą najczęściej skóry, większość laboratoriów wykonuje
nadto nie mogą być one stosowane do identyfikacji prątków posiew materiałów ze zmian powierzchniowych na co naj-
niegruźliczych. Niedawno wykazano, że gen kodujący białko mniej jedno podłoże z dodatkiem heminy, prowadząc inku-
wydzielnicze SecA może być dobrym punktem docelowym bację zarówno w temp. 30°C, jak i 37°C.
w identyfikacji wszystkich gatunków prątków w materia-
łach klinicznych. Gen ten jest amplifikowany w reakcji PCR, Identyfikacja
a następnie jego część, swoista dla danego gatunku bakterii,
poddawana jest sekwencjonowaniu w celu identyfikacji pa- Wstępna identyfikacja najczęściej spotykanych gatunków
togenu. Po wprowadzeniu dalszych udoskonaleń, metoda ta Mycobacterium opiera się na ocenie morfologii kolonii i cza-
będzie mogła stać się przydatnym narzędziem diagnostycz- su wzrostu. Ostateczna identyfikacja dokonywana jest za
nym. pomocą różnych technik. Standardową metodą były testy
biochemiczne, jednak z powodu długiego oczekiwania na
wyniki (3 tygodnie lub dłużej), większość laboratoriów już
Hodowla ich nie stosuje. Identyfikację można przeprowadzać, stosu-
jąc analizę chromatograficzną lipidów ściany komórkowej.
Prątki powodujące zakażenia płuc występują licznie w wy- Jednak najlepszym sposobem oznaczania najczęściej izolo-
dzielinie z dróg oddechowych (≥ 108 komórek na 1 ml). Bak- wanych prątków (np. M. tuberculosis, M. avium) jest użycie
terie najłatwiej izolować od pacjentów, od których plwocinę swoistej dla danego gatunku sondy molekularnej. Ponie-
pobiera się wcześnie rano przez 3 kolejne dni. Trudniej jest
waż liczba bakterii uzyskanych w hodowli jest duża, nie ma
jednak wyizolować M. tuberculosis oraz gatunki niegruźlicze
konieczności amplifikacji docelowej sekwencji genetycznej.
z innych materiałów, np. od pacjentów z zakażeniem rozsia-
Obecnie stosowane systemy identyfikacji za pomocą sond są
nym (infekcje układu moczowo-płciowego, tkanek, płynu
szybkie (czas badania – 2 godziny), czułe i swoiste. Prątki,
mózgowo-rdzeniowego). W takich przypadkach pobiera się
dla których nie ma opracowanych sond, mogą być identyfi-
dodatkowe materiały na posiew.
kowane dzięki amplifikacji i analizie sekwencji genów swo-
Wzrost prątków in vitro komplikuje to, że większość izo-
istych dla danego gatunku (np. regiony hiper zmienne 16S
latów rośnie powoli i może być zagłuszona przez szybko ro-
rRNA lub genu SecA). Metoda ta jest szybka (1–2 dni), nie
snące bakterie będące florą fizjologiczną. Dlatego materiały
jest zależna od dostępności sondy i być może zastąpi inne
takie jak plwocina są wstępnie traktowane np. 2% wodo-
metody identyfikacji.
rotlenkiem sodu, w celu usunięcia kontaminujących drob-

noustrojów. Prątki tolerują krótkotrwałe działanie zasadą,
która zabija szybko rosnące bakterie i pozwala na selekcję
Mycobacterium. Długotrwałe działanie NaOH niszczy jed-
nak same prątki, dlatego procedury tej nie stosuje się w przy-
padku materiałów niezanieczyszczonych lub jeśli przewiduje
Leczenie
się wystąpienie niewielkiej liczby prątków.
W przeszłości hodowla prowadzona na podłożach np. Leczenie oraz profilaktyka zakażeń powodowanych przez
Löwensteina-Jensena lub Middlebrooka, wymagała długie- prątki, w przeciwieństwie do większości innych infekcji bak-
go czasu oczekiwania na wzrost M. tuberculosis, kompleksu teryjnych, są skomplikowane i kontrowersyjne. Wolno rosną-
M. avium oraz innych wolno rosnących prątków. Czas ten ce prątki są oporne na większość antybiotyków stosowanych
został skrócony (z 3–4 tygodni do 10–14 dni), dzięki zasto- w leczeniu pozostałych zakażeń bakteryjnych. Zasadniczo
sowaniu specjalnie dobranego podłoża bulionowego, które pacjenci muszą przyjmować kilka antybiotyków przez dłu-
sprzyja szybkiemu wzrostowi większości prątków. gi okres (minimum 6–9 miesięcy), co zapobiega rozwojowi
279
MIKROBIOLOGIA
lekooporności. W 1990 r. odnotowano u pacjentów z AIDS poszczególnych szczepów należy oznaczyć in vitro. Ze wzglę-
oraz osób bezdomnych w Nowym Jorku i Miami pierwsze du na to, że zakażenia tymi drobnoustrojami często dotyczą
epidemie wywołane przez szczep M. tuberculosis oporny na skóry lub mają związek z implantami, w leczeniu niezbędne
najczęściej stosowane antybiotyki [oporność typu MDR: jest opracowanie chirurgiczne i usunięcie wszczepu.
oporność na izoniazyd i rifampicynę same lub razem z opor-
nością na sulfametoksazol i/lub etambutol wraz z opornością
Chemioprofilaktyka
na 3 leki z zestawu preparatów dodatkowych – przyp. tłum.].
Chociaż szczepy te są rzadko spotykane w USA, odnotowuje American Thoracic Society i CDC przeanalizowały liczne
się ich częste występowanie w krajach rozwijających się. Co sposoby profilaktyki pacjentów (HIV dodatnich i HIV ujem-
więcej, pojawiły się w wielu rejonach świata nowe szczepy nych), którzy mieli kontakt z M. tuberculosis. Zalecany cykl
M. tuberculosis, określane jako XDR [oporność typowa dla leczenia to przyjmowanie codziennie lub dwa razy tygodnio-
MDR oraz dodatkowo oporność na fluorochinolony, na co wo izoniazydu przez 6–9 miesięcy lub rifampicyny, codzien-
najmniej jeden antybiotyk aminoglikozydowy (amikacyna) nie przez 4 miesiące. Pacjenci, którzy mieli kontakt ze szcze-
lub/i polipeptydowy (kapreomycyna) – przyp. tłum.]. Szcze- pem M. tuberculosis opornym na leki, powinni otrzymać
py te potencjalnie są nie do zniszczenia za pomocą antybio- profilaktycznie pyrazynamid i etambutol lub lewofloksacynę
tyków. Sposoby leczenia stosowane w przypadku wrażliwych przez 6–12 miesięcy. Ponieważ zakażenia prątkami komplek-
i opornych prątków gruźlicy są zbyt złożone, aby przedstawić su M. avium są częste u pacjentów z AIDS, chemioprofilak-
je zwięźle w niniejszym podręczniku (zob.: strona interneto- tyka z użyciem klarytromycyny lub azytromycyny zalecana
wa CDC: http://www.cdc.gov/tb). Antybiotykoterapia gruź- jest u osób, u których liczba limfocytów CD4+ obniżyła się
licy zwykle zaczyna się od 2-miesięcznego leczenia izoniazy- poniżej 50 komórek/1 µl. Bardziej toksyczne połączenia tych
dem (INH), etambutolem, pyrazynamidem i rifampicyną, a leków z rifambutinem są stosowane, ale ich skuteczność nie
następnie rifampicyną lub kombinacją leków przez kolejne przewyższa skuteczności pojedynczego antybiotyku. Che-
4–6 miesięcy. Modyfikacja tego schematu podyktowana jest mioprofilaktyka nie jest konieczna u pacjentów zakażonych
wrażliwością szczepu na zalecane leki oraz samą populacją innymi prątkami.
pacjentów.
W ostatniej dekadzie skuteczne leczenie trądu doprowa-
Immunoprofilaktyka
dziło do znacznego ograniczenia liczby zachorowań. Formy
terapii opracowane przez WHO (http://www.WHO.int/lep) Szczepienia atenuowanym (odzjadliwionym) szczepem
różnią się dla postaci tuberkuloidowej i lepromatycznej. Pa- M. bovis BCG stosowane są w krajach, gdzie gruźlica jest
cjenci z tuberkuloidową postacią trądu leczeni są rifampi- choroba endemiczną i odpowiada za znaczącą liczbą zacho-
cyną i dapsonem przez co najmniej 6 miesięcy, podczas gdy rowań i zgonów. Praktyki te mogą prowadzić do znacznego
u pacjentów z postacią lepromatyczną, do leczenia należy obniżenia liczby zachorowań, pod warunkiem że szczepion-
dodać klofazyminę i prowadzić terapię przez 12 miesięcy. ki podawane są ludziom młodym (mniejsza skuteczność
Niektórzy badacze zalecają dłuższy okres leczenia. Nie na- u osób dorosłych). Niestety, nie mogą być one stosowane
leży stosować w przypadku obu postaci klinicznych trądu, w przypadku pacjentów z obniżoną odpornością (zakaże-
leczenia za pomocą tylko jednego antybiotyku. ni wirusem HIV). Dlatego szczepienia te nie będą skutecz-
Kompleks M. avium i wiele innych wolno rosnących ne w krajach o wysokim wskaźniku zapadalności na AIDS
prątków wykazuje oporność na powszechnie stosowane (Afryka). Dodatkowy problem stanowi skórny test tuberku-
leki przeciwgruźlicze. Antybiotyki zalecane w leczeniu in- linowy, który może pozostać dodatni przez długi czas. Szczę-
fekcji powodowanych przez te bakterie to klarytromycyna śliwie odpowiedź na tuberkulinę prątków jest zwykle słaba,
lub azytromycyna w połączeniu z etambutolem i rifampi- a znaczący jest wysoce dodatni wynik testu (średnica zmiany
cyną. American Thoracic Society zaleca leczenie zakażeń powyżej 20 mm). Wydzielanie interferonu gamma (IFN-γ)
powodowanych przez M. kansasii izoniazydem, rifampicy- nie jest zaburzane przez szczepienia BCG, więc oznaczanie
ną i etambutolem. Czas trwania leczenia i ostateczny dobór jego poziomu może być stosowane w badaniach przesiewo-
antybiotyków dla tych i innych gatunków prątków wolno wych.
rosnących są uzależnione od: odpowiedzi na zastosowane Szczepień nie stosuje się powszechnie na terenie USA
leczenie, oddziaływanie leków przeciwgruźliczych z innymi i w wielu innych krajach, gdzie gruźlica występuje rzadko.
lekami przyjmowanymi przez pacjenta (toksyczne oddzia-
ływania z inhibitorami proteazy stosowanymi u pacjentów

Kontrola
zakażonych wirusem HIV). Dodatkowe informacje na temat
leczenia NTM znajdują się w publikacji Griffitha i wsp. (zob. Ponieważ jedna trzecia ludności świata jest zakażona M. tu-
Piśmiennictwo). berculosis, całkowita eliminacja gruźlicy jest mało praw-
Szybko rosnące prątki są oporne na większość powszech- dopodobna. Zakażenia mogą być jednak kontrolowane za
nie stosowanych leków przeciwgruźliczych, ale wykazują pomocą aktywnych działań profilaktycznych i terapeutycz-
wrażliwość na klarytromycynę, imipenem, amikacynę, ce- nych, a także dokładnego monitorowania odnotowanych
foksitin i sulfonamidy. Aktywność tych antybiotyków wobec przypadków zachorowań.
280
MYCOBACTERIUM
28
Przypadek kliniczny i pytania Piśmiennictwo
Appelberg R: Pathogenesis of Mycobacterium avium infection. Immunol
35-letni mężczyzna, którego dokumentacja medyczna wykazała
Res 35:179–190, 2006.
wcześniejsze stosowanie leków dożylnych, zgłosił się do miejscowe- Bottasso O, et al: The immuno-endocrine component in the pathogenesis of
go centrum zdrowia z powodu uporczywego suchego kaszlu, gorącz- tuberculosis. Scan J Immunol 66:166–175, 2007.
ki, złego samopoczucia oraz utraty apetytu. W ciągu 4 poprzednich Centers for Disease Control and Prevention: Guidelines for preventing op-
tygodni pacjent schudł 7 kg oraz cierpiał z powodu dreszczy i potów. portunistic infections among HIV-infected persons—2002 recommen-
Prześwietlenie klatki piersiowej wykazało plamiste nacieki w płucach. dations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases
Pobrano plwocinę na posiew w kierunku bakterii (w tym prątków), Society of America. Morb Mortal Wkly Rep (MMWR) 51 (No. RR-8):1-
grzybów, jak również w kierunku Pneumocystis. Wykonano posiewy 53, 2002.
krwi oraz badania serologiczne w celu wykrycia zakażenia wirusem De Groote M, Huitt G: Infections due to rapidly growing mycobacteria. Clin
HIV. Pacjent okazał się HIV-pozytywny. Wyniki wszystkich posiewów Infect Dis 42:1756–1763, 2006.
były ujemne po 2 dniach inkubacji. Jednak po dodatkowym tygodniu Drobniewski F, et al: Antimicrobial susceptibility testing of Mycobacterium
inkubacji izolowano M. tuberculosis. tuberculosis. Clin Microbiol Infect 13:1144–1156, 2007.
Flynn JL, Chan J: Immune evasion by Mycobacterium tuberculosis: Living
1. Jaka jest charakterystyczna cecha ściany komórkowej prątków with the enemy. Curr Opin Immunol 15:450–455, 2003.
i jakie skutki biologiczne można przypisać tej strukturze? Griffith D, et al: An official ATS/IDSA statement: Diagnosis, treatment, and
2. Dlaczego bakterie M. tuberculosis są bardziej patogenne dla pa- prevention of nontuberculous mycobacterial diseases. Am J Respir Crit
cjentów zakażonych wirusem HIV? Care Med 175:367–416, 2007.
Jacobson K, et al: Mycobacterium kansasii infections in patients with cancer.
3. Jaka jest interpretacja dodatniego wyniku skórnego testu tuberku- Clin Infect Dis 30:965–969, 2000.
linowego (PPD)? Karakousis PC, Bishai WR, Dorman SE: Microreview: Mycobacterium
4. Jakie są dwie kliniczne postaci zakażeń M. leprae? Czym różnią się tuberculosis cell envelope lipids and the host immune response. Cell
testy diagnostyczne dla tych dwóch postaci? Microbiol 6:105–116, 2004.
Shah MK, et al: Mycobacterium haemophilum in immunocompromised pa-
5. Dlaczego infekcje wywołane przez prątki muszą być leczone wie-
tients. Clin Infect Dis 33:330–337, 2001.
loma lekami przez 6 miesięcy lub dłużej?
Smith I: Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determi-
nants of virulence. Clin Microbiol Rev 16:463–496, 2003.
Turenne C, et al: Mycobacterium avium in the postgenomic era. Clin Micro-
biol Rev 20:205–229, 2007.
Ulrichs T, Kaufmann S: New insights into the function of granulomas in
human tuberculosis. J Pathol 208:261–269, 2006.
Wells C, et al: HIV infection and multidrug-resistant tuberculosis—the per-
fect storm. J Infect Dis 196:S86–S107, 2007.
Yew W, Leung C: Update in tuberculosis 2006. Am J Respir Crit Care Med
175:541–546, 2007.

281

30
Enterobacteriaceae
Rodzina Enterobacteriaceae jest największą i najbardziej he- trwalników. Na różnych podłożach nieselektywnych (np. na
terogenną grupą klinicznie istotnych pałeczek Gram-ujem- agarze z krwią) oraz selektywnych (np. agar MacConkeya)
nych. W jej obrębie opisano ponad 40 rodzajów oraz setki wyrastają szybko w warunkach tlenowych lub beztlenowych
gatunków i podgatunków. Poszczególne rodzaje sklasyfiko- (fakultatywne beztlenowce). Pałeczki te mają proste wy-
wano na podstawie cech biochemicznych, struktury antyge- magania odżywcze, fermentują glukozę, redukują azotany,
nowej, hybrydyzacji DNA oraz sekwencjonowania wysoce są katalazododatnie i oksydazoujemne. Brak oksydazy cy-
konserwatywnego regionu 16S rRNA. Mimo złożoności ro- tochromowej jest ważną cechą, którą można szybko wykryć
dziny Enterobacteriaceae, stosunkowo mała liczba jej gatun- prostym testem, a która różni je od większości Gram-ujem-
ków odpowiada za zakażenia u ludzi (ramka 30-1). nych pałeczek niefermentujących. Istnieją jednak nieliczne
Pałeczki Enterobacteriaceae są szeroko rozpowszech- wyjątki od tych charakterystycznych cech bakterii (tj. Plesio-
nione i występują na całym świecie w glebie, wodzie, na monas shigelloides jest oksydazododatnia; Klebsiella granulo-
roślinach, a także stanowią składnik prawidłowej flory jelit matis nie wyrasta na rutynowych podłożach bakteriologicz-
większości zwierząt oraz człowieka. Pałeczki jelitowe odpo- nych).
wiadają za wiele zakażeń u ludzi, m.in. 30–35% wszystkich Do identyfikacji powszechnie występujących gatunków
przypadków bakteriemii, ponad 70% przypadków zakażeń pałeczek jelitowych wykorzystywana jest morfologia kolonii
układu moczowego oraz różne zakażenia przewodu pokar- na różnych podłożach hodowlanych. Na przykład zdolność
mowego. Niektóre pałeczki (np. Salmonella serotyp Typhi, fermentacji laktozy (wykrywana na podstawie zmiany kolo-
gatunki Shigella oraz Yersinia pestis) są bezwzględnymi paru kolonii bakteryjnych na podłożach zawierających laktozę,
togenami, które u ludzi zawsze wywołują zakażenie, na- tj. na powszechnie stosowanym podłożu MacConkeya) jest
tomiast inne (np. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, wykorzystywana do różnicowania gatunków fermentują-
Proteus mirabilis) wchodzą w skład flory jelita, ale mogą cych laktozę (tj. szczepy Escherichia, Klebsiella, Enterobac-
wywoływać u ludzi zakażenia oportunistyczne. Horyzon- ter, Citrobacter, Serratia, które wyrastają na tych podłożach
talny rozsiew genów wirulencji poprzez plazmidy, bakterio- w postaci różowych kolonii) od gatunków niefermentują-
fagi lub wyspy patogenności wśród komensalnych pałeczek cych tego cukru lub fermentujących go bardzo wolno (tj.
Enterobacteriaceae może także prowadzić do pojawienia się szczepów Proteus, Salmonella, Shigella i Yersinia). Oporność
nowych patogenów (np. szczepy E. coli związane z zapale- na sole żółci patogenów jelitowych (np. Salmonella, Shigella)
niem żołądka i jelit). Zakażenia wywoływane przez pałecz- umożliwia ich izolację, gdyż dodatek soli żółci do podłoży
ki Enterobacteriaceae rozprzestrzeniają się od rezerwuaru selektywnych hamuje wzrost drobnoustrojów komensalnych
zwierzęcego (np. większość gatunków Salmonella, Yersinia), (np. Gram-dodatnich i niektórych Gram-ujemnych bakterii
od nosicieli tych patogenów (np. Shigella, Salmonella sero- obecnych w przewodzie pokarmowym). Niektóre gatunki
typ Typhi) lub przez endogenny rozsiew w organizmie (np. rodziny Enterobacteriaceae posiadają otoczkę (większość
E. coli) wrażliwych pacjentów, u których mogą powodować gatunków Klebsiella, niektóre gatunki Enterobacter i szcze-
zakażenia niemal każdego układu lub narządu (ryc. 30-1). py Escherichia), natomiast inne wytwarzają na powierzchni
luźną warstwę śluzu.
Głównym antygenem ściany komórkowej pałeczek jeli-
Fizjologia i struktura towych jest ciepłostały lipopolisacharyd (LPS) zbudowa-
ny z trzech składników: najbardziej zewnętrznie zlokalizo-
Bakterie należące do rodziny Enterobacteriaceae są średniej wanego somatycznego polisacharydu O, polisacharydu
wielkości (0,3–1,0 × 1,0–6,0 µm) Gram-ujemnymi pałecz- rdzeniowego, który występuje u wszystkich pałeczek Ente-
kami (ryc. 30-2). Wszystkie te pałeczki posiadają antygen robacteriaceae (antygen wspólny) oraz lipidu A (ryc. 30-3).
wspólny, poruszają się za pomocą rzęsek perytrychalnych Polisacharyd rdzeniowy pełni ważną runkcję w klasyfikacji
(wokołorzęse) lub są nieruchliwe i nie wytwarzają prze- poszczególnych gatunków do rodziny Enterobacteriaceae;
293
MIKROBIOLOGIA
Ramka 30–1. Klinicznie ważne gatunki rodziny Enterobacteriaceae
Citrobacter freundii, Citrobacter koseri

Enterobacter aerogenes, Enterobacter cloacae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca
Morganella morganii
Proteus mirabilis
Salmonella enterica
Serratia marcescens
Shigella sonnei, Shigella flexneri
Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis
polisacharyd O jest antygenem ważnym w epidemiologicz-

nej klasyfikacji szczepów w obrębie gatunku; natomiast lipid
A jest składnikiem odpowiedzialnym za aktywność endo- Rycina 30–2. Zabarwiona metodą Grama Salmonella Typhi izolowana
toksyczną LPS oraz istotnym czynnikiem wirulencji. z hodowli krwi. Widoczne intensywniejsze zabarwienie biegunów ko-
Epidemiologiczna (serologiczna) klasyfikacja pałeczek mórek bakteryjnych. „Dwubiegunowe barwienie” jest cechą charaktery-
styczną pałeczek rodziny Enterobacteriaceae.
rodziny Enterobacteriaceae opiera się na trzech głównych
grupach antygenów: somatycznym polisacharydzie O,
antygenie otoczkowym K (typowo-swoistym) oraz białko-
wym antygenie rzęskowym H. Chociaż antygeny somatyczne O są swoiste dla każdego rodzaju, powszechne są reakcje
krzyżowe między blisko spokrewnionymi rodzajami (np.
Salmonella z Citrobacter, Escherichia z Shigella). Antygeny te
wykrywane są metodą aglutynacji ze swoistymi przeciwcia-
łami. Chociaż ciepłowrażliwe antygeny K nie są powszech-
nie wykorzystywane do serotypowania, mają istotne zna-
czenie, gdyż utrudniają wykrywanie antygenów O (problem
Centralny podczas typowania niektórych szczepów Salmonella). Goto-
układ nerwowy wanie zawiesiny pałeczek przeznaczonej do serotypowania
Escherichia
Citrobacter usuwa ciepłowrażliwy antygen K i odsłania ciepłoodporny
antygen O. Antygeny H są ciepłowrażliwymi białkami rzę-
Dolne drogi oddechowe
Klebsiella
skowymi. Rzęski mogą być nieobecne na komórkach bakte-
Enterobacter ryjnych lub podlegać zmienności antygenowej i występować
Escherichia w dwóch postaciach.
Większość pałeczek rodziny Enterobacteriaceae ma
Układ krwionośny
Escherichia
zdolność ruchu, z wyjątkiem powszechnie izolowanych ga-
Klebsiella tunków z rodzajów Klebsiella, Shigella i Yersinia. Ruchliwe
Enterobacter
Przewód pokarmowy
Salmonella
Shigella Rzęska (antygen H)
Escherichia Otoczka (antygen K lub Vi)
Yersinia
Lipopolisacharyd (LPS)
lub endotoksyna
Układ moczowy
Escherichia Antygen wspólny
Proteus
Klebsiella
Morganella Błona zewnętrzna
Przestrzeń
periplazmatyczna
Lipoproteina
Peptydoglikan
Błona wewnętrzna
Cytoplazma
Fimbria
Polisacharyd O
Rycina 30–1. Lokalizacja zakażeń wywoływanych przez powszechnie Polisacharyd rdzeniowy (antygen wspólny)
Lipid A (endotoksyna)
izolowane gatunki rodziny Enterobacteriaceae; kolejność wymienionych
gatunków odpowiada częstości ich izolacji. Rycina 30–3. Struktura antygenowa pałeczek Enterobacteriaceae.
294
ENTEROBACTERIACEAE
30
szczepy pałeczek są wokołorzęse. Wiele pałeczek jelitowych Systemy wydzielnicze typu III
posiada fimbrie, które podzielono na dwie główne klasy: ko-
Różne drobnoustroje (np. Yersinia, Salmonella, Shigella, ente-
dowane chromosomalnie fimbrie powszechne oraz fimbrie
ropatogenne szczepy Escherichia, Pseudomonas i Chlamydia)
płciowe kodowane przez geny znajdujące się na plazmidach
posiadają systemy dostarczające czynniki wirulencji wprost
koniugacyjnych. Fimbrie powszechne odgrywają ważną
rolę w adhezji bakterii do swoistych receptorów na komór- do cytozolu docelowych komórek gospodarza, tzw. systemy
kach gospodarza, natomiast fimbrie płciowe lub koniuga- wydzielnicze. Jednym z nich jest system sekrecji typu III,
cyjne umożliwiają przekazywanie materiału genetycznego porównywany do molekularnej strzykawki, składającej się
między bakteriami. z około 20 białek, za pomocą której bakteria „wstrzykuje”
swoje czynniki wirulencji, gdy tylko zwiąże się z komórką
docelową. Chociaż bakterie posiadające ten system wytwa-
Patogeneza i immunogenność rzają różne czynniki wirulencji, o różnym efekcie działania
na komórki eukariotyczne, ogólnie mechanizm wprowadza-
U pałeczek rodziny Enterobacteriaceae zidentyfikowano nia czynników wirulencji do komórek docelowych gospoda-
wiele czynników wirulencji. Niektóre z nich są wspólne dla rza jest taki sam. Utrata genów kodujących system wydziel-
wszystkich rodzajów (ramka 30-2), natomiast inne są unika- niczy typu III jest równoznaczna z utratą wirulencji.
towe i swoiste dla chorobotwórczych szczepów.
Pozyskiwanie czynników wzrostu
Endotoksyna W warunkach laboratoryjnych wszystkie niezbędne skład-
Endotoksyna jest czynnikiem wirulencji wspólnym dla tle- niki odżywcze bakterie uzyskują z podłoży wzrostowych,
nowych i niektórych beztlenowych bakterii Gram-ujemnych. natomiast bakterie rosnące in vivo muszą je zdobyć same.
Aktywność endotoksyny zależy od lipidu A, składnika LPS, Żelazo jest ważnym czynnikiem wzrostu bakterii, jednak
który jest uwalniany podczas lizy komórki. Wiele objawów w organizmie gospodarza niemal wszystkie jony żelaza są
ogólnoustrojowych, towarzyszących zakażeniom bakteria- związane z białkami hemu (np. w hemoglobinę, mioglobi-
mi Gram-ujemnymi wynika z działania endotoksyny, która nę) lub białka wiążące żelazo (np. transferyna, laktoferyna).
odpowiada za aktywację dopełniacza, uwalnianie cytokin, Aby pozyskać jony żelaza, bakterie wytwarzają własne cząst-
leukocytozę, trombocytopenię, rozsiane wykrzepianie we- ki kompetycyjnie wiążące ten pierwiastek, tzw. siderofory,
wnątrznaczyniowe, gorączkę, spadek ciśnienia krwi obwo- czyli związki chelatujące żelazo (np. enterobaktyna, aero-
dowej, wstrząs toksyczny i śmierć. baktyna). Hemolizyny bakteryjne również mogą uwalniać
żelazo z komórek gospodarza.
Otoczka
Oporność na bakteriobójcze działanie surowicy
Pałeczki jelitowe posiadające otoczki chronione są przed
fagocytozą, gdyż hydrofilowe oddziaływanie antygenów Podczas gdy jedne drobnoustroje są szybko usuwane z krwi,
otoczki odpycha je od powierzchni komórek fagocytarnych. bakterie patogenne – wywołujące zakażenia ogólnoustrojo-
Otoczki zapobiegają również opsonizacji bakterii przez we – często są oporne na bakteriobójcze działanie surowicy.
przeciwciała, są słabymi immunogenami i aktywatorami do- Mimo że otoczka może chronić mikroorganizm przed bak-
pełniacza. Ochronna rola otoczki zanika, gdy w organizmie teriobójczym działaniem surowicy, bakterie wytwarzają inne
pacjenta powstaną swoiste przeciwciała antyotoczkowe. czynniki zapobiegające wiązaniu składowych dopełniacza
z ich powierzchnią i hamujące bakteriobójczą aktywność.
Zmienność antygenowa
Wytwarzanie antygenu otoczkowego K oraz antygenu rzę-
skowego H jest kontrolowane przez zespół genów. Pałeczki Drobnoustroje wykształcają mechanizmy oporności równie
mogą produkować te antygeny lub hamować ich wytwarza- szybko, jak do lecznictwa wprowadzane są nowe antybiotyki.
nie (zmienność antygenowa), dzięki czemu mogą unikać Oporność na leki mogą kodować geny znajdujące się na pla-
kontaktu ze swoistymi przeciwciałami dla tych antygenów. zmidach koniugacyjnych wymienianych między gatunkami,
rodzajami, a nawet rodzinami drobnoustrojów.
Escherichia coli (ramka 30-3)

Ramka 30–2. Czynniki wirulencji powszechne wśród pałeczek rodzi-
ny Enterobacteriaceae Escherichia coli jest najpowszechniejszym i najważniejszym
Endotoksyna
gatunkiem rodzaju Escherichia. Gatunek ten związany jest
Otoczka z różnymi zakażeniami, m.in. zapaleniem żołądka i jelit oraz
Zmienność antygenowa zakażeniami pozajelitowymi, tj. zakażeniami układu moczo-
System sekrecji typu III wego, zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i sepsą. Wie-
Pozyskiwanie czynników wzrostu
le szczepów E. coli może wywołać zakażenie, jednak niektóre
Oporność na bakteriobójcze działanie surowicy
Oporność na antybiotyki serotypy cechują się większą wirulencją (np. serotyp E. coli
O157 odpowiedzialny za krwotoczne zapalenie okrężnicy).
295
MIKROBIOLOGIA
Ramka 30–3. Podsumowanie: Escherichia coli
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Gram-ujemna, względnie beztlenowa pałeczka

Fermentująca, oksydazoujemna
Lipopolisacharyd błony zewnętrznej złożony z somatycznego polisacharydu O, polisacharydu rdzeniowego (antygen wspólny) i lipidu A (endotok-
syny)
Wirulencja – ramka 30-2; tab. 30-1
Opisano co najmniej pięć różnych grup chorobotwórczych szczepów E. coli wywołujących zapalenie żołądka i jelit (EPEC, ETEC, EHEC, EIEC, EAEC);
większość z nich odpowiada za zakażenia w krajach rozwijających się, choć EHEC są ważną przyczyną krwotocznego zapalenia okrężnicy i hemo-
litycznego zespołu mocznicowego w Stanach Zjednoczonych
Zakażenia pozajelitowe obejmują bakteriemię, zapalenie opon mózgowych u noworodków, zakażenia układu moczowego i zakażenia wewnątrz-
brzuszne
Epidemiologia
Najczęstsza, tlenowa, Gram-ujemna pałeczka przewodu pokarmowego

Większość zakażeń ma charakter endogenny (własną florą pacjenta), ale zapalenie żołądka i jelit wywołują szczepy egzogenne
Diagnostyka
Wyrastają szybko na większości podłoży hodowlanych

Szczepy enteropatogenne, z wyjątkiem szczepów EHEC, wykrywane są tylko w laboratoriach referencyjnych bądź naukowych
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
Zakażenia wywołane przez szczepy enteropatogenne leczy się objawowo, z wyjątkiem zakażeń rozsianych
Do leczenia zakażeń stosuje się antybiotyki dobrane na podstawie wyniku antybiogramu
Odpowiednie metody postępowania umożliwiają redukcję ryzyka rozwoju zakażeń szpitalnych (tj. restrykcyjne stosowanie antybiotyków, unika-
nie niepotrzebnego zakładania cewników moczowych)
Utrzymanie wysokiego standardu higieny zmniejsza ryzyko ekspozycji na szczepy wywołujące zakażenia przewodu pokarmowego
Odpowiednia obróbka termiczna mięsa wołowego zmniejsza ryzyko zakażeń wywoływanych przez szczepy EHEC
Patogeneza i immunogenność Epidemiologia

E. coli posiada wiele czynników wirulencji (tab. 30-1). Poza Wiele pałeczek E. coli występuje w przewodzie pokarmo-
czynnikami występującymi u wszystkich pałeczek rodziny wym człowieka. Mimo że komensalne szczepy mogą wywo-
Enterobacteriaceae, szczepy E. coli wytwarzają swoiste czyn- ływać zakażenia oportunistyczne, na przykład gdy w wyniku
niki wirulencji, które można podzielić na dwie grupy: adhe- perforacji jelita przedostaną się do jamy otrzewnowej, to
zyny i egzotoksyny. Rola poszczególnych czynników wiru- jednak większość szczepów odpowiedzialnych za zakażenia
lencji została opisana w kolejnych podrozdziałach. przewodu pokarmowego oraz pozajelitowe, uzyskała swoiste
czynniki wirulencji kodowane plazmidowo, przez wyspy
patogenności lub DNA bakteriofagów. O zdolności pałe-
czek E. coli do wywoływania zakażeń świadczą następujące
fakty: (1) są Gram-ujemnymi pałeczkami najczęściej izo-
Tabela 30–1. Czynniki wirulencji swoiste dla pałeczek Escherichia coli
lowanymi od chorych z sepsą (ryc. 30-4), (2) odpowiadają
Bakteria Adhezyny Egzotoksyny za ponad 80% wszystkich pozaszpitalnych oraz wiele szpi-
ETEC Czynniki kolonizacji Toksyna ciepłochwiej-
(CFA/I, CFA/II, CFA/III) na (LT-1); toksyna
ciepłostała (STa)
2% Citrobacter 3% Inne
EPEC Fimbrie tworzące wiąz-

4% Serratia
ki Bfp; intimina 45% Escherichia
4% Proteus
EAEC Fimbrie agregacyjne Ciepłooporna toksyna
(AAF-I, AAF-II, AAF- enteroagregacyjna
III) (EAST); toksyna 20% Enterobacter
kodowana plazmi-
dowo (Pet)
EHEC Fimbrie Bfp; intimina toksyna shiga (Stx-1,

Stx-2)
EIEC Plazmidu inwazyjności Hemolizyna (HlyA)

(Ipa) 22% Klebsiella
Szczepy Fimbrie P; fimbrie Dr Rycina 30–4. Częstość izolacji pałeczek Enterobacteriaceae z przypad-
uropatogenne ków bakteriemii. (Dzięki uprzejmości Barens-Jewish Hospital, St. Luis,
Missouri.)
296
ENTEROBACTERIACEAE
30
talnych zakażeń układu moczowego, a także (3) są ważnym żenia dochodzi głównie po spożyciu zanieczyszczonych
czynnikiem etiologicznym zapalenia żołądka i jelit w krajach odchodami produktów spożywczych lub wody. Zakażenia
się rozwijających. Większość zakażeń (z wyjątkiem zapalenia te nie przenoszą się z osoby na osobę. Biegunka sekrecyjna
opon mózgowych u noworodków i zakażeń przewodu po- wywołana przez szczepy ETEC rozwija się po 1–2 dniach in-
karmowego) należy do endogennych; oznacza to, że pałeczki kubacji i utrzymuje średnio przez 3–5 dni. Objawy kliniczne
E. coli, będące składnikiem normalnej flory zdolne są wy- zakażenia (wodnista biegunka i skurcze brzucha, rzadziej
wołać zakażenie w stanie obniżonej odporności gospodarza. nudności i wymioty), choć podobne do tych w przebiegu
cholery, są łagodniejsze, zwłaszcza u osób dorosłych. W bło-
nie śluzowej jelita zakażonych osób nie stwierdza się żadnych
Kliniczny przebieg zakażeń zmian histopatologicznych lub objawów zapalenia.
ETEC wytwarzają dwa rodzaje enterotoksyn: toksyny cie-
Zapalenie żołądka i jelit
płochwiejne (LT-I, LT-II) i toksyny ciepłostałe (STa i STb).
Opisano pięć głównych grup szczepów E. coli odpowiedzial- Szczepy ETEC wytwarzające toksynę LT-II nie wywołują za-
nych za zapalenie żołądka i jelit: enterotoksynogenne (ETEC), każeń u ludzi. Toksyna LT-I, funkcjonalnie i strukturalnie
enteropatogenne (EPEC), enteroagregacyjne (EAEC), ente- podobna do toksyny cholerycznej (rozdz. 31), związana jest
rokrwotoczne (EHEC) oraz enteroinwazyjne (EIEC) (tab. z zakażeniami u ludzi. Toksyna LT-I składa się z jednej pod-
30-2). Pierwsze trzy grupy szczepów Escherichia wywołują jednostki A oraz pięciu identycznych podjednostek B. Pod-
biegunki sekrecyjne i zakażenia jelita cienkiego, natomiast jednostki B wiążą cząstkę toksyny z tym samym receptorem,
dwie ostatnie grupy obejmują szczepy odpowiedzialne za za- z którym wiąże się toksyna choleryczna (GM1 gangliozyd)
każenia jelita grubego. oraz innymi glikoproteinami powierzchniowymi na komór-
kach nabłonka jelita cienkiego.
ETEC Po endocytozie cząstki toksyny przez komórki nabłonka,
Zakażenia wywoływane przez enterotoksynogenne E. coli podjednostka A ulega translokacji przez błonę wakuoli en-
występują przede wszystkim w krajach rozwijających się docytarnej. Podjednostka A toksyny jest rybozylotransfera-
(około 650 milionów przypadków rocznie), choć w Stanach zą ADP i reaguje z białkiem błonowym (Gs), które reguluje
Zjednoczonych prawie 80 000 przypadków dotyczy osób aktywność cyklazy adenylowej. Efektem działania toksyny
podróżujących i zakażenia te występują endemicznie wśród na białko Gs jest wzrost poziomu cyklicznego adenozyno-
rdzennej populacji Amerykanów. Najczęściej zakażenia te monofosforanu (cAMP) w komórce nabłonka, co powoduje
dotyczą małych dzieci z krajów rozwijających się lub osób zwiększoną sekrecję jonów chloru oraz zmniejszoną absorp-
podróżujących do tych krajów. Dawka zakaźna enterotok- cję jonów sodu i chloru. Zmiany w aktywności wydzielni-
synogennych szczepów E. coli jest wysoka, dlatego do zaka- czej komórek nabłonka odpowiadają za rozwój wodnistej
Tabela 30–2. Zapalenie żołądka i jelit wywoływane przez pałeczki Escherichia coli
Patogenny szczep E. coli Miejsce zakażenia Zakażenie Patogeneza
Enterotoksynogenne Jelito cienkie Biegunki podróżnych; biegunki u niemowląt Plazmidowo kodowane ciepłostabilne lub/i
E. coli (ETEC) w krajach rozwijających się; wodnista bie- ciepłochwiejne enterotoksyny, które stymu-
gunka, wymioty, nudności, skurcze brzucha, lują hipersekrecję płynów i elektrolitów
niewysoka gorączka
Enteropatogenne Jelito cienkie Biegunka u niemowląt w krajach rozwijają- Kodowane plazmidowo czynniki wirulencji
E. coli (EPEC) cych się, wodnista biegunka i wymioty, ale odpowiedzialne za zniszczenie struktury
brak krwi w kale mikrokosmków i charakterystyczny obraz
histopatologiczny A/E; zmiany te odpowia-
dają za złe wchłanianie i biegunkę
Enteroagregacyjne Jelito cienkie Biegunka u niemowląt w krajach rozwijają- Kodowane plazmidowo fimbrie agregacyjne
E. coli (EAEC) cych się; biegunki podróżnych; przewlekła związane z agregacyjną adhezją („stosy
wodnista biegunka z wymiotami, odwod- cegieł”) prowadzącą do skrócenia mikro-

nieniem i niewysoką gorączką kosmków, powstania nacieków złożonych
z komórek jednojądrzastych i krwawienia
oraz obniżoną absorpcję płynów
Enterokrwotoczne Jelito grube Wodnista biegunka przechodząca w krwawą Za patomechanizm odpowiadają cytotoksyny
E. coli (EHEC) (krwotoczne zapalenie okrężnicy) ze skur- shiga (Stx-1, Stx-2), zaburzające syntezę
czami brzucha; gorączka niska lub jej brak; białek; zmiany histopatologiczne typu A/E
może prowadzić do rozwoju zespołu hemo- ze zniszczeniem kosmków jelitowych, co
lityczno-mocznicowego prowadzi do zaburzonego wchłaniania
Enteroinwazyjne Jelito grube Zakażenia w krajach rozwijających się; go- Plazmidowo kodowane inwazyjny i czynniki
E. coli (EIEC) rączka, bolesne skurcze brzucha, wodnista wirulencji odpowiedzialne za niszczenie
biegunka, która może przekształcić się nabłonka jelita
w czerwonkę z wydalaniem krwawych
stolców

297
MIKROBIOLOGIA
biegunki. Ponadto toksyna LT-I stymuluje uwalnianie pro- szczepy EAEC, które najprawdopodobniej są ważną przy-
staglandyn i produkcję cytokin prozapalnych, co zwiększa czyną biegunek dziecięcych także w krajach rozwiniętych.
sekrecję płynów do światła jelita. Enteroagregacyjne szczepy E. coli są jednymi z nielicznych
Toksyna ciepłostała STa, ale nie toksyna STb, również bakterii wywołujących przewlekłe biegunki, których przy-
odpowiada za zakażenia u ludzi. Toksyna STa jest małym, czyną może być opóźniony wzrost u dzieci.
monomerycznym peptydem, który wiążąc się z błonowym Cechą charakterystyczną tej grupy pałeczek jest zdolność
receptorem dla cyklazy guanylowej, powoduje wzrost podo autoaglutynacji i tworzenia skupisk przypominających
ziomu cyklicznego monofosforanu guanidyny (cGMP) „stosy cegieł”. Za zjawisko to odpowiadają fimbrie agre-
i hipersekrecję płynów. Geny kodujące toksyny LT-I oraz gacyjne typu I (AAF1), które są podobne do fimbrii BFP
STa zlokalizowane są na plazmidach koniugacyjnych, które odpowiedzialnych za tworzenie mikrokolonii przez szczepy
również niosą geny kodujące adhezyny, tzw. czynniki ko- EPEC. U EAEC opisano także inne typy fimbrii agregacyj-
lonizacji (CFA/I, CFA/II, CFA/III). Czynnikami koloni- nych (AAF/II, AAF/III). Adhezja EAEC do błony śluzowej
zacji są fimbrie rozpoznające swoiste receptory glikoprote- jelita stymuluje wydzielanie śluzu, co prowadzi do powstania
inowe na komórkach (określają więc zakres wrażliwych na grubego biofilmu. Zanurzone w grubej warstwie śluzu pa-
zakażenie gospodarzy). Do wywołania zakażenia konieczna łeczki są chronione przed działaniem antybiotyków i komó-
jest obecność toksyny oraz czynników kolonizacji. Objawy, rek fagocytarnych. Poza tym szczepy EAEC wytwarzają dwie
za które odpowiadają obie toksyny, ciepłostała lub ciepło- toksyny: ciepłooporną toksynę enteroagregacyjną (EAST)
chwiejna, są takie same. oraz toksynę kodowaną plazmidowo (PET). Toksyna
EAST, która indukuje sekrecję płynu w jelicie, antygenowo
EPEC jest podobna do ciepłostabilnej toksyny ETEC. Toksyna PET
Pierwszymi szczepami chorobotwórczych E. coli, które po- również stymuluje sekrecję płynu w jelicie.
wiązano z biegunkami, były enteropatogenne E. coli i szczepy
te nadal pozostają główną przyczyną biegunek u niemow- EHEC (przypadek kliniczny 30-1)
ląt w krajach ubogich. W krajach rozwiniętych zakażenia Enterokrwotoczne szczepy E. coli są grupą szczepów, któ-
te nie są częste, z wyjątkiem rzadkich epidemii w żłobkach; re najczęściej wywołują zakażenia w krajach rozwiniętych.
podobnie rzadko dotyczą one dzieci starszych oraz osób Szacuje się, że rocznie pałeczki te powodują 73 000 przypad-
dorosłych, prawdopodobnie z powodu nabytej odporności. ków zakażeń i 60 zgonów w Stanach Zjednoczonych. Zaka-
W przeciwieństwie do ETEC, dawka zakaźna enteropato- żenia szczepami EHEC najczęściej występują w miesiącach
gennych szczepów E. coli (EPEC) jest niska, co umożliwia ciepłych i dotyczą głównie dzieci poniżej 5 roku życia. Do
przenoszenie się tych zakażeń z osoby na osobę. Zakażenia większości zakażeń dochodzi po spożyciu niedogotowanej,
wywoływane przez EPEC przebiegają w postaci wodnistej mielonej wołowiny lub innych produktów mięsnych, wody,
biegunki, która czasem może mieć ciężki i przewlekły prze- niepasteryzowanego mleka, soków owocowych (np. soku
bieg. Biegunkom mogą towarzyszyć gorączka i wymioty. z jabłek zanieczyszczonych glebą skażoną odchodami by-
Zakażenie szczepami EPEC zapoczątkowuje adhezja dła), niedogotowanych warzyw, takich jak szpinak, lub owo-
bakterii do komórek nabłonka jelita cienkiego, prowadzą- ców. Do zakażenia może dojść po spożyciu mniej niż 100
ca do zniszczenia struktury mikrokosmków (charaktery- komórek bakteryjnych, a także w wyniku bezpośrednich
styczne zmiany histopatologiczne A/E, tzn. przyleganie kontaktów z zakażoną osobą.
i zacieranie struktury mikrokosmków). Za początkową Kliniczny przebieg zakażeń wywoływanych przez EHEC
adhezję bakterii, prowadzącą do utworzenia mikrokolonii jest zróżnicowany, od łagodnych, niepowikłanych biegunek,
na powierzchni komórek nabłonka, odpowiadają kodowa- aż do krwotocznego zapalenia okrężnicy z ostrym bólem
ne plazmidowo fimbrie (BFP). Dalsze etapy adhezji regu- brzucha i krwawą biegunką. Biegunka z towarzyszącym bó-
lują bakteryjne geny wyspy patogenności (LEE), tzw. locus lem brzucha rozwija się po 3–4 dniach inkubacji. U około
zacierania struktury mikrokosmków. Wyspa patogenności połowy pacjentów występują wymioty, ale zasadniczo za-
EPEC obejmuje ponad 40 genów odpowiedzialnych za ad- każenia te przebiegają bez gorączki. W ciągu dwóch dni od
hezję i niszczenie nabłonka jelita cienkiego. Po luźnym zwią- momentu wystąpienia objawów u 30–65% chorych pojawia
zaniu się EPEC z komórkami nabłonka za pośrednictwem się krwawa biegunka i ostry ból brzucha. U większości nie-
fimbrii BFP, pałeczki „wstrzykują” swoje białka efektorowe
do komórek gospodarza za pomocą aparatu sekrecji typu III.
Jednym z białek efektorowych jest wydzielnicze białko Tir,

tj. receptor dla intiminy, które jest wbudowywane w błonę
komórki nabłonka i służy jako receptor dla intiminy, adhe- Przypadek kliniczny 30–1. Epidemia wywołana przez EHEC
zyny EPEC. Związanie intiminy z receptorem Tir powoduje W 2006 r. szczep Escherichia coli serotypu O157 wywołał epidemię
polimeryzację aktyny wraz z akumulacją elementów cyto- zapalenia żołądka i jelit w wielu stanach USA. Epidemia rozwinęła
szkieletu pod przylegającymi do komórki pałeczkami, co się po spożyciu zanieczyszczonego szpinaku i w ciągu 18 dni objęła
173 osoby z 25 stanów. Wśród pacjentów z udokumentowanym
powoduje zaburzenie funkcji komórki i jej śmierć.
zakażeniem, 50% wymagało hospitalizacji, u 16% wystąpił zespół
hemolityczno-mocznicowy, jeden pacjent zmarł. Mimo że zanieczysz-
EAEC czony szpinak był dostępny w sprzedaży w całym kraju, nagłośnie-
Enteroagregacyjne szczepy E. coli wywołują u niemowląt nie epidemii oraz szybkie ustalenie źródła zakażenia umożliwiły
z krajów rozwijających się oraz u osób podróżujących na te skuteczne opanowanie epidemii. Opisany przykład wskazuje, że
zanieczyszczenie produktów spożywczych nawet niewielką liczbą
tereny, przewlekłe, wodniste biegunki przebiegające z od-
wirulentnych bakterii, jakimi są szczepy EHEC, może doprowadzić do
wodnieniem. W Stanach Zjednoczonych, Europie oraz Ja- wybuchu epidemii.
ponii również donoszono o epidemiach wywołanych przez
298
ENTEROBACTERIACEAE
30
leczonych osób objawy zwykle ustępują po 4–10 dniach. jak w przypadku pałeczek Listeria). Proces niszczenia komó-
Jednak u 5–10% zakażonych dzieci poniżej 10 roku życia rek nabłonka połączony z odczynem zapalnym może prowa-
pojawiają się powikłania w postaci zespołu hemolityczno- dzić do owrzodzenia okrężnicy.
-mocznicowego (HUS), charakteryzującego się ostrą niewy-
dolnością nerek, trombocytopenią oraz mikroangiopatyczną Zakażenia pozajelitowe
niedokrwistością hemolityczną. U większości nieleczonych ZAKAŻENIA UKŁADU MOCZOWEGO
chorych bez wtórnych powikłań objawy ustępują po 4–10 Większość Gram-ujemnych pałeczek odpowiedzialnych za
dniach, jednak u 30% pacjentów z HUS dochodzi do poważ- zakażenia układu moczowego pochodzi z okrężnicy i drogą
nych komplikacji (np. niewydolności nerek, nadciśnienia, wstępującą zakaża cewkę moczową, następnie dostaje się do
objawów ze strony centralnego układu nerwowego), które pęcherza moczowego, a stąd do nerek lub prostaty. Mimo że
u 3–5% prowadzą do śmierci. większość szczepów E. coli może wywołać zakażenia ukła-
Najważniejszym szczepem EHEC jest Escherichia coli se- du moczowego, najczęściej wywołują je swoiste serogrupy.
rotypu O157:H7, który reprezentuje klon szczepów wywo- Uropatogenne szczepy E. coli są wyjątkowo wirulentne, gdyż
dzących się od EPEC oraz posiadających zdolność adhezji wytwarzają liczne adhezyny (przede wszystkim fimbrie P
i zacierania struktury mikrokosmków jelitowych. Dodat- oraz fimbrie AAF/1, AAF/III i Dr), umożliwiające koloniza-
kowo szczepy te wytwarzają toksyny shiga (Stx-1, Stx-2 lub cję nabłonka pęcherza i górnych dróg moczowych (fimbrie
obie te toksyny). Toksyna Stx-1 zasadniczo jest identyczna zapobiegają spłukiwaniu bakterii z moczem) oraz hemoli-
z toksyną shiga wytwarzaną przez Shigella dysenteriae (stąd zynę HlyA, odpowiedzialną za lizę erytrocytów i innych ko-
jej nazwa), natomiast toksyna Stx-2 jest do niej podobna mórek (co powoduje uwalnianie cytokin i stymuluje odczyn
w 60%. Geny kodujące obie toksyny przenoszą bakteriofa- zapalny).
gi lizogenne. Obie toksyny posiadają podjednostkę A i pięć
podjednostek B, wiążących cząstkę toksyny ze swoistym ZAPALENIE OPON MÓZGOWO-RDZENIOWYCH U NOWORODKÓW
glikolipidem komórek gospodarza (globotriaosylcerami- Pałeczki E. coli oraz paciorkowce z grupy B odpowiadają za
dem, GB3). Wysokie stężenia receptora GB3 występują na większość zakażeń centralnego układu nerwowego u nowo-
kosmkach jelitowych i komórkach śródbłonka nerek. Pod- rodków poniżej miesiąca życia. Około 75% szczepów E. coli
jednostka A toksyny jest internalizowana przez wrażliwe wywołujących te zakażenia posiada antygen otoczkowy K1.
komórki, a następnie enzymatycznie rozcinana na dwa frag- Szczepy te często występują w przewodzie pokarmowym
menty. Fragment A1, wiążąc się z podjednostką 28S rybo- ciężarnych kobiet i niemowląt, nie jest jednak zrozumiałe,
somu (rRNA), hamuje syntezę białek w komórce. Szczepy dlaczego wywołują zakażenia u noworodków.
EHEC wytwarzające toksynę shiga oraz zdolne do adhezji
i niszczenia struktury mikrokosmków są bardziej patogenne SEPSA
od szczepów produkujących toksynę shiga, lecz pozbawio- Zwykle sepsy wywoływane przez pałeczki Gram-ujemne,
nych zdolności zacierania struktury kosmków jelitowych. w tym E. coli, są następstwem infekcji układu moczowego
Zdolność EHEC do wywoływania zespołu hemolitycz- lub przewodu pokarmowego (np. perforacji jelit prowadzą-
no-mocznicowego jest związana z produkcją toksyny Stx-2, cej do zakażenia otrzewnej). Śmiertelność związana z po-
która niszczy śródbłonek kłębuszków nerkowych. Uszkodze- socznicą o etiologii E. coli jest wysoka u pacjentów z obni-
nie komórek śródbłonka aktywuje płytki krwi i wykrzepia- żoną odpornością lub tych, u których pierwotna infekcja jest
nie włóknika, co zaburza filtrację kłębuszkową i prowadzi do zlokalizowana w jamie brzusznej lub centralnym układzie
ostrej niewydolności nerek. Ponadto toksyna shiga stymuluje nerwowym.
sekrecję cytokin prozapalnych (tj. czynnika nekrotyzującego
TNF-γ, interleukiny IL-6), które zwiększają ekspresję GB3 na
wrażliwych komórkach gospodarza. Salmonella (ramka 30-4)
EIEC Taksonomiczna klasyfikacja pałeczek z rodzaju Salmonella

Enteroinwazyjne szczepy E. coli rzadko wywołują zakaże- sprawia wiele trudności. Badania homologii DNA wykaza-
nia w Stanach Zjednoczonych oraz krajach rozwijających ły, że większość klinicznie ważnych izolatów należy do ga-
się. Szczepy te związane są z nielicznymi serotypami O: tunku Salmonella enterica. Dotychczas opisano ponad 2500
O124, O143 i O164. Pod względem cech biochemicznych odrębnych serotypów tego gatunku, ale wiele serotypów po-
oraz chorobotwórczości szczepy EIEC są bardzo podobne wszechnie nazywana jest jak niezależne gatunki (np. Salmo-
do pałeczek Shigella. EIEC są zdolne do inwazji i niszczenia nella typhi, Salmonella choleraesuis, Salmonella typhimurium
komórek nabłonka okrężnicy, co najczęściej odpowiada za i Salmonella enteritidis), co jest niepoprawne. Poprawna na-
rozwój wodnistej biegunki. U niewielu chorych zakażenie zwa brzmi: „Salmonella enterica, serowar Typhi”, jednak aby
przyjmuje postać czerwonki z towarzyszącą gorączką, bole- zapobiec zamieszaniu w nazewnictwie, ale i utrzymać daw-
snymi skurczami brzucha oraz obecnością krwi i leukocytów ną terminologię, obecnie nazwy poszczególnych serotypów
w próbkach kału. pisane są z dużej litery i bez użycia kursywy. Na przykład:
Zdolność inwazji do komórek nabłonka okrężnicy ko- Salmonella enterica, serowar Typhi, powszechnie nazywana
duje zespół genów plazmidowych (geny pInv). Po dostaniu jest „Salmonella Typhi”.
się do komórki gospodarza, pałeczki lizują błonę wodnicz-
ki endocytarnej i namnażają się w cytoplazmie. Poruszanie
Patogeneza i immunogenność
się w cytoplazmie i zakażanie sąsiednich komórek nabłonka
umożliwiają im polimeryzujące włókna aktyny, tworzące na Spożyte wraz z pokarmem salmonelle, które uniknęły znisz-
jednym z biegunów bakterii tzw. aktynowy ogon (podobnie czenia w kwaśnej treści żołądka, dostają się do jelita cien-
299
MIKROBIOLOGIA
Ramka 30–4. Podsumowanie: Salmonella
Gram-ujemna pałeczka, fakultatywnie beztlenowa

Fermentująca, oksydazoujemna
Lipopolisacharyd składa się z somatycznego polisacharydu O, polisacharydu rdzeniowego (antygen wspólny) i lipidu A (endotoksyna)
Opisano ponad 2500 serotypów O
Wirulencja – ramka 30-2; oporne na enzymy lizosomalne komórek fagocytarnych
Przeżywają w makrofagach, dzięki czemu mogą rozprzestrzeniać się z jelita do innych części organizmu
Chorobotwórczość: zapalenie jelit (gorączka, nudności, wymioty, biegunka, która może być krwawa, skurcze brzucha); gorączka jelitowa (dur
brzuszny, paradury, tj. dury rzekome); bakteriemia (najczęściej towarzysząca zakażeniom Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi, Salmonella
Choleraesuis); asymptomatyczna kolonizacja (przede wszystkim Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi)
Epidemiologia
Do większości zakażeń dochodzi po spożyciu zanieczyszczonych produktów spożywczych (najczęściej źródłem zakażenia jest mięso drobiowe,
jajka i nabiał)
Wśród dzieci zakażenia rozprzestrzeniają się drogą fekalno-oralną
Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi są ścisłymi patogenami człowieka (jedyny rezerwuar tych pałeczek); zakażenia przenoszą się z osoby na
osobę; częsta asymptomatyczna, długotrwała kolonizacja u ozdrowieńców
Do grup wysokiego ryzyka należą osoby spożywające niedogotowane mięso drobiowe lub jajka, osoby z niedokwasotą żołądka, pacjenci z immu-
nosupresją
Zakażenia występują na całym świecie, szczególnie w miesiącach letnich
Diagnostyka
Izolowane z próbek kału na podłożach selektywnych
Antybiotykoterapia nie jest zalecana w zapaleniu jelit, gdyż wydłuża czas trwania choroby
Zakażenia o etiologii Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi oraz zakażenia rozsiane wywoływane przez inne gatunki tego rodzaju należy leczyć
aktywnym antybiotykiem (zgodnie z wynikiem antybiogramu); aktywne wobec salmonelli są fluorochinolony (np. ciprofloksacyna), chloramfeni-
kol, trimetoprim-sulfometaksazol oraz cefalosporyny o szerokim zakresie działania
Zakażeniom można zapobiegać poprzez odpowiednią obróbkę cieplną mięsa drobiowego i jajek (powinny być długo gotowane) oraz zapobiega-
nie zanieczyszczeniu innych produktów spożywczych niedogotowanym mięsem drobiowym lub surowymi jajkami
Kontrola zakażeń obejmuje wykrywanie i leczenie nosicieli Salmonella Typhi i Salmonella Paratyphi
Szczepienie przeciwko Salmonella Typhi obniża ryzyko zakażenia u osób podróżujących na obszary endemicznego występowania duru brzusz-
nego
kiego i wnikają do komórek M (M od mikropofałdowania) przenoszące się między zwierzętami oraz skażona pasza. Se-
w kępkach Peyera oraz do enterocytów. Zlokalizowane we- rotypy Salmonella Typhi i Salmonella Parathypi są zaadap-
wnątrzkomórkowo bakterie pozostają w wakuoli endocy- towane do organizmu człowieka i nie zakażają zwierząt.
tarnej, w której się mnożą. Część salmonelli przedostaje się Pozostałe serotypy Salmonella (np. Salmonella Choleraesuis)
do krwiobiegu lub krążenia limfatycznego. Procesy adhezji, przystosowały się do organizmów zwierzęcych, ale również
inwazji i replikacji regulują dwa duże zespoły genów chro- mogą wywoływać poważne zakażenia u ludzi.
mosomalnych (wyspy patogenności, PAI). Wyspa patogen- Dodatkowo, w odróżnieniu od innych serotypów Sal-
ności I (PAI I) obejmuje geny kodujące białka inwazyjne monella, szczepy swoiste dla ludzi (tj. Salmonella Typhi,
pałeczek Salmonella (Ssps) oraz system wydzielniczy typu Salmonella Paratyphi) mogą lokalizować się w woreczku
III, który umożliwia salmonellom „wstrzykiwanie” białek in- żółciowym zakażonej osoby, wywołując stan przewlekłego
wazyjnych do komórki gospodarza. Wyspa patogenności II nosicielstwa. Wiele szczepów Salmonella może wywoływać
(PAI II) zawiera geny kodujące mechanizmy obrony przed zakażenia zarówno u ludzi, jak i u zwierząt.
odpowiedzią immunologiczną gospodarza oraz geny kodu- Do większości zakażeń dochodzi po spożyciu zanieczysz-
jące system sekrecji typu III, który dostarcza białka efekto- czonych produktów spożywczych oraz bezpośrednio, drogą
rowe do komórek docelowych. W większości przypadków fekalno-oralną. Częstość zakażeń jest najwyższa wśród dzie-
odpowiedź immunologiczna na zakażenie, związana z uwal- ci poniżej 5 roku życia i osób dorosłych powyżej 60 roku
nianiem prostaglandyn, stymulacją cAMP i sekrecją wody życia, w miesiącach letnich i jesiennych, gdy ludzie częściej
do światła jelita, ogranicza je do przewodu pokarmowego. spożywają poza domem na wolnym powietrzu. Najczęściej
źródłem zakażenia jest mięso drobiowe, jajka, produkty
nabiałowe oraz żywność przygotowywana na zanieczysz-
Epidemiologia
czonych salmonellami powierzchniach (np. deskach, na któ-
Pałeczki Salmonella praktycznie mogą kolonizować wszyst- rych wcześniej leżało surowe mięso drobiowe). W roku 2005
kie zwierzęta, w tym drób, gady, zwierzęta hodowlane, gry- w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano około 45 000
zonie, zwierzęta domowe, ptaki oraz ludzi. W rezerwuarze przypadków salmonellozy, ale według szacunkowych da-
zwierzęcym obecność salmonelli podtrzymują zakażenia nych, każdego roku zakażenia te dotyczą ponad 1,4 miliona
300
ENTEROBACTERIACEAE
30
osób i powodują około 600 przypadków śmiertelnych. Do Przypadek kliniczny 30–2. Zakażenie wywołane przez Salmonella
zakażeń wywołanych przez Salmonella Typhi dochodzi po Typhi
spożyciu pokarmu lub wody zanieczyszczonej przez zakażo-
ne osoby (nosicieli) przygotowujące żywność. Zakażenia te Scilly i wsp. (N Engl J Med 345:201–205, 2007) opisali przypadek
25-letniej kobiety, przyjętej do szpitala w Bostonie z objawami
nie mają rezerwuaru zwierzęcego. Rocznie w Stanach Zjed- utrzymującej się gorączki, nie odpowiadającej na leczenie amoksycy-
noczonych zgłaszanych jest średnio 350 przypadków duru liną, acetaminofenem i ibuprofenem. Pacjentka, będąca mieszkanką
brzusznego i większość z nich dotyczy osób podróżujących Filipin, w ciągu ostatnich 11 dni podróżowała po Stanach Zjedno-
do innych krajów. Jednakże na świecie każdego roku pałecz- czonych. Badanie chorej wykazało obecność gorączki, powiększenie
ki Salmonella Typhi zakażają 21 milionów ludzi i powodują wątroby, ból brzucha oraz nieprawidłowości w badaniu analitycznym
moczu. Z próbek krwi chorej, pobranych do badania bakteriologicz-
śmierć 200 000 osób. Najwyższe ryzyko zakażenia dotyczy nego w dniu przyjęcia do szpitala, następnego dnia wyrosły pałeczki
dzieci żyjących w biedzie z krajów rozwijających się. Salmonella Typhi. Wyizolowany szczep salmonelli był wrażliwy na
Dawka zakaźna Salmonella Typhi jest niska, dlatego za- fluorochinolony, które podano pacjentce. Po 4 dniach gorączka ustą-
każenia te łatwo rozprzestrzeniają się z osoby na osobę. piła i chora została wypisana ze szpitala. Mimo że dur brzuszny jest
W przypadku innych serotypów Salmonella do wywołania poważną, zagrażającą życiu chorobą, początkowe objawy zakażenia
mogą być nieswoiste, jak te w opisanym przypadku.
klinicznie objawowych zakażeń wymagana jest znaczna ich
liczba (tj. od 106 do 108 bakterii). Tak wysokie ilości salmo-
nelli mogą osiągać, mnożąc się w nieprawidłowo przecho-
wywanych produktach spożywczych (np. pozostawionych
w temperaturze pokojowej). Jednakże dawka zakaźna dla 10–14 dniach u zakażonych osób pojawia się gorączka i inne,
grup wysokiego ryzyka, a więc ludzi starszych, z immuno- nieswoiste objawy, takie jak bóle głowy, mięśni, jadłowstręt
supresją lub chorobami podstawowymi (np. białaczką, chło- i złe samopoczucie, które utrzymują się przez tydzień lub
niakami, niedokrwistością sierpowatą) oraz osób z niedo- dłużej. Po tym okresie rozwijają się objawy ze strony prze-
kwasotą żołądka jest niższa. wodu pokarmowego. Objawy ogólnoustrojowe w przebiegu
duru wynikają z bakteriemii, która prowadzi do kolonizacji
woreczka żółciowego, a następnie wtórnego zakażenia jelita.
Kliniczny przebieg zakażeń
Dur brzuszny jest poważnym klinicznie zakażeniem i należy
Pałeczki Salmonella odpowiadają za cztery kliniczne posta- je rozważać u osób z gorączką, które niedawno podróżowały
cie zakażeń: zapalenie jelit, sepsy, dur brzuszny i bezobjawo- do krajów, gdzie choroba ta występuje endemicznie.
we nosicielstwo.
Bezobjawowe nosicielstwo
Zapalenie jelit Za utrzymywanie się szczepów Salmonella wywołujących
W Stanach Zjednoczonych zapalenie jelit jest najczęstszą dury i paradury w populacjach ludzi odpowiadają bezobja-
postacią salmonellozy. Objawy zakażenia zwykle pojawia- wowi nosiciele tych pałeczek. Przewlekła kolonizacja trwa-
ją się 6–48 godzin po spożyciu zanieczyszczonej żywności jąca ponad rok dotyczy 1–5% osób, które przebyły zakażenie
lub wody i są to nudności, wymioty, wodnista biegunka. i u większości z nich rezerwuarem salmonelli jest woreczek
Często występują również gorączka, skurcze brzucha, bóle żółciowy. Inne gatunkami Salmonella związane z przewlekłą
mięśni i głowy. W ostrej fazie zakażenia, poza błoną śluzową kolonizacją występują u mniej niż 1% ozdrowieńców, więc
jelita cienkiego, zajęta jest także okrężnica. Objawy utrzy- nie stanowią oni istotnych epidemiologicznie źródeł zakaże-
mują się 2–7 dni i najczęściej ustępują samoistnie. nia dla innych ludzi.
Bakteriemia
Wszystkie gatunki Salmonella mogą odpowiadać za bakterie- Shigella (ramka 30-5)
mię, ale najczęściej towarzyszy ona zakażeniom wywołanym
przez Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi i Salmonella Powszechnie stosowana klasyfikacja taksonomiczna rodzaju
Choleraesuis. Ryzyko bakteriemii jest wyższe u dzieci i osób Shigella jest prosta, choć niepoprawna. Opisano cztery ga-
starszych oraz pacjentów z immunosupresją (zakażonych tunki pałeczek Shigella obejmujące ponad 45 serologicznych
wirusem HIV, chorych z niedokrwistością sierpowatą, wro- grup O: Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, Shigella boydii
dzonymi niedoborami odporności). Klinicznie bakteriemia oraz Shigella sonnei. Niemniej jednak analiza DNA wyka-
wywoływana przez salmonelle nie różni się od tych, za które zała, że opisane gatunki Shigella w zasadzie są biogrupami
odpowiadają inne pałeczki Gram-ujemne, jednakże u 10% pałeczek E. coli. Aby jednak uniknąć problemów w nazew-
pacjentów występują zlokalizowane zakażenia ropne (np. za- nictwie, nadal aktualne są dawne nazwy gatunków Shigella.
palenia szpiku, wsierdzia i stawów).
Dur brzuszny (przypadek kliniczny 30-2) Patogeneza

Salmonella Typhi wywołuje dur brzuszny. Salmonella Para- Pałeczki Shigella wywołują zakażenia dzięki zdolności inwa-
typhi A, Salmonella Schottmuelleri (dawna nazwa Salmonel- zji i namnażania się w komórkach nabłonka okrężnicy. Za
la Paratyphi B) i Salmonella Hirschfeldii (dawna nazwa Sal- proces adhezji i inwazji do enterocytów, wewnątrzkomórko-
monella Parathypi C) odpowiadają za paradury, tj. łagodne we namnażanie się i rozprzestrzenianie do sąsiednich komó-
postacie duru. Inne serotypy Salmonella rzadko wywołują rek odpowiadają geny kodujące białka efektorowe pałeczek
podobne zakażenia. Salmonelle durowe po pokonaniu barie- Shigella. Geny te są zlokalizowane na dużym plazmidzie wi-
ry nabłonka pochłaniane są przez makrofagi, przenoszące je rulencji i regulowane chromosomalnie, co oznacza, że obec-
do wątroby, śledziony i szpiku, gdzie pałeczki się mnożą. Po ność samego plazmidu nie zapewnia wirulencji szczepu.
301
MIKROBIOLOGIA
Ramka 30–5. Podsumowanie: Shigella
Gram-ujemna, względnie beztlenowa pałeczka

Fermentująca; oksydazoujemna
Lipopolisacharyd złożony z somatycznego polisacharydu O, polisacharydu rdzeniowego (antygen wspólny) oraz lipidu A (endotoksyna)
Zidentyfikowano cztery gatunki: S. sonnei odpowiedzialna za większość zakażeń w krajach rozwiniętych; S. flexneri wywołująca zakażenia w krajach
rozwijających się; S. dysenteriae związana z poważnymi zakażeniami; S. boydii rzadko izolowany gatunek
Wirulencja – ramka 30-2; egzotoksyna (toksyna shiga) wytwarzana przez S. dysenteriae zaburza syntezę białek i powoduje uszkodzenia nabłonka
Chorobotwórczość – najczęstszą postacią zakażeń jest zapalenie żołądka i jelit (shigelloza) z wodnistą biegunką (krwawą bez domieszki krwi w ka-
le) i pojawiającymi się po 1–2 dniach skurczami brzucha oraz bolesnym parciem; poważne postacie zakażeń wywołuje gatunek S. dysenteriae
(czerwonka bakteryjna); u niewielkiej liczby osób po przechorowaniu utrzymuje się bezobjawowe nosicielstwo (rezerwuar rozprzestrzeniania się
zakażeń)
Epidemiologia
Ludzie są jedynym rezerwuarem tych bakterii

Zakażenia rozprzestrzeniają się z osoby na osobę drogą fekalno-oralną
Do grup o największym ryzyku zakażenia należą małe dzieci uczęszczające do żłobków i przedszkoli, ich rodzeństwo i rodzice, dzieci z domów
dziecka oraz homoseksualiści
Do zakażenia wystarcza mała dawka bakterii (wysoce zakaźne)
Zakażenia występują na całym świecie przez cały rok (co wynika z niskiej dawki zakaźnej i bezpośredniej drogi zakażenia)
Diagnostyka
Izolowane z próbek kału na podłożach selektywnych
Antybiotykoterapia skraca okres choroby i wydalania bakterii z kałem

Dobór antybiotyków na podstawie antybiogramu
Do leczenia empirycznego nadają się fluorochinolony lub trimetoprim-sulfametoksazol
Kontrola mająca na celu ograniczenie transmisji zakażeń obejmuje mycie rąk i odpowiednie procedury wywozu odpadów medycznych oraz
nieczystości
Pałeczki Shigella nie przyczepiają się do zróżnicowanych jednak u niewielkiej liczby pacjentów toksyna może również
komórek błony śluzowej jelita; mogą natomiast adherować, niszczyć śródbłonek kłębuszków nerkowych i powodować
a następnie wnikać do komórek M w kępkach Peyera. System zaburzenia funkcji nerek (HUS).
sekrecji typu III pośredniczy w dostarczaniu do komórek
nabłonka i makrofagów efektorowych białek bakteryjnych
(IpaA, IpaB, IpaC, IpaD). Białka te indukują w docelowej Epidemiologia
komórce tzw. efekt wzburzenia błony, który umożliwia in-
wazję shigelli do wnętrza komórki. Po lizie błony wodniczki Ludzie są jedynym rezerwuarem pałeczek Shigella. Szacuje
endocytarnej, pochłonięte przez komórkę shigelle wydostają się, że w Stanach Zjednoczonych każdego roku występuje
się do cytoplazmy (w odróżnieniu od pałeczek Salmonella), około 450 000 przypadków zakażeń. Liczba ta jest niewielka
gdzie się mnożą. Reorganizacja cytoszkieletu aktynowego w porównaniu z 150 milionami przypadków zakażeń rocz-
i polimeryzujące na biegunie bakterii włókna aktyny ponie na całym świecie. Za prawie 85% zakażeń w Stanach
pychają ją przez cytoplazmę do sąsiedniej komórki. W ten Zjednoczonych odpowiada S. sonnei, natomiast w krajach
sposób pałeczki Shigella mogą zakażać sąsiednie komórki rozwijających się dominuje S. flexneri. Epidemie wywołane
i równocześnie unikać ekspozycji na układ immunologiczny przez S. dysenteriae, szczepy wybitnie wirulentne, występu-
gospodarza. Bakterie te przeżywają w komórkach fagocytar- ją w Afryce i Ameryce Środkowej, powodując śmierć 5–15%
nych, indukując ich apoptozę (tj. zaprogramowaną śmierć chorych.
komórki). Podczas apoptozy fagocytów zostaje uwolniona Shigelloza występuje przede wszystkim u dzieci i 60%
IL-1β, rekrutująca w miejsce zakażenia leukocyty wieloją- wszystkich zakażeń dotyczy dzieci poniżej 10 roku życia.
drzaste. Endemiczne zakażenia u dorosłych są częste wśród homo-
Szczepy S. dysenteriae wytwarzają egzotoksynę, toksy- seksualistów i członków rodzin zakażonych dzieci. Epidemie
nę shiga. Podobnie do toksyny shiga produkowanej przez pojawiają się w ośrodkach opieki, żłobkach, domach dziecka
EHEC, toksyna ta złożona jest z jednej podjednostki A i pię- i więzieniach. Zakażenia przenoszą się z osoby na osobę dro-
ciu podjednostek B. Podjednostki B wiążą cząstkę toksyny gą fekalno-oralną, głównie poprzez brudne ręce i rzadziej
z glikolipidem (GB3) i ułatwiają przeniesienie podjednostki przez zanieczyszczoną wodę lub żywność. Do zakażenia
A do wnętrza komórki. Podjednostka A toksyny rozcina 28S wystarcza 100–200 komórek bakteryjnych, dlatego shigello-
rRNA części 60S rybosomu, hamując w ten sposób wiąza- za szybko rozprzestrzenia się wśród społeczeństw o niskich
nie aminoacylo-tRNA i zaburzając syntezę białek. Efektem standardach higieny osobistej i żyjących w złych warunkach
aktywności toksyny shiga jest uszkodzenie nabłonka jelit; sanitarnych.
302
ENTEROBACTERIACEAE
30
Kliniczny przebieg zakażeń (przypadek kliniczny 30-3) Ramka 30–6. Podsumowanie: Yersinia
Shigelloza charakteryzuje się skurczowymi bólami brzucha, Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
biegunką, gorączką i obecnością krwi w kale. Kliniczne
objawy zakażenia pojawiają się po 1–3 dniach po spożyciu Gram-ujemna, fakultatywnie beztlenowa pałeczka
Fermentująca; oksydazoujemna
bakterii. Początkowo shigelle kolonizują jelito cienkie, gdzie Lipopolisacharyd złożony z polisacharydu O somatycznego, polisa-
namnażają się w ciągu pierwszych 12 godzin zakażenia. Za charydu rdzeniowego (antygen wspólny) i lipidu A (endotoksyna)
pierwsze objawy zakażenia (obfita wodnista biegunka bez Niektóre gatunki (np. Y. enterocolitica) wyrastają w niskich temperatu-
cech inwazji do błony śluzowej jelita) odpowiada enterotok- rach (np. mogą mnożyć się w zanieczyszczonych produktach spo-
syna. Dominującymi objawami shigellozy są skurcze w dol- żywczych lub preparatach krwi przechowywanych w lodówkach)
Wirulencja – ramka 30-2; otoczka Y. pestis ma właściwości antyfago-
nej partii brzucha, bolesne parcie na stolec oraz obecność cytarne; Y. pestis jest oporna na bakteriobójcze działanie surowicy;
krwi i ropy w kale. Objawy te spowodowane są inwazją do pałeczki Yersinia posiadają geny kodujące adhezyny, aktywność cy-
błony śluzowej okrężnicy. W kale obecne są liczne neutrofile, totoksyczną, czynniki hamujące migrację komórek fagocytarnych,
erytrocyty i śluz. Zasadniczo objawy te ustępują samoistnie, proces fagocytozy oraz agregację płytek krwi
ale antybiotykoterapia skraca czas wydalania shigelli z kałem Zakażenia – Y. pestis wywołuje zakażenia o wysokim wskaźniku
śmiertelności, tj. dżumę dymieniczą (najczęstsza postać); pozostałe
i możliwość wtórnego zakażenia członków rodzin i innych gatunki Yersinia powodują zapalenie żołądka i jelit (ostra, wodnista
osób mających kontakt z chorym. Niewielka liczba ozdro- lub przewlekła biegunka) oraz potransfuzyjną sepsę; objawem
wieńców, u których po zakażeniu utrzymuje się asymptoma- zakażenia jelit u dzieci mogą być powiększone węzły chłonne krez-
tyczna kolonizacja, stanowi rezerwuar tych patogenów. kowe, sugerując ostre zapalenie wyrostka
Epidemiologia
Zakażenia wywoływane przez Y. pestis są zoonozami, więc człowiek

Przypadek kliniczny 30–3. Zakażenie w ośrodku opieki wywołane jest przypadkowym gospodarzem; naturalnym rezerwuarem tych
przez pałeczki Shigella drobnoustrojów są szczury, wiewiórki, króliki i zwierzęta domowe
W 2005 roku, w dziennych ośrodkach opieki, w trzech stanach USA, Choroba rozprzestrzenia się przez zakażone pchły, bezpośredni kon-
doniesiono o epidemiach wywołanych przez wielooporny szczep takt z zakażonymi tkankami lub bezpośrednio, z osoby na osobę,
Shigella. Ogółem w stanie Kansas zarejestrowano 532 przypadki w wyniku inhalacji zakaźnego aerozolu wydalanego z kaszlem
zakażeń wśród osób, których średnia wieku wynosiła 6 lat (MMWR chorych na płucną postać dżumy
55: 1068–1071, 2006). Przyczyną epidemii była Shigella sonnei; 89% Inne zakażenia wywoływane przez pałeczki Yersinia przenoszone są
izolowanych szczepów wykazywała oporność na ampicylinę i trime- przez kontakt z zanieczyszczonymi produktami spożywczymi lub
toprim-sulfametoksazol. Ze względu na niską dawkę zakaźną i duże preparatami krwi (Y. enterocolitica)
ryzyko rozsiewu zakażeń drogą fekalno-oralną, shigelloza łatwo roz- Inne gatunki Yersinia mogą kolonizować organizm człowieka
przestrzenia się w dziennych ośrodkach opieki. Osobami o zwiększo- Diagnostyka
nym ryzyku zakażenia są rodzice, nauczyciele oraz współuczniowie.
Wyrastają na większości podłoży hodowlanych; wydłużona inkubacja
podłoży w temperaturze 4°C umożliwia selektywną izolację

Yersinia (ramka 30-6) Antybiotykiem z wyboru w leczeniu zakażeń wywołanych przez Y.
pestis jest streptomycyna; zastępczo można stosować tetracykliny,
Najlepiej poznanymi patogenami człowieka z rodzaju Yer- chloramfenikol lub trimetoprim-sulfametoksazol
sinia są Yersinia pestis, Yersinia enterocolitica i Yersinia Zakażenia jelit wywołane przez inne gatunki Yersinia najczęściej
ustępują samoistnie. W przypadku konieczności leczenia tych zaka-
pseudotuberculosis. Y. pestis jest wysoce wirulentnym pato-
żeń, aktywnymi antybiotykami są cefalosporyny, aminoglikozydy,
genem, wywołującym dżumę, tj. zakażenie ogólnoustrojowe chloramfenikol, tetracykliny oraz trimetoprim-sulfametoksazol
o wysokiej śmiertelności; Y. enterocolitica i Y. pseudotubercu- Kontrola rozprzestrzeniania się dżumy polega na redukcji liczby
losis są patogenami przede wszystkim przewodu pokarmo- gryzoni i szczepieniu osób zagrożonych zakażeniem
wego i rzadko wywołują zakażenia ogólnoustrojowe. Zakażenia wywołane przez inne gatunki Yersinia można ograniczać,
kontrolując sposoby przechowywania produktów spożywczych
i metody ich przygotowywania
Patogeneza
Wspólną cechą patogennych gatunków Yersinia jest ich
oporność na fagocytozę. Zdolność tę zapewnia system se- składową C3b dopełniacza, zapobiegając opsonizacji pałe-
krecji typu III. Kontakt z komórką fagocytarną stymuluje seczek i składową C5a, hamując w ten sposób migrację fago-
krecję białek bakteryjnych, które odpowiadają za: defosfory- cytów. Ponadto proteaza ta degraduje skrzepy, umożliwiając
lację licznych białek komórek żernych istotnych w procesie szybkie rozprzestrzenianie się Y. pestis w zakażonym organi-
fagocytozy (produkt genu YopH), cytotoksyczne działanie zmie. Innymi swoistymi dla Y. pestis czynnikami wirulencji
na włókna aktyny (produkt genu YopE) oraz indukujących są oporność na bakteriobójcze działanie surowicy oraz zdol-
apoptozę makrofagów (produkt genu YopJ/P). Białka efek- ność wiązania żelaza ze związków organicznych, niezależna
torowe wydzielane przez system sekrecji typu III hamują od aktywności sideroforów.
również wytwarzanie cytokin, co zaburza odpowiedź immu-
nologiczną na zakażenie.
Epidemiologia
Y. pestis posiada dwa plazmidy zawierające geny wiru-
lencji: (1) gen frakcji 1 (F1), który koduje białkową otoczkę Wszystkie zakażenia wywoływane przez pałeczki Yersinia
o właściwościach antyfagocytarnych, oraz (2) gen kodujący są zoonozami, więc człowiek jest przypadkowym gospoda-
proteazę aktywatora plazminogenu (Pla), która degraduje rzem dla tych patogenów. Y. pestis wywołuje: dżumę miej-
303
MIKROBIOLOGIA
ską, której naturalnym rezerwuarem są szczury, oraz dżumę Przypadek kliniczny 30–4. Dżuma w Stanach Zjednoczonych
leśną wśród wiewiórek, szczurów polnych, a także kotów do-
mowych. Świnie, gryzonie, zwierzęta hodowlane oraz króliki W 2006 roku w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano 13 przypad-
ków dżumy u ludzi: 7 przypadków w Nowym Meksyku, 3 w Kolorado,
są naturalnym rezerwuarem pałeczek z gatunku Y. enteroco-
2 w Kalifornii i jeden w Teksasie (Morb Mortal Wkly Rev [MMWR] 55:
litica, natomiast gryzonie, dzikie zwierzęta i wiele gatunków 940–943, 2006). Prezentowany poniżej przypadek opisuje klasyczny
ptaków stanowią rezerwuar Y. pseudotuberculosis. przebieg dżumy dymieniczej u 30-letniego mężczyzny. Dnia 9 lipca
Dżuma wywoływana przez Y. pestis była jedną z najbar- do lokalnego szpitala zgłosił się mężczyzna z objawami utrzymującej
dziej śmiercionośnych chorób w historii ludzkości. O epide- się od trzech dni gorączki, nudnościami, wymiotami i powiększeniem
węzła w prawej pachwinie. Pacjent został zbadany, ale odesłano go
miach dżumy pisano już w Starym Testamencie. Pierwsza
do domu bez swoistego leczenia. Jednak po trzech dniach chory
z trzech, wielkich pandemii (dżumy miejskiej) rozpoczęła ponownie zgłosił się do szpitala, tym razem z objawami sepsy i obu-
się w 541 roku w Egipcie, skąd rozprzestrzeniła się na Afrykę stronnymi naciekami zapalnymi w płucach. Pacjenta umieszczono
Północną, Europę, środkową i południową Azję i Arabię. Do w izolatce i poddano leczeniu gentamycyną, dość szybko uzyskując
czasu jej wygaśnięcia w połowie 700 roku, zmarła większa kliniczną poprawę. Z pobranych próbek krwi i aspiratów z węzłów
chłonnych pacjenta wyizolowano pałeczki Yersinia pestis. Drob-
część ludzi zamieszkujących te kontynenty. Druga pandemia
noustroje te wykryto również u pcheł zebranych w okolicy domu
rozpoczęła się w roku 1320 i trwała ponad 5 lat, powodując chorego. Typowym rezerwuarem dżumy leśnej są małe zwierzęta
śmierć 25 milionów ludzi w samej Europie (30–40% popu- stałocieplne, a ich wektorem pchły. Gdy zakażone zwierzę zdycha,
lacji). Trzecia pandemia zaczęła się w Chinach w roku 1860 pchły poszukują nowego żywiciela, którym może być człowiek.
i objęła Afrykę, Europę oraz obie Ameryki. Epidemie i spo- W sumie, w okręgu tym, w ciągu roku zarejestrowano 5 przypadków
takich zakażeń.
radyczne przypadki zakażeń zdarzają się nadal. W ostatniej
dekadzie w Stanach Zjednoczonych rocznie rejestrowano
średnio 10 przypadków dżumy leśnej, głównie w zachodniej
części Stanów.
Naturalnym rezerwuarem pałeczek dżumy miejskiej są
szczury, natomiast pchły wektorem roznoszącym je między szybko rozwija się bakteriemia, w której śmiertelność sięga
szczurami oraz ludźmi. Pchły zakażają się w czasie pobiera- 75%. Okres inkubacji płucnej postaci dżumy jest krótszy
nia pokarmu, tj. krwi zakażonych szczurów. Po namnożeniu (2–3 dni). Pierwszymi zwiastunami zakażenia są gorączka
się w jelicie pchły, jersinie są przenoszone na inne szczury i złe samopoczucie, ale bardzo szybko, bo zaledwie w ciągu
albo na ludzi. W większości krajów dżuma miejska została jednej doby, u chorych rozwijają się objawy płucne. Pacjenci
zlikwidowana dzięki skutecznej kontroli populacji szczurów są wysoce zakaźni; choroba rozprzestrzenia się wśród ludzi
oraz poprawie warunków sanitarnych. Niestety, eliminacja drogą kropelkową. Śmiertelność w nieleczonej dżumie płuc-
dżumy leśnej jest trudna lub wręcz niemożliwa ze względu nej przekracza 90%.
na szerokie rozpowszechnienie jej rezerwuaru, tj. zwierząt Około dwóch trzecich zakażeń wywoływanych przez pa-
stałocieplnych i pasożytujących na nich pcheł, stanowiących łeczki Y. enterocolitica stanowią zapalenia jelit, jak sugeruje
wektor zakażenia. U zwierząt Y. pestis wywołuje śmiertelne nazwa gatunku. Zapalenie żołądka i jelit najczęściej wystę-
zakażenia. Kontakt człowieka ze zwierzętami sprawia więc, puje po spożyciu zanieczyszczonej żywności lub wody. Po
że częstość zakażeń wśród ludzi cyklicznie rośnie lub male- okresie inkubacji, trwającym od 1 do 10 dni (średnio 4–6
je. Do zakażenia u ludzi może dojść po spożyciu skażonych dni), rozwija się biegunka z towarzyszącą gorączką oraz bó-
produktów zwierzęcych lub w wyniku kontaktu z zakażony- lem brzucha, która utrzymuje się przez 1–2 tygodnie. W za-
mi tkankami zwierząt. Mimo że jersinie są wysoce zakaźne, każeniach przewlekłych objawy mogą się utrzymywać przez
z wyjątkiem płucnych postaci dżumy, choroba bardzo rzad- wiele miesięcy. Zwykle zakażenie obejmuje końcowy odci-
ko przenosi się z człowieka na człowieka. nek jelita krętego i jeśli dojdzie do zajęcia krezkowych wę-
Y. enterocolitica jest częstą przyczyną zapalenia jelit w kra- złów chłonnych, objawy mogą przypominać ostre zapalenie
jach skandynawskich, w pozostałych krajach Europy oraz wyrostka robaczkowego. Zakażenia te najczęściej występują
na chłodnych obszarach Ameryki Północnej. W Stanach u dzieci i jako zespół pseudowyrostkowy stanowią problem
Zjednoczonych częstość potwierdzonych hodowlą zakażeń w tej grupie wiekowej. Y. pseudotuberculosis również może
wynosi 1 przypadek na 100 000 ludności i 90% zachorowań wywoływać podobne postacie zakażeń. U dorosłych obja-
występuje po spożyciu zanieczyszczonego mięsa, mleka lub wami zakażenia mogą być: sepsa, zapalenie stawów, ropnie
wody. Do większości zakażeń dochodzi w zimnych miesią- wewnątrzbrzuszne oraz zapalenie szpiku kostnego.
cach roku. W obrębie tego gatunku patogenne są swoiste W roku 1987 po raz pierwszy doniesiono o bakteriemii
grupy serologiczne. Serogrupy O3 i O9 występują w Europie, i wstrząsie endotoksycznym po transfuzji krwi zakażonej
Afryce, Japonii i Kanadzie, natomiast serogrupa O8 w Sta- pałeczkami Y. enterocolitica. Ponieważ drobnoustroje te wy-
nach Zjednoczonych. Zakażenia wywoływane przez Y. pseu- rastają w temperaturze 4°C, mogą namnażać się w prepara-
dotuberculosis są rzadkie wśród ludzi. tach krwi przechowywanych w lodówkach.
Kliniczny przebieg zakażeń (przypadek kliniczny 30-4)

Klinicznymi postaciami zakażeń wywoływanych przez Y. pe-
Inne pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae
stis są dżuma dymienicza i płucna. Dżuma dymienicza roz-
Klebsiella
wija się po ugryzieniu człowieka przez zakażoną pchłę, po
okresie inkubacji nie dłuższym niż 7 dni. U chorych wystę- Gatunki należące do rodzaju Klebsiella posiadają grubą
puje wysoka gorączka i bolesny obrzęk węzłów chłonnych otoczkę, która in vitro odpowiada za śluzowy wygląd kolonii
pachowych lub pachwinowych. U chorych nieleczonych na podłożach stałych, natomiast in vivo zwiększa wirulencję
304
ENTEROBACTERIACEAE
30
tych pałeczek. Gatunkami najczęściej izolowanymi są Kleb- drogą kontaktów seksualnych lub w wyniku ekspozycji na-
siella pneumoniae i Klebsiella oxytoca, odpowiedzialne wet drobnych uszkodzeń skóry w okolicach pachwin na wy-
za pierwotne, szpitalne i pozaszpitalne płatowe zapalenie dzielinę z dróg płciowych zakażonej osoby. Po okresie inku-
płuc. Zakażenie płuc wywołane przez pałeczki Klebsiella bacji, trwającym od kilku tygodni do miesięcy, na narządach
często prowadzi do nekrozy i powstawania jam w płucach, płciowych lub w pachwinach pojawia się podskórny guzek,
a plwocina chorego często jest podbarwiona krwią. Pałecz- który z czasem pęka, odsłaniając jedną lub kilka niebole-
ki Klebsiella mogą także wywoływać zakażenia ran, tkanek snych zmian ziarniniakowych. Zmiany te mogą penetrować
miękkich oraz dróg moczowych. w głąb zdrowej tkanki i się zlewać.
Gatunek o dawnej nazwie Donovania granulomatis, na- Gatunkami o dużym znaczeniu klinicznym są także
stępnie Calymmatobacterium granulomatius, został zaklasy- Klebsiella rhinoscleromatis, wywołująca ziarniniakowatą
fikowany do rodzaju Klebsiella i obecnie nazywa się Klebsiella chorobę nosa oraz Klebsiella ozaenae, odpowiedzialna za
granulomatis. K. granulomatis jest czynnikiem etiologicz- przewlekłe, atroficzne zapalenie błony śluzowej nosa. W Sta-
nym ziarniniaka pachwinowego, choroby ziarniniakowej nach Zjednoczonych oba zakażenia występują stosunkowo
narządów płciowych oraz pachwin (ryc. 30-5 i 30-6). Mimo rzadko.
zmiany nazwy gatunku, choroba, którą wywołuje nadal na-
zywana jest donowanozą. W Stanach Zjednoczonych ziar-
niniak pachwinowy występuje rzadko w przeciwieństwie do Proteus
endemicznych ognisk tej choroby w Papui Nowej Gwinei, Zakażenia układu moczowego wywoływane przez Proteus
na Karaibach, w Ameryce Południowej, Indiach, Afryce Po- mirabilis są najczęstszymi zakażeniami związanymi z pa-
łudniowej, Wietnamie i Australii. Zakażenie to przenosi się łeczkami tego rodzaju. Proteus mirabilis wytwarza duże
ilości ureazy, rozkładającej mocznik do dwutlenku węgla
i amoniaku, co zwiększa pH moczu i powoduje precypita-
cję jonów wapnia i magnezu w kryształy apatytu i struwitu,
z utworzeniem kamieni moczowych. Alkaliczny mocz jest
ponadto toksyczny dla komórek nabłonka pęcherza. Pałecz-
ki Proteus wytwarzają także sześć różnych typów fimbrii,
które odgrywają ważną rolę w ich adhezji do nabłonka dróg
moczowych.
Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Serratia

U osób immunokompetentnych drobnoustroje te rzadko
wywołują zakażenia pierwotne. Najczęściej pałeczki te odpo-
wiadają za zakażenia szpitalne wśród noworodków i pacjen-
tów z immunosupresją. Przykładem może być Citrobacter
koseri, gatunek wywołujący zapalenie opon mózgowo-rdze-
niowych i ropnie mózgu u noworodków. Pałeczki tych ro-
dzajów są często oporne na liczne antybiotyki, co utrudnia
Rycina 30–5. Wrzód na prąciu wywołany przez K. granulomatis. Może ich leczenie. Oporność na antybiotyki jest szczególnie po-
być mylony z wrzodem kiłowym. (Według: Morse SA, et al: Atlas of Sexu- ważnym problemem w przypadku pałeczek z rodzaju Ente-
ally Transmitted Disease, 3rd ed. St Louis, Mosby 2003.) robacter.
Hodowla
Pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae wyrastają na po-
wszechnie stosowanych podłożach bakteriologicznych.

Próbki materiału klinicznego pobrane z jałowych tkanek lub
miejsc organizmu można posiewać na nieselektywne podło-
ża hodowlane. Podłoża selektywne (np. MacConkeya, agar
eozynowo-metylenowy [EMB]) są konieczne do posiewów
próbek zanieczyszczonych florą fizjologiczną organizmu
(np. plwociny, kału). Podłoża różnicująco-wybiórcze umoż-
liwiają różnicowanie pałeczek jelitowych na laktozo-ujemne
i laktozo-dodatnie, co jest użyteczną wskazówką, jakie anty-
biotyki można zastosować w terapii empirycznej.
Rycina 30–6. Preparat z rozmazu tkanki ziarniniakowatej pobranej Diagnostyka zakażeń wywoływanych przez szczepy E. co-
od chorego zakażonego K. granulomatis. Widoczne liczne bakterie
w obrębie wakuoli komórki jednojądrzastej; barwienie zmodyfikowaną
li odpowiedzialne za zapalenie żołądka i jelit wykonywana
metodą Giemzy. (Według: Morse SA, et al: Atlas of Sexually Transmitted jest przez laboratoria referencyjne. Wyjątkiem są zakażenia
Diseases, 3rd ed. St. Louis, Mosby, 2003.) szczepami EHEC, które można diagnozować metodą ho-
305
MIKROBIOLOGIA
dowli lub testami wykrywającymi toksyny. W przeciwień- wrażliwe na wiele antybiotyków, natomiast inne są oporne.
stwie do większości pałeczek E. coli, wiele szczepów EHEC Innym problemem jest szybkie nabywanie oporności na an-
nie fermentuje sorbitolu. Do posiewu próbek kału stosowane tybiotyki przez pałeczki jelitowe obecne w środowisku szpi-
jest więc podłoże MacConkeya zawierające sorbitol (S-MAC) talnym. Zasadniczo oporność na antybiotyki jest częstsza
zamiast laktozy, na którym pałeczki te wyrastają w postaci w zakażeniach szpitalnych niż pozaszpitalnych. Dla przykła-
bezbarwnych kolonii. Jednak izolacja sorbitoloujemnych du, zakażenia wywoływane przez enterokrwotoczne pałecz-
szczepów wymaga dalszego potwierdzenia testami bioche- ki E. coli i Salmonella powinny być leczone objawowo, anty-
micznymi i serotypowaniem z surowicą swoistą dla E. coli biotykoterapia jest przeciwwskazana, gdyż antybiotyk może
O157, tj. serotypu najczęściej odpowiedzialnego za poważne powodować przedłużone utrzymywanie się tych patogenów
zakażenia u ludzi. Podłoże S-MAC nie pozwala jednak na w jelicie oraz zwiększa ryzyko rozwoju powikłań (np. HUS
wykrycie szczepów EHEC fermentujących sorbitol, dlatego u dzieci zakażonych EHEC). Z kolei zakażenia ogólnoustro-
preferowaną metodą jest posiew badanego materiału na nie- jowe wywołane przez Salmonella Typhi powinny być leczone
selektywny dla EHEC agar MacConkeya, a następnie badanie antybiotykiem, choć narastająca oporność tych pałeczek na
zdolności izolowanych szczepów do wytwarzania toksyny fluorochinolony sprawia coraz więcej problemów terapeu-
shiga za pomocą komercyjnych testów immunoenzymatycz- tycznych.
nych. Niestety, jest to badanie żmudne i czasochłonne. Trudno jest zapobiegać zakażeniom wywoływanym przez
Wysoce selektywne lub gatunkowo-swoiste podłoża wy- pałeczki jelitowe, gdyż są one składnikiem naturalnej mi-
korzystywane są do izolacji z próbek kału ważnych patoge- kroflory. Jednak można wyeliminować niektóre czynniki
nów, takich jak pałeczki Salmonella i Shigella, których wzrost zwiększające ryzyko rozwoju tych zakażeń. Jednym z nich
może zagłuszać obfita flora jelitowa. jest nieuzasadnione stosowanie antybiotyków, prowadzące
Nie jest łatwa izolacja pałeczek Yersinia, których meta- do selekcji opornych szczepów bakterii, podczas zabiegów
bolizm jest stymulowany temperaturami niższymi niż te inwazyjnych mogących uszkadzać błony śluzowe lub u cho-
powszechnie stosowane do hodowli bakterii. Cecha ta zo- rych z założonymi cewnikami urologicznymi. Niestety, wiele
stała wykorzystana w laboratoriach; w celu izolacji pałeczek czynników zwiększających ryzyko zakażeń pałeczkami je-
Yersinia, próbka kału jest zawieszana w soli fizjologicznej litowymi dotyczy pacjentów najbardziej zagrożonych tymi
i inkubowana przez dwa tygodnie w temperaturze 4°C przed zakażeniami (np. chorych z immunosupresją, długo hospi-
posiewem na podłoża hodowlane. Mimo że opisana „zimna talizowanych).
hodowla” ze względu na czas jej trwania nie ułatwia diagnozy Teoretycznie egzogenne zakażenia pałeczkami jelitowymi
i leczenia zapalenia żołądka i jelit wywołanego przez pałeczki łatwiej kontrolować, gdyż źródła tych zakażeń są najczęściej
Yersinia, dzięki jej zastosowaniu ustalono rolę tych bakterii dobrze znane, jak w przypadku pałeczek Salmonella. Jed-
w przewlekłych zakażeniach przewodu pokarmowego. nocześnie pałeczki te są szeroko rozpowszechnione wśród
drobiu i obecne w jajkach, dopóki więc nie zostaną podjęte
Identyfikacja biochemiczna wysiłki prawidłowego przygotowywania i przechowywania
żywności, niewiele można zrobić, aby zapobiec tym zakaże-
Rodzina Enterobacteriaceae obejmuje wiele różnorodnych niom. Pałeczkami Shigella zakażają się głównie małe dzieci,
gatunków. Umieszczona na końcu rozdziału bibliografia za- ale nie jest łatwo zapobiegać ich rozprzestrzenianiu się drogą
wiera dane na temat biochemicznej identyfikacji tych pałe- fekalno-oralną. Wybuchom epidemii można zapobiegać po-
czek. Coraz doskonalsze testy biochemiczne stosowane do przez edukację oraz zwiększenie reżimu sanitarnego, ograni-
identyfikacji pałeczek jelitowych pozwalają na różnicowanie czającego rozprzestrzenianie się tych patogenów (np. mycie
powszechnie izolowanych gatunków już w ciągu 24 godzin. rąk, dostęp do mydła i jednorazowych ręczników w toale-
Identyfikację rzadko izolowanych gatunków przeprowadza tach) w miejscach, w których najczęściej do nich dochodzi.
się na podstawie sekwencjonowania gatunkowo-swoistych Mimo że wycofano szczepionkę przeciw dżumie, sytuacja
genów. ta może się zmienić w obliczu zagrożenia użycia Y. pestis jako
broni biologicznej. Dostępne są dwie szczepionki przeciw
Klasyfikacja serologiczna Salmonella Typhi – doustna, atenuowana, oraz zawierająca
polisacharydowy antygen Vi otoczkowy. Obie szczepionki
Typowanie serologiczne jest bardzo przydatne do określa- indukują odpowiedź immunologiczną u 50–80% zaszcze-
nia znaczenia klinicznego izolowanych gatunków pałeczek pionych osób, ale po podaniu kilku dawek i z koniecznością
jelitowych (np. serotypowanie patogennych szczepów E. coli, podawania dawek przypominających, gdyż immunizacja
takich jak E. coli O157 lub Y. enterocolitica O8) oraz do celów jest krótkotrwała. Zalecenia do szczepień przeciw durowi
epidemiologicznych. Jednakże, ograniczeniem tej metody są brzusznemu można znaleźć na stronie internetowej CDC
reakcje krzyżowe między spokrewnionymi antygenowo ro- (www.cdc.gov).
dzajami rodziny Enterobacteriaceae i bakteriami z innych
rodzin.
Materiały pomocnicze (animacja) dla studentów

Na stronie internetowej www.StudentConsult.com
Podstawą doboru antybiotyków do leczenia zakażeń wy- znajduje się animacja prezentująca działanie ciepło-
wołanych przez pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae jest wrażliwej enterotoksyny E. coli, toksyny shiga E. coli, tok-
wynik antybiogramu oraz kliniczny przebieg zakażenia. syny shiga Shigella dysenteriae oraz obu tych toksyn.
Niektóre pałeczki, np. E. coli lub Proteus mirabilis, mogą być
306
ENTEROBACTERIACEAE
30
Przypadek kliniczny z pytaniami Piśmiennictwo
Abbott S: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Plesiomonas, and
Na pogotowie zgłosiła się 25-letnia kobieta z trwającymi od 24 go-
other Enterobacteriaceae. In Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical
dzin objawami krwawej biegunki i rozlanym bólem brzucha. Pacjent- Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
ka miała mdłości i dwukrotnie wymiotowała. Na podstawie wywiadu Ackers ML, et al: Laboratory-based surveillance of Salmonella serotype
ustalono, że kobieta nie cierpi na nieswoiste zapalenie jelit, nie miała Typhi infections in the United States: Antimicrobial resistance on the
wcześniej biegunek ani kontaktu z chorymi z biegunką. Objawy rise. J Am Med Assoc 283:2668–2673, 2000.
pojawiły się u chorej 24 godziny po spożyciu źle wysmażonego ham- Farmer JJ, et al: Enterobacteriaceae: Introduction and identification. In
burgera w miejscowej restauracji. Badanie odbytu wykazało wodnistą Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Wash-
biegunkę z krwawieniem, natomiast sigmoidoskopia rozlany rumień ington, DC, ASM Press, 2007.
błony śluzowej okrężnicy z obszarami umiarkowanych nacieczeń Nataro J, et al: Escherichia, Shigella, and Salmonella. In Murray PR, et al
zapalnych i brak owrzodzeń lub błon rzekomych. (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC, ASM
Press, 2007.
1. Wymień pałeczki rodziny Enterobacteriaceae odpowiedzialne za Qadri F, et al: Enterotoxigenic Escherichia coli in developing countries: Epi-
zakażenia przewodu pokarmowego. Podaj nazwy dwóch rodzajów demiology, microbiology, clinical features, treatment, and prevention.
pałeczek wywołujących krwotoczne zapalenie jelita grubego. Clin Microbiol Rev 18:465–483, 2005.
2. Jakie czynniki wirulencji odpowiadają za rozwój tego zakażenia? Wanger A: Yersinia. In Murray PR, et al (eds): Manual of Clinical Micro-
biology, 9th ed. Washington, DC, ASM Press, 2007.
3. Wymień grupy chorobotwórczych szczepów E. coli odpowiedzial- Wong CS, et al: The risk of the hemolytic-uremic syndrome after antibi-
nych za zakażenia przewodu pokarmowego. Podaj charaktery- otic treatment of Escherichia coli O157:H7 infections. N Engl J Med
styczne cechy każdej z tych grup. 342:1930–1936, 2000.
4. Opisz cztery postacie zakażeń wywoływanych przez pałeczki Zaharik ML, et al: Delivery of dangerous goods: Type III secretion in enteric
Salmonella. pathogens. Int J Med Microbiol 291:593–603, 2002.
5. Jakie cechy różnią zakażenia wywoływane przez Salmonella Typhi
i Shigella sonnei?
6. Opisz najważniejsze cechy epidemiologiczne obu postaci zakażeń
wywoływanych przez Yersinia pestis.

307

31
Vibrio i Aeromonas
Druga, duża grupa Gram-ujemnych, względnie beztleno- Większość przecinkowców posiada biegunową rzęskę
wych pałeczek fermentujących obejmuje rodzaje Vibrio (organellum ruchu) oraz fimbrie istotne w ich chorobotwór-
i Aeromonas. Drobnoustroje należące do tych rodzajów, czości. Dla przykładu, epidemiczne szczepy V. cholerae, tj.
uprzednio klasyfikowane jako odrębna rodzina Vibrionaceae, czynnika etiologicznego cholery, mają współregulowane
różnią się od bakterii z rodziny Enterobacteriacae dodatnim z toksyną fimbrie (zob. następny podrozdział). Struktura
testem na oksydazę i obecnością biegunowej rzęski. Drob- ściany komórkowej przecinkowców również pełni ważną
noustroje te klasyfikowano jako jedną grupę ze względu na funkcje w ich chorobotwórczości. Wszystkie gatunki po-
to, że występują one przede wszystkim w wodzie i wywołują siadają lipopolisacharyd składający się z lipidu A (endo-
u ludzi zakażenia żołądka i jelit. Jednakże techniki biologii toksyny), rdzeniowego polisacharydu i polisacharydowego
molekularnej wykazały, że drobnoustroje należące do tych łańcucha O. Na podstawie polisacharydu O gatunki Vibrio
rodzajów są odlegle ze sobą spokrewnione i zasadniczo nale- podzielone zostały na serogrupy: opisano 140 serogrup
żą do odrębnych rodzin. Obecnie rodzaje Vibrio i Aeromonas V. cholerae (O1-O140), 7 serogrup O V. vulnificus i 13 sero-
klasyfikowane są jako rodziny Vibrionaceae i Aeromonada- grup O V. parahaemolyticus. Klasyfikacja na serogrupy ma
ceae (ramka 31-1). Pomimo tej taksonomicznej reorganizacji, znaczenie nie tylko akademickie – V. cholerae O1 i O139
właściwe wydaje się omawianie tych drobnoustrojów razem wytwarzają toksynę choleryczną, odpowiedzialne są za
ze względu na ich epidemiologię i zakażenia jakie wywołują. cholerę i związane z epidemiami. Inne szczepy V. cholerae
zasadniczo nie wywołują cholery, nie produkują toksyny
cholerycznej i nie odpowiadają za epidemie. Serogrupa O1
Vibrio V. cholerae jest dalej dzielona na serotypy i biotypy. Istnie-
ją trzy serotypy: Inaba, Ogawa i Hikojima. Szczepy mogą
W ostatnich latach w rodzaju Vibrio dokonano wielu zmian,
zmieniać serotyp z Inaba na Ogawa i odwrotnie, natomiast
opisano nowe, rzadziej izolowane gatunki lub przeklasyfiko-
serotyp Hikojima jest serotypem przejściowym, posiada-
wano istniejące. Obecnie rodzaj ten obejmuje 76 gatunków
jącym antygeny zarówno Ogawa, jak i Inaba. Wyróżnia się
przecinkowców. Liczne gatunki związane są z zakażeniami
dwa biotypy V. cholerae O1: klasyczny i El Tor. Oba biotypy
człowieka, natomiast trzy z nich są szczególnie ważnymi
patogenami (tab. 31-1): Vibrio cholerae (ramka 31-2), Vi- różnicowane są na podstawie różnic fenotypowych i cech
brio parahaemolyticus (ramka 31-3) oraz Vibrio vulnificus morfologicznych. Udokumentowano 7 pandemii wywoła-
(ramka 31-4). nych przez V. cholerae. Szczepy V. cholerae odpowiedzialne
za sześć z opisanych pandemii należały do biotypu klasycz-
nego, natomiast ostatnia, siódma pandemia związana była

Fizjologia i struktura z biotypem El Tor.
Gatunki Vibrio mogą wyrastać na różnych, prostych pod- V. vulnificus i nie-O1 szczepy V. cholerae syntetyzują
łożach w szerokim zakresie temperatur (od 14° do 40°C). otoczki zbudowane z kwaśnych polisacharydów, ważne
Wszystkie gatunki Vibrio wymagają do wzrostu chlorku w zakażeniach ogólnoustrojowych. V. cholerae O1 nie pro-
sodu. V. cholerae wyrasta na większości podłoży bez chlor- dukuje otoczki, dlatego zakażenia, które wywołuje, ograni-
ku sodu, ale większość innych gatunków (gatunki halofilne) czają się do jelita.
wymagają dodatku NaCl. Mimo że przecinkowce tolerują V. cholerae i V. parahaemolyticus posiadają dwa koliste
szeroki zakres pH (np. pH 6,5–9,0), są wrażliwe na kwaśne chromosomy zawierające geny o zasadniczym znaczeniu.
środowisko żołądka. U osób, u których wytwarzanie kwasu Nie jest jasne, czy inne gatunki Vibrio również mają podob-
solnego w żołądku jest obniżone lub kwaśna treść żołądka ną strukturę genomu. U gatunków Vibrio powszechne jest
ulega alkalizacji, wzrasta wrażliwość na zakażenie przecin- występowanie plazmidów, w tym kodujących mechanizmy
kowcami. oporności na antybiotyki.
309
MIKROBIOLOGIA
Ramka 31–1. Ważne gatunki Vibrio i Aeromonas Ramka 31–2. Podsumowanie: Vibrio cholerae
Drobnoustrój Historyczne znaczenie nazwy/pochodzenie Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Vibrio Vibrio – wysoce ruchliwy (szybki ruch uwarun- Zakrzywione, Gram-ujemne pałeczki
kowany obecnością biegunowej rzęski) Fermentujące, fakultatywnie beztlenowe, do wzrostu wymagają
chlorku sodu
V. cholerae Cholera, choroba jelit Szczepy podzielone na 140 serogrup (na podstawie antygenu O
ściany komórkowej)
V. parahaemolyticus Para – poboczny; haema – krew; lyticus
V. cholerae serogrupy O1 dzieli się na serotypy (Inaba, Ogawa, Hikoji-
– rozpuszczający (rozpuszczający krew;
ma) i biotypy (klasyczny i El Tor)
szczepy Kanagawa wytwarzające toksynę są
Za objawy zakażenia odpowiada toksyna choleryczna (złożona, typu
hemolityczne)
A-B) i współregulowane z toksyną fimbrie
V. vulnificus Vulnificus – zakażający rany (związany przede Zakażenie może mieć postać od asymptomatycznej kolonizacji
wszystkim z zakażeniami ran) poprzez łagodną biegunkę, aż do poważnej, szybko prowadzącej
do śmierci cholery
Aeromonas Aero – gaz, powietrze; monas – jednostka
lub organizm jednokomórkowy (bakterie Epidemiologia
produkujące gaz)
Serotyp O1 jest odpowiedzialny za pandemie (rozpowszechnione na
A. caviae Cavia – świnka morska (pierwotnie izolowany całym świecie epidemie) ze znaczną śmiertelnością w krajach rozwi-
od świnek morskich) jających się; serotyp O139 może powodować podobne zakażenia
Drobnoustroje te występują w ujściach rzecznych i środowisku mor-
A. hydrophila Hydro – woda; phila – lubiący (organizm skim na całym świecie (także wzdłuż wybrzeży Stanów Zjednoczo-
lubiący wodę) nych), zakażając skorupiaki
Drobnoustroje te mogą namnażać się w wodzie
A. veronii Veron – bakteriolog, który opisał ten gatunek Poziom zanieczyszczenia wody przecinkowcami wzrasta w miesią-
cach ciepłych
Zakażenie rozwija się w wyniku spożycia zanieczyszczonych produk-
tów spożywczych lub wody
Patogeneza i immunogenność (tab. 31-2) Bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia z osoby na osobę
jest rzadkie ze względu na wysoką dawkę zakaźną; dawka zakaźna
Podjednostki toksyny cholerycznej (ctxA i ctxB) kodują geny jest wysoka, gdyż drobnoustroje te są niszczone w kwaśnej treści
przenoszone przez bakteriofaga CTXΦ. Bakteriofag ten żołądka
wiąże się z fimbriami określanymi jako współregulowane Diagnostyka
z toksyną (tcp) i dostaje się do komórki bakteryjnej, gdzie
Mikroskopowe badanie próbek kału jest nieprzydatne ze względu na
ulega integracji z genomem V. cholerae. Chromosomalny, li- zbyt duże rozcieńczenie obecnych w nim drobnoustrojów
zogenny bakteriofag zawiera także geny kodujące inne czyn- Posiewy próbek kału, pobranych na podłoże o obojętnym lub zasa-
niki wirulencji: gen ace kodujący pomocniczą enterotoksy- dowym odczynie, powinny być wykonywane we wczesnej fazie
nę choleryczną, gen zot dla toksyny ZOT niszczącej ciasne zakażenia
połączenia międzykomórkowe (zonula okludens) oraz gen Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
cep dla chemotaktycznych białek. Wielokrotne kopie tych
genów występują u V. cholerae O1 i O139, a ich ekspresja jest W leczeniu zasadnicze znaczenie ma uzupełnianie wody i elektrolitów
Antybiotyki (np. azytromycyna), redukując liczbę bakterii, a tym
koordynowana przez geny regulatorowe.
samym ilość wytwarzanej przez nie toksyny, skracają czas trwania
Toksyna choleryczna jest kompleksem złożonym z pod- biegunki
jednostek A i B, który strukturalnie i funkcjonalnie jest Przestrzeganie podstawowych zasad higieny ma zasadnicze znacze-
podobny do ciepłowrażliwej enterotoksyny E. coli. Pięć nie w kontroli zakażeń
identycznych podjednostek wiążących B, tworzących okrąg, Połączenie inaktywowanych komórek przecinkowców i podjednostki
B toksyny cholerycznej zapewnia krótkotrwałą ochronę, podobnie
wiąże toksynę z receptorem – gangliozydem GM1 obecnym
jak krótkotrwała jest odporność na zakażenie wśród ludzi z terenów
na powierzchni jelitowych komórek nabłonka. Po związaniu endemicznych
cząsteczki toksyny, aktywna, toksyczna podjednostka A ule-
ga internalizacji i wiąże się w cytozolu komórki z białkami G
kontrolującymi enzym cyklazę adenylową, która odpowiada

za kataboliczną konwersję adenozynotrójfosforanu (ATP)
Tabela 31–1. Gatunki Vibrio powszechnie związane z zakażeniami
u ludzi
do cyklicznego monofosforanu (cAMP). Aktywacja cyklazy
adenylowej przez toksynę choleryczną stymuluje komórki
Gatunek Źródło zakażenia Kliniczne zakażenia/ nabłonka jelita do hipersekrecji wody i elektrolitów. Chorzy
choroba
z ciężką postacią cholery w ostrym okresie zakażenia mogą
V. cholerae Woda, żywność Zapalenie żołądka i jelit, tracić nawet do 1 litra płynów na godzinę. Tak olbrzymia
bakteriemia ilość płynów zasadniczo powinna wypłukać przecinkowce
V. parahaemolyticus Skorupiaki, woda Zapalenie żołądka i jelit,
z przewodu pokarmowego, jednak V. cholerae adheruje do
morska zakażenia ran, bakte- błony śluzowej jelita za pośrednictwem (1) fimbrii współ-
riemia regulowanych z toksyną, kodowanych przez kompleks ge-
nów tcp oraz (2) białek chemotaktycznych kodowanych
V. vulnificus Skorupiaki, woda Bakteriemia, zakażenia
morska ran przez geny cep. Fimbrie współregulowane z toksyną pełnią
więc ważną funkcję jako receptor dla bakteriofaga niosące-
310
VIBRIO I AEROMONAS
31
Ramka 31–3. Podsumowanie: Vibrio parahaemolyticus Ramka 31–4. Podsumowanie: V. vulnificus
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Zakrzywione, Gram-ujemne pałeczki Zakrzywione, Gram-ujemne pałeczki

Fermentujące, fakultatywnie beztlenowe, do wzrostu wymagają Fermentujące, fakultatywnie beztlenowe, do wzrostu wymagają
chlorku sodu chlorku sodu
Patogenne szczepy produkują ciepłooporną hemolizynę (TDH; Kana- Chorobotwórczość związana jest z polisacharydową otoczką i enzy-
gawa hemolizyna) mami hydrolitycznymi
Większość klinicznie objawowych zakażeń to samoograniczająca się Wysoka śmiertelność, szczególnie wśród osób z chorobami wątroby,
biegunka spowodowana jest pierwotną sepsą i zakażeniami ran
Epidemiologia Epidemiologia
Drobnoustroje te występują w ujściach rzecznych i środowisku mor- Do zakażenia dochodzi w wyniku ekspozycji rany na skażoną wodę
skim na całym świecie morską lub po spożyciu nieodpowiednio przygotowanych skoru-
Do zakażenia dochodzi po spożyciu zakażonych, surowych skorupia- piaków
ków
Drobnoustrój ten jest najczęstszą przyczyną zapalenia żołądka i jelit Diagnostyka
w Japonii i krajach południowo-wschodniej Azji
Posiewy próbek krwi i wymazów z ran
Gatunek ten jest również najczęstszym w Stanach Zjednoczonych
czynnikiem etiologicznym zapalenia żołądka i jelit po spożyciu Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
żywności pochodzenia morskiego
Zakażenia zagrażające życiu muszą być leczone antybiotykiem
Diagnostyka Minocyklina w połączeniu z fluorochinolonem lub cefotaksymem jest
lekiem z wyboru
Hodowla tak jak w przypadku V. cholerae
Brak skutecznej szczepionki
Zakażenia samoograniczające się, jednak antybiotykoterapia może

skracać okres trwania objawów i utraty płynów W przeciwieństwie do innych nie-O1 serotypów, V. cho-
Odpowiednie gotowanie skorupiaków zapobiega zakażeniom
Brak skutecznej szczepionki
lerae O139 posiada te same geny wirulencji co szczepy sero-
typu O1. Zdolność szczepów O139 do adhezji do śluzówki
jelita i synteza toksyn powodują, że szczepy te odpowiadają
za wodniste, sekrecyjne biegunki podobne do cholery.
Sposób, w jaki przecinkowce wywołują chorobę, nie jest
go geny toksyny cholerycznej oraz jako adhezyna wiążąca do końca zrozumiały, choć zidentyfikowano różne, poten-
przecinkowce z błoną śluzową jelita. Szczepy niezdolne do cjalne czynniki wirulencji tych bakterii. Większość wirulent-
adhezji nie wywołują zakażeń. nych szczepów V. parahaemolyticus wytwarza ciepłooporną
Szczepy V. cholerae O1 nie wytwarzające toksyny chole- bezpośrednią hemolizynę (TDH; zwaną hemolizyną Kana-
rycznej, ale produkujące toksynę ZOT oraz pomocniczą en- gawa). TDH jest enterotoksyną, która indukuje sekrecję jo-
terotoksynę choleryczną zdolne są do wywołania poważnej nów chlorkowych przez komórki nabłonka jelita, zwiększa-
biegunki. Toksyna ZOT, jak sugeruje nazwa, niszczy ciasne jąc poziom wewnątrzkomórkowego wapnia. Wykrywanie tej
połączenia (zonula okludens) między komórkami nabłonka hemolizyny, powodującej hemolizę typu beta na podłożach
jelita, co powoduje wzrost przepuszczalności nabłonka jelita, agarowych z krwią ludzką, ale nie baranią, jest ważną meto-
natomiast enterotoksyna stymuluje zwiększoną sekrecję pły- dą klasyfikacji wirulentnych szczepów V. parahaemolyticus,
nów do światła jelita. które referowane są jako szczepy Kanagawa-dodatnie. Syn-
Tabela 31–2. Czynniki wirulencji gatunków Vibrio
Gatunek Czynnik wirulencji Efekt biologiczny

V. cholerae Toksyna choleryczna Hipersekrecja wody i elektrolitów
Współregulowane z toksyną fimbrie Miejsce wiążące dla bakteriofaga; CTXΦ; adhezja do nabłonka jelita
Białka chemotaktyczne Adhezyny
Pomocnicza enterotoksyna choleryczna Wzrost sekrecji płynów
Toksyna ZOT Wzrost przepuszczalności nabłonka jelita
Neuraminidaza Modyfikacja powierzchni enterocytów i zwiększenie ilości GM1 wiążących

toksynę choleryczną
V. parahaemolyticus Hemolizyna Kanagawa Enterotoksyna stymulująca sekrecję chlorków i biegunkę sekrecyjną
V. vulnificus Otoczka polisacharydowa Czynnik antyfagocytarny
Cytolizyny, proteazy, kolagenaza Destrukcja tkanek

311
MIKROBIOLOGIA
teza otoczki przez V. vulnificus jest ważną cechą wirulencji szą przyczyną przecinkowcowej sepsy. Zakażenia żołądka
odpowiedzialną za zdolność tych drobnoustrojów do wywo- i jelit wywoływane przez przecinkowce występują przez cały
ływania poważnych, ogólnoustrojowych zakażeń. rok, co ma związek z całorocznym zakażeniem ostryg tymi
bakteriami. Z kolei sepsy i zakażenia ran powodowane przez
V. vulnificus zwykle występują w miesiącach ciepłych, gdy
Epidemiologia
bakterie te obficie mnożą się w wodzie morskiej.
Gatunki Vibrio, łącznie z V. cholerae, bytują w wodzie ujść
rzecznych oraz środowisku morskim na całym świecie.
Kliniczny przebieg zakażeń (ramka 31-5)
Wszystkie gatunki Vibrio zdolne są do przeżywania i namna-
żania się w zanieczyszczonej wodzie o zwiększonym zasole- Vibrio cholerae (przypadek kliniczny 31-1)
niu. Patogenne przecinkowce rosną w wodach, w których Większość zakażeń toksynogennymi szczepami V. chole-
żyją skorupiaki (np. ostrygi, małże, omułki), stąd związek rae O1 ma przebieg asymptomatyczny lub postać samoist-
między zakażeniem tymi drobnoustrojami a konsumpcją nie ustępującej biegunki, choć u niektórych osób zakażenie
skorupiaków. Asymptomatycznie zakażone osoby również może przyjmować postać poważnej, szybko prowadzącej
stanowią ważny rezerwuar tych patogenów, szczególnie na do śmierci cholery. Klinicznie zakażenie przecinkowcami
terenach endemicznych. rozpoczyna się nagle wodnistą biegunką i wymiotami 2–3-
Od roku 1816 opisano siedem pandemii cholery, które -dniowymi po spożyciu bakterii. Wraz z utratą dużych ilości
spowodowały śmierć tysięcy ludzi i ważne zmiany socjoeko- płynów, stolce stają się bezbarwne, bezwonne i pozbawione
nomiczne. Okresowo na świecie obserwowane są epidemie białek oraz zawierają pasemka śluzu (tzw. biegunka ryżo-
cholery i zakażenia sporadyczne, których rozprzestrzenienie podobna). Utrata dużych ilości wody i elektrolitów może
umożliwiają podróże międzykontynentalne, handel między- prowadzić do odwodnienia, bolesnych skurczów mięśni,
narodowy i wojny. metabolicznej kwasicy (spowodowanej utratą dwuwęgla-
Siódma pandemia spowodowana przez V. cholerae O1 nów) oraz hipokaliemii i wstrząsu hipowolemicznego (utra-
biotyp El Tor rozpoczęła się w Azji w 1961 roku i rozprze- ta dużych ilości potasu) z arytmią serca i zaburzeniem pra-
strzeniła do Afryki, Europy i Oceanii w latach siedem- cy nerek. Śmiertelność w nieleczonej cholerze wynosi 60%,
dziesiątych i osiemdziesiątych. W roku 1991 pandemiczny ale obniża się do 1% u chorych, u których natychmiastowo
szczep dotarł do Peru, stopniowo powodując zachorowania podejmuje się uzupełnianie płynów i elektrolitów. Zakaże-
w większości krajów południowej i centralnej Ameryki oraz nia V. cholerae O139 mogą przebiegać tak samo poważnie
w Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. Drugi epidemiczny jak w przypadku zakażeń V. cholerae O1. Pozostałe serotypy
szczep pojawił się w roku 1992 w Indiach i szybko rozprze- V. cholerae (powszechnie określane jako V. cholerae nie-O1)
strzenił się w Azji. Szczep ten, V. cholerae O139 Bengal, niewytwarzające toksyny cholerycznej zwykle związane są
wytwarza toksynę choleryczną i posiada inne czynniki wi- z łagodnymi, wodnistymi biegunkami. Szczepy te mogą po-
rulencji wspólne z V. cholerae O1. Jest to pierwszy, opisany nadto wywoływać pozajelitowe zakażenia, takie jak sepsy,
nie-O1 szczep zdolny do wywoływania zakażeń epidemicz- szczególnie u pacjentów z chorobami wątroby i nowotwora-
nych u osób dorosłych, nawet tych, które przebyły zakażenie mi hematologicznymi.
serotypem O1 (co wskazuje na brak ochronnej, krzyżowej
odporności). Vibrio parahaemolyticus (przypadek kliniczny 31-2)
Cholera rozprzestrzenia się przede wszystkim przez ska- Kliniczny przebieg zakażeń wywoływanych przez V. paraha-
żoną wodę i produkty spożywcze, natomiast rzadko przez emolyticus ma różny przebieg, od samoistnie ustępujących,
kontakty bezpośrednie z zakażonymi osobami, ze względu łagodnych postaci aż do zakażeń choleropodobnych. Zasad-
na wysoką dawkę zakaźną (np. ponad 108 komórek bakteryj-
nych) konieczną do zakażenia osoby z prawidłowym pH soku
żołądkowego. U osób z achlorhydrią lub hipochlorhydrią
dawka zakaźna jest znacznie niższa i wynosi 103–105 komó-
rek bakteryjnych. Cholera najczęściej dotyczy społeczeństw Ramka 31–5. Kliniczne podsumowanie
żyjących w złych warunkach higienicznych, dlatego pozy-
Vibrio cholerae
tywnym skutkiem pojawienia się pandemii cholery było roz-
poznanie roli skażonej wody w rozprzestrzenianiu się chorób Cholera: nagle rozwijająca się wodnista biegunka z towarzyszącymi
zakaźnych, a także uzmysłowienie ludziom koniecznoś- wymiotami, która może prowadzić do poważnego odwodnienia,
ci poprawy warunków sanitarnych w celu kontroli częstości metabolicznej kwasicy i hipokaliemii oraz wstrząsu
Zapalenie żołądka i jelit: łagodna postać biegunki, którą mogą
zachorowań. wywoływać szczepy V. cholerae O1 oraz serotypy nie-O1
Zakażenia powodowane przez V. parahaemolyticus,
V. vulnificus i inne patogenne gatunki Vibrio są wynikiem Vibrio parahaemolyticus
spożycia niedogotowanych produktów pochodzenia mor- Zapalenie żołądka i jelit: zasadniczo samoistnie ustępujące zaka-
skiego, szczególnie ostryg lub ekspozycji na skażoną wodę żenie z gwałtownie rozpoczynającą się biegunką, nudnościami,
morską. V. parahaemolyticus jest najczęstszym czynnikiem wymiotami, skurczami brzucha, bólem głowy i niewysoką gorączką
etiologicznym bakteryjnego zapalenia żołądka i jelit w Ja- Zakażenia ran: po ekspozycji na skażoną przecinkowcami wodę
ponii i południowo-wschodniej Azji oraz jest najczęstszym Vibrio vulnificus
gatunkiem Vibrio odpowiedzialnym za zapalenie żołądka
Zakażenia ran: poważne, potencjalnie śmiertelne zakażenia cechu-
i jelit w Stanach Zjednoczonych. V. vulnificus, choć rza-
jące się rumieniem, obrzękiem, bólem, powstawaniem pęcherzy,
dziej izolowany, jest związany z poważnymi zakażeniami ran nekrozą tkanek i sepsą.
o wysokim odsetku śmiertelności. V. vulnificus jest najczęst-
312
VIBRIO I AEROMONAS
31
Przypadek kliniczny 31–1. Cholera wywoływana przez Vibrio Przypadek kliniczny 31–3. Sepsa wywoływana przez Vibrio
cholerae vulnificus
Mimo że cholera jest szeroko rozpowszechniona w Afryce, Azji Sepsa i zakażenia ran są powikłaniami zakażeń wywoływanych przez
i Ameryce Łacińskiej, toksynogenne szczepy V. cholerae O1 występu- V. vulnificus. Przypadek kliniczny opisany w Morbidity i Mortality We-
ją również endemicznie wzdłuż wybrzeży Stanów Zjednoczonych. ekly Report (MMWR 45: 621–624, 1996) ilustruje typowe objawy tych
Większość przypadków cholery notowanych w Stanach Zjednoczo- zakażeń. U 38-letniego mężczyzny, z wywiadu alkoholika cierpiącego
nych dotyczy osób podróżujących do krajów, w których występują na insulinozależną cukrzycę, po 3 dniach od momentu spożycia suro-
aktywne ogniska epidemiczne; jednak po huraganach Katrina i Rita, wych ostryg, pojawiła się gorączka, dreszcze, nudności i bóle mięśni.
złe warunki sanitarne w rejonach Zatoki Meksykańskiej przyczyniły Następnego dnia mężczyzna został przyjęty do miejscowego szpitala
się do wzrostu zachorowań na cholerę (Morb Mortal Wkry Rep 55: z objawami wysokiej gorączki i dwoma nekrotycznymi zmianami na
31–32, 2006). Trzy miesiące po uderzeniu huraganu Rita w południo- lewej nodze. Na podstawie rozpoznanej u mężczyzny sepsy przenie-
wo-wschodnią Luizjanę, u 43-letniego mężczyzny i jego 46-letniej siono go na oddział intensywnej terapii i rozpoczęto antybiotykote-
żony rozwinęła się biegunka. U kobiety biegunka miała łagodny rapię. Z próbek krwi pobranych w dniu przyjęcia chorego do szpitala
przebieg, natomiast mężczyzna już w drugiej dobie zakażenia został izolowano V. vulnificus. Mimo agresywnej terapii medycznej stan
przyjęty do szpitala z objawami gorączki, bólu mięśni, nudności, wy- chorego stale pogarszał się i w trzecim dniu hospitalizacji pacjent
miotów, skurczów brzucha, poważnej biegunki i odwodnienia. Jego zmarł. Przypadek ten przedstawia piorunujący i często śmiertelny
stan bardzo szybko pogorszył się, doprowadzając do zupełnej utraty przebieg zakażeń wywoływanych przez V. vulnificus oraz wskazuje
funkcji nerek oraz zaburzeń oddechowych i sercowych. Po antybioty- na spożywanie surowych ostryg jako czynnika ryzyka, szczególnie
koterapii i agresywnej terapii nawadniającej mężczyzna ostatecznie u osób z chorobami wątroby.
powrócił do zdrowia. Z próbek kału obu tych osób wyizolowano
toksynogenny szczep V. cholerae serotyp O1, biotyp El Tor. Oba wyizo-
lowane szczepy były identyczne i nieodróżnialne od innych szczepów
uprzednio izolowanych z Zatoki Meksykańskiej, co potwierdzono
w badaniu z zastosowaniem elektroforezy pulsacyjnej.
brio. Najczęstszą postacią kliniczną zakażenia jest pierwotna
sepsa występująca po spożyciu skażonych, surowych ostryg
lub gwałtownie postępujące zakażenie ran po ekspozycji na
skażoną wodę morską. Pierwotną sepsę charakteryzuje na-
niczo choroba rozwija się nagle po okresie inkubacji trwa- gle pojawiająca się gorączka z dreszczami, wymioty, biegun-
jącym 5–72 godziny (średnio 24 godz.), przyjmując postać ka i ból brzucha. Często obecne są wtórne zmiany skórne
gwałtownej, wodnistej biegunki. Z wyjątkiem poważnych z nekrozą tkanek. Śmiertelność wśród pacjentów z pierwot-
przypadków, w próbkach kału nie występują makroskopo- ną sepsą może sięgać nawet 50%. W przypadku zakażenia
wo widoczne krew i śluz. Objawy towarzyszące biegunce, tj. rany, w miejscu infekcji początkowo pojawiają się obrzęk,
ból głowy, skurcze brzucha, nudności, wymioty i niewysoka zaczerwienienie i ból, następnie powstaje pęcherzyk lub pę-
gorączka, mogą utrzymywać się przez 72 godziny lub dłużej. cherz, a w końcu nekroza tkanki, której towarzyszą objawy
Do wyzdrowienia najczęściej dochodzi bez leczenia. U osób ogólnoustrojowe w postaci gorączki i dreszczy. Śmiertelność
zranionych, mających kontakt z wodą morską, drobnoustro- w zakażeniach ran dotyczy 20–30% osób. Zakażenia wywo-
je te mogą powodować zakażenia ran. ływane przez V. vulnificus mają cięższy przebieg u pacjentów
z chorobami wątroby, chorobami układu krwiotwórczego
Vibrio vulnificus (przypadek kliniczny 31-3)
lub chronicznymi chorobami nerek oraz pacjentów leczo-
V. vulnificus jest szczególnie wirulentnym gatunkiem prze- nych środkami immunosupresyjnymi.
cinkowców, który w Stanach Zjednoczonych odpowiada za
ponad 90% zgonów związanych z bakteriami z rodzaju Vi-
Przypadek kliniczny 31–2. Surowe ostrygi, globalne ocieplenie Gatunki Vibrio są małymi (0,5–1,5 × 3 µm) zakrzywiony-
i Vibrio parahaemolyticus mi, Gram-ujemnymi pałeczkami. Morfologia tych drobno-
Jedna z największych znanych epidemii wywołanych przez V. pa-
ustrojów nie pozwala na ich odróżnienie od innych bakterii
rahaemolyticus zdarzyła się w Stanach Zjednoczonych w 2005 r. jelitowych, dlatego mikroskopowe badanie bezpośrednich
(McLaughlin J, et al., N Engl J Med 353:1463–1470, 2005). W dniu preparatów z próbek kału nie jest zalecane. Jednak mikro-
19 lutego Urząd Epidemiologii w Newadzie doniósł o izolacji V. para- skopowe badanie bezpośrednich wymazów z ran może mieć
haemolyticus od osoby, u której jeden dzień po spożyciu surowych znaczenie pomocnicze w klinicznym i epidemiologicznym
ostryg podawanych na okręcie wycieczkowym na Alasce, rozwinęło
się zapalenie żołądka i jelit. Ogółem zakażone zostały 62 osoby
rozpoznawaniu zakażeń Vibrio.
(29%), które spożyły choćby jedną ostrygę. Poza wodnistą biegunką,
zakażone osoby zgłaszały także inne dolegliwości, takie jak: skurcze
Hodowla
brzucha (82%), dreszcze (44%), bóle mięśni (36%), ból głowy (32%) Przecinkowce są wrażliwe na kwaśne środowisko i wysu-
i wymioty (29%), utrzymujące się średnio przez 5 dni. Wszystkie szenie. Próbki do badań powinny być pobierane na początku
ostrygi, spożyte przez zakażone osoby, pochodziły z jednej hodowli,
gdzie temperatury wody w lipcu i sierpniu sięgały 16,6–17,4°C. Uważa
zakażenia i szybko umieszczane w odpowiednich podłożach.
się, że temperatura wody powyżej 15°C sprzyja rozwojowi V. para- Jeżeli po pobraniu próbki jej natychmiastowy posiew nie jest
haemolyticus. Od roku 1997 średnia temperatura wód w hodowlach możliwy, pobrany materiał należy umieścić w podłożu trans-
ostryg wzrasta rocznie o 0,21°C i obecnie stale pozostaje na poziomie portowym Cary-Blaira i dostarczyć do laboratorium w tem-
powyżej 15°C. Globalne ocieplenie rozszerzyło zasięg występowania
peraturze lodówki. Przecinkowce bardzo krótko przeżywają
V. parahaemolyticus i wzrost związanych z tym gatunkiem zakażeń
żołądkowo-jelitowych. w podłożach transportowych ze zbuforowanym glicerolem
stosowanym dla większości patogenów jelitowych.
313
MIKROBIOLOGIA
Vibrio wyrastają na wielu podłożach stosowanych w la- profilaktyka antybiotykowa zasadniczo jest niepotrzebna
boratoriach do hodowli patogenów jelitowych lub drobno- u osób przestrzegających zasad higieny.
ustrojów izolowanych z ran, a więc na agarze krwawym lub
na podłożu MacConkeya. Do izolacji Vibrio z materiałów
klinicznych zawierających wiele różnych drobnoustrojów, Aeromonas
np. z próbek kału, zalecane są podłoża selektywne (tj. agar
zawierający sacharozę, sole żółci, cytrynian i tiosiarczan Aeromonas jest Gram-ujemną, fakultatywnie beztlenową,
– TCBS agar) lub bulion wzbogacony (tj. alkaliczną wodę fermentującą pałeczką, morfologicznie przypominającą
peptonową o pH 8,6). Do identyfikacji gatunków Vibrio sto- pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae. Podobnie jak w przy-
suje się wybrane testy biochemiczne i serotypowanie z poli- padku Vibrio, w rodzaju tym dokonano wielu zmian takso-
walentnymi surowicami. W testach do identyfikacji halofil- nomicznych. Opisano 21 gatunków Aeromonas, z których
nych gatunków Vibrio podłoża muszą być wzbogacone 1% liczne odpowiedają za zakażenia u ludzi. Najważniejszymi
chlorkiem sodu. patogenami człowieka są Aeromonas hydrophila, Aeromo-
nas caviae i Aeromonas veronii biowar sobria. Drobnoustro-
je te powszechnie występują w słodkiej i słonawej wodzie.
Gatunki Aeromonas odpowiadają u ludzi za trzy różne
U pacjentów z cholerą należy jak najszybciej kompenso- postacie zakażenia: (1) biegunki u osób zdrowych, (2) za-
wać utratę płynów i elektrolitów, zanim nastąpi masywna każenia ran oraz (3) oportunistyczne zakażenia układowe
utrata płynów prowadząca do wstrząsu hipowolemicznego. u osób z immunosupresją (szczególnie u pacjentów z cho-
Terapia antybiotykowa, choć ma znaczenie drugorzędne, robami wątroby i dróg żółciowych lub nowotworami). Za-
umożliwia redukcję produkcji toksyn i szybszą eliminację każenia jelitowe mogą przebiegać w postaci ostrej, wodni-
przecinkowców z organizmu. Zarówno dla dorosłych, jak stej biegunki, biegunki czerwonkowej charakteryzującej się
i dla dzieci, lekiem z wyboru jest azytromycyna. Zasto- mocnym bólem brzucha i obecnością w kale krwi i leukocy-
sowanie uprzednio rekomendowanych ciprofloksacyny, tów lub przewlekłej, okresowo występującej biegunki. Moż-
furazolidonu i trimetoprimu-sulfametoksazolu jest ogra- liwe jest również nosicielstwo tych bakterii w jelitach, z naj-
niczone ze względu na częstą oporność przecinkowców na wyższą częstością w miesiącach ciepłych, dlatego znaczenie
te leki. izolacji Aeromonas z próbek kału musi zostać określone na
Zapalenie żołądka i jelit o etiologii V. parahaemolyticus podstawie objawów klinicznych zakażenia. Zapalenie żołąd-
zwykle ustępuje samoistnie, choć antybiotykoterapia, obok ka i jelit typowo pojawia się po spożyciu skażonej wody lub
uzupełniania płynów i elektrolitów, może być stosowana produktów spożywczych (np. surowych produktów, mięsa,
w ciężkich przypadkach. Zakażenia ran i sepsa wywoływane nabiału), natomiast zakażenia ran najczęściej są wynikiem
przez V. vulnificus muszą być natychmiastowo leczone anty- zranienia połączonego z ekspozycją na zanieczyszczoną
biotykami. Najbardziej skuteczna wydaje się terapia skoja- wodę. Jedną z niezwykłych postaci zakażenia ran przez Ae-
rzona minocykliną z fluorochinolonami lub cefotaksymem. romonas jest stosowanie pijawek lekarskich, których jelito
Osoby zakażone V. cholerae wydalają przecinkowce skolonizowane jest przez A. veronii biowar sobria (przypa-
w ciągu pierwszych dni ostrej choroby i stanowią ważny re- dek kliniczny 31-4).
zerwuar tych patogenów dla osób zdrowych. Choć zakaże- Mimo że u Aeromonas zidentyfikowano wiele czynni-
nie V. cholerae nie prowadzi do długotrwałego nosicielstwa, ków wirulencji (np. endotoksynę, hemolizyny, ciepłooporną
przecinkowce są drobnoustrojami wolno żyjącymi w wodzie i ciepłowrażliwą enterotoksynę), ich rola w zakażeniach nie
ujść rzecznych i morskiej. Poprawa warunków sanitarnych została ustalona.
jest jedynym sposobem efektywnej kontroli cholery. Po-
prawa warunków sanitarnych obejmuje odpowiednie zabez-
pieczenie ścieków, stosowanie systemów oczyszczania w celu
zapobieżenia zanieczyszczeniu wody pitnej oraz zapobiega-
nie skażeniu żywności. Przypadek kliniczny 31–4. Pijawki lekarskie i zakażenia ran wywoły-
Opracowano wiele szczepionek przeciw cholerze, jed- wane przez Aeromonas
nak żadna z nich nie zapewnia długotrwałej ochrony. Próby Pijawki lekarskie (Hiruda medicinalis) są powszechnie stosowane
kliniczne z doustną szczepionką zawierającą całe inaktywo- w chirurgii plastycznej do stymulacji przepływu krwi w przeszczepach
wane przecinkowce i podjednostkę B toksyny cholerycznej skóry. Pijawki usuwają zalegającą krew i stymulują krwawienie z prze-
szczepu skóry przez ponad 48 godzin po ich usunięciu. Krwawienie
wykazały działanie ochronne przez rok u 62% zaszczepio-
jest indukowane inhibitorem trombiny, hirudyną (stąd nazwa gatun-
nych osób. Zaobserwowano również, że częstość występo- kowa pijawek) obecną w ślinie pijawek. Aeromonas bytujące w jelicie
wania cholery obniżała się w całej populacji (tj. odporność pijawek wytwarzają enzymy proteolityczne wykorzystywane przez pi-
populacji), gdy znacząca jej część została zaszczepiona. jawki do trawienia krwi. Jednym z powikłań przy stosowaniu pijawek
Niestety do uzyskania uodpornienia konieczne jest poda- może być zakażenie ran wywoływane przez Aeromonas, co zostało
opisane przez Snower D i wsp. (J Clin Microbiol 27:1421–1422, 1989).
nie wielu dawek szczepionki, a mimo to odporność zanika
U 62-letniej kobiety z czoła usunięto nabłoniaka i dokonano w tym
w ciągu 2–3 lat po szczepieniu. Inne szczepionki, w tym miejscu przeszczepu skóry. W celu złagodzenia obrzęku w miejscu
żywa, atenuowana, są w trakcie badań. Nadal brakuje szcze- przeszczepu czterokrotnie przyłożono na 1 godzinę pijawki lekarskie.
pionki przeciw szczepom V. cholerae O139. W celu redukcji Jedenaście dni po zabiegu, przeszczep uległ zakażeniu i musiano go
ryzyka zakażenia u osób podróżujących do regionów ende- usunąć. Hodowle usuniętego przeszczepu skórnego i pijawek, które
przykładano pacjentce, wykazały obecność Aeromonas. Pacjentka
micznego występowania cholery profilaktycznie stosuje się
została poddana antybiotykoterapii, a następnie ponownemu, uda-
tetracykliny, co jednak nie zapobiega rozprzestrzenianiu się nemu przeszczepowi skóry, tym razem bez stosowania pijawek.
cholery. Ze względu na wysoką dawkę zakaźną V. cholerae,
314
VIBRIO I AEROMONAS
31
Ostra choroba biegunkowa jest zakażeniem ustępują- Materiały pomocnicze (animacja) dla studentów
cym samoistnie, dlatego w tego typu infekcjach wskazane
jest jedynie leczenie podtrzymujące. Antybiotykoterapia Na stronie internetowej www.StudentConsult.com
jest konieczna u osób z przewlekłymi biegunkami, zakaże- znajduje się animacja prezentująca funkcjonowanie
niami ran lub w zakażeniach ogólnoustrojowych. Gatunki toksyny cholerycznej oraz ciepłowrażliwej enterotoksy-
Aeromonas są oporne na penicyliny, większość cefalosporyn ny E. coli.
i erytromycynę. Niezmiennie aktywna wobec szczepów Ae-
romonas izolowanych w Stanach Zjednoczonych i w Europie
jest ciprofloksacyna, jednak oporność na ten antybiotyk Piśmiennictwo
jest obserwowana wśród szczepów izolowanych w Azji. Dla-
tego długoterminowa aktywność fluorochinolonów wobec Albert MJ, Nair GB: Vibrio cholerae O139—10 years on. Rev Med Microbiol
16:135–143, 2005.
Aeromonas pozostaje względna. Poza tym wobec większo- Ali M, et al: Herd immunity conferred by killed oral cholera vaccines in
ści szczepów Aeromonas aktywne są również gentamycyna, Bangladesh: A reanalysis. Lancet 366:44–48, 2005.
amikacyna i trimetoprim-sulfametoksazol. Klose KE: Regulation of virulence in Vibrio cholerae. Int J Med Microbiol
291:81–88, 2001.
Ko W-C, Chuang Y-C: Aeromonas bacteremia: Review of 59 episodes. Clin
Przypadek kliniczny z pytaniami Infect Dis 20:1298–1304, 1995.
Lacey SW: Cholera: Calamitous past, ominous future. Clin Infect Dis
Pięćdziesięciosiedmioletnia kobieta z dwudniową historią ciężkiej, 20:1409–1419, 1995.
wodnistej biegunki została przyjęta do szpitala. Choroba zaczęła się McLaughlin JB, et al: Outbreak of Vibrio parahaemolyticus gastroenteritis
dzień po powrocie pacjentki z Ekwadoru. U kobiety występowały ce- associated with Alaskan oysters. N Engl J Med 353:1463–1470, 2005.
chy odwodnienia i zaburzenia elektrolitowe (kwasica, hipokaliemia). Oliver JD: Wound infections caused by Vibrio vulnificus and other marine
Po uzupełnieniu płynów i elektrolitów kobieta wyzdrowiała. Hodowle bacteria. Epidemiol Infect 133:383–391, 2005.
próbek kału pacjentki wykazały obecność V. cholerae. Saha D, et al: Single-dose azithromycin for the treatment of cholera in
adults. N Engl J Med 354:2452–2462, 2006.
1. Jakie są charakterystyczne objawy kliniczne cholery? Snower DP, et al: Aeromonas hydrophila infection associated with the use of
medicinal leeches. J Clin Microbiol 27:1421–1422, 1989.
2. Jaki czynnik wirulencji ma największe znaczenie w tej chorobie?
Yeung PSM, Boor KJ: Epidemiology, pathogenesis, and prevention of food-
Jakie inne czynniki wirulencji mogą posiadać przecinkowce? borne Vibrio parahaemolyticus. Foodborne Pathog Dis 1:74–88, 2004.
W jaki sposób czynniki wirulencji przecinkowców wywierają swoje
patogenne działanie?
3. W jaki sposób można zakazić się cholerą? Czy są jakieś różnice
w rozprzestrzenianiu się zakażeń wywoływanych przez V. vulnificus
i V. parahaemolyticus?
4. W jaki sposób można kontrolować rozprzestrzenianie się cholery
na terenach jej endemicznego występowania?

