Dr.

Daniel Enriquez Vera

Médico Oncólogo, Msc
PhD(c)
 ¿ Qué es el “cáncer”?
• No es una enfermedadà CONJUNTO DE ENFERMEDADES.
• Crecimiento desordenado, no controlado de células de nuestro cuerpo.
• Potencial de crecer de viajar a otros lugares de nuestro cuerpo:
Metástasis.
• Causa: “diversa”( genético/familiar, exposición a sustancias, suma de
eventos).
• Generalmente comportamiento crónico( meses).
• No discrimina.
• Pocas opciones de curación si el diagnóstico es tardío.
• Sin tratamiento es mortal.
Introducción. – Epidemiología (Mundo)
• Baja incidencia
pero fatales
• 1 paciente c/3
años en MG
Introducción. – Epidemiología (Perú)
 Cancer Pediátrico
Leucemia y Linfomas

Tumores cerebral (SNC), Neuroblastoma y

Retinoblastoma

Tumores hepáticos, Tumor de células

germinales, Renales (Wilms)

Sarcomas Tejidos Blandos y

Óseos
S.DOWN y LEUCEMIA
• 150-500 v + Riesgo de LMA M7

• 20-30v + Riesgo de LLA

• 10% D. Mieloproliferativos Transitorios.

• 28% NACEN con mutaciones en el GAT1.

Down Syndrome Preleukemia and Leukemia. Pediatr Clin N Am 62 (2015) 121–13

Translational Pediatrics, Vol 4, No 2 April 2015

 ¿Es importante conocer sobre cáncer infantil?

• Morbilidad/mortalidad importante.

• Afecta a la familia y su entorno.

• Secuelas en los sobrevivientes.

• Impacto: Salud, Social, económico.

 DIAGNÓSTICOS ( INEN 2015, 0-14 años)

Leucemias 2484

T.Cerebrales 547

Retinoblastoma 522

Linfomas 480

T.Tejidos blandos 317

T.Óseos 314

T.Renales 299

T.Hepáticos 243

T.Ovario/Testículo 216

Piel no melanoma 52

Tiroides 39

Otros 304

0 500 1000 1500 2000 2500

Departamento de Epidemiología y Estadística del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas

PROCEDENCIA DE PACIENTES NUEVOS HOSPITALIZADOS EN EL 2016

COSTA SIERRA
TUMBES 06 CAJAMARCA 29
PIURA 24 HUÁNUCO 07
LAMBAYEQUE 19 PASCO 04
LA LIBERTAD 15 JUNIN 13
ANCASH 14 HUANCAVELICA 03
LIMA-CALLAO 118 AYACUCHO 09
ICA 09 APURÍMAC 07
AREQUIPA 03 CUSCO 09
MOQUEGUA 00 PUNO 07
TACNA 03 TOTAL 88
TOTAL 211

SELVA REGIONES NATURALES

AMAZONAS 08
COSTA 211 61.7%
SAN MARTÍN 09
SIERRA 88 25.7%
LORETO 17
SELVA 43 12.6%
UCAYALI 07
MADRE DE DIOS 02
TOTAL 43
Total 342
Pacientes nuevos
Pacientes referidos de provincias 65.5% (224/342)

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - Departamento de Oncología Pediátrica

Dr. Juan Luis García León – Oncólogo Pediatra
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - Departamento de Oncología Pediátrica
 ¿Podemos “curar” el cáncer en niños?

• Diagnóstico Precoz.

• Tratamiento adecuado
( protocolos, investigación).

• Soporte adecuado.

• Perú: 60% aprox.

SEER Cancer Statistics Review, NIH, 2014.

 Seguimos en los 70s

PERÚ
Realidad del cáncer infantil: números en rojo
32 237 385 / 11 500 000 (30% < 18 y.o)

Casos nuevos por año: 1800-2000 por año.

INEN: recibe el 60% de los casos.

40-50% viene de provincia.
60-70% enfermedad avanzada.
30% abandona el tratamiento
3-5 meses para llegar al diagnóstico
42 camas / 12 pediatras oncólogos.
 La mortalidad por cáncer infantil en el Perú es la más alta de
Latinoamérica, siendo sólo es superada por Honduras y Bolivia

La incidencia por cáncer infantil en el Perú es similar a la los países de la región.

COMITÉ DE REGISTRO
 En el Perú , el diagnóstico de cáncer infantil es tardío,
teniendo un retraso diagnóstico de cerca de 4 veces más
prolongado que lo que se observa en países desarrollados.

