Do tim mạch
Rối loạn nhịp tim Bệnh tim khác
- Rung, cuồng nhĩ
- Nhịp nhanh trên thất,
nhịp nhanh thất
- Ngoại tâm thu nhĩ,
ngoại tâm thu thất
- Bất thường trong CN
lập chương trình của
máy tạo nhịp tim
Không do tim mạch
- Bệnh lý tâm thần: stress, trầm
- Sa van hai lá cảm
- Hở hai lá nặng - Nguyên nhân hệ thống:
- Hở chủ nặng + Cường giáp
- Bệnh tim bẩm sinh + Hạ đường huyết
có luồng shunt lớn + Sốt
- Bệnh cơ tim + Thiếu máu. Thiếu dịch
- Suy tim + Có thai
- Bệnh mạch vành + Tiền mãn kinh
- Do tác dụng phụ của thuốc:
thuốc giãn mạch, thuốc điều trị
hen phế quản đường hít, …
- Do dùng chất kích thích: rượu,
cocaine, heroin,…
 Đau cách hồi Giả đau cách hồi
Đặc điểm Đau kiểu chuột rút, bó chặt chân Đau căng hơn, nóng, tê hơn
Vị trí Vùng mông, chậu hông, đùi, bắp Tương tự
chân, bàn chân.
Giảm gắng sức Có Thay đổi
Khoảng cách Hằng định Thay đổi
Xuất hiện khi đứng Không Có
Giảm khi đau Đứng lại Ngồi, thay đổi tư thế
Thời gian cơn đau giảm < 5 phút =< 30 phút
 Suy tim trái Suy tim phải
Triệu chứng cơ năng Khó thở khi gắng sức, khi nằm, kịch phát về Đau vùng gan
đêm Phù mắt cá

Cổ trướng
Tràn dịch sinh dục
Chán ăn, nôn
Triệu chứng toàn thân Thở nhanh (tăng p ĐMP) Tím ngoại vi (↓ CO)
Tím trung ương (phù phổi)
Rối loạn nhịp thở (Cheyne-Stokes)
Tím ngoại vi (↓ CO)
Huyết áp thấp
Gầy mòn
Bắt mạch Mạch nhanh, thường yếu, maybe mạch cánh Thường yếu (↓ CO)
Sờ Mỏm tim lệch trái, loạn động -TM cổ nổi (Dấu hiệu Kussmaul)
-Mỏm tim đập dưới mũi ức (Dấu hiệu Hartzer)
Nghe tim Tiếng T3 Tiếng T3
Thổi tâm thu cơ năng ở mỏm do thất trái to gây Thổi tâm thu cơ năng ở mỏm do giãn vòng ba lá
giãn vòng van hai lá
Triệu Nghe phổi Dấu hiệu ứ huyết/phù phổi (ran ẩm hai đáy)
chứng Cơ quan khác Gan to mềm
thực Phản hồi gan TM cổ dương tính
thể Tràn dịch các màng
Dấu hiệu bệnh lý nền -Căn nguyên gây suy: -Căn nguyên gây suy:
hoặc các tác nhân kích + Các bệnh lý cơ tim + Các bệnh phổi mạn tính
thích gây suy tim + Tăng gánh thể tích thất trái (hở van ĐMC, hở + Suy tim trái nặng
van hai lá, …) → ↑ tiền gánh + Tăng gánh thể tích thất phải
+ Tăng gánh áp lực thất trái (THA, hẹp van (thông liên nhĩ, hở van ba lá thực tổn, hở van ĐMP)
ĐMC) → ↑ hậu gánh + Tăng gánh áp lực thất phải (bệnh gây tăng pĐMP)
-Tác nhân kích thích gây suy: + Bệnh cơ tim (NMCT thất phải, bệnh cơ tim thất phải)
+ Thiếu máu
+ Cường giáp
 + Rối loạn nhịp nhanh (rung nhĩ)
Nhồi máu cơ tim Thuyên tắc ĐMP Phình tách thành ĐMC
Triệu chứng cơ năng Ít đặc hiệu Không đặc hiệu Đau ngực dữ dội lan ra sau lưng
Có cơn đau thắt ngực điển hình/ cảm giác khó Thở nhanh Mất vđ nửa người/2 chi dưới
chịu trong ngực Suy tim trái
Vã mồ hôi, cảm giác lo lắng bất an Đau bụng (Thiếu máu mạc treo)
Đau chi (Thiếu máu chi)
Triệu chứng toàn thân Tụt áp HC Marfan
Tím HC Ehlers-Danlos
Bắt mạch Mạch nhanh +/- tụt huyết áp Mạch nhanh Chênh lệch HA hai chi ≥20mmHg
Maybe rối loạn nhịp tim nhanh/chậm
Sờ Dấu hiệu Kussmaul → NMCT thất P
Mỏm tim đập loạn → NMCT thất T
Nghe tim T4, T3 Tiếng tim mờ xa xắm
Cường độ tiếng tim giảm Tiếng thổi tâm thu ổ van ĐMC
Triệu Maybe có tiếng thổi giữa/cuối tâm thu ở mỏm
chứng tim
thực Cọ màng tim
thể
Nghe phổi
Cơ quan khác
Dấu hiệu bệnh lý nền RL nhịp nhanh/chậm Huyết khối TM chi dưới Thần kinh khu trú, chèn ép tạng
hoặc các tác nhân kích Suy tim/shock tim lồng ngực: nói khàn, khó nuốt ...
thích gây suy tim Thủng thành tự do/vách liên thất
Đứt dây chằng cột cơ
Túi phình + huyết khối thất trái
 Viêm màng ngoài tim cấp Viêm màng ngoài tim co thắt Tràn dịch màng tim ép cấp
Triệu chứng cơ năng Sốt Gầy mòn Thở nhanh
Khó thở Kích thích
Dấu hiệu cúm Thỉu/ngất

