Professional Documents
Culture Documents
ACOES
ACOES
ACOES
2
3
1. Dona jove amb dolor agut a fossa ilíaca esquerra i sagnat vaginal.
Dona jove que acudeix a Urgències per dolor abdominal en fossa ilíaca esquerra i pèrdues
hemàtiques a nivell vaginal. Refereix una amenorrea de 8 setmanes. Manté relacions
sexuals sense protecció. És portadora de DIU. Destaca l’antecedent de malaltia
inflamatòria pèlvica.
Anamnesi
Edat? Per aproximar-se a les patologies més prevalents en funció d’aquesta i a la
possibilitat d’estar embarassada.
Antecedents patològics: malalties? Ingressos previs? IQs prèvies?↑ risc d’embaràs ectòpic
Antecedents familiars
Antecedents ginecològics:
Malaltia actual
Exploració física
4
Mentre fem l’exploració física, amb una mostra d’orina de la pacient realitzem un test
d’embaràs en orina.
Diagnòstic de sospita: malaltia inflamatòria pèlvica vs. Embaràs ectòpic (més probable).
Segons el que ens expliqui la pacient ho orientarem com a MIP o EE. Les taules a
continuació són factors que si explica la pacient orientarien el diagnòstic, NO són coses que
sabem que explicarà.
La MPI és una infecció bacteriana del úter i/o trompes i ovaris en la qual els gèrmens
penetren per la vagina i ascendeixen cap al tracte genital superior. L’etiologia més freqüent
és Chlamydia trachomatis > Neisseria Gonorrhoeae juntament amb flora vaginal.
Embaràs ectòpic:
A FAVOR EN CONTRA
6
*El DIU disminueix radicalment la taxa d’embarassos intrauterins i només lleument els
extrauterins. Controvertit.
Diagnòstic diferencial:
• Patologia digestiva: diverticulitis, estrenyiment, obstrucció
• Patologia urològica: litiasis, pielonefritis.
• Patologia ginecològica: malaltia trofoblàstica gestacional, avortament, MPI,
salpingitis, embaràs ectòpic, endometriosis, torsió annexial, ruptura quist ovari.
Exploracions:
• Analítica general:
o MPI: elevació de VSG, PCR, leucocitosis.
• Determinació seriada de β-HCG.
• Rh. NOTA: les dones no sensibilitzades amb Rh negatiu amb sospita d’embaràs
ectòpic han de rebre immunoglobulina anti-D.
• ECO transvaginal Cal valorar: vagina, cèrvix, úter i ovaris. Si aquesta no és
satisfactòria i tenim alta sospita de malaltia pèlvica inflamatòria es realitzarà una
laparoscòpia.
o MPI: en casos de MIP lleu la ECO sol ser normal. És imprescindible per
valorar la presència d’abscessos tuboovàrics i a la cavitat peritoneal.
• Si sospita de MPI es recomana fer un frotis en fresc vaginal (leucocitosis) i cultiu
vaginoendocervical amb cultiu específic per Chlamydia trachomatis.
Interconsulta:
Ginecologia.
Recomanacions?
En ambdues cal tenir en compte que caldria esperar un temps fins a intentar quedar-se
embarassada.
MPI:
7
*La retirada del DIU en cas de diagnòstic de MPI és controvertida i alguns autors
suggereixen que només s’ha de retirar en casos d’infecció greu.
Embaràs ectòpic:
En casos molt seleccionats podem fer conducta expectant (B-HCG <1.000 i en descens,
localització tubàrica i sense evidència de sagnat intraabdominal). Se seguiran els valors de
la B-HCG. El tractament mèdic consisteix en administrar metotrexat im i fer controls seriats
de B-HCG els dies 4 i 7. El tractament quirúrgic consistirà en una salpinguectomia per via
laparoscòpica.
Em quedaré esteril?
Si en hem decantat per MPI: cal informar a la pacient de que en funció del temps d’evolució
de la malaltia poden haver quedat lesions o cicatrius en les trompes que li puguin causar
problemes de fertilitat i augment del risc d'embaràs ectòpic. El risc augmenta segons
quantes MPI tingui així que insistim en ús de preservatiu. Cal informar del risc de que
aparegui dolor pèlvic crònic.
Si ens hem decantat per embaràs ectòpic: la major part de les pacients poden quedar-se
embarassades de manera natural. En alguns casos en què es lesionen les trompes poden
ser necessàries tècniques de reproducció assistida.
8
3. Cefalea.
Segons em comenten del clínic: senyora de 50 anys, cefalea de fa dos dies, constant que
augmenta per la nit. No més símptomes (és el que m’han dit). Antecedent familiar tumor
cerebral no especificat de germana quan tenia 30 anys. Comenta que ha pres paracetamol
sense que li hagi fet efecte. També està depresiva.
El més important per encarar una cefalea és l’anamnesi. Preguntarem per:
▪ Historia personal
▪ Duración (> ó < a tres meses)
▪ Edad aparición (>65 años ó <30 años)
▪ Modo de presentación (Aguda, crónica, recientemente progresiva…)
▪ Calidad (pulsátil, sordo, opresivo, lancinante)
▪ Intensidad (leve, moderado, incapacitante)
▪ Localización (periocular, hemicraneal)
▪ Duración (minutos, horas, días)
▪ Frecuencia (diaria, semanal, mensual, crisis)
▪ Desencadenantes o Aliviantes: ejercicio físico, coito, tos, posiciones de la
cabeza, alcohol, menstruación, anticonceptivos, tacto sobre ‘la zona
gatillo’.
▪ A qué lo atribuye/qué cree que le pasa
▪ Fluctuación (matutina, vespertina, fija…)
▪ Remisión: brusca, progresiva
▪ Clínica acompañante: nauseas, foto-Sonofobia, fotopsias, escotomas,
hemiparesia, afasia, confusión, inestabilidad, vértigo, etc.
▪ Síntomas autonómicos: ptosis, miosis, rinorrea, lagrimeo…
▪ Historia familiar
▪ Tratamientos previos, automedicación
▪ Estudios diagnósticos
▪ Alteración reciente de la visión
▪ Asociado a traumatismo reciente
▪ Cambios en el sueño, ejercicio, peso o dieta
▪ Estado general de salud
▪ Asociación medioambiental
▪ Situación anímica del paciente.
▪ Motivo de consulta actual
Per tal com està plantejat i coneixent les ACOES, sembla que la part important del maneig
d’aquesta pacient és el temor que sembla referir a tenir algun tipus de tumor maligne. És
important tranquil·litzar a la pacient (doncs no és el més probable) però a la vegada donar-
li la seguretat que s’estudiarà el cas. RECORDAR: el temor/ansietat del pacient a un procés
maligne és indicació suficient per demanar TC. Potser parlar-li de mesures higièniques i
dietètiques: descansar bé, dormir prou hores, menjar saludable, no cafeïna, no fumar (si
fuma), calor a músculs del coll i espatlla per la tensió muscular, etc. Recomanar reconsulta
si empitjoren símptomes o persisteixen.
9
4. Escriure: DD i raonar, proves complementaries.
1. Cefalea Tensional
2. Migraña crònica
3. Tumor cerebral
En general, la RM és una prova de difícil accés i realització en situacions d'urgència. Com totes les
tècniques de neuroimatge, estaria indicada en cas de sospita de cefalea secundària. D'acord a les
recomanacions de la guia oficial de pràctica clínica en cefalees de la Societat Espanyola de
Neurologia, les principals indicacions de la RM en pacients amb cefalea es recullen a la taula V. La
RM és, igualment, la tècnica d'elecció en pacients embarassades o en presència de
contraindicacions per realitzar una TC (per exemple, pacients portadors de marcapassos).
