Obstetricia: Gabbe

G A BBE
OBSTETRICIA
Embar azos nor male s y de r ie sgo
SoyMedicina.com
Descargado para Sergio Fernando Cruz (sergiofernandoc3@outlook.com) en University Cesar Vallejo Piura de ClinicalKey.es por Elsevier en febrero 08,
2023. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2023. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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GABBE
OBSTETRICIA
Embar azos nor males y de r iesgo
8 .ª EDICIÓN
Mark B. Landon, MD Vincenzo Berghella, MD

Richard L. Meiling Professor and Chair Director, Maternal-Fetal Medicine
SoyMedicina.com
Department of Obstetrics and Gynecology Professor of Obstetrics and Gynecology
The Ohio State University College of Medicine Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson
Columbus, Ohio University
Philadelphia, Pennsylvania
Henry L. Galan, MD
Professor William A. Grobman, MD, MBA
Department of Obstetrics and Gynecology Professor
University of Colorado School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
Aurora, Colorado Northwestern University
Chicago, Illinois
Eric R.M. Jauniaux, MD, PhD, FRCOG
Professor in Obstetrics & Fetal Medicine Sarah J. Kilpatrick, MD, PhD
Institute for Women’s Health Chair
University College London Department of Obstetrics and Gynecology
London, United Kingdom Helping Hand of Los Angeles Endowed Chair
Associate Dean for Faculty Development and Diversity
Deborah A. Driscoll, MD Cedars-Sinai Medical Center
Los Angeles, California
Luigi Mastroianni Jr Professor of Obstetrics and
Gynecology
Senior Vice President, Clinical Practices of the University Alison G. Cahill, MD, MSCI
of Pennsylvania Professor
Vice Dean for Professional Services Department of Women’s Health
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine University of Texas at Austin, Dell Medical School
Philadelphia, Pennsylvania Austin, Texas
Avda. Josep Tarradellas, 20-30, 1.º, 08029, Barcelona, España
Gabbe’s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 8th edition

Copyright © 2021 by Elsevier, Inc. All rights reserved.
ISBN: 978-0-323-60870-1
This translation of Gabbe’s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 8th edition, by Mark B. Landon, Henry L.
Galan, Eric R.M. Jauniaux, Deborah A. Driscoll, Vincenzo Berghella, William A. Grobman, Sarah J. Kilpatrick, and
Alison G. Cahill, was undertaken by Elsevier España, S.L.U., and is published by arrangement with Elsevier Inc.
Esta traducción de Gabbe’s Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies, 8.ª edición, de Mark B. Landon, Henry L.
Galan, Eric R.M. Jauniaux, Deborah A. Driscoll, Vincenzo Berghella, William A. Grobman, Sarah J. Kilpatrick y
Alison G. Cahill, ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U., y se publica con el permiso de Elsevier Inc.
Gabbe. Obstetricia. Embarazos normales y de riesgo, 8.ª edición, de Mark B. Landon, Henry L. Galan, Eric R. M.
Jauniaux, Deborah A. Driscoll, Vincenzo Berghella, William A. Grobman, Sarah J. Kilpatrick y Alison G. Cahill.
© 2023 Elsevier España, S.L.U., 1986, 1991, 1996, 2002, 2007, 2012, 2017
ISBN: 978-84-1382-016-3
eISBN: 978-84-1382-342-3
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Esta traducción ha sido llevada a cabo por Elsevier España, S.L.U. bajo su exclusiva responsabilidad. Los profesionales
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rápidos avances en el conocimiento científico requieren que los diagnósticos y las dosis de fármacos recomendadas
sean siempre verificados de manera independiente. Conforme al alcance máximo permitido por la ley, ni Elsevier,
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Con el único fin de hacer la lectura más ágil y en ningún caso con una intención discriminatoria, en esta obra
se ha podido utilizar el género gramatical masculino como genérico, remitiéndose con él a cualquier género y
no solo al masculino.
Revisión científica:
Elisa Llurba i Olié
Directora del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, profesora asociada
de la Facultad de Medicina de la UAB.
Carmen Medina Mallen

Médica Consultora 1 del servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Johana Ullmo
Médica Adjunta del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Mónica Cruz Lemini

Especialista en Ginecología y Obstetricia, Medicina Materno-Fetal, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Servicios editoriales: Gea consultoría editorial s.l.

Depósito legal: B 19175-2022
Impreso en España
COLABORADORES
Kjersti Aagaard, MD, PhD, MSCI Ashley E. Benson, MD, MA

Henry and Emma Meyer Chair in Obstetrics & Gynecology Maternal-Fetal Medicine Fellow
Professor and Vice Chair of Research Department of Obstetrics and Gynecology
Department of Obstetrics and Gynecology University of Utah School of Medicine;
Division of Maternal-Fetal Medicine Maternal Medicine Fellow
Baylor College of Medicine and Texas Children’s Hospital Department of Obstetrics and Gynecology
Houston, Texas Intermountain Healthcare
Salt Lake City, Utah
Kristina M. Adams Waldorf, MD
Professor Dana Senderoff Berger, BS, MD
Department of Obstetrics and Gynecology Resident Physician
Adjunct Professor Department of Obstetrics and Gynecology
Department of Global Health University of California–Irvine
University of Washington Orange, California
Seattle, Washington;
Affiliate Professor Vincenzo Berghella, MD
Sahlgrenska Academy Director, Maternal-Fetal Medicine
University of Gothenburg Professor of Obstetrics and Gynecology
Gothenburg, Sweden Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson
University
Catherine M. Albright, MD, MS Philadelphia, Pennsylvania
SoyMedicina.com
Assistant Professor of Maternal-Fetal Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology Helene B. Bernstein, MD, PhD
University of Washington Medical Center Associate Professor
Seattle, Washington Departments of Obstetrics and Gynecology, Microbiology,
and Immunology
Kathleen M. Antony, MD, MSCI SUNY Upstate Medical University
Assistant Professor Syracuse, New York
Department of Obstetrics and Gynecology
University of Wisconsin School of Medicine and Public Carolyn Bevan, MD, MS
Health Assistant Professor
Madison, Wisconsin Department of Neurology
Northwestern University Feinberg School of Medicine
Jennifer L. Bailit, MD, MPH Chicago, Illinois
Medical Director
Women’s and Children’s Obstetrics and Gynecology Runjhun Bhatia, BS
Senior Scholar Medical Student
Center for Health Care Research and Policy Northwestern University Feinberg School of Medicine
MetroHealth Medical Center Chicago, Illinois
Cleveland, Ohio
Kristin Bixel, MD
William H. Barth Jr, MD Assistant Professor
Vice Chair, Obstetrics Department of Obstetrics and Gynecology
Massachusetts General Hospital Division of Gynecologic Oncology
Charles & Robert Montraville Green Associate Professor The Ohio State University
of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology Columbus, Ohio
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts Nirupama Bonthala, MD
Gastroenterologist
Ahmet Alexander Baschat, MD Inflammatory Bowel Disease Center
Director, Johns Hopkins Center for Fetal Therapy Department of Gastroenterology and Hepatology
Department of Obstetrics and Gynecology Cedars-Sinai Medical Center
Johns Hopkins Hospital Los Angeles, California
Baltimore, Maryland
v
vi COLABORADORES
D. Ware Branch, MD Larry J. Copeland, BSc, MD

Professor Professor
Department of Obstetrics and Gynecology Department of Obstetrics and Gynecology
University of Utah School of Medicine The Ohio State University
Salt Lake City, Utah Columbus, Ohio
Haywood L. Brown, MD Ryan D. Cuff, MD

Professor of Obstetrics and Gynecology Assistant Professor
Associate Dean, Diversity Department of Obstetrics and Gynecology
Morsani College of Medicine Medical University of South Carolina
University of South Florida Charleston, South Carolina
Tampa, Florida
Jason Deen, MD
Brenda A. Bucklin, MD Assistant Professor of Pediatrics
Associate Dean, Continuing Medical Education Department of Cardiology
Professor of Anesthesiology Seattle Children’s Hospital
University of Colorado School of Medicine Seattle, Washington
Aurora, Colorado
Shad H. Deering, MD
Graham J. Burton, MD, DSc, FMedSci Professor and Chair
Mary Marshall and Arthur Walton Professor of the Physiology Department of Obstetrics and Gynecology
of Reproduction Uniformed Services University of the Health Sciences
Centre for Trophoblast Research Bethesda, Maryland
Department of Physiology, Development, and Neuroscience
University of Cambridge Mina Desai, BSc, MSc, PhD
Cambridge, United Kingdom Associate Professor and Director of Perinatal Research
Richard M. Burwick, MD, MPH LABioMed at Harbor-UCLA Medical Center
SoyMedicina.com
Assistant Professor Torrance, California
Division of Maternal-Fetal Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology Gary A. Dildy III, MD
Cedars-Sinai Medical Center Clinical Professor
Los Angeles, California Department of Obstetrics and Gynecology
Baylor College of Medicine
Alison G. Cahill, MD, MSCI Houston, Texas
Professor
Department of Women’s Health Deborah A. Driscoll, MD
University of Texas at Austin, Dell Medical School Luigi Mastroianni Jr Professor of Obstetrics and Gynecology
Austin, Texas Senior Vice President, Clinical Practices of the University of
Pennsylvania
Patrick M. Catalano, MD Vice Dean for Professional Services
Professor University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Mother-Infant Research Institute Philadelphia, Pennsylvania
Tufts Medical Center
Boston, Massachusetts Maurice L. Druzin, MD
Professor and Vice-Chair
Suchitra Chandrasekaran, MD, MSCE Department of Obstetrics and Gynecology
Assistant Professor Stanford University School of Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology Stanford, California
University of Washington
Seattle, Washington William P. Duff, MD
Professor and Associate Dean for Student Affairs
Edward K.S. Chien, MD, MBA Department of Obstetrics and Gynecology
Professor University of Florida
Department of Reproductive Biology Gainesville, Florida
Case Western Reserve University;
Director Celeste P. Durnwald, MD
Division of Maternal-Fetal Medicine Associate Professor
MetroHealth Medical Center University of Pennsylvania
Cleveland, Ohio Philadelphia, Pennsylvania
COLABORADORES vii
M. Gore Ervin, PhD William M. Gilbert, MD

Professor Regional Medical Director, Women’s Services
Department of Biology Sutter Valley Health Region;
Middle Tennessee State University Clinical Professor
Murfreesboro, Tennessee Department of Obstetrics and Gynecology
University of California, Davis
Erin Fairbrother, MD Sacramento, California
Assistant Professor
Department of Obstetrics and Gynecology Laura Goetzl, MD, MPH
Vanderbilt University Medical Center Professor and Vice Chair for Translational Research
Nashville, Tennessee Department of Obstetrics and Gynecology
University of Texas
Lisa M. Foglia, MD Houston, Texas
DIO and Director of Medical Education and Research
Womack Army Medical Center Mohamad Goldust, MD
Fayetteville, North Carolina Department of Dermatology
University of Rome G. Marconi
Michael R. Foley, MD
Rome, Italy;
Professor and Chairman
Department of Dermatology
University Medical Center Mainz
University of Arizona College of Medicine-Phoenix
Mainz, Germany;
Phoenix, Arizona
Department of Dermatology
Karrie E. Francois, MD University Hospital Basel
Partner Basel, Switzerland
Scottsdale Perinatal Associates
HonorHealth Bernard Gonik, MD
Scottsdale, Arizonal; Professor and Fann Srere Endowed Chair of Perinatal
Clinical Assistant Professor Medicine
SoyMedicina.com
University of Arizona Division of Maternal-Fetal Medicine
Tucson, Arizona Wayne State University School of Medicine
Detroit, Michigan
Steven G. Gabble, MD
Emeritus CEO, Professor Christopher Goodier, MD
Department of Obstetrics and Gynecology Assistant Professor
The Ohio State University College of Medicine Department of Maternal-Fetal Medicine
Columbus, Ohio Medical University of South Carolina
Charleston, South Carolina
Henry L. Galan, MD
Professor Mara B. Greenberg, MD
Department of Obstetrics and Gynecology Chief, Maternal-Fetal Medicine
University of Colorado School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology, East Bay
Aurora, Colorado Clinical and Research Director
Regional Perinatal Service Center
Etoi Garrison, MD, PhD Kaiser Permanente Northern California
Associate Professor Oakland, California
Division of Maternal-Fetal Medicine Kimberly D. Gregory, MD, MPH
Vanderbilt Medical Center Vice Chair
Nashville, Tennessee Women’s Healthcare Quality and Performance Improvement
Elizabeth E. Gerard, MD Cedars Sinai Medical Center
Associate Professor Los Angeles, California
Department of Neurology
Northwestern University Feinberg School of Medicine William A. Grobman, MD, MBA
Chicago, Illinois Professor
Robert Gherman, MD Department of Obstetrics and Gynecology
Director, Maternal-Fetal Medicine Research Northwestern University
Division of Maternal-Fetal Medicine Chicago, Illinois
WellSpan Health System
York, Pennsylvania
viii COLABORADORES
Joy L. Hawkins, MD Men-Jean Lee, MD

Director of Obstetric Anesthesia Kosasa Endowed Professor
University of Colorado Hospital Division Chief, Maternal-Fetal Medicine
Professor Department of Obstetrics and Gynecology
Department of Anesthesiology John A. Burns School of Medicine
University of Colorado School of Medicine University of Hawaii
Aurora, Colorado Honolulu, Hawaii
Elizabeth Horvitz West, MD Lisa D. Levine, MD, MSCE

Physician Assistant Professor
Long Beach Memorial Medical Center University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Long Beach, California Philadelphia, Pennsylvania
Wenyu Huang, MD, PhD Gwyneth Lewis, OBE, MBBS, MSc, DSc, MRCGP, FFPHM,
Assistant Professor FRCOG, FACOG
Department of Medicine Consultant for International Maternal Health Care
Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular London, United Kingdom
Medicine
Northwestern University Feinberg School of Medicine Judette Louis, MD, MPH
Chicago, Illinois Associate Professor
Michelle M. Isley, MD, MPH Division of Maternal-Fetal Medicine
Associate Professor University of South Florida
The Ohio State University Tampa, Florida
Columbus, Ohio
Jack Ludmir, MD
Eric R.M. Jauniaux, MD, PhD, FRCOG Executive Vice-President for Equity
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Professor in Obstetrics & Fetal Medicine Associate Provost, Community Engagement
Institute for Women’s Health Professor of Obstetrics and Gynecology
University College London Thomas Jefferson University and & Jefferson Health
London, United Kingdom Philadelphia, Pennsylvania
Sarah J. Kilpatrick, MD, PhD A. Dhanya Mackeen, MD, MPH

Chair Associate Professor of Obstetrics and Gynecology
Department of Obstetrics and Gynecology Department of Clinical Sciences
Helping Hand of Los Angeles Endowed Chair Assistant Professor of Obstetrics and Gynecology
Associate Dean for Faculty Development and Diversity Department of Epidemiology and Health Services Research
Cedars-Sinai Medical Center Geisinger Commonwealth School of Medicine
Los Angeles, California Scranton, Pennsylvania
George Kroumpouzos, MD, PhD George A. Macones, MD, MSCE

Clinical Associate Professor of Dermatology Professor and Chair
Alpert Medical School of Brown University Department of Obstetrics and Gynecology
Providence, Rhode Island; Washington University in St. Louis
Professor of Dermatology, Collaborator St. Louis, Missouri
Jundiai Medical School
Sao Paulo, Brazil Brian M. Mercer, MD, FACOG, FRCSC
Chairman
Mark B. Landon, MD Department of Obstetrics and Gynecology
Richard L. Meiling Professor and Chair MetroHealth Medical Center;
The Ohio State University College of Medicine Department of Reproductive Biology
Columbus, Ohio Case Western Reserve University
Cleveland, Ohio
Mauricio La Rosa De Los Rios, MD
Maternal-Fetal Medicine Audrey A. Merriam, MD, MS
Department of Obstetrics and Gynecology Assistant Professor
University of Texas Medical Branch Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Galveston, Texas Sciences
Yale School of Medicine
New Haven, Connecticut
COLABORADORES ix
Torri D. Metz, MD, MS Joseph Ouzounian, MD, MBA

Associate Professor Professor and Chair
University of Utah Health Keck School of Medicine
Salt Lake City, Utah University of Southern California
Los Angeles, California
Emily S. Miller, MD, MPH
Assistant Professor John Owen, MD, MSPH
Northwestern University Feinberg School of Medicine Division of Obstetrics, Gynecology, and Maternal-Fetal
Chicago, Illinois Medicine
University of Alabama at Birmingham
Kenneth J. Moise Jr, MD Birmingham, Alabama
Professor of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Services Luis D. Pacheco, MD
Professor of Pediatric Surgery Professor
University of Texas School of Medicine at Houston Department of Obstetrics, Gynecology, and Anesthesiology
Co-Director, The Fetal Center University of Texas Medical Branch
Children’s Memorial Hermann Hospital Galveston, Texas
Houston, Texas
Christian M. Pettker, MD
Mark E. Molitch, MD
Associate Professor
Martha Leland Sherwin Professor of Endocrinology
Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Division of Endocrinology, Metabolism, and Molecular
Sciences
Medicine
Yale School of Medicine
New Haven, Connecticut
Chicago, Illinois
Chelsea Morroni, MBChB, DTM&H, DFSRH, MPH, Mona Prasad, DO, MPH
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MPhil, PhD Director
Reader in International Sexual and Reproductive Health Maternal-Fetal Medicine
Department of International Health OhioHealth
Liverpool School of Tropical Medicine Columbus, Ohio
Liverpool, United Kingdom;
Sexual and Reproductive Health Consultant Diana A. Racusin, MD
Botswana UPenn Partnership Assistant Professor
Gaborone, Botswana; Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Professor (Honorary) Health Sciences
Women’s Health Research Unit McGovern Medical School at the University of Texas Health
School of Public Health and Family Medicine Science Center
University of Cape Town UT Health
Cape Town, South Africa Houston, Texas
Roger B. Newman, MD Diana E. Ramos, MD

Professor and Maas Chair for Reproductive Services Director, Reproductive Health
Department of Obstetrics and Gynecology Maternal, Child, and Adolescent Health
Medical University of South Carolina Los Angeles County Public Health;
Charleston, South Carolina Associate Clinical Professor
Edward R. Newton, MD Keck University of Southern California School of Medicine
Emeritus Professor Los Angeles, California
Brody School of Medicine Roxane Rampersad, MD
Greenville, North Carolina Associate Professor
Peter E. Nielsen, MD Washington University School of Medicine
Professor and Vice-Chair St. Louis, Missouri
Baylor College of Medicine;
Obstetrician/Gynecologist in Chief
Children’s Hospital of San Antonio
San Antonio, Texas
x COLABORADORES
Uma M. Reddy, MD, MPH Philip Samuels, MD

Medical Officer Professor
Pregnancy and Perinatology Branch Maternal-Fetal Medicine
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health Residency Program Director
and Human Development Department of Obstetrics and Gynecology
National Institutes of Health The Ohio State University Wexner Medical Center
Bethesda, Maryland Columbus, Ohio
Douglas S. Richards, MD Nadav Schwartz, MD

Clinical Professor Associate Professor
Division of Maternal-Fetal Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
Intermountain Medical Center University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Murray, Utah; Philadelphia, Pennsylvania
Clinical Professor
Division of Maternal-Fetal Medicine Baha M. Sibai, MD
University of Utah School of Medicine Director
Salt Lake City, Utah Maternal-Fetal Medicine Fellowship Program
Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Roberto Romero, MD, DMedSci Sciences
Chief, Program for Perinatal Research and Obstetrics University of Texas Medical School at Houston
Division of Intramural Research Houston, Texas
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health
and Human Development Colin P. Sibley, PhD, DSc
National Institutes of Health Professor of Child Health & Physiology
Perinatology Research Branch Maternal and Fetal Health Research Centre
Bethesda, Maryland and Detroit, Michigan; University of Manchester
Professor Manchester, United Kingdom
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University of Michigan Robert M. Silver, MD
Ann Arbor, Michigan; Professor
Professor Department of Obstetrics and Gynecology
Department of Epidemiology and Biostatistics University of Utah Health Sciences Center
Michigan State University Salt Lake City, Utah
East Lansing, Michigan
Hyagriv N. Simhan, MD, MS
Michael G. Ross, MD, MPH Professor
Distinguished Professor Department of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive
Department of Obstetrics and Gynecology Science
Geffen School of Medicine at UCLA; Division of Maternal-Fetal Medicine
Distinguished Professor Executive Vice-Chair, Obstetrical Services
Community Health Sciences University of Pittsburgh School of Medicine
Fielding School of Public Health at UCLA Director, Patient Care Delivery Innovation and Technology,
Los Angeles, California UPMC
Pittsburgh, Pennsylvania
Paul J. Rozance, MD
Professor Joe Leigh Simpson, MD
Department of Pediatrics Executive Associate Dean for Academic Affairs and Professor
University of Colorado School of Medicine Department of Obstetrics and Gynecology
Aurora, Colorado Chairman and Professor
Department of Human and Molecular Genetics
Antonio Saad, MD, FACOG, FCCM Herbert Wertheim College of Medicine
Assistant Professor Florida International University
Maternal-Fetal Medicine and Critical Care Specialist Miami, Florida
Associate MFM Fellowship Program Director
Department of Obstetrics & Gynecology and Anesthesia Dorothy K.Y. Sit, MD
University of Texas Medical Branch Associate Professor
Galveston, Texas Department of Psychiatry and Behavioral Sciences
Ritu Salani, MD Chicago, Illinois
Associate Professor
The Ohio State University
Columbus, Ohio
COLABORADORES xi
Maria Small, MD, MPH Michael W. Varner, MD

Associate Professor Professor
Division of Maternal-Fetal Medicine University of Utah Health
Duke University School of Medicine Salt Lake City, Utah
Durham, North Carolina
Annie R. Wang, MD
Sindhu K. Srinivas, MD, MSCE Department of Dermatology
Associate Professor Alpert Medical School of Brown University
Department of Obstetrics and Gynecology Providence, Rhode Island
University of Pennsylvania Perelman School of Medicine
Philadelphia, Pennsylvania Camille M. Webb, MD
Infectious Diseases Fellow
Karen Stout, MD Department of Internal Medicine
Associate Chief University of Texas Medical Branch
Department of Internal Medicine Galveston, Texas
Division of Cardiology
University of Washington; Robert J. Weber, PharmD, MS
Department of Pediatrics Pharmacy Administrator
Division of Cardiology Ohio State University
Seattle Children’s Hospital Columbus, Ohio
Seattle, Washington
Katherine L. Wisner, MD, MS
Alison M. Stuebe, MD, MSc Asher Professor of Psychiatry and Obstetrics and Gynecology
Associate Professor of Maternal-Fetal Medicine Director, Asher Center for Research and Treatment of
Department of Obstetrics and Gynecology Depressive Disorders
University of North Carolina School of Medicine; Department of Psychiatry
Distinguished Scholar of Infant and Young Child Feeding Northwestern University Feinberg School of Medicine
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Department of Maternal and Child Health Chicago, Illinois
Gillings School of Global Public Health
Chapel Hill, North Carolina Melissa Spring Wong, MD, MHDS
Maternal-Fetal Medicine Fellow
Scott A. Sullivan, MD, MSCR Cedars-Sinai Medical Center
Professor Los Angeles, California
Medical University of South Carolina Clyde J. Wright, MD
Charleston, South Carolina Associate Professor
Department of Pediatrics
Lauren H. Theilen, MD Section of Neonatology
Assistant Professor University of Colorado School of Medicine
Department of Obstetrics and Gynecology Aurora, Colorado
University of Utah Health
Salt Lake City, Utah Jason D. Wright, MD
Sol Goldman Associate Professor
Elizabeth Ramsey Unal, MD, MSCR Department of Obstetrics and Gynecology
Associate Professor Columbia University
Division of Maternal-Fetal Medicine New York, New York
Southern Illinois University School of Medicine
Springfield, Illinois
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P R E FAC I O
Nos complace presentar la octava edición de Gabbe. Obstetricia. Embarazos de opiáceos y drogas, la mortalidad materna y el embarazo considerado
normales y de riesgo. La atención obstétrica, como la medicina en general, como medio de acceso al conocimiento de la salud, tanto de la madre como
está experimentando una rápida evolución. El ritmo de dicha evolución del hijo. Se han incluido, por otra parte, capítulos independientes sobre la
nos ha llevado a reducir el intervalo entre las ediciones de nuestra obra inducción del parto y la distocia de hombros. El material electrónico se ha
para garantizar que los lectores incorporen de la manera más eficaz los ampliado y continúa siendo un valioso recurso, que contiene vídeos que
nuevos conocimientos y abordajes a su práctica clínica. ilustran diversas técnicas e intervenciones.
La presente edición supone un importante hito en la historia de este La preparación de un texto de planteamiento tan amplio y pormenorizado
texto, ya que los doctores Gabbe, Neibyl y Simpson han cedido la antorcha requiere, ciertamente, la participación de un equipo de producción de gran
de sus responsabilidades en la edición a los integrantes del nuevo equipo talento. Deseamos, pues, expresar nuestra gratitud por su ingente ayuda y
editorial. Hace más de 35 años, estas figuras señeras, adelantadas a su tiempo su valioso apoyo a Sarah Barth, Lucia Gunzel y Meredith Madeira, de Elsevier,
en el campo de la educación médica, constataron la necesidad de disponer y a nuestras ayudantes Susan DuPont y Silvia Guzman.
de un libro predominantemente orientado a la educación de residentes y Es nuestro deseo que esta octava edición se convierta en un inestimable
especialistas en formación. La obra se constituyó, así, en una completa recurso y una valiosa incorporación a su biblioteca. Esperamos que disfrute
compilación de nociones proyectadas para optimizar el conocimiento de de su lectura y de sus enseñanzas, tanto como nosotros lo hemos hecho al
los obstetras y profesionales de la medicina materno-fetal y, a lo largo de redactar y preparar la edición de cada uno de sus contenidos.
sus sucesivas ediciones, ha servido como recurso educativo de primer orden
y de guía de los conocimientos de vanguardia relativos a la atención clínica Mark B. Landon, MD
de la mujer gestante. Henry L. Galan, MD
Aunque este planteamiento conceptual continúa siendo el mismo en Eric R. M. Jauniaux, MD, PhD
esta octava edición, cabe destacar una serie de notables cambios. Hemos Deborah A. Driscoll, MD
dado la bienvenida a nuestro equipo de editores a nuestras estimadas colegas Vincenzo Berghella, MD
las doctoras Alison Cahill y Sarah Kilpatrick, e incluido 19 nuevos autores. William A. Grobman, MD, MBA
Hemos introducido también importantes cambios en los contenidos. En Alison G. Cahill, MD, MSCI
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los 59 capítulos se han incorporado nuevos desarrollos relativos al consumo Sarah J. Kilpatrick, MD, PhD
xiii
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ÍNDICE DE CONTENIDOS
SECCIÓN I Fisiología 19 Parto por cesárea, 373

Vincenzo Berghella, A. Dhanya Mackeen, Eric R.M. Jauniaux
1 Anatomía y fisiología de la placenta, 2
20 Parto vaginal después de cesárea, 393

Graham J. Burton, Colin P. Sibley, Eric R.M. Jauniaux

Mark B. Landon, William A. Grobman
2 Desarrollo, fisiología y efectos a largo plazo
21 Espectro de placenta accreta, 406

sobre la salud del feto, 26

Eric R.M. Jauniaux, Robert M. Silver, Jason D. Wright
Michael G. Ross, Mina Desai, M. Gore Ervin
22 Medida de la seguridad del paciente y de la calidad
3 Fisiología materna, 43

de la atención en la asistencia obstétrica, 419

Kathleen M. Antony, Diana A. Racusin, Kjersti Aagaard, Gary A. Dildy III

William A. Grobman, Jennifer L. Bailit
4 Inmunología materno-fetal, 68

Kristina M. Adams Waldorf
SECCIÓN IV Asistencia posparto

SECCIÓN II Asistencia prenatal 23 Neonato, 428

Paul J. Rozance, Clyde J. Wright
5 Asistencia preconcepcional y prenatal, 88
24 Asistencia posparto y consideraciones de salud a largo

Kimberly D. Gregory, Diana E. Ramos, Eric R.M. Jauniaux

plazo, 457
6 Nutrición durante el embarazo, 108 Michelle M. Isley

Dana Senderoff Berger, Elizabeth Horvitz West
25 Lactancia y amamantamiento, 473
7 Fármacos y agentes ambientales en el embarazo

Edward R. Newton, Alison M. Stuebe

y la lactancia: teratología, epidemiología y tratamiento
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de los pacientes, 122 26 El embarazo como oportunidad para la futura salud

materno-infantil, 501

Robert J. Weber, Eric R.M. Jauniaux
Lauren H. Theilen, Michael W. Varner
8 Trastorno por consumo de sustancias durante

el embarazo, 145
Mona Prasad, Torri D. Metz SECCIÓN V Embarazo complicado

9 Ecografía obstétrica: estudios de imagen, 27 Evaluación fetal preparto, 512

establecimiento de fechas, crecimiento y anomalías, 156

Mara B. Greenberg, Maurice L. Druzin
Douglas S. Richards
28 Trastornos del líquido amniótico, 537
10 Cribado y diagnóstico genético, 180

William M. Gilbert

Deborah A. Driscoll, Joe Leigh Simpson
29 Embarazos a término tardío y postérmino, 546

Roxane Rampersad, George A. Macones
SECCIÓN III Asistencia intraparto
30 Restricción del crecimiento intrauterino, 553

11 Parto normal, 204 Ahmet Alexander Baschat, Henry L. Galan

Sarah J. Kilpatrick, Etoi Garrison, Erin Fairbrother 31 Cirugía durante el embarazo, 584

12 Inducción del parto, 226 Nadav Schwartz, Jack Ludmir

Lisa D. Levine, Sindhu K. Srinivas 32 Traumatismos y cirugía relacionada durante

13 Parto vaginal operatorio, 240 el embarazo, 599

Lisa M. Foglia, Peter E. Nielsen, Shad H. Deering, Henry L. Galan Haywood L. Brown, Maria Small
14 Distocia de hombros, 258 33 Aborto, 613

Robert Gherman, Bernard Gonik, Joseph Ouzounian Eric R.M. Jauniaux, Joe Leigh Simpson
15 Evaluación fetal intraparto, 267 34 Mortinatalidad, 631

Alison G. Cahill Uma M. Reddy, Robert M. Silver
16 Anestesia obstétrica, 295 35 Insuficiencia cervicouterina, 643

Joy L. Hawkins, Brenda A. Bucklin Vincenzo Berghella, Jack Ludmir, John Owen
17 Presentaciones y posiciones fetales anómalas, 319 36 Parto prematuro, 661

William H. Barth Jr. Hyagriv N. Simhan, Roberto Romero
18 Hemorragia preparto y posparto, 343 37 Rotura prematura de membranas, 692

Karrie E. Francois, Michael R. Foley Brian M. Mercer, Edward K.S. Chien
xv
xvi ÍNDICE DE CONTENIDOS
38 Preeclampsia y trastornos hipertensivos, 706

51 Enfermedades vasculares del colágeno

Baha M. Sibai en el embarazo, 975

Ashley E. Benson, D. Ware Branch

39 Embarazos múltiples, 749

Elizabeth Ramsey Unal, Roger B. Newman 52 Trastornos hepáticos en el embarazo, 990

Celeste P. Durnwald
40 Aloinmunización de eritrocitos, 782

Kenneth J. Moise Jr. 53 Enfermedades gastrointestinales

en el embarazo, 1004
41 Mortalidad materna: una perspectiva global, 796
Nirupama Bonthala, Melissa Spring Wong

Gwyneth Lewis, Chelsea Morroni, Eric R.M. Jauniaux

54 Trastornos neurológicos en el embarazo, 1024

Runjhun Bhatia, Carolyn Bevan, Elizabeth E. Gerard

SECCIÓN VI Embarazo y enfermedades
55 Neoplasias malignas y embarazo, 1048

concomitantes
Ritu Salani, Kristin Bixel, Larry J. Copeland

42 Cardiopatía en el embarazo, 808

56 Dermopatías y embarazo, 1064

Jason Deen, Catherine M. Albright, Suchitra Chandrasekaran, Annie R. Wang, Mohamad Goldust, George Kroumpouzos
Karen Stout
57 Infecciones víricas maternas y perinatales

43 Enfermedad respiratoria en el embarazo, 831


Luis D. Pacheco, Antonio Saad, Mauricio La Rosa De Los Rios, Helene B. Bernstein, Men-Jean Lee
Camille M. Webb
58 Infecciones bacterianas maternas y perinatales

44 Enfermedad renal en el embarazo, 849


Richard M. Burwick William P. Duff

45 Diabetes mellitus como complicación

59 Trastornos de la salud mental y del comportamiento

del embarazo, 863 en el embarazo, 1132

Mark B. Landon, Patrick M. Catalano, Steven G. Gabbe Katherine L. Wisner, Dorothy K.Y. Sit, Emily S. Miller
46 Obesidad en el embarazo, 898
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Judette Louis Apéndices

47 Enfermedades tiroideas y paratiroideas del embarazo, 908
I Valores normales en el embarazo y mediciones

Scott A. Sullivan, Christopher Goodier, Ryan D. Cuff

ecográficas, 1154
48 Trastornos hipofisarios y suprarrenales
Henry L. Galan, Laura Goetzl
en el embarazo, 933
II Anatomía de la pelvis, 1173

Wenyu Huang, Mark E. Molitch

Steven G. Gabbe
49 Complicaciones hematológicas del embarazo, 942
III Glosario de principales abreviaturas, 1174

Philip Samuels

Vincenzo Berghella
50 Trastornos tromboembólicos en el embarazo, 960

Audrey A. Merriam, Christian M. Pettker Índice alfabético, 1183
ÍNDICE DE VÍDEOS
Vídeo 9.1 Vídeo 39.3

Maternal blood flow Cephalopagus conjoined twins, part 2

Simpson forceps application and delivery Esophageal stricture due to longstanding gastroesophageal
reflux disease
Vídeo 13.2
Kielland forceps application and rotation from occiput Vídeo 53.2
transverse Gastric ulcer with biopsy

Labor pain management Celiac disease with atrophic small bowel mucosa
and scalloping
Vídeo 16.2
Combined spinal epidural anesthesia Vídeo 53.4
Severe ulcerative colitis in the cecum with appendiceal
Vídeo 19.1 visualization and involvement
Pfannenstiel and Joel-Cohen incision in cesarean delivery
Vídeo 53.5
Vídeo 21.1 External perianal fistula and abscess and nontranversable
Moth-eaten appearance of the placenta internal colonic stricture due to severe Crohn disease
Vídeo 39.1
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Laser photocoagulation procedure performed for TTTS
Vídeo 39.2
Vídeo 56.1
Preexisting skin disease and pregnancy
Vídeo 56.2
Cephalopagus conjoined twins, part 1 Specific dermatoses of pregnancy
xvii
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1
Anatomía y fisiología de la placenta
Graham J. Burton, Colin P. Sibley, Eric R.M. Jauniaux
Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Anatomía de la placenta, 3 Fisiología placentaria, 11
Descripción general de la placenta a término, 3 Fisiología del saco vitelino secundario y de la cavidad
Desarrollo de la placenta, 3
exocelómica, 11
Amnios y saco vitelino, 5

Metabolismo y crecimiento de la placenta, 12
Relación materno-fetal durante el primer trimestre, 5

Transporte placentario, 14
Invasión del trofoblasto extravelloso y conversión fisiológica Barrera selectiva, 16
de las arterias espirales, 5 Transporte placentario específico de sustancias, 16
Función del endometrio durante el primer trimestre, 8 Suministro de nutrientes placentarios y restricción del crecimiento
Topología de los árboles vellosos, 8
intrauterino, 19

Histología placentaria, 9
Control vasomotor de la circulación umbilicoplacentaria, 19
Integridad de la membrana vellosa, 10

Endocrinología placentaria, 19
Vasculatura placentaria, 11
Diferencias de la función placentaria entre sexos, 21
Resumen, 22
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PRINCIPALES ABREVIATURAS
Antígeno leucocítico humano HLA Hormona luteinizante LH
Antígeno leucocítico humano de clase I C HLA-C Inmunoglobulina G IgG
Cavidad exocelómica CEC Lactógeno placentario humano hPL
Citocromo P450 aromatasa P450arom Linfocitos citolíticos naturales o células natural killer NK
Citocromo P450scc P450scc Lipoproteínas de muy baja densidad VLDL
Deshidroepiandrosterona DHEA Milivoltios mV
Diferencia de potencial DP Monofosfato de adenosina AMP
Difosfato de adenosina ADP Monofosfato de guanosina GMP
Espacio intervellositario EIV Proteína A plasmática asociada al embarazo PAPP-A
Factor de crecimiento epidérmico EGF Receptor activado por el proliferador de peroxisomas PPAR
Factor de crecimiento insulínico IGF Receptor del retinoide X RXR
Factor estimulante de colonias de neutrófilos y macrófagos GM-CSF Receptor tipo inmunoglobulina de los linfocitos citolíticos KIR
Fecha de la última regla FUR Restricción del crecimiento intrauterino RCIU
α-fetoproteína AFP Saco vitelino secundario SVS
Gonadotropina coriónica humana hCG Sulfato de deshidroepiandrosterona DHEAS
3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 1 3β-HSD Transportador de glucosa de tipo I GLUT1
Hormona del crecimiento placentario PGH Trifosfato de adenosina ATP
La placenta es un órgano complejo y singular que aún no conocemos con el éxito del embarazo y la salud a largo plazo de la descendencia.1 En este
detalle. Durante su vida, relativamente corta, es objeto de un proceso rápido capítulo examinaremos la estructura de la placenta humana y su relación
de crecimiento, diferenciación y maduración. Al mismo tiempo, realiza con las exigencias funcionales a que se ve sometido este órgano en las
diversas funciones, como el transporte de gases respiratorios y metabolitos, diferentes etapas de la gestación. Dado que muchas de las características
la protección inmunitaria y la producción de hormonas proteicas y esteroides. morfológicas de un órgano se entienden mejor cuando se comprende su
Como interfaz entre la madre y el feto, la placenta tiene un papel desarrollo, y que muchas de las complicaciones del embarazo surgen por
clave para dirigir los cambios en la fisiología materna que aseguran alteraciones en este proceso, abordaremos la materia desde esta perspectiva.
2 © 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
CAPÍTULO 1 Anatomía y fisiología de la placenta 2.e1

Resumen
La placenta es un órgano complejo que todavía se conoce solo en parte. Durante su vida relativamente corta, experimenta un rápido crecimiento, diferenciación
y maduración. Las importantes modificaciones en su estructura y función tienen lugar en la transición entre los trimestres primero y segundo, cuando la
placenta cambia de la alimentación histotrófica proporcionada por las glándulas endometriales a la alimentación hemotrófica con el inicio de la circulación
materna. Como órgano de conexión entre la madre y el feto, la placenta desempeña un papel esencial en el transporte de nutrientes, gases respiratorios y
productos de desecho entre la madre y el feto. Mediante su actividad endocrina, la placenta prepara cambios en la fisiología materna que movilizan recursos
para el feto, asegurando un embarazo con éxito y la salud a largo plazo de la descendencia. Este capítulo revisa la estructura de la placenta humana y la
relaciona con las exigencias funcionales a que se ve sometido este órgano en las diferentes etapas de la gestación.
Términos clave
placenta
trofoblasto
citotrofoblasto
sincitiotrofoblasto
trofoblasto extravelloso
vellosidades
transporte
hormonas placentarias
arterias espirales
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CAPÍTULO 1 Anatomía y fisiología de la placenta 3

No obstante, como orientación, y para introducir alguna terminología básica, ramificaciones sucesivas, el árbol adopta la topología de un vaso de vino
primero proporcionaremos una breve descripción del aspecto macroscópico invertido, que, a menudo, se denomina lobulillo y dos o tres de ellos pueden
del órgano en el momento del parto, con el que los lectores podrían estar estar contenidos dentro de un único lóbulo placentario (v. fig. 1.1). Como
más familiarizados. se verá más adelante, cada lobulillo representa una unidad individual de
intercambio materno-fetal. Cerca de término, la continua elaboración de
los árboles de vellosidades casi llena la cavidad de la placenta, la cual se
ANATOMÍA DE LA PLACENTA reduce a una red de espacios estrechos denominados en conjunto espacio
intervellositario (EIV). La sangre materna se filtra a través de esta red de
Descripción general de la placenta a término canales, y allí se produce el intercambio de gases y nutrientes con la sangre
A término, la placenta humana es un órgano discoide, de 15 a 20 cm de fetal que circula dentro de las vellosidades antes de drenar a través de la
diámetro y aproximadamente 3 cm de espesor en el centro, con un peso placa basal en los orificios de las venas uterinas. En consecuencia, la
medio de 450 g. Existe una considerable variación individual tanto en el placenta humana puede clasificarse en comparación con otros mamífe-
tamaño como en la forma, y las placentas también están claramente ros como de tipo hemocoriónico velloso, aunque, como veremos, esta
influidas por el tipo de parto, con pérdida de la sangre de los espacios disposición solo se aplica al segundo y tercer trimestres del embarazo.2
vasculares que provoca el adelgazamiento del órgano. Macroscópicamente, En el primer trimestre, la relación materno-fetal se describe mejor como
el órgano consta de dos superficies o placas: la placa coriónica, a la cual deciduocoriónica.
se une el cordón umbilical, y la placa basal, que se entrelaza con el
endometrio materno. Entre las dos placas hay una cavidad llena de sangre Desarrollo de la placenta
materna, procedente de las arterias espirales del endometrio a través de El desarrollo de la placenta se inicia morfológicamente en el momento
aberturas en la placa basal (fig. 1.1). Esta cavidad está limitada en los de la implantación, cuando el polo embrionario del blastocisto establece
márgenes del disco por la fusión de las placas coriónica y basal. El corion contacto con el epitelio uterino. En esta etapa, la pared del blastocisto
liso, o corion leve, que se extiende desde el borde para completar el saco se compone de una capa externa unicelular de células epiteliales, el
coriónico. La placenta está dividida en lóbulos, entre 10 y 40, por tabiques trofectodermo, y una capa interior de células mesodérmicas extraem-
incompletos creados por invaginaciones de la placa basal. Se cree que estos brionarias derivada de la masa celular interna. Estas capas constituyen
tabiques surgen de la resistencia diferencial de los tejidos maternos ante la el corion. Los primeros pasos del desarrollo placentario nunca se han
invasión trofoblástica y ayudan a compartimentar y, por ende, a dirigir el observado in vivo por razones éticas evidentes, pero se ha asumido que son
flujo de sangre materna a través del órgano. El componente fetal de la equivalentes a los que tienen lugar en los monos Rhesus, que tienen una
placenta se compone de una serie de árboles vellosos ramificados muy placenta hemocoriónica similar.
elaborados que surgen desde la superficie interior de la placa coriónica Se ha intentado reproducir la situación mediante el cultivo de blastocistos
y se proyectan en la cavidad de la placenta. Esta organización recuerda humanos fertilizados in vitro en monocapas de células endometriales. Aunque
los tentáculos de una anémona de mar flotando entre las rocas. Normalmente, tales sistemas reduccionistas no tienen en cuenta la posibilidad de que haya
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cada árbol velloso se origina a partir de una vellosidad de un solo tallo que señales paracrinas procedentes del estroma endometrial subyacente, las
sufre varias ramificaciones sucesivas hasta que da lugar a las unidades profundas diferencias en la capacidad de invasión de los trofoblastos que
funcionales de la placenta, las vellosidades terminales. Se trata de un muestran las distintas especies se mantienen. En el caso del ser humano,
epitelio que cubre el trofoblasto y un núcleo mesodérmico que contiene el trofectodermo en contacto con el endometrio experimenta una diferen-
ramas de las arterias umbilicales y de la vena umbilical. Debido a estas ciación para formar dos capas celulares. En la capa más externa, la fusión
Cordón
umbilical Corion liso
Amnios
Placa
coriónica
Placa
basal
Vellosidad
germinal
Tabique
CM Arteria espiral
Lóbulo
Lobulillo Espacio intervellositario
Figura 1.1 Esquema de la sección transversal a través de una placenta madura que muestra las placas

coriónica y basal que delimitan el espacio intervellositario. Los árboles vellosos surgen de las vellosidades
troncales unidas a la placa coriónica y están dispuestos como lobulillos centrados sobre las aberturas de las arterias
espirales maternas. CM, circulación materna.
4 SECCIÓN I Fisiología
entre las células vecinas crea el sincitiotrofoblasto, un tejido multinucleado, (fig. 1.2A), que tiende a ser más grueso bajo el producto de la concepción,
diferenciado y no proliferativo. Las células más profundas permanecen como asociado al polo embrionario. Los espacios vacuolares aparecen dentro
células progenitoras proliferativas mononucleares, las células citotrofoblás- del manto y gradualmente coalescen para formar grandes lagunas, los
ticas. Lenguas de sincitiotrofoblasto comienzan a penetrar entre las células precursores del EIV. A medida que las lagunas se agrandan, se reduce el
endometriales, pero no existen datos que indiquen que se produce una grosor del sincitiotrofoblasto y se forma un complejo entramado de trabéculas
muerte celular como parte de este proceso. Gradualmente, durante los (fig. 1.2B). Poco después, comenzando alrededor del día 12 después de la
siguientes días, el producto de la concepción queda incluido en el estrato fecundación, las células del citotrofoblasto proliferan y penetran en las
compacto del endometrio. trabéculas. Al llegar a la punta, aproximadamente 2 días más tarde,
Datos ecográficos y comparativos recientes indican que el engrosamiento las células se propagan lateralmente y establecen contacto con las procedentes
y la encapsulación por el endometrio pueden ser tan importantes como la de otras trabéculas para formar una nueva capa interpuesta entre el manto
invasión trofoblástica en este proceso.3 Las muestras más tempranas ex vivo y el endometrio, la cubierta del citotrofoblasto (fig. 1.2C). La cubierta encapsula
que se disponen para estudiar, se calcula que tienen alrededor de 7 días el producto de la concepción, aislándolo inicialmente de los tejidos maternos,
posfecundación, y en ellas, el producto de la concepción está casi totalmente y las alteraciones en su desarrollo se han relacionado con aborto espontáneo
encastrado. Un tapón de fibrina sella inicialmente el defecto en la superficie y otras complicaciones del embarazo.4 Por último, al comienzo de la tercera
uterina, pero el epitelio uterino se restaura hacia los días 10 a 12. semana de desarrollo, células mesodérmicas derivadas del mesodermo
En el momento en que se completa la implantación, el producto de extraembrionario invaden las trabéculas, trayendo con ellas los hemangio-
la concepción está rodeado totalmente por un manto de sincitiotrofoblasto blastos a partir de los cuales se diferencia la circulación vascular fetal. Las
A B
Epitelio uterino
Sincitiotrofoblasto
Endodermo
Saco vitelino
Mesodermo extraembrionario primario
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Cavidad en el mesodermo EE
Citotrofoblasto
Cavidad amniótica
Laguna
C D
Resto del SVP
Cúmulos angiógenos
Vellosidad troncal inicial

CEC
Sincitiotrofoblasto Tallo conector

(cordón umbilical)
CEC Laguna
transformándose
SVS en el EIV SVS
Columnas celulares
del citotrofoblasto
Glándula uterina
Tapón endovascular
Arteria espiral
Cubierta del citotrofoblasto

Figura 1.2 Representación esquemática del desarrollo inicial de la placenta aproximadamente en los días

9 (A), 12 (B), 15 (C) y 20 (D) posfecundación. CEC, cavidad exocelómica; EE, extraembrionario; EIV, espacio
intervellositario; SVP, saco vitelino primario; SVS, saco vitelino secundario.

células del mesodermo no penetran hasta las puntas de las trabéculas; estas de síntesis. Al continuar el desarrollo, el epitelio se pliega para formar una
puntas de las trabéculas se mantienen como un agregado de citotrofoblastos serie de estructuras quísticas o túbulos, solo algunas de las cuales se
–las columnas de las células del citotrofoblasto, que pueden tener o no una comunican con la cavidad central. Se desconoce la función de estos espacios,
cubierta de sincitiotrofoblasto (v. fig. 1.2C)–. La proliferación de las células aunque se ha propuesto que sirven como un entramado circulatorio primitivo
en los extremos proximales de las columnas y su diferenciación posterior en las etapas más tempranas del desarrollo, dado que pueden contener
contribuyen a la expansión de la cubierta del citotrofoblasto. Por tanto, los eritrocitos no nucleados. En su superficie externa, el saco vitelino está
rudimentos de la placenta están formados hacia el final de la tercera semana. recubierto por una capa de mesotelio que deriva del mesodermo extraem-
La pared original del blastocisto se convierte en la placa coriónica, la brionario. Este epitelio contiene una densa cubierta de microvellosidades,
cubierta del citotrofoblasto es el precursor de la placa basal y las lagunas y la presencia de numerosas fositas y vesículas pinocíticas recubiertas le
forman el EIV (fig. 1.2D). Las trabéculas son los precursores de las rami- confiere la apariencia de un epitelio de absorción.6 Los experimentos en
ficaciones de las vellosidades, y la ramificación lateral aumenta gradualmente monos Rhesus han demostrado que la capa mesotelial absorbe fácilmente
su complejidad. la peroxidasa de rábano picante y la función de transporte propuesta se
Inicialmente, las vellosidades se forman en todo el saco coriónico, refuerza por la presencia de un plexo capilar bien desarrollado inmediata-
pero hacia el final del primer trimestre retroceden en toda la superficie mente por debajo del epitelio, que drena a través de la venas vitelinas hacia
excepto el polo profundo, donde permanecen y forman la placenta discoide el hígado en desarrollo.
definitiva. Las anomalías de este proceso pueden explicar la persistencia Sin embargo, en la semana 9 de embarazo, el SVS empieza a mostrar
de las vellosidades en lugares anómalos del saco coriónico, de ahí la signos morfológicos de función disminuida. Este declive parece ser
presencia de lóbulos accesorios o succenturiados. Además, la regresión independiente de la expansión del amnios, que envuelve gradualmente la
asimétrica excesiva puede hacer que el cordón umbilical se inserte superficie ventral del embrión en desarrollo. A medida que esto sucede, se
excéntricamente en el disco placentario. presiona el remanente del saco vitelino contra el tallo de conexión, formando
así el cordón umbilical. Al final del tercer mes, el amnios se asoma a la
Amnios y saco vitelino superficie interna del corion y se oblitera la CEC. La fusión del amnios y
Mientras tienen lugar estas primeras etapas del desarrollo de la placenta, el corion y la eliminación de la CEC pueden verse en la ecografía en torno
la masa celular interna se diferencia y da lugar al amnios, el saco vitelino a las 15 semanas de gestación.
y el disco germinal bilaminar. El amnios, el saco vitelino y el compartimento
líquido en el que se encuentran tienen un papel importante en la fisiología Relación materno-fetal durante el primer trimestre
del inicio del embarazo. Describiremos su desarrollo. La formación de estos Para que la placenta funcione eficientemente como un órgano de inter-
sacos ha sido controvertida durante mucho tiempo, debido principalmente cambio requiere el acceso adecuado y fiable a la circulación materna.
al pequeño número de muestras disponibles para el estudio, proponiéndose Podría decirse que establecer ese acceso es uno de los aspectos más críticos
tanto el plegamiento como la apoptosis. El reciente cultivo in vitro de del desarrollo de la placenta; en los últimos años ha sido, indudablemente,
blastocistos humanos ha resuelto el problema, demostrando que las células uno de los más polémicos. A medida que el manto sincitiotrofoblástico
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del epiblasto inicialmente forman un grupo de células que, tras la polarización, aumenta de tamaño, pronto llega muy cerca de las venas superficiales del
se transforma en un rosetón que rodea una pequeña cavidad central. Las endometrio. Estas se dilatan para formar sinusoides, que posteriormente
células en contacto con el hipoblasto permanecen cúbicas y contribuyen a se van introduciendo en el sincitio. Como resultado, los eritrocitos maternos
la formación del embrión, mientras que las que se encuentran en contacto llegan para quedarse dentro de las lagunas, y su presencia en el pasado era
con el trofoblasto se vuelven más escamosas y son las precursoras del amnios.5 considerada por los embriólogos como un signo del inicio de la circulación
Mientras, el saco vitelino primario se extiende desde la capa del hipoblasto materna hacia la placenta. Sin embargo, si se trata de una circulación, presenta
alrededor de la superficie interna del trofoblasto, separado de ella por un flujo venoso fluctuante, posiblemente influida por las contracciones uterinas
retículo laxo del mesodermo extraembrionario. En los siguientes días tiene y otras fuerzas. Muchos estudios histológicos tradicionales han demostrado
lugar cambios importantes en el saco vitelino; se producen tres procesos que las conexiones arteriales con las lagunas no se establecen hasta mucho
estrechamente interrelacionados. En primer lugar, la formación de la estría más tarde en el embarazo, aunque el momento exacto ha sido desconocido
primitiva en el disco germinal y la consiguiente diferenciación del endodermo durante muchos años. La llegada de la ecografía de alta resolución y los
definitivo provocan el desplazamiento de las células del hipoblasto original estudios de imagen con Doppler han permitido responder a esta pregunta.
hacia las regiones más periféricas del saco vitelino primario. En segundo En embarazos normales, la mayoría de los observadores coinciden en que
lugar, se reduce considerablemente el tamaño del saco, ya sea porque se los ecos en movimiento que indican un flujo de líquido significativo no
secciona la porción más periférica o porque se divide en un número de pueden detectarse dentro del EIV hasta las 10-12 semanas de gestación.
vesículas. En tercer lugar, el retículo se divide en dos capas de mesodermo, A partir de los datos obtenidos con diversas técnicas, ahora se acepta
salvo en el extremo caudal del futuro disco germinal, donde persiste como que al final del primer trimestre se produce un importante cambio en
una masa. Este es el tallo de conexión que une el disco con el trofoblasto. la circulación materna. En primer lugar, la visión directa del EIV durante
Una capa recubre la superficie interior del trofoblasto, contribuyendo a la el primer trimestre con un histeroscopio revela que la cavidad está llena
formación del corion, y la otra cubre las superficies exteriores del amnios de un líquido claro y no de sangre de la madre.7 En segundo lugar, la
y el saco vitelino. Entre estas capas se encuentra un gran espacio lleno de perfusión de muestras de histerectomía procedentes de mujeres emba-
líquido, la cavidad exocelómica (CEC). El resultado neto de esta remode- razadas con medios de contraste radiopacos y otros medios demuestra
lación es la formación de un pequeño saco vitelino secundario (SVS); que hay poco flujo en el EIV durante el primer trimestre, salvo quizás
conectado al embrión por el conducto vitelino, flota en la CEC (v. fig. 1.2D). en los márgenes del disco placentario. En tercer lugar, la concentración
La CEC es un rasgo distintivo en la ecografía que puede verse con de oxígeno dentro del EIV es baja (< 20 mmHg) antes de las 10 semanas
claridad utilizando una sonda transvaginal hacia el final de la tercera semana de embarazo, y se triplica entre las semanas 10 y 12.8 Este aumento se
después de la fecundación (quinta semana de edad gestacional). Entre las acompaña por aumentos de la concentración de ARNm codificantes y
semanas 5 y 9 del embarazo, representa el espacio anatómico más grande de las actividades de las enzimas antioxidantes principales del tejido
dentro del saco coriónico. El SVS es la primera estructura que puede placentario que confirman un cambio en la oxigenación a nivel celular.
detectar la ecografía dentro de ese espacio; su diámetro aumenta lige- El mecanismo que explica este cambio en la perfusión placentaria se relaciona
ramente entre las 6 y las 10 semanas de gestación hasta alcanzar un con el fenómeno de la invasión del trofoblasto extravelloso.
máximo de 6-7 mm, para luego disminuir ligeramente. Histológicamente,
el SVS consta de una capa interna de las células endodérmicas unidas por
uniones estrechas en su superficie apical y que tienen algunas microvello- Invasión del trofoblasto extravelloso y conversión
sidades cortas. Su citoplasma contiene numerosas mitocondrias, espirales fisiológica de las arterias espirales
de retículo endoplásmico rugoso, cuerpos de Golgi y gotitas secretoras. Durante las primeras semanas del embarazo, una subpoblación de células
Todo ello les confiere la apariencia de ser células con una gran actividad del trofoblasto se diferencia de la superficie profunda de la cubierta
citotrofoblástica y migra al endometrio. Como estas células no participan La población del trofoblasto extravelloso puede dividirse en dos subgrupos:
en el desarrollo de la placenta definitiva, se denominan trofoblasto extravelloso. el trofoblasto endovascular, que migra en forma retrógrada siguiendo las
Sus actividades son, sin embargo, fundamentales para el buen funcio- luces de las arterias espirales, reemplazando el endotelio temporalmente,
namiento de la placenta, ya que su presencia en el endometrio se asocia y el trofoblasto intersticial, que migra a través del estroma endometrial. Al
a la conversión fisiológica de las arterias espirales maternas. La base comienzo del embarazo, el volumen de las células endovasculares que
citológica de este fenómeno todavía no se entiende, pero el efecto neto es migran es suficiente para ocluir o taponar las porciones terminales de
la pérdida de las células del músculo liso y las fibras elásticas de la capa las arterias espirales cuando se acercan a la placa basal (fig. 1.3).10 La
media de los segmentos endometriales de las arterias y su posterior sustitución emisión de estos tapones hacia el final del primer trimestre es la que
por tejido fibrinoide.9 Algunos datos indican que este es un proceso en dos establece la circulación materna hacia la placenta. En la actualidad se
etapas. Muy temprano en el embarazo, las arterias muestran basofilia y desconoce el mecanismo de desobstrucción de las arterias, pero en los
vacuolización endotelial, desorganización de las células musculares lisas y tapones aparecen espacios muy probablemente mediante muerte celular.
dilatación. Dado que estos cambios se observan por igual en las deciduas Estos espacios se fusionan gradualmente para formar canales que aumentan
basal y parietal, y también se observan dentro del útero en caso de embarazo de tamaño con el avance de la edad gestacional, estableciendo comunicación
ectópico, deben ser independientes de la invasión trofoblástica local. Se ha con el EIV.11 La invasión trofoblástica no es igual en toda la zona de
propuesto que estos cambios son impulsados por hormonas o son conse- implantación, por el contrario, es mayor en la región central, donde es de
cuencia de la activación del sistema renina-angiotensina decidual. Un poco suponer que lleva más tiempo establecida. Cabe esperar, pues, que el
más tarde, durante las primeras semanas del embarazo, los trofoblastos taponamiento de las arterias espirales será más amplio en esta región; esto
extravellosos invasores están estrechamente relacionados con las arterias e puede explicar el hecho de que el flujo de sangre arterial materna se puede
infiltran sus paredes. Se produce una dilatación y, como resultado, las detectar primero en la ecografía en las regiones periféricas del disco pla-
arterias se convierten de vasos reactivos de pequeño calibre en conductos centario.12 A este flujo sanguíneo se asocia un alto nivel de estrés oxidativo
flácidos con forma de embudo. local, que puede considerarse fisiológico, porque ocurre en todos los
Tapón
Cubierta endovascular
citotrofoblástica
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Arteria espiral Fibrina
taponada
Célula
Endometrio muscular lisa
Endometrio Trofoblasto
extravelloso
Arteria espiral
Miometrio
Arteria arcuata
CM
Figura 1.3 En las primeras fases del embarazo, las puntas de las arterias espirales maternas se ocluyen

por la invasión de células del trofoblasto endovascular, que impiden el flujo en el espacio intervellositario. La
combinación de la invasión trofoblástica endovascular e intersticial se asocia a la conversión fisiológica de las arterias
espirales. Ambos procesos son deficientes en la preeclampsia (arriba a la derecha), y la retención del músculo liso
vascular puede aumentar el riesgo de vasoconstricción espontánea (abajo a la derecha) y, por tanto, dar lugar a
lesiones de tipo isquemia-reperfusión en la placenta. CM, circulación materna.

La conversión fisiológica de las arterias espirales suele relacionarse con
un flujo de sangre materna adecuado hacia la placenta, pero dicha explicación
simplifica demasiado este fenómeno. Por sí mismo, el proceso no puede
aumentar el volumen del flujo de sangre hacia la placenta, porque solo
afecta a la porción más distal de las arterias espirales. La parte más proximal
de estas arterias, que nacen de las arterias arciformes uterinas, no llegan
a remodelarse y actuará como el segmento limitante de la conversión.
Estos segmentos se dilatan gradualmente junto con el resto de la vascu-
latura uterina durante las primeras fases del embarazo, probablemente
SVS bajo los efectos de los estrógenos. Como resultado, la resistencia de la
circulación uterina desciende y el flujo sanguíneo uterino aumenta desde
CA aproximadamente 45 ml/min durante el ciclo menstrual hasta alrededor
de 750 ml/min a término o el 10-15% del gasto cardíaco materno. Los
estudios en el ratón han demostrado que las arterias radiales explican
aproximadamente el 90% de la resistencia vascular uteroplacentaria total.16
CEC Por el contrario, la dilatación terminal de las arterias reducirá conside-
rablemente tanto la velocidad como la presión con la que fluye la sangre
P materna en el EIV. Los modelos matemáticos han demostrado que la
conversión fisiológica se asocia a una reducción de la velocidad de 2-3 m/s
en la sección no dilatada de una arteria espiral a aproximadamente 10 cm/s
en su origen.17 Esta reducción de la velocidad asegurará que los delicados
D árboles vellosos no sufran daños por el impulso de la sangre entrante.
Al disminuir la velocidad del flujo de la sangre materna a través de los
M CM árboles vellosos también se facilitará el intercambio, mientras que el
descenso de la presión en el EIV es importante para evitar la compresión
y el colapso de la red capilar fetal dentro de las vellosidades. Las mediciones
obtenidas en monos Rhesus indican que la presión en la boca de una arteria
Figura 1.4 La circulación materna (CM) comienza en la periferia de la
espiral es de solo 15 mmHg y en el EIV es de 10 mmHg como media. Se

placenta (flechas), donde la invasión trofoblástica –y, por tanto, la obs-

trucción de las arterias espirales– está menos desarrollada. Los altos calcula que la presión dentro de los capilares vellosos fetales es de aproxi-
niveles locales de estrés oxidativo parecen inducir la regresión vellosa y la madamente 20 mmHg, con una diferencia de presión que favorece su
formación del corion leve. CA, cavidad amniótica; CEC, cavidad exocelómica; distensión de 5 mmHg.
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D, decidua; M, miometrio; P, placenta; SVS, saco vitelino secundario. (Modificado Muchas complicaciones del embarazo se asocian a defectos de la
de Jauniaux E, Cindrova-Davies T, Johns J, et al. Distribution and transfer invasión trofoblástica extravellosa y al fracaso del establecimiento correcto
pathways of antioxidant molecules inside the first trimester human gestational de la circulación placentaria materna. En los casos más graves, la cubierta
sac. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89:1452-1459.) del citotrofoblasto es delgada y está fragmentada. Esto se observa nor-
malmente aproximadamente en dos tercios de los abortos espontáneos.4
Como consecuencia, el taponamiento de las arterias espirales maternas es
embarazos normales. Se ha propuesto que este estrés induce la regresión incompleto o totalmente ausente, lo que lleva a un inicio precoz y generalizado
de las vellosidades en el polo superficial del saco coriónico, para formar de la circulación materna en toda la placenta en desarrollo.12 Las fuerzas
el corion leve (fig. 1.4).12 hemodinámicas, junto con un estrés oxidativo excesivo en el tejido placen-
En condiciones normales, las células del trofoblasto intersticial invaden tario,18 suelen ser los principales factores que contribuyen a la pérdida de
hasta el tercio interior del miometrio, donde se fusionan para formar células estos embarazos.
gigantes multinucleadas. Es esencial que el proceso se regule correctamente. En los casos más leves, el embarazo puede continuar, pero se complica
La invasión excesiva puede provocar la erosión total del endometrio y posteriormente por preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino
una situación conocida como placenta accreta (v. capítulo 21). Cuando (RCIU) o una combinación de ambos. Los cambios fisiológicos se limitan
migran, las células del trofoblasto interactúan con las células del sistema a la parte del endometrio superficial de las arterias espirales o están
inmunitario materno presente en la decidua, en particular, macrófagos y ausentes en su totalidad (v. fig. 1.3). En los casos más graves de preeclampsia
linfocitos citolíticos naturales (NK) uterinos. Estas interacciones pueden asociada a una restricción importante del crecimiento fetal, solo el 10%
tener un papel fisiológico en la regulación de la profundidad de la invasión de las arterias pueden convertirse completamente, en comparación con
y en la conversión de las arterias espirales. Las células NK uterinas se el 96% en los embarazos normales.19 Todavía se debate si este efecto se
acumulan en el endometrio durante la fase secretora del ciclo sin embarazo debe a la incapacidad del trofoblasto intersticial de invadir el endometrio
y son especialmente abundantes en torno a las arterias espirales en el sitio correctamente o si, tras haberlo invadido a una profundidad suficientemente,
de la implantación. A pesar de su nombre, no hay datos que indiquen que las células del trofoblasto no logran penetrar las paredes de las arterias.
destruyen las células trofoblásticas. Por el contrario, su citoplasma contiene Estas dos posibilidades no son mutuamente excluyentes y pueden reflejar
numerosos gránulos con una gama variada de citocinas y factores de cre- diferentes etiologías, incluyendo aberraciones cromosómicas, trombofilia
cimiento. Las células del trofoblasto extravelloso expresan el antígeno materna, disfunción endometrial u otros problemas en la madre.
polimorfo leucocítico humano C (HLA-C) que se une a los receptores Cualquiera que sea la causa, la conversión incompleta de las arterias
de membrana tipo inmunoglobulina de los linfocitos citolíticos (KIR) tiene varias consecuencias. En primer lugar, debido a la ausencia de dilatación
en los linfocitos NK. Los datos más recientes indican que es necesario distal, la sangre materna entrará en el EIV con mayor velocidad de lo normal,
cierto grado de activación de los linfocitos NK para el éxito del embarazo,13 formando chorros a presión que pueden detectar la ecografía. Los árboles
muy probablemente debido a la liberación de citocinas, como el factor vellosos se ven a menudo interrumpidos frente a estos chorros, lo cual
estimulante de colonias de neutrófilos y macrófagos (GM-CSF) y proteasas. conduce a la formación de lagos de sangre intervellositaria, y la alteración
El GM-CSF aumenta la motilidad de las células trofoblásticas extravellosas de la hemodinámica en el EIV da lugar a trombosis y un depósito excesivo
y, por lo tanto, puede intervenir como mediador en la remodelación de las de fibrina. En segundo lugar, la conversión incompleta permitirá que las
arterias espirales.14 Por tanto, las combinaciones de HLA-C y subtipos arterias espirales mantengan una reactividad vascular mayor de lo normal.
de KIR que son inhibidoras se asocian a un alto riesgo de complicacio Los datos obtenidos en monos Rhesus y seres humanos muestran que las
nes del embarazo, lo cual subraya la importancia de las interacciones arterias espirales no están permeables siempre, sino que sufren una cons-
inmunitarias para el éxito de la reproducción. Estas interacciones tricción periódica independiente de las contracciones uterinas.10,12 Se ha
inmunitarias influyen en el peso al nacer, incluyendo la macrosomía.15 propuesto que la exageración de este fenómeno debido a la retención de
músculo liso en las paredes arteriales puede conducir a una lesión de tipo señalización entre las glándulas y el trofoblasto durante el primer trimestre
hipoxia-reoxigenación en la placenta que lleva a la aparición de estrés del embarazo. Las glucoproteínas segregadas por las glándulas, en concreto
oxidativo. El estrés oxidativo placentario y la activación de las vías de la glucodelina A, también han sido implicadas en la regulación de la pla-
señalización intracelular de respuesta a proteínas mal plegadas son factores centación a través de sus efectos sobre la invasión trofoblástica, la secre
clave en la patogenia de la preeclampsia, en particular en la de inicio ción hormonal y la inmunomodulación en la superficie de contacto
temprano.20 Los datos clínicos e in vitro indican que las fluctuaciones materno-fetal.28
en la oxigenación son un estímulo más fisiológico para su generación Según las mediciones ecográficas, se necesita un grosor del endometrio
que simplemente una reducción de la perfusión uterina.21 La tercera de 8 mm o más para el éxito de la implantación, aunque tal asociación
consecuencia de la conversión incompleta es que los segmentos distales de no se ha encontrado en todos los estudios. Sin embargo, estas mediciones
las arterias son frecuentemente la localización de cambios de aterosis aguda. concuerdan con observaciones basadas en muestras de placenta in situ, en
Es probable que se trate de cambios secundarios, inducidos quizás por la las cuales se ha descrito un grosor del endometrio de más de 5 mm bajo
participación de estos sectores en el proceso de hipoxia-reoxigenación o el producto de la concepción a las 6 semanas de gestación.23 Gradualmente,
por su hemodinámica anómala. Sin embargo, si las lesiones son oclusivas, durante el resto del primer trimestre, el endometrio retrocede de manera
van a afectar aún más al flujo de sangre dentro del EIV, contribuyendo así que, hacia las 14 semanas de gestación, el espesor se reduce a 1 mm. His-
a la restricción del crecimiento. tológicamente, durante este período también se produce una transformación
de las células epiteliales glandulares, de columnares a cuboideas. Los orgánulos
Función del endometrio durante el primer trimestre secretores se vuelven menos prominentes, aunque las luces de las glándulas
Las señales que proceden del epitelio uterino y las secreciones de las todavía están llenas de secreciones.
glándulas endometriales tienen un papel importante en la regulación El panorama general es que las glándulas son más prolíficas y activas
de la receptividad en el momento de la implantación, pero la potencial durante las primeras semanas del embarazo y que su contribución dis-
contribución de las glándulas al desarrollo fetal una vez completada la minuye gradualmente durante el primer trimestre. Esto sería compatible
implantación se ha pasado por alto en gran medida. Esto se ha debido a con un cambio progresivo desde una nutrición histotrófica a otra
que, en general, se supone que, una vez que el producto de la concepción hemotrófica a medida que se establece la circulación arterial materna
está incrustado dentro de la pared uterina, ya no tiene acceso a las secreciones hacia la placenta.
de la luz del útero. Sin embargo, el hecho de que la glucodelina A, antes Los crecientes datos indican que algunas de las complicaciones frecuentes
conocida como PP14 o α2-PEG, se obtenga de las glándulas y, además, se del embarazo, como la preeclampsia, tienen un origen endometrial más
acumule dentro del líquido amniótico con concentraciones que alcanzan que fundamentalmente placentario.29 Sin embargo, los intentos de correla-
su punto máximo alrededor de las 10 semanas de gestación indica que la cionar la actividad funcional de las glándulas con los resultados de embarazo
placenta debe estar ampliamente expuesta a secreciones glandulares durante han tenido un éxito irregular. Así, se han descrito concentraciones reduci-
el primer trimestre. Esta exposición fue confirmada por una revisión de das de mucina 1, glucodelina A y factor inhibidor de leucemia en lavados
piezas de histerectomía con placenta in situ que demostraron glándulas uterinos de mujeres que han sufrido abortos espontáneos de repetición.
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descargando sus secreciones en el EIV a través de aberturas en la placa Sin embargo, otros estudios han demostrado que no había asociación
basal durante el primer trimestre (v. fig. 1.2).22 Sus secreciones, conocidas significativa entre la expresión de estos marcadores en el endometrio y el
como «leche uterina», son una mezcla heterogénea de proteínas maternas; resultado de la gestación.
hidratos de carbono, como el glucógeno; y gotitas de lípidos fagocitadas A partir de los datos disponibles, parecería que la importancia
por el sincitiotrofoblasto. funcional de las glándulas endometriales para el éxito del embarazo se
Las secreciones no son solo un aporte de nutrientes, sino que también extiende mucho más allá del momento de la implantación y que juegan
son ricas en factores de crecimiento como el factor inhibidor de la leucemia, un papel importante en el desarrollo de la placenta durante el primer
el GM-CSF, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el factor trimestre.
de crecimiento epidérmico (EGF) y el factor de crecimiento transformante β
(TGF-β).23 Los receptores de estos factores están presentes en los tejidos vello- Topología de los árboles vellosos
sos, y cuando se aplica EGF de forma exógena a explantes de tejidos vellosos Una de las principales funciones de la placenta es el intercambio por
provenientes de los primeros meses del embarazo, estimula la división de las difusión, y los requisitos físicos para ello son los que más influyen en la
células citotrofoblásticas. En otras especies, existen pruebas sólidas de que estructura del órgano. La tasa de difusión de una molécula inerte se rige
la actividad de las glándulas y la expresión de los factores de crecimiento por la ley de Fick, es decir, es proporcional a la superficie de intercambio
son estimuladas durante el primer trimestre del embarazo en respuesta a las dividida por el espesor de la barrera de tejido. Una superficie grande
hormonas lactógenas segregadas por el trofoblasto.24 De esta manera, la podrá facilitar, por tanto, el intercambio, y esto se logra repitiendo la
placenta es capaz de estimular su propio desarrollo a través de lo que se ha ramificación de los árboles vellosos.
denominado un servomecanismo. Los árboles vellosos surgen de las trabéculas interpuestas entre las lagunas
A partir de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y el lactógeno (v. fig. 1.2) a través de un proceso gradual de remodelación y ramificación
placentario del trofoblasto y la prolactina de la decidua, hemos especulado lateral. Inicialmente, las diferentes ramas tienen una composición casi
que en el ser humano actúa una vía de señalización equivalente.25 En la uniforme y las vellosidades pueden estar separadas solo por su tamaño y
actualidad no existen pruebas moleculares que apoyen esta hipótesis, pero posición relativos en el patrón de ramificación jerárquica. En esta etapa, el
durante el primer trimestre del embarazo las células glandulares experimentan núcleo de mesodermo está suelto; en el extremo proximal de los árboles se
cambios morfológicos hipersecretores característicos, la llamada reacción funde con el mesodermo extraembrionario que recubre la CEC. Las células
de Arias-Stella. Además, el patrón de sialilación de las secreciones cambia estromales poseen prolongaciones a modo vela, que se unen para formar
entre la fase secretora tardía del ciclo no gestante y el primer trimestre del canales llenos de líquido orientados en paralelo al eje largo de la vellosidad.
embarazo.26 Se produce una pérdida de los extremos terminales del ácido A menudo se ven macrófagos dentro de estos canales, por lo que es posible
sialílico, lo que hará que las secreciones sean más fácilmente degradables que funcionen como un sistema circulatorio primitivo antes de la vasculo-
por el trofoblasto tras su captación fagocítica. Además, el cambio asegurará genia. De esta manera, las proteínas derivadas de las glándulas uterinas
que cualquiera de los factores de crecimiento que accedan a la circulación podrían entrar libremente en el líquido del celoma, y se observa que los
materna a través de las venas uterinas sea rápidamente eliminado por los macrófagos dentro de los canales son fuertemente inmunorreactivos frente
receptores de asialoglucoproteína en el hígado materno. Por tanto, dentro a la glucodelina A materna22 secretada por las glándulas.
del EIV de la placenta inicial se puede crear un microambiente proliferativo Hacia el final del primer trimestre, las microvellosidades comienzan a
singular sin poner los tejidos de la madre en riesgo de una estimulación diferenciarse en sus tipos principales. Las conexiones con la placa coriónica
excesiva. La reciente obtención de cultivos organoides27 de glándulas se remodelan para formar vellosidades troncales, lo que constituye el
endometriales que responden a las hormonas del primer trimestre del marco de apoyo de cada árbol velloso. Desarrollan progresivamente un
embarazo abre nuevas posibilidades para la aclaración del diálogo de estroma fibroso compacto, y contienen ramas de las arterias y venas

acompañantes coriónicas. Las arterias están ubicadas de forma centralizada El sincitiotrofoblasto también realiza todas las síntesis de hormonas en la
y rodeadas por un manguito de células musculares lisas. Aunque estas placenta y, por tanto, está sometido a una serie de demandas potencialmente
tienen la apariencia de los vasos de resistencia, los estudios fisiológicos conflictivas en el tejido.
indican que, en condiciones normales, la circulación placentaria fetal El sincitiotrofoblasto está altamente polarizado y una de sus características
opera en condiciones de plena vasodilatación. Las vellosidades troncales más notable es la presencia de una densa cubierta de microvellosidades
solo contienen unos pocos capilares de pequeño calibre y, por tanto, tienen en la superficie apical. En el primer trimestre, las microvellosidades son
un papel muy reducido en el intercambio de la placenta. relativamente largas (aproximadamente 0,75-1,25 μm de longitud y 0,12-0,17
Tras varias generaciones de ramificación, las vellosidades troncales dan μm de diámetro), pero, a medida que avanza el embarazo, se vuelven más
lugar a vellosidades intermedias. Estas son más largas y delgadas, y pueden cortas y delgadas, de aproximadamente 0,5-0,7 μm de longitud y 0,08-0,14
ser de dos tipos: inmaduras y maduras. Las primeras se ven predominan- μm de diámetro a término. La cubierta de las microvellosidades es homogénea
temente al comienzo del embarazo y representan la persistencia de la forma sobre la superficie vellosa, y las mediciones del factor de amplificación
no diferenciada, como indica la presencia de canales del estroma. Las siempre varían de 5,2 a 7,7. Utilizando técnicas biológicas e inmunohisto-
vellosidades intermedias maduras proporcionan un marco de distribución, y químicas se han localizado muchos receptores y proteínas de transporte en
las vellosidades terminales surgen a intervalos en su superficie. Dentro del la superficie de la microvellosidad, según se comenta más adelante. Los
núcleo hay arteriolas y vénulas, pero también un número significati receptores parecen residir en balsas lipídicas y, una vez que se han unido
vo de capilares no dilatados, lo cual indica una capacidad limitada de a su ligando, migran a la base de la microvellosidad, donde hay fosas revestidas
intercambio. de clatrina (v. fig. 1.5).31 Los complejos receptor-ligando se concentran en
Sin embargo, las unidades funcionales principales del árbol velloso las fosas, que luego se internalizan. En el plasma sincitial se produce la
son las vellosidades terminales. No hay una definición estricta en cuanto disociación de ligandos como el colesterol, mientras que otros ligandos,
a dónde comienza una vellosidad terminal, pero más a menudo son ramas como la inmunoglobulina G (IgG), se expulsan por exocitosis en la superficie
cortas y gruesas de hasta 100 μm de longitud y aproximadamente 80 μm basal.
de diámetro, que surgen a partir de la superficie lateral de las vellosidades El soporte para la arquitectura de las microvellosidades consiste en una
intermedias (fig. 1.5). Están densamente vascularizadas, solo por capilares, importante red de filamentos de actina y microtúbulos que se encuentran
y adaptadas para el intercambio de difusión, como se verá más adelante. justo debajo de la superficie apical. En el sincitioplasma también hay
Esta diferenciación de las vellosidades coincide en el tiempo con el numerosas vesículas de pinocitosis, fagosomas, lisosomas, mitocondrias,
desarrollo de la arquitectura lobulillar y lo más probable es que los dos gotitas secretoras, hebras de retículo endoplásmico, cuerpos de Golgi y
procesos estén interrelacionados. Los lobulillos se pueden identificar por gotas lipídicas.31 La impresión general es de un epitelio muy activo que
primera vez a comienzos del segundo trimestre, tras el comienzo de la participa en las funciones de absorción, secreción y síntesis. Por tanto,
circulación materna, cuando se cree que las fuerzas hemodinámicas pueden no es sorprendente que el sincitiotrofoblasto tenga una tasa metabólica
conformar el árbol velloso. Datos radiográficos y morfológicos convincentes alta, consumiendo aproximadamente el 40% del oxígeno absorbido por
demuestran que se libera sangre materna en el centro del lobulillo y luego la unidad fetoplacentaria.32
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se dispersa hacia la periferia, como en la placenta de los monos Rhesus.10 El sincitiotrofoblasto es un tejido con diferenciación terminal. Por
Por tanto, cabe esperar que exista un gradiente de oxígeno en el lobulillo, consiguiente, nunca se han observado figuras mitóticas en sus núcleos. Se
y las diferencias en las actividades y la expresión de enzimas antioxidantes ha sugerido que esta situación, que se observa con frecuencia en las células
en los tejidos vellosos indican fuertemente su existencia. También pueden fetales en la interfase materno-fetal en otras especies, reduce el riesgo de
existir otros gradientes metabólicos (p. ej., concentración de glucosa) y, transformación maligna del trofoblasto y así se protege a la madre. Sea cual
juntos, pueden tener una gran influencia en la diferenciación de la vellosidad. sea el motivo, el sincitiotrofoblasto se genera por el reclutamiento de
Las vellosidades del centro del lobulillo, donde la concentración de oxígeno células del citotrofoblasto, que son uninucleadas y se encuentran sobre
será mayor, presentan datos morfológicos y enzimáticos de una relativa una membrana basal bien desarrollada inmediatamente por debajo del
inmadurez y, por tanto, puede considerarse la zona germinal. Por el contrario, sincitio. Una parte representa las células progenitoras que sufren proliferación,
las vellosidades de la periferia de los lobulillos están mejor adaptadas para con células hijas que presentan una diferenciación progresiva. Por tanto, se
el intercambio por difusión. ven diversos aspectos morfológicos, desde células cuboideas en reposo con
La creación del árbol velloso es un fenómeno progresivo que continúa escasez generalizada de orgánulos hasta células plenamente diferenciadas
a un ritmo constante a lo largo del embarazo, y las microvellosidades que se asemejan al sincitio suprayacente.31 Finalmente, se produce una fusión
presentan una superficie de 10 a 14 m2 a término. Esta cifra puede verse de membranas entre los dos, y el núcleo y el citoplasma se incorporan en
reducida significativamente en casos de RCIU, aunque se debe princi- el sincitiotrofoblasto. Al comienzo del embarazo, los citotrofoblastos forman
palmente a una reducción global del volumen placentario y no de un una capa completa bajo el sincitio; pero las células se separan y son menos
mal desarrollo del árbol velloso.30 En los casos de preeclampsia aislada, frecuentes en cortes histológicos a medida que avanza el embarazo. En el
la superficie vellosa es normal y solo está afectada si se asocia con una pasado, esta observación se interpretó como signo de una reducción del
restricción del crecimiento.30 Se ha intentado vigilar el crecimiento placentario número de células en el citotrofoblasto y, por tanto, del potencial proliferativo
longitudinalmente mediante una ecografía durante el embarazo. Aunque de las capas del trofoblasto. Algunos cálculos estereológicos objetivos han
los datos muestran una variabilidad individual considerable, señalan que, revelado un escenario diferente, ya que el número total de estas células
en el caso de restricción del crecimiento o macrosomía, el volumen placentario aumenta hasta el término.33 El aparente descenso deriva del hecho de que
está considerablemente reducido o aumentado, respectivamente, a las 12-14 la superficie vellosa aumenta a una tasa mayor; así, los perfiles de células
semanas. Estos hallazgos indican que el tamaño placentario final tiene del citotrofoblasto se ven con menor frecuencia en una sección histológica
sus orígenes claramente en el primer trimestre. dada.
Los estímulos que regulan la proliferación celular del citotrofoblasto no
HISTOLOGÍA PLACENTARIA se comprenden con detalle. En las primeras etapas del embarazo, antes de
6 semanas, el EGF puede tener un papel importante. La expresión del factor
La cubierta epitelial de los árboles vellosos está formada por el sincitiotro- y de su receptor está localizada principalmente en estas células. El EGF
foblasto. Como su nombre indica, se trata de un sincitio multinucleado también se expresa con intensidad en el epitelio de las glándulas uterinas.23
verdadero que se extiende sin hendiduras intercelulares laterales sobre toda En el caballo existe una estrecha correlación espacial y temporal entre la
la superficie vellosa. Básicamente, el sincitiotrofoblasto actúa como el endotelio expresión y la proliferación glandulares en el trofoblasto suprayacente.34 Al
del EIV y expresa la isoforma endotelial de la óxido nítrico sintasa. Por el final del primer trimestre, el factor de crecimiento insulínico de tipo II
contrario, no expresa HLA de clase I o clase II y, por tanto, es inmunoló- (IGF-II) se puede localizar con técnicas inmunitarias en los citotrofoblastos,
gicamente inerte para las células inmunitarias maternas que circulan en el igual que el receptor del factor de crecimiento de los hepatocitos –un potente
EIV. Todo lo que pasa a través de la placenta debe pasar a través de esta mitógeno expresado por las células mesenquimatosas, lo cual abre la
capa, ya sea de manera activa o pasiva, como se describirá más adelante. posibilidad de un control paracrino–. Los estímulos ambientales también
Eritrocito materno
Microvellosidades
Mitocondria
Fosita recubierta
Núcleo
Membrana basal
Unión estrecha
de las células
endoteliales
Sincitiotrofoblasto
Citotrofoblasto
Membrana
Vellosidades vasculosincitial
terminales
Capilar fetal
Matriz vellosa Circulación materna
Macrófago
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Figura 1.5 Representación esquemática de una vellosidad intermedia, con las vellosidades terminales

surgiendo de la superficie lateral.
pueden ser importantes, y hace tiempo que sabemos que la hipoxia estimula in vitro, influye en la expresión de ambas proteínas. Esto explicaría el
la proliferación de citotrofoblastos in vitro. En las placentas desarrolladas aumento del número de citotrofoblastos que se observa en la placenta
a gran altitud también se observa un mayor número de perfiles celulares, de embarazos hipóxicos.
ya que allí están expuestas a la hipoxia hipobárica y a condiciones asociadas Aunque es evidente que aún no se ha dilucidado la cascada de aconte-
a una mala perfusión placentaria. Sin embargo, no sabemos si esto representa cimientos que controlan la proliferación y fusión del citotrofoblasto, parece
un aumento de la proliferación o la disminución de la fusión con el sin que su regulación in vivo es estricta. Así, la proporción de núcleos del
citiotrofoblasto. citotrofoblasto y sincitiales se mantiene aproximadamente en 1:9 a lo largo
También se desconocen los factores que regulan y median en la fusión. del embarazo,33 aunque se puede alterar en casos patológicos. Datos
Los factores de crecimiento, como el EGF, el GM-CSF y el VEGF, son inmunohistoquímicos recientes y la incorporación de fluorouridina indican
capaces de estimular la fusión in vitro, igual que las hormonas estradiol y que una proporción constante de núcleos (aproximadamente el 80%) se
hCG. Por el contrario, el TGF-β, el factor inhibidor de leucemia y la endotelina mantienen transcripcionalmente activos a lo largo de la gestación,37 lo cual
inhiben el proceso, lo que indica que los resultados in vivo dependen del permite que el tejido responda más rápidamente y de forma independiente
equilibrio entre estas influencias opuestas. Una de las acciones de la hCG a los problemas. Los núcleos con transcripción inactiva se secuestran en
en el nivel molecular consiste en promover la formación de uniones agregados conocidos como nudos sincitiales. Estos núcleos muestran
comunicantes entre las células, y datos experimentales de calidad indican una heterocromatina densa y signos de cambios oxidativos, lo que indica
que la comunicación a través de las uniones comunicantes es un requisito que son viejos o están dañados de algún modo. Los nudos sincitiales
esencial en el proceso de fusión.35 No sabemos si la fusión de membranas son más frecuentes al final del embarazo, y los anatomopatólogos los
se inicia en los lugares de uniones comunicantes, pero recientemente se consideran un marcador de bienestar sincitial, el llamado cambio de
está prestando mucho interés a otros posibles mecanismos de fusión. Uno Tenney-Parker.
de ellos es la externalización de la fosfatidilserina en la lámina exterior de
la membrana celular, aunque aún se debate si este mecanismo forma parte Integridad de la membrana vellosa
de una cascada apoptósica que solo se completa en el sincitiotrofoblasto o Una situación que puede alterar el equilibrio entre las dos poblaciones
si es algo inherente a la diferenciación del citotrofoblasto. Otra es la expresión de núcleos es el daño de las capas de trofoblasto y la necesidad de su
de proteínas de la envoltura retrovírica endógena humana HERV-W env y reparación. Las zonas aisladas de daño sincitial, conocidas como sitios de
HERV-FRD env, conocidas como sincitinas 1 y 2, respectivamente. La primera necrosis sincitial focal, son una característica de todas las placentas, aunque
de estas proteínas entró en el genoma de un primate hace aproximadamente son más frecuentes en las que proceden de embarazos patológicos. Su origen
25 millones de años, y la segunda, hace unos 40 millones de años; se considera sigue siendo desconocido, pero podrían surgir por la alteración de la
que tienen funciones fusígenas e inmunomoduladoras.36 La expresión de hemodinámica del EIV o por interacciones físicas entre las vellosidades.
sincitina parece ser necesaria para la transformación sincitial de las células Un ejemplo notable de esto último es la rotura de los puentes sincitiales
del trofoblasto in vitro, y la expresión ectópica en otros tipos de células las que se forman entre las vellosidades adyacentes y que provocan defectos
hace fusígenas. La sincitina interactúa con la proteína transportadora circulares en la superficie, de unos 20-40 μm de diámetro. La alteración de
de aminoácidos ASCT2 y la hipoxia en líneas celulares de trofoblasto la superficie de las microvellosidades conduce a la activación de las plaquetas

y al depósito de una placa de fibrina en la membrana basal trofoblástica. considerar análoga a la de los alvéolos pulmonares, donde los capilares
Asimismo, se ha descrito la apoptosis de los núcleos sincitiales en las zonas pulmonares se adentran en el epitelio alveolar para reducir el espesor de la
inmediatas de tales placas, pero no sabemos si esto es una causa o un efecto. barrera de difusión aire-sangre. El adelgazamiento de la capa sincitial no
Con el tiempo, los citotrofoblastos migran a través de la placa, se diferencian solo aumentará la tasa de difusión en los capilares fetales, también reducirá
y se fusionan para formar una nueva capa sincitiotrofoblástica. Como la cantidad de oxígeno extraído por el trofoblasto intermedio. El sincitio-
resultado, la placa se internaliza y se restaura la integridad de la superficie trofoblasto es metabólicamente muy activo debido a la alta síntesis de
vellosa. Mientras tanto, estos sitios son no selectivamente permeables a la proteínas y al bombeo iónico; sin embargo, en gran medida, las demandas
creatinina y pueden representar una ruta paracelular a la transferencia de oxígeno del feto y de la placenta pueden independizarse, debido a
placentaria.38 la desigual distribución del tejido alrededor de la superficie vellosa.
En el pasado se ha descrito una apoptosis más generalizada en el sin- Es importante que el máximo desarrollo de membranas vasculosincitiales
citiotrofoblasto, y se pensaba que reflejaba un mayor recambio trofoblástico se vea en las regiones periféricas de un lóbulo placentario, donde la con-
en condiciones patológicas. Sin embargo, investigaciones más recientes han centración de oxígeno es menor, y también en placentas de gestaciones
aclarado que, aunque la tasa de apoptosis sea mayor en la preeclampsia desarrolladas a grandes altitudes. En ambos casos se asocia al aumento de
y la RCIU, la muerte celular se limita a los citotrofoblastos.39 tamaño de los capilares sinusoides y puede considerarse como una respuesta
Se ven daños extensos en el sincitiotrofoblasto en caso de aborto completo, adaptativa encaminada a aumentar la capacidad de difusión del tejido
en el que se produce una degeneración completa con desprendimiento de placentario. Por el contrario, es frecuente el aumento del grosor de la
la capa.12,18 Aunque la apoptosis y la necrosis aumentan entre los citotro- membrana vellosa en los casos de RCIU y placentas de fumadoras de
foblastos, el resto de las células se diferencian y se fusionan para formar cigarrillos. Como se mencionó anteriormente, el diferencial de presión
una capa sincitial nueva y funcional. Se observa un efecto similar cuando hidrostática a través de la membrana vellosa es un determinante importante
se mantienen vellosidades de placentas del primer trimestre o a término del diámetro de las dilataciones capilares y, por tanto, del grosor de la
en condiciones ambientales in vitro. membrana vellosa. Si se eleva la presión del EIV, no solo se comprimen los
Por tanto, es probable que se produzca una importante renovación del capilares, también aumenta la resistencia dentro de la circulación umbilical.
sincitiotrofoblasto a lo largo del embarazo, aunque es imposible determinar Ambos efectos perjudicarán al intercambio por difusión, lo que subraya la
la magnitud de este fenómeno al no existir de estudios longitudinales. Sin importancia de la conversión completa de las arterias espirales.
embargo, es claro que la membrana vellosa no puede considerarse una En muchas de las complicaciones del embarazo se observan cambios
barrera física intacta y que los demás elementos del árbol velloso podrían vasculares,42 que pueden explicar los producidos en la topología del árbol
tener un papel importante en la regulación de la transferencia materno- velloso. En placentas a grandes altitudes se observa normalmente una
fetal. mayor ramificación de la red vascular, lo que provoca que las vellosidades
terminales sean más cortas y estén más agrupadas de lo normal. En la
Vasculatura placentaria actualidad no hay datos experimentales que indiquen que este cambio
El desarrollo de la vasculatura fetal comienza durante la tercera semana tenga algún impacto en el intercambio placentario; sin embargo, en teoría,
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después de la concepción (la quinta semana de embarazo), con la formación este acortamiento de la vía arteriovenosa puede conducir a una mayor
de novo de capilares en el núcleo del estroma velloso. Los cordones celulares eficiencia.
de hemangioblastos se diferencian bajo la influencia de factores de crecimiento
como el factor de crecimiento fibroblástico básico y el VEGF.40 Al inicio de FISIOLOGÍA PLACENTARIA
la cuarta semana, en los cordones se han desarrollado las luces, y las células
endoteliales se aplanan. Las células mesenquimatosas del entorno se yux- La placenta proporciona al feto todos sus nutrientes esenciales, incluidos
taponen más estrechamente en los tubos y se diferencian para formar pericitos. el agua y el oxígeno, y una ruta para eliminar los productos de desecho
Durante los días siguientes se forman conexiones entre tubos vecinos para fetales, además de producir una gran variedad de proteínas y hormonas
formar un plexo que finalmente se une con el desarrollo de vasos alantoideos esteroides y otros factores necesarios para el mantenimiento del embarazo.
que se desarrollan en el tallo de conexión para establecer la circulación fetal En el primer trimestre, el SVS y la cavidad exocelómica tienen un papel
hacia la placenta. importante en la síntesis de proteínas y como vía de transporte adicional
Es difícil determinar exactamente cuándo se establece una circulación dentro del saco gestacional. En los últimos dos trimestres, la mayoría (95%)
a través de estos vasos. En primer lugar, la conexión entre las circulaciones del intercambio materno-fetal se lleva a cabo a través de la placenta
fetales corpórea y extracorpórea es particularmente estrecha en un primer corioalantoidea.
momento, lo cual indica que puede haber poco flujo. En segundo lugar, el
estrecho calibre de los capilares vellosos, junto con el hecho de que los
eritrocitos fetales son nucleados durante el primer trimestre y, por tanto, Fisiología del saco vitelino secundario y de la cavidad
no se deforman fácilmente, garantizará que la circulación presenta una alta exocelómica
resistencia al flujo. Esto se refleja en la forma de onda Doppler obtenida Ahora que hemos descrito el desarrollo de la placenta y las membranas
durante el primer trimestre, y la resistencia disminuye gradualmente cuando extraembrionarias, nos dirigimos a sus funciones fisiológicas durante el
los vasos se agrandan durante las semanas siguientes. embarazo. Filogenéticamente, la membrana más antigua es la del saco vitelino,
Al comienzo del embarazo hay relativamente pocos pericitos, la red y el SVS desempeña un importante papel en el desarrollo embrionario de
capilar es lábil y sufre una considerable remodelación. La angiogenia continúa todos los mamíferos. La función del saco vitelino se ha estudiado con
hasta el término y da lugar a la formación de brotes y asas capilares. mayor detalle en roedores de laboratorio. Se ha demostrado que es uno
Ambos procesos contribuyen a la elaboración de las vellosidades termi- de los lugares iniciales de la hematopoyesis, sintetiza diversas proteínas
nales. El calibre de los capilares fetales no es constante dentro de las y está implicado en el transporte materno-fetal.
vellosidades intermedias y terminales. Con frecuencia, también en el La capa de células endodérmicas del SVS humano, al igual que el hígado
vértice de una vellosidad muy curvada, los capilares se dilatan mucho y fetal, sintetiza varias proteínas séricas, como la α-fetoproteína (AFP), la
forman sinusoides. Estas regiones podrían ayudar a reducir la resistencia α1-antitripsina, la albúmina, la prealbúmina y la transferrina. Con raras
vascular y facilitan la distribución del flujo sanguíneo fetal a través del excepciones, la secreción de la mayoría de estas proteínas se limita a los
árbol velloso. Igualmente importante es que las dilataciones hacen que compartimentos embrionarios, y la contribución del SVS a la reserva de
la pared exterior de los capilares esté en estrecho contacto con el trofoblasto proteínas maternas es escasa.43 Esto puede explicar por qué sus concentra-
suprayacente. El trofoblasto se adelgaza localmente; como resultado, se ciones son siempre mayores en la CEC que en el suero materno. La AFP
reduce al mínimo la distancia de difusión entre las circulaciones materna también se produce en el hígado embrionario desde las 6 semanas hasta el
y fetal (v. fig. 1.5). Debido a su morfología, estas especializaciones se parto; tiene un peso molecular alto (±70 kDa) y, al contrario que la hCG,
conocen como membranas vasculosincitiales, y el modelado por compu- se encuentra en cantidades similares en ambos lados de la membrana
tadora revela que se consideran los principales sitios de intercambio amniótica. Los análisis de variantes moleculares de la AFP que tiene
gaseoso y de otros intercambios por difusión.41 Su distribución se puede afinidad por la concanavalina A han demostrado que las moléculas de
AFP que están dentro del líquido amniótico y del celoma se originan nutrientes suficientes antes de que se establezca la circulación interve-
principalmente en el saco vitelino, mientras que las del suero materno llositaria. Especulamos que los nutrientes provenientes de las glándulas
derivan principalmente del hígado fetal.43 Estos resultados indican que endometriales atraviesan la placenta inicial hacia la CEC, donde luego son
el SVS tiene también una función excretora y segrega AFP hacia los captados y transportados al embrión por el SVS (fig. 1.6).45 De esta manera,
compartimentos embrionario y extraembrionario. Por el contrario, es la placenta inicial funciona a nivel fisiológico como una placenta corio-
probable que las moléculas de AFP de origen hepático fetal se transfieran vitelina equivalente a la de la mayoría de los mamíferos durante las
de la circulación fetal a la circulación materna, principalmente a través de etapas iniciales del embarazo, aunque el SVS nunca establece contacto
la membrana de las vellosidades placentarias. físico con la superficie interna del corion.
La posible función de absorción del saco vitelino se ha evaluado exa- Pueden establecerse algunas analogías entre la CEC y el antro dentro
minando la distribución de proteínas y enzimas entre los líquidos de la de un folículo de De Graaf en desarrollo. Se ha propuesto que la evolución
CEC y del SVS, y comparando la capacidad de síntesis de hCG y AFP del de este último era necesaria para superar el problema del suministro de
SVS, del hígado fetal y de la placenta.44 La distribución de la hCG específica oxígeno a una masa creciente de células avasculares. Como el líquido que
del trofoblasto en los líquidos del saco vitelino y del celoma, junto con la contiene no consume oxígeno, permitirá la difusión más libremente
ausencia de expresión del ARNm de hCG en tejidos del saco vitelino, que un espesor equivalente de células. Sin embargo, dado que ni el líquido
proporcionó la primera evidencia biológica de su función de absorción. Las folicular ni el celómico contienen un transportador de oxígeno, el contenido
similitudes en la composición de los líquidos del SVS y del celoma indican total de oxígeno debe ser bajo. Inevitablemente, existirá un gradiente de
que se produce una transferencia libre de la mayoría de las moléculas entre oxígeno entre el origen y el destino, tanto si se trata de un ovocito como
los dos compartimentos correspondientes. Por el contrario, existe un gradiente de un embrión. Las mediciones en pacientes sometidas a fecundación
de concentración importante para la mayoría de las proteínas entre la CEC in vitro han demostrado que las tensiones de oxígeno en el líquido folicular
y la cavidad amniótica, lo que indica que la transferencia de moléculas es disminuyen a medida que aumenta el diámetro del folículo, evaluado en la
escasa a nivel de la membrana amniótica. Más recientemente, se ha realizado ecografía. Así, la difusión a través de la CEC puede ser una importante ruta
un análisis de secuencia de ARN del SVS y se ha comparado el transcriptoma de suministro de oxígeno al embrión antes del desarrollo de un sistema
con los de los sacos vitelinos murinos y de pollo en los que, a nivel expe- funcional de circulación placentaria, pero lo mantendrá en un entorno bajo
rimental, se ha documentado bien una función de absorción. Las trans- en oxígeno. Esto puede servir para proteger los tejidos fetales del daño
cripciones involucradas en el transporte de lípidos y el manejo del colesterol causado por los radicales libres de O2, y puede evitar la interrupción de las
se encontraban entre las más abundantes (es decir, el 0,5% en la parte vías de señalización durante las etapas cruciales de la embriogenia y la
superior), y coincidían con las elevadas concentraciones de apolipoproteínas organogenia. La presencia en la CEC de moléculas con una función
(ApoB, ApoA1, ApoA2 y ApoA4) en el líquido celómico.45 Las transcripciones antioxidante de sobra conocida –como la taurina, la transferrina, las vitaminas
que codifican diferentes categorías de proteínas transportadoras también A y E, y el selenio– apoya esta hipótesis. Relacionado con esto, el ambiente
estuvieron bien representadas, como las de la familia de transportadores pobre en oxígeno también puede favorecer el mantenimiento de la «tron-
dependientes del trifosfato de adenosina (ATP). calidad» en células madre embrionarias y de la placenta. Cabe destacar que
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Estos hallazgos, y el alto grado de conservación de las transcripciones la capacidad proliferativa de la placenta se reduce con rapidez al final del
entre las tres especies, indican que el saco vitelino humano es una primer trimestre,46 lo cual puede reflejar la pérdida de estimulación
importante zona de transferencia entre los compartimentos embrionario del factor de crecimiento procedente de las glándulas endometriales o el
y extraembrionario, y que el flujo principal de moléculas tiene lugar aumento de la concentración de oxígeno intraplacentaria.
desde fuera del saco vitelino –es decir, desde la CEC– en dirección hacia
su luz y, posteriormente, al intestino y a la circulación del embrión. La Metabolismo y crecimiento de la placenta
identificación por inmunohistoquímica de proteínas de transferencia La función crítica de la placenta queda reflejada por sus altas demandas
específicas en la cubierta mesotelial45 y de los receptores endocíticos mul- metabólicas. Por ejemplo, el consumo de oxígeno placentario es igual al
tifuncionales megalina y cubilina confirma los datos de secuencia de ARN del feto, y supera la tasa fetal cuando se expresa en peso (10 ml/min/
y apoya este concepto. Cuando los componentes celulares de la pared del kg).47 La glucosa es el principal sustrato para el metabolismo oxidativo
SVS empiezan a degenerar después de 10 semanas de gestación, esta ruta por los tejidos placentarios. Del total de la glucosa que abandona el
de transferencia ya no es funcional, y la mayoría de los intercambios entre compartimento materno para alimentar el útero y su contenido, el consumo
la CEC y la circulación fetal debe tener lugar a nivel de la placa de la placenta puede representar hasta el 70%. Además, una fracción
coriónica. significativa de la captación de glucosa placentaria deriva de la circulación
El desarrollo y las funciones fisiológicas de la CEC están íntimamente fetal. Aunque una tercera parte de la glucosa de la placenta puede convertirse
vinculados con los del SVS, para el cual proporcionan un ambiente estable. a lactato, un azúcar de tres carbonos, el metabolismo de la placenta no es
Las concentraciones de hCG, estriol y progesterona son más altas en el particularmente anaeróbico. Por el contrario, como los tejidos placentarios
líquido celómico que en el suero materno,43 e indican la presencia de una no son capaces de metabolizar el lactato, puede representar un mecanismo
vía directa entre el trofoblasto y la CEC. Desde el punto de vista morfológico, por el cual los recursos energéticos pueden estar protegidos para su uso
puede hacerse a través de los canales del estroma velloso y del tejido por parte de los riñones y el hígado del feto. Durante el primer trimestre,
mesenquimatoso laxo de la placa coriónica. La electroforesis de proteínas la actividad es alta en las vías de polialcoholes.48
ha demostrado también que el líquido celómico resulta de un ultrafiltrado Estas vías de hidratos de carbono, filogenéticamente antiguas, permiten
de suero materno con la adición de determinados productos biológicos la regeneración del dinucleótido de nicotinamida y adenina y del fosfato
placentarios y del SVS. Durante el primer trimestre, el líquido celómico del dinucleótido de nicotinamida y adenina, independientemente de la
mantiene un color pajizo y es más viscoso que el líquido amniótico, que es producción de lactato, y así permiten que la glucólisis se mantenga en
siempre transparente. Esto se debe, principalmente, a la mayor concentración condiciones de oxígeno bajo. El perfil metabolómico confirma que, en el
de proteínas en el líquido celómico que en la cavidad amniótica. La con- primer trimestre, la energía de los tejidos no está comprometida y la
centración de prácticamente todas las proteínas es mayor en el líquido relación entre ATP y difosfato de adenosina es la misma a las 8 semanas
celómico que en el líquido amniótico, de 2 a 50 veces mayor, dependiendo de gestación que a término.48 Los factores que regulan los cambios a corto
del peso molecular de la proteína investigada.43 El líquido celómico tiene plazo del consumo de oxígeno y glucosa en la placenta son inciertos, aunque,
un ciclo muy lento, de modo que la CEC puede actuar como reservorio de en la actualidad, en los embarazos a gran altitud, la placenta parece reservar
los nutrientes que necesita el embrión en desarrollo. Estos hallazgos indican el oxígeno para el uso fetal con el coste de un aumento de la utilización de
que la CEC es una extensión del líquido fisiológico de la placenta inicial la glucosa en la placenta.
y una interfaz importante en las vías de nutrición fetal. Sabemos que La regulación del crecimiento placentario no se conoce con detalle, a
moléculas como la vitamina B12, la prolactina, la glucosa y la glucodelina pesar de los impresionantes avances que se han realizado recientemente al
A se producen principalmente en la decidua uterina.43 Esta ruta podría estudiar genes sellados. Estos genes se expresan en función del progenitor
ser decisiva a la hora de proporcionar al embrión en desarrollo los de origen: los genes expresados por los padres generalmente promueven el

E
CF
LC
LC
CTB
STB
GE
EIV
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Figura 1.6 Representación esquemática de la supuesta vía de nutrientes durante el primer trimestre

del embarazo en el ser humano. Las secreciones histotróficas de las glándulas endometriales (GE) son liberadas
en el espacio intervellositario (EIV) y fagocitadas (1) por el sincitiotrofoblasto (STB). Planteamos la hipótesis de que
tras la digestión por enzimas lisosómicas (2), los aminoácidos libres son transportados por transportadores de
salida (3) al líquido celómico (LC), donde se acumulan. Los nutrientes del LC pueden ser absorbidos por las células
mesoteliales (M) del SVS y transportados (4) a la circulación fetal (CF). Si no, pueden difundirse en la cavidad del
SVS y ser absorbidos por las células endodérmicas (5). Algunas proteínas maternas también pueden ser liberadas
en el LC por exocitosis de cuerpos residuales (6) y ser engullidas por las células mesoteliales (7). CTB, células
citotrofoblásticas. (Modificado de Cindrova-Davies T, Jauniaux E, Elliot MG, Gong S, Burton GJ, Charnock-Jones DS.
RNA-seq reveals conservation of function among the yolk sacs of human, mouse, and chicken. Proc Natl Acad Sci
U S A. 2017;114:E4753-E4761.)
crecimiento placentario, mientras que los expresados por la madre propor- genes improntados o sellados, y en animales en los que se han eliminado
cionan la moderación. En la actualidad se han identificado aproximadamente productos génicos específicos. En los seres humanos, el aumento de la
100 genes improntados. Se expresan en la placenta y también en el cerebro, proporción entre el tamaño placentario y el peso fetal se asocia a un
donde regulan los comportamientos reproductivos, como la construcción aumento de la morbilidad del feto, tanto en el período neonatal como
del nido en animales. La impronta genómica se logra a través de mecanismos posteriormente.
epigenéticos que son particularmente sensibles a los factores ambientales, En el tejido placentario se han identificado varias hormonas peptídicas
como la hipoxia, la dieta materna y el estrés. Alteraciones en la impronta que promueven el crecimiento (factores) a nivel de proteínas y/o receptores.
representan, por tanto, un mecanismo posible que vincula los cambios Entre ellos, los receptores de insulina IGF-I e IGF-II, el EGF, la leptina, el
extrínsecos con las alteraciones de la diferenciación y la función de la factor de crecimiento placentario, la hormona del crecimiento placentario,
placenta. el lactógeno placentario y diversas citocinas y quimiocinas. Se ha demostrado
El peso medio de la placenta normal a término es de 450 g y representa un papel importante de cada uno de ellos en el desarrollo del feto y la
aproximadamente una séptima parte (o una sexta parte, si se tienen en placenta. El IGF-I y el IGF-II son polipéptidos con un alto grado de
cuenta el cordón y las membranas) del peso fetal. Las placentas grandes, homología con la proinsulina humana; ambos se producen en la placenta,
en la ecografía o en el momento del parto, ponen en marcha el estudio en el feto y en la madre, circulan ligados a proteínas transportadoras y
urgente de las posibles etiologías: el aumento del tamaño de la placenta son 50 veces más potentes que la insulina estimulando el crecimiento
se ha asociado a la anemia materna; la anemia fetal, a la isoinmunización celular. El EGF aumenta la síntesis de ADN y ARN y la multiplicación de
eritrocítica, y la hidropesía fetal secundaria, a la α-talasemia fetal con células en una amplia variedad de tipos celulares. El papel fisiológico integrado
hemoglobina de Bart. También se conoce la asociación entre una placenta de estos y otros posibles factores de crecimiento placentario en la regulación
grande y diabetes mellitus materna; es posible como consecuencia de la del crecimiento placentario sigue sin comprenderse en detalle. Sin embargo,
actividad mitógena o del aumento de la angiogenia estimulados por la el desarrollo de modelos de ratón con mutación anuladora para IGF-I,
insulina. Las placentas grandes también se encuentran en los animales IGF-II, IGF-Ir e IGF-IIr –y también para el receptor del EGF– ha aportado
clonados, presumiblemente a causa de defectos de la expresión de los datos a este respecto.49 En concreto, el receptor del EGF parece importante
para el desarrollo de la placenta, igual que el IGF-II. La eliminación del

IGF-II disminuye el tamaño placentario, mientras que la deleción del gen
H19, que regula el sellado del receptor IGF-II, se traduce en el aumento EIV
del tamaño de la placenta.
Por el contrario, la exposición a la hipoxia crónica a elevadas altitudes,
la privación de nutrientes, infecciones y defectos de perfusión debidos
a un remodelado deficiente de las arterias espirales conducen a una MPM
placenta fetal pequeña y RCIU. En muchos casos, la inhibición de la síntesis
de proteínas a través de la activación de las vías integradas de respuesta al
estrés, antes conocidas como estrés del retículo endoplásmico o respuesta de
la proteína desplegada, y la desactivación de la vía mTOR/AKT parecen ser
una característica frecuente.50 La detención traslacional también parece
reducir los complejos de la cadena de transporte de electrones mitocondriales
en la proteína, pero no a nivel del ARNm, a altitudes elevadas, lo que hace
que los niveles de ATP sean más bajos en estas placentas comparados con SC
MB
controles a nivel del mar.51 Modelar estos cambios en líneas celulares de
placentas in vitro reduce la tasa de proliferación celular. La exposición a
MBS
corticoesteroides exógenos también puede disminuir el tamaño de la placenta
y representa otra vía a través de la cual pueden actuar el estrés y la des
ECF

nutrición.
CT
Transporte placentario
Durante la mayor parte del embarazo, la placenta corioalantoidea es el
principal sitio de intercambio de nutrientes (incluido el oxígeno) y de los
productos de desecho del metabolismo fetal (incluido el dióxido de carbono)
entre la madre y el feto. Como se ha descrito anteriormente, la nutrición CF
histotrófica ocurre en las primeras etapas del embarazo, y el saco vitelino
contribuye a la absorción de nutrientes y su transporte al embrión. Sin
EIL
embargo, cuando alrededor de las 10 semanas de gestación el flujo de sangre
aparece en el EIV, el intercambio a través de la barrera entre las circulaciones
materna y fetal dentro de las vellosidades será el predominante, aunque
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puede haber alguna pequeña transferencia entre la sangre materna en el
endometrio y el líquido del saco amniótico. Según se analiza a continuación,
a las 10 semanas están presentes en la placenta muchos de los mecanismos
de transporte necesarios para que tenga lugar el intercambio, aunque todavía
hay lagunas de conocimiento al respecto.52 Estas vías pueden ser estimuladas Figura 1.7 Micrografía electrónica de una placenta humana. Muestra

o inhibidas durante el resto del embarazo para satisfacer las necesidades los componentes celulares y extracelulares con los que los solutos deben
de crecimiento y la homeostasis del feto y, como es de esperar, alteraciones interactuar en el movimiento desde el espacio intervellositario (EIV) materno
en el transporte de nutrientes tienen un gran impacto en el crecimiento hacia la luz de los capilares fetales (CF). CT, citotrofoblasto; ECF, células
fetal.53 endoteliales de los capilares fetales; EIL, espacio intercelular lateral de las
Para que una molécula alcance el plasma fetal desde el plasma materno, células endoteliales fetales; MBS, membrana basal de una célula del sinci-
tiotrofoblasto; MPM, membrana plasmática de las microvellosidades del
y viceversa, debe cruzar el sincitiotrofoblasto, la matriz del corion frondoso
sincitiotrofoblasto; SC, sincitiotrofoblasto. (Por cortesía de Kent L. Thornburg,
y el endotelio de los capilares fetales (fig. 1.7). El sincitiotrofoblasto es el PhD, Center for Developmental Health, Oregon Health Science University,
epitelio de transporte y se considera el principal lugar de la la regulación Portland.)
y la selección del intercambio. Sin embargo, tanto la matriz como el
endotelio contribuirán a las propiedades de la placenta como órgano de
intercambio, ya que ambos contribuyen al espesor de la barrera. También
pueden actuar como un filtro de partículas según el tamaño, en el cual,
es probable que la anchura reducida del espacio entre las células endo- componentes de la barrera. El movimiento de agua puede ser a través de
teliales restrinja la difusión de moléculas más grandes. los canales paracelulares (v. más adelante) o a través de las membranas
El hecho de que el sincitiotrofoblasto sea un sincitio verdadero, sin plasmáticas. Esta última vía se puede reforzar por la presencia de acuaporinas,
espacios inter- o extracelulares llenos de agua evidentes, indica que forma proteínas integrantes de la membrana que forma poros de agua en la
una barrera hermética. No obstante, los datos fisiológicos (v. más adelante) membrana plasmática.
sugieren que esto no es así. Es más probable que el intercambio regulado Los gradientes de presión hidrostática se crearán por las diferencias en
tenga lugar predominantemente en las dos membranas plasmáticas anta- la presión arterial materna y fetal y las resistencias vasculares en los lados
gónicas, las membranas microvellosa (que mira hacia la madre) y basal (que materno y fetal de la placenta. Aunque es imposible medir las presiones
mira al feto). reales in vivo en este momento, los datos indican que son inferiores en el
El intercambio materno-fetal de la placenta puede ocurrir, en términos EIV que en los capilares fetales. Como esta diferencia podría conducir el
generales, por uno de estos cuatro mecanismos: 1) flujo masivo/arrastre agua desde el feto hacia la madre, lo cual es incompatible con el crecimiento
de soluto; 2) difusión; 3) mecanismos mediados por transportador, y fetal, es evidente que todavía no conocemos bien el proceso; las suposiciones
4) endocitosis/exocitosis (fig. 1.8). de que las presiones hidrostáticas están involucradas en el transporte podrían
estar, simplemente, equivocadas. Por otro lado, la transferencia de agua
materno-fetal impulsada por los gradientes de presión osmótica creados
Flujo masivo/arrastre de soluto por el transporte activo de solutos hacia el feto a través del sincitiotrofoblasto
Las diferencias en las presiones hidrostática y osmótica entre las circu- se puede oponer a la transferencia de agua materno-fetal impulsada por
laciones materna y fetal, dentro de la barrera de intercambio, impulsan las presiones hidrostáticas, e incluso puede superarla. Estas fuerzas pueden
la transferencia de agua mediante un flujo masivo, que arrastra los solutos verse alteradas a medida que avanza la gestación. En conjunto, este es un
disueltos. Estos solutos se filtran a medida que se mueven a través de los ámbito importante en el que es necesario realizar más investigaciones.

Proteínas transportadoras Fositas recubiertas
Madre Poros
Placenta
+
ATP K
Na+
Feto
FLUJO MASIVO MEDIADO POR ENDOCITOSIS/

DIFUSIÓN TRANSPORTADORES EXOCITOSIS
Difusión Transporte de Transporte
facilitada intercambio activo
Gases, AGL, urea Glucosa, AGL Aminoácidos IgG
Figura 1.8 Representación esquemática de los principales procesos mediante los que los materiales pueden

atravesar la membrana placentaria; flujo masivo y difusión, en el que intervienen como mediadores los
transportadores y endocitosis/exocitosis. AGL, ácido graso libre; IgG, inmunoglobulina G. (Modificado de Burton
GJ, Fowden AL, Thornburg KL. Placental origins of chronic disease. Physiol Rev. 2016;96:1509-1565.)
Difusión hidrófilas que sea poco probable que se vean afectadas por el flujo sanguíneo
La difusión de cualquier molécula se produce en ambas direcciones a y que no son sustratos para las proteínas de transporte. Estas mediciones
través de cualquier barrera. Cuando existe un gradiente de concentración indican que existe una relación indirecta entre la permeabilidad y el
–y/o hay un gradiente eléctrico en caso de moléculas con carga–, uno tamaño molecular del marcador hidrófilo. La forma más sencilla de explicar
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de estos flujos unidireccionales (tasas de transferencia) es mayor en una esta relación es por la presencia de canales extracelulares llenos de agua, o
dirección que en otra, de manera que existe un flujo neto en una dirección. poros, a través de la barrera de intercambio por la cual pueden difundir las
El flujo neto (Jnet) de un soluto a través de la placenta para una molécula moléculas. La existencia de esta «vía de permeabilidad paracelular» ha sido
sin carga se puede describir mediante una adaptación de la ley de difusión motivo de polémica, porque el sincitiotrofoblasto, siendo sincitial, no tiene
de Fick: canales paracelulares evidentes. Sin embargo, puede haber canales trans-
trofoblásticos que normalmente no son visibles con el microscopio electrónico.
Jnet = (AD/l) (Cm – Cf) moles/unidad de tiempo Además, las áreas de denudación sincitial que aparece en todas las placentas
pueden proporcionar una ruta a través de la cual pueden difundirse las
donde A es la superficie de la barrera disponible para el intercambio; D es moléculas.54
el coeficiente de difusión en el agua de la molécula (las moléculas más Las tasas de transferencia de moléculas hidrófobas debida a la difusión
pequeñas tendrán un D mayor); l es el grosor de la barrera a través de la limitada por el flujo pueden cambiar a lo largo de la gestación, porque,
cual se está produciendo la difusión; Cm es la concentración media de como se ha descrito en secciones anteriores, cambian tanto el flujo sanguíneo
la molécula en el plasma materno, y Cf es la concentración media del soluto uteroplacentario como el fetoplacentario. Los cambios de la concentración
en la circulación fetal. –y, para las moléculas con carga, los cambios en los gradientes eléctricos–
Las moléculas pequeñas y relativamente hidrófobas, como el O2 y el entre el plasma materno y el fetal también afectarán a las tasas de transferencia.
CO2, se difunden rápidamente a través de las membranas plasmáticas En la gestación se producen cambios en las concentraciones de solutos en
de la barrera, por lo que su flujo depende mucho más de los gradientes el plasma materno y fetal, y ello afecta a las fuerzas motrices. Por ejemplo,
de concentración que de la superficie de la barrera disponibles para el las concentraciones de glucosa y aminoácidos en el plasma materno
intercambio o del espesor de la barrera de intercambio a través de la aumentan durante la gestación, lo cual se debe, al menos en parte, a los
cual tiene lugar la difusión. Porque este gradiente de concentración está efectos de la resistencia a la insulina en el embarazo, y de hormonas
afectado principalmente por la sangre que fluye en ambas circulaciones, como el lactógeno placentario humano (hPL). Si se expresa a través de
se dice que la difusión de estas moléculas está limitada por el flujo. Esto la barrera de intercambio de la placenta, la diferencia de potencial eléctrico
explica por qué las reducciones del flujo uterino o umbilical pueden materno-fetal (DPmf ) tendrá un efecto en el intercambio de iones. En el ser
provocar asfixia fetal y, por consiguiente, la restricción del creci humano, la DPmf es pequeña, pero significativa, entre las circulaciones
miento. materna y fetal (–2,7 ± 0,4 mV, negativo en el feto) a mediados de la gestación
Por el contrario, las moléculas hidrófilas como la glucosa y los ami- y de cero o cercana a cero a término.55 Se ha medido la diferencia de potencial
noácidos no difundirán a través de las membranas plasmáticas fácilmente, (DP) entre la madre y la cavidad exocelómica en el primer trimestre del
sino que se mantienen sus gradientes de concentración y el flujo estará embarazo.56 No hay cambios evidentes en este valor de DP (8,7 ± 1 mV,
determinado principalmente por la superficie y el grosor de la barrera. negativa en el feto) entre las 9 y las 13 semanas de gestación, algo mayor
El flujo de estas moléculas «limitadas por la membrana» no se ve afectado que la DP a través del sincitiotrofoblasto (3 mV) medida utilizando
por el flujo sanguíneo, a menos que este último se reduzca drásticamente, microelectrodos en las vellosidades placentarias a término in vitro. La DP
pero se alterará si el desarrollo placentario anormal reduce la superficie de in vitro a través de la membrana de las microvellosidades del sincitiotrofo-
la barrera disponible para el intercambio o aumenta el espesor de la barrera. blasto humano disminuye entre el inicio (mediana, –32 mV) y el final del
Los datos indican que así sucede en la RCIU idiopática.30 primer trimestre (mediana, –24 mV), con una pequeña caída posteriormente,
En la ecuación de Fick, el término AD/l es equivalente al que se describe a término (–21 mV). Esto indica que la fuerza motriz para el flujo de
como permeabilidad de la membrana. Se han obtenido mediciones de la cationes en el sincitiotrofoblasto disminuye a medida que avanza el embarazo,
permeabilidad pasiva de la placenta in vivo e in vitro54 utilizando moléculas y aumenta para los aniones.
Procesos de transportadores mediados por proteínas necesarios para el crecimiento, pero es necesario investigar mucho más en
Las proteínas transportadoras son proteínas integrantes de la membrana esta área.
que catalizan la transferencia de solutos a través de las membranas plas-
máticas a un ritmo mucho más rápido de lo que ocurriría por difusión.
Las proteínas transportadoras son un grupo amplio y diverso de moléculas
Endocitosis/exocitosis
que se caracteriza por mostrar especificidad de sustrato. Es decir, un La endocitosis es el proceso por el cual las moléculas quedan atrapadas
transportador o una clase de transportadores transferirá predominan- en invaginaciones de la membrana plasmática de las microvellosidades
temente un sustrato o una clase de sustratos (p. ej., aminoácidos) por del sincitiotrofoblasto, que finalmente se desprenden y forman vesículas
tener una cinética de saturación adecuada (es decir, aumentar la concen- en el citosol (v. fig. 1.8). Los datos indican que la IgG y otras proteínas
tración de un soluto del sustrato no aumentará infinitamente la velocidad grandes pueden atravesar la placenta mediante este mecanismo.57 La
a la cual se transfieran en los transportadores) y por poder inhibirse especificidad y la capacidad de evitar la degradación lisosómica durante
competitivamente (dos moléculas estructuralmente similares competirán la fase endocítica pueden ser proporcionadas por la unión de las IgG al
por el transporte mediante una determinada proteína transportadora). Las receptor Fc neonatal (FcRn) en los endosomas iniciales, que los dirige para
proteínas transportadoras son más abundantes en las microvellosidades la transcitosis y exocitosis en la membrana basal. La unión es facilitada
de la placenta y en las membranas plasmáticas basales del sincitiotrofo- por el microambiente ácido dentro de los endosomas, y la liberación es
blasto. Una descripción detallada de todos estos procesos queda fuera del promovida por el pH más neutro del líquido extracelular. Sin embargo,
ámbito de este capítulo, pero puede consultarse en el trabajo de Atkinson aún se desconoce este mecanismo de transferencia y su regulación gestacional,
et al.57 En resumen, las proteínas del canal forman poros en la membrana si es que existe.
plasmática y permiten la difusión de iones como el K+ y el Ca2+, y los
transportadores permiten la difusión facilitada siguiendo los gradientes Barrera selectiva
de concentración, como el transportador de glucosa GLUT1 (v. fig 1.8). Además de facilitar la transferencia materno-fetal, la placenta también actúa
Los transportadores de intercambio, como el intercambiador Na+/H+ como una barrera selectiva que impide que determinadas sustancias y
implicado en la homeostasis del pH del sincitiotrofoblasto y del feto, y hormonas maternas crucen al feto o crucen de una forma activa. Los
los cotransportadores, como el transportador de aminoácidos del sistema A miembros de la familia de las proteínas con resistencia multimedicamentosa
–que cotransportan aminoácidos pequeños hidrófilos como alanina, (MRP), la proteína de la resistencia al cáncer de mama (BCRP) y la P-glu-
glicina y serina con Na+–, requieren el mantenimiento de un gradiente coproteína están presentes en la superficie apical del sincitiotrofoblasto y
iónico a través de la entrada secundaria de energía, a menudo a través en el endotelio de los capilares vellosos a término. Estos transportadores
de la vía Na+/K+ATPasa. Por último, los transportadores activos utilizan median la salida de una amplia gama de los compuestos orgánicos aniónicos
directamente ATP para el transporte contra gradientes de concentración. y catiónicos de una manera dependiente de ATP, y su expresión a nivel de
Estos son la Na+/K+ATPasa y la Ca2+ATPasa, que bombea Ca2+a través ARNm muestra un aumento general hacia término. En el sincitioplasma
de la membrana plasmática basal desde el citosol del sincitiotrofoblasto hay varias enzimas del citocromo P450 (CYP). Aunque más limitado
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hacia la circulación fetal. que en el hígado, el metabolismo mediado por el CYP en la placenta es
Los cambios del flujo de solutos que se producen en la gestación a través capaz de desintoxicar varios medicamentos y agentes químicos extraños.
de las proteínas transportadoras podrían derivarse de los cambios en el La alcohol deshidrogenasa también está presente, junto con la glutatión
número de transportadores de cada membrana plasmática, su rotación (es transferasa y la N-acetiltransferasa. Esta combinación de transportadores
decir, la tasa de unión y su liberación al transportador) o su afinidad por de salida y enzimas defensivas protege al feto contra la exposición a
el soluto, así como por los cambios de las fuerzas motrices que actúan en xenobióticos potencialmente nocivos, aunque muchos fármacos y productos
ellos, como los gradientes electroquímicos y la disponibilidad de ATP. químicos aún pueden cruzar y actúan como teratógenos.
Diversos datos demuestran que existen estos cambios en el desarrollo. El sincitiotrofoblasto también expresa la enzima 11β-hidroxiesteroide
Mediante la técnica de aislar y purificar la membrana plasmática de las deshidrogenasa de tipo 2 (11β-HSD2), que oxida el cortisol materno en el
microvellosidades y usar marcadores radioisotópicos para medir las tasas de metabolito inactivo cortisona. Este proceso permite que el eje hipotalámi-
transporte en las vesículas formadas a partir de estas membranas, se ha co-hipofisario-suprarrenal (HHS) fetal se desarrolle de manera independiente
demostrado que la Vmáx del transportador de aminoácidos del sistema A del cortisol materno y también protege a los tejidos fetales contra los efectos
dependiente de Na+ aumenta en cuatro veces por miligramo de proteína de inhibidores del crecimiento de los corticoesteroides. Sin embargo, la actividad
membrana entre el primer trimestre y a término. La actividad del sistema de la 11β-HSD2 placentaria se puede alterar en embarazos patológicos
del transportador de aminoácidos catiónicos y+ (p. ej., arginina y lisina) asociados a la restricción del crecimiento y los niveles elevados de cortisol
aumenta durante la gestación, mientras que la actividad del transportador en el feto pueden contribuir a programar el desarrollo de los sistemas
del sistema y+L disminuye.58 Esta disminución de la actividad del sistema orgánicos.
y+L se debe a la disminución de la afinidad del transportador por el sustrato
y se acompaña del incremento de la expresión del monómero 4F2hc de la
Transporte placentario específico de sustancias
proteína dimérica.58 La causa de esta disminución se desconoce, pero bien
podría asociarse a una determinada necesidad fetal. La expresión del Gases respiratorios
transportador de glucosa 1 (GLUT1) en la membrana de las microve- La transferencia de los principales gases respiratorios, el O2 y el CO2, es
llosidades aumenta entre el primer trimestre y a término.59 La actividad probable que esté limitada por el flujo. Así, la fuerza motriz para el
del intercambiador Na+/H+ es menor en las vesículas de la membrana de intercambio de gases en la placenta es el gradiente de presión parcial
las microvellosidades en el primer trimestre que a término,60 un resultado entre las circulaciones materna y fetal. En las primeras etapas de la
confirmado por estudios sobre el pH intrasincitiotrofoblasto de vellosidades gestación, el embrión humano se desarrolla en un entorno bajo en O2.
placentarias aisladas de estas dos etapas de la gestación. Curiosamente, la Este entorno parece ser necesario para evitar la teratogenia y mantener
expresión de la isoforma NHE1 de este intercambiador en la membrana de las poblaciones de células madre. Después de la semana 10 de gestación,
las microvellosidades no se modifica a lo largo de la gestación, pero la la placenta se vuelve importante como un órgano respiratorio. De hecho,
expresión de sus isoformas NHE2 y NHE3 aumenta entre las semanas 14 los cálculos de la capacidad de difusión de la placenta humana predicen
y 18 y a término.60 Por el contrario, no hay diferencias evidentes en la que la eficiencia de la placenta como órgano de intercambio de gases res-
actividad del intercambiador Cl–/HCO3– ni en la expresión, determinada piratorios permite el equilibrio de O2 y CO2 entre el EIV materno y los
mediante la técnica Western blot, de su isoforma de intercambiador de capilares fetales. Sin embargo, esta predicción varía desde una diferencia
aniones entre el primer trimestre y a término. Nuestros conocimientos observada de 10 mmHg en la tensión de O2 entre las venas umbilical y
actuales de cómo se regulan estos cambios en la gestación son escasos. Los uterina y entre la vena umbilical y el EIV. Por el contrario, la diferencia de
estudios en ratones con deleciones génicas indican que son importantes las PCO2 entre la vena umbilical y la vena uterina es pequeña (3 mmHg). Las
hormonas del feto, como la IGF-II, que señaliza la demanda de los nutrientes diferencias de PO2 podrían explicarse por las zonas de distribución desigual

del flujo sanguíneo o derivaciones materno-fetales, lo cual limita el inter- un buen ejemplo de este sistema de cotransporte. Mientras se mantenga
cambio de sangre fetal y materna: un proceso que puede ser activo, como un gradiente de sodio dirigido interiormente, las concentraciones de
en el pulmón. Sin embargo, es probable que la contribución más importante aminoácidos en las células del trofoblasto serán mayores que en la sangre
sea la elevada tasa metabólica del tejido placentario. Así pues, el consumo materna. El gradiente de sodio se mantiene mediante una Na+/K+ATPasa
de O2 y la producción de CO2 en las células del trofoblasto reducen la ubicada en el lado basal o fetal del sincitiotrofoblasto. Además, las
tensión de O2 en la vena umbilical y aumentan la tensión de CO2 en la vena concentraciones altas de aminoácidos en el trofoblasto transportados
uterina en un grado mayor de lo que podría explicarse por una barrera por transportadores dependientes de sodio pueden «conducir» la captación
inerte para la transferencia del gas respiratorio. de otros aminoácidos a través de transportadores que funcionan como
La diferencia arteriovenosa en las circulaciones uterina y umbilical se «intercambiadores» (fig. 1.9).63 Ejemplos de estos son el ASCT1 y el
amplía durante los períodos de disminución del flujo sanguíneo. La pro- y+LAT/4F2hc. Aún hay otros transportadores que funcionan de una manera
porción entre el aumento de la absorción de O2 y el consumo de O2 independiente de sodio. Cada uno de los aminoácidos pueden ser trans-
permanece invariable a lo largo de un amplio intervalo de flujos de portado por una o varias proteínas de transporte, y se han definido sistemas
sangre. Por tanto, el flujo de sangre uterino y umbilical puede disminuir de transporte en la placenta humana. En la tabla 1.1 se presenta una lista
significativamente sin disminuir el consumo fetal de O2.61 Y, al contrario, de los transportadores y sus cambios en la RCIU.
la oclusión unilateral de la arteria umbilical se asocia a importantes
efectos en el feto.
El CO2 se transporta en la sangre fetal como CO2 disuelto y como
bicarbonato. Debido a su naturaleza con carga, la transferencia mater- TABLA 1.1 Cambios en la actividad de las

no-fetal de bicarbonato es escasa. Sin embargo, es probable que el CO2 proteínas transportadoras de las membranas
difunda desde el feto a la madre en su forma molecular, y el [HCO3–] no plasmáticas de las microvellosidades y basal
contribuye significativamente a la eliminación del CO2 fetal. de placentas de embarazos complicados
por una restricción del crecimiento intrauterino
Glucosa comparado con embarazos normales
La permeabilidad de la placenta para la d-glucosa es como mínimo 50 Transportador MMV MB Referencia
veces mayor que el valor predicho a partir de su tamaño y liposolubilidad. Sistema A Disminuido Sin cambios 92
Las proteínas transportadoras específicas de la familia GLUT están presentes Sistema L (leucina) Disminuido Disminuido 93
tanto en las microvellosidades como en las membranas basales del sinci-
Sistema y+/y+L Sin cambios Disminuido 58, 93
tiotrofoblasto, aunque se encuentran en mayor densidad en las primeras.59
(arginina/lisina)
Esta distribución puede proporcionar una capacidad de absorción adicional
Sistema β Disminuido Sin cambios 94
para satisfacer las demandas metabólicas del sincitio. El transportador
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placentario humano de glucosa más importante es el GLUT1, un trans- Taurina independiente Sin cambios Disminuida 94, 95
portador facilitado independiente de sodio, a diferencia de los transpor
de Na+
tadores dependientes de sodio que se encuentran en el riñón y el intestino GLUT1 Sin cambios Sin cambios 92, 96
del adulto. Este transportador no es sensible a la insulina. El GLUT1 Na+/K+ATPasa Disminuida Sin cambios 97
placentario puede estar saturado con altas concentraciones de sustrato. Se Ca2+ ATPasa No presente Aumentada 98
observa una saturación del 50% con concentraciones de glucosa de apro- Intercambiador Disminuido Actividad no 99
ximadamente 5 mM (90 mg/dl). Así, la transferencia de glucosa de la madre Na+/H+ presente
al feto no es lineal, y las tasas de transferencia disminuyen a medida que +
H /lactato Sin cambios Disminuido 100
aumentan las concentraciones de glucosa en la madre. Este efecto se refleja
en los niveles de glucosa en la sangre fetal después de una carga de azúcar ATPasa, trifosfatasa de adenosina; GLUT1, transportador de glucosa de
a la madre. La modificación de la expresión del transportador dentro de tipo 1; MB, membrana basal; MMV, membrana de la microvellosidad.
la placenta también ocurre en respuesta a la diabetes materna. En este
caso, la expresión GLUT1 parece aumentar en la membrana basal limitante
de la cinética, mientras que se mantiene constante en la membrana de la Materno Sincitiotrofoblasto Fetal
microvellosidad en la cara materna.62 Las alteraciones de la expresión del
transportador también dependen de la etapa gestacional (p. ej., al comienzo
del embarazo, puede haber GLUT4 dentro de la placenta) y de la relación
entre la nutrición materna y el flujo sanguíneo placentario. También ha
sido observado un tercer transportador, GLUT3, en la cara fetal del endo
telio placentario. Su presencia dentro del sincitiotrofoblasto aún es

controvertida. Prolina
3 Na
Aminoácidos ATP
Las concentraciones de aminoácidos son mayores en el cordón umbilical
fetal que en el plasma materno. Como los monosacáridos, los aminoácidos 2K
Na
entran y salen del sincitiotrofoblasto a través de proteínas transportadoras
de membrana específicas. Estas proteínas permiten que los aminoácidos
sean transportados en contra de un gradiente de concentración en el sinci- H
tiotrofoblasto y, posteriormente –si no directamente– en la circulación fetal.
Varias proteínas transportadoras específicas de clase múltiple median 2 Na
el transporte de aminoácidos neutros, aniónicos y catiónicos en el sin-
citiotrofoblasto. Entre ellas se incluyen transportadores tanto dependientes Fosfato–2
como independientes de sodio.63 En muchos casos, la entrada de aminoácidos –30 mV
está acoplada a sistemas de cotransporte situados en la membrana de las
microvellosidades del EIV materno. El transportador de aminoácidos del Figura 1.9 Vías de entrada de sodio en el sincitiotrofoblasto y salida

sistema A –para el cual son sustratos la alanina, la glicina y la serina– es a la circulación fetal. ATP, trifosfato de adenosina.90,91
Los transportadores dependientes de sodio SNAT1 y SNAT2, con debido a su carácter hidrófobo. Como resultado, la transferencia de ácidos
actividad localizada en las microvellosidades y en las membranas basales grasos implica la disociación de la proteína materna y la posterior asociación
del sincitiotrofoblasto, son responsables de la actividad de un transportador a proteínas placentarias, primero en la membrana plasmática (FABPpm) y,
del sistema A de aminoácidos neutros descritos anteriormente. El SNAT4, a continuación, después de su traslado dentro de la célula (se cree que fue
con una especificidad de sustratos similar, está presente en las primeras a través de FAT/CD36 y FATP), con proteínas de unión intracitoplásmicas.
etapas de la gestación. Otras actividades de transporte dependientes del La transferencia fuera del sincitiotrofoblasto no se conoce con tanto detalle,
sodio localizadas en la membrana de las microvellosidades incluyen la pero se cree que tiene lugar a través de la interacción con FAT/CD36 y
dirigida a β-aminoácidos como la taurina (TauT) y, quizás, el transporte FATP, que están presentes en las superficies de las microvellosidades y de
de glicina a través del sistema de GLY. Los transportadores independientes la membrana basal. Posteriormente, tiene lugar la interacción con las proteínas
de sodio que median la transferencia de aminoácidos neutros en la del plasma fetal. La captación de ácidos grasos en la placenta está regulada
membrana de las microvellosidades incluyen el sistema L (LAT-1, 2/4F2hc), parcialmente por el receptor activado por el proliferador de peroxisomas γ
que presenta una alta afinidad por los aminoácidos con cadenas laterales (PPAR-γ) y el receptor del retinoide X (RXR). A su vez, los ácidos grasos
voluminosas como leucina, y el y+LAT/4F2hc, que es capaz de transportar poliinsaturados de cadena larga (AGPI) captados por la placenta se pueden
aminoácidos tanto neutros como catiónicos, como la lisina y la arginina. metabolizar en ligandos de PPAR, lo cual afecta a la expresión de un conjunto
Los citados transportadores son heterodiméricos y necesitan la combinación de genes de la placenta, incluidos los que influyen en el metabolismo y
de dos proteínas de la membrana celular distintas para que el transporte transferencia de los ácidos grasos. Los ácidos grasos también pueden
tenga lugar. Los aminoácidos catiónicos también pueden ser transportados oxidarse dentro de la placenta, como fuente de energía. Aunque aún se
por la proteína de transporte CAT1 independiente de sodio, mientras desconocen las interacciones y los mecanismos precisos, está claro que la
que los aminoácidos aniónicos (glutamato o aspartato) son transportados captación de los lípidos es de gran importancia para el desarrollo fetal. La
por las proteínas de transporte dependientes de sodio EAAT1 a EAAT4. eliminación selectiva del gen que codifica la FATP4 (Slc27a4), que se encuentra
Las actividades de transporte de la membrana basal son similares. Sin dentro de la placenta, es letal para el feto.
embargo, el predominio del transporte e intercambio independientes de Los primeros estudios demostraron que la transferencia de ácidos grasos
sodio (p. ej., ASCT1) permite el flujo de aminoácidos siguiendo sus en la placenta aumenta logarítmicamente cuando disminuye la longitud de
gradientes de concentración en el endotelio fetal/espacio de sangre. Aunque la cadena (de C16 a C8) y, a continuación, disminuye ligeramente para C6
se sabe menos sobre la transferencia de entrada y salida del endotelio y C4. Sin embargo, un trabajo más reciente ha aclarado el hecho de que los
fetal –que, en su mayor parte, hace protrusión en la membrana basal del ácidos grasos esenciales se transfieren, en general, de un modo más eficaz
sincitiotrofoblasto–, los estudios disponibles han comprobado que estas que los ácidos grasos no esenciales.64 De estos, la transferencia del ácido
células tienen también un complemento de proteínas de transporte de docosahexaenoico parece ser más eficiente que la del ácido araquidónico,
aminoácidos. mientras que la del ácido oleico es peor. Como en el caso de los aminoácidos
Como se ha explicado anteriormente, más de una proteína puede mediar comentados anteriormente, el feto se ha enriquecido considerablemente
en cada actividad del transporte dentro de un único tejido. Algunos con AGPI de cadena larga en comparación con la madre. Tal selectividad
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ejemplos son EAAT1 a EAAT5, asociadas a la transferencia de aminoácidos también puede estar relacionada con la composición de triglicéridos en el
aniónicos dependientes de sodio, CAT1, CAT2 y CAT2a, asociadas a la suero materno, porque la lipoproteína lipasa escinde preferentemente los
actividad del sistema y+, y SNAT1, SNAT2 y SNAT4, asociadas a la trans- ácidos grasos en dos posiciones. En general, los ácidos grasos transferidos
ferencia dependiente de sodio de aminoácidos neutros pequeños. Las razones al feto reflejan los lípidos séricos y la dieta de la madre. La transferencia
que subyacen a esta duplicación dentro de la placenta no son claras, pero de ácidos grasos en la placenta se ha revisado recientemente.65 Los datos
son más pronunciadas que en cualquier otro órgano, con la posible indican también que la secreción placentaria de leptina, una hormona
excepción del sistema nervioso central. Ciertamente, como en el caso de secretada normalmente por los adipocitos, puede favorecer la lipólisis
los transportadores de aminoácidos aniónicos EAAT1 a EAAT5, es posible materna, proporcionando así tanto a la placenta como al feto los medios
que la distribución diferencial dentro de los diferentes elementos tisulares que permitan asegurar un aporte lipídico adecuado. Otro posible meca-
desempeñe algún papel. La regulación diferencial dentro de cada tipo de nismo por el cual se pueden excretar los lípidos de la placenta supone la
células es otro posible motivo. En células aisladas de trofoblasto, la actividad síntesis y secreción de lipoproteínas que contienen apolipoproteína (apo) B.
del sistema A (transferencia dependiente de sodio de pequeños aminoácidos La importancia relativa de esta vía en la placenta humana es incierta. La cap
neutros) se estimula por la ausencia de aminoácidos, en parte por el aumento tación y la excreción de colesterol en la placenta se comentan en el apar
de afinidad por el transportador. Por el contrario, el aumento de las con- tado sobre endocitosis mediada por el receptor.
centraciones de aminoácidos en el trofoblasto puede suprimir la captación
(transinhibición). Esos mecanismos permiten mantener constantes las
concentraciones de aminoácidos en las células del trofoblasto durante las Agua e iones
fluctuaciones de estas en el plasma materno. La insulina también estimula La transferencia de agua desde la madre al feto está determinada por el
esta actividad de transporte, así como el IGF-I. equilibrio de las fuerzas osmóticas, hidrostáticas y coloides en la interfaz
La coordinación entre el metabolismo placentario/fetal y la transferencia placentaria. El cálculo de la presión osmótica de las concentraciones
de aminoácidos se puede explicar por los aminoácidos aniónicos glutamato individuales de cada soluto no es fiable, porque las fuerzas de presión osmótica
y aspartato, cuyo transporte es deficitario desde la madre al feto. Sin embargo, dependen de la permeabilidad de la membrana a cada uno de los solutos.
el glutamato se produce en el hígado fetal a partir de glutamina y luego Por consiguiente, el sodio y el cloruro, los principales solutos en el plasma,
es absorbido a través de la membrana basal de la placenta. Dentro de la son relativamente permeables a través de la placenta y no cabe esperar que
placenta, la mayoría del glutamato se metaboliza y se utiliza como fuente aporten efectos osmóticos importantes. Como resultado, aunque la osmo-
de energía. Como resultado, la actividad de transferencia de aminoácidos lalidad el plasma fetal humano es igual o mayor que la del plasma materno,
aniónicos dependientes de sodio es de particular importancia en la membrana estos valores medidos no reflejan la fuerza osmótica real a ambos lados de
basal, como es la actividad del sistema ASC (ASCT1), que es responsable las membranas.66 Junto con el hecho de que la presión hidrostática puede
de la captación de la serina –también producida por el hígado fetal– en la ser mayor en la vena umbilical que en el EIV, estos datos no explican los
placenta. mecanismos de acumulación del agua fetal. Como alternativa, las diferencias
de presión osmótica coloide y el transporte activo de solutos probablemente
representan los principales determinantes de los flujos de agua netos
Lípidos –aproximadamente 20 ml/día–. Sin embargo, es probable que, dado el
Los ácidos grasos esterificados (triglicéridos) están presentes en el suero gran flujo de agua (3,6 l/h) entre la madre y el feto, los mecanismos más
materno como componentes de los quilomicrones y de las lipoproteínas de activos, incluidos quizás los cambios controlados en la resistencia de los
muy baja densidad (VLDL). Antes de atravesar la placenta, la lipoproteína vasos terminales, desempeñen un papel importante. De hecho, el flujo
lipasa interactúa con estas partículas y libera los ácidos grasos libres, que de agua se produce a través de vías tanto transcelulares como paracelulares.
son relativamente insolubles en el plasma y circulan unidos a la albúmina Se han identificado canales de agua (acuaporinas 1, 3, 8 y 9) dentro de la

placenta, pero se desconocen sus funciones en relación con el flujo de agua Como puede verse, la actividad de varios transportadores disminuye, al
dentro de la unidad placentaria fetal. menos una aumenta, y otras no muestran ningún cambio en absoluto. Esta
En comparación con otros epitelios, también son poco conocidos los variación en la respuesta podría reflejar si un cambio en la placenta es
mecanismos especializados de transporte de iones en la placenta. En las causante de la RCIU (p. ej., disminución de la actividad del transportador
membranas del sincitiotrofoblasto existen varios mecanismos de trans- de aminoácidos del sistema A) o compensadora (p. ej., aumento en la actividad
porte de sodio (v. fig. 1.9). La membrana de las microvellosidades de la ATPasa Ca2+), así como el cambio de la regulación diferenciada de los
cara materna contiene, como mínimo: 1) varios cotransportadores de transportadores. La mejor comprensión de estos fenotipos placentarios en
aminoácidos; 2) un cotransportador de fosfato sódico, en el cual se trans- la RCIU puede dar pistas para obtener nuevos medios de diagnóstico e
portan dos iones de sodio con cada radical fosfato; 3) un ion de hidrógeno incluso el tratamiento de la afección.
de sodio antiportador que intercambia un protón por cada ion de sodio
que entra en la célula, y 4) otros transportadores de nutrientes. Además, Control vasomotor de la circulación umbilicoplacentaria
se han descrito canales tanto de sodio como de potasio. Un potencial de La placenta representa un extenso lecho vascular extracorpóreo que debe
membrana con el interior negativo (–30 mV) promovería la entrada de ser perfundido por el corazón fetal. Además, para que el intercambio sea
sodio desde el EIV, y es probable que exista.67 El lado basal dirigido por el eficaz, los flujos en la circulación placentaria y materna deben ser lo más
feto de la célula contiene Na+/K+ATPasa. Las microvellosidades o la membrana concordantes que sea posible. Por tanto, debe haber un control local de
del trofoblasto de la cara materna tienen un intercambiador de aniones la resistencia vascular en el lecho vascular placentario fetal. Los principales
(AE1) que media en el tránsito del cloruro a través de esta membrana en vasos de resistencia en la circulación placentaria son las arterias musculares
asociación con las vías de conductancia de Cl– (canales) presentes tanto en contenidas dentro de las vellosidades troncales. En ausencia de nervios
las microvellosidades como en las membranas basales.68 Las vías paracelulares dentro de la placenta, el control vasomotor debe realizarse por factores
también desempeñan un papel importante. La integración y la regulación paracrinos locales. El óxido nítrico, el monóxido de carbono y el sulfuro
de estos mecanismos de transporte de sodio y cloruro de madre a feto de hidrógeno se conocen por sus potentes efectos vasodilatadores. Se
tampoco se conocen con detalle, si bien los datos acumulados indican que considera que, en condiciones normales, el lecho vascular velloso está dilatado
los mineralocorticoides pueden regular la transferencia placentaria de sodio. completamente, y podría contraerse en condiciones de hipoxia para
Además, el intercambio de hidrógeno-sodio, mediado por varios miembros redistribuir el flujo hacia las zonas mejor perfundidas de la placenta, situación
de la familia NHE (NHE1, NHE2 y NHE3), se regula tanto a lo largo de análoga a lo que sucede en el pulmón.71 Se ha implicado como mecanismo
la gestación como en respuesta a la RCIU, igual que la expresión de la Na+/ la inhibición hipóxica de los canales de potasio dependientes del voltaje en
K+ATPasa. las células musculares lisas, que conduce a la entrada de calcio y la
contracción.
En placentas de crecimiento patológico restringido que muestran ondas
Calcio Doppler anómalas de la arteria umbilical, es notable que la expresión de la
El calcio es un nutriente esencial para el feto en desarrollo, y los niveles enzima cistationina γ-liasa, que sintetiza sulfuro de hidrógeno, se encuentra
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de calcio ionizado son mayores en la sangre fetal que en la materna. Las reducida en las células musculares lisas que rodean las arterias de resistencia
concentraciones altas de calcio fetal se deben a un sistema de transporte dentro de las vellosidades coriónicas terciarias. Los datos de experimentos
de Ca2+dependiente de ATP en la membrana basal del sincitiotrofoblasto, in vitro indican que esto puede ser el resultado del estrés oxidativo y que
que presenta una elevada afinidad (en el rango nanomolar) por el calcio. la eliminación de la señalización del sulfuro de hidrógeno da lugar a la
De hecho, igual que sucede con las proteínas de intercambio de aminoácidos desdiferenciación de las células musculares lisas y la adopción de un fenotipo
y de sodio-hidrógeno, en la placenta se expresan muchas isoformas de la proliferativo secretor.72 La consiguiente reducción del flujo sanguíneo
ATPasa de calcio de la membrana plasmática (PMCA 1 a 4).69 La expresión umbilicoplacentario sin duda contribuirá a la restricción del crecimiento
placentaria del PMCA3 se ha vinculado a la acumulación intrauterina de fetal.
hueso. Las proteínas de intercambio de sodio-calcio (NCX) también des-
empeñan una función importante en la extrusión de calcio a partir del Endocrinología placentaria
trofoblasto –de nuevo, se expresan varias isoformas en la placenta–. Se han La placenta humana es un importante órgano endocrino. Señaliza la presencia
identificado varios canales de calcio en las membranas basal y apical. El del producto de la concepción a la madre en las primeras fases del embarazo,
TRPV6 tiene un papel importante en la absorción de calcio en el sincitio- y optimiza el entorno intrauterino y la fisiología materna para beneficio
trofoblasto.69 El calcio intracelular se une a varias proteínas de unión a del crecimiento fetal. Se producen dos grupos principales de hormonas:
calcio que se han identificado dentro de la placenta, como son CaBP9k, las hormonas esteroides, estrógenos y progesterona, y las hormonas
CaBP28k, CaBP57k, oncomodulina, S-100P, S-100α y S-100β. En particular, peptídicas, como la hCG y el hPL. Todos se sintetizan predominantemente
se considera que la proteína CaBP9k tiene una función reguladora y quizás en el sincitiotrofoblasto y, aunque las vías de síntesis se conocen bastante
también limitante de la cinética. El transporte de calcio a través de la placenta bien, los factores que regulan la secreción son desconocidos en su mayoría.
aumenta por la proteína reguladora dependiente de calcio calmodulina, Durante las primeras etapas del embarazo, las hormonas aumentan la ingesta
regulada por el 1,25 dihidroxicolecalciferol, la calcitonina, la proteína de alimentos y el almacenamiento de energía en la madre, mientras que
relacionada con la hormona paratiroidea y la hormona paratiroidea. más tarde movilizan estos recursos para su uso por el feto.
Suministro de nutrientes placentarios y restricción

Progesterona
del crecimiento intrauterino Durante las primeras semanas del embarazo, la progesterona procede
El término insuficiencia placentaria se ha sugerido como una causa de RCIU, principalmente del cuerpo lúteo. Después, gradualmente, a medida que
pero ha sido mal comprendido hasta hace poco.50 A menudo se toma como aumenta la masa placentaria, la contribución de este órgano se torna
sinónimo de reducción del flujo sanguíneo uteroplacentario o flujo de sangre dominante con la producción de alrededor de 250 mg/día de progesterona.
reducido en el cordón umbilical. Las mediciones Doppler de tales flujos de El cuerpo lúteo involuciona en torno a las 9 semanas; en esa etapa ya no
sangre han sido muy útiles para diagnosticar y evaluar la gravedad de la es indispensable para el mantenimiento del embarazo.
RCIU, pero tienen un valor limitado. Ahora sabemos que hay otras variables La síntesis de la progesterona placentaria comienza con la conversión de
que determinan la capacidad de la placenta para suministrar nutrientes y colesterol a pregnenolona, como en otros tejidos secretores de esteroides.
que también contribuyen a la RCIU. Por ejemplo, en la RCIU, la superficie Los tejidos placentarios son deficientes sintetizando colesterol, por tanto,
de la barrera de intercambio disminuye y su espesor aumenta,30 y esos utilizan el colesterol materno procedente de las lipoproteínas de baja densi-
cambios podrían disminuir notablemente la permeabilidad pasiva de la dad (LDL) captadas en fositas recubiertas de la superficie del sincitiotrofoblasto.
placenta. Por otra parte, hay datos importantes que indican que la actividad La conversión de colesterol a pregnenolona ocurre en la cara interior de la
y la expresión de las proteínas transportadoras del sincitiotrofoblasto membrana mitocondrial interna, catalizada por el citocromo P450scc
están alteradas en la RCIU.70 Los datos publicados se resumen en la tabla 1.1. (CYP11A1), y en otros tejidos esteroidógenos. La liberación de colesterol en
este sitio es el principal paso limitante de la cinética en la síntesis de fisiológicas de oxígeno bajo y conduce a la represión de la expresión génica
progesterona. Allí, la liberación se facilita por la proteína reguladora aguda del CYP19A1. De ahí que el cambio que se produce en la oxigenación al
de la esteroidogenia (StAR), que se une al colesterol y lo transporta, pero final del primer trimestre pueda estimular la producción placentaria de
esta proteína no está presente en la placenta humana.73 En su lugar, un estrógenos.
homólogo, el MLN64, podrá llevar a cabo una función similar; citotrofo-
blastos recién aislados parecen contener concentraciones de colesterol que
están cerca de la saturación de la síntesis de progesterona, lo que indica Gonadotropina coriónica humana
que el aporte del precursor no es el limitante de la cinética. El desdoblamiento La hCG es segregada por el trofoblasto en la fase de blastocisto y se
de la cadena lateral requiere oxígeno molecular, pero se desconoce si las puede detectar en la sangre y la orina de la madre aproximadamente
condiciones que prevalecen durante el primer trimestre limitan la cinética. 8-10 días después de la fecundación. Su principal función es mantener
La tasa de producción de pregnenolona a partir de colesterol radiomarcado el cuerpo lúteo hasta que la placenta esté lo suficientemente desarrollada
en homogeneizados placentarios in vitro aumenta durante el primer tri- como para hacerse cargo de la producción de progesterona. Es una
mestre, y tanto la concentración como la actividad del P450scc aumentan glucoproteína heterodimérica (de aproximadamente 38.000 Da) que consta
en las mitocondrias placentarias desde el primer trimestre del embarazo de subunidades α y β y que deriva principalmente del sincitiotrofoblasto.
hasta término. Estos cambios, junto con la expansión del sincitiotrofoblasto, La subunidad α es común a la hormona estimulante de la tiroides (TSH),
probablemente representan el aumento observado de la síntesis de pro la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante del folículo (FSH)
gesterona. y se codifica por un gen localizado en el cromosoma 6q12-21. Es la
La escisión de la cadena lateral también requiere un aporte de electrones, subunidad β la que determina la especificidad biológica de la hCG, y se
proporcionado por el fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adenina obtiene por un paso de duplicación en el locus del gen LHB. La cartografía
(NADPH) a través de una cadena corta de transporte de electrones en la génica ha puesto de manifiesto que en el ser humano se localizan seis copias
matriz mitocondrial que involucra a la adrenodoxina reductasa y su pareja del gen CGB junto con una sola copia del gen LHB en el cromosoma 19p13.3.
redox adrenodoxina. Los estudios preliminares realizados en el laboratorio Con técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se ha demostrado
de Tuckeys73 indican que el transporte de electrones al P450scc es el limitante que al menos cinco de los genes y, posiblemente, los seis, se transcriben
de cinética para la actividad de la enzima hacia la mitad del embarazo; por in vivo durante el embarazo normal. La mayor parte del ARNm de la hCGβ
tanto, es claro que necesitamos seguir investigando sobre los factores que en estado de equilibrio se transcribe a partir de los genes CGB 5, 3 y 8, pero
regulan la expresión y la actividad de la adrenodoxina reductasa durante con los niveles de expresión de β5 > β3 = β8 > β7, β1/2.75 Las subunidades β
   
la gestación. de LH y hCG comparten un 85% de homología de secuencia de aminoácidos

La pregnenolona resultante se convierte entonces en progesterona por y son funcionalmente intercambiables. Una de las principales diferencias
la enzima 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa de tipo 1 (3β-HSD), princi- entre ambas es la presencia de una extensión en el carboxilo terminal de
palmente en las mitocondrias. La actividad de la 3β-HSD en el tejido 31 aminoácidos en la hCGβ en comparación con un extremo más corto,
placentario es significativamente mayor que la del citocromo P450scc, de de 7 aminoácidos, en la LHβ. Esta extensión es hidrófila, contiene cuatro
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modo que es improbable que este paso llegue a ser el limitante de la cinética residuos de serina O-glucosilados y se considera que actúa como una señal
para la producción de progesterona. Una vez secretada, las principales de direccionamiento secretor que dirige la liberación de hCG desde la
acciones de la hormona se centran en mantener la quiescencia del membrana apical del sincitiotrofoblasto.
miometrio, aunque puede tener funciones inmunomoduladoras y esti- El montaje de la hCG implica un complejo proceso de plegado, en el
mulante del apetito. Además, nuestros nuevos datos sobre la importancia cual una hebra de 20 residuos de la subunidad β se envuelve alrededor de
de la nutrición histotrófica durante las primeras semanas del embarazo la subunidad α, y ambas se aseguran mediante un enlace disulfuro. La
indican que la progesterona puede ser esencial para mantener la actividad combinación de las subunidades tiene lugar en el sincitiotrofoblasto antes
secretora de las glándulas endometriales. de que se libere la hCG intacta. Como la capacidad de almacenamiento es
limitada en los gránulos citoplásmicos, se cree que la secreción refleja
principalmente la síntesis de novo. Las condiciones oxidantes promueven la
Estrógenos combinación de las subunidades in vitro, lo más probable es que sea a través
La placenta humana carece de las enzimas necesarias para sintetizar de sus efectos en el enlace disulfuro, y, por tanto, la onda de estrés oxidativo
estrógenos directamente a partir de acetato o colesterol, por lo que utiliza fisiológica observada en tejidos placentarios en la transición entre el primer
el precursor sulfato de deshidroepiandrosterona (DHEAS) suministrado y el segundo trimestres8 puede influir en el patrón de secreción in vivo.
por las glándulas suprarrenales maternas y fetales en proporciones Las concentraciones del dímero de hCG en la sangre materna aumentan
aproximadamente iguales cerca del término de la gestación. Después de con rapidez durante las primeras fases del embarazo, con un pico máximo
su absorción por el sincitiotrofoblasto, el DHEAS es hidrolizado por la en las semanas 9-10, y posteriormente disminuyen hasta un nadir
sulfatasa placentaria a deshidroepiandrosterona (DHEA), que se convierte aproximadamente en la semana 20. El papel fisiológico de este pico de
a su vez en androstenodiona por acción de la 3β-HSD. La conversión final hCG es desconocido y la concentración sérica es muy superior a la necesaria
a estradiol y estrona se logra por la acción del citocromo P450 aromatasa para estimular los receptores de LH en el cuerpo lúteo. En cualquier
(P450arom; CYP19), el cual ha sido inmunolocalizado en el retículo caso, el cuerpo lúteo está llegando al final de su vida útil; por tanto, el
endoplásmico. El sincitiotrofoblasto también puede utilizar 16-OH DHEAS pico puede reflejar meramente otros acontecimientos fisiológicos. La
producido por el hígado fetal, convirtiéndolo en 16α-OH androstenodiona producción de la subunidad β sigue el mismo patrón, mientras que la
mediante la acción de la 3β-HSD, y después en estriol a través de la acción concentración sérica de la subunidad α materna sigue aumentando durante
del P450arom. Como aproximadamente el 90% de la producción de estriol los trimestres primero y segundo. En consecuencia, se considera que la
placentario fetal depende de la síntesis del precursor de 16-OH DHEAS, síntesis de la subunidad β es el paso limitante de la cinética. Los primeros
las concentraciones de estriol maternas se consideraban en el pasado como experimentos con cultivos placentarios primarios demostraron que el
un índice clínico de bienestar fetal. monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) desempeña un papel clave en la
Aunque la síntesis de los estrógenos se puede detectar en los tejidos biosíntesis de ambas subunidades, y un trabajo posterior demostró que
placentarios durante las primeras semanas de gestación, la secreción aumenta aumenta tanto la transcripción como la estabilidad del ARNm α y β. Sin
significativamente hacia el final del primer trimestre. Hacia las 7 semanas embargo, las cinéticas de las dos subunidades fueron distintas, lo que indica
de gestación, más del 50% de los estrógenos circulantes maternos son de que el efecto se produce a través de vías o factores de transcripción inde-
origen placentario. Recientes análisis de la regulación transcripcional del pendientes. Jameson y Hollenberg examinaron extensamente los elementos
gen CYP19A1 han demostrado que responde al oxígeno a través de una vía reguladores posibles dentro de los genes α y β.76
novedosa que involucra al factor de transcripción básico hélice-asa-hélice Otra teoría que se ha propuesto es que la hCG intacta puede modular
MASH-2.74 La producción de MASH-2 está aumentada en condiciones su propia secreción en forma autocrina o paracrina a través del receptor

de LH/hCG. Este receptor acoplado a la proteína G se ha identificado en Variante de la hormona del crecimiento placentario
el sincitiotrofoblasto de la placenta madura y contiene un gran dominio La hormona del crecimiento placentario (PGH) se expresa a partir del gen
extracelular que confiere a la hCG intacta su gran afinidad y especificidad. de la hormona variante del crecimiento humano (hGH-V) GH2, que se
Sin embargo, al comienzo del embarazo, los receptores en la placenta están encuentra en el mismo clúster que el CSH1 y que difiere de la hormona del
truncados y probablemente sean afuncionales hasta la semana 9. Por tanto, crecimiento hipofisario en solo 13 aminoácidos.81 La PGH es secretada por
en ausencia de autorregulación, las concentraciones séricas maternas de el sincitiotrofoblasto predominantemente a la circulación materna en un
hCG pueden aumentar rápidamente, hasta que se tenga el control de la perfil no pulsátil y no puede detectarse en la circulación fetal. Entre las
expresión de receptores funcionales de LH/hCG en el sincitiotrofoblasto semanas 10 y 20 de gestación, la PGH va reemplazando gradualmente la
hacia el final del primer trimestre. La disminución de la síntesis del receptor hormona del crecimiento hipofisario, que luego se convierte en indetectable
funcional puede ser la base del aumento de las concentraciones séricas de hasta el término. Al contrario que el hPL, la PGH tiene una elevada actividad
hCG que caracterizan los casos de síndrome de Down (trisomía 21).77 de promoción del crecimiento, pero una actividad lactógena baja.
Además de los cambios en la tasa de secreción, la hCG también presenta La secreción de la PGH no está modulada por la hormona liberadora
heterogeneidad molecular en sus componentes de proteínas e hidratos de de la hormona del crecimiento, sino que se suprime con rapidez por las
carbono. Además, la relación de las diferentes isoformas secretadas cambia concentraciones elevadas de glucosa tanto in vivo como in vitro.81
con la edad gestacional. Durante las primeras 5-6 semanas de gestación A través de sus acciones en el metabolismo materno, la PGH aumenta la
predominan las isoformas hiperglucosiladas de la subunidad β (hCG-H), disponibilidad de nutrientes para la unidad fetoplacentaria y promueve
simulando el patrón observado en el coriocarcinoma.78 Estas isoformas se la lipólisis y la gluconeogenia. Además, es uno de los principales
liberan especialmente desde el trofoblasto extravelloso y estimulan la invasión reguladores de la sensibilidad a la insulina materna y de las concen-
a través de las vías autocrinas y paracrinas, en lugar de tener la actividad traciones de IGF-I. Aunque el IGF-I no cruza hacia la circulación
endocrina tradicional. La reducción de los niveles de hCG-H en el suero fetal, tiene una poderosa influencia sobre el crecimiento fetal a través
materno se ha vinculado con abortos espontáneos y malos resultados de sus efectos sobre el metabolismo materno, el reparto de nutrientes
obstétricos,78 y puede reflejar el deterioro del desarrollo del trofoblasto entre la madre y el feto, la expresión del transportador placentario, y
extravelloso. A su vez, este deterioro llevaría a la remodelación deficiente el crecimiento y el flujo sanguíneo de la placenta. Los niveles circulantes
de las arterias espirales. En los embarazos normales, estas isoformas de PGH se correlacionan con el peso al nacer y se reducen en los casos
hiperglucosiladas disminuyen después del primer trimestre y son reempla- de RCIU.81
zadas por las que predominan durante el resto del embarazo. Las concen-
traciones maternas de hCG hacia la mitad del trimestre también estaban
elevadas en un estudio retrospectivo de inicio precoz de la preeclampsia,79 Leptina
y en una relación entre la concentración sérica y la gravedad del estrés La leptina se segrega desde el tejido adiposo y normalmente ejerce su función
oxidativo de la madre.80 Estos datos refuerzan el supuesto vínculo entre la en el hipotálamo para suprimir el apetito y la ingesta de alimentos. Sin
secreción de hCG y el estado redox del trofoblasto. embargo, el embarazo es un estado de resistencia central a la leptina que
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permite a la madre establecer reservas adiposas. Durante el embarazo, la
leptina se segrega en grandes cantidades por el sincitiotrofoblasto, regulada
Lactógeno placentario en parte a través de la hCG y del 17β-estradiol.82 La expresión se correlaciona
El hPL, también conocido como somatotropina coriónica, es una gluco- estrechamente con las concentraciones séricas maternas y alcanza su máximo
proteína de cadena única (22.300 Da) que tiene un alto grado de homología al final del segundo y comienzo del tercer trimestre. La hormona tiene
de secuencia de aminoácidos con la hormona del crecimiento humana efectos de estimulación local en la expresión del transportador placentario
(96%) y con la prolactina (67%). Por tanto, se ha propuesto que los genes y efectos centrales en el apetito.
que codifican las tres hormonas surgieron de un gen ancestral común a
través de la repetición de la duplicación génica. Por tanto, el hPL tiene
efectos tanto promotores del crecimiento como lactógenos, aunque el Proteína A plasmática asociada al embarazo
primero sea una actividad más bien baja. La hormona se sintetiza La proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP-A) es una glucoproteína
exclusivamente en el sincitiotrofoblasto y se segrega principalmente en macromolecular que aumenta en el suero de las mujeres embarazadas desde
la circulación materna, donde se puede detectar desde la tercera semana las 5 semanas de gestación, continuamente hasta el final del embarazo. Se
de gestación en adelante. Las concentraciones aumentan constantemente produce principalmente en el trofoblasto velloso y, durante el embarazo,
hasta que se alcanza la meseta alrededor de la semana 36 de gestación, su síntesis se estimula por progesterona. Es un regulador clave de la
momento en el cual la tasa de producción diaria es de aproximadamente biodisponibilidad del IGF, que es esencial para el desarrollo fetal normal.
1 g. La magnitud de este esfuerzo se refleja en el hecho de que, a término, Las concentraciones séricas maternas bajas de PAPP-A se han asociado
la producción de hPL representa del 5 al 10% del total de la síntesis de a un mayor riesgo de preeclampsia y crecimiento fetal deficiente durante
proteínas en los ribosomas de la placenta, y el ARNm codificante representa la segunda mitad del embarazo.83 Las mediciones ecográficas de la superficie
el 20% del total del ARNm placentario. inicial reflejan indirectamente el desarrollo definitivo de la placenta. El
Se sabe poco sobre el control de la secreción de hPL in vivo, y las hallazgo de una relación entre superficie inicial y las concentraciones de
concentraciones maternas se correlacionan en particular con la masa pla- PAPP-A en el suero materno, y también entre la superficie inicial y el percentil
centaria. Los datos indican que la entrada de calcio hacia el sincitiotrofoblasto del peso al nacer, indica que la combinación de estos parámetros puede ser
o el aumento de la concentración de albúmina externa pueden liberar el útil para identificar los trastornos relacionados con la placenta a partir del
hPL en explantes de placenta in vitro; este efecto no parece estar mediado final del primer trimestre del embarazo.84
por la activación de las vías inositol fosfato, AMPc o monofosfato de guanosina
cíclico (GMPc). Diferencias de la función placentaria entre sexos
Las acciones del hPL están bien definidas, como estimulante del apetito Cada vez hay más datos que indican la existencia de diferencias sexuales
y por sus efectos sobre el metabolismo materno. Promueve la lipólisis, en el desarrollo y la función de la placenta y, en particular, en sus respuestas
lo que aumenta las concentraciones de ácidos grasos libres circulantes. a los diversos factores de estrés.85 Estas diferencias pueden reflejar patrones
En el pasado se pensaba que también actuaba como antagonista de la dimorfos de expresión génica, ya que datos recientes han demostrado una
insulina, incrementando así la concentración de glucosa en la sangre metilación hologenómica diferencial, encontrándose la placenta masculina
materna. Sin embargo, ahora se cree que la hormona del crecimiento más metilada que la femenina.86 También pueden existir variaciones en la
placentario es más importante en este sentido. El lactógeno placentario fisiología materna según si es portadora de un feto de sexo masculino o
también promueve el crecimiento y la diferenciación del tejido glandular femenino. Por ejemplo, el índice de pulsatilidad de la arteria uterina es más
mamario, como preparación de la lactancia. alto y la formación de incisuras protodiastólicas (notch) es más frecuente
en un feto de sexo masculino que en otro de sexo femenino.87 Estas carac- maternas más bajas de hCG asociadas con los fetos de sexo masculino
terísticas pueden reflejar diferencias en el grado de invasión trofoblástica pueden reflejar una placentación deficiente. Más adelante en el embarazo,
y remodelación de las arterias espirales o variaciones en las adaptaciones las placentas de embarazos de fetos de sexo masculino complicados por
vasculares maternas al embarazo. Los fetos de sexo masculino crecen más preeclampsia muestran concentraciones considerablemente más altas de
rápido en el útero que los de sexo femenino, pero sus placentas pueden citocinas proinflamatorias y activación de la apoptosis, que se asocia con
tener menos capacidad de reserva, lo que significa que en condiciones una señalización más pronunciada del factor nuclear κB (NFκB).89 Se trata
adversas corren un mayor riesgo.88 Los fetos de sexo masculino son más de un área de investigación activa y en estudios futuros debe prestarse
vulnerables al aborto espontáneo en el primer trimestre, y las concentraciones mayor atención al sexo del feto.
RESUMEN
La placenta debe ser uno de los órganos humanos más complejos. Durante factores ambientales. Estos genes proporcionan un mecanismo por el cual
el crecimiento y la diferenciación, realiza las funciones de muchos sistemas la placenta es capaz de adaptarse para satisfacer las cambiantes demandas
orgánicos en el feto –como los pulmones, los riñones y el hígado– que son del feto y el aporte materno. El deterioro del desarrollo placentario se asocia
todavía inmaduros. Aunque se considera principalmente un órgano de con frecuencia a la restricción del crecimiento fetal, y la programación del
intercambio, la placenta también tiene una importante función endocrina. desarrollo de los principales sistemas de órganos puede influir en la salud
Dirige diversas respuestas fisiológicas de la madre que mantienen el embarazo de la descendencia a lo largo de toda la vida. Por consiguiente, la placentación
y aseguran una adecuada asignación de los recursos de nutrientes hacia tiene una repercusión clínica que va mucho más allá de los 9 meses de
ambas partes. Los genes sellados son agentes clave para regular la diferen- embarazo.
ciación y la función de la placenta, y su estado epigenético es sensible a los
P U N T O S C L AV E
• La placenta humana madura es un órgano discoide que consta de un • Asegurar un adecuado suministro de sangre materna hacia la placenta
árbol velloso fetal muy ramificado bañado directamente por la sangre durante los trimestres segundo y tercero es un aspecto esencial de la
materna, de tipo hemocoriónico velloso. El peso medio de la placenta placentación y depende de la conversión fisiológica de las arterias espirales
normal a término es de 450 g, y representa aproximadamente una séptima inducidas por la invasión del endometrio por el trofoblasto extravelloso
parte (o una sexta parte, si se tienen en cuenta el cordón y las membranas) durante las primeras fases del embarazo. Muchas complicaciones del
del peso fetal. embarazo, como la preeclampsia, parecen ser secundarias a una invasión
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• El desarrollo continuo durante el embarazo conduce a la progresiva deficiente.
ampliación de la superficie de intercambio (12-14 m2 a término) y a la • Todo el transporte a través de la placenta debe tener lugar atravesando
reducción de la distancia media de difusión entre las circulaciones materna la cubierta sincitial del árbol velloso, el sincitiotrofoblasto, la matriz
y fetal (aproximadamente 5-6 μm a término). vellosa y el endotelio fetal, cada uno de los cuales impone sus propias
• La circulación materna hacia la placenta no se establece por completo restricciones y selectividad. El intercambio se producirá a través de uno
hasta el final del primer trimestre. Por tanto, la organogenia tiene lugar de cuatro procesos básicos: 1) flujo masivo/arrastre de soluto; 2) difu
en un ambiente bajo en oxígeno, de aproximadamente 20 mmHg, lo sión; 3) mecanismos mediados por transportador, y 4) endocitosis y
que puede proteger frente a la teratogenia mediada por radicales libres. exocitosis.
El flujo sanguíneo uterino a término alcanza los 750 ml/min como • La tasa de intercambio transplacentario dependerá de muchos factores,
media, o un 10-15% del gasto cardíaco materno. como la superficie disponible, el gradiente de concentración, las tasas
• Durante el primer trimestre, las glándulas uterinas liberan sus secreciones de flujo materno y fetal, y la densidad de las proteínas transportadoras.
hacia el espacio intervellositario placentario y representan una fuente Los cambios a nivel de la superficie vellosa, la distancia de difusión y
importante de nutrientes, citocinas y factores de crecimiento antes del la expresión del transportador se han relacionado con RCIU.
inicio de la circulación materno-fetal. • La placenta es una importante glándula endocrina que produce hormonas
• La cavidad exocelómica actúa como un reservorio importante de nutrientes peptídicas y esteroides, principalmente desde el sincitiotrofoblasto. Las
al inicio del embarazo, y el saco vitelino secundario es importante en concentraciones de algunas hormonas se alteran en estados patológicos,
la captación de nutrientes y su transferencia al feto. por ejemplo, la gonadotropina coriónica humana en la trisomía 21. Sin
• El oxígeno es un potente mediador de la proliferación e invasión del embargo, en general, se sabe poco sobre el control de la actividad
trofoblasto, el remodelado de las vellosidades placentarias y la angiogenia endocrina.
placentaria.
Agradecimientos 2. Jauniaux E, Gulbis B, Burton GJ. The human first trimester gestational

El apartado «Metabolismo y crecimiento de la placenta» se basa en material sac limits rather than facilitates oxygen transfer to the fetus-a review.
preparado por el Dr. Donald Novak para el capítulo 2 de la anterior edición Placenta. 2003;24(supplA):S86–S93.
de este texto. 3. Gellersen B, Reimann K, Samalecos A, et al. Invasiveness of human

endometrial stromal cells is promoted by decidualization and by

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2
Desarrollo, fisiología y efectos a largo
plazo sobre la salud del feto
Michael G. Ross, Mina Desai, M. Gore Ervin
Metabolismo y crecimiento fetales, 27 Programación fetal de la salud y la enfermedad de los adultos, 33
Sustratos, 27 Epigenética y programación, 33
Hormonas, 27 Alimentación y crecimiento fetales: efectos sobre la programación, 35
Aparato cardiovascular fetal, 27 Programación de sustancias ambientales, 35
Desarrollo, 27 Programación específica de órganos, 35
Corazón fetal, 28 Programación hepática, 35
Regulación de la función cardiovascular, 29 Programación pancreática, 36
Hemoglobina fetal, 29 Programación cardíaca, 36
Volumen de líquido amniótico, 30 Programación de la osteoporosis, 36
Regulación hormonal del líquido amniótico, 30 Programación del cerebro, 37
Riñón fetal, 31 Programación renal 37
Aparato digestivo fetal, 31 Función inmunitaria, 37
Tubo digestivo, 31 Programación endocrina, 38
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Hígado, 32 Programación de la sexualidad, 38
Glándulas suprarrenales y glándula tiroidea fetales, 32 Mecanismos de la obesidad programada: apetito y adiposidad, 38
Glándulas suprarrenales, 32 Estrés, ansiedad y programación maternas, 39
Glándula tiroidea, 32 Glucocorticoides, prematuridad y programación, 39
Sistema nervioso central fetal, 32 Resumen, 40
2,3-difosfoglicerato 2,3-DPG Grande para la edad gestacional GEG
Angiotensina II AII Hormona adrenocorticótropa ACTH
Arginina vasopresina AVP Hormona estimulante de los melanocitos α α-MSH
Bajo peso al nacer BPN Hormona estimulante de la tiroides TSH
Bisfenol A BPA Hormona liberadora de tirotropina TRH
Dióxido de carbono CO2 Monofosfato de adenosina cíclico AMPc
Enzima convertidora de la angiotensina ECA Oxígeno O2
Esteatosis hepática no alcohólica EHNA Péptido del lóbulo intermedio similar a la corticotropina CLIP
Factor de crecimiento del endotelio vascular VEGF Pequeño para la edad gestacional PEG
Factor de crecimiento epidérmico EGF Receptor del factor de crecimiento epidérmico EGF-R
Factor de crecimiento insulínico IGF Tiroxina T4
Factor liberador de corticotropina CRF Triyodotironina T3
Factor natriurético auricular ANF Velocidad de filtración glomerular VFG
Gasto ventricular combinado GVC
La fisiología placentaria y fetal proporcionan la base para comprender la programan y predicen el fenotipo de la descendencia. Los cuerpos del recién
fisiopatología y, por tanto, los mecanismos de enfermedad. Gran parte de nacido y del adulto contienen aproximadamente 2,1 × 1012 y 3,7 × 1013 células
       
nuestro conocimiento de la fisiología fetal proviene de observaciones en humanas, respectivamente.1 Comenzando con un óvulo fecundado, se
mamíferos distintos de los seres humanos, aunque solo incluimos obser- necesitarían más de 41 ciclos de divisiones celulares para formar un recién
vaciones aplicables al feto humano. El desarrollo y la fisiología iniciales nacido y un total de 45 ciclos para un adulto. Así, más del 90% de las
CAPÍTULO 2 Desarrollo, fisiología y efectos a largo plazo sobre la salud del feto 26.e1

Resumen
La fisiología placentaria y fetal proporcionan la base para comprender la fisiopatología y, por tanto, los mecanismos de enfermedad. Gran parte de nuestro
conocimiento de la fisiología fetal proviene de observaciones en mamíferos distintos de los seres humanos, aunque solo incluimos observaciones aplicables
al feto humano en la primera mitad de este capítulo. El desarrollo y la fisiología iniciales programan y predicen el fenotipo de la descendencia. El cuerpo
del recién nacido y del adulto contienen aproximadamente 2,1 × 1012 y 3,7 × 1013 células humanas, respectivamente. Comenzando con un óvulo fecundado,
       
se necesitarían más de 41 ciclos de divisiones celulares para formar un recién nacido y un total de 45 ciclos para un adulto. Así, más del 90% de las
divisiones celulares a lo largo de la vida para el crecimiento corporal se producen en el momento del nacimiento. Por lo tanto, no debería sorprender que
el entorno materno-fetal pueda alterar la señalización celular, la regulación epigenética y el desarrollo de órganos, con alteraciones del entorno de nutrientes
que afectan en concreto a los órganos reguladores de la energía. Este tema se trata en la segunda mitad del capítulo.
Términos clave
crecimiento y metabolismo fetales
sistema cardiovascular fetal
volumen de líquido amniótico
programación fetal
nutrición
sustancias ambientales
estrés materno
glucocorticoides
prematuridad
obesidad
apetito
tejido adiposo
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CAPÍTULO 2 Desarrollo, fisiología y efectos a largo plazo sobre la salud del feto 27

divisiones celulares a lo largo de la vida para el crecimiento corporal se trimestre y se triplican a las 28 semanas, mientras que las cifras de receptores
producen en el momento del nacimiento. Por lo tanto, no debería sorprender de IGF-II permanecen constantes. Los modelos de crecimiento de los recién
que el entorno materno-fetal pueda alterar la señalización celular, la regulación nacidos de madres diabéticas indican que la insulina puede ser más importante
epigenética y el desarrollo de órganos, con alteraciones del entorno de al final de la gestación (v. capítulo 45). Por el contrario, los bajos pesos al
nutrientes que afectan en concreto a los órganos reguladores de la energía. nacer (BPN) se asocian con la ausencia de insulina fetal y la hipoinsulinemia
provocada con carácter experimental disminuye la utilización de glucosa
fetal y el crecimiento fetal.
METABOLISMO Y CRECIMIENTO FETALES La activación de los receptores adrenérgicos α y adrenérgicos β inhibe y
aumenta, respectivamente, la secreción de insulina tanto del adulto como
Sustratos del feto. El sistema adrenérgico β también modula la secreción fetal de
La utilización fetal de nutrientes proporciona la producción energética y la glucagón. Sin embargo, la respuesta glucémica fetal al glucagón está
acumulación de tejido. La glucosa, importante para el metabolismo oxidativo amortiguada, probablemente debido a la reducción de los receptores hepáticos
fetal, proviene de la placenta más que de la producción endógena de glucosa. de glucagón.
Sin embargo, las diferencias en la concentración de glucosa y oxígeno (O2) Los corticoesteroides son fundamentales para el crecimiento y la madu-
entre la vena umbilical y la arteria umbilical indican que la oxidación de ración fetales, y las concentraciones fetales aumentan cerca del parto, lo
la glucosa supone solo dos tercios de la producción fetal de dióxido de que contribuye a la maduración de los órganos fetales (pulmón, hígado,
carbono (CO2).2 Por tanto, el metabolismo oxidativo fetal depende de los riñones y timo) y ralentiza el crecimiento fetal. La administración exógena
sustratos además de la glucosa. La captación fetal de algunos aminoácidos de esteroides a la madre disminuye el crecimiento fetal humano, quizás a
en realidad supera su acumulación en los tejidos fetales, lo que indica que través de la inhibición del eje del IGF.4
los aminoácidos también apoyan el metabolismo aeróbico fetal. Además, Al igual que los IGF, otros factores de crecimiento, como el factor de
el glutamato extraído de la circulación fetal es metabolizado por la placenta. crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento transformante, el
En los fetos de ovejas y, probablemente, humanos, el lactato es un sustrato factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento nervioso,
para el consumo de oxígeno fetal.2 Por tanto, la glucosa, los aminoácidos se expresan durante el desarrollo y la morfogenia embrionarios. El EGF
y el lactato básicamente proporcionan alrededor de las 87 kcal/kg que se afecta al crecimiento pulmonar y la diferenciación del paladar secundario,
requieren al día para el crecimiento fetal. mientras que el desarrollo del sistema adrenérgico simpático depende del
Las necesidades metabólicas dependen de la velocidad de crecimiento factor de crecimiento nervioso. De modo parecido, la tiroides fetal no es
fetal y del tipo de tejido. El contenido fetal de grasa es bajo a las 26 semanas; importante para el crecimiento fetal en general, pero es importante para
la adquisición de grasa aumenta gradualmente hasta las 32 semanas y de el desarrollo del sistema nervioso central. Estos factores de crecimiento
forma rápida a partir de entonces (aproximadamente 82 g [peso seco] de y sus receptores son fundamentales para el crecimiento y la función
grasa por semana). Dado que el feto expresa las enzimas necesarias para placentarios.
la conversión de hidratos de carbono en lípidos, la adquisición de grasa El crecimiento placentario también está regulado por factores de
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refleja tanto la utilización de glucosa como la absorción de ácidos grasos crecimiento, así como por citocinas que ejercen efectos locales, promo-
por la placenta. Por el contrario, la adquisición fetal de tejido distinto del viendo la proliferación y diferenciación mediante acciones autocrinas
graso es lineal desde las 32 hasta las 39 semanas y puede disminuir al 30% y/o paracrinas. El EGF promueve la proliferación, invasión o diferenciación
de la velocidad de adquisición de grasa al final de la gestación. celular, según la edad gestacional. El factor de crecimiento de hepatocitos
y el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) estimulan la
replicación del ADN del trofoblasto, mientras que el factor de crecimiento
Hormonas transformante β reduce la invasión de citoplasto y la diferenciación endocrina.
Hormona del crecimiento fetal Los receptores de factores de crecimiento y las proteínas de señalización
Las hormonas del crecimiento fetales influyen en el crecimiento fetal a intracelular y los factores de transcripción se expresan en la placenta. Las
través de efectos metabólicos y mitógenos. Aunque la secreción y los receptores alteraciones en los factores de crecimiento o sus receptores se correlacionan
de la hormona del crecimiento están presentes en el feto, la hormona del con la restricción del crecimiento placentario y fetal.
crecimiento ejerce un efecto mínimo sobre el crecimiento fetal. En cambio, La complejidad de la regulación del crecimiento fetal/placentario se ha
el factor de crecimiento insulínico (IGF), junto con las proteínas de unión aclarado a partir de estudios de ratones transgénicos y mutantes. Un ejemplo
al IGF (IGFBP) y los receptores del IGF, son los más importantes. El IGF-I es el EGF, un potente mitógeno en la placenta humana. El EGF interviene
y el IGF-II están presentes en extractos de tejido fetal humano después de como mediador en la implantación, estimula la diferenciación del sin-
las 12 semanas de gestación y las concentraciones comienzan a aumentar citiotrofoblasto y modula la gonadotropina coriónica humana (hCG) y
entre las 32 y las 34 semanas de gestación. Los valores de IGF-I se correla- la secreción de lactógeno placentario humano. En los efectos del EGF
cionan con el tamaño fetal, y las concentraciones reducidas de IGF-I se participa como mediador el receptor del EGF (EGF-R), y el EGF-R se expresa
asocian con la restricción del crecimiento.3 Por el contrario, los valores en fracciones de la membrana plasmática de microvellosidades apicales de
séricos de IGF-II y el crecimiento fetal no se correlacionan. Sin embargo, placentas al inicio, a mitad y a término. La expresión placentaria del EGF-R
el IGF-II puede regular el crecimiento placentario y la permeabilidad a los viene regulada por la proteína relacionada con la hormona paratiroidea
nutrientes. Las IGFBP modulan las concentraciones séricas de IGF-I y II, expresada a nivel local, que es importante en la diferenciación placentaria
en las que la IGFBP1 es inhibidora y la IGFBP3 es estimuladora. La dismi- y el flujo de calcio materno-fetal.6 La disminución de la expresión del EGF-R
nución de la IGFBP3 fetal y el aumento de las concentraciones de IGFBP1 es paralela a la restricción del crecimiento intrauterino, la destrucción
se asocian con un tamaño fetal más pequeño.4 En particular, el IGF-II es dirigida del EGF-R produce muerte fetal debido a los defectos placen-
un gen sellado paterno, lo que indica que los factores paternos pueden tarios,7 y la sobreexpresión del EGF-R provoca un agrandamiento
regular el crecimiento fetal. Las anomalías en la expresión génica sellada a placentario.8
menudo provocan un crecimiento excesivo o insuficiente del feto.
Los recién nacidos de madres diabéticas muestran aumentos en los
pesos corporal, cardíaco y hepático, lo que hace pensar en un papel de la APARATO CARDIOVASCULAR FETAL
insulina en el crecimiento fetal. Las concentraciones altas de insulina
aumentan el peso corporal fetal y la elevación de la insulina fetal incrementa Desarrollo
considerablemente la captación de glucosa. Además, la secreción fetal de El corazón comienza como un simple tubo contráctil a principios de la
insulina aumenta con las elevaciones de la glucosa en sangre, aunque la cuarta semana. Durante las semanas 5 a 8, el tubo cardíaco de una sola luz
fase normal de respuesta rápida a la insulina está ausente.5 La insulina se convierte en el corazón de cuatro cámaras mediante un proceso de
también puede ejercer efectos mitógenos, quizás a través de la unión al formación de asa (plegado), remodelado y división del corazón. Sin embargo,
receptor de IGF-II provocada por la insulina. Las cifras de receptores de se conserva una abertura en el tabique interauricular como agujero oval
insulina hepáticos (por gramo de tejido) se expresan al final del primer que sirve como derivación de derecha a izquierda durante la vida fetal.
Durante la cuarta semana embrionaria, tres circulaciones primarias 70 kg, el promedio es de 72 ml/min/kg. El gasto cardíaco también varía
caracterizan el aparato vascular. La circulación aórtica/cardinal contribuye con los cambios en el volumen sistólico, determinado por el retorno venoso
al aparato circulatorio fetal, incluido el sexto arco aórtico izquierdo (pul- (precarga), las presiones de la arteria pulmonar y aórtica (poscarga) y la
monar) que une el tronco pulmonar con la aorta como conducto arterioso. contractilidad.
El conducto arterioso funciona como una derivación de derecha a izquierda En el feto, derivaciones vasculares extraordinarias proporcionan una
para el gasto ventricular derecho (VD) a la aorta y las circulaciones fetal y distribución desigual del retorno venoso a las respectivas aurículas, y el
placentaria. La circulación vitelina se desarrolla con el saco vitelino y gasto ventricular constituye una mezcla de sangre oxigenada y desoxigenada.
contribuye al tubo digestivo (TD), el bazo, el páncreas y la vascularización Por tanto, el VD y el VI fetales funcionan como dos bombas en paralelo,
hepática. La circulación alantoidea forma la circulación placentaria, compuesta en lugar de en serie, y el gasto cardíaco se califica como gasto ventricular
por dos arterias y dos venas umbilicales. En los seres humanos, las vías combinado (GVC). El gasto del VD supera el 60% del gasto biventricular9
venosas se reorganizan durante las semanas embrionarias 4 a 8 y, nor- y es dirigido a través del conducto arterioso hacia la aorta descendente
malmente, solo se conserva la vena umbilical izquierda. El reordenamiento (v. fig. 2.2). El gasto del VI fetal promedia 120 ml/min/kg de peso corporal9
del plexo vascular hepático forma el conducto venoso, una derivación y, por lo tanto, el gasto cardíaco fetal total es superior a 300 ml/min/kg. El
venosa que permite que al menos la mitad de la sangre umbilical evite flujo sanguíneo hepático proviene principalmente de la vena umbilical y,
el hígado y entre en la vena cava inferior. en menor medida, de la vena porta y constituye aproximadamente el 25%
El intercambio placentario de gases proporciona sangre bien oxigenada del retorno venoso total al corazón.
a la vena umbilical que lleva sangre al conducto venoso, pequeñas ramas La placenta recibe aproximadamente el 40% del GVC.10 El flujo
al lóbulo izquierdo del hígado y una rama principal al lóbulo derecho (fig. 2.1). sanguíneo umbilical en el tercer trimestre aumenta de forma proporcional
Aunque la sangre del conducto venoso y la sangre del tronco del hilio al crecimiento fetal a medida que se incrementa el número de capilares
hepático/fetal entran a la vena cava inferior y la aurícula derecha, se produce vellosos y péptidos angiógenos como el factor de crecimiento del endotelio
poca mezcla. Esta corriente de sangre bien oxigenada del conducto venoso vascular (VEGF) contribuyen a aumentos dependientes de la gestación en
se dirige preferentemente a través del tabique interauricular por el agujero el flujo sanguíneo umbilical.11 Los cambios a corto plazo en el flujo sanguíneo
oval hacia la aurícula izquierda (fig. 2.2; v. también fig. 2.1). Por tanto, el umbilical vienen regulados por la presión de perfusión y existe una relación
llenado de la aurícula izquierda se produce por la sangre de la vena lineal entre el flujo y la presión de perfusión. Pequeños aumentos (2 a 3
umbilical-conducto venoso, con una pequeña contribución del flujo mmHg) en la presión de la vena umbilical provocan disminuciones pro-
venoso pulmonar. Como consecuencia, la sangre con el mayor contenido porcionales en el flujo sanguíneo umbilical, pero los aumentos en el tono
de oxígeno es enviada a la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo uterino afectan a ambos vasos sin cambiar el flujo sanguíneo umbilical. La
(VI) y, en última instancia, a las circulaciones carotídea y vertebral y al circulación fetoplacentaria es resistente a los efectos vasoconstrictores
cerebro. La sangre mezclada restante de la vena cava inferior se dirige a de las sustancias presoras infundidas, aunque los autacoides vasoactivos
través de la válvula tricúspide (v. fig. 2.1) hacia el VD (v. fig. 2.2), acompañada endógenos, como el óxido nítrico y la endotelina 1, pueden ser importantes.12
de retorno venoso desde la vena cava superior y el seno coronario. La Por tanto, a pesar de los cambios en la distribución del flujo sanguíneo
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elevada resistencia vascular pulmonar y la presión de la arteria pulmonar fetal y los aumentos de la presión arterial durante la hipoxia aguda, el
dirigen la mayor parte del gasto del VD a través del conducto arterioso flujo sanguíneo umbilical se mantiene en un amplio intervalo de tensiones
y hacia la aorta y las circulaciones fetal y placentaria. de oxígeno a menos que disminuya el gasto cardíaco.
La sangre de la vena umbilical, la sangre del hilio hepático y la sangre
Corazón fetal que regresa de la parte inferior del cuerpo contribuyen aproximadamente
En el adulto, el aparato cardiovascular incluye un circuito pulmonar de baja al 69% del gasto cardíaco que entra en la aurícula derecha desde la vena
presión impulsado por el VD y un circuito pulmonar de alta presión cava inferior. Dada la elevada resistencia vascular pulmonar,9 el retorno
impulsado por el VI con los dos ventrículos trabajando en serie. Con la venoso pulmonar a la aurícula izquierda es bajo (aproximadamente el 7%
contracción de cada ventrículo se aportan volúmenes iguales de sangre a
las circulaciones pulmonar y general. El gasto cardíaco es una función del
volumen sistólico y la frecuencia cardíaca, y para un hombre adulto de
Figura 2.2 Anatomía del corazón fetal y derivaciones (shunts)

centrales. AC, arteria carótida; AD, aurícula derecha; AF, arteria femoral; AI,
Figura 2.1 Anatomía de la circulación umbilical y hepática. Las
aurícula izquierda; AO, agujero oval; AT, aorta torácica; CA, conducto arterioso;
flechas negras representan sangre rica en nutrientes y oxígeno. VHD, vena VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior; VD, ventrículo derecho;
hepática derecha; VHI, vena hepática izquierda. (Tomado de Rudolph AM. He VI, ventrículo izquierdo. (Tomado de Anderson DF, Bissonnette JM, Faber JJ,
patic and ductus venosus blood flows during fetal life. Hepatology. 1983;3: et al. Central shunt flows and pressures in the mature fetal lamb. Am J
254–258.) Physiol. 1981;241: H60–H66.)

del GVC). Por tanto, el flujo del agujero oval es la principal fuente de llenado Regulación de la función cardiovascular
de la aurícula izquierda o aproximadamente un tercio (27%) del GVC.9 La Regulación neurovegetativa
aurícula izquierda representa aproximadamente el 34% (27 + 7%) del GVC.
Los sistemas simpático y parasimpático regulan la FCF, la contractilidad
   