315

32
Campylobacter i Helicobacter
W klasyfikacji drobnoustrojów z rodzajów Campylobacter zakrzepowego zapalenia żył, zapalenia stawów, septycznego
i Helicobacter dokonano wielu zmian od czasu, gdy bakte- poronienia i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
rie te zostały opisane po raz pierwszy. Do klasyfikacji obu
rodzajów zastosowano techniki molekularne (np. analizę se-
kwencji genów 16S rRNA), charakterystykę białek i lipidów
ściany komórkowej, metody serologiczne oraz analizę wła- Pałeczki Campylobacter mają typową dla bakterii Gram-
ściwości biochemicznych. Oba rodzaje należą do tej samej -ujemnych strukturę ściany komórkowej. Głównym antyge-
nadrodziny rRNA, która obejmuje spiralne, Gram-ujemne nem tego rodzaju jest lipopolisacharyd błony zewnętrznej.
pałeczki charakteryzujące się: (1) niskim poziomem zasad Dodatkowo, do klasyfikacji epidemiologicznej izolatów kli-
guanozyna + cytozyna w DNA, (2) niezdolnością fermen- nicznych brane są pod uwagę różne somatyczne antygeny
tacji lub oksydacji węglowodanów oraz (3) wzrostem w mi- O-polisacharydowe oraz otoczkowy antygeny ciepłooporny
kroaerofilnych warunkach (tj. zdolnością wzrostu tylko przy i antygen rzęskowy.
zredukowanym stężeniu tlenu). Udział i rola Campylobacter w zakażeniach u ludzi zostały
rozpoznane dość późno, co spowodowane było tym, że or-
ganizmy te najlepiej wyrastają w atmosferze o zredukowanej
Campylobacter (ramka 32-2) ilości tlenu (5–7% są mikroaerofilne) i zwiększonej ilości
dwutlenku węgla (5–10%). Dodatkowo C. jejuni wyrasta
Rodzaj Campylobacter obejmuje małe (0,2–0,5 µm szerokość lepiej w temperaturze 42°C niż 37°C. Cechy te zostały wy-
i 0,5–5,0 µm długość), o kształcie przecinka, Gram-ujemne korzystane do opracowania podłoży wybiórczych do izolacji
pałeczki (ryc. 32-1), które wykazują zdolność ruchu dzięki patogennych gatunków Campylobacter z próbek kału. Małe
obecności biegunowej rzęski. Większość gatunków jest mi- rozmiary (średnica 0,2–0,5 µm) są również wykorzystywane
kroaerofilna i do wzrostu wymaga atmosfery z obniżoną za- do izolacji tych drobnoustrojów na drodze filtrowania pró-
wartością tlenu i zwiększonym stężeniem dwutlenku węgla. bek kału. Campylobacter przechodzą przez filtry 0,45 µm,
Do dzisiaj opisano 25 gatunków i 11 podgatunków, z których podczas gdy inne bakterie są na tych filtrach zatrzymywane.
wiele jest związanych z zakażeniami u ludzi, ale tylko cztery Mimo że ta cecha Campylobacter umożliwiła ich odkrycie
gatunki mają znaczenie jako patogeny człowieka (tab. 32-1). (próbki kału filtrowano, aby wykryć wirusy), filtracja pró-
Pierwotnymi zakażeniami wywoływanymi przez Campy- bek kału jest kłopotliwą procedurą, nie stosowaną rutynowo
lobacter są zapalenie żołądka i jelit oraz sepsa. Campylobac- w klinicznych laboratoriach.
ter jejuni jest najczęstszą przyczyną zapalenia żołądka i jelit

w Stanach Zjednoczonych, natomiast Campylobacter coli
odpowiada za 2–5% przypadków gastroenteritis. Campylo-
bacter coli jest częstszą przyczyną zapalenia żołądka i jelit Wysiłki zdefiniowania swoistych dla Campylobacter czynni-
w krajach rozwijających się. ków wirulencji odpowiedzialnych za objawy choroby uda-
Campylobacter upsaliensis jest rzadką przyczyną zapa- remnia brak zwierzęcego modelu do badań. C. jejuni jest
lenia żołądka i jelit u ludzi, ale prawdziwa częstość izolacji najlepiej zbadanym gatunkiem tego rodzaju. Mimo że u ga-
tego drobnoustroju jest zaniżana w rutynowych posiewach tunku tego wykryto adhezyny, cytotoksyczne enzymy i en-
(wzrost C. upsaliensis jest hamowany przez antybiotyki terotoksyny, ich rola w chorobotwórczości pozostaje słabo
dodawane do podłoży selektywnych dla innych gatunków określona. Ryzyko zakażenia zależy od dawki zakaźnej. Cam-
Campylobacter). Inne gatunki rzadko powodują zapalenie pylobacter ginie pod wpływem soków żołądkowych, więc
żołądka i jelit lub zakażenia ogólnoustrojowe, z wyjątkiem czynniki, które neutralizują kwas żołądkowy lub obniżają
gatunku Campylobacter fetus, który jest częstą przyczyną jego sekrecję, sprzyjają zakażeniom. Status immunologiczny
zakażeń ogólnoustrojowych, tj. bakteriemii, septycznego pacjenta również wpływa na ciężkość choroby. U osób żyją-
317
MIKROBIOLOGIA
Ramka 32–1. Ważne gatunki Campylobacter i Helicobacter Ramka 32–2. Podsumowanie: Campylobacter
Drobnoustrój Historyczne znaczenie nazwy Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Campylobacter Kampylos – zakrzywiony; bacter – pałeczka (zakrzy- Cienkie, zakrzywione, Gram-ujemne pałeczki
wiona pałeczka) Czynniki odpowiedzialne za adhezję, ruchliwość oraz inwazje słabo
scharakteryzowane
C. jejuni Jejuni – z jelita czczego Zespół Guillaina-Barrégo jest chorobą autoimmunologiczną, która
wynika z krzyżowych reakcji swoistych przeciwciał dla lipopoli-
C. coli Coli – z jelita grubego
sacharydów otoczkowych niektórych szczepów Campylobacter
C. fetus Fetus – odnosi się do początkowej obserwacji, że z gangliozydami na powierzchni nerwów obwodowych
bakterie te wywołują zakażenia płodu Najczęstszą postacią zakażenia jest ostre zapalenie jelit z biegunką,
złym samopoczuciem, gorączką i bólem brzucha
C. upsaliensis Upsaliensis, po raz pierwszy izolowane od psa w kli- Większość zakażeń ustępuje samoistnie, ale może utrzymywać się
nice weterynaryjnej w Uppsala, w Szwecji przez tydzień lub dłużej
C. fetus powoduje sepsy i rozsiane zakażenia wielu narządów
Helicobacter Helix – spiralny; bacter – pałeczka (spiralna pałecz-
ka) Epidemiologia
H. pylori Pylorus – dolna część żołądka Zoonozy; nieprawidłowo przygotowane mięso drobiowe najczęściej
jest przyczyną zakażeń u ludzi
H. cinaedi Cinaedi – od homoseksualnego (bakterie te po Do zakażeń dochodzi po spożyciu skażonej żywności, niepasteryzo-
raz pierwszy izolowano od homoseksualistów wanego mleka lub zanieczyszczonej wody
z zapaleniem żołądka i jelit) Transmisja zakażeń z osoby na osobę występuje rzadko
Dawka zakaźna jest wysoka, jeśli nie zostanie zneutralizowana kwa-
H. fenneliae Fennelie – nazwa po C. Fennel, który pierwszy
śna treść żołądka
izolował te bakterie
Zakażenia występują przez cały rok na całym świecie
Diagnostyka
Mikroskopowe wykrywanie w próbkach kału cienkich, o kształcie

litery „S” Gram-ujemnych pałeczek, choć jest metodą nieczułą, ale
cych w populacjach o wysokim współczynniku zapadalności swoistą
Hodowla wymaga specjalnych podłoży, dwudniowej lub dłuższej
na zakażenia wywoływane przez Campylobacter rozwija się inkubacji w atmosferze o zredukowanej ilości tlenu i podwyższonej
swoista odporność w postaci mierzalnych poziomów prze- ilości dwutlenku węgla oraz (dla gatunków termofilnych) podwyż-
ciwciał surowiczych i sekrecyjnych, a zakażenia przebiegają szonej temperatury
u nich łagodnie. U pacjentów z hipogammaglobulinemią za- Wykrywanie antygenów Campylobacter w próbkach kału jest metodą
każenia C. jejuni trwają długo i przebiegają ciężej. umiarkowanie czułą, ale bardziej swoistą w porównaniu z hodowlą
Zakażenie żołądka i jelit wywoływane przez C. jejuni cha- Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
rakterystycznie powoduje zmiany histologiczne błony ślu-
Zapalenie żołądka i jelit jest zakażeniem ustępującym samoistnie,
zowej jelita czczego (co sugeruje nazwa gatunkowa), kręte-
które wymaga uzupełniania płynów i elektrolitów
go i okrężnicy. Zakażona powierzchnia błony śluzowej jelita Poważne przypadki zapalenia żołądka i jelit oraz sepsy wymagają
wykazuje owrzodzenia, obrzęk z krwawymi ropniami krypt leczenia erytromycyną lub azytromycyną
w węzłach chłonnych nabłonka oraz infliltrację blaszki pod- Zapobieganie zakażeniom polega na prawidłowej obróbce cieplnej
stawnej jelita neutrofilami, komórkami jednojądrzastymi przygotowywanych posiłków oraz pasteryzacji mleka; zapobiega-
niu zanieczyszczenia ujęć wody i kontroli częstości zakażeń
i eozynofilami. Taki obraz zapalenia błony śluzowej odpo-
wiada inwazji tych drobnoustrojów do tkanki jelita. Jednak
precyzyjna rola cytopatycznych toksyn, enterotoksyn i en-
dotoksyny wykryta u szczepów C. jejuni nie została zbadana.
Dla przykładu, szczepy pozbawione enterotoksyny nadal są
w pełni wirulentne.
C. jejuni i C. upsaliensis są związane z zespołem Guilla-
ina-Barrégo, zaburzeniem autoimmunologicznym obwo-
dowego układu nerwowego, charakteryzującym się syme-
trycznym osłabieniem, które rozwija się w ciągu kilku dni

i ustępuje w ciągu wielu miesięcy lub dłuższego czasu. Mimo
że zespół ten jest rzadkim powikłaniem zakażenia Campy-
lobacter (dotyczącym ok. 1 na 1000 zdiagnozowanych przy-
padków), jest on związany ze swoistymi serotypami (głównie
C. jejuni serotypu O:19). Uważa się, że patogeneza tej cho-
roby wynika z krzyżowych reakcji swoistych przeciwciał dla
powierzchniowych lipopolisacharydów niektórych szcze-
pów Campylobacter z gangliozydami nerwów obwodowych.
W ten sposób przeciwciała skierowane przeciw antygenom
swoistych szczepów Campylobacter uszkadzają nerwy obwo-
dowego układu nerwowego. Innym, związanym z układem
immunologicznym późnym powikłaniem zakażenia Campy- Rycina 32–1. Mieszana flora bakteryjna z próbki kału. Campylobacter
lobacter, jest reaktywne zapalenie stawów, stan cechujący są cienkimi, zakrzywionymi, Gram-ujemnymi bakteriami (strzałka).
318
CAMPYLOBACTER I HELICOBACTER
32
Tabela 32–1. Gatunki Campylobacter powszechnie związane
przez pałeczki Salmonella i Shigella. Liczba zakażeń wywoły-
z zakażeniami u ludzi wanych przez Campylobacter może być nawet większa, gdyż
jak się szacuje ok. 10% z nich jest powodowane przez ga-
Gatunek Rezerwuar Zakażenie
tunek C. upsaliensis, który nie jest wykrywany w rutynowo
C. jejuni Drób, bydło, owce Zapalenie żołądka i jelit, zaka- wykonywanych posiewach. Zakażenia występują przez cały
żenia pozajelitowe, zespół rok, ale epidemie najczęściej są obserwowane w miesiącach
Guillaina-Barrégo, reaktywne wiosennych i jesiennych. Najwięcej zakażeń dotyczy nie-
zapalenie stawów
mowląt i małych dzieci, a następnie osób dorosłych w prze-
C. coli Świnie, drób, Zapalenie żołądka i jelit, zakaże- dziale wiekowym 20–40 lat. Częstość zakażeń jest wyższa
owce, ptaki nia pozajelitowe w krajach rozwijających się, w których zakażenia objawowe
C. fetus Bydło, owce Zakażenia naczyń krwionośnych dotyczą niemowląt i małych dzieci, natomiast u dorosłych
(np. sepsa, septyczne zakrze- często występuje bezobjawowe nosicielstwo.
powe zapalenie żył, zapalenie Zakażenia C. fetus zdarzają się stosunkowo rzadko i do-
wsierdzia), zapalenie opon tyczą mniej niż 250 przypadków rocznie. W przeciwieństwie
mózgowo-rdzeniowych i móz-
do C. jejuni, C. fetus głównie zakaża osoby starsze z upośle-
gu, zapalenie żołądka i jelit
dzoną odpornością.
C. upsaliensis Psy, koty Zapalenie żołądka i jelit, zakaże-
nia pozajelitowe
Zakażenia żołądka i jelit wywoływane przez C. jejuni, C. coli
i C. upsaliensis najczęściej mają postać ostrego zapalenia je-
się bolesnym obrzękiem stawów, które może utrzymywać się lit z biegunką, gorączką i bólem brzucha. W ostrym okresie
tygodniami lub latami. choroby osoby zakażone mogą wypróżniać się do 10 razy na
Podczas gdy C. jejuni i C. coli rzadko powodują bakte- dobę, a kał może zawierać widoczną makroskopowo krew.
riemie (1,5 przypadku na 1000 zakażeń jelitowych), C. fetus Zasadniczo są to zakażenia ustępujące samoistnie, choć ob-
ma skłonność do rozsiewu poza układ pokarmowy do krwi, jawy mogą utrzymywać się przez tydzień lub dłużej. Klinicz-
a z nią do odległych miejsc w organizmie człowieka. Inwazja ne postacie zakażenia obejmują: zapalenie jelita grubego,
poza układ pokarmowy jest szczególnie częsta u pacjentów ból brzucha sugerujący ostre zapalenie wyrostka robacz-
z immunosupresją, tj. u osób z chorobami wątroby, cukrzy- kowego i bakteriemię. U pacjentów z immunosupresją (np.
cą, pacjentów z poalkoholowym uszkodzeniem wątroby pacjentów z AIDS) w wyniku zakażenia może rozwijać się
oraz nowotworami. Badania in vitro wykazały, że C. fetus jest chroniczne zapalenie jelit trudne do leczenia. Stosunkowo
oporny na bakteriobójcze działanie surowicy zależne od do- rzadko, ale donoszono o różnych zakażeniach pozajelito-
pełniacza i przeciwciał, podczas gdy C. jejuni i większość in- wych. Dobrze udokumentowanymi powikłaniami zakażeń
nych gatunków Campylobacter jest bardzo wrażliwa. C. fetus Campylobacter są zespół Guillaina-Barrégo i reaktywne
posiada na powierzchni ciepłooporne, podobne do otoczki zapalenie stawów. C. fetus różni się od innych gatunków
białko (białko S), które hamuje bakteriobójcze działanie do- Campylobacter tym, że jest pierwotnie odpowiedzialny za
pełniacza (hamuje wiązanie składowej C3b z powierzchnią
bakterii). Usunięcie warstwy białka S z powierzchni C. fetus
prowadzi do utraty wirulencji.
Przypadek kliniczny 32–1. Zapalenie jelit wywołane przez Campy-

Epidemiologia lobacter jejuni i zespół Guillaina-Barrégo
Zakażenia Campylobacter są zoonozami, których rezerwu- Scully i wsp. (N Engl J Med 341:1996–2003, 1999) opisali kliniczną hi-
arem są różne zwierzęta (zob. tab. 32-1). Ludzie zakażają się storię 74-letniej kobiety, u której rozwinął się zespół Guillaina-Barrégo
C. jejuni i C. coli, spożywając zanieczyszczoną żywność, mle- po zapaleniu jelit wywołanym przez Campylobacter jejuni. Po trwają-
cych przez tydzień objawach gorączki, wodnistej biegunki, nudności,
ko lub wodę; w krajach rozwiniętych zanieczyszczone mięso bólu brzucha, osłabienia i zmęczenia u pacjentki zaobserwowano
drobiowe jest przyczyną ponad połowy zakażeń. Z kolei do znaczne spowolnienie mowy. Po przewiezieniu do szpitala chora zu-
zakażeń wywoływanych przez C. upsaliensis dochodzi w wy- pełnie straciła zdolność mowy, choć nadal była świadoma i potrafiła
niku kontaktu z udomowionymi psami (zdrowe psy-nosicie- logicznie pisać. U pacjentki występowały ponadto zdrętwienie mięśni
le lub psy z biegunką). Produkty spożywcze neutralizujące okalających usta, obustronne opadanie powiek, osłabienie mięśni
twarzy oraz brak reakcji źrenic na światło. Badanie neurologiczne
kwas żołądkowy (np. mleko) efektywnie redukują dawkę za- wykazało obustronne osłabienie mięśni ramion i klatki piersiowej.
kaźną. Zakażenia mogą się również rozprzestrzeniać z osoby W drugim dniu hospitalizacji osłabienie mięśni objęło również górną
na osobę, ale rozprzestrzenianie się zakażeń przez osoby część nóg chorej. Trzeciego dnia pobytu w szpitalu pacjentka mogła
przygotowujące żywność zdarza się rzadko. poruszać tylko minimalnie kciukiem i nie mogła unieść nóg, choć jej
Aktualna częstość występowania zakażeń wywoływanych stan umysłowy nadal pozostawał normalny. Chora nadal odczuwa-
ła nawet lekkie dotknięcie, choć głębokie odruchy ścięgniste były
przez Campylobacter jest nieznana, gdyż nie są one reje- niewykrywalne. Z próbek kału pacjentki pobranych w dniu przyjęcia
strowane przez stacje Sanepidu. Sondaże epidemiologiczne do szpitala wyhodowano C. jejuni, co pozwoliło na ustalenie diagnozy
wskazują, że częstość tych zakażeń zmniejszyła się w ostat- zespołu Guillaina-Barrégo. Mimo agresywnego leczenia u pacjentki
niej dekadzie, prawdopodobnie z powodu poprawy sposo- pozostały znaczne ubytki neurologiczne 3 miesiące po rehabilitacji.
Opisany przypadek ilustruje możliwość rozwoju powikłania neuro-
bów przechowywania żywności; jednak szacuje się, że w Sta-
logicznego w postaci zespołu Guillaina-Barrégo po zapaleniu jelit
nach Zjednoczonych występuje 1,4–2 mln zakażeń rocznie wywołanym przez Campylobacter.
i są one częstsze niż łączna liczba zakażeń wywoływanych
319
MIKROBIOLOGIA
zakażenia śródnaczyniowe (np. sepsa, zapalenie wsierdzia, cykliny, aminoglikozydy, chloramfenikol, fluorochinolo-
septyczne zakrzepowe zapalenie żył) i pozajelitowe (np. ny, klindamycynę, amoksycylinę z kwasem klawulanowym
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, ropnie). i imipenem. Większość izolatów jest oporna na penicyliny,
Większość zakażeń C. fetus dotyczy starszych osób z immu- cefalosporyny i sulfonamidy. Erytromycyna lub azytro-
nosupresją. mycyna są antybiotykami z wyboru w leczeniu zapalenia
jelit, natomiast tetracyklina lub fluorochinolony stosowane
są jako leki drugiego rzutu. Oporność na fluorochinolo-
Diagnostyka laboratoryjna ny wśród Campylobacter wzrosła, dlatego leki te mogą być
Badanie mikroskopowe mniej skuteczne. Amoksycylina z kwasem klawulanowym
może być stosowana zamiast tetracykliny, przeciwwskazanej
Campylobacter są cienkie i trudne do obserwacji po zabar-
u małych dzieci. Zakażenia ogólnoustrojowe można leczyć
wieniu metodą Grama. Pomimo niskiej czułości tej metody
aminoglikozydami, chloramfenikolem lub imipenemem.
barwienia, w preparatach drobnoustroje te wyglądają bar-
Zakażeniom Campylobacter można zapobiegać poprzez
dzo charakterystycznie jako cienkie pałeczki w kształcie li-
odpowiednie przygotowywanie żywności (szczególnie mię-
tery „S” (ryc. 32-1).
sa drobiowego), unikanie spożywania produktów przygo-
Wykrywanie antygenu towanych z niepasteryzowanego mleka oraz wdrożenie za-
bezpieczeń pozwalających na unikanie skażenia ujęć wody
Dostępny jest komercyjny test immunologiczny wykrywa-
pitnej. Eliminacja nosicielstwa w rezerwuarze zwierzęcym,
jący antygeny C. jejuni i C. coli. W porównaniu z hodow-
szczególnie wśród kurcząt i indyków, jest niemożliwa, dlate-
lą cechuje go czułość rzędu 80–90% i swoistość > 95%. Za
go zawsze pozostaje ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia
pomocą tego testu można również wykryć niektóre szczepy
z tego źródła.
C. upsaliensis.
Hodowla
Helicobacter (ramka 32-3)
C. jejuni, C. coli i C. upsaliensis pozostawały nierozpoznane
przez wiele lat, gdyż ich izolacja wymaga hodowli w atmo- W 1983 r. u pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka
sferze mikroaerofilnej (tj. 5–7% tlenu, 5–10% dwutlenku typu B (chroniczne zapalenie odźwiernika żołądka [zakoń-
węgla i azot) oraz inkubacji na podłożach selektywnych czenia odźwiernika]) znaleziono spiralne, Gram-ujemne
w podwyższonej temperaturze (tj. 42°C). Atmosferę wyma- pałeczki przypominające Campylobacter. Drobnoustroje
ganą do wzrostu Campylobacter zapewniają komercyjne syste początkowo zaklasyfikowano do rodzaju Campylobacter,
temy gazotwórcze umieszczane w pojemnikach wraz z po- a następnie przeklasyfikowano jako nowy rodzaj Helicobac-
sianym podłożem selektywnym. Podłoża selektywne muszą ter. Obecnie wiadomo, że Helicobacter pylori (żołądkowy
zawierać krew lub węgiel drzewny, aby usunąć toksyczne gatunek Helicobacter) jest związany z takimi jednostkami
rodniki oraz antybiotyki dodawane w celu zahamowania klinicznymi, jak: zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody
wzrostu flory towarzyszącej. Niestety, antybiotyki dodawa- żołądka, gruczolakorak żołądka i B-limfocytowy chłoniak
ne do większości podłoży selektywnych dla Campylobacter tkanki limfoidalnej związanej z błoną śluzową (MALT)
mogą hamować wzrost niektórych gatunków (np. C. upsa- żołądka (tab. 32-2). Przewód pokarmowy człowieka skolo-
liensis). Campylobacter są bakteriami wolno rosnącymi, wy- nizowany jest przez inne gatunki (tzw. jelitowo-wątrobowe
magającymi 48–72-godzinnej lub dłuższej inkubacji. C. fetus gatunki Helicobacter), np. Helicobacter cinaedii i Heli-
nie należy do gatunków termofilnych i nie wyrasta w tempe- cobacter fenneliae, które izolowano od homoseksualistów
raturze 42°C, jednak jego izolacja również wymaga atmosfe- z zapaleniem odbytu, zapaleniem odbytu i okrężnicy lub
ry mikroaerofilnej. zapaleniem jelit. Helicobacter są również izolowane z żołąd-
ków i jelit wielu zwierząt (np. małp, psów, kotów, gepardów,
Identyfikacja
fretek, myszy, szczurów). Rozdział ten w większości poświe-
Wstępnej identyfikacji dokonuje się na podstawie cech cony jest żołądkowemu gatunkowi Helicobacter, tj. H. pylori.
wzrostu na podłożach selektywnych, typowej morfologii mi-
kroskopowej oraz dodatnich testów na oksydazę i katalazę.
Diagnostyka serologiczna
Gatunki Helicobacter są charakteryzowane na podstawie

Użyteczne w badaniach epidemiologicznych są testy serolo- analizy sekwencji genów 16S rRNA, kwasów tłuszczowych
giczne wykrywające przeciwciała klas IgM i IgG, jednak nie i obecności biegunowej rzęski. Dotychczas scharakteryzo-
są one przydatne w diagnostyce przypadków klinicznych. wano 30 gatunków, ale ich taksonomia wciąż się zmienia.
W młodych hodowlach Helicobacter ma pałeczkowaty lub
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń spiralny kształt (0,5–1,0 µm szerokości × 2–4 µm długości),
ale w starszych hodowlach może tworzyć formy ziarniako-
Zapalenie żołądka i jelit o etiologii Campylobacter jest za- wate (ryc. 32-2).
każeniem ustępującym samoistnie, dlatego leczenie należy Wszystkie żołądkowe gatunki Helicobacter, w tym H. py-
ograniczyć do uzupełniania płynów i elektrolitów. U pa- lori, są bardzo ruchliwe (wykazują ruch korkociągu) dzię-
cjentów z ciężkim przebiegiem zakażenia lub sepsą stoso- ki obecności biegunowej rzęski oraz wytwarzają duże ilości
wane są antybiotyki. Szczepy Campylobacter są wrażliwe na ureazy. Uważa się, że cechy te są istotne dla przeżywania
wiele antybiotyków i chemioterapeutyków, tj. na makrolidy w kwaśnej treści żołądka i szybkiego pokonywania kleistej
(np. erytromycynę, azytromycynę i klarytromycynę), tetra- warstwy śluzu, w której środowisko ma odczyn neutralny.
320
32
Ramka 32–3. Podsumowanie: Helicobacter pylori
Zakrzywione, Gram-ujemne pałeczki

Produkcja ureazy na wysokim poziomie jest typowa dla żołądkowych
gatunków Helicobacter (np. H. pylori) i rzadko dotyczy jelitowych
gatunków Helicobacter (oznaczanie ureazy stanowi ważny test
diagnostyczny dla H. pylori)
Wiele czynników wirulencji tego drobnoustroju przyczynia się do
kolonizacji żołądka, indukcji stanu zapalnego, zmian w produkcji
kwasu żołądkowego i destrukcji tkanek
H. pylori jest ważną przyczyną ostrego i przewlekłego zapalenia
żołądka, wrzodów trawiennych, gruczolakoraka żołądka i MALT-
-chłoniaka
Epidemiologia
Ziarniak Pałeczka Ziarniak
Zakażenia są częste, szczególnie u ludzi z niższych klas społeczno-
-ekonomicznych lub z krajów rozwijających się Rycina 32–2. Zdjęcie z mikroskopu skaningowego 7-dniowej hodowli
Ludzie są pierwotnym rezerwuarem Helicobacter pylori. Pałeczkowate i ziarniakowate formy (strzałki)
W rozprzestrzenianiu się zakażeń ważne są kontakty człowiek–czło- związane są z paramagnetycznym nośnikiem stosowanym w metodzie
wiek (typowo zakażenia przenoszą się drogą fekalno-oralną) immunomagnetycznej separacji. (Dzięki uprzejmości Dr. L. Engstrand,
Rozpowszechnione na świecie; nie obserwuje się sezonowości wystę- Uppsala, Szwecja).
powania zakażeń
Diagnostyka
Badanie mikroskopowe: histologiczna ocena bioptatów jest czułą

i swoistą metodą Większość gatunków Helicobacter jest katalazo- i oksyda-
Test wykrywający ureazę jest stosunkowo czuły i wysoce swoisty, zododatnia i nie fermentuje ani nie utlenia węglowodanów,
mocznikowy test oddechowy jest nieinwazyjną metodą diagno- choć mogą metabolizować na drodze fermentacji amino-
styczną kwasy. W błonie zewnętrznej obecny jest lipopolisacharyd
Test wykrywający antygen H. pylori w kale jest czuły i swoisty
Hodowla w warunkach mikroaerofilnych; wzrost powolny; metoda
(LPS) zawierający lipid A, rdzeniowy oligosacharyd i bocz-
hodowli jest stosunkowo nieczuła, jeśli do badania nie zostanie ny O łańcuch. Lipid A H. pylori posiada niską aktywność
pobranych kilka bioptatów endotoksyczną w porównaniu z lipidami A innych bakterii
Serologia pozwala na wykazanie zakażenia H. pylori Gram-ujemnych, natomiast boczny łańcuch O jest antyge-
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń nowo podobny do antygenu grupowego krwi Lewis, co może
chronić ten drobnoustrój przed działaniem układu immu-
W leczeniu zakażeń H. pylori stosuje się kilka leków. Najwięcej nologicznego.
wyleczeń uzyskuje się, stosując przez 2 tygodnie terapię skojarzo-
Do wzrostu H. pylori oraz innych gatunków Helicobacter
ną: inhibitor pompy protonowej (np. omeprazol), makrolid (np.
klarytromycyna) i β-laktam (np. amoksycylina) wymagane są złożone podłoża wzbogacone krwią, surowicą,
Profilaktyczne leczenie nosicieli jest nieskuteczne i związane ze skut- węglem drzewnym, skrobią lub żółtkiem jajka, mikroaerofil-
kami ubocznymi, takimi jak skłonność do rozwoju gruczolakoraka ne warunki hodowli (obniżonej zawartości tlenu i zwiększo-
dolnego odcinka przełyku nej zawartości dwutlenku węgla) oraz temperatura między
Szczepionka dla ludzi nie jest dostępna
30–37°C. Ze względu na to, że szczepy Helicobacter są sto-
sunkowo trudne do hodowli i identyfikacji testami bioche-
micznymi, większość zakażeń powodowanych przez H. pylo-
ri jest potwierdzanych innymi technikami (zob. dalej).
Tabela 32–2. Gatunki Helicobacter wywołujące zakażenia u ludzi Niezwykłą cechą H. pylori jest zdolność do trwającej całe
życie kolonizacji błony śluzowej żołądka osób nieleczonych.
Gatunek Rezerwuar/gospodarz Zakażenie

Większość badań czynników wirulencji Helicobacter skupi-
H. pylori Ludzie, małpy naczelne, Zapalenie błony śluzo- ła się na gatunku H. pylori. Do kolonizacji błony śluzowej
świnie wej żołądka, wrzody żołądka, zapalenia, zaburzenia wytwarzania kwasu żołąd-
trawienne, gruczola-
kowego i destrukcji tkanek przyczyniają się liczne czynniki
korak żołądka, MALT
B-limfocytowy chłoniak charakterystyczne dla H. pylori. Początkową kolonizację uła-
twiają (1) blokowanie produkcji kwasu żołądkowego przez
H. cinaedi Ludzie, chomiki Zapalenie błony śluzowej hamujące białko bakteryjne oraz (2) neutralizacja kwasu żo-
żołądka i jelit, sepsa,
łądkowego przez amoniak powstający w wyniku aktywności
zapalenie odbytu i jelita
grubego ureazy. Ruchliwe Helicobacter potrafią pokonać warstwę ślu-
zu żołądkowego i przyczepić się do żołądkowych komórek
H. fenneliae Ludzie Zapalenie błony śluzowej nabłonka dzięki licznym, powierzchniowym białkom adhe-
żołądka i jelit, sepsa,
zapalenie odbytu i jelita
zyjnym. Białka powierzchniowe mogą także wiązać białka
grubego gospodarza, ułatwiając w ten sposób bakteriom unikanie
kontaktu z układem immunologicznym. Za zlokalizowane
321
MIKROBIOLOGIA
uszkodzenie tkanek odpowiadają produkty rozpadu bakte- Przypadek kliniczny 32–2. Odkrycie Helicobacter pylori
ryjnej ureazy, mucynazy, fosfolipazy oraz cytotoksyna wa-
kuolizująca A (VacA), będąca białkiem dostającym się do W roku 1984 australijscy lekarze Marshall i Warren opublikowali
swoje odkrycie, które całkowicie zmieniło sposób leczenia zapalenia
komórek nabłonka na drodze endocytozy, które uszkadza
błony śluzowej żołądka i choroby wrzodowej, ale także stanowi-
komórki poprzez tworzenie w nich wakuoli. Innym ważnym ło fundament dla zrozumienia przyczyny rozwoju żołądkowych
czynnikiem wirulencji H. pylori jest związany z cytotoksyną gruczolakoraków i chłoniaków MALT (Lancet 1:1311–1315, 1984).
gen (cagA) położony na wyspie patogenności obejmującej Podczas analizy bioptatów żołądka pobranych od 100 kolejnych pa-
około 30 genów. Geny te kodują bakteryjną strukturę (apa- cjentów poddanych gastroskopii, lekarze ci wykazali w 58 bioptatach
obecność zakrzywionych, Gram-ujemnych pałeczek podobnych do
rat sekrecji typu IV) działającą na zasadzie strzykawki, która
Campylobacter. Bakterie te występowały u większości pacjentów
wstrzykuje do komórki nabłonka białko CagA uszkadzające z aktywnym zapaleniem błony śluzowej żołądka, wrzodami żołądka
cytoszkielet aktynowy tych komórek. Poza tym geny cag PAI i dwunastnicy. Chociaż 45 lat wcześniej podobne drobnoustroje były
(izomeraza fosforybozyloantranilanowa) indukują wytwa- już obserwowane w bioptatach tkanki żołądkowej, dopiero raport
rzanie interleukiny 8 (IL-8), przyciągającej neutrofile. Uwa- Marshalla i Warrena stał się bodźcem do badań nad rolą „nowych”
bakterii w chorobach żołądka. Pomimo sceptycyzmu, z jakim po-
ża się, że uwalniane przez neutrofile proteazy i reaktywne
czątkowo przyjęto ich raport, znaczenie badań Marshalla i Warrena
rodniki tlenowe przyczyniają się do zapalenia błony śluzowej zostało docenione, gdy obaj w 2005 r. otrzymali Nagrodę Nobla za
żołądka i powstawania wrzodów. najważniejsze odkrycie w dziedzinie medycyny.
Epidemiologia
Od 1984 r., gdy po raz pierwszy izolowano H. pylori, zebrano twarzanie kwasu żołądkowego). U osób z normalną sekrecją
ogromną ilość danych na temat występowania tego drobno- kwasu żołądkowego stan ten może prowadzić do rozwoju
ustroju. Najwyższa częstość nosicielstwa występuje w krajach przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka ograniczo-
rozwijających się, gdzie 70–90% populacji jest skolonizowa- nego do odźwiernika (gdzie jest mało ściennych komórek
na przez H. pylori, zwykle przed 10. rokiem życia. Częstość sekrecyjnych wytwarzających kwas) lub jeżeli dojdzie do
występowania nosicielstwa w krajach uprzemysłowionych, zahamowania produkcji kwasu żołądkowego, zapalenia zaj-
takich jak Stany Zjednoczone, jest niższa niż 40% i stale mującego całą błonę śluzową żołądka (pangastritis). U około
obniża się dzięki poprawie higieny i leczeniu osób skoloni- 10–15% pacjentów z chronicznym zapaleniem błony śluzo-
zowanych. Badania epidemiologiczne wykazały również, że wej żołądka proces zapalny prowadzi do rozwoju wrzodu
70–100% pacjentów z zapaleniem błony śluzowej żołądka, trawiennego. Wrzód rozwija się w miejscu silnego zapalenia
wrzodami żołądka lub dwunastnicy jest zakażonych H. py- i zwykle umiejscawia się między wpustem a trzonem żołąd-
lori. Ludzie są pierwotnym rezerwuarem H. pylori i uważa ka (wrzód żołądka) lub w proksymalnej części dwunastnicy
się, że bez swoistego leczenia kolonizacja utrzymuje się przez (wrzód dwunastnicy). H. pylori jest odpowiedzialny za 85%
całe życie osobnicze. Transmisja między ludźmi najprawdo- wrzodów żołądka i 95% wrzodów dwunastnicy. Odkrycie
podobniej zachodzi na drodze fekalno-oralnej. udziału H. pylori w rozwoju wrzodów trawiennych znacznie
Dokonano ciekawej obserwacji dotyczącej kolonizacji zmieniło sposób leczenia i rokowanie choroby wrzodowej.
H. pylori. Drobnoustrój ten jest związany z chorobami, ta- Przewlekłe zapalenie żołądka prowadzi do zwłóknienia
kimi jak zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody trawien- zdrowej błony śluzowej żołądka i proliferacji nabłonka typu
ne, gruczolakorak żołądka i MALT B-limfocytowy chłoniak. jelitowego. Proces ten zwiększa około 100-krotnie ryzyko
Należałoby więc przewidywać, że leczenie osób skolonizo- rozwoju raka żołądka. Ryzyko rozwoju raka żołądka zwią-
wanych lub zakażonych zredukuje zapadalność na te choro- zane jest ze szczepem H. pylori oraz odpowiedzią immuno-
by. Jednocześnie kolonizacja H. pylori wydaje się zapewniać logiczną gospodarza na zakażenie (szczepy cagA-dodatnie
ochronę przed rozwojem refluksu żołądkowo-przełykowe- i sekrecja wysokich poziomów IL-1 najbardziej zwiększają
go, gruczolakorakami dolnego odcinka przełyku i wpustu ryzyko rozwoju raka).
żołądka. Tak więc eradykacja H. pylori u symptomatycznych Zakażenie H. pylori jest również związane z infiltracją
nosicieli może być nierozsądna. Ta kompleksowa relacja błony śluzowej żołądka tkanką limfoidalną. U niewielkiego
między H. pylori a gospodarzem pozostaje niewyjaśniona. odsetka pacjentów może dojść do proliferacji monoklonal-
nej populacji limfocytów B ewoluujących w kierunku chło-
niaka MALT.
H. cinaedi i H. fenneliae mogą wywoływać zapalenie żo-

Gatunki Helicobacter dzielone są na żołądkowe (np. H. py- łądka i jelit oraz bakteriemię, najczęściej u osób z immuno-
lori) i jelitowo-wątrobowe (np. H. cinaedi, H. fenneliae). supresją (np. homoseksualistów zakażonych wirusem HIV).
Zakażenia wywoływane przez Helicobacter są bezpośred- Inne gatunki o niejasnej taksonomii, określane obecnie jako
nio związane z miejscem kolonizacji. Na przykład H. pylo- „grupa spiralnych gatunków Helicobacter-takson 8”, odpo-
ri wywołuje zapalenie błony śluzowej żołądka, natomiast wiadają za bakteriemie i zapalenie tkanki łącznej (cellulitis)
gatunki jelitowo-wątrobowe powodują zapalenie żołądka u osób z immunosupresją.
i jelit. Kolonizacja H. pylori niezmiennie prowadzi do roz-
woju jawnego histopatologicznie zapalenia błony śluzowej Diagnostyka laboratoryjna
żołądka (tj. obecności infiltrujących błonę śluzową żołądka
neutrofilów i komórek jednojądrzastych). Ostrą fazę zapa- Badanie mikroskopowe
lenia błony śluzowej żołądka charakteryzuje uczucie wypeł- H. pylori można wykrywać w histologicznie zabarwionych
nienia, nudności, wymioty i hipochlorydia (obniżone wy- bioptatach błony śluzowej żołądka. Choć drobnoustroje te są
322
32
widoczne w preparatach barwionych hematoksyliną-eozyną Wykrywanie przeciwciał
oraz metodą Grama, barwienie srebrem, techniką Warthin- Badanie serologiczne z zastosowaniem różnych, komercyj-
-Starry jest najczulsze. Pobranie wystarczającej ilości mate- nych zestawów jest ważnym testem skriningowym w dia-
riału i ocena preparatu przez doświadczoną osobę pozwala gnostyce zakażeń H. pylori. Mimo że przeciwciała klasy IgM
na uzyskanie nawet 100% czułości i swoistości badania mi- zanikają dość szybko, przeciwciała IgA i IgG mogą utrzy-
kroskopowego, które uważane jest za „złoty standard”. Jed- mywać się przez miesiące lub lata. Ponieważ jednak miana
nak konieczność zastosowania inwazyjnej metody w celu przeciwciał utrzymują się latami, testy te nie pozwalają na
pobrania bioptatów do badania mikroskopowego powoduje, odróżnienie zakażenia przebytego od aktualnego. Ponadto
że w rutynowej diagnostyce preferowane są alternatywne
oznaczone miana przeciwciał nie korelują z ciężkością za-
testy.
każenia ani odpowiedzią na leczenie. Jednakże testy te są
przydatne do rejestracji ekspozycji na te bakterie, a więc do
Wykrywanie antygenu
badań epidemiologicznych lub wstępnej oceny obecności
Pobrane wycinki błony śluzowej żołądka można także badać zakażenia u badanej osoby.
w kierunku aktywności bakteryjnej ureazy. Znaczna ilość
ureazy produkowanej przez H. pylori pozwala na wykrycie
w badanym materiale w czasie krótszym niż 2 godziny jej
alkalicznego produktu rozpadu. Czułość bezpośredniego Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
wykrywania aktywności ureazy w bioptatach różni się od Do leczenia zakażeń H. pylori można stosować wiele anty-
75% do 95%, ale może osiągać nawet 100%, dlatego pozy- biotyków. Stosowanie jednego antybiotyku lub antybiotyku
tywny test stanowi niepodważalny dowód aktywnego zaka- i soli bizmutu jest nieskuteczne. Najlepszą w leczeniu zapale-
żenia. Podobnie jak w przypadku badania mikroskopowe- nia błony śluzowej żołądka lub wrzodów trawiennych okaza-
go, zastosowanie tej metody jest ograniczone ze względu na ła się terapia skojarzona łącząca inhibitor pompy protonowej
konieczność pobrania wycinków śluzówki. Nieinwazyjny (np. omeprazol), makrolid (np. klarytromycyna) i antybiotyk
test oddechowy polegający na wypiciu przez badaną osobę β-laktamowy (np. amoksycylina), trwająca początkowo 7–10
izotopowo znakowanego roztworu mocznika i wykrywaniu dni. Niepowodzenie w leczeniu zwykle jest spowodowane
w wydychanym powietrzu produktów aktywności bakteryj- opornością szczepu na klarytromycynę. Jeżeli u pacjenta nie
nej ureazy również cechuje się doskonałą czułością i swo- ma poprawy klinicznej, należy wykonać oznaczenie wrażli-
istością. Niestety metoda ta jest stosunkowo droga ze wzglę- wości szczepu na antybiotyki. W terapii skojarzonej można
du na koszt aparatury koniecznej do detekcji wydychanego, również zastosować metronidazol, ale oporność na ten lek
znakowanego produktu rozpadu mocznika. jest powszechna wśród szczepów H. pylori.
Opracowano wiele testów immunoenzymatycznych Zakażenie H. pylori stymuluje silną, Th1-komórkową od-
umożliwiających wykrywanie wydalanych z kałem antyge- powiedź zapalną. Zastosowanie w eksperymentalnej szcze-
nów H. pylori, które cechują się czułością i swoistością prze- pionce antygenów H. pylori, które stymulują limfocyty Th1,
kraczającą 95%. Testy te są łatwe do wykonania, niedrogie wzmaga stan zapalny, natomiast połączenie antygenów z adju-
i przeznaczone do oznaczania antygenów w próbkach kału, wantem, co indukuje odpowiedź ze strony Th2, wykazuje
chociaż rzadko wykrywają jelitowo-wątrobowe gatunki He- działanie ochronne i prowadzi do eradykacji istniejącego za-
licobacter. każenia u zwierząt. Skuteczność działania takiej szczepionki
u ludzi nie została jeszcze zbadana.
Testy molekularne
Zastosowanie testów amplifikacji kwasów nukleinowych
H. pylori oraz gatunków jelitowo-wątrobowych jest obecnie
ograniczone do laboratoriów naukowych i nie jest dostępne
w rutynowej diagnostyce.
Przypadek kliniczny z pytaniami
Hodowla Do lokalnej stacji pogotowia zgłosiła się z objawami biegunki i skur-
H. pylori adheruje do błony śluzowej żołądka, dlatego nie czów brzucha matka z 4-letnim synkiem. U obojga chorych stwier-
dzono umiarkowaną gorączkę, a w próbce kału dziecka obecność
występuje w kale ani w próbkach krwi. Drobnoustroje te widocznej krwi. Objawy kliniczne pojawiły się 18 godzin po spożyciu
udaje się wyizolować, gdy badana próbka materiału jest obiadu składającego się z zielonej sałaty, kurczaka, kukurydzy, chleba
posiewana na podłoża wzbogacone krwią, heminą lub wę- i soku jabłkowego. Posiewy próbek krwi były ujemne, ale z próbek
glem drzewnym i inkubowana w atmosferze mikroaerofil- kału matki i dziecka izolowano C. jejuni.
nej przez ponad 2 tygodnie. Jednakże diagnostyka zakażeń 1. Które z produktów spożywczych najczęściej są przyczyną takich
H. pylori najczęściej wykorzystuje metody nieinwazyjne (np. zakażeń? Co należy zrobić, aby ich uniknąć?
testy immunoenzymatyczne), dlatego hodowla jest stosowa- 2. Podaj nazwy trzech gatunków Campylobacter wywołujących zapa-
na jedynie do badania wrażliwości na antybiotyki. lenie żołądka i jelit. Który z tych gatunków najczęściej odpowiada
za sepsę?
Identyfikacja 3. Jakie zakażenia wywołuje H. pylori? H. cinaedi? H. fenneliae?
Wstępnej identyfikacji dokonuje się na podstawie cech 4. H. pylori posiada liczne czynniki wirulencji. Które z nich wpływają
na sekrecję kwasu żołądkowego? Które za adhezję do nabłonka
wzrostu na podłożach selektywnych, typowej morfologii mi-
żołądka? Które za uszkodzenie błony śluzowej żołądka? A które
kroskopowej, wykrywaniu oksydazy i katalazy oraz ocenie ingerują w proces fagocytozy?
aktywności ureazy.

323
MIKROBIOLOGIA
Piśmiennictwo Lastovica A: Emerging Campylobacter spp.: The tip of the iceberg. Clin
Microbiol Newslett 28:49–55, 2006.
Algood H, Cover T: Helicobacter pylori persistence: An overview of interac- Marshall B: Helicobacter pylori: 20 years on. Clin Med 2:147–152, 2002.
tions between H. pylori and host immune defenses. Clin Microbiol Rev Nachamkin I, et al: Campylobacter species and Guillain-Barré syndrome.
19:597–613, 2006. Clin Microbiol Rev 11:555–567, 1998.
Farinha P, Gascoyne R: Helicobacter pylori and MALT lymphoma. Gastro- Passaro D, Chosy EJ, Parsonnet J: Helicobacter pylori: Consensus and con-
enterology 128:1579–1605, 2005. troversy. Clin Infect Dis 35:298–304, 2002.
Friedman L: Helicobacter pylori and nonulcer dyspepsia [editorial]. N Engl Samuel MC, et al: Epidemiology of sporadic Campylobacter infection in the
J Med 339:1928–1930, 1998. United States and declining trend in incidence, FoodNet 1996–1999.
Kabir S: The current status of Helicobacter pylori vaccines: A review. Helico- Clin Infect Dis 38:S165–S174, 2004.
bacter 12:89–102, 2007. Solnick J: Clinical significance of Helicobacter species other than Helico-
Kusters JG, van Vliet A, Kuipers EJ: Pathogenesis of Helicobacter pylori in- bacter pylori. Clin Infect Dis 36:348–354, 2003.
fection. Clin Microbiol Rev 19:449–490, 2006.
324
33
Pseudomonas i bakterie podobne
Pałeczki Pseudomonas wraz z innymi pałeczkami niefer- syny, które zwiększają ich wirulencję oraz czynią je oporny-
mentującymi stanowią mieszaninę oportunistycznych pato- mi na większość powszechnie stosowanych antybiotyków.
genów roślin, zwierząt i ludzi. W ostatnim okresie, w kla- Biorąc pod uwagę ich wszechobecność, zdolność do wzrostu
syfikacji taksonomicznej tych pałeczek dokonano szeregu praktycznie w każdym środowisku, wytwarzane czynniki wi-
zmian i choć utworzono wiele rodzajów, klinicznie znaczące rulencji i oporność na antybiotyki, aż dziwi, że nie są częściej
gatunki obejmuje tylko pięć z nich: Pseudomonas, Burkhol- izolowanymi patogenami człowieka. Pałeczki Pseudomonas
deria, Stenotrophomonas, Acinetobacter i Moraxella (tab. wywołują przede wszystkim zakażenia oportunistyczne
33-1). W rozdziale tym skoncentrowano się właśnie na tych (tzn. dotyczące pacjentów leczonych antybiotykami o szero-
drobnoustrojach. kim spektrum przeciwbakteryjnym, które niszczą naturalną
florę jelit, a także chorych z immunosupresją).
Pseudomonas (ramka 33-2) Fizjologia i struktura

Pierwotnie rodzaj Pseudomonas obejmował liczne, hetero- Gatunki rodzaju Pseudomonas najczęściej są ruchliwymi,
genne bakterie niefermentujące, zaliczone do jednej grupy prostymi lub lekko zakrzywionymi pałeczkami Gram-ujem-
na podstawie podobieństw morfologicznych. Pałeczki te czę- nymi (0,5–1,0 × 1,5–5,0 µm), tworzącymi charakterystycz-
sto występują w parach, które wyglądają jak jedna komórka, ne pary (ryc. 33-1). W procesie oddychania tlenowego,
stąd określano je wspólną nazwą Pseudomonas (ryc. 33-1). w którym tlen jest końcowym akceptorem elektronów, wy-
W 1992 r. rodzaj ten podzielono na liczne, nowe rodzaje korzystują węglowodany (zob. rozdz. 2). Drobnoustroje te
(w tym Burkholderia i Stenotrophomonas), mimo to obecny opisywane są jako bezwzględne tlenowce, lecz mogą również
rodzaj Pseudomonas nadal obejmuje prawie 200 gatunków. wyrastać w warunkach beztlenowych, wykorzystując azota-
Najważniejszym gatunkiem, opisanym w tym rozdziale, jest ny lub argininę jako zastępczy akceptor elektronów. Wszyst-
Pseudomonas aeruginosa. kie gatunki rodzaju Pseudomonas posiadają oksydazę cy-
Pałeczki Pseudomonas są szeroko rozpowszechnione tochromową (wykrywaną szybkim testem), co umożliwia
w glebie, gnijącej materii organicznej, na roślinach oraz ich różnicowanie z pałeczkami rodziny Enterobacteriaceae.
w wodzie. Niestety, pałeczki te występują również w środo- Śluzowe szczepy posiadają grubą otoczkę polisacharydową
wisku szpitalnym, w miejscach wilgotnych, a więc w żywno- (ryc. 33-2) i są często izolowane od chorych na mukowiscy-
ści, na ciętych kwiatach, w zlewach, toaletach, na mopach dozę. Niektóre gatunki wytwarzają rozpuszczalne barwni-
podłogowych, ale także w respiratorach, aparatach do dializ, ki (np. piocyjaninę [niebieski], piowerdynę [żółtozielony]
a nawet środkach dezynfekcyjnych. Pałeczki te jednak nie i piorubrynę [czerwonobrązowy]), które nadają im charak-
potrafią przetrwać zbyt długo w organizmie człowieka i nie terystyczne zabarwienie.
należą do naturalnej flory fizjologicznej, choć wyjątkiem są
pacjenci hospitalizowani oraz leczeni ambulatoryjnie z obni-
żoną odpornością.
Tak szerokie rozpowszechnienie pałeczek Pseudomonas Szczepy P. aeruginosa dysponują licznymi czynnikami wiru-
w środowisku jest możliwe dzięki ich prostym wymaganiom lencji, takimi jak struktury powierzchniowe, toksyny i enzy-
odżywczym, a jednocześnie zdolności wykorzystywania róż- my. Dodatkowo, system sekrecji typu III umożliwia wstrzy-
nych składników pokarmowych. Jako źródło węgla i azotu kiwanie czynników wirulencji, które wytwarzają wprost do
mogą wykorzystywać składniki organiczne, choć niektóre cytozolu komórek gospodarza. Mimo że P. aeruginosa posia-
szczepy wyrastają nawet w wodzie destylowanej, zawierającej da tak wiele różnorodnych czynników wirulencji, zdaniem
śladowe ilości składników odżywczych. Dodatkowo, pałecz- większości specjalistów, aby te drobnoustroje mogły wywo-
ki te posiadają struktury powierzchniowe oraz enzymy i tok- łać zakażenie, czynniki te muszą współdziałać ze sobą.
325
MIKROBIOLOGIA
Ramka 33–1. Ważne gatunki Gram-ujemnych pałeczek niefermen- Ramka 33–2. Podsumowanie: Pseudomonas aeruginosa
tujących
Drobnoustrój Historyczne pochodzenie nazwy
Małe, Gram-ujemne pałeczki układające się w pary
Acinetobacter Akinetos – niezdolny do ruchu; bactrum – pa- Bezwzględnie tlenowe, rozkładają glukozę w procesie oksydacji,
łeczka (pałeczka niewykazująca ruchu) niewymagające
Śluzowa otoczka polisacharydowa
A. baumannii Baumannie, od nazwiska mikrobiologa Liczne czynniki wirulencji, tj. adhezyny (rzęski, fimbrie, LPS, alginiano-
Baumanna wa otoczka), pozakomórkowe toksyny i enzymy (np. egzotoksyna A,
piowerdyna, piocyjanina, elastaza, proteazy, fosfolipaza C, egzoen-
A. lwoffii Lwoffii, od nazwiska mikrobiologa Lwoffa
zymy S i T), oporność na antybiotyki
Burkholderia Burkholderia, od nazwiska mikrobiologa Wywołują zakażenia układu oddechowego, moczowego, skóry i tka-
Burkholdera nek miękkich, oka, ucha oraz bakteriemie i zapalenie wsierdzia
B. cepacia Cepacia – cebula (pierwszy szczep wyizolo- Epidemiologia

wano z zepsutej cebuli)
Rozpowszechnione w przyrodzie i w wilgotnych środowiskach
B. mallei Mallei od „malleus”, łacińska nazwa nosacizny, w szpitalach (np. krany, toalety, urządzenia do mechanicznej wen-
choroby koni tylacji, dializ)
Nie obserwuje się sezonowości zachorowań
B. pseudomallei Pseudes – fałszywy; mallei (przypomina Mogą przejściowo kolonizować drogi oddechowe i przewód
B. mallei) pokarmowy pacjentów hospitalizowanych, szczególnie chorych
leczonych antybiotykami o szerokim zakresie działania, pacjentów
Moraxella Moraxella, od nazwiska szwajcarskiego okuli- sztucznie wentylowanych oraz długo hospitalizowanych
sty Moraxa, który odkrył ten gatunek
Diagnostyka
M. catarrhalis Catarrhus – cieknący lub nieżyt (zapalenie
błon śluzowych układu oddechowego) Wyrastają szybko na powszechnie stosowanych podłożach hodow-
lanych
Pseudomonas Pseudes – fałszywy; monas – jedność, całość Identyfikowane na podstawie morfologii kolonii (np. hemoliza typu
(nazwa odnosi się do układających się beta, zielony barwnik, charakterystyczny zapach winogron) oraz
w pary komórek, które w barwieniu testów biochemicznych (np. dodatni test na oksydazę; tlenowy
metodą Grama przypominają pojedynczą rozkład węglowodanów)
komórkę)
P. aeruginosa Aeruginosa – pełen „miedzianej rdzy” lub zie-
leni (odnosi się do zielonego zabarwienia Zalecana jest terapia skojarzona aktywnymi antybiotykami (np. ami-
kolonii, nadawanego przez niebieski i żółty noglikozyd i antybiotyk β-laktamowy); leczenie jednym antybio-
barwnik tych bakterii) tykiem zasadniczo jest nieskuteczne i może prowadzić do selekcji
szczepów opornych
Stenotrophomonas Stenos – wąski; trophos – zaspokajający głód; Kontrola zakażeń szpitalnych powinna skupiać się na zapobieganiu
monas – jedność, całość (odnosi się do ob- zanieczyszczeniu sterylnego sprzętu medycznego oraz rozprze-
serwacji, że te wąskie bakterie potrzebują strzeniania się tych pałeczek w środowisku szpitalnym; nieuza-
niewielu substancji do wzrostu) sadnione stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania
przyczynia się do selekcji szczepów opornych
S. maltophilia Malt – słód, philia – przyjaciel (lubiący słód)
Adhezyny
Adhezja do komórek gospodarza jest podstawą rozwoju
każdego zakażenia. P. aeruginosa posiada co najmniej cztery
struktury powierzchniowe ułatwiające adhezję: (1) rzęski,
(2) fimbrie, (3) lipopolisacharyd (LPS) i (4) alginian. Rzę-
ski i fimbrie warunkują ruchliwość P. aeruginosa, natomiast
lipid A cechuje aktywność endotoksyczną. Alginian jest ślu-
zowym egzopolisacharydem, który tworzy na powierzchni

bakterii grubą otoczkę, chroniącą je przed fagocytozą i anty-
biotykami. Syntezę śluzowego polisacharydu reguluje zespół
genów, które mogą ulegać aktywacji u chorych na mukowi-
scydozę lub inne przewlekłe choroby układu oddechowe-
go, predysponujące do długotrwałej kolonizacji śluzowymi
szczepami P. aeruginosa.
Pozakomórkowe toksyny i enzymy

Egzotoksyna A (ETA) uważana jest za jeden z najważniej-
szych czynników wirulencji wytwarzanych przez patogenne
szczepy P. aeruginosa. Toksyna A zaburza syntezę białek
w komórkach eukariotycznych, blokując wydłużanie łańcu- Rycina 33–1. Układające się w pary komórki Pseudomonas aeruginosa
cha polipeptydowego, podobnie jak toksyna błonicza wy- w preparacie barwionym metodą Grama.
326
PSEUDOMONAS I BAKTERIE PODOBNE
33
Egzoenzymy S i T są pozakomórkowymi toksynami
wytwarzanymi przez P. aeruginosa. Obie toksyny wykazują
aktywność dwufosforanoadenozyno(ADP)-rybozylotrans-
feraz, ale ich funkcja jest nieznana. Jednakże, gdy toksyny
te zostaną wprowadzone przez system sekrecji typu III do
cytozolu docelowych komórek eukariotycznych, dochodzi
do uszkodzenia nabłonka, co ułatwia rozprzestrzenianie się
pałeczek w głąb tkanek i prowadzi do nekrozy. Cytotoksycz-
na aktywność obu enzymów jest wynikiem reorganizacji ak-
tynowego cytoszkieletu komórek.
Pałeczki P. aeruginosa są naturalnie oporne na wiele anty-
biotyków i dzięki mutacjom z łatwością nabywają oporność
podczas leczenia. Liczne mechanizmy mogą zapewniać im
oporność na antybiotyki, jednak najczęściej jest ona wyni-
kiem mutacji w genach kodujących białka porynowe. An-
Rycina 33–2. Pałeczki Pseudomonas aeruginosa zabarwione metodą tybiotyki penetrują do wnętrza pałeczek przede wszystkim
Grama z wyraźnymi, śluzowymi otoczkami, izolowane od chorego przez pory znajdujące się w błonie zewnętrznej. Jeżeli białka
z mukowiscydozą. budujące pory zostaną zmienione tak, że będą ograniczać
penetrację antybiotyków do wnętrza komórek, pojawi się
równoczesna oporność na wiele antybiotyków. P. aeruginosa
wytwarza liczne β-laktamazy inaktywujące antybiotyki β-
twarzana przez Corynebacterium diphtheriae. Obie toksyny -laktamowe (np. penicyliny, cefalosporyny i karbapenemy).
jednak różnią się strukturalnie i antygenowo, a poza tym
toksyna A ma słabsze działanie w porównaniu z toksyną
błoniczą. Toksyna A prawdopodobnie odpowiada za obser- Epidemiologia
wowaną w zakażonych ranach pooparzeniowych martwicę Pałeczki z rodzaju Pseudomonas są patogenami oportuni-
skóry, uszkodzenie rogówki w zakażeniach oka oraz nisz- stycznymi występującymi w różnych środowiskach. Powo-
czenie tkanek w przewlekłych zakażeniach płuc. Poza tym dzenie izolacji z wilgotnych powierzchni ogranicza jedynie
toksyna A działa immunosupresyjnie. wysiłek osoby prowadzącej badanie włożony w odnalezienie
Piocyjanina, niebieski barwnik, wytwarzany przez tego drobnoustroju. Pałeczki te posiadają minimalne wyma-
P. aeruginosa katalizuje produkcję nadtlenku i wody utle- gania odżywcze, tolerują szeroki zakres temperatur (4–42°C)
nionej, tj. toksycznych postaci tlenu. Barwnik ten stymulu- i są oporne na wiele antybiotyków i środków dezynfekcyj-
je również uwalnianie interleukiny 8 (IL-8), przyciągającej nych. Jednak izolacja pałeczek Pseudomonas ze środowiska
neutrofile. szpitalnego (np. zlewów lub podłogi) nie oznacza nic, do-
Żółtozielony barwnik piowerdyna jest sideroforem, wią- póki nie ma dowodów wskazujących na miejsce ich izolacji
żącym żelazo wykorzystywane w procesach metabolicznych jako źródło zakażenia.
pałeczek. Poza tym piowerdyna reguluje wydzielanie innych
Mimo że izolacja pałeczek Pseudomonas od pacjenta
czynników wirulencji, w tym toksyny A.
przebywającego w szpitalu może budzić niepokój, nie uspra-
Enzymy LasA (proteaza serynowa) i LasB (metalopro-
wiedliwia podjęcia leczenia, dopóki nie ma klinicznych ob-
teaza cynkowa) uczestniczą w degradacji elastyny i uszko-
jawów zakażenia. Izolacja Pseudomonas z materiału klinicz-
dzeniu tkanek bogatych w elastynę, co przyczynia się do
nego, a szczególnie gatunków innych niż P. aeruginosa, może
zniszczenia miąższu płuc i rozwoju zmian krwotocznych
wskazywać na zwykłą kolonizację pacjenta lub zanieczysz-
(zgorzelinowe zapalenie płuc) w rozsianych zakażeniach
czenie materiału drobnoustrojami ze środowiska podczas
wywoływanych przez P. aeruginosa. W ostrych zakaże-
pobierania lub opracowywania próbek.
niach oba enzymy mogą także degradować składowe dopeł-
niacza i hamować chemotaksję oraz aktywność neutrofilów,
przyczyniając się rozprzestrzeniania się zakażenia i dalszego Kliniczny przebieg zakażeń

uszkadzenia tkanek. W przewlekłych zakażeniach P. aerugi-
Zakażenia dolnych dróg oddechowych
nosa powstają przeciwciała dla enzymów LasA i LasB, które
tworzą kompleksy immunologiczne w zakażonych tkan- Zakażenia dolnych dróg oddechowych wywoływanych przez
kach. P. aeruginosa mogą przebiegać różnie, od bezobjawowego
Proteaza alkaliczna – podobnie jak elastaza – odpowia- nosicielstwa, poprzez łagodne zapalenie tchawicy i oskrze-
da za uszkodzenie tkanek, co umożliwia rozprzestrzenianie li, aż po ciężkie, martwicze, odoskrzelowe zapalenie płuc.
się P. aeruginosa, a także zaburza odpowiedź immunologicz- Kolonizacja najczęściej dotyczy chorych na mukowiscydozę
ną gospodarza. lub inne przewlekłe choroby płuc oraz pacjentów z neutro-
Fosfolipaza C jest ciepłowrażliwą hemolizyną, która nisz- penią. Objawowe zakażenia u pacjentów z mukowiscydozą
czy lipidy i lecytynę, ułatwiając uszkadzanie tkanek. Mimo powodują zaostrzenie objawów tej choroby i rozwój inwazyj-
że istnieje związek między syntezą fosfolipazy C a zakażenia- nego zapalenia płuc. Śluzowe szczepy powszechnie izolowa-
mi układu oddechowego i moczowego, dokładna rola tego ne od tych chorych są niezwykle trudne do eradykacji, gdyż
enzymu jest nieznana. często są oporne na wiele antybiotyków.
327
MIKROBIOLOGIA
Czynnikami predysponującymi pacjentów z immunosu-

presją do zakażeń wywoływanych przez P. aeruginosa są: (1)
przebyta terapia antybiotykami o szerokim zakresie działa-
nia, niszcząca naturalną, ochronną florę organizmu oraz (2)
wprowadzenie pałeczek w dolne drogi oddechowe podczas
wentylacji mechanicznej. Inwazyjne zakażenia u tych cho-
rych przebiegają w postaci rozlanego, zwykle obustronnego,
odoskrzelowego zapalenia płuc z obecnością ropni i martwi-
cą tkanek. Śmiertelność w tych zakażeniach sięga 70% pa-
cjentów.
Pierwotne zakażenia skóry i tkanek miękkich

P. aeruginosa może wywoływać różne, pierwotne zakażenia
skóry. Najczęściej są to zakażenia ran pooparzeniowych
(ryc. 33-3). U pacjentów z poważnymi oparzeniami częsta
kolonizacja ran pooparzeniowych przez pałeczki Pseudo-
monas może prowadzić do lokalnego uszkodzenia naczyń
krwionośnych, martwicy tkanek i ostatecznie bakteriemii.
Czynnikami, które ułatwiają kolonizację ran pooparzenio-
wych przez pałeczki Pseudomonas, jest ich wilgotna po-
wierzchnia oraz utrudniony dostęp neutrofilów do zniszczo-
nych tkanek. Zabezpieczanie ran maściami z antybiotykiem Rycina 33–4. Zapalenie mieszków włosowych wywołane przez Pseu-
domonas. (Według: Cohen J, Powderly WB: Infectious Diseases, 2nd ed.
w niewielkim stopniu ogranicza rozwój tych zakażeń. St Louis, Mosby, 2004).
Zapalenie mieszków włosowych (ryc. 33-4; przypadek
kliniczny 33-1) jest kolejnym częstym zakażeniem wywoły-
wanym przez Pseudomonas, do którego dochodzi po ekspo-
zycji na zanieczyszczoną tymi pałeczkami wodę (np. podczas tykami, co sprzyja selekcji opornych szczepów bakterii, ta-
gorących kąpieli, kąpieli z masażem wodnym, na basenach kich jak Pseudomonas.
pływackich). Wtórne zakażenia tego typu mogą rozwijać się
u osób z trądzikiem lub depilujących skórę. Pałeczki Pseu- Zakażenia ucha
domonas mogą także wywoływać zakażenia paznokci u rąk Zapalenie ucha zewnętrznego jest często wywoływa-
u osób, które często moczą ręce w wodzie lub osób często ne przez P. aeruginosa, szczególnie u osób korzystających
korzystających z zabiegów pielęgnacji paznokci w salonach z kąpieli w basenach (tzw. ucho pływaka). Te zlokalizowa-
kosmetycznych. ne zakażenia można leczyć miejscowo antybiotykiem oraz
P. aeruginosa jest również częstą przyczyną zapalenia ko- środkami osuszającymi. Złośliwe zapalenie ucha zewnętrz-
ści i chrząstek stopy po zranieniach penetrujących w głąb nego występuje głównie wśród osób z cukrzycą oraz ludzi w
tkanek (np. po nadepnięciu na gwóźdź). podeszłym wieku. Zakażenie to może obejmować okoliczne
tkanki miękkie, uszkadzać nerwy i kości czaszki oraz zagra-
Zakażenia układu moczowego żać życiu. Leczenie tych zakażeń wymaga agresywnej terapii
Zakażenia układu moczowego występują głównie u cho- antybiotykami oraz interwencji chirurgicznej. P. aeruginosa
rych z długotrwale utrzymywanym cewnikiem moczowym. może także wywoływać przewlekłe zapalenia ucha.
Zwykle są to również pacjenci leczeni wielokrotnie antybio-
Zakażenia oka
Zakażenia oka rozwijają się w wyniku pierwotnego uszko-
dzenia rogówki (np. zarysowanie rogówki szkłem kontak-
towym, zadrapanie spojówki oka) i ekspozycji na pałeczki
Przypadek kliniczny 33–1. Zapalenie mieszków włosowych wywo-

łane przez Pseudomonas.
Ratnam i wsp. (J Clin Microbiol 23:655–659, 1986) opisali epidemię

zapalenia mieszków włosowych wywołaną przez P. aeruginosa wśród
gości kanadyjskiego hotelu. U zakażonych osób pod pachami oraz
w okolicach brzucha i pośladków pojawiła się swędząca, grudkowa-
ta wysypka skórna przechodząca w krostowatą. U większości osób
wysypka ustąpiła samoistnie po 5 dniach. Pracownicy lokalnego
wydziału zdrowia, badający przyczynę rozwoju epidemii, ustalili,
że źródłem zakażeń były baseny z hydromasażem zanieczyszczone
P. aeruginosa. Po osuszeniu, oczyszczeniu i chlorowaniu wody w ba-
senach nie zaobserwowano nowych przypadków zakażeń. Opisane
Rycina 33–3. Rana pooparzeniowa zakażona pałeczkami Pseudo- przypadki zakażenia skóry są częste wśród osób zażywających kąpieli
monas. (Według: Cohen J, Powderly WB: Infectious Diseases, 2nd ed. w zanieczyszczonej wodzie.
St Louis, Mosby, 2004).
328
33
P. aeruginosa obecne w zanieczyszczonej wodzie. Zakażenia MacConkeya, w atmosferze tlenowej (jeżeli niedostępne
te mogą prowadzić do owrzodzenia rogówki, a nawet zagra- są azotany). W bulionach hodowlanych rosną tuż przy po-
żać życiu, jeśli nie są szybko leczone. wierzchni, gdzie stężenie tlenu jest największe.
Bakteriemia i zapalenie wsierdzia Identyfikacja

Przebieg bakteriemii o etiologii P. aeruginosa klinicznie nie Do wstępnej identyfikacji pałeczek Pseudomonas wystarcza
różni się od tych wywoływanych przez inne pałeczki Gram- ocena morfologii kolonii (tj. rozmiar kolonii, aktywność he-
-ujemne. Jednak współczynnik śmiertelności wśród cho- molityczna, zabarwienie, zapach; ryc. 33-5) oraz wyniki wy-
rych z bakteriemią wywołaną przez P. aeruginosa jest wyż- branych testów biochemicznych (np. dodatni test na oksy-
szy, ponieważ (1) drobnoustroje te częściej zakażają osoby dazę). Na przykład P. aeruginosa szybko wyrasta w postaci
z immunosupresją oraz (2) pałeczki te naturalnie posiadają płaskich kolonii o nierównych brzegach, β-hemolizujących,
wiele czynników wirulencji. Bakteriemie wywołane przez zabarwionych na zielono (wynik wydzielania barwnika nie-
Pseudomonas najczęściej dotyczą pacjentów z neutropenią, bieskiego [piocyjanina] oraz żółtozielonego [piowerdyna]),
cukrzycą, rozległymi oparzeniami oraz nowotworami ukła- o charakterystycznym słodkim zapachu winogron. Osta-
du krwiotwórczego. W większości przypadków ogniskami teczna identyfikacja pałeczek P. aeruginosa jest stosunkowo
rozsiewu bakterii są zakażenia dolnych dróg oddechowych, łatwa, ale różnicowanie z innymi gatunkami może wymagać
układu moczowego oraz skóry i tkanek miękkich (szczegól- wielu dodatkowych testów.
nie zakażenia ran pooparzeniowych). U niektórych pacjen-
tów bakteriemii towarzyszy charakterystyczne zgorzelinowe
zapalenie skóry, w postaci rumieniowatych pęcherzyków,
które przechodzą w krwotoczne, następnie martwicze zmia- Leczenie zakażeń wywoływanych przez pałeczki z rodza-
ny i ulegają owrzodzeniu. Badanie mikroskopowe materia- ju Pseudomonas jest trudne, gdyż (1) bakterie te są zwykle
łu pobranego ze zmian skórnych wykazuje liczne pałeczki oporne na liczne antybiotyki i (2) osłabione mechanizmy
Gram-ujemne, zniszczone naczynia krwionośne (co wyja- obronne pacjentów z immunosupresją nie wspomagają dzia-
śnia krwotoczną naturę tych zmian) oraz brak neutrofilów, łania antybiotyków. Nawet wrażliwe szczepy mogą stawać
co jest znamienne dla pacjentów z neutropenią. się oporne w trakcie leczenia, dzięki indukowanemu wy-
Zapalenie wsierdzia wywołane przez Pseudomonas twarzaniu enzymów degradujących antybiotyk (np. β-lak-
występuje rzadko i głównie dotyczy narkomanów. Osoby tamaz), mutacji genów kodujących białka porynowe błon
te zakażają się wielokrotnie używanymi strzykawkami, płu- zewnętrznych (antybiotyk nie może penetrować do wnętrza
kanymi w zanieczyszczonej bakteriami wodzie. Zakażeniu, komórki bakteryjnej) lub transferowi plazmidów niosących
które zwykle przyjmuje postać przewlekłą, często ulega za- geny oporności ze szczepów opornych na szczepy wrażliwe.
stawka trójdzielna, ale rokowanie w tych przypadkach jest Zasadniczo, u chorych z poważnymi zakażeniami koniecz-
lepsze niż wtedy, gdy dojdzie do zakażenia aorty lub zastawki ne jest leczenie skojarzone antybiotykami aktywnymi wobec
mitralnej. tych pałeczek.
Biorąc pod uwagę wszechobecność pałeczek niefermen-
Inne zakażenia tujących w ujęciach wodnych, wysiłki dążące do eliminacji
P. aeruginosa może wywoływać wiele innych zakażeń, tj. tych drobnoustrojów ze środowiska szpitalnego praktycznie
przewodu pokarmowego, układu nerwowego lub mięśnio- są bezcelowe. Podejmowane działania mające na celu kon-
wo-szkieletowego. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi trolę rozprzestrzeniania się zakażeń wywoływanych przez te
tych zakażeń są: (1) obecność pałeczek Pseudomonas w wil- bakterie w szpitalach powinny skupiać się na zapobieganiu
gotnym środowisku, które jest źródłem zakażenia, oraz (2) zanieczyszczeniu sterylnej aparatury, tj. respiratorów i apa-
osłabiona odporność gospodarza (np. uszkodzenie skóry,
zniszczenie naturalnej flory organizmu po antybiotykotera-
pii, neutropenia).
Obecność w preparatach z materiału klinicznego cienkich,

Gram-ujemnych pałeczek ułożonych w parach, choć może
sugerować Pseudomonas nie jest patognomoniczne; mor-
fologia komórek Burkholderia, Stenotrophomonas i innych
pałeczek rodzaju Pseudomonas jest podobna. Jeżeli jednak
pałeczki te obserwowane są w preparatach z odpowiednich
oddziałów i aparatury, mogą stanowić wskazanie do empi-
rycznego leczenia.
Hodowla
Proste wymagania odżywcze Pseudomonas sprawiają, że Rycina 33–5. Morfologia kolonii Pseudomonas aeruginosa; widoczne
pałeczki te szybko wyrastają na powszechnie stosowanych zielone zabarwienie rozpuszczalnych w wodzie barwników: niebieskiej
podłożach do izolacji bakterii, tj. agarze z krwią, podłożu piocyjaniny i żółtej fluoresceiny.

329
MIKROBIOLOGIA
ratów do dializy, a także przenoszeniu tych bakterii przez Ramka 33–3. Podsumowanie kliniczne
personel medyczny na pacjentów. Należy również unikać
niepotrzebnego stosowania antybiotyków o szerokim za- Pseudomonas aeruginosa
kresie działania, które niszcząc naturalną florę pacjentów, Zakażenia dolnych dróg oddechowych: kliniczny przebieg różny,
umożliwiają wzrost opornych szczepów Pseudomonas. od łagodnych podrażnień oskrzeli (zapalenie tchawicy i oskrzeli) po
martwicę miąższu płuc (martwicze odoskrzelowe zapalenie płuc)
Pierwotne zakażenia skóry: zakażenia oportunistyczne ran (np.
pooparzeniowych), zlokalizowane zakażenie mieszków włosowych
Burkholderia (np. związane z kąpielami w zanieczyszczonej wodzie)
Zakażenia układu moczowego: zakażenia oportunistyczne u pa-
W 1992 r. siedem gatunków należących do rodzaju Pseudo- cjentów z założonymi cewnikami moczowymi i leczonych antybio-
monas przeniesiono do nowego rodzaju Burkholderia. Do- tykami o szerokim zakresie przeciwbakteryjnym (selekcja szczepów
piero później odkryto, że najczęściej występujący gatunek opornych na antybiotyki stosowane w leczeniu)
Zakażenia ucha: postacie od łagodnych podrażnień ucha zewnętrz-
tego rodzaju, B. cepacia w rzeczywistości stanowi grupę
nego („ucho pływaka”) po zakażenia inwazyjne z destrukcją kości
dziewięciu różnych gatunków. Ponieważ jednak większość czaszki w okolicy zakażenia
laboratoriów nie jest w stanie identyfikować poszczególnych Zakażenia oka: oportunistyczne zakażenia uszkodzonej rogówki
gatunków, są one określane wspólną nazwą zespół B. cepacia. Bakteriemia: rozprzestrzenianie się z pierwotnego miejsca zakażenia
Zespół B. cepacia, Burkholderia gladioli oraz Burkholde- (np. płuc) do innych organów i tkanek; bakteriemii mogą towarzy-
szyć martwicze zmiany skórne (zgorzelinowe zapalenie skóry)
ria pseudomallei są ważnymi patogenami człowieka (ramka
33-3); inne gatunki (np. B. mallei) są rzadziej związane z za- Zespół Burkholderia cepacia
każeniami u ludzi.
Zakażenia dolnych dróg oddechowych: przebieg kliniczny różny,
Podobnie do P. aeruginosa, gatunki Burkholderia wystę- od kolonizacji po odoskrzelowe zapalenie płuc, głównie u chorych
pują w różnych środowiskach na wilgotnych powierzch- na mukowiscydozę lub przewlekłą chorobę ziarniniakową
niach i należą do patogenów oportunistycznych (przypadek Zakażenia oportunistyczne: zakażenia układu moczowego pacjen-
kliniczny 33-2). Pacjenci z mukowiscydozą i przewlekłą cho- tów z założonymi cewnikami moczowymi, bakteriemie u chorych
z immunosupresją z założonymi cewnikami wewnątrznaczyniowy-
robą ziarniniakową (pierwotna niewydolność leukocytów,
mi zanieczyszczonymi bakteriami
zwiększająca podatność na zakażenia bakteryjne) są szcze-
gólnie narażeni na zakażenia pałeczkami z zespołu B. cepa- Burkholderia pseudomallei
cia. Kolonizacja płuc chorych na mukowiscydozę pałeczka- Zakażenia dolnych dróg oddechowych: przebieg kliniczny różny,
mi z zespołu B. cepacia związana jest z tak złym rokowaniem, od bezobjawowej kolonizacji po rozwój ropni
że stanowi przeciwwskazanie do przeszczepu płuc. Pałeczki
Stenotrophomonas maltophilia
zespołu B. cepacia są poza tym odpowiedzialne za zakażenia
układu moczowego u pacjentów z założonymi cewnikami Zakażenia oportunistyczne: zakażenia różnego rodzaju (najczęściej
moczowymi, sepsę (szczególnie u chorych z zanieczyszczo- bakteriemie i zapalenie płuc) u pacjentów z obniżoną odpornością
nymi tymi pałeczkami wewnątrznaczyniowymi kateterami) leczonych antybiotykami o szerokim zakresie przeciwbakteryjnym
oraz inne zakażenia oportunistyczne. Z wyjątkiem zakażeń Gatunki Acinetobacter
płuc, pałeczki zespołu B. cepacia cechuje stosunkowo słaba
Zakażenia dolnych dróg oddechowych: zakażenia oportunistyczne
wirulencja, stąd rzadko zakażenia, które wywołują, prowa-
u pacjentów sztucznie wentylowanych
dzą do śmierci. Zakażenia ran: szpitalne zakażenia u żołnierzy z poważnymi ranami
B. pseudomallei jest drobnoustrojem saprofitycznym wy-
stępującym endemicznie w glebie, wodzie oraz na roślinach Gatunki Moraxella
w południowo-wschodniej Azji, w Indiach, Afryce i Au- Zakażenia dolnych dróg oddechowych: zapalenie tchawicy
stralii. Do zakażeń u ludzi dochodzi drogą kropelkową lub, i oskrzeli lub odoskrzelowe zapalenie płuc u chorych z przewlekły-
rzadziej, w wyniku zakażenia ran. U większości osób mimo mi chorobami płuc (najczęściej wywoływane przez M. catharrhalis)
ekspozycji na B. pseudomallei nie dochodzi do zakażenia,
jednak alkoholicy, chorzy na cukrzycę oraz osoby z prze-
wlekłymi chorobami nerek lub płuc są podatni na rozwój
zakażeń oportunistycznych. Zakażenie wywoływane przez
B. pseudomallei nazywane jest mielioidoza (melis – nosów-
ka; eidos – przypominający; osis – stan: choroba przypo-

minająca nosaciznę koni lub nosaciznę wywoływaną przez lei jako broni biologicznej, dlatego wszystkie badania tego
B. mallei). Śródskórna inokulacja pałeczek mielioidozy po- drobnoustroju mogą być prowadzone w odpowiednich la-
woduje rozwój miejscowej, ropnej zmiany, której towarzy- boratoriach posiadających licencję, natomiast izolacja tych
szy powiększenie regionalnych węzłów chłonnych, gorączka bakterii od pacjenta powinna zostać zgłoszona do Departa-
i złe samopoczucie. Zakażenie może ustępować samoistnie mentu Zdrowia. Izolacja B. pseudomallei z materiału klinicz-
lub szybko prowadzić do poważnej sepsy. Kliniczny prze- nego wymaga niezwykłej ostrożności ze względu na wysoką
bieg zakażeń dolnych dróg oddechowych występujących zakaźność tych bakterii.
po inhalacji pałeczek B. pseudomallei różni się ciężkością od Wrażliwość na trimetoprim-sulfametoksazol różni pa-
łagodnych postaci zapalenia oskrzeli aż do martwiczego za- łeczki Burkholderia od P. aeruginosa. Mimo że in vitro pa-
palenia płuc. U chorych nieleczonych martwicze zapalenie łeczki te są wrażliwe na piperacylinę, cefalosporyny o sze-
płuc prowadzi do powstania jam w płucach, rozwoju sep- rokim zakresie aktywności oraz ciprofloksacynę, in vivo
sy i śmierci. Istnieje obawa użycia pałeczek B. pseudomal- antybiotyki te są nieskuteczne.
330
33
Przypadek kliniczny 33–2. Choroba ziarniniakowa wywołana przez Przypadek kliniczny 33–3. Rozsiane zakażenie wywołane przez
pałeczki Burkholderia. pałeczki Stenotrophomonas u chorego z neutropenią.
McLean-Tooke i wsp. (BMC Clin Pathol 7:1–5, 2007) opisali przypa- Wan-Yee i wsp. (Ann Acad Med. Singapore 35:897–900, 2006) opisali
dek 21-letniego mężczyzny z ziarniniakowym zapaleniem węzłów przypadek 8-letniej dziewczynki z Chin z ostrą białaczką szpikową
chłonnych. U chorego występowały objawy: utrata masy ciała, go- i udokumentowanymi, nawracającymi zakażeniami grzybiczymi
rączka, powiększenie wątroby i szyjnych węzłów chłonnych. W ciągu i bakteryjnymi podczas leczenia białaczki. Zakażenia te obejmowały
ostatnich 3 lat u mężczyzny dwukrotnie wystąpiło powiększenie płucną aspergillozę oraz sepsy wywołane przez Klebsiella, Entero-
węzłów chłonnych, więc wykonano badanie histologiczne bioptatów bacter, Staphylococcus, Streptococcus i Bacillus. Podczas leczenia
z węzłów, które wykazało ziarniniakowate zapalenie. Na tej podstawie meropenemem (antybiotyk z grupy karbapenemów) oraz amika-
u mężczyzny zdiagnozowano sarkoidozę i rozpoczęto leczenie pred- cyną (aminoglikozyd), w okresie silnej neutropenii u dziewczynki
nizolonem. W ciągu następnych 24 miesięcy chory czuł się dobrze, ale rozwinęła się bakteriemia wywołana przez szczep Stenotrophomonas
pojawiła się pancytopenia, a w pobranym szpiku kostnym wykryto maltophilia wrażliwy na trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SMX).
ziarniaki. W okresie hospitalizacji u pacjenta ponadto wystąpił kaszel. W ciągu następnych 5 dni u chorej pojawiły się bolesne, rumienio-
Badanie radiograficzne klatki piersiowej wykazało zagęszczenie wate, guzkowate zmiany skórne. Z bioptatów pobranych ze zmian
tkanki u podstawy płuc. Z bioptatu pobranego z płuca oraz popłu- skórnych wyhodowano S. maltophilia. Po dożylnym podaniu TMP-
czyn oskrzelowych, które wysłano do badania bakteriologicznego, -SMX zmiany skórne stopniowo zaniknęły. Przypadek ten ukazuje
wyhodowano pałeczki Burkholderia cepacia. Dalsze badania immuno- podatność pacjentów z immunosupresją leczonych karbapenemami
logiczne potwierdziły u pacjenta chorobę genetyczną, tj. przewlekłą na zakażenia wywoływane przez pałeczki Stenotrophomonas. Cechą
chorobę ziarniniakowatą. Opisany przypadek zwraca uwagę na charakterystyczną tych pałeczek jest ich oporność na karbapenemy
podatność pacjentów z tą chorobą na zakażenia wywoływane przez i wrażliwość na TMP-SMX.
pałeczki z rodzaju Burkholderia.
że obecne wśród bakterii naturalnie kolonizujących błony

Stenotrophomonas śluzowe gardła, lecz mogą nadmiernie namnażać się u pa-
cjentów hospitalizowanych. Rodzaj Acinetobacter dzieli się
Pałeczki S. maltophilia pierwotnie zaliczano do rodzaju na gatunki zdolne do oksydacji glukozy (np. A. baumannii,
Pseudomonas, ale przeniesiono je do rodzaju Xanthomonas, najczęściej izolowany przedstawiciel tej grupy) oraz niezdol-
a następnie do rodzaju Stenotrophomonas. Pomijając takso- ne do oksydacji glukozy (np. A. lwoffi i A. haemolyticus naj-
nomiczne zamieszanie, gatunek ten ma duże znaczenie kli- częściej izolowane gatunki).
niczne. Pałeczki te odpowiadają za zakażenia u osób z zabu- Pałeczki rodzaju Acinetobacter są oportunistycznymi pa-
rzonymi mechanizmami odporności. Dodatkowo, ponieważ togenami człowieka (ramka 33-3), wywołującymi zakażenia
są oporne na większość antybiotyków β-laktamowych i ami- dróg oddechowych, moczowych, ran oraz sepsy. Chorzy
noglikozydy, pacjenci długotrwale leczeni tymi grupami an- leczeni antybiotykami o szerokim zakresie przeciwbakte-
tybiotyków są szczególnie narażeni na zakażenia wywołane ryjnym, po zabiegach chirurgicznych lub sztucznie wenty-
przez S. maltophilia. lowani należą do grupy o zwiększonym ryzyku zakażenia.
Zakażeniami szpitalnymi najczęściej wywoływanymi Poważnym problemem są również szpitalne zakażenia ran
przez S. maltophilia są bakteriemie i zapalenia płuc, związa- u żołnierzy. Leczenie zakażeń wywoływanych przez te drob-
ne z częstymi powikłaniami i wysokim odsetkiem śmiertel- noustroje jest trudne, gdyż często są oporne, szczególnie ga-
ności (przypadek kliniczny 33-3). Źródłem zakażeń szpital-
nych związanych z tym drobnoustrojem są zanieczyszczone
wewnątrznaczyniowe cewniki, roztwory dezynfekcyjne, apa-
raty do sztucznej wentylacji oraz wytwornice lodu.
Leczenie zakażeń wywołanych przez S. maltophilia kom-
plikuje oporność tych pałeczek na wiele powszechnie sto-
sowanych antybiotyków. W przeciwieństwie do większości
Gram-ujemnych pałeczek, rodzaj Stenotrophomonas jest
oporny na karbapenemy (tj. imipenem, meropenem, erta-
penem). Pałeczki te są wrażliwe na trimetoprim-sulfame-
toksazol, a in vitro także na doksycyklinę i ceftazydym.
Acinetobacter
Pałeczki rodzaju Acinetobacter są to bezwzględnie tlenowe,

oksydazo-ujemne, pękate, Gram-ujemne ziarniakopałeczki
(ryc. 33-6). Bakterie te są szeroko rozpowszechnionymi
saprofitami, występującymi w przyrodzie i w środowisku
szpitalnym, w którym przeżywają na powierzchniach wil-
Rycina 33–6. Pałeczki Acinetobacter baumannii (strzałka czarna) i Pseu-
gotnych, takich jak respiratory, ale także na powierzchniach domonas aeruginosa (strzałka czerwona) zabarwione metodą Grama.
suchych, np. na skórze człowieka (co jest cechą niezwykłą Pałeczki Acinetobacter mają bardziej kulisty kształt i barwią się niemal
dla pałeczek Gram-ujemnych). U niektórych osób są tak- Gram-dodatnio.

331
MIKROBIOLOGIA
tunek A. baumannii, na liczne antybiotyki, także na karbape- Przypadek kliniczny z pytaniami

nemy. Podstawą wyboru antybiotyku jest test oznaczania in
vitro wrażliwości na antybiotyki. 61-letni mężczyzna przebywał w szpitalu 21 dni z powodu zdia-
gnozowanej niedawno białaczki. Trzy dni po przyjęciu chorego
do szpitala rozwinęło się u niego zakażenie układu moczowego
wywołane przez pałeczki Escherichia coli, które leczono przez 14 dni
Moraxella antybiotykami o szerokim zakresie przeciwbakteryjnym. W 21 dniu
hospitalizacji u pacjenta pojawiły się gorączka i dreszcze, a w ciągu
Podobnie do innych rodzajów opisanych w tym rozdziale, 24 godzin spadło ciśnienie krwi i pojawiły się ropne zmiany skórne.
w rodzaju Moraxella, na podstawie analizy kwasów nukle- Mimo agresywnej antybiotykoterapii pacjent zmarł. Z pobranych
licznych próbek krwi wyhodowano P. aeruginosa.
inowych, dokonano zmian taksonomicznych. Mimo że kla-
syfikacja gatunków tego rodzaju nadal trwa, najważniejszym 1. Jakie czynniki zaklasyfikowały opisanego chorego do grupy
patogenem pozostaje M. catarrhalis. Jest to ściśle tlenowa, o zwiększonym ryzyku zakażenia wywołanego przez P. aeruginosa?
oksydazododatnia, Gram-ujemna dwoinka (ryc. 33-7). 2. Jakie czynniki wirulencji czynią te pałeczki tak ważnym patoge-
Drobnoustrój ten jest częstą przyczyną zapalenia oskrzeli, nem? Jaki wpływ na organizm człowieka wywierają te czynniki
wirulencji?
odoskrzelowego zapalenia płuc (u osób starszych z przewle-
kłymi chorobami płuc), zapalenia zatok i ucha środkowego 3. Jakie trzy mechanizmy odpowiadają za oporność P. aeruginosa na
antybiotyki?
(ramka 33-3). Zapalenia zatok i ucha środkowego zwykle
4. Jakie zakażenia wywołują pałeczki zespołu B. cepacia? A jakie
dotyczą osób zdrowych. Większość izolowanych szczepów
S. maltophilia? A. baumannii? Moraxella? Jakie antybiotyki można
wytwarza β-laktamazy i jest oporna na penicyliny, jednak zastosować w leczeniu wywoływanych przez nie zakażeń?
wszystkie szczepy są niezmiennie wrażliwe na inne antybio-
tyki, tj. cefalosporyny, erytromycynę, tetracykliny, trimeto-
prim-sulfametoksazol oraz antybiotyki β-laktamowe skoja-
rzone z inhibitorami β-laktamaz (np. kwas klawulanowy). Materiały pomocnicze (animacja) dla studentów
Dwa inne gatunki tego rodzaju kolonizują organizm czło-
wieka: Moraxella osloensis i Moraxella nonliquefaciens. Oba Na stronie internetowej www.StudentConsult.com
gatunki występują na skórze i błonach śluzowych jamy ust- znajduje się animacja przedstawiająca działanie egzo-
nej oraz dróg moczowo-płciowych. Są one rzadką przyczyną toksyny A Pseudomonas.
zakażeń oportunistycznych.
Piśmiennictwo
Forster D, Dashner F: Acinetobacter species as nosocomial pathogens. Eur
J Clin Microbiol Infect Dis 17:73–77, 1998.
Govan J, Deretic V: Microbial pathogenesis in cystic fibrosis: Mucoid Pseu-
domonas aeruginosa and Burkholderia cepacia. Microbiol Rev 60:539–
–574, 1996.
Kipnis E, et al: Targeting mechanisms of Pseudomonas aeruginosa patho-
genesis. Med Mal Infect 36:78–91, 2006.
Mahenthiralingam E, et al: The multifarious, multireplicon Burkholderia
cepacia complex. Nat Rev Microbiol 3:144–156, 2005.
Mahenthiralingam E, Vandamme P: Taxonomy and pathogenesis of the
Burkholderia cepacia complex. Chron Respir Dis 2:209–217, 2005.
McGregor K, et al: Moraxella catarrhalis: Clinical significance, antimicro-
bial susceptibility and BRO beta-lactamases. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 17:219–234, 1998.
Peacock S: Melioidosis. Curr Opin Infect Dis 19:421–428, 2006.
Sadikot R, et al: Pathogen-host interactions in Pseudomonas aeruginosa
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 171:1209–1223, 2005.
Senol E: Stenotrophomonas maltophilia: The significance and role as a noso-
comial pathogen. J Hosp Infect 57:1–7, 2004.
Yahr T, Wolfgang M: Transcriptional regulation of the Pseudomonas aerugi-
Rycina 33–7. Zabarwione metodą Grama Moraxella catarrhalis (strzałka nosa type III secretion system. Mol Microbiol 62:631–640, 2006.
czarna). Komórki przypominają Gram-ujemne dwoinki (podobne do Yates S, et al: Stealth and mimicry by deadly bacterial toxins. Trends Bio-
Neisseria). chem Sci 31:123–133, 2006.
332
34
Haemophilus i bakterie podobne
Cztery najważniejsze rodzaje rodziny Pasteurellaceae to Struktura ściany komórkowej Haemophilus jest typowa
Heamophilus, Actinobacillus, Aggregatibacter i Pasteurella dla Gram-ujemnych pałeczek. W ścianie komórkowej obec-
(ramka 34-1); drobnoustroje te są odpowiedzialne za wiele ny jest lipopolisacharyd o aktywności endotoksyny, nato-
różnych zakażeń (ramka 34-2). Bakterie tej rodziny są mały- miast w błonie zewnętrznej znajdują się gatunkowo-swoiste
mi (0,2–0,3 × 1,0–2,0 µm), Gram-ujemnymi, fakultatywnie białka. Analiza gatunkowo-swoistych białek jest przydatna
beztlenowymi pałeczkami. Większość z nich ma wysokie w badaniach epidemiologicznych. Powierzchnię wielu, ale
wymagania odżywcze, stąd do ich izolacji konieczne są pod- nie wszystkich szczepów H. influenzae pokrywa polisacha-
łoża wzbogacone. Bakterie rodzaju Haemophilus są najczę- rydowa otoczka, występująca w sześciu antygenowych se-
ściej izolowanymi, ważnymi patogenami człowieka, dlatego rotypach (oznaczonych od a do f). Przed wprowadzeniem
w rozdziale tym omówiono właśnie te bakterie (tab. 34-1). szczepionki HIB, serotyp b H. influenzae odpowiadał za po-
nad 95% wszystkich inwazyjnych zakażeń wywoływanych
przez pałeczki hemofilne. Po wprowadzeniu szczepionki
Haemophilus (ramka 34-3) większość zakażeń wywoływanych przez ten serotyp zanikła
i obecnie za ponad połowę zakażeń inwazyjnych odpowiada-
Pałeczki hemofilne są małymi, niekiedy pleomorficznymi, ją pozbawione otoczki (nietypowalne) szczepy.
Gram-ujemnymi pałeczkami występującymi na błonach ślu- Poza różnicowaniem serologicznym, gatunek H. influen-
zowych u ludzi (ryc. 34-1). Haemophilus influenzae jest ga- zae jest dzielony na 8 biotypów (I–VIII) na podstawie trzech
tunkiem najczęściej związanym z zakażeniami, które przed testów biochemicznych: produkcji indolu, aktywności ure-
wprowadzeniem szczepionki przeciw H. influenzae typu b azy i dekarboksylazy ornityny. Różnicowanie na biotypy
(HIB) dotyczyły głównie dzieci. Haemophilus aegypticus również jest przydatne w badaniach epidemiologicznych.
jest ważną przyczyną ostrego, ropnego zapalenia spojówek.
Haemophilus ducreyi jest czynnikiem etiologicznym cho-
roby przenoszonej drogą płciową, tj. wrzodu miękkiego lub
wrzodu wenerycznego. Inne gatunki tego rodzaju rzadko są Gatunki Haemophilus, szczególnie H. parainfluenzae i po-
patogenne i powszechnie izolowane z materiałów klinicz- zbawione otoczek szczepy H. influenzae, w ciągu kilku
nych (np. Haemophilus parainfluenzae to gatunek najczęściej pierwszych miesięcy życia kolonizują górne drogi oddecho-
występujący w jamie ustnej), chociaż mogą odpowiadać za we prawie wszystkich ludzi. Drobnoustroje te mogą rozprze-
zakażenia oportunistyczne. strzeniać się lokalnie i wywoływać zakażenia uszu (zapalenie
ucha środkowego), zatok (zapalenie zatok) oraz dolnych dróg
oddechowych (zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc). Jednakże

Patofizjologia i struktura
rozsiane zakażenia nie są częste. Z kolei posiadające otocz-
Hodowla większości gatunków Haemophilus wymaga wzbo- kę szczepy H. influenzae (szczególnie serotyp b [biotyp I])
gacenia podłoży jednym lub dwoma z następujących czynni- rzadko występują w drogach oddechowych lub są obecne
ków stymulujących ich wzrost: (1) heminą (zwaną również u niewielu osób, ale często wywołują zakażenia inwazyjne
czynnikiem X lub czynnikiem nieznanym) oraz (2) dinu- u niezaszczepionych dzieci (np. zapalenie opon mózgowo-
kleotydem nikotynamidoadeninowym (NAD; zwanym -rdzeniowych, zapalenie nagłośni [obturacyjne zapalenie
także czynnikiem V od angielskiej nazwy witaminy: „vita- gardła], zapalenie tkanki łącznej). Fimbrialne i afimbrialne
min”). Mimo że oba składniki obecne są w podłożach wzbo- adhezyny H. influenzae ułatwiają kolonizację błony śluzowej
gaconych krwią, krew barania dodawana do podłoży musi nosogardła. Składniki ściany komórkowej (np. egzopolisa-
zostać delikatnie ogrzana, aby zniszczony został inhibitor charyd i glikopeptydy o niskiej masie cząsteczkowej), uszka-
czynnika V. Z tego powodu do izolacji in vitro stosowane jest dzając komórki, zaburzają funkcje nabłonka migawkowego.
podłoże agarowe zawierające ogrzewaną krew („agar czeko- Przez nabłonek i śródbłonek pałeczki hemofilne mogą do-
ladowy”). stawać się do krwiobiegu. Brak swoistych przeciwciał opso-
333
MIKROBIOLOGIA
Ramka 34–1. Ważne gatunki rodziny Pasteurellaceae Ramka 34–2. Rodzina Pasteurellaceae: Podsumowanie zakażeń
klinicznych
Haemophilus influenzae
Haemophilus Haemo – krew; hilos – kochanek („ko-
chające krew”; wymagają do wzrostu Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych: choroba dotycząca
agaru z krwią) głównie dzieci; charakteryzuje się gorączką, mocnym bólem głowy
i objawami ogólnoustrojowymi
H. influenzae Początkowo przypuszczano, że wywołu- Zapalenie nagłośni: pierwotnie choroba dotycząca nieodpornych
je grypę dzieci; poprzedzona zapaleniem gardła, gorączką i trudnościami
w oddychaniu, zakażenie postępuje do zapalenia tkanki łącznej
H. aegypticus Aegypticus – egipski (wykryty w 1883 r.
i obrzęku nagłośni z zagrożeniem zamknięcia dróg oddechowych
przez R. Kocha w wysięku zapalnym
Zapalenie płuc: zapalenie i zagęszczenie tkanki płucnej, obserwowa-
od Egipcjan z zapaleniem spojówek)
ne głównie u osób starszych z chronicznymi chorobami płuc, naj-
H. ducreyi Nazwany od bakteriologa Ducreya, częściej wywoływane przez nietypowalne (bezotoczkowe) szczepy
który pierwszy izolował te bakterie
Haemophilus aegypticus
Actinobacillus Actinis – promień; bacillus – mała
Zapalenie spojówek: ostre, ropne zakażenie („czerwone oko”)
laseczka lub pałeczka („promienista
pałeczka”; określa wzrost w postaci Haemophilus ducreyi
filamentów [promieni])
Wrzód weneryczny: choroba przenoszona drogą płciową charakte-
Aggregatibacter Aggregare – zbierać się razem; bacter ryzująca się tkliwą grudką o rumieniowatej podstawie, która ulega
– bakteryjna „pałeczka”; bakterie progresji do bolesnego owrzodzenia z towarzyszącym powiększe-
w kształcie pałeczek, które agregują niem pachwinowych węzłów chłonnych
lub zlepiają się razem
Aggregatibacter actinomycetemcomitans
A. actinomycetemcomitans Comitans – towarzyszący („towarzy-
szący promieniowcom”; bakterie te Zapalenie wsierdzia: podostra postać zapalenia wsierdzia u chorych
często współwystępują z promieniow- z uszkodzonymi zastawkami serca
cami)
Aggregatibacter aphrophilus
A. aphrophilus Aphros – pienić się; philos – kochać
(„kochające się pienić”) Zapalenie wsierdzia: podobnie jak w przypadku A. actinomycetem-
comitans
Pasteurella Nazwana na cześć Ludwika Pasteura
Pasteurella multocida
P. multocida Multum – wiele; cidus – zabijać („zabi-
jający wielu”; patogenny dla licznych Zakażenia ran: najczęściej zakażenie dotyczy ran po ugryzieniu
gatunków zwierząt) przez koty lub psy; szczególnie częste po ugryzieniu przez kota,
gdyż rany takie są głębokie i trudne do dezynfekcji
P. canis Canis – pies (izolowana z jamy gębowej
psów)
nizujących skierowanych przeciw polisacharydowej otoczce, Tabela 34–1. Gatunki Haemophilus związane z zakażeniami u ludzi
jest powodem poważnej bakteriemii umożliwiającej rozsiew
tych patogenów do centralnego układu nerwowego i innych Gatunek Pierwotne zakażenie Częstość
występowania
odległych miejsc organizmu.
Głównym czynnikiem wirulencji H. influenzae typu b H. influenzae Zapalenie płuc, zapalenie Częste
jest antyfagocytarna polisacharydowa otoczka, zawierająca zatok obocznych nosa,
rybozę, rybitol i fosforan (wspólnie nazywanych fosfora- zapalenie opon móz-
gowo-rdzeniowych,
nem polirybitolu [PRP]). Przeciwciała dla otoczki stymu- zapalenie nagłośni,
lują fagocytozę i bakteriobójczą aktywność surowicy zależną zapalenie tkanki łącz-

od dopełniacza. Przeciwciała te powstają w wyniku naturalnej, bakteriemia
nych zakażeń, szczepienia oczyszczonym PRP lub są bier- H. aegypticus Zapalenie spojówek Nieczęste (Stany
nie przekazywane z matki na płód. Ciężki przebieg choroby Zjednoczone)
jest odwrotnie proporcjonalny do stopnia usuwania tych
H. ducreyi Wrzód weneryczny Nieczęste
bakterii z krwi przez swoiste przeciwciała. Ryzyko rozwoju
zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i zapalenia nagło- H. parainfluenza Bakteriemia, zapalenie Rzadko
śni jest znacząco wyższe wśród pacjentów nieposiadających wsierdzia, zakażenia
przeciwciał anty-PRP, osób z niedoborami składowych do- oportunistyczne
pełniacza oraz po splenektomii. Na modelu zwierzęcym wy- H. haemolyticus Zakażenia oportuni- Rzadko
kazano, że lipid A lipopolisacharydu indukuje stan zapalny styczne
opon mózgowo-rdzeniowych i może być odpowiedzialny H. parahaemolyticus Zakażenia oportuni- Rzadko
za zapoczątkowanie tego stanu u ludzi. Proteaza immuno- styczne
globuliny IgA1 produkowana przez H. influenzae (szczepy
334
HAEMOPHILUS I BAKTERIE PODOBNE
34
Ramka 34–3. Podsumowanie: Haemophilus
Małe, pleomorficzne, Gram-ujemne pałeczki lub ziarniakopałeczki

