KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/NRP :
Jabatan : Direktur Kepala Puskesmas Ujan Mas

Dengan ini memerintahkan kepada :

1. Nama : dr. Yosefa, Mkes
Jabatan : Dokter Pendamping wahana Puskesmas Ujan Mas
Untuk melaksanakan tugas sebagai Pendamping Dokter Internsip di wahana Puskesmas
Ujan Mas
2. Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana Puskesmas Ujan Mas
Untuk melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana Puskesmas Ujan Mas

Terhitung mulai tanggal 9 Februari 2023 Sampai dengan tanggal 8 Agustus 2023 (sesuai dengan
SK masa penugasan di wahana) .

Demikian Surat Perintah Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Direktur RS/Kepala Puskesmas

(Nama lengkap pimpinan wahana)

(NIP)

Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi ……………………..
2. Sekretariat PIDI Provinsi ......................
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas
Nomor :
Tanggal :

DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

Puskesmas Ujan Mas
Kab Muaraenim

No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1. dr. Meiliza Ayu Qamarani Universitas Sriwijaya 1621100122258744
2. dr. Msy Siti Wisda Rahmadiah Universitas Malahayati 1821100122261368
*) nama disesuaikan dengan stase berdasarkan Surat Tugas yang dikeluarkan oleh Ditgunakes

(kota/kab wahana), (tanggal, bulan, tahun spmt dibuat)

Pimpinan Wahana Puskesmas

(Nama lengkap pimpinan wahana RS/PKM)

(NIP)