El 70% de los niños vienen en estadio avanzado

Estadios I y II 69% Estadios III, IV y V

Sobrevida
Factors associated with the latency to diagnosis of childhood cancer
in Peru. Pediatr Blood Cancer. 2016 Nov;63(11):1959-65.

COMITÉ DE DETECCIÓN TEMPRANA

Perú: 60% de posibilidad de curación.

2000 casos nuevos anuales

40% no lo logra = 800 niños en riesgo x año
40% no lo logra!
 ¿ Es posible un diagnóstico precoz?.
• Educación de los cuidadores.

• Acceso a servicios de salud.

• Edad, presentación y evolución de la enfermedad.

• Sospecha diagnóstica( entrenamiento) y derivación.

• Servicios de salud con capacidad resolutiva.

 GUÍA DE DIAGNÓSTICO PRECOZ 2020 NORMATIVA ESSALUD 2018
(Resolución Ministerial N°149-2020-MINSA) (Resolución Gerencial N°6-GCPS-ESSALUD-2018)
4,000 ejemplares impresos y distribuidos a nivel nacional 3,000 ejemplares impresos y distribuidos a nivel nacional

COMITÉ DE DETECCIÓN TEMPRANA

¿ Qué es Leucemia Aguda?
• “Cáncer “ de la sangre/ médula.

• Sin Tratamiento es MORTAL.

• Cáncer más frecuente en los niños.

Translational Pediatrics, Vol 4, No 2 April 2015
 LEUCEMIA LINFÁTICA AGUDA
Edad

80 71.2%
Sexo
60

40 27.2% 45.1%
54.9%
20 1.6%
0
< 1 año 1 a 9 años ≥ 10 años

Masculino Femenino

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - Departamento de Oncología Pediátrica

¿ Cuándo sospecho en leucemia pediátrica?
• Poco tiempo de enfermedad ( semanas).
• Pálido, delgado, cansado, mucho sueño.
• Fiebre que no mejora con antibióticos.
• Moretones o sangrado sin golpe previo.
• Crecen los ganglios.
• Crece la barriga.
• Dolor de hueso frecuente.
• No mejora con tratamiento convencional.
• “Veo raro a mi hijo”.
Palidez, fiebre, tumor “mandibular”.
Crecimiento de hígado, bazo.
“blueberry muffin rash”
( 2 semanas luego de terapia).
 Sobrevida de LLA ped.

>85%

Pediatric acute lymphoblastic leukemia , Hinaba et al, haematologica | 2020; 105(11)

 Disease-free survival (DFS) 3 year,2013-2016

HR LR
VHR IR
LR 76.78% IC [68.29 83.27]

IR 82.95% IC [ 74.52 88.79]

Disease-free survival (DFS) 3 year: 67.23% IC [63.36 - 70.79],
HR 61.59% IC [55.89 -66.79]
period 2013-2016.
VHR 50.40% IC [38.13- 61.45]

Iniciativa Global contra el Cáncer Infantil en Perú Comité de LLA

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Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas - Departamento de Oncología Pediátrica

Dr. Juan Luis García León – Oncólogo Pediatra
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Generalidades

• Leucemia Aguda: Neoplasia maligna más frecuente en pediatría.

• 80% LLA vs 20% LMA( adolescentes peor pronóstico).

• Sobrevida: 80-90% LLA vs 60- 70% LMA.

• Considerada “urgencia oncológica”.

• Tratamiento( 2 pilares): intenso/ estratificado y soporte.

• Mortalidad temprana( enfermedad / complicaciones).

T. Chowdhury, H.J.M. Brady / Blood Cells, Molecules, and Diseases 40 (2008) 192–199
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Generalidades: LLA
• Pico 2-5 años
• +fcte en varones, excepto en LLA del infante
• + fcte en hispanos> blancos> negro

• Infantes OS < 55%

• No infantes OS 80-90% BIOLOGÍA
DIFERENTE
• Adolescentes OS 60%

T. Chowdhury, H.J.M. Brady / Blood Cells, Molecules, and Diseases 40 (2008) 192–199
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Diagnóstico: Sospecha
• Enfermedad inespecífica/ “rara”.

• Imita muchas otras enfermedades.

• Habitualmente leucocitos en valor normal.

• Alta sospecha: “ tener en cuenta como diagnóstico diferencial”.