El retorno venoso de la vena cava inferior (69% del GVC) menos la porción
desviada a través del agujero oval (27%) deja el 42% en la aurícula derecha cardíaca y el tono vascular. El sistema simpático fetal se forma pronto,
y contribuye al gasto del VD. Con un 21% de la vena cava superior y un seguido del sistema parasimpático. En el tercer trimestre, el aumento del
3% de la circulación coronaria, el gasto del VD es el 66% del GVC. Solo el tono parasimpático reduce la FCF y los incrementos de la FCF durante el
7% del gasto del VD entra en la circulación pulmonar, dejando el 59% que bloqueo parasimpático con atropina. Los estímulos simpáticos y parasim-
entre a la aorta a través del conducto arterioso, y el 10% desde el VI. Así, páticos opuestos al corazón fetal contribuyen a la variabilidad del intervalo
el 69% del GVC llega a la aorta descendente y el 40% representa el flujo R-R y a la variabilidad de la frecuencia cardíaca basal. Sin embargo, incluso
placentario, y el resto se distribuye a los órganos abdominales fetales y la cuando se eliminan las aferencias simpáticas y parasimpáticas, persiste un
parte inferior del cuerpo. grado de variabilidad.
El flujo sanguíneo coronario al miocardio refleja el mayor volumen sistólico La inervación simpática fetal no es esencial para el mantenimiento de
del VD, los flujos sanguíneos de la pared libre y el tabique del VD son mayores la presión arterial cuando existen catecolaminas circulantes. Sin embargo,
que en el VI y el grosor de la pared ventricular fetal es mayor en el lado un excelente control de la presión arterial y la FCF requiere un sistema
derecho que en el izquierdo. El gasto ventricular fetal depende de la frecuencia simpático íntegro. La ausencia de inervación adrenérgica anula los aumentos
cardíaca, las presiones de la arteria pulmonar y aórtica y la contractilidad. esperados provocados por la hipoxia en las resistencias vasculares de los
La rama ascendente empinada constituye la relación longitud-tensión activa lechos periférico, renal y visceral y la presión arterial.15 Sin embargo,
para el músculo cardíaco del VD.13 En condiciones normales, la presión de los cambios relacionados con la hipoxia en los flujos sanguíneos pulmonar,
la aurícula derecha fetal se encuentra en el punto de inflexión de la rama miocárdico, suprarrenal y cerebral se producen en ausencia de inervación
ascendente y los aumentos de presión no incrementan el volumen sistólico. simpática, lo que indica que los efectos tanto locales como endocrinos
Por tanto, los mecanismos de Starling son limitados y las disminuciones del contribuyen a la regulación del flujo sanguíneo en estos órganos.
retorno venoso y la presión de la aurícula derecha reducen el volumen sistólico. La sensibilidad barorrefleja fetal se encuentra reducida en relación con
El VD fetal presenta un cociente radio/espesor de pared mayor y produce la del adulto. Sin embargo, la sensibilidad barorrefleja fetal es más del
una mayor tensión de la pared en la sístole en comparación con el VI. Dado doble al final de la gestación. Aunque el punto de ajuste de la FCF no
que el volumen sistólico disminuye cuando aumenta la poscarga, el VD es depende de barorreceptores inalterados, la variabilidad de la FCF aumenta
sensible a la poscarga, caracterizada por una relación lineal inversa entre el en ausencia de barorreceptores arteriales,16 de forma parecida a la presión
volumen sistólico y la presión de la arteria pulmonar.13 arterial fetal. Por tanto, los barorreceptores arteriales fetales amortiguan las
La relación entre la presión auricular y el volumen sistólico en el VI es variaciones de la presión arterial fetal durante los movimientos corporales
similar a la del VD, aunque queda cierta reserva de precarga. Sin embargo, o respiratorios,16 y los cambios en el tono barorreceptor explican el aumento
el VI fetal no es sensible a la poscarga. Los aumentos en la presión arterial al final de la gestación de la presión arterial media fetal. En ausencia de
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del recién nacido no limitan el volumen sistólico del VI, y el gasto del VI quimiorreceptores funcionales, la presión arterial media se mantiene16
aumenta para satisfacer las necesidades de la circulación del recién nacido. mientras aumenta el flujo sanguíneo periférico. Por tanto, los quimiorre-
Aunque los aumentos en el volumen sistólico relacionados con el mecanismo ceptores arteriales periféricos pueden contribuir al tono vascular periférico
de Starling son limitados, el número de receptores adrenérgicos β cardíacos en reposo. Los quimiorreceptores arteriales periféricos también son
fetales del final de la gestación es similar al del adulto, y los aumentos en componentes importantes en las respuestas reflejas fetales a la hipoxia
la contractilidad provocados por las catecolaminas circulantes pueden porque la bradicardia inicial provocada por la hipoxia está ausente sin
incrementar el volumen sistólico en un 50%. quimiorreceptores funcionales.
La frecuencia cardíaca fetal (FCF) es, en promedio, más del doble
que la frecuencia cardíaca en reposo de un adulto, aunque el análisis Hemoglobina fetal
limitado a episodios de baja variabilidad de la frecuencia cardíaca muestra El feto se encuentra en un estado de metabolismo aeróbico, a pesar de
que la frecuencia cardíaca media disminuye desde las 30 semanas hasta el los valores de PO2 en sangre arterial en el intervalo de 20 a 35 mmHg.
término. La variabilidad media de la frecuencia cardíaca durante 24 h consta La oxigenación satisfactoria del tejido fetal se produce por varios mecanismos.
de una cifra mínima entre las 2 y las 6 de la madrugada y un valor máximo El mayor gasto cardíaco fetal y los flujos sanguíneos de órganos son funda
entre las 8 y las 10 de la mañana. La mayoría de las aceleraciones de la FCF mentales, pero también contribuyen una mayor concentración de hemoglobina
se producen de forma simultánea con el movimiento de las extremidades, y una mayor capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina fetal
que refleja fundamentalmente el gasto central del tronco encefálico, aunque (HbF). El desplazamiento hacia la izquierda en la curva de disociación de
las disminuciones del retorno venoso relacionadas con el movimiento y oxígeno fetal (fig. 2.3) muestra un aumento de la saturación de oxígeno en
una taquicardia refleja también pueden contribuir a las aceleraciones de la sangre fetal en relación con la tensión de oxígeno. A una presión parcial de
frecuencia cardíaca.14 Dado que los volúmenes sistólicos ventriculares 26,5 mmHg, la saturación de oxígeno en sangre del adulto es del 50%, mientras
disminuyen con el aumento de la frecuencia cardíaca, el gasto cardíaco que la saturación de oxígeno del feto es del 70%.
fetal permanece constante en un intervalo de frecuencia cardíaca de 120 El fundamento de la mayor afinidad de la HbF por el oxígeno es
a 180 latidos/min. consecuencia del fosfato orgánico 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). El
Coincidiendo con la primera respiración, la expansión alveolar y el tetrámero HbF contiene dos cadenas α (idénticas a las de un adulto) y dos
aumento de la tensión de oxígeno capilar alveolar disminuyen la resistencia cadenas γ, que se diferencian de las cadenas β de la hemoglobina adulta
microvascular pulmonar, la presión de la arteria pulmonar, la poscarga (HbA) en 39 de 146 residuos de aminoácidos. Las diferencias incluyen la
auricular derecha y la presión auricular derecha. Además, el aumento del sustitución de serina en la cadena γ de la HbF por histidina en la posición
flujo pulmonar y del retorno venoso incrementa la presión auricular izquierda. β-143 de la HbA cerca de la entrada a la cavidad central del tetrámero de
La combinación de la disminución de la presión auricular derecha y el hemoglobina. En los adultos, el grupo imidazol de histidina cargado
aumento de la presión auricular izquierda provocan el cierre del agujero de forma positiva se une al 2,3-DPG cargado de forma negativa, estabilizando
oval fisiológico. El retorno de la sangre muy oxigenada desde los pulmones el tetrámero de desoxihemoglobina. Por el contrario, la serina no está ionizada,
a la aurícula izquierda, el VI y la aorta y la disminución de la resistencia interactúa mínimamente con el 2,3-DPG y el aumento resultante en la
vascular pulmonar y, por tanto, de la presión de la arteria pulmonar, permiten afinidad de la HbF por el oxígeno desplaza la curva de disociación hacia
el reflujo de sangre rica en oxígeno hacia el conducto arterioso. Este aumento la izquierda. Las afinidades del oxígeno por la HbA o la HbF son parecidas
de la tensión de oxígeno del conducto arterioso altera la respuesta del si se eliminan los fosfatos orgánicos, mientras que la adición de 2,3-DPG
conducto a las prostaglandinas y provoca una vasoconstricción localizada. disminuye la afinidad de la HbA por el oxígeno en mayor medida que la
La constricción espontánea (o pinzamiento) simultánea del cordón umbilical de la HbF. Por tanto, a pesar de las parecidas afinidades generales por el
detiene el flujo sanguíneo placentario, reduce el retorno venoso y, quizás, oxígeno, las diferencias en la interacción con el 2,3-DPG aumentan la afinidad
amplifica el descenso de la presión auricular derecha. de la HbF por el oxígeno.
100
Líquido Placenta
80 pulmonar
Porcentaje de saturación de O2
Amnios
Deglución
60 Feto Corion
Madre liso
40
20 Vía
intramembranosa
0
0 20 40 60 80
Orina
PO2 (mmHg)
Figura 2.4 Circulación de agua entre el feto y el líquido amniótico.
Figura 2.3 Curvas de disociación de oxihemoglobina de sangre

Las principales fuentes de agua del líquido amniótico son la orina fetal y el

humana materna y fetal a pH 7,4 y 37 °C. (Modificado de Hellegers AE, líquido pulmonar, y las vías de absorción son a través de la deglución fetal
Schruefer JJ. Normograms and empirical equations relating oxygen tension,
y el flujo intramembranoso. (Tomado de Beall MH, van den Wijngaard JP, van
percentage saturation, and pH in maternal and fetal blood. Am J Obstet
Gemert MJ, et al. Amniotic fluid water dynamics. Placenta. 2007;28:
Gynecol. 1961;81:377–384.)
816–823.)
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Después de las 26 semanas de gestación, la HbF fetal disminuye de de filtración glomerular (VFG) y el flujo de orina.18 Las reducciones del
forma lineal del 100% a aproximadamente el 70% y la HbA aumenta al 30% flujo de orina fetal provocadas por el sufrimiento fetal y en las que interviene
a término. Aunque el fundamento para este cambio de la síntesis de globina γ a como mediador el sistema endocrino pueden relacionar la hipoxia fetal y
β no está claro, la comprensión de la regulación del gen de la globina humana el oligohidramnios. La regulación del riñón fetal es analizada en «Riñón
ha proporcionado importantes conocimientos sobre varios trastornos de fetal», más adelante en este capítulo.
la HbF, como las talasemias y la anemia drepanocítica. La deglución fetal es una vía importante de reabsorción de líquido
amniótico, aunque el líquido tragado contiene una mezcla de líquidos amnió-
VOLUMEN DE LÍQUIDO AMNIÓTICO tico y traqueal. La deglución fetal humana se produce a las 18 semanas de
gestación,19 con volúmenes tragados diarios de 200 a 500 ml cerca del término.
El volumen de líquido amniótico (VLA) aumenta de 250 a 800 ml entre De manera parecida al flujo de orina fetal, los volúmenes tragados diarios
las 16 y las 32 semanas de gestación, se mantiene estable hasta las 39 semanas (por peso corporal) son notablemente mayores que los valores de los adultos.
y disminuye a 500 ml a las 42 semanas (v. fig. 28.1). La fuente inicial de La deglución fetal se produce durante los estados activos de sueño asociados
líquido amniótico es incierta. Las posibilidades son, entre otras, un trasudado con los movimientos respiratorios y oculares.20 La frecuencia de la deglución
de plasma materno a través del corioamnios o un trasudado a través de la y el volumen tragado aumentan con la hipertonicidad del plasma fetal, lo
piel fetal antes de la queratinización. En el segundo trimestre, el feto se que indica un mecanismo de sed inalterado.
convierte en el principal determinante de la dinámica del líquido amniótico La hipotonicidad del líquido amniótico aumenta la posibilidad de un
y el VLA es mantenido por la producción de líquido fetal (líquido pulmonar flujo global de agua o intramembranoso desde el líquido amniótico a los
y orina) y la reabsorción de líquido (deglución fetal y flujo a través de las vasos placentarios fetales. El flujo intramembranoso puede equilibrar la
membranas amniótica y/o coriónica) (fig. 2.4).17 producción de orina y líquido pulmonar fetales con la deglución fetal
El pulmón fetal segrega de 300 a 400 ml/día de líquido cerca del término. para mantener VLA normales. Aunque los mecanismos de transferencia
El cloruro es segregado por las células endoteliales de los capilares alveolares de agua de la membrana permanecen indefinidos, las membranas placentarias
al interior de la luz alveolar y el agua le sigue. Por tanto, el líquido pulmonar y fetales expresan acuaporinas 1, 3, 8 y 9, y los ratones deficientes en
constituye un trasudado sin proteínas isoosmótico con el plasma fetal. Los acuaporina 1 presentan polihidramnios.21 Las acuaporinas 1 y 3, importantes
cambios en la homeostasis del líquido corporal fetal no afectan a la secreción en el flujo transplacentario de agua, están reguladas por la AVP y por el
de líquido pulmonar, pero el líquido pulmonar mantiene la expansión monofosfato de adenosina cíclico (AMPc) y su expresión cambia a lo largo
pulmonar y facilita el crecimiento pulmonar. Durante el parto se produce de la gestación.22
una reabsorción de líquido pulmonar para facilitar el intercambio alveolar
de gases, y las hormonas fetales que aumentan durante el trabajo de parto Regulación hormonal del líquido amniótico
(es decir, catecolaminas, arginina vasopresina [AVP]) también disminuyen La hormona adrenocorticótropa (ACTH) y las catecolaminas son analizadas
la producción de líquido pulmonar. La ausencia de reabsorción de líquido en los apartados que explican las glándulas suprarrenales y tiroidea fetales
pulmonar puede explicar la taquipnea transitoria del recién nacido, o más adelante en este capítulo.
«pulmón húmedo», en los recién nacidos paridos por cesárea sin parto.
La orina fetal es la principal fuente de líquido amniótico entre las 20 y
las 40 semanas de gestación, con valores de 400 a 1.200 ml/día a término. Arginina vasopresina
La orina fetal normalmente hipotónica explica la hipotonicidad del líquido La AVP está presente en la neurohipófisis fetal humana, y las concentraciones
amniótico al final de la gestación. Numerosas hormonas fetales, como AVP, de AVP en plasma fetal ovino aumentan de forma adecuada en respuesta
factor natriurético auricular (ANF), angiotensina II (AII), aldosterona y a cambios en la osmolalidad plasmática fetal provocados directamente en
prostaglandinas, pueden alterar el flujo sanguíneo renal fetal, la velocidad el feto23 o por cambios en la osmolalidad materna.24 Como en los adultos,

la secreción fetal de AVP está regulada por vías de osmorreceptores y porque la VFG y el peso del riñón fetal aumentan en paralelo. La génesis
volumen/barorreceptores.25 El grado de respuesta a la secreción de AVP de nuevos glomérulos se completa aproximadamente a las 36 semanas, por
provocada por la hipoxia aumenta durante la última mitad de la gestación. lo que los incrementos posteriores de la VFG reflejan aumentos en el área
Por tanto, el grado de respuesta de la AVP fetal a la hipoxia está aumentado de superficie glomerular, la presión eficaz de filtración y el coeficiente de
en relación con la del adulto (hasta 40 veces) y la hipoxemia es el estímulo filtración capilar. Aunque la VFG se relaciona con la presión hidrostática,
más potente conocido para la secreción fetal de AVP. el flujo sanguíneo renal por gramo de peso renal y la fracción de filtración
La infusión fetal de AVP incluye aumentos dependientes de la dosis en (VFG/flujo plasmático renal) permanecen constantes.27 Los aumentos en
la presión arterial media y disminuciones en la frecuencia cardíaca a la fracción de filtración del recién nacido son paralelos a los incrementos
concentraciones plasmáticas muy por debajo de las necesarias para efectos en la presión arterial, lo que indica que la presión hidrostática glomerular
similares en adultos. Los receptores (V1) distintos de los que intervienen más baja contribuye a la baja fracción de filtración y VFG fetales.27 Aunque
como mediadores en los efectos antidiuréticos de la AVP en el riñón (V2) un desequilibrio glomerulotubular leve puede caracterizar al feto de una
participan como mediadores en los ajustes circulatorios fetales provocados gestación inicial, las reabsorciones tubulares renales de sodio y cloruro
por la AVP durante la hemorragia, la hipotensión y la hipoxia. Los efectos aumentan al final de la gestación y el equilibrio glomerulotubular se mantiene
del factor liberador de corticotropina (CRF) de la AVP pueden contribuir en el feto del tercer trimestre.27
a aumentos provocados por la hipoxia en las concentraciones plasmáticas A pesar de que la VFG fetal es baja, la producción diaria de orina es
de ACTH y cortisol. Además de la FCF, el gasto cardíaco y la presión arterial, considerable y equivale al 60-80% del VLA. La abundante diuresis refleja
los cambios provocados por la AVP en los flujos sanguíneos periférico, la notable porción de agua filtrada (20%) eliminada como orina hipotónica.
placentario, miocárdico y cerebral son directamente paralelos a los cambios El aclaramiento fetal de agua libre positivo llevó inicialmente a la hipótesis
cardiovasculares asociados con la hipoxia aguda. Dado que el bloqueo del de que los riñones fetales carecían de receptores de AVP. Sin embargo, el
receptor de AVP atenúa estos cambios cardiovasculares, los efectos de la riñón fetal ovino del segundo trimestre responde adecuadamente a la AVP,
AVP sobre la distribución del gasto cardíaco pueden facilitar la disponibilidad ya que los receptores V2 funcionales están presentes en el último tercio de
de oxígeno fetal durante las exposiciones hipóxicas. Sin embargo, en otras la gestación. Además, la producción de AMPc provocada por la AVP no es
respuestas relacionadas con la hipoxia, como los descensos de los flujos diferente de la del adulto, y los canales tubulares apicales de agua producidos
sanguíneos renal y pulmonar y el aumento del flujo sanguíneo suprarrenal, por la AVP (acuaporina 2) son expresados en el riñón fetal. Dado que el
no interviene como mediadora la AVP. agonista selectivo de receptores V2 de la AVP 1-desamino-8-d-arginina
vasopresina (dDAVP) aumenta de manera adecuada la reabsorción fetal de
agua renal sin afectar a la presión arterial o la frecuencia cardíaca, los
Renina-angiotensina II receptores V2 intervienen como mediadores de los efectos de la AVP sobre
Las concentraciones fetales de renina plasmática suelen estar elevadas la producción de orina y el VLA fetales. La reducción de la capacidad fetal
durante el tercer trimestre de la gestación.26 Cambios en la concentración de concentración renal refleja disminuciones en la reabsorción tubular
tubular de sodio; reducciones en la volemia, la presión vascular o la presión proximal de sodio, asas de Henle cortas de nefronas yuxtamedulares y
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de perfusión renal, y la hipoxemia aumentan la actividad de la renina concentraciones limitadas de urea intersticial medular.
plasmática fetal. Como en los adultos, los cambios en la presión de perfusión El desacoplamiento eficaz de la producción de AII de la actividad de la
renal fetal alteran la actividad de la renina plasmática y la actividad del renina plasmática y una elevada velocidad de aclaramiento de la AII en la
nervio simpático renal modula directamente la expresión del gen de la placenta reducen al mínimo los aumentos en las concentraciones plasmáticas
renina fetal. Aunque las concentraciones de AII en plasma fetal responden fetales de AII. Para la regulación fetal renal puede resultar ventajoso limitar
a los cambios en la volemia y a la hipoxemia, las concentraciones fetales las fluctuaciones en las concentraciones plasmáticas fetales de AII. Dado
de AII y aldosterona no son paralelas a la actividad de la renina plasmática. que la AII disminuye el flujo sanguíneo placentario, el desacoplamiento de
Este aparente desacoplamiento del sistema renina-angiotensina-aldos- la producción de angiotensina I producido por la renina, la limitación de
terona fetal puede relacionarse con el aclaramiento placentario de la la actividad de la ECA y el aumento del aclaramiento placentario de AII
AII. Además, pueden contribuir la limitación del flujo sanguíneo pulmonar pueden proteger al aparato cardiovascular fetal de grandes elevaciones en
y la disponibilidad de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y la las concentraciones plasmáticas de AII. En conjunto, las concentraciones
inhibición de la secreción de aldosterona provocada por el ANF. Por tanto, plasmáticas de AII están reguladas dentro de un intervalo muy estrecho, y
la reducción en la producción de AII y las respuestas de la aldosterona a esta regulación puede resultar importante para la homeostasis fetal general.
la AII, el aumento en el aclaramiento de AII y aldosterona y la reducción En el corazón fetal existen gránulos de ANF, y las concentraciones
en la inhibición de la retroalimentación de AII y aldosterona pueden explicar plasmáticas fetales de ANF se encuentran elevadas en relación con el adulto.
la elevación de la secreción de renina. Las concentraciones plasmáticas fetales de ANF aumentan en respuesta a
A diferencia de la bradicardia provocada por la AVP, la infusión fetal de la expansión de volumen, y la infusión de ANF provoca aumentos limitados
AII aumenta la presión arterial media y la frecuencia cardíaca fetales (tras en la eliminación de sodio renal fetal ovino. La infusión fetal de ANF
una bradicardia refleja inicial) a través de efectos directos sobre el corazón también disminuye el volumen plasmático fetal con un efecto mínimo sobre
y una disminución de la respuesta barorrefleja. Ambas hormonas aumentan la presión arterial. Por tanto, las acciones del ANF en el feto se dirigen a la
la presión arterial fetal en consonancia con los valores observados con la homeostasis del volumen con efectos cardiovasculares mínimos.
hipoxemia. Sin embargo, la AII no reduce el flujo sanguíneo periférico, quizás La capacidad renal fetal para eliminar la acidez titulable y el amoníaco
porque la circulación a los músculos, la piel y los huesos tiene una respuesta se encuentra limitada en relación con el adulto. Además, el umbral de
máxima a la AII. Las infusiones de AII disminuyen el flujo sanguíneo renal eliminación renal fetal de bicarbonato es mucho más bajo que en el adulto.
e incrementan la resistencia vascular umbilical sin cambios en el flujo sanguíneo Es decir, la orina fetal tiende a ser alcalina a concentraciones plasmáticas
placentario. El riñón adulto contiene ambos subtipos de receptores AII (AT1 de bicarbonato relativamente bajas, a pesar de la PCO2 arterial fetal alta.
y AT2), mientras que solo el subtipo AT2 está presente en el riñón fetal Dado que los mecanismos tubulares renales fetales para la reabsorción de
humano. Las diferencias madurativas en la expresión del subtipo de receptor glucosa son cualitativamente similares a los del adulto, la eliminación renal
de AII son concordantes con estudios anteriores que demuestran diferentes fetal de glucosa es limitada. La reabsorción renal fetal máxima de glucosa
efectos de la AII sobre los lechos vasculares periféricos y renales fetales. como función de la VFG en realidad supera a la del adulto.
RIÑÓN FETAL
APARATO DIGESTIVO FETAL
En la homeostasis hidroelectrolítica y el aclaramiento de urea fetales interviene
como mediador fundamentalmente el intercambio fetomaterno a través de Tubo digestivo
la placenta. Sin embargo, la producción de orina del riñón fetal es esencial El líquido amniótico contiene concentraciones cuantificables de glucosa,
para el VLA y su composición. Aunque la VFG absoluta aumenta durante lactato y aminoácidos, lo que indica que la deglución fetal es una fuente
el último tercio de la gestación, la VFG por gramo de peso renal no cambia de nutrientes. La deglución fetal contribuye al crecimiento somático y al
desarrollo gastrointestinal, y del 10 al 15% de las necesidades de nitrógeno similar a la corticotropina (CLIP) y hormona estimulante de los melanocitos
fetal pueden deberse a la ingestión de proteínas del líquido amniótico.28 α (α-MSH). El péptido precursor preproencefalina es un producto génico
El feto absorbe y utiliza los aminoácidos y la glucosa administrados en distinto que da lugar a las encefalinas. El procesamiento de POMC fetal
el tubo digestivo fetal. Además, la administración intragástrica de difiere del adulto. Además de la ACTH, la hipófisis fetal contiene grandes
nutrientes mejora parcialmente la restricción del crecimiento fetal cantidades de CLIP y α-MSH. El cociente entre el CLIP fetal más α-MSH
provocada por la desnutrición materna.29 y ACTH disminuye desde el primer trimestre hasta el término. Dado que
Numerosos estudios respaldan la importancia de la deglución en el la expresión de la hormona liberadora de corticotropina hipofisaria es
crecimiento fetal. La alteración de la deglución del conejo fetal a los 24 días relativamente baja hasta el final de la gestación, la AVP actúa como el
de gestación (término = 31 días) reduce el peso en un 8% a los 28 días. La
    principal CRF al comienzo de la gestación. Las concentraciones fetales de
ligadura esofágica de crías de conejo fetal reduce el peso del tejido gástrico cortisol aumentan progresivamente durante la gestación como consecuencia
e intestinal y la acidez gástrica. Las reducciones en el crecimiento gastroin- de la maduración del eje hipotálamo-hipófisis. El cortisol es importante
testinal y somático fueron revertidas por la infusión de líquido amniótico porque desplaza los corticótropos del tipo fetal al adulto y aumenta la
intragástrico fetal.30 De manera parecida, la ligadura esofágica de fetos ovinos maduración suprarrenal mediante la regulación del número de receptores
de 90 días (término = 145 a 150 días) disminuye la altura de las vellosidades
    de ACTH.
del intestino delgado en un 30%31 y reduce el peso del hígado, el páncreas Sobre la base del peso corporal, la glándula suprarrenal fetal es una
y el intestino.32 Como consecuencia de la deglución fetal, se puede acceder categoría de magnitud mayor que la del adulto. Este mayor tamaño se debe
a la administración fetal de fármacos a través del líquido amniótico. a una gran zona fetal (85% del peso suprarrenal al nacer) y una zona
Aunque la ingestión de nutrientes en el líquido amniótico puede favorecer corticosuprarrenal definitiva. El cortisol y los mineralocorticoides son los
el crecimiento fetal óptimo, también contribuyen los factores de crecimiento principales productos de la zona definitiva fetal y la secreción fetal de cortisol
trófico. Las reducciones provocadas por la ligadura esofágica en el peso del está regulada por la ACTH, pero no por la hCG. Dado que la suprarrenal
feto de conejo se invierten mediante la infusión gástrica de EGF. Se apoya fetal carece de 3α-hidroxiesteroide deshidrogenasa, el sulfato de deshidroe-
una asociación entre la deglución fetal humana y el crecimiento digestivo piandrosterona es el principal producto de la zona fetal. A mitad del embarazo,
porque la restricción del crecimiento fetal se produce con mayor frecuencia la secreción de sulfato de deshidroepiandrosterona viene determinada por
con obstrucciones de la porción alta del tubo digestivo que con obstrucciones la ACTH y la hCG. Las concentraciones fetales de ACTH y cortisol son
de su porción baja.33 bajas durante la gestación y no existe una correlación clara entre las con-
El flujo sanguíneo intestinal fetal no aumenta durante la hipoxemia centraciones plasmáticas de ACTH y la producción de cortisol. Esta
moderada. La diferencia entre la arteria y la vena mesentérica en el contenido disociación entre las cifras fetales de ACTH y la secreción de cortisol puede
de oxígeno no cambia, por lo que, con un flujo sanguíneo constante, el explicarse por: 1) diferencias en el procesamiento de la ACTH que produce
consumo intestinal de oxígeno permanece constante durante la hipoxemia grandes cantidades de CLIP y α-MSH que pueden reducir la acción de la
moderada. Sin embargo, con una hipoxemia marcada, el consumo de ACTH; 2) el grado de respuesta a la ACTH de la zona definitiva suprarrenal
oxígeno intestinal fetal se reduce a medida que disminuye el flujo san- fetal puede aumentar, o 3) la ACTH placentaria y/o los intermediarios del
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guíneo. El resultado es una acidosis metabólica en la sangre que drena procesamiento postraduccional pueden afectar a la respuesta a la ACTH.
el sistema mesentérico. Las concentraciones plasmáticas fetales de noradrenalina en reposo
superan los valores de adrenalina aproximadamente 10 veces y las concen-
Hígado traciones plasmáticas fetales de catecolaminas aumentan en respuesta a la
Cerca del término, la bilirrubina se elimina por la placenta. Menos del 10% hipoxemia. Mientras que las concentraciones plasmáticas de noradrenalina
de la carga de bilirrubina administrada se elimina en el árbol biliar fetal aumentan con la hipoxemia aguda, los valores vuelven a las cifras basales
después de 10 h; aproximadamente el 20% permanece en el plasma. Por con la hipoxemia persistente (> 5 min). Por el contrario, la secreción
tanto, las vías fetales para la bilirrubina y las sales biliares siguen estando suprarrenal de adrenalina comienza gradualmente, pero persiste durante
poco desarrolladas a término. El tamaño del depósito de ácido cólico es un 30 min de hipoxemia. Estas observaciones son congruentes con sitios
tercio y la velocidad sintética es la mitad de las cifras de los adultos. El independientes de síntesis y regulación de las dos catecolaminas.37 La respuesta
tamaño del depósito de ácido cólico y las velocidades de síntesis del prematuro fetal de la presión arterial a la hipoxemia aguda se correlaciona con el
constituyen menos de la mitad y un tercio, respectivamente, de los valores aumento inicial de noradrenalina.
del recién nacido a término, y las concentraciones intraluminales duodenales
de ácidos biliares limitan la formación de micelas lipídicas.34 Glándula tiroidea
Como ya se señaló, la irrigación hepática fetal proviene fundamentalmente La placenta normal es impermeable a la hormona estimulante de la tiroides
de la vena umbilical. El lóbulo izquierdo recibe sangre casi exclusivamente de (TSH) y la transferencia de triyodotironina (T3) es mínima. Sin embargo,
esta vena (con una pequeña contribución de la arteria hepática), mientras en lactantes con hipotiroidismo congénito se miden las concentraciones
que el lóbulo derecho también recibe sangre de la vena porta. En condiciones maternas de tiroxina (T4) (v. capítulo 47). En la semana 12 de gestación, la
normales, el hígado fetal representa aproximadamente el 20% del consumo hormona liberadora de tirotropina (TRH) está presente en el hipotálamo
total de oxígeno fetal. Dado que la captación y liberación hepática de fetal y la secreción de TRH y/o la sensibilidad hipofisaria a la TRH aumenta
glucosa están equilibradas, la eliminación hepática neta de glucosa es mínima. progresivamente durante la gestación. Sitios extrahipotalámicos, como el
Durante la hipoxemia, los aumentos de la liberación hepática de glucosa páncreas, también pueden contribuir a las concentraciones fetales elevadas
en la que intervienen como mediadores los receptores adrenérgicos β explican de TRH. La TSH cuantificable está presente en la hipófisis y el suero fetales,
la característica hiperglucemia.35 La hipoxia lo suficientemente grave como y la T4 es cuantificable en la sangre fetal en la semana 12 de gestación. Los
para disminuir el consumo de oxígeno fetal reduce de forma selectiva valores de TSH aumentan notablemente entre las 20 y las 24 semanas y
la captación de oxígeno por el lóbulo hepático derecho, mientras que la luego disminuyen lentamente hasta el parto. La función tiroidea es baja
captación de oxígeno por el izquierdo no se modifica. hasta las 20 semanas, cuando las cifras de T4 aumentan gradualmente hasta
el término. El metabolismo hepático fetal de la T4 es inmaduro y se caracteriza
GLÁNDULAS SUPRARRENALES Y GLÁNDULA por valores bajos de T3 hasta la semana 30. Por el contrario, las concentra-
ciones de T3 inversa son altas hasta las 30 semanas y, a partir de entonces,
TIROIDEA FETALES descienden de manera constante.
Glándulas suprarrenales
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL FETAL
El lóbulo anterior de la hipófisis (adenohipófisis) del feto segrega ACTH
en respuesta al estrés, incluida la hipoxemia. El aumento asociado de cortisol Los indicadores de la función del sistema nervioso central fetal son los
ejerce una inhibición por retroalimentación de la respuesta continua de movimientos corporales y respiratorios. Los períodos de actividad fetal al
ACTH.36 El procesamiento postraduccional de la proopiomelanocortina final de la gestación se denominan activos o tranquilos. El ciclo activo consta
(POMC) del feto y del adulto produce ACTH, péptido del lóbulo intermedio de la agrupación de movimientos corporales fetales pronunciados, alta

variabilidad de la frecuencia cardíaca, aceleraciones de la frecuencia cardíaca fundamental de la asistencia perinatal y, en última instancia, puede
(a menudo seguidas de desaceleraciones) y movimientos respiratorios fetales. orientar nuestros paradigmas de tratamiento.
El ciclo tranquilo consta de la ausencia de movimientos corporales fetales El concepto de los orígenes del desarrollo de la enfermedad del adulto
y una baja variabilidad del período cardíaco fetal.38 Durante los últimos no debería sorprender a los obstetras. La teratogenia constituye quizás la
meses de la gestación, el feto se encuentra en un estado activo del 60 al consecuencia más aguda de los efectos sobre el desarrollo. A finales de la
70% del tiempo, con períodos tranquilos que promedian entre 15 y 23 década de los cincuenta, la talidomida fue comercializada como receta tanto
min.38 sedante como para las náuseas matutinas de las embarazadas. En Europa,
El electrocorticograma fetal muestra dos patrones predominantes: bajo la talidomida fue incluida en unos 50 productos de venta libre para una
voltaje, alta frecuencia y alto voltaje, baja frecuencia. La actividad de bajo diversidad de indicaciones hasta que se reconocieron las malformaciones
voltaje y alta frecuencia se asocia con ráfagas de movimientos oculares de las extremidades provocadas por la talidomida. En particular, de forma
rápidos y movimientos respiratorios fetales. De modo parecido al sueño de parecida a los mecanismos de programación del desarrollo analizados más
movimientos oculares rápidos en adultos, la inhibición del movimiento del adelante, la talidomida puede inducir sus efectos teratógenos a través de
músculo esquelético es más pronunciada en grupos musculares con un alto mecanismos epigenéticos. Es probable que la talidomida se una a los sitios
porcentaje de husos (musculares). Por tanto, el diafragma, que carece promotores del factor insulínico de crecimiento y del factor de crecimiento
relativamente de husos musculares, no se ve afectado. Durante la actividad de fibroblastos, así como a los genes de señalización en dirección 3´ que
electrocortical de bajo voltaje los movimientos corporales fetales se encuentran regulan la angiogenia.46 La inhibición resultante de la angiogenia trunca las
reducidos en relación con el estado de alto voltaje y baja frecuencia.39 En extremidades durante el desarrollo. Como se analizará más adelante, diferentes
el estado de bajo voltaje los reflejos polisinápticos de los aferentes musculares mecanismos pueden «programar» el fenotipo de la descendencia mediante
de las extremidades están relativamente inhibidos.40 La hipoxia39 o la anomalías en la señalización celular o la función epigenética.
hipoxemia a corto plazo inhiben los movimientos reflejos de las extremidades, Aunque las consecuencias a corto plazo de la talidomida fueron reco-
y la actividad nerviosa de la vía inhibidora surge en el mesencéfalo.40 nocidas rápidamente, los efectos de programación a largo plazo del dieti-
El comportamiento fetal puede verse alterado por sustancias farmaco- lestilbestrol (DES) tardaron en ser detectados. Antes de la aprobación de
lógicas maternas. Por ejemplo, la exposición fetal a la cocaína provoca efectos la Food and Drug Administration en 1947, el DES fue usado de forma
catecolamínicos, cardiovasculares y neuroconductuales en ausencia de extraoficial para evitar desenlaces adversos del embarazo en mujeres con
cambios en la oxigenación fetal ovina.41 No está claro si las reducciones antecedentes de aborto espontáneo. A pesar de un ensayo con doble
provocadas por la cocaína en la actividad electrocortical fetal de bajo voltaje enmascaramiento a principios de la década de los cincuenta que no demostró
reflejan cambios en el flujo sanguíneo cerebral o un efecto de la cocaína ningún beneficio de tomar DES durante el embarazo,47 se siguió adminis-
sobre los centros reguladores centrales en los que interviene como mediador trando DES a embarazadas durante toda la década de los sesenta. No fue
la noradrenalina. Sin embargo, estas observaciones concuerdan con las hasta 1971 cuando la FDA desaconsejó el uso de DES en embarazadas en
importantes consecuencias neurológicas del consumo de cocaína por parte respuesta a un informe que demostró el vínculo entre el DES y el adeno-
de la madre (v. capítulo 59). carcinoma vaginal de células claras en niñas y mujeres jóvenes. Actualmente
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Los ritmos respiratorios fetales son rápidos e irregulares y no se asocian se reconoce que mecanismos epigenéticos pueden participar como mediadores
con un movimiento importante de líquido pulmonar. Los quimiorreceptores en los efectos oncógenos y teratógenos de la exposición intrauterina al DES.
respiratorios bulbares centrales son estimulados por CO2,42 y la respiración Por tanto, tanto las anomalías anatómicas a corto plazo asociadas con la
fetal se mantiene solo si las concentraciones centrales de iones de hidrógeno talidomida como los efectos oncógenos retardados asociados con el DES
permanecen en el rango fisiológico. Es decir, la acidosis central (líquido son ejemplos de los orígenes del desarrollo de la enfermedad del adulto en
cefalorraquídeo bulbar) estimula la frecuencia y profundidad respiratorias, la que intervienen como mediadores efectos epigenéticos.
y la alcalosis provoca apnea. Paradójicamente, la hipoxemia fetal disminuye
la actividad respiratoria, posiblemente debido a la aferencia inhibidora de Epigenética y programación
los centros por encima del bulbo raquídeo.43 La epigenética es un proceso genético que activa y desactiva genes en respuesta
La glucosa es el principal sustrato del metabolismo oxidativo en el a factores externos o ambientales. El concepto fundamental de «programación
cerebro fetal. Durante la actividad electrocortical de bajo voltaje, el flujo gestacional» significa que el ambiente nutritivo, hormonal y metabólico
sanguíneo cerebral y el consumo de oxígeno aumentan en relación con los proporcionado por la madre altera de forma permanente la estructura
valores de alto voltaje, con una salida de lactato. Durante el alto voltaje, el orgánica, las respuestas celulares y la expresión génica que, finalmente,
cerebro fetal muestra una captación neta de lactato.44 La circulación cerebral afectan al metabolismo y la fisiología de su descendencia (fig. 2.5). Estos
fetal es sensible a los cambios de oxígeno arterial y, a pesar de los aumentos efectos dependen del período de desarrollo y, como tales, los fetos y recién
del flujo sanguíneo cerebral provocados por la hipoxia, el consumo cerebral nacidos con crecimiento rápido son más vulnerables. Los acontecimientos
de oxígeno puede mantenerse sin aumentar la diferencia del contenido de de programación pueden tener efectos inmediatos (p. ej., deterioro del
oxígeno arteriovenoso a lo largo del cerebro.45 Aunque los aumentos de crecimiento orgánico en una etapa crucial), mientras que otros efectos de
CO2 producen una vasodilatación cerebral, la respuesta se encuentra reducida programación se posponen hasta que se expresan mediante la alteración
en relación con el adulto. de la función orgánica en una edad posterior.
Los fenómenos epigenéticos son características fundamentales del
PROGRAMACIÓN FETAL DE LA SALUD desarrollo de los mamíferos que provocan cambios hereditarios y persistentes
en la expresión génica sin alterar la secuencia del ADN. La regulación
Y LA ENFERMEDAD DE LOS ADULTOS
epigenética incluye cambios en el patrón de metilación del ADN, modifi-

Tras los extraordinarios avances en la reducción de la morbimortalidad caciones de histonas y ARN no codificante.
materna (∼1% de mortalidad materna en 1900), la asistencia obstétrica ha
logrado grandes avances en la optimización de la salud fetal y neonatal,
incluida la prevención y el tratamiento de malformaciones congénitas, la Metilación del ADN
reducción de enfermedades infecciosas y mejoras en las secuelas del pre- El ADN del embrión inicial está hipometilado, pero la metilación aumenta
maturo. En la actualidad, es común dar a luz a bebés que no habrían con el crecimiento progresivo y la diferenciación tisular. La metilación del
sobrevivido al parto o al período neonatal en épocas anteriores, ya que los ADN, que silencia la expresión génica, normalmente se produce en bases
prematuros con BPN sobreviven de forma habitual más allá de un peso de de citosina que van seguidas de una guanina, denominados dinucleótidos
400 a 500 g. Ahora que examinamos las consecuencias a largo plazo asociadas CpG. La metilación por una ADN metiltransferasa conduce a la incorporación
con esta mejor supervivencia, así como los efectos del tratamiento dirigido de proteínas de unión, que provocan el silenciamiento transcripcional tanto
a mejorar los resultados (p. ej., glucocorticoides maternos), hemos comenzado al bloquear la unión del factor de transcripción como al reunir correpresores
a reconocer los efectos sobre la salud a largo plazo de las influencias peri- transcripcionales o complejos modificadores de histonas. Es durante la
natales en los adultos. Entender los orígenes del desarrollo de la salud y embriogenia y la vida posnatal inicial cuando se establecen fundamentalmente
la enfermedad de los adultos proporciona un reconocimiento del papel los patrones de metilación del ADN y son imprescindibles para el
Pulmón Cerebro
Placenta
Apetito, comportamiento cognitivo

Insuficiencia Enfermedades neurodegenerativas
pulmonar Disfunción
placentaria
Inmunitario Ambiente intrauterino Corazón

deficiente y vasos
Saco coriónico sanguíneos
Cerebro
Placenta
Cordón Ojo
Inmunodeficiencia umbilical
Hígado
Saco
amniótico
Hipertensión
Tejido
adiposo Riñón
Hígado
Célula pancreática
Alteración del metabolismo Insuficiencia

Obesidad de glucosa/lípidos Deficiencia de insulina renal
Figura 2.5 Efecto de la programación gestacional sobre los aparatos y los sistemas.

Me
c
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Los dos principales componentes
del código epigenético
cambios en los marcadores epigenéticos se asocian con múltiples enfer-
medades humanas. Dado que la metilación requiere el aporte de nutrientes
y la transferencia enzimática de grupos metilo, es verosímil que en el útero
g g señales nutritivas (p. ej., folato), hormonales u otras metabólicas alteren el
c c momento y la dirección de los patrones de metilación durante el desarrollo
g fetal (fig. 2.6).
Metilación del ADN
Me El metilo añadido a ciertas
Me bases del ADN reprime Modificación de histonas
la actividad génica
La cromatina consta de ADN empaquetado alrededor de histonas en un
complejo de nucleoproteínas. Otro mecanismo fundamental de expresión
Me
y silenciamiento de genes es el empaquetado de la cromatina en estados
abiertos o cerrados, respectivamente. La modificación postraduccional de
las colas de histonas mediante acetilación, metilación, fosforilación, ubi-
Modificación de las histonas cuitinación y sumoilación puede alterar la interacción de las histonas con
Colas Una combinación de diferentes el ADN e incorporar proteínas (p. ej., factores de transcripción) que alteran
de histonas moléculas puede unirse la estructura de la cromatina. La acetilación de la cola de las histonas por
a las «colas» de las histonas. las histona acetiltransferasas promueve la expresión génica activa, mientras
Estas alteran la actividad que la desacetilación de la cola de las histonas por las histona desacetilasas
Histonas del ADN envuelto alrededor se asocia con el silenciamiento génico (v. fig. 2.6). Por el contrario, la
de las histonas metilación de histonas puede o bien reprimir o bien activar la transcripción
según qué lisina esté metilada. Las modificaciones de las histonas y los
patrones de metilación del ADN no son exclusivamente independientes
c Cromosoma y, por lo tanto, pueden regular de forma recíproca el estado del otro.
ARN no codificantes
Los ARN no codificantes, transcritos a partir del ADN pero no traducidos
a proteínas, sirven para regular la expresión génica a nivel transcripcional
Figura 2.6 Metilación del ADN y modificación de histonas.

y postranscripcional. Los tres principales ARN cortos no codificantes (< 30

nucleótidos) asociados con el silenciamiento génico son los micro-ARN,
los ARN inhibidores cortos y los ARN que interactúan con piwi.
silenciamiento de regiones génicas específicas, como genes sellados y Tanto los estudios en seres humanos como en animales proporcionan
secuencias repetidas de ácidos nucleicos. El epigenoma se restablece en datos de modulación epigenómica por parte del medio materno y pueden
etapas específicas del desarrollo, lo que lo convierte en un excelente candidato contribuir a la transmisión de los efectos de la programación gestacional a
como elemento fundamental para la programación fetal. Como tales, los múltiples generaciones.48

Alimentación y crecimiento fetales: del peso al nacer. Los modelos animales de BPN o sobrealimentación
efectos sobre la programación materna han confirmado las observaciones epidemiológicas humanas y han
ayudado a comprender los mecanismos de programación.52,53
Los datos indican que el aporte nutritivo adecuado antes de la concepción
El foco inicial de interés en las enfermedades cardiovasculares y el
y durante el primer trimestre del embarazo puede reducir el riesgo de algunas
síndrome metabólico se ha extendido a una variedad de enfermedades de
anomalías congénitas (v. capítulos 5 y 6). Ejemplos de alimentación materna
adultos, como el cáncer y las enfermedades que afectan a los riñones, los
que modula el desarrollo embrionario son la aparición de cretinismo provocado
pulmones, el sistema inmunitario y la función neurológica. Por lo tanto, el
por la carencia de yodo, que casi ha sido erradicado con el aporte comple-
campo de los orígenes del desarrollo de las enfermedades de los adultos
mentario de yodo, así como la asociación de carencia de folato y espina bífida.
ha pasado de considerar los efectos a corto plazo sobre el recién nacido
Además de su papel fundamental en la conversión de homocisteína en
a las secuelas a largo plazo en los adultos. Además de la alimentación
metionina, el mecanismo funcional del folato probablemente implica efectos
perinatal y las toxinas ambientales, otros factores como el estrés materno,
epigenéticos, porque el folato genera el principal donante de metilo (s-adenosil
el parto prematuro y el tratamiento materno con glucocorticoides pueden
metionina) que participa en la metilación del ADN y las histonas.
afectar considerablemente a la salud y la enfermedad de los adultos.
Un ejemplo clásico de la relación de la alimentación perinatal con la
programación es el ratón agutí. En ratones agutí amarillos viables, cuando Programación de sustancias ambientales
el gen agutí está completamente sin metilar, el ratón tiene un pelaje de color
Se ha reconocido con claridad la creciente exposición humana a una amplia
amarillo y es obeso y propenso a la diabetes. Cuando el gen agutí está
gama de productos químicos industriales y agrícolas. Los Centers for Disease
metilado (mediante el aporte complementario de la alimentación materna),
Control and Prevention informaron sobre una exposición humana consi-
como en los ratones normales, el color del pelaje es marrón y el ratón
derable a sustancias químicas alteradoras endocrinas (QAE), incluidas las
presenta un bajo riesgo de obesidad. Aunque tanto los ratones gordos
que actúan a través de los receptores de estrógenos. Comentaremos el ejemplo
amarillos como los muy flacos marrones son genéticamente idénticos, los
del bisfenol A (BPA), un plastificante monómero casi ubicuo que ocasiona
primeros muestran una «mutación» epigenética.49
la exposición habitual de adultos y niños. El BPA es cuantificable en la leche
Aunque la teratogenia, las malformaciones estructurales e incluso los
materna (1,1 ng/ml), el suero materno (1 a 2 ng/ml) y fetal (0,2 a 9,2 ng/
riesgos oncógenos se pueden relacionar con las agresiones del desarrollo,
ml), el líquido amniótico (8,3 a 8,7 ng/ml) y los tejidos placentarios (1,0
solo recientemente la epidemia de obesidad ha sido atribuida, en parte, a
hasta 104,9 ng/ml). El metabolismo del BPA consta de la conjugación y el
las consecuencias del desarrollo fetal y neonatal. La obesidad constituye
aclaramiento como glucurónido del BPA y el sulfato de BPA, y la mayor
actualmente un importante problema de salud pública y una epidemia de
parte del BPA se recupera en la orina. Dado que el feto y el recién nacido
salud (v. capítulo 46). En EE. UU., aproximadamente el 70% de los adultos
presentan una reducción de la capacidad de conjugación, es probable que
presentan sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] de 25 a 30 kg/m2) y
la eliminación del BPA se prolongue. Además, la bien documentada deglución
el 35% son obesos (IMC ≥ 30 kg/m2). Un motivo de preocupación para los
fetal de líquido amniótico redistribuye el BPA eliminado en la orina fetal.
obstetras es el notable y continuo aumento de la prevalencia de la obesidad
Estos hallazgos explican, en parte, las concentraciones elevadas de BPA en
en las embarazadas. Aunque la epidemia de obesidad a menudo ha sido
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suero fetal y líquido amniótico.
atribuida a cambios en el entorno laboral y las dietas occidentales hiperli-
Las concentraciones urinarias más altas de BPA se asocian con una
pídicas, en la actualidad se reconoce que la obesidad en la descendencia
mayor adiposidad a los 9 años de edad,54 y los valores de BPA se asocian
puede verse considerablemente influida por el crecimiento prenatal y neonatal
claramente con las concentraciones de las adipocinas adiponectina y leptina.
y las exposiciones ambientales.
Por tanto, la exposición al BPA y la obesidad materna pueden actuar de
Sorprendentemente, los estudios han demostrado un notable aumento
forma sinérgica para programar la obesidad en la descendencia. Los modelos
de la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la cardiopatía isquémica en
animales de exposición al BPA confirman los efectos de la adipogenia sobre
adultos ya sea nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG) o con BPN.
la embriogenia y la programación del BPA, concluyendo que el BPA es un
En última instancia, la obesidad programada se produce por un desequilibrio
«obesógeno ambiental». El BPA también puede afectar al comportamiento
en el consumo y el gasto calórico regulado por el apetito, el metabolismo,
neurológico de la descendencia, porque los estudios epidemiológicos han
la predisposición adipógena y la utilización energética. Hales y Barker50
asociado las concentraciones urinarias maternas de BPA con la hiperactividad,
propusieron la «hipótesis del fenotipo ahorrador», señalando que el feto
la agresividad, la ansiedad y la depresión de la descendencia. En los niños
PEG se adapta para aumentar al máximo la eficiencia metabólica porque
de los barrios marginales, la exposición prenatal al BPA se relaciona con
incrementará la supervivencia posnatal. Esta adaptación sería beneficiosa
una alteración del comportamiento emocional, de modo que los hombres
en respuesta a los ciclos ambientales de hambruna y sequía, en los que la
eran más agresivos y las mujeres estaban menos ansiosas o deprimidas.55
reducción del aporte de nutrientes maternos –y por lo tanto fetales– pro-
Los estudios en animales también han respaldado estas observaciones porque
bablemente sería replicado en el posterior entorno extrauterino.
se ha demostrado que la exposición materna a dosis bajas de BPA acelera
Varios estudios han demostrado importantes efectos de la recuperación
la neurogenia y la migración neuronal en ratones y da lugar a la formación
del crecimiento de recién nacidos o niños entre los lactantes con BPN.
de redes neuronales anómalas.
Esos lactantes que nacen pequeños y siguen siendo pequeños en comparación
Una serie de QAE ambientales también pueden presentar efectos de
con sus coetáneos presentan un menor riesgo de obesidad y síndrome
programación. La exposición perinatal a bifenilos policlorados se asocia
metabólico que los que nacen pequeños y recuperan y superan los pesos
con un mayor peso masculino y femenino en la pubertad. La exposición
normales durante todo el primer año de vida o la preadolescencia. Estas
intrauterina al hexaclorobenceno se relaciona con el sobrepeso de los niños
observaciones tienen una gran importancia para la asistencia neonatal e

a la edad de 6 años, y los pesticidas organoclorados se asocian de forma
infantil. Por ejemplo, uno de los principales objetivos del tratamiento de
positiva con el IMC.56
los prematuros con BPN es alcanzar un peso mínimo para el alta hospitalaria.
Contrariamente a la práctica actual, puede ser aconsejable limitar el
rápido aumento de peso en el período neonatal. Es importante destacar PROGRAMACIÓN ESPECÍFICA DE ÓRGANOS
que la lactancia materna lleva aparejado un menor riesgo de obesidad
en comparación con la lactancia artificial,51 posiblemente un beneficio Programación hepática
tanto de la composición de nutrientes y hormonas como de las limitaciones Junto con la mayor incidencia de obesidad infantil y en adolescentes, en la
naturales que evitan la sobrealimentación. actualidad los niños y adolescentes corren un mayor riesgo de padecer
En el extremo opuesto del espectro del peso al nacer, durante la última una esteatosis hepática no alcohólica (EHNA) y una diabetes de tipo 2.
década se ha producido un aumento aproximado del 25% en la incidencia En EE. UU. la EHNA puede aparecer hasta en el 10% de los adolescentes
de bebés con alto peso al nacer. Los estudios epidemiológicos han confirmado obesos, aunque los estudios que utilizan medidas ecográficas del hígado
que la relación entre el peso al nacer y la obesidad adulta, las enfermedades graso han estimado tasas de hasta el 25 al 50% de los adolescentes obesos.
cardiovasculares y la resistencia a la insulina es de hecho una curva en Como reflejo de la gravedad del síndrome metabólico, recientemente se
U, con riesgos crecientes tanto en los extremos bajo como alto del espectro han descrito casos de cirrosis asociada a EHNA en niños obesos.
Los hombres y las mujeres con una reducción del perímetro abdominal accidente cerebrovascular y un perfil lipídico aterógeno. Estas dos vías
al nacer, lo que posiblemente refleja una disminución del crecimiento diferentes de crecimiento pueden conducir a la hipertensión a través de
hepático durante la vida fetal, presentan concentraciones elevadas de una alteración de procesos biológicos, como se demostró en estudios en
colesterol sérico y fibrinógeno plasmático. De modo parecido, el insuficiente animales. Aunque la restricción del aumento de peso de los roedores después
aumento de peso en el primer año de vida se asocia con una alteración del BPN evita un fenotipo obeso, existen importantes anomalías aterógenas
de la función hepática adulta, reflejada por un aumento sérico del colesterol y pancreáticas (elevación del colesterol, deficiencia de insulina).65 Estos
total y de las lipoproteínas de baja densidad y mayores concentraciones resultados, tanto en seres humanos como en animales, indican que las
plasmáticas de fibrinógeno.57 Aunque los estudios en seres humanos se han estrategias preventivas pueden ser imprecisas; la prevención del BPN, más
centrado en el diagnóstico y las consecuencias de la EHNA en niños y que la modulación de las tasas de crecimiento del lactante, resulta clave.
adolescentes obesos, los estudios en animales indican la expresión temprana Los modelos animales confirman la asociación de la exposición fetal al
de hígado graso en fetos expuestos a dietas maternas hiperlipídicas que no cortisol con un mayor tamaño de los cardiomiocitos del VI y una reducción
eran grandes para la edad gestacional (GEG). En consecuencia, puede del número de cardiomiocitos. Dado que los cardiomiocitos están muy
existir un aumento sin diagnosticar hasta ahora de la adiposidad hepática diferenciados y rara vez se replican después del nacimiento, su reducción
en la descendencia con peso normal de madres expuestas a dietas prenatal inadecuada puede provocar una pérdida permanente de la función
occidentales hiperlipídicas. miocárdica y una mayor susceptibilidad a la hipertrofia cardíaca y a la
cardiopatía isquémica. Los efectos de la programación pueden extenderse
Programación pancreática al período neonatal, porque los datos indican que el tratamiento con
Aunque la obesidad programada en adultos o la obesidad producida por dexametasona de los prematuros se asocia con desenlaces cardíacos adversos
la alimentación pueden ser atribuidas a la etiología de la resistencia a la a largo plazo, como la miocardiopatía hipertrófica.66
insulina, los estudios en seres humanos y animales indican que la alimen- Además del efecto de la exposición fetal a los nutrientes sobre el desarrollo
tación intrauterina y las exposiciones ambientales afectan directamente cardíaco, importantes mecanismos de vasculogenia subyacen a la progra-
al páncreas. Los recién nacidos humanos GEG presentan una hiperplasia mación de la hipertensión. Estos pueden consistir en modificaciones en la
de células β y una mayor vascularización del páncreas, mientras que los elastina y la rigidez arterial y en el tamaño de los lechos arteriales y capilares.67
lactantes PEG presentan una reducción de las concentraciones de insulina Es importante destacar que el parto prematuro también afecta conside-
plasmática y del número de células β pancreáticas.58 En consonancia con rablemente al contenido de elastina y las propiedades viscoelásticas de
los efectos adversos del rápido crecimiento de recuperación (catch-up growth), la matriz extracelular vascular en las arterias humanas. La síntesis
la mayor resistencia a la insulina se observa en personas con BPN pero que insuficiente de elastina durante el desarrollo temprano puede ocasionar un
padecen obesidad de adulto.59 aumento permanente de la rigidez arterial en la edad adulta, lo que lleva a
Los extremos de peso del recién nacido y del lactante son importantes hipertensión y enfermedades cardiovasculares.68
porque el riesgo de resistencia a la insulina en la vida adulta es dos veces Aunque no existen datos epidemiológicos claros que vinculen la hipoxia
mayor en los hombres que pesan menos de 8,2 kg al año de edad y en los prenatal y la enfermedad cardiovascular del adulto, los modelos animales
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que pesan 12,3 kg o más.60 También se ha encontrado un vínculo entre la señalan un efecto de la hipoxia sobre la función cardíaca del adulto. La
reducción del crecimiento temprano y las concentraciones de proinsulina, hipoxia crónica durante el transcurso del embarazo también da como
lo que hace pensar que el tejido o la función del páncreas pueden verse resultado recién nacidos con BPN con alteración de la estructura miocárdica
afectados, mientras que otros estudios han señalado que la programación y del desarrollo cardíaco. La hipoxia prenatal provoca un remodelado vascular
fetal puede alterar la estructura o función de los tejidos diana sensibles a pulmonar durante la vida fetal que produce una vasculopatía pulmonar (es
la insulina. En particular, la hiperglucemia intrauterina también altera la decir, hipertensión) en los recién nacidos.69 Entre otros efectos, la hipoxia
expresión génica sellada en el espermatozoide,61 lo que indica un impacto intrauterina prolongada reduce la función cardíaca fetal, altera la expresión
transgeneracional. génica cardíaca, aumenta la apoptosis de los miocitos y da lugar a una salida
Además del bajo y alto peso al nacer, estudios recientes señalan que prematura del ciclo celular de los cardiomiocitos, además de una hipertrofia
la exposición prenatal a la betametasona puede provocar una resistencia de los miocitos.
a la insulina en la descendencia adulta. Un seguimiento de 30 años de
un ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento comparativo con Programación de la osteoporosis
placebo de betametasona prenatal para la prevención del síndrome de Datos recientes indican que la vida fetal y neonatal puede ser un factor
dificultad respiratoria aguda neonatal no demostró diferencias en el fundamental en la aparición de osteoporosis, una enfermedad normalmente
tamaño corporal, los lípidos sanguíneos, la presión arterial o las asociada con el envejecimiento. Al considerar los principales determinantes
enfermedades cardiovasculares en las personas expuestas a la betame- de la masa ósea en la etapa de madurez, los aspectos más importantes son:
tasona o al placebo. Sin embargo, la descendencia expuesta a la beta- 1) la masa ósea máxima alcanzada durante la tercera década de la vida, y
metasona mostró mayores respuestas anómalas de insulina plasmática 2) la velocidad de pérdida ósea tras este período. Por tanto, la masa ósea
a una prueba de tolerancia a la glucosa oral,62 lo que hace pensar que en los ancianos viene determinada en gran medida por la masa ósea
la exposición prenatal a la betametasona puede provocar resistencia a máxima que aparece mucho antes en la vida. Varios estudios epidemio-
la insulina en la descendencia adulta. Otro estudio de la descendencia de lógicos han demostrado que el BPN y el peso al año se correlacionan
20 años demostró una reducción considerable de la presión arterial en directamente con la reducción del contenido de la médula ósea y la densidad
los hijos expuestos a la betametasona.63 mineral ósea. De acuerdo con estas observaciones, el deficiente crecimiento
infantil se asoció con un mayor riesgo de fractura de cadera en adultos
Programación cardíaca mayores.
De manera similar a la programación del síndrome metabólico, numerosos Aunque más del 60% de la masa ósea máxima se adquiere durante la
datos epidemiológicos han demostrado la asociación del BPN con la pubertad, una proporción considerable de la masa ósea máxima viene
cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular del adulto. El efecto determinada por el crecimiento antes en la vida. Los mecanismos por los
de la programación es nuevamente evidente en las marcadas diferencias en cuales el período fetal y neonatal pueden influir sobre el contenido mineral
el fenotipo adulto que dependen de los entornos fetal e infantil. En un óseo máximo son, entre otros, la interacción de la vitamina D y el calcio
estudio de más de 2.000 personas dentro de la cohorte de nacimientos de y más factores como la hormona del crecimiento fetal y neonatal, el
Helsinki, dos vías diferentes de crecimiento temprano precedieron a la cortisol y el factor de crecimiento insulínico 1 (IGF-1). Un feto desnutrido
aparición de hipertensión en la vida adulta.64 El pequeño tamaño corporal privado de calcio puede aumentar la actividad de la vitamina D en un
al nacer y el escaso aumento de peso durante la lactancia seguido de un intento por incrementar la disponibilidad de calcio. Otros factores maternos
rápido aumento en el IMC durante la infancia se asoció con un incremento pueden influir en el contenido mineral óseo neonatal. Las bajas reservas
de la cardiopatía isquémica como adultos. Por el contrario, el BPN en el maternas de grasa, el tabaquismo materno o el aumento del ejercicio
útero y durante toda la lactancia seguido de un pequeño tamaño corporal físico al final del embarazo y el bajo peso materno al nacer predicen un
persistente en la adolescencia dio como resultado un mayor riesgo de contenido más bajo de médula ósea en todo el cuerpo en el recién nacido.

Al principio, los niños amamantados presentan menor masa ósea que los PEG a una edad adulta joven que la que ocurre en la descendencia AEG,
niños alimentados con biberón, pero finalmente pueden acumular una mayor aunque no todos los estudios muestran este efecto. Las agresiones alimenticias
masa ósea a los 8 años. Los modelos animales son compatibles con la observadas en partos PEG, BPN y prematuros quizás se relacionen con una
programación nutricional de la trayectoria de crecimiento óseo y comple- exposición excesiva a glucocorticoides y, de forma secundaria, a una reducción
mentan los datos epidemiológicos para la programación de la osteoporosis del número de glomérulos.
en seres humanos. Las pacientes embarazadas también están expuestas a una variedad de
fármacos nefrotóxicos, como los antiinflamatorios no esteroideos y los
Programación del cerebro aminoglucósidos. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden producir
La función y el desarrollo cerebrales durante la ventana crucial fetal/neonatal hipoperfusión renal durante períodos nefrógenos cruciales, lo que provoca
son muy complejos; por lo tanto, es comprensible que una serie de factores cambios quísticos en las nefronas en desarrollo e insuficiencia renal aguda
estresantes durante los primeros años de vida afecten a una variedad de o crónica en prematuros. El deterioro en el desarrollo renal que producen
áreas, como el conocimiento y el comportamiento, cuya disfunción podría los inhibidores de la ECA está bien documentado, probablemente como
conducir a la ansiedad e incluso al comportamiento adictivo. La exposición consecuencia del papel fundamental de la angiotensina en la nefrogenia.
intrauterina a la cocaína muestra una serie de efectos cerebrales.70 Los
niños expuestos a la cocaína prenatal muestran un efecto considerable sobre Función inmunitaria
el comportamiento (agresividad), trastorno por déficit de atención/hipe- El estrés prenatal puede influir en el sistema inmunitario en desarrollo,
ractividad, consumo excesivo de sustancias (p. ej., cigarrillos) y alteraciones especialmente en lo que se refiere al asma y las enfermedades atópicas.
del lenguaje.70 Nuevos estudios han señalado un posible deterioro del cociente El nerviosismo materno durante la gestación se correlaciona con concen-
intelectual, el conocimiento, la función motora y el rendimiento escolar. Es traciones elevadas de inmunoglobulina E en la sangre del cordón umbilical
comprensible que las ventanas de exposición y las respuestas dependientes y puede predecir enfermedades atópicas en la segunda infancia (2-6 años).
de la dosis sean difíciles de cuantificar. Sin embargo, varios estudios han Es importante destacar que las embarazadas con estrés prenatal presentan
indicado que el consumo excesivo de cocaína se relaciona con un peor cifras elevadas de citocinas proinflamatorias,75 que pueden afectar al riesgo
desenlace en cuanto al comportamiento, el lenguaje y el cociente inte- de alergia en la infancia. Aunque estas observaciones indican que pueden
lectual.70 Los estudios de neuroimagen han demostrado importantes producirse respuestas inmunitarias aumentadas después del estrés materno,
alteraciones en los volúmenes específicos de regiones cerebrales en los niños el BPN puede asociarse con respuestas inflamatorias reducidas que contribuyen
expuestos a la cocaína cuando son evaluados como niños, adolescentes y a una mayor morbilidad. Los adultos jóvenes nacidos durante la hambruna
adultos, así como un metabolismo energético anómalo. Los niños expuestos estacional y posiblemente con restricción del crecimiento tenían más
a la cocaína muestran una mayor activación en la corteza blanca frontal probabilidades de morir de enfermedades infecciosas. Estos lactantes
inferior y el núcleo caudado durante la inhibición de la respuesta, lo que mostraron una reducción del tamaño tímico y patrones alterados de subgrupos
hace pensar que la cocaína prenatal puede afectar al desarrollo de los de linfocitos T, con un cociente CD4/CD8 más bajo, indicativo de una
sistemas cerebrales involucrados en la regulación de la atención y la producción tímica más baja. Curiosamente, Hartwig et al.76 comunicaron
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inhibición de la respuesta.70 que la probabilidad de asma y eccema a la edad de 14 años se encontraba
En los niños expuestos a la metanfetamina, la espectroscopia por considerablemente aumentada en los hijos de madres que habían sufrido
resonancia magnética demostró alteraciones en el metabolismo energético acontecimientos vitales adversos durante la segunda mitad de la gestación,
celular.71 Las pruebas de neuroimagen de los niños expuestos a opiáceos pero se encontró un aumento mayor si esto ocurría en madres sin asma en
en el útero muestran además volúmenes intracraneales y cerebrales más comparación con las madres que padecían asma. Las influencias puerperales
pequeños, como una corteza cerebral, amígdala, tronco encefálico y materia maternas también pueden contribuir porque las madres de estos recién
blanca cerebelosa más pequeños, entre otras áreas. Esto concuerda con nacidos expresan concentraciones más bajas de interleucina 7 en la leche
estudios en animales que indican que la exposición prenatal a nicotina materna, un supuesto factor trófico tímico. En apoyo de la respuesta
o cocaína se dirige a receptores de neurotransmisores específicos en el inflamatoria deficiente en los lactantes con BPN, las respuestas de anticuerpos
cerebro fetal y provoca anomalías en la proliferación y diferenciación a la vacuna contra la fiebre tifoidea se asocian de forma positiva con el
celular y, por lo tanto, conduce a una reducción de la neurogenia y una peso al nacer. Estas observaciones indican que la función inmunitaria
alteración de la actividad sináptica.72 relacionada con la atopia puede ser aumentada tanto en la descendencia
de BPN como en la descendencia asociada con el estrés prenatal materno,
Programación renal aunque el BPN bien puede provocar una importante alteración de la
En los seres humanos, el número total de nefronas oscila entre aproxima- función inmunitaria relacionada con enfermedades infecciosas de
damente 600.000 y poco más de 1 millón, aunque se desconocen los factores la descendencia. Las consecuencias del BPN y la reducción de la función
que determinan el número de glomérulos de una persona. La nefrogenia inmunitaria pueden ser un factor fundamental que predispone a la mortalidad
se produce hasta aproximadamente las 36 semanas de gestación, y tanto en menores de 1 año en los países en desarrollo.
los efectos genéticos como ambientales alteran o regulan el número de Las madres alérgicas presentan respuestas de interferón γ más bajas
nefronas. Desde una perspectiva genética, genes selectos que regulan la durante el embarazo, lo que se ha postulado que influye en el medio de
señalización renal y la permutación de la transcripción se han asociado citocinas del feto. De manera similar, el asma materna durante el embarazo
con hipoplasia renal. Por tanto, la mayoría de las anomalías renales se asocia con una restricción del crecimiento fetal y parto prematuro. La
congénitas tienen un componente hereditario. expresión placentaria de citocinas placentarias proinflamatorias se encuentra
Está bien demostrado que las exposiciones y las agresiones ambientales considerablemente aumentada en embarazos complicados por asma leve,
alteran el número de nefronas. Las autopsias de recién nacidos y niños aunque solo en presencia de un feto de sexo femenino.77 Importantes datos
han demostrado una notable asociación entre el BPN y la reducción del muestran que tanto el fenotipo alérgico materno como las exposiciones
número de nefronas.73 Es importante destacar que el bajo número de ambientales maternas (p. ej., fumar) durante el embarazo afectan al riesgo
glomérulos y el elevado tamaño glomerular se han asociado con la de posterior enfermedad alérgica en la infancia.
aparición de hipertensión, enfermedades cardiovasculares y una mayor Con respecto a las exposiciones ambientales maternas, varios factores
susceptibilidad para la nefropatía más adelante en la vida. En vista de la pueden influir en el desarrollo inmunitario fetal y los desenlaces alérgicos.
contribución de la nefropatía a la hipertensión, es notable que los lactantes Aunque los datos son contradictorios y los mecanismos no están claros,
de muy BPN presentan una elevada frecuencia de hipertensión durante varios estudios han demostrado que una dieta mediterránea puede proteger
la adolescencia.74 Los niños prematuros también muestran una mayor contra las sibilancias en la segunda infancia. Otros estudios han explorado
prevalencia de hipertensión, al igual que los niños adecuados para la edad los efectos del aporte complementario de folato, ácidos grasos poliinsaturados,
gestacional (AEG) y los PEG. En los estadounidenses de raza negra en el antioxidantes y una variedad de vitaminas y micronutrientes, aunque
sureste de EE. UU. y en los aborígenes australianos, el BPN se asocia con nuevamente con poca consistencia.
una nefropatía de inicio en la edad adulta.73 Como marcador de nefropatía Curiosamente, los datos indican que la exposición materna a microbios
inminente, la microalbuminuria es más del doble mayor en la descendencia puede influir en la competencia inmunitaria fetal. Se ha demostrado que
la exposición intrauterina a un entorno agrícola protege contra la aparición han demostrado que las lesbianas presentan medidas considerablemente
de asma y eccema infantiles.78 Resultados similares han demostrado que masculinas en comparación con las mujeres heterosexuales, aunque un
los entornos agrícolas alteran la expresión de genes inmunitarios naturales estudio no comunicó diferencias. Otro marcador indirecto son las emisiones
y modifican las concentraciones de inmunoglobulina E del cordón umbilical. otacústicas (EOA), que constituyen los sonidos emitidos por la cóclea, que
Algunos estudios,79 aunque no todos,80 señalan una asociación entre el parto son más numerosas en las mujeres que en los hombres. Datos importantes
por cesárea y los trastornos inmunitarios crónicos, en concreto el asma indican que las EOA están influidas por la exposición prenatal a los
infantil. Dado que la flora gastrointestinal del recién nacido se ve sumamente andrógenos, con pruebas de que las mujeres con gemelos del sexo masculino
afectada por el parto por cesárea programada, es posible que los cambios presentan un perfil de EOA masculinizado. A pesar de la tendencia de las
en el microbioma puedan influir en el desarrollo temprano o la maduración lesbianas a estar expuestas a más andrógenos prenatales que las mujeres
de diversos sistemas inmunitarios. heterosexuales, la superposición es considerable entre los dos grupos de
mujeres, lo que indica que los andrógenos prenatales no actúan de forma
Programación endocrina aislada.85 Los informes en hombres heterosexuales y homosexuales no son
El BPN también puede asociarse con más trastornos endocrinos que afectan concluyentes con respecto a los marcadores indirectos.
a los ejes gonadal y suprarrenal. La reducción del crecimiento fetal da lugar A diferencia de la correlación más intensa de la homosexualidad femenina
a una adrenarquia exagerada, pubertad adelantada y tamaño ovárico pequeño frente a la masculina con las mediciones de exposición prenatal a los
con la posterior aparición de hiperandrogenismo ovárico.81 Los niños nacidos andrógenos, el orden de nacimiento tiene un impacto más considerable en
PEG pueden tener la pubertad a una edad normal o incluso antes, pero los hombres. El efecto del orden de nacimiento fraterno indica que los
parecen mostrar una progresión más rápida, que afecta al ovario adulto.82 hombres homosexuales tienen un mayor número de hermanos mayores
En comparación con las niñas con un peso AEG, las niñas PEG mostraron que los hombres heterosexuales, incrementándose las probabilidades
un aumento de estradiol basal, estradiol estimulado y 17-hidroxiprogesterona estimadas de ser homosexual en un 33% con cada hermano mayor.85 Es
al comienzo de la pubertad, mientras que el BPN se asocia con pubertad de destacar que los hombres homosexuales con hermanos mayores presentan
precoz en las niñas.81 Entre las niñas con BPN, aquellas que muestran un pesos al nacer notablemente más bajos en comparación con los hombres
crecimiento de recuperación (catch-up) posnatal presentan una mayor masa heterosexuales con hermanos mayores.86 Estas observaciones pueden indicar
grasa y más grasa central. No se sabe si esto indica que la pubertad adelantada una interacción del peso al nacer y otros factores de desarrollo. Varios inves-
es una consecuencia del hiperandrogenismo o del hiperinsulinismo asociado tigadores han propuesto un papel de la vacunación de las madres contra
con la adiposidad central. Es importante destacar que las niñas que presentan los andrógenos ligados al sexo masculino, lo que da lugar a anticuerpos
una pubertad precoz, sobre todo aquellas con antecedentes de BPN, corren maternos ligados al cromosoma Y que pueden actuar sobre los receptores de
un mayor riesgo de padecer un hiperandrogenismo ovárico y otras mani- la diferenciación masculina dentro del cerebro fetal.87 Otros estudios
festaciones del síndrome del ovario poliquístico durante o poco después demuestran una variación neuronal relacionada con la orientación sexual
de la menarquia.81 La restricción del crecimiento puede, por lo tanto, que incluye regiones hipotalámicas y corticales seleccionadas. A pesar de
programar la función suprarrenal y provocar cambios intrauterinos per- estas asociaciones, existe escaso conocimiento concluyente de los meca-
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manentes en la morfología y función ováricas, contribuyendo al síndrome nismos específicos del desarrollo nervioso que producen la homosexuali
del ovario poliquístico en la vida adulta. dad o la heterosexualidad. Sin embargo, nuevos datos indican que la exposi
A pesar de la repercusión sobre la pubertad, el BPN no parece adelantar ción prenatal a los QAE afecta a los circuitos nerviosos en el eje
la edad de la menopausia en las mujeres. Sin embargo, existen datos de hipotálamo-hipófisis, ejerce un efecto sobre el desarrollo testicular fetal,
una mayor prevalencia de anovulación en las niñas adolescentes nacidas masculiniza los genitales en las mujeres, feminiza la producción de vitelo
PEG en comparación con los controles (40 frente a 4%),83 aunque esto (vitelogenia) en los hombres y altera el comportamiento sexual y social.88
puede ser una consecuencia de los trastornos endocrinos asociados con la
obesidad. MECANISMOS DE LA OBESIDAD PROGRAMADA:
Programación de la sexualidad APETITO Y ADIPOSIDAD
La siguiente exposición no pretende implicar enfermedades ni opinar sobre La regulación hipotalámica humana del apetito y la saciedad aparece en el
cuestiones de normalidad de la sexualidad, sino más bien analizar los procesos útero y madura durante la vida neonatal. En particular, la leptina, producto
de desarrollo que determinan la orientación sexual adulta. En los hombres, del gen de la obesidad, que es sintetizada principalmente por el tejido adiposo
la orientación sexual es en gran medida dicotómica (heterosexual, homo- y la placenta, es un factor neurotrófico fundamental durante el desarrollo.
sexual), aunque es probable que la orientación bisexual entre las mujeres A diferencia del adulto, en el que la leptina actúa como factor de saciedad,
sea más frecuente. Un componente genético de la orientación sexual es la leptina fetal/neonatal promueve la aparición de vías de saciedad. La leptina
evidente a partir de estudios que demuestran una mayor tasa de homose- que se une a su receptor activa las neuronas POMC y las vías de «saciedad»
xualidad entre familiares de homosexuales. Los estudios de gemelos informan resultantes. A menudo, la obesidad se asocia con la resistencia a la leptina,
de una capacidad moderada de heredar la orientación sexual,84 aunque los lo que produce una incapacidad para equilibrar la ingesta de alimentos
avances han sido limitados en la localización de locus genéticos específicos con las necesidades energéticas reales. La vía de la leptina está contrarre-
responsables de la orientación sexual. Investigaciones notables demuestran gulada por el neuropéptido Y del «apetito». En la descendencia humana
un papel importante de los andrógenos esteroideos gonadales en la de BPN, las concentraciones de leptina son bajas en el momento del parto,
regulación del dimorfismo sexual en el cerebro y el posterior compor- ya que las concentraciones de sangre del cordón umbilical reflejan la masa
tamiento. Los estudios en animales confirman que las señales hormonales grasa neonatal. A diferencia de los bajos valores séricos de leptina en los
que operan durante períodos cruciales pueden tener efectos de programación recién nacidos PEG, los lactantes GEG presentan cifras elevadas de leptina.
sobre la sexualidad. El ejemplo clásico de tal fenómeno es la exposición de En los recién nacidos con BPN, se ha demostrado que el trastorno de
ratas hembra en un período crucial de la vida fetal a una sola dosis exógena la regulación del apetito es un factor predisponente clave para la obesidad,
de testosterona, que reorientó de forma permanente el comportamiento con disfunción en varios aspectos de la vía de la saciedad.89 Los estudios
sexual. Una dosis similar de testosterona en hembras de 20 días no tuvo han confirmado un papel clave de los sensores hipotalámicos de nutrientes
ningún efecto. Por tanto, existe un momento crucial en el que la fisiología que actúan de manera epigenética para regular la transcripción génica de
sexual del animal es sensible y puede ser cambiada de forma permanente. factores fundamentales para el desarrollo neurológico. Es importante destacar
Según los primeros modelos animales, los estudios iniciales dieron lugar a que las células madre nerviosas de los recién nacidos PEG de roedores
lo que probablemente sea una teoría demasiado simplificada: la sobreex- muestran una reducción del crecimiento y una alteración de la diferenciación
posición relativa de las mujeres a los andrógenos puede contribuir al les- de las neuronas y los neurogliocitos,90 lo que indica que una diversidad de
bianismo, y la insuficiente exposición a los andrógenos prenatales en los funciones neurológicas puede verse trastornada por la desnutrición fetal.
hombres puede contribuir a la homosexualidad masculina. Utilizando un Además de la disfunción del apetito/saciedad, los mecanismos que regulan
marcador indirecto de la exposición prenatal a los andrógenos hormonales, la aparición y la función del tejido adiposo (lipogenia) son probablemente
la proporción de la longitud del segundo al cuarto dedos, varios estudios un factor clave en la aparición de la obesidad programada. El aumento de

la masa de tejido adiposo (adipogenia) se produce fundamentalmente durante estresantes prenatales se asociaron con la morbilidad en la infancia. En
el desarrollo prenatal y posnatal, aunque algo de adipogenia continúa concreto, la ansiedad prenatal se ha asociado con el asma infantil, mientras
durante toda la edad adulta. El proceso de adipogenia requiere la expresión que los factores maternos relacionados con el estrés se han relacionado
muy organizada y controlada con precisión de una cascada de factores de con un aumento del eccema durante la segunda infancia.
transcripción dentro del preadipocito, y este proceso está regulado por Las observaciones de que los bebés con BPN presentan concentraciones
hormonas, nutrientes y factores epigenéticos. Los preadipocitos de BPN elevadas de cortisol en la sangre del cordón umbilical y una elevada secreción
muestran una diferenciación temprana e inducción prematura de genes urinaria de cortisol en la infancia indican un efecto generacional de la
adipógenos.91 La descendencia de BPN muestra adipocitos hipertróficos y programación fetal y del eje HHS.95 Nilsson et al.96 demostraron una relación
un aumento de la captación de glucosa con una mayor tendencia al alma- continua entre el tamaño al nacer y la susceptibilidad al estrés, mientras
cenamiento de grasa. Dado que las vías de señalización de la adipogenia y que otros estudios han encontrado que las respuestas del cortisol al estrés
la lipogenia están aumentadas antes de la aparición de la obesidad, pueden estaban relacionadas de manera importante e inversa con el peso al nacer.
encontrarse entre los factores contribuyentes cruciales que predisponen a De modo parecido, con respecto a las respuestas fisiológicas, el BPN se
la obesidad programada. asocia con un aumento de la presión arterial y de las respuestas de la fre-
cuencia cardíaca a los factores estresantes psicológicos en las mujeres, pero
ESTRÉS, ANSIEDAD Y PROGRAMACIÓN MATERNAS no en los hombres.
En corroboración de los datos en seres humanos, los resultados de
Aunque los efectos de la drogadicción materna pueden ser un efecto directo experimentos con modelos de roedores muestran que el estrés prenatal,
de la interacción entre la droga específica y el receptor, la característica como la restricción y la administración de glucocorticoides exógenos, no
compartida de los efectos conductuales en la descendencia indica que la solo deteriora el conocimiento y aumenta la ansiedad y la reactividad al
alteración en el entorno neuroendocrino fetal –posiblemente asociada con estrés, sino que también altera el desarrollo cerebral de la descendencia.
un aumento de la ACTH/cortisol fetal– puede afectar al desarrollo del Además, el estrés prenatal aumenta la sensibilidad a la nicotina y otras
cerebro fetal/neonatal. Durante el segundo trimestre, el aumento de la drogas. Curiosamente, la crianza materna afecta al epigenoma y al com
ansiedad materna se ha asociado con concentraciones neonatales más bajas portamiento de la descendencia.
de dopamina y serotonina, una mayor activación del electroencefalograma
frontal y un tono vagal más bajo. Al final del embarazo, la ansiedad materna GLUCOCORTICOIDES, PREMATURIDAD
se ha asociado con un aumento de las concentraciones salivales de cortisol
en los niños de 10 años, lo que hace pensar que la ansiedad materna durante Y PROGRAMACIÓN
el embarazo programa la capacidad de respuesta al estrés de la descendencia. Aunque el tratamiento con glucocorticoides para el prematuro ha contribuido
Los recién nacidos de madres con ansiedad intensa mostraron una alteración de manera importante a la reducción del síndrome de dificultad respiratoria
de los potenciales provocados auditivos, lo que indica diferencias en la neonatal, la hemorragia intraventricular y la mortalidad en menores de 1
asignación de la atención. Además de la ansiedad materna crónica, las año, los médicos tienden a utilizar múltiples tandas de glucocorticoides. Los
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respuestas agudas al estrés durante el embarazo (p. ej., catástrofes naturales) estudios que han examinado el efecto de la exposición humana a los gluco-
pueden tener importantes consecuencias en el desarrollo neurológico de la corticoides perinatales han demostrado que los niños expuestos a la
descendencia. Los hijos de madres con trastorno por estrés postraumático dexametasona durante la gestación prematura que nacieron a término
durante el embarazo muestran una alteración de las concentraciones de presentan una mayor emocionalidad, problemas generales de comporta-
cortisol acompañada de signos de trastornos conductuales durante los miento y deficiencias en la memoria de trabajo verbal. Además, los hijos
primeros 9 meses de vida.92 de mujeres que recibieron múltiples dosis prenatales de glucocorticoides
Se reconoce que el papel del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) presentan una reducción del perímetro cefálico y un comportamiento
materno contribuye a los efectos maternos en los que interviene como violento agresivo y déficits de atención considerablemente mayores.97 Estas
mediador el estrés sobre el desarrollo fetal. Aunque en condiciones normales observaciones indican que la exposición fetal a concentraciones farmacológicas
el feto en desarrollo está protegido de las elevadas concentraciones maternas de glucocorticoides durante períodos cruciales del desarrollo, antes del aumento
de cortisol circulante por la enzima placentaria 11β-hidroxiesteroide des- normal observado en el recién nacido a término, puede tener consecuencias
hidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2), que metaboliza el cortisol a cortisona adversas, como la programación del eje HHS de la descendencia. Los pre-
inactiva, puede producirse una disminución de la 11β-HSD2 placentaria maturos expuestos a betametasona prenatal presentaron una respuesta de
en respuesta a la exposición a fármacos, alimentación materna y afecciones cortisol salival más baja a una punción en el talón que los controles emparejados
obstétricas como preeclampsia, parto prematuro y restricción del crecimiento a los 3-6 días después del parto.98 Más estudios demuestran que los corti-
intrauterino,93 aumentando así la exposición fetal a las concentraciones coesteroides prenatales se asocian con una disminución de las respuestas del
maternas de cortisol. En las embarazadas que son sometidas a una amnio- cortisol a la hormona liberadora de corticotropina durante el período neonatal
centesis, existe una intensa correlación entre el cortisol plasmático materno inmediato. Las respuestas del cortisol salival a la vacunación a los 4 meses
(un índice de estrés materno) y las concentraciones de cortisol en el líquido de edad se correlacionaron de forma considerable con el cortisol plasmático
amniótico indicativas de las concentraciones fetales. medio en las primeras 4 semanas de vida. Es notable que los prematuros
Los trastornos psiquiátricos observados en la descendencia de embarazos presentan un espectro parecido de problemas de desarrollo y de comporta-
asociados con el estrés materno pueden ser una consecuencia de la unión miento que los bebés cuyas madres han padecido estrés o ansiedad intensa
del cortisol a regiones cerebrales selectas durante el desarrollo. En el feto las durante el embarazo, y ambos grupos muestran mayores grados de déficit
hormonas esteroideas están involucradas en el desarrollo y la maduración de atención, hiperactividad, ansiedad y depresión.
de órganos, como el cerebro, el corazón, los pulmones, el tubo digestivo y Aunque la exposición prematura a glucocorticoides exógenos mediante
los riñones. Los glucocorticoides pueden afectar a la expresión de diversos la administración materna tiene consecuencias, debería reconocerse que,
genes a través de mecanismos epigenéticos como metilación del ADN, si realmente nacen prematuros, los recién nacidos están expuestos a un
acetilación de histonas y micro-ARN. Es de destacar que el hipocampo, que aumento del cortisol endógeno antes del momento en el que, en condiciones
es fundamental para el aprendizaje y la memoria, presenta numerosos receptores normales, sufrirían este aumento, es decir, a término. Entre los prematuros
de glucocorticoides. La exposición a glucocorticoides en ratas madres provoca que nacen con menos de 32 semanas, las cifras plasmáticas de cortisol del
una reducción en el volumen y el número de células en el núcleo accumbens, recién nacido son de cuatro a siete veces más altas que serían las concen-
un núcleo fundamental para los circuitos de recompensa.94 Estas observaciones traciones fetales a la misma edad gestacional. Dado que los valores elevados
pueden proporcionar un mecanismo por el que el estrés o la drogadicción persisten hasta las 4 semanas de edad, es probable que sean el resultado de
materna contribuyen a la conducta adictiva de la descendencia. una combinación tanto de los esteroides prenatales agudos como de la
Los efectos del estrés materno pueden extenderse más allá de los pro- exposición posnatal a glucocorticoides endógenos. Ya sea como consecuencia
blemas neurológicos y conductuales fetales/neonatales. La ansiedad y el de la prematuridad o tal vez de la exposición prematura al cortisol, los
estrés prenatales maternos predijeron un efecto adverso importante sobre prematuros –sobre todo los nacidos antes de las 28 semanas de gestación–
la enfermedad en el lactante, mientras que una amplia gama de factores presentan importantes deficiencias neurológicas, como la coordinación
visomotora cuando se mide a los 8 años de edad. En vista de estas conse- Al igual que los adultos, los niños nacidos de forma prematura también
cuencias de los glucocorticoides exógenos y endógenos, el uso de gluco- muestran anomalías en la resistencia a la insulina, elevación de la presión
corticoides maternos debería dirigirse solo a aquellos lactantes con más arterial y vascularización retiniana anormal. Aunque se ha prestado mucha
probabilidades de beneficiarse y a los que tienen más probabilidades de atención a los efectos del BPN en la programación del síndrome metabólico,
tener un parto prematuro. un estudio de hombres suecos de 49 años demostró que las presiones arteriales
Aunque los efectos de los glucocorticoides sobre la programación del sistólica y diastólica estaban inversamente correlacionadas con la edad
desarrollo cerebral y la maduración de los órganos son bien aceptados, es gestacional, más que con el peso al nacer, con independencia del IMC
bastante menos reconocido que el regaliz –un componente natural de esta actual. Se han demostrado resultados similares en mujeres nacidas prematuras.
planta– también puede afectar a la programación fetal al alterar el meta- Puede producirse un efecto intergeneracional porque las consecuencias de
bolismo del cortisol. El regaliz inhibe la 11β-HSD2 placentaria y, por tanto, la elevación de la presión arterial y la vascularización anormal en las mujeres
da lugar a una posible mayor transmisión del cortisol materno al compar- pueden tener un posterior impacto sobre embarazos futuros. Por lo tanto,
timento fetal. En un estudio de niños finlandeses a los 8 años de edad, las mujeres que nacieron antes de las 37 semanas de edad gestacional
aquellos con una elevada exposición al regaliz por la ingestión de esta muestran un riesgo 2,5 veces mayor de padecer hipertensión gestacional
planta por la madre presentaron importantes deficiencias en las habilidades en sus propios embarazos.99
verbales y visoespaciales y en la memoria narrativa, y presentaron notables El BPN predijo la depresión en las chicas adolescentes (38,1 frente a
aumentos en los síntomas de externalización y en los problemas relacio- 8,4% en las niñas con peso normal al nacer) pero no en los chicos. Además,
nados con la agresividad. Estos efectos sobre el rendimiento cognitivo el BPN se asoció con un mayor riesgo de fobia social, síntomas de estrés
parecen estar relacionados con el grado de consumo de regaliz. Además de postraumático y trastorno de ansiedad generalizada, que fueron mucho
la planta de regaliz, la pasta de regaliz se utiliza a menudo como aromatizante más frecuentes en las niñas que en los niños.100 Más estudios han demostrado
en caramelos, chicles, infusiones de hierbas, bebidas con y sin alcohol y que el BPN se asocia con un mayor riesgo de esquizofrenia, trastorno por
plantas medicinales. El regaliz actúa como indicador de la diversidad de déficit de atención/hiperactividad y trastornos alimentarios. Estas obser-
alimentos y medicamentos que pueden afectar al desarrollo y la programación vaciones son acordes con estudios en animales que indican efectos específicos
fetal, quizás a través de los efectos sobre la exposición fetal al cortisol. de sexo de la programación del desarrollo.
RESUMEN
A medida que continuamos aprendiendo sobre la importancia y los meca- alterar los fenotipos programados. Desde luego, parece que no existe un
nismos de la programación del desarrollo de la salud y la enfermedad de mecanismo único, ni una sola ventana de desarrollo, que afecte al desarrollo
los adultos, cada vez más se reconocen las consecuencias fundamentales de cada órgano o sistema. En consecuencia, es probable que el tratamiento
de las ventanas de desarrollo. Los efectos de la programación pueden afectar final de fetos y recién nacidos sea individualizado más que generalizado.
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al desarrollo al alterar el tamaño, la estructura o la función de los órganos. Esperamos obtener un mayor conocimiento de los riesgos y beneficios
Los mecanismos de señalización celular y las cada vez más reconocidas relativos de las decisiones obstétricas actuales, incluidas las dosis repetidas
consecuencias epigenéticas pueden depender en gran medida de la magnitud de glucocorticoides maternos, las ventajas y desventajas del parto temprano
de la exposición y la ventana de exposición durante la embriogenia u de fetos PEG, el uso de hipoglucemiantes orales que atraviesan la placenta
organogenia. Y lo que es más importante, apenas estamos comenzando a y muchos otros dilemas de tratamiento.
reconocer cómo las consecuencias de los tratamientos profilácticos pueden
• El volumen medio de líquido amniótico aumenta de 250 a 800 ml entre • Ambos extremos del espectro de crecimiento (es decir, tanto bajo como
las 16 y 32 semanas y disminuye a 500 ml a término. alto peso al nacer) se asocian con un mayor riesgo de obesidad, síndrome
• La producción de orina fetal varía de 400 a 1.200 ml/día y es la principal metabólico, enfermedad cardiovascular, resistencia a la insulina y tras
fuente de líquido amniótico. tornos neuroendocrinos en el adulto.

• La circulación umbilical fetal recibe aproximadamente el 40% del gasto • Los mecanismos que relacionan los acontecimientos tempranos del
ventricular combinado fetal (300 ml/mg/min). desarrollo con la posterior manifestación de enfermedades implican
• El gasto cardíaco fetal es constante en un intervalo de frecuencia cardíaca cambios «programados» en la estructura orgánica, las respuestas celulares,
de 120 a 180 latidos/min. la expresión génica, el epigenoma y/o las células madre.
• El feto se encuentra en un estado de metabolismo aeróbico, con valores • La transmisión de los efectos de la programación gestacional a múltiples
de PO2 arterial en el intervalo de 20 a 25 mmHg. generaciones puede producirse a través de la modulación epigenómica
• La glucosa, los aminoácidos y el lactato son los principales sustratos del que provoca cambios hereditarios y persistentes en la expresión génica
metabolismo oxidativo fetal. sin alterar la secuencia del ADN.
• Las influencias maternas en el ambiente intrauterino (alimentación, • La política orientadora sobre la alimentación y el aumento de peso óptimos
hormonales, metabólicas, estrés, toxinas ambientales y fármacos) son durante el embarazo, el tratamiento de los embarazos de bajo y alto peso
determinantes fundamentales del crecimiento fetal e influyen en una fetal, el uso de glucocorticoides maternos y las estrategias de alimentación
amplia variedad de procesos metabólicos, de desarrollo y patológicos del recién nacido, entre otros, aún tiene que integrar de manera exhaustiva
en la edad adulta. las consecuencias a largo plazo sobre la salud de los adultos.
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3
Fisiología materna
Kathleen M. Antony, Diana A. Racusin,
Kjersti Aagaard, Gary A. Dildy III
Aumento de peso gestacional, 44 Tubo digestivo, 56
Sistema cardiovascular, 44 Apetito, 56
Corazón, 44 Boca, 56
Gasto cardíaco, 44 Estómago, 57
Presión arterial y resistencia vascular sistémica, 46 Intestinos, 57
Presión venosa, 46 Vesícula biliar, 57
Valoración hemodinámica central, 46 Hígado, 57
Cambios normales que remedan enfermedad cardíaca, 47 Náuseas y vómitos del embarazo, 57
Efecto del parto y del período puerperal inmediato, 47 Cambios endocrinológicos, 58
Ritmo cardíaco, 48 Glándula tiroidea, 58
Cambios hematológicos, 48 Glándulas suprarrenales, 59
Volumen plasmático y hematocrito, 48 Hipófisis, 59
Metabolismo del hierro, 49 Páncreas y metabolismo energético, 60
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Plaquetas, 49 Glucosa, 60
Leucocitos, 50 Proteínas y lípidos, 60
Sistema de coagulación, 50 Esqueleto, 60
Sistema respiratorio, 51 Metabolismo del calcio, 60
Vías respiratorias superiores, 51 Cambios esqueléticos y posturales, 61
Cambios mecánicos, 51 Piel, 62
Volumen y función pulmonares, 51 Sistema nervioso central, 62
Intercambio de gases, 52 Ojos, 62
Sueño, 52 Mamas, 62
Sistema urinario, 53 Aparato reproductor inferior, 62
Cambios anatómicos, 53 Vagina, 62
Hemodinámica renal, 53 Cuello uterino, 63
Función tubular renal y excreción de nutrientes, 54 Microbioma, 63
Metabolismo del agua corporal, 55 Microbioma vaginal, 63
Osmorregulación, 55 Microbioma intestinal, 63
Metabolismo de la sal, 55 Microbioma placentario y líquido amniótico, 64
Sistema renina-angiotensina-aldosterona, 56 Resumen, 64
Péptidos natriuréticos auricular y cerebral, 56
Repercusiones clínicas de los cambios urológicos y renales
relacionados con el embarazo, 56
© 2023. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 43

CAPÍTULO 3 Fisiología materna 43.e1

Resumen
El embarazo se caracteriza por adaptaciones en la anatomía, la fisiología y el metabolismo maternos que son necesarias para lograr un embarazo con éxito.
Los cambios hormonales alteran la fisiología materna y persisten a lo largo tanto del embarazo como del puerperio. Estas adaptaciones son profundas y
afectan a casi todos los aparatos y sistemas, y es necesario conocer por completo estos cambios para diferenciar entre las alteraciones fisiológicas y la
enfermedad. Este capítulo analiza las adaptaciones maternas al embarazo y ofrece correlaciones clínicas específicas para explicar cómo estos cambios
pueden afectar a la asistencia. Un conocimiento completo de estas adaptaciones también facilitará la suficiente orientación a las pacientes con respecto a
la fisiología que subyace a diferentes síntomas «normales» que pueden presentar.
En el siguiente texto se especifican muchos cambios en los valores sistemáticos de laboratorio producidos por el embarazo. Para obtener una revisión
exhaustiva de los intervalos de referencia normales de las pruebas de laboratorio habituales por trimestre, consulte el apéndice A.
Términos clave
fisiología materna
cambios fisiológicos del embarazo
adaptación cardíaca durante el embarazo
adaptación renal durante el embarazo
cambios endocrinos durante el embarazo
microbioma del embarazo
fisiología pulmonar durante el embarazo
cambios hematológicos durante el embarazo
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Alanina aminotransferasa ALT Índice de tiroxina libre ITL
Arginina vasopresina AVP Inhibidor del activador del plasminógeno PAI
Aspartato aminotransferasa AST Movimiento rápido de ojos REM
Aumento de peso gestacional APG Nitrógeno ureico en sangre BUN
Capacidad pulmonar total CPT Óxido nítrico NO
Capacidad residual funcional CRF Péptido natriurético auricular ANP
Capacidad vital forzada CVF Péptido natriurético cerebral BNP
Contracción ventricular prematura CVP Presión arterial PA
Desoxicorticosterona DOC Presión arterial media PAM
Flujo espiratorio máximo FEM Presión de enclavamiento capilar pulmonar PECP
Gasto cardíaco GC Presión oncótica coloidal POC
Gastroesofágico GE Proteína C activada APC
Globulina de fijación a corticoesteroides CBG Resistencia vascular sistémica RVS
Globulina fijadora de tiroxina TBG Síndrome de piernas inquietas SPI
Gonadotropina coriónica humana hCG Sistema renina-angiotensina-aldosterona SRAA
Hormona adrenocorticótropa ACTH Tasa de filtración glomerular TFG
Hormona estimulante de la tiroides TSH Tiroxina total TT4
Hormona liberadora de corticotropina CRH Triyodotironina total TT3
Hormona paratiroidea PTH Volumen espiratorio forzado en 1 s FEV1
Índice de masa corporal IMC Volumen sistólico VS
AUMENTO DE PESO GESTACIONAL silueta cardíaca en los estudios radiológicos. No se observa ningún cambio
de la relación cardiotorácica. Entre otros hallazgos radiográficos se encuentran
El embarazo generalmente se caracteriza por un período de aumento de un estiramiento aparente del borde cardíaco izquierdo y una mayor pro-
peso. Los estudios han demostrado que el aumento de peso gestacional minencia del cono pulmonar. Por tanto, es importante confirmar el
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(APG) medio de mujeres con peso normal que dieron a luz a recién nacidos diagnóstico de cardiomegalia mediante un ecocardiograma sin depender
a término osciló entre 10 y 17 kg durante el embarazo.1 Las recomendaciones simplemente de las imágenes radiográficas.
sobre el aumento de peso durante el embarazo también han evolucionado La hipertrofia cardíaca excéntrica se observa con frecuencia en el em-
con el tiempo. A principios del siglo xx, los médicos con frecuencia barazo. Se cree que es el resultado de la expansión del volumen sanguíneo en
recomendaban que las mujeres ganaran entre 7 y 9 kg.1 Sin embargo, desde la primera mitad del embarazo y del aumento progresivo de la poscarga en la
esa época, nuestra comprensión de los factores que contribuyen al APG se gestación más avanzada. Estos cambios, similares a los encontrados en
ha vuelto más completa y, al mismo tiempo, la composición corporal de la respuesta al ejercicio, permiten que el corazón de la mujer embarazada
población en edad reproductiva ha cambiado notablemente. Por tanto, ahora trabaje de forma más eficiente. A diferencia del corazón de un atleta que
tenemos recomendaciones sobre el APG más ajustadas, que son específicas retrocede rápidamente con la inactividad, el corazón de la mujer embarazada
del índice de masa corporal (IMC).1 disminuye de tamaño con menos rapidez y tarda hasta 6 meses en volver
El APG consta de la aportación materna y del peso de los productos de a la normalidad.
la concepción. La aportación materna incluye incrementos del volumen
sanguíneo circulante, de la masa uterina y de las mamas, del líquido Gasto cardíaco
extracelular y de la masa adiposa.1 La mayoría de la masa de grasa acumulada Uno de los cambios más notables en el embarazo es el extraordinario
es subcutánea, pero la grasa visceral también aumenta. Los productos de aumento del gasto cardíaco (GC). Una revisión de 33 estudios transversales
la concepción –la placenta, el feto y el líquido amniótico– constituyen y 19 estudios longitudinales demostró que el GC aumentó notablemente
aproximadamente del 35 al 59% del APG total.2 El patrón de APG se desde el principio del embarazo y alcanzó un pico máximo en una media
describe con mayor frecuencia como sigmoide, con aumentos de peso medio del 30-50% por encima de los valores preconcepcionales.6 En un estudio
más elevados en el segundo trimestre. El Institute of Medicine ha emitido longitudinal que utilizó ecocardiografía Doppler, el GC aumentó en un 50%
directrices sobre el APG específicas para el IMC (v. tabla 6.2 para gestaciones en 34 semanas desde un valor anterior al embarazo de 4,88 hasta 7,34 l/
únicas; v. tabla 39.7 para gestaciones gemelares). Sin embargo, desde la min (fig. 3.1).7 En gestaciones gemelares, el GC aumenta un 20% más que
publicación de estas directrices, están surgiendo pruebas que indican que, en los embarazos únicos. A las 5 semanas de gestación, el GC ya ha aumentado
entre las mujeres que son obesas, los resultados adversos del embarazo más del 10%. A las 12 semanas, el aumento del gasto es del 34-39% por
pueden minimizarse mediante la limitación aún mayor del APG; es posible encima de los valores preconcepcionales, lo que representa aproximadamente
que las directrices futuras apoyen un menor aumento de peso, ningún el 75% del aumento total del GC durante el embarazo. Aunque la bibliografía
aumento de peso o incluso una pérdida de peso, pero son necesarios nuevos no es clara con respecto al punto exacto de gestación en el cual el GC
estudios antes de plantear cambios.3-5 alcanza su máximo, la mayoría de los estudios apuntan a un período de
entre 25 y 30 semanas.6,7 Los datos sobre si el GC continúa aumentando
en el tercer trimestre son muy divergentes, con un número igual de estudios
SISTEMA CARDIOVASCULAR longitudinales buenos que muestran una leve disminución, un ligero aumento
o ningún cambio.6 Por tanto, es probable que los cambios sean escasos o
Corazón ausentes durante este período. Esta aparente discrepancia parece explicarse
Algunos de los cambios fisiológicos más profundos del embarazo tienen por el pequeño número de individuos en cada estudio y por la probabilidad
lugar en el sistema cardiovascular. Estos cambios maximizan el suministro de que el curso del GC durante el tercer trimestre esté determinado por
de oxígeno tanto a la madre como al feto. La combinación del desplazamiento factores específicos de cada individuo.
del diafragma y el efecto del embarazo sobre la forma de la caja torácica La mayor parte del aumento del GC se dirige al útero, a la placenta
desplaza al corazón hacia arriba y hacia la izquierda. El corazón también y a las mamas. En el primer trimestre, como en el estado no grávido, el
gira a lo largo de su eje longitudinal, lo que da lugar a un aumento de la útero recibe el 2-3% del GC, y las mamas, el 1%. El porcentaje de GC que
CAPÍTULO 3 Fisiología materna 45

8 7
6,8
Gasto cardíaco (l/min)
7 6,6
Gasto cardíaco (l/min)

6,4
6 6,2
6
5 5,8
5,6
4 5,4
PE 5 8 12 16 20 24 28 32 36 48 PN 5,2
5
LAT. I LAT. D SUP* ST EP* EC
90 Posición
Figura 3.2 Efecto del cambio de posición sobre el gasto cardíaco

durante el embarazo. *P < 0,05. EC, en cuclillas; EP, en pie; LAT. D, lateral
Volumen sistólico (ml)
derecho; LAT. I, lateral izquierdo; ST, sentado; SUP, decúbito supino. (Tomado
80 de Clark S, Cotton D, Pivarnik J, et al. Position change and central hemodynamic
profile during normal third-trimester pregnancy and postpartum. Am J Obstet
Gynecol. 1991;164:883.)
70
de la semana 5 de gestación y continúa hasta que alcanza su punto máximo

a las 32 semanas de gestación en 15-20 latidos por encima de la velocidad
previa a la concepción, un aumento del 17%. El VS comienza a aumentar
60
alrededor de la semana 8 de gestación y alcanza su máximo alrededor de
PE 5 8 12 16 20 24 28 32 36 48 PN
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la semana 20 en un 20-30% por encima de los valores previos a la con
cepción.
El GC durante el embarazo depende de la posición materna. En un
90
estudio en 10 mujeres grávidas normales en el tercer trimestre, que utilizó
Frecuencia cardíaca (latidos/min)
un catéter de arteria pulmonar, se observó que el GC era más elevado en

las posiciones de cuclillas y en decúbito lateral hasta 6,9 y 6,6 l/min, res-
85 pectivamente. El GC disminuyó un 22% hasta 5,4 l/min en posición de
bipedestación (fig. 3.2). La disminución del GC en posición de decúbito
supino, comparada con la posición de decúbito lateral, es del 10 al 30%.
80 Tanto en la posición de bipedestación como en la posición de decúbito
supino, la disminución del GC se debe a una caída del VS secundaria a una
disminución del retorno sanguíneo al corazón. En la posición de decúbito
75 supino, el útero agrandado comprime la vena cava inferior (VCI), lo que
reduce el retorno venoso; antes de las 24 semanas, este efecto no se observa.
Al final del embarazo, la VCI es ocluida por completo en posición supina,
70 y el retorno venoso de las extremidades inferiores discurre a través de la
PE 5 8 12 16 20 24 28 32 36 48 PN circulación colateral paravertebral dilatada. Vale la pena señalar que, si bien
los estudios originales del GC se realizaron con pruebas invasivas, la práctica
Gestación (semanas)
actual aceptada es la estimación del GC durante el embarazo mediante
Figura 3.1 Aumento del gasto cardíaco, el volumen sistólico y la

ecocardiografía.
frecuencia cardíaca desde el estado de no gestante y a lo largo de A pesar de la disminución del GC, la mayoría de las mujeres en decúbito
todo el embarazo. PE, previo al embarazo; PN, posnatal. (Tomado de Hunter supino no presentan hipotensión o esta no es sintomática debido al aumento
S, Robson S. Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J.
compensador de las resistencias vasculares sistémicas (RVS). Sin embargo,
1992;68:540.)
del 5 al 10% de las mujeres gestantes manifiestan hipotensión en decúbito
supino, con síntomas de mareo, aturdimiento, náuseas e incluso síncopes.
Las mujeres que llegan a presentar síntomas tienen una mayor disminución
llega a los riñones (20%), la piel (10%), el cerebro (10%) y las arterias del GC y de la presión arterial (PA), y un mayor aumento de la FC cuando
coronarias (5%) permanece en porcentajes similares a los de las mujeres están en posición de decúbito supino en comparación con las mujeres
no embarazadas, pero, debido al aumento general del GC, esto representa asintomáticas. Curiosamente, cuando se encaja la cabeza del feto, se observa
un aumento del flujo sanguíneo absoluto de aproximadamente el 50%. un menor efecto sobre el GC. La capacidad para mantener una PA normal
A término, el útero recibe el 17% (450-650 ml/min), y las mamas, el 2%, en posición de decúbito supino puede perderse durante la anestesia epidural
principalmente a expensas de una reducción de la fracción de GC que se o intradural debido a la incapacidad para aumentar las RVS. Clínicamente,
dirige hacia el lecho esplácnico y el músculo esquelético. El flujo sanguíneo los efectos de la posición materna sobre el GC son especialmente importantes
hepático absoluto no cambia, pero el porcentaje global del GC disminuye cuando la madre está clínicamente hipotensa o en el contexto de un registro
notablemente. del ritmo cardíaco fetal con pérdida del bienestar fetal. El hallazgo de la
El GC es el producto del volumen sistólico (VS) por la frecuencia cardíaca disminución del GC en la posición de bipedestación puede proporcionar
(FC) (GC = VS × FC), que aumentan durante la gestación y contribuyen al
        una base fisiológica sobre el resultado de disminución del peso al nacer en
aumento global del GC. Se produce un aumento inicial de la FC alrededor mujeres que trabajan durante períodos prolongados.8 En los embarazos
gemelares, destaca que el GC es un 15% más elevado que en los embarazos Son importantes la posición durante la toma de la PA y el sonido de
de feto único. Este resultado es corroborado por hallazgos de aumento del Korotkov que se utiliza para determinar la PA diastólica. En posición
diámetro de la aurícula izquierda en embarazos gemelares, lo que indica de decúbito lateral, la PA es menor, y la PA del brazo superior es
sobrecarga de volumen. 10-12 mmHg más baja que la del brazo inferior. En el entorno ambulatorio,
la PA debe medirse en posición de sentada, y se debe utilizar el quinto
Presión arterial y resistencia vascular sistémica sonido de Korotkov. Este corresponde a la PA diastólica cuando el sonido
La PA es el producto del GC por la RVS (PA = GC × RVS). A pesar del
        desaparece, a diferencia del sonido 4 de Korotkov, cuando se hace evidente
importante aumento del GC, la PA materna está reducida hasta estadios una amortiguación del sonido. En un estudio de 250 mujeres gestantes, el
avanzados de la gestación como resultado de una disminución de la RVS cuarto sonido de Korotkov solo se pudo identificar en el 48% de las pacientes,
que alcanza su punto más bajo a mitad del embarazo y es seguida por un mientras que el quinto sonido de Korotkov se pudo determinar en todos
aumento gradual hasta el final del mismo.6 Incluso en el embarazo a término, los casos. El cuarto sonido de Korotkov debe usarse solo cuando el quinto
la RVS sigue siendo un 21-26% inferior a los valores previos a la gestación sonido de Korotkov se produce a 0 mmHg. Se han comparado los monitores
en embarazos sin hipertensión gestacional o preeclampsia.6,9 La causa más de PA automáticos con el esfigmomanómetro de mercurio en pacientes
obvia de la disminución de la RVS es la relajación del músculo liso mediada embarazadas y, aunque tendieron a sobrestimar la PA diastólica, los resultados
por la progesterona. Sin embargo, el mecanismo exacto de la caída de la globales fueron similares en mujeres normotensas. Cabe destacar que, en
RVS es poco conocido y probablemente involucre la vasodilatación a través las pacientes con sospecha de preeclampsia, los monitores automáticos
de la vía del óxido nítrico (NO) y la atenuación de la respuesta vascular a parecen ser cada vez más imprecisos a medida que aumenta la PA.
vasoconstrictores como angiotensina II y noradrenalina. Como resultado
de esto, a pesar del aumento global del sistema renina-angiotensina-aldos- Presión venosa
terona (SRAA), la gestante normal es refractaria a los efectos vasoconstrictores La presión venosa en las extremidades superiores permanece sin cambios
de la angiotensina II. Gant et al.10 demostraron que las mujeres nulíparas durante la gestación, pero aumenta progresivamente en las extremidades
que desarrollan preeclampsia conservan su respuesta a la angiotensina II inferiores.11 La presión venosa femoral aumenta desde valores cercanos a
antes de la aparición de los signos clínicos de preeclampsia. 10 cmH2O a las 10 semanas de gestación hasta 25 cmH2O a término. Desde
La disminución de la PA materna es paralela a la disminución de la un punto de vista clínico, este aumento de la presión –además de la obs-
RVS, con una disminución inicial de la PA que se manifiesta a las 8 semanas trucción de la VCI por el útero en expansión– conduce al desarrollo de
de gestación o antes. Debido a que la PA fluctúa con la menstruación y edemas, venas varicosas y hemorroides, y aumenta el riesgo de trombosis
disminuye en la fase lútea, parece razonable que la PA disminuya inmedia- venosa profunda (TVP).
tamente al principio del embarazo. La PA diastólica y la presión arterial
media (PAM, [2 × PA diastólica + PA sistólica]/3) disminuyen más que la
       
Valoración hemodinámica central
PA sistólica, que cambia mínimamente. La disminución global de la PA Clark et al. estudiaron a 10 mujeres normales cuidadosamente seleccionadas
diastólica y la PAM es de 3 a 10 mmHg (fig. 3.3).6,9 La PA diastólica y la entre las semanas 36 y 38 de gestación, y nuevamente a las 11 a 13 semanas
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PAM alcanzan su nadir en la mitad del embarazo y vuelven a los valores después del parto con vías arteriales y seguimiento con catéter de Swan-Ganz
previos al embarazo a término. En la mayoría de los estudios rara vez para describir la hemodinámica central del embarazo a término (tabla 3.1).
superan los valores de preconcepción o posparto; sin embargo, algunos Se están desarrollando y validando nuevos métodos no invasivos de control
investigadores han informado que, a término, la PA es mayor que la hemodinámico central en la población embarazada. Como se describió
obtenida en grupos de control emparejados de no gestantes. También anteriormente, el GC, la FC, la RVS y la resistencia vascular pulmonar
encontraron que los valores de la PA en el tercer trimestre son más elevados cambian notablemente con el embarazo. Además, se producen disminuciones
que los pregestacionales. Como se señaló anteriormente, los cambios de clínicamente importantes de la presión oncótica coloidal (POC), y en la
PA inducidos por el embarazo ocurren muy pronto, posiblemente incluso diferencia entre la POC y la presión de enclavamiento capilar pulmonar
antes de que la paciente se dé cuenta de que está embarazada, y, por tanto, (PECP), lo que explica por qué las mujeres grávidas tienen una mayor
incluso las evaluaciones iniciales de PA pueden no ser coherentes con los propensión a desarrollar edema pulmonar con cambios en la permea-
valores previos al embarazo. bilidad capilar o elevaciones de la precarga cardíaca. La POC puede caer
aún más después del parto, hasta 17 mmHg, y, si el embarazo se complica
con preeclampsia, puede alcanzar grados tan bajos como de 14 mmHg.
Cuando la PECP es mayor de 4 mmHg por encima de la POC, el riesgo
Sistólica
120
Acostada
110 TABLA 3.1 Recomendaciones de aumento

Sentada de peso gestacional

100 Aumento Media (rango) en
PA (mm)
de peso kg/semana tras el

total primer trimestre
70 IMC de bajo peso previo 12,7-18 kg 0,45 (0,45-0,6)
Acostada a la gestación (< 18,5 kg/m2)
Diastólica IMC previo a la gestación 11,3-15,9 kg 0,45 (0,36-0,45)
60 Sentada normal (18,5-24,9 kg/m2)
IMC de sobrepeso previo 6,8-11,3 kg 0,27 (0,22-0,31)
a la gestación (25,0-29,9 kg/m2)
50 IMC de obesidad previa 5-9 kg 0,22 (0,18-0,27)
16 20 24 28 32 36 40 PN a la gestación (≥ 30 kg/m2)
Semanas de embarazo IMC, índice de masa corporal.
Figura 3.3 Tendencias de la presión arterial (PA) (en posiciones

Tomado de Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Committee to Reexamine
sentada y acostada) durante el embarazo. Las mediciones posnatales IOM Pregnancy Weight Guidelines, Institute of Medicine, National
(PN) se realizaron 6 semanas después del parto. (Tomado de MacGillivray I, Research Council. Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the
Rose G, Rowe B. Blood pressure survey in pregnancy. Clin Sci. 1969;37:395.) Guidelines. Washington DC: The National Academies Press; 2009.

para el edema pulmonar aumenta; por tanto, las mujeres embarazadas Las concentraciones de troponina 1 y creatinina cinasa MB son pruebas
pueden experimentar edema pulmonar con PECP de 18 a 20 mmHg, lo usadas para evaluar la lesión miocárdica en el infarto agudo de miocardio.
que es notablemente menor que el umbral habitual de 24 mmHg en no Las contracciones uterinas pueden dar lugar a aumentos importantes
embarazadas. de la concentración de creatinina cinasa MB, pero las concentraciones
de troponina no se ven afectadas por el embarazo ni por el parto.14
Cambios normales que remedan enfermedad cardíaca
Las adaptaciones fisiológicas del embarazo conducen a una serie de cambios Efecto del parto y del período puerperal inmediato
en los signos y síntomas maternos que pueden remedar enfermedad cardíaca Los profundos cambios anatómicos y funcionales de la función cardíaca
y dificultar la determinación de si está presente la verdadera enfermedad. aumentan progresivamente durante el proceso del parto. Además del drástico
La disnea es frecuente tanto en la enfermedad cardíaca como durante el aumento del GC en el embarazo normal, se producen aumentos aún mayores
embarazo, pero se deben considerar ciertas características distintivas. En del GC durante el parto y el período puerperal inmediato. En un estudio
primer lugar, el inicio de la disnea relacionada con el embarazo generalmente con ecocardiografía Doppler7 de 15 casos no complicados sin anestesia
ocurre antes de la semana 20, y el 75% de las mujeres la experimentan en epidural, el GC entre las contracciones aumentó un 12% durante el período
el tercer trimestre. A diferencia de la disnea cardíaca, la disnea relacionada de dilatación (fig. 3.5). Este aumento del GC es causado principalmente
con el embarazo no empeora de forma importante con el avance de la por un aumento del VS, pero la FC también puede aumentar. Al final del
gestación. En segundo lugar, la disnea fisiológica suele ser ligera, no impide período de dilatación, el GC durante las contracciones es un 51% más alto
que las mujeres realicen actividades diarias normales y no ocurre en reposo. que los valores del embarazo a término (6,99-10,57 l/min). El aumento del
El mecanismo de la disnea durante el embarazo no está bien descrito, pero GC es en parte secundario al aumento del retorno venoso por la autotrans-
se piensa que es secundario al mayor esfuerzo de los músculos inspiratorios.12 fusión de 300-500 ml que ocurre al inicio de cada contracción cuando la
Otros síntomas normales que pueden parecerse a una enfermedad cardíaca sangre es enviada desde el útero.15 De forma paralela al aumento del GC,
son disminución de la tolerancia al ejercicio, fatiga, ortopnea ocasional,
síncope y malestar torácico. Los síntomas que no deben atribuirse al embarazo
y que necesitan un estudio más exhaustivo son hemoptisis, síncope o dolor 11
torácico con el esfuerzo, ortopnea progresiva o disnea paroxística nocturna. Basal
Los hallazgos físicos normales que podrían confundirse como pruebas de Durante las contracciones
enfermedad cardíaca son edemas periféricos, taquicardia leve, distensión 10
venosa yugular en la segunda mitad del embarazo y desplazamiento lateral
de la punta del ventrículo izquierdo. Gasto cardíaco (l/min)
9
El embarazo también altera los ruidos cardíacos normales. Al final
del primer trimestre, ambos componentes del primer ruido cardíaco se
hacen más fuertes, y es evidente su división exagerada.13 El segundo ruido 8
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cardíaco generalmente permanece normal con solo cambios mínimos. Hasta
el 80-90% de las mujeres gestantes muestran un tercer sonido cardíaco (S3)
en la segunda mitad del embarazo debido al rápido llenado diastólico. De 7
forma infrecuente, se puede auscultar un cuarto ruido cardíaco, pero
habitualmente es necesaria la fonocardiografía para detectarlo. Los soplos 6
sistólicos de eyección a lo largo del borde esternal izquierdo se desarrollan
en el 96% de las embarazadas, y se cree que la causa es el aumento del flujo
sanguíneo a través de las válvulas aórtica y pulmonar. Con la mayor frecuencia 5
3 cm 4-7 cm 8 cm 1h 24 h
estos son mesosistólicos y de grado 3. Se han encontrado murmullos
diastólicos hasta en el 18% de los casos de mujeres gestantes, pero su Antes Después
presencia es tan infrecuente que está justificada una valoración posterior. del parto Durante el parto del nacimiento
Un murmullo continuo en el segundo y cuarto espacio intercostal se puede Figura 3.5 Cambios del gasto cardíaco durante el parto eutócico.

escuchar en el segundo o tercer trimestre debido al llamado soplo mamario, (Tomado de Hunter S, Robson S. Adaptation of the maternal heart in pregnancy.
causado por el aumento del flujo sanguíneo en las mamas (fig. 3.4). Br Heart J. 1992;68:540.)
Desdoblamiento amplio
del primer ruido en el
88% de los casos
CM CT A2 P2
Murmullo de «flujo»
diastólico en el 18%
de los casos
4.o ruido
ocasional 3.er ruido
en el 84%
de los casos
Figura 3.4 Resumen de los hallazgos en la auscultación cardíaca durante el embarazo. A2 y P2, componente

aórtico y pulmonar del segundo ruido cardíaco; CM, cierre mitral; CT, cierre tricuspídeo. (Tomado de Cutforth R,
MacDonald C. Heart sounds and murmurs in pregnancy. Am Heart J. 1966;71:741.)
la PAM también aumenta en el período de dilatación, desde 82-91 mmHg estabiliza en la semana 30 de gestación; el aumento global es aproximadamente
durante el inicio del parto hasta 102 mmHg al comienzo del período expulsivo. del 50% (1.200-1.300 ml). La etiología exacta de la expansión del volumen
La PAM también aumenta con las contracciones uterinas. sanguíneo es desconocida, pero los cambios hormonales de la gestación y
Gran parte del aumento del GC y la PAM se debe al dolor y la ansiedad. el aumento del NO desempeñan una función importante.
Con la anestesia epidural, el aumento del GC respecto al basal se reduce, La masa de eritrocitos también comienza a expandirse aproximadamente
pero el aumento observado con las contracciones persiste. La postura materna en la semana 10 de gestación. Aunque la pendiente inicial de este aumento
también influye en la hemodinámica durante el parto. El cambio de posición es más lenta que la del volumen plasmático, la masa de eritrocitos continúa
desde decúbito supino a decúbito lateral aumenta el GC. Este cambio es creciendo progresivamente hasta el término sin estabilizarse. Sin suplementos
mayor que el aumento observado antes del parto e indica que, durante de hierro, la masa de eritrocitos aumenta alrededor del 18% a término, de
el parto, el GC puede depender más de la precarga. Por tanto, es importante un valor promedio en no gestantes de 1.400 a 1.650 ml. El hierro suple-
evitar la posición supina en las mujeres durante el parto y administrar mentario aumenta el incremento de la masa de eritrocitos en 400-450
un bolo de líquidos suficiente antes de la epidural para mantener una ml, o de un 30%, y se observa la mejora correspondiente en las concen-
precarga adecuada. traciones de hemoglobina. Debido a que el volumen plasmático aumenta
En el período posparto inmediato (10-30 min después del parto), con más que la masa de eritrocitos, el hematocrito materno disminuye. Esta
un aumento adicional en el GC del 10 al 20%, el GC alcanza su máximo. llamada anemia fisiológica del embarazo alcanza un nadir a las 30-34
Este aumento va acompañado por una caída de la FC materna, que proba- semanas. Debido a que la masa de eritrocitos continúa aumentando
blemente sea secundaria a un VS aumentado. Tradicionalmente se pensó después de la semana 30 cuando la expansión del volumen plasmático
que este aumento era el resultado de la autotransfusión uterina como se se ha estabilizado, el hematocrito puede aumentar un poco después de
describió anteriormente debida a las contracciones, pero la validez de este la semana 30 (fig. 3.6). La media y el quinto percentil de las concentraciones
concepto es incierta. En las cesáreas programadas y partos por vía vaginal, de hemoglobina en las mujeres embarazadas con suplementos de hierro
el aumento máximo del GC ocurre de 10 a 30 min después del parto y normales se describen en la tabla 3.2. Una concentración de hemoglobina
regresa al valor basal previo al parto 1 h después del parto. El aumento fue que alcanza su nadir en 9-11 g/dl se ha asociado con la menor tasa de
del 37% con anestesia epidural y del 28% con anestesia general. Durante mortalidad perinatal, mientras que los valores por debajo o por encima de
las siguientes 2-4 semanas después del parto, los parámetros hemodinámicos este rango se han relacionado con una mayor mortalidad perinatal.17
cardíacos vuelven a valores casi preconcepcionales. En el embarazo, las concentraciones de eritropoyetina aumentan de dos
a tres veces, a partir de la semana 16, y pueden ser responsables de la
Ritmo cardíaco hiperplasia de la serie roja moderada que se encuentra en la médula ósea
El embarazo aumenta la FC y también incrementa notablemente la frecuencia y de las ligeras elevaciones en el recuento de reticulocitos. El aumento del
de las extrasístoles auriculares y ventriculares aisladas. En un estudio con volumen sanguíneo es un factor protector, dada la posibilidad de hemorragia
monitor Holter,16 110 mujeres embarazadas remitidas para la valoración durante el embarazo o en el momento del parto. El mayor volumen sanguíneo
de síntomas de palpitaciones, mareos o síncope fueron comparadas con también ayuda a rellenar el sistema vascular expandido creado por la
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52 mujeres embarazadas sanas. Las mujeres sintomáticas presentaban vasodilatación y por el gran grupo vascular de baja resistencia de la unidad
índices similares de taquicardia sinusal aislada (9%), extrasístoles auriculares uteroplacentaria, lo que previene la hipotensión.12
aisladas (56%) y extrasístoles ventriculares (49%), pero mayores índices El parto vaginal de un recién nacido a término se asocia con una
de extrasístoles ventriculares frecuentes de más de 10/h (22 frente a 2%, hemorragia media de 500 ml; una cesárea sin complicaciones, con una de
P = 0,03). Un subconjunto de pacientes con extrasístoles auriculares o
    alrededor de 1.000 ml, y una histerectomía por cesárea, con una
ventriculares frecuentes realizaron estudios comparativos con Holter de 1.500 ml.18 Tras un parto normal, casi toda la pérdida de sangre ocurre
realizados después del parto que revelaron una disminución del 85% en en la primera hora. Pritchard et al.18 descubrieron que durante las siguientes
la frecuencia de arritmias (P < 0,05). Esta disminución drástica en pacientes 72 h solo se pierden 80 ml de sangre. Las mujeres gestantes responden a la
que actúan como sus propios controles respalda el efecto arritmógeno del hemorragia de una forma diferente que en el estado no gestante. En el
embarazo. En un estudio de 30 mujeres sanas a quienes se colocaron embarazo, el volumen sanguíneo disminuye después de la hemorragia
monitores Holter durante el parto, se encontró una incidencia alta de
arritmias benignas (93%). De forma tranquilizadora, la prevalencia
de arritmias problemáticas no fue más elevada de lo esperado. Un hallazgo
100
Aumento porcentual respecto a las no embarazadas
inesperado fue un índice de bradicardia asintomática del 35%, definida Volumen plasmático
como una FC menor de 60 latidos/min en el período puerperal inmediato. 90 Volumen sanguíneo
Otros estudios han demostrado que las mujeres con taquicardias preexis- Masa de eritrocitos
tentes poseen una mayor incidencia de estas anomalías de la frecuencia 80
cardíaca durante el embarazo. No se ha estudiado completamente si el
parto aumenta el índice de arritmias en mujeres con cardiopatías, pero 70
múltiples informes de casos aislados indican que el parto puede aumentar
Nacimiento
las arritmias en estas mujeres. 60
50
CAMBIOS HEMATOLÓGICOS
40
Volumen plasmático y hematocrito
El volumen sanguíneo materno comienza a aumentar alrededor de la sexta 30
semana de gestación. Desde entonces, aumenta progresivamente hasta
las semanas 30-34, y luego se estabiliza hasta el parto. La expansión media 20
del volumen de sangre es del 40 al 50% (varía del 20 al 100%). Las mujeres
10
con embarazos de fetos múltiples tienen un mayor aumento del volumen
sanguíneo que aquellas con embarazo de feto único. Del mismo modo, la
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 42
expansión del volumen se correlaciona con el peso del niño al nacer, pero
no está claro si esto es una causa o un efecto. El aumento en el volumen Semanas de embarazo
sanguíneo se debe a una expansión combinada del volumen plasmático y Figura 3.6 Cambios del volumen de sangre durante el embarazo.
de la masa de eritrocitos. El volumen plasmático comienza a aumentar (Tomado de Scott DE. Anemia in pregnancy. Obstet Gynecol Annu.
alrededor de la semana 6 y se expande a un ritmo constante hasta que se 1972;1:219-244.)

TABLA 3.2 Cambios hemodinámicos centrales

11-12 semanas 36-38 semanas Cambio respecto al estado

tras el parto de gestación previo a la gestación
Gasto cardíaco (l/min) 4,3 ± 0,9 6,2 ± 1,0 +43%a
Frecuencia cardíaca (latidos/min) 71 ± 10,0 83 ± 10,0 +17%a
Resistencia vascular sistémica (dina • cm • s-5) 1.530 ± 520 1.210 ± 266 −21%a
Resistencia vascular pulmonar (dina • cm • s-5) 119 ± 47,0 78 ± 22 −34%a
Presión oncótica coloidal (mmHg) 20,8 ± 1,0 18 ± 1,5 −14%a
Presión arterial media (mmHg) 86,4 ± 7,5 90,3 ± 5,8 NS
Presión de enclavamiento capilar pulmonar (mmHg) 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
Presión venosa central (mmHg) 3,7 ± 2,6 3,6 ± 2,5 NS
Índice de trabajo sistólico ventricular izquierdo (g/m/m2) 41 ± 8 48 ± 6 NS
a
P < 0,05.
Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Aunque no se presentan datos sobre presiones arteriales pulmonares, no había
diferencias relevantes.
NS, no significativo.
Modificado de Clark S, Cotton D, Lee W, et al. Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1439.
posparto, pero no se produce una nueva expansión hasta el grado previo ferropénica materna también se ha asociado con resultados adversos del
al parto, y se observa un cambio menor en el hematocrito. De hecho, en embarazo, como recién nacidos de bajo peso al nacer y partos prematuros.
lugar de la redistribución del volumen, después del parto se produce Sin embargo, el exceso de aporte complementario de hierro y las concen-
una diuresis global del volumen de agua expandido. Después del parto traciones más altas de hemoglobina también se asocian con resultados
con una hemorragia media, el hematocrito disminuye moderadamente maternos adversos, por lo que se requiere un equilibrio entre las necesidades
durante 3-4 días, seguido por un aumento. Al cabo de 5-7 días, el hematocrito y el aporte de hierro.20 Para una revisión sobre el uso de hierro suplementario
posparto es similar al hematocrito previo al parto. Si el hematocrito tras durante el embarazo, véase el capítulo 49.
el parto es menor que el del hematocrito anterior al parto, la hemorragia
fue mayor que la apreciada, o la hipervolemia del embarazo fue menor Plaquetas
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de la normal, como en caso de preeclampsia.18 Antes de la introducción de los analizadores automáticos, los estudios del
recuento de plaquetas durante el embarazo arrojaban resultados contra-
Metabolismo del hierro dictorios. Incluso con la disponibilidad de contadores celulares automati-
La absorción de hierro a través del duodeno se limita a su estado ferroso zados, los datos sobre el cambio en el recuento de plaquetas durante el
(divalente), la forma que se encuentra en los suplementos de hierro. El embarazo todavía se han aclarado poco. Pitkin et al.21 midieron los recuentos
hierro férrico (trivalente) de fuentes de alimentos vegetales debe convertirse de plaquetas en 23 mujeres cada 4 semanas y encontraron que los recuentos
primero en el estado divalente mediante la enzima reductasa férrica. Si las disminuyeron desde 322 ± 75 × 103/mm3 en el primer trimestre hasta 278
   
reservas de hierro corporal son normales, solo se absorbe aproximadamente ± 75 × 103/mm3 en el tercer trimestre. Estudios más recientes confirman
   
el 10% del hierro ingerido, la mayoría del cual permanece en las células de una disminución en el recuento de plaquetas durante la gestación posible-
la mucosa o en los enterocitos hasta que la descamación conduce a su mente causada por una mayor destrucción o por hemodilución. Además
excreción en las heces (1 mg/día). En condiciones de mayor necesidad de del leve descenso del recuento medio de plaquetas, Burrows y Kelton22
hierro, como durante el embarazo, la proporción de hierro absorbido aumenta. demostraron que, en el tercer trimestre, aproximadamente el 8% de las
Después de la absorción, el hierro se libera desde los enterocitos hacia la mujeres gestantes desarrollan trombocitopenia gestacional con recuentos
circulación, donde se transporta unido a la transferrina hacia el hígado, el de plaquetas de entre 70.000 y 150.000/mm3. La trombocitopenia ges-
bazo, los músculos y la médula ósea. En esos lugares, el hierro se libera de tacional no se asocia con un aumento en las complicaciones del
la transferrina y se incorpora a la hemoglobina (75% del hierro) y mioglobina embarazo,22 y los recuentos de plaquetas vuelven a la normalidad tras
o se almacena como ferritina y hemosiderina. Las mujeres que menstrúan 1-2 semanas después del parto (v. capítulo 49). Muchas características de
tienen aproximadamente la mitad de las reservas de hierro de los hombres, la trombocitopenia gestacional son similares a las de la trombocitopenia
con un hierro corporal total de 2-2,5 g y reservas de hierro de solo 300 mg. inmunitaria leve, por lo que la etiología puede ser inmunitaria. Otra hipótesis
Antes del embarazo, del 8 al 10% de las mujeres de los países occidentales es que la trombocitopenia gestacional se debe al consumo exagerado
tienen deficiencia de hierro. de plaquetas, de forma similar al observado en el embarazo normal.22 De
Las necesidades de hierro durante la gestación son de aproximadamente acuerdo con estos hallazgos, Boehlen et al.23 compararon los recuentos
1.000 mg. Estas incluyen 500 mg utilizados para aumentar la masa de de plaquetas durante el tercer trimestre del embarazo con los de un grupo de
eritrocitos materna (1 ml de eritrocitos contiene 1,1 mg de hierro), 300 mg control de no gestantes, y demostraron un recuento plaquetario medio
transportados al feto y 200 mg para compensar las pérdidas de hierro diarias menor y una desviación global a la izquierda de la «curva plaquetaria» en
normales de la madre. Por tanto, la mujer gestante normal necesita absorber las mujeres embarazadas (fig. 3.7). Este estudio encontró que solo el 2,5%
un promedio de 3,5 mg/día de hierro. En realidad, las necesidades de hierro de las mujeres no embarazadas tienen recuentos de plaquetas menores de
no son constantes, pero aumentan notablemente durante el embarazo desde 150.000/mm3, el valor tradicionalmente utilizado fuera del embarazo como
0,8 mg/día en el primer trimestre hasta 6-7 mg/día en el tercer trimestre. límite para las mujeres normales, frente al 11,5% de las mujeres gestantes.
El feto recibe su hierro mediante transporte activo a través de los receptores Un recuento de plaquetas menor de 116.000/mm3se produjo en el 2,5%
de transferrina ubicados en la superficie apical del sincitiotrofoblasto pla- de las mujeres gestantes; por tanto, estos investigadores recomendaron
centario.19 La holotransferrina sufre posteriormente endocitosis, y el hierro el uso de este valor como límite inferior de la normalidad en el tercer
se libera y sigue un patrón similar para llegar a la circulación fetal.19 En el trimestre. Además, indicaron que los estudios sobre la etiología de la
contexto de deficiencia materna de hierro, la cantidad de receptores de disminución del recuento de plaquetas no eran necesarios con valores
transferrina placentaria aumenta, de modo que la placenta absorbe más superiores a este valor.23
hierro; sin embargo, la capacidad de este mecanismo compensador puede La disminución normal del recuento de plaquetas se asocia con cambios
ser inadecuada y puede producir deficiencia de hierro fetal. La anemia morfológicos procoagulantes, cambios procoagulantes en las interacciones
25
Mujeres no embarazadas
Mujeres embarazadas
20
Porcentaje de mujeres 15
10
0
100-124
125-149
150-174
175-199
200-224
225-249
250-274
275-299
300-324
325-349
350-374
375-399
400-424
425-449
450-474
475-499
50
50-74
75-99
500
Recuento de plaquetas (g/l)
Figura 3.7 Histograma del recuento de plaquetas de mujeres en el tercer trimestre de embarazo

(n = 6.770) en comparación con mujeres no embarazadas (n = 287). (Tomado de Boehlen F, Hohlfield P, Extermann
       
P. Platelet count at term pregnancy: a reappraisal of the threshold. Obstet Gynecol. 2000;95:29.)
entre plaquetas y eritrocitos y con un aumento de la agregación plaquetaria.24 plasmáticas de fibrinógeno (factor I) comienzan a aumentar en el primer
El aumento de la agregación plaquetaria se pone de manifiesto en la dis- trimestre y alcanzan su punto máximo en el tercer trimestre, hasta concen-
minución de los valores del analizador de función plaquetaria (PFA-100), traciones un 50% más elevadas que antes del embarazo. El aumento del
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que significa una disminución del tiempo necesario para que un tapón de fibrinógeno se asocia con un aumento en la velocidad de sedimentación
plaquetas ocluya una abertura en una membrana de colágeno y mide la globular. Además, el embarazo causa una disminución en el sistema
capacidad de las plaquetas para ocluir una rotura vascular. Por tanto, a fibrinolítico con concentraciones reducidas de activador circulante del plas-
medida que disminuye el número de plaquetas, la función plaquetaria minógeno disponible, un aumento de dos a tres veces del inhibidor del
aumenta para mantener la hemostasia. activador del plasminógeno de tipo 1 (PAI-1) y un aumento de 25 veces
del PAI-2. La placenta sintetiza PAI-1 y es la fuente principal de PAI-2.
Leucocitos Se ha demostrado que el embarazo causa una disminución progresiva
El recuento de leucocitos periféricos aumenta progresivamente durante e importante de las concentraciones de proteína S total y libre desde el
la gestación. Durante el primer trimestre, el recuento medio de leucocitos inicio del embarazo, pero no tiene ningún efecto sobre las concentraciones
es de 8.000/mm3, con un rango normal de 5.110-9.900/mm3. Durante el de proteína C y antitrombina III.25 El cociente proteína C activada (APC)/
segundo y el tercer trimestres, la media es de 8.500/mm3, con un rango de sensibilidad (S), relación entre el tiempo de coagulación en presencia y en
5.600-12.200/mm3.21 Durante el parto, el recuento puede aumentar hasta ausencia de APC, disminuye durante el embarazo. El cociente APC/S se
20.000-30.000/mm3, y los recuentos están muy correlacionados con la considera anómalo si es inferior a 2,6. En un estudio de 239 mujeres,25 el
progresión del parto determinada por la dilatación cervicouterina. Debido cociente APC/S disminuyó desde una media de 3,12 en el primer trimestre
al aumento normal de leucocitos durante el parto, el recuento de leucocitos hasta 2,63 en el tercer trimestre. En el tercer trimestre, se encontró que el
no debe usarse clínicamente para determinar la presencia de infección. 38% de las mujeres tenían una resistencia adquirida a la APC, con valores
La leucocitosis se debe principalmente al aumento de neutrófilos segmentados del cociente APC/S por debajo de 2,6. Se desconoce si los cambios en la
y granulocitos circulantes, cuyo número absoluto está casi duplicado a concentración de proteína S y del cociente APC/S son responsables de parte
término. La razón del aumento de la leucocitosis no está clara, pero puede de la hipercoagulabilidad del embarazo. Si se realiza un estudio sobre
deberse a las elevadas concentraciones de estrógeno y cortisol. Los recuentos trombofilia durante la gestación, el clínico debe tener precaución cuando
de leucocitos vuelven a la normalidad dentro de 1-2 semanas tras el parto. intente interpretar estas concentraciones si son anómalas. Idealmente,
el clínico debería pedir pruebas de ADN sobre la mutación de Leiden
Sistema de coagulación en lugar de realizar pruebas de APC. Para el cribado de la proteína S
Con el embarazo aumenta en las mujeres entre cinco y seis veces el riesgo durante el embarazo, se debe analizar la concentración de antígeno libre
de enfermedad tromboembólica (v. capítulo 50). Este mayor riesgo es de proteína S, identificándose concentraciones normales en el segundo
causado por el aumento de la estasis venosa, la lesión de la pared vascular y el tercer trimestres superiores al 30 y al 24%, respectivamente.
y los cambios en la cascada de la coagulación que conducen a la hipercoa- La mayoría de las pruebas de coagulación no se ven afectadas por el
gulabilidad. El aumento de la estasis venosa en las extremidades inferiores embarazo. El tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina
se debe a la compresión de la VCI y las venas pélvicas por el útero en activado y el tiempo de trombina disminuyen ligeramente, pero perma-
crecimiento. La hipercoagulabilidad es causada por un aumento en varios necen dentro de los límites de los valores normales previos al embarazo,
factores procoagulantes, una disminución de los inhibidores naturales mientras que el tiempo de hemorragia y los tiempos de coagulación de
de la coagulación y una reducción en la actividad fibrinolítica. Estos la sangre entera no cambian. Las pruebas para detectar la enfermedad de
cambios fisiológicos proporcionan defensas contra la hemorragia Von Willebrand se ven afectadas durante el embarazo, porque las concen-
periparto. traciones de factor VIII, la actividad y el antígeno del factor de Von Willebrand
La mayoría de los factores procoagulantes de la cascada de la coagulación y el cofactor ristocetina aumentan. Las concentraciones de factores de
aumentan notablemente, incluidos los factores I, VII, VIII, IX y X. Los coagulación se normalizan 2 semanas después del parto.
factores II, V y XII no se modifican o aumentan ligeramente, y las concen- Los investigadores han encontrado pruebas para apoyar la teoría de que
traciones de los factores XI y XIII disminuyen. Las concentraciones durante el embarazo se produce un estado de coagulación intravascular de

3,5
TABLA 3.3 Valores de la hemoglobina

durante el embarazo 3
Gestación Hemoglobina Percentil 5 2,5
(semana) media (g/dl) de hemoglobina (g/dl)
VRI VRI
12 12,2 11,0 2 CI
16 11,8 10,6 CV
1,5
20 11,6 10,5
CPT
24 11,6 10,5 1
28 11,8 10,7 VC VC
32 12,1 11,0 0,5
36 12,5 11,4 VRE VRE
40 12,9 11,9 0
CRF
Tomado de U.S. Department of Health and Human Services. –0,5 VR VR
Recommendations to prevent and control iron deficiency in the United
States. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1998;47:1. –1
Nonpregnant Late pregnancy
Figura 3.8 Volúmenes pulmonares en mujeres no embarazadas y

embarazadas. CI, capacidad inspiratoria; CPT, capacidad pulmonar total;

CRF, capacidad residual funcional; CV, capacidad vital; VC, volumen corriente;
bajo grado. Se han encontrado bajas concentraciones de productos de VR, volumen residual; VRE, volumen de reserva espiratorio; VRI, volumen
degradación de la fibrina (marcadores de fibrinólisis), concentraciones de reserva inspiratorio.
elevadas de fibrinopéptido A (un marcador de aumento de coágulos) y
concentraciones elevadas de factor plaquetario 4 y β-tromboglobulina
(marcadores de aumento de la actividad plaquetaria) en la sangre materna.
La causa más probable de estos resultados involucra cambios fisiológicos TABLA 3.4 Rangos de referencia

localizados necesarios para el mantenimiento de la interfase uteroplacen
de la tromboelastografía durante el embarazo

taria.
La compleja gama de cambios procoagulantes se puede ilustrar mejor Media DE
a través de nuevos análisis en el punto de atención, como la tromboelastografía R 6,19 1,85
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y la tromboelastografía rotacional. Brevemente, estos análisis proporcionan K (cinética del coágulo, determinada por el fibrinógeno) 1,9 0,56
una representación visual y numérica de la velocidad de formación de α 69,2 6,55
coágulos y de la estabilidad del coágulo, lo que permite un análisis detallado MA (fuerza del coágulo, determinada por las plaquetas) 73,2 4,41
del estado previsto de hipercoagulabilidad y, si está indicado, los objetivos
Ly30 (estabilidad y degradación del coágulo, 0,58 1,83
para la transfusión. El uso de estas pruebas en el embarazo requiere pre-
determinada por las trombolisinas)
caución, sin embargo, porque los valores fisiológicos varían en el embarazo
comparado con los valores previos a este; estos cambios reflejan un estado DE, desviación estándar.
procoagulante.26 Los rangos de referencia para el embarazo se muestran en Tomado de Antony K, Mansouri R, Arndt M, et al. Establishing
la tabla 3.3. thromboelastography and platelet-function analyzer reference ranges
and other measures in healthy term pregnant women. Am J Perinatol.
2015;32:545-554.
SISTEMA RESPIRATORIO
Vías respiratorias superiores
Durante el embarazo, la mucosa de la nasofaringe se vuelve hiperémica y altura del diafragma aumenta 4 cm; sin embargo, la excursión diafragmática
edematosa con hipersecreción de moco debido al aumento de los estrógenos. no está impedida y, en realidad, aumenta 1-2 cm.28 Esta excursión diafrag-
Estos cambios a menudo llevan a una obstrucción nasal marcada y a una mática aumentada se debe al efecto de la progesterona, que actúa sobre los
disminución de la permeabilidad nasal; el 27% de las mujeres a las 12 se quimiorreceptores centrales para aumentar el esfuerzo diafragmático y da
manas de gestación informan de congestión nasal y rinitis, y esto aumenta como resultado mayores presiones inspiratorias negativas. La función de
hasta el 42% a las 36 semanas de gestación. Esta disminución de la per- los músculos respiratorios no se ve afectada por el embarazo, y las presiones
meabilidad puede conducir a complicaciones anestésicas; de hecho, la inspiratoria y espiratoria máximas no se modifican.
puntuación de Mallampati está demostrado que se incrementa (v. capí
Volumen y función pulmonares

tulo 16).27 La epistaxis también es frecuente y rara vez requiere intervención

quirúrgica. Además, la colocación de sondas nasogástricas puede causar Las alteraciones descritas de la configuración de la pared torácica y del
una hemorragia excesiva si no se usa una lubricación adecuada.12 La poliposis diafragma provocan cambios en los volúmenes pulmonares estáticos. En
nasal y de los senos nasales se desarrolla en algunas pacientes, pero regresa una revisión de estudios con al menos 15 sujetos, comparados con controles
después del parto. Debido a estos cambios, muchas mujeres gestantes no gestantes, Crapo encontró cambios significativos (fig. 3.8 y tabla 3.4).12,28
presentan síntomas de resfriado crónico. Sin embargo, la tentación de La elevación del diafragma disminuye el volumen pulmonar en estado de
usar descongestionantes nasales debe evitarse debido al riesgo de hiper- reposo, lo que reduce la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad
tensión y congestión de rebote. residual funcional (CRF). La CRF se puede subdividir en volumen de reserva
espiratorio (VRE) y volumen residual (VR), y ambos disminuyen.
Cambios mecánicos Algunas mediciones espirométricas para evaluar el flujo bronquial no
La configuración de la caja torácica cambia pronto durante el embarazo, cambian durante el embarazo, mientras que otras se alteran. Históricamente
mucho antes de lo que puede explicarse por la presión mecánica del útero se ha aceptado que el volumen espiratorio forzado en 1 s (FEV1) no cambia,
en crecimiento. La relajación de las uniones ligamentosas entre las costillas lo que indica que la función de las vías respiratorias permanece estable. Sin
y el esternón puede ser la responsable. El ángulo subcostal aumenta de 68 embargo, el FEV1 de hecho puede disminuir a lo largo del embarazo en
a 103°, el diámetro transversal de tórax se expande en 2 cm y el perímetro ciertas circunstancias, como la altitud elevada. Diferentes estudios han
torácico se expande de 5 a 7 cm. A medida que la gestación progresa, la observado diversos efectos sobre el flujo espiratorio máximo (FEM). En un
estudio longitudinal del flujo máximo en 38 mujeres desde el primer trimestre está del 20 al 40% por encima de los valores previos al embarazo. Este
hasta 6 semanas después del parto, los flujos máximos tuvieron una dismi- aumento se produce como resultado de las necesidades de oxígeno del
nución estadísticamente significativa a medida que progresó la gestación, feto y la placenta, y del aumento de las necesidades de oxígeno de los
pero la cuantía de la disminución fue de dudosa relevancia clínica.29 Asimismo, órganos maternos. Con el ejercicio o durante el parto, se produce un
se encontró una pequeña disminución del flujo máximo en la posición de aumento incluso mayor de la ventilación por minuto y del consumo de
decúbito supino frente a la posición en bipedestación o sentada. En un oxígeno.12,27 Durante una contracción, el consumo de oxígeno puede tri-
estudio similar de 80 mujeres, se encontró que el FEM aumentaba progre- plicarse. Como resultado del aumento del consumo de oxígeno, y debido
sivamente después de las semanas 14 a 16.30 Particularmente estos valores a que se reduce la CRF, se produce una disminución de la reserva de
también fueron notablemente más elevados en todo momento durante el oxígeno materna. Por tanto, la paciente embarazada es más susceptible
embarazo en mujeres multíparas comparadas con las nulíparas, lo que puede a los efectos de la apnea, como durante la intubación, cuando se observa
indicar que este cambio es permanente.30 Un hallazgo adicional de este un inicio más rápido de hipoxia, hipercapnia y acidosis respiratoria. De
estudio fue que no se observaron diferencias en la capacidad vital forzada hecho, el tiempo de desaturación después de una preoxigenación completa
(CVF), el FEV1 o el FEM en función del estado de sobrepeso o con el exceso se acorta desde 9 min en el estado de no gestante hasta 3 min durante el
de ganancia ponderal durante el embarazo. En resumen, tanto la espiro- embarazo.
metría como las mediciones de flujo máximo se pueden utilizar para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades respiratorias, pero el Sueño
facultativo debe asegurarse de que las mediciones se realicen en la misma El embarazo causa un aumento en los trastornos del sueño y cambios
posición materna. relevantes del perfil y el patrón del sueño que persisten durante el período
posparto. El embarazo causa cambios tan relevantes que la American Academy
Intercambio de gases of Sleep Medicine ha descrito un trastorno del sueño específico asociado
Las concentraciones crecientes de progesterona conducen hacia un estado al embarazo: los criterios de diagnóstico incluyen síntomas de insomnio o
de hiperventilación crónica, como se refleja en un aumento del 30 al 50% somnolencia excesiva que se inician durante el embarazo. Los trastornos
del volumen corriente alrededor de la semana 8 de gestación. A su vez, el del sueño se asocian con deficientes resultados sanitarios en la población
volumen corriente aumentado provoca un aumento paralelo global de la general, y surgen pruebas que indican que los patrones de sueño anómalos
ventilación por minuto, a pesar de una frecuencia respiratoria estable durante el embarazo pueden contribuir a ciertas complicaciones, como
(ventilación por minuto = volumen corriente × frecuencia respiratoria). El
        trastornos hipertensivos y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).32
aumento en la ventilación por minuto, combinado con una disminución Es bien sabido que las hormonas y la incomodidad física afectan al sueño
de la CRF, conduce a un aumento mayor de lo esperado de la ventilación (tabla 3.6). Con el cambio drástico de las concentraciones hormonales y
alveolar (50-70%). La ligera hiperventilación crónica produce un aumento los importantes efectos mecánicos que hacen que las mujeres se sientan
del oxígeno alveolar (PaO2) y una disminución del dióxido de carbono más incómodas, no es difícil entender por qué el sueño se ve profundamente
arterial (PaCO2) con respecto a los valores normales (tabla 3.5). La caída afectado. Múltiples autores han investigado los cambios del sueño durante
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en la PaCO2 es especialmente crucial, porque genera un gradiente de CO2 el embarazo utilizando cuestionarios, registros de sueño y estudios poli-
más favorable entre el feto y la madre, lo que facilita la transferencia de somnográficos. A partir de estos estudios, los investigadores han demostrado
CO2. La baja PaCO2 materna da como resultado una alcalosis respiratoria que la mayoría de las mujeres embarazadas (66-94%) informan de alteraciones
crónica. La compensación renal parcial se produce a través de una mayor en el sueño que conducen a la percepción subjetiva de mala calidad del
excreción de bicarbonato, que ayuda a mantener el pH entre 7,4 y 7,45 y sueño. Los trastornos del sueño comienzan tan precozmente como en el
reduce la concentración sérica de bicarbonato. Al principio del embarazo, primer trimestre y empeoran a medida que avanza el embarazo.33 Durante
el oxígeno arterial (PaO2) aumenta (106-108 mmHg) a medida que disminuye el tercer trimestre, existen múltiples incomodidades que pueden afectar al
la PaCO2, pero en el tercer trimestre se produce una disminución ligera sueño: frecuencia urinaria, dolor de espalda, malestar abdominal general
de la PaO2 (101-104 mmHg) como resultado del crecimiento del útero. Esta y contracciones, calambres en las piernas, síndrome de piernas inquietas
disminución de la PaO2 al final del embarazo es aún más pronunciada en (SPI), ardor de estómago y movimientos del feto. Curiosamente, no se
la posición de decúbito supino; un estudio encontró una nueva caída de 5 observan cambios de las concentraciones de melatonina, que modulan el
a 10 mmHg y un aumento del gradiente alveoloarterial a 26 mmHg. Hasta marcapasos circadiano del organismo.
el 25% de las mujeres pueden presentar una PaO2 menor de 90 mmHg. La En general, el embarazo se asocia con una disminución de la etapa
PaO2 media es más baja en posición de decúbito supino que en posición del sueño de movimientos oculares rápidos (REM) y una disminución
sentada.12,31 de las etapas 3 y 4 del sueño no REM. El sueño REM es importante para
A medida que aumenta la ventilación por minuto, ocurre un aumento el pensamiento cognitivo, y las etapas 3 y 4 del sueño no REM corresponden
simultáneo, pero menor, de la captación y el consumo de oxígeno. La mayoría al llamado sueño profundo, que es importante para el descanso. Además,
de los investigadores han encontrado que el consumo de oxígeno materno con el avance de la edad gestacional, se observa una disminución de la
TABLA 3.5 Capacidades y volúmenes pulmonares durante el embarazo

Cambio durante
Medición Definición el embarazo
Frecuencia respiratoria Número de respiraciones por minuto Sin cambios
Capacidad vital (CV) Máximo volumen de aire que puede ser espirado de forma forzada tras una inspiración máxima (CI + VRE)
    Sin cambios
Capacidad inspiratoria (CI) Máximo volumen de aire que puede ser inspirado desde una espiración normal (VC + VRI)
    Aumentado un 5-10%
Volumen corriente (VC) Volumen de aire inspirado y espirado con una respiración normal Aumentado un 30-40%
Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Máximo volumen de aire que puede ser inspirado al final de una inspiración normal Sin cambios
Capacidad residual funcional Volumen de aire contenido en los pulmones al final de una espiración normal (VRE + VR)
    Disminuido un 20%
Volumen de reserva espiratorio (VRE) Máximo volumen de aire que puede ser espirado desde el final de una espiración normal Disminuido un 15-20%
Volumen residual (VR) Volumen de aire en los pulmones tras una espiración máxima Disminuido un 20-25%
Capacidad pulmonar total Volumen total de aire en los pulmones tras una inspiración máxima (CV + VR)
    Disminuido un 5%

TABLA 3.6 Valores gasométricos

SISTEMA URINARIO
en el tercer trimestre del embarazo Cambios anatómicos
Gestante No gestante Los riñones se agrandan durante el embarazo, y la longitud medida por
PaO2 (mmHg)a 101,8 ± 1 93,4 ± 2,04 pielografía intravenosa aumenta aproximadamente 1 cm. Este crecimiento
Saturación de hemoglobina 98,5 ± 0,7 98 ± 0,8 del tamaño y peso se debe a un aumento de la vascularización renal, del
arterial (%)b volumen intersticial y del espacio muerto urinario. El aumento en el espacio
muerto urinario se atribuye a la dilatación de la pelvis renal, los cálices
PaCO2 (mmHg)a 30,4 ± 0,6 40 ± 2,5
y los uréteres.
pHa 7,43 ± 0,006 7,43 ± 0,02
La bien conocida dilatación de los uréteres y de la pelvis renal comienza
Bicarbonato sérico (HCO3) (mmol/l) 21,7 ± 1,6 25,3 ± 1,2 en el segundo mes del embarazo y alcanza el máximo en la mitad del
Déficit de bases (mmol/l)a 3,1 ± 0,2 1,06 ± 0,6 segundo trimestre, cuando el diámetro ureteral puede ser de hasta 2 cm.
Gradiente alveoloarterial 16,1 ± 0,9 15,7 ± 0,6 El uréter derecho se dilata casi invariablemente más que el izquierdo, y la
[P(A-a)O2] (mmHg)a dilatación por lo general no se puede mostrar por debajo del borde pélvico.
a Estos hallazgos han llevado a algunos investigadores a argumentar que la
Datos tomados de Templeton A, Kelman G. Maternal blood-gases
(PAO2– PaO2), physiological shunt and VD/VT in normal pregnancy. Br J
dilatación se debe por completo a la compresión mecánica de los uréteres
Anaesth. 1976;48:1001. Datos presentados como media ± error estándar por el agrandamiento del útero y el plexo venoso ovárico. Sin embargo, el
de la media. inicio temprano de la dilatación ureteral indica que la relajación del músculo
b
Datos tomados de McAuliffe F, Kametas N, Krampl E. Blood gases in liso causada por la progesterona desempeña una función adicional. También
prepregnancy at sea level and at high altitude. Br J Obstet Gynaecol. apoya la función de la progesterona el hallazgo de la dilatación ureteral en
2001;108:980. Datos presentados como media ± desviación estándar. mujeres con trasplante renal y riñón pélvico. A las 6 semanas después del
parto, la dilatación ureteral desaparece. Una consecuencia clínica de la
dilatación ureterocalicial, el aumento del volumen plasmático y el aumento
del volumen de la vejiga es la mayor incidencia de pielonefritis en gestantes
eficacia y continuidad del sueño, y un aumento del tiempo de vigilia con con bacteriuria asintomática.37 Además, la dilatación ureterocalicial dificulta
somnolencia diurna. Pasados 3 meses del parto se recupera la cantidad de la interpretación de las radiografías cuando se valora una posible obstrucción
sueño no REM y REM, pero se produce una disminución persistente de la del aparato urinario o nefrolitiasis.
eficacia del sueño y despertar nocturno, presumiblemente a causa del recién Los cambios anatómicos también se observan en la vejiga. A partir de
nacido. Aunque el embarazo provoca cambios del sueño, es importante la mitad del embarazo se produce una elevación del trígono vesical, con
que el facultativo tome en consideración otros trastornos primarios del una mayor tortuosidad vascular a lo largo de toda la vejiga. Esto puede
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sueño que puede que no estén relacionados con el embarazo, como la causar una mayor incidencia de microhematuria. El 3% de las gestantes
apnea del sueño. Los cambios fisiológicos del embarazo también aumentan tienen hematuria idiopática, definida como más de 1+ en una tira reactiva
la incidencia de trastornos respiratorios durante el sueño, como ronquidos de orina, y hasta el 16% tienen hematuria microscópica. Debido al tamaño
(hasta en un 35% de las mujeres), obstrucción de las vías respiratorias creciente del útero, se produce una disminución de la capacidad de la vejiga
superiores27 y posiblemente apnea obstructiva del sueño (AOS). La prevalencia a medida que progresa el embarazo, acompañado por un aumento de la
de la apnea del sueño en el embarazo es desconocida y ha sido difícil de frecuencia urinaria, tenesmo e incontinencia.
determinar; los cuestionarios de detección parecen tener un mal rendimiento
en el embarazo, probablemente debido a la frecuencia de somnolencia diurna Hemodinámica renal
y ronquidos durante el embarazo en ausencia de AOS.34 Cuando se diagnostica El flujo plasmático renal (FPR) aumenta marcadamente desde el inicio de
o se tienen una sólida sospecha en función de los síntomas, la AOS parece la gestación y puede que inicie su aumento durante la fase lútea antes de
aumentar el riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y de hipertensión la implantación.38 Dunlop demostró convincentemente que el FPR eficaz
gestacional por disfunción endotelial.32 Las mujeres con excesiva somno- aumenta un 75% con respecto al grado de las no gestantes alrededor de
lencia diurna, ronquidos fuertes excesivos y apnea observada deben ser las 16 semanas de gestación. El aumento se mantiene hasta la semana 34
valoradas de AOS con polisomnografía nocturna. Además, las pacientes de gestación, cuando se produce una disminución del FPR aproximadamente
con apnea del sueño conocida pueden necesitar repetir los estudios del del 25%. La caída del FPR se ha demostrado en pacientes estudiadas de
sueño para determinar si son necesarios cambios en el tratamiento para forma seriada en posición sentada y en decúbito lateral izquierdo. Al igual
prevenir la hipoxia intermitente.35 que el FPR, la tasa de filtración glomerular (TFG), medida mediante
Aunque la mayoría de las gestantes tienen problemas para dormir, pocas el aclaramiento de inulina, aumenta alrededor de las semanas 5-7. Al final
se lo comunican al personal sanitario o solicitan tratamiento. Entre las del primer trimestre, la TFG es un 50% superior respecto a la previa al
opciones de tratamiento están la mejora de los hábitos de sueño mediante embarazo, y esto se mantiene hasta el final de la gestación. Tres meses
la abolición de los líquidos después de la cena, el establecimiento de después del parto, los valores de la TFG ya han disminuido hasta valores
horarios regulares de sueño, la abolición de las siestas y la cafeína, la normales. Esta hiperfiltración renal observada en el embarazo es el
minimización de ruidos en las habitaciones y el uso de almohadas de resultado del aumento del FPR. Debido a que el FPR aumenta más que
apoyo. Otras opciones son las técnicas de relajación, el tratamiento del la TFG al principio del embarazo, la fracción de filtración disminuye desde
dolor de espalda y el uso de medicamentos para dormir, como la difenhi- los valores previos al embarazo hasta finales del tercer trimestre. En este
dramina y el zolpidem. momento, debido a la disminución del FPR, la fracción de filtración vuelve
Otra posible causa de trastornos del sueño durante el embarazo es el a valores preconcepcionales.
desarrollo del SPI y movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Clínicamente, la TFG no se determina midiendo el aclaramiento de
El SPI es un trastorno neurosensitivo que generalmente comienza por la inulina infundida (la inulina se filtra por el glomérulo y no se ve afectada
noche y puede evitar que las mujeres se queden dormidas. El embarazo por los túbulos), sino mediante la medición del aclaramiento de creatinina
puede ser la causa de este síndrome y, en un estudio, hasta el 34% de las endógena. Esta prueba proporciona una medida menos precisa de la TFG,
gestantes informaron de síntomas de SPI, aunque se desconoce la prevalencia porque la creatinina es secretada por los túbulos en un grado variable. Por
verdadera de este trastorno durante el embarazo.36 Si es necesario el trata- tanto, el aclaramiento de creatinina endógena suele ser más elevado que la
miento, entre las opciones se encuentran la mejora de los hábitos de sueño, TFG real. El aclaramiento de creatinina aumenta considerablemente
el uso de un vibrador eléctrico en las pantorrillas y el uso de un fármaco durante el embarazo hasta valores de 150-200 ml/min (normal,
dopaminérgico, como la levodopa o la carbidopa. 120 ml/min). Al igual que con la TFG, el aumento del aclaramiento de
creatinina se produce entre las semanas 5 y 7 de gestación, y normalmente retienen aproximadamente 300 mmol de potasio.40 La mayor parte del
se mantiene hasta el tercer trimestre. La TFG se calcula mejor durante el exceso de potasio se almacena en el feto y la placenta.40 Las concentraciones
embarazo utilizando una recogida de orina de 24 h para el aclaramiento medias de potasio en la sangre materna están ligeramente por debajo de
de creatinina. Las fórmulas usadas en pacientes con enfermedad renal los valores preconcepcionales. La capacidad del riñón para conservar el
que estiman la TFG mediante el uso de muestras de suero y parámetros potasio se ha atribuido al aumento de la concentración de progesterona.40
clínicos (que evitan la recogida de orina durante 24 h) son inexactas en Para obtener información sobre los cambios del sodio, véase la siguiente
el embarazo y subestiman la TFG. sección, «Metabolismo del agua corporal».
El aumento del FPR y de la TFG precede al aumento en el volumen La excreción de glucosa aumenta en casi todas las mujeres embarazadas,
sanguíneo y puede ser inducido por una disminución de la resistencia y la glucosuria es frecuente. La excreción urinaria preconcepcional de
arteriolar preglomerular y posglomerular. Es importante destacar que el glucosa es inferior a 100 mg/día, pero el 90% de las gestantes con valores
aumento de la hiperfiltración ocurre sin incremento de la presión glo- normales de glucemia excretan de 1 a 10 g de glucosa por día. Esta glucosuria
merular, que si ocurriera podría producir lesiones renales con secuelas es intermitente y no está necesariamente relacionada con las glucemias o
a largo plazo.38 Recientemente, los mecanismos que subyacen al marcado la etapa de la gestación. La glucosa se filtra libremente por el glomérulo, y
aumento del FPR y la TFG han sido estudiados detalladamente. Aunque con el aumento del 50% de la TFG, se entrega una mayor carga de glucosa
numerosos factores están involucrados en este proceso, se ha demostrado a los túbulos proximales. Puede producirse un cambio de la capacidad de
que el NO desempeña una función crucial en la disminución de la resistencia reabsorción de los túbulos proximales, pero el viejo concepto de que el
renal y la posterior hiperemia renal. Durante el embarazo, la activación y embarazo conduce a una sobrecarga de la capacidad de reabsorción tubular
expresión de la NO sintetasa está potenciada en los riñones, y se ha máxima para la glucosa es engañoso y demasiado simple. Los mecanismos
demostrado que la inhibición de las isoformas de NO sintetasa atenúa los exactos que subyacen a la conducción alterada de la glucosa por los túbulos
cambios hemodinámicos en el riñón de la gestante. Finalmente, la hormona proximales parece ser un umbral reducido para la resorción de la glucosa
relaxina parece ser importante al iniciar o activar algunos de los efectos del a través de la expresión reducida del transportador de glucosa renal com-
NO sobre el riñón. El fracaso de esta adaptación crucial se asocia con binado con un aumento del flujo sanguíneo renal. Las alteraciones de este
desenlaces adversos, como preeclampsia y RCIU.39 mecanismo pueden desempeñar una función fisiopatológica en el desarrollo
La consecuencia clínica de la hiperfiltración glomerular es una de la diabetes mellitus gestacional, y los umbrales más elevados de la resorción
reducción de las concentraciones plasmáticas maternas de creatinina, de glucosa se han asociado con diabetes mellitus gestacional.41 Aunque la
nitrógeno ureico en sangre (BUN) y ácido úrico. La creatinina sérica glucosuria es frecuente, debe realizarse un cribado de las gestantes
disminuye desde una concentración previa al embarazo de 0,8 hasta 0,5 con glucosuria repetitiva para detectar diabetes mellitus si no se ha hecho
mg/dl a término. Del mismo modo, el BUN cae desde valores previos al previamente.
embarazo de 13 hasta 9 mg/dl a término. El ácido úrico sérico disminuye La proteinuria y la excreción de albúmina aumentan durante el
al principio del embarazo debido al aumento de la TFG y alcanza un nadir embarazo, con un límite superior de 300 mg de proteinuria y 30 mg
a las 24 semanas con concentraciones de 2 a 3 mg/dl. Después de la semana de albuminuria en un período de 24 h.41 Higby et al.41 encontraron que
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24, la concentración de ácido úrico comienza a aumentar, y hacia el final la cantidad de proteinuria y albuminuria aumenta tanto en comparación
del embarazo las concentraciones en la mayor parte de las mujeres son con los valores preconcepcionales como a medida que avanza el embarazo.
esencialmente las mismas que antes de la concepción. El aumento de la Recogieron muestras de orina de 24 h de 270 mujeres durante el embarazo y
concentración de ácido úrico se debe al incremento de la absorción tubular determinaron la cantidad de proteinuria y albuminuria; descubrieron que
renal de urato y al aumento de la producción fetal de ácido úrico. Las la cantidad de proteína y albúmina excretada en la orina no aumentaba
pacientes con preeclampsia tienen concentraciones elevadas de ácido de forma relevante en cada trimestre, pero sí aumentaba notablemente
úrico; sin embargo, debido a que las concentraciones de ácido úrico cuando se comparaba entre la primera y la segunda mitad del embarazo
normalmente aumentan durante el tercer trimestre, debe evitarse el exceso (tablas 3.7 y 3.8). Del mismo modo, la relación proteína/creatinina aumenta
de confianza en esta prueba para el diagnóstico y tratamiento de la a lo largo del embarazo. En mujeres que no tenían preeclampsia,
preeclampsia. enfermedad renal subyacente o infecciones urinarias, la proteinuria
Durante el embarazo, el volumen de orina aumenta y la nicturia es más media en orina de 24 h durante el embarazo fue de 116,9 mg, con un
frecuente. En posición de bipedestación se retiene sodio y agua; por tanto, 95% de límite superior de confianza de 260 mg.41 Estos investigadores
durante el día, las gestantes tienden a retener una mayor cantidad de agua. también observaron que las pacientes no tienen normalmente micro-
Por la noche, mientras permanecen en posición de decúbito lateral, esta albuminuria. En mujeres con proteinuria preexistente, la cantidad de
agua añadida se excreta, lo que da lugar a nicturia. Más adelante en la proteinuria aumenta tanto en el segundo como en el tercer trimestre
gestación, la función renal se ve afectada por la posición, y la TFG y la y posiblemente en el primer trimestre. En un estudio de mujeres con
hemodinámica renal se reducen con los cambios desde la posición de decúbito nefropatía diabética, la proteinuria aumentó desde una media de 1,74 ±
lateral al decúbito supino o bipedestación. 1,33 g en 24 h durante el primer trimestre hasta una media de 4,82 ±
4,7 g en 24 h durante el tercer trimestre, incluso en ausencia de pree-
Función tubular renal y excreción de nutrientes clampsia.42 El aumento de la excreción renal de proteínas se debe a un
A pesar de las elevadas concentraciones de aldosterona, que se esperaría deterioro fisiológico de la función tubular proximal dentro del riñón y al
que aumentaran la excreción urinaria de potasio, las mujeres gestantes aumento de la TFG.
TABLA 3.7 Cambios seriados de la hemodinámica renal

Posición de decúbito
Posición sentada (n = 25)a
    lateral izquierdo (n = 17)b   
No gestante Semana 16 Semana 26 Semana 36 Semana 29 Semana 37

Flujo plasmático renal eficaz (ml/min) 480 ± 72 840 ± 145 891 ± 279 771 ± 175 748 ± 85 677 ± 82
Tasa de filtración glomerular (ml/min) 99 ± 18 149 ± 17 152 ± 18 150 ± 32 145 ± 19 138 ± 22
Fracción de filtración 0,21 0,18 0,18 0,20 0,19 0,21
a
Datos tomados de Dunlop W. Serial changes in renal haemodynamics during normal pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:1.
b
Datos tomados de Ezimokhai M, Davison J, Philips P, et al. Nonpostural serial changes in renal function during the third trimester of normal human
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol. 1981;88:465.

142
TABLA 3.8 Comparación de la excreción

de proteínas y albúmina en orina de 24 h

140
≤ 20 semanas > 20 semanas
PNa (mmol/l)
(n = 95)
    (n = 175)
    Valor de p
Proteínas (mg/24 h) 98,1 ± 62,3 121,8 ± 71 0,007 138
Albúmina (mg/24 h) 9,7 ± 6,2 12,2 ± 8,5 0,012
Los valores se expresan como media ± desviación estándar. 136

Tomado de Higby K, Suiter C, Phelps J, et al. Normal values of urinary
albumin and total protein excretion during pregnancy. Am J Obstet
Gynecol. 1994;171:984. 134
300
Otros cambios de la función tubular son un aumento en la excreción 296

de aminoácidos en la orina y un aumento de la excreción de calcio (v.
capítulo 44). Además, el riñón responde a la alcalosis respiratoria del embarazo
292
mediante una mayor excreción de bicarbonato; sin embargo, el manejo
renal de la excreción de ácido no se modifica.
Posm (mOsm/kg)
288
METABOLISMO DEL AGUA CORPORAL
El incremento del agua corporal total desde 6,5 a 8,5 l al final de la gestación 284
representa una de las adaptaciones más importantes del embarazo. El
contenido de agua del feto, la placenta y el líquido amniótico a término
asciende a aproximadamente 3,5 l. El agua adicional se explica por la 280
expansión del volumen sanguíneo materno de 1.500 a 1.600 ml, del volumen
plasmático de 1.200 a 1.300 ml y de los eritrocitos de 300 a 400 ml. El resto
276
se atribuye al líquido extravascular, al líquido intracelular en el útero y las
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mamas, y al tejido adiposo expandido. Como resultado, el embarazo es una
situación de sobrecarga de volumen crónica con retención activa de sodio 272
y agua secundaria a cambios de la osmorregulación y del sistema renina-an-
PM PM FUR 4 8 12 16
giotensina. El aumento del contenido de agua corporal contribuye al aumento
del peso materno, la hemodilución, la anemia fisiológica del embarazo y la Semanas de gestación
elevación del GC materno. La expansión inadecuada del volumen plasmático Figura 3.9 Osmolalidad plasmática (Posm) y sodio plasmático (PNa)

se ha asociado con mayor riesgo de preeclampsia y RCIU. durante la gestación humana (n = 9, valores medios ± desviación
   
estándar). FUR, fecha de la última regla; PM, período menstrual. (Tomado

Osmorregulación de Davison JM, Vallotton MB, Lindheimer MD. Plasma osmolality and urinary
La expansión del volumen plasmático comienza poco después de la con- concentration and dilution during and after pregnancy: evidence that lateral
recumbency inhibits maximal urinary concentrating ability. Br J Obstet Gynaecol.
cepción, parcialmente debida a un cambio de la osmorregulación materna
1981;88:472.)
a través de la secreción alterada de arginina vasopresina (AVP) por la
hipófisis posterior. La retención de agua excede a la retención de sodio;
a pesar de que se retienen 900 mEq adicionales de sodio durante
el embarazo, las concentraciones séricas de sodio disminuyen de 3 a
4 mmol/l. Esto se refleja en disminuciones en la osmolalidad plasmática aumento de la eliminación de AVP puede desenmascarar formas sub-
total desde 8 a 10 mOsm/kg, un cambio que se completa a las 10 semanas clínicas de diabetes insípida, presumiblemente debido a una reserva AVP
de gestación y que continúa durante 1-2 semanas después del parto (fig. 3.9). hipofisaria insuficiente, y provoca diabetes insípida transitoria con una
Del mismo modo, el umbral de la sed y la liberación de vasopresina cambia43 incidencia de 2-6 casos por 1.000. La hiperosmolaridad normalmente
al principio del embarazo; durante las semanas 5 a 8 de la gestación se presenta tanto polidipsia como poliuria, y es generalmente leve a menos
produce un aumento de la ingesta de agua que provoca un aumento que el mecanismo de sed sea anómalo o el acceso al agua esté limitado
transitorio del volumen urinario, pero con un incremento neto del agua (v. capítulo 48).
corporal total. Los cambios iniciales de la regulación AVP pueden deberse
a señales placentarias que involucran al NO y a la hormona relaxina. Después Metabolismo de la sal

de 8 semanas de gestación, se ha establecido el nuevo estado estacionario El metabolismo del sodio se equilibra perfectamente y facilita una acumu-
de osmolalidad con pocos cambios posteriores en la renovación del agua, lación neta de aproximadamente 900 mEq. El 60% del sodio adicional está
lo que da lugar a disminución de la poliuria. Las mujeres embarazadas contenido dentro de la unidad fetoplacentaria, incluido el líquido amniótico,
perciben los desafíos de líquidos o de deshidratación normalmente mediante y se pierde al nacer. A los 2 meses después del parto, el sodio sérico vuelve
cambios en la sed y la secreción de AVP, pero esto ocurre con un nuevo a las concentraciones preconcepcionales. El embarazo aumenta la preferencia
«osmostato» más bajo. por la ingesta de sodio, pero el mecanismo principal es la potenciación de
Las concentraciones plasmáticas de AVP permanecen relativamente sin la reabsorción tubular de sodio. El aumento de la filtración glomerular
cambios a pesar de una mayor síntesis, debida a un aumento de tres a cuatro eleva la carga total de sodio filtrado desde 20.000 hasta aproximadamente
veces su eliminación metabólica. El aumento de la eliminación se debe a 30.000 mmol/día; la reabsorción de sodio debe aumentar para evitar la
una vasopresinasa circulante sintetizada por la placenta que inactiva pérdida de sodio. Sin embargo, el aumento adaptativo de la reabsorción
rápidamente tanto la AVP como la oxitocina. Esta enzima aumenta de tubular supera el aumento de la carga filtrada, lo que da lugar a un aumento
300 a 1.000 veces durante el transcurso de la gestación de forma proporcional de 2 a 6 mEq de reabsorción de sodio por día. Las alteraciones del manejo
al peso fetal, con concentraciones mayores en gestaciones múltiples. El del sodio constituyen el principal ajuste renal que ocurre durante la
gestación. El control hormonal del equilibrio de sodio se encuentra bajo 8% de los embarazos se complican con bacteriuria asintomática, y el
las acciones opuestas del SRAA y los péptidos natriuréticos, y ambos se riesgo aumenta en mujeres multíparas; de clase socioeconómica baja, y
modifican durante el embarazo. con diabetes, drepanocitosis y antecedentes de infecciones urinarias.
Aunque esta prevalencia es aproximadamente equivalente a la de la
Sistema renina-angiotensina-aldosterona población de no embarazadas, en el embarazo el 30% de estas progresan
El embarazo normal se caracteriza por un marcado incremento de todos a pielonefritis. Esta tasa es de tres a cuatro veces mayor en el embarazo
los componentes del SRAA. Al principio del embarazo, la reducción del comparada con la del grupo de control de no embarazadas; en general, del
tono vascular sistémico atribuido a las hormonas gestacionales y el aumento 1 al 2% de todos los embarazos se complican con infecciones urinarias.44
de la producción de NO dan como resultado una disminución de la PAM. Por esta razón, muchos profesionales sanitarios valoran a las mujeres
A su vez, la disminución de la PAM activa las adaptaciones para preservar embarazadas para detectar bacteriuria en todas las consultas clínicas. La
el volumen intravascular a través de la retención de sodio.43 La actividad bacteriuria asintomática y las infecciones urinarias sintomáticas se tratan
plasmática de la renina, el sustrato de renina (angiotensinógeno) y la para prevenir la progresión posterior a pielonefritis y la morbilidad materna
angiotensina aumentan al menos de cuatro a cinco veces más respecto a y fetal que la acompaña (v. capítulo 58).
las concentraciones previas al embarazo. La activación de estos componentes Muchas mujeres embarazadas informan de polaquiuria y micción
del SRAA conduce a la duplicación de las concentraciones de aldosterona nocturna que comienzan ya en el primer trimestre, y el 60% describen
durante el tercer trimestre, lo que aumenta la reabsorción de sodio y evita tenesmo vesical, del 10 al 19% desarrollan incontinencia de urgencia y del
su pérdida. A pesar de las concentraciones elevadas de aldosterona al final 30 al 60% desarrollan incontinencia de esfuerzo. En un estudio de cohorte
del embarazo, todavía se producen respuestas homeostáticas normales a longitudinal de 241 mujeres se descubrió que el inicio de la incontinencia
los cambios del equilibrio salino, la pérdida de líquidos y los estímulos urinaria de esfuerzo durante el primer embarazo conlleva un mayor riesgo
posturales. Además de la aldosterona, otras hormonas que pueden contribuir de síntomas a largo plazo. La tasa de incontinencia urinaria al cabo de 12
al aumento de la retención tubular de sodio son la desoxicortona (DOC) años fue finalmente más baja en las mujeres que tuvieron una resolución
y los estrógenos. de sus síntomas después del parto (57%) comparadas con las que no la tu
Es importante destacar que, mientras que las mujeres embarazadas son vieron (91%).45
sensibles a los efectos de retención de sodio de los mineralocorticoides, son
bastante refractarias a sus propiedades sobre la excreción urinaria de potasio.
Erhlich y Lindheimer plantearon la hipótesis de que la progesterona contribuía
fuertemente a la homeostasis del potasio durante el embarazo, y encontraron TUBO DIGESTIVO
que la excreción renal de potasio no aumentaba en mujeres embarazadas
expuestas a la administración de mineralocorticoides exógenos y lo atri- Apetito
buyeron a los efectos de la progesterona. En ausencia de náuseas o «mareos matutinos», las mujeres que comen en
función de su apetito aumentarán la ingesta de alimentos alrededor de
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Péptidos natriuréticos auricular y cerebral 200 kcal/día al final del primer trimestre. La ingesta dietética recomendada
El miocardio libera neuropéptidos que sirven para mantener la homeostasis necesita 300 kcal/día adicionales, aunque en realidad la mayoría de las
circulatoria. El péptido natriurético auricular (ANP) es secretado princi- mujeres compensa esto con una disminución de la actividad. Las nece-
palmente por los miocitos auriculares en respuesta a la dilatación; en respuesta sidades energéticas varían según la población estudiada, la adolescencia y
a la presión y el volumen telediastólicos, los ventrículos secretan el péptido el grado de actividad física. El sentido del gusto puede atenuarse en algunas
natriurético cerebral (BNP). Ambos péptidos tienen acciones fisiológicas mujeres, lo que puede conducir a un mayor deseo de alimentos muy
similares, actúan como diuréticos, natriuréticos, vasodilatadores y antagonistas condimentados. La pica, un antojo intenso de comidas extrañas, es relati-
generales del SRAA. Las concentraciones elevadas de ANP y BNP se vamente común entre las gestantes, y se deben buscar antecedentes de pica
encuentran en situaciones fisiológicas y patológicas de sobrecarga de en quienes tienen escaso aumento de peso o anemia refractaria. Entre los
volumen y se pueden utilizar para detectar insuficiencia cardíaca con- ejemplos de pica se encuentran el consumo de arcilla, de almidón, de pasta
gestiva fuera del embarazo en pacientes con síntomas. Debido a que las de dientes y de hielo.
mujeres embarazadas con frecuencia presentan disnea, y muchos de los
efectos fisiológicos de la concepción son parecidos a la enfermedad cardíaca, Boca
el hecho de que el embarazo afecte a las concentraciones de estas hormonas El pH y la producción de saliva probablemente no se modifiquen durante
es clínicamente importante. Aunque los resultados de las publicaciones el embarazo. El ptialismo, una complicación inusual del embarazo, ocurre
sobre las concentraciones de ANP durante el embarazo son variables, un con mayor frecuencia en mujeres que sufren de náuseas y puede aso-
metaanálisis39 demostró que estaban un 40% más elevadas durante la gestación ciarse con la pérdida de 1 a 2 l de saliva por día. La mayoría de los expertos
y un 150% más elevadas durante la primera semana después del parto. piensan que el ptialismo en realidad representa la incapacidad de la mujer
La concentración de BNP circulante es un 20% menor que la de ANP en con náuseas para tragar cantidades normales de saliva en lugar de un
individuos normales, y se ha encontrado que es más útil para el diagnóstico verdadero aumento en la síntesis de saliva. Una disminución de la ingesta
de insuficiencia cardíaca congestiva. Se ha publicado que las concentraciones de alimentos con almidón puede ayudar a disminuir la cantidad de saliva.
de BNP aumentan notablemente en el tercer trimestre del embarazo comparadas No hay pruebas que indiquen que el embarazo cause o acelere el curso de
con las concentraciones del primer trimestre (21,5 ± 8 frente a 15,2 ± 5 pg/ml) la caries dental; sin embargo, las encías se hinchan y pueden sangrar después
y son más altas en embarazos complicados con preeclampsia (37,1 ± 10 pg/ml). del cepillado de los dientes, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo.
En embarazos con preeclampsia, las concentraciones más altas de BNP se A veces, puede aparecer una gingivitis tumoral que se presenta como una
asocian con pruebas ecocardiográficas de hipertrofia del ventrículo izquierdo. lesión violácea pedunculada en la línea de las encías que puede sangrar
Mientras que las concentraciones de BNP están aumentadas durante el profusamente. Llamadas epulis gravidarum, o granulomas piógenos, estas
embarazo, en la preeclampsia los valores medios son aún más bajos que lesiones constan de tejido de granulación y un infiltrado inflamatorio
las concentraciones utilizadas para detectar disfunción cardíaca (> 75-100 (v. capítulo 56).
pg/ml). Por tanto, se puede usar el BNP para detectar insuficiencia cardíaca Es importante destacar que hasta el 40% de las mujeres embarazadas
congestiva durante el embarazo (v. capítulo 42). tienen enfermedad periodontal. Aunque se ha relacionado con nacimientos
prematuros, datos más recientes indican que las pruebas son insuficientes
para demostrar una asociación entre la infección periodontal y el parto
Repercusiones clínicas de los cambios urológicos prematuro, y que ninguna prueba respalda la mejoría en los resultados
y renales relacionados con el embarazo después del tratamiento dental durante el embarazo. Sin embargo, para la
Los cambios normales relacionados con el embarazo en los riñones y el salud y el bienestar general, se recomienda el asesoramiento sobre hábitos
aparato urinario pueden tener profundas repercusiones clínicas. Del 2 al orales saludables durante el embarazo.

Estómago Vesícula biliar
Durante la gestación, el tono y la motilidad gástricos y del esfínter gastroe- Debido a la progesterona, la velocidad a la que la vesícula biliar se vacía es
sofágico (GE) disminuyen, probablemente debido a los efectos relajantes mucho más lenta. Después del primer trimestre, los volúmenes en ayunas
musculares ligeros de la progesterona y los estrógenos. Sin embargo, las y residual de la vesícula biliar se duplican. Además, la saturación biliar de
pruebas científicas con respecto al vaciado gástrico retrasado no son colesterol aumenta y la concentración de ácido quenodesoxicólico disminuye.
concluyentes. Aunque el vaciado gástrico no parece retrasarse durante Este cambio en la composición del líquido biliar favorece la formación de
la gestación, en comparación con el grupo de control de no gestantes, cristales de colesterol y, con el vaciado incompleto de la vesícula biliar, se
se observa un mayor retraso durante el parto cuya causa se ha atribuido retienen los cristales y se potencia la formación de cálculos biliares. Además,
al dolor y al estrés del parto. la progesterona actúa inhibiendo la contracción del músculo liso de la vesícula
El embarazo reduce el riesgo de úlcera péptica, pero aumenta el de biliar, lo que predispone a la formación de barro o cálculos biliares. En el
enfermedad por reflujo GE y la dispepsia en el 30-50% de los individuos.46 momento del parto, hasta el 10% de las mujeres tienen cálculos biliares
Esta paradoja aparente puede explicarse en parte por los cambios fisiológicos en la exploración ecográfica; sin embargo, solo en 1 de cada 6.000 a 1 de
en el estómago y el esófago inferior. El aumento de la enfermedad por cada 10.000 embarazos es necesaria una colecistectomía.
reflujo GE es multifactorial y se atribuye a la alteración de la motilidad
esofágica causada por las hormonas gestacionales, la compresión gástrica Hígado
del útero agrandado y la disminución de la presión del esfínter GE. Los El tamaño y la histología del hígado no se modifican durante el embarazo.
estrógenos también pueden provocar un aumento del reflujo de ácidos Sin embargo, están presentes muchos signos clínicos y analíticos generalmente
estomacales hacia el esófago y pueden ser la causa predominante de los asociados con enfermedad hepática. Los angiomas aracniformes y el eritema
síntomas de reflujo. Las teorías propuestas para explicar la disminución de palmar causados por concentraciones elevadas de estrógenos son normales y
la incidencia de la enfermedad de úlcera péptica son el aumento de la desaparecen poco después del parto. Aunque aumentan las proteínas cor-
síntesis de histaminasa placentaria con concentraciones menores de histamina porales totales, las concentraciones de albúmina sérica y proteínas totales
materna; el aumento de la producción de mucina gástrica, que protege a la disminuyen progresivamente durante la gestación como resultado de la
mucosa gástrica; la reducción de la secreción de ácido gástrico, y una mayor hemodilución. A término, las concentraciones de albúmina son un 25%
tolerancia inmunitaria a Helicobacter pylori, el microorganismo infeccioso menores que las preconcepcionales. Además, la actividad de la fosfatasa
que causa la enfermedad por úlcera péptica (v. capítulo 53). alcalina sérica aumenta durante el tercer trimestre hasta valores que son
de dos a cuatro veces mayores que los de las mujeres no gestantes. La
Intestinos mayor parte de este aumento lo causa la producción placentaria y no hepática
Las alteraciones de la motilidad del intestino delgado y el colon son frecuentes de isoenzima termoestable. Las concentraciones séricas de muchas proteínas
en el embarazo y dan lugar a una mayor incidencia de estreñimiento en producidas por el hígado aumentan. Entre estas se encuentran las elevaciones
algunos casos y diarrea en otros. Hasta el 34% de las mujeres de un estudio de fibrinógeno, ceruloplasmina, transferrina y proteínas de unión a corti-
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observaron un aumento de la frecuencia de las deposiciones, tal vez rela- coesteroides, esteroides sexuales y hormonas tiroideas.
cionado con la mayor síntesis de prostaglandinas. La prevalencia del Con la excepción de la fosfatasa alcalina, las otras pruebas de función
estreñimiento parece ser mayor en los primeros meses del embarazo: entre hepática no se ven afectadas por el embarazo, como las concentraciones
el 35 y el 39% de las mujeres refieren estreñimiento en el primer y segundo séricas de bilirrubina, aspartato aminotransferasa (AST), alanina amino-
trimestres, pero solo el 21% en el último trimestre. La motilidad del intestino transferasa (ALT), γ-glutamiltransferasa, 5’-nucleotidasa, creatinina fosfo-
delgado se reduce durante el embarazo, con un aumento de los tiempos de cinasa y lactato deshidrogenasa. En algunos estudios, las concentraciones
tránsito oral-cecal. No se han realizado estudios sobre el tiempo de trán- medias de ALT y AST están ligeramente elevadas, pero aún se encuentran
sito cólico, pero la información limitada indica una reducción de la motilidad dentro de los valores normales. Las concentraciones de creatinina fosfocinasa
cólica. Aunque se ha pensado que la progesterona es la principal causa de y lactato deshidrogenasa pueden aumentar con el parto, y el embarazo
disminución de la motilidad gastrointestinal, estudios más recientes muestran puede asociarse con una colestasis subclínica leve que se debe a las elevadas
que el NO inducido por los estrógenos y liberado por los nervios que inervan concentraciones de estrógenos. Las publicaciones sobre las concentraciones
el tubo digestivo provoca una relajación de la musculatura de este.46 La séricas de ácidos biliares son contradictorias: algunos estudios muestran
absorción de nutrientes por el intestino delgado no se modifica, con la un aumento, mientras que otros no muestran cambios. Las concentraciones
excepción de la mayor absorción de hierro y calcio, pero el mayor tiempo en ayunas no cambian, y la medición de la concentración en ayunas parece
de tránsito debido a la disminución de la motilidad permite una absorción ser la mejor prueba para diagnosticar la colestasis del embarazo. La colestasis
más eficiente. Además, se incrementa la absorción de agua y sodio en el es el resultado de concentraciones elevadas de ácidos biliares y se asocia
colon. con prurito importante, generalmente aumentos ligeros de ALT y AST, y
El útero en crecimiento desplaza los intestinos y, lo más importante, mayor riesgo de malos resultados neonatales (v. capítulo 52).
mueve la posición del apéndice. Por tanto, la presentación, los signos físicos
y el tipo de incisión quirúrgica para el tratamiento de la apendicitis se ven Náuseas y vómitos del embarazo
afectados. La presión venosa portal aumenta durante el embarazo, lo que Las náuseas y los vómitos, o los llamados mareos matutinos, complican
conduce a dilatación allí donde existe una anastomosis venosa portosistémica; hasta el 70% de los embarazos. El inicio habitual es entre las semanas 4 y
esto incluye no solo la unión GE sino también las venas hemorroidales, 8 de gestación con mejoría antes de la semana 16; sin embargo, entre el 10
cuya dilatación da lugar a síntomas frecuentes de hemorroides. y el 25% de las mujeres todavía presentan síntomas entre las semanas 20 y
Con la prevalencia de la obesidad en la sociedad actual, cada vez es más 22 de gestación, y algunas mujeres presentarán síntomas durante todo el
frecuente la atención de mujeres con antecedentes de cirugía bariátrica. embarazo.49 Aunque los síntomas a menudo son angustiosos, las náuseas
Dichas intervenciones quirúrgicas se realizan en mujeres con un IMC de matutinas raras veces provocan una pérdida relevante de peso, cetonemia
40 kg/m2 o superior o de 35 kg/m2 con enfermedades coexistentes. En el o alteraciones electrolíticas. La causa no se conoce bien, aunque la relajación
seguimiento del embarazo, es importante que el médico reconozca que, si del músculo liso gástrico probablemente desempeñe una función. Pueden
bien se sabe que la cirugía bariátrica mejora los desenlaces del embarazo, estar involucradas las concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica
también puede provocar deficiencias nutritivas. Entre estas se encuentran humana (hCG). Sin embargo, no se ha observado una buena correlación
proteínas, hierro, vitaminas B12 y D, y calcio.47 Además, los facultativos entre las concentraciones de hCG maternas y el grado de náuseas y vómitos.
deben tener precaución cuando prescriban medicamentos antiinflamatorios De manera similar, existen datos escasos como para demostrar que la etiología
no esteroideos a pacientes con bolsas gástricas más pequeñas, porque el está asociada con concentraciones más elevadas de estrógenos o progesterona.
riesgo de ulceración gástrica aumenta debido a la superficie de absorción Curiosamente, los embarazos complicados por náuseas y vómitos general-
reducida en estas pacientes.48 mente tienen un desenlace más favorable que los que carecen de estos
síntomas.49 El tratamiento es en gran medida de apoyo y consiste en

tranquilizar a la paciente, evitar alimentos que desencadenan náuseas y
realizar comidas pequeñas frecuentes. Comer tostadas o galletas saladas
antes de levantarse de la cama puede ser beneficioso. El American College TBG
of Obstetrics and Gynecology (ACOG) establece que el uso de vitamina B6
sola o en combinación con doxilamina es seguro y eficaz, y debe considerarse T4 total
como la primera línea del tratamiento médico.
Una revisión reciente de terapias alternativas a los medicamentos hCG
antieméticos encontró que la acupresión, las pulseras o el tratamiento con
raíz de jengibre pueden ser útiles. Para detalles sobre la hiperemesis gravídica,
véase el capítulo 5.
T4 libre
TSH
CAMBIOS ENDOCRINOLÓGICOS
Glándula tiroidea
Las enfermedades tiroideas son frecuentes en mujeres en edad fértil
(v. capítulo 47). Sin embargo, los síntomas normales del embarazo son similares
a los de la enfermedad tiroidea, lo que hace que sea difícil saber cuándo es 10 20 30 40
adecuada la detección sistemática de la enfermedad tiroidea. Además, los
efectos fisiológicos del embarazo a menudo dificultan la interpretación de Semanas de gestación
las pruebas tiroideas. Por tanto, es importante que el obstetra esté familiarizado
Figura 3.10 Cambios relativos de la función tiroidea materna durante
con los cambios normales de la función tiroidea que se producen. Datos

el embarazo. hCG, gonadotropina coriónica humana; T4, tiroxina;

recientes han demostrado que el diagnóstico y el tratamiento correctos y TBG, globulina fijadora de tiroxina; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
oportunos de la enfermedad tiroidea son importantes para prevenir com- (Tomado de Burrow G, Fisher D, Larsen P. Maternal and fetal thyroid function.
plicaciones tanto maternas como fetales. N Engl J Med 1994;331:1072.)
A pesar de las alteraciones en la morfología, la histología y los análisis
tiroideos, las mujeres embarazadas permanecen eutiroideas. La glándula tiroi-
dea aumenta de tamaño, pero no tanto como se pensaba comúnmente. Si
se mantiene una ingesta adecuada de yodo, el tamaño de la glándula casos, las concentraciones de T4 libre permanecen dentro del rango normal
tiroidea no cambia o experimenta un pequeño aumento que solo se puede de la no gestante (fig. 3.10).50 En la práctica clínica, la concentración de
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detectar mediante ecografía. La Organización Mundial de la Salud (OMS) T4 libre se puede medir mediante el índice de tiroxina libre (ITL) o mediante
recomienda aumentar la ingesta de yodo durante el embarazo desde cálculos de T4 libre. Estas pruebas usan inmunoanálisis que no miden
100 mg/día hasta 150-200 mg/día. En un estado de deficiencia de yodo, la directamente la T4 libre y pueden ser menos precisas en el embarazo, porque
glándula tiroidea es hasta un 25% mayor, y el 10% de las mujeres presentan dependen de la TBG. El ITL puede ser un método más preciso para medir
bocio.50 Histológicamente, durante el embarazo se produce un aumento de la T4 libre, y los cálculos actualmente utilizados para la T4 libre pueden
la vascularización tiroidea con pruebas de hiperplasia folicular. El desarrollo diagnosticar incorrectamente a las mujeres como hipotiroideas en el
de un bocio clínicamente aparente durante el embarazo es anómalo y segundo y el tercer trimestres; sin embargo, otros autores han demostrado
debe evaluarse. que estos cálculos de T4 libre son exactos.51 Las concentraciones de T3
Durante el embarazo, las concentraciones séricas de yoduro disminuyen libre siguen un patrón similar a las de T4 libre.
debido a la mayor pérdida renal. Además, en la última mitad del embarazo, Las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides (TSH)
el yodo también se transfiere al feto, lo que disminuye aún más las concen- disminuyen transitoriamente en el primer trimestre y luego aumentan
traciones maternas; estas alteraciones hacen que la glándula tiroidea sintetice hasta valores pregestacionales al final de este trimestre. Las concentraciones
y secrete activamente hormonas tiroideas.50 Sin embargo, al menos un de TSH se mantienen estables durante el resto de la gestación.51 La
investigador ha publicado que en regiones con suficiente yodo, la concen- disminución transitoria de la TSH coincide con el aumento en el primer
tración de yoduro no disminuye. Aunque ocurre un aumento de la captación trimestre de las concentraciones de T4 libre, y ambas parecen ser causadas
de yodo por la glándula tiroidea durante el embarazo, las mujeres embarazadas por los efectos tirótropos de la hCG. Las mujeres con concentraciones
permanecen eutiroideas en la evaluación analítica. máximas más elevadas de hCG tienen la TSH más inhibida. La TSH y la
Las concentraciones de tiroxina total (TT4) y triyodotironina total hCG son estructuralmente muy similares, y comparten una subunidad α
(TT3) comienzan a aumentar en el primer trimestre y alcanzan su punto común y tienen una unidad β similar. Se ha calculado que un incremento
máximo en la mitad de la gestación como resultado de una mayor síntesis de 10.000 UI/l en la hCG circulante corresponde a un incremento medio
de globulina fijadora de tiroxina (TBG). El aumento de TBG se observa de T4 libre de 0,6 pmol/l (0,1 ng/dl) y, a su vez, reduce la TSH en 0,1 mUI/l.52
en el primer trimestre y se estabiliza en las semanas 12-14 de gestación. La Estos investigadores midieron las concentraciones de TSH durante los
concentración de TT4 aumenta en un factor de aproximadamente 1,5 en sucesivos trimestres del embarazo en un grupo grande de mujeres y
paralelo con la TBG, desde un rango normal de 5-12 mg/dl en mujeres no encontraron que la TSH estaba más inhibida de lo normal en el 18% en
embarazadas hasta 9-16 mg/dl durante el embarazo. Solamente una pequeña el primer trimestre, en el 5% durante el segundo trimestre y en el 2%
cantidad de TT4 y TT3 no está unida, pero estas fracciones libres –noren el tercer trimestre. En los primeros dos trimestres, el valor medio de hCG fue
malmente alrededor del 0,04% para la T4 y el 0,5% para la T3– son los más alto en mujeres con valores de TSH inhibida. Parece que la hCG tiene
principales determinantes de si una persona es eutiroidea. El grado de cierta actividad tirótropa, pero persisten datos contradictorios sobre la
cambio de las concentraciones de T4 y T3 libres durante el embarazo ha función exacta de la hCG sobre la función tiroidea materna. En algunas
sido objeto de controversia, y las discrepancias entre los estudios del pasado mujeres, los efectos tirótropos de la hCG pueden causar una forma
se han atribuido a las técnicas utilizadas para la medición de las concen- transitoria de hipertiroidismo llamada tirotoxicosis gestacional transitoria
traciones de hormonas libres. La mejor evidencia actual es que las con- (v. capítulo 47).
centraciones de T4 libre aumentan ligeramente en el primer trimestre y La influencia de la fisiología tiroidea materna sobre el feto parece mucho
luego disminuyen para que, en el momento del parto, las concentraciones más compleja de lo que se pensaba. Mientras que la glándula tiroidea materna
de T4 libre sean de entre un 10 y un 15% menores que las preconcepcio- no controla directamente la función tiroidea del feto, los sistemas interactúan
nales; sin embargo, estos cambios son pequeños y, en la mayoría de los a través de la placenta, que regula la transferencia de yodo y una pequeña

pero importante cantidad de tiroxina hacia el feto. Anteriormente se pensaba sintetiza principalmente glucocorticoides. La concentración plasmática de
que se producía poco o ningún paso de T4 y T3 a través de la placenta. CBG se duplica debido a la estimulación hepática por los estrógenos al final
Ahora se reconoce que la T4 atraviesa la placenta y, en el inicio del del sexto mes de gestación, en comparación con los valores de las no gestantes;
embarazo, el feto depende de forma crucial del suministro materno de esto da como resultado concentraciones elevadas de cortisol plasmático
T4 para el desarrollo neurológico normal. Sin embargo, como resultado total. Las concentraciones de cortisol total aumentan después del primer
de la actividad desyodinasa de la placenta, un gran porcentaje de T4 es trimestre y, al final del embarazo, son casi tres veces mayores que los
degradada antes del paso hacia el feto. El feto humano no puede sintetizar valores en no gestantes y alcanzan valores del intervalo observado en el
hormonas tiroideas hasta después de la semana 12 de gestación, y cualquier síndrome de Cushing. Las variaciones diurnas de las concentraciones de
necesidad fetal antes de este momento depende totalmente de la trans- cortisol pueden estar parcialmente amortiguadas, pero se mantienen, y los
ferencia materna. Incluso después de que la glándula tiroidea fetal esté valores más altos ocurren por la mañana.
funcional, el feto continúa dependiendo hasta cierto punto del suministro Solo el cortisol libre, la fracción de cortisol no unido a CBG, es meta-
materno de tiroxina. Al igual que la T4, la hormona liberadora de tirotropina bólicamente activo; sin embargo, las mediciones directas son difíciles de
atraviesa la placenta; la TSH no. realizar. Las concentraciones urinarias de cortisol libre, el índice de cortisol
Los recién nacidos con agenesia tiroidea o con un defecto total de la libre y las concentraciones de cortisol en la saliva –todos los cuales reflejan
síntesis de la hormona tiroidea tienen concentraciones de tiroxina en el valores de cortisol libre activo– están elevados después del primer trimestre.
cordón umbilical entre un 20 y un 50% menores que los niños normales, En un estudio de 21 embarazos sin complicaciones, la concentración urinaria
lo que demuestra que la placenta no es impermeable a la T4. En las mujeres de cortisol libre se duplicó desde el primer hasta el tercer trimestre. Aunque
que viven en áreas con deficiencia de yodo, el hipotiroidismo materno se el aumento de las concentraciones totales de cortisol puede explicarse por el
asocia con hipotiroidismo del recién nacido y defectos de la función aumento de CBG, esto no explica los valores más altos de cortisol libre. La
neurológica a largo plazo y discapacidad mental denominado cretinismo elevación de las concentraciones de cortisol libre parece ser causada en
endémico. Estas anomalías se pueden prevenir si la ingesta materna de yodo parte por un marcado aumento en la hormona liberadora de corticotropina
se inicia al comienzo del segundo trimestre. Haddow et al.53 han encontrado (CRH) durante el embarazo, que a su vez estimula la producción de ACTH
que el hipotiroidismo materno durante el embarazo provoca puntuaciones en la hipófisis y la placenta. Fuera del embarazo, la CRH es secretada
ligeramente menores del cociente de inteligencia en niños evaluados con principalmente por el hipotálamo. Durante el embarazo, la CRH también
edades de 7 a 9 años. Estos hallazgos han generado controversia sobre es sintetizada por la placenta y las membranas fetales, y se secreta hacia
si todas las mujeres embarazadas deben someterse a análisis de detección la circulación materna. Los valores de CRH en el primer trimestre son
de hipotiroidismo subclínico, que tiene una incidencia del 2 al 5%. Las similares a los previos al embarazo, seguidos de un aumento exponencial de
declaraciones de posición de varias organizaciones son actualmente la CRH durante el tercer trimestre, predominantemente como resultado
contradictorias. La Endocrine Society recomienda la detección universal, de la síntesis placentaria. Las concentraciones de CRH y ACTH continúan
mientras que el ACOG no apoya esta posición. Un ensayo aleatorizado aumentando en el tercer trimestre a pesar del aumento de las concentraciones
realizado por la Maternal-Fetal Medicine Unit asignó al azar a embarazadas de cortisol total y libre, lo que respalda la teoría de que un aumento de la
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con hipotiroidismo subclínico (asintomático) al tratamiento con levotiroxina CRH provoca un aumento de las concentraciones de cortisol durante el
frente a ningún tratamiento, y el desarrollo intelectual de los niños a los 5 embarazo. Además, se observa una correlación notable entre el aumento
años de edad no fue diferente entre los dos grupos.54 de las concentraciones de CRH y las de cortisol libre en orina y ACTH en la
Debido a que el yodo se transporta activamente a través de la placenta madre. Otras posibles causas del hipercortisolismo son la eliminación plas
y la concentración de yoduro en la sangre fetal es del 75% respecto a la de mática tardía del cortisol como resultado de cambios en la eliminación
la sangre materna, el feto es susceptible al bocio inducido por yodo cuando renal, la desensibilización hipofisaria a la retroalimentación de cortisol o
se administran a la madre cantidades farmacológicas de yodo. De forma la mejora de las respuestas hipofisarias a los factores de liberación de
similar, el yodo radiactivo atraviesa la placenta y, si se administra después corticotropina, como vasopresina y CRH.56
de la semana 12 de gestación, cuando la glándula tiroidea fetal puede Aunque las concentraciones de cortisol se incrementan hasta las con-
concentrar el yodo, pueden producirse profundos efectos adversos. Entre centraciones observadas en el síndrome de Cushing, hay pocas pruebas
estos están el hipotiroidismo fetal, la discapacidad mental, el trastorno por clínicas de hipercortisolismo durante el embarazo, con la excepción del
déficit de atención y un aumento del 1 al 2% del riesgo de cáncer a lo largo aumento de peso, las estrías, la hiperglucemia y la fatiga. El diagnóstico
de la vida. de síndrome de Cushing durante el embarazo es difícil debido a estos
La American Academy of Pediatrics publicó recientemente una declaración cambios; esto se analiza con más detalle en el capítulo 48.
normativa que insta a todas las mujeres embarazadas y lactantes a tomar Al igual que la aldosterona, la DOC es un mineralocorticoide potente.
un suplemento con valores adecuados de yodo para optimizar el desarrollo Las elevaciones marcadas de las concentraciones maternas de DOC están
neurocognitivo fetal y disminuir la vulnerabilidad a ciertos contaminantes presentes a mitad de la gestación y alcanzan valores máximos en el tercer
ambientales. Incluso la deficiencia leve de yodo en el embarazo se asocia trimestre. En contraste con las no gestantes, las concentraciones plasmáticas
con una disminución en las puntuaciones de cociente intelectual. La National de DOC en el tercer trimestre no responden a la estimulación con ACTH,
Academy of Sciences y la American Thyroid Association recomiendan 290 μg a la supresión de dexametasona ni a la ingesta de sal.56 Estos hallazgos
de ingesta diaria de yodo.55 Para lograr esto, la mayoría de las mujeres indican que una fuente autónoma de DOC, específicamente la unidad
necesitan suplementos con 150 μg de yodo diarios. Actualmente, solo del fetoplacentaria, puede ser la responsable del aumento de las concentraciones.
15 al 20% de las madres embarazadas y en período de lactancia toman Las concentraciones de sulfato de deshidroepiandrosterona disminuyen
suplementos de yodo. durante la gestación debido a un marcado aumento de la eliminación

metabólica de este esteroide andrógeno suprarrenal. Las concentraciones
Glándulas suprarrenales maternas de testosterona y androstenodiona son ligeramente más altas; la
El aumento de la síntesis de esteroides es esencial en el embarazo para testosterona aumenta debido a una elevación en la proteína de unión a
satisfacer la necesidad de aumento de la síntesis materna de estrógenos y hormonas sexuales, y la androstenodiona aumenta debido al incremento
cortisol y la necesidad fetal de desarrollo del crecimiento reproductivo y de su síntesis.
somático. El embarazo se asocia con cambios marcados de la función
corticosuprarrenal, con aumento de las concentraciones séricas de Hipófisis
aldosterona, DOC, globulina de fijación a corticoesteroides (CBG), La glándula pituitaria se agranda aproximadamente un tercio durante el
hormona adrenocorticótropa (ACTH), cortisol y cortisol libre, lo que embarazo, principalmente debido a la proliferación de células productoras
provoca un estado de hipercortisolismo fisiológico (v. capítulo 48 y apéndice de prolactina en la adenohipófisis (v. capítulo 48). El agrandamiento de la
I).56 Aunque el peso conjunto de las glándulas suprarrenales no aumenta glándula pituitaria y la posterior presión intracelular aumentada hacen
de forma relevante, se observa una expansión de la zona fasciculada, que que sea más susceptible a alteraciones del riego sanguíneo y la hipotensión,
y aumenta el riesgo de infarto después del parto (síndrome de Sheehan), 300 Triglicéridos
si se produce una gran hemorragia materna.
Las concentraciones de hormonas de la hipófisis anterior se ven afectadas 250
notablemente por el embarazo. Las concentraciones séricas de prolactina
200
comienzan a aumentar a las 5 a 8 semanas de gestación, y a término son
mg/dl
10 veces mayores. De acuerdo con esto, el número de células lactótropas 150
(productoras de prolactina) aumenta drásticamente en el lóbulo anterior
de la hipófisis desde el 20% de las células en las mujeres no gestantes hasta 100
el 60% en el tercer trimestre. En el segundo y el tercer trimestres, la decidua
50
es una fuente de gran parte del aumento de la síntesis de prolactina. A pesar
del aumento, las concentraciones de prolactina se siguen pudiendo suprimir 0
mediante el tratamiento con bromocriptina. La función principal de la 300 Colesterol
prolactina en el embarazo es la preparación de las mamas para la lactancia
(v. capítulo 25). En mujeres que no amamantan, las concentraciones de 250
prolactina vuelven a la normalidad a los 3 meses después del parto. En las Plasma
mujeres que amamantan, el regreso a las concentraciones iniciales precisa
varios meses, con episodios intermitentes de hiperprolactinemia junto con 200
la lactancia. Las hormonas maternas estimulante del folículo y luteinizante
disminuyen hasta concentraciones indetectables como resultado de la 150 LDL
inhibición por retroalimentación por las concentraciones elevadas de
mg/dl
estrógenos, progesterona e inhibina. La síntesis de la hormona del creci-
miento hipofisario materna también se suprime debido a la acción de la 100
variante de la hormona del crecimiento placentario sobre el hipotálamo y HDL
la hipófisis; sin embargo, las concentraciones séricas de hormona del cre- 50
cimiento aumentan como resultado de la síntesis de hormona del crecimiento
por la placenta. VLDL
0
Las hormonas producidas por la hipófisis posterior también se alteran,
y los cambios en la AVP se trataron anteriormente en este capítulo, en el
apartado «Osmorregulación». Las concentraciones de oxitocina aumentan
durante el embarazo de forma espectacular y alcanzan su punto máximo 0 8 14 20 28 36 8
en el período expulsivo del parto.
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Antes de la Gestación Lactancia
concepción
PÁNCREAS Y METABOLISMO ENERGÉTICO Figura 3.11 Triglicéridos (panel superior) y colesterol (panel inferior)

en plasma y fracciones de lipoproteínas antes, durante y después

Glucosa de la gestación. HDL, lipoproteínas de alta densidad; LDL, lipoproteínas
El embarazo se asocia con cambios fisiológicos importantes del metabolismo de baja densidad; VLDL, lipoproteínas de muy baja densidad. (Tomado de
de los hidratos de carbono. Esto permite el transporte continuo de energía, Salameh W, Mastrogiannis D. Maternal hyperlipidemia in pregnancy. Clin
en forma de glucosa, desde la mujer gestante hasta el feto en desarrollo y Obstet Gynecol. 1994;37:66.)
la placenta. La gestación sobrecarga la fisiología materna de insulina e hidratos
de carbono, y en todos los embarazos se produce un deterioro de la tolerancia
a la glucosa. En la mayor parte de las mujeres solo ocurren cambios ligeros. disminuyen en la segunda mitad. A término, las concentraciones de HDL
En otras, el embarazo es bastante diabetógeno como para causar diabetes son un 15% más elevadas que los valores preconcepcionales. Las concen-
mellitus gestacional. En general, la gestación da lugar a hipoglucemia en traciones de triglicéridos vuelven a la normalidad 8 semanas después del
ayunas, hiperglucemia posprandial e hiperinsulinemia. Para acomodar parto, incluso con lactancia, pero las concentraciones de colesterol y LDL
la mayor demanda de insulina, se producen hipertrofia e hiperplasia de las permanecen elevadas (fig. 3.11). Las mujeres con hiperlipidemia preexistente
células β productoras de insulina dentro de los islotes de Langerhans en el pueden presentar un empeoramiento transitorio de sus perfiles lipídicos
páncreas materno. Para una revisión completa de los cambios fisiológicos acentuado por la necesidad de suspender medicamentos como los inhibidores
en el metabolismo de la glucosa, véase el capítulo 45. de la HMG-CoA reductasa (estatinas).
Los mecanismos de los cambios inducidos por el embarazo en los lípidos
Proteínas y lípidos no se conocen por completo, pero parecen ser causados en parte por las
Los aminoácidos se transportan de forman activa a través de la placenta elevadas concentraciones de estrógenos, progesterona y lactógeno placentario
para que el feto los utilice en la síntesis de proteínas y como fuente de humano. El aumento de las LDL se asocia con la esteroidogenia placenta-
energía. Al final del embarazo, la unidad fetoplacentaria contiene alrededor ria, y el patrón de variación de las LDL durante el embarazo puede usarse
de 500 mg de proteínas. Durante el embarazo, las reservas de grasa se para predecir la predisposición a la aterogenia a largo plazo. En un estudio
utilizan preferentemente como sustrato para el metabolismo energético, y de paridad y ateroesclerosis carotídea en 1.005 mujeres durante un período
de este modo disminuye el catabolismo proteico. Las proteínas de la ingesta de 6 años, se encontró una relación significativa entre la progresión de la
se utilizan de forma eficiente durante el embarazo, como se ha demostrado ateroesclerosis carotídea y la paridad, incluso después de controlar los
mediante la medición del equilibrio nitrogenado en múltiples puntos durante factores de riesgo tradicionales. Esto indica que la gestación en sí misma
la gestación y con el resultado de aumento del equilibrio nitrogenado hacia puede dar lugar a un mayor riesgo de desarrollo posterior de atero
el final del embarazo. esclerosis.

