République Islamique de Mauritanie ‫الجمهورية اإلسالمية الموريتانية‬

Honneur – Fraternité – Justice ‫شرف– إخاء – عدل‬

Ministère de l’Emploi et de la Formation Professionnelle ‫وز ارة التشغيل والتكوين المهني‬
Programme "MEHENTI" "‫برنامج "مهنتي‬

Formulaire de demande ‫استمارة طلب‬

‫المركبات ثالثية العجالت‬

Tricycles

Wilaya : …………………………………………………….. : ‫الوالية‬

Moughataa : …………………………………………………….. : ‫المقاطعة‬
N° du dossier : …………………………………………………….. : ‫رقم الملف‬

Conditions d’éligibilité ‫شروط االستحقاق‬

- Nationalité mauritanienne ‫ الجنسية الموريتانية‬-
- Age de 20 à 45 ans ‫ سنة‬44 ‫ و‬02 ‫ العمر ما بين‬-
- Etre résidant dans la Moughataa ‫ اإلقامة يف المقاطعة‬-

Mai 2021 ‫مايو‬

 1. Donnés géographiques ‫ معطيات جغرافية‬.1
Wilaya : ................................................................................................................................................. : ‫الوالية‬
Moughataa : .................................................................................................................................... : ‫المقاطعة‬
Commune : ........................................................................................................................................ : ‫البلدية‬

2. Données matrimoniale ‫ المعطيات الشخصية‬.2

Nom et prénom : ............................................................................................................................. :‫االسم الكامل‬
NNI : ..................................................................................................................................................... :‫الرقم الوطني‬
Date et lieu de naissance : ............................................................................................. : ‫تاريخ و محل الميالد‬
Téléphone : ..................................................................................................................................................... : ‫الهاتف‬
Situation familiale : ..................................................................................................................... : ‫الحالة العائلية‬
Nombre de membres de la famille: ................................................................................ : ‫عدد أفراد العائلة‬
Quelle est votre responsabilité dans la famille ? ‫ما هي مسؤوليتك يف األسر ة؟‬
‫ غير ذلك‬ Autre ‫ ابن‬ Fils ‫ أب‬ Père

3. Activité professionnelle : ‫ النشاط الوظيفي‬.3

Niveau scolaire : ..................................................................................................................... : ‫المستوى الدراسي‬
Fonction actuelle : ..................................................................................................................... : ‫الوظيفة الحالية‬
Quel type de tricycle demandez-vous : ‫ما هو نوع المركبة ثالثية العجالت الذي تود الحصول عليها؟‬
  

Pour quelle activité utiliserez-vous le tricycle ? ‫ما هو النشاط الذي ستستخدم له المركبة ثالثية العجالت ؟‬
.............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................ ...............................................................

4. Composition du dossier ‫ مكونات الملف‬.4

- Extrait d’acte de naissance ou photocopie ‫ مستخرج من سجل عقود االزدياد أو نسخة من‬-
de la carte d’identité ‫بطاقة التعريف‬
- Certificat de résidence ‫ شهادة سكن‬-

1/1