Fakultatywne beztlenowce, fermentujące
Większość gatunków wymaga do wzrostu czynnika X i/lub V
Gatunek H. influenzae podzielony jest serologicznie (serotypy od a do
f ) i biochemicznie (biotypy od I do VIII)
H. influenzae typu b jest najbardziej wirulentny (zawiera PRP [fosforan
polirybitolu] w otoczce)
Pałeczki Haemophilus adherują do komórek gospodarza za pomocą
fimbrii oraz struktur afimbrialnych
Podsumowanie chorobotwórczości – zob. tab. 34-1
Epidemiologia
Gatunki Haemophilus powszechnie kolonizują błony śluzowe noso-

gardła u ludzi, choć szczepy otoczkowe, szczególnie H. influenzae
typu b, nieczęsto występują wśród normalnej flory
A
Zakażenia wywoływane przez H. influenzae typu b pierwotnie stano-
wiły problem pediatryczny; zakażenia te zostały jednak wyelimino-
wane wśród zaszczepionych dzieci
Zakażenia wywoływane przez H. ducreyi są nieczęste w Stanach
Zjednoczonych
Z wyjątkiem gatunku H. ducreyi przenoszonego drogą płciową, więk-
szość zakażeń pałeczkami hemofilnymi jest spowodowana florą
własną chorego (zakażenia endogenne)
Chorzy szczególnie narażeni na zakażenia pałeczkami hemofilnymi
to osoby nieposiadające ochronnych przeciwciał, pacjenci z nie-
doborami składowych dopełniacza oraz chorzy po splenektomii
(usunięciu śledziony)
Diagnostyka
Preparat mikroskopowy jest czułą metodą wykrywania H. influenzae

w płynie mózgowo-rdzeniowym, płynie stawowym oraz materiale
z dolnych dróg oddechowych, ale nie nadaje się do badania innych
rodzajów materiałów klinicznych B
Hodowla na agarze czekoladowym Rycina 34–1. Haemophilus influenzae zabarwiony metodą Grama.
Testy wykrywające antygeny są swoiste dla H. influenzae typu b; testy A. Małe ziarniakopałeczki widoczne w preparacie z plwociny chorego
te są ujemne w zakażeniach wywoływanych przez inne drobno- z zapaleniem płuc. B. Cienkie, pleomorficzne formy widoczne w prepa-
ustroje racie z płynu mózgowo-rdzeniowego jednorocznego nieszczepionego
dziecka z Afryki.
Zakażenia wywoływane przez Haemophilus można leczyć cefalospo-

rynami o szerokim zakresie aktywności, azytromycyną lub fluoro-
chinolonami; wiele szczepów jest opornych na ampicylinę
wany od zdrowych dzieci (fakt ten podkreśla wirulencję tej
Czynna immunizacja szczepionką zawierającą PRP skoniugowany
z białkiem zapobiega większości zakażeń wywoływanych przez bakterii).
H. influenzae typu b Epidemiologia zakażeń H. influenzae zmieniła się dra-
stycznie w ostatnich dekadach. Przed wprowadzeniem
skoniugowanej szczepionki dla H. influenzae typu b,
w Stanach Zjednoczonych inwazyjne zakażenia wywoływa-
ne przez ten patogen wśród dzieci poniżej 5 r.ż. dotyczyły
otoczkowe i pozbawione otoczek) ułatwia kolonizację błon 20 000 przypadków rocznie. Pierwsza szczepionka polisa-
śluzowych przez niszczenie tej naturalnej linii obronnej błon charydowa przeciw H. influenzae nie chroniła dzieci poniżej
śluzowych. 18 miesiąca życia (populacji o największym ryzyku zakaże-

nia) ze względu na późne dojrzewanie odpowiedzi immuno-
logicznej na antygeny polisacharydowe. Jednakże wprowa-
Epidemiologia
dzone później szczepionki zawierające oczyszczony antygen
Gatunki Haemophilus obecne są u niemal wszystkich osób, PRP skoniugowany z białkiem nośnikowym (tj. toksoidem
pierwotnie kolonizując błony śluzowe dróg oddechowych. błoniczym, toksoidem tężcowym, białkiem błony zewnętrz-
Haemophilus parainfluenzae jest gatunkiem dominującym nej meningokoków) indukowały syntezę ochronnych prze-
w jamie ustnej. W wydzielinie dróg oddechowych często ciwciał już u niemowląt dwumiesięcznych i starszych. Od
występują bezotoczkowe szczepy H. influenzae, natomiast czasu wprowadzenia skoniugowanej szczepionki w grudniu
szczepy otoczkowe są wykrywane w małych ilościach i tylko 1987 r., w Stanach Zjednoczonych praktycznie zlikwidowano
wtedy, gdy zastosowane zostaną wysoce selektywne metody inwazyjne zakażenia ogólnoustrojowe u dzieci poniżej 5 r.ż.,
hodowli. Przed wprowadzeniem szczepionki, choć H. influ- gdyż ich częstość spadła do 15 przypadków w 2006 r. Obec-
enzae typu b był serotypem najczęściej powodującym zaka- nie większość zakażeń wywoływanych przez H. influenzae
żenia układowe, jednocześnie jednak był też rzadko izolo- typu b dotyczy nieodpornych dzieci (z powodu niekomplet-
335
MIKROBIOLOGIA
nego szczepienia lub słabej odpowiedzi immunologicznej Zapalenie opon mózgowo-

na antygen szczepionkowy) oraz dorosłych osób starszych -rdzeniowych (Meningitidis)
z osłabioną odpornością. Jednocześnie proporcjonalnie PMR 50–95% dodatnich hodowli
Krew 50–95% dodatnich hodowli
wzrosła liczba zakażeń inwazyjnych wywoływanych przez
inne serotypy otoczkowe lub szczepy bezotoczkowe H. in- Zapalenie spojówek
(Conjunctivitis)
fluenzae. Należy również podkreślić, że skuteczna eliminacja Oczy 50–75% dodatnich hodowli
zakażeń wywoływanych przez H. influenzae typu b nie do- Krew < 10% dodatnich hodowli
tyczy wielu krajów rozwijających się, w których trudno jest
Zapalenie zatok (Sinusitis)
wprowadzić programy szczepień. W wielu krajach na świe- Aspiraty z zatok
cie H. influenzae typu b nadal więc pozostaje najważniej- 50–75% dodatnich hodowli
szym patogenem dzieci. Inaczej przedstawia się epidemio- Zapalenie tkanki łącznej
logia zakażeń wywoływanych przez bezotoczkowe szczepy (Cellulitis)
H. influenzae i inne gatunki tego rodzaju. Zakażenia uszu Skóra 75–90% dodatnich hodowli
i zatok powodowane przez te drobnoustroje dotyczą głównie
dzieci, ale mogą występować także u osób dorosłych. Zaka- Zapalenie ucha środkowego
żenia płuc najczęściej dotyczą osób starszych, szczególnie (Otitis media)
Nacięcie błony bębenkowej
tych z historią obstrukcyjnej choroby płuc lub zaburzeniami 50–70% dodatnich hodowli
predysponującymi do aspiracji wydzieliny oddechowej (np.
alkoholików, osób upośledzonych umysłowo). Zapalenie nagłośni (Epiglottitis)
H. ducreyi jest ważną przyczyną owrzodzenia narządów Wymazy spod nagłośni
płciowych (wrzodu wenerycznego) w Afryce i Azji, ale rza- przeciwwskazane
dziej w Europie i Ameryce Północnej. W Stanach Zjedno- Zapalenie płuc, oskrzeli
czonych zakażenia te występują cyklicznie. Szczyt zachoro- (Pneumonia, bronchitis)
wań zanotowany w 1988 r., który obejmował ponad 5000 Plwocina 25–75% dodatnich
hodowli
przypadków, w 2006 r. spadł do 33 przypadków. Mimo to Krew 10–30% dodatnich hodowli
Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom Zakaźnym
udokumentowało, że rzeczywista liczba zakażeń jest wyższa,
tak więc częstość występowania wrzodu wenerycznego jest
nieznana. Zapalenie stawów (Arthritis)
Płyn stawowy 70–90% dodatnich
hodowli
Kliniczny przebieg zakażeń (tab. 34-1) Krew 50–80% dodatnich hodowli
Kliniczne objawy zakażeń wywoływanych przez H. influ-

enzae przedstawiono na ryc. 34-2. Zakażenia wywoływane
przez inne gatunki Haemophilus opisano w kolejnych pod-
rozdziałach.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Rycina 34–2. Zakażenia wywoływane przez H. influenzae. Wraz z na-
H. influenzae typu b był najczęstszą przyczyną zapalenia dejściem skoniugowanej szczepionki, większość zakażeń u dorosłych
opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci, ale sytuacja ta zmie- dotyczy nosogardła (zatok, uszu) i dolnych dróg oddechowych. Poważ-
niła się gwałtownie po rozpowszechnieniu skoniugowanej ne zakażenia ogólnoustrojowe (np. zapalenie opon mózgowo-rdzenio-
wych, zapalenie nagłośni) mogą występować u osób nieodpornych.
szczepionki. Zakażenie u osób nieodpornych prowadzi do PMR, płyn mózgowo-rdzeniowy.
bakteriemii, rozsiewu drobnoustrojów z jamy nosowo-gar-
dłowej i klinicznie jest nieodróżnialne od zapalenia opon
mózgowo-rdzeniowych wywoływanego przez inne bakterie.
Początkowe objawy to trwające 1–3 dni łagodne zapalenie -rdzeniowych występowało głównie u dzieci w wieku 3–18
górnych dróg oddechowych, po którym pojawiają się typo- miesięcy. U dzieci z zapaleniem nagłośni stwierdza się za-
we objawy zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U pa- palenie gardła, gorączkę i utrudnione oddychanie, które
cjentów odpowiednio wcześnie i prawidłowo leczonych, szybko może prowadzić do obstrukcji dróg oddechowych
śmiertelność nie przekracza 10%, a częstość powikłań neu- i śmierci. Od czasu wprowadzenia szczepionki częstość tej
rologicznych jest mała (w przeciwieństwie do tego, u nieod- choroby u dzieci również znacznie się obniżyła, natomiast
pornych dzieci częstość poważnych następstw choroby sięga u dorosłych nadal pozostaje rzadkim zakażeniem.
50%). Ponieważ bakterie te z łatwością rozprzestrzeniają się
wśród osób nieodpornych, aby ograniczyć ich transmisję na- Zapalenie tkanki łącznej
leży podjąć odpowiednie środki ostrożności. Podobnie jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i na-
głośni, zapalenie tkanki łącznej wywoływane przez H. influ-
Zapalenie nagłośni enzae, a dotyczące przede wszystkim dzieci, zostało niemal
Zapalenie nagłośni, charakteryzujące się zapaleniem tkanki wyeliminowane po wprowadzeniu szczepionki. U pacjen-
łącznej i obrzękiem nagłośni, jest zakażeniem zagrażającym tów występuje gorączka oraz zapalenie tkanki łącznej cha-
życiu. Zapalenie nagłośni dotyczy dzieci i przed wprowadze- rakteryzujące się rozwojem czerwononiebieskich plam na
niem szczepionki większość zachorowań dotyczyła dzieci policzkach i w okolicy oczodołów. Rozpoznanie zakażenia
w wieku 2–4 lata, podczas gdy zapalenie opon mózgowo- sugeruje charakterystyczny obraz kliniczny, zapalenie tkanki
336
34
łącznej w pobliżu błon śluzowych jamy ustnej oraz informa- Inne zakażenia
cja, że dziecko nie było zaszczepione. Inne gatunki Haemophilus mogą wywoływać zakażenia
Zapalenie stawów oportunistyczne, takie jak zapalenie ucha środkowego, spo-
jówek, zatok, wsierdzia, opon mózgowo-rdzeniowych i rop-
Przed wprowadzeniem skoniugowanej szczepionki najczęst- nie dziąseł.
szą postacią zapalenia stawów u dzieci poniżej 2 r.ż. było za-
palenie pojedynczych, dużych stawów wtórnie pojawiające
się w przebiegu bakteriemii o etiologii H. influenzae typu b. Diagnostyka laboratoryjna
Zakażenie to może występować także u starszych dzieci
i osób dorosłych, ale jest rzadkie i zasadniczo dotyczy pa- Pobieranie i transport materiałów
cjentów z immunosupresją oraz uprzednio uszkodzonymi
Ponieważ u osób zaszczepionych większość zakażeń Hae-
stawami.
mophilus rozpoczyna się od gardła i jest ograniczona do
Zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok i dolnych górnych i dolnych dróg oddechowych, należy unikać za-
dróg oddechowych (przypadek kliniczny 34-1) nieczyszczenia materiału do badań śliną chorego. Materiał
z przypadków zapalenia ucha środkowego i zatok do badań
Pozbawione otoczek szczepy H. influenzae (głównie biotypy
mikrobiologicznych należy aspirować strzykawką, natomiast
II i III) są patogenami oportunistycznymi odpowiedzialnymi
do diagnostyki zapalenia płuc nadaje się plwocina odkrztu-
za zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych. H. influ-
szana z dolnych dróg oddechowych. Hodowla próbek krwi
enzae i Streptococcus pneumoniae są dwoma najczęstszymi
chorych na zapalenie płuc może być pomocna w diagno-
czynnikami etiologicznymi ostrego i przewlekłego zapalenia
styce, ale w przypadku zakażeń górnych dróg oddechowych
ucha środkowego oraz zatok. Pierwotne zapalenie płuc nie
najprawdopodobniej posiewy krwi będą ujemne. Od nie-
jest częste u dzieci i osób dorosłych z prawidłowo funkcjo-
szczepionych dzieci z zapaleniem opon mózgowo-rdzenio-
nującymi płucami. Drobnoustroje te jednak często kolonizu-
wych do badań należy pobierać krew i płyn mózgowo-rdze-
ją błony śluzowe pacjentów z chronicznymi chorobami płuc
(m.in. chorych z mukowiscydozą) i są często odpowiedzial- niowy. Ponieważ w płynie mózgowo-rdzeniowym chorych
ne za zaostrzenie zapalenia oskrzeli oraz rozległe zapalenie z nieleczonym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych
płuc. może znajdować się ok. 107 bakterii w 1 ml, 1–2 ml płynu za-
sadniczo wystarcza do prawidłowego badania mikroskopo-
Zapalenie spojówek wego, hodowli i wykonania testów wykrywających antygeny.
H. aegypticus, nazywany również pałeczką Kocha-Weeksa, Badanie mikroskopowe i hodowla są mniej czułe, gdy pa-
powoduje ostre, ropne zapalenie spojówek. Drobnoustrój cjent otrzyma antybiotyk przed pobraniem płynu mózgowo-
ten może wywoływać epidemie, szczególnie w okresie cie- -rdzeniowego do badań. Próbki krwi powinny być pobierane
płych miesięcy. także w przypadkach diagnostyki zapalenia nagłośni, tkanki
łącznej i zapalenia stawów. Od pacjentów z podejrzeniem za-
Wrzód weneryczny palenia nagłośni nie należy pobierać wymazów z tylnej ścia-
Wrzód weneryczny jest chorobą przenoszoną drogą płciową, ny gardła, gdyż może to stymulować kaszel prowadzący do
która zwykle dotyczy mężczyzn, prawdopodobnie dlatego, zatkania dróg oddechowych. Próbki do badania w kierunku
że u kobiet zakażenie to może przebiegać asymptomatycz- H. ducreyi powinny być pobierane zwilżoną wymazówką
nie lub w postaci utajonej. Około 5–7 dni po ekspozycji na z dna lub brzegów wrzodu. Można również założyć hodow-
narządach płciowych lub w ich okolicy pojawia się tkliwa lę z materiału ropnego z powiększonych węzłów chłonnych
grudka o rumieniowatym podłożu. W ciągu 2 dni zmiana pobranego poprzez aspirację, ale zasadniczo lepszym mate-
ulega owrzodzeniu, staje się bolesna i rozwija się limfade- riałem jest wymaz z wrzodu. Pracownicy laboratorium po-
nopatia pachwinowych węzłów chłonnych. Aby potwierdzić winni zostać uprzedzeni o podejrzeniu zakażenia H. ducreyi,
rozpoznanie wrzodu wenerycznego, należy wykluczyć inne, gdyż do izolacji tego drobnoustroju należy zastosować spe-
podobnie przebiegające zakażenia, tj. zakażenie wirusem cjalne techniki hodowli.
opryszczki lub kiłę.
Starannie wykonany preparat mikroskopowy jest czułą i swo-
istą metodą wykrywania pałeczek Haemophilus w badanym

Przypadek kliniczny 34–1. Zapalenie płuc wywołane przez Haemo- materiale klinicznym. Gram-ujemne bakterie o kształcie
philus influenzae ziarniakopałeczek lub postaci długich, pleomorficznych są
Holmes i Koznin (J Clin Microbiol 18:730–732, 1983) opisali przypadek wykrywane w ponad 80% próbek płynu mózgowo-rdze-
zapalenia płuc wywołanego przez H. influenzae serotypu d u 61- niowego od chorych z nieleczonym zapaleniem opon móz-
-letniej kobiety. Z historii choroby pacjentki wynikało, że od wielu lat gowo-rdzeniowych, wywołanym przez pałeczki hemofilne
pali papierosy oraz cierpi na chorobę obturacyjną płuc, cukrzycę i kar- (ryc. 34-1). Badanie mikroskopowe preparatów barwionych
diomiopatię zastoinową. U kobiety stwierdzono zapalenie lewego
płata płucnego z odkrztuszaniem ropnej wydzieliny zawierającej
metodą Grama jest także użyteczne do szybkiej diagnostyki
liczne bakterie Gram-ujemne. Hodowle krwi i plwociny pobrane do zapalenia stawów i zakażeń dolnych dróg oddechowych wy-
badania wykazały obecność H. influenzae serotypu d, który był wrażli- woływanych przez te drobnoustroje.
wy na ampicylinę. Po wprowadzeniu leczenia ampicyliną u pacjentki
nastąpiła poprawa kliniczna. Przypadek ten odzwierciedla podatność Wykrywanie antygenu
pacjentów z chronicznymi chorobami płuc na zakażenia szczepami
H. influenzae innymi niż serotyp b. Testy immunologiczne umożliwiające wykrywanie anty-
genów H. influenzae, szczególnie antygenu otoczkowego
337
MIKROBIOLOGIA
PRP są szybką i czułą metodą diagnostyczną w zakażeniach inhibitorów czynnika V. Ponadto czynniki wzrostu są uwal-
o etiologii H. influenzae typu b. Antygen PRP, który można niane jedynie wtedy, gdy komórki krwi ulegną lizie. Izolaty
oznaczać lateksowym testem aglutynacji, wykrywa w bada- H. influenzae często rosną lepiej, gdy próbki krwi inkubowa-
nym materiale poniżej 1 ng/ml PRP. W teście tym cząstki ne są w warunkach beztlenowych, ponieważ wtedy pałeczki
lateksu opłaszczone swoistymi przeciwciałami mieszane są hemofilne nie wymagają do wzrostu czynnika X.
z badanym materiałem; jeżeli w materiale obecny jest an- H. aegypticus i H. ducreyi są wymagające i do wzrostu
tygen PRP zachodzi aglutynacja. Antygen PRP można wy- potrzebują specjalnych warunków. H. aegypticus wyra-
krywać w płynie mózgowo-rdzeniowym i moczu (antygen sta po 2–4 dniach na agarze czekoladowym wzbogaconym
PRP w stanie niezmienionym jest usuwany z organizmu 1% IsoVitaleX (mieszanina chemicznie zdefiniowanych
z moczem). Niedoskonałością tego testu jest to, że wykry- składników), w atmosferze z dwutlenkiem węgla. Hodowla
wa on tylko antygen H. influenzae typu b, tj. serotypu rzad- H. ducreyi jest mało czuła (poniżej 85% dodatnich hodow-
ko występującego w Stanach Zjednoczonych i tych krajach, li w optymalnych warunkach) i drobnoustrój ten wyrasta
w których wprowadzono program szczepień. W przypadku najlepiej na podłożu dla gonokoków (GC) wzbogaconym
innych serotypów otoczkowych oraz szczepów pozbawio- w 1–2% hemoglobiny, 5% płodowej surowicy bydlęcej,
nych otoczek, wynik testu jest negatywny. IsoVitaleX i wankomycynę (3 µg/ml). Hodowle należy inku-
bować w 33°C, w atmosferze 5–10% dwutlenku węgla przez
Hodowla
7 dni lub dłużej. Ponieważ wymagane podłoża i warunki in-
Stosując podłoża z odpowiednimi czynnikami wzrostu, kubacji nie są stosowane w rutynowych metodach hodowli,
można łatwo wyizolować H. influenzae z próbek klinicz- laboratorium powinno zostać uprzedzone o możliwości izo-
nych. Większość laboratoriów do hodowli stosuje agar lacji tych gatunków.
czekoladowy lub agar Levinthala. Przygotowując agar cze-
koladowy, trzeba jednak uważać, gdyż nadmierne ogrzanie Identyfikacja
krwi dodawanej do tego podłoża spowoduje zniszczenie Identyfikacji H. influenzae można dokonać na podstawie
czynnika V, co uniemożliwi wzrost gatunków Haemophilus morfologii komórek w preparacie barwionym metodą Gra-
wymagających go do wzrostu (np. H. influenzae, H. aegypti- ma oraz zapotrzebowania na czynniki X i V. Dalszą identyfi-
cus, H. parainfluenzae). Po 24 godz. inkubacji na podłożach kację można przeprowadzić za pomocą biotypowania, elek-
stałych pojawiają się gładkie, opalizujące kolonie o średnicy troforetycznej charakterystyki antygenów błony zewnętrznej
1–2 mm. Pałeczki hemofilne można również wykrywać na i gatunkowo-swoistym sekwencjonowaniem kwasów nukle-
agarze z krwią nieogrzewaną wokół kolonii Staphylococcus inowych. Testy biochemiczne i analiza kwasów nukleino-
aureus (wzrost satelitarny; ryc. 34-3). Gronkowce dostar- wych są stosowane do identyfikacji innych gatunków tego
czają wymagane czynniki wzrostu poprzez lizę erytrocytów rodzaju.
i uwalnianie wewnątrzkomórkowego hemu (czynnika X)
oraz sekrecję NAD (czynnika V). Kolonie H. influenzae ro-
snące wokół gronkowców są mniejsze niż na agarze czekola- Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
dowym, ponieważ obecne w krwi inhibitory czynnika V nie
są inaktywowane. Inwazyjne zakażenia ogólnoustrojowe wywoływane przez
Wzrost pałeczek hemofilnych z próbek krwi jest opóź- H. influenzae wymagają natychmiastowej antybiotykotera-
niony, gdyż większość komercyjnych bulionów hodowla- pii, gdyż śmiertelność wśród chorych z nieleczonym zapale-
nych nie zawiera optymalnych stężeń czynników X i V oraz niem opon mózgowo-rdzeniowych lub zapaleniem nagłośni
sięga 100%. Poważne zakażenia są leczone cefalosporyna-
mi o szerokim zakresie działania. Inne postacie kliniczne
zakażeń zlokalizowanych, takie jak zapalenie zatok i ucha
środkowego, można leczyć ampicyliną (jeżeli szczep jest
wrażliwy; około 30% szczepów jest oporna), skutecznymi
wobec pałeczek hemofilnych cefalosporynami, azytromy-
cyną lub fluorochinolonami. Większość izolatów H. ducreyi
jest wrażliwa na erytromycynę, lek zalecany w zakażeniach
tym gatunkiem.
Podstawowym sposobem zapobiegania zakażeniom

H. influenzae typu b jest aktywna immunizacja oczyszczo-
nym antygenem otoczkowym PRP. Jak wspomniano wcze-
śniej, zastosowanie skoniugowanych szczepionek miało
znaczący wpływ na redukcję częstości kolonizacji i zakażeń
H. influenzae typu b. Obecnie dla niemowląt poniżej 6 mie-
siąca życia zalecane są trzy dawki szczepionki, a następnie
dawka przypominająca.
Profilaktyka antybiotykowa jest stosowana w celu eli-
minacji nosicielstwa H. influenzae typu b u dzieci o wyso-
Rycina 34–3. Zjawisko satelitarnego wzrostu Haemophilus wokół kim ryzyku zakażenia (np. dzieci poniżej 2 r.ż. z rodzin lub
kolonii Staphylococcus aureus, który wydziela do podłoża dwunukleotyd
nikotynoadeninowy (NAD lub czynnik V) dostarczając czynnik wzrostu
ośrodków opieki, w których zanotowano zakażenia inwazyj-
wymagany przez H. influenzae (drobne kolonie pałeczek hemofilnych ne). W takich przypadkach profilaktycznie stosuje się rifam-
otaczające kolonie S. aureus). picynę.
338
34
Actinobacillus Tabela 34–3. Aggregatibacter – gatunki związane z zakażeniami
u ludzi
Bakterie Actinobacillus są małymi, fakultatywnie beztleno- Gatunek Pierwotne Częstość

wymi, Gram-ujemnymi pałeczkami wolno rosnącymi (za- zakażenie występowania
sadniczo wymagającymi 2–3 dni inkubacji). Do niedawna A. actinomycetemcomitans Zapalenie ozęb- Powszechne
Actinobacillus actinomycetemcomitans był najważniejszym nej, wsierdzia,
patogenem człowieka należącym do tego rodzaju, jednak- zakażenia ran
że w 2006 r. gatunek ten, a także Haemophilus aphrophilus, kąsanych
zostały przeniesione do nowego rodzaju Aggregatibacter. A. aphrophilus Zapalenie wsier- Nieczęste
Pozostałe gatunki rodzaju Actinobacillus kolonizują jamę dzia, zakażenia
nosowo-gardłową ludzi i zwierząt, i rzadko odpowiadają za oportunistyczne
zapalenie ozębnej, wsierdzia, zakażenia ran kąsanych i opor-
tunistyczne (tab. 34-2).
Aggregatibacter (przypadek kliniczny 34-2) Pasteurella (przypadek kliniczny 34-3)

Dwa gatunki tego rodzaju są ważnymi patogenami człowie- Bakterie rodzaju Pasteurella są małymi, fakultatywnie bez-
ka: A. actinomycetemcomitans i A. aphrophilus (tab. 34-3). tlenowymi, fermentującymi ziarniakopałeczkami (ryc. 34-4)
Oba gatunki kolonizują jamę ustną ludzi, skąd mogą rozprze- powszechnie występującymi w jamie gębowej zdrowych
strzeniać się do krwi, aby następnie kolonizować uprzednio zwierząt. Większość zakażeń u ludzi jest wynikiem kontaktu
uszkodzone lub sztuczne zastawki serca i powodować zapa- ze zwierzętami (np. pokąsania, zadrapania, wspólnej żywno-
lenie wsierdzia. Zapalenie wsierdzia wywoływane przez te ści). Pasteurella multocida (gatunek najczęściej izolowany)
drobnoustroje jest wyjątkowo trudne do zdiagnozowania, i Pasteurella canis są chorobotwórcze dla ludzi. Inne gatun-
gdyż objawy kliniczne rozwijają się powoli (podostre zapa- ki tego rodzaju są rzadko izolowane z zakażeń u ludzi (tab.
lenie wsierdzia), podobnie jak powolny jest wzrost tych bak- 34-4). Zakażenia u ludzi mogą przybierać jedną z trzech
terii z próbek krwi. Oba gatunki tworzą kolonie przylegające postaci: (1) zlokalizowane zapalenie tkanki łącznej z towa-
do ścianek szklanych naczyń stosowanych do hodowli krwi rzyszącą limfadenopatią, które rozwija się po ugryzieniu
oraz agaru. Lekiem z wyboru w leczeniu zapalenia wsierdzia lub zadrapaniu przez zwierzę (P. multocida – kontakt z ko-
wywołanego przez te bakterie są cefalosporyny, np. ceftriak- tami lub psami; P. canis – kontakt z psami); (2) zaostrzenie
son. chronicznych zakażeń układu oddechowego u pacjentów
z podstawowymi chorobami tego układu (prawdopodobnie
związane z kolonizacją nosogardła tych chorych i aspiracją
Tabela 34–2. Actinobacillus – gatunki związane z zakażeniami u ludzi
wydzieliny górnych dróg oddechowych); oraz (3) zakażenia
oportunistyczne u pacjentów z immunosupresją, szczegól-
Gatunek Pierwotne zakażenie Częstość nie tych z podstawowymi chorobami wątroby.
występowania
P. multocida wyrasta dobrze na agarze z krwią i agarze
A. equuli Zakażenia ran po ugryzieniu Rzadkie czekoladowym, ale słabo na podłożu MacConkeya i innych
A. hominis Zakażenia oportunistyczne (bakte- Rzadkie
riemie, zapalenie płuc)
A. lignieresi Zakażenia ran po ugryzieniu Rzadkie

Przypadek kliniczny 34–3. Śmiertelne zakażenie wywołane przez
A. ureae Zakażenia oportunistyczne (bakte- Rzadkie Pasteurella multocida
riemie, zapalenie opon mózgo-
wo-rdzeniowych i płuc) Chang i wsp. (Scan J Infect Dis 39: 167–192, 2007) opisali śmier-
telny przypadek bakteriemii i nekrotyzującego zapalenia powięzi
wywołanego przez P. multocida u 58-letniego mężczyzny z historią
przewlekłej niewydolności nerek, zapaleniem stawu kolanowego

i zespołem Cushinga, leczonego steroidami. W dniu przyjęcia do szpi-
Przypadek kliniczny 34–2. Zapalenie wsierdzia wywoływane przez tala na lewej ręce chorego widoczny był tkliwy rumień o zwiększonej
Aggregatibacter actinomycetemcomitans ciepłocie i obecnością czerwonawych do fioletowawych plamek.
W ciągu dwóch dni plamki przekształciły się w pęcherze, które szybko
Seitz i wsp. (Clin Infect Dis 27:224–225, 1998) opisali przypadek 54- rozprzestrzeniły się na lewe ramię, lewą łydkę oraz prawą stopę,
-letniej kobiety przyjętej do szpitala z objawami gorączki, nocnych natomiast u chorego wystąpiły ogólnoustrojowe objawy wstrząsu
potów i zmęczenia. Badanie fizykalne wykazało skurczowy szmer i krwawienia do przewodu pokarmowego. Hodowle krwi pobranej
zastawki trójdzielnej i powiększenie śledziony, natomiast echokar- w dniu przyjęcia do szpitala wykazały obecność P. multocida. Pomimo
diografia obecność wyrośla na zastawce trójdzielnej. Z próbek krwi agresywnej antybiotykoterapii i leczenia chirurgicznego gwałtow-
chorej pobranych w dniu przyjęcia do szpitala, po 5 dniach inkubacji, ny postęp objawów zakażenia doprowadził do śmierci pacjenta.
wyhodowano Aggregatibacter (Actinobacillus) actinomycetemco- Szczegółowy wywiad z pacjentem w dniu jego przyjęcia do szpitala
mitans. Kliniczna historia choroby tej pacjentki jest niekompletna, pozwolił ustalić, że chory pozwalał psu lizać swoje otwarte rany. Jest
ponieważ nie wiadomo jak długo trwał rozwój zakażenia, niemniej bardzo prawdopodobne, że było to źródłem zakażenia, natomiast
jednak przypadek ten opisuje powolny wzrost tych pałeczek, co leczenie steroidami umożliwiło bakteryjną inwazję rany i szybki
należy brać pod uwagę w rutynowych posiewach krwi. rozsiew do tkanek.

339
MIKROBIOLOGIA
78-letni pensjonariusz zamkniętego zakładu opieki obudził się

z bardzo mocnym bólem głowy i sztywnością karku. Ponieważ chory
miał wysoką gorączkę i objawy oponowe, pielęgniarki zakładu
opieki zdecydowały o zabraniu mężczyzny na pogotowie. Pobrany
płyn mózgowo-rdzeniowy chorego był mętny i zawierał 400 białych
krwinek w 1 mm3 (95% wielojądrzastych neutrofilów), stężenie białka
wynosiło 75 mg/dl, a glukozy 20 mg/dl. W preparacie bezpośred-
nim z płynu obecne były małe, Gram-ujemne pałeczki, natomiast
z hodowli krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskano wzrost
Haemophilus influenzae.
1. Omów epidemiologię zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych

wywoływanego przez H. influenzae i porównaj ją z epidemiologią
zapalenia opon o etiologii Streptococcus pneumoniae i Neisseria
meningitidis.
Rycina 34–4. Pasteurella multocida w materiale z dróg oddechowych
2. Porównaj cechy szczepu H. influenzae, który był prawdopodobną
pacjenta z zapaleniem płuc.
przyczyną zakażenia u chorego w opisanym przypadku z cechami
szczepów, które wywoływały zakażenia u dzieci przed wprowadze-
niem szczepionki.
3. Jakie inne zakażenia wywołuje ten drobnoustrój? Jakie zakażenia
mogą wywoływać inne gatunki Haemophilus?
4. Dlaczego do izolacji Haemophilus konieczny jest agar czekolado-
Tabela 34–4. Pasteurella – gatunki związane z zakażeniami u ludzi
wy?
Gatunek Pierwotne zakażenie Częstość 5. Jakie zakażenia wywołuje Aggregatibacter actinomycetemcomi-
występowania tans? Co jest źródłem zakażeń tymi bakteriami?
P. multocida Zakażenia ran po ugryzie- Częste 6. Za jakie zakażenia odpowiada Pasteurella multocida? Wymień
niach, chroniczne choroby źródła zakażenia tymi drobnoustrojami.
płuc, bakteriemia, zapalenie
opon mózgowo-rdzenio-
wych Piśmiennictwo
P. canis Zakażenia ran po ugryzieniach Nieczęste Chen HI, Hulten K, Clarridge JE: Taxonomic subgroups of Pasteurella mul-
tocida correlate with clinical presentation. J Clin Microbiol 40:3438–
P. bettyae Zakażenia oportunistyczne Rzadkie –3441, 2002.
(ropnie, zakażenia ran po Dworkin M, Park L, Borchardt S: The changing epidemiology of invasive
ugryzieniach, zakażenia Haemophilus influenzae disease, especially in persons >65 years old.
dróg moczowo-płciowych, Clin Infect Dis 44:810–816, 2007.
bakteriemie) Holst E, et al: Characterization and distribution of Pasteurella species recov-
ered from infected humans. J Clin Microbiol 30:2984–2987, 1992.
P. dagmatis Zakażenia ran po ugryzieniach Rzadkie Norskov-Lauritsen N, Kilian M: Reclassification of Actinobacillus actino-
mycetemcomitans, Haemophilus aphrophilus, Haemophilus paraphro-
P. stomatis Zakażenia ran po ugryzieniach Rzadkie philus and Haemophilus segnis as Aggregatibacter actinomycetem-
comitans, Aggregatibacter aphrophilus, and Aggregatibacter segnis, and
emended description of Aggregatibacter aphrophilus to include V factor-
dependent and V factor-independent isolates. Int J Syst Evol Microbiol
56:2135–2146, 2006.
Peltola H: Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the begin-
podłożach selektywnych dla pałeczek Gram-ujemnych. Po ning of the 21st century: Global analysis of the disease burden 25 years
całonocnej inkubacji na agarze z krwią pojawiają się duże, after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent
masłowate kolonie o charakterystycznym, stęchłym zapachu of conjugates. Clin Microbiol Rev 13:302–317, 2000.
Talan D, et al: Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl
spowodowanym wytwarzaniem idolu. P. multocida są wraż- J Med 340:85–92, 1999.
liwe na wiele antybiotyków. Penicylina jest lekiem z wybo- Trees D, Morse S: Chancroid and Haemophilus ducreyi: An update. Clin
ru, natomiast alternatywnie można stosować cefalosporyny Microbiol Rev 8:357–375, 1995.
z szerokim zakresem aktywności, makrolidy, tetracykliny Tristram S, Jacobs M, Appelbaum P: Antimicrobial resistance in Haemo-
philus influenzae. Clin Microbiol Rev 20:368–389, 2007.

lub fluorochinolony. Półsyntetyczne penicyliny (np. oksa- Tsang R, et al: Characterization of invasive Haemophilus influenzae disease
cylina), cefalosporyny I generacji i aminoglikozydy cechuje in Manitoba, Canada, 2000–2006: Invasive disease due to non-Type B
słaba aktywność wobec tych drobnoustrojów. strains. Clin Infect Dis 44:1611–1614, 2007.
340
35
Bordetella
Bordetella jest niezmiernie małą (0,2–0,5 × 1 µm), ściśle namnażanie i uszkodzenie komórek nabłonka połączone
tlenową, Gram-ujemną ziarniakopałeczką. Obecnie do z ogólnoustrojowymi objawami toksemii. W procesie adhezji
rodzaju Bordetella należy osiem gatunków, z których cztery Bordetella do nabłonka urzęsionego pośredniczą bakteryjne
są związane z zakażeniami u ludzi (ramka 35-1): Bordetel- białka adhezyjne (tab. 35-1). Pertaktyna oraz hemaglutyni-
la pertussis (ramka 35-2) odpowiedzialna za krztusiec (kona filamentacyjna posiadają sekwencję Arg-Gly-Asp (mo-
klusz); Bordetella parapertussis wywołująca łagodną postać tyw RGD), która promuje ich wiązanie z glikoproteinami
krztuśca; Bordetella bronchiseptica związana z zakażeniami siarczanowymi, tj. integrynami znajdującymi się w błonach
układu oddechowego u psów, świń, zwierząt laboratoryj- komórek nabłonka oddechowego. Adhezyny te mogą rów-
nych, a także sporadycznie u ludzi; Bordetella holmesii, ga- nież wiązać się z glikoproteinowym receptorem CR3, znaj-
tunek będący rzadką przyczyną posocznicy. dującym się na powierzchni makrofagów. Powyższa interak-
cja zapoczątkowuje proces fagocytozy, ale bez uruchomienia
mechanizmu wybuchu tlenowego, co umożliwia pałeczkom
krztuśca przeżywanie i namażanie się wewnątrz makrofa-
Bordetella pertussis gów, a także chroni je przed przeciwciałami. Podobne białka
adhezyjne posiadają także gatunki B. parapertussis i B. bron-
Fizjologia i struktura chiseptica. Toksyna krztuścowa jest klasyczną toksyną typu
A-B, składającą się z toksycznej podjednostki (S1) i pięciu
Gatunki Bordetella są różnicowane na podstawie morfolo- podjednostek wiążących (S2–S5; na każdej cząstce toksyny
gii wzrostu, testów biochemicznych i właściwości antygeno- obecne są dwie podjednostki S4). Podjednostka S2 toksy-
wych. Mimo międzygatunkowych różnic fenotypowych, ba- ny wiąże się z laktozylceramidem, tj. glikolipidem obec-
dania genetyczne wykazały, że wymienione, chorobotwórcze nym na urzęsionych komórkach nabłonka oddechowego.
dla człowieka cztery gatunki Bordetella są ze sobą spokrew- Podjednostka S3 toksyny, wiążąc się z receptorem CR3 na
nione lub identyczne, a cechą, która je różni, jest ekspresja komórkach fagocytujących, indukuje wzrost jego ekspresji,
genów wirulencji. Tymczasem jednak nie dokonano zmian co stymuluje wzmożoną adhezję bakterii za pośrednictwem
w ich klasyfikacji, dlatego należy je traktować jako oddzielne pertaktyny i hemaglutyniny filamentacyjnej, a następ-
gatunki. nie ich fagocytozę. Fimbrie adhezyjne pośredniczą in vitro
Pałeczki Bordetella mają proste wymagania odżywcze, ale w wiązaniu B. pertussis do komórek eukariotycznych i cho-
niektóre z gatunków są bardzo wrażliwe na działanie sub- ciaż ich rola w adhezji in vivo do nabłonka urzęsionego jest
stancji toksycznych, które są obecne w podłożach rutyno- nieznana, wraz z innymi adhezynami B. pertussis stymulują
wo wykorzystywanych w laboratoriach mikrobiologicznych, odpowiedź humoralną w zakażonym organizmie, dlatego są
oraz na metabolity powstające w czasie ich wzrostu na tych wykorzystywane w szczepionkach bezkomórkowych.
pożywkach. Wrażliwe gatunki (szczególnie B. pertussis) do B. pertussis wytwarza liczne toksyny, które odpowiadają
wzrostu wymagają podłoży wzbogaconych wyciągiem z wę- za miejscowe i ogólnoustrojowe objawy choroby. Jednostka
gla drzewnego, skrobią, krwią lub albuminą, tj. związkami S1 toksyny krztuścowej posiada aktywność rybozylazy ade-
absorbującymi substancje dla nich toksyczne. Gatunki o spe- nozynodwufosforanowej (ADP-rybozylaza) wobec białka G
cjalnych wymaganiach odżywczych rosną wolniej w hodow- (białko regulatorowe wiążące nukleotyd guanidyny), znaj-
li. Pałeczki Bordetella są nieruchliwe, utleniają aminokwasy, dującego się w błonie komórek nabłonka. Białka G regulują
ale nie fermentują węglowodanów. aktywność cyklazy adenylowej. Toksyna krztuścowa inak-
tywuje białko inhibitorowe Giα, które kontroluje aktywność
cyklazy adenylowej. Niekontrolowana ekspresja cyklazy ade-
nylowej w komórkach nabłonka, wynikająca z inaktywacji
Do zakażenia B. pertussis i wystąpienia klinicznych objawów jej inhibitora, prowadzi do wzrostu poziomu cyklicznego
krztuśca konieczna jest ekspozycja na te drobnoustroje, ich adenozynomonofosforanu (cAMP), co z kolei wzmaga ak-
adhezja do nabłonka migawkowego dróg oddechowych, tywność wydzielniczą i produkcję śluzu, zatykającego drogi
341
MIKROBIOLOGIA
Ramka 35–1. Gatunki Bordetella związane z zakażeniami u ludzi Ramka 35–2. Podsumowanie: Bordetella pertussis
Drobnoustrój Pochodzenie historyczne nazwy Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Bordetella Nazwa pochodzi od nazwiska Julesa Bordeta, Bardzo mała, Gram-ujemna ziarniakopałeczka
który pierwszy wyizolował drobnoustroje Niefermentująca, źródłem energii jest proces utleniania aminokwa-
odpowiedzialne za krztusiec sów
Ścisły tlenowiec
B. pertussis Per – bardzo lub poważny; tussis – kaszel Wzrost in vitro wymaga wydłużonego czasu inkubacji oraz wzbogace-
(poważny kaszel) nia podłoży hodowlanych wyciągiem z węgla drzewnego, skrobią,
krwią lub albuminą
B. parapertussis Para – przypominający, podobny (przypomi-
Posiada wiele czynników wirulencji odpowiedzialnych za adhezję do
nający krztusiec)
komórek eukariotycznych i lokalne uszkodzenia tkanek (zob. tab,
B. bronchiseptica Bronchus – tchawica; septicus – zakaźny 35-1)
(zakażona tchawica) Krztusiec charakteryzują trzy fazy: nieżytowa, napadowego kaszlu,
rekonwalescencji
B. holmesii Nazwa pochodzi od nazwiska mikrobiologa Poważne przypadki zakażenia dotyczą osób nieszczepionych
Barry’ego Holmesa
Epidemiologia
Rezerwuarem jest człowiek

Występuje na całym świecie
oddechowe i stymulującego kaszel charakterystyczny dla na- Dzieci poniżej 1 roku życia są grupą o zwiększonym ryzyku zakażenia,
choć obecnie krztusiec najczęściej dotyczy dzieci starszych i osób
padowej fazy krztuśca.
dorosłych
Cyklaza adenylowa/hemolizyna jest toksyną dwufunk- Osoby nieszczepione są grupą o najwyższym ryzyku zakażenia
cyjną, aktywowaną w docelowej komórce gospodarza kal- Choroba przenosi się z człowieka na człowieka drogą kropelkową
moduliną, która katalizuje konwersję wewnątrzkomórkowe-
go adenozynotrójfosforanu (ATP) do cAMP (podobnie jak
toksyna krztuścowa). Cyklaza adenylowa hamuje również Badanie mikroskopowe jest metodą nieczułą i nieswoistą
chemotaksję leukocytów, fagocytozę oraz zabijanie pałeczek Hodowla choć jest swoista, jest niewystarczająco czuła
krztuśca wewnątrz fagocytów. Toksyna ta prawdopodobnie Najbardziej swoiste i czułe są testy amplifikacji kwasów nukleinowych
Do potwierdzenia rozpoznania krztuśca można stosować testy serolo-
odgrywa ważną rolę w ochronie bakterii we wczesnej fazie giczne wykrywające przeciwciała klas IgG i IgA
zakażenia.
Toksyna dermonekrotyczna jest ciepłochwiejną toksyną, Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
która w niskich stężeniach powoduje zwężenie obwodowych Makrolidy (np. erytromycyna, azytromycyna, klarytromycyna) są
naczyń żylnych u myszy; procesowi temu towarzyszy niedo- skuteczne w eradykacji pałeczek krztuśca i skracają okres zakaźnej
krwienie, ekstrawazacja leukocytów poza łożysko naczynio- fazy choroby
we i krwotok. W wysokich stężeniach toksyna dermonekro- Erytromycyna może być stosowana profilaktycznie, jednak jej sku-
teczność nie jest znana
tyczna jest letalna dla myszy. W zakażeniach u ludzi toksyna
W zapobieganiu krztuścowi skuteczne są szczepionki zawierające tok-
ta prawdopodobnie odpowiada za lokalną destrukcję tkanek, synę krztuścową, hemaglutyninę filamentacyjną i pertaktynę
jednak teoria ta wymaga dalszych badań. Szczepionka dla dzieci podawana jest w pięciu dawkach (w wieku 2, 4
Cytotoksyna tchawicza jest niskocząsteczkowym mono- i 6 miesięcy, między 15. a 18. miesiącem oraz między 4. a 6. rokiem
merem peptydoglikanu ściany komórkowej, który posiada życia dziecka); szczepionka dla dorosłych podawana jest w wieku
11–12 lat i ponownie między 19. i 65. rokiem życia
swoiste powinowactwo do komórek nabłonka rzęskowego.
W niskich stężeniach cytotoksyna tchawicza powoduje po-
rażenie aparatu rzęskowego nabłonka, natomiast w wyższych
stężeniach, które są osiągane w późniejszej fazie choroby,
toksyna odpowiada za złuszczanie się komórek urzęsionych. że zapadalność na krztusiec znacząco się obniżyła po wpro-
Cytotoksyna tchawicza swoiście zaburza syntezę kwasu dezo- wadzeniu szczepionek w 1949 r., choroba nadal występuje
ksyrybonukleinowego (DNA), upośledzając w ten sposób endemicznie na świecie, powodując każdego roku 20–40 mi-
regenerację uszkodzonych komórek. Proces ten upośledza lionów przypadków zachorowań i 200 000–400 000 zgonów,
naturalne mechanizmy oczyszczania dróg oddechowych głównie wśród nieszczepionych dzieci. W ostatnich latach
i odpowiada za charakterystyczny kaszel w przebiegu krztu- w Stanach Zjednoczonych liczba zgłoszonych przypad-
śca. Toksyna tchawicza stymuluje również uwalnianie inter- ków choroby bardzo wzrosła, osiągając 25 000 przypad-
leukiny 1 (IL-1) odpowiedzialnej za gorączkę. ków zakażeń w 2005 r. (ryc. 35-1); jednak rzeczywista liczba
B. pertussis produkuje dwa różne typy cząstek lipopoli- przypadków tej choroby nie jest znana i może być wyższa.
sacharydu, zawierające lipid A oraz lipid X. Obie cząsteczki Szacuje się, że każdego roku w Stanach Zjednoczonych wy-
lipopolisacharydów mogą indukować alternatywną drogę stępuje ponad 3 miliony przypadków krztuśca. Historycznie
aktywacji dopełniacza i stymulować uwalnianie cytokin, jed- krztusiec był chorobą dziecięcą, jednak obecnie zakażenie to
nak dokładna rola obu typów lipopolisacharydu w procesie dotyczy przede wszystkim młodzieży oraz osób dorosłych
zakażenia jest nieznana. (ryc. 35-2). Nie jest znana przyczyna wzrostu zapadalności
na tę chorobę, a także powód przesunięcia średniej wieku
wśród osób chorujących; rozpoznawanie łagodnych postaci
Epidemiologia
zakażeń u dzieci starszych i osób dorosłych oraz udoskona-
B. pertussis jest patogenem człowieka, który jest jej jedynym lenie testów diagnostycznych z pewnością przyczyniły się do
rezerwuarem; pałeczki krztuśca nie zakażają zwierząt. Mimo wzrostu liczby rejestrowanych przypadków krztuśca.
342
BORDETELLA
35
Tabela 35–1. Czynniki wirulencji występujące u Bordetella pertussis
Czynnik wirulencji Efekt biologiczny
Adhezyny
Hemaglutynina filamentacyjna Odpowiada za wiązanie bakterii z glikoproteinami obecnymi w błonach komórek rzęskowych tchawicy;
wysoce immunogenna
Pertaktyna Efekt działania podobny hemaglutyniny filamentacyjnej
Toksyna krztuścowa Podjednostka S2 toksyny wiąże się z powierzchnią komórek rzęskowych układu oddechowego; podjednost-
ka S3 wiąże się z gangliozydem na powierzchni komórek fagocytarnych
Fimbrie adhezyjne Wiążą bakterie z komórkami gospodarza; nieznana rola w zakażeniu; stymulują odpowiedź humoralną
Toksyny
Toksyna krztuścowa Podjednostka S1 inaktywuje błonowe białko powierzchniowe G1α, które kontroluje aktywność cyklazy ade-
nylowej; niekontrolowana ekspresja cyklazy adenylowej prowadzi do wzrostu poziomu cAMP; toksyna
hamuje fagocytozę oraz migrację monocytów
Cyklaza adenylowa/hemolizyna Podwyższa poziom wewnątrzkomórkowej cyklazy adenylowej; hamuje fagocytozę oraz migrację monocytów
Toksyna dermonekrotyczna Zależnie od stężenia powoduje rozwój zmian skórnych lub działa letalnie na zwierzęta laboratoryjne; niezna-
na rola w zakażeniu
Cytotoksyna tchawicza Fragment peptydoglikanu niszczący urzęsione komórki oddechowe oraz stymulujący uwalnianie interleuki-
ny-1 (gorączka)
Lipopolisacharyd Dwie różne cząsteczki lipopolisacharydu, zawierające lipid A lub lipid X; indukuje alternatywną drogę akty-
wacji dopełniacza i stymuluje uwalnianie cytokin; nieznana rola w zakażeniu
cAMP, cykliczny adenozynomonofosforan
Kliniczny przebieg zakażeń (ramka 35-3; ją się mnożyć. Po okresie inkubacji trwającym 7–10 dni,
przypadek kliniczny 35-1) rozwijają się objawy krztuśca, klasycznie przebiegającego
w trzech fazach (ryc. 35-3). Pierwsza faza nieżytowa (ka-
Zakażenie pałeczkami krztuśca zapoczątkowuje inhalacja taralna) przypomina przeziębienie przebiegające z katarem,
zakaźnego aerozolu powstającego podczas kaszlu lub kicha- kichaniem, złym samopoczuciem, brakiem łaknienia i sta-
nia osoby chorej. Obecne w kropelkach wydzieliny bakterie nem podgorączkowym. Chorzy w fazie kataralnej stanowią
przylegają do komórek nabłonka migawkowego i zaczyna- największe zagrożenie zakażenia dla osób kontaktujących
26 000
24 000
22 000
20 000
12 000
11 000
10 000
9000
Liczba przypadków
8000
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Rok
Rycina 35–1. Częstość przypadków krztuśca w Stanach Zjednoczonych w latach od 1975 do 2005.

343
MIKROBIOLOGIA
50 Przypadek kliniczny 35–1. Epidemia krztuśca wśród pracowników

służby zdrowia
Odsetek (procent) zachorowań
40 Pascual i wsp. (Infect Control Hosp Epidemiol 27:546–552, 2006)

opisał epidemię krztuśca wśród pracowników szpitala. Pierwszy
przypadek kliniczny zakażenia dotyczył pielęgniarki anestezjologicz-
30 nej, u której wystąpiły objawy ostrego, uporczywego kaszlu, którego
napady kończyły się wymiotami, a zdarzające się epizody bezdechu
prowadziły u chorej do utraty przytomności. Wszystkie osoby, które
20
miały kontakt z zakażoną pielęgniarką, a więc zespół chirurgiczny, pa-
cjenci oraz ich rodziny zostali poddani badaniom, które obejmowały
10 pobranie materiału do badań bakteriologicznych, testy PCR i badania
serologiczne. U dwunastu (23%) pracowników szpitala potwierdzono
krztusiec, ale nie stwierdzono zakażenia u żadnego ze 146 pacjentów.
0 Brak zakażenia u pacjentów najprawdopodobniej był związany z no-
<1 1–4 5–14 15–24 > 25 szeniem przez personel medyczny maseczek ochronnych podczas
Wiek (w latach) zabiegów i operacji, co ograniczyło rozprzestrzenianie się zakażenia
drogą aerogenną na chorych. Opisana epidemia ilustruje wrażliwość
Rycina 35–2. Częstość występowania krztuśca w określonych grupach dorosłych osób na zakażenie krztuścem oraz wysoce zakaźną naturę
wiekowych w 1988 r. (słupki czerwone) i w 2005 r. (słupki niebieskie). B. pertussis.
się z nimi, gdyż w fazie tej wydalana przez chorego liczba tych może występować przewlekle trwający kaszel, ale bez
bakterii jest największa, ale nieswoiste objawy choroby są charakterystycznego zanoszenia się („piania”) lub wymiotów.
przyczyną jej nierozpoznawania. Po upływie 1–2 tygodni W przypadkach niecharakterystycznego przebiegu choroby
rozpoczyna się faza kaszlu napadowego. W okresie tym należy przeprowadzić testy w kierunku zakażenia pałeczka-
dochodzi do rozległego uszkodzenia nabłonka migawkowe- mi Bordetella oraz innych patogenów układu oddechowego
go, jego złuszczania się i upośledzonego oczyszczania dróg (np. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae,
oddechowych z zalęgającego śluzu. Efektem są charaktery- Legionella pneumophila).
styczne napady kaszlu krztuścowego (tj. seria powtarzają-
cych się kaszlnięć połączonych ze świszczącym wdechem, Diagnostyka laboratoryjna
tzw. pianiem koguta). Wzmożone wytwarzanie śluzu powo-
duje zwężenie światła dróg oddechowych. Napady kaszlu są Pobieranie i transport materiału
dla chorego wyczerpujące i często kończą się wymiotami. B. pertussis jest bakterią niezmiernie wrażliwą na wysycha-
Fazie kaszlu napadowego towarzyszy znaczna limfocytoza. nie, dlatego przy pobieraniu materiału i jego transporcie do
U pacjentów w szczytowym stadium choroby może wystę- laboratorium należy podjąć działania zapewniające utrzyma-
pować nawet 40–50 napadów kaszlu dziennie. Po okresie nie próbek w odpowiednich warunkach. Najlepszym mate-
2–4 tygodni choroba powoli przechodzi w fazę rekonwale- riałem diagnostycznym są aspiraty wydzieliny z nosogardła.
scencji; w tym okresie liczba napadów kaszlu zmniejsza się Do pobierania wymazów należy używać wymazówek z algi-
oraz łagodnieje, mogą jednak wystąpić wtórne powikłania. nianem wapnia bądź z Dakronem, gdyż włókna bawełny za-
Klasyczny, kliniczny przebieg krztuśca zwykle nie dotyczy wierają kwasy tłuszczowe, które są toksyczne dla B. pertussis.
pacjentów z niepełną odpornością na zakażenie. U chorych Do badań nie należy pobierać wymazów z gardła, gdyż zwy-
Ramka 35–3. Gatunki Bordetella: Podsumowanie kliniczne

Okres Faza Faza kaszlu Faza
Bordetella pertussis inkubacji nieżytowa napadowego rekonwalescencji
Po okresie inkubacji trwającym 7–10 dni, rozwija się nieżytowa faza 7–10 dni 1–2 tygo- 2–4 tygo- 3–4 tygodnie
Czas
zakażenia (przypominająca przeziębienie), która przechodzi w fazę dnie dnie (lub dłużej)
trwania
kaszlu napadowego (powtarzające się napady kaszlu z kończącym
Katar, złe Napadowy Stopniowa redukcja

je charakterystycznym „pianiem” przy wdechu), a następnie fazę re-
samopo- kaszel częstości napadów
konwalescencji (zmniejszająca się ilość i częstość napadów kaszlu, czucie, z charakte-
Objawy Brak kaszlu, rozwój wtórnych
występowanie wtórnych powikłań) gorączka, rystycznym powikłań (zapalenie
kichanie, „pianiem”, płuc, drgawki,
Bordetella parapertussis utrata wymioty, encefalopatie)
łaknienia leukocytoza
Wywołuje łagodne postacie krztuśca
Bordetella bronchiseptica Hodowla

bakteryjna
Głównie odpowiada za choroby układu oddechowego u zwierząt, ale
może także wywoływać zapalenie oskrzeli i płuc u ludzi
Bordetella holmesii
Rzadka przyczyna posocznicy Rycina 35–3. Kliniczny przebieg zakażenia wywołanego przez Borde-
tella pertussis.
344
BORDETELLA
35
kle jest w nich za mało komórek nabłonka migawkowego, do Identyfikacja
których przylegają te pałeczki. Materiał do badań powinien B. pertussis można identyfikować na podstawie morfologii
być posiewany na świeżo przygotowane podłoża wzrosto- komórek w preparatach mikroskopowych, morfologii kolo-
we (np. agar Regan-Lowe) przy łóżku pacjenta. Jeśli jest to nii na podłożach selektywnych oraz reaktywności ze swo-
niemożliwe, po pobraniu materiał należy natychmiast umie- istymi przeciwciałami (w teście aglutynacji szkiełkowej lub
ścić w odpowiednim podłożu transportowym (np. podłożu odczynie immunofluorescencji bezpośredniej). Do identyfi-
transportowym Regan-Lowe) i jak najszybciej dostarczyć do
kacji gatunków Bordetella stosuje się również badanie cech
laboratorium.
fenotypowych (tj. różnicowanie biochemiczne).
Testy serologiczne
Do mikroskopowego badania materiałów klinicznych moż-
Wyniki testów serologicznych są trudne do interpretacji,
na zastosować metodę fluorescencji bezpośredniej z prze-
gdyż hodowla oraz badanie mikroskopowe, które posłużyły
ciwciałami monoklonalnymi lub poliklonalnymi. Preparaty
za standardy w opracowaniu i walidacji odczynów serolo-
przygotowane z aspiratów z wydzieliny oddechowej, po wy-
gicznych, są stosunkowo mało czułe. Testy immunoenzyma-
suszeniu i utrwaleniu, barwi się swoistymi przeciwciałami
tyczne (ELISA) wykrywają przeciwciała klasy IgG, IgM, IgA
dla B. pertussis znakowanymi fluoresceiną. W łagodnych
przeciwko toksynie krztuścowej, hemaglutyninie filamenta-
postaciach krztuśca należy wykonać odczyn immunofluore-
cyjnej, pertaktynie oraz fimbriom. Przeciwciała przeciwko
scencji bezpośredniej z przeciwciałami dla B. parapertussis.
toksynie krztuścowej są swoiste, jednak tylko dla gatunku B.
Wyniki testu immunofluorescencji bezpośredniej są dodat-
pertussis; przeciwciała przeciw innym antygenom bordetelli
nie u około połowy chorych na krztusiec, jednak w odczy-
mogą reagować krzyżowo z antygenami innych gatunków
nie tym mogą występować wyniki fałszywie dodatnie spo-
Bordetella lub innych drobnoustrojów.
wodowane reakcjami krzyżowymi przeciwciał dla pałeczek
krztuśca z antygenami innych drobnoustrojów. Z powodu
problemów z czułością i swoistością testów immunofluore- Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
scencji bezpośredniej w diagnozowaniu przypadków krztu-
śca należy dodatkowo wykonać badanie PCR lub/i hodowlę Leczenie krztuśca ma charakter przede wszystkim pod-
materiału od chorego. trzymujący, polegający na odpowiedniej opiece podczas
napadów kaszlu oraz w fazie zdrowienia. Antybiotyki mogą
Diagnostyka molekularna łagodzić kliniczny przebieg choroby, ale powrót do zdrowia
Metody amplifikacji kwasów nukleinowych, np. reakcja łań- zależy głównie od tempa i stopnia regeneracji nabłonka mi-
cuchowej polimerazy (PCR), są najczulszymi, dostępnymi gawkowego. Makrolidy (np. erytromycyna, azytromycyna,
testami w diagnostyce krztuśca. W większości laboratoriów klarytromycyna) są skuteczne w eradykacji bakterii i mogą
w Stanach Zjednoczonych testy te wyparły tradycyjne meto- skracać okres zakaźności pacjenta; jednakże efekt ten jest
dy hodowli i mikroskopii. Jednak obecnie na rynku brakuje ograniczony, gdyż w okresie najwyższej zakaźności pacjenta,
komercyjnych testów amplifikacji kwasów nukleinowych choroba zwykle nie jest rozpoznawana. Poza tym pałeczki
dopuszczonych przez FDA (Food and Drug Administra- krztuśca mogą wykazywać oporność na erytromycynę, choć
tion) do rutynowej diagnostyki, dlatego wiele laboratoriów nie jest ona częsta. U chorych, którzy nie tolerują makro-
opracowało własne protokoły PCR wykrywające różne geny. lidów można stosować fluorochinolony lub trimetoprim
Z tego powodu nie są znane parametry, takie jak czułość z sulfometaksazolem. Immunoglobulina przeciwkrztuścowa
i swoistość tych testów, niemniej jednak metody te wydają może łagodzić ciężki przebieg choroby u dzieci, choć nie po-
się znacznie lepsze niż badanie mikroskopowe lub hodowla. twierdzono jej skuteczności badaniami klinicznymi.
Pełnokomórkowe, inaktywowane szczepionki przeciwko
Hodowla krztuścowi mogą wywoływać niepożądane skutki uboczne,
Hodowla pałeczek krztuśca wykonywana jest przede wszyst- dlatego w Stanach Zjednoczonych zastąpiono je szczepion-
kim przez te laboratoria, które albo nie mają odpowiedniego kami bezkomórkowymi. Obecnie w Stanach Zjednoczonych
wyposażenia, aby je wykonywać, albo laboratoria wykonują zatwierdzono dwie bezkomórkowe szczepionki (jedna dla
ją obok testów PCR. Na czułość hodowli wpływa wiele czyn- dzieci i jedna dla dorosłych), podawane w połączeniu ze
ników związanych z pacjentem (np. faza choroby, w której szczepionką przeciwbłoniczą i przeciwtężcową. Obie szcze-
pobierany jest materiał, antybiotykoterapia), ale także jakość pionki zawierają inaktywowane antygeny toksyny krztuś-
pobranej próbki, warunki jej transportu oraz metoda ho- cowej, hemaglutyniny filamentacyjnej i pertaktyny. Szcze-
dowli. Tradycyjnie stosowane podłoże Bordet-Gengou zo- pionka dla dzieci podawana jest w wieku 2, 4 i 6 miesięcy,
stało zastąpione podłożem Regan-Lowe, zawierającym wy- następnie między 15. a 18. miesiącem, natomiast piąta daw-
ciąg z węgla drzewnego, glicerol, pepton oraz krew końską. ka podawana jest między 4. a 6. rokiem życia dziecka. Szcze-
Posiane podłoża należy inkubować w wilgotnej, tlenowej at- pionkę dla dorosłych podaje się w wieku 11–12 lat, a daw-
mosferze, w temperaturze 35°C. Konieczny jest wydłużony kę przypominającą między 19. a 65. rokiem życia. Podanie
czas inkubacji (7–12 dni). Ponieważ jakość podłoży znaczą- antygenu krztuścowego u ponad 90% zaszczepionych osób
co wpływa na wynik hodowli, laboratoria rzadko diagnozu- dorosłych indukuje humoralną i komórkową odpowiedź
jące krztusiec tą metodą powinny raczej przesyłać badany immunologiczną, utrzymującą się przez ponad pięć lat po
materiał do jednostek zajmujących się tym rutynowo. Mimo przyjęciu szczepionki.
stosowania optymalnych warunków hodowli, jest ona do- Wysoka zakaźność krztuśca dla osób wrażliwych i nie-
datnia u mniej niż połowy chorych. rozpoznane klinicznie zakażenia wśród członków rodzin

345
MIKROBIOLOGIA
chorych, umożliwiają utrzymywanie się tej choroby w społe- Materiały pomocnicze (animacja) dla studentów
czeństwie, dlatego w określonych przypadkach profilaktycz-
nie podawana jest erytromycyna. Na stronie internetowej www.StudentConsult.com
znajduje się animacja prezentująca funkcjonowanie
toksyny pertussis.
Inne gatunki Bordetella
B. parapertussis odpowiada za 10–20% przypadków łagod-

nej postaci krztuśca w Stanach Zjednoczonych. B. bronchi- Piśmiennictwo
septica wywołuje zakażenia układu oddechowego, głównie
Carbonetti N, et al: Pertussis toxin plays an early role in respiratory tract
u zwierząt, ale może również kolonizować drogi oddechowe colonization by Bordetella pertussis, Infect Immun 71:6358–6366, 2003.
lub powodować zakażenia oskrzeli i płuc u ludzi. Badania Cassiday P, et al: Polymorphism in Bordetella pertussis pertactin and pertus-
przeprowadzone przez Centrum Kontroli Chorób Zakaź- sis toxin virulence factors in the United States, 1935–1999. J Infect Dis
nych (CDC) w Atlancie wykazały, że B. holmesie odpowiada 182:1402–1408, 2000.
Cherry J: Immunity to pertussis. Clin Infect Dis 44:1278–1279, 2007.
głównie za posocznicę u ludzi.
Cherry J, Robbins J: Pertussis in adults: Epidemiology, signs, symptoms, and
implications for vaccination. Clin Infect Dis 28(Suppl 2):1999.
Edelman K, et al: Immunity to pertussis 5 years after booster immunization
Przypadek kliniczny z pytaniami during adolescence. Clin Infect Dis 44:1271–1277, 2007.
Kirimanjeswara G, Mann P, Harvill E: Role of antibodies in immunity to
Do kliniki przywieziono 5-letnią dziewczynkę z objawami ostrego Bordetella infections. Infect Immun 71:1719–1724, 2003.
kaszlu, który nie ustępował mimo leczenia. Przez ostatnie 10 dni Mattoo S, Cherry J: Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical
dziewczynka była przeziębiona, jednak jej stan się pogorszył. Poza manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and
objawami przeziębienia u dziecka pojawił się kaszel tak mocny, że other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 18:326–382, 2005.
wywoływał wymioty. Dziecko było wyczerpane uporczywym kaszlem. Preziosi M, Halloran M: Effects of pertussis vaccination on disease: Vaccine
Badanie morfologiczne krwi wykazało znaczącą leukocytozę z domi- efficacy in reducing clinical severity. Clin Infect Dis 37:772–779, 2003.
nacją limfocytów. Lekarz podejrzewał u dziecka krztusiec. Tilley P, et al: Detection of Bordetella pertussis in a clinical laboratory by cul-
ture, polymerase chain reaction, and direct fluorescent antibody stain-
1. Jakie badania laboratoryjne należy wykonać, aby potwierdzić kli- ing: Accuracy and cost. Diagn Microbiol Infect Dis 37:17–23, 2000.
niczną diagnozę? Jaki materiał powinien zostać pobrany do badań Ward J, et al: Bordetella pertussis infections in vaccinated and unvaccinated
i w jaki sposób należy go dostarczyć do laboratorium? adolescents and adults, as assessed in a national prospective randomized
2. Jakie czynniki wirulencji posiada B. pertussis i jaki jest ich wpływ acellular pertussis vaccine trial (APERT). Clin Infect Dis 43:151–157,
na organizm człowieka? Jaki jest naturalny przebieg i rokowanie 2006.
w krztuścu? Jak można zapobiegać tej chorobie? Weyant R, et al: Bordetella holmesii sp. nov., a new gram-negative species
associated with septicemia. J Clin Microbiol 33:1–7, 1995.
346
36
Francisella i Brucella
Francisella i Brucella są ważnymi patogenami zwierząt, które Patogeneza i immunogenność

czasem zakażają ludzi (ramka 36-1). Drobnoustroje te sta-
F. tularensis jest patogenem wewnątrzkomórkowym, który
nowią również potencjalne zagrożenie dla ludzi, gdy zostaną
może przeżywać wewnątrz makrofagów, dzięki zdolności
użyte jako broń biologiczna. Chociaż bakterie te posiadają
hamowania fuzji fagosomu z lizosomem. Szczepy patogenne
niektóre cechy wspólne (np. są to małe ziarniakopałecz-
ki, wymagające i trudne do hodowli, zawsze patogenne dla posiadają antyfagocytarną polisacharydową otoczkę, której
ludzi), taksonomicznie są ze sobą niezwiązane. Zgodnie utrata jest równoznaczna z utratą wirulencji. Otoczka chro-
z filogenetycznym podziałem bakterii, α-proteobakterie i γ- ni je przed bakteriobójczym działaniem surowicy zależnym
-proteobakterie należą do dwóch różnych taksonomicznie od dopełniacza, co ma duże znaczenie podczas bakteriemii
grup. Brucella jest przedstawicielem α-proteobakterii (wraz w przebiegu choroby. Podobnie jak większość Gram-ujem-
z drobnoustrojami rodzajów Rickettsia, Ehrlichia, Bartonella nych pałeczek, bakterie te posiadają endotoksynę, lecz o słab-
i innymi), natomiast Francisella należy do γ-proteobakterii szej aktywności biologicznej w porównaniu z endotoksyna-
(obok rodzajów Legionella, Pasteurella i Pseudomonas). mi innych bakterii Gram-ujemnych (np. Escherichia coli).
We wczesnej fazie zakażenia w ograniczaniu namnażania
się tych pałeczek wewnątrz makrofagów ważnymi czynnika-
Francisella tularensis (ramka 36-2) mi nieswoistej odpowiedzi immunologicznej są interferon-γ
i czynnik martwicy nowotworu (TNF-α). W późnych fazach
Rodzaj Francisella obejmuje dwa gatunki, Francisella tula- zakażenia do aktywacji makrofagów i stymulacji zabijania
rensis i Francisella philomiragia. F. tularensis jest czynnikiem wewnątrzkomórkowo zlokalizowanych patogenów koniecz-
etiologicznym tularemii (nazywanej również mononukle- na jest swoista odpowiedź ze strony limfocytów T. Zależna
ozą, gorączką króliczą, gorączką kleszczową lub gorączką od limfocytów B humoralna odpowiedź immunologiczna
jelenią), tj. choroby występującej u zwierząt i ludzi. Gatunek ma mniejsze znaczenie w eliminacji tych fakultatywnie we-
F. tularensis dzieli się na cztery podgatunki, a te na dalsze wnątrzkomórkowych drobnoustrojów z zakażonego organi-
grupy różniące się cechami biochemicznymi. Z klinicznego zmu.
punktu widzenia najważniejsze są podgatunki F. tularensis
subsp. tularensis (typ A) i F. tularensis subsp. holarctica Epidemiologia
(typ B), natomiast F. tularensis subsp. mediasiatica i F. tu-
larensis subsp. novicida są rzadko związane z zakażeniami Występowanie F. tularensis subsp. tularensis (typ A) jest
u ludzi. F. philomiragia jest nieczęstym patogenem oportu- ograniczone do Ameryki Północnej, natomiast F. tularensis
nistycznym występującym w słonej wodzie i wywołującym subsp. holarctica (typ B) występuje endemicznie na półkuli
zakażenia (np. przewlekłe zakażenia ziarniniakowate, cho- północnej. Szczepy typu A są dalej podzielone na typ A-za-
roby limfoproliferacyjne) głównie u osób z immunosupre- chodni, dominujący na jałowych terenach od Gór Skalistych
sją. Ponieważ patogen ten jest rzadko izolowany, został on do Gór Sierra Nevada oraz typ A-wschodni, występujący
pominięty w tym rozdziale. w południowo-wschodnich stanach Arkansas, Missouri
i Oklahoma oraz wzdłuż Wybrzeża Atlantyckiego. Szczepy
typu B dominują wzdłuż koryt głównych rzek, takich jak
Fizjologia i struktura rzeka Mississippi, oraz na obszarach z wysokim poziomem
F. tularensis są bardzo małymi (0,2 × 0,2–0,7 µm), słabo opadów deszczu, takich jak Północny Pacyfik. Geograficzne
barwiącymi się metodą Grama ziarniakopałeczkami (ryc. występowanie tych szczepów ma duże znaczenie epidemio-
36-1). Bakterie te są nieruchliwe, posiadają cienką lipidową logiczne, gdyż przebieg kliniczny wywoływanych przez nie
otoczkę i mają wysokie wymagania odżywcze (tj. większość zakażeń jest znacząco różny. Rozmieszczenie geograficzne
szczepów wymaga do wzrostu cysteiny). Są to bezwzględne typów A-wschodni, typu A-zachodni oraz typu B wyznacza
tlenowce, wyrastające na podłożach hodowlanych po 3 lub obecność ich naturalnych gospodarzy (rezerwuaru) i wekto-
więcej dniach. rów. Ponad 200 różnych gatunków ssaków, ptaków, a także
347
MIKROBIOLOGIA
Ramka 36–1. Ważne klinicznie gatunki Brucella i Francisella Ramka 36–2. Podsumowanie: Francisella tularensis
Drobnoustrój Historyczne pochodzenie nazwy Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Brucella Nazwa pochodzi od nazwiska sir Dawida Bardzo małe, Gram-ujemne ziarniakopałeczki (0,2 × 0,2–0,7 µm)
Bruce’a, który pierwszy rozpoznał te bak- Bezwzględnie tlenowe; niefermentujące
terie jako czynnik etiologiczny „gorączki Wymagają specjalnych podłoży do wzrostu i wydłużonego czasu
falistej” (tj. brucelozy) hodowli
Mają antyfagocytarną otoczkę
B. abortus Abortus – poronienie (bakteria odpowie- Wewnątrzkomórkowe patogeny oporne na bakteriobójcze działanie
dzialna za ronienie u bydła) surowicy i zabijanie wewnątrz fagocytów
Objawy kliniczne i prognoza zakażenia zależą od drogi i postaci za-
B. melitensis Melitensis – odnoszący się do wyspy Malty
każenia: wrzodziejąco-węzłowa, oczno-węzłowa, węzłowa, durowa
(Melita), gdzie D. Bruce rozpoznał po raz
(trzewna), gardłowa, jelitowa, płucna (ramka 36-3)
pierwszy epidemię brucelozy
Epidemiologia
B. suis Suis – świnia (patogen świń)
Rezerwuarem są dzikie i udomowione zwierzęta, ptaki, ryby, krwio-
B. canis Canis – pies (patogen psów)
pijne stawonogi; króliki, koty, twarde kleszcze, krwiopijne muchy
Francisella Nazwa pochodzi od nazwiska amerykańskie- najczęściej przenoszą zakażenia na ludzi; ludzie są przypadkowym
go mikrobiologa Edwarda Francisa, który gospodarzem
pierwszy opisał tularemię Występują na całym świecie; w Stanach Zjednoczonych najczęściej
w stanach Oklahoma, Missouri i Arkansas
F. tularensis subsp. Tularensis – odnoszący się do hrabstwa Rocznie w Stanach Zjednoczonych rejestruje się 100 przypadków,
tularensis (typ A) Tulare w Kalifornii, gdzie po raz pierwszy choć liczba ta może być wyższa
opisano tularemię W zakażeniach przenoszonych przez stawonogi dawka zakaźna jest
niska; w zakażeniach bezpośrednich przez skórę lub drogą inhala-
F. tularensis subsp. Holos – całość, arctos – region północny (od- cyjną dawka zakaźna jest wysoka
holarctica (typ B) nosi się do występowania tych bakterii na
arktycznych lub północnych obszarach) Diagnostyka
F. tularensis subsp. Media – środkowy, asiatica – azjatycki (odno- Badanie mikroskopowe nie ma zastosowania ze względu na zbyt
mediasiatica si się do środkowej Azji) niską czułość
Hodowla o wydłużonym okresie inkubacji na podłożach wzbogaco-
F. tularensis subsp. Novus – nowy, cida – ciąć („nowy zabójca”) nych cysteiną jest czułą i swoistą metodą
novicida W celu potwierdzenia klinicznego rozpoznania zakażenia można wy-
konać testy serologiczne; diagnostyczne znaczenie ma czterokrotny
F. philomiragia Philos – kochający, miragia – miraż (ko-
wzrost poziomu przeciwciał w dwóch kolejno badanych próbkach
chający miraże, odnosi się do obecności
surowicy lub miano przeciwciał > 1 : 160; przeciwciała mogą utrzy-
w wodzie)
mywać się na podwyższonym poziomie przez miesiące lub lata;
mogą występować reakcje krzyżowe z antygenami Brucella
W leczeniu zakażeń antybiotykiem z wyboru jest gentamycyna; sku-

żywiących się krwią stawonogów, jest naturalnie zakażana teczne są także fluorochinolony (np. ciprofloksacyna) i doksycykli-
przez F. tularensis. Do zakażeń typem A najczęściej docho- na; nieefektywne są penicyliny i niektóre cefalosporyny
dzi w wyniku kontaktu z zającowatymi (królikami, zająca- Zakażeniom można zapobiegać przez unikanie kontaktu z rezerwu-
arem i wektorami Francisella; w kontaktach ze zwierzętami zabez-
mi) i kotami; zakażenia typem B związane są z gryzoniami
pieczenie stanowi ubranie ochronne i rękawice
i kotami, ale nie zającowatymi. Zakażenia oboma typami A Żywa, atenuowana szczepionka jest dostępna, ale rzadko stosowana
i B często przenoszą stawonogi (np. kleszcze twarde [rodza- u ludzi
je: Ixodes, Dermacentor, Amblyomma], krwiopijne muchy).
Do rozprzestrzenienia się szczepów typu A ze stanów pół-
nocno-wschodnich do stanów położonych na Wybrzeżu
Atlantyku doszło w latach 20. i 30., po sprowadzeniu przez
kluby łowieckie zakażonych królików. Zakażenia szczepami
typu A-wschodnimi zwykle przebiegają w postaci rozsianej
choroby o wyższym odsetku śmiertelności w porównaniu

z zakażeniami wywołanymi szczepami typu A-zachodnimi;
szczepy typu B powodują zakażenia o umiarkowanie cięż-
kim przebiegu klinicznym.
Częstość zgłaszanych zakażeń jest mała. W 2006 r. w Sta-
nach Zjednoczonych zarejestrowano prawie 100 przypad-
ków, chociaż wydaje się, iż rzeczywista liczba zakażeń jest
znacznie wyższa, gdyż tularemia często nie jest nawet po-
dejrzewana i trudna do potwierdzenia badaniem laborato-
ryjnym. Większość zakażeń występuje w miesiącach letnich
(w okresie największej ekspozycji na kleszcze) oraz zimo-
wych (ekspozycja myśliwych na zakażone króliki i zające). Rycina 36–1. Zabarwione metodą Grama ziarniakopałeczki Francisella
Częstość zakażeń wzrasta znacząco, gdy po stosunkowo ła- tularensis; w preparacie widoczne niezwykle małe pałeczki przypomina-
godnej zimie następuje lato z dużą ilością opadów, co sprzyja jące drobnoziarnisty piasek.
348
FRANCISELLA I BRUCELLA
36
rozmnażaniu się kleszczy. Do grup osób o zwiększonym ry- Przypadek kliniczny 36–1. Zakażenia pałeczkami tularemii po
zyku zakażenia należą myśliwi, personel laboratoryjny oraz kontakcie z kotem
ludzie eksponowani na kleszcze i inne krwiopijne stawonogi.
Capellan i Fong (Clin Infect Dis 16:472–475, 1993) opisali przypadek
Na obszarach endemicznego występowania choroby mówi
63-letniego mężczyzny, u którego rozwinęła się wrzodziejąco-węzło-
się, że jeśli królik ucieka tak wolno, że może zostać ustrzelo- wa postać tularemii powikłana zapaleniem płuc po ugryzieniu przez
ny przez myśliwego lub złapany przez psa, najprawdopodob- kota. Pięć dni po ugryzieniu przez kota na kciuku mężczyzny pojawił
niej jest zakażony tularemią. się bolesny obrzęk. Pacjentowi przepisano penicylinę, ale jego stan
się pogorszył. Nasilił się ból kciuka i obrzęk, dodatkowo pojawił
się rumień oraz objawy zakażenia ogólnoustrojowego (gorączka,
Kliniczny przebieg zakażeń (ramka 36-3; osłabienie, wymioty). Pacjentowi nacięto kciuk, ale nie stwierdzono
przypadek kliniczny 36-1) obecności ropnia; hodowla materiału pobranego z rany wykazała
wzrost koagulazoujemnych gronkowców. Choremu podano dożylnie
Zakażenia wywoływane przez F. tularensis mogą przybierać penicylinę, ale jego stan nadal się pogarszał, powiększeniu uległy
jedną z klinicznych postaci: wrzodziejąco-węzłową (owrzo- węzły chłonne pachowe i pojawiły się objawy zapalenia płuc. Badanie
radiograficzne klatki piersiowej wykazało nacieki zapalne w prawym,
dzenie na skórze i powiększone węzły chłonne), oczno-wę-
środkowym i dolnym płacie płuca. Choremu zmieniono antybiotyk na
złową (zakażenie oka z powiększeniem szyjnych węzłów klindamycynę i gentamycynę, co spowodowało spadek gorączki i po-
chłonnych), węzłową (powiększenie węzłów chłonnych bez prawę jego stanu klinicznego. Po trzech dniach inkubacji z materiału
jakichkolwiek oznak zlokalizowanej infekcji), durową (ogól- pobranego z rany na kciuku wyrosły małe kolonie ziarniakopałeczek
noustrojowe objawy sepsy), płucna (objawy ze strony płuc), słabo barwiących się metodą Grama. Drobnoustrój wysłano do iden-
tyfikacji do laboratorium referencyjnego, gdzie został on rozpoznany
gardłową lub jelitową po spożyciu F. tularensis. Przebieg
jako F. tularensis. Dokładny wywiad z pacjentem ujawnił, że jego
kliniczny zakażeń może być różny niezależnie od postaci kot zwykle przebywał poza domem i żywił się dzikimi gryzoniami.
tularemii (np. w tularemii płucnej często występują objawy Przypadek ten ilustruje trudności w diagnozowaniu tularemii oraz
sepsy). nieskuteczność penicyliny w jej leczeniu.
Najczęstszą postacią kliniczną jest postać wrzodziejąco-
-węzłowa. Na skórze, w miejscu bezpośredniej inokulacji
bakterii (np. zakłucia w laboratorium) lub ugryzienia przez
kleszcza, pojawia się bolesna grudka. Stopniowo grudka ule-
ga owrzodzeniu z martwicą w centralnej części i obrzęknię- Płucna tularemia (ryc. 36-3) rozwija się po inhalacji
tym brzegiem. Zwykle rozwija się bakteriemia i powiększe- skażonych aerozoli i cechuje się wysoką śmiertelnością, je-
nie regionalnych węzłów chłonnych (choć bakteriemia może żeli obecność bakterii we krwi nie zostanie szybko wykryta
być trudna do wykrycia). (z wydzieliny z dróg oddechowych zwykle trudno wyizolo-
Do rozwoju oczno-węzłowej tularemii (ryc. 36-2) docho- wać Francisella). Istnieje obawa, że F. tularensis może zostać
dzi w wyniku bezpośredniego zanieczyszczenia oczu. Drob- użyta jako broń biologiczna, a wtedy do rozsiewu tych pato-
noustroje mogą zostać wprowadzone do oka zanieczyszczo- genów wśród ludzi najprawdopodobniej będą wykorzystane
nymi palcami, po ekspozycji na aerozol lub zachlapanie oka skażone aerozole.
skażoną wodą. U zakażonych osób występuje zapalenie spo-
jówek i obrzęk węzłów chłonnych. Diagnostyka laboratoryjna
Materiał do badań
Pobieranie i posiew materiału w celu izolacji F. tularensis
Ramka 36–3. Brucella i Francisella: podsumowanie kliniczne
jest niebezpieczne zarówno dla lekarza, jak i personelu la-
Brucella boratorium. Bakterie te ze względu na swoje małe rozmiary
mogą penetrować przez nieuszkodzoną skórę i błony śluzo-
Bruceloza: początkowe, nieswoiste objawy, takie jak osłabienie,
dreszcze, pocenie się, zmęczenie, bóle mięśni, spadek masy ciała, we w trakcie pobierania materiału od chorego lub mogą być
bóle stawów i gorączka; choroba może przebiegać przerywanym wdychane, jeśli podczas obróbki materiału w laboratorium
kursem z okresami remisji i pogorszenia stanu klinicznego (gorącz- powstanie aerozol. Mimo że tularemia występuje rzadko,
ka falująca) lub postępować z zajęciem różnych układów i narzą-
dów (układu pokarmowego, kości lub stawów, układu oddechowe-
go, innych organów)
Brucella melitensis: poważne, ostre zakażenie z częstymi powikła-
niami
Brucella abortus: łagodna choroba z ropnymi powikłaniami
Brucella suis: chroniczne, ropne, destrukcyjne zakażenia
Brucella canis: łagodna choroba z ropnymi powikłaniami
Francisella
Wrzodziejąco-węzłowa postać tularemii: w miejscu inokulacji

bakterii powstają bolesne grudki, które ulegają owrzodzeniu; towa-
rzyszy im zlokalizowana limfadenopatia
Oczno-węzłowa postać tularemii: po inokulacji bakterii do oka (np.
potarcie oka skażonymi palcami), rozwija się bolesne zapalenie
spojówek z regionalną limfadenopatią
Płucna postać tularemii: szybki rozwój zapalenia płuc z objawami
sepsy po ekspozycji na skażony aerozol; śmiertelność w przypadku
opóźnionej diagnozy lub opóźnionego leczenia wysoka
Rycina 36–2. Pacjentka z oczno-węzłową postacią tularemii.

349
MIKROBIOLOGIA
żać. Hodowle krwi zwykle są ujemne przed upływem tygo-

dnia i powinny być inkubowane przez minimum tydzień lub
dłużej. Hodowle materiału z dróg oddechowych wypadają
dodatnio tylko na odpowiednich podłożach selektywnych,
które zahamują wzrost szybciej wyrastających bakterii z jamy
ustnej. F. tularensis wyrasta na podłożach selektywnych dla
Legionella (np. agarze BCYE). Hodowle aspiratów z węzłów
chłonnych lub przetok na ogół są dodatnie po 3-dniowej lub
dłuższej inkubacji.
Identyfikacja
Podstawowa identyfikacja F. tularensis opiera się na takich
cechach, jak powolny wzrost i obecność bardzo małych
Gram-ujemnych ziarniakopałeczek w preparatach z hodow-
li. Wzrost na agarze czekoladowym przy braku wzrostu na
agarze z krwią (bez dodatku cysteiny) jest również cechą bra-
ną pod uwagę przy identyfikacji. Izolację F. tularensis można
także potwierdzić w reakcji ze swoistą surowicą (np. w teście
Rycina 36–3. Badanie radiograficzne chorego z płucną postacią aglutynacji). Biochemiczne różnicowanie nie jest pomocne,
tularemii.
ale zwiększa ryzyko zakażenia personelu laboratorium.
Testy serologiczne
nieproporcjonalnie często dochodzi do zakażeń laboratoryj- U większości pacjentów tularemię można diagnozować te-
nych tym drobnoustrojem. W trakcie pobierania materiału stem serologicznym, wskazującym czterokrotny lub większy
(np. aspiracji materiału z owrzodzenia lub węzła chłonne- wzrost miana przeciwciał w badaniu dwóch kolejnych pró-
go) konieczne są rękawiczki ochronne, natomiast wszystkie bek surowicy pobranych w odstępie dwu tygodni lub w po-
czynności związane z posiewem i obróbką materiału w labo- jedynczym badaniu, jeśli miano przeciwciał wynosi co naj-
ratorium powinny być wykonywane w boksach. mniej 1:160. Jednak po przebytym zakażeniu przeciwciała
(klas IgG, IgM oraz IgA) mogą utrzymywać się przez wiele
Badanie mikroskopowe lat, co utrudnia odróżnienie aktywnej od przebytej choroby.
Badanie mikroskopowe zabarwionych metodą Grama pre- Obecnie dostępne testy umożliwiają rozpoznanie zakażeń
paratów z aspiratów pobranych z owrzodzeń lub węzłów wywołanych przez F. tularensis i holarctica, ale nie przez inne
chłonnych niemal zawsze jest ujemne z powodu bardzo ma- podgatunki, np. F. philomiragia. Przeciwciała dla pałeczek
łych rozmiarów F. tularensis oraz ich słabej barwliwości (zob. Brucella mogą reagować krzyżowo z antygenami Francisella,
ryc. 36-1). Czulszą i lepszą metodą jest wykrywanie tych dlatego diagnostyka tularemii nie powinna opierać się tylko
bakterii w materiale klinicznym za pomocą swoistych prze- na wyniku testów serologicznych.
ciwciał znakowanych fluoresceiną. Laboratoria referencyjne
dysponują znakowanymi przeciwciałami dla typów A i B.
Techniki molekularne Antybiotykiem z wyboru w leczeniu wszystkich postaci tula-
Opracowywano testy PCR nadające się do diagnostyki tulare- remii była streptomycyna; jednakże antybiotyk ten jest trud-
mii, jednak obecnie nie są one jeszcze szeroko rozpowszech- no dostępny i bardzo toksyczny, dlatego obecnie za antybio-
nione. Sytuacja ta może jednak zmienić się ze względu na tyk z wyboru uważa się gentamycynę. Fluorochinolony (np.
rosnące zainteresowanie tymi testami z powodu zagrożenia ciprofloksacyna) również wykazują dobrą aktywność in vitro
bioterrorystyczego. oraz w badaniach na zakażonych myszach. W badaniach
na zakażonych myszach aktywna jest także doksycyklina.
Hodowla Szczepy F. tularensis wytwarzają β-laktamazę, co powodu-
Pałeczek F. tularensis nie udaje się wyhodować na powszech- je, że penicylina i cefalosporyny nie nadają się do leczenia
nie stosowanych podłożach, ponieważ do wzrostu wymagają tularemii. Wśród chorych, u których leczenie zostało szyb-
związków zawierających grupy sulfhydrylowe (np. cysteiny). ko podjęte, śmiertelność jest niższa niż 1%, jednak znacznie
F. tularensis wyrasta jednak na agarze czekoladowym lub wzrasta wśród osób nieleczonych, a szczególnie wśród osób
podłożu z wyciągiem drożdżowym i zbuforowanym wycią- zakażonych szczepami typu A-wschodniego.
giem z węgla drzewnego (BCYE), tj. podłożach powszech- Aby zapobiegać zakażeniom należy unikać kontaktu z re-
nie stosowanych w laboratoriach, które zawierają cysteinę. zerwuarem i wektorami tularemii (np. królikami, kleszcza-
Do hodowli tych bakterii nie jest więc konieczne stosowanie mi, gryzącymi owadami), co często jest trudne. Przynajm-
specjalnych podłoży, takich jak agar krwawy z cysteiną lub niej nie należy dotykać królików wyglądających na chore
agar z glukozą i cysteiną. W przypadku podejrzenia zaka- i zakładać rękawice do zabiegów, takich jak patroszenie lub
żenia F. tularensis laboratorium powinno jednak być o tym zdejmowanie skóry ze zwierząt. Ponieważ pałeczki tulare-
uprzedzone, gdyż F. tularensis rośnie wolno i może zostać mii są obecne w odchodach kleszczy, ale nie ich ślinie, aby
przeoczona, gdy hodowla nie jest inkubowana odpowiednio doszło do zakażenia człowieka, kleszcz musi pasożytować
długo. Dodatkowo, ponieważ bakterie te są wysoce zakaźne, dłuższy czas. Szybkie usunięcie kleszcza zapobiega więc za-
mikrobiolodzy wykonujący badanie muszą wyjątkowo uwa- każeniu. Noszenie odzieży ochronnej i stosowanie środków
350
36
owadobójczych również redukuje ryzyko zakażenia. Osoby Ramka 36–4. Podsumowanie: Brucella
narażone na zakażenie (np. ekspozycja na skażony aerozol)
powinny zostać profilaktycznie poddane antybiotykoterapii. Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Żywa, atenuowana szczepionka nie jest w pełni efektyw- Bardzo małe, Gram-ujemne ziarniakopałeczki (0,5 × 0,6–1,5 µm)
na w zapobieganiu zakażeniom, choć łagodzi ich przebieg. Bezwzględnie tlenowe, niefermentujące
Szczepionka ta jest zalecana dla osób szczególnie narażo- Wymagają kompleksowych podłoży wzrostowych i wydłużonego
nych na zakażenie. Z kolei inaktywowane szczepionki nie czasu inkubacji do wzrostu in vitro
Wewnątrzkomórkowe patogeny, które są oporne na bakteriobójcze
zapewniają ochronnej odpowiedzi komórkowej.
działanie surowicy i zabijanie wewnątrz fagocytów
Kolonie gładkie odpowiadają szczepom wirulentnym
Zakażenia opisano w ramce 36-3
Brucella (ramka 36-4)
Epidemiologia
Badania molekularne wykazały bliskie pokrewieństwo mię- Rezerwuarem zwierzęcym są kozy i owce (Brucella melitensis); bydło
dzy szczepami pałeczek z rodzaju Brucella; jednak w prze- i amerykańskie bizony (Brucella abortus); świnie, renifery i karibu
(Brucella suis) oraz psy, lisy i kojoty (Brucella canis)
szłości rodzaj ten był dzielony na liczne podgatunki. Obecnie
Brucella zakażają tkanki zwierząt bogate w erytriol (np. wymiona,
do rodzaju Brucella należy sześć gatunków, z których cztery macicę, łożysko, najądrza)
wywołują zakażenia u ludzi: Brucella abortus, Brucella me- Rozpowszechnione są na całym świecie, szczególnie w krajach
litensis, Brucella suis i Brucella canis (zob. ramka 36-1). Ameryki Łacińskiej, w basenie Morza Śródziemnego, na Bliskim
Zakażenia wywoływane przez te bakterie mają liczne nazwy, Wschodzie i zachodniej Azji
Szczepienie bydła spowodowało likwidację tej choroby w Stanach
nadawane im albo na cześć mikrobiologa, który pierwszy
Zjednoczonych
je opisał (np. Sir Dawid Bruce [bruceloza], Bernard Bang Większość przypadków zakażeń w Stanach Zjednoczonych jest reje-
[choroba Banga]), albo na podstawie klinicznych objawów strowana w Kalifornii i Teksasie u osób powracających z Meksyku
zakażenia (gorączka falująca) lub nazwy miejsc, gdzie zano- Do grupy o wysokim ryzyku zakażenia należą osoby spożywające nie-
towano epidemię (gorączka maltańska, nawracająca gorącz- pasteryzowane mleko i jego produkty, mające bezpośredni kontakt
z zakażonymi zwierzętami i pracownicy laboratoriów
ka śródziemnomorska, skalna gorączka Gibraltaru, gorączka
okręgu Konstantynopol, gorączka Krety). Najczęściej jednak Diagnostyka
zakażenia te określane są wspólną nazwą bruceloza, która
Badanie mikroskopowe jest nieczułą metodą
będzie również stosowana w tym rozdziale. Hodowla (materiał kliniczny: krew, szpik, zakażone tkanki w zakaże-
niach zlokalizowanych) jest czułą i swoistą metodą diagnostyczną,
jeśli stosowany jest wydłużony czas inkubacji (minimum 3 dni do
Fizjologia i struktura 2 tygodni)
Rodzaj Brucella obejmuje małe (0,5 × 0,6–1,5 µm), nieru- Badaniem serologicznym można potwierdzić kliniczne rozpoznanie
brucelozy; istotny diagnostycznie jest czterokrotny wzrost miana
chliwe, pozbawione otoczek, Gram-ujemne ziarniakopałecz- przeciwciał w kolejnych badanych próbkach surowicy lub miano
ki. Bakterie te wyrastają wolno w hodowli (w ciągu tygodnia przeciwciał > 1 : 160 w pojedynczym oznaczeniu; wysokie miana
lub dłuższego okresu) i wymagają kompleksowych podłoży przeciwciał mogą utrzymywać się przez miesiące lub lata; przeciw-
wzrostowych; są ściśle tlenowe, choć niektóre szczepy do ciała te reagują krzyżowo z antygenami innych bakterii
wzrostu wymagają atmosfery wzbogaconej w dwutlenek wę- Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
gla; nie fermentują węglowodanów.
Na podłożach hodowlanych brucele wyrastają w posta- U osób dorosłych (kobiet nie będących w ciąży) zalecana jest terapia
skojarzona doksycykliną i rifampicyną przez minimum 6 tygodni;
ci kolonii gładkich (półprzeźroczystych, jednorodnych) lub
u kobiet ciężarnych oraz dzieci poniżej 8 roku życia można stoso-
szorstkich (opalizujących, ziarnistych bądź lepkich), co za- wać trimetoprim-sulfametoksazol
leży od obecności części antygenu O w LPS ściany komór- Kontrolowanie zakażeń wśród ludzi polega na eradykacji brucelozy
kowej. Przeciwciała dla jednej z form wzrostu (np. kolonii u zwierząt poprzez szczepienia i serologiczne monitorowanie zwie-
gładkich) nie reagują krzyżowo z inną postacią wzrostu. Ga- rząt w celu wykrycia przypadków zakażeń; w eliminacji zakażeń
wśród ludzi ważna jest pasteryzacja produktów mlecznych oraz sto-
tunki Brucella można dalej charakteryzować na podstawie
sowanie zabezpieczeń w laboratoriach diagnozujących brucelozę
proporcji antygenów A i M, które znajdują się na łańcuchu
polisacharydowym O gładkiej postaci LPS.
Patogeneza
Pałeczki Brucella nie wytwarzają żadnej egzotoksyny, nato- lizosomalnych, pałeczki mogą przeżywać i namnażać się
miast endotoksyna obecna w ich ścianie komórkowej jest wewnątrz komórek żernych. Hamowanie fuzji fagosomu
mniej toksyczna niż LPS innych pałeczek Gram-ujemnych. z lizosomem powoduje również supresję produkcji TNF-α.
Rewersja szczepów gładkich do szorstkich jest związana Dodatkową ochroną tych pałeczek są katalaza i dysmutaza
ze znacznym spadkiem chorobotwórczości, co wskazuje, nadtlenkowa – enzymy, które rozkładają nadtlenek wodo-
że łańcuch polisacharydowy O gładkiego LPS jest ważnym ru obecny w ziarnistościach lizosomalnych. Zlokalizowane
czynnikiem wirulencji. Pałeczki brucelozy są wewnątrzko- wewnątrzkomórkowo bakterie roznoszone są przez komórki
mórkowymi patogenami komórek układu siateczkowo- fagocytarne do śledziony, wątroby, szpiku, węzłów chłon-
-śródbłonkowego. Dostające się do organizmu człowieka nych i nerek. Wydzielane przez nie białka indukują powsta-
pałeczki Brucella są fagocytowane przez makrofagi i mono- wanie ziarniniaków w zakażonych tkankach i narządach oraz
cyty. Dzięki zdolności hamowania fuzji fagosomu z lizoso- rozwój zmian destrukcyjnych, które występują u pacjentów
mem, tj. zahamowaniu uwalniania toksycznych enzymów z zaawansowaną chorobą.
351
MIKROBIOLOGIA
Epidemiologia Przypadek kliniczny 36–2. Bruceloza

Zakażenia pałeczkami Brucella są rozpowszechnione na ca- Lee i Fung (Hong Kong Med. J 11:403–406, 2005) opisali zakażenie
łym świecie, ale endemicznie występują w Ameryce Łaciń- wywołane przez Brucella melitensis u 34-letniej kobiety. U kobiety
skiej, Afryce, w basenie Morza Śródziemnego, na Bliskim pojawiły się nawracające bóle głowy, gorączka i złe samopoczucie.
Wschodzie i w zachodniej Azji. Rocznie na świecie notuje Z wywiadu wynikało, że podczas podróży po Chinach kobieta uczest-
niczyła w porodzie koźląt i dotykała koziego łożyska. Wydłużona inku-
się ponad 500 000 przypadków zakażeń. W Stanach Zjedno-
bacja pobranych od niej próbek krwi umożliwiła izolację B. melitensis.
czonych częstość brucelozy jest znacznie niższa (w 2006 r. Pacjentka była skutecznie leczona przez 6 tygodni doksycykliną
zarejestrowano 121 przypadków). Najwięcej przypadków za- i rifampicyną. Przypadek ten jest klasycznym przykładem zakaże-
każeń w USA występuje w Kalifornii i Teksasie i najczęś- nia pałeczkami brucelozy w wyniku kontaktu ze skażoną tkanką
ciej zachorowania dotyczą obywateli z Meksyku lub osób zwierzęcą bogatą w erytriol, przebiegającego z charakterystycznymi
objawami, tj. gorączką i bólem głowy oraz skutecznej terapii łączącej
podróżujących do tego kraju. Pracownicy laboratoriów na-
doksycyklinę z rifampicyną.
leżą do grupy o wysokim ryzyku zakażenia poprzez bezpo-
średni kontakt lub inhalację skażonego aerozolu w trakcie
obróbki materiału klinicznego. W Stanach Zjednoczonych
bruceloza została skutecznie wyeliminowana wśród zwierząt
hodowlanych poprzez szczepienia i utylizację zakażonych i stąd nazywana jest gorączką falującą. W zaawansowanej
osobników. W związku z tym od roku 1980 zakażenia wśród chorobie pojawiają się objawy ze strony przewodu pokar-
weterynarzy i rzeźników są rzadkie. mowego (70% chorych), zmiany osteolityczne i wysięki do
Ludzie mogą zakażać się brucelozą przez bezpośredni stawów (20–60% pacjentów), objawy ze strony układu odde-
kontakt z pałeczkami Brucella (np. pracownicy laborato- chowego (25%) oraz rzadziej objawy skórne, neurologiczne,
riów), spożycie zanieczyszczonej tymi bakteriami żywności sercowo-naczyniowe. Przewlekła choroba może rozwijać się
lub ich inhalację. Ważnym problemem jest groźba użycia pa- u chorych nieleczonych, a także u nieprawidłowo leczonych
łeczek Brucella jako broni biologicznej w postaci skażonych pacjentów, u których 3–6 miesięcy po zakończeniu terapii
aerozoli. z powrotem pojawiają się objawy choroby. Nawroty choroby
U naturalnych gospodarzy pałeczki Brucella wywołują są związane z utrzymującym się, przewlekłym ogniskiem za-
łagodne lub asymptomatyczne zakażenia: B. abortus zaka- każenia (np. w kościach, śledzionie, wątrobie), ale nie z roz-
ża bydło i amerykańskie bizony; B. melitensis – kozy i owce; wojem oporności bruceli na stosowane antybiotyki.
B. susis – świnie, renifery i karibu, natomiast B. canis – psy,
lisy i kojoty. Drobnoustroje te wykazują szczególne upodo-
banie do zakażania organów bogatych w erytriol, tj. cukier Diagnostyka laboratoryjna
metabolizowany przez wiele gatunków Brucella chętniej od Materiał do badań
glukozy. Tkanki zwierzęce (ale nie ludzkie), takie jak wymio-
Do badań należy pobierać kilka próbek krwi na posiew oraz
na, łożysko, macica, najądrza, obfitują w erytriol, co powo-
do oznaczeń serologicznych. Użyteczna jest także hodowla
duje, że zakażenia u zwierząt dotyczą tych właśnie tkanek
szpiku i zakażonych tkanek. Laboratorium wykonujące ba-
i przyjmują postać ronienia, niepłodności lub bezobjawowe-
danie powinno zostać uprzedzone o wysłaniu materiału od
go nosicielstwa. Pałeczki Brucella są w dużych ilościach wy- chorego z podejrzeniem brucelozy, co umożliwi zachowanie
dalane przez zakażone zwierzęta wraz z mlekiem, moczem odpowiednich środków ostrożności.
oraz w czasie porodu z wodami płodowymi. W Stanach
Zjednoczonych zakażenia u ludzi wywoływane są przede Badanie mikroskopowe
wszystkim przez B. melitensis i zwykle dochodzi do nich po Pałeczki Brucella dobrze się barwią metodami powszechnie
spożyciu niepasteryzowanego mleka lub produktów nabia- stosowanymi w bakteriologii, choć ich wewnątrzkomórko-
łowych. wa lokalizacja oraz mały rozmiar może utrudniać ich wy-
krywanie w próbkach klinicznych. Testy stosujące przeciw-
ciała znakowane immunofluorescencyjnie nie są obecnie
Kliniczny przebieg zakażeń (zob. ramka 36-3;
dostępne.
Przebieg kliniczny brucelozy zależy od gatunku odpowie- Hodowla
dzialnego za zakażenie. B. abortus i B. canis odpowiadają za W pierwotnych hodowlach z materiału klinicznego pałecz-
łagodny przebieg choroby, z rzadko występującymi powikła- ki brucellozy rosną wolno. Drobnoustroje te wyrastają na
niami ropnymi. Z kolei zakażenia B. suis cechują destruk- większości wzbogaconych podłoży z krwią, a czasem także
cyjne zmiany i długi okres trwania. B. melitensis również na podłożu MacConkeya; jednak do wzrostu wymagają co
odpowiada za ciężką postać brucelozy z wysokim odsetkiem najmniej 3-dniowej inkubacji. Hodowle krwi powinny być
poważnych komplikacji, co wynika ze zdolności tych pałe- inkubowane 2 tygodnie zanim zostaną uznane za ujemne.
czek do namnażania się wewnątrz komórek fagocytarnych. Dłuższa inkubacja hodowli krwi nie jest konieczna w przy-
Ostra choroba rozwija się u około połowy osób zakażo- padku wykorzystywania zautomatyzowanych systemów ho-
nych pałeczkami Brucella, u których objawy pojawiają się dowli.
1–3 tygodnie po ekspozycji. Początkowe, nieswoiste objawy
obejmują złe samopoczucie, dreszcze, wzmożoną potliwość, Identyfikacja
osłabienie, bóle mięśni, utratę masy ciała, bóle stawowe i su- Wstępnej identyfikacji pałeczek Brucella dokonuje się na
chy kaszel. U niemal wszystkich chorych występuje gorącz- podstawie morfologii komórek w preparatach oraz morfo-
ka, która u nieleczonych chorych ma przerywany przebieg logii kolonii na podłożach hodowlanych, dodatniego testu
352
36
na oksydazę oraz reaktywności z surowicami swoistymi dla nieprzewidywalną aktywność. Przyczyną nawrotów choro-
B. abortus i B. melitensis. B. melitensis, B. abortus i B. suis by jest nieprawidłowe leczenie, natomiast nie jest nią rozwój
reagują z surowicą swoistą dla B. abortus (co obrazuje bli- oporności na leki.
skie pokrewieństwo między tymi gatunkami). B. canis na- Zapadalność na brucelozę u ludzi można ograniczać przez
tomiast nie reaguje z żadną z tych surowic. Identyfikacja na kontrolę zakażeń u zwierząt domowych, co wykazano w Sta-
poziomie gatunku powinna być uzupełniona sekwencjono- nach Zjednoczonych. Kontrola brucelozy u zwierząt wyma-
waniem genu 16S rRNA. Ponieważ bruceloza nie jest częsta ga systematycznych badań serologicznych zwierząt, umoż-
w Stanach Zjednoczonych, większość laboratoriów wysyła liwiających wykrycie zakażonych osobników, ich eliminację
do identyfikacji izolowane szczepy bruceli do stanowych la- oraz szczepienie zdrowych zwierząt (obecnie stosowana
boratoriów referencyjnych. jest szczepionka wykorzystująca szorstki szczep B. abortus
RB51). Innymi sposobami zapobiegania brucelozie jest uni-
Testy serologiczne kanie spożywania produktów przygotowanych z niepastery-
Utajoną brucelozę oraz większość przypadków ostrej i chro- zowanego mleka, przestrzeganie procedur bezpieczeństwa
nicznej brucelozy można wykryć testami serologicznymi. w laboratoriach diagnozujących brucelozę oraz noszenie
Swoiste przeciwciała są obecne u właściwie wszystkich zaka- odzieży ochronnej przez pracowników rzeźni. W zapobiega-
żonych osób. Pierwszymi przeciwciałami pojawiającymi się niu zakażeniom wśród zwierząt skuteczna jest atenuowana
w przebiegu choroby są immunoglobuliny klasy IgM, a na- szczepionka zawierająca szczepy B. abortus i B. melitensis.
stępnie klas IgG i IgA. Przeciwciała mogą utrzymywać się Niestety brakuje szczepionek przeciw zakażeniom B. suis
przez wiele miesięcy lub lat po pierwotnym zakażeniu, dla- i B. canis. Obecne szczepionki nie mogą być stosowane
tego aby potwierdzić ostre, świeże zakażenie należy wyka- u ludzi, gdyż wywołują u nich zakażenia układowe. Brak
zać znaczący wzrost miana przeciwciał w dwóch kolejnych efektywnych szczepionek przeciw brucelozie u ludzi jest po-
próbkach surowicy pobranych w odstępie minimum dwóch wodem niepokoju, gdyż istnieje zagrożenie użycia pałeczek
tygodni. Przypuszczalną diagnozę można postawić na pod- Brucella (podobnie jak Francisella) jako broni biologicznej.
stawie czterokrotnego wzrostu miana przeciwciał w badaniu
dwóch kolejnych próbek surowicy lub w pojedynczym bada-
niu, jeśli poziom przeciwciał jest większy lub równy 1 : 160. Przypadek kliniczny z pytaniami
Wysokie miana przeciwciał (1 : 160 lub wyższe) występują
27-letni mężczyzna kosił łąkę, gdy nagle pod kosiarkę dostały się dwa
u mieszkańców obszarów endemicznego występowania bru- młode króliki. Mężczyzna zatrzymał kosiarkę i zauważył, że dwa inne,
celozy, stąd nie stanowią one podstawy do jednoznacznego zdechłe króliki znajdują się obok w nieskoszonej trawie. Mężczyzna
rozpoznania tej choroby. W teście aglutynacji (SAT) stosowa- zebrał martwe króliki i zakopał je. Trzy dni później pojawiły się u nie-
ny jest antygen uzyskany z B. abortus. Przeciwciała przeciw go gorączka, bóle mięśni i suchy kaszel. W ciągu następnych dwuna-
stu godzin jego stan znacznie się pogorszył, więc żona zawiozła go do
B. melitensis lub B. suis reagują krzyżowo z tym antygenem,
szpitala. Badanie radiograficzne klatki piersiowej wykazało obecność
choć nie wykazują reakcji krzyżowych z B. canis. W testach nacieków zapalnych w obu płucach. Od chorego pobrano próbki
diagnozujących zakażenia wywołane przez B. canis musi być krwi na posiew i zastosowano antybiotyki. Po 3 dniach z próbek krwi
więc stosowany swoisty antygen z B. canis. Przeciwciała skie- wyizolowano małe, Gram-ujemne pałeczki; te same drobnoustroje
rowane przeciw bakteriom z innych rodzajów (np. niektóre wyrosły z hodowli plwociny na podłożu BCYE.
szczepy Escherichia, Salmonella, Vibrio, Yersinia, Stenotro- 1. Jakie testy należy wykonać, aby potwierdzić niepewną diagnozę
phomonas i Francisella) również mogą reagować krzyżowo zakażenia Francisella tularensis?
z antygenem B. abortus. 2. Do zakażenia mężczyzny najpewniej doszło na skutek inhalacji
aerozolu zakażonej krwi zwierząt. Jakie są najczęstsze źródła zaka-
żenia i drogi transmisji F. tularensis?
3. Jakie mogą być postacie kliniczne zakażeń pałeczkami F. tularen-
Tetracykliny, a spośród nich doksycyklina, są antybiotyka- sis?
mi preferowanymi i zasadniczo aktywnymi w leczeniu więk-
szości zakażeń wywoływanych przez różne gatunki Brucella,
jednak ponieważ są to leki bakteriostatyczne, po początko- Piśmiennictwo
wej, skutecznej terapii częste są nawroty choroby. Światowa Boschiroli M, et al: Brucellosis: A worldwide zoonosis. Curr Opin Microbiol
Organizacja Zdrowia (WHO) obecnie zaleca więc terapię 4:58–64, 2001.
Dennis D, et al: Tularemia as a biological weapon: Medical and public health

skojarzoną doksycykliny z rifampicyną. Ze względu na tok- management. J Am Med Assoc 285:2763–2773, 2001.
syczność doksycykliny dla małych dzieci i płodów, u dzieci Farlow J, et al: Francisella tularensis in the United States. Emerg Infect Dis
poniżej 8. roku życia i kobiet ciężarnych powinna ona być 12:1835–1841, 2005.
zastępowana trimetoprimem z sulfametoksazolem (Bisepto- Feldman K, et al: Outbreak of primary pneumonic tularemia on Martha’s
Vineyard. N Engl J Med 345:1601–1606, 2001.
lem). Leczenie musi być kontynuowane przez 6 tygodni lub Pappas G, et al: Brucellosis. N Engl J Med 352:2325–2336, 2005.
dłużej, jeśli jest to konieczne. Fluorochinolony, makrolidy, Staples J, et al: Epidemiologic and molecular analysis of human tularemia,
penicyliny i cefalosporyny są nieskuteczne lub wykazują United States, 1964–2004. Emerg Infect Dis 12:1113–1118, 2006.

353

37
Legionella
Latem 1976 r. uwaga publiczna skupiła się na epidemii po- wzbogaconych L-cysteiną i żelazem, szczególnie w pierwot-
ważnego zapalenia płuc, które spowodowało śmierć wie- nej hodowli. Wzrost na podłożach wzbogaconych i jego brak
lu członków Amerykańskich Legionów biorących udział na konwencjonalnych podłożach agarowych z krwią stanowi
w kongresie w Filadelfii. Po miesiącach intensywnych badań podstawę wstępnej identyfikacji tych drobnoustrojów. Bak-
izolowano nieznaną dotychczas pałeczkę Gram-ujemną. Dal- terie te wykształciły wiele sposobów pozyskiwania żelaza
sze badania tego patogenu, nazwanego Legionella pneumo- z komórek gospodarza oraz podłoży hodowlanych i utrata
phila, wykazały, że jest on przyczyną wielu epidemicznych tej zdolności związana jest z utratą wirulencji. Legionelle są
i sporadycznych zakażeń. Organizmu tego nie wykrywano niefermentujące i konieczną energię uzyskują z metaboli-
wcześniej z powodu jego słabej barwliwości powszechnie zmu aminokwasów.
stosowanymi w bakteriologii barwnikami oraz niezdolności
do wzrostu na podstawowych podłożach bakteriologicz-
nych. Mimo początkowych problemów z izolacją pałeczek
Legionella, obecnie wiadomo, że jest to bardzo powszechny, Zakażenia dróg oddechowych powodowane przez gatunki
związany ze środowiskiem wodnym, drobnoustrój saprofi- Legionella rozwijają się u wrażliwych osób w wyniku inha-
tyczny. lacji zakaźnego aerozolu. Legionelle są fakultatywnymi, we-
wnątrzkomórkowymi pasożytami, które mogą namnażać
się w wolno żyjących amebach występujących w wodzie,
Legionellaceae płucnych makrofagach, monocytach oraz w płucnych ko-
mórkach nabłonka zakażonych osób. Zdolność zakażania
Badania taksonomiczne ustaliły, że rodzina Legionellaceae i namnażania się w makrofagach ma zasadnicze znaczenie w
obejmuje jeden rodzaj Legionella, liczący 50 gatunków. Oko- patogenezie zakażeń wywoływanych przez Legionella. Cykl
ło połowa z nich związana jest z zakażeniami u ludzi, nato- replikacji zapoczątkowuje wiązanie dopełniacza z poryno-
miast pozostałe gatunki występują w środowisku. Gatunek wym białkiem błony zewnętrznej i odkładanie się składo-
Legionella pneumophila z najczęściej izolowanymi serotypa- wej dopełniacza C3b na powierzchni komórki bakteryjnej.
mi 1 i 6 odpowiada za 90% wszystkich zakażeń u ludzi (ryc. Tak opłaszczone bakterie wiążą się z receptorem dla C3b na
37-1). powierzchni jednojądrzastych fagocytów, po czym pene-
trują do ich wnętrza na drodze endocytozy. Zlokalizowane
wewnątrzkomórkowo legionelle hamują fuzję fagosomu
z lizosomem, dzięki czemu unikają zniszczenia po ekspo-
Drobnoustroje z rodzaju Legionella są cienkimi, pleomor- zycji na toksyczne nadtlenki, nadtlenek wodoru i rodniki
ficznymi, Gram-ujemnymi pałeczkami o wymiarach hydroksylowe. Chemokiny i cytokiny uwalniane przez za-
0,3–0,9 × 2 µm (ramka 37-1). Bakterie te obserwowane każone makrofagi indukują silną odpowiedź zapalną, cha-
w tkankach wyglądają jak krótkie ziarniakopałeczki, choć rakterystyczną dla zakażeń Legionella. Bakterie mnożą się
w hodowlach na podłożach sztucznych są różnokształtne w wewnątrzkomórkowych wakuolach, produkując toksycz-
(osiągając długość nawet ponad 20 µm) (ryc. 37-2). W prób- ne enzymy proteolityczne, fosfatazy, lipazę i nukleazę, któ-
kach klinicznych legionelle nie barwią się powszechnie sto- re ostatecznie zabijają komórkę fagocytarną, gdy wakuola,
sowanymi barwnikami, ale można je uwidocznić metodą w której się znajdują, ulega lizie. Zakażenie indukuje przede
srebrzenia Dieterle. Jeden z gatunków, Legionella micdadei, wszystkim odporność komórkową, natomiast odporność hu-
barwi się również metodą stosowaną do uwidaczniania bak- moralna ma mniejsze znaczenie. Legionelle nie są niszczone
terii słabo kwasoopornych, ale cecha ta zanika w hodowli w zakażonym organizmie, dopóki nie powstaną uczulone
in vitro. limfocyty T (Th1) aktywowane przez zakażone makrofagi.
Legionelle są obligatoryjnymi tlenowcami, o dużych Synteza interferonu γ ma zasadnicze znaczenie w eliminacji
wymaganiach odżywczych. Bakterie te wymagają podłoży legionelli z organizmu gospodarza.
355
MIKROBIOLOGIA
Zakażenia legionellami
50
40
Procent zakażeń
30
20
10 Rycina 37–2. Zabarwiony metodą Grama szczep Legionella pneumo-

phila, który wyrósł na agarze ze zbuforowanym wyciągiem z węgla
drzewnego. Na zdjęciu widoczne charakterystyczne dla legionelli
pleomorficzne komórki. (Dzięki uprzejmości Dr. Janet Stout; Pittsburg,
Pennsylvania.)
L. pneumophila serotyp 1
L. pneumophila serotyp 6
L. pneumophila inne serotypy
L. longbeachae
Legionella inne gatunki

L. micdadei
L. bozemanii
L. dumoffii
L. gormanii
Epidemiologia
Sporadyczne i epidemiczne przypadki legionellozy występu-
ją na całym świecie. Bakterie te są powszechnie obecne w na-
turalnych zbiornikach wodnych, takich jak jeziora i strumie-
nie oraz w wieżach chłodniczych, kondensatorach wodnych
(skraplaczach) i innych systemach wodnych (np. natryski,
Rycina 37–1. Gatunki Legionella związane z zakażeniami u ludzi. wodne systemy grzewcze). Zakażenia u ludzi najczęściej są
Ramka 37–1. Podsumowanie: Legionella
Cienkie, pleomorficzne, niefermentujące pałeczki Gram-dodatnie

Słabo barwiące się powszechnie stosowanymi metodami
Wysokie wymagania odżywcze, do wzrostu konieczna L-cysteina i obecność soli żelaza
Zdolne do namnażania się w makrofagach płucnych (w amebach w środowisku zewnętrznym)
Hamują fuzję fagosomu z lizosomem
Odpowiedzialne za chorobę legionistów lub gorączkę Pontiac
Epidemiologia
Wywołują zakażenia sporadyczne, epidemiczne i szpitalne

Powszechnie występują w naturalnych zbiornikach wodnych, wieżach chłodniczych, skraplaczach (kondensatorach wodnych) i ujęciach wody
(również w szpitalnych ujęciach wodnych)
Szacuje się, że w Stanach Zjednoczonych odpowiadają za 10 000–20 000 przypadków zakażeń rocznie
Pacjenci z grup wysokiego ryzyka to osoby z zaburzeniem funkcji płuc oraz chorzy z obniżoną odpornością komórkową (szczególnie biorcy prze-
szczepów)
Diagnostyka
Badanie mikroskopowe jest mało czułą metodą wykrywania legionelli

Testy wykrywające antygeny L. pneumophila serotyp 1 są czułe, jednak testy dla innych serogrup legionelli wykazują niską czułość
Hodowla na podłożu agarowym zawierającym zbuforowany ekstrakt węgla drzewnego (BCYE) jest najlepszą metodą diagnostyczną
Konieczne jest wykazanie serokonwersji, która może rozwijać się do 6 miesięcy, natomiast dodatnie miana przeciwciał utrzymują się po przebytym
zakażeniu przez wiele miesięcy
Amplifikacja kwasów nukleinowych legionelli jest metodą diagnostyczną równie czułą jak hodowla
Leczenie, kontrola i zapobieganie
Nowsze makrolidy (np. azytromycyna, klarytromycyna) lub fluorochinolony (np. ciprofloksacyna, lewofloksacyna) są lekami z wyboru
Redukcja zakażeń przez zmniejszenie ekspozycji na drobnoustroje środowiskowe
Traktowanie ujęć wodnych, będących źródłem zakażeń, wysokimi stężeniami chloru, jonizacja miedziowo-srebrowa lub ogrzewaniem wody do
wysokich temperatur
356
LEGIONELLA
37
wynikiem ekspozycji na skażone aerozole (np. nawilżacze Tabela 37–1. Porównanie chorób wywoływanych przez Legionella
powietrza, urządzenia do hydromasażu, natryski). Legio-
nelle mogą przeżywać w wilgotnym środowisku przez długi Choroba Legionelloza/
legionistów Gorączka Pontiac
okres, w stosunkowo wysokich temperaturach oraz w obec-
ności środków dezynfekcyjnych, w tym chloru. Przeżywanie Epidemiologia
legionelli w tak niekorzystnych warunkach środowiska wią-
Postać zakażeń Epidemiczne, spora- Epidemiczne
że się z ich zdolnością do pasożytowania w amebach znaj- dyczne zakażenia
dujących się w wodzie (warunki wewnątrz ameb zbliżone są
do tych wewnątrz makrofagów). Legionelle mogą również Częstość zakażeń (%) <5 > 90
przeżywać w obrębie biofilmów tworzonych w systemach Zakażenia od cho- Brak Brak
wodnych. rych
Częstość zakażeń wywoływanych przez gatunki Legio-
Podstawowe choro- Tak Nie
nella jest nieznana, gdyż trudno je udokumentować. Liczba by płuc
rejestrowanych przypadków legionellozy od roku 2000 stale
rośnie i w 2006 r. udokumentowano ich 2834. Jednak według Sezonowość Epidemie późnym Cały rok
latem lub jesienią;
szacunków CDC w Stanach Zjednoczonych liczba przypad-
zakażenia ende-
ków legionellozy wynosi 10 000–20 000 rocznie. Badania miczne cały rok
serologiczne wskazują, że znaczna część populacji posia-
da nabytą odporność na zakażenie tymi drobnoustrojami. Objawy kliniczne
Prawdopodobnie kontakt z tymi bakteriami i nabywanie od- Czas inkubacji (dni) 2–10 1–2
porności na zakażenie po asymptomatycznym nosicielstwie
Zapalenie płuc Tak Nie
są częste.
Choć sporadyczne epidemie legionellozy notowane Przebieg zakażenia Wymaga antybioty- Samoograniczająca
są w ciągu całego roku, większość epidemii występowała koterapii
w miesiącach letnich i jesienią, prawdopodobnie ze względu Śmiertelność (%) 15–20; wyższa, gdy <1
na to, że drobnoustroje te szybciej namnażają się w wodzie opóźniona dia-
w miesiącach ciepłych. Ponad 80% zakażeń rejestrowanych gnoza
w Stanach Zjednoczonych dotyczy osób 40-letnich lub star-
szych, co prawdopodobnie wynika ze stopniowego obni-
żania się odporności typu komórkowego oraz zaburzonej
funkcji płuc w tej grupie wiekowej. Około 25% zgłaszanych
przypadków dotyczy pacjentów hospitalizowanych, którzy Choroba legionistów (przypadek kliniczny 37-1)
stanowią grupę wysokiego ryzyka. Nie wykazano rozprze- Choroba legionistów (legionelloza) charakterystycznie ma
strzeniania się tej choroby z osoby na osobę ani istnienia re- przebieg cięższy niż gorączka Pontiac i jeżeli nie jest leczo-
zerwuaru zwierzęcego. na, szybko prowadzi do znacznej zachorowalności oraz do
śmierci 15% pierwotnie zdrowych osób i ponad 75% osób
z immunosupresją. Po okresie inkubacji trwającym 2–10 dni,
Kliniczny przebieg zakażeń nagle pojawiają się ostre objawy ogólnoustrojowe (tj. gorącz-
ka i dreszcze oraz suchy kaszel i ból głowy). Częste są wielo-
Asymptomatyczne zakażenia wywoływane przez legionel-
le są stosunkowo częste. Zakażenia klinicznie objawowe
przede wszystkim dotyczą płuc i mogą występować w dwóch
postaciach (tab. 37-1): (1) zakażenia grypopodobnego (tzw. Przypadek kliniczny 37–1. Epidemia choroby legionistów
gorączki Pontiac) oraz (2) ciężkiego zapalenia płuc (tj. cho-
Kirrage i wsp. (Respiro Med 101:1639, 2007) opisali epidemię choroby
roby legionistów). legionistów (LD), która zdarzyła się w Hereford w Wielkiej Brytanii.
W październiku 2004 r. inspektorat zdrowia publicznego został po-
Gorączka Pontiac wiadomiony o śmierci z powodu legionellozy starszego mężczyzny.
L. pneumophila była odpowiedzialna za samoograniczającą Trzy dni później do inspektoratu dotarła wiadomość o śmierci starszej
się chorobę gorączkową u osób pracujących w Publicznym kobiety z powodu LD. W wyniku aktywnego dochodzenia epidemio-
logicznego w miejscowym szpitalu zidentyfikowano na podstawie
Departamencie Zdrowia w Pontiac, Michigan w 1968 r. dodatnich testów z moczu, dwóch kolejnych pacjentów z chorobą
Charakterystycznymi cechami klinicznymi tej choroby są: legionistów. Dalsze dochodzenie ujawniło 28 epidemiologicznie
gorączka, dreszcze, ból mięśni, osłabienie i ból głowy, bez związanych pacjentów, u których choroba rozpoczęła się między
objawów zajęcia płuc. Objawy rozwijają się po ponad 12 go- 8 października a 20 listopada. Wszyscy ci pacjenci wykazali dodatni
dzinach po ekspozycji i utrzymują przez 2–5 dni, a następnie test na obecność antygenów Legionella w moczu, czterech z nich
miało wysoki poziom przeciwciał, natomiast od dwóch innych wyho-
ustępują samoistnie bez antybiotykoterapii z minimalną za- dowano legionelle. Źródłem epidemii była chłodnia kominowa, która
chorowalnością i bez przypadków śmiertelnych. Donoszo- została uruchomiona po dłuższej przerwie w działaniu. Po zamknięciu
no również o innych epidemiach gorączki Pontiac bez lub i oczyszczeniu wieży chłodniczej, epidemia wygasła. Przykład tej
z zajęciem płuc. Precyzyjna patogeneza gorączki Pontiac jest epidemii ilustruje trudności z rozpoznaniem problemu, gdy pacjenci
nieznana, ale uważa się, że podłożem patogenezy choroby zapadający na daną chorobę trafiają do różnych szpitali. Jest to pro-
blem szczególnie trudny wtedy, gdy źródło zakażenia zlokalizowane
jest reakcja nadwrażliwości na bakteryjną toksynę (np. en- jest w hotelu lub miejscu rekreacji.
dotoksynę).

357
MIKROBIOLOGIA
narządowe zakażenia z zajęciem układu pokarmowego, ner- szczególnie częste u pacjentów z immunosupresją, u których
wowego, wątroby i nerek. Pierwotnym objawem zakażenia są one wykrywane nawet przez ponad rok.
jest zapalenie płuc z płatowym zagęszczeniem tkanki płucnej
wskutek nacieku zapalnego, widocznym na prześwietleniu Diagnostyka molekularna
RTG oraz stan zapalny i mikroropnie tkanki płucnej obser- Testy amplifikacji kwasów nukleinowych (NAA) są wysoce
wowane w badaniach histopatologicznych. U nieleczonych, swoiste i posiadają czułość równą hodowli przy wykrywaniu
wrażliwych osób funkcja płuc stale się pogarsza. Ze względu gatunków Legionella w próbkach plwociny (np. popłuczy-
na to, że objawy kliniczne zakażeń wywoływanych przez Le- nach oskrzelowych [BAL]). Mimo że obecnie testy te nie są
gionella są nieswoiste, do potwierdzenia diagnozy konieczna szeroko rozpowszechnione, przypuszczalnie w przyszłości
jest diagnostyka mikrobiologiczna. będą podstawową metodą diagnostyczną. Jednakże obec-
ność inhibitorów w materiałach uzyskiwanych z dróg odde-
chowych może być przyczyną reakcji fałszywie ujemnych,
dlatego wszystkie próbki powinny być dodatkowo badane
Od czasu pierwszej izolacji legionelli diagnostyka laborato- metodą hodowli. Ponadto wykazano, że hodowla jest bar-
ryjna zakażeń wywoływanych przez te drobnoustroje uległa dziej czuła niż NAA w przypadku badania tkanek.
znacznej poprawie. Początkowo testy opierały się na mikro-
skopii, hodowli i serologii. Mimo że hodowla nadal pozo- Hodowla
staje tzw. złotym standardem diagnostycznym, mikroskopia Mimo że początkowo legionelle były trudne do hodowli, do-
i serologia zostały zastąpione testami immunologicznymi, stępne obecnie podłoża komercyjne uczyniły hodowlę łatwą
wykrywającymi antygeny Legionella w próbkach moczu, i czułą metodą (czułość hodowli waha się od 80% do ponad
oraz testami amplifikacji kwasów nukleinowych. 90%). Jak wspomniano, do izolacji na podłożach sztucznych
legionelle wymagają obecności L-cysteiny i jonów żelaza (tj.
Badanie mikroskopowe suplementów w postaci hemoglobiny i pirofosforanu żela-
W próbkach klinicznych legionelle słabo barwią się metodą zowego). Podłożem najczęściej stosowanym do hodowli jest
Grama i jako drobnoustroje wewnątrzkomórkowe wykry- agar BCYE zawierający zbuforowany ekstrakt drożdżowy
wane są rzadko. Bakterie te barwią się metodami nieswo- i wyciąg z węgla drzewnego, chociaż stosowane są również
istymi, takimi jak metoda srebrzenia Dieterle, którą można inne, wzbogacone podłoża. Ponadto do podłoży hodow-
stosować do barwienia tkanek, choć nie nadaje się do wy- lanych dodawane są antybiotyki hamujące wzrost szybko
krywania legionelli w plwocinie. Najbardziej czułą meto- rosnących bakterii zanieczyszczających materiał kliniczny.
dą mikroskopowego wykrywania w próbkach klinicznych Legionelle wyrastają po 3–5 dniach w atmosferze wzboga-
jest metoda bezpośredniej fluorescencji (DFA), w której conej w 3–5% dwutlenku węgla, w temperaturze 35°C. Małe
stosowane są znakowane fluoresceiną monoklonalne lub kolonie (1–3 mm) mają charakterystyczny wygląd matowe-
poliklonalne przeciwciała dla antygenów Legionella. Testy go szkła.
wykorzystujące przeciwciała monoklonalne są swoiste, nato-
miast testy z przeciwciałami poliklonalnymi często wykazują Identyfikacja
wyniki fałszywie dodatnie. Niestety, czułość testów DFA jest Legionelle są łatwo identyfikowane na podstawie typowej
niska (zakres czułości 20–75%) ze względu na to, że: (1) sto- morfologii komórek oraz swoistych wymagań wzrostowych.
sowane przeciwciała są swoiste dla serotypu lub gatunku Le- Drobnoustroje te są słabo barwiącymi się, pleomorficznymi,
gionella oraz (2) w badanej próbce musi znajdować się dużo cienkimi Gram-ujemnymi pałeczkami. Wzrost na agarze
drobnoustrojów. Konieczność występowania dużej liczby BCYE oraz jego brak na podłożach nie zawierających L-cy-
bakterii w badanej próbce oznaczanej metodą DFA wynika steiny przemawia za Legionella. Swoiste barwienie z prze-
z wewnątrzkomórkowej lokalizacji legionelli oraz ich stosun- ciwciałami znakowanymi fluoresceiną potwierdza izolację
kowo małych rozmiarów. Z powodu tych trudności, obecnie legionelli. Chociaż identyfikacja do rodzaju jest dość łatwa,
w większości laboratoriów stosowane są testy wykrywające różnicowanie legionelli na gatunki jest bardziej problema-
antygeny Legionella w próbkach moczu. tyczne i zasadniczo ograniczone do laboratoriów referen-
cyjnych. Testy biochemiczne oraz zdolność tych pałeczek
Testy wykrywające antygeny Legionella w moczu do świecenia w długofalowym świetle ultrafioletowym są
Do wykrywania rozpuszczalnych antygenów lipopolisa- przydatne w różnicowaniu na gatunki, jednak ostateczna
charydowych, swoistych dla L. pneumophila serogrupy 1, identyfikacja do gatunku wymaga analizy podstawowych,
wydzielanych z moczem przez zakażone osoby, stosowa- rozgałęzionych kwasów tłuszczowych obecnych w ścianie
ne są testy immunoenzymatyczne. Czułość tych testów dla komórkowej oraz sekwencjonowania gatunkowo-swoistych
L. pneumophila serogrupy 1 jest stosunkowo wysoka (zakres genów.
60–90%), szczególnie w badaniu zagęszczonego moczu, ale
testy te nie wykrywają innych serogrup lub gatunków Legio- Testy serologiczne
nella. Różnicowanie to ma duże znaczenie, gdyż L. pneumo- Legionelloza wywoływana przez L. pneumophila serogrupy
phila serogrupy 1 jest odpowiedzialna za 80–90% zakażeń 1 jest powszechnie diagnozowana za pomocą testów immu-
pozaszpitalnych, ale mniej niż 50% zakażeń szpitalnych. Poza noenzymatycznych (EIA) lub immunofluorescencyjnych
tym, u prawie 50% leczonych pacjentów antygeny legionelli (IFA) wykrywających swoiste przeciwciała. Czterokrotny
utrzymują się w moczu przez miesiąc, a u 25% pacjentów na- lub wyższy wzrost miana przeciwciał (miano 1 : 128 lub wyż-
wet przez 2 miesiące. Utrzymywanie się tych antygenów jest sze) jest uważany za diagnostyczny. Zasadniczo jednak testy
358
LEGIONELLA
37
serologiczne są stosunkowo mało czułe i swoiste, szczególnie
te z przeciwciałami poliklonalnymi. Poza tym odpowiedź
immunologiczna na zakażenie może być opóźniona. Mimo Do szpitala przyjęto 73-letniego mężczyznę z objawami trudności
że znaczący wzrost miana przeciwciał jest wykrywany u 25– w oddychaniu, bólu w klatce piersiowej, dreszczy i gorączki utrzymu-
jącej się od kilku dni. Tydzień przed przyjęciem do szpitala mężczyzna
–40% pacjentów w pierwszym tygodniu zakażenia, u pozo- czuł się dobrze, ale później pojawiły się u niego ból głowy oraz mokry
stałych przeciwciała mogą pojawiać się nawet po 6 miesią- kaszel. Pacjent palił dwie paczki papierosów dziennie przez ponad
cach. Ze względu na to, że wysokie miana przeciwciał mogą 50 lat i wypijał codziennie sześć puszek piwa. W historii jego choroby
utrzymywać się przez długi okres, ich wykrycie nie świadczy wynikało również, że cierpiał on na zapalenie oskrzeli. Badanie
fizykalne ujawniło ostrą niewydolność oddechową, temperaturę ciała
o aktywnym zakażeniu.
39°C, puls 120 uderzeń/min, 36 oddechów/min, ciśnienie krwi
145/95 mm Hg. Badanie radiograficzne klatki piersiowej wykazało
nacieki zapalne w środkowej i dolnej części prawego płuca. Liczba
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń białych krwinek wynosiła 14 000/mm3 (80% neutrofilów). W prepa-
Testy in vitro wrażliwości na antybiotyki w przypadku le- racie z plwociny barwionym metodą Grama widoczne były liczne
neutrofile, ale brak bakterii. Podobnie posiewy bakteriologiczne
gionelli nie są wykonywane, gdyż organizmy te słabo wyra- plwociny były ujemne. U chorego podejrzewano zakażenie Legionella
stają na podłożach powszechnie stosowanych do tego celu. pneumophila.
Dodatkowo, niektóre antybiotyki wykazujące aktywność in
vitro są nieefektywne w leczeniu legionellozy. Wyjaśnieniem 1. Jakie testy laboratoryjne powinny zostać wykonane, aby potwier-
dzić diagnozę? Dlaczego rutynowe posiewy bakteriologiczne oraz
tego zjawiska może być niezdolność penetracji antybiotyku preparaty z materiału klinicznego nie wykazały legionelli?
do makrofagów, w których bytują i namnażają się legionelle.
2. Dlaczego legionelle mogą przeżywać po sfagocytowaniu przez
Wieloletnie doświadczenia kliniczne w leczeniu legionellozy makrofagi?
wskazują, że makrolidy (np. azytromycyna, klarytromycy- 3. Jakie czynniki środowiska wpływają na rozprzestrzenianie się
na) lub fluorochinolony (np. ciprofloksacyna, lewofloksa- zakażeń wywoływanych przez legionelle? W jaki sposób można
cyna) wykazują dobrą aktywność. Nowe makrolidy zastąpiły zminimalizować lub wyeliminować ryzyko zakażenia
stosowaną do niedawna erytromycynę. Antybiotyki β-lak-
tamowe są nieaktywne, gdyż większość legionelli produkuje
β-laktamazy, a poza tym antybiotyki te nie penetrują do ma- Piśmiennictwo
krofagów. Swoista antybiotykoterapia w przypadku gorączki Edelstein P: Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires disease: Time for
Pontiac jest zasadniczo niepotrzebna, ponieważ jest to cho- a change. Ann Intern Med 129:328–330, 1998.
Edelstein P: Urine antigen tests positive for Pontiac fever: Implications for
roba ustępująca samoistnie.
diagnosis and pathogenesis. Clin Infect Dis 44:229–231, 2007.
Zapobieganie legionellozie wymaga identyfikacji śro- Fields BS, Benson RF, Besser RE: Legionella and legionnaires disease: 25
dowiskowego źródła zakażenia i redukcji liczby drobno- years of investigation. Clin Microbiol Rev 15:506–526, 2002.
ustrojów. Chlorowanie ujęć wodnych oraz utrzymywanie Greenberg D, et al: Problem pathogens: Paediatric legionellosis – implica-
tions for improved diagnosis. Lancet 6:529–535, 2006.
podwyższonej temperatury wody umiarkowanie wpływają Hayden RT, et al: Direct detection of Legionella species from bronchoalveo-
na ograniczenie liczby legionelli. Nierzadko eliminacja tych lar lavage and open lung biopsy specimens: Comparison of LightCycler
drobnoustrojów z ujęć wodnych jest trudna lub wręcz nie- PCR, in situ hybridization, direct fluorescence antigen detection, and
możliwa. Jednak ze względu na niski potencjał patogenny culture. J Clin Microbiol 39:2618–2626, 2001.
Helbig JH, et al: Clinical utility of urinary antigen detection for diagnosis
legionelli, redukcja ich liczby w ujęciach wodnych wystarcza of community-acquired, travel-associated, and nosocomial legionnaires
do ograniczenia liczby zakażeń. Szpitale leczące pacjentów disease. J Clin Microbiol 41:837–840, 2003.
należących do wysokiej grupy ryzyka zachorowania na le- Kim MJ, et al: Characterization of a lipoprotein common to Legionella spe-
gionellozę, powinny monitorować ujęcia wodne pod kątem cies as a urinary broad-spectrum antigen for diagnosis of legionnaires
disease. J Clin Microbiol 41:2974–2979, 2003.
obecności legionelli oraz badać pacjentów w kierunku zaka- Modol J, et al: Hospital-acquired legionnaires disease in a university hos-
żenia tymi drobnoustrojami. Jeżeli chlorowanie wody lub jej pital: Impact of the copper-silver ionization system. Clin Infect Dis
ogrzewanie do wysokich temperatur nie eliminuje legionelli 44:263–265, 2007.
Sopena N, et al: Factors related to persistence of Legionella urinary antigen
(zupełna eliminacja tych organizmów z wody jest prawdo-
excretion in patients with legionnaires disease. Eur J Clin Microbiol In-
podobnie niemożliwa), konieczna może być stała, miedzio- fect Dis 21:845–848, 2002.
wo-srebrowa jonizacja ujęć wodnych. Stout J and Yu V: Legionellosis. N Engl J Med 337:681–687, 1997.