Los lípidos plasmáticos y las lipoproteínas aumentan durante el embarazo.
Se produce un aumento gradual de dos a tres veces en las concentraciones
de triglicéridos a término, y concentraciones de 200 a 300 mg/dl son normales. ESQUELETO
Las concentraciones de colesterol total y de lipoproteínas de baja densidad
(LDL) también son más elevadas, de forma que a término se observa un Metabolismo del calcio
aumento del 50 al 60%. Las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad Inicialmente se pensó que el embarazo era un estado de «hiperparatiroidismo
(HDL) inicialmente aumentan en la primera mitad del embarazo y luego fisiológico» con la pérdida de calcio esquelético de la madre necesaria para

suministrar calcio al feto. Sin embargo, la mayoría de las necesidades de del intestino delgado, y su absorción se duplica a las 12 semanas de gestación,
calcio fetal se satisfacen a través de una serie de cambios fisiológicos en con la máxima absorción en el tercer trimestre.57 El aumento precoz de la
el metabolismo del calcio sin consecuencias a largo plazo sobre el esqueleto absorción puede permitir que el esqueleto materno almacene calcio con
materno.57 Esto permite que el feto acumule 21 g (variación de 13 a 33 g) anticipación de las demandas máximas del feto en el tercer trimestre. Aunque
de calcio –el 80% de este durante el tercer trimestre, cuando la mineralización la mayoría de las necesidades de calcio fetales se satisfacen mediante la
esquelética fetal está en su punto máximo–. El calcio se transporta de forma mayor absorción de calcio, la acumulación de datos confirma que se produce
activa a través de la placenta. Sorprendentemente, el calcio se excreta en al menos parte de la resorción de calcio del hueso materno para ayudar a
mayores cantidades por los riñones maternos, por lo que la calciuria se satisfacer el aumento de las demandas fetales durante el tercer trimestre.
duplica a término. Estos datos son compatibles con la hipótesis de que existen mecanismos
Las concentraciones totales de calcio maternas disminuyen durante el fisiológicos para garantizar un suministro adecuado de calcio para el cre-
embarazo. La caída del calcio total la causan concentraciones reducidas de cimiento fetal y la producción de leche sin que dependa exclusivamente de
albúmina sérica que dan lugar a una disminución de la fracción de calcio la dieta materna. De manera similar, las concentraciones de fosfato en el
unida a la albúmina. Sin embargo, la fracción fisiológicamente importante, suero materno no se modifican.57
el calcio sérico ionizado, no se modifica y es constante (fig. 3.12).57 Por Estudios del pasado mostraban un aumento de las concentraciones de
tanto, se mantienen las concentraciones reales de calcio sérico materno y hormona paratiroidea (PTH) materna. En estudios prospectivos posteriores,
se satisfacen las necesidades de calcio fetal principalmente a través del todos los cuales utilizaron análisis más novedosos, las concentraciones
aumento de la absorción intestinal de calcio. El calcio se absorbe a través maternas de PTH no estaban elevadas y permanecieron en el rango bajo
de lo normal a lo largo de la gestación.57 Por tanto, la gestación no se asocia
con hiperparatiroidismo relativo (v. capítulo 47).
La vitamina D es una prohormona derivada del colesterol y se presenta
2,7 en dos formas nutricionales principales: D3 (colecalciferol), que se sintetiza
en la piel, y D2 (ergocalciferol), que deriva de las plantas y se absorbe en
Calcio total
(mmol/l)
el intestino. Las concentraciones séricas de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D)

aumentan en proporción a la síntesis y a la ingesta de vitamina D. Las
concentraciones de 25[OH]D constituyen el mejor indicador del estado de
la vitamina D.58 La 25[OH]D se metaboliza posteriormente a 1,25-dihidroxi
2,1 vitamina D o vitamina D activa. Las concentraciones de 1,25-dihidroxivi-

tamina D aumentan en general durante el embarazo, y las concentraciones
1,6 previas a la gestación se duplican en el primer trimestre y alcanzan su punto
Calcio ionizado
máximo en el tercer trimestre. Las concentraciones de 25[OH]D no cambian

durante el embarazo a menos que se modifique la ingesta o la síntesis de
(mmol/l)
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vitamina D. El aumento de 1,25-dihidroxivitamina D es secundario al
aumento de la síntesis renal materna y posiblemente de la unidad fetopla-
centaria, y es independiente del control de la PTH; este aumento es direc-
0,9 tamente responsable de la mayor parte del aumento en la absorción intestinal
de calcio. Véase el capítulo 47 para obtener más información sobre la
5
homeostasis del calcio.
La prevalencia estimada de la deficiencia de vitamina D durante la
gestación en EE. UU. puede ser tan elevada como del 50%. Existe controversia
(pmol/l)
PTH
sobre las recomendaciones para instituir la detección sistemática universal

durante el embarazo mediante la medición de las concentraciones séricas
de 25[OH]D. Las concentraciones inferiores a 32 ng/ml indican deficiencia
0 de vitamina D, con recomendaciones para aumentar los suplementos de
300 vitamina D si se diagnostica esta deficiencia.58 La deficiencia de vitamina D
se ha asociado con un embarazo con resultados adversos, incluida una
menor probabilidad de lograr un embarazo.59 Las concentraciones de cal-
(pmol/l)
1,25-D
citonina también aumentan un 20% y pueden ayudar a proteger el esqueleto

materno del exceso de pérdida ósea.57
Cambios esqueléticos y posturales

0 El efecto del embarazo sobre el metabolismo óseo es complejo, y las pruebas
100 de pérdida ósea materna durante el embarazo han sido inconstantes, con
varios estudios que informaron de pérdida ósea, ningún cambio e incluso
Calcitonina
ganancia. La pregunta principal no es si el embarazo causa pérdida ósea;

(ng/l)
en cambio, la pregunta crucial es si el embarazo y la lactancia tienen un

riesgo a largo plazo de provocar osteoporosis más adelante en la vida. El
embarazo es un período de alto recambio y remodelación ósea. Tanto
0 el embarazo como la lactancia causan una pérdida ósea reversible, y esta
pérdida aumenta en las mujeres que amamantan durante intervalos más
prolongados. Los estudios no respaldan una asociación entre la paridad
1.o 2.o 3.o y la osteoporosis más adelante a lo largo de la vida. Además, en una
Trimestres del embarazo comparación de gemelas femeninas discordantes en la paridad, se encontró
que el embarazo y la lactancia no tienen un efecto perjudicial sobre la
Figura 3.12 Cambios longitudinales en las concentraciones de calcio
pérdida ósea a largo plazo.

y hormonas calciótropas que ocurren durante la gestación humana.

Los rangos normales en adultos se indican como áreas sombreadas. 1,25-D, El recambio óseo parece estar disminuido en la primera mitad de la
1,25-dihidroxivitamina D; PTH, hormona paratiroidea. (Tomado de Kovacs CS, gestación; aumenta en el tercer trimestre, lo que corresponde al pico máximo
Kronenberg HM. Maternal-fetal calcium and bone metabolism during pregnancy, de necesidades de calcio fetales y puede representar una renovación del
puerperium, and lactation. Endocr Rev. 1997;18:832.) calcio previamente almacenado en el esqueleto.57 Los marcadores de
resorción ósea (hidroxiprolina y fosfatasa ácida resistente a tartrato) y la se estudió anteriormente en este capítulo. Los cambios de la integridad de
formación de hueso (fosfatasa alcalina y péptidos de procolágeno) aumentan la pared vascular predisponen a la rotura de aneurismas; el aumento de la
durante la gestación. Se ha descrito un cambio en el patrón microarqui- relaxina, por ejemplo, potencia la colagenasa y la remodelación del colágeno.62
tectónico del hueso sin cambios en la masa ósea global, y este patrón Además, el riesgo de hemorragia subaracnoidea aumenta cinco veces durante
parece dar como resultado un marco más resistente a las fuerzas de flexión el embarazo. Informes anteriores indicaron que el embarazo puede ser un
y tensiones biomecánicas necesarias para transportar un feto en crecimiento. factor de riesgo de hipertensión intracraneal (también conocida como
Múltiples estudios que miden la densidad ósea durante el embarazo han seudotumor cerebral), pero los estudios comparativos no han demostrado
demostrado que la pérdida ósea ocurre solamente en la zona ósea trabecular que esto sea del todo preciso.63
y no en la cortical. Los informes anteriores indican que el grosor de la
zona cortical de los huesos largos puede incluso aumentar con el OJOS
embarazo.
Aunque se produce pérdida de masa ósea durante el embarazo, la El embarazo se asocia con cambios oculares, la mayoría de los cuales son
aparición de osteoporosis durante el embarazo o poco después es transitorios. Los dos más importantes son el aumento del grosor de
infrecuente. Existe controversia sobre si la ingesta adicional de calcio la córnea y la disminución de la presión intraocular.64 El engrosamiento
durante el embarazo y la lactancia previene la pérdida ósea. La mayoría corneal es evidente a las 10 semanas de gestación y puede causar problemas
de los estudios actuales indican que los suplementos de calcio no dis- con las lentes de contacto. Los cambios corneales persisten durante
minuyen la cantidad de pérdida ósea, aunque la ingesta materna de 2 g varias semanas después del parto, y se debe advertir a las pacientes
o más al día es un factor moderadamente protector. Esta es mayor que que esperen antes de obtener unas nuevas gafas o de la prescripción
la cantidad dietética recomendada de 1.000 a 1.300 mg/día durante el de lentes de contacto. Los cambios visuales concomitantes también son
embarazo y la lactancia. frecuentes, con una incidencia informada del 25 al 89%. La mayoría de
La gestación da lugar a un incremento progresivo de la convexidad estas mujeres tuvieron cambios de su agudeza visual y errores de refracción,
anterior de la columna lumbar (lordosis). Este mecanismo compensador así como un cambio miópico (es decir, se volvieron más hipermétropes),
mantiene el centro de gravedad de la mujer sobre las piernas y evita que el desde valores previos a la gestación con un retorno a la visión previa
crecimiento uterino pueda desplazar el centro de gravedad hacia la parte después del parto.52,65 Debido a estas alteraciones transitorias en el ojo,
anterior. El desafortunado efecto secundario de esta alteración necesaria es la mayoría consideran que el embarazo es una contraindicación para la
el dolor lumbar en dos tercios de las mujeres, con un dolor descrito como queratectomía fotorrefractora, y se ha recomendado evitar el embarazo
intenso en un tercio de los casos. Debido a que los ligamentos de la sínfisis durante 1 año después de dicha intervención. La presión intraocular
del pubis y las articulaciones sacroilíacas se vuelven más laxos, algunos han disminuye aproximadamente un 10% y las personas con glaucoma pre-
planteado la hipótesis de que este aumento en la laxitud articular es secundario existente generalmente mejoran.64 El embarazo no cambia los campos
al aumento de la relaxina, mientras que otros no han encontrado correlación visuales o los disminuye mínimamente. Por tanto, cualquier síntoma de
durante la gestación. El marcado ensanchamiento de la sínfisis del pubis cambios en el campo visual es atípico y necesita valoración. De manera
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ocurre entre las semanas 28 y 32 de gestación, con un aumento de amplitud similar, los cambios visuales, como la pérdida de la visión o las «moscas
desde 3-4 mm hasta 7,7-7,9 mm. Esto con frecuencia provoca dolor cerca volantes», también son atípicos y pueden significar desprendimiento de
de la sínfisis, que se irradia hacia abajo por la zona interna del muslo en retina o síndrome de encefalopatía reversible posterior; es necesaria la
bipedestación y puede provocar una sensación materna de chasquido o valoración de estos cambios.64
movimiento de los huesos al caminar.
MAMAS
PIEL
Los cambios en las mamas relacionados con el embarazo comienzan en el
Durante el embarazo se producen alteraciones fisiológicas en la piel, las primer trimestre y continúan durante el embarazo. Para una revisión completa
uñas y el cabello (v. capítulo 51). El aumento del flujo sanguíneo cutáneo sobre el desarrollo normal y los cambios fisiológicos de la mama durante
permite que el calor se disipe y es responsable del «rubor» del embarazo. el embarazo, véase el capítulo 25.
También se observa hiperpigmentación aproximadamente en el 90% de las
mujeres, probablemente debida al aumento de la hormona estimulante de
los melanocitos y de los estrógenos. Esta hiperpigmentación acentúa la APARATO REPRODUCTOR INFERIOR
aréola, la piel genital y la línea alba, además de las cicatrices y las pecas, y
da como resultado el melasma, también conocido como cloasma o máscara del Vagina
embarazo. Muchas mujeres también notan hirsutismo y engrosamiento Casi todos los sistemas orgánicos cambian durante el embarazo para favorecer
del pelo del cuero cabelludo durante el embarazo, que habitualmente el mantenimiento del embarazo o para prepararse para el parto. En la vagina
desaparece de 1 a 5 meses después del parto y es el resultado de una fase se desarrolla una vascularización e hiperemia aumentadas en la piel de la
anágena prolongada seguida de una gran proporción de folículos que ingresan vulva y la mucosa de la vagina, que pueden causar una decoloración azulada
simultáneamente en la fase telógena.60 Durante el embarazo, se puede de la vulva, el cuello uterino y la vagina según lo descrito por Chadwick
desarrollar en las uñas fragilidad, leuconiquia, surcos transversales, hiper- en 1887 y Jacquemin en 1836.66 La progesterona aumenta la distensibilidad
queratosis subungueal y onicólisis distal.60 El estado de la gestación con venosa, que, combinada con los efectos mecánicos del útero y el aumento
elevadas concentraciones de estrógenos también potencia la aparición del volumen sanguíneo circulante, puede provocar la aparición o el empeo-
de telangiectasias y eritema palmar.60 ramiento de venas varicosas en la vulva.67 El tejido conjuntivo de debajo
del epitelio vaginal también se relaja, y las fibras musculares se vuelven más
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL gruesas.66 La propia mucosa vaginal aumenta de grosor, y las células epiteliales
adquieren una forma ovalada característica. El estradiol aumenta a lo largo
Aunque las dolencias del sistema nervioso central, como la cefalea y los de la gestación, lo que conduce a un aumento de las concentraciones de
problemas de atención, son frecuentes en el embarazo, ocurren pocos cambios glucógeno, concretamente en las células epiteliales.68 Este glucógeno se
intrínsecos del sistema nervioso central.61 La resonancia magnética volu- metaboliza a ácido láctico, lo que hace que el pH vaginal disminuya.69,70
métrica ha demostrado una disminución del tamaño cerebral en mujeres Este ácido láctico parece ser principalmente un subproducto de los lacto-
sanas a lo largo del embarazo, con un retorno hacia valores del inicio del bacilos,71 que dominan la flora vaginal en el embarazo,72,73 como se estudiará
estudio a los 6 meses después del parto; la etiología y la importancia de en la sección sobre el microbioma en este capítulo. Por tanto, contribuyen
estos cambios se desconocen. La valoración volumétrica de la glándula a las alteraciones vaginales una combinación de cambios hormonales
pituitaria, sin embargo, revela que aumenta su tamaño y volumen, como y microbióticos.

Cuello uterino Canberra
Durante el embarazo, el cuello uterino experimenta una transformación PC2 (2,7%)
reversible desde una estructura cerrada, rígida, no distensible, encargada No gestante
de mantener un embarazo hasta un anillo tisular ligero, distensible, casi Fondo de saco posterior
indistinguible, capaz de dilatarse para permitir el paso de un feto a término. Vagina media
A diferencia del cuerpo del útero, el tejido cervicouterino está compuesto Introito vaginal
de poco músculo liso; el componente principal es el tejido conjuntivo,
que consta de colágeno, elastina, proteoglucanos y una porción celular.74
Gestante
Los cambios en la estructura del colágeno y los glucosaminoglucanos, que
Fondo de saco
están bajo control hormonal, contribuyen al reblandecimiento y dilatación
posterior
con éxito del cuello uterino.74-76 Después del parto, este tejido es reparado
Vagina media
para permitir embarazos posteriores.75,76 Introito vaginal
Durante el embarazo, el cuello uterino también sintetiza grandes can-
tidades de moco, que es más espeso y ácido durante el embarazo debido a PC3 (2,1%) PC1 (6%)
los efectos de la progesterona. Este moco es rico en metaloproteinasas
matriciales, que cambian en composición a medida que progresa el embarazo
y cambia su función desde la remodelación cervicouterina hacia centinelas Figura 3.13 Gráfico de análisis de coordenadas principales que
contra la infección ascendente. Las concentraciones de inmunoglobulina

demuestra el grado en el que se diferencia el microbioma vaginal

G (IgG) y, en menor medida, de IgA aumentan durante el embarazo.77 Las de cada mujer de los de otras mujeres. Aquí, las mujeres no gestantes se
concentraciones de IgG son más altas en el primer trimestre y posteriormente muestran en azul y las gestantes en verde, y se señalan los diferentes lugares
disminuyen en el segundo y el tercer trimestres, mientras que las concen- de la vagina por las tonalidades de azul o verde. Se observa un agrupamiento
traciones de IgA permanecen relativamente constantes. Debido a que las visual evidente en función del estado de la gestación (gestantes frente a no
concentraciones máximas de IgG e IgA durante todos los trimestres del gestantes), mientras que el lugar de la vagina contribuye menos a la formación
del agrupamiento. (Tomado de Aagaard K, Riehle K, Ma J, et al. A metagenomic
embarazo superan notablemente a los valores de todas las fases del ciclo
approach to characterization of the vaginal microbiome signature in pregnancy.
menstrual, se ha postulado que esta mejora puede deberse al aumento de PLoS One. 2012;7[6]: e36466.)
las concentraciones de estrógenos y progestina.77 La expresión de interleucinas
particulares se correlaciona con las concentraciones de inmunoglobulinas,
pero también parece estar influida por la composición microbiana vaginal
con disminución de especies de Lactobacillus asociadas con un aumento
de la interleucina 8 (IL-8) cervicouterina, una citocina proinflamatoria.78 por la vía anaerobia, que se incrementa con el aumento de las concentraciones
de estrógenos y, por tanto, contribuye al ambiente ácido de la vagina. Además,
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MICROBIOMA L. jensenii puede tener proteínas asociadas a la superficie que inhiben las
infecciones de transmisión sexual, como la infección por Neisseria gonorr-
El microbioma humano abarca la totalidad de los microorganismos que hoeae; por tanto, L. jensenii puede ayudar a prevenir el parto prematuro.
viven sobre y dentro de nuestro cuerpo. Los microorganismos y sus huéspedes Tanto L. jensenii como L. crispatus son potentes productores de peróxido
humanos han evolucionado conjuntamente como una comunidad fisiológica de hidrógeno, y se ha formulado la hipótesis de que protegen contra la
compuesta por nichos únicos específicos del lugar del cuerpo, lo que significa vaginosis bacteriana, que se ha propuesto como factor de riesgo de naci-
que la composición de microorganismos presentes en cualquier lugar del mientos prematuros y de infección por el virus de la inmunodeficiencia
cuerpo es distinta a la de otros lugares del cuerpo. Estos microorganismos humana.85,86 Dado que estos cambios en el microbioma apoyan en gran
generalmente forman una relación simbiótica con sus huéspedes humanos, medida la prolongación del embarazo, surge la pregunta de si los embarazos
aunque existen excepciones. El microbioma de mujeres sanas no gestantes que tienen un parto prematuro presentan alteraciones en su microbioma
fue descrito en el año 2012.79 Un trabajo más reciente ha demostrado que vaginal. Los estudios realizados hasta ahora demostraron que la composición
el microbioma de sitios corporales específicos cambia durante el emba- bacteriana no difiere en las embarazadas que posteriormente tuvieron partos
razo.72,80,81 Los cambios del microbioma específicos de cada lugar del cuerpo prematuros frente a término.87
durante el embarazo pueden servir para mantener el embarazo, preparar Una de las especies predominantes en el tubo digestivo de los recién
el organismo para el parto o crear el microbioma neonatal en el momento nacidos, L. johnsonii, también está enriquecida en el microbioma vaginal
del parto.82-84 Este campo emergente plantea interesantes preguntas sobre durante el embarazo. Puede sobrevivir al paso a través del estómago ácido
los mecanismos no solamente del nacimiento prematuro, sino también de y puede colonizar el tubo digestivo inferior; secreta bacteriocinas antimi-
la naturaleza de la interacción entre los microorganismos y sus huéspedes crobianas, que pueden destruir especies de Enterococcus spp.,88 y se asocia
humanos en general. con un mayor grosor mucoso en el estómago.89 Por tanto, puede ser importante
para establecer el microbioma digestivo neonatal. Sin embargo, el microbioma
Microbioma vaginal del recién nacido depende fundamentalmente del lugar corporal y no de
Como se estudió previamente en este capítulo, el aumento del glucógeno la vía de parto, por lo que se debe tener precaución al valorar en exceso el
inducido por los estrógenos se metaboliza a ácido láctico por los Lactobacillus, papel del microbioma vaginal en el establecimiento del microbioma
lo que disminuye el pH de la vagina y favorece una mayor proliferación de neonatal.90-92

Lactobacillus. Se ha observado que la presencia de lactobacilos aumenta a
medida que avanza la edad gestacional, pero, desde la llegada de la meta- Microbioma intestinal
genómica (análisis detallado del microbioma), se han observado cambios La gestación también se caracteriza por cambios de la microbiota intestinal.
de su composición más específicos. Durante el transcurso de la gestación, se ha publicado que la carga bacteriana
El microbioma de la vagina durante el embarazo presenta una disminución del intestino aumenta, y su composición también cambia.93,94 Un estudio
de la diversidad (diversidad α) y la riqueza (menor presencia de especies descubrió que la diversidad dentro de un individuo (diversidad α) disminuía
diferentes).72 Como se demostró recientemente, la composición del micro- a medida que avanzaba la gestación, pero aumentaba la diversidad entre
bioma también es diferente (fig. 3.13). Aunque disminuya el número presente los individuos (diversidad β).94 Estos cambios se produjeron en paralelo
de géneros y especies, se observa una dominancia posterior de varios con un aumento global de Proteobacteria y una disminución en Faecali-
géneros, principalmente Lactobacillus. Las especies particulares enri- bacterium.94 Una abundancia de Proteobacteria a menudo se asocia con
quecidas –L. jensenii, L. johnsonii o L. crispatus– tienen una probable afecciones inflamatorias, y Faecalibacterium tiene efectos antiinflamatorios;
importancia biológica.72 Por ejemplo, L. jensenii metaboliza el glucógeno en conjunto, las heces en el tercer trimestre del embarazo se parecen a
las de los estados de enfermedad inflamatoria.95-97 Un estudio inoculaba solamente identificó bacterias en los partos a término sanos, sino que encontró
a ratones con heces de mujeres en el primer y el tercer trimestre de embarazo, que la composición del microbioma era diferente entre las mujeres con
y descubrió que las heces del tercer trimestre inducían grados mayores de parto prematuro y aquellas con parto a término, así como entre las mujeres
inflamación, adiposidad e intolerancia a la glucosa en los ratones que las con una infección prenatal distante, como la pielonefritis, y las que no
heces del primer trimestre del embarazo.95 Por tanto, el embarazo se asocia la presentaban.81 Este estudio también descubrió que la composición
con cambios en el microbioma intestinal parecidos a los de estados particular de bacterias presentes en la placenta se parecía más al microbioma
proinflamatorios y prodiabetógenos.95 Sin embargo, estos cambios pueden oral y no se parecía al microbioma vaginal o de la piel. Esto indica que la
facilitar el almacenamiento de energía y el crecimiento fetal. mayor parte de las bacterias aisladas no fueron contaminantes ni infecciones
ascendentes, sino que pudieron haber llegado a la placenta a través de la
Microbioma placentario y líquido amniótico diseminación hematógena desde la cavidad oral.81 En conjunto, estos hallazgos
Contrariamente a la creencia común de que el aparato reproductor superior pueden explicar el vínculo propuesto entre la enfermedad periodontal y el
y la placenta son estériles, han aumentado las pruebas de que la microbiota nacimiento prematuro. Además, las bacterias presentes en la placenta y el
está presente incluso en ausencia de infección intraamniótica clínicamente líquido amniótico comparten características con el meconio neonatal, lo
evidente.98-101 La microbiota también está presente en el líquido amniótico que indica una transferencia microbiana en la superficie de contacto
de los embarazos a término que han finalizado mediante una cesárea materno-fetal.101 Sin embargo, los hallazgos de microbios en la placenta y
programada (que no se han sometido a un trabajo de parto).101 Un estudio el líquido amniótico son controvertidos y no han sido reproducidos por
reciente que utilizó métodos analíticos metagenómicos detallados no todos los laboratorios.102,103
RESUMEN
En conclusión, los cambios fisiológicos del embarazo en general sirven para fisiológicos normales o están relacionados con patologías más preocupantes.
apoyar y mantener el embarazo de una forma que abarca casi todos los Por último, la función de los microorganismos en el mantenimiento o quizás
sistemas del organismo, desde la cabeza hasta los pies. Algunos de estos la interrupción del embarazo es un campo emergente; en pocos años, la
cambios dan lugar a síntomas que pueden ser preocupantes para las pacientes, profundidad y amplitud de la relación entre los humanos y sus microbiomas
y la función del facultativo es diferenciar si los síntomas reflejan cambios probablemente se esclarecerá todavía más.
IMC.
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• El aumento de peso «saludable» durante el embarazo es específico del
• El gasto cardíaco materno aumenta del 30 al 50% durante el embarazo

y alcanza su valor máximo al principio del tercer trimestre. Las posiciones
•
el feto hacia la madre y da como resultado una alcalosis respiratoria
ligera.
El BUN y la creatinina normalmente disminuyen durante el embarazo
como resultado del aumento de la tasa de filtración glomerular.
de decúbito supino y de bipedestación están asociadas con una dismi- • La osmolalidad plasmática disminuye durante el embarazo como resultado
nución del gasto cardíaco, que es mayor durante el parto e inmediatamente de una reducción de la concentración sérica de sodio y sus aniones
después de este. asociados. Los puntos establecidos de osmolalidad para la liberación de
• Como resultado de la marcada disminución de la resistencia vascular AVP y la sed también están reducidos.
sistémica y de la resistencia vascular pulmonar, la PECP no aumenta a • A pesar de las alteraciones en la morfología tiroidea, la histología y los
pesar del aumento del volumen sanguíneo. parámetros analíticos, la mujer embarazada normal es eutiroidea, con
• La PA materna disminuye pronto durante el embarazo. La PA diastólica concentraciones de T4 libre dentro de los criterios de las no gestantes.
y la PAM alcanzan un nadir a mitad del embarazo (16-20 semanas) y • El embarazo se asocia con una resistencia periférica a la insulina,
vuelven a los valores previos al embarazo a término. principalmente mediada por el factor de necrosis tumoral α y por el
• El volumen plasmático materno aumenta un 50% durante el embarazo. lactógeno placentario humano. La resistencia a la insulina aumenta a
El volumen de eritrocitos aumenta entre un 18 y un 30%, y el hema- medida que avanza el embarazo; esto da lugar a hiperglucemia, hiper-
tocrito normalmente disminuye durante la gestación, pero no es menor insulinemia e hiperlipidemia en respuesta a la alimentación, especialmente
del 30%. en el tercer trimestre.
• El embarazo es un estado de hipercoagulabilidad que se acompaña de • Los cambios fisiológicos en la vagina interactúan con el microbioma
aumentos de la concentración de la mayoría de los factores procoagulantes vaginal para protegerla contra la infección y facilitar el mantenimiento
y disminución del sistema fibrinolítico y de algunos de los inhibidores del embarazo.
naturales de la coagulación.
• La PaO2 y la PaCO2 disminuyen durante el embarazo debido a una
mayor ventilación por minuto. Esto facilita la transferencia de CO2 desde
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4
Inmunología materno-fetal
Kristina M. Adams Waldorf
Perspectiva general del sistema inmunitario: inmunidad natural Sistema inmunitario fetal, 78
y adaptativa, 69 Trasplante de sangre de cordón, 78
Inmunidad natural: primera línea de defensa del huésped, 69 Tolerancia materna del feto, 79
Receptores de tipo toll, 72 Tolerancia mediante la regulación de los linfocitos T maternos, 79
Péptidos antimicrobianos, 73 Tolerancia mediante la regulación de los linfocitos B maternos, 81
Macrófagos, 73 Tolerancia mediante células dendríticas y presentación de
Linfocitos citolíticos naturales o células natural killer (NK), 74 antígenos, 81
Sistema del complemento, 74 Tolerancia mediante antígenos leucocíticos humanos 81
Citocinas, 74 Tolerancia mediante la regulación del complemento, las quimiocinas
Quimiocinas, 75 y las citocinas, 81
Inmunidad adaptativa, 75 Rechazo fetal durante el embarazo, 82
Complejo principal de histocompatibilidad, 75 Respuesta inmunitaria frente a las infecciones perinatales, 82
Respuestas inmunitarias humorales: linfocitos B y anticuerpos, 75 Trasplante de órgano sólido durante el embarazo, 83
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Linfocitos B reguladores, 76 Mejoría de la artritis reumatoide en el embarazo, 83
Isotipos de anticuerpos, 76 Resumen, 83
Linfocitos T, 77
Linfocitos T reguladores, 77
Subpoblaciones de linfocitos T cooperadores, 77
Antígeno leucocítico humano HLA Linfocito B regulador BREG
Artritis reumatoide AR Linfocito citolítico natural o célula natural killer NK
Célula dendrítica DC Linfocito citolítico natural decidual dNK
Célula presentadora de antígenos CPA Linfocito T cooperador de tipo 1 Th1
Citocina expresada y secretada por el linfocito T normal RANTES Linfocito T cooperador de tipo 2 Th2
en función de su grado de activación Linfocito T regulador TREG
Complejo de ataque a la membrana MAC Linfocito T regulador periférico pTREG
Complejo principal de histocompatibilidad MHC Linfocito T regulador tímico tTREG
Enfermedad del injerto contra el huésped EICH Lipopolisacárido LPS
Estimulador de la sintasa de cGMP-AMP de los genes cGAS-STING Microquimerismo Mq
del interferón Proteína ligadora de LPS LBP
Factor activador de linfocitos B de la familia del factor BAFF Proteína quimiotáctica de monocitos 1 MCP-1 o CCL2
de necrosis tumoral Receptor CC CCR
Factor de crecimiento del endotelio vascular VEGF Receptor CXC CXCR
Factor de crecimiento transformante β TGF-β Receptor de linfocitos T TCR
Factor de necrosis tumoral α TNF-α Receptor de linfocitos B BCR
Gonadotropina coriónica humana hCG Receptor de muerte programada 1 PD-1
Indolamina 2,3 dioxigenasa IDO Receptor de reconocimiento de patrones PRR
Inmunoglobulina Ig Receptor de tipo toll TLR
Interferón γ IFN-γ Receptor similar al dominio de oligomerización de unión NLR
Interleucina 1 IL-1 a nucleótidos (NOD)
Kilodalton kDa Receptor similar al gen I inducible por ácido retinoico RIG-I, receptor
Ligando 5 de quimiocina CCL5 (motivo C-C) CCL5 de tipo
Ligando Fas FasL Virus de la inmunodeficiencia humana VIH
Ligando inductor de la apoptosis relacionado con el TNF/Apo-2L TRAIL Virus del Zika ZIKV

CAPÍTULO 4 Inmunología materno-fetal 68.e1

Resumen
La inmunología del embarazo es compleja y debe permitir que la madre permanezca inmunocompetente para combatir las infecciones, pero también se
vuelva tolerante con un feto genéticamente extraño. El mito común de que una madre se encuentra «inmunodeprimida» o presenta un sistema inmunitario
«debilitado» durante el embarazo no refleja la colaboración activa de las células maternas y fetales en múltiples sitios para impedir el rechazo inmunológico,
que podría poner en peligro el crecimiento y el desarrollo del feto. La madre también debe conservar la capacidad de reconocer microorganismos patógenos
y combatir infecciones porque esto es primordial para su supervivencia. Múltiples microorganismos patógenos pueden aprovechar estrategias que permitan
la tolerancia fetal en su propio beneficio para mejorar la invasión de la placenta y la cavidad amniótica. El conocimiento de la inmunología materno-fetal
resulta fundamental para avanzar en el diagnóstico y la terapéutica para el tratamiento o el impedimento del parto prematuro, así como de otras complicaciones
del embarazo. Este capítulo ofrecerá al médico una estimación más profunda de las funciones del sistema inmunitario y de las células inmunitarias
individuales, lo que proporciona un fundamento para comprender la tolerancia materna del feto, el parto prematuro y las infecciones perinatales
habituales.
Términos clave
inmunología
tolerancia del sistema inmunitario
feto
infección
inmunidad natural de la inflamación
linfocito T
linfocito B
citocina
quimiocina
sistema del complemento
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CAPÍTULO 4 Inmunología materno-fetal 69

El embarazo plantea problemas inmunológicos extraordinarios a la madre, el lipopolisacárido (LPS), un componente de las paredes celulares de las
que debe volverse tolerante con un feto genéticamente extraño y, sin bacterias gramnegativas, y el ARN bicatenario producido por algunos virus.
embargo, seguir siendo inmunocompetente para combatir las infecciones. Los DAMP también se conocen como «señales de peligro o alarminas» y
El estudio de la inmunología materno-fetal fue impulsado inicialmente por se refieren a moléculas del huésped producidas durante respuestas infla-
el deseo de comprender cómo un logro tan paradójico podía ocurrir de matorias distintas de las infecciosas, como proteínas de choque térmico y
forma natural. Sir Peter Medawar propuso varias posibilidades para explicar fragmentos de hialuronano. Mediante el reconocimiento de PAMP o DAMP,
la tolerancia fetal por parte de la madre: separación anatómica del feto y el sistema inmunitario natural puede desencadenar una respuesta inmunitaria
la madre, inmadurez antigénica del feto e inercia inmunológica de la madre.1 rápida para combatir a los microorganismos patógenos que, a menudo,
Con el tiempo, las investigaciones mostraron que ninguna de estas expli- conduce a la liberación de citocinas y quimiocinas. Las citocinas y quimio
caciones era suficiente. De hecho, las células inmunitarias tanto maternas cinas son pequeñas proteínas inmunológicas implicadas en la patogenia del
como fetales deben colaborar de forma activa para facilitar la implantación, parto prematuro, pero también en el desarrollo y funcionamiento normales de
el crecimiento placentario y el desarrollo fetal. Las células maternas y fetales la superficie de contacto materno-fetal. Otro componente importante de la
entran en estrecho contacto entre sí durante todo el embarazo; por lo tanto, inmunidad natural es el sistema del complemento, que es un sistema de
ni la madre ni el feto están verdaderamente separados a nivel anatómico proteínas plasmáticas que recubre las superficies de los microorganismos
entre sí.2-4 Además, desde el punto de vista antigénico el feto no es inmaduro. patógenos con fragmentos de proteínas y los dirigen para su destrucción.
Algunas células inmunitarias fetales se vuelven muy especializadas para En muchos casos, las defensas inmunitarias naturales resultan eficaces
inhibir el sistema inmunitario fetal e impedir la reactividad hacia las células para combatir a los microorganismos patógenos. A veces, los microorganismos
microquiméricas maternas que entran en el feto.5 Por último, a nivel patógenos pueden evolucionar más rápidamente que los huéspedes a los
inmunológico la madre no es inactiva o «débil». Para su supervivencia que infectan o evadir las respuestas inmunitarias naturales, como muchos
durante el embarazo es fundamental el mantenimiento de la capacidad de virus. Para detener la infección debe actuar entonces el sistema inmunitario
reconocer microorganismos patógenos y combatir las infecciones. En cambio, adaptativo. La inmunidad adaptativa se traduce en la expansión clonal
durante el embarazo el sistema inmunitario materno ha desarrollado una de linfocitos (T y B) y anticuerpos contra un antígeno específico. Aunque
elaborada estrategia para volverse más flexible a lo que ella considera «el responde más lentamente, la inmunidad adaptativa se dirige a componentes
yo» con el fin de impedir el ataque inmunológico del feto.6,7 Nuestro específicos de un microorganismo patógeno y es capaz de erradicar una
conocimiento de la inmunología del embarazo ha mostrado que la madre infección que ha superado al sistema inmunitario natural. La inmunidad
y el feto actúan en colaboración para lograr y mantener la tolerancia fetal adaptativa también requiere la presentación de antígenos por células
durante el embarazo y, al mismo tiempo, permitir una defensa inmunitaria especializadas presentadoras de antígenos, la producción y secreción de
normal.8 citocinas estimulantes y, en última instancia, la amplificación de clones de
Este capítulo se centra en explicar la inmunología del embarazo en lo linfocitos específicos de antígenos (linfocitos T y B). Estos linfocitos T y B
que respecta al embarazo normal y las complicaciones obstétricas. En algunas de memoria proporcionan inmunidad de por vida al antígeno específico.
afecciones perinatales, el estudio de la inmunología del embarazo resulta
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fundamental para descubrir mejores estrategias diagnósticas y tratamientos.
Por ejemplo, el parto prematuro asociado con infecciones bacterianas se INMUNIDAD NATURAL: PRIMERA LÍNEA
caracteriza por la aparición de proteínas inmunológicas en la sangre, el DE DEFENSA DEL HUÉSPED
líquido amniótico y el líquido vaginal de la mujer, que se cree que desempeñan
un papel importante en el desencadenamiento del parto.9-12 El conocimiento Las superficies epiteliales del cuerpo son las primeras defensas contra las
de las funciones del sistema inmunitario y las células inmunitarias individuales infecciones. Las barreras epiteliales mecánicas a la infección son, entre otras,
en lo que respecta a la tolerancia materna del feto, el parto prematuro, la el movimiento ciliar del moco y las uniones estrechas de las células epiteliales
preeclampsia, el aborto y las infecciones perinatales habituales permitirá al que impiden que los microorganismos penetren fácilmente en los espacios
médico obtener una estimación más profunda del embarazo normal y intercelulares. Mecanismos químicos de defensa son, entre otros, las enzimas
anormal. (p. ej., lisozima en la saliva, pepsina), el pH bajo en el estómago y pép
tidos antibacterianos (p. ej., defensinas en la vagina) que degradan las

bacterias.
PERSPECTIVA GENERAL DEL SISTEMA Una vez que un microorganismo patógeno entra en los tejidos, a
INMUNITARIO: INMUNIDAD NATURAL menudo es reconocido y destruido por los fagocitos, proceso en el que
Y ADAPTATIVA intervienen como mediadores los macrófagos y los neutrófilos. Los
receptores de tipo toll (TLR), una familia de PRR, presentes en la superficie
Clásicamente el sistema inmunitario se divide en dos partes, natural de los macrófagos y otras células inmunitarias y epiteliales naturales,
(fig. 4.1) y adaptativo (fig. 4.2). Cada parte del sistema inmunitario combate constituyen un mecanismo primario de detección de microorganismos
las infecciones mediante un método ligeramente diferente y complementario. patógenos. La activación de TLR provoca la secreción de citocinas, que
En ambos sistemas, existen varios mecanismos importantes para impedir inician respuestas inflamatorias. En modelos de ratón y primates distintos
que la inmunidad materna se dirija al feto y lo destruya. Sin embargo, el de los seres humanos, la activación de TLR independientes (es decir, TLR2,
sistema inmunitario debe seguir siendo competente para superar una infección TLR3 y TLR4) ocasiona un parto prematuro.13-15 Los receptores similares
y conservar la vida de la madre. Tanto las células maternas como fetales al dominio de oligomerización de unión a nucleótidos (receptores de
participan en el logro de un equilibrio entre el control de las respuestas tipo NOD [NLR]) también son PRR, que funcionan dentro de la célula
inmunitarias normales y el mantenimiento de la función inmunitaria en la para reconocer las estructuras de los microorganismos patógenos una vez
superficie de contacto materno-fetal, que es un requisito para la tolerancia que han entrado en la célula a través de la fagocitosis o los poros. Algunos
materna del feto. NLR (p. ej., NLRP1, NLRP3) pueden formar complejos de inflamasomas
El sistema inmunitario natural utiliza métodos rápidos e inespecíficos de múltiples proteínas que, tras la activación, pueden conducir a la escisión
de detección de microorganismos patógenos para impedir y contener y activación de la caspasa 1 y la secreción de interleucina 1β (IL-1β) e
una infección inicial. La inmunidad natural consta de células inmunitarias interleucina 18 (IL-18) maduras. El NLR puede colaborar con el TLR para
como macrófagos, células dendríticas (DC), linfocitos citolíticos naturales iniciar o regular una respuesta inflamatoria o apoptósica. El parto prematuro
(NK), eosinófilos y basófilos. En el embarazo, estas células se han relacionado con corioamnionitis histológica se asocia con una elevación de las con-
con el parto prematuro, la preeclampsia, la tolerancia materno-fetal y la centraciones de ARNm y proteínas de muchos NLR y proteínas asociadas
restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Muchas de estas células (NLRP1, NLRP3, NOD2, complejo ASC/CASP-1).16 Las citocinas y
detectan microorganismos patógenos a través de receptores de reconoci las quimiocinas (es decir, interleucina 8 [IL-8]) son liberadas tras la
miento de patrones (PRR, fig. 4.3), que reconocen tanto patrones mole- activación de PRR para incorporar neutrófilos a sitios de inflamación;
culares asociados a microorganismos patógenos (PAMP) como patrones también coordinan muchas funciones inmunitarias, como la activación,
moleculares asociados a daños (DAMP). PAMP habituales son, entre otros, replicación y diferenciación celular. La liberación de citocinas
INMUNIDAD NATURAL
• Primera línea de defensa del huésped frente a la infección
• Respuesta rápida
• Reconocimiento inespecífico de amplios tipos de microorganismos patógenos
• Población preexistente de células efectoras (no se necesita amplificación)
• Incapacidad para discriminar lo propio de lo ajeno; solo reconoce los microorganismos patógenos
A. Células
Macrófago Linfocito citolítico Eosinófilo Basófilo

natural (NK)
B. Receptores de reconocimiento de patrones: reconocen patrones y estructuras de microbios frecuentes
Ejemplo de ligando Origen del ligando
• Receptores de tipo — TLR1 Lipopéptidos triacilo Bacterias y micobacterias
Figura 4.1 Sistema inmu-

toll (TLR) — TLR2 Lipoproteína/lipopéptidos Diversos microorganismos patógenos

nitario natural. El sistema • Receptor de manosa Peptidoglucano y ácido lipotecoico Bacterias gramnegativas
inmunitario natural actúa como de los macrófagos — TLR3 ADN bicatenario Virus
la primera línea de defensa del • Lectina fijadora — TLR4 Lipopolisacárido Bacterias
huésped y consta de células de manosa — TLR5
Flagelina Mycoplasma
inmunitarias (A), receptores
de reconocimiento de patro- — TLR6 Lipopéptidos diacilo Virus
— TLR7 y 8 ADN monocatenario Bacterias y virus
nes (PRR) que se dirigen a las — TLR9 ADN que contiene CpG
estructuras de microorganis- — TLR10 Desconocido
mos patógenos frecuentes (B),
sistema del complemento (C) C. Sistema del complemento: proteínas plasmáticas que colaboran facilitando la destrucción de microorganismos patógenos
y respuestas inmunitarias Vías: Clásica: Lectina fijadora Alternativa
naturales inducidas (D). Los Antígeno: complejos de manosa Superficies de
receptores de tipo toll y sus de anticuerpos sobre Manosa sobre microorganismos
ligandos comunes se enume- Activación por:
las superficies de las superficies de patógenos
ran como ejemplos, porque microorganismos microorganismos
son uno de los sistemas PRR patógenos patógenos
mejor estudiados en el emba-
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razo (B). La activación del
complemento puede produ- Complejo C1 MASP-1 MASP-1
cirse mediante tres vías de Componentes MASP-2 MASP-2 factor B
C1q
iniciación diferentes, que iniciadores del C1r C1s C3b
convergen con la producción complemento:
de la convertasa de C3 y la
factor D
generación de las proteínas
terminales del complemento
(C). Como consecuencia de Vías de
la activación de estos compo- Convertasa de C3
convergencia:
nentes del sistema inmunitario
natural, pueden incorporarse
neutrófilos al sitio de infección C3a Poro Membrana
y producirse citocinas/quimio- Componentes C3b celular
terminales del C5a
cinas (D). IL, interleucina; El complejo de ataque a la
MASP, proteasa de serina complemento: Mediadores
inflamatorios membrana (C5, C6, C7, C8, C9)
asociada a lectina fijadora de crea un poro en la membrana
manosa; MCP, proteína qui- Ingestión por macrófago Opsonización del patógeno
miotáctica de monocitos;
MIP, proteína inflamatoria de C3b Lisis
macrófagos; TNF-α, factor de Micro Pató
orga geno Patógeno
nism
necrosis tumoral α. pató o
geno
CR1
Macrófago
D. Respuestas inmunitarias naturales inducidas

Citocinas Quimiocinas
TNF- IL-8
IL-1 MIP-1
IL-6 MCP-1
Neutrófilo Estimuladores:
— Fiebre — Facilita la incorporación de leucocitos
— Producción de proteínas — Migración directa de leucocitos
de fase aguda
— Movilización de neutrófilos
— Respuesta inmunitaria adaptativa

INMUNIDAD ADAPTATIVA
• Se activa cuando las defensas inmunitarias naturales son superadas
• Respuesta retardada
• Reconocimiento específico de pequeños péptidos proteínicos
Figura 4.2 Sistema

• Requiere la amplificación de clones linfocíticos

inmunitario adaptativo. • Capacidad para discriminar lo propio de lo ajeno
El sistema inmunitario
adaptativo actúa contro-
A. Receptores y anticuerpos de linfocitos B
lando la infección que ha
superado al sistema
Linfocito B Célula plasmática Tipos de anticuerpos
inmunitario natural y tam-
Antígeno Anticuerpo • IgA elevada en:
bién es importante en el
— Leche materna
rechazo de trasplantes y la Activación y
(receptor de — Líquido vaginal
destrucción de tumores. Receptores
linfocito B secretado) diferenciación — Intestino
Los linfocitos B segregan de linfocitos B
Producción • IgD
anticuerpos para proteger Receptor
de linfocito B de anticuerpos — Ig de superficie en linfocitos
los espacios extracelulares Linfocito B B vírgenes
del cuerpo de la infección
• IgE
y ayudar en la activación
— Implicada en las respuestas
de los linfocitos T coope-
alérgicas
radores (CD4+) (A). Las
• IgG
diferentes clases de anti-
— Ig más abundante
cuerpos reflejan variacio-
— Atraviesa la placenta
nes estructurales que
— Implicada en la memoria
permiten que los anticuer-
inmunológica
pos se dirijan a diferentes
• IgM
compartimentos corporales
— Implicada en las respuestas
y cumplen funciones lige-
primarias de los linfocitos B
ramente diferentes. El
primer paso en la activa-
ción de los linfocitos T se B. Linfocitos T y receptores de linfocitos T
produce cuando el receptor
de los linfocitos T reconoce Célula presentadora Célula presentadora Clase I clásica del MHC
un complejo de péptido de antígenos de antígenos HLA-A, -B, -C
presentado por una molé- Linfocito T
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cula del MHC (B). Un lin- El linfocito T Clase I no clásica
reconoce los péptidos Clase II
focito T CD4+ reconoce Clase I del HLA-G, -E
CD8 del MHC
péptidos presentados por presentados por MHC Péptido
el MHC de clase II y un moléculas del CD4 Receptor
Receptor
linfocito T CD8+ interactúa complejo principal de de Clase II del MHC
de linfocito T
con péptidos presentados Receptor histocompatibilidad linfocito T HLA-DR, -DQ, -DP
por el MHC de clase I. Los de (MHC), también
péptidos pueden ser pre- linfocito T conocido como Linfocito T CD8+ Linfocito T CD4+
sentados por muchos tipos antígenos leucocíticos
(linfocito T citotóxico) (linfocito T cooperador)
diferentes de las moléculas humanos (HLA)
de MHC de clase I o clase II.
Tras la activación, el linfo-
cito T CD4+ (o linfocito T
cooperador) puede activar C. Respuestas de linfocitos T colaboradores de tipo 1
macrófagos mediante una (Th1) y tipo 2 (Th2)
respuesta de tipo 1 de
linfocito T cooperador o
activar los linfocitos B Th1 Th2
mediante la respuesta de Activa CD
tipo 2 de linfocito T coope-
Antígeno CD4 40L
Th1 0
rador (C). No se muestra Th2
Lisosomas
el espectro completo de Anticuerpo
fusionándose Linfocito
otras subpoblaciones de lin
Clase II con bacterias B

focitos T CD4+, como los del MHC intracelulares IL-13
linfocitos Th17, que son IL-4 IL-6
IL-5
importantes para la placen-

tación inicial. IFN, interfe- Macrófago
rón; IL, interleucina; TGF, Activación del linfocito B
factor de crecimiento
transformante; TNF, factor • La respuesta del linfocito T cooperador de tipo • La respuesta del linfocito T cooperador de tipo 2 activa
de necrosis tumoral. 1 activa los macrófagos los linfocitos B
• Citocinas asociadas: • Citocinas asociadas:
— IFN- — IL-12 — IL-4 — IL-6
— TNF- — IL-18 — IL-5 — IL-13
• Inducido por Listeria monocytogenes y puede • Citocinas con propiedades antiinflamatorias:
contribuir a la muerte fetal intrauterina — IL-10
— TGF-
• Se cree que domina sobre la respuesta Th1 en el embarazo
Receptores
extracelulares de tipo toll
Receptores de lectina de tipo C
TLR4 TLR2
Galectina 3
DC-SIGN MBL
Producción de citocinas
proinflamatorias
Diversas funciones inmunitarias
Receptores de tipo NOD Reconocimiento
asociados a inflamasomas de patógenos RIG-I
NLRP3 ARN vírico

ASC
Patrones moleculares procaspasa 1
asociados a diferentes
patógenos y peligro RIG-I
Activación de
caspasa 1 Inducción de
genes estimulados
Producción por interferón
de IL-1β
Figura 4.3 Ejemplos de receptores extracelulares e intracelulares de reconocimiento de patrones. Los

receptores de tipo toll y los receptores de lectina de tipo C son receptores extracelulares de reconocimiento de
patrones (PRR) con diversas funciones inmunitarias según el dominio de reconocimiento. También mostramos
ejemplos de PRR intracelulares, como los receptores de tipo NOD asociados a inflamasomas y los receptores de
tipo RIG-I, que desempeñan un papel importante en el reconocimiento de microorganismos patógenos y la activación
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de la respuesta inmunitaria natural. DC, células dendríticas; IL, interleucina; MBL, lectina fijadora de manosa;
NLRP, receptores similares al dominio de oligomerización de unión a nucleótidos o receptores similares a NOD;
RIG, gen inducible por ácido retinoico; TLR, receptor de tipo toll.
proinflamatorias es especialmente importante para la inducción del Receptores de tipo toll

parto prematuro asociado a infecciones.9,10 Los TLR son uno de los sistemas de PRR mejor estudiados en el embarazo
Además de los TLR y los NLR, existen varias otras familias de PRR, y desempeñan un papel clave en la inmunidad natural.19 Los TLR son un
como los receptores de lectina de tipo C (CLEC), los receptores similares sensor precoz clave de microorganismos patógenos y pueden activar
al gen I inducibles por ácido retinoico (receptores de tipo RIG I) y el -
tanto el sistema inmunitario natural como el adaptativo. En los seres

estimulador de la sintasa de cGMP AMP de la vía de los genes del interferón
-
humanos se encuentran 10 homólogos funcionales de toll que reconocen

(cGAS STING) (v. fig. 4.3). Los CLEC constituyen un grupo variado de PRR
-
una amplia gama de ligandos de microorganismos patógenos (fig. 4.4; v.

que contienen un dominio de reconocimiento de hidratos de carbono depen- figs. 4.1B y 4.3); se ha especificado que los 10 TLR se expresan en líneas
diente del calcio y pueden tener diferentes funciones (p. ej., respuesta inmunitaria celulares de placenta a término o coriocarcinoma.20,21 El TLR4 es un TLR
a microorganismos patógenos, apoptosis) según el receptor específico. Las que reconoce LPS de bacterias gramnegativas, lo que desencadena una
proteínas surfactantes, SP-A y SP-D, son dominios de lectina de tipo C bien cascada de señalización que conduce a la expresión de genes de citocinas
caracterizados, pero la familia CLEC también contiene miembros más novedosos (v. fig. 4.4). El TLR4 se expresa en macrófagos, DC, endotelio y numerosos
(p. ej., colectina placenta 1) con funciones desconocidas durante el embarazo. tejidos epiteliales. El TLR2 reconoce motivos de bacterias grampositivas,
Los receptores de tipo RIG I desempeñan un papel importante como PRR
-
como el ácido lipoteicoico y el peptidoglucano. Varias bacterias evaden el
intracelulares que detectan el ARN bicatenario, un indicador de la replicación reconocimiento del TLR al producir proteínas o mutantes de LPS que
vírica dentro del citoplasma; esta es una importante vía para el reconocimiento interfieren en la señalización del TLR. Por ejemplo, Yersinia pestis (bacteria
de virus de ARN, que incluyen flavivirus como el virus del Zika (v. «Respuesta responsable de la “peste negra”) expresa un LPS tetraacetilado que es poco
inmunitaria a las infecciones perinatales»).17 Tras detectar la replicación vírica, reconocido por el TLR4 y produce un antagonismo del TLR4.22 Brucella
la activación de los receptores de tipo RIG-I provoca la transducción de señales abortus, conocida por provocar el aborto recurrente en el ganado, produce
a través de una red compleja para estimular la producción de cientos de al menos dos proteínas que son potentes inhibidores de la señalización del
genes estimulados por interferón, que es un primer paso importante en el TLR, lo que da a las bacterias una ventaja de supervivencia a la hora de
control de la replicación y propagación víricas. La vía cGAS STING es otro
-
evadir la detección inmunitaria.
sistema PRR importante para controlar virus con un genoma de ADN (p. ej., En la placenta se han demostrado tanto la expresión del TLR2 como la
virus del herpes simple) u oncogenia mediante el reconocimiento del ADN expresión del TLR4, y el trofoblasto del primer trimestre expresa tanto el
citosólico.18 La activación de cGAS por el ADN citosólico también conduce TLR2 como el TLR4.23 La activación del TLR2 desencadena la apoptosis
a una transducción compleja de señales, lo que provoca la expresión de en la que interviene como mediador el Fas, mientras que la activación del
interferones de tipo I y muchas otras moléculas inmunomoduladoras. En TLR4 provoca la producción de citocinas proinflamatorias. La capacidad
general, estos sistemas PRR están escasamente caracterizados en la placenta inmunológica del trofoblasto del primer trimestre para reconocer
y durante el desarrollo fetal, lo que afecta a nuestra capacidad para comprender microorganismos patógenos y provocar apoptosis hace pensar que la
la respuesta inmunitaria perinatal a la infección. inmunidad natural es un importante mecanismo placentario a la hora

Bacterias
gramnegativas Macrófago
3 Reconocimiento de
LPS por el complejo TRAF6
1 TLR4-MD2-CD14 IRAK
LPS Cascada de
Liberación de cinasa IB
LPS en vesículas TLR4
o por bacteriólisis MyD88
LBP NF-B
LPS MD2
CD14
LPS
4 NF-B
NF-B setrans-
2 LPS se junta LBP locates
trasladainto
al
con LBP 5 Producción nucleus
núcleo eandinicia
génica de initiates gene
la transcripción
citocinas transcription
génica
Figura 4.4 Reconocimiento de lipopolisacárido por el receptor 4 de tipo toll. El reconocimiento del

lipopolisacárido (LPS) por el receptor 4 de tipo toll (TLR4) se produce mediante varios pasos. 1. El LPS es liberado
de bacterias íntegras o lisadas. 2. El LPS se une a la proteína fijadora de LPS (LBP). 3. El complejo LPS-LBP es
reconocido por un complejo receptor de superficie celular TLR4, CD14 y MD2. La unión de LPS-LBP al receptor
TLR4-CD14-MD2 incorpora la molécula adaptadora intracelular, el factor de diferenciación mieloide 88 (MyD88). La
unión de MyD88 promueve la asociación de la proteína cinasa 4 asociada al receptor de interleucina 1 (IL-1) (IRAK).
A continuación, la cinasa 6 asociada al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAF6) inicia una cascada de
señalización que produce la degradación de Iκ-B, que libera el factor nuclear κB (NF-κB), un factor de transcripción,
al citoplasma. 4. El NF-κB se traslada al núcleo y activa la expresión génica de citocinas. Aunque la figura muestra
la activación de TLR4 en un macrófago, muchas otras células inmunológicas y epiteliales expresan TLR4 y provocan
la producción de citocinas a través de este mecanismo.
de desencadenar el aborto espontáneo asociado a la infección. El TLR4 en respuesta a cambios hormonales durante el ciclo menstrual. Muchos
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también se expresa en los macrófagos vellosos, el trofoblasto velloso y otros tejidos del aparato reproductor femenino y la placenta segregan
extravelloso y las membranas corioamnióticas. La expresión del TLR4 y el defensinas, como la vagina, el cuello uterino, las trompas de Falopio, la
TLR2 aumenta en las membranas corioamnióticas de mujeres con infec- decidua y el corion. Las concentraciones elevadas de defensinas vaginales
ción intraamniótica y también en el parto a término.24 Aunque la inyección y del líquido amniótico se han asociado con infección intraamniótica
intrauterina de LPS provoca el parto prematuro en modelos murinos y de y parto prematuro.
primates distintos de los seres humanos, la administración de LPS a ratones
mutantes del TLR4 o el bloqueo de LPS con un antagonista del TLR4 no Macrófagos
provoca un parto prematuro.13,14 Esta observación indica que el TLR4 es Los macrófagos maduran a partir de monocitos circulantes que abandonan
necesario para el parto prematuro provocado por el LPS en ratones y la circulación para migrar a los tejidos de todo el cuerpo. Los macrófagos
un importante impulsor de la cascada inflamatoria resultante de la presentan funciones depuradoras fundamentales que ayudan a impedir
infección intraamniótica. que las bacterias establezcan una infección intrauterina durante el
La maduración de la expresión del TLR en las membranas fetales a embarazo. Los macrófagos son uno de los tipos de células inmunitarias
lo largo del tiempo puede explicar la tendencia a que los partos prematuros más abundantes en la placenta y pueden reconocer, ingerir y destruir
asociados a infecciones se produzcan no antes de finales del segundo o directamente los microorganismos patógenos. El reconocimiento de
principios del tercer trimestre.25 Aunque el TLR4 se expresa en el citoplasma microorganismos patógenos puede producirse a través de PRR, como los
del epitelio amniótico en el primer trimestre, la expresión del TLR4 en la TLR, receptores basurero y receptores de manosa. Los macrófagos también
membrana apical, que está bañada en líquido amniótico y posibles microor- internalizan microorganismos patógenos o partículas de microorganismos
ganismos patógenos, no tiene lugar hasta las 25 semanas. En el pulmón patógenos mediante fagocitosis, macropinocitosis y endocitosis en la que
fetal se observa una ontogenia similar en la expresión del TLR4. Cuando participan como mediadores los receptores. En el macrófago múltiples
el pulmón fetal de ratón es expuesto al LPS en el día fetal 14 (el término receptores pueden provocar la fagocitosis, como el receptor de manosa,
es de 20 días), la expresión del TLR4 y las citocinas son indetectables. En el receptor basurero, el CD14 y los receptores del complemento. Tras ingerir
el día 17, se expresa el TLR4 y se produce una respuesta aguda de citocinas un microorganismo patógeno, los macrófagos también liberan muchas
en los pulmones fetales. Es probable que el TLR4 controle la magnitud de sustancias bactericidas, como radicales de oxígeno, óxido nítrico, péptidos
la respuesta de citocinas provocada por el LPS durante el período perinatal, antimicrobianos y lisozima.
y la expresión placentaria del TLR4 parece depender de la edad Los macrófagos uterinos constituyen hasta un tercio del total de
gestacional. leucocitos en el tejido asociado al embarazo durante las últimas partes
del embarazo y presentan muchas funciones cruciales para apoyar el
Péptidos antimicrobianos embarazo. Los macrófagos son una fuente importante de óxido nítrico
Los neutrófilos y las células epiteliales segregan péptidos antimicrobianos sintasa inducible, una enzima limitadora de la velocidad de producción de
para destruir las bacterias al dañar las membranas de los microorganismos óxido nítrico. Durante el embarazo, se cree que el óxido nítrico relaja el
patógenos. Las defensinas son una familia importante de péptidos músculo liso uterino y la actividad y expresión de la óxido nítrico sintasa
antimicrobianos que protegen contra microorganismos patógenos uterina disminuye antes del parto. Los macrófagos uterinos también son
bacterianos, fúngicos y víricos. Los neutrófilos segregan α-defensinas y una fuente importante de prostaglandinas, citocinas inflamatorias y meta-
las células epiteliales en el intestino y los pulmones segregan β-defensinas. loproteasas de la matriz que son notables durante el parto a término y
Tanto las defensinas α como las β son expresadas temporalmente por las prematuro. Durante todo el embarazo, los macrófagos se encuentran muy
células epiteliales endometriales durante el ciclo menstrual. La susceptibilidad próximos a los trofoblastos invasores que establecen la placentación. El
a la infección de la parte superior del aparato genital puede estar relacionada crecimiento placentario implica la remodelación del trofoblasto y la muerte
en parte con la disminución de la expresión de péptidos antimicrobianos celular programada (apoptosis). En la placenta los macrófagos fagocitan
las células trofoblásticas apoptósicas, que también programan al macrófago microorganismos patógenos. Esta unión da lugar entonces a una serie de
para que libere citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-10), lo que promueve pasos de activación y amplificación que se traducen en la producción del
la tolerancia fetal. complejo de ataque a la membrana (MAC), que crea un poro en la membrana
del microorganismo patógeno que conduce a la lisis celular. La formación
Linfocitos citolíticos naturales o células natural killer (NK) del MAC es un importante mecanismo de defensa del huésped contra
El linfocito NK presenta funciones importantes durante el embarazo y se las especies de Neisseria. Las deficiencias genéticas en las proteínas del
convierte en el leucocito más abundante en el útero gestante. Los linfocitos complemento C5 a C9 se han asociado con la susceptibilidad a Neisseria
NK se diferencian de los linfocitos T y B en que no expresan receptores gonorrhoea y Neisseria meningitidis.
distribuidos de manera clonal para antígenos extraños y pueden lisar Existen proteínas reguladoras para proteger a las células de los efectos
células diana sin sensibilización previa. El fenotipo de los linfocitos NK nocivos del complemento que se expresan en las membranas placentarias.
deciduales (dNK) es diferente del de los linfocitos NK en sangre periférica, Los tejidos placentarios en la superficie de contacto materno-fetal expresan
lo que se correlaciona con diferentes funciones primarias. La mayoría de claramente varios reguladores negativos de la activación del complemento,
los linfocitos NK en sangre (90%) presentan una expresión baja de CD56 como el CD59 (antagonista del MAC), la proteína cofactor de membrana
y alta de CD16 (CD56dim/CD16bright); en la decidua uterina, los linfocitos y el factor acelerador de la descomposición (inhibidor de las convertasas
dNK presentan una elevada expresión de CD56 (CD56bright). El grado de de C3 y C5). Se desconoce si estas proteínas reguladoras pueden verse
expresión de CD56 determina si un linfocito NK presenta una función superadas durante una infección intraamniótica, lo que lleva al debilitamiento
citolítica primaria (CD56dim) o productora de citocinas (CD56bright). Durante de las membranas por las proteínas del complemento.
el embarazo, los linfocitos dNK son las células inmunitarias predominantes
en la decidua con cifras máximas al comienzo del embarazo (∼85%) que Citocinas
disminuyen gradualmente hacia la mitad de la gestación, pero permanecen La liberación de citocinas y quimiocinas por los macrófagos y otras células
en aproximadamente el 50% del total de células inmunitarias deciduales.26 inmunitarias constituye una importante respuesta inmunitaria natural
Además, se cree que los linfocitos dNK desempeñan un papel importante provocada (tabla 4.1; v. fig. 4.1D). Los macrófagos activados segregan
en la remodelación de las arterias espirales para establecer la placentación citocinas (es decir, IL-1β, IL-6, IL-12 y TNF-α) que inician respuestas
normal en un proceso muy regulado que involucra a macrófagos deci inflamatorias para controlar las infecciones. A menudo, estas citocinas se
duales.27 Los ratones con linfocitos dNK genéticamente defectuosos o con denominan proinflamatorias porque intervienen como mediadores en
un número bajo no experimentan la remodelación de las arterias espirales la fiebre, la activación de linfocitos, la destrucción de tejidos y el choque.
ni el desarrollo normal de la decidua, que son procesos fundamentales para Se han implicado concentraciones más altas de varias citocinas y quimiocinas
la placentación normal. Esta anomalía se corrige con la administración de en la mayor morbimortalidad que presenta la gripe durante el embarazo.
interferón γ (IFN-γ), una citocina destacada de linfocitos NK, lo que hace En homogeneizados de pulmón de ratonas embarazadas infectadas con la
pensar que los linfocitos dNK desempeñan un papel importante en la cepa del virus de la gripe H1N1 2009, existían concentraciones muy elevadas
angiogenia necesaria para la invasión trofoblástica. La actividad citolítica de IL-6 e IL-8; citocinas expresadas y secretadas por el linfocito T normal
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de los linfocitos dNK es baja y es inhibida aún más por interacciones con en función de su grado de activación (RANTES [CCL5]); y proteína qui-
el antígeno leucocítico humano (HLA) G. La placentación y la remodelación miotáctica de monocitos 1 (MCP-1 [CCL2]). Se han implicado elevaciones
de las arterias espirales dependen de la acción de los linfocitos dNK, que muy importantes de IL-6 en muertes debidas al virus de la gripe de 1918
es una subpoblación fundamental de células inmunitarias en el embarazo. con una mortalidad estimada en el embarazo del 27%.28 Un aumento en
los valores de citocinas probablemente no sea la única explicación del aumento
Sistema del complemento de la morbimortalidad por la infección gripal durante el embarazo. Se
Un componente importante del sistema inmunitario natural es el sistema comunicaron respuestas aumentadas de linfocitos NK y T a la vacuna
del complemento, que consta de un gran número de proteínas plasmáticas antigripal en embarazadas, lo que indica que respuestas inmunitarias celulares
que colaboran para destruir y facilitar la eliminación de microorganismos enérgicas también desempeñan un papel y pueden agravar la lesión tisular
patógenos (v. fig. 4.1C). Las proteínas del complemento se detectan en el durante una infección activa.29
líquido amniótico durante la infección intraamniótica, y es necesaria una Durante el embarazo normal, muchas citocinas disminuyen con el avance
regulación del complemento para proteger los tejidos fetales y placentarios de la gestación, como el interferón γ (IFN-γ), el factor de crecimiento del
de la inflamación y la destrucción. La naturaleza del desencadenante inicial endotelio vascular (VEGF), MCP-1 (CCL2) y eotaxina. Por el contrario, las
del microorganismo patógeno determina una de las tres vías de activación: vía concentraciones del factor estimulante de colonias de granulocitos y el TNF-α
clásica, vía alternativa y de unión a lectina. La vía clásica de activación aumentan ligeramente con el avance de la gestación, lo cual es sorprendente
del complemento se desencadena cuando la proteína del complemento, ya que ambos están relacionados con respuestas proinflamatorias y se cree
C1q, se une a complejos antígeno-anticuerpo en la superficie de los que el mantenimiento de la inactividad uterina durante el embarazo es
TABLA 4.1 Citocinas y su principal acción

Regulación de la respuesta inmunitaria/inflamatoria

Citocina Producida por Principal acción
Interferones Monocitos y macrófagos Producidos en respuesta a virus, bacterias, parásitos y células tumorales
La acción consiste en destruir las células tumorales y provocar la secreción
de otras citocinas inflamatorias
Una de las primeras citocinas que aparecen durante una respuesta inflamatoria
Interleucina 1 Monocitos y macrófagos Produce fiebre; estimulador simultáneo de linfocitos T cooperadores CD4+
Interleucina 2 Factor de crecimiento primario y factor de activación para linfocitos T, linfocitos NK
Interleucina 4 Linfocitos T cooperadores CD4+ Factor de crecimiento de las células B activadas por antígenos
Interleucina 6 Monocitos y macrófagos Regula el crecimiento y la diferenciación de los linfocitos y el factor de crecimiento
de las células plasmáticas, y provoca la síntesis de reactantes de fase aguda en el hígado
Interleucina 8 Monocitos Quimiotaxina para neutrófilos
Interleucina 10 Linfocitos T cooperadores CD4+ Inhibe la producción de interferón, inhibe la inmunidad celular, mejora la inmunidad humoral
Factor de crecimiento transformante β Linfocitos T y monocitos Inhibe la proliferación de linfocitos
NK, linfocito citolítico natural.

necesario para la represión de la inflamación. También se han detectado en DC y macrófagos, lo que permite que el VIH infecte estos tipos de
citocinas proinflamatorias como IL 1β, TNF α e IL 6 en el líquido
- - - células. Se descubrió que la resistencia poco frecuente a la infección por el
amniótico, la sangre materna y fetal y el líquido vaginal de mujeres con VIH se correlaciona con la homocigosis de una variante no funcional del
infección intraamniótica en concentraciones mucho más altas que las CCR5 producida por una eliminación génica en la región codificante. La
observadas durante el embarazo normal.9-11,30 Estas citocinas no solo frecuencia génica de esta variante del CCR5 es más alta en los europeos
actúan como un marcador de infección intraamniótica, sino que pueden del norte. El CCR3 es otro correceptor de quimiocinas para el VIH que es
desencadenar un parto prematuro y provocar complicaciones neonatales. expresado por la microglía y puede ser utilizado por algunas cepas del VIH
El síndrome de respuesta inflamatoria fetal explica el vínculo entre las para infectar el cerebro.
citocinas proinflamatorias elevadas en la sangre fetal, el parto prematuro
y los mayores desenlaces fetales adversos (v. capítulo 36).30 INMUNIDAD ADAPTATIVA
La contribución relativa de las citocinas y quimiocinas individuales al
parto prematuro fue estudiada en un modelo singular de primates distintos La función del sistema inmunitario adaptativo es actuar como la segunda
de los seres humanos. El parto prematuro fue provocado por infusiones línea de defensa inmunitaria para eliminar la infección y proporcionar
intraamnióticas de IL-1β y TNF-α, pero no por IL-6 o IL-8. La IL-1β estimuló una mayor protección contra la reinfección mediante la «memoria»
el parto prematuro en todos los casos con un patrón de contracción intensa.31 inmunológica. La inmunidad adaptativa consta fundamentalmente de
El TNF-α provocó un grado variable de actividad uterina caracterizada linfocitos B y T, que se diferencian de las células inmunitarias naturales
como parto prematuro en algunos animales o como un patrón de contracción en varios aspectos importantes, como el mecanismo de reconocimiento
uterina de intensidad moderada. A pesar de las elevaciones prolongadas de microorganismos patógenos y la activación linfocítica. Dirigirse a un
en las concentraciones de líquido amniótico, ni la IL-6 ni la IL-8 provocaron componente específico del microorganismo patógeno en una respuesta
un aumento de las contracciones uterinas hasta casi el término. Estos inmunitaria es una característica fundamental del sistema inmunitario
resultados indicaron un papel principal para la IL 1β y el TNF α en la
- - adaptativo y necesaria, en la mayoría de los casos, para la resolución de la
inducción del parto prematuro asociado a infección. Otros datos señalan infección. Sin embargo, lograr esta especificidad requiere la generación de
que el parto y la expresión del ARNm de prostaglandina se retrasaron 1 una increíble diversidad de receptores de linfocitos T (TCR) y receptores
día en ratones con mutación anuladora de IL-6 en comparación con los de linfocitos B (BCR). Esto crea la posibilidad de que los autoantígenos
ratones sin mutaciones y que el LPS no logró provocar el parto prematuro sean dirigidos por error, lo que da lugar a una respuesta autoinmunitaria.
en ratones mutados de IL-6. Estos datos indican que la IL 6 desempeña
- Se cree que los linfocitos T y los linfocitos B autorreactivos sufren apoptosis
un papel en el desencadenamiento del parto normal, quizás en la activación en el timo o bien son regulados en la periferia. Una pequeña población de
de las vías del parto. linfocitos T reguladores (TREG) contribuye a los mecanismos reguladores
La investigación del efecto individual de una sola citocina sobre el periféricos para impedir respuestas autoinmunitarias y es analizada espe-
embarazo o las complicaciones del embarazo en seres humanos ha resultado cíficamente en referencia a los mecanismos de tolerancia fetal.
ser un reto por varias razones. Muchas citocinas tienden a ser funcionalmente
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redundantes, compensando una citocina la ausencia de otra. En segundo Complejo principal de histocompatibilidad
lugar, existen múltiples receptores de citocinas (es decir, antagonista del Discriminar las células que son «propias» de las «ajenas» es una función
receptor de IL-1, proteína de unión a IL-18) que modulan efectos similares crucial del sistema inmunitario para determinar qué células destruir y cuáles
de citocinas. En la placenta y el líquido amniótico también se han descubierto dejar tranquilas. Durante el embarazo, este proceso debe ser cuidadosamente
nuevas familias de receptores señuelo o silenciosos de citocinas e inhibidores regulado para evitar la destrucción de las células fetales, que expresan genes
de la señalización de citocinas. Por último, las variantes moleculares de paternos que parecen extraños al sistema inmunitario materno, ampliando
citocinas pueden actuar como antagonistas de los receptores. Por lo tanto, de hecho la definición de lo propio para incluir al feto. La capacidad de
los efectos de las citocinas individuales durante el embarazo deben un linfocito para reconocer lo propio de lo ajeno se basa en la expresión
interpretarse en el contexto de los receptores de citocinas, los antago de moléculas singulares del complejo principal de histocompatibilidad
nistas de los receptores, los receptores silenciosos de citocinas y los (MHC) en la superficie de una célula, que presentan pequeños péptidos
inhibidores de la señalización de citocinas. desde el interior de la célula. Las moléculas del MHC son proteínas muy
polimorfas producidas por un grupo de genes en el brazo corto del cromo-
Quimiocinas soma 6. Clásicamente este complejo de genes se divide en dos regiones
Las quimiocinas son un tipo de citocinas que actúan fundamentalmente distintas denominadas clase I y clase II. La clase I contiene genes HLA
como quimiotaxinas y dirigen a los leucocitos a los sitios de infección. clásicos (p. ej., HLA A, HLA B y HLA C) y genes HLA distintos de
- - -
Estos factores quimiotácticos constituyen una superfamilia de moléculas los clásicos que se distinguen por un polimorfismo más limitado (p. ej.,
pequeñas (de 8 a 10 kDa) que se pueden dividir en tres grupos –C, CC y HLA G, HLA E y HLA F). La clase II contiene genes polimorfos que, a
- - -
CXC– según la posición de uno o dos residuos de cisteína situados cerca menudo, son compatibles para el trasplante, como los de las familias de
del extremo amino de la proteína. La IL-8, la CCL2 (también conocida genes HLA DR, HLA DQ y HLA DP. La reducción de la compatibilidad
- - -
como proteína quimiotáctica de macrófagos 1 [MCP-1]) y RANTES (CCL5) del HLA se asocia con el rechazo del injerto después del trasplante mediante
son algunos ejemplos de quimiocinas. Las quimiocinas CXC, como la IL-8, la activación de los linfocitos T. Este sistema es considerablemente diferente
se unen a los receptores CXC (CXCR) y son importantes para la activación del sistema inmunitario natural, en el que el reconocimiento de genes HLA
y movilización de neutrófilos. Se han descrito aumentos en las concen no es necesario para la destrucción de microorganismos patógenos.
traciones de IL 8 en el líquido amniótico, la sangre materna y el líquido

-
vaginal con partos prematuros asociados a infecciones. La IL 8 y la CCL2

Respuestas inmunitarias humorales: linfocitos B
-
también han sido implicadas en el parto prematuro provocado por el

estiramiento uterino que se produce con la gestación múltiple. Se ha y anticuerpos
propuesto una amplia inhibición de las quimiocinas como posible tratamiento La función de los linfocitos B es proteger los espacios extracelulares
para evitar el parto prematuro. En un modelo de ratón se ha demostrado (p. ej., plasma, vagina) en el cuerpo a través de los cuales suelen disemi
que un inhibidor de quimiocinas de amplio espectro bloquea el parto narse los microorganismos patógenos infecciosos (v. fig. 4.2A). Los
prematuro.32 Dentro de los tejidos gestacionales se cree que las quimiocinas linfocitos B combaten principalmente las infecciones segregando anti
promueven el parto prematuro y la inhibición de amplio espectro de las cuerpos, también llamados inmunoglobulinas. Existen muchas similitudes
quimiocinas constituye una estrategia interesante para el impedimento entre los linfocitos B y T. Al igual que los linfocitos T, los linfocitos B
del parto prematuro. también experimentan expansión clonal después de la estimulación antigénica
Algunos receptores de quimiocinas se utilizan como correceptores para y pueden ser identificados mediante una variedad de marcadores específicos
la entrada vírica del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los dos de superficie celular (p. ej., antígenos CD19, CD20 y BCR). Los linfocitos B
principales correceptores de quimiocinas para el VIH son CXCR4 y CCR5, activados pueden proliferar y diferenciarse en células plasmáticas secretoras
ambos expresados en linfocitos T activados. El CCR5 también se expresa de anticuerpos. Los anticuerpos controlan la infección mediante varios
mecanismos, como neutralización, opsonización y activación del com Isotipos de anticuerpos

plemento. La neutralización de un microorganismo patógeno se refiere al Los anticuerpos comparten la misma estructura general producida por
proceso de fijación del anticuerpo, que impide que el microorganismo la interacción y unión de cuatro polipéptidos diferentes (fig. 4.5). Estos
patógeno se una a la superficie celular y sea internalizado. Por otra parte, constan de dos cadenas ligeras (L) idénticas (23 kDa) y dos cadenas
los anticuerpos que recubren al microorganismo patógeno pueden aumentar pesadas (H) idénticas (55 kDa). La composición de la cadena H determina
la fagocitosis, también denominada opsonización. Los anticuerpos también el isotipo, la función y la distribución del anticuerpo en el organismo. En
pueden activar directamente la vía clásica del complemento. La activación los seres humanos, existen cinco tipos de cadenas H –denominadas μ (M),
del linfocito B hace que prolifere y se diferencie en una célula plasmática δ (D), γ (G), α (A) y ε (E)– que corresponden a los cinco principales isotipos
secretora de anticuerpos. de anticuerpos (inmunoglobulina M [IgM], IgD, IgG, IgA e IgE). Para
El repertorio inmunitario de los linfocitos B cambia drásticamente combatir con eficacia a los microorganismos patógenos extracelulares, los
durante el embarazo.33 Con el avance de la gestación los linfocitos B anticuerpos deben estar especializados para cruzar los epitelios en diferentes
inmaduros, que son los precursores de los linfocitos B maduros específicos compartimentos corporales. De hecho, los anticuerpos son elaborados en
de antígeno, se encuentran notablemente reducidos en la médula ósea, la varias clases o isotipos distintos (es decir, IgM e IgG) que varían en su com-
sangre y el bazo maternos de las ratonas embarazadas. Durante el embarazo posición. Los linfocitos B vírgenes expresan solo IgM e IgD. Los linfocitos B
se reduce la linfopoyesis de los linfocitos B, proceso en el que puede activados son sometidos a un proceso de cambio de isotipo; proceso que
intervenir como mediador el aumento normal de estradiol del embarazo.34 produce diferentes isotipos de anticuerpos especializados para diferentes
El estradiol reduce las concentraciones de IL-7, un factor crucial necesario funciones y áreas del organismo.
para la producción de linfocitos B en la médula ósea. Esta reducción de los El primer anticuerpo que es producido durante una respuesta
linfocitos B inmaduros se potencia aún más durante la segunda mitad del inmunitaria es la IgM, porque es expresada antes del cambio de isotipo.
embarazo por la eliminación provocada por antígenos de los linfocitos B La concentración sérica de IgM es de 50 a 400 mg/dl, con una semivida en
inmaduros.35 En contraste con la reducción de los linfocitos B inmaduros, circulación de 5 días. Los anticuerpos IgM tienen baja afinidad, pero los
la cifra de linfocitos B maduros aumenta durante el embarazo, sobre todo anticuerpos forman pentámeros que compensan al unirse en múltiples
en los ganglios linfáticos que drenan el útero.33 En general, el embarazo se puntos al antígeno. La IgM es muy eficaz en la activación del sistema del
asocia con cambios profundos en el número y la diversidad de los subtipos complemento, que es fundamental durante las primeras etapas del control
de linfocitos B. de una infección. Otros isotipos dominan en las últimas etapas de las
Se cree que los autoanticuerpos producidos por los linfocitos B contra respuestas de anticuerpos.
el receptor de angiotensina I (AT1 AA) desempeñan un papel en la
-
La IgG constituye aproximadamente el 75% de la inmunoglobulina

aparición de hipertensión y proteinuria en mujeres con preeclampsia y sérica en adultos y se divide a su vez en cuatro subclases (IgG1, IgG2,
restricción del crecimiento intrauterino fetal.36 Los AT1-AA están presentes IgG3 e IgG4). El tamaño más pequeño de la IgG y su estructura monomérica
en el 70 al 95% de las mujeres con preeclampsia y el valor cuantitativo de le permite difundirse fácilmente en sitios extravasculares. La transferencia
los anticuerpos se correlaciona con la gravedad de la enfermedad. Los de IgG de la madre al feto comienza ya a las 13 semanas y aumenta de
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AT1-AA pueden unirse a células endoteliales y placentarias in vitro para forma lineal con el tiempo; todos los subtipos de IgG son transferidos al
ocasionar estrés oxidativo, producción de citocinas y endotelinas. La feto con mayor y menor transferencia de IgG1 e IgG2, respectivamente.
transferencia de estos autoanticuerpos de mujeres con preeclampsia también La IgA es la clase de anticuerpos predominante en las secreciones
puede provocar hipertensión y proteinuria en ratonas embarazadas.36 Aunque epiteliales de la vagina, el intestino y el pulmón. La IgA forma dímeros
existe un amplio espectro de anomalías inmunológicas en la preeclampsia, y actúa principalmente como un anticuerpo neutralizante. Como anticuerpo
el concepto de que un autoanticuerpo puede producir enfermedad durante secretado, la IgA no se encuentra en estrecho contacto ni con los fagocitos
el embarazo está bien establecido. Por ejemplo, la enfermedad de Graves ni con el complemento y, por tanto, es menos eficaz en la opsonización y
es la causa más frecuente de tirotoxicosis durante el embarazo. Más del 80% la activación del complemento. La IgA es el principal anticuerpo de la
de las personas con enfermedad de Graves presentan autoanticuerpos contra leche materna, que proporciona al recién nacido inmunidad humoral
el receptor de la hormona estimulante del tiroides. Es probable que los de la madre (v. capítulo 25). Los recién nacidos son especialmente susceptibles
linfocitos B resulten beneficiosos para establecer la tolerancia fetal, pero a los microorganismos patógenos infecciosos a través de su mucosa intestinal,
también pueden contribuir a la patogenia de ciertas complicaciones obstétricas y la IgA es muy eficaz a la hora de neutralizar a estas bacterias y toxinas.
como la preeclampsia.
Sitio de unión
Linfocitos B reguladores del antígeno
Una población singular de linfocitos B, llamados linfocitos B reguladores
Región
(BREG), actúa inhibiendo las respuestas inflamatorias que contribuyen a
H
V
bisagra
la autoinmunidad y pueden desempeñar un papel clave en el manteni
miento de la tolerancia fetal. Una función esencial de los linfocitos BREG
H1
es la producción de IL-10, que es una poderosa citocina antiinflamatoria.

L
V
C
Además, los linfocitos BREG controlan las respuestas inflamatorias inhibiendo

la producción de la citocina proinflamatoria TNF-α, manteniendo las DC
en un estado inmaduro y reduciendo la proliferación de linfocitos T CD4+ Cadena
L
C
específicos de antígeno.37 El papel de los linfocitos BREG en la producción ligera

de IL-10 tiene una importancia especial durante el embarazo. Aunque no
CH2
es necesaria para un embarazo con éxito, la IL-10 protege contra los resultados
adversos del embarazo si se produce inflamación. En ratonas embarazadas,
un estímulo inflamatorio de dosis baja (inoculación de lipopolisacáridos)
se asoció con una tasa considerablemente mayor de muerte fetal prematura
CH3
cuando la ratona era deficiente en IL-10 en comparación con las ratonas

de control; la administración de IL-10 exógena atenuó la producción de
citocinas proinflamatorias en el suero y redujo notablemente la tasa de
muerte fetal prematura tanto en ratonas deficientes en IL-10 como en las Cadenas pesadas
ratonas control. La producción de IL 10 por los linfocitos BREG probable
-
Figura 4.5 Estructura de una inmunoglobulina. Los linfocitos B producen

mente mejora otros mecanismos de tolerancia fetal y ayuda a controlar

inmunoglobulinas para neutralizar sustancias extrañas, como bacterias y virus.

las respuestas inflamatorias excesivas que ponen en peligro la finalización Son proteínas grandes en forma de Y que se encuentran en el suero y el
satisfactoria del embarazo. plasma.

Los estudios epidemiológicos indican que las muertes por enfermedades TREG «naturales» expresan CD4 y CD25 (CD4+, CD25+), pero existen otras
diarreicas podrían reducirse entre 14 y 24 veces con la lactancia materna, poblaciones de linfocitos T «supresores» que pueden ser generados in vitro
debido en parte a la transmisión materno-infantil de IgA. (p. ej., Tr1, Th3). Aunque inicialmente se pensó que los linfocitos T CD4+
La IgE presenta la concentración más baja en suero de todos los anti- CD25+ eran definidos por la expresión del factor de transcripción Forkhead
cuerpos, pero se une con eficacia a los receptores de los mastocitos. La box p3 (Foxp3), esta población es más compleja y, a veces, expresa otros
unión de IgE del anticuerpo desencadena que los mastocitos liberen gránulos, factores reguladores. Los linfocitos TREG son únicos entre los muchos
lo que provoca una respuesta alérgica. La exposición materna prenatal a mecanismos identificados para mantener la tolerancia del feto, porque
alérgenos puede tener un efecto sobre la IgE en el feto al nacer; la concen- los linfocitos TREG fetales específicos de antígeno se mantienen después
tración de alérgenos de los ácaros del polvo doméstico se ha correlacionado, del parto, lo que puede beneficiar al siguiente embarazo (v. «Tolerancia
de manera dependiente de la dosis, con la IgE total medida en la sangre materna del feto»).38 La gonadotropina coriónica humana (hCG) actúa
capilar del talón del recién nacido. La IgE también desempeña un papel como una quimiotaxina para los linfocitos TREG en la superficie de contacto
destacado en las respuestas inmunitarias a los parásitos eucariotas. materno fetal y en el ratón estimula la producción de TREG y su actividad
-
inhibidora. De modo parecido, el número de linfocitos BREG y la secreción

LINFOCITOS T de IL-10 por BREG aumentó cuando se cultivó de forma simultánea con
hCG. De esta manera, la hCG puede actuar como un regulador precoz
Cuando los microorganismos patógenos se replican dentro de las células fundamental para la tolerancia fetal al estimular las poblaciones y la actividad
(p. ej., virus), son inaccesibles para los anticuerpos y deben ser destruidos inhibidora de los linfocitos TREG y BREG.
por los linfocitos T. Los linfocitos T son linfocitos responsables de las La función de los linfocitos TREG durante el embarazo puede ser
respuestas inmunitarias celulares de la inmunidad adaptativa, que fundamental para la tolerancia fetal, pero probablemente subyace a la
requieren interacciones directas entre los linfocitos T y las células huésped susceptibilidad singular de las embarazadas a la infección por Listeria
que portan el antígeno que los linfocitos T reconocen. El complejo TCR monocytogenes y la posterior muerte fetal. Los linfocitos T CD8+ específicos
es común a todos los linfocitos T maduros. Los linfocitos T desarrollan la de microorganismo patógeno confieren protección contra L. monocytogenes.
amplia gama de especificidad de antígeno a través de una serie de reorde- Los linfocitos TREG actúan inhibiendo la función de los linfocitos T CD8+,
namientos de genes de TCR, y muchos aspectos de los reordenamientos de que es necesaria para la tolerancia fetal, pero altera de forma secundaria la
TCR son similares a los que producen la especificidad de anticuerpos. Por respuesta inmunitaria materna hacia L. monocytogenes, que es necesaria
ejemplo, durante la replicación vírica dentro de una célula huésped, el para la erradicación bacteriana.39,40 La infección por L. monocytogenes se
antígeno vírico es expresado en la superficie de la célula infectada. Los asocia con una reducción de los linfocitos TREG, lo que se traduce en una
linfocitos T reconocen estos antígenos extraños presentados por las moléculas alteración de la tolerancia fetal y, posiblemente, la muerte fetal.39 Aunque
de HLA. Las moléculas de HLA de clase I presentan péptidos de proteínas las células del trofoblasto son resistentes a L. monocytogenes in vitro, la
en el citosol, que pueden consistir en proteínas degradadas del huésped o placenta se infecta mucho in vivo, quizás debido a las acciones inmunode-
víricas. Las moléculas de HLA de clase II se unen a péptidos derivados de presoras iniciales de los linfocitos TREG. Una vez infectada, la placenta
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proteínas en vesículas intracelulares. actúa como un reservorio de L. monocytogenes, que continuamente libera
Existe una variedad de linfocitos T que expresan diferentes marcadores bacterias a la circulación materna y propaga la infección evitando la
de superficie celular (es decir, CD4, CD8) y receptores con diferentes eliminación bacteriana hasta que la placenta es expulsada.41 Por el contrario,
especificidades de antígeno. Los linfocitos T citotóxicos destruyen direc la expansión de TREG confiere protección para la infección palúdica, que
tamente las células infectadas y expresan una variedad de antígenos de altera la inmunidad antiparasitaria del huésped y permite que aumente la
superficie celular y receptores específicos, como el CD8. Los linfocitos carga parasitaria en la placenta. El papel de los linfocitos TREG en el embarazo
T cooperadores activan los linfocitos B y expresan CD4. Los linfocitos T puede explicar la extraordinaria susceptibilidad de las embarazadas a ciertas
citotóxicos y cooperadores reconocen péptidos unidos a proteínas de dos infecciones perinatales.
clases diferentes de moléculas de HLA (v. fig. 4.2B). Las células presentadoras
de antígenos presentan el antígeno a los linfocitos T CD8+ en el contexto Subpoblaciones de linfocitos T cooperadores
de moléculas de HLA de clase I (p. ej., HLA-A). Por el contrario, las células Los linfocitos T CD4+ fueron clasificados inicialmente en subpoblaciones
presentadoras de antígenos que presentan antígenos con moléculas de HLA Th1 y Th2 según su función principal. El número de subpoblaciones continúa
de clase II (p. ej., HLA-DR) interactúan con linfocitos T portadores de CD4. expandiéndose y ahora incluye linfocitos T reguladores (TREG), Th17, lin-
El VIH emplea múltiples estrategias para desactivar las respuestas focitos T cooperadores foliculares (TFH), Th22 y Th9. La subpoblación Th1
de los linfocitos T principalmente dirigiéndose a los linfocitos T CD4+. es importante en el control de infecciones bacterianas intracelulares como
Dirigir la infección vírica a los linfocitos T CD4+ permite que el virus Mycobacterium tuberculosis y células infectadas por virus. Las bacterias
controle y, finalmente, destruya a esta importante subpoblación de linfocitos T. intracelulares sobreviven porque las vesículas que ocupan no se fusionan
El VIH destruye los linfocitos T CD4+ mediante la inactivación vírica directa, con los lisosomas intracelulares, que contienen una variedad de enzimas y
reduciendo el umbral de apoptosis de las células infectadas, y mediante los sustancias antimicrobianas. Los linfocitos Th1 activan los macrófagos para
linfocitos T CD8+ que reconocen los péptidos víricos en la superficie de provocar la fusión de sus lisosomas con vesículas que contienen las bacterias.
los linfocitos T CD4+. Los linfocitos T CD8+ ayudan a contener la infección, Los linfocitos Th1 también liberan citocinas y quimiocinas que atraen a los
pero son incapaces de erradicar el virus. Los mutantes víricos producidos macrófagos al sitio de infección, como IL-2, IFN-γ e IL-12. Los linfocitos Th1
durante uno de los primeros pasos de la infección vírica contribuyen a la son los principales linfocitos T CD4 que provocan el rechazo del trasplante
evasión de las células infectadas por virus de la destrucción de los linfoci- e, históricamente, fueron considerados como una amenaza para la
tos T CD8+. El VIH también tiene una transcriptasa inversa propensa a tolerancia materno fetal. Por el contrario, los linfocitos Th2 reprimen la
-
errores que copia el genoma del ARN vírico en el ADN, cometiendo «errores» diferenciación de los linfocitos Th1 y ayudan a activar los linfocitos B
que conducen a la producción de variantes víricas. La presentación de proporcionando una «segunda señal» y produciendo citocinas (es decir,
péptidos de variantes del VIH por linfocitos T CD4+ también puede interferir IL 4, IL 5, IL 13). Los linfocitos Th2 también actúan erradicando parásitos
- - -
y disminuir la respuesta de los linfocitos T CD8+ al virus original (natural). y coordinando reacciones alérgicas mediante la regulación del cambio de
Por último, el gen del factor de regulación negativa del VIH (nef) disminuye isotipo de anticuerpos. Los linfocitos Th17 producen selectivamente IL 17 -
la expresión de moléculas de HLA de clase II y CD4, lo que reduce la y desempeñan un papel clave en la patogenia de las enfermedades
presentación de antígenos víricos en la superficie celular. autoinmunitarias y la producción de inflamación. Se cree que las respuestas
inmunitarias mejoradas de los Th17 se asocian con muchas enfermedades
Linfocitos T reguladores autoinmunitarias, como la artritis reumatoide (AR), la esclerosis múltiple
Los linfocitos TREG ahora son reconocidos como reguladores maestros y la enfermedad inflamatoria intestinal. Las subpoblaciones de linfocitos T
del sistema inmunitario, una acción que logran disminuyendo las res cooperadores CD4+ son bastante complejas e importantes para actuar como
puestas de los linfocitos T específicos de antígeno para reducir el daño mediadoras en el control de las respuestas inmunitarias a través de la
tisular durante la inflamación e impedir la autoinmunidad. Los linfocitos producción de citocinas y la activación de los linfocitos B.
SISTEMA INMUNITARIO FETAL El sistema inmunitario neonatal presenta retos únicos en el momento
del parto cuando el recién nacido ya no está protegido de los microor
Las descripciones del desarrollo del sistema inmunitario fetal son ganismos patógenos por la placenta y el sistema inmunitario materno.
relativamente limitadas, pero existe suficiente información para determinar Una observación desconcertante ha sido que los linfocitos T neonatales
que el feto, incluso muy al inicio de la gestación, presenta capacidad pueden llegar a ser activados a nivel funcional in vitro y, sin embargo, el
inmunitaria natural.42 La inmunidad adquirida, en concreto la capaci recién nacido es profundamente susceptible a la infección generalizada,
dad de producir una respuesta humoral, aparece más lentamente y no como lo demuestran las altas tasas de muertes neonatales relacionadas con
es completamente funcional hasta mucho después del nacimiento. Muchos las infecciones en los países con ingresos bajos y medios. Para investigar la
de los mecanismos protectores inmunitarios que existen para proteger al base de la susceptibilidad neonatal a la infección, se utilizó un modelo de
feto tanto de microorganismos patógenos como del reconocimiento ratón de L. monocytogenes en el que los recién nacidos presentan una
inmunológico materno ocurren en la superficie de contacto materno-fetal. disminución de la supervivencia y las cifras bacterianas son 1.000 veces
Por fortuna, las anomalías del desarrollo inmunológico normal son relati- más altas que en los adultos.43 Cabe destacar que la transferencia de células
vamente infrecuentes. Sin embargo, cuando aparecen, pueden tener efectos inmunitarias adultas de los esplenocitos a los recién nacidos ocasionó una
profundos sobre la salud del recién nacido y del niño. Algunas de las disminución de la producción de citocinas por parte de las células adultas;
inmunodeficiencias más habituales se enumeran en la tabla 4.2. cuando las células inmunitarias neonatales fueron transferidas al adulto,
El desarrollo tímico fetal comienza con un timo primordial alrededor las células neonatales mostraron una mayor producción de citocinas. Estos
de las 7 semanas de gestación. En primer lugar, el timo es colonizado resultados indicaron una inhibición activa de la respuesta inmunitaria en
con células del hígado fetal entre las 8.5 y las 9.5 semanas de gestación. el recién nacido, que se detectó que reside dentro de una población de
Estas células expresan antígenos de superficie de linfocitos T primitivos eritrocitos fetales (CD71+) que producen una enzima llamada arginasa. La
(CD34) y tempranos (CD7). Entre las 12 y 13 semanas, las células del hígado destrucción de los linfocitos CD71+ permitió al recién nacido defenderse
y el bazo fetales expresan el TCR. A las 16 semanas de gestación, el timo de E. coli y L. monocytogenes, con la observación asociada de que el intestino
fetal presenta regiones corticales y medulares distintas, lo que indica madurez fetal se inflamaba. Los linfocitos CD71+ actúan protegiendo al recién
funcional, y esto se confirma por la respuesta enérgica a la estimulación nacido de la inflamación excesiva que se produce por los microbios
alógena y mitógena. Desde el punto de vista funcional, los linfocitos T comensales durante la colonización bacteriana del intestino, a expensas
fetales muestran capacidad proliferativa muy pronto en la gestación. La de deteriorar la inmunidad neonatal contra las infecciones generalizadas.
estimulación por fitohemaglutinina de los linfocitos T fetales in vitro puede El conocimiento del fundamento de la susceptibilidad neonatal a la infección
demostrarse ya a las 10 semanas. Las respuestas alógenas en cultivos de puede permitir nuevas estrategias terapéuticas.
linfocitos mixtos pueden detectarse en células obtenidas del hígado fetal a
las 9,5 semanas y se observan de forma constante a las 12 semanas de Trasplante de sangre de cordón
gestación. El sistema inmunitario fetal produce linfocitos TREG dentro de los La sangre fetal contiene una alta frecuencia de células madre hemato
ganglios linfáticos en respuesta a las células microquiméricas maternas, lo poyéticas, así como linfocitos T vírgenes y linfocitos NK, lo que la convierte
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que es una prueba más de que los linfocitos T fetales son funcionales y en una fuente ideal de células para el trasplante de células hematopoyéticas.
deben ser regulados para evitar una respuesta inmunitaria.5 En 1988 se llevó a cabo el primer trasplante de células hematopoyéticas en
La ontogenia del desarrollo de los linfocitos B fetales es, en muchos un niño con anemia de Fanconi utilizando una muestra de sangre del cordón
aspectos, paralela al desarrollo de los linfocitos T, siendo identificados los umbilical de un hermano con HLA idéntico. En la actualidad, se han realizado
linfocitos pre-B tempranos (CD19 y CD20) mediante señales en la superficie más de 40.000 trasplantes de sangre de cordón y, a menudo, se solicita a
celular del hígado fetal entre las 7 y 8 semanas de gestación. Por último, los obstetras que recojan la sangre del cordón umbilical que queda en la
estas células son producidas en la médula ósea fetal cuando la médula se placenta después del pinzamiento del cordón. Normalmente, la sangre del
convierte en el órgano hematopoyético primario en el segundo trimestre. cordón umbilical se recoge en bolsas de sistema cerrado o jeringas que
La expresión superficial de IgM se puede observar ya a las 9-10 semanas. contienen aditivos anticoagulantes. El volumen promedio por recogida es
Las células de la circulación fetal expresan los antígenos habituales de de aproximadamente 75 ml de sangre de cordón, que es procesada para
linfocitos B (CD20) entre las 14 y 16 semanas de gestación, y se ha observado reducir los eritrocitos y luego crioconservada para su posterior uso. Las
secreción de IgM ya a las 15 semanas. La concentración de IgM continúa muestras de sangre de cordón umbilical son procesadas ya sea en bancos
aumentando y alcanza valores posnatales normales al año de edad. La públicos o privados de sangre del cordón umbilical. Las muestras conservadas
aparición de IgG e IgA de superficie se observa en los linfocitos B fetales en bancos privados de sangre de cordón serán reservadas para la familia
a las 13 semanas con secreción de IgG a las 20 semanas de gestación. Las del donante, con una necesidad estimada de uso entre 1 por 1.000 y 1 por
concentraciones posnatales de inmunoglobulina no se alcanzan hasta 200.000. Las muestras donadas a los bancos públicos de sangre de cordón
aproximadamente los 5 años de edad. umbilical son procesadas, tipadas según HLA e incorporadas al National
TABLA 4.2 Inmunodeficiencias frecuentes

Nombre habitual Anomalía Células afectadas Comentarios

X-SCID Cadena γ común del receptor de IL-2 Linfocitos T y La forma recesiva ligada al cromosoma X y más frecuente
linfocitos NK de SCID supone aproximadamente el 45-50%
de los casos
ADA-SCID Anomalía en el metabolismo de las purinas que conduce Linfocitos T, linfocitos Autosómica recesiva que afecta tanto a niños como a niñas
a una acumulación anormal de adenosina B y linfocitos NK Supone aproximadamente el 20% de los casos de SCID
Deficiencia de Jak-3 Mutación en el cromosoma 19 de la cinasa 3 de Jano Linfocitos T y Autosómica recesiva que afecta tanto a niños como a niñas
que es activada por la unión de citocinas a la cadena linfocitos NK Supone aproximadamente el 10% de los casos de SCID
γ común del receptor de IL-2
Síndrome de hiper-IgM Anomalía en el ligando CD40 (linfocito T) y la IgM elevada Ligado al cromosoma X y autosómico recesivo
autosómico recesivo señalización de CD40 (linfocito B), que se traduce en
la incapacidad de cambiar de clase de inmunoglobulina
ADA-SCID, inmunodeficiencia combinada grave por deficiencia de adenosina desaminasa; IgG, inmunoglobulina G; IgM, inmunoglobulina M; IL-2, interleucina 2;
NK, linfocito citolítico natural; X-SCID, inmunodeficiencia combinada grave ligada al cromosoma X.

Marrow Donor Program (Programa Nacional de Donantes de Médula Ósea), singular demostró que los órganos linfáticos secundarios son un sitio primario
donde se ponen a disposición de cualquier persona que requiera un trasplante de presentación de aloantígenos fetales y placentarios por parte de las células
de médula ósea. La principal ventaja de los bancos públicos es que las maternas presentadoras de antígenos.48,49 El reconocimiento materno de
muestras están disponibles para los grupos étnicos que, tradicionalmente, los aloantígenos «fetales» probablemente comienza antes del embarazo en
presentan dificultades para encontrar un donante compatible con HLA los ganglios linfáticos que drenan el útero después del coito con exposición
adecuado (p. ej., indígenas estadounidenses, asiáticos/isleños del Pacífico del aparato genital al líquido seminal de la pareja masculina.50 Otra superficie
y afroamericanos). El American Congress of Obstetricians and Gyneco de contacto es el sincitiotrofoblasto, que constituye la capa más externa de
logists recomienda que, si un paciente solicita información sobre la las vellosidades coriónicas y se encuentra en contacto directo con la sangre
recogida y la conservación de sangre del cordón umbilical, se debería materna en el espacio intervellositario. Los macrófagos maternos y fetales
proporcionar información equilibrada y precisa sobre las ventajas y también se encuentran en estrecho contacto en la capa de corion de las
desventajas de los bancos públicos frente a los privados. Los bancos membranas fetales. En resumen, la compleja naturaleza de las células y
privados de sangre del cordón umbilical parecen ser rentables solo para muchos lugares de la «superficie de contacto materno fetal» requieren
-
los niños con una probabilidad muy alta de necesitar un trasplante de varios mecanismos inmunitarios diferentes para impedir el rechazo fetal.
células madre. Analizamos muchos de los mecanismos bien conocidos de tolerancia fetal
Las muestras de sangre del cordón umbilical se usaron inicialmente solo centrando la atención en los linfocitos TREG debido a interesantes estudios
en niños debido al reducido número de linfocitos CD34+ que estaban presentes que implican su papel fundamental.
en la muestra del donante. A medida que aumentaba el uso, incluso en el
contexto de una coincidencia de HLA inferior a la ideal, el éxito del pren-
dimiento del injerto se acompañó de una reducción en la frecuencia de la Tolerancia mediante la regulación de los linfocitos T
enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) grave (grados 3 y 4). maternos
Debido al éxito observado en los niños, las muestras de sangre del cordón Durante el embarazo los linfocitos T maternos adquieren un estado de
umbilical ahora se usan habitualmente en adultos. Tras el prendimiento del tolerancia para los aloantígenos fetales. Esto se ha demostrado de manera
injerto, solo suele predominar una fuente de donante y el receptor no elegante en ratonas que fueron sensibilizadas contra antígenos paternos
desarrolla quimerismo mixto de múltiples fuentes. En 2010 había más de conocidos antes del embarazo.7,45 Durante el embarazo, las ratonas se volvieron
800.000 unidades de sangre de cordón umbilical sin relación conservadas tolerantes a los mismos antígenos paternos expresados por el feto que fueron
en todo el mundo en bancos públicos y 5 millones de muestras almacenadas previamente reconocidos y destruidos. Existen varios mecanismos para
en bancos privados. Las unidades de sangre de cordón umbilical son inhibir las respuestas de los linfocitos T maternos. Los linfocitos T maternos
compartidas a nivel internacional con aproximadamente el 40% de las activados pueden ser eliminados, destruidos o volverse anérgicos de varias
unidades emparejadas con un donante enviado a través de una frontera. El formas. La inhibición de la activación de los linfocitos T por los linfocitos
obstetra-ginecólogo puede desempeñar un papel importante en la mejora TREG maternos es un tema central de este apartado, pero para regular la
de la disponibilidad de unidades de sangre de cordón a nivel internacional activación de los linfocitos T también se producen otros mecanismos, como
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al animar a las embarazadas a donar a un banco público de sangre de cordón. el silenciamiento génico de las quimiocinas en las células deciduales
estromales, el aumento de un receptor inmunoinhibidor de linfocitos T
TOLERANCIA MATERNA DEL FETO (muerte programada 1, PD-1), la reducción enzimática de triptófano
(indolamina 2,3-dioxigenasa; IDO) y la presencia del ligando Fas (FasL) y
El embarazo es un fenómeno inmunológico extraordinario en el que no moléculas de la familia B7 (B7-DC, B7-H2, B7-H3) en el trofoblasto pla-
se produce el rechazo inmunitario normal de tejidos extraños. El sistema centario.49,51-53 La importancia de inhibir los linfocitos T maternos para
inmunitario materno reconoce claramente las células fetales como extrañas44 impedir el rechazo fetal es evidente por los múltiples mecanismos empleados
porque el 30% de las mujeres primíparas y multíparas forman anticuerpos tanto en la periferia como en la superficie de contacto materno-fetal.
contra el HLA paterno heredado del feto. Sin embargo, la presencia de estos Los linfocitos TREG inhiben las respuestas inmunitarias específicas de
anticuerpos no parece ser dañina para el feto. Los linfocitos T maternos antígeno y se encuentran elevados en la circulación materna de mujeres
específicos para antígenos fetales también existen durante el embarazo, pero y ratonas durante el embarazo.54 Fuera del embarazo, los TREG (CD4+,
parecen ser hiporreactivos.7,45 A pesar del reconocimiento inmunológico CD25+) actúan principalmente impidiendo que se produzcan respuestas
materno el crecimiento y desarrollo normales del feto requiere varias autoinmunitarias cuando los linfocitos T autorreactivos eluden el timo
adaptaciones maternas y fetales que, en la mayoría de las mujeres, permiten durante el desarrollo normal de los linfocitos T. En las ratonas, la reducción
que los embarazos sean llevados a término sin incidentes. de los linfocitos TREG CD25+ provocó reabsorciones fetales de apareamientos
El logro de la tolerancia fetal exige la colaboración entre las células alógenos. En un modelo de ratona de aborto espontáneo, la transferencia
inmunitarias maternas y fetales en múltiples lugares, que están en contacto de linfocitos TREG de ratonas con un embarazo normal también podría
directo entre sí (fig. 4.6). Una superficie inmunitaria de contacto mater- evitar el aborto en las ratonas que de otro modo estarían destinadas a
no-fetal fundamental se encuentra dentro de la decidua materna al principio abortar. En mujeres con aborto espontáneo de repetición y preeclampsia,
del embarazo, cuando las arterias espirales están siendo remodeladas por existe una disminución en el número de linfocitos TREG CD4+ CD25+, lo
células trofoblásticas extravellosas invasoras para establecer el lecho vascular que indica una relación entre estas afecciones y la actividad de los TREG. Se
placentario. Las células trofoblásticas extravellosas son de origen fetal y desconoce el mecanismo de inhibición de los TREG de las respuestas de los
entran en contacto con muchas células maternas diferentes, como macrófagos, linfocitos T, pero puede estar implicado el contacto celular directo o la
linfocitos dNK y linfocitos T. La complejidad de esta superficie de contacto producción de citocinas antiinflamatorias, como IL-10 y TGF-β.
se puso de manifiesto cuando recientemente se realizó la primera recons- El embarazo impulsa de manera selectiva la expansión de los linfocitos
trucción unicelular y el mapa transcripcional de la decidua y la sangre TREG maternos (> 100 veces), que se mantienen después del parto y se
materna en el primer trimestre; estos resultados indican un aumento expanden rápidamente en un posterior embarazo.38 Esta población
coordinado de los receptores en las células trofoblásticas extravellosas en preexistente de linfocitos TREG maternos específicos del feto está preparada
conjunto con la expresión de ligandos emparejados por los linfocitos dNK para comunicar tolerancia y beneficiar al siguiente embarazo. Los linfocitos
que dirigen la inmunomodulación, la invasión y la adhesión celular.46 Este TREG pueden ser generados mediante varios mecanismos. Antes de la
también fue el primer estudio en detectar tres estados diferentes de linfocitos concepción, los linfocitos TREG pueden ser producidos tras la exposición al
dNK (dNK1 a dNK3), que corresponden a diferencias en la expresión de líquido seminal.55 Durante el embarazo, la inducción de linfocitos TREG
receptores, citocinas y quimiocinas que favorecen la tolerancia inmunológica. periféricos (pTREG) puede producirse mediante la exposición de DC inmaduras
Otra superficie de contacto materno fetal clave se encuentra dentro de
- a los antígenos fetales liberadas a la circulación materna desde la placenta
los ganglios linfáticos y el bazo maternos, donde las células dendríticas (v. «Mejoría de la artritis reumatoide en el embarazo»).6,56 También se ha
maternas presentan antígenos a los linfocitos T provenientes de los demostrado que los estrógenos aumentan la proliferación de linfocitos TREG,
desechos apoptósicos del trofoblasto fetal desprendidos de la placenta.47 y las concentraciones más altas de estrógenos en el embarazo pueden impulsar
Una serie de estudios que utilizan un modelo murino con un antígeno fetal la expansión de esta población celular durante el embarazo.
Linfocitos T y B maternos
Vasos linfáticos aferentes Vénula endotelial
• La hCG estimula la proliferación de linfocitos BREG y TREG y
(del tejido) alta (VEA)
actúa como una quimiotaxina para los TREG hasta la superficie
de contacto materno-fetal
• Inducción de linfocitos TREG específicos fetales en los ganglios
linfáticos uterinos de drenaje tras la exposición al líquido seminal
• El embarazo provoca la expansión de linfocitos TREG, que se
mantienen después del parto y rápidamente se expanden Linfocitos
en el siguiente embarazo T vírgenes
• Aumento de PD-1 en los linfocitos T maternos Vasos

• El CNS1 (potenciador de Foxp3) permite la generación linfáticos
eferentes
de T REG maternos en la periferi a
Linfocitosa
• Los linfocitos B REG (B10) producen IL-10 T alterados
Ha
san cia la
gre
Órganos Célula
dendrítica
linfáticos
periféricos
Ganglios linfáticos y bazo
• La presentación persistente de antígenos
Antígeno
fetales por DC residentes en los ganglios
fetal Linfocito
Linfocito
Ganglios linfáticos a los linfocitos T CD8+
Clase II
TCR T
TREG Bazo provoca tolerancia
linfáticos
CD4
Célula • Eliminación parcial de linfocitos B maternos
dendrítica materna (Foxp3+, CD4+, CD25+) específicos para antígenos fetales
en el bazo y la médula ósea
Superficie de contacto materno-fetal,

decidua, trofoblasto velloso
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y extravelloso
• Expresión limitada de HLA Inmunidad fetal

polimorfo por trofoblasto extravelloso • Producción de linfocitos TREG en ganglios
(p. ej., HLA-G, HLA-E) Vellosidades linfáticos fetales específicos para células
coriónicas en
• Moléculas de la familia B7 la placenta microquiméricas maternas
(B7-DC, B7-H2, B7-H3) • Linfocitos CD71+ neonatales que expresan
• Reducción de triptófano arginasa 2 reducen la inflamación asociada
• Silenciamiento epigenético de con la rápida colonización intestinal por
genes de quimiocinas en las microbios comensales después del parto
células deciduales estromales
• Secreción de FasL
por el trofoblasto velloso
Vellosidad placentaria Decidua basal
• Receptores señuelo y receptores de anclaje
de TNF que no contienen dominios
de muerte Glándula
• El desprendimiento del sincitiotrofoblasto endometrial
libera células apoptósicas que contienen
antígenos fetales que provocan un fenotipo
«tolerógeno» de DC
• Reguladores negativos de la activación
Macrófago
del complemento (p. ej., CD59)
• Inhibición de Th1 y activación de Th2 Trofoblasto
extravelloso
• Secreción de IL-10
• Escaso número de DC en la decidua
• La función citolítica de los linfocitos dNK Linfocitos
es baja e inhibida aún más por HLA-G dNK
Linfocitos T
Célula gigante del
lecho placentario
Célula
dendrítica
Miometrio
Figura 4.6 Mecanismos que promueven la tolerancia materno-fetal. Se han descubierto muchos mecanismos y tipos de células diferentes que

impiden el rechazo o las respuestas inmunitarias peligrosas durante el embarazo. Hemos ilustrado algunos de estos mecanismos que funcionan dentro de
la superficie de contacto materno-fetal, las poblaciones maternas de linfocitos B y T, los órganos linfáticos secundarios y el mismo feto. La superficie de
contacto materno-fetal puede referirse a varios lugares donde las células maternas y fetales entran en contacto directo, como la decidua y el espacio
intervellositario. CNS, secuencia no codificante conservada; DC, células dendríticas; dNK, linfocito citolítico natural decidual; hCG, gonadotropina coriónica
humana; HLA, antígeno leucocítico humano; IL, interleucina; PD, receptor de muerte programada 1.

El Foxp3 es un factor de transcripción clave que programa la diferen- caso, la tolerancia y la eliminación de linfocitos T es probable que sean
ciación de linfocitos TREG. Dentro del gen Foxp3 se encuentran secuencias producidas por dos razones. En primer lugar, los antígenos fetales provienen
no codificantes conservadas evolutivamente, que contienen sitios de unión fundamentalmente de células apoptósicas, que provocan respuestas tolerógenas
para factores de transcripción y son cruciales para la inducción de la tras la captación por la DC. En segundo lugar, la naturaleza continua de la
transcripción de Foxp3. En concreto, la presencia de la secuencia no presentación de antígenos fetales en la que actúan como mediadoras las DC
codificante conservada 1 (CNS1) en el intrón de Foxp3 confiere la capacidad foliculares es una señal poderosa para provocar la tolerancia de los linfocitos T.64
de generar linfocitos TREG en la periferia, que fue un paso evolutivo Aunque se pensaba que las DC foliculares solo desempeñaban un papel
fundamental para permitir el desarrollo de la placenta de mamíferos.57 en la regulación de la inmunidad de los linfocitos B, ahora existen datos
Los linfocitos TREG pueden ser producidos en dos lugares, que ahora se cree de que la naturaleza a largo plazo de la presentación de antígenos por
que también informan acerca de su función: 1) producción en el timo (TREG estas células es un factor importante en la formación de la tolerancia de
tímicos [tTREG]) para actuar como mediadores en la tolerancia a los autoan- los linfocitos T periféricos a los antígenos fetales.
tígenos, o 2) inducción en la periferia (TREG periféricos [pTREG]) en respuesta
a bacterias comensales, comida o embarazo. En un modelo de ratona, se Tolerancia mediante antígenos leucocíticos humanos
encontró que los linfocitos pTREG específicos para un aloantígeno fetal se Las células trofoblásticas fetales están en contacto directo con la sangre
acumulaban en la placenta.57 La eliminación de la secuencia CNS1 en ratonas materna y deberían correr riesgo de rechazo inmunológico materno. La
provocó el aborto (reabsorción fetal) con infiltración de células inmunitarias expresión de moléculas del MHC por las células trofoblásticas fetales se
de la placenta y remodelación defectuosa de las arterias espirales uterinas. limita a los antígenos de clase I –principalmente HLA G, HLA E y HLA F
- - -
Cabe destacar que en los apareamientos singénicos (parejas reproductoras de clase Ib– que presentan polimorfismos limitados. La excepción a esta
con el mismo acervo genético), la eliminación de la secuencia CNS1 no se regla de variabilidad genética limitada es la expresión de HLA-C, una molécula
asoció con aborto fetal. Esto hace pensar que los linfocitos pTREG resultan de clase Ia que es muy polimorfa, expresada fundamentalmente por el
fundamentales para lograr la tolerancia fetal con disparidad de HLA trofoblasto extravelloso, y se cree que interactúa con los linfocitos dNK
materno-fetal. La CNS1 está muy conservada en los mamíferos euterios para facilitar la remodelación de las arterias espirales uterinas.65 Se cree
(placentarios) (es decir, seres humanos, delfines, elefantes), pero se encuentra que la expresión de HLA C por las células trofoblásticas fetales protege
-
ausente en mamíferos distintos de los euterios (ornitorrinco, ualabí) y en al citotrofoblasto invasivo de la destrucción por los linfocitos dNK y
no mamíferos (pez cebra) que carecen de placenta.57 Estos datos indican también se cree que contiene la infección placentaria. La remodelación
que la CNS1 es una secuencia no codificante fundamental en el gen de las arterias espirales depende de las interacciones del trofoblasto extra-
Foxp3, que permitió la evolución placentaria en mamíferos euterios. velloso con los linfocitos NK uterinos, principalmente a través de los
receptores HLA-C y KIR, respectivamente. Las combinaciones materno-fetales
específicas de los genotipos KIR y HLA-C están claramente asociadas con
Tolerancia mediante la regulación de los linfocitos B la preeclampsia y la pérdida reproductiva.65-67 Además, las interacciones del
maternos trofoblasto con los linfocitos T maternos probablemente desempeñan un
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Varios mecanismos actúan protegiendo al feto de un ataque en el que papel clave en el establecimiento de una placenta sana. Al principio del
intervienen como mediadores los anticuerpos. En primer lugar, los linfocitos embarazo normal, los linfocitos T reguladores específicos del feto son
B inmaduros son parcialmente eliminados en el bazo y la médula ósea incorporados desde la periferia materna a la decidua, y la cantidad y función
durante la segunda mitad del embarazo en ratonas.35 Las concentraciones de los linfocitos T reguladores deciduales se incrementa en el contexto de
del factor de activación de linfocitos B de la familia del factor de necrosis una discrepancia materno-fetal de HLA-C.
tumoral (BAFF) también se reducen durante el embarazo; el BAFF actúa Dada su extraordinaria distribución en el tejido trofoblástico fetal, se
estimulando de forma simultánea los linfocitos B y promoviendo la proli- cree que el HLA-G es un componente importante de la tolerancia fetal.
feración.33 Por último, los linfocitos BREG actúan reduciendo las respuestas Aunque se desconoce la función exacta del HLA-G, los datos indican que
inmunitarias mediante múltiples mecanismos, como la producción de el HLA-G inhibe la activación de macrófagos mediante ILT-4, un receptor
citocinas antiinflamatorias (p. ej., IL-10, TGF-β).58,59 Un cofactor importante inhibidor. Mediante interacciones con los linfocitos dNK, es probable que
para los linfocitos BREG es la hCG, y el aumento de hCG al comienzo del el HLA-G contribuya a mantener la tolerancia inmunitaria en la superficie
embarazo es probable que estimule la proliferación de linfocitos BREG de contacto materno-fetal y el embarazo normal. Sin embargo, otros
para apoyar la tolerancia temprana del feto.60,61 mecanismos también deben contribuir a este proceso porque se han descrito
embarazos normales en mujeres y fetos que carecen de un gen HLA-G
funcional (HLA-G nulo).68
Tolerancia mediante células dendríticas y presentación
de antígenos
Las células dendríticas (DC) presentan antígenos a los linfocitos T vírgenes Tolerancia mediante la regulación del complemento,
e inician la expansión y polarización de los linfocitos T contra los antígenos las quimiocinas y las citocinas
extraños, lo que podría presentar un problema para la tolerancia fetal. Por La inhibición local de la activación del complemento en la placenta puede
suerte, las DC son relativamente infrecuentes en la decidua, lo que limitaría ser importante para impedir el rechazo fetal o el parto prematuro, sobre
de manera eficaz la capacidad de iniciar una respuesta de los linfocitos T todo en el contexto de una inflamación o infección. En un modelo murino
contra los antígenos fetales que se encuentran en esta superficie de contacto de aborto inducido por anticuerpos antifosfolipídicos, la protección contra
materno-fetal.62 A pesar de la escasez de DC en la superficie de contacto mater- el aborto fue conferida antagonizando el factor B, un componente alternativo
no-fetal, los antígenos fetales son detectado en ratones en todos los órganos del complemento. En un modelo murino también se observaron anomalías
linfáticos secundarios (bazo, ganglios linfáticos). Los antígenos del feto son en la formación de la placenta asociadas con la activación de la vía alter-
presentados exclusivamente por las células maternas presentadoras de nativa del complemento y el C3 materno. Por último, varios reguladores
antígenos (CPA), lo cual es bastante diferente del caso de un órgano tras- negativos del complemento son expresados por las células trofoblásticas,
plantado, en el que las CPA del donante o bien del huésped son capaces de como el CD59 (antagonista del MAC), la proteína cofactor de membrana
presentar antígenos e iniciar respuestas de linfocitos T.48 La fuente de antígenos y el factor acelerador de la descomposición (inhibidores de las convertasas
fetales proviene principalmente de los desechos trofoblásticos apoptósicos de C3 y C5).69 Cuando un regulador negativo del complemento murino
que se desprenden de la placenta como consecuencia del crecimiento pla- Crry fue eliminado por vía genética, la supervivencia del embrión se vio
centario normal. Un mecanismo interesante para promover la tolerancia afectada y se observó una inflamación placentaria.70 En este modelo la
fetal ocurre mediante la captación de antígenos fetales por las DC foliculares, activación de C3 desempeña un papel importante en el rechazo fetal, porque
lo que ocasiona un período prolongado de presentación de antígenos fetales los embriones sobrevivieron cuando los ratones Crry genéticamente deficientes
de semanas a meses.63 Varias olas de DC provenientes de la médula ósea fueron apareados con ratones deficientes en C3. Varios estudios señalan
toman muestras de los antígenos fetales presentados por las DC foliculares que la inhibición de la activación del complemento puede contribuir de
y, posteriormente, vuelven a presentar estos antígenos a los linfocitos T CD8+ forma importante a la tolerancia fetal, sobre todo en el contexto de la
maternos, lo que provoca la eliminación de los linfocitos T CD8+. En este inflamación.
La expresión de quimiocinas y algunas citocinas en la superficie de conduce a una fractura de la tolerancia fetal mediante una reducción de
contacto materno-fetal podría ser peligrosa para el feto, porque estas pequeñas los linfocitos TREG que lleva a la infiltración de linfocitos T CD8+ maternos
proteínas pueden ser inflamatorias y atraer células inmunitarias. Se descubrió en la placenta y al daño fetal.40 Una vez que la tolerancia materno-fetal está
que la regulación de la expresión de quimiocinas (CXCL9, CXCL10, lo suficientemente alterada como para permitir que los linfocitos T maternos
CXCL11, CCL5) por las células deciduales estromales en ratones impide entren en la placenta, entonces la inflamación puede facilitar la invasión
la acumulación de linfocitos T en la decidua tras una exposición infla de microorganismos patógenos del feto y la muerte fetal.
matoria.53 La expresión de quimiocinas fue silenciada de forma eficaz por Incluso en el contexto de una corioamnionitis aguda con un infiltrado
cambios epigenéticos en los que participan señales represoras de histonas meramente neutrófilo de las membranas corioamnióticas, el equilibrio
sobre los promotores de genes de quimiocinas que aparecieron después de entre las subpoblaciones de linfocitos T maternos en la periferia materna
la transformación de las células endometriales estromales en células deciduales puede ser anómalo y contribuir al parto prematuro. En un modelo de
estromales. Se sabe que los linfocitos T son relativamente infrecuentes en ratón de parto prematuro utilizando la inoculación de lipopolisacáridos, se
la decidua, lo que puede ser consecuencia de la falta de producción de observó una reducción en los linfocitos TREG CD4+ en los tejidos uterinos
quimiocinas por las células deciduales estromales. junto con una expansión de linfocitos TREG CD4+ y CD8+ productores de
La presencia y las cantidades de citocinas en la decidua reflejan, en IL-10 en el bazo materno. Asociado con estos cambios en las poblaciones
parte, el equilibrio de múltiples subpoblaciones de linfocitos T cooperadores maternas de TREG se produjo una reducción en los linfocitos Th17 en el
CD4+. Se ha planteado la hipótesis de que los cambios en las subpoblaciones bazo materno. Otro estudio en monos Rhesus también encontró un des-
de linfocitos T cooperadores CD4+ y en los perfiles de citocinas deterioran equilibrio en los linfocitos TREG y Th17 en el bazo materno antes del parto
la tolerancia fetal.71 Históricamente, solo se analizaban las subpobla prematuro provocado por IL-1β.80 Un cambio en las poblaciones maternas
ciones Th1/Th2 y se pensaba que una respuesta inmunitaria de tipo Th2 de linfocitos TREG y Th17 en la periferia materna puede desempeñar un
predominaba durante el embarazo sano. Aunque varios estudios comunicaron papel en la fisiopatología del parto prematuro.
un perfil de tipo Th2 en la sangre de embarazadas sanas, no todos los
estudios apoyaron el sesgo Th2.72-74 En un estudio inicial de linfocitos Th17
en el embarazo, se observó que las cantidades de linfocitos Th17 se encon- RESPUESTA INMUNITARIA FRENTE
traban aumentadas en la decidua en comparación con la sangre periférica A LAS INFECCIONES PERINATALES
de embarazos sanos; esta observación fue sorprendente porque, normalmente,
los linfocitos Th17 son proinflamatorios.75 Además, la secreción de CCL2 La respuesta inmunitaria materno-fetal a la mayoría de los microorganismos
por las células deciduales estromales incorpora linfocitos Th17 a la decidua, patógenos responsables del daño fetal, el parto prematuro o la muerte fetal
donde la IL-17 aumenta la invasión del trofoblasto en el primer trimestre es poco conocida. La capacidad de los microorganismos patógenos para
para establecer la placentación normal.76 Los linfocitos Th17 también pueden eludir las respuestas inmunitarias naturales en la placenta resulta clave
desempeñar un papel en el aumento de la secreción de progesterona, que para permitir la replicación bacteriana o vírica sin control y la invasión
es fundamental para el mantenimiento de la tolerancia fetal.77 A pesar de de la cavidad amniótica o del torrente sanguíneo fetal. Por ejemplo, la
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una función importante de los linfocitos Th17 en la placentación y la evasión de las respuestas neutrófilas por Streptococcus del grupo B (SGB)
tolerancia, las cifras elevadas de linfocitos Th17 en las membranas corioam- es una estrategia importante para facilitar la infección durante el embarazo,
nióticas se asocian con el parto prematuro y la corioamnionitis aguda; en lo que conduce a un parto prematuro. Los SGB son bacterias grampositivas
este caso, un exceso de linfocitos Th17 puede facilitar la respuesta inflamatoria. β-hemolíticas, que habitualmente colonizan la vagina, pero también pueden
Los nuevos paradigmas centrados en las subpoblaciones de linfocitos T invadir el útero y provocar un parto prematuro y la muerte fetal.81,82 Tanto
cooperadores CD4+ en el mantenimiento de la tolerancia fetal ponen de los fetos como los recién nacidos presentan una susceptibilidad extraordinaria
relieve la importancia de un equilibrio saludable entre los linfocitos Th1, a la infección por SGB, que puede producir septicemia, neumonía y
Th2, Th17 y TREG.71 meningitis. Las diferentes cepas de SGB se caracterizan por su diversidad
en la expresión de factores de virulencia, que pueden favorecer el transporte
Rechazo fetal durante el embarazo vaginal asintomático o facilitar la invasión bacteriana a la cavidad amniótica.
La idea de que una pérdida de tolerancia materno-fetal puede contribuir a Las cepas muy patógenas de SGB se asocian con hemólisis, parto prematuro
una muerte fetal prematura sin causa aparente o a un parto prematuro y daño fetal.83 En un estudio con primates distintos de los seres humanos,
espontáneo es una teoría de reciente aparición. La muerte fetal prematura se demostró una progresión temporal de las respuestas neutrófilas en las
sin causa aparente se ha relacionado con una pérdida de tolerancia fetal membranas corioamnióticas, lo que indicó que la infiltración de neutrófilos
y corioamnionitis crónica, que se refiere a una afluencia de linfocitos T del corioamnios se produjo con demasiada lentitud para impedir la invasión
a las membranas fetales.78 La corioamnionitis crónica es un diagnóstico microbiana de la cavidad amniótica.84 Además, los SGB podrían resistir a
anatomopatológico poco frecuente en la placenta y difiere notablemente la capacidad de las trampas extracelulares de neutrófilos para restringir las
de la corioamnionitis aguda, que se refiere a la infiltración neutrófila en las bacterias, lo que facilitó aún más la infección y el daño fetal. Por último,
membranas que, a menudo, aparece en el contexto de una infección pla- en comparación con los neutrófilos maternos, los neutrófilos fetales mostraron
centaria. En la corioamnionitis crónica, se encuentra una gran cantidad menos actividad de elastasa de neutrófilos, lo que alteró su capacidad para
de linfocitos T CD3+ y CD8+ en las membranas fetales, además de algunos fagocitar los SGB. La evasión de la inmunidad natural de la placenta, y
linfocitos T CD4+. En una serie de casos de 30 mujeres con una muerte en concreto la acción de los neutrófilos, es una característica esencial de
fetal prematura sin causa aparente, se diagnosticó una corioamnionitis las cepas virulentas de SGB asociadas con el parto prematuro y el daño
crónica con una frecuencia considerablemente mayor en los casos de muerte fetal.
fetal que en los controles de parto prematuro (60 frente a 38%). Además, La necesidad de entender los mecanismos de evasión inmunitaria por
la seropositividad materna anti-HLA de clase II fue considerablemente los microorganismos patógenos se ve acelerada por el creciente número de
mayor en mujeres con una muerte fetal que en mujeres después de un parto virus con potencial teratógeno conocido, que ahora supera el grupo
con feto vivo (36 frente a 11%). En mujeres con un parto prematuro de microorganismos patógenos incluidos en el clásico recurso memorístico
espontáneo se detectó un modelo similar de cambios inmunológicos asociados TORCH (Toxoplasma gondii, otros: sífilis y parvovirus, virus de la rubéola,
con una respuesta materna antifetal, como una frecuencia notablemente citomegalovirus, virus del herpes simple). Los datos de reciente aparición
mayor de corioamnionitis crónica, seropositividad materna anti-HLA de implican ahora a varios virus transmitidos por mosquitos como teratógenos,
clase I, CXCL10 elevado en el suero fetal y depósito de complemento (C4d) como dos flavivirus, el virus del Zika (ZIKV) y el virus del Nilo Occidental,
a lo largo del endotelio de la vena umbilical.79 Estas observaciones indican y el alfavirus, virus del chicungunya.85-89 Los mecanismos empleados por
que en casos de muerte fetal sin causa aparente y parto prematuro espontáneo el ZIKV para evadir la inmunidad natural del huésped en la placenta
puede producirse una respuesta inmunitaria materna antifetal similar al son de especial interés tras una epidemia en América (2014 2016), que -
rechazo del aloinjerto. La conclusión de que la tolerancia materna del se asoció con un aumento inesperado de casos de microcefalia congénita
feto puede verse afectada con graves consecuencias para el embarazo en el noreste de Brasil. Las infecciones congénitas fetales se asociaron con
también está respaldada por observaciones e hipótesis recientes en torno una variedad de anomalías como atrofia cerebral, ventriculomegalia y lesiones
a las infecciones perinatales. Por ejemplo, la infección por L. monocytogenes oculares.90,91 El ZIKV es un virus ARN dotado de envoltura que codifica

una sola poliproteína; las modificaciones postraduccionales escinden la
poliproteína en proteínas estructurales y distintas de las estructurales. Los
MEJORÍA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
estudios realizados hasta la fecha señalan que las proteínas víricas distintas EN EL EMBARAZO
de las estructurales (DE) antagonizan preferentemente las respuestas
antivíricas del huésped en múltiples pasos al interferir en la cascada de El embarazo ejerce un notable efecto sobre la evolución de la enfermedad
señalización que da lugar a la producción de interferón.92–94 Una mutación de algunas enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias, como la AR
en el gen NS1 de ZIKV encontrada en cepas víricas aisladas después de y la esclerosis múltiple, que produce una mejoría o remisión temporal
2012 inhabilita la producción de interferón β y se ha planteado la hipótesis de los síntomas (v. capítulo 51).98 La AR se caracteriza por una artritis
de que explica la teratogenia asociada con las infecciones del embarazo inflamatoria simétrica que produce dolor, rigidez e hinchazón de múltiples
a partir de 2014.94 La aparición del ZIKV como un microorganismo patógeno articulaciones. Casi las tres cuartas partes de las embarazadas con AR
que constituye una amenaza formidable para el embarazo subraya la necesidad presentan una mejoría de los síntomas durante el segundo y el tercer
de comprender cómo la evasión inmunitaria natural puede permitir la trimestres con una reaparición de los síntomas después del parto. Las
transmisión vertical y el daño fetal. primeras hipótesis para explicar este fenómeno según el papel de las hormonas
sexuales, el cortisol y la γ globulina placentaria fueron rechazadas después
de que los estudios que evaluaron cada idea no pudieran imitar el efecto
TRASPLANTE DE ÓRGANO SÓLIDO del embarazo sobre la AR. Cabe destacar que las probabilidades de que el
DURANTE EL EMBARAZO embarazo mejore los síntomas no se relacionan con la gravedad y duración
de la enfermedad, la edad materna o la positividad del factor reumatoide.6
Las mujeres con un trasplante de órgano sólido presentan muchas preguntas En cambio, la mejoría de los síntomas de la AR fue considerablemente más
interesantes sobre cómo se mantiene la tolerancia para el feto y la víscera frecuente en las mujeres portadoras de un feto con diferentes antígenos
trasplantada durante el embarazo.95 Aunque clásicamente se pensaba que HLA de clase II heredados del padre que de la madre.99 Estas son pruebas
la placenta actuaba como una barrera impenetrable entre la madre y el feto, contundentes de que la genética fetal y la respuesta inmunitaria materna
ahora sabemos que se produce una transmigración celular bidireccional de contra los antígenos HLA paternos (fetales) desempeñan un papel en la
forma sistemática entre la madre y el feto.3 Así, en casi todos los embarazos, remisión de la AR provocada por el embarazo.
las células que se originan en el feto se pueden encontrar en la madre y, a Anteriormente hemos planteado la hipótesis de que la mejoría de la
la inversa, las células que se originan en la madre se pueden encontrar en AR se produce como un beneficio secundario de la tolerancia materna de
el feto. La persistencia a largo plazo de células fetales en la madre y de los linfocitos T y B que se forma contra los antígenos fetales durante el
células maternas en su prole conduce a la coexistencia de al menos dos embarazo, que se asocia con el crecimiento placentario normal.6,100 A medida
poblaciones celulares en una sola persona que se conoce como microqui- que la placenta crece, células sincitiotrofoblásticas apoptósicas (revestimiento
merismo (Mq).96,97 Una embarazada con un trasplante de órgano sólido epitelial externo de las vellosidades coriónicas) son eliminadas a la sangre
presenta al menos tres, y posiblemente más, fuentes de Mq que son: el materna. Este proceso comienza en el primer trimestre y para el tercer trimestre
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Mq fetal, el Mq materno de las células de su propia madre que entraron se traduce en cantidades del orden del gramo de desechos fetales que entran
cuando ella era un feto, y células del aloinjerto del donante.95 Las CPA diariamente en la circulación materna. En estos restos apoptósicos existen
en la embarazada, el donante de órganos y las poblaciones celulares micro- antígenos fetales, como los antígenos menores de histocompatibilidad fetales.
quiméricas pueden presentar antígenos entre sí, lo que da lugar a al menos La fagocitosis de estos desechos por DC inmaduras maternas daría lugar a
16 combinaciones de antígenos y CPA.95 la presentación de antígenos fetales a los linfocitos T maternos. Como los
El mantenimiento de la tolerancia de todas estas poblaciones celu antígenos provenían de células apoptósicas, las DC inmaduras cambiarían a
lares es una tarea extraordinaria y, en algunos casos, se ha documentado un fenotipo «tolerógeno» especializado para la inducción de TREG, eliminación
que falla, lo que provoca el rechazo del trasplante durante el embarazo de linfocitos T y anergia hacia el antígeno fetal presentado. La mejoría de la
o después del parto. En dos mujeres con antecedentes de trasplante cardíaco, AR podría producirse a través de la presentación simultánea de péptidos
los anticuerpos HLA de clase II contra los antígenos fetales aparecieron fetales y auto-HLA (asociados a AR) por las DC tolerógenas y la reducción
durante el embarazo y luego reaccionaron de forma cruzada con el órgano de la inmunorreactividad de los linfocitos T maternos.
trasplantado, lo que culminó con el rechazo del injerto. En el primer caso, Las pruebas que respaldan esta teoría provienen de estudios de embarazo
el rechazo cardíaco ocurrió 3 meses después del parto en una mujer que, tanto murino como humano. Los estudios murinos demuestran la eliminación
por lo demás, había recibido tratamiento inmunodepresor estable durante de linfocitos T maternos, anergia e inducción de TREG contra antígenos
17 años. El tipado de HLA en el bebé y el padre del bebé determinó que fetales.7,38,45 La disparidad del HLA materno fetal es el factor predictivo
-
era probable que los antígenos paternos presentados por el feto hubieran más potente de mejoría/remisión de la AR en el embarazo humano.99 La
desencadenado el rechazo. Un segundo caso de rechazo cardíaco relacionado inducción y la actividad inhibidora de los linfocitos TREG está alterada en
con el embarazo ocurrió después de un aborto espontáneo de 8 semanas el embarazo murino singénico frente a alógeno, lo que indica que la disparidad
en una mujer 6 años después de su trasplante. Un conocimiento más del HLA materno-fetal es importante en el grado logrado de tolerancia de
profundo de los mecanismos de tolerancia fetal y rechazo de aloinjertos los linfocitos T maternos. Por último, se ha descubierto una correlación
durante y después del embarazo conducirá a mayores avances en la detec- importante entre las concentraciones de ADN fetal humano (que constituye
ción de embarazadas con un riesgo extraordinario de rechazo durante el la cantidad de desechos placentarios en la circulación materna) y los cambios
embarazo. en la actividad de la AR durante el embarazo.7,99
RESUMEN
Las adaptaciones del sistema inmunitario materno para tolerar al feto durante investigaciones para comprender cómo funcionan estos mecanismos durante
el embarazo son notables. Ninguna otra afección en medicina permite que el embarazo normal y anormal. La preeclampsia y el parto prematuro son
el tejido extraño sea aceptado y tolerado tan fácilmente. Hemos obtenido afecciones obstétricas con anomalías conocidas del sistema inmunitario
un extraordinario conocimiento sobre cómo la inmunidad materna se adapta materno. Existe un enorme potencial para lograr avances en estas áreas
al reto de proteger al feto del ataque inmunológico, pero se necesitan más mediante el estudio de la inmunología durante el embarazo.
• El sistema inmunitario natural emplea métodos rápidos e inespecíficos bacterias produzcan una infección intrauterina durante el embarazo. Se
de detección de microorganismos patógenos para impedir y controlar cree que los macrófagos deciduales y los linfocitos dNK desempeñan
una infección inicial, que constan de macrófagos, linfocitos NK, el sistema un papel importante en la remodelación de las arterias espirales para
del complemento y citocinas. Los macrófagos poseen funciones depu- crear la placentación normal.
radoras fundamentales que, probablemente, ayuden a impedir que las
• Los PRR reconocen los PAMP y DAMP para desencadenar respuestas encuentra dentro de los órganos linfáticos secundarios (ganglios linfáticos
inmunitarias tempranas y rápidas a fin de controlar los microorganismos y bazo), donde los antígenos fetales son presentados a las células
patógenos. Los TLR son uno de los sistemas de PRR mejor estudiados inmunitarias de la madre. Algunos de estos mecanismos consisten en
en el embarazo y se cree que desempeñan un papel clave en la inducción la generación de linfocitos TREG y BREG específicos del padre en la periferia
del parto prematuro asociado a infecciones. materna, eliminación de linfocitos T, reducción de triptófano, presencia
• Se han detectado citocinas proinflamatorias (p. ej., IL-1β, TNF-α, IL-6) de FasL o ligando inductor de la apoptosis relacionado con el
en el líquido amniótico, la sangre materna y fetal y el líquido vaginal TNF/Apo-2L (TRAIL) en células trofoblásticas, expresión del HLA-G
de mujeres con infección intraamniótica en concentraciones mucho por la placenta e inhibición de la activación del complemento por la
más altas que las observadas durante el embarazo normal. Estas citocinas placenta.
no solo actúan como marcador de infección intraamniótica, sino que • Entre los muchos mecanismos identificados para mantener la tolerancia
pueden desencadenar un parto prematuro y provocar complicaciones del feto, los linfocitos TREG resultan singulares porque los linfocitos TREG
neonatales. fetales específicos de antígeno se mantienen después del parto, lo que
• La inmunidad adaptativa da lugar a la expansión clonal de linfocitos puede beneficiar al siguiente embarazo. Los linfocitos TREG inhiben las
(linfocitos T y B) y anticuerpos contra un antígeno específico. Aunque respuestas inmunitarias específicas de antígeno y se encuentran elevados
responde más lentamente, la inmunidad adaptativa se dirige a compo- en la circulación materna de mujeres y ratonas durante el embarazo. El
nentes específicos de un microorganismo patógeno y es capaz de erradicar embarazo impulsa de manera selectiva la expansión de los linfocitos
una infección que ha superado al sistema inmunitario natural. TREG maternos (> 100 veces), que se mantienen después del parto y se
• La función de los linfocitos B es proteger los espacios extracelulares expanden rápidamente en un posterior embarazo. Además, la hCG actúa
(p. ej., plasma, vagina) en el cuerpo a través de los cuales los microorga- como una quimiotaxina para los linfocitos TREG en la superficie de contacto
nismos patógenos infecciosos suelen diseminarse segregando anticuerpos materno-fetal y, en el ratón, estimula la proliferación de TREG y su actividad
(inmunoglobulinas). Los anticuerpos controlan la infección mediante inhibidora.
varios mecanismos, como neutralización, opsonización y activación del • Combinaciones materno-fetales específicas de los genotipos KIR y HLA-C
complemento. Se cree que los autoanticuerpos producidos por los lin- se asocian claramente con la preeclampsia.
focitos B contra el receptor de angiotensina I (AT1-AA) desempeñan • La muerte fetal prematura sin aclarar se ha relacionado con una pérdida
un papel en la aparición de hipertensión y proteinuria en mujeres con de tolerancia fetal y corioamnionitis crónica, una afluencia de linfocitos T
preeclampsia y restricción del crecimiento intrauterino fetal. a las membranas fetales. Una observación en ratones relaciona la
• Cuando los microorganismos patógenos se replican dentro de las células infiltración de linfocitos T maternos de la placenta con una pérdida de
(todos los virus, algunas bacterias y parásitos), son inaccesibles para los linfocitos TREG maternos y la muerte perinatal durante la infección por
anticuerpos y deben ser destruidos por los linfocitos T. Según su expresión L. monocytogenes.
de diferentes marcadores de superficie celular se reconocen una serie • La evasión de las respuestas inmunitarias naturales de la placenta es
de linfocitos T, como CD8+ (linfocitos T efectores o citotóxicos), CD4+ necesaria para que los microorganismos patógenos invadan la cavidad
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(linfocitos T cooperadores o auxiliares) y CD4+ CD25+ (linfocitos TREG). amniótica o el torrente sanguíneo fetal. Las cepas virulentas de SGB
Los linfocitos T CD8+ destruyen las células directamente, mientras que los evaden los neutrófilos en la placenta, lo que se asocia con la invasión
linfocitos T cooperadores activan los linfocitos B para producir anti- microbiana de la cavidad amniótica y el parto prematuro. El reconoci-
cuerpos. Los linfocitos TREG son reguladores maestros del sistema miento de que las infecciones y daños fetales pueden producirse debido
inmunitario que funcionan reduciendo las respuestas de los linfocitos a un número creciente de virus ahora requiere que investiguemos los
T específicos de antígeno para disminuir el daño tisular durante la mecanismos de defensa inmunitaria natural de la placenta frente a los
inflamación e impedir la autoinmunidad. microorganismos patógenos víricos. El ZIKV codifica varias proteínas
• Incluso en las primeras etapas de la gestación, el sistema inmunitario NS víricas, que interfieren en la cascada de señalización que conduce a
fetal posee una capacidad inmunitaria natural. La inmunidad adquirida, la inducción de interferón, una defensa inmunitaria natural clave contra
en concreto la capacidad de producir anticuerpos, aparece más lentamente los virus.
y no es funcional por completo hasta mucho después del nacimiento. • Una embarazada con un trasplante de órgano sólido tiene al menos tres,
Los linfocitos CD71+ parecen proteger al recién nacido de la inflamación y posiblemente más, fuentes de pequeñas poblaciones celulares extrañas
excesiva que producirían los microbios comensales durante la coloni- (Mq) a las que debe mantener tolerancia: Mq fetal, Mq materno (las células
zación bacteriana del intestino a expensas de deteriorar la inmunidad de su propia madre que entraron cuando ella era un feto) y células del
neonatal frente a las infecciones generalizadas. aloinjerto del donante (trasplante de víscera). En algunos casos, el rechazo
• La sangre fetal contiene una elevada frecuencia de células madre hema- del trasplante se ha relacionado con anticuerpos antifetales que se
topoyéticas, lo que la convierte en una fuente ideal de células para el formaron durante el embarazo.
trasplante de células madre hematopoyéticas. La necesidad estimada de • El embarazo ejerce un notable efecto sobre la evolución de la enfermedad
uso de sangre de cordón umbilical conservada de forma privada es de de algunas enfermedades autoinmunitarias o inflamatorias, como la AR
entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 200.000, lo que es rentable solo para y la esclerosis múltiple, que se traduce en una mejoría o remisión temporal
los niños con una probabilidad muy alta de necesitar un trasplante. de los síntomas. La mejoría de la AR durante el embarazo puede pro-
• El mantenimiento de la tolerancia del feto requiere varios mecanismos ducirse como un beneficio secundario de la tolerancia materna de los
inmunológicos tanto en la superficie de contacto materno-fetal como linfocitos T y B que aparece contra los antígenos fetales durante el
en la periferia materna. Una superficie de contacto fundamental se embarazo.
Agradecimientos 2. Maloney S, Smith A, Furst DE, et al. Microchimerism of maternal origin

Agradecemos a Jan Hamanishi y Jessie Brown por su ayuda con el diseño persists into adult life. J Clin Invest. 1999;104:41–47.
gráfico. Secciones de este capítulo se basan en material de ediciones anteriores 3. Lo YM, Lau TK, Chan LY, et al. Quantitative analysis of the bidirectional

de este texto aportadas en parte por la Dra. Hilary S. Gammill y el Dr. fetomaternal transfer of nucleated cells and plasma DNA. Clin Chem.
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CAPÍTULO 4 Inmunología materno-fetal 86.e1

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5
Asistencia preconcepcional y prenatal
Kimberly D. Gregory, Diana E. Ramos, Eric R.M. Jauniaux
Asistencia prenatal: cambiando el paradigma para incluir Asistencia prenatal en grupo, 97
una perspectiva de curso vital, 89 Valoración del riesgo, 97
Definición y objetivos de la asistencia, 89 Valoración física y analítica, 98
Evidencias y fundamento del cambio de paradigma, 89 Consultas prenatales sucesivas, 99
Componentes de la asistencia preconcepcional y de las revisiones Problemas intercurrentes, 99
de la mujer sana, 89 Problemas frecuentes centrados en la paciente, 99
Plan de vida reproductiva: definición, 90 Historia prenatal, 102
Asistencia sanitaria preconcepcional, 90 Educación prenatal, 102
Edad materna, 90 Asistencia posparto, 102
Índice de masa corporal, 92 Componentes de la consulta posparto, 102
Infecciones y vacunaciones, 93 Período intergenésico, 102
Genética y antecedentes familiares, 94 Orientación relacionada con trastornos médicos y complicaciones
Consumo de sustancias y otros riesgos, 95 obstétricas, 102
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Detección sistemática de enfermedad crónica, optimización Cerrar el ciclo: componentes de la asistencia interconcepcional
de la asistencia y abordaje de la exposición a fármacos, 96 y consultas de revisión de la mujer sana, 103
Asistencia prenatal, 96
Componentes de la asistencia prenatal, 96
Asistencia de alta y baja tecnología, 96
Advisory Committee on Immunization Practices ACIP Inmunoglobulina Rhesus RhIG
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Intervalo de confianza IC
Bajo peso al nacer BPN National Intimate Partner and Sexual Violence Surveys NISVS
Bisfenol A BPA Parto por cesárea PC
Catéter central insertado por vía periférica CCIP Parto prematuro PP
Centers for Disease Control and Prevention CDC Pequeño para la edad gestacional PEG
Citomegalovirus CMV Prueba de trabajo de parto después de una cesárea TOLAC
Cociente de posibilidades OR Restricción del crecimiento intrauterino RCIU
Cociente de posibilidades avanzado aOR Rotura prematura de membranas RPM
Defecto del tubo neural DTN Síndrome alcohólico fetal SAF
Dispositivo intrauterino DIU Streptococcus del grupo B SGB
Fecundación in vitro FIV Tecnología de reproducción asistida TRA
Fecha de la última regla FUR Tolerance-Annoyance, Cut-Down, Eye-Opener T-ACE
α-fetoproteína sérica materna AFPSM Toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, herpes TORCH
Gonadotropina coriónica humana hCG U. S. Preventive Services Task Force USPSTF
Hemorragia posparto HPP Unidad de cuidados intensivos neonatales UCIN
Historia clínica electrónica HCE Virus de la inmunodeficiencia humana VIH
Índice de masa corporal IMC Zidovudina ZDV
Infecciones de transmisión sexual ITS

CAPÍTULO 5 Asistencia preconcepcional y prenatal 88.e1

Resumen
La asistencia preconcepcional y prenatal debería ser tomada en cuenta en el contexto de la salud de la mujer a lo largo de su vida. Las sociedades nacionales
e internacionales han reconocido la importancia de una continuidad asistencial tanto a nivel preconcepcional, prenatal y entre gestaciones, considerándose
como una prioridad de salud pública integral a lo largo de la vida, comenzando desde la adolescencia. El objetivo de la asistencia preconcepcional es
promover la salud de las mujeres antes de la fecundación para reducir los desenlaces adversos evitables del embarazo al facilitar el cribado de riesgos, la
promoción de la salud e intervenciones eficaces como parte de la asistencia sanitaria ordinaria, poniendo en énfasis aquellos factores sobre los que se debe
actuar antes de la concepción o al principio del embarazo para tener el máximo efecto. Este capítulo revisará las consideraciones pertinentes para la
asistencia prenatal, como: 1) la evaluación inicial y continua de riesgos; 2) la promoción de la salud, y 3) las intervenciones médicas y psicosociales y el
seguimiento utilizando una perspectiva de ciclo vital.
Términos clave
asistencia preconcepcional y prenatal
asistencia entre fecundaciones
evaluación de riesgos
plan de vida reproductiva
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CAPÍTULO 5 Asistencia preconcepcional y prenatal 89

de atención sanitaria familiares y sociales. Sin embargo, a menudo la primera
ASISTENCIA PRENATAL: CAMBIANDO consulta ya es demasiado tarde para iniciar conductas o intervenciones
EL PARADIGMA PARA INCLUIR UNA PERSPECTIVA terapéuticas preventivas de anomalías del desarrollo o que reduzcan el riesgo
DE CURSO VITAL de BPN y posible parto prematuro. En tercer lugar, alrededor de un 50%
de los embarazos no son planeados o son no deseados, de modo que las
La asistencia preconcepcional y prenatal deben considerarse en el contexto mujeres pueden no presentar una salud óptima o puede que no estén
de la salud de las mujeres durante toda su vida.1,2 Este capítulo revisa las practicando conductas de salud ideales en el momento de la concepción;
consideraciones relevantes para la atención prenatal usando las definiciones esto es particularmente cierto en las adolescentes y/o en mujeres con bajos
más amplias propuestas por el Public Health Service de EE. UU. y el ingresos.11,12 En cuarto lugar, cada vez más mujeres retrasan su maternidad
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).3,4 De forma o bien se quedan embarazadas con enfermedades médicas significativas.
específica, la asistencia prenatal debe consistir en una serie de interacciones Existen herramientas para optimizar la fecundidad y los resultados de la
con los profesionales que incluyen las siguientes: 1) valoración precoz y gestación en relación con ajustes de medicación en las que planifican un
continuada de factores de riesgo; 2) promoción de la salud, y 3) interven- embarazo.5,13-16 En estas, específicamente, las consultas pre-/interconcep-
ciones médicas y psicosociales y seguimiento. El objetivo global de la cionales proporcionan momentos aprovechables pedagógicamente. Los
asistencia prenatal es fomentar la salud y el bienestar no solo de la mujer datos indican que las parejas que planifican un embarazo tienen más
embarazada, el feto y el recién nacido, sino también de la familia. De ahí probabilidades de modificar conductas.9,17,18 Por ello, aunque el conjunto
que el alcance de la asistencia prenatal no termine con el parto, sino que de servicios funcionales que se proporcionan durante la asistencia precon-
también abarque la asistencia preconcepcional y el posparto, que se extiende cepcional, prenatal e interconcepcional sean diferentes y deban individua-
hasta 1 año después del nacimiento del lactante.4 Esto es importante, lizarse para cada paciente, de manera operativa estas citas clínicas deben
porque introduce el concepto de asistencia interconcepcional y la noción contemplarse como un continuum de atención sanitaria exhaustiva para las
de que todas las interacciones en la atención de salud con mujeres (y mujeres a lo largo de toda su vida, desde la menarquia hasta más allá de la
hombres) en edad reproductiva son oportunidades para valorar factores menopausia o del deseo gestacional cumplido.6,9,19 Por último, las encuestas
de riesgo; para fomentar conductas de estilo de vida saludables, y para nacionales revelan que el 84% de las mujeres en edad reproductiva (18-44
identificar, tratar y optimizar los problemas médicos y psicosociales años) han acudido a una consulta sanitaria en el último año, lo que señala
que podrían afectar al embarazo y a la salud de la madre y el niño a lo que existen ocasiones significativas para ofrecer orientación preconcepcional,
largo de su vida. aunque los datos indican que esto no se está haciendo.19 Las consultas en
atención primaria y las revisiones de la mujer sana son un momento ideal
Definición y objetivos de la asistencia para proporcionar estos servicios. Todos los profesionales de la salud
Las sociedades nacionales e internacionales han reconocido la importancia –incluidos nutricionistas, farmacéuticos, enfermeros, matronas, médicos
del continuum de la asistencia preconcepcional, prenatal e interconcepcional de familia, ginecólogos-obstetras y especialistas médicos, pero no solo
como una amplia prioridad de salud pública a lo largo de toda la vida, estos– deben abordar todo encuentro sanitario con una mujer en edad
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comenzando ya en la adolescencia.5-7 El objetivo de la asistencia precon- reproductiva como una ocasión para maximizar su salud y la de su futura
cepcional es promover la salud de las mujeres antes de la concepción, descendencia haciendo dos sencillas preguntas: 1) ¿está embarazada o
con el fin de reducir resultados adversos del embarazo que pueden piensa quedarse embarazada?, y 2) si no lo está, ¿qué hace para evitar
prevenirse facilitando la detección sistemática del riesgo, fomentando quedarse embarazada?
la salud y realizando intervenciones eficaces como parte de la atención Estas preguntas en conjunto constituyen una suave transición hacia la
sanitaria rutinaria, y haciendo énfasis en los factores que requieren acción cuestión final: ¿cuál es su plan de vida reproductiva? Las respuestas a estas
antes de la concepción o en el inicio del embarazo para producir un impacto preguntas guiarán la interacción consiguiente en su asistencia sanitaria y
máximo».5 La asistencia interconcepcional se define como la que se provee la orientación o cualquier intervención pre- o interconcepcional.20
entre el parto y el inicio del siguiente embarazo de la mujer. El término
salud interconcepcional fue acuñado por los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) como estrategia para optimizar la salud de los Componentes de la asistencia preconcepcional
progenitores entre embarazos mediante el abordaje de los procesos pato- y de las revisiones de la mujer sana
lógicos, las conductas de salud y los riesgos ambientales asociados causal- El embarazo o el deseo de quedarse embarazada es el fenómeno centinela
mente con la mortalidad del lactante y otros resultados adversos del embarazo. para diferenciar las asistencias preconcepcional, interconcepcional y de
Las mujeres que tuvieron un resultado adverso en gestación anterior revisión de la mujer sana (fig. 5.1). La asistencia preconcepcional está incluida
(es decir, pérdida fetal, parto prematuro [PP], bajo peso al nacer [BPN], en los servicios sanitarios preventivos de las revisiones de la mujer sana
defectos de nacimiento o muerte del lactante) recibirán intervenciones cubiertas por la Patient Protection and Affordable Care Act.19 Las barreras
intensivas durante el período interconcepcional; sin embargo, para los para una utilización más exhaustiva de la asistencia preconcepcional incluyen
objetivos de este análisis, y para la aplicación clínica, la asistencia precon-
cepcional y entre fecundaciones son básicamente intercambiables.8,9 Muchos
trastornos médicos en las mujeres en edad reproductiva con frecuencia se
hacen evidentes durante el embarazo y pueden contribuir a resultados
adversos en el neonato, o consecuencias a largo plazo en la salud de la
Asistencia
madre. Asistencia de preconcepcional
la mujer sana
Evidencias y fundamento del cambio de paradigma
Las evidencias y fundamentos para la aportación de estos servicios son Embarazo
múltiples. En primer lugar, cada vez hay más pruebas de que el estado de
salud en la edad adulta estará determinado por las condiciones micro- y
macroambientales en torno al momento de la concepción (programación Asistencia Asistencia
fetal de la enfermedad en el adulto). Por ello, la primera consulta prenatal interconcepcional prenatal
puede ser demasiado tarde para abordar conductas modificables que podrían
optimizar no solo el resultado del embarazo sino también la salud del niño
y del futuro adulto.10 Una segunda contribución significativa en cuanto a
resultados adversos del embarazo se relaciona con las anomalías congénitas,
el PP y el BPN. Los niños nacidos con estos trastornos contribuyen signi- Figura 5.1 Interconexiones fluidas entre la asistencia preconcep-

ficativamente a la mortalidad neonatal y del lactante, así como a los costes cional, posparto/interconcepcional y de la mujer sana.
90 SECCIÓN II Asistencia prenatal
la falta de conocimientos y formación, por parte de profesionales de todas ASISTENCIA SANITARIA PRECONCEPCIONAL
las especialidades, acerca de los componentes esenciales de la atención
preconcepcional. Aunque existen múltiples listas de comprobación y de Edad materna
valoración online, también se ha publicado una descripción detallada, La edad materna media en el primer parto ha aumentado de manera uniforme
proporcionada por el Select Panel on Preconception Care, junto con instru- en las cuatro últimas décadas en los países desarrollados. En 1970, la media
mentos validados.21,22 La estrategia es similar a la mayor parte de interacciones de edad del primer parto era de 24,3 años en comparación con 30 en
en atención sanitaria: el profesional hace preguntas de detección sistemática 2015, el último año para el que se dispone de datos internacionales de
en relación con los antecedentes personales y familiares y de exposición, comparación.27
lleva a cabo la promoción de la salud (orientación para reducción del riesgo), Entre los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
y proporciona tratamiento si identifica trastornos específicos. La tabla 5.1 Económicos (OCDE), México tiene la edad media más baja de las mujeres
enumera ejemplos representativos de las posibles áreas temáticas pertinentes en el momento del parto (26,2 años), Suiza, España y Corea tienen la más
en una consulta de asistencia preconcepcional y de enfermedades médicas alta con 31,8, 31,9 y 32,4 años, respectivamente, mientras que la edad media
que podrían optimizarse antes de la concepción, suponiendo que se planifique de las mujeres en el momento del parto en EE. UU. es de 28 años.27 En
un embarazo. En condiciones ideales, la paciente debería rellenar una lista países de medianos y bajos ingresos, la edad materna mayor de 35 años es
de comprobación o un cuestionario antes de ver al clínico. Se dispone de un factor contribuyente a la morbilidad obstétrica extrema, la muerte materna
módulos online e interactivos, y debe estimularse la inclusión en la historia y el desenlace materno grave, y los desenlaces perinatales adversos, como
clínica electrónica (HCE) para compartirla entre servicios clínicos.23 Quizás el parto prematuro (< 37 semanas de gestación), los mortinatos, la mortalidad
el componente más esencial de la consulta preconcepcional o de la mujer neonatal temprana, la mortalidad perinatal, el bajo peso al nacer (< 2.500 g)
sana, que necesita una aplicación y diseminación extensa, es el desarrollo y el ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).28 En
y documentación del plan de vida reproductiva de la persona. los países de ingresos elevados, la edad materna mayor de 35 años también
se asocia con aborto, anomalías fetales, muerte fetal y complicaciones
Plan de vida reproductiva: definición obstétricas, pero un mejor acceso a la asistencia perinatal reduce los riesgos
Files et al.20 han definido el plan de vida reproductiva como un «conjunto generales de mortalidad.
de metas personales relacionadas con la decisión consciente de tener o no
tener hijos» y bosqueja una estrategia para lograr tales metas. Cuando se
desarrolla o comenta un plan de vida reproductiva, se consideran ciertos Edad materna superior a 35 años
elementos clave. Estos son: 1) el deseo de tener niños o su ausencia; 2) la Al aumentar la edad materna, es más probable que haya enfermedades
edad de los padres; 3) la salud materna y las enfermedades médicas coe- médicas crónicas preexistentes, como artritis, hipertensión y diabetes.29-33
xistentes; 4) el número de hijos deseados y el intervalo que se planea entre El Maternity Experiences Survey del Canadian Perinatal Surveillance System29
ellos, teniendo en cuenta el intervalo ideal entre partos, la edad materna y encontró que las mujeres nulíparas de 35 años o más tenían una probabilidad
las probabilidades de fecundidad; 5) la tolerancia al riesgo, por ejemplo de significativamente mayor de sufrir abortos o someterse a tratamientos de
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complicaciones genéticas o médicas/obstétricas; 6) los antecedentes familiares, fertilidad, de solicitar parto por cesárea (PC) o de que se les ofreciera esta
y 7) el contexto vital (edad, escolarización, cuidador, pareja, disposición posibilidad, y de tener una mayor tasa de PC que las mujeres primíparas
para la maternidad).20 Es importante tener en cuenta que los planes de de 20 a 29 años, pero que no tenían un mayor riesgo de PP, BPN ni recién
vida reproductiva deben ser individualizados, reiterativos y abordarse nacidos pequeños para la edad gestacional (PEG). Una revisión sistemática
inicialmente en la menarquia, confirmarse o modificarse en encuentros y un estudio de metaanálisis recientes encontraron que la edad superior
posteriores con todos los profesionales sanitarios, y suspenderse con la a 35 años aumentaba el riesgo de muerte fetal (OR, 1,75; IC del 95%,
menopausia o la esterilización. Files et al.20 han proporcionado un algoritmo 1,62-1,89), preeclampsia (OR 1,99; IC del 95%, 1,65-2,36), muerte neonatal
y las directrices para el desarrollo de un plan de vida reproductivo, y se (OR, 1,48; IC del 95%, 1,30-1,67), ingreso en la UCIN (OR, 1,49; IC del
han diseñado instrumentos online para las mujeres que contemplan un 95%, 1,34-1,66) y diabetes mellitus gestacional (DMG) (OR, 2,85; IC del 95%,
embarazo. Lamentablemente, los estudios indican que, incluso cuando las 2,46-3,32).32 Estos riesgos aumentan con el avance de la edad materna y
mujeres han alcanzado la fase de disposición para el embarazo, muchas las tasas de preeclampsia y DMG casi se duplican en mujeres de 50 años
aún están entregadas a hábitos o conductas asociadas con un mal resultado o más, y la gran mayoría de ellas pueden esperar parir mediante
del embarazo, como una dieta inadecuada (sobrepeso o bajo peso), taba- cesárea.30-34
quismo, abuso de drogas y beber en exceso. Esto sugiere la necesidad de Muchas mujeres nulíparas de 40 años o más requieren la utilización de
más interacciones privadas médico-paciente, así como de mensajes más tecnología de reproducción artificial (TRA) para conseguir el embarazo.
generalizados en los medios sociales.9,24 La investigación ha demostrado Las mujeres mayores de 35 años que concibieron con TRA tienen más
que las pacientes quieren que esta información provenga de sus médicos, probabilidades de someterse a una cesárea programada y corren un mayor
y muchas responderán favorablemente.25 Además, la comunicación de esta riesgo de retención de placenta en comparación con las mujeres mayores
información en grupos, comunidades y en presencia de la pareja ha de 35 años que conciben de forma espontánea.34 En mujeres mayores, las
demostrado aumentar la efectividad.9 Es importante señalar que los planes técnicas de TRA pueden requerir la donación de ovocitos, que se ha asociado
de vida reproductiva no deberían limitarse a las mujeres en edad reproductiva con mayores riesgos de preeclampsia y parto prematuro. Una revisión
–el concepto también es aplicable a adolescentes varones y hombres–. sistemática y un metaanálisis recientes de 35 estudios35 encontraron que el
Si no se prevé la concepción en 1 año, la explicación/intervención riesgo de preeclampsia evaluado mediante el cociente de posibilidades
incluye opciones de anticoncepción eficaz. Igualmente, cuando se detectan avanzado (aOR) fue de 2,11 (IC del 95%, 1,42-3,15) en embarazos de feto
trastornos específicos y no se recomienda o no se ha planteado el embarazo, único y de 3,31 (IC del 95%, 1,61-6,80) en embarazos múltiples. Los riesgos
debe prescribirse una anticoncepción fiable, reforzando encarecidamente de parto prematuro y bajo peso al nacer en embarazos de feto único fueron
la importancia del cumplimiento. Los datos indican que muchas mujeres aOR 1,75 (IC del 95%, 1,39-2,20) y 1,53 (IC del 95%, 1,16-2,01), respecti-
con problemas médicos complejos a las que se aconseja evitar el embarazo vamente. Además, como consecuencia de las TRA, la tasa de nacimientos
conciben inintencionadamente y/o no usan anticoncepción debido a una de gemelos en mujeres de 40 a 44 años casi se duplicó entre 1990 y 2001,
baja percepción del riesgo de concepción.25,26 Si desean el embarazo, además y la de trillizos se cuadruplicó en mujeres de 35 años o más entre 1975 y
de la detección sistemática y el fomento de conductas saludables, deben 1998.36 En este contexto, en concreto en mujeres mayores con una enfermedad
iniciarse intervenciones para mejorar la situación médica y ajustar los preexistente, los subespecialistas en medicina reproductiva, los subespecialistas
fármacos hasta obtener un perfil favorable para que se produzca la gestación en medicina materno-fetal y los obstetras/ginecólogos deberían informar
(v. tabla 5.1 para trastornos médicos e intervenciones frecuentes en la de manera transparente sobre los riesgos que supone un embarazo en mujeres
asistencia preconcepcional y el embarazo). mayores de 35 años.

TABLA 5.1 Temas relevantes en la orientación pre-/interconcepcional y de los trastornos médicos

que pueden optimizarse cuando se planifica el embarazo

Trastorno(s) clínico(s) Comentario(s)
Salud general
Edad <18 años: el embarazo en adolescentes se asocia a consecuencias maternas y familiares adversas, y con aumento
del riesgo de parto prematuro
18–34 años: este es el grupo de edad ideal, en especial si es parte del plan de vida reproductiva
>35 años: aumento de riesgos genéticos; aumento de complicaciones, riesgo de cesárea, morbimortalidad obstétrica;
las recomendaciones para el embarazo deben guiarse por la salud general, no por la edad
Peso Bajo peso: aconseje aumento de peso antes de la concepción y/o un mayor aumento de peso en el embarazo
Sobrepeso: aconseje pérdida de peso antes de la concepción; un IMC elevado se asocia a múltiples resultados
adversos, como pérdida fetal, parto de feto muerto, diabetes, preeclampsia y parto por cesárea
Psiquiátricos/neurológicos
Depresión, ansiedad Ajuste la medicación con fármacos más favorables en el embarazo y con la dosis más baja posible; oriente acerca
de la ecocardiografía fetal y del síndrome de abstinencia neonatal con algunos medicamentos; reafirme que el perfil
riesgo/beneficio favorece el tratamiento
Trastornos convulsivos Comience con 4 mg de ácido fólico cuando considere gestación para disminuir el riesgo de DTN; si no han presentado
crisis en 2 años, considere una prueba de retirada del tratamiento; ajuste la medicación con fármacos más favorables
en el embarazo para evitar el riesgo de síndromes de malformación estructural; se requiere un control sérico estrecho
durante el embarazo; reafirme que el perfil riesgo/beneficio favorece el tratamiento
Migrañas El patrón de la migraña puede cambiar con el embarazo. La mayor parte de los fármacos antimigrañosos específicos
no están contraindicados
Cardíacos
Cardiopatía o valvulopatía congénita Coordínese con el cardiólogo; el embarazo puede estar contraindicado en algunas enfermedades dependiendo
de la gravedad (clasificación de la NYHA) o de los fármacos necesarios
Arteriopatía coronaria Coordínese con el cardiólogo
Hipertensión Ajuste la medicación para optimizar la presión arterial
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Retire los IECA y los BRA; estos fármacos se asocian con anomalías congénitas
Respiratorio
Asma Optimice la pauta de tratamiento para el protocolo escalonado; si es dependiente de esteroides, use una ecografía precoz
para evaluar un paladar hendido fetal; informe a las pacientes del aumento de riesgo de diabetes gestacional, de que
los fármacos, incluidos los esteroides, no están contraindicados; enfatice que los beneficios del tratamiento superan
los riesgos
Digestivo
Enfermedad intestinal inflamatoria Optimice la pauta de tratamiento, aconseje que lo ideal es concebir durante la remisión; algunos fármacos tienen
contraindicaciones absolutas y otros, relativas
Genitourinario
Malformaciones uterinas Coordínese con el endocrinólogo reproductivo si está indicado
Metabólico/endocrino
Diabetes Consiga la euglucemia antes de la concepción (hemoglobina A < 7%); el riesgo de anomalías congénitas es dependiente
de la dosis con los fármacos; en las diabetes de tipos 1 y 2 de larga evolución es mejor el tratamiento con insulina;
generalmente las sulfonilureas se reservan para la diabetes mellitus gestacional
Hematológicos
Anemia falciforme/talasemia Consejo genético; informe a la paciente con anemia falciforme de que las crisis pueden reagudizarse durante el embarazo
y de que existe riesgo de parto prematuro/bajo peso al nacer
Antecedentes de TVP/EP, trombofilias El riesgo de TVP/EP recidivante requiere profilaxis durante el embarazo
hereditarias conocidas
Infecciosos
ITS, TORCH, parvovirus Establezca factores de riesgo, oriente para evitar la infección y trate si es apropiado
Reumatológico
LES Lo ideal es concebir mientras el LES está en remisión; algunos fármacos pueden estar contraindicados
Genético
Trastorno genético conocido en la paciente El consejo genético, la historia médica para confirmar el diagnóstico y la evaluación están justificados para el diagnóstico
o su pareja prenatal o la reproducción asistida para evitar el riesgo hereditario, basándose en las preferencias y los valores
de los padres
BRA, bloqueantes del receptor de angiotensina II; DTN, defecto del tubo neural; EP, embolia pulmonar; IECA, inhibidores de la enzima convertidora de la
angiotensina; IMC, índice de masa corporal; ITS, infección de transmisión sexual; LES, lupus eritematoso sistémico; NYHA, New York Heart Association;
TORCH, toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus, herpes; TVP, trombosis venosa profunda.
Embarazos en adolescentes los factores nutricionales y a la valoración del crecimiento fetal asociado.
La verdadera prevalencia del embarazo en adolescentes en todo el mundo Un aumento excesivo es uno de los primeros signos de retención de líquidos,
resulta difícil de determinar debido a los datos incompletos, pero las esti- pero también puede reflejar una mayor ingesta o una reducción de la actividad
maciones indican que ocurre en el 13% de la población de EE. UU. y en el física. La trayectoria del aumento de peso en el segundo y el tercer trimestres
25% en todo el mundo.37 En una revisión exhaustiva realizada por Sedgh es un factor pronóstico importante del peso al nacer.43
et al., había 21 países con estadísticas completas que mostraban que la tasa El aumento total de peso recomendado en el embarazo en EE. UU. es
de embarazo entre las jóvenes de 15 a 19 años era la más alta en EE. UU. de 11 a 16 kg en mujeres con un peso saludable.44 Las mujeres con bajo
(57/1.000) y la más baja en Suiza (8/1.000).38 Se cree que las tasas son más peso pueden aumentar hasta 18 kg, y las que tienen sobrepeso deben limitar
altas en México y el África subsahariana, pero no se dispone de registros su aumento a 7 kg, y no requieren ganar peso si tienen obesidad mórbida.45
completos. Una encuesta sueca mostró que las adolescentes tienen más Una mujer normal a término aumenta cerca de 3-4 kg por el aumento
probabilidades de parir vía vaginal que las mujeres mayores y que los riesgos de volumen de líquidos y grasa, 1,5-2 kg por el incremento del volumen
de placenta previa, hemorragia puerperal (HP) y desgarros perineales son sanguíneo, 0,5-1 kg por el aumento de tamaño mamario, 1 kg por el cre-
menores en las adolescentes que en las mujeres adultas.39 Sin embargo, las cimiento del útero, 1 kg o 1 l por el líquido amniótico, 2,7-3,6 kg por el
adolescentes presentan un mayor riesgo de preeclampsia, parto prematuro, feto, y 0,5-1 kg del peso de la placenta. Generalmente, en el primer trimestre
bajo peso al nacer y aborto, incluida la mortalidad neonatal y en menores del embarazo se ganan de 1,4 a 2,7 kg, y de 0,2 a 0,6 kg por semana durante
de 1 año, los mortinatos, las muertes intraparto y los abortos espontáneos. los dos últimos trimestres.
Cuanto más joven es la paciente, mayor es el riesgo tanto para la madre Si la paciente no presenta un aumento de 4,5 kg hacia la mitad del
como para su bebé.37 A nivel mundial, las complicaciones del parto son embarazo, se debe revisar su estado nutricional. Un aumento de peso
la segunda causa principal de mortalidad en el grupo de edad de 15 a insuficiente se asocia con un riesgo incrementado de BPN. Un escaso aumento
19 años.37 de peso parece tener mayores efectos en las mujeres con peso normal o
A menudo, el embarazo en adolescentes es imprevisto (80%) y tiene un bajo peso antes del embarazo. Las madres con bajo peso deben ganar más
impacto negativo sobre el estado físico, emocional, educativo y económico durante el embarazo para que los lactantes alcancen un peso normal. En
de la adolescente embarazada. Esta elevada tasa de embarazos involuntarios mujeres con sobrepeso u obesas, una pérdida de peso o un aumento menor
se asocia con una tasa elevada de abortos. Aproximadamente el 50% de los de 5 kg se asocia con un mayor riesgo de lactante PEG y disminución de
embarazos en adolescentes terminan en abortos.40 La paternidad adolescente la masa adiposa, la masa magra y la circunferencia cefálica neonatales.46
se asocia con una serie de desenlaces adversos para las madres jóvenes, Cuando se aprecia un excesivo aumento de peso, se debe orientar a
consistentes en problemas de salud mental como depresión, drogadicción las pacientes para que eviten alimentos ricos en grasas e hidratos de
y trastorno por estrés postraumático.41 Los adolescentes también son más carbono, limiten la ingesta de azúcar y aumenten la actividad física.
propensos a fumar (36 frente a 7%), beber alcohol o consumir drogas (1,1 Varios estudios pequeños indican que el control del aumento de peso, la
frente a 0,2%), así como presentar mayores grados de estrés emocional, cantidad de alimentos consumidos y la actividad física, junto con la
violencia y abandono por parte de la pareja, y entornos domésticos inestables orientación conductual, pueden limitar dicho incremento durante el embarazo
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o inseguros en comparación con los adultos.37 Las madres adolescentes y fomentar su pérdida posparto.
tienen más probabilidades de empobrecerse y residir en comunidades y Las intervenciones dietéticas y sobre el estilo de vida en el embarazo
familias social y económicamente desfavorecidas, lo que probablemente sea pueden reducir el aumento de peso materno y mejorar los resultados tanto
un factor contribuyente a su mayor riesgo de parto prematuro. en la madre como en el niño.47 Entre las intervenciones, las más eficaces
En los países con ingresos medios o bajos también se ha demostrado son las basadas en la dieta, que se asocian con una reducción del aumento
un mayor riesgo de parto pretérmino en madres adolescentes de 10 a 19 de peso gestacional y con mejores resultados obstétricos. La mayoría de
años de edad. Además, su riesgo de eclampsia, endometritis puerperal, PC los obstetras conocen estas recomendaciones, pero muchos no se sienten
urgente, HPP e infecciones sistémicas es más elevado en comparación con cómodos haciendo recomendaciones de tratamiento.48,49
las madres de 20 a 24 años.42 Esta tendencia, constante en todo el mundo, El aumento de peso y su mantenimiento tras el parto son factores de
subraya la importante función que desempeñan los profesionales sanitarios riesgo de obesidad posterior.16 Por ello debe fomentarse la pérdida de peso
insistiendo a los responsables de las instituciones educativas y comunitarias posparto. Las mujeres que recuperaron su peso previo al embarazo hacia
para que todas las adolescentes reciban una adecuada educación sexual los 6 meses posparto solo ganaron 2,4 kg en los 10 años siguientes, en
como parte de los programas de estudios y que se permita que los centros comparación con 8,3 kg en las mujeres que retuvieron el peso tras el parto.
de planificación familiar las orienten y les proporcionen métodos anticon- Se ha estimado que entre el 40 y el 60% de las mujeres normales y con
ceptivos, incluyendo fármacos y dispositivos anticonceptivos reversibles de sobrepeso ganan más peso que lo recomendado por el Institute of Medicine,
acción prolongada. Es preciso insistir en la importancia de la planificación lo que dificulta el adelgazamiento puerperal. Los datos indican que el 75%
familiar y el acceso a la anticoncepción para las adolescentes, ya que existe de las mujeres tienen un peso superior al que tenían antes del embarazo
una elevada tasa de recurrencia de embarazos en un plazo de 1 a 2 años.37 1 año después del parto.50 El mantenimiento del peso entre el primer y el
segundo embarazo se asocia con un mayor riesgo de complicaciones per-
Índice de masa corporal inatales, incluso en mujeres con peso insuficiente y peso normal.50,51
El peso anormal de la madre es una complicación cada vez más frecuente La vuelta al peso basal entre embarazos parece ser un objetivo importante
a nivel mundial. Aproximadamente el 50% de las mujeres en edad reproductiva para evitar resultados perinatales adversos en un segundo embarazo. Aunque
tienen sobrepeso u obesidad.42 Como tal, la obesidad materna se ha convertido los clínicos se han centrado en enseñar a las mujeres que es importante un
en un problema global asociado a riesgos obstétricos, quirúrgicos y anes- aumento de peso apropiado en el embarazo, no se ha dado la misma atención
tésicos, y con un mayor riesgo de enfermedades agudas y crónicas tanto a la importancia de la pérdida posparto.17,52,53 Un metaanálisis reciente sobre
en la madre como en el niño. También afecta a la productividad económica el efecto de la dieta, el ejercicio o ambos en la reducción del peso en mujeres
de los individuos y sobrecarga los costes del sistema sanitario (v. capítulo después del parto demostró que la dieta asociada al ejercicio, así como la
46). La anorexia y la bulimia nerviosa, que solían considerarse trastornos dieta sola, ayudan a las mujeres a perder peso tras el parto.54
infrecuentes, también están aumentando debido a la presión cultural por
la delgadez en los países desarrollados, en contraste con la escasez de alimentos
en los países en desarrollo.
Sobrepeso y obesidad
El 70% de los adultos americanos tienen sobrepeso (índice de masa corporal
[IMC] ≥ 25 kg/m2) o son obesos (IMC ≥ 30 kg/m2).55 Actualmente, el
Aumento de peso aumento de peso o la obesidad pregestacional y el aumento de excesivo
El aumento de peso durante el embarazo ha demostrado ser un importante peso durante la gestación son factores de riesgo independientes bien
factor predictivo del resultado de la gestación (v. capítulo 6). El aumento establecidos de complicaciones materno-fetales y problemas a largo plazo
de peso materno se correlaciona con el del feto y por ello se controla en la vida adulta. Algunos de estos riesgos son un mayor número de abortos,
estrechamente. Un aumento insuficiente debe llevar a una evaluación de anomalías congénitas, trastornos hipertensivos, DMG, macrosomía y com

plicaciones del parto, como parto instrumentado, distocia de hombro, PC un metaanálisis recientes de 20 estudios de cohortes que incluyeron a 8.364
urgente, HPP, tromboembolia venosa (TEV), complicaciones anestésicas e mujeres que habían sido sometidas a cirugía bariátrica mostraron tasas
infecciones de heridas.56-59 En mujeres obesas y con sobrepeso, la OR para reducidas de DMG, macrosomía, hipertensión gestacional, HP y PC.69 Un
macrosomía es de 1,95 (IC del 95%, 1,79-2,11) y la aOR para PC es de 2,04 grupo de pacientes mostró un aumento en PEG y parto prematuro en
(IC del 95%, 1,41-2,95) para un aumento de peso entre embarazos de dos comparación con pacientes de grupo control emparejadas por el índice de
o más unidades de IMC.56 Tener sobrepeso o ser obesa antes del embarazo masa corporal previo a la cirugía.69
también se asocia con un mayor riesgo de pérdida fetal. La pérdida de 4 kg Las mujeres embarazadas después de la cirugía bariátrica constituyen
o más antes del embarazo se asocia con menor riesgo de pérdida fetal.58 una población obstétrica singular con un mayor riesgo de carencias graves
La obesidad materna es un factor de riesgo de obesidad infantil y asma.59 de micronutrientes. Como tal, el cribado de micronutrientes debería tenerse
Los niños de mujeres con sobrepeso u obesas durante el embarazo también en cuenta en el período preconcepcional o en la primera visita prenatal y
tienen más riesgo de déficits cognitivos, problemas de exteriorización (en debería constar de lo siguiente: hemograma completo, hierro, ferritina, ácido
particular trastorno por déficit de atención/hiperactividad) y psicopatología fólico, calcio, cinc, magnesio, yodo y vitaminas A, B12, D, y K.70 Se deberían
internalizada en la infancia y adolescencia.60 Estos resultados deberían realizar más pruebas de cribado y suplementación de manera trimestral y
interpretarse con cautela debido a problemas de medición en el aumento después del parto.71,72 Las mujeres deberían seguir las recomendaciones de
de peso gestacional y los posibles efectos de confusión de las características aumento de peso del Institute of Medicine y se debería realizar una evaluación
familiares compartidas (es decir, factores genéticos y del estilo de vida de seriada del crecimiento fetal para vigilar la restricción del crecimiento
la madre y el niño). intrauterino (RCIU).
Están surgiendo evidencias que apoyan la función de las primeras
exposiciones microbianas en el desarrollo y mantenimiento de una respuesta Infecciones y vacunaciones
inmunitaria equilibrada en el inicio de la vida. Recientes hallazgos indican Las consultas de atención primaria y de salud preventiva y las revisiones
que esta exposición comienza antes del nacimiento y está determinada por de la mujer sana son lugares ideales para realizar cribado y orientación
la microbiota materna, que está relacionada con el IMC materno. Aunque sobre infecciones de transmisión sexual (ITS) como sífilis, gonorrea,
los mecanismos aún no están claros, parece que la maduración posnatal de clamidia y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), así como
la regulación inmunitaria está guiada en gran medida por la exposición toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus (CMV) y
microbiana y que el aparato digestivo es su fuente principal.61 La exposi- herpes (TORCH). También es un momento oportuno para comprobar
ción precoz que influye en la microbiota intestinal se asocia con el desarrollo y actualizar el calendario de vacunaciones (v. capítulos 57 y 58). Las
de enfermedades de la infancia que pueden persistir en la vida adulta, como pacientes sexualmente activas deben recibir orientación sobre la importancia
asma, trastornos alérgicos (dermatitis atópica, rinitis), enfermedades del preservativo para evitar las ITS (independientemente de otros métodos
inflamatorias crónicas inmunitarias, diabetes de tipo 1, obesidad y eccema.62 anticonceptivos); también deben someterse a cribado según edad y prevalencia
Las muestras de leche materna de mujeres obesas tienden a contener una geográfica de acuerdo con las directrices oficiales.73
microbiota bacteriana diferente y menos diversa en comparación con las En este momento puede estar indicado el cribado de toxoplasmosis
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que tienen un peso saludable.63 Se ha demostrado que las alteraciones en según factores de riesgo, ya que en EE. UU. aproximadamente el 11% de
la composición bacteriana de la madre influyen en el desarrollo y la función la población está infectada. Las pacientes deben ser examinadas al comienzo
del aparato digestivo de su descendencia.62 Por tanto, las estrategias para del embarazo, y aquellas con cribado negativo corren el riesgo de infectarse
modificar la microbiota de las futuras madres pueden demostrar ser una y transmitirla de forma congénita, y por tanto se les debe aconsejar evitar
diana segura y eficaz de las intervenciones para reducir el riesgo de enfer- riesgos como el contacto con gatos infectados y la ingestión de carne cruda
medades alérgicas y no transmisibles en las generaciones futuras. o poco cocinada. A las pacientes inmunocompetentes que dan positivo se
las puede tranquilizar informándolas del bajo riesgo de pérdida fetal o
mortinato, aunque infrecuentes, existen comunicaciones que describen casos
Bajo peso de infección congénita tras infección previa. En EE. UU. no se ha hecho
Tener bajo peso antes del embarazo o tener un peso durante la gestación un análisis prospectivo de los riesgos y beneficios para la población del
insuficiente se han considerado factores de riesgo individuales para la cribado sistemático y la educación sobre toxoplasmosis. Sin embargo, los
aparición de aborto, PP, PEG/RCIU y trastornos hipertensivos.64 El aumento que la proponen afirman un beneficio teórico basado en la disponibilidad
de peso gestacional por debajo de las recomendaciones se asocia con un del tratamiento, los datos epidemiológicos extrapolados de algunos países
mayor riesgo de PEG (OR, 1,53; IC del 95%, 1,44 a 1,64) y parto prematuro europeos (Francia, Bélgica, Austria) donde el cribado es exhaustivo, y la
(OR, 1,70; IC del 95%, 1,32-2,20) y sin diferencias significativas en las tasas prevalencia de la infección congénita en comparación con otras enfermedades
de PC (OR, 0,98, IC del 95%, 0,96-1,02).57 Una revisión sistemática y en las que actualmente el cribado sistemático es obligatorio, como la
metaanálisis reciente65 ha demostrado que el peso al nacer de los niños de fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito. En EE. UU., el tratamiento de
madres con anorexia nerviosa es más bajo, de 0,19 kg, comparado con el la madre con espiramicina para una infección de toxoplasmosis aguda
de niños de madres con peso saludable. Un estudio poblacional de los confirmada resulta difícil y requiere la ayuda de la Food and Drug Admi-
mismos autores también ha mostrado que los trastornos de la alimentación nistration. Los estudios indican que el tratamiento materno no impide
se asocian con más probabilidades de recibir tratamiento de fecundidad y la infección fetal, pero puede reducir la gravedad de la enfermedad
un posterior embarazo gemelar.66 Las mujeres con anorexia nerviosa también congénita.74
tenían más probabilidades de tener un embarazo no planificado y de presentar Aproximadamente el 50-80% de las mujeres en edad reproductiva dan
sentimientos contradictorios al respecto. evidencia de infección previa por CMV, y a las mujeres susceptibles (p. ej.,
trabajadoras de guarderías o niñeras y mujeres con niños pequeños) se les
debe orientar sobre la importancia de la higiene de las manos tras el contacto
Embarazo tras cirugía bariátrica con juguetes, saliva y orina como medida preventiva. El riesgo de transmisión
El embarazo después de cirugía bariátrica parece reducir de forma efectiva vertical es más probable tras la primoinfección, y las opciones de tratamiento
el riesgo de complicaciones como macrosomía fetal, DMG y trastornos actuales son limitadas. El cribado rutinario de CMV para fomentar la
hipertensivos del embarazo (v. capítulos 31 y 46).67-70 El Registro Médico concienciación y las prácticas preventivas en madres de riesgo se realiza
Sueco de Nacimientos registró de 2006 a 2011 a 670 mujeres que se habían solo en unos pocos países europeos (Francia, Bélgica), y actualmente no se
sometido a cirugía bariátrica previamente a quedarse embarazadas.68 El recomienda en EE. UU. De la misma manera, a las mujeres con herpes
embarazo después de la cirugía bariátrica se asocia con menores riesgos de primario o recidivante se les debe informar de los beneficios de la supresión
diabetes gestacional (1,9 frente a 6,8%; OR, 0,25; IC del 95%, 0,13-0,47) y antivírica profiláctica en el tercer trimestre para reducir el riesgo de trans-
niños grandes para la edad gestacional (8,6 frente a 22,4%; OR, 0,33; IC del misión vertical y la necesidad de PC.
95%, 0,24-0,44), mayor riesgo de niños PEG (15,6 frente a 7,6%; OR, 2,20; Todas las mujeres en edad reproductiva deben estar al corriente de
IC del 95%, 1,64-2,95) y gestación más corta (273 frente a 277 días; diferencia las vacunas recomendadas por el Advisory Committee on Immunization
de medias −4,5 días; IC del 95%, −2,9 a −6,0). Una revisión sistemática y Practices (ACIP) y los CDC.75 Este es el momento para evaluar y registrar
si existen títulos protectores de anticuerpos para la rubéola, la varicela Violencia en la pareja

y la hepatitis B, y de vacunar a las pacientes susceptibles. Se remite a los La violencia en la pareja (VP) –también llamada violencia doméstica, maltrato
lectores al sitio web de los CDC para obtener las recomendaciones más o abuso conyugal– es un problema frecuente a lo largo de la vida de las
recientes para la inmunización durante el embarazo (www.cdc.gov/vaccines/ mujeres. Más de una de cada tres mujeres en EE. UU. ha sufrido una
pregnancy). Si la mujer concibe y se espera que dé a luz durante la época violación, violencia física o acecho, ya sea en persona o por vía electrónica
de la gripe, se le debe recomendar la vacunación para disminuir la gravedad de mediante dispositivos móviles y redes sociales.80 Aunque la VP traspasa
la enfermedad. Al final del embarazo (27-36 semanas) se recomienda la los límites de sexo, raza, etnia y socioeconómicos, existen diferencias raciales
administración de la vacuna del tétanos, la difteria y la tosferina (Tdap) (fig. 5.2). Los datos de las National Intimate Partner and Sexual Violence
para conferir inmunidad pasiva al recién nacido.75 En la mayoría de los Surveys (NISVS) indican que la prevalencia es más alta en las mujeres
países europeos y en Australia las autoridades sanitarias recomiendan la multirraciales (57%) y más baja en las mujeres de origen asiático y de las
vacunación contra la gripe y la tos ferina. islas del Pacífico (18%). Los factores de riesgo para ser una víctima de VP
son, entre otros, la edad (adolescencia y edad adulta temprana), bajos
Genética y antecedentes familiares ingresos, bajo nivel educativo, desempleo y agresión física o sexual en la
El momento apropiado para la detección sistemática en la población del infancia.81-83
estatus de portador de enfermedades genéticas, de malformaciones El embarazo y el puerperio son a menudo los períodos en los que
congénitas multifactoriales o de trastornos familiares con un componente comienza la VP. Cada año, aproximadamente 324.000 embarazadas sufren
genético fundamental es antes del embarazo. Si el cribado de las pacientes malos tratos en EE. UU. Sin embargo, se desconoce la verdadera prevalencia
es positivo, está indicada la derivación para orientación genética y puede de la VP porque muchas víctimas temen revelar sus experiencias personales
estar justificada la consideración de otras opciones antes de la concepción, de violencia.84 Las consecuencias de la VP durante el embarazo afectan no
como un donante de óvulos o esperma, TRA tras una selección previa a la solo a la madre sino también al niño (fig. 5.3).
implantación, pruebas genéticas prenatales después de la concepción, o Los problemas maternos pueden ser clasificados en físicos y mentales.
adopción.76 Ciertas enfermedades pueden estar relacionadas con la raza/ Las complicaciones físicas consisten en drogadicción, tabaquismo, control
etnicidad o con el origen geográfico. En las pacientes de ascendencia africana, gestacional tardío y parto prematuro.85 Los vínculos maternos deficientes,
asiática o mediterránea debe hacerse una detección sistemática de diversas la depresión, la ansiedad, el aumento del riesgo de suicidio y ser víctima
hemoglobinopatías (anemia falciforme, y α- y β-talasemia). En pacientes de un homicidio son algunos de los efectos negativos sobre la madre.86 Los
de herencia judía y francocanadiense debe hacerse cribado para la enfermedad efectos de la VP sobre el niño duran toda la vida y varían desde bajo peso
de Tay-Sachs, la enfermedad de Canavan y la fibrosis quística. En EE. UU. al nacer hasta retraso en el desarrollo, problemas emocionales, problemas
se ha sugerido que debe ofrecerse detección sistemática de fibrosis quística para dormir y la posibilidad de cometer VP en un futuro.87
a todas las parejas que planean un embarazo o que solicitan pruebas Dado que la asistencia prenatal a menudo proporciona un contacto
neonatales. La resolución de estos problemas durante el período precon- regular con un profesional sanitario, el período perinatal es un «momento
cepcional es mucho más sencilla y menos apresurada, sin las limitaciones propicio» ideal para abordar la VP.88,89 El Department of Health and Human
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temporales que conlleva un embarazo avanzado. La edad del padre también Services de EE. UU. recomienda que el cribado y asesoramiento de la VP
es importante, porque, cuando es avanzada, pueden existir riesgos genéticos, deberían ser una parte central de las visitas de salud preventiva de las
estructurales, conductuales o cognitivos para el niño; esto enfatiza la mujeres. El cribado de VP debería realizarse en la primera visita prenatal,
importancia de un plan de vida reproductiva para los hombres al igual que al menos una vez por trimestre, y en el control puerperal. La pregunta de
para las mujeres.77,78 cribado en el embarazo puede ser «Desde que quedó embarazada, ¿alguien
Aún no se ha determinado el efecto de la creciente disponibilidad de le ha hecho daño físicamente?». Si es afirmativa, el apoyo y la prevención
pruebas directas al consumidor y pruebas privadas de pago solicitadas por de VP y las opciones de derivación deberían formar parte de la evaluación.88
profesionales sanitarios. Está justificada una estrategia para controlar el La lista de derivación debería incluir el teléfono nacional gratuito de ayuda
efecto desde la perspectiva del paciente individual, así como desde la las 24 h. Incluso si no se reconoce el maltrato, resulta útil normalizar el
perspectiva social, económica de la salud y política pública, y deberá tener cribado de VP de manera cuidadosa y disponer de materiales educativos
en cuenta la disponibilidad de recursos locales y nacionales.79 fácilmente accesibles.
Asiático/isleño del Pacífico
Hispano
Blanco, no hispano
Negro, no hispano
Nativo estadounidense/
nativo de Alaska
Raza mixta
0 10 20 30 40 50 60
Violencia en la pareja
Figura 5.2 Violencia en la pareja por raza/etnia (%).


