特殊作业安全许可证-9

ALC-SSOP-HSE-027 (2)
断路作业许可证 ANNEX 3

要求：特殊作业安全许可证必须与安全工作许可证一同使用才有效。 关联安全工作许可证编号： 断路作业许可证编号No. 20221031-9-01

1. 工作描述

申请单位或部门 ALXX +运行/维修/项目 作业负责人 王XX（必须为液空员工）

断路作业单位 承包商 XXX公司 监护人 李XX

断路原因 冷却水管道泄漏，需开挖探查漏点

涉及的相关部门 生产//运行（断路期间产品车辆无法通行）

作业申请时间 20_22__年_10_月_31_日_08__时_30_分 申请作业许可的时间

涉及的其他特殊作业及工作许
动土作业许可 20221031-6-01
可证编号

断路地段示意图（可另附图）及相关说明：

附上断路低端简易的断路示意图

2. 风险辨识结果

如高处坠落、物体打击等

安全措施
3. 断路作业安全措施（请在适用的框内打√，不适用的打 ×，不能空项）
确认人
☑ 作业前组织制定交通组织方案（可用附件的形式）并通知相关部门
监护人（如有必
☑ 作业前在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区域附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 要可增加作业负
责人和签发人、
☑ 作业人员穿戴合适的个人防护装备 HSE人员）

☑ 夜间作业设置警示红灯
（注：当由多人
确认时应分别在
对应的安全措施
其它必要安全措施： 如没有，填“/”，如有，填写具体措施。 后签字）
编制人： 如没有，填“/”

安全交底人：作业负责人/签发人，或其授权
接受交底人：所有参断路作业的人员+监护人（本人签字）
人员

4. 断路作业许可证审批

相关人员 断路作业负责人 断路作业监护人 断路作业签发人

申明 经现场检查确认，此项作业中可能的危害已被充分识别，安全防护措施已落实

签名 王XX 李XX 陈XX（授权的签发人）

日期/时间 20 22 年 10 月 31 日 08 时 50 分 20 22 年 10 月 31 日 08 时 52 分 20 22 年 10 月 31 日 08 时 54 分

断路实施时间 自20 22 年 10 月 31 日 09 时 05 分 至 20 22 年 11 月 2 日 11 时 25 分止 （作业正式开始时填写实际开始时间，作业结束后填写实际结束时间）

5. 关闭作业，完工验收

断路作业监护人 断路作业签发人

工作完毕: 是☑ 不是 ☐ 我宣布本次工作结束，所有与本工作有关的分类安全许可也已经结束。

签名： 李XX 20 22 年 11 月 02 日 11 时 40 分 签名：陈XX （授权的签发人） 20 22 年 11 月 02 日 11 时 45 分

Safety First 安全第一