10
5. Pneumocistis VIH. Proves que li demanaries.
1. Anamnesis
Preguntes:
1. Què li passa? Quant fa que li passa?
2. Tos o expectoració? (color, sang)
3. Febre?
4. Dolor
5. Dispnea
6. Altra clínica? Odinofàgia, sinusitis?
(Molesties orinar o al defecar: fissura anal!!).
Antecedents mèdics
Medicació habitual:
Corticoides, immunosupressors, antibiòtic recent (enfocat al DxD de la candidiasi).
Antecedents quirúrgics
Qx, transfusions, tatuatges, etc.
2. Exploració
1. Auscultació respiratòria:
Recordar inspecció prèvia, percussió (si sospitem de vessament, especialment). i
palpació (Carretera) Observar si hi ha taquipnea o tiratge.
2. Auscultació cardíaca.
3. Observar mans i extremitats en busca de lesions (addicte a drogues, risc d’endocarditis
dreta).
4. Obrir boca i explorar en busca de candidiasi.
5. Palpar presència d’adenopaties: cervicals, supraclaviculars, axil·lars, inguinals (com a
mínim demanar de fer-ho). Es pot mesurar Ta axil·lar.
6. SaO2.
11
3. Proves Complementàries
4. Diagnòstic
El diagnòstic del VIH el farem per l’AS i el de la pneumònia per pneumocystis per l’esput.
(Tinció de citologia amb plata-metamina).
5. Tractament
VACUNES
Algunes vacunes vives atenuades (TV, VVZ o febre groga) poden administrar-se si
CD4>350, però la resta (polio oral, colera oral, BCG, tifus oral) mai.
Preguntes directes:
- Pot viatjar? Sí
- Pot treballar? Sí (preguntar de què treballa i explicar mesures de protecció)
- Pot anar al gimnàs? Sí (explicar que el VIH no es contagia per contacte sinó per
fluids, tampoc per saliva).
- Si ve la parella a preguntar no li podem dir el diagnòstic!!! Em d’explicar a la parella
que nosaltres no tenim autoritat per donar aquesta informació i recomanar al
pacient que li digui. (AQUESTA TAMBÉ)
- Recomanar vacunes VHA i VHB a la parella si no està vacunada.
13
7. Sutura + tètanus. sutures. Ferida oberta + profilaxi antitetànica
intramuscular
Aquesta estació forma part de les estacions pràctiques, on no trobarem cap pacient, sinó
la maqueta d’un braç amb una ferida. Dins la sala hi haurà un/a examinador/a de les ACOE
que us anirà explicant el cas d’una ferida en el braç que necessita ser avaluada, netejada i
suturada.
Les preguntes que us poden fer són:
3. Realització de la sutura:
Anestèsic local: bloqueig de la transmissió nerviosa (MA: bloqueig de forma reversible els
canals de Na+ voltatge-depenents)
L’ús concomitant AL+ vasoconstrictor (adrenalina 1:200000) serveix per a retrassar el pas
vascular de l’anestèsic, prolongant l’efecte AL i disminuint la seva toxicitat.
1. Evitar l’ús d’anestèsic local amb vasocontrictor (adrenalina) en zones que presentin
risc de compromís vascular, com els dits.
2. Prèviament a l’administració:
– Demanar per POSSIBLES AL·LÈRGIES/REACCIONS!
– Si la zona a anestesiar és de poca extensió → utilitzar xeringa de 2-3 mL
amb agulla subcutània
– No sobrepassar dosis màximes*
16
11. En acabar una sutura, es valora el resultat I si és necessari canviar algun punt. En
cas de mala aproximació de marges, es precisarà la dissecció de plans profunds,
eliminar pell o realitzar penjolls
12. Netejar la zona de restes de sang
13. Neteja amb solució antisèptica
14. Col·locació d’apòsit protector
15. Profilaxi antitetànica (si precisa)
Profilaxi antitetànica
Consideracions:
• Si cal vacuna, tenir preparada Adrenalina 1:1000 per si es produís anafilaxia
• En embarassades, no està contraindicada (vacuna inactivada) i es tractaria de la
mateixa manera. En cas d’estar correctament vacunada però amb ferida
tetanígena, vacunar amb Td o Tdpa si 27-36sg (protecció per tos ferina en nounats)
17
• En immunodeprimits (incloent VIH) i usuaris de drogues per via parenteral,
s’administrarà una dosi de IGT en cas de qualsevol ferida tetanígena,
independentment de l’estat de vacunació.
Quan sigui necessari suturar teixit cel·lular subcutani, s’utilitzarà material reabsorbible
(Dexon ® o Vicryl ® de 3-4/0).
18
19
20
8. Litiasi. dona amb còlic nefrític. Fer exploració i dir quines probes
li faries.
1. Anamnesi bàsica
o Antecedents personals: AMC, hàbits tòxics, factors de risc CV (isquèmia
intestinal), medicació habitual. Alguns fàrmacs poden ser responsables de
càlculs metabòlics (QT de litiasis úrica; vitamina D, calci i furosemida de
litiasis d’oxalat càlcic; inhibidors de la anhidrasa carbònica de litiasis de
fosfat càlcic) o càlculs d’origen medicamentós (triamterene, sulfamides,
nitrofurantoina, indinavir, etc.
o Antecedents familiars
o Antecedents patològics/IQ: cistitis (de repetició), pielonefritis, litiasis (litiasi
renoureteral causa el 90% dels còlics nefrítics), malformacions congènites
de la via urinària (estenosis pielo-ureteral), embaràs (DD: embaràs ectòpic
(dóna en edat fèrtil), anexitis, salpingitis, etc.), apendicitis.
o Malaltia actual:
▪ Símptomes irritatius: disúria, tenesme, polaquiúria (si el càlcul està
pròxim a la bufeta pot donar símptomes irritatius).
▪ Quadre vegetatiu: taquicàrdia, hipertensió, diaforesis, nàusees,
vòmits. Per irritació local pot produir un ili paralític.
▪ Dolor: És un dolor súbit, unilateral, molt intens, d’intensitat
creixent i intermitent (còlic), localitzat a fosa lumbar angle costo-
vertebral (seguint marge inferior de la 12 costella). S’irradia a:
bufeta, genitals externs(testicles i vulva), o cara interna de la cuixa.
Pot iniciar-se a les zones d’irradiació i acabar sent lumbar.
▪ Hematuria (pot ser micro o macroscòpica).
▪ Febre o tiritona: No forma part de la simptomatologia del còlic
nefrític no complicat, sí pot haver-hi febrícula. Descartar
pielonefritis (febre ≥38º) o altres causes infeccioses.
▪ Constipació intestinal: per ili paralític.
2. Exploració física: Els pacients es mouen amb ansietat, buscant una posició
antiàlgica, agafant-se el flanc, no poden romandre en decúbit.
21
LITIASI DRETA:
o Apendicitis: Punt de McBurney dolorós si el càlcul es troba a la
porció mitja de l’urèter dret, també és molt sensible per
l’apendicitis.
Triada de Murphy(apendicitis): Dolor epigàstric que es trasllada
a fosa ilíaca dreta+ nàusees, vòmits, anorèxia+ febre o febrícula.