359

38
Różne pałeczki Gram-ujemne
W rozdziale tym przedstawiono klinicznie ważne Gram- nia. Po 1–2 miesiącach rozwija się chroniczna faza choroby
-ujemne pałeczki nieopisane w poprzednich rozdziałach Carriona, w której pojawiają się 1–2 cm guzki na skórze, czę-
(ramka 38-1). sto wypełnione krwią (proliferacyjne zmiany naczyniowe),
utrzymujące się miesiącami, a nawet latami. Związek pomię-
dzy zmianami skórnymi, brodawkami peruwiańskimi a go-
Bartonella rączką Oroya wykazał w dziewiętnastym wieku peruwiański
student Daniel Alcides Carrion, który zmarł z powodu go-
Podobnie jak w przypadku wielu innych grup bakterii bada- rączki Oroya w 1885 r., po tym, jak zakaził samego siebie
nych w ostatnich latach, analiza genowa 16S rybosomalnego aspiratem ze zmiany skórnej pobranym od chorego.
RNA (rRNA) spowodowała reorganizację rodzaju Bartonel- Bartonella quintana po raz pierwszy została opisana jako
la. Obecnie rodzaj ten obejmuje 19 gatunków, w tym trzy bakteria wywołująca gorączkę okopową (zwaną również
najczęściej związane z zakażeniami u ludzi: B. bacilliformis, gorączką pięciodniową; ramka 38-2), chorobę występują-
B. henselae i B. quintana (ramka 38-2). Bakterie należące cą przede wszystkim w czasie I Wojny Światowej. Zakażenie
do tego rodzaju są krótkimi (0,3–0,5 × 1,0–1,7 µm), Gram- to może mieć przebieg od asymptomatycznego do poważ-
-ujemnymi, tlenowymi pałeczkami o wysokich wymaganej, osłabiającej choroby. W typowo przebiegającej chorobie
niach odżywczych. Chociaż drobnoustroje te wyrastają na u pacjentów występuje ostry ból głowy, gorączka, osłabienie
wzbogaconym agarze z krwią, pierwotna izolacja wymaga i ból kości długich (szczególnie piszczeli). Gorączka może
wydłużonej inkubacji (1–6 tygodni) w wilgotnej atmosferze nawracać co pięć dni, stąd nazwa choroby. Chociaż gorączka
(37°C) z dwutlenkiem węgla. okopowa nie prowadzi do śmierci, może być bardzo poważ-
Gatunki rodzaju Bartonella występują w licznych rezer- ną chorobą. Nie zidentyfikowano żadnego rezerwuaru zwie-
wuarach zwierzęcych i nie wywołują klinicznych objawów rzęcego tych drobnoustrojów. Choroba rozprzestrzenia się
zakażenia u zwierząt. Transmisja Bartonella od zwierząt na z człowieka na człowieka poprzez odchody wszy ludzkich.
ludzi następuje w wyniku bezpośredniego kontaktu z za- B. quintana wywołuje wiele zakażeń u osób z obniżoną
każonym zwierzęciem lub poprzez owady-wektory (np. odpornością, szczególnie u osób zakażonych ludzkim wiru-
B. bacilliformis – moskity, B. quintana – wszy, B. henselae sem upośledzenia odporności (HIV). Zakażenie to przebie-
– pchły). Większość zakażeń bartonellami u ludzi cechuje ga jako nawracająca gorączka z bakteriemią (przypadek
nawracająca gorączka i/lub proliferacyjne zmiany naczy- kliniczny 38-1) i z tzw. naczyniakowatością pałeczkowa-
niowe (cysty wypełnione krwią). tą. Bakteriemia rozwija się podstępnie wraz z objawami
B. bacilliformis, pierwszy opisany gatunek, wywołuje złego samopoczucia, bólu całego ciała, zmęczenia, utraty
chorobę Carriona, ostrą chorobę gorączkową przebiegającą wagi, bólu głowy i nawracającej gorączki. Stopniowo zaka-
z poważną niedokrwistością (gorączka Oroya) przechodzą- żenie może prowadzić do rozwoju zapalenia wsierdzia, lecz
cą w chroniczną formę skórną (brodawki peruwiańskie). częściej powoduje rozwój proliferacyjnej choroby naczyń
Występowanie tej choroby jest ograniczone do górzystego krwionośnych skóry (naczyniakowatości pałeczkowatej; ryc.
obszaru Andów w Peru, Ekwadorze i Kolumbii, tj. obszaru 38-1), tkanki podskórnej lub kości. Zmiany skórne mają
endemicznego występowania moskitów z rodzaju Phleboto- wygląd licznych guzków wypełnionych krwią (przypomina-
mus, które są wektorami tej choroby. Po ugryzieniu przez za- ją brodawki peruwiańskie). Podobnie jak w przypadku go-
każonego moskita, bakterie dostają się do krwi, gdzie mnożą rączki okopowej, wektorem choroby jest wesz ludzka, stąd
się i penetrują do erytrocytów. Powoduje to wzrost rozpadu zakażenie to najczęściej dotyczy osób bezdomnych o niskim
zakażonych krwinek i ich zwiększony wychwyt przez układ poziomie higieny osobistej.
siateczkowo-śródbłonkowy, co prowadzi do ostrej niedo- B. henseleae również wywołuje naczyniakowatość pałecz-
krwistości. Częstymi objawami klinicznymi zakażenia są kowatą, pierwotnie dotyczącą skóry, węzłów chłonnych, wą-
bóle mięśni, stawów i głowy. Rozwój humoralnej odpowie- troby (plamica wątrobowa) lub śledziony (plamica śledzio-
dzi immunologicznej stopniowo wygasza to stadium zakaże- ny). Powód powinowactwa tego gatunku do wymienionych
361
MIKROBIOLOGIA
Ramka 38–1. Różne, klinicznie ważne pałeczki Gram-ujemne Ramka 38–2. Podsumowanie kliniczne
Drobnoustrój Historyczne pochodzenie nazwy Bartonella bacilliformis
Bartonella Nazwa wywodzi się od nazwiska Choroba Carrióna: ostra choroba przebiegająca z gorączką i poważną
Bartona, który jako pierwszy opisał anemią (gorączka Oroya), przechodząca w fazę chroniczną z wy-
B. bacilliformis stępowaniem skórnych, wypełnionych krwią guzków (brodawek
peruwiańskich)
B. bacilliformis Bacillus – pałeczka; forma – kształt
(o kształcie pałeczki) Bartonella quintana
B. henselae Hensel, od nazwiska D.M. Hensela, Gorączka okopowa: zakażenie cechujące się występowaniem
który wykrył ten drobnoustrój silnego bólu głowy, gorączki, osłabienia i bólu w kościach długich;
nawroty gorączki co 5 dni
B. quintana Quintana – piąty (odnosi się do Naczyniakowatość pałeczkowata: proliferacyjna choroba naczyń
gorączki pięciodniowej) krwionośnych skóry, tkanki podskórnej i kości, występująca u osób
z immunosupresją
Cardiobacterium hominis Cardia – serca; bakterion – mała pa-
Podostre zapalenie wsierdzia: łagodne, ale postępujące zakażenie
łeczka; hominis – człowiek (nazwa
wsierdzia
wskazuje na skłonność tej bakterii
do wywoływania u człowieka Bartonella henselae
zapalenia wsierdzia)
Naczyniakowatość pałeczkowata: podobnie jak wyżej z tym wy-
Capnocytophaga Capno – dym, palić; cytophaga – zja- jątkiem, że głównie dotyczy skóry, węzłów chłonnych lub wątroby
dacz (dosłownie „zjadacz dymu”, i śledziony
nazwa oznaczająca konieczność Podostre zapalenie wsierdzia: podobnie jak wyżej
wzrostu w obecności dwutlenku Choroba kociego pazura: chroniczna, regionalna limfadenopatia po
węgla) zadrapaniu przez kota
Streptobacillus moniliformis Streptos – poskręcany lub zakrzy- Cardiobacterium hominis
wiony; bacillus – pałeczka; monile
– naszyjnik; forma – kształt (spiral- Podostre zapalenie wsierdzia: podobnie jak wyżej
na pałeczka o kształcie naszyjnika;
nazwa podkreśla pleomorficzną Capnocytophaga sp.
morfologię tej bakterii)
Zakażenia oportunistyczne: różne typy zakażeń, m.in. zapalenie
ozębnej, bakteriemie i zapalenie wsierdzia (słabo fermentacyjne
gatunki grupy DF-1); zakażenia ran po ugryzieniu przez psa lub kota
(gatunki grupy DF-2)
narządów nie jest znany. Podobnie jak B. quintana, B. henselae Streptobacillus moniliformis
może wywoływać zapalenie wsierdzia. Rezerwuarem B. hen-
selae są koty i kocie pchły. Bakterie te są asymptomatycznie Gorączka szczurza: gorączka o nieregularnym przebiegu z towarzy-
szącymi dreszczami, bólem głowy, bólem mięśni, występująca po
przenoszone w jamie nosowo-gębowej kotów i mogą u nich ugryzieniu przez szczura lub innego gryzonia; po spożyciu żywno-
powodować przejściową bakteriemię, szczególnie u młodych ści lub wody skażonej tymi bakteriami mogą wystąpić zapalenie
lub dzikich kotów. B. henselae jest ponadto odpowiedzialna gardła i wymioty
za chorobę nabywaną w wyniku kontaktu z kotem (zadra-
panie, ugryzienie, kontakt z zanieczyszczonymi bartonella-
mi odchodami kota lub kocie pchły), a mianowicie chorobę
kociego pazura. Zwykle „choroba kociego pazura” dotyczy
dzieci i przebiega łagodnie w postaci przewlekłej limfade-
nopatii regionalnych węzłów chłonnych zasilających tkan-
ki zadrapane lub pogryzione przez kota. Pomimo że bakterie Przypadek kliniczny 38–1. Gorączka i bakteriemia wywołana przez
te można mikroskopowo obserwować w zajętych węzłach Bartonella
chłonnych, hodowla jest zawsze ujemna. Diagnostyka opie- Slater i wsp. (N Engel J Med 3323: 1587–93, 1990) jako pierwsi opisali
ra się na charakterystycznej postaci klinicznej choroby oraz przypadek zakażenia Bartonella henselae u pacjenta zakażonego
badaniach serologicznych wskazujących świeże zakażenie. wirusem HIV. U 31-letniego pacjenta z zaawansowanym zakaże-
Hodowla materiału klinicznego jest nieprzydatna, ponieważ niem wirusem HIV wystąpiły następujące objawy kliniczne: wysoka
gorączka, dreszcze, potliwość i utrata masy ciała. Hodowle próbek
w zajętych tkankach jest stosunkowo mało drobnoustrojów
krwi pacjenta po dwóch dniach inkubacji pozostawały ujemne. Mimo
z powodu silnej odpowiedzi immunologicznej na zakażenie początkowej poprawy klinicznej po doustnej antybiotykoterapii, po
u osób immunokompetentnych. B. henselae można izolo- dwóch tygodniach nastąpił nawrót gorączki. U pacjenta pojawiła się
wać z krwi chorych z immunosupresją, u których występuje niedokrwistość aplastyczna i wzrost poziomu enzymów wątrobo-
przewlekła bakteriemia, jednak tylko wtedy, gdy posiewy są wych. Powiększenie wątroby było jedyną nieprawidłowością wykaza-
ną w tomografii komputerowej. Wszystkie posiewy bakteriologiczne
inkubowane 3 tygodnie lub dłużej (ryc. 38-2).
pozostawały ujemne aż do czasu, gdy po ponad dwóch tygodniach
W leczeniu zakażeń wywoływanych przez B. bacilliformis z próbek krwi wyrosły Gram-ujemne pałeczki. Dalsze badania wy-
można stosować doustnie chloramfenikol, doksycyklinę lub izolowanych drobnoustrojów wykazały obecność nowych bakterii
rifampicynę. Erytromycyna lub doksycyklina, podawane nazwanych B. henselae. Pacjentowi podawano dożylnie erytromycynę
doustnie, są najczęściej stosowanymi antybiotykami w le- i chociaż występowały u niego nawroty gorączki, uzyskano ujemne
posiewy próbek krwi. Przypadek ten ilustruje wrażliwość pacjentów
czeniu zakażeń wywołanych przez inne gatunki Bartonella.
HIV-pozytywnych na zakażenie tym drobnoustrojem oraz podstępny
Pomimo że stosowanie antybiotyków w „chorobie kociego początek infekcji i długi przebieg choroby.
pazura” jest kontrowersyjne, azytromycyna jest uważana za
362
RÓŻNE PAŁECZKI GRAM-UJEMNE
38
fermentujących, oksydazododatnich i katalazoujemnych
bakterii. C. hominis występuje w górnych drogach oddecho-
wych u około 70% zdrowych osób.
Głównym, choć rzadko występującym, zakażeniem wy-
woływanym przez C. hominis jest zapalenie wsierdzia
(przypadek kliniczny 38-2). Wiele z tych zakażeń pozostaje
niezarejestrowanych lub niezdiagnozowanych ze względu
na niską wirulencję tych bakterii oraz ich powolny wzrost
in vitro. U większości osób z zapaleniem wsierdzia wywo-
łanym przez C. hominis występują uprzednie, podstawowe
choroby serca i udokumentowane zakażenia jamy ustnej lub
przebyty zabieg dentystyczny przez wystąpieniem objawów
klinicznych endocarditis. Drobnoustroje te mogą dostawać
się do krwi z jamy ustnej, adherować do uszkodzonej tkanki
serca i wolno się namnażać. Przebieg zakażenia jest podstęp-
ny i podostry; chorzy typowo prezentują objawy choroby
(np. zmęczenie, złe samopoczucie, stany podgorączkowe)
przez wiele miesięcy zanim zgłoszą się do lekarza. Powikła-
nia należą do rzadkości i zwykle, po odpowiedniej antybio-
tykoterapii, chorzy powracają do zdrowia.
Izolacja C. hominis z próbek krwi potwierdza diagnozę
Rycina 38–1. Zmiany skórne w naczyniakowatości pałeczkowatej
zapalenia wsierdzia. Drobnoustroje te rosną wolno w ho-
wywołanej przez Bartonella henselae. (Według: Cohen J, Powderly WG:
Infectious Diseases, 2nd ed, St. Louis, Mosby, 2004). dowli, dlatego można je wykryć dopiero po tygodniowej
lub dłuższej inkubacji. C. hominis w hodowlach buliono-
wych rośnie w postaci wyraźnych zlepów, które można ła-
two przeoczyć. Do wzrostu na podłożach agarowych orga-
lek z wyboru. Penicyliny oporne na penicylinazy, cefalospo- nizmy te wymagają zwiększonego stężenia dwutlenku węgla
ryny pierwszej generacji i klindamycyna in vitro nie są ak- oraz dużej wilgotności. Na podłożach agarowych z krwią
tywne wobec Bartonella. Częstość zakażeń wywoływanych lub na agarze czekoladowym po 2 dniach inkubacji wyra-
przez Bartonella u osób HIV-pozytywnych spadła w ostat- stają drobne (1 mm) kolonie. Kardiobakterie nie wyrastają
nich latach, gdyż u pacjentów tych stosuje się zapobiegaw- na podłożu MacConkeya lub innych podłożach selektyw-
czo, w celu zapobieżenia zakażeniom Mycobacterium avium, nych powszechnie stosowanych do hodowli pałeczek Gram-
azytromycynę lub klarytromycynę. -ujemnych. C. hominis można z łatwością identyfikować na
podstawie cech wzrostu, morfologii komórek bakteryjnych
oraz cech biochemicznych.
Cardiobacterium C. hominis jest wrażliwy na wiele antybiotyków, ale więk-
szość zakażeń jest z powodzeniem leczona penicyliną lub
Nazwa Cardiobacterium hominis określa zdolność tej bak- ampicyliną przez 2–6 tygodni (niemniej jednak donoszono
terii do wywoływania zapalenia wsierdzia u ludzi. Bakterie o szczepach opornych na penicylinę). U osób z istniejącym
te są nieruchliwymi, fakultatywnie beztlenowcami, mały- zapaleniem wsierdzia można zapobiegać zakażeniom C. ho-
mi (1 × 1–2 µm), pleomorficznymi, Gram-ujemnymi lub minis poprzez utrzymywanie odpowiedniej higieny jamy
Gram-zmiennymi pałeczkami. Drobnoustroje te należą do

Cardiobacterium
Hoover i wsp. (Ann Intern Med 142(3):229–230, 2005) przedstawili

pierwszy przypadek pacjenta zakażonego Cardiobacterium valvarum

(nowo opisanym gatunkiem rodzaju Cardiobacterium). Pacjentem był
46-letni mężczyzna, u którego przez ponad miesiąc utrzymywały się
anoreksja i zmęczenie. Objawy te pojawiły się 2 tygodnie po ekstrak-
cji zęba. Badanie fizykalne wykazało objawy zmęczenia, opuchnięcia
nóg i dodatkowy szmer serca. Radiografia klatki piersiowej chorego
ujawniła obustronne nacieki opłucnej. Wszystkie pobrane w ciągu
24 godzin próbki krwi wykazały wzrost Gram-ujemnych, pleomor-
ficznych pałeczek, które zostały zidentyfikowane jako C. valvarum.
U pacjenta dokonano wszczepu sztucznej zastawki serca i poddano
go miesięcznej terapii ceftriaksonem. Chory wyzdrowiał. Przypadek
ten ilustruje podostry przebieg choroby oraz możliwość skutecznego
leczenia zapalenia wsierdzia o etiologii Cardiobacterium. Niezwykłym
aspektem omówionego przypadku jest to, że u opisanego chorego
Rycina 38–2. B. henselae na podłożu agarowym z krwią; widoczna nie występowała żadna uprzednia choroba serca, choć zwykle zaka-
typowa morfologia kolonii. (Według: Cohen J, Powderly WG: Infectious żenia te dotyczą takich pacjentów.
Diseases, 2nd ed, St. Louis, Mosby, 2004).

363
MIKROBIOLOGIA
ustnej oraz profilaktyczne stosowanie antybiotyków w czasie

wykonywania zabiegów stomatologicznych. Efektywną pro-
filaktyką jest stosowanie penicylin o przedłużonym działa-
niu, jednak erytromycyna nie nadaje się do tego celu, gdyż
C. hominis jest powszechnie oporny na ten antybiotyk.
Capnocytophaga i Dysgonomonas
Drobnoustroje należące do rodzaju Capnocytophaga są włó-

kienkowatymi, Gram-ujemnymi pałeczkami zdolnymi do
tlenowego i beztlenowego wzrostu w obecności dwutlenku
węgla. Rodzaj ten jest dzielony na dwie grupy: (1) pałeczki
dysgoniczne, fermentujące 1 (DF-1), należące do 5 gatun-
ków oraz (2) pałeczki dysgoniczne, fermentujące 2, z dwoma Rycina 38–3. Streptobacillus moniliformis, barwienie metodą Grama;
gatunkami. Szczepy DF-1 kolonizują nosogardło człowieka i widoczne pleomorficzne formy i buławkowate rozdęcia komórek.
są związane z chorobami dziąseł, sepsą (szczególnie u osób
po splenektomii lub z zaburzonym funkcjonowaniem wą-
troby [marskość]) i rzadziej wywołują zapalenie wsierdzia.
Szczepy DF-2 kolonizują jamę gębową psów i kotów, i są występował wędrujący ból wielu stawów ma diagnostyczne
związane z zakażeniami ran po ugryzieniu zwierząt. Trzecia znaczenie. Śmiertelność w gorączce szczurzej przy niesku-
grupa tych drobnoustrojów, obejmująca trzy gatunki, została tecznej antybiotykoterapii wynosi 10%. Mimo skutecznej
przeniesiona do nowego rodzaju Dysgonomonas. Bakterie te terapii, u niektórych pacjentów utrzymują się bóle stawów
odpowiadają za zapalenie żołądka i jelit u osób z obniżoną i zmęczenie, a wysypka ustępuje powoli. S. moniliformis jest
odpornością. wrażliwy na szereg antybiotyków, w tym na penicylinę (nie-
Capnocytophaga początkowo (w pierwotnej hodowli) skuteczna wobec form pozbawionych ściany komórkowej)
wyrastają wolno i na agarze z krwią kolonie są widoczne do- i tetracyklinę.
piero po 2 lub więcej dniach inkubacji. Komórki bakteryjne Laboratoryjne potwierdzenie zakażeń wywoływanych
są długie i cienkie ze zwężonymi końcami (kształt wrzecio- przez Streptobacillus jest trudne. Do badań należy pobierać
na). Ponieważ niektóre szczepy Capnocytophaga wytwarzają krew i płyn stawowy, natomiast laborant powinien być po-
β-laktamazy, zalecane jest leczenie wywołanych przez nie wiadomiony o podejrzeniu zakażenia S. moniliformis, gdyż
zakażeń antybiotykiem β-laktamowym z inhibitorem β-lak- drobnoustrój ten wymaga do hodowli podłoży wzbogaco-
tamaz, np. amoksycyliną z kwasem klawulanowym. Dono- nych w 15% krwi, 20% surowicy końskiej lub cielęcej albo
szono o oporności niektórych szczepów Capnocytophaga na 5% płynu puchlinowego. S. moniliformis rośnie wolno i do
fluorochinolony, poza tym większość szczepów jest oporna izolacji konieczne jest co najmniej 3 dni. Na podłożach bulio-
na aminoglikozydy. nowych wzrost przypomina purchawki. Na podłożach aga-
rowych widoczne są małe, okrągłe kolonie, które ze względu
na obecność form pozbawionych ściany komórkowej mogą
Streptobacillus posiadać typowy wygląd „sadzonego jajka”. Organizmy te
trudno identyfikować, gdyż są stosunkowo nieaktywne bio-
Streptobacillus moniliformis, czynnik etiologiczny gorączki
szczurzej, jest długą, cienką (0,1–0,5 × 1–5 µm) Gram-ujem-
ną pałeczką, która barwi się słabo i w starszych hodowlach
staje sie pleomorficzna. W komórkach obserwowane są ziar-
nistości, natomiast bulwkowate rozdęcia upodabniają je do Przypadek kliniczny 38–3. Gorączka szczurza
sznura koralików (ryc. 38-3). Irvine (Clin Microbiol Newsl 28:15–17, 2006) opisał przypadek
Streptobacillus występuje w nosogardzieli szczurów i in- mężczyzny z gorączką szczurzą. Pacjent został przyjęty do szpitala
nych małych gryzoni, a także przejściowo u zwierząt żywią- z objawami gorączki, splątania, bólu głowy i krostowatymi zmianami
cych się gryzoniami (np. kotów, psów). Zakażenia u ludzi na obu rękach. Zdiagnozowano u niego sepsę i pobrano do badań
krew, płyn mózgowo-rdzeniowy i ropny materiał ze zmian na rękach.
występują po ugryzieniu przez szczura (gorączka szczurza;
W płynie mózgowo-rdzeniowym pacjenta dominującymi komórkami
przypadek kliniczny 38-3) oraz bardzo rzadko po spożyciu były limfocyty, a barwienie metodą Grama nie wykazało obecności
zanieczyszczonej wody lub żywności (gorączka Haverhill). żadnych bakterii, co przemawiało za aseptycznym zapaleniem opon
W Stanach Zjednoczonych większość przypadków gorączki mózgowo-rdzeniowych. Barwienie metodą Grama materiału z krost
szczurzej dotyczy dzieci hodujących szczury, pracowników na rękach ujawniło obecność pleomorficznych Gram-ujemnych
pałeczek. Po 3 dniach inkubacji z krwi i materiału ropnego uzyskano
laboratoriów oraz sklepów zoologicznych. Po 2–10-dnio-
wzrost. Hodowla krwi wykazała zlep drobnoustrojów przypominają-
wym okresie inkubacji, objawy zakażenia pojawiają się na- cych okruchy chleba. Organizmy te następnie zidentyfikowano jako
gle nieregularną gorączką, bólem głowy, dreszczami, bólem Streptobacillus moniliformis. Po zastosowaniu penicyliny, w ciągu
mięśni oraz wędrującym bólem wielostawowym (poliartral- 24 godzin pacjentowi spadła gorączka oraz powróciła jasność
gia). Kilka dni później rozwija się plamisto-grudkowa lub umysłu. Możliwy w tym stanie dokładny wywiad ujawnił, że pacjent
hodował węża i trzymał myszy, którymi go karmił. Pomimo że pacjent
plamicowa wysypka, rozszerzająca się do dłoni i stóp. Obec-
nie pamiętał ugryzienia przez mysz, ekspozycja otwartych ran na jego
ność krwotocznej wysypki u pacjenta, u którego w wywia- rękach na ślinę gryzoni wystarczyła, aby doszło do zakażenia.
dzie miało miejsce niedawne ugryzienie przez szczura oraz
364
RÓŻNE PAŁECZKI GRAM-UJEMNE
38
chemicznie, choć produkują kwas z glukozy i innych, wybra- Elliott S: Rat bite fever and Streptobacillus moniliformis. Clin Microbiol Rev
nych węglowodanów. Najbardziej wiarygodną metodą iden- 20:13–22, 2007.
Koehler J, et al: Molecular epidemiology of Bartonella infections in patients
tyfikacji jest sekwencjonowanie genu 16S rRNA. with bacillary angiomatosis-peliosis. N Engl J Med 337:1876–1883,
1997.
Koehler J, et al: Prevalence of Bartonella infection among human immu-
nodeficiency virus-infected patients with fever. Clin Infect Dis 37:550–
U uprzednio zdrowej 12-letniej dziewczynki wystąpiło stopniowe –666, 2003.
powiększenie i opuchniecie pachowych węzłów chłonnych. Tydzień La Scola B, Raoult D: Culture of Bartonella quintana and Bartonella henselae
przed wystąpieniem tego objawu dziewczynka w czasie zabawy from human samples: A 5-year experience (1993 to 1998). J Clin Micro-
została zadrapana przez kota. Jej lekarz podejrzewał u niej chorobę biol 37:1899–1905, 1999.
kociego pazura. Malani A, et al: Cardiobacterium hominis endocarditis: Two cases and
a review of the literature. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 25:587–595,
1. Jakim testem można najlepiej zdiagnozować tę chorobę? 2006.
Maurin M, Raoult D: Bartonella (Rochalimaea) quintana infections. Clin
2. Jakie zakażenia wywołują Bartonella quintana i Bartonella hense- Microbiol Rev 9:273–292, 1996.
lae? Czym różni się epidemiologia tych zakażeń? Metzkor-Cotter E, et al: Long-term serological analysis and clinical follow-
3. Jakie zakażenia wywołuje Cardiobacterium? A jakie Streptobacillus? up of patients with cat scratch disease. Clin Infect Dis 37:1149–1154,
2003.
Resto-Ruiz S, Burgess A, Anderson B: The role of the host immune response
Piśmiennictwo in pathogenesis of Bartonella henselae. DNA Cell Biol 22:431–440,
2003.
Agan BK, Dolan MJ: Laboratory diagnosis of Bartonella infections. Clin Lab Spach D, et al: Bartonella (Rochalimaea) species as a cause of apparent “cul-
Med 22:937–962, 2002. ture-negative” endocarditis. Clin Infect Dis 20:1044–1047, 1995.
Anderson B, Neuman M: Bartonella spp. as emerging human pathogens. Zeaiter Z, et al: Phylogenetic classification of Bartonella species by compar-
Clin Microbiol Rev 10:203–219, 1997. ing groEL sequences. Int J Syst Evol Microbiol 52:165–171, 2002.

365

39
Clostridium
W przeszłości wszystkie beztlenowe laseczki wytwarzające wania zakażeń wynika z (1) ich zdolności do przeżywania
przetrwalniki zaklasyfikowano do rodzaju Clostridium, któ- w niekorzystnych warunkach środowiska, dzięki wytwarza-
ry charakteryzowano na podstawie czterech cech: (1) obecnym przetrwalnikom, (2) szybkiego wzrostu w beztlenowym
ności przetrwalników, (2) ściśle beztlenowego metabolizmu, środowisku bogatym w składniki odżywcze (3) syntezy wielu
(3) niezdolności redukcji siarczanów do siarczynów oraz (4) toksyn działających litycznie na tkanki, enterotoksyn i neu-
strukturą ściany komórkowej, charakterystyczną dla bakterii rotoksyn. W rozdziale tym zostaną omówione najważniejsze
Gram-dodatnich. Pomimo tak ogólnego schematu klasyfika- i najczęściej izolowane gatunki chorobotwórcze dla człowie-
cji, niektóre, klinicznie ważne gatunki tego rodzaju mogłyby ka (ramka 39-1).
zostać pominięte. Niektóre gatunki tego rodzaju rzadko wy-
twarzają przetrwalniki (Clostridium perfringens, Clostridium
ramosum), inne wyrastają w obecności tlenu, a więc są aero- Clostridium perfringens (ramka 39-2)
tolerancyjne (np. Clostridium tertium, Clostridium histolyti-
cum), natomiast jeszcze inne zwykle barwią się Gram-ujem- Fizjologia i struktura
nie (np. Clostridium ramosum, Clostridium clostridioforme).
Podstawą tradycyjnych metod klasyfikacji laseczek z rodzaju C. perfringens może kolonizować organizm człowieka lub
Clostridium były takie cechy, jak: obecność przetrwalników powodować zagrażające życiu zakażenia. C. perfringens jest
(spor), optymalny wzrost w atmosferze beztlenowej, aktyw- dużą (0,6–2,4 × 1,3–19,0 µm), prostokątną, Gram-dodatnią
ność metaboliczna oraz wykrywanie metodą chromatografii laseczką (ryc. 39-1), która zarówno in vivo, jak i w hodo-
gazowej charakterystycznych dla gatunku lotnych kwasów wli in vitro rzadko wytwarza spory. Laseczki te, jako jed-
tłuszczowych. Metody te pozwoliły na zaszeregowanie do ne z nielicznych, nie mają zdolności ruchu, ale w hodowli
rodzaju Clostridium 191 gatunków, przy czym większość kli- charakterystycznie szybko rozpełzają się na podłożach (co
nicznie ważnych izolatów zaliczono do zaledwie paru gatun- przypomina wzrost bakterii ruchliwych) (ryc. 39-2). Drob-
ków (tab. 39-1). Nie jest więc zaskoczeniem, że zastosowanie noustroje te równie szybko jak na podłożach hodowlanych,
techniki sekwencjonowania genów doprowadziło do reorga- rosną w tkankach, są hemolizujące i aktywne metabolicznie,
nizacji w obrębie tej heterogennej kolekcji drobnoustrojów co ułatwia laboratoryjną identyfikację tego gatunku. Wykry-
i utworzenia licznych grup, które faktycznie reprezentują wanie jednej z wielu „letalnych toksyn” (alfa, beta, epsilon,
nowe rodzaje. Większość jednak klinicznie ważnych gatun- jota) umożliwia dalszy podział gatunku C. perfringens na
ków klostridiów należących do homologicznej grupy I pozo- pięć typów (od A do E).
staje w obrębie rodzaju Clostridium.
Laseczki rodzaju Clostridium występują powszechnie Patogeneza i immunogenność

w glebie, wodzie i ściekach oraz są częścią naturalnej flory
przewodu pokarmowego ludzi i zwierząt. Chociaż większość Laseczka C. perfringens wywołuje zakażenia o różnym prze-
gatunków jest nieszkodliwymi saprofitami, niektóre z nich biegu klinicznym, od ustępującego samoistnie zapalenia
są dobrze poznanymi patogenami człowieka, które wywołują żołądka i jelit, aż po rozległą destrukcję tkanek (np. nekro-
takie zakażenia, jak tężec (C. tetani), botulizm (Clostridium tyzujące zapalenie mięśni), często prowadzącą do śmierci,
botulinum, Clostridium baratii, Clostridium butyricum), ne- pomimo szybkiej interwencji medycznej. Chorobotwórczy
krozę mięśni lub zgorzel gazową (C. perfringens, Clostridium potencjał zależy od wytwarzanych przez te laseczki, co naj-
novyi, Clostridium septicum, C. histolyticum) oraz biegunki mniej 12 toksyn i enzymów. Toksyna alfa, najważniejsza
i zapalenie okrężnicy (C. perfingens, Clostridium difficile). toksyna produkowana przez wszystkie pięć typów C. per-
Większość występujących obecnie zakażeń wywoływanych fringens, jest lecytynazą (fosfolipazą C), która lizuje erytro-
przez laseczki dotyczy skóry, tkanek miękkich, zatruć po- cyty, płytki krwi, leukocyty i komórki śródbłonka. Toksyna
karmowych oraz biegunek poantybiotykowych i zapalenia ta odpowiada za masywną hemolizę, wzrost przepuszczal-
okrężnicy. Niezwykła zdolność tych laseczek do wywoły- ności naczyń krwionośnych i krwawienia (procesy te nasila
367
MIKROBIOLOGIA
Tabela 39–1. Chorobotwórcze gatunki Clostridium i związane z nimi Ramka 39–1. Klinicznie ważne gatunki klostridiów
zakażenia*
Gatunek Zakażenie Częstość
występowania Clostridium Closter – wrzeciono
C. difficile Biegunka poantybiotykowa, Często C. botulinum Botulus – kiełbasa (pierwsze masowe zatrucie
rzekomobłoniaste zapale- wystąpiło po spożyciu niedowędzonej kiełbasy)
nie jelita grubego
C. difficile Difficile – trudny (trudny do izolacji i hodowli;
C. perfringens Zakażenia tkanek miękkich Często nazwa odzwierciedla szczególną wrażliwość
(np. zapalenie tkanki łącz- tych laseczek na tlen)
nej, ropiejące zapalenie
C. perfringens Perfringens – przedrzeć się (nazwa wskazuje
mięśni, martwica mięśni,
inwazyjną nekrozę tkanek w zakażeniach
zgorzel gazowa), zatrucia
wywoływanych przez te laseczki)
pokarmowe, nekrotyzujące
zapalenie jelit, sepsa C. septicum Septicum – gnilny (związany z sepsą i wysoką
śmiertelnością)
C. septicum Zgorzel gazowa, sepsa Nieczęsto
C. sordelli Sordellii, nazwa pochodzi od nazwiska bakterio-
C. botulinum Botulizm Nieczęsto
loga Sordelli, który opisał ten organizm
C. tetani Tężec Nieczęsto
C. tertium Tertium – trzeci (w przeszłości trzecia, najczęściej
C. tertium Zakażenia oportunistyczne Nieczęsto izolowana z ran bakteria beztlenowa)
C. baratii Botulizm Rzadko C. tetani Tetani – napięcie (zakażenia wywołane przez te

laseczki cechuje skurcz mięśni)
C. butyricum Botulizm Rzadko
C. clostridioforme Zakażenia oportunistyczne Rzadko
C. histolyticum Zgorzel gazowa Rzadko
C. innocuum Zakażenia oportunistyczne Rzadko

nę komórek nabłonka powoduje wzrost przepuszczalności
błony oraz sekrecję płynów i jonów. Enterotoksyna ma rów-
C. novyi Zgorzel gazowa Rzadko nież aktywność superantygenu, który stymuluje limfocyty T.
C. sordellii Zgorzel gazowa, zespół Rzadko Swoiste dla enterotoksyny przeciwciała, często wykrywane
wstrząsu toksycznego u osób dorosłych, wskazują na kontakt z enterotoksyną, ale
nie chronią przed jej działaniem.
C. sporogenes Zakażenia oportunistyczne Rzadko
* Inne gatunki Clostridium również mogą odpowiadać za zakażenia u ludzi,

ale najczęściej są to patogeny oportunistyczne. Ponadto, niektóre gatunki Epidemiologia
(np. C. clostridioforme, C. innocuum, C. ramosum), choć są często izolowane
z materiałów klinicznych, rzadko wywołują zakażenia. Laseczki C. perfringens typu A powszechnie kolonizują
przewód pokarmowy ludzi i zwierząt oraz są szeroko roz-
powszechnione w środowisku zewnętrznym, szczególnie
w glebie oraz wodzie zanieczyszczonej odchodami (ramka
liza płytek krwi), destrukcję tkanek (nekroza mięśni), tok- 39-2). Przetrwalniki wytwarzane są w niekorzystnych wa-
syczne uszkodzenie wątroby i mięśnia sercowego (bradykar- runkach środowiska, w których mogą przeżywać przez długi
dia, hipotensja). C. perfringens typ A wytwarza największą okres. Szczepy należące do typów od B do E nie występu-
ilość toksyny alfa. Toksyna beta powoduje porażenie jelit, ją w glebie, a raczej w przewodzie pokarmowym zwierząt,
zniszczenie ochronnej warstwy śluzu i rozwój zmian nekro- a czasem także ludzi. C. perfringens typu A odpowiada za
tycznych, co prowadzi do martwiczego zapalenia jelit (ne- większość zakażeń u ludzi, w tym tkanek miękkich, zatru-
krotyzujące zapalenie jelita, tzw. świński brzuch). Toksyna cia pokarmowe oraz pierwotną sepsę. C. perfringens typu C
epsilon wytwarzana w postaci białka prekursorowego, akty- wywołuje inne, ważne zakażenie u ludzi, tj. nekrotyczne za-
wowanego przez trypsynę, zwiększa przepuszczalność na- palenie jelit.
czyń krwionośnych ścian przewodu pokarmowego. Toksyna

jota, czwarta, główna toksyna letalna, wytwarzana jest przez Kliniczny przebieg (ramka 39-3)
C. perfringens typu E. Toksyna jota poza nekrozą, wzmaga
przepuszczalność naczyń krwionośnych. Zakażenia tkanek miękkich
Enterotoksyna C. perfringens wytwarzana jest głównie Postaciami zakażeń tkanek miękkich wywołanych przez
przez szczepy typu A. Ta ciepłochwiejna toksyna jest wraż- C. perfringens są (1) zapalenie tkanki łącznej, (2) zapalenie
liwa na działanie pronazy (mieszanina proteinaz, degradu- powięzi i ropiejące zapalenie mięśni, (3) martwica mięśni
jąca białka do aminokwasów), natomiast trypsyna trzykrot- i zgorzel gazowa. Wiele gatunków klostridiów może koloni-
nie zwiększa jej aktywność. Enterotoksyna wytwarzana jest zować rany i skórę bez żadnych, klinicznych konsekwencji.
i uwalniana do środowiska podczas sporulacji laseczek. Śro- I rzeczywiście, w praktyce wiele izolowanych z ran gatunków
dowisko alkaliczne w jelicie cienkim stymuluje ten proces. Clostridium nie ma żadnego znaczenia. Niemniej jednak la-
Uwolniona enterotoksyna wiąże się z receptorami obecnymi seczki te mogą również wywołać zapalenie tkanki łącznej
na rąbku szczoteczkowym nabłonka jelita krętego i czczego, (ryc. 39-3) z wytworzeniem gazu w tkankach miękkich.
których brak w dwunastnicy. Wbudowanie toksyny w bło- Zakażenia te mogą prowadzić do rozwoju ropiejącego za-
368
CLOSTRIDIUM
39
Ramka 39–2. Podsumowanie: Clostridium perfringens
Laseczki szybko namnażające się w hodowli i w organizmie pacjenta

Wytwarzają wiele toksyn i enzymów, które lizują krwinki czerwone
i powodują nekrozę tkanek, co prowadzi do piorunującej sepsy,
masywnej hemolizy i martwicy mięśni
Produkują także ciepłochwiejną enterotoksynę, która wiąże się
z receptorami na nabłonka jelita cienkiego, powodując sekrecję
płynów i jonów (wodnista biegunka)
Epidemiologia
Powszechnie występują w glebie, wodzie oraz przewodzie pokarmo-

wym ludzi i zwierząt
Za większość zakażeń u ludzi odpowiadają szczepy typu A
Do zakażenia tkanek miękkich zwykle dochodzi w wyniku zanieczysz-
czenia ran lub miejscowych urazów Rycina 39–2. Wzrost Clostridium perfringens na podłożu z krwią
Zatrucia pokarmowe występują po spożyciu zanieczyszczonych pro- baranią. Widoczny płaski, rozlewający się kształt kolonii oraz aktywność
duktów mięsnych, poddawanych obróbce cieplnej w temperaturze hemolityczna. Wstępnej identyfikacji C. perfringens można dokonać
poniżej 60°C, co umożliwia namnażanie się laseczek na podstawie mikroskopowej morfologii komórek bakteryjnych oraz
obecności wokół kolonii na agarze z krwią podwójnej strefy hemolizy:
Diagnostyka całkowitej (wywoływanej przez toksynę alfa) i częściowej (wywołanej
przez toksynę teta).
Wykrywane w preparatach z tkanek barwionych metodą Grama
(duże, Gram-dodatnie laseczki)
Szybko wyrastają w hodowli

wie 2 dni od momentu zakażenia. Badanie mikroskopowe
W klinicznie poważnych zakażeniach zasadnicze znaczenie ma podję-
cie natychmiastowego leczenia materiału ze zmian chorobowych wykazuje martwą, nekro-
Poważne zakażenia wymagają chirurgicznego opracowania rany oraz tyczną tkankę mięśniową. Szybko dzielące się i metabolicz-
leczenia wysokimi dawkami penicyliny nie aktywne klostridia produkują w zajętych tkankach gaz
Zatrucia pokarmowe leczy się objawowo (stąd nazwa zakażenia: zgorzel gazowa). W preparatach mi-
Prawidłowe opracowanie i utrzymywanie ran oraz profilaktyka anty-
kroskopowych z materiału pobranego ze zmienionych tka-
biotykowa zapobiegają większości zakażeń
nek widoczne są prostokątne, Gram-dodatnie laseczki, nato-
miast brak komórek zapalnych (ulegają lizie pod wpływem
toksyn Clostridium). Toksyny Clostridium charakterystycz-
nie powodują rozległą hemolizę i krwawienie. Martwicze za-
palenia mięśni, z gromadzeniem się ropy, ale bez martwicy palenie mięśni najczęściej wywołuje C. perfringens, ale inne
mięśni i objawów ogólnoustrojowych. gatunki (np. C. septicum, C. histolyticum, C. novyi) również
Pełen potencjał patogennego, litycznego działania klo- mogą je powodować.
stridiów na tkanki ujawnia się w zagrażającym życiu nekro-
tyzującym zapaleniu mięśni. Zwiastunem zakażenia jest Zatrucia pokarmowe (przypadek kliniczny 39-1)
silny ból, pojawiający się w ciągu tygodnia po zakażeniu rany Zatrucia pokarmowe związane z klostridiami są stosunko-
pooperacyjnej lub innej. Zakażenie postępuje bardzo szyb- wo często intoksykacją, choć bywają ignorowane. Objawy
ko, doprowadzając do rozleglej martwicy mięśni, wstrząsu, zatrucia obejmują: (1) krótki okres inkubacji (8–24 godz.),
uszkodzenia nerek i śmierci chorego, często w ciągu zaled- (2) skurcze brzucha z wodnistą biegunką oraz brak gorączki,
nudności lub wymiotów, (3) utrzymywanie się objawów za-
trucia przez 24–48 godzin. Zatrucia te najczęściej występują
po spożyciu produktów mięsnych (np. wołowiny lub drobiu)
zanieczyszczonych dużą liczbą C. perfringens typu A (108–109
komórek), wytwarzających enterotoksynę. Przechowywanie
zanieczyszczonych produktów mięsnych w temperaturze

poniżej 60°C (optymalna temperatura 46°C) stymuluje kieł-
kowanie spor, które przetrwały proces gotowania, w szybko
namnażające się komórki wegetatywne. Szybkie schładzanie
przygotowanej żywności zapobiega wzrostowi laseczek. In-
nym rozwiązaniem jest ponowne podgrzanie produktu do
temperatury powyżej 74°C, która niszczy ciepłowrażliwą en-
terotoksynę.
Martwicze zapalenie jelit

Martwicze zapalenie jelit (nazywane również nekrotycznym
Rycina 39–1. Zabarwione metodą Grama laseczki Clostridium perfrin-
gens w materiale z rany. W preparacie widoczne są prostokątne laseczki, zapaleniem jelit lub „świńskim brzuchem”) jest rzadko wy-
ale wiele z nich jest odbarwiona i wygląda na Gram-ujemne; charaktery- stępującym, ostrym, martwiczym zapaleniem jelita czczego,
stycznie, w preparacie brak komórek krwi. które przebiega z objawami ostrego bólu brzucha, wymio-
369
MIKROBIOLOGIA
Ramka 39–3. Zakażenia wywoływane przez Clostridium: podsumo-

wanie
Clostridium perfringens
Zakażenia tkanki miękkiej
Zapalenie tkanki łącznej: zlokalizowany, niebolesny obrzęk, rumień

i obecność gazu w tkance
Ropiejące zapalenie mięśni: ropienie mięśnia bez oznak martwicy
i objawów ogólnoustrojowych
Martwicze zapalenie mięśni: bolesne, szybko postępujące martwi-
cze zapalenie mięśni; ogólnoustrojowy rozsiew zakażenia; wysoka
śmiertelność
Zapalenie żołądka i jelit
Zatrucia pokarmowe: nagle występujące skurcze brzucha i wodnista

biegunka, bez gorączki, nudności, wymiotów; krótki okres utrzymy-
wania się objawów, które zwykle ustępują samoistnie
Martwicze zapalenie jelit: ostre, martwicze zapalenie jelita czczego
przebiegające z bólem brzucha, wymiotami, krwawą biegunką
i zapaleniem otrzewnej
Clostridium tetani Rycina 39–3. Zapalenie tkanki łącznej wywołane przez laseczki Clo-
stridium. Przetrwalniki klostridiów mogą dostać się do tkanek podczas
Tężec uogólniony: uogólniony skurcz mięśni, w ciężkich przypad- zabiegu chirurgicznego lub urazu. Pacjent ze zdjęcia doznał otwartego
kach dochodzi do zajęcia autonomicznego układu nerwowego (np. złamania piszczeli. Pięć dni po złamaniu, skóra w miejscu urazu straciła
arytmia serca, wahania ciśnienia krwi, zlewne poty, odwodnienie) naturalny kolor, pojawiły się na niej pęcherze i martwica. W tkankach
Tężec miejscowy: skurcz mięśni ograniczony do obszaru pierwotne- zgromadził się surowiczo-krwisty wysięk, a podskórnie gaz, choć nie
go zakażenia obserwowano martwicy mięśnia. Pacjent został wyleczony. (Według:
Tężec noworodków: zakażenie u noworodków obejmujące głównie Lambert H, Farrar W (eds): Infectious Diseases Illustrated. London,
kikut pępowiny; wysoka śmiertelność Gower, 1982).
Clostridium botulinum
Botulizm pokarmowy: zatrucie zwiastują objawy zaburzonego

nę. Innym czynnikiem ryzyka sprzyjającym rozwojowi tego
widzenia, suchość w ustach, zaparcie, ból brzucha; porażenie
postępuje obustronnie powodując stopniowe osłabienie mięśni zakażenia jest spożycie bardzo dużej liczby laseczek przez
obwodowych, aż do porażenia wiotkiego niedożywione osoby (u których występuje utrata aktywności
Botulizm niemowlęcy: początkowe objawy nieswoiste (np. zaparcie, enzymów proteolitycznych, inaktywujących toksynę).
słaby płacz, brak łaknienia), mogą prowadzić do porażenia wiotkie-
go i zatrzymania oddechu Sepsa
Botulizm przyranny: objawy kliniczne, takie jak w botulizmie pokar-
mowym, ale okres inkubacji jest dłuższy i rzadko występują objawy Chociaż izolacja C. perfringens lub innych laseczek rodzaju
ze strony przewodu pokarmowego Clostridium z krwi może być ważna, ponad połowa tych izo-
Botulizm aerogenny: rozwija się po inhalacji toksyny botulinowej,
cechuje się nagłym wystąpieniem objawów (porażenie wiotkie,
zaburzenie oddechu) i wysoką śmiertelnością
Clostridium difficile
Przypadek kliniczny 39–1. Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez
Biegunka poantybiotykowa: ostra biegunka rozwijająca się w ciągu Clostridium perfringens
5–10 dni od rozpoczęcia antybiotykoterapii (szczególnie klindamy-
cyną, penicylinami, cefalosporynami, fluorochinolonami); biegunka Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom Zakaźnym opisało
krótkotrwała, ustępująca samoistnie lub przewlekła epidemię zapalenia żołądka i jelit wywołaną przez C. perfringens,
Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego: najcięższa postać która wystąpiła po spożyciu peklowanej wołowiny, serwowanej na
zakażenia wywoływanego przez C. difficile, z burzliwą biegunką, obchodach dnia Św. Patryka (Morb Mortial Wkly Rep 43:137, 1994).
skurczami brzucha, gorączką; w kolonoskopii widoczne białawe Dnia 18 maja 1993 roku, do Wydziału Zdrowia w Cleveland zadzwo-
błony rzekome, pokrywające nietkniętą tkankę okrężnicy niło 15 osób, u których wystąpiły objawy zakażenia przewodu pokar-
mowego po spożyciu peklowanej wołowiny podawanej w jednym

z barów. Po nagłośnieniu przypadków zakażeń, do Departamentu
Zdrowia zgłosiło się jeszcze 156 osób z podobną historią choroby.
Poza biegunką, u 88% osób wystąpiły bolesne skurcze brzucha,
a u 13% wymioty, które pojawiły się po średnio 12 godzinach po
tami, krwawą biegunką, owrzodzeniem i perforacją jelita spożyciu mięsa. W dochodzeniu epidemiologicznym ustalono, że bar
cienkiego, które prowadzi do zapalenia otrzewnej i wstrząsu. serwujący wołowinę, 12 marca zakupił 1400 funtów surowego, solo-
nego mięsa; porcje peklowanego mięsa gotowano przez 3 godziny,
Śmiertelność wśród zakażonych osób sięga 50%. Za objawy
schładzano do temperatury pokojowej, a następnie przechowywano
zakażenia odpowiada toksyna beta wytwarzana przez C. per- w chłodni. W dniach 16 i 17 marca, mięso z chłodni podgrzano do
fringens typu C. Martwicze zapalenie jelit najczęściej wystę- temperatury 48,8°C i podano klientom. Z próbek mięsa wyhodowa-
puje w Papui Nowej Gwinei i sporadycznie w innych krajach. no C. perfringens w liczbie >105 kolonii w 1 gramie. Departament
Do zakażenia dochodzi po spożyciu niedogotowanej, zanie- Zdrowia zalecił, aby mięso, które nie jest podawane bezpośrednio
po ugotowaniu, natychmiast schładzać na lodzie i przechowywać
czyszczonej wieprzowiny razem ze słodkimi ziemniakami,
w chłodni, natomiast przed ponownym podaniem ogrzewać do min.
które zawierają ciepłooporny inhibitor trypsyny. Inhibitor 74°C, aby zniszczyć ciepłooporną enterotoksynę.
trypsyny zapobiega inaktywacji toksyny beta przez trypsy-
370
CLOSTRIDIUM
39
latów nie ma żadnego, klinicznego znaczenia i jest wyrazem
przejściowej bakteriemii lub jeszcze częściej, zanieczysz-
Clostridium tetani (ramka 39-4)
czenia próbki pobieranej krwi klostridiami kolonizującymi
skórę. Znaczenie izolacji klostridiów z krwi należy zawsze
rozważać w kontekście objawów klinicznych występujących C. tetani jest dużą (0,5–2 × 2–18 µm), ruchliwą, laseczką
u chorego. Izolacja C. perfringens z krwi pacjentów z zakaże- wytwarzającą okrągłe, umieszczone terminalnie spory, które
niami swoistymi dla laseczek (np. martwicą mięśni, martwi- nadają komórce wygląd „pałeczki dobosza”. W odróżnieniu
czym zapaleniem jelit), ma znaczenie wtedy, gdy zakażeniu od C. perfringens, C. tetani jest trudna do hodowli. Lasecz-
towarzyszy masywna hemoliza. ki te są niezmiernie wrażliwe na toksyczne działanie tlenu,
dlatego wyrastając na podłożu agarowym, zamiast kolonii
tworzą raczej błonę na powierzchni agaru. C. tetani wyka-
zuje aktywność proteolityczną, ale nie fermentuje węglowo-
Diagnostyka laboratoryjna danów.
Laboratoryjna diagnostyka zakażeń tkanek miękkich wy-
wołanych przez klostridia tylko potwierdza rozpoznanie Patogeneza i immunogenność
kliniczne, gdyż zakażenia te wymagają natychmiastowego
leczenia. Pomocnym badaniem jest stwierdzenie w bezpo- Eksponowane na tlen wegetatywne komórki C. tetani szyb-
średnich preparatach mikroskopowych wykonanych z ma- ko giną, ale wytwarzane przez nie przetrwalniki przeżywają
teriału od chorego obecności Gram-dodatnich laseczek, w najbardziej niekorzystnych warunkach. Najważniejszymi
o charakterystycznej morfologii, bez towarzyszących im czynnikami wirulencji C. tetani są dwie toksyny, wrażliwa na
leukocytów. Hodowla beztlenowych laseczek jest stosun- tlen hemolizyna (tetanolizyna) i kodowana plazmidowo cie-
kowo łatwa. Na zwykłych podłożach C. perfringens wyrasta płowrażliwa neurotoksyna (tetanospasmina). Plazmid, na
na drugi dzień, a czasem nawet szybciej. W optymalnych którym znajduje się gen kodujący tetanospasminę, jest nie-
warunkach podział laseczek następuje co 8–10 minut, więc koniugacyjny, więc nietoksyczne szczepy C. tetani nie mogą
wzrost na podłożach agarowych lub w bulionach płynnych nabywać tej cechy. Tetanolizyna serologicznie jest podobna
jest widoczny już po kilku godzinach. Na udział C. perfrin- do streptolizyny O Listeria monocytogenes oraz hemolizyn
gens w zatruciach pokarmowych wskazuje obecność ponad C. perfringens. Aktywność tetanolizyny jest hamowana przez
105 laseczek w 1 gramie próbki żywności lub ponad 106 la-
seczek w 1 gramie próbki kału, pobranej w pierwszym dniu
wystąpienia objawów. Za pomocą testów immunologicznych
w próbkach kału można także wykryć enterotoksynę, jednak
ani testy, ani hodowla nie są powszechnie stosowane w labo- Ramka 39–4. Clostridium tetani: podsumowanie
ratoriach. Biologia, wirulencja i chorobotwórczość
Niezwykle wrażliwe na tlen, co utrudnia ich hodowlę

Podstawowym czynnikiem wirulencji jest tetanospasmina, ciepło-
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń chwiejna neurotoksyna, która blokuje uwalnianie inhibitorów neu-
roprzekaźnikowych (tj. kwasu gamma-aminomasłowego, glicyny)
Zakażenia tkanek miękkich wywoływane przez C. perfrin- na zakończeniach presynaptycznych
gens, takie jak ropiejace lub martwicze zapalenie mięśni, wy- Tężec objawia się spazmatycznym skurczem mięśni i zajęciem auto-
nomicznego układu nerwowego
magają natychmiastowego, agresywnego leczenia, tj. chirur-
gicznego opracowania rany oraz wysokich dawek penicyliny. Epidemiologia
W leczeniu stosuje się również komory hiperbaryczne, choć Powszechnie występują w środowisku; spory obecne są w glebie,
wpływ tej terapii na przebieg zakażenia jest wątpliwy. Suro- mogą występować w przewodzie pokarmowym ludzi i zwierząt
wica przeciw toksynie alfa również okazała się nieskuteczna, Ekspozycja na przetrwalniki laseczek tężca jest częsta, jednak rzadko
więc zaniechano jej stosowania. Pomimo wielu wysiłków dochodzi do rozwoju zakażeń, z wyjątkiem krajów rozwijających
się, w których brak szczepionki, a opieka medyczna jest niedosta-
w celu skuteczności leczenia, rokowanie w tych zakażeniach
teczna
jest nadal bardzo złe a wskaźnik śmiertelności utrzymuje się Ryzyko zakażenia jest największe wśród osób z niedostateczną,
na poziomie od 40% do prawie 100% pacjentów. Lżejsze, zlo- poszczepienną odpowiedzią immunologiczną
kalizowane zakażenia tkanek miękkich można z powodze- Zakażenie nie indukuje odpowiedzi immunologicznej
niem leczyć penicyliną. Diagnostyka
Zatruć pokarmowych nie leczy się antybiotykami, poza
tym ustępują one samoistnie (tj. wzmożona perystaltyka jelit Podstawą diagnozowania tężca są kliniczne objawy zakażenia
Badanie mikroskopowe oraz hodowla są metodami o niskiej czułości,
w czasie biegunki przyspiesza usuwanie laseczek). w diagnostyce nie wykrywa się również toksyny tężcowej, ani prze-
Trudno jest zapobiegać zakażeniom wywoływanym przez ciwciał dla tej toksyny
C. perfringens oraz je kontrolować ze względu na szerokie
Leczenie, zapobieganie, kontrola
rozpowszechnienie przetrwalników tych laseczek w śro-
dowisku. Do rozwoju zakażenia rany konieczne jest wpro- Leczenie wymaga chirurgicznego opracowania zranienia, antybio-
wadzenie spor tego patogenu do uszkodzonej tkanki oraz tykoterapii (metronidazol), oraz biernej immunizacji antytoksyną
i podaniem dawki przypominającej toksoidu tężcowego
beztlenowe środowisko do rozwoju laseczek, dlatego prawi-
Szczepienie trzema dawkami toksoidu tężcowego i dawka przypomi-
dłowe opracowanie i utrzymywanie zranień oraz profilakty- nająca podawana co 10 lat zapobiegają tężcowi
ka antybiotykowa mogą zapobiec większości zakażeń.
371
MIKROBIOLOGIA
tlen i cholesterol obecny w surowicy. Rola tej toksyny pozo- Przypadek kliniczny 39–2. Tężec
staje nieznana.
Za kliniczne objawy tężca odpowiada tetanospazmi- Poniżej przedstawiono typowy przebieg zakażenia laseczkami
tężca (Morb Mortal Wkly Rep 51:613–615, 202). Do lekarza zgłosił
na, wytwarzana w stacjonarnej fazie wzrostu i uwalniana
się 86-letni mężczyzna, któremu trzy dni wcześniej, podczas pracy,
w czasie lizy laseczek. Tetanospazmina (toksyna A-B) syn- w ogrodzie wbiła się drzazga w prawą rękę. Pacjentowi jednak nie
tetyzowana jest w postaci łańcucha peptydowego o masie podano toksoidu tężcowego, ani surowicy przeciwtężcowej. Siedem
150 000 Da, który po uwolnieniu do środowiska endogenna dni później u mężczyzny wystąpiło zapalenie gardła, a po następnych
proteaza rozcina na podjednostki: lekką (łańcuch A) i cięż- 3 dniach przyjęto go do szpitala z objawami trudności w mówieniu,
przełykaniu i oddychaniu, którym towarzyszył ból klatki piersiowej
ką (łańcuch B). Oba łańcuchy pozostają jednak połączone
i dezorientacja. U pacjenta zdiagnozowano udar. W czwartym dniu
mostkami dwusiarczkowymi i wiązaniami niekowalencyjny- hospitalizacji u chorego pojawiła się sztywność karku oraz niewydol-
mi. Domena karboksylowa łańcucha ciężkiego (100 000 Da) ność oddechowa, zmuszająca do tracheostomii i mechanicznej wen-
wiążąca węglowodany, swoiście wiąże się z receptorami kwa- tylacji pacjenta. Chorego przeniesiono na oddział intensywnej terapii,
su sjalowego (np. polisjalogangliozydami) i sąsiadującymi gdzie zdiagnozowano u niego tężec. Pomimo podania toksoidu tęż-
cowego oraz surowicy przeciwtężcowej, pacjent zmarł po miesiącu.
glikoproteinami na powierzchni neuronów motorycznych.
Opisany przypadek zwraca uwagę na obecność spor laseczek tężca
Cząsteczki toksyny są w całości pobierane przez pęcherzy- w glebie i możliwość zanieczyszczenia nimi nawet drobnych zranień,
ki endosomalne i transportowane wzdłuż aksonu neuro- a także wskazuje na nieuchronny postęp neurologicznych objawów
nalnego do cytoplazmy neuronu motorycznego w rdze- tężca u nieleczonych osób.
niu kręgowym. Zakwaszenie endosomu powoduje zmiany
konformacyjne w N-końcowej domenie łańcucha ciężkiego
toksyny i wbudowanie w błonę endosomu łańcucha lekkie-
go toksyny, który następnie zostaje uwolniony do cytozolu
neuronu. Lekki łańcuch toksyny tężcowej jest cynkową en- (szczękościsk). Charakterystycznym objawem jest również
dopeptydazą, która rozcina białka biorące udział w krążeniu „sardoniczny uśmiech” (ryc. 39-4), spowodowany ciągłym
i uwalnianiu neurotransmiterów. Tetanospazmina swoiście skurczem mięśni twarzy. Wśród innych, wczesnych objawów
inaktywuje białka regulujące uwalnianie inhibitorów neu- tężca występuje ślinotok, wzmożone pocenie się, skłonność
roprzekaźnikowych, tj. glicyny i kwasu gamma-aminoma- do irytacji oraz utrzymujący się skurcz mięśni pleców (opi-
słowego (GABA). Inaktywacja tych inhibitorów prowadzi stotonus) (ryc. 39-5). W ciężkich postaciach tężca dodat-
do niekontrolowanej aktywacji synaptycznej neuronów ru- kowo występują objawy ze strony autonomicznego układu
chowych, co odpowiada za porażenie spastyczne. Wiązanie nerwowego, tj. arytmia serca, zmiany ciśnienia krwi, zlewne
toksyny z neuronami motorycznymi jest nieodwracalne, poty i odwodnienie.
więc przywrócenie normalnego funkcjonowania synapsy Inną postacią zakażenia laseczkami tężca jest tężec miej-
motorycznej zależy od tego, czy zostaną utworzone nowe, scowy, ograniczony do mięśni w okolicy miejsca zranienia.
aksonalne połączenia. Tężec głowy jest postacią tężca miejscowego, w której pier-
wotna rana zlokalizowana jest na głowie. W odróżnieniu od
pacjentów z tężcem miejscowym, rokowanie w tej postaci
Epidemiologia tężca jest bardzo złe.
Przetrwalniki laseczek tężca są szeroko rozpowszechnio- Tężec noworodków najczęściej występuje w wyniku
ne w środowisku. Występują w żyznej glebie i przejścio- zakażenia kikuta pępowiny i może prowadzić do postaci
wo w przewodzie pokarmowym wielu zwierząt oraz ludzi. uogólnionej. Śmiertelne zakażenia dotyczą ponad 90% no-
Komórki wegetatywne C. tetani są niezwykle wrażliwe na worodków, natomiast u tych, które przeżyją, występuje upo-
toksyczny dla nich tlen, ale dzięki szybkiej sporulacji mogą śledzenie rozwoju. Zakażenia te niemal wyłącznie dotyczą
utrzymywać się w środowisku naturalnym bardzo długo. krajów rozwijających się.
W Stanach Zjednoczonych tężec występuje stosunkowo
rzadko ze względu na poszczepienną immunizację więk-
szej części społeczeństwa. Rocznie notuje się tam mniej niż
40 przypadków tężca, głównie wśród osób starszych z zanika-
jącą odpornością. Jednakże, tężec nadal jest odpowiedzialny
za wiele przypadków śmiertelnych w krajach rozwijających
się, gdzie niedostępna jest szczepionka, a opieka medyczna

jest niewystarczająca. Szacuje się, że na świecie roczna za-
padalność na tężec wynosi ponad milion, ze śmiertelnością
30–50% chorych. Co najmniej połowa przypadków śmier-
telnych dotyczy noworodków.
Kliniczny przebieg choroby (ramka 39-3;

Okres inkubacji tężca wynosi od kilku dni do tygodni i jest
wprost proporcjonalny do odległości od pierwotnie zakażo-
nej rany do centralnego układu nerwowego. Rycina 39–4. Skurcz mięśni twarzy i „sardoniczny uśmiech” w prze-
Tężec uogólniony jest najczęstszą postacią zakażenia. biegu zakażenia laseczkami tężca (Według: Cohen J, Powderly WG:
U większości pacjentów występuje skurcz mięśnia żuchwy Infectious Diseases, 2nd Ed.St Luis, Mosby, 2004).
372
CLOSTRIDIUM
39
Rycina 39–5. Dziecko z objawem tężca tylne-

go (opisthotonus), tj. utrzymującego się skurczu
mięśni pleców (Według: Emond RT, Rowland
HAK, Welsby P: Colour Atlas of Infectious Dis-
eases, 3rd ed. London, Wolfe, 1995).
Diagnostyka laboratoryjna tecznym sposobem zapobiegania tężcowi jest trzykrotne

szczepienie toksoidem tężcowym, a następnie podawanie
Podstawą diagnostyki tężca, podobnie jak większości innych
dawek przypominających co 10 lat.
chorób wywołanych przez klostridia, są kliniczne objawy
zakażenia. Chociaż badanie mikroskopowe oraz hodowla są
czułymi metodami, często są ujemne. Posiewy materiałów
Clostridium botulinum (ramka 39-5)
klinicznych są dodatnie tylko u około 30% pacjentów z tęż-
cem, gdyż zakażenie to może wywoływać bardzo mała liczba
laseczek, które ponadto należą do bakterii wolno rosnących,
a eksponowane na tlen szybko giną. Niemal natychmiastowy Gatunek C. botulinum odpowiedzialny za botulizm jest he-
wychwyt toksyny tężcowej wiążącej się z neuronami moto- terogenną grupą dużych (0,6–1,4 × 3,0–20,2 µm), wyma-
rycznymi uniemożliwia rozwój odpowiedzi humoralnej, gających, beztlenowych laseczek przetrwalnikujących. Na
a także wykrycie toksyny w organizmie zakażonych osób. podstawie cech fenotypowych i genotypowych laseczki te
W przypadkach, gdy hodowle są dodatnie, zdolność lase- podzielono na cztery grupy, które w rzeczywistości repre-
czek tężca do produkcji toksyny wykrywa się testem biolo- zentują cztery oddzielne gatunki, zaklasyfikowane dawniej
gicznym na myszach laboratoryjnych i potwierdza w teście do jednego gatunku. Dotychczas opisano siedem toksyn
neutralizacji toksyny swoistą surowicą przeciwtężcową (testy botulinowych (A-G), które różnią się antygenowo; zatrucia
te wykonywane są jedynie w laboratoriach referencyjnych). u ludzi powodują typy A, B, E i F. Pozostałe gatunki klo-
stridiów wytwarzające toksynę botulinową to C. butyricum
(toksyna typu E), C. baratii (toksyna typu F) i Clostridium
argentinense (toksyna typu G). Gatunek C. argentinense nie
Na przestrzeni ostatniego stulecia śmiertelność związana jest związany z zatruciami u ludzi, natomiast C. butyricum
z tężcem stopniowo się zmniejszała, co w dużej części było i C. baratii bardzo rzadko.
spowodowane spadkiem liczby notowanych przypadków
tężca. Najwyższa śmiertelność w tężcu dotyczy noworod-
ków oraz pacjentów, u których okres inkubacji zakażenia nie
przekracza tygodnia. Podobnie do toksyny tężcowej, toksyna wytwarzana przez
Postępowanie w tężcu obejmuje chirurgiczne opracowa- C. botulinum jest 150 000 Da białkiem prekursorowym (tok-
nie rany (nawet jeśli nie wygląda na groźną), leczenie me- syna typu A-B) złożonym z małej podjednostki (łańcuch
tronidazolem, bierną immunizację ludzką immunoglobu- lekki lub łańcuch A) o aktywności endopeptydazy cynkowej
liną przeciwtężcową oraz szczepienie toksoidem tężcowym. oraz dużej podjednostki nietoksycznej (łańcuch ciężki lub
Chirurgiczne opracowanie rany oraz terapia metronidazo- łańcuch B). W odróżnieniu od neurotoksyny tężcowej, tok-
lem eliminują wegetatywne formy laseczek, które wytwarza- syna botulinowa połączona jest z nietoksycznymi białkami,
ją toksynę, natomiast swoiste przeciwciała wiążą wydzielaną chroniącymi ją przed enzymami trawiennymi (co jest zbęd-
tetanospazminę. Pomimo że metronidazol i penicylina wy- ne w przypadku neurotoksyny tężcowej). Reszta karboksylo-
kazują jednakową aktywność przeciw C. tetani, nie należy wa łańcucha ciężkiego toksyny wiąże się ze swoistymi recep-
stosować penicyliny, która podobnie do tetanospazminy, torami neuronów ruchowych, które zawierają kwas sjalowy
hamuje aktywność GABA. Swoiste przeciwciała nie mają i glikoproteiny (różne od tych, wiązanych przez tetanospa-
dostępu do związanej z zakończeniami neuronów toksy- zminę) i indukuje endocytozę cząsteczki toksyny. W prze-
ny, dlatego jedyną możliwością jest leczenie lub łagodzenie ciwieństwie do toksyny tężcowej, neurotoksyna botulinowa
objawów działania toksyny tężcowej, dopóki nie zostanie pozostaje w synapsie nerwowo-mięśniowej. Zakwaszenie
odbudowane uszkodzone przewodnictwo synaptyczne. Sku- endosomu stymuluje pobudzane przez N-końcowy łańcuch
373
MIKROBIOLOGIA
Ramka 39–5. Podsumowanie: Clostridium botulinum

Zjednoczonych roczna liczba nie przekracza 30 przypadków
botulizmu pokarmowego i większość z nich związana jest
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość ze spożyciem przetworów domowych (toksyny typu A i B)
Opisano siedem odrębnych toksyn botulinowych (A-G), ale zatrucia lub konserw rybnych (toksyna typu E). Pokarm skażony
u ludzi najczęściej powodują typy A i B oraz rzadziej typy E i F toksyną botulinową ma niezmieniony smak i zapach, lecz
Toksyna botulinowa blokuje uwalnianie acetylocholiny, co hamuje spożycie nawet niewielkiej jego ilości może spowodować
przewodzenie neuronalne w obwodowych synapsach cholinergicz- pełnoobjawowe zatrucie. Częstsze są przypadki botulizmu
nych i prowadzi do porażenia wiotkiego
u niemowląt (choć rocznie notuje się mniej niż 100 przy-
Epidemiologia padków), które występują po podaniu dziecku pokarmu
zanieczyszczonego sporami (miodu, mleka w proszku) lub
Przetrwalniki C. botulinum występują w glebie na całym świecie
Botulizm rzadko występuje w Stanach Zjednoczonych i najczęściej po zjedzeniu przez dziecko gleby albo kurzu, zawierających
dotyczy noworodków, w przeciwieństwie do krajów rozwijających przetrwalniki (najczęstsza przyczyna zatrucia u niemowląt).
się Nie jest znana częstość występowania botulizmu przyran-
nego, ale są to zakażenia bardzo rzadkie. Botulizm aerogen-
Diagnostyka
ny może wystąpić w przypadku użycia skoncentrowanego
Diagnostyka zatruć jadem kiełbasianym polega na wykrywaniu aerozolu botuliny jako broni biologicznej. Zatrucie toksyną
toksyny w produktach spożywczych, które były przyczyną zatrucia, botulinową podaną drogą wziewną ma gwałtowny przebieg
w surowicy pacjenta, próbkach kału lub treści żołądka
Botulizm niemowląt potwierdza obecność toksyny w próbkach kału
i związane jest z wysoką śmiertelnością.
lub surowicy dziecka oraz hodowla laseczek z próbek kału
Botulizm przyranny diagnozowany jest na podstawie obecności
toksyny w surowicy lub materiale z rany, albo dodatniej hodowli
Kliniczny przebieg zakażeń (ramka 39-3)
laseczek z rany Botulizm pokarmowy (zatrucie jadem kiełbasianym;
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń przypadek kliniczny 39-3)
W leczeniu botulizmu stosowany jest metronidazol lub penicylina, U osób zatrutych jadem kiełbasianym po 1–3 dniach po spo-
trójwalentna antytoksyna botulinowa oraz wspomaganie oddechu życiu skażonego pokarmu pojawiają się osłabienie i zawroty
chorego głowy. Pierwsze objawy zatrucia obejmują zaburzone widze-
Utrzymanie kwaśnego odczynu pokarmów (np. przetworów owoco- nie, nieruchome, rozszerzone źrenice, suchość w ustach (wy-
wych) lub przechowywanie żywności w temperaturze 4°C i niższej
nik antycholinergicznego działania botuliny), zaparcie i ból
zapobiega kiełkowaniu spor laseczek w komórki wegetatywne
produkujące toksynę brzucha. Gorączka nie występuje. Postępujące objawy zaję-
Toksyna jadu kiełbasianego jest ciepłowrażliwa, więc ogrzewanie cia układu nerwowego obejmują obustronne osłabienie na-
produktów spożywczych w temperaturach 60–100°C niszczy ją już pięcia mięśni (paraliż wiotki) i śmierć, zwykle spowodowaną
po 10 minutach porażeniem ośrodka oddechowego. Pacjent przez cały czas
Botulizm u niemowląt rozwija się w wyniku zjedzenia przez dziecko
zachowuje świadomość. Pomimo intensywnej terapii objawy
ziemi zawierającej przetrwalniki lub po spożyciu pokarmu zanie-
czyszczonego sporami (szczególnie miodu) mogą się pogłębiać, co wynika z nieodwracalnego wiązania
toksyny i stałego hamowania uwalniania neurotransmiterów
kurczących mięśnie. Powrót do pełnego zdrowia często trwa
wiele miesięcy lub lat, dopóki nie nastąpi regeneracja zaję-
tych zakończeń nerwowych. Śmiertelność wśród pacjentów
ciężki uwolnienie łańcucha lekkiego toksyny. Endopepty- z botulizmem pokarmowym przekraczająca 70%, może zo-
daza botulinowa inaktywuje białka regulujące uwalnianie stać zredukowana do 5–10% dzięki odpowiedniej opiece me-
acetylocholiny, blokując w ten sposób neuroprzekaźnictwo
w synapsach obwodowego układu cholinergicznego. Zaha-
mowanie uwalniania acetylocholiny, która pobudza skurcz
mięśni, powoduje paraliż wiotki, tj. kliniczny objaw zatrucia Przypadek kliniczny 39–3. Zatrucie jadem kiełbasianym po spoży-
jadem kiełbasianym. Podobnie jak w tężcu, powrót do zdro- ciu soku z marchwi
wia umożliwia jedynie regeneracja zakończeń nerwowych. Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom Zakaźnym doniosło
o epidemii zatrucia jadem kiełbasianym po spożyciu zanieczyszczo-
nego soku z marchwi (Morb Mortal Wkly Rep 55:1098, 2006). Dnia
Epidemiologia
8 sierpnia 2006 r. do szpitala w okręgu Washington, stanie Georgia,

zgłosiły się trzy osoby z objawami porażenia nerwów czaszkowych
Laseczka C. botulinum jest powszechnie izolowana z gleby
i zstępującego porażenia wiotkiego, które spowodowało niewydol-
i wody na całym świecie. W Stanach Zjednoczonych, na za- ność oddechową. Poprzedniego dnia osoby te spożyły wspólnie
chód od rzeki Mississipi, w glebach o odczynie obojętnym posiłek. Ze względu na podejrzenie botulizmu, pacjentom podano
lub zasadowym częściej stwierdza się laseczki produkujące antytoksynę botulinową i choć nie obserwowano postępu zmian
toksynę typu A; typ B dominuje w bogatych glebach orga- neurologicznych, utrzymano sztuczną wentylację. Przeprowadzo-
ne dochodzenie epidemiologiczne wykazało, że pacjenci spożyli
nicznych w zachodniej części Stanów; szczepy wytwarzają-
kupny sok z marchwi, który był zanieczyszczony toksyną. W soku,
ce typ E toksyny występują tylko w wilgotnej glebie. Mimo a także w surowicy i próbkach kału od pacjentów wykryto toksynę
że laseczki C. botulinum powszechnie są obecne w glebie, botulinową typu A. Kolejny przypadek botulizmu pokarmowego,
w Stanach Zjednoczonych rzadko dochodzi do zatrucia ja- z zaburzeniem oddechu i zstępującym porażeniem, który wystąpił
dem kiełbasianym. u konsumenta tego samego soku zarejestrowano na Florydzie. Dość
wysoki odczyn soku z marchwi (pH 6,0) umożliwia kiełkowanie spor
Postacie botulizmu obejmują: (1) botulizm klasyczny,
C. botulinum i wytwarzanie botuliny, jeśli produkt ten przechowywa-
czyli zatrucie pokarmowe, (2) botulizm niemowląt, (3) bo- ny jest w temperaturze pokojowej.
tulizm przyranny oraz (4) botulizm aerogenny. W Stanach
374
CLOSTRIDIUM
39
dycznej, a przede wszystkim terapii podtrzymującej funkcje w surowicy lub ranie, albo izolacja laseczek z rany. Toksynę
oddechowe. botulinową można wykryć w badanym materiale we wcze-
snej fazie zatrucia. W przypadku botulizmu pokarmowego
Botulizm niemowląt (przypadek kliniczny 39-4) nie ma pojedynczego testu wykrywającego toksynę, które-
Botulizm u niemowląt po raz pierwszy opisano w 1976 r. go czułość przekraczałaby 60%; w przeciwieństwie do tego,
i obecnie jest to najczęstsza postać botulizmu w Stanach toksyna jest wykrywana w surowicy ponad 90% niemowląt
Zjednoczonych. W odróżnieniu od botulizmu pokarmo- z botulizmem.
wego, toksyna botulinowa jest wytwarzana in vivo przez la- Ogrzanie badanych próbek materiału w 80°C przez
seczki C. botulinum kolonizujące przewód pokarmowy nie- 10 min, w celu zniszczenia bakterii nieprzetrwalnikujących,
mowląt. Osoby dorosłe często wraz z pokarmem spożywają zwiększa szanse izolacji C. botulinum. Hodowla ogrzanego
przetrwalniki C. botulinum, ale kiełkujące z nich laseczki nie materiału na wzbogaconych podłożach wzrostowych dla
są zdolne do przeżycia i namnażania się w ich przewodzie bakterii beztlenowych umożliwia kiełkowanie opornych
pokarmowym. Natomiast, u niemowląt brak konkurencyj- na wysokie temperatury spor C. botulinum. Zdolność pro-
nej flory jelita zapewnia warunki do rozwoju laseczek. Zwy- dukcji toksyny przez badany szczep laseczek oznacza się
kle botulizm dotyczy niemowląt poniżej 1 roku życia (naj- testem biologicznym na myszach laboratoryjnych (zwykle
częściej dzieci w wieku 1–6 miesięcy) i początkowo cechuje wykonywany w laboratoriach referencyjnych). Z przesączu
się nieswoistymi objawami klinicznymi (np. zaparciem, sła- hodowli badanego szczepu laseczek przygotowuje się dwie
bym płaczem lub osłabionym odruchem ssania). Zmiany próbki, jedną z nich miesza się z antytoksyną i obie wstrzy-
neurologiczne mogą postępować, prowadząc do poraże- kuje dootrzewnowo dwóm myszom. Jeżeli mysz, której po-
nia wiotkiego i zatrzymania oddechu, jednak śmiertelność dano przesącz z antytoksyną przeżyje, w przeciwieństwie do
w udokumentowanych przypadkach botulizmu niemowląt myszy zaszczepionej samym przesączem, aktywność toksy-
jest bardzo niska (1–2%). Obecnie uważa się, że botulizm ny jest potwierdzona. Próbki podejrzanej żywności, próbki
może być przyczyną niektórych przypadków śmierci wśród kału oraz surowicę pacjentów można również badać testem
niemowląt, przypisywanej innym czynnikom (np. zespołowi biologicznym.
nagłej śmierci niemowląt).
Botulizm przyranny Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażenia

Jak sugeruje nazwa, przyczyną botulizmu przyrannego jest Leczenie pacjentów dotkniętych botulizmem obejmuje:
toksyna uwalniana przez zanieczyszczające ranę laseczki (1) sztuczne podtrzymanie oddechu; (2) płukanie żołądka
C. botulinum. Okres inkubacji botulizmu przyrannego jest w celu usunięcia toksyny oraz podanie penicyliny lub metro-
dłuższy (4 dni lub dłużej) niż pokarmowego, ale objawy kli- nidazolu; (3) podanie trójwalentnej antytoksyny botulinowej
niczne obu postaci są takie same, choć w botulizmie przy- A, B, E w celu związania toksyny w krwiobiegu. Podtrzyma-
rannym słabiej są wyrażone objawy ze strony przewodu ponie oddechu znacząco obniża śmiertelność w botulizmie.
karmowego. W przebiegu botulizmu w organizmie nie są wytwarzane
swoiste przeciwciała, więc możliwe są powtórne zatrucia.
Zatruciom można zapobiegać, niszcząc spory obecne
w żywności (co właściwie jest niemożliwe), zapobiegając
Kliniczne rozpoznanie botulizmu pokarmowego można po- kiełkowaniu przetrwalników w produktach konserwowa-
twierdzić obecnością toksyny botulinowej w pokarmie, któ- nych (przechowywanie żywności w niskich temperaturach,
ry spowodował zatrucie, a także w surowicy, próbkach kału utrzymywanie kwaśnego pH) lub niszcząc preformowaną
lub treści żołądka zatrutych osób. Rozpoznanie botulizmu w żywności toksynę (wszystkie typy botuliny ulegają inak-
u niemowląt potwierdza izolacja laseczek jadu kiełbasianego tywacji pod wpływem ogrzewania w 60–100°C przez 10 mi-
z próbek kału lub wykrycie toksyny w kale, albo surowicy nut). Ponieważ miód bywa zanieczyszczony sporami C. botu-
dziecka. Botulizm przyranny potwierdza obecność toksyny linum, botulizmowi niemowląt można zapobiegać, unikając
podawania miodu dzieciom poniżej 1 roku życia.
Przypadek kliniczny 39–4. Botulizm u niemowląt Clostridium difficile (ramka 39-6)

W styczniu 2003 r. Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom

Do połowy lat siedemdziesiątych gatunek C. difficile pozo-
Zakaźnym odnotowało cztery przypadki botulizmu u niemowląt
(Morb Mortal Wkly Rep 52:24, 2003). Poniższy opis dotyczy jednego stawał nieistotnym klinicznie drobnoustrojem. Laseczka ta
z dzieci. Do szpitala przyjęto 10-tygodniowe niemowlę z objawami była rzadko izolowana z próbek kału, więc nie podejrzewano
zaparcia w pierwszym miesiącu życia oraz utrzymującym się od 2 dni jej udziału w zakażeniach u ludzi. Jednakże, systematyczne
osłabionym odruchem ssania i połykania pokarmu. Poza tym, dziecko badania wykazały obecnie, że produkujące toksynę szczepy
wykazywało drażliwość, zmienioną mimikę twarzy oraz ogólne osła-
C. difficile są odpowiedzialne za występujące po antybiotyko-
bienie mięśni. Z powodu zatrzymania oddechu przez 10 dni dziecko
było sztucznie wentylowane. Botulizm zdiagnozowano dopiero po terapii zakażenia przewodu pokarmowego, których przebieg
29 dniach, gdy z próbki kału niemowlęcia wyhodowano C. botulinum, rożni się od łagodnych, ustępujących samoistnie biegunek,
szczep produkujący toksynę typu B. Niemowlęciu podano dożylnie aż do poważnego, zagrażającego życiu rzekomobłoniastego
immunoglobulinę antybotulinową BIG-IV i po 20 dniach dziecko zapalenia okrężnicy (ryc. 39-6 i 39-7).
powróciło do zdrowia. W przeciwieństwie do botulizmu pokarmowe-
Laseczki C. difficile wytwarzają dwie toksyny, enterotok-
go, botulizm niemowląt można diagnozować na podstawie hodowli
laseczek z próbek kału. synę (toksyna A) oraz cytotoksynę (toksyna B). Entero-
toksyna jest czynnikiem chemotaktycznym dla neutrofilów,
375
MIKROBIOLOGIA
Ramka 39–6. Podsumowanie: Clostridium difficile
Biologia wirulencja i chorobotwórczość
Większość szczepów produkuje dwie toksyny: enterotoksynę, działa-

jącą chemoatrakcyjnie na neutrofile i stymulującą je do uwalniania
cytokin pozapalnych oraz cytotoksynę, indukującą wzrost przepusz-
czalności bariery nabłonka, co odpowiada za rozwój biegunki
Zdolność wytwarzania opornych, trudnych do eliminacji przetrwalni-
ków umożliwia utrzymywanie się tych drobnoustrojów w środowi-
sku szpitalnym
U chorych leczonych antybiotykami, takimi jak klindamycyna,
cefalosporyny i fluorochinolony, może dochodzić do nadmiernego
namnażania się w jelicie opornych na te leki laseczek C. difficile
Epidemiologia
C. difficile kolonizują jelito niektórych zdrowych osób (<5%)

Antybiotykoterapia prowadzi do namnażania się w jelicie opornych
laseczek C. difficile i rozwoju zakażenia (zakażenia endogenne)
Przetrwalniki tych laseczek są wykrywane w szpitalach, szczególnie
w najbliższym otoczeniu zakażonych nimi chorych (wokół łóżek,
w toaletach) i mogą stanowić źródło egzogennych zakażeń
W Kanadzie, Stanach Zjednoczonych i Europie za zakażenia szpitalne
obecnie odpowiada nowy, wysoce wirulentny szczep C. difficile Rycina 39–6. Poantybiotykowe zapalenie okrężnicy: skrawek histolo-
giczny ze światła okrężnicy. Na zdjęciu widoczne białawe błony z włók-
Diagnostyka nika i śluzu oraz komórki zapalne pokrywające prawidłową, różową
błonę śluzową jelita.
Do potwierdzenia zakażeń wywoływanych przez C. difficile stosowane
są testy wykrywające cytotoksynę lub enterotoksynę w próbkach
kału
ficile dotyczy osób leczonych antybiotykami. Antybiotyko-
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażenia terapia, niszcząc florę jelita umożliwia nadmierny rozwój
Antybiotyki, które spowodowały rozwój zakażenia wywołanego przez tych stosunkowo opornych na antybiotyki drobnoustrojów
C. difficile należy bezwzględnie odstawić lub zwiększa ryzyko kolonizacji jelita przez egzogenne szcze-
W leczeniu poważnych postaci zakażeń stosuje się metronidazol lub py C. difficile. Zakażenie rozwija się, gdy laseczki mnożą się
wankomycynę i produkują toksyny w jelicie grubym.
Nawroty zakażeń są częste, gdyż antybiotyki nie niszczą przetrwal-
ników; powtórne leczenie tym samym antybiotykiem jest zwykle
W 2003 r. w Kanadzie, Stanach Zjednoczonych oraz
skuteczne, ale w niektórych przypadkach obserwuje się kolejne w Europie opisano zakażenia szpitalne wywołane przez wy-
nawroty wymagające leczenia soce wirulentny szczep C. difficile. Izolowany szczep odpo-
Po wypisaniu ze szpitala zakażonego laseczkami pacjenta, sala w któ- wiedzialny jest za poważniejsze niż dotychczas obserwowa-
rej przebywał, powinna zostać dokładnie wysprzątana ne zakażenia, które cechuje zwiększone ryzyko nawrotów,
powikłań oraz wyższa śmiertelność. Zwiększona wirulencja
tego szczepu wynika z mutacji w genie regulującym syntezę
enterotoksyny i cytotoksyny. Ponieważ jest to gen niefunk-
który indukuje infiltrację błony śluzowej jelita krętego leuko- cjonalny, jego mutacja powoduje 16–23-krotny wzrost pro-
cytami wielojądrzastymi oraz uwalnianie cytokin prozapal- dukcji toksyny. Nowy szczep C. difficile wytwarza ponadto
nych. Toksyna A wykazuje również aktywność cytopatyczną,
powoduje zniszczenie ciasnych połączeń między komórka-
mi nabłonka, co prowadzi do wzrostu przepuszczalności
bariery nabłonka i rozwoju biegunki. Cytotoksyna indukuje
depolimeryzację włókien aktyny i reorganizację cytoszkie-
letu komórek nabłonka in vitro oraz in vivo. Badania pato-
mechanizmu zakażeń wywoływanych C. difficile wskazują,
że obie toksyny działają synergistycznie, jednak szczepy

pozbawione zdolności syntezy toksyny A nadal są patogen-
ne i wywołują zakażenia. Dodatkowo, produkcja jednej lub
obu toksyn nie stanowi o zdolności szczepu do wywołania
zakażenia (np. wśród małych dzieci częste jest nosicielstwo
szczepów C. difficile wytwarzających wysokie poziomy obu
toksyn, które rzadko jest przyczyną rozwoju zakażenia).
Powierzchniowa warstwa białek (SLP) odgrywa ważną rolę
w adhezji laseczek C. difficile do komórek nabłonka jelita, co
w efekcie powoduje uszkodzenie nabłonka przez miejscowo Rycina 39–7. Poantybiotykowe zapalenie okrężnicy wywołane przez
Clostridium difficile. Na wycinku histologicznym z okrężnicy widoczny
uwalniane toksyny.
rozległy odczyn zapalny z charakterystycznymi „blaszkami” (czarna
U osób zdrowych oraz hospitalizowanych chorych strzałka), pokrywającymi nienaruszoną błonę śluzową (biała strzałka).
w normalnej florze jelita występuje niewielka liczba laseczek (Barwienie hemotaksyliną i eozyną.) (Według: Lambert HP, Farrar WE
C. difficile. Większość zakażeń wywoływanych przez C. dif- (eds): Infectious Diseases Illustrated. London, Gower, 1982).
376
CLOSTRIDIUM
39
inną toksynę, tzw. toksynę binarną, i choć jej rola w pato-
mechanizmie wywoływanych zakażeń jest nieznana, jest ona
dobrym markerem, umożliwiającym wykrywanie zmutowa-
nych szczepów. W przeciwieństwie do większości szczepów
C. difficile, nowy szczep jest oporny na fluorochinolony, po-
wszechnie stosowane w lecznictwie szpitalnym. Uważa się,
że nowa, wirulentna odmiana laseczek powstała w wyniku
selekcji szczepów pod wpływem fluorochinolonów.
Zakażenie wywoływane przez C. difficile potwierdza
obecność enterotoksyny lub cytotoksyny w próbkach kału
chorych prezentujących charakterystyczne objawy klinicz-
ne. Izolacja C. difficile z próbek kału wskazuje jedynie na
kolonizację jelita przez te laseczki, ale nie potwierdza zaka-
żenia. Enterotoksynę i cytotoksynę można wykrywać za po-
mocą licznych, komercyjnych testów. Różnią się one czuło-
ścią i swoistością, więc dobór odpowiedniego testu ma duże
Rycina 39–8. Clostridium septicum: spory (strzałki) wewnątrz komórek.
znaczenie, a ujemny wynik badania nie wyklucza zakażenia.
Cytotoksynę można także wykrywać in vivo w teście cyto-
toksyczności dla hodowlanych linii komórkowych i potwier-
dzać jej obecność neutralizacją swoistymi przeciwciałami.
Jest to jednak badanie pracochłonne, a wynik uzyskuje się
dopiero po dwóch dniach, dlatego w większości laborato-
riów wykonywane są testy immunoenzymatyczne.
Łagodnie przebiegające zakażenia zwykle ustępują po
odstawieniu stosowanego antybiotyku (np. ampicyliny, klin-
damycyny, fluorochinolonów). Jednakże, poważne postacie
biegunki lub zapalenie jelita grubego wymagają leczenia me-
tronidazolem lub wankomycyną. Po zakończeniu leczenia
nawroty zakażenia dotyczą 20–30% pacjentów, gdyż anty-
biotyk niszczy jedynie wegetatywne komórki laseczek i w je-
licie mogą pozostawać oporne przetrwalniki. Powtórna tera-
pia tym samym antybiotykiem jest często skuteczna, jednak
udokumentowano przypadki licznych nawrotów. Powszech-
na obecność C. difficile w środowisku szpitalnym, szczegól-
nie w otoczeniu zakażonych pacjentów (np. łóżka, łazien-
ki) utrudnia zapobieganie tym infekcjom. Równie trudna Rycina 39–9. Clostridium septicum. Mgławicowy wzrost na całej
jest eliminacja przetrwalników C. difficile, która wymaga powierzchni agaru z krwią (strzałka). Szybki, rozpełzający wzrost jest
utrzymywania czystości w pomieszczeniach. Utrzymujące również cechą charakterystyczną gwałtownie postępujących zakażeń.
się miesiącami w środowisku szpitalnym laseczki C. difficile
mogą stanowić źródło epidemii zakażeń szpitalnych.
Inne gatunki Clostridium
Wiele innych gatunków Clostridium odpowiada za klinicz-

nie istotne zakażenia. Wirulencja tych laseczek jest uwarun-
kowana ich zdolnością tworzenia przetrwalników (induko-
waną ekspozycją na toksyczny dla nich tlen) oraz produkcji
różnych toksyn i enzymów. Ważnym patogenem jest C. sep-

ticum (ryc. 39-8 i 39-9), gatunek odpowiedzialny za mar-
twicę mięśni nie związaną z urazem, który często występu-
je u chorych z utajonym rakiem okrężnicy, ostrą białaczką
lub cukrzycą. Zaburzenia integralności nabłonka jelita lub
obniżona odpowiedź immunologiczna chorego sprzyjają
rozprzestrzenianiu się C. septicum w głąb tkanek, w któ-
rych laseczki szybko się nmożą, produkują gaz i powodują
zniszczenie tkanki (ryc. 39-10). U większości chorych za-
każenie ma przebieg piorunujący i po 1–2 dniach prowadzi
do śmierci. C. sordellii wywołuje śmiertelne przypadki ze-
społu wstrząsu toksycznego po sztucznych lub naturalnych Rycina 39–10. Zdjęcie rentgenowskie kończyny dolnej chorego
poronieniach (przypadek kliniczny 39-5). C. tertium jest z martwicą mięśni wywołaną przez C. septicum. Na zdjęciu widoczny gaz
następnym ważnym gatunkiem klostridiów, powszechnie w tkance (strzałka).

377
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny 39–5. Zespół wstrząsu toksycznego po sztucz- 1. W jaki sposób można potwierdzić tą diagnozę?
nej aborcji wywołany przez Clostridium sordellii 2. Jak leczy się tężec? Czy przed podjęciem leczenia należy poczekać
na wynik z laboratorium? Jakie jest rokowanie w tężcu?
Zabieg sztucznej aborcji może być przyczyną śmiertelnego zespołu
wstrząsu toksycznego o etiologii Clostridium sordellii. Poniższy opis 3. Porównaj mechanizm działania toksyn produkowanych przez
dotyczy takiego przypadku (Fischer, et al., N Engl J Med 353:2352– C. tetani i C. botulinum.
–2360, 2005). Zdrowa 22-letnia kobieta poddała się zabiegowi 4. Jakie czynniki wirulencji wytwarza C. perfringens?
usunięcia ciąży, przyjmując doustnie 200 mg mifepristonu i dopo- 5. Jakie zakażenia wywołuje C. perfringens?
chwowo 800 µg mizoprostolu. Po pięciu dniach kobieta zgłosiła się
6. Jakie zakażenia wywołuje C. difficile? Dlaczego tak trudno zapobie-
na ostry dyżur z objawami nudności, wymiotów, biegunki i ostrym
gać tym zakażeniom?
bólem brzucha. Ponadto, u chorej stwierdzono tachykardię, ale brak
gorączki i normalne ciśnienie krwi. Następnego dnia u pacjentki
nadal utrzymywała się tachykardia (130 do 140 uderzeń na minutę),
ale spadło ciśnienie krwi (80/40 mm Hg) oraz diureza. Badania labora-
toryjne wykazały zagęszczenie składników krwi, podwyższoną liczbę
neutrofilów (odczyn białaczkowy) i poważną kwasicę metaboliczną. Materiały pomocnicze (animacja) dla studentów
Natychmiastowa laparotomia wykazała uogólniony obrzęk organów
miednicy mniejszej i brzucha oraz surowiczy płyn w jamie otrzew-
nej. Pacjentka zmarła podczas badania, 23 godziny po wystąpieniu Na stronie internetowej www.StudentConsult.com
pierwszych objawów. znajduje się animacja prezentująca funkcjonowanie
Badanie histopatologiczne macicy wykazało rozległy stan zapalny, enterotoksyny i cytotoksyny Clostridium difficile, toksy-
obecność ropni, obrzęk, martwicę i krwotok. Z błony śluzowej macicy ny botulinowej C. botulinum oraz toksyny C. tetani.
wyhodowano Gram-dodatnie laseczki, natomiast w tkance macicy
metodą PCR wykazano obecność DNA C. sordellii. Pomimo że zapale-
nie błony śluzowej macicy oraz zespół wstrząsu toksycznego wywoły-
wane przez C. sordellii zdarzają się rzadko, najczęściej są powikłaniem
naturalnej lub sztucznie indukowanej aborcji. Charakterystycznymi Piśmiennictwo
cechami tych zakażeń jest ich piorunujący, bezgorączkowy przebieg
oraz zagęszczenie krwi. Boone J, Carman R: Clostridium perfringens: Food poisoning and antibiotic-
associated diarrhea. Clin Microbiol Newsl 19:65–67, 1997.
Bryant A, et al: Clostridial gas gangrene, I and II. J Infect Dis 182:799–807,
808-815, 2000.
izolowanym z gleby. Laseczki te przede wszystkim wywołują Calabi E, et al: Binding of Clostridium difficile surface layer proteins to gas-
zakażenia zranień (np. ran powypadkowych zanieczyszczo- trointestinal tissues. Infect Immun 70:5770–5778, 2002.
nych ziemią, ran odniesionych na wojnach). Drobnoustroje Fischer M, et al: Fatal toxic shock syndrome associated with Clostridium
sordellii after medical abortion. N Engl J Med 353:2352–2360, 2005.
te wyrastają na podłożach agarowych w atmosferze tlenowej, Gergen P, et al: A population-based serologic survey of immunity to tetanus
co może powodować trudności diagnostyczne z ich klasy- in the United States. N Engl J Med 332:761–766, 1995.
fikacją. Poprawną identyfikację ułatwiają tworzone przez Kelly C, LaMont JT: Clostridium difficile infection. Annu Rev Med 49:375–
nie przetrwalniki oraz lepszy wzrost w warunkach beztleno- –390, 1998.
Kuijper EJ, Coignard B, Tull P: Emergence of Clostridium difficile-associated
wych.
disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 12(6):2–18,
2006.
Przypadek kliniczny z pytaniami Lalli G, et al: The journey of tetanus and botulinum neurotoxins in neurons.
Trends Microbiol 11:431–437, 2003.
61-letnia kobieta z bólem lewej strony twarzy zgłosiła się na izbę Lindstrom M, Korkeala H: Laboratory diagnostics of botulism. Clin Micro-
przyjęć w lokalnym szpitalu. Z powodu skurczu mięśni chora nie była biol Rev 19:298–314, 2006.
w stanie otworzyć ust i nie jadła od 4 dni. Badający ją lekarz stwierdził Midura T: Update: Infant botulism. Clin Microbiol Rev 9:119–125, 1996.
szczękościsk oraz skurcz mimicznych mięśni twarzy, tzw. sardoniczny Shapiro R, Hatheway C, Swerdlow D: Botulism in the United States: A clini-
uśmiech. Z wywiadu wynikało, że tydzień wcześniej, podczas spaceru cal and epidemiologic review. Ann Intern Med 129:221–228, 1998.
w ogrodzie, pacjentka ukłuła się w palec u nogi. Kobieta oczyściła Stevens DL, Bryant AE: The role of clostridial toxins in the pathogenesis of
ranę i usunęła z niej mały kawałek drewna, ale zignorowała zranienie. gas gangrene. Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S93–S100, 2002.
W dzieciństwie pacjentka była szczepiona przeciw tężcowi, ale nigdy Voth DE, Ballard JD: Clostridium difficile toxins: Mechanism of action and
nie dostała przypominającej dawki szczepionki. U kobiety zdiagnozo- role in disease. Clin Microbiol Rev 18:247–263, 2005.
wano tężec. Wilkins TD, Lyerly DM: Clostridium difficile testing: After 20 years, still
challenging. J Clin Microbiol 41:531–534, 2003.
378
40
Beztlenowe, nieprzetrwalnikujące
bakterie Gram-dodatnie
Beztlenowe, Gram-dodatnie ziarniaki i pałeczki nieprze- zapalenie śluzówki macicy, ropnie w obrębie miednicy i za-
trwalnikujące stanowią heterogenną grupę bakterii, które palenie jajników, natomiast te bytujące na skórze, zapalenie
charakterystycznie kolonizują skórę i powierzchnie błon tkanki łącznej i zakażenia tkanek miękkich; z kolei szczepy
śluzowych. Drobnoustroje te są patogenami oportunistycz- inwadujące do krwi mogą wywołać zakażenia kości i orga-
nymi, odpowiedzialnymi za zakażenia endogenne i zwykle nów wewnętrznych.
izolowanymi z materiałów klinicznych jako flora mieszana Laboratoryjne potwierdzenie zakażeń wywołanych przez
tlenowa i beztlenowa. Dodatkowo większość beztlenowców ziarniaki beztlenowe jest trudne i zależy od trzech nastę-
cechują wysokie wymagania odżywcze i powolny wzrost na pujących czynników: (1) uważnego pobrania materiału do
podłożach hodowlanych. Z tych powodów izolacja i identy- badań, aby uniknąć zanieczyszczenia beztlenowcami, które
fikacja indywidualnych gatunków jest trudna i czasochłon- normalnie kolonizują skórę i błony śluzowe; (2) transpor-
na. Na szczęście prawidłowe postępowanie i leczenie więk- tu w pojemnikach zapewniających warunki beztlenowe;
szości zakażeń wywołanych przez te drobnoustroje bazuje (3) hodowli próbek materiału na wzbogaconych podłożach
na wiedzy, że w materiałach klinicznych z tych zakażeń zwy- przez wydłużony okres (tj. 5–7 dni). Dodatkowo, niektóre
kle obecne są tlenowe i beztlenowe bakterie, co nie wymaga gatunki gronkowców i paciorkowców izolowane bezpośred-
izolacji i identyfikacji poszczególnych gatunków. nio z materiału klinicznego wyrastają tylko w warunkach
beztlenowych i mogą być mylone z ziarniakami beztleno-
wymi. Jednak, gatunki takich gronkowców i paciorkowców
Beztlenowe Gram-dodatnie ziarniaki ostatecznie wyrosną również w atmosferze wzbogaconej
(ramka 40-1) w 10% dwutlenku węgla (CO2), co umożliwi ich prawidłową
klasyfikację.
W przeszłości wszystkie klinicznie ważne Gram-dodatnie Ziarniaki beztlenowe są zwykle wrażliwe na penicylinę
ziarniaki beztlenowe zaliczono do rodzaju Peptostreptococ- i karbapenemy (np. imipenem, meropenem), natomiast
cus. Drobnoustroje te zorganizowano w jeden rodzaj, przede umiarkowanie wrażliwe na cefalosporyny o szerokim za-
wszystkim na podstawie ich morfologii po zabarwieniu kresie działania, klindamycynę, erytromycynę i tetracykliny,
metodą Grama oraz niezdolności do wzrostu w warunkach a oporne na aminoglikozydy (tak jak wszystkie bakterie bez-
tlenowych. Od tamtego czasu zastosowano bardziej zaawan- tlenowe). Swoista antybiotykoterapia generalnie jest zalecana
sowane metody i reklasyfikowano te bakterie do sześciu w zakażeniach monogatunkowych, jednakże, ze względu na
rodzajów. Listę najczęściej izolowanych gatunków przedsta- to, że większość zakażeń wywołanych tymi drobnoustrojami
wiono w tab. 40-1. Chociaż niektóre beztlenowe ziarniaki jest wielobakteryjna, leczenie obejmuje antybiotyki o sze-
są bardziej wirulentne niż inne lub związane z konkretnymi rokim spektrum aktywności, obejmującej bakterie tlenowe
chorobami, ich biochemiczne różnicowanie zasadniczo nie i beztlenowe.
jest konieczne i informacja, że beztlenowy ziarniak jest zwią-
zany z danym zakażeniem wystarcza.
Beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie kolonizują błony Beztlenowe, nieprzetrwalnikujące Gram-
śluzowe jamy ustnej, przewodu pokarmowego i dróg moczo- -dodatnie pałeczki (zob. ramka 40-1)
wo-płciowych oraz skórę. Bakterie te wywołują zakażenia
wtedy, gdy rozprzestrzenią się z naturalnego miejsca byto- Nieprzetrwalnikujące Gram-dodatnie pałeczki są zróżnico-
wania do jałowych tkanek organizmu. Na przykład, gatunki waną grupą fakultatywnie beztlenowych lub ściśle beztleno-
kolonizujące górne drogi oddechowe mogą wywołać zapale- wych bakterii, które kolonizują skórę i błony śluzowe (tab.
nie zatok oraz zapalenie płuc i opłucnej; gatunki zasiedlające 40-2). Actinomyces, Mobiluncus, Lactobacillus i Propionibac-
jelito mogą odpowiadać za ropnie wewnątrz jamy brzusznej; terium są patogenami oportunistycznymi, natomiast bakte-
bakterie z dróg moczowo-płciowych mogą spowodować rie z innych rodzajów, np. Bifidobacterium i Eubacterium,
379
MIKROBIOLOGIA
Ramka 40–1. Ważne klinicznie beztlenowe Gram-dodatnie bakterie Tabela 40–1. Nowa klasyfikacja wybranych beztlenowych
ziarniaków z dawnego rodzaju Peptostreptococcus
Bakteria Historyczne pochodzenie nazwy
Dawna klasyfikacja Nowa klasyfikacja
Beztlenowe ziarniniaki
P. anaerobius Niezmieniona
Anareococcus An – bez; aer – powietrze; coccus – ziarniak
(beztlenowy ziarniak) P. asaccharolyticus Peptoniphilus asaccharolyticus
Finegoldia Nazwana od amerykańskiego mikrobiologa P. magnus Finegoldia magna

S. Finegolda
P. micros Niezmieniona
Micromonas Micro – mały; monas – komórka (mała
komórka) P. parvulus Atopobium parvulum
Peptostreptococcus Pepto – gotować lub trawić (trawiące P. prevotii Anareococcus prevotii

paciorkowce)
Schleiferella Nazwana od niemieckiego mikrobiologa

K.H. Schleifera
Beztlenowe pałeczki Patogeneza i immunogenność

Actinomyces Aktinos – promienie; mykes – grzyb (promie- Promieniowce kolonizują górne drogi oddechowe, przewód
nisty grzyb, nazwa określająca promie- pokarmowy i żeńskie narządy rodne. Bakterie te jednak nie
niste ułożenie filamentów w ziarnach występują na skórze. Zasadniczo drobnoustroje te cechuje
promieniczych niski potencjał chorobotwórczy, więc zakażenia wywołują
Bifidobacterium Bifidus – rozwidlenie; bakterion – mała jedynie wtedy, gdy dojdzie do uszkodzenia ciągłości błon
pałeczka (mała rozwidlona pałeczka) śluzowych poprzez uraz, zabieg chirurgiczny lub zakażenie.
Eubacterium Eu – dobry lub korzystny (korzystna pałecz-
ka, która jest obecna fizjologicznie)
Lactobacillus Lacto – mleko (mlekowa pałeczka; bakteria

pierwotnie izolowana z mleka, jej pier- Beztlenowe ziarniaki
Actinomyces
wotnym produktem fermentacji jest kwas
mlekowy)
Propionibacterium Mobiluncus
Mobiluncus Mobilis – zdolny do ruchu lub aktywny;
uncus – haczyk (ruchliwa, zakrzywiona Trądzik
pałeczka) Ropnie mózgu
Propionibacterium Propionicum – kwas propionowy (kwas Promienica
propionowy jest pierwotnym produktem Zapalenie zatok
mózgu
fermentacji)
Promienica
szyjno-twarzowa Zapalenie
wsierdzia
Promienica Zakażenia płuc
chociaż są izolowane z materiałów klinicznych, rzadko wy- piersiowa i opłucnej
wołują zakażenia u ludzi.
Promienica Zapalenie kości
brzuszna
Zakażenia we-
Actinomyces Promienica
wnątrzbrzuszne
miednicza Zakażenia
Fizjologia i struktura w obrębie
miednicy
Actinomyces są fakultatywnie lub ściśle beztlenowymi Gram-
Zakażenia
-dodatnimi pałeczkami. Bakterie te nie są kwasooporne tkanek miękkich
(w przeciwieństwie do morfologicznie do nich podobnych

gatunków Nocardia), w hodowli wyrastają powoli i mają
tendencję do wywoływania przewlekłych, wolno rozwi-
jających się zakażeń. Typową cechą tych bakterii jest wy-
twarzanie w zakażonym organizmie, a więc stwierdzanych
Bakteryjna
w materiale klinicznym, a także w hodowli, delikatnych fi- waginoza
lamentacyjnych form lub strzępek (przypominających grzy- Zakażenia
by) (ryc. 40-2). Niemniej jednak drobnoustroje te należą do oportunistyczne
prawdziwych bakterii, gdyż nie posiadają mitochondriów
i błony jądrowej, rozmnażają się przez podział, a ich wzrost
jest hamowany przez penicylinę, ale nie przez antybiotyki
przeciwgrzybicze. Opisano liczne gatunki odpowiedzialne Rycina 40–1. Zakażenia wywoływane przez beztlenowe, nieprze-
za zakażenia u ludzi: Actinomyces israeli, Actinomyces na- trwalnikujące Gram-dodatnie drobnoustroje, tj. beztlenowe ziarniaki,
eslundii, Actinomyces radingae i Actinomyces turicensis. Actinomyces, Propionibacterium i Mobiluncus.
380
BEZTLENOWE, NIEPRZETRWALNIKUJĄCE BAKTERIE GRAM-DODATNIE
40
Tabela 42–2. Beztlenowe, nieprzetrwalnikujące pałeczki Gram-
-dodatnie
Rodzaj Zakażenie u ludzi
Actinomyces spp. Zlokalizowane zakażenia jamy ustnej,

promienica (szyjno-twarzowa, płucna,
brzuszna, w obrębie miednicy, central-
nego układu nerwowego)
Propionibacterium spp. Trądzik, zapalenie kanalików łzowych,

zakażenia oportunistyczne
Mobiluncus spp. Bakteryjna waginoza, zakażenia oportu-

nistyczne
Lactobacillus spp. Zapalenie wsierdzia, zakażenia oportuni-

styczne
Rycina 40–3. Ziarno promienicze z ropy pobranej z zatoki chorego
Eubacterium spp. Zakażenia oportunistyczne na aktinomykozę. Na obrzeżach ziarna widoczne delikatne strzępki
(strzałka).
Bifidobacterium spp. Zakażenia oportunistyczne
glebie lub wodzie. Twarzowo-szyjne zakażenia obserwowa-

Klasycznym zakażeniem wywoływanym przez Actinomy- ne są u osób nie dbających o higienę jamy ustnej, osób po
ces jest promienica (nazwa nawiązuje do pierwotnego zasze- inwazyjnych zabiegach dentystycznych lub urazach w obrę-
regowania tych bakterii do grzybów). Promienica charakte- bie jamy ustnej. U osób tych promieniowce obecne w jamie
ryzuje się rozwojem chronicznych, ziarniakowatych zmian, ustnej dostają się do uszkodzonych tkanek i zapoczątkowują
które ropieją i przechodzą w połączone przetokami ropnie. zakażenie.
Makroskopowo kolonie promieniowców przypominają ziar- Promienica w obrębie klatki piersiowej rozwija się w wy-
na piasku, które często są widoczne w ropniach i przetokach. niku aspiracji wydzieliny z górnych dróg oddechowych,
Kolonie te z powodu żółtej lub pomarańczowej barwy na- a proces zapalny lokalizuje się w płucach i rozprzestrzenia
zywane są ziarnami siarki i zawierają masy strzępek związa- do sąsiednich tkanek. Zakażenia brzuszne najczęściej doty-
nych ze sobą fosforanem wapnia (ryc. 40-3). Obszary ropie- czą pacjentów po zabiegach chirurgicznych przewodu po-
nia otoczone są włókniejącą tkanką ziarnistą o twardej lub karmowego lub z uszkodzeniem jelit. Zakażenia w obrębie
wełnistej konsystencji. Obecnie promienica jest stosunkowo miednicy są procesem wtórnym w przebiegu promienicy
rzadką chorobą, natomiast większość zakażeń związanych z brzusznej lub zakażeniem pierwotnym u kobiet z wkładka-
promieniowcami to infekcje mieszane, wielobakteryjne domi wewnątrzmacicznymi (ryc. 40-4). Promienica centralne-
tyczące jamy ustnej, np. zakażenia miazgi zębowej, ropnie go układu nerwowego rozwija się w wyniku hematogennego
dziąseł i zakażenia protez zębowych. rozsiewu promieniowców z innych zakażonych tkanek, na
przykład z płuc.
Epidemiologia
Zakażenia wywoływane przez Actinomyces to zakażenia en-
dogenne, nie przenoszące się z osoby na osobę, nie mające Większość zakażeń wywoływanych przez Actinomyces ma
swojego źródła w środowisku zewnętrznym, na przykład postać twarzowo-szyjną (ryc. 40-5). Zakażenie może przy-
Rycina 40–2. Kolonia (po lewej) i zabarwione metodą Grama (po pra- Rycina 40–4. Gatunki Actinomyces mogą kolonizować sztuczne po-
wej) promieniowce. wierzchnie np. cewniki moczowe, co prowadzi do rozwoju promienicy
w obrębie miednicy. (Według: Smith E: In Lamber H, Farrar W (eds):
Infectious Diseases Illustrated. London, Gower, 1982).

381
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny 40–1. Promienica w obrębie miednicy

wych uniemożliwia ocenę znaczenia izolacji Actinomyces.
Ponieważ drobnoustroje te występują w materiale klinicz-
Quercia i wsp. (Med Mal Infect 36:393–395, 2006) opisali kliniczny nym w zbitych ziarnach promieniczych, które są rozproszo-
przebieg promienicy w obrębie miednicy związany z używaniem
ne w zajętej tkance, do badania musi zostać pobrana odpo-
spirali wewnątrzmacicznej. U 41-letniej kobiety występowały
objawy utrzymujące się od 5 miesięcy: ból dolnych partii brzucha, wiednio duża ilość tkanki lub ropy. Jeżeli w przetokach lub
utrata masy ciała, osłabienie i obecność żółtej wydzieliny z pochwy. chorej tkance zostaną wykryte ziarna promienicze, należy
W roku 1994 kobiecie założono spiralę wewnątrzmaciczną, którą je rozcisnąć między dwoma szkiełkami, zabarwić i obejrzeć
usunięto w 2004 r. Opisane objawy pojawiły się u pacjentki wkrótce pod mikroskopem. Obecność cienkich, rozgałęziających się
po usunięciu spirali. Tomografia komputerowa wykazała zalegające
pałeczek na brzegach ziaren jest cechą charakterystyczną dla
w jajowodach masy i liczne ropnie wątroby. Z bioptatów pobranych
w czasie zabiegu chirurgicznego wyhodowano Actinomyces. Chorej promieniowców.
chirurgicznie oczyszczono jajowody i zastosowano doustną terapię Promieniowce są wymagające i wyrastają powoli w wa-
penicyliną przez 1 rok. Lekarze wysunęli hipotezę, że do zakażenia runkach beztlenowych; ich izolacja z materiału może trwać
promieniowcami u kobiety musiało dojść przy zabiegu usunięcia 2 tygodnie lub dłużej. Wyrastające kolonie są białe, o kopu-
spirali. Przypadek ten obrazuje przewlekłą naturę promienicy oraz
lastej powierzchni, ale po tygodniowej lub dłuższej inku-
konieczność chirurgicznego opracowania zmian promieniczych, jak
i długiej antybiotykoterapii. bacji stają się nieregularne i kształtem przypominają zęby
trzonowe (ryc. 40-6). Gatunki Actinomyces różnicowane są
na podstawie testów biochemicznych, co jest czasochłonne.
Zasadniczo do celów diagnostycznych wystarcza ustalenie
bierać postać ostrą, ropną lub postępować powoli jako sto- przynależności do rodzaju Actinomyces.
sunkowo niebolesny proces. Obrzęk tkanek połączony z ich Izolację promieniowców z próbek krwi należy interpre-
włóknieniem i bliznowaceniem oraz przetokami wzdłuż tować ostrożnie. Większość izolatów odpowiada bowiem za
szczęki i szyi są ważną wskazówką dla lekarza. Objawy przejściową, klinicznie nieznaczącą bakteriemię, której źró-
promienicy płucnej są nieswoiste. Ropnie w tkance płuc- dłem są błony śluzowe nosogardła lub przewodu pokarmo-
nej mogą powstawać wcześnie w przebiegu choroby i roz- wego. Aby uznać izolowany szczep promieniowca za klinicz-
przestrzeniać się na tkanki sąsiednie. Promienica brzusz- nie ważny, u pacjenta należy wykazać zakażenie tkanek.
na może rozprzestrzeniać się na całą jamę brzuszną, a stąd
praktycznie na każdy narząd lub układ. Promienica w ob-
rębie miednicy może przyjmować stosunkowo łagodną po- Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
stać zapalenia pochwy, ale częściej przebiega z rozległą de- Leczenie promienicy obejmuje drenaż zlokalizowanych
strukcją tkanek, rozwojem ropni w jajnikach i jajowodach ropni lub chirurgiczne oczyszczenie zajętych procesem
lub zamknięciem światła moczowodów. Najczęstszą postacią chorobowym tkanek oraz przedłużoną antybiotykoterapię.
promienicy centralnego układu nerwowego jest pojedyn- Actinomyces są wrażliwe na penicylinę (antybiotyk z wybo-
czy ropień mózgu, ale opisywano przypadki zapalenia opon ru), karbapenemy, makrolidy i klindamycynę. Większość
mózgowo-rdzeniowych, ropniaków podtwardówkowych lub gatunków jest oporna na metronidazol, natomiast tetracy-
ropni nadtwardówkowych. kliny wykazują zmienną aktywność wobec promieniowców.
W przypadkach niepowodzenia przedłużonej terapii an-
tybiotykowej (np. 4–12-miesięcznej) u chorego należy po-
dejrzewać obecność głębokich ognisk promienicy. Zwykle
Laboratoryjne potwierdzenie promienicy jest często trud- leczenie promienicy jest skuteczne, nawet u chorych z roz-
ne. Materiał do badań należy pobierać tak, aby uniknąć jego ległym uszkodzeniem tkanek. Utrzymywanie dobrej higie-
zanieczyszczenia promieniowcami wchodzącymi w skład ny jamy ustnej oraz zastosowanie odpowiedniej profilaktyki
flory fizjologicznej, które występują na powierzchni błon antybiotykowej w przypadku zabiegów na tkankach twarzy
śluzowych. Zanieczyszczenie materiału florą z błon śluzo- i szyi lub jelit może obniżyć ryzyko rozwoju tego zakażenia.
Rycina 40–6. Jednotygodniowe kolonie Actinomyces israeli przypo-

Rycina 40–5. Zdjęcie przedstawia mężczyznę z twarzowo-szyjną po- minające zęby trzonowe. Morfologia kolonii przypomina niejako, że
stacią promienicy. U chorego widoczne są ropne przetoki. drobnoustroje te występują fizjologicznie w jamie ustnej.
382
BEZTLENOWE, NIEPRZETRWALNIKUJĄCE BAKTERIE GRAM-DODATNIE
40
Propionibacterium Przypadek kliniczny 40–2. Zakażenie przetoki oponowej przez
Propionibacterium
Propionibacterium są małymi, Gram-dodatnimi pałeczka- Chu i wsp. (Neurosurgery 49:717–720, 2001) opisali przypadek
mi, często układającymi się w krótkie łańcuszki lub skupiska pacjenta z zakażeniem centralnego układu nerwowego (CUN)
(ryc. 40-7). Drobnoustroje te występują na skórze (w prze- wywołanym przez Propionibacterium acnes. Przypadek ten ilustruje
problemy, jakie mogą wystąpić w tego typu zakażeniach. U 38-letniej
ciwieństwie do promieniowców), spojówkach, w uchu ze-
kobiety z wrodzonym wodogłowiem wystąpiły objawy obniżenia
wnętrznym, jamie ustnej oraz na błonach śluzowych dróg świadomości, bólu głowy i wymiotów, które utrzymywały się przez
rodnych kobiet. Bakterie te są nieruchliwymi beztlenowcami okres tygodnia. W przeszłości pacjentka przeszła szereg zabiegów
lub aerotolerantami, katalazododatnimi i wykazują zdolność utworzenia przetok łączących komorę boczną mózgu z jamą otrzew-
fermentacji węglowodanów, produkując kwas propionowy nową, z których ostatni miał miejsce 5 lat przed wystąpieniem opi-
sanych objawów. U pacjentki nie stwierdzono gorączki, ani objawów
jako główny produkt uboczny (stąd nazwa rodzaju). Dwoma
oponowych, ale występowały u niej senność i widoczny w zapisie
najczęściej izolowanymi gatunkami są Propionibacterium EEG efekt rozbudzenia jedynie po głębokich bodźcach. W płynie
acnes i Propionibacterium propionicum. mózgowo-rdzeniowym pobranym z zatoki komorowo-otrzewnowej
P. acnes może wywoływać dwa typy zakażeń: (1) trądzik nie stwierdzono erytrocytów, lecz obecność 55 białych krwinek,
pospolity (jak sugeruje nazwa gatunku) u nastolatków i mło- wysoki poziom białka i lekko obniżony poziom glukozy. W preparacie
bezpośrednim z płynu zabarwionym metodą Grama zaobserwowa-
dych osób dorosłych oraz (2) zakażenia oportunistyczne
no pleomorficzne, Gram-dodatnie pałeczki, natomiast w hodowli
(przypadek kliniczny 40-2) u pacjentów ze sztucznymi im- w warunkach beztlenowych uzyskano wzrost P. acnes. Po tygodnio-
plantami (zastawkami serca, protezami stawowymi, kostny- wym leczeniu wysokimi dawkami penicyliny, preparat bezpośredni
mi) lub cewnikowanych (kateteryzowanych, z przetokami z płynu i hodowla nadal wykazywały obecność Propionibacterium.
w centralnym układzie nerwowym). Propionibacterium są Pacjentka została poddana chirurgicznemu zabiegowi usunięcia
przetoki i leczeniu penicyliną przez dodatkowe 10 tygodni. Przypa-
również często izolowane z krwi, ale ich obecność świadczy
dek ten obrazuje przewlekłą, stosunkowo asymptomatyczną naturę
raczej o zanieczyszczeniu pobranej próbki krwi florą pocho- tego typu zakażeń oraz konieczność usunięcia sztucznych implantów
dzącą ze skóry w miejscu wkłucia. i przedłużonej antybiotykoterapii.
Główna rola P. acne w patomechanizmie wywoływanych
zakażeń polega na indukcji odczynu zapalnego. Uwalniane
przez rezydujące w mieszkach łojowych Propionibacterium
małe peptydy przyciągają leukocyty. Bakterie te są fagocyto- ków. Antybiotyki takie jak erytromycyna lub klindamycyna
wane, ale po uwolnieniu swoich enzymów hydrolitycznych są skuteczne w leczeniu trądziku.
(lipazy, proteazy, neuraminidaza, hialuronidaza) stymulują
lokalną odpowiedź immunologiczną. P. propionicum może
wywoływać ropnie miazgi zębowej i kanalików łzowych (za- Mobiluncus
palenie kanalików łzowych).
Propionibacterium wyrastają po 2–5 dniach na zwykłych Drobnoustroje należące do rodzaju Mobiluncus są to obli-
podłożach hodowlanych. Przy pobieraniu materiału do ba- gatoryjnie beztlenowe, zakrzywione pałeczki ze zwężonymi
dań należy unikać jego zanieczyszczenia normalną florą skó- końcami, zmiennie barwiące się metodą Grama (ryc. 40-8).
ry. Fakt izolacji tych drobnoustrojów z pobranego materiału Mimo że w preparatach często wyglądają na Gram-ujemne,
również należy interpretować ostrożnie, biorąc pod uwagę są zaliczane do Gram-dodatnich ze względu na (1) charak-
objawy kliniczne (np. obecność cewnika lub innych sztucz- terystyczną dla bakterii Gram-dodatnich budowę ściany ko-
nych implantów, które mogły stać się źródłem zakażenia mórkowej, (2) brak endotoksyny w ścianie komórkowej oraz
oportunistycznego). (3) wrażliwość na wankomycynę, klindamycynę, erytromy-
Na rozwój trądziku nie ma wpływu skuteczność oczysz- cynę, ampicylinę i oporność na kolistynę. Bakterie te są wy-
czania skóry, gdyż zmiany zapalne powstają w mieszkach
łojowych. Z tego powodu leczenie trądziku polega na po-
wierzchniowym stosowaniu nadtlenku benzolu i antybioty-
Rycina 40–7. Zabarwione metodą Grama Propionibacterium w rozma- Rycina 40–8. Mobiluncus zabarwiony metodą Grama. Komórki są
zie z krwi. zakrzywione o ostro zakończonych końcach.