Triệu chứng toàn thân Rất nặng nề

Bắt mạch Mạch đảo (HA ↓ ≥1OmmHg khi hít sâu) Mạch nhanh nhỏ
HA thấp Mạch đảo
Tụt HA
Sờ Dấu hiệu Kussmaul Dấu hiệu Kussmaul
Nghe tim Tiếng cọ màng tim Tiếng tim mờ xa xăm Tiếng tim mờ xa xăm
(mất đi khi có dịch) T3 sớm
Khác Gan to
Triệu Lách to
chứng Cổ chướng
thực Phù ngoại vi
thể Nguyên nhân Virus Sau phẫu thuật/chấn thương
Sau NMCT Lao
Sau mở khoang màng tim Di căn ung thư
HC ure máu cao Sau chiếu xạ trung thất kéo dài
Di căn xâm lấn ung thư Bệnh tự miễn
Bệnh tự miễn Suy thận mạn
Suy giáp
Đợt cấp của thấp tim
Nhiễm khuẩn
 Hẹp van hai lá Hở van hai lá Sa van hai lá
Mạn tính Cấp tính
Triệu chứng cơ năng Khó thở: bth, khi nằm, kịch phát Khó thở (↑ p nhĩ T)
về đêm Mệt (↓CO)
Ho ra máu
(vỡ các mạch phế quản)
Cổ chướng
Phù chi dưới
Mệt (↑ pĐMP)
Triệu chứng toàn thân Nhịp thở nhanh Thở nhanh Phù phổi
Tím ngoại vi Suy tuần hoàn
Lùn van hai lá
Bắt mạch Mạch bth/giảm Bình thường
Maybe loạn nhịp hoàn toàn