Signe del rebot + en apendicitis (descompressió brusca i
dolorosa de l’abdomen) per irritació peritoneu parietal.
o Colecistitis: Dolor a l’hipocondri dret que augmenta amb ingesta
(greixos, cafè, xocolata, condiments, etc.). Icterícia no sempre
present, febre si hi ha infecció. Signe de Murphy + (dolor a la
palpació sota la vora costal dreta amb el pacient en inspiració
profunda) signe clàssic.
o Colelitiasi: Dolor còlic a l’hipocondri dret, signe de Murphy – a
diferencia de la colecistitis.
LITIASI ESQUERRA:
o Pancreatitis: Dolor epigàstric (principal) o en cinturó (irradiat a
l’esquena), empitjora després de la ingesta, esteatorrea,
icterícia.
o Úlcera pèptica: Dolor epigàstric que calma amb la ingesta.
Clínica menys aguda.
o Diverticulitis: Dolor a la fosa ilíaca esquerra, si el càlcul es troba
a la porció mitja de l’urèter esquerra pot imitar una diverticulitis.
Podem trobar: leucocitosi, febre, diarrees, sagnat rectal.
• Palpació renal i puny-percussió lumbar positiva del costat afectat (PPL +).
3. Proves complementàries
22
mesentèrics calcificats) poden dificultar la identificació de litiasi
ureteral.
• Ecografia renal: Valoració de la dilatació de les vies urinàries (sensibilitat
96%) i presència de càlculs, a més detecta, abscessos, tumors, patologia
abdominal, etc. Exploració inicial d’elecció.
• TAC: Quan la RX i la ecografia no resulten concloents.
o Del 94-100% de les litiasis son visibles amb aquesta tècnica,
incloent les radiotransparents.
o Si els símptomes no són deguts a litiasis, 1/3 casos pot identificar la
causa real de l’obstrucció.
o Pot suggerir la composició de la litiasis en funció de l’aparença,
densitat i localització.
4. Diagnòstic
Còlic nefrític per litiasi ureteral (en principi no complicat).
5. Tractament
• Tractament a urgències: L’objectiu és calmar el dolor i facilitar l’expulsió
del càlcul. Analgèsics, antiemètic i fluïdoteràpia.
o Fluidoteràpia: Suero fisiològic 20-40ml/h. No augmentar la velocitat
perquè pot agreujar el dolor.
o Metamizol (Nolotil) 1 vial 2g/8h iv. o im.
o Diclofenac (Voltaren): 1 vial 75mg/12h im. Si és al·lèrgic al
metamizol o no cedeix el dolor.
o Ketorolaco (Toradol): 30mg/6h.
o Analgèsics majors: Tramadol, meperidina, buprenorfina.
o Antiemètics com la metoclopramida (Primperan) y l’ondasetrón.
o Si requereix desobstrucció: cateterisme ureteral (l’uròleg).
23
9. ESTACIÓN MALTRATO: ANAMNESIS.
Mujer, es la primera vez que viene, no tenemos datos. Viene tiene una lesión en la cara (maltrato).
Síntomas depresivos.
HC
No hay que hacer EF, sólo hablar con ella.
▪ Indagar en su estado de ánimo hasta que confiese el problema que tiene en casa con su
marido/pareja/maltratador y así poder dirigir la entrevista por ese enfoque (sin que se note):
cómo es ese desánimo, desde cuándo, sintomatología acompañante (como el insomnio,
ansiedad), si lo asocia a algún cambio de hábito dietético, deportivo,…, si ha ocurrido algún
evento laboral/familiar que lo haya podido precipitar (despido,…),… y aquí debería contarnos
su problema.
▪ Analizar la situación:
o Preguntar por la situación: cuánto hace que esto viene pasando, alguna vez ha tenido
que acudir al hospital por una lesión (es decir, con qué gravedad se las provoca),
problemas sociales, con quien vive.
o Comprobar la actitud del maltratador: le controla el dinero, la amenaza, es consumidor
de tóxicos, pega también a sus hijos.
o Comprobar la actitud de la agredida: se siente segura en casa, ha intentado huir alguna
vez, ha intentado pedir ayuda a alguien
o Explicar que no es una situación normal, que debe asegurar su seguridad y la de sus
hijos (si los tiene).
▪ Analizar el problema actual:
o Indagar sobre el mecanismo de la lesión en caso de que no nos explique explícitamente
que el causante de la misma ha sido su marido/pareja.
o Anamnesis sobre posibles estados de ansiedad: agorafobia, crisis de pánico, trastorno
ansioso-depresivo, intentos de suicidio.
24
▪ Explicarle que realizarás un parte de lesiones al juzgado, ya que estás obligado como
facultativo (aunque te pida que no lo hagas, has de hacerlo). El parte irá acompañado de
nuestro informe médico.
▪ Ofrecerle ayuda: teléfono de atención a la mujer (016 → no queda registrado en la factura
telefónica), trabajadora social (imprescindible si embarazada o hijos), psicoterapia, psiquiatría
(ideas suicidas, depresión).
▪ TTO: si no puede dormir por la noche recetar un ansiolítico de vida media (Lorazepam)
- Escriure: recomanacions, parte judicial, quan envies depressio a psiquia. que ha de fer
el metge (parte de lesions). Mesures que ha de fer el metge (repetir el que has dit a
dintre de que estigui segura, oferir la denuncia...). Quan et plantejaries en un cas de
depressio (la dona tenia una mica de depressio) derivar a un especialista (idees suicides
sobretot)
Indicadors de sospita:
3. Actitud de la parella: sol·licita ser present en tota la visita. Molt controlador, sempre
contesta ell o, per contra, despreocupat, despectiu o intenció comptant banalitzar els fets.
Excessivament preocupat o sol·lícit. colèric o hostil amb ella o el professional.
25
2. Valoració de la seguretat: sempre en casos de violència de gènere a urgències cal
valorar la seguretat i el risc en què es troba la dona. Si es determina que hi ha risc extrem,
planejar juntament amb la dona una estratègia d'evitació. Indagar suport familiar o
contactar amb el 112 per iniciar assistència a serveis específics de cada comunitat
autònoma. Cal investigar l'existència de menors o persones dependents que també puguin
estar patint violència.
4. En el cas plantejat per les ACOEs d’aquest any la pacient no vol denunciar els fet. El
metge no pot obligar a la pacient a denunciar els fets davant l’autoritat policial però com
a professional sanitari l’ha d’aconsellar a favor. El metge ha d’intentar resoldre les
inquietuds que presenta la pacient i intentar-la convèncer que es troba en un ambient de
seguretat que li permet denunciar sense por de patir més agressions. S’ha d’explicar que
aquestes agressions no s’han de normalitzar i empatitzar el màxim possible amb la pacient.
En cas de que accepti posar la denúncia caldrà donar-li tots els recursos que ofereix
l’hospital en casos de maltractament.
26
QUANT PLANTEJAR-TE DERIVAR UNA DEPRESSIÓ
27
11. Bronquitis lactant. nen amb bronquiolitis/bronsoespasme.
Davant de un pacient pediàtric amb dispnea, la primera acció a realitzar és tenir en compte
el triangle d’avaluació pediàtrica. Consta de tres ítems:
- Respiració:
▪ Què escoltem?
1. Roncs/veu ronca
“gangosa”: obstrucció a nivell
d’orofaringe.
2. Disfonia i/o estridor
“perruna”: obstrucció a nivel
glòtic/subglòtic.