Violencia en la pareja
(física, psíquica, emocional, sexual, verbal)
durante el embarazo
Consecuencias maternas Consecuencias en los hijos
Físicas Mentales Psíquicas/mentales Del desarrollo

• Asistencia prenatal • Depresión • Bajo peso al nacer • Retrasos en el desarrollo
tardía • Mayor estrés • Estrés/ansiedad • Problemas afectivos
• Aborto espontáneo • Falta de apego • Ansiedad por la separación
• Alcohol/drogadicción • Homicidio • Trastornos del sueño
• Tabaquismo
• Bajo aumento de peso • Maltrato/abandono
• Parto prematuro
• Síntomas físicos
• Lesiones/mayor
violencia
Figura 5.3 Violencia en la pareja (física, psíquica, emocional, sexual, verbal) durante el embarazo.

Consumo de sustancias y otros riesgos en la orientación previa al embarazo o como parte de la atención prenatal
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En la población general, la exposición fetal y neonatal a drogas y otras continua.
toxinas suele ser consecuencia del estilo de vida de los padres. El tabaco y
el alcohol se encuentran entre los más generalizados y más fácilmente
documentados. El tabaquismo y el consumo de alcohol y drogas por parte Alcohol
de mujeres embarazadas son perjudiciales para el feto en desarrollo El alcohol es un teratógeno bien establecido, y su consumo durante el
(v. capítulo 8). En conjunto, los riesgos para el neonato son RCIU, defectos embarazo puede conducir a un síndrome alcohólico fetal (SAF), que se
neonatales, alteraciones de la conducta neuropsicológica y, con algunas caracteriza por características morfológicas específicas, como microcefalia,
drogas, síntomas de abstinencia. y resultados neuropsicológicos adversos a largo plazo (v. capítulo 8). En
todo el mundo, muchos departamentos nacionales de salud tienen decla-
raciones de principios que respaldan la abstinencia total de alcohol durante
Tabaquismo activo y pasivo el embarazo. Se debería animar a las mujeres que prevén quedarse emba-
En muchos países, el tabaquismo ha reemplazado a la pobreza como factor razadas a que reduzcan o abandonen el consumo de alcohol antes de conce
de riesgo más importante de PP, RCIU y síndrome de muerte súbita del bir. La detección sistemática del consumo debe llevarse a cabo utilizando
lactante.90 El humo del cigarrillo contiene muchas toxinas que ejercen un el cuestionario Tolerance-Annoyance, Cut-Down, Eye-Opener (T-ACE)91
efecto directo sobre la proliferación y diferenciación celular placentaria y u otros instrumentos sencillos, y a las mujeres con cribado positivo se las
fetal. El consumo o la exposición a los productos del tabaco por las mujeres orientará al tratamiento adecuado.
embarazadas se asocia más específicamente con placenta previa, despren-
dimiento prematuro de la placenta, placenta accreta, hemorragia del embarazo
de origen desconocido y rotura prematura de membranas. El tabaquismo Consumo de otras sustancias
está ligado con una disminución del peso fetal, de la masa grasa y de la El consumo de drogas durante el embarazo (v. capítulos 8 y 59) ha aumentado
mayor parte de parámetros antropométricos fetales. Los estudios epide- en las tres últimas décadas, y recientemente se ha calculado que en EE. UU.
miológicos apoyan la relación entre el tabaquismo materno durante el cerca de 225.000 niños están expuestos prenatalmente cada año a sustancias
embarazo y los efectos neuroconductuales adversos en la descendencia a ilegales.
lo largo de la vida. Los efectos a largo plazo sobre enfermedades infantiles El cannabis es la droga más frecuentemente consumida en EE. UU.,
o de la vida adulta en los hijos de madres fumadoras pasivas y activas, como sobre todo por sus efectos físicos y psicótropos placenteros. Varios estados,
neumopatías y enfermedad cardiovascular, solo están empezando a emerger así como el distrito de Columbia, han legalizado el consumo recreativo de
en grandes estudios epidemiológicos. cannabis, lo cual ha despertado gran polémica en todo el país. Los estudios
A pesar de estas consecuencias negativas bien establecidas, los estudios en relación sobre su efecto durante el embarazo han resultado contradictorios,
epidemiológicos han mostrado que, dependiendo de la población de pacientes, pero se ha demostrado que tras el ajuste por los factores de riesgo coexistentes,
el 20-50% de las mujeres gestantes fuman o están expuestas al tabaquismo el consumo de hachís se asocia con un mayor riesgo de parto prematuro,
pasivo. En muchos países industrializados, la tasa de prevalencia de mujeres RCIU y síntomas de abstinencia en el recién nacido. Asimismo, presenta
fumadoras activas parece haber empezado a disminuir, mientras que en un mayor riesgo de morbimortalidad neonatal, y se ha asociado con efectos
otros países el tabaquismo se está haciendo cada vez más frecuente entre negativos sobre el desenlace intelectual.92-94
mujeres jóvenes.90 El tabaquismo durante el embarazo ha sido reconocido El consumo de cocaína en el embarazo puede llevar a aborto espontáneo,
como el factor de riesgo modificable más importante asociado con resultados PP, desprendimiento prematuro de placenta y preeclampsia. Aunque la
perinatales adversos. Dado que la mayor parte de las lesiones placentarias exposición fetal se ha relacionado con numerosas anomalías a nivel de
y fetales tienen lugar en el primer trimestre, ayudar a las mujeres a dejar conciencia, de atención y de función neurológica y neurofisiológica, la mayoría
de fumar antes de la concepción debería ser un objetivo fundamental de estos efectos parecen ser autolimitados y se circunscriben a la lactancia
y el inicio de la infancia. Entre los problemas neonatales se encuentran niñas. Los médicos de atención primaria pueden desempeñar una función
mala alimentación, letargia y convulsiones. importante ofreciendo orientación a las mujeres sobre cómo evitar expo-
En las pacientes adictas a opiáceos como heroína y metadona, los siciones tóxicas en el hogar y en la comunidad, y pueden contribuir a la
malos resultados obstétricos son hasta seis veces más frecuentes. La educación de las pacientes derivándolas a las fuentes de información online.
exposición a opiáceos desencadena un síndrome de abstinencia bien descrito
que afecta al sistema nervioso central, autónomo y digestivo; el efecto es Detección sistemática de enfermedad crónica,
más grave en los lactantes expuestos a la metadona. El consumo de anfetamina
puede conducir a anomalías congénitas y otros resultados obstétricos adversos. optimización de la asistencia y abordaje
El uso de metanfetamina en particular es un problema creciente en todo de la exposición a fármacos
el mundo, porque es la única droga que puede fabricarse a partir de fármacos Existe una evidencia clara que muestra que el tratamiento de algunas
legales que no requieren de receta para su obtención. enfermedades –como diabetes mellitus, fenilcetonuria y enfermedad
Las madres que consumen drogas ilegales requieren asistencia prenatal intestinal inflamatoria– antes de la concepción puede influir de forma
especializada, y el neonato puede necesitar tratamiento de soporte adicional. positiva en el resultado del embarazo. Se debe comentar con la paciente
Una vez reconocido el consumo, un abordaje multidisciplinario que incluya el tratamiento médico para normalizar el entorno bioquímico intrauterino,
el acceso a centros de rehabilitación puede conducir a mejores resultados resumiendo los planes de abordaje apropiados antes de la concepción; también
maternos y neonatales. se le debe aconsejar que evite medicamentos específicos en el primer trimestre
(p. ej., isotretinoína). La tabla 5.1 muestra ejemplos de trastornos y condi-
ciones médicas, organizados por órganos, que pueden optimizarse antes
Exposición a mercurio del embarazo para así poder planificar con corrección la gestación y pos-
Los datos en relación con la acumulación de mercurio en el pescado han teriormente ajustar el tipo y dosis de fármacos con el fin de minimizar la
generado advertencias que aconsejan evitar o disminuir su consumo teratogenia o el impacto sobre el desarrollo neonatal.
durante el embarazo. Sin embargo, los beneficios de los ácidos grasos
ω-3 encontrados en el pescado superan a los riesgos. El mercurio es un
elemento neurotóxico que se asocia a defectos en el desarrollo neurológico, ASISTENCIA PRENATAL
siendo dosisdependiente. Los beneficios de los ácidos grasos ω-3 que se
encuentran en el pescado, como la disminución del BPN y el PP, el aumento Componentes de la asistencia prenatal
de la agudeza visual y la mejoría en la ejecución de las pruebas del desarrollo Las directrices para abordar el contenido y la eficacia de la asistencia prenatal
y del CI en los niños, son a menudo contrarrestados por los perjuicios sobre se han enfocado en los aspectos médicos, psicosociales y educativos del
el mercurio. No está claro si los suplementos dietéticos tienen un beneficio sistema de cuidados prenatales. La asistencia prenatal se define según el
similar, porque su estabilidad y biodisponibilidad es diferente y no se han Institute of Medicine como «servicios accesibles e integrados de atención
caracterizado bien. La Environmental Protection Agency (EPA) de EE. UU. sanitaria para el abordaje de necesidades sanitarias personales, desarrollando
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y la FDA han intentado aclarar estos mensajes contradictorios mediante la una colaboración con las pacientes, así como en el contexto familiar y
recomendación de que las mujeres en edad reproductiva, las mujeres gestantes comunitario». La asistencia prenatal es una oportunidad para introducir y
y los niños coman pescados de diferentes tipos dos o tres veces por semana. reforzar hábitos, conocimientos y habilidades vitales para el autocuidado,
Recomiendan 230-370 g de pescado por semana. El atún blanco debe limitarse la educación en la salud y el bienestar, para inculcar los principios del
a no más de 170 g por semana. Las mujeres embarazadas deben evitar cribado rutinario, la vacunación y la valoración de los factores de riesgo
específicamente los pescados que tienen un alto contenido en mercurio psicológicos, conductuales y médicos. Phelan17 afirma que los clínicos no
(caballa, tiburón, pez espada y tintorera).95 aprovechan el embarazo como un «momento útil pedagógicamente», esto
es, una transición que ocurre de forma natural en la vida y motiva espon-
táneamente a las personas a adoptar conductas saludables. Si los hábitos y
Riesgos laborales y exposiciones ambientales la salud no se han optimizado durante el período preconcepcional, el
Deben identificarse los riesgos laborales. Si una paciente trabaja con sustancias embarazo cumple los requisitos de un momento apto para la educación,
químicas en un laboratorio o está expuesta a gran cantidad de pesticidas porque cumple los siguientes criterios propuestos por McBride et al.:18
de uso agrícola, se la debe orientar para identificar posibles toxinas repro- • La percepción de riesgo personal y la expectativa de los resultados está
ductivas y limitar su exposición. Esta es un área actualmente en investigación aumentada.
y se dispone de varias fuentes de información online sobre los posibles • Las percepciones se asocian con respuestas afectivas o emocionales
teratógenos ambientales y ocupacionales. A las pacientes cuya profesión intensas.
requiere un ejercicio físico intenso o conlleva un nivel de un estrés importante • El embarazo se asocia con una redefinición del concepto de uno mismo
se las debe informar de que pueden necesitar reducir dicha actividad al o de su rol social.
final del embarazo, porque ambos se han asociado con un mayor riesgo de La educación acerca del embarazo, la maternidad y la crianza es una
PP y RCIU. parte importante de la asistencia prenatal, así como la detección y el trata-
Exposiciones ambientales. Un estudio basado en la National Health
miento de las anomalías. Sin embargo, los modelos contemporáneos de
and Nutrition Examination Survey demostró que todas las mujeres gestantes educación prenatal y maternal han sido criticados, porque la investigación
están expuestas a sustancias químicas y presentan concentraciones detectables no ha demostrado una asociación sólida entre la asistencia a los cursos
de ellas que pueden ser perjudiciales para la reproducción o el desarrollo prenatales y las experiencias maternales ni las expectativas sobre la
humano. Puesto que la exposición a sustancias ambientales se puede maternidad.
aminorar o prevenir, es importante que las mujeres sean conscientes de
los tóxicos conocidos y sean informadas de cómo acceder a recursos Asistencia de alta y baja tecnología
de los que obtener datos adicionales. Los efectos ambientales que contribuyen Históricamente, la meta fundamental de la asistencia prenatal era minimizar
a la salud reproductiva comienzan a actuar en el útero y están influenciados la mortalidad materna y neonatal. Sin embargo, se han introducido nuevas
por factores sociales, físicos, nutricionales y químicos. Históricamente el tecnologías para valorar al feto preparto, como la monitorización fetal
plomo ha sido muy relevante, pero los problemas más recientes se han electrónica, la ecografía, el diagnóstico prenatal y otras intervenciones
relacionado con el mercurio, los ftalatos, percloratos y pesticidas, y el bisfenol intraútero, y el feto se considera cada vez más un paciente intrauterino.
A (BPA). Se considera que estas sustancias químicas son disruptores Actualmente el objetivo es la prevención de la morbilidad materna y
endocrinos que interfieren en la proliferación o diferenciación celular, lo neonatal y la mortalidad, con enfoque en la calidad, la seguridad y la
que da lugar a una alteración de la capacidad metabólica, hormonal o satisfacción. Esto ha hecho de la asistencia prenatal una tarea más compleja,
inmunitaria. Por ejemplo, el BPA se encuentra con frecuencia en plásticos porque ahora la madre y el feto requieren un grado de atención cada vez
utilizados para productos alimenticios y bebidas y para envases, y se ha más sofisticado. Al mismo tiempo, el embarazo es un proceso básicamente
relacionado con abortos recidivantes y con hiperactividad y agresividad en fisiológico, y la paciente gestante sana puede no beneficiarse de la aplicación

de técnicas avanzadas; es decir, que puede recibir una asistencia de poca De ahí que se hayan ideado modelos innovadores de asistencia prenatal
calidad debido a un mal uso o sobreutilización del sistema sanitario. como alternativa a la asistencia prenatal tradicional. Entre los modelos
La asistencia prenatal puede proporcionarse en diversas localizaciones alternativos se encuentra la asistencia prenatal en grupo, descrita inicialmente
y en una variedad de proveedores de atención. Los obstetras deben optimizar a principios de la década de los noventa y limitada fundamentalmente a
sus esfuerzos para recurrir cuando sea preciso a otros profesionales y pacientes de bajo riesgo atendidas por una matrona. La asistencia prenatal
grupos de apoyo como nutricionistas, educadores para el parto, enfermeros en grupo permite más tiempo para la interacción profesional-paciente a
públicos, médicos de familia, matronas y otros especialistas médicos. fin de abordar no solo problemas clínicos, sino también temas conductuales,
Las mujeres sanas con embarazos normales deben ser atendidas por pro- sociales y psicológicos en un entorno que permite tener tiempo para el
fesionales que puedan dedicar suficiente tiempo a la educación de la paciente apoyo social.97 Durante la última década, otros formatos de asistencia prenatal
y su preparación para la maternidad, para que los médicos puedan con- en grupo han evolucionado para complementar la atención prestada fuera
centrarse adecuadamente en los embarazos de alto riesgo que requieren de de la visita de asistencia prenatal, como llamadas telefónicas, visitas domi-
sus habilidades clínicas. Esto también permite una mejor continuidad de ciliarias y mensajes de texto.98 La tabla 5.2 resume los diversos tipos de
la asistencia, que se reconoce como extremadamente importante para la programas de asistencia prenatal. Aunque en algunos estudios las mujeres
satisfacción de la paciente. afroamericanas que participan en asistencia prenatal en grupo han demostrado
Un estudio del Institute of Medicine demostró la rentabilidad de la tener tasas más bajas de parto prematuro, la mayoría de los metaanálisis
asistencia prenatal ya que estimó que, por cada dólar gastado en asistencia han mostrado tasas similares de parto prematuro, bajo peso al nacer e
prenatal, se ahorraron 3,38 dólares en niños con bajo peso al nacer. Esto ingreso en la UCIN en los diferentes modelos de prestación de asistencia
ha sido cuestionado por dos autores preocupados por el sesgo de prema- prenatal.98a,99 Esto indica que la asistencia prenatal en grupo es al menos
turidad. Los investigadores propusieron que el parto prematuro y el bajo equivalente a la asistencia prenatal tradicional, y que se necesitan más ensayos
peso al nacer no sean criterios para evaluar la asistencia prenatal. para demostrar definitivamente mejores desenlaces en poblaciones
La asistencia prenatal ofrece la oportunidad de asesoramiento, enseñanza específicas.
y comunicación que podría traducirse en una disminución de la morbi- La eficacia de la asistencia prenatal también depende de la calidad de
mortalidad materna, una disminución de la mortalidad fetal y una dismi- la atención proporcionada por los cuidadores. Si se registra una presión
nución de la variación étnica en los desenlaces adversos del parto.96 Ningún arterial como «elevada» y no se recomiendan maniobras terapéuticas, el
ensayo comparativo prospectivo ha demostrado la eficacia de la asistencia problema persistirá. Deben hacerse recomendaciones que la paciente pueda
prenatal en general. Sin embargo, los estudios que han abordado su contenido seguir, ya que su cumplimiento es esencial para mejorar el resultado. Usando
y eficacia han señalado cambios en el sistema actual de asistencia prenatal. datos de una encuesta nacional, Kogan et al. comunicaron que las mujeres
Desde la publicación de estas recomendaciones se han realizado varios recibieron solo un 56% de las intervenciones y un 32% de los consejos
ensayos clínicos aleatorizados bien diseñados y análisis de costes-beneficios recomendados como parte del contenido de la asistencia prenatal, mientras
usando diferentes agendas de visitas. No hubo diferencias evidentes en que las mujeres pobres y afroamericanas recibieron incluso menos inter-
los resultados de las pacientes con una frecuencia reducida de consultas venciones de las recomendadas. El punto de asistencia también era un
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determinados por las tasas de PP y BPN, y se demostró que el modelo determinante importante, lo que indica que la infraestructura debe ajustarse
de frecuencia reducida era coste-eficaz. Aunque un número inferior de para abordar las necesidades específicas de la población, y estas diferencias
visitas se asociaba con una disminución de la satisfacción materna con la probablemente contribuyan a diferencias en salud.
asistencia y con un aumento de su ansiedad, algunos estudios apoyan el
concepto de consultas prenatales reducidas en mujeres seleccionadas. Valoración del riesgo
Todos los problemas médicos que se originan en el embarazo, ya sean
Asistencia prenatal en grupo banales o serios, conllevan cierto riesgo para la gestación, dependiendo de
En EE. UU., la situación clínica prenatal más frecuente es un profesional cómo sean abordados por la paciente y por su médico. Se ha demostrado
sanitario para un paciente, y fue establecida en 1912 cuando la Children’s que la mayoría de las mujeres y los lactantes que sufren morbilidad y
Bureau reconoció la importancia de la asistencia prenatal para reducir las mortalidad proceden de un grupo con factores de alto riesgo. Mediante
muertes en menores de 1 año y maternas. Este modelo tradicional de asistencia la evaluación de los factores de riesgo antes del embarazo, durante el embarazo
ha logrado mejorar las tasas de mortalidad, pero no por igual en todos y en el parto se incrementa la capacidad para identificar a las mujeres con
los grupos raciales y étnicos. La falta de acceso, el transporte, el apoyo y los riesgo elevado. El mayor énfasis en la detección sistemática, la valoración
determinantes sociales de la salud son algunas de las razones mencionadas del riesgo y los ensayos relacionados con las intervenciones terapéuticas se
para la asistencia prenatal tardía o nula, y las diferencias en la mortalidad. ha centrado principalmente en la prevención de la preeclampsia y del PP.
TABLA 5.2 Modelos de asistencia prenatal

Asistencia prenatal tradicional Asistencia prenatal grupal Asistencia prenatal grupal y tecnológica
1 paciente: 1 profesional Primera visita 1:1 Primera visita 1:1

8-12 pacientes: 1 profesionala 8-12 pacientes: 1 profesional
8-10 visitas 8-10 visitas con una cohorte emparejada Cohorte emparejada
Visita inicial de duración variable Primera visita variable —
La duración posterior varía Sesiones grupales de 90-120 min en un entorno clínico Sesiones grupales de 120 min en la comunidad que complementan
aproximadamente 10-20 min la asistencia tradicional
Evaluaciones maternas y fetales Evaluaciones maternas y fetales Mensajes de texto, llamada telefónica
Enseñanza, apoyo social y autocuidado Aborda los determinantes sociales de la salud (p. ej., puericultura
proporcionada)
Embarazos de alto y bajo riesgo Embarazos de bajo riesgo Embarazos de alto y bajo riesgo
(p. ej., Centering Pregnancy,b Expect With Meb) (p. ej., Moms2Bc)
a
Mazzoni SE, Carter EB. Group prenatal care. Am J Obstet Gynecol. 2017;21(6):552-556.
b
Rising SS, Kennedy HP, Klima CS. Redesigning prenatal care through centering pregnancy. J Midwifery Womens Health. 2004;49(5):398-404.
c
Gabbe PT, Gabbe SG, Lynch CD. Beyond the traditional models of group prenatal care: the case for Moms2B. Am J Obstet Gynecol. 2018;218(1):147-148.
TABLA 5.3 Comparación de las diferentes recomendaciones relacionadas con la frecuencia

de las consultas y las intervenciones clínicas propuestas para la asistencia prenatal en mujeres
de bajo riesgo
Comité experto Comité experto
Semana de gestación ACOG 1997 en mujer NP en mujer MP Intervención clínica
1-4 X X Orientación preconcepcional, datación
5-8 X X X Datación
9-12 X X Datación; translucencia nucal; cribado de marcadores
séricos para aneuploidías
13-16 X X X
17-20 X AFP/cribado de marcadores múltiples; ecografía
21-24 X
25-28 X X X Prueba de tolerancia a la glucosa
31-32 X X X Educación maternal, valoración del riesgo
35-36 X X X Crecimiento de SGB
37 X X Valoración del riesgo
39 X
41 X X X Evaluación postérmino
ACOG, American College of Obstetricians and Gynecologists; AFP, α-fetoproteína; MP, multípara; NP, nulípara; SGB, Streptococcus del grupo B.
Modificado de Gregory KD, Davidson E. Prenatal care: who needs it and why? Clin Obstet Gynecol. 1999;42:725-736.
La tabla 5.3 enumera ejemplos representativos de otros trastornos clínicos los antecedentes familiares de discapacidad mental, defectos de nacimiento
que han sido propuestos para su inclusión como parte del cribado y la o rasgos genéticos sin un asesoramiento genético formal o mediante
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valoración del riesgo rutinarios durante el preparto. Aunque frecuentemente cuestionarios; no obstante, estos temas deben enfatizarse en la anamnesis
se incluyeron como «rutina», pocos de ellos se llevaron a cabo en función inicial. Esta puede realizarse mejor si se pide a las pacientes que rellenen
de criterios basados en la evidencia rigurosa, como los propuestos por la un cuestionario o formulario de antecedentes antes de la entrevista. Debe
U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF). La mayoría han sido definirse cualquier enfermedad materna significativa cardiovascular, renal,
incorporados con base en la opinión de especialistas o de consenso, o de psiquiátrica o metabólica. Deben identificarse enfermedades infecciosas,
decisiones coste-beneficio o de control del riesgo. como infecciones urinarias, sífilis, tuberculosis o herpes genital. Deben
señalarse los antecedentes quirúrgicos, con especial atención a intervenciones
abdominales o pélvicas. Los antecedentes de PC previa deben incluir la
Consulta prenatal inicial indicación, el tipo de incisión uterina y cualquier complicación; además,
Es importante individualizar la asistencia de la paciente. Por tanto, la cita se debe obtener una copia del informe quirúrgico. Las alergias, en particular
inicial debería consistir en una anamnesis detallada junto con exploración a fármacos, deben destacarse en la lista de problemas.
física y pruebas analíticas.
Riesgo obstétrico
Riesgos sociales y demográficos Los antecedentes obstétricos y reproductivos previos son esenciales para
Se deberían realizar evaluaciones de los factores de riesgo social, como la optimizar la asistencia en embarazos consecutivos. Deben registrarse con
posición socioeconómica, el acceso (o las barreras) a la asistencia y la cultura detalle la gravidez y la paridad con el resultado de cada embarazo previo.
sanitaria, y se deberían realizar intentos para detectar problemas ambientales, Los abortos previos y la documentación acerca de la edad gestacional y el
nutritivos e higiénicos. La derivación en caso necesario a programas momento de la pérdida son importantes. Estos no solo confieren riesgo y
nacionales –como el Special Supplemental Nutrition Program for Women, ansiedad en relación con otro aborto, sino que pueden asociarse con mayor
Infants, and Children (WIC)– y a enfermería de salud pública puede riesgo de enfermedad genética, PP o nacimiento de un feto muerto, y
proporcionar beneficios reales. Si una paciente tiene antecedentes de muerte garantizar un tratamiento o vigilancia adicional.
neonatal, mortinato o PP previos, debe revisarse cuidadosamente la historia El parto prematuro previo puede recidivar de forma considerable; por
clínica para hacer un diagnóstico correcto, valorar adecuadamente el riesgo ello es importante delimitar los fenómenos que rodearon el PP. ¿Hubo
de recidiva y discutir las opciones de tratamiento (p. ej., tratamiento con rotura de membranas antes del parto? ¿Había contracciones uterinas
ácido acetilsalicílico para bebés o progesterona). Se debe preguntar por dolorosas? ¿Hubo hemorragia? ¿Hubo alguna anomalía uterina o fetal
antecedentes de drogadicción o transfusiones sanguíneas recientes. evidente? Estas cuestiones son vitales para determinar la etiología, el riesgo
Los antecedentes de enfermedades médicas deben ser detallados, y hay que recurrente y las opciones de tratamiento.
obtener informes si es posible. En el embarazo puede ser útil una técnica Después de todas las investigaciones específicas anteriores, se reco-
rápida para el diagnóstico de trastornos mentales en atención primaria. Si mienda concluir la entrevista con las siguientes cuestiones sencillas: ¿hay
está indicado, se hará cribado de depresión y se dará tratamiento a las algún problema importante que no le haya preguntado? ¿Tiene alguna
pacientes, así como de abuso de alcohol o drogas. preocupación o pregunta? Dejar tiempo para las preguntas abiertas es
la mejor forma de finalizar la consulta inicial y así aumentar la satisfacción
de la paciente.
Riesgo médico
Deben obtenerse los antecedentes familiares de diabetes, hipertensión, Valoración física y analítica
tuberculosis, convulsiones, trastornos hematológicos, embarazos múltiples, La exploración física debe incluir una evaluación general y un examen
anomalías congénitas y pérdidas reproductivas. A menudo es difícil conseguir pélvico. Se registran la altura y el peso basal, el peso antes del embarazo y

los signos vitales. Debe definirse cualquier hallazgo físico que pudiera tener es la valoración del crecimiento fetal y el bienestar materno. Además, en
influencia en el embarazo o que pudiera resultar afectado por este. La cada visita prenatal se debería dar tiempo para preguntar a la paciente
documentación de los signos vitales basales, la exploración cardíaca y otros si tiene algún problema o alguna duda. Se debe animar a los miembros
hallazgos físicos es importante antes de los cambios fisiológicos esperados de la familia a que acudan a las consultas prenatales, que hagan preguntas
que ocurrirán con el tiempo. y que participen en la medida en que la paciente desee.
La exploración pélvica debe realizarse al inicio del embarazo. Se realiza En pacientes con riesgo de prematuridad o en las que tienen cuello
citología cervicouterina, si está indicada, y pruebas para Neisseria gonorrhoeae uterino corto observado en la ecografía, pueden estar indicadas la exploración
y Chlamydia trachomatis. Debe investigarse la presencia de vaginosis bac- cervicouterina o la evaluación ecográfica frecuentes (v. capítulos 35 y 36).
teriana. La exploración bimanual debe centrarse en el tamaño uterino y la A las 28 semanas se realizan otras pruebas analíticas rutinarias, y pueden
presencia de masas anejas palpables. El cuello uterino debe palparse meti- repetirse la hemoglobina, el Rh y la detección sistemática de anticuerpos,
culosamente, apreciando cualquier desviación de la normalidad. Se realizará las pruebas serológicas para sífilis y posiblemente la prueba del VIH. Si la
pelvimetría, apreciando la impresión clínica de idoneidad (v. capítulo 11). paciente presenta Rh negativo y no está sensibilizada, debe recibir profilaxis
La mayoría de los profesionales realizan una ecografía en el primer y/o con inmunoglobulina Rhesus (RhIG) en ese momento (v. capítulo 40).
segundo trimestre, lo que confirma la datación y también evaluara la presencia También entre las semanas 24 y 28 es el período adecuado para realizar
de patología uterina o de los anejos. En el capítulo 9 se proporciona una una prueba de detección sistemática de glucemia (v. capítulo 45), y algunos
descripción detallada de la determinación de la edad gestacional mediante clínicos aconsejan un recuento rutinario del movimiento fetal usando un
ecografía. gráfico (v. capítulo 27). A las 36 semanas puede repetirse la hemoglobina,
Se realizan estudios analíticos básicos de forma rutinaria. Algunas pruebas especialmente en mujeres con anemia o con riesgo de hemorragia periparto
no necesitan repetirse si se han obtenido valores normales recientemente, (multípara, PC de repetición). La detección sistemática del Streptococcus
como tras una consulta preconcepcional o una reciente exploración gine- del grupo B (SGB) debe hacerse a las 35-36 semanas para determinar la
cológica o por infertilidad. La analítica sanguínea incluye el grupo Rh y la necesidad de una posible profilaxis intraparto. En el tercer trimestre
detección sistemática de anticuerpos irregulares y Rh, concentración de también deben realizarse cultivos para los patógenos responsables de ITS
hemoglobina, hematocrito y pruebas serológicas para sífilis y rubéola. Deben (N. gonorrhoeae y C. trachomatis) basándose en las tasas de prevalencia
determinarse las concentraciones de proteínas, glucosa o infección en la geográfica y los factores de riesgo demográfico.
orina. También debe llevarse a cabo un cribado de la tuberculosis en zonas Después de las 41 semanas desde la fecha de la última regla, se debe
con prevalencia de la enfermedad. Existen múltiples opciones para la detección incluir a la paciente en un programa de detección de bienestar fetal, que
sistemática y/o el diagnóstico de aneuploidía dependiendo del momento puede consistir en pruebas de control electrónico o evaluación ecográfica
en que la mujer acuda a la consulta prenatal (v. capítulo 10). (v. capítulo 15). Si el parto no se ha producido hacia las 41-42 semanas,
Las valoraciones analíticas resumidas anteriormente son las pruebas debe recomendarse la inducción.
estándar mínimas: los trastornos específicos requerirán evaluación adicional.
Los antecedentes de enfermedad de la tiroides son indicación de pruebas Problemas intercurrentes
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de función tiroidea. El tratamiento anticonvulsivo requiere determinaciones En visitas posteriores, se evalúa a las pacientes en busca de signos y síntomas
de las concentraciones sanguíneas del fármaco para determinar si se está de complicaciones evolutivas. Tales complicaciones son, entre otras, pree-
usando la dosis adecuada. Debe enfatizarse la importancia del cumplimiento clampsia, diabetes gestacional, RCIU, macrosomía, oligohidramnios,
de las dosis y la evaluación seriada de las concentraciones séricas; por ejemplo, polihidramnios e infecciones de las vías urinarias. Cada una de estas entidades
tanto las concentraciones de fármacos tiroideos como de anticonvulsivos es analizada en detalle en otros capítulos de este texto. La presión arterial
son sensibles a la expansión fisiológica del volumen sanguíneo y a los cambios se modifica de forma fisiológica en respuesta al embarazo, pero el desarrollo
metabólicos que tienen lugar durante el embarazo. A lo largo de toda la de hipertensión debe reconocerse de modo que su evaluación, su diagnóstico
gestación deberá controlarse si las dosis de hormona tiroidea sustitutiva apropiado y su tratamiento, hospitalización o parto puedan iniciarse
y/o las concentraciones de fármacos son las idóneas. La identificación de inmediatamente (v. capítulo 38). El edema de miembros inferiores es
problemas en la detección selectiva (p. ej., anemia, alteraciones de la glucosa) fisiológico en el embarazo, pero el edema generalizado o facial puede constituir
obliga a pruebas y tratamientos adicionales. Se ha señalado que, si no se un primer signo de preeclampsia. Es crítico que el profesional conozca los
ha hecho antes de la concepción, en mujeres sin antecedentes conocidos cambios normales asociados con la gestación con el fin de aceptarlos y
de varicela debe hacerse un cribado. El ACOG ha recomendado el cribado explicarlos a las pacientes (v. capítulo 3), pero también de tratar enérgicamente
de la hepatitis B en todas las mujeres embarazadas. Además, también debe cualquier anormalidad.
ofrecerse para el VIH, ya que el tratamiento materno puede reducir la La proteinuria refleja una enfermedad del aparato urinario, generalmente
transmisión vertical (v. capítulo 57). El cribado de hepatitis C y de CMV por infección o por disfunción glomerular, pero también puede ser resultado
se considerará en todas las poblaciones de riesgo. Las recomendaciones de preeclampsia. Cualquier infección urinaria debe tratarse, porque la
para el contenido de la asistencia prenatal se resumen en la tabla 5.4. Observe bacteriuria asintomática es un factor de riesgo para pielonefritis y PP.
que estas recomendaciones derivan de diversas fuentes; la mayoría se basan Las anomalías fetales, placentarias o del líquido amniótico a menudo
en la opinión de expertos y, aunque son similares, no hay un acuerdo se detectan por primera vez por una desviación de las expectativas clínicas.
consistente respecto a todos los puntos. La restricción del crecimiento y la macrosomía pueden sospecharse clíni-
camente basándose en una anomalía del crecimiento del fondo uterino o
Consultas prenatales sucesivas el aumento o pérdida de peso. En las pacientes que tienen antecedentes de
Se debería informar a las pacientes sobre el número, el horario y la duración estos trastornos u otros factores predisponentes, como hipertensión, nefropatía
de las visitas, sobre todo si utilizan la asistencia en grupo. Tradicionalmente, o diabetes, está especialmente indicada la vigilancia. Las alteraciones del
estas se han establecido cada 4 semanas durante las primeras 28 semanas líquido amniótico, por exceso o por defecto, en ocasiones pueden detectarse
del embarazo, cada 2-3 hasta las 36 semanas, y después semanalmente clínicamente basándose en la discrepancia tamaño uterino/fecha. Además
si el embarazo progresa normalmente. El Public Health Service de EE. de los trastornos maternos, las anomalías de volumen del líquido amniótico
UU. sugirió que este número de visitas podía reducirse, en especial en (v. capítulo 28) pueden estar causadas por una enfermedad fetal que puede
mujeres multíparas sanas; los estudios señalan que es seguro. Si se presenta definirse usando la ecografía, lo que puede alterar el abordaje del embarazo;
alguna complicación, puede reducirse el intervalo de forma individualizada. por ejemplo, puede considerarse provocar el parto o la amniorreducción.
Por ejemplo, las pacientes con enfermedad hipertensiva o con riesgo de
parto prematuro pueden requerir consultas semanales. Problemas frecuentes centrados en la paciente
En las consultas habituales se pesa a la paciente, se registra la presión Si bien no de forma exhaustiva, en esta sección se comentan temas o
arterial y se evalúa la presencia de edema (v. «Problemas intercurrentes», problemas frecuentes que es probable que surjan en algún momento a lo
más adelante). La altura del fondo uterino se mide de forma habitual con largo de las consultas prenatales sucesivas. El profesional debe estar preparado
una cinta métrica, se registran los tonos cardíacos fetales y se valora la para abordarlos como parte de la educación sanitaria, la promoción de la
posición fetal. El objetivo de las consultas posteriores durante el embarazo salud y las metas de prevención de cada paciente.
TABLA 5.4 Recomendaciones para la asistencia prenatal en todas las mujeres

SEMANA DE GESTACIÓN
a b
Primera visita 6-8 14-16 24-28 32 36 38 39 40 41
Antecedentes
Médicos, incluidos los genéticos X
Psicosociales X
Historias médica y psicosocial X X X X X X X X X
actuales
Exploración física
General X
Presión arterial X X X X X X X X X X
Talla X
Peso X X X X X X X X X X
Perfil de talla y peso X
Exploración pélvica y pelvimetría X X
Exploración mamaria X X
Altura del fondo uterino X X X X X X X X
Posición y frecuencia cardíaca X X X X X X X X
del feto
Exploración cervicouterina X
Pruebas analíticas
Hemoglobina o hematocrito X X X X
Factor Rh, grupo sanguíneo X
Detección de anticuerpos X X
Frotis de Papanicolaou X
Detección de DMG X
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AFPSM X
Orina
Tira reactiva X
Proteinuria X
Glucosuria X
Urocultivo X
Infecciones
Título de rubéola X
Prueba de sífilis X
Cultivo gonocócico X X X
Hepatitis B X
VIH (ofrezca) X X
Toxoplasmosis X
Detección de drogas ilegales X
(ofrezca)
Cribado genético X
a
Incluye la consulta preconcepcional.
b
Si se ha precedido de asistencia preconcepcional.
AFPSM, α-fetoproteína sérica materna; DMG, diabetes mellitus gestacional; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.
Nutrición durante el embarazo que progresa el embarazo, excepto si el trabajo de la madre implica un
El capítulo 6 ofrece una descripción detallada de las directrices dietéticas peligro físico. Debe fomentarse el ejercicio recreativo, como las clases de
para el aumento de peso. Además, en ese capítulo también se comentan los gimnasia prenatal. Nunca puede insistirse demasiado en la importancia de
suplementos de hierro y vitaminas, incluidos los de ácido fólico. la actividad física. Lamentablemente, a muchas mujeres se les dice de forma
rutinaria que la disminuyan, aunque la investigación sobre la actividad
aeróbica moderada no muestra un impacto negativo en los resultados del
Actividad y empleo embarazo. En ausencia de complicaciones médicas u obstétricas, las
La mayoría de las pacientes son capaces de mantener su grado de actividad recomendaciones actuales del ACOG aconsejan 30 min o más de ejercicio
normal durante el embarazo. Las madres toleran la gestación con una moderado diario. Una revisión de la Cochrane sobre el ejercicio aeróbico
actividad física considerable, como cuidar de sus hijos pequeños, trabajar en el embarazo señaló una mejoría del estado físico materno, pero la evidencia
y hacer ejercicio rutinario; sin embargo, deben evitar levantar pesos. Es es insuficiente para determinar si existen riesgos o beneficios maternos o
infrecuente que se requiera una modificación del grado de actividad a medida neonatales.

Las mujeres previamente sedentarias sin contraindicaciones médicas pueden tener eficacia anecdótica, la evidencia en ensayos aleatorizados no
pueden comenzar con 15 min de ejercicio continuo tres veces a la semana es concluyente. Es importante tener esto en cuenta, dado que algunos de
y trabajar para alcanzar la meta de 20-30 min al día. De forma general para ellos pueden causar reacciones adversas, incluyendo síntomas extrapirami-
valorar la intensidad «moderada» del ejercicio se utiliza la «prueba de hablar»: dales, ansiedad y depresión, y otros.
si la mujer no puede mantener una conversación mientras hace ejercicio, Aunque es infrecuente, hay casos que no responden al tratamiento, y
probablemente esté haciendo demasiado. Los estudios indican que las mujeres la mujer no puede tolerar la ingesta oral y empieza a perder peso. Estas
que realizan ejercicio recreativo de forma habitual tienen menos DMG, pacientes pueden beneficiarse de nutrición enteral o parenteral, aunque con
menos preeclampsia, y menos dolor de espalda y pélvico. Se debe aconsejar la segunda se han descrito complicaciones significativas como tromboflebitis
a la paciente que cese la actividad siempre que experimente molestias. e incluso muerte por infección o taponamiento pericárdico. Un estudio de
Si el desempeño de su profesión no conlleva riesgos superiores a los Holmgren et al. describió los resultados maternos y neonatales en 94 pacientes
de la vida diaria, las mujeres embarazadas sanas pueden trabajar hasta ingresadas por hiperemesis gravídica y tratadas con fármacos, una sonda
el parto. El ejercicio físico enérgico, permanecer de pie durante períodos nasogástrica o un catéter central insertado por vía periférica (CCIP). No
prolongados y trabajar con máquinas industriales, además de otros factores encontraron diferencias en la edad gestacional, el peso medio en el nacimiento
ambientales adversos, pueden asociarse con un aumento de riesgo del ni la puntuación de Apgar, pero en el grupo con CCIP se comunicó un
embarazo y deben modificarse según sea necesario. mayor riesgo de ingresos en la UCIN (9,1 frente a 4,1 o 0%), y el 64% (21
de 33) de las pacientes con CCIP requirieron tratamiento por infección,
tromboembolia o ambos. Basándose en sus hallazgos y en los de otros, los
Viajes autores indicaron que debían evitarse los CCIP.
Se debe advertir a las mujeres embarazadas sobre los viajes, tanto en Por último, algunas pacientes en las que fracasa el tratamiento optan
coche o avión, que requieran permanecer sentadas prolongadamente, por finalizar su embarazo. Aunque la incidencia exacta es desconocida, en
debido al riesgo de estasis venosa y tromboembolia. La recomendación una encuesta electrónica, de unas 800 mujeres que estuvieron de acuerdo
habitual es conducir un máximo de 6 h al día y parar al menos 10 min cada en formar parte de un registro de hiperemesis gravídica, el 15% señalaron
2 h para permitir que la paciente camine y aumente el retorno venoso de que habían terminado al menos un embarazo y el 6% señalaron que habían
las piernas. También se recomiendan la hidratación y las medias de com- terminado más de un embarazo como consecuencia directa o indirecta de
presión para un viaje largo en avión. hiperemesis grave. Estas mujeres se sentían demasiado enfermas para cuidar
Se debe instruir a la paciente para que, durante los viajes en coche, lleve de su familia o de sí mismas, o estaban preocupadas por las posibles
el cinturón de seguridad por debajo del abdomen a medida que avance el consecuencias adversas sobre su bebé. Además, indicaron que los profesionales
embarazo (v. capítulo 32). Si la paciente viaja lejos, podría ser útil llevar de la salud eran indiferentes o no parecían entender o reconocer lo enfermas
una copia de su historial médico por si surge una urgencia. También debería que estaban, enfatizando la necesidad de una mayor educación de la
familiarizarse con los centros médicos de la zona o quizás conocer el nombre comunidad médica sobre la carga física y psicológica de la hiperemesis
de un obstetra local por si tuviera algún problema. gravídica.
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Náuseas y vómitos durante el embarazo
Las náuseas y los vómitos son frecuentes en el embarazo y aparecen
aproximadamente en el 75% de las gestaciones. La hiperemesis gravídica
Pirosis
La pirosis es un síntoma frecuente en el embarazo debido a la relajación
del esfínter esofágico (v. capítulo 3). Comer en exceso contribuye a este
es una forma extrema caracterizada por vómitos, deshidratación y pérdida problema, por lo que a la paciente que presenta pirosis posprandial se le
de peso que con frecuencia requiere hospitalización. La etiología exacta debería aconsejar que coma porciones pequeñas y que no se recueste
de la hiperemesis gravídica es desconocida, pero se cree que se correlaciona inmediatamente después de comer. Usar almohadas para apoyar la parte
con las concentraciones de gonadotropina coriónica humana (hCG) y de superior del cuerpo al acostarse puede ser útil. Si es necesario, pueden
estradiol. Los estudios en gemelos y en hermanos indican un componente prescribirse antiácidos. Los antiácidos líquidos crean una cubierta en el
genético, y los factores de riesgo epidemiológicos son edades más jóvenes, revestimiento esofágico de manera más eficaz que los comprimidos. En
baja masa corporal antes del embarazo, feto femenino, antecedentes de un subgrupo de pacientes pueden ser útiles los antihistamínicos H2
cinetosis o migrañas, e infección por Helicobacter pylori. El tabaquismo y (v. capítulo 52).
la obesidad se asocian con un menor riesgo de hiperemesis. Si esta aparece
en el primer embarazo, el riesgo de recidiva es aproximadamente del 15%,
aunque puede disminuir si el padre no es el mismo. Dolor de espalda
Las mujeres con hiperemesis gravídica pueden tener anomalías analíticas El dolor de espalda es un síntoma frecuente en el embarazo que afecta a
transitorias, entre las que se encuentran una supresión de la hormona cerca del 50% de las mujeres. A su desarrollo probablemente contribuyen
estimulante de la tiroides y una elevación de la tiroxina libre (v. capítulo 47). numerosos cambios fisiológicos del embarazo, como la laxitud ligamentosa
También pueden presentar elevación de enzimas hepáticas y de bilirrubina, relacionada con la relaxina y los estrógenos, el aumento de peso, la hiper-
amilasa o lipasa, y alteraciones electrolíticas (pérdida de sodio, potasio y lordosis y la inclinación anterior de la pelvis; estas alteraciones biomecánicas
cloruro). Las mujeres con hiperemesis importante pueden desarrollar conducen a distensión en la zona lumbar. El dolor de espalda puede
complicaciones graves, aunque infrecuentes, como encefalopatía de Wernicke, prevenirse en gran medida evitando el aumento excesivo de peso y con
neuropatía periférica, insuficiencia hepática o renal, desgarros de Mallory- un programa habitual de ejercicio antes del embarazo. También pueden
Weiss, rotura esofágica y desprendimiento de retina. ser útiles los ejercicios para fortalecer los músculos de la espalda. La postura
El tratamiento de náuseas y vómitos y de la hiperemesis gravídica es es importante, y también deben llevarse zapatos cómodos. Puede ser útil
fundamentalmente sintomático. No existe evidencia que apoye una dieta programar períodos de reposo elevando los pies para tener las caderas
ideal en estos casos, pero generalmente se aconseja a las mujeres que tomen flexionadas. Otras modalidades de tratamiento eficaces que se han descrito
comidas ligeras con mayor proporción de proteínas que de hidratos de son fajas o cinturones de soporte para el embarazo, acupuntura, ejercicios
carbono, y más líquidos que sólidos. Las mujeres ingresadas en el hospital acuáticos, fisioterapia y pautas farmacológicas que incorporan paracetamol,
suelen requerir hidratación intravenosa, y la mayoría de los clínicos reco- opiáceos, prednisona y antagonistas de las prostaglandinas (si no está próximo
miendan un suplemento inicial de tiamina para prevenir una posible el parto).
encefalopatía de Wernicke. Tres ensayos controlados aleatorizados señalan
el beneficio de la vitamina B6 para reducir las náuseas. Si los síntomas
persisten, puede ser beneficioso añadir un antihistamínico. Además de Actividad sexual
antihistamínicos, en el tratamiento de la hiperemesis se han usado benza- En ausencia de contraindicaciones no se requiere restringir las relaciones
midas, fenotiacinas, butirofenonas, antagonistas del receptor de serotonina sexuales. Sin embargo, la paciente debe saber que el embarazo puede causar
de tipo 3, corticoesteroides, jengibre y acupuntura. Aunque dichos fármacos cambios en su bienestar y deseo sexuales. Frecuentemente se aprecia un
incremento de la actividad uterina tras el coito; no está claro si esto se debe de apoyo (p. ej., doulas) y grupos que asisten y aconsejan en el embarazo
a la estimulación mamaria, al orgasmo femenino o a las prostaglandinas y la posterior maternidad. La asistencia prenatal en grupo se ha asociado
del eyaculado masculino. En una encuesta a 425 mujeres primíparas, Fox con una mayor satisfacción de las pacientes. Estas deben ser informadas
et al. comunicaron que cerca del 60% de ellas referían actividad sexual en sobre las opciones de asistencia y se les debe permitir participar en la toma
el tercer trimestre, y hasta un tercio en los 2 días previos al parto. Los de decisiones. Existen recursos online y comunidades de chat que se están
estudios indican que el tema de la actividad sexual durante el embarazo desarrollando y están disponibles.
suele evitarse en la consulta médica, aunque la mayoría de las mujeres
desearían recibir más información. En las embarazadas con riesgo de parto
prematuro o con antecedentes de aborto y que aprecian aumento de actividad
uterina tras el sexo puede ser recomendable el uso de preservativo o evitar ASISTENCIA POSPARTO
las relaciones.
Componentes de la consulta posparto
La asistencia posparto se trata en detalle en el capítulo 24. Un elemento
Preparación para la maternidad y grupos de apoyo clave para asegurar un período interconcepcional óptimo es fomentar y
Las clases para el cuidado del niño recién nacido y la maternidad pueden reforzar la importancia de las consultas posparto. A la mayoría de las
formar parte del programa de asistencia prenatal. Muchos padres no pacientes se las debe ver aproximadamente a las 3 semanas posparto, o
están preparados en absoluto para los numerosos cambios que tendrán antes en los PC o partos complicados por preeclampsia o infección.100
lugar en su vida, por lo que hacerse una idea de lo que les espera es bene- El objetivo de la consulta posparto es evaluar el bienestar físico, psicosocial
ficioso. Los grupos de apoyo para las familias con trastornos médicos o y mental de la madre; proporcionar apoyo y derivación para la lactancia
genéticos, como síndrome de Down o displasias esqueléticas, o para madres materna, valorar la opción de planificación familiar más adecuada, así
con niños prematuros o de gemelos y trillizos, o que han sufrido un PC, como la asistencia preconcepcional para el siguiente embarazo. Tras el
han demostrado que pueden cubrir las necesidades especiales de estos padres. parto, se debería realizar una visita integral de seguimiento dentro de las
Los embarazos sin éxito llevan a problemas y necesidades especiales, y los 12 semanas posteriores al parto. Dependiendo de la educación de la madre
trabajadores sociales, sacerdotes y grupos de apoyo especializados pueden y del seguro, la probabilidad de asistencia a la visita posparto varía entre
tener un valor incalculable. El aborto, el parto de feto muerto y la muerte el 77 y el 95%. Los datos indican que la salud materna tras el embarazo se
del lactante son episodios especialmente devastadores que idealmente deben asocia con una mejor salud del niño, por lo que un mejor cumplimiento
ser abordados por un equipo que preste especial atención al proceso de de la consulta posparto se ha identificado como una prioridad de salud
duelo. Se recomienda la derivación a grupos como Compassionate Friends pública nacional e internacional.
en caso de aborto espontáneo, muerte infantil y parto de un feto muerto.
La evaluación y el seguimiento meticuloso de la depresión deben formar Período intergenésico
parte de la asistencia posparto de rutina (v. capítulo 24). Una meta importante de la consulta posparto y de la asistencia inter-
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concepcional es fomentar el período intergenésico, específicamente educar
Historia prenatal acerca de la importancia de esperar al menos 24 meses para concebir
El registro de la asistencia prenatal describe toda la atención proporcionada nuevamente. Este intervalo intergenésico se ha asociado con un menor
y permite la documentación sistemática de los servicios coordinados. riesgo de PP/BPN y de rotura uterina en mujeres en las que se intenta
Un ejemplo es la historia preparto diseñada por el ACOG. Muchos de los el parto vaginal después de cesárea (PVDC). La educación de las mujeres
avances en la valoración del riesgo y la regionalización perinatal derivan sobre la anticoncepción más adecuada basada en sus trastornos médicos y
directamente de la implementación generalizada de estas historias clínicas. el alta con un método eficaz son esenciales para ayudarlas a lograr el intervalo
La mayoría de los sistemas de HCE han intentado registrar los datos más recomendado de 24 meses.
importantes, pero están limitados por el grado en que diferentes sistemas Las recomendaciones nutricionales específicas en relación con los
de HCE pueden relacionarse entre sí. Los países europeos suelen tener una suplementos de calcio, folato o hierro varían durante el período intercon-
única historia clínica para garantizar una asistencia uniforme, y muchos cepcional dependiendo de si la mujer es lactante o tiene anemia o ha
sistemas sanitarios han adoptado registros que aseguran la coherencia interna. presentado otras complicaciones. En general, la mayoría de las mujeres
Las historias realizadas habitualmente reflejan con precisión lo siguiente: tienen deficiencia de nutrientes tras el parto, por lo que deben continuar
1. Datos demográficos, antecedentes obstétricos.
con la vitamina prenatal diaria al menos 8 semanas posparto. Las mujeres
2. Antecedentes médicos y familiares, con cribado genético.
deben recibir asesoramiento sobre la dieta, la pérdida de peso y la tendencia
3. Exploración física basal con énfasis en el examen ginecológico.
común y los peligros conocidos de la retención de peso. Las últimas revisiones
4. Antecedentes menstruales, en especial la fecha de la última regla (FUR)
sistemáticas han demostrado los beneficios del apoyo psicosocial posparto
normal, documentando la siguiente fecha prevista, así como los criterios para la detección precoz y prevención de la depresión materna y para reducir
de referencia para la datación (p. ej., FUR, ecografía del primer o segundo los reingresos del recién nacido.
trimestre).
5. Registro de consultas individuales.
Orientación relacionada con trastornos médicos

6. Datos analíticos rutinarios (p. ej., Rh, SGB, prueba de reagina plasmática
y complicaciones obstétricas

rápida, rubéola, hepatitis y VIH).

7. Lista de problemas.
Es necesario el seguimiento de las complicaciones médicas, como car-
8. Espacio para anotaciones y planes especiales (p. ej., planificación de la
diopatías, hipertensión, diabetes y depresión –enfermedades que se pueden
prueba de trabajo de parto después de una cesárea [TOLAC; v. capí haber reagudizado durante el embarazo–, así como trastornos tiroideos
tulo 20], repetición de PC, ligadura tubárica). y epilepsia, que pueden requerir un reajuste del tratamiento tras el parto.
Esta historia debe encontrarse disponible para los consultores y también Uno de los enfoques de la asistencia interconcepcional son las complicaciones
en el centro donde se planifica el parto. Si es de esperar un traslado, una médicas que estaban presentes durante el embarazo. La falta de acceso a
copia de la historia prenatal debe acompañar a la paciente. las revisiones rutinarias de la mujer sana y a la asistencia médica contribuye
a un número desproporcionado de complicaciones del embarazo en las
Educación prenatal mujeres de minorías sociales y de bajo estatus socioeconómico. Desafor-
En general se cree que la educación de los pacientes conduce a un mejor tunadamente, muchas mujeres con resultados adversos de la gestación
autocuidado, y el embarazo no es una excepción. Los esfuerzos por mejorar no reciben intervenciones orientadas a reducir este riesgo para futuros
la comprensión, la implicación y la satisfacción con el embarazo se están embarazos. A las que tienen antecedentes de PP, preeclampsia y DMG se
incrementando, y las opciones de soporte paramédico más que en cualquier las debe informar de que tienen un mayor riesgo de recidiva en embarazos
otra. Los profesionales y las pacientes tienen acceso a muy diverso personal posteriores, además del riesgo de desarrollo ulterior de hipertensión crónica

y enfermedad cardiovascular. Asimismo, las mujeres con DMG presentan disparidades de resultados maternos y neonatales. Un ejemplo de aplicación
un riesgo incrementado de desarrollar diabetes de tipo 2. Se debe aconsejar de asistencia intergenésica se realizó en Chicago en una población de mujeres
a las pacientes que informen a todos los profesionales sanitarios de los negras con bajos ingresos que habían tenido un resultado adverso en su
trastornos médicos que aparecieron durante el embarazo anterior. embarazo anterior. Este programa, el Interconception Care Period, se centró
Deben revisarse las complicaciones del embarazo, tanto maternas como en la integración de los servicios sociales, la planificación familiar y la
fetales/del recién nacido, y explicar el riesgo de recidiva junto con cualquier atención médica mediante un abordaje multidisciplinario (tabla 5.5). La
posible intervención que haya que considerar. Por ejemplo, el PC tiene una planificación de las intervenciones según las necesidades sanitarias inter-
elevada probabilidad de repetición; por tanto, deben abordarse los riesgos, concepcionales singulares de cada mujer fue a menudo reemplazada por
beneficios y alternativas, comentando el tipo de incisión uterina utilizada, un intento de abordar sus necesidades socioeconómicas. Aunque la atención
cualquier placentación anómala y la posibilidad de una TOLAC. Si el médica seguía siendo importante, las propias participantes se sentían sanas
nacimiento fue traumático, el clínico debe estar alerta ante signos o síntomas y no veían la asistencia clínica como una prioridad; además, la percepción
de depresión o trastorno por estrés postraumático. A las mujeres con de las mujeres de la eficacia anticonceptiva no siempre estaba de acuerdo
preeclampsia o hipertensión crónica se les debe aconsejar que comiencen con los conocimientos clínicos.101
con una pauta de ácido acetilsalicílico en dosis bajas en su próximo embarazo. Desde 2005 se ha requerido que los 97 Healthy Start Programs federales
Para prevenir la recidiva, las mujeres que han tenido un parto prematuro incluyan un componente de asistencia intergenésico. Se han elaborado
deben buscar atención precozmente para valorar las opciones terapéuticas, recomendaciones para los profesionales de la atención sanitaria que tratan
que pueden consistir en tratamiento con progesterona, pesario obstétrico los trastornos médicos intergenésicos, que van desde algoritmos hasta toolkits;
o cerclaje, dependiendo de sus antecedentes clínicos. la tabla 5.5 proporciona información adicional sobre otros recursos de
asistencia intergenésica.
CERRAR EL CICLO: COMPONENTES En resumen, el abordaje tradicional para mejorar los resultados perinatales
se ha centrado en la asistencia prenatal una vez la mujer ya está embarazada.
DE LA ASISTENCIA INTERCONCEPCIONAL Sin embargo, los nuevos conocimientos de que las complicaciones maternas
Y CONSULTAS DE REVISIÓN DE LA MUJER SANA durante el embarazo y el posparto se asocian con resultados de salud a
largo plazo tanto para la madre como para el niño, requiere que el sistema
Como se ha señalado a lo largo del capítulo, desde un punto de vista sanitario reestructure el abordaje de la asistencia a las mujeres. Por tanto,
conceptual los componentes específicos de la asistencia preconcepcional, la propuesta de una perspectiva que abarque toda la trayectoria vital se
posparto e intergenésica y de las consultas de revisión de la mujer sana se ha vuelto predominante. La mejoría de la salud materna antes de la
superponen hasta el punto de la redundancia. Hay aún pocos modelos que concepción y en el intervalo interconcepcional puede reducir la prematu-
incorporen la asistencia intergenésica en los programas sanitarios para ridad y el BPN, y, en consecuencia, mejorar la salud de los lactantes, y
mujeres. Los contextos más estudiados son las poblaciones minoritarias y puede maximizar la salud de las madres y los niños en las generaciones
de bajos ingresos, dado el potencial de intervención para eliminar las venideras.
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TABLA 5.5 Recursos para la asistencia interconcepcional

Fuente Descripción y enlace

Interconception Care Project de California El Interconception Care Project es un conjunto de recomendaciones para mejorar y fomentar la salud
interconcepcional de las mujeres maximizando la asistencia aportada durante la consulta posparto. Un comité
de especialistas obstétricos y sanitarios desarrolló algoritmos para el tratamiento clínico posparto basados en
la evidencia, así como materiales para la educación de las pacientes, basados en las 21 complicaciones más
frecuentes del embarazo y del parto identificadas usando los datos codificados mediante la CIE-9 en California.
Los algoritmos se diseñaron para guiar la valoración del riesgo, el tratamiento y la orientación basándose en
el riesgo de resultados adversos del embarazo y/o complicaciones maternas/neonatales para mejorar la salud
de la madre y reducir los riesgos en futuras gestaciones. Se realizaron manuales para las pacientes (en inglés
y español) que ofrecen explicaciones sobre los trastornos y las opciones de tratamiento; se comentan las
estrategias de autocuidado para mejorar la salud de la mujer, de su bebé y en embarazos futuros
www.everywomancalifornia.org
Planning for a Healthy Future: algoritmo para La Wisconsin Association for Perinatal Care (WAPC) desarrolló un programa para poner en acción un abordaje
profesionales que atienden a mujeres en edad de la salud de las mujeres durante el transcurso de la vida. Los profesionales sanitarios pueden utilizar el
reproductiva algoritmo para integrar la asistencia pre- e interconcepcional con la atención de la mujer sana y para
identificar áreas de riesgo de las que la mujer puede no ser consciente. También se dispone de otros enlaces
a recursos sanitarios preconcepcionales de la WAPC
http://www.perinatalweb.org/major-initiatives/reducing-infant-mortality/resources
March of Dimes: lista de comprobación En la recepción se entrega a las pacientes una lista de comprobación y se les pide que la cumplimenten antes
para la detección y orientación de ver al profesional. Este puede usar este resumen de una página para iniciar los comentarios acerca de la
asistencia preconcepcional. Esta lista aporta una serie de preguntas esenciales que ayudan a los profesionales
a desarrollar buenos planes de tratamiento clínico
www.healthteamworks.org/guidelines/preconception.html
Smiles for Life: currículo de salud oral de la mujer Aborda la importancia de la salud oral antes, durante y después del embarazo, e incluye información sobre
la prevalencia de enfermedades orales durante la gestación, sus consecuencias tanto para las madres como
para los niños y una revisión de las directrices de tratamiento dental para las mujeres embarazadas
www.smilesforlifeoralhealth.org/buildcontent.aspx?tut=560&pagekey=61366&cbreceipt=0
(Continúa)
TABLA 5.5 Recursos para la asistencia interconcepcional (cont.)

Fuente Descripción y enlace

Directrices de asistencia pre- e interconcepcional El Department of Public Health de Colorado desarrolló directrices diseñadas para ayudar a los clínicos a
proporcionar asistencia pre- e interconcepcional. Las directrices se adaptaron del American Journal of
Obstetrics and Gynecology Supplement de diciembre de 2008 y de los CDC Proceedings of the Preconception
Health and Health Care Clinical, Public Health, and Consumer Workgroup Meetings de junio de 2006
http://www.healthteamworks.org/guidelines/preconception.html
Before, Between & Beyond Pregnancy El National Preconception/Interconception Care Clinical Toolkit se diseñó para ayudar a los profesionales
de atención primaria y a sus colegas a incorporar en su ejercicio la salud preconcepcional en la asistencia
rutinaria de las mujeres en edad reproductiva
http://beforeandbeyond.org/toolkit
Guidelines for Preconception and Interconception Este folleto de bolsillo conciso subraya los trastornos médicos frecuentes e incluye las recomendaciones
Care: Specific Health Conditions para la orientación de la paciente, las pruebas de confirmación y los fármacos contraindicados (si no se usa
anticoncepción), así como la anticoncepción en las enfermedades médicas de alto riesgo
www.everywomancalifornia.org/files.cfm?filesID=531
CIE-9, Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª edición.
• El alcance de la asistencia prenatal no termina con el parto, sino que familiares con un componente genético fundamental es antes del
abarca tanto la asistencia preconcepcional como posparto, que se extiende embarazo.
hasta 1 año después del nacimiento del lactante. • El tabaquismo y el consumo de alcohol y drogas por las mujeres
• La asistencia entre fecundaciones o intergenésica se define como la asistencia embarazadas son perjudiciales para el feto en desarrollo.
prestada entre el final del embarazo de una mujer y el comienzo de su • La exposición a sustancias ambientales se puede aminorar o prevenir y
siguiente embarazo. es importante que las mujeres sean conscientes de las sustancias tóxicas
• La asistencia intergenésica hace hincapié en el principio de que casi conocidas y que se les informe de cómo acceder a recursos de los que
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todas las interacciones sanitarias con las mujeres (y hombres) en edad obtener información adicional.
reproductiva son oportunidades para valorar el riesgo, promover con- • Hay evidencias claras que muestran que, para algunos trastornos –como
ductas saludables de estilo de vida, e identificar y tratar problemas médicos diabetes mellitus, fenilcetonuria y enfermedad intestinal inflamatoria–,
y psicosociales que podrían impactar en el embarazo y en la salud de el tratamiento médico antes de la concepción puede influir positivamente
la madre y el niño a lo largo de su vida y evaluar el resultado obstétrico en el resultado del embarazo, y el tratamiento médico se debe comentar
adverso prevenible previo. con la paciente (o con la pareja) antes de la concepción.
• Un plan de vida reproductiva es un «conjunto de metas personales • La mayoría de las gestantes y los lactantes que sufren morbimortalidad
relacionadas con la decisión consciente de tener o no tener niños». Los corresponden a una subpoblación de mujeres con factores de alto riesgo;
planes de vida reproductiva deben ser individualizados e iterativos, y la evaluación de los factores de riesgo antes y durante el embarazo, y
deben abordarse inicialmente en la menarquia, confirmarse o modificarse de nuevo en el parto, mejora la capacidad para identificar a las que
en consultas posteriores por todos los profesionales de la salud, y sus- corren mayor riesgo.
penderse con la menopausia o la esterilización. • Un elemento clave para asegurar un período intergenésico óptimo es
• Muchas mujeres con problemas médicos complejos a las que se aconseja insistir en la importancia de acudir a la cita posparto. La mayoría de
evitar el embarazo pueden concebir inadvertidamente y/o no usar anti- las pacientes deben acudir a una visita aproximadamente a las 3-6 semanas
concepción debido a una escasa percepción del riesgo de embarazo. del parto, o antes en partos complicados o por cesárea.
• La edad, el peso (IMC) y los cambios de peso durante el embarazo y a • Un objetivo importante de la consulta posparto y de la asistencia
lo largo del tiempo influyen en el resultado de la gestación, en la salud intergenésica es fomentar el espaciado intergenésico, y específicamente
materna a largo plazo y en la salud del niño. educar a las mujeres sobre la importancia de esperar al menos 24 meses
• El momento adecuado para el cribado poblacional del estado de portador después del parto para concebir de nuevo. Este intervalo se ha asociado
de trastornos genéticos, malformaciones congénitas o enfermedades con un menor riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer.
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6
Nutrición durante el embarazo
Dana Senderoff Berger, Elizabeth Horvitz West
Introducción, 108 Directrices sobre suplementos de vitaminas y minerales, 113
Integración de la nutrición en la anamnesis obstétrica, 108 Ingesta diaria recomendada, 113
Recomendaciones sobre el aumento de peso materno, 110 Ingesta máxima tolerable, 113
Índice de masa corporal bajo o bajo peso preconcepcional, 110 Vitaminas, 113
Índice de masa corporal pregestacional de sobrepeso Minerales, 116
y obesidad, 111
Problemas nutricionales durante el embarazo, 117
Recomendaciones sobre el aumento de peso materno en poblaciones Náuseas y vómitos, 117
especiales, 111

Pirosis y dispepsia, 117
Gestaciones múltiples, 111

Estreñimiento, 117
Adolescentes, 111
Intoxicación alimentaria, 118
Otros grupos, 111
Consideraciones nutricionales especiales durante el embarazo, 118
Necesidades nutricionales maternas: recomendaciones actuales, 111
Cafeína, 118

Energía, 111

Dieta vegetariana y vegana, 118
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Proteínas, 112
Suplementos herbarios, 118
Ácidos grasos ω-3, 112
obesidad afecta desproporcionadamente a poblaciones minoritarias,

PRINCIPALES ABREVIATURAS como hispanos y negros, y en especial a las mujeres.2 El incremento de
Ácido docosahexaenoico DHA la tasa de obesidad se atribuye a numerosos factores, entre los que se
Ácido eicosapentaenoico EPA encuentran el mayor consumo de alimentos no nutritivos y la reducción
Ácido graso poliinsaturado AGPI de la actividad física. El aumento excesivo de peso gestacional incrementa
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG
el riesgo de obesidad en embarazos consecutivos. Además, el aumento
excesivo de peso durante el embarazo contribuye a la acumulación en exceso
Cantidad diaria recomendada CDR
de tejido adiposo en el feto, lo que genera más riesgos durante el embarazo,
Centers for Disease Control and Prevention CDC
el momento del parto, así como en el posparto. Sin embargo, la obesidad
Defecto del tubo neural DTN
no es el único problema en el tratamiento nutricional durante el embarazo.
Efecto térmico de la energía ETE
En este es fundamental una nutrición adecuada, y la deficiencia o el exceso
Efecto térmico de los alimentos ETA
de diversos nutrientes pueden tener consecuencias a corto y largo plazo
Food and Drug Administration FDA
tanto en la madre como en el feto. En este capítulo abordamos los reque-
Índice de masa corporal IMC rimientos nutricionales específicos durante el embarazo, las recomendaciones
Ingesta diaria recomendada IDR en relación con el aumento de peso, y otros trastornos específicos relacionados
Ingesta máxima tolerable IMT con la nutrición y el embarazo.
Institute of Medicine IOM
Organización Mundial de la Salud OMS
Pequeño para la edad gestacional PEG INTEGRACIÓN DE LA NUTRICIÓN
Tasa metabólica en reposo TMR
Women, Infants, and Children Program WIC
EN LA ANAMNESIS OBSTÉTRICA
Todas las mujeres deben tener la oportunidad de reunirse con un profesio-
nal de la salud para una anamnesis y una exploración física pregestacional
INTRODUCCIÓN que incluya una valoración nutricional. El propósito de esta valoración es
identificar la calidad de la dieta de la paciente y evaluar cualquier factor
A la luz de la epidemia de obesidad, el concepto de «comer por dos» durante de riesgo nutricional que pudiera poner en riesgo su salud o el embara-
el embarazo ha sido muy escudriñado. A pesar de los esfuerzos de la sanidad zo. La ingesta adecuada de nutrientes mantiene al feto en desarrollo, reduce
pública para fomentar la pérdida de peso, el número de mujeres en edad el riesgo fetal y mejora los resultados del embarazo.3 Durante la valoración
reproductiva que tienen sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] > 25,0-29,9 nutricional deben revisarse los antecedentes médicos de la paciente, el peso,
kg/m2) se ha mantenido estable aproximadamente en torno a un 30%. Resulta la ingesta dietética y los datos analíticos. Los antecedentes médicos identi-
más problemático el incremento de la obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2) que pasa ficarán factores de riesgo maternos para deficiencias nutricionales y en
de un 13 a un 35% en la misma población (fig. 6.1).1 Este aumento de la fermedades crónicas con implicaciones nutricionales (p. ej., trastornos de
CAPÍTULO 6 Nutrición durante el embarazo 108.e1

Resumen
La importancia de una alimentación suficiente es un tema fundamental dura el embarazo, y la carencia o exceso de diferentes nutrientes puede tener
consecuencias tanto a corto como a largo plazo para la madre y su feto. En este capítulo abordamos las necesidades nutritivas específicas durante el
embarazo, las recomendaciones para el aumento de peso y otros asuntos especiales de interés relacionados con la alimentación y el embarazo.
Términos clave
alimentación
aumento de peso
índice de masa corporal
necesidades nutritivas
energía
proteínas
ácidos grasos ω-3
pautas de aportes complementarios de vitaminas y minerales
aportes alimenticios de referencia
consumo máximo tolerable
vitaminas
minerales
problemas relacionados con la alimentación durante el embarazo
náuseas y vómitos
pirosis
contaminación alimentaria
cafeína
dietas vegetarianas y veganas
suplementos herbarios
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CAPÍTULO 6 Nutrición durante el embarazo 109

Prevalencia* de obesidad autocomunicada en adultos
de EE. UU. por estado y territorio, BRFSS, 2013
*Los cálculos de prevalencia reflejan los cambios de metodología iniciados por el BRFSS en 2011.
Estas estimaciones no deben compararse con los cálculos anteriores a 2011.
WA
MT ND ME
MN
OR VT NH
ID MA
SD WI NY
WY MI RI
IA CT
NE PA NJ
NV
UT IL IN OH DE
CO WV MD
CA KS MO VA DC
KY
TN NC
AZ OK
NM AR SC
MS AL GA
Alaska TX LA
FL
Hawái Guam
Puerto Rico
15-< 20% 20-< 25% 25-< 30% 30-< 35% 35%
Figura 6.1 Obesidad del adulto en EE. UU. en 2013. (Tomado de Behavioral Risk Factor Surveillance System
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[BRFSS], Centers for Disease Control and Prevention. Disponible en http://www.cdc.gov/obesity/data/prevalence-maps.

html.)
la absorción, de la alimentación y metabólicos; enfermedad intestinal in-

flamatoria; diabetes mellitus; fenilcetonuria; rasgo drepanocítico, y nefro
CUADRO 6.1 Situaciones en las que

es aconsejable la consulta con un dietista

patía).
La información dietética relevante abarca el apetito, patrón de ingesta certificado
alimentaria, regímenes dietéticos, prácticas culturales o religiosas, restricciones
• Embarazos múltiples (gemelos, trillizos).
dietéticas, alergias alimentarias, antojos y aversiones. Si existen indicios de
• Embarazos frecuentes (intervalo < 3 meses entre gestaciones).
trastornos alimentarios, como atracones, purgas, abuso de laxantes o diu-
• Consumo de tabaco, alcohol, fármacos de uso crónico o drogas.
réticos, o pica (ingesta de objetos no alimentarios [hielo, detergente,
almidón]), estos deben ser investigados. Otros datos importantes son el • Náuseas y vómitos graves problemáticos (hiperemesis gravídica).
consumo habitual de bebidas que contienen cafeína o refrescos azucarados, • Trastornos de la alimentación, como anorexia, bulimia o ingesta compulsiva.
tabaco, alcohol, drogas, vitaminas y suplementos herbarios4 (información • Aumento de peso inadecuado durante el embarazo.
que las pacientes a menudo no creen necesario decir si no se les pregunta • Embarazo durante la adolescencia.
específicamente por ello). La dieta de la paciente puede evaluarse pre- • Alimentación restrictiva (dietas vegetariana, macrobiótica, crudívora, vegana).
guntando por la ingesta en las 24 h previas o pasando un cuestionario • Alergias o intolerancias alimentarias.
de antecedentes dietéticos en la sala de espera. • Diabetes mellitus gestacional (DMG) o antecedentes de esta.
También es importante valorar las complicaciones nutricionales durante • Antecedentes de hijos con bajo peso al nacer u otras complicaciones
un embarazo anterior. Debe determinarse el aumento de peso en embarazos obstétricas.
previos y los antecedentes de hiperemesis, diabetes gestacional, anemia y • Factores sociales que pueden limitar una ingesta adecuada (p. ej., creencias
pica. Las mujeres con un período intergenésico corto entre embarazos religiosas, pobreza).
(p. ej., < 1 año) pueden tener reservas de nutrientes reducidas, lo que se
asocia con aumento de riesgo de parto pretérmino, restricción del cre- Por cortesía de Lisa Hark, PhD, RD.
cimiento intrauterino (RCIU), y morbilidad y mortalidad maternas.5,6
Además de los antecedentes médicos, los antecedentes sociales pueden
aportar información clave relacionada con el riesgo nutricional de la paciente.
Por ejemplo, algunos ambientes laborales influyen de forma adversa en la oportuno para estimular el desarrollo de una buena nutrición y de prácticas
ingesta dietética, porque pueden no permitir un tiempo suficiente para de actividad física orientadas a la prevención de problemas médicos futuros,
realizar comidas equilibradas, o porque permiten un acceso a alimentos como la obesidad, la diabetes, la hipertensión y la osteoporosis.3 De hecho,
que solo son marginalmente nutritivos. Las mujeres de bajo estatus socioe- las mujeres refieren recibir información nutricional insuficiente durante
conómico a menudo necesitan apoyo para la obtención de alimentos el embarazo. Reconocen seguir más probablemente las recomendaciones
nutritivos, y puede estar indicada la derivación a programas de asistencia cuando se les proporcionan consejos específicos con explicaciones. Se
alimentaria (p. ej., Women, Infants, and Children Program [WIC]). ha observado que las mujeres embarazadas de riesgo pueden beneficiarse
Muchas mujeres son receptivas a la orientación nutricional inmediata- de la derivación a un especialista en dietética, como se muestra en el
mente antes o durante el embarazo, lo que hace que este sea un momento cuadro 6.1.
RECOMENDACIONES SOBRE EL AUMENTO como un IMC menor de 18,5 kg/m2. Basándose en los datos disponibles,
DE PESO MATERNO existe una evidencia sólida de que las mujeres con bajo IMC en el embarazo
y poco aumento de peso gestacional tienen un mayor riesgo de tener
En 1990, el Institute of Medicine (IOM) publicó las primeras recomendaciones lactantes pequeños para la edad gestacional (PEG), parto pretérmino y
sobre el aumento de peso durante el embarazo.7 Debido al aumento de la mortalidad perinatal.13 En cambio, el aumento excesivo de peso gestacional
tasa de obesidad, en 2009 el IOM actualizó las directrices de 1990 para el en mujeres con bajo IMC pregrávido aumenta el riesgo de neonatos grandes
aumento de peso en el embarazo que consideran el resultado a corto y largo para la edad gestacional y de mayor retención del peso materno posparto
plazo tanto para la mujer embarazada como para su hijo. Además, debido (fig. 6.2; v. también capítulos 6 y 41).14
a la gran importancia de lograr un peso pregrávido adecuado, las directrices
de 2009 enfatizan que las mujeres comiencen el embarazo con un peso
saludable. En 2012 y 2013, las mujeres que cumplieron, sobrepasaron y no
alcanzaron los objetivos de aumento de peso del IOM fueron el 32, el 48 y TABLA 6.1 Recomendaciones

el 20%, respectivamente.8 Un estudio demostró que solo el 26% de las mujeres para el aumento de peso durante el embarazo
refirieron haber recibido consejos acordes con el IOM.9 según el índice de masa corporal (IMC) previo
Existen muchas recomendaciones en relación con las dietas para las a la gestación
mujeres embarazadas para minimizar el aumento de peso gestacional excesivo,
el riesgo de diabetes gestacional y el riesgo de macrosomía fetal. Estas dietas Velocidad
pueden ser desde altas en hidratos de carbono y bajas en grasas10 hasta de aumento
bajas en índice glucémico10 o ricas en probióticos.11 Algunos estudios han de peso en el
demostrado una asociación entre una mayor ingesta de hidratos de carbono Aumento segundo y el
y un mayor aumento ponderal gestacional y de peso al nacer.11,12 Sin embargo, IMC previo total de tercer trimestres
dada la gran disparidad de resultados, ninguna dieta puede ser aceptada al embarazo IMC (kg/m2) peso (kg) (g/semana)
como óptima. La meta para cumplir las directrices del peso gestacional Bajo peso < 18,5 12-18 450 (450-600)
del IOM y abordar las necesidades individuales de la paciente es seguir Peso normal 18,5-24,9 11-16 450 (360-450)
una dieta saludable.
Sobrepeso 25,0-29,9 7-11 270 (230-320)
Obesidad (todos ≥ 30,0 5-9 230 (180-270)
Índice de masa corporal bajo o bajo peso los tipos)
preconcepcional Tomado de Composition and compound of gestational weight gain:
Las directrices del IOM de 2009 se basan en la clasificación de la Organización physiology and metabolism. In Rasmussin KM, Yaktin AL, eds: Weight
Mundial de la Salud (OMS), que define los pacientes con bajo peso, con Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC:
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peso normal, con sobrepeso y obesos (tabla 6.1). El bajo peso se clasifica National Academy Press; 2009;77–83.
0,6 Bajo peso 0,6 Peso normal

0,5 0,5
0,4 0,4
Riesgo
0,3 0,3
0,2 0,2
0,1 0,1
0 0
Bajo Medio Alto Muy alto Bajo Medio Alto Muy alto
0,6 Sobrepeso 0,6 Obesidad

0,5 0,5
0,4 0,4
Riesgo
0,3 0,3
0,2 0,2
0,1 0,1
0 0
Bajo Medio Alto Muy alto Bajo Medio Alto Muy alto
Grupos según el aumento total de peso
Figura 6.2 Riesgos absolutos ajustados de recién nacido pequeño para la edad gestacional (círculo negro)

y grande para la edad gestacional (círculo blanco), y de cesárea urgente (triángulo negro) y de retención de
peso posparto ≥ 5 kg (triángulo blanco) de acuerdo con la clasificación del índice de masa corporal previo al
embarazo (en kg/m2) y el aumento de peso gestacional de la Organización Mundial de la Salud. Los grupos
de aumento de peso gestacional son bajo (< 10 kg), medio (10-15 kg), alto (16-19 kg) y muy alto (≥ 20 kg). (Modificado
de Nohr EA, Vaeth M, Baker JL, et al. Combined associations of pre-pregnancy body mass index and gestational
weight gain with the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr. 2008;87:1750.)

Índice de masa corporal pregestacional RECOMENDACIONES SOBRE EL AUMENTO DE PESO
de sobrepeso y obesidad MATERNO EN POBLACIONES ESPECIALES
Aproximadamente el 60% de las mujeres en edad reproductiva tienen
sobrepeso (IMC > 25 kg/m2), y, de estas, el 50% son obesas (IMC ≥ Gestaciones múltiples
30 kg/m2). Otro 8% tienen obesidad mórbida, con un IMC superior a En embarazos gemelares, el IOM recomienda un aumento de peso gestacional
40 kg/m2. La obesidad genera multitud de riesgos para el embarazo: los de 17 a 25 kg para mujeres de peso normal, de 14 a 22 kg para mujeres con
riesgos preparto consisten en aborto espontáneo, anomalías congénitas, sobrepeso, y de 11 a 19 kg para las mujeres obesas (tabla 6.3). No existen
parto pretérmino, diabetes gestacional, hipertensión y preeclampsia; durante datos suficientes ni recomendaciones para gestaciones triples y supe
el parto es más elevado el riesgo de distocia de hombros y de cesárea, y los

riores.16
riesgos posparto son episodios tromboembólicos, anemia e infecciones en
la zona de incisión (v. capítulos 6 y 41).15 Adolescentes
Las directrices del IOM de 2009 recomiendan que las mujeres con En EE. UU., aproximadamente el 17% de las adolescentes de entre 12 y
sobrepeso durante un embarazo único aumenten un total de 7-11 kg (en 19 años son obesas y se enfrentan a los mismos riesgos obstétricos que
comparación con 11-16 kg para las mujeres con peso normal). A las las mujeres obesas adultas. El 80% de los embarazos en adolescentes son
mujeres obesas se les aconseja ganar solo 5-9 kg durante el curso de su accidentales. Este dato demuestra que se pierde la oportunidad de realizar
embarazo. Estas recomendaciones se basaron principalmente en la obesidad una primera visita preconcepcional sobre alimentación. Los intentos para
de tipo I, ya que los datos en relación con los consejos sobre el aumento analizar el aumento de peso gestacional adecuado y la alimentación suficiente
de peso para cada tipo de obesidad eran limitados. Como tales, las directrices deberían realizarse durante las primeras visitas de asistencia prenatal. Los
del IOM no diferencian entre obesidad de tipo I (IMC 30-34,9 kg/m2), de estudios han demostrado que las adolescentes que eran obesas antes de la
tipo II (IMC 35-39,9 kg/m2) y de tipo III (IMC ≥ 40 kg/m2).16,17 El aumento concepción tienen más probabilidad de seguir siendo obesas posparto.21
de peso gestacional de 5-9 kg para pacientes obesas representa el incremento Las recomendaciones del IOM establecen que las adolescentes sigan la
obligatorio en el embarazo: aproximadamente 5-6 kg de agua, 1 kg de clasificación del IMC de las adultas para guiar su aumento de peso.
proteínas y una cantidad variable de tejido adiposo (tabla 6.2).
Algunos autores han recomendado un menor aumento de peso gestacional Otros grupos
en mujeres obesas de tipos II y III para reducir la morbilidad neonatal.18 No existen recomendaciones específicas sobre el aumento de peso gestacional
Sin embargo, otros estudios han descrito un aumento de riesgo de bebés en mujeres de baja estatura, de grupos raciales o étnicos específicos ni en
PEG en el caso de mujeres obesas y con sobrepeso que tuvieron un aumento las fumadoras. Las directrices del IOM reconocen que cada uno de estos
de peso gestacional inadecuado.19 En la actualidad, en embarazadas obesas grupos benefician de consejos específicos sobre el aumento de peso durante
con un aumento de peso inferior al recomendado por las directrices del el embarazo, pero la evidencia al respecto es insuficiente para hacer
IOM pero con un feto con crecimiento adecuado, no existen evidencias recomendaciones.
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científicas que demuestren que fomentar un mayor aumento de peso mejore
los desenlaces maternos o neonatales.20
NECESIDADES NUTRICIONALES MATERNAS:
RECOMENDACIONES ACTUALES
Energía
El gasto de energía consta de cuatro componentes básicos: 1) la tasa
metabólica en reposo (TMR); 2) el efecto térmico de los alimentos (ETA)
TABLA 6.2 Componentes obligatorios

o termogenia inducida por la dieta; 3) el efecto térmico de la energía (ETE),

del aumento de peso durante el embarazo y 4) la termogenia adaptativa o facultativa. La TMR es la cantidad de
energía, o calorías, usada en reposo, y representa aproximadamente el 60%
Gramos
del gasto total de energía en personas sanas. El ETA es el coste calórico de
Proteínas la ingesta, digestión, absorción, síntesis y acumulación de los nutrientes,
Feto 420 que supone el 5–10% del gasto total de energía. El ETE es bastante variable
Útero 170 y en individuos sedentarios puede representar solo el 15–20% del gasto
Sangre 140 energético total. La termogenia adaptativa, o termogenia facultativa, hace
Placenta 100 referencia a las adaptaciones de un organismo para ajustarse a los cambios
Mamas 80 ambientales, como la sobrealimentación o la alimentación insuficiente, así
Total 900-1.000 como a las alteraciones de la temperatura del ambiente. La termogenia
Agua
Feto 2.400
Placenta 500
Líquido amniótico 500

Útero 800 TABLA 6.3 Directrices provisionales para

Mamas 300 el aumento de peso en el embarazo gemelar

Sangre materna 1.300
Aumento
Líquido extracelular 1.500
IMC previo al embarazo IMC (kg/m2) de peso total (kg)
Total 7.000-8.000
Peso normal 18,5-24,9 17-25
Diversos componentes del aumento de peso Sobrepeso 25,0-29,9 14-22
Hidratos de carbono Insignificante Obesidad ≥ 30,0 11-19
Lípidos 0-6 kg
IMC, índice de masa corporal.

Tomado de Composition and compound of gestational weight gain: Tomado de Composition and compound of gestational weight gain:
physiology and metabolism. In Rasmussin KM, Yaktin AL, eds: Weight Gain physiology and metabolism. In Rasmussin KM, Yaktin AL, eds: Weight
During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: National Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC:
Academy Press; 2009;77–83. National Academy Press; 2009;77–83.
mujer adulta no embarazada hasta 71 g/día durante el embarazo. Esto supone

Efectos térmicos del ejercicio un cambio en los requerimientos de proteínas desde 0,8 g/kg/día para mujeres
no gestantes hasta 1,1 g/kg/día durante el embarazo.22
Efectos térmicos de los alimentos Ácidos grasos ω-3
Los ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) son un componente esencial del
tejido neural y se encuentran en altas concentraciones en los fosfolípidos
de membrana de la sustancia gris y la retina. Estos ácidos grasos de impor-
Tasa tancia fundamental no pueden sintetizarse en el cuerpo y, por tanto, deben
metabólica consumirse con la dieta en forma de ácido linoleico o α-linolénico. Tras la
en reposo ingesta, el ácido α-linolénico se convierte en sus formas biológicamente
activas, ácido eicosapentaenoico (EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA).
La cantidad de ácidos grasos transportados al feto depende tanto de la
ingesta dietética materna como de la función placentaria. Los estudios
Figura 6.3 Componentes del gasto de energía. (Tomado de Catalano aleatorizados controlados con placebo han demostrado que, con suplementos
de AGPI ω-3, existe una relación positiva entre la ingesta materna y las

PM, Hollenbeck C. Energy requirements in pregnancy. Obstet Gynecol Surv.

1992;47:368.) concentraciones en el cordón umbilical.29
Las mejores fuentes dietéticas de AGPI son el pescado y el marisco
–principalmente pescados grasos como el salmón, las sardinas y las anchoas–,
y algunos aceites vegetales, como las semillas de lino y las nueces.30,31 La
Food and Drug Administration (FDA) recomienda que las mujeres
embarazadas consuman entre 200 y 300 mg/día de DHA, lo que puede
lograrse comiendo 1-2 raciones (230-350 g) de pescado a la semana. Sin
adaptativa corresponde a no más del 10% de la TMR y varía según el embargo, la mujer embarazada o lactante suele ingerir como media solo
individuo (fig. 6.3). 52 mg/día de DHA y 20 mg/día de EPA.32 En las mujeres cuyo consumo
Los requerimientos de energía maternos totales para un embarazo de pescado sea insuficiente, otras fuentes alternativas de DHA son suple-
a término se calculan en 80.000 kilocalorías (kcal). Esto responde al mentos de aceite de pescado (150-1.200 mg/día), vitaminas prenatales
incremento de actividad metabólica de los tejidos maternos y fetales, así reforzadas (200-300 mg/día), huevos enriquecidos con DHA (≤ 150 mg/
como al crecimiento del feto y la placenta. Las necesidades energéticas huevo) y los aceites vegetales enumerados anteriormente.33 En relación con
maternas aumentan para mantener su sistema cardiovascular, renal y res- el consumo de pescado, el American College of Obstetricians and Gyne-
piratorio. Los requerimientos basales pueden determinarse basándose en cologists (ACOG) aconseja a las mujeres embarazadas, que planifican
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la edad, la estatura y el nivel de actividad maternos, el peso preconcepcional, quedarse embarazadas o con lactancia materna que sigan las recomendaciones
el IMC y los objetivos de aumento de peso gestacional. La OMS ha calculado actualizadas de la FDA de evitar los pescados con concentraciones más
los requerimientos calóricos diarios dividiendo el coste energético bruto del elevadas de mercurio, en concreto tintorera, tiburón, pez espada y caballa
embarazo (80.000 kcal) por su duración aproximada (250 días después real. También deberían limitar el consumo de atún blanco o albacora a
del primer mes), obteniendo una media de 300 kcal/día adicionales durante 170 g/semana.34
todo el embarazo. En el primer trimestre, el gasto de energía total no cambia Durante el primer trimestre del embarazo y en los primeros 2 años de
de forma importante y el aumento de peso es mínimo, suponiendo que la vida se produce un rápido desarrollo encefálico, y durante este período
mujer comience su embarazo sin deficiencia de reservas corporales. Por se ha estudiado bien el suplemento con DHA.35 La mejor evidencia en
ello se recomienda una ingesta energética adicional principalmente en el apoyo de los suplementos con AGPI deriva de estudios que demuestran
segundo y el tercer trimestres. Durante el segundo trimestre, la mujer una relación positiva entre estos y los efectos sobre el neurodesarrollo
embarazada debería consumir 340 kcal/día adicionales por encima de los en niños.36,37 Los resultados de ensayos controlados aleatorizados en general
requerimientos energéticos basales, y en el tercer trimestre, 452 kcal/día apoyaron estos hallazgos. Por ejemplo, un estudio usó suplementos con
adicionales.22 Sin embargo, a finales de los años ochenta y en los noventa aceite de hígado de bacalao desde las 18 semanas de edad gestacional
se llevaron a cabo una serie de estudios prospectivos para valorar el gasto hasta las 12 semanas posparto, y halló que las puntuaciones en el proce-
energético en el embarazo, demostrando que el coste energético del embarazo samiento mental de los niños a los 4 años de edad se correlacionaban
es mucho menor que el estimado previamente.23-27 significativamente con la ingesta materna de DHA.37 Sin embargo, otros
La introducción del método con agua doblemente marcada ha permitido ensayos controlados aleatorizados no encontraron diferencias en las
a los investigadores calcular el gasto total de energía en organismos vivos. puntuaciones cognitivas y en el lenguaje entre los hijos de mujeres tratadas
En mujeres bien nutridas, la TMR generalmente empieza a aumentar poco con aceite de pescado durante el embarazo y las que recibieron placebo.38
después de la concepción y continúa elevándose hasta el parto. Sin embargo, Un estudio de seguimiento publicado recientemente mostró que, a los 18
es evidente una variación interindividual considerable. En mujeres sanas meses de edad, los niños de madres que recibieron suplementos con 800 mg
bien nutridas, el incremento medio de la TMR por encima de los valores de DHA durante el embarazo no presentaron diferencias en las puntuaciones
previos al embarazo es del 4,5, el 10,8 y el 24,0% para el primer, el segundo medias cognitivas, del lenguaje ni motoras, aunque en este grupo hubo
y el tercer trimestres, respectivamente. menos niños con retraso del desarrollo en comparación con los
El embarazo induce cambios en la utilización energética. A medida que controles.39
la gestación avanza, incrementa la contribución de los hidratos de carbono Además de los efectos bien estudiados de los AGPI en el desarrollo
al metabolismo oxidativo en estado basal o en el ayuno. El crecimiento encefálico fetal, los suplementos de DHA durante el embarazo también
fetal y la lactancia dependen de la energía derivada principalmente de son recomendados para prolongar la gestación y prevenir la prematuridad.
los hidratos de carbono.28 Esta hipótesis se formuló tras un estudio epidemiológico que comparó la
dieta de las mujeres de Dinamarca con las de las islas Feroe, y los inves-
Proteínas tigadores apreciaron que la basada en alimentos marinos de la población
Durante el embarazo se requieren proteínas adicionales para el desarrollo isleña se asociaba con un mayor peso (+225 g) en el nacimiento a término.40
tisular fetal, placentario y materno. A lo largo de este se acumula una media Esta asociación generó posteriores investigaciones. En particular, un estudio
de 925 g de proteínas que se requiere para el desarrollo de los tejidos. La demostró que el consumo moderado de pescado (de hasta tres comidas
síntesis de proteínas maternas aumenta para mantener la expansión del por semana) antes de la semana 22 de gestación se relacionó con un menor
volumen sanguíneo, del útero y del tejido mamario. Las proteínas fetales riesgo de parto prematuro.41 Sin embargo, el ensayo Maternal Fetal
y placentarias se sintetizan a partir de aminoácidos aportados por la madre. Medicine Network no halló evidencia de que los suplementos con aceite
Por ello, las recomendaciones proteicas aumentan desde 46 g/día para una de pescado disminuyeran el riesgo de parto pretérmino en pacientes

de alto riesgo.42 Otros estudios han mostrado resultados contradictorios; de venta sin receta pueden contener dosis excesivas de vitamina A y, por
esto sugiere que en el momento actual, la evidencia es insuficiente para ello, deben retirarse durante el embarazo. Además, las cremas que
recomendarlos de manera sistemática para reducir el riesgo de parto contienen derivados del retinol, utilizadas con frecuencia para el trata-
pretérmino. miento tópico del acné, deben evitarse en gestantes y en mujeres que
intentan quedarse embarazadas.
DIRECTRICES SOBRE SUPLEMENTOS
DE VITAMINAS Y MINERALES Vitamina D
La ingesta de vitamina D es esencial para la absorción adecuada del calcio
Ingesta diaria recomendada y para la salud ósea y la homeostasis esquelética normales. Durante el
Para abordar las necesidades nutricionales cambiantes de la población embarazo también es fundamental para el crecimiento y el desarrollo
americana, el Food and Nutrition Board del IOM estableció por primera fetal, así como para la regulación de los genes asociados con la implan-
vez la ingesta diaria recomendada (IDR) en 1997. Estos valores se modi- tación y angiogenia normales. Concentraciones maternas bajas de vitamina D
ficaron con respecto a las cantidades diarias recomendadas (CDR) tradi- se han asociado con reducción del crecimiento intrauterino de los huesos
cionales para enfocarse más en la prevención de la enfermedad crónica, largos, gestación más corta, raquitismo congénito y fracturas en el recién
de modo que la IDR aporta el intervalo para una ingesta segura y nacido. También puede tener consecuencias en la impronta genética fetal,
adecuada, así como unos límites máximos tolerables, basándose en las lo que puede afectar al desarrollo neurológico, la función inmunitaria y la
investigaciones disponibles. La IDR incluye cuatro valores dietéticos susceptibilidad a la enfermedad crónica poco después del nacimiento y
de referencia para cada fase de la vida y para cada sexo. Estos son: 1) los posteriormente a lo largo de la vida.
requerimientos medios estimados; 2) los requerimientos diarios recomen- El estado de la vitamina D materna también puede ser un factor de
dados; 3) la ingesta adecuada, y 4) la ingesta máxima tolerable (IMT). En riesgo independiente para preeclampsia, y los suplementos pueden ser
la actualidad se ha establecido la IDR para la vitamina A, los carotenoides, útiles para prevenir esta complicación y fomentar el bienestar neonatal.48
las vitaminas B, la vitamina C, D y K, el folato, el calcio, la colina, el cromo, No obstante, estos datos proceden de estudios observacionales, y los estudios
el cobre, el fluoruro, el yodo, el hierro, el magnesio, el manganeso, el de cohortes prospectivos no han encontrado asociación.49 Las concentra-
molibdeno, el fósforo, el selenio y el cinc, la biotina y el ácido pantoténico. ciones bajas de vitamina D también pueden asociarse a depresión
En la próxima década se dispondrá de recomendaciones en relación con posparto.50
la ingesta de otros nutrientes a medida que se evalúe la evidencia científica La ingesta recomendada de vitamina D durante el embarazo y la lactancia
(tabla 6.4).43 es de 600 UI/día.51 Los últimos estudios han demostrado que es frecuente
que existan concentraciones bajas de vitamina D materna durante el embarazo,
incluso en pacientes que toman multivitamínicos prenatales diariamente,
Ingesta máxima tolerable los cuales contienen 400 UI de vitamina D. Lee et al.52 encontraron que el
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La IMT es la cantidad más elevada de ingesta diaria de nutrientes que es 50% de las madres y el 65% de los recién nacidos tenían una deficiencia
improbable que suponga riesgo de efectos adversos sobre la salud para casi significativa de vitamina D en el momento del parto a pesar de tomar
todos los individuos (97-98%) en una fase de la vida y un sexo específicos suplementos diarios con 400 UI y beber dos vasos de leche enriquecida con
(v. tabla 6.4). vitamina D. Este estado deficitario también es significativamente más frecuente
Existe un claro beneficio de tomar un preparado multivitamínico en en las mujeres embarazadas de raza negra.53,54
países de ingresos bajos/medios donde las carencias nutritivas son frecuentes; En este momento, no existen suficientes datos para establecer una
sin embargo, existen datos de baja calidad que muestren este mismo beneficio recomendación de cribado de carencia de vitamina D en todas las emba-
en países de elevados ingresos.44-45 Los suplementos rutinarios con vitaminas/ razadas (similar a las recomendaciones para mujeres no embarazadas).55
minerales no son obligatorios en mujeres que refieren tener una ingesta En una visita pregestacional se podrían evaluar las concentraciones de
dietética apropiada y que presentan un aumento de peso adecuado (sin vitamina D en mujeres que presentan un mayor riesgo de déficit y se
edemas). Sin embargo, la mayoría de los profesionales sanitarios prescriben deberían determinar los valores séricos de 25-hidroxi-vitamina D. Se
suplementos prenatales de vitaminas y minerales, porque muchas mujeres recomienda suplementar con vitamina D a aquellas mujeres con mayor
no cubren los requerimientos nutricionales durante el primer trimestre, riesgo, como las vegetarianas estrictas, las que tienen una exposición
especialmente en relación con el ácido fólico y el hierro. limitada a la luz solar y las que evitan los productos lácteos. La mayoría
de los especialistas están de acuerdo en que, para una salud ósea óptima,
se requieren 20 ng/ml (50 nmol/l) diarios. Durante el embarazo son seguros
Vitaminas los suplementos con 1.000-4.000 UI al día de vitamina D.56
Vitamina A
La vitamina A es una vitamina liposoluble que existe en forma de diversas
moléculas como retinal, ésteres de retinilo, retinol y ácido retinoico. El Vitamina C
ácido retinoico es la forma más activa de la vitamina A. En las plantas, la La vitamina C, también conocida como ácido ascórbico, es una vitamina
vitamina A existe en sus compuestos precursores como provitamina A, hidrosoluble y antioxidante que interviene reduciendo los radicales libres
carotenoides (p. ej., β-caroteno) y criptoxantina. Esta vitamina es necesaria y colabora en la formación del procolágeno. También es necesaria para
para la diferenciación celular, la regulación de la expresión génica y para la captación adecuada del hierro. Las mujeres fumadoras tienen necesidades
el desarrollo de las vértebras, la médula espinal, las extremidades, el corazón, aumentadas de vitamina C. Las recomendaciones actuales indican que las
los ojos y los oídos. mujeres embarazadas deben consumir 85 mg/día en lugar de los 75 mg/día
La deficiencia grave de vitamina A es infrecuente en EE. UU., ya que aconsejados en adultas no gestantes. El aumento de la ingesta protege
una dieta saludable proporciona una ingesta adecuada. Sin embargo, las contra la reducción de las concentraciones plasmáticas de vitamina C y
mujeres con bajo estatus socioeconómico pueden consumir alimentos con asegura un transporte adecuado al feto en desarrollo. No se han hecho
cantidades insuficientes de vitamina A. La deficiencia durante el embarazo estudios sobre humanos para examinar los efectos de grandes dosis de
debilita el sistema inmunitario, aumenta el riesgo de infección y se ha vitamina C sobre el crecimiento y desarrollo fetal. Puesto que se sabe que
relacionado con ceguera nocturna. Sin embargo, en lugar de suplementos la vitamina C se transporta activamente desde la circulación materna
se recomienda aumentar la ingesta dietética, ya que se sabe que un exceso hasta la fetal, la ingesta máxima tolerable se ha establecido en
de retinol es teratógeno en el hombre. El exceso de vitamina A causa anomalías 1.800-2.000 mg/día.57
de las células de la cresta neural dando lugar a defectos cardíacos y craneo- La hipótesis de que el estrés oxidativo contribuye al desarrollo de
faciales, entre ellos microcefalia.46 preeclampsia ha despertado interés por el uso de antioxidantes para la
La IDR para la vitamina A durante el embarazo es de 770 μg/día, y la prevención de la enfermedad. Sin embargo, varios estudios extensos,
IMT se ha establecido en 3.000 μg/día.47 Los suplementos multivitamínicos aleatorizados, controlados con placebo y una revisión Cochrane no han
TABLA 6.4 Ingesta dietética de referencia: ingesta diaria recomendada para diferentes individuos

Vitamina/mineral Edad (años) No gestantes Gestantes Ingesta máxima tolerable

Vitamina A (μg) < 18 700 750-1.200 2.800
19-30 700 770-1.300 3.000
31-50 700 770-1.300 3.000
Vitamina C (mg) < 18 65 80 1.800
19-30 75 85 2.000
31-50 75 85 2.000
Vitamina D (μg) < 18 15 15 100
19-30 15 15 100
31-50 15 15 100
Vitamina E (mg) < 18 15 15 800
19-30 15 15 1.000
31-50 15 15 1.000
Vitamina K (μg) < 18 75 75 ND
19-30 90 90 ND
31-50 90 90 ND
Tiamina (mg) < 18 1.1 1.4 ND
19-30 1.1 1.4 ND
31-50 1.1 1.4 ND
Riboflavina (mg) < 18 1.1 1.4 ND
19-30 1.1 1.4 ND
31-50 1.1 1.4 ND
Niacina (mg) < 18 14 18 30
19-30 14 18 35
31-50 14 18 35
Vitamina B6 (mg) < 18 1.2 1.9 80
19-30 1.3 1.9 100
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31-50 1.3 1.9 100
Folato (μg) < 18 400 600 800
19-30 400 600 1.000
31-50 400 600 1.000
Vitamina B12 (μg) < 18 2.4 2.6 ND
19-30 2.4 2.6 ND
31-50 2.4 2.6 ND
Ácido pantoténico (mg) < 18 5 6 ND
19-30 5 6 ND
31-50 5 6 ND
Biotina (μg) < 18 25 30 ND
19-30 30 30 ND
31-50 30 30 ND
Colina (mg) < 18 400 450 3.000
19-30 425 450 3.500
31-50 425 450 3.500
Calcio (mg) < 18 1.300 1.300 3.000
19-30 1.000 1.000 2.500
31-50 1.000 1.000 2.500
Cromo (μg) < 18 24 29 ND
19-30 25 30 ND
31-50 25 30 ND
Cobre (μg) < 18 890 1.000 8.000
19-30 900 1.000 10.000
31-50 900 1.000 10.000
Fluoruro (mg) < 18 3 3 10
19-30 3 3 10
31-50 3 3 10
Yodo (μg) < 18 150 220 900
19-30 150 220 1.100
31-50 150 220 1.100
Hierro (mg) < 18 15 27 45
19-30 18 27 45
31-50 18 27 45

TABLA 6.4 Ingesta dietética de referencia: ingesta diaria recomendada para diferentes

individuos (cont.)
Vitamina/mineral Edad (años) No gestantes Gestantes Ingesta máxima tolerable
Magnesio (mg) < 18 360 400 350
19-30 310 350 350
31-50 320 360 350
Fósforo (mg) < 18 1.250 1.250 4.000
19-30 700 700 4.000
31-50 700 700 4.000
Selenio (μg) < 18 55 60 400
19-30 55 60 400
31-50 55 60 400
Cinc (mg) < 18 9 12 34
19-30 8 11 40
31-50 8 11 40
Se incluye la IDR para el calcio, el fósforo, el magnesio, la vitamina D y el fluoruro (1997); para la tiamina, la riboflavina, la niacina, las vitaminas B6 y B12, el
folato, el ácido pantoténico, la biotina y la colina (1998); para las vitaminas C y E, el selenio y los carotenoides (2000); para las vitaminas A y K, el arsénico,
el boro, el cromo, el cobre, el yodo, el hierro, el manganeso, el molibdeno, el níquel, el silicio, el vanadio y el cinc (2001), y para el calcio y la vitamina D
(2011). http://www.iom.edu/Activities/Nutrition/SummaryDRIs/DRI-Tables.aspx.
ND, no determinada.
demostrado beneficios.58 Por ello, no se recomiendan los suplementos con gestacional según la fecha de la última regla). Las demandas de folato
vitaminas antioxidantes C y E para la prevención de la preeclampsia.59 también se incrementan durante el segundo y el tercer trimestres para
mantener la eritropoyesis materna.
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Lamentablemente, el déficit de folato es la deficiencia vitamínica más
Vitamina B6 frecuente durante el embarazo64 y se atribuye a una ingesta dietética
La vitamina B6, también conocida como piridoxina, es una vitamina subóptima, a factores conductuales y ambientales, y a defectos genéticos.
hidrosoluble del complejo B que funciona como coenzima en el metabolismo El ser humano no puede sintetizarlo y por ello es totalmente dependiente
de las proteínas, los hidratos de carbono y los lípidos. Está implicada en la de fuentes dietéticas o suplementos para cubrir sus requerimientos. En
síntesis de los compuestos hemo e interviene en la formación de los eritrocitos, 1992, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE. UU.
anticuerpos y neurotransmisores maternos y fetales. La investigación recomendaron que todas las mujeres en edad fértil tomaran 400 μg/día de
demuestra que los suplementos de vitamina B6 son eficaces para aliviar folato suplementario para asegurar concentraciones adecuadas cuando se
las náuseas y vómitos del embarazo.60 Aunque una revisión Cochrane produzca un embarazo, ya sea planificado o no.65 La IDR para el folato en
reciente de la hiperemesis no pudo extraer conclusiones firmes acerca de mujeres de edad fértil es de 400 μg/día; en mujeres embarazadas, de
la eficacia de la vitamina B6, para el ACOG la evidencia era suficiente para 600 μg/día. La IMT se ha establecido en 1.000 μg/día. Además, la evidencia
respaldar la monoterapia con B6 como tratamiento de elección para reducir indica que el uso a largo plazo de anticonceptivos orales inhibe la absorción
las náuseas y vómitos (10-25 mg tres veces al día).61,62 Dado que las cantidades de folato y aumenta su degradación en el hígado.66 Por ello, en las mujeres
excesivas de esta vitamina pueden causar entumecimiento y lesión nerviosa, que toman anticonceptivos orales los depósitos de folato pueden redu-
la IMT en mujeres embarazadas se estableció en 100 mg/día. cirse, llevando a una mayor incidencia de deficiencia si se quedan em
barazadas.
Folato y defectos del tubo neural. Los defectos del tubo neural (DTN)
Vitamina K aparecen en 1,4-2 de cada 1.000 embarazos, solo en segundo lugar tras
La vitamina K, liposoluble, es necesaria para la síntesis de los factores de las anomalías cardíacas en términos de las malformaciones congénitas
coagulación II, VII, IX y X. Su transporte de la madre al feto es limitado; más frecuentes en todo el mundo.67 La prevalencia varía de acuerdo con
no obstante, los problemas hemorrágicos significativos en el feto son la raza y la etnicidad. Las mujeres hispanas tienen las tasas más elevadas,
infrecuentes. Sin embargo, los lactantes recién nacidos suelen ser funcio- mientras que las mujeres negras y asiáticas poseen la frecuencia más baja.68
nalmente deficitarios en vitamina K y requieren un suplemento parenteral Las que han tenido un embarazo previo con un DTN o que están afectadas
al nacer. La IDR para la vitamina K es de 90 mg para mujeres embarazadas personalmente tienen un mayor riesgo (2-3%).69 Los antecedentes de un
y no embarazadas; la IMT no ha sido establecida.57 familiar cercano (hermanos, sobrinos) con un DTN elevan el riesgo de
tener un embarazo afectado aproximadamente a un 1%. Sin embargo, el
95% de los niños con anomalías congénitas del tubo neural nacen de
Folato parejas sin antecedentes familiares de esta malformación congénita.70 La
El folato y su forma metabólicamente activa, el tetrahidrofolato, funcionan diabetes materna y el consumo de ciertos fármacos antiepilépticos, como
como coenzimas en las reacciones de transferencia de unidades monocar- el ácido valproico o la carbamacepina también elevan el riesgo aproxima-
bonadas para la síntesis de los ácidos nucleicos y de varios aminoácidos. damente un 1%. El peso materno elevado también se asocia con un riesgo
Por ello, para el desarrollo fetal y placentario se requieren unas concen- más alto.71
traciones adecuadas de folato dietético que es necesario para mantener Se cree que la etiología de los DTN se relaciona con una ingesta
el crecimiento, la replicación y la división celular rápidas, y la síntesis insuficiente de folato añadida al aumento de sus demandas durante el
de nucleótidos.63 Puesto que el cierre del tubo neural embrionario finaliza embarazo. También se ha relacionado con un defecto genético en la pro-
hacia los 18-28 días después de la concepción, es fundamental que las ducción de las enzimas implicadas en el metabolismo del folato.64 Las
mujeres embarazadas consuman suficiente folato antes y durante alteraciones de su desarrollo incluyen la ausencia de formación del encéfalo
las primeras 4 semanas de desarrollo embrionario (6 semanas de edad (anencefalia), los defectos de cierre del tubo inferior (espina bífida) y los
TABLA 6.5 Diagnóstico de anemia

TABLA 6.6 Suplementos orales de hierro

en el embarazo
Suplemento oral Hierro elemental
Primer Segundo Tercer Fumarato ferroso 106 mg/comprimido
Prueba analítica trimestre trimestre trimestre Sulfato ferroso 65 mg/comprimido
Hemoglobina (g/dl) < 11 < 10,5 < 11 Gluconato ferroso 28-36 mg/comprimido
Hematocrito (%) < 33 < 32 < 33
Datos tomados de American College of Obstetricians and Gynecologists.
Datos tomados de US Centers for Disease Control and Prevention (www. ACOG Practice Bulletin No. 95: Anemia in pregnancy. Obstet Gynecol.
cdc.gov). 2008;112(1):201-207.
DTN abiertos (meningoceles y mieloceles). La formación precoz del tubo de anemia antes del embarazo y durante el primer, el segundo y el tercer
neural y los efectos perjudiciales de la deficiencia de folato sobre ella trimestres, como se muestra en la tabla 6.5. La anemia ferropénica aumenta
son la base de la recomendación para iniciar los suplementos antes de el riesgo de muerte materna y del lactante, de parto pretérmino y de bajo
la concepción y continuar con ellos al menos durante el primer trimestre peso neonatal. También impacta negativamente en el desarrollo y la función
del embarazo.72 encefálica normal del lactante. La prevalencia de la deficiencia de hierro
Suplementos de folato. Varios ensayos controlados aleatorizados y en el embarazo es más elevada en mujeres de raza negra, con bajos ingresos,
observacionales han demostrado que el consumo de suplementos de adolescentes, con escolarización inferior a la secundaria y con gestación
folato en torno a la concepción y al inicio del embarazo puede reducir múltiple.75
el riesgo de tener un lactante con DTN de hasta un 50-70%.64 Desde que Como se muestra en la tabla 6.5, una hemoglobina menor de 11 g/dl
el gobierno de EE. UU. inició el Folate Fortification Program en 1998, se o un hematocrito inferior al 33% en el primer o tercer trimestre son
han enriquecido con folato cereales, pastas, arroz y pan, y ha disminuido indicativos de anemia. En el segundo trimestre indican anemia una
la frecuencia de DTN.68 Usando datos de los sistemas de encuesta sobre hemoglobina menor de 10,5 g/dl o un hematocrito inferior al 32%.
defectos de nacimiento en ocho poblaciones con diagnóstico prenatal de Otros hallazgos analíticos son microcitosis e hipocromía, que evidencian
los DTN, los CDC comunicaron que la prevalencia en EE. UU. había dis- anemia por reducción de los depósitos de hierro, concentraciones de hierro
minuido desde 4.000 casos entre 1995 y 1996 hasta 3.000 casos desde 1999 plasmático bajas, aumento de la capacidad total de fijación del hierro, y
hasta 2000.73 Esta reducción del 26% en embarazos afectados de DTN subraya concentración de ferritina sérica baja. Una concentración de ferritina inferior
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el éxito de esta ley de salud pública. Utilizando una concentración similar a 10-15 μg/l es la más sensible y específica para el diagnóstico de ferropenia
de enriquecimiento con folato, un estudio canadiense mostró una reducción en una paciente anémica.
del 46% en la prevalencia de DTN.74 La tasa basal más alta de DTN en Los profesionales de asistencia prenatal generalmente recomiendan
comparación con la de EE. UU. podría explicar la mayor reducción del los suplementos diarios con 30 mg de hierro elemental en forma de sales
riesgo. simples, comenzando alrededor de la 12.a semana del embarazo en
En mujeres con un embarazo previo afectado de un DTN, la inves- mujeres que tienen determinaciones de hemoglobina normales antes
tigación ha demostrado que los suplementos de folato con 4.000 μg/día de la concepción (tabla 6.6).76 En mujeres con embarazo múltiple o en las
(4 mg/día), iniciándose al menos 1 mes antes de intentar la concepción que tenían hemoglobina baja antes de la concepción se recomienda un
y continuándose durante el primer trimestre del embarazo, reducían el suplemento de 60-100 mg/día de hierro elemental hasta normalizar las
riesgo de un nuevo DTN en cerca de un 72%.63 Aunque no existe evidencia concentraciones de hemoglobina, después de lo cual puede reducirse a 30
definitiva que demuestre que otros grupos de alto riesgo –mujeres con mg/día.77
miembros cercanos de la familia afectados, diabéticas o en tratamiento En mujeres con deficiencia grave de hierro, que no toleran el hierro oral
con antiepilépticos– se beneficien de dosis más altas de suplementos, o con síndromes de malabsorción, puede administrarse por vía parenteral.
muchos especialistas recomiendan una dosis más elevada de folato (al El hierro parenteral es especialmente eficaz para aumentar las concentraciones
menos 1.000 μg/día) antes de la concepción y al comienzo del embarazo. de hemoglobina rápidamente en comparación con el oral. Un ensayo
En estas pacientes debe prescribirse un suplemento de folato aislado; no controlado aleatorizado de hierro oral frente a hierro sacarosa intravenoso
deben usarse dosis adicionales de multivitamínicos ya que esto podría llevar demostró que el hierro intravenoso aumentaba significativamente las
a la toxicidad de otras vitaminas, en particular de vitamina A, que es concentraciones de hemoglobina después de 5 y 14 días, mientras que en
teratógena para el feto en desarrollo.64 las mujeres tratadas con el suplemento oral no hubo mejoría. Sin embargo,
hacia el día 40 no se apreció ninguna diferencia significativa entre las
concentraciones de hemoglobina entre los dos grupos.78
Los suplementos de hierro pueden producir efectos colaterales digestivos,
Minerales concretamente estreñimiento y náuseas, lo que debe tenerse en cuenta cuando
Hierro se prescribe el ciclo de tratamiento. Para mejorar el cumplimiento terapéutico
El hierro es un componente esencial para la producción de hemoglobina, puede ser útil diferir el tratamiento hasta el segundo trimestre, cuando
y sus requerimientos aumentan significativamente durante el embarazo. Se aumentan sus requerimientos y las náuseas han cedido. Las náuseas debidas
necesita hierro adicional para expandir el volumen materno de eritrocitos a los suplementos de hierro pueden minimizarse tomándolos después de
cerca de un 20-30%, así como para la producción del tejido fetal y pla- una comida; sin embargo, esto puede reducir su absorción total. Los laxantes
centario. A lo largo de todo el embarazo se liberan 450 mg adicionales de de masa y/o reblandecedores de las heces también pueden mejorar el
hierro de la médula ósea materna, y durante el parto se pierden 250 mg por cumplimiento terapéutico cuando se prescribe el hierro.
las pérdidas hemáticas. Se calcula que en total se requieren aproximadamente Los antiácidos afectan a la absorción de hierro y no deben tomarse al
1.000 mg de hierro durante el embarazo. La IDR se ha establecido en 27 mismo tiempo; esto es particularmente importante durante el tercer trimestre,
mg/día, en comparación con 18 mg/día para mujeres no embarazadas. La cuando es frecuente el reflujo gastroesofágico. El hierro se absorbe mejor
ingesta máxima tolerable para el hierro se ha determinado en 45 mg/día.47 si la dieta materna contiene cantidades adecuadas de vitamina C. En ocasiones,
El mantenimiento de unos depósitos de hierro adecuados es importante las mujeres embarazadas desarrollan pica e ingieren sustancias no alimenticias,
durante el embarazo, aunque difícil en muchos casos. De acuerdo con los como barro, tierra o hielo. Se ha postulado que la deficiencia de hierro
CDC, en mujeres de alto riesgo debería realizarse una detección sistemática causa pica, pero ciertas influencias culturales también pueden llevar a estas

prácticas. A las mujeres gestantes con deficiencia de hierro debe interrogárseles les prescribe más de 60 mg/día de hierro elemental, porque ambos
acerca de la ingesta de estos materiales, y en las que presentan pica debe compiten para su absorción.
investigarse una ferropenia. La pica es más problemática si impide a la
madre el consumo de alimentos ricos en nutrientes o si los materiales que
ingiere contienen componentes tóxicos. Colina
La colina es un nutriente esencial necesario para la señalización celular y
para la integridad estructural de las membranas celulares. Es fundamental
Calcio para la proliferación de las células madre y para la apoptosis. Las demandas
Para el desarrollo del esqueleto y los tejidos fetales y para las adaptaciones durante el embarazo son elevadas, porque la colina materna se transporta
hormonales durante el embarazo son esenciales grandes cantidades de al feto para el desarrollo del encéfalo y la médula espinal.83 La colina es
calcio. Esto incluye los cambios en las hormonas reguladoras que influyen necesaria para el desarrollo y la función neural normal del feto, y es esencial
en la absorción intestinal, la reabsorción renal y el recambio óseo del calcio. para la memoria.84 Un estudio reciente señala que el aumento del aporte de
La presencia de 1,25(OH)2D3 estimula un incremento de la absorción suplementos con colina durante el embarazo puede tener efectos cognitivos
intestinal de calcio durante el segundo y el tercer trimestres, lo que protege beneficiosos en la descendencia.85 Deriva no solo de la dieta, sino también
el hueso materno y cubre los requerimientos del feto. Al contrario que los de su síntesis de novo. Las recomendaciones actuales para la colina durante
depósitos maternos de hierro y folato, que son relativamente pequeños y el embarazo son de 450 y 550 mg/día durante la lactancia. Las fuentes dietéticas
se reducen con facilidad, los de calcio son grandes y sobre todo se encuentran son los huevos (126 mg/huevo), el tofu (100 mg/85 g), la ternera magra (67
en el esqueleto, permitiendo una movilización sencilla. Las necesidades mg/85 g), las coles de Bruselas (62 mg/taza, cocidas), la coliflor (62 mg/¾
fetales de calcio son más altas durante el tercer trimestre, cuando utiliza taza, cocida), las judías blancas (48 mg/½ taza, cocidas), la mantequilla de
una media de 300 mg/día en respuesta al incremento materno de cacahuete (20 mg/2 cucharadas) y la leche desnatada (38 mg/taza).
1,25(OH)2D3. Los estudios indican que un calcio insuficiente durante el
embarazo se asocia con hipertensión gestacional, parto pretérmino y pre
PROBLEMAS NUTRICIONALES DURANTE

eclampsia.79,80
La IDR de calcio en mujeres embarazadas de entre 19 y 50 años de edad EL EMBARAZO
es de 1.000 mg/día, y para adolescentes de entre 9 y 19 años de 1.300 mg/
día. Las adolescentes pueden necesitar calcio adicional durante el embarazo,
Náuseas y vómitos
porque sus propios huesos aún requieren su depósito para asegurar una Durante el embarazo aparecen náuseas y vómitos con frecuencia entre las 5
densidad ósea apropiada. La ingesta máxima tolerable para el calcio durante y las 18 semanas, que normalmente mejoran hacia las 16-18 semanas. Hasta
el embarazo es de 2.500 mg/día.81 La obtención adecuada de calcio en la el 15-20% de las mujeres presentan estos síntomas hasta el tercer trimestre,
dieta es difícil para muchas mujeres, y pueden requerir suplementos, y el 5%, hasta el parto. Entre el 50 y el 90% de las embarazadas tienen cierto
especialmente las mujeres negras, hispanas y nativas americanas. El consumo grado de náuseas con o sin vómitos, pero solo un pequeño porcentaje requieren
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de al menos tres raciones al día de lácteos, incluidos zumos y bebidas hospitalización por hiperemesis gravídica grave.86 Las mujeres con hiperemesis
enriquecidos con calcio, puede ayudar a cubrir los requerimientos. Las pueden presentar vómitos varias veces a lo largo del día y perder más del
mujeres que restringen la ingesta de lácteos por intolerancia a la lactosa 5% de su peso corporal previo al embarazo, requiriendo en general
puede que toleren el consumo diario de yogur y queso, pero también pueden hospitalización para rehidratación y reposición electrolítica.
necesitar un suplemento. El carbonato, el gluconato, el lactato o el citrato Las causas de las náuseas y vómitos relacionados con el embarazo no
de calcio pueden aportar los 500-600 mg/día de calcio que suponen la están claras, pero pueden estar relacionadas con el aumento de las concen-
diferencia entre la cantidad requerida y la consumida. Las vitaminas traciones de gonadotropina coriónica humana, que se duplica cada 48 h al
prenatales estándar normalmente contienen 150-300 mg por comprimido. inicio del embarazo y alcanza su máximo aproximadamente a las 10 semanas
Se piensa que el calcio se absorbe en dosis de 600 mg a la vez, lo que hace de la gestación. Los estudios muestran que las mujeres tienen mayor
poco probable que las mujeres embarazadas alcancen el límite máximo probabilidad de presentarlos si: 1) tienen embarazo gemelar o múltiple;
tolerable. 2) tienen antecedentes de náuseas o vómitos en un embarazo previo; 3) tienen
Los datos en relación con la función del calcio en la prevención de la antecedentes de náuseas o vómitos como efecto colateral de los anticonceptivos
hipertensión inducida por el embarazo o la preeclampsia siguen siendo orales; 4) tienen antecedentes de cinetosis; 5) tienen una familiar (madre
controvertidos. Aunque en estudios pequeños se ha visto que los suplementos o hermana) que ha tenido náuseas-vómitos matutinos durante el embarazo,
reducen la presión arterial y la preeclampsia, los ensayos más extensos no o 6) tienen antecedentes de cefaleas migrañosas.
han conseguido demostrar este efecto.80,82 La evidencia indica que los Las estrategias terapéuticas para las náuseas y vómitos del embarazo se
suplementos de calcio reducen el riesgo de desarrollo de hipertensión durante muestran en el cuadro 6.2. Después de seguir estas recomendaciones, la
el embarazo, pero solo en gestantes que no tenían una ingesta adecuada vitamina B6 (10-25 mg tres veces al día) puede considerarse como tra-
previa.65 Es prudente asegurarse de que las mujeres estén cubriendo los tamiento de primera elección para las náuseas durante el embarazo. Para
requerimientos para su edad y subrayar la importancia de una ingesta tratar las náuseas del embarazo también pueden ser útiles el jengibre y la
adecuada de calcio antes y durante el embarazo. acupuntura.60,87
Pirosis y dispepsia
La pirosis y la dispepsia afectan a dos tercios de las mujeres embarazadas

Cinc y generalmente están causadas por reflujo del contenido gástrico, debido
El cinc está implicado en funciones catalíticas, estructurales y reguladoras tanto a la reducción de la presión del esfínter esofágico inferior como a la
del metabolismo de los ácidos nucleicos y las proteínas. Más de 100 enzimas disminución de motilidad, secundarias al aumento de progesterona.87 La
requieren cinc, y la deficiencia materna puede conducir a parto prolongado, limitación de la capacidad gástrica debida al desplazamiento de los órganos
RCIU, teratogenia y muerte embrionaria o fetal.53 La IDR en mujeres para acomodar al feto en crecimiento contribuye a estos síntomas en el
embarazadas es de 11 mg/día y puede ser más elevada en vegetarianas o tercer trimestre. Las estrategias para el tratamiento de la pirosis y la dispepsia
veganas, porque los fitatos de las semillas enteras y las legumbres se unen también se muestran en el cuadro 6.2.
con el cinc y pueden reducir su absorción. La ingesta máxima tolerable se
ha establecido en 40 mg/día tanto en embarazadas como en no gestantes. Estreñimiento
Las mujeres embarazadas que siguen una dieta equilibrada normalmente Un 50% de las mujeres embarazadas presentan estreñimiento en algún
no requieren suplementos de cinc. Sin embargo, sí se recomiendan si se momento de la gestación, que se asocia con esfuerzo, heces duras y evacuación
con cremas y rellenos de postres, y agua no tratada. Para evitar la infección,

CUADRO 6.2 Estrategias para el tratamiento

las mujeres embarazadas deben lavarse las manos a menudo, en especial

de las náuseas, los vómitos, la pirosis después del manejo de animales o tareas de jardinería, y evitar alimentos
y la dispepsia en el embarazo poco cocinados y zumos no pasteurizados. También deben lavarse con agua
caliente jabonosa todas las superficies que entran en contacto con carnes,
• Tome comidas escasas o tentempiés bajos en grasa (frutas, yogur desnatado). pescados o aves crudas.88
• Coma despacio y frecuentemente. Los alimentos contaminados con metales pesados también pueden
• Evite olores alimentarios intensos, coma alimentos a temperatura ambiente producir efectos devastadores neurotóxicos y teratógenos en el feto en
o fríos, y ventile bien mientras cocina. desarrollo que pueden dar lugar a aborto, parto de feto muerto, parto
• Beba líquidos preferentemente entre las comidas, mejor que con ellas. prematuro u otras complicaciones fetales.89 En particular, se han comunicado
• Evite alimentos que puedan causar irritación gástrica, como hierbabuena, menta, casos de teratogenia o embriotoxicidad por la exposición al metilmercurio,
cafeína, frutas cítricas, comidas especiadas y grasas o productos con tomate. plomo, cadmio, níquel y selenio. El mercurio puede eliminarse de las verduras
• Espere 1-2 h después de comer antes de tumbarse. pelándolas o lavándolas bien con agua y jabón. Todos los alimentos lácteos
• Dé un paseo después de las comidas. y zumos consumidos durante el embarazo deben ser pasteurizados.90-92
• Lleve ropa amplia.
• Cepíllese los dientes después de las comidas para prevenir síntomas. CONSIDERACIONES NUTRICIONALES ESPECIALES
Por cortesía de Lisa Hark, PhD, RD. DURANTE EL EMBARAZO
Cafeína
La cafeína se metaboliza lentamente durante el embarazo y atraviesa fácilmente
CUADRO 6.3 Estrategias para el tratamiento

la placenta hasta el feto. La ingesta moderada de cafeína es habitual durante
del estreñimiento en el embarazo el embarazo; sin embargo, las mujeres gestantes o que intentan quedarse
embarazadas deben limitar su consumo a no más de 200 mg/día, el
• Aumente la ingesta de líquidos tomando agua, infusiones y bebidas sin cafeína. equivalente a una taza de 350 ml de café. Otras fuentes de cafeína son el
• Aumente la ingesta diaria de fibra comiendo cereales ricos en fibra, semillas té, el cacao, el chocolate, las bebidas energéticas, el helado de café y ciertas
enteras, legumbres y salvado. bebidas carbonatadas. Muchos estudios han buscado una correlación entre
• Use un suplemento de fibra de Plantago ovata. la ingesta elevada de cafeína y el aborto, el parto pretérmino y el RCIU. La
• Aumente el consumo de frutas y verduras frescas, congeladas o secas. revisión de la literatura disponible revela que el consumo moderado (< 200
• Realice actividad física moderada, como caminar, natación o yoga. mg/día) no es un factor principal que contribuya al aborto o al parto
• Tome reblandecedores de las heces junto con los suplementos de hierro. pretérmino.
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Por cortesía de Lisa Hark, PhD, RD. Dieta vegetariana y vegana
Las dietas vegetarianas equilibradas –las que excluyen la carne, el pescado
y las aves, pero siguen incluyendo lácteos y huevos– no se han relacionado
con ningún efecto significativo sobre la salud durante el embarazo.93 La
incompleta más que con defecaciones infrecuentes. El estreñimiento durante investigación de poblaciones vegetarianas en todo el mundo revela que la
el embarazo se debe a relajación del músculo liso, aumento de la reabsorción ingesta de macronutrientes en embarazadas vegetarianas es similar a la de
de agua en el intestino grueso y enlentecimiento de la motilidad digestiva. las no vegetarianas, excepto en que consumen menos proteínas y más hidratos
Las mujeres gestantes suelen presentar molestias digestivas generalizadas, de carbono. Las dietas veganas –que excluyen todos los productos animales,
sensación de hinchazón, aumento de hemorroides y pirosis, así como incluidos huevos y lácteos– pueden aportar cantidades insuficientes de
disminución del apetito. El estreñimiento también puede agravarse con los hierro, aminoácidos esenciales, oligominerales (cinc), vitamina B12,
suplementos de hierro. Las pautas para el tratamiento durante el embarazo vitamina D, calcio y AGPI para mantener el desarrollo embrionario y
se muestran en el cuadro 6.3. fetal normal. Por ello, se recomienda derivar a un dietista a las pacientes
que siguen una dieta vegana en el inicio del embarazo para analizar su
Intoxicación alimentaria ingesta nutricional y valorar si debe añadirse algún suplemento necesario.
Tanto la mujer embarazada como el feto en desarrollo son más susceptibles a Por ejemplo, ahora se dispone de forma generalizada de productos alimen-
la intoxicación alimentaria debido a los cambios hormonales asociados tarios vegetarianos enriquecidos, como leche vegetal con calcio y vitamina D,
a la gestación. Los principales patógenos problemáticos durante el sustitutos de la carne que contienen proteínas, y zumo y cereales de desayuno
embarazo son Listeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, especies de enriquecidos.93
Salmonella y Campylobacter jejuni. Estos microorganismos pueden atravesar
la placenta, y por ello existe riesgo de infección del feto transmitida por los Suplementos herbarios
alimentos.88 Para evitar la listeriosis se debe aconsejar a las mujeres emba- Debido a la ausencia de regulación de los suplementos herbarios, generalmente
razadas que laven bien las verduras y frutas; que cocinen todas las carnes no se recomienda su consumo durante el embarazo. Además, los datos
a una temperatura interna mínima segura; que eviten las carnes precocinadas relacionados con el uso en la gestación son escasos, y la potencia y pureza
y procesadas (fiambres, pescados y mariscos ahumados, paté) y los quesos de los compuestos puede variar ampliamente entre los productos y los
blandos (brie, queso azul, camembert y queso fresco), y que solo consuman fabricantes. A pesar de ello, el mercado de tratamientos complementarios
productos lácteos pasteurizados. Todos los alimentos deben manejarse de y alternativos continúa creciendo. Los estudios han demostrado que las
manera higiénica apropiada para evitar la contaminación bacteriana. La mujeres embarazadas escogen a menudo estos suplementos porque su uso
toxoplasmosis puede transmitirse al ser humano a través del agua, del polvo representa un abordaje holístico de la salud y el bienestar global. La planta
y de la tierra o por el consumo de alimentos contaminados, y el gato es el mejor estudiada en la literatura del embarazo es el jengibre, que se ha
principal huésped de T. gondii. La infección suele derivar de la ingesta de utilizado durante siglos para las náuseas y los vómitos.94 Los especialistas
carne cruda o poco cocinada, frutas y verduras sin lavar, y de la limpieza recomiendan probar con cápsulas de 250 mg tres veces al día o consumir
de la caja de arena de un gato o la manipulación de tierra contaminada. una infusión de jengibre. Aunque otras hierbas y suplementos sin receta
Salmonella y Campylobacter pueden encontrarse en leche cruda no pasteu- ciertamente posean beneficios potenciales, se necesita más investigación
rizada; carne y aves crudas o poco cocinadas; huevos, ensaladas, postres antes de poder recomendarlos con seguridad en el embarazo.

• Las mujeres gestantes pueden requerir hasta 300 kcal/día adicionales ducción de tejidos fetales y placentarios. Los suplementos de hierro
durante todo el embarazo, pero los requerimientos pueden ser signifi- pueden causar efectos colaterales digestivos, como estreñimiento.
cativamente menores, ya que varían entre individuos. • Los suplementos de vitamina D a menudo se requieren durante el
• Las recomendaciones del IOM para el aumento de peso gestacional en embarazo en mujeres con preferencias dietéticas específicas y en las que
las mujeres se establecen según la clasificación del peso: bajo peso (IMC presentan una mínima exposición a la luz solar. Para valorar las con-
< 18,5; 13-18 kg), peso normal (IMC 18,5-24,9; 11-16 kg), sobrepeso centraciones de vitamina D antes y durante el embarazo se determinan
(IMC 25,0-29,9; 7-11 kg) y obesas (IMC > 30; 5-9 kg). los niveles séricos de 25(OH)D, para intentar que sean superiores a 20
• Los requerimientos de proteínas aumentan desde 0,8 g/kg/día en mujeres nmol/l. La IDR de vitamina D es de 600 UI/día en todas las mujeres
no gestantes hasta 1,1 g/kg/día durante el embarazo. embarazadas y en edad reproductiva.
• La ingesta diaria recomendada de folato en mujeres en edad fértil es de • La IDR para el calcio en mujeres no embarazadas y embarazadas de
400 μg/día; en mujeres embarazadas es de 600 μg/día. En mujeres con entre 19 y 50 años de edad es de 1.000 mg/día, y de 1.300 mg/día en
fetos de alto riesgo para un DTN debe prescribirse una dosis más alta de mujeres de 9 a 19 años.
folato (4 mg/día) antes de la concepción y en el inicio del embarazo. • Muchos problemas digestivos frecuentes durante el embarazo –como
• Los suplementos de hierro suelen prescribirse durante el embarazo debido pirosis, náuseas y vómitos y estreñimiento– mejoran con una orientación
a la expansión (20-30%) de la masa eritrocítica materna y para la pro nutricional apropiada.
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7
Fármacos y agentes ambientales
en el embarazo y la lactancia:
teratología, epidemiología
y tratamiento de los pacientes
Robert J. Weber, Eric R.M. Jauniaux
Perspectiva general, 123 Sustancias de abuso, 135
Principios básicos de teratología, 124 Tabaco y tratamientos de reemplazo de la nicotina, 135
Genotipo e interacción con factores ambientales, 124 Alcohol, 135
Momento de la exposición, 124 Marihuana, 135
Mecanismos de teratogenia, 124 Cocaína, 136
Manifestaciones, 124 Opioides, 136
Agentes, 124 Metanfetamina, 136
Efecto de la dosis, 124 Cafeína, 137
Estudios epidemiológicos de evaluación del riesgo fetal Fármacos en la leche materna, 137
frente a fármacos y agentes ambientales, 124 Fármacos que se suelen considerar contraindicados
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Descripción de casos, 124 durante la lactancia, 137
Estudios descriptivos, 125 Fármacos cuyos efectos sobre el lactante no se conocen,
Estudios de casos y controles, 125 pero que pueden ser preocupantes, 137
Estudios de cohortes, 125 Tratamientos farmacológicos maternos compatibles generalmente
Ensayos clínicos aleatorizados y controlados, 125 con la lactancia materna, 138
Farmacocinética de los fármacos a través de la placenta y los tejidos Amenazas ocupacionales y ambientales, 139
mamarios, 125 Radiación ionizante, 139
Transferencia placentaria, 125 Pantallas de reproducción de vídeo, 140
Transferencia a la leche materna, 126 Plomo, 140
Fármacos de prescripción, de libre dispensación y fitoterapia, 127 Mercurio en el pescado, 141
Efectos de fármacos concretos en el embarazo, 127 Papel del obstetra en la evaluación y asesoramiento de la paciente, 141
Dalton Da Hormona estimulante de la tiroides TSH
Defecto del tubo neural DTN Libre dispensación LD
Dietilestilbestrol DES Maternal Outcomes and Neurodevelopmental Effects MONEAD
Electroencefalograma EEG of Antiepileptic Drugs
Enzima convertidora de la angiotensina ECA Propiltiouracilo PTU
Factor de necrosis tumoral TNF Síndrome alcohólico fetal SAF
Fármaco anticonvulsivo FAC Síndrome de muerte súbita del lactante SMSL
Food and Drug Administration FDA Sistema de monitorización de defectos congénitos SMDC
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa G6PD Solución saturada de yoduro potásico SSKI
Heparina de bajo peso molecular HBPM Zidovudina ZDV
Heparina no fraccionada HNF

CAPÍTULO 7 Fármacos y agentes ambientales en el embarazo y la lactancia 123

PERSPECTIVA GENERAL La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. ha dejado de
utilizar letras para representar el grado de riesgo teratógeno (Federal Register.
Los especialistas en obstetricia están continuamente expuestos a preocu Content and format of labeling for human prescription drug and biologic
paciones y preguntas de las pacientes relativas a los efectos del consumo products; requirement for pregnancy and lactation labeling. Dec 4, 2014).
de fármacos durante el embarazo y a los efectos que pueden tener deter De hecho, la Teratology Society ya había propuesto eliminar la clasificación
minados factores ambientales en el desarrollo de sus bebés. En este capítulo mediante letras de la FDA hace más de 20 años.2 La FDA Pregnancy Risk
se ofrecen consejos y directrices prácticas a la hora de aconsejar a las pacientes Categorization by Trimester List establece categorías de riesgo desde la A
sobre los riesgos que puede correr el feto debido al consumo de ciertos hasta la X. Estas categorías se concibieron para ser utilizadas por los
fármacos de prescripción y a la exposición a diferentes toxinas ambientales médicos prescriptores, y no para su uso en casos de exposición accidental.
y sustancias de consumo ilegal. Para aconsejar a las pacientes de la forma Por ejemplo, tanto la isotretinoína como los anticonceptivos orales
más pertinente y para garantizar su seguridad, el obstetra debe poseer unos pertenecen a la categoría X, atendiendo a que el consumo de anticon-
conocimientos básicos de los aspectos farmacodinámicos y farmacocinéticos ceptivos orales durante el embarazo no aporta efecto beneficioso alguno,
del fármaco, incluidos cómo atraviesa la placenta y cómo penetra en la aunque los anticonceptivos orales no suponen ningún riesgo teratógeno
leche materna. si se consumen accidentalmente. No obstante, fármacos pertenecientes a
El riesgo de la exposición del feto a fármacos se debe medir en primer diferentes categorías pueden plantear riesgos parecidos, habiendo sido
lugar en términos de la incidencia total de malformaciones. La incidencia encuadrados en categorías diferentes a partir de consideraciones de relación
de malformaciones graves en la población general se encuentra com- coste/beneficio. En segundo lugar, la clasificación por categorías da la
prendida entre el 2 y el 3%.1 Entre estas malformaciones se incluyen las impresión de que los fármacos pertenecientes a una misma categoría pre
que son incompatibles con la vida (p. ej., anencefalia), las que requieren sentan riesgos parecidos, mientras que la definición de cada categoría
cirugía mayor (p. ej., paladar hendido o cardiopatía congénita), o las que permite incluir en ella según sus potenciales efectos beneficiosos fármacos
provocan discapacidad permanente o retrasos del desarrollo. Si se tienen que plantean diferente tipo, grado o extensión de riesgo. Por ello, en este
en cuenta también los defectos leves (deformidades auriculares, polidactilia), capítulo no se utilizan designaciones de categorías, sino que simplemente
la incidencia de malformaciones puede ascender hasta el 7 al 10% de la se enumeran los riesgos que plantea el uso de cada fármaco durante el
población. Los datos teratológicos obtenidos en estudios animales pueden embarazo y se remite a descripciones específicas en las bases de datos de
ser inexactos, porque en estos estudios se estima el riesgo con una incidencia información sobre teratógenos (fig. 7.1). No obstante, también se incluyen
de malformaciones del 24%. Por ejemplo, la talidomida no fue considerada algunos medicamentos seleccionados de la FDA Pregnancy Risk Catego
teratógena en ratas ni en ratones, pero en los seres humanos se comporta rization by Trimester List encuadrados dentro de la categoría X (contrain
como un potente teratógeno. dicados durante el embarazo) (cuadro 7.1). Esta lista, aunque no es exhaustiva,
UM – parto
280 días
Concepción
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14 días
Corazón, SNC
31 días
Período
teratógeno
clásico Paladar,
pabellones
auriculares
71 días
Crecimiento del cerebro
Desarrollo de los
órganos internos
Figura 7.1 Reloj gestacional en el que se muestra el período teratógeno clásico. SNC, sistema nervioso
central; UM, última menstruación. (Tomado de Blake DA, Niebyl JR. Requirements and limitations in reproductive
and teratogenic risk assessment. In Niebyl JR, ed. Drug Use in Pregnancy. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger;
1988:2, con autorización.)
probable que parte de la variabilidad en las respuestas frente a fármacos

CUADRO 7.1 Fármacos de categoría

anticonvulsivos, como el ácido valproico y la fenitoína, sea debida al genotipo

X seleccionados de la Food and Drug del embrión.
Administration Pregnancy List
Momento de la exposición
Hidroxicina (primeras etapas del embarazo). El segundo principio de Wilson sostiene que la susceptibilidad del
Ácido acetilsalicílico (tercer trimestre). concebido a los agentes teratógenos depende de la etapa de desarrollo
Warfarina. en el momento de la exposición. El concepto de etapas críticas del desarrollo
Estatinas (p. ej., rosuvastatina, atorvastatina). está directamente relacionado con las alteraciones estructurales. Entre la
Fluracepam. segunda y la octava semana del desarrollo después de la concepción, la
Triazolam. etapa embrionaria, se originan la mayoría de los defectos estructurales.
Temacepam. Por ejemplo, los defectos del tubo neural (DTN) se pueden producir entre
Isotretinoína. las semanas 22 y 28 después de la concepción. Los efectos teratógenos de
Fluorouracilo (tópico). la talidomida son diferentes según la fase del desarrollo en que se produzca
Finasterida (evite manipular cápsulas durante el embarazo). la exposición.
Sulfadiacina de plata (tópica; etapas avanzadas del embarazo).
Testosterona y sus derivados.
Mecanismos de teratogenia
Leuprolida. El tercer principio enuncia que los agentes teratógenos actúan de maneras
Misoprostol. específicas (mecanismos) sobre las células y los tejidos en desarrollo dando
Ribavirina. lugar a una embriogenia anormal (patogenia). Los mecanismos teratógenos
se estudiarán individualmente más adelante.
AINE (p. ej., naproxeno, piroxicam, meloxicam) (tercer trimestre).
Celecoxib (tercer trimestre). Manifestaciones
Dantroleno.
El cuarto principio consiste en que, independientemente de cuál sea el
Metotrexato.
agente nocivo concreto, las manifestaciones finales de un desarrollo anómalo
Raloxifeno. son la muerte, malformaciones, la restricción del crecimiento y/o trastornos
Dutasterida (evite manipular cápsulas durante el embarazo). funcionales. Se cree que las manifestaciones dependen en gran medida de
AINE, antiinflamatorios no esteroideos. la etapa del desarrollo en que se produzca la exposición; un teratógeno puede
Modificado de https://www.empr.com/clinical-charts/drugs-contraindicated-in-pregnancy/ ejercer una cierta acción cuando la exposición se produce durante la
article/125914/. embriogenia (anomalías estructurales o muerte) y otra diferente si dicha
exposición se produce durante la etapa fetal (deficiencias funcionales).
SoyMedicina.com
Agentes
complementa o apoya mucha de la información que se proporciona en este El quinto principio afirma que el acceso de influencias ambientales adversas
capítulo. a los tejidos en desarrollo depende de la naturaleza de dichas influencias
El período teratógeno clásico es el comprendido entre el día 31 después (agentes). Este principio está relacionado con factores farmacológicos como
de la última menstruación en un ciclo de 28 días hasta 71 días después de el metabolismo materno y el paso a través de la placenta. Para que se pueda
la última menstruación (v. fig. 7.1). Durante este período crítico, se están producir un efecto adverso, un agente debe llegar hasta el concebido, ya
formando los órganos, y los agentes teratógenos pueden dar lugar a sea mediante transmisión indirecta a través de los tejidos maternos o
malformaciones que suelen resultar manifiestas en el momento del directamente atravesando el cuerpo materno.
alumbramiento. La administración de fármacos en las primeras etapas de
este período puede afectar al corazón o al tubo neural; la exposición más Efecto de la dosis
tardía afecta a la formación de los pabellones auriculares y del paladar. Según el último de los principios de Wilson, el grado de desarrollo anormal
Antes del día 31, la exposición a un agente teratógeno produce un efecto va aumentando al aumentar la dosis desde niveles en los que el efecto no
de todo o nada, dando lugar a la muerte embrionaria o a la supervivencia se manifiesta hasta el nivel final letal. Esto significa que la respuesta (p. ej.,
sin anomalía alguna. Existen muchos factores que influyen en la transferencia malformación, restricción del crecimiento) depende de la dosis, de la duración
de los fármacos desde la circulación materna hasta la fetal y, por consiguiente, o de la magnitud de la exposición. La relación entre dosis y respuesta no se
en el impacto de cada fármaco sobre el desarrollo fetal. Entre los más conoce bien para la mayoría de los teratógenos humanos, pero junto al
importantes se encuentran la edad gestacional, la estructura molecular del principio de las etapas críticas del desarrollo, estos conceptos sirven para
fármaco y la pauta de utilización del fármaco (esporádica o crónica). Otros inferir relaciones causales relacionadas con los riesgos asociados a la repro
factores adicionales o concomitantes son las interacciones entre fármacos ducción humana. La exposición intrauterina a radiaciones ionizantes es una
en la politerapia; el metabolismo materno individual, que puede depender clara muestra de la influencia de la dosis en los efectos teratógenos.
de factores genéticos; trastornos maternos como hepatopatías y nefropatías;
y la integridad de la estructura placentaria, que puede encontrarse alterada
por el consumo de tabaco o de otras sustancias de abuso.
ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE EVALUACIÓN
PRINCIPIOS BÁSICOS DE TERATOLOGÍA DEL RIESGO FETAL FRENTE A FÁRMACOS
Y AGENTES AMBIENTALES
Para comprender la etiología de los defectos congénitos, los seis principios
generales de la teratogenia de Wilson3 constituyen un marco de referencia Existen diversos tipos de estudio para determinar el riesgo del feto frente
adecuado para explicar cómo actúan los teratógenos estructurales o a fármacos y agentes ambientales, desde descripciones de un caso aislado
funcionales. hasta ensayos clínicos extensos, cada uno de ellos con su correspondiente
fuerza de evidencia.
Genotipo e interacción con factores ambientales
Según el primero de estos principios, la susceptibilidad a un agente Descripción de casos
teratógeno depende del genotipo del concebido y de la manera en que la Muchos de los teratógenos y sustancias dañinas para la reproducción
dotación genética del concebido interacciona con factores ambientales. Por que se conocen se descubrieron inicialmente a raíz de la descripción de
ejemplo, la susceptibilidad frente a los teratógenos causantes de hendiduras un caso aislado. Las observaciones publicadas sobre agregaciones anormales
orales es muy variable entre cepas genéticamente diferentes de ratones. Es de casos o de patrones de malformación son importantes; no obstante, estas

observaciones no son fiables a la hora de determinar el verdadero riesgo
que suponen determinados fármacos y factores ambientales.
FARMACOCINÉTICA DE LOS FÁRMACOS A TRAVÉS
DE LA PLACENTA Y LOS TEJIDOS MAMARIOS
Estudios descriptivos
La permeabilidad de la placenta es bien conocida desde aproximadamente
Los estudios epidemiológicos descriptivos proporcionan información
1904; sin embargo, en la década de los sesenta se consideraba erróneamente a
sobre la distribución y frecuencia de determinado desenlace clínico,
la placenta una barrera eficaz frente a sustancias nocivas. Este malentendido
obteniéndose de esta manera tasas de incidencia comparables. En los
fue causa de graves defectos congénitos, debido a la prescripción de tali
estudios descriptivos se define en primer lugar una población de riesgo que
domida, de benzodiacepinas y de otros medicamentos tóxicos. De la misma
se utiliza como denominador para calcular la tasa de incidencia. En segundo
manera, la transferencia de fármacos a los neonatos a través de la leche
lugar, se define como numerador un desenlace que se pueda validar mediante
materna solo se ha investigado recientemente, por lo que no se dispone
un método específico (definición y comprobación de caso).
aún de muchos datos en este sentido. Comprender cómo atraviesan la placenta
Los programas de seguimiento se consideran estudios descriptivos en
o llegan hasta la leche los diferentes fármacos es esencial para el especialista
los que se define una población de riesgo a la que se estudia a lo largo del
en obstetricia, para poder optimizar los tratamientos farmacológicos de las
tiempo para detectar los desenlaces que puedan interesar. Los sistemas de
mujeres embarazadas o lactantes.
monitorización de defectos congénitos (SMDC) se diseñan para detectar
casos dentro de una población predefinida, y suelen basarse en la revisión
de registros civiles o de resúmenes o tablas de historiales hospitalarios.
Transferencia placentaria
Los SMDC han ido en aumento a lo largo de los últimos 20 años. Sin embargo, Antes de alcanzar los tejidos y órganos fetales, las moléculas que han llegado
pese a una mayor vigilancia y a la cantidad de información disponible, no a la placenta a través de la circulación materna han de atravesar la barrera
se puede determinar con certeza el verdadero riesgo que conlleva la exposición placentaria. La barrera o membrana vellosa placentaria está formada por
a fármacos y agentes ambientales. Uno de los problemas principales para el el trofoblasto, que recubre exteriormente al tejido velloso y se encuentra
estudio de la influencia de un fármaco concreto sobre el feto (p. ej., en el en contacto directo con la sangre materna en el espacio intervellositario,
caso de fármacos muy utilizados como el paracetamol o el ácido acetilsalicílico, el tejido mesenquimatoso velloso y el endotelio de los capilares fetales
pero también en el de la exposición materna a sustancias como nicotina y (v. capítulo 1).
cafeína) es que nunca se puede descartar que estas exposiciones no sean Entre el primer y el segundo trimestres de gestación se producen cambios
sino factores confundidores y que son difícilmente cuantificables. Los estudios anatómicos importantes. Durante la mayor parte del primer trimestre, todo
descriptivos se deben emplear en las fases iniciales, y deben ir seguidos de el saco gestacional se encuentra recubierto de tejido velloso, y la penetración
estudios de casos y controles como se señala más adelante. Por ejemplo, tras de la sangre materna en la placenta se encuentra limitada por la presencia
sospechar basándose en la observación de casos que la talidomida era un de tapones trofoblásticos que obstruyen la luz de las arterias uteroplacentarias
teratógeno, Lenz4 llevó a cabo un estudio de casos y controles. Otro ejemplo en la zona que se convertirá en la placenta definitiva. En el lado fetal, los
es la asociación entre el consumo de ácido valproico y la espina bífida, capilares vellosos son poco numerosos y de pequeño tamaño, y se encuentran
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que se confirmó mediante estudios de casos y controles.5,6 localizados en posición más central dentro de las vellosidades y a una distancia
mucho mayor de la capa trofoblástica que en fases más avanzadas del
Estudios de casos y controles embarazo. En esta fase de la gestación, la vía de transferencia placentaria
La estrategia más utilizada para la determinación de la teratogenia son se describe como histótrofa, y atraviesa las glándulas uterinas, el celoma
los estudios de casos y controles, en los que se comparan grupos de extraembrionario y el saco vitelino secundario. La placenta solo llega a ser
individuos que presentan algún desenlace o enfermedad concreta (casos; totalmente hemocorial a finales del primer trimestre. Al ir progresando el
p. ej., una malformación congénita) con otros grupos de individuos embarazo, la membrana vellosa se va tornando cada vez más fina, facilitando
parecidos. Una vez identificados los casos y los controles, la hipótesis a así los intercambios entre madre y feto en ambas direcciones.
comprobar es si, además de en el desenlace, estos dos grupos difieren también La mayoría de los estudios sobre transferencia placentaria de fármacos
en la exposición. La exactitud con que se determinan la exposición y el se han llevado a cabo en modelos animales, principalmente roedores, o in
momento en que se ha producido esta varía mucho de un estudio a otro, vitro, utilizando cotiledones humanos de tercer trimestre aislados ex vivo
pero en un estudio concreto se deben utilizar los mismos métodos para y perfundidos bilateralmente. Ambos modelos presentan evidentes limita
verificar la exposición de los casos y de los controles. Los estudios de casos ciones, en particular, en lo que respecta al estudio de las transferencias
y controles pueden mostrar sesgos en la selección de los controles y en durante el primer trimestre del embarazo, que es la etapa en que el feto
otras variables.7 humano corre mayor riesgo de padecer efectos teratógenos. La farmacoci
nética placentaria de los fármacos se puede estudiar indirectamente in vivo,
Estudios de cohortes en el primer trimestre mediante celocentesis (aspiración de líquido celómico),
Los estudios de cohortes, que muchas veces se denominan estudios o en el momento del parto en sangre de cordón.
prospectivos, consisten en observar los desenlaces a lo largo del tiempo En general, se acepta que todos los fármacos penetrarán de una u
de grupos que han sido sometidos a exposiciones diferentes. Por ello, otra forma en la placenta, especialmente aquellos que son liposolubles;
estos estudios suelen requerir mucho tiempo y resultan caros. Además, las los fármacos hidrosolubles y los metabolitos de los fármacos no lo harán
tasas de incidencia de muchos desenlaces reproductivos adversos, como con tanta facilidad. En la placenta solo penetrará fármaco libre, por lo
las malformaciones congénitas, son bajas y, en consecuencia, es preciso que el que se encuentre unido a proteínas no podrá atravesarla. Las
realizar el seguimiento de muestras muy extensas durante períodos pro sustancias pasan de la circulación materna a la fetal principalmente por
longados de tiempo. Los estudios de cohortes permiten a los investigadores difusión pasiva (fig. 7.2).9 Por tanto, el mecanismo principal mediante el
el cálculo de tasas de incidencia, que miden el riesgo relativo de que se cual el feto se ve expuesto a fármacos y a agentes ambientales es la difusión
produzca determinado desenlace después de una exposición. En los estudios pasiva a través de la barrera vellosa, que atraviesan fácilmente las sustancias
prospectivos históricos se forman grupos que se han visto expuestos y se liposolubles y los fármacos no unidos a proteínas de bajo peso molecular.
estudian sus desenlaces de forma retrospectiva. Los compuestos de más de 600 Da, como la insulina, la heparina o los
fármacos unidos a proteínas, no penetran con facilidad en la placenta. Las
Ensayos clínicos aleatorizados y controlados concentraciones en el feto pueden ser superiores a las maternas, y las
Lo ideal es que cualquier estudio analítico (es decir, de casos y controles sustancias débilmente básicas penetran fácilmente. La transferencia pasiva
o de cohortes) vaya seguido de un ensayo clínico aleatorizado en el que de fármacos es dependiente del flujo y está limitada por la membrana.
se evalúe la eficacia de una medida preventiva o de un tratamiento Como el flujo de las circulaciones placentarias va aumentando y el espesor
determinado. En ellos, los individuos son asignados aleatoriamente a de la membrana vellosa se va reduciendo al ir avanzando el embarazo,
uno de los diferentes grupos de tratamiento. Los ensayos clínicos acerca la exposición fetal a fármacos y agentes ambientales es mayor en el

de la recurrencia6 y de la incidencia8 de DTN mostraron la importancia de tercer trimestre, pero los efectos sobre los órganos fetales son menos

la administración de ácido fólico suplementario durante el embarazo. importantes.
Transferencia mediante Endocitosis mediada

Difusión transportadores
Membrana pasiva por receptores
apical
Metabolismo Sincitiotrofoblasto
Capilar
Membrana fetal
basolateral
A
Relación sangre del cordón/sangre materna
2.0
Ex vivo F:M
In vivo C:M
1.5
1.0
0.5
0
HB pro
PM
ex l
l
Ci lpr na
et o
a
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lib a
Sandin ida
in ir
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Ad aliz ma
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Fe
Ce
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Fármaco
B
Figura 7.2 Mecanismo de transferencia de los fármacos a través de la placenta. C:M, relación entre

sangre del cordón/sangre materna; F:M, relación sexo femenino/sexo masculino; HBPM, heparina de bajo peso
molecular; IgG, inmunoglobulina G. (Tomado de Tetro N, Moushaev S, Rubinchick-Stern M, et al. The placental barrier:
the gate and fate of drug distribution. Pharm Res. 2018;35:73.)
Se han descrito varios sistemas de transporte de fármacos a través llevando a cabo dos ensayos clínicos para evaluar este sistema de adminis
de la membrana vellosa. La placenta expresa enzimas que facilitan el tración de fármacos en mujeres embarazadas.
metabolismo de diversas sustancias, los fármacos entre ellas. En los tejidos
placentarios existen distintas enzimas del citocromo P450 que dan lugar a Transferencia a la leche materna
reacciones de fase I y II. Las reacciones de fase I comprenden oxidaciones, Los datos farmacocinéticos sobre la administración de fármacos durante
reducciones e hidrólisis, mientras que las de fase II son reacciones de la lactancia son escasos y, muchas veces, contradictorios. En la leche materna
conjugación. El metabolismo de los fármacos en la placenta da lugar a se pueden detectar bajas concentraciones de muchos fármacos que no
sustancias hidrosolubles, que no penetran bien en la placenta; no obstante, suelen afectar clínicamente al lactante. La velocidad de transferencia a la
existe el riesgo de que se produzcan metabolitos tóxicos y de que el feto se leche depende de la liposolubilidad y el peso molecular del fármaco, del
vea expuesto a ellos. Entre los fármacos que son metabolizados extensamente grado de unión a proteínas y de ionización, y de la presencia o ausencia de
en la placenta se encuentran zidovudina, didesoxiinosina y oxcarbacepina. secreción activa. Las moléculas no ionizadas y de bajo peso molecular,
El metabolismo de la oxcarbacepina puede justificar los escasos datos como el etanol/alcohol, penetran con facilidad. Si las concentraciones
disponibles que indican que su utilización durante el embarazo es segura. sanguíneas en la madre son anormalmente elevadas, como ocurre al
El conocimiento de la farmacocinética puede afectar a la exposición administrar grandes dosis o en situaciones de insuficiencia renal, las con
fetal a fármacos o agentes ambientales. La velocidad y la magnitud de la centraciones de los fármacos en la leche pueden ser mayores.
distribución de un fármaco a través de la placenta predice la exposición La cantidad de fármaco presente en la leche es una fracción variable de
fetal al fármaco. Los fármacos administrados rápidamente en forma de la concentración en la sangre materna que, a su vez, es proporcional a la
dosis única pueden no acumularse en el feto, ya que la concentración de dosis oral administrada a la madre. Por ello, la dosis que ingiere el lactante
fármaco disminuye significativamente antes de atravesar la placenta. Por el suele ser subterapéutica, alrededor del 1 al 2% de la dosis administrada a
contrario, los fármacos administrados de forma continua se acumulan más la madre por término medio. Esta cantidad suele ser insuficiente para provocar
en la placenta y llegan hasta el feto. Por ejemplo, el ácido valproico cruza algún efecto adverso. No obstante, en el caso de fármacos tóxicos cualquier
la placenta con facilidad y llega a equilibrarse en el plasma fetal a las 1,5 h10; cantidad puede ser significativa. También pueden existir o desarrollarse
para evitar que este fármaco alcance concentraciones elevadas en el feto, reacciones alérgicas. Los efectos a largo plazo de la exposición a fármacos,
se recomienda utilizar formulaciones de ácido valproico de liberación aunque sea en dosis bajas, se tienen que seguir investigando. Además, los
prolongada.11 Otras líneas de investigación encaminadas a minimizar sistemas enzimáticos de los lactantes son todavía inmaduros, por lo que
(o promover) la transferencia placentaria de fármacos se dirigen al desarrollo eliminan los fármacos más lentamente. Los efectos a corto plazo sobre el
de nanopartículas que contengan el fármaco. En la actualidad, se están lactante de la mayoría de los tratamientos farmacológicos de la madre son

leves y no conllevan gran riesgo. Como los beneficios de la lactancia materna
son bien conocidos, los riesgos de la exposición a fármacos se deben sopesar
frente a los efectos beneficiosos.
Cuando se administran fármacos en los días inmediatamente siguientes
al parto, antes de que la lactancia se haya instaurado totalmente, el neonato
ingiere solo pequeñas porciones de calostro. Por tanto, la excreción del
fármaco en leche es escasa. También es conveniente disipar los temores
infundados a la realización de cesáreas debidos a los analgésicos u otros
fármacos que han de ser administrados en ellas, ya que se cree que estas
sustancias no ejercen efectos adversos sobre el neonato. En el caso de fármacos
que tengan que ser administrados diariamente durante la lactancia, el
conocimiento de su farmacocinética en leche materna puede ayudar a
minimizar la dosis a que se verá expuesto el lactante. Por ejemplo, administrar
una dosis después de una toma reduce la exposición del neonato, ya que
justo antes de la siguiente toma la concentración sanguínea del fármaco se
encontrará en la fase de valle.
El metabolismo de los fármacos afecta al contenido de fármaco en la leche
materna. Un caso clásico es la administración de codeína durante la lactancia;
las madres metabolizadoras «ultrarrápidas» tratadas con codeína la transforman
dando lugar a altas concentraciones de morfina, que penetra con facilidad en
la leche materna. Se han descrito casos de depresión respiratoria y otras
complicaciones graves en lactantes de madres metabolizadoras rápidas que
habían sido tratadas con codeína.12 Además, en las metabolizadoras ultrarrápidas
tratadas con tramadol se puede acumular un metabolito activo (O desmetil-
tramadol, o M1) que puede dar lugar a efectos adversos graves en el lactante.
Figura 7.3 Perineo de un feto femenino expuesto in utero a danazol.

(Tomado de Duck SC, Katayama KP. Danazol may cause female pseudoher-
FÁRMACOS DE PRESCRIPCIÓN, DE LIBRE maphroditism. Fertil Steril. 1981;35:230.)
DISPENSACIÓN Y FITOTERAPIA
La evaluación y la instrucción de los pacientes en lo relativo a fármacos y
embarazo se abordan brevemente al final de este capítulo. Generalmente, opinan que las ventajas que aporta la administración de FAC en dosis
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se deben sopesar cuidadosamente los riesgos de utilizar fármacos durante adecuadas durante el embarazo superan los riesgos que conlleva la
el embarazo frente a los beneficios que se puedan obtener, con objeto interrupción del tratamiento. Continuar administrando FAC depende
de minimizar el uso de fármacos de libre dispensación (LD) y de pres- también del tipo de convulsiones, del control de las convulsiones, de los
cripción. Se debe promover la utilización por parte de las pacientes de efectos adversos del tratamiento con FAC y del grado de cumplimiento del
métodos no farmacológicos para tratar los síntomas propios del embarazo, paciente (que se puede constatar mediante la determinación de la concen
como las cefaleas, los dolores musculares, las náuseas y los vómitos, etc. tración sérica del FAC). Un grado elevado de incumplimiento en ausencia
Algunos fármacos pueden dar lugar a interacciones con los resultados de de convulsiones puede hacer desaconsejable el tratamiento con FAC durante
las pruebas de cribado para la detección de anomalías como aneuploidías el embarazo. Además, las mujeres en que la electroencefalografía (EEG)
o DTN. Por ejemplo, se ha observado que la metadona da lugar a resultados confirme que no han sufrido convulsiones durante al menos 2 años pueden
falsamente positivos en las pruebas para la trisomía 18, y la incidencia de plantearse interrumpir el tratamiento con FAC durante el embarazo.
falsos positivos en la prueba para DTN fue mayor en mujeres tratadas con En el estudio MONEAD se monitorizó la prescripción de FAC a lo largo
corticoesteroides, antibióticos y antidepresivos.13 de un período de 4 años, y se observó una tendencia de cambio en las
pautas de prescripción. Desde 2012 hasta 2016 los fármacos más utilizados
Efectos de fármacos concretos en el embarazo durante el embarazo para el tratamiento de la epilepsia fueron lamotrigina,
Estrógenos y progestágenos levetiracetam, carbamacepina y zonisamida, respectivamente; por el contrario,
entre 1999 y 2004 los fármacos más utilizados fueron carbamacepina,
En los estudios llevados a cabo no se ha podido confirmar que los lamotrigina, fenitoína y valproato.15 Dado el riesgo que supone para el feto
anticonceptivos orales o los progestágenos presenten actividad teratógena. la administración de valproato y fenitoína, cabe esperar que la tendencia
En un metaanálisis sobre la exposición a hormonas sexuales durante el hacia la prescripción de FAC menos teratógenos haya ido reduciendo los
primer trimestre de embarazo no se encontró ninguna asociación entre posibles riesgos fetales.
exposición y malformaciones genitales del feto. Las mujeres que consumen FAC durante el embarazo presentan un
Esteroides andrógenos riesgo casi doble de malformaciones (5%) en comparación con mujeres
Los andrógenos pueden masculinizar un feto femenino en desarrollo. embarazadas no epilépticas (del 2 al 3%). Las principales malformaciones
Se ha descrito agrandamiento del clítoris y fusión de labios en 23 de 57 son el labio leporino (con o sin paladar hendido) y las cardiopatías congénitas.
niñas expuestas tras la administración de forma inadvertida de danazol Es importante el hecho de que la utilización de ácido valproico y de
durante las primeras 9 a 12 semanas de embarazo (fig. 7.3). carbamacepina conlleva un riesgo de alrededor del 1% de DTN y otras
anomalías. La monoterapia con ácido valproico incrementa significativamente
Espermicidas el riesgo de espina bífida (odds ratio [OR], 12,7), defecto del tabique
En un metaanálisis de estudios sobre exposición a espermicidas se ha auricular (OR, 2,5), paladar hendido (OR, 5,2), hipospadias (OR, 4,8),
llegado a la conclusión de que estos no incrementan el riesgo de defectos polidactilia (OR, 2,2) y craneosinostosis (OR, 6,8).16 Una dosis diaria elevada
congénitos.14 o la asociación de dos o tres fármacos de este tipo incrementa el riesgo de
malformaciones. La mayoría de los registros de datos de embarazos y
Fármacos anticonvulsivos FAC apuntan a que el mayor riesgo de malformaciones va asociado al
Continuar o no con el tratamiento con FAC durante el embarazo depende valproato. Además, la exposición a más de un FAC incrementa el riesgo
del grado de control de las convulsiones que existiese antes de la concepción de malformaciones.17
y de la posibilidad de controlar las convulsiones mediante un régimen La fenitoína reduce la concentración de ácido fólico, con el consiguiente
ajustado específicamente para embarazadas. La mayoría de los expertos incremento del riesgo de defectos congénitos. Por ello, se deben administrar
carbamacepina también se asocia a un mayor riesgo de síndrome dismórfico.19

Un defecto metabólico de origen genético en la eliminación de óxidos de
areno en el niño puede incrementar el riesgo de defectos congénitos
importantes. La deficiencia de epóxido hidrolasa puede ser indicativa de
susceptibilidad al desarrollo del síndrome fetal por hidantoína.20 Las
exposiciones a lamotrigina han sido incluidas en un registro voluntario
elaborado por el propio fabricante. No se ha detectado aumento del riesgo
global de defectos congénitos en 1.558 exposiciones durante el primer
trimestre.21 Entre 1.532 exposiciones fetales a FAC de nueva generación,
1.019 lo fueron a lamotrigina, y el 3,7% de ellas condujeron a defectos
congénitos importantes. Entre 393 niños expuestos a oxcarbacepina, este
porcentaje fue del 2,8%, y entre 108 expuestos a topiramato fue del 4,6%.
Ninguna de estas cifras presentó diferencias significativas con las
observadas en los controles. La utilización de ácido valproico conlleva
riesgos significativamente superiores a la de lamotrigina o carbamacepina.22
En un estudio el riesgo de labio leporino y/o paladar hendido se quintuplicó
tras la utilización de topiramato.23
Isotretinoína
La isotretinoína es un importante agente teratógeno para los seres
humanos. Este fármaco se comercializa para el tratamiento del acné quístico
y, desgraciadamente, ha sido utilizado por parte de mujeres que no tenían
previsto quedar embarazadas.24 Se recomienda la utilización de anticon
ceptivos reversibles de acción prolongada, como los dispositivos intrauterinos
(DIU) o los implantes de etonogestrel. La isotretinoína está contraindicada
en mujeres embarazadas (categoría X de la FDA); antes de iniciar un
tratamiento, se recomienda llevar a cabo una prueba de embarazo. En 154
embarazos humanos con exposición a isotretinoína en los que las mujeres
habían utilizado el fármaco en las primeras semanas de embarazo, se
Figura 7.4 Rasgos faciales de un niño con síndrome fetal por registraron los siguientes desenlaces: 21 nacidos con defectos congénitos,
12 abortos espontáneos, 95 abortos programados y 26 nacidos normales.

hidantoína. Obsérvense el puente nasal, ancho y plano, los pliegues epi-
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cánticos, el leve hipertelorismo y la boca ancha, con labio superior prominente. Se estima que el riesgo de anomalías estructurales en pacientes estudiadas
(Por cortesía del Dr. Thaddeus Kelly, Charlottesville, VA.) prospectivamente es del 25%. Otro 25% presenta retraso del desarrollo.
Los neonatos con malformaciones presentan anomalías craneofaciales,
cardíacas, tímicas y del sistema nervioso central características. Algunas de
ellas son microtia/anotia (pabellones auriculares pequeños/ausentes) (fig.
7.6), micrognatia, paladar hendido, defectos cardíacos, defectos tímicos,
anomalías de la retina o del nervio óptico, y malformaciones del sistema
nervioso central, incluida la hidrocefalia.24 La presencia aislada de microtia
es rara, pero suele formar parte frecuentemente de la embriopatía por ácido
retinoico. Entre los defectos cardiovasculares se encuentran la transposición
de grandes vasos y los defectos del tabique ventricular. Un embarazo después
de suspender el tratamiento con isotretinoína no presenta riesgos, ya que
el fármaco no se detecta en suero 5 días después de la interrupción de la
administración. La administración de tretinoína por vía tópica no se ha
relacionado con riesgo teratógeno alguno.
Vitamina A
No existen indicios de que la vitamina A ni los β carotenos presentes en
-
una dieta normal sean teratógenos. Los preparados vitamínicos con 5.000
UI consumidos prenatalmente tampoco se han asociado a riesgo alguno.
Figura 7.5 Hipoplasia de las uñas de los dedos y de las falanges Se han descrito 18 casos de defectos congénitos tras la exposición a dosis
de 25.000 UI o superiores de vitamina A durante el embarazo.

distales de los pies. (Tomado de Hanson JWM. Fetal hydantoin syndrome.