Sờ TM cổ nổi rõ (suy tim P) Mỏm tim tăng động

Mỏm tim đập mạnh Rung miu toàn tâm thu
Maybe sờ thấy thất phải (T2) đập Vùng đập cạnh ức
dưới mỏm ức
Triệu Nghe tim Tam chứng: T1 đanh, clac mở T1 mờ/mất Tiếng thổi nhẹ, trầm so Thường có tiếng clic
chứng van hai lá, rung tâm trương T3 đổ đầy thất nhanh với mạn tính, xu hướng giữa tâm thu + tiếng
thực Thổi toàn tâm thu rõ nhất ngắn và thường giảm dần thổi giữa/cuối kỳ tâm
thể ở mỏm tim→nách I cuối kỳ tâm thu ( áp lực thu đến sát tiếng T2
nhĩ T ↑) → Đi song hành hoặc
đơn lẻ
→ Mạnh hơn/đến sớm
hơn sau làm NP
Valsalva
Dấu hiệu chứng Mạch nẩy nhẹ Mạch nẩy nhẹ
tỏ mức đổ hở/hẹp T1 nghe yếu T1 nhẹ
nặng → tổ chức van vôi dính nhiều Phần chủ T2 đến
Clac mở van hai lá đến sớm T3 mạnh
 → tăng áp lực nhỉ trái
Rung tâm trương dài
→chênh áp van hai lá càng
nhiều
Rung miu tâm trương ở mỏm tim
Tăng áp lực ĐMP
Nguyên nhân Di chứng sau các đợt thấp tim
tiến triển (sốt thấp khớp)
Van hai lá hình dù bẩm sinh
Bệnh tự miễn
Giãn buồng thất T
Rung tâm trương sớm
Tăng áp lực ĐMP
Dấu hiệu suy tim trái
Sa van hai lá NMCT Thoái hoá nhầy tổ chức
Thoái hoá van hai lá do Viêm nội tâm mạc nhiễm van hai lá
tuổi cao khuẩn Bệnh thông liên nhĩ
Di chứng thấp tim Chấn thương/ phẫu thuật Cơ tim phì đại
RLCN cột cơ do suy thất Đứt tự nhiên dây chằng HC Marfan
trái/thiếu máu cục bộ van hai kas
Bệnh cơ tim
HC Marfan
Viêm khớp dạng thấp
Viêm cột sống dính khớp
Thông sàn nhĩ thất
 Hẹp van ĐMC Hở van ĐMC Viêm nội tâm mạc nhiễm
khuẩn
Triệu chứng cơ năng Đau thắt ngực khi gắng sức Giai đoạn muộn
Khó thở/ ngất/ thỉu khi gắng sức Khó thở khi gắng sức
Mệt
Hồi hộp
Đau thắt ngực khi gắng sức
Triệu chứng toàn thân HC Marfan Sốt kéo dài
Viêm cột sống dính sống Sụt cân
Biến đổi đồng tử mắt kiểu Argyll Xanh xao
Robertson
Bắt mạch Nẩy yếu và trễ Mạch nẩy mạnh, chìm sâu Ngón tay dùi trống
Dấu hiệu ĐM cảnh đập (Corrigan) Nốt Osler
Maybe mạch kép (bisferiens) khi có Dấu hiệu Janeway
hẹp hở van ĐMC phối hợp Dấu hiệu Roth trên võng mạc
Sờ Mỏm tim tắng động, có thể lệch trái Mỏm tim đập mạnh, lệch trái
Rung miu tâm thu ở đáy tim (ổ van Rung miu tâm trương ở bờ trái Biểu hiện: bệnh lý nền bẩm sinh
ĐMC) xương ức, rõ khi BN ngồi dậy và thở(thông liên thất, còn ống ĐM,
Triệu ra hết hẹp eo ĐMC)/ mắc phải (hẹp hở
chứng van hai lá ĐMC)/ van nhân tạo
thực Nghe tim Tiếng T2(A2P2) thu hẹp/đảo ngược Phần chủ T2(A2) mờ đi Gan lách to
thể Thổi tâm thu tống máu thô ráp ở ổ Tiếng thổi tâm trương phụt ngược, âm Đái ra máu
van ĐMC, lan lên 2 ĐM cảnh (rõ nhất sắc cao, giảm dần và bắt đầu sau T2, Dấu hiệu tắc mạch
khi NB ngồi, thở ra hết) nghe rõ nhất ở khoang liên sườn 3-4
trái
Thường kèm theo tiếng thổi tâm thu