3. Sibilàncies: disminució calibre més
enllà dels bronquis.
4. Gemecs “quejido”: Indica malaltia
alveolar.
▪ Què veiem?
1. Postura: “Olfateo” (obstrucció de via
aèria alta) o “trípode” (via aèria
baixa)
2. Balanceig cefàlic: estenen el coll per
inspirar i el flexionen per espirar.
Típic de lactants en hipòxia
moderada-greu.
3. Taquipnea
4. Bradipnea: Signe d’esgotament
5. Aleteig nasal.
6. Tiratge costal.
- Circulació:
▪ Què veiem?--> Pal·lidesa (mala perfusió
perifèrica) , pell clapada (vasoconstricció perifèrica) i cianosis.
- Aspecte general:
▪ Què veiem? To muscular, interacció amb l’entorn, agitació, mirada i
llenguatge i plor.
En el cas que ja ens orientin cap a un episodi de bronquiolitis, tant perquè ens ho han preguntat abans o
perquè o ens ho han dit ells, aquesta es la taula específica del diagnòstic diferencial d’aquesta entitat.
Cal recordar que tant l’ASMA com la BRONQUIOLITIS dona una clínica semblant, amb sibilàncies
espiratories i espiració allargada. Les principals diferències son l’existència de FEBRÍCULA/FEBRE en el cas
de la bronquiolitis, a més de RONCUS i subCREPITANTS dispersos bilaterals en l’exploració. A més, l’asma
sol afectar a nens més grans (no a lactants) que expliquen episodis previs de tos i dificultat respiratòria.
Profilaxis: PALIZUMAB. Administració mensual. Indicat en prematurs, nens amb malaltia pulmonar
crònica, cardiopatia congènita i inmunodeprimits.
1. Crisi lleu: Salbutamol 2-4 pufs. Revaluar en 15 minuts i ALTA si respon / repetir si no respon.
2. Crisi moderada: 3 dosis de 6-8 pufs de Salbutamol amb càmera (cada 20 minuts) o 3 dosis de
Salbutamol nebulitzat 2,5mg si <20kg / 5 mg si> 20kg. També es fa una revaluació als 15 minuts;
si millora ALTA, sinó hospitalització. S'afegeix també Prednisona a dosis d'1 mg / kg durant 3-5
dies o fins a la resolució del quadre.
3. Crisi greu: cal donar oxigen per aconseguir una saturació> 94% i prednisona a dosi de 2mg / kg via
oral o endovenós si crisi molt greu o vòmits. A més, 3 tandes nebulització Salbutamol 2,5-5mg
(segons pes) + Bromur de Ipatropi 250-500mg (potencia l'efecte del Salbutamol)
29
ACOES 2018 – 2019
Pacient de 27 anys amb anèmia, adenopaties supraclaviculars, i febre ondulant de predomini vespertí.
Analítica amb anèmia normocítica normocroma, de la qual n’has de fer la lectura.
Proves a demanar a continuació (exploració física no saben si està feta ja, o si l’hem de fer).
Dir diagnòstic de sospita i diagnòstic diferencial.
Et diuen que el pacient no vol tractament d’entrada, i com el convenceries per a què digués que sí
(principi de beneficència, estudis on s’ha demostrat el benefici del tractament és superior a el no
tractament una vegada es tenen símptomes…).
Anèmia:
Definició: Hemoglobina <13g/dL en homes, <12 en dones, <11 en embarassades. Es pot presentar
amb síndrome anèmica: Dispnea d’esforç, palpitacions, taquicàrdia, pal·lidesa mucocutània.
30
ACOES 2018 – 2019
Adenopaties:
Aproximació diagnòstica:
1- Fer una anamnesi completa: infeccions (VIH!!!), ocupació laboral, fàrmacs, contacte amb
animals, símptomes associats (símptomes B!)(explicats abaix)
2- Temps d’instauració: durada, evolució, símptomes locals. Important per distingir entre
benigne i maligne.
3- Exploració física: altres adenopaties (engonals normals fins a 2cm). visceromegàlies, mida,
textura, dolor...
4- BIÒPSIA GANGLIONAR: sempre fer biòpsia ganglionar per estudiar una adenopatia, NO
punció. En el diagnòstic de limfomes la punció no és útil, s'obtenen només cèl·lules aïllades
que no permeten veure el patró de l'arquitectura ganglionar. A més, al fer la punció a vegades
podem causar una necrosi de l’adenopatia, de manera que no podrem fer el diagnòstic. En cas
que tinguem un diagnòstic previ, com per exemple un carcinoma, podrem fer una punció per
verificar si hi ha cèl·lules metastàsiques.
- En cas de no diagnòstic previ: biòpsia ganglionar.
Símptomes B:
(1/3 és suficient)
1- Febre (>38ºC, generalment verspertina)
2- Sudoració profusa (vespertina)
3- Pèrdua de pes (>10% del pes en <6 mesos).
La pruïja, a vegades present en limfoma de Hodgkin, NO és un símptoma B.
31
ACOES 2018 – 2019
33
ACOES 2018 – 2019
Convèncer el pacient:
- Escolta activa
- Respectar el principi d’independència del pacient
- Explicar fins on vulgui saber el pacient: LITERALMENT preguntar-ho
- Explicar que el diagnòstic està per confirmar, i en funció de les proves es ho confirmaran, però
que una possibilitat és una neoplàsia hematològica, a espera dels resultats. Així es pot
mentalitzar de cara a futures visites.
- Derivació al servei d’hematologia corresponent
- Explicar el potencial benefici d’un tractament, i que serà escollit i adaptat al seu cas particular;
finalment posant la decisió final a les mans del pacient, però la recomanació des del punt de
vista mèdic és la de potencialment tractar.
- Arribar a un consens, respectant la relació metge-pacient i el principi d’independència,
beneficència, justícia i no maleficència.
34
ACOES 2018 – 2019
Has d’escriure DD, que veus a la placa i al ECG. cas amb edema agut de pulmó clar en el que et dona
placa i electro. Has de dir 3 característiques de una placa ben realitzada (centrada, ben penetrada i
inspiració), quines serien les projecciones que demanaries de la placa. Llegir la placa de edema agut de
pulmó. Dir que es la principal alteracio del electro que és una FA. I possibles DD com scasest, IC
descompensada.
L’etiologia de la Insuficiència respiratòria es per un mecanisme de SHUNT, on els alvèols estan ocupats
de líquids i la perfusió es manté totalment correcte.
Diagnòstic diferencial per Radiografia del edema d’origen cardiogènic vs NO cardiogènic.
35
ACOES 2018 – 2019
Radiografia del EAP on veurem: infiltrats bilaterals “algodonosos” línies B de Kerley.
De les primeres coses que ens haurem de plantejar es si el pacient que presenta l’EAP està estable o
no (valorar l’estat hemodinàmica del pacient, segons la classificació de Forrester) un cop haguem
descartat que el nostre pacient es troba en shock
caridogènic haurem de valorar si aquest presenta
insuficiència respiratòria o no, per tal de valorar la
necessitat d’oxigenoterapia o suport amb VMNI.
Un cop descartat el més agut haurem de buscar
l’etiologia del EAP. Si tenim alguna de les causes
aquí citades, el tractament serà etiològic.
Pel que fa a la causa mecànica les principals causes
són: trencament de la paret lliure, CIV, ruptura
d’un dels vels de la mitral.
