…………………………………………………. …………………… dnia………... 2023 r.

………………………………………………….
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

PISEMNA ZGODA – OŚWIADCZENIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW PRAWNYCH)

Wyrażam zgodę na udział ……………………………………………..……..............................
(imię i nazwisko dziecka)
ucznia/uczennicy klasy………………Liceum Ogólnokształcącego nr V we Wrocławiu w
warsztatach kulinarnych i artystycznych w zagrodzie edukacyjnej „Dyniowy zakątek”
(Olszany 171, 58-150 Strzegom), które odbędą się w dniu 15. 03. 2023 r.
Jednocześnie oświadczam, że:
1.Biorę pełną odpowiedzialność za zachowanie mojego dziecka podczas wycieczki szkolnej.
W przypadku nagannego zachowania i drastycznego złamania regulaminu wycieczki
zobowiązuję się natychmiast odebrać dziecko na własny koszt.
2. Biorę pełną odpowiedzialność za rzeczy wartościowe zabrane przez moje dziecko na
wyjazd.
3.Wyrażam zgodę na udzielenie mojemu dziecku pomocy medycznej lub leczenie
ambulatoryjne w stanach zagrażających zdrowiu lub życiu mojego dziecka.
3. Biorę pełną odpowiedzialność za samodzielne przybycie mojego dziecka na miejsce
zbiórki – ul. Spiska 1 Wrocław (przy lodowisku) i zobowiązuję się przejąć pełną
odpowiedzialność za dziecko po zakończeniu wycieczki (jego samodzielny powrót do domu).
4.Biorę odpowiedzialność finansową za szkody materialne wyrządzone przez moje dziecko w
czasie trwania wycieczki, wynikające z nieprzestrzegania regulaminu.

6. Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z regulaminem wycieczki i go akceptuję.

…………………………………..…………..
(czytelny podpis rodzica/ opiekuna prawnego)

Dodatkowe informacje:

Telefon kontaktowy rodzica: .........................................................

Telefon kontaktowy uczestnika wycieczki:……………………………………..

Inne istotne informacje, które rodzice/opiekunowie chcą przekazać organizatorowi wycieczki

(choroby przewlekłe, zażywane leki, uczulenia, znoszenie jazdy autokarem):

………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
 Regulamin wycieczki
1. Każdy uczestnik wycieczki zobowiązany jest do kulturalnego zachowania i
przestrzegania regulaminu wycieczki i regulaminów obowiązujących w zwiedzanych
obiektach.
2. Uczeń zobowiązany jest do punktualnego przybycia na wyznaczone miejsce zbiórki.
Podczas wycieczki nie może on samowolnie oddalać się od grupy oraz miejsca
pobytu.
3. Wszelkie problemy zdrowotne lub pogorszenie samopoczucia należy zgłosić
opiekunowi. Opiekuna wycieczki należy także poinformować o problemie
zdrowotnym lub pogarszającym samopoczuciu zauważonym u innego uczestnika
wyjazdu.
4. Uczeń powinien dbać o bezpieczeństwo swoich rzeczy, dokumentów i pieniędzy.
5. Za szkody materialne wyrządzone przez uczniów finansowo odpowiadają
rodzice/opiekunowie prawni.
6. Uczniów obowiązuje całkowity zakaz spożywania napojów alkoholowych oraz
zażywania narkotyków oraz innych środków odurzających, palenia tytoniu, a także
posiadania w/w substancji.
7. Uczeń zobowiązany jest do natychmiastowego poinformowania opiekunów o
jakichkolwiek sytuacjach niebezpiecznych, mogących zagrażać życiu lub zdrowiu
uczestników wycieczki.
8. W przypadku zagrożenia życia lub zdrowia ucznia zostanie mu udzielona niezbędna
pomoc ambulatoryjna, także w przypadku braku możliwości kontaktu z
rodzicem/opiekunem prawnym.
9. W przypadku nieprzestrzegania regulaminu w stosunku do ucznia będą wyciągnięte
konsekwencje zgodnie z postanowieniami statutu szkoły, a w uzasadnionych
przypadkach konieczne będzie odebranie ucznia z wycieczki przez rodziców na ich
koszt.
10. W przypadku wystąpienia sytuacji losowych lub niebezpiecznych, kierownik
wycieczki może podjąć decyzję o wcześniejszym jej zakończeniu lub przerwaniu.
Decyzję podejmuje kierownik wycieczki po uzgodnieniu z pozostałymi opiekunami.
Oświadczam, że zapoznałem/zapoznałam się z ofertą i regulaminem wycieczki.

Czytelny podpis ucznia Czytelny podpis opiekuna prawnego

……………………………. ……………………………………………….