www.xerius.

be

Aanvraagformulier voor het statuut

student-zelfstandige
In te vullen door de student-zelfstandige

1 Identificatiegegevens
Rijksregisternummer (zie achterkant van de identiteitskaart)  03.05.26-437-74
Voornaam
Ediz Naam  Durmaz

2 Ik vraag het statuut van student-zelfstandige aan

vanaf (datum moet verduidelijkt worden): 31 / 03 / 2023
Of voor het/de volgend(e) school- of academiejaar/jaren (te verduidelijken):
/
/
/

3 Onderwijsinstelling waar ik lessen volg

Heilig-Graf Paterstraat
Naam onderwijsinstelling
Postcode  2300 Turnhout
Plaats  Land  Belgie
Mijn Universiteit of Hogeschool begeleidt mij bij mijn ondernemingsproject? ja nee
Indien ja, sinds / /

Verklaring voor het regelmatig volgen van lessen

• Ik verbind mij ertoe om de lessen regelmatig te volgen tijdens het school- of academiejaar waarvoor ik het
statuut van student-zelfstandige heb aangevraagd.
• Ik verbind me ertoe om mijn sociaal verzekeringsfonds te informeren over elke wijziging betreffende mijn
studies of beroepsactiviteit. (Bijvoorbeeld: stopzetting van de studies, stopzetting van (de begeleiding bij) het
ondernemingsproject, begin niet-zelfstandige beroepsactiviteit, studies voortgezet in het buitenland, enz.)
• Mijn sociaal verzekeringsfonds heeft mij geïnformeerd dat ik, bijdragende als student-zelfstandige, enkel (als
persoon ten laste) afgeleide rechten heb inzake groeipakket en terugbetaling van gezondheidszorgen.

Datum  31 / 03 / 2023
Handtekening
Digitaal
Ediz ondertekend door
Ediz Durmaz
Datum:
Durmaz 2023.03.31
11:44:52 +02'00'

Ondernemingsloket Sociale zekerheid voor zelfstandigen Aanvullende sociale verzekeringen 1/1