36
ACOES 2018 – 2019
Tractament del pacient en funció de quin tipus de ICA, a la ACOE el més probable serà un pacient que
estarà amb congestió pulmonar, amb bona perfusió perifèrica, per lo que el tractament seran diürètics,
vasodilatadors i OXIGEN.
37
ACOES 2018 – 2019
Pacient amb dolor toràci de recent aparició i sindrome vegetatiu. Amb disnea. Exploracions que faries
(electro, rx i analitica per descartar infart) i tractament amb nitroglicerina fins a resultats. No et donen
els resultats ni res. Només has de fer anamnesis.
Después de la anamnesis inicial que nos permite determinar si estamos ante un dolor torácico de
características típicas y haber evaluado la gravedad, una anamnesis más detallada nos permitirá
establecer una hipótesis del diagnóstico etiológico.
A) Características del dolor:
• Tipo de dolor
o Opresivo o dolor urente, "sensación de tener un peso sobre el pecho" sugiere
cardiopatía isquémica.
o Lancinante, en punta de dedo, punta de costado, sugiere patología pleural o
mucoesquelética.
• Localización:
o El anginoso es típicamente retroesternal pero a veces se refiere como submamario o
interescapular.
o Epigástrico sugiere etiología gastroesofágica, pero frecuentemente es la forma de
presentación del ángor, sobre todo en diabéticos. A veces se localiza en la mandíbula o
la espalda.
• Forma de inicio:
o Repentino (isquemia, disección aórtica, TEP, etc.).
o Gradual: típico del dolor muscoesquelético, digestivo.
• Intensidad:
o Es importante establecer una escala de valoración (normalmente se utiliza la escala EVA)
para monitorizar las variaciones del dolor y si mejora con el tratamiento.
o OJO: en general existe poca relación entre la intensidad del dolor y la gravedad.
• Duración:
o En la isquemia miocárdica, un dolor > de 20 minutos sugiere infarto, mientras que < de
20 minutos sugiere angina.
o Por otro lado, dolores muy prolongados o de muy corta duración, no sugieren
cardiopatía isquémica ni síndromes aórticos, aunque cabe reseñar que a veces, en casos
de dolor recurrente, el paciente lo refiere como dolor prolongado.
38
ACOES 2018 – 2019
o Es imperativo intentar fijar con precisión la hora de inicio del dolor.
• Irradiación:
o A brazo Izquierdo (cara antecubital con aumento de sensibilidad en muñeca) o
mandíbula, hombros, espalda o epigastrio.
• Agravantes:
o Esfuerzo y exposición al frío: sugiere dolor anginoso.
o Movimientos, sugiere patología osetoarticular o dolor neurítico.
o La respiración: dolor pleurítico.
o Ingesta o deglución: patología gastro-esofágica.
o Un dolor de características isquémicas, pero que se agrava con el decúbito, sugiere
pericarditis.
• Atenuantes:
o Reposo: sugiere dolor anginoso.
o Nitritos: sugiere ángor.
o El dolor que alivia inclinando el cuerpo hacia delante: pericarditis
B) Sintomatología acompañante:
Sintomatología vegetativa: aunque es inespecífica, suele aparecer con mucha frecuencia en el IAM.
Disnea: es un signo de gravedad.
Algunas veces la cardiopatía isquémica cursa sin dolor torácico y se presenta en forma de disnea,
malestar abdominal difuso, fatiga o síncope. Es lo que se denomina equivalentes
anginosos.
C) Antecedentes personales/familiares:
o Aunque por sí solos no tienen valor diagnóstico, su presencia aumenta la probabilidad de que
el origen del dolor sea isquémico. Preguntar sobre factores de riesgo cardiologicos: edad, sexo,
historia familiar de parientes de primer grado con cardiopatía isquémica prematura, HTA, DM,
dislipemia, tabaquismo, consumo de drogas, actividad física, estrés.
o Medicación que toma el paciente (sobre todo AAS, anticoagulantes).
Exploración física
Es importante hacer una buena exploración física para descartar los signos de inestabilidad
hemodinámica:
• Estado general, signos de mala perfusión, presencia de livideces.
39
ACOES 2018 – 2019
• Tensión arterial, frecuencia cardiaca. Si no se dispone de monitorización, palpar el pulso radial (regular
o irregular) y pulsos periféricos (presentes o ausentes). Ingurgitación y reflujo hepatoyugular.
• Auscultación cardiaca: la presencia de soplos sugiere afectación valvular; el ritmo de galope, 3o y 4o
ruido cardiaco son signos de insuficiencia cardíaca.
• Auscultación respiratoria: crepitantes bilaterales sugiere edema agudo de pulmón, aunque en muchas
ocasiones predominan los sibilantes (que inducen a un diagnostico erróneo de broncoespasmo).
• Edemas maleolares, sugestivos de insuficiencia cardiaca derecha.
40
ACOES 2018 – 2019
Proves complementàries
En funció d’on se situï el cas clínic en farem unes o unes altres.
ECG: valorar la presència d’elevacions del segment ST!!!!!!!!!!! Si hi ha elevació del segment ST activació
de codi IAM i trasllat a hospital amb hemodinàmica per a ICP.
41
ACOES 2018 – 2019
Com activar el CODI IAM i el seu TRACTAMENT
42
ACOES 2018 – 2019
Si el pacient NO presenta elevació del ST al electrocardiograma protocol de SCASEST, tractament mèdic:
o Analítica per valorar nivell de troponines (si estem al CAP serà trasllat a un centre hospitalari) i
si surten positives realitzar corba de troponines fins a que ens trobem en meseta o surtin
negatives.
o Si el pacient presenta tropos positives valorar el risc segons l’escala GRACE per tal de decidir si
es fa ICP en <24 hores o es pot diferir fins a les 72 hores.
o A la vegadada que es realitzen les analítiques, iniciar tractament mèdic amb:
o AAS 300 mg com a dosis de càrrega.
o Clopidogrel 600 mg si tinc confirmat que es tracta d’un IAMSEST sinó hem podria esperar
a donar el segon antiagregant a tenir el resultat de les troponines.
o Heparina / Enoxa: esperar a donar a tenir el resultat de les troponines.
o Nitroglicerina / Morfina: com a tractament pel dolor i antianginós.
home de 80 anys que es cau. Has de fer avalució psicològica, social, cognitiva i exploració de la
inestabilitat. A mi al fer el ronverg se m’ha tirat a sobre casi (ceia exagerat) la resta tot bé. Tenia
alguns oblids de coses
Anamnesis
- Preguntar per antecedents mèdics i quirúrgics (Sobretot antecedents de malalties
neurològiques o musculoesquelètiques, i de depressió i deteriorament cognitiu→ augmenten
el risc de caigudes) Antecedent de QX/traumatisme ocular.
- Tractament mèdic (hi ha fàrmacs que poden causar inestabilitat).
- Hàbits tòxics: alcohol com a possible desencadenant?
- Situació socio-funcional: amb qui viu? Esta institucionalitzat? Valorar dependència (ABVD→
alimentació, bany, control esfínters, mobilitat, capacitat per vestir-se, son i descans).
Deambulació: es mou? fa ús d’alguna ajuda? Estat nutricional.
- Interrogar sobre comorbiditats i discapacitats, valorar pèrdues sensorials ( visuals i auditives) i
canvis ambientals (descartar barreres arquitectòniques ambientals que dificultin la
deambulació). Hem de fer preguntes amples per detectar dificultats amb la marxa o equilibri,
com antecedents de caigudes i la por a caure. En cas d’informar dificultats hem d’interrogar
l’inici, la duració i la progressió del trastorn.