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Diagnóstico: Clínica.
• Sd.Insuficiencia medular: Anemia, Neutropenia,Plaquetopenia

• Sd Tumoral / Infiltración: Hígado, Bazo, ganglio, fiebre, dolor óseo/ articular.

• Sd Leucostásico: Insuf Resp, Alt Neurol.

• Dificultad Respiratoria ( masa mediastinal).

• Masas en tejido No hematopoyético: CLOROMAS / LMA.

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Signos y Síntomas

Childhood Leukemia. CHAPTER 96. Dario Campana and Ching-Hon Pui

“blueberry muffin rash”
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Caso 03: Palidez, fiebre, tumor “mandibular”.

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Caso 03.
• L: 24 500, plaq: 37 mil, Hb:8.5
 Antecedentes
• Familiares: Hermanos gemelares, Ca familiar.

*Gemelos 2-4v + Rx de Leucemia en la primera década.

*Si es dx en infante la probabilidad aumenta casi al 90%.

Birth weight and other perinatal characteristics and childhood leukemia in California . Cancer Epidemiol. 2012 December
S.DOWN y LEUCEMIA
• 150-500 v + Riesgo de LMA M7

• 20-30v + Riesgo de LLA

• 10% D. Mieloproliferativos Transitorios.

• 28% NACEN con mutaciones en el GAT1.

Down Syndrome Preleukemia and Leukemia. Pediatr Clin N Am 62 (2015) 121–13

Translational Pediatrics, Vol 4, No 2 April 2015

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Estudios iniciales.
• Hematológicos que incluyan Grupo y factorà Hemoderivados, cuenta de
leucocitos y diferencial.

• P. Coagulación ( LMA-M3).

• Bioquímicos que incluyan Lisis tumoral( Ac.úrico, k, Ca, P).

• Serología Completa: Hepatitis B/C, HIV, HTLV, Sífilis.

*Cultivos / Heces y Orina.

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Imágenes de ingreso
• Rx tóraxà infecciones, mediastino( estirpe T).

• Eco APà visceromegalia, masas, conglomerados.

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Mediastinoà LLA T.
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Estudios de ingreso: “ nombre y apellido”.

• MO: Morfología, tinciones ( MPO).
*Biopsia de hueso*

• Citometría ( MO / SP)à Complementa la inmunotipificación / estirpe( T/B – M)

• Cariotipo/ citogenéticaà alteraciones cromosómicas (índice de DNA): Pronóstico.

• Panel Molecularà Complementario a citogenética: Pronóstico.

*Secuenciamiento ( GWAS- T XVII)*.

Childhood Leukemia. CHAPTER 96. Dario Campana and Ching-Hon Pui
Mielograma:

GENERALIDADES METODO
• Lugares: Crestas iliacas A-P, • Giemsaà morfología
Tibia, Esternón. • MPO
• Blastos> 20-25%. • Sudan CITOQUÍMICA
• Diferencia entre estirpe Linfoide • Esterasas
vs Mieloide

Childhood Leukemia. CHAPTER 96. Dario Campana and Ching-Hon Pui

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Pronóstico malo,
OS < 45%.
Diagnóstico: Genética y molecular.

Lancet. 2013 Jun 1; 381(9881): 10.1016/S0140-6736(12)62187-4.

 Diagnóstico: “NGS”.

N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2336-2346. doi: 10.1056/NEJMoa1508054. Epub 2015 Nov 18.
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Manejo inicial
Control de infecciones

Soporte hematológico

Preventivo y manejo de lisis

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Caso 01: 02 de semanas de quimioterapia.

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Tratamiento: Generalidades
• Multidisciplinario.

• Protocolizado/ Investigación.

• Estratificado/ Riesgos/Intenso.

• Soporte adecuado: Atb, Uci, Hemoderivados.

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Tratamiento: Generalidades
• Mayoría de drogas existen antes 1970.

• Duración: 2- 3años.

• Optimizar dosis y esquema( biología, EMR, farmacogenómica).

• Eliminación de radioterapia ( mejora de qt intratecal).

• TPH solo el 5-10%.

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GRUPOS DE RIESGO: Variable.

• Edad ( > 10 a, < 1 a).

• Leucocitos al debut ( > 50 mil).

• Genética/ panel molecular( hiperdiploidía, ETV6-RUNX1, hipodiploidía, BCR-

ABL, MLL rearreglos) .