Dấu hiệu Mạch cảnh nẩy kém Chênh lệch HA lớn (>80mmHg)
chứng tỏ mức Rung miu ở ổ van ĐMC Tiếng thổi tâm thu kéo dài
đổ hở/hẹp Độ dài và đỉnh muộn của tiếng thổi Có T3
nặng tâm thu Có rung Flint
Phần chủ T2(A2) nhỏ/mất Dấu hiệu suy tim trái
 Dấu hiệu suy thất trái
→ không đủ tin cậy
Nguyên nhân Thoái hoá vôi ở người cao tuổi
Di chứng thấp tim
Bệnh ĐMC hai lá van
Di chứng thấp tim
Bệnh lý bẩm sinh
Viêm cột sống dính khớp
Giãn ĐMC lên
Hở van ĐMC cấp
Phình lóc tách ĐMC
 Bệnh ĐM chi dưới Tắc ĐM chi dưới cấp tính
Đặc điểm Tắc, hẹp, phình ĐMC, ĐM tạng, ĐM chi dưới Tình trạng ngừng đột ngột cấp oxy cho chi dưới do tắc ĐM
- Có hút thuốc lá, tiểu đường cấp máu
- Có những yếu tố nguy cơ (RL lipid máu, tăng HA, - Đau
tăng homocystein máu) - Mất mạch
- Lq đến gắng sức (đau cách hồi) hoặc đau khi nghỉ - Mất vận động
(giảm tưới máu) - Mất cảm giác
- Bất thường về ĐM chi dưới - Tím tái
- Xơ vữa ĐM - Lạnh bên chi tắc mạch
Hỏi bệnh Đau cách hồi chi dưới điển hình: chuột rút khi đi một Thời gian xuất hiện đau
khoảng cách nhất định, giảm/mất khi nghỉ Tính chất – vị trí đau
Đau cách hồi chi dưới không điển hình: liên quan đến gắng Tiền sử bệnh lý tim và mạch máu
sức
Khám Quan sát – sờ, bắt mạch – nghe mạch Quan sát – sờ - bắt mạch – nghe mạch
Khám tim và đo HA hai tay
Khám TK vận động và cảm giác
Cận lâm sàng - Đo chỉ số cổ chân – cánh tay (ABI) - Đo chỉ số ABI

Phân loại - Theo Leriche – Fontaine/ Rutherford

Phân biệt - Đau cách hồi do: - Thiếu máu chi dưới trầm trọng của bệnh ĐM chi dưới
+ Thần kinh mạn tính
+ Xương khớp - Huyết khối TM sâu chi dưới
+ Mạch máu khác - Bệnh nhân sốc tim, suy đa phủ tạng
(T292-TCHNK YHN) - Một số nguyên nhân thiếu máu chi dưới do huyết khối/
cục máu đông (T294 –TCHNK YHN)
 Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch Suy tĩnh mạch mạn tính chi dưới
Đặc điểm - Có 2 biểu hiện cấp tính: - Suy giảm CN hệ TM chi dưới do suy các van TM thuộc
+ huyết khối TM sâu chi dưới hệ TM nông/hệ TM sâu
+ thuyên tắc ĐM phổi - Cơ chế
- Cơ chế: + do tăng áp lực TM kéo dài + bất thường về GP hệ TM
+ ứ trệ tuần hoàn TM chi dưới →giảm khả năng đưa máu TM về tim
+ RL quá trình đông máu gây tăng đông
Tổn thương thành mạch
Hỏi bệnh 1 bê chân sưng, đau TM giãn ngoằn nghèo dưới da
Tức nặng chi dưới
Đau chi dưới
Cảm giác khó chịu, bứt rứt
Chuột rút, đau cách hồi
Phù chi dưới
Tuổi cao, béo phì, nghề nghiệp đứng nhiều, tiếp xúc nhiệt độ
cao,…
Khám Xem có phù, nóng, đỏ, tăng trương lực, đau dọc theo đường Tư thế đứng
đi của TM không Quan sát búi giãn TM
Dấu hiệu Homans Tình trạng loạn dinh dưỡng
RL sắc tố trên da
Sờ dọc búi giãn TM
Nghe phát hiện các lỗ rò ĐM/TM
Một số NP (schwartz, trendelenbourg)
Phân loại Thang điểm Wells (T296 – TCHNK YHN) Theo CEAP (T298 – TCHNK YHN)
Phân biệt Viêm mô tế bào Giãn TM chi dưới sinh lí
HKTM nông chi dưới Dị dạng mạch máu bẩm sinh: HC Klippel Trenaunay)
Thoái hoá khớp đầu gối, cổ chân Rò ĐM-TM sai chấn thương
Vỡ kén Baker Chèn ép hệ TM do khối u tiểu khung
Tụ máu trong cơ
Tắc mạch bạch huyết
Phù do thuốc
(T296 – TCHNK YHN)