383
MIKROBIOLOGIA
magające i wyrastają powoli nawet na podłożach wzbogaco-

nych w króliczą lub końską surowicę.
Bifidobacterium i Eubacterium
Spośród dwóch gatunków rodzaju Mobiluncus, M. curti-
Gatunki rodzajów Bifidobacterium i Eubacterium powszech-
sii, choć jest rzadko izolowany z pochwy zdrowych kobiet,
występuje on w dużych ilościach w pochwie kobiet z bakte- nie występują w jamie ustnej, jelicie grubym i pochwie. Bak-
ryjną waginozą (zapaleniem pochwy). Wykrycie tych drob- terie te bywają izolowane z materiałów od pacjentów, ale ze
noustrojów jest więc użytecznym wskaźnikiem tego zaka- względu na ich niską wirulencję, ich izolacja nie ma znacze-
żenia, chociaż ich rola w patogenezie bakteryjnej waginozy nia klinicznego i zwykle stanowi zanieczyszczenie. Potwier-
pozostaje niejasna. dzenie udziału w zakażeniach wymaga powtórnej izolacji
dużej liczby tych drobnoustrojów z kilku próbek klinicznych
przy jednoczesnej nieobecności innych patogenów.
Lactobacillus
Gatunki Lactobacillus są fakultatywnie lub ściśle beztleno-

wymi pałeczkami. Drobnoustroje te wchodzą w skład natu- Przypadek kliniczny z pytaniami
ralnej flory jamy ustnej, żołądka, jelit i dróg moczowo-płcio-
41-letni mężczyzna przybył do szpitala uniwersyteckiego w celu le-
wych i są powszechnie izolowane z próbek moczu, a nawet czenia chronicznej, jątrzącej się rany szczęki. Trzy miesiące wcześniej
krwi. Ze względu na to, że występują obficie w cewce moczo- u pacjenta dokonano ekstrakcji wielu zębów, jednak mimo to w cza-
wej, ich izolacja z moczu, nawet w dużych ilościach, najczę- sie przyjęcia do szpitala stwierdzono u niego niedbałość o higienę
ściej jest spowodowana zanieczyszczeniem próbki. Lactoba- jamy ustnej i cuchnący oddech. Próchnicze zęby pacjenta pokrywały
cillus rzadko wywołują zakażenia dróg moczowych, gdyż nie liczne krostowate guzki, a niektóre z nich były pęknięte. Zdrenowany
materiał składający się z surowiczo-krwistego płynu zawierał małe,
są zdolne do wzrostu w moczu. Z kolei ich izolacja z próbek twarde granule.
krwi może być spowodowana: (1) przejściową bakteriemią
z dróg rodnych (np. po porodzie lub zabiegach ginekolo- 1. U pacjenta podejrzewano promienicę. Jak należy pobrać i trans-
gicznych), (2) zapaleniem wsierdzia (przypadek kliniczny portować do laboratorium materiał do badań, aby potwierdzić
diagnozę? Jakie testy diagnostyczne należy wykonać?
40-3), lub (3) oportunistyczną sepsą u osób z immunosu-
2. Opisz epidemiologię promienicy. Jakie czynniki ryzyka rozwoju
presją. Szczepy Lactobacillus stosowane są jako probiotyki
promienicy wystąpiły u pacjenta?
i bardzo rzadko związane są z zakażeniami u ludzi.
3. Jakie zakażenia wywołuje Propionibacterium? Jakie są najczęstsze
Leczenie zapalenia wsierdzia lub zakażeń oportunistycz- źródła zakażeń tymi drobnoustrojami?
nych wywołanych przez pałeczki kwasu mlekowego jest
trudne, gdyż bakterie te są oporne na wankomycynę (an-
tybiotyk aktywny wobec bakterii Gram-dodatnich), a inne
antybiotyki jedynie hamują ich wzrost. Dopiero połączenie
penicyliny z aminoglikozydem wykazuje bakteriobójczą
aktywność wobec Lactobacillus.
Piśmiennictwo
Przypadek kliniczny 40–3. Zapalenie wsierdzia wywołane przez Brook I, Frazier EH: Infections caused by Propionibacterium species. Rev
Lactobacillus Infect Dis 3:819–822, 1991.
Cannon JP, et al: Pathogenic relevance of Lactobacillus: A retrospective re-
Opis przypadku zapalenia wsierdzia wywołanego przez Lactobacil- view of over 200 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24:31–40, 2005.
lus (Salvana and Frank, J Infect 53:5–10, 2006). Do szpitala została Hofstad T: Current taxonomy of medically important nonsporing anaer-
przyjęta 62-letnia kobieta z migotaniem przedsionków i trwającymi obes. Rev Infect Dis 12(Suppl):122–126, 1990.
od 2 tygodni objawami grypopodobnymi. Cztery tygodnie wcześniej Hollick G: Isolation and identification of aerobic actinomycetes. Clin
kobieta miała zabieg stomatologiczny bez profilaktycznej antybioty- Microbiol Newsl 17:25–29, 1995.
koterapii, pomimo przebycia w dzieciństwie gorączki reumatycznej, Murdoch D: Gram-positive anaerobic cocci. Clin Microbiol Rev 11:81–120,
która doprowadziła u niej do wypadnięcia zastawki mitralnej i cofania 1998.
się krwi do serca. W czasie badania u pacjentki stwierdzono brak go- Pulverer G, Schutt-Gerowitt H, Schaal KP: Human cervicofacial actinomy-
rączki, częstoskurcz przedsionkowy i przyspieszony oddech. Badanie coses: Microbiological data for 1997 cases. Clin Infect Dis 37:490–497,
serca wykazało wzmożony szmer skurczowy. Od pacjentki pobrano 2003.
trzy próbki krwi na posiew i ze wszystkich trzech wyhodowano Lacto- Smego RA: Actinomycosis of the central nervous system. Rev Infect Dis
bacillus acidophilus. Pacjentka była leczona przez 6 tygodni penicyliną 9:855–865, 1987.
z gentamycyną, do zupełnego powrotu do zdrowia. Przypadek tej Stackebrandt E, Rainey F, Ward-Rainey N: Proposal for a new hierarchic
pacjentki ilustruje konieczność profilaktyki antybiotykowej u osób classification system, Actinobacteria classis nov. Int J Syst Bacteriol
z uszkodzonymi zastawkami serca poddanych zabiegom stomatolo- 47:479–491, 1997.
gicznym oraz wymóg stosowania terapii skojarzonej w leczeniu po- Tiveljung A, Forsum U, Monstein HJ: Classification of the genus Mobilun-
ważnych zakażeń wywoływanych przez pałeczki kwasu mlekowego. cus based on comparative partial 16S rRNA gene analysis. Int J Syst Bac-
teriol 46:332–336, 1996.
384
41
Gram-ujemne bakterie beztlenowe
Nieustannie przybywa nowo odkrywanych rodzajów bez- metodą Grama, dlatego preparaty z materiału klinicznego
tlenowych Gram-ujemnych pałeczek i ziarniaków. Wiele należy oglądać bardzo dokładnie. Pałeczki z rodzaju Bactero-
z nowo opisanych rodzajów powstało w wyniku powtórnej ides szybko wyrastają w hodowli, jednak inne Gram-ujemne
klasyfikacji dobrze znanych gatunków, inne natomiast repre- beztlenowce są bardziej wymagające i do wzrostu potrzebują
zentują bakterie odkryte w ostatnim czasie. Najważniejszy- 3-dniowej lub dłuższej inkubacji.
mi Gram-ujemnymi beztlenowcami, które kolonizują górne Pałeczki z rodzaju Bacteroides mają typową dla bakterii
drogi oddechowe, układ pokarmowy i moczowo-płciowy Gram-ujemnych budowę ściany komórkowej i mogą wy-
człowieka, są pałeczki należące do rodzajów Bacteroides, twarzać polisacharydową otoczkę. Najważniejszym skład-
Fusobacterium, Parabacteroides, Porphyromonas i Prevo- nikiem ściany komórkowej jest lipopolisacharyd (LPS).
tella oraz ziarniaki z rodzaju Veillonella (ramka 41-1). We W przeciwieństwie do LPS Fusobacterium oraz tlenowych
wszystkich miejscach organizmu zasiedlonych przez bak- pałeczek Gram-ujemnych, LPS Bacteroides wykazuje słabą
terie dominują beztlenowce, a ich liczba 10–1000-krotnie aktywność endotoksyczną. Jest to spowodowane brakiem
przewyższa liczbę bakterii tlenowych. Równie imponują- grup fosforanowych w resztach glukozaminy lipidu A oraz
ca jest różnorodność tej grupy bakterii, jako że wśród 500 zredukowaną liczbą kwasów tłuszczowych związanych
różnych gatunków kolonizujących kieszonki dziąsłowe, z aminokwasami; oba te czynniki odpowiadają za utratę pi-
ogromną większość stanowią bakterie beztlenowe. Mimo
rogennej aktywności LPS.
liczebności i różnorodności beztlenowców zakażenia u lu-
Beztlenowe ziarniaki Gram-ujemne rzadko są izolowane
dzi wywołuje stosunkowo mało gatunków tych bakterii (tab.
z materiałów klinicznych, chyba że stanowią zanieczyszcze-
41-1). Wśród beztlenowców chorobotwórczych dla człowie-
nie. Gatunki rodzaju Veillonella występują przede wszystkim
ka najważniejsze znaczenie ma Bacteroides fragilis, pałeczka
w jamie nosowo-gardłowej i stanowią mniej niż 1% wszyst-
będąca prototypem endogennego patogenu beztlenowego.
kich bakterii beztlenowych izolowanych z materiałów kli-
nicznych. Inne ziarniaki beztlenowe są rzadko izolowane.
W przeszłości do rodzaju Bacteroides zaliczano prawie 50

gatunków, ale obecnie większość z nich została przeniesiona Patogeneza i immunogenność
do nowych rodzajów i gatunków. Gatunki, które pozostały
Mimo niezwykłej różnorodności gatunków beztlenowców
w rodzaju Bacteroides, łączy wspólna cecha stymulacji ich

wzrostu przez 20% żółć. Gatunki wrażliwe na żółć zaklasyfi- kolonizujących organizm człowieka, stosunkowo nieliczne
kowano do rodzaju Porphyromonas (pałeczki wytwarzające z tych drobnoustrojów wywołują zakażenia. Na przykład
barwnik, nie fermentujące węglowodanów) lub Prevotella Parabacteroides distasonis i Bacteroides thetaiotaomicron
(pałeczki zmiennie produkujące barwniki, fermentujące wę- stanowią dominujące gatunki beztlenowych pałeczek Gram-
glowodany). -ujemnych obecnych w przewodzie pokarmowym człowie-
Najważniejszym gatunkiem rodzaju Bacteroides jest ka, tymczasem większość zakażeń w obrębie jamy brzusz-
B. fragilis, pałeczka pleomorficzna pod względem kształtu nej wywołuje B. fragilis, gatunek, który stanowi mniejszość
i rozmiarów, co sprawia, że w preparatach barwionych meto- w naturalnej florze jelita. Patogenność tych pałeczek, a także
dą Grama przypomina mieszaninę bakterii (ryc. 41-1). Inne innych chorobotwórczych bakterii beztlenowych, zależy od
Gram-ujemne pałeczki są bardzo małe (np. gatunki Prevo- różnych czynników wirulencji, które ułatwiają adhezję do
tella) lub wydłużone (np. Fusobacterium) (ryc. 42-2). Więk- komórek gospodarza, ochronę przed układem immunolo-
szość Gram-ujemnych bakterii beztlenowych słabo barwi się gicznym oraz indukują destrukcję tkanek.

385
MIKROBIOLOGIA
Ramka 41–1. Klinicznie ważne Gram-ujemne bakterie beztlenowe Tabela 41–1. Najczęściej izolowane Gram-ujemne bakterie beztleno-
we odpowiedzialne za zakażenia u ludzi
Zakażenia Drobnoustrój
Bacteroides Bacter – pałeczka; idus – kształt (o kształ-
cie pałeczki) Głowy i szyi Bacteroides ureolyticus
B. fragilis Fragilis – delikatny (nazwa opisuje deli- Fusobacterium nucleatum

katny wygląd kolonii)
Fusobacterium necrophorum
B. thetaiotaomicron Od greckich liter: theta, iota, omicron
Porphyromonas asaccharolytica
Fusobacterium Fusus – wrzeciono; bakterion – mała
pałeczka (mała pałeczka, wrzeciono- Porphyromonas gingivalis
watego kształtu)
Prevotella intermedia
F. nucleatum Nucleatum – posiadający „jądro, cen-
Prevotella melaninogenica
trum” (nazwa opisuje plamkowaty lub
przypominający matowe szkło wygląd Veillonella parvula
kolonii)
Wewnątrz jamy brzusznej Bacteroides fragilis
F. necrophorum Necros – martwy; phorum – nieść (niosą-
cy śmierć) Bacteroides thetaiotaomicron
Parabacteroides Para – spokrewniony (spokrewniony P. melaninogenica

z Bacteroides)
Ginekologiczne B. fragilis
P. distasonis Distasonis, Distaso (nazwisko rumuńskie-
go bakteriologa A. Distaso) Prevotella bivia
Porphyromonas Porphyreos – fioletowy; monas – jednost- Prevotella disiens

ka, komórka (zabarwione pałeczki) Skóry i tkanek miękkich B. fragilis
P. asaccharolytica A – nie; sacchar – cukier; lyticus – roz- Krwi (bakteriemia) B. fragilis
puszczający (nietrawiący cukrów)
B. thetaiotaomicron
P. gingivalis Gingivalis – dziąsła
Fusobacterium spp.
Prevotella Prevotella, nazwana po francuskim
mikrobiologu A.R. Prevot, pionierze
mikrobiologii beztlenowców
P. intermedia Intermedius – pośredni (dawniej

klasyfikowana jako jeden z trzech
duktorem cytokin prozapalnych, takich jak czynnik martwi-
podgatunków Bacteroides melaninoge- cy nowotworów (TNF-α) oraz interleukiny-1 beta (IL-1β).
nicus: subsp. melaninogenicus, subsp.
intermedius i subsp. asaccharolyticus)
Ochrona przed fagocytozą
P. melaninogenica Melas – czarny; genicus – produkujący
(czyli produkujący czarne kolonie) Podobnie jak wszystkie otoczki bakteryjne, polisacharydo-
wa otoczka pałeczek beztlenowych chroni je przed fago-
P. bivia Bivius – mający dwie drogi (nazwa odno-
si się do sacharolitycznej i proteolitycz-
cytozą. Dodatkowo, fagocytozę i proces niszczenia bakte-
nej aktywności gatunku) rii wewnątrz fagocytów hamują krótkołańcuchowe kwasy
P. disiens Disiens – idący dwoma drogami (sacha-

rolityczna i proteolityczna aktywność
gatunku)
Veillonella parvula Veillonella, nazwana po A. Veillon, fran-

cuskim bakteriologu, który wyizolował
gatunki tego rodzaju; parvula – bardzo
mały (odnosi się do rozmiaru ziarniaka,

a nie bakteriologa!)
Adhezyny
Szczepy B. fragilis i Prevotella melaninogenica, posiadające
polisacharydową otoczkę, lepiej adherują do błony otrzewnej
niż inne bakterie beztlenowe. B. fragilis i inne gatunki tego
rodzaju oraz Porphyromonas gingivalis posiadające fimbrie
mogą wiązać się z komórkami nabłonka, a także składni-
kami pozakomórkowymi (np. fibrynogenem, fibronektyną, Rycina 41–1. Bacteroides fragilis. Widoczne słabo zabarwione, pleo-
laktoferyną). Fimbrie P. gingivalis są ponadto ważnym in- morficzne pałeczki Gram- ujemne.
386
GRAM-UJEMNE BAKTERIE BEZTLENOWE
41
pokarmów. Jeśli jednak te pożyteczne bakterie przedostaną
się do jałowych tkanek organizmu (w te same miejsca, które
mogą osiągać beztlenowe, Gram-dodatnie bakterie nieprze-
trwalnikujące opisane w rozdziale 40), wywołują poważne
zakażenia. Tak więc rozprzestrzenienie się endogennych
drobnoustrojów, prawidłowo kolonizujących błony śluzowe,
do jałowych tkanek lub płynów ustroju, może prowadzić do
rozwoju zakażenia i uszkodzenia tkanek.
Jak można przewidzieć, zakażenia endogenne najczęściej
mają charakter zakażeń mieszanych, wywołanych przez róż-
ne gatunki bakterii. Jednak mieszanina bakterii występująca
na zdrowych błonach śluzowych różni się od tej, zakażają-
cej jałowe tkanki. Różnica ta polega na potencjale chorobo-
twórczym drobnoustrojów i zdolności namnożenia się nie-
Rycina 41–2. Fusobacterium nucleatum. Cienkie, słabo zabarwione, wielkiej liczby bakterii poszczególnych gatunków w miejscu
z wydłużonymi i zaostrzonymi końcami pałeczki (tj. wrzecionowce).
zakażenia, aż do osiągnięcia przewagi liczebnej nad innymi
gatunkami. Na przykład B. fragilis najczęściej odpowiada za
zakażenia opłucnej, zakażenia wewnątrz jamy brzusznej oraz
w drogach płciowych. Jednakże, gatunek ten stanowi mniej
niż 1% flory jelita grubego i jeśli nie zastosuje się wysoce se-
tłuszczowe (np. kwas bursztynowy), produkty beztlenowego lektywnych technik posiewu, rzadko jest izolowany z jamy
metabolizmu tych bakterii. Poza tym proteazy wytwarzane ustnej lub dróg płciowych zdrowych ludzi.
przez niektóre gatunki Porphyromonas i Prevotella degradują
immunoglobuliny.
Ochrona przed toksycznym działaniem tlenu
Zakażenia układu oddechowego
Zasadniczo wszystkie bakterie beztlenowe wywołujące zaka-
żenia u ludzi tolerują ekspozycję na tlen. Wiele z nich wy- Prawie połowa przypadków przewlekłego zapalenia zatok
twarza katalazę i dysmutazę nadtlenkową, które inaktywują i uszu oraz niemal wszystkie zakażenia dziąseł wywoływane
nadtlenek wodoru i wolne rodniki tlenowe. są przez mieszaninę Gram-ujemnych beztlenowców, w skład
której najczęściej wchodzą bakterie z rodzajów Prevotella,
Porphyromonas, Fusobacterium oraz gatunki Bacteroides
Destrukcja tkanek inne niż B. fragilis. Bakterie beztlenowe rzadziej odpowiada-
Gram-ujemne bakterie beztlenowe wytwarzają różne enzy- ją za zakażenia dolnych dróg oddechowych, jeśli nie są one
my cytotoksyczne, ale wiele z nich jest produkowana przez spowodowane aspiracją wydzieliny z jamy ustnej.
szczepy zarówno chorobotwórcze, jak i niepatogenne. Nie-
mniej jednak zdolność do destrukcji tkanek, inaktywacji Ropnie mózgu
immunoglobulin i oporność na toksyczne działanie tlenu
(dysmutaza nadtlenkowa), najprawdopodobniej odgrywa- Zakażenia wywołane przez beztlenowce w obrębie mózgu
ją ważną rolę w patogenezie zakażeń wywoływanych przez najczęściej są następstwem przewlekłego zakażenia zatok lub
beztlenowce. uszu. Związek między tymi zakażeniami potwierdza widocz-
na na zdjęciach radiologicznych zmieniona zapalnie tkanka
rozciągająca się z pierwotnie zakażonych zatok lub uszu na
Toksyny centralny układ nerwowy. Rzadszą przyczyną takich zakażeń
Enterotoksynogenne szczepy B. fragilis, odpowiedzialne za są drobnoustroje rozprzestrzeniające się ze zmian zapalnych
biegunki, wytwarzają toksyczną, ciepłowrażliwą metalo- w płucach. Zwykle w zakażeniach mózgu obecne są liczne
proteinazę cynkową (B. fragilis toksyna [BFT]). Toksyna ta ropnie. Beztlenowcami najczęściej odpowiedzialnymi za
powoduje reorganizację F-aktyny w komórkach nabłonka mieszane ropnie mózgu są gatunki z rodzajów Prevotella,
jelita, co odpowiada za sekrecję chlorków i wody do świa- Porphyromonas i Fusobacterium (a także Peptostreptococcus
tła jelita. Enterotoksyna BFT indukuje również komórki na- i inne tlenowe i beztlenowe ziarniaki).
błonka jelita do wydzielania IL-8, która z kolei odpowiada za
zapalne uszkodzenie nabłonka.
Zakażenia w obrębie jamy brzusznej
Mimo różnorodności bakterii, które kolonizują przewód
Epidemiologia pokarmowy, tylko nieliczne gatunki wywołują zakażenia
wewnątrz jamy brzusznej. Bakterie beztlenowe są izolowa-
Jak już wspomniano, liczne beztlenowe Gram-ujemne ziar- ne z praktycznie wszystkich tych zakażeń, ale najczęściej jest
niaki i pałeczki kolonizują organizm człowieka. Drobno- to B. fragilis (ryc. 41-3). Inne ważne gatunki związane z za-
ustroje te, w miejscach które zasiedlają, pełnią ważną funkcję każeniami w obrębie jamy brzusznej to B. thetaiotaomicron
stabilizującą rezydentną mikroflorę, zapobiegając koloniza- i P. melaninogenica oraz beztlenowe i tlenowe Gram-dodat-
cji egzogennymi patogenami oraz uczestnicząc w trawieniu nie ziarniaki.
387
MIKROBIOLOGIA
Rycina 41–3. Ropień wątroby wywołany przez Bacteroides fragilis.
Rycina 41–4. Mieszane zakażenie wywołane przez Bacteroides fragilis

oraz inne bakterie beztlenowe. Zakażenie pierwotnie rozwinęło się
w mosznie pacjenta i szybko rozprzestrzeniło w górę na tułów oraz
Zakażenia ginekologiczne w dół na uda, prowadząc do rozległej martwicy mięśni.
Mieszana flora beztlenowa jest często odpowiedzialna za za-
każenia układu płciowego u kobiet (np. zapalenie narządów
miednicy mniejszej, ropnie, zapalenie błony śluzowej maci- życiu zakażenia, np. nekrotyzującego zapalenia mięśni (ryc.
cy oraz zakażenia ran pooperacyjnych). Mimo że zakażenia 41-4). Gatunkiem najczęściej izolowanym z poważnych za-
te mogą wywoływać różne bakterie beztlenowe, gatunkami każeń skóry jest B. fragilis.
najczęściej izolowanymi są Prevotella bivia oraz Prevotel-
la disiens; za rozwój ropni głównie odpowiadają pałeczki
B. fragilis. Bakteriemia
W przeszłości bakterie beztlenowe odpowiadały za ponad
Zakażenia skóry i tkanki miękkiej 20% wszystkich poważnych przypadków bakteriemii; obec-
(przypadek kliniczny 41-1) nie drobnoustroje te powodują 1–3% tych zakażeń. Nie jest
znana przyczyna tak znaczącego spadku częstości bakterie-
Beztlenowe bakterie Gram-ujemne, choć nie wchodzą mii wywołanych przez bakterie beztlenowe, ale prawdopo-
w skład flory fizjologicznej skóry (w przeciwieństwie do dobną przyczyną jest powszechne stosowanie antybiotyków
beztlenowych Peptostreptococcus i Propionibacterium), mogą o szerokim zakresie działania. Beztlenowcem najczęściej
zostać do niej wprowadzone w wyniku ugryzienia lub za- izolowanym od chorych z bakteriemią jest B. fragilis.
nieczyszczenia rany. W niektórych przypadkach kolonizują
ranę, ale nie powodują jej zakażenia, natomiast w innych ko-
lonizacja prowadzi do szybko postępującego, zagrażającego Zapalenie żołądka i jelit
Szczepy B. fragilis wytwarzające enterotoksynę mogą wywo-
ływać wodniste, samoistnie ustępujące biegunki. Najczęściej
Przypadek kliniczny 41–1. Okołootrzewnowe nekrotyzujące zapa- zakażenia te występują wśród dzieci poniżej 5 roku życia, ale
lenie powięzi mogą dotyczyć również osób dorosłych.
Pryor i wsp. (Crit Care Med 29:1071–1073, 2001) opisali nieszczęśliwy
przypadek chorego z wielobakteryjnym zapaleniem powięzi, 38-letni
mężczyzna z 10-letnią historią zakażenia wirusem HIV został poddany
niepowikłanemu zabiegowi usunięcia hemoroidów. Pięć dni po Diagnostyka laboratoryjna
zabiegu u chorego pojawił się ból pośladka i uda wraz z nudnościa-
mi i wymiotami. Podczas przyjęcia do szpitala parametry życiowe
chorego były następujące: puls 120 uderzeń serca/min, ciśnienie krwi

120/60 mm Hg, częstość oddechów 22/min, temperatura ciała 38,5°C.
Bezpośrednie preparaty mikroskopowe z materiałów kli-
Badanie fizykalne wykazało rozległy rumień wokół miejsca zabiegu
chirurgicznego, na boku, udach i brzuchu pacjenta. Tkanki objęte ru- nicznych od pacjentów z zakażeniem przypuszczalnie wy-
mieniem wykazywały obecność gazu rozciągającego się aż do klatki wołanym przez bakterie beztlenowe mają znaczenie dia-
piersiowej. Podczas chirurgicznego zabiegu stwierdzono nekrozę gnostyczne. Mimo że beztlenowce na ogół barwią się słabo
tkanek oraz obecność cuchnącego brązowego wysięku. Pacjenta i nieregularnie, wykrycie pleomorficznych, Gram-ujemnych
poddawano kilkakrotnie agresywnym zabiegom chirurgicznego usu-
pałeczek jest użyteczną wstępną wskazówką.
wania martwiczych tkanek. Posiewy materiału pobranego podczas
zabiegów wykazały obecność mieszaniny tlenowych i beztlenowych
drobnoustrojów, tj. Escherichia coli, beta-hemolizujących paciorkow-
Hodowla
ców, z liczebną dominacją Bacteroides fragilis. Opisany przypadek
ilustruje możliwość rozwoju powikłań po zabiegach chirurgicznych Próbki materiałów do badań powinny być pobierane i trans-
odbytnicy: agresywnej destrukcji tkanek, wielobakteryjną etiologią
portowane do laboratorium w warunkach beztlenowych,
zakażeń z dominacją B. fragilis oraz obecnością cuchnącej, znekroty-
zowanej tkanki i gazu. szybko posiewane na odpowiednie dla beztlenowców pod-
łoża i inkubowane w atmosferze beztlenowej. Ponieważ
388
GRAM-UJEMNE BAKTERIE BEZTLENOWE
41
większość zakażeń beztlenowcami wywołuje flora endogen-
na, materiał do badań należy pobierać tak, aby uniknąć jego
zanieczyszczenia florą fizjologiczną z powierzchni błon ślu-
zowych. Pobrane próbki powinny być utrzymywane w wil-
gotnej atmosferze, gdyż wysuszenie powoduje zniszczenie
większości obecnych w nich drobnoustrojów.
Większość pałeczek Bacteroides szybko wyrasta na pod-
łożach hodowlanych i można je wykryć już po 2 dniach,
jednak inne beztlenowe pałeczki Gram-ujemne wymagają
dłuższej inkubacji. Poza tym czasem trudno jest wyizolować
wszystkie, klinicznie ważne bakterie, gdyż w zakażeniach
mieszanych obecne są różne gatunki. Zastosowanie podło-
ży selektywnych, np. wzbogaconych w sole żółci, umożliwia
izolację najważniejszych beztlenowców (ryc. 41-5). Dodat- Rycina 41–6. Wzrost pałeczek Prevotella na agarze z dodatkiem zhe-
kowo podłoża zawierające zhemolizowaną krew stymulują molizowanej krwi. Widoczne czarne zabarwienie kolonii.
wytwarzanie barwników przez pałeczki z rodzajów Prevotel-
la i Porphyromonas (ryc. 41-6).
Identyfikacja biochemiczna Prevotella i Porphyromonas oraz niektóre gatunki Fusobac-

Wstępnej identyfikacji pałeczek Bacteroides można doko- terium wytwarzają β-laktamazy, więc są oporne na penicy-
nać na podstawie (1) oceny morfologii kolonii na podłożach liny i wiele cefalosporyn. Antybiotykami aktywnymi wobec
stałych oraz morfologii komórek po zabarwieniu meto- bakterii beztlenowych są metronidazol, karbapenemy (np.
dą Grama, (2) oporności na kanamycynę, wankomycynę imipenem, meropenem) oraz antybiotyki β-laktamowe
i kolistynę oraz (3) stymulacją wzrostu w obecności 20% z inhibitorami β-laktamaz (np. piperacylina z tazobakta-
żółci. Ostatecznej identyfikacji Gram-ujemnych pałeczek mem). Coraz częstsza jest plazmidowo kodowana oporność
beztlenowych dokonuje się za pomocą komercyjnych testów pałeczek Bacteroides na klindamycynę; szacuje się, że w Sta-
biochemicznych, wykrywających aktywność bakteryjnych nach Zjednoczonych średnio 20–25% szczepów jest oporna
enzymów lub na podstawie analizy sekwencji gatunkowo na ten antybiotyk.
swoistych genów (np. genu kodującego podjednostkę 16S Jako że pałeczki Bacteroides stanowią ważny składnik flo-
rybosomalnego RNA). ry fizjologicznej, a wywoływane przez nie zakażenia są wy-
nikiem rozsiewu endogennego, kontrola tych zakażeń prak-
tycznie jest niemożliwa. Ważne więc jest, aby pamiętać, że
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń wszystkie inwazyjne zabiegi chirurgiczne lub diagnostyczne
wykonywane w pobliżu błon śluzowych mogą uszkadzać te
Skojarzona antybiotykoterapia połączona z interwencją chi- naturalne bariery i wprowadzać beztlenowce do jałowych
rurgiczną stanowią podstawę leczenia poważnych zakażeń tkanek organizmu. W przypadku uszkodzenia błon śluzo-
wywoływanych przez beztlenowce. Praktycznie wszystkie wych podczas takich zabiegów, wskazana jest profilaktyczna
pałeczki należące do grupy Bacteroides, wiele gatunków antybiotykoterapia.
Do izby przyjęć w lokalnym szpitalu trafił ciężko chory 65-letni męż-

czyzna z objawami tkliwości brzucha oraz 40°C gorączką. Pacjenta
natychmiast zabrano na oddział chirurgiczny, gdyż podejrzewano
u niego ostre zapalenie wyrostka. Podczas laparotomii potwierdzono
pęknięcie wyrostka z wyciekiem około 20 ml cuchnącej ropy, którą
zdrenowano i wysłano do badania w kierunku bakterii tlenowych

i beztlenowych. Po zabiegu choremu podano antybiotyki. Preparat
mikroskopowy barwiony metodą Grama wykazał mieszaninę bakterii,
natomiast hodowla obecność B. fragilis, Escherichia coli i Enterococcus
feacelis.
1. Który z izolowanych drobnoustrojów był przyczyną rozwoju rop-

nia? Jakie bakteryjne czynniki wirulencji odpowiadają za rozwój
ropni?
2. W jakich miejscach organizmu B. fragilis może wywoływać zaka-
żenia?
Rycina 41–5. Wzrost Bacteroides fragilis na podłożu selektywnym dla
Bacteroides z eskuliną i żółcią. Żółć i gentamycyna obecne w podłożu 3. Jakie antybiotyki należy podać w opisanym przypadku zakażenia
hamują wzrost większości tlenowych i beztlenowych bakterii, natomiast mieszanego?
wzrost pałeczek z grupy Bacteroides, które są oporne na gentamycynę, 4. Jakie inne gatunki beztlenowych pałeczek Gram-ujemnych mają
hydrolizują eskulinę z wytworzeniem czarnego strątu, jest stymulowany znaczenie w zakażeniach człowieka?
żółcią.

389
MIKROBIOLOGIA
Piśmiennictwo Duerden B: Virulence factors in anaerobes. Clin Infect Dis 18(Suppl 4):
S253–S259, 1994.
Aldridge KE, et al: Bacteremia due to Bacteroides fragilis group: Distribu- Finegold SM, Baron EJ, Wexler HM: A Clinical Guide to Anaerobic Infec-
tion of species, β-lactamase production, and antimicrobial susceptibility tions. Belmont, Calif, Star, 1992.
patterns. Antimicrob Agents Chemother 47:148–156, 2003. Jousimies-Somer H, Summanen P: Recent taxonomic changes and termi-
Aldridge KE, O’Brien M: In vitro susceptibilities of the Bacteroides fragilis nology update of clinically significant anaerobic gram-negative bacteria
group species: Change in isolation rates significantly affects overall sus- (excluding spirochetes). Clin Infect Dis 35(Suppl 1):S17–S21, 2002.
ceptibility data. J Clin Microbiol 40:4349–4352, 2002. Wu S, et al: Diversity of the metalloprotease toxin produced by enterotoxi-
Bjornson AB: Role of humoral factors in host resistance to the Bacteroides genic Bacteroides fragilis. Infect Immun 70:2463–2471, 2002.
fragilis group. Rev Infect Dis 12:S161–S168, 1990.
390
42
Treponema, Borrelia i Leptospira
Bakterie należące do rzędu Spirochaetales posiadają wspól- Krętki są zbyt cienkie, aby można je obserwować w mikro-
ne cechy morfologiczne. Są to cienkie, spiralne (0,1–0,5 × skopie świetlnym po zabarwieniu metodą Grama lub Giem-
5–20 µm), Gram-ujemne bakterie. Rząd Spirochaetales pozy. Jednak można je z powodzeniem oglądać w mikroskopie
dzielony został na 3 rodziny, obejmujące 13 rodzajów, z któ- z ciemnym polem widzenia lub w mikroskopie fluorescen-
rych trzy (Treponema, Borrelia i Leptospira) wywołują zaka- cyjnym po zabarwieniu swoistymi przeciwciałami antykręt-
żenia u ludzi (tab. 42-1, ramka 42-1). kowymi znakowanymi barwnikami fluorescencyjnymi.
Treponema (ramka 42-2)
Ze względu na niedostateczny wzrost T. pallidum in vitro,
Gatunkami odpowiedzialnymi za zakażenia u ludzi są Tre- dotychczas nie udało się wykryć zbyt wielu czynników wiru-
ponema pallidum (podzielony na 3 podgatunki; subspecies) lencji tych bakterii. Niemniej jednak analiza całego genomu
i Treponema carateum. Oba te gatunki są morfologicznie krętków oraz unikatowe właściwości ich białek powierzch-
identyczne, wywołują u człowieka taką samą odpowiedź im- niowych, wyjaśniają niektóre aspekty ich patogennego dzia-
munologiczną i są wrażliwe na penicylinę. Drobnoustroje te łania na organizm człowieka. Chociaż krętki mają wiele lipo-
różnią się epidemiologią oraz kliniczną prezentacją wywo- protein zakotwiczonych w błonie plazmatycznej, większość
ływanych zakażeń. T. pallidum subsp. pallidum (referowana z nich lub wszystkie nie są eksponowane na powierzchni ko-
dalej jako T. pallidum) jest czynnikiem etiologicznym cho- mórki bakteryjnej. Brak ekspresji gatunkowo-swoistych an-
roby wenerycznej, kiły; T. pallidum subsp. endemicum odpo- tygenów umożliwia im unikanie mechanizmów obronnych
wiada za kiłę endemiczną (bejel); T. pallidum subsp. pertenue gospodarza. Krętki są oporne na fagocytozę i mogą łączyć
wywołuje malinicę, natomiast T. carateum pintę. Bejel, pinta się z fibronektyną, co pozwala im na bezpośrednią reakcję
i malinica nie należą do chorób wenerycznych. Na początku z tkankami. Analiza sekwencji genomu krętków wskazuje, że
rozdziału zostanie przedstawiona kiła, a na końcu inne za- mają one 5 różnych hemolizyn, choć nie wiadomo, czy odpo-
każenia krętkowe. wiadają one za uszkodzenie tkanek. Uważa się, że zdolność
krętków do wytwarzania hialuronidazy ułatwia im uciecz-
kę z łożyska naczyniowego do okołonaczyniowych tkanek,
Patofizjologia i struktura
choć nie zostało to wykazane. Większość badaczy jest zda-
T. pallidum i podobne do nich bakterie są cienkimi krętka- nia, że destrukcja tkanek i inne zmiany obserwowane w kile
mi o ciasnych skrętach (0,1–0,2 × 6–20 µm) i zaostrzonych są konsekwencją odpowiedzi immunologicznej organizmu
końcach. Na każdym końcu zakotwiczone są trzy peripla- gospodarza na zakażenie.

zmatyczne rzęski. Krętki tego rodzaju nie wyrastają na pod- Klinicznie kiła przebiega w trzech fazach. Początkowa
łożach bakteriologicznych. Ograniczony wzrost można uzy- faza zakażenia, kiła pierwotna, charakteryzuje się obecno-
skać w hodowli króliczych komórek nabłonka, ale replikacja ścią jednej lub kilku zmian na błonie śluzowej (wrzód pier-
krętków jest powolna (czas podziału wynosi 30 godzin) wotny, wrzód twardy, szankier) w miejscu penetracji kręt-
i ograniczona jest do kilku generacji. Krętki T. pallidum ków (ryc. 42-1). Mimo że krętki bardzo szybko po zakażeniu
nie posiadają enzymów cyklu kwasów trójkarboksylowych rozsiewają się z miejsca inokulacji do krwi, wrzód twardy
i wszystkie zasady purynowe i pirymidynowe, jak i więk- jest pierwszym miejscem ich replikacji. Histologicznie
szość aminokwasów, muszą pozyskiwać z komórek gospo- w zmianach tych widoczne jest zapalenie błony wewnętrznej
darza, dlatego nie rosną in vitro. Są to drobnoustroje mikro- naczyń, zapalenie okołotętnicze (charakterystyczne cechy
aerofilne lub beztlenowe i wyjątkowo wrażliwe na działanie kiły we wszystkich jej stadiach) oraz infiltracja owrzodze-
tlenu, który jest dla nich toksyczny. Analiza genomu krętków nia leukocytami wielojądrzastymi i makrofagami. Chociaż
wykazała, że nie posiadają one żadnych genów kodujących krętki są fagocytowane, wiele z nich przeżywa w zakażonym
katalazę lub dysmutazę nadtlenkową. organizmie. W kile drugorzędowej pojawiają się objawy
391
MIKROBIOLOGIA
Tabela 42–1. Klinicznie ważne rodzaje bakterii spiralnych
Rząd: Spirochaetales Zakażenia u ludzi Czynnik etiologiczny
Rodzina Spirochaetaceae
Rodzaj Borrelia Epidemiczny dur powrotny Borrelia recurrentis
Endemiczny dur powrotny Różne gatunki Borrelia
Borelioza Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii, Borrelia afzelii
Rodzaj Treponema Kiła Treponema pallidum subsp. pallidum
Endemiczna kiła (Bejel) T. pallidum subsp. endemicum
Malinica T. pallidum subsp. perntenue
Pinta Treponema carateum
Rodzina Leptospiraceae
Rodzaj Leptospira Leptospiroza Leptospira spp.
rozsianej infekcji, w tym charakterystyczne zmiany skórne, latach 40. XX wieku, choć obserwowano okresy wzrostu czę-
które obecne są na całej powierzchni ciała (ryc. 42-2). Po stości zakażeń, które korelowały ze zmianami w praktykach
przebyciu kiły pierwszo- lub drugorzędowej może dojść do seksualnych (np. wprowadzenie środków antykoncepcyj-
spontanicznego wyzdrowienia lub choroba postępuje dalej nych w latach 60., otwarcie łaźni dla gejów w latach 70. lub
aż do rozwoju późnej fazy, kiły trzeciorzędowej, w której wzrost prostytucji związany z rozpowszechnieniem kokainy
wirtualnie wszystkie tkanki organizmu mogą zostać obję- w latach 90.). Obecnie, od kilku lat, częstość zakażeń kiłą
te procesem chorobowym. Każda faza choroby odpowiada
liczbie krętków namnażających się w zakażonym organi-
zmie oraz rozległości destrukcji tkanek. Mimo że replikacja
krętków jest powolna, w zmianie pierwotnej oraz zmianach Ramka 42–2. Treponema pallidum: podsumowanie
wtórnych kiły drugorzędowej obserwowane są liczne bakte-
rie, co czyni pacjenta wysoce zakaźnym.
Spiralne krętki (0,1 do 0,2 × 6 do 20 µm) zbyt cienkie, aby można je
było uwidocznić w preparatach barwionych metodami Grama lub
Epidemiologia Giemzy; można je obserwować w mikroskopie z ciemnym polem
widzenia
Kiła występuje na całym świecie i w Stanach Zjednoczonych Białka błony zewnętrznej umożliwiają adhezję do komórek gospo-
jest trzecią pod względem częstości występowania bakteryjną darza
chorobą weneryczną (po zakażeniach Chlamydia trachoma- Hialuronidaza ułatwia rozprzestrzenianie się poza śródbłonek naczyń
tis i Neisseria gonorrhoeae). Niemniej jednak częstość zaka- krwionośnych
Opłaszczanie fibronektyną chroni krętki przed fagocytozą
żeń obniżyła się po wprowadzeniu penicyliny we wczesnych Destrukcja tkanek przede wszystkim jest spowodowana odpowiedzią
immunologiczną gospodarza na zakażenie
Zakażenia wywoływane to: kiła, bejel, pinta i malinica
Ramka 42–1. Ważne gatunki krętków Epidemiologia
Drobnoustrój Historyczne pochodzenie nazwy Ludzie są jedynym naturalnym gospodarzem krętków kiły
Kiła jest chorobą weneryczną przenoszoną drogą płciową lub zakaże-
Treponema Trepo – obrót; nema – nitka (skręcona nitka; odnosi niem wrodzonym
się do morfologii tych bakterii) Kiła występuje na całym świecie i nie obserwuje się sezonowości
zachorowań
T. pallidum Pallidum – blady (odnosi się do faktu, że bakterie te
nie barwią się tradycyjnymi barwnikami) Diagnostyka

T. carateum Carate – nazwa południowoamerykańskiej choro- W kile pierwszo- i drugorzędowej znaczenie diagnostyczne mają
by, pinta preparaty z wrzodu pierwotnego lub zmian skórnych obserwowane
w mikroskopie z ciemnym polem widzenia lub barwione metodą
Borrelia Nazwana od odkrywcy A. Borrel
bezpośredniej immunofluorescencji (DFA)
B. recurrentis Recurrens – nawracać (opisuje nawracającą Badanie serologiczne jest czułą metodą diagnostyczną w kile drugo-
gorączkę) i trzeciorzędowej
B. hermsii Hermsii – nazwa od wektora-kleszcza Ornithodoros Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń

hermsii
Penicylina jest antybiotykiem z wyboru; osoby uczulone na penicyli-
B. burgdorferi Nazwana od odkrywcy W. Burgdorfer nę leczy się tetracykliną lub doksycykliną
Propagowanie roli bezpiecznego seksu w zapobieganiu kile; leczenie
Leptospira Lepto – cienki; spira – spirala (cienka spirala, referu- seksualnych partnerów zakażonych osób
je morfologię tych bakterii) Brak swoistej szczepionki
392
TREPONEMA, BORRELIA I LEPTOSPIRA
42
wanych wysiłków publicznych mających na celu eliminację
kiły, choroba ta nadal pozostaje ważnym problemem wśród
osób aktywnych seksualnie.
Naturalnie kiła występuje tylko i wyłącznie u człowieka,
i ludzie są jedynym jej rezerwuarem. Krętki T. pallidum są
wyjątkowo wrażliwe na wysuszenie i środki dezynfekcyjne,
dlatego kiła nie rozprzestrzenia się poprzez kontakt z przed-
miotami nieożywionymi, np. sedes. Zakażenie to najczęściej
przenosi się drogą kontaktów seksualnych. Innymi drogami
nabycia kiły są zakażenia wrodzone oraz transfuzje zakażo-
nej krwi. Kiła nie jest wysoce zakaźna i ryzyko zakażenia
w czasie jednorazowego kontaktu seksualnego wynosi 30%.
Jednak na zakaźność chorego ma wpływ stadium choroby.
Jak wspomniano wcześniej, krętki nie są zdolne przeżywać
na suchych powierzchniach, dlatego kiłą zakażają przede
wszystkim chorzy z kiłą pierwszorzędową, u których na
wilgotnych zmianach pierwotnych na błonach śluzowych
obecnych jest wiele krętków. W czasie kiły pierwszorzędo-
wej u chorych nieleczonych rozwija się bakteriemia, która
może utrzymywać się nawet przez 8 lat. W okresie bakterie-
Rycina 42–1. Zmiana pierwotna. Typowo zmiana ta jest niebolesna,
mii może dochodzić do transmisji krętków z krwią matki do
dopóki nie dojdzie do wtórnego zakażenia bakteryjnego. W zmianie płodu. Chociaż po 8 latach choroba może być nadal aktyw-
obecne są krętki w dużych ilościach. (Według: Morse S, et al: Atlas of na, uważa się, że nie jest już związana z bakteriemią.
sexually transmitted diseases and AIDS. St Louis, Mosby, 2003).

ponownie wzrasta. Między rokiem 2000 a 2006 zanotowano Kiła pierwszorzędowa
50% wzrost świeżo nabytych zakażeń (tj. przypadków kiły
pierwotnej), głównie u homoseksualistów. Dodatkowo, gdy Jak zaznaczono wcześniej, zmiana pierwotna rozwija się
na narządach płciowych obecne są otwarte zmiany (wrzód w miejscu inokulacji krętków. Zmiana ta powstaje 10–90
pierwotny) wzrasta ryzyko zakażenia wirusem nabytego dni po zakażeniu i początkowo wygląda jak grudka, która
upośledzenia odporności (HIV). Tak więc, mimo zorganizo- szybko przekształca się w niebolesne owrzodzenie z wy-
niesionymi brzegami. Zmiana pierwotna jest miejscem na-
mnażania się krętków (ryc. 42-1). U większości zakażonych
1–2 tygodnie później rozwija się niebolesne powiększenie
miejscowych węzłów chłonnych. Z wrzodu twardego na-
mnożone krętki rozprzestrzeniają się w organizmie drogą
limfatyczną i krwionośną. Po okresie ok. 2 miesięcy zmiana
pierwotna samoistnie zanika, co wielu chorych traktuje jako
wyzdrowienie.
Kiła drugorzędowa
W tej fazie choroby pojawiają się objawy rozsiewu krętków
w organizmie. U chorych występują typowe objawy grypo-
podobne z bólem gardła, głowy, gorączką, bólem mięśni,
anoreksją, limfadenopatią (powiększeniem węzłów chłon-
Przypadek kliniczny 42–1. Historia kiły
Debaty o pochodzeniu kiły ciągną się od wielu lat. Być może zagadkę
tę pomogą rozwiązać badania ludzkich szczątków odkryte w Ame-
ryce, Europie, Azji i Afryce. Istnieją sugestie, że kiła wywodzi się od
malinicy, a ostatnio pojawiły się także zdania, że od bejelu. Każda
z tych chorób prowadzi do destrukcji kości. Ostatnie dowody wskazu-
ją, że zakażenia krętkami najpierw ujawniono w Afryce, skąd poprzez
Azję rozprzestrzeniły się dalej. W czasie gdy Kolumb podróżował do
Ameryki, kiła występowała już w całym Nowym Świecie, w tym w Re-
publice Dominikańskiej, gdzie Kolumb wylądował. Nie ma jednak
dowodów wskazujących na występowanie kiły w Europie, Afryce lub
Azji w czasach przed Kolumbem. Wydaje się więc, że załoga statku
Rycina 42–2. Rozsiana wysypka (osutka grudkowo-plamista) w kile Kolumba zaraziła się kiłą w czasie pobytu w Nowym Świecie, a na-
drugorzędowej. (Według: Habit TP: Clinical dermatology: A color guide stępnie zawlokła ją do Starego Świata.
to diagnosis and therapy. St Louis, Mosby, 1996).

393
MIKROBIOLOGIA
nych) i uogólnioną wysypką na skórze i błonach śluzowych Tabela 42–2. Testy wykonywane w diagnostyce serologicznej kiły
(ryc. 42-2). Objawy grypopodobne pojawiają się jako pierw-
sze, natomiast wysypka po kilku dniach. Wysypka może mieć Test diagnostyczny Metoda badawcza
różną postać (plamkowa, grudkowa, krostowa), ale pokry- Mikroskopia Mikroskop z ciemnym polem widzenia
wa całe ciało (w tym podeszwy i wewnętrzną powierzchnię
Test bezpośredniej immunofluorescencji
dłoni), po czym powoli, na przestrzeni tygodni lub miesięcy,
zanika. W okresie tym w wilgotnych fałdach skórnych mogą Hodowla Niemożliwa
pojawiać się kłykciny kończyste, natomiast na błonach ślu-
Serologia Testy nieswoiste:
zowych ust i innych erozje i spękania. Podobnie jak zmia- Test VDRL (Veneral Disease Research
na pierwotna, zmiany skórne i te na błonach śluzowych są Laboratory)
wysoce zakaźne. Wysypka i objawy ogólnoustrojowe samo-
Testy reaginowe:
istnie zanikają w ciągu kilku tygodni i choroba przechodzi RPR (rapid plasma regain)
w przewlekłą lub klinicznie nieaktywną. USR (unheated serum regain)
TRUST (toluidine red unheated serum test)
Kiła trzeciorzędowa
Testy swoiste:
U około jednej trzeciej chorych nieleczonych choroba po- FTA-ABS test fluorescencji pośredniej
stępuje dalej. Po asymptomatycznym okresie kilku miesięcy TP-PA test aglutynacji
lub lat pojawiają się kliniczne objawy rozsianego, przewle- EIA testy immunoenzymatyczne
kłego zapalenia charakterystycznego dla kiły późnej, które
mogą prowadzić do destrukcji wirtualnie każdego organu
lub tkanki (np. zapalenie tętnic, demencja, ślepota). Ziar-
niniakowate zmiany (kilaki) występują w kościach, skórze flory fizjologicznej. Z powodu ograniczeń dotyczących ba-
i innych tkankach. Nazewnictwo kiły późnej odzwierciedla dania w mikroskopie z ciemnym polem widzenia, bardziej
pierwotnie zajęte narządy i układy, np. neurosyfilis, kiła ser- przydatny w diagnostyce kiły jest test fluorescencji bezpo-
cowo-naczyniowa. Mimo prawidłowego leczenia wczesnej średniej (DFA). Do wykazania krętków w badanym mate-
kiły, u chorych z nabytym zespołem niedoboru odporności riale wykorzystywane są swoiste przeciwciała znakowane
(AIDS) notowany jest wzrost częstości występowania neuro- fluoresceiną (ryc. 42-3). W teście tym stosowane są mono-
syfilisu. Ponadto krętki zakażają centralny układ nerwowy klonalne przeciwciała swoiste dla krętków kiły (niereagujące
w okresie kiły wczesnej, dlatego objawy neurologiczne, takie z krętkami niepatogennymi), dlatego można go wykorzysty-
jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, mogą pojawić wać także do badania materiału z jamy ustnej i odbytu. Po-
się już w ciągu pierwszych miesięcy choroby. Tak więc neu- nadto w teście tym swoiście barwią się także nieżywe krętki,
rosyfilis nie jest związany wyłącznie z kiłą późną. co umożliwia transport materiału do laboratorium.
Kiła wrodzona Hodowla

Zakażenia wrodzone mogą prowadzić do poważnej choro- Nie należy podejmować próby hodowli T. pallidum in vitro,
by płodu z ujawniającymi się później objawami, deformacji gdyż bakterie te nie rosną na sztucznych podłożach.
wielu narządów lub śmierci płodu. Większość zakażonych
Diagnostyka molekularna
noworodków rodzi się bez klinicznych objawów choroby, ale
może się u nich pojawić sapka, a następnie rozsiana, złusz- Do wykrywania T. pallidum w zmianach pierwotnych krwi
czająca się plamkowo-pęcherzykowa wysypka. U nieleczo- noworodków oraz płynie mózgowo-rdzeniowym opracowa-
nych niemowląt, które przeżyją początkową fazę zakażenia, no testy amplifikacji kwasów nukleinowych (PCR), jednak
w trakcie rozwoju często pojawiają się deformacje kości, śle- są one dostępne tylko w referencyjnych lub naukowych la-
pota, głuchota i zmiany sercowo-naczyniowe. boratoriach.
Diagnostyka laboratoryjna (tab. 42-2)

Krętki T. pallidum są zbyt cienkie, aby można było obserwo-

wać je w mikroskopie świetlnym, dlatego do ich obserwacji
musi być użyty mikroskop z ciemnym polem widzenia lub
barwienie swoistymi przeciwciałami znakowanymi flu-
orescencyjnie. Kiłę można potwierdzić szybkim badaniem
w mikroskopie z ciemnym polem widzenia na obecność
krętków w wysiękach ze zmian skórnych, jednak badanie
to ma wartość diagnostyczną tylko wtedy, gdy wykonuje je
doświadczony mikrobiolog na świeżo pobranym materiale,
w którym widoczne są ruchliwe krętki. Krętki nie przeżywa-
ją transportu do laboratorium, ponadto resztki rozpadłych
tkanek mogą być mylone z nieżywymi krętkami. Do badania Rycina 42–3. Dodatni test immunofluorescencji bezpośredniej w kie-
nie nadaje się materiał pobrany z jamy ustnej lub odbytu, runku T. pallidum. (Według: Morse S, et al: Atlas of sexually transmitted
gdyż zwykle jest zanieczyszczony niepatogennymi krętkami diseases and AIDS. St Louis, Mosby, 2003).
394
42
Wykrywanie przeciwciał więc ograniczoną, niską czułość we wczesnej i późnej fazie
U większości zakażonych osób kiła jest diagnozowana za choroby. Mimo że wyniki swoistych testów w kierunku kiły
pomocą testów serologicznych. Opracowano dwa rodzaje są dodatnie przez całe życie zakażonych osób, u pacjentów
testów serologicznych, nieswoiste i swoiste. Testy nieswoiste z AIDS ujemne wyniki testów kiłowych są niewiarygodne.
jako szybkie do wykonania i niedrogie służą badaniom prze- Skuteczne leczenie kiły pierwotnej i drugorzędowej,
siewowym. Dodatni wynik któregokolwiek z tych testów jest a także do pewnego stopnia kiły późnej, przejawia się spad-
kiem miana przeciwciał wykrywanych nieswoistymi testami
potwierdzany testem swoistym.
VDRL i RPR. Testy te mogą więc być stosowane do moni-
Nieswoiste testy kiłowe wykrywają przeciwciała klas IgG
torowania skuteczności leczenia, choć rewersja serologiczna
i IgM (zwane reaginami), które są skierowane przeciw lipi-
(zmiana wyniku testu serologicznego z dodatniego na ujem-
dom uwalnianym z uszkodzonych komórek w czasie wcze-
ny) jest wolniejsza u chorych z zaawansowaną kiłą, tych
snych stadiów choroby, ale także obecnych na powierzchni
u których na początku choroby występowały wysokie miana
krętków. Antygenem w testach nieswoistych (reaginowych)
reagin, a także tych, którzy już wcześniej chorowali na kiłę.
jest kardiolipina, uzyskiwana z serca wołu. Powszechnie
Leczenie ma mniejszy wpływ na wyniki swoistych testów
stosowanymi testami reaginowymi są test VDRL i RPR. Oba
krętkowych i serorewersja obserwowana jest u mniej niż
testy wykrywają wykłaczanie (wytrącanie) antygenu kardio-
25% pacjentów skutecznie leczonych w okresie kiły pierw-
lipinowego przez przeciwciała obecne w surowicy pacjenta.
szorzędowej.
Oba testy można wykonać szybko, choć przed wykonaniem
Przejściowe, fałszywie dodatnie wyniki nieswoistych
każdego testu obecny w badanej surowicy dopełniacz musi
testów kiłowych mogą występować u pacjentów z ostrymi
zostać inaktywowany przez 30 minut. U chorych z neuro-
chorobami gorączkowymi, osób zaszczepionych oraz kobiet
syfilisem do oznaczania przeciwciał reaginowych w płynie
w ciąży. Długo utrzymujące się reakcje fałszywie dodatnie
mózgowo-rdzeniowym można wykonywać tylko test VDRL.
w nieswoistych testach kiłowych najczęściej dotyczą pacjen-
Inne nieswoiste testy reaginowe obejmują testy USR oraz
tów z chronicznymi zaburzeniami autoimmunologicznymi,
TRUST. Wszystkie nieswoiste testy kilowe cechuje zbliżona chorobami wątroby lub zakażeniami prowadzącymi do roz-
czułość (80–85% w kile pierwotnej, 100% w kile drugorzę- ległego uszkodzenia tkanek. Większość wyników fałszywie
dowej oraz 70–75% w kile późnej) oraz swoistość 98–99%. dodatnich jest obserwowana u chorych z podwyższonym
Swoiste testy kiłowe jako antygen wykorzystują krętki poziomem immunoglobulin i chorobami autoimmunolo-
blade i wykrywają swoiste anty-T. pallidum przeciwciała. Te- gicznymi (ramka 42-3). Wiele z takich fałszywie dodatnich
sty krętkowe wypadają u zakażonych osób dodatnio, zanim wyników można wyjaśnić, wykonując badanie Western
pojawią się reaginy i utrzymują się dodatnie nawet wtedy, blot.
gdy testy nieswoiste stają się ponownie ujemne u niektórych Problematyczna jest diagnostyka kiły układu nerwowego
pacjentów w późnej kile. Dawniej najczęściej wykorzysty- (neurosyfilisu) oraz przypadków kiły wrodzonej. Jeżeli kręt-
wanym testem był test immunofluorescencji pośredniej ki T. pallidum nie zostaną wykryte mikroskopowo w płynie
FTA-ABS. W teście tym, na antygen, tj. krętki T. pallidum mózgowo-rdzeniowym, w preparatach z tkanki nerwowej
utrwalone na szkiełku, nanoszona jest badana surowica wy- albo metodą PCR, wtedy aby zdiagnozować neurosyfilis mu-
mieszana uprzednio z ekstraktem antygenów z krętków nie- szą być obecne kliniczne objawy zakażenia CUN oraz dodat-
patogennych, w celu absorpcji nieswoistych przeciwciał. Po ni wynik swoistego testu w kierunku kiły, a także dodatni
inkubacji i spłukaniu niezwiązanych składników, na szkiełko test VDRL w płynie mózgowo-rdzeniowym. Chociaż mogą
jest nanoszona surowica zawierająca anty-ludzkie przeciw- się zdarzać fałszywie dodatnie wyniki swoistych testów kiło-
ciała znakowane fluoresceiną, które wykrywają związane wych w płynie mózgowo-rdzeniowym, ujemny wynik testu
z antygenem przeciwciała z surowicy pacjenta. Ze względu
na techniczne kłopoty z wykonaniem tego testu, większość
laboratoriów wykorzystuje obecnie mikrotitracyjny test
aglutynacji Treponema pallidum (TP-PA) lub jeden z licz- Ramka 42–3. Zakażenia i jednostki chorobowe, w których wyniki
nych, swoistych testów immunoenzymatycznych. W teście testów serologicznych w kierunku kiły mogą być fałszywie dodatnie
TP-PA antygen krętkowy opłaszczony na cząstkach żelaty- Testy nieswoiste Testy swoiste
ny mieszany jest z rozcieńczeniami surowicy pacjenta. Je-
Zakażenia wirusowe Ropne zapalenie skóry
żeli w badanej surowicy obecne są przeciwciała, zachodzi
aglutynacja antygenu. Opracowano wiele swoistych testów Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów
immunoenzymatycznych (EIA), których czułość waha się
Liszaj rumieniowaty układowy Liszaj rumieniowaty układowy
w granicach 80–95% w kile pierwotnej i 100% w kile dru- (twardzina) (twardzina)
gorzędowej i późnej, natomiast swoistość wynosi 96–98%,
podobnie jak i testów FTA-ABS i TP-PA. Ostre lub przewlekłe zakażenia Łuszczyca
Testy nieswoiste są dodatnie dopiero pod koniec pierw- Ciąża Owrzodzenie podudzi
szej fazy choroby, stąd u wielu chorych ze zmianą pierwotną
Niedawna immunizacja Neoplazja skórna
wyniki tych testów są jeszcze ujemne. W ciągu 3 miesięcy
u wszystkich zakażonych nieswoiste testy serologiczne wy- Narkomania Narkomania
padają dodatnio i utrzymują się dodatnie u chorych nieleczo-
Trąd Zakażenia grzybicze
nych z kiłą drugorzędową. Jednak u pacjentów z nieleczoną
kiłą miana przeciwciał powoli obniżają się i ostatecznie u 25– Malaria Borelioza
–30% chorych z kiłą późną wyniki nieswoistych testów se- Wielokrotne transfuzje krwi Trądzik
rologicznych stają się ujemne. Nieswoiste testy kiłowe mają
395
MIKROBIOLOGIA
na ogół wyklucza kiłę układu nerwowego. Dodatnie wyniki

testów serologicznych u niemowląt matek zakażonych kiłą
mogą odzwierciedlać biernie transfer przeciwciał matczy-
nych albo swoistą odpowiedź immunologiczną dziecka na
zakażenie. Te dwie możliwości są różnicowane oznaczeniem
mian przeciwciał w surowicy niemowlęcia w okresie 6 mie-
sięcy. U niezakażonych dzieci miano przeciwciał obniża się
na przestrzeni 3 miesięcy do niewykrywalnych poziomów,
natomiast u dzieci z kiłą wrodzoną miano przeciwciał pozo-
staje podwyższone.

Antybiotykiem z wyboru w leczeniu kiły jest penicylina. We
wczesnych stadiach choroby stosowana jest penicylina ben-
zylowa o przedłużonym okresie półtrwania, natomiast w kile
Rycina 42–4. Rozsiane, bezbolesne, wyniosłe, brodawkowate guzki
wrodzonej i późnej zalecana jest penicylina G. U chorych na skórze charakterystyczne dla wczesnej postaci malinicy. Zmiany te
z nadwrażliwością na penicyliny zamiennie można stoso- zawierają liczne krętki, łatwo wykrywalne w mikroskopie z ciemnym
wać tetracyklinę lub doksycyklinę. Do leczenia kiły ukła- polem widzenia. (Według: Peters W, Gelles HM: A Color Atlas Of Tropical
du nerwowego można stosować jedynie penicylinę, dlatego Medicine And Parasitology, 4th ed. London, Wolfe, 1995).
chorych z nadwrażliwością na penicyliny przed leczeniem
poddaje się odczulaniu. Podobnie jest w przypadku kobiet
w ciąży, które nie powinny być leczone tetracyklinami. Le-
czenie erytromycyną lub innymi makrolidami jest niesku- miesięcy lub lat powiększają się przed zanikiem. W ciągu
teczne, dlatego nie należy stosować tej grupy antybiotyków lat na skórze mogą rozwijać się nawracające, o zmniejszonej
do leczenia kiły. pigmentacji, bliznowaciejące i szpecące zmiany. Pinta wy-
Ze względu na to, że brakuje ochronnych szczepionek stępuje na tropikalnych obszarach centralnej i południowej
przeciw kile, zakażenia te można kontrolować jedynie przez Ameryki, gdzie rozprzestrzenia się poprzez kontakty bez-
propagowanie bezpiecznego seksu oraz leczenie osób zaka- pośrednie z zakaźnymi zmianami skórnymi, głównie wśród
żonych i tych, które miały z nimi kontakty seksualne. Kon- młodych osób dorosłych (15.–30. rok życia).
trola kiły, podobnie jak i innych chorób przenoszonych dro- Bejel, malinica i pinta mogą być diagnozowane na obsza-
gą płciową, jest utrudniona ze względu na wzrost prostytucji rach endemicznych na podstawie typowych objawów kli-
wśród narkomanów oraz związane z wysokim ryzykiem za- nicznych. Rozpoznanie pinty i malinicy można potwierdzić
każenia praktyki homoseksualne wśród mężczyzn. wykazaniem obecności krętków w mikroskopie z ciemnym
polem widzenia w zmianach skórnych, ale badanie to nie
może być wykonane w przypadku chorych na bejel ze zmia-
Inne gatunki krętków nami w jamie ustnej. W zakażeniach tych testy serologiczne
w kierunku kiły są dodatnie.
Trzy inne nieweneryczne choroby wywoływane przez krętki Do leczenia tych zakażeń stosowane są penicylina, tetra-
o dużym znaczeniu klinicznym to: kiła endemiczna (be- cykliny i chloramfenikol. Kontrolowanie rozprzestrzeniania
jel), malinica i pinta. T. pallidum subsp. endemicum jest się tych zakażeń polega na leczeniu osób chorych i zapobie-
czynnikiem etiologicznym kiły endemicznej. Zakażenie ganiu zakażeniom bezpośrednim.
to przenosi się z człowieka na człowieka drogą kontaktów
bezpośrednich z wczesnymi zmianami lub przez używanie
tych samych sztućców. Początkowe zmiany w jamie ustnej Borrelia (ramka 42-4)
są rzadko zauważalne, natomiast zmiany wtórne przyjmu-
ją postać grudek lub wykwitów na błonach śluzowych jamy Gatunki rodzaju Borrelia odpowiadają za dwie ważne kli-
ustnej. Kilaki skóry, kości i nosogardzieli obserwowane są nicznie choroby u ludzi: chorobę z Lyme (boreliozę) i dur
w późnych okresach choroby. Choroba ta występuje na pu- powrotny. Historia boreliozy rozpoczęła się w 1977 r., gdy
stynnych i umiarkowanych obszarach Ameryki Północnej w miejscowości Lyme, w stanie Connecticut zaobserwowa-
i Bliskiego Wschodu i zasadniczo dotyczy dzieci. no niezwykły wzrost zachorowań na zapalenie stawów wśród
T. pertenue jest czynnikiem etiologicznym malinicy, cho- dzieci. Pięć lat później W. Burgdorfer odkrył krętki odpo-
roby ziarniniakowatej ze zmianami skórnymi we wczesnej wiedzialne za boreliozę. Borelioza jest chorobą przenoszo-
fazie zakażenia (ryc. 42-4) oraz destrukcyjnymi zmianami ną przez kleszcze o zróżnicowanych objawach klinicznych:
skóry, węzłów chłonnych i kości w późnej postaci zakażenia. dermatologicznych, reumatologicznych, neurologicznych
Choroba ta występuje na tropikalnych i pustynnych obsza- i kardiologicznych. Początkowo uważano, że za wszystkie
rach Ameryki Południowej, Afryki Centralnej i w Indonezji, przypadki boreliozy odpowiada jeden gatunek B. burgdor-
gdzie rozprzestrzenia się wśród dzieci przez kontakty bezpo- feri. Dopiero dalsze badania pozwoliły ustalić, że boreliozę
średnie z zakaźnymi zmianami skórnymi. u ludzi i zwierząt wywołuje zespół co najmniej 10 gatunków.
T. carateum wywołuje pintę, chorobę, która dotyczy Trzy z nich (tj. B. burgdorferi, B. garinii i B. afzelii) wywo-
przede wszystkim skóry. Po 1–3 tygodniach inkubacji na łują zakażenia u ludzi; B. burgdorferi występuje w Stanach
skórze powstają małe, swędzące grudki. Zmiany te w ciągu Zjednoczonych i Europie, natomiast B. garinii i B. afzelii
396
42
Ramka 42–4. Podsumowanie: Borrelia
robowe. Borrelia recurrentis jest czynnikiem etiologicznym
epidemicznego duru powrotnego, przenoszonego między
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość ludźmi przez wesz (Pediculus humanus). Endemiczny dur
Borelie są duże (0,2–0,5 × 8–30 µm) i można je obserwować po zabar- powrotny wywoływany jest przez 15 różnych gatunków Bor-
wieniu barwnikami anilinowymi (np. barwnikami Giemza, Wright) relia i przenoszony przez miękkie kleszcze z rodzaju Orni-
Gatunki Borrelia odpowiedzialne za dury powrotne wykazują zmien- thodoros.
ność antygenową, co pozwala im unikać odpowiedzi immunolo-
gicznej gospodarza oraz odpowiada za charakterystyczny przebieg
zakażenia, w którym okresy gorączki przeplatają się z okresami Fizjologia i struktura
bezgorączkowymi
Kliniczne objawy boreliozy mogą być spowodowane odpowiedzią Gatunki rodzaju Borrelia są słabo barwiącymi się, Gram-
immunologiczną organizmu gospodarza na zakażenie -ujemnymi krętkami. Są one większe od innych krętków
Epidemiologia
(0,2–0,5 × 8–30 µm), dobrze barwią się barwnikami anili-
nowymi (np. Giemzą lub metodą Wrighta) i można je ob-
Epidemiczny dur powrotny: serwować w rozmazach krwi obwodowej chorych na dury
Czynnikiem etiologicznym jest Borrelia recurrentis powrotne (ryc. 42-5), ale nie są widoczne w rozmazach krwi
Przenoszony z osoby na osobę; rezerwuar: ludzie; wektor: ludzka chorych na boreliozę. Krętki te poruszają się za pomocą or-
wesz odzieżowa ganellum ruchu, które stanowi pęczek od 7 do 20 (zależnie
Osoby o wysokim ryzyku zakażenia to ludzie eksponowani na kontakt
z wszami (choroba epidemiczna), zamieszkujący zatłoczone miejsca
od gatunku) rzęsek przebiegających w przestrzeni peripla-
o niskim standardzie higieny zmatycznej między cylindrem cytoplazmatycznym a błoną
Występuje w Etiopii, Ruandzie i na Pogórzu Andyjskim zewnętrzną (ryc. 42-6). Drobnoustroje rodzaju Borrelia są
mikroaerofilne i mają złożone wymagania odżywcze (tj. wy-
Endemiczny dur powrotny:
magają do wzrostu N-acetyloglukozaminy, długołańcucho-
Wywoływany przez wiele gatunków Borrelia wych nasyconych i nienasyconych kwasów tłuszczowych,
Przenoszony od gryzoni na ludzi; rezerwuar: gryzonie, małe ssaki,
miękkie kleszcze; wektor: miękkie kleszcze
glukozy i aminokwasów). Czas podziału komórek krętków
Osoby o wysokim ryzyku zakażenia to ludzie eksponowani na kontakt z gatunków, które udaje się hodować, wynosi 18 godzin lub
z kleszczami (endemiczna choroba) na obszarach wiejskich dłużej. Ponieważ zazwyczaj hodowle tych krętków nie udają
Występuje na całym świecie i zachodnich częściach Stanów Zjedno- się, diagnostyka zakażeń wywoływanych przez te bakterie
czonych opiera się na badaniu mikroskopowym (w durach powrot-
Borelioza: nych) lub odczynach serologicznych (borelioza).
Zakażenia wywołują: Borrelia burgdorferi w Stanach Zjednoczonych
i Europie, Borrelia garinii i Borrelia afzelii w Europie i Azji
Przenoszona przez kleszcze twarde od myszy na ludzi; rezerwuar:
myszy, jelenie, kleszcze; wektor: kleszcze gatunku Ixodes scapularis Wzrost borelii w organizmie wektora (w okresie głodu oraz
we wschodnich i środkowo-zachodnich Stanach Zjednoczonych,
podczas pobierania posiłku) oraz w organizmie ssaka re-
Ixodes pacificus w zachodnich Stanach Zjednoczonych oraz Ixodes
persulcatus we wschodniej Europie i Azji gulowany jest ekspresją różnych genów kodujących białka
Osoby o wysokim ryzyku zakażenia to ludzie eksponowani na kontakt błony zewnętrznej krętków. Na przykład, białko powierzch-
z kleszczami na obszarach ich endemicznego występowania niowe A (OspA) jest eksponowane na powierzchni B. burg-
Występuje na całym świecie dorferi przebywających w jelicie głodnego kleszcza. Białko to
Sezonowość występowania odzwierciedla okresy żerowania kleszczy;
swoiście wiąże krętki z białkami obecnymi w jelicie kleszcza.
W Stanach Zjednoczonych do większości zakażeń dochodzi późną
wiosną i wczesnym latem (okres żerowania nimf kleszczy) W trakcie pobierania posiłku przez kleszcza, białko to złusz-
Rozpoznanie
Badanie mikroskopowe jest podstawą rozpoznania durów powrot-

nych
W boreliozie podstawą diagnostyki są testy serologiczne
W laboratoriach referencyjnych dostępne są testy PCR do rozpozna-
nia boreliozy

Dury powrotne leczone są tetracyklinami lub erytromycyną

W leczeniu wczesnej zlokalizowanej lub rozsianej boreliozy stosowa-
ne są amoksycylina, tetracyklina lub cefuroksym; późna borelioza
leczona jest dożylnie penicylina lub ceftraiksonem
Redukcja częstości zakażeń poprzez unikanie kontaktów z wektorami,
stosowanie środków owadobójczych, środków odstraszających
owady oraz noszenie odzieży ochronnej podczas wypraw do lasu
w celu zminimalizowania ekspozycji skóry na kleszcze
w Europie i Japonii. W rozdziale tym skoncentrowano się na

zakażeniach wywoływanych przez B. burgdorferi. Z gatunka- Rycina 42–5. Borelie obecne w rozmazie krwi chorego na dur powrot-
mi tego rodzaju związane są także dwie inne jednostki cho- ny (barwienie metodą Giemzy).

397
MIKROBIOLOGIA
ekspresji genów zachodzi u krętków z częstością 10–3–10–4

w czasie jednego podziału, co powoduje, że z tkanek do krwi
wysiewa się nowa generacja krętków z inną lipoproteiną po-
wierzchniową, odpowiedzialną za następny wzrost tempera-
tury ciała.
Epidemiologia
Mimo iż borelioza została rozpoznana stosunkowo nie-
dawno w Stanach Zjednoczonych, badania retrospektyw-
Rzęski ne wykazały, że choroba ta występuje od dawna, nie tylko
Ściana periplazmatyczne w tym, ale i innych krajach. Występowanie boreliozy opi-
komórkowa sano na 6 kontynentach, w co najmniej 20 krajach i w 49
stanach USA. Częstość przypadków boreliozy w Stanach
Błona cyto- Błona
plazmatyczna zewnętrzna Zjednoczonych dramatycznie wzrosła w okresie od 1982 r.
(497 przypadków) do 2006 r. (19 931 przypadków). W Sta-
nach Zjednoczonych borelioza jest obecnie najczęstszym
zakażeniem przenoszonym przez kleszcze. Istnieją trzy
główne ogniska zakażeń i są to stany północno-wschodnie
Rycina 42–6. Zdjęcie z mikroskopu elektronowego i rysunek ukazujące i środkowo-atlantyckie (Massachusetts i Maryland), stany
przekrój krętka Borrelia burgdorferi, czynnika etiologicznego boreliozy.
leżące w środkowo-zachodniej części (Minnesota i Wiscon-
Cylinder protoplazmatyczny otoczony jest błoną cytoplazmatyczną
i ścianą komórkową. Na zewnątrz ściany komórkowej znajduje się błona sin) oraz stany zachodniego Pacyfiku (północna Kalifornia
zewnętrzna. Między cylindrem protoplazmatycznym a błoną zewnętrz- i Oregon). Głównym wektorem boreliozy są twarde kleszcze:
ną przebiegają rzęski periplazmatyczne (zwane również włóknami Ixodes scapularis w stanach północno-wschodnich, środko-
osiowymi), które są zakotwiczone na obu biegunach komórki i owinięte wo-atlantyckich i środkowo-zachodnich oraz Ixodes paci-
wokół cylindra protoplazmatycznego. (Według: Steere AC, et al: N Engl
ficus na wybrzeżu zachodnim. Ixodes ricinus jest głównym
J Med 308:733–740, 1983).
wektorem boreliozy w Europie, natomiast Ixodes persulca-
tus podstawowym wektorem we wschodniej Europie i Azji.
Głównym rezerwuarem krętków w Stanach Zjednoczonych
jest myszak białostopy i jeleń wirgiński. Myszaki białosto-
pe są podstawowym gospodarzem dla larw i nimf kleszczy
cza się z powierzchni krętków, co umożliwia im wędrów- z rodzaju Ixodes, natomiast dorosłe osobniki kleszczy paso-
kę do gruczołów ślinowych kleszcza, gdzie na powierzchni żytują głównie na jeleniach wirgińskich. Ze względu na to,
borelii pojawia się białko C (OspC), odgrywające krytyczną że ponad 90% udokumentowanych przypadków boreliozy
rolę w przechodzeniu borelii z śliną kleszcza do organizmu u ludzi nastąpiło w wyniku kontaktu z nimfami kleszczy,
ssaka. Niestety, znajomość pełnego genomu B. burgdorferi myszaki stanowią najważniejszy dla człowieka rezerwuar
nie wyjaśniła, w jaki sposób bakterie te wywołują chorobę tych drobnoustrojów.
u ludzi. W okresie rozwoju rumienia B. burgdorferi obecne Larwy kleszczy Ixodes zakażają się boreliami w czasie
są w niewielkiej liczbie w skórze zakażonej osoby. Wykazała żerowania na myszakach białostopych. Późną wiosną larwy
to zarówno hodowla krętków ze zmian skórnych, jak i reak- przekształcają się w nimfy i pobierają drugi posiłek, krew
cja PCR. Krętki rzadko są izolowane z materiału klinicznego zwierząt; człowiek może zostać przypadkowym gospoda-
od chorych z późną boreliozą. Nie wiadomo, czy późne obja- rzem nimfy. Chociaż do transmisji borelii ze śliną kleszcza
wy choroby związane są z obecnością żywych krętków w or- do organizmu człowieka konieczny jest długi okres pobiera-
ganizmie, czy są one spowodowane immunologiczną krzy- nia przez kleszcza krwi (ponad 48 godzin), większość zaka-
żową reaktywnością na antygeny borelii. Chociaż w okresie żonych osób nie pamięta kontaktu z kleszczem, co wynika
rozwoju rumienia odpowiedź immunologiczna na krętki jest z bardzo małych rozmiarów nimf, przypominających wiel-
obniżona, na przestrzeni miesięcy i lat powstają przeciwcia- kością ziarnko maku. Nimfy przeobrażają się w osobniki
ła, które przy udziale dopełniacza usuwają te bakterie z orga- dorosłe późnym latem i wtedy pobierają swój trzeci w ciągu
nizmu gospodarza. życia posiłek. Mimo że naturalnym gospodarzem osobni-

Podobnie niezupełnie jest zrozumiały patomechanizm ków dorosłych kleszczy są jelenie wirgińskie, ludzie również
durów powrotnych. Krętki wywołujące te zakażenia nie pro- mogą zostać zakażeni przez tę postać rozwojową kleszcza.
dukują żadnej znanej toksyny i gdy rozwinie się humoralna Większość przypadków zakażeń u ludzi występuje w okresie
odpowiedź immunologiczna są szybko usuwane z organi- od maja do sierpnia, choć choroba ta spotykana jest przez
zmu. Okresowe wzrosty temperatury ciała i jej spadku do cały rok.
wartości normalnych są spowodowane zmiennością anty- Jak już wspomniano, czynnikiem etiologicznym epide-
genową krętków. Krętki odpowiedzialne za dury powrotne micznego duru powrotnego jest B. recurrentis, której wek-
posiadają wiele genów homologicznych z genem kodującym torem jest wesz ludzka, a jedynym rezerwuarem tych drob-
białko OspC, ale tylko jeden z nich ulega ekspresji w danym noustrojów są ludzie (ryc. 42-7). Wszy zakażają się, żerując
momencie zakażenia. Gdy w zakażonym organizmie po- na zakażonych ludziach. Krętki, które wraz z krwią żywiciela
wstaną swoiste antykrętkowe przeciwciała, aglutynują one dostają się do organizmu wszy, przez ścianę jelita przedo-
krętki, które są zabijane na drodze lizy przez dopełniacz, stają się do hemolimfy, w której się mnożą. Nie uważa się,
co powoduje szybkie ich usuwanie z krwi chorego. Zmiana aby w organizmie wszy dochodziło do rozsianego zakażenia
398
42
Zakażenie Rezerwuar Wektor Przypadek kliniczny 42–2. Choroba z Lyme, Connecticut
Epidemiczny dur Wesz ludzka
W 1977 r. Steere i wsp. (Arthritis Rheum 20:7–17, 1977) donieśli
powrotny
Ludzie o epidemii zapalenia stawów we wschodnim Connecticut. Autorzy
(przenoszony
przez wszy) badali grupę 39 dzieci i 12 osób dorosłych, u których pojawiły się na-
wracające ataki obrzęku i bólu kilku dużych stawów. Większość tych
Endemiczny dur Miękkie kleszcze ataków trwała około tygodnia lub krócej, lecz u niektórych osób ataki
Gryzonie, kleszcze utrzymywały się miesiącami. Dwadzieścia pięć procent pacjentów
powrotny
o miękkiej skorupce pamiętała wystąpienie rumieniowatej zmiany skórnej na około 4 ty-
(przenoszony
(miękkie kleszcze)
przez kleszcze) godnie przed pojawieniem się zapalenia stawów. Był to pierwszy opis
choroby z Lyme, nazwanej tak po miejscowości w stanie Connecticut,
Gryzonie, jelenie, Twarde kleszcze w której wystąpiła epidemia zapalenia stawów. Obecnie wiadomo, że
zwierzęta domowe, rumieniowata zmiana skórna (rumień migrujący) jest charakterystycz-
Choroba z Lyme,
kleszcze w twardych nym objawem wczesnej boreliozy. Kilka lat po opublikowaniu tego
borelioza
skorupkach raportu, izolowano krętki B. burgdorferi odpowiedzialne za chorobę
(twarde kleszcze) z Lyme.
Rycina 42–7. Epidemiologia zakażeń wywoływanych przez krętki

Borrelia.
opisano kliniczny przebieg boreliozy w Stanach Zjednoczo-

nych. Częstość występowania zmian skórnych oraz późnych
krętkami; z kolei do zakażenia człowieka dochodzi wtedy, objawów choroby jest różna w innych krajach.
gdy osoba, na której pasożytuje wesz, drapiąc się rozgniata ją Borelioza rozpoczyna się jako wczesne, zlokalizowane za-
i wprowadza w uszkodzoną skórę. Zakażone wszy nie prze- każenie, które postępuje do wczesnego, rozsianego stadium,
żywają dłużej niż kilka miesięcy, więc aby zakażenie mogło a jeśli nie jest leczona, postępuje dalej, do późnych objawów.
utrzymać się w populacji ludzi, konieczne są odpowiednie Po okresie inkubacji trwającym 3–30 dni, w miejscu kon-
warunki sprzyjające wszawicy (tj. przeludnienie, zła higie- taktu z kleszczem rozwija się pojedyncza lub mnoga zmiana
na), które występują w czasie wojen lub naturalnych kata- skórna. Zmiana ta (rumień migrujący) początkowo przyjmu-
strof, a które umożliwiają częsty kontakt ludzi z zakażonymi je postać małej grudki lub plamki, która w ciągu następnych
wszami. Chociaż epidemie duru powrotnego w ubiegłym kilku tygodni powiększa się, zajmując obszar od 5 do ponad
stuleciu przetoczyły się od wschodniej do zachodniej Euro- 50 cm średnicy (ryc. 42-8). Typowo zmiana skórna ma pła-
py, obecnie występowanie tej choroby jest ograniczone do ski, czerwony brzeg i przejaśnienie w centrum, ale w miej-
Etiopii, Ruandy i Pogórza Andyjskiego. scu jej występowania może również pojawić się rumień,
Endemiczny dur powrotny różni od epidemicznego pęcherzyki lub centralna nekroza. Zmiany skórne stopnio-
duru powrotnego kilka cech. Dury endemiczne przenoszo- wo bledną i zanikają w ciągu tygodni, choć mogą pojawiać
ne przez kleszcze są zoonozami, dotyczącymi głównych re- się nowe, przejściowe rumienie i również zanikać. Chociaż
zerwuarów tych bakterii, tj. gryzoni, małych ssaków i mięk- zmiany skórne są charakterystyczne dla boreliozy, nie są pa-
kich kleszczy (gatunków Ornithodoros), a ponadto dury tognomoniczne. Podobne zmiany skórne występują w cho-
endemiczne wywołuje wiele różnych gatunków Borrelia. robie o nieznanej etiologii (STARI lub południowa choroba
W przeciwieństwie do duru epidemicznego, gatunki Borrelia rumieniowa przenoszona przez kleszcze), która rozwija się
odpowiedzialne za zakażenia endemiczne wywołują u klesz- po ugryzieniu przez kleszcze z gatunku Ambyomma ame-
czy rozsianą infekcję. Jednakże kleszcze przeżywają zakaże- ricanum (kleszcz samotnej gwiazdy). Kleszcze te występują
nie boreliami i utrzymują endemiczne rezerwuary choroby na południowo-wschodnich, południowych i centralnych
dzięki przekazywaniu zakażenia z pokolenia na pokolenie. obszarach Stanów Zjednoczonych i nie stwierdzono u nich
Dodatkowo kleszcze przeżywają miesiącami bez posiłku.
Kontaktu z kleszczem można nie zauważyć, gdyż miękkie
kleszcze głównie odżywiają się nocą i pozostają przyczepione
zaledwie przez kilka minut. Kleszcze zanieczyszczają swoją
śliną i odchodami obfitującymi w krętki rankę powstającą Ramka 42–5. Definicja boreliozy
po wkłuciu. Zakażenia przenoszone przez kleszcze występu-
Definicja kliniczna
ją na całym świecie, co odpowiada rozpowszechnieniu klesz-
czy z rodzaju Ornithodoros. W Stanach Zjednoczonych dury Występowanie jednego z objawów:

endemiczne występują głównie w zachodnich stanach.
Rumień migrujący (ok. 5 cm średnica)
Co najmniej jeden z objawów późnych (np. objawy ze strony układów
mięśniowo-szkieletowego, nerwowego, ze strony serca) i laborato-
ryjne potwierdzenie zakażenia
Choroba z Lyme, borelioza (przypadek kliniczny 42-2) Kryteria laboratoryjne
Diagnoza boreliozy jest utrudniona z powodu różnorodnych
Co najmniej jedno z następujących:
objawów klinicznych zakażeń wywoływanych przez B. burg-
dorferi i inne gatunki Borrelia, a także z powodu braku wia- Izolacja Borrelia burgdorferi
rygodnych testów diagnostycznych. Kliniczna oraz oparta Wykazanie diagnostycznych poziomów swoistych przeciwciał klasy
IgM lub IgG
na badaniach laboratoryjnych definicja boreliozy rekomen-
Znaczący wzrost miana przeciwciał w dwóch kolejnych próbkach
dowana przez Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorobom surowicy pobranych w ostrej fazie zakażenia i w okresie zdrowienia
Zakaźnym (CDC) została streszczona w ramce 42-5. Tutaj
399
MIKROBIOLOGIA
Rycina 42–9. Przewlekłe, zanikowe zapalenie skóry. Niebiesko-czer-

wone zmiany skórne charakterystyczne dla późnej, rozsianej boreliozy
z Lyme. (Według: Cohen J, Powderly W: Infectious diseases, 2nd ed.
Rycina 42–8. Rumień migrujący na ramieniu pacjentki z boreliozą.
łagodniejszy i trwa krócej. Dla duru epidemicznego, przeno-

zakażenia krętkami B. burgdorferi. Inne wczesne objawy bo- szonego przez wszy charakterystyczny jest pojedynczy po-
reliozy obejmują złe samopoczucie, skrajne zmęczenie, ból wrót objawów, natomiast w przebiegu duru endemicznego,
głowy, gorączkę, dreszcze, bóle kostno-mięśniowe, bóle mię- przenoszonego przez kleszcze, nawrotów objawów może być
śni i powiększenie węzłów chłonnych. Objawy te utrzymują nawet 10. Przebieg kliniczny i rezultat duru epidemicznego
się przez średnio 4 tygodnie. jest jednak cięższy niż durów endemicznych, co może być
U nieleczonych pacjentów w ciągu kilku dni lub tygodni spowodowane zwykle gorszym stanem zdrowia zakażonych
po zakażeniu krętki rozsiewają się po organizmie drogą he- osób. Śmiertelność w durach endemicznych nie przekracza
matogenną. Ten okres choroby charakteryzuje się objawa- 5%, ale może dochodzić do 40% w przypadku duru epide-
mi ogólnoustrojowymi (np. skrajnym zmęczeniem, bólem micznego. Przyczyną śmierci zwykle jest zawał serca, nekro-
głowy, gorączką i złym samopoczuciem) i układowymi, np. za wątroby lub krwotok domózgowy.
zapaleniem i bólami stawów, bólami mięśni, pojawianiem
się rumieniowatych zmian skórnych, zaburzeniami kardio- Diagnostyka laboratoryjna
logicznymi i neurologicznymi. U około 60% nieleczonych
osób rozwija się zapalenie stawów, typowo obejmujące sta- Badanie mikroskopowe
wy kolanowe; u około 10–20% zakażonych pojawiają się ob- Krętki odpowiedzialne za dur powrotny można wykryć
jawy neurologiczne (najczęściej porażenie nerwu twarzo- w okresach gorączkowych w preparatach krwi barwionych
wego), natomiast u 5% powikłania kardiologiczne (zwykle metodą Giemzy lub Wrighta. Jest to najczulsza metoda dia-
blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia).
Objawy późnej boreliozy u chorych nieleczonych mogą
rozwijać się przez miesiące, a nawet lata po zakażeniu. Za-
palenie stawów o przerywanym przebiegu może obejmować Przypadek kliniczny 42–3. Epidemia duru endemicznego przeno-
jeden lub więcej stawów. W Europie najczęstszym objawem szonego przez kleszcze
późnej boreliozy jest przewlekłe zapalenie skóry (przewlekłe
W sierpniu 2002 r. w Departamencie Zdrowia w Nowym Meksyku
zanikowe zapalenie skóry [ACA]; ryc. 42-9) przebiegające zarejestrowano epidemię duru przenoszonego przez kleszcze (Morb
z odbarwieniem i obrzękiem zajętej tkanki skórnej. Nie wy- Mortal Wkry Rep 52:809–812, 2003). W górach na północy Nowego
kazano definitywnie pojawiania się przewlekłych objawów Meksyku w domku kempingowym miał miejsce zjazd rodzinny,
boreliozy u chorych prawidłowo leczonych. na który przybyło około 40 osób. Połowa członków rodziny spała
w domku kempingowym. Niektórzy członkowie rodziny przyjechali
Dur powrotny (przypadek kliniczny 42-3) na miejsce 3 dni przed planowanym spotkaniem, aby sprzątnąć dom.
Cztery dni po spotkaniu jedna z osób, która przyjechała na kemping
Kliniczny przebieg epidemicznego i endemicznego duru wcześniej, zgłosiła się do szpitala z historią 2-dniowej gorączki, dresz-
powrotnego jest zasadniczo podobny, choć w przypadku czami, bólem mięśni i swędzącym rumieniem na czole. W rozmazach
durów przenoszonych przez kleszcze, w miejscu kontaktu krwi obwodowej pacjenta wykryto krętki. Podobne objawy, odpo-
wiadające durowi powrotnemu, w sumie zgłosiło aż 14 członków tej
z kleszczem, może pojawiać się mały, swędzący strup. Po ty-
rodziny, choć nie wykryto u nich krętków we krwi i testy serologiczne
godniowym okresie inkubacji nagle pojawiają się silne dresz- były ujemne. U większości z nich występowała gorączka, ból głowy,
cze, gorączka, ból mięśni i głowy. Częstym objawem jest po- bóle stawów i mięśni. W domku kempingowym w ścianach znalezio-
większenie wątroby i śledziony. Objawy te odpowiadają fazie no gniazda gryzoni. Opisana epidemia duru powrotnego ilustruje
bakteriemii i zanikają po 3–7 dniach, gdy krętki zostaną ryzyko zakażenia związane z ekspozycją na kleszcze pasożytujące na
zakażonych gryzoniach, fakt, że często kontakt z kleszczem nie jest
usunięte z krwiobiegu. Bakteriemia z gorączką pojawiają się
zauważany z powodu krótkiego okresu żerowania kleszczy podczas
powtórnie po tygodniowym okresie bezgorączkowym. Kli- nocy, a także nawrotowego charakteru tej gorączkowej choroby.
niczny przebieg kolejnych epizodów gorączki zazwyczaj jest
400
42
gnozowania duru powrotnego, która u 70% pacjentów jest Ramka 42–6. Drobnoustroje i choroby związane z reakcjami krzyżo-
dodatnia. Badanie mikroskopowe krwi lub tkanek chorych wymi w testach na boreliozę
na boreliozę nie jest polecane, gdyż B. burgdorferi rzadko
Treponema pallidum
można zaobserwować w materiale klinicznym.
Krętki występujące w jamie ustnej
Inne gatunki Borrelia
Hodowla
Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów
Niektóre borelie, w tym B. recurrentis i Borrelia hermsii (czę- Reumatoidalne zapalenie stawów
sta przyczyna duru powrotnego w Stanach Zjednoczonych), Toczeń rumieniowaty układowy
Mononukleoza zakaźna
można hodować in vitro na specjalnych podłożach. Hodowle
Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia
są jednak rzadko wykonywane w laboratoriach klinicznych,
gdyż podłoża hodowlane są trudno dostępne, a borelie rosną
na nich bardzo powoli. Hodowla B. burgdorferi jest trudna
i nie zawsze się udaje, choć opracowano specjalne podłoża dorferi i innych gatunków Borrelia, które wywołują borelio-
dla tych krętków. Ponadto czułość hodowli dla większości zę, wpływa na czułość testów serologicznych. Rozmiar tego
materiałów klinicznych, z wyjątkiem bioptatów skórnych, problemu nie jest znany w Stanach Zjednoczonych, ale jest
jest niska. znaczący w Europie i Azji, gdzie boreliozę wywołują liczne,
różne gatunki krętków. Obecnie wyniki testów serologicz-
Diagnostyka molekularna nych stanowią podstawę do rozpoznania boreliozy. Testy
Czułość technik amplifikacji kwasów nukleinowych borelii serologiczne nie powinny być zlecane i wykonywane, gdy
wynosi około 65–75% dla badań wykonywanych na biopta- historia choroby pacjenta oraz objawy kliniczne nie sugerują
tach skórnych, 50–85% dla płynu stawowego i 25% dla płynu boreliozy.
mózgowo-rdzeniowego chorych z udokumentowaną bore-
liozą. Testy PCR zazwyczaj są wykonywane w laboratoriach
referencyjnych i naukowych, a wyniki tych badań powinny
być potwierdzone testami serologicznymi lub hodowlą. Dury powrotne są skutecznie leczone tetracyklinami i pe-
nicylinami. Tetracykliny są antybiotykami z wyboru, ale ich
Wykrywanie swoistych przeciwciał stosowanie jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i małych
Testy serologiczne nie są przydatne do rozpoznania durów dzieci. W ciągu kilku godzin po rozpoczęciu antybiotykote-
powrotnych, gdyż wywołujące je krętki podlegają zmienności rapii u chorych może wystąpić reakcja Jarisha-Herxheime-
antygenowej. Jednak odczyny serologiczne stanowią diagno- ra (zespół podobny do wstrząsu z dreszczami, leukopenią,
styczną metodę z wyboru w przypadku boreliozy. Najczęściej wzrostem temperatury ciała i spadkiem ciśnienia krwi), wy-
stosowanymi testami w diagnostyce boreliozy są testy immu- magająca odpowiedniej opieki medycznej. Reakcja ta zwią-
nofluorescencyjne (IFA) oraz immunoenzymatyczne (EIA). zana jest z nagłym rozpadem krętków pod wpływem działa-
Amerykański Urząd Kontroli Żywności i Leków (FDA) zania antybiotyku i uwalnianiem toksycznych produktów.
twierdził ponad 70 testów serologicznych do rozpoznania Wczesna borelioza jest skutecznie leczona doustnie
boreliozy. Niestety wszystkie testy serologiczne mają stosun- amoksycyliną, doksycykliną lub cefuroksymem. Leczenie
kowo niską czułość we wczesnej boreliozie. U osób nieleczo- wczesnej boreliozy łagodzi przebieg choroby oraz zmniejsza
nych przeciwciała klasy IgM pojawiają się 2–4 tygodnie po ryzyko rozwoju późnych komplikacji. Jednak mimo leczenia
wystąpieniu rumienia migrującego; poziom tych przeciwciał u niewielkiego odsetka pacjentów może rozwinąć się bore-
osiąga najwyższe miana w 6–8 tygodniu choroby, a następnie liozowe zapalenie stawów lub przewlekłe zanikowe zapale-
na przestrzeni 4–6 miesięcy opada do poziomu niewykry- nie skóry. I te objawy można leczyć doustnie cefuroksymem,
walnego. U niektórych chorych z późną boreliozą poziom doksycykliną lub amoksycyliną. Chorzy z nawracającym,
IgM może pozostawać podwyższony. Przeciwciała klasy IgG boreliozowym zapaleniem stawów oraz objawami ze strony
pojawiają się później. Poziom IgG osiąga najwyższe miana centralnego lub obwodowego układu nerwowego wymagają
w 4–6 miesiącu zakażenia i utrzymuje się w późnej bore- dożylnej antybiotykoterapii ceftriaksonem, cefotaksymem
liozie. U większości pacjentów z późną boreliozą występu- lub penicyliną G. Pacjenci leczeni wcześniej w kierunku bo-
ją więc wykrywalne przeciwciała swoiste dla B. burgdorferi, reliozy, u których utrzymują się chroniczne objawy choroby
choć u chorych leczonych antybiotykami przeciwciała mogą (tzw. syndrom poboreliozowy) powinni być leczeni objawo-
się nie pojawiać. Obecność swoistych przeciwciał w płynie wo, gdyż brak dowodów na to, że wielokrotne podawanie
mózgowo-rdzeniowym świadczy o neuroboreliozie. antybiotyków drogą doustną lub parenteralną złagodzi te
Chociaż reakcje krzyżowe w boreliozie nie występują objawy.
często, dodatnie wyniki badań serologicznych należy inter- Zapobieganie zakażeniom krętkami Borrelia przenoszo-
pretować ostrożnie, szczególnie gdy wykryte przeciwciała nym przez kleszcze obejmuje unikanie kontaktu z kleszczami
występują w niskich stężeniach (ramka 42-6). Większość oraz ich naturalnymi gospodarzami, noszenie odzieży chro-
fałszywie dodatnich wyników można wykluczyć, wykonując niącej przed kontaktem z kleszczami, tj. wkładanie nogawek
nieswoisty test kiłowy; u pacjentów z boreliozą test ten jest spodni w skarpety, rękawy ze ściągaczami oraz stosowanie
ujemny. Do potwierdzenia swoistości dodatnich wyników repelentów. W zapobieganiu durom powrotnym ważna jest
uzyskanych w odczynach IFA i EIA stosowany jest Western kontrola populacji gryzoni w otoczeniu człowieka. Zakaże-
blot. Próbki surowicy ujemne w testach IFA i EIA nie wyma- nia epidemicznym durem powrotnym można kontrolować,
gają dalszych dodatkowych badań. Wytyczne do interpretacji stosując odwszawianie i poprawę warunków higienicznych.
wyników Western blot są dostępne na stronie internetowej Brak szczepionek przeciw durom powrotnym. Rekom-
CDC (www.cdc.gov). Różnorodność antygenowa B. burg- binowana szczepionka przeciw boreliozie zawierająca jako
401
MIKROBIOLOGIA
antygen białko OspA została wycofana z użycia w 2002 r., wiele serowarów (tj. grup serologicznie odrębnych). Istnie-
natomiast inne rekombinowane szczepionki zawierające an- jąca klasyfikacja gatunków nie jest jednak zgodna z anali-
tygeny OspA lub OspC są dopiero badane. zą kwasów nukleinowych, według której rodzaj Leptospira
dzieli się na trzy podrodzaje z 14 gatunkami. W niniejszym
rozdziale, aby uniknąć chaosu, leptospiry będą opisywane
Leptospira (ramka 42-7) jako patogenne (dla ludzi) i niepatogenne, bez odnoszenia się
do swoistych gatunków lub serowarów.
W obecnym podziale taksonomicznym rodzaju Leptospira
jest sporo zamieszania. Tradycyjnie jednak gatunki tego ro-
dzaju dzielone są na podstawie cech fenotypowych, serolo-
gicznych oraz patogenności. Gatunek Leptospira interrogans Leptospiry są cienkimi, spiralnymi krętkami (0,1 × 6–
obejmuje szczepy patogenne, natomiast gatunek Leptospira –20 µm), z haczykiem na jednym lub obu końcach (ryc.
biflexa szczepy niepatogenne. Każdy z gatunków obejmuje 42-10). Poruszają się za pomocą dwóch periplazmatycznych
rzęsek rozciągających się na całej długości komórki bakte-
ryjnej i zakotwiczonych na obu jej końcach. Leptospiry są
obligatoryjnymi tlenowcami, które wyrastają w optymalnej
Ramka 42–7. Podsumowanie: Leptospira
temperaturze 28–30°C na podłożach wzbogaconych witami-
nami (tj. B2, B12), długołańcuchowymi kwasami tłuszczowy-
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość mi i solami amonowymi. Krętki te można wyhodować z ma-
Cienkie, spiralne krętki (0,1 × 6–20 µm), które wolno rosną w hodowli teriałów klinicznych od chorych.
Zdolne do bezpośredniej inwazji i namnażania się w tkankach, co
indukuje rozwój odczynu zapalnego
Zapalenie kłębuszków nerkowych w przebiegu leptospirozy spowo- Patogeneza i immunogenność
dowane jest powstawaniem kompleksów immunologicznych
Patogenne leptospiry mogą powodować subkliniczne zaka-
Większość zakażeń ma łagodny przebieg, przypominający zakażenie
wirusowe żenia gorączkowe podobne do grypy lub poważną chorobę
Układowa leptospiroza występuje częściej niż aseptyczne zapalenie układową (zespół Weila), przebiegającą z uszkodzeniem ne-
opon mózgowo-rdzeniowych rek i wątroby, rozległym zapaleniem naczyń i serca, prowa-
Piorunujące zakażenie (zespół, choroba Weila) charakteryzuje się za- dzącą do śmierci. Na przebieg zakażenia mają wpływ liczba
paścią naczyniową, trombocytopenią, krwotokami i uszkodzeniem
i wirulencja krętków dostających się do organizmu oraz stan
nerek oraz wątroby
układu immunologicznego pacjenta.
Epidemiologia Cienkie i niezwykle ruchliwe leptospiry mogą penetro-
Rezerwuar w Stanach Zjednoczonych: gryzonie (szczególnie szczury), wać do organizmu przez nieuszkodzone błony śluzowe lub
psy, zwierzęta hodowlane i dzikie przez drobne uszkodzenia na skórze. Z miejsca inokulacji
Ludzie: przypadkowy, ostateczny gospodarz leptospiry rozprzestrzeniają się drogą krwionośną do róż-
Krętki te mogą penetrować do organizmu przez drobne uszkodzenia nych tkanek organizmu oraz do centralnego układu nerwo-
naskórka
wego. L. interrogans bardzo szybko się namnaża i uszkadza
Ludzie zakażają się leptospirami w wyniku ekspozycji na wodę
zanieczyszczoną moczem zakażonych zwierząt lub kontaktu ze śródbłonek małych naczyń krwionośnych, co prowadzi do
skażonymi tkankami zwierzęcymi rozwoju głównych objawów klinicznych choroby (np. za-
Osoby o zwiększonym ryzyku zakażenia to: ludzie eksponowani na palenia opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia funkcji
zanieczyszczone moczem zakażonych zwierząt strumyki, zbiorniki
ze stojącą wodą, grupy zawodowe narażone na kontakt z zaka-
żonymi zwierzętami lub ich tkankami (farmerzy, hodowcy bydła,
rzeźnicy, weterynarze)
W Stanach Zjednoczonych leptospiroza jest rzadką chorobą, ale
zakażenie to występuje na całym świecie
Zakażenia są częstsze w miesiącach ciepłych (ekspozycja rekreacyjna)
Rozpoznanie
Badanie mikroskopowe jest nieprzydatne, gdyż w tkankach i płynach

ustrojowych zakażonych osób zwykle obecne są nieliczne krętki

Materiał do hodowli: krew lub PMR pobrane w ciągu pierwszych 7–10
dni zakażenia; próbki moczu po pierwszym tygodniu zakażenia
Odczyn serologiczny MAT jest stosunkowo czuły i swoisty, lecz nie
jest powszechnie dostępny; testy ELISA, choć mniej dokładne,
mogą być stosowane do badań wstępnych i przesiewowych
W leczeniu wykorzystywane są penicylina lub doksycyklina

Profilaktycznie stosowana jest wyłącznie doksycyklina
Zwierzęta hodowlane i domowe powinny być szczepione na leptospi-
rozę
Konieczna jest kontrola populacji szczurów o otoczeniu człowieka
Rycina 42–10. Barwione techniką srebrzenia leptospiry w hodowli.
PMR, płyn mózgowo-rdzeniowy; ELISA, test immunoenzymatyczny; MAT, test Uwagę zwracają ciasne skręty i haczykowate końce tych krętków.
mikroskopowej aglutynacji. (Według: Emond R, Rowland H: Color atlas of infectious diseases, 3rd ed.
London, Wolfe, 1995).
402
42
nerek i wątroby, krwotoków). W pierwszym tygodniu za- Przypadek kliniczny 42–4. Leptospiroza wśród uczestników trójboju
każenia leptospiry można izolować z krwi i płynu móz-
gowo-rdzeniowego, natomiast w dalszych tygodniach Częste są doniesienia o leptospirozie wśród lekkoatletów uprawia-
jących sporty wodne. W 1998 roku pracownicy Wydziału Zdrowia
choroby z moczu. Powstające w odpowiedzi na zakażenie
donieśli o przypadkach leptospirozy wśród uczestników trójboju
swoiste przeciwciała usuwają leptospiry z organizmu. Cza- w Illinois i Wisconsin (Morb Mortal Wkl Rep 47: 673-676, 1998).
sem jednak kliniczne objawy zakażenia rozwijają się po- W imprezie sportowej w Illinois 21 czerwca 1998 roku ogółem uczest-
mimo oczyszczenia organizmu z leptospir. Zapalenie opon niczyło 866 sportowców, natomiast 5 lipca 1998 roku w Wisconsin
mózgowo-rdzeniowych może rozwinąć się mimo usunięcia 648 osób. Za podstawę rozpoznania leptospirozy w przeprowadzo-
nym dochodzeniu epidemiologicznym przyjęto: gorączkę oraz co
z płynu mózgowo-rdzeniowgo leptospir, które w postaci
najmniej dwa z następujących objawów: dreszcze, ból głowy, ból
kompleksów immunologicznych ze swoistymi przeciwciała- mięśni, biegunkę, ból oczu i zaczerwienienie oczu. Dziewięć procent
mi są wykrywane w moczu chorego. uczestników trójboju spełniało te kryteria; dwie trzecie zakażonych
osób zgłosiło się do lekarza, z których jedna trzecia wymagała hospi-
talizacji. Leptospirozę potwierdzono u części tych pacjentów testami
Epidemiologia serologicznymi. Przykład tej epidemii ilustruje możliwość zakażenia
leptospirami osób pływających w zanieczyszczonej wodzie, objawy
Leptospiroza jest chorobą o światowym zasięgu. W Stanach zakażenia wśród uprzednio zdrowych osób oraz możliwość ciężkiego
Zjednoczonych każdego roku rejestruje się 100–200 przy- przebiegu zakażenia.
padków zakażeń, z których połowa występuje na Hawajach.
Jednak rzeczywista liczba przypadków jest znacznie wyższa,
co wynika z łagodnego przebiegu błędnie diagnozowanych
przypadków leptospirozy jako zakażeń wirusowych lub wi-
rusowych, aseptycznych zapaleń opon mózgowo-rdzenio- tospiry obecne są w krwi pacjenta, a także często w płynie
wych. Ze względu na to, że w Stanach Zjednoczonych więk- mózgowo-rdzeniowym, mimo braku objawów ze strony cen-
szość stanów zaprzestała zgłaszać przypadki leptospirozy do tralnego układu nerwowego. Gorączka i bóle mięśni mogą
publicznych ośrodków zdrowia, w roku 1995 zniesiono ko- ustępować po tygodniu lub u chorego rozwija się druga faza
nieczność rejestracji tych zakażeń. Stąd rzeczywista częstość zakażenia, charakteryzująca się nagłym początkiem i prze-
występowania leptospirozy jest nieokreślona. biegająca z bólem głowy, bólami mięśni, dreszczami, bólem
Leptospiry zakażają dwa typy gospodarzy: organizmy brzucha i wynaczynieniem dospojówkowym (tj. podbie-
stanowiące rezerwuar leptospir oraz gospodarzy przypadko- gnięcie spojówek krwią). Poważnie przebiegające zakażenie
wych. Endemiczne, przewlekłe zakażenia dotyczą gatunków może prowadzić do zapaści naczyniowej, trombocytopenii,
stanowiących naturalny rezerwuar leptospir. Różne ga- uszkodzenia wątroby i nerek oraz krwotoków.
tunki i serowary leptospir są związane ze swoistymi gatun- Leptospiroza ograniczona do ośrodkowego układu ner-
kami stanowiącymi ich rezerwuar (znajomość rezerwuaru wowego może być mylona z aseptycznym zapaleniem opon
leptospir jest ważna w dochodzeniach epidemiologicznych). mózgowo-rdzeniowych, gdyż zasadniczo jej przebieg jest
Najczęściej rezerwuarem są gryzonie i inne małe ssaki, łagodny z bardzo niską śmiertelnością. Zwykle również
u których leptospiry wywołują zwykle bezobjawowe zakaże- hodowle płynu mózgowo-rdzeniowego są w takich przy-
nia. U zwierząt tych leptospiry kolonizują kanaliki nerkowe padkach ujemne. Z kolei żółtaczkowa postać uogólnionej
i są wydalane z moczem w dużych ilościach, co prowadzi leptospirozy (dotyczy ok. 10% wszystkich objawowych przy-
do skażenia strumyków, rzek, zbiorników wody stojącej padków zakażenia) jest cięższa i związana ze śmiertelnością
oraz wilgotnej gleby. W środowisku zewnętrznym leptospi- sięgającą 10–15% chorych. Mimo że u pacjentów z ciężką
ry mogą przeżywać nawet do 6 tygodni. Zanieczyszczona postacią leptospirozy charakterystycznie zajęta jest wątro-
woda lub skażone tkanki zwierzęce stają się źródłem zaka- ba i rozwija się żółtaczka (choroba żółtaczkowa lub zespół
żenia dla przypadkowych gospodarzy (np. psów, zwierząt Weila), u chorych tych nie dochodzi do nekrozy tkanki
hodowlanych, ludzi). Większość zakażeń u ludzi związana wątrobowej ani trwałego jej uszkodzenia. Podobnie u osób,
jest z aktywnością rekreacyjną i ekspozycją na zanieczysz- które wyzdrowieją, nie dochodzi do trwałego uszkodzenia
czoną wodę (np. pływanie w jeziorach) lub zawodowym nerek. Zakażenie u kobiet w ciąży może prowadzić do lepto-
kontaktem z zakażonymi zwierzętami (np. hodowcy bydła, spirozy wrodzonej, która charakteryzuje się nagłymi bólami
rzeźnicy, weterynarze). Większość zakażeń u ludzi wystę- głowy, gorączką, bólami mięśni i rozsianą wysypką.
puje w okresie wzrostu aktywności rekreacyjnej, tj. w lecie.
Nie udokumentowano przypadków przeniesienia zakażenia Diagnostyka laboratoryjna

z osoby na osobę. U gospodarzy przejściowych nie występu-
ją również przewlekłe zakażenia leptospirami. Badanie mikroskopowe
Bardzo cienkich leptospir nie można zaobserwować w mi-
kroskopie świetlnym, co ogranicza jego zastosowanie w dia-
gnostyce. Również barwienie metodą Grama lub srebrzenie
Większość przypadków leptospirozy u ludzi przebiega bez- nie pozwala na wykrycie leptospir. Badanie w mikroskopie
objawowo, a o zakażeniu świadczą jedynie dodatnie wyniki z ciemnym polem widzenia także jest stosunkowo nieczu-
testów serologicznych. Do zakażenia dochodzi w wyniku łe, a przede wszystkim nieswoiste. Mimo że w początkowej
inokulacji leptospir do organizmu przez uszkodzenia na fazie zakażenia leptospiry są obecne we krwi, łatwo je po-
skórze lub przez spojówki. Objawy zakażenia ujawniają się mylić z włóknami białek ze zniszczonych erytrocytów. Do
po 1–2-tygodniowym okresie inkubacji i mają dwustopnio- wykazania leptospir można stosować swoiste przeciwciała
wy przebieg. Początkowa faza zakażenia przypomina grypę znakowane fluoresceiną, ale metoda ta jest niedostępna dla
i przebiega z gorączką i bólami mięśni. W tym okresie lep- większości laboratoriów.
403
MIKROBIOLOGIA
Hodowla testem MAT lub hodowlą. Reakcje krzyżowe mogą pojawiać

Leptospiry można hodować na specjalnie opracowanych się w zakażeniach wywołanych przez inne krętki (tj. kile, du-
podłożach (np. Fletchera, EMJH, Tween80-albumina). rach powrotnych, boreliozie) oraz w legionellozie.
Krętki te w hodowli rosną wolno (czas podziału komórki
wynosi 6–16 godzin) i wymagają nawet 4-miesięcznej in- Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
kubacji w temperaturze 28–30°C, choć większość posiewów
jest dodatnia już po 2 tygodniach. Zgodnie z dwufazowym Leptospiroza nie jest chorobą śmiertelną, szczególnie gdy nie
przebiegiem zakażenia, w ciągu pierwszych 10 dni choro- rozwinie się zespół Weila. Osoby chore powinny być leczone
by leptospiry są obecne w krwi i płynie mózgowo-rdzenio- dożylnie penicyliną lub doksycykliną. Doksycyklina może
wym, natomiast po pierwszym tygodniu choroby można je być również stosowana profilaktycznie u osób ekspono-
izolować z moczu, nawet przez 3 miesiące. Ponieważ ilość wanych na skażone tkanki zwierzęce lub wodę zanieczysz-
leptospir w krwi i płynie mózgowo-rdzeniowym jest mała, czoną moczem zakażonych zwierząt. Ze względu na swoje
w przypadku podejrzenia leptospirozy do badania nale- rozpowszechnienie wśród dzikich i hodowlanych zwierząt
ży pobrać kilka próbek materiału od chorego. Dodatkowo, leptospiroza jest trudna do eradykacji. Jednakże wykazano
obecne w krwi i moczu inhibitory mogą opóźniać lub wręcz skuteczność szczepienia w redukcji częstości zakażeń wśród
uniemożliwiać izolację leptospir. Mocz do badania musi zo- zwierząt, a więc także wśród ludzi. W eliminacji leptospirozy
stać zneutralizowany (do uzyskania obojętnego pH) oraz efektywna jest również kontrola gęstości populacji gryzoni
zagęszczony przez odwirowanie. Podłoża hodowlane zakaża w otoczeniu człowieka.
się kilkoma kroplami osadu z odwirowanego moczu. Wzrost
leptospir w podłożach jest kontrolowany w mikroskopie
z ciemnym polem widzenia. Przypadek kliniczny z pytaniami
Diagnostyka molekularna 18-letnia kobieta uskarżała się na trwający od dwóch tygodni ból
kolana. Trzy miesiące wcześniej, wkrótce po wakacjach spędzo-
Wstępne badania wykrywania leptospir w materiale klinicznych w Connecticut, kobieta zauważyła na nodze okrągły rumień
nym za pomocą sond molekularnych wykazały małą przy- o średnicy ok. 10 cm. W ciągu następnych dwóch tygodni rumień się
powiększył, a jego brzegi stały się lepiej widoczne, jednak stopnio-
datność tych oznaczeń. Z kolei techniki amplifikacji kwasów
wo zaczerwienienie zanikło. Kilka dni po zaniku rumienia u kobiety
nukleinowych (np. PCR), choć są czulsze niż hodowla, nie są pojawiły się bóle głowy, zaburzenia koncentracji i nudności. Jednak
jeszcze dostępne dla rutynowej diagnostyki. i te objawy stopniowo ustąpiły. Ból w kolanie pojawił się mniej więcej
miesiąc po ustąpieniu tych objawów. Badanie kolana wykazało lekką
Wykrywanie przeciwciał sztywność i ból. Z bolesnego stawu kolanowego pobrano niewielką
ilość płynu stawowego, w którym wykazano podwyższoną liczbę bia-
Konieczność stosowania specjalnych podłoży i długi czas
łych krwinek. W surowicy pacjentki stwierdzono przeciwciała swoiste
hodowli powoduje, że większość laboratoriów diagnozu- dla Borrelia burgdorferi (miana 1 : 32 IgM i 1 : 1024 IgG), potwierdzające
jących leptospirozę wykorzystuje do tego celu testy serolo- rozpoznanie boreliozowego zapalenia stawów.
giczne. Referencyjnym odczynem serologicznym jest test
mikroskopowej aglutynacji (MAT), badający zdolność su- 1. Jakie są wczesne i późne objawy boreliozy?
rowicy pacjenta do aglutynacji żywych leptospir. Ponieważ 2. Jakimi ograniczeniami charakteryzują się następujące testy
test MAT wykrywa w surowicy chorego przeciwciała swo- diagnostyczne w kierunku boreliozy: badanie mikroskopowe, ho-
dowla i serologia? Jak testy te wypadają w porównaniu z testami
iste dla poszczególnych serotypów Leptospira, laboratorium diagnozującymi dury powrotne?
musi posiadać wszystkie serotypy żywych leptospir. Kolejne
3. Podaj po dwa przykłady swoistych i nieswoistych testów kiłowych.
rozcieńczenia badanej surowicy są mieszane z antygenami Które z tych testów umożliwiają diagnostykę kiły pierwszorzędo-
(zawiesinami żywych leptospir różnych serotypów), a za- wej, drugorzędowej i kiły późnej?
chodząca aglutynacja wykrywana jest mikroskopowo. Aglu- 4. Wymień rezerwuary i wektory kiły, epidemicznego i endemiczne-
tyniny pojawiają się w krwi zakażonych osób po 5–7 dniach go duru powrotnego, boreliozy i leptospirozy.
po zakażeniu, a czasem dopiero po kilku miesiącach. Miana 5. Jakie testy diagnostyczne można wykonać w leptospirozie?
przeciwciał równe lub większe niż 1 : 200 (tj. aglutyniny są
wykrywane w rozcieńczeniu surowicy 1 : 200) świadczą o za-
każeniu; u osób chorych poziom przeciwciał może osiągać
Piśmiennictwo
miana wyższe niż 1 : 25 000. U chorych leczonych antybioty-

kami poziom przeciwciał może zanikać aż do wartości nie- Aguero-Rosenfeld, et al: Diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev
oznaczalnych lub niediagnostycznych (< 1 : 200). Przeciw- 18:484–509, 2005.
Antal GM, Lukehart SA, Meheus AZ: The endemic treponematoses.
ciała aglutynujące mogą utrzymywać się przez wiele lat po Microbes Infect 4:83–94, 2002.
przebytym ostrym zakażeniu, więc ich obecność może ozna- Butler T, et al: Infection with Borrelia recurrentis: Pathogenesis of fever and
czać zanikającą odpowiedź humoralną u leczonych chorych petechiae. J Infect Dis 140:665–672, 1979.
z aktywną leptospirozą lub przeciwciała pozostałe po dawno Centers for Disease Control and Prevention: Sexually Transmitted Disease
Surveillance 2003. Atlanta, U.S. Department of Health and Human
przebytym, choć nie wykrytym zakażeniu. Ponieważ test mi- Services, 2004.
kroskopowej aglutynacji wymaga żywych leptospir, jest on Cutler S, et al: Borrelia recurrentis characterization and comparison with
wykonywany jedynie w laboratoriach referencyjnych. Alter- relapsing fever, Lyme-associated, and other Borrelia spp. Int J Syst Bac-
natywnymi testami serologicznymi są test pośredniej hema- teriol 47:958–968, 1997.
Feder H, et al: Review article: A critical appraisal of “chronic Lyme disease”.
glutynacji, aglutynacja szkiełkowa oraz mniej czułe i swoiste N Engl J Med 357:1422–1430, 2007.
testy ELISA. Testy te mogą być stosowane do ustalenia wstęp- LaFond RE, Lukehart SA: Biological basis for syphilis. Clin Microbiol Rev
nej diagnozy, a uzyskane wyniki muszą zostać potwierdzone 19:29–49, 2006.
404
42
Levitt PN: Leptospirosis. Clin Microbiol Rev 14:296–326, 2001. Wormser GP: Early Lyme disease. N Engl J Med 354:2794–2801, 2006.
Rothschild BM: History of syphilis. Clin Inf Dis 40:1454–1463, 2005. Wormser GP, et al: The clinical assessment, treatment, and prevention of
Spach D, et al: Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med Lyme Disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: Clini-
329:936–947, 1993. cal practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.
Toner B: Current controversies in the management of adult syphilis. Clin Clin Infect Dis 43:1089–1134, 2006.
Infect Dis 44:S130–S146, 2007.

405

43
Mycoplasma i Ureaplasma
Klasa Mollicutes podzielona została na pięć rodzin, które Z powodu braku ściany komórkowej, głównymi deter-
obejmują prawie 200 gatunków. Drobnoustroje należące minantami antygenowymi mykoplazm są glikolipidy i biał-
do szesnastu gatunków tej rodziny kolonizują organizm ka błon cytoplazmatycznych. Antygeny te indukują syntezę
człowieka, natomiast zakażenia u ludzi wywołuje tylko pięć przeciwciał reagujących krzyżowo z tkankami organizmu
gatunków. Najważniejszym z nich jest Mycoplasma pneu- człowieka oraz antygenami innych drobnoustrojów.
moniae (nazywana również od nazwiska badacza, który ją
wykrył, czynnikiem Eatona). M. pneumoniae wywołuje
choroby układu oddechowego, takie jak zapalenie tchawicy Patogeneza i immunogenność
i oskrzeli oraz zapalenie płuc (ramka 43-1). Inne, często izo-
lowane gatunki chorobotwórcze, to Mycoplasma genitalium, M. pneumoniae jest patogenem zewnątrzkomórkowym, któ-
Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum (tab. 43-1). ry wiąże się z nabłonkiem dróg oddechowych za pomocą
wyspecjalizowanej struktury adhezyjnej, obecnej na jednym
z biegunów komórki. Najważniejszą częścią tej struktury,
Fizjologia i struktura złożonej z zespołu białek adhezyjnych, jest adhezyna P1.
Receptorami swoiście wiążącymi adhezynę P1 są glikopro-
Mycoplasma i Ureaplasma są najmniejszymi wolno żyjącymi teiny sjalowe, obecne na powierzchni komórek nabłonka
bakteriami. Drobnoustroje te posiadają unikatowe wśród oddechowego u podstawy rzęsek (oraz na powierzchni ery-
bakterii cechy, tj. nie mają ściany komórkowej, a w błonie trocytów). Związanie adhezyny P1 powoduje dyskinezę rzę-
cytoplazmatycznej zawierają sterole. W odróżnieniu od sek, a następnie destrukcję urzęsionych komórek nabłonka.
mykoplazm, inne pozbawione ściany komórkowej bakte- Zniszczenie mechanizmu oczyszczającego drogi oddechowe
rie (nazywane formami L) nie posiadają steroli w błonie, ułatwia bakteryjną kolonizację oraz mechaniczne podraż-
a w odpowiednich warunkach hodowli mogą wytwarzać nienie dolnych dróg oddechowych, co wywołuje przewlekły
ścianę komórkową. Brak ściany komórkowej warunkuje na- kaszel u objawowo zakażonych osób. Dodatkowo M. pneu-
turalną oporność mykoplazm na penicyliny, cefalosporyny, moniae pełni funkcję superantygenu, stymulując migrację
wankomycynę i inne antybiotyki zaburzające syntezę ściany komórek zapalnych do miejsca zakażenia oraz uwalnianie
komórkowej. cytokin prozapalnych, początkowo czynnika nekrotyzujące-
Mykoplazmy przyjmują niezwykle pleomorficzne kształ- go α (TNF-α) i interleukiny 1 (IL-1), a następnie interleuki-
ty, od postaci kokoidalnych o wielkości 0,2–0,3 µm po pa- ny 6 (IL-6), które przyczyniają się do usunięcia mykoplazm,
łeczkowate o szerokości 0,1–0,2 µm i długości 1–2 µm. ale jednocześnie odpowiadają za objawy kliniczne.
Początkowo mykoplazmy uważano za wirusy, gdyż wiele
z nich ulega przesączeniu przez 0,45 µm filtry używane do
usuwania bakterii z roztworów. Jednakże mykoplazmy roz- Epidemiologia
mnażają się przez podział (typowy dla bakterii), wyrastają
na sztucznych, bezkomórkowych podłożach i zawierają dwa M. pneumoniae jest ścisłym patogenem człowieka. Zakaże-
kwasy nukleinowe (DNA i RNA). Mykoplazmy są względnie nia układu oddechowego (zapalenie tchawicy i oskrzeli, za-
beztlenowe (z wyjątkiem M. pneumoniae, która jest ścisłym palenie płuc) wywołane przez M. pneumoniae występują na
tlenowcem) i do wzrostu wymagają źródła steroli, którym całym świecie przez cały rok, bez sezonowego wzrostu liczby
najczęściej jest surowica zwierzęca dodawana do podłoży zachorowań. Jednak ze względu na to, że zakażenia układu
hodowlanych. Na podłożach agarowych mykoplazmy rosną oddechowego wywoływane przez inne drobnoustroje (np.
wolno, w postaci bardzo małych kolonii, które można za- Streptococcus pneumoniae lub wirusy) dominują w miesią-
uważyć dopiero po dłuższej inkubacji. cach zimowych, zakażenia mykoplazmami proporcjonalnie

407
MIKROBIOLOGIA
Ramka 43–1. Podsumowanie: Mycoplasma pneumoniae

cie z chorym. Zapadalność na mykoplazmozy jest wyższa
wśród dzieci niż dorosłych (całkowita średnia wynosi oko-
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość ło 60%), prawdopodobnie dlatego, że większość osób doro-
Najmniejsza wolno żyjąca bakteria; ulega przesączeniu przez filtry słych posiada częściową odporność po przebytych zakaże-
o średnicy por 0,45 µm niach. Okresy inkubacji zakażenia i zakaźności chorego są
Nie posiada ściany komórkowej, a w błonie cytoplazmatycznej zawie- długie, podobnie jak choroba, która może utrzymywać się
ra sterole, co jest cechą unikatową wśród bakterii miesiącami. M. hominis, M. genitalium, a szczególnie ga-
Wzrost powolny (czas generacji komórek 6 godzin); ścisły tlenowiec
Białko adhezyjne P1, wiążąc się z rzęskami, niszczy nabłonek urzęsio-
tunki Ureaplasma, mogą kolonizować niemowlęta, głównie
ny dróg oddechowych dziewczynki, jednak nosicielstwo zwykle jest krótkie, choć
Stymulują migrację komórek zapalnych i uwalnianie cytokin u niewielkiego odsetka dzieci może się utrzymywać aż do
Ścisły patogen człowieka okresu dojrzewania. Po tym okresie częstość kolonizacji
Chorobotwórczość – ramka 43-1 mykoplazmami genitalnymi zwiększa się, co odpowiada
Epidemiologia wzrostowi aktywności seksualnej. Wśród seksualnie aktyw-
nych mężczyzn i kobiet, M. hominis kolonizuje około 15%,
Zakażenia występują na całym świecie; nie obserwuje się sezonowe-
natomiast Ureaplasma 45–75% osób. Częstość nosicielstwa
go wzrostu zachorowań (w odróżnieniu od zakażeń wywoływanych
przez większość patogenów układu oddechowego) wśród osób dorosłych nieaktywnych seksualnie jest porów-
Zakażenia występują głównie u dzieci w wieku 5–15 lat, choć wrażli- nywalna z częstością występującą u dzieci przed okresem
we są wszystkie grupy wiekowe dojrzewania. Mimo że M. pneumoniae nie wchodzi w skład
Zakażenie przenosi się drogą kropelkową prawidłowej flory błon śluzowych człowieka, po przebytych
Rozpoznanie zakażeniach może utrzymywać się nosicielstwo.
Zob. tab. 43-2
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń Kliniczny przebieg zakażeń

(przypadek kliniczny 43-1)
Lekami z wyboru są erytromycyna, doksycyklina lub fluorochinolony
Odporność po przebytych zakażeniach jest krótkotrwała, natomiast
szczepionki są nieskuteczne Ekspozycja na M. pneumoniae zwykle prowadzi do bezobja-
wowego nosicielstwa, zakażenia objawowe najczęściej mają
postać zapalenia tchawicy i oskrzeli. Po 2–3 tygodniach
inkubacji u zakażonych osób pojawiają się niewysoka go-
rączka, złe samopoczucie, ból głowy oraz suchy kaszel. Może
częściej są wykrywane w miesiącach letnich i jesiennych. też wystąpić ostre zapalenie gardła. W ciągu kolejnych dni
Epidemie pojawiają się co 4–8 lat i najczęściej zachorowania objawy się nasilają i mogą się utrzymywać przez 2 tygodnie
dotyczą dzieci w wieku szkolnym oraz młodzieży (5–15 lat), lub dłużej. W błonie śluzowej drzewa oskrzelowego powstają
choć wszystkie grupy wiekowe są jednakowo wrażliwe na nacieki zapalne złożone z limfocytów i komórek plazmatycz-
zakażenie. nych. Zakażenie może również obejmować płuca (tzw. pier-
Szacuje się, że rocznie w Stanach Zjednoczonych wy- wotne atypowe zapalenie płuc), z widocznym na zdjęciach
stępuje 2 mln przypadków zapaleń płuc wywołanych przez rentgenowskich śródmiąższowym zapaleniem płuc i oskrzeli,
M. pneumoniae, z których 100 000 wymaga hospitalizacji. co kontrastuje z klinicznie łagodnym przebiegiem choroby.
Ponieważ jednak nie ma konieczności zgłaszania przypad- Bóle mięśniowe i objawy ze strony przewodu pokarmowego
ków zakażeń wywoływanych przez M. pneumoniae oraz występują rzadko. Wtórne powikłania obejmują zaburzenia
brakuje wiarygodnych testów diagnostycznych, rzeczywista neurologiczne (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
zapadalność na mykoplazmozy jest nieznana. i mózgu, porażenia, zapalenie rdzenia kręgowego), zapalenie
M. pneumoniae kolonizuje nos, gardło, tchawicę, dol- osierdzia, niedokrwistość hemolityczną, zapalenie stawów
ne drogi oddechowe zakażonych osób i rozprzestrzenia się oraz zmiany na błonach śluzowych i skórze.
drogą kropelkową, najczęściej wśród uczniów, członków Kolonizacja dróg moczowo-płciowych różnymi gatunka-
rodzin lub innych osób pozostających w bliskim kontak- mi Mycoplasma i Ureaplasma utrudnia jednoznaczne okre-
Tabela 43–1. Klinicznie ważne gatunki mykoplazm
Drobnoustrój Lokalizacja zakażenia Postacie zakażeń
Mycoplasma pneumoniae Układ oddechowy Zapalenie tchawicy i oskrzeli, zapalenie gardła, zapalenie płuc, wtórne powikłania (za-
burzenia neurologiczne, zapalenie osierdzia, niedokrwistość hemolityczna, zapalenie
stawów, zmiany na błonach śluzowych i skórze)
Mycoplasma genitalium Układ moczowo-płciowy Nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej (NGU), zapalenie narządów miednicy
mniejszej
Mycoplasma hominis Układ oddechowy, drogi Odmiedniczkowe zapalenie nerek, gorączka połogowa, zakażenia ogólnoustrojowe
moczowo-płciowe u pacjentów z immunosupresją
Ureaplasma urealyticum Układ oddechowy, drogi NGU, odmiedniczkowe zapalenie nerek, poronienia, przedwczesne porody
moczowo-płciowe
408
MYCOPLASMA I UREAPLASMA
43
Przypadek kliniczny 43–1. Śmiertelny przypadek zapalenia płuc
ne z materiału klinicznego od osób chorych, (2) zakażenie
wywołanego przez Mycoplasma pneumoniae u młodej osoby indukuje swoistą odpowiedź immunologiczną, (3) po zasto-
sowaniu aktywnych wobec mykoplazm antybiotyków u cho-
Caxboeck i wsp. (Wien Klin wochenschr 119:379–384, 2007) opisali
rych obserwowana jest poprawa kliniczna, (4) mykoplazmy
niezwykły, śmiertelny przypadek zapalenia płuc wywołanego przez
M. pneumoniae u zdrowej 18-letniej kobiety. Zanim chora trafiła do wywołują zakażenia u zwierząt laboratoryjnych oraz (5) po-
szpitala, leczyła się u swojego lekarza z powodu dolegliwości ze stro- łączenie przedstawionych dowodów.
ny układu oddechowego i potwierdzonego zdjęciem rentgenowskim
zapalenia płuc. Kobieta była leczona fluorochinolonem, jednak bez
poprawy klinicznej. W momencie przyjęcia do szpitala chora miała
40°C gorączki i kaszel z odkrztuszaniem. Pacjentce podano anty-
biotyk z grupy makrolidów i cefalosporynę, jednak jej stan nadal się Diagnostyka laboratoryjna
pogarszał, w płucach pojawiły się nacieki zapalne, obustronny wysięk
opłucnowy oraz objawy uszkodzenia wątroby. Mimo agresywnego Testy diagnostyczne wykonywane w zakażeniach wywoły-
leczenia antybiotykami i mechanicznej wentylacji płuc, choroba po- wanych przez M. pneumoniae przedstawione zostały w tab.
stępowała aż do rozwoju krwotocznego zapalenia płuc z niewydolno-
ścią wielonarządową; pacjentka zmarła w 35 dobie hospitalizacji. Na
43-2.
podstawie dodatnich wyników testów serologicznych, nieobecności
innych patogenów układu oddechowego w badaniu mikroskopo-
wym, ujemnych wyników hodowli i testów wykrywających antygeny Badanie mikroskopowe
powszechnych patogenów u pacjentki zdiagnozowano zakażenie
wywołane przez M. pneumoniae. Mimo że diagnoza na podstawie
Badanie mikroskopowe nie ma żadnej wartości diagnostycz-
hodowli lub testów PCR byłaby bardziej przekonująca, opisany nej. Mykoplazmy barwią się słabo, ponieważ nie posiadają
przypadek odzwierciedla podatność ludzi dorosłych na zakażenie ściany komórkowej.
mykoplazmami oraz zdarzające się, rzadkie, ale poważne, powikłania
u wrażliwych osób. Należy także dodać, że zwiększona wrażliwość
opisanej kobiety na zakażenie mykoplazmami najprawdopodobniej
Wykrywanie antygenu
była spowodowana niezdiagnozowanym defektem immunologicz-
nym. Dostępne testy wykrywające antygeny mykoplazm, przezna-
czone do szybkiej diagnostyki, cechują się niską czułością
i swoistością, co ogranicza ich zastosowanie.
ślenie udziału tych bakterii w zakażeniach u indywidualnych

Techniki molekularne
osób. Powszechnie jednak M. genitalium uznawana jest za
przyczynę nierzeżączkowego zapalenia cewki moczowej Opracowano gatunkowo-swoiste testy amplifikacji PCR dla
(NGU) i zakażenia narządów miednicy mniejszej, U. urea- wszystkich patogennych gatunków Mycoplasma i Ureapla-
lyticum za czynnik etiologiczny NGU, odmiedniczkowego sma. Testy te charakteryzują się doskonałą czułością, ale nie
zapalenia nerek, samoistnych poronień i przedwczesnych mają określonej swoistości, co znaczy, że mogą wykazywać
porodów, natomiast gatunek M. hominis wiąże się z przy- reakcje krzyżowe z niepatogennymi gatunkami mykoplazm,
padkami odmiedniczkowego zapalenia nerek, gorączką po- kolonizującymi organizm człowieka. Obecnie nie są również
łogową oraz zakażeniami ogólnoustrojowymi u pacjentów dostępne komercyjne testy PCR, dlatego wykorzystanie tej
z immunosupresją. Udział mykoplazm w zakażeniach po- metody badawczej jest ograniczone do laboratoriów referen-
twierdzają następujące dowody: (1) bakterie te są izolowa- cyjnych.
Tabela 43–2. Testy diagnostyczne wykonywane w rozpoznaniu zakażeń wywołanych przez Mycoplasma pneumoniae
Metoda Ocena metody
Badanie mikroskopowe Badanie nieprzydatne, ponieważ nieposiadające ściany komórkowej mykoplazmy nie barwią się powszechnie
stosowanymi metodami
Hodowla Długotrwała (oczekiwanie na wzrost trwa 2–6 tygodni) i nieczuła; niedostępna w większości laboratoriów
Diagnostyka molekularna Testy PCR o wysokiej czułości; słabo określona swoistość; rozważane jako diagnostyczne testy z wyboru, gdy
zostaną rozpowszechnione
Badanie serologiczne:
Odczyn wiązania dopełniacza Miana przeciwciał dla antygenu glikolipidowego osiągają najwyższe wartości w 4 tygodniu zakażenia i utrzy-
mują się przez 6–12 miesięcy; test o niskiej czułości i swoistości
Testy immunoenzymatyczne Dostępnych jest wiele testów różniących się czułością i swoistością; testy wykrywające przeciwciała dla białka
adhezyjnego P1 prawdopodobnie są najbardziej swoiste
Zimne aglutyniny Testy powszechnie stosowane, lecz nie zalecane ze względu na niską czułość i swoistość oraz reakcje krzyżowe
z innymi patogenami układu oddechowego (np. wirusami Epsteina-Barr, cytomegalowirusami, adenowirusa-
mi)
PCR, łańcuchowa reakcja polimerazy

409
MIKROBIOLOGIA
Hodowla przeciwciał, co wymaga uzyskania dwóch próbek surowicy

pacjenta, jednej na początku zakażenia, a drugiej po 3–4 ty-
W odróżnieniu od innych mykoplazm, M. pneumoniae jest
godniach.
ścisłym tlenowcem. Mykoplazmy tego gatunku można izolo-
W przeszłości oznaczano również nieswoiste reakcje z gli-
wać z popłuczyn gardła lub oskrzeli oraz z plwociny. Popłu-
kolipidami błony cytoplazmatycznej M. pneumoniae. Naj-
czyny są bardziej wiarygodnym materiałem diagnostycznym
częściej wykonywano test wykrywający zimne aglutyniny
niż plwocina, gdyż u większości zakażonych osób kaszel jest
(tj. przeciwciała klasy IgM, które w temperaturze 4°C wiążą
suchy, bez odkrztuszania plwociny. Pobrany materiał posie-
antygen I na powierzchni ludzkich erytrocytów). Z powodu
wa się na specjalne podłoża wzbogacone surowicą (źródło
niskiej czułości i nieswoistości, odczyn ten nie powinien być
steroli), wyciągiem drożdżowym (źródło prekursorów kwa-
stosowany w rozpoznaniu.
sów nukleinowych), glukozą, wskaźnikiem pH oraz penicy-
liną (hamuje wzrost innych bakterii). Okres podziału my-
koplazm wynosi 6 godzin, więc w hodowli drobnoustroje te
wyrastają powoli. Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
Mimo że dodatni wynik hodowli jednoznacznie wskazu-
je na zakażenie, hodowla jest stosunkowo nieczułą metodą Erytromycyna, tetracykliny (zwłaszcza doksycyklina) oraz
diagnostyczną. W jednym z dobrze zaprojektowanych badań fluorochinolony są jednakowo skuteczne w leczeniu zaka-
klinicznych, po 2 tygodniach uzyskano 36% dodatnich po- żeń wywoływanych przez M. pneumoniae, jednak fluoro-
siewów, natomiast pozostałe materiały wymagały wydłużo- chinolony i tetracykliny mogą być stosowane tylko u osób
nej inkubacji (aż do 6 tygodni). Z kolei w innym badaniu, dorosłych. Dodatkową zaletą tetracyklin jest ich aktywność
mykoplazmy udało się wyhodować tylko od 64% chorych wobec różnych gatunków mykoplazm oraz chlamydii, które
z ostrą mykoplazmozą, potwierdzoną dodatnimi wynikami często wywołują nierzeżączkowe zapalenie cewki moczowej.
badań serologicznych. Wzrost mykoplazm w hodowli wyka- Do leczenia zakażeń wywołanych przez Ureaplasma sto-
zuje zmiana pH (zabarwienia) podłoża, spowodowana roz- sowana jest erytromycyna, gdyż ureaplazmy są naturalnie
kładem glukozy. oporne na tetracykliny. W przeciwieństwie do innych my-
Na podłożach stałych M. pneumoniae tworzą małe, ziar- koplazm, gatunek M. hominis oporny jest na erytromycynę,
niste kolonie (kształtu „morwy”), co odróżnia je od innych a niekiedy także na tetracykliny. Do leczenia zakażeń wy-
mykoplazm, których kolonie wyglądem przypominają sa- wołanych przez oporne szczepy M. hominis stosowana jest
dzone jajka. Identyfikację izolowanych gatunków można klindamycyna.
potwierdzić zahamowaniem ich wzrostu przez swoiste suro- Zapobieganie mykoplazmozom jest niezwykle trudne.
wice. Ponieważ hodowla mykoplazm jest trudna, a jej wynik Zakażenia wywoływane przez M. pneumoniae rozprzestrze-
znany dopiero po wielu tygodniach, większość laboratoriów niają się przez bliski kontakt, więc izolacja zakażonych osób
nie wykonuje posiewów. teoretycznie mogłaby zmniejszyć ryzyko zakażenia u innych
M. hominis jest względnym beztlenowcem, wyrasta po ludzi. Izolacja jest jednak niepraktyczna, gdyż chorzy są za-
1–4 dniach i metabolizuje argininę, ale nie rozkłada gluko- kaźni przez długi okres, nawet podczas antybiotykoterapii.
zy. Kolonie mają charakterystyczny wygląd dużego, sadzo- Inaktywowane i żywe, atenuowane szczepionki okazały się
nego jajka. Zahamowanie wzrostu przez swoiste surowice nieskuteczne, a ochronna odpowiedź immunologiczna po
stosowane jest do różnicowania tego gatunku z innymi my- przebytych zakażeniach jest słaba. Zakażeniom wywoływa-
koplazmami genitalnymi. Ureaplasma do wzrostu wymaga nym przez M. hominis, M. genitalium, Ureaplasma, które
mocznika, lecz jednocześnie wzrost ureaplazm jest hamowa- przenoszą się drogą płciową, można zapobiegać, unikając
ny przez mocno zasadowe środowisko powstające podczas kontaktów seksualnych z wieloma partnerami lub stosując
metabolizmu tego związku. Z tego powodu podłoża wzro- odpowiednie zabezpieczenia.
stowe zawierają mocznik, ale są również dobrze zbuforowa-
ne. Niemniej jednak, nawet jeżeli do hodowli zastosuje się
odpowiednie podłoża, wyrosłe ureaplazmy szybko giną.
U 21-letniej studentki wystąpiły objawy wzmożonej senności, kaszlu,
niewysokiej gorączki z dreszczami i nocna potliwość. Podczas bada-
Diagnostyka serologiczna nia w studenckim ośrodku zdrowia, do którego ją skierowano, chora
wykazywała powysiłkowy brak tchu oraz suchy kaszel. Puls badanej
Testy serologiczne do wykrywania swoistych przeciwciał do- wynosił 95 uderzeń na minutę, a częstość oddechów 28 na minutę.
stępne są tylko dla M. pneumoniae. Standardowym testem U chorej stwierdzono ponadto zaczerwienione gardło, a w badaniu
referencyjnym jest odczyn wiązania dopełniacza. W odczy- osłuchowym rozsiane rzężenia i wzmożony szmer oddechowy. Na
nie tym oznaczane są przeciwciała dla antygenu glikolipido- zdjęciu rentgenograficznym płuc widoczne były rozsiane nacieki
zapalne. W preparatach z plwociny zabarwionych metodą Grama,
wego, których syntezę mogą także indukować inne gatunki mimo obecności licznych leukocytów, nie stwierdzono żadnych
mykoplazm lub tkanki gospodarza, co wpływa na jego małą drobnoustrojów. Poziom przeciwciał dla Mycoplasma pneumoniae
swoistość. Obecnie dostępne są liczne testy immunoenzyma- oznaczonych w odczynie wiązania dopełniacza, w próbce surowicy
tyczne wykrywające przeciwciała klas IgM oraz IgG. Ogólnie pobranej w dniu przyjęcia studentki do ośrodka zdrowia wynosił 1 : 8,
natomiast w drugiej próbce surowicy pobranej po tygodniu wzrósł
testy te są bardziej czułe niż odczyn wiązania dopełniacza,
do 1 : 32. Po dwóch tygodniach leczenia erytromycyną u chorej nastą-
a nawet hodowla. Niedogodnością badań wykonywanych piła poprawa kliniczna.
tymi testami jest konieczność wykazania wzrostu miana
410
MYCOPLASMA I UREAPLASMA
43
1. Jaki materiał należałoby pobrać od chorej w celu izolacji drobno- Piśmiennictwo
ustroju odpowiedzialnego za zakażenie? Po jakim czasie należa- Blasi F, et al: Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae. Semin
łoby oczekiwać wyników posiewu? Jaka jest swoistość i czułość Respir Crit Care Med 26:617–624, 2005.
metody hodowli w zakażeniach M. pneumoniae? Loens K, et al: Molecular diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory
2. Czym różni się M. pneumoniae od innych mykoplazm? tract infections. J Clin Microbiol 41:4915–4923, 2003.
3. Opisz epidemiologię zakażeń wywoływanych przez M. pneumo- Templeton KE, et al: Comparison and evaluation of real-time PCR, real-
time nucleic acid sequence-based amplification, conventional PCR, and
niae. Jakie charakterystyczne cechy tych zakażeń zostały przedsta-
serology for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae. J Clin Microbiol
wione w opisanym przypadku?
41:4366–4371, 2003.
4. Jakie inne mykoplazmy wywołują zakażenia u ludzi? Jakie są to Waites K, Katz B, Schelonka R: Mycoplasmas and ureaplasmas as neonatal
zakażenia? pathogens. Clin Microbiol Rev 18:757–789, 2005.
Waites K, Talkington D: Mycoplasma pneumoniae and its role as a human
pathogen. Clin Microbiol Rev 17:697–728, 2004.
Waites K, Talkington D: New developments in human diseases due to myc-
oplasmas. In Blanchard A, Browning G (eds): Mycoplasmas: Pathogen-
esis, Molecular Biology, and Emerging Strategies for Control. Norwich,
United Kingdom, Horizon Scientific 289–354, 2005.