Teratology. 1976;13:186.)
Psicofármacos
suplementos de ácido fólico a estas madres, aunque esto puede hacer preciso No se han descrito riesgos de defectos congénitos relacionados claramente
el reajuste del tratamiento con FAC. Aunque en el estudio del Medical con la utilización de psicofármacos. Sin embargo, los efectos a largo plazo
Research Council no se incluyeron mujeres epilépticas, la mayoría de los sobre el cerebro en desarrollo que pueda provocar el uso de estos agentes no
expertos recomiendan administrar 4 mg/día de ácido fólico a las mujeres son fáciles de estudiar; por ello, se recomienda prudencia a la hora de prescribir
de alto riesgo. En un estudio se afirma que la administración de dosis diarias estos fármacos, sopesando cuidadosamente las ventajas derivadas del tratamiento
de entre 2,5 y 5 mg de ácido fólico podrían reducir el riesgo de malformaciones frente al riesgo de no tratar la depresión u otros trastornos mentales.
en mujeres tratadas con FAC.18 Sedantes. El síndrome fetal por benzodiacepinas se ha descrito en siete

Menos del 10% de los neonatos presentan el síndrome fetal por neonatos entre los nacidos de 36 madres que consumieron de forma regular
hidantoína, que consiste en microcefalia, crecimiento deficiente, retardo benzodiacepinas durante el embarazo; estas cifras pueden presentar sesgos
del desarrollo, retraso mental y dimorfismo craneofacial (fig. 7.4). De debido a que en algunos casos también se consumieron alcohol y otras
hecho, el riesgo puede ser solamente del 1 al 2%. Aunque algunas de estas sustancias de abuso. Generalmente, no se recomienda consumir de forma
características se observan también en otros síndromes, como el síndrome crónica benzodiacepinas durante el embarazo.
alcohólico fetal (SAF), en el síndrome fetal por hidantoína es más frecuente Litio. En el International Register of Lithium Babies hay registrados

la hipoplasia de uñas y de falanges distales (fig. 7.5) y el hipertelorismo. La 217 lactantes expuestos durante al menos el primer trimestre de gestación,

Figura 7.6 Lactante expuesto a isotretinoína in utero. Obsérvense la frente alta, la hipoplasia del puente

nasal y los pabellones auriculares anormales. (Tomado de Lot IT, Bocian M, Pribam HW, Leitner M. Fetal hydrocephalus
and ear anomalies associated with use of isotretinoin. J Pediatr. 1984;105:598.)
entre los cuales 25 (11,5%) presentaron malformaciones. Dieciocho pre tratamientos no farmacológicos, como la terapia conductual cognitiva,
sentaron anomalías cardiovasculares, entre ellas seis casos de la infrecuente pueden ser igualmente eficaces en estos casos.39
anomalía de Ebstein, un trastorno que solo aparece en 1 de cada 20.000 En varios estudios, no se ha detectado riesgo de malformaciones
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nacidos en la población no expuesta. Entre 60 de estos niños sin malfor importantes tras la exposición a fluoxetina durante el primer trimestre.28
maciones, no se detectó una mayor incidencia de anomalías mentales ni No obstante, en un estudio reciente sí que se ha observado una duplicación
físicas que entre sus hermanos no expuestos. del riesgo de defectos del tabique ventricular.29 Chambers et al. han descrito
No obstante, otros dos artículos sugieren la existencia de sesgo del leves malformaciones y complicaciones perinatales entre niños expuestos
observador en el registro y un riesgo de anomalías mucho menor de los a fluoxetina durante el embarazo, pero este estudio es difícil de interpretar
que se creía. En un estudio de casos y controles, no se observaron diferencias porque los autores no controlaron la depresión. En otro estudio se ha descrito
entre la frecuencia de exposición al litio durante el embarazo de 59 pacientes un mayor riesgo de bajo peso neonatal en mujeres tratadas con dosis más
con anomalía de Ebstein y la del grupo control de 168 niños con neuro elevadas de fluoxetina (40 a 80 mg) durante el embarazo.
blastoma.25 En un estudio prospectivo de 148 mujeres expuestas a litio Nulman et al. evaluaron los efectos neuroconductuales de la exposición
durante el primer trimestre no se detectaron diferencias de incidencia a largo plazo a fluoxetina durante el embarazo, sin encontrar anomalías
de anomalías importantes en comparación con los controles.26 Es acon entre 228 niños con edades comprendidas entre 16 y 86 meses (edad media,
sejable que las mujeres expuestas a litio puedan ser evaluadas mediante 3 años). En teoría, podría producirse algún tipo de anomalía psiquiátrica
ecografía y ecocardiografía fetal. o neuroconductual como consecuencia de la exposición, pero esta sería
El litio se excreta más rápidamente durante el embarazo; por ello, las muy difícilmente detectable debido al gran número de variables confundidoras
concentraciones séricas de litio deben ser monitorizadas. Se han descrito implicadas.
efectos perinatales del litio sobre el neonato, como hipotonía, letargo y Los datos disponibles en la actualidad acerca de exposiciones a otros
alimentación deficiente. También se han observado en los neonatos com ISRS no ponen de manifiesto de forma consistente ningún otro riesgo
plicaciones parecidas a las que provoca el litio en individuos adultos, como teratógeno.30 Citalopram es el que atraviesa con más facilidad la barrera
bocio e hipotiroidismo. Se han descrito dos casos de polihidramnios en placentaria, seguido de fluoxetina. No se han detectado malformaciones
madres tratadas con litio debidos a diabetes insípida fetal. El tratamiento importantes en 133 neonatos expuestos a bupropión.37 La transferencia más
con litio se debe interrumpir durante el embarazo; no obstante, puede baja es la de sertralina, seguida de la de paroxetina.31 No obstante, en dos
ser precisa una estrecha monitorización para detectar posibles recidivas estudios se ha observado un incremento del riesgo de defectos cardíacos
de los síntomas maníacos y depresivos y de sus complicaciones (autole- tras la exposición a paroxetina.29 Por el contrario, en un extenso estudio
siones, agresiones a otras personas, consumo de sustancias de abuso, poblacional de cohortes no se ha detectado incremento alguno del riesgo
etc.). Estas mujeres deberían ser sometidas a un diagnóstico prenatal de defectos cardíacos atribuible a la utilización de antidepresivos durante
adecuado mediante ecografía, incluyendo ecocardiografía fetal. Reducir el primer trimestre.32 En un estudio se ha detectado una duplicación del
la dosis escalonadamente a lo largo de 10 días reduce el riesgo de recidiva. riesgo de DTN tras el consumo de citalopram.29 Por último, en una gran
La administración de litio debería suspenderse entre 24 y 48 h antes del cohorte de los países nórdicos no se detectaron riesgos de muerte fetal,
parto para reducir tanto las complicaciones neonatales como la estancia mortalidad neonatal o mortalidad posnatal debidos a la utilización de ISRS
hospitalaria del lactante.27 durante el embarazo.33
Antidepresivos. Al considerar la posibilidad de utilizar fármacos
En algunos estudios se han descrito síndromes de abstinencia neonatal
antidepresivos durante el embarazo, se debe tener en cuenta que entre en los 2 primeros días tras la exposición intrauterina a estos fármacos.34
las mujeres a las que se administró el fármaco durante el embarazo Los neonatos que se habían visto expuestos presentaron más temblor y
solamente presentaron recidivas el 26%, frente al 68% entre las que alteraciones del sueño en el primer y en el segundo día después del parto.
interrumpieron el tratamiento.38 Además, los trastornos del espectro Sin embargo, al ser examinados a los 16 86 meses estos niños no presentaban
-
alcohólico fetal fueron 10 veces más frecuentes entre los niños que se anomalías, pese a la exposición prolongada a lo largo del embarazo.
habían visto expuestos a inhibidores selectivos de recaptación de la Se ha descrito un incremento de seis veces del riesgo de hipertensión
serotonina (ISRS) que en aquellos que no lo habían sido. Algunos pulmonar neonatal persistente en niños expuestos a ISRS a partir de la
semana 20 de gestación,35 que supone un incremento desde el 1 al 2 por administradas una sola vez al día. No obstante, la enoxaparina se elimina
1.000 en los niños no expuestos hasta entre el 6 y el 12 por 1.000 en los más rápidamente durante el embarazo; por ello, se recomienda duplicar
niños expuestos. En otro estudio no se confirmaron estas observaciones, la dosis. Las HBPM presentan una relación dosis respuesta mucho más
-
pero sí un incremento de cinco veces del riesgo de hipertensión pulmonar predecible, por lo que no es necesaria la monitorización del tiempo de
persistente en casos de cesárea previa al parto.36 La exposición a ISRS durante tromboplastina parcial activada. Existe menos riesgo de trombocitopenia
el primer trimestre no incrementó el riesgo de aborto espontáneo.34 inducida por heparina y de hemorragia clínicamente significativa en el
momento del parto, pero los estudios que apuntan hacia un menor riesgo
Anticoagulantes de osteoporosis se encuentran todavía en fase preliminar.
La anticoagulación de pacientes con diversas enfermedades trombóticas es Las mujeres con válvulas cardíacas mecánicas, especialmente si son
importante para prevenir embolizaciones nuevas o recurrentes. La warfarina de primera generación, han de ser anticoaguladas con warfarina o con
se ha asociado a condrodisplasia puntiforme, un trastorno parecido al síndrome HBPM, ya que la heparina no es segura ni eficaz. Además, el tratamiento
de etiología genética de Conradi Hünermann. La embriopatía asociada a
- con heparina se asocia a más complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas
warfarina aparece en aproximadamente el 5% de los embarazos con que el tratamiento con warfarina. Al evaluar la incidencia agregada (intervalos
exposición; consiste en hipoplasia nasal, punteado óseo visible en la de confianza [IC] del 95%) en un extenso metaanálisis en el que se compararon
exploración radiológica, anomalías oftálmicas como atrofia óptica bilateral los tratamientos con warfarina, HBPM y heparina, se produjeron fallecimiento
y retraso mental (fig. 7.7). Las anomalías oftálmicas y el retraso mental materno en el 0,9% (IC del 95%, 0,4 1,4), 2,0% (IC del 95%, 0,8 3,1) y 2,9%
- -
pueden aparecer incluso aunque el fármaco se utilice solamente después (IC del 95%, 0,2 5,7); complicaciones tromboembólicas en el 2,7% (IC del
-
de primer trimestre. El riesgo de complicaciones gestacionales es mayor 95%, 1,4 4,0), 5,8% (IC del 95%, 3,8 7,7) y 8,7% (IC del 95%, 3,9 13,4);
- - -
cuando la dosis diaria media de warfarina supera los 5 mg. En caso de nacimientos vivos en el 64,5% (IC del 95%, 48,8 80,2), 79,9% (IC del 95%,
-
que se prescriba warfarina, el riesgo de acontecimientos adversos 74,3 85,6) y 92,0% (IC del 95%, 86,1 98,0); y acontecimientos fetales adversos
- -
se puede minimizar manteniendo constante la formulación del fármaco (embriopatías) relacionadas con la anticoagulación en el 2,0% (IC del 95%,
(es decir, sin realizar cambios entre formulaciones genéricas o marcas 0,3 3,7), 1,4% (IC del 95%, 0,3 2,5) y 0%, respectivamente. Cuando se utilizó
- -
comerciales). HNF a lo largo de todo el embarazo, el 11,2% (IC del 95%, 2,8 19,6) de las -
Posibles fármacos alternativos son la heparina o la enoxaparina, que no mujeres sufrieron complicaciones tromboembólicas. La muerte fetal se
atraviesan la placenta porque sus moléculas son muy grandes. La heparina produjo con dosis de warfarina durante el primer trimestre iguales o mayores
es el fármaco de elección para el tratamiento anticoagulante de mujeres de 5 mg/día, aunque el número de nacidos vivos fue mayor (83,6% [IC del
embarazadas sin válvulas cardíacas que requieran anticoagulación. Se 95%, 75,8 91,4] frente a 43,9% [IC del 95%, 32,8 55,0]) y el de malformaciones
- -
debe monitorizar la disminución de la densidad ósea de las pacientes tratadas menor (2,3% [IC del 95%, 0,7 4,0] frente a 12,4% [IC del 95%, 3,3 21,6])
- -
con dosis superiores a 20.000 U/día de heparina durante largos períodos cuando se administraron dosis de warfarina inferiores a 5 mg/día.38
de tiempo (> 20 semanas); la heparina a altas dosis cuadriplica el riesgo de
fracturas vertebrales. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Fármacos tiroideos y antitiroideos
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pueden presentar ventajas sustanciales sobre la heparina no fraccionada El propiltiouracilo (PTU) y el metimazol atraviesan la placenta y pueden
(HNF) estándar. Sus moléculas siguen siendo relativamente grandes y no dar lugar a un cierto grado de bocio fetal. Por el contrario, las hormonas
atraviesan la placenta. Su semivida es mayor, por lo que pueden ser tiroideas triyodotironina y tiroxina apenas pueden atravesar la placenta,
Figura 7.7 Embriopatía por warfarina. Obsérvese la pequeña nariz con puente hipoplásico. (Tomado de Shaul

W, Hall JG. Multiple congenital anomalies associated with oral anticoagulants. Am J Obstet Gynecol. 1977;127:191.)

por lo que el hipotiroidismo fetal inducido por fármacos antitiroideos no mielosupresión. El micofenolato de mofetilo presenta un riesgo teratógeno
se puede corregir adecuadamente administrando hormona tiroidea a la moderado.44 Entre las características más frecuentes se encuentran microtia
madre. Por ello, el objetivo del tratamiento durante el embarazo debe ser o anotia, labio leporino y/o paladar hendido, defectos cardíacos y rasgos
mantener a la madre en un estado ligeramente hipertiroideo para reducir faciales dismórficos. El número de casos es demasiado pequeño como para
al mínimo la exposición fetal a los fármacos. A partir del tercer trimestre, poder calcular la verdadera incidencia de malformaciones.
el 30% de las mujeres ya no requiere tratamiento antitiroideo.40 El metotrexato, un antagonista del ácido fólico, parece que tiene
El metimazol se ha relacionado con defectos del cuero cabelludo en propiedades teratógenas, aunque la experiencia es limitada. Se sabe que
los lactantes y con atresia de coanas o de esófago,40 así como con una el metotrexato inhibe la proliferación del trofoblasto; por ello, cuando se
mayor incidencia de efectos adversos maternos. No obstante, el PTU y el emplea en las primeras etapas del embarazo, va asociado a una alta incidencia
metimazol presentan igual eficacia y seguridad para el tratamiento del de aborto espontáneo. Tres mujeres que habían sido tratadas con metotrexato
hipertiroidismo. En 2009 la FDA advirtió sobre el peligro de lesiones durante el primer trimestre del embarazo y que no lo interrumpieron dieron
hepáticas graves como consecuencia de la utilización de PTU, más fre- a luz a niños con múltiples anomalías congénitas, entre ellas defectos craneales
cuentes que cuando se utiliza metimazol. En la actualidad, la Endocrine y malformaciones de las extremidades. Entre ocho mujeres que fueron
Society recomienda el tratamiento con PTU solamente durante el primer tratadas con metotrexato debido a diagnósticos erróneos de embarazo
trimestre, debiendo utilizarse metimazol desde ese momento y hasta el ectópico, dos dieron a luz a niños con graves malformaciones, tres abortaron
fin del embarazo.41,42 espontáneamente y las otras tres decidieron interrumpir voluntariamente
El yodo radiactivo (131I o 125I) que se administra para la ablación tiroidea el embarazo.45
o con fines diagnósticos no se concentra en la glándula tiroidea fetal hasta La azatioprina se ha utilizado para tratar a pacientes con trasplantes
la semana 12 de gestación. Por ello, en caso de que se produzca una exposición renales o lupus eritematoso sistémico. No se observó incremento de la
involuntaria antes de las 12 semanas de embarazo, ni el 131I ni el 125I suponen frecuencia de anomalías en 375 mujeres tratadas durante el primer trimestre.
riesgo alguno para el feto. Algunos neonatos presentaron leucopenia, otros eran pequeños para su
En muchas mujeres embarazadas con hipotiroidismo primario, las edad gestacional y el resto eran normales.
necesidades de tiroxina aumentan, como ponen de manifiesto los incrementos No se ha descrito riesgo de anomalías en fetos expuestos in utero a
de las concentraciones de hormona estimulante de la tiroides (TSH).43 Como ciclosporina. Se ha observado un incremento de la incidencia de prematuridad
el hipotiroidismo durante el embarazo puede afectar negativamente al feto, y de restricción del crecimiento, pero es difícil determinar qué parte de
probablemente incrementando la probabilidad de prematuridad, es conve estos efectos corresponde a la enfermedad de base y cuál a los fármacos
niente monitorizar la función tiroidea durante todo el embarazo y ajustar administrados a estas pacientes trasplantadas. Es posible que la estirpe de
la dosis de hormona tiroidea de tal manera que las concentraciones de TSH células B se vea más afectada que la de células T, y un autor recomienda
se mantengan dentro de la normalidad. Se recomienda incrementar que los lactantes expuestos a fármacos inmunodepresores sean sometidos
aproximadamente un 30% la dosis de levotiroxina que se administra a a seguimiento para la detección de posibles inmunodeficiencias.
las mujeres con hipotiroidismo a partir del momento en que se conozca Ocho niños nacieron con malformaciones tras la exposición durante el
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el embarazo (dos dosis adicionales semanales) y, a continuación, ajustar primer trimestre a ciclofosfamida, pero estos niños también se habían visto
la dosis según las concentraciones de TSH.43 expuestos a otros fármacos o a radiación. Puede que exista una asociación
entre bajo peso al nacer y la utilización de este fármaco después del primer
Fármacos antihipertensivos (v. también capítulo 31) trimestre, pero esto también puede ser consecuencia del problema médico
La α-metildopa se ha utilizado extensamente para el tratamiento de la subyacente.
hipertensión crónica durante el embarazo. Aunque se puede producir La cloroquina es segura a las dosis que se emplean para la profilaxis
hipotensión postural, no se han descrito efectos extraños sobre el feto. La del paludismo, y no se observó ningún incremento de la incidencia de
hidralacina se emplea frecuentemente durante el embarazo, sin que se haya defectos congénitos entre 169 neonatos expuestos a 300 mg una vez a la
detectado efecto teratógeno alguno. semana. No obstante, se han descrito dos casos de parálisis cocleovestibular
Fármacos bloqueantes simpáticos. El propranolol es un fármaco
tras la exposición a dosis antiinflamatorias de mayor magnitud (entre
bloqueante β adrenérgico muy utilizado para varias indicaciones. No se
- 250 y 500 mg/día).46 En otros 114 neonatos no se detectó anomalía
han encontrado indicios de teratogenia. Se ha descrito bradicardia en neonatos alguna.
a cuyas madres se había administrado una dosis de fármaco durante las No se ha encontrado ninguna relación entre la administración de los
2 h anteriores al parto. inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) infliximab o adalimumab
Los bloqueantes de los canales de calcio, como nifedipino y amlodipino, y la incidencia de anomalías congénitas.47
se han utilizado extensamente para tratar la hipertensión crónica durante
el embarazo, sin que se haya detectado efecto teratógeno alguno. El sulfato
de magnesio se debe utilizar con precaución en mujeres tratadas con estos Broncodilatadores
agentes. Terbutalina. La terbutalina se ha utilizado extensamente en el tratamiento

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y bloqueantes del parto prematuro. Sus efectos aparecen más rápidamente y son de mayor
de los receptores de la angiotensina. La exposición fetal durante el primer
duración que los de la adrenalina; es el fármaco de elección para el tratamiento
trimestre no se asocia a ningún incremento del riesgo de defectos congénitos. del asma en la paciente embarazada. No se ha descrito riesgo de defectos
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ECA) congénitos. Su utilización durante períodos prolongados se ha relacionado
(p. ej., enalapril, captopril) y los bloqueantes de los receptores de angioten con un incremento del riesgo de intolerancia a la glucosa.
sina II (p. ej., valsartán) pueden provocar displasia tubular renal fetal Cromoglicato de sodio. El cromoglicato de sodio se puede administrar

cuando se administran durante el segundo o el tercer trimestre de durante el embarazo; su absorción sistémica es mínima. No se ha descrito
embarazo, que conduce a oligohidramnios, contracturas de las extremi- teratogenia en seres humanos.
dades del feto, deformaciones craneofaciales e hipoplasia pulmonar. Isoproterenol y metaproterenol. Cuando el isoproterenol y el metapro

También se han descrito defectos de osificación del cráneo fetal. Por ello, terenol se administran por vía tópica en forma de aerosoles para el tratamiento
es preciso modificar el tratamiento de las mujeres tratadas con estos del asma, la dosis absorbida suele ser mínima. Sin embargo, al ser admi
fármacos que pretendan quedar embarazadas. nistrados por vía oral o intravenosa, sus efectos cardiovasculares pueden
reducir el flujo sanguíneo uterino. Por ello, deben ser utilizados con pre
Fármacos antineoplásicos e inmunodepresores caución. No se han descrito efectos teratógenos.
Si se aplican tratamientos de quimioterapia anticancerosa durante la Corticoesteroides. Todos los esteroides atraviesan la barrera placentaria

embriogenia, se observa un incremento de la incidencia de abortos espon en mayor o menor grado, pero la prednisona y la prednisolona son inactivadas
táneos y de defectos congénitos importantes. En etapas más avanzadas del en la placenta. Cuando se administran a la madre prednisona o prednisolona,
embarazo, hay un aumento del riesgo de muerte fetal y de restricción la concentración de su forma activa que alcanzan en el feto no llega al 10%
del crecimiento intrauterino, y es frecuente que el neonato presente de la de la madre. Por ello, estos son los fármacos de elección para el
tratamiento de trastornos como el asma. Los corticoesteroides inhalatorios hora de acostarse y 12,5 mg de doxilamina y 25 mg de vitamina B6 por la
o administrados por vía intranasal también constituyen un tratamiento mañana y al mediodía.
eficaz, y su absorción es mínima. Cuando se pretende que los esteroides Meclicina. En un estudio aleatorizado controlado con placebo, los

actúen sobre el feto para acelerar la maduración pulmonar, los fármacos resultados obtenidos con meclicina fueron significativamente mejores que
de elección son betametasona y dexametasona, que apenas son inactivados los observados con placebo. Los estudios clínicos prospectivos no han puesto
por la placenta. En un metaanálisis sobre exposición a corticoesteroides de manifiesto ninguna actividad teratógena de la meclicina en los seres
durante el primer trimestre de embarazo se observó un odds ratio de humanos. No se detectó riesgo de teratogenia ni en 1.014 pacientes del
3,0 para el desarrollo de labio leporino y/o paladar hendido. Collaborative Perinatal Project ni en otros 613 incluidos en el Kaiser Health
Yoduro. El yoduro, en la forma en que se encuentra en expectorantes
Plan.
a base de soluciones saturadas de yoduro potásico (SSKI), atraviesa la placenta Dimenhidrinato. No se ha detectado actividad teratógena alguna en el

y puede dar lugar a un bocio fetal suficientemente grande como para provocar dimenhidrinato, pero sí un 29% de fracasos del tratamiento y una considerable
obstrucción respiratoria en el neonato (fig. 7.8). Cuando se recomiende a incidencia de efectos adversos, en especial de mareos.
una paciente embarazada que utilice algún producto antitusivo, es preciso Difenhidramina. En 595 pacientes tratados con difenhidramina en el

cerciorarse de que no contenga yoduro. Collaborative Perinatal Project no se ha detectado ningún efecto teratógeno.
Los mareos pueden ser problemáticos.
Fármacos para tratar las náuseas y el mareo cinético Fenotiacinas. En conjunto, las fenotiacinas no parece que constituyan

Los remedios que se proponen para evitar las náuseas y los vómitos durante un riesgo de teratogenia. En el Kaiser Health Plan Study fueron tratadas
el embarazo sin necesidad de recurrir a tratamientos farmacológicos consisten 976 pacientes, y otras 1.309 en el Collaborative Perinatal Project; en ninguno
en comer unas galletas antes de salir de la cama al despertarse por las de estos estudios se estableció relación alguna entre estos fármacos y el
mañanas, levantarse muy lentamente, no tomar comprimidos que contengan desarrollo de malformaciones. No se observó ningún aumento del riesgo
hierro, ingerir alimentos frecuentemente, pero en raciones de pequeño de malformaciones en 114 mujeres tratadas con prometacina ni en 877
tamaño, y tomar algún refrigerio rico en proteínas antes de acostarse por tratadas con proclorperacina.
la noche. Ninguno de los fármacos utilizados para el tratamiento de las Metoclopramida. En 3.458 niños expuestos a metoclopramida durante

náuseas y los vómitos es teratógeno. el primer trimestre, no se detectó aumento del riesgo de malformaciones,
Doxilamina. La doxilamina de liberación retardada (10 mg) asociada
bajo peso al nacer, ni parto prematuro.49
a piridoxina (10 mg) son un remedio eficaz y bien tolerado.48 La doxilamina Ondansetrón. El ondansetrón no es más eficaz que la prometacina, pero

es un antihistamínico eficaz para el tratamiento de las náuseas durante tiene menos potencia sedante.48 No se ha asociado a riesgo significativo de
el embarazo, y puede asociarse a vitamina B6; hay comercializados desenlaces fetales adversos.49 En un estudio se demostró que el riesgo
medicamentos que contienen ambas sustancias. Una posología eficaz de defectos congénitos no aumenta tras la exposición a ondansetrón.50 No
consiste en administrar 25 mg de vitamina B6 y 25 mg de doxilamina a la obstante, en un estudio más extenso51 se observó una duplicación de la
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A B
Figura 7.8 Bocio neonatal inducido por yoduro. A. Aspecto en el primer día de vida. B. Aspecto a los 2

meses. (Tomado de Senior B, Chernoff HL. Iodide goiter in the newborn. Pediatrics. 1971;47:510.)

prevalencia de defectos cardíacos en neonatos que se habían visto expuestos clavulánico se detectó una mayor incidencia de enterocolitis necrosante
a este fármaco. que en los grupos de placebo y de eritromicina. Se ha sugerido que amoxi
Metilprednisolona. Cuarenta pacientes con hiperemesis que fueron
cilina ácido clavulánico podría seleccionar ciertos patógenos, lo que con
-
ingresadas en el hospital se asignaron aleatoriamente a grupos tratados con duciría a una colonización microbiana anormal del tubo digestivo y,
metilprednisolona por vía oral o prometacina por vía oral, resultando el finalmente, al desarrollo de enterocolitis necrosante. Por ello, debe evitarse
tratamiento con metilprednisolona más eficaz.5 En un estudio más extenso administrar amoxicilina-ácido clavulánico a mujeres con riesgo de parto
en el que todas las pacientes fueron tratadas con prometacina y metoclo prematuro.
pramida, la metilprednisolona no redujo el riesgo de reingreso. Este fármaco Cefalosporinas. Un estudio llevado a cabo en Michigan en que se

solo debe ser administrado a partir de las 10 semanas de embarazo, dado incluyeron 5.000 pacientes de Medicaid apunta a que es posible que cefaclor,
el posible riesgo de desarrollo de labio leporino y/o paladar hendido. cefalexina y cefradina posean propiedades teratógenas (incremento del 25%
Jengibre. El jengibre ha sido utilizado con éxito en el entorno
de defectos congénitos), aunque no así otras cefalosporinas. Sin embargo,
extrahospitalario para el tratamiento de la hiperemesis y de las náuseas otro estudio en el que participaron 308 mujeres expuestas durante el primer
y los vómitos. El alivio de los síntomas resultó significativamente mayor trimestre no se observó ningún aumento de malformaciones. El consenso
tras la administración de jengibre que tras la de placebo. Se administraron actual es que estos fármacos son seguros.
a las pacientes cuatro cápsulas diarias de 250 mg de raíz de jengibre Sulfamidas. No se observaron efectos teratógenos entre 1.455 lactantes

pulverizada. expuestos a sulfamidas durante el primer trimestre. No obstante, la admi

nistración de sulfamidas se debe evitar en mujeres con deficiencia de
Antiácidos glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), ya que puede inducir hemólisis
- -
Estudiando 2.261 exposiciones, no se consiguió relacionar la utilización de dependiente de la dosis.

omeprazol y de ranitidina con ningún riesgo teratógeno.54 En otros 3.651 Las sulfamidas no son perjudiciales para el feto in utero, porque este
lactantes que se vieron expuestos a inhibidores de la bomba de protones puede eliminar bilirrubina libre a través de la placenta. No obstante, estos
durante el primer trimestre no se detectó un aumento del riesgo de defectos fármacos podrían teóricamente provocar efectos nocivos si se encuentran
congénitos.55 El fármaco que se consumió con más frecuencia fue omeprazol, presentes en la sangre del neonato después del parto. Las sulfamidas compiten
pero también se utilizaron lansoprazol, esomeprazol y pantoprazol. con la bilirrubina por los puntos de unión a la albúmina, con lo que
incrementan la concentración sérica de bilirrubina libre y el riesgo de
Antihistamínicos y descongestivos hiperbilirrubinemia neonatal. Aunque al administrar directamente sulfamidas
No se ha asociado incremento del riesgo de anomalías a ninguno de los a un neonato sí que se produce este efecto tóxico, no se ha descrito querníctero
antihistamínicos utilizados con más frecuencia, como la clorfenamina. No neonatal tras la exposición intrauterina.
obstante, en un estudio se ha asociado el consumo de terfenadina a un Sulfametoxazol con trimetoprim. El trimetoprim se suele asociar a

mayor riesgo de polidactilia. El astemizol no incrementó el riesgo de sulfamidas para el tratamiento de infecciones de las vías urinarias. Sin
defectos congénitos en 114 lactantes que se habían visto expuestos durante embargo, en un estudio no publicado llevado a cabo en Michigan en el que
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el primer trimestre. participaron 2.296 pacientes de Medicaid, parece que existe un incremento
Se ha detectado un incremento del riesgo de defectos congénitos por del riesgo de defectos cardiovasculares tras la exposición durante el primer
exposición a fenilpropanolamina durante el primer trimestre, concre- trimestre. En un estudio retrospectivo de trimetoprim/sulfametoxazol,
tamente defectos de los pabellones auriculares y estenosis pilórica.56 En el cociente de posibilidades para la presencia de defectos congénitos fue
un estudio retrospectivo, se asoció un incremento del riesgo de gastrosquisis igual a 2,3, mientras que en otro estudio estuvo comprendido entre
a la utilización de seudoefedrina durante el primer trimestre. La fenilefrina 2,5 y 3,4.
se ha relacionado con defectos de los cojines endocárdicos.56 Se debe Nitrofurantoína. La nitrofurantoína se utiliza para el tratamiento de

recomendar no utilizar estos fármacos para indicaciones triviales, ya que infecciones agudas no complicadas de las vías urinarias inferiores, así como
se desconocen sus efectos a largo plazo. Si es necesario utilizar agentes para la supresión a largo plazo en pacientes con bacteriuria crónica. La
descongestivos, su administración por vía tópica mediante nebulizadores nitrofurantoína puede inducir anemia hemolítica en pacientes con deficiencia
nasales hace que el feto esté menos expuesto que cuando se utilizan trata de G6PD. No obstante, no se ha descrito anemia hemolítica neonatal como
mientos sistémicos. consecuencia de la exposición intrauterina a nitrofurantoína.
No se han descrito defectos congénitos asociados al consumo de
Antibióticos y fármacos antiinfecciosos nitrofurantoína. En el Collaborative Perinatal Project se vieron expuestos
Como las pacientes embarazadas son especialmente propensas a desa 590 lactantes, 83 de ellos en el primer trimestre, sin que se incrementase
rrollar infecciones vaginales por levaduras, los antibióticos solo deben el riesgo de defectos congénitos. En otro estudio57 en el que se incluyeron
utilizarse cuando estén claramente indicados. Sin embargo, puede ser 1.334 mujeres expuestas durante el primer trimestre, tampoco se detectaron
importante tratar las enfermedades de transmisión sexual (ETS); si no más casos de malformación. La utilización en los 30 días previos al parto
se tratan, las ETS pueden dar lugar a bajo peso al nacer, parto prematuro se asoció a un mayor riesgo de ictericia neonatal.
y aborto espontáneo. Los cambios fisiológicos propios del embarazo Tetraciclinas. Las tetraciclinas atraviesan con facilidad la placenta y

conducen a un incremento de la filtración glomerular y a una eliminación se unen firmemente a las estructuras óseas y dentarias formando complejos
acrecentada de los antibióticos; por ello, pueden ser precisos ajustes con el calcio. Esto produce una coloración parda de los dientes de leche,
(aumentos) de las dosis para garantizar concentraciones séricas adecuadas hipoplasia del esmalte e inhibición del crecimiento de los huesos. La
del fármaco. tinción de los dientes se produce durante el segundo y el tercer trimestres
Penicilinas. La utilización de penicilina, ampicilina y amoxicilina es
de gestación, mientras que la incorporación a los huesos se puede producir
segura durante el embarazo. En el Collaborative Perinatal Project, 3.546 con anterioridad. La disminución del crecimiento esquelético fue espe
madres fueron tratadas con derivados de penicilinas durante el primer cialmente frecuente entre niños prematuros tratados con tetraciclina. Se
trimestre de gestación, sin que se detectase ningún incremento del riesgo cree que la exposición a doxiciclina durante el primer trimestre no acarrea
de anomalías. Tampoco hubo mayor número de defectos congénitos en 86 riesgo alguno. La exposición a tetraciclinas durante el primer trimestre
lactantes expuestos a dicloxacilina durante el primer trimestre. no generó riesgo teratógeno en 341 mujeres del Collaborative Perinatal
El ácido clavulánico se asocia a los derivados de la penicilina para ampliar Project ni en 174 mujeres que participaron en otro estudio. Actualmente,
su espectro antibacteriano. No se observó aumento del riesgo de defectos se recomienda utilizar otros antibióticos alternativos durante el em
congénitos en 556 lactantes que se vieron expuestos durante el primer barazo.

trimestre. La asociación de amoxicilina y ácido clavulánico se ha estudiado Aminoglucósidos. La estreptomicina y la kanamicina se han asociado

en ensayos clínicos aleatorizados y controlados como posible tratamiento a sordera congénita en hijos de madres que fueron tratadas con estos fármacos
para la corioamnionitis en mujeres con rotura prematura y de membranas durante la gestación. En el primer trimestre, se desarrolló ototoxicidad con
pretérmino. En este estudio, amoxicilina ácido clavulánico se comparó con
- dosis tan bajas como 1 g de estreptomicina dos veces a la semana durante
placebo y con eritromicina. En el grupo tratado con amoxicilina ácido - 8 semanas. Entre 391 mujeres que habían sido tratadas durante el embarazo
con 50 mg/kg de kanamicina durante períodos prolongados, nueve de sus período perinatal según el protocolo Pediatric AIDS Clinical Trial Groups
hijos (2,3%) presentaron más adelante problemas auditivos. Protocol 076. No se detectó ningún efecto adverso. En 1989 se estableció
La nefrotoxicidad puede agravarse si los aminoglucósidos se asocian a el International Antiretroviral Registry, con objeto de detectar cualquier
cefalosporinas. El bloqueo neuromuscular se puede ver potenciado al posible efecto teratógeno importante de los fármacos antirretrovíricos. Hasta
administrar conjuntamente aminoglucósidos y fármacos curarizantes. enero de 2004 se registraron más de 1.000 exposiciones a ZDV y lamivudina
También se ha descrito potenciación de la debilidad muscular inducida por durante el primer trimestre, sin que se detectase ningún incremento de la
sulfato de magnesio en un neonato que se había visto expuesto a sulfato de teratogenia.
magnesio y gentamicina. La utilización de otros antirretrovirales ha sido motivo de mayor pre
El único efecto teratógeno de los aminoglucósidos que se ha descrito ocupación. La administración de efavirenz durante el embarazo no es
durante el primer trimestre es la ototoxicidad. En 135 lactantes expuestos recomendable, al existir informes sobre malformaciones importantes
a estreptomicina en el Collaborative Perinatal Project no se observó efecto observadas en monos tratados con este fármaco durante el primer trimestre,
teratógeno alguno. La incidencia de defectos congénitos en 1.619 neonatos así como tres casos descritos de DTN fetales en los hijos de mujeres que
de madres tuberculosas que habían sido tratadas con varios fármacos, habían sido tratadas con efavirenz.60 En 2001, Bristol Myers Squibb publicó
-
estreptomicina entre ellos, fue la misma que en el grupo control sano. un aviso en el que se recomendaba no utilizar didanosina ni estavudina en
Fármacos antituberculosos. No existe ningún dato que indique que
mujeres embarazadas, debido a la detección de casos de acidosis láctica,
isoniacida, ácido p-aminosalicílico, rifampicina ni etambutol posean pro algunos de ellos con consecuencias fatales. Estos dos fármacos solo se deben
piedades teratógenas. utilizar si no existe ninguna otra alternativa posible.
Eritromicina. No se han descrito efectos teratógenos relacionados con
Fármacos antifúngicos

la administración de eritromicina. En 79 pacientes del Collaborative Perinatal

Project y en otros 260 de otro estudio no se observó ningún incremento La nistatina no se absorbe bien a través de la piel y de las membranas
de defectos congénitos. mucosas intactas, y su utilización tópica no se ha relacionado con teratogenia.
Claritromicina. Tras 122 exposiciones durante el primer trimestre, no
No se han observado malformaciones congénitas debidas al uso de clotri
se describieron incrementos del riesgo de defectos congénitos. mazol o miconazol durante el embarazo. No obstante, en un estudio, se
Fluoroquinolonas. Las quinolonas (p. ej., ciprofloxacino y norfloxacino)
detectó un incremento estadísticamente significativo del riesgo de aborto
presentan una elevada afinidad por los tejidos óseos y cartilaginosos; por en el primer trimestre tras la utilización de estos fármacos, aunque estos
ello, pueden producir artralgia en los niños. Sin embargo, no se observaron hallazgos no fueron considerados evidencia definitiva del riesgo. Según
malformaciones ni problemas musculoesqueléticos en 38 lactantes que se datos del Medicaid de Michigan, entre los 2.092 neonatos que se habían
habían visto expuestos in utero durante el primer trimestre, en 132 neonatos visto expuestos durante el primer trimestre no aumentó el riesgo de
expuestos durante el primer trimestre en el estudio de Michigan con pacientes anomalías.
Medicaid, ni en otras 200 exposiciones durante el primer trimestre. Se han descrito deformidades de las extremidades en tres lactantes
Metronidazol. Ningún estudio ha sido capaz de demostrar incrementos expuestos a entre 400 y 800 mg/día de fluconazol durante el primer trimestre.
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de la incidencia de defectos congénitos entre neonatos de madres tratadas No obstante, en el estudio sistemático de 460 pacientes que fueron tratadas
con metronidazol en fases tempranas o tardías del embarazo. Entre las con una única dosis de 150 mg de fluconazol, no se observó incremento
1.387 prescripciones que se llevaron a cabo, no se observó incremento del riesgo de defectos.61 En un estudio retrospectivo,62 se asoció el uso de
alguno de la incidencia de defectos congénitos. Un metaanálisis ha confirmado fluconazol con un riesgo aumentado de tetralogía de Fallot.
la ausencia de riesgo teratógeno.
Nuevos antibióticos. No existen suficientes datos que avalen la seguridad

Fármacos inductores de la ovulación
de los antibióticos de aparición más reciente como linezolid o quinupristina/ No se ha detectado riesgo de teratogenia en más de 2.000 exposiciones a
dalfopristina. Sin embargo, sí que existe un informe aislado en que se afirma clomifeno, y el porcentaje de abortos se mantuvo dentro de los límites
que daptomicina se utilizó con seguridad en una paciente embarazada con esperados. Aunque la exposición a bromocriptina en las primeras etapas
una infección urinaria resistente a vancomicina. del embarazo es frecuente, no se han descrito efectos teratógenos en más
de 1.400 embarazos.
Fármacos antivíricos
En el Acyclovir Registry se encuentran recogidas 756 exposiciones durante Fármacos analgésicos
el primer trimestre, sin que se haya detectado aumento del riesgo de anomalías Ácido acetilsalicílico. No existen datos que permitan atribuir actividad

en los lactantes.58 Entre 1.561 mujeres embarazadas expuestas a aciclovir, teratógena alguna al ácido acetilsalicílico utilizado durante el primer trimestre.
229 a valaciclovir y 26 a famciclovir, todas ellas en el primer trimestre, no El ácido acetilsalicílico posee actividad antiagregante plaquetaria y reduce
se observó ningún incremento del riesgo de defectos congénitos.59 Los la contractibilidad uterina mediante la inhibición de prostaglandinas,
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que las existiendo riesgo de hemorragias.
mujeres embarazadas con infecciones diseminadas (p. ej., encefalitis herpética, Paracetamol. El paracetamol tampoco ha mostrado indicios de tera

hepatitis o neumonía por varicela) sean tratadas con aciclovir. togenia.63 Al contrario de lo que ocurre con el ácido acetilsalicílico, el
Lindano. Tras la aplicación cutánea de lindano, aproximadamente el
paracetamol no prolonga el tiempo de sangría; por ello, durante el embarazo
10% de la dosis se recupera en orina. Las intoxicaciones en los seres humanos es preferible utilizar paracetamol.
tras la administración por vía tópica de lindano al 1% se han observado Se debe advertir a las pacientes de los riesgos que conlleva un consumo
exclusivamente en casos de uso incorrecto o sobreexposición a esta sustancia. excesivo de paracetamol. Las dosis superiores a 4 g/día (cuatro comprimidos
Aunque no existen datos que hagan sospechar que el lindano produce algún de la formulación más potente u ocho de la normal) se asocian a hepato
efecto nocivo sobre el feto, este fármaco es una potente neurotoxina, por toxicidad, que conduce a fibrosis hepática, cirrosis e insuficiencia hepática.
lo que su utilización durante el embarazo debe evitarse. Se debe advertir a Las pacientes deben conocer el contenido en paracetamol de todos los
las mujeres embarazadas que no laven el pelo a sus hijos con estos champús, productos analgésicos que utilicen para no exceder la dosis máxima diaria
ya que podría absorberse fácilmente a través de la piel de las manos. Se de 4 g.
recomienda utilizar otros fármacos pediculicidas como piretrinas con Otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos. No se ha encontrado

butóxido de piperonilo. evidencia de teratogenia en el resto de los fármacos antiinflamatorios no

esteroideos (p. ej., ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco y piroxicam).64,65 Su
Fármacos antirretrovíricos utilización crónica puede conducir a oligohidramnios, y también se puede
La zidovudina (ZDV) se debe incluir como componente del tratamiento producir constricción del conducto arterioso fetal o hipertensión pulmonar
antirretrovírico siempre que sea posible, ya que es bien conocida su neonatal, como se ha descrito en el caso de indometacina.
seguridad y eficacia. En un estudio de cohortes prospectivo, se estudiaron Codeína. En el Collaborative Perinatal Project no se observó incremento

niños hasta una mediana de edad de 4,2 años expuestos a ZDV durante el relativo del riesgo de malformaciones en 563 usuarias de codeína. En un

reciente estudio, el tratamiento materno con analgésicos opioides se asoció El SAF afecta al 6% de los nacidos de madres grandes bebedoras, pre-
a un mayor riesgo de defectos cardíacos, espina bífida y gastrosquisis. La sentando defectos congénitos y deficiencias cognitivas de menor gravedad
codeína puede causar adicción y síntomas de abstinencia neonatal si se en una proporción mayor de niños nacidos de madres que hayan bebido
utiliza excesivamente en el período perinatal. durante el embarazo. El diagnóstico de SAF requiere la presencia de al
Sumatriptán. Entre 479 exposiciones a sumatriptán durante el primer
menos una de estas características:
trimestre,66 el 4,6% de los lactantes presentó defectos congénitos, sin que 1. Retraso del crecimiento antes y/o después del nacimiento.

existiesen diferencias significativas con la población no expuesta. Las mujeres 2. Anomalías faciales, como fisuras palpebrales pequeñas, surco nasolabial

embarazadas con cefaleas graves que no respondan a otros tratamientos poco marcado o inexistente, pliegues epicánticos, puente nasal achatado,
pueden ser tratadas con sumatriptán.67 nariz corta, labio superior fino, pabellones auriculares irregulares y de
Bisfosfonatos. Los bisfosfonatos constituyen un grupo de fármacos que
baja implantación, y retraso del desarrollo de la sección media del rostro.
se emplean para tratar diversos trastornos óseos, como la osteoporosis y la 3. Disfunciones del sistema nervioso central como microcefalia, diferentes

enfermedad de Paget, y para controlar la hipercalcemia en casos de cáncer grados de discapacidad debido a lentitud del desarrollo, u otros indicios
o tras la administración de quimioterapia. En una revisión sobre casos de comportamiento neuroconductual anormal.
descritos de utilización a corto y a largo plazo de fármacos de la clase de Sokol et al. han utilizado el interrogatorio de la paciente como método
los bisfosfonatos (alendronato, ibandronato, risedronato, etidronato, para la detección prenatal de consumo excesivo de alcohol. Mediante cuatro
pamidronato, tiludronato y ácido zoledrónico), no se detectaron efectos preguntas diferencian a aquellas pacientes que beben lo suficiente como
adversos graves fetales ni neonatales. Es posible que la utilización de bis para poder dañar al feto (cuadro 7.2). Se considera que la paciente presenta
fosfonatos reduzca de forma marginal la edad gestacional, el peso al nacer, riesgo si necesita más de dos consumiciones de bebidas alcohólicas para
y las anomalías neonatales. La decisión sobre la continuación o no del «sentirse bien». La probabilidad de que la paciente sea una «bebedora de
tratamiento con bisfosfonatos durante el embarazo depende de la duración riesgo» llega al 63% cuando la paciente responde afirmativamente a las
y la magnitud de la osteopenia u osteoporosis de la paciente. Las pacientes cuatro preguntas del cuadro 7.2.
también deben ser asesoradas sobre la suplementación adecuada con calcio Aunque Ouelette et al. abordaron los riesgos de consumir pequeñas
y con vitamina D, que reduce el riesgo de problemas óseos.67a cantidades de alcohol, debemos de hacer hincapié en que cualquier
cantidad de alcohol consumido puede ser perjudicial durante el embarazo.
El 9% de los nacidos de madres abstemias o bebedoras ocasionales y el
SUSTANCIAS DE ABUSO 14% de los nacidos de madres que bebían moderadamente presentaron
anomalías, una diferencia no significativa. En el caso de las grandes
Tabaco y tratamientos de reemplazo de la nicotina bebedoras (ingesta media diaria de 90 ml de licores de grado alcohólico
El tabaquismo incrementa cuatro veces el número de neonatos pequeños del 50% o superior), el 32% de los niños presentó anomalías. La mera
para su edad gestacional, y aumenta también la incidencia de partos pre reducción de la ingesta de alcohol en las etapas intermedias del embarazo
maturos. El incremento de mortalidad perinatal asociado al consumo de puede reducir el peligro para el feto.71 El 71% de los niños nacidos de
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tabaco está relacionado con el número de cigarrillos fumados, y también grandes bebedoras presentaron anomalías, restricción del crecimiento o
aumenta el riesgo de abrupción placentaria, placenta previa, rotura un examen neurológico anormal, el doble de la frecuencia observada en
prematura y prolongada de membranas, y restricción del crecimiento mujeres prácticamente abstemias o que bebían moderadamente. En este
intrauterino. El tabaquismo pasivo de la mujer se ha asociado también a estudio, no se detectó un incremento de la incidencia de anomalías hasta
aborto espontáneo, a una duplicación del riesgo de bajo peso al nacer a que se excedió la dosis de 45 ml de etanol diarios (equivalente a tres
término, a una mayor incidencia de enfermedades respiratorias en los niños consumiciones).
y a la posibilidad de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL). Los
cigarrillos electrónicos y otras modalidades de fumado, como el narguile, Marihuana
se pueden percibir como alternativas seguras a los cigarrillos durante el No se han descrito efectos teratógenos significativos debidos al consumo
embarazo. En una encuesta llevada a cabo entre mujeres embarazadas, estas de marihuana, aunque no existen datos suficientes como para descartar que
estuvieron de acuerdo en que los cigarrillos electrónicos son perjudiciales exista riesgo. Al ir legalizándose el consumo de marihuana en cada vez más
para el feto; sin embargo, sí que los consideraron aceptables para ser utilizados estados de EE. UU., los obstetras irán recibiendo más consultas acerca de
en intervenciones de deshabituación tabáquica.68 su seguridad. En un estudio en que la exposición se constató mediante
Mientras la mujer embarazada se decide a dejar de fumar, una forma análisis de orina, y no exclusivamente mediante el testimonio de las pacientes,
sencilla de abordar la retirada de nicotina es ir fumando marcas de cigarrillos se observó una disminución de 73 g del peso al nacer asociada al consumo
con cada vez menor contenido en nicotina a lo largo de 3 semanas. Los de marihuana. En otros estudios no se han detectado disminuciones del
medicamentos que contienen nicotina están recomendados para pacientes peso ni de la talla al nacer. En algunos estudios se han descrito alteraciones
con dependencia de la nicotina, es decir, que fuman más de una cajetilla conductuales y del desarrollo, aunque no en todos.
diaria, que fuman durante los 30 min siguientes a levantarse por la mañana,
o que han experimentado síntomas de abstinencia anteriormente. Aunque
prescribir nicotina durante el embarazo puede parecer ilógico, dejar de
fumar evita el contacto con otras muchas toxinas, entre ellas el monóxido CUADRO 7.2 Preguntas T-ACE para identificar

de carbono; los medicamentos que contienen nicotina no aumentan la a las mujeres que beben lo suficiente
concentración sanguínea de nicotina por encima de la detectable en como para dañar al feto
fumadores. En un estudio aleatorizado,69 la adición de parches de nicotina
a la terapia conductual de deshabituación no incrementó la abstinencia T ¿Cuántas bebidas necesita para sentirse bien (tolerance)?
tabáquica hasta el momento del parto. A ¿Le ha molestado (annoyed) que la gente critique lo que bebe?
Se detectaron anomalías congénitas en 5 de 188 lactantes nacidos de C ¿Ha pensado alguna vez que debería dejar de beber (cut down)?
madres tratadas con bupropión durante el primer trimestre del embarazo, E ¿Ha tenido que beber alguna vez al levantarse por la mañana para tranquilizarse

una diferencia no significativa con el valor esperado. No hay datos que o aliviar una resaca (eye-opener)?
avalen la seguridad de vareniclina durante el embarazo.70 No obstante, la Una respuesta afirmativa a la pregunta sobre tolerancia se contabiliza como
FDA ha publicado recientemente advertencias acerca del riesgo de síntomas dos puntos, y las respuestas afirmativas a las otras tres preguntas como un punto.
psiquiátricos y suicidio asociados a estos dos fármacos. Una puntuación ≥ 2 identificó correctamente al 69% de las bebedoras de riesgo.
Alcohol Tomado de Sokol RJ, Martier SS, Ager JW. The T-ACE questions:
El SAF se caracteriza por un gran retraso del desarrollo físico, que comienza practical prenatal detection of risk-drinking. Am J Obstet Gynecol.
durante el período prenatal y continúa después del nacimiento (fig. 7.9). 1989;160:863.
A B C
Figura 7.9 Síndrome alcohólico fetal. Fotografías de un paciente al nacer (A), a los 5 años (B) y a los 8 años

(C). Obsérvense las fisuras palpebrales pequeñas, la nariz corta, la hipoplasia del surco nasolabial, el labio superior
fino y la sección media del rostro aplanada. (Tomado de Streissguth AP. CIBA Foundation Monograph 105. London:
Pitman; 1984.)
Cocaína
SoyMedicina.com extremidades pueden dar lugar a la falta de dedos con una distribución
diferente a la propia de las anomalías congénitas más habituales. Las
Frecuentemente, las madres que consumen cocaína utilizan también otras
sustancias ilegales, fuman, están malnutridas, no reciben cuidados prenatales hemorragias en el sistema nervioso central in utero pueden originar quistes
adecuados y viven en situaciones socioeconómicas precarias. Todas estas porencefálicos.
circunstancias hacen difícil precisar qué efectos produce la cocaína sobre
el feto. Además, los sistemas neurales susceptibles de ser afectados por la Opioides
cocaína intervienen en funciones neurológicas y conductuales que no se La paciente embarazada adicta a los estupefacientes presenta un mayor
pueden cuantificar adecuadamente en las pruebas estándar de evaluación riesgo de aborto, prematuridad y restricción del crecimiento. La abstinencia
del desarrollo infantil. debe ser tratada enérgicamente durante el período neonatal.74 La inter
En algunos estudios se ha sugerido que el consumo de cocaína durante vención médica más apropiada suele ser el mantenimiento con metadona,
el primer trimestre incrementa el riesgo de anomalías congénitas, intentando prevenir la utilización de productos ilegales adicionales mediante
especialmente de las que afectan a los sistemas cardíaco y nervioso central. la administración de entre 20 y 40 mg/día de esta sustancia. Las dosis no
En el estudio de Bingol et al., la incidencia de malformaciones en consu deben modificarse durante el tercer trimestre, para evitar complicaciones
midoras de cocaína fue del 10%, del 4,5% en «politoxicómanas» y del 2% y muerte fetal debido a la abstinencia in utero. Otro tratamiento adecuado
en los controles. MacGregor et al. han descrito una incidencia de anomalías para mujeres adictas a los opioides o a sus derivados es la buprenorfina; la
del 6%, frente al 1% en los controles. duración del tratamiento del síndrome de abstinencia en los neonatos ex
La cocaína es un estimulante del sistema nervioso central y actúa también puestos a este fármaco es menor que en el caso de los expuestos a metadona.
como anestésico local y potente vasoconstrictor. Por ello, no es de extrañar

que se hayan descrito casos de abrupción placentaria inmediatamente Metanfetamina
después de su administración nasal o intravenosa.72 En varios estudios, El consumo de metanfetamina no da lugar a efectos teratógenos, pero
el consumo de cocaína se ha asociado también al incremento del número sí a bajo peso al nacer, por lo que su uso no se recomienda durante el
de casos de muerte fetal, de parto prematuro y de niños pequeños para su embarazo. La metanfetamina, habitualmente en forma de «cristal», está
edad gestacional. considerada una de las sustancias ilegales más peligrosas para la sociedad;
La anomalía cerebral más frecuente en los lactantes expuestos a cocaína sin embargo, ha perdido mucho protagonismo en este sentido debido a la
in utero es el retardo del crecimiento cerebral intrauterino, que se expansión de los problemas asociados a los analgésicos opioides. La
manifiesta en forma de microcefalia.73 En un estudio, el 16% de los neonatos metanfetamina es una sustancia de abuso muy popular, ya que provoca
presentaron microcefalia, frente a un 6% en los controles. El crecimiento euforia extrema, pérdida del apetito y aumento del estado de vigilia. Se la
somático también se ve afectado, y la restricción del crecimiento puede ser considera más adictiva que la cocaína, sus efectos persisten durante más
simétrica o caracterizarse por una relación relativamente baja entre los tiempo y en el organismo permanece una mayor proporción de la droga.
perímetros de la cabeza y el abdominal. Además de provocar anomalías En un extenso metaanálisis, se compararon 626 mujeres que consumían
congénitas durante el primer trimestre, se ha observado que la cocaína anfetaminas con una población control, observándose que las mujeres que
provoca disrupciones fetales, probablemente debido a la interrupción del consumían metanfetamina de forma rutinaria daban a luz a niños más
flujo sanguíneo hacia diversos órganos. Se ha descrito infarto intestinal pequeños que los del grupo control, según el perímetro de la cabeza y el
asociado a atresia ileal atípica y perforación intestinal. Los infartos en las peso al nacer, y que presentaban menor edad gestacional al nacer y una

talla corporal reducida. Debido a sus propiedades estimulantes, la metan Sustancias de abuso en las que se han descrito efectos
fetamina también puede incrementar la presión arterial; no se han observado adversos sobre el lactante durante la lactancia materna
diferencias en complicaciones relacionadas con el control de la presión Las sustancias de abuso como las anfetaminas, la metanfetamina, la cocaína,
arterial.75 la heroína, la dietilamida del ácido lisérgico (LSD), la marihuana y la
fenciclidina están contraindicadas durante la lactancia materna, ya que
Cafeína
suponen un riesgo para la salud tanto del lactante como de la madre.79
No existen datos que avalen que la cafeína posee propiedades teratógenas
en los seres humanos. En el Collaborative Perinatal Project, no se observó Compuestos radiactivos que hacen precisa la interrupción
incremento de la incidencia de defectos congénitos en 5.773 mujeres que temporal de la lactancia materna
consumieron cafeína durante el embarazo, generalmente con fines analgésicos Los radiofármacos hacen precisas interrupciones de la lactancia materna
y en dosis fijas. Una taza de café estándar contiene alrededor de 100 mg de de diferentes duraciones. La American Academy of Pediatrics79 recomienda
cafeína, y una lata de 350 ml de refresco de cola con cafeína unos 50 mg. consultar a un experto en medicina nuclear qué radionucleido es el que se
En estudios preliminares se sugirió que una ingesta superior a siete u ocho excreta durante menos tiempo en leche materna. La madre puede almacenar
tazas de café diarias iba asociada a bajo peso al nacer, abortos espontáneos, leche materna, y seguir bombeándola durante el tratamiento para que se
prematuridad y muerte fetal. Sin embargo, en estos estudios no se había mantenga la producción, pero desechando toda la que obtenga durante este
controlado el consumo concomitante de tabaco o de alcohol. En un estudio período. Para mayor tranquilidad de la madre, el médico puede contar la
en el que se controlaron otras variables, como tabaquismo, otros hábitos, radiactividad de la leche antes de reanudar la lactancia.
características demográficas y antecedentes clínicos, no se encontró
relación alguna entre el consumo de grandes cantidades de café y mal-
formaciones, bajo peso al nacer o gestaciones más cortas. En un estudio
se detectó un incremento de la incidencia de bajo peso al nacer a término, Fármacos cuyos efectos sobre el lactante no se conocen,
o de peso inferior a 2.500 g tras más de 36 semanas de gestación, entre los pero que pueden ser preocupantes
hijos de mujeres que habían consumido más de 300 mg de cafeína diarios En esta categoría se incluyen varios tipos de psicofármacos, la amiodarona
durante el embarazo. (asociada a hipotiroidismo), la lamotrigina (que puede alcanzar concen
En otros dos estudios se llega a conclusiones contradictorias. Uno de traciones séricas terapéuticas en el lactante), la metoclopramida (posible
ellos, retrospectivo, en el que se detectó un mayor riesgo de muerte fetal, bloqueo dopaminérgico, pero sin que se hayan descrito efectos nocivos)
presentaba sesgo del observador en la evaluación de las pacientes en el y el metronidazol.79
momento de la pérdida del feto, ya que estas pacientes suelen padecer menos En algunas ocasiones se administran fármacos ansiolíticos, antidepresivos
náuseas y, por tanto, cabe esperar que consumiesen más café. En un estudio o antipsicóticos a las madres lactantes. Aunque no existen datos que indiquen
de cohortes prospectivo no se halló evidencia alguna de que el consumo que estos productos ejercen efectos adversos sobre los lactantes expuestos
moderado de cafeína incremente el riesgo de aborto espontáneo o de res a ellos a través de la leche materna, teóricamente podrían alterar el funcio
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tricción del crecimiento. El American College of Obstetricians and namiento del sistema nervioso central.79 Algunos fármacos psicoactivos se
Gynecologists concluye que el consumo moderado de cafeína (menos han detectado en leche materna a concentraciones clínicamente significativas
de 200 mg/día) no parece ser causa de aborto ni de parto prematuro, (10% o más). Entre ellos se encuentran el bupropión, la fluoxetina, el
pero sigue sin conocerse con certeza su relación con la restricción del citalopram, la sertralina y la velafaxina.79 La fluoxetina se excreta en leche
crecimiento.76 materna a bajas concentraciones, por lo que al lactante le llega aproxima
damente el 6,7% de la dosis materna.80 Desde luego, la concentración que
alcanza en el lactante alimentado mediante leche materna es menor
que durante el embarazo.
FÁRMACOS EN LA LECHE MATERNA La sertralina provoca una disminución de la concentración de
5-hidroxitriptamina en la madre, pero no en el niño alimentado mediante
Los efectos a corto plazo de la mayoría de los tratamientos farmacológicos leche materna.81 Esto implica que la pequeña cantidad de fármaco que
maternos, en caso de que existan, son leves y apenas suponen riesgo para infiere el lactante en la leche materna no es suficiente como para provocar
el lactante.77 En términos generales, solo una pequeña proporción de fármacos un efecto farmacológico (fig. 7.10). Se debe monitorizar la sedación en
están contraindicados en madres lactantes o asociados a efectos adversos los lactantes de madres tratadas con psicofármacos, así como los posibles
sobre el niño. Entre 838 mujeres lactantes, el 11,2% comunicaron reacciones síntomas de abstinencia una vez que se interrumpa el tratamiento.
adversas leves en los niños, que no requirieron intervención médica. En Tras la administración de una dosis única de metronidazol, se puede
un 19%, la administración de antibióticos generó diarrea; en un 11%, plantear la interrupción temporal de la lactancia. Dada su semivida, la
los hipnóticos somnolencia; en un 9%, los antihistamínicos irritabilidad; interrupción de la lactancia entre 12 y 24 h después de la administración
y en un 10% los sedantes, antidepresivos o anticonvulsivos provocaron de la dosis única reduce la exposición del lactante a niveles insignificantes.
somnolencia.77 En las conversaciones con las pacientes se deben sopesar No obstante, no se ha descrito ningún efecto adverso en lactantes.
las ventajas de la lactancia materna frente al riesgo que plantee la inte
rrupción de ciertos tratamientos que pudieran afectar al lactante (p. ej., Fármacos que se han asociado con efectos significativos
antidepresivos). en algunos lactantes y que se deben administrar a las mujeres
La American Academy of Pediatrics ha publicado una revisión de los lactantes con cautela
efectos de diversos fármacos durante la lactancia,78,79 que puede consultarse La bromocriptina es un derivado de los alcaloides ergóticos. Como inhibe
en la página web LactMed (http://toxnet.nlm.nih.gov). la producción de leche, no se debe administrar durante la lactancia, salvo
si la madre ha sido tratada con este fármaco durante el embarazo.
La utilización de ergotamina para tratar las cefaleas migrañosas se ha
Fármacos que se suelen considerar contraindicados asociado a vómitos, diarreas y convulsiones del lactante. La lactancia no
durante la lactancia está contraindicada cuando se administran alcaloides ergóticos a la madre
para el tratamiento de la atonía uterina.
Fármacos citotóxicos que pueden interferir en el metabolismo La concentración de litio en leche materna está comprendida entre un
celular del lactante tercio y la mitad de la existente en suero materno, y las concentraciones
La ciclosporina, la doxorubicina y la ciclofosfamida pueden provocar séricas en el lactante son mucho menores que las que se observan en el feto
inmunodepresión al lactante, aunque los datos que existen en este sentido cuando la madre es tratada con litio durante el embarazo. Se deben sopesar
son limitados. En general, los riesgos que pueden plantear estos fármacos las ventajas que proporciona la lactancia materna frente a los teóricos efectos
tienen mayor peso que las ventajas que proporcionaría continuar con la que pudieran causar estar pequeñas cantidades del fármaco sobre el cerebro
lactancia materna.77 en desarrollo.79
500 Antihipertensivos
Concentración plaquetaria de 5-hidroxitriptamina (ng/ml) Tras la administración por vía oral de una única dosis de 500 mg de clo
Niños Madres rotiacida, no se detectó fármaco en leche materna. En una madre tratada
con 50 mg diarios de hidroclorotiacida, no se detectó fármaco en el suero
400 2 del lactante, y sus concentraciones de electrólitos fueron normales. Los
diuréticos tiacídicos pueden reducir la producción de leche durante el primer
mes de la lactancia.
Tras la administración de una dosis única de 40 mg, el propranolol se
excreta en leche materna a concentraciones inferiores al 40% de la concen
300
tración plasmática máxima. Por ello, un lactante que consuma 500 ml diarios
de leche ingeriría alrededor del 1% de una dosis terapéutica, una cantidad
1 que no es probable que cause ningún efecto adverso.
3 El atenolol se concentra en leche materna hasta alcanzar aproximadamente
200 4 un valor tres veces superior a la concentración plasmática. Se ha descrito
un caso de un lactante de 5 días que presentó signos de bloqueo β adrenérgico
-
con bradicardia (80 pulsaciones/min) y una dosis calculada en leche materna

del 9% de la dosis administrada a la madre. No se han descrito más casos
100 de efectos adversos en otros niños. Como el atenolol se acumula en leche
materna, se debe monitorizar cuidadosamente a los niños para detectar
posibles bradicardias. El propranolol constituye una alternativa más segura.
Las concentraciones de clonidina en leche materna son aproximadamente
el doble que en suero materno. Los parámetros neurológicos y de laboratorio
0
de los lactantes de madres tratadas con este fármaco son parecidos a los de
Antes Después Antes Después
los controles.
Exposición a sertralina El captopril se excreta en pequeñas cantidades en leche materna, sin
Figura 7.10 Efecto de la sertralina sobre la concentración plaquetaria que se haya detectado efecto alguno sobre el lactante.
El nifedipino se excreta en leche materna a concentraciones inferiores

de 5-hidroxitriptamina en cuatro niños alimentados mediante lactancia

materna y en sus madres. (Tomado de Epperson CN, Anderson GM, al 5% de la dosis administrada a la madre, y el verapamilo a concentraciones
McDougle CJ. Sertraline and breast-feeding. N Engl J Med. 1997;336:1189. incluso inferiores. No se han descrito efectos adversos sobre el lactante de
Copyright 1997, Massachusetts Medical Society.) ninguno de estos dos fármacos.
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Anticoagulantes
La mayoría de las madres que requieren tratamiento anticoagulante pueden
seguir lactando sin problemas. La heparina no penetra en la leche y es
inactiva por vía oral. Tras la administración a siete madres de entre 5 y 12
Tratamientos farmacológicos maternos compatibles mg diarios de warfarina, en ningún caso se detectó el fármaco en leche
generalmente con la lactancia materna materna ni en el plasma del lactante. Estas bajas concentraciones son debidas
Estupefacientes, sedantes y anticonvulsivos probablemente a que el 98% de la warfarina se encuentra unida a proteínas
plasmáticas, por lo que su contenido en la leche es insignificante y carece
En general, no existe evidencia de que la mayoría de los sedantes, analgésicos
de efecto anticoagulante.82 Otro estudio confirma que la concentración de
estupefacientes y anticonvulsivantes ejerzan efecto adverso alguno. Se debe
warfarina en leche materna es despreciable.83 Por ello, se puede administrar
tranquilizar a las pacientes explicándoles que, utilizadas en dosis normales,
warfarina de forma segura a madres lactantes controlando cuidadosamente
la carbamacepina, la fenitoína, el sulfato de magnesio, la codeína, la morfina
los tiempos de protrombina maternos para administrar la mínima dosis
y la meperidina no producen efectos adversos obvios en los lactantes, ya
necesaria, y vigilando también los tiempos de protrombina del neonato
que las dosis que se detectan en leche materna son de alrededor del 1 al
para garantizar que no se produzca acumulación alguna del fármaco.
2% de la dosis administrada a la madre, una cantidad suficientemente pequeña
como para provocar efecto farmacológico alguno.
Aunque la utilización a corto plazo de codeína por parte de la madre Corticoesteroides
lactante parezca inocua, hay descrito un caso en que una madre lactante La pequeña cantidad de prednisona excretada en leche materna es proba
fue tratada con codeína y paracetamol para el alivio del dolor de la episiotomía blemente insuficiente como para provocar efecto nocivo alguno. En un
y, en el séptimo día, el lactante presentó letargo y dificultades para alimentarse. estudio llevado a cabo con siete pacientes, solo el 0,14% de la muestra fue
El niño murió en el decimotercer día. La madre era una metabolizadora excretado en leche materna en las siguientes 60 h, una cantidad despreciable.
ultrarrápida que transformaba la codeína en morfina a gran velocidad. La Incluso aunque se administrasen dosis de 80 mg diarios, el lactante no
concentración de morfina en la leche llegó a 87 ng/ml, y en el lactante a ingeriría más del 0,1% de la dosis, es decir, menos del 10% de su cortisol
70 ng/ml.80a Dado que raras veces se conoce la actividad metabolizadora endógeno.
de la madre, no se debe utilizar ningún producto que contenga codeína
durante más de 2 días. Antibióticos y otros fármacos antiinfecciosos
En dos mujeres que fueron tratadas con carbamacepina durante la Los derivados de penicilinas se pueden administrar de forma segura a madres
lactancia, la concentración del fármaco en leche materna 4 y 5 semanas lactantes. No se han descrito efectos adversos sobre el lactante a las dosis
después del parto fue similar, de alrededor del 60% de la concentración terapéuticas habituales de penicilina o de ampicilina. Las personas propensas
sérica materna. Parece que no se producen efectos acumulativos, y en ninguno o tratadas durante períodos prolongados de tiempo pueden presentar
de los dos lactantes se detectó efecto adverso alguno. problemas diarreicos y candidiasis.
Las cefalosporinas solo alcanzan concentraciones traza en leche materna.
Anticatarrales En un estudio en que se administraron por vía intramuscular tres dosis
No se han descrito efectos adversos debidos a paracetamol. Aunque los diarias de 500 mg de cefazolina, no se detectó el fármaco en leche materna.
estudios no son suficientemente extensos, tampoco se han descrito efectos Tras la administración por vía intravenosa de 2 g de cefazolina, el lactante
adversos tras el tratamiento con antihistamínicos ni descongestivos. En solo se vio expuesto a un 1% de la dosis materna.
leche materna únicamente se excreta menos del 1% de las dosis de seudo No se han descrito casos de tinción dental ni de crecimiento óseo
efedrina o tripolidina ingeridas por la madre. retardado tras la administración de tetraciclinas a madres lactantes. Esto

es debido probablemente a la alta capacidad de fijación de la tetraciclina a Alcohol
calcio y a proteínas, que limita su absorción desde la leche. La cantidad de Las concentraciones de alcohol en leche materna son parecidas a las
tetraciclina libre que habría disponible sería demasiado pequeña como para existentes en sangre materna. Si una bebedora social moderada ingiere dos
provocar efectos significativos. copas y presenta una concentración de alcohol en sangre de 50 mg/dl, el
Las sulfamidas aparecen solo en pequeñas cantidades en leche materna, lactante recibirá alrededor de 82 mg de alcohol, que darán lugar a unas
por lo que no suelen estar contraindicadas durante la lactancia. Sin embargo, concentraciones sanguíneas insignificantes. No existen datos que avalen que
es preferible evitar el uso de estos fármacos en el caso de lactantes prematuros, la ingesta ocasional de alcohol por parte de una madre lactante perjudique
enfermos o sometidos a estrés, ya que en ellos se pueden producir problemas al lactante. No obstante, en un estudio se ha demostrado que la ingesta
de hiperbilirrubinemia debido al desplazamiento de la bilirrubina de sus crónica de etanol a través de la leche materna puede ejercer un efecto nocivo
puntos de unión a albúmina por parte del fármaco. Por otra parte, no se sobre el desarrollo motor del niño, aunque no así sobre su desarrollo mental.85
detectó sulfasalacina en leche de una madre tratada con este fármaco.84 Además, la presencia de alcohol en leche materna altera inmediatamente su
La gentamicina penetra en leche materna, y es detectable en el suero olor, lo que puede reducir la cantidad de leche consumida por el lactante.86
de la mitad de los lactantes alimentados mediante lactancia materna. No
es probable que las bajas concentraciones que se alcanzan provoquen efecto
clínico alguno. Propiltiouracilo
La nitrofurantoína se excreta en cantidad muy pequeña en leche materna. El PTU se detecta en leche materna en pequeñas cantidades. Si la madre
En un estudio, no se detectó el fármaco en 20 muestras de madres tratadas ingiere 200 mg de PTU tres veces al día, llegarían al lactante 149 µg dia
con 100 mg cuatro veces al día. riamente, lo que equivale a una dosis de 3 mg/día para una persona adulta
La eritromicina se excreta en pequeñas cantidades en leche materna. de 70 kg. Varios lactantes a los que se sometió a seguimiento hasta los 5
No se han descrito efectos adversos en lactantes expuestos a eritromicina meses no mostraron alteraciones de sus parámetros tiroideos. Las mujeres
en leche materna. La azitromicina también se detecta en leche materna en lactantes tratadas con PTU pueden seguir realizando lactancia materna
pequeñas cantidades. La clindamicina se excreta en leche materna en pequeñas siempre y cuando se supervise estrechamente al lactante. PTU es preferible
cantidades, y la lactancia materna no se suele interrumpir durante la a metimazol debido a su mayor grado de unión a proteínas (80%) y menores
administración de este fármaco. concentraciones en leche materna. No obstante, recientemente se ha observado
No se han descrito efectos adversos sobre el lactante debidos a la que la hepatotoxicidad de PTU es mayor que la de metimazol, aunque no
administración de isoniacida a madres lactantes, y su utilización se suele se han descrito hepatopatías en lactantes de madres tratadas con PTU.
considerar compatible con la lactancia materna.79
El aciclovir es compatible con la lactancia materna. Si una madre es Bloqueantes de los receptores H2
tratada con una dosis diaria de 1 g, al lactante llega solamente 1 mg/día, Teóricamente, los antagonistas de los receptores H2 (p. ej., ranitidina,
una dosis extremadamente baja. cimetidina) pueden suprimir la acidez gástrica y provocar estimulación del
sistema nervioso central del lactante, aunque no se ha confirmado que estos
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Fármacos antifúngicos efectos se produzcan en la realidad. La American Academy of Pediatrics
No existen datos sobre nistatina, miconazol ni clotrimazol en leche materna. considera en la actualidad que los antagonistas de los receptores H2 son
No obstante, dadas las pequeñas cantidades que se absorben por vía vaginal compatibles con la lactancia materna. La famotidina, la nizatidina y la
y su baja biodisponibilidad oral, no es de esperar que den lugar a problemas roxatidina se concentran menos en la leche materna, por lo que su uso en
clínicos. La exposición del lactante a ketoconazol en leche materna fue del madres lactantes puede ser preferible.
0,4% de la dosis terapéutica, que tampoco es probable que pueda dar lugar
a efectos adversos. Cafeína
No se han descrito efectos adversos de la cafeína sobre el lactante, incluso
Anticonceptivos orales aunque la madre ingiera cinco tazas de café diarias. En un estudio, la
Los anticonceptivos a base de combinaciones de estrógenos y progestágenos leche contenía el 1% de la dosis total 6 h después de la ingestión de café,
provocan una supresión de la producción de leche dependiente de la dosis. una cantidad insuficiente como para afectar al lactante. En otro estudio no
Los anticonceptivos orales con 50 µg o más de estrógeno se han asociado se observaron diferencias significativas en la frecuencia cardíaca de 24 h ni
a lactancias más cortas, a menor producción de leche, a menos aumento en el tiempo de sueño de los lactantes cuando las madres ingirieron café
de peso del lactante, y a un menor contenido proteico en la leche. La inhibición durante 5 días y cuando no lo hicieron.87
de la producción de leche es menor cuando las píldoras se empiezan a
administrar unas 3 semanas después del parto y cuando las dosis de estrógeno Tabaco y nicotina
son inferiores a 50 µg. Aunque la magnitud de los cambios no es muy La nicotina y su metabolito, la cotinina, penetran en la leche materna. Los
grande, estos pueden tener importancia nutricional, especialmente en madres lactantes de madres fumadoras presentan concentraciones séricas de nicotina
mal alimentadas. significativas, incluso aunque no se encuentren expuestos pasivamente al humo
Un lactante que ingiera 600 ml diarios de leche materna de una mujer de tabaco; en caso de existir esta exposición pasiva, las concentraciones de
tratada con un anticonceptivo que contenga 50 µg de etinilestradiol se ve nicotina se elevan aún más. Se debe aconsejar a las mujeres fumadoras que
expuesto a una dosis diaria de alrededor de 10 ng de estrógeno. Se estima abandonen el hábito durante la lactancia, así como durante el embarazo.
que la cantidad de estradiol natural a que se exponen los lactantes que
consumen una cantidad parecida de leche de una madre que no esté siendo
tratada con anticonceptivos orales es de alrededor de 3 a 6 ng durante los AMENAZAS OCUPACIONALES Y AMBIENTALES
ciclos anovulatorios y entre 6 y 12 ng durante los ciclos ovulatorios. No se
han descrito efectos a largo plazo sobre el crecimiento y el desarrollo. Radiación ionizante
La evidencia indica que norgestrel no se acumula en el lactante, sino Los peligros generales que implica la exposición a la radiación son bien
que este lo metaboliza, y hasta la fecha no se han detectado efectos adversos conocidos. Para el asesoramiento en situaciones clínicas concretas es esencial
debidos a los progestágenos ingeridos por la madre. El American College conocer la dosis, el momento y el curso temporal de la exposición.
of Obstetricians and Gynecologists recomienda implantar los anticonceptivos
a base de etonogestrel al menos 4 semanas después del parto. Los Exposición aguda
anticonceptivos a base exclusivamente de progestágeno no dan lugar a Los estudios sistemáticos llevados a cabo con los supervivientes de las bombas
alteraciones en el volumen ni en la composición de la leche, los que los atómicas arrojadas sobre Japón han demostrado concluyentemente que la
hace idóneos para ser utilizados en madres lactantes. Una vez que se haya exposición intrauterina a altas dosis de radiación incrementa el riesgo de
producido el destete, se debe modificar el tratamiento anticonceptivo microcefalia y de restricciones mentales y del crecimiento de la progenie.
sustituyéndolo por uno combinado, para conseguir la máxima eficacia La distancia al hipocentro, es decir, a la zona situada directamente debajo
anticonceptiva. del lugar donde se produjeron las detonaciones, y la edad gestacional en el
momento de la exposición se relacionaron directamente con microcefalia La exposición terapéutica para llevar a cabo la ablación de la tiroides
y restricciones mentales y del crecimiento en los lactantes. El grupo más materna con 131I no es frecuente, pero puede provocar daños tiroideos al
numeroso de niños con microcefalia, retraso mental y restricción del feto cuando se realiza después de la semana 12 de gestación.
crecimiento fue el de aquellos que se habían visto expuestos a la radiación
en la semana 15 de gestación o con anterioridad a esta. La intensidad de Mutagenia debida a exposición
la exposición se calculó según la distancia entre las víctimas y el epicentro. Los efectos mutágenos en la progenie de mujeres irradiadas se pueden
La microcefalia y el retraso mental se asociaron a dosis de radiaciones manifestar años después del nacimiento del niño. Los efectos mutágenos
ionizantes de 50 o más rad, siendo 20 rad la dosis más baja a la que se son probablemente la causa del incremento del 50% del riesgo de leucemia
observó microcefalia. Aunque se han descrito efectos teratógenos sobre en niños expuestos in utero a radiación durante procedimientos de pelvimetría
diversos sistemas orgánicos de animales expuestos de forma aguda a altas materna, en comparación con niños control no irradiados. No obstante, las
dosis de radiación, las únicas malformaciones estructurales que se han consecuencias clínicas son prácticamente nulas. El riesgo absoluto es de
descrito en seres humanos expuestos durante el período prenatal se limitan aproximadamente 1 entre 2.000 para los niños expuestos frente a 1 entre
a las ya mencionadas. DeKaban88 utilizó datos obtenidos de los estudios 3.000 para los no expuestos.
con animales y de los desenlaces de exposiciones humanas en distintos Lowe89 ha estimado que se produce una muerte por cáncer por cada
momentos de la gestación para elaborar un calendario que relaciona la 1.700 exposiciones de 10 mGy (1 rad). Si debido al incremento del riesgo
exposición a altas dosis de radiación (> 250 rad) con varios desenlaces de leucemia se recomendase interrumpir el embarazo siempre que se haya
reproductivos en los seres humanos. El parecido entre los efectos observados producido una exposición a radiación por motivos diagnósticos, sería
sobre los animales y sobre los seres humanos avala las hipótesis de DeKaban. necesario interrumpir 1.699 embarazos con exposición para prevenir un
No se conocen los efectos de la exposición crónica a bajas dosis de solo caso de leucemia. Las exposiciones a radiación se deben intentar reducir
radiación en animales ni en seres humanos. No se detectó un incremento al mínimo, pero el miedo a la radiación no debe ser motivo para que una
de desenlaces adversos entre animales expuestos continuamente a bajas paciente no sea sometida a un procedimiento diagnóstico necesario. Se han
dosis (< 5 rad) durante todo el embarazo. El National Council for Radiation89 desarrollado formularios de consentimiento informado para utilizar en estos
ha llegado a la conclusión de que las exposiciones a menos de 5 rad no se casos de mujeres embarazadas.91
asocian a un incremento del riesgo de malformaciones. También se han planteado dudas acerca de los posibles riesgos que conlleva
Las exposiciones se miden en Gray (Gy): 1 Gy equivale a 1.000 mGy la exposición ocupacional paterna a bajas dosis de radiación. En un estudio
que, a su vez, equivale a 100 rad (tabla 7.1). Por tanto, 10 mGy equivalen de casos y controles llevado a cabo por Gardner et al. en una zona próxima
a 1 rad. Afortunadamente, no existe ningún procedimiento diagnóstico a la central nuclear de Sellafield, en el Reino Unido, se detectó una asociación
que genere un riesgo significativo. En la tabla 7.1 se muestran las expo estadísticamente significativa entre la exposición paterna a radiación antes
siciones fetales máximas y mínimas. Para alcanzar exposiciones acumuladas de la concepción y el riesgo de leucemia de su progenie. Se ha encontrado
de 100 mGy o 10 rad, sería preciso someter al paciente a múltiples TC o también una asociación parecida entre exposición paterna preconcepción
radioscopias. La exposición interna es un 50% menos intensa que la que y riesgo en trabajadores de la central nuclear de Hanford, en EE. UU. Estos
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se produce en la superficie de la madre. hallazgos relativos al riesgo de leucemia infantil son motivo de controversia,
Las mujeres que vuelan con frecuencia o forman parte de la tripulación ya que contradicen los resultados de los estudios realizados con supervivientes
de aeronaves pueden verse expuestas a radiaciones tras múltiples vuelos a de las bombas atómicas, en los que no se observaron efectos genéticos como
alta altura. La Federal Aeronautics Administration (FAA) recomienda limitar incrementos de la incidencia de cáncer infantil. En otro estudio llevado a
la exposición a 1 mSv (0,1 rad) durante el embarazo.90 cabo en las proximidades de centrales nucleares en Ontario, tampoco se
consiguió establecer una relación entre el riesgo de leucemia infantil y la
exposición paterna a radiación antes de la concepción.
TABLA 7.1 Dosis fetales aproximadas
Pantallas de reproducción de vídeo

tras la realización de procedimientos

diagnósticos comunes Las dudas que surgieron en su día sobre la relación entre pantallas de
reproducción de vídeo y desenlaces reproductivos adversos han sido superadas
Prueba Media (mGYa) Máxima (mGY) en la actualidad. Estas dudas surgieron a raíz de informes según los cuales
Exploraciones radiológicas convencionales se habían detectado agrupaciones de casos de aborto espontáneo entre
Abdomen 1,4 4,2 mujeres que utilizaban pantallas de reproducción de vídeo en sus trabajos;
Columna lumbar 1,7 10 algunas de estas agrupaciones incluían también casos de defectos congénitos.
Desde entonces, se han publicado gran cantidad de estudios y revisiones
Columna torácica < 0,01 < 0,01
sobre esta cuestión que desmienten la hipótesis inicial.92 La utilización de
Cráneo < 0,01 < 0,01
pantallas de reproducción de vídeo no incrementa el riesgo de desenlaces
Pelvis 1,1 4
reproductivos adversos.
Tórax < 0,01 < 0,01
Urografía intravenosa 1,7 10 Plomo
Exploraciones radioscópicas Tras 25 años de esfuerzos de los profesionales de salud pública, se ha conseguido
reducir espectacularmente la exposición al plomo en EE. UU. La concentración
Enema de bario 6,8 24
sanguínea media de plomo se ha reducido hasta menos del 20% de la que
Papilla de bario (tracto GI 1,1 5,8
existía en la década de los setenta. No obstante, la incidencia de concentraciones
superior)
sanguíneas elevadas de plomo (> 20 μg/dl) sigue siendo elevada entre
Tomografía computarizada inmigrantes del sur de California. En Los Ángeles, 25 de cada 30 casos de
Abdomen 8,0 49 concentraciones sanguíneas de plomo elevadas se dan entre inmigrantes.
Cabeza < 0,005 < 0,005 Una concentración elevada de plomo en sangre materna se asocia a un
mayor riesgo de dar a luz a un niño pequeño para su edad gestacional. Además,
Columna lumbar 2,4 8,6
la frecuencia de partos prematuros fue tres veces superior entre mujeres que
Pelvis 25 79
presentaban concentraciones en cordón umbilical iguales o superiores a 5,1
Tórax 0,06 0,96 μg/dl en comparación con aquellas cuyas concentraciones se encontraban
por debajo de este punto de corte. En un estudio llevado a cabo en Noruega,
a
10 mGY = 1 rad.
   
se detectó un mayor riesgo de bajo peso al nacer, así como de DTN.93
GI, gastrointestinal. Se han descrito casos de intoxicación por plomo tras la ingestión por
Tomado de Lowe SA. Diagnostic radiography in pregnancy: risks parte de mujeres de Garbhpal Ras, un suplemento nutricional utilizado en
and reality. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004;44:191. India y en otras regiones de Asia que contiene grandes cantidades de plomo.94

Interrogar a las mujeres acerca de factores de riesgo de exposición a
CUADRO 7.3 Bases de datos
plomo puede ser útil para valorar el riesgo de exposición prenatal. En este

sentido, existe un cuestionario con el que se recopilan datos como las con información sobre agentes teratógenos
condiciones de habitabilidad de la vivienda, los hábitos tabáquicos y el • IBM Micromedex: 6200 South Syracuse Way, Suite 300, Greenwood Village, CO
consumo de alimentos enlatados, y que presenta una sensibilidad del 89,2% 80111-4740; 800-525-9083 (en EE. UU. y en Canadá); http://www.micromedex.
y un valor predictivo negativo del 96,4%.95 El consumo de calcio y la menor com.
utilización de objetos cerámicos esmaltados con plomo ha servido para
• REPROTOX (Reproductive Toxicology Center): 7831 Woodmont Avenue, Suite
reducir las concentraciones sanguíneas de plomo, especialmente en mujeres
375, Bethesda, MD 20814; 301-514-3081; http://www.reprotox.org.
embarazadas de bajo nivel socioeconómico de Ciudad de México.
• Mother to Baby: 200 W. Arbor Drive, #8446, San Diego, CA 92103-9981; 886-
Las concentraciones sanguíneas de plomo de las mujeres en edad fértil
626-6847; http://mothertobaby.org.
no deberían superar los 25 μg/dl, ya que el sistema nervioso embrionario y
fetal puede ser más susceptible a los efectos tóxicos del plomo que en cualquier
otra fase del ciclo vital, y porque las concentraciones de plomo en sangre
materna y en sangre del cordón están directamente relacionadas.96 que pueden afectar al embarazo; 2) una anamnesis farmacológica completa
Lo ideal para garantizar que un niño nazca con la mínima exposición para establecer el tratamiento farmacológico actual (incluidos suplementos
al plomo posible es que la concentración de plomo en sangre materna y medicamentos de libre dispensación), sus indicaciones y la respuesta de
sea inferior a 10 μg/dl. En numerosos estudios epidemiológicos llevados la paciente a dicho tratamiento; 3) una recopilación de toda la evidencia
a cabo en niños, se ha constatado que existe una relación dosis-respuesta existente acerca de los efectos de los medicamentos que consume la paciente
en la disminución del CI cuando las concentraciones sanguíneas de plomo sobre el feto, para la que se pueden utilizar los estudios y bases de datos a
superan los 10 μg/dl. Cabe destacar que en estos estudios se determinaron los que se remite en este capítulo; 4) una conversación franca con la paciente
las concentraciones sanguíneas de plomo a lo largo del tiempo (muchas sobre su actitud ante la toma de medicamentos durante el embarazo,
veces ≥ 2 años) y los resultados se expresaron en forma de promedio. Otros explicándole los posibles riesgos que conllevan; 5) la determinación de qué
problemas neurológicos asociados a concentraciones sanguíneas elevadas medicamentos se seguirán administrando durante el embarazo, explicando
de plomo son el trastorno por déficit de atención («hiperactividad»), claramente qué ventajas proporcionan a la paciente y qué riesgos suponen
deficiencias auditivas, dificultades para el aprendizaje y menor estatura. para el feto, y 6) desarrollo de un plan de monitorización continua para
Por todo ello, y para uniformizar los estudios de salud pública, se ha definido evaluar la eficacia de los medicamentos durante el embarazo y sus efectos
la intoxicación por plomo infantil como la presencia en sangre de una sobre el feto. Toda esta información necesaria puede ser recopilada y analizada
concentración igual o mayor a 10 μg/dl. por profesionales sanitarios muy diversos, como personal de enfermería,
Las normas federales señalan que en los entornos de trabajo de las mujeres farmacéuticos, terapeutas y nutricionistas, proporcionando al especialista
las concentraciones atmosféricas de plomo no deben alcanzar los 0,5 μg/m3 en obstetricia las correspondientes recomendaciones.
ya que esto puede dar lugar a concentraciones sanguíneas superiores a 25 30 Para llevar a cabo esta evaluación y asesorar a las mujeres, hay disponibles
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-
μg/dl.97 A concentraciones sanguíneas más bajas de plomo los niños también servicios de información y bases de datos sobre teratogenia (cuadro 7.3).
pueden desarrollar deficiencias neurológicas sutiles, pero permanentes. Existen programas para ordenadores personales (Grateful Med) y copias
en CD ROM de bibliotecas médicas o extraídas de versiones comerciales.
Mercurio en el pescado
-
Se puede obtener información a través de un representante de TOXNET

El pescado y el marisco son componentes importantes de una dieta sana, a través de los Specialized Information Services de la National Library of
pero algunos peces de gran tamaño contienen cantidades importantes de Medicine.
mercurio. El mercurio a altas concentraciones puede dañar el sistema La National Library of Medicine de Bethesda, Maryland, dispone de
nervioso en desarrollo del feto o del lactante.98 varios archivos en el sistema de bases de datos TOXNET, que incluyen
Las mujeres que puedan quedar embarazadas, las embarazadas y las información bibliográfica o a texto completo acerca de toxicología
lactantes deben evitar el consumo de tiburón, pez espada, caballa real y reproductiva o del desarrollo. Algunos ejemplos son Developmental and
blanquillo, ya que contienen altas concentraciones de mercurio.99 Pueden Reproductive Toxicology, GEN TOX (toxicología genética), LactMed y
-
comer hasta 350 g de gambas, atún enlatado de bajo contenido graso, salmón, el Environmental Mutagen Information Center. Otros recursos de gran
abadejo y bagre, cuyo contenido en mercurio es muy bajo. El atún claro y utilidad son Reprotox (http://reprotox.org) y TERIS (depts.washington.
los filetes de atún contienen más mercurio que el atún enlatado de bajo edu/%7Eterisweb/teris/index.html). El libro Drugs in Pregnancy and
contenido graso, pero aun así una ingesta semanal de 175 g es tolerable. Lactation, 2014, 10.ª edición, de Briggs y Freeman se encuentra disponible
en la actualidad en forma impresa y online. Esta última versión se actualiza
trimestralmente.
PAPEL DEL OBSTETRA EN LA EVALUACIÓN Hay muchos trastornos clínicos durante el embarazo y la lactancia que
Y ASESORAMIENTO DE LA PACIENTE se pueden tratar inicialmente mediante métodos no farmacológicos. Antes
de administrar cualquier fármaco durante el embarazo, se debe comprobar
La mayoría de los especialistas en obstetricia tendrán que enfrentarse a que está claramente indicado y que la relación entre riesgo y beneficio
muy diversas preguntas e inquietudes acerca de la seguridad de medicamentos justifica su utilización. Siempre que sea posible, se deben retrasar los
y agentes ambientales durante el embarazo. La evaluación de la paciente tratamientos hasta que finalice el primer trimestre. Además, se debe
embarazada que requiere tratamiento farmacológico se debe abordar desde advertir a las pacientes de los riesgos que conlleva la utilización social de
una perspectiva multidisciplinaria, en la que el obstetra ha de ocupar el sustancias como el tabaco, el alcohol o la cocaína durante el embarazo. La
puesto central en la toma de decisiones y en la comunicación con la paciente. mayoría de los tratamientos farmacológicos no hacen precisa la interrupción
Brevemente, la evaluación consiste en 1) una exploración física y anamnesis de la lactancia, ya que la cantidad que se excreta en leche es tan pequeña
exhaustivas, conociendo y dando prioridad a los diversos trastornos médicos que sus efectos farmacológicos son insignificantes.
• La etapa crítica en el desarrollo de los órganos va desde el día 31 hasta
• Al evaluar el tratamiento farmacológico durante el embarazo y la lactancia
el día 71 después del último período menstrual. se han de tener en cuenta los principios farmacocinéticos de los que
• La evaluación del tratamiento farmacológico de una paciente durante
dependen la absorción, distribución, metabolismo y excreción de los
el embarazo y la lactancia se debe llevar a cabo sistemáticamente, ase fármacos.
sorándola adecuadamente sobre los riesgos inherentes y asegurándose
de prescribir exclusivamente los medicamentos imprescindibles.
• La mayoría de los fármacos atraviesan la placenta y penetran en la leche a tinción dentaria debido a sus propiedades quelantes, en virtud de las
materna, muchas veces en cantidades tan pequeñas que no son suficientes cuales se unen específicamente al calcio de los dientes.
para dañar al lactante o al feto. • El ácido acetilsalicílico en dosis analgésicas inhibe la agregación plaquetaria
• Los lactantes expuestos a fármacos anticonvulsivos, como el valproato e incrementa el tiempo de sangría, lo que aumenta el riesgo de hemorragias
sódico, presentan una incidencia doble de malformaciones que los durante el parto, pero no está asociado a ningún defecto congénito.
lactantes no expuestos. No obstante, el síndrome fetal por hidantoína • El síndrome alcohólico fetal afecta a niños cuyas madres beben grandes
afecta a menos del 10% de los neonatos expuestos a fenitoína. cantidades de alcohol durante el embarazo. No se ha determinado qué can
• El riesgo de malformaciones tras la exposición intrauterina a isotretinoína tidad de alcohol se puede beber con seguridad durante el embarazo.
es del 25%, y otro 25% de los lactantes expuestos presentan retraso • El consumo de cocaína incrementa el riesgo de aborto espontáneo,
mental y otras deficiencias cognitivas. abrupción placentaria y malformaciones congénitas, especialmente
• La heparina es el fármaco de elección para el tratamiento anticoagulante microcefalia y defectos de las extremidades.
durante el embarazo, excepto en mujeres con prótesis valvulares cardíacas, • Solo una pequeña cantidad de prednisona atraviesa la placenta, lo que
que deben ser tratadas con enoxaparina o warfarina. El tratamiento con la convierte en el corticoesteroide de elección para tratar la mayoría de
warfarina provoca defectos congénitos en el 5% de los niños nacidos las enfermedades autoinmunitarias maternas crónicas. Por el contrario,
de mujeres expuestas, y no existe consenso claro sobre su utilización betametasona y dexametasona atraviesan la placenta con facilidad, por
con válvulas cardíacas protésicas de última generación o más antiguas. lo que se utilizan para acelerar la maduración pulmonar del feto.
Además, no se recomienda la utilización de anticoagulantes orales de • La exposición a altas dosis de radiación ionizante en cualquier etapa de
acción directa por motivos terapéuticos. la gestación da lugar a microcefalia y retraso mental. Las exposiciones a
• Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina y los menos de 5 rad durante procedimientos diagnósticos a partir de la semana
bloqueantes de los receptores de angiotensina pueden provocar insufi 12 de gestación no suponen un incremento del riesgo teratógeno.
ciencia renal fetal en el segundo y en el tercer trimestre, dando lugar a • La exposición ambiental a plomo se ha reducido debido a la nueva
oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. normativa sobre la construcción, pero puede que siga siendo problemática
• La administración de 25 mg de vitamina B6 tres veces al día constituye en el caso de algunas poblaciones de inmigrantes. Concentraciones
un tratamiento seguro y eficaz para las náuseas y los vómitos durante sanguíneas inferiores a 25 μg/dl en mujeres en edad fértil minimizan
el primer trimestre. También es eficaz la combinación de la vitamina B6 el riesgo de restricción del crecimiento fetal durante el embarazo.
con 12,5 mg de doxilamina tres veces día. El ondansetrón puede • Las concentraciones elevadas de mercurio afectan negativamente al
incrementar el riesgo de malformaciones congénitas. sistema nervioso del feto. Por ello, las mujeres embarazadas o lactantes
• La mayoría de los antibióticos son seguros durante el embarazo, aunque han de evitar el consumo de tiburón, pez espada, caballa real y blanquillo.
los aminoglucósidos provocan ototoxicidad fetal. Trimetoprim puede La exposición a mercurio se puede reducir aún más restringiendo la
incrementar el riesgo durante el primer trimestre, y las tetraciclinas ingestión de otros productos marinos (gambas, atún enlatado, salmón,
administradas durante el segundo y el tercer trimestres pueden dar lugar abadejo y bagre) a menos de 350 g semanales.
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Trastorno por consumo de sustancias
durante el embarazo
Mona Prasad, Torri D. Metz
Epidemiología y alcance del problema, 145 Principios generales, 147
Adicción y modelo de enfermedad crónica, 145 Trastorno por consumo de opioides: heroína, fentanilo,
Neurobiología de la adicción, 146 oxicodona, morfina, 148
Cribado, intervención breve y derivación para tratamiento Marihuana (tetrahidrocannabinol [THC]), 149
(CIBDT), 146 Estimulantes, 151
Tratamiento del embarazo en casos de trastorno Benzodiacepinas, 152
por consumo de sustancias, 147
que se incrementaron en 2015 hasta los 1.500 millones de dólares,4,6 el 80%

PRINCIPALES ABREVIATURAS de los cuales fueron sufragados por los sistemas Medicaid.
Ácido γ-aminobutírico GABA Aunque en la actualidad la atención a nivel nacional se centra en los
Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening ASSIST opioides, en las décadas anteriores los motivos de preocupación fueron la
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Test cocaína o las metanfetaminas, y no cabe duda de que en el futuro aparecerán
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG nuevas sustancias de abuso ilícitas. La experiencia adquirida con la epidemia
American Society of Addiction Medicine ASAM de consumo de opioides puede servir para afrontar los problemas que
Cribado, intervención breve y derivación para tratamiento CIBDT planteen las nuevas sustancias de abuso.
National Institute on Drug Abuse NIDA
National Survey on Drug Use and Health NSDUH ADICCIÓN Y MODELO DE ENFERMEDAD CRÓNICA
Substance Abuse and Mental Health Services Administration SAMHSA
Trastorno por consumo de opioides TCO Para optimizar el cuidado de las mujeres embarazadas con TCS, es importante
Trastorno por consumo de sustancias TCS concebir este trastorno como un proceso independiente del embarazo. El
TCS es una enfermedad primaria crónica relacionada con circuitos
cerebrales de recompensa, motivación, memoria y de otros tipos. De
forma parecida a lo que ocurre en la hipertensión crónica, la diabetes de
EPIDEMIOLOGÍA Y ALCANCE DEL PROBLEMA tipo 2 y el asma, si no se implementan tratamientos o participación en
actividades de rehabilitación, el TCS es de naturaleza progresiva y puede
En este capítulo se revisan las consecuencias del trastorno por consumo de conducir a discapacidad o muerte prematura. Estas enfermedades crónicas
sustancias (TCS) sobre el embarazo. La mayoría de los especialistas en presentan características comunes: se pueden tratar farmacológicamente o
obstetricia consideran el TCS un problema que puede ser tratado más mediante otro tipo de intervenciones, presentan unas tasas de recidiva del
adecuadamente por otros especialistas médicos. Sin embargo, es inevitable 50 al 60%, y la combinación del tratamiento con cambios del estilo de vida
que el problema afecte también a los obstetras. Todos los médicos han puede contribuir a optimizar el estado de salud. Aunque es probable que
contribuido de una u otra manera a la prescripción excesiva de fármacos estas enfermedades sean incurables, pueden ser tratadas de manera que los
potencialmente adictivos a mujeres en edad fértil,1 y la estructuración de síntomas se reduzcan o eliminen totalmente.
los cuidados prenatales se presta a que el embarazo sea una época de intensa El TCS está más estigmatizado que otras enfermedades crónicas. Por
atención médica durante la cual la mujer se ve especialmente motivada ello, algunas personas con TCS no acuden en busca de ayuda médica, algunos
para mejorar su estado de salud.2 Con una formación y herramientas médicos se niegan a tratar adictos, y algunas compañías farmacéuticas no
adecuadas, los especialistas en obstetricia están plenamente capacitados dirigen sus esfuerzos al desarrollo de nuevos fármacos para el tratamiento
para tratar los TCS cuando estos son detectados. de las adicciones.7,8. Es probable que con el paso del tiempo esta estigma-
La actual epidemia de consumo de opioides afecta de forma despropor- tización vaya en declive como consecuencia de una mejor educación de la
cionada a las mujeres. En un informe de 2014 de la Substance Abuse and sociedad y del reconocimiento de las adicciones como enfermedades crónicas
Mental Health Services Administration (SAMHSA) se afirma que el número y tratables.9
de ingresos de mujeres debido al consumo de analgésicos opioides (como Hay que hacer hincapié en que el TCS es una enfermedad crónica, para
sustancia de abuso principal) es superior al de ingresos de hombres en todas que los obstetras comiencen a tratar médicamente a las pacientes embarazadas
las franjas de edad.3 La incidencia del consumo de opioides durante el con TCS, en lugar de estigmatizarlas. En estos casos, el embarazo constituye
embarazo es aproximadamente 5,6 por cada 1.000 nacidos vivos,4 y en un un proceso agudo y autolimitado superpuesto a una enfermedad crónica.
estudio se afirma que más del 85% de los embarazos en mujeres con trastorno De la misma manera que un control inadecuado de la glucemia en los
por consumo de opioides (TCO) fueron no intencionados.5 Todo esto ha embarazos de mujeres diabéticas no tiene por qué llevarle a cuestionar la
afectado no solo a la salud materna y del niño, sino que también ha conllevado motivación de la paciente, las recaídas deben considerarse parte del proceso
un problema económico para la sociedad. En 2009, el coste que supuso por de los TCS, y no una transgresión que contribuya a la formación de barreras
sí solo el síndrome de abstinencia neonatal fue de 720 millones de dólares, entre médico y paciente.
CAPÍTULO 8 Trastorno por consumo de sustancias durante el embarazo 145.e1

Resumen
El trastorno por consumo de sustancias es una enfermedad crónica que afecta a muchas mujeres embarazadas. La neurobiología de las adicciones tiene
muchas veces su origen en las vías dopaminérgicas, y puede ser conceptualizada como un síndrome por deficiencia de recompensa con refuerzos tanto
positivos como negativos. Todas las mujeres embarazadas deben ser sometidas a un cribado para detectar el consumo de sustancias. Los principales
directores del tratamiento de las mujeres con trastorno por consumo de sustancias comprenden el cribado, una intervención breve y la derivación para el
tratamiento. Las mujeres con diagnóstico de trastorno por consumo de sustancias pueden ser sometidas a entrevistas para determinar su voluntad de
cambio de conducta (es decir, su buena disposición ante el tratamiento). El tratamiento suele combinar la terapia cognitivo-conductual y la administración
de fármacos, especialmente en el caso de mujeres consumidoras de opioides. El tratamiento farmacológico de las mujeres consumidoras de opioides con
buprenorfina o metadona reduce la probabilidad de recaída y mejora progresivamente su involucramiento en el tratamiento. No obstante, no se dispone
de tratamientos farmacológicos para los trastornos por consumo de muchas sustancias de abuso, como los estimulantes o la marihuana. Independientemente
de la pauta de tratamiento que se elija, las recaídas son parte integral del proceso de esta enfermedad crónica, y no deberían deteriorar la relación entre
el médico y la paciente. El consumo de sustancias se ha asociado a diversos desenlaces adversos del embarazo; los riesgos a que se ven expuestos la madre
y el feto dependen de la sustancia de que se trate. En este capítulo se revisan las sustancias de abuso concretas y la evidencia disponible acerca de sus
efectos maternos y fetales durante el embarazo, así como los efectos sobre el neonato durante la lactancia. Para optimizar los desenlaces de los embarazos,
los especialistas en obstetricia desempeñan un papel esencial en el cuidado de mujeres con trastorno por consumo de sustancias; deben actuar sin prejuicios
y con un enfoque informado de traumas.
Términos clave
adicción
opioides
THC
estimulantes
benzodiacepinas
tratamiento de la adicción
lactancia
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NEUROBIOLOGÍA DE LA ADICCIÓN y las comorbilidades psiquiátricas. Se estima que entre el 40 y el 60% de la

vulnerabilidad a la adicción es de origen genético. En modelos animales se
Se ha propuesto la intervención de muchos neurotransmisores en los efectos ha observado que en las respuestas a las sustancias de abuso intervienen
de las sustancias de abuso, pero entre ellos la dopamina se ha visto asociada varios genes, y que la modificación de estos genes afecta a la autoadminis-
siempre a los efectos de refuerzo. Las sustancias de abuso incrementan la tración de sustancias. Se han identificado algunos genes animales que podrían
concentración extracelular de dopamina en mayor medida que los estar relacionados con las respuestas a sustancias de abuso, y que corres-
refuerzos naturales como la lactancia, el agua, los alimentos o la actividad ponderían con genes y loci identificados en estudios con seres humanos.13
sexual. Como la dopamina constituye un refuerzo poderoso, esta vía se La exposición a sustancias de abuso o a alcohol durante la adolescencia
aprende y repite con facilidad. Algunas sustancias de abuso incrementan puede dar lugar a adaptaciones neurales diferentes a las que se producen
directamente la concentración de dopamina (cocaína y metanfetamina), cuando la exposición se produce en la edad adulta, y parece que el proceso
mientras que otras la incrementan indirectamente actuando sobre otros de la adicción se desencadena con más facilidad en el cerebro adolescente.
neurotransmisores como el ácido γ-aminobutírico (GABA) y dando lugar Es posible que esta mayor vulnerabilidad de los adolescentes se deba a una
a la pérdida del control inhibitorio sobre la dopamina (opioides, marihuana falta de desarrollo de la corteza frontal, que facilitaría la influencia de la
y benzodiacepinas).10 En la tabla 8.1 se muestran las sustancias de abuso exposición a las sustancias de abuso sobre el control ejecutivo, la motivación
más comunes y sus mecanismos de acción. y la toma de decisiones.14-16
La adicción puede ser conceptualizada como un síndrome de deficiencia Entre los factores ambientales relacionados con la adicción destacan los
de recompensa que se caracteriza por una transición mediada por refuerzos posibles generadores de estrés. El TCS se asocia a niveles socioeconómicos
tanto positivos como negativos entre el consumo controlado de sustancias bajos, falta de apoyo parental, falta de integración dentro del grupo de
y su uso impulsivo y compulsivo. La etapa de consumo inicial se caracteriza amigos, abusos físicos y psicológicos, y disponibilidad de sustancias ilegales.
por el efecto de refuerzo del placer. Sin embargo, con el transcurso del Es bien conocido el hecho de que las personas que han padecido experiencias
tiempo, las sustancias dejan de utilizarse con objeto de obtener placer, sino infantiles traumáticas presentan alto riesgo de TCS.17 Entre estas experien-
que el mecanismo impulsor del consumo continuado pasa a ser el refuerzo cias infantiles negativas se encuentran la desatención; los abusos físicos,
negativo (un mecanismo conductual encaminado a aliviar un estado emocionales y sexuales; un progenitor mentalmente enfermo; ser víctima
emocional negativo debido a la ausencia de la sustancia en cuestión). La o testigo de violencia doméstica; el divorcio; el consumo de sustancias ilícitas
dopamina es liberada por el núcleo accumbens del sistema límbico, que en el propio hogar; o la encarcelación de algún miembro de la familia.
modula la actividad neuronal en estructuras cerebrales subcorticales y Por cada experiencia traumática durante la infancia la probabilidad
corticales. Cuando debido a la exposición a sustancias de abuso las conde TCS a lo largo de la vida se incrementa entre dos y cuatro veces.
centraciones de dopamina aumentan, la elevación o persistencia de la actividad Se estima que entre el 50 y el 60% de los pacientes con diagnóstico de
en dichas estructuras corticales y subcorticales genera mensajes anormales TCS presentan otras patologías psiquiátricas concomitantes.18,19 No se sabe
relacionados con la predicción de recompensa y la toma de decisiones. La con certeza si la causa del TCS es la automedicación de la enfermedad
exposición prolongada a estas sustancias provoca daños en la corteza psiquiátrica subyacente o si es la propia sustancia de abuso la que incrementa
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prefrontal. Las anomalías inducidas por las sustancias en la corteza prefrontal el riesgo de enfermedad mental. La presencia simultánea de estos trastornos
promueven la adicción a través de dos mecanismos diferentes: en primer también puede ser debida a la existencia de factores de riesgo ambientales,
lugar, perturban la regulación de las zonas límbicas relacionadas con la genéticos y neurobiológicos comunes para ambos.
recompensa y, en segundo lugar, por su intervención en funciones ejecutivas
del más alto nivel. Por ello, estas anomalías de las regiones frontales pueden
acentuar la naturaleza compulsiva de la administración de sustancias y la CRIBADO, INTERVENCIÓN BREVE Y DERIVACIÓN
incapacidad para controlar la necesidad de consumir las sustancias tras PARA TRATAMIENTO (CIBDT)
haber sido expuesto a ellas.10
Aunque muchas personas pueden desarrollar las adaptaciones neurales El procedimiento de cribado, intervención breve y derivación para el tra-
que conducen a la adicción, algunas otras no. Existen muchos factores que tamiento (CIBDT) es una estrategia de salud pública que tiene por objeto
pueden predisponer a la adicción, como factores genéticos, la edad, el entorno intervenir precozmente y proporcionar los servicios médicos necesarios a
individuos con riesgo de desarrollar TCS, así como a aquellos que ya lo
han desarrollado.20 Existen muchas iniciativas en curso con el fin de facilitar
el proceso de derivación y de promover el cribado universal. En agosto de
TABLA 8.1 Sustancias de abuso

2017, la American Society of Addiction Medicine (ASAM) y el American

más comunes y sus mecanismos de acción11,12 College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) emitieron un comunicado
Sustancia de abuso Mecanismo de acción conjunto en el que recomiendan que el cribado universal se lleve a cabo
utilizando herramientas validadas, como la 4Ps, el método de cribado rápido
Opioides Unión a receptores de opioides en las regiones del National Institute on Drug Abuse (NIDA) o la herramienta de cribado
de recompensa, disminución del control CRAFFT para mujeres con 26 años o menores.21
inhibitorio de la dopamina, incremento La 4Ps presenta una sensibilidad del 87% y una especificidad del 76%
de las concentraciones de dopamina para la detección del TCS durante el embarazo.22 El método de cribado
Tetrahidrocannabinol Unión a receptores de cannabinoides en las rápido del NIDA es muy fiable y específico y, si el resultado es positivo, va
regiones de recompensa, disminución del seguido del Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test
control inhibitorio de la dopamina, incremento (ASSIST), un método de cribado más detallado. El ASSIST se ha validado
de las concentraciones de dopamina en todo el mundo y su sensibilidad es del 80%; su sensibilidad para diferenciar
Cocaína Inhibición de la recaptación de dopamina el uso del abuso de sustancias es del 76%.23 Una puntuación CRAFFT igual
Metanfetaminas Incremento de la liberación de noradrenalina o superior a 2 posee un 92% de sensibilidad y un 80% de especificidad en
y dopamina y bloqueo de la degradación la identificación de la dependencia de sustancias.24 La formulación de la
de noradrenalina y dopamina sencilla pregunta «¿cuántas veces a lo largo del año pasado ha consumido
Benzodiacepinas Unión a receptores de ácido γ-aminobutírico, usted sustancias ilegales o ha utilizado algún medicamento de prescripción
con fines ajenos a la medicina?» ha sido validada para la detección del TCS
disminución del control inhibitorio de la
en atención primaria. Una respuesta positiva presentó una sensibilidad del
dopamina, incremento de las concentraciones
100% y una especificidad del 76,5% para la detección del TCS. Aunque no
de dopamina
ha sido validado durante el embarazo, un sistema de cribado de este tipo
Datos del National Institute on Drug Abuse (www.drugabuse.gov) and sería muy útil, dada su rapidez.25
Oleson EB, Cheer JF. A brain on cannabinoids: the role of dopamine release Un método diferente al cribado es la realización de pruebas biológicas,
in reward seeking. Cold Spring HarbPerspect Med. 2012;2(8). como el análisis de sustancias de abuso en orina. Aunque en la actualidad
CAPÍTULO 8 Trastorno por consumo de sustancias durante el embarazo 147

se recomienda el cribado universal de los TCS, la realización de pruebas consumo, de las consecuencias que este consumo conlleva y de la situación
a todas las pacientes no siempre está recomendada. Los médicos deben en que se lleve a cabo esta intervención breve. Centrarse en los objetivos a
respetar las leyes estatales en lo referente al análisis de sustancias de abuso medio plazo conduce a mejores resultados tanto en la intervención breve
y obtener el consentimiento de la paciente en aquellos estados en que esto como en el proceso de tratamiento. Durante el embarazo, los objetivos a
sea obligatorio. Se debe informar a las mujeres embarazadas de las posibles medio plazo podrían consistir en la transición desde el consumo de sustancias
implicaciones que conllevaría un resultado positivo, incluida la obligatoriedad adquiridas en la calle hasta un tratamiento con apoyo farmacológico, en la
de comunicar los resultados en algunos casos.21 disminución de la frecuencia de consumo, en acudir a la próxima cita, o
Cuando se plantea la posibilidad de llevar a cabo pruebas biológicas de en recibir asesoramiento sobre el consumo abusivo de sustancias. Para que
detección del TCS, hay que tener en cuenta varias cuestiones. En primer la paciente se mantenga motivada, es importante que se empiecen a conseguir
lugar, la realización universal de pruebas puede tener connotaciones punitivas resultados positivos rápidamente.29
y conducir a consecuencias negativas en lo relativo a los cuidados prenatales. La intervención breve suele consistir en una entrevista motivacional.
Si se decide realizar las pruebas, se ha de tener en cuenta que un análisis El médico ha de realizar esta entrevista motivacional teniendo presentes
de orina solamente proporciona información sobre un instante determinado, cinco principios generales:30
puede ser manipulado fácilmente, y no aporta información alguna acerca 1. Expresar empatía mediante una escucha reflexiva.

de la cronicidad o magnitud del consumo de la sustancia. Aunque el consumo 2. Detectar discrepancias entre los objetivos o valores de la paciente y su

crónico de marihuana puede dar lugar a concentraciones detectables durante comportamiento actual.
varias semanas, las sustancias de abuso más utilizadas son detectables entre 3. Evitar discutir y la confrontación directa.

2 y 5 días tras la exposición (tabla 8.2). 4. Adaptarse a la resistencia de la paciente, en lugar de oponerse a ella

Una vez detectado el alto riesgo mediante el cribado, el siguiente paso directamente.
consiste en constatar la existencia de un trastorno por consumo. Esto es 5. Apoyar la autoeficacia y el optimismo.

sencillo durante el embarazo, ya que la mera continuación del consumo de Un aspecto básico de la entrevista motivacional es conseguir que la
sustancias ilícitas durante este período es patognomónica de trastorno por paciente identifique sus objetivos y que comprenda que su comportamiento
consumo. Existen también unos criterios diagnósticos publicados por la actual le impedirá alcanzarlos. Aunque el médico puede presuponer que
ASAM; según ellos, la concurrencia de dos o tres criterios conduce a un una mujer que acude a la consulta desea recibir un tratamiento completo
diagnóstico de TCS leve, de cuatro a cinco de TCS moderado y de seis a para su TCS, es posible que solo esté interesada en recibir cuidados prenatales.
siete de TCS grave.27,28 La subsiguiente clasificación del trastorno se basa Hasta que la paciente esté motivada para llevar a cabo un cambio de conducta,
en el tipo de sustancia consumida. Por ejemplo, si la sustancia de abuso el médico debe proporcionar solamente cuidados prenatales y seguir utili-
consumida es un opioide, se trata de un TCO, en lugar de un TCS. zando la intervención breve o la entrevista motivacional para tratar de
Una vez confirmada la existencia de un trastorno por consumo, se debe dirigir a la paciente hacia formas de vida más saludables.31
llevar a cabo una breve intervención. El objetivo principal cuando se detecta Para que el cribado y la intervención breve sean adecuados, es esencial
a una paciente con TCS es reducir el riesgo de que sufra daños debido al el concepto de «cuidado informado de traumas». La probabilidad de que
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consumo constante de dichas sustancias. Es evidente que la máxima reducción una mujer con TCS haya padecido experiencias infantiles adversas es
del riesgo es la que se conseguiría si la paciente se mantiene abstinente; no considerablemente alta, por lo que todas ellas deben ser abordadas como
obstante, el objetivo específico para cada paciente depende de su pauta de si efectivamente hubieran sufrido problemas emocionales. Los aspectos
clave del cuidado informado de traumas consisten en atender a las pacientes
en un ambiente seguro, colaborativo y compasivo; en evitar tratamientos
TABLA 8.2 Tiempo durante el cual pueden

que vuelvan a traumatizar a las personas que buscan ayuda o están recibiendo
ser detectadas las sustancias de abuso atención al rememorar problemas emocionales; en promover la fortaleza y
en orina26 la resiliencia de las pacientes en el contexto de sus entornos y comunidades;
Sustancia Tiempo y en trasladar los principios del cuidado informado de traumas a las
organizaciones mediante el apoyo, la negociación y la supervisión del personal.
Alcohol 7-12 h
El cuidado informado de traumas implica la ausencia de prejuicios, retribución
Anfetamina 48 h o degradación de las pacientes.32
Metanfetamina 48 h Cuando en la intervención breve se detecta una paciente motivada para
Barbitúricos ser tratada, se puede llevar a cabo la correspondiente derivación. Proba-
De acción corta (p. ej., pentobarbital) 24 h blemente este es el paso más delicado del CIBDT. Aunque los recursos para
De acción prolongada (p. ej., fenobarbital) 3 semanas problemas relacionados con la salud mental y con el TCS escasean, el
Benzodiacepinas embarazo puede facilitar el acceso a dichos recursos en muchos estados.
De acción corta (p. ej., loracepam) 3 días En 19 estados se han creado o financiado programas de tratamiento para
De acción prolongada (p. ej., diacepam) 30 días consumidores de sustancias de abuso dirigidos específicamente a mujeres
Metabolitos de la cocaína 2-4 días embarazadas, y 17 estados y el distrito de Columbia proporcionan a las
Marihuana mujeres embarazadas acceso prioritario a programas para tratar a consu-
midores de sustancias de abuso financiados a nivel estatal. Algunos gestores
Consumo puntual 3 días
estatales de calidad perinatal se están centrando en definir los recursos
Consumo moderado (4 veces/semana) 5-7 días

y la forma de acceder a ellos para mujeres embarazadas con TCS.33,34
Uso diario 10-15 días
Gran fumador crónico > 30 días
Opioides TRATAMIENTO DEL EMBARAZO EN CASOS
Codeína 48 h DE TRASTORNO POR CONSUMO DE SUSTANCIAS
Heroína (morfina) 48 h
Hidromorfona 2-4 días Principios generales
Metadona 3 días Es probable que el abordaje adecuado de los embarazos de mujeres que
Morfina 48-72 h padecen TCS deba ser multidisciplinario, y lo ideal sería que en él
Oxicodona 2-4 días colaborasen los sistemas hospitalarios, especialistas en obstetricia y
Propoxifeno 6-48 h ginecología, personal sanitario de atención primaria, especialistas en
Fenciclidina 8 días
adicciones, expertos en salud conductual, organismos de protección de
la infancia, asistentes sociales y servicios jurídicos.34,35 Esta colaboración
Tomado de Moeller KE, Lee KC, and Kissack JC. Urine drug screening: puede ser de naturaleza virtual, con el establecimiento de una comunicación
practical guide for clinicians. Mayo Clin Proc. 2008;83(1):66–76. fluida entre los diferentes sistemas, o de tipo presencial en un espacio asignado
a este fin. Además de vigilar el embarazo y proporcionar los correspondientes tipo de tratamiento es considerado actualmente como el idóneo para el
cuidados prenatales, se debe realizar un cribado de las comorbilidades más TCO, con el que se pretende reducir al máximo los posibles perjuicios.
frecuentes, derivando a la paciente para ser tratada según sea necesario. Los dos fármacos que constituyen el pilar principal de los tratamientos
Según la sustancia de abuso consumida, pueden aparecer enfermedades asistidos farmacológicamente durante el embarazo son la metadona y
infecciosas como hepatitis B o C, infección por el virus de la inmunodefi- la buprenorfina. La metadona y la buprenorfina presentan diferentes
ciencia humana o tuberculosis; otras enfermedades de transmisión sexual; farmacologías y modalidades de administración, pero hasta el momento
anomalías cardíacas, como endocarditis o hipertrofia ventricular izquierda; no se ha conseguido demostrar que uno de los dos fármacos sea más eficaz
y comorbilidades psiquiátricas, como ansiedad, depresión y trastorno por que el otro. La buprenorfina puede ir asociada a una menor incidencia
estrés postraumático.34 El tratamiento de estas comorbilidades no es del síndrome de abstinencia neonatal,45,46 pero los datos no son suficien-
competencia del especialista en obstetricia y ginecología, pero sí que se temente contundentes como para poder afirmar que es conveniente tratar
espera de él que realice el cribado correspondiente y derive a la paciente a todas las mujeres embarazadas que padecen TCO con buprenorfina. El
para ser tratada. objetivo de ambos tratamientos asistidos farmacológicamente es ocupar
los receptores μ, activarlos suficientemente como para evitar el síndrome
Trastorno por consumo de opioides: heroína, fentanilo, de abstinencia o el ansia por consumir, impedir la euforia, la sedación o
la sobredosis, aumentar la estabilidad de tal forma que sea posible aconsejar
oxicodona, morfina a la paciente y mejorar su conducta, y evitar el consumo recurrente de
Riesgos en el embarazo opioides y los síndromes de abstinencia durante todo el embarazo, que es
Cuando se atiende a una paciente con TCS, además de los riesgos para el lo que suele ocurrir cuando la paciente sigue consumiendo sustancias de
feto o el neonato que supone la exposición a opioides también se deben origen ilegal.
considerar los riesgos que corre la madre, como comportamientos de alto Tanto la metadona como la buprenorfina atraviesan la placenta y son
riesgo, sobredosis accidental y fallo cardíaco.36 Existe consenso en que el metabolizadas en ella, aunque es posible que la buprenorfina la atraviese
tratamiento de este trastorno debe ir acompañado de la administración de con menos facilidad debido a su mayor peso molecular. Se sabe que el
fármacos como metadona, buprenorfina o, con menor frecuencia, naltrexona. metabolismo y el aclaramiento de la metadona se van intensificando al ir
El concepto de tratamiento asistido farmacológicamente es a veces conflictivo, progresando el embarazo. Es posible que a lo largo de este sea preciso ir
ya que parece que lo ideal sería que no existiese ningún tipo de exposición incrementando o repartiendo más las dosis.45 Este fenómeno no se ha descrito
durante el embarazo. Sin embargo, el tratamiento de mantenimiento con tan claramente en el caso de buprenorfina; no obstante, estudios recientes
opioides durante el embarazo prioriza el objetivo de reducir los perjuicios, apuntan a que ambas farmacocinéticas son parecidas.47 Los síntomas comunes
en lugar de eliminarlos.37 La reducción de los perjuicios se asocia a un del embarazo, como náuseas y vómitos, dolor, bostezos e insomnio pueden
cumplimiento más precoz y mejor de los cuidados prenatales, a una mejor ser parecidos a los síntomas de abstinencia, y la respuesta adecuada a estos
nutrición y mayor aumento de peso, a una mejor preparación para el cuidado síntomas no siempre es la que indican los algoritmos. Además, es preciso
del lactante, a una menor derivación de niños a casas de acogida, y a una calcular cuidadosamente las dosis después del parto, cuando la fisiología
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participación más activa en los programas de tratamiento y deshabituación materna vuelve a ser igual que antes del embarazo.
del consumo de sustancias de abuso.35 Las investigaciones han puesto de La metadona se administra por vía oral y es un agonista completo de
manifiesto que el tratamiento asistido farmacológicamente presenta mejores los receptores μ. Se asocia a intensa sensación de recompensa, analgesia,
desenlaces que el tratamiento exclusivamente conductual. Prolongar el tolerancia, dependencia física y depresión respiratoria. Se debe ser cauto
tratamiento de la paciente durante más tiempo reduce la mortalidad, mejora con los fármacos que afectan a la actividad del sistema del citocromo P450,
las actividades sociales y se asocia a un menor consumo de sustancias y a ya que pueden alterar las concentraciones de metadona. En dosis altas, la
una mejor calidad de vida.38 metadona prolonga los intervalos QT hasta extremos que pueden dar lugar
El consumo de opioides durante el embarazo se ha asociado a diversos a taquicardias de tipo torsión de puntas, lo que puede poner en peligro la
desenlaces adversos: prematuridad, bajo peso al nacer, restricción del vida de la paciente. Una dosis razonable sería una comprendida entre 60
crecimiento fetal, abrupción, muerte fetal y evacuación de meconio intrau- y 150 mg/día.10 La dosis debe ser modificada en función de los síntomas y
terina.21,36,39-41 Estos desenlaces se habían asociado previamente a compor- del efecto terapéutico deseado.
tamientos de alto riesgo que acompañan al TCO, en lugar de al propio La buprenorfina se administra por vía sublingual y es un agonista parcial
opioide. No obstante, más recientemente se han realizado estudios placen- de los receptores μ. No provoca euforia ni excesiva sedación; sin embargo,
tarios42 que indican que las mujeres con TCO pueden presentar placentación presenta efecto techo, por lo que las dosis mayores de entre 24 y 32 mg/día
anormal, lo que explicaría biológicamente estos desenlaces. De la misma no proporcionan ningún beneficio adicional. Por ello, si al administrar 24
forma, aunque históricamente los opioides no han sido considerados mg/día no desaparecen los síntomas de abstinencia de la paciente, esta
teratógenos, se han publicado recientemente estudios que avalarían la deberá ser tratada con un agonista completo. Dada su gran afinidad por
posibilidad de que sí que lo sean. Broussard et al. sugieren en un artículo los receptores μ, la buprenorfina es capaz de desplazar a otros agonistas
publicado en 2011 que la probabilidad de dar a luz a un niño con defectos completos, lo que desencadena los síntomas de abstinencia. Por ello, al
del tabique auricular o ventricular, síndrome de hipoplasia del lado izquierdo iniciar el tratamiento con buprenorfina la mujer debe encontrarse en situación
del corazón, espina bífida o gastrosquisis es mayor en mujeres en que se de abstinencia leve de un agonista completo, para evitar que se desencadenen
ha producido exposición intrauterina a opioides que en las que no se ha los síntomas de abstinencia.10 Al principio, se creyó que la necesidad de
producido.43 En una revisión reciente se exponen hallazgos parecidos, siendo que existiese un cierto grado de abstinencia para poder iniciar el tratamiento
en este caso las hendiduras orales y los defectos del tabique auricular o constituía una contraindicación para el uso de buprenorfina durante el
ventricular las anomalías más frecuentes en caso de exposición materna a embarazo, pero en la actualidad estas dudas han sido superadas.48
opioides.44 No obstante, los estudios realizados hasta la fecha son de extensión La buprenorfina se presenta en forma de monoterapia o asociada a la
y diseño limitados, y presentan sesgos de recuerdo, lo que hace difícil su naloxona. La adición de naloxona tiene por objeto impedir la administración
interpretación. Por ello, la posible actividad teratógena de los opioides durante intravenosa o intranasal inadecuada de buprenorfina, que puede dar lugar
el primer trimestre de embarazo sigue siendo investigada. a efectos tóxicos o a euforia. Cuando se administra por vía intravenosa o
intranasal, la naloxona da lugar a síntomas de abstinencia. Aunque muchos
médicos no utilizan este producto combinado debido a la escasez de datos
Tratamiento del trastorno por consumo de opioides sobre su seguridad, la biodisponibilidad de naloxona por vía sublingual
Las ventajas que se obtienen utilizando tratamientos asistidos farmacoló- cuando se administra siguiendo las instrucciones es nula, por lo que apenas
gicamente para la reducción del posible perjuicio deben ser sopesadas debería afectar al embarazo.49-51
cuidadosamente frente a los riesgos que esto supone para el feto y el neonato. La metadona se dispensa en hospitales financiados a nivel federal en
Aunque es cierto que el tratamiento asistido farmacológicamente genera los que se suele citar a los pacientes diariamente, proporcionándoles las
dependencia de los opioides, con el consiguiente peligro de síndrome de dosis necesarias para consumir en sus hogares solamente los fines de semana
abstinencia neonatal y de exposición durante la etapa embrionaria, este o en fases avanzadas de la recuperación. En este entorno se les proporciona

también asistencia adicional, como asesoramiento, atención a la salud los obstetras han observado que la deshabituación de la madre no es
conductual y asistencia social. tan dañina para el feto como se pensaba antes, ya que no se han detectado
La buprenorfina se administra en el entorno ambulatorio por parte de desenlaces adversos del embarazo en las múltiples cohortes que han
médicos formados específicamente para ello. Este modelo de cuidados sido evaluadas.63-65 No obstante, la probabilidad de deshabituación exitosa
requiere menos tiempo por parte del paciente, protege su autonomía y de la madre es baja, y el riesgo de recaída elevado, lo que aumenta el
puede erigir menos barreras ante el tratamiento que el modelo con metadona. riesgo de sobredosis accidental. Además, incluso después de la desha-
Ambos modelos presentan sus propias ventajas, por lo que la elección depende bituación materna sigue existiendo un riesgo de síndrome de abstinencia
fundamentalmente de los deseos de la paciente y de la disponibilidad de neonatal del 18%. Por ello, la deshabituación materna sigue siendo motivo
recursos. de investigación y no se pueden hacer recomendaciones generales.
Marihuana (tetrahidrocannabinol [THC])

Tratamiento del embarazo La marihuana es la sustancia «ilícita» más consumida durante el embarazo.66
Pese a las complicaciones que plantea el TCO durante el embarazo, el A lo largo de la pasada década, su utilización entre las mujeres embarazadas
tratamiento obstétrico no difiere significativamente de los cuidados ha ido en aumento, así como la percepción de que su consumo es seguro;
prenatales estándar. Durante el período prenatal se debe prestar atención el 65,4% (intervalo de confianza [IC] del 62,5 al 68,4%) de las mujeres
a las siguientes cuestiones: pruebas exhaustivas para la detección de enfer- embarazadas que la utilizaron consideraban que su consumo no suponía
medades de transmisión sexual y de otras enfermedades infecciosas como riesgo alguno.67 Esta percepción de seguridad puede ser consecuencia de
el virus de la inmunodeficiencia humana, la hepatitis B y C, la tuberculosis, que no existe evidencia científica sólida de que exista relación alguna entre
la gonorrea, la clamidiosis y la sífilis; cribados para descartar depresión u el consumo de marihuana durante el embarazo y los desenlaces adversos
otros trastornos mentales; cribado para controlar el tabaquismo, y deter- maternos y neonatales. La mayoría de los estudios existentes sobre la uti-
minaciones seriadas del crecimiento. Entre las interconsultas para tener en lización de la marihuana durante el embarazo son retrospectivos y se basan
cuenta se encuentran las de anestesia, pediatría, medicina de adicciones, en información incompleta, no cuantitativa y sin especificación del trimestre
medicina materno-fetal, salud conductual, nutrición y servicios sociales. de consumo aportada por la propia madre.68 Los datos sobre la relación
Durante el parto las pacientes deben seguir siendo tratadas con sus dosis entre consumo de marihuana y lactancia son escasos.
de mantenimiento y se les debe ofrecer la posibilidad de aplicar anestesia Las mujeres afirman haber consumido marihuana durante el embarazo
epidural y analgesia adicional. Es importante evitar la administración de para combatir la ansiedad, la depresión, el insomnio, las náuseas y los vómitos,
fármacos opioides agonista-antagonistas como butorfanol, nalbufina o o con fines recreativos. Sin embargo, no existen datos que confirmen la
pentazocina, ya que pueden desencadenar el síndrome de abstinencia en eficacia del consumo de cannabis para el alivio de estos trastornos, y existe
pacientes tratadas con un agonista opioide. También se recomienda tener preocupación sobre los efectos dañinos que este consumo podría suponer
previstas las necesidades de estupefacientes después del parto.21,52,53 para el feto en desarrollo.66,68 Además, el consumo habitual de marihuana
puede dar lugar al síndrome de vómitos cíclicos, que solo puede ser tratado
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mediante la interrupción del consumo de marihuana.66 El ACOG recomienda
Síndrome de abstinencia neonatal a las mujeres no consumir marihuana durante el embarazo.21 En cambio,
Entre el 40 y el 80% de los neonatos expuestos a opioides de forma crónica se puede recomendar a las mujeres que traten sus problemas médicos con
desarrollan síndrome de abstinencia neonatal. El síndrome de abstinencia medicamentos de seguridad y eficacia garantizadas o con los que los beneficios
neonatal es difícil de detectar a nivel individual y de abordar a nivel del que aportan a la madre sean superiores a los riesgos teóricos que podrían
sistema; por ello, muchos de los esfuerzos en los cuidados de madres con suponer para el feto o el neonato.
TCO van dirigidos a mitigar el síndrome de abstinencia neonatal, según
las siguientes directrices:
• Abstinencia tabáquica: se sabe a ciencia cierta que el síndrome de Riesgos durante el embarazo
abstinencia neonatal es más grave y requiere más días de tratamiento En dos recientes revisiones sistemáticas y metaanálisis se han evaluado los
en neonatos expuestos a tabaco y opioides. Si el obstetra confía en la desenlaces maternos y neonatales tras la exposición a marihuana.69,70 Gunn
entrevista motivacional, y sabiendo que la mayoría de las madres no et al. observaron una asociación entre consumo materno de marihuana y
desean que su hijo padezca el síndrome de abstinencia, este puede ser anemia materna (cociente de posibilidades [odds ratio, OR] agregado, 1,36;
un buen momento para abordar también el tema del tabaquismo.54 IC del 95%, 1,10-1,69), bajo peso al nacer (OR agregado, 1,77; IC del 95%,
• Lactancia materna: la lactancia materna se debe recomendar siempre a 1,04-3,01), e ingresos en la unidad de cuidados intensivos neonatal (OR
las madres con TCO. Con ella, el neonato se ve favorecido por el agregado, 2,02; IC del 95%, 1,27-3,21).69 En un metaanálisis posterior, Conner
comportamiento alimentario que dicha lactancia requiere, obtiene los et al. solo observaron correlación entre la utilización de marihuana y bajo
beneficios del consumo de leche humana, ingiere cantidades traza de peso al nacer o parto prematuro entre grandes consumidoras (al menos
opioide en la leche, y es menos propenso a padecer síndrome de absti- una vez en semana durante el embarazo).70 Los OR de la asociación entre
nencia neonatal grave.55,56 Además, la secreción de oxitocina que se consumo de marihuana y los desenlaces que se calcularon en estos meta
produce durante la lactancia ayuda a la madre a combatir la depresión análisis se muestran en la figura 8.1.
posparto y las recaídas. La primera de estas revisiones sistemáticas69 se encontraba disponible
• Reducción de la dosis de fármaco: aunque parece lógico que es preferible cuando la National Academy of Sciences publicó un informe sobre los
utilizar dosis menores de fármaco, no existe evidencia convincente de efectos de la marihuana sobre la salud, mientras que la segunda70 no. En la
que la dosis de mantenimiento de opioides administrada a la madre revisión de la National Academy of Sciences se llegó a la conclusión de que
presente correlación con el síndrome de abstinencia del neonato. En el cannabis se asocia a crecimiento fetal anormal.68 En la revisión no se
estudios iniciales se observó que la incidencia de síndrome de abstinencia encontró suficiente evidencia de relación entre exposición intrauterina al
neonatal era menor en niños expuestos a bajas dosis de metadona,57 cannabis y desenlaces infantiles posteriores, como anomalías cognitivas,
pudiendo existir una relación entre dosis y efecto.58 No obstante, en pero sí una ligera asociación entre el consumo prenatal de marihuana y el
trabajos más recientes se ha demostrado que la dosis no está relacionada ingreso en unidades de cuidados intensivos neonatales.
con la gravedad del síndrome de abstinencia neonatal ni con la duración En tres estudios longitudinales se evaluó la asociación entre el consumo
del tratamiento de este y que, en realidad, a lo que se asocia es al prenatal de marihuana y desenlaces neurocognitivos posteriores. Dos de
incremento del consumo ilegal de sustancias.40,59-61 Por ello, reducir la ellos se realizaron en la década de los ochenta; en el Ottawa Prenatal
dosis de fármaco para prevenir o atenuar el síndrome de abstinencia Prospective Study se incluyeron 698 mujeres, principalmente de raza blanca
neonatal no es un objetivo a considerar. y clase media, y en el estudio Maternal Health Practices and Child Deve-
• Deshabituación materna: en los primeros casos descritos se sugirió que lopment otras 564 mujeres, la mayoría afroamericanas con recursos eco-
la abstinencia materna podía ser motivo de muerte fetal, por lo que no nómicos limitados. En ninguno de estos estudios se detectaron diferencias
se recomendaba la deshabituación durante el embarazo.32,62 Recientemente, en el desarrollo neurológico temprano. No obstante, una vez cumplidos los
Bajo peso al nacer (< 2.500 g) aOR, Gunn et al. 2016

aOR, Conner et al. 2016
Parto prematuro RRa, Conner et al. 2016
RRaa, Conner et al. 2016
Anemia materna
Ingreso en UCIN
Pequeño para su edad gestacional
Muerte fetal
Aborto espontáneo
Baja puntuación Apgar
Abrupción
Muerte perinatal
A 0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 Gunn et al. 2016
Conner et al. 2016
en el momento del parto (semanas)
0,50 0 0,50 0,2

Diferencia en edad gestacional
Diferencia en perímetro
Diferencia en longitud
0,25 0,25 0,0

Diferencia en peso
de la cabeza (cm)
–75
neonatal (cm)
al nacer (g)
0,00 0,00 –0,2

–150
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–0,25 –0,25 –0,4
–225 –0,6
–0,50 –0,50
–0,75 –300 –0,75 –0,8
B C D E
Figura 8.1 Resultados de dos metaanálisis recientes en los que se evaluaron los efectos del consumo

prenatal de marihuana sobre los desenlaces maternos y neonatales. Las estimaciones ajustadas agregadas
se obtuvieron mediante la agregación de las estimaciones individuales de cada estudio, todas ellas ajustadas según
el consumo de tabaco; algunas de ellas también estaban ajustadas según el consumo de otras sustancias ilícitas
y otros factores sociodemográficos. A. Cocientes de posibilidades agregados y riesgos relativos de desenlaces
perinatales adversos tras la exposición a marihuana. B. Diferencia agregada entre edad gestacional en el momento
del parto, en semanas, y consumo de marihuana. C. Diferencia agregada en peso al nacer (gramos) de neonatos
expuestos a marihuana. D. Diferencia agregada en longitud neonatal (centímetros) asociada a la exposición a marihuana.
E. Diferencia agregada en perímetro de la cabeza (centímetros) asociada a la exposición a marihuana. aOR, cociente
de posibilidades agregado; RRaa, riesgo relativo agregado ajustado; RRa, riesgo relativo agregado; UCIN, unidad de
cuidados intensivos neonatales. (Tomado de Metz TD, Borgelt LM. Marijuana use in pregnancy and while breastfeeding.
ObstetGynecol. 2018;132[5]:1198–1210.)
4 años sí que se observaron diferencias en el rendimiento académico y la limitada de datos en los que se evalúa específicamente la exposición durante
función cognitiva entre los niños que habían tenido exposición intrauterina el primer trimestre, pero la mayoría de estos estudios se basan en registros
a marihuana y los que no.71-75 En los Países Bajos se está llevando a cabo de defectos congénitos, por lo que es probable que adolezcan de sesgo de
en la actualidad un tercer estudio longitudinal.76 Desde un punto de vista recuerdo. En un estudio de casos y controles basado en el Atlanta Birth
biológico, es plausible que la ingestión de marihuana de origen exógeno Defects Registry, se encontró una asociación entre el consumo materno de
ejerza algún efecto sobre el desarrollo cerebral del feto, dada la importancia marihuana en el período de la concepción y la presencia de defectos aislados
del sistema endógeno de cannabinoides en el desarrollo neurológico.77,78 Lo simples del tabique ventricular.80 No obstante, este hallazgo no ha podido
que no está todavía claro es si las diferencias observadas en estas cohortes ser confirmado aún en otros estudios. Se requieren más estudios para
longitudinales son consecuencia de diferencias sutiles en el entorno de estos determinar si el consumo de marihuana durante la embriogenia puede dar
niños durante su infancia o si se deben exclusivamente a la exposición lugar a anomalías congénitas.
intrauterina a la marihuana.
El consumo de marihuana no se ha asociado de manera consistente a
ningún defecto congénito. En un extenso estudio de cohortes retrospectivo Tratamiento del consumo de marihuana
(N=12.424) no se encontró asociación entre el consumo de marihuana y Datos publicados recientemente indican que el 18% de las mujeres que han
defectos congénitos importantes, observándose incidencias de malformaciones consumido marihuana durante el último año cumplen los criterios DSM-IV
del 2,6% en no consumidoras, del 3,2% en consumidoras ocasionales, del de abuso o dependencia.81 Se recomienda realizar un cribado del consumo
3,9% en consumidoras semanales, y del 3,6% en consumidoras diarias (OR, de sustancias de abuso en mujeres embarazadas y, si procede, derivarlas
1,36; IC del 95%, 0,97-1,91).79 No obstante, existe también una cantidad para que sean tratadas.21 La dependencia de la marihuana se suele tratar

con reforzamiento motivacional y terapia cognitivo-conductual.82 Sin embargo, En cuanto a fármacos de la familia de las anfetaminas y el metilfenidato,
la abstinencia prolongada es infrecuente; solo se mantienen abstinentes es importante señalar que el uso inadecuado de psicofármacos ilícitos solo
aproximadamente el 25% de los individuos con dependencia de la marihuana es superado a nivel nacional por el de marihuana. El 30,5% de los 17,2
tratados mediante estas intervenciones psicosociales.83 En una revisión millones de usuarios de estimulantes afirma haber utilizado inadecuadamente
Cochrane, se ha observado que la intervención más eficaz es una de alta estos productos a lo largo del año anterior. La mala utilización dentro de
intensidad con cuatro o más sesiones de terapia cognitivo-conductual, esta categoría puede ser debida en mayor medida a la pretensión de acrecentar
reforzamiento motivacional e incentivación de la abstinencia.83 las facultades cognitivas o el estado de alerta, al contrario de lo que ocurre
en las vías de adicción clásicas.90
Tratamiento del embarazo

En los casos de consumo prenatal de marihuana, aparte de promover la Riesgos para el embarazo
deshabituación y de derivar a la paciente para que sea tratada si esta Los estimulantes suelen ser utilizados inadecuadamente debido a sus impor-
presenta dependencia, no es preciso ningún otro cambio en el abordaje tantes efectos sobre la liberación de dopamina, pero el motivo por el que
del embarazo. En el estudio Generation R, los fetos expuestos a cannabis originan desenlaces adversos en el embarazo es su capacidad para bloquear
a lo largo del embarazo crecieron 14,4 g (‒22,9 a ‒5,9 g) semanalmente la recaptación de neurotransmisores adrenérgicos y la consiguiente vasocons-
menos que los no expuestos.84 No es probable que la magnitud de esta tricción.91 Los transportadores de algunos de los neurotransmisores afectados,
diferencia acarree consecuencias clínicas, y aún no se conoce el mecanismo concretamente serotonina y noradrenalina, son muy abundantes en la placenta;
de este crecimiento anómalo del feto. Por ello, no está recomendada la se cree que la acción vasoconstrictora de estos neurotransmisores está rela-
evaluación ecográfica seriada, salvo en casos en los que exista sospecha cionada con el desarrollo de preeclampsia, restricción del crecimiento fetal,
clínica de crecimiento fetal anómalo. abrupción placentaria y parto prematuro.92-94 La cocaína atraviesa la placenta
De la misma manera, el consumo prenatal de marihuana no es motivo y la barrera hematoencefálica fetal con facilidad, y se han descrito numerosos
suficiente para la realización de pruebas sin estrés ni de perfiles biofísicos. casos de malformaciones congénitas asociadas a exposiciones a esta sustancia.
En el metaanálisis de Conner et al. se detectó un incremento del riesgo de Sin embargo, estos estudios presentan defectos metodológicos, y los estudios
muerte fetal (OR, 1,74; IC del 95%, 1,03-2,93) en dos de los estudios actuales señalan que se dio a estos casos excesiva difusión durante los años
analizados. Además, el análisis secundario de datos de la National Institutes de la epidemia de consumo de cocaína y crack debido a sesgo de publicación
of Child Health and Human Development Stillbirth Collaborative Research de hallazgos positivos. Por ello, la asociación entre exposición a la cocaína y
Network ha puesto de manifiesto una asociación entre consumo prenatal teratogenia no está demostrada definitivamente. De forma parecida, las
de marihuana, constatado mediante la detección de metabolitos de marihuana anfetaminas y la metanfetamina atraviesan la placenta, pero no se ha podido
en un homogenado de cordón umbilical, y muerte fetal (OR, 2,34; IC del demostrar su asociación con defectos estructurales fetales.95
95%, 1,13-4,81).85 Si siguen conociéndose datos que indiquen la existencia En un metaanálisis de 31 estudios se llegó a la conclusión de que la
de una asociación entre consumo de marihuana y muerte fetal, será preciso exposición prenatal a cocaína va asociada a hipertensión materna de tipo
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revisar las directrices sobre vigilancia prenatal de la salud fetal. preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer, niños pequeños para su
edad gestacional, menor edad gestacional en el momento del parto y menor
peso al nacer.96 Dado que la vasoconstricción puede dar lugar a desenlaces
Lactancia adversos, no es sorprendente que también se hayan descrito abortos
Existen pocos datos sobre la relación entre consumo de marihuana y lactancia. espontáneos y abrupción placentaria. De la misma manera, la exposición
Dado el alto contenido graso de la leche, es biológicamente plausible que a metanfetamina se ha asociado a un mayor riesgo de restricción del cre-
en ella se acumulen metabolitos lipófilos de la marihuana. En 1982 se publicó cimiento, hipertensión gestacional, preeclampsia, abrupción, parto prematuro,
una carta al editor en la que se afirmaba haber detectado en una paciente una muerte fetal o neonatal, y muerte prematura del lactante.97
concentración de Δ-9-tetrahidrocannabinol en leche materna superior a la Los desenlaces neonatales y durante la infancia en niños con exposición
plasmática.86 intrauterina a estimulantes son difíciles de caracterizar, y los problemas a
Baker et al. publicaron un estudio de ocho mujeres que fumaron un la hora de diferenciar entre las consecuencias de la exposición intrauterina
producto de cannabis con una concentración conocida de Δ-9-tetrahidro- y las de los factores ambientales son muy complejos. En una revisión
cannabinol, tomándose muestras de leche materna a intervalos regulares de exhaustiva llevada a cabo por Ross et al. se afirma que la exposición fetal
4 h después del consumo.87 Se detectó Δ-9-tetrahidrocannabinol en la leche a cocaína puede afectar a los patrones de crecimiento fetal y a largo plazo,
de todas estas mujeres, en una cantidad media estimada del 2,5% (rango, 0,4 así como dar lugar a deficiencias del lenguaje, problemas de comportamiento
al 8,7%) de la dosis administrada. Estos datos confirman de forma preliminar y anomalías de la función ejecutiva. En los niños expuestos a metanfetamina
la existencia de transferencia de metabolitos de marihuana al neonato a través se observan características parecidas, habiéndose constatado estaturas
de la leche materna. Sin embargo, no se conoce el grado de absorción de ligeramente menores durante los primeros 3 años de vida, anomalías motoras
estos metabolitos de marihuana en el intestino del neonato. Además, en los leves durante el primer año de vida que suelen corregirse al alcanzar la
estudios no se han conseguido diferenciar los efectos cognitivos debidos a edad de 3 años y problemas de comportamiento infantil.98
la exposición a marihuana a través de la leche materna de los debidos a la
exposición intrauterina, ya que la mayoría de las mujeres que consumen
marihuana durante la lactancia también lo hicieron durante el embarazo.88 Tratamiento de los embarazos complicados por trastorno
por consumo de estimulantes

Estimulantes No existen en la actualidad tratamientos autorizados por la Food and Drug
Entre los productos estimulantes se encuentran sustancias ilícitas como Administration para la utilización inadecuada de estimulantes, pero hay
cocaína o metanfetamina, y fármacos de prescripción como la anfetamina investigaciones en marcha en este sentido. Existen varias dianas biológicas
o el metilfenidato. Según la National Survey on Drug Use and Health que están siendo estudiadas para el tratamiento del uso inadecuado de
(NSDUH), el consumo de cocaína se ha mantenido estable desde 2009. Se cocaína, entre ellas los receptores D3 de dopamina, GABA, noradrenalina,
estima que en 2014 había 1,5 millones de consumidores activos (consumo serotonina y glutamato. Además, también se está investigando la posible
durante el último mes) de cocaína, con edades de 12 o más años (0,6% de eficacia de disulfiram. En el caso de la metanfetamina, se están llevando a
la población).89 cabo ensayos clínicos para evaluar la seguridad y la eficacia del fármaco
Las tendencias son parecidas en el caso de la metanfetamina. Según la ibudilast (que se sabe que suprime acciones neuroinflamatorias en las células
NSDUH de 2012, alrededor de 1,2 millones de personas (0,4% de la población) gliales) en seres humanos, porque se ha demostrado que inhibe la autoad-
afirmaban haber consumido metanfetamina durante el último año, y 440.000 ministración de metanfetamina en ratas. También ha generado interés la
(0,2%) durante el último mes. Esto supone una disminución con respecto utilización de vacunas frente a cocaína y metanfetamina, con las que se
a años anteriores, en línea con el descenso generalizado que se produjo a pretende generar anticuerpos que atrapen y neutralicen estas sustancias
lo largo de la pasada década. antes de que puedan alcanzar el cerebro.99,100
Hasta que no se disponga de un tratamiento farmacológico para atajar y malformaciones importantes, labio leporino o paladar hendido.106 No obstante,
el uso inadecuado de estimulantes, la columna vertebral del tratamiento en cuando se analizaron conjuntamente los datos obtenidos en estudios de casos
este sentido se basa exclusivamente en las terapias conductuales. Para la y controles, sí que se encontró una relación entre la exposición a benzodia-
cocaína se utilizan el manejo de contingencias y los programas de terapia cepinas y malformaciones importantes (OR, 3,01; IC del 95%, 1,32-6,84) o
cognitivo-conductual. En el caso de la metanfetamina, se recomienda un labio leporino o paladar hendido (OR, 1,79; IC del 95%, 1,13-2,82). En una
tratamiento parecido, pero con la incorporación del modelo matriz, una revisión posterior de 12 estudios no se encontró asociación entre exposición
estrategia de tratamiento conductual integral de eficacia demostrada y de a benzodiacepinas y malformaciones importantes.107 No obstante, los autores
16 semanas de duración en la que se combinan terapia conductual, educación señalaron que los datos disponibles adolecían de ciertos defectos, que es
familiar, asesoramiento individual, programa de 12 pasos, determinaciones posible que existiesen sesgos de recuerdo, y que no se habían controlado los
de sustancias de abuso y promoción de actividades no relacionadas con las factores confundidores. Aunque el grado de relación entre benzodiacepinas
sustancias de abuso.99,100 y labio leporino o paladar hendido sigue siendo una incógnita, se recomienda
precaución al utilizar estos fármacos durante la embriogenia.
Los estudios retrospectivos de cohortes también sugieren que podría
Tratamiento del embarazo existir una asociación entre la utilización de benzodiacepinas durante el
El abordaje del embarazo no es muy diferente en mujeres que consumen primer trimestre y malformaciones del tubo digestivo.77,108 En un estudio
estimulantes. Dado el riesgo de alteraciones del crecimiento fetal, está en que se utilizó un registro francés, no se consiguió demostrar asociación
indicada la realización de ecografías seriadas para constatar el crecimiento. entre ninguna benzodiacepina y anomalías congénitas. No obstante, sí que
En la actualidad, y salvo que existan otras razones obstétricas (restricción se encontró una asociación entre loracepam y atresia anal (OR, 6,2; IC del
del crecimiento fetal, abrupción crónica u oligohidramnios), la evaluación 95%, 2,4-15,7), habiéndose visto expuestos a loracepam cinco de los seis
fetal prenatal no está recomendada. Al tratar la hipertensión generada por niños que presentaban esta anomalía.77 Wikner et al. investigaron esta
la exposición a estimulantes se debe evitar el bloqueo β, porque conduciría asociación utilizando el Registro Sueco de Nacimientos.108 Demostraron
a un efecto α-agonista puro mediado por el estimulante que podría dar que existe una relación entre la atresia del tubo digestivo y las benzodiacepinas,
lugar a isquemia y vasoespasmo en los órganos terminales. Por ello, el y localizaron a cuatro niños afectados (tres de los cuales también se habían
tratamiento de elección de la hipertensión mediada por estimulantes es la visto expuestos a otros fármacos). Dada la pequeña cantidad de niños que
hidralacina. presentaban esta malformación, son necesarios más estudios para confirmar
o refutar esta hipótesis.
En un extenso estudio de cohortes en el que participaron 2.654 mujeres
Lactancia procedentes de 137 consultas de obstetricia de Connecticut y Massachusetts
La lactancia materna no es recomendable en el caso de mujeres expuestas se estableció una relación entre el consumo de benzodiacepinas y parto por
a cocaína o metanfetamina durante el embarazo. La cocaína se transfiere cesárea, bajo peso al nacer y la necesidad de ventilación mecánica del neonato.
al lactante a través de la leche materna, con un valor elevado de la relación El 2,5% de las mujeres de esta cohorte consumieron benzodiacepinas durante
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entre leche y plasma. Pese incluso al metabolismo digestivo en el lactante, el embarazo.109 En un estudio sobre el Registro Sueco de Nacimientos, se
se absorberían pequeñas cantidades de cocaína que podrían causar daños encontró asociación entre consumo de benzodiacepinas y tanto parto
considerables.101 De la misma forma, las mujeres que sigan consumiendo prematuro (menos de 37 semanas) como bajo peso al nacer.108 Estas aso-
metanfetamina no deberían alimentar a sus hijos mediante lactancia materna, ciaciones fueron más pronunciadas cuando la exposición se había producido
debido a los problemas que puede producir la alta concentración de esta en fases avanzadas del embarazo, y no en las etapas iniciales.
sustancia en leche materna, a la irritabilidad que muestran los lactantes Las benzodiacepinas atraviesan la placenta, lo que genera dudas sobre
después de las tomas, y a la posibilidad de que la metanfetamina esté sus efectos sobre el feto, especialmente sobre su sistema nervioso. Sin embargo,
adulterada.102 los estudios son confusos, y en la mayoría de ellos solo se evalúan desenlaces
Por el contrario, parece que el metilfenidato de prescripción es seguro conductuales durante la primera infancia. En uno de estos estudios se
para las madres lactantes. Aunque los datos son limitados, el metilfenidato demostró una asociación entre benzodiacepinas e incremento de problemas de
se excreta en pequeñas cantidades en leche materna. Teniendo en cuenta internalización (p. ej., ansiedad, reactividad emocional y problemas
los posibles efectos farmacológicos del metilfenidato, los lactantes de madres somáticos), tanto a los 18 meses como a los 3 años.110 En este estudio se
tratadas con este fármaco deben ser monitorizados para comprobar si combinaron un estudio de cohortes y uno en el que se utilizaron hermanos
presentan irritabilidad, alteraciones del sueño o poca ganancia de peso.103 como controles, utilizando datos del Norwegian Mother and Child Cohort
Study y ajustando las diferencias basales mediante puntuaciones de pro-
Benzodiacepinas pensión, así como según la indicación para la que se había prescrito el
Las benzodiacepinas son prescritas con frecuencia durante el embarazo tratamiento con benzodiacepinas. Para determinar con más claridad la
para tratar trastornos de ansiedad, depresión e insomnio. Además, también influencia de la exposición a benzodiacepinas sobre los desenlaces conduc-
son prescritas junto a otros fármacos para tratar trastornos psiquiátricos. tuales a largo plazo, son precisos seguimientos más prolongados y ajustes
En estudios basados en la población se estima que entre el 1 y el 3% de las según otros factores confundidores. Además, al elegir un grupo para
mujeres embarazadas utilizan benzodiacepinas a corto o largo plazo.104 Las comparación y al evaluar los desenlaces se debe tener en cuenta para qué
benzodiacepinas interactúan con los receptores cerebrales de GABA ejerciendo indicación se ha prescrito el tratamiento con benzodiacepinas.111
un efecto ansiolítico, sedante, relajante muscular o anticolvulsivo.105 En esta
clase de fármacos se encuadran, por ejemplo, alprazolam, diacepam, clo-
nacepam y midazolam. La duración de la interacción entre fármaco y receptor Tratamiento de la dependencia de las benzodiacepinas
es variable, lo que da lugar a los diferentes efectos de cada subclase Las mujeres con dependencia o trastorno por consumo de benzodiacepinas
de benzodiacepinas. Existe más cantidad de datos sobre seguridad de algu pueden requerir ser tratadas durante el embarazo. La gran mayoría de
nas benzodiacepinas que de otras, por lo que para optimizar la salud ma- publicaciones acerca del consumo de benzodiacepinas durante el embarazo
terna durante el embarazo se debe elegir cuidadosamente el fármaco más se refiere a mujeres que las utilizaban para tratar trastornos psiquiátricos, y
adecuado. hay pocos datos disponibles acerca de su uso inadecuado o dependencia.
La interrupción brusca de la administración de benzodiacepinas puede
dar lugar a síntomas de abstinencia, como ansiedad, taquicardia, temblores
Riesgos en el embarazo y diaforesis.112 Pueden llegar a producirse alteraciones del sistema nervioso
Gran parte de los estudios sobre exposición a benzodiacepinas se han centrado autónomo y convulsiones que a veces ponen en peligro la vida de la paciente.
en el riesgo de malformaciones congénitas tras exposiciones en las primeras Se han descrito casos de interrupción voluntaria del consumo de benzo-
12 semanas de gestación. En una revisión sistemática y un metaanálisis en diacepinas con monitorización intrahospitalaria de la madre y del feto. Los
el que se analizaron conjuntamente datos procedentes de estudios de cohortes, protocolos propuestos consisten en la administración de una benzodiacepina
no se consiguió establecer una relación entre exposición a benzodiacepinas de acción prolongada, tratando los síntomas de abstinencia con una

benzodiacepina de acción corta como loracepam hasta que la reducción para el embarazo, por lo que se debe tener en cuenta qué variedad y cantidad
escalonada de las dosis llegue a su fin.112 Es importante señalar que los datos de fármacos utiliza la paciente a la hora de decidir si se lleva a cabo o no
sobre la interrupción del tratamiento con benzodiacepinas durante el embarazo un procedimiento de vigilancia prenatal.
son limitados, por lo que no se conocen bien los riesgos que esto entraña.
Los protocolos se extrapolan atendiendo a las publicaciones sobre personas
no embarazadas. El abandono del consumo de benzodiacepinas durante el Lactancia
embarazo requiere sopesar cuidadosamente las ventajas y riesgos que esto En una revisión sistemática sobre lactancia y fármacos antipsicóticos publicada
conlleva, así como una cuidadosa monitorización durante todo el proceso. en 2009 se aborda la utilización de benzodiacepinas durante la lactancia.113
Es importante destacar que no se dispuso de datos suficientes como para
poder hacer recomendaciones acerca de varios de los fármacos de esta clase.
Tratamiento del embarazo Sin embargo, se recomienda actuar con precaución, ya que parece que las
Dada la posibilidad de que exista una asociación entre exposición a benzodiacepinas se excretan en pequeñas cantidades en leche materna. Los
benzodiacepinas durante el primer trimestre y labio leporino o paladar lactantes metabolizan las benzodiacepinas más lentamente que los adultos,
hendido, se deben evaluar el labio y el paladar en el momento del examen por lo que su efecto sobre los primeros puede ser diferente. Si una madre
anatómico. No hay suficientes datos como para recomendar la monitorización lactante consume benzodiacepinas, es preferible que utilice las de acción
del crecimiento fetal o para llevar a cabo una vigilancia prenatal mediante corta en lugar de las de acción prolongada. Se debe monitorizar al neonato
pruebas sin estrés por la mera exposición a benzodiacepinas. No obstante, para descartar posibles efectos adversos, como sedación, náuseas y mala
las mujeres que consumen benzodiacepinas durante el embarazo suelen ser alimentación. Es importante señalar que una dosis única de una benzodia-
tratadas también con otros fármacos. La asociación de varios fármacos para cepina de acción corta (p. ej., para algún procedimiento posparto) no supone
combatir la ansiedad, la depresión o el dolor puede plantear riesgos adicionales obstáculo alguno para la lactancia materna.113
• El TCS es una comorbilidad importante durante el embarazo. • Las mujeres con TCO pueden ser tratadas con fármacos como bupre-
• La adicción es una enfermedad crónica. norfina o metadona, recomendándoles también tratamientos conduc
• La dopamina se asocia siempre a los efectos de refuerzo de las sustancias tuales.

de abuso. • El tratamiento del consumo de THC y estimulantes de abuso se basa
• El CIBDT se debe incorporar a los cuidados prenatales de todas las en la terapia cognitivo-conductual, porque en la actualidad no se dispone
mujeres. de fármacos para tratar estas adicciones.
• El principio general que debe guiar los cuidados prenatales para mujeres • Los esfuerzos encaminados a desestigmatizar el TCS facilitarán el cuidado
con TCS es la reducción de los perjuicios. de las mujeres que presentan esta comorbilidad.
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9
Ecografía obstétrica: estudios
de imagen, establecimiento
de fechas, crecimiento y anomalías
Douglas S. Richards
Perspectiva general, 157 Presentación, 161
Biofísica de la ecografía, 157 Volumen de líquido amniótico, 162
¿En qué consiste un buen estudio ecográfico?, 157 Placenta y cordón umbilical, 162
Ganancia y enfoque adecuados, 157 Útero, 165
Ampliación óptima, 157 Cuello uterino, 165
Atenuación y sombreado, 157 Evaluación anatómica, 166
Ajuste de la potencia, 157 Documentación, 166
Orientación adecuada, 157 Biometría ecográfica, 166
Ángulo de incidencia de los ultrasonidos, 158 Medidas estándar, 166
Modalidades especiales de ecografía, 158 Determinación de la edad gestacional, 167
Modo M, 158 Cuándo utilizar la edad ecográfica, 167
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Doppler color y pulsado, 158 Uso de la ecografía para evaluar el crecimiento fetal, 168
Ecografía tridimensional, 159 Estimación del peso fetal, 169
Ecografía del primer trimestre, 159 Seguridad de la ecografía, 170
Hallazgos normales en el primer trimestre, 159 Seguridad fetal, 170
Hallazgos anómalos en el primer trimestre, 159 Prevención de la transmisión de infecciones, 170
Ecografía del segundo y el tercer trimestres, 160 Diagnóstico ecográfico de malformaciones, 170
Tipos de exploraciones, 160 Precisión de la ecografía como herramienta para el cribado
Cualificaciones para la realización y la interpretación de ecografías de defectos en el nacimiento, 170
diagnósticas, 160 Cribado de aneuploidías, 171
Componentes de la exploración, 161 Cribado de anomalías con la exploración ecográfica estándar, 171
Actividad cardíaca, 161 RM fetal para complementar la ecografía, 176
Número de fetos, 161 Valor clínico del diagnóstico prenatal de las anomalías congénitas, 176
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Longitud craneocaudal LCC
American Institute of Ultrasound in Medicine AIUM Longitud del fémur LF
Circunferencia abdominal CA Malformación adenomatoide pulmonar congénita MAPC
Circunferencia de la cabeza CC Megahercio; 1 millón de ciclos/s MHz
Compensación tiempo-ganancia CTG National Institute of Child Health and Human Development NICHD
Diámetro biparietal DBP Pequeño para la edad gestacional PEG
Fecha de la última regla FUR Peso fetal estimado PFE
Fecha estimada del parto FEP Promedio temporal de pico espacial SPTA
Fecha prevista de parto FPP Restricción del crecimiento intrauterino RCIU
Food and Drug Administration FDA Society for Maternal-Fetal Medicine SMFM
Gonadotropina coriónica humana hCG Tan bajo como sea razonablemente posible ALARA
Hercio; 1 ciclo/s Hz Terminología actual de las intervenciones TAI
Índice de líquido amniótico ILA Tridimensional 3D
Kilohercio; 1.000 ciclos/s kHz

CAPÍTULO 9 Ecografía obstétrica 156.e1

Resumen
La ecografía es, probablemente, la herramienta más importante utilizada en el ejercicio de la obstetricia y la ginecología. Dada la dependencia de la
especialidad de los resultados de las ecografías, las sociedades profesionales han elaborado criterios para su contenido, calidad, interpretación y documentación.
Este capítulo analizará los aspectos de la buena práctica ecográfica. Se detallarán los datos ecográficos normales y anómalos en el embarazo. Se tratará la
utilización de la ecografía para datar embarazos y evaluar el crecimiento fetal. Por último, se analizará el empleo de la ecografía para diagnosticar anomalías
congénitas.
Términos clave
ecografía del embarazo
componentes de las ecografías obstétricas
criterios para la ecografía obstétrica
datación
del embarazo
crecimiento fetal
diagnóstico de anomalías fetales
seguridad de la ecografía en obstetricia
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CAPÍTULO 9 Ecografía obstétrica 157

PERSPECTIVA GENERAL (e-fig. 9.4). Cuanto más gruesos sean los tejidos que deben atravesar las
ondas sonoras antes de alcanzar su objetivo, mayor será la atenuación y
La ecografía es, sin duda, la herramienta diagnóstica de mayor valor en la mayor la dificultad para conseguir buena información a partir de los ecos.
obstetricia. Durante la gestación se utilizó por primera vez en el primer Debido a la atenuación, la ecografía obstétrica se ve muy afectada por la
tercio de los años sesenta para medir el diámetro biparietal (DBP) –la obesidad de la paciente. El uso de «ventanas» en la pared abdominal materna
distancia entre los picos de una pantalla osciloscópica. Desde entonces, la alrededor del ombligo y debajo del panículo adiposo puede mejorar mucho
tecnología ha progresado hasta el punto de que incluso equipos ecográficos las imágenes (e-fig. 9.5). Al principio del embarazo o cuando las estructuras
relativamente baratos logran imágenes detalladas en tiempo real del feto. de interés se encuentran bajas en la pelvis, el problema de la atenuación se
En este capítulo se tratan aspectos generales de la ecografía durante la reduce considerablemente mediante el uso de una sonda intravaginal. Cuando
gestación, así como la utilización de la ecografía para el diagnóstico de se utiliza la ecografía transvaginal, no suele ser necesario tener la vejiga
defectos en el nacimiento. Exposiciones más detalladas de otros problemas llena.
gestacionales específicos que incluyen valoraciones ecográficas –como Las ondas sonoras de menor frecuencia penetran mejor en los tejidos,
la gestación múltiple, la hemorragia del tercer trimestre y la insuficiencia pero no pueden alcanzar la misma resolución que las oscilaciones de mayor
cervicouterina– se muestran en otros capítulos. frecuencia. Las sondas ecográficas disponibles funcionan en una gama de
frecuencias (p. ej., de 1 a 5 MHz y de 4 a 8 MHz para sondas abdominales).
BIOFÍSICA DE LA ECOGRAFÍA Se debería utilizar la sonda de mayor frecuencia que permita una penetración
suficiente. Dado que la penetración de la pared abdominal materna no es
Las bases subyacentes de la producción de imágenes ecográficas están basadas un problema con la ecografía intravaginal, las sondas utilizadas para este
en el efecto piezoeléctrico: cuando se aplican impulsos eléctricos a deter- fin suelen funcionar a una frecuencia de 5 a 10 MHz.
minados cristales cerámicos, se inducen oscilaciones mecánicas. Por el
contrario, las vibraciones inducidas por los cristales piezoeléctricos generan Ajuste de la potencia
una corriente eléctrica detectable. En las aplicaciones de ecografía diagnóstica, La potencia, la energía que emite el ultrasonido, es diferente de la ganancia,
el equipo ecográfico envía una señal eléctrica a la frecuencia deseada hacia que es el grado de amplificación de los ecos que regresan. Aumentar el
los cristales piezoeléctricos incluidos en la sonda de exploración. Cuando ajuste de potencia puede mejorar la penetración; sin embargo, esto tiene
se sitúa dicha sonda en contacto con la piel del paciente, la piel y los tejidos mucho menos efecto sobre la atenuación y la producción óptima de imágenes
subyacentes comienzan a vibrar, lo que genera una onda sonora o de presión. que el uso de la frecuencia de sonda adecuada o el empleo de ventanas
A medida que este pulso de energía encuentra interfases entre materiales naturales. Como se indicará a continuación, aumentar la potencia tiene
de diferente impedancia, una pequeña cantidad de la energía se refleja como posibles implicaciones para la seguridad del paciente.
un eco. Los pulsos que retornan a la piel del paciente hacen que los cristales
de la sonda vibren, lo que genera una corriente eléctrica que vuelve al Orientación adecuada
equipo ecográfico. En función de la intensidad, el tiempo y la situación de En las imágenes sagitales, la derecha de la pantalla se corresponde con la
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las señales de retorno, el ecógrafo produce la imagen que se muestra en el parte inferior de la paciente (fig. 9.1). En las imágenes transversales, la derecha
monitor. Los pulsos de energía emitidos con ecografía diagnóstica son muy de la paciente se presenta en la izquierda de la pantalla. En la ecografía
breves, de alrededor de 1 μs. El número de picos de presión producidos en transvaginal, las imágenes transversales también muestran el lado derecho
1 s es la frecuencia de las ondas sonoras. Los equipos ecográficos utilizados de la paciente a la izquierda de la pantalla. En las imágenes sagitales
en obstetricia funcionan a frecuencias de entre 2 y 9 MHz. Las frecuencias transvaginales, arriba se sitúa a la izquierda de la pantalla (p. ej., hacia la
sonoras superiores a 20 kHz no son detectables por el oído humano, de vejiga), y abajo (hacia el sacro) a la derecha de la pantalla (fig. 9.2). Las
donde deriva el término de ultrasonidos. sondas ecográficas presentan una muesca o resalte que señala el lado de
esta que se corresponderá con el lado izquierdo del monitor. Para desplazarse
¿EN QUÉ CONSISTE UN BUEN ESTUDIO de sagital a transversal hay que rotar siempre la sonda en sentido antihorario,
mientras que se gira en sentido horario para cambiar de transversal a sagital.
ECOGRÁFICO? Una imagen invertida es claramente inaceptable de cara al diagnóstico
y la documentación. Para determinar la posición del feto, la orientación de
Ganancia y enfoque adecuados la sonda debe ser correcta. El ecografista no debe depender de la situación
El término «ganancia» se refiere a la claridad u oscuridad de las imágenes del estómago o del eje del corazón para definir la posición del feto, porque
ecográficas. Las imágenes aceptables muestran la gama completa de grises
que la máquina es capaz de producir. La ganancia se controla simplemente
ajustando un botón que se encuentra en todos los ecógrafos. Con una
ganancia inadecuada, se pierden detalles importantes (e-fig. 9.1). El control
electrónico del tiempo y el orden en que se activan los cristales puede servir
para enfocar este haz en la región de interés dentro de los tejidos. La
resolución de la imagen es óptima cuando la estructura de interés se encuentra
dentro de esta zona de enfoque óptimo, que puede ser ajustada por el eco
grafista.
Ampliación óptima Fondo uterino

La profundidad adecuada del campo examinado y la ampliación de las áreas
de interés son importantes por varias razones. Limitar el tamaño del área
explorada permite una mayor resolución y velocidad de los fotogramas.
Además, concentrarse en el área de interés capta la atención sobre detalles
importantes dentro de esa área examinada (e-figs. 9.2 y 9.3). Cuello uterino
Atenuación y sombreado
La propagación de las ondas sonoras se ve afectada por el medio a través
del cual transitan las ondas sonoras. Por varias razones, las ondas de
ultrasonidos pierden intensidad según atraviesan los tejidos. Las ondas de
presión divergen gradualmente desde el haz central y son dispersadas por Figura 9.1 Imagen transabdominal sagital del útero. Se indican el

la reflexión debida a las pequeñas estructuras del interior de los tejidos. fondo y el cuello uterinos. Por convención, el lado derecho de la pantalla del
Algunos tejidos, como el hueso, atenúan marcadamente las ondas sonoras ecógrafo se corresponde con la parte inferior de la paciente.

A B
e-Figura 9.1 A. La ganancia general es demasiado baja, produciendo una imagen oscura. B. Demasiada

ganancia. En ambos casos, se pierde el detalle diagnóstico.
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e-Figura 9.2 Imagen ecográfica antes de aplicar el zoom. El área e-Figura 9.3 Aspecto después de aplicar el zoom. En comparación
dentro de las líneas punteadas debería expandirse para llenar toda la con la e-figura 9.2, las estructuras cardíacas se ven más fácilmente. Además,
pantalla. dado que se estaba explorando un área más pequeña, la velocidad aumentó
de 25 a 58 fotogramas/s.
RD Cv
RI
Cv RD
A B
e-Figura 9.4 A. La sombra de la columna vertebral impide la visualización del riñón izquierdo. B. Desplazando

el transductor a un lugar diferente en la pared abdominal materna, es posible un ángulo de insonación más favorable.
Se etiquetan la columna vertebral (Cv), el riñón derecho (RD) y el riñón izquierdo (RI).
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A B
e-Figura 9.5 A. Ecografía a través del panículo adiposo de la pared abdominal. B. Al desplazar la sonda al

área relativamente más delgada cerca del ombligo materno, la resolución mejoró notablemente. Se puede obtener
un resultado similar al explorar por debajo del panículo adiposo en el área suprapúbica. Este feto presenta un tronco
arterioso (Tr).
S
V
CU
CF
FCF
P
Figura 9.2 Imagen transvaginal sagital con la orientación correcta.

Figura 9.3 Ecografía en modo M con el cursor atravesando las

La izquierda de la pantalla se corresponde con «arriba» en la paciente, es

válvulas cardíacas. En cualquier estudio ecográfico es importante tener

decir, hacia la vejiga (V, flecha). Se han etiquetado el extremo de la sonda (S),
un registro permanente que demuestre la viabilidad fetal. El modo M resulta

la cabeza fetal (CF), el cuello uterino (CU), la placenta (P) y el recto (R).
adecuado para este fin y puede emplearse para determinar la frecuencia
Obsérvese que la ecografía transvaginal aporta la última «ventana», consi-
cardíaca fetal (FCF).
guiendo imágenes muy claras de estructuras próximas al vértice vaginal. Obsér
vese también la presencia de vasa previa.
estas estructuras no siempre se encuentran en una posición normal. Si el
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ecografista se sienta o se coloca en el lado equivocado del paciente o sostiene
la sonda hacia atrás, resulta difícil mantener la orientación normal de las
imágenes y es difícil para el ecografista desarrollar la coordinación ojo-mano
necesaria para dirigir la sonda con rapidez y precisión.
Ángulo de incidencia de los ultrasonidos

Existe con frecuencia un mejor ángulo desde el cual visualizar aspectos del
contenido intrauterino y de las estructuras fetales. Por ejemplo, las vistas
transversales de los riñones se obtienen mejor cuando se examina al feto
por su parte posterior o delantera. Cuando el ángulo de insonación o
incidencia proviene del lado del feto, un riñón queda sombreado por la
columna vertebral (v. e-fig. 9.4). Como se indicará más adelante, las
mediciones habituales de la dilatación de las vías urinarias fetales requieren
que el ángulo de insonación se realice a través de la parte delantera o posterior
del feto. Las vistas óptimas del cerebro, el corazón y la columna vertebral
también requieren que el ángulo de insonación sea apropiado. A veces, es
necesario ejercer una presión considerable con el transductor a fin de colocar Figura 9.4 Evaluación con Doppler color y espectral de la arteria
la sonda en posición para una visualización óptima.

umbilical. En la izquierda se muestran las arterias y las venas espirales. El

color rojo indica flujo hacia el transductor, y el azul, flujo que se aleja. La
ventana de muestreo para el Doppler pulsado aparece superpuesta. A la
MODALIDADES ESPECIALES DE ECOGRAFÍA derecha se puede ver el trazado de velocidad del flujo normal.
Modo M
Para la mayoría de las aplicaciones obstétricas, se utiliza la familiar ecografía
bidimensional (2D) en escala de grises en tiempo real. Esto se conoce el flujo hacia el transductor ultrasónico se muestra en rojo y el flujo que se
formalmente como ecografía en modo B. Otra modalidad ecográfica que aleja se muestra en azul (fig. 9.4). El Doppler pulsado mide continuamente
está disponible en la mayoría de las máquinas se conoce como ecografía en la velocidad relativa del flujo dentro de una compuerta designada dentro
modo M (modo de movimiento). La ecografía en modo M muestra cambios de un vaso. Las formas de onda de velocidad de flujo se utilizan para calcular
a lo largo de un solo haz de ultrasonido con el tiempo. El modo M resulta el cociente sistólico/diastólico (S/D), el índice de pulsatilidad y el índice de
útil para documentar la presencia y la frecuencia de las contracciones car- resistencia. Estos índices se utilizan fundamentalmente para evaluar la
díacas fetales (fig. 9.3 y e-fig. 9.6) y también se utiliza para aplicaciones resistencia anterógrada en el vaso que se está interrogando. En embarazos
especializadas de ecocardiografía, como la definición de arritmias cardíacas con restricción del crecimiento fetal, el flujo dentro de la arteria umbilical
(e-fig. 9.7). se utiliza para evaluar la función placentaria (fig. 9.5). Para algunas aplica-
ciones, se necesita la velocidad de flujo absoluta. Por ejemplo, cuando se
Doppler color y pulsado realiza un cribado en busca de anemia fetal, se mide la velocidad máxima
La ecografía Doppler se utiliza para demostrar la presencia, la dirección y del flujo en la arteria cerebral media fetal, ya que se correlaciona con el
la velocidad del flujo sanguíneo. La máquina muestra sangre en movimiento grado de anemia fetal. Para obtener resultados válidos, el ángulo de insonación
como color superpuesto en la imagen 2D en escala de grises. Por convención, (θ) debería estar alineado con la dirección del flujo sanguíneo (e-fig. 9.8).

e-Figura 9.6 Aplicación del modo M en un feto de 8 semanas. La fila de puntos en el panel de la izquierda

indica la línea de donde procede la información, en este caso las pulsaciones cardíacas, las cuales se presentan a
lo largo del tiempo en el panel derecho. El modo M es preferible al Doppler para la documentación de la viabilidad
fetal antes de las 10 semanas. Obsérvese la prominente vesícula cerebral en la cabeza fetal, un hallazgo normal.
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Cursor line
VI
AD
e-Figura 9.7 Ecografía en modo M que demuestra contracciones

auriculares prematuras. La línea del cursor pasa por el ventrículo izquierdo

(VI) y luego por la aurícula derecha (AD). El movimiento a lo largo de la línea
e-Figura 9.8 Exploración con Doppler color y espectral de la arteria
del cursor con el paso del tiempo se muestra en la pantalla inferior. Las

cerebral media. Una velocidad pico anormalmente elevada es un indicador

flechas rojas muestran contracciones ventriculares y las flechas verdes
de anemia fetal de moderada a grave. Como se está midiendo la velocidad
muestran contracciones auriculares. Obsérvese que cuando se produce
real, el ángulo de incidencia de los ultrasonidos debe estar alineado con el
una contracción auricular prematura (flecha magenta), el ventrículo se
vaso.
encuentra en un estado refractario, lo que provoca una pausa entre las
contracciones.

transductor– que se pierden las ventajas de la exploración transvaginal. La
medición de la translucencia nucal como parte del cribado para aneuploidía
durante el primer trimestre casi siempre se lleva a cabo por abordaje
CU
transabdominal.
La ecografía transvaginal la aceptan bien la mayoría de los pacientes
y se puede llevar a cabo con mínimas molestias.
Hallazgos normales en el primer trimestre

Tanto el ACOG como el AIUM han definido los componentes esenciales
de una exploración del primer trimestre.3,6 El conocimiento del momento
en el que aparecen normalmente las estructuras embrionarias es importante
para la identificación de gestaciones patológicas.7 Por las razones señaladas
anteriormente, se asumirá en esta exposición que se está utilizando ecografía
transvaginal.
Se suele poder ver el saco gestacional a las 4 o 5 semanas, el saco vitelino
poco después, y el polo fetal con actividad cardíaca hacia las 6 semanas
(e-fig. 9.11). La actividad cardíaca se puede apreciar simultáneamente con
la aparición de un polo fetal en forma de una pulsación en la parte lateral
del saco vitelino. Al principio, la frecuencia cardíaca fetal es bastante lenta,
Figura 9.5 Doppler pulsado del cordón umbilical (CU) que muestra
con una media de 110 latidos/min a las 6 semanas, luego aumenta de forma
velocidad telediastólica inversa. Existe flujo anterógrado durante la sístole constante hasta alcanzar un valor máximo medio de 157 latidos/min a las
(flecha verde) y flujo inverso durante la diástole (flecha roja). Esto indica una 8 semanas.8 Como la ecografía Doppler pulsada o en color comportan una
resistencia placentaria muy alta. mayor energía, lo que teóricamente podría resultar dañino durante la
embriogenia (antes de las 10 semanas menstruales), se utiliza la ecografía
en modo M para documentar la actividad cardíaca durante este período
(v. e-fig. 9.6).9 Comenzando a las 7 semanas, el embrión ha crecido hasta
Ecografía tridimensional un punto en el que se pueden ver rasgos reconocibles, como el polo cefálico.
Los ordenadores de alto rendimiento han permitido el desarrollo de ecógrafos Como se muestra en la e-figura 9.6, es posible apreciar una vesícula cerebral
y sondas ecográficas que pueden adquirir y procesar un volumen tridimen- prominente en la línea media en este momento. La hoz cerebral es visible
sional (3D). Para obtener este volumen, el transductor utiliza un mecanismo a las 9 semanas, y la aparición y desaparición de la hernia intestinal fisiológica
de barrido mecánico interno que suma planos 2D contiguos. Estos datos se aprecia entre las semanas 8 y 11 (e-fig. 9.12). En el curso de este proceso
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de volumen pueden ser almacenados para el análisis de cualquier plano fisiológico se ve el intestino en el cordón umbilical y no flotando libremente.
deseado a través del área examinada. La información de un volumen adquirido Obviamente, el diagnóstico de defecto de pared abdominal debe realizarse
puede ser procesada de tal modo que la superficie fetal se muestre de manera con precaución a esta edad. Se puede ver consistentemente el estómago en
realista. Las anomalías de superficie, como las hendiduras faciales (e-fig. 9.9), torno a la semana 11. Si las condiciones son favorables, es posible con
pueden ser bien demostradas con este método. En ocasiones, las imágenes frecuencia visualizar también la vejiga y los riñones a las 11 semanas.
en 3D pueden ser entendidas más fácilmente por los pacientes y otros Aproximadamente en la semana 12, utilizando Doppler color pueden
profesionales que participarán en la asistencia del bebé. La configuración identificarse a menudo las dos arterias umbilicales en su curso alrededor
de la pantalla se puede ajustar para mostrar el esqueleto fetal, lo que puede de la vejiga. Cuando la posición fetal es favorable, la ecografía transvaginal
ayudar a visualizar afecciones tales como anomalías congénitas abiertas del tiene la posibilidad de conseguir buenas imágenes de la anatomía cardíaca
tubo neural o displasias óseas (e-fig. 9.10). fetal en la mayoría de los pacientes a las 13 semanas.10 Hasta las semanas
A pesar de las capacidades demostradas de la ecografía 3D,1,2 no existen 13 a 16 de gestación el amnios no se ha fusionado con el corion y se ve
pruebas de la ventaja de esta técnica sobre las imágenes 2D tradicionales como una membrana separada (v. e-fig. 9.12). Hasta la semana 12 hay que
para el diagnóstico prenatal. Un boletín de práctica del American College medir la longitud craneocaudal (LCC) para la determinación de la edad
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) de 2016 establece que «la gestacional. Hay que tener cuidado de medir toda la longitud del feto. La
ecografía tridimensional puede resultar útil en el diagnóstico como com- edad gestacional puede quedar significativamente subestimada si se utiliza
plemento, pero no como sustituto, de la ecografía bidimensional».3 un plano oblicuo (e-fig. 9.13).
En muchas comunidades, la ecografía 3D se encuentra disponible para
pacientes en un entorno extramédico para entretenimiento o para propor- Hallazgos anómalos en el primer trimestre
cionar imágenes de recuerdo del feto. El American Institute in Ultrasound Se produce un aborto espontáneo en el 15% de las estaciones establecidas
in Medicine (AIUM), el ACOG y la International Society of Ultrasound in clínicamente. Cuando se ha demostrado actividad cardíaca, la tasa de aborto
Obstetrics and Gynecology (ISUOG) han condenado la utilización de la se reduce al 2-4% en las mujeres asintomáticas de bajo riesgo.11,12 Es
ecografía para fines que no sean diagnósticos.3-5 Las dudas planteadas en importante señalar, sin embargo, que en algunos grupos de alto riesgo para
sus declaraciones de principios incluyen posibles efectos biológicos adversos aborto –como mujeres de más de 35 años de edad que están siendo sometidas
de la energía de los ultrasonidos, la posibilidad de que un examen pueda a tratamientos de infertilidad–, una visualización precoz de la actividad
dar una falsa tranquilidad a las mujeres y el hecho de que se pueden detectar cardíaca no supone una tranquilidad total. En el estudio que incluyó a tales
anomalías en entornos en los que el personal no está preparado para explicar mujeres, la tasa de aborto de mujeres asintomáticas aún resultó del 16%
y ofrecer seguimiento de los hallazgos preocupantes. tras haberse documentado actividad cardíaca.13 En mujeres jóvenes que
acuden por hemorragia, solo el 5-15% sufren un aborto si la ecografía es
ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE normal y demuestra un embrión vivo.14,15 Si hay un coágulo intrauterino
coexistente con una gestación por lo demás de apariencia normal (e-fig. 9.14),
La ecografía transvaginal puede dar casi siempre imágenes superiores a la la tasa de aborto es del 15%.14,15
transabdominal para la evaluación en fases muy iniciales de la gestación. En la mayoría de las gestaciones destinadas a aborto no se desarrolla el
Como la distancia entre la sonda y las estructuras gestacionales es con embrión, y la ecografía demuestra un saco gestacional vacío (e-fig. 9.15).
frecuencia de solo unos pocos centímetros, la atenuación de las ondas A tales gestaciones se las denomina gestaciones anembrionarias. Cuando se
sonoras es mínima, por lo que se pueden emplear transductores de alta sospecha una gestación fallida basándose en hallazgos clínicos o ecográficos,
frecuencia. En general, las estructuras son visibles 1 semana antes en la tanto pacientes como clínicos se encuentran ansiosos para determinar la
ecografía transvaginal. Aproximadamente en la semana 10-12 de gestación, viabilidad tan pronto como sea posible. Sin embargo, es claramente inaceptable
el útero ha crecido tanto –y el feto está lo suficientemente alejado del en una gestación que se considere de forma incorrecta inviable, ya que un

PF
LCC
SV
e-Figura 9.11 Saco gestacional normal de 7 semanas con el saco

e-Figura 9.9 Imagen tridimensional en la que se aprecia una

vitelino (SV) y el polo fetal (PF) adyacente. Los cursores muestran la

hendidura labial bilateral. Imágenes como esta pueden resultar de ayuda medida para determinar la edad gestacional. LCC, longitud craneocaudal.
para el asesoramiento a los padres.
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e-Figura 9.10 Imagen tridimensional del tórax y el tronco en un

feto con displasia tanatofórica, que muestra costillas muy cortas.

e-Figura 9.12 Feto de 9 semanas que muestra la herniación

fisiológica del intestino (flecha curva). Obsérvese también que el amnios

(flecha recta) aún no se ha fusionado con el corion en la pared uterina.
A B
e-Figura 9.13 A. La imagen del feto está obtenida en oblicuo, por lo que la longitud craneocaudal es

inadecuadamente corta. Está medida correctamente en B. La diferencia en la edad gestacional calculada a partir
de estas dos mediciones fue de 5 días. Se puede apreciar la vesícula cerebral normal (asterisco).
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P
CS
e-Figura 9.15 Saco gestacional irregular de una gestación

anembrionaria.
e-Figura 9.14 Esta paciente presentaba hemorragia vaginal. Había

un coágulo subcoriónico (CS) en el segmento uterino inferior. La paciente
llevó a término con éxito la gestación. Se muestran el feto (F) y la pla
centa (P).
embarazo deseado podría interrumpirse. Como no existen riesgos médicos

significativos por esperar la certeza cuando se sospecha una gestación CUADRO 9.1 Componentes sugeridos

fallida, siempre resulta aconsejable un abordaje prudente. Los criterios de la ecografía obstétrica estándar realizada
que establecen que una gestación intrauterina de viabilidad incierta es, de en el segundo y el tercer trimestres3,19,20
hecho, una gestación fallida, fueron recomendados por un panel multies-
• Biometría estándar.
pecializado convocado por la Society of Radiologists in Ultrasound.16 Son
• Actividad cardíaca fetal (presente o ausente, normal o anómala).
los siguientes: 1) la presencia de un feto con una LCC de más de 7 mm y
• Número de fetos (si son múltiples, documente la corionicidad, la amnionicidad,
sin latido cardíaco; 2) la ausencia de un embrión cuando el diámetro medio
la comparación de los tamaños fetales, la estimación de la normalidad de líquido
del saco gestacional es mayor de 25 mm; 3) la ausencia de embrión con
latido cardíaco más de 2 semanas después de una exploración que demostró amniótico en cada saco y de los genitales fetales).
saco gestacional sin saco vitelino, y 4) la ausencia de embrión con latido • Presentación.
cardíaco más de 11 días después de haberse visualizado un saco gestacional • Estimación cualitativa o semicuantitativa del volumen de líquido amniótico.
con saco vitelino. Estos criterios han sido respaldados por las directrices • Localización de la placenta, especialmente de su relación con el orificio interno.
de práctica estadounidenses y canadienses.7,17 Otros hallazgos que son Si es técnicamente posible, inserción del cordón umbilical en la placenta.
sospechosos, pero no diagnósticos, de aborto incluyen una frecuencia cardíaca • Evaluación del útero, las estructuras anexiales y el cuello uterino clínicamente
fetal de menos de 85 latidos/min con más de 7 semanas de gestación, un apropiado y técnicamente posible.
saco vitelino agrandado (> 7 mm) (e-fig. 9.16), la presencia de un diámetro • Evaluación anatómica que incluye:
medio del saco de 16 a 24 mm sin embrión, menos de 5 mm de diferencia • Cabeza y cuello:

entre el diámetro del saco gestacional y la LCC del embrión, y un desarrollo • Hoz en la línea media.
más lento de lo esperado pero que no cumplen con los criterios estrictos • Cavum septum pellucidum.
descritos anteriormente.7,16 Si hay hallazgos en el límite y se está conside- • Ventrículos laterales del cerebro.
rando la evacuación uterina, resulta prudente repetir la ecografía en • Plexos coroides.
7-10 días para estar absolutamente seguro de que no se interrumpe una • Cerebelo.
gestación viable. Aunque un valor cuantitativo de gonadotropina coriónica • Cisterna magna.
humana (hCG) que no muestre la elevación adecuada puede indicar gestación • Labios fetales.
anómala, la decisión para evacuar médica o quirúrgicamente una gesta-
• Pliegue cutáneo nucal, puede resultar útil si hay riesgo de aneuploidía.
ción intrauterina documentada puede tomarse con mayor seguridad mediante
• Tórax:
los criterios ecográficos descritos con anterioridad.

• Vista de las cuatro cámaras del corazón.

Los hallazgos ecográficos durante el primer trimestre predictores de
una anomalía cromosómica son translucencia nucal gruesa, ausencia de • Tractos de salida del ventrículo derecho e izquierdo.
hueso nasal, una frecuencia cardíaca fetal anormalmente rápida o lenta, y • Abdomen:

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algunas malformaciones estructurales.18 El cribado de aneuploidía en el • Estómago (presencia, tamaño y localización).
primer trimestre se expone en detalle en el capítulo 10. • Riñones.
• Vejiga.
• Inserción del cordón umbilical en el abdomen.
ECOGRAFÍA DEL SEGUNDO Y EL TERCER • Número de vasos en el cordón umbilical.
TRIMESTRES • Columna vertebral.

• Extremidades (presencia o ausencia de piernas y brazos).

Tipos de exploraciones

• Sexo.

Las principales organizaciones profesionales que orientan el uso de la ecografía

en obstetricia han definido un grupo de criterios para las exploraciones
ecográficas obstétricas estándar llevadas a cabo en el segundo y el tercer
trimestres.3,19,20 Los componentes de una exploración obstétrica estándar Desafortunadamente aún es demasiado habitual que algunos médicos realicen
se muestran en el cuadro 9.1. Se puede encontrar una descripción completa exploraciones limitadas de una manera incompatible con la buena práctica.
de las guías en las referencias bibliográficas. Por ejemplo, en algunas clínicas los médicos llevan a cabo una ecografía
Estas guías reconocen que no todas las exploraciones ecográficas tienen en la primera visita prenatal para documentar la viabilidad, pero no miden
la misma finalidad. Por esta razón, se han definido tipos de evaluaciones el feto ni registran los resultados de la exploración. Tal práctica puede
ecográficas fetales.3 Los componentes de la exploración ecográfica del primer conducir, más tarde, a problemas en la gestación cuando la edad gestacional
trimestre se describieron anteriormente. Una exploración estándar del resulta dudosa.
segundo o tercer trimestre (código 76805 de la terminología actual de las Todos los aspectos de la exploración obstétrica estándar enumerados
intervenciones [TAI]), según se define en el cuadro 9.1, puede ser llevada en el cuadro 9.1 resultan importantes en la práctica clínica y no deben
a cabo por cualquier ecografista con la cualificación adecuada. Se reconoce obviarse. Resulta claramente inaceptable que en una exploración ecográfica
que ciertas exploraciones, denominadas estudios especializados (código se pasen por alto condiciones como una placenta previa, una gestación
76811 de la TAI), son más complejas que las exploraciones estándar completas múltiple o un tumor ovárico. El diagnóstico y el tratamiento de estas y de
realizadas en el transcurso de la atención gestacional rutinaria. Esta otras condiciones se exponen en detalle en otras secciones de este libro,
designación y los códigos de facturación pretenden ser de uso para pero aquí se muestra una breve descripción de la importancia de los
prácticas de remisión a personas con experiencia especial en la identi- componentes de la exploración ecográfica estándar.
ficación y asesoramiento sobre anomalías fetales.3,21,22 Otras exploraciones
especializadas pueden incluir ecografía Doppler y ecocardiografía fetal. Se
necesitan exploraciones de seguimiento en muchas condiciones obstétricas; Cualificaciones para la realización y la interpretación
a estas se las denomina pruebas de repetición (TAI 76816). de ecografías diagnósticas
Otra categoría de exploración es el estudio limitado (TAI 76815). Las La mayoría de los estudios ecográficos en EE. UU. los realizan profesionales
exploraciones ecográficas limitadas, también realizadas por un individuo acreditados por el American Registry of Diagnostic Medical Sonography
con la formación adecuada, se utilizan para obtener una parte específica (ARDMS). Las personas con esta acreditación tienen una formación extensa
de información sobre la gestación. Los ejemplos incluyen la determinación y han superado pruebas para garantizar su competencia. Un médico realiza
de la actividad cardíaca fetal y la posición fetal, la evaluación del volumen posteriormente un informe basándose en las imágenes y en la información
de líquido amniótico y la medición de la longitud cervicouterina. obtenida por el ecografista. Cuando sea adecuado, el médico puede realizar

e-Figura 9.16 En comparación con la e-figura 9.11, el saco embrionario

de esta imagen es relativamente grande para la edad gestacional. Nunca se

evidenció embrión en este embarazo.
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personalmente o repetir partes de la exploración. En un reciente boletín (fig. 9.10 y e-fig. 9.18).3,23 Las gestaciones monocoriónicas requieren una
de práctica, el ACOG expone los criterios por los cuales los médicos rápida remisión para ecografía especializada. El síndrome de transfusión
colegiados están cualificados para realizar o interpretar ecografías.3 Deberían fetofetal ocurre en el 15% de estos embarazos y se asocia con un elevado
ser expertos en las indicaciones y el contenido esperado de una exploración grado de morbimortalidad. Dado que puede tener un inicio repentino y es
completa y tener conocimiento de las limitaciones de la ecografía diagnóstica. una afección tratable, la mayoría de las autoridades recomiendan una ecografía
Deben conocer la anatomía y la fisiopatología de las estructuras que se cada 2 semanas a partir de las 16 semanas.3 En todas las gestaciones gemelares
evalúan y deberían haber recibido una formación específica en ecografía deben realizarse estudios ecográficos periódicos para controlar el crecimiento
obstétrica. Además, son responsables de la calidad, la precisión, el registro fetal.3 Los gemelos presentan un riesgo significativamente mayor de alte-
y la seguridad de las exploraciones realizadas bajo su supervisión.3 raciones del crecimiento, y no resulta posible evaluar el crecimiento de los
gemelos individualmente por palpación abdominal.
COMPONENTES DE LA EXPLORACIÓN Presentación

La evaluación de la presentación no es meramente un problema de determinar
Actividad cardíaca si el feto tiene presentación cefálica o de nalgas. Resulta importante un
Obviamente, se debe documentar la presencia o ausencia de actividad cardíaca análisis más preciso de la presentación en determinadas circunstancias.
y suele ser el punto de partida de un examen. Como se señaló anteriormente, Una situación transversa dorso inferior hace más difícil el parto por cesárea,
pasadas aproximadamente 6 semanas de gestación raramente resulta difícil y una posición transversa dorso superior aumenta el riesgo de prolapso del
el diagnóstico de vida fetal. Incluso aunque la muerte fetal sea evidente en cordón umbilical con rotura prematura de membranas. La actitud de la
las imágenes en modo B, se recomienda confirmar la ausencia de latido cabeza fetal, especialmente la presentación de cara, es importante a la hora
cardíaco con Doppler color o de onda pulsada. A lo largo de la gestación de evaluar el progreso del parto. La ecografía se puede utilizar para aclarar
se puede detectar un ritmo cardíaco anormalmente rápido, lento o irregular la posición de la cabeza fetal en casos difíciles con tumor del parto o modelado
durante la inspección visual en ecografía en escala de grises. Se puede acusado.24
cuantificar y documentar la frecuencia anómala en modo M (v. fig. 9.3) o
con ecografía Doppler de onda pulsada (fig. 9.6).
Número de fetos
Cuando se diagnostica una gestación múltiple, debe determinarse siempre
el número de membranas amnióticas y coriónicas (v. capítulo 39). La
determinación de la corionicidad se hace más fácilmente en las fases iniciales
de la gestación (fig. 9.7). La presencia de gemelos de distinto sexo, placentas
separadas (e-fig. 9.17) o una membrana gruesa que divide los sacos con el
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signo del pico gemelo o con el signo lambda (fig. 9.8) indica la presencia
de dos coriones. En los gemelos monocoriónicos existe una delgada membrana
intermedia que se adhiere a la placenta sin un signo de twin peak (fig. 9.9).
El nivel de riesgo fetal es mucho más elevado cuando los fetos comparten
el corion, y el riesgo es extremadamente elevado si hay un amnios único
Figura 9.7 Dos embarazos en el primer trimestre. El de la izquierda

es dicoriónico diamniótico y el de la derecha monocoriónico diamniótico. En

el embarazo dicoriónico, obsérvese la división muy prominente entre los
sacos, con material coriónico grueso y membrana (flecha grande). Por el
contrario, existe una membrana divisoria tenue (flecha pequeña) con la
VI placentación monocoriónica diamniótica.
Membrana gruesa
Signo de twin peak
Placenta
Figura 9.6 Doppler pulsado que muestra una contracción auricular

prematura. La compuerta Doppler se coloca en el ventrículo izquierdo (VI).

Se muestra el flujo que entra (flecha verde) y sale (flecha roja) del ventrículo.
Existe un latido auricular prematuro (flecha magenta) que da lugar a un flujo Figura 9.8 Embarazo gemelar dicoriónico diamniótico con una sola

hacia el ventrículo, pero no existe un latido ventricular correspondiente, ya placenta posterior, un signo prominente de twin peak (también
que el ventrículo se encuentra en un estado refractario. conocido como signo lambda). Existe una membrana intermedia gruesa.

Cabeza
e-Figura 9.18 Embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico,

e-Figura 9.17 Embarazo gemelar con dos placentas, una anterior

con cordones umbilicales entrelazados. Las flechas indican las inserciones
y otra posterior. Con placentas independientes y una membrana intermedia placentarias del cordón. Las circulares de cordón aparecen con la mayoría
gruesa (flecha), debe tratarse de un embarazo dicoriónico diamniótico. Se de los gemelos monoamnióticos.
muestra una de las cabezas fetales.
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El polihidramnios suele definirse como un ILA mayor de 24 cm o un BVM

de más de 8 cm, y el oligohidramnios como un ILA menor de 5 cm o un
BVM menor de 2 cm.3,20
Placenta anterior
Oligohidramnios
La ausencia completa de líquido amniótico antes del parto puede deberse
a malformaciones fetales, rotura de membranas o insuficiencia placentaria
(e-figs. 9.19 y 9.20). La deficiencia de líquido amniótico que se produce
Membrana delgada antes de la mitad del segundo trimestre puede dar lugar a la secuencia de
oligohidramnios, la cual incluye hipoplasia pulmonar, deformidades fetales
y contracturas en flexión de las extremidades (e-fig. 9.21). El pronóstico de
anhidramnios depende de la causa y de la edad gestacional a la que se
presentó inicialmente. Las malformaciones fetales que producen ausencia
de líquido suelen afectar al aparato urinario. Estas anomalías se detallarán
más adelante en este capítulo. La ausencia de eliminación de orina al espacio
amniótico debido a una anomalía estructural conduce inevitablemente a
una hipoplasia pulmonar letal. Cuando el anhidramnios de la mitad del
Figura 9.9 Embarazo gemelar monocoriónico diamniótico con una
segundo trimestre se produce por rotura de membranas o insuficiencia

sola placenta anterior y una membrana intermedia delgada. Obsérvese

la ausencia de un signo de twin peak donde la membrana se inserta en la placentaria, la aparición de hipoplasia pulmonar es menos predecible.25
placenta (flecha grande). Dado que el oligohidramnios podía ser un signo importante de insufi-
ciencia placentaria, la evaluación del volumen de líquido amniótico es parte
del perfil biofísico (v. capítulo 27). Debido a la asociación entre oligohi-
dramnios y compromiso fetal, se convirtió en una práctica habitual la
finalización del embarazo cuando el ILA era inferior a 5. Sin embargo, se
ha demostrado que el oligohidramnios diagnosticado ecográficamente de
forma aislada no es tan predictivo del pronóstico perinatal como se creía
anteriormente.26 El ACOG actualmente recomienda la utilización de un
BVM de 2 cm o menos como definición de oligohidramnios según la
cual deberían tomarse las decisiones clínicas.27 Este método es más sencillo
que el ILA y, de forma más importante, ha demostrado reducir la tasa de
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intervenciones obstétricas por oligohidramnios sin diferencia de los pro-
Niño
Niño nósticos perinatales en comparación con la utilización de un ILA.27 Debido
a su asociación con insuficiencia placentaria, el oligohidramnios se suele
considerar una indicación para la prueba prenatal y puede ser una indicación
para un parto a término temprano.28
Polihidramnios
Se ha clasificado el polihidramnios como leve, moderado y grave. Según el
ILA, estas categorías se definen por medidas superiores a 24, 30 y 35 cm,
respectivamente. Un BVM sencillo de más de 8, 12 o 16 cm también se
puede utilizar para la categorización de polihidramnios (e-fig. 9.22).3 Un
polihidramnios grave puede ser indicativo de malformaciones u otros
problemas fetales y requiere ecografía especializada.29 En muchas de estas
condiciones, el exceso de líquido amniótico es el resultado de escasa deglución
fetal a causa de alteraciones neurológicas, síndromes genéticos o malfor-
Figura 9.10 Embarazo gemelar monocoriónico monoamniótico.
maciones digestivas. La probabilidad de que exista una malformación o un

Obsérvese la ausencia de una membrana entre los fetos. Se debe tener

mucho cuidado al realizar este diagnóstico, ya que en los gemelos monoco- síndrome genético con un polihidramnios leve, moderado o grave es
riónicos diamnióticos la membrana es muy delgada y puede resultar difícil aproximadamente del 8, 12 y 30%, respectivamente.29 La probabilidad de
de ver. que un feto con polihidramnios tenga una aneuploidía es del 10% cuando
hay otras anomalías presentes. Otras causas graves de polihidramnios incluyen
el síndrome de perfusión de gemelo a gemelo y la hidropesía fetal. Se ha
encontrado una asociación entre polihidramnios y macrosomía fetal, y existe
diabetes mellitus materna aproximadamente en el 5% de los casos.29 Un
Volumen de líquido amniótico polihidramnios leve puede simplemente ser una variante normal y con
Todos los estudios ecográficos deben incluir una valoración del volumen frecuencia desaparece espontáneamente. Cuando existe polihidramnios se
de líquido amniótico (v. capítulo 28). Resulta aceptable para un ecografista aprecia un aumento de partos pretérmino; cuando la paciente presenta
experimentado realizar esta determinación de manera subjetiva.3,19 Sin diabetes (22%) o el feto tiene anomalías (39%), pero no cuando es idiopático.30
embargo, para ayudar a la comunicación y aportar criterios para los protocolos El polihidramnios se ha relacionado con la macrosomía y un aumento de
de tratamiento, se prefieren métodos semicuantitativos.3 Un método popular los desenlaces adversos del embarazo, como la muerte fetal, y se considera
es el índice de líquido amniótico (ILA), la suma de las medidas de las bolsas una indicación para realizar pruebas prenatales.3,31,32 Cuando el polihidramnios
verticales más profundas de líquido en cada uno de los cuadrantes uterinos persiste, los estudios ecográficos de seguimiento resultan adecuados para
(fig. 9.11). Los límites de los cuadrantes son la línea media materna y una determinar el crecimiento fetal y el volumen de líquido amniótico.
línea horizontal trazada a través del ombligo materno. Cada bolsa debe
medir al menos 1 cm de anchura. La línea entre los cursores no debe atravesar Placenta y cordón umbilical
asas de cordón umbilical o partes fetales.3,20 El polihidramnios y el oligo- Una de las principales ventajas de la ecografía rutinaria es que se pueden
hidramnios se pueden definir mediante el índice de líquido amniótico (ILA) diagnosticar graves problemas de placentación –como placenta previa,
o la medición del bolsillo vertical más profundo o máximo (BVM) único. placenta accreta y vasa previa– de una manera temporalmente adecuada

Fetal head
e-Figura 9.19 Embarazo del segundo trimestre con anhidramnios debido

a insuficiencia placentaria. Obsérvese el flujo telediastólico inverso en la

arteria umbilical (flecha).
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e-Figura 9.20 Mediciones del mismo feto que se muestra en la e-figura 9.19 en la que se aprecia una
grave y temprana restricción del crecimiento intrauterino. Obsérvese la discrepancia entre la edad gestacional
de la última regla (FUR) y la edad gestacional de la ecografía (cuadro verde). El retraso del crecimiento, el oligohidramnios
y el Doppler anómalo apoyan el diagnóstico de insuficiencia placentaria grave.
e-Figura 9.21 Vista frontal de un feto con anhidramnios por agenesia e-Figura 9.22 Imagen ecográfica que muestra polihidramnios. La

distancia entre las paredes uterinas anterior y posterior era de 9 cm.

renal bilateral. La falta de líquido ha provocado una hipoplasia pulmonar

(flechas).
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Figura 9.11 Imágenes ecográficas que muestran el bolsillo vertical más profundo en cada uno de los

cuatro cuadrantes del útero. La suma de las medidas de estas bolsas es el índice de líquido amniótico.
(v. capítulo 18). En el momento de una exploración de cribado rutinaria

(pasadas las 18 semanas), debe determinarse si la placenta cubre el orificio
cervicouterino interno (fig. 9.12). Si no se ven claramente la placenta y el
cuello uterino (e-fig. 9.23), o si parece que el borde de la placenta está Líquido
próximo al cuello uterino, se debe utilizar libremente la ecografía vaginal amniótico
para aclarar esta relación (figs. 9.13 y 9.14).3,33
Placenta previa Placenta

Los términos placenta previa completa y parcial han sido utilizados común-
mente para describir la localización de la placenta que cubre el cuello uterino.
Sin embargo, estas definiciones resultan confusas y a menudo son poco

informativas. Por esta razón, una declaración conjunta de las principales
sociedades ecográficas y obstétricas de EE. UU. y Canadá recomendaron
una clasificación que mantiene solo los términos placenta previa y placenta Cuello uterino
de implantación baja.20,34 Hay que medir e indicar la distancia que cubre el
borde de la placenta o la distancia a la que se encuentra del orificio cervi-
couterino interno. Esta descripción cuantitativa es más útil que un informe
de placenta previa «completa» o «parcial» de cara a la predicción de la
futura posición de la placenta y de la planificación del tratamiento. En Figura 9.12 Vista sagital transabdominal de la línea media de la

gestaciones de más de 16 semanas, si el borde placentario finaliza a 2 cm parte inferior del útero. La placenta está centrada sobre el cuello uterino.
o más del cuello uterino, debe señalarse que la localización de la placenta
es normal. Si el borde placentario se halla a menos de 2 cm del orificio
interno, sin llegar a cubrirlo, se etiqueta la placenta como de implantación Entre las semanas 18 y 23 de gestación, el borde de la placenta se extiende
baja, y se recomienda seguimiento ecográfico a las 32 semanas de ges hasta o cubre el orificio interno del cuello uterino aproximadamente en el
tación.20 2% de las pacientes.35 Cuando el grado de solapamiento es de 15 mm o

Vejiga
Cuello uterino
e-Figura 9.23 Imagen transabdominal sagital de la parte inferior

del útero y del cuello uterino. La relación entre el borde de la placenta

y el cuello uterino no está clara, por lo que no se puede diagnosticar con
certeza placenta previa (v. figura 9.13).
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Borde de la placenta
Cabeza
Orificio cervicouterino interno
Figura 9.13 Vista sagital transvaginal en el embarazo que aclara

Figura 9.15 Imagen transvaginal sagital que muestra vasa previa.
la vista deficiente que se muestra en la e-figura 9.23. La placenta Un vaso umbilical pasa por el orificio interno del cuello uterino (CU). En este
marginal es claramente visible y el borde de la placenta se extiende 1,5 cm caso estaba presente una inserción velamentosa del codón, y este vaso
sobre el orificio cervicouterino interno. atravesaba el cuello uterino y discurría desde la inserción del cordón a la
placenta.
Placenta
SoyMedicina.com Inserción
Figura 9.14 Vista sagital transvaginal de la línea media de una

Figura 9.16 Vista sagital transabdominal de la línea media que

placenta previa anterior. El borde de la placenta (flecha verde) termina a muestra la inserción del cordón en la placenta.
1,4 cm del cuello uterino. Esta imagen también muestra una longitud cervi-
couterina normal.
cordón en la placenta (fig. 9.16) descarta la inserción velamentosa del cordón

y se recomienda cuando sea posible desde el punto de visto técnico.20 El
mayor, el 19% persisten como placenta previa, mientras que, si el solapamiento diagnóstico de vasa previa es crítico, porque el reconocimiento de este
es de 25 mm o superior, se mantienen en el 40%. Otro estudio encontró hallazgo en el momento del cribado ecográfico afecta en gran medida a
que, cuando existe placenta previa a las 15 y 19 semanas, solo un 12% la posibilidad de supervivencia fetal.37 Los vasos fetales que cubren el
persisten.36 La tasa de persistencia aumenta gradualmente a medida que cuello uterino pueden no ser muy evidentes en la exploración de cribado
avanza la edad gestacional, hasta un 73% si hay placenta previa a las 32-35 transabdominal rutinaria (e-fig. 9.26); por tanto, el Doppler color con
semanas. Estos resultados sugieren que deben llevarse a cabo exploraciones ecografía transvaginal se debería utilizar de forma generosa cuando existe
ecográficas repetidas hasta que la placenta se desplace bien lejos del cuello una de las afecciones antes mencionadas (e-fig. 9.27).
uterino o hasta que quede claro que persistirá una placenta previa.
Morfología de la placenta
Vasa previa Además de determinar la localización de la placenta, debe valorarse su
El término vasa previa se refiere a una afección en la que un vaso fetal apariencia. Los lagos venosos, que pueden ser bastante grandes (vídeo 9.1),
atraviesa las membranas sobre o cerca del cuello uterino. Esto puede ocurrir no tienen importancia clínica. Muchos cambios observados en la placenta
cuando existe una inserción velamentosa del cordón (fig. 9.15), cuando están relacionados con calcificación, fibrosis e infarto. La tendencia general
existe un lóbulo succenturiado (e-fig. 9.24) o cuando se resuelve la placenta es que estos cambios se vuelvan más aparentes a medida que progresa la
previa, dejando ramas desprotegidas de los vasos umbilicales de la placa gestación, pero su significado clínico es incierto. Una placenta «globulosa» con
coriónica que cubre el cuello uterino (e-fig. 9.25). La vasa previa debería una base estrecha en comparación con su altura (e-fig. 9.28) se asocia con una
descartarse específicamente cuando se sospecha cualquiera de estas afecciones. tasa aumentada de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), muerte
En ausencia de estas enfermedades, la documentación de la inserción del fetal y otras complicaciones.38

Placenta
anterior
Inserción del Vaso comunicante

cordón umbilicalz
Lóbulo succenturiado
Zona del cuello

uterino Cuello uterino
e-Figura 9.24 Vista sagital transabdominal de la línea media del seg-

e-Figura 9.27 Misma vista que con la e-figura 9.26. Usando Doppler
mento uterino inferior que muestra vasa previa. Un lóbulo succenturiado

color, es fácil ver que un vaso comunicante con el lóbulo succenturiado pasa
se une a la placenta anterior a través de un vaso que pasa sobre el cuello cerca del cuello uterino.
uterino.
Conducto cervicouterino
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Vasos fetales
Borde placentario
e-Figura 9.25 Imagen sagital transvaginal que muestra una placenta

e-Figura 9.28 Placenta globular, que es relativamente gruesa en

previa posterior que se extiende casi hasta el orificio cervicouterino comparación con la longitud de su base.
interno. La placenta cubría previamente el cuello uterino y cuando la placenta
previa se resolvió, los vasos fetales de la superficie de la placenta quedaron
desprotegidos sobre el cuello uterino.
Cuello
uterino
e-Figura 9.26 Vista sagital transabdominal del segmento uterino

inferior. Había un lóbulo succenturiado anterior (no mostrado). El segmento

uterino inferior parece normal en esta imagen en escala de grises (flecha
verde).

Cordón umbilical resulta habitualmente prudente no predecir a principios de la gestación
En todos los embarazos, el ecografista debe confirmar que existen dos arterias la necesidad de un parto por cesárea. Los fibroides pueden acabar saliendo
y una vena en el cordón umbilical.3,20 Al final de la gestación esto se puede de la pelvis y dejar un segmento uterino inferior relativamente despejado.
conseguir con la inspección visual de un corte transversal del cordón en Los estudios ecográficos seriados han obtenido resultados contradictorios
un asa libre. En el segundo trimestre se confirman con más facilidad dos respecto al crecimiento de los fibroides durante la gestación.41,42 Cuando
arterias umbilicales al identificar dichos vasos con Doppler color a medida existen múltiples miomas grandes o cuando los miomas distorsionan la
que discurren alrededor de la vejiga fetal (fig. 9.17). Existe una arteria cavidad uterina o se encuentran debajo de la placenta, probablemente
umbilical única en alrededor del 0,5% de todos los neonatos. Debido al esté justificado realizar ecografías seriadas para determinar el crecimiento
aumento del 20% de la incidencia de malformaciones asociadas, incluyendo fetal y realizar pruebas fetales prenatales. Las malformaciones de Müller
aneuploidía, este hallazgo debe promover una exploración fetal detallada. (e-fig. 9.29) se asocian con un mayor riesgo de aborto espontáneo, parto
Los fetos con una arteria umbilical única tienen un 20% de probabilidades prematuro, presentación anómala y desprendimiento prematuro de pla-
de restricción del crecimiento. Adicionalmente, las tasas de polihidramnios, centa.43 No existen estudios que muestren un beneficio clínico del cerclaje
desprendimiento, placenta previa, anomalías estructurales placentarias, parto profiláctico, la vigilancia de la longitud cervicouterina o el tratamiento
por cesárea, puntuaciones de Apgar bajas y muerte fetal están aumentadas.39 con progesterona. Sin embargo, tener un alto índice de sospecha de
Por este motivo, se deberían plantear ecografías de seguimiento del creci- complicaciones en el embarazo permitirá un reconocimiento y tratamiento
miento y pruebas de bienestar fetal. tempranos.
Útero Cuello uterino

En cualquier ecografía obstétrica, incluidas las realizadas durante el primer Se ha documentado claramente que un cuello uterino corto, según medición
trimestre, hay que valorar la morfología de los anejos y del útero. Muchas de la ecografía transvaginal (fig. 9.19), se asocia a un mayor riesgo de
mujeres comienzan la gestación sin ser conscientes de que tienen fibroides nacimiento pretérmino en pacientes tanto de alto como de bajo riesgo
(miomas) o malformaciones müllerianas. Los fibroides suelen ser muy (v. capítulos 35 y 36). Se ha demostrado que una intervención de cerclaje
evidentes en la ecografía transvaginal o transabdominal. Sin embargo, un cervicouterino mejora el pronóstico de las pacientes con antecedentes de
potencial error frecuente es confundir las contracciones uterinas con un parto pretérmino espontáneo previo que presentan un cuello uterino
fibroides (fig. 9.18). Las contracciones tienen una forma más lenticular y corto en una gestación posterior.44 También se ha demostrado que el tra-
se entremezclan con el miometrio circundante, mientras que los fibroides tamiento de mujeres de bajo riesgo que presentan un cuello uterino corto
suelen ser generalmente más esféricos con márgenes definidos y una mediante progesterona vaginal reduce la tasa de nacimientos pretérmino.45
estructura ecográfica interna en remolino. Los fibroides pedunculados, Sin embargo, el valor del cribado universal con ecografía transvaginal es
incluso los grandes, pueden pasar desapercibidos si el ecografista no controvertido. Las directrices de la Society for Maternal-Fetal Medicine
examina las zonas en torno a la periférica del útero. La mayoría de los (SMFM) establecen que el cribado de la longitud cervicouterina en gestaciones
estudios han mostrado una alta tasa de complicaciones gestacionales cuando únicas sin parto prematuro previo es razonable, pero no es obligatoria.46
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hay fibroides. Sin embargo, los cocientes de posibilidades son típicamente Actualmente el ACOG no recomienda esta práctica, pero aconseja que se
moderados y de importancia clínica limitada.40 Resulta difícil predecir tenga en cuenta la ecografía transvaginal o transperineal si el cuello uterino
cómo afectarán los fibroides a una gestación individual, porque su número, parece acortado.3 El límite inferior de la normalidad para la longitud cer-
tamaño y localización pueden variar en gran medida. Un mapa ecográfico vicouterina a mediados del segundo trimestre es de 25 mm. La técnica
de los fibroides puede ayudar a la planificación del parto. Aunque los correcta de medición de la longitud cervicouterina –que requiere formación–
fibroides grandes que ocupan la pelvis pueden impedir el parto vaginal, es importante para la toma de decisiones clínicas adecuadas.
AU V
VU
A B
Figura 9.17 A. Embarazo con una arteria umbilical (AU) única. La arteria y la vena umbilical (VU) se muestran

en este corte transversal de un asa del cordón. B. Imagen transversal de la pelvis fetal donde se muestran, utilizando
Doppler color, las arterias umbilicales pares normales en su recorrido alrededor de la vejiga (V). Con frecuencia es
más fácil documentar las arterias umbilicales a principios de la gestación mediante este método de Doppler color.