• Respuesta al tratamiento ( AMO, EMR).

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Tratamiento: Fases
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INDUCCIÓN

Evaluar RPTA.
MO < 5% ASIGNAR RIESGO
EMR < 0.01
CONSOLIDACIÓN

INTENSIFICACIÓN

MANTENIMIENTO
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Tratamiento: “ la vieja escuela”.

• Corticoides The picture can't be displayed.

• Asparaginasa
• Antraciclinas
• Metrotexate
• Mercaptopurina

• Inhibidores de tirosin kinasa ( tki), 1996.

Cancer. 2011 Jan 15;117(2):238-49. doi: 10.1002/cncr.25489. Epub 2010 Sep .7
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Antraciclinas:
¿ realmente necesarias?

• The 5-year overall survival rate among children with B-cell lineage acute
lymphoblastic leukemia (ALL) treated without daunorubicin in the
induction regimen was 98%, compared with 97.3% of those who received
the anthracycline.
• 1,195 patients with standard-risk B-cell lineage ALL treated in the FRALLE
2000-A trial.
• Reduce the total cumulative dose from 155 mg/m2 to 75 mg/m2
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Asparaginasa
• Independiente del: tipo, vía( im/ev).

• Clave: depletar asparagina.

• Complicación: alergénica.

Cancer. 2011 Jan 15;117(2):238-49. doi: 10.1002/cncr.25489. Epub 2010 Sep .7

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Vincristina:
• Sobrevivientes de 35 años aprox.

• Dosis > 39 mg/msc.

• 1.5 veces mayor riesgo de secuela.

Cancer. 2012 Feb 1;118(3):828-38. doi: 10.1002/cncr.26337. Epub 2011 Jul 15

 Vincristina: Genómica
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• Gen CEP72.
• Genotipo TT pobre tolerancia.
• Mayor neurotoxicidad.
• Regular dosis de VCR.
• Racial: menos fcte en negros.

JAMA. 2015;313(8):815-823. doi:10.1001/jama.2015.0894

 Asparaginasa

Kawedia JD, Liu C, Pei D, Cheng C, Fernandez CA, Howard SC, et al. Dexamethasone exposure and asparaginase antibodies
affect relapse risk in acute lymphoblastic leukemia. Blood. 2012 Feb 16;119(7):1658–64.
 Reacciones a PEG-Asparaginasa

Liu Y, Smith CA, Panetta JC, Yang W, Thompson LE, Counts JP, et al. Antibodies Predict Pegaspargase Allergic Reactions and Failure of Rechallenge. J Clin Oncol. 2019 Jun 12;JCO1802439.
Enfermedad en recaída
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Tratamiento: “SNC”.
• Radioterapia ( secuelas).

• Sistémico: Dexametasona, HDMTX, asparaginasa.

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• Qt intratecal.

• Car T cell.
 Drogas potenciales
• TKI (generaciones)

• Inhibidores del proteosoma (bortezomib)

• Epigenética/metilación ( azacitidina, vorinostat)

• Inmunoterapia ( CAR T cell, blinatumomab).

 Ph like LLA
• Más frecuente que Ph LLA.

• 10% en Bajo riesgo, 15% en alto riesgo.

• No tiene BCR-ABL.

• CRLFà TKI

• JAKà Ruxolitinib

OPTIMIZING TREATMENTS FOR HIGH-RISK ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA: WHAT IT TAKES TO MOVE THE NEEDLE
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CAR T cell
• Linfocitos T autólogos, ingeniería genética( ex vivo).

• Reconoce un antígeno específico sin usar la vía del CMH.

• Target: CD19, CD 22 ( linaje B)

• Persiste circulando hasta 6 meses.

• Complicaciones: síndrome de liberación de citoquinas( IL 6)

• Indicaciones: Refractaria/ recaída, puente TPH, SNC.

New developments in immunotherapy for pediatric leukemia. Curr Opin Pediatr 2017, 29:000–000
 Blinatumomab
• Anticuerpo monoclonal específico x 2 : CD3 ( Cel T) + CD19 ( linaje B).

• Complicación: Síndrome de liberación de citoquinas, neurotoxicidad.

• Aprobado desde el 2017 (FDA).

• Indicación: primera recaída LLA B.

• Actualmente se ensaya target CD33 (NCT02520427).

New developments in immunotherapy for pediatric leukemia. Curr Opin Pediatr 2017, 29:000–000
• Muchas Gracias