411

44
Rickettsia i Orientia
Rickettsia (nazwana od Howarda Rickettsa), Ehrlichia (na- gatunek, dla którego człowiek jest pierwotnym rezerwu-
zwana od Paula Ehrlicha) oraz Coxiella (nazwana od Harol- arem, a który przenoszony jest przez ludzką wesz. Riketsje
da Coxa) w przeszłości były klasyfikowane jako jedna rodzi- tego gatunku zabijają wesz, w której pasożytują, więc w tym
na Rickettsiaceae na podstawie wspólnych cech: wszystkie przypadku przenoszenie transowarialne nie jest istotne.
te drobnoustroje są obligatoryjnie wewnątrzkomórkowymi, Geograficzne występowanie riketsji określa rozmieszczenie
tlenowymi, Gram-ujemnymi pałeczkami. Jednakże analiza stawonogów, będących ich wektorami. Większość zakażeń
kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA) tych drobnoustro- przenoszonych przez kleszcze (np. gorączki plamiste) ma
jów wykazała, że taka klasyfikacja jest niewłaściwa. Ponadto ograniczony zasięg występowania i dotyczy określonych ob-
badania te wykazały, że rodzaj Rickettsia powinien być po- szarów geograficznych, natomiast zakażenia związane z ga-
dzielony na 2 rodzaje (Rickettsia i Orientia), podobnie jak tunkami przenoszonymi przez wszy (R. prowazekii), pchły
rodzaj Ehrlichia (Ehrlichia i Anaplasma). Dwa z tych rodza- (Rickettsia typhi) i roztocza (Rickettsia akari, Orientia tsutsu-
jów – Rickettsia i Orientia – przedstawiono w tym rozdziale, gamushi) występują na całym świecie (tab. 44-1).
natomiast dwa pozostałe zostały opisane w rozdziale 45.
Drobnoustroje rodziny Rickettsiaceae są małymi (0,3 ×
× 1–2 µm), strukturalnie podobnymi do pałeczek Gram- Fizjologia i struktura
-ujemnych, choć słabo barwiącymi się metodą Grama, bak-
teriami, które namnażają się tylko w cytoplazmie komórek Ściana komórkowa Rickettsia ma strukturę typową dla bak-
eukariotycznych. Rezerwuarem patogennych gatunków terii Gram-ujemnych, z warstwą peptydoglikanu i lipopo-
Rickettsia i Orientia (ramka 44-1) są zwierzęta i stawonogi lisacharydem (LPS). Jednak warstwa peptydoglikanu jest
(np. kleszcze, roztocza, pchły, wszy), które są ich wektorami. minimalna (dlatego bakterie te słabo barwią się metodą
Ludzie są przypadkowymi gospodarzami dla tych drobno- Grama), a LPS ma słabą aktywność endotoksyny. Bakterie z
ustrojów. Gatunki Rickettsia zostały podzielone na wywołu- rodzaju Orientia nie posiadają ani peptydoglikanu, ani LPS.
jące gorączki plamiste oraz odpowiedzialne za dur (tyfus). Drobnoustroje te można uwidocznić po zabarwieniu me-
Co najmniej 17 gatunków Rickettsia z grupy wywołujących todą Giemzy lub Gimenez (ryc. 44-2). Bakterie te nie mają
gorączki plamiste związana jest z zakażeniami u ludzi. rzęsek, natomiast riketsje otoczone są luźno przylegającą
W tym rozdziale zostaną omówione dwa gatunki: Rickettsia warstwą śluzową. Rickettsia i Orientia są ścisłymi patogena-
rickettsii (gorączka Gór Skalistych) i Rickettsia akari (ospa mi wewnątrzkomórkowymi, znajdowanymi w cytoplazmie
riketsjowa). Wiadomości o innych gatunkach Rickettsia od- zakażonych komórek.

powiedzialnych za gorączki plamiste występujące na świe- Bakterie te dostają się do komórek eukariotycznych po
cie zostały zebrane w opracowaniu przeglądowym Parola związaniu się z ich receptorami powierzchniowymi i stymu-
i wsp. (zob. Piśmiennictwo). Przedstawicielami gatunków lacji fagocytozy. Po pochłonięciu przez komórkę, Rickettsia
związanych z durami (tyfusem) są R. prowazekii i R. typhi. i Orientia muszą zdegradować błonę fagosomu, wydziela-
Do rodzaju Orientia należy tylko jeden gatunek O. tsutsuga- jąc fosfolipazę, a następnie uciec do cytoplazmy komórki,
mushi. w przeciwnym razie zostaną zniszczone w fagolizosomie.
Rezerwuarem Rickettsia są zwierzęta, przede wszystkim Namnażanie w komórce gospodarza poprzez podziały po-
gryzonie oraz stawonogi-wektory (np. kleszcze, roztocza dwójne jest powolne (czas generacji wynosi 9–12 godzin).
i pchły), które przenoszą te bakterie między zwierzętami Orientia i riketsje gorączek plamistych mnożą się w cytopla-
(ryc. 44-1). Transowarialne (z pokolenia na pokolenie) zmie i jądrze zakażonych komórek, skąd są stale uwalniane
przenoszenie również wpływa na utrzymywanie się Ricket- w obrębie długich, cytoplazmatycznych wypustek komórko-
tsia w rezerwuarze stawonogów, które jednocześnie są wek- wych. W przeciwieństwie do nich, riketsje durowe mnożą się
torem tych bakterii. Wyjątek stanowi Rickettsia prowazekii, i gromadzą w cytoplazmie, aż dojdzie do lizy błony komórki,
413
MIKROBIOLOGIA
Ramka 44–1. Ważne gatunki Rickettsia i Orientia Tabela 44–1. Rozmieszczenie geograficzne gatunków Rickettsia
i Orientia
Drobnoustrój Zakażenie u ludzi Występowanie
Rickettsia rickettsii Nazwana po Howardzie Rickettsie, który
odkrył znaczenie kleszczy jako wektora R. rickettsii Gorączka plamista Półkula zachodnia (USA,
gorączki plamistej Gór Skalistych Gór Skalistych Kanada, Meksyk,
Panama, Kostaryka,
R. akari Akari – roztocz; wektor ospy riksetsjowej Brazylia, Kolumbia,
Argentyna)
R. prowazekii Nazwana po Stanisławie von Provazek, ba-
dacza tyfusu, który zmarł na to zakażenie R. akari Ospa riketsjowa USA, Ukraina, Chorwacja,
Korea
R. typhi Typhi – tyfus lub gorączka
R. prowazekii Dur epidemiczny Ogólnoświatowe
Orientia tsutsugamushi Orientia – kraj Orientu; tsutsugamushi – cho-
roba roztoczowa; popularne określenie Dur nawracający Ogólnoświatowe
tego zakażenia na Wschodzie (w krajach
Orientu) Dur sporadyczny USA
R. typhi Dur endemiczny Ogólnoświatowe

(mysi)
O. tsutsugamushi Dur zaroślowy Japonia, wschodnia Azja,

północna Australia,
zachodni i południo-
zapoczątkowania jej śmierci i uwolnienia bakterii. Uważa
wo-zachodni Pacyfik
się, że odmienny sposób uwalniania różnych gatunków ri-
ketsji jest związany z ich ruchliwością wewnątrz zakażonej
komórki – riketsje gorączek plamistych mają zdolność in-
dukowania polimeryzacji aktyny w komórkach gospodarza,
natomiast riketsje durowe nie posiadają tej cechy (genu). Rickettsia rickettsii (ramka 44-2)
Uwolnione z komórek bakterie szybko giną.
Zsekwencjonowanie genomu R. prowazekii dostarczy- Patogeneza i immunogenność
ło ważnych informacji na temat pasożytniczej natury tych
drobnoustrojów. Drobnoustroje te są zależne od wielu W Stanach Zjednoczonych gatunkiem Rickettsia najczęściej
funkcji komórki gospodarza: metabolizmu węglowodanów, wywołującym zakażenia u ludzi jest R. rickettsii, odpowie-
biosyntezy lipidów, syntezy nukleotydów i aminokwasów. dzialna za gorączkę plamistą Gór Skalistych. R. rickettsii
Riketsje mogą syntetyzować własne ATP w cyklu kwasów nie wytwarza żadnych toksyn, nie ma też dowodów na to, że
trójkarboksylowych lub korzystać z ATP komórki gospoda- objawy chorobowe są wynikiem patologicznego wpływu od-
rza tak długo, jak jest on dostępny. R. prowazekii posiada en- powiedzi immunologicznej organizmu gospodarza. Białko
zym (ATP/ADP translokazę), który umożliwia jej pobieranie błony zewnętrznej A (OmpA) obecne na powierzchni R. ric-
ATP z komórki gospodarza. kettsii odpowiada za adhezję, a następnie inwazję tych bak-
terii do komórek śródbłonka naczyń krwionośnych. Uwol-
nione z fagolizosomu riketsje namnażają się w cytoplazmie
i jądrze, po czym zakażają sąsiadujące komórki. Plamista wy-
sypka, pierwotny objaw kliniczny zakażenia, jest wynikiem
namnażania się riketsji w komórkach, połączonego z ich
Choroba Drobnoustrój Wektor Rezerwuar
Gorączka R. rickettsii Kleszcz Kleszcze,
plamista dzikie gryzonie
Gór
Skalistych
Ospa
R. akari Roztocza Roztocza,

riketsjowa dzikie gryzonie
Roztocza (czer-
Dur zaroślowy O. tsutsugamushi wone roztocza),
dzikie gryzonie
Dur R. prowazekii Wszy Ludzie,
epidemiczny wiewiórki,
pchły, latające
wiewiórki
Mysi dur R. typhi Pchły Dzikie gryzonie

endemiczny
Rycina 44–2. Hodowla komórek zakażonych riketsjami z grupy gorą-

Rycina 44–1. Epidemiologia powszechnych zakażeń Rickettsia i Orien- czek plamistych po zabarwieniu metodą Gimenez. (Według: Cohen J,
tia. Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004).
414
RICKETTSIA I ORIENTIA
44
Ramka 44–2. Podsumowanie: Rickettsia rickettsi
przede wszystkim indukowana cytokinami stymulacja lim-
focytów cytotoksycznych CD8, które uśmiercają zakażone
Biologia, wirulencja i chorobotwórczość komórki, oczyszczając w ten sposób organizm z patogenów.
Małe, wewnątrzkomórkowe bakterie Ważna jest również odpowiedź humoralna organizmu skie-
Słabo barwiące się metodą Grama, barwiące się metodami Giemzy rowana przeciw białkom powierzchniowym riketsji.
i Gimenez
Namnażają się w cytoplazmie i jądrze komórek śródbłonka, co prowa-
dzi do zapalenia naczyń krwionośnych Epidemiologia
Wzrost wewnątrzkomórkowy chroni bakterie przed układem immu-
nologicznym W Stanach Zjednoczonych w roku 2006 zarejestrowano re-
Objawy gorączki plamistej Gór Skalistych to: wysoka gorączka, silny kordową liczbę 2300 przypadków gorączki plamistej Gór
ból głowy, bóle mięśni i wysypka; u osób nieleczonych lub leczo- Skalistych (ryc. 44-3). Ponad 90% przypadków zakażenia,
nych z opóźnieniem często występują powikłania z których większość dotyczyła mieszkańców regionu połu-
Epidemiologia dniowoatlantyckiego, nastąpiła między kwietniem a wrześ-
niem, co odpowiada największej aktywności kleszczy.
R. rickettsii jest częstym patogenem w Stanach Zjednoczonych
Geograficzne występowanie tej choroby odpowiada roz-
Głównym rezerwuarem oraz wektorem tych drobnoustrojów są klesz-
cze twarde (np. kleszcze psie, leśne) mieszczeniu podstawowego rezerwuaru, a zarazem wektora
Transmisja zakażenia od kleszcza wymaga wielogodzinnego żerowa- R. rickettsii, jakim jest twardy kleszcz z rodziny Ixodidae.
nia kleszcza na człowieku W Stanach Zjednoczonych z zakażeniami u ludzi związane
Choroba występuje na obszarach półkuli zachodniej; w Stanach są dwa gatunki twardych kleszczy, w południowo-wschod-
Zjednoczonych zakażenie obserwowane jest najczęściej w regionie
południowo-atlantyckim
nich stanach i na wybrzeżu zachodnim kleszcz psi (Derma-
Szczyt zachorowań przypada na miesiące ciepłe, od kwietnia do centor variabilis) oraz w stanach na terenie Gór Skalistych
września i południowo-zachodniej Kanadzie kleszcz leśny (Derma-
Diagnostyka centor andersoni). W centralnej i południowej Ameryce
W diagnostyce najczęściej wykorzystywane są testy serologiczne inne gatunki kleszczy przenoszą tę chorobę. Do zakażenia
(np. test mikroimmunofluorescencji)
konieczny jest dość długi okres ekspozycji na kleszcza (ok.
Leczenie, zapobieganie, kontrola zakażeń 6 godzin lub dłużej). Uśpione riketsje, pobudzone ciepłą
krwią pobieraną przez kleszcza, wędrują z jelita do ślinianek,
Lekiem z wyboru jest doksycyklina
Należy unikać kontaktów z kleszczami, a więc obszarów zalesionych; a stąd do krwi człowieka.
podczas wycieczek do lasu należy nosić odzież ochronną oraz
stosować środki owadobójcze
W przypadku kontaktu z kleszczem należy go jak najszybciej usunąć Kliniczny przebieg zakażeń (przypadek kliniczny 43-1)
Brak swoistej szczepionki
Objawy zakażenia pojawiają się ok. 7 dnia (średnio 2–14
dni) po kontakcie z kleszczem (tab. 44-2). Ugryzienie klesz-
cza może pozostać niezauważone. Objawami zwiastującymi
początek choroby są wysoka gorączka i ból głowy, którym
uszkodzeniem i przeciekaniem krwi z uszkodzonych naczyń mogą towarzyszyć osłabienie, bóle mięśni, nudności, wy-
krwionośnych. Hipowolemia i hipoproteinuria, będące na- mioty, ból brzucha i biegunka. Plamista wysypka pojawia się
stępstwem wycieku plazmy do tkanek, mogą być przyczyną u 90% chorych po 3 dniach, początkowo na nadgarstkach,
upośledzonej perfuzji różnych organów, a ostatecznie ich ramionach, kostkach, stopniowo rozszerzając się na tułów.
uszkodzenia. Odpowiedź immunologiczna na zakażenie to Wysypka może także występować na wewnętrznych po-
2000
1800
1600
1400
Liczba przypadków
1200
1000
800
600
400
200
0
1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Rok
Rycina 44–3. Częstość występowania przypadków gorączki plamistej Gór Skalistych w Stanach Zjednoczo-
nych w latach 1945–2005.

415
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny 44–1. Gorączka plamista Gór Skalistych

rączki plamistej Gór Skalistych, lecz dostępną jedynie w la-
boratoriach referencyjnych.
Oster i wsp. (N Engl J Med 297:859–863, 1977) opisali przypadek
gorączki plamistej nabytej w czasie pracy z R. rickettsii wśród pra- Techniki molekularne
cowników laboratorium. Jeden z pacjentów, 21-letni weterynaryjny
pracownik techniczny, uskarżał się na bóle mięśni i suchy kaszel. Po PCR oraz sekwencjonowanie genów są testami stosowany-
kuracji penicyliną został on wypisany ze szpitala. Jednak w ciągu kilku mi obecnie w wielu laboratoriach referencyjnych do roz-
następnych dni pojawiły się u niego dreszcze i ból głowy, co zmusiło poznania zakażeń wywoływanych przez riketsje. Techniki
go do powrotu do szpitala, gdzie okazało się, że pacjent ma 40°C go- te pozwalają na wykrywanie różnych genów riketsji, w tym
rączki i dodatkowo plamistą wysypkę na kończynach i tułowiu. Mimo
genów kodujących białka powierzchniowe (OmpA, OmpB),
domięśniowej kuracji tetracykliną, chory nadal gorączkował, a wy-
sypka na tułowiu, dłoniach i podeszwach przekształciła się w wybro- 17-kDa lipoproteinę oraz syntazę cytrynianu. Niestety testy
czynową. Ponieważ u pacjenta dodatkowo pojawiły się obustronne PCR są stosunkowo nieczułe, a więc nieprzydatne do bada-
wysięki opłucnowe, zdecydowano się na dożylne podanie tetracykli- nia próbek krwi.
ny. Po dwóch tygodniach leczenia wysięki opłucnowe wchłonęły się
i pacjent powoli zaczął powracać do zdrowia. Mimo że mężczyzna Hodowla
nie pracował bezpośrednio z R. rickettsii, odwiedził on laboratorium,
w którym badano te drobnoustroje. Opisany chory prezentował Chociaż hodowla riketsji na liniach komórkowych lub za-
charakterystyczne objawy kliniczne gorączki plamistej Gór Skalistych, rodkach jaj jest stosunkowo łatwa, może być wykonywana
tj. gorączkę, ból głowy i bóle mięśni oraz plamistą wysypkę, która jedynie w referencyjnych laboratoriach o dużym doświad-
przekształciła się w wybroczynową. czeniu w hodowli tych drobnoustrojów. Do izolacji riketsji
pobierana jest warstwa skrzepu krwi zawierająca osocze
i krwinki białe lub bioptaty skórne.
wierzchniach dłoni i podeszwach stóp. Zmiany skórne mogą Wykrywanie przeciwciał

przybierać postać cętek lub wybroczyn, co zapowiada cięższy W przeszłości w diagnostyce zakażeń wywoływanych przez
przebieg choroby. Powikłania gorączki plamistej Gór Skali- riketsje stosowany był odczyn aglutynacji Weil-Felixa, wy-
stych obejmują zaburzenia neurologiczne, kardiologiczne korzystujący krzyżowo reagujące antygeny Proteus, zarzuco-
oraz niewydolność płuc i nerek. Opóźniona diagnoza, czy ny obecnie jako nieswoisty i niewystarczająco czuły. Niestety
to z powodu niecharakterystycznych objawów zakażenia, test ten nadal wykonywany jest w laboratoriach, które nie
czy też jej nierozpoznanie przez lekarza, pogarsza prognozę. mogą sobie pozwolić na wprowadzenie nowoczesnych, ale
Śmiertelność w nieleczonych przypadkach wynosi 10–25%. droższych metod. Testem serologicznym, uważanym za re-
ferencyjny, jest odczyn mikroimmunofluorescencji (MIF),
Diagnostyka laboratoryjna który wykrywa przeciwciała przeciw gatunkowo-swoistym
białkom powierzchniowym oraz LPS riketsji. Ze względu
Badanie mikroskopowe na to, że LPS riketsji nie różni się między gatunkami, wynik
Mimo że riketsje słabo barwią się metodą Grama, można je dodatni z tym antygenem musi zostać potwierdzony testem
barwić metodami Giemzy i Gimenez. Do bezpośredniego western-blotting, umożliwiającym zdefiniowanie gatunku.
wykazania wewnątrzkomórkowo zlokalizowanych riketsji Test MIF cechuje wysoka czułość i swoistość, gdy poziom
w bioptatach tkankowych można zastosować swoiste prze- swoistych przeciwciał oznaczany jest w drugim tygodniu
ciwciała znakowane fluoresceiną. Technika bezpośredniego zakażenia. Dostępne są również komercyjne testy immu-
wykrywania antygenów riketsji jest szybką i czułą metodą, noenzymatyczne, ale te zasadniczo wykazują niższą czułość
pozwalającą na potwierdzenie klinicznego rozpoznania go- i swoistość w porównaniu z testem MIF.
Tabela 44–2. Kliniczny przebieg zakażeń wywoływanych przez Rickettsia i Orientia
Choroba Średni czas Objawy kliniczne, przebieg Wysypka, typ Strupy Śmiertelność
inkubacji w nieleczonych
przypadkach (%)
Gorączka plamista 7 Nagły początek, gorączka, ból głowy, > 90%; plamista, rozprzestrze- Brak 10–25
Gór Skalistych osłabienie, bóle mięśni, nudności, niająca się dośrodkowo
wymioty, ból brzucha
Ospa riketsjowa 9–14 Nagły początek, gorączka, ból głowy, 100%; grudkowo-pęcherzy- Obecne Niska
dreszcze, bóle mięśni, światło- kowa
wstręt
Tyfus (dur) epide- 8 Nagły początek, gorączka, ból głowy, 20–80%; plamista; rozprze- Brak 20
miczny dreszcze, bóle mięśni i stawów strzeniająca się odśrodkowo
Tyfus (dur) ende- 7–14 Stopniowy rozwój objawów, gorącz- 50%, grudkowo-plamkowa na Brak Niska
miczny ka, ból głowy, bóle mięśni, kaszel tułowiu
Tyfus zaroślowy 10–12 Nagły początek, gorączka, ból głowy, < 50%, grudkowo-plamkowa, Brak 1–15
bóle mięśni rozprzestrzeniająca się
odśrodkowo
416
44
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń Przypadek kliniczny 44–2. Ospa riketsjowa w Nowym Jorku
W leczeniu wszystkich zakażeń wywoływanych przez riket- Koss i wsp. (Arch Dermatol 139:1545–1552, 2003) opisali 18 pacjen-
sje antybiotykiem z wyboru jest doksycyklina. Mimo że te- tów z ospą riketsjową, zdiagnozowanych w Kolumbijskim Centrum
tracykliny są przeciwwskazane u kobiet w ciąży oraz małych Medycznym Prezbiterianów w Nowym Jorku w okresie 20 miesięcy
dzieci, antybiotyk ten zalecany jest u chorych w każdym wie- po ataku bioterrorystycznym z użyciem spor wąglika, który wydarzył
się jesienią 2001 r. Pacjentów skierowano do szpitala z podejrze-
ku, gdyż jest najbardziej skuteczny, a nieodpowiednio leczone niem skórnej postaci wąglika, ponieważ występowały u nich zmiany
zakażenia związane są z powikłaniami i wysokim odsetkiem nekrotyczne skórne pokryte strupami. Poza tym u pacjentów obecne
przypadków śmiertelnych. Fluorochinolony (np. ciproflok- były inne objawy kliniczne, takie jak gorączka, bóle głowy, grudkowo-
sacyna) in vitro wykazują dobrą aktywność wobec riketsji, -plamista wysypka. Wielu z nich uskarżało się także na bóle mięśni
jednak doświadczenia kliniczne z zastosowaniem tego leku i stawów, ból gardła i objawy ze strony przewodu pokarmowego. Ba-
danie immunohistochemiczne bioptatów pobranych z nekrotycznych
są nieodpowiednie do jego rekomendacji. Dobrą aktywność zmian skórnych i skóry potwierdziło rozpoznanie ospy riketsjowej.
in vitro wykazuje także chloramfenikol, lecz jego stosowanie Przypadki tych chorych obrazują trudności diagnostyczne w roz-
związane jest z wysoką częstością nawrotów choroby. Szyb- poznaniu nieczęsto występujących zakażeń, nawet wtedy, gdy ich
ko zdiagnozowane i prawidłowo leczone zakażenia zwykle objawy kliniczne są charakterystyczne.
mają dobre prognozy, jeżeli jednak główne objawy kliniczne
(np. wysypka) pojawią się późno, rokowanie jest mniej po-
myślne. Ponadto wyniki testów serologicznych są uzyskiwa-
ne najwcześniej po dwóch tygodniach, co opóźnia diagnozę się, bóle mięśni i światłowstręt. W ciągu 2–3 dni na całym
i leczenie, dlatego podejrzenie zakażenia riketsjami stanowi ciele pojawia się plamisto-grudkowa wysypka. Pęcherzyko-
podstawę empirycznej terapii doksycykliną. wate zmiany skórne, przypominające ospę, stopniowo prze-
Brak swoistej szczepionki przeciw gorączce plamistej Gór kształcają się w strupy. Obecność wysypki różni to zakażenie
Skalistych, stąd istotne jest zapobieganie zakażeniom przez od wąglika, dlatego u pacjentów z wysoką gorączką i wysyp-
unikanie ekspozycji na kontakt z kleszczami, tj. ogranicze- ką grudkową ze strupami należy rozważać ospę riketsjową.
nie przebywania na obszarach zalesionych, noszenie odzieży Mimo rozsianej wysypki ospa riketsjowa jest zwykle łagodna
ochronnej podczas wycieczek do lasu, stosowanie środków i przebiega bez komplikacji, a wyzdrowienie następuje w cią-
owadobójczych, szybkie usunięcie kleszcza po ugryzieniu. gu 2–3 tygodni bez leczenia. Antybiotykoterapia doksycykli-
Praktycznie niemożliwa jest eliminacja rezerwuaru kleszczy, ną skraca czas trwania choroby.
które nawet bez pożywienia przeżywają do 4 lat.
Rickettsia prowazekii (ramka 44-3)

Rickettsia akari
Epidemiologia
R. akari jest czynnikiem etiologicznym przenoszonej przez R. prowazekii, jeden z dwóch gatunków grupy durów riket-
roztocza ospy riketsjowej, choroby należącej do grupy gorą- sjowych, jest czynnikiem etiologicznym duru epidemiczne-
czek plamistych i występującej na całym świecie. Potwier- go, tj. zakażenia przenoszonego przez ludzką wesz odzie-
dzone dodatnimi hodowlami zakażenia zarejestrowano na żową. Podstawowym rezerwuarem tych drobnoustrojów
Ukrainie, w Chorwacji, Korei oraz w Stanach Zjednoczo- są ludzie, natomiast wektorem ludzka wesz odzieżowa Pe-
nych, głównie na obszarze Nowego Jorku. W 2001 r. w No- diculus humanus. Tyfus epidemiczny dotyczy osób żyjących
wym Jorku udokumentowano grupę przypadków zakaże- w zatłoczonych miejscach o niskim standardzie higieny, tj.
nia riketsjami po ataku bioterrorystycznym z użyciem spor warunkach, które sprzyjają rozprzestrzenianiu się wszawicy,
Bacillus anthracis, gdy z bioptatów pobranych ze strupów a które towarzyszą wojnom, klęskom żywiołowym i natural-
skórnych od zakażonych mieszkańców miasta, wyhodowa- nym katastrofom. Zakażone wszy giną po 2–3 tygodniach, co
no R. akari, a nie jak podejrzewano B. anthracis (przypadek zapobiega transmisji transowarialnej R. prowazekii. Choroba
kliniczny 44-2). Na podstawie tych doświadczeń można pota występuje w centralnej i południowej Ameryce, Afryce
dejrzewać, że na obszarach endemicznych ospa riketsjowa i rzadziej w Stanach Zjednoczonych. Częstość występowania
jest często pomijana w diagnostyce chorób zakaźnych lub źle duru epidemicznego w Stanach Zjednoczonych jest niezna-
diagnozowana. na, gdyż nie ma obowiązku zgłaszania jej przypadków w pu-
Rezerwuarem R. akari są gryzonie zakażane przez ekto- blicznych ośrodkach zdrowia. Występowanie sporadycznych
pasożyty (np. roztocza) oraz roztocza, u których zakażenie przypadków zachorowań w Stanach Zjednoczonych zasadni-
przenoszone jest z pokolenia na pokolenie (transmisja trans- czo ograniczone jest do wiejskich terenów wschodnich sta-
owarialna). Człowiek staje się przypadkowym gospodarzem nów. Na tych terenach latające wiewiórki oraz pasożytujące
po ugryzieniu przez zakażone roztocza. na nich wszy i pchły są zakażone R. prowazekii. Wszy wie-
Klinicznie zakażenie R. akari przebiega dwustopniowo. wiórek nie pasożytują na ludziach, ale mniej wybredne pchły
Na początku, w miejscu kontaktu z roztoczem, występuje mogą przenosić riketsje z wiewiórek na ludzi. Wskazują na
grudka. Zmiana ta pojawia się po około tygodniu od mo- to epidemiologiczne i serologiczne wyniki badań, choć nie
mentu zakażenia i szybko ulega owrzodzeniu, które pokrywa udokumentowano tej drogi transmisji.
się strupem. W okresie tym riketsje rozprzestrzeniają się do Dur powrotny (choroba Brilla-Zinssera) wywoływany
różnych układów i narządów zakażonej osoby. Po okresie in- przez R. prowazekii może ujawnić się klinicznie wiele lat po
kubacji, trwającym 7–24 dni (średnio 9–14 dni) dość gwał- zakażeniu, stąd w Stanach Zjednoczonych przypadki tej cho-
townie rozwija się druga faza zakażenia z wysoką gorączką, roby występują głównie wśród emigrantów ze wschodniej
mocnym bólem głowy, którym towarzyszą dreszcze, pocenie Europy, którzy ulegli zakażeniu podczas II wojny światowej.
417
MIKROBIOLOGIA
Ramka 44–3. Podsumowanie: Rickettsia prowazekii Diagnostyka laboratoryjna
Biologia, wirulencja i zakażenia Test MIF jest diagnostyczną metodą z wyboru w potwier-
dzeniu zakażenia R. prowazekii.
Małe, wewnątrzkomórkowe bakterie
Słabo barwią się metodą Grama, ale można je barwić metodą Giemzy
lub Gimenez
Replikują się w cytoplazmie komórek śródbłonka, co powoduje Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
zapalenie naczyń
W leczeniu duru epidemicznego wysoce skuteczne są tetra-
Wewnątrzkomórkowe bytowanie chroni te bakterie przed układem
immunologicznym gospodarza cykliny; jednak w celu opanowania epidemii, antybiotykote-
Tyfus (dur) epidemiczny (tyfus przenoszony przez wszy) charaktery- rapia musi być połączona z efektywnymi sposobami odwsza-
zuje się wysoką gorączką, mocnym bólem głowy i bólami mięśni wiania. Dostępna jest inaktywowana formaliną szczepionka,
Tyfus (dur) powrotny (choroba Brilla-Zinssera) jest łagodniejszą jednak jej stosowanie zalecane jest dla grup wysokiego ry-
postacią duru epidemicznego
zyka.
Epidemiologia
Ludzie są podstawowym rezerwuarem tych patogenów, które prze-

noszą się między ludźmi poprzez zakażone wszy (wektor)
Uważa się, że sporadyczne przypadki choroby związane są z przenie- Rickettsia typhi
sieniem zakażenia od wiewiórek na człowieka poprzez pchły
Tyfus powrotny może ujawnić się klinicznie wiele lat po ekspozycji Endemiczny lub mysi tyfus wywoływany jest przez R. typhi.
Do grupy wysokiego ryzyka należą osoby żyjące w zatłoczonych
Choroba ta występuje na całym świecie, głównie na ciepłych
miejscach, o niskim poziomie higieny
Choroba występuje na całym świecie, ale najwięcej zakażeń rejestro- i wilgotnych obszarach. W Stanach Zjednoczonych rocznie
wanych jest w centralnej i południowej Ameryce oraz w Afryce rejestruje się 50–100 przypadków, których najwięcej zdarza
Sporadyczne przypadki zakażeń stwierdza się we wschodnich Sta- się w stanach nad Zatoką Meksykańską (szczególnie w Teksa-
nach Zjednoczonych sie) i południowo-wschodniej Kalifornii. Endemicznie cho-
Diagnostyka roba występuje wśród ludności żyjącej w krajach o umiar-
kowanym i subtropikalnym klimacie na obszarach wybrzeży
Testem z wyboru jest test MIF
Afryki, Azji, Australii, Europy i Ameryki Południowej. Pod-
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń stawowym rezerwuarem są gryzonie, natomiast wektorem
pchła szczurza (Xenopsylla cheopis). Jednakże pchła kocia
Lekiem z wyboru jest doksycyklina
Częstość zakażeń można kontrolować, wpływając na poprawę
(Ctenocephalides felis), pasożytująca na kotach, oposach,
warunków życia oraz stosowanie środków owadobójczych przeciw szopach i skunksach, uważana jest za ważny wektor zakaże-
pchłom i wszom nia w Stanach Zjednoczonych. Do większości zakażeń do-
Dla osób z grup wysokiego ryzyka dostępna jest szczepionka chodzi w miesiącach ciepłych.

Okres inkubacji zakażeń R. typhi wynosi 7–14 dni. Objawy
W badaniach duru epidemicznego w Afryce ustalono, że
pojawiają się nagle, a najczęstsze z nich to gorączka, moc-
choroba rozwija się średnio po 8 dniach od zakażenia (czas
ny ból głowy, dreszcze, bóle mięśni i nudności. Wysypka,
inkubacji może wynosić 2–30 dni). U większości pacjentów
typowo ograniczona do klatki piersiowej i brzucha, pojawia
na początku występują objawy nieswoiste; następnie w ciągu
się u około połowy zakażonych osób i najczęściej późno
1–3 dni pojawiają się: wysoka gorączka, mocny ból głowy
w przebiegu choroby. Na ogół zakażenie przebiega bez kom-
i bóle mięśni. Inne objawy choroby mogą obejmować: zapa-
plikacji i trwa krócej niż 3 tygodnie, nawet u nieleczonych
lenie płuc, bóle stawowe i dolegliwości neurologiczne (osłu-
chorych.
pienie, dezorientacja, śpiączka). Krwotoczna lub plamista
wysypka rozwija się u 20–80% chorych, u pacjentów z ciem-
ną karnacją skóry wysypka może pozostać niezauważona. Diagnostyka laboratoryjna
Śmiertelność wśród nieleczonych chorych sięga 20–30%, ale
Do potwierdzenia rozpoznania duru mysiego stosowany jest
może być wyższa wśród osób o zasadniczo słabym zdrowiu,

niedożywionych i pozbawionych opieki medycznej. U cho- swoisty dla R. typhi test pośredniej fluorescencji (IFA). Zna-
rych z nieskomplikowanym przebiegiem choroby tempera- czące diagnostycznie miana przeciwciał pojawiają się w cią-
tura ciała powraca do normy w ciągu 2 tygodni, ale powrót gu 1–2 tygodni od momentu zakażenia.
do zupełnego zdrowia może trwać nawet 3 miesiące lub
dłużej. Po pierwotnym zakażeniu riketsje mogą pozosta-
wać uśpione przez lata i dopiero wtedy rozpocząć replikację Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
w komórkach, dając początek durowi nawracającemu (cho- W leczeniu duru mysiego skuteczne są tetracykliny i po ich
robie Brilla-Zinssera). W okresie występowania objawów podaniu u chorych obserwuje się szybką poprawę. Tyfus
choroby rozwija się bakteriemia i pacjent jest potencjalnie endemiczny jest trudny do kontroli, ponieważ rezerwuar
zakaźny dla wszy. Przebieg tej postaci riketsjozy jest zasad- i wektor tej choroby są szeroko rozpowszechnione. W celu
niczo łagodniejszy, a wysypka często nieobecna, co utrudnia kontroli zakażeń należy zwalczać gryzonie. Szczepionka nie
jej rozpoznanie. jest dostępna.
418
44
Orientia tsutsugamushi Przypadek kliniczny z pytaniami
Do lokalnej stacji pogotowia zgłosił się 24-letni mężczyzna, mieszka-

O. tsutsugamushi – dawniej należąca do rodzaju Rickettsia – niec Północnej Karoliny, który uskarżał się na gorączkę, bóle stawów
jest czynnikiem etiologicznym tyfusu zaroślowego, choroby i mięśni oraz osłabienie. Z wywiadu wynikało, że 4 dni przed wizytą
przenoszonej na ludzi przez roztocza (czerwonego roztocza na pogotowiu mężczyzna czuł się dobrze, gdy nagle pojawiła się
u niego gorączka osiągająca 40°C, dreszcze, mocny ból głowy i bóle
i swędzika jesiennego). Rezerwuarem riketsji są roztocza,
mięśni. Badanie fizykalne ujawniło ciężki stan pacjenta, z tempera-
u których bakterie przenoszone są z pokolenia na pokolenie. turą ciała 39,7°C, pulsem 110 uderzeń/min, częstością oddechów
Innym rezerwuarem są gryzonie, od których mogą zakażać 28/min, ciśnieniem krwi 100/60 mm Hg oraz obecnością wysypki na
się roztocza. Jednakże, ponieważ roztocze tylko raz w ciągu kończynach, a także na dłoniach i podeszwach. Z wywiadu wynikało,
swego życia pobiera pokarm, gryzonie nie stanowią ważnego że 10 dni wcześniej pacjenta pogryzły liczne kleszcze. U chorego
podejrzewano gorączkę plamistą Gór Skalistych i pobrano krew na
rezerwuaru w epidemiologii tych zakażeń u ludzi. Tyfus za-
badania serologiczne, mogące potwierdzić rozpoznanie.
roślowy występuje wśród ludzi zamieszkujących wschodnią
Azję, Australię, Japonię oraz inne wyspy zachodniego Pacy- 1. Jakie antybiotyki można zastosować do leczenia tej choroby?
fiku. Choroba może być zawlekana do innych krajów, m.in. Jakich antybiotyków nie powinno się stosować?
Stanów Zjednoczonych. 2. Jakie gatunki riketsji są przenoszone przez następujące wektory:
Objawy zakażenia O. tsutsugamushi rozwijają się nagle kleszcze, wszy, pchły, roztocza?
po 6–18-dniowym okresie inkubacji (średni okres inkubacji 3. Dlaczego barwienie metodą Grama jest nieodpowiednie w rozpo-
znaniu riketsjoz?
wynosi 10–12 dni) i obejmują: mocny ból głowy, gorączkę
i bóle mięśni. Plamisto-grudkowa wysypka na tułowiu, od-
środkowo rozszerzająca się na kończyny, pojawia się u mniej Piśmiennictwo
niż połowy chorych. W przebiegu zakażenia mogą występo-
Archibald L, Sexton D: Long-term sequelae of Rocky Mountain spotted fe-
wać: uogólnione powiększenie węzłów chłonnych, powięk- ver. Clin Infect Dis 20:1122–1125, 1995.
szenie śledziony, powikłania ze strony ośrodkowego układu Dumler JS, Walker D: Rocky Mountain spotted fever—changing ecology
nerwowego oraz zawał serca. U chorych nieleczonych go- and persisting virulence. N Engl J Med 353:551–553, 2005.
rączka zanika po 2–3 tygodniach, natomiast szybką popra- Koss T, et al: Increased detection of rickettsialpox in a New York City hos-
pital following the anthrax outbreak of 2001. Arch Dermatol 139:1545–
wę kliniczną obserwuje się u leczonych doksycykliną. Nie –1552, 2003.
jest dostępna swoista szczepionka, więc aby nie doszło do Paddock C, et al: Isolation of Rickettsia akari from eschars of patients with
zakażenia należy unikać kontaktu z roztoczami (np. nosząc rickettsialpox. Am J Trop Med Hyg 75:732–738, 2006.
odzież ochronną, stosując repelenty). Parola P, Paddock C, Raoult D: Tick-borne rickettsioses around the world:
Emerging diseases challenging old concepts. Clin Microbiol Rev
18:719–756, 2005.
Raoult D, Dumler JS: Rickettsia and Orientia. In Borriello SP, Murray P,
Funke G (eds). Topley and Wilson’s Microbiology and Microbial Infec-
tions, 10th ed. London Holder-Arnold 2005, pp 2026–2047.
Richards A: Rickettsial vaccines: The old and the new. Expert Rev Vaccines
3:541–555, 2004.
Rolain J, et al: In vitro susceptibilities of 27 rickettsiae to 13 antimicrobials.
Antimicrob Agents Chemother 42:1537–1541, 1998.
Spach D, et al: Tick-borne diseases in the United States. N Engl J Med
329:936–947, 1993.
Walker D, Bouyer D: Rickettsia and Orientia. In Murray P, Baron E, Jor-
gensen J, et al (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washing-
ton, DC, ASM Press, pp 1036–1045.

419

45
Ehrlichia, Anaplasma i Coxiella
Wszystkie przenoszone przez kleszcze bakterie z rodzi- nu lub lipopolisacharydu (LPS). Dodatkowo brakuje u nich
ny Anaplasmataceae należą do dwóch rodzajów: Ehrlichia wielu genów kodujących proces glikolizy. Gatunki należące
i Anaplasma (ramka 45-1). Są to bakterie obligatoryjnie do obu rodzajów mają wiele wspólnych antygenów białko-
wewnątrzkomórkowe, które mogą przeżywać w cytopla- wych. Z tego powodu w testach serologicznych często wy-
zmatycznych wakuolach komórek krwiotwórczych ssaków. krywane są przeciwciała reagujące krzyżowo z antygenami
Drobnoustroje z rodzaju Coxiella są patogenami wewnątrz- obu rodzajów.
komórkowymi, które uważano za blisko spokrewnione z ro-
dzajem Rickettsia i Ehrlichia. Mimo że rodzaj Coxiella nie
należy ani do rodziny Rickettsiaceae, ani Anaplasmataceae,
zostanie omówiony w tym rozdziale. Wewnątrzkomórkowa lokalizacja stanowi swoistą ochronę
tych bakterii przed humoralną odpowiedzią immunologicz-
ną gospodarza. Jednakże uważa się, że stymulowana przez
Ehrlichia i Anaplasma (ramka 45-2) nie sekrecja cytokin prozapalnych odgrywa ważną rolę w ak-
tywacji makrofagów, które bezpośrednio niszczą zakażone
Do rodzajów Ehrlichia i Anaplasma należą bakterie we- komórki lub opłaszczone przeciwciałami bakterie, gdy te
wnątrzkomórkowe, które zakażają granulocyty, monocyty, znajdują się pozakomórkowo.
erytrocyty i płytki krwi. W przeciwieństwie do drobnoustro-
jów z rodzajów Rickettsia i Orientia, bakterie z rodzajów
Epidemiologia (tab. 45-1)
Ehrlichia i Anaplasma pozostają w wodniczce fagocytarnej
po inwazji do komórek. Zniszczenie odpowiednich recepto- Po raz pierwszy o zakażeniu wywołanym przez Ehrlichia
rów na powierzchni wodniczki fagocytarnej zapobiega fuzji doniesiono w Stanach Zjednoczonych w 1986 r. Początkowo
fagosomu z lizosomem. W ten sposób bakterie nie są nisz- sądzono, że za tą nową chorobę człowieka, nazwaną ludz-
czone przez enzymy lizosomalne i mogą mnożyć się poprzez ką monocytarną ehrlichiozą, odpowiedzialny był gatunek
podziały podwójne w zakażonym fagosomie. Drobnoustroje Ehrlichia canis, jednak czynnikiem etiologicznym zakażenia
te występują w dwóch formach morfologicznych jako: małe okazał się gatunek Ehrlichia chaffeensis. W latach 1987–2005
(0,2–0,4 mm) ciałka elementarne i większe (0,8–1,5 mm) doniesiono o ponad 1500 przypadków zakażeń. Częstość
ciałka siateczkowate. Kilka dni po zakażeniu komórki, re- występowania tej choroby jest jednak zaniżona, gdyż jak
plikujące się ciałka elementarne gromadzą się w wodnicz- wykazały badania serologiczne, przeciwciała dla Ehrlichia
kach, tworząc morulę (ryc. 45-1). Ostatecznie dochodzi chaffeensis wykrywane są równie często jak przeciwciała dla
do lizy zakażonej komórki, uwolnienia bakterii i zakażenia Rickettsia rickettsii, o podobnym rozmieszczeniu geogra-
następnych komórek. Wykrywanie moruli w zakażonych ficznym. W Stanach Zjednoczonych choroba ta występuje
komórkach po zabarwieniu metodą Giemzy lub Wrighta głównie w południowo-wschodnich, środkowo-atlantyc-
jest szybkim i swoistym testem diagnostycznym, ponieważ kich, środkowo-zachodnich i południowo-centralnych sta-
jednak w preparatach mogą być widoczne jedynie nieliczne nach (np. Arkansas, Georgia, Oklahoma i Teksas). Obszary
zakażone komórki, negatywny test nie wyklucza zakażenia. objęte zakażeniami odpowiadają geograficznemu występo-
Analiza genomu tych drobnoustrojów wykazała, że nie mają waniu kleszcza Amblyomma americanum, który jest pier-
one genów kodujących syntezę peptydoglikanu ściany ko- wotnym wektorem przenoszącym te bakterie, oraz gatunku
mórkowej ani genów szlaku metabolizmu glukozy. wirgińskiego jelenia, stanowiącego ważny rezerwuar E. chaf-
Strukturalnie ściana komórkowa Ehrlichia i Anaplasma feensis. Rezerwuarem mogą być także inne zwierzęta dzi-
odpowiada bakteriom Gram-ujemnym, jednak drobno- kie, takie jak lisy, kojoty i wilki, oraz gatunki udomowione,
ustroje te nie mają genów kodujących syntezę peptydoglika- np. psy.
421
MIKROBIOLOGIA
Ramka 45–1. Ehrlichia, Anaplasma i Coxiella
Ehrlichia Nazwana od niemieckiego mikrobiologa Paula

Ehrlicha
E. chaffeensis Po raz pierwszy izolowana od rezerwistów

armii stacjonującej w forcie Chaffee
E. ewingii Nazwana od amerykańskiego mikrobiologa

Williama Ewinga
Anaplasma An – bez; plasma – nic, uformowany (rzecz bez

formy, odnosi się do wewnątrzcytoplazma-
tycznych wtrętów)
A. phagocytophilum Phago – jeść; kytos – naczynie lub zagroda;

philein – kochać (znajdowany w pahgocy- Rycina 45–1. Liczne morule Ehrlichia canis w hodowli komórek linii
tach) DH82. (Według: Cohen J, Powderly WG: Infectious diseases, 2nd ed.
St Luis, Mosby, 2004).
Coxiella burnetii Nazwana od nazwisk Harolda Coxa i F.M.
Burneta, którzy izolowali te bakterie od
kleszczy w Montanie (H. Cox) i australijskie-
go pacjenta (F.M. Burnet)
Ehrlichiozę granulocytarną wywołują dwa drobnoustro-
je: Ehrlichia ewingii i Anaplasma phagocytophilum. E. ewin-
gii występuje na tych samych obszarach geograficznych co
E. chaffeensis, gdyż wspólnym wektorem obu tych bakterii
jest ten sam gatunek kleszcza (Amblyomma americanum).
Częstość występowania granulocytarnej ehrlichiozy jest nie-
znana, ponieważ wykrywane w testach serologicznych prze-
ciwciała dla tych drobnoustrojów reagują krzyżowo z an-
Ramka 45–2. Podsumowanie: Ehrlichia i Anaplasma
tygenami E. chaffeensis. Zakażenie A. phagocytophilum są
Biologia, wirulencja, zakażenia stwierdzane przede wszystkim w północnych i centralnych
stanach środkowo-zachodnich oraz północno-wschodnich
Małe, wewnątrzkomórkowe bakterie słabo barwiące się metodą
Grama; dobrze barwią się metodami Giemzy i Gimenez
i centralnych stanach atlantyckich. Rezerwuarem tych bak-
Namnażają się w fagosomach zakażonych komórek terii są małe ssaki (np. myszy, pręgowce, norniki), natomiast
Wewnątrzkomórkowa lokalizacja chroni te bakterie przed układem wektorem jest kleszcz z rodzaju Ixodes. Ponad 90% zaka-
immunologicznym żeń wywoływanych przez Ehrlichia i Anaplasma zdarza się
Wewnątrz monocytów lub granulocytów zapobiegają fuzji fagosomu w okresie od kwietnia do października.
z lizosomem
Zakażenie zapoczątkowuje odpowiedź zapalną, która przyczynia się
U kleszczy nie zaobserwowano transowarialnej transmisji
do patologii (z pokolenia na pokolenie) Ehrlichia i Anaplasma (w przeci-
Wywoływane zakażenia to ludzka monocytarna ehrlichioza i anapla- wieństwie do bakterii z rodzajów Rickettsia i Orientia), dla-
zmoza (dawna nazwa to ludzka granulocytarna ehrlichioza) tego drobnoustroje te muszą utrzymywać się w zwierzęcym
Epidemiologia rezerwuarze. Niedojrzałe stadia rozwojowe kleszczy (larwy
i nimfy), które pasożytują na małych ssakach, a następnie
Ważnym rezerwuarem – zależnie od gatunku Ehrlichia – są jelenie przenoszą zakażenie na inne ssaki (w tym na człowieka)
wirgińskie, myszy, pręgowce, norniki i psowate
Kleszcze są ważnym wektorem, jednak nie zachodzi u nich przekazy-
ulegają zakażeniu w trakcie pobierania krwi od zakażonych
wanie zakażenia z pokolenia na pokolenie zwierząt. Ludzie są przypadkowymi gospodarzami tych
W Stanach Zjednoczonych zakażenia są powszechne w południo- drobnoustrojów.
wo-wschodnich, środkowo-atlantyckich, środkowo-zachodnich
i południowo-centralnych stanach
Osoby zamieszkujące endemiczne obszary występowania wektorów- Kliniczny przebieg zakażeń
-kleszczy są najbardziej narażone na zachorowanie

Zakażenia są powszechne w okresie od kwietnia do października Monocytarna ehrlichioza
Diagnostyka
Monocytarna ehrlichioza u ludzi jest wywoływana E. chaf-
feensis, które zakażają monocyty krwi i jednojądrzaste fago-
Badanie mikroskopowe ma ograniczoną wartość cyty tkankowe. Około 1–3 tygodni po kontakcie z kleszczem
Rozpoznanie opiera się na wynikach odczynów serologicznych i te-
u zakażonych osób pojawiają się objawy grypopodobne z wy-
stów z użyciem sond DNA
soką gorączką, bólem głowy i mięśni, złym samopoczuciem.
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń Następnie u około 30–40% chorych pojawia się wysypka
Lekiem z wyboru jest doksycyklina; alternatywnie może być stosowa-
(częściej u dzieci niż u dorosłych). U większości zakażonych
na rifampicyna osób występują leukopenia, trombocytopenia i podwyższo-
Metody zapobiegania zakażeniom to unikanie obszarów endemiczny poziom (umiarkowany do wysokiego) surowiczych trans-
nego występowania kleszczy-wektorów, odzież ochronna i repelen- aminaz. Mimo że śmiertelność jest niska (2–3%), ponad po-
ty, szybkie usunięcie kleszcza łowa pacjentów wymaga hospitalizacji i długo powraca do
Brak szczepionek
zdrowia. Patologia zakażenia pozostaje w dysproporcji do
422
EHRLICHIA, ANAPLASMA I COXIELLA
45
Tabela 45–1. Epidemiologia zakażeń wywołanych przez Ehrlichia i Anaplasma
E. chaffeensis E. ewingii A. phagocytophilum
Rozmieszczenie geograficzne Ameryka Płn. Ameryka Płn. Ameryka Płn. i Płd., Europa, Azja
Rezerwuar Jelenie, psy, inne psowate Psy Małe gryzonie, jelenie, owce
Wektor Amblyomma americanum Amblyomma americanum Kleszcze z rodzaju Ixodes
Zakażenia objawowe Ludzie, psy Psy, ludzie Przeżuwacze, konie, psy, ludzie
Zakażane komórki Monocyty, makrofagi Neutrofile Neutrofile, eozynofile, bazofile
liczby zakażonych komórek i liczby drobnoustrojów w tkan- cytopenia i podwyższony poziom surowiczych transaminaz
kach. Uważa się, że E. chaffeensis zaburza aktywność jedno- dotyczą większości zakażonych osób. Ponad połowa cho-
jądrzastych fagocytów i odpowiedź immunologiczną, która rych wymaga hospitalizacji i częste są poważne powikłania.
z jednej strony eliminuje patogen, z drugiej strony powoduje Mimo ciężkiego przebiegu choroby śmiertelność jest niska
uszkodzenie tkanek. i dotyczy mniej niż 1% pacjentów. Podobnie jak w przypad-
ku E. chaffeensis, patologia tych zakażeń wydaje się związana
Psia ehrlichioza granulocytarna z aktywacją makrofagów.
E. ewingii wywołuje zakażenia przede wszystkim u psów,
natomiast człowiek jest przypadkowym gospodarzem dla
tego patogenu. Z powodu serologicznej, krzyżowej reak-
tywności między E. chaffeensis i E. ewingii, częstość zakażeń Badanie mikroskopowe ma ograniczoną wartość diagno-
związanych z tym drobnoustrojem jest nieznana. Przebieg styczną. Ehrlichia i Anaplasma słabo barwią się metodą
kliniczny jest podobny do zakażeń wywoływanych przez Grama. Niemniej jednak preparaty z rozmazów krwi obwo-
E. chaffeensis, z gorączką, bólami głowy i mięśni. U chorych dowej zabarwione metodą Giemzy powinny być wykonane,
występują również leukopenia, trombocytopenia i podwyż- gdyż wykrycie wewnątrzkomórkowych bakterii (moruli) ma
szony poziom surowiczych transaminaz. znaczenie diagnostyczne, choć morule wykrywa się u mniej
niż 10% pacjentów z ehrlichiozą monocytarną i u 20–80%
Ludzka anaplazmoza (przypadek kliniczny 45-1)
chorych z ehrlichiozą granulocytarną i anaplazmozą. Mimo
Anaplazmozę u ludzi, dawniej nazywaną granulocytarną że bakterie Ehrlichia można hodować in vitro na ustalonych
ehrlichiozą, wywołuje A. phagocytophilum, która zakaża liniach komórkowych, hodowla taka nie jest wykonywana
głównie granulocyty (tj. neutrofile, eozynofile, bazofile). w rutynowej diagnostyce. Najczęściej stosowanymi meto-
Grypopodobne objawy kliniczne zakażenia, występujące 5– dami potwierdzającymi ehrlichiozę są amplifikacja DNA
–11 dni po ekspozycji, obejmują wysoką gorączkę, ból głowy, (PCR) i testy serologiczne. Testy amplifikacji gatunkowo
złe samopoczucie i bóle mięśni; wysypka skórna obserwo- swoistego DNA wykonywane są w niektórych laboratoriach
wana jest u mniej niż 10% pacjentów. Leukopenia, trombo- referencyjnych i stanowią czuły oraz swoisty wskaźnik ostre-
go zakażenia. W ciągu 3–6 tygodni od momentu zakażenia
wzrasta miano swoistych przeciwciał dla tych patogenów,
dlatego testy serologiczne również potwierdzają zakażenie.
Przypadek kliniczny 45–1. Anaplazmoza Jednakże testy serologiczne nie pozwalają na odróżnienie
zakażeń wywoływanych przez blisko ze sobą spokrewnione
Heller i wsp. (N Engl J Med 352:1358–1364, 2005) opisali przypadek gatunki E. chaffeensis i E. ewingii. Poza tym swoistość testów
73-letniego mężczyzny, który został przyjęty do szpitala z gorączką,
osłabieniem i bólem mięśni nóg. Sześć dni wcześniej mężczyzna
serologicznych obniżają reakcje krzyżowe wykrywanych
podróżował do Południowej Karoliny, gdzie po trzech dniach pojawiły przeciwciał z drobnoustrojami odpowiedzialnymi za go-
się u niego mocne bóle nóg, ogólne osłabienie i wysoka gorączka. rączkę plamistą Gór Skalistych, gorączkę Q, chorobę z Lyme,
W czasie przyjęcia do szpitala u mężczyzny występowały dreszcze, brucelozę oraz reakcje krzyżowe z wirusem Epsteina-Barr.
tachykardia, wysokie ciśnienie krwi, niemożność palpacyjnego wy-
czucia wątroby i śledziony oraz brak jakiejkolwiek wysypki na skórze.
Hodowle krwi w kierunku bakterii, grzybów i wirusów były ujemne. Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń
Rozmazy krwi obwodowej ujawniły obecność nielicznych wewnątrz-
cytoplazmatycznych wtrętów w granulocytach przypominające Pacjenci z podejrzeniem ehrlichiozy powinni być leczeni do-
morule. Testy PCR próbek krwi pobranych w drugiej i trzeciej dobie ksycykliną. Leczenia nie należy opóźniać do czasu uzyska-
hospitalizacji dały dodatni wynik z DNA Anaplasma phagocytophilum, nia wyników badań serologicznych. U chorych z nietoleran-
potwierdzając diagnozę anaplazmozy. Pacjenta leczono z powo-
dzeniem przez 14 dni doksycykliną, choć po kuracji pozostały ból cją doksycykliny stosuje się rifampicynę. Oba te antybiotyki
i osłabienie mięśni. Surowica pobrana w okresie rekonwalescencji in vitro wykazują aktywność bakteriobójczą w stosunku do
wykazała obecność przeciwciał dla Anaplasma. Warte podkreślenia Ehrlichia. Fluorochinolony in vitro działają bakteriostatycz-
jest to, że pacjent nie pamiętał kontaktu z kleszczem w czasie swojej nie i niektóre gatunki Ehrlichia są na nie oporne, dlatego ta
wycieczki do Południowej Karoliny, co potwierdza obserwację, że
grupa leków jest przeciwwskazana. Penicyliny, cefalospory-
wczesne postacie rozwojowe kleszczy, tj. niewielkie larwy i nimfy,
trudne do zauważenia, najczęściej przenoszą te zakażenia na ludzi. ny, chloramfenikol, aminoglikozydy i makrolidy są niesku-
teczne. Zakażeniom można zapobiegać, ograniczając moż-
423
MIKROBIOLOGIA
liwość kontaktu z zakażonymi kleszczami, nosząc odzież Fizjologia i struktura

ochronną i stosując repelenty w czasie wycieczek do lasu.
C. burnetii występuje w dwóch postaciach strukturalnych:
W przypadku kontaktu z kleszczem należy go jak najszyb-
wariant – małe komórki (SCV – small cell variants), które
ciej usunąć. Nie ma swoistych szczepionek zapobiegających
są niezwykle oporne na niekorzystne czynniki środowiska
tym zakażeniom.
(np. ciepło, wysuszenie, czynniki chemiczne), oraz wariant
– duże komórki (LCV – large cell variant), które mnożą się
Coxiella burnetii (ramka 45-3) wewnątrz monocytów i makrofagów gospodarza. W czasie
ekspozycji na C. burnetii SCV są fagocytowane i w obrębie
Coxiella burnetii początkowo została zaklasyfikowana do fagosomu przekształcają się w postać LCV. Zakwaszenie
rodzaju Rickettsia ze względu na słabe zabarwienie Gram- środowiska fagosomu po połączeniu z lizosomem stwarza
-ujemne w metodzie Grama, wewnątrzkomórkowy wzrost warunki optymalne do replikacji LCV. Ostatecznie LCV
w komórkach eukariotycznych oraz związek ze stawonogami przekształcają się w SCV uwalniane z zakażonej komórki
(np. kleszczami). Obecnie jednak wiadomo, że drobnoustro- i przedostające się do środowiska zewnętrznego, w którym
je te nie są podobne do Rickettsia, a raczej do Legionella. Za- pozostają zakaźne przez miesiące, a nawet lata.
każenie wywoływane przez Coxiella burnetii to gorączka Q
(Q – query, wątpliwość, kwestionować). Patogeneza i immunogenność
Ważną cechą Coxiella jest zmienność antygenowa dotyczą-
ca ekspresji LPS ściany komórkowej tych bakterii. Wysoce
zakaźna postać posiada LPS połączony z kompleksem wę-
Ramka 45–3. Podsumowanie: Coxiella
glowodanowym (I faza antygenowa), który blokuje interak-
cję przeciwciał z powierzchniowymi białkami komórki bak-
Biologia, wirulencja i zakażenia teryjnej. W czasie hodowli w genach kodujących antygeny
Małe, wewnątrzkomórkowe bakterie, słabo barwiące się metodą I fazy zachodzą mutacje delecyjne, które umożliwiają eks-
Grama, dobrze barwiące się metodą Giemzy lub Gimenez presję białek powierzchniowych, tj. antygenów II fazy. Wy-
Namnażają się w fagolizosomach zakażonych komórek krywanie swoistych przeciwciał dla tych antygenów stanowi
Wykazują zmienność antygenową, prezentując antygeny fazy I (za- ważny marker ostrych i przewlekłych zakażeń. W ostrych
kaźne) i lipopolisacharydowy antygen fazy II
Wewnątrzkomórkowa lokalizacja chroni je przed układem immuno-
zakażeniach charakterystyczne są przeciwciała dla antyge-
logicznym nów II fazy, natomiast w zakażeniach przewlekłych u cho-
Zdolne do replikacji w kwaśnym środowisku utworzonym po fuzji rych występują wysokie miana przeciwciał dla antygenów I
fagosomu z lizosomem oraz II fazy. Wyzdrowienie i usunięcie z organizmu C. bur-
Formy bakterii prezentujące antygeny fazy I są chronione przed prze-
netii wymaga zarówno obecności swoistych przeciwciał, jak
ciwciałami dla białek powierzchniowych
Formy pozakomórkowe bakterii są niezwykle stabilne; mogą przeży- i zależnej od limfocytów T odpowiedzi komórkowej, dlatego
wać w środowisku zewnętrznym przez długi okres pacjenci z upośledzoną odpornością są bardziej wrażliwi na
Większość zakażeń jest asymptomatyczna; objawy grypopodobne zakażenie.
są najczęstszym objawem ostrego zakażenia; u <5% zakażonych
osób rozwijają się poważne objawy ostrej infekcji (zapalenie płuc,
wątroby, osierdzia, gorączka) Epidemiologia (zob. tab. 45-1)
Przewlekłe zakażenia obejmują zapalenie wsierdzia, wątroby, choro-
by płuc i zakażenia u kobiet ciężarnych C. burnetii jest niezwykle stabilna w niekorzystnych warun-
kach środowiska i może przeżywać w glebie oraz niepastery-
Epidemiologia
zowanym mleku miesiącami lub nawet latami. C. burnetii ma
Różnorodny rezerwuar zwierzęcy: ssaki, ptaki i kleszcze również szeroki zakres gospodarzy i może zakażać ssaki, pta-
Większość zakażeń u ludzi następuje po kontakcie z zakażonymi ki oraz liczne gatunki kleszczy. Podstawowym rezerwuarem
zwierzętami: bydłem, owcami, kozami, psami, kotami
tych bakterii związanym z zakażeniami u ludzi są zwierzęta
Do większości zakażeń dochodzi drogą inhalacyjną, ale możliwe są
zakażenia po spożyciu zanieczyszczonego mleka; kleszcze nie są hodowlane, takie jak owce, bydło i kozy, oraz zwierzęta do-
wektorem transmisji zakażeń na ludzi mowe, jak psy, koty i króliki. Kleszcze stanowią ważny wektor
Zakażenia występują na całym świecie przenoszący zakażenia między zwierzętami, ale nie między
Zakażenia możliwe przez cały rok ludźmi. Coxiella mogą występować w dużych ilościach w ło-
Diagnoza żyskach zakażonych zwierząt. Wysuszone łożyska i odchody
zwierzęce oraz kleszczy stanowią rezerwuar zakażeń drogą
Wykrywanie przeciwciał swoistych dla antygenów fazy I i II stanowi
podstawę diagnozowania tych zakażeń
inhalacyjną lub aerogenną. Zakażenia u ludzi występują po
inhalacji tych bakterii z zanieczyszczonych rezerwuarów
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń środowiskowych lub, rzadziej, po spożyciu zanieczyszczo-
Antybiotykiem z wyboru w leczeniu ostrych zakażeń są tetracykliny; nego, niepasteryzowanego mleka i jego przetworów.
w leczeniu przewlekłych zakażeń zalecana jest terapia skojarzona Gorączka Q występuje na całym świecie. W Stanach Zjed-
rifampicyną lub hydrochlorochininą z doksycykliną noczonych rocznie notowane są nieliczne przypadki zakażeń
Szczepionki zawierające antygeny fazy I są bezpieczne i działają (od 21 przypadków w 2000 r. do 164 w 2006), jednak aktu-
ochronnie w pojedynczej dawce na ludzi i zwierzęta, jeżeli zostaną
podane przed ekspozycją na Coxiella; szczepionka dla ludzi i zwie-
alna częstość ich występowania jest niedoszacowana. Zaka-
rząt nie jest dostępna w Stanach Zjednoczonych żenie to jest powszechne wśród zwierząt domowych w Sta-
nach Zjednoczonych, choć objawowe zakażenia u zwierząt
424
EHRLICHIA, ANAPLASMA I COXIELLA
45
są rzadkie. Ekspozycja ludzi na zakażenie, szczególnie wśród Diagnostyka laboratoryjna
farmerów, weterynarzy oraz producentów żywności, jest czę-
Gorączkę Q można potwierdzić laboratoryjnie hodowlą
sta i jak wskazują wyniki badań dawka zakaźna C. burnetii
(rzadko wykonywana), testami serologicznymi lub łań-
dla człowieka jest mała. Większość zakażeń u ludzi przebiega
cuchową reakcją polimerazy (PCR). Obecnie najczęściej
asymptomatycznie lub łagodnie, co potwierdzają wyniki ba-
dań serologicznych. Ponad połowa osób posiadających swo- są wykonywane testy serologiczne. Jak już wspominano,
iste przeciwciała nie wykazuje żadnych objawów zakażenia, C. burnetii podlega zmienności fazowej, prezentując antyge-
więc pozostają one nierozpoznane, gdyż lekarz nawet nie ny fazy I lub fazy II. Antygeny fazy I są słabo immunogenne.
rozważa wykonania testów w kierunku infekcji C. burnetii. Do oznaczenia poziomu swoistych przeciwciał stosowane
są różne metody: testy mikroaglutynacji, pośredniej immu-
nofluorescencji (IFA), immunoenzymatyczne (ELISA). Od-
Kliniczny przebieg zakażeń (przypadek kliniczny 45-2) czynem referencyjnym jest test IFA, choć testy ELISA wyko-
U większości osób zakażenie C. burnetii jest asymptoma- nywane są w wielu laboratoriach i wydają się czułe. Reakcje
tyczne, natomiast zakażenia klinicznie jawne przebiegają ła- krzyżowe mogą pojawiać się w zakażeniach wywołanych
godnie z objawami grypopodobnymi. U mniej niż 5% osób przez Bartonella (bakteria ta wywołuje podobne zakażenia),
choroba ma ostry przebieg i wymaga hospitalizacji z powo- dlatego w rozpoznaniu różnicowym należy uwzględniać oba
du zapalenia płuc, zapalenia wątroby lub gorączki bez to- drobnoustroje. W ostrej postaci gorączki Q przeciwciała kla-
warzyszących objawów, która obserwowana jest najczęściej. sy IgM skierowane są przede wszystkim przeciw antygenom
W zajętych narządach chorych osób charakterystycznym fazy II. Przewlekłą gorączkę Q potwierdza obecność prze-
markerem histologicznym są rozlane ziarniniaki. Przewle- ciwciał dla antygenów fazy I i II, ale poziom przeciwciał dla
kła gorączka Q może ujawnić się klinicznie miesiące lub lata antygenów fazy I typowo jest wyższy. Techniki amplifikacji
po zakażeniu i dotyczy niemal zawsze pacjentów z podsta- kwasów nukleinowych, takie jak PCR, wykonywane są w la-
wowymi chorobami zastawek serca lub immunosupresją. boratoriach referencyjnych i zasadniczo nie są dostępne dla
Najczęściej przewlekłe zakażenie przebiega w postaci podo- diagnostyki rutynowej. Dodatkowo, choć testy te wykazują
strego zapalenia wsierdzia, które trudno zdiagnozować ze wysoką czułość w badaniach zakażonych tkanek, ich czułość
względu na brak swoistych objawów. Przewlekła gorączka Q jest niska w badaniu surowic. Testy PCR nie są konieczne do
jest poważną chorobą, w której śmiertelność u nieleczonych diagnostyki przewlekłych zakażeń C. burnetii, gdyż u tych
pacjentów osiąga 63%. chorych zwykle obecne są wysokie poziomy swoistych prze-
ciwciał.

Testy in vitro oznaczania wrażliwości na antybiotyki nie są
użyteczne do określenia ich skuteczności klinicznej. Z tego
powodu leczenie ostrych i przewlekłych zakażeń C. burnetii
opiera się na doświadczeniu klinicznym. Obecnie do lecze-
Coxiella burnetii nia ostrych zakażeń zaleca się tetracykliny (np. doksycy-
klinę). W przewlekłych zakażeniach stosuje się przedłużo-
Karakousis i wsp. (J Clin Microbiol 44:2283–2287, 2006) opisali ną terapię doksycykliną skojarzoną z hydroksychlorochiną
przypadek 31-letniego mężczyzny z Wirginii Zachodniej, u którego
rozwinęło się chroniczne zapalenie wsierdzia o etiologii C. burnetii. jako czynnikiem alkalizującym. Można również zastosować
Przy przyjęciu do szpitala pacjent opisał swoją historię utrzymującej skojarzenie doksycykliny i rifampicyny lub doksycyklinę
się od 11 miesięcy gorączki, nocnych potów, napadowego kaszlu, w połączeniu z fluorochinolonami, ale okres leczenia należy
zmęczenia i utraty masy ciała. W czasie trwania objawów chory był przedłużyć do trzech lat. Makrolidy, aminoglikozydy i anty-
wielokrotnie leczony różnymi antybiotykami na zapalenie oskrzeli,
biotyki β-laktamowe są nieskuteczne.
ale bez jakiejkolwiek poprawy. Jego historia choroby z przeszłości
była znacząca, gdyż pacjent urodził się z wrodzoną wadą serca i jako Opracowano szczepionki uodparniające przeciw gorącz-
niemowlę przeszedł zabieg wszczepu zastawki. Mężczyzna mieszkał ce Q przygotowane z całych komórek oraz częściowo oczysz-
na farmie i często odbierał porody cieląt. Badanie serca podczas przy- czonych antygenów. Szczepionki przygotowane z bakterii
jęcia do szpitala wykazało szmery; u pacjenta nie zaobserwowano w I fazie antygenowej zapewniają najlepszą ochronę. Szcze-
jednak powiększenia wątroby i śledziony lub objawów obwodowych
wskazujących na zapalenie wsierdzia, choć stwierdzono podwyższo-
pienie zwierząt hodowlanych wydaje się skuteczne, jeśli nie
ny poziom enzymów wątrobowych. Posiewy próbek krwi w kierunku były uprzednio zakażone. Szczepienie nie eliminuje zakaże-
bakterii i grzybów były ujemne, ale badanie serologiczne w kierunku nia Coxiella u zwierząt już zakażonych ani nie zmniejsza ich
zakażenia Coxiella ujawniło znacząco podwyższone poziomy przeciw- wydalania. Podobnie wygląda sytuacja u ludzi zaszczepio-
ciał dla antygenów fazy I i II. U chorego zastosowano leczenie doksy- nych preparatem zawierającym antygeny fazy I, szczepionka
cykliną i rifampicyną, co spowodowało szybkie obniżenie gorączki.
Mimo że choremu zapisano przedłużoną antybiotykoterapię, pacjent
działa ochronnie tylko u osób niezakażonych. Szczepienie
nie stosował się do zaleceń, co natychmiast powodowało nawrót osób, które przebyły zakażenie, jest przeciwwskazane, gdyż
objawów choroby, gdy tylko przerywał leczenie. Pacjent odmówił stymulacja immunologiczna może prowadzić do reakcji
także przyjmowania hydroksychlorochiny, ponieważ obawiał się ubocznych. Z tego powodu zalecana jest pojedyncza dawka
szkodliwego wpływu tego leku na siatkówkę. Przypadek ten obrazuje
szczepionki, bez dawki przypominającej. W Stanach Zjed-
pacjenta z chorobą podstawową serca, a więc z grupy wysokiego
ryzyka i trudności w leczeniu zakażeń wywołanych przez Coxiella. noczonych szczepionki dla ludzi i zwierząt obecnie nie są
dostępne.

425
MIKROBIOLOGIA
Przypadek kliniczny z pytaniami Piśmiennictwo

Cutler S, et al: Review: Q fever. J Infect 54:313–318, 2007.
Do lekarza zgłosił się 46-letni mężczyzna z utrzymującymi się od
Dumler JS: Laboratory diagnosis of human rickettsial and ehrlichial infec-
dwóch miesięcy objawami utraty masy ciała (spadek masy ciała tions. Clin Microbiol Newsl 18:57–61, 1996.
o 6 kg), nocnymi potami i stanami podgorączkowymi. Badanie osłu- Dumler J, et al: Human granulocytic anaplasmosis and Anaplasma phagocy-
chowe klatki piersiowej wykazało nowy szmer serca. Na tej podsta- tophilum. Emerg Infect Dis 11:1828–1834, 2005.
wie lekarz podejrzewał podostre zapalenie wsierdzia, dlatego zlecił Raoult D, et al: Natural history and pathophysiology of Q fever. Lancet In-
pobranie trzech próbek krwi na posiew bakteriologiczny. Po tygodniu fect Dis 5:219–226, 2005.
inkubacji wszystkie próbki krwi pozostawały ujemne. Paddock C, Childs J: Ehrlichia chaffeensis: A prototypical emerging patho-
gen. Clin Microbiol Rev 16:37–64, 2003.
1. Jakie testy diagnostyczne powinien zlecić lekarz, aby sprawdzić, Parker N, et al: Q fever. Lancet 367:679–688, 2006.
czy zapalenie wsierdzia u chorego wywołane jest przez Coxiella Schutze GE: Ehrlichiosis. Pediatr Infect Dis J 25:71–72, 2006.
burnetii?
2. Jeżeli diagnoza zostanie potwierdzona, w jaki sposób pacjent
mógł zostać zakażony?
3. Jak powinno być leczone to zakażenie?
426
46
Chlamydia i Chlamydophila
Rodzina Chlamydiaceae obejmuje dwa rodzajów drobno- co jest podstawą do wyodrębnienia 18 wariantów serologicz-
ustrojów – Chlamydia i Chlamydophila, z trzema gatunkami nych (zwanych serowarami) tego gatunku.
odpowiedzialnymi za zakażenia ludzi: Chlamydia trachoma- Podobnie zróżnicowane genetycznie regiony wykazano
tis, Chlamydia psittaci i Chlamydophila pneumoniae (ramka u Ch. psittaci. Z kolei gen kodujący MOMP Ch. pneumoniae
46-1). Inne rzadko chorobotwórcze dla ludzi gatunki nie zo- wykazuje homogenność, co pozwala na wyróżnienie tylko
stały omówione w tym rozdziale. 1 serowaru. Drugim, wysoce konserwatywnym białkiem
Chlamydiaceae to bezwzględne pasożyty wewnątrzko- błony zewnętrznej jest OPM2, występujące w całej rodzinie
mórkowe, uprzednio uważane za wirusy z powodu ich nie- Chlamydiaceae.
wielkich rozmiarów i zdolności przechodzenia przez filtry To bogate w cysteinę białko odpowiedzialne jest za roz-
o średnicy porów 0,45 µm. Jednak ze względu na obecność gałęzione poprzeczne wiązania dwusiarczkowe, które sta-
wewnętrznej i zewnętrznej błony komórkowej (podobnych bilizują ciałka podstawowe. Te nie podlegają podziałom
do błon, które występują u bakterii Gram-ujemnych), wystę- (nie namnażają się), lecz mają charakter zakaźny. Oznacza
powanie zarówno kwasu dezoksyrybonukleinowego (DNA), to, że mogą wiązać się z receptorami komórek gospodarza
jak i rybonukleinowego (RNA), rybosomów komórek pro- i stymulować proces endocytozy. W cytoplazmie ciałka pod-
kariotycznych, syntezę własnych białek, kwasów nukleino- stawowe przekształcają się w ciałka siateczkowate, metabo-
wych, lipidów, a także wrażliwość na liczne antybiotyki prze- licznie aktywne namnażające się formy chlamydii. Ponieważ
ciwbakteryjne, Chlamydiaceae zostały uznane za bakterie. rozgałęzione wiązania poprzeczne nie występują w ciałkach
W przeciwieństwie do innych drobnoustrojów mają one siateczkowatych, postaci te wykazują dużą wrażliwość na
unikatowy cykl rozwojowy, w którym biorą udział meta- zmiany osmotyczne.
bolicznie nieaktywne postaci zakaźne (ciałka podstawowe Chlamydiaceae rozmnażają się w szczególnym cyklu re-
[EB]) i metabolicznie aktywne postaci niezakaźne (ciałka produkcyjnym, który zachodzi wewnątrz komórek gospo-
siateczkowate [RB]). Własności, które różnią trzy ważne ga- darza (ryc. 46-1). Cykl rozpoczyna się w momencie, w któ-
tunki rodziny Chlamydiaceae, zebrano w tab. 46-1. rym małe (300–400 nm) zakaźne ciałka podstawowe (EB)
przyczepiają się do mikrokosmków wrażliwych komórek
i po pochłonięciu dostają się do wnętrza fagosomów cyto-
Rodzina Chlamydiaceae plazmatycznych, gdzie odbywa się ich rozwój. Jeżeli błona
zewnętrzna ciałka podstawowego jest nienaruszona, fuzja
Fizjologia i struktura lizosomów z zawierającym EB fagosomem zostaje zahamo-

wana. To z kolei chroni bakterie przed zniszczeniem. Uszko-
Podobnie jak bakteryjne przetrwalniki, ciałka podstawowe dzenie błony ciałka podstawowego, np. wskutek ogrzewania,
chlamydii są oporne na niekorzystne czynniki środowi- lub opłaszczenie przez przeciwciała, prowadzi do połączenia
skowe. Chociaż bakterie te nie posiadają sztywnej warstwy się fagosomu z lizosomem i wewnątrzkomórkowego znisz-
peptydoglikanu występującej u wielu innych bakterii, ich czenia patogenów. W ciągu 6–8 godzin po przedostaniu się
centralny gęsty rdzeń otoczony jest błoną cytoplazmatycz- chlamydii do wnętrza komórki, ciałka podstawowe prze-
ną i podwójną błoną zewnętrzną. Ściana komórkowa za- kształcają się w większe (800–1000 nm), metabolicznie ak-
wiera lipopolisacharyd (LPS), który występuje powszech- tywne ciałka siateczkowate (RB).
nie u wszystkich członków tej rodziny. LPS wykazuje słabą Chlamydiaceae to energetyczne pasożyty wewnątrzko-
aktywność endotoksyny. Główne białko błony zewnętrznej mórkowe, które wykorzystują ATP (adenozynotrójfosforan)
(MOMP), ważna składowa tych bakterii, posiada odmien- gospodarza. Niektóre szczepy mogą być również uzależnio-
ną strukturę u poszczególnych gatunków. U Ch. trachomatis ne od aminokwasów wytwarzanych w zakażonej komórce.
wykazano zróżnicowane regiony w genie kodującym MOMP, Ciałka siateczkowate ulegają wielokrotnym podziałom, po-
427
MIKROBIOLOGIA
Ramka 46–1. Chlamydia i Chlamydophila EB Przyłączenie

(attachment)
Drobnoustrój Pochodzenie historyczne
Chlamydia Chlamydis – płaszcz, maska
Ch. trachomatis Trachomatis – jaglica lub szorstki, chropowaty

1. Wrażliwa 2. Endocytoza
(jaglica charakteryzuje się ziarniną jagliczą na
komórka
powierzchni spojówek, co prowadzi do przewle- gospodarza
kłego zapalenia i ślepoty)
Chlamydophila Chlamydis – płaszcz, phila – związany z Chlamydia
Ch. pneumoniae Pneumoniae, związany z zapaleniem płuc
Ch. psittaci Psittacus – papuga (choroba związana z ptakami)

3. Przekształcenie 4. Rozmnażanie
EB w RB we- przez podział
wnątrz fagosomu (24 godz.)
dobnie do innych bakterii. W barwieniu histologicznym

z łatwością można wykryć fagosom wypełniony ciałkami
siateczkowatymi, zwany wtrętem (inkluzja). Maksymalnie
18–24 godzin po zakażeniu, RB przekształcają się w mniej-
sze ciałka podstawowe i w ciągu 48–72 godzin od zakaże-
nia komórki gospodarza ulegają zniszczeniu z uwolnieniem 5. Przekształcenie 6. Wtręty
bakterii. RB w EB zawierające EB i RB
Uwolnienie chlamydialnych ciałek podstawowych

Chlamydia trachomatis (ramka 46-2)
Ch. trachomatis posiadają ograniczony zakres gospodarzy,

a wywoływane przez nie zakażenia ograniczone są do ludzi
(ramka 46-3). Gatunki chorobotwórcze dla człowieka zo-
stały podzielone na dwa biowary: jaglicę (trachomę) i LGV 7. Kontynuacja 8. Uwolnienie licznych EB
(lymphogranuloma venerum). Biowary te podlegają dalsze- przekształcania wskutek odwrotnej
mu podziałowi na serowary na podstawie różnic antyge- endocytozy
nowych głównego białka błony zewnętrznej (MOMP). Po- Rycina 46–1. Cykl rozwojowy Chlamydia trachomatis. (Przedrukowano
szczególne serowary związane są z określonymi zakażeniami z: Batteiger B, Jones R: Infect Dis Clin North Am 1: 55–81, 1987).
(tab. 46-2).
Tabela 46–1. Charakterystyka gatunków Chlamydiaceae chorobotwórczych dla ludzi
Cechy Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila psittaci
Zakres gospodarzy Głównie patogen człowieka Głównie patogen człowieka Głównie patogen zwierząt, spora-
dycznie zakaża człowieka
Biowary LGV i jaglica TWAR Liczne
Choroby LGV, jaglica, zakażenia oczu i dróg Zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, Zapalenie płuc (papuzica)
moczowo-płciowych, zapalenie zapalenie zatok, gardła, choroba
płuc u niemowląt naczyń wieńcowych
Morfologia ciałka podstawowego Okrągłe, wąska przestrzeń peripla- Gruszkowate, duża przestrzeń Okrągłe, wąska przestrzeń peripla-
zmatyczna periplazmatyczna zmatyczna
Morfologia ciałka wtrętowego Pojedynczy, okrągły wtręt w ko- Liczne, jednakowe wtręty w ko- Liczne, zróżnicowane co do
mórce gospodarza mórce gospodarza wielkości wtręty w komórce
gospodarza
Plazmidowe DNA Tak Nie Tak
Barwiący się jodyną glikogen Tak Nie Nie

obecny w ciałkach wtrętowych
Wrażliwość na sulfonamidy Tak Nie Nie
DNA, kwas dezoksyrybonukleinowy

LGV, ziarnica weneryczna pachwin (lyphogranuloma venerum)
428
CHLAMYDIA I CHLAMYDOPHILA
46
Ramka 46–2. Podsumowanie: Chlamydia trachomatis Ramka 46–3. Chlamydiaceae: postaci kliniczne zakażeń
Biologia, wirulencja i zakażenia Chlamydia trachomatis
Małe bakterie Gram-ujemne bez warstwy peptydoglikanu w ścianie Jaglica (łac. trachoma): przewlekły, zapalny, ziarniniakowy proces
komórkowej powierzchni oka prowadzący do owrzodzenia rogówki, bliznowa-
Bezwzględne pasożyty wewnątrzkomórkowe człowieka cenia i ślepoty
Dwie formy rozwojowe: zakaźne ciałka podstawowe i niezakaźne Wtrętowe zapalenie spojówek dorosłych – ostry przebieg z śluzo-
ciałka siateczkowate wo-ropną wydzieliną, zapalenie skóry, unaczynienie i nacieczenie
Antygen lipopolisacharydowy, wspólny dla gatunków Chlamydia rogówki
i Chlamydophila Zapalenie spojówek u niemowląt – ostry przebieg choroby charak-
Gatunkowo swoiste, główne białka błony zewnętrznej teryzujący się śluzowo-ropną wydzieliną
Dwa biowary związane z zakażeniami ludzi: jaglica i ziarnica wene- Zapalenie płuc u niemowląt – po 2–3 tygodniach okresu inkubacji
ryczna (LGV) pojawia się nieżyt nosa, następnie zapalenie oskrzeli z charaktery-
Zakaża nieurzęsiony nabłonek kolumnowy, sześcienny i przejściowy stycznym napadowym kaszlem
Hamuje fuzję fagosomu z lizosomami komórkowymi Zakażenie układu moczowo-płciowego – ostry przebieg z charak-
Skutek patologiczny jaglicy powodowany powtarzającymi się zaka- terystyczną śluzowo-ropną wydzieliną; bezobjawowe zakażenia
żeniami częste u kobiet
Zakażenia – zob. ramka 46-3 Ziarnica weneryczna pachwin (LGV) – w miejscu zakażenia rozwija
się bezbolesne owrzodzenie (goi się samoistnie), następnie zapa-
Epidemiologia lenie i obrzęk węzłów chłonnych, rozwój objawów ogólnoustrojo-
wych
Bakterie najczęściej przenoszone na drodze kontaktów seksualnych
w USA Chlamydophila pneumoniae
Trachoma oczna (jaglica) występuje głównie w Afryce Północnej
i Subsacharyjskiej, na Środkowym Wschodzie, w Ameryce Południo- Zakażenia układu oddechowego – od bezobjawowych, poprzez
wej i południowej Azji łagodne do ostrych postaci choroby, atypowe zapalenie płuc wy-
LGV występuje głównie w Afryce, Azji i Ameryce Południowej magające hospitalizacji
Miażdżyca naczyń: Ch. pneumoniae zawiązana jest z tworzeniem
Diagnostyka laboratoryjna się płytek zapalnych w naczyniach krwionośnych, etiologiczna rola
Chlamydii w rozwoju choroby jest kontrowersyjna
Hodowla jest wysoce swoista, ale o niskiej czułości
Testy antygenowe (DFA, ELISA) stosunkowo mało czułe Chlamydophila psittaci
Testy PCR najbardziej czułe i swoiste, powszechnie dostępne
Zakażenia układu oddechowego: od bezobjawowej kolonizacji
Leczenie, zapobieganie i kontrola zakażeń do ostrego zapalenia oskrzeli i płuc z miejscowym nacieczeniem
komórek zapalnych, nekrozą i krwotokiem
Leczenie LGV doksycykliną i erytromycyną
Leczenie zakażeń ocznych i zakażeń układu moczowo-płciowego
azytromycyną lub doksycykliną
Leczenie zapalenia spojówek lub zapalenia płuc u niemowląt erytro-
mycyną
Bezpieczne praktyki seksualne, a także niezwłoczne leczenie pacjenta
i partnerów seksualnych pomaga w kontrolowaniu zakażeń charakter martwiczy (nekrotyczny), co stymuluje napływ
* DFA (bezpośrednia immunofluorescencja z użyciem znakowanych przeciw- w miejsce infekcji leukocytów wielojądrzastych i prowadzi
ciał, direct fluorescent antibody). do procesu zapalnego obejmującego okoliczne tkanki. Na-
ELISA (metoda immunoenzymatyczna, enzyme linked immunosorbent assay).
stępujące w czasie niszczenie węzłów chłonnych skutku-
je wytworzeniem ropni lub przetok. Zakażenia wywołane
przez serowary Ch. trachomatis inne niż LGV, aktywują ostrą
odpowiedź zapalną z uszkodzeniem neutrofili, limfocytów
i komórek plazmatycznych.
Zakażenie nie daje trwałej odporności. Reinfekcje in-
dukują raczej w sposób charakterystyczny silną odpowiedź
Patogeneza i odporność zapalną z postępującym uszkodzeniem tkanek. Reakcja
taka jest przyczyną utraty wzroku (u pacjentów z przewle-
Zakres komórek, które mogą być zakażane przez Ch. tra-
kłymi infekcjami oczu), a także bliznowacenia, bezpłodno-
chomatis, jest ograniczony. Receptory dla EB znajdują się
ści i utraty funkcji seksualnych u pacjentów z zakażeniami

na nieurzęsionych nabłonkach: kolumnowym, sześciennym
układu płciowego.
i przejściowym, które występują na śluzówce cewki moczo-
wej, szyjki macicy, jajowodów, odbytnicy, układu oddecho-
wego i spojówek. Serowary wywołujące ziarnicę weneryczną
pachwin (LGV) są bardziej inwazyjne niż pozostałe, gdyż
namnażają się w fagocytach jednojądrzastych. Objawy kli- Tabela 46–2. Spektrum postaci klinicznych zakażeń wywołanych
niczne zakażeń chlamydialnych wywołane są bezpośrednim przez Chlamydia trachomatis
zniszczeniem komórek gospodarza w czasie cyklu reproduk-
Serowary Zakażenia
cyjnego bakterii oraz procesem zapalnym. Chlamydia wni-
kają do organizmu gospodarza przez niewielkie uszkodzenia A, B, Ba, C Jaglica (trachoma)
lub owrzodzenia błon śluzowych. W przebiegu LGV zmia-
D-K Zakażenia układu moczowo-płciowego
ny powstają w węzłach chłonnych (ryc. 46-2). Charaktery-
styczne jest tworzenie się ziarniniaków. Zmiany mogą mieć L1, L2, L20, L26, L3 Ziarnica weneryczna pachwin (LGV)

429
MIKROBIOLOGIA
1 mln zakażeń. Wydaje się jednak, iż dane te są nieprecyzyj-

ne, gdyż większość zakażonych pacjentów albo nie zgłasza
problemu lub leczona jest bez postawienia właściwej diagno-
zy. Szacuje się, iż 2,8 mln Amerykanów co roku się zakaża,
a 50 mln nowych ulega zakażeniu rocznie na całym świecie.
Większość zakażeń układu płciowego wywoływanych jest
przez serotypy Ch. trachomatis D-K. Ziarnica weneryczna
pachwin (LGV) jest przewlekłą chorobą przenoszoną płcio-
wo, wywołaną przez serotypy L1, L2, L2a, L2b i L3 Ch. tracho-
matis. Infekcje występują sporadycznie w USA i innych kra-
jach uprzemysłowionych, ale są wysoce rozpowszechnione
w Afryce, Azji i Ameryce Południowej. Ostra postać LGV
jest częściej obserwowana u mężczyzn głównie dlatego, że
u kobiet zakażenia objawowe występują rzadko.
Rycina 46–2. Pacjent z ziarnicą weneryczną pachwin powodującą
jednostronny obrzęk węzła limfatycznego sromowego i zapalny obrzęk
węzłów pachwinowych. (Według: Cohen J, Powderly W: Infectious Dise- Postaci kliniczne zakażeń
ases, 2nd Ed. St Louis, Mosby, 2004).
Jaglica (trachoma, wtrętowe zapalenie spojówek)
Jaglica jest chorobą przewlekłą wywołaną przez serowa-
ry A, B, Ba i C. W obrębie spojówek pojawiają się grudki,
Epidemiologia którym towarzyszy rozległy proces zapalny obejmujący całą
spojówkę. Progresja choroby doprowadza do bliznowacenia,
Ch. trachomatis występuje na całym świecie. Może być przy-
a następnie do podwinięcia powiek. Podwinięte rzęsy uszka-
czyną jaglicy (trachoma, wtrętowe zapalenie spojówek),
przewlekłego zapalenia rogówki i spojówki, zakażenia dol- dzają rogówkę, ewentualnie prowadząc do jej owrzodzenia,
nych odcinków dróg moczowo-płciowych, odbytu i gardła, bliznowacenia i utraty wzroku. Częste są nawroty choroby
zapalenia płuc i ziarnicy wenerycznej pachwin (LGV). Ja- po wygojeniu się zmian, najczęściej jako skutek zakażeń
glica występuje endemicznie na terenach Afryki Północnej, subklinicznych. Wykazano je u dzieci emigrujących do USA
na Środkowym Wschodzie, w południowej Azji i Ameryce z terenów endemicznych, które uległy zakażeniu Chlamydia
Południowej. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacu- trachomatis w kraju pochodzenia.
je, iż 6 mln ludzi utraciło wzrok z powodu jaglicy, a ponad Wtrętowe zapalenie spojówek u dorosłych
150 mln wymaga leczenia. Jaglica jest wiodącą przyczyną śle-
poty, której można zapobiegać. Zakażenia występują głów- Ostre wtrętowe zapalenia spojówek wywołane przez związa-
nie u dzieci, które są najważniejszym rezerwuarem Ch. tra- ne z infekcjami układu płciowego serowary A, B, Ba, D-K
chomatis na terenach endemicznych. Liczba infekcji jest Ch. trachomatis, występują wśród osób dorosłych, aktyw-
mniejsza u dzieci starszych i osób dorosłych. Choroba jest nych seksualnie. Zakażenie charakteryzuje się śluzowo-rop-
przenoszona z „oczu-do-oczu” drogą kropelkową, na rę- ną wydzieliną, naciekami i unaczynieniem rogówki. U pa-
kach, zanieczyszczonym ubraniu. Wektorem mogą być owa- cjentów z zakażeniem przewlekłym zdarza się bliznowacenie
dy latające, które przenoszą wydzielinę z oczu zakażonego rogówki.
dziecka do oczu osoby zdrowej.
Zapalenie spojówek u niemowląt
Ponieważ wysoki odsetek dzieci z terenów endemicznych
posiada Ch. trachomatis w układzie oddechowym i przewo- Infekcje oczu dotyczą również niemowląt mających kontakt
dzie pokarmowym, patogen może być przenoszony drogą z zakażonym Ch. trachomatis kanałem rodnym. Po okresie
kropelkową lub na materiałach zanieczyszczonych fekalia- inkubacji trwającym 5–12 dni, u niemowlęcia pojawia się
mi. Jaglica jest chorobą endemiczną społeczności żyjących obrzęk powiek i obfita ropna wydzielina. Zakażenie niele-
w stłoczeniu, w złych warunkach higieniczno-sanitarnych. czone może trwać nawet 12 miesięcy, w czasie których nastę-
Czynniki te sprzyjają transmisji zakażeń. Większość przy- puje bliznowacenie spojówek i unaczynienie rogówki. U nie-
padków wtrętowego zapalenia spojówek u osób dorosłych mowląt nieleczonych lub leczonych tylko miejscowo może
występuje w wieku 18–30 lat, a zakażenia układu płciowego dojść do zapalenia płuc.
prawdopodobnie poprzedzają infekcje oczne. Autoinokula-
Zapalenie płuc u niemowląt (przypadek kliniczny 46-1)
cja, a także kontakty oralno-genitalne są główną przyczyną
szerzenia się zakażenia. Kolejna postać zakażeń oczu wywo- Okres inkubacji w przypadku zapalenia płuc u niemowląt
łanych przez Ch. trachomatis to wtrętowe zapalenie spojó- jest zróżnicowany, lecz najczęściej początek choroby zaczyna
wek u noworodków, nabywane podczas przechodzenia przez się 2–3 tygodnie po urodzeniu. Pojawia się nieżyt nosa, a na-
zakażony kanał rodny. Choroba rozwija się u około 25% stępnie napadowe ataki spastycznego kaszlu. Dziecko nie
dzieci, których matki wykazują aktywne zakażenie w obrębie gorączkuje przez cały okres choroby klinicznej, który może
narządów płciowych. Chlamydialne, śródmiąższowe zapale- trwać przez kilka tygodni. Stwierdzone radiologicznie obja-
nie płuc rozwija się u około 10–22% niemowląt. Do zaka- wy choroby mogą się utrzymywać miesiącami.
żenia dochodzi w trakcie porodu wskutek kontaktu dziecka
z wydzieliną szyjki macicy zakażonej matki. Przenoszone Ziarnica weneryczna oczu
na drodze kontaktów płciowych infekcje Ch. trachomatis są Serotypy Ch. trachomatis wywołujące LGV mogą być przy-
w USA bardzo rozpowszechnione. W 2006 r. odnotowano czyną oczno-węzłowego zapalenia spojówek Parinaud. Jest
430
46
Przypadek kliniczny 46–1. Zapalenie płuc u noworodków, wywoła-
ne przez Chlamydia trachomatis
Niida i wsp. opisali przypadki dwóch noworodków płci żeńskiej

z zapaleniem płuc wywołanym przez Ch. trachomatis. Pierwszy
z noworodków urodził się w sposób naturalny przez kanał rodny,
po 39. tygodniach ciąży, drugi dzięki cesarskiemu cięciu (z powodu
zagrożenia płodu) w 40. tygodniu ciąży. Noworodki były w dobrym
stanie do momentu pojawienia się gorączki i szybkiego oddechu
w 3 i 13 dniu, odpowiednio. Zdjęcia radiologiczne klatki piersiowej
wykazały nacieczenia w całych płucach. Posiewy krwi, moczu, kału,
płynu mózgowo-rdzeniowego i wymazów z gardła były ujemne, ale
testy wykrywające antygen Ch. trachomatis były dodatnie dla wyma-
zów pobranych ze spojówek i nosogardzieli. Przypadki te ilustrują
zapalenie płuc u noworodków zakażonych Ch. trachomatis w czasie
porodu lub krótko po urodzeniu, charakterystyczny napadowy, suchy
kaszel nie został odnotowany.
Rycina 46–3. Śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy wywołane przez
Chlamydia trachomatis. (Według: Cohen J, Powderly W: Infectious Dise-
ases, 2nd Ed. St Louis, Mosby, 2004. Photo by J. Paavonen).
to jednostronne zapalenie spojówek z towarzyszącym po-

większeniem węzłów chłonnych przyusznych i podżuchwo-
wych.
Zakażenia układu moczowo-płciowego Objawy chlamydiozy ujawniają się po skutecznym leczeniu

(przypadek kliniczny 46-2) rzeżączki, ponieważ okres inkubacji chlamydii jest dłuż-
szy, a stosowane w rzeżączce antybiotyki β-laktamowe są
Większość zakażeń układu płciowego u kobiet przebiega nieskuteczne w eradykacji Ch. trachomatis. Chociaż ropna
bezobjawowo (do 80%). Obraz kliniczny to: zapalenie gru- wydzielina jest mniej intensywna u pacjentów z chlamydial-
czołów Bartholiniego, zapalenie szyjki macicy, zapalenie nym zapaleniem cewki moczowej, to zakażenie Ch. tracho-
macicy, zapalenie torebki wątroby, jajowodu lub zapalenie matis trudno odróżnić od tych wywołanych przez dwoinki
cewki moczowej. Pacjenci z zakażeniem bezobjawowym są rzeżączki. Stąd wymagane jest przeprowadzenie swoistych
ważnym rezerwuarem Ch. trachomatis. U osób z objawami testów diagnostycznych w celu wykrycia obu drobnoustro-
zakażenia pojawia się śluzowo-ropna wydzielina zawierająca jów. Uważa się, iż zespół Reitera (zapalenie cewki moczowej,
więcej chlamydii niż materiał pobrany od osób bez wyraź- zapalenie spojówek, odczynowe zapalenie stawów) zapo-
nych objawów infekcji (ryc. 46-3). Zapaleniu cewki moczo- czątkowany jest przez zakażenia układu płciowego wywoła-
wej może towarzyszyć zapalenie szyjki macicy. ne przez Ch. trachomatis. Ciałka podstawowe wykrywa się
Chociaż większość zakażeń układu płciowego u męż- zarówno w płynie maziowym, jak i materiałach tkankowych
czyzn przebiega objawowo, 25% z tych zakażeń jest bezob- pobranych od mężczyzn z nabytym na drodze kontaktów
jawowych. Około 35–50% przypadków nierzeżączkowego płciowych, reaktywnym zapaleniem stawów. Choroba zwy-
zapalenia cewki moczowej (NGU) jest wywołanych przez kle występuje u młodych mężczyzn rasy białej. Około 50–
Ch. trachomatis. Infekcje powodowane przez dwa drobno- –65% pacjentów z zespołem Reitera początkowo choruje na
ustroje – Ch. trachomatis i N.gonorrhoeae, nie są rzadkością. zakażenie układu płciowego. Badania serologiczne dowodzą,
że ponad 80% pacjentów ma udokumentowane, wcześniej-
sze lub równolegle przebiegające zakażenie Ch. trachomatis.
Przypadek kliniczny 46–2. Zespół Reitera i zapalenie narządów
miednicy mniejszej (PID) Ziarnica weneryczna pachwin (LGV – lymphogranuloma
venerum)
Serwin i wsp. (J Eir Acad Derm Vener 20:735–736, 2006) opisali przy-
padek 30-letniego mężczyzny, który zgłosił się do szpitala uniwersy- U przebiegu ziarnicy wenerycznej pachwin (LGV), po okre-
teckiego z powodu problemów z oddawaniem moczu przez ostatnie sie inkubacji trwającym 1–4 tygodnie, w miejscu wtargnięcia
3 lata, zapalenia prącia, obrzęku stawów i gorączki. Odnotowano chlamydii (cewka moczowa, żołądź, moszna, ściana pochwy,
również zmiany skórne i w obrębie paznokci. Stwierdzono wysoki szyjka macicy, warga sromowa) pojawia się zmiana pierwot-
poziom przeciwciał przeciw Chlamydia, ale testy antygenowe oraz
amplifikacji kwasu nukleinowego, wykonane dla wysięku z cewki
na. Zmiana ta (niebolesna grudka lub owrzodzenie) jest czę-
moczowej i spojówek, były ujemne w kierunku Chlamydia tracho- sto przeoczana, ponieważ jest mała, niebolesna i szybko się
matis. Postawiono diagnozę – zespół Reitera i rozpoczęto leczenie goi. Brak bólu odróżnia zmiany wywołane przez Ch. tracho-
ofloksacyną. Osiągnięto całkowitą remisję zmian skórnych i w obrębie matis od tych powodowanych przez wirusy Herpes simplex.
cewki moczowej. Żona pacjenta również została przyjęta do szpitala. Pacjent może doświadczać gorączki, bólu głowy, bólów mię-
W wywiadzie stwierdzono ból w dolnej części brzucha trwający około
dwóch lat, krwawienie i wydzielinę z pochwy. Postawiono diagnozę
śniowych w okresie występowania zmiany pierwotnej.
– PID i potwierdzono zakażenie Ch. trachomatis w dodatnich testach W drugim etapie choroby zaznacza się zapalenie i obrzęk
antygenowych wykonanych dla materiałów z szyjki macicy i cewki węzłów chłonnych. Najczęściej atakowane są pachwinowe
moczowej (DFA). W rozmazie materiału z pochwy stwierdzono węzły chłonne, które stają się bolesne. Zapalne obrzęki wę-
Trichomonas vaginalis. Przypadki te ilustrują dwa częste powikłania złów pachwinowych mogą stopniowo powiększać się z ten-
zakażenia układu moczowo-płciowego wywołanego przez Chlamydia
trachomatis: zespół Reitera i zapalenie narządów miednicy mniejszej
dencją do rozpadu i tworzenia drenujących przetok. Zmia-
(PID). nom tym towarzyszą gorączka, dreszcze, brak łaknienia,
bóle głowy, mięśniobóle i bóle stawów. Zapalenie odbytnicy
431
MIKROBIOLOGIA
jest częste u kobiet z LGV. Ze względu na umiejscowienie

zmiany pierwotnej na szyjce macicy lub ścianie pochwy, za-
każenie może szerzyć się drogą naczyń chłonnych na bło-
nę śluzową odbytnicy. U mężczyzn zapalenie odbytnicy jest
skutkiem uprawiania stosunków analnych lub szerzenia się
infekcji z pierwotnego ogniska zakażenia, jakim jest cewka
moczowa. Na tym etapie nieleczone zmiany zapalne na-
czyń i węzłów chłonnych ulegają zagojeniu lub przechodzą
w przewlekłą postać wrzodziejącą, w której pojawiają się
owrzodzenie narządów płciowych, przetoki lub słoniowaci-
zna narządów moczowo-płciowych.
Rycina 46–4. Ciałka podstawowe barwione fluoresceiną (strzałki) obec-

Diagnostyka laboratoryjna ne w materiale klinicznym. (Z: Hart T, Shears P: Color Atlas of Medical
Microbiology. London, Mosby-Wolfe, 2000).
W diagnostyce laboratoryjnej zakażeń wywoływanych przez
Ch. trachomatis stosuje się kilka metod badawczych: 1) ba-
dania cytologiczne, serologiczne, hodowlę, 2) bezpośrednie
wykrywanie antygenu w materiale klinicznym i 3) techni-
ki biologii molekularnej. Czułość każdej metody zależy od
badanej populacji pacjentów, miejsca, z którego pobrano Badania genetyczne
materiał, i charakteru infekcji. Ogólnie zakażenia objawowe Sondy molekularne najczęściej służą do wykrywania swo-
są łatwiejsze do diagnozowania niż zakażenia bezobjawowe, istej dla danego gatunku chlamydii sekwencji 16S ryboso-
z powodu obecności licznych ciałek chlamydii w materiale malnego RNA. Ich zaletą jest brak konieczności amplifikacji
klinicznym. Jakość pobranego materiału jest równie ważna. kwasu nukleinowego, co czyni badanie szybkim i stosunko-
Ze względu na to, iż chlamydie są bezwzględnymi pasoży- wo niedrogim. Testy te wykazują jednak niską czułość, gdy
tami wewnątrzkomórkowymi, materiał musi być pobrany materiał zawiera niewielką liczbę chlamydii. Amplifikacja
z odpowiedniego miejsca (np. cewki moczowej, szyjki ma- kwasów nukleinowych (NAATs) jest metodą czułą (czułość
cicy, odbytnicy, ustnej części gardła lub spojówek). Ropa lub 80–90%) i odpowiednio monitorowana wykazuje wysoką
wysięk z cewki moczowej są nieodpowiednie. Ponieważ za- swoistość. Amplifikacji (zwielokrotnieniu) podlega swo-
każenie występuje w obrębie nabłonka kolumnowego i pła- ista dla danego gatunku sekwencja genetyczna. Do badań
sko-kolumnowego, próbki do badań należy pobierać z szyjki mogą być wykorzystywane zarówno mocz pobrany metodą
macicy, a nie z pochwy. Szacuje się, że 30% materiałów prze- środkowego strumienia, jak i wydzielina z cewki moczowej.
kazywanych do badań laboratoryjnych, a pochodzących od Z dużą ostrożnością należy monitorować ewentualną obec-
pacjentów z podejrzeniem zakażenia chlamydią, jest niewła- ność czynników hamujących (np. mocz) reakcję amplifika-
ściwie pobranych. cji, jak również zapobiegać krzyżowej kontaminacji materia-
łów. Mimo tych obostrzeń, NAATs są obecnie uważane za
Cytologia testy z wyboru w laboratoryjnej diagnostyce zakażeń układu
Badanie wyskrobin komórkowych, barwionych metodą płciowego, wywołanych przez Ch. trachomatis.
Giemzy, na obecność wtrętów było pierwszą metodą zasto-
sowaną w diagnostyce zakażeń Ch. trachomatis. Jednak me- Hodowla
toda ta wykazuje niską czułość i obecnie nie jest zalecana. Wyizolowanie Ch. trachomatis w hodowli komórkowej po-
Podobnie barwienie Papanicolaou materiału z szyjki macicy, zostaje najbardziej swoistą metodą diagnostyczną stosowaną
ze względu na niską czułość, uznawane jest za metodę nie- w detekcji zakażeń wywołanych przez te bakterie. Hodowla
swoistą. ma jednak stosunkowo niską czułość w porównaniu z tech-
nikami amplifikacji (ryc. 46-5). Chlamydie zakażają tylko
Wykrywanie antygenu określone linie komórkowe in vitro oraz komórki gospo-
Do wykrycia antygenów chlamydii w materiałach klinicznych darza in vivo. Czułość metody obniża się, kiedy badany jest
zaleca się dwie metody: immunoenzymatyczną oraz immu- nieodpowiedni materiał kliniczny lub gdy spada żywotność
nofluorescencję bezpośrednią z użyciem koniugatu przeciw- chlamydii podczas niewłaściwego transportu. Szacuje się, że
ciał monoklonalnych znakowanych fluoresceiną (ryc. 46-4). czułość powyższej metody dla jednego materiału pobranego
W obu przypadkach wykorzystywane są przeciwciała skiero- z szyjki macicy wynosi tylko 70–85%.
wane przeciw głównemu białku błony zewnętrznej (MOMP)
chlamydii lub LPS ściany komórkowej. Ponieważ determi- Wykrywanie przeciwciał
nanty antygenowe LPS mogą być wspólne dla wielu bakterii, Badania serologiczne w diagnostyce chlamydialnych zaka-
szczególnie dla tych pochodzących z kału, testy wykrywające żeń dróg moczowo-płciowych u osób dorosłych mają ogra-
LPS cechuje mniejsza swoistość. Czułość każdej z tych me- niczoną wartość, gdyż nie różnicują one zakażenia aktyw-
tod różni się, ale żadna nie jest tak czuła, jak hodowla czy nego od przebytego. Wykazanie znacznego wzrostu miana
testy oparte na badaniu kwasów nukleinowych, szczególnie przeciwciał może być użyteczne, ale wzrostu tego można nie
gdy mamy do czynienia z materiałem pochodzącym z cewki zauważyć przez miesiąc lub dłużej, szczególnie u pacjentów
moczowej mężczyzn lub ogólnie pacjentów bezobjawowych. poddanych antybiotykoterapii. Badania w kierunku przeciw-
Materiały takie stanowią szczególny problem, gdyż mogą za- ciał klasy IgM są również mało pomocne, gdyż przeciwciała
wierać stosunkowo niewiele chlamydii. te mogą być nie do wykrycia u osób młodocianych i doro-
432
46
Chlamydophila pneumoniae
Ch. pneumoniae po raz pierwszy izolowano z zakażonych
spojówek dziecka żyjącego na Tajwanie. Początkowo drobno-
ustrój ten traktowano jako szczep Ch. psittaci ze względu na
podobieństwo morfologiczne wtrętów wytwarzanych w ho-
dowli komórkowej. Jednak w późniejszym czasie stwierdzo-
no, że szczep tajwański (TW-183) wykazuje podobieństwo
serologiczne do szczepu izolowanego z gardła, oznaczonego
jako AR-39. Nowy drobnoustrój początkowo określono ter-
minem TWAR, następnie sklasyfikowano jako Chlamydia
pneumoniae, a ostatecznie umieszczono w nowym rodzaju
Chlamydophila. Zidentyfikowano tylko pojedynczy sero-
typ (TWAR). Zakażenia wywoływane przez Chlamydophila
Rycina 46-5. Bakterie Chlamydia trachomatis rosnące w hodowli ko- przenoszą się w wydzielinie z dróg oddechowych. Nie wykry-
mórkowej i wykrywane za pomocą barwienia ciałek wtrętowych (strzał- to rezerwuarów zwierzęcych. Ch. pneumoniae jest patoge-
ki) jodyną lub swoistymi przeciwciałami, znakowanymi fluoresceiną. nem człowieka odpowiedzialnym za zapalenie zatok, gardła,
oskrzeli i płuc. Liczba zachorowań podawana w piśmiennic-
twie jest kontrowersyjna, charakteryzuje się bowiem sporym
zróżnicowaniem. W dużej mierze wynika to z rozbieżności
w stosowanych testach diagnostycznych. Uważa się, że więk-
szość zakażeń wywoływanych przez Ch. pneumoniae jest bez-
słych. Wyjątek stanowi detekcja IgM u niemowląt z chlamy-
objawowa lub łagodna, przebiegająca z uporczywym kaszlem
dialnym zapaleniem płuc.
Testy serologiczne są pomocne w diagnostyce ziarnicy i złym samopoczuciem. Większość pacjentów nie wymaga
wenerycznej pachwin (LGV). Zakażeni pacjenci mają silną leczenia szpitalnego. Ostre zakażenia układu oddechowego
odpowiedź humoralną, którą wykrywa się w odczynie wią- zwykle dotyczą jednego płata płuc. Zakażenia te nie dają się
zania dopełniacza, teście mikroimmunofluorescencji (MIF) różnicować z innymi, atypowymi infekcjami płuc, spowo-
lub stosując metodę immunoenzymatyczną (EIA). Z kolei dowanymi, np. przez Mycoplasma pneumoniae, Legionella
test CF może być stosowany do wykrywania rodzajowo swo- pneumophila czy wirusy. Rola Ch. pneumoniae w patogene-
istego antygenu LPS. Stąd wynik pozytywny (np. czterokrot- zie arteriosklerozy pozostaje niezdefiniowana. Wiadomo, że
ny wzrost miana przeciwciał lub pojedyncze miano ≥ 1 : 256) Ch. pneumoniae może zakażać i namnażać się w komórkach
jest wysoce znamienny dla LGV. Potwierdzenie takiego wy- mięśni gładkich, komórkach śródbłonka naczyń wieńco-
niku wykonywane jest za pomocą testu MIF, w którym wy- wych i w makrofagach. Drobnoustrój ten wykazano w ma-
krywane są antygeny swoiste dla poszczególnych gatunków teriale biopsyjnym ze zmiany arteriosklerotycznej, stosując
i serowarów (MOMP swoiste). Podobnie jak CF, również metodę hodowli, PCR, barwienie immunohistologiczne,
testy EIA są rodzajowo swoiste. Ich zaletą jest łatwość wy- badanie w mikroskopie elektronowym, a także hybrydyza-
konania. Jednak uzyskane wyniki wymagają potwierdzenia cję in situ. Wskazuje się, iż choroba może być wynikiem od-
w teście mikroimmunofluorescencji (MIF). powiedzi zapalnej na przewlekłe zakażenie wywołane przez
Chlamydophila. Założenie to wymaga jednak potwierdzenia.
Diagnostyka zakażeń Ch. pneumoniae jest trudna, gdyż bak-
Leczenie, zapobiegania, kontrola terie nie rosną w hodowlach komórkowych stosowanych do
Zaleca się leczenie pacjentów z LGV doksycykliną przez izolacji Ch. trachomatis. I chociaż Ch. pneumoniae namna-
21 dni. Erytromycyna stosowana jest w przypadku dzieci ża się w hodowli komórkowej HEp-2, linii tej nie stosuje się
poniżej 9 r.ż., kobiet w ciąży i pacjentów nietolerujących do- w większości laboratoriów klinicznych. Wprawdzie detekcja
ksycykliny. Infekcje oczu i narządów płciowych u osób doro- Ch. pneumoniae za pomocą testów amplifikujących kwasy
słych powinny być leczone pojedynczą dawką azytromycyny nukleinowe wydaje się skuteczna, to opisywane są istotne
lub doksycykliny przez 7 dni. Zapalenie spojówek i zapa- rozbieżności w wynikach uzyskiwanych w laboratoriach
lenie płuc u noworodków leczone są erytromycyną przez mających doświadczenie w stosowaniu tych metod badaw-
10–14 dni. czych. Test mikroimmunofluorescencji (MIF) jest jedynym

Trudno zapobiegać jaglicy, gdyż populacje, w których akceptowanym testem serodiagnostycznym. Kryteria stoso-
choroba ma charakter endemiczny, zwykle mają ograniczo- wane w ocenie ostrych zakażeń Ch. pneumoniae to: miano
ny dostęp do opieki medycznej. Rozwojowi ślepoty powo- przeciwciał IgM >1 : 16 lub czterokrotny wzrost miana prze-
dowanej zaawansowaną jaglicą, można zapobiec tylko przez ciwciał klasy IgG. Jednokrotny wzrost miana IgG nie ma
szybkie wdrożenie leczenia we wczesnych stadiach choro- wartości diagnostycznej. Ponieważ przeciwciała IgG nie po-
by i ochronę przed ponowną ekspozycją. Chociaż leczenie jawiają się w okresie 6–8 tygodnia po zakażeniu, badania
może być wysoce skuteczne u osób zamieszkujących tereny serologiczne mają ograniczoną wartość w diagnozowaniu
endemiczne, to trudno całkowicie wyeliminować jaglicę i za- zakażeń ostrych.
pobiec reinfekcjom, dopóki nie polepszą się warunki bytowe Makrolidy (erytromycyna, azytromycyna, klarytromycy-
ludzi. Chlamydialnym zapaleniom spojówek i dróg moczo- na), doksycyklina lub lewofloksacyna zalecane są do leczenia
wo-płciowych można zapobiegać, stosując bezpieczne prak- zakażeń Ch. pneumoniae, chociaż zastosowanie ich jest ogra-
tyki seksualne i niezwłoczne leczenie zarówno pacjentów niczone. Kontrola ekspozycji na Ch. pneumoniae jest trudna
z objawami choroby, jak i ich partnerów seksualnych. z powodu powszechnego występowania tych bakterii.
433
MIKROBIOLOGIA
5
Chlamydophila psittaci
(przypadek kliniczny 46-3) Zakażenie nieskomplikowane
4
Ciężkość zakażenia
Ch. psittaci to bakterie wywołujące papuzicę (psitacjoza, go- 3
rączka papuzia), która może być przenoszona na ludzi. Po Początek
choroby Objawy:
raz pierwszy chorobę zaobserwowano u papug, stąd wzięła 2 gorączka, dreszcze,
Wyzdrowienie
się nazwa psitacjoza (psittakos, po grecku – papuga). W rze- ból głowy, kaszel,
czywistości jednak naturalnym rezerwuarem Ch. psittaci łagodne zapalenie
1
płuc
może być teoretycznie każdy gatunek ptaka, stąd chorobę Inkubacja
określa się bardziej adekwatną nazwą – ornitozy (od grec- 0
Zakażenie 2 3 4 5 6 7 8 9
kiego ornithos, co oznacza – ptak). Inne zwierzęta, takie jak Tydzień po zakażeniu
owce, krowy, kozy, mogą również ulegać zakażeniom Chla- 5
mydophila psittaci. Bakteria obecna jest we krwi, w tkan- Zakażenie ciężkie
kach, wydalinach i innych materiałach zakażonych ptaków 4
Ciężkość zakażenia
wyglądających zarówno na chore, jak i zdrowe. Po zakażeniu
układu oddechowego, bakterie przemieszczają się do komó- 3
Początek
rek siateczkowo-śródbłonkowych wątroby i śledziony. Tu na- choroby Objawy:
mnażają się, powodując ogniskowe zmiany martwicze. Płuca 2 dreszcze, wysoka temperatura,
kaszel, splątanie, śród- Przedłużony
i inne narządy zajmowane są przez bakterie szerzące się dro- miąższowe zapalenie płuc, okres zdrowienia
1
gą krwiopochodną, co powoduje limfocytarną odpowiedź duszności, sinica, żółtaczka
zapalną w przestrzeniach pęcherzykowej i śródmiąższowej. Inkubacja Śmierć*
0
W miejscach tych mogą pojawiać się: obrzęk, zgrubienie Zakażenie 2 3 4 5 6 7 8 9
ściany pęcherzyków płucnych, nacieczenia makrofagów, ne- Tydzień po zakażeniu *5% śmiertelność
kroza i czasami krwawienie. W oskrzelikach płuc tworzą się Rycina 46–6. Przebieg zakażenia Chlamydophila psittaci.
śluzowe czopy, powodujące sinicę i niedotlenienie tkanek.
Rocznie na terenie USA odnotowuje się mniej niż
25 przypadków tej choroby, głównie u osób dorosłych. Licz-
ba ta z pewnością jest niedoszacowana ze względu na to,
że 1) zakażenia ludzi mogą być bezobjawowe lub łagodne,
2) można nie podejrzewać kontaktu z zakażonym ptakiem,
3) surowica ozdrowieńców może nie być gromadzona w ce-
wieka jest rzadko spotykana. Grupę ryzyka stanowią szcze-
lu potwierdzenia diagnozy klinicznej i 4) ponieważ terapia
gólne grupy zawodowe, np. lekarze weterynarii, pracowni-
antybiotykowa może osłabiać odpowiedź humoralną. Co
cy ogrodów i sklepów zoologicznych). Choroba rozwija się
więcej, z powodu reakcji krzyżowych z Ch. pneumoniae, do-
po 5–14 dniach inkubacji i zwykle objawia się bólem głowy,
kładne ustalenie liczby zachorowań pozostanie nierealne do-
wysoką gorączką, dreszczami, złym samopoczuciem i bólem
póty, dopóki nie zostaną wprowadzone, zdefiniowane testy
mięśni (ryc. 46-6). Objawy ze strony układu oddechowego
diagnostyczne.
to suchy kaszel, osłuchowo rzężenie i zagęszczenia widocz-
Bakteria zwykle przenosi się na ludzi wskutek inhalacji
ne w obrazie radiologicznym. Częste symptomy ze strony
wysuszonych ekskrementów ptasich lub wydzielin z układu
układu nerwowego to głównie ból głowy, chociaż w ciężkich
oddechowego ptaka chorego na papuzicę (np. papugi dłu-
przypadkach mogą wystąpić zapalenie mózgu, konwulsje,
googonowe, ary, kakadu). Transmisja z człowieka na czło-
śpiączka i śmierć. Pacjenci skarżą się również na pojawianie
się nudności, wymiotów i biegunki. Inne objawy zakażenia
ogólnoustrojowego to: zapalenie serca, powiększenie wątro-
by, śledziony, a także zapalenie rogówki i spojówek. Choro-
ba papuzia zwykle diagnozowana jest na podstawie badań
Przypadek kliniczny 46-3. Papuzica u uprzednio zdrowego męż-
czyzny
serologicznych. Czterokrotny wzrost miana przeciwciał,
wykazany w teście CF dla pary surowic (w ostrej fazie cho-
Scully i wsp. (N Engl J Med 338:1527–1535, 1998) opisali przypadek roby i w okresie rekonwalescencji), wskazuje na zakażenie
24-letniego mężczyzny przyjętego do miejscowego szpitala z ostrym
Ch. psittaci, ale w celu potwierdzenia diagnozy należy wy-
zespołem zaburzeń oddechowych. Kilka dni przed hospitalizacją
u pacjenta wystąpiły: przekrwienie błony śluzowej nosa, ból mięśni, konać gatunkowo swoisty test mikroimmunofluorescencji.
suchy kaszel, łagodna duszność i ból głowy. Na krótko przed przyję- Ch. psittaci izoluje się w hodowli komórkowej (np. z użyciem
ciem, kaszel stał się wilgotny, rozwinęły się: ból w klatce piersiowej, linii komórkowej L) po 5–10 dniach inkubacji. Jednak ba-
gorączka, dreszcze i biegunka. Zdjęcia radiologiczne wykazały za- danie to wykonywane jest rzadko w laboratoriach klinicz-
gęszczenie tkanki prawego górnego płata płuc, nacieczenia w lewym,
nych. Przypadki choroby papuziej mogą być z powodzeniem
dolnym płacie płuca. Mimo że zastosowano leczenie erytromycyną,
doksycykliną, ceftriaksonem i wankomycyną, sytuacja pacjenta nie leczone doksycykliną lub makrolidami. Transmisja bakterii
poprawiła się w ciągu 7 dni i nie zwolniono go ze szpitala przed z człowieka na człowieka występuje rzadko, stąd izolacja pa-
upływem miesiąca. Szczegółowy wywiad wykazał, że mężczyzna miał cjenta i leczenie profilaktyczne osób z kontaktu nie są ko-
kontakt z papugami w hotelu podczas urlopu. Diagnoza – zapale- nieczne. Chorobie można zapobiegać, prowadząc kontrolę
nie płuc spowodowane przez C. psittaci – została postawiona na
zakażeń wśród ptaków, która polega na leczeniu zakażonych
podstawie dodatnich wyników testów serologicznych i hodowli
komórkowej. zwierząt chlorowodorkiem chlorotetracykliny przez 45 dni.
Obecnie nie ma szczepionki zapobiegającej papuzicy.
434
46
Przypadek kliniczny i pytania Piśmiennictwo
Arcari C, et al: Association between Chlamydia pneumoniae immunoglobu-
Na oddział nagłych wypadków zgłosił się 22-letni mężczyzna z bólem
lin A and acute myocardial infarction in young men in the United States
i ropną wydzieliną z cewki moczowej, które pojawiły się po kontakcie military: Importance of timing of exposure measurements. Clin Infect
seksualnym z prostytutką. W preparacie barwionym metodą Grama Dis 40:1123–1130, 2005.
wykazano liczne dwoinki Gram-ujemne przypominające Neisserie Boman J, Hammerschlag MR: Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis:
gonorrhoeae. Pacjentowi podano penicylinę i zwolniono do domu. Critical assessment of diagnostic methods and relevance to treatment
Dwa dni później pacjent wrócił do gabinetu zabiegowego z powodu studies. Clin Microbiol Rev 15:1–20, 2002.
uporczywej, wodnistej wydzieliny z cewki moczowej. W preparacie Centers for Disease Control and Prevention: Screening tests to detect
barwionym metodą Grama stwierdzono liczne leukocyty bez śladu Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae infections—2002.
bakterii. Hodowle założone z wydzieliny były ujemne dla N. gonorrho- Morb Mortal Wkly Rep 51(RR-15):1–38, 2002.
eae, ale dodatnie dla Ch. trachomatis. Gambhir M, et al: Trachoma: Transmission, infection, and control. Lancet
Infect Dis 7:420–427, 2007.
1. Dlaczego penicylina jest nieskuteczna w leczeniu zakażeń wywo- Kumar S, Hammerschlag M: Acute respiratory infection due to Chlamy-
łanych przez Chlamydia? Jaki antybiotyk może być zastosowany dia pneumoniae: Current status of diagnostic methods. Clin Infect Dis
w leczeniu tego pacjenta? 44:568–576, 2007.
2. Opisz cykl rozwojowy Chlamydia. Jakie cechy strukturalne powo- McLean C, et al: Treatment of lymphogranuloma venereum. Clin Infect Dis
dują, że EBs i RBs są dobrze przystosowane do swojego środowi- 44:S147–S152, 2007.
ska? Morré S, et al: Urogenital Chlamydia trachomatis serovars in men and wom-
en with a symptomatic or asymptomatic infection: An association with
3. Podaj cechy różniące gatunki Chlamydiaceae, które wywołują clinical manifestations? J Clin Microbiol 38:2292–2296, 2000.
choroby u ludzi. Van der Bij A, et al: Diagnostic and clinical implications of anorectal lym-
4. Ch. trachomatis, Ch. pneumoniae i Ch. psittaci wywołują zapalenie phogranuloma venereum in men who have sex with men: A retrospec-
dróg oddechowych. Podaj grupy osób, które najczęściej ulegają tive case-control study. Clin Infect Dis 42:186–194, 2006.
zakażeniom i opisz epidemiologię tych infekcji. Vanrompay D, et al: Chlamydophila psittaci transmission from pet birds to
humans. Emerg Infect Dis 13:1109–1110, 2007.