- Episodi actual: Que va passar? Quan (per la nit?)? Com (circumstancies, activitat que realitzava)
? Pèrdua de consciencia? Valorar símptomes prodròmics o acompanyants. Va romandre al
terra? Quant temps)
- Si ha tingut vertigen preguntar tipo (rotatori (li gira la habitació), oscil·lant (com si estigues en
una barca)) i preguntar des de quan, si en té més episodis que abans.
43
ACOES 2018 – 2019
Exploració física
o Exploració cardiovascular. Pols arterial perifèric i carotidi, detecció de bufs, tercer i quart to,
arítmies i presa de TA (tensió arterial). És important en aquest apartat descartar la presència
d'hipotensió ortostàtica mitjançant el test de Schellong: consisteix en la presa de TA en decúbit
supí i posteriorment en bipedestació, considerant un resultat positiu la disminució de 20 mmHg
en la TAS.
o Exploració neurològica. Amb ella podem detectar els dèficits focals neurològics, alteracions
cerebel·loses, parkinsonisme i altres esdeveniments que afavoreixen les caigudes en l'ancià.
o Hem d’explorar la funció cognitiva, parells cranials, sistema motor, reflexos osteotendinosos,
sistema sensitiu, signes de extrapiramidalisme i símptomes cerebel·losos.
o Exploració del sistema locomotor. Valorarem la deformitat, presència de dolor i amplitud de
moviment de les articulacions, alteracions dels peus, atròfia i pèrdua de força muscular. Hem de
fer èmfasis en la avaluació muscoloesquelètica i neurològica. Hem de determinar la força dels
membres inferiors i dels músculs proximals demanant al pacient que s’aixequi de la cadira sense
fer us dels braços (Test de Lázaro: El pacient s'asseu en una cadira se li indica que s'aixequi (inici
prova i de cronometratge) sense fer us dels braços, camina 3 metres i torna a seure a la cadira
inicial , si tarda menys de 20s segons es normal si tarda més de 20 segons té un risc de caiguda
augmentat).
o Exploració dels òrgans dels sentits. Podem valorar l'agudesa visual →optotip en forma de cartell
amb lletres. Si no disposem d'aquest sistema, podem emprar la campimetria per confrontació
que ens permet detectar de forma grollera cuadrantapnosias, hemianopsias i disminució
concèntrica del camp visual. L'examen de fons d'ull permet detectar la presència de retinopatia
diabètica o hipertensiva. Valorar nistagmes
o Per a la valoració auditiva, hem de realitzar sempre una otoscòpia. Aquesta ens permet
descartar la presència de cossos estranys o taps de cerumen en el conducte auditiu extern, molt
freqüents en la població anciana.
Avaluació cognitiva
44
ACOES 2018 – 2019
5. Llenguatge expressiu: llenguatge espontani, fluïdesa, nominació, repetició, comprensió i
lectoescriptura. Depenen d'àrees perisilvianas de l'hemisferi dominant.
6. Raonament abstracte: capacitat per poder deduir l'essència d'un concepte o situació
determinada. Depenen principalment de l'escorça prefrontal
Exploració equilibri
Test de Romberg:
Posar al pacient dret durant 1-3 minuts, amb els peus junts i els braços al costat del cos. Primer amb els
ulls oberts, després demanar que els tanqui. Si abans de que passi aquest temps el pacient cau, mou
els peus, ha de tornar a obrir els ulls o separa els braços del cos es considera Positiu. S’ha de valorar si
la caiguda es rapida o lenta, cap a quin costat o si es cap els dos, cap endavant o enrere.
- Origen cerebel·lós: Caiguda immediata, intensa i en qualsevol direcció. No es modifica amb ulls
oberts o tancats. Pot ser que no pugui ni fer la prova (no ajunta els peus).
- Per afectació propioceptiva: Es fa positiu al tancar els ulls
- Origen vestibular: caiguda ipsolateral al laberint danyat o cap enrere. Oposat al nistagme i
canvia depenent de la posició del cap. Pot ser positiu amb ulls oberts o tancats, però menys
intens amb ulls oberts.
Prova past-pointing
Es posa al pacient davant de l’examinador, amb els braços estesos i senyalant amb l’índex. Amb
els ulls tancats ha d’aixecar els braços i després tornar-los a baixar al punt d’origen ràpidament. S’ha de
45
ACOES 2018 – 2019
repetir la prova amb el cap en extensió cap enrere i inclinat cap a cada espatlla. La desviació lateral
respecte a l’índex de l’examinador indica desbalanç vestibular. Si la prova es positiva, el Romberg es
normal i no hi ha nistagme, es sugerent de patologia central.
Per altra banda, no valoren l’equilibri però ens pot ser útil:
Prova dit-nas: Evalua la metria (capacitat de mesurar distancies, força i velocitat dels
moviments; si esta afectada podria caure per error). Posem el dit a mig metre del pacient, i es demana
que el toqui amb el seu dit, i desprès s’ha de tocar la punta del nas. S’ha de repetir aquest moviment
varies vegades, podent moure el nostre dit per augmentar la dificultat.
Intervenciones multifactoriales
➢ Pacientes no institucionalizados:
○ Reeducación de la marcha.
○ Consejos de utilización de bastones o caminadores.
○ Revisión y modificación de la medicación (si fuese necesario).
○ Evitar la hipotensión postural (¡muy frecuente en enfermos hipertensos!)
○ Ejercicios para mejorar el equilibrio y potenciar la fuerza (por ejemplo, tai-chi).
○ Tratamiento de enfermedades cardiovasculares.
○ Modificación del entorno: retirar alfombras (o fijarlas al suelo), mover los muebles para
despejar el camino, retirar cables eléctricos del suelo, mantener una buena iluminación
(cambiar bombillas, encender la luz si se levantan al baño por la noche…), colocar pasamanos
a ambos lados de las escaleras, adaptar el lavabo (barras de apoyo en el inodoro, la ducha y
la bañera), utilizar calzado cerrado y con suela antideslizante (no holgado, que agarren bien
el pie), almacenar los objetos de uso más frecuente en estantes aproximadamente a la altura
de la cintura y los de uso infrecuente en estantes más altos, levantarse lentamente después
de estar sentado o acostado…
➢ Pacientes institucionalizados: no solo en el paciente, también en la gente que trabaja en las
instituciones.
○ Educación del personal sociosanitario.
○ Reeducación de la marcha
○ Utilización de instrumentos de ayuda: bastones, caminadores, alarmas de cama, protectores
de cadera…
○ Revisión y modificación de la medicación
47
ACOES 2018 – 2019
Prevención de caídas:
➔ Equilibrio y fuerza: reeducar la marcha, ejercicios, bastones/caminadores
➔ Revisión de medicación (ojo hipotensión postural)
➔ Corregir/controlar problemas de visión
➔ Entorno: retirar alfombras, cambiar calzado, buena iluminación, poner barandillas,
levantarse despacio…
Pacient que acut perquè a la farmacia li han trobat la tensió elevada. Li tornes a prendre la tensió amb
l’esfingomanometre i esta a 185/100. Li dius que t’esperes 15 minuts i li tornaràs a prendre i si no
baixa li donarà tractament. Important que el pacient no es pren la medicació com li toca. Expliques
una mica el maneig al pacient.