Saco gestacional
Cuerno vacío
Tabique
e-Figura 9.29 Vista transversal transvaginal de un embarazo en el

primer trimestre. Existe un tabique uterino grueso.
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A B
Figura 9.18 A. Se observan dos fibroides redondeados y bien delimitados. B. La contracción uterina es de

forma lenticular y no tiene bordes definidos. Las contracciones como esta son muy frecuentes en el segundo
trimestre.
Evaluación anatómica
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Resulta esencial una evaluación sistemática de la anatomía fetal. Aunque
existen muchos factores de riesgo materno conocidos para anomalías
congénitas, muchos defectos al nacimiento se producen en fetos de mujeres
de bajo riesgo. Por esta razón, es importante que todos los que llevan a
cabo ecografías obstétricas estén familiarizados con la apariencia de la
anatomía fetal normal para poder identificar desviaciones de la normalidad.
Como se señaló anteriormente, aunque para pacientes con factores identi-
ficados de riesgo resultan apropiadas exploraciones ecográficas detalladas
más avanzadas (exploraciones especializadas), todas las exploraciones
estándar deben incluir una evaluación anatómica completa.3,19 Posterior-
mente en este capítulo se presenta una visión general de algunas de las
malformaciones fetales más habituales que pueden reconocerse en el momento
de una exploración ecográfica estándar.
Cuando no se pueda visualizar alguno de los elementos de la exploración
ecográfica estándar del segundo o el tercer trimestre por obesidad materna,
una posición fetal desfavorable u otros factores técnicos, ello debe quedar
documentado en el informe. En tales pacientes resulta razonable repetir la
Figura 9.19 Ecografía sagital transvaginal de la línea media que

ecografía en 2-4 semanas. Si un segundo intento no logra buenos resultados,

muestra una canalización del cuello uterino (flecha). La porción cerrada
del cuello uterino mide 16 mm (cursores).
no son precisos estudios adicionales para intentar una mejor visualización.20
Documentación
El informe de todas las exploraciones ecográficas debe señalar su indicación.
La documentación de los hallazgos ecográficos resulta importante no solo
Anejos para una buena atención a la paciente, sino también como control de calidad
Unos ovarios de tamaño normal pueden resultar difíciles o imposibles de y defensa legal. Las directrices del AIUM y el ACOG subrayan que la
ver durante el segundo o tercer trimestre debido a la interposición intestinal. documentación satisfactoria de una ecografía resulta esencial para la
Sin embargo, cuando está presente un tumor importante, a menudo será asistencia excelente del paciente.3,19 Se deberían registrar las imágenes de
visible. Las masas constituidas por quistes simples suelen representar procesos todas las áreas apropiadas, tanto normales como anómalas. Se debería incluir
benignos y no requieren extirpación durante el embarazo. Las características una interpretación oficial de los resultados ecográficos en la historia clínica
concernientes, como gran tamaño, cavidades quísticas múltiples, tabiques del paciente.
gruesos, papilas internas o áreas sólidas, justifican una evaluación cuidadosa
y en ocasiones pueden precisar extirpación quirúrgica. Las neoplasias más
frecuentes durante el embarazo son los teratomas quísticos benignos. Suelen BIOMETRÍA ECOGRÁFICA
poder ser identificados por sus características ecográficas (e-fig. 9.30). El
cáncer de ovario es poco frecuente, por lo que no se suelen utilizar valores Medidas estándar
de corte de tamaño arbitrario para aconsejar la cirugía. La consulta con un Con ecografía transvaginal se puede medir el polo fetal cuando solo tiene
oncólogo ginecológico puede ser prudente cuando se observa una masa unos pocos milímetros de longitud, entre las 5 y 6 semanas de gestación.
sospechosa. A partir de las 6-10 semanas de gestación se mide la máxima longitud del

V
U
Dermoide
A B
e-Figura 9.30 Imágenes de ecografía transabdominal y transvaginal de un dermoide ovárico. A. Gestación

de 8 semanas con el útero (U) señalado en una imagen transabdominal. B. Utilizando la ecografía transvaginal, la
masa llena todo el campo de visión. Se pueden apreciar las características áreas irregulares sólidas y quísticas
entremezcladas con nódulos altamente ecógenos (flechas) en el dermoide. Para ver con claridad las estructuras
pélvicas en la ecografía transabdominal, la vejiga (V) materna debe estar muy llena. Aunque con ello se consigue
una buena ventana, las estructuras de interés son empujadas lejos de la sonda, lo que limita la resolución. Por el
contrario, la sonda se encuentra a menos de 1 cm de la masa cuando se utiliza la ecografía transvaginal.
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T
LCC
Figura 9.21 Imagen de la cabeza fetal para la medición del diámetro

Figura 9.20 Medida de la longitud craneocaudal (LCC). Se trata de biparietal y la circunferencia de la cabeza. Se han indicado el cavum
una vista sagital del feto con la parte superior de la cabeza a la derecha y la septum pellucidum (CSP) y los tálamos (T). Los criterios para una imagen
región anal a la izquierda. adecuada se enumeran en el cuadro 9.2.
embrión. Tras aproximadamente 10 semanas son visibles la cabeza, el tronco CUADRO 9.2 Descripción de las imágenes
y las extremidades, y la medida es literalmente desde la bien visualizada

cabeza hasta las nalgas (fig. 9.20 y e-fig. 9.31). La LCC se vuelve menos
para biometría fetal
exacta pasado el primer trimestre, y no debe utilizarse una vez se alcanzan
Cabeza
las 13 semanas de gestación.47
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• La imagen se adquiere lateralmente, no desde adelante o desde atrás.
Resulta posible medir virtualmente cualquier parte del cuerpo del feto.
• La cabeza es ovalada más que redonda.
Sin embargo, se han aceptado un conjunto estándar de medidas como las
más útiles para la predicción de la edad gestacional. Pasado el primer tri- • Las estructuras de la línea media están centradas, no desplazadas hacia un
mestre, entre ellas se incluyen el DBP, la circunferencia de la cabeza (CC), lado.
la circunferencia abdominal (CA) y la longitud del fémur (LF). Si no se • Hay que medir a la altura de los tálamos y del cavum septum pellucidum.
realizan estas medidas de acuerdo con criterios estándar (cuadro 9.2), su • La imagen no debe incluir la parte superior de las órbitas ni cualquier parte del
valor para definir la edad de un crecimiento de un feto es limitado. Las tronco cerebral o del cerebelo.
imágenes óptimas para obtener las medidas se muestran en las figuras 9.21 • Hay que medir desde el borde externo de la parte proximal del cráneo hasta
a 9.23. También se muestran los errores más comunes que hay que evitar el borde interno de la parte distal del cráneo.
en las e-fig. 9.32 y 9.33. Con la práctica, el ecografista aprende a deslizar el • La circunferencia de la cabeza se mide a la altura del diámetro biparietal, siguiendo
transductor a la posición adecuada de la pared abdominal materna y el contorno externo del cráneo.
posteriormente angularlo y rotarlo hasta conseguir el plano preciso para la
biometría y valoración anatómica. Abdomen
• El abdomen es casi redondo, no ovalado ni comprimido.
Determinación de la edad gestacional • Hay que obtener una imagen transversal verdadera, no oblicua.
En fases iniciales de la gestación, el diámetro del saco gestacional puede • Las imágenes de las costillas deben ser similares a ambos lados.
dar una aproximación bastante precisa a la edad gestacional. Como el rango • Se mide a la altura en la que la vena umbilical se une al seno portal.
de error en la predicción de la edad a partir de las medidas del saco es • Los cursores deben situarse en la superficie cutánea, no en las costillas, el hígado
significativamente mayor que con la LCC y otras medidas estándar, no debe o los bordes de la columna vertebral.
utilizarse el tamaño del saco como determinante final de la edad gestacional.3,47
La medición del embrión precoz, ya sea de su longitud máxima o de la Fémur
LCC, es aceptada como el mejor método ecográfico para la determinación • El fémur debe verse perpendicular a la dirección de los ultrasonidos.
de la edad gestacional.3,47 Utilizando un equipo estático en gestaciones • Los extremos deben poder verse nítidamente, no afilados ni borrosos.
fechadas según «buenos» datos menstruales, Robinson y Fleming encontraron • La medición debe excluir las epífisis distales.
que los intervalos de confianza para la predicción de la edad gestacional
utilizando la LCC fueron de ±4,7 días.48 En estudios posteriores, en los que
la edad gestacional se determinó por fecundación in vitro, demostraron un
error aleatorio incluso menor.49 La alta precisión de la determinación buenos resultados: los intervalos de confianza para la edad gestacional
ecográfica de la edad de embriones precoces se explica por su relativamente quedaban comprendidos entre los ±7,5 días para el PC y los ±8,7 días para
gran porcentaje de cambio de tamaño semanal y por el hecho de que se la LF.51 La determinación combinada de la edad gestacional utilizando
aprecia muy poca variación entre los embriones precoces respecto a sus modelos matemáticos a partir de múltiples parámetros es actualmente el
tasas de crecimiento. La variabilidad de las estimaciones de la edad método más aceptado para la determinación ecográfica de las fechas pasado
gestacional aumenta con el avance de la gestación.3,47 el primer trimestre.47
El 95% de los intervalos de confianza para la predicción de la edad
gestacional utilizando el DBP como parámetro único entre las semanas 14 Cuándo utilizar la edad ecográfica
y 21 son de ±7 días.50 En un estudio de gestaciones fechadas por fecundación Desde los tiempos de Nägele a principios de la primera década del si
in vitro, Chervenak et al. encontraron que, en este período de la gestación, glo xix, quienes se dedican a la obstetricia han utilizado de rutina las fechas
todos los parámetros considerados de forma aislada (DBP, CC y LF) lograban menstruales para la determinación de la fecha estimada del parto (FEP).

LCC
e-Figura 9.31 Esta es una imagen inadecuada para obtener la

longitud craneocaudal (LCC), porque la posición flexionada del feto

produce una medición anormalmente baja.
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CC
A B
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C D
e-Figura 9.32 Ejemplos de imágenes inadecuadas de la cabeza para la medición del diámetro biparietal

y la circunferencia de la cabeza (CC). A. El transductor está rotado de tal forma que la imagen incluye el
cerebelo. B. La cabeza está vista desde atrás y no desde el lado. C. El plano de corte atraviesa la cabeza oblicuamente.
Obsérvese que las estructuras cerebrales son asimétricas. D. Esta imagen axial pura es de una parte demasiado
alta de la cabeza. No se visualiza el cavum septum pellucidum.

A B
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C D
e-Figura 9.33 Ejemplos de imágenes abdominales inadecuadas para las mediciones de la circunferencia

abdominal. A. Esta imagen axial estricta es de una parte demasiado baja del abdomen. Se puede ver la vena
umbilical próxima a la pared abdominal anterior. B. Se trata de un corte oblicuo del abdomen. Obsérvese la apariencia
asimétrica de las costillas. C. El abdomen se encuentra demasiado comprimido, porque el ecografista ha aplicado
demasiada presión sobre la pared abdominal materna. D. El transductor está rotado de tal forma que la imagen del
abdomen es oblonga. Esto produce un alargamiento artificial de la dimensión anteroposterior.
El acuerdo es casi universal en que en las gestaciones en las que las fechas de ciertas fechas menstruales en favor de datos ecográficos tardíos corre
menstruales son inciertas o se cree que resultan poco fiables debido a una el riesgo de pasar por alto un trastorno significativo del crecimiento,
memoria confusa, ciclos irregulares, utilización reciente de anticonceptivos por lo que las decisiones sobre el cambio de fechas requieren precaución
hormonales o la fecha de la última regla (FUR) anormalmente escasa, las y control estrecho.3,47
fechas obtenidas por biometría ecográfica son las de elección.3,20,47 La opinión Cuando la primera ecografía se realiza después de las 22 semanas 0 días,
de un comité conjunto emitida en 2014 por el ACOG, el AIUM y la Society el embarazo se considera «datado de forma deficiente».52 A pesar de los
for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), titulada Method for Estimating Due inconvenientes de datar un embarazo según una ecografía tardía, esta puede
Date, hizo recomendaciones muy específicas que se extienden a toda la ser la única opción disponible. El ACOG ha ofrecido directrices sobre cómo
gestación.47 Es importante señalar que la opinión del comité y el boletín de se deberían abordar los embarazos datados de forma deficiente.52 Un paso
práctica del ACOG de 2016 señalaron que en el tercer trimestre es rela- es realizar una ecografía posterior de 3 a 4 semanas después de la ecografía
tivamente frecuente el crecimiento aberrante, de forma que el cambio de datación inicial. Una curva de crecimiento anómala puede ser una pista
de que la fecha prevista de parto que había sido asignada puede ser
incorrecta.
Uso de la ecografía para evaluar el crecimiento fetal

La FEP determinada en el momento de la primera exploración ecográfica
establece la base de las evaluaciones clínicas y ecográficas posteriores sobre
crecimiento fetal. Como un crecimiento insuficiente o excesivo puede
asociarse a significativa morbilidad fetal, el reconocimiento de las alteraciones
Cv del crecimiento es uno de los objetivos primarios de la atención prenatal y
supone un aspecto importante de las evaluaciones ecográficas. En la mayor
parte de los servicios obstétricos se realizan estudios ecográficos del creci-
miento cuando la palpación abdominal y las medidas sobre la altura del
fondo uterino despiertan sospechas de crecimiento anómalo.53 Una altura
del fondo retrasada en combinación con la existencia de factores de riesgo
VU E clínico de RCIU se utiliza habitualmente como prueba de cribado de
CA insuficiente crecimiento fetal, mientras que la ecografía se considera la
prueba diagnóstica. Este esquema para la detección prenatal de fetos con
crecimiento restringido ha obtenido resultados mixtos. Aunque algunos
estudios han demostrado sensibilidades para la detección de fetos pequeños
para la edad gestacional (PEG) por la altura del fondo uterino tan bajas
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como del 15%,53 otros sugieren una sensibilidad del 65-85% y una especi-
ficidad del 96%.54 Se ha descrito que el valor predictivo positivo de una
Figura 9.22 Imagen adecuada para la medición de la circunferencia
altura fúndica retrasada para el diagnóstico de RCIU es del 50%. Los

abdominal (CA). Los criterios para obtener una imagen adecuada se

enumeran en el cuadro 9.2. Se puede ver la vena umbilical (VU) a la altura protocolos para el diagnóstico prenatal de fetos pequeños pueden lograr
del seno portal. También están etiquetados el estómago (E) y la columna resultados significativamente mejores si se tienen en cuenta factores clínicos
vertebral (Cv). de riesgo.55,56
LF
A B
Figura 9.23 A. No se demuestra con claridad toda la diáfisis del fémur. Ello produciría una medida inadecua-

damente corta. Deben diferenciarse los extremos, como se muestra en B. LF, longitud del fémur.

Se ha demostrado que los estudios ecográficos seriados son superiores adaptadas no ha demostrado mejorar los resultados, y no son de uso ha
a la exploración física para el diagnóstico de retraso del crecimiento.57 Por bitual.54,61

esta razón, algunos han recomendado una exploración ecográfica rutinaria
en el tercer trimestre como cribado de alteraciones del crecimiento incluso
en gestaciones de bajo riesgo. Los estudios han demostrado, sin embargo, Restricción del crecimiento
que esta actitud tiene poco o ningún impacto sobre la morbilidad y la En 1977, Campbell y Thoms describieron el índice CC/CA como un marcador
mortalidad perinatales.54,58 Debido al alto coste y a los beneficios no útil para la detección de la restricción del crecimiento fetal (v. capítulo 30).67
demostrados de tal programa de cribado, las exploraciones ecográficas de Ello se basaba en la observación de que resulta más probable que se vea
rutina no son generalmente una parte de la atención prenatal en EE. UU. afectado el crecimiento de los tejidos blandos del abdomen fetal que el de
Sin embargo, aún se acepta que hay que solicitar una ecografía cuando la la cabeza cuando existe un problema de privación nutricional. Esta idea
exploración clínica resulta sospechosa y cuando existen factores significativos llevó al concepto de que una restricción asimétrica del crecimiento es vir-
de riesgo de alteración del crecimiento. Tales factores de riesgo incluyen tualmente patognomónica de privación nutricional, mientras que una
diabetes mellitus, hipertensión materna, un recién nacido previo pequeño restricción simétrica del crecimiento significa que hay una condición subya-
o grande, gestación múltiple o escasa ganancia materna de peso.54 Resulta cente, como una aneuploidía. Esta categorización tiene alguna utilidad,
particularmente adecuado un abordaje basado en el riesgo en casos tales pero se debe reconocer que hay un solapamiento significativo entre los
como gestaciones múltiples u obesidad materna grave, en los que la evaluación índices corporales de fetos cuyo crecimiento se ve restringido por factores
clínica del tamaño fetal resulta difícil o imposible. bien nutricionales o intrínsecos. Sin embargo, como un índice CC/CA muy
alto es infrecuente en fetos normales, tal índice apunta a un tamaño
Estimación del peso fetal constitucionalmente pequeño. Adicionalmente, se ha demostrado en neonatos
Se están utilizando varias fórmulas para el cálculo del peso fetal estimado que un índice peso/altura bajo se asocia a un incremento de varios marcadores
(PFE). Las más populares de ellas han sido recogidas en una revisión por de morbilidad, incluso cuando el peso al nacer es superior al percentil 10.
Nyberg et al.59 Todas incorporan la CA, porque esta es la medida estándar Ello indica, quizá, que estos lactantes también han sufrido restricción del
más susceptible a las variaciones de la masa de tejidos blandos fetales. crecimiento.68 Actualmente no se ha llegado a ningún consenso respecto
Aunque la CA aisladamente es un marcador bastante bueno para la detección al nivel de vigilancia adecuado para un feto con un índice CC/CA elevado,
de un crecimiento fetal anómalo, la adición de otras medidas estándar a pero con una estimación de peso normal.
las fórmulas de estimación del peso aumenta su fiabilidad.60 Se ha demostrado Cuando una paciente acude tardíamente a atención prenatal y la edad
que la adición de medidas adicionales al conjunto estándar (DBP, CA, CC gestacional es incierta, el diagnóstico de alteración del crecimiento resulta
y LF) no mejora significativamente las estimaciones del peso. Parece que particularmente difícil. En estos casos, un índice CC/CA alto o bajo puede
el error inherente a la obtención de las medidas básicas, especialmente de despertar sospechas de una alteración del crecimiento. Otros hallazgos
la CA, es lo suficientemente grande como para anular cualquier refinamiento ecográficos pueden resultar útiles para confirmar la sospecha. Por ejemplo,
de la precisión que se pudiera ganar con medidas adicionales. la RCIU puede asociarse con frecuencia a oligohidramnios, a estudios de
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Se han llevado a cabo muchos estudios para valorar la precisión de la flujo Doppler anómalos en la arteria umbilical o a una placenta de aspecto
ecografía en la predicción del peso al nacer.59,61 Se ha señalado por algunos anómalo (v. e-fig. 9.19). Los fetos macrosómicos pueden presentar un evidente
investigadores que una fórmula es mejor que otra cuando se aprecian engrosamiento de las almohadillas grasas subcutáneas. En los casos sospe-
diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, las diferencias de chosos, mientras el feto se encuentre estable, son adecuados los estudios
precisión suelen tener significación clínica limitada y ninguna fórmula ha ecográficos seriados para valorar el crecimiento. Los controles ecográficos
demostrado consistentemente ser superior a otras.62 periódicos sobre el crecimiento generalmente deben realizarse al menos
Cuando los estudios los llevan a cabo ecografistas con buena formación, cada 3-4 semanas.3 Unos intervalos más cortos hacen difícil señalar si las
la mayoría muestran un error medio absoluto a la hora de la predicción tendencias aparentes se deben al crecimiento real o a variaciones en la
del peso de alrededor del 8 al 10% del peso real. Globalmente, cerca del técnica de medición. La tasa de crecimiento puede tener valor a la hora de
75% de los neonatos tienen un peso al nacer en un rango del 10% respecto predecir un pronóstico adverso. Se han publicado fórmulas que definen las
a las estimaciones ecográficas. En el 5% de los casos, el error es superior al tasas de crecimiento normales, pero la mayoría de los clínicos se basan en
20%.61,63 Las estrategias dirigidas a mejorar los resultados de la ecografía la observación de un progresivo incremento o decremento de los percentiles
en la estimación del peso fetal –por ejemplo, utilizando fórmulas basadas ponderales para analizar la gravedad de un trastorno del crecimiento en
en subpoblaciones de fetos, como los pretérmino o los que se cree que son curso.
pequeños o grandes para la edad gestacional– no han demostrado una
mejoría clínica importante en la precisión de las estimaciones ponderales
en comparación con las fórmulas «una para todos».61 Macrosomía
El término macrosomía implica crecimiento por encima de un peso específico,
habitualmente 4.000-4.500 g. La morbilidad aumenta para los lactantes que
Diagnóstico de crecimiento anómalo pesan 4.000-4.500 g en comparación con la población general, y los riesgos
La forma más aceptada para el diagnóstico del crecimiento anómalo de un se disparan bruscamente por encima de los 4.500 g. Grandes estudios de
feto es calcular el PFE mediante medidas ecográficas estándar y compararlo cohortes apoyan 4.500 g como un PFE por encima del cual un feto debe
posteriormente con un estándar aceptado. Varios de estos sistemas son de ser considerado macrosómico.64 El error absoluto de la estimación ecográfica
uso habitual en los programas informáticos ecográficos actualmente del peso fetal aumenta con la macrosomía. Un estudio demostró que
disponibles. cuando el peso supera los 4.500 g, solo el 50% de los fetos se hallan en un
Si el PFE es inferior al percentil 10 o superior al percentil 90, se dice peso dentro de la estimación del 10% derivada de la ecografía.63
que el feto es pequeño o grande para la edad gestacional.54,64 La definición Muchos han esperado que la ecografía resulte de ayuda en las difíciles
de crecimiento anómalo utilizando estos percentiles de corte incluye muchos decisiones a que se enfrentan los obstetras cuando se sospecha una
niños que se encuentran sanos, pero son constitucionalmente grandes o macrosomía. Como las complicaciones del parto debidas a la distocia del
pequeños. La utilización de una definición más restrictiva, tal como un hombro pueden ocasionar lesiones neurológicas permanentes en el neonato,
peso al nacimiento inferior al percentil 3 o superior al 97 es más predictiva esta es una de las complicaciones más temidas en obstetricia (v. capí
de una complicación perinatal. Por supuesto, el uso de estos criterios impediría tulo 14). Desafortunadamente, la ecografía para la estimación del peso fetal ha
detectar muchos de los fetos menos gravemente afectados. Adicionalmente, demostrado una utilidad limitada en la prevención de la distocia de hombros
algunos lactantes presentan un peso al nacer dentro del rango normal, pero y de otras complicaciones asociadas con la macrosomía fetal. En una revisión
no han crecido según su potencial genético. Por esta razón, algunos inves- de 4.480 partos realizada por Gonen et al.,69 la ecografía solicitada por
tigadores han argumentado que se deben utilizar los límites de percentiles sospecha clínica de macrosomía solo detectó el 17% de los neonatos que
al nacer individualizados, incorporando características como, peso, altura, pesaron más de 4.500 g, y solo 1 de cada 23 neonatos que pesaron más de
raza, paridad materna y sexo fetal.65,66 Sin embargo, la utilización de fórmulas 4.500 g sufrió una lesión del plexo braquial. Adicionalmente, el 93% de los
lactantes que sufrieron una distocia del hombro pesaban menos de 4.500 g. DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO DE MALFORMACIONES
Por estas razones, los investigadores clínicos han concluido que la mayoría
de los casos de lesión que se debieron a distocia del hombro no pueden Un gran número de malformaciones fetales estructurales pueden ser
ser predichos por ecografía, y que, si se llevaran a cabo partos por detectadas en la actualidad por ecografía prenatal. Queda fuera del ámbito
cesárea de forma rutinaria cuando se sospeche macrosomía, la tasa de de este capítulo un catálogo de las enfermedades que actualmente se
partos por cesárea se incrementaría con muy poco beneficio.64 consideran detectables. Esta sección analiza el uso de la ecografía como
prueba general de cribado de malformaciones, valora el papel de la ecografía
en el cribado de aneuploidías y describe los defectos en el nacimiento
SEGURIDAD DE LA ECOGRAFÍA relativamente frecuentes que se pueden diagnosticar durante una exploración
ecográfica estándar.
Seguridad fetal
Desde que se introdujo la ecografía diagnóstica en el uso clínico, se ha
dirigido adecuadamente la atención a garantizar su seguridad. Se ha reco- Precisión de la ecografía como herramienta
nocido que la energía de las ondas sonoras es transformada en calor a para el cribado de defectos en el nacimiento
medida que dichas ondas son atenuadas. Para ayudar a garantizar la seguridad Muchos pacientes y clínicos han llegado a asumir que una exploración
de la ecografía de diagnóstico, la Food and Drug Administration (FDA) de ecográfica detectará probablemente cualquier anomalía fetal grave. En la
EE. UU. exige que las máquinas que pueden generar una intensidad de década de los ochenta y principios de la de los noventa, varios centros
sonido máxima mayor de 94 mW/cm2 muestren la información de energía individuales notificaron tasas de detección superiores al 75% tanto en
en el monitor ecográfico. Las cifras pertinentes para los usuarios de ecografía pacientes derivados como de bajo riesgo. Sin embargo, se ha encontrado
obstétrica son las de los índices térmicos para los tejidos blandos (ITtb) y que la sensibilidad de las ecografías ordinarias en entornos más generales
para el hueso (ITh). El índice térmico (IT) indica el potencial de aumentar es considerablemente menor.73,74 En un amplio ensayo aleatorizado de
la temperatura de los tejidos sometidos a los ultrasonidos a esa potencia ecografías ordinarias realizado en la década de los noventa,74 se detectaron
de trabajo. Viene determinado por los parámetros y las modalidades eco- anomalías del sistema nervioso central y de las vías urinarias en un 88%
gráficas que se estén utilizando. Un IT de 1 indica que, bajo determinadas de las ocasiones, mientras que solo fueron diagnosticados el 18% de los
condiciones, la temperatura de ese tejido podría aumentar 1 °C. Como casos de labio leporino y fisura palatina. La ecografía detectó el 74% de las
apenas se produce formación ósea durante el primer trimestre, el ITtb es malformaciones osteomusculares graves y el 39% de las anomalías cardíacas
más relevante. Más avanzada la gestación, a medida que tiene lugar la importantes. De las anomalías leves en estos aparatos, fueron diagnosticadas
osificación, las ondas sonoras tienen un mayor impacto sobre el hueso, de el 18 y el 21%.
forma que el ITh se hace más importante. Una declaración oficial de 2015 En manos de un ecografista bien formado, la tasa de detección de algunas
del AIUM sobre los efectos biológicos de los ultrasonidos establece que no anomalías debería acercarse al 100%. Por ejemplo, la anencefalia, los defectos
se han observado efectos de intensidades promedio temporal de pico espacial de la pared abdominal y las anomalías que suponen una acumulación
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(SPTA) de haz desenfocado por debajo de 100 mW/cm2 o valores de índice anormal de líquido dentro de una cavidad corporal (p. ej., dilatación de las
térmico (IT) inferiores a 2.70 vías urinarias o ventriculomegalia cerebral) rara vez pasarán desapercibidos.
En 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) patrocinó una El hecho de que la espina bífida, que en sí misma puede resultar difícil de
revisión sistemática y un metaanálisis para evaluar la seguridad de la ver, se acompañe casi siempre de signos intracraneales fácilmente reconocibles
exposición humana a la ecografía durante la gestación. Este estudio no hace que la tasa de detección de esta anomalía sea bastante alta. Los estudios
demostró efectos adversos maternos o perinatales, alteraciones del desarrollo han demostrado que la detección de anomalías cardíacas es considerablemente
físico o neurológico, mayor riesgo de neoplasias malignas en la infancia, mayor cuando se obtienen vistas de los infundíbulos ventriculares además
desarrollo intelectual por debajo de lo normal o enfermedades mentales.71 de la vista de las cuatro cámaras. El ACOG y el AIUM recomiendan ahora
El análisis concluyó que, de acuerdo con la evidencia disponible, la exposición que estas vistas sean incluidas en las ecografías del segundo y el tercer
a la ecografía diagnóstica durante el embarazo parece segura. Sin embargo, trimestres.3,19
el ACOG, el AIUM y la ISUOG advierten que existe la posibilidad de daño Se ha demostrado que la tasa de detección de anomalías congénitas es
y sostienen que los ultrasonidos solo deberían ser utilizados por profesionales más alta en poblaciones de alto riesgo examinadas en centros con amplia
sanitarios cualificados para proporcionar un beneficio médico al paciente.3-5 experiencia en el diagnóstico de defectos congénitos. Una formación
En otra declaración oficial, el AIUM propone el principio ALARA (tan bajo adecuada es esencial para la correcta realización e interpretación de las
como sea razonablemente posible).72 Ello significa que hay que considerar ecografías obstétricas. Para mantener grados aceptables de sensibilidad,
los beneficios potenciales y los riesgos de cada prueba, y ajustar los controles es importante el cumplimiento de las directrices de formación y experiencia
del equipo para reducir tanto como sea posible la potencia acústica del del ACOG y el AIUM.
transductor. La edad gestacional a la que se lleva a cabo la ecografía puede influir
En general, la energía de los ultrasonidos y la posibilidad de elevación en la sensibilidad de un cribado anómalo. Aunque muchos defectos se
de la temperatura son progresivamente mayores desde el modo B al Doppler pueden reconocer actualmente a finales del primer trimestre (p. ej., anencefalia
color y al Doppler espectral. Por esta razón es preferible la ecografía en y defectos grandes de la pared abdominal), la mayoría no resultan evidentes
modo M para la documentación de la viabilidad fetal en el primer trimestre hasta etapas posteriores. Algunos defectos pueden ser más fácilmente
(v. e-fig. 9.6).3,9 Sin embargo, los modos Doppler pueden utilizarse de forma aparentes en etapas más tardías de la gestación. Aunque la realización de
libre para la confirmación de la muerte fetal. múltiples exploraciones en cada gestación aumentaría indudablemente la
tasa de detección de malformaciones, las limitaciones de recursos y financieras
Prevención de la transmisión de infecciones lo harían impracticable.
Para evitar la transmisión de enfermedades de un paciente a otro, es Resumiendo los resultados de los estudios más extensos y de las revisiones
importante limpiar y desinfectar correctamente las sondas.3 Con una sistemáticas, el informe de 2014 del Workshop on Fetal Imaging del National
sonda transabdominal, basta con limpiar la sonda con una toallita antiséptica Institute of Child Health and Human Development (NICHD) concluyó que
de papel desechable. Las sondas transvaginales deben cubrirse durante su el rango de tasas de detección de anomalías globalmente es amplio, del 16
uso con una funda desechable de látex o sin látex. Tras la exploración, la al 44% antes de las 24 semanas de gestación, con una tasa de detección del
sonda debe limpiarse con agua corriente o un paño húmedo. A continuación, 84% de anomalías graves y mortales.20
es importante que se lleve a cabo una desinfección química avanzada según Hay un consenso generalizado de que el abordaje con mejor coste-efec-
las recomendaciones del fabricante de la sonda. tividad para el cribado de las gestaciones de bajo riesgo es la realización de

Columna vertebral
Pelvis renal
Figura 9.24 Imagen sagital de un feto de 12 semanas que muestra

Figura 9.25 Vista axial de la porción media del abdomen que muestra
una translucencia nucal gruesa (flecha verde). Compárese con la trans

una dilatación de las vías urinarias de grado A1. Se muestra la medida

lucencia nucal normal que se muestra en la e-figura 9.34. anteroposterior de la pelvis renal izquierda (cursores). La columna vertebral
está orientada a la posición de las 12 en punto.
una exploración estándar entre las semanas 18 y 20. En esta edad gestacional Cribado de anomalías con la exploración ecográfica
es posible una visualización adecuada de los órganos principales en la mayoría estándar
de las mujeres. En algunas, debido a un espesor inhabitualmente grueso o
a densidad de la pared abdominal materna o a una posición fetal desfavorable, Como se señaló anteriormente, hay que valorar componentes específicos
la completa evaluación anatómica es subóptima, por lo que puede resultar en el curso de la exploración ecográfica estándar realizada en el segundo y
de ayuda un estudio de seguimiento posterior. el tercer trimestres (v. cuadro 9.1).3,19,20 Una cuidadosa atención a cada uno
de estos componentes permitirá la detección de muchos, si no de todos,
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Cribado de aneuploidías los defectos natales graves. En los apartados siguientes se presentan las
Como se expuso anteriormente en este capítulo, la evaluación ecográfica estructuras normales y se muestran las alteraciones esperables con diferentes
de la translucidez nucal fetal es una parte importante del cribado de defectos perinatales. Las condiciones descritas son aquellas que pueden ser
aneuploidías durante el primer trimestre (v. capítulo 10; e-fig. 9.34 y razonablemente detectadas mediante una exploración ecográfica estándar
fig. 9.24).75 Existen criterios rigurosos para la translucencia fetal y los huesos de cribado. Las imágenes ecográficas de la mayoría de estas condiciones
nasales apropiados, y los que deseen realizar el componente ecográfico del se encuentran en la versión online de este libro.
cribado del primer trimestre deben disponer del certificado para ello.
Hay pruebas de cribado bien establecidas para las aneuploidías fetales;
sin embargo, el papel de la ecografía en el cribado de aneuploidías está menos
claro. Comenzando en la década de los ochenta, se encontraron varios Cabeza y columna vertebral
«marcadores débiles» (en contraposición con defectos perinatales reales) Apariencia general. En las imágenes axiales, la cabeza debe tener una

que tenían asociación con el síndrome de Down. Entre ellos se incluían el apariencia ovalada. La elongación de la cabeza, conocida como dolicocefalia
pliegue nucal grueso (e-fig. 9.35), la dilatación del tracto urinario (fig. 9.25), (e-fig. 9.43), está producida frecuentemente por fuerzas de compresión
el intestino ecógeno (e-fig. 9.36), los huesos nasales hipoplásicos (e-fig. 9.37), laterales asociadas a oligohidramnios (e-fig. 9.44), especialmente si el feto
la ventriculomegalia cerebral (e-fig. 9.38), los fémures o húmeros cortos, y está en una presentación de nalgas. Una forma anormalmente redonda,
los focos intracardíacos ecógenos (e-fig. 9.39). Se ha demostrado que estos denominada braquicefalia, puede ser un indicador importante de anomalías
marcadores tienen poco valor como predictores individuales de síndrome fetales, especialmente de holoprosencefalia y aneuploidías (e-fig. 9.45).
de Down.3 A pesar de la asociación bien documentada entre estos mar- Cerebelo y cisterna magna. Siempre deben valorarse el cerebelo y la

cadores y la trisomía 21, la ecografía en las semanas 18-20 no debe fosa posterior (e-fig. 9.46). La clásica malformación de Dandy-Walker implica
considerarse como una prueba de cribado adecuada. A la paciente que un quiste en la fosa posterior que está comunicado con el cuarto ventrículo
desee tal cribado debe orientársela a que utilice métodos de cribado mejor y la ausencia de vermis cerebeloso (e-fig. 9.47). A menudo se presentan
definidos y bien establecidos, entre los que se puede incluir el cribado del diversos grados de ventriculomegalia. Aproximadamente el 50% de los fetos
primer trimestre, el cribado cuádruple o las pruebas de ADN extracelular. afectados presentan otras malformaciones intracraneales, el 35% tienen
No resulta infrecuente apreciar estos marcadores débiles de forma anomalías extracraneales, y del 15 al 30% presentan aneuploidía.77 Muchos
incidental en el momento de un estudio de cribado a las 20 semanas. El lactantes con el síndrome de Dandy-Walker mueren tras el nacimiento,
informe del grupo de trabajo del NICHD para estudios de imagen fetales habitualmente como resultado de las malformaciones asociadas; la mayoría
realizó recomendaciones sobre cómo proceder en estas circunstancias.20 de los supervivientes tienen algún grado de discapacidad mental. Existe
Concluyó que un foco ecógeno intracardíaco tiene una tasa de probabilidad una serie de otras afecciones denominadas variante o espectro continuo de
tan baja que no cambia significativamente el riesgo previo y que puede, por Dandy-Walker. En estas existe una hipoplasia parcial del vermis cerebeloso,
tanto, ser ignorado. sin un quiste grande en la fosa posterior (e-fig. 9.48). El quiste de la bolsa
La mayoría de los fetos con trisomía 18 presentan una cabeza en forma de Blake se manifiesta como una comunicación quística entre el cuarto
de fresa (e-fig. 9.40), puños cerrados (e-fig. 9.41), quistes en el plexo coroideo ventrículo y la fosa posterior, pero con un vermis presente y sin un quiste
(e-fig. 9.42) y anomalías cardíacas. También son frecuentes el RCIU, la grande en la fosa posterior (e-fig. 9.49).78
arteria umbilical única y el polihidramnios (v. e-fig. 9.22). La presencia de Plexos coroideos. Se pueden ver quistes en los plexos coroideos

estos marcadores de aneuploidía debería motivar la derivación para una aproximadamente en el 1% de los fetos normales. Generalmente son benignos
ecografía dirigida y otras pruebas de cribado de aneuploidía. Siempre que y desaparecen antes de la semana 26 de gestación sin secuelas. Como su
se detecte una anomalía estructural de buena fe, se deberían ofrecer pruebas presencia indica un aumento en siete veces del riesgo de que el feto padezca
diagnósticas invasivas.76 una trisomía 18 (v. e-fig. 9.42), está indicada la remisión para una ecografía

HN
TN
e-Figura 9.37 Vista sagital media de un feto de 20 semanas que

e-Figura 9.34 Imagen media sagital de un feto de 12 semanas

muestra un hueso nasal hipoplásico (flecha verde).

donde se muestran la translucencia nucal (TN) y el hueso nasal
(HN).
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e-Figura 9.38 Vista axial del cráneo de un feto de 20 semanas que

muestra una ventriculomegalia muy leve (cursores). La anchura normal

e-Figura 9.35 Imagen axial de un feto con trisomía 21 en la que

en el trígono del ventrículo lateral es menor de 10 mm.
se puede apreciar un pliegue nucal posterior grueso (cursores).
Cv
e-Figura 9.36 Imagen axial de la zona media abdominal de un feto

con trisomía 21, en la que se puede ver un intestino ecógeno (flechas). e-Figura 9.39 Vista axial del corazón fetal que muestra un foco

Se han etiquetado el estómago (E) y la columna vertebral (Cv). intracardíaco ecógeno en el lado izquierdo (flecha verde).
PC
DBP
e-Figura 9.43 Vista axial a través de la cabeza fetal que muestra

un cráneo relativamente estrecho. Esto se denomina dolicocefalia. DBP,

diámetro biparietal; PC, perímetro cefálico.
e-Figura 9.40 Vista axial de la cabeza de un feto con trisomía 18.

Obsérvense la braquicefalia (diámetro biparietal más ancho) y las hendiduras

anteriores que le dan al cráneo una forma de fresa.
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e-Figura 9.44 En este embarazo con anhidramnios en el segundo

e-Figura 9.41 Vista de la mano en un feto con trisomía 18. El puño trimestre, la fuerza de compresión lateral de la pared uterina provoca
cerrado con el dedo índice (flecha verde) que se apoya sobre el dedo medio una dolicocefalia.
es característico de esta afección.
e-Figura 9.45 Braquicefalia marcada. Obsérvese el contorno casi redondo

e-Figura 9.42 Gran quiste de plexos coroides (puntas de flecha),

del cráneo. Este feto presentaba un cariotipo triploide con síndrome de
que en este caso casi rellena el plexo coroideo, dejando un pequeño Dandy-Walker. Resultan evidentes un quiste en la fosa posterior (asterisco)
borde de tejido cerebral. Este feto presentaba una trisomía 18. y la amplia separación de los hemisferios cerebelosos (flechas curvas).

FP
e-Figura 9.46 Cerebelo normal. Los dos hemisferios cerebelosos están

indicados por las puntas de flecha. La cisterna magna es el espacio lleno de

líquido posterior al cerebelo. FP, fosa posterior.
SoyMedicina.com QFP
e-Figura 9.48 Vista axial a través de la fosa posterior que muestra

un espacio (flecha verde) entre los hemisferios cerebelosos debido

a una hipoplasia del vermis cerebeloso.
e-Figura 9.47 Malformación de Dandy-Walker. Obsérvese que los

hemisferios cerebelosos son pequeños y están muy separados (flechas
verdes). El vermis está ausente y existe un quiste de fosa posterior (QFP).
Compárese esta vista con la fosa posterior normal que se muestra en la
e-figura 9.9.
e-Figura 9.49 Este espacio quístico anterior e inferior al vermis

cerebeloso se denomina quiste de la bolsa de Blake.

especializada.20 En un feto sin trisomía 18, un quiste de plexo coroideo no Labio leporino y fisura palatina. Por lo general, se puede obtener

se considera significativo y no requiere evaluaciones adicionales. fácilmente una vista frontal de la cara del feto (e-fig. 9.61) y, a menos que
Ventrículos laterales. La ventriculomegalia cerebral puede ser una
la cara esté contra el útero o la placenta, se puede detectar el labio leporino.
manifestación de varias malformaciones cerebrales diferentes. El término Las vistas ecográficas en 3D de un labio leporino pueden ayudar a los
hidrocefalia se reserva para aquellos casos en los que existe una acumulación pacientes a comprender la naturaleza de la deformidad fetal (v. e-fig. 9.9).
de líquido en la cabeza neonatal que adquiere importancia clínica. El límite Aproximadamente dos tercios de los fetos con labio leporino también
superior aceptado del diámetro transversal de los ventrículos laterales en presentan una fisura palatina, lo que puede demostrarse con vistas oblicuas
el trígono en una vista axial es de 10 mm (e-fig. 9.50). La ventriculomegalia que muestran una anomalía en el borde alveolar (e-fig. 9.62). Una fisura
se describe como leve (10 a 12 mm) (v. e-fig. 9.38), moderada (12 a 14 mm) palatina aislada rara vez se diagnostica con una ecografía prenatal.
(e-fig. 9.51) y grave (más de 15 mm) (e-fig. 9.52). Con la ventriculomegalia, Micrognatia. Una vista sagital media de la cara es la mejor exploración

el plexo coroideo, que en condiciones normales llena los ventrículos de para la detección de la micrognatia (e-fig. 9.63), que puede ser un marcador
lado a lado, parece comprimido y cuelga. Cuando los ventrículos miden importante de síndromes genéticos como la trisomía 18. La hipoplasia grave
entre 10 y 12 mm, la probabilidad de un pronóstico neurológico normal de la mandíbula, como la que se observa con la secuencia de Pierre-Robin,
es del 96%, y es del 86% cuando la medida se sitúa entre 12 y 15 mm.79 puede provocar dificultades respiratorias al nacer; por lo tanto, el diagnóstico
Siempre que se aprecia algún grado de ventriculomegalia, es esencial una prenatal tiene un valor incalculable en la planificación proactiva del trata-
búsqueda cuidadosa de otras malformaciones, porque su presencia influye miento del recién nacido.
significativamente en el resultado. Algunas de las causas de ventriculomegalia Anencefalia y encefalocele. A menudo, la anencefalia se sospecha por

son la espina bífida, la estenosis del acueducto de Silvio, la malformación primera vez cuando no se puede obtener una imagen adecuada para medir
de Dandy-Walker, la agenesia del cuerpo calloso, la hemorragia intraven- el DBP. La ausencia de la bóveda craneal puede diagnosticarse después de
tricular o las infecciones TORCH (v. capítulos 57 y 58). También pueden las 10 semanas de gestación. La ecografía muestra que no existe corteza ni
estar presentes otras malformaciones del desarrollo del cerebro graves, pero cráneo (e-fig. 9.64) y los ojos fetales aparecen en la parte superior de una
menos frecuentes. La agenesia del cuerpo calloso se debe considerar cuando porción inferior de la cara inalterada (e-fig. 9.65). Aunque falta el cráneo,
una dilatación ventricular moderada está confinada primariamente a las un tejido cerebral desorganizado y lobulado, llamado estroma angiomatoso
astas posteriores (llamado colpocefalia) (e-fig. 9.53). En algunos casos de (e-fig. 9.66), puede ser prominente entre las 9 y las 11 semanas. Este tejido
ventriculomegalia, en concreto los provocados por estenosis del acueducto, degenera a las 15 semanas. El mielomeningocele que se extiende a diferentes
la cabeza puede estar notablemente agrandada. Los ventrículos laterales y distancias desde la base del cráneo hasta el cuello y el cuerpo puede estar
el tercer ventrículo pueden estar muy dilatados con un acusado adelgaza- presente junto con la anencefalia. Los fetos con anencefalia no tragan con
miento de la corteza cerebral (e-fig. 9.54). Con un parto atraumático y un normalidad, por lo que, con frecuencia, se forma un polihidramnios en
tratamiento neuroquirúrgico adecuado, más de la mitad de los niños con embarazos que se dejan continuar.
hidrocefalia por estenosis del acueducto sobreviven, pero alrededor del 75% Siempre que no exista una bóveda craneal normal, especialmente si hay
de los supervivientes sufren un retraso en el desarrollo de moderado a más hendiduras o amputaciones en el feto, se debería realizar una búsqueda
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grave.80 Aunque los fetos con espina bífida suelen presentar dilatación de cuidadosa de hebras de membranas adheridas al feto, que son diagnósticas
los ventrículos laterales, el tamaño de la cabeza no suele estar agrandado. de la secuencia de bandas amnióticas (e-fig. 9.67). Cuando las deficiencias
Quistes cerebrales. Una lesión quística unilateral adyacente a la corteza
craneales importantes son producidas por bandas amnióticas, normalmente
cerebral representa más probablemente un quiste aracnoideo (e-fig. 9.55). queda algo de corteza cerebral, aunque no es el caso de la anencefalia.
Suelen estar generalmente asociados a buen pronóstico, pero pueden alcanzar El encefalocele es el tipo menos frecuente de anomalía congénita del
un tamaño considerable y causar síntomas como convulsiones o hidrocefalia. tubo neural y se manifiesta por una protrusión de las meninges y, a veces,
Los quistes porencefálicos son lesiones quísticas unilaterales en el cerebro del tejido cerebral, a través de un defecto en el cráneo. La ecografía muestra
que comportan un pronóstico mucho peor (e-fig. 9.56). Se originan a partir un saco en la línea media que sobresale del cráneo, con mayor frecuencia
de infartos o hemorragias intracerebrales con la posterior licuefacción del en el occipucio (e-fig. 9.68). El desenlace del encefalocele es muy malo si
tejido cerebral o del coágulo. La cavidad quística resultante en el interior existe tejido cerebral dentro del saco del encefalocele (e-fig. 9.69) o si son
del parénquima cerebral puede estar comunicada con el espacio subaracnoideo evidentes otras anomalías asociadas importantes. Cuando la anomalía es
o con un ventrículo cerebral. aislada sin afectación cerebral, se denomina meningocele y es posible un
Hoz cerebral en la línea media. La ausencia o la alteración de las
buen desenlace neurológico.
estructuras de la línea media del cerebro deben apuntar al diagnóstico de
holoprosencefalia. Esta condición se debe a una división incompleta de
los hemisferios cerebrales. En la forma alobular de holoprosencefalia, la Columna vertebral
cabeza suele ser pequeña y braquicefálica (e-fig. 9.57). No hay ecos en la Las vistas transversales normales de la columna muestran una piel íntegra
línea media que dividan la corteza cerebral, y se puede apreciar un único con una relación constante entre los centros ecógenos en cada nivel
ventrículo con forma semilunar anterior a un tálamo de aspecto bulboso. (e-fig. 9.70). Las vistas longitudinales muestran los centros ecógenos laterales
Muchos fetos con holoprosencefalia presentan anomalías faciales que pueden paralelos entre sí (e-fig. 9.71). En el caso de la espina bífida, las vistas
incluir hipotelorismo o ciclopía, hendiduras faciales (e-fig. 9.58), ausencia transversales de la columna vertebral muestran un ensanchamiento de los
de nariz o vestíbulo nasal único, y presencia de una probóscide por encima centros ecógenos laterales. Suele verse un saco de mielomeningocele
o entre los ojos. Hay anomalías cromosómicas, especialmente trisomía 13 (e-fig. 9.72). En las imágenes frontales, los centros de osificación, que
y otras malformaciones presentes en un tercio de estos casos. Indepen- habitualmente discurren paralelos por la parte posterior, se ensanchan en
dientemente del cariotipo o de la presencia de otras malformaciones, la la zona del defecto (e-fig. 9.73). El saco también se observa en una vista
holoprosencefalia alobular se asocia a un pronóstico neurológico pésimo, sagital (e-fig. 9.74). La espina bífida abierta sin saco, denominada mielosquisis,
y la supervivencia posnatal es limitada. Cuando hay una división parcial presenta el mismo pronóstico.82 La presencia de un pie zambo y la ausencia
evidente del cerebro, el feto puede presentar una holoprosencefalia semi- de movimiento de las extremidades inferiores indican un mal pronóstico
lobular (e-fig. 9.59) o lobular, ambas tienen un pronóstico algo más fa para la función motora de las extremidades inferiores.
vorable. La sensibilidad de la ecografía para el diagnóstico de espina bífida aumentó
Higroma quístico. Un higroma quístico es una acumulación loculada
drásticamente en la década de los ochenta, cuando se descubrió que los fetos
de líquido en la piel de la parte posterior del cuello (e-fig. 9.60). En los fetos con esta afección presentan cambios secundarios fácilmente evidentes en el
con esta manifestación, el edema puede ser generalizado y, a menudo, se cerebro y el cráneo.83 Son, entre otros, el estrechamiento frontal del cráneo
asocia con hidropesía grave. Estos fetos no sobreviven hasta el tercer trimestre. (el signo del limón; e-fig. 9.75), la ventriculomegalia y un cerebelo y una fosa
Cuando existe un higroma quístico, la probabilidad de que el feto presente posterior anómalos. El cerebelo está deformado y desplazado hacia atrás para
una anomalía cromosómica es superior al 60%, siendo la más frecuente el obliterar la fosa posterior. Esta manifestación, la malformación de Arnold-
síndrome de Turner o la trisomía 21.81 Chiari de tipo II, se conoce como el signo del plátano (e-fig. 9.76).

III
AA
AP PC
VL
VL 6,47 mm
e-Figura 9.52 Ventriculomegalia grave por estenosis del acueducto.

e-Figura 9.50 Ventrículos laterales (VL) normales. La anchura del El plexo coroideo (PC) es bastante fino, y los ventrículos laterales están
atrio (cursores) es de menos de 10 mm. Los plexos coroides llenan el atrio marcadamente dilatados, al igual que el tercer ventrículo (III). También se
del ventrículo de lado a lado. pueden ver las astas anteriores (AA) y posteriores (AP).
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D 1,34 cm
e-Figura 9.53 Dilatación aislada del asta posterior (cursores),

denominada colpocefalia. Este es un signo de agenesia del cuerpo calloso.
e-Figura 9.51 Vista axial a través de la cabeza fetal que muestra

una ventriculomegalia moderada. Los cursores están configurados para

medir el trígono del ventrículo lateral.
e-Figura 9.54 Ventriculomegalia grave, donde solo queda un borde

delgado de la corteza.
QA
III
T
e-Figura 9.55 Imagen axial del cerebro en la que se ve un quiste

e-Figura 9.57 Imagen transvaginal frontal en la que se aprecia

aracnoideo (QA). La línea media está desplazada lateralmente, y los holoprosencefalia alobular. Obsérvese el aspecto no dividido de la corteza
ventrículos (flechas) son pequeños, especialmente en el lado del quiste. III, cerebral (C) y del ventrículo (V) lateral, así como el tálamo (T) globuloso,
tercer ventrículo; T, tálamo. también sin dividir.
SoyMedicina.com Ojo
LI
Na
e-Figura 9.56 Imagen axial de la cabeza fetal en la que se puede

e-Figura 9.58 Labio leporino de la línea media (asterisco) en un

ver un quiste porencefálico. El espacio líquido afecta a gran parte de la
cara lateral del hemisferio cerebral. Se han marcado las zonas anterior (Ant) feto con holoprosencefalia. Se trata de una vista frontal a través de la
y posterior (Post) de la cabeza. parte inferior de la cara fetal con el labio inferior (LI), la punta de la nariz (Na)
y el ojo indicados. Esta vista es fácil de obtener en casi todos los fetos
girando el transductor ultrasónico 90° desde el plano utilizado para obtener
el diámetro biparietal y luego deslizando el transductor hacia la cara.

PC
e-Figura 9.62 Imagen transversal a la altura del maxilar superior

fetal muestra un intervalo (flecha) en la apófisis alveolar (puntas

de flecha). Esto indica que el labio hendido previamente visualizado se
e-Figura 9.59 Holoprosencefalia semilobular. Se trata de una imagen

extiende en sentido posterior para afectar también al paladar.
transvaginal de la cabeza fetal. Obsérvese la división parcial de la corteza
cerebral (flecha única) y que la hoz no está completamente formada. Además,
los ventrículos laterales se comunican a través de la línea media (flecha
doble). El plexo coroideo (PC) cuelga a través de la línea media.
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e-Figura 9.63 Imagen sagital de la cara fetal en la que se aprecia

micrognatia. La punta de flecha señala la pequeña mandíbula.
e-Figura 9.60 Gran higroma quístico nucal posterior, delimitado

por puntas de flecha.

Mentón
Nariz Órbitas
Tórax
Mentón
e-Figura 9.64 Anencefalia. En esta imagen sagital de un feto de 16

semanas se puede apreciar la ausencia de estructuras craneales normales

e-Figura 9.61 Imagen frontal de la parte inferior de la cara fetal en

por encima del nivel de la cara y las órbitas.
la que se puede ver una boca normal.
QFP
Mentón
e-Figura 9.65 Imagen frontal de la cara de un feto anencefálico.

La ausencia de bóveda craneal hace que las órbitas sean muy

prominentes.
e-Figura 9.68 Meningocele occipital que protruye a través de un

defecto (flechas curvas) en el hueso occipital. Este defecto se asociaba

a un gran quiste en la fosa posterior (QFP) y a dilatación de los ventrículos
laterales (L).
Cara
HC
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Parte anterior
del cráneo
HC
e-Figura 9.66 Imagen sagital de un feto de 14 semanas con anen-

cefalia. El tejido blando por encima de la base del cráneo (flecha verde),
denominado estroma angiomatoso, no constituye tejido cortical. Degenera
con el tiempo.
e-Figura 9.69 Encefalocele occipital muy grande, con la mayor parte

del cerebro fuera del cráneo. Existen hemisferios cerebrales (HC) bastante
bien formados.
Órbita
Corteza cerebral
e-Figura 9.67 Acrania como resultado de bandas amnióticas. Se

puede ver la cara fetal en una vista semifrontal donde se muestra una gran
parte de la corteza cerebral sin estar cubierta por calvarium. Se indica una
banda amniótica (flecha verde). e-Figura 9.70 Imagen transversal abdominal normal de un feto de

20 semanas. Obsérvese que los centros ecógenos laterales de la columna

vertebral discurren en filas paralelas (puntas de flecha).

Sacro
Cuello
e-Figura 9.71 Vista sagital normal de la columna vertebral fetal.

e-Figura 9.74 Imagen sagital de la columna lumbosacra de un feto

con espina bífida en la que se aprecia el saco del mielomeningocele.
SoyMedicina.com PC
e-Figura 9.72 Vista transversal de la columna lumbar en un feto con

e-Figura 9.75 Vista transversal de la cabeza de un feto con espina

una anomalía congénita del tubo neural. Obsérvese la divergencia de los bífida. Además del signo del limón, con hendidura de los huesos frontales
centros ecógenos posteriores (puntas de flecha) de la columna vertebral y (puntas de flecha), esta imagen también muestra ventrículos laterales lige-
el saco de mielomeningocele (flecha). ramente dilatados (flechas). También se muestra el plexo coroideo (PC).
e-Figura 9.76 Vista transversal a través de la cabeza de un feto

con espina bífida lumbar. Este feto claramente presenta una malformación
e-Figura 9.73 Imagen frontal de la columna de un feto con un

de Arnold-Chiari de tipo II. Los hemisferios cerebelosos (puntas de flecha)

defecto lumbar del tubo neural. Obsérvese que los centros ecógenos están alargados y retraídos para llenar la fosa posterior. Compárese esta con
laterales divergen en el área del defecto (flechas). la imagen del cerebelo y la fosa posterior normales en la e-figura 9.46. Este
aspecto distorsionado del cerebelo se llama el signo del plátano.

Tórax tabique ventricular suponen alrededor del 20 al 30% de los defectos cardíacos
Hernia diafragmática. El desplazamiento del corazón lejos de la línea congénitos. Aunque se pueden apreciar grandes defectos en la vista de las
cuatro cámaras (e-fig. 9.85), defectos pequeños pasan habitualmente des-

media es con frecuencia un signo de hernia diafragmática o de una masa

pulmonar, como una malformación adenomatoide pulmonar congénita apercibidos incluso para ecografistas con experiencia. Algunos defectos
(MAPC) o un secuestro broncopulmonar. La presencia de estas condiciones significativos se localizan en la parte anterior membranosa y no resultan
puede suponer un riesgo vital, porque estructuras vitales del tórax pueden visibles en la vista de las cuatro cámaras. El defecto septal más evidente visible
verse comprimidas o desplazadas. Las lesiones ocupantes de espacio pue mediante ecografía prenatal es un defecto del canal auriculoventricular. En
este caso se aprecia un gran defecto en el tabique auricular y ventricular, y

den alterar gravemente el crecimiento fetal. La compresión del esófago por

una masa torácica puede producir polihidramnios sintomático. Una presión suele existir una válvula auriculoventricular común (e-fig. 9.86). Esta lesión
similar sobre las venas y linfáticos centrales puede producir la muerte por concreta tiene una fuerte asociación con el síndrome de Down, que está
hidropesía generalizada. presente aproximadamente en la mitad de los casos. Aproximadamente en
Cuando existe una hernia diafragmática, el corazón se ve desplazado la mitad de los casos de DSV hay otras malformaciones más complejas
hacia el lado contrario a la localización del defecto, que suele estar a la presentes. Es difícil diferenciar un defecto del tabique auricular de un agujero
izquierda en el 75% de los casos. Se puede diferenciar esta alteración de oval patente normal.
otras masas torácicas por la visualización del intestino, del estómago y El síndrome del corazón izquierdo hipoplásico se sospecha cuando el
de otros órganos abdominales en el tórax, a la altura de las cuatro cámaras ventrículo izquierdo, que debería tener un tamaño similar al del ventrículo
cardíacas (e-fig. 9.77). En la imagen de la línea media abdominal típica- derecho, aparece muy pequeño en una imagen de las cuatro cámaras
mente no se ve el estómago con las hernias del lado izquierdo y se le ve (e-fig. 9.87). Para caracterizar mejor tales defectos resulta clave la visualización
desplazado a la derecha con las lesiones del lado derecho. La vena de los tractos de salida (figs. 9.27 y 9.28). En el síndrome del corazón
umbilical intrahepática suele encontrarse desviada hacia el lado del defecto izquierdo hipoplásico, la aorta ascendente y el cayado aórtico son muy
(e-fig. 9.78), y se pueden ver en ocasiones cantidades variables del hígado estrechos en comparación con la arteria pulmonar y el conducto
prolapsadas en el tórax en cerca de la mitad de los casos. La ecografía no arterioso.
suele demostrar tejido pulmonar significativo en el lado afectado. El pulmón Muchos defectos cardíacos congénitos graves relativamente frecuentes
contralateral puede ser muy pequeño. El desplazamiento del tubo diges- pueden pasar completamente desapercibidos si no se valoran los tractos de
tivo con frecuencia ocasiona alteraciones de la deglución, y muchos casos salida. Un ejemplo de tal condición es la tetralogía de Fallot, que consiste
desarrollan polihidramnios. Los determinantes más importantes de la en un DSV, estenosis de la arteria pulmonar y una aorta que se encuentra
supervivencia neonatal son la presencia de otras anomalías graves (sobre acabalgada sobre el DSV (e-figs. 9.88 y 9.89). Una vista axial valiosa que
todo cardíacas o genéticas) y si el hígado se ha prolapsado hacia el tórax. también puede ayudar a detectar anomalías que afectan a los infundíbulos
El tamaño relativo del pulmón del lado opuesto a la hernia puede ser ventriculares es la vista de tres vasos (e-fig. 9.90). En esta vista, la arteria
evaluado mediante el índice pulmón-cabeza (IPC). Se calcula multiplicando pulmonar y la aorta ascendente tienen aproximadamente el mismo tamaño.
los diámetros transversales del pulmón a nivel de la vista de las cuatro cá- La asimetría de tamaño de estos vasos en la vista de tres vasos apunta hacia
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afecciones como la tetralogía de Fallot (e-fig. 9.91) y el síndrome del corazón

maras del corazón (e-fig. 9.79), y luego dividiéndolos por el perí

izquierdo hipoplásico.

metro cefálico.
Masas pulmonares. Las MAPC aparecen como una masa pulmonar La transposición de las grandes arterias también puede presentarse con
una vista de las cuatro cámaras completamente normal. Este trastorno se

sólida o multiquística que casi siempre es unilateral y está confinada a un

lóbulo (e-fig. 9.80 y 9.81). Frecuentemente hay un desplazamiento medias- reconoce a través de las vistas de los tractos de salida, cuando la aorta y la
tínico evidente con compresión del pulmón contralateral. Se puede desarrollar arteria pulmonar discurren en paralelo en lugar de cruzarse (e-figs. 9.92 y
en ocasiones una hidropesía no inmunitaria, y este hallazgo se asocia a un 9.93). La aorta, que es reconocible por la forma del cayado presente en las
mal pronóstico. Como puede parecer que una MAPC aparentemente muy arterias de la cabeza y del cuello, se origina del ventrículo derecho y discurre
grande reduce su tamaño a medida que la gestación avanza, el clínico debe anterior a la arteria pulmonar principal, que se origina más posterior a
ser prudente sobre la predicción de un mal pronóstico sin realizar exámenes partir del ventrículo izquierdo. Se puede encontrar un DSV en el 40% de
seriados.84 Una medida útil para predecir el desenlace con MAPC es el los casos.
cociente del volumen torácico (CVT). Se calcula mediante la fórmula
altura × diámetro anteroposterior × diámetro transversal (de la masa) × 0,52/
Abdomen
           
perímetro cefálico. Un CVT superior a 1,6 es predictivo de un mayor riesgo

de hidropesía, disnea al nacer y la probable necesidad de una cirugía temprana, Hay que visualizar siempre el estómago fetal pasado el primer trimestre. Si
mientras que un CVT menor de 0,91 en el momento de la presentación el estómago es pequeño o se encuentra ausente y no se rellena tras 30-60
predice un desenlace favorable.85 min de observación, hay que sospechar atresia esofágica. En la mayoría de
El secuestro pulmonar es una anomalía congénita en la que una masa los casos, la ecografía también demostrará polihidramnios, que se debe a
de tejido pulmonar se origina a partir del intestino anterior de manera la incapacidad del feto para deglutir normalmente el líquido amniótico
independiente al pulmón normal. No está comunicado con el árbol tra- (e-fig. 9.94). Un estómago vacío en un feto con anhidramnios no es sugerente
queobronquial y recibe su aporte sanguíneo directamente de la aorta. La de patología digestiva, sino que simplemente refleja la ausencia de líquido
ecografía muestra una masa ecógena intratorácica o intraabdominal, disponible para que el feto degluta.
habitualmente inmediatamente por encima o por debajo del diafragma La atresia duodenal suele diagnosticarse con facilidad mediante la
(e-fig. 9.82). Por ecografía Doppler color se puede en ocasiones demostrar ecografía fetal del tercer trimestre. El diagnóstico se basa en la demostración
el aporte sanguíneo aberrante (e-fig. 9.83), con lo que se distingue al del signo de la doble burbuja, que consiste en la visualización de quistes
secuestro pulmonar de una MAPC. El secuestro pulmonar suele poder adyacentes que representan al estómago y el duodeno dilatados y llenos de
extirparse durante la infancia, pero raramente produce complicaciones líquido (e-fig. 9.95). Generalmente se aprecia polihidramnios en estos casos,
prenatales.86 y hay trisomía 21 presente en el 30%. La obstrucción del intestino delgado
Corazón y tractos de salida. Además de la posición del corazón en el
más distalmente es menos frecuente que la atresia duodenal. En la ecografía
tórax, hay que valorar cuidadosamente su eje. El ecografista debe identificar de estos casos se pueden ver múltiples asas de intestino delgado distendidas
los lados derecho e izquierdo cardíacos fetales basándose en la posición del y con peristaltismo activo (e-fig. 9.96). El grado de polihidramnios depende
feto, no en la posición de los órganos. De lo contrario se pasarían por alto de la proximidad de la obstrucción al estómago.
alteraciones de lateralidad –como el situs inversus–. Defectos de la pared abdominal. El onfalocele es un defecto en la

El punto de partida para el diagnóstico de defectos cardíacos congénitos pared anterior que se caracteriza por una herniación cubierta por membranas
es la vista de las cuatro cámaras (fig. 9.26 y e-fig. 9.84). Algunos ejemplos del contenido intraabdominal hacia la base del cordón umbilical. Asas
de defectos que se presentan con una vista anómala de las cuatro cámaras intestinales, estómago e hígado son los órganos que más frecuentemente
son muchos defectos septales auriculares o defectos septales ventriculares se hernian (e-fig. 9.97). Con el onfalocele se asocia una tasa del 75% de
(DSV) y el síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Los defectos del defectos perinatales asociados, y el cariotipo es anómalo en el 20% de los

Est
In
Izquierdo
In
PD
Columna
Cv Co vertebral
Pu
e-Figura 9.79 Vista axial del tórax de un feto con una hernia dia-

fragmática del lado izquierdo. El intestino (In) y el estómago (Est) se

e-Figura 9.77 Vista transversal a través del tórax fetal que muestra

han prolapsado hacia el tórax y el corazón se encuentra desplazado hacia la

una hernia diafragmática del lado izquierdo. El corazón (Co) está derecha. Los diámetros transversales del pulmón derecho (PD) al nivel de
desplazado hacia el lado derecho del tórax. La parte izquierda del tórax está las cuatro cámaras del corazón se utilizan para calcular el índice pulmón/
llena de intestino fetal (In). El pulmón derecho (Pu) está relativamente bien cabeza.
conservado. También se indica la columna vertebral (Cv).
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MAPC
Columna
vertebral
PD
Cv
Izquierdo
e-Figura 9.78 Vista axial del abdomen de un feto con una hernia

diafragmática congénita del lado izquierdo. Obsérvese cómo la vena e-Figura 9.80 Malformación adenomatoide pulmonar congénita

umbilical intrahepática se desvía mucho hacia la izquierda, sin apenas (MAPC) de tipo III, que se presenta como un tumor sólido que
parénquima hepático entre la vena y la pared abdominal (flecha verde). Es desplaza el corazón (Co) a la derecha. También se indican el pulmón
una prueba de que el lóbulo izquierdo del hígado se encuentra en el tórax. derecho (PD) y la columna vertebral (Cv) relativamente pequeños.
Hígado Aorta descendente

PD transversa
Vasos nutricios
SBP
e-Figura 9.81 Malformación adenomatoide pulmonar congénita

de tipo II que se presenta como una masa ecógena (puntas de

flecha) que afecta al pulmón derecho (PD). Obsérvese la presencia de e-Figura 9.83 Vista transversal a través de la parte superior del

quistes de tamaño medio dentro de la masa. abdomen de un feto con un secuestro broncopulmonar (SBP) que
muestra el riego sanguíneo que sale de la aorta descendente. Dado
que la masa presiona el diafragma, el SBP se ve a nivel del hígado en esta
imagen axial.
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Pulmón
Estómago VI
SBP
e-Figura 9.84 Vista apical normal de las cuatro cámaras. Los ven-

e-Figura 9.82 Vista parasagital a través del lado izquierdo del tórax

trículos tienen aproximadamente el mismo tamaño, pero el ventrículo izquierdo
y el abdomen del feto que muestra un secuestro broncopulmonar (VI) se extiende más hacia la punta. La banda moderadora se ve en el ventrículo
(SBP) ecógeno en forma de cuña en la cavidad torácica posterior derecho (flecha). El tabique intraventricular está íntegro y se observa el agujero
izquierda. El diafragma (flecha verde) es presionado por la masa. oval (punta de flecha).
VD
VI
e-Figura 9.85 Comunicación interventricular grande (punta de flecha).

VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo.


VD
VI
VI Ao
CAV
VD
e-Figura 9.88 Vista transversal del corazón que muestra una

tetralogía de Fallot. El plano está inclinado hacia arriba desde la vista de

las cuatro cámaras para mostrar el cabalgamiento de la aorta (Ao). No se
e-Figura 9.86 Comunicación auriculoventricular grande (CAV, flecha
muestra la arteria pulmonar hipoplásica. VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo
curva). Se indican el ventrículo izquierdo (VI) y el ventrículo derecho (VD). izquierdo.
Cv
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VI
Ap
VD
e-Figura 9.89 Vista normal de las cuatro cámaras en el feto que

se muestra en la e-figura 9.88 con tetralogía de Fallot. Este ejemplo

demuestra la importancia de evaluar los infundíbulos ventriculares en una
ecografía de cribado.
e-Figura 9.87 Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico. Obsérvese

la luz muy pequeña del ventrículo izquierdo (VI) en comparación con el ventrículo
derecho (VD). La punta del corazón (Ap) y la columna vertebral (Cv) también
están etiquetados.
e-Figura 9.90 Corte axial por encima del nivel del corazón que

muestra la vista de tres vasos. La vena cava superior (S), la aorta

ascendente (A) y la arteria pulmonar (P) tienen aproximadamente el mismo
diámetro.
Ao
AP
VU
e-Figura 9.91 Vista anómala de tres vasos en un feto con una

tetralogía de Fallot. Obsérvese que la aorta (Ao) es notablemente más

grande que la arteria pulmonar (AP). e-Figura 9.94 Vista transversal a través del abdomen de un feto

con una atresia esofágica. Obsérvese la ausencia de un estómago visible

en el lado izquierdo (I) del abdomen a la altura de la vena umbilical (VU).
Obsérvese también la presencia de polihidramnios, consecuencia de una
deglución fetal anómala.
IVD
Arco aórtico
IVI
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Est
e-Figura 9.92 Vista sagital a través del tórax de un feto con una

transposición de los grandes vasos. El vaso del infundíbulo ventricular

derecho (IVD) forma el arco aórtico. El infundíbulo ventricular izquierdo (IVI)
es paralelo al IVD.
e-Figura 9.95 Vista transversal a través del abdomen de un feto

con una atresia duodenal. Obsérvese el signo de la doble burbuja,

consecuencia de la dilatación del estómago (Est) contiguo y de la primera
porción del duodeno (Du). Obsérvese también la presencia de aumento del
Corazón líquido amniótico.
e-Figura 9.93 La mayoría de los fetos con una transposición de

los grandes vasos presentan una comunicación interventricular.

Esta vista de las cuatro cámaras muestra que este feto no la tiene. Nueva-
mente, obsérvese que esta vista no ofrece ninguna pista de que exista una
anomalía importante que afecte a los infundíbulos.

ID
Hi
ID
Cv
ID


con una atresia yeyunal. Son evidentes múltiples asas de intestino delgado

con un onfalocele. La anomalía de la pared abdominal está delimitada por

(ID) dilatadas. Con ecografía en tiempo real, se observó que estas asas
las puntas de flecha. El cordón umbilical entra en el saco del onfalocele por
presentaban un peristaltismo activo.
delante (flecha). El saco contiene gran parte del hígado (Hi) fetal. Se señala
la columna vertebral (Cv).
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Pu
VI
Pu
VI
Figura 9.26 Vistas normales de las cuatro cámaras. La imagen de la izquierda muestra un feto en presentación

cefálica, con la parte izquierda del feto hacia la parte superior de la pantalla. La imagen de la derecha muestra un
feto en presentación de nalgas. Obsérvese que la posición del corazón es central en el tórax y el eje está a unos
45° a la izquierda de la línea media. Se anotan el ventrículo izquierdo (VI) y la punta (Pu) de los corazones.
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Ao
APP
VD
Ao
VI
Figura 9.27 Imagen del tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Se indican el ventrículo izquierdo (VI) y la aorta ascendente (Ao).
casos.87 Estos problemas asociados producen la mayor parte de la mortalidad

asociada a esta condición.
La gastrosquisis es un defecto paraumbilical derecho de la parte Figura 9.28 Imagen del tracto de salida del ventrículo derecho. La

arteria pulmonar principal (APP) se origina del ventrículo derecho (VD) y cruza
abdominal anterior que se asocia a evisceración de los órganos abdominales.
por delante de la aorta ascendente (Ao) antes de bifurcarse.
La gastrosquisis se diferencia del onfalocele por el hecho de que el cordón
umbilical se inserta normalmente en la pared abdominal y que no hay
membranas que cubran las vísceras herniadas (e-fig. 9.98). Con mayor
frecuencia solo están afectadas las asas intestinales, pero el hígado, el
estómago y la vejiga pueden encontrarse fuera del abdomen. Debido a fetal muestran la ausencia de riñones en las fosas renales (e-fig. 9.99). Realizar
atresias asociadas o a obstrucciones a nivel del pequeño anillo de la pared un diagnóstico definitivo puede resultar problemático porque el anhidramnios
abdominal, las asas intestinales y el estómago pueden encontrarse dilatados dificulta la visualización y porque las glándulas suprarrenales de forma
dentro o fuera del abdomen. La gastrosquisis raramente se asocia a anomalías discoide pueden confundirse con los riñones fetales. La utilización de Doppler
cromosómicas, y habitualmente no se acompaña de alteraciones fuera del color para confirmar la presencia o ausencia de arterias renales puede resultar
tubo digestivo.88 muy útil a la hora de determinar si existen riñones (fig. 9.29). La agenesia
bilateral se asocia siempre con hipoplasia pulmonar, que es la causa de
muerte en los recién nacidos vivos. En este contexto, la ecografía muestra
Vías urinarias un tórax pequeño en forma de campana (v. e-fig. 9.21).
Riñones. La agenesia renal bilateral se diagnostica cuando no existe
La poliquistosis renal autosómica recesiva se caracteriza por la sustitución
líquido amniótico, la vejiga fetal no se llena y las vistas axiales del abdomen del parénquima normal por pequeños quistes, la mayoría de los cuales no

FR
FR
Cv
Cv
e-Figura 9.99 Vista transversal de la parte inferior del abdomen

en un feto con una agenesia renal bilateral. Se localizan la columna

vertebral (Cv) y las fosas renales (FR). En este feto, no se observó llenado
vesical y el Doppler color no mostró arterias renales (v. figura 9.29).

con una gastrosquisis. Se muestran las asas intestinales herniadas (flechas).

Obsérvese que ninguna membrana cubre el intestino, como sería el caso
del onfalocele. Cv, columna vertebral.
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se observan a nivel macroscópico. Los riñones están aumentados de tamaño está presente a las 32 semanas, no es necesario un seguimiento pre o posnatal.
y presentan un aspecto ecógeno (e-fig. 9.100). En la mayoría de los casos, Con la DVU A2-3, se realizan ecografías prenatales y posnatales más fre-
los riñones no funcionan en el feto y no aparece llenado de la vejiga ni cuentes, pero casi nunca son necesarios cambios en el tratamiento
producción de líquido amniótico; estos recién nacidos mueren de hipoplasia obstétrico.
pulmonar. El objetivo de la detección prenatal de la DVU y la puesta en práctica
La displasia multiquística es un trastorno de aparición esporádica que de este protocolo es tener una alta sensibilidad para las lesiones que podrían
se caracteriza por quistes no comunicantes de diferentes tamaños dispersos ocasionar una afectación posnatal o la necesidad de cirugía. Las afecciones
al azar por los riñones. El parénquima renal entre los quistes presenta un que pueden producir una DVU son, entre otras, la obstrucción de la unión
aspecto ecógeno (e-fig. 9.101). El trastorno puede ser bilateral, unilateral o ureteropélvica o el reflujo vesicoureteral. Los uréteres dilatados indican la
segmentario. Los riñones afectados pueden hacerse bastante grandes. Esta posible presencia de reflujo vesicoureteral (e-fig. 9.105), obstrucción
afección debería diferenciarse de la dilatación de las vías urinarias en la infravesical u obstrucción de la unión ureterovesical. Esta última alteración
que el parénquima es normal y una pelvis renal dilatada se comunica con a menudo se asocia con una duplicación del sistema colector (e-fig. 9.106).
los cálices dilatados. En la displasia multiquística bilateral, no se produce En el punto de implantación ureteral en la vejiga se puede formar un
orina, por lo que no se visualiza la vejiga y no existe líquido amniótico ureterocele (e-fig. 9.107).
(e-fig. 9.102). Al igual que con la agenesia renal, la enfermedad unilateral Vejiga. La obstrucción de las vías urinarias inferiores (OVUI) se observa

se asocia con un llenado vesical y un volumen de líquido amniótico normales con mayor frecuencia en fetos masculinos y, habitualmente, es provocada
y tiene un pronóstico excelente. por válvulas uretrales posteriores. Estas son estructuras similares a membranas
La dilatación de las vías urinarias es una de las anomalías más frecuentes en la uretra posterior que producen diversos grados de obstrucción uretral.
que se observan con la ecografía prenatal. Las malformaciones más complejas que afectan al aparato genitourinario
Con frecuencia, la orina se observa dentro de la pelvis renal, y hasta también pueden producir una obstrucción infravesical y son más frecuentes
cierto punto se considera fisiológica. «Demasiada» dilatación puede indicar cuando el feto afectado es una mujer. Desde el punto de vista ecográfico,
la presencia de una anomalía importante de las vías urinarias. Un documento la obstrucción infravesical se diagnostica cuando la vejiga está agrandada
de consenso reciente buscó codificar los métodos de medición, establecer de forma anómala y no se observa un vaciado normal (e-figs. 9.108 y 9.109).
la terminología y hacer recomendaciones para el seguimiento.89 Se des- Cuando la obstrucción es grave, otros signos son oligohidramnios, uréteres
aconsejan los términos hidronefrosis, pielectasia y pelviectasia que deberían dilatados, hidronefrosis y displasia quística de los riñones (e-fig. 9.110).
ser sustituidos por el término dilatación de las vías urinarias (DVU). Esta Cuando la obstrucción uretral completa ha estado presente desde el principio
se clasifica como DVU A1 (bajo riesgo de enfermedad importante de las del embarazo, el reflujo ureteral provoca un daño irreversible a los riñones
vías urinarias) y DVU A2-3 (riesgo elevado). La DVU A1 está presente (e-figs. 9.111 y 9.112). El anhidramnios resultante ocasiona una hipoplasia
cuando el diámetro anteroposterior de la pelvis renal mide entre 4 y 7 pulmonar letal (e-fig. 9.113). El síndrome del abdomen en ciruela pasa aparece
mm antes de las 28 semanas y entre 7 y 10 mm después (v. fig. 9.25). Para en fetos masculinos y tiene el mismo aspecto ecográfico que la obstrucción
esta medición, la columna fetal debería estar a las 12 en punto o las 6 en infravesical. Sin embargo, con esta afección, se cree que el deterioro del
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punto en la imagen ecográfica. La designación DVU A2-3 se utiliza cuando vaciado de la vejiga se debe a una anomalía neuromuscular en la vejiga
la pelvis renal mide más de 7 mm o más de 10 mm antes y después de las y no a una obstrucción física de la uretra.
28 semanas, respectivamente (e-fig. 9.103). Las observaciones comple-
mentarias de dilatación periférica de los cálices (e-fig. 9.104), parénquima
renal ecógeno, quístico o adelgazado, dilatación de los uréteres, anomalías Esqueleto
vesicales u oligohidramnios sin causa aparente también definen la afección En la mayoría de los casos de displasia esquelética confirmados, los huesos
como A2-3. largos son evidentemente anómalos, con medidas que se encuentran muy
El documento de consenso incorpora un algoritmo sencillo que dirige por debajo del rango normal. A veces surgen dudas cuando la medición
la evaluación prenatal y posnatal inicial de los fetos con DVU. Cuando se rutinaria del fémur obtiene un resultado varias semanas menor que lo
encuentra una DVU A1 antes de las 28 semanas, se realiza una ecografía esperado para la edad gestacional. Existen tablas que definen los límites
de seguimiento a las 32 semanas. Si persiste, no se realizan más ecografías normales de longitud para todos los huesos largos. Para la mayoría de
prenatales, pero es necesario un seguimiento posnatal. Si la DVU A1 ya no nomogramas de huesos largos, el límite de confianza inferior se corresponde
con aproximadamente 2 semanas menos hasta las 28 semanas, y 3 semanas
menos pasadas las 28 semanas. Por esta razón, cuando el fémur se encuentra
2 o 3 semanas por debajo de lo esperado, resulta recomendable una valoración
Riñones detallada de la anatomía fetal, especialmente de los huesos largos. Un índice
fémur/pie próximo a 1 suele implicar que el feto es normal o simplemente
de constitución pequeña.
La acondroplasia es la forma más frecuente de displasia esquelética y
se asocia a una expectativa de vida normal. En la ecografía se pueden
Ao apreciar un acortamiento grave de los huesos largos, una cabeza relativamente
grande con frente prominente y polihidramnios. Aunque esta condición
tiene herencia autosómica dominante, el 80% de los casos se deben a mu
taciones nuevas.
La osteogenia imperfecta constituye una familia de displasias óseas
Nalgas caracterizadas por anomalías de la composición bioquímica de la matriz
ósea. Las formas más graves son letales, con pulmones hipoplásicos
(e-fig. 9.114), extremidades muy cortas con múltiples fracturas (e-fig. 9.115)
y huesos desmineralizados (e-fig. 9.116). Las formas más leves pueden
mostrar pocas o ninguna fractura, arqueamiento de los fémures y longitudes
de las extremidades cercanas al intervalo normal.
Figura 9.29 Imagen frontal que muestra las arterias renales (flechas) La displasia tanatofórica es la displasia esquelética letal más frecuente.
En esta condición se produce un acortamiento extremo de los huesos largos

saliendo de la aorta descendente (Ao). Esta vista ayuda a confirmar la

presencia de riñones a una edad gestacional en la que los contornos de los (e-figs. 9.117 y 9.118). El fémur a menudo está arqueado, con un aspecto
riñones pueden estar mal definidos. similar al del auricular de un teléfono antiguo (e-fig. 9.119). El feto presenta

e-Figura 9.103 Vista axial a través de la espalda de un feto de 22

semanas que muestra la medida anteroposterior de la pelvis renal.

La medida es mayor de 7 mm, lo que la hace una DVU A2-3.
e-Figura 9.100 Imagen frontal que muestra unos riñones ecógenos

muy agrandados (puntas de flecha) en un feto con una poliquistosis

renal autosómica recesiva. Obsérvese la ausencia de líquido amniótico,
lo que indica que estos riñones no funcionan.
Riñón
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e-Figura 9.104 Vista frontal que muestra la dilatación de las vías

urinarias que se extiende a los cálices periféricos (flecha verde), lo

que la hace una DVU A2-3.
e-Figura 9.101 Vista axial que muestra un riñón displásico multiquístico

unilateral con múltiples quistes no comunicantes (flechas blancas)

entremezclados con parénquima ecógeno (flecha verde). Como el otro
riñón es normal, existe líquido amniótico normal y el feto tiene un excelente
pronóstico.
Ca
Ur
Ve
e-Figura 9.102 Vista frontal que muestra riñones displásicos

e-Figura 9.105 Vista oblicua a través de la parte inferior del abdomen

multiquísticos bilaterales (flechas) con anhidramnios. Obsérvese el de un feto con un reflujo vesicoureteral. El uréter (Ur) y los cálices
tórax estrecho resultante de la hipoplasia pulmonar. renales (Ca) están dilatados. La vejiga (Ve) es normal.
Polo inferior Polo superior
e-Figura 9.106 Vista frontal de un riñón con un sistema colector

duplicado. Obsérvese la dilatación de la pelvis renal (P) del polo superior, e-Figura 9.109 Obstrucción grave de las vías urinarias inferiores.
y no del polo inferior.

La vejiga está notablemente dilatada y se extiende casi hasta el

diafragma.
Cv
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Hi
e-Figura 9.107 Vista axial que muestra un ureterocele (flecha verde)

en la cara posterior de la vejiga en un feto con un sistema colector e-Figura 9.110 Cuando la obstrucción es completa, la falta de salida

duplicado. Esto resulta de la obstrucción parcial de uno de los uréteres de orina de las vías urinarias superiores provoca una hidronefrosis
que se implanta de forma ectópica. (Hi) y una displasia quística del parénquima renal (flecha). La ausencia
completa de líquido amniótico indica una obstrucción avanzada. Se señala
la columna vertebral (Cv).
Na Vejiga
Ve
e-Figura 9.111 Con una obstrucción infravesical completa, el reflujo

e-Figura 9.108 Vista sagital de un feto con una obstrucción de las

vesicoureteral provoca una dilatación de los uréteres (Ur) y riñones
vías urinarias inferiores que muestra el signo del ojo de la cerradura. displásicos (flechas) que presentan un aspecto ecógeno.
Se localizan las nalgas (Na) y la vejiga (Ve) del feto.

Riñón longitudinal
e-Figura 9.112 Vista sagital de un riñón displásico muy ecógeno que

(flecha verde) resultó de una obstrucción de las vías urinarias

inferiores.
e-Figura 9.115 Fémur fracturado muy corto (flecha) en un feto con

una forma letal de osteogenia imperfecta.
Hi
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To
Ve
e-Figura 9.113 Feto con una obstrucción de las vías urinarias

inferiores, con una vejiga (Ve) muy grande y un tórax (To) hipoplásico.
También se observa el hígado (Hi).
e-Figura 9.116 Cráneo comprimible desmineralizado en un feto

con una forma letal de osteogenia imperfecta.

e-Figura 9.114 Tórax en forma de campana en un feto con una

forma letal de osteogenia imperfecta.
e-Figura 9.117 Medidas ecográficas de un feto con una displasia tanatofórica. La edad gestacional es

de 21 semanas (línea amarilla), y todos los huesos largos están atrasados de 6 a 7 semanas (líneas rojas).
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PER
Cúbito
e-Figura 9.118 Antebrazo y parte inferior de la pierna cortos y rechonchos en un feto con una displasia

tanatofórica.PER, peroné; RAD, radio; TIB, tibia.

LF
e-Figura 9.119 Fémur muy corto con deformidad en «receptor de

teléfono» en un feto con una displasia tanatofórica.LF, longitud del

fémur.
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CUADRO 9.3 Causas de hidropesía fetal

• Transfusión gemelo-gemelo.
• Anomalías cromosómicas.
• Defectos estructurales cardíacos.
• Arritmias cardíacas, especialmente taquiarritmias.
DP
• Tumores cardíacos.
• Insuficiencia de alto gasto por malformación vascular o un tumor.
Pu • Teratoma sacrococcígeo.
• Malformación de la vena de Galeno.
Co • Corioangioma placentario.
• Secuencia de perfusión arterial invertida gemelar.
• Anemia fetal:
• Infección por parvovirus.
• α-talasemia.
• Hemorragias materno-fetales.
• Otras infecciones:
• TORCH.
Figura 9.30 Vista transversal a través del tórax del feto con hidro-

• Sífilis.
pesía. Existe edema cutáneo (flechas verdes) junto con derrames pleurales • Masas torácicas:
(DP) bilaterales. El corazón (Co) y los pulmones (Pu) están rotulados.
• Malformación adenomatoide quística congénita.
• Secuestro pulmonar.
un tórax pequeño y estrecho que condiciona una hipoplasia pulmonar letal
(e-figs. 9.10 y 9.120), mientras que el abdomen y la cabeza aparecen rela- TORCH, toxoplasmosis, otras infecciones, rubéola, citomegalovirus y herpes.
tivamente agrandados. Aproximadamente en uno de cada seis casos la cabeza
tiene forma de trébol. Son frecuentes la hidrocefalia, la prominencia frontal
(e-fig. 9.121) y el polihidramnios. CUADRO 9.4 Afecciones en las que la RM

A menudo resulta difícil o imposible realizar un diagnóstico específico puede resultar útil92
de una displasia ósea según los signos ecográficos únicamente. Una serie
de pruebas de displasia ósea realizadas en una muestra de líquido amniótico • Espina bífida. Ayuda a documentar el grado del defecto abierto, confirmar la
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suele ser diagnóstica. presencia de una malformación de Chiari II y distinguir el mielomeningocele
El pie zambo se diagnostica mejor con una vista frontal de la parte de otras lesiones.
inferior de la pierna, con la tibia y el peroné vistos en un corte longitudinal. • Anomalías y tumores cervicofaciales. Ayuda a definir el estado de las vías
Un pie normal es perpendicular a este plano, pero un pie zambo está girado respiratorias fetales, lo que puede resultar fundamental a la hora de orientar
hacia abajo y hacia dentro y se ve cayendo dentro del plano frontal la asistencia neonatal inmediata.
(e-fig. 9.122). Puede resultar difícil diagnosticar el pie zambo en el tercer • Hernia diafragmática congénita. Confirma si el hígado se encuentra en el tórax
trimestre o en presencia de oligohidramnios. y puede calcular el volumen de los pulmones.
• Teratoma sacrococcígeo. Puede ayudar a distinguir esta lesión de las anomalías
congénitas del tubo neural terminal, determinar cualquier componente intra
Hidropesía

abdominal del tumor y mostrar signos de compresión del conducto raquídeo u

El término hidropesía hace referencia al edema generalizado en un neonato otras estructuras pélvicas.
manifestado por edema cutáneo y por acumulaciones de líquido en cavidades • Masas abdominopélvicas. Ayuda a confirmar la situación de las masas (p. ej.,
corporales, incluidas las cavidades pleurales, el pericardio y la cavidad retroperitoneal) y puede localizar los órganos pélvicos en las sospechas de
peritoneal (fig. 9.30 y e-fig. 9.123). Antes de la introducción de la profilaxis malformaciones cloacales.
inmunitaria del Rh, la mayoría de las hidropesías se debían a eritroblastosis
fetal (v. capítulo 40). Actualmente, la gran mayoría de los casos de hidropesía
son de causa no inmunitaria. Con la mejoría de los métodos diagnósticos, del manto cortical, pueden diagnosticarse con una RM en el tercer trimestre,
se puede determinar la etiología de la mayoría de los casos de hidropesía pero no con una ecografía. Otros posibles usos de la RM se enumeran en
no inmunitaria. En el cuadro 9.3 se enumeran las causas más habituales de el cuadro 9.4.
hidropesía no inmunitaria. Cabe destacar que la utilidad de la RM depende de la calidad de las
imágenes y de la experiencia del radiólogo que supervisa e interpreta la
RM FETAL PARA COMPLEMENTAR LA ECOGRAFÍA exploración. La RM no debería utilizarse como una prueba de cribado, sino
como un complemento de los resultados obtenidos por un ecografista
Existen varias afecciones para las que la RM fetal puede resultar útil cuando experto.92
la información diagnóstica obtenida con la ecografía es incompleta.90 La
aplicación mejor estudiada de la RM en el diagnóstico prenatal ha sido
con pruebas de imagen del cerebro fetal. En una revisión sistemática de la VALOR CLÍNICO DEL DIAGNÓSTICO PRENATAL
bibliografía, Rossi91 encontró que cuando la RM se realizó después de una DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS
ecografía anómala, hubo una concordancia entre las dos modalidades en
un 65% (es decir, la RM confirmó un resultado ecográfico positivo o La mayoría de los futuros padres quieren saber lo antes posible en un
anómalo). En aproximadamente la mitad de los casos notificados, las embarazo si existe un problema grave con el feto. El diagnóstico prenatal
anomalías sospechadas por ecografía fueron refutadas por una RM negativa permite que las familias y los médicos tengan tiempo para recopilar
o normal, y en aproximadamente la mitad de los problemas de la línea información completa sobre un problema fetal y así se puedan efectuar
media que no se detectaron en la ecografía se demostraron con RM. Se planes de tratamiento y los padres puedan comenzar a lidiar con las difi-
informó que en el 30% de los casos de discordancia, la diferencia entre la cultades psicosociales. Se pueden explorar opciones de tratamiento como
ecografía y la RM fue suficiente para cambiar de forma considerable el la interrupción voluntaria del embarazo o la prestación de cuidados paliativos
asesoramiento y el tratamiento. Muchas anomalías que tienen profundas solo para un recién nacido gravemente afectado. Para embarazos que
repercusiones para el desarrollo neurológico posnatal, como las anomalías continúan en los que se prevé un tratamiento neonatal intensivo, se pueden

e-Figura 9.122 Pie zambo (equinovaro) fetal. El pie se evierte 90°,

e-Figura 9.120 Vista sagital que muestra un tórax en forma de

colocando la superficie plana del pie en el mismo plano que la parte inferior
campana en un feto con una displasia tanatofórica. Estos fetos pre- de la pierna.
sentan una hipoplasia pulmonar letal.
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In
Asc
Hi
e-Figura 9.121 Vista sagital de la cara que muestra una frente e-Figura 9.123 Vista sagital de un feto hidrópico que muestra ascitis

prominente. (Asc). También se observan el hígado (Hi) y el intestino (In).


hacer preparativos para el parto en el momento adecuado en un centro una posibilidad considerablemente mayor de parto prematuro y otras
perinatal de alto riesgo donde el recién nacido pueda recibir una asistencia complicaciones obstétricas. Para optimizar el balance riesgo/beneficio, existen
óptima. Para muchas enfermedades genéticas, es importante un diagnóstico estrictos criterios de idoneidad para que las mujeres sean sometidas a esta
preciso del trastorno a fin de calcular los riesgos de recidiva para futuros intervención.
embarazos y determinar si otros familiares se encuentran en riesgo. Cuando Cada vez más, las familias con un feto anómalo son derivadas a un
se detecta una anomalía antes del nacimiento, existe una posibilidad mucho centro fetal, donde especialistas de múltiples disciplinas contribuyen a
mayor de que se realicen las pruebas genéticas o la autopsia adecuadas. diagnosticar con precisión una afección, ofreciendo asesoramiento actualizado
Para algunas afecciones, como la espina bífida, el tratamiento quirúrgico y coherente y elaborando un plan de tratamiento. Esta asistencia coordinada
prenatal puede resultar eficaz. Se ha demostrado que la cirugía prenatal en un centro fetal puede conducir a mejores desenlaces clínicos. No menos
reduce la necesidad de derivación ventricular posnatal y puede mejorar el importante es que proporciona un «hogar» para las pacientes en el que se
futuro funcionamiento motor.93 Sin embargo, con la cirugía prenatal existe satisfacen las necesidades prácticas y emocionales.
• Los ecografistas deben estar familiarizados con los principios físicos • La ecografía para la estimación del peso fetal tiene una utilidad limitada
básicos de la ecografía, los controles del equipo y las técnicas de explo- para la prevención de la distocia de hombros y de otras complicaciones
ración, para optimizar las imágenes ecográficas. asociadas a la macrosomía fetal.
• Todos los elementos de una exploración ecográfica obstétrica estándar • El AIUM y el ACOG desaconsejan el uso no clínico de la ecografía con
son importantes para el control clínico y no deben ser pasados por alto. propósitos de entretenimiento.
• Como la mayoría de los defectos perinatales aparecen en fetos de mujeres • La sensibilidad de la ecografía para la detección de defectos perinatales
de bajo riesgo, todas las exploraciones estándar deben incluir una depende del nivel de formación del ecografista y del seguimiento de un
valoración anatómica completa. abordaje estructurado en la exploración fetal.
• Los médicos que realizan e informan las ecografías obstétricas deben • La realización del componente ecográfico de cribado de aneuploidía
tener la formación y experiencia adecuadas. durante el primer trimestre requiere una formación y acreditación
• Es importante una adecuada documentación de los estudios ecográficos oficiales.
para la buena práctica médica. • Las personas que realizan estudios ecográficos prenatales deben ser
• El establecimiento de la edad gestacional por medidas ecográficas es conscientes de las enfermedades que pueden detectarse durante una
más preciso a principios de la gestación. Se han establecido guías sobre exploración estándar.
cuándo utilizar las fechas ecográficas con preferencia sobre las fechas
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menstruales.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 13. Smith KE, Buyalos RP. The profound impact of patient age on pregnancy

outcome after early detection of fetal cardiac activity. Fertil Steril.

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10
Cribado y diagnóstico genético
Deborah A. Driscoll, Joe Leigh Simpson
Historia clínica genética, 181 Indicaciones de las pruebas genéticas prenatales, 195
Asesoramiento genético, 181 Procedimientos para el diagnóstico genético prenatal, 195
Anomalías cromosómicas, 181 Amniocentesis, 195
Trisomías autosómicas, 182 Muestreo de vellosidades coriónicas, 196
Deleciones y duplicaciones autosómicas, 183 Muestreo de sangre fetal, 197
Anomalías de los cromosomas sexuales, 184 Pruebas genéticas preimplantacionales, 197
Cribado de aneuploidías, 185 Obtención de ADN embrionario y de los gametos, 197
Estrategia diagnóstica para la detección de anomalías Nuevas indicaciones a las que han dado lugar las pruebas genéticas
cromosómicas, 188 preimplantacionales, 198
Trastornos debidos a un único gen o mendelianos, 191 Diagnóstico genético preimplantacional de trastornos debidos
Cribado de portadores de enfermedades hereditarias, 191 a un único gen, 199
Cribado de neonatos, 193 Seguridad del diagnóstico genético preimplantacional, 199
Técnicas moleculares para el diagnóstico prenatal de trastornos Células fetales intactas, 199
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debidos a un único gen, 193
Trastornos mendelianos de etiología molecular desconocida, 194
Trastornos multifactoriales y poligénicos, 194
Cribado de defectos del tubo neural, 195
Significado obstétrico de una elevación de la ?-fetoproteína sérica
materna de etiología desconocida, 195
Acetilcolinesterasa ACh Gonadotropina coriónica humana hCG
Ácido desoxirribonucleico ADN Hibridación fluorescente in situ FISH
ADN acelular ADNac Hibridación genómica comparativa HGC
American College of Medical Genetics and Genomics ACMG Hueso nasal HN
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Inhibina A INHA
Amniocentesis temprana AT Intervalo de confianza IC
Amplificación genómica completa WGA Inyección intracitoplásmica de esperma ICSI
Antígeno leucocítico humano HLA Megabase Mb
Atrofia muscular espinal AME Metaanálisis MA
Ausencia bilateral congénita de los conductos deferentes ABCCD Micromatriz cromosómica MMC
Cociente intelectual CI Mosaicismo confinado a la placenta MCP
Cribado prenatal no invasivo CPNI Muestreo de vellosidades coriónicas MVC
Datos individuales del paciente DIP Muestreo de vellosidades coriónicas transabdominal MVC-TA
Defecto por reducción de extremidades DRE Muestreo de vellosidades coriónicas transcervicouterino MVC-TC
Defecto del tubo neural DTN Muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical MPSCU
Disomía uniparental DUP Múltiplos de la mediana MdM
Ensayo aleatorizado controlado EAC National Institute of Child Health and Human Development NICHD
Estriol libre E3L Pequeño para la edad gestacional PEG
α-fetoproteína AFP Polimorfismo de nucleótido único SNP
α-fetoproteína sérica materna AFPSM Proteína A plasmática asociada al embarazo PAPP-A
Fibrosis quística FQ Pruebas genéticas preimplantacionales PGPI
First and Second Trimester Evaluation of Risk FASTER Reacción en cadena de la polimerasa PCR
Genitourinario GU Reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa QPCR

CAPÍTULO 10 Cribado y diagnóstico genético 180.e1

Resumen
El objetivo del cribado genético es identificar individuos o parejas que corren riesgo de engendrar un niño con algún trastorno hereditario, anomalía
cromosómica o defecto congénito. Lo idóneo sería realizar el estudio genético antes de la concepción mediante cribado y diagnóstico genético preimplan-
tacional, de tal manera que las parejas conociesen perfectamente cuáles son sus opciones reproductivas; si esto no ha sido posible, una vez iniciado el
embarazo se debería llevar a cabo cuanto antes, para que las parejas puedan decidir si desean llevar a cabo cribados de aneuploidía y pruebas diagnósticas
prenatales. El cribado genético comienza con la elaboración de una detallada historia clínica personal y familiar a la que, si procede, sigue el asesoramiento
genético. Aproximadamente el 3% de los niños nacidos vivos presentan alguna anomalía congénita importante; alrededor de la mitad de estas anomalías
son detectadas en el momento del nacimiento y son de etiología genética: anomalías cromosómicas, mutación de un único gen, o herencia poligénica/
multifactorial. Con menor frecuencia, las malformaciones pueden ser debidas a causas no genéticas o a exposición a teratógenos. Muchas malformaciones
congénitas se pueden detectar mediante ecografía y ecocardiografía fetales. El cribado de aneuploidías, trastornos hereditarios y malformaciones estructurales
forma parte esencial de la atención obstétrica rutinaria. Si está indicado y así se desea, se pueden obtener con facilidad muestras de líquido amniótico,
tejido placentario y sangre del cordón para llevar a cabo análisis de anomalías cromosómicas y trastornos genéticos. En este capítulo se revisan la elaboración
de la historia clínica y el asesoramiento genético, las anomalías cromosómicas más frecuentes, los trastornos hereditarios mendelianos, el cribado de
aneuploidías y portadores, las pruebas citogenéticas y de genética molecular, la secuenciación del exoma completo, y las técnicas de diagnóstico genético
prenatal y preimplantacional.
Términos clave
cribado de aneuploidías
cribado de portadores
anomalías cromosómicas
defectos del tubo neural
pruebas genéticas preimplantacionales
diagnóstico genético prenatal
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CAPÍTULO 10 Cribado y diagnóstico genético 181

PRINCIPALES ABREVIATURAS (cont.)
Restricción del crecimiento intrauterino RCIU Translucencia nucal TN
Secuenciación del exoma completo SEC Variantes de significado incierto VSI
Secuenciación del genoma completo SGC Variantes en el número de copias VNC
Secuenciación paralela masiva en escopeta del ADN MPSS Virus de la inmunodeficiencia humana VIH
Society of Maternal-Fetal Medicine SMFM Volumen corpuscular medio VCM
Tecnología de reproducción asistida TRA
El objetivo del cribado genético es identificar individuos o parejas que tipo de antecedentes deben ser sometidas a estudios cromosómicos para
corren riesgo de engendrar un niño con algún trastorno hereditario, descartar traslocaciones equilibradas que pudieran afectar a subsiguientes
anomalía cromosómica o defecto congénito. Lo idóneo sería realizar el embarazos (v. capítulo 33).
estudio genético antes de la concepción mediante cribado y diagnóstico Se deben registrar las edades de los padres. Las edades maternas avanzadas
genético preimplantacional, de tal manera que las parejas conociesen conllevan un mayor riesgo de aneuploidía.1,2 Algunos estudios indican una
perfectamente cuáles son sus opciones reproductivas; si esto no ha sido mayor frecuencia de aneuploidía en espermatozoides durante la sexta y la
posible, una vez iniciado el embarazo se debería llevar a cabo cuanto antes, séptima décadas de vida. Sin embargo, el riesgo es solo ligeramente superior
para que las parejas puedan decidir si desean llevar a cabo cribados de al de la media, y no existen datos que indiquen que el riesgo de engendrar
aneuploidía y pruebas diagnósticas prenatales. El cribado genético comienza niños con aneuploidías dependa de la edad paterna. Sí que existe una
con la elaboración de una detallada historia clínica personal y familiar a la asociación entre la edad paterna y un ligero incremento (entre 0,3 y 0,5%
que, si procede, sigue el asesoramiento genético. Aproximadamente el 3% o menos entre hombres de más de 40 años) del riesgo agregado de mutaciones
de los niños nacidos vivos presentan alguna anomalía congénita impor esporádicas que dan lugar a ciertos trastornos autosómicos dominantes,
tante; alrededor de la mitad de estas anomalías son detectadas en el como acondroplasia y craneosinostosis. No existen pruebas de cribado
momento del nacimiento y son de etiología genética: anomalías cromo específicas para detectar anomalías asociadas a la edad paterna avanzada,
sómicas, mutación de un único gen o herencia poligénica/multifactorial. aunque algunos de estos trastornos son detectables ecográficamente
Con menor frecuencia, las malformaciones pueden ser debidas a causas no (v. capítulo 9).
genéticas o a exposición a teratógenos (v. capítulo 7). Muchas malformaciones También se debe registrar el origen étnico, porque algunas enfermedades
congénitas se pueden detectar mediante ecografía y ecocardiografía fetales genéticas afectan en mayor medida a determinados grupos; esta cuestión
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(v. capítulo 9). El cribado de aneuploidías, trastornos hereditarios y mal- se aborda en este capítulo. Todas estas averiguaciones también deben hacerse
formaciones estructurales forma parte esencial de la atención obstétrica en el caso de donantes de gametos.
rutinaria. Si está indicado y así se desea, se pueden obtener con facilidad
muestras de líquido amniótico, tejido placentario y sangre del cordón para ASESORAMIENTO GENÉTICO
llevar a cabo análisis de anomalías cromosómicas y trastornos genéticos.
En este capítulo se revisan la elaboración de la historia clínica y el aseso- Aunque existen situaciones en las que está indicada la derivación a un
ramiento genético, las anomalías cromosómicas más frecuentes, los tras- genetista clínico o asesor genético, no resulta práctico que el obstetra remita
tornos hereditarios mendelianos, el cribado de aneuploidías y portadores, a estos especialistas a todos los pacientes con dudas genéticas. Los espe
las pruebas citogenéticas y de genética molecular, la secuenciación del exoma cialistas en obstetricia deben ser capaces de asesorar a los pacientes antes
completo (SEC), y las técnicas de diagnóstico genético prenatal y preimplan de llevar a cabo pruebas de cribado de aneuploidías y DTN, así como
tacional. antes de la realización de un cribado de portadores. Para asesorar a los
pacientes es esencial comunicarse con ellos en términos que estos puedan
HISTORIA CLÍNICA GENÉTICA comprender. Los folletos, vídeos y algunas páginas web sobre trastornos
genéticos comunes son útiles y tienen la ventaja adicional de transmitir la
Los obstetras/ginecólogos deben intentar elaborar una historia clínica idea de que el problema que presenta el paciente no le afecta solamente a
personal y familiar exhaustiva para determinar si una mujer, su pareja él. Se deben solicitar y revisar las historias clínicas para la confirmación del
o algún familiar padece una enfermedad hereditaria, defecto congénito, diagnóstico. Puede ser preciso que un especialista adecuado examine al
discapacidad intelectual o trastorno psiquiátrico que pueda incrementar individuo afectado y solicite pruebas diagnósticas confirmatorias; también
el riesgo de que su progenie se vea también afectada. puede ser preciso examinar a los familiares de primer grado en busca de
El médico debe averiguar el estado de salud de los familiares de primer hallazgos sutiles. Esto es especialmente importante en el caso de trastornos
grado (hermanos, padres, hijos), de segundo grado (sobrinos, tíos, abuelos) autosómicos dominantes como la neurofibromatosis o el síndrome de Marfan,
y de tercer grado (primos hermanos, especialmente los maternos). Los en los que cabe esperar patrones de expresión variables. Un asesoramiento
antecedentes positivos de algún trastorno genético pueden hacer acon adecuado requiere un diagnóstico definitivo. No obstante, en algunos
sejable la derivación a un genetista clínico o a un asesor genético que casos el médico debe admitir que no es posible establecer un diagnóstico
pueda evaluar con exactitud el riesgo de que la progenie se vea afectada definitivo.
y explicar qué tipos de cribados o pruebas pueden estar indicados. En Al asesorar genéticamente a los pacientes, el médico debe proporcionar
algunos casos, el caso puede ser lo suficientemente claro como para que un información genética exacta y explicar las opciones de cribado y las pruebas
especialista en obstetricia bien preparado pueda abordarlo por sí solo. Por disponibles, sin adoptar una actitud prescriptiva. Por supuesto, probablemente
ejemplo, si algún pariente de segundo o tercer grado presenta algún defecto es imposible asesorar sin influir en las decisiones del paciente. Pese a las
congénito, como labio leporino, paladar hendido o defecto del tubo neural dificultades que entraña ser totalmente objetivo, el médico debe intentar
(DTN), el riesgo de que esta anomalía se reproduzca en la progenie no es proporcionar la información sin dirigir a la pareja en ningún sentido y, una
mucho mayor que en la población general. Por el contrario, la detección vez que estos tomen su decisión, debe apoyarla.
de un familiar de segundo grado que padezca algún trastorno autosómico
recesivo, como fibrosis quística (FQ), incrementa el riesgo de que la progenie ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS
se encuentre afectada; en este caso se debe considerar la posibilidad de
proporcionar asesoramiento genético adicional. Se deben registrar los Un especialista en obstetricia que ofrezca el cribado genético de aneuploidías
desenlaces reproductivos adversos, como abortos espontáneos de repetición, o que pueda encontrarse con un feto o un neonato anormal durante el
muertes fetales y niños nacidos vivos con anomalías. Las parejas con este embarazo o el parto debe poseer un bagaje de conocimientos básicos acerca
TABLA 10.1 Incidencia y características clínicas de las principales trisomías autosómicas

Trisomía Incidencia por

autosómica nacidos vivos Características clínicas
Trisomía 21 1 de 800 Rasgos faciales: braquicefalia; fisuras palpebrales oblicuas; pliegues epicánticos; puente nasal ancho; protrusión lingual;
pabellones auriculares pequeños y de implantación baja, con hélices superpuestas y antihélices prominentes; manchas
de Brushfield en el iris
Características esqueléticas: dedos anchos y cortos (braquimesofalangia); clinodactilia (quinto dedo curvado debido a una
anomalía de la falange medial); pliegue de flexión único en el quinto dedo; gran espacio entre los dos primeros dedos del pie
Defectos cardíacos, atresia duodenal, hipotonía neonatal
Mayor propensión a infecciones respiratorias y leucemias
Supervivencia media hasta la quinta década de vida
CI entre 25 y 70
Trisomía 13 1 de 20.000 Holoprosencefalia, anomalías oculares (microftalmía, anoftalmía o coloboma), labio leporino y paladar hendido, polidactilia,
defectos cardíacos, defectos cutáneos en el cuero cabelludo, hemangiomas en cara y cuello, pabellones auriculares
de implantación baja con hélice anormal y pie valgo (planta convexa con talones salientes)
Restricción del crecimiento intrauterino y posnatal
Extrema discapacidad intelectual
Trisomía 18 1 de 8.000 Rasgos faciales: microcefalia; occipucio prominente; pabellones auriculares de implantación baja y puntiagudos,
como los de un fauno; micrognatia
Anomalías esqueléticas: dedos superpuestos (V sobre IV, II sobre III), esternón corto, tórax en escudo, pelvis estrecha,
abducción limitada del muslo o dislocación congénita de la cadera, pie valgo con calcáneo saliente, y dedo gordo del pie corto
y en dorsiflexión (dedo en martillo)
Defectos cardíacos, anomalías renales
Restricción del crecimiento intrauterino, incapacidad de desarrollo
de los trastornos cromosómicos. La utilización cada vez más extendida de obstetra se cruce en el ejercicio de su profesión, explicándose además la
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micromatrices cromosómicas para el diagnóstico prenatal hace necesario importancia clínica de deleciones y duplicaciones.
que los obstetras estén familiarizados con el significado clínico de las
anomalías cromosómicas numéricas y estructurales.
Las anormalidades cromosómicas afectan a 1 de cada 160 neonatos.
Trisomías autosómicas
Además, más del 50% de los abortos espontáneos durante el primer tri Trisomía 21
mestre y al menos el 5% de los mortinatos presentan anomalías cromo La trisomía 21, o síndrome de Down, es el síndrome cromosómico
sómicas (v. capítulos 33 y 34). Las anomalías cromosómicas que más interés autosómico más prevalente, y se caracteriza por sus particulares rasgos
despiertan son las trisomías autosómicas (tabla 10.1). Las trisomías autosómicas craneofaciales y anomalías congénitas (fig. 10.1; v. también tabla 10.1). La
suelen ser consecuencia de una no disyunción que da lugar a un gameto con relación entre síndrome de Down y edad materna avanzada es bien conocida
24 cromosomas en lugar de los 23 normales; en consecuencia, el cigoto (v. tabla 10.2). Aproximadamente el 95% de los casos se originan en la
resultante poseerá 47 cromosomas. Este error se suele producir durante la meiosis materna, generalmente en la meiosis I, y poseen 47 cromosomas
meiosis materna y guarda relación con el bien conocido efecto de la edad (47,XX,+21 o 47,XY,+21). Entre el 2 y el 4% de los individuos con síndrome
de la madre. En la tabla 10.2 se muestran los incrementos de frecuencia del de Down presentan mosaicismo con respecto al cromosoma 21, siendo en
síndrome de Down y de otras aneuploidías con el transcurso de los años este caso el CI algo mayor (entre 70 y 80). Las mujeres con síndrome de
(edad de la madre).1 La frecuencia es aproximadamente un 30% a mediados Down suelen ser fértiles, y aunque pocas de ellas han engendrado hijos,
del embarazo que cuando este llega a término, lo que refleja la letalidad a lo alrededor del 30% de su progenie presentan también la trisomía. Los hombres
largo del embarazo.2 Algunas trisomías (p. ej., la trisomía 16) se originan suelen ser mayoritariamente infértiles.
exclusivamente en la meiosis materna, generalmente en la meiosis materna I. Las traslocaciones (esporádicas o hereditarias) asociadas con más
En el caso de algunos cromosomas, la frecuencia de errores es más alta en frecuencia al síndrome de Down afectan a los cromosomas 14 y 21. Uno
la meiosis II (p. ej., trisomía 18), y en otras trisomías no son infrecuentes de los progenitores puede presentar la misma traslocación, [45t(14q;21q)],
los errores en la meiosis paterna (p. ej., trisomía 2). La trisomía autosómica que se denomina traslocación robertsoniana. Los riesgos empíricos de tener
puede ser recurrente; el riesgo de recurrencia después de un caso de trisomía descendencia con síndrome de Down son de aproximadamente del 10%
18 o 21 es de alrededor del 1%. Esto indica que es posible que haya factores para mujeres portadoras de una traslocación robertsoniana y del 2% para
genéticos que perturben la meiosis, un fenómeno que justifica la oferta de hombres portadores de esta traslocación. Existe la posibilidad de que los
cribado genético o pruebas prenatales tras una concepción aneuploide. descendientes diploides (46,XX o 46,XY) presenten en realidad disomía
Además de anomalías numéricas, se pueden producir también uniparental (DUP), un trastorno en que ambas copias de un par cromosómico
anomalías cromosómicas estructurales como traslocaciones, deleciones provienen del mismo progenitor. En un estudio en que participaron 65
y duplicaciones. Los individuos afectados por una traslocación equilibrada portadores de traslocaciones robertsonianas, solo se detectó un caso de DUP
debida al intercambio de material entre dos o más cromosomas suelen (0,6%).3 Analizando estudios de detección de DUP en 357 casos de traslocación
presentar un fenotipo normal. Sin embargo, estos individuos tienen mayor robertsoniana hereditarios y en 102 casos de novo, los autores concluyeron
riesgo de engendrar niños con gametos desequilibrados, lo que puede dar que el riesgo total de aparición de DUP es de alrededor del 3%.
lugar a abortos espontáneos recurrentes, muerte fetal, anomalías congénitas Otros reordenamientos estructurales que dan lugar a síndrome de Down
y discapacidad intelectual. Pequeñas deleciones o duplicaciones de material son t(21q;21q) y las traslocaciones que afectan al cromosoma 21 y a otros
cromosómico pueden dar lugar a síndromes bien definidos, como el síndrome cromosomas acrocéntricos (13, 15 o 22). En los portadores de t(21q;21q),
de la deleción 22q11, y pueden originar malformaciones estructurales y solo se producen cigotos trisómicos o monosómicos, manifestándose estos
problemas cognitivos, conductuales y neuropsicológicos. últimos probablemente como pérdidas embrionarias preclínicas. Los pro-
En esta sección se revisan las trisomías autosómicas más comunes y las genitores con otras traslocaciones presentan un bajo riesgo empírico de
anomalías de los cromosomas sexuales con las que es más probable que un engendrar individuos con síndrome de Down.

TABLA 10.2 Edad materna en el momento

del parto y anomalías cromosómicas (nacidos

vivos)
Riesgo de Riesgo de
Edad síndrome alguna anomalía
materna de Down cromosómica
20 1 de 1.667 1 de 526a
21 1 de 1.667 1 de 526a
22 1 de 1.429 1 de 500a
23 1 de 1.429 1 de 500a
24 1 de 1.250 1 de 476a
25 1 de 1.250 1 de 476a
26 1 de 1.176 1 de 476a
27 1 de 1.111 1 de 455a
28 1 de 1.053 1 de 435a
29 1 de 1.100 1 de 417a
30 1 de 952 1 de 384a
31 1 de 909 1 de 385a
32 1 de 769 1 de 322a
33 1 de 625 1 de 317a
34 1 de 500 1 de 260
35 1 de 385 1 de 204
36 1 de 294 1 de 164 Figura 10.1 Lactante con trisomía 21. (Tomado de Simpson JL, Elias

37 1 de 227 1 de 130 S. Genetics in Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders;
38 1 de 175 1 de 103 2003:24.)
39 1 de 137 1 de 82
40 1 de 106 1 de 65
del 50% de ellos se desestabiliza durante el parto. Los nacidos vivos viven
41 1 de 82
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1 de 51
pocos meses y muestran signos evidentes de retraso del desarrollo y del
42 1 de 64 1 de 40
crecimiento. Aproximadamente el 80% de los casos de trisomía 18 son
43 1 de 50 1 de 32 debidos a no disyunción primaria (47,+18). Los errores se suelen producir
44 1 de 38 1 de 25 en la meiosis materna, frecuentemente en la meiosis II. El riesgo de recu-
45 1 de 30 1 de 20 rrencia es de aproximadamente el 1%.
46 1 de 23 1 de 15
47 1 de 18 1 de 12
48 1 de 14 1 de 10 Otras trisomías autosómicas
49 1 de 11 1 de 7 Todos los autosomas son susceptibles de dar lugar a trisomías, pero lo
normal es que las trisomías distintas a las que se han descrito concluyan
a
47,XXX excluidos para edades entre 20 y 32 años (datos no disponibles). con un aborto. Aparte de las trisomías 13, 18 y 21, muy pocas otras se
Como el tamaño de la muestra para algunos tramos de edad es detectan en nacidos vivos (8, 9, 14, 16 y 22), generalmente en forma de
relativamente pequeño, los límites de confianza en esos casos son mosaico coexistiendo con una línea celular normal (46 cromosomas). Todos
relativamente amplios. No obstante, estas cifras sirven para el los afectados muestran un cierto grado de discapacidad intelectual, diversas
asesoramiento genético.Datos tomados de Hook EB. Rates of anomalías estructurales y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).
chromosome abnormalities at different maternal ages. Obstet Gynecol.
1981;58:282; y Hook EB, Cross PK, Schreinemachers DM. Chromosomal Deleciones y duplicaciones autosómicas
abnormality rates at amniocentesis and in live-born infants. JAMA.
Hay descritos trastornos genéticos bien definidos asociados a deleciones
1983;249:2034.
o duplicaciones de diversos cromosomas (tabla 10.3). Aunque algunos
de ellos pueden ser diagnosticados mediante un cariotipo rutinario, la
Trisomía 13 mayoría solo son detectables utilizando análisis con micromatrices
La trisomía 13 afecta aproximadamente a 1 de cada 20.000 nacidos vivos. cromosómicas (MMC), que pone de manifiesto deleciones y duplicaciones
En la tabla 10.1 se resumen las características clínicas de la trisomía 13. La menores de 5 Mb (5 millones de pares de bases). Las características clínicas
mayoría de los casos son debidos a no disyunción (47,+13) y son de origen concretas son variables, pero pueden consistir en dificultades para el
materno. Las traslocaciones robertsonianas son causantes de menos del 20% de aprendizaje, discapacidad intelectual, trastornos neurológicos y conductuales,
los casos, y siempre van asociadas a la unión por la región del centrómero trastornos psiquiátricos, y diversas anomalías congénitas. Las grandes
de dos cromosomas del grupo D (13 a 15). Si ninguno de los progenitores deleciones o duplicaciones de novo (de 1 Mb o mayores), que también se
presenta reordenaciones, el riesgo de que la progenie subsiguiente se encuentre denominan variantes en el número de copias (VNC), pueden contener genes
afectada no se incrementa. Si cualquiera de los dos presenta una traslocación sensibles a dosis y es más probable que tengan importancia clínica; no
equilibrada 13q;14q, el riesgo de recurrencia para los futuros hijos sí que obstante, incluso VNC pequeñas pueden tenerla. Existen cada vez más
aumenta, pero solo un 1 a 2%. La excepción es una traslocación parental publicaciones y registros sobre los desenlaces de VNC constatadas prenatal
13q;13q, en la que no se forman gametos normales. No es frecuente que o posnatalmente. Basándose en una revisión de 33 estudios en los que se
los niños nacidos con trisomía 13 sobrevivan más de 3 años. detectaron VNC patógenas en el 12,2% de los 21.698 individuos estudiados
(un 10% más que con el cariotipo convencional), se ha recomendado el
análisis con MMC como prueba inicial para la evaluación posnatal de
Trisomía 18 individuos con retraso del desarrollo, discapacidad intelectual, trastorno
La trisomía 18 afecta a 1 de cada 8.000 nacidos vivos (v. tabla 10.1). La del espectro autista y/o múltiples anomalías congénitas no diagnosticadas.4
muerte fetal no es rara. Los movimientos del feto son agitados, y alrededor También es importante tener presente que muchas VNC carecen de
TABLA 10.3 Síndromes por deleción más comunes

Región
cromosómica Síndrome Características clínicas
4p16.3 Wolf-Hirschhorn RCIU, fallo de medro, microcefalia, retraso del desarrollo, hipotonía, deficiencias cognitivas, convulsiones, defectos cardíacos,
anomalías GU
5p15.2 Maullido de gato Microcefalia, PEG, hipotonía, llanto similar al maullido de un gato, defectos cardíacos
7q11.23 Williams Estenosis aórtica supravalvular, hipercalcemia, retraso del desarrollo, discapacidad intelectual de leve a moderada,
personalidad social, trastorno por déficit de atención, pubertad precoz en niñas
15q11.2q13 Prader-Willi Prader-Willi: hipotonía, retraso del desarrollo, corta estatura, manos y pies pequeños, obesidad infantil, problemas
Angelman de aprendizaje, problemas conductuales, retraso de la pubertad
Angelman: retraso del desarrollo, discapacidad intelectual, anomalías del habla, ataxia de la marcha, personalidad feliz,
convulsiones, microcefalia
17p11.2 Smith-Magenis Discapacidad intelectual de leve a moderada, retraso del desarrollo del habla y lingüístico, problemas de comportamiento,
corta estatura, baja sensibilidad al dolor y a la temperatura, anomalías auditivas y oculares
20p12 Alagille Deficiencia de los conductos biliares, estenosis arterial pulmonar periférica, defectos cardíacos, vertebrales y GU
22q11.2 DiGeorge Defectos cardíacos, hipocalcemia, hipoplasia tímica, defectos inmunitarios, anomalías renales y esqueléticas, retraso
(velocardiofacial) en el habla, dificultades para el aprendizaje, problemas psicológicos y conductuales
GU, genitourinario; PEG, pequeño para la edad gestacional; RCIU, restricción del crecimiento intrauterino.
importancia clínica. En algunos casos, su significado clínico no se conoce Para inducir la pubertad es necesaria la administración de bajas dosis
bien; estas VNC se denominan variantes de significado incierto (VSI). de estrógenos, y en la edad adulta es preciso el tratamiento de reemplazo
La mayoría de las deleciones y las duplicaciones aparecen esporádi hormonal. Se puede conseguir el embarazo mediante la utilización de óvulos
camente debido a recombinación homóloga no alélica mediada por de donantes, pero esto requiere una cuidadosa monitorización del estado
secuencias de ADN repetitivas y de bajo número de copias durante la cardiovascular antes, durante y después del embarazo. El tratamiento con
meiosis o la mitosis, y no están relacionadas con la edad de los proge somatotropina aumenta la estatura adulta final entre 6 y 8 cm. Hay disponibles
nitores. Aunque el riesgo de recurrencia es bajo (< 1%), algunas parejas guías detalladas para la evaluación y abordaje clínico del síndrome de Turner.5
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pueden solicitar pruebas prenatales en futuros embarazos debido a la
posible existencia de mosaicismo de líneas germinales. Como las VNC
pueden ser de naturaleza hereditaria, cuando se detecta una VNC en un Síndrome de Klinefelter
niño o en un feto se recomienda estudiar a los padres. Si uno de los pro- Alrededor de 1 de cada 1.000 niños varones nacen con síndrome de
genitores presenta la misma VNC, el riesgo para la progenie subsiguiente Klinefelter, que es debido a la presencia de dos o más cromosomas X
es del 50%. Es importante señalar que el fenotipo de muchos síndromes (47,XXY; 48,XXXY; y 49,XXXXY). Entre sus características más comunes
debidos a deleciones y duplicaciones es muy variable, e incluso dentro se encuentran testículos pequeños, azoospermia, altas concentraciones
de una misma familia pueden aparecer casos desde leves hasta graves. de folitropina y lutropina, y bajas concentraciones de testosterona. El
En algunos casos, uno de los progenitores puede parecer fenotípicamente complemento cromosómico más frecuente asociado a este fenotipo es
normal. La incapacidad para predecir con certeza el desenlace puede generar 47,XXY.
inseguridad y ansiedad; por ello, es muy importante que los pacientes sean La discapacidad intelectual en hombres 47,XXY es rara, pero no así los
informados por un asesor o genetista experimentado que les ponga al tanto problemas conductuales y las dificultades lingüísticas receptivas. La disca-
de los conocimientos más actualizados en este sentido. pacidad intelectual va asociada casi siempre a los complementos 48,XXXY
y 49,XXXXY. Las anomalías esqueléticas, del tronco y craneofaciales no
suelen afectar a hombres 47,XXY, pero sí son frecuentes en los 48,XXXY
Anomalías de los cromosomas sexuales y 49,XXXXY. Independientemente del complemento cromosómico concreto,
Monosomía X (45,X) todos los pacientes con síndrome de Klinefelter presentan fenotipos mas-
La incidencia de 45,X en niñas nacidas vivas es de alrededor de 1 entre culinos. Puede existir hipoplasia peniana, pero el hipospadias es raro. La
10.000. La monosomía X, o síndrome de Turner, es la causa del 10% de inyección intracitoplásmica de esperma (ICSI) y otras tecnologías de
los abortos durante el primer trimestre de embarazo; por ello, se puede reproducción asistida (TRA) han hecho posible que en la actualidad estos
afirmar que más del 99% de los 45,X concebidos se pierden en las prime pacientes puedan ser padres. Hay disponibles guías detalladas sobre la
ras fases del embarazo. En el 80% de los casos el error se debe a la pérdida evaluación y abordaje clínico de este síndrome.6
de un cromosoma paterno. El mosaicismo (es decir, 45,X/46,XX)
es frecuente.
Entre las características más frecuentes se encuentran la insuficiencia Polisomía X en niñas (47,XXX; 48,XXXX; 49,XXXXX)
ovárica primaria, la ausencia de desarrollo puberal debida a disgenesia Aproximadamente 1 de cada 800 niñas nacidas vivas poseen más de dos
gonadal (gónadas estriadas) y la corta estatura (< 150 cm). Las anomalías cromosomas X. La mayoría de estas personas presentan un sistema
estructurales del cromosoma X también pueden dar lugar a insuficiencia reproductivo normal. El riesgo teórico de dar a luz a un niño que también
ovárica prematura. Tanto el brazo largo como el brazo corto del cromosoma presente un complemento cromosómico anómalo es del 50%, ya que la
X contienen determinantes necesarios para la diferenciación ovárica y para mitad de los gametos maternos contienen 24 cromosomas (24,XX). El riesgo
adquirir una estatura normal. Entre las diversas anormalidades somáticas empírico es mucho menor. Las anomalías somáticas son infrecuentes, pero
se encuentran defectos renales y cardíacos, anomalías esqueléticas (cúbito se han observado en algunos casos detectados prenatalmente. Los CI de
valgo y clinodactilia), anomalías vertebrales, nevus pigmentado, hipoplasia estas personas son entre 10 y 15 puntos inferiores a los de sus hermanos.
ungueal y línea posterior de implantación del cabello baja. El CI manipulativo El riesgo absoluto de discapacidad intelectual en casos 47,XXX no excede
es menor que el CI verbal, pero el CI total se considera normal. Entre las el 5 al 10% y, aun en estos casos, el CI suele estar comprendido entre 60 y
enfermedades de presentación en la edad adulta se encuentran la hiper- 80. Sin embargo, los individuos 48,XXXX y 49,XXXXX presentan siempre
tensión, la enfermedad coronaria, el hipotiroidismo y la diabetes mellitus discapacidad intelectual y tienen mayor tendencia que los 47,XXX al desarrollo
de tipo 2. de malformaciones somáticas.

como fetales, y que se origina principalmente en la placenta. La idea de
TABLA 10.4 Pruebas de cribado

utilizar el ADNac para el diagnóstico prenatal no es nueva; el ADNac se

de aneuploidías había utilizado ya con éxito para determinar el sexo del feto en embarazos
Porcentaje Porcentaje con riesgo de trastornos ligados al cromosoma X, mediante la detección de
de detección de de falsos señales asociadas al cromosoma Y. En Europa, estas pruebas no invasivas
Prueba de cribado trisomía 21 (%) positivos (%)
se utilizan frecuentemente para la determinación del factor Rhesus fetal en
mujeres RhD negativas, amplificando el ADN mediante reacción en cadena
Primer trimestre: TN, PAPP-A, β-hCG 82-87 5 de la polimerasa (PCR) en tiempo real. Se puede adoptar una estrategia
libre parecida para la detección de algunos trastornos debidos a un único gen.
Segundo trimestre: cribado cuádruple 81 5 Sin embargo, el cribado de aneuploidías requiere otra metodología, con-
(AFPSM, hCG, E3L, INHA) cretamente la secuenciación paralela masiva en escopeta del ADN (MPSS).
Secuencial (cribado cuádruple en el 95 5 La detección de aneuploidías es más difícil que la de trastornos debidos
primer y en el segundo trimestres) a un único gen, ya que la detección de la trisomía fetal debe reflejar las
Cribado sérico integrado (PAPP-A, 85-88 5 diferencias cuantitativas entre embarazos afectados y no afectados. Mediante
cribado cuádruple) la tecnología de MPSS, se secuencian simultáneamente millones de fragmentos
ADNac 99 <1 de ADN materno y fetal en una sola muestra de plasma materno, que se
asignan a una determinada región cromosómica y se comparan cuantita-
ADNac, ADN acelular; AFPSM, α-fetoproteína en suero materno; tivamente con el estándar de referencia esperado en individuo normal. En
E3T, estriol libre; hCG, gonadotropina coriónica humana; INHA, inhibina A; una mujer con un feto con trisomía 21 se detectarán relativamente más
PAPP-A, proteína A plasmática asociada al embarazo; TN, translucencia señales (transcritos) asociadas al cromosoma 21 que en una mujer portadora
nucal. de un feto normal. Otra posibilidad que emplean algunos laboratorios es
Datos de American College of Obstetricians and Gynecologists Committee utilizar una estrategia dirigida en la que se secuencian solamente los cro-
on Practice Bulletins: Obstetrics, Committee on Genetics and Society for mosomas de interés, como el 18 y el 21, realizando después un ajuste según
Maternal-Fetal Medicine: screening for fetal aneuploidy, ACOG Practice
la proporción de ADN fetal (fracción fetal) para obtener una valoración
Bulletin 163, 2016.
del riesgo específico del paciente en la que se tiene en cuenta la edad materna.
Una tercera posibilidad consiste en utilizar secuenciación basada en poli-
morfismos de nucleótido único (SNP), que permite detectar al mismo tiempo
trisomías y algunos de los síndromes más comunes debidos a deleciones.
Polisomía Y en niños (47,XYY y 48,XXYY) En una serie de estudios se ha demostrado la capacidad de la MPSS
La presencia de más de un cromosoma Y es otra anomalía cromosómica para detectar trisomías fetales 21, 18 y 13 y anomalías de los cromosomas
frecuente en niños nacidos vivos (1 de cada 1.000). Los hombres 47,XYY sexuales. La utilización del análisis de ADNac como prueba de cribado de
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tienden a ser más altos que los 46,XY y muestran mayor incidencia de trisomía 21 se validó en un estudio ciego, anidado, de casos y controles
dificultades para el aprendizaje, retraso del habla y del lenguaje, y llevado a cabo analizando 4.664 embarazos de alto riesgo para trisomía 21
problemas conductuales y emocionales. Estos individuos presentan un en 27 centros de diagnóstico prenatal repartidos por todo el mundo. En el
fenotipo y un desarrollo sexual masculino normal. estudio se detectaron 209 de 221 casos de trisomía 21; la sensibilidad fue
del 98,6%, con un porcentaje de falsos positivos del 0,2%.7 Más adelante,
Cribado de aneuploidías Palomaki et al.8 comunicaron que también fueron detectados todos los
El cribado no invasivo de trastornos cromosómicos, como las trisomías casos de trisomía 18 de esta cohorte, con un porcentaje de falta positividad
21 y 18, está disponible actualmente para todas las mujeres embarazadas, del 0,28%; sin embargo, solamente se detectaron el 91,7% de los casos de
independientemente de su edad. Existen varias estrategias de cribado no trisomía 13, con un porcentaje de falsos positivos del 0,97%.
invasivo durante el primer y el segundo trimestres en que se utilizan ADN Norton et al.9 llevaron a cabo un estudio de cohortes multicéntrico y
acelular (ADNac), sustancias presentes en suero materno y/o ecografía prospectivo, el estudio Noninvasive Chromosomal Evaluation (NICE), con
(tabla 10.4). No obstante, cada uno de estos diferentes cribados presenta más de 3.200 mujeres, la mayoría de ellas de alto riesgo, sometidas a pruebas
limitaciones específicas que han de ser tenidas en cuenta a la hora de decidir diagnósticas invasivas. En el caso de la trisomía 21, la sensibilidad fue del
qué estrategia se adapta mejor a las necesidades y preferencias de cada 100%, con un porcentaje de falsos positivos del 0,03%, mientras que la
paciente. Es decir, cribado no es sinónimo de realización de pruebas, que sensibilidad para la trisomía 18 fue del 97,4% y el porcentaje de falsa positividad
implica la obtención de un resultado definitivo. En el asesoramiento a los del 0,07%. Además, el 29% de las anomalías cromosómicas en esta cohorte
padres se les debe advertir que siempre existe el riesgo de obtener resultados eran distintas de las trisomías 18 y 21, lo que pone de manifiesto la importancia
falsamente positivos o negativos. Las mujeres con resultados positivos en que tiene advertir a las pacientes de las limitaciones del análisis de ADNac.
el cribado de aneuploidías deben ser derivadas a un asesor genético, y se En un estudio de cohortes en el que participaron más de 2.000 mujeres
les debe ofrecer la posibilidad de someterse a una prueba invasiva. con una edad media de 31,8 años que se presentaron a un cribado rutinario
del primer trimestre (entre las semanas 11 y 14), Nicolaides et al.10 demos-
traron la eficacia en poblaciones de bajo riesgo del análisis de ADNac mediante
Análisis de ADN acelular MPSS dirigida. El porcentaje de detección de trisomía 21 fue del 100%, con
La prueba de cribado de aneuploidías más moderna es el análisis de un porcentaje de falsa positividad del 0,1%. Norton et al.11 obtuvieron
ADNac, que a veces se denomina cribado prenatal no invasivo (CPNI). resultados parecidos en el estudio internacional, ciego, prospectivo y
En este método, que se empezó a utilizar en la práctica clínica en 2011, multicéntrico Noninvasive Examination of Trisomy (NEXT), en el que se
se analiza el ADNac mediante secuenciación paralela masiva. Esta prueba comparó el ADNac con el cribado del primer trimestre a las 10 a 14 semanas
se puede llevar a cabo a partir de la semana 10 de gestación. En numerosos de gestación en 15.841 mujeres (edad media 30,7 años) con un embarazo
estudios ha quedado demostrada la eficacia del cribado del ADNac para único. En el caso de la trisomía 21, el valor predictivo positivo (VPP) fue
la detección de las trisomías más comunes (13, 18 y 21) y de las anomalías del 80,9% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 66,7 a 90,9). Aunque se
de los cromosomas sexuales con elevada sensibilidad y porcentajes de detectaron todos los casos de trisomía 21 y 13, es importante destacar que
falsos positivos inferiores a 1%. No obstante, se debe advertir a las pacientes el análisis de ADNac no fue capaz de detectar uno de los 10 casos de trisomía
de las limitaciones del análisis de ADNac, entre las que se encuentran 18 que se presentaron, ni hubiera servido tampoco para detectar otras formas
la posibilidad de obtener resultados falsamente positivos o negativos y de aneuploidía que se observaron en esta población. Esto refuerza la idea
la necesidad de realizar pruebas diagnósticas confirmatorias para de que es necesario advertir a los pacientes de que estas pruebas de cribado
corroborar los resultados del cribado. no detectan todas las formas de aneuploidía.
El plasma materno contiene pequeños fragmentos de ADNac (entre 50 Otro inconveniente del cribado mediante ADNac es el porcentaje de
y 200 pares de bases) procedente de la degradación de células tanto maternas fallos que se han descrito al llevar a cabo el análisis, de hasta el 5%. Uno
de los motivos es una fracción fetal demasiado pequeña; es necesario que experiencia en este sentido y a una insuficiente información sobre la fiabilidad
la fracción fetal suponga al menos el 4%. La capacidad para detectar las de estas pruebas. Se trata de enfermedades raras (entre 1 en 3.000 y 1 en
pequeñas diferencias existentes entre fetos euploides y triploides depende de 50.000), por lo que son de esperar VPP bajos. Petersen et al. obtuvieron
la proporción relativa de ADNac fetal y materno. Independientemente de la VPP combinados del 13% para síndromes por microdeleción seleccionados
edad gestacional, la edad materna, la raza o etnia, o el cariotipo fetal, entre y del 21% para la deleción 22q11.2, con una mayor proporción de falsos
las semanas 10 y 22 de gestación la fracción fetal media es del 10%.9 La positivos que en las aneuploidías más comunes.18 Las pruebas de ADNac
fracción fetal disminuye con el peso de la madre y, si el cribado de ADNac basadas en SNP de la deleción 22q11.2 mostraron una sensibilidad del
falla en una paciente obesa, puede ser preciso repetir la prueba con una 97,8% y una especificidad del 99,75% en una muestra de 10 fetos afectados
segunda muestra u ofrecer a la paciente la posibilidad de realizar el cribado y 390 controles. El rendimiento de la prueba pudo verse afectado por la
mediante análisis de suero o ecografía. También debe ser considerada la mayor edad gestacional media (21,7 semanas) y la mayor fracción fetal
posibilidad de ofertar la realización de pruebas invasivas, ya que en (16,6%).19 Es probable que en el futuro se vaya generalizando la realización
estudios recientes se ha observado una mayor frecuencia de aneuploidía de análisis del ADNac, pero esto hará preciso un asesoramiento antes y
cuando fallan las pruebas de ADNac. En el estudio NEXT, el porcentaje después de las pruebas para garantizar que las pacientes comprenden las
de aneuploidía entre las pacientes sin resultados de ADNac fue del 2,7%, limitaciones de este procedimiento.
que equivale a una prevalencia de 1 en 38;11 por ello, se debe considerar
cuidadosamente la posibilidad de ofrecer pruebas diagnósticas a este grupo
de pacientes. Cribado del primer trimestre
Aunque los resultados falsamente positivos o negativos en el cribado El cribado del primer trimestre es una excelente opción de cribado para
de ADNac son menores que cuando se utilizan el cribado secuencial o el mujeres con bajo riesgo de aneuploidía que puede llevarse a cabo entre
del segundo trimestre, se han descrito faltas de correspondencia entre los las semanas 11 y 14 mediante una combinación de marcadores bioquímicos,
resultados del ADNac y el feto. En una revisión sistemática de estudios la proteína A plasmática asociada al embarazo (PAPP A) y la β gonado
- -
publicados entre 1997 y 2016 se detectaron 182 falsos positivos y 24 falsos tropina coriónica humana (β hCG) libre, y la determinación ecográfica
-
negativos.12 Se obtuvieron resultados falsamente negativos en las trisomías de la translucencia nucal (TN), un espacio anecoico que aparece en todos
21, 18 y 13 y en casos de mosaicismo en estos cromosomas. Aproximadamente los fetos en la parte trasera del cuello.13 La capacidad de detección de la
un tercio de los falsos positivos correspondían a casos de trisomía 21 y otro trisomía 21 es superior al 80% y la incidencia de falsos positivos es del 5%,
tercio a trisomía 18; un 26% fueron trisomías 13. En tres casos se detectaron en comparación con una proporción de detección del 70% cuando solamente
otras aneuploidías y en ocho casos aneuploidías múltiples. En este estudio se practica la TN.20 La concentración de PAPP-A en la trisomía 21 es
se excluyeron los casos de discordancia de los cromosomas sexuales. Solo habitualmente baja, mientras que se observan incrementos de la concentración
se encontró una explicación biológica o técnica de la discordancia entre los de hCG y de la TN. Los resultados que proporciona el cribado del primer
resultados del ADNac y el feto en un tercio de estos casos. Entre ellos, un trimestre son parecidos o mejores que los que se obtienen llevando a cabo
32% presentaba mosaicismo placentario y un 48% una variante del número solamente el del segundo trimestre y, lo que es aún más importante, permite
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de copias materno. Otras explicaciones fueron la muerte fetal previa de un a los padres someterse antes a pruebas diagnósticas en caso de que el
gemelo con trisomía 21, anomalías de los cromosomas 21 y 18 maternos, cribado indique que existe alto riesgo de aneuploidía fetal. No obstante,
y nueve casos de cáncer materno en los que seis presentaban aneuploidías para la determinación de la TN es esencial una buena formación y la
múltiples. El mosaicismo materno y fetal 45,X/XX también puede dar lugar realización de pruebas de garantía de la calidad. Se ha propuesto la incor-
a resultados falsamente positivos en el análisis del ADNac. Estos hallazgos poración de otros marcadores ecográficos, como la presencia de hueso nasal
subrayan la importancia que tiene ofertar pruebas diagnósticas confir (HN), la inversión del flujo en el conducto venoso y la regurgitación tricuspídea,
matorias antes de proceder a la interrupción del embarazo cuando el que podrían incrementar las tasas de detección. En general, estos marcadores
estudio del ADNac apunta a un alto riesgo de anomalía cromosómica. solo se suelen utilizar en centros especializados.
Se debe indicar a las pacientes que un resultado negativo en el análisis Aunque la determinación aislada de la TN presenta una baja tasa de
del ADNac no garantiza que el embarazo sea normal, y que estos estudios detección de la trisomía 21 (del 64 al 70%)13 y no se recomienda como
carecen de la exactitud diagnóstica de una prueba diagnóstica prenatal prueba de cribado primaria, es importante señalar que una TN mayor de
invasiva, especialmente si existen anomalías estructurales del feto o si 4 mm siempre se ha asociado a resultados anormales en las pruebas de
existen antecedentes familiares de alguna enfermedad genética. cribado no invasivo en el estudio del National Institute of Child Health and
El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y Human Development (NICHD) First and Second Trimester Evaluation of
la Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM) recomiendan el estudio
- Risk (FASTER).21 Por ello, a las mujeres con una TN que exceda este punto
de ADNac como una de las opciones de cribado para mujeres con un de corte se les deberían ofertar pruebas diagnósticas y ser sometidas a
embarazo único y riesgo de aneuploidía, incluidas las mujeres de 35 o determinaciones de parámetros séricos. Solamente se obtuvieron pruebas
más años y aquellas con marcadores ecográficos y anomalías estructurales de cribado negativas en un 8% de los embarazos con TN superiores a 3 mm.
del feto compatibles con aneuploidía, embarazo previo del que haya nacido Cuando un valor elevado de la TN va asociado a un cariotipo normal, la
un niño con trisomía, prueba de cribado en suero materno positiva, o con incidencia de abortos espontáneos es mayor y se observan otras anomalías,
alguna traslocación robertsoniana de alguno de los progenitores que aumente especialmente defectos cardíacos congénitos, y síndromes genéticos.22 Cuando
el riesgo de trisomía 21.13 El American College of Medical Genetics and la TN sea igual o mayor de 3,5 mm y el cariotipo fetal sea normal, se
Genomics (ACMG) afirma que el análisis del ADNac debería estar disponible recomienda la realización de un examen ecográfico dirigido durante el
para todas las mujeres embarazadas, independientemente del grado de riesgo segundo trimestre y ecocardiografía fetal.
que presenten.14
La experiencia en la utilización del análisis de ADNac en embarazos
múltiples es limitada, pero los metaanálisis sugieren que el ADNac presenta Cribado serológico del segundo trimestre
una sensibilidad y una especificidad parecidas a las observadas en los La prueba de cribado de aneuploidías más utilizada durante el segundo
embarazos únicos.15-17 En el caso de gemelos dicigóticos, puede ser precisa trimestre es el denominado cribado cuádruple, en el que se analizan
una mayor fracción fetal (como mínimo un 8%) para detectar diferencias cuatro parámetros bioquímicos, α fetoproteína (AFP), hCG, estriol libre
-
cuantitativas. Los resultados del análisis de ADNac deben ser interpretados (E3L) e inhibina A (INHA) dimérica. Se lleva a cabo entre las semanas
con cautela en embarazos en los que ha muerto previamente un feto gemelo; 15 y 22 de gestación, y la tasa de detección de trisomía 21 en mujeres de
los resultados pueden ser discordantes debido a la liberación de ADNac menos de 35 años es de alrededor del 75%, y superior al 80% en las
del feto muerto en el sistema circulatorio materno.30 Las pruebas basadas de mayor edad, con una incidencia de falsos positivos del 5%. En el caso
en SNP pueden ser útiles para detectar este fenómeno. de la trisomía 18, la determinación de solamente los tres primeros marcadores
En algunos laboratorios se llevan a cabo análisis para la identificación proporciona un porcentaje de detección de alrededor del 70%. El cribado
de algunos síndromes por microdeleción, aunque esta estrategia no ha sido serológico no proporciona información sobre otras formas de aneuploidía
adoptada por la mayoría de las sociedades profesionales debido a la poca relacionadas con la edad, como el síndrome de Klinefelter (47,XXY).

Las concentraciones séricas de hCG e INHA están incrementadas en el 65% de los casos se detectaría en el primer trimestre, y solo un 1,5% de
mujeres portadoras de fetos con síndrome de Down. Las concentraciones las pacientes tendría que someterse a MVC.
de AFP y E3L en suero materno en embarazos con síndrome de Down El cribado integrado presenta la tasa de detección teórica (calculada
son menores que las que se observan en los embarazos normales. mediante modelación) más alta (del 93 al 96%) dentro de este grupo de
Generalmente, en la trisomía 18 se encuentran reducidas las concentraciones pruebas basadas en parámetros séricos, pero en este caso los resultados del
de AFP, E3L y hCG. Una estrategia sencilla para detectar la trisomía 18 primer trimestre no se utilizan hasta la conclusión de las pruebas del segundo
consiste en ofrecer pruebas diagnósticas prenatales invasivas cuando en el trimestre. La paciente solo recibe un informe sobre el riesgo ajustado de
cribado serológico las concentraciones de estos marcadores sean inferiores trisomías 21 y 18 basado en los resultados de los cribados del primer y del
a determinados puntos de corte (α-fetoproteína sérica materna [AFPSM], segundo trimestres. La desventaja más clara de esta estrategia es que la paciente
0,6 múltiplos de la mediana [MdM]; hCG, 0,55 MdM; E3L, 0,5 MdM).23 no puede someterse a una prueba diagnóstica en el primer trimestre incluso
Utilizando estos puntos de corte, se detectarían entre el 60 y el 80% de los aunque el cribado hubiese puesto de manifiesto un riesgo elevado de trisomía
fetos con trisomía 18, con una proporción de amniocentesis del 0,4%. 21 o 18. Además, el grado de detección teórica no siempre se alcanza, ya
Basándose en estos tres marcadores y en la edad materna, Palomaki et al.24 que algunas pacientes no acuden a la cita del segundo trimestre.
estimaron los riesgos individuales y dedujeron que de esta manera es posible El cribado serológico integrado es una alternativa aceptable cuando
detectar el 60% de los embarazos con trisomía 18, con un porcentaje de no es posible llevar a cabo una prueba de TN y se carece de datos en este
resultados falsamente positivos del 0,2%. El valor de estas estimaciones sentido. En estas situaciones, para determinar el riesgo de trisomía 21 se
de riesgo individual reside en que uno de cada nueve embarazos en que se utilizan los datos de PAPP-A del primer trimestre y los parámetros bioquí-
detecte un riesgo incrementado de trisomía 18 se verá en efecto afectado. micos del segundo trimestre. La paciente recibe un informe del riesgo
Existen factores confusores que influyen en el cribado serológico, por ajustado una vez completado el cribado del segundo trimestre. La sensibili
lo que es preciso realizar ajustes según edad gestacional, peso materno, etnia, dad de este sistema en el estudio FASTER fue del 88%.27
diabetes y número de fetos. El ajuste según el peso es necesario porque sin
él, los valores en las mujeres de mayor peso serían falsamente bajos debido
a efectos de dilución, mientras que en las mujeres más delgadas serían Cribado de aneuploidías en las gestaciones múltiples
excesivamente elevados. Las mujeres con diabetes mellitus de tipo 1 presentan En los embarazos dicigóticos, cada gemelo presenta su propio riesgo de
un riesgo de DTN superior a lo normal, y en ellas las concentraciones medianas trisomía 21; al analizar los datos ajustados según la edad del European
de AFPSM, E3L y hCG son menores que en las mujeres sin diabetes. En las National Down Syndrome Cytogenetic Registry se ha observado que en los
mujeres de raza negra, que presentan menor riesgo de DTN fetal, la mediana embarazos dicigóticos la probabilidad de que uno de los fetos presente
de la AFPSM es mayor que en otros grupos étnicos. El tabaquismo materno trisomía 21 es solo un tercio de la existente en los embarazos únicos.28 Los
incrementa un 3% la AFPSM, pero reduce las concentraciones de E3L y de riesgos específicos del embarazo y los riesgos específicos del feto deberían
hCG un 3 y un 23% respectivamente.25 La hCG sérica es mayor y la AFPSM ser los mismos en el caso de embarazos únicos y de gemelos monocigóticos,
sérica menor en embarazos iniciados mediante fertilización in vitro, en aunque en el estudio se constató que el riesgo real en el caso de gemelos
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comparación con los embarazos naturales.25 Estos factores confundidores monocigóticos es de aproximadamente un tercio del de un embarazo único.
se suelen tener en cuenta en los algoritmos a la hora de emitir un informe. El cribado del síndrome de Down mediante marcadores serológicos
múltiples es menos sensible en los embarazos gemelares que en los
embarazos únicos. En un estudio se observó que si se utilizaban los puntos de
Cribado del primer y del segundo trimestres corte de los embarazos únicos se detectaban el 73% de los embarazos
Se han propuesto varias estrategias de combinación de los cribados del gemelares monocigóticos con síndrome de Down, pero solo el 43% de los
primer y del segundo trimestres para incrementar la tasa de detección embarazos gemelares dicigóticos, dada una tasa de falsos positivos del 5%.29
por encima de la que proporciona cada trimestre por separado, habiéndose La menor sensibilidad a la hora de detectar la trisomía 21 en gemelos
descrito porcentajes de detección de entre el 88 y el 96% con una incidencia dicigóticos refleja el efecto atenuante de la presencia simultánea de un feto
de falsos positivos del 5%. Hay que advertir que el cribado independiente normal y otro aneuploide. Por ello, se debe advertir a las pacientes con
(es decir, la utilización de los cribados del primer y del segundo trimestres gemelos que la sensibilidad de la detección mediante el cribado serológico
por separado y de forma independiente) no se recomienda debido a la cantidad es menor que en los embarazos únicos. El cribado durante el primer trimestre
inaceptable de resultados falsamente positivos que se obtendrían. permite detectar aproximadamente el 70% de los embarazos con síndrome
El cribado secuencial se inicia con el cribado del primer trimestre. La de Down; se ha comprobado que determinar únicamente la TN es una
mujer es informada del riesgo ajustado de aneuploidía de acuerdo con los prueba de cribado tan eficaz para gestaciones múltiples de orden superior
resultados del cribado del primer trimestre. Si su riesgo es elevado (más de como en el caso de los embarazos gemelares. En un estudio retrospectivo
1 entre 50) se le debe ofertar asesoramiento genético y pruebas diagnósticas. de 2.094 embarazos gemelares,30 la adición de la valoración del HN a la
Si el riesgo es bajo o moderado, se llevará a cabo un cribado del segundo medida de la TN incrementó la sensibilidad de la detección hasta el 87% a
trimestre y se utilizarán conjuntamente los resultados del primer y del una tasa de positividad del cribado del 5%, y hasta el 89% cuando se incluyeron
segundo trimestres para calcular el riesgo ajustado final de trisomía 21 y también parámetros serológicos. Aunque existe aún poca experiencia, el
18. Este sistema se denomina estrategia secuencial. Si se criban las análisis del ADNac puede constituir una buena alternativa para el cribado
contingencias, no todas las mujeres progresarán al cribado del segundo en las gestaciones múltiples. Los metaanálisis indican que su sensibilidad
trimestre, ya que solo lo harán aquellas que presenten un riesgo inter y especificidad son parecidas a las propias de los embarazos únicos.17
medio; si tras el cribado del primer trimestre el riesgo es bajo, no está

indicado realizar nuevas pruebas. Las tasas de detección utilizando una
estrategia de contingencias de este tipo son de alrededor del 90%, con Cribado ecográfico de aneuploidías
proporciones bajas de falsa positividad (2 al 3%). Malone et al.26 compararon Las ecografías durante el segundo trimestre pueden servir para detectar
varias estrategias secuenciales de contingencias que combinaban datos del anomalías relacionadas con aneuploidía, como defectos cardíacos o atresia
primer y del segundo trimestres, llegando a la conclusión de que el método duodenal (v. capítulo 9). En 1985, Benacerraf et al.31 demostraron la existencia
óptimo es el cribado de contingencias en el que las pacientes se dividen en de una asociación significativa entre el grosor del pliegue cutáneo nucal
tres grupos: 1) mujeres con riesgo calculado (TN, PAPP-A, hCG) en el del feto y la presencia de trisomía 21. Otros marcadores que se han
primer trimestre superior a 1 entre 30, que serían sometidas a muestreo de utilizado en ecografía genética son la longitud del HN o la presencia de
vellosidades coriónicas (MVC); 2) mujeres con riesgo inferior a 1 entre un fémur o húmero cortos, focos ecógenos intracardíacos, ecogenicidad
1.500, que no serían sometidas a más pruebas; y 3) todas las demás mujeres, en el tubo digestivo y pielectasia. Cuando se fueron estudiando estos
que serían sometidas al cribado serológico del segundo trimestre. Utilizando marcadores en un número creciente de mujeres, se pudieron ir atribuyendo
esta estrategia, solamente el 21,8% de la cohorte necesitaría someterse a coeficientes de ponderación a los diferentes marcadores con los que llevar
pruebas durante el segundo trimestre, con las que se detectaría el 93% de a cabo un ajuste formal del riesgo partiendo del riesgo original y transfor-
los casos de trisomía 21 con un porcentaje de falsos positivos del 4,3%; mándolo en riesgo ajustado ecográficamente. No obstante, el rendimiento
de la mayoría de estos marcadores como predictores individuales del desequilibrado depende del reordenamiento, el sexo del progenitor portador
riesgo de síndrome de Down es bajo, siendo muy pequeña su sensibilidad y el método de determinación. Los riesgos empíricos agregados de presencia
y dando lugar a una gran cantidad de resultados falsamente positivos.32 de anomalías clínicas en la progenie de portadores masculinos o femeninos
Además, el rendimiento de una prueba depende de la pericia del examinador de traslocaciones recíprocas obtenidos a partir de registros de MVC o de
y de la valoración subjetiva que se ha de hacer de algunos de estos marcadores, amniocentesis son de alrededor del 12%.35 Como se ha señalado anterior-
especialmente de la ecogenicidad focal intracardíaca e intestinal. La mayoría mente, en el caso de traslocaciones robertsonianas (fusión acrocéntrica),
de las mujeres que son sometidas a una ecografía genética no presentan los riesgos varían según cuáles sean los cromosomas implicados.
marcadores de aneuploidía, pero las mujeres han de ser advertidas de que Un progenitor con una deleción o duplicación tiene una posibilidad
la ausencia de marcadores no descarta la presencia de síndrome de Down entre dos de transmitir el cromosoma anómalo, engendrando así un niño
ni de otras anomalías cromosómicas. afectado. Dada la amplia variabilidad fenotípica de muchos de los síndromes
El hallazgo casual de «marcadores débiles», como un foco ecógeno por deleción o por duplicación, puede ser difícil predecir prenatalmente
intracardíaco o pielectasia, en embarazos por otra parte de bajo riesgo el fenotipo de la progenie afectada.
puede generar una importante ansiedad en los progenitores. Hay diversas Reproducción asistida mediante inyección intracitoplásmica de
opiniones sobre cómo debe abordarse la presencia de estos marcadores en esperma. La ICSI se utiliza en TRA cuando el progenitor masculino es

pacientes de bajo riesgo. Una opción razonable sería derivar a la paciente subfértil. Los datos empíricos muestran en estos casos un incremento de
a un experto para evaluar la presencia de otros marcadores en el contexto la frecuencia de aneuploidías, principalmente anomalías de los cromosomas
de otras pruebas de cribado (p. ej., cribado de múltiples marcadores o sexuales (entre el 1 y el 2%).36 El incremento del riesgo no parece guardar
análisis de ADNac). relación con la técnica de ICSI empleada, sino con la infertilidad masculina
subyacente que ha hecho precisa la ICSI.
Pruebas citogenéticas y citogenómicas. La técnica de referencia para
Estrategia diagnóstica para la detección de anomalías

el análisis citogenético prenatal ha venido siendo el cariotipado de ban

cromosómicas das G, que se introdujo a finales de la década de los setenta. Mediante el
Desde la introducción de la técnica de MVC, la mayoría de los trastornos cariotipado se pueden detectar anomalías numéricas, traslocaciones
cromosómicos son detectables in utero. Por ello, cualquier mujer embarazada equilibradas y anomalías estructurales de más de 5 a 10 Mb (de 5 a 10
que lo desee puede ser sometida a un procedimiento invasivo para evaluar millones de pares de bases). El cariotipado rutinario sigue siendo una prueba
de forma inequívoca la dotación cromosómica del feto. No obstante, la válida cuando se pretende determinar si el feto presenta una trisomía
mayoría de las parejas considera que los riesgos que conllevan los proce- importante o si se trata de evaluar citogenéticamente a una pareja con
dimientos invasivos no compensan las ventajas diagnósticas que proporcionan. antecedentes de aborto espontáneo recurrente (v. capítulo 33). No obstante,
Por ello, muchas parejas escogen el cribado no invasivo, aun siendo conscientes la introducción de pruebas de más alta resolución para la detección de
de que su sensibilidad no alcanza el 100% y de que se trata de cribados con reordenamientos cromosómicos de menos de 5 Mb, como el análisis de
los que solo se detectan embarazos con riesgo de presencia de las tres trisomías MMC, el ACOG recomienda que se oferte a las mujeres que deseen ser
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más comunes o de anomalías de los cromosomas sexuales. Por otra parte, sometidas a una prueba diagnóstica prenatal invasiva la opción del análisis
si la prueba de cribado resulta ser «positiva» o se detecta ecográficamente de MMC.33,34 Los estudios también avalan la utilización de MMC para
una malformación, se recomienda encarecidamente la realización de un la evaluación de fetos con malformaciones estructurales.37-41 Cuando existe
procedimiento diagnóstico invasivo. En esta sección revisaremos las indi- interés por una región cromosómica más concreta, se puede utilizar una
caciones de las pruebas de diagnóstico prenatal de anomalías cromosómicas, estrategia más dirigida como la utilización de FISH.
así como las pruebas que hay disponibles en la actualidad. Micromatrices cromosómicas. Las MMC permiten analizar exhaus

tivamente el genoma completo con una resolución mayor de la que se

puede obtener utilizando el cariotipado rutinario, y haciendo posible
Indicaciones de las pruebas citogenéticas prenatales detectar trisomías y deleciones y duplicaciones submicroscópicas en el
El ACOG recomienda que se oferte a todas las mujeres, sin distinción genoma, también denominadas VNC. Las VNC se pueden detectar mediante
de edad, pruebas de cribado o de diagnóstico de aneuploidías, incluido hibridación genómica comparativa (HGC) o matrices de SNP (fig. 10.2).
la posibilidad de un MVC.13,33,34 Las pruebas citogenéticas prenatales pueden Tanto la HGC como los SNP se basan en la unión (hibridación) entre un
ser tan básicas como un cariotipado de bandas G rutinario o, en algunas ADN monocatenario y otro ADN monocatenario complementario del
ocasiones, puede ser aconsejable llevar a cabo determinaciones más dirigidas primero. Para detectar VNC, se marca una muestra del ADN problema con
como hibridación fluorescente in situ (FISH). un fluorocromo (p. ej., rojo), se desnaturaliza para obtener ADN monoca-
Hijo anterior con anomalía cromosómica. Después del nacimiento de
tenario y, finalmente, se hibrida con copias de ADN monocatenario de
un niño, de una muerte fetal, o de un aborto espontáneo en los que se haya secuencia conocida y marcadas de diferente manera (p. ej., verde) que han
detectado alguna anomalía cromosómica, las parejas pueden decidir someterse sido fijadas previamente y de forma ordenada a una placa (matriz). Si hay
a pruebas diagnósticas prenatales en los subsiguientes embarazos. En casos presentes cantidades iguales de ADN control y ADN problema, el color de
de trisomía autosómica, la probabilidad de que la progenie subsiguiente la mezcla hibridada debería ser amarillo. Si hay un exceso de ADN problema
presente también trisomía autosómica es de alrededor del 1%, incluso (p. ej., trisomía o duplicación), la mezcla en la región cromosómica relevante
aunque los complementos cromosómicos de los progenitores sean contendrá una proporción mayor del color con el que se haya marcado el
normales. El riesgo de recurrencia de otras anomalías cromosómicas de ADN problema (el del paciente). En el ejemplo que se ha expuesto, el color
novo es bajo (1% o menor, debido a la posibilidad de mosaicismo de células sería rojo. Las matrices de SNP también pueden detectar homocigosidad
germinales). Las pruebas diagnósticas pueden proporcionar tranquilidad a o heterocigosidad en regiones concretas del ADN, y poner de manifiesto
los progenitores. triploidía, DUP y consanguinidad.
Reordenamientos cromosómicos parentales. Una indicación para los
Existen diversas placas comercializadas, pero todas ellas interrogan
estudios citogenéticos prenatales poco frecuente, pero importante, es la secuencias de ADN a lo largo de cada cromosoma. La «cobertura» varía
presencia de reordenamientos cromosómicos en alguno de los progenitores, ligeramente según la sensibilidad que se desee, y todas estas placas presentan
como traslocaciones equilibradas, inversiones, deleciones o duplicaciones. redundancias, es decir, regiones que son interrogadas más de una vez para
Una madre o padre con una traslocación equilibrada corre el riesgo de asegurarse que los resultados son replicables antes de emitir un diagnóstico.
engendrar descendientes con traslocaciones no equilibradas y, por tanto, Las matrices presentan secuencias de regiones cromosómicas de alrededor
con un fenotipo anormal. Afortunadamente, los datos empíricos ponen del centrómero y de los telómeros, así como otras que permiten detectar
de manifiesto que el riesgo teórico de que un descendiente anormal los síndromes de deleción y duplicación con importancia clínica. Aunque
(desequilibrado) nazca vivo es superior al riesgo empírico, aunque los menos sensibles que las matrices de genoma completo, las MMC dirigidas
abortos espontáneos sean frecuentes. Esta es la razón por la que las pruebas reducen el peligro de detectar VNC de significado incierto.
genéticas preimplantacionales (PGPI) pueden ser especialmente útiles. El Las micromatrices prenatales son fiables y presentan ciertas ventajas
riesgo de dar a luz a un niño vivo con un complemento cromosómico sobre las pruebas citogenéticas convencionales, especialmente en el caso

HGC basada en matrices positivo en la prueba de cribado serológico.38 Estas anomalías cromosómicas
(oligonucleótido) no fueron detectables mediante el cariotipado rutinario. Estudios posteriores
han descrito el hallazgo de VNC significativos en el 1 al 2% de fetos sin
Marcado del ADN Marcado del ADN anomalías estructurales.41
del paciente con Cy5 control con Cy3
Uno de los principales problemas que plantea esta tecnología es la
identificación de VSI. En el estudio del NICHD se detectaron VSI en el
3,4% de los casos que presentaban un cariotipo normal, pero es igualmente
importante señalar que una tercera parte de estas variantes fueron reclasi-
Mezcla ficadas años más tarde como patológicas.38 Según se vayan detectando casos
y se proceda a su seguimiento longitudinal, se irá obteniendo información
más precisa que añadir al asesoramiento genético. El porcentaje de VSI
descrito en las publicaciones varía según la placa de micromatrices que se
emplee. Shaffer et al. han resumido su experiencia de 7 años utilizando
MMC para analizar más de 5.000 muestras prenatales. El porcentaje de VSI
fue del 4,2%; no obstante, si solo se tenían en cuenta las variantes de novo,
Hibridación del ADN con los este porcentaje descendía hasta el 0,39%, un valor igual al descrito cuando
oligonucleótidos de la micromatriz se emplean micromatrices de SNP de genoma completo.37 Este bajo porcentaje
puede ser considerado aceptable si se tiene en cuenta el rendimiento
diagnóstico que se obtiene con las MMC.
Además de detectar VNC en el feto, las MMC sirven también para
identificar variantes en los progenitores que pueden ir asociadas a una
mayor propensión al cáncer o a otras enfermedades de aparición en la edad
Análisis del cociente Cy3/Cy5 adulta. Las MMC también se utilizan para poner de manifiesto consangui-
de fluorescencia entre control y paciente nidad o no paternidad; por ello, es esencial que los pacientes sean informados
de las limitaciones y de las posibles consecuencias del análisis para reducir
al mínimo la ansiedad y la angustia asociadas a hallazgos de significado
incierto o inesperados.41
Una desventaja de las MMC frente al cariotipado convencional es
Cociente Cy3/Cy5 < 1 Cociente Cy3/Cy5 > 1 que las primeras no sirven para constatar si existen traslocaciones. Otra
Duplicación Deleción dificultad es su incapacidad para detectar mosaicismo de bajo grado, en el
Figura 10.2 Principios de la hibridación genómica comparativa que una de las líneas celulares es menos frecuente. Algunas placas no permiten
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basada en matrices. El ADN del paciente está marcado en color rojo (Cy5), descartar la triploidía. Por el contrario, el análisis con MMC se puede
mientras que los ADN de referencia (controles normales) están marcados llevar a cabo sin necesidad de cultivar el ADN, lo que se ha demostrado
en color verde (Cy3). Cuando se desnaturalizan dando lugar a ADN monoca- que es útil en la evaluación de mortinatos, en los que los cultivos celulares
tenario, el ADN del paciente y el ADN control se hibridan con ADN del mismo realizados para identificar anomalías cromosómicas suelen fracasar. La
tipo fijado en una placa (círculos). En el diagrama se muestran solamente
NICHD Stillbirth Collaborative Research Network ha demostrado la mayor
33 «puntos» de secuencia parecida, aunque en la práctica en una placa
diagnóstica se encuentran fijados miles de secuencias. Si en la región eficacia de las MMC frente al cariotipado convencional (87,4 frente a 70,5%)
interrogada hay la misma cantidad de ADN del paciente y de ADN control, en la evaluación de 532 mortinatos.43 La proporción de detección de anomalías
la señal es amarilla. Una señal verde indica deficiencia del ADN en estudio cromosómicas también fue mayor (8,3 frente a 5,8%) (v. capítulo 34).
(deleción o mosaicismo), mientras que una señal roja indica exceso de dicho Hibridación fluorescente in situ. Antes de la introducción de las MMC,

ADN (duplicación o trisomía). La HGC basada en matrices detecta las trisomías la FISH constituía un eficaz complemento al cariotipado para examinar
con la misma eficacia que el cariotipado; las deleciones o duplicaciones más una región cromosómica concreta o realizar un cribado rápido de aneuploidía.
pequeñas (< 5 millones de pares de bases) solo son detectables mediante La FISH sigue siendo útil cuando un progenitor con una deleción conocida
HGC basada en matrices. HGC, hibridación genómica comparativa. (Por cortesía o una pareja con un niño afectado previamente solicita análisis diagnóstico
de Ron J. Wapner, Columbia University, New York.)
prenatal de únicamente esa región concreta.
Las secuencias de ADN específicas del cromosoma en cuestión se
de fetos con malformaciones estructurales. En un estudio prospectivo del marcan con un fluorocromo y se hibridan con un cromosoma en metafase
NICHD sobre análisis citogenético prenatal con matrices se incluyeron o un núcleo en interfase (fig. 10.3). Las células con dos copias deberían
4.401 mujeres en las que por diversos motivos estaba indicado el diagnóstico mostrar dos señales independientes, mientras que si existiese trisomía se
genético prenatal, detectándose todas las trisomías, anomalías de los cro- detectarían tres señales. Si se trata de una deleción, solo se observaría una
mosomas sexuales y traslocaciones desequilibradas que eran detectables señal. Debido a cuestiones geométricas (p. ej., un cromosoma solapado
mediante cariotipado rutinario.38 Además, se detectaron VNC con importancia sobre otro puede no ser detectable en una imagen bidimensional), no todas
clínica en el 6% de los 755 fetos con cariotipo normal y sospecha de anomalías las células con trisomía muestran tres señales; no obstante, el recuento
estructurales o del crecimiento (tabla 10.7). En estudios posteriores se ha modal es fácil de establecer. Se puede interrogar a una única célula hasta
confirmado que las MMC proporcionan información adicional en el 6 al por cinco cromosomas. En la FISH se utilizan células en interfase, lo que
7% de los embarazos en los que se sospecha la existencia de alguna anomalía permite realizar diagnósticos de aneuploidía rápidos o en un solo día.
estructural.37-41 La frecuencia de VNC con importancia clínica segura o Esto es especialmente importante cuando se requiere un diagnóstico
posible es mayor (13%) cuando se encuentran afectados dos o más sistemas rápido para tratar a fetos de alto riesgo, como los que presentan múltiples
orgánicos que cuando solo existe una anomalía aislada (5,1%).42 Las anomalías anomalías ecográficas. La FISH también puede utilizarse en tejidos con-
cardíacas, esqueléticas, urogenitales, renales y del sistema nervioso central servados (p. ej., inclusiones en parafina) en los que evidentemente el cultivo
incrementan la probabilidad de que exista alguna VNC anormal. Las VNC para el análisis de metafases no es posible.
con importancia clínica son menos frecuentes en presencia de anomalías Reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa y fluorescente. La
aisladas del crecimiento (2,6%) o «marcadores débiles» en la ecografía reacción en cadena de la polimerasa (PCR) es una técnica muy utilizada
(2,6%).37 El ACOG y la SMFM recomiendan que se utilicen MMC en que permite amplificar pequeñas cantidades de ADN (p. ej., de una única
lugar del análisis citogenético convencional en pacientes sometidas a célula) y obtener así una cantidad suficiente para ser analizada con fines
pruebas diagnósticas invasivas para la evaluación de un feto con una o diagnósticos. Mediante la PCR cuantitativa (QPCR) se pueden detectar
varias anomalías estructurales.33,34 rápidamente y con exactitud los principales trastornos del número de
En el estudio del NICHD, también se detectaron VNC con importancia cromosomas en muestras de vellosidades coriónicas, midiendo la velocidad
clínica en el 1,7% de mujeres de edad materna avanzada o con un resultado con la que se produce el aumento exponencial del ADN.44 Esta técnica
Los problemas relativos al número de cromosomas son más frecuentes

en los cultivos a corto plazo, que se pueden llevar a cabo con vellosidades
coriónicas, pero no con células de líquido amniótico. Pocas horas después
de la toma de la muestra, se pueden acumular metafases procedentes de
los trofoblastos o de las vellosidades, lo que permite obtener resultados
rápidamente. En el MVC pueden producirse discrepancias entre los cultivos
de trofoblastos a corto y a largo plazo, que se desarrollan a partir del núcleo
mesenquimatoso de las vellosidades. Pueden existir también discrepancias
entre los preparados a partir del MVC y del embrión. Si los resultados
obtenidos con el MVC no concuerdan con los hallazgos clínicos, es aconsejable
monitorizar el crecimiento a determinados intervalos y, si es anormal, llevar
a cabo una amniocentesis de seguimiento. Hay determinadas trisomías
raras (+16, +22, +7) que no se pueden confirmar. En algunas ocasiones la
placenta presenta mosaicismo, pero el embrión no; este fenómeno se
denomina mosaicismo confinado a la placenta (MCP). En estos casos, se
considera que la probabilidad de que aparezcan anomalías es baja.46 No
obstante, en el estudio US NICHD Collaborative CVS se observó un
incremento de abortos tardíos (8,6%) en embarazos en que se había detectado
MCP en comparación con aquellos en que no se había detectado mosaicismo
Figura 10.3 Hibridación fluorescente in situ (FISH) llevada a cabo (3,4%). Aunque el MCP no suele tener importancia clínica,47 se deben
tener en cuenta dos posibles efectos adversos asociados al MCP: RCIU

en núcleos en interfase obtenidos a partir de linfocitos de sangre

periférica. La FISH se ha realizado utilizando sondas Vysis específicas de y DUP. La DUP, es decir, la herencia de ambos cromosomas homólogos de
un locus del cromosoma 13 (verde) y de otro del cromosoma 21 (rojo). El un solo progenitor, puede ser consecuencia de la reducción de una trisomía
ADN cromosómico se ha teñido con DAPI (azul). Las dos señales en cada a disomía tras un rescate embrionario.48 El efecto fenotípico de la DUP
núcleo indican disomía (número normal de copias) de estos dos cromosomas. depende del cromosoma que esté implicado.49 Entre los genes con impronta
(Por cortesía de Helen Tempest, Florida International University, Miami.) genética que pueden traer consigo efectos fenotípicos en casos de DUP se
encuentran los cromosomas 7 (síndrome de Rusell-Silver), 11 (síndrome
puede ser un potente complemento de las pruebas citogenéticas conven- de Beckwith-Wiedemann), 14 (discapacidad intelectual y anomalías múltiples)
cionales; en determinados lugares, como en Europa, ha reemplazado al y 15 (síndromes de Prader-Willi y Angelman).
cariotipado tradicional en el diagnóstico prenatal. Pese a todos estos posibles problemas técnicos, los análisis de líquido
amniótico y de vellosidades coriónicas presentan una gran exactitud en la
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detección de anomalías numéricas de los cromosomas. En el estudio US
Exactitud del diagnóstico citogenético prenatal NICHD Collaborative CVS se evaluaron 11.473 muestras de vellosidades
Aunque el número de intervenciones diagnósticas invasivas para la realización coriónicas mediante métodos directos, cultivo a largo plazo o ambos. No
de pruebas citogenéticas rutinarias se ha reducido drásticamente tras la se produjeron predicciones sexuales incorrectas. No se cometió ningún
introducción de los cribados no invasivos de aneuploidías, es importante error diagnóstico en las 148 trisomías autosómicas más comunes (+13, +18,
que los obstetras y ginecólogos conozcan los inconvenientes más importantes +21), las 16 aneuploidías de los cromosomas sexuales, ni las 13 aberraciones
asociados al análisis de vellosidades coriónicas o de células de líquido estructurales que se detectaron; no se produjo ningún nacimiento con
amniótico. Uno de los problemas que se puede presentar es que las células trisomía tras un diagnóstico citogenético con MVC normal. En conjunto,
no crezcan o que el crecimiento sea insuficiente para llevar a cabo un análisis la exactitud del cariotipado mediante MVC es comparable a la de la
adecuado (aunque este problema no existe en el caso de las MMC). Aunque amniocentesis, si bien la capacidad del MVC para detectar anomalías
es poco frecuente, se puede producir contaminación de células maternas, cromosómicas submicroscópicas ha incrementado aún más la exactitud del
un problema que se puede minimizar desechando los primeros 1 o 2 ml diagnóstico prenatal.
del líquido amniótico aspirado durante la amniocentesis. En el MVC, el Implicaciones de las anomalías estructurales de novo. La detección
médico puede diferenciar las vellosidades de la decidua materna mediante de una inversión o traslocación equilibrada en el feto, pero no en los
examen microscópico. progenitores, significa que la reordenación ha surgido de novo. La inversión
Un problema más espinoso estriba en que las anomalías cromosómicas o traslocación puede no estar realmente equilibrada; los genes de alrededor
detectadas en las vellosidades coriónicas o en el líquido amniótico pueden de los puntos de corte pueden haberse perdido, aunque no sea posible
no reflejar fielmente el estado del feto. Las aberraciones cromosómicas detectarlo mediante análisis citogenético rutinario. Se ha calculado que el
pueden surgir durante el cultivo (in vitro) o afectar solamente al tejido riesgo de que un feto sea anormal es del 6% en el caso de una inversión
placentario. Esta posibilidad debe ser tenida en cuenta cuando un mosaicismo recíproca de novo y del 10 al 15% para una traslocación de novo.50 Estos
(más de una línea celular) aparece solo en uno de los matraces de cultivo o en riesgos no son específicos de un cromosoma concreto, sino que se han
los clones procedentes de una única muestra de líquido amniótico o de obtenido mediante la agregación de datos procedentes de muchos cromosomas
MVC, o cuando se detecta en un feto ecográficamente normal un cariotipo diferentes. Además, estos riesgos se refieren exclusivamente a anomalías
anormal que se sabe asociado a un fenotipo extremadamente anómalo. anatómicas o del desarrollo observables en el momento del parto, sin que
Aunque se presupone que el laboratorio de referencia y los genetistas clínicos se hayan considerado los problemas que pueden aparecer en fases más
poseen la pericia requerida, el obstetra también debe estar preparado para avanzadas de la vida. Por tanto, en presencia de una anomalía estructural
abordar ante el paciente los temas conflictivos que se presentan con mayor de novo, se debe llevar a cabo un análisis mediante MMC para determinar
frecuencia. si en el punto de corte se ha producido una ganancia o una pérdida como
Mosaicismo. Las células que contienen al menos un cromosoma adicional
consecuencia de la anomalía. Esto permite un mejor asesoramiento; si la
estructuralmente normal no son infrecuentes (entre el 1 y el 2%) en las HGC matricial es normal, la probabilidad de que se produzca una anomalía
muestras de líquido amniótico o de MVC. Si estas células se encuentran se reduce considerablemente.
en un único cultivo o clon, el fenómeno se denomina seudomosaicismo y Por definición, los cromosomas marcadores, también denominados
suele carecer de importancia clínica. El mosaicismo verdadero es más cromosomas supernumerarios, no se pueden caracterizar completamente
probable cuando se encuentra la misma anomalía en más de un clon o mediante los análisis citogenéticos convencionales. Estos pequeños cromo-
matraz de cultivo. Este extremo se puede confirmar en el 70 al 80% de los somas suelen contener un centrómero, una alta proporción de ellos proceden
casos mediante el estudio del aborto o del niño nacido vivo45 y, de hecho, de los brazos cortos de cromosomas acrocéntricos (13, 14, 15, 21 y 22), y
no se puede descartar nunca rotundamente porque la anomalía podría su importancia depende de si el marcador es de novo o heredado. Al revisar
afectar solamente a tejido no fácilmente accesible. 15.522 procedimientos de diagnóstico prenatal, Hume et al.51 localizaron

19 cromosomas marcadores, 5 de ellos en muestras obtenidas mediante pueden ser necesarios estudios diagnósticos más extensos. Además, conviene
MVC y 14 en líquido amniótico. La monitorización de estos embarazos especificar en la historia clínica que se ofreció al paciente la posibilidad de
mediante acografía de alta resolución puso de manifiesto una asociación entre someterse a pruebas de cribado y cuál fue su decisión.
cromosomas marcadores de novo y anomalías. Cuando la exploración El ACOG recomienda las pruebas de cribado de portadores para
ecográfica resultó ser normal, la probabilidad de una progenie fenotípicamente determinados trastornos en familias partidarias del diagnóstico prenatal
fue alta. La HGC suele permitir averiguar el origen de los cromosomas en las que no haya nacido con anterioridad ningún individuo afectado
marcadores. (tabla 10.5), pero considera estrategias aceptables el cribado de portadores
para una etnia concreta, el cribado generalizado y el cribado expandido.52
TRASTORNOS DEBIDOS A UN ÚNICO GEN El cribado generalizado es el que se pone a disposición de todos los individuos,
independientemente de su etnia o raza. El cribado expandido permite cribar
O MENDELIANOS varios cientos de trastornos a un precio relativamente bajo. Las pruebas
Aproximadamente el 1% de los niños nacidos vivos presentan anomalías individualizadas para la detección de portadores se recomiendan cuando
fenotípicas como consecuencia de mutaciones genéticas; aun así, la mayoría existen antecedentes familiares de alguna enfermedad hereditaria cuyo gen
de las enfermedades hereditarias son raras, excepto en determinados grupos y mutación causante hayan sido identificados.
étnicos en los que sí que se han detectado mutaciones que afectan a muchos Una estrategia económicamente ventajosa de cribado de portadores
de sus miembros. La secuenciación del genoma humano y el desarrollo de comienza con la realización de las pruebas al progenitor de riesgo (es decir,
las técnicas de diagnóstico molecular han hecho posible que en la actualidad el que presenta antecedentes familiares de la enfermedad en cuestión) o a
se pueda identificar a los portadores de muchas mutaciones de un único la madre. No obstante, también es aceptable someter a las pruebas a los dos
gen y calcular con más exactitud qué riesgo presentan de engendrar una miembros de la pareja al mismo tiempo. Si uno de los dos progenitores
progenie afectada. En el caso de trastornos autosómicos dominantes, como presenta una mutación correspondiente a un trastorno autosómico recesivo,
el síndrome de Marfan, o de hombres con trastornos ligados al cromosoma el siguiente paso consiste en realizar las pruebas al otro miembro de la
X, como el síndrome del cromosoma X frágil o la distrofia muscular de pareja. Si los dos progenitores son portadores de un trastorno autosómico
Duchenne, este riesgo es del 50%. Cuando los trastornos se transmiten con recesivo, el riesgo de engendrar un niño afectado es del 25%. Se recomienda
carácter autosómico recesivo, como ocurre en la enfermedad de Tay-Sachs el asesoramiento genético, informando a la pareja de la disponibilidad de
o en la atrofia muscular espinal (AME), si los dos progenitores son portadores pruebas diagnósticas prenatales, PGPI, gametos de donantes (óvulos o
hay una probabilidad de uno entre cuatro de dar a luz a un niño afectado espermatozoides) y de la posibilidad de adopción, para evitar el riesgo de
en cada embarazo. Además, algunos portadores son detectados tras el dar a luz a un niño afectado. Además, se debe explicar a estos individuos
nacimiento de un niño afectado o como resultado de las pruebas estatales que sus familiares también pueden presentar riesgo, y que deberían ser
de cribado de neonatos, en las que se investiga la presencia de más de 30 informados de la disponibilidad de pruebas de cribado de portadores. En
trastornos en el momento del nacimiento. No obstante, el cribado de raras ocasiones, una prueba de cribado puede detectar a un individuo con
portadores no sustituye al cribado de neonatos. El asesoramiento genético dos mutaciones afectado tan levemente que su fenotipo «anormal» ha pasado
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puede ser útil para los individuos y parejas con mutaciones conocidas, que inadvertido para los médicos. En estos casos, puede ser conveniente derivar
si lo desean pueden escoger entre diagnóstico prenatal o PGPI. al paciente a un especialista para un estudio más profundo.
Cribado de portadores de enfermedades hereditarias

El cribado de portadores se lleva a cabo para determinar si un individuo Enfermedades genéticas de los judíos askenazíes
presenta alguna mutación en una de las dos copias (portador heteroci Existe una serie de trastornos genéticos que son más prevalentes entre los
gótico) del gen en cuestión. El cribado es voluntario, y se recomienda individuos de ascendencia judía askenazí (tabla 10.6). Los porcentajes de
recabar previamente el consentimiento informado del paciente. Lo idóneo detección de heterocigotos o portadores para cada una de estas enfermedades
es informar al paciente sobre la naturaleza del trastorno, su prevalencia y están comprendidos entre el 95 y el 99%, una sensibilidad que pone de
gravedad, y las opciones de tratamiento, además de indicarle de qué prueba manifiesto que en esta población concreta la causa de cada una de estas
se trata, de sus porcentajes de detección y de sus limitaciones. Cuando el enfermedades son tan solo unas pocas mutaciones. En conjunto, la proba-
porcentaje de detección es inferior al 100%, es importante explicar al bilidad de que un individuo judío askenazí sea heterocigótico para uno de
paciente que un resultado negativo en la prueba de cribado significa que los trastornos autosómicos recesivos que se mencionan en esta sección es
existe una menor probabilidad de que el individuo sea portador y reduce de uno a cuatro. Los judíos de EE. UU. pueden no estar seguros de si su
el riesgo de que su progenie se vea afectada, pero no descarta que esto ascendencia es askenazí o sefardí (el 90% son askenazíes); por ello, los
pueda ocurrir. En el caso de individuos con antecedentes familiares de obstetras deben ofertar el cribado a todas las parejas judías. En los individuos
algún trastorno genético, se recomienda el asesoramiento genético, ya que de ascendencia askenazí, el ACOG recomienda llevar a cabo un cribado
TABLA 10.5 Cribado de portadores en varios grupos étnicos

Grupo étnico Trastorno Prueba de cribado

Todos Fibrosis quística Análisis de ADN para detectar 23 mutaciones seleccionadas de CFTR (alelos presentes en el 0,1%
de la población general de EE. UU.)

Negros Drepanocitosis VCM <80% y, a continuación, electroforesis de hemoglobinas
Judíos askenazíes Enfermedad de Tay-Sachs Baja concentración sérica
Hexosaminidasa A o análisis de alelos seleccionados en el ADN
Enfermedad de Canavan Análisis de alelos seleccionados en el ADN
Disautonomía familiar Análisis de alelos seleccionados en el ADN
Cajunes Enfermedad de Tay-Sachs Análisis de alelos seleccionados en el ADN
Francocanadienses Enfermedad de Tay-Sachs Análisis de alelos seleccionados en el ADN
Mediterráneos (italianos, griegos) β-talasemia VCM <80% y, a continuación, electroforesis de hemoglobinas si se ha descartado la deficiencia de hierro
Originarios del Sudeste asiático α-talasemia VCM <80% y, a continuación, electroforesis de hemoglobinas si se ha descartado la deficiencia de hierro
(filipinos, chinos, vietnamitas,
laosianos, camboyanos)
y africanos
CFTR, regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística; VCM, volumen corpuscular medio.
y presentan el rasgo drepanocítico. La prueba de cribado que se sigue

TABLA 10.6 Prevalencia de portadores

recomendando es la electroforesis de hemoglobinas, ya que también sirve

y porcentajes de detección de algunas para detectar otras formas anormales de hemoglobina y talasemias.52
enfermedades de los judíos askenazíes No obstante, existen pruebas expandidas de cribado de portadores de la
mutación de la drepanocitosis.
Prevalencia Porcentaje de
La talasemia se debe a una síntesis reducida de α-globina o β-globina
Enfermedad de portadores detección (%)
(v. capítulo 49) y es más frecuente entre individuos del Sudeste asiático,
Síndrome de Bloom 1 entre 100 95 africanos, antillanos y bahameños, mediterráneos (griegos, italianos), asiáticos
Síndrome de Canavan 1 entre 41 97 y originarios de Oriente medio. El ACOG recomienda llevar a cabo un
Fibrosis quística 1 entre 24 96 recuento sanguíneo completo (volumen corpuscular medio [VCM]) y, en
Disautonomía familiar 1 entre 31 99,5 el caso de parejas de riesgo (debido a su VCM o a su ascendencia), elec-
Hiperinsulinemia familiar 1 entre 52 97 troforesis de hemoglobinas para detectar talasemias.52 Los valores de VCM
Anemia de Fanconi de tipo C 1 entre 89 95 inferiores al 80% de lo normal son indicadores de anemia ferropénica o de
Enfermedad de Gaucher 1 entre 15 95 talasemia heterocigótica; por ello, es necesario realizar pruebas para descartar
Síndrome de Joubert de tipo 2 1 entre 92 99 deficiencia de hierro. Si esta no existe, una concentración elevada de
hemoglobina A2 y de hemoglobina F confirma la presencia de β-talasemia.
Enfermedad de la orina con olor 1 entre 81 99
Para detectar deleciones en la α-globina, que son las causantes de la α-ta-
a jarabe de arce de tipo 1B
lasemia, es preciso llevar a cabo pruebas basadas en el ADN.52
Mucolipidosis de tipo IV 1 entre 96 96
Enfermedad de Niemann-Pick 1 entre 90 95
Enfermedad de Tay-Sachs 1 entre 30 99 Fibrosis quística
Síndrome de Usher El cribado de portadores de FQ se empezó a recomendar en 2001. La FQ
Tipo IF 1 entre 140 75 es especialmente frecuente en individuos de raza blanca originarios del
Tipo III 1 entre 120 98 norte de Europa y en judíos askenazíes, y afecta principalmente al
funcionamiento pulmonar y pancreático. Este trastorno se suele manifestar
en las primeras etapas de la infancia; entre el 10 y el 20% de los casos se
detectan en el parto en forma de íleo meconial. La acumulación progresiva
de enfermedad de Tay Sachs, FQ, enfermedad de Canavan y disautonomía
- de secreciones viscosas conduce a una obstrucción respiratoria crónica. El
familiar, así como un cribado de portadores más exhaustivo de los niño desarrolla malnutrición y crecimiento posnatal deficiente como
trastornos que presentan mayor prevalencia en esta población consecuencia del bloqueo de los conductos pancreáticos, que provoca un
(v. tabla 10.6).52 Entre estos últimos se encuentran la mucolipidosis IV, la aporte insuficiente de enzimas pancreáticas y, en consecuencia, altera la
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enfermedad de Niemann-Pick de tipo A, la anemia de Fanconi de tipo C, absorción intestinal. La mayoría de los hombres con FQ presentan azoos-
el síndrome de Bloom, la enfermedad de Gaucher, el síndrome de Joubert, permia, debido a la ausencia bilateral congénita de conductos deferentes
la hiperinsulinemia familiar, la enfermedad de la orina con olor a jarabe (ABCCD). En algunas ocasiones, la ABCCD es la única manifestación de
de arce y el síndrome de Usher. la FQ. En estos casos, los alelos mutantes son menos perniciosos que los
El cribado suele consistir en pruebas moleculares para la detección de que provocan la FQ grave. Los individuos sin afectación pancreática presentan
algunas de las mutaciones más frecuentes. Entre los trastornos enumerados un curso más benigno de la enfermedad y una mayor supervivencia (mediana
en la tabla 10.6, el cribado de tan solo unas pocas mutaciones (alelos del gen de la supervivencia de 56 años, frente a 30 años). La FQ se puede diagnosticar
mutante) permite detectar un porcentaje muy elevado de individuos hete- mediante la determinación de cloruro en sudor o sospecharse tras las pruebas
rocigóticos. Por ejemplo, en la enfermedad de Tay-Sachs, la detección mediante de cribado neonatal, pero para confirmar el diagnóstico se utilizan el análisis
técnicas moleculares de tres mutaciones de la hexosaminidasa A permite de mutaciones o la secuenciación del ADN. Una vez que se detecta una
detectar hasta el 98% de los heterocigotos en una población de judíos mutación en una determinada familia, se deben realizar estudios genéticos
askenazíes. Otra posibilidad es determinar la concentración de hexosami- para detectar otros portadores (heterocigotos) o parientes afectados.
nidasa A en suero o en leucocitos, con lo que se puede detectar al 98% de Desde que se localizó el gen de la FQ, se han descrito más de 2.500
portadores independientemente de su origen étnico. Durante el embarazo o mutaciones causantes de la enfermedad, pero una de ellas (ΔF508, una
en mujeres tratadas con anticonceptivos orales, se recomiendan las pruebas deleción de fenilalanina [F] en el codón 508) es la causante de alrededor
moleculares o en leucocitos, ya que en estas circunstancias se obtiene un del 75% de las mutaciones de la FQ en individuos de raza blanca no per-
mayor número de resultados falsamente positivos si se utiliza suero. tenecientes a la etnia askenazí.52,53 El ACMG recomienda utilizar como
Si solamente uno de los individuos de la pareja es askenazí, el ACOG52 prueba de cribado de portadores de FQ un panel adaptado a todas las
recomienda realizar el cribado de ese individuo en primer lugar. En las etnias que detecte al menos 23 de las mutaciones más comunes; sin
poblaciones de bajo riesgo (p. ej., europeos no askenazíes), la prevalencia embargo, muchos laboratorios comerciales ofertan paneles de cribado
de portadores de la enfermedad de Tay-Sachs es de 1 entre 300. Dada la de portadores expandidos, que incluyen la secuenciación de cualquier
alta prevalencia de heterogeneidad molecular, cuando los individuos no exoma que contenga una mutación causal contrastada. La secuenciación
son judíos askenazíes es necesario recurrir a las pruebas bioquímicas. Excepto del ADN del gen CFTR no se recomienda para el cribado rutinario de
en la enfermedad de Tay-Sachs y en la FQ, en el resto de casi todos los portadores, pero puede ser útil cuando los paneles rutinarios no detectan
trastornos no se conoce la prevalencia de portadores y ni los porcentajes ninguna mutación en pacientes con FQ, hombres con ausencia congénita
de detección correspondientes al progenitor no judío, por lo que puede ser de conductos deferentes, o pacientes con antecedentes familiares de FQ.52
complicado valorar con exactitud el riesgo que corre cada pareja concreta Incluso secuenciando el gen completo, es posible que algunas mutaciones
de engendrar un niño afectado. de la FQ no sean detectables. Es probable que estos genes indetectables
actúen en regiones promotoras o perturben las modificaciones postra
duccionales.
Hemoglobinopatías En la tabla 10.7 se muestran la prevalencia de portadores y los porcentajes
La drepanocitosis es especialmente prevalente entre individuos de de detección en diversos grupos étnicos. La probabilidad de engendrar
ascendencia africana, pero también afecta en buena medida a griegos, niños afectados cuando uno o ambos progenitores son sometidos a cribado
italianos (sicilianos), turcos, árabes, iraníes del sur del país e indios con resultados positivos o negativos se muestra en la tabla 10.8. El porcentaje
asiáticos. La drepanocitosis clásica se presenta en personas homocigóticas de detección depende del origen étnico. El asesoramiento genético, el cribado
para una mutación de un único par de bases en el gen de la β-globina expandido y, tal vez, la secuenciación génica pueden estar indicados en
(hemoglobina S; v. capítulo 49). Aproximadamente 1 de cada 10 afroame- individuos sin antecedentes familiares de FQ, con una pareja afectada, o
ricanos son portadores de una única copia (heterocigotos) de la mutación con una pareja con ABCCD.