435

47
Rola bakterii w chorobie
W rozdziale tym podsumowano materiał przedstawiony chorobotwórczy drobnoustroju, mechanizmy oddziały-

w rozdziałach 21–46. Pierwsze rozdziały podręcznika dowania między mikroorganizmem a gospodarzem. Nie jest
tyczą poszczególnych drobnoustrojów i chorób przez nie możliwe streszczenie w pojedynczym rozdziale wszystkich
powodowanych. Autorzy wierzą, że jest to niezbędne do interakcji, które prowadzą do rozwoju choroby w poszcze-
zrozumienia, w jaki sposób dochodzi do rozwoju infekcji. gólnych narządach. Jest to raczej domeną podręczników
W momencie, gdy pojawiają się objawy zakażenia, lekarz traktujących o chorobach zakaźnych. Niniejszy rozdział ma
musi je zdiagnozować, biorąc pod uwagę obraz kliniczny na celu obszerny przegląd bakterii najczęściej wywołujących
oraz listę prawdopodobnych patogenów. Etiologia niektó- zakażenia w określonych miejscach w organizmie człowie-
rych zakażeń może dotyczyć tylko jednego czynnika (np. ka i związanych z tym objawów chorobowych (tab. od 47-1
tężec – Clostridium tetani). Najczęściej jednak wiele drobno- do 47-5). Ponieważ wiele czynników wpływa na względną
ustrojów daje podobny obraz kliniczny zakażenia (np. zapa- częstość, z jaką drobnoustrój wywołuje zakażenie (np. wiek
lenia płuc, zapalenia żołądka i jelit, zapalenia opon mózgo- i odporność gospodarza, choroby podstawowe, czynniki
wych). Dlatego postępowanie kliniczne uzależnione jest od epidemiologiczne), nie będą one omawiane w tym rozdziale,
postawienia prawidłowej diagnozy, co w praktyce oznacza, lecz w części poświęconej chorobom zakaźnym. Podobnie
że sprawą zasadniczą jest rozpoznanie drobnoustroju, który rola grzybów, wirusów i pasożytów została przedstawiona
może być prawdopodobną przyczyną infekcji. w innych rozdziałach tego podręcznika.
Rozwój zakażenia uzależniony jest od wielu czynników,
takich jak: podatność gospodarza na infekcję, potencjał
Tabela 47–1. Przegląd wybranych drobnoustrojów chorobotwórczych
Drobnoustrój Postaci kliniczne zakażeń Czynniki epidemiologiczne Czynniki zjadliwości Leczenie
Tlenowe i względnie beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie
Enterococcus faecalis Bakteriemia, ropnie wewnątrz- Osoby starsze i pacjenci Względnie chorobotwór- Penicylina/ampicylina;
i Enterococcus brzuszne, zakażenie układu hospitalizowani przez cze połączenie z gentamycy-
faecium moczowego, zapalenie dłuższy czas, otrzymujący ną w leczeniu zapalenia

wsierdzia antybiotyki o szerokim wsierdzia i innych cięż-
zakresie działania kich zakażeń
Staphylococcus Zakażenia skórne: liszajec, Kolonizują skórę i błony Posiadają grubą war- Wankomycyna (dla szcze-
aureus zapalenie mieszków włoso- śluzowe człowieka, prze- stwę peptydoglikanu, pów oksacylinoopor-
wych, czyraki, zakażenia ran, żywają w środowisku poza otoczkę, białko A, liczne nych)
zakażenia rozsiane: zapalenie organizmem gospodarza, toksyny (cytotoksyny),
płuc, ropniaki, zapalenie rosną w szerokim zakresie toksynę eksfoliatywną,
szpiku kostnego, septyczne temperatury i w obecności enterotoksyny, toksynę
zapalenie stawów, zakażenia wysokiego stężenia soli zespołu wstrząsu tok-
powodowane toksynami: sycznego, leukocydynę
zespół wstrząsu toksycznego, Panton-Valentina i en-
zespół złuszczającej skóry, zymy hydrolityczne
zatrucie pokarmowe
(ciąg dalszy)

437
MIKROBIOLOGIA
Tabela 47–1. Przegląd wybranych drobnoustrojów chorobotwórczych (cd.)
Tlenowe i względnie beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie
Gronkowce Drobnoustroje oportunistycz- Kolonizują skórę i błony Posiadają grubą warstwę Wankomycyna (dla szcze-
koagulazoujemne ne wywołujące zakażenia śluzowe człowieka, peptydoglikanu i luź- pów oksacylinoopor-
związane z ciałami obcymi przeżywają na różnych no związaną śluzową nych)
(np. cewniki, implanty sta- powierzchniach w śro- warstwę; S. saprophyti-
wowe naczyniowe, sztuczne dowisku zewnętrznym, cus wytwarza wysokie
zastawki serca); zakażenia rosną w szerokim zakresie stężenia ureazy
układu moczowego (np. temperatury
S. saprophyticus), zastawek
serca (S. lugdunensis)
Streptococcus Zakażenia ropne: zapalenie gar- Zróżnicowana populacja Otoczka, białko M, białko Penicylina, makrolidy,
pyogenes (grupa A) dła, płonica, zapalenie zatok, podobne do białka M, cefalosporyny, klinda-
zakażenia tkanek miękkich białko F, egzotoksyny mycyna, wankomycyna,
(liszajec, róża, zapalenie pirogenne, streptolizy- opracowanie chirurgicz-
tkanki łącznej, martwicze ny S i O, streptokinaza, ne martwych tkanek
zapalenie powięzi), zespół dezoksyrybonukleaza w przypadku martwicze-
wstrząsu toksycznego, za- (DNaza), peptydaza C5a go zapalenia powięzi
każenia nieropne: gorączka
reumatyczna, zapalenie
kłębuszków nerek
Streptococcus Choroby noworodków (o wczes- Niemowlęta, kobiety ciężar- Podobne do grupy A, lecz Penicylina, makrolidy, cefa-
agalactiae nym i późnym początku; ne, pacjenci z cukrzycą, bez otoczki losporyny, klindamycy-
(grupa B) bakteriemia, zapalenie płuc, rakiem, alkoholicy na, wankomycyna, peni-
opon mózgowych); zaka- cylina i aminoglikozydy
żenia dorosłych, zakażenia w ciężkich zakażeniach
układu moczowego, bakte-
riemia, zapalenie płuc
Inne paciorkowce Zapalenie gardła, ucha środ- Zróżnicowana populacja Podobne do grupy A Penicylina (lek z wyboru),
β-hemolizujące kowego, zakażenia tkanek Streptococcus makrolidy, cefalospory-
miękkich, liszajec, róża, zapa- ny, klindamycyna, wan-
lenie tkanki łącznej, martwi- komycyna, opracowanie
cze zapalenie powięzi chirurgiczne martwych
tkanek, w przypadku
martwiczego zapalenia
powięzi
Paciorkowce z grupy Ropnie, posocznica u pacjen- Pacjenci z chorobami serca Względnie chorobotwór- Penicylina, penicylina
viridans tów neutropenicznych, pod- cze w połączeniu z aminogli-
ostre zapalenie wsierdzia, kozydem
próchnica zębów
Streptococcus Zapalenie płuc, zakażenia dróg Zróżnicowana populacja: Otoczka polisacharydowa, Penicylina, lewofloksacyna,
pneumoniae oddechowych, zapalenie niemowlęta, dzieci, dorośli proteaza IgA, pneumo- cefalosporyny, klinda-
opon mózgowych, bakte- z chorobami przewlekły- lizyna O mycyna
ryjne zapalenie otrzewnej, mi, osoby starsze
zapalenie wsierdzia, sep-
tyczne zapalenie stawów,
bakteriemia
Tlenowe i względnie beztlenowe laseczki i pałeczki Gram-dodatnie

Bacillus anthracis Wąglik skórny, wziewny, prze- Osoby pracujące ze zwierzę- Otoczka, toksyna obrzęku, Fluorochinolony (ciproflok-
wodu pokarmowego tami, wypadki podczas toksyna letalna, tworze- sacyna), penicylina, do-
pracy laboratoryjnej, nie przetrwalników ksycyklina, erytromycyna

bioterroryzm, spożycie lub chloramfenikol jako
zanieczyszczonej prze- terapia alternatywna
trwalnikami żywności
Bacillus cereus Zapalenie żołądka i jelit, zaka- Zanieczyszczona żywność Toksyny ciepłostała i cie- Objawowe leczenie ga-
żenia oczne, bakteriemia płochwiejna, toksyna stroenteritis; w innych
nekrotyczna przypadkach fluorochi-
nolony, wankomycyna
Corynebacterium Błonica: układu oddechowego, Szerzenie się w kropelkach Toksyna błonicza Neutralizacja toksyny, peni-
diphtheriae skórna oddechowych na osoby cylina lub erytromycyna
nieuodparniane w celu eliminacji bakterii
i wytwarzania toksyny;
immunizacja anatoksyną
błoniczą
(ciąg dalszy)
438
ROLA BAKTERII W CHOROBIE
47
Tlenowe i względnie beztlenowe laseczki i pałeczki Gram-dodatnie
Corynebacterium Posocznica, zapalenie wsier- Pacjenci z obniżoną odpor- Nieznane Wankomycyna

jeikeium dzia, zakażenia ran, zaka- nością
żenia związane z ciałami
obcymi
Corynebacterium Zakażenia układu moczowego Czynniki ryzyka: immuno- Wytwarzanie ureazy Wankomycyna
urealyticum (włączając pyelonephritis), supresja, podstawowe
posocznica, zapalenie wsier- zaburzenia w układzie mo-
dzia, zakażenia ran czowo-płciowym, zabiegi
urologiczne, wcześniejsza
antybiotykoterapia
Erysipelothrix rhusio- Różyca ludzi nabyta od świń Choroba zawodowa rzeźni- Nieznane Penicylina, cefalosporyny,
pathiae (charakterystyczne, bolesne ków, osób obrabiających erytromycyna lub klin-
zmiany zapalne skóry) mięso, rolników, wetery- damycyna jako terapia
narzy alternatywna
Listeria Choroba noworodków o wcze- Listeriolizyna O, interna- Ampicylina (sama lub

monocytogenes snym początku (granulocy- liny, namnażanie się w połączeniu z genta-
toza septyczna) i późnym w komórkach gospoda- mycyną)
początku (zapalenie opon rza, wzrost w 4°C
mózgowych z posocznicą),
zachorowania grypopodob-
ne u osób dorosłych, bakte-
riemia lub rozsiane zakażenie
u kobiet ciężarnych lub
pacjentów z upośledzoną
odpornością komórkową
Mycobacteria
Kompleks Miejscowe zakażenie płuc, za- Zakażenia miejscowe u pa- Namnażanie wewnątrzko- Klarytromycyna lub azy-
Mycobacterium każenia rozsiane obejmujące cjentów z przewlekłą mórkowe tromycyna w połączeniu
avium wiele narządów chorobą płuc, zakażenia z ryfabutyną lub etam-
rozsiane u pacjentów cho- butolem
rych na AIDS i z obniżoną
odpornością
Mycobacterium leprae Trąd: postać tuberkuloidowa i Bliski kontakt z osobą za- Zdolność do przeżycia Dapson i rifampicyna w
lepromatyczna każoną jako najbardziej i namnażania się we- leczeniu postaci tuber-
prawdopodobna przyczy- wnątrz makrofagów kuloidowej; dodatek
na szerzenia się choroby klofazyminy w postaci
lepromatycznej
Mycobacterium Gruźlica płucna, pozapłucna Wszystkie grupy wiekowe Zdolność do przeżycia Leczenie wieloma anty-
tuberculosis z HIV – zakażeni pacjenci i namnażania się we- biotykami (izoniazyd,
w grupie najwyższego wnątrz makrofagów rifampicyna, etambutol,
ryzyka czynnej postaci pirazynamid)
gruźlicy
Gatunki Nocardia Infekcje oskrzelowo-płucne, Drobnoustrój oportunistycz- Zdolność do przeżycia Sulfonamidy, amikacyna,
pierwotne lub wtórne zaka- ny, zakażenia u pacjentów i namnażania się we- karbapenemy lub cefa-
żenia skórne, ropnie mózgu o obniżonej odporności, wnątrzkomórkowego; losporyny o szerokim
z przewlekłą chorobą płuc wytwarzanie katalazy zakresie działania jako
lub z niedoborem limfo- dysmutazy nadtlen- terapia alternatywna

cytów T kowej w przypadku braku opor-
ności drobnoustrojów
Rhodococcus equi Infekcje oskrzelowo-płucne Drobnoustrój izolowany Zdolność do przeżycia Łączona terapia wankomy-
(ropnie płuc), zakażenia głównie od pacjentów i namnażania się we- cyną, karbapenemami,
oportunistyczne u pacjentów z obniżoną odpornością wnątrzkomórkowego aminoglikozydami,
z obniżoną odpornością (np. AIDS, biorcy prze- ciprofloksacyną, rifampi-
szczepów) cyną i/lub erytromycyną
Tlenowe ziarniaki Gram-ujemne
Nesseria gonorrhoeae Rzeżączka, zapalenie narządów Przenoszenie na drodze kon- Fimbrie, adhezyny, prote- Ceftriakson, ciprofloksacy-
miednicy mniejszej, zapale- taktów seksualnych, bez- aza IgA, białka wiążące na, cefoksytyna z doksy-
nie stawów objawowe nosicielstwo transferrynę, zmien- cykliną
ność antygenowa
(ciąg dalszy)
439
MIKROBIOLOGIA
Tlenowe ziarniaki Gram-ujemne
Neisseria meningitidis Zapalenie opon mózgowo- Nosicielstwo, przenoszenie Otoczka polisacharydowa, Ceftriakson, penicylina,
-rdzeniowych, bakteriemia drogą kropelkową, naj- endotoksyna, fimbrie, chloramfenikol
częstsze u dzieci młod- adhezyny, proteaza IgA,
szych i starszych białka wiążące trans-
ferynę
Tlenowe i względnie beztlenowe bakterie Gram-ujemne
Acinetobacter Zapalenie płuc, posocznica, Zakażenia szpitalne, częste Nieznane Imipenem lub ceftazydym
zakażenia oportunistyczne w szpitalach wojskowych w połączeniu z amino-
glikozydem w ciężkich
zakażeniach; częsta
oporność na antybiotyki
Aeromonas Zakażenia ran, zapalenie żołąd- Ludzie zdrowi i pacjenci Nieznane Ciprofloksacyna, sulfame-
ka i jelit o obniżonej odporności toksazol, gentamycyna
lub amikacyna jako
terapia alternatywna
Bartonella henselae Choroba kociego pazura, na- Ludzie zdrowi (endocarditis, Nieznane Erytromycyna lub azytro-
czyniakowatość bakteryjna, choroba kociego pazura) mycyna; doksycyklina
podostre zapalenie wsierdzia i osoby o obniżonej od-
porności
Bartonella quintana Gorączka okopowa, naczynia- Ludzie zdrowi lub o obniżo- Nieznane Podobnie jak B. henselae
kowatość bakteryjna nej odporności
Bordetella pertussis, Krztusiec Transmisja drogą powietrz- Toksyna krztuścowa, Leczenie podtrzymujące,
Bordetella paraper- ną, ciężkie zakażenia cyklaza adenylowa, erytromycyna (lub
tussis niemowląt, łagodniejsze adhezyny, cytotoksyna inne makrolidy), w celu
u dorosłych tchawicza obniżenia zakaźności
i profilaktycznie; fluoro-
chinolony
Brucella Bruceloza Kontakt z zakażonymi ko- Zdolność do przeżycia Doksycyklina z rifampicyną

zami, owcami, bydłem i namnażania się we- lub gentamycyną, kotri-
i innymi zwierzętami; wnątrz makrofagów moksazol
bioterroryzm
Burkholderia cepacia Zakażenia płucne, oportuni- Osoby o obniżonej odpor- Nieznane Kotrimoksazol, piperacy-
styczne ności, szczególnie z mu- lina, ceftazydym lub
kowiscydozą i przewlekłą ciprofloksacyna jako
chorobą ziarniniakową terapia alternatywna,
jeżeli jest oporność na
kotrimoksazol
Burkholderia pseudo- Melioidoza (od bezobjawowe- Drobnoustrój oportuni- Nieznane Kotrimoksazol z ceftazy-
mallei go do ciężkiego zapalenia styczny dymem
płuc)
Campylobacter jejuni, Zapalenie żołądka i jelit Zakażenia odzwierzęce po Czynniki regulujące ad- Choroba samoistnie ustę-
Campylobacter coli, spożyciu zanieczyszczo- hezję i inwazję błony pująca; ostre zakażenie
Campylobacter nej bakteriami żywności, śluzowej leczone erytromycyną,
upsaliensis mleka, wody tetracykliną lub fluoro-
chinolony stosowane
jako terapia alterna-
tywna
Campylobacter fetus Posocznica, zapalenie opon Zakażenia osób starszych, Nieznane Aminoglikozydy, karbape-
mózgowych, zapalenie pacjentów z obniżoną nemy, chloramfenikol
żołądka i jelit, poronienie odpornością
samoistne
Cardiobacterium Podostre zapalenie wsierdzia Drobnoustrój oportunistycz- Nieznane Penicylina lub ampicylina
hominis ny u pacjentów z uszko-
dzonymi zastawkami serca
Eikenella corrodens Podostre zapalenie wsierdzia, Rany kąsane, drobnoustrój Nieznane Penicylina, cefalosporyny,
zakażenia ran oportunistyczny u pa- tetracykliny lub fluoro-
cjentów z uszkodzonymi chinolony
zastawkami serca
(ciąg dalszy)
440
47
Escherichia coli Wodnista biegunka i wymioty Niemowlęta w krajach rozwi- Fimbrie zebrane w wiązki, Objawowe
– szczepy entero- jających się adhezja do komórek
patogenne (EPEC) gospodarza
Escherichia coli Wodnista biegunka, krwotocz- Zakażenia przenoszone Toksyna Shiga, adhezja do Antybiotyki niewskazane
– szczepy entero- ne zapalenie jelita grubego, przez żywność, epidemie komórek gospodarza
krwotoczne (EHEC) zespół hemolityczno-mocz- przenoszone przez wodę
nicowy w krajach rozwiniętych
Escherichia coli Wodnista biegunka Biegunki u dzieci w krajach Fimbrie, ciepłochwiejne Ciprofloksacyna skraca czas
– szczepy entero- rozwijających się, biegun- i ciepłostałe entero- choroby (wysoki poziom
toksyczne (ETEC) ka podróżnych toksyny oporności)
Escherichia coli Biegunka ze śluzem Biegunki u dzieci Fimbrie, cytotoksyny Fluorochinolony u pacjen-
– szczepy ente- tów z AIDS
roagregacyjne
(EAEC)
Escherichia coli Wodnista biegunka, krwotocz- Biegunki u dzieci w krajach Inwazja i zniszczenie na- Antybiotyki skracają czas
– szczepy entero- ne zapalenie jelita grubego rozwijających się błonka jelita grubego trwania choroby
inwazyjne (EIEC)
Escherichia coli Zapalenie pęcherza moczowe- Kobiety aktywne seksualnie Adhezyny (Fimbrie P, Kotrimoksazol, fluorochi-
– szczepy uropato- go, odmiedniczkowe zapale- AAF/I, AAF/III, DR, nolony
genne nie nerek hemolizyny, wyspy
patogenności)
Escherichia coli Ostre zapalenie opon mózgo- Noworodki Antygen otoczkowy K1, Cefalosporyny o szerokim
– szczepy związa- wo-rdzeniowych fimbrie S, inwazja do zakresie
ne z zapaleniem komórek
opon mózgowo-
-rdzeniowych
Francisella tularensis Tularemia: wrzodowo-węzłowa, Ukąszenia kleszczy, bioter- Otoczka Streptomycyna, gentamy-
oczno-węzłowa, płucna roryzm cyna, fluorochinolony
Haemophilus influ- Otoczkowe szczepy typu b: Przenoszenie w aerozolach Otoczka wielocukrowa, Cefalosporyny o szerokim
enzae zapalenie opon mózgowych, wśród małych, nieuodpor- fimbrie, proteaza IgA zakresie działania, azy-
posocznica, zapalenie tkanki nionych dzieci; szerzenie tromycyna lub fluorochi-
łącznej, zapalenie nagłośni; się z górnych dróg odde- nolony; wiele szczepów
szczepy nieotoczkowe: za- chowych osób starszych opornych na ampicylinę
palenie ucha środkowego, z przewlekłym zakażeniem
zatok, zapalenie oskrzeli, układu oddechowego
zapalenie płuc
Helicobacter pylori Zapalenie żołądka, wrzody Zakażenia są częste, szcze- Ureaza, białko szoku Terapia wielolekowa: tetra-
żołądka i dwunastnicy, rak gólnie u ludzi z niższych cieplnego, mucynaza, cyklina, metronidazol,
żołądka klas socjoekonomicznych fosfolipazy, toksyna sole bizmutu, omeprazol
lub z krajów rozwijających wakuolizująca, inne
się czynniki
Kingella kingae Podostre zapalenie wsierdzia Drobnoustrój oportunistycz- Nieznane β-laktamy z inhibitorem β-
ny u pacjentów z uszko- -laktamaz, cefalosporyny,
dzonymi zastawkami serca makrolidy, tetracyklina,
fluorochinolony
Klebsiella pneumo- Zapalenie płuc, zakażenia Zakażenia szpitalne, alko- Otoczka Cefalosporyny, fluorochi-
niae układu moczowego holizm nolony
Legionella Choroba legionistów (zapale- Przenoszenie przez wodę; Cytotoksyny, unikanie Makrolidy (erytromycyna,
pneumophila nie płuc), gorączka Pontiac osoby starsze i pacjenci fuzji fagosom – lizosom azytromycyna, klarytro-
(schorzenie grypopodobne) z obniżoną odpornością mycyna); fluorochinolo-
ny, (ciprofloksacyna,
lewofloksacyna) stoso-
wane jako terapia alter-
natywna
Moraxella catarrhalis Zakażenia oczu, uszu, dróg Dzieci, pacjenci z upośledzo- Nieznane Cefalosporyny; amoksycyli-
oddechowych ną czynnością płuc na/kwas klawulanowy
(ciąg dalszy)

441
MIKROBIOLOGIA
Proteus Zakażenia układu moczowego, Nieprawidłowości w budo- Ureaza, zdolność do ru- Amoksycylina, kotrimok-
zakażenia ran wie układu moczowego chu (obfite urzęsienie) sazol, cefalosporyny,
fluorochinolony
Pseudomonas Zakażenia płuc, zakażenia skó- Zakażenia szpitalne Otoczka, egzotoksyny Terapia łączona (aminogli-
aeruginosa ry, infekcje układu moczo- A, S, fosfolipaza C, kozydy z cefalosporyna-
wego, zakażenia oczu i uszu, elastaza mi o szerokim zakresie
bakteriemia działania, piperacylina-
-tazobaktam lub karba-
penem)
Salmonella enterica Biegunka, gorączka jelitowa Zanieczyszczona żywność; System wydzielniczy typu Fluorochinolony w leczeniu
(serowar Typhi) pacjenci z obniżoną od- 3; inwazja nabłonka; gorączki jelitowej
pornością stanowią grupę przeżywanie w makro-
ryzyka wystąpienia bak- fagach
teriemii
Serratia, Enterobacter Zapalenia płuc, zakażenia ukła- Zakażenia szpitalne Nieznane Karbapenemy, piperacyli-
du moczowego, ran na-tazobaktam
Shigella Czerwonka bakteryjna Zanieczyszczona żywność System wydzielniczy typu Ampicylina, kotrimoksazol,
lub woda; przenoszenie 3, inwazja komórek, fluorochinolony
z człowieka na człowieka indukacja apoptozy
makrofagów
Stenotrophomonas Duże zróżnicowanie zakażeń Zakażenia szpitalne Nieznane Kotrimoksazol

maltophilia miejscowych i systemowych
Streptobacillus Gorączka wskutek ukąszenia Ugryzienia szczura lub Nieznane Penicylina, doksycyklina
moniliformis przez szczura, gorączka innych małych gryzoni;
Haverhill spożycie zanieczyszczonej
żywności lub wody
Vibrio cholerae Ciężka, wodnista biegunka Dzieci i dorośli w krajach Toksyna choleryczna i Nawadnianie organizmu;
rozwijających się inne toksyny, neurami- doksycyklina, kotrimok-
nidaza sazol lub furazolidon
skracają czas choroby
Vibrio Wodnista biegunka Epidemie przenoszone przez Hemolizyna/enterotok- Nawadnianie ustroju

parahaemolyticus „owoce morza” syna
Vibrio vulnificus Zakażenia ran, posocznica Osoby z obniżoną odpor- Otoczka, liczne enzymy Minocyklina z fluorochino-
nością z istniejącą chorobą toksyczne lonem lub cefotaksym;
wątroby i innymi choroba- opracowanie chirurgicz-
mi przewlekłymi ne rany
Beztlenowce
Actinomyces Promienica: szyjno-twarzowa, Kolonizuje błony śluzowe lu- Nieznane Penicylina; alternatywnie
klatki piersiowej, brzucha, dzi (przednia część gardła, erytromycyna, klinda-
centralnego systemu nerwo- jelita, pochwa) mycyna
wego, w obrębie miednicy
mniejszej
Bacteroides fragilis Zakażenia mieszane w obrębie Prawidłowa flora przewodu Otoczka wielocukrowa, Metronidazol
brzucha, dróg rodnych, skóry pokarmowego krótkołańcuchowe

i tkanek miękkich kwasy tłuszczowe,
katalaza, nadtlenek
dysmutazy, enzymy
hydrolityczne
Clostridium Botulizm: pokarmowy, nie- Obecne w środowisku (np. Przetrwalniki; neurotoksy- Wspomaganie oddychania;
botulinum mowląt, przyranny gleba, woda, ścieki), prze- ny hamujące uwalnia- zastosowanie trójważnej
wód pokarmowy zwierząt nie neuroprzekaźnika antytoksyny
i ludzi acetylocholiny (poraże-
nie wiotkie)
Clostridium difficile Biegunka związana ze stosowa- Kolonizują przewód pokar- Przetrwalniki, enterotok- Zaprzestanie stosowanej
niem antybiotyków o szero- mowy ludzi, drogi rodne; syna, cytotoksyna terapii antybiotykowej;
kim zakresie działania; rzeko- zanieczyszczają środowi- metronidazol
mobłoniaste zapalenie jelit sko szpitalne
(ciąg dalszy)
442
47
Beztlenowce
Clostridium Zakażenia tkanek miękkich: Obecne w środowisku, ko- Przetrwalniki; wytwarza- Opracowanie chirurgiczne
perfringens zapalenie tkanki łącznej, lonizują przewód pokar- nie wielu toksyn i wielu i penicylina
zapalenie powięzi, martwica mowy ludzi, drogi rodne; enzymów hemolitycz-
mięśni, zatrucie pokarmowe, zanieczyszczają środowi- nych
posocznica sko szpitalne
Clostridium tetani Tężec: uogólniony, miejscowy, Obecne w środowisku, ko- Przetrwalniki; tetanospa- Oczyszczenie rany, bierna
noworodków lonizują przewód pokar- zmina blokująca uwal- immunizacja, szczepienie
mowy ludzi, drogi rodne; nianie przekaźników anatoksyną tężcową
zanieczyszczają środowi- blokujących (porażenie
sko szpitalne spastyczne)
Propionibacterium Trądzik, zakażenia oportuni- Kolonizują skórę i błony Drobnoustrój oportuni- Nadtlenek benzoilu z klin-
acne styczne (np. wszczepy) śluzowe ludzi styczy o stosunkowo damycyną lub erytro-
niskiej zjadliwości mycyną
Anaplasma, Ehrlichia, Rickettsia, Coxiella, Mycoplasma, Chlamydia i Chlamydophila
Anaplasma Anaplazmoza (ehrlichioza Przenoszenie wskutek Przeżycie i wzrost we- Doksycyklina; rifampicyna
phagocytophilum granulocytarna) ukąszenia przez kleszcze wnątrzkomórkowy, jako terapia alterna-
(Ixodes) uszkodzenie komórki tywna
Chlamydophila Zapalenie płuc, choroba serco- Dzieci, młodzież Nieznane Makrolidy, fluorochinolony,
pneumoniae wo-naczyniowa tetracykliny
Chlamydophila Zapalenie płuc Kontakt z ptakami i ich wy- Nieznane Makrolidy, tetracykliny
psittaci dzielinami
Chlamydia tracho- Jaglica; zapalenie spojówek Jaglica w krajach rozwijają- Nieznane Tetracykliny, makrolidy,
matis i płuc u noworodków, zapa- cych się; kontakt nowo- fluorochinolony
lenie cewki moczowej, szyjki rodka z zakaźną wydzie-
macicy, jajowodów, ziarnica liną w kanale rodnym;
weneryczna pachwin przenoszenie na drodze
kontaktów płciowych
Coxiella burnetii Gorączka Q: ostra (gorączka, Osoby mające kontakt Przeżycie i namnażanie Doksycyklina; rifampicyna
ból głowy, dreszcze, bóle z żywym inwentarzem; się wewnątrzkomór- z kotrimoksazolem
mięśni, zapalenie wątroby) początkowo zakażenie kowo; wytwarzanie
i przewlekła (zapalenie wsier- nabywane wskutek inhala- struktur podobnych do
dzia, dysfunkcja wątroby) cji; występuje stosunkowo przetrwalników, które
rzadko w USA umożliwiają przeżycie
w środowisku ze-
wnętrznym; tworzenie
kompleksów immuno-
logicznych w chorobie
przewlekłej
Ehrlichia chaffeensis Ehrlichioza monocytarna Przenoszenie wskutek Przeżycie i wzrost we- Doksycyklina; rifampicyna
ukąszenia przez kleszcza wnątrzkomórkowy, jako terapia alterna-
(Amblyomma) uszkodzenia komórek tywna
Mycoplasma Atypowe zapalenie płuc Choroba objawowa, częściej Adhezyna białkowa P1 Makrolidy, tertacykliny,
pneumoniae u dzieci niż dorosłych; fluorochinolony
ciężki przebieg u pacjen-
tów z niedoborem gam-

maglobulin we krwi
Rickettsia rickettsii Gorączka plamista Gór Najczęściej u ludzi podró- Wewnątrzkomórkowe, Doksycyklina; fluorochino-
Skalistych żujących, uprawiających szybkie przemieszcza- lony jako terapia alter-
wspinaczkę górską; nie się z komórki do natywna
przenoszenie wskutek komórki; uszkodzenia
ukąszenia przez kleszcza komórek
(Dermacentor w USA)
Krętki
Borrelia burgdorferi Choroba z Lyme: rumień wę- Transmisja wskutek ukąsze- Białka wiążące się z po- Penicylina doustnie, tetra-
drujący, zaburzenia neuro- nia przez kleszcze (Ixodes) wierzchnią komórki cykliny, ceftriakson
logiczne, reumatologiczne,
zaburzenia pracy serca
(ciąg dalszy)

443
MIKROBIOLOGIA
Krętki
Borrrelia recurrentis Epidemiczny dur powrotny Przenoszenie przez wesz Zmienność antygenowa Tetracykliny, erytromycyna,
ludzką; brak gospodarzy w trakcie zakażenia, chloramfenikol, peni-
zwierzęcych nawroty choroby cylina
Inne gatunki Borrelia Endemiczny dur powrotny Przenoszenie przez Zmienność antygenowa Tetracykliny, erytromycyna,
ukąszenie kleszcza w trakcie zakażenia, chloramfenikol, peni-
(Ornithodoros); rezerwu- nawroty choroby cylina
arami są gryzonie i małe
ssaki
Leptospira Leptospiroza: od łagodnych, Przenoszenie wskutek Bezpośrednia inwazja Penicylina, doksycyklina,

interrogans wirusopodobnych schorzeń kontaktu z zakażonym przez skórę i namna- szczepienie zwierząt
do ciężkiego zespołu Weila moczem lub tkankami żanie w tkankach; domowych i trzody
gryzoni, psów, zwierząt odmiedniczkowe chlewnej
hodowlanych zapalenie nerek zwią-
zane z tworzeniem się
kompleksów immuno-
logicznych
Treponema pallidum Kiła dorosłych: pierwotna, dru- Transmisja przez łożysko Adhezja do komórek Penicylina, tetracyklina,
gorzędowa, trzeciorzędowa; lub na drodze kontaktów gospodarza; hialuro- erytromycyna
kiła wrodzona płciowych nidaza, ochrona przed
fagocytozą, niszcze-
nie tkanek głównie
wskutek aktywacji
odpowiedzi zapalnej
gospodarza
Tabela 47–2. Bakterie wywołujące choroby człowieka – podsumowanie
Rodzaj zakażenia Patogen
Zakażenie górnych dróg oddechowych
Zapalenie gardła Streptococcus pyogenes, Streptococcus z grupy C, Arcanobacterium heamolyticum, Chlamydophila pneumoniae,
Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheriae, Corynebacterium ulcerans, Mycoplasma pneumoniae,
Francisella tularensis
Zapalenie zatok Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, mieszana flora tlenowa i beztlenowa, Moraxella
catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus z grupy A, Chlamydophila pneumoniae, Pseudomonas aeru-
ginosa i inne Gram-ujemne bakterie
Zapalenie nagłośni Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus
Zakażenie ucha
Zapalenie ucha zewnętrznego Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Streptococcus z grupy A
Zapalenie ucha środkowego Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Streptococcus z grupy A, mieszana flora tlenowa i beztlenowa
Infekcje oczu
Zapalenie spp.ojówek Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus aegyptus, Neisseria gonorrhoeae,
Pseudomonas aeruginosa, Francisella tularensis, Chlamydia trachomatis
Zapalenie rogówki Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus z grupy A,
Proteus mirabilis i inne Enterobacteriaceae, Bacillus spp., Neisseria gonorrhoeae
Wewnętrzne zapalenie oka Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, gronkowce koagulazoujemne,
Propionibacterium spp., Corynebacterium spp.
(ciąg dalszy)
444
47
Tabela 47–2. Bakterie wywołujące choroby człowieka – podsumowanie (cd.)

Zakażenia płuc i opłucnej, zakażenia oskrzeli
Zapalenie oskrzeli Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Bordetella pertussis, Mycoplasma
pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae
Ropniak Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus z grupy A, Bacteroides fragilis, Klebsiella
pneumoniae i inne Enterobacteriaceae, Actinomyces spp., Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis i inne
gatunki
Zapalenie płuc Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae i inne Enterobacteriaceae,
Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
trachomatis, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia spp.,
Legionella spp., Francisella tularensis, Bacteroides fragilis, Nocardia spp., Rhodococcus equi, Mycobacterium
tuberculosis i inne gatunki, Coxiella burnetii, Rickettsia rickettsii i wiele innych gatunków
Zakażenia układu moczowego
Zapalenie pęcherza i odmied- Escherichia coli, Proteus mirabilis, inne Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus sa-
niczkowe zapalenie nerek prophyticus, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus z grupy B, Enterococcus spp.,
Aerococcus urinae, Mycobacterium tuberculosis
Kamienie nerkowe Proteus spp., Morganella morganii, Klebsiella pneumoniae, Corynebacterium urealyticum, Staphylococcus sapro-
phyticus, Ureaplasma urealyticum
Ropnie nerkowe Staphylococcus aureus, mieszana flora tlenowa i beztlenowa, Mycobacterium tuberculosis
Zapalenie gruczołu krokowego Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, inne Enterobacteriaceae, Enterococcus spp., Neisseria gonorrhoeae,
Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki
Zakażenia wewnątrzbrzuszne
Zapalenie otrzewnej Escherichia coli, Bacteroides fragilis i inne gatunki, Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae,inne
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Fusobacterium spp., Clostridium spp., mieszana flora ziarniaków beztlenowych bakterii, Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Mycobacterium tuberculosis
Zapalenie otrzewnej związane Gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus aureus, Propionibacterium spp., Escherichia coli i inne gatunki
z dializą Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp.
Zakażenia sercowo-naczyniowe
Zapalenie wsierdzia Streptococcus z grupy viridans, gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus aureus, grupa HACEK,
Streptococcus pneumoniae, Abiotrophia spp., Rothia mucilaginosa, Enterococcus spp., Bartonella spp.,
Coxiella burnetii, Brucella spp., Erysipelothrix rhusiopathiae, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa,
Corynebacterium spp., Propionibacterium spp.
Zapalenie mięśnia sercowego Corynebacterium diphtheriae, Clostrium perfringens, Streptococcus z grupy A, Borrelia burgdorferi, Neisseria menin-
gitidis, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila penumoniae, Chlamydophila psittaci,
Rickettsia rickettsii, Orientia tsutsugamushi
Zapalenie osierdzia Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Mycoplasma
pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki
Posocznica
Posocznica Staphylococcus aureus, Staphylococcus koagulazoujemny, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter
spp., Proteus mirabilis, inne Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae i inne gatunki, Enterococcus spp.,
Pseudomonas aeruginosa, wiele innych bakterii
Posocznica związana z przeta- Gronkowce koagulazoujemne, Staphylococcus aureus, Yersinia enterocolytica, grupa Pseudomonas fluorescens,
czaniem krwi Salmonella spp., inne Enterobacteriaceae, Campylobacter jejuni i inne gatunki, Bacillus cereus i inne gatunki
Zakrzepowe zapalenie żył Staphylococcus aureus, Bacteroides fragilis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa,
Fusobacterium spp.
Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
Zapalenie opon mózgowo-rdze- Streptococcus z grupy B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes,
niowych Haemophilus influenzae, Escherichia coli, inne Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Staphylococcus
koagulazoujemny, Propionibacterium spp., Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki, Borrelia
burgdorferi, Leptospira spp., Treponema pallidum, Brucella spp.
Zapalenie mózgu Listeria monocytogenes, Treponema pallidum, Leptospira spp., Actinomyces spp., Nocardia spp., Borrelia spp.,
Rickettsia rickettsii, Coxiella burnetii, Mycoplasma pneumoniae, Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki
(ciąg dalszy)

445
MIKROBIOLOGIA
Zakażenia ośrodkowego układu nerwowego
Ropnie mózgu Staphylococcus aureus, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., inne beztlenowe ziarniniaki,
Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, paciorkowce grupy viridans, Bacteroides spp., Prevotella
s.p, Porphyromonas spp., Actinomyces spp., Clostridium perfringens, Listeria monocytogenes, Nocardia spp.,
Rhodococcus equi, Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki
Ropniak podtwardówkowy Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus z grupy B, Neisseria meningitidis, mieszana
flora tlenowa i beztlenowa
Zakażenia skóry i tkanek miękkich
Liszajec Staphylococcus aureus, Streptococcus z grupy B
Zapalenie mieszków włosowych Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Czyraki i czyraki mnogie Staphylococcus aureus
Zanokcica Staphylococcus aureus, Streptococcus z grupy A, Pseudomonas aeruginosa
Róża Streptococcus z grupy A
Zapalenie tkanki łącznej Streptococcus z grupy A
Nekrotyczne zapalenie tkanki Streptococcus z grupy A, Clostridium perfringens i inne gatunki, Bacteroides fragilis, inne bakterie beztlenowe,
łącznej i powięzi Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa
Naczyniakowatość bakteryjna Bartonella henselae, Bartonella quintana
Zakażenia ran pooparzeniowych Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus z grupy A,
inne gatunki bakterii
Zakażenia ran kąsanych Eikenella corrodens, Pasteurella multocida, Pasteurella canis, Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., mie-
szana flora tlenowa i beztlenowa, wiele pałeczek Gram-ujemnych
Zakażenia ran chirurgicznych Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, Streptococcus z grupy A i B, Clostridium perfringens,
Corynebacterium spp., wiele innych bakterii
Zakażenia ran uourazowych Bacillus spp., Staphylococcus aureus, paciorkowce z grupy A, wiele innych pałeczek Gram-ujemnych, prątki
szybko rosnące
Zakażenia żołądka i jelit
Zapalenie żołądka Helicobacter pylori
Zapalenie żołądka i jelit Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter jejuni i inne gatunki, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyti-
cus, inne gatunki Vibrio, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli (ETEC, EIEC, EHEC, EPEC, inne), Edwardsiella
tarda, Bacillus cereus, Pseudomonas aeruginosa, Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides, Bacteroides fragilis,
Clostridium botulinum, Clostridium perfringens, Clostridium difficile
Zatrucia pokarmowe Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium botulinum, Clostridium perfringens
Zapalenie odbytnicy Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema pallidum
Zakażenia kości i stawów
Zapalenie szpiku Staphylococcus aureus, Salmonella spp., Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki, paciorkowce
β-hemolizujące, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli i inne gatunki Enterobacteriaceae, Pseudomonas
aeruginosa, wiele innych bakterii
Zapalenie stawów Staphylococcus aureus, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella spp., Pasteurella multo-
cida, Mycobacterium spp.
Zakażenia związane z wszcze- Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne, Streptococcus z grupy A, Streptococcus z grupy viri-
pami dans, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp., Peptostreptococcus spp., inne beztlenowe ziarniaki
Zakażenia układu moczowo-płciowego
Owrzodzenia narządów płcio- Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi, Chlamydia trachomatis, Francisella tularensis, Klebsiella granuloma-
wych tis, Mycobacterium tuberculosis
Zapalenie cewki moczowej Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
Zapalenie pochwy Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp., Gardenella vaginalis
Zapalenie szyjki macicy Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Neisseria meningitidis, paciorkowce grupy B, Mycobacterium
tuberculosis, Actinomyces spp.
(ciąg dalszy)
446
47
Zakażenia ziarniniakowe
Ogólne Mycobacterium tuberculosis i inne gatunki, Nocardia spp., Treponema pallidum, Treponema carateum,
Brucella spp., Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, Burkholderia pseudomallei, Actinomyces spp.,
Bartonella henselea, Tropheryma whippelii, Chlamydia trachomatis, Coxiella burnetii
EHCE, E. coli enterokrwotoczne; EIEC, E. coli enteroinwazyjne; EPEC, E. coli enteropatogenne; ETEC, E. coli enterotoksyczne; organizmy HACEK,
Haemophilus influenzae, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens i Kingella kingea
Drobnoustroje zaznaczone wytłuszczoną czcionką to patogeny najbardziej rozpowszechnione.
Tabela 47–3. Wybrane drobnoustroje wywołujące choroby Tabela 47–4. Wybrane bakterie związane z chorobami
przenoszone drogą pokarmową przenoszonymi przez wodę
Drobnoustrój Rodzaj żywności Drobnoustrój Choroba
Aeromonas spp. Mięso, produkty mleczne Aeromonas spp. Zapalenie żołądka i jelit, zakażenia ran,
posocznica
Bacillus cereus Smażony ryż, mięso, warzywa
Campylobacter spp. Zapalenie żołądka i jelit
Brucella spp. Niepasteryzowane produkty mleczne,
mięso Escherichia coli Zapalenie żołądka i jelit
Campylobacter spp. Drób, niepasteryzowane produkty Francisella tularensis Tularemia

mleczne
Legionella spp. Zakażenia układu oddechowego
Clostridium botulinum Warzywa, owoce, ryby, miód
Leptospira spp. Zakażenia układowe
Clostridium perfringens Wołowina, drób, wieprzowina, sos
mięsny Mycobacterium marinum Zakażenia skórne
Escherichia coli Plesiomonas shigelloides Zapalenie żołądka i jelit
Grupy: Pseudomonas spp. Zapalenie skóry

enterokrwotoczna Wołowina, niepasteryzowane mleko,
Salmonella spp. Zapalenie żołądka i jelit
soki owocowe
Shigella spp. Zapalenie żołądka i jelit
enterotoksyczna Sałata, owoce, warzywa
Vibrio spp. Zapalenie żołądka i jelit, zakażenia ran,
enteroinwazyjna Sałata, owoce, warzywaó
posocznica
Francisella tularensis Mięso królicze
Yersinia enterocolitica Zapalenie żołądka i jelit
Listeria monocytogenes Niepasteryzowane produkty mleczne, Drobnoustroje zaznaczone wytłuszczoną czcionką są najczęściej przenoszone
surówki z majonezem drogą wodną, na terenie USA (Morb Mortal Wkly Rep 55:1–30, 2006)
Plesiomonas shigelloides Owoce morza
Salmonella spp. Drób, niepasteryzowane produkty

mleczne
Shigella spp. Jaja, sałata
Stapylococcus aureus Szynka, drób, potrawy z jaj, ciastka
Streptococcus z grupy A Potrawy z jaj
Vibrio cholerae Skorupiaki
Vibrio parahaemolyticus Skorupiaki
Vibrio vulnificus Skorupiaki
Yersinia enterocolitica Niepasteryzowane produkty mleczne,

wieprzowina
Drobnoustroje zaznaczone wytłuszczoną czcionką są najczęściej przenoszone

drogą pokarmową, na terenie USA (Morb Mortal Wkly Rep 56:336–339, 2007)

447
MIKROBIOLOGIA
Tabela 47–5. Choroby przenoszone przez stawonogi Piśmiennictwo

Borriello P, Murray P, Funke G (eds): Topley & Wilson’s Microbiology and
Rodzaj Drobnoustrój Choroba
Microbial Infections: Bacteriology, 10th ed. London, Hodder, 2005.
stawonoga Cohen J, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
Kasper D, et al. (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th ed.
Kleszcz Anaplasma Ludzka anaplazmoza
New York, McGraw-Hill, 2004.
phagocytophilium (formalnie nazywana Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious
ludzką erlichiozą gra- Diseases, 6th ed. New York, Churchill Livingstone, 2005.
nulocytarną) Murray P, Shea Y: Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washing-
ton, DC, ASM Press, 2004.
Borrelia burgdorferi Choroba Lyme Murray PR, et al. (eds): Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washing-
ton, DC, ASM Press, 2007.
Borrelia garinii Choroba Lyme
Borrelia afzelii Choroba Lyme
inne gatunki Borrelia Endemiczna gorączka
Coxiella burnetii Gorączka Q
Ehrlichia chaffeensis Ludzka erlichioza mono-

cytarna
Ehrlichia ewingii Psia (ludzka) erlichioza
granulocytarna
Francisella tularensis Tularemia
Rickettsia rickettsii Gorączka plamista Gór

Skalistych
Pchła Rickettsia prowazekii Dur sporadyczny
Rickettsia typhi Dur plamisty endemiczny
Yersinia pestis Dżuma
Wszy Bartonella quintana Gorączka okopowa
Borrelia recurrentis Dur powrotny
Rickettsia prowazekii Dur plamisty epide-

miczny
Roztocze Rickettsia akari Ospa riketsjowa
Orientia tsutsugamushi Choroba tsutsugamushi
Mucha Bartonella bacilliformis Bartonelloza (choroba

piaskowa Carriona, gorączka
Oroya)
448
48
Mechanizmy patogenezy wirusowej
Wirusy wywołują schorzenia po pokonaniu naturalnych ba- poziomie gospodarza (mechanizmy patogenności) i na po-
rier ochronnych organizmu, wymykają się one spod kontroli ziomie populacji (epidemiologia i kontrola). Antywirusowa
odpornościowej i niszczą komórki ważnych tkanek organi- odpowiedź odpornościowa została omówiona w rozdz. 12.
zmu (np. mózgu) lub inicjują odpowiedź odpornościową
i zapalną prowadzącą do zmian destrukcyjnych. Skutki zaka-
żenia wirusowego zależą od interakcji wirus-gospodarz i od
odpowiedzi gospodarza na zakażenie (ramka 48-1). Skutecz-
Podstawowe etapy chorób wirusowych
na odpowiedź odpornościowa jest najlepszym leczeniem,
Choroba wirusowa w organizmie rozwija się stopniowo, po-
jednak często bierze ona udział także w patogenezie zaka-
dobnie do replikacji wirusowej w komórkach (ryc. 48-1A).
żenia wirusowego. Tropizm wirusa do tkanek określa cha-
Proces ten przedstawiono w ramce 48-2.
rakter choroby i jej objawy. Na przebieg schorzenia wpływa
Okres wylęgania może przebiegać bez objawów (bezob-
wiele czynników zarówno ze strony wirusa, jak i gospodarza;
jawowo) lub mogą pojawić się nieswoiste objawy, jak go-
łącznie ze szczepem wirusa, gęstością inokulum i ogólnym
rączka, bóle głowy lub tułowia, dreszcze, zwane objawami
stanem zdrowia osoby zakażonej. Zdolność odpowiedzi od-
prodromalnymi. Objawy choroby spowodowane są uszko-
pornościowej osoby zakażonej do kontrolowania zakażenia
dzeniem tkanki i reakcjami układowymi na skutek działa-
warunkuje ciężkość i przebieg choroby.
nia wirusa i ewentualnie układu odpornościowego. Objawy
Określone schorzenie może być wywoływane przez wie-
te mogą trwać przez okres zdrowienia (rekonwalescencji),
le wirusów, posiadających jednakowy tkankowy tropizm
kiedy organizm naprawia szkody. Człowiek na ogół rozwija
(preferencje): zapalenie wątroby, wątroba; przeziębienie,
pamięć odpornościową w celu protekcji przed ponownym
górne drogi oddechowe; zapalenie mózgu, ośrodkowy układ
zakażeniem tym samym wirusem.
nerwowy. Jednocześnie określony wirus może spowodować
wiele różnych schorzeń, jak również zakażenia bezobjawo-
we. Przykładowo, wirus opryszczki pospolitej (HSV) typu 1
(HSV-1) może być przyczyną zapalenia dziąseł i jamy ust- Zakażenie tkanki docelowej
nej, zapalenia gardła, opryszczki warg, opryszczki narządów
płciowych, zapalenia mózgu lub zapalenia rogówki i spojó- Wirus wnika do organizmu przez naruszoną skórę (prze-
wek, w zależności od zaatakowanej tkanki, jak również może rwanie ciągłości, ugryzienia, wkłucia) lub poprzez błony
nie powodować żadnych widocznych objawów zakażenia. śluzowo-nabłonkowe, pokrywające oczy, układ oddechowy,
Bez względu na zwykle łagodny charakter, wirus ten może jamę ustną, narządy płciowe i układ pokarmowy. Skóra sta-
zagrażać życiu noworodków lub osób z obniżoną odpor- nowi doskonałą barierę przed zakażeniem. Łzy, śluz, nabło-
nością. nek urzęsiony, kwas żołądkowy, żółć i immunoglobulina A
Wiele wirusów posiada aktywność (czynniki zjadliwo- chronią jamy ciała. Droga wziewna prawdopodobnie jest naj-
ści), które wspomagają replikację wirusa, rozpowszechnie- częstszą drogą zakażeń wirusowych.
nie się wirusa, dotarcie i wiązanie się do tkanki docelowej Wirus wnika do organizmu, replikuje się w komórkach,
lub unikanie mechanizmów ochronnych gospodarza (zob. wykazujących ekspresję receptorów wirusowych i posiadają-
rozdz. 12). Aktywność ta nie jest niezbędna dla wzrostu wi- cych maszynerię biosyntetyczną. Dla wielu wirusów wrotami
rusa w hodowli tkankowej, ale jest konieczna dla patogen- zakażenia jest błona śluzowa jamy ustnej lub górnych dróg
ności bądź przetrwania wirusa w organizmie gospodarza. oddechowych. Objawy choroby towarzyszą replikacji wirusa
Utracenie tych czynników zjadliwości doprowadza do ate- w miejscu pierwotnej lokalizacji. Wirus może replikować się
nuacji – osłabienia wirusa. Duża grupa żywych szczepionek i pozostać w miejscu pierwotnego wniknięcia, może szerzyć
wirusowych zawiera właśnie osłabione szczepy wirusa. się do innych tkanek drogą krwi lub w monocytach jednoją-
Dyskusję w tym rozdziale ukierunkowano na zakażenia drzastych i układzie chłonnym, lub może szerzyć się poprzez
wirusowe na poziomie komórkowym (cytopatogeneza), na neurony (ryc. 48-1B).
451
MIKROBIOLOGIA
Ramka 48–1. Wyznaczniki chorób wirusowych PIERWOTNE WTÓRNE TKANKA
NABYWANIE
ZAKAŻENIE
MIEJSCE MIEJSCE DOCELOWA
Charakterystyka choroby REPLIKACJI REPLIKACJI A
Tkanka docelowa
Miejsce wniknięcia wirusa Szerzenie się wirusa Szerzenie się
Działanie wirusa na tkankę docelową i tkanki docelowe miejscowe
Tropizm tkanki wobec wirusa Szerzenie Ośrodkowy
Permisywność komórek do replikacji wirusa się przez układ
neurony nerwowy
Patogen wirusowy (szczep)
Wiremia
Ciężkość choroby
Szerzenie się przez
układy siatecz-
POCZĄTEK
Wtórne miejsce
Właściwości cytopatyczne wirusa kowo-śródbłonkowy replikacji
Nabywanie i chłonny Mózg
Status odpornościowy Pierwotne
miejsce
Skóra B
Wydolność systemu odpornościowego Wiremia
Tkanka Płuca
replikacji doce-
Poprzednia odporność wobec wirusa lowa Narządy
Immunopatologia Gruczoły
Czynnik zakażający
Stawonogi
Oddechowy jako wektor itd.
Wielkość inokulum wirusa
Pokarmowy
Czas trwania zakażenia przed jego ustąpieniem Opryszczka HIV
Ogólny stan zdrowia osoby Brodawczak HBV
Arbowirusy HIV
Sposób odżywiania się HBV
Inne choroby wpływające na status odpornościowy CMV
Charakterystyka genetyczna osoby
Wiek
Interferon, miejs-
Przeciwciała
Odpowiedź cowa i nieodpor- Zapalenie
i komórkowa
gospodarza: nościowa zdol- i immunopatogeneza
odporność
ność obronna
Objawy choroby
Zwiastun Wyleczenie
Fazy w pierwotnej lokalizacji
Droga krwi i układ chłonny są głównymi drogami szerze- choroby: Objawy choroby
C
Zwiastun
nia się wirusów w organizmie. Wirus może znaleźć się w nich we wtórnej lokalizacji
po uszkodzeniu tkanki, w pochłaniających go makrofagach,

Czas: 1 5 8
lub szerząc się w komórkach śluzowo-nabłonkowych gardła, dzień dni dni
układu pokarmowego, pochwy albo odbytu. Wiele wirusów
jelitowych (picornawirusy i reowirusy) wiążą się do recepto-
rów komórek M, które przemieszczają (translokacja) wirus Rycina 48–1. A. Fazy infekcji wirusowej. Wirus zostaje uwolniony przez
do leżących poniżej kępek Peyera układu chłonnego. jedną osobę i nabyty przez inną, replikuje się i rozpoczyna infekcję
Obecność i transport wirusa w krwi nosi nazwę wiremii. pierwotną w miejscu wniknięcia. W zależności od typu wirusa może on
później rozpowszechnić się do innych części ciała i w końcu do tkanki
Wirus może być obecny w plazmie jako wolny lub związa-
docelowej, charakterystycznej dla choroby. B. Cykl zaczyna się od
ny z limfocytami lub makrofagami. Wirus wchłonięty przez nabycia, jak zaznaczono, i trwa do uwalniania nowego wirusa. Grubość
makrofagi zdolne do fagocytozy może zostać zinaktywowa- strzałki pokazuje stopień replikacji wirusa. Ramki wskazują miejsce
ny, może się replikować albo może być dostarczony do in- objawów. C. Czas infekcji wirusowej. Okres choroby i odpowiedź
nych tkanek. Replikacja wirusa w makrofagach, śródbłonku odpornościowa mają związek z fazą infekcji wirusowej i zależą od tego,
czy wirus powoduje objawy w miejscu pierwotnym lub dopiero po
naczyń krwionośnych lub w wątrobie może spowodować
szerzeniu się do innych (wtórnych) miejsc. CMV, wirus cytomegalii. HBV,
rozwój zakażenia i zapoczątkować wiremię wtórną. W więk- wirus zapalenia wątroby typu B. HIV, ludzki wirus nabytego upośledze-
szości przypadków wiremia wtórna poprzedza dotarcie winia odporności.
rusa do tkanki docelowej (np. wątroba, mózg, skóra) i poja-
wienie się objawów.
Wirusy mogą dostać się do ośrodkowego układu ner- 1. Zakażenie nieudane (nieproduktywne zakażenia)
wowego lub mózgu (1) przez krwiobieg (np. wirusy arbo- 2. Śmierć komórki (zakażenie lityczne)
encephalitis), (2) poprzez zakażone opony lub płyn móz- 3. Replikacja bez śmierci komórki (zakażenie przetrwale).
gowo-rdzeniowy, (3) wewnątrz migrujących zakażonych
makrofagów, lub (4) zakażenie obwodowych lub czuciowych
(węchowych) neuronów. Opony są dostępne dla wirusów

szerzących się poprzez wiremię, która zapewnia ich dotar- Ramka 48–2. Rozwój choroby wirusowej
cie także do neuronów. Wirusy opryszczki pospolitej, ospy
1. Nabywanie (wniknięcie wirusa do organizmu)
wietrznej i wścieklizny początkowo zakażają nabłonek ślu-
2. Zapoczątkowanie zakażenia w miejscu pierwotnym
zowy, skórę lub mięśnie, potem drogą nerwów obwodowych, 3. Aktywacja odpowiedzi wrodzonej
wędrują do ośrodkowego układu nerwowego lub mózgu. 4. Okres wylęgania, kiedy wirus replikuje się i może dostać się do
wtórnych miejsc
5. Replikacja w tkance docelowej, co powoduje charakterystyczne
objawy chorobowe
Patogeneza chorób wirusowych 6. Odpowiedź odpornościowa, która ogranicza i też przyczynia się
do rozwoju choroby (immunopatogeneza)
Cytopatogeneza 7. Produkcja wirusa w tkance, z której wydziela się wirus, narażając
osoby na zakażenie
Możliwe są trzy następstwa wirusowego zakażenia komórek 8. Ustąpienie lub przejście w zakażenie przetrwałe/przewlekłe
(ramka 48-3 i tab. 48-1):
452
MECHANIZMY PATOGENEZY WIRUSOWEJ
48
Ramka 48–3. Wyznaczniki patogenezy wirusowej
Charakter zakażenia zależy od właściwości wirusa i ko-
mórki docelowej. Komórki niepermisywne mogą nie po-
Interakcje wirusa z tkanką docelową siadać receptora, ważnych szlaków enzymatycznych, akty-
Dostęp wirusa do tkanki docelowej watorów transkrypcyjnych, lub prezentować mechanizm
Stabilność wirusa w organizmie antywirusowy, niepozwalający na replikację określonego
Temperatura typu bądź szczepu wirusa. Na przykład neurony i komórki
Kwas i żółć w układzie pokarmowym nienamnażające się nie mają mechanizmów i substratów dla
Zdolność przejścia przez skórę lub komórki błon śluzowych (np. przej-
replikacji wirusów DNA. Komórki te mogą także ograniczyć
ście z układu pokarmowego do krwiobiegu)
Zdolność do wiremii syntezę białek wewnątrz komórki przez fosforylację eIF2α
Zdolność szerzenia się przez układ siateczkowo-śródbłonkowy (czynnik 2α rozpoczynający elongację), zapobiegając gro-
Tkanka docelowa madzeniu się rybosomów na mRNA, co zamyka syntezę bia-
Swoistość wirusowych białek przylegania łek. Takie zapobieganie może być uruchomione przez synte-
Ekspresja swoistych receptorów tkankowych
zę dużej ilości białek, koniecznych do produkcji wirusa, lub
Aktywność cytopatologiczna wirusa aktywację interferonu-α (IFN-α) bądź interferonu-β (IFN-β)
indukujących stan antywirusowy przez replikujące się po-
Zdolność replikacji wirusa w komórkach
Optymalna temperatura replikacji średnie podwójne nici RNA. Wirusy opryszczki pospolitej
Permisywność komórek do replikacji i niektóre inne wirusy zapobiegają temu przez hamowanie
Cytotoksyczne białka wirusowe enzymów fosforylujących (białkowych kinaz R) lub akty-
Hamowanie komórkowej syntezy makrocząsteczkowej wując komórkową fosfatazę białkową usuwającą fosforany
Akumulacja wirusowych białek i struktur (ciałka wtrętowe)
z eIF2α. Innym przykładem jest APOBEC3, enzym powodu-
Zmiana metabolizmu komórki (np. unieśmiertelnienie)
jący hypermutacje i inaktywacje cDNA retrowirusów. Białko
Odpowiedź obronna gospodarza czynnika infekcyjności wirusów (Vif – viral infectivity fac-
Antygenowo-nieswoista odpowiedź przeciwwirusowa
tor) w wirusie ludzkiego niedoboru odporności pokonuje tę
Interferon blokadę przez wspieranie degradacji APOBEC3.
Komórki NK i makrofagi Komórki permisywne zapewniają maszynerię biosyn-
Antygenowo-swoista odpowiedź przeciwwirusowa tetyczną (np. czynniki transkrypcyjne, enzymy posttransla-
Odpowiedź komórek T cyjne), umożliwiając pełny cykl replikacji wirusa. Replikacja
Odpowiedź przeciwciałami
Wirusowe mechanizmy unikania odpowiedzi odpornościowej
wirusa w komórkach półpermisywnych może być niesku-
teczna albo komórka może podtrzymywać niektóre, ale nie
Immunopatologia wszystkie etapy replikacji wirusowej.
Interferon: grypopodobne objawy układowe Replikacja wirusa rozpoczyna zmiany w komórce, któ-
Odpowiedź komórek T: reakcja nadwrażliwości opóźnionej re prowadzą do cytolizy lub do zmian wyglądu, właściwo-
Przeciwciała: dopełniacz, cytotoksyczność komórek zależna od prze- ści czynnościowych albo antygenowych komórki. Podobne
ciwciał, kompleksy immunologiczne skutki w komórce są powodowane przejęciem syntezy ma-
Inne rodzaje odpowiedzi zapalnej
krocząsteczek przez wirusa, nagromadzeniem wirusowych
białek lub wirionów, modyfikacją bądź naruszeniem struk-
tur komórkowych albo manipulowaniem czynnościami ko-
mórkowymi (tab. 48-2).
Mutanty wirusowe, powodujące zakażenia nieudane, nie
namnażają się i dlatego znikają. Przetrwałe zakażenie może
być: (1) przewlekłe (nielityczne, produktywne), (2) latentne Zakażenia lityczne
(utajone) (ograniczone do syntezy wirusowych makroczą- Zakażenia lityczne wynikają z replikacji wirusa, która za-
steczek), (3) nawracające, lub (4) transformacyjne (unie- bija komórkę docelową. Niektóre wirusy hamują wzrost
śmiertelniane). komórki i jej mechanizmy naprawcze przez hamowanie
syntezy makrocząsteczek komórkowych lub wytwarzając
enzymy degradujące i białka toksyczne. Na przykład wirus
opryszczki pospolitej i inne wirusy wytwarzają białka, które
Tabela 48–1. Rodzaje zakażeń wirusowych na poziomie
komórkowym hamują syntezę komórkowych kwasów dezoksyrybonukle-
inowych (DNA) i informacyjnego RNA (mRNA) i syntety-

Rodzaje Produkcja wirusa Działanie na komórki zują inne białka, które niszczą DNA gospodarza, dostarcza-
Nieproduktywne – Brak efektu jąc substratów do replikacji genomu wirusowego. Synteza
białek komórkowych może być zablokowana czynnie (np.
Cytolityczne + Śmierć
wirus polio hamuje translację czapeczki 51 komórkowego
Przetrwałe RNA) lub biernie (np. przez produkcję takiej ilości wiruso-
wego mRNA, która z powodzeniem rywalizuje z rybosoma-
Produktywne + Starzenie się
mi) (zob. rozdz. 4).
Latentne – Brak efektu Replikacja wirusa i nagromadzenie się wirusowych
Transformujące
składników i cząstek potomnych wewnątrz komórki mogą
naruszyć strukturę i czynności komórki lub naruszyć lizo-
Wirusy DNA – Unieśmiertelnienie somy, powodując śmierć. Ekspresja antygenów wirusowych
Wirusy RNA + Unieśmiertelnienie na powierzchni komórki i naruszenie cytoszkieletu może
zmienić interakcje między komórkami i wygląd komórek,
453
MIKROBIOLOGIA
Tabela 48–2. Mechanizmy cytopatogenezy wirusowej

przed rozpoznawaniem przez przeciwciała. Syncytia są kru-
che i wrażliwe na lizę. Syncytia, które powstają podczas za-
Mechanizmy Przykłady każenia wirusem niedoborów odporności człowieka (HIV),
Hamowanie syntezy białek ko- Poliowirusy, wirus opryszczki także powodują śmierć komórki.
mórkowych pospolitej, togawirusy, poks- Niektóre wirusy powodują charakterystyczne zmiany
wirusy w wyglądzie i właściwościach komórek docelowych. Na
Hamowanie i degradacja komór- Herpeswirusy
przykład mogą nastąpić odchylenia chromosomalne i de-
kowego DNA gradacja, które mogą być rozpoznane poprzez barwienie hi-
stologiczne (np. chromatyna brzeżna okrąża błonę jądrową
Zmiana struktur błon komórko- Wirusy osłonkowe
w komórkach zakażonych HSV i adenowirusem). Dodatko-
wych
wo nowe struktury, poddające się barwieniu, zwane ciałka-
Insercja glikoprotein Wszystkie wirusy osłonkowe mi wtrętowymi, mogą się pojawić w jądrze lub cytoplazmie.
Tworzenie syncytiów Wirus opryszczki pospolitej, wirus
Struktury takie powstają jako skutek indukowanych przez
ospy wietrznej i półpaśca, wirusa zmian w błonie bądź składnikach chromosomalnych
paramyksowirusy, wirus naby- lub mogą prezentować miejsca replikacji wirusa albo nagro-
tego upośledzenia odporności madzenia kapsydów wirusowych. Ponieważ istota i umiej-
człowieka scowienie ciałek wtrętowych są bardzo charakterystyczne
Naruszenia cytoszkieletu Wirusy nieosłonkowe (akumu- dla określonych zakażeń wirusowych, obecność takich cia-
lacja), wirus opryszczki po- łek ułatwia diagnostykę laboratoryjną (zob. tab. 48-2). Za-
spolitej każenie wirusowe może także spowodować wakuolizację lub
Przepuszczalność Togawirusy, herpeswirusy zaokrąglenie komórek i inne nieswoiste zmiany histologicz-
ne, które charakteryzują komórki zakażone.
Ciałka wtrętowe Przykłady
Zakażenia nielityczne
Ciałka Negriego (wewnątrzcyto- Wścieklizna
plazmatyczne) Zakażenie przetrwałe pojawia się w zaatakowanej komórce,
która nie zostaje zabita przez wirusa. Niektóre wirusy po-
Oko sowy (wewnątrzjądrowe) Wirus cytomegalii
wodują przetrwałe produktywne zakażenia, ponieważ wi-
Wtręty typu A (wewnątrzjądro- Wirus opryszczki pospolitej, wirus rus jest wydzielany z komórki zwykle drogą egzocytozy lub
we) podostrego stwardniającego poprzez pączkowanie (wiele wirusów osłonkowych) z błony
zapalenia mózgu (odry)
cytoplazmatycznej.
Wewnątrzjądrowe zasadochłon- Adenowirusy Zakażenie utajone – latentne, może być wynikiem zaka-
ne żenia wirusem DNA komórki, która posiada ograniczone
Wewnątrzcytoplazmatyczne Pokswirusy lub nie posiada mechanizmów dla transkrypcji wszystkich
kwasochłonne genów wirusowych. Swoiste czynniki transkrypcyjne nie-
zbędne do tego wirusa mogą się pojawiać tylko w swoistych
Okołojądrowe cytoplazmatyczne Reowirusy
kwasochłonne
tkankach, w komórkach dzielących się, a nie spoczynkowych,
lub po indukcji hormonami bądź cytokinami. Na przykład
Toksyczność składników wiriona Adenowirusowe wypustki, białko HSV powoduje utajone zakażenie w neuronach nieposiada-
NSP4 reowirusa
jących czynników jądrowych, niezbędnych do transkrypcji
bezpośredniej wczesnych genów wirusowych, ale stres i inne
stymulatory mogą aktywować komórki, umożliwiając wiru-
sową replikację.
przekształcając komórkę w docelową dla cytolizy immuno-
logicznej. Wirusy onkogenne
Zakażenie wirusowe lub cytolityczna odpowiedź odpor- Niektóre wirusy DNA i retrowirusy powodują przetrwałe
nościowa mogą rozpocząć apoptozę zakażonych komórek. zakażenia, które mogą także stymulować niekontrolowany
Apoptoza to kaskada zjawisk, które wyzwalają reakcje, do- wzrost komórek, prowadząc do transformacji lub unie-
prowadzające do komórkowego samobójstwa. Proces ten śmiertelnienia komórki (ryc. 48-2). Cechy komórek trans-
może ułatwiać wydalanie wirusa z komórek, jednak ogra- formowanych obejmują ciągły wzrost bez starzenia się, zmia-
nicza on także liczbę wytwarzanych wirusów przez zburze- ny w morfologii komórki i jej metabolizmie, podwyższoną
nie wirusowej „fabryki”. W wyniku tego wiele wirusów (np. szybkość wzrostu w zawiesinie lub w postaci gromadzących
wirusy opryszczki, adenowirusy, wirus zapalenia wątroby ty- się ognisk podczas wzrostu w agarze półpłynnym.
pu C) kodują czynniki hamujące apoptozę. Różne onkogenne wirusy mają różne mechanizmy unie-
Ekspresja na powierzchni komórek glikoprotein niektó- śmiertelnienia komórek. Wirusy unieśmiertelniają komór-
rych paramyksowirusów, wirusów opryszczki i retrowiru- ki: (1) aktywując lub dostarczając geny stymulujące wzrost,
sów powoduje fuzję sąsiadujących komórek w wielojądrza- (2) usuwając wrodzone hamujące mechanizmy, ogranicza-
ste gigantyczne komórki, zwane syncytiami. Fuzja komórek jące syntezę DNA i wzrost komórek, lub (3) zapobiegając
może nastąpić bez syntezy nowych białek, jak to występuje apoptozie. Unieśmiertelnienie przez wirusy DNA występuje
podczas zakażenia wirusem Sendai i innymi paramykso- w komórkach półpermisywnych, wykazujących ekspresję
wirusami, lub kiedy synteza białek jest wymagana, jak to tylko wybranych genów wirusowych, ale niewytwarzających
zdarza się w zakażeniu HSV. Kształtowanie się syncytiów wirusa. Synteza wirusowego DNA, późnego mRNA, późnych
pozwala wirusowi szerzyć się z komórki do komórki i uciec białek lub samego wirusa prowadzi do śmierci komórki, co
454
48
Norma białko (Tax), które transaktywuje ekspresję genów, łącznie
Hormony/cytokiny
RB Protoonkogeny z genem stymulującym wzrost cytokin (np. interleukiny-2).
p53 Aktywatory transkrypcji Stanowi to drugi sposób onkogenezy. Integracja kopii DNA
A wirusa HTLV-1 blisko genów stymulujących wzrost komór-
Spoczynek Wzrost kowy może także spowodować aktywację genów przez silny
Usuwanie supresorów wzrostu wzmacniacz wirusowy i promotor sekwencji kodowanych
RB
Hormony/cytokiny na każdym końcu wirusowego genomu (sekwencje LTR).
p53 Protoonkogeny Białaczka związana z HTLV-1 rozwija się powoli, występu-
Aktywatory transkrypcji
Adenowirus
jąc nawet po 20–30 latach po zakażeniu. Retrowirusy kon-
B tynuują produkowanie wirusów w unieśmiertelnionych lub
E1A RB Wzrost
E1B p53
transformowanych komórkach.
Niektóre wirusy mogą rozpoczynać nowotworzenie po-
Wirus
brodawczaka średnio. Wirusy zapalenia wątroby typu B (HBV) i typu C
E6 p53 (HCV) posiadają mechanizmy dla onkogenezy bezpośred-
E7 RB niej; jednak obydwa wirusy powodują zakażenia przetrwałe,
wymagające znaczącej naprawy tkanki. Ciągła stymulacja
SV40 komórek wątroby i procesy naprawcze mogą przyczynić się
Antygen T p53 or RB do mutacji, doprowadzających do nowotworzenia. Ludz-
Wzmocnienie aktywatorów wzrostu ki wirus opryszczki 8 (HHV8) przyczynia się do rozwoju
Retrowirusy, WZW typu B mięsaka Kaposiego przez kodowanie cytokin stymulujących
i wirus Epsteina-Barr wzrost; choroba ta występuje często u chorych z obniżoną
Integracja wirusowa
Transaktywatory wirusowe odpornością, jak u pacjentów z zespołem nabytego niedobo-
Aktywacja
Aktywacja
Onkogeny retrowirusowe ru odporności (AIDS).

Hormony/cytokiny C Transformacja wirusowa jest pierwszym etapem, ale na
RB Protoonkogeny
p53
ogół nie jest wystarczająca dla onkogenezy i nowotworze-
Aktywatory transkrypcji
nia. Natomiast, z czasem, unieśmiertelnione komórki bar-
dziej niż normalne komórki są zdolne do innych mutacji lub
Wzrost zmian chromosomalnych, prowadzących do rozwoju nowo-
Rycina 48–2. Mechanizmy wirusowej transformacji i unieśmiertelnie-
tworu. Unieśmiertelnione komórki mogą być także bardziej
nia. Wzrost komórki jest kontrolowany (A) poprzez utrzymywanie rów- wrażliwe wobec kofaktorów i promotorów nowotworów (np.
nowagi między zewnętrznymi i wewnętrznymi aktywatorami wzrostu estry forbolowe, maślany), które wzmagają nowotworzenie.
(akceleratorzy) i poprzez supresory wzrostu, jak produkty genów p53 Około 15% nowotworów człowieka związane jest z wirusami
i RB (hamulce). Wirusy onkogenne zmieniają równowagę przez usu- onkogennymi, jak HTLV-1, HBV i HCV, wirusy brodawcza-
wanie czynników hamulcowych (B) lub poprzez wzmocnienie efektów
akceleratorów (C). RB, retinoblastoma – siatkówczak złośliwy.
ka 16 i 18, HHV8 i z wirusem Epsteina-Barr. HSV-2 może
być kofaktorem w rozwoju raka szyjki macicy.
Obrona gospodarza wobec zakażenia wirusowego

wyklucza unieśmiertelnienie. Wiele onkogennych wirusów
DNA integruje się z chromosomem komórki gospodarza. Najważniejszym celem wrodzonej i nabytej odpowiedzi go-
Wirusy brodawczaka, SV-40 i adenowirusy kodują białka, spodarza jest zapobieganie wniknięciu, szerzeniu się wirusa
które łączą i inaktywują białka regulujące wzrost komór- i eliminacja wirusa, a także komórek zawierających i repli-
ki, jak p53 i produkty genu siatkówczaka (RB), wyzwalając kujących wirusa (wyleczenie). Odpowiedź odpornościowa
w ten sposób hamowanie wzrostu komórki. Utracenie p53 jest najlepszym i w wielu wypadkach jedynym sposobem
także czyni komórki bardziej wrażliwymi do mutacji. Wirus kontroli zakażenia wirusowego. Obydwie odpowiedzi humo-
Epsteina-Barr unieśmiertelnia komórki B, stymulując ich ralna i komórkowa są bardzo ważne w odporności antywiru-
wzrost (jako mitogen komórek B) i indukuje ekspresję ko- sowej. Odpowiedź w postaci wydzielania interferonu i lim-
mórkowego onkogenu bcl-2, który zapobiega zaprogramo- focytów cytotoksycznych może ewoluować w pierwotne
wanej śmierci komórki (apoptozie). mechanizmy ochrony przeciwwirusowej. Szczegółowy opis
Retrowirusy (wirusy RNA) używają dwóch sposobów do antywirusowej odpowiedzi odpornościowej przedstawiono
onkogenezy. Niektóre onkowirusy kodują białka onkogenne w rozdz. 12.
(np. sis, ras, src, mos, myc, jun, fos), które są prawie identycz- Nienaruszona skóra jest najlepszą barierą przed zakaże-
ne z białkami kontroli wzrostu komórkowego (np. składniki niem. Otwory organizmu (np. jama ustna, oczy, nos, uszy
kaskady sygnałowej czynników wzrostu [receptory, białka G, i odbyt) są chronione błoną śluzową, nabłonkiem urzęsio-
kinazy białkowe] lub czynników transkrypcyjnych, regulu- nym, łzami, kwasem żołądkowym i żółcią w układzie po-
jących wzrost). Nadprodukcja bądź zmieniona funkcja tych karmowym. Po penetracji wirusa przez naturalne bariery,
czynników onkogennych stymuluje wzrost komórki. Takie aktywuje on antygenowo nieswoistą (wrodzoną) odpowiedź
wirusy onkogenne szybko powodują tworzenie się guzów. gospodarza (np. gorączka, interferony, makrofagi, komórki
Jednak żadnych ludzkich retrowirusów takiego typu dotych- dendrytyczne, komórki NK), próbując ograniczyć i skon-
czas nie wykryto. trolować miejscową replikację wirusa i jego szerzenie się.
Ludzki wirus chłoniaka z limfocytów T (HTLV-1), jedy- Cząsteczki wirusa, łącznie z dwuniciowym RNA (który jest
ny zidentyfikowany ludzki wirus onkogenny, używa bardziej replikacyjnym pośrednim produktem wirusów RNA), pew-
subtelnego mechanizmu wywołania białaczki. Koduje on ne postaci DNA i jednoniciowe RNA, a także niektóre wi-
455
MIKROBIOLOGIA
rusowe glikoproteiny, aktywują wytwarzanie interferonu 1 wadzić do zakażenia przetrwałego, zakażenia przewlekłego
i wrodzoną odpowiedź komórkową poprzez interakcje z re- lub śmierci pacjenta.
ceptorami cytoplazmatycznymi lub receptorami Toll-like
(TLR) na powierzchni komórek.
Immunopatologia
Antygenowo-swoista odpowiedź odpornościowa po-
trzebuje kilku dni do aktywacji i skutecznego działania. Nadwrażliwość i reakcja zapalna w przebiegu odporno-
Celem tej odpowiedzi jest zakończenie infekcji, eliminacja ści antywirusowej stanowią główną przyczynę zmian pa-
z organizmu wszystkich zakaźnych wirusów i komórek zaka- tologicznych i objawów chorób wirusowych (tab. 48-3).
żonych wirusem. Przeciwciała neutralizują wirusy wolno- Wczesna odpowiedź wobec wirusa i infekcji wirusowej,
drążące, co uniemożliwia im połączenie z tkanką docelową. jak wytwarzanie interferonu i cytokin, może zapoczątkować
Przeciwciało jest istotne do kontroli szerzenia się wirusa do odpowiedź zapalną zarówno miejscową, jak i układową.
tkanki docelowej poprzez wiremię. Odpowiedź komórkowa Na przykład interferon i cytokiny stymulują grypopodobne
jest potrzebna do lizy komórek zakażonych wirusami niecy- objawy układowe, na ogół związane z wirusową infekcją
tolitycznymi (np. wirus zapalenia wątroby typu A) i zakażeń układu oddechowego i wiremią (np. gorączka, złe samo-
spowodowanych wirusami osłonkowymi. poczucie, ból głowy). Objawy te (objawy prodromalne,
Ochrona przez chorobą wirusową po poprzednim uod- zwiastunowe) często poprzedzają charakterystyczne obja-
pornieniu jest zabezpieczona przez komórki pamięci B i T, wy wirusowej infekcji, występujące w fazie wiremii. Później
które mogą rozpocząć odpowiedź szybszą i bardziej sku- kompleksy immunologiczne i aktywacja dopełniacza (droga
teczną, niż w zakażeniu pierwotnym. To może nie uchronić klasyczna), nadwrażliwość typu późnego indukowana przez
przed początkowymi etapami zakażenia, ale w większości komórki CD4 i działanie cytolityczne komórek CD8 rozpo-
przypadków chroni przed dalszym rozwojem choroby. W za- czynają proces uszkodzenia tkanek. Takie działania często
każeniach wtórnych, odpowiedź komórkowa jest bardziej sprzyjają infiltracji neutrofili i powodują uszkodzenie więk-
skuteczna w ograniczeniu miejscowego szerzenia się wiru- szej liczby komórek.
sa, a przeciwciała surowicze mogą chronić przed szerzeniem Odpowiedź zapalna zainicjowana przez odpowiedź ko-
się wirusa poprzez wiremię. Wtórna odpowiedź rozwija się mórkową trudno poddaje się kontroli i powoduje uszko-
szybciej i jest bardziej skuteczna, niż odpowiedź pierwotna; dzenie tkanki. Zwłaszcza zakażenia wirusami osłonkowymi
jest to podstawa do rozwoju programów szczepień ochron- wywołują odpowiedź komórkową, która doprowadza do
nych. bardziej nasilonych zmian immunopatologicznych. Na przy-
Wiele wirusów – zwłaszcza wirusów dużych – unika jed- kład klasyczne objawy odry i świnki wynikają raczej z indu-
nego lub więcej elementów mechanizmów kontroli odporno- kowanej przez komórki T odpowiedzi zapalnej i nadwraż-
ściowej (zob. rozdz. 12, tab. 12-4). Mechanizmy te polegają liwości, niż z cytotoksycznego działania wirusa. Obecność
na zapobieganiu działania interferonu, zmianie antygenów dużej ilości antygenu we krwi podczas wiremii lub zakażeń
wirusa, szerzeniu się z komórki do komórki, unikając prze- przewlekłych (np. zakażenie HBV) może zainicjować kla-
ciwciał i supresji prezentacji antygenów i czynności limfocy- syczną reakcję nadwrażliwości typu III.
tów. Bez względu na konsekwencje stanu antywirusowego, Kompleksy immunologiczne zawierające wirusa lub
indukowanego przez IFN-α i IFN-β, synteza i replikacja bia- antygen wirusowy mogą uaktywnić układ dopełniacza, wy-
łek wirusa opryszczki pospolitej może być kontynuowana. zwalając odpowiedź zapalną i destrukcję tkanki. Takie kom-
Hamowanie ekspresji głównego układu zgodności tkanko- pleksy immunologiczne często są gromadzone w nerkach
wej I przez wirusa cytomegalii i adenowirusy zapobiega za- i powodują problemy nerkowe.
bijaniu zakażonych komórek przez komórki T. Zmiany an- W przypadku wirusów dengi i odry, częściowa odpowiedź
tygenowe wirusa grypy w ciągu wielu lat (antygenowy skok na związanego lub inaktywowanego wirusa może wywołać
i przesunięcie – shift and drift) lub w ciągu życia osoby zaka- nawet cięższą reakcję gospodarza i chorobę, niż dalsze pro-
żonej HIV ograniczają antywirusową skuteczność przeciw- wokowanie przez związanego lub zjadliwego wirusa. Wynika
ciał. Niepowodzenia w rozwiązaniu zakażenia mogą dopro- to z tego, iż wzmocniona odpowiedź komórek T antygeno-
Tabela 48–3. Wirusowa immunopatogeneza

Immunopatogeneza Mediatory odporności Przykłady
Objawy grypopodobne Interferon, cytokiny Wirusy oddechowe, arbowirusy (wirusy wywołujące wire-
mię)
Nadwrażliwość typu opóźnionego i za- Komórki T, makrofagi i leukocyty wie- Wirusy osłonkowe
palenie lojądrzaste
Choroby kompleksów immunologicznych Przeciwciała, dopełniacz Wirusowe zapalenie wątroby typu B, różyczka
Choroby krwotoczne Komórki T, przeciwciała, dopełniacz Żółta febra, gorączka krwotoczna, denga, gorączka Lassa,
wirusy Ebola
Cytoliza po zakażeniu Komórki T Wirusy osłonkowe (np. zapalenie mózgu po odrze)
Immunosupresja – Ludzki wirus nabytego upośledzenia odporności, wirus

cytomegalii, wirus odry, wirus grypy)
456
48
wo-swoistych, a także przeciwciała indukują znaczącą reak- Tabela 48-4. Okresy wylęgania pospolitych infekcji wirusowych
cję zapalną i nadwrażliwość, uszkadzając zakażone komórki
śródbłonka (gorączka krwotoczna denga) lub skóry i płuc Choroba Okresy wylęgania
(dni)*
(odra atypowa). W dodatku przeciwciała nieneutralizujące
ułatwiają wychwyt wirusów denga i żółtej febry przez ma- Grypa 1–2
krofagi z receptorami Fc, gdzie one mogą się replikować.
Przeziębienie 1–3
Dzieci na ogół mają słabiej rozwiniętą odporność komór-
kową (np. komórki NK) niż dorośli i dlatego zwykle wykazu- Opryszczka pospolita 2–8
ją objawy infekcji średniej ciężkości w zakażeniach niektóry-
Zapalenie oskrzelików, krup 3–5
mi wirusami (np. odra, świnka, wirusy Epsteina-Barr i ospy
wietrznej i półpaśca). Jednak w przypadku WZW typu B, Ostre choroby oddechowe (adenowirusy) 5–7
objawy średniej ciężkości lub bezobjawowy przebieg infekcji Denga 5–8
zwykle wiążą się z niemożliwością zwalczania infekcji i pro-
wadzą do choroby przewlekłej. Enterowirusy 6–12
Zapalenie istoty szarej rdzenia (poliomyelitis) 5–20
Odra 9–12
Choroby wirusowe
Ospa 12–14
Wrażliwe na zakażenia osoby i ciężkość choroby zależą od
Ospa wietrzna 13–17
wielu czynników:
Świnka 16–20
1. Mechanizmu ekspozycji i lokalizacji zakażenia
2. Stanu odporności, wieku i ogólnego stanu zdrowia osoby. Różyczka 17–20
3. Dawki wirusa Mononukleoza 30–50
4. Genetyki wirusa i gospodarza
Wirusowe zapalenie wątroby typu A 15–40
Kiedy gospodarz jest zakażony, wtedy stan odporności
gospodarza, jej wydolność są prawdopodobnie głównymi Wirusowe zapalenie wątroby typu B 50–150
czynnikami, które określają, czy infekcja wirusowa wywoła Wścieklizna 30–100
chorobę zagrażającą życiu, czy tylko łagodne zmiany choro-
Papilloma (brodawki) 50–150
bowe, czy przebiegnie bez żadnych objawów.
Poszczególne etapy chorób wirusowych przedstawiono na Ludzki wirus upośledzenia odporności (zespół 1–10 lat
ryc. 48-1C. Podczas okresu wylęgania wirus replikuje się, ale nabytego upośledzenia odporności)
nie dociera do tkanki docelowej i nie indukuje uszkodzeń na Zmodyfikowane według: White DO, Fenner F: Medical Virology, 3rd ed. New
tyle istotnych, żeby spowodować chorobę. Okres wylęgania York, Academic, 1986.
jest stosunkowo krótki, jeżeli pierwotne miejsce zakażenia jest * Do wystąpienia pierwszych objawów zwiastunowych. Diagnostyczne objawy
(np. wysypka, paraliż) mogą wystąpić 2–4 dni później.
również tkanką docelową dla wirusa i w tym okresie pojawia-
ją się już charakterystyczne objawy chorobowe. Dłuższy okres
wylęgania występuje wówczas, gdy wirus musi rozpowszech-
nić się do innych miejsc i namnożyć się zanim dosięgnie tkanki
docelowej, lub też objawy są spowodowane działaniem im- nej i półpaśca, mniej niż połowa pamięta zachorowanie na
munopatologicznym. Nieswoiste lub grypopodobne objawy ospę wietrzną. Niewidoczne lub bezobjawowe zakażenia są
mogą poprzedzać objawy charakterystyczne w ciągu okresu głównym źródłem czynnika zakażającego.
prodromalnego. Okresy wylęgania wielu pospolitych zaka- Zakażenia wirusowe mogą powodować ostrą lub prze-
żeń wirusowych przedstawiono w tab. 48-4. Swoiste choroby wlekłą chorobę (zakażenia przetrwałe). Zdolność i szyb-
wirusowe zostały omówione w odpowiednich rozdziałach kość, z którą system odpornościowy kontroluje i eliminuje
i podsumowane w rozdz. 67. zakażenie wirusowe zwykle decyduje, czy nastąpi ostra czy
Charakter i ciężkość objawów choroby wirusowej są zwią- przewlekła choroba, jak również o ciężkości objawów (ryc.
zane z czynnością tkanki zakażonej (np. wątroba – zapalenie 48-3). Ostry epizod zakażenia przetrwałego może być bezob-
wątroby; mózg – zapalenie mózgu) i obszarem odpowiedzi jawowy (wirus polyoma JC) lub może później spowodować
immunopatologicznej wyzwolonej przez infekcję. Zakaże- objawy podobne do ospy wietrznej i półpaśca lub różniące
nia niewidoczne następują, jeśli: (1) zakażona tkanka nie jest się od (HIV) podobnych w ostrych zakażeniach. Wirusy po-
uszkodzona, (2) zakażenie zostało opanowane zanim wirus wolne i priony mają długi okres wylęgania, w ciągu którego
dotarł do tkanki docelowej, (3) tkanka docelowa jest zużyta dostateczna liczba wirusów lub destrukcyjnej tkanki groma-
całkowicie, (4) uszkodzona tkanka jest szybko naprawiana, dzą się bezpośrednio przed szybkim postępowaniem obja-
(5) obszar uszkodzeń jest poniżej progu czynnościowego dla wów chorobowych.
określonej tkanki. Na przykład niektóre infekcje mózgu nie
ujawniają się, lub nie doprowadzają do ciężkiej utraty czyn-
Epidemiologia
ności, jednak zapalenie mózgu (encephalitis) doprowadza do
znamiennego utracenia czynności mózgu. Bez względu na Epidemiologia bada rozpowszechnienie choroby w popula-
brak objawów, wirusowo-swoiste przeciwciała będą produ- cji. Zakażenia populacyjne są podobne do zakażenia osoby,
kowane. Na przykład, chociaż 97% dorosłych posiada prze- wirus musi rozpowszechnić się w populacji i jest kontrolo-
ciwciała (seropozytywność) przeciw wirusowi ospy wietrz- wany przez szczepienia populacji (ramka 48-4). Aby prze-
457
MIKROBIOLOGIA
Ostre zakażenie: Ramka 48–4. Epidemiologia wirusowa*

przeziębienie
Epizod Mechanizmy transmisji wirusowej †
choroby
SSPE Droga kropelkowa
Ostre zakażenie; Wirus nie jest łatwo
rzadkie późne wykrywany Żywność, woda
powikłanie: Przedmioty (np. materiały, ubrania)
odra, Epizod Epizod Bezpośredni kontakt z wydzielinami (np. ślina, nasienie)
SSPE choroby choroby Kontakt płciowy, poród
Półpasiec
Przetoczenie krwi lub transplantacja narządu
Zakażenie latentne: Wirus nie jest łatwo
Zoonozy (zwierzęta, owady [arbowirusy])
ospa wietrzna wykrywany
i półpasiec Niezakaźny Choroby i czynniki wirusowe sprzyjające rozpowszechnieniu
Epizod Epizod
choroby Wydalanie choroby
Stabilność wirionu wobec czynników środowiskowych (np. wysusze-
Zakażenie przewlekłe: nie, detergenty, temperatura)
WZW typu B
Replikacja i wydalanie wirusa przez zakażone aerozole i wydzieliny
Epizod (np. ślina, nasienie)
choroby Bezobjawowe szerzenie się
Zakażenie przewlekłe; Zmienność lub nieskuteczność odpowiedzi immunologicznej do
choroby późne:
kontrolowania reinfekcji lub nawrotów
białaczka HTLV-1,
HIV Różne Czynniki ryzyka
Epizod
ostre choroby
epizody Wiek
Zakażenia powolne Stan zdrowia
Status odpornościowy
Epizod Zawód i zatrudnienie: kontakt z czynnikiem lub wektorem
choroby Podróżowanie
Priony: choroba Creutzfeldta-Jakoba
Styl życia
Dzieci w centrach opieki dziennej
Czas (lata) Aktywność płciowa
Rycina 48–3. Ostre infekcje i różne rodzaje zakażeń przetrwałych, jak Stan społeczeństwa
ilustrują choroby, wymienione w kolumnie lewej. Niebieski – obecność
Osoby seronegatywne, wrażliwe
wirusa; zielony wskazuje na epizod choroby. SSPE (subacute sclerosing
panencephalitis) podostre stwardniające zapalenie mózgu. (Zmody- Regiony geograficzne i pora roku
fikowano według: White DO, Fenner F: Medical Virology, 3rd ed. New
York, Academic, 1986). Obecność kofaktorów lub wektorów w środowisku
Środowisko bytowania i sezonowość dla stawonogich wektorów
(komary)
Zajęcia szkolne: obecność dużej liczby osób w zamkniętych pomiesz-
trwać, wirusy muszą kontynuować zakażenie nowych, im- czeniach
munologicznie wrażliwych gospodarzy. Okres grzewczy w domach
Metody kontrolowania
Narażenie
Ludzie są narażeni na kontakt z wirusami przez całe życie. Kwarantanna
Eliminacja wektorów
Niektóre jednak sytuacje, jak wykonywany zawód, styl i spo- Immunizacja
sób życia, zwiększają prawdopodobieństwo kontaktu z okre- Szczepienia
ślonymi wirusami. Wiele wirusów jest wszechobecnych. Eks- Leczenie
pozycja na HSV-1, HHV6, wirusa ospy wietrznej i półpaśca, * Zakażenie społeczeństwa zamiast osoby
parwowirusa B19, wirusa Epsteina-Barr, wiele wirusów od- † Zob. także tab. 48-5
dechowych i wirusów pokarmowych może być stwierdzona

u małych dzieci lub we wczesnej młodości przez wykrywa-
nie obecności przeciwciał przeciwwirusowych.
Zła higiena i nagromadzenie osób w szkołach i miejscach
Transmisja wirusów
pracy przyczyniają się do zwiększonego narażenia na wirusy

oddechowe i pokarmowe. Centra dziennej opieki są konse- Wirusy są przekazywane przez kontakt bezpośredni (łącznie
kwentnym źródłem zakażeń wirusowych, zwłaszcza rozpo- z kontaktem seksualnym), wstrzyknięcie zakażonych pły-
wszechniających się drogą oddechową lub fekalno-oralną. nów lub krwi, transplantację narządów, drogą oddechową
Podróże, letnie obozy i wykonywany zawód, sprzyjają kon- i fekalno-oralną (tab. 48-5). Droga transmisji zależy od źró-
taktom człowieka z wektorem wirusowym (np. komary), dła zakażenia (tkanki, w której wirus replikuje się i wydziela)
stwarzają szczególne ryzyko dla zakażenia arbowirusami lub i zdolności wirusa do przetrwania ryzyka i pokonania barie-
innymi zoonozami. Stosunki płciowe pozamałżeńskie także ry środowiska i organizmu w drodze do tkanki docelowej. Na
sprzyjają rozpowszechnieniu i nabywaniu wielu wirusów. przykład wirusy, które replikują się w drogach oddechowych
Pracownicy służby zdrowia, lekarze, stomatolodzy, pielę- (wirus grypy A), są wydalane w kroplach aerozolu, podczas
gniarki i technicy są często narażeni na oddechowe i inne gdy wirusy pokarmowe (np. picornawirusy i reowirusy) roz-
wirusy, ale wyjątkowo narażeni są na ryzyko nabycia wiru- powszechniają się drogą fekalno-oralną. Wirus cytomegalii
sów ze skażonej krwi (HBV, HIV) lub płynu pęcherzykowe- przenosi się przez większość wydzielin organizmu, ponieważ
go (HSV). zakaża on śluzowo-nabłonkowe, wydzielnicze i inne komór-
458
48
Tabela 48–5. Szerzenie się wirusów
Zwierzęta mogą również być wektorami przenoszący-
mi choroby wirusowe na inne zwierzęta bądź osoby nawet
Drogi szerzenia się Przykłady na dużych przestrzeniach. Mogą one być też rezerwuarem
Droga oddechowa Paramyksowirusy, wirusy grypy, pikornawi- wirusów, umożliwiając im przetrwanie i rozpowszechnienie
rusy, rhinowirusy, wirusy półpaśca i ospy się w środowisku. Choroby wirusowe, które są przekazywa-
wietrznej, wirus B19 ne między zwierzętami lub owadami i ludźmi, są nazywane
Droga fekalno-oralna Pikornawirusy, rotawirus, reowirus, norowi-
zoonozami. Na przykład szopy, lisy, nietoperze, psy i koty są
rusy, adenowirus wektorami wirusa wścieklizny. Stawonogi, łącznie z komara-
mi, kleszczami, i pchły ziemne, mogą działać jako wektory
Droga kontaktowa Wirus opryszczki pospolitej, rhinowirusy,
dla togawirusów, flawiwirusów, bunyawirusów i reowiru-
(zmiany skórne, ślina, pokswirusy, adenowirus
przedmioty) sów. Wirusy te są często nazywane arbowirusami, ponieważ
są one wirusami pochodzącymi od stawonogów. Bardziej
Zoonozy (zwierzęta, Togawirusy (alfa), flawiwirusy, bunyawirusy, szczegółową dyskusję na temat arbowirusów przedstawiono
owady) orbiwirusy, arenawirusy, hantawirusy, wi-
w rozdz. 62. Większość arbowirusów ma bardzo szeroki za-
rus wścieklizny, wirus grypy A, orf (poks)
kres gospodarzy, oprócz ludzi, zdolne są one do replikacji
Droga krwiopochodna Ludzki wirus upośledzenia odporności, w organizmie odpowiednich owadów, ptaków, amfibii i nie-
HTLV-1, wirusy zapalenia wątroby typu B których ssaków. Co więcej, arbowirusy powodują wiremię
i C, delta, wirus cytomegalii
u zwierząt, mogą więc przejść na owady ssące krew.
Droga kontaktów płcio- Wirusy przenoszone drogą krwi, wirus Innymi czynnikami – wspomagającymi szerzenie się
wych opryszczki pospolitej, ludzki wirus bro- wirusów, istotnymi dla zakażenia bezobjawowego – są złe
dawczaka, wirus mięczaka zakaźnego
warunki życiowe i przeludnienie, określone zawody, nieko-
Droga matka-nowo- Wirus różyczki, wirus cytomegalii, wirus rzystne nawyki, pobyt w centrach opieki dziennej i podróże.
rodek B19, echowirus, wirus opryszczki pospo- Transmisja wirusa w czasie zakażeń bezobjawowych (np.
litej, wirus ospy wietrznej i półpaśca wirus HIV, wirus ospy wietrznej i półpaśca) występuje nie-
Droga genetyczna Priony, retrowirusy świadomie i jest trudna do opanowania. Jest to ważna cha-
rakterystyka zakażeń przekazywanych drogą płciową. Wiru-
HTLV-1, wirus ludzkiego chłoniaka T-komórkowego typu 1
sy, które powodują przetrwałe zakażenie (np. cytomegalia,
HIV), należą do problemów szczególnych, ponieważ osoba
zakażona jest ciągłym źródłem wirusa, który może szerzyć
się na osoby immunologicznie naiwne, czyli niemające nig-
dy wcześniej kontaktu z wirusem. Wirusy o różnych seroty-
ki obecne w skórze, gruczołach wydzielniczych, płucach, pach (rhinowirusy) lub wirusy zdolne do zmiany antygenów
wątrobie i innych narządach. (wirusy grypy i HIV) również z łatwością znajdują populację
Obecność lub brak osłonki jest głównym strukturalnym immunologicznie „naiwną”, czyli nie stykającą się nigdy do-
wyznacznikiem sposobu transmisji wirusa. tąd z danym wirusem.
Wirusy bezosłonkowe (nagie kapsydowe wirusy) mogą
wytrzymać wysuszenie, działanie detergentów i ekstremal- Utrzymywanie się wirusa w populacji
nego pH oraz temperatury, natomiast wirusy osłonkowe Przetrwanie wirusa w społeczeństwie zależy od dostępności
nie posiadają tych właściwości (zob. rozdz. 4, ramka 4-4). krytycznej liczby immunologicznie naiwnych (seronegatyw-
Szczególnie większość wirusów bezosłonkowych wytrzymu- nych), wrażliwych osób. Skuteczność transmisji wirusa okre-
je kwaśne środowisko żołądka i detergentopodobne działa- śla wielkość wrażliwej populacji potrzebnej do utrzymywa-
nie żółci w jelitach, łagodną i niewystarczającą dezynfekcję nia się wirusa w populacji. Immunizacja naturalna lub przez
i oczyszczenie ścieków. Wirusy te są na ogół przekazywane szczepienia jest najlepszą drogą redukującą liczbę osobni-
drogą oddechową lub fekalno-oralną i często mogą być na- ków wrażliwych.
bywane ze skażonych przedmiotów i nieżywych obiektów.
Na przykład wirus zapalenia wątroby typu A, picornawirus Wiek
jest wirusem bezosłonkowym, przekazywanym drogą fekal- Wiek jest ważnym czynnikiem decydującym o wrażliwości
no-oralną i nabywany ze skażonej wody, skorupiaków i żyw- osoby wobec zakażenia wirusowego. Niemowlęta, dzieci,
ności. Rhinowirusy i wiele innych wirusów bezosłonkowych dorośli i osoby starsze są wrażliwe na działanie różnych wi-
może się szerzyć przez kontakt z przedmiotami, jak chus- rusów i prezentują różną objawową odpowiedź na zakaże-
teczki czy zabawki. nie. Różnice te zależne od wielkości masy ciała mogą być też
W przeciwieństwie do opornych bezosłonkowych wiru- wynikiem zdolności do rekonwalescencji i, co ważne, statu-
sów, większość wirusów osłonkowych jest bardziej wraż- su odpornościowego osób w danej grupie wiekowej. Różnice
liwa (zob. rozdz. 4, ramka 4-5). Potrzebują one dla zakaź- w stylu życia, zwyczajach, środowisku szkolnym i pracy za-
ności nienaruszonej osłonki. Wirusy te muszą pozostawać wodowej w różnym wieku także decydują o narażeniu ludzi
w wilgotnym środowisku i szerzą się: (1) drogą kropelkową na wirusy.
– przez krew, śluz, ślinę i nasienie; (2) drogą wstrzyknięcia; Niemowlęta i dzieci nabywają wiele chorób układu od-
lub (3) wraz z przeszczepionymi narządami. Większość wi- dechowego i wysypkowych chorób o etiologii wirusowej po
rusów osłonkowych jest niestabilna, jeśli chodzi o działanie pierwszej ekspozycji, ponieważ są one immunologicznie
kwasów i detergentów, właściwość, która uniemożliwia ich „naiwne”, czyli przed tym nigdy nie miały kontaktu z tymi
szerzenie się drogą fekalno-oralną. Wyjątkiem są wirusy wirusami. Niemowlęta są szczególnie narażone na cięższe
HBV i koronawirusy. objawy paramyksowirusowych zakażeń oddechowych i po-
459
MIKROBIOLOGIA
karmowych chorób wirusowych ze względu na małą masę ulegają rozluźnieniu w tym okresie. Różnice sezonowe cho-
ciała i wymagania fizjologiczne (np. czynniki odżywcze, rób arbowirusowych odzwierciedlają cykl życiowy stawono-
woda, elektrolity). Dzieci na ogół nie wykazują jednak tak gów, wektorów lub ich rezerwuarów (np. ptaki).
ciężkiej odpowiedzi immunopatologicznej, jak dorośli i nie-
które choroby (herpeswirusy) mają u dzieci łagodniejszy Wybuchy, epidemie i pandemie
przebieg. Wybuchy kilku zakażeń wirusowych często wynikają z wpro-
Osoby starsze są szczególnie wrażliwe na nowe zakażenia wadzenia wirusa (np. WZW typu A) do nowego środowi-
wirusowe i reaktywację wirusów latentnych. Ze względu na ska. Wybuchy zakażeń rodzą się ze wspólnego źródła (np.
to, że mają one mniejszą możliwość inicjacji nowej odpo- przygotowanie pożywienia) i często mogą być przerwane po
wiedzi odpornościowej, naprawienia uszkodzonych tkanek zidentyfikowaniu tego źródła. Epidemie występują na więk-
i ozdrowienia, osoby starsze są bardziej wrażliwe wobec szym terenie geograficznym i zasadniczo wynikają z wpro-
komplikacji poinfekcyjnych i wobec wybuchów epidemii wadzenia nowego szczepu wirusa do populacji immunolo-
nowymi szczepami wirusów grypy A i B. Osoby starsze są gicznie „naiwnej”, czyli niemającej wcześniej kontaktu z tym
także bardziej podatne na rozwój półpaśca, nawroty wirusa szczepem. Pandemie są epidemiami światowymi, zwykle
ospy wietrznej i półpaśca, co jest wynikiem okresu inwolucji wynikającymi z wprowadzenia nowego wirusa (np. HIV).
starzejącego się organizmu i obniżonej swoistej odpowiedzi Pandemie wirusa grypy typu A występują w przybliżeniu co
odpornościowej. 10 lat jako wynik pojawienia się nowych szczepów wirusa.
Status odpornościowy
Zdolność do rozwoju odpowiedzi immunologicznej i nabyta Kontrolowanie rozpowszechniania się wirusów
odporność danej osoby decydują o szybkości i skuteczności Szerzenie się wirusa może być kontrolowane poprzez kwa-
tej odpowiedzi, a także o czasie trwania i ciężkości objawów. rantannę, dbałość o higienę, zmianę w stylu życia, eliminację
Wtórna indukcja reakcji odpornościowej osoby poprzed- wektorów lub immunizację populacji. Kwarantanna ozna-
nio szczepionej na ogół powoduje chorobę bezobjawową cza ograniczenie epidemii zakażeń wirusowych i jest najbar-
lub średniej ciężkości bez szerzenia czynnika etiologiczne- dziej skuteczna w ograniczeniu rozpowszechnienia się wiru-
go. Osoby z immunosupresją w wyniku AIDS, chorób on- sów, powodujących zakażenia objawowe (np. ospa). Jest ona
kologicznych lub terapii immunosupresyjnej mają większe stosowana obecnie w szpitalach do ograniczenia szpitalnych
ryzyko występowania cięższych objawów podczas zakażenia zakażeń wirusowych, zwłaszcza wśród pacjentów wysokie-
pierwotnego (odra, ospa bydlęca) i są bardziej narażone na go ryzyka (np. osób z immunosupresją). Odpowiednia sani-
nawroty zakażeń wirusami latentnymi (np. herpeswirusy, tyzacja skażonych przedmiotów i dezynfekcja dostarczanej
papowawirusy). wody ogranicza szerzenie się wirusów pokarmowych. Zmia-
ny w stylu życia mogą spowodować zmiany w rozprzestrze-
Inne czynniki gospodarza
nianiu się wirusów drogą płciową, jak HIV, WZW typu B
Ogólny stan zdrowia odgrywa ważną rolę, decydując o inten- i HSV. Eliminacja stawonogów lub ich nisz ekologicznych
sywności i rodzaju odpowiedzi odpornościowej i możliwości (np. drenaże bagien) okazuje się skuteczna w kontrolowaniu
naprawiania uszkodzonej chorobą tkanki. Złe odżywianie arbowirusów.
może naruszyć system odpornościowy i obniżyć zdolności Jednak najlepszą drogą ograniczającą szerzenie się
regeneracyjne tkanek. Immunosupresyjne choroby i terapie zakażeń jest szczepienie populacji. Immunizacja, czy to
mogą umożliwić wirusową replikację lub nawroty niekon- w wyniku naturalnego zakażenia, czy też zaszczepienia,
trolowane. Status genetyczny także odgrywa ważną rolę, chroni i redukuje liczbę immunologicznie „naiwnych” (bez
określając odpowiedź systemu odpornościowego na zakaże- poprzedniego kontaktu z wirusem), wrażliwych ludzi, nie-
nie wirusowe. Zwłaszcza genetyczne różnice w genach od- zbędnych do rozpowszechnienia i utrzymywania się wirusa.
powiedzi immunologicznej, genach receptorów wirusowych
i innych genetycznych loci wpływają na wrażliwość na zaka-
żenia wirusowe i ciężkość choroby.
Pytania
Geograficzne i sezonowe uwarunkowania 1. Jakie są drogi wnikania wirusów do organizmu? Dla każdej drogi
Dystrybucja geograficzna wirusa zwykle wskazuje, czy wskaż bariery infekcji i wirusy powodujące zakażenia tą drogą.
niezbędne kofaktory i wektory są obecne lub czy wrażliwa 2. Opisz lub narysuj szlaki wirusów szerzących się drogą oddechową
i powodujących zmiany skórne (podobne do ospy bydlęcej).
populacja jest immunologicznie „naiwna”, czyli niemająca
poprzednio kontaktu z wirusem. Na przykład większość ar- 3. Zidentyfikuj struktury wywołujące powstanie przeciwciał protek-
cyjnych wobec adenowirusa, wirusa grypy typu A, wirusa polyoma
bowirusów jest ograniczona do niszy ekologicznej ich sta- i wirusa wścieklizny.
wonogich wektorów. Rozległy globalny transport eliminuje
4. Opisz główną rolę każdej z wymienionych poniżej struktur,
większość z geograficznie określonych restrykcji dystrybucji sprzyjających ustąpieniu infekcji wirusowej: interferon, makrofag,
wirusa. komórki NK, komórki T CD4, komórki T CD8 i przeciwciała.
Różnice sezonowe w występowaniu chorób wirusowych 5. Dlaczego interferon-α i interferon-β są wytwarzane przed interfe-
korespondują z zachowaniami, które warunkują szerzenie ronem-γ?
się wirusa. Na przykład wirusy oddechowe są bardziej roz- 6. W jaki sposób nukleoproteina wirusa grypy zostaje antygenem dla
powszechnione zimą, ponieważ przepełnienie ułatwia roz- cytolitycznych komórek T CD8?
powszechnienie tych wirusów, a temperatura i wilgotność 7. Jakie zjawiska występują w okresie prodromalnym oddechowych
stabilizują je. Wirusy pokarmowe jednocześnie są bardziej zakażeń wirusowych (np. wirus paragrypy) i zapalenia mózgu (np.
rozpowszechnione latem, dlatego że wymogi higieniczne wirus zapalenia mózgu St. Louis)?
(ciąg dalszy)
460
48
Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious
Pytania (cd.) Diseases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005.
8. Podaj charakterystyczne cechy wirusów (struktury, replikacja, Mims CA, et al: Medical Microbiology, 4th ed. Edinburgh, Mosby, 2007.
tkanka docelowa), które sprzyjają szerzeniu się drogą fekalno- Mims CA, White DO: Viral Pathogenesis and Immunology. Oxford, Black-
-oralną, przez stawonogi, przez ubranie, przez mleko matki i przez well, 1984.
aktywność płciową. Rosenthal KS: Viruses: Microbial spies and saboteurs. Infect Dis Clin Pract
14:97–106, 2006.
9. Jakie są mechanizmy, poprzez które wirusy onkogenne unieśmier- Shulman ST, et al: The Biologic and Clinical Basis of Infectious Diseases, 5th
telniają komórki? Opisz je. ed. Philadelphia, WB Saunders, 1997.
Stark GR, et al: How cells respond to interferons. Ann Rev Biochem 67:227–
–264, 1998.
Piśmiennictwo Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Academic, 2007.
Cann AJ: Principles of Molecular Virology. San Diego, Academic, 2005. Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Boston, McGraw-Hill, 2002.
Carter J, Saunders V: Virology: Principles and Applications. Chichester, White DO, Fenner FJ: Medical Virology, 4th ed. San Diego, Academic,
England, Wiley, 2007. 1994.
Cohen J, Powderly WG (eds): Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, Zuckerman AJ, Banatvala JE, Pattison JR: Principles and Practice of Clinical
2004. Virology, 5th ed. Chichester, England, Wiley, 2004.
Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
Press, 2006.
Emond RT, Welsby PD, Rowland HAK: Color Atlas of Infectious Diseases, Strony internetowe
4th ed. St Louis, Mosby, 2003.
Evans AS, Kaslow RA: Viral Infections of Humans: Epidemiology and Con- Centers for Disease Control, Health topics A to Z: Available at www.cdc.
trol, 4th ed. New York, Plenum, 1997. gov/health/diseases.htm
Flint SJ, et al: Principles of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and National Center for Infectious Disease, Infectious disease information:
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003. Available at www.cdc.gov/ncidod/diseases/index.htm
Haller O, Kochs G, Weber F: The interferon response circuit: Induction and National Center for Infectious Disease, Traveler’s health: Available at www.
suppression by pathogenic viruses. Virology 344:119–130, 2006. cdc.gov/travel/diseases.htm
Hart CA, Broadhead RL: Color Atlas of Pediatric Infectious Diseases. St National Foundation for Infectious Diseases, Fact sheets on diseases: Avail-
Louis, Mosby, 1992. able at www.nfid.org/factsheets/Default.html
Hart CA, Shears P: Color Atlas of Medical Microbiology. London, Mosby, Virology on the Internet and specific viruses: Available at www.virology.
2004. net/garryfavwebindex.html#C02.081.343
Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL: Krugman’s Infectious Diseases of Children, World Health Organization, Diseases and vaccines: Available at www.who.
11th ed. St Louis, Mosby, 2004. int/vaccines-diseases/index.html
Knipe DM, Howley PM (eds): Fields’ Virology, 4th ed. New York, Lippincott World Health Organization, Infectious diseases: Available at www.who.int/
Williams & Wilkins, 2001. health-topics/idindex.htm

461

49
Leki przeciwwirusowe
W przeciwieństwie do bakterii, wirusy są bezwzględnymi pa- aktywować wirusa opryszczki pospolitej (HSV) i ludzkiego
sożytami, które wykorzystują maszynerię biosyntetyczną go- wirusa upośledzenia odporności (HIV) i zapobiegać zakaże-
spodarza i jego enzymy do replikacji (zob. rozdz. 4). Dlatego niu drogą płciową. Rhinowirusy są wrażliwe na kwasy i kwas
też jest trudniej zahamować proces replikacji wirusowej bez cytrynowy może drogą oddechową blokować transmisję wi-
ryzyka toksycznego działania na gospodarza. Większość le- rusa.
ków przeciwwirusowych jest skierowana na kodowane przez
wirusa enzymy lub struktury wirusa uczestniczące w repli-
Przyleganie
kacji. Większość z tych leków to klasyczne biochemiczne in-
hibitory enzymów wirusowych. Niektóre leki przeciwwiru- Pierwszy etap w replikacji wirusa to interakcja wirusowego
sowe są jednocześnie stymulatorami naturalnej odpowiedzi białka z odpowiednim receptorem powierzchniowym ko-
odpornościowej gospodarza. mórki. Interakcja ta może być zablokowana przez przeciw-
W przeciwieństwie do leków antybakteryjnych, aktyw- ciała neutralizujące, które wiążą się z płaszczem wiriona,
ność większości leków przeciwwirusowych jest ograniczona lub przez receptor antagonistę. Wprowadzenie swoistych
do odpowiednich rodzin wirusów. Leki przeciwwirusowe są przeciwciał (uodpornienie bierne) jest najstarszym sposo-
dostępne dla wirusów powodujących znaczącą zachorowal- bem terapii antywirusowej. Antagoniści receptorów, włą-
ność i śmiertelność, co także uwzględnia odpowiednie punk- czając analogi peptydów czy cukrów receptorów komórko-
ty docelowe dla działania tych leków (ramka 49-1). Podobnie wych lub wirusowe białka przylegania, rywalizując, blokują
jak w przypadku leków antybakteryjnych tutaj też występuje interakcje wirusa z komórką. Swoiste peptydy cząsteczek
oporność, jednak oporność na leki przeciwwirusowe stano- CCXCR5 makrofagów i limfocytów T blokują początkowe
wi trudniejszy problem ze względu na wysoki stopień muta- zakażenie wirusem HIV. Kwaśne wielocukry, jak heparan
cji wirusów i długotrwałą terapię w przypadku niektórych i siarczan dekstranu, przeszkadzają wirusowemu wiązaniu
pacjentów, zwłaszcza tych z immunosupresją (np. pacjenci się i mogą być zalecane do leczenia zakażeń wirusami HIV,
z zespołem nabytego upośledzenia odporności [AIDS]). HSV i innymi.
Penetracja i odpłaszczenie
Miejsca docelowe działania
leków przeciwwirusowych Penetracja i odpłaszczenie wirusa umożliwiają wniknięcie
wirusowego genomu do cytoplazmy komórki gospodarza.
Różne miejsca docelowe dla leków przeciwwirusowych (np. Arildon, dizoksaril, plekonaryl i inne metyloizoksazolowe
struktury, enzymy lub procesy ważne bądź istotne dla pro- są to związki, które blokują odpłaszczenie picornawirusów,
dukcji wirusa) są dyskutowane ze szczególnym uwzględnie- dopasowując się w rozszczep miejsca wiążącego receptory
niem poszczególnych etapów replikacji wirusowej, które one kapsydu i zapobiegając rozłożeniu kapsydu. Dla wirusów
hamują. Miejsca docelowe i odpowiednie leki przeciwwi- wnikających poprzez pęcherzyki w endocytozie, odpłaszcze-
rusowe przedstawiono w tab. 49-1 (zob. także rozdz. 4, ryc. nie może wyzwalać zmiany strukturalne w białkach przyle-
4-9). gania, wzmagając fuzję, lub zaburzać błonę przez działanie
kwaśnego środowiska pęcherzyka. Amantadyna, rimanta-
dyna i inne aminy hydrofobowe (słabe zasady organiczne)
Działanie na wiriony
są lekami przeciwwirusowymi neutralizującymi pH tych
Wirusy osłonkowe są wrażliwe na niektóre tłuszcze i podobne struktur i blokującymi odpłaszczenie wirionów. Amantady-
do detergentów cząsteczki, które rozpraszają lub przerywają na i rimantadyna mają bardziej swoiste działanie na wiru-
błonę osłonkową, tym samym zapobiegając wnikaniu wirusa sa grypy typu A. Związki te wiążą się i blokują kanały H+
do komórki. Nonoksynol-9 – detergentopodobny składnik ukształtowane przez białka macierzy M2. Bez napływu H+,
galaretowatych substancji antykoncepcyjnych – może in- białka macierzy M1 nie rozdzielają się od nukleokapsydu
463
MIKROBIOLOGIA
Ramka 49–1. Wirusy poddające się leczeniu lekami przeciwwiruso- Tabela 49–1. Przykłady punktów docelowych leków przeciwwiru-
wymi sowych
Wirus opryszczki pospolitej Etapy replikacji lub Leki Wirusy docelowe*

Wirus ospy wietrznej i półpaśca punkty docelowe
Wirus cytomegalii
Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV) Przyleganie Analogi peptydowe Ludzki wirus upośle-
Wirusy grypy A i B białek przylegania dzenia odporności
Wirus oskrzelowy (HIV) (gp120/CD4
Wirusy zapalenia wątroby typu B i C receptor)
Wirus brodawczaka
Przeciwciała neutrali- Większość wirusów
Picornawirus
zujące
Siarczany heparanu HIV; wirus opryszczki

i dekstranu pospolitej (HSV)
Penetracja i odpłasz- Amantadyna, riman- Wirus grypy typu A

(odpłaszczenie), co oznacza zapobieganie wniknięciu nu- czenie tadyna
kleokapsydu do jądra, transkrypcji i replikacji. Zablokowa-
nie tych protonowych kanałów także narusza prawidłowe Tromantadyna HSV
działanie białka hemaglutyniny w późnych etapach cyklu Arildone, disoksaril, Pikornawirusy
replikacyjnego. Przy braku czynnościowego por protono- plekonaril
wych M2, hemaglutynina nieodpowiednio zmienia konfor-
Transkrypcja Interferon Wirusy zapalenia
macje do swojej „postaci fuzyjnej” i zostaje inaktywowana, wątroby typu A, B
ponieważ przemieszcza się do zwykle kwaśnego środowiska i C; wirus brodaw-
aparatu Golgiego. Tromantadyna, pochodna amantadyny, czaka
także blokuje penetrację HSV. Penetracja i odpłaszczenie Oligonukleotydy Wirus brodawczaka
HIV są blokowane przez 33-aminokwasowy peptyd, T20 antysensowne
(enfuwirdyna [Fuzeon]), który hamuje działanie wirusowe-
Synteza białek Interferon Wirusy zapalenia wą-
go białka fuzyjnego gp41.
troby A, B i C; wirus
brodawczaka
Synteza RNA Replikacja DNA Analogi nukleozy- Herpeswirusy; HIV;
(polimeraza) dowe wirus zapalenia
Chociaż synteza informacyjnego kwasu rybonukleinowego
wątroby B; pokswi-
(mRNA) jest istotna dla wytwarzania wirusa, nie jest on do- rusy itd.
brym punktem docelowym dla leków przeciwwirusowych.
Nie będzie łatwo zahamować syntezę wirusowego mRNA Kwasy fosfonomrów- Herpeswirusy
kowy i fosfooctowy
bez działania na syntezę komórkowego mRNA. Wirusy kwa-
su dezoksyrybonukleinowego (DNA) używają transkryptazy Biosynteza nukleozy- Rybawiryna Wirus RSV; Wirus
komórek gospodarza do syntetyzowania mRNA. Polimerazy dów gorączki Lassa
RNA kodowane przez wirusy RNA nie różnią się znacząco Wymiatacze nukle- Analogi nukleozy- HSV, wirus półpaśca
od transkryptaz komórek gospodarza, aby wybiórczo za- ozydów (kinazy dowe i ospy wietrznej
hamować ich aktywność i wysoki stopień mutacji wirusów tymidynowe)
RNA powoduje wytwarzanie wielu szczepów opornych na Przetwarzanie gliko- – HIV
leki. Guanidyna i 2-hydroksybenzylbenzamidyna blokują protein
syntezę RNA picornawirusa przez wiązanie się z białkiem
Dojrzewanie (pro- Analogi hydrofobo- HIV
2C picornawirusa, istotnego dla syntezy RNA. Rybawiryna
teazy) wych substratów
przypomina ryboguanozynę i hamuje biosyntezę nukleozy-
dów, czapkowanie mRNA, sprzyja hipermutacjom i innym Integralność wirio- Nonoksynol-9 HIV; HSV
procesom (komórkowym i wirusowym) ważnym w replika- nów
cji wielu wirusów. * Lek może być niezatwierdzony przez FDA do stosowania u człowieka.
Prawidłowe oplatanie (splicing) i powstanie wirusowego

mRNA mogą być hamowane przez interferon i oligonukle-
otydy antysensowne. Isatin-β-tiosemikarbazon rozpoczyna
degradację mRNA w komórkach zakażonych pokswirusami
Replikacja genomu
i był stosowany w leczeniu ospy prawdziwej. Zakażenie wi-
rusowe komórek potraktowanych interferonem wyzwala Większość leków przeciwwirusowych to analogi nukle-
kaskadę zjawisk biochemicznych, blokujących replikacje ozydów, czyli nukleozydy ze zmodyfikowanymi zasadami,
wirusową. Zwiększa się zwłaszcza degradacja wirusowego cukrami lub obydwoma związkami (ryc. 49-1). Wirusowe
i komórkowego mRNA i rybosomalne dojrzewanie jest blo- polimerazy DNA herpeswirusów, odwrotne transkryptazy
kowane, zapobiegając syntezie białek i replikacji wirusowej. wirusa HIV i WZW typu B są pierwotnymi punktami docelo-
Interferon opisano w rozdz. 12. Interferon i sztuczne induk- wymi dla większości leków przeciwwirusowych, ponieważ są
tory interferonu (ampligen, poly rl:rC) zostały dopuszczone one istotne dla replikacji wirusa i różnią się od enzymów go-
do stosowania klinicznego (brodawczak, WZW typu B i C) spodarza. Przed wykorzystaniem przez polimerazy, analogi
lub są w badaniach przedklinicznych. nukleozydów powinny zostać fosforylowane przez enzymy
464
LEKI PRZECIWWIRUSOWE
49
O
H2N C N O
O
N N N
N N N
HO O N
N N N
N
HO O HO
OH OH
OH
Dideoksyinozyna Rybawiryna Pencyklowir
O
NH2
N N
NH2 O
N N
N N N N N N N
N N
N N N HO O
HO O N N
OH HO O HO O Acyklowir
Rycina 49–1. Struktura najbardziej po- OH

wszechnych analogów nukleozydowych jako O
Arabinozyd OH OH
leków przeciwwirusowych. Różnice chemicz- adenozyny Adenozyna Guanozyna N N
ne między naturalnymi deoksynukleozydami O O N
a lekami przeciwwirusowymi są podkreślone. N N N
CH3 CH3
Strzałki wskazują na spokrewnione związki. N N N
HO O
Walacyklowir (nie przedstawiono) jest estrem O
O N O N N OH NH2
L-walilowym acyklowiru. Famcyklowir (nie
przedstawiono) jest dwuacetylo-6-deoksyana- HO O HO O HO O Gancyklowir
logiem pencyklowiru. Oba leki są metabolizo- N
wane do aktywnych postaci w wątrobie lub N
N3 N O
ścianie jelitowej. OH OH O
Azydotymidyna HO
Tymidyna Cytidyna N O
(AZT) P
O HO OH
O O N
Cidofovir
CH3 CF3 HO O
N N
O O N Dideoksycytydyna
N
HO HO O
O N
O
N
Stawudyna (d4T) OH
N I Triflurydyna O N
O N HO O
HO O
SH
OH Lamiwudyna (3TC)
Jododeoksyurydyna
wirusowe (np. kinaza tymidynowa HSV), komórkowe lub cyklowir, adefowir, cidogowir, arabinozyd adenozyny (wida-
obydwie grupy, do postaci trifosforanowej. Na przykład rabina, ara-A), zidowudyna (AZT), lamiwudyna (3TC), di-
kinaza tymidynowa HSV, wirusa ospy wietrznej i półpaśca deoksycytydyna i dideoksyinozyna. Leki przeciwwirusowe,
(VZV) przyłączają pierwszy fosforan do acyklowiru (ACV), które zostają włączone w genom wirusowy i powodują błę-
a enzymy komórkowe – pozostałe. Mutanty HSV z braku- dy w replikacji (mutacje) i transkrypcji (nieaktywne mRNA
jącą aktywnością kinazy tymidynowej są oporne na acyklo- i białka) przez zmodyfikowanie zasad nukleozydowych, to
wir. Enzymy komórkowe fosforylują azydotymidyny (AZT) ribawiryna, 5-jododeoksyrydyna (idoksurydyna) i triflu-
i wiele innych analogów nukleozydowych. orotymidyna (triflurydyna).
Analogi nukleozydowe wybiórczo hamują polimerazy Szybkość i duża rozległość wbudowywania nukleozydów
wirusowe, ponieważ enzymy te są mniej dokładne niż enzy- podczas wirusowej replikacji sprzyjają szczególnej wrażli-
my komórek gospodarza. Wiązanie analogów nukleozydów wości procesów replikacji retrowirusów i wirusów DNA na
z modyfikacjami zasad, cukrów lub obydwóch jest kilkaset te leki. Wiele innych analogów nukleozydowych także jest
razy lepsze niż enzymów komórki gospodarza. Leki te za- w opracowaniu jako leki przeciwwirusowe.
pobiegają elongacji łańcucha w wyniku braku 3'-hydro- Analogi pyrofosforanowe podobne do produktów ubocz-
ksylowej grupy w cukrze lub zmieniają rozpoznawanie i do- nych reakcji polimerazy, jak kwas fosfonoformowy (foskar-
bieranie par zasad w wyniku modyfikacji zasad, prowadząc net, PFA) i kwas fosfonooctowy, są klasycznymi inhibito-
do nieaktywnych mutacji (zob. ryc. 49-1). Leki przeciwwi- rami polimeraz herpeswirusów. Newirapina, delawirdyna
rusowe, które powodują zakończenie łańcucha wirusowego i inne nienukleozydowe inhibitory odwrotnych transkryptaz
DNA przez modyfikację nukleozydów resztek cukrowych, to łączą się z częścią enzymu inną niż część substratowa jako
ACV, gancyklowir (GCV), walacyklowir, pencyklowir, fan- niekonkurencyjne inhibitory enzymu.
465
MIKROBIOLOGIA
Enzymy skawenderowe dezoksyrybonukleotydowe (np. chorób spowodowanych wirusami zapalenia wątroby typu C
kinaza tymidynowa i reduktaza rybonukleozydowa herpes- i wirusami brodawczaka. Przeciwciała, wrodzone lub biernie
wirusów) są także enzymatycznymi punktami docelowy- wprowadzone (zob. rozdz. 12 i 13), zapobiegają nabywaniu
mi leków przeciwwirusowych. Hamowanie tych enzymów i szerzeniu się wirusa. Na przykład bierna immunizacja jest
zmniejsza poziom dezoksyrybonukleotydów niezbędnych konieczna po ekspozycji na wirusy wścieklizny, wirusy zapa-
do replikacji genomu wirusów DNA, zapobiegając tym sa- lenia wątroby typów A i B.
mym replikacji wirusa. Integrowanie cDNA wirusa HIV
z chromosomem gospodarza jest katalizowane przez wi-
rusowe integrazy, enzymy istotne dla wirusowej replikacji.
Inhibitor integrazy przechodzi teraz próbne badania w celu Analogi nukleozydowe
zastosowania w terapii przeciw wirusowi HIV.
Większość leków przeciwwirusowych akceptowanych przez
FDA (Agencję ds. Żywności i Leków USA) (tab. 49-2) jest
Synteza białek
analogami nukleozydów, które hamują wirusowe polimera-
Chociaż synteza białek bakteryjnych jest punktem doce- zy. Oporność na te leki zwykle jest spowodowana mutacjami
lowym dla wielu związków antybakteryjnych, jednak syn- polimerazy.
teza białek wirusowych jest słabym punktem docelowym
dla leków przeciwwirusowych. Wirus używa rybosomów
Acyklowir i walacyklowir, pencyklowir
komórek gospodarza i ich mechanizmów syntezy do repli-
i famicyklowir
kacji, dlatego też stosowanie wybiórczych inhibitorów nie
jest możliwe. Interferon-α (IFN-α) i interferon-β (IFN-β) Acyklowir (acykloguanozyna) i jego pochodna walilowa –
blokują wirusa przez wzmaganie hamowania syntezy białek walacyklowir, różnią się tylko farmakologicznie. Acyklowir
wirusowych w zakażonych komórkach. Hamowanie potran- odróżnia się od guanozyny nukleozydowej acyklicznym (hy-
slacyjnej modyfikacji białek, jak proteoliza poliprotein lub droksylotoksymetylowym) łańcuchem bocznym zamiast cu-
glikoprotein (katanospermina, deoksynojirimycyna), może kru rybozy lub dezoksyrybozy. ACV ma wybiórcze działanie
hamować replikacje wirusa. na HSV i VZV, herpeswirusy, kodujące kinazy tymidynowe
(ryc. 49-2). Wirusowe kinazy tymidynowe są konieczne do
aktywacji leku przez fosforylację i do aktywacji enzymów
Składanie i uwalnianie wirionów
komórek gospodarza w celu zakończenia tworzenia posta-
Proteaza wirusa HIV jest jedynym i istotnym enzymem dla ci difosforanowych i niezbędnych trifosforanów. Ponieważ
składania (assembly) wirionów i wytwarzania zakaźnych wi- w niezakażonych komórkach nie ma początkowej fosfory-
rionów. Komputerowe modelowanie cząsteczkowe było wy- lacji, nie ma też aktywnych leków, hamujących syntezę ko-
korzystane do zaprojektowania inhibitorów proteazy HIV, mórkowego DNA lub działających toksycznie. Trifosforan
takich jak sakwinawir, ritonawir i indinawir, które dopa- ACV konkuruje z trifosforanem guanozyny w hamowaniu
sowują się do aktywnej części enzymu. Budowa enzymów polimerazy i powoduje zakończenie elongacji łańcucha
została poznana przez zastosowanie krystalografii rentge- DNA, ponieważ cząsteczka ACV nie ma grupy 3'-hydroksy-
nowskiej i technik biologii molekularnej. Proteazy innych lowej, pozwalającej na elongację łańcucha. Ten proces inak-
wirusów są także punktem docelowym dla leków przeciw- tywuje polimerazę DNA. Minimalna toksyczność ACV jest
wirusowych. także wynikiem około 100-krotnie lub więcej razy częstsze-
Neuraminidaza wirusa grypy także stanowi punkt doce- go używania polimerazy wirusowego DNA w porównaniu
lowy dla leków przeciwwirusowych. Zanamiwir (Relenza) z polimerazą komórkowego DNA. Oporność na acyklowir
i oseltamiwir (Tamiflu) działają jako inhibitory i w odróż- następuje przez mutację w kinazie tymidynowej, czyli ak-
nieniu od rimantadyny mogą hamować wirusy grypy typu A tywowanie ACV nie może nastąpić, lub polimerazie DNA,
i B. Amantadyna i rimantadyna hamują bowiem tylko uwal- zapobiegając wiązaniu ACV.
nianie wirusa grypy typu A. ACV jest skuteczny wobec wszystkich wirusów HSV, łącz-
nie z wirusowym zapaleniem mózgu, rozsianej opryszczki
i innych poważnych chorób opryszczkowych. To że nie jest
Stymulatory wrodzonej ochronnej odpowiedzi
on toksyczny wobec niezakażonych komórek pozwala na
odpornościowej gospodarza
zastosowanie w profilaktyce do zapobiegania nawracającym

Najlepszymi lekami przeciwwirusowymi są wrodzona i od- zakażeniom, zwłaszcza u osób z immunosupresją. Nawra-
pornościowa odpowiedź przeciwwirusowa. Stymulacja lub cającym epizodom można zapobiec, jeżeli leczenie zostanie
wzbogacenie wrodzonej odpowiedzi jest skuteczną dro- włączone zanim rozpocznie się odpowiedź zapalna. ACV
gą do ograniczenia lub wyleczenia zakażenia wirusowego. hamuje replikacje HSV, ale nie może wyeliminować latent-
Wrodzona odpowiedź komórek dendrytycznych, makrofa- nego zakażenia HSV.
gów i innych komórek może być stymulowana przez imi- ACV może być też zastosowane do leczenia zakażeń VZV,
kwimod, resikwimod i oligonukleotydy CpG, które wiążą jednak są konieczne większe dawki leku. VZV jest mniej
się z receptorami Toll-podobnymi, powodując uwalnianie wrażliwy na lek, ponieważ ACV jest słabiej fosforylowany
cytokin ochronnych, aktywowanie komórek NK i wynika- poprzez kinazę tymidynową VZV. Walacyklowir, pochodna
jącego z tego wzmocnienia komórkowej odpowiedzi od- estrów walylowych ACV, jest lekiem skuteczniej wchłania-
pornościowej. Interferon i induktory interferonu, łącznie nym po podaniu doustnym i szybciej konwertuje się do ACV,
z dopasowanymi polinukleotydami i dwuniciowym RNA zwiększając dostępność biologiczną ACV w leczeniu HSV
(np. ampligen, poly rl:rC), ułatwiają leczenie przewlekłych i groźnych zakażeń wirusem VZV.
466
49
Tabela 49–2. Wybrane leki przeciwwirusowe zatwierdzone przez Agencję do Spraw Żywności i Leków Stanów Zjednoczonych Ameryki Północnej
Wirus Lek przeciwwirusowy Nazwa handlowa Wirus Lek Nazwa handlowa

przeciwwirusowy
Wirus opryszczki Acyklowir* Zovirax Ludzki wirus upośledzenia odporności

pospolitej i wirusy
ospy wietrznej Walacyklowir* Valtrex Nukleozydowe analogi Azydotymidyna Retrovir
i półpaśca inhibitorów odwrot- (zydowudyna)
Pencyklowir Denavir nej transkryptazy
Dideoksyinozyna Videx
Famcyklowir* Famvir (didanozyna)
Iododeoksyuridyna Stoxil Dideoksycytidyna Hivid
(idoksuridyna)† (zalcatabina)
Trifluridyna Viroptic Stawudina (d4T) Zerit
Wirus cytomegalii Gancyklowir Cytovene Lamiwudyna (3TC) Epivir
Walgancyklowir Valcyte Nienukleotydowe Newirapina Viramune
Cidofowir Vistide inhibitory odwrotnej
transkryptazy Delawiridyna Rescriptor
Kwas fosfonomrówkowy Foscawir
(foskarnet) Inhibitory proteaz Sakwinawir Invirase
Wirus grypy typu A Amantadyna Symmetrel Ritonawir Norvir
Rimantadyna Flumadine Indinawir Crixivan
Wirusy grypy typu A Zanamawir Relenza Nelfinawir Viracept

iB Antagoniści korecepto- Marawirok Selzentry
Oseltamiwir Tamiflu
ra CCR5
Wirus zapalenia Lamiwudyna Epivir
wątroby typu B Inhibitory fuzyjne Enfuwirtyd Fuzeon
Dypiwoksyl adefowiru Hepsera
Wirus zapalenia Interferon-α; rybawiryna Różne

wątroby typu C
Wirus brodawczaka Interferon-α Różne
Wirus oskrzelowy Rybawiryna Virazole

(RSV) i wirus
gorączki Lassa
Pikornawirusy Plekonaryl Picovir
* Także aktywne wobec wirusa półpaśca i ospy wietrznej.

