GIẤY ĐỀ NGHỊ BỒI THƯỜNG

CLAIM FORM
PHẦN I – THÔNG TIN CHUNG:
PART I – GENERAL INFORMATION:

Tên Cô ng ty (Policy holder): CÔ NG TY CỔ PHẦ N NAVIGOS GROUP VIỆ T NAM

Tên Nhâ n viên (Name of staff):.................................................................................................Mã NV (Staff’s ID): ---------------
Tên ngườ i đượ c bả o hiểm (Name of Claimant): ----------------------------------------------- Là Nhâ n viên (Staff)
Ngườ i thâ n (Dependent of Employee)
Số thẻ bả o lã nh viện phí (bắ t buộ c) …………………………………………………………………………………
(Health insurance card No.)
Số hợ p đồ ng (Policy No.): HCM3.D07.MGC.20.HD13 (0039/MARSH) (Navigos)
Số điện thoạ i liên hệ (Tel) ------------------------ Email: -------------------------------------------------------------

PHẦN II – THÔNG TIN CHI TIẾT: (nếu không đủ chỗ, đề nghị khai báo bằng một bản đính kèm)
PART II – DETAIL INFORMATION: (If space is not available, please attach your additional declaration)

A. ĐỐI VỚI TAI NẠN / ACCIDENT:

1. Tai nạ n có liên quan đến cô ng việc hay khô ng? Có (Yes) Khô ng (No)
Did the accident relate to assigned task?
2. Thờ i gian và nơi xả y ra tai nạ n--------------------------------------------------------------------------------------
Where and when did the accident occur?
3. Tai nạ n xảy ra như thế nà o, mứ c độ thương tậ t ra sao? ---------------------------------------------------------
State exactly how the accident occurred, particulars and injuries caused by this accident?
4. Số ngà y nghỉ việc do tai nạ n theo chỉ định củ a bá c sĩ: Từ ngà y (From) --------------đến ngà y (To)------------
Medical leave prescribed by doctor?

B. ĐỐI VỚI BỆNH TẬT, THAI SẢN / DISEASES, CHILDBIRTH:

1. Đặ c trưng/ Triệu chứ ng / Bệnh-------------------------------------------------------------------------------------------
Nature/ Symptom
2. Ngà y nhậ p viện (nếu có ): --------------------------------Ngà y xuấ t viện (nếu có ): ------------------------------
Date of Admission (if any): Date of Discharge (if any):
3. Ngà y tiến hành phẫ u thuậ t (nếu có ): -------------------------------------------------------------------------------
Date of Operation (if any)

C. LIỆT KÊ CÁC CHỨNG TỪ VÀ CHI PHÍ Y TẾ (tùy theo từng trường hợp khiếu nại bồi thường)
CLAIM DOCUMENTATION (Please mark on below item which correlates with your claims documents enclosed)

Cá c chỉ định xét nghiệm, siêu â m, chiếu chụ p

Giấ y ra viện (Hospital discharge)
(Doctor’s instruction in case of test, X-ray, etc)
Giấ y chỉ định nghỉ củ a bá c sĩ (do tai nạ n) Bả n sao kết quả xét nghiệm, siêu â m, chiếu
(Doctor proposal for medical leave) chụ p (Prescriptions on testing and results)
Xá c nhậ n số ngà y nghỉ thự c tế củ a cô ng ty
(Actual Medical leave certified by your Biên lai tiền khá m bệnh (Invoices/ Receipts)
Company)
Toa thuố c và Hó a đơn mua thuố c có liệt kê chi
Chẩ n đoá n bệnh/ Phiếu điều trị khá m chữ a tiết cá c loạ i thuố c theo toa (Treatment invoices
ră ng (Diagnosis/ Dental treatment plan) and details of hospital charges)
 STT Chi tiết hóa đơn/ chứng từ Đơn vị tiền Số tiền
(No.) (Detail of invoice/ receipt) (Currency) (Amount)
1 VND
2 VND
3 VND

Tổng cộng (Total Amount) VND 0

Phương thứ c thanh toán (Term of payment): (chọ n 1 trong 2 phương thứ c sau / Choose one in two methods
below)

Chuyển khoả n (By Bank Tranfer): Tiền mặ t (By Cash):

Thông tin tài khoản (Personal information)

Tên chủ tà i khoản (Beneficiary): --------------------------------------Số tà i khoả n (Bank account):
-------------------------------------
Tên ngâ n hà ng (Bank name): ------------------------------------------Chi nhánh (Branch):
---------------------------------------
Địa chỉ ngân hà ng (Bank address): ---------------------------------------------------------------------------------------

Tô i đồ ng ý việc cá c bá c sĩ điều trị cung cấ p toàn bộ chi tiết về sứ c khỏ e củ a tô i cho Cô ng ty Bả o hiểm. Tô i cam
đoan rằ ng nhữ ng lờ i khai trên đâ y củ a tô i là hoà n toàn đú ng sự thậ t và đầ y đủ như nhữ ng gì tô i đượ c biết.
Herein under allow the doctor at the hospitals/medical centers where I had treatment to provide my detailed
medical documents to the Insurer. The copies of these documents are as valid as the original ones.
I hereby guarantee to my knowledge that the above provided information is right and correct.

(Phần cam kết này chỉ liên quan đến việc Nhân viên Công ty làm giấy yêu cầu bảo hiểm thay mặt cho Người được
bảo hiểm là người thân của nhân viên đó)
(This commitment only applicable in case the employee makes a claim form for and on behalf of their dependant)

Tô i xin xá c nhậ n là tô i nộ p giấ y yêu cầ u bả o hiểm này đạ i diện cho Ngườ i đượ c bả o hiểm là ngườ i thâ n củ a tô i.
Trong trườ ng hợ p có tranh chấ p xả y ra từ phía Ngườ i đượ c bả o hiểm đố i vớ i khoả n tiền bồ i thườ ng này, tô i
xin hoàn toà n chịu trá ch nhiệm.
I hereby confirm that I submit this claim form for and on behaft of the Insured who is my dependant. I will bear
full responsibilities in respect of any dispute arising from the Insured regarding settled amount.

Ngày (date): ___________________

Ngườ i yêu cầ u bồ i thườ ng ký tên, ghi rõ họ tên
Full name & Signature of the Insured