TABLA 10.7 Detección de portadores
TABLA 10.9 Prevalencia de portadores

de fibrosis quística (heterocigotos) y porcentajes de detección de atrofia muscular

Probabilidad de ser
espinal
Prevalencia Porcentaje portador pese a un Probabilidad
Raza/ de de detección resultado negativo de ser
etnia portadores (%) en el cribado portador pese
Judíos 1 entre 24 94 1 entre 380 Porcentaje a un resultado
askenazíes Prevalencia de detección negativo en
Blancos no 1 entre 25 88 1 entre 200 Raza/etnia de portadores (%) el cribado
hispanos Blancos no hispanos 1 entre 35 95 1 entre 632
Blancos 1 entre 58 72 1 entre 200 Judíos askenazíes 1 entre 41 90 1 entre 350
hispanos Asiáticos 1 entre 53 93 1 entre 628
Negros 1 entre 61 64 1 entre 170 Negros 1 entre 66 71 1 entre 121
Asiáticos 1 entre 94 49 1 entre 180 Blancos hispanos 1 entre 117 91 1 entre 1.061
En este panel se analizaron 23 mutaciones. Datos tomados del American College of Obstetricians and Gynecologists
Datos tomados del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Committee on Genetics. Committee Opinion No. 691: Carrier
(ACOG) Committee on Genetics. Committee Opinion No. 691: Carrier Screening for Genetic Conditions, 2017.
Screening for Genetic Conditions, 2017.
TABLA 10.8 Probabilidad de engendrar

Síndrome del cromosoma X frágil
un feto afectado tras el cribado de portadores Se recomienda el cribado de portadores del cromosoma X frágil en mujeres
con antecedentes familiares de esta enfermedad o con discapacidad
de fibrosis quística cognitiva de origen desconocido, autismo o trastorno del espectro autista,
Blancos europeos Judíos temblores o ataxia no diagnosticados, o insuficiencia ovárica prematura
no hispanos askenazíes (< 40 años) de etiología indeterminada, o bien si la paciente lo solicita.52
El síndrome X frágil, un trastorno ligado al cromosoma X, es la forma más
Sin cribado 1 entre 2.500 1 de 2.304
frecuente de discapacidad intelectual hereditaria masculina (1 entre 3.600).
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Ambos progenitores negativos 1 entre 173.056 1 de 640.000
Las mujeres también se pueden ver afectadas, pero su fenotipo suele ser
Un progenitor negativo, el otro 1 entre 20.800 1 de 38.400 menos notorio. El síndrome X frágil es debido a la expansión de una repetición
no sometido a cribado de tres nucleótidos (CGG) en el gen FMR1 durante la ovogenia. Las mujeres
Un progenitor positivo, el otro 1 entre 832 1 de 1.600 con una premutación de entre 55 y 200 repeticiones presentan riesgo de
negativo engendrar niños con la mutación plena (> 200 repeticiones). Cuanto mayor
Un progenitor positivo, el otro 1 entre 100 1 de 96 sea el número de repeticiones de la premutación, más fácil es que se produzca
no sometido a cribado la expansión completa. En cuanto a las mujeres con un resultado intermedio
Ambos progenitores positivos 1 entre 4 1 de 4 (entre 45 y 54 repeticiones), se dice que se encuentran en la «zona gris»,
es decir, no presentan riesgo de transmitir una expansión completa y
Estos cálculos se basan en las frecuencias que se muestran en la tabla 10.7. engendrar niños afectados, pero sí de transmitir a su progenie una expansión
a un alelo premutante. La prevalencia de portadoras entre las mujeres de
Atrofia muscular espinal EE. UU. sin factores de riesgo conocidos es de 1 entre 257. Se recomienda
La AME es la enfermedad para la que el ACOG ha recomendado la realización el asesoramiento genético de las mujeres con los alelos intermedio o pre
de cribados de portadores más recientemente, y se caracteriza por debilidad mutante.

muscular progresiva debida a degeneración de las neuronas motoras de la
médula espinal.52 La presentación es muy variable, y es difícil predecir pre- Cribado de neonatos
natalmente su gravedad. La forma más común se manifiesta antes de cumplir El cribado de neonatos es competencia de cada estado, aunque los padres
los 6 meses y puede ser fatal en el plazo de 2 años debido a insuficiencia pueden rechazar las pruebas y en algunos estados han de dar su consenti-
respiratoria. La esperanza de vida para individuos con la forma intermedia miento informado. Estas pruebas de cribado también sirven para detectar
está comprendida entre 2 y 30 años, y la mayoría de ellos no pueden mantenerse parejas portadoras a las que conviene asesorar sobre las opciones de que
de pie ni caminar. Los individuos con la forma más leve presentan un fun- disponen para posteriores embarazos.
cionamiento motor variable, pero su esperanza de vida es normal. La Secretary of the Department of Health and Human Services recomienda
La mayoría de los individuos afectados son homocigóticos para una realizar un cribado con un panel básico de al menos 34 trastornos, entre
deleción en el exón 7 del gen de las neuronas motoras espinales, SMN1 ellos errores congénitos del metabolismo tratables como fenilcetonuria,
(95%). Con menos frecuencia, la AME se debe a una deleción y una mutación galactosemia y homocistinuria; trastornos endocrinos como hipotiroidismo
en el gen SMN1. La mayoría de los portadores poseen una única copia de y deficiencia de 21-hidroxilasa; hemoglobinopatías; y sordera congénita. Se
SMN1. Aproximadamente el 2% de la población general posee una mutación puede obtener información de la situación en cada estado en www.marcho-
de SMN1 no detectable mediante el cribado de portadores. La prevalencia fdimes.com/professionals/580.asp o en la página web del National Newborn
de portadores oscila entre 1 entre 35 en individuos de raza blanca y 1 Screening and Genetics Resource Center en genes-r-us.uthscsa.edu.
entre 117 en la población hispana (tabla 10.9). El porcentaje de detección
es variable, ya que algunos individuos aparentan tener dos copias del gen Técnicas moleculares para el diagnóstico prenatal
SMN1 cuando, en realidad, en lugar de tener una copia de SMN1 en cada de trastornos debidos a un único gen
cromosoma tienen dos copias en un cromosoma y ninguna en el otro. Estos La secuenciación del genoma ha puesto de manifiesto la existencia de
individuos son portadores y no se pueden detectar mediante la determinación alrededor de 22.000 genes (según ciertos criterios de secuenciación que
de la dosis génica. Por tanto, un individuo con un resultado negativo en la definen qué es un gen). La función de muchos de estos genes sigue siendo
prueba de cribado de portadores sigue presentando un riesgo residual de desconocida, pero cada vez se identifican más trastornos mendelianos cuyo
ser portador de AME, aunque inferior al riesgo que presentaría a priori diagnóstico genético prenatal puede ser interesante, y se conocen las per-
según su trasfondo étnico. turbaciones moleculares que los producen. El fundamento molecular de
los trastornos debidos a un único gen conocidos es variable, y puede consistir muestras parentales para determinar la patogenicidad. Como ocurre con
en mutaciones puntuales que dan lugar a la sustitución de un único nucleótido las MMC, la interpretación se puede ver limitada por las VSI, una reducida
y, por tanto, de un único aminoácido (p. ej., drepanocitosis); en codones penetrancia y la variabilidad de la expresión. Como la utilidad clínica de
de terminación prematuros que truncan las proteínas codificadas por el la SEC para el diagnóstico genético prenatal está bien establecida, la
gen; en deleciones de tres nucleótidos que dan lugar a la desaparición total SMFM no recomienda la realización de la SEC de forma rutinaria, aunque
de algún aminoácido; y en deleciones de uno o dos nucleótidos que conducen en algunas ocasiones puede estar indicada y, de llevarse a cabo, todos
a desplazamientos del marco de lectura y, en consecuencia, a una codificación los pacientes sometidos a SEC deben recibir el correspondiente aseso
errónea de todos los aminoácidos a partir de ese punto. ramiento genético.34
Es muy poco frecuente que una única perturbación molecular sea la
causante de todos los casos de un trastorno determinado; las excepciones
más notables son la drepanocitosis y la acondroplasia. Una o más pertur- Trastornos mendelianos de etiología molecular
baciones pueden ser la causa de una proporción importante de los casos desconocida
dentro de un determinado grupo étnico, pero si se considera una población Siguen existiendo algunos trastornos cuya base molecular no se conoce. Si
más extensa, la base molecular de un trastorno suele presentar mucha mayor no se sabe cuál es el gen causante ni, obviamente, su localización, no se
heterogeneidad. Puede ser necesario realizar las pruebas diagnósticas o de puede aplicar el análisis de ligamiento. Se trate de un niño ya afectado con
portadores mediante una matriz de mutaciones, como se ha explicado estudios citogenéticos (MMC incluidas) normales o de un embarazo en
anteriormente, o puede llevarse a cabo la secuenciación dirigida de los genes curso con anomalías estructurales, puede no quedar otro remedio que
en cuestión. Las pruebas de diagnóstico prenatal no invasivo mediante análisis recurrir a las pruebas de imagen (v. capítulo 9).
de ADNac se han utilizado clínicamente para reducir el riesgo de que se
hereden mutaciones paternas de trastornos autosómicos dominantes y TRASTORNOS MULTIFACTORIALES Y POLIGÉNICOS
recesivos.54 En la actualidad, existen limitaciones para la utilización en la
práctica clínica del ADNac para la detección de alelos transmitidos por vía Se ha postulado que algunas malformaciones congénitas, especialmente
materna, pero es muy probable que en el futuro los avances tecnológicos aquellas que afectan a un único sistema orgánico, son consecuencia de
solucionen estos problemas.54 La SEC puede ser útil para evaluar las anomalías los efectos acumulativos de la presencia de más de un gen (poligénicas)
estructurales de los fetos con MMC normales.34,54,55 Aun así, la base molecular y de múltiples interacciones entre genes y medio ambiente (multifacto
puede no ser siempre evidente en cada individuo afectado, incluso en trastornos riales). Entre ellas se encuentran la hidrocefalia, la anencefalia y la espina
bien estudiados como la FQ. Si la secuenciación de todas las regiones bífida (DTN); las hendiduras faciales (labio leporino y paladar hendido);
codificadoras del gen en cuestión no pone de manifiesto ninguna pertur los defectos cardíacos; la estenosis pilórica; el onfalocele; la dislocación de
bación, se supone que la patogenia guarda relación con la región del cadera; los defectos de la fusión uterina; y el pie equinovaro (cuadro 10.1).
promotor o con procesos postranscripcionales (p. ej., la traducción). En los trastornos multifactoriales y poligénicos, después del nacimiento
La estrategia general para la detección de trastornos debidos a un de un niño con un defecto que afecte únicamente a un sistema orgánico,
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único gen consiste en la detección de una perturbación molecular conocida. el riesgo de recurrencia en la progenie subsiguiente es de entre el 1 y el
Si la mutación concreta no se conoce, pero sí la localización cromosómica, 5%. La frecuencia es menor de la que cabría esperar en caso de que el
otra posibilidad para detectar individuos afectados es utilizar los análisis trastorno fuera causado por un único gen, pero aun así es mayor que en la
de ligamiento. Supongamos que una pareja presenta riesgo de un determinado población general. Los riesgos de recurrencia son parecidos en caso de que
trastorno, pero que no se conoce la base molecular en su familia. El análisis uno de los progenitores se encuentre afectado.
de ligamiento se basa en la presencia de marcadores polimorfos a uno y Muchas de estas anomalías congénitas se pueden diagnosticar in utero
otro lado del lugar de la mutación. Estos polimorfismos carecen de impor- mediante ecografía o ecocardiografía fetal (v. capítulo 9). Algunas van
tancia clínica, pero se pueden utilizar como marcadores (repeticiones cortas asociadas a elevaciones de la concentración de AFP en el suero materno y
en tándem de nucleótidos, SNP). En cada locus, polimorfo o mutante, un el líquido amniótico. En esta sección revisaremos la utilización de marcadores
alelo marcador es de origen paterno y el otro de origen materno. Se puede séricos y estudios ecográficos para el cribado y el diagnóstico de los DTN.
identificar un conjunto de marcadores que coexisten (están en fase) con el
cromosoma que contiene la mutación, que se dice que están en cis, al contrario
de los marcadores del cromosoma que contiene el alelo normal (trans). Es CUADRO 10.1 Trastornos multifactoriales/

decir, dados dos cromosomas, un conjunto de marcadores se encontraría poligénicos

en el cromosoma que contiene los alelos mutantes para el trastorno en
cuestión (dominante o recesivo), mientras que el otro se encontraría en el Hidrocefalia (excepto algunas formas de estenosis acueductal y síndrome de
cromosoma «normal». El estudio de los miembros afectados y no afectados Dandy-Walker).
de la familia permitirá al médico determinar la «fase» de marcadores propia Defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida, encefalocele).
de esa familia. Si no hay miembros de la familia que estén afectados y si la Labio leporino con o sin paladar hendido.
enfermedad ha surgido de novo en un varón, se puede deducir la fase (cis Labio leporino (solo).
o trans) analizando los espermatozoides de este individuo. En cualquier Anomalías cardíacas (la mayoría de los tipos).
caso, lo importante es que se puede deducir un diagnóstico sin necesidad Hernia diafragmática.
de conocer las perturbaciones exactas de nucleótidos. Estenosis pilórica.
Onfalocele.
Agenesia renal (unilateral o bilateral).
Secuenciación del exoma completo
Anomalías de los uréteres.
La SEC se centra en los exones o regiones codificadoras de proteínas del Válvulas uretrales posteriores.
genoma. El ACMG recomienda la SEC para la evaluación de niños o adultos Hipospadias.
con múltiples anomalías o retraso del desarrollo neurológico cuando no
Defectos de fusión mülleriana.
haya sido posible aclarar su origen mediante otras pruebas (cariotipado,
Aplasia mülleriana.
MMC, paneles de análisis de genes dirigido).56 La SEC se puede llevar a
Defectos por reducción de extremidades.
cabo de forma prenatal para evaluar fetos con anomalías estructurales, pero
la experiencia en este sentido hasta ahora es limitada. En las series de casos Pie equinovaro (pie zambo).
publicados, se detectó una variante patógena en uno de cada tres fetos Estos son trastornos relativamente frecuentes que se cree que se
anormales. Estos porcentajes son inferiores cuando existe una malformación transmiten con carácter poligénico/multifactorial. Los progenitores
estructural aislada (de 3,6 a 6,2%).55,57-59 La posibilidad de establecer un que hayan engendrado un niño afectado por alguno de estos trastornos
diagnóstico también se puede ver dificultada por la poca profundidad de presentan un riesgo de recurrencia de entre el 1 y el 5%. El riesgo
cobertura de algunas regiones del genoma y/o la imposibilidad de obtener es mayor si ya han engendrado dos niños afectados.

Cribado de defectos del tubo neural reordenamientos cromosómicos en los progenitores, embarazo previo
La AFPSM y la ecografía son pruebas de cribado útiles para la detección con una anomalía cromosómica y portadores de trastornos hereditarios.
de DTN.60 El cribado mediante la determinación de la AFPSM se debe Otras indicaciones se hacen evidentes solo en el curso del embarazo. Entre
llevar a cabo entre las semanas 15 y 20 de gestación. Cuando la concentración estas últimas se encuentran los resultados positivos en el cribado de
de AFPSM es superior a 2,5 MdM, se detectan más del 95% de los aneuploidías, la detección ecográfica de anomalías estructurales del feto y
embarazos con anencefalia y entre el 65 y el 80% de los casos de espina la restricción del crecimiento fetal de aparición temprana.
bífida abierta. Al igual que en el caso del cribado de aneuploidías, se deben
llevar a cabo ajustes según la edad gestacional, la existencia de gestación
múltiple y la presencia de diabetes mellitus. En los embarazos gemelares la PROCEDIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO
AFPSM se considera positiva entre los 4,5 o 5,0 MdM, o más. GENÉTICO PRENATAL
Entre el 3 y el 5% de las mujeres presentarán una concentración elevada
de AFPSM, dependiendo del punto de corte seleccionado y de la exactitud La detección prenatal de anomalías cromosómicas y de muchos trastornos
con que se conozca la edad gestacional; la mayoría de estos resultados genéticos requiere la realización de un procedimiento invasivo como la
son falsos positivos. Si la edad gestacional se determina con exactitud amniocentesis o el MVC para conseguir células fetales o tejido placentario
(p. ej., en la ecografía del primer trimestre), el número de mujeres con con los que llevar a cabo los estudios cromosómicos y genéticos. Menos
valores séricos anormales es relativamente menor. Si la AFPSM se encuentra frecuentemente, se obtiene sangre fetal mediante cordocentesis. En esta
elevada, se debe llevar a cabo un examen ecográfico para descartar DTN y sección revisaremos estas técnicas y su seguridad.
otras anomalías, como gastrosquisis u onfalocele, así como para confirmar Antes de llevar a cabo cualquier procedimiento invasivo prenatal, la
la edad gestacional y el número de fetos. paciente debe ser asesorada genéticamente e informada perfectamente acerca
Una AFPSM alta puede no ser consecuencia de un DTN, ya que existen de la naturaleza del procedimiento. La paciente debe firmar un formulario
otras circunstancias en las que su concentración se encuentra elevada, como: de consentimiento informado en el que figure información acerca de la
1) infraestimación de la edad gestacional, ya que los valores de AFPSM se naturaleza, exactitud y posibles resultados de la prueba; cómo, dónde y
van incrementando en el curso de la gestación; 2) gestación múltiple no quién la va a llevar a cabo; seguridad del procedimiento; porcentajes de
conocida (el 60% de los gemelos y prácticamente todos los trillizos presentan fracaso del cultivo; tiempo de respuesta; y recomendaciones para después
valores de AFPSM que se considerarían elevados en caso de tratarse de un del procedimiento.
embarazo único); 3) muerte fetal, probablemente como consecuencia de la
Amniocentesis
extravasación de sangre fetal hacia la circulación materna; 4) higroma quístico
y otros trastornos asociados a edema fetal, y 5) otras anomalías, principal- La amniocentesis genética se empezó a llevar a cabo en la década de los
mente defectos de la pared abdominal como gastrosquisis y onfalocele. cincuenta. En el líquido amniótico se pueden analizar sustancias como la
Utilizando únicamente la exploración ecográfica, es posible conseguir AFP, y a partir de él obtener amniocitos para cultivarlos y realizar estudios
porcentajes muy elevados de detección de DTN (90% o más en centros citogenéticos y moleculares. La amniocentesis genética se suele llevar a
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especializados); esto ha llevado a algunos centros a utilizar la ecografía cabo a partir de la semana 15 de gestación. Se debe evitar la realización
como primera prueba de cribado, aun a sabiendas de las limitaciones de amniocentesis tempranas (AT), anteriores a la semana 14 y, especial
que presenta a la hora de detectar los defectos espinales más pequeños mente, antes de la semana 13, debido a la alta incidencia de abortos,
(v. capítulo 9). Algunos DTN son detectables en la ecografía ya entre las fugas de líquido amniótico, pie equinovaro y fracasos del cultivo.33
semanas 11 y 14 de embarazo. La RM fetal puede ser útil cuando los hallazgos Se inserta por vía percutánea una aguja espinal del calibre 20 o 22 con
ecográficos son equívocos o como herramienta en la fase previa al parto o estilete en la cavidad amniótica, con guía ecográfica en todo momento,
al asesorar a la paciente, pero no en el cribado primario.60 Debido a la alta procurando evitar el feto y el cordón umbilical. En el lugar de punción se
sensibilidad de la ecografía para la detección de DTN, no suele recomendarse puede aplicar anestesia local. Se aspiran entre 20 y 30 ml de líquido amniótico,
en la actualidad en embarazos únicos la amniocentesis para la determinación separando y desechando los primeros 1 o 2 ml para evitar contaminación
de las concentraciones de AFP y acetilcolinesterasa en líquido amniótico. con células maternas. Si la madre es Rh negativa, Du negativa, no está
No obstante, y como es previsible, la sensibilidad para la detección de sensibilizada y es portadora de un feto Rh positivo o de un feto de Rh
DTN en embarazos gemelares es más baja; con un punto de corte de 4,5 MdM, desconocido, se debe administrar inmunoglobulina anti-Rh.
solo alcanza aproximadamente el 30% para la detección de espina bífida. La visualización ecográfica continua de la aguja reduce considerablemente
Esta menor sensibilidad se debe a la habitual discordancia que existe entre la incidencia de obtención de líquido amniótico hemorrágico, punción seca
los gemelos en lo referente al DTN. La ecografía se recomienda para y la necesidad de múltiples inserciones. En algunas ocasiones se extrae
la evaluación de DTN en embarazos gemelares, y se debe considerar la líquido amniótico hemorrágico; sin embargo, la sangre suele proceder de
posibilidad de llevar a cabo una amniocentesis. la madre y no afecta negativamente al crecimiento de las células amnióticas.
Un color marrón, rojo oscuro o de vino tinto del líquido amniótico es señal
de que en algún momento previo del embarazo se ha producido una
Significado obstétrico de una elevación de la hemorragia intraamniótica y los productos de degradación de la hemoglobina
α-fetoproteína sérica materna de etiología desconocida permanecen en el líquido; aproximadamente una tercera parte de estos
Muchas veces, tras una evaluación exhaustiva de una paciente con una casos terminan en pérdida fetal. Si el color anormal del líquido va acompañado
AFPSM elevada, no se encuentra explicación alguna a este hecho. Se ha de una concentración elevada de AFP, el desenlace suele ser desfavorable
observado repetidamente que este grupo de pacientes presenta un riesgo (muerte o anomalías fetales). Un líquido amniótico verdoso es consecuencia
más elevado de desenlaces perinatales adversos como aborto espontáneo, de la presencia de meconio y no parece que guarde relación con desenlaces
parto prematuro, tamaño pequeño para la edad gestacional, bajo peso al adversos del embarazo.
nacer y muerte del lactante. Además, los valores de AFPSM extremadamente Después de la amniocentesis, la paciente puede reanudar todas sus
bajos (< 0,25 MdM) también se han asociado a una mayor morbilidad, actividades normales. Lógicamente, no es aconsejable realizar durante uno
concretamente a aborto espontáneo, parto prematuro, muerte fetal y muerte o dos días ejercicios extenuantes como correr o practicar aeróbic. También
del lactante.61,62 parece sensato interrumpir la actividad sexual durante un par de días. En
caso de que aparezcan, la paciente debe comunicar calambres uterinos
persistentes, sangrado vaginal, fugas de líquido amniótico o fiebre; no
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS GENÉTICAS obstante, casi nunca es precisa la intervención de un médico salvo, natu-
ralmente, si se produce un aborto.
PRENATALES
Los estudios genéticos prenatales están indicados en situaciones clínicas Amniocentesis en embarazos gemelares
asociadas a un riesgo incrementado de trastorno genético prenatal diag- En las gestaciones múltiples suele ser posible llevar a cabo una amnio
nosticable. Entre estas situaciones se encuentran edad materna avanzada, centesis a cada uno de los fetos. Es importante constatar y registrar la
corionicidad, la localización placentaria, y la viabilidad, anatomía y género asciende hasta el 7 al 10 por 100.000.64 El diagnóstico temprano también
de los fetos, así como identificar cuidadosamente cada saco por si fuese permite la reducción selectiva de fetos en las gestaciones múltiples cuando
necesaria más adelante una interrupción selectiva del embarazo. Mediante los riesgos son menores que en el segundo trimestre. Por ello, la prueba
ecografía, se visualiza la membrana y se comprueba que no se están más indicada en las gestaciones múltiples es el MVC. Una interrupción
obteniendo dos veces muestras de un mismo saco. Si se dispone de índigo temprana del embarazo también protege la privacidad del paciente. El análisis
carmín, tras la aspiración de líquido amniótico del primer saco, y antes de vellosidades coriónicas y el análisis de células del líquido amniótico
de extraer la aguja, se pueden inyectar entre 2 y 3 ml de este producto. proporcionan la misma información en cuanto al estado de los cromosomas,
La posterior extracción de líquido incoloro confirma que este procede de las concentraciones enzimáticas y las mutaciones genéticas. El MVC no
un segundo (nuevo) saco. No se debe utilizar azul de metileno con este fin, sirve para realizar las pocas pruebas en que se necesita líquido amniótico,
ya que se han descrito desenlaces neonatales adversos tras su uso. Las como la AFP para la detección de DTN.
gestaciones con más de dos fetos se pueden abordar de forma parecida. Conviene que el MVC se realice entre las semanas 10 y 13 de gestación,
Parece que la contaminación cruzada de células fetales en las gestaciones bien mediante un abordaje transcervicouterino (MVC TC) o transab -
múltiples no es frecuente, pero a veces la interpretación de las concentraciones dominal (MVC TA) (figs. 10.4 y 10.5). El MVC-TC se suele llevar a cabo
-
de acetilcolinesterasa o AFP en líquido amniótico puede ser equívoca. con un catéter flexible de polietileno con obturador metálico, que se introduce
a través del canal cervicouterino en dirección a la placenta con guía ecográfica
directa. Tras la retirada del obturador, se aspiran mediante presión negativa
Seguridad de la amniocentesis entre 10 y 25 mg de vellosidades hacia una jeringa de 20 o 30 ml que
Cuando la amniocentesis es llevada a cabo por profesionales expertos y contenga medio de cultivo tisular. Para el MVC-TA se introduce por vía
en centros con alta actividad asistencial, se trata de un procedimiento percutánea y guiándose ecográficamente una aguja espinal de calibre 18 o
relativamente seguro; en un metaanálisis reciente en el que se estudió 20 en el eje largo de la placenta. Tras la retirada del estilete, se aspiran
la incidencia de abortos en más de 42.000 mujeres sometidas a amnio vellosidades hacia una jeringa de 20 ml que contenga aproximadamente 5
centesis, esta fue de 1 entre 900.33,63 En la actualidad, el riesgo de aborto ml de medio de cultivo tisular, ejerciendo presión negativa y moviendo
es menor, ya que estos extensos estudios colaborativos se comenzaron a suavemente la aguja longitudinalmente hacia delante y hacia atrás. El MVC-TA
llevar a cabo en la década de los setenta.63 En ninguno de estos estudios se puede llevar a cabo en etapas más avanzadas de la gestación para
colaborativos tempranos se dispuso de sistemas ecográficos de alta calidad, cariotipado fetal rápido o en presencia de oligohidramnios e imposibilidad
según los estándares actuales, y no todos los procedimientos fueron guiados de acceder a un bolsillo de líquido amniótico. Cuando se lleva a cabo después
ecográficamente como se hace hoy en día. Parece que el riesgo no se del primer trimestre, este procedimiento se suele denominar MVC tardío
incrementa al practicar la amniocentesis en embarazos gemelares. o biopsia placentaria. La biopsia placentaria ha reemplazado en muchos
La amnionitis sintomática es rara (0,1%). En menos del 1% de los casos centros a la cordocentesis para el cariotipado fetal rápido durante el segundo
se producen complicaciones maternas leves, como manchado vaginal y el tercer trimestres, ya que presenta menor riesgo, es más sencillo técni-
transitorio o ligeras fugas de líquido amniótico, y todas estas complicaciones camente y permite obtener resultados citogenéticos en el plazo de 24 a 48 h.
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suelen ser autolimitadas. Otras complicaciones que pueden aparecer son En muchos casos son aceptables tanto el MVC-TA como el MVC-TC.
lesiones o hemorragias viscerales intraabdominales. La más grave es la sepsis No obstante, en determinadas circunstancias puede ser preferible uno o el
fulminante (p. ej., por Escherichia coli o Clostridium spp.), que puede acarrear otro. Por ejemplo, los miomas cervicouterinos o una forma muy angulosa
mortalidad materna pero que es extremadamente rara. del útero pueden impedir el paso del catéter a través del cuello uterino,
mientras que el MVC-TA sí que sería posible. El abordaje transabdominal
Muestreo de vellosidades coriónicas es preferible en presencia de herpes genital, cervicitis o úteros bicornes.
El MVC permite establecer un diagnóstico genético en el primer trimestre
del embarazo. Dependiendo de los resultados, y si así se desea, la interrup-
ción del embarazo se puede llevar a cabo antes, cuando es más seguro para
la madre. Por ejemplo, la mortalidad materna en las etapas más tempranas
del embarazo es de 1 entre 100.000, mientras que mediado el embarazo
Transductor
ecográfico
Sínfisis
Vejiga
Vagina
Útero
Figura 10.4 Muestreo de vellosidades coriónicas transcervicouterino.

Figura 10.5 Muestreo de vellosidades coriónicas transabdominal.


Sea cual sea la técnica utilizada, se debería administrar inmunoglobulina utilizarse para obtener sangre fetal para análisis citogenéticos o moleculares,
anti-Rh a las mujeres Rh negativas, Du-negativas y no sensibilizadas, salvo y suele ser llevado a cabo por un especialista en medicina materno-fetal o
si se sabe que el feto es Rh negativo. La toma de muestras en las mujeres un genetista tras 18 semanas de gestación y guiado ecográficamente. Una
sensibilizadas frente a antígenos eritrocíticos debería aplazarse hasta etapas de las indicaciones más frecuentes del MPSCU son las malformaciones
de la gestación en que sea posible llevar a cabo una amniocentesis. fetales detectadas durante el segundo y el tercer trimestres. Sin embargo,
y como se ha señalado anteriormente, la biopsia placentaria es una técnica
alternativa más segura, fácil de llevar a cabo y rápida, por lo que ha
Seguridad del muestreo de vellosidades coriónicas reemplazado al muestreo de sangre fetal en muchos centros. Además,
En varios estudios, entre ellos estudios aleatorizados llevados a cabo en los avances en las pruebas diagnósticas citogenéticas y moleculares han
EE. UU. y en Italia, se han descrito riesgos de aborto parecidos a los que reducido la necesidad del muestreo de sangre fetal. Por ejemplo, antiguamente
se observan en la amniocentesis del segundo trimestre.65,66 En una revisión el muestreo de sangre fetal se llevaba a cabo con frecuencia con fines
sistemática y metaanálisis más reciente en que se estudió la incidencia de diagnósticos en regiones con alta prevalencia de hemoglobinopatías.
aborto espontáneo antes de la semana 24 de gestación solo en estudios Actualmente, la mayoría de esos diagnósticos se establecen mediante análisis
publicados a partir del año 2000 y en los que se habían llevado a cabo al del ADN obtenido a partir de vellosidades coriónicas.
menos 1.000 procedimientos invasivos, la incidencia de abortos relacionados Las muestras de sangre fetal todavía se utilizan para aclarar mosaicismos
con el procedimiento fue menor que las descritas anteriormente. No se cromosómicos detectados en cultivos de células de líquido amniótico o en
observaron diferencias significativas en la incidencia de aborto entre las vellosidades coriónicas, así como en la evaluación prenatal de anomalías
8.899 mujeres que fueron sometidas a MVC y 37.388 controles. La incidencia hematológicas fetales. El hematocrito fetal se puede medir para descartar
de aborto relacionado con el procedimiento calculada fue 1 entre 455.63 No anemias debidas a estados de isoinmunización frente a antígenos eritrocíticos
obstante, es importante señalar que esta incidencia puede no ser igual en Rh o de otro tipo. La sangre fetal se ha utilizado para diagnosticar anomalías
mujeres con mediciones de TN altas, higroma quístico y otras anomalías de factores sanguíneos (productos génicos) como las hemofilias A y B y la
que incrementan a priori el riesgo de aborto. enfermedad de Von Willebrand. El MPSCU también puede constituir una
La prevalencia de RCIU, abrupción placentaria y parto prematuro herramienta diagnóstica valiosa en casos de hidropesía fetal de origen no
no es mayor en las mujeres sometidas a MVC que en la población general. inmunitario, ya que permite evaluar diferentes trastornos hematológicos,
A principios de la década de los noventa, surgió una controversia en torno genéticos e infecciosos mediante un solo procedimiento.
a la seguridad del MVC en lo que respecta a los defectos por reducción de
extremidades (DRE). Según el consenso actual, el riesgo de DRE no es PRUEBAS GENÉTICAS PREIMPLANTACIONALES
mayor que el de la población general, cifrado en 6 entre 10.000, cuando
el MVC es llevado a cabo por un profesional experimentado después de Las PGPI no son simplemente un diagnóstico genético prenatal más
las 10 primeras semanas de gestación.33 «temprano», sino una estrategia adicional con aplicaciones novedosas. En
la PGPI se estudian las características del embrión a los 6 días de la con-
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cepción, el momento en que se produce la implantación.
Muestreo de vellosidades coriónicas en embarazos gemelares
Si el profesional que lo lleva a cabo tiene la suficiente experiencia, el MVC Obtención de ADN embrionario y de los gametos
es seguro en los embarazos múltiples. En un estudio realizado en EE. UU.,67 Hay tres maneras posibles de obtener ADN embrionario para las PGPI, y
la mortalidad total de fetos cromosómicamente normales (abortos espon- todas ellas requieren TRA (fecundación in vitro): 1) biopsia del cuerpo
táneos, muertes fetales y muertes neonatales) fue del 5%, solo ligeramente polar antes o en el momento de la fecundación; 2) biopsia de blastómeros
superior al 4% que se observó en embarazos únicos. Una cuestión crítica (aspiración) a partir del tercer día de embriones de entre seis y ocho células,
en el asesoramiento sobre diagnóstico prenatal en embarazos gemelares y 3) biopsia de trofectodermo de blastocistos de entre 5 y 6 días.
es determinar la corionicidad (v. capítulo 39). Los gemelos monocoriónicos En la mayoría de los centros se realizaron inicialmente biopsias de
son monocigóticos; por tanto, salvo en contadas excepciones, presentan la blastómero, atravesando la zona pelúcida mediante medios mecánicos o
misma constitución genética. Por ello, si no se observan diferencias ecográficas un láser para obtener un blastómero. Un inconveniente es que la eliminación
significativas entre uno y otro feto, solo es necesario obtener una muestra. de un blastómero reduce un 10% la supervivencia del embrión; la obtención
En el caso de embarazos gemelares dicoriónicos, se deben obtener muestras de dos células dificulta aún más el embarazo, por lo que no se suele llevar
de ambas placentas. Cuando las placentas parecen estas fusionadas, puede a cabo.68
ser útil localizar el punto de inserción de los cordones para evitar conta- La extrusión de los cuerpos polares se produce tanto en la primera como
minaciones cruzadas de tejido coriónico que podrían conducir a resultados en la segunda división meiótica, al reducirse el número de cromosomas
falsamente positivos o negativos. Otra posibilidad es escoger en estos casos (46 a 23) en la meiosis I y al dividirse cada cromosoma en cromátidas
la amniocentesis. independientes en la meiosis II. El diagnóstico se establece por deducción,
El MVC se utiliza mucho antes de la reducción selectiva en gestaciones ya que no se estudia el ovocito propiamente dicho. Por ejemplo, si el primer
múltiples. En estos casos conviene obtener muestras del feto más proximal cuerpo polar carece de cromosoma 21, se puede suponer que ovocito posee
al cuello uterino (que se conserva generalmente para minimizar el riesgo dos cromosomas 21 y, por tanto, una vez fecundado dará origen a un embrión
de infecciones ascendentes) y al menos de otros dos o tres fetos candidatos con trisomía. Este mismo razonamiento se puede aplicar a los trastornos
a ser preservados. debidos a un único gen. Si el cuerpo polar de una mujer heterocigótica
contiene un alelo mutante, cabe suponer que el ovocito será genéticamente

normal.
Pruebas diagnósticas invasivas en mujeres infectadas La desventaja más clara de la biopsia de cuerpos polares es la imposibilidad
con los virus de la hepatitis B, de la hepatitis C de evaluar el genotipo paterno, por lo que este método no es aplicable si el
y de la inmunodeficiencia humana padre padece un trastorno autosómico dominante y reduce la eficacia del
Aunque los virus de transmisión sanguínea presentan riesgo de transmisión análisis en parejas con riesgo de trastornos autosómicos recesivos. No
de la madre al feto, los datos de que se dispone indican que el riesgo de obstante, el 95% de las anomalías cromosómicas proceden de errores en la
transmisión de las hepatitis B y C y del VIH en mujeres con carga vírica meiosis materna; por ello, las estrategias basadas en los cuerpos polares son
indetectable es muy bajo (v. capítulo 57).33 Aunque las pruebas prenatales casi siempre aplicables en los estudios citogenéticos. Se pueden consultar
invasivas pueden ser llevadas a cabo, la paciente debe ser informada de detalles adicionales sobre esta cuestión en los trabajos de Simpson69 o de
los pocos datos relativos a la transmisión de estos virus de que se dispone. Kuliev et al.,70 en particular en lo que se refiere a cómo abordar las recom-
binaciones observadas en el primer cuerpo polar.
Muestreo de sangre fetal En la actualidad, las técnicas de PGPI más extendidas son aquellas
El muestreo percutáneo de sangre del cordón umbilical (MPSCU) dirigido en las que se utilizan biopsias de trofectodermo obtenidas a partir de
ecográficamente, también denominado cordocentesis o funipunción, puede blastocistos de 5 o 6 días. Al disponer de 120 o más células, en la biopsia
se pueden obtener más células con seguridad, lo que facilita el diagnóstico. la probabilidad de que un embrión sea genéticamente normal y HLA com-
Otra ventaja es que, como el trofectodermo es el precursor de la placenta, patible es solamente de 3 entre 16: la probabilidad de que sea HLA compatible
las células eliminadas no estaban destinadas a formar parte del embrión es de 1 entre 4, que hay que multiplicar por la probabilidad de 3 entre 4 de
(masa celular interna). Además, como los blastocistos se cultivan 2 o 3 días que no esté afectado, lo que da el resultado de 3 entre 16. La experiencia
más que en las técnicas en que se emplean embriones de ocho células, existe ha demostrado que estas predicciones son correctas.
una cierta autoselección a través de la cual se descartan los embriones no En EE. UU. y en Turquía están aceptadas las pruebas para la detección
viables. Aproximadamente, entre el tercer y el quinto día se malogran una de embriones con compatibilidad HLA en ausencia de riesgo de enfer
tercera parte de los embriones con anomalías cromosómicas; no obstante, medad genética. La indicación principal es la existencia de un hermano
las PGPI siguen siendo necesarias para descartar el resto de las aneuploidías. mayor con una leucemia de origen «no genético». En EE. UU., aproxi
El valor de la biopsia de trofectodermo también se ha visto incrementado madamente una tercera parte de las PGPI de HLA se llevan a cabo con
al haberse desarrollado métodos de crioconservación de embriones a los este fin; esta indicación es infrecuente en el Reino Unido.
que ya se les ha practicado la biopsia; en la actualidad, la práctica habitual
en las TRA, incluidas las PGPI, es congelar todos los embriones una vez Pruebas genéticas preimplantacionales para el análisis
realizada la biopsia, llevar a cabo las pruebas tranquilamente y, en su momento, de cromosomas
transferirlos de forma sincronizada con el estado del endometrio. En ese Metodología. Como no es posible realizar un cariotipado fiable a partir

momento, el endometrio estará más receptivo, ya que habrán desaparecido de una sola célula, el análisis citogenético (numérico o estructural) preim-
las perturbaciones a corto plazo debidas a la estimulación de la ovulación. plantacional debe basarse en otros métodos. Inicialmente, se llevó a cabo
mediante FISH con sondas cromosómicas específicas.71
Nuevas indicaciones a las que han dado lugar En la actualidad, la HGC con matrices permite interrogar a todos los
cromosomas y detectar algunas microdeleciones y microduplicaciones,
las pruebas genéticas preimplantacionales mientras que la FISH solo permite evaluar entre 9 y 12 cromosomas como
Evitar las interrupciones del embarazo máximo. Cabe destacar que el tipo de matriz es diferente del que se utiliza
Las PGPI son la única estrategia de diagnóstico genético prenatal de que al analizar vellosidades coriónicas o células de líquido amniótico; las matrices
disponen aquellas parejas que quieren evitar engendrar un feto anormal utilizadas en las PGPI de detección de aneuploidías son de menor resolución
pero que se oponen a la interrupción del embarazo por motivos religiosos y han sido diseñadas principalmente solo para el análisis de aneuploidías.
o de otra índole. De hecho, las PGPI en que se utiliza solamente el primer Por tanto, no existe el dilema de comunicar o no VNC de significado clínico
cuerpo polar constituyen un método de diagnóstico preconcepcional, es decir, incierto. Otra estrategia que también permite interrogar a los 24 cromosomas
antes de que se haya producido la fecundación y se haya formado el embrión. es el mapeo cariotípico o cribado exhaustivo.
Esto es de suma importancia en algunos casos y para algunos pacientes. Sin Anomalías cromosómicas numéricas. Descartar aneuploidías en parejas

embargo, el segundo cuerpo polar no es extruido hasta que el ovocito maduro de alto riesgo que no quieren recurrir a la interrupción del embarazo requiere
es fecundado; por ello, en este caso el análisis no sería preconcepcional. la utilización de PGPI. En general, para descartar definitivamente una
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aneuploidía no bastarían las PGPI, sino que habría que realizar MVC o
amniocentesis. No obstante, realizar PGPI sería más lógico si una pareja
Ocultación del genotipo paterno ha de utilizar TRA para conseguir el embarazo. Solo las PGPI ofrecen el
Supongamos que una persona con riesgo de enfermedad de aparición en beneficio añadido de transferir exclusivamente embriones euploides. De
la edad adulta no desea conocer su genotipo, pero tampoco transmitir a su hecho, existe una relación inversamente proporcional entre la tasa de
progenie cualquier mutación de la que pueda ser portador. Algunas indi- embarazos conseguidos mediante TRA y el porcentaje de aborto espontáneo.
caciones prototípicas son la enfermedad de Huntington y la forma autosómica El notable incremento de los fracasos de las TRA a partir de la cuarta década
dominante de la enfermedad de Alzheimer de aparición temprana. Las se debe a factores embrionarios, y no endometriales, como demuestran los
PGPI son la única estrategia práctica para el diagnóstico prenatal, ya que embarazos exitosos conseguidos utilizando ovocitos de donantes en mujeres
permite investigar múltiples embriones y transferir solo los que no se de más de 60 años. No obstante, el aborto de embriones aneuploides se
encuentren afectados; por voluntad propia, el paciente no llega a conocer incrementa con la edad. Por ello, una estrategia evidente sería la realización
los resultados de las pruebas ni si desarrollará en el futuro la enfermedad. de PGPI, transferencia de embriones euploides, e incrementar la proporción de
Un inconveniente de esta estrategia es que el proceso deberá repetirse en embarazos potencialmente viables.
ocasiones subsiguientes, incluso aunque el paciente (ignorante de su situación) Ya en el año 2000, los centros más importantes en los que se llevaban
no esté afectado. Si no se actuase de esta manera, el resto de los pacientes a cabo PGPI y TRA en EE. UU. y en Europa ofertaban PGPI para incrementar
con riesgo podrían deducir su situación. En la actualidad, se recomienda la probabilidad de embarazo en mujeres mayores utilizando FISH, aunque
realizar concomitantemente pruebas de detección de aneuploidías, para con un número limitado (de 5 a 9) de sondas cromosómicas. Pese a que
asegurarse de que todos los embriones que se transfieren poseen una dotación en estos centros experimentados no fue posible llevar a cabo ningún ensayo
cromosómica normal. Además, existen explicaciones alternativas (no clínico aleatorizado y controlado (EAC), los resultados obtenidos fueron
reveladas) para que no haya embriones que transferir; de esta manera, se espectaculares.69,71 Sin embargo, en EAC llevados a cabo más tarde en centros
puede reducir la inquietud del paciente. más pequeños no se detectaron efectos beneficiosos en este sentido. No
obstante, a partir de 2012 se empezaron a utilizar nuevas estrategias. En
primer lugar, la biopsia de trofectodermo se convirtió en el método preferente
Embriones con antígenos leucocíticos humanos compatibles sustituyendo a la biopsia embrionaria, que puede estar sujeta a mosaicismo
para el trasplante de células madre del cordón umbilical y ser técnicamente compleja en algunas ocasiones. En segundo lugar, y aún
En el caso de parejas con riesgo de determinados trastornos debidos a un más importante, se introdujeron las pruebas de aneuploidía de 24 cromosomas
único gen que afecten negativamente a la médula ósea (p. ej., β-talasemia), basadas en matrices o SNP, como se ha señalado anteriormente. En 2012,
puede ser deseable evitar engendrar otro niño genéticamente anormal. en los laboratorios en los que se llevaron a cabo EAC se observó un
Además, transferir un embrión que presente compatibilidad de antígenos incremento del 20% del número de embarazos tras transferencia de blas-
leucocíticos humanos (HLA) con un hermano mayor vivo que se encuentre tocistos al comparar las transferencias de un único embrión euploide según
afectado sería de gran utilidad si dicho hermano padece una enfermedad PGPI y las de un único embrión no sometido a biopsia.72,73
letal (es decir, el motivo por el que la pareja presenta riesgo) que podría ser Las pruebas de aneuploidía mediante PGPI también permiten reducir
tratada mediante trasplante de células madre. El trasplante de células madre la incidencia de gestaciones múltiples al aplicar las TRA, dado que en ellas
procedentes de sangre del cordón es muy eficaz (95%) si existe compatibilidad se suelen transferir varios embriones previendo que no todos ellos darán
HLA, pero mucho menor (65%) si no es así. Las PGPI permiten seleccionar lugar a un embarazo viable. Forman et al.74 llevaron a cabo un EAC en
el embrión de cada cuatro que es compatible con el hermano vivo. mujeres sometidas a TRA con una edad media de aproximadamente 35
Esta estrategia solo se puede llevar a cabo utilizando PGPI. Si el embarazo años. El grupo de mujeres se dividió en dos brazos: uno con transferencia
presenta riesgo de transmisión de alguna enfermedad autosómica recesiva, de dos blastocistos no estudiados mediante PGPI y otro con transferencia de

un blastocisto con euploidía demostrada mediante PGPI. El número de embarazos. Se ha observado68 que la viabilidad se reduce un 10% cuando
embarazos no difirió significativamente (65 frente a 61%), pero sí especta- se elimina un único blastómero. Aparte de estas cuestiones relacionadas
cularmente el de embarazos gemelares (55 frente a 0%). con la viabilidad, la naturaleza totipotencial de las células embrionarias
Anomalías cromosómicas estructurales. Las PGPI se pueden utilizar
implica que, al menos teóricamente, la biopsia no debería causar anomalía
para detectar traslocaciones desequilibradas. En el capítulo 33 se explica alguna en los neonatos nacidos vivos. Esto se basa en que la pérdida de
que las traslocaciones predisponen a la producción de gametos desequilibrados una o más células antes de la diferenciación irrevocable hacia una vía concreta
que frecuentemente dan lugar a abortos espontáneos. Esto prolonga inevi- del desarrollo embrionario no debería dañar un órgano específico si otras
tablemente el tiempo necesario para conseguir un embarazo normal. En células son capaces de asumir esa función.
parejas en las que existe una traslocación, el tiempo medio para conseguir De hecho, los datos de que se dispone indican que no existe un
un embarazo natural que culmine con el nacimiento de un niño vivo es de incremento de la incidencia de defectos congénitos en los niños nacidos
5 años, más tiempo del que necesitan las parejas sin traslocaciones.75 Por vivos que fueron sometidos en su fase embrionaria a PGPI.77 Además,
tanto, las PGPI pueden acortar el tiempo necesario para que las parejas con no existen diferencias aparentes entre niños sometidos a PGPI para la
traslocaciones den a luz a un niño vivo. Un problema que se plantea al detección de mutaciones en un solo gen y aquellos en los que las PGPI
utilizar HGC en las PGPI es que no es posible distinguir un embrión se llevaron a cabo para detectar aneuploidías.
genéticamente normal de uno portador de traslocaciones, ya que ambos
poseen la misma cantidad (normal) de ADN. CÉLULAS FETALES INTACTAS
Diagnóstico genético preimplantacional de trastornos La sangre materna contiene células fetales intactas en una proporción
debidos a un único gen estimada de una célula fetal intacta por cada 10 millones de células
Aproximadamente una cuarta parte de las PGPI se realizan a parejas con maternas. El diagnóstico no invasivo basado en células fetales intactas es
riesgo de uno o más trastornos debidos a un único gen. Como ocurre en un campo muy atractivo, porque la información genética que se puede
otros casos de diagnóstico genético prenatal de un único gen, las PGPI obtener a partir de una única célula nucleada fetal sería mucho mayor que
monogénicas se pueden llevar siempre a cabo si se conoce la localización la que se puede conseguir en la actualidad con los métodos basados en
del gen causante del trastorno, incluso aunque no se conozca la mutación ADNac. Si fuese factible y no excesivamente costoso, la recuperación no
concreta. Se han llevado a cabo en todo el mundo pruebas para alrededor invasiva de células fetales intactas se convertiría en el método óptimo de
de 500 enfermedades diferentes, entre ellas las más frecuentes hemoglobi- diagnóstico genético prenatal.
nopatías, FQ, síndrome del cromosoma X frágil y distrofia muscular de Price et al.78 fueron los primeros en detectar aneuploidía fetal (trisomía
Duchenne.70 18) enriqueciendo sangre materna para obtener células fetales nucleadas
La mayor dificultad técnica de las PGPI de un único gen estriba en la de estirpe eritrocítica e interrogándolas mediante FISH con sondas cromo-
pequeña cantidad de ADN disponible para que la amplificación proporcione sómicas específicas. Este avance fue rápidamente seguido por otros
una cantidad suficiente como para poder llevar a cabo las pruebas diagnósticas. investigadores79 para la detección de trisomía 21 por métodos no invasivos.
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La tecnología de amplificación genómica completa (WGA) tiene el incon- El mayor impedimento fue que no se recuperaron el número de células
veniente de que entre el 5 y el 10% de los alelos no se consiguen amplificar, fetales que se esperaba, habiéndose perdido probablemente parte de ellas
ni siquiera, aunque lo intenten los mejores expertos.70 Esto da lugar al fenómeno durante el procesamiento. En un estudio colaborativo del NICHD, se evaluó
de pérdida alélica (PA), que probablemente es la manifestación de fenómenos la exactitud de la recuperación de células fetales intactas en cuatro centros
estocásticos (es decir, que las sondas no consiguen localizar e hibridarse con en los que se utilizaban dos métodos diferentes. En conjunto, se detectaron
el ADN del paciente) y que seguramente se ve acentuado si el embrión resulta el 74% de las aneuploidías (32 de 43 casos).80 No obstante, este método era
dañado durante la biopsia. Por tanto, en el análisis monogénico mediante laborioso y tenía el inconveniente de la variabilidad en la recuperación de
PGPI de un único gen son esenciales los datos de análisis de ligamiento para células. A partir de entonces, el diagnóstico prenatal no invasivo se empezó
reducir la probabilidad de obtener resultados erróneos o poco informativos a centrar en el ADNac, como se ha comentado. No obstante, algunos grupos
en caso de que solo fuese interrogado el alelo mutante. han seguido intentando recuperar células fetales intactas, incluidas células
Otra indicación de las PGPI son los trastornos mendelianos de eritrocíticas nucleadas. Por ahora, ninguno de ellos oferta determinaciones
aparición en la edad adulta. Se llevan a cabo frecuentemente en embarazos clínicas.
con riesgo de transmisión de cánceres de aparición en la edad adulta; algunos En la actualidad, parece que la estrategia más prometedora sería la
ejemplos son la presencia de BRCA1, el síndrome de Li-Fraumeni, la neoplasia encaminada a recuperar trofoblastos fetales a partir de sangre materna.
endocrina múltiple (MEN), la poliposis adenomatosa familiar (PAF), el Paterlini-Brechot et al. fueron los primeros que demostraron que es posible
retinoblastoma y el síndrome de Von Hippel-Lindau.76 Utilizando la PGPI recuperar trofoblastos aislados mediante filtrado.81 El origen fetal se comprobó
para trastornos de aparición en la edad adulta, el porcentaje de nacidos según polimorfismos paternos, y se determinó el genotipo fetal. Su estudio
vivos por cada transferencia de blastocistos en 2019 estuvo comprendido de 201282 de 63 casos consecutivos de FQ y AME mostró una extraordinaria
aproximadamente entre el 50 y el 60%. En EE. UU. apenas existe controversia sensibilidad y especificidad.
en lo relativo a la realización de estas pruebas, pero en Europa esta cuestión En resumen, la capacidad para recuperar, transportar y analizar células
sigue generando reticencias. fetales intactas procedentes de sangre materna transformaría totalmente
este campo de conocimiento y probablemente reemplazaría a todas las
Seguridad del diagnóstico genético preimplantacional estrategias utilizadas en la actualidad para obtener ADN fetal. No obstante,
Como es lógico, la eliminación de una célula embrionaria puede reducir todavía son necesarios avances en este sentido antes de que esta tecnología
la supervivencia o impedir la implantación, reduciendo así el número de adquiera utilidad clínica.
• Aproximadamente el 3% de los niños nacidos vivos presenta una anomalía
• El cribado prenatal no invasivo mediante ADNac puede ser llevado a
congénita importante, debido fundamentalmente a anomalías cromo- cabo a partir de la semana 10 de gestación, con una alta sensibilidad
sómicas, mutaciones de un único gen o herencia multifactorial/ (99% para la trisomía 21) y un porcentaje bajo de falsos positivos (menos
poligénica. del 1%). Los resultados positivos han de ser confirmados mediante
• Las pruebas no invasivas de cribado de las trisomías más comunes y las
amniocentesis o MVC.
pruebas diagnósticas invasivas han de ser ofertadas a cualquier edad, • El cribado del primer trimestre mediante determinaciones serológicas

siempre que el paciente presente riesgo de aneuploidía. (hCG libre y PAPP-A) y la determinación de la TN presenta un porcentaje
de detección de entre el 85 y el 87%, con un 5% de falsos positivos. El dimientos seguros para la detección de anomalías cromosómicas y
cribado serológico materno del segundo trimestre detecta el 80% de los mutaciones genéticas. No se recomienda practicar la amniocentesis antes
casos y, si se lleva a cabo juntamente con el cribado del primer trimestre, de la semana 15 porque los riesgos son mayores.
proporciona un alto porcentaje de detección (teóricamente de hasta • Las malformaciones congénitas que afectan a un único sistema orgánico
el 95%). (p. ej., espina bífida, hendiduras faciales, defectos cardíacos) se consideran
• Las MMC permiten analizar exhaustivamente el genoma completo con de origen multifactorial o poligénico. Tras el nacimiento de un niño
mayor resolución que la que se obtiene con el cariotipado rutinario. Las con un defecto congénito que afecte solamente a un sistema orgánico,
MMC son capaces de detectar trisomías, translocaciones desequilibradas, el riesgo de recurrencia en la progenie posterior oscila entre el 1 y el 5%.
deleciones submicroscópicas y duplicaciones del genoma (VNC). Se • Las anomalías congénitas poligénicas pueden ser detectadas in utero
detectaron VNC clínicamente significativas en el 6 al 13% de fetos con mediante ecografía o ecocardiografía fetal (v. capítulo 9). Para establecer
anomalías estructurales o crecimiento anormal y un cariotipo normal, el diagnóstico, en la evaluación se pueden emplear MMC, paneles génicos
frente a un 1 al 2% de los fetos sin anomalías. dirigidos o FISH, o SEC.
• El cribado de portadores de β-talasemia y de α-talasemia se puede llevar • Los DTN se detectan cada vez más mediante ecografía en el segundo
a cabo económicamente mediante la detección de un VCM inferior al trimestre (detección del 90% o superior).
80% seguido de electroforesis de proteínas una vez que se haya descartado • Para las PGPI se necesita una biopsia de trofectodermo de un blastocisto
deficiencia de hierro. de 5 o 6 días. Se utilizan técnicas diagnósticas moleculares para detectar
• El ACOG recomienda ofertar el cribado previo a la concepción o prenatal trastornos causados por un único gen y HGC en matriz o secuenciación
de portadores de FQ, AME y de una serie de trastornos genéticos fre- de última generación para detectar anomalías cromosómicas (p. ej.,
cuentes en individuos de ascendencia judía del este de Europa o askenazíes, trisomías). Las PGPI evitan también la interrupción médica del embarazo,
como la enfermedad de Tay-Sachs, la disautonomía familiar y la el diagnóstico fetal (embrionario) sin necesidad de desvelar el genotipo
enfermedad de Canavan. No obstante, existen paneles expandidos de parental (p. ej., enfermedad de Huntington), y la selección de embriones
cribado en que se estudian muchas más enfermedades. HLA compatibles. Los embarazos con nacimientos vivos tras la trans-
• La amniocentesis (a partir de la semana 15) y el MVC (entre las semanas ferencia de un blastocisto analizado para descartar aneuploidías o
10 y 14) llevados a cabo por profesionales experimentados son proce trastornos monogénicos se aproximan al 50-60%.##
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11
Parto normal
Sarah J. Kilpatrick, Etoi Garrison, Erin Fairbrother
Perspectiva general, 204 Rotación externa, 214
Parto: definición y fisiología, 204 Expulsión, 214
Mecánica del parto, 207 Progresión normal del parto, 214
Actividad uterina (poder), 207 Período de dilatación, 214
Feto (pasajero), 207 Período expulsivo, 215
Pelvis materna (pasaje), 209 Factores que afectan al progreso normal del parto, 215
Movimientos cardinales durante el parto, 210 Intervenciones para promover el progreso del parto, 217
Encajamiento, 212 Conducta activa durante el trabajo de parto, 218
Descenso, 212 Parto vaginal espontáneo, 218
Flexión, 212 Alumbramiento, 219
Rotación interna, 212 Episiotomía y reparación de la lesión perineal, 220
Extensión, 212 Ecografía durante el parto, 221
PRINCIPALES ABREVIATURAS SoyMedicina.com (DHEAS) fetal en estriol y estradiol por la placenta. Estas hormonas aumentan
la transcripción de progesterona, receptores de progesterona, receptores de
American Academy of Pediatrics AAP oxitocina y proteínas de unión intercelular comunicante dentro del útero,
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG lo que ayuda a facilitar las contracciones uterinas regulares. La fase latente
California Maternal Quality Care Collaborative CMQCC del parto se caracteriza por una velocidad más lenta de la dilatación cer
Catéter de presión intrauterino CPIU vicouterina, mientras que la fase activa del parto se caracteriza por una
Contacto piel con piel CPP velocidad más rápida y no comienza, en la mayoría de las mujeres, hasta
Desproporción cefalopélvica DCP que el cuello uterino se dilata 6 cm. La duración del período expulsivo
Ensayo aleatorizado controlado EAC
puede verse afectada por una serie de factores como el uso de anestesia
epidural, la posición fetal, el peso fetal, la etnia y el número de partos. Este
Frecuencia cardíaca fetal FCF
capítulo revisa las características y fisiología del parto normal a término.
Hemorragia intraventricular HIV
Se revisarán los factores que afectan a la duración promedio de los períodos
Índice de masa corporal IMC de dilatación y expulsivo, y se presentará una evaluación basada en pruebas
Longitud cervicouterina LC de las estrategias para apoyar a la madre durante el parto y facilitar el parto
Occipitoanterior OA seguro del feto.
Occipitoanterior derecha OAD
Occipitoanterior izquierda OAI
PARTO: DEFINICIÓN Y FISIOLOGÍA
Occipitoposterior OP
Occipitotransversa OT El parto se define como el proceso por el cual el feto es expulsado del
Prostaglandina PG útero. En concreto, el parto requiere contracciones regulares y eficaces
Resonancia magnética RM que conducen a la dilatación y el borramiento del cuello uterino. Este
Solución salina normal SN capítulo analiza la fisiología y las características normales del parto a término.
La fisiología del inicio del parto no ha sido completamente aclarada,
Sulfato de deshidroepiandrosterona DHEAS
pero Liao et al. han revisado bien los posibles mecanismos.1 El inicio del
Tomografía computarizada TC
parto es específico de la especie y los mecanismos del parto humano son
Unidad Montevideo UMV extraordinarios. Las cuatro fases del parto desde la inactividad hasta la
involución se exponen en la figura 11.1.2 La primera fase es la inactividad,
que constituye el tiempo antes de que comience el parto, cuando la actividad
uterina es inhibida por la acción de la progesterona, la prostaciclina, la
PERSPECTIVA GENERAL relaxina, el óxido nítrico, el péptido relacionado con la hormona paratiroidea
y, posiblemente, otras hormonas. Durante la fase de activación, los estrógenos
El inicio del parto normal a término requiere la señalización endocrina, comienzan a facilitar la expresión de los receptores miometriales para las
paracrina y autocrina entre el feto, el útero, la placenta y la madre. Aunque prostaglandinas (PG) y la oxitocina, lo que provoca la activación de los
sigue sin conocerse el desencadenante exacto del parto humano a término, canales iónicos y un aumento de las uniones intercelulares comunicantes.
se cree que implica la conversión del sulfato de deshidroepiandrosterona Este aumento en las uniones comunicantes entre las células miometriales
CAPÍTULO 11 Parto normal 204.e1

Resumen
El parto normal es un proceso fisiológico caracterizado por contracciones uterinas y dilatación cervicouterina progresiva. Para muchas mujeres, el proceso
de parto es la culminación de meses de ilusión y es un acontecimiento feliz. Los obstetras se encargan de comprender los factores fisiológicos, bioquímicos
y mecánicos que componen el parto normal para facilitar el parto seguro del recién nacido y reducir al mínimo el riesgo materno en caso de que aparezcan
complicaciones inesperadas. Este capítulo detalla los factores placentarios, miometriales y fetales asociados con el inicio y la progresión del parto. Revisamos
las pruebas actuales con respecto a la velocidad de la dilatación cervicouterina durante la fase activa del trabajo de parto y la duración del período expulsivo
con el abordaje actual del parto. Se presentan intervenciones basadas en pruebas que han demostrado facilitar el desarrollo del parto y disminuir el riesgo
de cesárea. El riesgo de hemorragia puerperal se reduce con oxitocina y conducta activa del alumbramiento. El uso sistemático de una episiotomía puede
aumentar el riesgo materno y ya no se recomienda en ausencia de una indicación clara. Revisamos los movimientos cardinales del parto y analizamos las
estrategias diseñadas para facilitar mejor el alumbramiento y apoyar la transición fetal. Este capítulo proporciona al lector una revisión detallada del parto
normal y los datos que respaldan las prácticas actuales de abordaje del parto.
Términos clave
parto normal
fase activa
fase latente
parto vaginal espontáneo
período expulsivo
conducta activa durante el trabajo de parto
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CAPÍTULO 11 Parto normal 205

Inhibidores Uterotropinas Uterotoninas Involución
Progesterona Estrógenos Prostaglandinas Oxitocina
Prostaciclina • Progesterona Oxitocina • Trombina
Relaxina • Prostaglandinas
Óxido nítrico • Hormona liberadora
Péptido relacionado con de corticotropina
la hormona paratiroidea
• Hormona liberadora
Contractilidad uterina de corticotropina
• Lactógeno placentario
humano
Tiempo
Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase 3
(inactividad) (activación) (estimulación) (involución)
Parto
Figura 11.1 Regulación de la actividad uterina durante el embarazo y el parto. (Modificado de Challis

JRG, Gibb W. Control of parturition. Prenat Neonat Med. 1996;1:283.)
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facilita las contracciones eficaces.3 En esencia, la fase de activación prepara en la concentración de los receptores de progesterona y un cambio en la
al útero para la posterior fase de estimulación, cuando los uterotónicos proporción de las isoformas A y B de los receptores de progesterona, tanto
–sobre todo las PG y la oxitocina– estimulan las contracciones regulares. en el miometrio10–13 como en las membranas.13 Durante el parto, la mayor
En los seres humanos, este proceso a término puede prolongarse, y se produce expresión de las isoformas nuclear y de membrana de los receptores de
durante días o semanas. La fase final, la involución uterina, ocurre después progesterona sirve para mejorar la expresión genómica de las proteínas
del parto y en ella actúa como mediador fundamentalmente la oxitocina. asociadas a la contracción, aumentar el calcio intracelular y disminuir el
Las primeras tres fases del parto requieren una interacción endocrina, monofosfato de adenosina cíclico (AMPc).14 Son necesarias más investiga
paracrina y autocrina entre el feto, las membranas, la placenta y la madre. ciones para dilucidar el mecanismo exacto a través del cual se activa la
El feto desempeña un papel fundamental en el inicio del parto a cascada del parto humano. La maduración fetal podría desempeñar un
término en mamíferos distintos de los seres humanos; en los seres papel importante, al igual que las señales maternas que afectan al ciclo
humanos, la función fetal no se comprende por completo (fig. 11.2).2–5 circadiano. La mayoría de las especies presentan distintos ritmos diurnos
En las ovejas, el parto a término se inicia mediante la activación del eje de contracciones y parto, y en los seres humanos, la mayoría de las con
hipotálamo hipófisis suprarrenal fetal, con un aumento resultante de la
- - tracciones se producen durante la noche.2,15
hormona adrenocorticótropa y el cortisol fetales.4,5 El cortisol fetal aumenta La oxitocina se usa habitualmente para la inducción y la estimulación
la producción de estradiol y disminuye la producción de progesterona por del trabajo de parto, y es importante comprender por completo el mecanismo
un cambio en el metabolismo placentario del cortisol dependiente de la de acción de esta hormona. La oxitocina es una hormona peptídica sin-
17α hidroxilasa placentaria. El cambio en la concentración circulante de
- tetizada en el hipotálamo y liberada del lóbulo posterior de la hipófisis
progesterona/estradiol estimula la producción placentaria de oxitocina y (neurohipófisis) de forma pulsátil. A término, la oxitocina actúa como
PG, sobre todo prostaglandina F2α (PGF2α), que a su vez promueve la una potente sustancia uterotónica capaz de estimular las contracciones
contractilidad miometrial.4 Si este aumento de la hormona adrenocorticótropa uterinas a velocidades de infusión intravenosa (i.v.) de 1 a 2 mUI/min.16
y el cortisol fetales es bloqueado, las concentraciones de progesterona La oxitocina es inactivada en gran medida en el hígado y el riñón; durante
permanecen sin cambios y el parto se retrasa.5 Por el contrario, los seres el embarazo, es degradada principalmente por la oxitocinasa placentaria.
humanos carecen de 17α hidroxilasa placentaria, las concentraciones maternas Su vida media biológica es de aproximadamente 3 a 4 min, pero parece
y fetales de progesterona permanecen elevadas y no existe un desencadenante ser más corta cuando se infunden dosis más altas. Las concentraciones
para el parto debido a un aumento del cortisol fetal cerca del término. Más de oxitocina en la circulación materna no cambian considerablemente durante
bien, en los seres humanos, los datos indican que la producción placentaria el embarazo o antes del inicio del parto, pero sí se elevan al final del período
de la hormona liberadora de corticotropina cerca del término activa el expulsivo.16,17 Los estudios de la producción hipofisaria de oxitocina fetal
eje hipotálamo-hipófisis fetal y provoca una mayor producción de y las diferencias arteriovenosas umbilicales en la oxitocina plasmática
deshidroepiandrosterona por la glándula suprarrenal fetal.6 La deshi claramente indican que el feto segrega oxitocina que llega al lado materno
droepiandrosterona fetal es convertida en la placenta en estradiol y estriol. de la placenta.16,18 La velocidad calculada de secreción de oxitocina activa
El estriol proveniente de la placenta potencia la actividad uterina al mejorar del feto aumenta desde un valor inicial de 1 mUI/min antes del parto
la transcripción de la PGF2α (probablemente decidual), los receptores de hasta alrededor de 3 mUI/min después del parto espontáneo.18
PG, los receptores de oxitocina y las proteínas de unión comunicante Se han comunicado diferencias importantes en la distribución miometrial
maternas.6–9 En los seres humanos, no se ha observado una disminución de los receptores de oxitocina, con un gran número de receptores en el
documentada de la progesterona cerca del término, y no es necesario un fondo uterino y menos receptores en el segmento uterino inferior y el cuello
descenso de la progesterona para el inicio del parto. Sin embargo, algunas uterino.19 Los receptores miometriales de oxitocina aumentan en promedio
investigaciones señalan la posibilidad de una privación funcional de de 100 a 200 veces durante el embarazo y alcanzan un máximo durante la
progesterona en los seres humanos. El parto se acompaña de una disminución fase inicial del parto.16,17,20,21 Esta elevación en la concentración de receptores
206 SECCIÓN III Asistencia intraparto
Sulfato de 16-hidroxideshidroepiandrosterona de la glándula suprarrenal fetal
Feto Placenta/membranas fetales Madre
¿Desencadenante Circuito de
fetal? retroalimentación Cortisol Cortisol
negativo
11 -hidroxi-
Colesterol esteroide
deshidrogenasa
Hipotálamo
5-pregnenolona Progesterona
Cortisona
Hipotálamo 17 -hidroxilasa/
17,20-desmolasa
17 -hidroxi-
pregnenolona
Sulfatasa
placentaria
Hormona 17 -hidroxilasa/
liberadora 17,20-desmolasa
de corticotropina Lóbulo
Deshidroandrosterona posterior
de la hipófisis
3 -hidroxiesteroide (neurohipófisis)
Lóbulo anterior deshidrogenasa
de la hipófisis 4-androstenediona
(adenohipófisis)
Aromatasa Oxitocina
Hormona Estrona
adrenocorticótropa
(ACTH) 17-oxidorreductasa
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17 -estradiol
16-hidroxilasa
Glándula Receptores
suprarrenal de prostaglandina
Estriol Receptores
de oxitocina
Uniones intercelulares
Circuito de comunicantes
retroalimentación Oxitocina placentaria
De la zona positivo
fetal de la
Fosfolípidos de membrana PGF2
glándula
decidual
suprarrenal
De la Fosfolipasa A2
corteza
suprarrenal Ácido araquidónico
definitiva Ciclooxigenasa PGF2
utero-
Sulfato de PGE2 Útero
placentaria
deshidroepi- (PGF2 )
androsterona – 16-hidroxi-
Cortisol prostaglandina
Rotura de
deshidrogenasa
membranas
PGEM
(PGFM)
Hígado Prepara Inhibido por
los aparatos la progesterona
y sistemas que actúa a través Hormona placentaria Vasodilatación Parto
fetales de los receptores liberadora de placentaria
para el parto glucocorticoides corticotropina
Sulfato de 16-hidroxideshidroepiandrosterona
a la placenta/membranas fetales
Figura 11.2 Propuesta de «cascada de parto» para la inducción del parto a término. La inducción

espontánea del parto a término en el ser humano es regulada por una serie de hormonas paracrinas/autocrinas que
actúan en una cascada integrada del parto responsable de promover las contracciones uterinas. PGE2, prostaglandina E2;
PGEM, 13,14-dihidro-15-ceto-PGE2; PGF2α, prostaglandina F2α; PGFM, 13,14-dihidro-15-ceto-PGF2α. (Modificado de
Norwitz ER, Robinson JN, Repke JT, et al. The initiation of parturition: a comparative analysis across the species.
Curr Prob Obstet Gynecol Fertil. 1999;22:44-71.)

es paralela a un aumento en la sensibilidad uterina a la oxitocina circulante.
También se han aislado receptores específicos de oxitocina de alta afinidad
del amnios y la decidua parietal humanos, pero no de la decidua vera.16,19
Se ha propuesto que la oxitocina desempeña un papel doble en el parto. Situación longitudinal
Primero, a través de su receptor, la oxitocina estimula directamente las
contracciones uterinas. En segundo lugar, la oxitocina puede actuar Situación oblicua
indirectamente estimulando el amnios y la decidua para producir PG.19,22–24
De hecho, incluso cuando las contracciones uterinas son suficientes, la Situación transversa
inducción del parto a término solo tiene éxito cuando la infusión de
oxitocina se asocia con un aumento en la producción de PGF.19
La unión de la oxitocina a su receptor activa la fosfolipasa C.25 A su vez,
la fosfolipasa C aumenta el calcio intracelular tanto al estimular la liberación
de calcio intracelular como al facilitar la entrada de calcio extracelular. La
estimulación por oxitocina de la fosfolipasa C puede ser inhibida por el
aumento de las concentraciones de AMPc.25 Las mayores concentraciones
de calcio estimulan la activación de la miosina cinasa de cadena ligera en la
que actúa como mediador la calmodulina. La oxitocina también puede estimular
las contracciones uterinas a través de una vía independiente del calcio al
inhibir la miosina fosfatasa, que a su vez aumenta la fosforilación de la miosina.
Estas vías (de fosfolipasa A2 y calcio intracelular) han sido el objetivo de
múltiples fármacos tocolíticos: indometacina, antagonistas del calcio, Figura 11.3 Ejemplos de situación fetal.
β-miméticos (mediante la estimulación de AMPc) y magnesio.

MECÁNICA DEL PARTO

de mercurio multiplicada por el número de contracciones cada 10 min).
El parto no es un proceso pasivo en el que las contracciones uterinas Aunque para un parto satisfactorio se han descrito de 150 a 350 UMV, para
empujan un objeto rígido a través de una abertura fija. La capacidad del definir el parto satisfactorio en la fase activa se aceptan con frecuencia de
feto para pasar con éxito a través de la pelvis durante el parto depende 200 a 250 UMV.29,30 No existen datos que detecten las fuerzas suficientes
de las complejas interacciones de tres variables: la actividad uterina, el durante el parto latente. Aunque por lo general se cree que las contracciones
feto y la pelvis materna. Esta compleja relación se ha simplificado en la uterinas óptimas se asocian con una mayor probabilidad de un parto vaginal,
nemotecnia poder, pasajero, pasaje. los datos son limitados para respaldar esta suposición. Si las contracciones
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uterinas son «satisfactorias» para efectuar el parto vaginal, sucederá una
Actividad uterina (poder) de dos cosas: o bien el cuello uterino se borrará y dilatará y la cabeza
El poder se refiere a la fuerza generada por la musculatura uterina. La fetal descenderá, o el caput succedaneum (edema del cuero cabelludo) y
actividad uterina se caracteriza por la frecuencia, amplitud (intensidad) moldeado de la cabeza fetal (superposición de los huesos del cráneo)
y duración de las contracciones. La evaluación de la actividad uterina empeorarán sin borramiento o dilatación cervicouterino. Esta última
puede consistir en la observación simple, la palpación manual, técnicas de situación indica la presencia de una desproporción cefalopélvica (DCP),
evaluación objetiva externa (como tocodinamometría externa) y la medición que puede ser o bien absoluta, en la que el feto es simplemente demasiado
directa mediante un catéter de presión intrauterino (CPIU). La tocodina- grande para pasar por la pelvis, o bien relativa, en la que el parto del feto
mometría externa mide el cambio de forma de la pared abdominal en a través de la pelvis sería posible en condiciones óptimas, pero está impedido
función de las contracciones uterinas y, como tal, es más cualitativa que por una posición anómala o una actitud anormal de la cabeza fetal.
cuantitativa. Aunque permite la presentación gráfica de la actividad uterina
y una correlación precisa de los patrones de frecuencia cardíaca fetal (FCF) Feto (pasajero)
con la actividad uterina, la tocodinamometría externa no permite la medición El pasajero, por supuesto, es el feto. Algunas variables fetales influyen en
de la intensidad de la contracción o el tono intrauterino basal. El método el desarrollo del parto. Desde el punto de vista clínico, se puede estimar el
más preciso para la determinación de la actividad uterina es la medición tamaño fetal mediante palpación abdominal o ecografía o preguntando a
directa de la presión intrauterina con un CPIU. Sin embargo, esta técnica una paciente multípara cuál es su mejor estimación, pero todos estos métodos
no debería realizarse a menos que esté indicado, dado el pequeño, pero están sujetos a un importante grado de error. La macrosomía fetal viene
existente, riesgo asociado de fiebre materna.26 Varios casos clínicos históricos definida por el American College of Obstetricians and Gynecologists
documentan otras complicaciones más, como la rotura de la placenta, la (ACOG) como un peso al nacer mayor de 4.000 a 4.500 g para cualquier
perforación uterina y la hemorragia fetomaterna, que se asociaron con las edad gestacional,32 y se asocia con una mayor probabilidad de un parto
versiones de primera generación de este dispositivo.27–28 por cesárea planificado, distocia del parto, parto por cesárea (PC) después
A pesar de las mejoras técnicas, la definición de actividad uterina de un intento fallido de parto, distocia de hombros y traumatismo del
«satisfactoria» durante el parto sigue sin estar clara. Clásicamente, para parto.33 La situación fetal se refiere al eje longitudinal del feto en relación
definir el parto satisfactorio se han utilizado de tres a cinco contracciones con el eje longitudinal del útero. La situación fetal puede ser longitudinal,
en 10 min; este ritmo se ha observado en aproximadamente el 95% de transversa u oblicua (fig. 11.3). En un embarazo de feto único, solo los fetos
las mujeres de parto espontáneo. Durante el parto, las pacientes suelen en situación longitudinal pueden ser asistidos con seguridad por vía vaginal.
tener contracciones cada 2 a 5 min, y las contracciones se vuelven tan La presentación se refiere a la parte fetal que se encuentra directamente
frecuentes como cada 2 a 3 min en el parto activo tardío y durante el período sobre el estrecho superior de la pelvis. En un feto que se presenta en la
expulsivo. También se puede observar una actividad uterina anómala ya situación longitudinal, la presentación puede ser cefálica (vértice) o de nalgas.
sea de forma espontánea o como consecuencia de intervenciones yatrógenas. La presentación compuesta se refiere a la presencia de más de una parte fetal
La taquisistolia se define como más de cinco contracciones en 10 min que se encuentra sobre el estrecho superior de la pelvis, como una mano
promediadas durante 30 min. Si se produce una taquisistolia, el registro fetal y el vértice. La presentación funicular se refiere a la presentación del
debería indicar la presencia o ausencia de desaceleraciones de la FCF. cordón umbilical y es infrecuente a término. En un feto cefálico, la presen
El término hiperestimulación debería dejar de utilizarse.29 tación se clasifica según el punto óseo de referencia del cráneo, que puede
Se han ideado diferentes unidades de medida para cuantificar de forma ser el occipucio (vértice), la barbilla (mentón) o la frente (fig. 11.4). La
objetiva la actividad uterina, la más frecuente de las cuales es la unidad presentación anómala, un término que se refiere a cualquier presentación
Montevideo (UMV), una medida de frecuencia y amplitud promedio por distinta de la de vértice, se observa aproximadamente en el 5% de todos
encima del tono basal (la fuerza promedio de las contracciones en milímetros los partos a término (v. capítulo 17).
Vé
r tic
io e
uc
ncip
Frente Si
Fontanela anterior
Fontanela posterior
Glabela
o
u ci
Nasión
cip
Oc
Mentón (barbilla)
Sutura coronal Sutura sagital
Fontanela posterior
Fontanela anterior
(bregma)
so o c ci p it a l
Sutura frontal
Hueso f
Hue
Hueso parietal
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Sutura lambdoidea
ro
al
nt
Protuberancia parietal
Figura 11.4 Puntos de referencia del cráneo fetal para la determinación de la posición fetal.

Submentobregmática (cara) La posición del feto se refiere a la relación de la presentación fetal

con la pelvis materna, y puede ser evaluada con mayor precisión con el
Verticomentoniana (frente) tacto vaginal. Para presentaciones cefálicas, el occipucio fetal es la referencia:
si el occipucio es directamente anterior, la posición es occipitoanterior
9,5 cm 13,5 cm (OA); si el occipucio se gira hacia el lado derecho de la madre, la posición
es occipitoanterior derecha (OAD). En la presentación de nalgas, el sacro es
11 cm Occipitofrontal la referencia (sacro anterior derecho). Las diversas posiciones de una
(vértice, militar) presentación cefálica se ilustran en la figura 11.6. En una presentación de
vértice, la posición se puede determinar mediante la palpación de las suturas
9,5 cm fetales: la sutura sagital es la más fácil de palpar, pero la palpación de las
Suboccipitobregmático suturas lambdoideas distintivas debería localizar la posición del occipucio
(vértice, flexionado) fetal; para determinar la posición del frente del vértice también se puede
utilizar la sutura frontal.
Más a menudo, la cabeza fetal entra en la pelvis en una posición transversa
Figura 11.5 Diámetros promedio de presentación del cráneo fetal y luego, como parte normal del parto, gira a una posición OA. La mayoría
a término. de los fetos nacen en la posición OA, occipitoanterior izquierda (OAI) u
OAD. La posición anómala se refiere a cualquier posición en el parto que
no se encuentre en las tres categorías anteriores. En el pasado, menos del
La actitud se refiere a la posición de la cabeza con respecto a la columna 10% de las presentaciones eran occipitoposteriores (OP) en el momento
vertebral fetal (el grado de flexión y/o extensión de la cabeza fetal). La del parto.34 Sin embargo, la analgesia epidural puede ser un factor de riesgo
flexión de la cabeza es importante para facilitar el encajamiento de la cabeza independiente para la presentación OP persistente durante el parto. En un
en la pelvis materna. Cuando el mentón fetal se flexiona de manera óptima estudio observacional de cohortes, la presentación OP se observó en el
sobre el tórax, el diámetro suboccipitobregmático (9,5 cm) se presenta en el 12,9% de las mujeres con analgesia epidural en comparación con el 3,3%
estrecho superior de la pelvis (fig. 11.5). Este es el diámetro de presentación de los controles (P = 0,002).35 En un metaanálisis Cochrane de cuatro ensayos
   
más pequeño posible en la presentación cefálica. A medida que la cabeza se clínicos aleatorizados controlados (EAC), la posición anómala fue el 40%
desvía (se extiende), el diámetro que se presenta al estrecho superior de la más probable para las mujeres con una analgesia epidural en comparación
pelvis aumenta progresivamente incluso antes de que se encuentren presen con los controles; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente
taciones anómalas de la frente y la cara (v. fig. 11.5) y puede contribuir a que significativa y se necesitan más EAC (cociente de posibilidades [OR], 1,40;
el parto no avance. La arquitectura del suelo pélvico, junto con la mayor actividad intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,98 1,99).36 El asinclitismo se produce
-
uterina, pueden corregir la desviación en las etapas iniciales del parto. cuando la sutura sagital no es directamente central en relación con la pelvis

OAI OTI OPI
OAD OTD OPD

Figura 11.6 Presentaciones y posiciones fetales durante el parto. OAD, occipitoanterior derecha; OAI, occi

pitoanterior izquierda; OPD, occipitoposterior derecha; OPI, occipitoposterior izquierda; OTD, occipitotransversa
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derecha; OTI, occipitotransversa izquierda. (Modificado de Norwitz ER, Robinson J, Repke JT, et al. The initiation
and management of labor. In: Seifer DB, Samuels P, Kniss DA, eds. The Physiologic Basis of Gynecology and
Obstetrics. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.)
materna. Si la cabeza fetal se gira de manera que exista más hueso parietal
en la parte posterior, la sutura sagital es más anterior; esto se conoce como
asinclitismo posterior. Por el contrario, el asinclitismo anterior aparece cuando
más hueso parietal se presenta en la parte anterior. Las posiciones occipi
totransversas (OT) y OP son menos frecuentes en el momento del parto y
más difíciles de parir.
La estación o altura de la presentación es una medida del descenso
de la presentación ósea del feto a través del canal del parto (fig. 11.7). La
clasificación habitual actual (de −5 a +5) se basa en una medida cuantitativa
en centímetros de la distancia desde las espinas ciáticas al borde óseo
delantero. El punto medio (estación 0) se define como el plano de las espinas
ciáticas maternas. Las espinas ciáticas se pueden palpar en el tacto vaginal
aproximadamente a las 8 en punto y a las 4 en punto. Para la persona diestra,
se palpan más fácilmente en la parte derecha de la madre.
Una anomalía en cualquiera de estas variables fetales puede afectar tanto
al desarrollo del parto como a la vía del parto. Por ejemplo, es bien sabido
que la presentación OP se asocia con un parto más prolongado, un parto –5
vaginal instrumentado (PVI) y un mayor riesgo de parto por cesárea (PC).35,37 –2 –4

–3
–1 –2
Pelvis materna (pasaje) 0
–1
0
El pasaje consta de la pelvis ósea –compuesta por el sacro, el ilion, el +1
+1 +2
isquion y el pubis– y la resistencia proporcionada por los tejidos blandos. +3
La pelvis ósea es dividida en pelvis falsa (mayor) y verdadera (menor) por +2 +4
+5
el borde pélvico, que está delimitado por el promontorio sacro, el ala anterior +3
del sacro, la línea arqueada del ilion, la línea pectínea del pubis y la cresta
Clasificación anterior Nueva clasificación
púbica que culmina en la sínfisis (fig. 11.8). Se han obtenido mediciones (subjetiva) (distancia estimada
de los diversos parámetros de la pelvis ósea femenina con gran precisión, en centímetros desde
directamente en cadáveres y utilizando imágenes radiológicas en mujeres las espinas ciáticas)
vivas. Tales mediciones han dividido la pelvis verdadera en una serie de Figura 11.7 La relación del borde delantero de la presentación del
planos que el feto debe franquear durante el paso a través del canal del

feto con el plano de las espinas ciáticas de la madre determina la

parto que, en términos generales, pueden denominarse estrecho superior de estación o altura de presentación. Se ilustra la estación +1/+3 (clasificación
la pelvis, pelvis media y estrecho inferior de la pelvis. A fin de determinar anterior) o +2/+5 (nueva clasificación).
Fosa
ilíaca Sacro
Ala anterior
Cóccix del sacro
Borde pélvico Espina ilíaca
anterosuperior
Espina ciática
Eminencia
Espina del pubis iliopectínea
Línea pectínea
Sínfisis púbica
Ilion
Sacro
Línea arcuata
Pubis Agujero
obturador
Isquion Arco púbico
B
Figura 11.8 Vista superior (A) y anterior (B) de la pelvis femenina. (Tomado de Repke JT. Intrapartum
Obstetrics. New York: Churchill Livingstone; 1996:68.)
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los valores límite medios y críticos para los diversos parámetros de la púbico promedio es mayor de 90° y, normalmente, dará cabida a 2 traveses
pelvis ósea se ha utilizado la pelvimetría realizada con tomografía compu de dedo.40 En la mayoría de los casos, el diámetro AP desde el cóccix hasta
tarizada (TC) o resonancia magnética (RM).38,39 Los valores límite críticos la sínfisis del pubis es aproximadamente de 13 cm, y el diámetro transverso
son mediciones que pueden asociarse con una probabilidad de DCP según entre las tuberosidades isquiáticas es aproximadamente de 8 cm y, normal
el tamaño fetal y la edad gestacional.38 Sin embargo, estudios posteriores mente, dará cabida a cuatro nudillos (v. fig. 11.9).
no pudieron demostrar valores umbrales pélvicos o fetales de corte con La forma de la pelvis ósea femenina se puede clasificar en cuatro
suficiente sensibilidad o especificidad para predecir una DCP y la posterior amplias categorías: ginecoide, antropoide, androide y platipeloide
necesidad de PC antes del inicio del parto.40,41 En la práctica obstétrica (fig. 11.10). Esta clasificación se basa en los estudios radiológicos de Caldwell
actual, rara vez se utiliza la pelvimetría por TC y RM dada la falta de y Moloy43 y separa aquellas con características más favorables (ginecoide,
pruebas de su beneficio y algunos datos que muestran un posible daño antropoide) de las menos favorables para el parto vaginal (androide, pla
(mayor incidencia de PC); en su lugar, se utiliza una prueba clínica de tipeloide). En realidad, sin embargo, muchas mujeres pertenecen a clases
la pelvis (parto). Las indicaciones restantes para la radiografía, la pelvimetría intermedias y las distinciones se vuelven arbitrarias. La pelvis ginecoide
por TC o RM son la evaluación del parto vaginal de nalgas o la evaluación es la clásica forma femenina. La pelvis antropoide –con su exagerada
de una mujer que ha sufrido una fractura pélvica importante.42 forma ovalada del estrecho superior, el diámetro AP más grande y la
La pelvimetría clínica es actualmente el único método de evaluación capacidad anterior limitada– se asocia más a menudo con el parto en
de la forma y las dimensiones de la pelvis ósea durante el parto.40 En la la posición OP. La pelvis androide presenta un patrón masculino y,
figura 11.9 se detalla un protocolo útil para la pelvimetría clínica que consta teóricamente, mayor riesgo de DCP, y la pelvis platipeloide ancha y plana
de la evaluación del estrecho superior de la pelvis, la pelvis media y el teóricamente predispone a una detención transversa. Aunque la evaluación
estrecho inferior de la pelvis. Los diámetros pélvicos promedio y de límite del tamaño fetal, junto con la forma y la capacidad pélvicas, sigue siendo de
crítico comunicados pueden usarse como referencia histórica durante la utilidad clínica, es una ciencia muy inexacta. Un intento satisfactorio
exploración clínica para determinar la forma pélvica y evaluar el riesgo de de parto es el único método definitivo para determinar si un feto podrá
DCP. El estrecho superior de la pelvis verdadera es más grande en su diámetro pasar de manera segura a través de la pelvis.
transverso y promedia 13,5 cm.40 El conjugado diagonal, la distancia desde Los tejidos blandos pélvicos pueden ofrecer resistencia tanto en el período
el promontorio sacro hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis según de dilatación como en el expulsivo. En el período de dilatación, la resistencia
se evalúa en el tacto vaginal, es una representación clínica del diámetro la ofrece principalmente el cuello uterino, mientras que, en el período
anteroposterior (AP) del estrecho superior de la pelvis. El conjugado ver- expulsivo, la ofrecen los músculos del suelo pélvico. En el período expulsivo,
dadero, o conjugado obstétrico, del estrecho superior de la pelvis es la se cree que la resistencia de la musculatura pélvica desempeña un papel
distancia desde el promontorio sacro hasta la cara superior de la sínfisis importante en la rotación y el movimiento de la presentación a través de
del pubis. El conjugado obstétrico tiene un valor promedio de 11 cm y es la pelvis.
el diámetro más pequeño del estrecho superior. Se considera que se encuentra
contraído si mide menos de 10 cm.40 Desde el punto de vista clínico, el MOVIMIENTOS CARDINALES DURANTE EL PARTO
conjugado obstétrico no se puede medir, pero se puede calcular restando
1,5 a 2,0 cm del conjugado diagonal, que presenta una distancia media de Los movimientos cardinales se refieren a cambios en la posición de la cabeza
12,5 cm. fetal durante su paso a través del canal del parto. Dada la asimetría de la
En la pelvis media el factor limitante es el diámetro interespinoso forma tanto de la cabeza fetal como de la pelvis ósea materna, tales rotaciones
transverso (la medida entre las espinas ciáticas), que suele ser el diámetro son necesarias para que el feto pueda pasar con éxito a través del canal del
más pequeño de la pelvis, pero debería ser mayor de 10 cm. Sin embargo, parto. Aunque el parto y el nacimiento constituyen un proceso continuo,
el estrecho inferior de la pelvis rara vez tiene importancia clínica. El ángulo se definen siete movimientos cardinales distintos: 1) encajamiento;

1 Estimación de la prominencia 2 Estimación del conjugado obstétrico 3 Evaluación del diámetro
del promontorio sacro transverso del estrecho superior
de la pelvis
Conjugado verdadero
Estrecho superior de la pelvis
Conjugado
obstétrico
Conjugado
diagonal Sínfisis
Diámetro transverso
1 Estimación de la prominencia 2 Evaluación de la curvatura del sacro 3 Evaluación del diámetro

de las espinas ciáticas interespinoso
Cavidad media de la pelvis
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Curvatura sacra Diámetro interespinoso
1 Estimación de la prominencia 2 Estimación del ángulo subpúbico 3 Estimación del diámetro

del cóccix intertuberoso
Estrecho inferior de la pelvis
Ángulo
subpúbico
Cóccix JWKOI
Figura 11.9 Protocolo de pelvimetría clínica.

Ginecoide Antropoide Androide Platipeloide

Estrecho superior
de la pelvis Diámetro transverso
más ancho del
12 cm < 12 cm 12 cm 12 cm
estrecho superior
de la pelvis
Diámetro
anteroposterior 11 cm > 12 cm 11 cm 10 cm
del estrecho
superior de la pelvis
Pelvis anterior Ancha Divergente Estrecha Recta
Estrecho medio de la pelvis
Paredes laterales Rectas Estrechas Convergentes Amplias
Escotadura
Medio Hacia atrás Estrecha Hacia delante
ciática mayor
Inclinación Hacia delante
Medio Amplia Estrecha
del sacro (tercio inferior)
Espinas ciáticas No prominentes No prominentes No prominentes No prominentes
Estrecho inferior
de la pelvis Arco subpúbico Ancho Medio Estrecho Ancho
Diámetro
transverso del 10 cm 10 cm < 10 cm 10 cm
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estrecho superior
de la pelvis
Figura 11.10 Características de los cuatro tipos de pelvis ósea femenina. (Modificado de Callahan TL,

Caughey AB, Heffner LJ, eds. Blueprints in Obstetrics and Gynecology. Malden, MA: Blackwell Science; 1998:45.)
2) descenso; 3) flexión; 4) rotación interna; 5) extensión; 6) rotación la cabeza fetal sobre el tórax está presente hasta cierto punto en la mayoría
externa o restitución, y 7) expulsión (fig. 11.11). de los fetos antes del parto, la flexión completa suele producirse solo durante
el desarrollo del parto. El resultado de la flexión completa es presentar el
Encajamiento diámetro más pequeño de la cabeza fetal (el diámetro suboccipitobreg-
El encajamiento se refiere al paso del diámetro más ancho de la presen- mático) para un paso óptimo a través de la pelvis.
tación a un nivel por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis
(fig. 11.12). En la presentación cefálica con una cabeza bien flexionada, el Rotación interna
diámetro transverso más grande de la cabeza fetal es el diámetro biparietal La rotación interna se refiere a la rotación de la presentación desde su
(9,5 cm). En la presentación de nalgas, el diámetro más ancho es el diámetro posición original cuando entra en el estrecho superior de la pelvis
bitrocantéreo. Desde el punto de vista clínico, el encajamiento puede (habitualmente OT) a la posición AP cuando pasa a través de la pelvis.
confirmarse mediante palpación de la presentación por vía tanto abdominal Al igual que con la flexión, la rotación interna es un movimiento pasivo
como vaginal. Con una presentación cefálica, el encajamiento se logra que se produce por la forma de la pelvis y la musculatura del suelo pélvico.
cuando la presentación ósea delantera se encuentra en la estación cero Esta, que comprende los músculos coccígeo e iliococcígeo, forma una
en el tacto vaginal.44,45 El encajamiento se considera un importante signo «hamaca» en forma de V que se desvía en sentido anterior. A medida que
clínico de pronóstico porque demuestra que, al menos a nivel del estrecho la cabeza desciende, el occipucio del feto gira hacia la sínfisis del pubis –o,
superior de la pelvis, la pelvis ósea materna es lo suficientemente grande con menos frecuencia, hacia la cavidad sacra–, lo que permite que la porción
como para permitir el descenso de la cabeza fetal. En las nulíparas, el más ancha del feto pase por la pelvis en su dimensión más ancha. Debido
encajamiento de la cabeza fetal suele producirse a las 36 semanas de gestación; al ángulo de inclinación entre la columna lumbar materna y el estrecho
sin embargo, en las multíparas el encajamiento puede producirse más tarde superior de la pelvis, la cabeza fetal se encaja de forma asinclítica (es decir,
en la gestación o incluso durante el desarrollo del parto. con una eminencia parietal más baja que la otra). Con las contracciones
uterinas, la eminencia parietal delantera desciende y es la primera en encajarse
Descenso en el suelo pélvico. A medida que el útero se relaja, la musculatura del suelo
El descenso se refiere al paso hacia abajo de la presentación a través de pélvico hace que la cabeza fetal gire hasta que deja de ser asinclítica.
la pelvis. El descenso del feto no es continuo; las mayores velocidades
de descenso se producen en la fase activa tardía y durante el período Extensión
expulsivo. La extensión se produce una vez que el feto ha descendido a nivel del
orificio vaginal. Este descenso pone la base del occipucio en contacto con
Flexión el borde inferior en la sínfisis del pubis. En este momento, el canal de parto
La flexión de la cabeza fetal se produce de forma pasiva a medida que se curva hacia arriba. La cabeza fetal es parida por extensión y gira alrededor
la cabeza desciende debido a la forma de la pelvis ósea y la resistencia de la sínfisis del pubis. Las fuerzas responsables de este movimiento son
ofrecida por los tejidos blandos del suelo pélvico. Aunque la flexión de la fuerza descendente ejercida sobre el feto por las contracciones uterinas

A Antes del encajamiento B Encajamiento, flexión, descenso
C Descenso, rotación D Rotación completa, extensión temprana
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E Extensión completa F Restitución

G Expulsión del hombro anterior H Expulsión del hombro posterior
Figura 11.11 Movimientos cardinales del parto.

para determinar si un PVI es factible. Una vez que la mujer se encuentre

en trabajo de parto activo, la posición de la cabeza fetal debería determinarse
con regularidad; lo ideal sería que esto se produjera antes de que se haya
formado un caput importante, lo que oculta las suturas. Al igual que la
estación, el conocimiento de la posición fetal es fundamental antes de realizar
un PVI (v. capítulo 14).
o
etr l Sínfisis El parto se produce en tres períodos: el período de dilatación va desde
i ám rieta púbica el inicio del parto hasta la dilatación completa del cuello uterino; el
D pa el
bi a d ior
im er período expulsivo va desde la dilatación cervicouterina completa hasta
nc up
r e o s lvis el nacimiento del bebé; y el alumbramiento comienza con la salida del
Po ech pe
tr la bebé y termina con la expulsión de la placenta. El período de dilatación
es de
se divide en dos fases: fase latente y fase activa. La fase latente comienza
con el inicio del parto y se caracteriza por una velocidad lenta de cambio
cervicouterino. El inicio del parto es un diagnóstico retrospectivo que se
define por el inicio de contracciones dolorosas regulares de duración e
intensidad suficientes para producir dilatación o borramiento cervicouterino.
La detección del inicio del parto a menudo depende de la memoria de la
paciente y del momento de las contracciones en relación con la exploración
cervicouterina. Cuando se acelera la velocidad de dilatación cervicouterina,
finaliza el trabajo de parto latente y comienza el trabajo de parto activo. La
Promontorio Occipucio por encima fase activa del trabajo de parto se define como el período en el que se
sacro de las espinas ciáticas produce la mayor velocidad de dilatación. La detección del punto en el
Figura 11.12 Encajamiento de la cabeza fetal.

que el trabajo de parto pasa de la fase latente a la activa dependerá de la
frecuencia de las exploraciones cervicouterinas y del examen retrospectivo
del progreso del parto.
junto con las fuerzas ascendentes ejercidas por los músculos del suelo
pélvico. Período de dilatación
Desde el punto de vista histórico, según los datos fundamentales de
Rotación externa Friedman46 sobre la dilatación cervicouterina y el progreso del parto
La rotación externa, también conocida como restitución, se refiere al de los años 1950 y 1960, el trabajo de parto activo requería el 80% o más de
regreso de la cabeza fetal a la posición anatómica correcta en relación borramiento y 4 cm o más de dilatación del cuello uterino. Analizó el progreso
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con el tronco fetal. Esto puede producirse en cualquier lado según la del parto en 500 mujeres nulíparas y multíparas y publicó datos normativos
orientación del feto; nuevamente se trata de un movimiento pasivo que se que se han utilizado durante más de medio siglo para definir nuestras expec
produce por la liberación de las fuerzas ejercidas sobre la cabeza fetal por tativas de parto normal y anómalo.46,47 Friedman revolucionó nuestro cono
la pelvis ósea materna y su musculatura y en el que actúa como mediador cimiento del parto porque fue capaz de trazar observaciones estáticas de la
el tono basal de la musculatura fetal. dilatación cervicouterina en función del tiempo y trasladar con éxito el proceso
dinámico del parto a una curva de forma sigmoidea similar a la de la
Expulsión figura 11.13A. Los datos de Friedman popularizaron el uso del partograma,
La expulsión se refiere al parto del resto del feto. Tras la salida de la cabeza que primero mostraba solo la dilatación cervicouterina y luego fue modificado
y la rotación externa, un mayor descenso lleva el hombro anterior a nivel para incluir el descenso fetal. Una dilatación cervicouterina de 4 cm marcaba
de la sínfisis del pubis. El hombro anterior es expulsado de la misma la transición de la fase latente a la activa porque corresponde al punto de
manera que la cabeza, con rotación del hombro debajo de la sínfisis del flexión en la curva de parto promedio generada a partir de una revisión
pubis. Después del hombro, el resto del cuerpo suele salir sin dificultad. de 500 curvas de parto individuales en el conjunto de datos original de
Friedman.46 Velocidades de dilatación de 1,5 y 1,2 cm por hora en la fase
PROGRESIÓN NORMAL DEL PARTO activa para mujeres multíparas y nulíparas, respectivamente, representan
el percentil 5 de la normalidad.46,47 Estos datos llevaron al concepto general
La progresión del parto se mide con múltiples variables. Con el inicio de que en el trabajo de parto activo, debería producirse una velocidad de
de las contracciones regulares, el feto desciende por la pelvis a medida dilatación de al menos 1 cm/h.
que el cuello uterino se borra y dilata. Con cada tacto vaginal para Un análisis más reciente del progreso del parto de varios estudios
determinar el progreso del parto, el médico debe evaluar no solo el cuestiona nuestro conocimiento de la dilatación cervicouterina en la que
borramiento y la dilatación del cuello uterino, sino también la estación se produce el trabajo de parto activo y propone que la transición desde
y la posición del feto. Esta evaluación depende de la palpación digital la fase latente hasta la fase activa del trabajo de parto es un proceso más
cualificada del cuello uterino materno y de la presentación. A medida gradual.48 Un análisis de las curvas de parto de 1.699 mujeres nulíparas y
que el cuello uterino se dilata durante el parto, se adelgaza y acorta, o multíparas que se presentaron en parto espontáneo a término y fueron
se borra más. El borramiento cervicouterino se refiere al grado de sometidas a un parto vaginal determinó que a una dilatación cervicouterina
adelgazamiento cervicouterino y puede ser notificado en longitud cer- de 4 cm, solo la mitad de las mujeres se encontraban en la fase activa; con
vicouterina (LC) o como un porcentaje. La mayoría de los médicos utilizan 5 cm, el 75% de las mujeres estaban en fase activa; y con 6 cm, el 89% de
porcentajes para seguir el borramiento cervicouterino durante el parto. las mujeres estaban en la fase activa.49 Además, una revisión retrospectiva
El borramiento del cero por ciento a término se refiere a un cuello uterino de datos del National Collaborative Perinatal Project, una cohorte histórica de
de al menos 2 cm de largo o muy grueso, mientras que el borramiento 26.838 mujeres a término en parto espontáneo desde 1959 hasta 1966 utilizó
del 100% se refiere a que no queda longitud o a un cuello uterino muy un análisis de medidas repetidas para construir curvas de parto para par
delgado. Por lo general, en mujeres que se encuentran en trabajo de turientas cuya conducta intraparto fue similar a la de las estudiadas por
parto activo se observa un borramiento del 80% o más. La dilatación Friedman en la década de los cincuenta.44 Este estudio determinó que el
varía desde ninguna dilatación (cerrado) hasta 10 cm (completamente progreso del parto en mujeres nulíparas que finalmente tuvieron un
dilatado o la imposibilidad de palpar el cuello uterino alrededor de la parto vaginal es, de hecho, más lento de lo que se comunicó con ante-
presentación). Para la mayoría de las mujeres, una dilatación cervicouterina rioridad, hasta 6 cm de dilatación cervicouterina, después de la cual
que alberga un solo dedo índice es igual a 1 cm, y la dilatación de dos dedos aumenta la velocidad de progreso del parto. En concreto, la mayoría de
es igual a 3 cm. La evaluación de la estación, analizada anteriormente, es estas mujeres no se encontraban en trabajo de parto activo hasta aproxi
importante para la documentación del progreso, pero también es fundamental madamente de 5 a 6 cm de dilatación cervicouterina. Es importante señalar

del 90% para las mujeres con un parto anterior y del 80% para aquellas con
TABLA 11.1 Mediana de la duración

dos o más partos anteriores, no existe información sobre el progreso del

del tiempo transcurrido (en horas) borramiento cervicouterino y su posible efecto sobre la velocidad de dilatación
por cada centímetro de cambio en la dilatación cervicouterina. Un análisis secundario de 2016 de los datos de parto de un
cervicouterina en el parto espontáneo ensayo prospectivo de pulsioximetría fetal evaluó la asociación entre el
estratificado por número de partos borramiento cervicouterino y la velocidad de cambio cervicouterino en las
mujeres nulíparas.55 En este estudio, los datos del parto de 488 mujeres en
Dilatación Número de Número de Número de trabajo de parto espontáneo fueron comparados con aquellos con un
cervicouterina (cm) partos 0a partos 1 partos ≥ 2 borramiento del 100% frente a aquellos con un borramiento menor del
3-4 1,8 (8,1) – – 100%. En esta cohorte, el tiempo para dilatar de 2 a 3 cm y de 3 a 4 cm no
4-5 1,3 (6,4) 1,4 (7,3) 1,4 (7,0) fue diferente por borramiento. Sin embargo, el tiempo para progresar entre
5-6 0,8 (3,2) 0,8 (3,4) 0,8 (3,4) dilataciones sucesivas después de 4 cm fue notablemente más corto de 16
6-7 0,6 (2,2) 0,5 (1,9) 0,5 (1,8) a 32 min por cada centímetro de dilatación (P = 0,01 a P < 0,001) para
   
7-8 0,5 (1,6) 0,4 (1,3) 0,4 (1,2) aquellos que estaban borrados al 100% en comparación con aquellos que
no lo estaban.55 Esto hace pensar que el borramiento cervicouterino influye
8-9 0,5 (1,2) 0,3 (1,0) 0,3 (0,9)
en la velocidad de progreso del parto, y se necesitan estudios futuros para
9-10 0,5 (1,8) 0,3 (0,9) 0,3 (0,8)
confirmar estos resultados. También respalda las futuras directrices de parto
a
Mediana del tiempo transcurrido en horas (percentil 95). Se utilizó un que consideran la incorporación del borramiento cervicouterino en la
modelo de regresión con datos censurados por intervalos para estimar definición de trabajo de parto activo y curvas de parto o partogramas.
la distribución del tiempo para la progresión de 1 cm al siguiente
con el supuesto de una distribución logarítmica normal de los datos del parto. Período expulsivo
Modificado de Zhang J, Landy H, Branch D, et al. Consortium on safe Dado que la mayoría de las mujeres nulíparas en la era de Friedman tuvieron
labor: contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal un parto con fórceps una vez que la duración del período expulsivo alcanzó
outcomes. Obstet Gynecol. 2010;116:1281–1287. las 2 h, sus duraciones notificadas de los períodos expulsivos son algo
artificiales. En general, para los partos vaginales se ha comunicado una
amplia gama de medianas de duraciones y de percentiles 95 de los períodos
que la tasa de PC en esta cohorte fue del 5,6% y solo el 20% de las nulíparas expulsivos.46,47,51,56–59 Datos más recientes sobre la duración del parto que
y el 12% de las multíparas recibieron oxitocina para estimulación del trabajo evaluaron a mujeres en parto espontáneo sin estimulación o parto instru
de parto.50 mentado de varios países informan de medianas de duraciones similares,
Estos resultados fueron confirmados en un análisis prospectivo de datos lo que indica que estos datos normativos son fiables y útiles.60 Estos datos
contemporáneos recopilados por el Consortium on Safe Labor, que registró se resumen en la tabla 11.2 para nulíparas y multíparas con y sin analgesia
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y siguió a 62.415 parturientas a término con feto único que se presentaron epidural.
en parto espontáneo en 19 centros desde 2002 hasta 2007.51 Este conjunto
de datos refleja con mayor precisión una cohorte obstétrica moderna e Factores que afectan al progreso normal del parto
incluye un mayor porcentaje de mujeres con estimulación con oxitocina Los factores que afectan a la duración del período de dilatación son,
(45 a 47%) y analgesia epidural (71 a 84%) en comparación con las estudiadas entre otros, el número de partos, el índice de masa corporal (IMC)
por Friedman. Zhang et al.51 notificaron la mediana y los percentiles 95 del materno, la edad materna, la posición y el tamaño fetal, y la analgesia
tiempo para progresar de un centímetro al siguiente y confirmaron que el epidural.61–64 Datos históricos entran en conflicto con respecto al efecto
parto puede tardar más de 6 h en avanzar de 4 a 5 cm y más de 3 h en del uso de la analgesia epidural sobre la duración del período de dilatación.56–58
avanzar de 5 a 6 cm con independencia del número de partos (tabla 11.1). Los estudios de cohortes retrospectivos han señalado que el uso de analgesia
Todas las mujeres parecían progresar a un ritmo similar antes de los epidural puede aumentar considerablemente la duración del período de
6 cm, pero las multíparas presentaron una velocidad más rápida de dilatación en comparación con las mujeres que reciben solo opioides para
dilatación cervicouterina tras haber alcanzado los 6 cm.51 Estos datos alivio del dolor. Además, un reciente metaanálisis Cochrane de nueve
indican que sería más adecuado utilizar un umbral de dilatación cervi- EAC detectó un aumento estadísticamente significativo en la mediana
couterina de 6 cm para definir la fase activa del trabajo de parto y que de la duración del período de dilatación en mujeres asignadas al azar a
la velocidad de dilatación cervicouterina para las nulíparas en el percentil analgesia epidural en comparación con las que solo recibieron opioides
95 de la normalidad puede ser más lenta que la de 1 cm/h previamente (diferencia media [DM] promedio, 32,28 min; IC del 95%, 18,34 46,22).65 -
esperada. Estas son observaciones importantes que indican que los médicos Se necesitan más estudios para confirmar el efecto del uso de la analgesia
que utilizan el conjunto de datos de Friedman para determinar el umbral epidural sobre la duración del percentil 95 para el período de dilatación.
del trabajo de parto activo y el progreso normal del parto pueden estar Una revisión retrospectiva reciente de la base de datos del Consortium
diagnosticando la detención del parto de forma prematura, lo que podría of Safe Labor determinó medianas de duraciones y de percentiles 95 del
dar lugar a cesáreas innecesarias (v. capítulo 13).50–52 parto y reconstruyó las curvas del parto por pesos al nacer. En las mujeres
El partograma que se usaba anteriormente se basó en la gráfica introducida nulíparas, se produjo un notable aumento en los tiempos por cada
en 1964 por Schulman y Ledger.53 Los datos contemporáneos del Consortium centímetro desde 3 hasta 10 cm por cada incremento de 500 g en el peso
on Safe Labor pueden ser una mejor manera de representar de forma gráfica al nacer, incluso en fetos de peso normal (P < 0,01).66 Esta misma tendencia
el progreso del parto.51 El partograma de Zhang (fig. 11.13B) ilustra el percentil se observó en las mujeres multíparas, pero solo fue estadísticamente signi
95 de la duración del trabajo de parto en horas estratificado por la dilatación ficativa para cada centímetro entre 3 y 8 cm.66 En las curvas de parto
cervicouterina al ingreso. La dilatación cervicouterina no se registra como reconstruidas, el punto de inflexión que representa el trabajo de parto activo
una medida continua y, como consecuencia, el cambio de intervalo a lo fue de manera constante de 6 cm para todos los pesos al nacer; curiosamente,
largo del tiempo se representa en un patrón escalonado en lugar de una el tiempo para alcanzar este punto de inflexión aumentó con el peso al
curva continua en forma sigmoidea. El partograma de Zhang puede ser nacer, lo que hace pensar en un tiempo más largo para alcanzar el trabajo
más adecuado para la detección de aquellas parturientas con una duración de parto activo a medida que aumenta el peso al nacer.66
del trabajo de parto que excede lo normal. Sin embargo, su utilidad clínica Múltiples factores influyen en la duración del período expulsivo; son,
aún no ha sido confirmada ni validada. Una reciente revisión Cochrane de entre otros, el número de partos, el parto inducido, una fase activa más
seis estudios que evaluaron el uso clínico del partograma no logró mostrar larga, la etnia, la mayor edad materna, el IMC materno y el aumento
ninguna diferencia en la tasa de cesáreas o partos vaginales instrumentados, excesivo de peso materno, la posición de la cabeza fetal, el mayor peso
y no se ha recomendado su uso en el abordaje del parto ordinario.54 al nacer y la analgesia epidural.60,63,67–70 Una revisión retrospectiva reciente
Si bien los datos de referencia de Zhang51 comunicaron que la mediana de las duraciones de los períodos expulsivos de 4.605 mujeres comunicó
del borramiento cervicouterino al ingreso fue del 90% para las nulíparas, un aumento de 60 min en la mediana de duración del período expulsivo
10
8
Dilatación cervicouterina (cm)
4 Fase de
acelera-
ción
Fase de
pendiente
2 máxima
Fase de
Perío-
desacele-
do
ración
expul-
Fase latente Fase activa sivo
0
0 2 4 6 8 10 12 14
A Tiempo (h)
Dilatación en el momento en el que las mujeres fueron ingresadas

5 cm 4 cm 3 cm 2 cm
10
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Dilatación cervicouterina (cm)
9
8
7
6
5 Figura 11.13 A. Gráfica moderna del parto. Características de la curva de

dilatación cervicouterina promedio para el parto de nulíparas. B. Partograma

4 de Zhang. Los percentiles 95 de duración acumulada del parto desde el
ingreso en mujeres nulíparas a término con feto único con inicio espontáneo
3
del parto. (A. Modificado de Friedman EA. Labor: Clinical Evaluation and
2 Management. 2nd ed. Norwalk, CT: Appleton-Century-Crofts; 1978. B. Tomado
Ingreso 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 de Zhang J, Landy H, Branch DW, et al. Contemporary patterns of spontaneous
labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010;1116:
B Tiempo desde el ingreso (h) 1281-1287.)
para las nulíparas con analgesia epidural en comparación con las que no TABLA 11.2 Resumen de las medias
la recibieron.71 Un metaanálisis Cochrane de 16 EAC confirmó que el uso

de analgesia epidural aumentó notablemente la mediana de duración

y los percentiles 95 de la duración
del período expulsivo en comparación con las que no la recibieron de los períodos de dilatación y expulsivo
(DM promedio 15,38 min; IC del 95%, 8,97 21,79) y aumentó la tasa de -
Parámetro Media Percentil 95

parto instrumentado (30 estudios, OR 1,44; IC del 95%, 1,29 1,60).65 Según
Nulíparas
-
el ACOG/Society for Maternal Fetal Medicine (SMFM),72 es importante

Parto latente 7,3-8,6 h 17-21 h
-
tener en cuenta no solo la mediana de la duración o mediana del período

expulsivo con analgesia epidural, sino también la duración del percentil 95. Período de dilatación 6-13,3 h 1,6-30 h
En un reciente y amplio estudio de cohortes retrospectivo de 33.239 mujeres Período expulsivo 36-57 min 122-197 min
con partos vaginales espontáneos a término, la analgesia epidural se Período expulsivo, analgesia epidural 79 min 336 min
asoció con un aumento en la duración del percentil 95 del período
Multíparas
expulsivo en mujeres nulíparas en 94 min (P < 0,001) y en mujeres
multíparas en 102 min (P < 0,001).58 La determinación de los límites superiores Parto latente 4,1-5,3 h 12-14 h
de tiempo para el período expulsivo normal que incorpora el uso de analgesia Período de dilatación 5,7-7,5 h 12,5-13,7 h
epidural y otras intervenciones del parto más contemporáneas resulta útil Período expulsivo 17-19 min 57-81 min
para detectar los valores normativos para la duración del parto que se asocian Período expulsivo, analgesia epidural 45 min 255 min
con el menor riesgo de morbilidad materna y neonatal.56,57,73
Datos tomados de las referencias bibliográficas 40, 41, 45 y 50-53.

Se ha encontrado una correlación directa entre la duración del período porque también pueden resultar adecuadas duraciones más prolongadas
expulsivo, los desenlaces maternos adversos (hemorragia, infección, de los pujos si las condiciones maternas y fetales lo permiten. Estos
desgarros perineales) y la probabilidad de un parto vaginal con éxito.74 límites no deberían utilizarse de manera arbitraria para justificar la
Un análisis secundario de un estudio multicéntrico sobre pulsioximetría finalización del período expulsivo. Sin embargo, pueden usarse para
fetal comparó la duración del período expulsivo con los desenlaces maternos detectar a un subgrupo de mujeres que requieren una evaluación más
y perinatales en 4.126 mujeres nulíparas. La corioamnionitis (incidencia en profundidad.75,82–86 Si bien los datos indican que la morbilidad materna
global del 3,9%), los desgarros de tercer y cuarto grado (incidencia global es considerablemente mayor en mujeres con un período expulsivo prolon
del 8,7%) y la atonía uterina (incidencia global del 3,9%) aumentaron gado,75,78–80,82–87 es importante señalar que la decisión de continuar con una
considerablemente con una duración más prolongada del período expulsivo PVI o un PC sencillamente para acortar el período expulsivo debe basarse
(OR combinado, 1,31 1,60; IC del 95%, 1,14 1,86).75 También se han
- - en sopesar los riesgos del parto instrumentado frente a los riesgos asociados
notificado desenlaces maternos adversos con mayor duración del parto con una prolongación del período expulsivo y la probabilidad de un parto
en mujeres multíparas.76,77 Con respecto a la correlación entre desenlaces vaginal satisfactorio.
neonatales adversos y duraciones más largas de los períodos expulsivos,
los informes son desiguales. Algunos estudios comunican una falta de Intervenciones para promover el progreso del parto
asociación entre los desenlaces neonatales y la duración del período Además de la estimulación con oxitocina, se han propuesto diferentes
expulsivo en mujeres nulíparas.74,75,78,79 Sin embargo, en un estudio de intervenciones para promover el progreso del parto normal; algunas de
43.810 nulíparas en período expulsivo, las duraciones de los períodos estas son la deambulación materna y la posición erguida de la madre,
expulsivos de más de 3 h se asociaron con una mayor morbilidad materna el apoyo al parto y el tratamiento con líquidos i.v. Un ensayo aleatorizado
y neonatal.80 En mujeres nulíparas con analgesia epidural sin PVI, un bien diseñado de más de 1.000 mujeres de bajo riesgo al principio del parto
período expulsivo prolongado mayor de 3 h se asoció con un mayor riesgo con una dilatación cervicouterina de 3 a 5 cm comparó la deambulación con
de distocia de hombros (OR ajustado, 1,62; IC del 95%, 1,17 1,65), pun
- la asistencia habitual y no encontró diferencias en la duración del período
tuación de Apgar a los 5 min inferior a 4 (OR ajustado, 2,58; IC del 95%, de dilatación, la necesidad de oxitocina, el uso de analgesia, los desenlaces
1,07 6,17), mayor riesgo de ingreso en la unidad de cuidados intensivos
- neonatales o la vía del parto.88 Estos resultados indican que, dados los recursos
neonatales (OR ajustado, 1,25; IC del 95%, 1,02 1,53) y sepsis neonatal
- de personal y los protocolos de vigilancia fetal adecuados, caminar en el
(OR ajustado, 2,01; IC del 95%, 1,39 2,91).80 Cabría señalar que aunque
- período de dilatación es una opción que puede ser tenida en cuenta para
estos resultados son importantes, la incidencia absoluta de cada suceso las mujeres de bajo riesgo. Una revisión Cochrane de 25 EAC o cuasi
es sumamente baja. Estas observaciones indican que los beneficios del aleatorizados de considerable heterogeneidad encontró que en mujeres
parto vaginal con prolongación del período expulsivo deben sopesarse nulíparas de bajo riesgo, la posición erguida en vez de recostada durante
frente a posibles pequeños pero importantes aumentos en el riesgo el parto se asoció con un período de dilatación notablemente más corto
neonatal.74 Aunque menos frecuentes, también se han comunicado des de 1 h y 22 min (DM promedio, –1,36; IC del 95%, −2,22 a −0,51), menor
enlaces neonatales adversos para mujeres multíparas con una duración uso de analgesia epidural y una reducción del riesgo de PC de un 30%
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prolongada del período expulsivo.74,76,77 (RR 0,71; IC del 95%, 0,54 0,94).89 Se debería animar a las mujeres a que
-
Basado en los datos contemporáneos disponibles del progreso normal consideren la posición erguida en el parto, y se deberían analizar los posibles
del parto y los intentos de reducir la tasa de PC primario, un taller convocado beneficios para facilitar la toma de decisiones informada.
por el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Con respecto al período expulsivo, una revisión Cochrane de cinco EAC
Development (NICHD), el ACOG y la SMFM recomienda nuevas defini- evaluó el efecto de cualquier posición erguida en comparación con la posición
ciones para el progreso anormal del parto o la detención del parto en recostada sobre la vía del parto y la duración del parto.90 No se observaron
los períodos de dilatación y expulsivo.81 La detención del período de diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para la duración
dilatación se produce después de 6 cm de dilatación cervicouterina con del período expulsivo, el parto instrumentado, los desenlaces neonatales o
rotura de membranas y sin cambios cervicouterinos después de 4 h de la angustia materna del nacimiento.91 Sin embargo, un ensayo prospectivo
contracciones suficientes o 6 h de contracciones insuficientes.81 Esta aleatorizado más reciente que comparó mujeres con analgesia epidural en
directriz es la misma para mujeres nulíparas y multíparas. Es de destacar el período expulsivo que fueron sometidas a cambios posturales activos
que el progreso en el período de dilatación no debería tener en cuenta solo con aquellas en decúbito supino, detectó de forma considerable más partos
la dilatación; también se debería considerar el borramiento cervicouterino vaginales espontáneos, menos PVI y menos PC en el grupo de cambio
y la estación fetal. Para la detención del período expulsivo, las directrices postural.92 Además, la duración total del período expulsivo fue notablemente
varían según el número de partos y si se usa analgesia epidural. La tabla 11.3 más corta en aquellas con cambios posturales (94,66 frente a 124,30 min,
describe las directrices para detectar a aquellas mujeres con prolongación P < 0,001).92 Estos datos indican que en el período expulsivo debería tomarse
anómala o detención del período expulsivo.81 La documentación de la en cuenta una posición distinta a la recostada, según la preferencia de
evolución de la paciente y la individualización de la asistencia es primordial la paciente.
Una revisión Cochrane de 26 ensayos incluyó a 15.858 mujeres de bajo
riesgo asignadas al azar a apoyo continuo al parto (doula) en comparación
TABLA 11.3 Recomendaciones con asistencia ordinaria en los períodos de dilatación y expulsivo.93 Las
mujeres asignadas a una persona de apoyo durante el parto presentaban

de la duración del percentil 95 para el período

más probabilidades de tener un parto vaginal (RR, 1,08; IC del 95%, 1,04 1,12)
expulsivo
en comparación con las que no lo fueron. Una persona de apoyo para el

Percentil 95 parto o doula se asoció con un parto más corto y una reducción consi-
derable en el uso de oxitocina y analgesia regional. Las mujeres pre-
Multíparas
sentaban menos probabilidades de tener un PVI (RR, 0,90; IC del 95%,
Período expulsivo sin analgesia epidural 2h
0,85 0,96) o una cesárea (RR, 0,78; IC del 95%, 0,67 0,91) y refirieron
Período expulsivo con analgesia epidural 3h
- -
una mayor satisfacción personal.93 Además, un estudio reciente que

Nulíparas evaluó los efectos de asistir a un curso prenatal de preparación para el
parto indicó una duración más corta del período de dilatación en las
Período expulsivo sin analgesia epidural 3h
que asistieron al curso por una diferencia media de 109 min (P = 0,036)
Período expulsivo con analgesia epidural 4h
   
y también mostró tasas más altas de satisfacción personal con el parto y la

Modificado de Spong C, Berghella V, Wenstrom K, et al. Preventing lactancia materna.94 Estos datos indican que la preparación para el
the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver parto, así como el apoyo continuo durante el parto, tienen efectos
National Institute of Child Health and Human Development, Society positivos sobre la duración del parto y los desenlaces del parto. Existen
for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians datos convincentes suficientes para que las doulas de apoyo al parto
and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol. 2012;120(5):1181–1193. reciban una calificación A del U. S. Preventative Services Task Force,
lo que significa que mejoran los desenlaces de salud y deberían ser disminución importante del PC (RR, 0,87; IC del 95%, 0,77 0,99).107 Un -
recomendadas para su uso durante el parto.95 metaanálisis de ocho ensayos (4.816 mujeres) determinó que la amniotomía
El uso de líquidos i.v. es una práctica habitual en muchas unidades de y la estimulación con oxitocina iniciales se asociaron con una duración
parto, aunque su beneficio en comparación con la hidratación oral no ha del parto notablemente más corta (DM promedio, −1,28 h; IC del 95%,
sido bien explicado, y el volumen y tipo de líquido i.v. que puede promover −1,97 a −0,59).107 Con resultados similares a estudios anteriores, esta revisión
un progreso óptimo en el parto no está claro. Una revisión Cochrane de Cochrane mostró que la amniotomía sola no afectó a la duración del parto,
2013 de nueve ensayos aleatorizados incluyó estudios de considerable pero sí aumenta la tasa de PC. Por el contrario, un posterior EAC de 144
heterogeneidad.96 Dos ensayos compararon a mujeres asignadas al azar para pacientes que recibieron amniotomía temprana antes del trabajo de parto
recibir hasta 250 ml/h de solución de lactato de Ringer (LR) e ingesta oral activo mostró una reducción considerable en la mediana de duración del
frente a ingesta oral sola. No se encontraron diferencias en la tasa de PC. parto de 364 min (201 a 580 min) en el grupo de tratamiento ordinario a
Sin embargo, se comunicó una reducción de la duración del parto para las 235 min (117 a 355 min) en el grupo de amniotomía temprana (P < 0,001),
mujeres con un parto vaginal que recibieron LR (DM −28,86 min; IC del y no se observaron diferencias en las tasas de PC.108 Esta reducción en la
95%, −47,41 a −10,30). Cuatro ensayos compararon las velocidades de líquidos duración del parto puede tener importantes repercusiones en los costes y
intravenosos (125 ml/h frente a 250 ml/h) en mujeres cuya ingesta oral la gestión de las camas, sobre todo para las unidades de parto ocupadas.
estaba limitada, y se comunicó una reducción importante en la duración Tal vez el factor más importante en la duración del parto para las pacientes
del parto en las mujeres que recibieron líquidos i.v. a 250 ml/h.96 Un hospitalizadas es retrasar el ingreso hasta que se haya establecido el
metaanálisis reciente (7 EAC, n = 1.215) mostró que la duración del parto
    trabajo de parto activo.
en mujeres nulíparas de bajo riesgo puede acortarse en aproximadamente
1 h con una política de líquidos i.v. a una velocidad de 250 ml/h en lugar PARTO VAGINAL ESPONTÁNEO
de 125 ml/h. Una velocidad de 250 ml/h parece asociarse con una reducción
en la incidencia de PC en comparación con 125 ml/h.97 Con respecto al tipo La preparación para el parto debería tener en cuenta el número de partos
de líquido i.v., en un ensayo aleatorizado de nulíparas en trabajo de parto de la paciente, la progresión del parto, la presentación fetal y cualquier
activo, la administración i.v. de 125 ml/h de dextrosa en solución salina complicación del parto. En las mujeres en las que se prevén complicaciones
normal (SN) se asoció con una reducción importante en la duración del en el parto (p. ej., presencia de factores de riesgo de distocia de hombros
parto y en la duración del período expulsivo en comparación con la SN.98 o gestación múltiple), puede ser adecuado el traslado a un paritorio más
Un metaanálisis reciente de 16 EAC que incorporó a 2.503 mujeres de bajo grande y mejor equipado o al quirófano, la extracción del pie o base de la
riesgo mostró una disminución de 75 min en la duración del período de cama, y el parto en posición de litotomía. Si no se prevén complicaciones,
dilatación en mujeres que recibieron líquidos i.v. con dextrosa en comparación el parto se puede lograr con la madre en su posición preferida. Las posiciones
con líquidos i.v. sin dextrosa.99 Los datos disponibles indican que un mayor habituales son la posición lateral (Sims) o la posición sentada parcial.
volumen de líquidos i.v. por hora (250 ml) con dextrosa puede resultar Los objetivos de la asistencia clínica en el parto espontáneo son la
beneficioso para reducir la duración del período de dilatación de las reducción del trauma materno, la prevención de lesiones fetales y el
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mujeres de bajo riesgo. Se necesitan más estudios para determinar el volumen apoyo inicial al recién nacido. Cuando la cabeza fetal corona y el parto
y el tipo óptimos de sustitución de líquidos i.v. durante el parto, sobre todo es inminente, se debería aplicar una presión suave para mantener la
dadas las diversas opciones de alimentación e hidratación orales que se flexión de la cabeza fetal y controlar el parto, protegiendo potencialmente
encuentran disponibles. contra la lesión perineal. Una vez que se extrae la cabeza fetal, se permite
la rotación externa (restitución). Durante esta, se deberían localizar y
Conducta activa durante el trabajo de parto reducir las circulares de cordón umbilical. En los casos en los que no es
El progreso anómalo del parto y la detención del parto por cualquier posible una reducción simple, se puede extraer el cuerpo y reducir la
motivo, lo que se conoce como distocia del parto, es la indicación más circular después del parto, o en casos infrecuentes, se puede pinzar el
frecuente de PC en mujeres nulíparas y la segunda indicación más habitual cordón doblemente y cortarlo. A continuación, debería extraerse el hombro
de PC en mujeres multíparas. A finales de la década de los ochenta, en anterior mediante una tracción suave hacia abajo en sintonía con los
un esfuerzo por reducir la tasa de PC en rápido aumento, en EE. UU. se esfuerzos expulsivos maternos; el hombro posterior se extrae mediante
popularizó la conducta activa durante el trabajo de parto a partir de las tracción hacia arriba. Estos movimientos deberían realizarse con la
observaciones de Irlanda, donde el uso sistemático de la conducta activa mínima fuerza posible para evitar lesiones perineales y lesiones por
se asoció con tasas muy bajas de PC.100 Los protocolos para la conducta tracción del plexo braquial neonatal.
activa consistieron en: 1) ingreso solo cuando el trabajo de parto estaba Si es posible, los siguientes pasos explicados aquí se realizan mejor con
establecido, objetivado por contracciones dolorosas y rotura espontánea el recién nacido sobre el abdomen de la madre. Inicialmente, se debería
de membranas, borramiento del 100% o salida de moco teñido de sangre; secar con un paño y mantener caliente al recién nacido. Esto último es
2) rotura artificial de membranas en el momento del diagnóstico del especialmente importante y, dado que el calor se pierde rápidamente de la
trabajo de parto; 3) estimulación intensiva de oxitocina para el progreso cabeza, resulta adecuado colocarle un gorro. En recién nacidos enérgicos
del parto de menos de 1 cm/h con dosis altas de oxitocina (dosis inicial en el momento del parto, la aspiración sistemática con perilla no se asocia
de 6 mUI/min, aumentada en 6 mUI/min cada 15 min hasta un máximo con ningún beneficio y, por lo tanto, no debería realizarse.111 Las secreciones
de 40 mUI/min), y 4) conocimientos de la paciente.100 Los datos obser o el moco pueden eliminarse si obstruyen las vías respiratorias o parecen
vacionales indicaron que este protocolo de conducta se asoció con tasas de ser abundantes. Para los lactantes que nacen con líquido amniótico teñido
PC del 5,5% y parto en las primeras 12 h en el 98% de las mujeres, y que de meconio, el ACOG Committee on Obstetric Practice y la American
solo el 41% de las nulíparas realmente requirió estimulación con oxitocina.100 Academy of Pediatrics (AAP) ya no recomiendan la intubación y la
Posteriormente se publicaron múltiples estudios sin asignación aleatoria aspiración traqueal sistemáticas. Más bien, la presencia de meconio debería
que intentaron reproducir estos resultados en EE. UU. y Canadá.101–104 Dos impulsar la notificación y la disponibilidad de un equipo debidamente
de ellos comunicaron una reducción importante del PC en comparación acreditado. El lactante enérgico puede permanecer sobre el tórax de la
con los controles históricos.101,103 Sin embargo, en dos de los tres EAC, no madre para el contacto piel con piel y la asistencia inicial del recién
se observó una disminución importante en la tasa de PC con la conducta nacido, mientras que se deberían realizar medidas de reanimación sis-
activa durante el trabajo de parto en comparación con la ordinaria.105,106 En temáticas para el lactante falto de energía.112
el tercer EAC, el PC fue considerablemente menor en el grupo de conducta Históricamente, el momento del pinzamiento del cordón venía deter
activa cuando se controlaron las variables de confusión.104 En todos los minado por la comodidad y, a menudo, se realizaba inmediatamente después
ensayos aleatorizados, la duración del parto se redujo notablemente en un del parto. En los recién nacidos a término existen aproximadamente de 80
intervalo de 1,7 a 2,7 h, y la morbilidad neonatal no fue diferente entre los a 100 ml de sangre que se transfieren desde la placenta en los primeros
grupos. En una revisión Cochrane reciente, un metaanálisis de 11 ensayos minutos después del nacimiento. Nuevos datos indican beneficios tanto
que incorporaron a 7.753 mujeres concluyó que la estimulación inicial para los recién nacidos prematuros como a término tras el pinzamiento
con oxitocina en mujeres con parto espontáneo se asoció con una tardío del cordón umbilical. Una revisión Cochrane de 2012 de 15 EAC

para comparar el pinzamiento tardío (al menos 30 s) con el inmediato del hematocrito después del parto mayor o igual al 10%, necesidad de
cordón en prematuros de 24 a 36 semanas de gestación mostró importantes dilatación y legrado y un riesgo seis veces mayor de hemorragia puer-
disminuciones en la anemia que requirió transfusión, hemorragia peral.127,128 Estos datos indican que si no se produce un desprendimiento
intraventricular (HIV) y enterocolitis necrosante en lactantes con pin- espontáneo, se debería plantear la extracción manual de la placenta
zamiento tardío.113 También se apreció que los recién nacidos a los que se después de 30 min para reducir el riesgo de hemorragia materna. Esta
pinzaron los cordones más tarde presentaban una concentración más alta maniobra debería realizarse antes en presencia de una hemorragia brusca
de bilirrubina, pero no se observaron diferencias en la necesidad de fototerapia activa. Los factores asociados con una prolongación del alumbramiento
entre los grupos.113 Una revisión Cochrane de 2013 de 15 EAC que comparó son, entre otros: parto prematuro, preeclampsia, estimulación del parto,
el pinzamiento tardío (> 1 min) e inmediato del cordón en los recién nacidos nuliparidad, edad materna avanzada y duración del período expulsivo
a término mostró un considerable aumento en el hematocrito, la ferritina mayor de 2 h.129,130
y el hierro almacenado del lactante a los 3 a 6 meses sin un aumento El alumbramiento puede ser abordado de forma pasiva o activa. La
importante en el riesgo de hemorragia materna.114,115 No se observó ningún conducta pasiva se caracteriza por el pinzamiento del cordón una vez
aumento en la policitemia neonatal o en las tasas generales de ictericia; sin que han cesado las pulsaciones espontáneas y se ha producido la salida
embargo, menos recién nacidos precisaron fototerapia para el tratamiento de la placenta por gravedad o de manera espontánea, sin manipulación
de la ictericia en el grupo de pinzamiento inmediato (RR, 0,62; IC del 95%, del útero ni tracción del cordón. Con la conducta pasiva, no se administran
0,41 0,96). Además, los niños en el grupo de pinzamiento tardío mostraron
- fármacos uterotónicos hasta después de la expulsión de la placenta. Con la
mejores puntuaciones en las habilidades sociales y motoras finas a los 4 años conducta activa del alumbramiento, la medicación uterotónica se
de edad, lo que indica un posible beneficio de las mayores reservas de administra poco después de la salida del feto, pero antes de la expulsión
hierro sobre los desenlaces del desarrollo.116 En 2017, el ACOG emitió de la placenta. Se utilizan la tracción y contratracción controladas del
una Opinión de Comité actualizada ratificando la práctica del pinza- cordón umbilical para apoyar al útero hasta que la placenta se desprende
miento tardío del cordón para recién nacidos prematuros y a término y es expulsada, seguida de un masaje uterino tras la salida de la placenta.
enérgicos durante al menos 30 a 60 s después del nacimiento.117,118 Existen Habitualmente se utilizan dos técnicas de tracción controlada para facilitar
datos de que una recogida de sangre del cordón puede producirse inme el desprendimiento y la expulsión de la placenta: en la maniobra de Brandt -
diatamente después del parto mientras el cordón está pulsando para aquellos Andrews, una mano presionada contra el abdomen asegura el fondo uterino
recién nacidos que requieren una gasometría del cordón pero están siendo para impedir la inversión uterina, mientras que la otra mano ejerce una
sometidos a un pinzamiento tardío del cordón.119 Una vez que se pinza tracción descendente mantenida sobre el cordón umbilical; con la maniobra
el cordón umbilical y se completa la evaluación inicial del recién nacido, el de Credé, se fija el cordón con la mano inferior y, mientras se asegura y
lactante debería permanecer con la madre si es posible. El contacto piel mantiene el fondo uterino, se aplica una tracción hacia arriba mediante
con piel (CPP) temprano se refiere a la colocación del recién nacido desnudo una mano presionada contra el abdomen. Se debería llevar cuidado para
en decúbito prono sobre el tórax y el abdomen desnudos de la madre cerca evitar el arrancamiento del cordón. Un metaanálisis de tres EAC no ha
de la mama con el costado y la espalda del lactante cubiertos por mantas mostrado ningún beneficio materno del masaje uterino cuando se administra
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o toallas.120 El ACOG, la AAP y la Baby Friendly Health Initiative desa
- de forma aislada sin el beneficio de la oxitocina.131
rrollada por la Organización Mundial de la Salud recomiendan el contacto Históricamente, las estrategias de conducta activa para reducir al
piel con piel temprano para el recién nacido a término sano inmedia- mínimo el riesgo de una hemorragia puerperal han consistido en la
tamente después del parto vaginal y tan pronto como sea posible después administración de oxitocina, el pinzamiento temprano del cordón, la
del PC.121,122 Un metaanálisis de datos de EAC (13 ensayos, 702 participantes) tracción controlada del cordón umbilical y el masaje del fondo uterino
indica que el contacto piel con piel inmediato o temprano aumenta la para facilitar el desprendimiento placentario temprano.132,133 Un metaa
probabilidad de inicio de la lactancia materna a los 1 a 4 meses (RR, 1,27; nálisis Cochrane de siete estudios comparativos de aleatorizados a cuasi
IC del 95%, 1,06 1,53) y se traduce en una glucemia más alta a los 75 a
- aleatorizados encontró que para una población heterogénea de mujeres con
90 min de vida en comparación con la asistencia habitual (MD, 10,56 mg/dl; riesgo desigual de hemorragia, la conducta activa del alumbramiento se
IC del 95%, 8,40 12,72).123 También se han demostrado los efectos positivos
- asoció con una reducción importante de la hemorragia por encima de 1.000 ml
del contacto piel con piel sobre el vínculo maternofilial, la duración de la (RR, 0,34; IC del 95%, 0,14 0,87) y un menor riesgo de anemia (hemoglobina
-
lactancia materna, la estabilidad cardiorrespiratoria y la temperatura [Hb] < 9 g/dl; RR promedio, 0,50; IC del 95%, 0,30 0,83).132 Sin embargo,
-
corporal.123–125 El término método de la madre canguro se refiere a un se detectó una reducción considerable en el peso neonatal al nacer que
modelo de asistencia después del parto que consiste en el CPP continuo puede deberse en parte al pinzamiento temprano del cordón y a la reducción
y la lactancia materna exclusiva para lactantes de bajo peso al nacer y, del tiempo de transfusión placentaria en algunas pacientes. En mujeres con
originalmente, fue promovido como una alternativa a las incubadoras en bajo riesgo de hemorragia puerperal, la conducta activa del alumbramiento
entornos de escasos recursos. Un metaanálisis de los EAC detectó una se asoció con una reducción importante en la hemorragia total superior a
reducción importante de la mortalidad neonatal, la infección y la septicemia 500 ml, una menor necesidad de transfusión y una reducción del uso de
hospitalarias, y la hipotermia, así como mejoras en las medidas del creci uterotónicos en las primeras 24 h en comparación con la actitud expectante.132
miento del lactante, la lactancia materna y el apego maternofilial con el No se detectaron diferencias importantes en la probabilidad de hemorragia
método de la madre canguro en comparación con los métodos conven puerperal grave (hemorragia estimada > 1.000 ml). Además, las mujeres
cionales para los recién nacidos con bajo peso al nacer.126 Se necesitan de bajo riesgo que fueron abordadas de forma activa presentaron más
nuevos EAC prospectivos para caracterizar aún más los beneficios y las probabilidades de sufrir dolor después del parto, recibir analgésicos y ser
limitaciones del CPP y el método de la madre canguro en recién nacidos reingresadas por hemorragia puerperal en comparación con las mujeres
a término y de peso normal, en entornos ricos en recursos y después de que fueron abordadas de forma expectante. Se necesitan más estudios para
un parto por cesárea. aclarar mejor las causas que subyacen a estas observaciones, sobre todo en
mujeres que presentan un riesgo basal bajo de hemorragia.
ALUMBRAMIENTO Una revisión Cochrane y varios estudios más apoyan el papel de la
oxitocina como un componente clave en la estrategia de conducta activa
El desprendimiento de la placenta es anunciado por el alargamiento para reducir la hemorragia durante el parto.134,135 El ACOG, la Organización
del cordón umbilical y un chorro de sangre por la vagina, lo que significa Mundial de la Salud, la American Academy for Family physicians y la
la separación de la placenta de la pared uterina. Por lo general, el Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses (AWHONN)
alumbramiento es corto. En una serie de casos de casi 13.000 partos vaginales recomiendan el uso profiláctico de un uterotónico (preferiblemente oxitocina)
de feto único con más de 20 semanas de gestación, la mediana de duración después de todos los partos para la prevención de la hemorragia puerpe
del alumbramiento fue de 6 min y superó los 30 min solo en el 3% de ral.136–139 La National Partnership for Maternal Safety fomenta la toma de
las mujeres.127 Los alumbramientos que duraron más de 30 min se decisiones informada con respecto al uso de oxitocina profiláctica para
asociaron con una importante morbilidad materna que consistió en un evitar la hemorragia puerperal en mujeres con parto espontáneo sin analgesia
mayor riesgo de hemorragia superior a 500 ml, una disminución del epidural y con bajo riesgo de hemorragia.140 Más recientemente, el más
amplio metaanálisis Cochrane sobre hemorragia puerperal demostró que desgarro de segundo grado se extiende al cuerpo perineal pero no al
o bien la carbetocina sola, o bien la oxitocina y el misoprostol, o bien la esfínter externo del ano. Un desgarro que afecta al esfínter externo del
oxitocina y la metilergometrina son más eficaces que la oxitocina sola para ano es un desgarro de tercer grado. Estos se clasifican según el grado de
la prevención de la hemorragia puerperal.141 La carbetocina se asocia con lesión, afectando un desgarro 3a a menos del 50% del músculo del esfínter,
los menores efectos secundarios; por desgracia, no está disponible en todos un desgarro 3b a más del 50% del músculo y un desgarro 3c a todo el
los países (p. ej., EE. UU.). La metilergometrina no debería usarse en mujeres músculo y al esfínter interno del ano. Un desgarro de cuarto grado se
con trastornos hipertensivos. extiende por completo a través del complejo del esfínter y el epitelio
Dados los datos disponibles, al menos la oxitocina y, probablemente, anal. Todos los desgarros de segundo, tercer y cuarto grado deberían ser
con la adición de misoprostol o metilergometrina según sea adecuado para reparados (v. capítulo 18). Con los desgarros de tercer y cuarto grado se
cada paciente, o carbetocina cuando esté disponible, se debería administrar asocia una morbilidad importante, como el riesgo de incontinencia a gases
a todas las mujeres en el momento del parto, ya sea a la salida del hombro o heces, fístula rectovaginal, infección y dolor (v. capítulo 14). La aproximación
anterior o de todo el cuerpo, pero definitivamente antes de la salida de la primaria de los desgarros perineales permite la mejor oportunidad para la
placenta. Si el bebé nace a término y es enérgico, entonces se debería reparación funcional, sobre todo si la lesión del esfínter rectal es manifiesta,
realizar un pinzamiento tardío del cordón, mientras el equipo evalúa al que debería ser reparada mediante yuxtaposición directa o superponiendo
recién nacido y lo mantiene caliente. Se puede emplear una tracción suave los extremos y asegurándolos con suturas interrumpidas.
del cordón para facilitar la salida de la placenta, ya que se ha asociado con La episiotomía consiste en una incisión en el cuerpo perineal que
beneficios. se practica durante el período expulsivo para facilitar el parto. Es, por
Tras la expulsión del feto y la placenta, se deberían examinar la definición, un desgarro de al menos segundo grado. La episiotomía se
placenta, el cordón umbilical y las membranas fetales. El peso de la placenta puede clasificar en dos amplias categorías, de línea media y mediolateral.
(excluidas las membranas y el cordón) varía con el peso fetal, con una Con una episiotomía de la línea media, se practica una incisión vertical
proporción de aproximadamente 1:6. Las placentas anormalmente grandes en la línea media desde la horquilla posterior hacia el recto (fig. 11.14).
se asocian con afecciones como hidropesía fetal y sífilis congénita. La Una vez que se logra una analgesia suficiente, para realizar la episiotomía
inspección y palpación de la placenta deberían comprender las superficies por lo general se utilizan tijeras de Mayo rectas. Se debería tener cuidado
fetal y materna que pueden mostrar áreas de fibrosis, infarto o calcificación. de separar el perineo de la cabeza fetal. El tamaño de la incisión depende de
Aunque cada una de estas afecciones puede observarse en la placenta a la longitud del perineo, pero, por lo general, es aproximadamente la mitad
término normal, las lesiones extensas deberían dar pie a un examen histo de la longitud del perineo y debería extenderse de forma vertical hasta la
lógico. Los coágulos adheridos a la superficie materna pueden indicar un mucosa vaginal a una distancia de 2 a 3 cm. Se debería hacer todo lo
desprendimiento placentario reciente; sin embargo, su ausencia no descarta posible por evitar una lesión directa del esfínter del ano. Las complicaciones
el diagnóstico. La falta de un cotiledón placentario o un defecto de membrana de la episiotomía de la línea media son, entre otras, una mayor hemorragia,
indicativo de la ausencia de un lóbulo accesorio o succenturiado hace pensar sobre todo si se realiza demasiado pronto; lesión fetal; y dolor localizado.
en una retención de placenta y debería impulsar una evaluación clínica más Con una episiotomía mediolateral, se practica una incisión en un ángulo
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en profundidad. La exploración manual sistemática del útero después de 45° desde la porción inferior del anillo himeneal (v. fig. 11.14). La
del parto es innecesaria, a menos que se sospeche la retención de productos longitud de la incisión es menos importante que con la episiotomía de
de la concepción o una hemorragia puerperal. la línea media, pero las incisiones más largas requieren una reparación
Se debería tener en cuenta el sitio de inserción del cordón umbilical más prolongada. El lado en el que se realiza la episiotomía suele venir
en la placenta. Las inserciones anómalas son la inserción marginal, en la determinado por la mano dominante del médico.
que el cordón se inserta en el borde de la placenta, y la inserción velamentosa, Históricamente, se creía que la episiotomía mejoraba el desenlace al
en la que los vasos del cordón umbilical recorren las membranas antes de reducir la presión sobre la cabeza fetal, proteger el perineo materno de un
su inserción en el disco placentario. Se debería inspeccionar la longitud del desgarro extenso e impedir la posterior relajación pélvica. Sin embargo,
cordón que, en condiciones normales, mide alrededor de 50 a 60 cm; el datos sólidos desde finales de la década de los ochenta confirman que la
número correcto de vasos umbilicales, normalmente dos arterias y una episiotomía de la línea media no protege al perineo de un mayor desgarro,
vena; los nudos verdaderos; los hematomas; y las estenosis. Una arteria y los datos no muestran que mejore el desenlace neonatal.146,147 La epi-
umbilical única descubierta en el examen anatomopatológico se asocia con siotomía de la línea media se asoció con un aumento considerable de
un mayor riesgo de restricción del crecimiento fetal y un riesgo más alto los desgarros de tercer y cuarto grado en las mujeres nulíparas con
de una o más anomalías congénitas importantes (OR, 6,77; IC del 95%, parto vaginal, tanto espontáneo como instrumentado.146–153 En un amplio
5,7 8,06).142–145 Por lo tanto, esta observación debería ser transmitida al
- estudio de mujeres nulíparas, la episiotomía presentó el cociente de
neonatólogo o pediatra, y cualquier anomalía de la placenta o del cordón posibilidades más alto (OR, 3,2; IC del 95%, 2,73 3,80) para el desgarro
-
debería anotarse en la historia clínica de la madre. del esfínter del ano cuando se comparó con otros factores de riesgo,
como el parto con fórceps.154 Pocos artículos informaron que la episiotomía
EPISIOTOMÍA Y REPARACIÓN DE LA LESIÓN de la línea media se asoció con nula diferencia en los desgarros de cuarto
grado en comparación con la falta de realización de episiotomía.155 Los
PERINEAL ensayos aleatorizados que compararon el uso sistemático con el indicado
Tras la expulsión de la placenta, se deberían examinar con cuidado la de la episiotomía comunicaron una reducción del 23% en los desgarros
vagina y el perineo en busca de signos de lesión. Si se observa un perineales que requirieron reparación en el grupo de uso indicado (11 a
desgarro, se deberían anotar su longitud y posición y se debería iniciar 35%).155 Por último, las revisiones sistemáticas que compararon el uso
la reparación. Para esta es fundamental administrar suficiente analgesia, restringido con el sistemático de la episiotomía mostraron una disminución
ya sea regional o local. Se debería prestar especial atención a la reparación importante en los desgarros perineales graves, suturas, complicaciones
del cuerpo perineal, el esfínter externo del ano y la mucosa rectal. La falta de la cicatrización en el grupo de uso restringido, así como beneficio nulo
de reconocimiento y reparación de la lesión rectal puede provocar en la disfunción del suelo pélvico o prolapso de órganos pélvicos con el
morbilidad grave a largo plazo, sobre todo incontinencia fecal o formación uso sistemático.156,157 Aunque el grupo de episiotomía restringida presentó
de fístulas. Si se realizó un parto instrumentado o cuando la hemorragia una incidencia considerablemente mayor de desgarros anteriores, no se
puerperal es importante, se debería inspeccionar el cuello uterino en busca encontraron diferencias en las medidas de dolor entre los grupos. Todos
de desgarros. estos resultados fueron similares tanto si se utilizó episiotomía de la línea
Las lesiones perineales, ya sean espontáneas o con la episiotomía, son media como mediolateral.
las complicaciones más frecuentes de los partos vaginales espontáneos o Debido a la falta de datos sólidos de que la episiotomía es beneficiosa
instrumentados, y se producen en la mitad a tres cuartas partes de los partos y puede resultar más dañina, la episiotomía sistemática no tiene ningún
vaginales. Un desgarro de primer grado se define como un desgarro papel en la obstetricia moderna.146,147,156–158 Las posibles indicaciones para
superficial limitado a la capa epitelial; puede que sea necesario repararlo la episiotomía son, por ejemplo, la necesidad de acelerar el parto en el
o no, según el tamaño, la situación y la cantidad de hemorragia. Un contexto de anomalías de la FCF o para el alivio de la distocia de hombros.

Tijeras
quirúrgicas
Abombamiento
de la cabeza
fetal
Episiotomía
mediolateral
SoyMedicina.com Episiotomía
de la línea media
Ano
Figura 11.14 Cortes de una episiotomía.

Según estos datos y las recomendaciones del ACOG,158 las tasas de episiotomía falta de realización de episiotomía. Aunque la episiotomía sistemática no
de la línea media han disminuido, pero aún se realizan en el 10 al 17% de tiene ningún papel, rara vez se puede realizar la episiotomía en situaciones
los partos, lo que indica que la episiotomía programada continúa realizán seleccionadas, y los profesionales sanitarios deberían recibir formación en
dose.149–155 En un estudio, el descenso de las tasas de episiotomía del 87% esta habilidad.158
en 1976 al 10% en 1994 se asoció con una disminución paralela en las tasas
de desgarros de tercer o cuarto grado (9 a 4%) y un aumento en la incidencia ECOGRAFÍA DURANTE EL PARTO
de perineo íntegro (10 a 26%).149
Se ha evaluado la relación de la episiotomía con la posterior relajación La ecografía es un complemento útil de la exploración clínica en el período
pélvica y la incontinencia, y ningún estudio señala que la episiotomía periparto. Los datos ecográficos pueden usarse para confirmar la impresión
reduzca el riesgo de incontinencia. Los desgarros de cuarto grado están clínica de la situación y presentación fetales y la edad gestacional cuando
claramente asociados con la incontinencia futura,159 y ni la episiotomía de sea necesario. En mujeres con una hemorragia vaginal, la ecografía puede
la línea media ni mediolateral se asocian con una reducción de la inconti localizar la situación de la placenta y descartar una placenta previa antes
nencia.160 De hecho, un metaanálisis de ocho estudios mostró un mayor de un tacto vaginal. En las mujeres con gemelos, la estimación ecográfica
riesgo de incontinencia anal con la episiotomía (OR combinado, 1,74; de la situación y el peso fetales es un componente integral del asesoramiento
IC del 95%, 1,28 2,38).161 Si se considera indicada una episiotomía, la decisión
- a la paciente con respecto a la vía del parto del primer y segundo gemelos.
de qué tipo realizar depende de sus riesgos individuales. Parece que la En mujeres con un feto a término con una presentación de nalgas, se puede
episiotomía mediolateral se asocia con menos desgarros de cuarto grado utilizar la ecografía para confirmar la presentación, la situación de la placenta
en comparación con la episiotomía de la línea media.162–164 Sin embargo, y el volumen de líquido amniótico antes de asesorar a la paciente y realizar
otros estudios no muestran el beneficio de la episiotomía mediolateral sobre una versión cefálica externa. Después del parto, se puede utilizar la ecografía
la de la línea media para el prolapso futuro.160 Las complicaciones crónicas para ayudar con la extracción de la placenta en pacientes con un alumbra
como resultados estéticos insatisfactorios e inclusiones dentro la cicatriz miento prolongado y/o facilitar mejor la evacuación uterina durante una
pueden ser más frecuentes con las episiotomías mediolaterales y la hemorragia hemorragia puerperal.
es mayor. Por último, debe recordarse que ningún tipo de episiotomía ha También se ha estudiado la asociación entre la LC ecográfica a término
demostrado reducir los desgarros perineales graves en comparación con la y el desenlace del parto. Una evaluación de las mediciones semanales de
VPP = –2,172 (longitud cervicouterina) + 105,3 R 2 = 0,9898 Para las mujeres sometidas a inducción del parto, se ha comunicado que
100 una puntuación de Bishop de menos de 6 es un mal factor predictivo del
90
parto vaginal y del éxito de la inducción del parto.170 La longitud del cuello
uterino, un orificio cervicouterino interno abierto o cerrado y la presencia
80 de membranas dentro del conducto intracervicouterino (embudización o
70 acuñamiento) son parámetros ecográficos que ofrecen una descripción más
detallada del cuello uterino, sobre todo cuando el orificio externo está
60
VPP (%)
cerrado en el tacto vaginal. Sin embargo, existen datos contradictorios con

50 respecto a la asociación entre los parámetros ecográficos cervicouterinos
40 y el riesgo de PC con la inducción del parto.170,173 Un metaanálisis174 de
20 ensayos prospectivos que evaluaron la asociación entre la LC prein
30
ducción y la inducción exitosa del parto encontró que una LC más corta
20 se asoció con una inducción exitosa (cociente de verosimilitudes de una
10 prueba positiva, 1,66; IC del 95%, 1,20 2,31), y una LC más larga se asoció
-
con un fracaso de la inducción (cociente de verosimilitudes de una prueba

00
00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50
negativa, 0,51; IC del 95%, 0,39 0,67). Un metaanálisis de 31 estudios,
-
Longitud cervicouterina incluidos 12 estudios publicados después de 2006, encontró que en las
mujeres nulíparas sometidas a inducción del parto, una LC de más de
Figura 11.15 Asociación entre la longitud cervicouterina ecográfica

30 mm detectaba mejor a aquellas con alto riesgo de parto por cesárea,

transvaginal a término y la predicción del parto espontáneo en 7 con una sensibilidad de 0,70, especificidad de 0,74, cociente de verosimi
días. Regresión lineal entre la longitud cervicouterina en mm (variable pre-
litudes positivo de 2,7 y cociente de verosimilitudes negativo de 0,40.175
dictora; X) y el valor predictivo positivo (VPP) (variable criterio; Y). (Tomado
de Saccone G, Simonetti B, Berghella V. Transvaginal ultrasound cervical length Una LC de más de 30 mm funcionó tan bien como una puntuación de
for prediction of spontaneous labour at term: a systematic review and Bishop de menos de 6 con respecto a su sensibilidad y especificidad para
meta-analysis. BJOG. 2016;123[1]:16-22.) la predicción de un parto vaginal en mujeres nulíparas.176 Actualmente,
no disponemos de pruebas suficientes de que los parámetros ecográficos
deban sustituir a la exploración clínica o de que dichos parámetros deban
utilizarse para cambiar la indicación de la inducción.

la LC entre las 37 y 40 semanas en mujeres nulíparas a término encontró La posición y la altura de la cabeza fetal durante el parto se determinan
que el acortamiento cervicouterino solo se pudo documentar en el 50% de mejor mediante un tacto vaginal cuidadoso. Sin embargo, los datos indican
las participantes antes del inicio del parto espontáneo y que el 25% de las que según el grado de dilatación cervicouterina y la presencia o ausencia
participantes presentaban una LC de más de 30 mm en las últimas 48 h de caput, una asignación de la posición de la cabeza fetal puede no ser
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antes del parto.166,167 Se encontró que las mediciones de LC obtenidas entre posible hasta en el 61% de las pacientes en el período de dilatación y hasta
las 37 y 38 semanas de gestación presentaban una sensibilidad y un valor en el 31% de las pacientes en el período expulsivo.177 Una presentación OP
predictivo negativo bajos para el parto espontáneo antes de las 41 semanas de la cabeza fetal y la presencia de caput también pueden dificultar la
de gestación. Sin embargo, en una evaluación de una población más determinación de la posición y la estación fetales.178 Varios estudios comu
heterogénea desde el punto de vista étnico, se descubrió una correlación nicaron que durante los tactos vaginales en los que se asigna clínicamente
importante entre una sola medición de LC obtenida entre las 37 y 40 semanas, una posición de la cabeza fetal, la posición solo era exacta del 50 al 60%
el parto en 7 días y el parto antes de las 41 semanas de gestación.168 Una del tiempo durante el período de dilatación y del 30 al 40% del tiempo
LC a término de 25 mm presentó una sensibilidad del 77,5% y un valor durante el período expulsivo en comparación con la ecografía.178–181 En el
predictivo negativo del 84,7% para el parto espontáneo en 7 días. Una LC período expulsivo, la determinación de la estación o altura de la cabeza
de 30 mm presentó una sensibilidad del 73,1%, una especificidad del 40,7% fetal dentro de la pelvis es un parámetro clínico igualmente difícil de evaluar
y un valor predictivo positivo del 81% para el parto antes de las 41 semanas a pesar de nuestra confianza en los puntos de referencia óseos pélvicos. En
de gestación en la cohorte estudiada.168 Un metaanálisis de la LC transvaginal un estudio que utilizó un maniquí fetal y un entrenador pélvico, se encontró
para la predicción del parto espontáneo a término mostró que una mujer que las clasificaciones pélvicas media, baja, alta y de salida fueron asignadas
con un embarazo único a término y una LC TV de 30 mm tiene menos de manera incorrecta el 30% del tiempo por los médicos residentes y el
del 50% de posibilidades de dar a luz en 7 días, mientras que una con una 34% del tiempo por los médicos adjuntos.182
LC transvaginal de 10 mm tiene una probabilidad de más del 85% de parto La ecografía se puede considerar como un complemento de la exploración
en 7 días (fig. 11.15).169 Aunque estos datos son interesantes y alentadores, clínica en el período expulsivo, cuando la posición de la cabeza es difícil
se necesitan nuevos estudios para determinar si la evaluación de la LC a de evaluar por palpación debido al caput. La visualización ecográfica de las
término puede usarse como un complemento de la exploración clínica para órbitas ayudará a determinar la posición general de la cara y el occipucio
distinguir mejor a las mujeres que tienen más probabilidades de presentar dentro de la pelvis materna. En un estudio de 514 mujeres nulíparas a
un parto espontáneo entre las 37 y 40 semanas de gestación. término que requirieron un PVI en el período expulsivo, las pacientes fueron
Existe una asociación entre los parámetros cervicouterinos a término asignadas al azar a la evaluación previa al parto de la posición de la cabeza
y una inducción con éxito del parto.167,168,170 La probabilidad de un parto mediante ecografía y exploración clínica o solo mediante exploración clínica.183
vaginal después de la inducción del parto a término depende en parte del En el momento del parto, la exploración clínica predijo de manera incorrecta
número de partos de la madre y de la dilatación, borramiento, consistencia la posición de la cabeza el 20% del tiempo en comparación con una tasa
y posición del cuello uterino.167 La puntuación de Bishop es la herramienta de error del 1,6% cuando la posición de la cabeza fue determinada mediante
más habitualmente utilizada para la evaluación cervicouterina previa a la exploración clínica asistida por ecografía (P < 0,001). No se encontraron
inducción. Aunque inicialmente fue diseñada para predecir la probabilidad diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los desenlaces
de éxito del parto vaginal en mujeres multíparas, se ha demostrado que la maternos o neonatales estudiados. Se necesitan nuevos ensayos para
puntuación de Bishop también es aplicable a las mujeres nulíparas.167,168 determinar si las evaluaciones ecográficas de la posición y la estación fetales
La puntuación de Bishop es una evaluación clínica subjetiva que ha tienen suficiente sensibilidad para influir en la toma de decisiones clínicas
demostrado tener una importante variabilidad inter e intraobservador.170–172 con respecto al período expulsivo y a la vía del parto.175,178,183,184

• El parto es un diagnóstico clínico que comprende contracciones uterinas • La duración del parto se ve afectada por muchas variables como el
dolorosas regulares y dilatación y borramiento cervicouterinos progresivos. número de partos, el uso de analgesia epidural, la posición fetal, el
• Es probable que el feto desempeñe un papel clave en la determinación tamaño fetal y el IMC materno.
del inicio del parto, aunque no está claro el mecanismo exacto por el • La posición erguida, más que recostada, durante el parto se asoció con un
cual esto ocurre. período de dilatación considerablemente más corto, menos uso de analgesia
• El parto consta de tres períodos: el período de dilatación va desde el epidural y una reducción en el riesgo de parto por cesárea de un 30%.
inicio del parto hasta la dilatación completa del cuello uterino; el período • La presencia de una doula de parto se asoció con una reducción importante
expulsivo va desde la dilatación cervicouterina completa hasta el nacimiento en el uso de analgesia, oxitocina y parto vaginal instrumentado o cesárea
del bebé; y el alumbramiento comienza con el nacimiento del bebé y y un aumento en la satisfacción de la paciente.
termina con la expulsión de la placenta. El período de dilatación se divide • La episiotomía sistemática se asocia con un aumento considerable en
en dos fases: la primera es la fase latente y la segunda es la fase activa. la incidencia de traumatismo perineal grave y debería evitarse.
• El trabajo de parto activo se diagnostica como el momento en que • La conducta activa del alumbramiento –que en la actualidad consiste
aumenta la pendiente del cambio cervicouterino, que resulta más difícil fundamentalmente en la administración de al menos oxitocina inme
de detectar en nulíparas y puede no producirse hasta una dilatación de diatamente después del parto y una tracción suave del cordón– se asoció
al menos 6 cm. con una reducción importante de la hemorragia superior a 1.000 ml y,
• La capacidad del feto para pasar con éxito a través de la pelvis durante por lo tanto, un menor riesgo de anemia materna.
el parto depende de la compleja interacción de tres variables: la fuerza • La ecografía puede resultar un complemento útil de la exploración clínica
uterina, el feto y la pelvis materna. en el período periparto.
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12
Inducción del parto
Lisa D. Levine, Sindhu K. Srinivas
Inducción del parto: definición y epidemiología, 226 Métodos combinados para la inducción/maduración cervicouterina, 234
Indicaciones y contraindicaciones, 226 Métodos alternativos de inducción, 234
Trastornos hipertensivos, 227 Amniotomía, 234
Embarazo prolongado, 227 Estimulación del pezón, 234
Inducción sin indicación médica (voluntaria), 228 Fallo de inducción del parto, 235
Predicción del éxito o fracaso de la inducción del parto, 229 Otros, 235
Métodos de maduración cervicouterina e inducción, 230 Rotura prematura de membranas, 235
Métodos farmacológicos de maduración cervicouterina, 230 Inducción en el segundo trimestre, 235
Métodos mecánicos de maduración cervicouterina, 232 Inducción ambulatoria, 236
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PRINCIPALES ABREVIATURAS# INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG Las indicaciones para la inducción del parto no son absolutas y la inducción
Cardiotocografía CTG
debería llevarse a cabo solo cuando los beneficios del parto, ya sea para la
madre o el feto, superen los riesgos de la continuación del embarazo.1 Los
Cociente de posibilidades OR
factores clínicos que deberían tenerse en cuenta cuando se plantea una
Cociente de riesgo HR
inducción son la situación materna y fetal, la edad gestacional y el estado
Ensayo aleatorizado controlado EAC de la exploración cervicouterina.1 Sin embargo, la inducción del parto por
Hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y cifra de plaquetas HELLP indicaciones médicas no debería demorarse en función del estado de la
baja exploración cervicouterina. Existen muchas indicaciones médicas y obstétricas
Inducción del parto IDP aceptadas para la inducción del parto.1,3 Las contraindicaciones son aquellas
Intervalo de confianza IC que impiden el parto vaginal.
National Institute of Child Health and Human Development NICHD Las indicaciones y contraindicaciones de la inducción deben revisarse
Prostaglandina PG junto con las alternativas. Los riesgos y beneficios de la inducción deben
Prostaglandina E1 (misoprostol) PGE1 ser analizados con la paciente (v. más adelante). La confirmación de la edad
Prostaglandina E2 (dinoprostona) PGE2 gestacional es fundamental. Se debe calcular el peso fetal, realizar una
Restricción del crecimiento intrauterino RCIU pelvimetría clínica y confirmar la presentación fetal; además, se debe realizar
Riesgo relativo RR
y registrar una exploración cervicouterina y la inducción del parto debe
llevarse a cabo en un lugar donde exista personal disponible que esté
Rotura prematura de membranas RPM
familiarizado con el proceso y sus posibles complicaciones. Se recomienda
Society for Maternal-Fetal Medicine SMFM
una cardiotocografía (CTG) para cualquier embarazada que reciba fármacos
Unidad de cuidados intensivos neonatales UCIN uterotónicos (cuadro 12.1). La evaluación del estado de madurez pulmonar
fetal es controvertida y, en general, no se recomienda.3-5 Durante el taller
de 2011 titulado Momento de indicación del parto prematuro-tardío y
término-temprano4 –patrocinado por el Eunice Kennedy Shriver National
INDUCCIÓN DEL PARTO: DEFINICIÓN Institute of Child Health and Human Development (NICHD) y la Society
Y EPIDEMIOLOGÍA for Maternal-Fetal Medicine– se revisó el papel de la madurez pulmonar
fetal. El consenso fue que la amniocentesis y la evaluación de la madurez
La inducción del parto se realiza estimulando las contracciones uterinas pulmonar fetal no deberían cambiar el manejo del parto si un riesgo materno
antes del inicio espontáneo del parto.1 La inducción del parto es una de las o fetal importante lo justifica. Por el contrario, dado que la madurez pulmonar
intervenciones obstétricas más habitualmente realizadas en EE. UU., habiendo fetal documentada no demuestra que se producirá una menor morbilidad
sido sometidos a una inducción más del 23% de los partos únicos en 2012.1,2 distinta de la respiratoria,6,7 la madurez pulmonar fetal por sí sola no debería
La figura 12.1, del National Center for Health Statistics, ilustra las tasas de ser una razón para continuar con el parto si de otro modo pudiera retrasarse
inducción del parto a lo largo del tiempo desde 1990 hasta 2012. de forma segura.

CAPÍTULO 12 Inducción del parto 226.e1

Resumen
La inducción del parto se refiere al inicio yatrógeno de las contracciones antes del comienzo del parto espontáneo. La inducción del parto es una de las
intervenciones obstétricas más habitualmente realizadas en EE. UU., habiendo sido sometidas a una inducción más del 20% de las mujeres en 2012. Existen
muchas indicaciones para inducir el parto, aunque el proceso no se recomienda antes de las 39 semanas de gestación en ausencia de indicaciones maternas
o fetales. Aunque los factores clínicos y sociodemográficos pueden ayudar a determinar la probabilidad de una inducción con éxito, la inducción del parto
nunca debería retrasarse en situaciones en las que los riesgos de continuar la gestación superan los riesgos de un fallo de la inducción. Este capítulo revisa
las indicaciones aceptables para la inducción, la eficacia de diferentes métodos de maduración e inducción cervicouterinas, y también los datos que
determinan la decisión de declarar fracasada una inducción del parto. El capítulo también ofrece una perspectiva general de cuándo debería producirse
una inducción en el contexto de una rotura prematura de membranas y qué métodos de inducción evitar potencialmente en esta situación.
Términos clave
maduración cervicouterina
métodos combinados
fallo de inducción
sonda de Foley con globo
inducción del parto
oxitocina
rotura prematura de membranas
prostaglandina
protocolo
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CAPÍTULO 12 Inducción del parto 227

40
35 Término tardío
30 Postérmino
25 Todas las edades
Porcentaje
gestacionales Término completo
20 Término temprano
15 Pretérmino tardío
10
Pretérmino temprano
5
0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012
Año
Figura 12.1 Inducción del parto por edad gestacional: EE. UU., 1990-2012. Notas: embarazos únicos solamente;

pretérmino temprano es menos de 34 semanas de gestación; pretérmino tardío de 34 a 36 semanas; término

temprano de 37 a 38 semanas; término completo de 39 a 40 semanas; término tardío 41 semanas; postérmino 42
semanas o más. (Datos tomados de CDC/NCHS. National Vital Statistics System. http://www.cdc.gov/nchs/data/
databriefs/db155_table.pdf#1.)
of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomendó el parto a partir

CUADRO 12.1 Evaluación antes
de las 370/7 semanas para la hipertensión gestacional leve o preeclampsia

de la inducción del parto sin manifestaciones graves en vez de la actitud expectante.8
Materna
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Embarazo prolongado
• Confirme la indicación de la inducción.
En opinión de un comité conjunto,9 el ACOG y la Society for Maternal-Fetal
• Revise las contraindicaciones del parto y/o el parto vaginal.
Medicine (SMFM) desaconsejan el uso del término embarazo a término
• Realice una pelvimetría clínica para evaluar la forma y la adecuación de la pelvis
y, en su lugar, lo sustituyeron con los términos término temprano,
ósea. término completo, término tardío y postérmino o prolongado. El embarazo
• Evalúe el estado cervicouterino (asigne una puntuación de Bishop). prolongado (≥ 42 semanas de gestación) se asocia con mayores riesgos
• Revise los riesgos, beneficios y alternativas de la inducción del parto con la para el feto y la madre (v. capítulo 29). Según un amplio estudio epide-
paciente. miológico realizado por Hilder et al.,10 la tasa de mortalidad perinatal –
que combina mortinatos (muerte fetal después de las 20 semanas de
Fetal/neonatal gestación) y muertes neonatales tempranas (muerte en los primeros
• Confirme la edad gestacional. 28 días de vida de un bebé nacido vivo)– después de las 42 semanas de
• Calcule el peso fetal, ya sea mediante exploración clínica o ecografía. gestación es aproximadamente el doble que a término (4 a 7 muertes
• Determine la presentación y la situación fetales. frente a 2 a 3 muertes por 1.000 partos) y aumenta más de seis veces a
• Confirme el bienestar fetal. las 43 semanas de gestación y más allá.
Se han realizado dos grandes evaluaciones prospectivas de cohortes
poblacionales de embarazos únicos, con datación ecográfica.11,12 Nakling y
Backe11 encontraron que la incidencia de embarazos prolongados
(≥ 42 semanas) era del 7,6%, con un 0,3% de los embarazos que progresaban
Trastornos hipertensivos a 301 días (43 semanas de gestación) si no se permitían inducciones antes
En mujeres con hipertensión gestacional leve o preeclampsia sin manifes- de las 43 semanas. Este estudio encontró una tasa considerablemente mayor
taciones graves, investigadores en los Países Bajos realizaron un amplio de mortalidad perinatal después de las 41 semanas de gestación. Heimstad
ensayo multicéntrico en el que 756 pacientes con embarazos únicos entre et al.12 también encontraron una mayor tasa de muerte fetal intrauterina a
las 36 y 416/7 semanas de gestación fueron asignadas al azar para inducción las 42 semanas de gestación (1,55%) en comparación con la de las 39 semanas
(n = 377) o seguimiento expectante (n = 379). El criterio principal de

        (0,43%) y las 38 semanas (0,25%), P = 0,03 para tendencia estadística. Estos
   
valoración fue una combinación de desenlaces maternos adversos que incluyó estudios han respaldado los datos epidemiológicos más antiguos que
eclampsia, síndrome de hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y cifra informaron de un aumento en la morbilidad perinatal más allá de las 42
de plaquetas baja (HELLP), edema pulmonar, enfermedad tromboembólica, semanas.13,14 Por estas razones, la práctica habitual ha sido recomendar el
desprendimiento prematuro de placenta, evolución a enfermedad grave y parto a las 420/7 semanas.
hemorragia puerperal. La inducción del parto se asoció con una reducción El embarazo prolongado también se asocia con mayores riesgos
importante de los desenlaces maternos adversos en comparación con la maternos de embarazos después de las 41 semanas, como un aumento
actitud expectante, 31 frente a 44% (RR 0,71; IC del 95%, 0,59-0,86; de la distocia del parto,12,15 del riesgo de cesárea,12,15-18 del riesgo de
P = 0,0001). No hubo diferencia en la frecuencia de complicaciones neonatales
    hemorragia,12,17 y de la lesión perineal grave.16,17 Los factores que pueden
o parto por cesárea. Según estos resultados, para mejorar los desenlaces contribuir a la mayor tasa de muertes perinatales, intolerancia al parto
maternos, el grupo de trabajo sobre hipertensión del American College y riesgo de cesárea son la insuficiencia uteroplacentaria, la aspiración de
meconio, las alteraciones del crecimiento fetal (tanto la restricción del inducción del parto sin indicación médica antes de las 39 semanas de gestación
crecimiento intrauterino [RCIU] como la macrosomía) y la infección sigue estando contraindicada.
intrauterina.13,15,19,20 Los resultados de los estudios que demuestran una mayor frecuencia
En general, en los estudios observacionales las comparaciones de la de morbilidad respiratoria de los lactantes en los que se provocó el parto
inducción del parto frente a la conducta expectante no han encontrado antes de las 39 semanas de gestación respaldan evitar las inducciones sin
diferencias en el parto por cesárea entre las mujeres a las que se provoca el indicación médica antes de esa edad gestacional.7,29,30 Un amplio estudio
parto o un menor riesgo del mismo en tales mujeres.21-25 Esto también es realizado por Tita et al. de 19 centros en la Maternal Fetal Medicine Units
cierto para las mujeres con un cuello uterino desfavorable.25 Hannah et al.26 Network evaluó a pacientes sometidas a parto por cesárea voluntaria sin
llevaron a cabo un amplio ensayo multicéntrico comparando la inducción ninguna indicación médica clara con menos de 39 semanas frente a 39
del parto a las 41 semanas con la vigilancia prenatal dos o tres veces por semanas o después. El criterio principal de valoración fue un criterio
semana en embarazos únicos sin complicaciones, dilatados a 3 cm o menos. compuesto de valoración neonatal adverso que incluyó muerte, hipoglucemia
Entre 3.407 mujeres, 360 de 1.701 (21,2%) fueron sometidas a una cesárea tratada, complicaciones respiratorias, septicemia e ingreso en una unidad
en el grupo de inducción en comparación con 418 de 1.706 (24,5%) en el de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El parto a las 37 o 38 semanas
grupo de seguimiento (P = 0,03) sin diferencias en la mortalidad perinatal
    se asoció con un mayor riesgo del criterio principal de valoración neonatal
y la morbilidad neonatal. Un metaanálisis mostró que las mujeres con menos adverso (fig. 12.2).29 Un análisis secundario reciente de partos a término
de 420/7 semanas de gestación que fueron sometidas a una inducción del tempranos voluntarios en un amplio estudio observacional demostró que
parto presentaron una tasa de parto por cesárea más baja que las que hubo peores desenlaces neonatales incluso con la confirmación de la madurez
recibieron una conducta expectante.27 En este metaanálisis, se incluyeron pulmonar.7
11 ensayos clínicos aleatorizados controlados (EAC) y 25 estudios obser- La «amenaza» de macrosomía, un cuello uterino favorable, un mayor
vacionales y la actitud expectante del embarazo se asoció con mayores riesgo de preeclampsia (como presentar un antecedente de preeclampsia)
probabilidades de parto por cesárea que la inducción del parto (OR, 1,22; o dudas sobre la restricción del crecimiento intrauterino (p. ej., un feto con
IC del 95%, 1,07-1,39). Además, en un metaanálisis Cochrane de 201228 de un peso calculado en el percentil 19) no son indicaciones médicas aceptadas
22 EAC con 9.383 mujeres que comparó la inducción del parto en embarazos para la inducción antes de las 39 semanas. Además, la inducción de un
a término/prolongados frente a la conducta expectante, la inducción se prematuro o a término temprano no está indicada desde el punto de vista
asoció con una disminución de la muerte perinatal (RR, 0,31; IC del 95%, médico por la ansiedad o el malestar materno relacionado con un embarazo
0,12-0,88), parto por cesárea (RR, 0,89; IC del 95%, 0,81-0,97) y síndrome normal, un embarazo anterior con anomalías del parto como un parto
de aspiración de meconio (RR, 0,50; IC del 95%, 0,34-0,73). Según toda rápido o una distocia de hombros, o simplemente porque la madre vive
esta información, se debería tener en cuenta la inducción del parto entre lejos del hospital.
las 410/7 y las 420/7 semanas para las mujeres que aún no han dado a luz Anteriormente, se han planteado dudas de que la inducción del parto
a esta edad gestacional. Se recomienda la inducción después de las 420/7 aumenta la tasa de partos por cesárea, así como los costes sanitarios.31,32
semanas y no más tarde de las 426/7 semanas para reducir el riesgo de Sin embargo, estas conclusiones se basaron en una comparación errónea
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morbimortalidad perinatal. de las mujeres a las que se provocó el parto con las que se encuentran de
parto espontáneo.16 De hecho, la mayoría de los estudios observacionales
Inducción sin indicación médica (voluntaria) que comparan la inducción del parto con la actitud expectante –que es la
La inducción del parto sin indicación médica se refiere al inicio del parto alternativa clínica real a la inducción del parto– han encontrado que o bien
en una mujer con un embarazo a término que carece de indicaciones no existen diferencias o bien existe un menor riesgo de parto por cesárea
médicas u obstétricas. Aunque anteriormente no se recomendaba, según en las mujeres a las que se provoca el parto.21,27 Además, se han llevado a
los datos más recientes la inducción del parto sin indicación médica a las cabo varios EAC. En una revisión sistemática de Caughey et al.,27 se evaluaron
39 semanas o después puede ser adecuada y aceptable. Por el contrario, la nueve EAC en los que se comparó a las mujeres sometidas a una actitud
49,1
50 (N 6.512)
Proporción de partos
Incidencia del criterio principal de valoración
40
29,5
30 (N 3.909)
Porcentaje
19,5
(N 22)
20 15,3
(N 128)
11,0 10,4 11,3
(N 430) 8,0 (N 1.385) 7,3 (N 57)
10 6,3
(N 524) (N 101)
(N 834) 3,8
(N 505) 0,9
(N 113)
0
37 38 39 40 41 42
Semanas de gestación en el momento del parto
Figura 12.2 Semanas de gestación en el momento del parto. (Tomado de Tita AT, Landon MB, Spong CY,

et al. Timing of elective repeat cesarean delivery at term and neonatal outcomes. N Eng J Med.
2009;360[2]:111-120.)

expectante con aquellas a las que se provocó el parto de manera voluntaria.
Este metaanálisis mostró un mayor riesgo de parto por cesárea en el grupo
TABLA 12.1 Sistema de escala de Bishop

de actitud expectante en comparación con el grupo de inducción (RR, 1,22; tradicional

IC del 95%, 1,07-1,39). De modo parecido, una revisión Cochrane28 examinó PUNTUACIÓN
19 ensayos con 7.984 mujeres y encontró que las mujeres a las que se provocó Parámetro 0 1 2 3
el parto a las 37-40 semanas completas tenían menos probabilidades de ser Dilatación (cm) Cerrado 1-2 3-4 ≥6
sometidas a un parto por cesárea que las del grupo de actitud expectante
Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80
(RR, 0,58; IC del 95%, 0,34-0,99). En un estudio observacional, Caughey
Longitud (cm) ≥3 2-3 1-2 <1
et al.33 también examinaron el riesgo de parto por cesárea para cada semana
de edad gestacional desde las 38 hasta las 41 semanas. En su estudio Estación −3 −2 −1,0 +1, +2
retrospectivo, que nuevamente comparó la inducción con la actitud expec- Consistencia Firme Media Blanda —
tante, el parto por cesárea se redujo en los grupos de inducción. Con respecto Posición Posterior Posición media Anterior —
a los desenlaces perinatales, parece que menos recién nacidos a los que se
provocó el parto de manera voluntaria presentan paso de meconio y, por
lo tanto, es probable que presenten una menor incidencia de síndrome de
aspiración de meconio.27 La macrosomía también puede reducirse, como TABLA 12.2 Sistema de escala de Bishop

se observó en un estudio ecológico realizado por Zhang et al.34 Este estudio modificado
mostró que la mayor tasa de inducción entre 1992 y 2003 (14 a 27%) se PUNTUACIÓN
asoció de forma considerable con una reducción del peso fetal medio al
Parámetro 0 1 2 3
nacer (r = −0,54; IC del 95%, −0,71 a −0,29) y la tasa de macrosomía
Estación (cm) −3 −2 −1, 0 +1, +2
   
(r = −0,55; IC del 95%, −0,74 a −0,32).

   
El estudio más reciente que demostró el posible beneficio de la Borramiento (%) 0-30 40-50 60-70 ≥ 80
inducción del parto sin indicación médica fue el estudio ARRIVE, realizado Longitud (cm) ≥3 2-3 1-2 <1
por la Maternal Fetal Medicine Unit Network por Grobman et al.35 En PUNTUACIÓN
este estudio, en 41 hospitales, 6.106 mujeres nulíparas sin indicación 0 2 4 6
médica de parto fueron asignadas al azar a la inducción planificada del Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 >4
parto a las 390/7, hasta las 394/7 semanas o a la conducta expectante. El
criterio principal de valoración fue una combinación de acontecimientos
perinatales adversos. La proporción de recién nacidos con el criterio
principal de valoración perinatal fue menor en el grupo de inducción
que en el grupo de actitud expectante (4,3 frente a 5,4%, RR, 0,80; IC provocados en mujeres nulíparas a término43 informó que las tasas de parto
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del 95%, 0,64-1,00; P = 0,049). La tasa de partos por cesárea también se
    por cesárea casi se duplicaron para las mujeres con partos inducidos con
redujo en el grupo de inducción del parto (18,6 frente a 22,2%, RR, 0,84; escala de Bishop por debajo de 5 en comparación con aquellas con escala
IC del 95%, 0,76-0,93) junto con la tasa de preeclampsia/hipertensión de Bishop de 5 o más (32 frente a 18%). En general, una escala de Bishop
gestacional (9,1 frente a 14,1%; RR, 0,94; IC del 95%, 0,56-0,74). No hubo de 6 o menos se considera desfavorable, y se debería plantear la maduración
diferencias en las magnitudes de asociación de la inducción con el criterio cervicouterina antes de iniciar una inducción del parto, ya que estas mujeres
principal de valoración perinatal o el parto por cesárea, independiente- corren un mayor riesgo de cesárea.42,44,45 Una escala de Bishop de 8 o más
mente del estado cervicouterino, el índice de masa corporal (IMC), la significa que la probabilidad de un parto vaginal después de una inducción
edad materna o la raza/etnia. El número de pacientes necesario a tratar es equivalente al parto espontáneo y que el valor de la maduración cervi-
para evitar una cesárea fue de 28, para evitar que un niño requiriera couterina es menos claro.1 Sin embargo, cabe señalar que, aunque un cuello
asistencia respiratoria neonatal fue de 83 y para evitar un trastorno uterino desfavorable implica una mayor probabilidad de una cesárea después
hipertensivo en una mujer fue de 20. Este amplio ensayo aleatorizado de la inducción del parto, no significa que el riesgo se eleve en concreto
indica que ofrecer la inducción del parto a mujeres nulíparas después de debido a la inducción del parto. Como se señaló anteriormente, se ha
las 390/7 semanas es aceptable y, de hecho, puede asociarse con una demostrado en ensayos aleatorizados que un cuello uterino desfavorable
disminución de los riesgos maternos y perinatales. (p. ej., a término) sirve como un marcador más general del riesgo de parto
por cesárea, independientemente de si se lleva a cabo la inducción del
parto o actitud expectante.35
PREDICCIÓN DEL ÉXITO O FRACASO Numerosos estudios observacionales han evaluado los factores de riesgo
DE LA INDUCCIÓN DEL PARTO de cesárea en mujeres sometidas a una inducción del parto. Los factores
sociodemográficos y clínicos más frecuentes reconocidos son la edad materna,
El estado de la exploración cervicouterina, a menudo denominado escala un IMC más alto, mayor edad gestacional, altura, raza, número de partos,
de Bishop,36 fue ideado por Bishop en 1964 como un sistema de puntuación peso neonatal al nacer y exploración cervicouterina desfavorable.39,41,42,46-48
previo al parto para evaluar la probabilidad de ponerse de parto espontáneo; Sin embargo, estos son factores de riesgo de cesárea en mujeres que también
originalmente no estaba destinado a ser utilizado para evaluar a la paciente se presentan en el parto espontáneo, lo que limita la capacidad de predecir
en cuanto al éxito de la inducción. La escala de Bishop es el sistema más verdaderamente el riesgo de cesárea en concreto para las mujeres a las que
habitualmente utilizado en la práctica clínica en EE. UU. para evaluar el se provoca el parto.42
cuello uterino antes de la inducción. Tabula una puntuación según la estación Hasta la fecha, se han realizado dos estudios que evaluaron específi-
de la presentación y cuatro características del cuello uterino: 1) dilatación; camente la utilidad de combinar factores clínicos conocidos en un intento
2) borramiento; 3) consistencia, y 4) posición (tabla 12.1).36,37 La escala de por predecir el éxito de la inducción del parto.40,48 En un estudio retros-
Bishop modificada, que otorga el doble de puntos a la dilatación cervicou- pectivo de 785 mujeres nulíparas sometidas a una inducción del parto a
terina, fue ideada por Lange et al. en 1982 e incorpora solo tres componentes término, Tolcher et al. determinaron una edad materna más avanzada,
de la escala original de Bishop (estación, dilatación y longitud cervicouterinas) una estatura más baja de la madre, un mayor IMC, un mayor aumento
(tabla 12.2). Desde entonces, la escala de Bishop modificada se ha utilizado de peso, una edad gestacional más avanzada, la hipertensión, la diabetes
en numerosos ensayos sobre la inducción del parto.18,25,38-42 y una dilatación cervicouterina inicial de menos de 3 cm como factores
Los estudios han evaluado los puntos de corte para determinar la situación de riesgo de cesárea. Crearon un nomograma con un área bajo la curva de
favorable del cuello uterino antes de la inducción del parto. Como ejemplo, 0,709 (IC del 95%, 0,67-0,75), que aún no ha sido validado. Levine et al.
un estudio realizado de 1997 a 1999 de 4.635 partos espontáneos y 2.647 también evaluaron los factores de riesgo de cesárea después de la
Nomograma
Escala de Bishop modificada

en el momento de la inducción 6 5 4 3 2 1 0
Edad gestacional a las 40 semanas

o más No Sí
Nulípara
No Sí
IMC (kg/m2) en el momento del parto

25,0 25,0-30,0 30,0-35,0 25,0-40,0 40,0
Altura (cm)
168 162-165 157-160 157
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Puntuación
Probabilidad
0,05 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8
0 5 10 15 20 25 30
Puntuación total
Figura 12.3 Nomograma. IMC, índice de masa corporal. (Tomado de Levine LD, Downes KL, Parry S, et al. A
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validated calculator to estimate risk of cesarean after an induction of labor with an unfavorable cervix. Am J Obstet
Gynecol. 2018;218[2]:254.e1-254.e7.)
inducción;40 sin embargo, limitaron su análisis a mujeres a término con

embarazos únicos y una exploración cervicouterina desfavorable (escala
MÉTODOS DE MADURACIÓN CERVICOUTERINA
de Bishop ≤ 6 y dilatación cervicouterina ≤ 2 cm). También excluyeron E INDUCCIÓN
a cualquier mujer con rotura de membranas. Descubrieron que los
siguientes cinco factores eran indicadores de parto por cesárea: talla La maduración cervicouterina o «ablandamiento del cuello uterino» es un
materna más baja, aumento del IMC, nuliparidad, edad gestacional mayor proceso necesario tanto antes del parto espontáneo como del inicio yatrógeno
de 40 semanas y escala de Bishop modificada. Obtuvieron un modelo del parto. El cuello uterino está formado por tejido conjuntivo fibroso y
predictivo y un nomograma (fig. 12.3) que llevaron a cabo por validación una matriz extracelular que consta de colágeno (principalmente tipos I y III),
tanto interna como externa. Crearon una calculadora que se puede elastina, proteoglucanos, fibroblastos y vasos sanguíneos.54 El proceso exacto
encontrar online en http://www.uphs.upenn.edu/labor-induction- que conduce a la maduración cervicouterina no se comprende por completo.
calculator/. Cabe señalar que esta calculadora proporciona información Es un proceso complejo que da lugar al ablandamiento físico y la distensi-
sobre el riesgo de cesárea con la inducción, pero no transmite quién bilidad del cuello uterino y, en última instancia, lleva a un borramiento y
tendrá una menor probabilidad de cesárea con la actitud expectante. dilatación cervicouterinos parciales.54,55 La remodelación del cuello uterino
Otros intentos de utilizar evaluaciones con biomarcadores y ecografías implica la disolución enzimática de las fibrillas de colágeno, un aumento
para predecir el éxito de la inducción han tenido un éxito limitado. Se ha del contenido de agua y cambios químicos. Estos cambios son provocados
pensado que la concentración elevada de fibronectina fetal (FNf) en las por hormonas (estrógenos, progesterona, relaxina), citocinas, prostaglandinas
secreciones cervicovaginales presupone una interrupción o inflamación de (PG) y enzimas de óxido nítrico sintasa.54
la superficie de contacto coriónico-decidual y podría asociarse de forma Los métodos de maduración cervicouterina se dividen en dos categorías
verosímil con una inducción satisfactoria. No obstante, los estudios que principales: farmacológicos y mecánicos (cuadro 12.2). Antes de determinar
han evaluado la FNf han demostrado su limitado poder para aumentar qué método utilizar, si lo hay, para la inducción del parto es fundamental
sustancialmente la capacidad de otros marcadores clínicos al objeto de realizar una exploración cervicouterina.
predecir el éxito de la inducción.41,49,50 Por ejemplo, aunque Crane et al.41
descubrieron que la FNf se asoció con una inducción exitosa, no se determinó
que fuera superior a la escala de Bishop. La longitud cervicouterina por
Métodos farmacológicos de maduración cervicouterina
evaluación ecográfica en el momento de la inducción también ha tenido Prostaglandinas
resultados desiguales,41,51-53 sin estudios que demuestren una mejora definitiva La administración de PG provoca la disolución de los haces de colágeno y
en la precisión de la predicción sobre la exploración cervicouterina y la un aumento del contenido submucoso de agua del cuello uterino. Estos
escala de Bishop solamente. La falta de utilidad clínica sobre la escala de cambios en el tejido conjuntivo cervicouterino a término son similares a
Bishop sola fue confirmada en un amplio metaanálisis reciente de 31 estudios los observados al comienzo del parto. Las PG son compuestos endógenos
prospectivos con 5.029 mujeres.53 que, durante el embarazo, se encuentran en el miometrio, la decidua y las

puede retirarse con el inicio del trabajo de parto activo, la rotura de
CUADRO 12.2 Métodos de maduración
membranas o la aparición de taquisistolia uterina. Según las instrucciones

cervicouterina del fabricante, la oxitocina puede iniciarse de 30 a 60 min después de retirar

Farmacológicos el óvulo. Sin embargo, estos dos preparados son relativamente caros y
Prostaglandina E2 (dinoprostona). requieren almacenamiento refrigerado porque se vuelven inestables a
Prostaglandina E1 sintética (misoprostol). temperatura ambiente.
Prostaglandina E1. El misoprostol es un análogo sintético de PGE1 dis-

Mecánicos ponible en comprimidos de 100 y 200 µg. El empleo actual de misoprostol

Sonda de Foley con globo cervicouterina. aprobado por la FDA es para el tratamiento y la prevención de la úlcera
péptica relacionada con el consumo crónico de antiinflamatorios no esteroideos
Despegamiento de membranas.
(AINE). Además, la FDA aprobó el reetiquetado de misoprostol, lo que hace
Dilatadores higroscópicos.
que su utilización sea adecuada para la maduración cervicouterina y para la
Infusión extraamniótica de solución salina.
inducción del parto durante el embarazo.61 La administración de misoprostol
Amniotomía.
para la maduración cervicouterina previa a la inducción es considerada
una utilización segura y eficaz por parte del ACOG. El misoprostol es
económico y estable a temperatura ambiente; puede ser administrado por
membranas fetales. El precursor químico es el ácido araquidónico. Se han vía oral o colocado por vía vaginal con pocos efectos secundarios generales.
utilizado formulaciones de PG desde que fueron sintetizadas por primera Aunque no están ranurados, los comprimidos se pueden fraccionar para
vez en el laboratorio en 1968, y los análogos de PG fueron administrados proporcionar dosis de 25 o 50 µg.1
originalmente por vía intravenosa y oral. Más tarde, la administración local Múltiples estudios señalan que los comprimidos de misoprostol colocados
de PG en la vagina o el endocérvix se convirtió en la vía de elección debido por vía vaginal son superiores en eficacia o equivalentes al gel intracervi-
a la menor cantidad de efectos secundarios. Los efectos secundarios de couterino de PGE2. Más recientemente, un metaanálisis de 70 ensayos57
todas las presentaciones y vías de administración de PG pueden consistir mostró los siguientes puntos con respecto a la utilización de misoprostol
en fiebre, escalofríos, vómitos y diarrea. en comparación con otros métodos de maduración cervicouterina e inducción
En revisiones sistemáticas con más de 10.000 mujeres se ha demostrado del parto. El misoprostol mejoró la maduración cervicouterina en compa-
la eficacia de las PG aplicadas a nivel local (vaginal o intracervicouterino) ración con el placebo y se asoció con una menor incapacidad para lograr
para la maduración cervicouterina y la inducción del parto.56,57 el parto vaginal en 24 h (RR 0,36; IC del 95%, 0,19-0,68). Además, en
Los diferentes vehículos de administración de PG (comprimido, gel y comparación con otras PG vaginales para la inducción del parto, el misoprostol
pesario de liberación prolongada) parecen ser igualmente eficaces para lograr vaginal resultó más eficaz para lograr el parto vaginal en 24 h (RR, 0,80; IC
un parto vaginal, aunque se han observado diferencias en el tiempo hasta del 95%, 0,73-0,87). En comparación con la PGE2 vaginal o intracervi-
el parto. No se han determinado la vía, la frecuencia y la dosis óptimas de couterina, la estimulación con oxitocina también fue menos frecuente con
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PG de todos los tipos y presentaciones para la maduración cervicouterina el misoprostol (RR, 0,65; IC del 95%, 0,57-0,73). Sin embargo, la taquisistolia
y la inducción del parto. Además, las presentaciones de PG de cualquier uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (RR, 2,04; IC del 95%,
tipo deberían evitarse como sustancias de maduración cervicouterina en 1,49-2,80) y el líquido amniótico teñido de meconio (RR, 1,42; IC del
el tercer trimestre en mujeres con una cicatriz uterina previa, como una 95%, 1,11-1,81) fueron más frecuentes con el misoprostol. La mayoría de
cesárea o miomectomía previa, porque su uso se ha asociado con un mayor los estudios indicaron que limitar la dosis de misoprostol a 25 µg cada
riesgo de rotura uterina.1,58 La cardiotocografía está indicada durante 0,5 a 4 h redujo considerablemente el riesgo de taquisistolia uterina con y sin
2 h después de la administración de PG para la maduración cervicouterina cambios en la frecuencia cardíaca fetal en comparación con dosis más
y debería mantenerse mientras exista una actividad uterina regular.1 A altas. Más importante aún, con independencia de la dosis de misoprostol,
menudo, esta no está claramente definida. Sin embargo, si la paciente está no se notificaron diferencias considerables en los desenlaces neonatales
teniendo contracciones dolorosas más de dos veces en 10 min, se debería inmediatos.
tener precaución cuando se estén planteando más dosis de PG. Aunque el ACOG recomienda 25 µg cada 3 a 6 h con misoprostol
Prostaglandina E2. Múltiples ensayos han evaluado la eficacia de la PG
aplicado por vía vaginal, se desconocen la dosis y el intervalo de tiempo
intravaginal.56,57,59,60 Rayburn resumió 59 ensayos clínicos con 3.313 mujeres óptimos.1 Si es necesario, se puede iniciar la administración de oxitocina
en las que se utilizó la prostaglandina E2 (PGE2, dinoprostona) intracervicouterina 4 h después de la dosis final de misoprostol.
o intravaginal para la maduración cervicouterina antes de la inducción del También se ha estudiado el misoprostol oral para la maduración
parto.60 Concluyó que la administración local de PGE2 resulta eficaz para mejorar cervicouterina. Esta vía de administración promete ofrecer más comodidad
el borramiento y la dilatación cervicouterinos, acortando el intervalo entre la y satisfacción a la paciente. La mayoría de los ensayos compararon dosis
inducción y el parto, reduciendo la utilización de oxitocina y disminuyendo de misoprostol oral de 20 a 50 µg con pautas posológicas de misoprostol
la posibilidad de parto por cesárea por fracaso en el progreso en comparación vaginal similares, como 25 a 50 µg. Esta pauta posológica oral parece no
con la oxitocina sola. Estas observaciones fueron confirmadas en un metaanálisis ser más eficaz que la administración vaginal para lograr el parto vaginal,
de 44 ensayos realizados en todo el mundo utilizando diferentes compuestos pero puede asociarse con menos taquisistolia uterina. Existe una relación
y pautas posológicas de PG. Dado que no se aprecian diferencias en los desenlaces dosis-respuesta positiva entre la dosis de misoprostol oral y la frecuencia
clínicos al comparar los preparados intravaginales o intracervicouterinos de de taquisistolia.62 Algunos investigadores han analizado el ajuste del
PGE2, se ha recomendado la administración vaginal dada su mayor facilidad misoprostol oral hasta obtener el efecto deseado.63-66 En un estudio se
de administración y la satisfacción de la paciente.57 disolvió misoprostol para obtener una solución oral63 (p. ej. comprimido
Actualmente, la Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. ha de 200 µg en 200 ml de agua corriente o esterilizada, con 20 ml, el
aprobado dos preparados de PGE2 para la maduración cervicouterina.1 El equivalente a 20 µg, administrado inicialmente). Los médicos aumentaron
primero de ellos contiene 0,5 mg de dinoprostona por jeringa de 3 g (gel la dosis en 20 µg después de dos o tres dosis de 20 µg hasta lograr las
de 2,5 ml) y se administra por vía intracervicouterina. La dosis puede repetirse contracciones suficientes (tres cada 10 min durante 30 s). Dado que la
en 6 a 12 h si el cambio cervicouterino resulta insuficiente y la actividad dosis oral tiene una corta duración de acción (2 h), la administración se
uterina es mínima después de la primera dosis. La oxitocina no debería repitió a intervalos de 2 h. Este método fue tan eficaz como la dinoprostona
iniciarse hasta al menos 6 h después de la última dosis dada la posibilidad vaginal con tasas similares de hiperestimulación con cambios en la
de taquisistolia uterina con la administración simultánea de oxitocina y frecuencia cardíaca fetal.
PG. El segundo es un óvulo vaginal que contiene 10 mg de dinoprostona En una revisión Cochrane de 76 EAC con 14.412 mujeres, el misoprostol
en una presentación de liberación prolongada. El óvulo vaginal administra oral pareció ser al menos tan eficaz como otros métodos de inducción
el medicamento a 0,3 mg/h y se puede dejar colocado hasta 12 h. El óvulo utilizados en la actualidad.62 Dentro de esta revisión Cochrane, 12 ensayos
(3.859 mujeres) compararon el misoprostol oral con la dinoprostona vaginal parto (11,5 frente a 15,5 h, P = 0,03), sin diferencia en la tasa de cesáreas (22
   
y una tasa menor de cesáreas para las mujeres que utilizaron misoprostol frente a 21%, P = 0,7). Un ensayo aleatorizado holandés de 174 mujeres82 encontró
   
oral (RR, 0,88; IC del 95%, 0,78-0,99). Los autores de esta revisión Cochrane un tiempo más corto hasta el parto con 60 frente a 30 ml (28,4 frente a 32,2 h,
recomiendan que, si los médicos optan por emplear misoprostol oral, se P = 0,006) y una menor cantidad de hemorragia (389 frente a 568 ml, P = 0,002).
       
prefiere una dosis de 20 a 25 µg en solución tanto por los aspectos Cuando estos resultados fueron evaluados por número de partos, no hubo
de seguridad como por la imprecisión de fraccionar los comprimidos de diferencias en las tasas de cesáreas para mujeres multíparas (6,9 frente a 4,2%,
misoprostol para las dosis recomendadas. P = 0,7); sin embargo, hubo una menor tasa de cesáreas en las mujeres nulíparas
   
Es importante señalar que las diversas vías de administración de (15,5 frente a 31,8%, P = 0,04). Un ensayo aleatorizado de cuatro grupos en
   
misoprostol tienen diferentes tiempos para alcanzar la concentración China83 comparó tanto las cantidades de inflado como el tiempo que se dejó la
máxima, distintos valores máximos y diferentes cambios en su concen- sonda con globo en su lugar (inflado de 80 ml durante 12 h frente a 24 h e
tración a lo largo del tiempo.67-69 Por ejemplo, el misoprostol oral alcanza inflado de 30 ml durante 12 h frente a 24 h). Este estudio obtuvo dos resultados
su punto máximo en 12 a 28 min, con concentraciones que vuelven al importantes: la retirada del globo a las 12 h (frente a 24 h) se tradujo en una
valor inicial en aproximadamente 2 h. El misoprostol vaginal alcanza su mayor tasa de parto vaginal en 24 h (50,4 frente a 28,5%, P < 0,001) y un tiempo
punto máximo en 65 a 72 min y las concentraciones siguen siendo altas más corto hasta el parto (29,4 frente a 23,4 h, P < 0,001). Estos resultados quizás
hasta 4 h. Por esta razón, es importante tener en cuenta que la frecuencia estén influidos por el hecho de que podrían producirse otras intervenciones,
de dosis es diferente según la vía por la que se administre el misoprostol. como una amniotomía, si la sonda con globo se retirara antes, lo que indica
La mayoría de los estudios que demuestran la eficacia y seguridad del que no existe ningún beneficio adicional al mantener la sonda durante más
misoprostol oral utilizan el comprimido o la solución orales de 20 a de 12 h. Cuando se comparan los volúmenes de inflado de 80 frente a 30 ml
25 µg cada 2 h. Otras vías de administración del misoprostol que se han entre aquellas mujeres a las que se les retiró la sonda después de 12 h, no
utilizado son la bucal y la sublingual. Según solo tres ensayos pequeños hubo diferencias clínicamente importantes en los desenlaces. Un metaanálisis
incluidos en el metaanálisis Cochrane,70 el misoprostol sublingual parece reciente84 analizó siete ensayos aleatorizados con 1.432 embarazos únicos y
ser al menos tan eficaz como la misma dosis administrada por vía oral, encontró un tiempo de 2 h más corto hasta el parto con cantidades de inflado
aunque los datos son insuficientes para comentar sobre la frecuencia más altas (60 a 80 ml) sin diferencias en las cesáreas (16 frente a 18%; RR,
comparativa de sus complicaciones y efectos secundarios. Los estudios 0,84; IC del 95%, 0,6-1,17). Este metaanálisis y los estudios individuales no
que utilizan misoprostol bucal o sublingual son más heterogéneos en sus tenían tamaños de muestra suficientes para detectar diferencias clínicamente
pautas posológicas y son demasiado pequeños para determinar la seguridad. importantes en la morbilidad materna y neonatal. Además, no ha habido
Por lo tanto, se necesitan más datos para aclarar tanto la seguridad como informes fiables sobre la tasa de rotura de las sondas con globo. Por último,
la eficacia del misoprostol bucal y sublingual. La recomendación actual se desconoce si el ahorro de tiempo de 2 h con tiempos de retirada de
del ACOG es que no se utilice el misoprostol bucal y sublingual para la la sonda más cortos estaría presente si se utilizaran métodos combinados
maduración cervicouterina. (v. más adelante).
Sonda con globo único frente a doble. Tres estudios han evaluado
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Métodos mecánicos de maduración cervicouterina

sondas con globo único frente a doble para la maduración cervicouterina.