Paciente que acude tras TA alta en farmacia. En CAP se vuelve a medir la TA y está a 185/100.
El paciente acude, en teoría, con una crisis hipertensiva (elevaciones de la PAS > 180mmHg y/o PAD >
120mmHg). Hay dos tipos:
- Urgencia hipertensiva (UH): no hay lesión aguda de órgano diana, generalmente se trata con
fármacos orales y se recomienda descenso progresivo de la TA (24-48h) ambulatorio.
- Emergencia hipertensiva (EH): estadio más severo de crisis HTA pues asocia lesión aguda grave
de órgano diana (encefalopatía hipertensiva, enfermedad cerebrovascular aguda, insuficiencia
cardíaca aguda, síndrome coronario aguda, fallo renal aguda, eclampsia y aneurisma disecante
de aorta). Requiere tratamiento urgente, generalmente IV y rápido (minutos-horas).
- HTA maligna - forma de emergencia hipertensiva. Se define por presencia de edema de
papila en fondo de ojo junto con manifestaciones neurológicas y CV.
48
ACOES 2018 – 2019
válvula e inflar manguito hasta 180-200mmHg (hasta desaparición del pulso radial + 30mmHg) y
abrir válvula parcialmente para que se desinfle.
1ª pulsación = PA sistólica (1º ruido de Korotkoff)
Última pulsación = PA diastólica (5º ruido de Korotkoff)
En teoría, se han de medir en ambos brazos y con al menos dos determinaciones espaciadas (5
minutos) donde se selecciona la medida mayor.
Evaluación clinica
Antecedentes personales
Interrogar sobre la existencia de antecedentes y tiempo de evolución de la HTA, si ha tenido crisis
hipertensivas previas, tratamiento y adherencia, cifras habituales de PA, presencia de otros factores
de riesgo cardiovascular (DM, DLP), circunstancias psicosociales, enfermedades concomitantes y
antecedentes de patologías asociadas a HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroidismo,
insuficiencia aórtica, etc.), uso de fármacos que pueden elevar la TA (AINEs, cortis) o sustancias
presoras, transgresiones dietéticas (sal en la dieta), consumo de alcohol y drogas.
Síntomas acompañantes: interrogar sobre síntomas que puedan afectar a órganos diana - cefalea,
astenia, mareo o inestabilidad, vómitos, palpitaciones, dolor torácico, disnea, hematuria, orina
espumosa, síntomas visuales o neurológicos (focalidad, SCA), síntomas de IC.
49
ACOES 2018 – 2019
En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento antihipertensivo previo que lo hubiese
abandonado, se debería reinstaurar de nuevo.
Si la adherencia terapéutica es correcta, valorar incrementar dosis de forma progresiva o añadir otro
fármaco.
D. Seguimiento:
Todo paciente diagnosticado de una UH se controlará una vez transcurridas 24-48 horas de la
intervención terapéutica. El paciente deberá controlarse la PA varias veces al día (aconsejable
mañana y tarde-noche), anotarlo y llevarlo el día de la visita de control.
E. Cuando derivar:
- EH o HTA maligna.
- UH en la que después de nuestro abordaje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA ≥
200 y/o 120 mmHg.
- Escriure: factors de risc CV, xifres de LDL i TA optimes, proves complementaries. dir quin risc
cardiovascular te el pcient anterior (HTA i diabetis). 4 mesures higieniques per prevenir la HTA. 4
complicacions de la HTA.
(dir quin risc cardiovascular te el pacient anterior de la pregunta 12; 4 mesures higièniques per
prevenir la HTA; 4 complicacions de la HTA.)
Un FRCV és una característica biològica, hàbit o estil de vida que augmenta la probabilitat de patir o
morir a causa d'una malaltia cardiovascular.
Dins els principals factors de risc trobem:
50
ACOES 2018 – 2019
• No modificables: edat, sexe i factors genètics o història familiar.
• Modificables, són els que ens permeten realitzar mesures preventives: hipertensió arterial,
tabaquisme, hipercolesterolèmia, diabetis mellitus i sobrepès/obesitat (sobretot en casos d'obesitat
abdominal o visceral), que freqüentment es relacionen també amb inactivitat física.
Hi ha altres factors de risc com serien el HDL baix i els triglicèrids alts, el síndrome metabòlic
(partícules LDL petites i denses + TA i Glucèmia elevades + obesitat abdominal). També tenen
importància alguns factors psicosocials com serien baix nivell socioeconòmic, aïllament social,
depressió o hostilitat, estrès laboral o familiar, que a més d'associar un major risc CV empitjoren el
pronòstic dels pacient amb cardiopatia isquèmica establerta i dificulten el control dels altres FRCV.
Xifres HTA:
Complicacions de la HTA: insuficiència cardíaca aguda, dissecció aòrtica, síndrome coronària aguda,
afectació orgànica.
Proves complementàries per descartar patologia cardiovascular: ECG, Rx tòrax, analítica (corba de
troponines en sospita CI).
51
ACOES 2018 – 2019
Genoll: explorar i embenatge. fer un embenat de genoll. Primer de tot has de fer inspecció, mirar si hi
ha vessament articular i l’exploració del genoll i dir quina cosa estàs mirant amb cada maniobra. Després
et diu que facis l’embenat o com el faries. Al final et pregunta si li faries alguna exploració
complementària més i quin és el tractament en el moment agut i definitiu. En principi te afectat el
lligament creuat anterior.
ANAMNESIS
- Com s’ho ha fet, inestabilitat, dolor, agut/crònic (temps d’evolució), episodis previs, si és esportista, si
les molèsties es van iniciar per traumatisme/esport, si és molt limitant, dolor a altres articulacions. Què
ha pres pel dolor i si li calma.
- Antecedents mèdics: descartar problemes reumatològics.
- Peguntar pel consum de tòxics, per si hi ha relació amb una caiguda o malgest.
- Antecedents quirúrgics: especialment traumatològics.
EXPLORACIÓ GENOLL
Vídeo: https://www.youtube.com/watch?v=T0suL2r1cgc
INSPECCIÓ
Buscarem lesions cutànies o ferides quirúrgiques prèvies.
Mirarem si hi ha un augment del fons de sac suprarotulià, que es signe de vessament articular.
Buscarem alteracions de l’eix: genu varo o valgo.
RANG DE MOVILITAT: En extensió entre 5-10 graus i flexió entre 120-150 graus.
PALPACIÓ: Mirarem canvis de temperatura i coloració. Si calor i/o rubor → Signes d’infecció.
XOC ROTULIÀ: Si la ròtula xoca→ Vessament!
52
ACOES 2018 – 2019
Signe de Zholen: Pressionem la ròtula per la part superior i demanem que el pacient contregui el
quàdriceps, si dolor→ Condropatia.
Signe de prensió: Premem la ròtula pels costats i diem que flexioni el genoll. Dolor o sensació de que
es luxarà la ròtula si hi ha hagut luxació prèvia.
MENISCS
Mc Murray: Amb el genoll i cadera flexionats. Rotació de la cama amb el taló cap a dins valorem el
menisc intern. Quan rotem la cama amb el taló cap a fora, valorem el menisc extern.
Apley: Decúbit prono. Rotació externa i interna genoll i compressió i tracció. Menisc: Compressió
dolorosa. Condropatia femoro-tibial: Dolorosa compressió i tracció.
LLIGAMENTS
Lligament lateral intern: Forçarem un valgo en extensió pressionant sobre la cara lateral del genoll.