† Stosowanie tylko miejscowe.
Pencyklowir hamuje HSV i VZV w podobny sposób jak polimerazy DNA wszystkich wirusów opryszczki. Wirusowe
ACV, jest jednak bardziej stężony i pozostaje w zakażonych polimerazy DNA mają około 30 razy większe powinowac-
komórkach dłużej niż ACV. Pencyklowir posiada także czę- two do leku niż komórkowa polimeraza DNA. Podobnie do
ściową aktywność wobec wirusa Epsteina-Barr i wirusa cy- acyklowiru ester walylowy GCV (walgancyklowir) był opra-
tomegalii (CMV). Famcyklowir jest prolekiem pochodnym cowany w celu ulepszenia farmakologicznych właściwości
pencyklowiru, który dobrze wchłania się drogą doustną gancyklowiru.

i później przechodzi w pencyklowir w wątrobie lub jelitach. GCV jest skuteczny w leczeniu spowodowanego przez
Oporność na pencyklowir i famcyklowir rozwija się w taki CMV zapalenia siatkówki i wykazuje częściową skuteczność
sam sposób, jak na acyklowir. w leczeniu spowodowanego przez CMV zapalenia przełyku,
jelit, płuc u chorych na AIDS. Ciekawostką jest zastosowanie
jego potencjalnej toksyczności jako podstawy do opracowa-
Gancyklowir nia terapii antynowotworowej. W jednej dawce leku gen ki-
Gancyklowir (guanina dehydroksypropoksymetylowa) nazy tymidynowej HSV był włączany w komórki nowotwo-
(GCV) różni się od ACV posiadaniem pojedynczej grupy rowe mózgu za pośrednictwem wektora retrowirusowego.
hydroksymetylowej w acyklicznej części łańcucha (zob. ryc. Retrowirus namnażał się tylko w rosnących komórkach no-
49-1). Niezwykłość takiej budowy nadaje mu znaczącą ak- wotworowych i ekspresja kinazy tymidynowej następowała
tywność wobec CMV. CMV nie koduje kinazy tymidynowej, tylko w komórkach nowotworowych, co nadawało im cechę
jednak kinaza białkowa kodowana przez tego wirusa fosfo- wrażliwości na GCV.
ryzuje GCV. Aktywowany przez fosforylację GCV hamuje
467
MIKROBIOLOGIA
Acyklowir
O
HN N
H 2N N
N
HO O
Rycina 49–2. Aktywacja ACV (acykloguanozyny)
Virusowa w komórkach zakażonych wirusem opryszczki
ATP kinaza pospolitej. ACV został skonwertowany do mono-
tymidynowa
fosforanu acykloguanozyny (acyclo-GMP) przez
swoistą dla opryszczki wirusową kinazę tymidy-
Monofosfotan acykloguanozyny Trifosforan acykloguanozyny nową, potem do trifosforanu acykloguanozyny
(acyclo-GMP) (acyclo-GTP) (acyclo-GTP) przez kinazy komórkowe.
O O
N HN N
HN
2 ATP
H 2N N H2N N N
N
O– Kinazy O– O– O–
komórkowe
HO P O O HO P O P O P O O
O O O O
Cidofowir i adefowir terapii początkowej (wysoko aktywne leczenie antyretro-

wirusowe – highly active antiretroviral therapy [HAART]).
Cidofowir i adefowir są analogami nukleozydów, które za-
Dla wirusa HIV jest trudniej wytworzyć oporność wielole-
wierają fosforan przyłączony do analogu cukrowego. Elimi-
kową z wieloma enzymami docelowymi. Wielolekooporne
nuje to konieczność bardzo skomplikowanej początkowej
szczepy wirusa HIV są prawdopodobnie słabsze niż szczepy
fosforylacji do nukleotydu. Związki z podobnymi analogami
macierzyste.
cukrowymi są substratami dla polimerazy DNA lub odwrot-
nej transkryptazy i posiadają rozszerzone spektrum wraż-
liwych wirusów. Cidofowir, analog cytydyny, hamuje repli- Dideoksyinozyna, dideoksycytina, stawudyna
kację wirusa polyoma, wirusa brodawczaka i jest skuteczny i lamiwudyna
wobec polimeraz wirusów opryszczki, adenowirusa i wirusa
Wiele innych analogów nukleozydowych zostało opraco-
ospy. Adefowir, idipiwoksyl adefowiru (prolek diestrowy) są
wanych jako leki przeciw-HIV. Dideoksyinozyna (didano-
analogami adenozyny i są zalecane do leczenia zakażeń wi-
zyna) jest analogiem nukleozydowym, który zamienia się
rusem zapalenia wątroby typu B.
w trifosforan dideoksyadenozyny (zob. ryc. 49-1). Podobnie
do AZT, w dideoksyinozynie, dideoksycytidynie i stawudy-
nie (d4T) brakuje grupy 3'-hydroksylowej. Zmodyfikowany
Azydotymidyna cukier przyłączony do lamiwudyny (2'-deoksy-3'-tiacytidy-
Opracowana jako lek przeciwwirusowy azydotymidyna była na [3TC]) także hamuje odwrotną transkryptazę wirusa HIV
pierwszym lekiem przydatnym i zastosowanym w terapii za- przez uniemożliwienie elongacji łańcucha DNA i replikacji
każeń HIV. AZT (retrowir), analog nukleozydowy tymidyny, wirusa. Leki te są dostępne do leczenia AIDS, nieodpowia-
hamuje odwrotną transkryptazę HIV (zob. ryc. 49-1). Po- dającego na leczenie AZT, lub też mogą być podawane razem
dobnie do innych nukleozydów, AZT zostaje fosforylowana z AZT. Lamiwudyna jest również aktywna wobec polimera-
przez enzymy komórek gospodarza. Brakuje w niej grupy zy WZW typu B, podobnej do odwrotnej transkryptazy.
3'-hydroksylowej niezbędnej do elongacji łańcucha DNA
i zapobiegania syntezie komplementarnego DNA. Wybiór-
Rybawiryna
cze terapeutyczne działanie AZT wywodzi się ze 100-krotnie
słabszej wrażliwości polimerazy DNA komórek gospodarza Rybawiryna jest analogiem nukleozydowym guanozyny
w porównaniu z odwrotną transkryptazą wirusa HIV. (zob. ryc. 49-1), jednak różni się od guanozyny tym, że pier-
Ciągle doustne leczenie AZT przeprowadza się u pacjen- ścień zasadowy jest niekompletny i otwarty. Podobnie do
tów zakażonych wirusem HIV ze zmniejszoną liczbą komó- innych analogów nukleozydowych, rybawiryna podlega fos-
rek T CD4 do zapobiegania rozwoju choroby. Leczenie z za- forylacji. Lek jest aktywny in vitro wobec szeregu wirusów.
stosowaniem AZT u kobiet ciężarnych zakażonych wirusem Monofosforan rybawiryny jest podobny do monofosforanu
HIV może znacznie zredukować lub zapobiec przekazaniu guanozyny i hamuje biosyntezę, czapkowanie mRNA i inne
wirusa dziecku. Skutki uboczne AZT są bardzo zróżnicowa- procesy ważne dla replikacji wielu wirusów. Rybawiryna wy-
ne – od mdłości do zagrażającej życiu toksyczności wobec czerpuje komórkowe zasoby guaniny przez hamowanie de-
szpiku kostnego. hydrogenazy monofosforanu inozyny, enzymu ważnego dla
Wysoki stopień błędów polimerazy HIV powoduje ob- syntetycznego szlaku guanozyny. Blokuje on także syntezę
szerne mutacje i doprowadza do pojawienia się szczepów czapeczki 5' mRNA poprzez włączenie się w guanylację i me-
opornych na leki przeciwwirusowe. Problem ten rozwiązuje tylację zasady kwasu nukleinowego. Dodatkowo trifosforan
się za pośrednictwem stosowania terapii wielolekowej jako rybawiryny hamuje polimerazę RNA i wspiera hipermutacje
468
49
wirusowego genomu. Jego wielostronne działanie tłumaczy CH3
brak mutantów opornych na rybawirynę wśród RSV (respi-
NH2 HCl CHNH 2 HCl
ratory syncytial virus) i wirusów grypy typu A.
Rybawiryna jest podawana w postaci aerozolu dzieciom
z ciężkimi zakażeniami RSV w postaci odoskrzelowego za-
palenia płuc i dorosłym w ciężkim przebiegu grypy lub odry.
Lek może być skuteczny w leczeniu grypy typu B, jak również Chlorowodorek Chlorowodorek
amantadyny rimantadyny
gorączek krwotocznych (Lassa, doliny Rift, Crimean-Congo,
koreańskiej i argentyńskiej); jest podawany drogą doustną CO C2 H 5
lub dożylną. Rybawiryna jest także aktywna wobec wirusa H 3C O O (CH2)6 CH
WZW typu C, zwłaszcza w połączeniu z interferonem-α. CO C2H 5
Cl
Inne analogi nukleozydowe Arildon
Idoksurydyna, trifluorotymidyna (zob. ryc. 49-1) i flu- OH OH

orouracyl są analogami tymidyny. Leki te (1) hamują bio- O O
HO P C HO P CH2 C
syntezę tymidyny, nukleotydu istotnego dla syntezy DNA,
OH OH
lub (2) zastępują tymidynę i zostają włączone w wirusowe O O
DNA. Fakt ten hamuje dalszą syntezę wirusa lub powoduje
Kwas fosfonomrówkowy Kwas fosfonooctowy
rozległe błędne odczytywanie genomu, prowadząc do mu-
tacji i inaktywacji wirusa. Komórkami docelowymi dla tych Rycina 49–3. Budowa nienukleozydowych leków przeciwwirusowych.
leków są komórki, w których odbywa się replikacja wirusa,
np. zakażone HSV, ale nie powodują one uszkodzeń komó-
rek niezakażonych.
Idoksurydyna była pierwszym lekiem przeciw HSV za-
twierdzonym do zastosowania u ludzi, jednak została zastą- dowe (np. kinaza tymidynowa). PFA został zatwierdzony do
piona przez triflurydynę i inne bardziej skuteczne i mniej stosowania w leczeniu zapalenia siatkówki, spowodowanego
toksyczne leki. Fluorouracyl jest lekiem przeciwnowotworo- przez CMV u pacjentów z AIDS.
wym, który szybko zabija komórki w fazie wzrostu, ale jest Newirapina, delawirdyna, efawirenz i inne nienukle-
stosowany też do leczenia miejscowych kłykcin spowodowa- ozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy wiążą się do
nych przez wirusy brodawczaka. części na enzymach różniących się od substratów. Ponieważ
Arabinozyd adeniny był zasadniczym lekiem przeciw mechanizmy działania tych leków różnią się od analogów
HSV, dopóki nie został wprowadzony ACV. Ara-A jest pu- nukleozydowych, mechanizmy oporności wirusa HIV na te
rynowym analogiem nukleozydowym, w budowie identycz- leki także są różne. W wyniku czego leki te są bardzo uży-
nym do adenozyny, z wyjątkiem tego, że w części cukrowej teczne w połączeniu z analogami nukleozydów w leczeniu
arabinoza jest zastąpiona przez rybozę (zob. ryc. 49-1). Lek zakażeń HIV.
ten jest fosforylowany przez enzymy komórkowe (zwłaszcza
kinazę adenozyny), nawet w komórkach niezakażonych, dla-
tego też posiada on większy potencjał toksyczny niż ACV. Inhibitory proteazy
Enzym wirusowy jest 6–12 razy bardziej wrażliwy niż enzym
komórkowy. Oporność może powstać na skutek mutacji wi- Unikatowa budowa proteazy wirusa HIV i jej istotna rola
rusowej polimerazy DNA. w wytwarzaniu czynnych wirionów powodują, że enzym ten
Wiele innych analogów nukleozydowych zostało prze- jest dobrym punktem docelowym dla leków przeciwwiruso-
badanych do zastosowania klinicznego przeciw wirusom wych. Sakwinawir, indinawir, ritonawir, nelfinawir, am-
opryszczki, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i wiru- prenawir i inne leki, wbudowując się do hydrofobowej ak-
sowi HIV. tywnej części enzymu, hamują jego działanie. Podobnie jak
w przypadku innych leków przeciw HIV, lekooporne szczepy
powstają w wyniku mutacji w genie kodującym proteazę. Łą-
Nienukleozydowe inhibitory polimerazy czenie inhibitorów proteazy z AZT i drugim analogiem nu-
kleozydowym (HAART) może zredukować poziom wirusa
Foskarnet (PFA) i pochodne kwasu fosfonooctowego (PAA) HIV we krwi do poziomu niewykrywalnego. Powstawanie
są nieskomplikowanymi związkami podobnymi do pyrofos- oporności wobec „koktajli” leków przeciwwirusowych HIV
foranu (zob. ryc. 49-3). Leki te hamują wirusową replikację jest także mniej prawdopodobne, niż w przypadku pojedyn-
przez łączenie się z częścią polimerazy DNA, wiążącą py- czego leku. Inhibitory proteaz opracowano również dla wi-
rofosforan, blokując wiązanie nukleotydów. PFA i PAA nie rusowego zapalenia wątroby typu C i innych wirusów.
hamują polimeraz komórkowych w stężeniach farmakolo-
gicznych, jednak mogą spowodować problemy nerkowe i in-
ne, ponieważ mają zdolność chelatowania dwuwartościo- Leki przeciwgrypowe
wych jonów metali (np. wapniowych) i zostają wbudowane
w tkankę kostną. PFA hamuje polimerazę DNA wszystkich Amantadyna i rymantadyna są związkami amin amfipa-
wirusów opryszczki i odwrotną transkryptazę wirusa HIV tycznych, wykazujących skuteczność kliniczną wobec wi-
bez poddawania się fosforylacji poprzez kinazy nukleozy- rusów grypy (zob. ryc. 49-3). Leki te mają wiele działań na
469
MIKROBIOLOGIA
replikację wirusów grypy typu A. Obydwa związki są kwa- lowany interferon-α jest stosowany z rybawiryną do lecze-
sochłonne, uzyskują wysokie stężenie i buforują zawartości nia zakażeń WZW typu C. Naturalny interferon powoduje
pęcherzyków endosomów wiążących wirusa grypy. Działa- objawy grypopodobne, zauważalne podczas wielu zakażeń
nie może być hamowane poprzez zmiany za pośrednictwem z wiremią i zakażeń oddechowych; leki syntetyczne także
kwasów w strukturze przestrzennej białka hemaglutyniny, powodują podobne objawy uboczne podczas terapii. Inter-
która wspiera fuzję osłonki wirusa z błoną komórkową. Jed- feron został opisany w rozdziale 14.
nak swoistość dla wirusa grypy typu A polega na zdolności Imikwimod, ligand receptora Toll-podobnego, pobudza
do łączenia się i blokowania kanałów protonowych, tworzo- odpowiedź wrodzoną do obrony przed zakażeniem wiruso-
nych przez białko macierzy M2 wirusa grypy typu A. wym. Takie podejście terapeutyczne może aktywować miej-
Amantadyna i rymantadyna mogą być użyteczne do le- scową odpowiedź odpornościową wobec brodawczaka, któ-
czenia zakażenia wirusem grypy typu A, jeżeli nawet będą ry zwykle ucieka spod kontroli odpornościowej.
zastosowane w ciągu 48 godzin po ekspozycji. Są one tak-
że użyteczne w leczeniu profilaktycznym obok szczepień.
Pytania
Dodatkowo amantadyna jest stosowana w leczeniu alter-
natywnym choroby Parkinsona. Zasadniczy efekt toksycz- 1. Wymień etapy replikacji wirusowej, które stanowią słabe punkty
docelowe dla leków przeciwwirusowych. Dlaczego?
ny wywierany na ośrodkowy układ nerwowy obserwuje się
u pacjentów doznających nerwowości, drażliwości i bezsen- 2. Które zakażenia wirusowe mogą być wyleczone za pośrednictwem
leków przeciwwirusowych? Wyróżnij wirusy leczone przeciwwiru-
ności. sowymi analogami nukleozydowymi.
Zanamiwir (Relenza) i oseltamiwir (Tamiflu) hamują
3. Mutacje w genach, dla jakich enzymów czy białek powodują opor-
wirusy grypy typu A i B jako inhibitory enzymu neurami- ność na następujące leki przeciwwirusowe: ACV, ara-A, fosfonofor-
nidazy. Bez neuraminidazy, hemaglutynina wirusa wiąże się mat, amantadyna, AZT?
z kwasem sialowym na innych cząstkach wirusa, kształtując 4. Pacjent został zakażony wirusem grypy i znajduje się w trzeciej
zlepki i zapobiegając uwalnianiu się wirusa. Leki te mogą być dobie objawowej. Słyszał, że przeciwgrypowe leki są dostępne i za-
zastosowane profilaktycznie jako alternatywa do szczepień żądał leczenia. Powiedziano mu, że leczenie nie jest odpowiednie.
Jakich środków terapeutycznych to dotyczy i dlaczego odmówio-
lub w celu zredukowania czasu trwania choroby, jeżeli są za-
no mu zastosowania leczenia?
stosowane w trakcie pierwszych 48 godzin zakażenia.
Piśmiennictwo
Immunomodulatory Carter J, Saunders V, Virology: Principles and Applications. Chichester.
England, Wiley, 2007.
Cohen J, Powderly WG (eds): Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby,
Inżynieria genetyczna stworzyła postacie interferonu-α za- 2004.
twierdzone do zastosowania u ludzi. Interferony działają Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
poprzez wiązania się do receptorów powierzchniowych ko- Press, 2006.
Flint SJ, et al: Principles of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
mórki i rozpoczynają komórkową odpowiedź antywirusową. Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Dodatkowo interferony także stymulują odpowiedź odpor- Galasso GJ, Whitley RJ, Merigan TC: Antiviral Agents and Human Viral
nościową i wspierają system odpornościowy do zwalczania Diseases, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 1997.
zakażenia. Hodinka RL: What clinicians need to know about antiviral drugs and viral
resistance. Infect Dis Clin North Am 11:945–967, 1997.
IFN-α jest aktywny wobec zakażeń wirusowych łącznie Knipe DM, Howley PM (eds): Fields’ Virology, 4th ed. New York, Lippincott
z WZW typów A, B i C, HSV, wirusami brodawczaka i rhi- Williams & Wilkins, 2001.
nowirusem. Jest on zalecany do leczenia kłykcin kończystych Richman DD, Whitley RJ, Hayden FG: Clinical Virology, 2nd ed. Washing-
(brodawek płciowych, objawu zakażenia wirusem brodaw- ton, DC, ASM Press, 2004.
Richman DD: Antiviral drug resistance. Antiviral Res 71:117–121, 2006.
czaka) i zapalenia wątroby typu C (zwłaszcza z rybawiryną). Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Diseases, 2nd ed. San Diego,
Dołączenie glikolu polietylenowego do interferonu-alfa (pe- Academic, 2007.
gylowany interferon alfa) zwiększa jego siłę działania. Pegy- Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Boston, McGraw-Hill, 2002.
470
50
Laboratoryjna diagnostyka
chorób wirusowych
Istnieje wiele nowych opracowań w laboratoryjnej diagno- identyfikacji czynnika wirusowego (tab. 50-1). Na przykład
styce wirusowej, które zapewniają szybszą i czulszą identy- ogniskowe zapalenie mózgu z lokalizacją w skroniowym
fikację wirusa w materiale klinicznym. Wykorzystują one płacie, poprzedzane bólami głowy i dezorientacją, sugeruje
doskonalsze przeciwciała do bezpośredniej analizy próbek zakażenie wirusem opryszczki (HSV), w przypadku którego
i metody biologii molekularnej dla bezpośredniej identyfi- przeprowadza się badanie płynu mózgowo-rdzeniowego do
kacji wirusowego genomu. Często izolacja drobnoustroju nie wykrywania sekwencji wirusowego DNA przez amplifikację
jest konieczna i wręcz jest omijana w celu zminimalizowania w łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR). Rozwój zapale-
ryzyka dla personelu laboratoryjnego. Szybka diagnostyka nia opon latem sugeruje arbowirusa, w przypadku którego
pozwala na zastosowanie odpowiedniej terapii. są pobierane krew i płyn mózgowo-rdzeniowy (CSF), lub
Historia pacjenta i objawy choroby stanowią pierwszy enterowirusa, w przypadku którego CFS, wymaz z gardła
klucz do diagnostyki zakażeń wirusowych, często przez wy- i próbki kału pobierane są do przeprowadzenia PCR i izola-
kluczenie innych typów zakażeń (np. bakteryjnych, grzy- cji prawdopodobnego czynnika wirusowego.
biczych). Wirusologiczne badania laboratoryjne są prze- Dobór odpowiednich materiałów do badań wirusolo-
prowadzane w celu: (1) potwierdzenia rozpoznania przez gicznych jest często utrudniony, ponieważ wiele wirusów
identyfikację wirusowego czynnika zakażenia, (2) wyzna- powoduje tę samą chorobę. Na przykład wiele czynników
czenia odpowiedniej terapii przeciwwirusowej, (3) progno- przyczynia się do aseptycznego zapalenia opon, w związku
zowania przebiegu choroby, (4) epidemiologicznego moni- z czym konieczne jest pobieranie wielu materiałów do iden-
torowania choroby i (5) edukacji lekarzy i pacjentów. tyfikacji wirusa będącego przyczyną objawów.
Metody laboratoryjne polegają na: Próbki powinny być pobierane jak najwcześniej, w ostrej
fazie zakażenia, zanim wydzielanie wirusa zostanie przerwa-
1. Opisaniu efektu cytopatycznego (CPE), wywołanego
ne. Na przykład wirusy oddechowe są wydalane tylko przez
przez wirusa w komórkach.
3–7 dni i może się ono zakończyć nawet przed końcem ob-
2. Wykrywaniu cząstek wirusa w mikroskopii elektrono-
jawów. HSV i wirus ospy wietrznej i półpaśca (VZV) mogą
wej.
być niewykrywalne w zmianach chorobowych w ciągu wię-
3. Izolacji i namnożeniu wirusa.
cej niż 5 dni od początku objawów. Możliwe jest izolowanie
4. Wykrywaniu składników wirusowych (np. białek, enzy-
enterowirusa z płynu mózgowo-rdzeniowego tylko przez
mów, genomów).
2–3 dni od początku objawów ze strony ośrodkowego układu
5. Ocenie odpowiedzi odpornościowej pacjenta wobec wi-
nerwowego. Dodatkowo przeciwciała wytwarzane w odpo-
rusa (serologia).
wiedzi na zakażenie mogą zablokować wykrywanie wirusa.

Molekularne i genetyczne techniki stosowane w wielu Im krótszy jest okres między pobieraniem próbek do ba-
z tych metod są opisane w rozdz. 16 i 17. Wirusy, antyge- dań i ich dostarczeniem do laboratorium, tym większe są
ny wirusowe, genomy wirusowe i CPE mogą być wykryte szanse izolowania wirusa. Przyczyną jest to, że wiele wiru-
w bezpośredniej analizie materiału klinicznego lub po na- sów jest mało stabilnych, a próbki są wrażliwe na bakteryjny
mnożeniu wirusa w komórkach hodowli tkankowej w wa- i grzybiczy przerost. Materiał kliniczny do badań wirusolo-
runkach laboratoryjnych (ramka 50-1). gicznych najlepiej transportować i przechowywać w lodzie
i w specjalnych podłożach, zawierających antybiotyki i biał-
ka, jak albumina osoczowa czy żelatyna. Znamienna utrata
Pobieranie materiału mian zakaźnych następuje wówczas, gdy osłonkowe wirusy
(np. HSV, VZV, wirusy grypy) są przetrzymywane w tempe-
Objawy choroby i dane z wywiadu pacjenta, łącznie z infor- raturze pokojowej lub zamrożone w –20°C. Nie ma to zna-
macjami o ostatnich podróżach, porą roku i przypuszczalną czenia w przypadku wirusów bezosłonkowych (np. adeno-
diagnozą, pomogą określić odpowiednie procedury do wirusy, enterowirusy).
471
MIKROBIOLOGIA
Ramka 50–1. Laboratoryjna diagnostyka zakażeń wirusowych HSV, VZV i HIV indukują powstawanie takich syncytiów.
Ciałka wtrętowe są zmianami histologicznymi w komór-
Badanie cytologiczne kach, spowodowanymi przez nagromadzenie struktur wi-
Mikroskopia elektronowa
Izolacja i namnażanie wirusa
rusa, lub zmianami w strukturze komórek, spowodowanymi
Wykrywanie białek wirusowych wirusem. Na przykład wewnątrzjądrowe ciałka wtrętowe
Wykrywanie genomu wirusa „sowie oczy” wyrywane są w komórkach tkanek zakażonych
Badania serologiczne cytomegalowirusem (CMV) (zob. rozdz. 53, ryc. 53-17) lub
w osadzie moczu zakażonych pacjentów. Ciałka wtrętowe
„Cowdry” typu A w pojedynczych komórkach lub dużych
syncytiach (wiele komórek połączonych ze sobą) są charak-
Cytologia terystyczne dla zakażenia HSV lub VZV (ryc. 50-2). Wście-
klizna może być rozpoznana poprzez obserwację ciałek
Wiele wirusów powoduje charakterystyczny CPE. Charakte- Negriego (wtręty wirusa wścieklizny) w tkance mózgowej
rystyczny CPE w próbkach tkanek lub w hodowlach tkanko- (ryc. 50-3).
wych obejmują zmiany w morfologii komórki, lizę komórki, Często badane są próbki pobrane na badania cytolo-
wakuolizację, syncytia (ryc. 50-1) i ciałka wtrętowe. Syncy- giczne w celu stwierdzenia obecności swoistych antygenów
tia to wielojądrzaste komórki olbrzymie wytwarzane przez wirusowych w immunofluorescencji lub wirusowych geno-
wirusową fuzję pojedynczych komórek. Paramyksowirusy, mów w hybrydyzacji in situ albo w PCR w celu szybkiej osta-
Tabela 50–1. Materiały do diagnostyki wirusowej
Wirusy patogenne powszechne Materiały do hodowli Komentarze
Układ oddechowy
Adenowirusy; wirusy grypy; enterowirusy Popłuczyny nosowe, wymazy z gardła, plwo- Enterowirusy są wydalane także z kałem
(picornawirusy); rhinowirusy; paramyksowi- cina
rusy; wirus różyczki; HSV
Układ pokarmowy
Reowirusy; rotawirusy; adenowirusy; wirusy Kał, wymazy z odbytu Materiał bada się w mikroskopii elektronowej
Norwalk; kalciwirusy i wykrywa się antygeny (ELISA); wirusy nie są
hodowane
Wysypka plamisto-grudkowa
Adenowirusy; enterowirusy (pikornawirus) Wymazy z gardła, wymazy z odbytu –
Wirus różyczki; wirus odry Mocz –
Wysypka pęcherzykowa
Wirusy Coxsackie; echowirusy; HSV; VZV Płyn pęcherzykowy, zeskrobiny lub wymazy, Diagnoza początkowa HSV i VZV na podstawie
enterowirusy w kale zeskrobin z pęcherzyków (test Tzancka)
Ośrodkowy układ nerwowy (aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu)
Enterowirusy (pikornawirusy) Kał PCR
Arbowirusy (np. togawirusy, bunyawirus) Rzadko hodowane Rozpoznanie na podstawie testów serologicz-
nych
Wirus wścieklizny Tkanka, ślina, biopsja mózgu Rozpoznanie na podstawie wykrywania anty-
genu w teście immunofluorescencji
HSV; CMV; wirus świnki; wirus odry Płyn mózgowo-rdzeniowy PCR, izolacja wirusa, badanie antygenów
Układ moczowy
Adenowirusy; CMV Mocz CMV może być wydalany bez stwierdzenia

widocznych objawów
Krew
HIV; ludzki wirus białaczki komórek T; wirusy Krew Wykrywanie antygenów lub przeciwciał w
zapalenia wątroby typu B, C i D testach serologicznych (ELISA), PCR i RT-PCR
Według: Cherneskey MA, et al: Cumitech 15: Laboratory Diagnosis of Viral Infections. Washington, DC, ASM Press, 1982; i według Hsiung GD: Diagnostic Virology. New
Haven, Conn, Yale, 1982.
CMV, wirus cytomegalii; ELISA, test immunoabsorpcji enzymatycznej; HIV, ludzki wirus upośledzenia odporności; HSV, wirus opryszczki pospolitej; PCR, reakcja łańcu-
chowa polimerazy; RT-PCR, PCR odwrotnej transkryptazy; VZV, wirus ospy wietrznej i półpaśca
472
LABORATORYJNA DIAGNOSTYKA CHORÓB WIRUSOWYCH
50
Rycina 50–1. Tworzenie syncytiów przez wirusa odry. Wielojądrzaste

komórki olbrzymie (strzałka) widoczne w preparacie histologicznym
z materiału biopsyjnego tkanki płucnej dziecka pozbawionego obrony
immunologicznej z olbrzymiokomórkowym zapaleniem płuc, wywoła-
nym przez wirusa odry. (Według: Hart C, Broadhead RL: A Color Atlas of
Pediatric Infectious Diseases, London, Wolfe, 1992).
tecznej identyfikacji. Testy te są swoiste dla poszczególnych

wirusów i powinny być dobierane na podstawie rozpoznania
różnicowego. Metody te są omawiane w następnych podroz- B
działach.
Rycina 50–3. Ciałka Negriego powstałe na skutek zakażenia wściekli-
zną. A. Na skrawku mózgu pacjenta z wścieklizną widoczne są ciałka
Negriego (strzałka). B. Powiększony obraz z innego skrawka biopsyjne-
Mikroskopia elektronowa go. (A według Hart C, Broadhead RL: A Color Atlas of Pediatric Infectious
Diseases, London, Wolfe, 1992).
Mikroskopia elektronowa nie jest techniką standardową dla
laboratoriów klinicznych, jednak może być stosowana do
wykrywania i identyfikacji niektórych wirusów, jeżeli obec-
na jest znamienna liczba cząstek wirusowych. Dodatkowo wykrycie i jednoczesną identyfikację wirusa (mikroskopia
swoiste przeciwciała wirusowe mogą spowodować zlepianie immunoelektronowa). Metoda ta jest przydatna w wykry-
się cząstek wirusowych w próbce, tym samym ułatwiając waniu wirusów pokarmowych, jak rotawirusy, które są wy-
twarzane w dużej ilości i mają charakterystyczną morfologię.
Odpowiednio przygotowana tkanka biopsyjna lub próbka
kliniczna mogą także być badane na obecność struktur wi-
rusowych.
Izolacja wirusowa i namnażanie
Wirus może być namnażany w hodowli tkankowej, w zarod-

kach jaj i zwierzętach laboratoryjnych (ramka 50-2). Chociaż
zarodki jajowe są nadal używane w celu namnażania wirusa

w produkcji niektórych szczepionek (np. grypy), są one jed-
nak zastępowane przez hodowle komórkowe do izolowania
wirusa w laboratoriach klinicznych. Zwierzęta laboratoryjne
są rzadziej używane w laboratoriach klinicznych w celu izo-
lacji wirusów.
Rycina 50–2. CPE wywołany przez HSV. Na preparacie wykonanym Hodowle komórkowe
z tkanki biopsyjnej wątroby, zakażonej HSV, widoczne są kwasochłon-
ne wtręty jądrowe „Cowdry” typu A (A) otoczone przez przejaśnienie Swoiste rodzaje hodowli komórek tkankowych są używane
– hallo i pierścień obrzeżnej chromatyny w błonie jądrowej. Komórka do namnażania i wzrostu wirusów. Pierwotne hodowle ko-
zakażona (B) przedstawia mniejsze skondensowane jądro (pyknotycz-
ne). CPE, efekt cytopatyczny; HSV, wirus opryszczki pospolitej. (Dzięki
mórkowe są uzyskiwane przez działanie trypsyną lub kola-
uprzejmości dr .J.I. Pugh, St. Albans; według Emond RT, Rowland HAK: genazą na odpowiednie tkanki zwierzęce. Uzyskiwane w taki
A Color Atlas of Infectious Diseases, 3rd ed. London, Mosby, 1995). sposób komórki są hodowane jako pojedyncza warstwa ko-
473
MIKROBIOLOGIA
Ramka 50–2. Miejsca namnażania się wirusów
Ludzie
Zwierzęta (krowy, np. krowia szczepionka Jennera), kurczęta, myszy,
szczury, myszy karmione piersią)
Jaja embrionalne
Hodowle narządów
Hodowle tkankowe
Pierwotne
Diploidalne linie komórkowe
Linie komórek nowotworowych lub unieśmiertelnionych
mórek (monolayers, np. fibroblastów lub nabłonkowych) lub A

w postaci zawiesiny (suspension, np. limfocyty) w sztucznych
pożywkach, wzbogaconych surowicą bydlęcą lub innym źró-
dłem czynników wzrostowych. Komórki pierwotne mogą
być uzyskiwane po odłączeniu ich za pomocą trypsyny,
rozcieńczeniu i hodowaniu w nowej pojedynczej warstwie
(przepasażowanie), uzyskując hodowlę wtórną. Hodowle
diploidalne są hodowlami komórek jednego rodzaju, które
mogą być pasażowane wielokrotnie, ale w sposób ograni-
czony do momentu starzenia się lub wystąpienia istotnych
zmian cech charakterystycznych. Hodowle komórek no-
wotworowych i hodowle komórek unieśmiertelnionych,
pochodzące bezpośrednio z komórek nowotworowych pa-
cjentów, lub uzyskane po działaniu wirusów bądź środków
chemicznych, zawierające pojedyncze rodzaje komórek, B
mogą być pasażowane ciągle i nie starzeją się.
Pierwotne komórki nerkowe małpy są doskonałe do na- Rycina 50–4. CPE w wyniku zakażenia HSV. A. Niezakażone komórki
mnażania wirusów grypy, paramyksowirusów, większości Vero, linia komórek nerki afrykańskiej zielonej małpy. B. Zakażone HSV-1
enterowirusów i niektórych adenowirusów. Ludzkie diplo- komórki Vero wykazujące komórki zaokrąglone, komórki wielojądrza-
ste i utracenie jednowarstwowości – monolayer. Strzałki wskazują na
idalne komórki płodowe, które głównie są fibroblastami, syncytia.
sprzyjają wzrostowi szerokiego zakresu wirusów (np. HSV,
VZV, CMV, adenowirusów, picornawirusów). Komórki
HeLa, ciągłe hodowle komórek nabłonkowych, uzyskane
z nowotworu człowieka, są świetne w uzyskaniu RSV (re- analizy genomu zakażonych komórek hodowlanych. Na
spiratory syncytial virus), adenowirusów i HSV. Większość przykład poszczególny wirus zakaża, szerzy się i zabija ota-
wirusów mających istotne znaczenie kliniczne można wyho- czające komórki (łysinki). Rodzaje hodowli komórkowych,
dować z zastosowaniem co najmniej jednej z wymienionych charakterystyczne zmiany CPE, szybkość wzrostu wirusa
hodowli komórkowych. mogą być przydatne w początkowej identyfikacji wielu kli-
nicznie ważnych wirusów.
Takie podejście do identyfikacji wirusów jest podobne
Wykrywanie wirusów
do używanego w identyfikacji bakterii, opartego na ocenie
Wirusa można wykryć i początkowo zidentyfikować przez wzrostu i morfologii kolonii na podłożach wybiórczo-róż-
obserwację CPE wywołanego przez wirusa w warstwie ko- nicujących.
mórek jednowarstwowych – monolayer (ramka 50-3; ryc. Niektóre wirusy namnażają się wolniej lub w ogóle nie
50-4) lub przez wykorzystanie immunofluorescencji bądź rosną, albo nie powodują widocznego CPE w hodowlach
komórek zwykle używanych w laboratoriach wirusologicz-
nych. Niektóre powodują choroby niebezpieczne dla per-

sonelu. Takie wirusy są często diagnozowane na podstawie
Ramka 50–3. Wirusowe efekty cytopatyczne testów serologicznych bądź przez wykrywanie wirusowego
Śmierć komórki genomu lub białek.
Zaokrąglenie komórki Charakterystyczne cechy wirusa mogą być przydatne
Degeneracja także do identyfikacji wirusów, które nie powodują CPE. Na
Agregacja
przykład wirus różyczki nie powoduje CPE, ale zapobiega
Utracenie cechy przylegania do naczynia hodowlanego
Charakterystyczne zmiany histologiczne; wtręty jądrowe lub cytopla- (interferencja) replikacji picornawirusów w procesie znanym
zmatyczne, marginalizacja chromatyny jako interferencja heterologiczna, która jest stosowana do
Syncytia: wielojądrzaste komórki olbrzymie, powstałe w wyniku fuzji identyfikacji wirusa różyczki. Komórki zakażone wirusami
komórek, indukowanej przez wirusa grypy, paragrypy, świnki i togawirusami wytwarzają wiru-
Zmiany powierzchni komórek
sowe glikoproteiny (hemaglutyniny), które wiążą czerwone
Ekspresja antygenów wirusowych
Hemadsorpcja (ekspresja hemaglutynin) krwinki określonych zwierząt do powierzchni komórek za-
każonych (hemadsorpcja) (ryc. 50-5).
474
50
do wielu miesięcy (HSV lub CMV w części ustnej gardła
i pochwie; adenowirusy w części ustnej gardła i układzie po-
karmowym). Wirusy także mogą być niewykryte w próbce,
jeżeli materiał nie został prawidłowo pobrany, zawiera prze-
ciwciała neutralizujące lub został uzyskany przed lub po wy-
daleniu wirusa.
Wykrywanie białek wirusowych
Enzymy i inne białka są produkowane podczas replikacji

wirusowej i mogą zostać wykryte z zastosowaniem metod
biochemicznych, immunologicznych i technik biologii mo-
Rycina 50–5. Hemadsorpcja erytrocytów do komórek zakażonych wi- lekularnej (ramka 50-4). Wirusowe białka mogą zostać roz-
rusami grypy, świnki, paragrypy lub togawirusami. Wymienione wirusy
dzielone w elektroforezie i ich wzory są używane do iden-
wykazują ekspresję hemaglutynin na swojej powierzchni, do której
wiążą się erytrocyty wybranych gatunków zwierząt. tyfikacji i różnicowania wirusów. Na przykład rozdzielone
elektroforetycznie białka komórek zakażonych HSV i białka
wirionów wykazują różne wzory w przypadku różnych ty-
pów i szczepów HSV-1 i HSV-2.
Uwolnione do podłoża hodowli komórkowej wirusy Wykrywaniem i analizą charakterystycznych enzymów
mogą być wykryte za pośrednictwem aglutynacji erytrocy- lub ich aktywności można zidentyfikować i ocenić ilościowo
tów, procesu zwanego hemaglutynacją. Wirus może więc określone wirusy. Na przykład obecność odwrotnej trans-
być zidentyfikowany za pośrednictwem swoistych przeciw- kryptazy w surowicy lub hodowli komórkowej wskazuje na
ciał, blokujących hemaglutynację w procesie zwanym zaha- obecność retrowirusa. Podobnie hemaglutynacja lub hemad-
mowaniem hemaglutynacji (hemagglutination inhibition sorpcja mogą być użyte w prostych testach wykrywających
– HI). Innowacyjne podejście do wykrywania zakażenia wi- hemaglutyninę produkowaną przez wirusy grypy.
rusem opryszczki pospolitej polega na stosowaniu komórek Przeciwciała mogą być używane jako czułe i swoiste na-
genetycznie zmodyfikowanej hodowli tkankowej, w których rzędzie do wykrywania i oceny ilościowej wirusów i antyge-
następuje ekspresja genu β-galaktozydazy i które barwią się nów wirusowych w materiale klinicznym lub w hodowlach
na niebiesko, jeżeli są zakażone HSV (enzyme-linked virus komórek (immunohistochemia). Zwłaszcza monoklonalne
inducible system – ELVIS). lub monoswoiste przeciwciała są użyteczne w różnicowaniu
Można też określić ilość wirusa za pośrednictwem naj- wirusów. Antygeny wirusowe na powierzchni komórek lub
większego rozcieńczenia, w którym utrzymują się następu- wewnątrz komórek mogą zostać wykryte w testach immu-
jące cechy (titer – miano): nofluorescencyjnych lub testach immunoenzymatycznych
(EIA) (zob. rozdz. 17; ryc. 17-2 i 17-3). Wirus lub antygen
1. Tissue culture dose (TCD50) (dawka hodowli tkankowej):
uwalniany z zakażonych komórek może być wykryty w te-
miano wirusa, powodujące efekt cytopatyczny w połowie
stach ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), testach
zakażonych komórek hodowli tkankowej.
radioimmunologicznych (RIA) i aglutynacji lateksowej
2. Letalna dawka (LD50): miano wirusa zabijające 50% za-
(LA) (zob. rozdz. 17 o definicjach). Dostępne są komercyjne
każonych zwierząt.
testy dla określonych wirusów.
3. Infectious dose (ID50) (dawka zakaźna): dawka wirusa
Wykrywanie CMV i innych wirusów może zostać udo-
inicjująca wykrywalne objawy, przeciwciała lub inną od-
skonalone przez zastosowanie połączenia hodowli komór-
powiedź wśród 50% zakażonych zwierząt.
Wiele zakaźnych wirusów może być również ocenionych
ilościowo poprzez liczbę łysinek, wytwarzanych w dziesię-
Ramka 50–4. Testy wykrywające wirusowe białka i kwasy nukleinowe
ciokrotnych rozcieńczeniach próbki (plaque-forming units
– jednostki tworzące łysinki). Stosunek cząstek wirusa Białka
(z mikroskopii elektronowej) do jednostek tworzących ły- Wzory białkowe (elektroforeza)
sinki zawsze jest większy niż jeden, ponieważ duża liczba de- Aktywność enzymatyczna (np. odwrotna transkryptaza)
fektywnych cząstek wirusa wytwarza się podczas replikacji Hemaglutynacja i hemadsorpcja
wirusa. Wykrywanie antygenów (np. bezpośrednia lub pośrednia immuno-
fluorescencja, odczyn immunoadsorpcji enzymatycznej, western-
-blot)
Interpretacja wyników hodowli
Kwasy nukleinowe
Zasadniczo detekcja każdego wirusa w tkankach gospoda-
Wzory po cięciu endonukleazami restrykcyjnymi
rza, płynie mózgowo-rdzeniowym, krwi lub płynie pęche- Hybrydyzacja in situ genomowego DNA (cytochemia)
rzykowym jest bardzo ważną obserwacją. Wydzielanie wiru- Southern, Northern i dot blotting
sów może jednak być również wywołane innymi czynnikami PCR (DNA)
(np. inne infekcje, stan immunosupresji, stres) i może być Reakcja łańcuchowa polimerazy odwrotnej transkryptazy (RNA)
Real-time PCR
wtedy niezwiązane z objawami choroby. Pewne wirusy mogą
Testy łańcucha rozgałęzionego DNA i pokrewne testy (DNA, RNA)
być okresowo wydzielane bez powodowania objawów u za- PCR, reakcja łańcuchowa polimerazy
każonej osoby w okresie od tygodni (enterowirusy w kale)
475
MIKROBIOLOGIA
kowej i znaczników immunologicznych. W tych metodach wirusy obecne w niskich stężeniach i wirusy, które są trudne
materiał kliniczny jest wirowany z rosnącymi komórkami lub niebezpieczne do izolacji w hodowlach komórkowych.
pokrywającymi dół fiolki (szklana probówka). Etap ten RT-PCR wykorzystuje odwrotną transkryptazę retrowiru-
zwiększa skuteczność i przyspiesza proces zakażania komó- sów do przetworzenia wirusowego RNA w DNA i umożli-
rek pokrywających szkło. Komórki później mogą być badane wienia amplifikacji w reakcji PCR sekwencjom wirusowego
w reakcji immunofluorescencji (fluorescencja bezpośred- kwasu nukleinowego. Takie podejście było bardzo użyteczne
nia) lub EIA dla wczesnych antygenów wirusowych, wykry- do identyfikacji i różnicowania hantawirusów, które spowo-
walnych w ciągu 24 godzin zamiast 7–14 dni niezbędnych do dowały wybuch epidemii w Nowym Meksyku w 1993 r.
uzyskania ewidentnego CPE. Ilościowe określenie wirusa HIV u pacjenta (viral load)
może być wykonane z zastosowaniem real-time PCR. Stęże-
nie genomu wirusa HIV w próbce krwi jest proporcjonalne
do tempa amplifikacji genomowego DNA w PCR.
Wykrywanie genetycznego materiału PCR jest prototypem dla wielu innych technik stosowa-
wirusa nych do amplifikacji genomu wirusa HIV. Oparta na trans-
krypcji amplifikacja (transcription-based amplification)
Struktury genomu i sekwencje genetyczne są głównymi róż- wykorzystuje odwrotną transkryptazę i startery swoiste dla
nicującymi cechami rodziny, rodzaju i szczepu wirusa (zob. wirusowych sekwencji do wytworzenia komplementarne-
ramka 50-4). Wzorce elektroforetyczne kwasów nukleino- go DNA (cDNA) i przyłącza sekwencje rozpoznane przez
wych (RNA) (grypa, reowirus) lub długość restrykcyjnych DNA-zależną polimerazę RNA bakteriofaga T7. DNA jest
fragmentów genomów wirusów DNA są podobne do gene- przepisywane do RNA przez polimerazę RNA i następnie
tycznych odcisków palców dla tych wirusów. Różne szcze- nowe sekwencje RNA są amplifikowane z powrotem w od-
py HSV-1 i HSV-2 mogą być różnicowane w ten sposób za powiednie sekwencje. W odróżnieniu od PCR te reakcje nie
pomocą polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych. wymagają specjalistycznego sprzętu.
Nowsze metody do wykrywania genomu wirusowego uży- Nieco inną amplifikację genomu i podejście do jego wy-
wają sekwencyjnie swoistych sond genetycznych i podobnej krywania wykorzystuje koncepcja podobna do testu ELISA.
do PCR amplifikacji DNA, które minimalizują niebezpie- Tutaj stosuje się unieruchomione sekwencje DNA komple-
czeństwo pochodzące od zakaźnego wirusa. mentarne do odpowiedniej sekwencji wirusowego genomu
Sondy DNA z sekwencjami komplementarnymi do swo- w celu uchwycenia poszukiwanego wirusowego genomu. Po
istych regionów wirusowego genomu mogą być stosowane tym następuje wiązanie kolejnej komplementarnej sekwen-
podobnie jak przeciwciała jako swoiste i czułe narzędzie do cji, która zawiera układ detekcyjny. Sekwencja cDNA może
wykrywania wirusów. Podobne sondy mogą wykryć wiru- być przyłączona do obejmującej wielki obszar części łańcu-
sa nawet w momencie braku replikacji. Analiza sond DNA cha DNA, w której każda gałąź wywołuje reakcję amplifiku-
jest najbardziej użyteczna do wykrywania wolno replikują- jącą sygnał na poziomie wykrywalnym. Inna odmiana stosu-
cych się lub nieproduktywnych wirusów, jak CMV i wirus je przeciwciała, wykrywające kompleksy DNA-RNA w celu
brodawczaka ludzkiego, które nie powodują CPE, lub kiedy uchwycenia wirusowymi sondami hybryd DNA-DNA w doł-
antygeny wirusowe nie mogą być wykryte w testach immu- kach płytki, następnie przez zastosowanie znakowanych en-
nologicznych (zob. rozdz. 16; ryc. 16-3). Swoiste wirusowe zymem przeciwciał i metody ELISA stwierdza się obecność
genetyczne sekwencje są ustalone i odpowiednie próbki genomu. Podobnie do metody ELISA, wymienione metody
z biopsji tkankowej mogą być wykryte w hybrydyzacji in mogą zostać zautomatyzowane i ustawione do analizy całego
situ. panelu wirusów.
Wirusowy genom można wykryć w materiale klinicznym
także z zastosowaniem analizy dot blot lub southern-blot.
W ostatniej metodzie wirusowy genom lub elektroforetyczne Serologia wirusowa
rozdzielone po działaniu restrykcyjnych endonukleaz frag-
menty genomu są przenoszone na pasek nitrocelulozy, po Humoralna odpowiedź immunologiczna świadczy o histo-
czym są wykrywane na filtrze za pośrednictwem hybrydy- rii zakażeń pacjenta. Badania serologiczne są stosowane do
zacji z sondami DNA. Elektroforetycznie rozdzielone wiru- identyfikacji wirusów, trudnych do izolacji i wzrostu w ho-
sowe RNA (northern-blot – hybrydyzacja sond RNA-DNA) dowlach komórkowych, jak również wirusów powodujących
przeniesione na pasek nitrocelulozowy może być wykryte długotrwałe choroby (zob. ramka 17-2). Serologia może być
w podobny sposób. Próby DNA są wykrywane autoradiogra- wykorzystana do zidentyfikowania wirusa, szczepu lub se-
ficznie lub metodami fluorescencyjnymi bądź podobnymi rotypu, a także do wyjaśnienia, czy to choroba ostra bądź
do EIA. Wiele wirusowych sond i zestawów wykrywających przewlekła i czy jest to zakażenie pierwotne czy reinfekcja.
wirusy jest obecnie komercyjnie dostępnych. Wykrywanie swoistych dla wirusa immunoglobulin prze-
Dla wielu laboratoriów wykrywanie wirusowych ge- ciwciał IgM, obecnych w pierwszych 2–3 tygodniach pier-
nomów w reakcjach PCR, reverse transcriptase PCR wotnej infekcji, zazwyczaj wskazuje na niedawno przebytą
(RT-PCR) i spokrewnionymi metodami zostaje pierwotnym pierwotną infekcję. Serokonwersja jest wykazywana wów-
narzędziem do identyfikacji różnych wirusów. Stosowanie czas, gdy obserwuje się co najmniej czterokrotne zwiększe-
odpowiednich starterów w PCR wspiera milionokrotną am- nie miana przeciwciał między surowicą otrzymaną w ostrej
plifikację sekwencji docelowej w ciągu kilku godzin. Tech- fazie choroby i otrzymaną co najmniej 2–3 tygodnie później
nika ta jest użyteczna zwłaszcza do wykrywania latentnych w fazie zdrowienia. Reinfekcja lub nawrót w późniejszym
i zintegrowanych sekwencji wirusów, jak retrowirusy, herpes- okresie życia powoduje anamnestyczną (wtórną lub przy-
wirusy, wirusy brodawczaka i inne papowawirusy, a także pominającą) odpowiedź. Miano przeciwciał może pozostać
476
50
wysokie u pacjentów, którzy cierpią na częste nawroty cho- Surowica pacjenta
0 0 1/1000 1/100 1/10 1
(rozcieńczenia)
roby (np. herpeswirusy).
Stężenie
Ze względu na niedokładność odczynów serologicz- wirusa
0 5000 pfu 5000 pfu 5000 pfu 5000 pfu 5000 pfu
nych opartych na dwukrotnych seryjnych rozcieńczeniach,

do wykazania serokonwersji wymagany jest czterokrotny
wzrost miana przeciwciał między surowicą ostrej fazy i okre- Stężenie
sem zdrowienia. Na przykład próbki z mianem przeciwciał wirusa
512 i 1023 obydwie dają sygnał w rozcieńczeniu 512, ale nie
w rozcieńczeniu 1024 i miano obydwóch próbek określa się
jako 512. Jednocześnie próbki z mianem przeciwciał 1020 HODOWLA
i 1030 znamiennie się nie różnią, ale będą określane jako 512 TKANKOWA
mieszanina
i 1024, odpowiednio. surowica/hodowla
Brak wirusa CPE CPE Brak CPE Brak CPE Brak CPE
Przebieg zakażenia przewlekłego także może być oce- Zakażenie Neutralizacja

niony poprzez profil serologiczny. Szczególnie obecność Hemaglutynacja Zahamowanie hemaglutynacji
przeciwciał wobec wielu głównych antygenów i ich miano
może być użyte do identyfikacji stadium choroby, spowodo- REAKCJA
wanej określonymi wirusami. Takie podejście jest użyteczne HEMAGLUTY-
NACJI
zwłaszcza do diagnozowania wirusowych chorób powol-
nych (np. WZW typu B, zakaźna mononukleoza spowo- mieszanina
dowana wirusem Epsteina-Barr). Zasadniczo pierwsze wy- surowica/wirus
krywalne przeciwciała są skierowane przeciwko wczesnym

antygenom najbardziej osiągalnym przez układ immuno-
Wirus Przeciwciało Erytrocyt
logiczny (np. wyeksponowanymi na wirionach lub na po-
wierzchni komórek zakażonych wirusem). W późniejszych Rycina 50–6. Testy neutralizacji, hemaglutynacji i zahamowania he-
etapach zakażenia, kiedy zakaźny wirus lub komórkowa maglutynacji. W testach 10-krotnie rozcieńczoną surowicę inkubowano
odpowiedź immunologiczna powodują lizę komórek, są z wirusem. Porcje mieszaniny dodano do hodowli komórkowej lub ery-
również wykrywalne przeciwciała skierowane do wewnątrz- trocytów. Przy braku przeciwciał, wirus zakaża hodowlę (widoczny CPE)
i powoduje hemaglutynację (powstaje żelowa zawiesina erytrocytów).
komórkowych wirusowych białek i enzymów. Na przykład
Przy obecności przeciwciał zakażenie zostaje zablokowane (neutraliza-
przeciwciała przeciw osłonkowym i kapsydowym antyge- cja) i hemaglutynacja ulega zahamowaniu, co pozwala erytrocytom na
nom wirusa Epsteina-Barr są wykrywane jako pierwsze. osadzenie się. Miano przeciwciał w surowicy 100 pfu (plaque-forming
Później w okresie zdrowienia są wykrywane przeciwciała units, jednostki tworzące łysinkę).
przeciwjądrowe, antygeny jądrowe wirusa Epsteina-Barr.
Serologiczne panele, składające się z testów wykrywa-
jących wiele wirusów, mogą być stosowane w rozpoznaniu wykrywania jakościowego i ilościowego wirusowych antyge-
określonych chorób wirusowych. Miejscowe czynniki epi- nów i przeciwciał. Testy ELISA są stosowane do badań prze-
demiologiczne, pora roku i czynniki dotyczące pacjenta, jak siewowych krwi w celu wykluczenia osób seropozytywnych
wydolność immunologiczna, podróżowanie i wiek, wpływa- w kierunku WZW typu B i C oraz HIV. Analiza western-
ją na wybór testów wirusowych, włączonych do paneli. Na -blot jest bardzo ważną metodą do potwierdzenia serokon-
przykład HSV i wirus świnki, wirusy zachodniego i wschod- wersji, zwłaszcza podczas zakażenia wirusem HIV. Zdol-
niego zapalenia mózgu i rdzenia koni, a także wirusy zapa- ność przeciwciał pacjenta do rozpoznania swoistych białek
leń mózgu Zachodniego Nilu, St. Louis i Kalifornii mogą być wirusowych rozdzielonych w elektroforezie, przeniesionych
włączone do panelu testów do rozpoznania chorób ośrodko- na bibułę (np. nitroceluloza, nylon) i uwidocznionych przez
wego układu nerwowego. zastosowanie koniugowanych z enzymem przeciwciał anty-
ludzkich, potwierdza wskazaną w metodzie ELISA diagnozę
zakażenia HIV (ryc. 50-7).
Testy serologiczne
Testy serologiczne stosowane w wirusologii są wymienione
Ograniczenia metod serologicznych
w rozdz. 17, ramka 17-1 i ponadto w rozdz. 1. Testy neutrali-
zacji i testy HI oparte są na wykrywaniu przeciwciał poprzez Obecność przeciwciał przeciwwirusowych wskazuje na
wiązanie się ich z wirusem. Przeciwciała opłaszczające wiru- przebytą infekcję, ale nie jest wystarczająca do wskazania,
sa blokują jego wiązanie do komórek indykatorowych (ryc. kiedy nastąpiło zakażenie. Obecność wirusowo-swoistych
50-6). Neutralizacja powoduje hamowanie infekcji poprzez przeciwciał klasy IgM, czterokrotny wzrost miana przeciw-
działanie przeciwciał i efekt cytopatyczny wirusa na komórki ciał między surowicą z fazy ostrej i fazy zdrowienia lub okre-
hodowli tkankowej. Przeciwciała często powstają z począt- ślenie profilu swoistych przeciwciał wskazują na niedawne
kiem objawów choroby i utrzymują się przez dłuższy okres. zakażenie. Fałszywie-dodatnie lub fałszywie-ujemne wyni-
HI jest stosowana do identyfikacji wirusów powodujących ki testów mogą wskazać błędne rozpoznanie. Dodatkowo
wybiórczą aglutynację erytrocytów różnych gatunków zwie- przeciwciała pacjentów mogą być połączone z antygenem
rząt (np. kurcząt, chomików, człowieka). Przeciwciała obec- wirusowym (jak w przypadku pacjentów z WZW typu B)
ne w surowicy zapobiegają procesom wiązania i aglutynacji w kompleksy immunologiczne, co utrudnia wykrywanie
erytrocytów przez wirusa w standaryzowanym stężeniu. przeciwciał. Serologiczne reakcje krzyżowe między różny-
Testy pośredniej fluorescencji i immunologiczne testy mi wirusami mogą spowodować także błędną identyfikację
fazy stałej, jak LA, ELISA i RIA, są powszechnie używane do czynnika infekcyjnego (np. paragrypa i świnka prezentują
477
MIKROBIOLOGIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
MW
gp160
gp120
p68
p55
gp41
p40
p34
p24
p17
NC PC D0 D2 D3 D5 D7 D12 D22 D30
Rycina 50–7. Analiza western-blot w kierunku antygenów i przeciwciał wirusa HIV. Antygeny białkowe wirusa HIV rozdzielono w elektroforezie
i poddano blottingowi na paskach papieru nitrocelulozowego. Paski inkubowano z surowicą (przeciwciałami) pacjenta, przepłukano w celu usunię-
cia niezwiązanych przeciwciał, potem poddano reakcji z koniugowanymi z enzymem przeciwciałami antyludzkimi lub chromogennym substratem.
Surowica od pacjenta zakażonego wirusem HIV wiąże i identyfikuje główne białka antygenowe wirusa HIV. Wyniki pokazują serokonwersję surowic
jednego pacjenta zakażonego wirusem HIV, pobranych od dnia 0 (D0) do 30 dnia (D30) w porównaniu ze znaną kontrolą pozytywną (PC) i kontrolą
negatywną (NC). (Według: Kuritzkes GR: Diagnostic tests for HIV infection and resistance assays. In Cohen J, Powderly WG: Infectious Diseases. 2nd ed.
pokrewne antygeny). I na odwrót, przeciwciała stosowane

Pytania (cd.)
w testach mogą być bardzo swoiste (większość przeciwciał
monoklonalnych) i mogą nie rozpoznać innych wirusów z tej
samej rodziny, wykazując fałszywie-ujemne wyniki (np. rhi- Ostra faza
nowirus). Odpowiednie zrozumienie objawów klinicznych 3 tygodnie
i wiedza o ograniczeniach i problemach testów diagnostycz- później
nych są bardzo pomocne w prawidłowym rozpoznaniu. 2 4 8 16 32 64 128
Miana
5. Policjant przypadkowo zakłuł się igłą strzykawki użytej przez nar-

Pytania komana. Jest zmartwiony, obawia się, że mógł się zarazić wirusem
1. Tkankę mózgową otrzymano podczas autopsji osoby zmarłej na HIV. Próbki do analizy pobrano od policjanta miesiąc później. Jakie
wściekliznę. Jakie testy powinno się zastosować w celu potwier- testy są odpowiednie do udowodnienia, czy mężczyzna został
dzenia obecności komórek, zakażonych wirusem wścieklizny zakażony tym wirusem? W tym przypadku może być za wcześnie
w tkance mózgowej? na wykrywanie przeciwciał wobec wirusa. Jakie testy diagnostycz-
ne są odpowiednie do badania w kierunku wirusa lub na obecność
2. Od kobiety z kłykcinami pochwy pobrano z szyjki macicy wymaz
wirusowych składników?
zabarwiony metodą Papanicolau. Określone typy brodawczaka
są związane z rakiem szyjki. Jaka metoda lub metody muszą być

zastosowane w celu wykrywania i identyfikacji typu brodawczaka
w wymazie z szyjki macicy? Piśmiennictwo
3. Przypadek zakażenia ustala się przez wykazanie źródła HSV. Suro- Carter J, Saunders V: Virology: Principles and Applications. Chichester,
wice i izolaty wirusa otrzymano od osoby zakażonej i dwóch osób England, Wiley, 2007.
z kontaktu. Jakie metody muszą być zastosowane do określenia, Cohen J, Powderly WG: Infectious Diseases, 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
czy osoba została zakażona wirusem HSV-1 czy HSV-2? Jakie meto- Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
dy muszą być zastosowane do porównania typów i szczepów HSV, Press, 2006.
otrzymanych od każdej z tych trzech osób? Flint SJ, et al: Principles of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
4. U 50-letniego mężczyzny wystąpiły objawy grypopodobne. Rycina Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
poniżej wskazuje wyniki testu zahamowania hemaglutynacji (HI) Forbes BA, Sahm DF, Weissfeld AS: Baily and Scott’s Diagnostic Micro-
surowicy otrzymanej w fazie objawowej (ostrej) i 3 tygodnie póź- biology, 11th ed. St Louis, Mosby, 2007.
niej. Dane HI dla obecnego szczepu wirusa A (H3N2) są wykazane Hsiung GD: Diagnostic Virology, 3rd ed. New Haven, Conn, Yale, 1982.
Knipe DM, Howley PM: Fields’ Virology, 4th ed. New York, Lippincott Wil-
od góry po prawej stronie. Wypełnione krążki wskazują hemaglu-
tynację. Czy pacjent został zakażony obecnym szczepem wirusa
Lennette EH: Laboratory Diagnosis of Viral Infections, 3rd ed. New York,
grypy A?
Marcel Dekker, 1999.
478
50
Menegus MA: Diagnostic virology. In Belshe RB (ed): Textbook of Human Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Virology, 2nd ed. St Louis, Mosby, 1991. Academic, 2007.
Murray PR: Pocket Guide to Clinical Microbiology, 3rd ed. Washington, Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Boston, McGraw-Hill, 2002.
DC, ASM Press, 2004.
Murray PR, et al: Manual of Clinical Microbiology, 9th ed. Washington, DC,
Strony internetowe
ASM Press, 2007.
Specter S, et al: Clinical Virology Manual, 3rd ed. Washington, DC, ASM Viruses in cell culture: Available at www.uct.ac.za/depts/mmi/stannard/
Press, 2000. linda.html.

479

51
Papillomawirusy i polyomawirusy
Rodzina papowawirusów (Papovaviridae) jest podzielo- rek, co ułatwia replikację wirusowego genomu z udziałem
na na dwie rodziny Papillomaviridae i Polyomaviridae (tab. polimerazy DNA komórek gospodarza w trakcie podziału
51-1). Są to wirusy, które powodują lityczne, przewlekłe oraz tych komórek. Wywołane przez wirusa zwiększenie liczby
latentne zakażenia, których przebieg zależy od gospodarza. komórek powoduje zgrubienie warstw podstawnej i kol-
Wirusy brodawczaka ludzkiego (HPV) powodują powstawa- czystej (stratum spinosum) (brodawki). W procesie różnico-
nie brodawek, niektóre genotypy są przyczyną nowotworów wania komórek warstwy podstawnej następuje uwalnianie
(np. raka szyjki macicy). Wirusy BK i JC, przedstawiciele swoistych czynników jądrowych w różnych warstwach i ro-
Polyomaviridae, zwykle powodują zakażenia bezobjawowe, dzajach skóry i błony śluzowej, co wspiera transkrypcję wie-
ale są kojarzone odpowiednio z chorobami nerek i postę- lu genów wirusowych. Ekspresja genów wirusowych korelu-
pującą wieloogniskową encefalopatią (PML) u osób z im- je z dojrzewaniem keratynocytów. Geny późne kodują białka
munosupresją. Małpi virus 40 (SV40) jest prototypem po- strukturalne wirusa i są uwalniane tylko w granicznych zróż-
lyomawirusa. nicowanych górnych warstwach skóry; wirus wbudowuje się
do jądra komórek. Kiedy zakażone komórki skóry dojrzewa-
ją i przechodzą do warstw powierzchniowych, wirus dojrze-
wa i porzuca obumarłe komórki warstwy górnej.
Ludzkie papillomawirusy
Patogeneza
Budowa i replikacja
Papillomawirusy zakażają i replikują się w nabłonku płaskim
Klasyfikacja HPV opiera się na homologii sekwencji DNA. skóry (brodawki) i błon śluzowych (brodawki płciowe,
Zidentyfikowano co najmniej 100 typów i podzielono na jamy ustnej i spojówkowe), indukując proliferację nabłon-
16 grup (od A do P). Rozróżnia się skórne i śluzowe typy ka. Typy HPV mają ściśle określony tropizm do zaatakowa-
HPV na podstawie ich tropizmu do zakażonych tkanek. Do nych tkanek i powodują różne postacie choroby. Brodawki
grupy śluzowych wirusów HPV należy wirus wywołujący są wynikiem stymulowanego przez wirusa wzrostu komórek
raka szyjki macicy. Wirusy należące do jednej grupy zwykle i zgrubienia warstwy podstawnej i kolczystej (stratum spino-
są przyczyną powstawania podobnego typu zmian brodaw- sum), a także warstwy ziarnistej (stratum granulosum). Ko-
kowatych. ilocyty, komórki charakterystyczne dla zakażeń papilloma-
Kapsyd ikozahedralny HPV ma wielkość 50–55 nm i za- wirusami, są powiększonymi keratynocytami z czytelnym
wiera dwa białka strukturalne, tworzące 72 kapsomery (ryc. rozjaśnieniem hallo wokół skurczonego jądra. Proces roz-
51-1). Genom HPV jest kolisty i zawiera około 8000 par woju brodawek trwa na ogół około 3–4 miesiące (ryc. 51-4).
zasad. DNA HPV koduje siedem lub osiem wczesnych ge- Zakażenie wirusowe pozostaje miejscowym i zwykle zanika
nów (E1–E8), w zależności od typu wirusa, i dwa późne spontanicznie, ale obserwuje się nawroty. Mechanizmy pato-
geny kodujące białka strukturalne (L1 i L2). Regulatorowy genezy HPV są podsumowane w ramce 51-2.
region zawiera kontrolne sekwencje transkrypcyjne, wspól- Wrodzona i komórkowa odporność jest ważna w kon-
ną N-końcową sekwencję dla białek wczesnych i początkową trolowaniu i eliminacji zakażeń HPV. HPV może tłumić
część replikacyjną. Wszystkie geny są zlokalizowane na do- lub unikać ochronnej odpowiedzi odpornościowej. Oprócz
datniej nici DNA (nici +) (ryc. 51-2). bardzo niskiego poziomu ekspresji antygenów (z wyjątkiem
Replikacja HPV jest kontrolowana przez mechanizm near-dead terminalnie zróżnicowanych komórek skóry),
transkrypcyjny komórek gospodarza w zależności, czy to keratynocyty są komórkami uprzywilejowanymi immuno-
jest nabłonek skóry, czy nabłonek śluzowy (ryc. 51-3). Wirus logicznie do replikacji. Odpowiedź zapalna jest konieczna
dociera do komórek warstwy podstawnej poprzez uszkodze- do aktywnej ochronnej cytolitycznej odpowiedzi i wspiera
nia w skórze. Geny wczesne wirusa pobudzają wzrost komó- proces zanikania brodawek. Osoby z immunosupresją są na-
481
MIKROBIOLOGIA
Tabela 51–1. Wirusy brodawczaka ludzkiego i polyomawirusy, Ramka 51–1. Unikatowe właściwości polyoma- i papillomawirusów
choroby przez nie powodowane
Wirion o małym kapsydzie z ikozohydralną symetrią
Wirus Choroba Genom o dwuniciowym kolistym DNA replikuje się w jądrze
Papillomawirusy: HPV typy od 1 do 58+ (jak udowodniono w geno-
Wirus brodawczaka Brodawki typowaniu; typy zdefiniowano wg homologii DNA, tropizmu do
tkanek i związku z onkogenezą)
Polyomawirus
Polyomawirusy: SV40, wirus JC i wirus BK
Wirus BK Choroby nerek* Wirusy zdefiniowano wg tropizmu tkankowego na podstawie interak-
cji receptorowej i mechanizmów transkrypcyjnych komórek
Wirus JC Postępująca wieloogniskowa leukoencefa- Wirusy kodują białka, które stymulują wzrost komórek poprzez wią-
lopatia* zanie się do białek supresorowych komórek p53 i p105RB (produkt
genu p105 siatkówczaka złośliwego). Antygen T polyomawirusa
* Choroba występuje u osób z immunosupresją.
wiąże się do p53 i p105RB. Papilloma E6 wiąże się do p53, a E7
wiąże się do p105RB
Wirusy mogą powodować zakażenia lityczne w komórkach permi-
sywnych, ale powodują zakażenia poronne, przetrwałe lub latentne
czy unieśmiertelniające (transformujące) komórki niepermi-
rażone na nawroty i cięższy przebieg zakażeń papillomawi- sywne
rusowych.
Potencjał onkogenny HPV jest dokładnie przebadany.
DNA wirusa można wykryć w łagodnych i złośliwych nowo-
tworach, zwłaszcza brodawczakach błon śluzowych. HPV-16
i HPV-18 powodują brodawczaki szyjki macicy i dysplazje,
w co najmniej 85% przypadków raka szyjki macicy moż-
na wykryć zintegrowany HPV-DNA. W procesie integracji jest nabywane przez 1) kontakt bezpośredni przez drobne
następuje przerwanie kolistego genomu wewnątrz genów E1 uszkodzenia skóry lub błon śluzowych, (2) kontakt płciowy,
lub E2, co często powoduje inaktywację tych genów, tym sa- (3) zakażenie okołoporodowe.
mym zapobiegając replikacji wirusowej, lecz nie zapobiega Pospolite, podeszwowe i płaskie brodawki często spoty-
ekspresji innych genów HPV, łącznie z genami E6 i E7 (ryc. kane są u dzieci i młodych dorosłych. Brodawczaki krtani
51-5). Białka E6 i E7 wirusów HPV-16 i HPV-18 są uzna- pojawiają się u małych dzieci i dorosłych w średnim wieku.
nymi onkogenami, ponieważ łącząc się inaktywują białka Wirus brodawczaka ludzkiego jest prawdopodobnie
supresorowe wzrostu komórkowego (supresor transforma- najczęstszym czynnikiem przenoszonym drogą płciową na
cji), produkty genów siatkówczaka złośliwego p53 i p105 świecie, pewne typy HPV częste są wśród seksualnie aktyw-
(p105RB). E6 łączy się z białkiem p53 i degraduje go, a E7 nych osób. Co najmniej 20 mln osób w Stanach Zjednoczo-
łączy się i inaktywuje p105RB. Bez tych procesów hamowanych jest zainfekowane HPV, z około 6 mln nowych przypad-
nia wzrostu komórkowego, komórki są bardziej podatne na ków zakażeń płciowych rocznie. HPV wykrywa się w 99,7%
mutacje, aberracje chromosomalne lub działanie kofakto- wszystkich przypadków raka szyjki macicy. HPV-16, HPV-
rów, doprowadzających do nowotworzenia. -18, HPV-31 i HPV-45 są wysokoonkogennymi (high-risk)
typami, a HPV-6 i HPV-11 są niskoonkogennymi (low-risk)
typami wirusa HPV, wywołującymi raka szyjki macicy, który
Epidemiologia
jest na drugim miejscu wśród nowotworów u kobiet (około
HPV jest dość opornym wirusem i może zostać przekazany 12 000 przypadków i 4000 śmierci rocznie w Stanach Zjed-
innym osobom poprzez np. powierzchnie blatów lub mebli, noczonych). Inne typy HPV (łącznie z 52 i 58) są także koja-
podłóg w łazienkach i ręczniki (ramka 51-3). Bezobjawo- rzone z zakażeniami pochwy i rakiem. Około 5% wszystkich
we wydzielanie wirusa sprzyja transmisji. Zakażenie HPV wymazów Pap zawierają komórki zakażone HPV, u około
Rycina 51–1. Rekonstrukcja komputerowa kryoelektromikrografu ludzkiego wirusa brodawczaka (HPV). Po lewej, Na powierzchni HPV wykazano
72 kapsomery, ustawione w ikozahedron. Wszystkie kapsomery (pentony i heksony) tworzą kształt gwiazdy pięcioramiennej. Po prawej, Komputero-
wy przekrój kapsydu ukazuje interakcje kapsomerów z kanałami w kapsydzie. (Według: Baker TS, et al: Biophys J 60:1445–1456, 1991).
482
PAPILLOMAWIRUSY I POLYOMAWIRUSY
51
Genom w dwuniciowej kolistej cząsteczce
Białko E1 wiąże DNA na ori i wspiera replikację wirusowego DNA,

posiada aktywność helikazy (podobną do antygenu T wirusa SV40).
Białko E2 wiąże DNA, wspomaga białko E1 i aktywuje
syntezę wirusowego mRNA.
Onkoproteina E5 aktywuje receptor EGF, wspierając wzrost.

E4 rozrywa cytokeratynę, wspierając uwalnianie.
Białka E6 i E7 wirusów HPV-16 i HPV-18 mogą zostać genami
unieśmiertelniającymi. HPV-16 i HPV-18 powodują raka szyjki macicy.
Produkty genów L1 i L2 są późnymi białkami strukturalnymi (kapsyd).
Obszar Wspieranie Replikacja Regulator Kapsyd Kapsyd

promoto- wzrostu wirusowego transkrypcji mniejszy większy
rowy unieśmiertel- DNA i replikacji
Rycina 51–4. Analiza sondy DNA z kłykciny odbytniczo-płciowej wy-
wzmac- niającego
niający wołanej przez HPV-6. Znakowana biotyną sonda DNA została wykryta
E7 E1 E5 L2 za pomocą konwersji awidyny skoniugowanej z peroksydazą chrzanową
LCR E6 E2 L1 w chromogenny osad. Ciemne zabarwienie jest widoczne nad jądrami
komórek koilocytów. (Według: Belshe RB: Textbook of Human Virology,
E4 2nd ed. St. Louis, Mosby, 1991).
7906/1 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000
Rycina 51–2. Genom ludzkiego wirusa brodawczaka typu 16 (HPV-16).

DNA zwykle dwuniciowy, kolisty, tutaj pokazano w postaci liniowej. 10% kobiet zakażonych wysokoonkogennymi typami HPV
E6, białko onkogenne, które wiąże się do p53 i powoduje jego degra-
dację; E7, białko onkogenne, które wiąże się do p105RB (produkt genu
rozwija się dysplazja szyjki, stan przedrakowy. Liczni part-
p105 siatkówczaka złośliwego); L1, duże białko kapsydowe; L2, małe nerzy seksualni, palenie papierosów, predyspozycje rodzinne
białko kapsydowe; LCR (URR), długi obszar kontrolny (obszar regulatoro- (wywiad) do raka szyjki macicy i immunosupresja są głów-
wy); ori, źródło replikacji. (Dzięki uprzejmości Toma Brokera, Baltimore). nymi czynnikami ryzyka zakażenia i rozwoju raka.
Ramka 51–2. Mechanizmy chorobotwórczości papillomawirusów

Rogowacenie Uwalnianie Replikacja i polyomawirusów
Wirusy brodawczaka
rogowaciejąca Uwalnianie
Wirus jest przekazywany podczas bliskiego kontaktu i zakaża ko-
mórki nabłonkowe skóry lub błon śluzowych
Tropizm tkankowy i objawy chorobowe zależą od typu wirusa
Wirus utrzymuje się w warstwie podstawnej i wytwarza potomne
Warstwa
wirusy w końcowych zróżnicowanych keratynocytach

ziarnista Dojrzewanie Wirus powoduje łagodny przerost komórek w brodawki
wirusa HPV unika odpowiedzi odpornościowej i może przetrwać
Brodawki zanikają spontanicznie, możliwe iż w wyniku odpowiedzi
immunologicznej
Określone typy są związane z dysplazją, która przechodzi w nowo-
kolczysta Replikacja
genomu twór przy współudziale kofaktorów
DNA określonych typów HPV jest obecne (zintegrowane) w chromo-
somach komórek nowotworowych
Polyomawirusy (wirusy JC i BK)

Zakażenie
Wirus prawdopodobnie wnika przez drogi oddechowe i rozprzestrze-
Keratynocyty Proliferacja nia się do nerek przez krew we wczesnym okresie życia
warstwy komórek Zakażenia są bezobjawowe
podstawnej Wirus powoduje zakażenia przetrwałe i latentne w takich narzą-
Wirion dojrzały dach, jak nerki i płuca
Wirusowe DNA U osób z obniżoną odpornością wirus JC aktywuje się, szerzy się do
mózgu i powoduje postępującą wieloogniskową leukoencefalopa-
Rycina 51–3. Rozwój brodawek. Zakażenie ludzkim wirusem brodaw- tię (PML), typową chorobę wirusów powolnych
czaka (HPV) sprzyja przerostowi warstwy podstawnej, zwiększając licz- W ciągu PML wirus JC częściowo transformuje astrocyty i zabija
bę komórek kolczystych naskórka (akantoza). Takie zmiany powodują oligodendrocyty, powodując charakterystyczne zmiany chorobowe,
zgrubienie skóry i sprzyjają wytwarzaniu keratyny (hiperkeratoza), tym miejsca demielinizacji
samym powodując powstanie kolców nabłonkowych (brodawczakowa- Wirus BK jest wszechobecny, ale nie jest kojarzony z poważnymi
tość). Wirus jest wytwarzany w komórkach ziarnistych, blisko końcowej chorobami
warstwy keratyny.

483
MIKROBIOLOGIA
Zakażenie Episomalne DNA HPV Zintegrowane DNA HPV

HPV i wytwarzanie wirusa bez wytwarzania wirusa
Wirus
Nabłonek płaski
Warstwa podstawna
Błona podstawna
Skóra właściwa
Prawidłowy Wewnątrznabłonkowa Rak inwazyjny

neoplazja szyjki macicy
Rycina 51–5. Rozwój raka szyjki macicy, HPV-zależnego. HPV zakaża i replikuje się w komórkach nabłonkowych szyjki macicy, dojrzewa i uwalnia
się w procesie wzrostu komórek nabłonkowych i ich końcowego różnicowania. Stymulacja wzrostu komórek podstawowych powoduje powstanie
brodawek, kolisty genom integruje się z chromosomami gospodarza, inaktywując gen E2. Ekspresja innych genów bez produkcji wirusa stymuluje
wzrost komórek i może prowadzić do powstania nowotworu – neoplazji. (Zaadaptowano z: Woodman CBJ, Collins Sl, Young LS: The natural history of
cervical HPV infection. Unresolved issues. Nat Rev Cancer 7:11–22, 2007).
Objawy kliniczne Brodawki

Zespoły objawów klinicznych i typy HPV je powodujące są Brodawka to łagodna, samoograniczająca się proliferacja
wymienione w tab. 51-2. skóry, która z czasem zanika. U większości ludzi zakażonych
HPV stwierdza się pospolite typy wirusa (HPV-1–HPV-4),
które zakażają powierzchnie rogowaciejące, często na rękach
Ramka 51–3. Epidemiologia polyomawirusów i papillomawirusów i nogach (ryc. 51-6). Pierwotne zakażenie następuje w dzie-
ciństwie lub wczesnym okresie dojrzewania. Okres wylega-
Zakażenie/Czynniki wirusowe
nia przed rozwojem brodawki może być długi, około 3–4
Kapsyd wirusa jest oporny na inaktywację miesiące. Pojawienie się brodawki (kulistej, podeszwowej
Wirus może przetrwać w organizmie gospodarza lub płaskiej) zależy od typu HPV i miejsca zakażenia.
U osób bez objawów zakażenia jest możliwe bezobjawowe wydziela-
nie wirusa Łagodne nowotwory głowy i szyi
Drogi przenoszenia Pojedyncze brodawki jamy ustnej są najbardziej łagodnymi
Papillomawirusy: kontakt bezpośredni, kontakt seksualny (zakaże- nowotworami nabłonkowymi jamy ustnej. Mają one włókni-
nie drogą płciową) dla pewnych typów wirusa, lub przejście przez sto-naczyniową szypułę i zazwyczaj szorstką powierzchnię,
zakażone drogi rodne krtaniowych brodawczaków (typy 6 i 11) brodawkowaty wygląd. Mogą się rozwijać u osób z każdej
Polyomawirusy: wdychanie lub kontakt ze skażoną wodą grupy wiekowej, są na ogół odosobnione i rzadko nawra-
Kto należy do grupy ryzyka? cają po chirurgicznym usunięciu. Brodawki krtani są ko-
jarzone najczęściej z typami HPV-6 i HPV-11 i zalicza się
Papillomawirusy: brodawki są powszechne, osoby aktywne seksual-
je do najczęstszych łagodnych nabłonkowych nowotworów
nie są w grupie ryzyka zakażenia typami HPV związanymi z rakiem
jamy ustnej i narządów płciowych krtani. Zakażenia u dzieci prawdopodobnie następują pod-
Polyomawirusy: wszechobecne, osoby z obniżoną odpornością są czas porodu i mogą zagrażać życiu, jeżeli brodawki blokują
w grupie ryzyka rozwoju postępującej wieloogniskowej leukoence- drogi oddechowe. Czasami brodawki są zlokalizowane nisko
falopatii w tchawicy i oskrzelach.
Region geograficzny/Pora roku
Brodawki odbytniczo-płciowe
Wirusy są rozpowszechnione na całym świecie Brodawki płciowe (condylomata acuminata, kłykciny koń-
Nie ma sezonowości
czyste) występują prawie wyłącznie w nabłonku płaskim
Metody kontroli zewnętrznych organów płciowych i obszaru okołoodbytni-
czego. Mniej więcej 90% jest spowodowane przez HPV-6
Brak
i HPV-11. Zmiany okołoodbytnicze wywołane przez HPV
484
51
jest zwykle bezobjawowe, ale może powodować świąd. Bro-
Tabela 51–2. Objawy kliniczne zakażeń wirusami brodawczaka
dawki płciowe mogą pojawić się jako miękkie twory, w kolo-
Objawy Typy HPV rze ciała, płaskie lub uniesione i niekiedy w kształcie kalafio-
Powszechne Rzadkie
ra. Brodawki mogą wystąpić w ciągu tygodni lub miesięcy po
kontakcie płciowym z osobą zakażoną. Zmiany cytologiczne
Zespoły skórne wykazują zakażenie HPV (koilocyty) widoczne w wyma-
Brodawki skórne zach z szyjki macicy barwionych metodą Papanicolaou
(Pap Smears) (ryc. 51-7). Zakażenie układu płciowego ko-
Podeszwowe brodawki 1 2, 4 biet typami HPV 16, 18, 31 i 45 (i rzadziej innymi typami) są
Pospolite brodawki 2, 4 1, 7, 26, 29 związane ze śródnabłonkowymi zmianami nowotworowymi
szyjki macicy i rakiem. Pierwsze zmiany nowotworowe, za-
Płaskie brodawki 3, 10 27, 28, 41
obserwowane w mikroskopii świetlnej, są nazywane dyspla-
Nabłonkowa dysplazja 5, 8, 17, 20, 36 9, 12, 14, 15, 19, zją. Około 40–70% dysplazji lekkiego stopnia spontanicznie
brodawkowata 21–25, 38, 46 ustępuje.
Zespoły błon śluzowych Rak szyjki macicy rozwija się w wyniku ciągłego rozwo-
ju zmian komórkowych, od niskiego (cervical intraepithe-
Łagodne nowotwory głowy i szyi lial neoplasia [CIN I]), do średniego (CIN II) i wysokiego
Brodawki krtaniowe 6, 11 – stopnia nowotworzenia lub raka carcinoma in situ (zob. ryc.
51-5). Postępujący łańcuch zdarzeń może pojawić się od
Brodawki jamy ustnej 6, 11 2, 16
roku do 4 lat. Rutynowe i stałe badania wymazów Pap mogą
Brodawki spojówkowe 11 – zapobiec lub wesprzeć leczenie raka szyjki macicy.
Brodawki odbytniczo-płciowe
Kłykciny kończyste 6, 11 1, 2, 10, 16, 30, 44, 45
Brodawki można potwierdzić mikroskopowo na podstawie
Śródnabłonkowa neopla- 16, 18 11, 31, 33, 35, 42–44
zja szyjki macicy charakterystycznego wyglądu histologicznego, który polega
na hiperplazji komórek kolczystych naskórka i nadpro-
Zmodyfikowano z: Balows A, et al (eds): Laboratory Diagnosis of Infectious
Diseases: Principles and Practice, vol. 2. New York, Springer-Verlag, 1988.
dukcji keratyny (hiperkeratoza) (zob. ryc. 51-7). Zakażenia
wirusem brodawczaka można wykryć w rozmazie Pap, wy-
kazując komórki nabłonka płaskiego – koilocyty (ze zwa-
kuolizowaną cytoplazmą), które są zaokrąglone i występują
rzadko przechodzą w postacie złośliwe u osób bez innych w skupiskach (tab. 51-3). Sondy molekularne DNA i reak-
schorzeń, czyli zdrowych. cja łańcuchowa polimerazy (PCR) z wymazów z szyjki ma-
Dysplazja i neoplazja szyjki macicy cicy i próbek tkankowych są metodami z wyboru do posta-
wienia rozpoznania i typowania HPV. Wirusy brodawczaka
Zakażenia układu płciowego przez HPV są bardzo powszechnie rosną w hodowli tkankowej, testy w kierunku przeciw-
nym zakażeniem przenoszonym drogą płciową. Zakażenie ciał anty-HPV są rzadko stosowane, głównie w badaniach
naukowych.
Rycina 51–7. Barwienie Papanicolaou złuszczonych szyjkowo-pochwo-

wych komórek nabłonka płaskiego, wykazujących wakuolizację cytopla-
zmy przestrzeni okołojądrowej, zwanej koilocytozą (zwakuolizowana
Rycina 51–6. Brodawki pospolite. (Według: Habif TP: Clinical Dermatol- cytoplazma), która jest charakterystyczna dla zakażeń ludzkim wirusem
ogy: A Color Guide to Diagnosis and Therapy. St. Louis, Mosby, 1985). brodawczaka (powiększenie 400 ×).

485
MIKROBIOLOGIA
Tabela 51–3. Diagnostyka laboratoryjna zakażeń wirusem

jako modele wirusów nowotworowych, nie powodują jednak
brodawczaka żadnych zakażeń u człowieka.
Testy Wykrywanie
Budowa i replikacja
Cytologia Koilocytotyczne komorki
Polyomawirusy są mniejsze (o średnicy 45 nm), zawierają
Analiza in situ sondy DNA* Kwas nukleinowy wirusa
mniej kwasu nukleinowego (5000 par zasad) i są mniej zło-
Reakcja łańcuchowa polimerazy* Kwas nukleinowy wirusa żone niż papillomawirusy (zob. ramka 51-1). Genomy wiru-
sów BK, JC i SV40 są blisko spokrewnione i podzielono je na
Hybrydyzacja southern-blot Kwas nukleinowy wirusa
regiony wczesny, późny i niekodowany (ryc. 51-8). Region
Barwienie za pomocą immunofluores- Antygeny strukturalne wirusa wczesny jednej nici DNA koduje niestrukturalne białka T
cencji i immunoperoksydazy (transformacyjne) (łącznie z antygenami dużym T i małym
Mikroskopia elektronowa Wirus t), a region późny, który jest na drugim końcu nici, koduje
trzy kapsydowe białka (V1, V2 i V3) (ramka 51-4). Region
Hodowla Nieprzydatna
niekodowany zawiera początek replikacji DNA i sekwencje
* Metody z wyboru. kontrolujące transkrypcję genów wczesnych i późnych.
Po wniknięciu do komórki, DNA jest uwalniany i do-
starczany do jądra. Geny wczesne kodują antygeny T duże
i t małe, białka, które wspierają wzrost komórki. Replikacja
wirusowa potrzebuje działania mechanizmów zabezpie-
czających transkrypcję i replikację DNA, a to zapewniają
Brodawki spontanicznie zanikają, ale proces ten może trwać rosnące komórki. Duże antygeny T wirusów SV40, BK i JC
od wielu miesięcy do lat. Brodawki są usuwane, aby unik- mają kilka funkcji. Na przykład antygeny T łączą się z DNA
nąć dyskomfortu, bólu z nimi związanego oraz ze względów i kontrolują wczesną i późną transkrypcję, a także replikację
kosmetycznych i w celu zapobiegania dalszemu ich rozpo- wirusowego DNA. Dodatkowo antygen T łączy się i inakty-
wszechnienia do innych części ciała bądź na inne osoby. Są wuje dwa główne białka supresorowe wzrostu, p53 i p105RB,
one usuwane metodą krioterapii, koagulacji prądem elek- wspierając wzrost komórki.
trycznym lub środkami chemicznymi (np. 10 i 20% roztwór Podobnie jak w przypadku replikacji wirusów HPV, re-
podofiliny), nawroty są jednak częste. Usuwanie brodawek plikacja polyomawirusa jest wysoce zależna od czynników
krtaniowych wymaga zabiegów chirurgicznych. komórek gospodarza. Komórki permisywne umożliwiają
Stymulatory wrodzonej i zapalnej odpowiedzi, jak imi- transkrypcję późnych wirusowych matrycowych kwasów
quimod (Aldara), interferon, a nawet zrywanie za pomocą rybonukleinowych (mRNA) i wirusową replikację, powo-
taśmy, mogą wspomóc szybsze gojenie. Miejscowe dostar- dując śmierć komórki. Niektóre niepermisywne komórki
czenie lub wprowadzenie bezpośrednio do zmiany patolo-
gicznej preparatu cidofovir może wyeliminować brodawki
przez selektywne zabijanie komórek zakażonych wirusem
HPV. Wczesne Późne
mRNA mRNA
Nowa zatwierdzona przez FDA czterowartościowa szcze-
pionka HPV (Gardasil) zawierająca główne białko kapsydo-
we L1 tworzące wirusopodobne cząstki (wirus-like particles)
HPV 6, 11, 16 i 18, może zapobiec zakażeniu i w ten sposób
zredukować przypadki kłykcin kończystych i raka szyjki ma-
0,6 ori 0,7
cicy. Trzy kolejne dawki szczepionki są zalecane dla dziew-
czynek (nie ma zaleceń dla chłopców), od 11. r.ż. przed ini-
0,5 0,8
cjacją aktywności seksualnej. Zaszczepione kobiety nie są
VP3
VP2
chronione przed zakażeniem wszystkimi możliwymi typami

HPV. Szczepionka HPV nie zastępuje badania wymazów 0,4 0,9
PAP, kobiety powinny kontynuować cytologiczne badania
okresowe.
Nadal najlepszą drogą zapobiegającą rozpowszechnieniu 0,3 1,0/0
się zakażeń HPV jest unikanie kontaktów bezpośrednich
z zakażoną tkanką. Odpowiednie zabezpieczenie (np. stoso- 0,2 0,1
VP
wanie prezerwatyw) może zapobiec przenoszeniu HPV dro-

1
Antygen
gą kontaktów płciowych. dużego T
Polyomaviridae
Rycina 51–8. Genom wirusa SV40. Genom jest prototypem innych po-
lyomawirusów, zawiera wczesne, późne i niekodowane regiony. Region
Ludzkie polyomawirusy (wirusy BK i JC) są powszechne,
niekodowany zawiera sekwencje startowe dla genów wczesnych i póź-
ale zwykle nie wywołują chorób. Wzrost tych wirusów w ko- nych i dla replikacji DNA (orl). Osobne wczesne i późne matrycowe RNA
mórkach hodowlanych jest utrudniony. Małpi polyomawi- są przetwarzane z większych zagęszczonych transkryptów. (Przedruko-
rus SV40 i mysi polyomawirus zostały szczegółowo zbadane wano z: Butel JS, Jarvis DL: Biochem Biophys Acta 865: 171–195, 1986.)
486
51
Ramka 51–4. Białka polyomawirusa Wniknię- Namnożenie
Wirusy cie do Wiremia Namnożenie
się w układzie
Wczesne JC/BK układu oddechowym pierwotna się w nerkach
oddechowego
Duże T: regulacja transkrypcji wczesnych i późnych mRNA; replikacja
DNA; wspieranie wzrostu komórki i transformacji Latencja Wtórna przejś-
Małe t: replikacja wirusowego DNA w nerkach Immunokompetencja ciowa wiremia
Późne
Obecność wirusa
VP1: duże białko kapsydowe i białko przylegania Wirus BK
w moczu (wiruria)
VP2: małe białko kapsydowe namnaża się
i ewentualne Reaktywacja
w układzie
VP3: małe białko kapsydowe krwotoczne zapalenie
moczowym
pęcherza moczowego Wiremia wirusa JC
Ośrodkowy
wspierają tylko wczesne geny, łącznie z ekspresją antygenu T, układ nerwowy
stymulując wzrost komórek i postępującą onkogenną trans- Postępująca
formację komórek. wieloogniskowa
Genom polyomawirusa jest bardzo skutecznie wyko- leukoencefalopatia
rzystywany. Region niekodujący genomu zawiera miejsce Rycina 51–9. Mechanizmy rozpowszechnienia się polyomawirusów
inicjacji wczesnych i późnych mRNA i początek replikacji w organizmie.
DNA. Trzy późne białka są wytwarzane z mRNA, które ma
to same miejsce inicjacji i później jest przetwarzane w trzy
niepowtarzające się mRNA. ciąży. U około 10% osób z AIDS rozwija się PML, choroba
Koliste wirusowe DNA utrzymuje się i replikuje dwukie- jest śmiertelna dla mniej więcej 90% przypadków.
runkowo, podobnie do bakteryjnych plazmidów. Replikacja Pierwsze partie żywej szczepionki polio były skażone wi-
DNA poprzedza transkrypcję późnego mRNA i syntezę bia- rusem SV40, który nie został wykryty w pierwotnych małpich
łek. Wirus jest składany i dojrzewa w jądrze, wydzielając się hodowlach komórkowych stosowanych do przygotowania
podczas lizy komórki. tej szczepionki. Chociaż dużo osób zostało zaszczepionych
szczepionką zakażoną, nie zgłoszono żadnych przypadków
nowotworów spowodowanych przez wirus SV40.
Patogeneza
Każdy polyomawirus ma odpowiednich gospodarzy i odpo- Objawy kliniczne (ramka 51-5)
wiednie rodzaje komórek, do których posiada tropizm. Na
przykład wirusy JC i BK są wirusami człowieka, prawdopo- Zakażenia pierwotne są prawie zawsze bezobjawowe. Wirusy
dobnie wnikającymi do dróg oddechowych, po czym mogą BK i JC aktywują się u pacjentów pozbawionych obrony im-
zakażać limfocyty, następnie również nerki, powodując mi- munologicznej, obecność wirusa wykazano w moczu u oko-
nimalny efekt cytopatologiczny. Wirus BK doprowadza do ło 40% tych pacjentów. Wirusy reaktywują się także podczas
zakażenia latentnego nerek, komórek B, linii monocytów ciąży, nie odnotowano jednak żadnego wpływu na płód.
i innych. Replikacja jest blokowana u osób immunokompe- Zwężenie moczowodu u biorców nerki związane jest ra-
tentnych. czej z wirusem BK, podobnie jak krwotoczne zapalenie pę-
U osób pozbawionych ochrony immunologicznej, np.
chorych na AIDS, reaktywacja wirusa w nerkach prowadzi
do wydzielania wirusa z moczem i ciężkich zakażeń ukła- Ramka 51–5. Podsumowanie kliniczne
du moczowego (wirus BK) lub wiremii i zakażeń ośrodko- Brodawki: U 22-letniego pacjenta pojawiła się stożkowa, koloru mięsa,
wego układu nerwowego (wirus JC) (ryc. 51-9). Wirus JC twarda, chropowata, okrągła strefa (grudka) na palcu wskazują-
pokonuje barierę krew–mózg w wyniku replikacji w ko- cym, o szorstkiej, drażliwej powierzchni. Poza tym u pacjenta nie
mórkach śródbłonkowych naczyń włosowatych. Zakażenie stwierdzono innych dolegliwości. Brodawka jest leczona miejscowo
codziennie kwasem salicylowym, w celu zabicia komórek zawierają-
astrocytów powoduje częściową transformację, w wyniku cych wirusa i usunięcia brodawki
czego powstają powiększone komórki z nieprawidłowym ją- Brodawczak szyjki macicy: Podczas badania szyjki macicy zaobser-
drem, przypominającym glejaka. Wydajne zakażenie litycz- wowano dużą płaską grudkę, która zmieniała kolor na biały przy
ne oligodendrocytów powoduje demielinizację (zob. ramka zastosowaniu 4% kwasu octowego. Rozmaz Pap, wykonany u tej 25-
51-3). Chociaż wirusy SV40, BK i JC mogą powodować guzy -letniej seksualnie aktywnej kobiety, wykazał obecność koilocytów
Rak szyjki macicy: 32-letnia kobieta wykonała rutynowe badanie cyto-
u chomików, wirusy te nie są związane z żadnymi chorobami logiczne, w rozmazie Pap zaobserwowano obecność zmienionych
nowotworowymi człowieka. komórek. Biopsja wykazała raka płaskonabłonkowego. Badanie PCR
komórkowego DNA wykryło obecność DNA HPV-16
Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia: 42-letni chory na
Epidemiologia AIDS pacjent skarżył się na zaburzenia pamięci, utrudnioną mowę,
zaburzenia wzroku i trudności w utrzymywaniu koordynacji rucho-
Zakażenia polyomawirusem są wszechobecne, większość wej, co sugerowało zmiany w różnych obszarach mózgu. Postę-
ludzi ulega zakażeniu obydwoma wirusami JC i BK do pujące zmiany doprowadziły do paraliżu i śmierci pacjenta. Sekcja
15. r.ż. (zob. ramka 51-3). Droga oddechowa jest najbardziej wykazała ogniska demielinizacji i oligodendrocyty, zawierające
prawdopodobną drogą szerzenia się tych zakażeń. Zakażenie ciałka wtrętowe tylko w istocie białej
latentne może ponownie aktywować się u osób z immunosu- PCR, reakcja łańcuchowa polimerazy.
presją w wyniku AIDS, transplantacji narządów lub w czasie
487
MIKROBIOLOGIA
cherza moczowego obserwuje się u biorców szpiku kostne- Leczenie, zapobieganie i kontrola
go. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia (PML),
Nie ma innych dostępnych sposobów do swoistego leczenia
spowodowana przez wirusa JC, jest podostrą demieliniza-
zakażeń polyomawirusami niż obniżenie immunosupresji,
cyjną chorobą, spotykaną u pacjentów z obniżoną odpor-
odpowiedzialnej za reaktywację polyomawirusów i pojawie-
nością, łącznie z pacjentami z AIDS (przypadek kliniczny
nie się objawów chorobowych. Wszechobecność polyoma-
51-1). W niewielkim stopniu, obserwuje się jednak wzrost
wirusów i brak zrozumienia sposobu ich szerzenia się sta-
liczby przypadków PML, ponieważ zwiększa się liczba osób
nowią przyczyny niemożliwości zapobiegania zakażeniom
chorych na AIDS. Jak sama nazwa wskazuje, pacjenci mogą
pierwotnym.
mieć liczne objawy neurologiczne, nieprzypisane do po-
jedynczych anatomicznych zmian patologicznych. Mowa,
wzrok, koordynacja, stan umysłowy lub kilka tych funkcji Opis przypadku i pytania
są upośledzone, z następującym paraliżem rąk i nóg, rozwój 25-letni cieśla zaobserwował pojawienie się licznych grudek hiperke-
choroby prowadzi do śmierci. Osoby z rozpoznaną PML żyją ratotycznych (brodawek) na wewnętrznej części palca wskazującego.
od 1 do 4 miesięcy i większość umiera w ciągu 2 lat. Nie zmieniały się, nie powiększały się i stwarzały tylko minimalne
poczucie dyskomfortu. Po roku spontanicznie znikły.
Diagnostyka laboratoryjna 1. Czy to zakażenie wirusowe rozpowszechni się do innych części

ciała?
Rozpoznanie PML potwierdza się wykryciem w płynie mó- 2. Czy zakażenie po takim zaniknięciu zupełnie zniknie, czy będzie
zgowo-rdzeniowym wirusowego DNA za pomocą reakcji trwać w organizmie gospodarza?
PCR lub metodą obrazowania w rezonansie magnetycznym 3. Jakie czynniki wirusowe, komórkowe i gospodarza regulują repli-
albo obserwując zmiany w tomografii komputerowej. Histo- kacje tego wirusa i innych wirusów HPV?
logiczne badanie tkanki mózgowej po biopsji lub autopsji 4. Jak można zidentyfikować typ wirusa brodawczaka, który spowo-
wykazuje ogniska demielinizacji otoczone oligodendrocyta- dował opisane zakażenie?
mi z wtrętami przyległymi do obszarów demielinizacyjnych. 5. Czy to jest prawda, że ten typ wirusa HPV związany jest z rakiem?
Nazwa leukoencefalopatia sugeruje obecność zmian tylko Jeżeli nie, które typy są onkogenne i jakie typy nowotworów
powodują?
w istocie białej. Obserwuje się bardzo znikomą lub nie na-
stępuje żadna odpowiedź zapalna. Badania z zastosowaniem
immunofluorescencji in situ, immunoperoksydazy, sond
Piśmiennictwo
DNA i PCR płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu lub ma-
teriału biopsyjnego w kierunku określonych sekwencji gene- Arthur RR, et al: Association of BK viruria with hemorrhagic cystitis in re-
cipients of bone marrow transplants. N Engl J Med 315:230–234, 1986.
tycznych mogą być pomocne w wykrywaniu wirusa. Cyto-
Carter J, Saunders V: Virology: Principles and Applications. Chichester,
logiczne badanie moczu może wykryć zakażenie wirusami England, Wiley, 2007.
JC lub BK poprzez wykrywanie obecności powiększonych Cohen J, Powderly WG: Infectious Diseases. 2nd ed. St Louis, Mosby, 2004.
komórek z gęstymi wewnątrzjądrowymi zasadochłonnymi Collier L, Oxford J: Human Virology, 3rd ed. Oxford, Oxford University
Press, 2006.
wtrętami, podobnymi do powodowanych przez wirusa cyto-
deVilliers EM, et al: Classification of papillomaviruses. Virology 324:17–24,
megalii. Jest bardzo trudno wyizolować wirusy BK i JC w ho- 2004.
dowli tkankowej, dlatego też ta metoda nie jest zalecana. Ferenczy A, Franco EL: Prophylactic human papillomavirus vaccines: Po-
tential for sea change. Expert Rev Vaccines 6:511–525, 2007.
Flint SJ, et al: Principles of Virology: Molecular Biology, Pathogenesis and
Control of Animal Viruses, 2nd ed. Washington, DC, ASM Press, 2003.
Przypadek kliniczny 51–1. Postępująca wieloogniskowa leukoen-
Franco EL, Harper DM: Vaccination against human papillomavirus infec-
cefalopatia
tion: A new paradigm in cervical cancer control. Vaccine 23:2388–2394,
Liptai i wsp. (Neuropediatrics 38:32–35, 2007) opisali przypadek 15,5- 2005.
-letniego chłopca zakażonego wirusem HIV, z objawami zmęczenia Gorbach SL, Bartlett JG, Blacklow NR: Infectious Diseases, 3rd ed. Philadel-
i depresją. Obserwowano również zawroty głowy, podwójne widze- phia, WB Saunders, 2004.
nie i utrata koordynacji ruchowej, na co wskazywał jego charakter Howley PM: Role of the human papillomaviruses in human cancer. Cancer
Res 51(Suppl 18):5019S–5022S, 1991.
pisma, sposób pracy z komputerem i niepewne kroki. Zakażenie
Hseuh C, Reyes CV: Progressive multifocal leukoencephalopathy. Am Fam
wirusem HIV nastąpiło w wieku niemowlęcym podczas wykonania
Physician 37:129–132, 1988.
zastrzyku niejałową strzykawką w szpitalu transylwańskim. W ciągu
Knipe DM, Howley PM: Fields Virology, 4th ed. New York, Lippincott Wil-
kolejnych lat liczba komórek T CD4 stopniowo zmniejszała się i obser-
wowano wzrost wiremii HIV, pacjent źle odpowiadał na stosowanie

Major EO, et al: Pathogenesis and molecular biology of progressive multifo-
terapii anty-HIV i nie odpowiadał na terapię HAART. MR wykazał nie cal leukoencephalopathy. Clin Microbiol Rev 5:49–73, 1992.
powiększające się zmiany wielkości 30 mm w prawej półkuli móżdż- Mandell GL, Bennet JE, Dolin R: Principles and Practice of Infectious Dis-
ku. Zdiagnozowano postępującą wieloogniskową leukoencefalopatię eases, 6th ed. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2005.
na podstawie obecności sekwencji wirusa JC w płynie mózgowo- Miller DM, Brodell RT: Human papillomavirus infection: Treatment op-
-rdzeniowym. W ciągu 10 dni chłopiec stracił zdolność chodzenia tions for warts. Am Fam Physician 53:135–143, 1996.
i rozwinęło się twarzowe i podjęzykowe porażenie z dalszym pogor- Morrison EA: Natural history of cervical infection with human papilloma-
szeniem neurologicznym, łącznie z ciężką depresją i utratą zdolności virus. Clin Infect Dis 18:172–180, 1994.
komunikowania się. Zmarł po 4 miesiącach od wystąpienia objawów. Siddiqui MA, Perry CM: Human papillomavirus quadrivalent (types 6, 11,
Analiza mikroskopowa móżdżku i pnia mózgu wykazała szerokie 16, 18) recombinant vaccine (Gardasil). Drugs 66:1263–1271, 2006.
obszary demielinizacji i martwicy, a także oligodendrocyty z ciałkami Spence , et al: The role of human papillomaviruses in cancer. Am J Cancer
wtrętowymi. Chociaż wirus JC jest powszechny, ale zwykle łagodny, 4:49–64, 2005.
to u osób pozbawionych obrony immunologicznej powoduje PML. Strauss JM, Strauss EG: Viruses and Human Disease, 2nd ed. San Diego,
Wcześniej rzadka, PML występuje coraz częściej u pacjentów chorych Academic, 2007.
na AIDS, zwłaszcza u tych, którzy nie poddają się leczeniu lub dla Voyles BA: The Biology of Viruses, 2nd ed. Boston, McGraw-Hill, 2002.
których terapia anty-HIV nie jest skuteczna. White DO, Fenner FJ: Medical Virology, 4th ed. New York, Academic,
1994.
488
51
Woodman CBJ, Collins SI, Young LS: The natural history of cervical HPV Centers for Disease Control and Prevention, Division of Sexually Transmit-
infection: Unresolved issues. Nat Rev Cancer 7:11–22, 2007. ted Diseases, HPV vaccine: Available at http://www.cdc.gov/std/hpv/
zür-Hausen H: Viruses in human cancers. Science 254:1167–1173, 1991. STDFact-HPV-vaccine.htm
Merck, HPV vaccine: Available at http://www.gardasil.com/
National Institutes of Health, Human papillomavirus: Available at http://
Strony internetowe www3.niaid.nih.gov/healthscience/healthtopics/human_papillomavi-
rus/overview.htm
Centers for Disease Control and Prevention, Division of Sexually Trans-
mitted Diseases, Human papillomavirus: Available at http://www.cdc.
gov/std/HPV/

489

52
Adenowirusy
Adenowirusy zostały wyizolowane po raz pierwszy w 1953 r. pentonowa i włókno także posiadają właściwości typowo
w komórkach ludzkiej tkanki gruczołowej. Od tego czasu swoistych antygenów.
około 100 typów serologicznych zostało rozpoznanych, co Kompleks korowy w kapsydzie składa się z wirusowego
najmniej 47 z nich zakaża ludzi. Wszystkie ludzkie serotypy DNA i z co najmniej dwóch głównych białek. W wirionie
są włączone do jednego rodzaju rodziny Adenoviridae. Na adenowirusa jest przede wszystkim 11 polipeptydów, dzie-
podstawie badań homologii kwasu dezoksyrybonukleino- więć z nich posiadają identyczne zadania strukturalne (tab.
wego (DNA) i wzorów hemaglutynacji, wszystkie 49 typów 52-2).
serologicznych podzielono na sześć podgrup (od A do F) Mapa genomowa adenowirusa pokazuje lokalizacje ge-
(tab. 52-1). Wirusy należące do każdej z tych grup mają dużo nów wirusowych (ryc. 52-2). Geny są przepisywane z oby-
wspólnych cech. dwóch nici DNA i w obydwóch kierunkach w różnym czasie
Pierwsze zidentyfikowane ludzkie adenowirusy przenu- w trakcie cyklu replikacyjnego. Geny dla podobnych funkcji
merowano od 1 do 7 i są one najbardziej powszechnymi. są zgrupowane razem. Większość RNA przepisanego z geno-
Adenowirusy powodują zakażenia układu oddechowego, mu adenowirusa jest przetwarzana w kilka poszczególnych
zapalenie spojówek (różowe oczy), krwotoczne zapale- mRNA w jądrze. Wczesne białka wspierają wzrost komórek
nie pęcherza moczowego i zapalenia żołądkowo-jelitowe. i zawierają polimerazę DNA, która włącza się w replikację
Wiele adenowirusów wykazuje potencjał onkogenny u zwie- genomu. Adenowirus koduje także białka, które hamują od-
rząt, dlatego też są intensywnie badane przez biologów mo- pornościową i zapalną odpowiedź gospodarza. Białka późne,
lekularnych. Badania te wyjaśniają wiele procesów wiruso- zsyntetyzowane po rozpoczęciu replikacji wirusowego DNA,
wych i komórkowych w komórkach eukariotycznych. Na są głównymi składnikami kapsydu.
przykład, analiza genów heksonowego białka adenowirusa Replikacja adenowirusa została dokładnie przebadana
pozwoliła na opracowanie intronów i składanie eukariotycz- w hodowli komórkowej HeLa. Jeden cykl wirusa trwa 32–36
nego przekaźnikowego kwasu rybonukleinowego (mRNA). godzin i powstaje 10 000 wirionów. Wiązanie się adenowi-
Adenowirus także jest używany jako wektor do dostarczenia rusa do powierzchni komórki jest dwuetapowe. Wirusowe
DNA w genowej terapii zastępczej (np. w mukowiscydozie białka włókniste oddziałują z glikoproteiną, elementem bia-
– cystic fibrosis). łek nadrodziny immunoglobulin (około 100 000 receptorów
włóknistych jest obecnych na każdej komórce). Te same re-
ceptory są używane przez wiele wirusów Coxsackie typu B,
Budowa i replikacja dlatego też nazwane są receptorami Coxsackie i adenowi-

rusa. Niektóre adenowirusy używają jako receptorów cząste-
Adenowirusy są bezosłonkowymi wirusami DNA o podwój- czek zgodności tkankowej klasy I (MHC I). Później zasada
nej nici, z genomem wielkości około 36 000 par zasad, na tyle peptonowa reaguje z integryna αv, wspierając internalizację
dużym, żeby kodować 30–40 białek. Genom adenowirusa do pęcherzyków opłaszczonych klatryną przez endocytozę
zawiera liniowe, dwuniciowe DNA z białkami terminalny- receptorową. Wirus podlega lizie w pęcherzykach endosomu
mi (masa cząsteczkowa 55 kDa) kowalencyjnie związanymi i kapsyd dostarcza genom DNA do jądra. Pentonowe i włók-
w każdym końcu 5'. Wiriony mają symetrię ikozadeltahe- niste białka kapsydu są toksyczne wobec komórek i mogą
dronową o średnicy 70–90 nm (ryc. 52-1 i ramka 52-1). hamować syntezę makrocząsteczek komórki.
Kapsyd składa się z 240 kapsomerów, które zawierają hek- Początkowe zjawiska transkrypcyjne prowadzą do utwo-
sony i pentony. 12 pentonów zlokalizowanych na każdym rzenia produktów genowych, które stymulują wzrost komó-
z nich ma zasadę pentonową i włókno. Włókno zawiera wi- rek i wspierają replikację wirusowego DNA. Jak w przypadku
rusowe białko przylegania i działa jako hemaglutynina. Za- papowawirusów kilka adenowirusowych mRNA może być
sada pentonowa i włókno są toksyczne dla komórek. Zasada przepisywane z tego samego promotora i dzielić sekwencje
491
MIKROBIOLOGIA
Tabela 52–1. Choroby związane z adenowirusami Ramka 52–1. Wyjątkowe cechy adenowirusów
Choroba Populacja pacjentów Nagi kapsyd o budowie ikozahedralnej, posiada włókna (wirusowe
białka przylegania)
Choroby oddechowe Liniowy genom dwuniciowy zawiera 5'-końcowe białka
Synteza wirusowej polimerazy DNA aktywuje zmianę kierunku ze
Gorączkowe, niezróżnicowane Niemowlęta, małe dzieci
wczesnych genów do późnych
zakażenie górnych dróg odde-
Wirus koduje białka wspierające syntezę mRNA i DNA, łącznie z wła-
chowych
sną polimerazą DNA
Gorączkowe zapalenie gardła Dzieci, dorośli Ludzkie adenowirusy są podzielone na podstawie homologii DNA na
i migdałków grupy od A do F i na serotypy (ponad 42 typy)
Serotyp jest głównie wynikiem różnic w zasadach pentonowych
Ostre choroby oddechowe Rekruci w wojsku i białkach włóknistych, które określają tropizm tkankowy i chorobę
Wirus powoduje lityczne, przetrwałe i latentne zakażenia u ludzi,
Zespół podobny do krztuśca Niemowlęta, małe dzieci niektóre szczepy mogą powodować unieśmiertelnianie określo-
nych komórek zwierzęcych
Zapalenie płuc Niemowlęta, małe dzieci, rekruci
wojskowi, pacjenci z obniżoną
odpornością
Inne choroby
trzech mRNA) i translacja bezpośredniego wczesnego białka
transaktywatora E1A są wymagane do transkrypcji wcze-
Ostre krwotoczne zapalenie Dzieci, biorcy przeszczepu szpiku snych białek. Białka wczesne obejmują białka wiążące DNA,
pęcherza moczowego kostnego
polimerazę DNA i białka pomagające wirusowi uniknąć
Epidemiczne zapalenie rogówki Każdy wiek, biorcy przeszczepu odpowiedzi odpornościowej. Białko E1A jest także onkoge-
i spojówek nerki nem i razem z białkiem E1B stymuluje proliferację komórek
Zapalenie żołądkowo-jelitowe Niemowlęta, małe dzieci
przez wiązanie się do białka hamującego wzrost komórkowy
p105RB (p105RB produkt genu siatkówczaka złośliwego)
Zapalenia wątroby Biorcy przeszczepu wątroby, inne (EIA) i p53 (E1B). W komórkach permisywnych stymula-
pacjenci z obniżoną odpornością
cja podziału komórki ułatwia transkrypcję i replikacje ge-
Zapalenie opon mózgowych Dzieci, pacjenci z obniżoną od- nomu, a także śmierć komórki w wyniku replikacji wirusa.
i mózgu pornością W komórkach niepermisywnych wirus prowadzi do latencji
i genom pozostaje w jądrze. W komórkach gryzoni białka
E1A i E1B wspierają wzrost komórki bez powodowania
śmierci komórki, w ten sposób nowotworowo transformując
początkowe. Są one wytwarzane poprzez wyłączenie róż- komórki.
nych intronów. Replikacja wirusowego DNA odbywa się w jądrze przez
Transkrypcja wczesnego genu E1, przetwarzanie pier- polimerazę DNA kodowaną przez wirusa. Polimeraza używa
wotnego transkryptu (wyłączenie intronów do stworzenia 55-kDa białko wirusowe (białko terminalne) z dołączonym
Adenowirus
Copyright © 2012. Elsevier. All rights reser

Created From Pamszczecin-Ebooks On 2018-12-13 05:34:30

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Created From Pamszczecin-Ebooks On 2018-12-13 05:34:30

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Copyright © 2012. Elsevier. All rights reserved.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. I

Ken S. Rosenthal, PhD

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Redakcja pierwszego wydania polskiego

Redakcja naukowa I wydania polskiego:

Tłumaczenie z języka angielskiego:

Dyrektor wydawnictwa: dr n. med. Andrzej Broniek

Producent: Grzegorz Ociepka

Elsevier Urban & Partner

Łamanie i przygotowanie do druku: Anna Jońska

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. V

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Najważniejsze wiadomości wyróżniono w ramkach, co ma Do studentów – naszych przyszłych kolegów

VIII Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. IX

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

1. Wstęp do Mikrobiologii 3 18. Mechanizmy patogenezy bakteryjnej 175

Część III: 30. Enterobacteriaceae 293

Część IV: 40. Beztlenowe, nieprzetrwalnikujące bakterie

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596. XI

Część VI: 71. Grzybice powierzchowne i skórne 689

68. Patogeneza chorób grzybiczych 655

XII Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Choroby powodowane przez wirusy różnią się więc – po-

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Murray, Patric. Mikrobiologia, Elsevier, 2012. ProQuest Ebook Central, http://ebookcentral.proquest.com/lib/pamszczecin-ebooks/detail.action?docID=1723596.

Komórki zwierząt, roślin i grzybów określane są mianem eu-

Prokaryota skuteczny mnemonik ułatwiający zapamiętywanie koloru,

Cecha Eukaryota Prokaryota

Główne grupy Glony, grzyby, pierwotniaki, rośliny, zwierzęta Bakterie

Rozmiar (szacunkowy) > 5 µm 0,5–3 µm

Jądro Klasyczna błona Brak błony jądrowej

Mitochondria Obecne Brak

Ciałka Golgiego Obecne Brak

Retikulum endoplazmatyczne Obecne Brak

Rybosomy (stała sedymentacji) 80S (60S + 40S) 70S (50S + 30S)

Błona cytoplazmatyczna Zawiera sterole Nie zawiera steroli

Rozmnażanie Płciowe i bezpłciowe Bezpłciowe (podział komórki)

Oddychanie Przez mitochondria Przez błonę cytoplazmatyczną

Białka strukturalne i enzymatyczne

B Lipopolisacharyd Por komór-

Rycina 2–2. Porównanie ścian komórkowych bak-

A Gram-pozytywne Gram-negatywne ryjnego. Najczęstsze zastosowanie takich technik polega na

Błona plazmatyczna Produkcja energii

Struktura Zawartość Interakcje z gospodarzem

Kwas lipotejchojowy Kwas tejchojowy + kwas tłuszczowy

Bakterie Gram-ujemne Tabela 2-4. Różnice w budowie zewnętrznej bakterii Gram-dodatnich

Fimbrie Piliny, adhezyny Lizozym Wrażliwe Oporne

Wić Białka ruchowe, flageliny Antybakteryjna aktywność Wrażliwsze Oporniejsze

ny komórkowej). Ponieważ peptydoglikany tworzą sztywną D G

D-Ala Lys D-Ala Lys

MurNAc GlcNAc MurNAc GlcNAc

HO OH CH3 HO OH CH3 polisacharyd

OC CH CH3 OC CH CH3 OC CH CH3 Jednostki powtarzające się: antygen O mannoza–abequoza

polimeru ukazująca układ głównych składników LPS. Każda cząsteczka

Podział komórki Niektóre bakterie Gram-dodatnie (Gram-ujemne nigdy)

z cienkiej wewnętrznej warstwy gęsto usieciowanego pepty-