Lligament lateral extern: Varo forçat amb genoll en extensió pressionant sobre la cara medial del
genoll.
Lligament creuat anterior:
- Calaix anterior → Genoll flexionat, seiem sobre el pacient i traccionem la tíbia cap a nosaltres,
si es mou molt hi ha lesió.
- Lachman → Genoll en flexió de 30º, fixem la cama amb la cuixa nostra. Emputjarem la tíbia cap
amunt.
Lligament creuat posterior:
- Calaix posterior → Genoll flexionat i tracció de la tíbia cap a posterior.
TRACTAMENT
Repòs, gel, compressió, elevació genoll i analgèsia.
Rehabilitació.
Cirurgia de reconstrucció si: esportista, lesió en més lligaments o menisc o si provoca torçades del
genoll.
53
ACOES 2018 – 2019
5. Tira activa per limitar la rotació interna tibial respecte fèmur: La posem des de la part antero-lateral
de la cresta medial fins per la part postero-externa del fèmur. Es creua a nivell del forat popliti.
PROVES COMPLEMENTÀRIES
Rx AP i lateral de genoll: si traumatisme i sospita d’afectació òssia, línies articulars doloroses, clínica
crònica, artrosi (valorar necessitat de pròtesi), quadre agut que no ha millorat en 3 setmanes. Si sospita
d’osteocondritis fer projecció intercondília.
RM: cal esperar mínim una setmana a que baixi el quadre. La farem si sospita d’afectació meniscal,
lligamentosa, condromalàcia o en quadres dolorosos mantinguts amb rx normal. No fer-la si: rx
diagnòstica de malaltia degenerativa articular severa, artritis inflamatòria, fractura per estrès,
osteonecrosi; si no implicaria un canvi de pla terapèutic.
Artrocentesi: si sospita d’afectació de creuats (per identificar la sang i evacuar líquid), si sospita
d’infecció, si no pot flexionar més de 90o -bloqueig- (és molt dolorós i la descompressió alleuja molt, i
també és més fàcil explorar-los), per alleujar una artrosi molt severa.
54
ACOES 2018 – 2019
Quan ens trobem una persona estesa al terra o presenciem una caiguda sobtada pel carrer hem de
seguir el protocol de RCP.
ADULT
1. APROXIMACIÓ SEGURA: Fer el gest de vigilar que no hi hagi cap impediment per accedir al pacient,
la nostra salut va primer i si ens maten hi haurà 2 víctimes i no una.
2. VALORAR L’ESTAT DE CONSCIÈNCIA: Cridar fort HOLA, HOLA, ESTAS BÉ????? i sacsejar el pacient.
Aquí hi ha 2 opcions:
- Respon: Preguntarem si necessita ajuda, etc. No serà emergència segurament.
- NO RESPON → Seguirem amb el protocol.
3. DEMANAR AJUDA!! És només una paraula però és fàcil oblidar de demanar-la a les ACOE pels nervis
i perquè sabem que estem sols en la prova. Alhora col·loques el pacient panxa amunt sobre una
superfície dura i llisa (ho poso aquí perquè és de lògica i no és un punt fonamental.
4. COMPROBAR PERMEABILITAT DE LA VÍA AÈRIA: obrirem la boca del pacient per veure si te algun
cos estrany i realitzarem la MANIOBRA FRONT-MENTÓ per evitar la caiguda de la llengua i també valorar
novament algun cos estrany.
55
ACOES 2018 – 2019
6. TRUCAR AL 112: Informar de que ens hem trobat a una persona inconscient, que no respira i no
respon a una localització i que iniciem les maniobres de reanimació cardio-pulmonars.
7. MANIOBRES:
- 30 COMPRESSIONS TORÀCIQUES fent força amb el cos sense doblegar els braços, amb una
freqüència d'unes 100 compressions per minut. Recomanen contar en veu alta MIL 1, MIL 2, MIL
3... És fàcil descomptar-se i millor fer-ho així i que ens sentin els examinadors. Les compressions
han de ser entre 4-5 cm, mai superiors a 6.
- 2 INSUFLACIONS: Cal fer la MANIOBRA FRONT-MENTÓ i TAPAR el nas del pacient.
56
ACOES 2018 – 2019
3. Si hi ha altres víctimes que tinguin major possibilitat de supervivència i la reanimació
cardiopulmonar demori la nostra atenció.
4. Quan el lloc on s'ha produït el parada sigui un lloc allunyat, aïllat o a molta distància dels llocs
d'assistència mèdica d'emergència.
5. Quan el temps transcorregut des que es s’inicia la RCP fins la RCP avançada sigui superior a 30
minuts.
6. Quan el reanimador estigui exhaust (en el cas de la RCP bàsica).
7. Quan hi hagi una confirmació d'instauració de la Reanimació Cardio Pulmonar amb més de 10
minuts de retard EXCEPTE quan, hi hagi qualsevol tipus de dubte o la causa de l'aturada hagi
estat:
- Hipotèrmia
- Intoxicació barbitúrica
- Ofegament
- Electrocució
Quan disposem d’un DEA és prioritària la seva utilització ja que el que salvarà realment al pacient és la
desfibril·lació. El DEA et dona indicacions sol i també mostra dibuixos de com posar els elèctrodes
adhesius. Els ritmes desfibril·lables són la FIBRILACIÓ VENTRICULAR i la TAQUICARDIA VENTRICULAR
SENSE POLS, i els no desfibril·lables són l’ASISTOLIA i l’ACTIVITAT ELÈCTRICA SENSE POLS.
Valorarem igualment al pacient tal com s’indica als punts de l’1 al 7 ja que potser no cal el seu ús. És
millor que una persona vagi iniciant les compressions i l’altra vagi a buscar l’aparell.
La reanimació en el cas dels nens és una mica diferent. Les principals causes de realització de RCP
infantil són:
1. Fallo respiratori: Obstrucció aguda de la via aèria.
2. Fallo circulatori: Sepsis, hemorràgia o pèrdua de fluids.
3. Fallo cardíac: Cardiopatia congènita, cirurgia cardíaca.
Passos a seguir:
1. APROXIMACIÓ SEGURA
2. COMPROVAR EL NIVELL DE CONSCIÈNCIA
3. DEMANA AJUDA
4. OBRIR LA VIA AÈRIA AMB LA MANIOBRA
FRONT-MENTÓ:
- Lactants: Posició neutra.
- Nens: Extensió moderada.
5. COMPROVAR LA RESPIRACIÓ: Màxim 10
segons, com en els adults.
6. VENTILAR: S’han de realitzar 5 ventilacions de
rescat.
7. ANALITZAR SIGNES DE CIRCULACIÓ: Si som
professionals sanitaris hem de valorar el pols.
8. MANIOBRES RCP: 15 compressions (Lactants 2
dits, nens 1 o 2 mans depenent de la mida) i 2
ventilacions durant 1 minut!!!
9. TRUCAR AL SEM!!!
*Els punts 8 i 9, en cas de ser 2 persones una truca i l’altre reanima, si ets 1 persona sola fas 1 min de
reanimació i després truques.
58
ACOES 2018 – 2019
INTUBACIÓ:
- Rcp adult i neonatal + DEA + ambu i tubo. rcp en adult i en nen. Has d’explicar els típics passos a
seguir i fer-ho una vegada tant en el nen com l’adult. Després també fer servir el DES i després et
pregunta motius pels quals no iniciar una RCP i motius pels quals aturar-la quan ja l’has iniciat.
59