Los dispositivos mecánicos, que se colocan en el segmento uterino inferior/ Aunque un ensayo85 obtuvo un tiempo más corto hasta el parto con la
cuello uterino, probablemente funcionan, al menos en parte, provocando sonda con doble globo, las mujeres que lo recibieron requirieron la retirada
la liberación de prostaglandina F2-α de la decidua y las membranas de la sonda con mayor frecuencia debido a la incomodidad. Otro ensayo86
adyacentes o de PGE2 del cuello uterino. Además, los dilatadores (p. ej., demostró una mayor tasa de parto vaginal (86 frente a 74%, P = 0,02) y    
laminaria) y las sondas con globo producen de manera física una dilatación una tasa más baja de un criterio de valoración compuesto neonatal adverso
cervicouterina gradual. Algunas de las ventajas de las técnicas mecánicas (1,4 frente a 7,4%, P = 0,02) con la sonda con único. En un ensayo más
   
son bajo coste, bajo riesgo de taquisistolia y pocos efectos secundarios reciente87 que comparó sondas con globo único frente a doble, pareció
generales. Las desventajas de los métodos mecánicos son, entre otras, la existir una tasa más alta de parto vaginal (60 frente a 32%, P = 0,047), así
   
posibilidad de que se rompa una placenta de inserción baja y algunas molestias como de meconio con la sonda con doble globo (26,5 frente a 10%, P = 0,04).    
maternas con la colocación y manipulación del cuello uterino. Sin embargo, en este ensayo hubo diferencias basales importantes entre los
grupos (como en el número de mujeres que fueron sometidas a un intento
Sonda con globo intracervicouterina de parto después de una cesárea: el 15% de las mujeres con la sonda con
La sonda de Foley con globo intracervicouterina es un método popular de globo único tuvieron una cesárea previa en comparación con el 4% con la
maduración cervicouterina que se ha utilizado con seguridad durante sonda con doble globo), lo que hace que la validez de los resultados sea
décadas.1,59,71-78 Múltiples amplios estudios han demostrado la seguridad y incierta. Dos metaanálisis recientes88,89 determinaron que no existía ningún
eficacia de la sonda de Foley intracervicouterina como método de maduración beneficio clínico de la sonda con doble globo sobre la sonda con globo
cervicouterina.59,71-75,79 En comparación con las PG, existe un riesgo consi- único y mostraron que la sonda con doble globo se asoció con una menor
derablemente menor de taquisistolia y cambios en la frecuencia cardíaca satisfacción de la paciente. Por lo tanto, sin un beneficio clínico claro
fetal con el empleo de la sonda de Foley cervicouterina sin diferencias en y el posible aumento de la morbilidad, la incomodidad de la paciente y
las tasas de parto por cesárea.59,74,75,77,79 el coste de la sonda con doble globo (200 a 300 dólares por sonda), se
Cantidades de inflado de la sonda con globo. Para inflar, más a menudo
debería utilizar preferentemente la sonda con globo único.
se utiliza una sonda con globo de 30 ml, aunque también se dispone de un globo
de 75 ml. Se ha evaluado la eficacia de diferentes cantidades de inflado. Un Despegamiento de membranas
ensayo aleatorizado80 de 192 mujeres que comparó el inflado de 60 ml con el El despegamiento o separación de las membranas fetales se refiere a la
de 30 ml encontró que el volumen de inflado de 60 ml produjo una mayor separación digital de la membrana corioamniótica de la pared del cuello
dilatación después de la expulsión (4 frente a 3 cm, P < 0,01) y un mayor porcentaje uterino y el segmento uterino inferior al introducir el dedo del examinador
de partos en 12 h (26 frente a 14%, P = 0,04). Sin embargo, no hubo diferencias
    más allá del orificio cervicouterino interno y luego girar el dedo de forma
en el porcentaje de partos en 24 h (65 frente a 60%, P = 0,7) o la tasa de partos
    circular a lo largo del segmento uterino inferior. Se cree que esta acción
por cesárea (23 frente a 21%, P = 0,7). Las conclusiones de este ensayo están
    conduce a un aumento de la fosfolipasa A2 y la prostaglandina F2α. El proceso
limitadas por el hecho de que el 50% de las mujeres habían recibido PG antes de separación de membranas se puede usar solo para iniciar el parto espontáneo
de la colocación de la sonda con globo y el criterio principal de valoración fue y evitar la prolongación del embarazo o como un método complementario
negativo (parto en 24 h). Otro ensayo aleatorizado de 203 mujeres de Israel81 para las mujeres que ya están siendo sometidas a una inducción del parto.
comparó volúmenes de inflado de 80 y 30 ml y demostró un beneficio para un Una revisión Cochrane de 2005 evaluó el despegamiento sistemático
inflado más alto para las mujeres nulíparas, que presentaron una tasa más alta de membranas a las 38 o 39 semanas de gestación para, o bien evitar
de parto en 24 h (71 frente a 49%, P = 0,02) y un tiempo más corto hasta el
    embarazos prolongados, o bien disminuir la frecuencia de inducciones más

formales después de las 41 semanas de gestación.90 Esta revisión constó de muchos EAC que han comparado la oxitocina con diferentes métodos de
22 ensayos clínicos, 20 de los cuales compararon el despegamiento de maduración cervicouterina.56,57,93 En una revisión Cochrane93 de 110 ensayos
membranas solo con la conducta expectante. Aunque los estudios fueron con más de 11.000 mujeres que comparó la oxitocina con cualquier pre-
heterogéneos, no encontraron una reducción en el parto por cesárea (RR, sentación de PG vaginal para la inducción del parto, la oxitocina sola se
0,90; IC del 95%, 0,70-1,15); pero sí una reducción en la frecuencia de asoció con un aumento en el parto vaginal fallido en 24 h (52 frente a 28%;
embarazo que continuaba más allá de las 41 semanas (RR, 0,59; IC del 95%, RR, 1,85; IC del 95%, 1,41-2,43). No se encontraron diferencias en la tasa
0,46-0,74) y 42 semanas (RR, 0,28; IC del 95%, 0,15-0,50). Ocho mujeres de cesáreas entre los grupos. Cuando se compararon las PG intracervicou-
necesitaron ser sometidas a una separación de membranas para evitar una terinas con la oxitocina sola para la inducción del parto, la oxitocina sola
inducción formal (número necesario a tratar = 8). Se produjo un aumento
    se asoció con un aumento en el parto vaginal fallido en 24 h (51 frente a 35%;
de hemorragia y contracciones sin importancia clínica que no provocaron RR, 1,49; IC del 95%: 1,12-1,99) y un aumento en el parto por cesárea
el parto; por lo tanto, antes de ser sometidas a una separación de membranas (19 frente a 13%; RR, 1,42; IC del 95%, 1,11-1,82). Por lo tanto, la oxitocina
las mujeres deberían recibir asesoramiento sobre este hecho. Dado que la sola no debería usarse para la maduración cervicouterina.
separación de membranas tiene el potencial de ser beneficiosa para evitar
la inducción y acortar la duración del embarazo con riesgos mínimos, Intervalos y protocolos de administración de oxitocina
ofrecemos el despegamiento de membranas después de las 39 semanas La pauta posológica óptima para la administración de oxitocina es discutible,
de gestación a las pacientes que desean acelerar el inicio del parto probablemente debido a la variación individual en la sensibilidad y respuesta
espontáneo. Aunque los estudios sobre la utilización del despegamiento a la oxitocina. Los protocolos difieren en cuanto a la dosis inicial, el período
de membranas no mostraron un aumento en la infección ni materna ni gradual y la dosis en equilibrio (tabla 12.3).1 Dado que las tasas de éxito
neonatal asociada con la intervención,90 no está claro si estos estudios para los diferentes protocolos son similares, no se puede recomendar una
incluyeron portadoras de Streptococcus del grupo B (SGB). Solo un pequeño única estrategia de administración. No se ha establecido una dosis máxima
estudio evaluó la colonización por SGB asociada con la separación de de oxitocina, pero la mayoría de los protocolos no superan las 42 mU/min.
membranas, si bien no se encontró ningún riesgo adicional en mujeres con Los protocolos de dosis bajas imitan la fisiología materna endógena
despegamiento. Además, el estudio fue demasiado pequeño para excluir y se asocian con tasas más bajas de taquisistolia uterina. La oxitocina en
un efecto. La colonización por SGB no es una contraindicación para la dosis bajas se inicia con 0,5 a 1 mU y se aumenta en 1 mU/min a intervalos
separación de membranas porque no existen pruebas directas de daño. Sin de 30 a 40 min. Un protocolo alternativo de dosis baja comienza con
embargo, dados los datos limitados para la intervención en portadoras 1 a 2 mU/min y aumenta en 2 mU/min con intervalos de tiempo graduales
conocidas de SGB, los posibles beneficios y riesgos deberían ser sopesados más cortos de 15 a 30 min.
cuidadosamente antes de realizar la técnica en portadoras conocidas.90,91 Las pautas de oxitocina de dosis alta a menudo comienzan con una
Se realizó un metaanálisis92 más reciente con cuatro ensayos aleatori- dosis inicial de oxitocina de 6 mU/min94 que se incrementa en 6 mU/
zados sobre la separación de membranas como complemento de una min a intervalos de 15 a 40 min, o comienzan con 4 mU/min con incre-
inducción que incorporó un total de 1.377 mujeres. Cuando se añade a mentos graduales de 4 mU/min cada 15 min. Aunque se utilizan a menudo
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otros métodos utilizados para una inducción formal (p. ej., misoprostol, para la estimulación, también se han estudiado en el contexto de la
oxitocina), el despegamiento de membranas aumentó la tasa de parto inducción. Se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo95 en el
vaginal (RR, 1,12; IC del 95%, 1,05-1,18). Es importante señalar que ninguno que participaron casi 5.000 mujeres en el Parkland Hospital comparando
de los cuatro estudios incluidos en este metaanálisis utilizó la maduración pautas de oxitocina de dosis baja y alta para la inducción y la estimulación
con globo intracervicouterino; por lo tanto, aún se desconoce la utilidad del parto. Los resultados indicaron que no hubo diferencia en la tasa
de la separación complementaria de membranas en mujeres con globos general de partos por cesárea. Sin embargo, en las mujeres que fueron
intracervicouterinos. estimuladas, las que recibieron la pauta de dosis alta tuvieron menos
cesáreas por distocia (12 frente a 9%, P = 0,04), mientras que las mujeres
Oxitocina para la inducción
   
a las que se provocó el parto y recibieron la pauta de dosis alta presentaron

La oxitocina es una hormona polipeptídica producida en el hipotálamo y una tasa más alta de parto por cesárea por indicaciones fetales (6 frente
segregada por el lóbulo posterior de la hipófisis de forma pulsátil. Es idéntica a 3%, P = 0,05). Las pacientes con pauta de dosis alta que fueron estimuladas
   
a su análogo sintético, que se encuentra entre las sustancias uterotónicas presentaron un tiempo medio desde el ingreso hasta el parto considera-
más potentes que se conocen. La oxitocina sintética es un medio eficaz para blemente más corto, una menor tasa de corioamnionitis y menos partos
la inducción del parto.93 La administración de oxitocina exógena produce con fórceps. Además, en las pacientes que recibieron la pauta de dosis
contracciones uterinas periódicas demostrables por primera vez aproxima- alta se produjo menos septicemia neonatal que en las mujeres que recibieron
damente a las 20 semanas de gestación, con una mayor capacidad de respuesta la pauta de dosis baja tanto para el grupo con estimulación como para el
a medida que avanza la edad gestacional, que se debe principalmente a un grupo de mujeres a las que se provocó el parto. Aún más, hubo tasas más
aumento en los sitios de unión miometriales de la oxitocina. Desde las 34 altas de hiperestimulación uterina en las mujeres que recibieron la pauta
semanas hasta el término se producen pocos cambios en la sensibilidad del de dosis alta tanto en el grupo con estimulación como en el grupo de
miometrio a la oxitocina; sin embargo, una vez que comienza el parto mujeres a las que se provocó el parto. Sin embargo, no hubo diferencias
espontáneo, la sensibilidad uterina a la oxitocina aumenta rápidamente. en la puntuación de Apgar a los 5 min, ni en el pH de la arteria umbilical
Este mecanismo fisiológico hace que la oxitocina sea menos eficaz para
inducir el parto que para estimularlo e incluso menos satisfactoria como
sustancia para la maduración cervicouterina. TABLA 12.3 Estimulación del parto

Más a menudo, la oxitocina se administra por vía intravenosa. No se

puede administrar por vía oral porque el polipéptido es degradado a formas

con oxitocina: ejemplos de pautas de dosis
pequeñas e inactivas por las enzimas gastrointestinales. La vida media baja y alta
plasmática, calculada en 3 a 6 min, es corta y las concentraciones en equilibrio Dosis inicial Aumento gradual Intervalo de
se alcanzan en 30 a 40 min después del inicio o del cambio de dosis. Por Pauta (mU/min) (mU/min) dosis (min)
lo general, la oxitocina sintética se diluye colocando 10 unidades en 1.000 Dosis baja 0,5-2 1-2 15-40
ml de una solución isotónica, como solución salina normal, lo que produce
Dosis alta 6 3-6a 15-40
una concentración de oxitocina de 10 mU/ml. Se administra mediante bomba
de infusión para permitir un control continuo y preciso de la dosis a
Este aumento gradual se reduce a 3 mU/min en presencia de
administrada. hiperestimulación y se reduce a 1 mU/min con hiperestimulación recurrente.
Aunque la oxitocina es un medio eficaz de inducción del parto en mujeres Tomado de Induction of labor. ACOG Practice Bulletin No. 107. American
con un cuello uterino favorable, como se señaló anteriormente, es menos College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
eficaz como sustancia para la maduración cervicouterina, como lo demuestran 2009;114:386-397.
por debajo de 7, en ninguno de los grupos. Merrill y Zlatnik96 llevaron Métodos combinados para la inducción/maduración
a cabo un ensayo aleatorizado con doble enmascaramiento con cervicouterina
1.307 pacientes que comparó dosis altas de oxitocina (4,5 mU/min ini-
Múltiples estudios han evaluado la eficacia del empleo tanto de métodos
cialmente aumentando 4,5 mU/min cada 30 min) con una pauta de dosis
mecánicos como farmacológicos en combinación.72,103-111 Los estudios que
baja (1,5 mU/min inicialmente, aumentando 1,5 mU/min cada 30 min)
compararon la sonda de Foley/oxitocina al mismo tiempo con la sonda de
tanto para la inducción como para la estimulación del parto. En el grupo
Foley sola presentaron resultados desiguales, demostrando dos estudios un
que recibió dosis altas de oxitocina, el parto fue considerablemente más
tiempo más corto hasta el parto con la sonda de Foley/oxitocina
corto si el fármaco se utilizó para la inducción (8,5 frente a 10,5 h,
combinados,104,106 no encontrando diferencias otros estudios.103,105 Los estudios
P < 0,001) o para la estimulación (4,4 frente a 5,1 h, P = 0,3), aunque no
que compararon misoprostol/sonda de Foley al mismo tiempo frente a
   
se observaron diferencias significativas en las tasas de parto por cesárea

misoprostol solo también arrojaron resultados desiguales,107–110 aunque un
entre las dos pautas (15 frente a 11,3%, P = 0,17). Aunque se observaron
metaanálisis de seis ensayos demostró un tiempo más corto hasta el parto
   
más disminuciones o retiradas de la oxitocina en el grupo de dosis alta

con la combinación de misoprostol/sonda de Foley al mismo tiempo. Un
tanto por la taquisistolia uterina como para las anomalías de la frecuencia
ensayo reciente incorporó cuatro métodos diferentes de maduración cer-
cardíaca fetal, se observó que los desenlaces neonatales eran similares en
vicouterina, incluidos dos métodos combinados, lo que permitió una
ambos grupos.
comparación directa de los métodos combinados.72 Se trató de un ensayo
Una revisión Cochrane de 201497 de nueve ensayos demostró que la
aleatorizado de cuatro grupos que evaluó la eficacia del misoprostol solo,
oxitocina en dosis alta redujo el intervalo entre la inducción y el parto, pero
la sonda de Foley sola, el misoprostol/sonda de Foley a la vez y la sonda
no la frecuencia del parto por cesárea en comparación con una pauta de
de Foley/oxitocina al mismo tiempo. Los investigadores encontraron un
dosis baja. En esta revisión, las pautas de dosis alta se asociaron con una
tiempo de 4 h más corto hasta el parto para los métodos combinados en
tasa más alta de taquisistolia, con complicaciones maternas y neonatales
comparación con los métodos de un solo elemento con independencia del
similares en ambas pautas.
número de partos. Sin embargo, es importante destacar que el tiempo más
Rohn et al. estudiaron la puesta en marcha de un protocolo de dosis baja
corto hasta el parto para la combinación de sonda de Foley/oxitocina ya
en un hospital universitario terciario.98 Se trató de un estudio de cohortes
no fue estadísticamente significativo en los modelos que fueron objeto de
retrospectivo que evaluó el parto por cesárea y la corioamnionitis antes y
censura estadística del parto por cesárea y ajustados por número de partos.
después de la puesta en práctica de un protocolo de oxitocina de dosis baja.
Por lo tanto, los investigadores concluyeron que el misoprostol/sonda de
El protocolo anterior al cambio indicaba que la oxitocina debería iniciarse a
Foley simultáneos fue el método superior, logrando un parto que fue casi
2 mU/min y aumentarse en 3 mU/min cada 15 min. Este protocolo se cambió
dos veces más rápido que con el misoprostol solo o la sonda de Foley sola
de modo que la oxitocina se inició a 2 mU/min y se incrementó en 2 mU/min
(HR, 1,92; IC del 95%, 1,42-2,59, y HR 1,87; IC del 95%, 1,39-2,52), res-
cada 30 min. La evaluación de este cambio no demostró diferencias en las
pectivamente. Aunque las diferencias en la frecuencia de partos por cesárea
tasas de parto por cesárea (14,8 frente a 15,2%, P = 0,6), pero sí un aumento
no fueron estadísticamente significativas, en este estudio las mujeres
   
considerable de la corioamnionitis incluso tras ajustar por factores de confusión

multíparas presentaron una tasa de cesáreas cuatro veces mayor con la
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(1,27; IC del 95%, 1,07-1,50; P = 0,006). En general, los protocolos de dosis
sonda de Foley/oxitocina en comparación con misoprostol/sonda de Foley
   
altas se han asociado con un parto más corto y menos corioamnionitis,

(16 frente a 4%, P = 0,27). La estimación puntual de la frecuencia de
mientras que las pautas de dosis bajas se asocian con una disminución de
   
morbilidad materna también fue mayor en el grupo de sonda de Foley/

la taquisistolia. Se ha demostrado que la tasa general de partos por cesárea
oxitocina en comparación con el misoprostol/sonda de Foley solamente,
es similar entre los protocolos de dosis alta y baja.
como sigue: corioamnionitis: 16 frente a 12,2%, P = 0,22; morbilidad materna
Se dispone de datos limitados para orientar durante cuánto tiempo se
   
compuesta (endometritis, desgarro de tercer o cuarto grado, transfusión de

debería mantener la perfusión de oxitocina una vez que se ha logrado un
sangre, dehiscencia/infección de la herida, reingreso): 8 frente a 4,1%,
ritmo de contracciones suficientes. Los autores de un metaanálisis99 evaluaron
P = 0,26. Además, la utilización de una infusión de oxitocina normalmente
el efecto de la interrupción de la oxitocina después del inicio de la fase
   
requiere proporciones de enfermería más altas en la mayoría de las unidades

activa del trabajo de parto. Se incluyeron ocho estudios en los que participaron
de parto en comparación con el empleo de PG. Por lo tanto, si se elige un
1.232 pacientes. Estos investigadores observaron una disminución del parto
método combinado, los datos indican que misoprostol/sonda de Foley
por cesárea en mujeres a las que se les retiró la oxitocina (OR, 0,51; IC del
debería ser el método combinado de elección, dado el tiempo más corto
95%, 0,35-0,74). Por otra parte, los casos de ritmos cardíacos fetales no
hasta el parto, los indicios de un menor riesgo de morbilidad y propor-
tranquilizadores fueron menores en las mujeres que no recibieron oxitocina
ciones de personal más eficientes.
después del establecimiento de la fase activa del trabajo de parto (OR, 0,63;
IC del 95%: 0,41-0,97).
Varios expertos han propuesto que es deseable la puesta en marcha de
un protocolo normalizado para reducir al mínimo los errores en la admi-
MÉTODOS ALTERNATIVOS DE INDUCCIÓN
nistración de oxitocina.100-102 Clark et al.100 pusieron en práctica un protocolo Amniotomía
con una lista de comprobación de oxitocina en un hospital terciario y
Se puede utilizar la rotura artificial de membranas como método de
evaluaron los desenlaces en 100 mujeres antes de la utilización del protocolo
inducción del parto, sobre todo cuando un cuello uterino es favorable.
frente a otras 100 mujeres después de la puesta en práctica del protocolo.
Faltan datos que permitan hacer recomendaciones sobre la amniotomía
En el grupo abordado con lista de comprobación, la dosis máxima de oxitocina
sola como método de inducción del parto, especialmente en el contexto
utilizada para lograr el parto fue considerablemente menor. No se observaron
de un cuello uterino desfavorable. Sin embargo, existen datos sobre el
diferencias antes o después del protocolo en la duración del parto, el tiempo
momento de la amniotomía durante la inducción del parto cuando ya se
total de administración de oxitocina o la tasa de parto vaginal instrumentado
están utilizando otras sustancias como la oxitocina. Un ensayo aleatorizado
o cesárea. Cuando se puso en marcha el protocolo en todo el sistema Hospital
de Macones et al. encontró que la amniotomía temprana (definida como
Corporation of America (125 hospitales obstétricos en 20 estados), la tasa
< 4 cm) en mujeres nulíparas sometidas a una inducción se tradujo en
de partos por cesárea disminuyó del 23,6 al 21,0%, y también disminuyeron
una reducción del tiempo hasta el parto, disminuyéndolo en aproxima-
las puntuaciones de Apgar por debajo de 8 y las complicaciones de los
damente 2 h. También aumentó la proporción de mujeres que dieron a
recién nacidos que requirieron ingreso en la UCIN.
luz en 24 h (68 frente a 56%). No se observó un aumento en las compli-
En resumen, en este momento, ningún protocolo ha demostrado su
caciones con la amniotomía temprana.112
superioridad tanto en eficacia como en seguridad sobre otro. Sin embargo,
los expertos recomiendan que la unidad de partos de cada hospital elabore
directrices y utilice una lista de comprobación para la administración Estimulación del pezón
segura de oxitocina. Los distintos tipos de hospitales con diversos modelos En varios estudios se ha evaluado la estimulación del pezón en mujeres de
de personal pueden justificar diferentes pautas posológicas. bajo riesgo. Una revisión sistemática de seis ensayos que compararon la

estimulación del pezón con ninguna intervención en mujeres con cuellos de tiempo absoluto para definir el fracaso de inducción, dado que siempre
uterinos desfavorables mostró que la estimulación disminuyó notablemente existirá alguna compensación entre los partos vaginales añadidos logrados
la frecuencia de las mujeres que no estaban de parto en 72 h (62,7 frente a y las morbilidades de más provocadas por la inducción continua del
93,6%; RR, 67; IC del 95%, 0,60-0,74).113 No se observaron desenlaces parto. Según los datos actuales, es razonable esperar al menos 15 h y
adversos. Aunque los datos son limitados, se puede plantear la estimulación hasta 24 h en parto latente después de la administración de oxitocina y
del pezón en un intento por iniciar el parto en mujeres de bajo riesgo. la rotura artificial de membranas (RAM) antes de diagnosticar un fallo
de inducción. La asistencia debe ser individualizada y debe tener en
FALLO DE INDUCCIÓN DEL PARTO cuenta otros factores para determinar el equilibrio riesgo/beneficio en
continuar el parto.
El parto vaginal es el objetivo del proceso de inducción. Aunque no existe
un criterio universal de lo que constituye un «fallo» de inducción, los
investigadores han propuesto que un principio fundamental es permitir OTROS
un tiempo suficiente para la maduración cervicouterina y la aparición
de la fase activa del parto antes de diagnosticar un fallo de inducción. El Rotura prematura de membranas
momento óptimo en la fase latente debería ser un equilibrio entre la posibilidad En el contexto de una RPM a término, definida como una rotura de
de que finalmente se logre un parto vaginal y la posibilidad de que se acumule membranas antes del inicio del parto, a menudo se recomienda la inducción
un exceso de morbilidad. El fallo de inducción es un término que debería del parto porque, como se encontró en un metaanálisis de 23 ensayos
reservarse para pacientes a las que se provoca un parto que nunca progresan aleatorizados, se ha demostrado que disminuye el tiempo desde la RPM
al trabajo de parto activo. hasta el parto y el riesgo de corioamnionitis, endometritis e ingreso en la
Los estudios que han evaluado la asociación entre la duración de la fase UCIN, sin aumentar el parto por cesárea.123 En el más amplio ensayo de
latente del trabajo de parto y los desenlaces obstétricos han intentado referencia de Hannah et al.,124 se asignó al azar a 5.041 mujeres con RPM
determinar las condiciones en las que se debería diagnosticar un fracaso a término para recibir oxitocina intravenosa, gel vaginal de PGE2 o conducta
de inducción.114–116 En un estudio,117 que requirió un mínimo de 12 h de expectante durante 4 días. A las mujeres asignadas al azar al grupo de
administración de oxitocina tras la rotura de membranas antes de diagnosticar conducta expectante se les provocó el parto si aparecieron complicaciones
el fallo de inducción del parto, se produjeron partos vaginales en el 75% como la corioamnionitis. Las tasas de infección neonatal y parto por cesárea
de las nulíparas y se eliminó el fallo de inducción del parto como indicación no fueron estadísticamente diferentes entre los grupos. Las tasas de corioam-
de parto por cesárea en mujeres que habían tenido algún hijo. En 2006, Lin nionitis clínica fueron menores en el grupo que recibió oxitocina intravenosa.
y Rouse118 propusieron que el fallo de inducción se definiera como la Cuando los revisores de Cochrane93 compararon la oxitocina sola con las
incapacidad de lograr una dilatación cervicouterina de 4 cm y un borramiento PG vaginales en 14 ensayos para la inducción del parto tras la RPM, se
del 80% o 5 cm (con independencia del borramiento) después de un mínimo encontró que ambos medicamentos resultaron eficaces y pueden ser tenidos
de 12 a 18 h tras la maduración cervicouterina (si era necesario), la admi- en cuenta en este contexto clínico. Sin embargo, algunos estudios han
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nistración de oxitocina y la rotura de membranas. demostrado un aumento de corioamnionitis con el empleo de PG.124
El taller convocado por el NICHD, SMFM y ACOG119,120 propuso que La infección ha sido una preocupación con los métodos mecánicos de
el fallo de inducción se definiera como el fracaso para generar contracciones maduración (es decir, sonda de Foley con globo) en el contexto de una
regulares aproximadamente cada 3 min y la falta de cambios en el cuello RPM a término, pero no existen datos suficientes para realizar recomen-
uterino después de al menos 24 h de administración de oxitocina. Si es daciones específicas contra esta práctica. Dos ensayos recientes evaluaron
seguro y factible, también se deberían romper las membranas de manera la utilidad de una sonda de Foley con globo además de la oxitocina para
artificial. Es de destacar que el tiempo de maduración cervicouterina no se la RPM. Un ensayo multicéntrico125 no encontró diferencias en el tiempo
incluye en el cálculo de la duración de la inducción, ni en el diagnóstico hasta el parto, pero sí un riesgo considerablemente mayor de corioamnionitis
de un fallo de inducción. con la adición de una sonda con globo (8 frente a 0%, P < 0,01). Otro ensayo
Beckmann121 evaluó a un grupo de 978 mujeres nulíparas tras una rotura en mujeres nulíparas126 no mostró diferencias en el tiempo hasta el parto
artificial o espontánea de membranas para determinar los factores que podrían (13 frente a 10,8 h, P = 0,9) o riesgo de corioamnionitis (10 frente a 5%,
   
predecir el fallo de inducción. Tras la rotura de membranas y 10 h de P = 0,31) con la adición de una sonda de Foley, aunque este estudio puede
   
administración de oxitocina, el 8% de las mujeres que no estaban en la fase haber tenido potencia estadística insuficiente para detectar diferencias de
activa del trabajo de parto presentaron una probabilidad de aproximadamente interés clínico.
el 75% de dar a luz por cesárea debido a un fallo de la inducción; tras 12 h Por lo tanto, los datos disponibles actualmente para la RPM a término
de administración de oxitocina, la probabilidad de un parto por cesárea fue indican un beneficio con la inducción del parto, generalmente con
casi del 90%. Los autores concluyeron que la continuación de la oxitocina oxitocina, si el parto no ha comenzado en el momento de la presentación.
tras la amniotomía para las mujeres que aún no habían alcanzado una En la actualidad, sin pruebas convincentes de que la adición de una
dilatación de al menos 4 cm no era irrazonable, pero el beneficio no estaba sonda de Foley resulte beneficiosa y con indicios de que puede aumentar
claro más allá de las 12 h. el riesgo de corioamnionitis, por lo general no se recomienda la madu-
Un estudio reciente de la red de Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) ración mecánica con una sonda con globo intracervicouterina para la
realizado por Grobman et al.122 buscó definir el fallo de inducción en mujeres inducción en mujeres con una RPM.
nulíparas utilizando datos de una amplia cohorte obstétrica de 25 hospitales.
Entre las 10.677 mujeres que fueron evaluadas, el 96,4% habían alcanzado Inducción en el segundo trimestre
la fase activa del trabajo de parto a las 15 h tras haber completado la En circunstancias como la muerte fetal intrauterina o el aborto provocado,
maduración cervicouterina, iniciado la administración de oxitocina y realizado las opciones para el parto son la inducción del parto, y la dilatación y
la amniotomía. Esta observación fue independiente de la indicación de evacuación (DyE). Aunque en el caso de una muerte intrauterina algunas
inducción y de si se había producido una rotura prematura de membranas mujeres pueden preferir una conducta expectante para evitar la inducción
(RPM). Entre el 3,6% de las mujeres que no habían entrado en la fase activa del parto, este abordaje genera dudas con respecto a la aparición de una
a las 15 h, el 42% tuvo un parto vaginal. Sin embargo, varias morbilidades coagulopatía de consumo y/o una infección intrauterina. Aunque algunos
maternas, como la hemorragia puerperal y la corioamnionitis, aumentaron estudios127 informan que del 80 al 90% de las mujeres darán a luz de forma
a medida que se incrementaba la duración de la fase latente. Es importante espontánea en las 2 semanas posteriores a la muerte fetal, el período de
destacar que no hubo un momento específico en el que la posibilidad de latencia puede ser más prolongado. A pesar de que tanto la inducción del
morbilidad aumentara de repente, sino que aumentó de manera continua parto como la DyE se consideran aceptables, esta última se ha asociado
en función de la duración de la fase latente. con menos complicaciones.128-132 En un estudio retrospectivo en el que
Teniendo en cuenta todas las pruebas, la rotura de membranas y la se comparó a mujeres sometidas a un aborto quirúrgico con mujeres
administración de oxitocina deberían ser un requisito previo antes del sometidas a una inducción del parto entre las 13 y 236/7 semanas de
diagnóstico de fallo de inducción del parto. No parece posible un límite gestación, se encontró que las que fueron sometidas a una DyE presentaron
una tasa general más baja de complicaciones que las que fueron sometidas
CUADRO 12.3 Pautas para los abortos
a una inducción (15 frente a 28%, P = 0,02).129 La complicación más

farmacológicos en el segundo trimestre

   
habitualmente observada en las mujeres que fueron sometidas a una

inducción del parto fue la retención de placenta, que ocurrió hasta en • Mifepristona, 200 mg, administrada por vía oral, seguida en 24-48 h de:
el 21% de las mujeres. Sin embargo, esta conclusión puede no ser • Misoprostol, 800 µg, administrado por vía vaginal, seguido de 400 µg
generalizable a circunstancias en las que la inducción se realiza con por vía vaginal o sublingual cada 3 h hasta un máximo de cinco dosis.a
mifepristona combinada con misoprostol. Los datos de ensayos aleato-
• Misoprostol, 400 µg, también se puede utilizar administrado por vía bucal
rizados133,134 indican que una pauta de mifepristona más misoprostol es
cada 3 h hasta un máximo de cinco dosis.
superior para lograr un tiempo más rápido hasta el parto y un menor
• Si no se dispone de mifepristona:
riesgo de retención de placenta en comparación con el misoprostol solo.
Dado que la accesibilidad a la mifepristona puede resultar problemática • Misoprostol, 400 µg, administrado por vía vaginal o sublingual cada 3 h hasta
desde el punto de vista logístico, se prefiere el misoprostol si la mifepristona cinco dosis.a Para las mujeres nulíparas la dosis vaginal es superior a la
no está disponible. El cuadro 12.3 muestra diferentes pautas aceptables para sublingual.
el aborto farmacológico. Por último, el aborto farmacológico es el modo • Una dosis de carga vaginal de 600 a 800 µg de misoprostol seguida de
preferido de parto si no se dispone de un médico formado en DyE. 400 µg administrados por vía vaginal o sublingual cada 3 h puede resultar
Cuando se está preparando una inducción del parto, la edad gestacional más eficaz.
desempeña un papel importante en cuanto a los métodos de inducción. • Si no se dispone de misoprostol:
Cuando la edad gestacional es menor de 28 semanas, el útero es menos • Oxitocina, de 20 a 100 unidades infundidas por vía intravenosa durante 3 h,
sensible a la oxitocina; por lo tanto, es posible que sean necesarios PG o seguida de 1 h sin oxitocina para permitir la diuresis. La dosis de oxitocina
dispositivos mecánicos para comenzar el parto. Los protocolos de inducción puede aumentarse lentamente hasta un máximo de 300 unidades durante
actuales varían según la dosis, la vía y la edad gestacional (v. tabla 12.3). 3 h.b
Es importante tener en cuenta que, aunque los efectos secundarios (taqui-
sistolia uterina, náuseas, vómitos, diarrea) y la seguridad siguen siendo a
Si el aborto no es completo después de cinco dosis, se puede permitir
aspectos importantes para la paciente en estas circunstancias, el bienestar que la mujer descanse durante 12 h antes de comenzar de nuevo el ciclo.
b
fetal ya no resulta un problema. La oxitocina en dosis altas no se usa habitualmente en el segundo
Las mujeres con un parto por cesárea anterior también son tributarias trimestre debido a la respuesta ineficaz del útero a la oxitocina durante
de inducción del parto con PG en estas circunstancias. Una revisión de este período gestacional.
2009 de Berghella et al.135 comunicó una incidencia de rotura uterina del Tomado de Second-trimester abortion. Practice Bulletin No. 135. American
0,4%, histerectomía del 0% y transfusión del 0,2% para las mujeres sometidas College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol.
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a abortos con misoprostol en el segundo trimestre.
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Inducción ambulatoria
Múltiples amplios estudios realizados en el ámbito hospitalario han al.142 encontraron que las mujeres estaban dispuestas a aceptar 1,4 viajes
demostrado la seguridad y eficacia de la sonda de Foley como método de adicionales al hospital y más de una hora en tiempo de viaje extra para
maduración cervicouterina.59,71-75 Según el perfil de seguridad, la sonda poder disponer de una maduración cervicouterina ambulatoria en lugar
de Foley parece un método ideal para la maduración cervicouterina en de hospitalaria. Los datos también indican menos horas de hospitaliza-
el medio ambulatorio.71,77,78,136 Estudios pequeños han demostrado ción75,78,138,143 y un menor coste144-146 cuando la maduración cervicouterina
la viabilidad e incluso propuesto un menor riesgo de cesárea cuando la se realiza como paciente ambulatorio. Aunque no se han realizado amplios
maduración cervicouterina se realiza de esta manera.137,138 Numerosos estudios que comparen la eficacia y la seguridad de la maduración cer-
estudios también han demostrado una mayor satisfacción de la paciente vicouterina ambulatoria frente a hospitalaria, es razonable plantear esta
y mejor experiencia de parto con la maduración cervicouterina ambulatoria opción en mujeres de bajo riesgo. Este abordaje es respaldado por el
frente a la hospitalaria.78,139-142 De hecho, cuando estaban evaluando las ACOG, que establece que «el uso ambulatorio puede resultar adecuado
preferencias de las pacientes para la maduración cervicouterina hospitalaria en pacientes cuidadosamente seleccionadas. Los métodos mecánicos pueden
frente a ambulatoria con métodos como la sonda de Foley, Howard et ser especialmente adecuados en el medio ambulatorio».1
• La inducción del parto debería realizarse cuando los beneficios del parto con membranas íntegras. Se puede encontrar una calculadora para ayudar
para la madre o el feto superan los riesgos de la continuación del embarazo. en el asesoramiento a la paciente online en http://www.uphs.upenn.edu/
La inducción del parto por indicaciones médicas no debería demorarse labor-induction-calculator/.
en función del estado de la exploración cervicouterina. • Muchos tipos de métodos de maduración cervicouterina son eficaces.
• El grupo de trabajo de hipertensión del American College of Obstetricians Si se elige un método combinado, los datos indican que el misoprostol/
and Gynecologists ha recomendado el parto a las 370/7 semanas o más sonda de Foley debería ser el método combinado de elección dado el
para la hipertensión gestacional leve o la preeclampsia sin manifestaciones tiempo más corto hasta el parto después del ajuste, los indicios de un
graves en lugar de una conducta expectante para mejorar los desenlaces menor riesgo de morbilidad y menos necesidades de personal de
maternos. enfermería con el misoprostol que con la oxitocina.
• La inducción del parto sin indicación médica se refiere al inicio del • La rotura de membranas y la administración de oxitocina deberían ser
parto en una mujer con un embarazo a término que no tiene indicaciones un requisito previo antes del diagnóstico de fallo de inducción del parto.
médicas u obstétricas; no debería realizarse antes de las 39 semanas de Según los datos actuales, es razonable esperar al menos 15 h y hasta 24 h
gestación. en parto latente después de la administración de oxitocina y la rotura
• Se deberían analizar las inducciones del parto entre las semanas 410/7 y de membranas antes de diagnosticar un fracaso de inducción. La asistencia
420/7. Para reducir el riesgo de morbimortalidad perinatal se recomienda debe ser individualizada y tener en cuenta otros factores para determinar
la inducción después de las 420/7 semanas y no más tarde de las 426/7 el equilibrio riesgo/beneficio en continuar el parto.
semanas. • En pacientes con RPM a término, por regla general no se recomienda
• La combinación de una estatura materna más baja, un aumento del la colocación de una sonda de Foley y los datos disponibles actuales
índice de masa corporal, la nuliparidad, una edad gestacional mayor de indican un beneficio con la inducción del parto (frente a la conducta
40 semanas y una escala de Bishop modificada fueron los cinco factores expectante), habitualmente con oxitocina, si el parto no ha comenzado
predictivos de parto por cesárea en mujeres a las que se provocó el parto en el momento de la presentación. Ningún protocolo de oxitocina ha

demostrado su superioridad tanto en eficacia como en seguridad sobre • Las opciones de parto para la muerte fetal intrauterina en el segundo
otro. La unidad de parto de cada hospital debería elaborar directrices trimestre o la inducción para el aborto provocado son la inducción del
y utilizar una lista de comprobación para la administración segura de parto y la DyE. La decisión de qué modo de parto elegir debe ser
oxitocina. Los distintos tipos de hospitales con diversos modelos de individualizada según la experiencia del médico, la edad gestacional y
personal pueden justificar diferentes pautas posológicas. los deseos de la paciente.
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13
Parto vaginal operatorio
Lisa M. Foglia, Peter E. Nielsen, Shad H. Deering, Henry L. Galan
Parto vaginal operatorio, 241 Beneficios y riesgos del parto vaginal operatorio, 249
Clasificación, requisitos previos e indicaciones, 241 Beneficios del parto vaginal operatorio, 249
Instrumentos para el parto vaginal instrumentado, 242 Riesgos maternos, 249
Instrumentos de fórceps, 242 Riesgos fetales, 251
Dispositivos de extracción por vacío, 245 Ventosa frente a fórceps, 252
Técnicas de parto vaginal instrumentado, 245 Parto vaginal instrumentado frente a cesárea en el período
Fórceps clásicos: aplicación en las posiciones occipitoanterior expulsivo, 252
y occipitoposterior, 245 Técnicas de parto vaginal operatorio complejas, 253
Fórceps rotadores: aplicación en las posiciones Uso secuencial de ventosa y fórceps, 253
occipitotransversas, 247 Parto con ventosa y feto prematuro, 253
Rotación con fórceps: aplicación en la posición Asesoramiento, 254
occipitoposterior, 248 Entrenamiento de simulación para el parto vaginal
Extracción con ventosa, 248 instrumentado, 254
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Tras la introducción del fórceps en el siglo xvii a cargo de Pierre Cham-
PRINCIPALES ABREVIATURAS berlen, se han venido sucediendo infinidad de debates sobre su uso adecuado
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG y sobre cuándo debe utilizarse. Tras la retirada de William Smellie de la
Anteroposterior AP práctica obstétrica en 1760, el fórceps comenzó a utilizarse con frecuencia
Coeficiente intelectual CI creciente, lo que, sin embargo, dio lugar a un aumento de las lesiones tanto
Coagulación intravascular diseminada CID maternas como neonatales, debido a la aplicación de las técnicas que se
empleaban en aquel tiempo. En un texto de 1788 titulado An Introduction to
Diámetro biparietal DBP
the Practice of Midwifery, Thomas Denman1 afirmaba que «la cabeza del niño
deberá estar apoyada a un nivel tan bajo como el del perineo durante 6 h
Food and Drug Administration FDA antes de aplicar el fórceps, aunque los dolores ya hayan cesado durante ese
Hemorragia intracraneal HIC tiempo». La ley de Denman fue ampliamente aceptada como patrón durante
Intervalo de confianza IC aquella época. No obstante, tras la noticia de la muerte de la princesa Carlota
Índice de masa corporal IMC de Inglaterra en el parto de un mortinato el 6 de noviembre de 1817, se
Occipitoanterior OA procedió a una revisión de la ley de Denman, y se abrió un debate público
Occipitoanterior derecha OAD sobre el uso oportuno del fórceps. El trabajo de parto de la princesa Carlota
Occipitoanterior izquierda OAI había sido conducido por uno de los discípulos, y yerno, de Denman, Sir
Occipitoposterior OP Richard Croft. Croft había permitido que la segunda fase se prolongara
Occipitoposterior izquierda OPI 24 h, incluidas las 6 h de presentación fetal en el perineo, como aconsejaba
Cociente de posibilidades OR la ley de Denman. Por consiguiente, se cuestionó su manejo de la segunda
Occipitotransversa OT
fase. La princesa Carlota dio a luz a un heredero varón de 4 kg que nació
muerto y, a las 24 h del parto, la propia princesa falleció como consecuencia
Riesgo relativo RR
de una hemorragia posparto masiva. Sumido en la depresión y atormentado
Unidad de cuidados intensivos neonatales UCIN
por el sentimiento de culpa de las muertes de la princesa y del heredero del
trono británico, se suicidó de un disparo 3 meses más tarde. Durante una
conferencia dictada en el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
el 28 de septiembre de 1951, Sir Eardley Holland2 tituló su interpretación de
La capacidad de utilizar fórceps obstétrico es una habilidad que hace estos acontecimientos «Una triple tragedia obstétrica» y en ella describía el
que la práctica obstétrica sea específica de los obstetras. El uso apropiado caso de una madre, un bebé y un obstetra todos ellos muertos, víctimas de
de estos instrumentos permitió la consecución de partos vaginales seguros un sistema erróneo. En un texto de 1817, Denman3 escribía: «Es necesario
y puntuales cuando una evolución anómala del parto o la necesidad considerar que, por un exceso de aversión a estos instrumentos, no debemos
urgente de que ese parto se produzca hacen necesario su uso. demorar su uso y la aplicación del poder que tenemos sobre ellos». El debate

CAPÍTULO 13 Parto vaginal operatorio 240.e1

Resumen
La capacidad de practicar un parto vaginal instrumentado distingue al obstetra de otros profesionales obstétricos. La capacidad de realizar esta intervención
contribuye a la prevención segura de los partos por cesárea. Se revisa la información actual sobre los riesgos y beneficios maternos y fetales. Este capítulo
contiene información actualizada para ayudar al médico a asesorar a las pacientes sobre los riesgos y beneficios de la cesárea en el período expulsivo frente
el parto vaginal instrumentado, con el objeto de facilitar la toma de decisiones informada y compartida. También incluye información actualizada sobre
el papel de la simulación en la enseñanza médica, el mantenimiento de habilidades y la formación del equipo.
Términos clave
parto vaginal instrumentado
fórceps
ventosa
simulación
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CAPÍTULO 13 Parto vaginal operatorio 241

sobre la utilización de tales instrumentos continuó en el siglo xx, con la podían variar de partos con posición AP directa del vértice fetal a rotaciones
defensa del uso profiláctico del fórceps a cargo de DeLee4 en 1920. Esta complejas. En 1988, el ACOG revisó la clasificación16 de las operaciones
estrategia de abordaje clínico dio lugar a tasas de partos con fórceps superiores con fórceps para corregir dos importantes defectos del sistema anterior: la
al 65% en 1950. excesiva amplitud de la definición de fórceps medio y la igualmente excesiva
Las tasas de parto por cesárea han aumentado tanto en EE. UU. como limitación de la definición de fórceps de salida. El nuevo sistema fue validado
en el Reino Unido,5,6 y se han incrementado un 60% en EE. UU. entre 1996 en 1991 por Hagadorn-Freathy et al.,17 quienes demostraron que el 25%
y 2009, cuando su porcentaje alcanzó el 32,9% –el máximo notificado–, y de los partos analizados en su estudio, que con anterioridad habrían sido
crecido en un 100% entre 1990 y 2008 (del 12 al 24%) en el Reino Unido. clasificados como de fórceps medio, ahora se reclasificaron como fórceps
Entre 2009 y 2016, la incidencia del parto por cesárea en EE. UU. disminuyó bajo (rotación de más de 45°). También mostraron que los partos con
ligeramente, hasta el 31,9%. Por el contrario, las tasas de extracción con fórceps medio (en comparación con fórceps bajo) se asociaban con un
fórceps y con ventosa se redujeron de forma drástica, y pasaron del 9% en mayor riesgo en la cohorte, tanto de extensiones de episiotomía como de
1990 al 3,4% en 2012.7 Desde 2005, en EE. UU. los fórceps se han utilizado desgarros, y que los partos con estación más baja se asociaban con un
en menos del 1% del total de nacimientos (0,59% en 2013).7 Para hacer que menor riesgo de lesión materna y fetal.
la formación y la enseñanza de estas técnicas resulten aún más complejas, Por lo que respecta al parto vaginal instrumentado del vértice, la estación
nuevas restricciones en el horario de trabajo han dado lugar a una disminución se define como la relación de la distancia estimada, en centímetros, entre
de la experiencia de los residentes, tanto en el parto por cesárea primario la porción ósea más baja de la cabeza fetal y el nivel de las espinas isquiáticas
como en el parto vaginal asistido con ventosa, a pesar del aumento del maternas, mientras que la posición corresponde a la relación del occipucio
volumen de estas técnicas en las instituciones sanitarias. En un estudio con una localización denominativa de la pelvis materna. La posición es
desarrollado por Blanchard et al.8 la reducción estimada de la experiencia importante porque afectará tanto a la forma en que se debe colocar el
fue radical, y se observó una disminución del 54% en la experiencia con fórceps/la ventosa como al eje correcto de tracción. No evaluar correc-
parto por cesárea primario y una del 56% en el parto vaginal con ventosa. tamente la posición y la estación puede conducir a un parto vaginal
Dado que tanto los fórceps como los extractores por ventosa son instrumentos instrumentado fallido y/o a un mayor riesgo de complicaciones.
aceptables y seguros para el parto vaginal instrumentado, la experiencia Cabe señalar que la determinación precisa de la posición de la cabeza
del cirujano es el factor determinante para decidir qué instrumento se ha fetal puede resultar problemática con un tacto vaginal, sobre todo cuando
de emplear en cada situación clínica concreta.9 La disminución del uso y, existe un importante caput. Un grupo encontró que, en comparación con
consiguientemente, de la experiencia de los residentes puede dificultar que la ecografía, los profesionales sanitarios solo estaban en lo cierto con la
los cirujanos obstétricos alcancen las capacidades pertinentes. No obstante, presentación fetal dentro de los 45° en aproximadamente el 70% de los
dado que la mayoría de las mujeres prefieren el parto vaginal, la experiencia casos.18 Otro grupo encontró resultados similares y también observó que
en la utilización de estos instrumentos durante el período formativo de tipos específicos de presentación fetal, como occipitoposterior (OP) y
residencia es fundamental para garantizar la consecución de un parto vaginal transversa, tenían más probabilidades de provocar un error clínico en
seguro, puntual y eficaz. Además, la probabilidad de que una mujer tenga comparación con la ecografía.19 En un estudio diferente, los investigadores
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un parto vaginal espontáneo en un embarazo posterior es mayor con el encontraron que la viabilidad y precisión de la ecografía transabdominal
parto con fórceps que tras parto por cesárea (78 frente a 31%).10-13 Así pues, intraparto era, por lo general, más exacta que el tacto vaginal.20 Dos estudios
el reto consiste en asegurar que las mujeres que presentan anomalías en el han evaluado el empleo de la ecografía y los desenlaces del parto con ventosa.
período expulsivo, o segunda fase del parto, cuenten con todas las opciones Ghi et al. asignaron al azar a más de 200 mujeres a tacto vaginal o tacto
para que ese parto sea seguro y puntual en el tiempo. vaginal y ecografía antes del parto con ventosa. No encontraron ninguna
diferencia importante en la incidencia de cesárea de urgencia.21 Otro estudio
de Barak et al., sin embargo, incorporó a más de 635 mujeres que tuvieron
un parto con ventosa y encontró una tasa de cesáreas considerablemente
PARTO VAGINAL OPERATORIO menor en el grupo de ecografía en comparación con el grupo sin ecografía
(20,2 frente a 27,8%, P = 0,001).22 Ningún grupo encontró diferencia alguna
Clasificación, requisitos previos e indicaciones
   
en la tasa de parto con ventosa fallido con la utilización de un abordaje

Resulta intuitivo el hecho de que no todos los partos vaginales operatorios transabdominal o transperineal.21,22 Según la bibliografía actual, dada la
son iguales en lo que respecta al grado de dificultad o el riesgo materno y disponibilidad general de ecografías portátiles en la mayoría de las unidades
fetal. Para evaluar los desenlaces maternos y neonatales en comparación con de parto, no es descabellado comprobar la posición fetal con ecografía antes
el parto vaginal espontáneo o la cesárea, resulta fundamental la utilización de colocar los instrumentos para el parto instrumentado si existe alguna
de un sistema de clasificación coherente y claro para los partos vaginales pregunta o duda sobre la posición real de la cabeza fetal. Sin embargo, la
instrumentados. En 1952, Dennen propuso un sistema de clasificación que ecografía no se considera un precursor obligatorio del parto vaginal
se basaba en los cuatro planos obstétricos principales de la pelvis, con las instrumentado.
siguientes definiciones en relación con el diámetro biparietal (DBP): Además de la evaluación exacta de la posición y la estación, hay otros
Fórceps alto: DBP en el plano del estrecho superior de la pelvis, pero muchos datos importantes que deben conocerse antes de asistir a un parto
por encima de las espinas ciáticas. vaginal instrumentado. Los requisitos previos para aplicar fórceps o
Fórceps medio: DBP justo a nivel o por debajo de las espinas ciáticas y extractores por ventosa se enumeran en la tabla 13.1. Una vez satisfechos
el hueco sacro sin relleno. tales requisitos, para la consideración del parto con fórceps o extracción
Fórceps medio bajo: DBP por debajo de las espinas ciáticas, la parte ósea con ventosa son apropiadas las tres indicaciones siguientes:
delantera dentro de un través de dedo del perineo entre contracciones y el 1. Período expulsivo prolongado (para mujeres nulíparas, ausencia de

hueco del sacro relleno. progresión durante 3 h con analgesia regional o durante 2 h sin ella;
Fórceps en estrecho inferior: DBP por debajo del nivel de las espinas para mujeres multíparas, ausencia de progresión durante 2 h con analgesia
ciáticas, la sutura sagital en el diámetro anteroposterior (AP) y la cabeza regional o durante 1 h sin ella).
visible en el perineo durante una contracción.14 2. Acortamiento del período expulsivo del parto por beneficio para la

En 1965, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) madre (es decir, por agotamiento o enfermedad cardiopulmonar o
creó un sistema de clasificación15 que definía el fórceps medio en términos cerebrovascular maternos).
extremadamente amplios, desde las espinas isquiáticas al suelo pélvico con 3. Sospecha de afectación fetal inmediata o potencial (trazado de frecuencia

cualquier rotación. Esta categoría comprendía operaciones con fórceps que cardíaca fetal no tranquilizador).
La curvatura pélvica facilita la aplicación del instrumento en el eje pélvico

TABLA 13.1 Requisitos previos

materno (fig. 13.3). Los fórceps ejercen dos funciones, de tracción y de

para la aplicación de fórceps o ventosa rotación, y ambas solo se consiguen con cierto grado de compresión sobre
• Feto encajado la cabeza fetal. La curvatura cefálica está diseñada de forma que se obtenga
• Membranas rotas una distribución uniforme de la fuerza sobre el hueso parietal y la eminencia
• Cuello uterino completamente dilatado malar del feto. Las hojas pueden ser sólidas (Tucker-McLane), fenestradas
(Simpson) o seudofenestradas (Luikart-Simpson). La modificación de

• Variedad de posición conocida con precisión

seudofenestración es aplicable al diseño de cualquier tipo de fórceps y se

• La valoración de la pelvis materna revela idoneidad en cuanto al peso fetal

conoce como modificación de Luikart. En general, el uso de hojas sólidas

estimado
o seudofenestradas implica menor riesgo de lesión de los tejidos blandos
• Se dispone de analgesia materna apropiada
maternos, en especial durante la rotación, si bien las hojas fenestradas

• Se ha vaciado la vejiga
mejoran la tracción en comparación con las sólidas.

• El operador tiene experiencia

• El operador está dispuesto a abandonar la intervención si es necesario
• Se ha obtenido un consentimiento informado Fórceps clásicos
• Se dispone de personal de apoyo y del equipo necesarios Los instrumentos de fórceps clásicos suelen utilizarse cuando la rotación
del vértice no es necesaria para el parto. Sin embargo, se emplean también
en rotaciones como la maniobra de Scanzoni-Smellie. Todos los fórceps
clásicos tienen una curvatura cefálica, una curvatura pélvica y una llave
de fijación inglesa, en la que la articulación es fija, y que presenta una
INSTRUMENTOS PARA EL PARTO hendidura en la que se acopla el tallo de la hoja opuesta. El tipo de
VAGINAL INSTRUMENTADO fórceps clásico es determinado por el hecho de que sus tallos sean
sobrepuestos o paralelos. Entre los fórceps clásicos con tallos paralelos se
Instrumentos de fórceps encuentran los de Simpson, DeLee, Irving y Hawks-Dennen. Los fórceps
La inventiva y las sucesivas modificaciones han dado lugar a la descripción clásicos con tallos sobrepuestos comprenden los de Elliot y Tucker-McLane.
y el uso de más de 700 variedades de instrumentos de fórceps. La mayoría Dado que estos instrumentos tienen una curvatura cefálica más redondeada
de ellas solo son de interés histórico, aunque son varias las características que el fórceps de Simpson, se emplean a menudo en partos con cabezas no
comunes en las que aún se utilizan. Excepto cuando se emplean en el parto moldeadas, como las que se presentan con frecuencia en pacientes multíparas.
por cesárea, los fórceps son instrumentos con componentes pares clasificados Debido a que el fórceps de Tucker-McLane tiene una cuchara sólida más
a grandes rasgos en función de su uso previsto como fórceps clásicos, fórceps corta y tallos sobrepuestos, se emplea para rotaciones con mayor frecuencia
rotadores y fórceps especializados, diseñados para asistir a partos de nalgas que otros instrumentos clásicos.
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vaginales. Todos los tipos de fórceps constan de dos mitades unidas por
una llave o articulación, que puede ser fija o deslizante. Las estructuras
fundamentales del fórceps son las ramas, también llamadas palas o cucharas, Fórceps rotadores
el tallo, la articulación, las escotaduras digitales y el mango (fig. 13.1). La Los instrumentos de fórceps usados para la rotación se caracterizan
punta es la parte delantera de la hoja y el talón es la parte final de la misma, por presentar una curvatura cefálica aplicable a vértices moldeados y
que se une al tallo en la parte posterior de la fenestración (cuando esta está una curvatura pélvica poco pronunciada, si no inexistente. La ausencia
presente). La curvatura cefálica es definida por el radio de las dos hojas de curvatura pélvica en estos instrumentos facilita la rotación del vértice
cuando están en oposición, mientras que la curvatura pélvica es definida sin abrir un arco amplio con los mangos del instrumento, como sucede
por la curvatura ascendente –o invertida, como en los fórceps de Kielland en las rotaciones realizadas con instrumentos clásicos. Los fórceps que
y de Piper– de las cucharas desde el tallo. Los mangos transmiten la fuerza se usan para la rotación comprenden algunos clásicos (p. ej., el de
aplicada y la articulación actúa como fulcro, mientras las hojas transmiten Tucker-McLane) y los de curvatura pélvica mínima (p. ej., los de Kielland
la carga (fig. 13.2).23 y Leff). En 1916, el noruego Christian Kielland describió el razonamiento
que lo llevó a crear un nuevo fórceps:24
Cuando la cabeza está alta, debe ser traccionada a lo largo de una

mayor longitud del espacio del canal del parto, que no está completa-
mente preparado. La cabeza del niño está en una posición en la
que no puede ser agarrada por las hojas del fórceps del mismo modo que
lo es cuando la cabeza está baja y completamente rotada. El fórceps
no sujeta la cabeza en el diámetro biparietal sino sobre las áreas occipital
Mangos Articulación Tallos Curvatura pélvica y frontal, que no soportan mucha presión. Estos factores son los res-
ponsables de las dificultades que se registran en este tipo de partos,
pero no explican en toda su dimensión la cantidad de fuerza requerida
ni la resistencia encontrada. Buscando una explicación para la principal
Curvatura cefálica causa de la notable cantidad de fuerza que se debe aplicar, se pensó
que la tracción podría ejercerse, porque la cuchara del fórceps normal
está curvada para corresponder a la forma del canal del parto. Este
tipo de fórceps no pueden ser deprimidos, en una situación lo suficien-
temente baja, contra el perineo, sin riesgo de dañarlo o de perder la
Escotaduras digitales
buena posición de la cabeza fetal cuando se intenta ejercer tracción
Figura 13.1 Anatomía del fórceps.
en el eje pélvico.

Tipos de fórceps
Fórceps clásicos
Curvatura cefálica Curvatura pélvica

Mangos articulados
Tucker-McLane Tucker-McLane
Simpson
Simpson
Elliot
Elliot
Fórceps rotadores SoyMedicina.com

Articulación deslizante
Articulación deslizante Sin curvatura pélvica
Kielland Kielland
Fórceps para cabeza última en el parto en podálica
Mangos largos
Sin curvatura pélvica
Piper
Piper
JWKOI
Figura 13.2 Clasificación de los fórceps.

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Figura 13.3 Abordaje por etapas de la aplicación del fórceps obstétrico.

Tras su introducción, el fórceps de Kielland se convirtió en un instrumento En una serie de 104 partos consecutivos realizados con fórceps rotadores
usado con frecuencia para la rotación del vértice (v. fig. 13.1). Este modelo (> 90°), en los que se empleó el fórceps de Leff, comparados con 163 partos
de fórceps tiene una curvatura pélvica ligeramente hacia atrás, tallos con fórceps no rotacionales tradicionales, Feldman et al.26 observaron menores
sobrepuestos y articulación deslizante. En comparación con los instrumentos tasas de episiotomía (66 frente a 82%) y laceración perineal (16 frente a
de rotación clásicos, las ventajas del fórceps de Kielland comprenden las 23%) con el fórceps de Leff, en comparación con el grupo de fórceps no
siguientes: rotacionales, atribuyéndolas a una tasa de parto vaginal espontáneo del
• Su diseño recto hace que el mango y los tallos estén en el mismo plano 40% tras la rotación con el fórceps de Leff. Además, no se notificaron
que el eje longitudinal de la cabeza fetal, permitiendo que el dedo de la diferencias en la baja incidencia de equimosis fetal en los grupos (del 3%
hoja describa un arco muy reducido durante la rotación. en ambos). Los investigadores concluyeron que el fórceps de Leff era, pues,
• La distancia entre el talón y el punto de intersección de los tallos es una opción segura para la rotación en la posición OP persistente.
notable, lo que le permite acomodarse a cabezas de diferentes formas
y tamaños, asociándose a moldeados inhabituales.
• Un leve grado de tracción axial es producido por la curvatura pélvica Otros instrumentos especializados
inversa. Los fórceps utilizados para ayudas en la salida de la cabeza última en los
• La articulación deslizante permite la colocación de los mangos a cualquier partos con presentación de nalgas vaginales (fórceps de Piper) tienen una
nivel del tallo, para acomodarse a la cabeza asinclítica y a la ulterior curvatura cefálica, una curvatura pélvica inversa, tallos paralelos largos y
corrección del asinclitismo. una articulación inglesa (v. fig. 13.2). Este diseño facilita su aplicación a la
En 1955, otro fórceps usado para la rotación del vértice fue presentado cabeza atrasada, estabilizándola y protegiendo la cabeza y el cuello durante
por Leff.25 Este fórceps tiene un tallo de bloqueo, con cucharas cortas, rectas el parto. Los tallos largos permiten que el cuerpo del lactante que se presenta
y estrechas, y con una curvatura cefálica menor que la del fórceps de Kielland. de nalgas repose sobre ellos mientras se extrae la cabeza (v. capítulo 17).

son un híbrido entre las de acero inoxidable y las de plástico. Como ejemplos
de este tipo de dispositivos cabe mencionar las copas M-cup, OmniCup y
Flex Cup. La maniobrabilidad de estos dispositivos es superior a la de los
que tienen forma de embudo o de campana, por su menor tamaño y la
mayor flexibilidad del tallo de tracción en relación con la copa. No obstante,
como les sucede a otros dispositivos de vacío, ven limitado su uso en las
posiciones OP u occipitotransversa (OT), debido a su incapacidad de
conseguir la mediana de aplicación de flexión adecuada. Los avances
introducidos en el modelo de Kiwi han dado lugar a un tipo de copa en
el que el tallo puede presionarse por completo contra ella (v. fig. 13.5), lo
que permite localizar el vacío en el punto de presión en una cabeza asinclítica
o en posición OP.
TÉCNICAS DE PARTO VAGINAL INSTRUMENTADO

Fórceps clásicos: aplicación en las posiciones
occipitoanterior y occipitoposterior
Las ramas de los fórceps se designan como izquierdas o derechas en función
del lado de la madre en el que se colocan. Por ejemplo, la rama izquierda
hace referencia al lado izquierdo de la madre y el mango correspondiente es
Figura 13.4 Copa de extracción por ventosa de seta en M con tallo

sujetado por la mano izquierda del operador cuando lo coloca (v. fig. 13.3).30
y mango centrales. Por convención, la rama posterior se coloca en primer lugar, ya que proporciona
un apoyo para la cabeza, a fin de evitar que la cabeza fetal rote desde la
posición occipitoanterior (OA) a una posición más orientada a OP al aplicar
Dispositivos de extracción por vacío la segunda rama. En consecuencia, cuando el feto tiende a pasar de la posición
OA a la occipitoanterior izquierda (OAI), la rama izquierda se coloca primero.
El obstetra sueco Tage Malmström es conocido por haber presentado por El operador sujeta el mango de la rama izquierda con su mano izquierda,
primera vez una copa de succión al vacío, o ventosa, de funcionamiento con la punta de la rama dirigida hacia el suelo. Con el plano del tallo
satisfactorio en el ámbito de la obstetricia moderna, en 1953. El dispositivo perpendicular al suelo, la curvatura cefálica de la rama ha de aplicarse
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consistía en una copa metálica, un tubo de succión y una cadena de tracción.27 a la curvatura de la cabeza fetal. Con objeto de proteger las paredes
Los dispositivos de vacío se clasifican en función del material del que está vaginales laterales, los dedos de la mano derecha se colocan dentro de
hecha la copa, acero inoxidable o plástico (silicona). En EE. UU. se usan la parte izquierda de la vagina con la palma de la mano enfrentada al
mucho más habitualmente las de silicona, llamadas blandas, ya que generan cráneo fetal. La curvatura cefálica de la rama debe apoyarse de manera
menores tasas de lesiones en el cuero cabelludo.28 Consisten en una ventosa uniforme sobre el cráneo fetal, situando su punta en una posición horaria
conectada a un mango, conectados a su vez con una fuente de vacío (fig. 13.4). aproximada correspondiente a las 6 en punto. El pulgar derecho orienta
El vacío originado por estas conducciones fija el cuero cabelludo fetal a la el talón de la rama y el índice derecho dirige suavemente su punta hacia el
ventosa y favorece la tracción sobre el vértice. La fuerza de vacío puede hueso parietal izquierdo. El mango de la rama izquierda ha de sujetarse
generarse a partir de la succión de la pared o mediante un dispositivo de con suavidad con el pulgar y el índice izquierdos. A medida que la rama
mano con un mecanismo de bombeo. se inserta en la pelvis, el tallo y el mango se rotan en sentido antihorario
hacia el muslo materno derecho, y, a continuación, hacia la línea media
materna. Este movimiento dirigirá la punta de la rama hacia el hueso parietal
Dispositivos de acero inoxidable y la eminencia malar izquierdos. La fuerza aplicada sobre el mango por el
El dispositivo de Malmström es el más empleado para la extracción por pulgar y el índice izquierdos debe ser mínima cuando la rama penetra
vacío a nivel mundial.29 Consiste en una copa de acero inoxidable con en la pelvis materna. Si se nota alguna resistencia a la entrada de la rama en
forma de copa, dos mangueras de vacío, una cadena de tracción y un la pelvis de la madre, debe ser retirada, revaluándose a continuación la
disco metálico fijado a ellas, un mango de tracción y una fuente de vacío. técnica de aplicación. Una vez aplicada la rama, un auxiliar puede mantenerla
Hay copas de 40, 50 y 60 mm de diámetro, diseñadas de modo que el en posición. Para colocar la rama derecha, el proceso se repite con las manos
diámetro de la apertura sea menor que el diámetro interno de la copa. De opuestas, volviendo a realizar las mismas maniobras.
este modo, cuando se establece el vacío, el cuero cabelludo fetal llena el Cuando el feto está en posición occipitoanterior derecha (OAD), el hueso
espacio interno de la copa, formándose un caput succedaneum artificial (el parietal fetal derecho se localiza en la pelvis materna posterior, por lo que la
llamado «chignon»). Ello permite ejercer la fuerza de tracción apropiada rama posterior será la derecha, y será esta la que se coloque en primer lugar.
sobre la cabeza, sin que «se suelte» o desprenda. Una vez colocadas ambas ramas, si los mangos no se articulan con facilidad,
ello significa que la aplicación es incorrecta. Cuando la colocación es apropiada,

las ramas deben ocupar una posición biparietal bimalar (fig. 13.7). Una vez
Dispositivos de copa blanda articulados los mangos, se confirma la localización idónea de las cucharas. La
Este tipo de dispositivos se clasifican en tres grupos, en función de identificación de la fontanela posterior, la sutura sagital, las suturas lambdoideas
la forma de la copa: con forma de campana, de embudo y de seta y las fenestraciones de las cucharas permiten conformar la colocación idónea
(figs. 13.5 y 13.6). La copa de Silastic con forma de embudo de estilo del fórceps antes de su uso. Los tres criterios necesarios para confirmar la
Kobayashi es el prototipo, y también la copa de mayor tamaño, de la que aplicación correcta del fórceps son los siguientes: 1) la fontanela posterior debe
se dispone (65 mm). Fue diseñada para acoplarse al occipucio fetal sin situarse un dedo por encima del plano de los tallos y en el medio de las cucharas,
necesidad de formar un chignon. Ello hace que dé lugar a menor tasa de o bien las suturas lambdoideas (o la fontanela anterior para el feto en posición
traumatismos en el cuero cabelludo y que induzca el parto en menor tiempo OP) han de ser equidistantes al borde superior de cada rama; 2) la sutura sagital
que los dispositivos de acero inoxidable, aunque con una incidencia levemente ha de estar situada perpendicular al plano de los tallos, y 3) las fenestraciones
mayor de fracasos por desprendimiento.28 Las copas de forma acampanada deben ser apenas palpables.30 El operador no debe poder colocar más que la
son comercializadas por diversos fabricantes. Las copas con forma de seta punta del dedo entre la fenestración y la cabeza fetal.
A B
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Figura 13.5 Dos dispositivos de vacío de Kiwi, que muestran la bomba manual y el dispositivo de

calibrado de presión. A diferencia de la ventosa en B, el tallo de OmniCup (A) es flexible y se puede colocar
plano contra la ventosa. (Tomado de Vacca A. Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice. Albion, Australia:
Vacca Research; 2003.)
Figura 13.6 Colocación de la OmniCup, con el tallo flexible en el punto de flexión de un feto en

posición occipitoposterior. Esta disposición es difícil de conseguir con los dispositivos de ventosa tradicionales.
(Tomado de Vacca A. Handbook of Vacuum Delivery in Obstetric Practice. Albion, Australia: Vacca Research; 2003.)

Figura 13.7 Aplicación correcta del fórceps obstétrico.

La dirección de la tracción de la cabeza fetal es determinada por la estación en posiciones OP, por lo que debe confiarse en la valoración de
estación del DBP (v. fig. 13.3). Por ejemplo, las estaciones fetales más la estación.
altas requieren un ángulo más agudo de tracción por debajo del plano
horizontal. La forma de la pelvis materna puede visualizarse como el
Fórceps rotadores: aplicación en las posiciones
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extremo terminal de la letra J. A medida que la cabeza fetal desciende
en la pelvis, el eje de tracción sigue una línea curva ascendente desde el occipitotransversas
suelo. El eje de tracción se eleva por encima de la horizontal a medida Antes de la salida de la cabeza fetal, debe tener lugar una rotación desde la
que la cabeza fetal corona y se extiende, como en el parto vaginal posición OT, que puede ser espontánea, con asistencia manual o, si procede,
espontáneo. Con el principio de tracción del eje, la fuerza se orienta en con fórceps. Se remite al lector a la obra Dennen’s Forceps Deliveries para una
dos vectores, en sentido descendente y hacia fuera. Una mano sujeta los revisión más detallada de las técnicas de rotación con fórceps.30 Las rotaciones
tallos y ejerce tracción hacia abajo, mientras la otra agarra los mangos y con fórceps deben ser realizadas por operadores experimentados.
ejerce tracción hacia fuera. A medida que el vértice desciende y sale, se

produce una extensión natural de la cabeza fetal y el fórceps debe guiar el
vértice por esta vía, de modo que el mango se curve en sentido anterior en Fórceps clásicos
relación con la paciente, con el mango en posición casi anterior a la sínfisis Para las posiciones occipitotransversas izquierdas, la rama izquierda posterior
púbica. Un método alternativo consiste en utilizar un instrumento de tracción se aplica en primer lugar. La punta de la rama se sitúa en la posición horaria
del eje. Este accesorio puede unirse al mango, para facilitar la tracción por de las 6 en punto y la curvatura cefálica se aplica a la cabeza fetal. El mango
debajo de los mangos en la línea del eje pélvico (v. fig. 13.3), y permite que se baja para facilitar la entrada de la hoja en la pelvis posterior y se apoya
el fórceps siga la extensión natural de la cabeza fetal. La tracción con el bajo la horizontal, cuyo grado se determina a partir de la estación fetal. La
fórceps debe iniciarse con la contracción uterina y ha de coincidir con rama derecha anterior, llamada rama errante, se inserta con la mano derecha
el esfuerzo de empuje materno hasta que la contracción cesa. Es preciso en sentido posterior aproximadamente en posición de las 7 en punto. Se
controlar los ruidos cardíacos fetales. El descenso debería producirse ejerce presión hacia arriba sobre la cuchara con los dedos de la mano
con cada tracción; si no sucede así después de dos o tres tracciones, el izquierda, mientras la mano derecha mueve el mango en sentido horario
parto operatorio debe suspenderse, adoptando las medidas necesarias formando un arco a través del muslo izquierdo, hacia el suelo. La punta de
para proceder a un parto por cesárea. (Véase el vídeo 13.1, en el que se la rama «se desplaza» en sentido de posterior a anterior, alrededor del hueso
muestra un ejemplo de la técnica de aplicación del fórceps en el correspon- frontal, y se apoya en posición anterior al oído derecho. La elevación del
diente parto.) mango de la cuchara derecha permite el movimiento de esta hacia la pelvis,
El fórceps puede ser también idóneo para las posiciones OP, occipi- más allá de la sínfisis y la articulación de los mangos. La actitud de flexión
toposterior izquierda (OPI) u occipitoposterior derecha (OPD), si la apropiada se genera desplazando los mangos hacia la línea media pélvica.
estación de la parte ósea de la cabeza está realmente al menos en estación La rotación de la cabeza fetal se lleva a cabo rotando en sentido antihorario
+2. Los fetos con posición OP persistente constituyen un singular reto. los mangos y creando un amplio arco a través del muslo izquierdo hacia la
Con la cabeza deflexionada o extendida, se presenta un mayor diámetro posición horaria de las 12 en punto. Con fórceps clásicos, el arco rotacional
en el estrecho inferior de la pelvis, por lo que se requiere más fuerza amplio de los mangos produce el deseado arco de rotación de menor
para el descenso de la cabeza fetal. La valoración de la estación fetal dimensión en la punta de las ramas. Una vez alcanzada la posición OA, las
apropiada puede verse dificultada por la extensión y el moldeamiento ramas pueden reajustarse antes de generar tracción. Esta misma técnica es
de la cabeza.30 Con el moldeamiento de la cabeza fetal, su mayor diámetro aplicable a la posición occipitotransversa derecha con fórceps clásicos. No
puede estar mucho más alto que el punto guía de la presentación, lo que obstante, en este caso, la rama derecha es posterior y debe aplicarse en
dificulta la tracción a lo largo del eje pélvico. Se tiende a sobrestimar la primer lugar.
Fórceps de Kielland en primer lugar, confirmando a continuación la colocación apropiada del

Los fórceps de Kielland se diseñaron en origen para la salida de la cabeza fórceps. Una mínima elevación de la cabeza fetal hacia arriba en la pelvis
fetal en caso de detención transversa profunda.24 En la actualidad también facilita la rotación. El desplazamiento de los mangos formando un arco
se usan para la cabeza fetal desde posiciones OP u OT. La ventaja del fórceps amplio hacia la espalda del feto favorece la rotación de la posición OPI a
de Kielland radica en su curvatura pélvica inversa, que permite la colocación la OA. Tras la rotación de los mangos en un arco amplio, las puntas de las
de las ramas en la posición OT directa, sin elevación de la cabeza fetal ni ramas estarán invertidas en relación con la eminencia malar fetal. Deben,
pérdida de estación. A diferencia de lo que sucede en los fórceps clásicos, pues, ser retiradas y convenientemente reemplazadas antes de proceder a
en el fórceps de Kielland la rama anterior se aplica primero. Se han descrito la tracción de la cabeza fetal. La rotación desde el OP también puede efectuarse
tres métodos para la aplicación del fórceps de Kielland: 1) el método de con fórceps de Kielland. Después de la rotación satisfactoria, es posible
inversión, o de aplicación clásica; 2) el método errante, y 3) el método realizar la tracción para conseguir la salida de la cabeza fetal.
directo.30
El método de inversión puede usarse en las posiciones OT y OPI u OPD.
Extracción con ventosa
En la occipitotransversa izquierda, la rama anterior derecha se guía con Al igual que en el caso de los fórceps, el uso satisfactorio de la ventosa
suavidad por debajo de la sínfisis, con ayuda de la mano izquierda del viene determinado por su aplicación correcta sobre la cabeza fetal y por
operador. Con esta aplicación, la curvatura cefálica está enfrentada sobre la tracción dentro del eje pélvico.32 El punto guía de la cabeza fetal es la
la sínfisis y más allá, el mango se retrae por debajo de la horizontal, y la posición ideal para la colocación de la ventosa. Esa localización se
rama se rota 180° hacia la línea media hasta que la curvatura se apoya sobre denomina punto de flexión, o punto de pivote, y se localiza sobre la sutura
el hueso parietal y la eminencia malar. Si se percibe resistencia con la técnica sagital, 2-3 cm por debajo de la fontanela posterior para la posición OA
de inversión, es posible emplear la técnica errante. y 2-3 cm por encima de ella para la posición OP.32 La colocación de la
El método errante de aplicación del fórceps de Kielland es similar al ventosa sobre el punto de pivote mantiene la actitud de flexión en una
utilizado con los fórceps clásicos. Requiere colocación inicial de la rama cabeza bien flexionada y genera flexión en una cabeza desviada, si la
anterior sobre el hueso parietal posterior, con la curvatura cefálica aplicada tracción se aplica correctamente. La colocación incorrecta en una cabeza
directamente sobre el feto. A continuación, la hoja se hace avanzar con asinclítica determina una distribución desigual de la fuerza y aumenta
suavidad sobre la cara y el hueso frontal hasta quedar apoyada sobre la el riesgo de lesión intracraneal neonatal y de laceraciones en el cuero
oreja fetal anterior. cabelludo.22,33 En consecuencia, el conocimiento de la posición fetal exacta
El método directo de aplicación es el preferido cuando la cabeza está en es importante para la colocación eficaz del dispositivo de ventosa. La
estación fetal baja en proximidad del estrecho inferior de la pelvis. Si la fuerza generada por la succión de vacío es sustancial, y se recomiendan
oreja anterior es palpable por encima de la sínfisis, el fórceps puede aplicarse presiones de entre 550 y 600 mmHg (11,6 psi).34 Tras la colocación inicial
directamente, a menudo con menor dificultad que con otros dos métodos. de la ventosa, debe confirmarse la corrección de la aplicación, incluyendo
Con la curvatura cefálica enfrentada al feto, la rama se aplica haciendo la verificación de que no hay tejido vaginal atrapado bajo la ventosa antes
descender el mango en dirección al suelo. A continuación, la punta se hace de que la presión de vacío se eleve al nivel deseado. Al igual que con los
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avanzar con suavidad con ayuda de la mano opuesta del operador, en tanto fórceps, la tracción debe comenzar con cada contracción y coincidir con
que la rama posterior se inserta en la posición horaria de las 6 en punto cada esfuerzo de empuje de la madre. Es necesario evitar la tracción de
con la enfrentada al cráneo fetal. La mano libre del operador se inserta en rutina entre contracciones. En ausencia de empuje materno, la tracción por
la pelvis posterior con la palma hacia arriba, y la rama se orienta suavemente sí sola aumenta la fuerza que se precisa para el descenso fetal y el riesgo de
hacia la posición situada sobre la oreja posterior. La articulación deslizante desprendimiento de la copa.32 No se recomienda torcer o mover la ventosa
permite el cierre de las ramas y la corrección del asinclitismo, cuando el para intentar facilitar el descenso de la cabeza fetal, ya que ello aumenta el
eje de la cabeza fetal se orienta oblicuamente en relación con los planos riesgo de laceración del cuero cabelludo y de hemorragia intracraneal
axiales de la pelvis. En contraste con lo que sucede en los fórceps clásicos, (HIC).32,35 Con una aplicación correcta, la tracción en el eje pélvico a menudo
la curvatura pélvica inversa del fórceps de Kielland facilita la rotación da lugar a flexión y autorrotación, dependiendo de la estación fetal y de la
directamente sobre el eje de los tallos.30 Dichos tallos y los mangos se hacen ventosa seleccionada.33
rotar alrededor del punto de aplicación en la línea media y, durante la El desprendimiento de la ventosa durante la tracción debe valorarse
rotación, deben mantenerse en un plano perpendicular al plano del DBP como una posible indicación para la revaluación del lugar de aplicación,
fetal. En ciertos casos, es posible que la cabeza fetal deba elevarse, o incluso de la dirección del eje de tracción, de las dimensiones fetales y de la
desencajarse, para efectuar la rotación. Ello se lleva a cabo manteniendo pelvis materna. La rápida descompresión provocada por el desprendi-
los mangos del fórceps de Kielland bastante por debajo del plano horizontal, miento de la ventosa, blanda o rígida, se ha asociado a lesión del cuero
empujando el fórceps en dirección anterior-cefálica en relación con la pelvis cabelludo, y no debe contemplarse como mecanismo seguro, en tanto
materna (p. ej., hacia el ombligo materno). La imposibilidad de obtener que no está exento de potencial riesgo para el feto.33,36 Son limitados los
esa angulación hace que el fórceps entre en contacto con el promontorio datos que proporcionan un aval basado en la evidencia sobre la duración
sacro y que no pueda conseguirse en espacio necesario para la rotación. máxima de la aplicación segura de vacío, el número máximo de tracciones
Durante dicha rotación, un dedo debe seguir las suturas para asegurar que requeridas antes de la salida de la cabeza fetal o el número máximo de fallos
el fórceps y la cabeza fetal se desplazan como una sola unidad. En términos o desprendimientos de la ventosa antes del abandono de la técnica.32,33,37,38
generales, el uso de una mano debería proporcionar la fuerza suficiente Sin embargo, existe un consenso general sobre el hecho de que el descenso
para completar la rotación, dato que puede servir como referencia para del vértice óseo fetal debe producirse en cada tracción y de que, si no hay
evitar la aplicación de una fuerza excesiva. Tras una rotación adecuada, descenso alguno después de tres tracciones, la técnica debe interrumpirse.
la colocación correcta del fórceps debe conformarse antes de proceder a la Numerosos expertos han recomendado que el número máximo de despren-
tracción hacia abajo. Como alternativa, el fórceps de Kielland puede retirarse, dimientos de la ventosa (fallos) debe limitarse a dos o tres y que la duración
reemplazándolo por un fórceps clásico antes de la tracción. (Véase el vídeo de la aplicación del vacío antes del abandono de la técnica ha de restringirse
13.2 para visualizar una aplicación del fórceps de Kielland y el parto a un máximo de 20 o 30 min.38,39 Un ensayo aleatorizado controlado (EAC)
conseguido con su ayuda.) comparó el mantenimiento de una succión de 600 mmHg durante el parto
operatorio con la reducción de la succión a 100 mmHg entre contracciones,
sin que se registraran diferencias en la duración del parto o el desenlace
neonatal.40 Por último, la selección de la ventosa puede condicionar la
Rotación con fórceps: aplicación en la posición probabilidad de que se produzca un parto vaginal satisfactorio. Los instru-
occipitoposterior mentos de ventosa blanda utilizados en la práctica moderna se asocian a
La cabeza fetal puede rotarse de la posición OP a la OA utilizando la técnica menor traumatismo en el cuero cabelludo, pero registran mayor incidencia
de Scanzoni-Smellie con un fórceps clásico.31 La rama posterior debe aplicarse de fracasos de la técnica que los de copa metálica.39 Un metaanálisis de

nueve EAC, sobre extractores de ventosa blanda o rígida, determinó que llevado a la indicación del parto vaginal instrumentado puede resultar
el promedio de tasas de fracaso fue del 16 y del 9% para las ventosas blandas problemático.
y metálicas, respectivamente, en tanto que las correspondientes tasas de
desprendimientos fueron del 22 y el 10%. La mayor incidencia de fracasos Riesgos maternos
con ventosa blandas puede deberse a dificultades asociadas a la idoneidad Los principales riesgos parecen ser los de incontinencia urinaria y fecal.
de la colocación y la tracción, en particular si el feto está desviado, su Sin embargo, la dificultad para establecer los riesgos precisos de estas
posición no es adecuada y presenta estación alta.31,39 disfunciones en pacientes que han tenido un parto vaginal operatorio
en comparación con las que no, se ve influida por numerosos factores,
BENEFICIOS Y RIESGOS DEL PARTO VAGINAL incluyendo la indicación de parto operatorio, el número de partos, el
peso materno, el peso al nacer neonatal y el perímetro craneal del recién
OPERATORIO nacido, la longitud del cuerpo perineal, la episiotomía y la edad materna.42
A continuación examinaremos tres aspectos de los riesgos maternos
Beneficios del parto vaginal operatorio asociados al parto vaginal instrumentado: el traumatismo perineal sig-
La mayoría de las mujeres desean un parto vaginal.13 En consecuencia, nificativo (laceraciones de tercer y cuarto grado), la incontinencia urinaria
la aplicación segura y eficaz de la intervención instrumental indicada y la incontinencia fecal.
durante el período expulsivo, o segunda etapa, del parto es crucial para
lograr este objetivo. Ser consciente de los beneficios del parto vaginal
operatorio y de las perspectivas maternas tras dichas intervenciones es un Traumatismo perineal
importante componente del asesoramiento efectivo. En un estudio de cohortes El traumatismo perineal significativo se define generalmente como una
de 393 mujeres que presentaron un parto vaginal instrumentado «difícil» laceración de tercer o cuarto grado. Las frecuencias estimadas de estas
en el quirófano o que fueron sometidas a cesárea por un trastorno de lesiones varían según múltiples factores maternos como número de partos,
detención del parto en el período expulsivo, una proporción igual de pacientes peso al nacer, tipo de parto y empleo de episiotomía. En un amplio estudio
de ambos grupos expresó su deseo de tener un futuro embarazo (51 frente retrospectivo poblacional de más de 2 millones de partos vaginales, se observó
a 54%) cuando se le preguntaba al respecto antes del alta hospitalaria. En que la frecuencia de lesión perineal grave era del 11,5% en pacientes nulíparas,
las mujeres que habían tenido un parto vaginal operatorio era mucho mayor del 13,8% en pacientes con un parto vaginal satisfactorio tras una cesárea
la probabilidad de que expresaran su deseo de tener un ulterior parto y del 1,8% en pacientes multíparas.43 Se observó que los riesgos de lesiones
vaginal en comparación con las que habían tenido un parto por cesárea, en el esfínter anal se asociaban a primiparidad, macrosomía, distocia de
cuando era interrogadas sobre este punto inmediatamente después del hombros, diabetes mellitus materna, embarazo prolongado, patrones de
posparto (79 frente a 39%)10 y 3 años más tarde (87 frente a 33%).11 Por frecuencia cardíaca fetal no tranquilizadores y parto vaginal instrumentado.
otro lado, entre las mujeres que volvieron a quedar embarazadas en un A diferencia de otros estudios, que determinaron un riesgo muy superior
plazo de 3 años desde el parto inicial, el número de mujeres que presentaron de lesión perineal grave por partos con fórceps o extracción con ventosa
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un segundo embarazo con parto vaginal instrumentado fue sustancialmente (siete u ocho veces más), en el desarrollado por Handa et al.43 se constató
superior que el de las que habían tenido un primer parto por cesárea (78 un cociente de posibilidades (OR) de solo 1,4 para el parto con fórceps y
frente a 31%).11 Johanson et al.41 sometieron a seguimiento a pacientes de 2,3 para el parto con ventosa, lo que indica que el parto vaginal instru-
5 años después de un ensayo aleatorizado que comparó los partos con mentado se asocia a un riesgo muy inferior de laceraciones de tercer y
fórceps y con ventosa, y pusieron de manifiesto que más del 75% de las cuarto grado de lo que antes se pensaba. Además, estos investigadores
pacientes consiguieron un parto vaginal espontáneo con fetos de mayor determinaron que la episiotomía se asociaba a una disminución del 10%
tamaño en el segundo embarazo. Por tanto, los partos vaginales instru- en la incidencia de las laceraciones anales. Otros estudios también han
mentados satisfactorios contribuyen a reducir la tasa de cesáreas primarias observado que la episiotomía asociada a uso del fórceps no aumenta ni
y aumentan la posibilidad de un parto vaginal en un posterior embarazo, reduce el riesgo de laceraciones de tercer o cuarto grado44,45. La disminución
con la correspondiente reducción de los riesgos asociados con múltiples del uso de la episiotomía también se ha correlacionado con menos laceraciones
cesáreas repetidas. perineales graves en dos estudios distintos que evaluaron un total de 7.000
Se han atribuido múltiples complicaciones al parto vaginal instrumen- partos consecutivos.46,47 Aún está por confirmar en un ensayo aleatorizado
tado. Sin embargo, a menudo se ha comparado la frecuencia de las prospectivo si un uso más amplio de la episiotomía afecta a la incidencia
complicaciones con las que se producen tras un parto vaginal espontáneo. de lesiones perineales graves.
Esta comparación debería ser inaplicable a nivel clínico y proporcionar En el estudio prospectivo más amplio de Parades et al.48 para evaluar la
poca información sobre cualquier aumento de los riesgos asociados con prevalencia de lesión del esfínter del ano tras el parto con fórceps en mujeres
el parto vaginal instrumentado indicado, dado que el parto vaginal nulíparas mediante ecografía intraanal, examinaron a 93 pacientes 6 semanas
espontáneo no es la alternativa clínica. Más bien, la alternativa real a un después del parto y encontraron una prevalencia del 13% de lesión del esfínter
parto vaginal instrumentado indicado es la cesárea en el período expulsivo. del ano. Estos resultados contrastan con los de otros estudios que han evaluado
Determinar qué desenlaces se asocian con el parto vaginal instrumentado a menos pacientes, pero encontraron una mayor prevalencia de lesión del esfínter
frente a las características maternas u obstétricas que pueden haber del ano poco después del parto con fórceps (tabla 13.2).48-53
TABLA 13.2 Prevalencia de lesiones del esfínter anal tras un parto con fórceps

Partos con Lesión Lesión Lesión del EAI Lesiones anales

Referencia fórceps (N) del EAI (N) del EAE (N) y del EAE (N) totales (%)
Sultan49 26 7 3 11 81
Sultan52 19 DI DI DI 79
Abramowitz50 35 DI DI DI 63
Belmonte-Montes51 17 0 11 2 76
Fitzpatrick53 61 0 34 0 56
De Parades48 93 0 11 1 13
DI, datos incompletos; EAE, esfínter anal externo; EAI, esfínter anal interno.
La dificultad de muchos de los estudios señalados en la tabla 13.2 es fórceps (20 frente a 6%) en el examen a los 10 meses. En un estudio de
el bajo número de pacientes que regresan para la ecografía intraanal tras el seguimiento a 5 años con pacientes aleatorizadas a parto con fórceps o
parto. Por ejemplo, aunque Sultan et al.52 incorporaron a pacientes de un con ventosa, Johanson et al.60 no observaron diferencia en la incidencia
EAC previo de parto con fórceps y ventosa, solo fueron evaluadas 44 de de la disfunción urinaria en estos grupos. Por el contrario, Arya et al.61
las 313 pacientes iniciales (14%). Dado que no todas las pacientes fueron comunicaron que era más probable que la incontinencia urinaria tras un
evaluadas, es posible que se produjera un importante sesgo de selección y parto con fórceps persistiera 1 año después, en comparación con el vaginal
que la frecuencia real de lesión del esfínter del ano fuera menor porque las espontáneo o el parto con ventosa (11 frente a 3%). En una cohorte de
pacientes más sintomáticas serían las más propensas a regresar para una más de 1.100 mujeres nulíparas que eran continentes antes del embarazo,
ecografía intraanal. De hecho, en el ensayo aleatorizado más amplio hasta a los 18 meses después del parto no hubo diferencia en la incontinencia
la fecha para evaluar la función del esfínter del ano tras el parto con fórceps persistente con partos vaginales espontáneos frente a instrumentados;
o ventosa, Fitzpatrick et al.53 pudieron realizar un seguimiento de las 61 las mujeres que fueron sometidas a una cesárea tenían probabilidades
pacientes asignadas al azar a parto con fórceps y demostraron una tasa notablemente reducidas de referir incontinencia persistente.62 Además,
mucho menor de lesión del esfínter del ano que la notificada con anterioridad un estudio realizado por Macleod et al.63 informó de que se había observado
(56%). Aunque en este estudio, más pacientes que parieron con fórceps que la episiotomía resultaba protectora contra la incontinencia de esfuerzo
refirieron una alteración de la continencia fecal en comparación con las en pacientes aleatorizadas a episiotomía de rutina en comparación con
que tuvieron un parto con ventosa (59 frente a 33%), no se observaron las asignadas a episiotomía restrictiva.
diferencias en las anomalías de la ecografía intraanal, ni en los resultados El único ensayo aleatorizado prospectivo que valoró los síntomas de
de la manometría anal. Además, no se comunicaron diferencias en las incontinencia urinaria tras un parto por cesárea electiva programada es el
puntuaciones de los síntomas entre los grupos y el grado de alteración de Term Breech Trial.64 A los 3 meses de posparto, mujeres aleatorizadas a
la continencia fue bajo en ambos grupos; el síntoma más frecuente fue la parto por cesárea comunicaron menos incontinencia urinaria que las del
incontinencia ocasional de gases. grupo de parto vaginal planificado (4,5 frente a 7,3%; riesgo relativo [RR], 0,62;
La disminución de las tasas de parto vaginal instrumentado plantea la intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,41-0,93). Por último, en un estudio
cuestión de si las tasas de desgarro pueden aumentar debido a la menor de seguimiento a largo plazo (34 años), en el que se siguió a pacientes con
experiencia del profesional que realiza del parto. Los datos de un estudio parto con fórceps, parto vaginal espontáneo o parto electivo por cesárea
del registro de nacimientos del estado de Washington demostraron que sin trabajo de parto, la incontinencia urinaria resultó más frecuente en
aunque las tasas de parto vaginal, tanto con fórceps como con ventosa, mujeres que tuvieron un parto vaginal espontáneo que en las que el parto
disminuyeron de 2004 a 2013 (0,9 a 0,65% y 6,06 a 4,12%), las tasas de se realizó con fórceps (19 frente a 7%). Además, el número total de partos
lesión del esfínter del ano también disminuyeron, incluso después de ajustar vaginales fue el único factor de riesgo atribuido a la incontinencia urinaria
por factores de riesgo.54 Tanto la nuliparidad como el parto vaginal instru- en esta cohorte (OR, 19,5; IC del 95%, 4,01-34,8; P = 0,001).65 Por tanto,
   
mentado han sido catalogados como los principales factores de riesgo de la asociación precisa entre el modo de parto vaginal y la incontinencia
desgarro del esfínter del ano.55 Sin embargo, los mismos autores también urinaria de nuevo diagnóstico sigue sin estar clara; muchos factores
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descubrieron que empujar durante más de 60 min es un factor de riesgo contribuyen a esta afección. A menos que una paciente esté dispuesta a
de desgarro del esfínter del ano. No están claros los efectos añadidos de someterse a una cesárea antes del inicio del parto avanzado, no se ha
una mayor duración de los pujos, seguidos de un parto vaginal instrumentado encontrado una ventaja demostrable en evitar el parto vaginal instru-
durante un período expulsivo prolongado. mentado en un intento por reducir los riesgos a largo plazo de incon
tinencia.
Incontinencia urinaria
La incontinencia urinaria de esfuerzo se define como pérdida involuntaria Incontinencia fecal
de orina, al realizar un esfuerzo o durante el ejercicio, y se registra al Las tasas globales referidas de lesión del esfínter anal registradas para
menos una vez a la semana en un tercio de las mujeres adultas.56 Tanto el parto vaginal en pacientes nulíparas son de entre el 7 y el 11,5%.43,66,67
el embarazo como el intervalo que le sigue predisponen a las mujeres a El parto vaginal operatorio se ha asociado a mayor riesgo de lesión
la incontinencia urinaria. Viktrup y Lose57 observaron que el 32% de las perineal y, específicamente, de laceraciones de tercer y cuarto grado.43,44
mujeres nulíparas desarrollaban incontinencia urinaria durante el embarazo Sin embargo, lo que no está claro es la incidencia exacta de lesión oculta
y que el 7% la presentaban después del parto. Un año después del parto del esfínter anal en pacientes con parto vaginal, ni la de los consiguientes
solo el 3% referían incontinencia, que no obstante afectaba al 19% de las efectos sobre la incontinencia fecal.
mujeres asintomáticas a los 5 años del parto. El estudio Epidemiology Aunque parece que los síntomas inmediatos de alteración de la
of Incontinence in the County of Nord-Trøndelag (EPINCONT) noruego, continencia fecal y las evidencias de lesión del esfínter anal pueden
con una tasa de respuesta del 80% a una encuesta presentada a más de alcanzar una incidencia del 60% después de un parto vaginal instrumen-
11.000 pacientes nulíparas, observó una prevalencia del 24% de la tado, los datos de seguimiento a largo plazo a este respecto no respaldan
incontinencia urinaria e incremento de los síntomas de incontinencia ese porcentaje. Por ejemplo, Johanson et al.60 sometieron a seguimiento a
urinaria al aumentar la edad, el índice de masa corporal (IMC) y el pacientes durante 5 años tras asignarlas aleatoriamente a parto con fórceps
número de años transcurridos desde el parto.58 Además, la incontinencia o ventosa, sin constatar diferencias significativas en los síntomas de conti-
guardó una significativa correlación con un peso al nacer superior a nencia fecal alterada entre los grupos (15 frente a 26%). Por otra parte, la
4.000 g y con un perímetro craneal fetal superior de 38 cm. En esta mayoría de las pacientes de los grupos de fórceps y ventosa que notaron
cohorte, el hecho de haber tenido un parto con ventosa o con fórceps continencia fecal alterada padecieron ocasional incontinencia de gases o
no afectó al riesgo de desarrollo de incontinencia urinaria. En un estudio diarrea como único síntoma (70 y 68%, respectivamente). Los datos de
prospectivo sobre los efectos a corto y largo plazo del parto con fórceps seguimiento a 34 años en 42 pacientes que tuvieron parto con fórceps,
en comparación con el parto vaginal espontáneo, que incluyó tanto comparados con los de 41 pacientes con parto vaginal espontáneo, revelaron
encuestas a las pacientes como datos de exploración clínica, Meyer et una mayor tasa de lesión del esfínter anal en la ecografía en el grupo de
al.59 observaron una incidencia similar de la incontinencia urinaria a las fórceps (44 frente a 22%), aunque no se apreciaron diferencias en la tasa
9 semanas (32 frente a 21%) y a los 10 meses (20 frente a 15%). Por otro de continencia fecal alterada (14 frente a 10%).65
lado, las funciones del cuello vesical y el esfínter uretral y la presión De Parades et al.48 encontraron que un aumento considerable en el
intravaginal fueron similares en los grupos. La única diferencia apreciada número diario de deposiciones se asoció con anomalías del esfínter del ano
fue un aumento de la incidencia de suelo pélvico débil en el grupo de visibles en la ecografía intraanal, pero no así con la aparición de síntomas

de alteración de la continencia fecal.48 Estos datos indican que el parto con durante más de 10 min fue el mejor factor predictivo de lesión del cuero
fórceps implica riesgo de lesión esfinteriana, pero no de incontinencia fecal cabelludo.79
a largo plazo. De hecho, un análisis de regresión logística puso de manifiesto En mayo de 1998, la Food and Drug Administration (FDA) dio a conocer
que el principal factor contribuyente al riesgo de incontinencia fecal en este una recomendación sobre salud pública35 referida al uso de dispositivos
estudio era el mayor peso neonatal al nacer, y no el parto con fórceps.65 No para partos asistidos por ventosa. En ella se mencionaba un aumento en
obstante, en un extenso estudio longitudinal que encuestó a 3.763 mujeres cinco veces de las tasas de muertes y de morbilidad grave durante los
hasta 12 años después del parto, el 6% de ellas refirieron incontinencia fecal 4 años previos, en comparación con los 11 años pasados, y se aconsejaba
persistente en encuestas a 3 meses o a 6 años. Un análisis de regresión el uso de estos dispositivos solo en presencia de una indicación obstétrica
logística puso de manifiesto que cualquier parto con fórceps, una edad específica. Otras recomendaciones eran las siguientes:
materna comprendida entre 30 y 34 años y la obesidad, definida en virtud • Las clínicas que utilizan dispositivos de ventosa en partos asistidos han
del IMC, se asociaban todos ellos de manera independiente a incontinencia de estar familiarizadas con su uso y deben conocer sus indicaciones,
fecal persistente.68 Por tanto, los datos sobre criterios de valoración referidos contraindicaciones y precauciones mencionadas en la bibliografía
al efecto del parto con fórceps sobre las tasas a largo plazo de incontinencia aceptada, así como las fichas técnicas actualizadas de los dispositivos.
fecal resultan controvertidas, y se requieren ulteriores estudios que • Para todos estos productos se recomienda aplicación de una tracción
precisen la valoración del riesgo adecuadamente. firme y continua en la línea del canal del parto. Los movimientos oscilantes
o la aplicación de fuerzas de torsión pueden resultar peligrosos. Dado
Riesgos fetales que las instrucciones para los diferentes tipos y estilos de dispositivos
Los principales focos de posibles lesiones fetales asociadas al parto vaginal son a menudo distintas, es importante seguir las indicaciones del fabricante
operatorio comprenden lesión craneofacial/intracraneal y efectos neuroló- del producto específico empleado.
gicos/cognitivos. Por lo general, los riesgos de lesión fetal se relacionan • Debe advertirse a los responsables del cuidado del lactante que se ha
con el tipo de instrumento; los partos con ventosa se asocian con tasas empleado un dispositivo de ventosa en el parto para que controlen los
más altas de cefalohematomas, así como de hemorragias subgaleales y eventuales signos de complicaciones.
retinianas, mientras que los partos con fórceps se han asociado con tasas • Se ha de instruir al personal encargado de los cuidados neonatales sobre
más altas de lesiones faciales y del cuero cabelludo.69 Además, el uso las complicaciones de los dispositivos de parto asistido con ventosa
secuencial de ventosa y fórceps requiere particular atención, ya que ha sido referidas por la FDA y en la bibliografía. Dicho personal debe vigilar
asociado a un riesgo materno y neonatal mayor que la suma de los riesgos tales signos de complicaciones en cualquier lactante en cuyo parto se
individuales de ambos instrumentos.67 hayan utilizado los citados dispositivos.
• Las reacciones asociadas a los dispositivos de parto por ventosa han de
notificarse a la FDA.
Lesiones craneofacial e intracraneal A pesar de la recomendación de que no se deben admitir más de tres
Cefalohematoma y hemorragia subgaleal. Las tasas de cefalohematoma tracciones antes de la consecución de un parto satisfactorio, no existen
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subperióstico, que son acumulaciones de sangre y líquido dentro de los evidencias claras que indiquen que tres aplicaciones resultan seguras. Si la
márgenes de las líneas de sutura, en partos vaginales asistidos por ventosa, copa se desliza durante la tracción sin conseguir el descenso del vértice, es
son superiores a las de los partos con fórceps o vaginales espontáneos (112, posible la lesión del cuero cabelludo neonatal.79 Por ejemplo, Benaron77
63 y 17 por cada 1.000, respectivamente).70,71 La lesión de mayor significación determinó que el riesgo de lesión y hemorragia es mayor en pacientes
clínica, y que puede llegar a suponer riesgo vital, dentro de esta categoría nulíparas y en los casos de distocia, mala posición fetal o uso forzado o
es la hemorragia subgaleal (v. capítulo 23). Con hemorragia subgaleal las prolongado del extractor de vacío. Se han de adoptar las pertinentes pre-
venas que conectan el seno dural y el cuero cabelludo se rompen en esta cauciones para evitar el uso del extractor de vacío excesivamente prolongado
capa por fuerzas de cizallamiento, y el espacio virtual del interior de este (> 30 min) o forzado.
tejido conjuntivo laxo se expande con la sangre más allá de las líneas de Hemorragia intracraneal. La prevalencia de hemorragia subdural

sutura. Este espacio ocupa el volumen potencial de varios cientos de mililitros asintomática es aproximadamente del 6% tras un parto vaginal espontáneo
de sangre, lo que puede provocar una profunda hipovolemia neonatal, sin complicaciones, lo que indica que su presencia puede ser una con-
causante de hipoxia, coagulación intravascular diseminada (CID), lesión secuencia no infrecuente del parto.80 Un estudio demostró que las tasas
orgánica terminal y muerte.72 La bibliografía más antigua cita varias causas de hemorragia intracraneal durante el parto en partos con ventosa, fórceps
de hemorragia subgaleal, relacionadas con su origen, con incidencias del o en partos por cesárea son similares (1/860, 1/664 y 1/907, respectiva-
48% para la extracción con ventosa, del 28% para el parto vaginal espontáneo, mente), aunque son mayores que las del parto por cesárea sin trabajo de
del 14% para el parto con fórceps y del 9% para el parto por cesárea.73 parto (1/2.750) y las del parto vaginal espontáneo (1/1.900).81 Dado que,
Aunque estos datos corresponden a literatura antigua, perteneciente a una en un estudio, el parto por cesárea tras un trabajo de parto anómalo se
época en la que el parto con «fórceps bajo» había sido detalladamente correlacionó con la misma tasa de HIC que los realizados con fórceps y
definido por el esquema de clasificación del ACOG de 1965, es importante ventosa, es probable que el factor común de aumento del riesgo de HIC
reseñar que estas hemorragias, potencialmente mortales, también se registran, sea el parto anómalo, no el tipo de parto realizado. En estos recién nacidos,
en ocasiones infrecuentes, en partos vaginales espontáneos. las hemorragias subdurales silentes se resuelven todas ellas en las 4 semanas
Datos más recientes indican que la hemorragia subgaleal está altamente siguientes al parto. Otro estudio de un registro sueco de nacimientos
relacionada con el uso de dispositivos de ventosa,74-76 con una incidencia comparó las tasas de HIC entre 87.150 nacimientos mediante parto con
de entre 26 y 45 por cada 1.000.9 Benaron77 refirió una incidencia de 1 por ventosa, 75.216 nacimientos mediante cesárea durante el parto y 851.347
200 con ventosas de silicona, en tanto que la incidencia de hemorragia partos vaginales espontáneos. Aunque los riesgos generales de HIC fueron
subgaleal en partos vaginales espontáneos se estima en torno a 4 por cada bajos (0,8 en 10.000), el OR ajustado de la HIC traumática fue de 10,05
10.000.73 En un estudio prospectivo de 30 meses, Boo78 evaluó a más de (IC del 95%) en comparación con el parto vaginal espontáneo. No hubo
64.000 recién nacidos, y constató que la incidencia por nacidos vivos era mayor riesgo de HIC con la cesárea durante el parto en comparación
mucho mayor para la extracción con ventosa que para otras modalidades con el parto vaginal espontáneo. Sin embargo, todas fueron cesáreas
de parto (41 frente a 1 por cada 1.000). Tanto el tipo de copa como la durante el parto y no se limitaron a cesáreas por un trastorno del período
duración de su uso son factores predictivos de lesión del cuero cabelludo. expulsivo en el que el parto vaginal instrumentado habría sido la opción
Las copas blandas presentan una mayor probabilidad de menor incidencia alternativa. Por lo tanto, a partir de este estudio resulta difícil saber hasta
de lesiones del cuero cabelludo, aunque no necesariamente de menores qué punto un parto vaginal con ventosa se asocia con una HIC en
tasas de hemorragia subgaleal.4 En otro estudio, la aplicación o duración comparación con una cesárea en el período expulsivo.82
Efectos neurológicos y cognitivos. Los partos vaginales asistidos con

TABLA 13.3 Comparativa de morbilidades

ventosa están asociados con un aumento del riesgo de hemorragias retinianas

neonatales de aproximadamente dos veces mayor que en los partos con asociadas a parto con fórceps y con extracción
fórceps.69 A pesar de ello, los datos sobre consecuencias a largo plazo de por ventosa
estas hemorragias no demuestran efecto significativo alguno. Johanson et
Fórceps Extracción por ventosa
al.60 sometieron a seguimiento a una cohorte de niños durante 5 años, en
Más desgarros de tercer y cuarto Mayor tasa de fracasos que con fórceps
el contexto de un EAC sobre partos con fórceps o con extracción con ventosa,
y hallaron una tasa de problemas visuales en el grupo del 13%. Sin embargo, grado Mayor riesgo de lesión neonatal
no se apreciaron diferencias entre los nacidos con fórceps o con ventosa Más molestias maternas Menores: cefalohematoma y hemorragia
(12,8 frente a 12,5%). Seidman et al.83 tampoco detectaron aumento del en el posparto retiniana
riesgo de anomalías de la visión en una cohorte de 1.747 nacidos (examinados Formación de operadores Mayores: hemorragia subaracnoidea,
a los 17 años de edad) que nacieron mediante extracción por ventosa, al más prolongada hemorragia subgaleal
compararlos con más de 47.000 personas nacidas por parto vaginal Mayor riesgo de lesión del nervio Menor necesidad de anestesia materna
espontáneo. facial neonatal
Los datos de un registro sueco de nacimientos muestran que el riesgo
de convulsiones y encefalopatía neonatales fue similar tras el parto con Modificado de Johanson RB, Menon BK. Vacuum extraction versus
ventosa y la cesárea durante el parto. Los recién nacidos con mayor riesgo forceps for assisted vaginal delivery. Cochrane Database Syst Rev.
fueron aquellos con mayor peso al nacer y que nacieron de mujeres de baja 2000;(2):CD000224.
estatura. No se notificaron los desenlaces a largo plazo.82
No se observa, por otro lado, un efecto a largo plazo del parto vaginal
instrumentado sobre el desarrollo cognitivo. Seidman et al.83 demostraron un hallazgo de poca importancia clínica.38,88 La tabla 13.3 proporciona una
que las puntaciones de inteligencia medias a los 17 años no eran distintas comparación de los desenlaces asociados con la ventosa frente al fórceps.
en personas nacidas en partos con fórceps o con extracción por vacío, en En algunas circunstancias, el fórceps puede ser el único instrumento
relación con las nacidas por parto vaginal espontáneo. No obstante, dichas aceptable para efectuar un parto vaginal instrumentado. Algunos ejemplos
puntuaciones medias en nacidos por cesárea sí fueron significativamente de estas situaciones clínicas son la extracción de la cabeza en el parto
inferiores a las de los nacidos por parto espontáneo. De manera similar, en instrumentado de nalgas y el parto dirigido de un prematuro menor de 34
un informe de 1993 sobre pacientes incluidos en el sistema Kaiser en Oakland, semanas de gestación.13
California, Wesley et al.84 no detectaron diferencias en el desarrollo cognitivo,
al medir el CI en 1.192 niños nacidos en partos con fórceps, y compararlo
con el de 1.499 nacidos espontáneamente, examinados 5 años más tarde. Parto vaginal instrumentado frente a cesárea
Además, de los 1.192 partos con fórceps, 114 correspondían a fórceps medio, en el período expulsivo
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sin que se registraran diferencias en el CI cuando fueron examinados a los Las decisiones sobre el parto vaginal instrumentado incluyen necesariamente
5 años de edad, comparándolos con 1.500 controles. Por último, no parece un análisis de los riesgos y beneficios de la cesárea en el período expulsivo,
que exista relación entre el parto con fórceps y la epilepsia en la edad adulta. además de la elección del instrumento. También suponen el examen de
Murphy et al.85 evaluaron una cohorte de más de 21.000 personas y cons- la probabilidad de éxito de la intervención.89,90 Un estudio de cohortes
tataron que el parto con fórceps no se asociaba a mayor riesgo de epilepsia retrospectivo de 3.798 pacientes realizado en Inglaterra mostró que solo
o de tratamiento con anticonvulsivos, al compararlo con otros métodos de el 6,5% de los partos vaginales instrumentados resultaron fallidos. Es de
parto. destacar que la tasa de cesáreas primarias en esta cohorte fue del 13,8%
Por lo que respecta a los resultados neurológicos a largo plazo, en un y la tasa de intento de parto vaginal instrumentado fue del 16,7%. El parto
seguimiento a 5 años de una cohorte prospectiva de 264 mujeres con vaginal instrumentado fallido se asoció con un mayor peso al nacer y una
embarazos cefálicos, únicos y a término, que requirieron parto operatorio mayor duración en el período expulsivo del parto.91 Otro estudio examinó
en el período expulsivo entre 1999 y 2000, los recién nacidos en partos con la posibilidad de un parto vaginal con ventosa satisfactorio, estratificado
fórceps no registraron diferencias significativas en cuanto a resultados del por el IMC materno (bajo, normal, con sobrepeso, obesidad). La tasa
desarrollo neurológico en relación con los nacidos por cesárea.86 general de éxito fue del 95,3%, y esta tasa no difirió según el grupo de
La evidencia también indica que los nacimientos vaginales asistidos con IMC.92 Un estudio de cohortes retrospectivo más pequeño comparó el
fórceps pueden ser protectores contra los desenlaces neonatales asociados parto con ventosa, con fórceps y la cesárea en el período expulsivo con
a consecuencias neurológicas a largo plazo. Una revisión retrospectiva87 de respecto a los resultados perinatales compuestos maternos y neonatales.
desenlaces neonatales de más de un millón de nacimientos únicos corres- No se encontraron diferencias en resultados perinatales compuestos
pondientes al intervalo 1995-2003 reveló que, al compararlos con el parto maternos. El parto con ventosa se asoció con una mayor frecuencia de
vaginal asistido con ventosa o el parto por cesárea, los partos vaginales resultados perinatales compuestos neonatales (27%) frente al fórceps
asistidos con fórceps se asociaban a menor riesgo de resultados neurológicos (14,7%) frente al parto por cesárea (9,7%). Tanto la utilización de la ventosa
adversos, incluidas convulsiones y puntuaciones Apgar a los 5 min como del fórceps se asociaron con tasas más bajas de infección puerperal
inferiores a 7. en comparación con la cesárea.93 La red NICHD MFMU publicó los
resultados de un estudio de cohortes retrospectivo de 2.531 mujeres sin
Ventosa frente a fórceps un parto vaginal previo que fueron sometidas a un intento de parto vaginal
Un metaanálisis Cochrane88 con 10 EAC sobre la utilización de la ventosa instrumentado. No se observaron diferencias en los resultados perinatales
y el fórceps mostró que el parto con ventosa tuvo una tasa de fracasos compuestos neonatales entre los grupos. La infección puerperal disminuyó
mayor que la del fórceps. El empleo de la ventosa se asoció con menos en ambos grupos que fueron sometidos a un parto vaginal instrumentado.
traumatismos maternos, como extensiones de tercer y cuarto grado y Las posibilidades de éxito fueron del 93,6% con la ventosa y del 95,6% con
desgarros vaginales, que la utilización del fórceps. Para los partos con ventosa el fórceps. Ambos métodos de parto vaginal instrumentado se asociaron
se utilizó menos anestesia regional y general materna. Además, el parto con con un mayor riesgo de desgarro.94 Otro estudio, que examinó resultados
ventosa se asoció con un mayor riesgo de cefalohematoma y hemorragia compuestos maternos y neonatales asociados con el intento de parto
retiniana en comparación con el empleo del fórceps. Se notificó la formación vaginal instrumentado, no encontró diferencias en los resultados com-
de cefalohematomas en el 6% de los partos con ventosa, sin diferencias puestos maternos tras el parto vaginal instrumentado. Los resultados
entre las ventosas blandas o rígidas, aunque esto generalmente se considera compuestos neonatales disminuyeron en las pacientes nulíparas que fueron

sometidas a un parto con fórceps en comparación con un parto con ventosa mantenerse como opción para mujeres con anomalías en el período
o una cesárea.95 Por lo tanto, en resumen, la probabilidad general expulsivo del parto.
de éxito del parto vaginal instrumentado es de alrededor del 95% y no
existen pruebas constantes de que el parto vaginal instrumentado
aumente los desenlaces adversos maternos o neonatales generales en Parto desde el estrecho medio de la pelvis
comparación con la cesárea en el período expulsivo. Como en los partos rotacionales con fórceps, el parto del feto desde
una estación de 0 o +1 (plano medio de la pelvis o fórceps medio) requiere una
serie de capacidades y precauciones. En 1988, el ACOG especificó una serie
Técnicas de parto vaginal operatorio complejas de condiciones necesarias para el parto con fórceps medio que incluían:
Rotaciones superiores a 45° 1) una persona experimentada encargada de la realización o la supervisión
La aplicación correcta y la técnica del parto cuando se usan fórceps son de la técnica; 2) anestesia adecuada; 3) valoración del tamaño materno-fetal,
esenciales para la seguridad del proceso. Los desenlaces del parto con fórceps y 4) disposición a abandonar el intento durante el parto. Esta información
a menudo se comparan directamente con los del parto vaginal espontáneo. debe considerase junto con los requisitos previos establecidos por Richardson
Al realizar estas comparaciones, los partos con fórceps se asocian a mayor et al.,106 que establecen que la técnica con fórceps medio: 1) debe ser
tasa de lesiones maternas que los partos vaginales espontáneos. Sin embargo, razonablemente necesaria como alternativa al parto por cesárea; 2) debe
la comparación de ambas modalidades no es apropiada, ya que la aplicación asociarse a una menor morbilidad materna demostrable en relación con el
del fórceps requiere una indicación de uso, que en ocasiones confunde el parto por cesárea, y 3) no debe causar daño fetal. Numerosos estudios
resultado clínico cuando se compara con el del parto vaginal espontáneo. han comparado el parto por cesárea y las técnicas con fórceps medio, y han
Una comparación para el parto con fórceps, o para el parto vaginal instru- mostrado que estas últimas no se correlacionan con resultados neonatales
mentado en general, es el parto por cesárea por período expulsivo prolongado. más adversos, en lo que respecta a gasometría de sangre del cordón,
Por desgracia, no existen ensayos aleatorizados prospectivos que comparen puntuaciones de Apgar, ingresos en la UCIN y traumatismo neonatal.96,97,107
directamente estas modalidades de parto. Sin embargo, numerosos estudios En 1997, Revah et al.107 notificaron los hallazgos de una reseña retrospectiva
prospectivos que han equiparado el parto con presentación alta y el parto de 401 partos por cesárea, realizados en un período de 7 años, dentro de
rotacional con fórceps con el parto por cesárea no indican aumento del la cual se incluía un ensayo sobre partos operatorios (con fórceps o ventosa)
riesgo de resultados adversos fetales o neonatales, en cuanto a puntuación realizado en 75 casos. No se comunicaron diferencias en cuanto a resultados
de Apgar, gasometría en sangre del cordón umbilical, traumatismo neonatal maternos o fetales entre el parto por cesárea con intento previo de parto
e ingreso en unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).96-99 Espe- operatorio o sin él. Un estudio observacional prospectivo más reciente de
cíficamente, las tasas de morbilidad neonatal asociadas a rotación con fórceps 2.138 partos vaginales instrumentados encontró que el 18,3% eran pélvicos
de Kielland son similares a las del parto por cesárea, incluyendo las de medios. No se encontraron diferencias importantes en la morbilidad materna
cefalohematoma (9-17%), equimosis facial (13-18%), lesión del nervio facial o neonatal al comparar los partos pélvicos medios con los realizados en
(1-5%), encefalopatía neonatal (< 1%) y lesión del plexo braquial (< 1%).99-101 una estación inferior.108 Aunque los resultados de estos estudios son
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Es interesante el hecho de que la morbilidad materna (complicaciones intra- y alentadores, dadas las capacidades técnicas necesarias para la aplicación
postoperatorias, hemorragia y duración de la hospitalización) es posiblemente de estos procedimientos, parece más razonable seguir las directrices
mayor en casos de parto por cesárea que en los de partos con fórceps establecidas en el boletín de práctica del ACOG,9 publicadas en 2000,
medios.96,97 en las que se afirma que «salvo que la valoración preoperatoria sea
Los desenlaces de los partos rotacionales con fórceps también se han altamente indicativa de desenlace satisfactorio, es preferible evitar la
evaluado y comparado con los partos con fórceps no rotacionales. Healy alternativa de parto vaginal instrumentado». Resumiendo, el seguimiento
et al.102 evaluaron 552 rotaciones con fórceps de Kielland, 95 maniobras de de la declaración del ACOG y de los requisitos previos previamente
Scanzoni-Smellie con instrumentos clásicos y 160 rotaciones manuales establecidos proporciona al médico experimentado las directrices y el
seguidas de parto con un instrumento clásico, y no apreciaron diferencias apoyo necesarios para abordar un parto en la cavidad media de la pelvis
en los resultados neonatales entre los grupos. Krivac et al.103 compararon en condiciones seguras.
55 rotaciones con fórceps de Kielland con 213 partos con fórceps no
rotacionales y determinaron que 15 de las rotaciones fueron superiores a Uso secuencial de ventosa y fórceps
90°, mientras que 40 fueron inferiores a 90° pero superiores a 45°. Observaron El uso secuencial de estos instrumentos parece estar asociado con un
que el grupo de rotación con fórceps de Kielland registraba un trabajo de aumento de la probabilidad de resultados maternos y neonatales adversos
parto y un período expulsivo más largos que los del grupo no rotacional, en mayor medida que los RR de cada uno de ellos por separado.67,71 En
y mayores tasas de puntuaciones de Apgar a 1 min inferiores a 6 y de comparación con el parto vaginal espontáneo, los partos con uso secuencial
meconio en el parto. Sin embargo, el grupo de fórceps no rotacional registró de ventosa y fórceps se asocian a tasas significativamente superiores de HIC
una mayor incidencia de hemorragia posparto (14 frente a 7%) y de lace- (RR, 3,9; IC del 95%, 1,5-10,1), lesión del plexo braquial (RR, 3,2; IC del
raciones de tercer y cuarto grado (24 frente a 14%). No se constataron otras 95%, 1,6-6,4), lesión del nervio facial (RR, 3,0; IC del 95%, 4,7-37,7),
diferencias en la morbilidad neonatal o materna, sin distinciones en cuanto convulsiones neonatales (RR, 13,7; IC del 95%, 2,1-88,0), necesidad de
a afectación de nervios (< 1%), equimosis facial (7%), distocia de hombros ventilación mecánica del recién nacido (RR, 4,8; IC del 95%, 2,1-11,0),
(1%) o ingresos en la UCIN. Hankins et al.104 realizaron un estudio de casos desgarros perineales graves (RR, 6,2; IC del 95%, 6,4-20,1) y hemorragia
y controles retrospectivo que comparó 113 partos con fórceps con rotación posparto (RR, 1,6; IC del 95%, 1,3-2,0).67 En consecuencia, se ha de prestar
de más de 90° y 167 partos con fórceps con rotación de menos de 45°. No atención a limitar el uso secuencial de estos instrumentos, a fin de reducir
se hallaron diferencias en cuanto a lesión fetal importante en estos dos la morbilidad materna y neonatal. La alternancia de estos instrumentos
grupos. La lesión fetal importante se definió como fractura craneal, hematoma debe limitarse a situaciones en las que la aplicación de uno de ellos
subdural, lesión del plexo braquial o el nervio facial, o acidemia fetal (pH fracasa, se considera que los riesgos de conversión a una cesárea superan
< 7,0). Por último, Feldman et al.105 compararon 104 partos rotacionales los riesgos de un nuevo intento de parto instrumentado, y están presentes
con fórceps de Leff, por posición OP persistente, con 163 partos con fórceps personas capacitadas y experimentadas con las técnicas del parto vaginal
no rotacionales, y observaron tasas bajas de episiotomía (66 frente a 82%) instrumentado.
y desgarros perineales (16 frente a 23%) en el grupo de rotación con fórceps
y ausencia de diferencias en las tasas de morbilidad neonatal en los grupos. Parto con ventosa y feto prematuro
Estos datos indican que, si la aplicación y el uso son adecuados, los partos No existen datos de calidad que avalen las recomendaciones en firme referidas
con fórceps que requieren más de 45° de rotación pueden efectuarse con a un límite de edad gestacional por debajo del cual no deba utilizarse la
seguridad sin mayor riesgo de morbilidad neonatal o materna, y pueden ventosa. Dos estudios han notificado el uso de copas blandas sin consecuencias
adversas en fetos prematuros. No obstante, se trataba de estudios reducidos 6

y carentes de capacidad para mostrar significación estadística. Tampoco
5
hay EAC que hayan comparado los fórceps con la ventosa y los distintos
tipos de estas últimas y que permitan establecer un valor de corte en lo que 4
respecta a la edad gestacional. El ACOG ha informado de que la mayoría 3
de los expertos en parto vaginal instrumentado limitan las técnicas de ventosa
a fetos de más de 34 semanas.9 Ello se considera un valor razonable, dado 2
que la cabeza de un feto prematuro presenta mayor riesgo de lesiones por 1
compresión-descompresión, simplemente por la mayor flexibilidad del cráneo
0
del prematuro y de la mayor fragilidad de los tejidos blandos del cuero 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
cabelludo.
Fórceps Ventosa
ASESORAMIENTO Figura 13.8 Partos vaginales realizados con fórceps y ventosa.

(Modificado de Merriam AA, Ananth CV, Wright JD, et al. Trends in operative
Algunas mujeres refieren que el miedo al parto es un motivo frecuente para vaginal delivery, 2005–2013: a population-based study. BJOG. 2017;124[9]:
evitar futuros embarazos.11 Se preguntó a las pacientes sometidas a un parto 1365–1372.)
instrumentado sobre su opinión sobre esta técnica, incluida la preparación
para este tipo de parto. La mayoría de las mujeres sintieron que su plan de
parto o las clases prenatales no las habían preparado adecuadamente para
la posibilidad de un parto instrumentado en el período expulsivo del parto.12 como personal de plantilla.111 Encontraron que cuando los profesionales
Además, la mayoría presentaba dificultades para comprender la necesidad realizaban al menos 13 partos con fórceps durante la residencia, era más
de la intervención a pesar de una revisión de las indicaciones por parte del probable que continuaran usándolos en su práctica. Sin embargo, en la
personal médico antes del alta. Estas pacientes deseaban información prenatal actualidad, el número mínimo de partos vaginales instrumentados requeridos
más centrada en el parto instrumentado y una sesión de análisis y reflexión por la ACGME para un residente es de solo 15, lo que incluye partos tanto
posterior al parto por parte del médico o matrona que realizó el parto, con ventosa como con fórceps, posibilitando que los residentes se gradúen
centrada en los motivos de la intervención y sus implicaciones futuras para sin haber utilizado nunca un fórceps.112 Dada la disminución continua en
el embarazo y el parto.12 la cifra de partos vaginales instrumentados, es importante tener más
A menudo, la primera vez que se aconseja a una paciente sobre un oportunidades de práctica para adquirir una verdadera experiencia. Una
parto vaginal instrumentado es cuando se está planteando la intervención. estrategia es que el personal experimentado continúe enseñando el parto
La presencia de dolor, urgencia médica y/o los efectos de los fármacos vaginal instrumentado, mientras que otra es utilizar la simulación. Como
analgésicos pueden complicar este asesoramiento. Los autores opinan que señalaron los expertos en el campo, el parto instrumentado simulado
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el asesoramiento prenatal sobre el modo de parto puede aumentar el puede «mejorar el conocimiento de los residentes de los principios
conocimiento, la comprensión y la aceptación de la paciente del parto mecánicos y, lógicamente, debería preceder al trabajo clínico».113 Además,
vaginal instrumentado. La oportunidad de responder preguntas en una si los profesionales no han tenido suficiente experiencia durante su
situación sin presión de tiempo permite que la paciente se beneficie de formación inicial, la simulación se puede utilizar con el personal en
un consentimiento informado completo. Un buen momento para incor- ejercicios en equipo para mejorar las habilidades, así como la comuni-
porar la charla sobre todos los posibles modos de parto y sus indicaciones cación y el trabajo en equipo. Recientemente, se publicó un estudio que
es en la visita cuando se revisa un plan de parto. Esto facilita la evaluó el impacto clínico de un plan de estudios de formación con fórceps
documentación en la historia clínica de los deseos de la paciente antes mediante simulación diseñado para la formación de residentes a nivel de
de su ingreso para el parto. dominio. Este estudio demostró una reducción del 26% en los desgarros
Los puntos clave de asesoramiento son, entre otros, una revisión de los perineales graves en pacientes reales tras el curso de simulación.114
elementos del apartado de riesgos y beneficios. Cualquier análisis sobre Existen varios aspectos para tener en cuenta respecto a la organización
los beneficios y riesgos maternos y fetales del parto vaginal instrumentado de experiencias de simulación locales. Primero, es importante determinar
debería constar de una charla sobre la elección del instrumento, así como a quién va dirigida y cuáles serán los objetivos de la formación. Si uno se
una comparación con los riesgos maternos y fetales de una cesárea realizada centra en las habilidades técnicas, entonces los objetivos de aprendizaje
en el período expulsivo del parto. estarán relacionados con las indicaciones, el asesoramiento, el conocimiento
de los instrumentos, la colocación adecuada y los vectores de tracción y el
tratamiento de las complicaciones. Sin embargo, si los alumnos van a ser
ENTRENAMIENTO DE SIMULACIÓN PARA EL PARTO un equipo interdisciplinario, los objetivos pueden incluir además el trabajo
VAGINAL INSTRUMENTADO en equipo y las habilidades de comunicación. Para la formación del equipo,
la realización de simulacros para el parto instrumentado en la unidad de
Dada la disminución en la frecuencia del parto vaginal instrumentado, ya partos es una forma importante de practicar en equipo y detectar cualquier
no es posible esperar que todos los profesionales sanitarios obtengan problema de instalaciones o sistemas que pueda interferir en un parto
suficiente experiencia durante su formación inicial para sentirse cómodos instrumentado urgente.
con las técnicas. En una revisión de más de 12.000 registros de intervenciones En cuanto a los simuladores, existe una amplia gama disponible que se
de casos de residentes, el número promedio de partos con fórceps disminuyó puede utilizar para la enseñanza del parto vaginal instrumentado. Si bien
notablemente de 23,8 a 8,4 y los partos con ventosa de 23,8 a 17,6 entre la fidelidad es importante hasta cierto punto, los modelos de hemipelvis de
2003 y 2013 (fig. 13.8).109 Estas cifras no son sorprendentes si se tiene en menor coste suelen ser suficientes para enseñar habilidades técnicas
cuenta que el fórceps solo se utilizó en el 0,57% de todos los partos vaginales (v. fig. 13.8). Los modelos híbridos, en los que una paciente simulada puede
en EE. UU. en 2014.110 Andrews et al. encuestaron a 58 obstetras/ginecólogos tanto controlar al feto como también interactuar con los profesionales, se
para ver si el número de partos con fórceps durante la formación se pueden utilizar para entrenar habilidades técnicas, de trabajo en equipo y
correlacionaba con la probabilidad de que utilizaran fórceps en su práctica de comunicación (figs. 13.9 y 13.10).

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Figura 13.9 Simulador Sophie’s Mum.

Figura 13.10 Simulador Prompt Flex.

• El parto vaginal instrumentado se puede utilizar para proporcionar un con tasas más altas de cefalohematoma y hemorragias subgaleales y
parto vaginal seguro y oportuno y puede ayudar a reducir la tasa general retinianas; los partos con fórceps se han asociado con tasas más altas
de cesáreas. de lesiones faciales y del cuero cabelludo.
• En comparación con la cesárea en el período expulsivo, el parto vaginal • El parto con fórceps rotador y de estrecho medio no se asocian con

instrumentado se ha asociado con un menor riesgo de infección puerperal un mayor riesgo de desenlaces adversos fetales o neonatales, como la
y sin diferencias en la morbilidad combinada neonatal. puntuación de Apgar, los valores de gasometría del cordón umbilical,
• Los requisitos previos para la aplicación de un fórceps o una ventosa los traumatismos y el ingreso en la UCIN en comparación con la
son idénticos. cesárea.
• Cuando se realiza un parto con ventosa, el descenso de la cabeza fetal • Los partos con fórceps que requieren una rotación de más de 45° se

debería producirse con cada tracción. Si no se produce ningún descenso pueden realizar de manera segura sin un aumento de la morbilidad
después de tres tracciones, se debería detener el intento instrumentado. materna o neonatal; deberían seguir siendo una opción de tratamiento
• Las tasas de incontinencia fecal a largo plazo no parecen ser diferentes para las mujeres con anomalías del período expulsivo del parto cuando
entre las mujeres que dan a luz mediante parto vaginal instrumentado está presente un obstetra experimentado.
que entre las que paren de forma espontánea. • El uso secuencial de parto con ventosa y fórceps se asocia con una mayor
• Los riesgos fetales con el parto vaginal instrumentado son, por regla probabilidad de desenlaces adversos maternos y neonatales, más que la
general, específicos del instrumento: el empleo de la ventosa se ha asociado suma de los riesgos relativos de cada instrumento.
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Sentilhes L. Maternal and neonatal morbidity after attempted operative
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14
Distocia de hombros
Robert Gherman, Bernard Gonik, Joseph Ouzounian
Definición de distocia de hombros, 258 Tratamiento de la distocia de hombros, 260
Factores de riesgo y asociaciones, 258 Formación en simulación para la distocia de hombros, 263
Cesárea profiláctica, 259 Mecanismos de lesión fetal, 264
Complicaciones maternas y neonatales de la distocia de hombros, 260
casos (0,01%) entre las distocias de hombros notificadas en 2018 en las que
PRINCIPALES ABREVIATURAS la historia clínica del parto registró un tiempo de la salida de la cabeza en
Diferencia entre el diámetro abdominal y el diámetro biparietal DA-DBP relación con la del cuerpo.6 El Practice Bulletin del American College of
Obstetricians and Gynecologists de 2017 no menciona estas definiciones
objetivas.7 Algunos médicos también pueden optar por esperar a la siguiente
contracción antes de completar el parto; este caso tampoco se consideraría
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DEFINICIÓN DE DISTOCIA DE HOMBROS como distocia de hombros a pesar de las limitaciones artificiales de tiempo.
El diagnóstico final de esta urgencia obstétrica solo se obtiene cuando la
En un parto normal, tras la expulsión de la cabeza fetal, se produce una cabeza fetal ha emergido de la vagina (fig. 14.1). El «signo de la tortuga»,
rotación externa, que devuelve la cabeza a una posición en ángulo recto en el que se produce una retracción de la cabeza fetal contra el perineo
con respecto a la cintura escapular. Durante el descenso, en condiciones materno, es indicativo (pero no diagnóstico) de la existencia de una distocia
normales los hombros fetales se encuentran en un diámetro pélvico oblicuo. de hombros.
Tras la expulsión y la restitución, el hombro fetal anterior debería surgir Los estudios que comunican la incidencia de distocia de hombros
del eje oblicuo debajo de la rama púbica. La distocia de hombros se produce han detallado amplios intervalos, atribuibles a la subjetividad inherente
cuando los hombros fetales se bloquean a nivel del estrecho superior de de la definición del médico de distocia de hombros, el grado de notificación
la pelvis. La distocia de hombros se debe a una discrepancia de tamaño que surge de los hospitales comunitarios o terciarios y las diferentes
entre los hombros fetales y el estrecho superior de la pelvis, que puede ser características entre las distintas poblaciones de pacientes.2,3 Hansen y
absoluta o relativa (debido a una posición anómala). Una situación Chauhan localizaron 15 artículos publicados recientemente que proporcio-
anteroposterior persistente de los hombros fetales en el borde pélvico naron la tasa de partos totales y la incidencia de distocia de hombros. Entre
aparece cuando existe una mayor resistencia entre la piel fetal y las paredes los partos vaginales, se observó que la incidencia de distocia de hombros
vaginales (como con el crecimiento fetal acelerado), con un tórax fetal oscilaba entre el 0,2 y el 2,4%.8 La tasa de distocia de hombros, según siete
grande en relación con el diámetro biparietal (en niños de embarazadas publicaciones desde 2000 en EE. UU., fue del 0,7% (18.222 por 2.575.283)
diabéticas), y cuando no se produce la rotación del tronco (con un parto de los partos vaginales. En una revisión de los datos de la base de datos del
precipitado). Normalmente, la distocia de hombros ocurre cuando el estado de Maryland, Dandolu demostró un aumento de 10 veces en la tasa
descenso del hombro anterior es bloqueado por la sínfisis del pubis. de distocia de hombros durante el período de estudio, pasando de 0,2% en
También puede producirse por la impactación del hombro posterior en 1979 a 2,11% en 2003.9
el promontorio sacro materno.1 La incidencia de la distocia de hombros aumenta con el incremento
La definición más habitualmente aceptada de distocia de hombros se del peso al nacer; en estos casos, el tronco y, en concreto el tórax, se
produce cuando existe un fallo en la salida del hombro o los hombros agrandan en relación con la cabeza. Se ha comunicado que el porcentaje
fetales tras los intentos iniciales de tracción orientada a la extracción o de partos complicados por distocia de hombros para partos sin ayuda no
cuando son necesarias maniobras obstétricas auxiliares para efectuar la complicados por diabetes es del 5,2% para los recién nacidos que pesan de
salida de los hombros. La realización de una maniobra profiláctica, como 4.000 a 4.250 g, del 9,1% para los de 4.250 a 4.500 g, del 14,3% para los
la de McRoberts, es común, especialmente en previsión de una distocia de de 4.500 a 4.750 g y del 21,1% para los de 4.750 a 5.000 g.5 Debe recordarse,
hombros. En este contexto, el parto no debería registrarse como si hubiera sin embargo, que aproximadamente del 50 al 60% de las distocias de hombros
tenido una distocia de hombros si no se produjo una demora en la salida ocurren en recién nacidos que pesan menos de 4.000 g. Además, incluso
del hombro o los hombros. Aunque en la bibliografía se han publicado si el peso al nacer del lactante es superior a 4.000 g, la distocia de hombros
otras definiciones clínicas subjetivas, como «hombros tensos»2 o «dificultad complicará solo el 3,3% de los partos.1
para extraer los hombros después de salir la cabeza»,3 estas descripciones
no se emplean habitualmente en la práctica clínica diaria. Dos estudios FACTORES DE RIESGO Y ASOCIACIONES
han propuesto definir la distocia de hombros como un intervalo prolongado
de salida de la cabeza en relación con la del cuerpo de 60 s (la media más Se han determinado diferentes factores o asociaciones de riesgo para la
dos desviaciones estándar) y/o la utilización de maniobras obstétricas distocia de hombros, pero en su mayor parte, la distocia de hombros
auxiliares,4,5 pero esta definición no parece emplearse con frecuencia en la sigue siendo impredecible e inevitable. La macrosomía fetal y la diabetes
práctica obstétrica. En un reciente estudio multicéntrico, solo hubo dos materna aumentan el riesgo de distocia de hombros, pero la mayoría de
CAPÍTULO 14 Distocia de hombros 258.e1

Resumen
Se produce una distocia de hombros cuando el hombro o los hombros fetales no salen después de que los intentos iniciales de tracción orientada a la
extracción resultan infructuosos o cuando son necesarias maniobras obstétricas auxiliares para efectuar el parto. Muchos estudios notifican un amplio
intervalo de incidencia de distocia de hombros, pero estudios recientes han demostrado una incidencia de alrededor del 1% de los partos vaginales. Si
bien se han determinado diferentes factores o asociaciones de riesgo para la distocia de hombros, en su mayor parte, la distocia de hombros sigue siendo
un acontecimiento impredecible e inevitable. Por ejemplo, la macrosomía fetal y la diabetes materna aumentan el riesgo de distocia de hombros, pero la
mayoría de los casos aparecen en mujeres sin diabetes con recién nacidos de tamaño normal. Las mujeres con distocia de hombros previa presentan un
riesgo especialmente mayor de distocia de hombros recurrente. La distocia de hombros es una urgencia obstétrica que puede provocar lesiones maternas
y neonatales graves. El abordaje requiere un diagnóstico rápido junto con la puesta en marcha de maniobras adecuadas diseñadas para aliviar la distocia
y reducir al mínimo la lesión materna/neonatal. Aunque ninguna secuencia o combinación de maniobras es superior, es razonable comenzar con la
maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica y luego pasar a técnicas directas de manipulación fetal según la formación y la experiencia del médico.
Dado que la distocia de hombros es relativamente poco frecuente, las simulaciones y la formación en equipo facilitan la exposición a las dificultades y
consecuencias de estos acontecimientos de alto riesgo en un entorno pedagógico controlado.
Términos clave
American College of Obstetricians and Gynecologists
macrosomía fetal
peso fetal estimado
ecografía fetal
diferencia de diámetro abdominal-diámetro biparietal
parto por cesárea
maniobra de McRoberts
presión suprapúbica
maniobra de Woods
maniobra de Rubin
parálisis del plexo braquial
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CAPÍTULO 14 Distocia de hombros 259

en pacientes con diabetes o macrosomía fetal.25 Otro estudio mostró una
asociación considerable entre la fase activa anómala del trabajo de parto y
la distocia de hombros, pero constaba solo de 36 pacientes.26 Por último,
un análisis retrospectivo de 52 casos de distocia de hombros no notificó
diferencias en la prolongación de la dilatación y la duración media del
período expulsivo.27 En la actualidad, aunque circunstancias específicas
deberían sugerir una mayor conciencia de la distocia de hombros (p. ej.,
evitar el parto vaginal instrumentado en una paciente con sospecha de
macrosomía y un período expulsivo prolongado), los datos actuales son
insuficientes para indicar que la curva del parto en sí misma es un factor
pronóstico útil de la distocia de hombros. Es de destacar que no existen
estudios actuales que aborden si la presencia de taquisistolia uterina, la
amplitud de la contracción uterina u otros patrones de contracción específicos
son factores pronósticos de distocia de hombros.
Algunos estudios han evaluado la diferencia entre el diámetro abdominal
y el diámetro biparietal (DA-DBP) fetal obtenida por ecografía como un
factor pronóstico de distocia de hombros. Estos estudios están limitados
Figura 14.1 Cuando la salida de la cabeza fetal no va seguida de por su naturaleza retrospectiva, la dificultad inherente para medir con
precisión el diámetro abdominal fetal y el pequeño tamaño muestral. En

la salida de los hombros, el hombro anterior suele quedar atrapado

detrás de la sínfisis. La cabeza puede retraerse hacia el perineo y no es la serie más amplia hasta la fecha, se comunicó que el punto de corte
probable que la tracción desesperada sobre la cabeza fetal facilite el parto óptimo de diferencia DA-DBP fue de 2,6 cm, apareciendo la distocia de
y puede provocar un traumatismo. hombros en 10 (25%) de 40 pacientes por encima de ese umbral y en 13
(4,5%) de 292 pacientes por debajo de ese umbral.28 Sin embargo, otro
estudio mostró que esta diferencia DA-DBP presentaba una sensibilidad
del 46% y un valor predictivo positivo del 30%, lo que limita notablemente
los casos se producen en mujeres sin diabetes con niños de tamaño normal.10-13 su utilidad clínica.29 En la actualidad, esta técnica debería considerarse en
En un estudio reciente de 221 partos con distocia de hombros de un solo investigación.
centro, la mayoría de los recién nacidos pesaron menos de 4.000 g y el 80% Las mujeres con distocia de hombros previa corren un mayor riesgo
no eran diabéticos.14 En otro estudio, la presencia tanto de diabetes como de distocia de hombros recurrente en un embarazo posterior. Los estudios
de macrosomía, predijo con exactitud solo el 55% de los casos de distocia han demostrado un amplio intervalo del 1 al 17% para la aparición de
de hombros.15 Si bien la sospecha de macrosomía fetal puede no ser una distocia de hombros recurrente, citando la mayoría de los estudios una
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exigencia a priori para la cesárea programada en sí misma, como mínimo incidencia de al menos el 10%.30-33 Sin embargo, dado que muchas mujeres
justifica el asesoramiento de la paciente y un tratamiento clínico intraparto con distocia de hombros previa pueden no tener más hijos, o pueden elegir
cuidadoso. Esto es especialmente cierto en mujeres diabéticas con sospecha un parto por cesárea en un embarazo posterior, resulta difícil evaluar la
de macrosomía fetal. incidencia real, pero probablemente sea mucho mayor.
El tema de la macrosomía fetal se vuelve más complejo cuando se En una mujer con distocia de hombros previa, es importante revisar
reconoce que la mayoría de los estudios que evalúan el vínculo entre la y analizar con la paciente los acontecimientos previos al parto, preferible-
macrosomía y la distocia de hombros utilizan el peso real al nacer en el mente antes de su presentación para el parto. No existen factores fiables
análisis. Al mismo tiempo, los médicos confían en el peso fetal estimado, que permitan predecir con precisión la recidiva en un embarazo posterior.
y los métodos actuales para calcular con precisión el peso al nacer antes Los médicos deben tener en cuenta la evolución del embarazo actual
del parto (ya sea mediante ecografía o técnicas clínicas) son limitados.16 (p. ej., presencia o ausencia de diabetes materna u otros factores de
Un estudio de 2016 que utilizó modelos de regresión logística multivariados riesgo); el peso fetal estimado actual; el peso al nacer del niño anterior
para comparar la predicción de la distocia de hombros con el peso fetal con distocia de hombros; y la presencia, ausencia y naturaleza de
estimado frente al peso real al nacer arrojó valores pronósticos positivos cualquier lesión neonatal previa. Además, se deben tener en cuenta los
muy bajos.17 Sin embargo, incluso con estas limitaciones en mente, resulta planes futuros de embarazo y la autonomía de la paciente. Como mínimo,
útil disponer de un peso fetal estimado antes del parto para ayudar a se recomienda una planificación cuidadosa del parto y el consentimiento
orientar la actitud clínica y el proceso de consentimiento informado. El informado.
American College of Obstetricians and Gynecologists ha establecido
umbrales clínicos para considerar la cesárea, de 4.500 g y 5.000 g para
diabéticas y no diabéticas, respectivamente.18 Como tal, una estimación CESÁREA PROFILÁCTICA
de buena fe del peso fetal antes del parto puede resultar útil para planificar
el proceso del parto. El concepto de cesárea profiláctica como medio para impedir la distocia
Otros factores de riesgo obstétricos históricos de distocia de hombros de hombros y, por lo tanto, evitar la lesión del plexo braquial no ha sido
son el exceso de peso o aumento de peso materno, el parto vaginal instru- respaldado por datos clínicos ni teóricos. El modelo de árbol de decisión
mentado, la utilización de oxitocina, la multiparidad, el empleo de analgesia de Rouse comparó las estrategias de: 1) abordaje sin ecografía; 2) ecografía
epidural y la prolongación del período expulsivo. Cuando se analizan con y cesárea programada para un peso fetal estimado superior a 4.000 g, y
cuidado, la mayoría de estos factores de riesgo pueden ser, de hecho, 3) ecografía y cesárea programada para un peso fetal estimado superior a
marcadores indirectos de macrosomía fetal. Aun así, muchos estudios han 5.000 g. Encontró que sería necesario realizar entre 2.345 y 3.695 partos
demostrado que estos factores de riesgo son malos factores pronósticos de por cesárea para evitar una lesión permanente del plexo braquial en las
aparición de una distocia de hombros.12,19-23 mujeres sin diabetes, con costes adicionales de 4,9 a 8,7 millones de dólares.34
Hace más de 40 años, Benedetti et al. comunicaron que la combinación Con técnicas de análisis de decisiones, Herbst comparó tres estrategias para
de prolongación del período expulsivo, macrosomía fetal y parto instru- un recién nacido con un peso fetal estimado de 4.500 g. De manera similar,
mentado pélvico medio se asociaba claramente con una distocia de hombros.24 encontró que el manejo expectante era la estrategia preferida a un coste de
Sin embargo, las anomalías del parto por sí solas son factores pronósticos 4.104,33 dólares por niño sin lesiones, en comparación con la cesárea
débiles de la aparición de distocia de hombros. Al menos tres estudios han programada a un coste de 5.212,06 dólares y un coste de inducción de
evaluado específicamente los patrones de parto en pacientes con distocia 5.165,08 dólares.35 Una vez más, sin embargo, la decisión de continuar con
de hombros. El estudio más amplio, que comparó 276 casos consecutivos de un parto vaginal planificado (con o sin antecedentes de distocia de hombros)
distocia de hombros con 600 controles emparejados, no encontró patrones debe ser adoptada en función del consentimiento informado y el razonamiento
de parto como factores pronósticos entre los miembros de la cohorte, incluso clínico individual.
COMPLICACIONES MATERNAS Y NEONATALES

DE LA DISTOCIA DE HOMBROS
La hemorragia tras el parto y la extensión involuntaria de la episiotomía,
o el desgarro hasta el recto, son las complicaciones maternas más frecuentes Eje natural de los hombros
asociadas con la distocia de hombros. En el estudio de Gherman, estas se
produjeron en el 11 y el 3,8%, respectivamente, de los casos descritos de
distocia de hombros.36 Entre 403 casos, Gauthaman encontró que la distocia
de hombros se asociaba con un aumento de tres veces en el riesgo de lesión
del esfínter del ano. El uso de maniobras internas (OR, 2,182; IC del 95%,
1,173-4,059), un mayor número de maniobras (cuatro o más) (OR, 4,667;
IC del 95%, 1,846-11,795), la maniobra de tornillo de Woods (OR, 3,096; IC
del 95%, 1,554-6,169), la maniobra del tornillo de Woods inversa (OR, 4,848; Eje de la
IC del 95%, 1,647-14,277) y la extracción del brazo posterior (OR, 2,222; IC cabeza
del 95%, 1,117-4,421) se asociaron con un aumento considerable en la
probabilidad de lesión del esfínter del ano.37
Un amplio estudio multicéntrico que evaluó casos de distocia de hombros
de 2018 incluyó 60 casos de parálisis de Erb, 4 casos de parálisis de Klumpke,
41 casos de fractura clavicular o humeral y 6 episodios de encefalopatía Figura 14.2 Tras la salida de la cabeza, la restitución da lugar a

que el eje largo de la cabeza recupere su orientación normal respecto

isquémica hipóxica.6 Las parálisis unilaterales del plexo braquial son las
a los hombros, como aquí se ve.
lesiones neurológicas más frecuentes que sufre el recién nacido. La mayoría
(75 a 85%) de estas lesiones son transitorias, aunque es probable que
permanezcan si la lesión persiste más allá de los 6 meses de vida. Nor-
malmente se afecta el brazo derecho, debido a que la presentación
occipitoanterior izquierda es más frecuente. La mayoría (80%) de las
parálisis del plexo braquial han sido localizadas dentro de las raíces
nerviosas C5 a C6 (parálisis de Erb-Duchenne). Otros tipos de parálisis
del plexo braquial que han sido descritas son la parálisis de Klumpke (C8
a T1), una parálisis intermedia, y la parálisis completa de todo el plexo
braquial. Se ha comunicado que, en ocasiones, la parálisis diafragmática,
el síndrome de Horner y las lesiones del nervio facial acompañan a la
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parálisis del plexo braquial. Aproximadamente un tercio de las parálisis del
plexo braquial se asociarán con una fractura ósea concomitante, más
habitualmente la clavícula (94%).38
TRATAMIENTO DE LA DISTOCIA DE HOMBROS

El empleo de una fuerza exógena (tracción) por parte del obstetra es
inherente al manejo de la mayoría de los partos vaginales y en el abordaje
de los casos de distocia de hombros. El diagnóstico clínico de distocia
de hombros es el resultado del fallo en la salida del hombro o los hombros
fetales tras un intento de tracción inicial. Algunos autores han defendido Figura 14.3 Una presión suave y simétrica sobre la cabeza moverá

de forma empírica continuar directamente con las maniobras para intentar el hombro posterior hacia el hueco del sacro y facilitará la salida
la salida de los hombros fetales (es decir, evitar la tracción diagnóstica del hombro anterior. Se debería tener cuidado de no «hacer palanca»
sobre el hombro anterior de forma asimétrica, ya que esto podría provocar
inicial), con el fin de mantener el impulso hacia delante del feto. Otros
un traumatismo en el plexo braquial anterior.
apoyan un período de no intervención en el que no se adoptan medidas
hasta que se produce la siguiente contracción uterina después de la salida
de la cabeza,39,40 argumentando que la mecánica de rotación endógena
del período expulsivo puede aliviar espontáneamente la obstrucción. plano horizontal cuando la mujer de parto se encuentra en posición
Cuando se diagnostica clínicamente una distocia de hombros, reco- ginecológica.41 Por tanto, si bien la tracción axial también es «descendente»,
mendamos detener todas las fuerzas endógenas (esfuerzos expulsivos) se aplica con una mínima flexión lateral del cuello fetal (es decir, doblando
y exógenas (tracción) hasta que se realice un intento para aliviar la el cuello hacia el suelo o el techo). En un estudio piloto limitado que evaluó
obstrucción. Se debería indicar a la mujer que deje de empujar; sin los ángulos de la manipulación de la cabeza fetal durante partos sin com-
embargo, debe reconocerse que lo más probable es que la embarazada plicaciones, Ankumah informó que el 98% de los partos no mostraron una
continúe ejerciendo involuntariamente fuerzas expulsivas endógenas, ya manipulación izquierda o derecha de la cabeza fetal.42 En cuatro casos
que las contracciones uterinas no disminuyen de forma espontánea una descritos por Leung et al., para lograr el parto vaginal solo se utilizó la
vez que la cabeza sale de la vagina. Los esfuerzos expulsivos maternos tracción de la cabeza fetal dirigida hacia afuera tras lo cual tres (75%)
deberán reiniciarse después de que los hombros fetales se hayan presentaron lesiones del plexo braquial y uno sufrió una fractura clavicular
convertido al diámetro oblicuo (es decir, como paso diagnóstico para (25%).43
demostrar que una maniobra ha resultado exitosa), a fin de completar No existen ensayos clínicos aleatorizados que orienten a los médicos
el parto (fig. 14.2). en el orden de maniobras que deben realizar (tabla 14.1). La medida
Siempre que el médico que realiza el parto aplique fuerzas de extracción preventiva más eficaz es familiarizarse con el mecanismo normal del
(exógenas), se debería mantener la cabeza fetal en una posición axial y parto y estar preparado para afrontar la posibilidad de una distocia de
evitar la rotación de la cabeza fetal. La tracción ejercida de forma axial, hombros en cualquier parto vaginal. Los asistentes deberían abstenerse
siguiendo la curvatura natural de la pelvis materna, tiene por definición un de aplicar presión en el fondo uterino como maniobra para aliviar la
componente descendente (fig. 14.3). La tracción axial consiste en la tracción distocia de hombros. Empujar el fondo uterino solo sirve para impactar
aplicada en alineación con la columna cervicodorsal fetal. La tracción aplicada aún más el hombro anterior detrás de la sínfisis del pubis. Teóricamente,
en el plano de la columna cervicodorsal fetal normalmente se realiza a lo la presión del fondo uterino se puede emplear para ayudar con la salida
largo de un vector que se calcula se encuentra de 25 a 45° por debajo del del cuerpo fetal, pero solo si la obstrucción de la distocia de hombros

ya ha sido aliviada (como fue originalmente detallada como un componente de la pelvis materna, se puede realizar sola o junto con otras maniobras
de la maniobra de tornillo de Woods). que afecten directamente al feto.
La maniobra de McRoberts es una medida sencilla, lógica y eficaz y, Como parte de la secuencia de la distocia de hombros resulta razonable
a menudo, se considera como el tratamiento de primera línea para la plantear la realización de una maniobra que cambie la orientación del
distocia de hombros. La maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica hombro fetal posterior en relación con el diámetro biacromial fetal,
son técnicas adecuadas de primera línea, ya que son incruentas, fáciles acortando así esta última dimensión dentro de la pelvis materna (fig. 14.5).
de aprender y se pueden realizar con rapidez. En una revisión retrospectiva, Sin embargo, la decisión final para ello debería basarse en la experiencia
Gherman et al. encontraron que la maniobra de McRoberts era el único del médico y la situación clínica. Este abordaje ha sido denominado de
paso necesario en el 42% de 236 casos.36 La maniobra de McRoberts conlleva manera variable en la bibliografía como parto del hombro posterior o
una hiperflexión de las piernas de la madre sobre el abdomen materno que del brazo fetal posterior. Se han descrito varias técnicas. El método más
produce un aplanamiento de la columna lumbar y la rotación ventral de la utilizado es la extracción del brazo fetal posterior. Para abordar el brazo
pelvis y la sínfisis maternas (fig. 14.4). Se debe tener cuidado para evitar posterior, se coloca en la vagina la mano del médico que realiza el parto y
una aplicación prolongada o excesivamente intensiva de la maniobra de se sigue el contorno del húmero del brazo fetal posterior desde el hombro
McRoberts, ya que las superficies articulares fibrocartilaginosas de la sínfisis hasta el codo. Una vez que se sujeta el antebrazo, se avanza por el tórax
del pubis y los ligamentos circundantes pueden ser estirados de forma fetal y se saca el brazo de la vagina. Si el antebrazo no es accesible, se puede
exagerada.44 Dado que la maniobra de McRoberts supone la manipulación ejercer presión sobre la fosa antecubital para flexionar el codo. Si esto permite
el acceso al antebrazo, la extracción del brazo posterior se logra como se
analizó anteriormente. Si aún no se puede acceder al antebrazo, entonces
TABLA 14.1 Maniobras para el alivio
se realizan intentos para liberar el hombro posterior o hacer que el brazo
de la distocia de hombros posterior sea accesible mediante métodos de tracción axilar posterior.
Menticoglou describió una técnica de utilización de tracción digital para
• Maniobra de McRoberts lograr la tracción axilar.45 La técnica comienza haciendo que un asistente
• Presión suprapúbica mantenga la cabeza fetal hacia arriba, evitando la tracción. Luego, los dos
• Maniobra de Rubin dedos medios del obstetra se colocan desde cada lado del hombro fetal
• Maniobra del sacacorchos de Woods posterior y en la axila. A continuación, se coloca una tracción hacia abajo
• Extracción del brazo posterior y afuera sobre el hombro posterior para seguir la curva del sacro. Cuando
• Maniobra de Gaskin aparece el hombro, se extrae el brazo posterior como se detalló anteriormente.
• Maniobra de Zavanelli Otro método de realización de tracción axilar es el empleo de un cabestrillo.
Cluver y Hofmeyr46 describieron una técnica de aplicación de tracción axilar

• Sinfisiotomía
utilizando un cabestrillo fabricado a partir de una sonda de aspiración de

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Figura 14.4 La maniobra menos traumática para desimpactar los hombros es la maniobra de McRoberts.

Una flexión ventral brusca de las caderas maternas se traduce en una rotación ventral de la pelvis materna y un
aumento del tamaño útil del estrecho inferior de la pelvis.
casos en los que la maniobra de McRoberts no tuvo éxito, los métodos de

rotación posteriores y la salida del brazo posterior tuvieron un éxito similar
(72 frente a 63,6%), sin un aumento estadísticamente significativo en la tasa
de lesión del plexo braquial.43
La presión suprapúbica se realiza o bien aplicando una presión
directamente hacia abajo sobre el hombro de presentación anterior o
bien mediante un movimiento de balanceo desde la espalda fetal hacia
la parte delantera. El objetivo de esta maniobra es disminuir el diámetro
biacromial mediante la aducción del hombro anterior y desviar el
diámetro biacromial hacia un plano oblicuo.
Las maniobras de rotación que se realizan habitualmente son, entre
otras, la maniobra de Rubin o la maniobra del sacacorchos de Woods
(fig. 14.6). La maniobra de Rubin se realiza colocando una mano en la
vagina y aplicando presión a la cara posterior del hombro fetal más
accesible. A continuación, se empuja el hombro hacia la superficie anterior
del tórax fetal. El mecanismo propuesto de esta maniobra es mediante
la aducción del hombro fetal, que reduce el diámetro biacromial, lo que
permite que el hombro anterior sea girado y desalojado de detrás de la
A sínfisis púbica. La maniobra del sacacorchos de Woods se realiza colocando
los dedos en la cara anterior del hombro fetal posterior y girando el
hombro hacia la espalda fetal. El mecanismo propuesto para esta maniobra
se relaciona con un intento de giro del tronco fetal en forma de 180°
para permitir el descenso con rotación, muy parecido al movimiento de
un tornillo con rosca cuando se gira.
El cambio de posición materna (maniobra de Gaskin) a una posición
de «cuatro patas» o cuadrupedia puede ayudar a desimpactar el hombro o
los hombros fetales, permitiendo que las fuerzas gravitacionales empujen
el hombro posterior hacia delante. Esta maniobra no se ha probado de
forma prospectiva ni se ha comparado con las maniobras tradicionales de
alivio de la distocia de hombros y puede resultar poco práctica para algunas
mujeres. Los monitores fetales y las vías intravenosas pueden entorpecer
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la movilidad de la paciente y la anestesia neuroaxial, con bloqueo motor
concomitante, puede reducir la fuerza, dificultando esta maniobra. Una
serie de 82 casos consecutivos de distocia de hombros tratados con la
maniobra de cuadrupedia no mostró un aumento de la morbilidad o
B mortalidad materna o neonatal, y solo se observó un caso de fractura de
húmero en un feto cuyo peso excedía los 4.500 g.49
Figura 14.5 El obstetra introduce una mano y avanza el brazo

En el pasado se ha recomendado el empleo de la episiotomía sistemática
posterior por el tórax y sobre el perineo. Se debería tener cuidado de en el tratamiento de todos los casos de distocia de hombros, pero con
distribuir la presión de manera uniforme a través del húmero para evitar una escasa evidencia científica que respalde esta práctica. Desde un punto
fractura innecesaria.
de vista teórico, no parece probable que una incisión en el tejido blando
de la vagina y el perineo resulte útil para resolver una impactación de
las estructuras óseas de los hombros fetales en la configuración ósea de
tamaño 12 a 14 Fr. En esta técnica, se pasa la sonda de aspiración por la pelvis materna. La necesidad de practicar una episiotomía amplia debe
encima del hombro y alrededor de la axila. Se pinzan los dos extremos basarse en circunstancias clínicas, como una horquilla vaginal estrecha en
libres de la sonda y se utiliza una tracción descendente hasta que el hombro una paciente nulípara. La episiotomía puede permitir un mayor acceso a
baja lo suficiente como para permitir la salida del brazo posterior. la vagina para la realización de las manipulaciones internas necesarias para
Utilizando un modelado informático, Grimm et al. han calculado las las maniobras de rotación o para la extracción del hombro posterior.50
fuerzas aplicadas al plexo braquial fetal durante la distocia de hombros, así Dos técnicas que rara vez se utilizan en EE. UU. para el tratamiento
como con la adición de maniobras de liberación.47 Todas las maniobras de la distocia de hombros son la reposición vaginal de la cabeza fetal
provocaron menos estiramiento del plexo braquial que con la posición con posterior cesárea (maniobra de Zavanelli) y la sinfisiotomía subcu-
ginecológica habitual sola. La extracción del brazo posterior mostró una tánea. Deberían considerarse como maniobras heroicas de último recurso
reducción del 71% en el estiramiento aplicado al plexo nervioso anterior que se deben realizar después del examen de los potencialmente impor-
y fue la maniobra que precisó la menor fuerza para sacar el hombro tantes riesgos maternos y fetales. En la maniobra de Zavanelli, se gira la
anterior.47 Esto disminuye el diámetro impactado desde el diámetro cabeza fetal hacia atrás hasta una posición occipitoanterior directa y luego
biacromial hasta el diámetro axiloacromial. El criterio de valoración de se flexiona. Para empujar la cabeza de vuelta a la vagina se utiliza una
la extracción del brazo posterior es sustituir el diámetro axiloacromial presión firme y constante. Durante la maniobra y en preparación para la
por el diámetro biacromial, siendo el primero aproximadamente 3 cm cesárea se pueden administrar fármacos tocolíticos o anestesia general
más corto que el segundo. El análisis geométrico ha mostrado que el empleo relajante uterina. Se puede estudiar el empleo de la maniobra de Zavanelli
de la expulsión del brazo posterior redujo la distocia de hombros con más cuando existe una impactación del hombro fetal en el promontorio sacro,
del doble de frecuencia en relación con la maniobra de McRoberts sola.48 por distocia de hombros bilateral o cuando el hombro posterior no se
En un estudio de cohortes de casos de distocia de hombros de 2018, la encuentra en la pelvis.51 Sandberg revisó la maniobra de Zavanelli para
extracción del hombro posterior fue la maniobra con más éxito (84,4%) fetos que no podían nacer por vía vaginal tanto con presentación cefálica
para aliviar la distocia de hombros, mostrando también la maniobra de de vértice como de nalgas.52 La reposición cefálica resultó satisfactoria en
Woods (72%), la maniobra de Rubin (66%) y la presión suprapúbica (62,2%) 84 de 92 fetos con presentación cefálica de vértice, y en 11 de 11 fetos con
elevadas tasas de parto. El análisis de regresión logística multivariado mostró presentación de nalgas, la reposición podálica tuvo éxito. Los riesgos maternos
que existía un mayor riesgo de lesión neonatal con la maniobra de Rubin consistieron en traumatismo de tejidos blandos y septicemia, pero los riesgos
(OR, 1,54) y la maniobra de Woods (OR, 2,22) en comparación con la fetales fueron descritos como «mínimos», sin lesiones fetales atribuidas a
extracción del hombro posterior (OR, 1,36).6 Leung encontró que entre los la maniobra; esto puede resultar engañoso debido a la presencia de una

proporción de pacientes con tiempo de la salida de la cabeza en relación
con la del cuerpo fue mayor de 60 s. El estudio no tenía la potencia estadística
suficiente para detectar una diferencia en los casos de distocia de hombros,
en los que los grupos profilácticos presentaron una incidencia del 9% en
comparación con el 21% en el grupo de control (P = 0,07) y una necesidad
   
de maniobras terapéuticas del 5 frente al 18% (P = 0,03) después de la salida

   
de la cabeza, respectivamente. En el estudio de Poggi,56 pacientes multíparas

fueron asignadas al azar para parto en posición ginecológica o de McRoberts,
después de la salida de la cabeza fetal. La fuerza máxima para la expulsión
del hombro anterior, la velocidad de fuerza máxima y el intervalo de la
salida de la cabeza en relación con la del cuerpo no fueron estadísticamente
diferentes entre los dos grupos. Hubo un número similar de distocias de
hombros clínicas (solo una por grupo) encontradas en cada brazo.
La distocia de hombros debería considerarse una urgencia obstétrica
debido al corto período necesario para aliviar la obstrucción antes de
la aparición de la lesión cerebral hipóxica. No todos los fetos tienen la
misma reserva basal durante el período expulsivo, por lo que resulta
difícil establecer una duración exacta de tiempo en la que se producirá
la encefalopatía hipóxico-isquémica si no se completa el parto. Dada la
considerable superposición en el momento del parto para los recién
nacidos con y sin lesiones o depresión, resulta difícil precisar el momento
exacto en el que idealmente debería producirse el parto. Según la
180° bibliografía actual, parece razonable plantear medidas extraordinarias
para efectuar el parto una vez que hayan transcurrido de 4 a 5 min y el
feto aún no haya nacido.1
FORMACIÓN EN SIMULACIÓN PARA LA DISTOCIA

DE HOMBROS
La simulación y la formación en equipo permiten que los alumnos se
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expongan a las dificultades y consecuencias de acontecimientos de elevada
gravedad y baja frecuencia en un entorno pedagógico seguro y controlado.
La simulación ofrece una forma creíble de aumentar el plan de estudios
docente, con médicos jóvenes que aprenden nuevas técnicas sin dañar al
paciente y con la posibilidad de mejorar la seguridad del paciente. También
Método alternativo
permite a los médicos practicar, adquirir experiencia y actualizar sus
Figura 14.6 La rotación del hombro anterior hacia delante a través de

habilidades si se han producido brechas en la asistencia clínica. La simulación
un pequeño arco o del hombro posterior hacia delante a través de otro se ha incorporado a la enseñanza de estudiantes de medicina y residentes
más amplio a menudo conducirá al descenso y a la salida de los de obstetricia, así como a los programas de seguridad del paciente, la cobertura
hombros. Se prefiere la rotación hacia delante porque tiende a comprimir y del seguro por negligencia y los programas de garantía de calidad,57,58 y al
disminuir el tamaño de la cintura escapular, mientras que la rotación hacia atrás
abriría la cintura escapular y aumentaría su tamaño.
mantenimiento de los exámenes de certificación.59,60 Los estudios han
demostrado que las simulaciones de distocia de hombros mejoran los
desenlaces como la documentación,61,62 la identificación de errores
recurrentes como presión suprapúbica ineficaz o técnica de McRoberts
multitud de causas de lesión permanente o muerte, probablemente por incorrecta,63 las habilidades de comunicación,64 y evitar la presión del
intentos de desimpactación, tiempo de parto prolongado e hipoxia. O’Leary fondo uterino.65
describió 35 casos, 31 de los cuales fueron considerados exitosos y uno de Sin embargo, actualmente existen acusadas limitaciones con el papel
ellos necesitó una incisión de histerotomía para permitir la desimpactación de la simulación de la distocia de hombros: 1) falta de ensayos compa-
manual de los hombros fetales y facilitar el parto vaginal cuando la cabeza rativos aleatorizados; 2) falta de importancia con respecto a los desenlaces
fetal no pudo ser repuesta en la vagina desde abajo.53 clínicos pertinentes, como la parálisis braquial permanente; 3) partici-
Durante muchos años, la sinfisiotomía subcutánea se ha practicado en pación de los médicos residentes; 4) utilización de simuladores que
regiones subdesarrolladas del mundo como una alternativa útil a la cesárea introducen artificialidad externa, y 5) parto con éxito en entornos
con muy buenos resultados. En una serie de casos de tres sinfisiotomías, simulados únicamente y falta de transferencia a un entorno clínico. En
la intervención se utilizó como último recurso y se asoció con la muerte la revisión de Satin, señaló que solo el 4% de las publicaciones de obstetricia
de los tres recién nacidos debido a complicaciones hipóxicas. Se concluyó presentadas incluían a médicos adjuntos.60 Solo se han realizado unos pocos
que la técnica era segura y eficaz, siempre que se preste atención a los tres estudios que evalúan el impacto de los programas de enseñanza de simu-
puntos principales de la intervención: apoyo lateral de las piernas, disección lación, y ninguno de ellos ha mostrado datos de una disminución estadís-
cortante parcial de la sínfisis y desplazamiento de la uretra hacia el lado ticamente significativa en la tasa de parálisis permanente del plexo braquial.
con una sonda urinaria permanente.54 Crofts observó una reducción en la tasa de lesión del plexo braquial al
Si bien muchas mujeres son colocadas en la posición de McRoberts nacer (24 por 324; 7,4%) en el período anterior a la formación (1996 a
antes del parto, los estudios actualmente disponibles no muestran un 1999), en comparación con el período inicial posterior a la formación (2001
beneficio claro de estas medidas profilácticas para evitar la distocia de a 2004) (6 por 262; 2,3%; P < 0,01), pero sin efecto en comparación con
hombros. En el estudio de Beall,55 pacientes con pesos fetales estimados el período tardío posterior a la formación (2009 a 2012). En el mismo
superiores a 3.800 g fueron asignadas al azar para ser sometidas a una estudio, no se encontró ningún efecto estadísticamente significativo con
maniobra profiláctica de McRoberts y presión suprapúbica antes de la salida respecto a la lesión del plexo braquial a los 6 y 12 meses de vida neonatal,
de la cabeza fetal o a maniobras solo después de la expulsión de la cabeza, con dos lesiones permanentes (0,8%) y cero (0%) en los períodos de for-
si fuera necesario. No hubo diferencias entre los dos grupos en el tiempo mación inicial y tardío, respectivamente, en comparación con seis (1,9%)
promedio de la salida de la cabeza en relación con la del cuerpo, y la en el período previo a la formación.66 Grobman encontró que la introducción
de un protocolo de distocia de hombros centrado en la respuesta del equipo afuera, y el hombro impactado.70 El estiramiento del plexo braquial se
se asoció con una disminución de la frecuencia de parálisis del plexo braquial produce por un descenso desproporcionado, produciendo las contracciones
al nacer (10,1 a 2,6%; P = 0,03) y en el momento del alta (7,8 a 1,3%;
    uterinas y los pujos maternos las fuerzas intrauterinas necesarias.71 Durante
P = 0,04).67,68 Al instaurar una formación normalizada activada por el
    una impactación del hombro posterior a nivel del promontorio sacro,
personal de parto que reconoce por primera vez la distocia de hombros, la lesión fetal probablemente precede a la expulsión de la cabeza fetal.
Inglis observó que la tasa de lesión del plexo braquial cayó del 30,1% Durante el descenso del feto a través de la pelvis materna, se produce
(25 por 83) al 10,7% (8 por 75) (P < 0,01).40 Sin embargo, ni el estudio de una impactación en el promontorio sacro y el posterior estiramiento del
Grobman ni el de Inglis intentan distinguir la tasa de lesiones pasajeras de plexo braquial.41,72-74
las permanentes. En los últimos 10 a 15 años, los datos epidemiológicos, los estudios de
casos y el modelado informático han respaldado el concepto de que el
MECANISMOS DE LESIÓN FETAL estiramiento y la lesión del plexo braquial pueden deberse a fuerzas endógenas
cuando el hombro del niño presiona contra la sínfisis del pubis o el pro-
Las fuerzas que subyacen a la tracción lateral lesiva pueden ser endógenas montorio sacro de la madre. Se ha demostrado que las fuerzas endógenas
(relacionadas con las fuerzas de expulsión materna y uterina) en el contexto maternas superan las fuerzas exógenas aplicadas por el médico.75 Se ha
de un hombro fetal impactado, o pueden ser exógenas (relacionadas con comunicado de manera constante que aproximadamente el 50% de las
el proceso de expulsión de la cabeza fetal) o por una combinación de fuerzas parálisis del plexo braquial se producen en ausencia de distocia de hombros
endógenas y exógenas.69 Esta fuerza endógena puede aparecer sin conoci- clínicamente reconocida. Gherman demostró que los recién nacidos que
miento o participación del médico en el proceso de parto. El manuscrito sufrieron una parálisis del plexo braquial sin distocia de hombros tenían
del grupo de trabajo del American College of Obstetricians and Gyne- un peso más bajo al nacer, presentaban una mayor tasa de fracturas clavi-
cologists de 2014 sobre el plexo braquial neonatal declaró que la existencia culares y tenían más probabilidades de que fuera persistente al año de vida.72
de una parálisis del plexo braquial no indica a priori que las fuerzas Spain encontró tasas estadísticamente similares de lesión del plexo braquial
exógenas fueran la causa de la lesión.41 Cuando el hombro anterior del en las mujeres expuestas a la maniobra de McRoberts y/o presión suprapúbica
niño impacta contra la sínfisis del pubis, la fuerza que resiste el parto solamente, maniobra de Rubin, maniobra de tornillo de Woods o expulsión
es mayor sobre el lado anterior del cuerpo fetal en comparación con el del brazo posterior. Además, señaló que era la gravedad de la distocia de
lado posterior. Esto provoca un movimiento diferencial entre el cuello hombros la que se asociaba con el aumento de la morbilidad neonatal, más
del niño, que continúa avanzando a través de la fuerza materna hacia que las maniobras empleadas.76
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• Una distocia de hombros se produce normalmente cuando el descenso • Siempre que sea posible, la cabeza fetal debería mantenerse en una
del hombro anterior es obstruido por la sínfisis del pubis. También posición axial cuando el médico que realiza el parto aplique fuerzas de
puede producirse por la impactación del hombro posterior en el pro- tracción.
montorio sacro materno. • Estudios recientes han recomendado la priorización de la salida del brazo
• A pesar de la asociación entre el aumento del peso al nacer y la distocia posterior tras la maniobra de McRoberts y la presión suprapúbica.
de hombros, la predicción sigue siendo un enigma clínico para el tra- • Actualmente no se recomienda la realización de una episiotomía siste-
tamiento de la paciente, debido a la capacidad limitada para determinar mática en el manejo de todos los casos de distocia de hombros.
con precisión el peso al nacer antes del parto. • Se ha demostrado que la formación de equipos interdisciplinarios y la
• Los factores de riesgo para la predicción de la distocia de hombros no simulación clínica mejoran elementos del abordaje de la distocia de
son fiables. En su mayor parte, la distocia de hombros sigue siendo hombros, como la documentación y las habilidades de comunicación.
inevitable. Un antecedente de distocia de hombros es el mayor factor • Los datos epidemiológicos, los estudios de casos y el modelado informático
de riesgo único para la recidiva de la distocia de hombros. han demostrado que la lesión del plexo braquial puede deberse a fuerzas
• El American College of Obstetricians and Gynecologists ha recomendado endógenas maternas.
umbrales clínicos para plantear una cesárea, de 4.500 g y 5.000 g para • La aparición de una lesión del plexo braquial no indica en sí misma que
diabéticos y no diabéticos, respectivamente. las fuerzas exógenas fueran la única causa de la lesión.
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dystocia: 12 years of shoulder dystocia training: an interrupted time- delivery: a risk factor for Erb’s palsy? Am J Obstet Gynecol.
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68. Grobman WA, Miller D, Burke C, Hornbogen A, Tam K, Costello R.

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15
Evaluación fetal intraparto
Alison G. Cahill
Introducción, 267 Lactantes pequeños para la edad gestacional, 286
Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal, 267 Técnicas complementarias, 286
Control fisiológico normal de la frecuencia cardíaca fetal, 267 Muestreo de sangre fetal, 286
Auscultación intermitente, 268 Pulsioximetría fetal, 287
Cardiotocografía, 268 Análisis del segmento ST, 287
Técnica de la cardiotocografía, 269 Interpretación informatizada de la cardiotocografía, 287
Monitores externos, 269 Diagnóstico e intervenciones, 287
Monitores internos, 269 Diagnóstico diferencial, 287
Nomenclatura, 270 Cambio de posición, 287
Terminología actual, 270 Aporte complementario de oxígeno materno, 287
Términos en desuso, 271 Líquidos intravenosos, 288
Actividad uterina, 275 Tocólisis, 288
Otros sistemas de nomenclatura, 284 Amnioinfusión, 289
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Monitorización intermitente, 284 Estimulación del cuero cabelludo fetal, 289
Patrones cardiotocográficos asociados con acidemia y desenlaces Algoritmos clínicos, 289
clínicos, 285 Consideraciones sobre el intento de parto tras cesárea, 289
Consideraciones recientes, 285 Consideraciones sobre anomalías fetales, 289
Cambio periódico, 286 Gasometría del cordón umbilical, 289
Factores clínicos que afectan a los patrones cardiotocográficos Consideraciones sobre la cardiotocografía: revisión, 290
y su interpretación, 286 Minimización de errores, 290
Sulfato de magnesio, 286 Resumen, 291
Líquido amniótico teñido de meconio, 286
fetal (FCF) reflejan la respuesta fetal a la hipoxia intrauterina.3 El beneficio

PRINCIPALES ABREVIATURAS teorizado de la CTG intraparto es detectar e intervenir en la hipoxia
Amnioinfusión AI fetal producida por las exigencias fisiológicas del parto normal y anómalo.
Cardiotocografía CTG Los componentes normales del parto, como las contracciones durante
Catéter de presión intrauterino CPIU los períodos de dilatación y expulsivo, y los esfuerzos expulsivos maternos
Electrocardiografía fetal ECF durante el período expulsivo, provocan disminuciones pasajeras en el
aporte de oxígeno y el intercambio gaseoso para el feto, lo que le sitúa
Electrodo de cuero cabelludo fetal ECCF
en riesgo de interrupción de la oxigenación e hipoxia incluso en embarazos
Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health NICHD
sin complicaciones (fig. 15.1).4–6 La alteración prolongada del suministro
and Human Development de oxígeno al feto puede provocar una acidemia neonatal y morbilidad
Tocodinamómetro TOCO neonatal asociada. Aunque las pruebas acerca de la prevención de dicha
morbilidad con la CTG continua son modestas, la CTG intraparto sigue
siendo un componente arraigado de la obstetricia moderna.
INTRODUCCIÓN
La cardiotocografía intraparto para evaluar el bienestar fetal durante el MONITORIZACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
parto es un componente clave del abordaje intraparto. De hecho, más FETAL
del 80% de las pacientes de parto en EE. UU. son sometidas a una car-
diotocografía (CTG) intraparto.1 El estado fetal «no tranquilizador», según Control fisiológico normal de la frecuencia cardíaca fetal
se interpreta a partir de la CTG, representa casi una cuarta parte de los La FCF y el patrón están controlados por una interacción de los sistemas
partos por cesárea primarios.2 Esta forma muy extendida de evaluación nerviosos simpático y parasimpático, con influencias centrales y periféricas.
fetal intraparto ha evolucionado desde sus orígenes como auscultación La primera documentación médica de los tonos cardíacos fetales fue realizada
intermitente de los tonos cardíacos fetales, hasta lo que ahora es más en 1818 por el médico suizo Dr. Francois-Isaac Mayor, quien realizó la aus-
habitualmente una CTG continua. Las características de la frecuencia cardíaca cultación fetal colocando su oreja junto al abdomen materno. La introducción

CAPÍTULO 15 Evaluación fetal intraparto 267.e1

Resumen
La cardiotocografía intraparto para evaluar el bienestar fetal durante el trabajo de parto y nacimiento es un componente fundamental del abordaje intraparto;
más del 80% de las pacientes de parto en EE. UU. son sometidas a una cardiotocografía (CTG) intraparto. Para referirse a los patrones es importante
interpretar y comunicarse con la nomenclatura normalizada. Los patrones CTG se han asociado con acidemia y morbilidad, y los estudios epidemiológicos
apoyan que la utilización de la CTG en EE. UU. se ha asociado con una disminución de la mortalidad perinatal periparto.
Términos clave
cardiotocografía
intraparto
tocodinamómetro
patrones de frecuencia cardíaca
contracciones
acidemia neonatal
taquisistolia
categoría
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A lo largo de los años se utilizaron diferentes dispositivos, como dispositivos

Medio ambiente auscultadores parecidos al fonendoscopio, así como dispositivos Doppler
que detectaban el movimiento del corazón fetal. Estos abordajes ofrecían
Pulmones
la oportunidad de interpretar de forma intermitente el patrón de la FCF,
Corazón pero no permitían una evaluación continua. Dada la naturaleza continua,
La oxigenación fetal supone
Vasos sanguíneos la transferencia de oxígeno periódica y, a menudo, impredecible de las exigencias fisiológicas del parto,
Vía desde el medio ambiente la incapacidad de vigilar continuamente al feto y la posibilidad de que el
Útero
del oxígeno al feto a lo largo de una vía sufrimiento fetal pudiera pasar desapercibido fue lo que impulsó la cardio-
Placenta tocografía continua.
que consta de los pulmones,
Cordón umbilical el corazón, los vasos
sanguíneos, el útero, Cardiotocografía
la placenta y el cordón En 1958, Hon y Kubli publicaron la primera descripción de la utilización
umbilical maternos. de la CTG en seres humanos. Informaron que los patrones observados
en 80 mujeres de parto se asociaron con acidemia fetal medida con
muestreo de cuero cabelludo o evaluación del cordón umbilical en el
momento del parto.8 La introducción de la CTG en la década de los
sesenta9 condujo a los sistemas de monitorización contemporáneos y
Feto disponibles a nivel comercial que utilizan o bien la técnica de Doppler
no invasivo para el reconocimiento transabdominal de la FCF o bien la
electrocardiografía (ECG) fetal invasiva mediante un electrodo colocado
La oxigenación fetal en el cuero cabelludo fetal.10,11 Siguiendo las primeras descripciones y la
Hipoxemia también supone las amplia disponibilidad de esta modalidad, se realizaron 13 ensayos
consecuencias de su aleatorizados para comparar la utilización de la CTG intraparto con la
Respuesta Hipoxia interrupción, como la auscultación intermitente con el objetivo de reducir la morbilidad neonatal
fetal hipoxemia, la hipoxia,
Acidosis metabólica la acidosis metabólica, y mejorar los desenlaces obstétricos (tabla 15.1).12 Entre estas iniciativas,
la acidemia metabólica un amplio ensayo de 12.964 mujeres, cada una de las cuales fue atendida
Acidemia metabólica por un solo obstetra durante todo el parto, bien con auscultación inter-
y el potencial daño.
mitente o bien con CTG, mostró una reducción en las convulsiones
neonatales en los recién nacidos cuyas madres fueron sometidas a CTG.13
Potencial daño Sin embargo, después de 4 años, no hubo diferencias entre los grupos
con respecto a los desenlaces de los niños.14 No hubo otras discrepancias
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Figura 15.1 Vía del oxígeno.
neonatales entre los grupos, como falta de diferencias en las tasas de
parálisis cerebral. El resto de los ensayos no aportaron pruebas del beneficio
de la CTG sobre la auscultación intermitente para mejorar los desenlaces
neonatales. Una revisión sistemática de estos ensayos con más de 37.000
del estetoscopio fetal a principios la primera década del siglo xx permitió a mujeres no encontró indicios de mejores desenlaces neonatales con la
los médicos relacionar lentamente los patrones reconocidos durante la aus- CTG en comparación con la auscultación intermitente, pero mostró un
cultación intermitente con desenlaces neonatales adversos, estableciendo considerable aumento en el número de cesáreas en las pacientes sometidas
finalmente criterios para el sufrimiento fetal.7 Antes de la introducción de la a CTG.12
CTG, el procedimiento diagnóstico habitual era una combinación de auscultación Una vez que se generalizó la utilización de la CTG intraparto en
intermitente y muestreo de pH del cuero cabelludo fetal. EE. UU., Nelson et al. realizaron un estudio de casos y controles anidado
(en una cohorte) entre 150.000 partos únicos con recién nacidos vivos
Auscultación intermitente que pesaban más de 2.500 g al objeto de examinar la eficacia de la CTG
La auscultación intermitente se logró colocando un dispositivo incruento en la reducción de la parálisis cerebral.15 Los patrones de 78 niños
en el abdomen materno e interpretando el patrón de la FCF por sonido. con parálisis cerebral fueron comparados con los de 300 controles
TABLA 15.1 Ensayos aleatorizados de cardiotocografía frente a auscultación intermitente

Estudio Año N Morbilidad perinatal Mortalidad perinatal Tasa de cesáreas

Haverkamp69 1976 483 Sin diferencias Sin diferencias Más alta en el grupo de CTG
Renou70 1976 350 Véase el texto Sin diferencias Más alta en el grupo de CTG
Kelso71 1978 504 Sin diferencias Sin diferencias Más alta en el grupo de CTG
Haverkamp72 1979 690 Sin diferencias Sin diferencias Más alta en el grupo de CTG
Wood73 1981 989 Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias
MacDonald74 1985 12.964 Más baja en el grupo de CTGa Sin diferencias Sin diferencias
Neldam75 1986 969 Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias
Leveno76 1986 14.618 Sin diferencias Sin diferencias No notificadab
Luthy77 1987 246 Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias
Vintzileos78 1993 1.428 Sin diferencias Más baja en el grupo de CTGc Sin diferencias
Herbst79 1994 4.044 Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias
Madaan80 2006 100 Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias
a
Se notificaron menos convulsiones neonatales en el grupo de cardiotocografía (CTG), pero no se encontraron diferencias a los 4 años de edad.
b
La tasa de cesáreas por indicaciones fetales fue más alta en el grupo de CTG, pero no se notificaron las tasas generales de cesáreas.
c
El estudio terminó tras la tercera revisión trimestral debido a una disminución estadísticamente significativa de cinco veces en la mortalidad perinatal
en el grupo de CTG.
CAPÍTULO 15 Evaluación fetal intraparto 269

seleccionados al azar. Los autores encontraron que múltiples desacele- intraparto se asocia con un aumento en el número de cesáreas y de partos
raciones tardías (cociente de posibilidades [OR], 3,9; intervalo de vaginales instrumentados.12,14,17,18
confianza [IC] del 95%, 1,7-9,3) y la disminución de la variabilidad (OR,
2,7; IC del 95%, 1,1-5,8) se asociaron con parálisis cerebral de moderada
a grave, pero que la mayoría de los fetos con esos patrones no presentaron TÉCNICA DE LA CARDIOTOCOGRAFÍA
parálisis cerebral, con una tasa de falsos positivos del 99,8%. Los autores
también encontraron que, a menudo, las cesáreas se realizaban en el Monitores externos
contexto de estos patrones y que, si esto fuera una práctica común, La CTG se realiza de forma no invasiva con un dispositivo que se coloca
muchas de estas intervenciones quirúrgicas se realizarían sin beneficio en el abdomen materno y se mantiene en su sitio mediante una correa
para el feto, pero con mayores riesgos para la madre. flexible (fig. 15.2). El dispositivo contiene un transductor Doppler fetal
Con la utilización generalizada de la CTG intraparto, los posteriores que detecta el movimiento cardíaco fetal o el movimiento de un vaso
estudios observacionales poblacionales han comunicado desenlaces más principal. Dado que el monitor capta el movimiento y se encuentra en la
optimistas. En 2004, Chen et al. examinaron la asociación entre la utilización superficie materna, varios factores –como el movimiento fetal o materno,
de la CTG intraparto y las muertes neonatales y en niños menores de 1 o el grosor de la pared del cuerpo materno– pueden interrumpir la señal.
año con los datos vinculados de nacimientos y defunciones de EE. UU.1 Al mismo tiempo, un segundo dispositivo Doppler similar, llamado
Informaron que el 89% de las mujeres estudiadas fueron sometidas a una tocodinamómetro, monitoriza la actividad uterina. Es importante destacar
CTG intraparto y que su utilización se asoció con una reducción importante que el tocodinamómetro puede demostrar la existencia de contracciones,
de la mortalidad en niños menores de 1 año (RR ajustado [RRa], 0,75; incluso cuándo comienzan y terminan. Pero no puede medir la fuerza de
IC del 95%, 0,69-0,81), que fue impulsada predominantemente por una las contracciones. Tanto el monitor de FCF como el tocodinamómetro están
reducción en la muerte neonatal temprana (RRa, 0,50; IC del 95%, 0,44-0,57).1 conectados a un terminal a pie de cama que traza los patrones de frecuencia
Otro estudio poblacional de cohortes de más de 55 millones de nacimientos cardíaca en tiempo real en papel CTG (moviéndose a 3 cm/min en EE. UU.
de niños menores de 1 año sin anomalías entre las 24 y 44 semanas de y a 1 cm/min en Europa y otras partes del mundo) y/o son trazados en la
gestación, examinó el impacto de la CTG intraparto sobre las tendencias práctica en una pantalla electrónica, lo que permite a los obstetras ver e
de EE. UU. en los desenlaces perinatales adversos entre 1990 y 2004.16 interpretar los patrones a la cabecera de la paciente.
Estos autores encontraron que un aumento del 17% en la utilización de la
CTG intraparto se asoció con una disminución del 5% en las muertes Monitores internos
neonatales tempranas y una disminución del 2% en las muertes neonatales En ocasiones, la adquisición de los patrones de FCF y/o de las contracciones
tardías, así como un incremento durante el mismo período de cesáreas y por los monitores internos se vuelve importante para la interpretación clínica.
partos vaginales instrumentados realizados por preocupaciones por el Esto puede ocurrir con frecuencia cuando la constitución materna limita
bienestar fetal. En conjunto, aunque los ensayos iniciales y los posteriores la capacidad de los monitores externos para captar una señal de manera
metaanálisis no ofrecieron pruebas de que la CTG intraparto fuera fiable porque los monitores se basan en técnicas ecográficas. La FCF puede
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superior a la auscultación intermitente para evitar la morbilidad neonatal ser monitorizada internamente con un electrodo del cuero cabelludo
–quizás debido en parte a la calidad de algunos de los estudios– la fetal (ECCF), un pequeño electrodo de metal con corcho que se coloca
naturaleza muy extendida de la utilización de la CTG intraparto en las en la piel del cuero cabelludo fetal. El otro extremo del cable se conecta
últimas dos décadas ha permitido estudios epidemiológicos que indican al mismo monitor utilizado para la monitorización externa, generando la
un posible beneficio neonatal. Sin embargo, los estudios también han misma salida (fig. 15.3). A diferencia del movimiento del corazón fetal que
demostrado que el número de partos instrumentados que tendrían que es captado y transmitido por monitores externos, la entrada es la actividad
realizarse para evitar un desenlace perinatal adverso sería alto, lo cual es eléctrica del corazón fetal medida por el intervalo entre latidos (intervalo
acorde con los hallazgos dominantes de que la utilización de la CTG R-R). La ventaja de los monitores fetales internos es que eliminan la
Tocodinamómetro
Transductor
Amplificador
Cardiotacómetro
Sistema Registro de
ecográfico 2 canales
FCF CU
Figura 15.2 Instrumentos para la monitorización externa. La frecuencia cardíaca fetal (FCF) se monitoriza
con un transductor ecográfico Doppler, que emite y recibe la señal de ultrasonido reflejada que luego se contabiliza
y registra. Las contracciones uterinas (CU) se detectan mediante el tocodinamómetro sensible a la presión y luego
se amplifican y registran.
Placa de pierna
Electrodo de cuero
cabelludo
Catéter de presión
intrauterino
Amplificador
Cardiotacómetro
Amplificador Registro de
2 canales
FCF CU
Transductor
de presión
Figura 15.3 Técnicas utilizadas para la monitorización directa de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) y

las contracciones uterinas (CU). El electrocardiograma fetal se obtiene mediante la aplicación directa del electrodo
sobre el cuero cabelludo, que luego se fija a una placa de pierna en el muslo de la madre. La señal se transmite al
monitor, donde es amplificada, contabilizada por el cardiotacómetro y luego registrada. Las contracciones uterinas
son evaluadas con un catéter de presión intrauterino conectado a un transductor de presión. Luego, esta señal es
amplificada y registrada.
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posibilidad de interferencia con la señal del movimiento, la constitución,
etc., de la madre. Por tanto, la señal es más precisa y continua. Dado que
la utilización del electrodo para el cuero cabelludo es invasiva, no resulta
adecuado para todas las situaciones clínicas y no está exenta de riesgos. En
Association of Women’s Health, Obstetric, and Neonatal Nurses (AWONN);
otras partes interesadas competentes; y científicos en el campo convocaron
una conferencia de consenso para debatir sobre la nomenclatura de los
patrones CTG, así como de la situación actual del tema.23 Históricamente,
el contexto de infecciones maternas, como el virus de la inmunodeficiencia a pesar de que la CTG se utilizaba ampliamente en la práctica clínica y que
humana o la hepatitis, se evitan los ECCF para reducir el riesgo de transmisión tanto los médicos como las enfermeras la interpretaban a pie de cama, la
vertical. Además, aunque relativamente infrecuente, se han publicado artículos nomenclatura y la documentación fueron diferentes, lo que generó una
de complicaciones neonatales como hematomas y abscesos del cuero importante confusión. En la conferencia de consenso de 2008, se reconoció
cabelludo.19,20 que una nomenclatura común única respaldada por todas las partes y utilizada
Desde el punto de vista clínico también se dispone de un método invasivo a pie de cama era fundamental. También se reconoció que la denominación
para la medición de las contracciones uterinas. Se puede hacer avanzar un previa de dos niveles de patrones CTG como «tranquilizadores» o «no
catéter de presión intrauterino (CPIU), que es un catéter flexible con un tranquilizadores» resultaba insuficiente y no recogía por completo la gama
transductor de presión en la punta, a través del cuello uterino hasta el útero, de patrones observados a pie de cama ni reflejaba las pruebas existentes de
siempre que se rompan las membranas. En lugar de la técnica ecográfica asociación. Por lo tanto, poco después se elaboró un nuevo sistema de
utilizada para el tocodinamómetro externo, el catéter mide la presión uterina nomenclatura de tres niveles que fue respaldado por todas las partes
directamente. La ventaja de este abordaje es que permite al médico medir interesadas. Desde entonces, todos los patrones CTG se han denominado
tanto la frecuencia de las contracciones como su fuerza. Al igual que con por el sistema de categorías como categoría I (normal), categoría II (inde-
la diferencia entre los monitores externos e internos para medir la FCF, la terminado) o categoría III (anómalo) (tabla 15.2).24
utilización de un CPIU supera los factores maternos que podrían interrumpir A nivel clínico, los patrones CTG se interpretan con observación
la señal externa. Sin embargo, también se han demostrado los riesgos visual en un abordaje escalonado. Luego, se utilizan varios componentes
asociados con la utilización de un CPIU. En un estudio de cohortes retros- observados para realizar una asignación de categoría general. El primer
pectivo que comparó la utilización de un CPIU con la monitorización externa, paso es la determinación de la frecuencia cardíaca basal, que puede ser
Harper et al. encontraron que las mujeres en las que se utilizaron CPIU definida por al menos 2 min en cualquier período dado de 10 min. Un
presentaron un mayor riesgo de fiebre e infección materna, que fue similar intervalo normal es aquel con una frecuencia de 110 a 160 latidos/min.
a los resultados publicados por Soper et al.21,22 Los ECCF y los CPIU son Una frecuencia cardíaca basal superior a 160 latidos/min define la taquicardia
herramientas clínicas relativamente seguras y de uso común para ayudar y una inferior a 110 latidos/min define la bradicardia. A continuación, en
en la evaluación de los patrones de la FCF y las contracciones; sin embargo, la valoración inicial, se determina la magnitud de la variabilidad, que consiste
dadas las infrecuentes pero posibles complicaciones asociadas, no deberían en la amplitud de la oscilación alrededor de los valores de referencia. Existen
utilizarse sin indicaciones clínicas. cuatro definiciones de variabilidad: ausente (sin oscilación) (fig. 15.4), mínima
(fig. 15.5), moderada (6 a 25 latidos/min) (fig. 15.6) y marcada (> 25 latidos/
min) (fig. 15.7). Un patrón específico de oscilación repetida se denomina
NOMENCLATURA sinusoidal (fig. 15.8). Aunque es poco frecuente, es importante detectarlo,
ya que se ha asociado con enfermedades fetales como la anemia.
Terminología actual Las aceleraciones son aumentos en la FCF por encima de los valores
En 2008, el Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and iniciales o al menos 15 latidos/min y duran al menos 15 s antes de regresar
Human Development (NICHD); el American College of Obstetrics and al punto de partida (fig. 15.9). A menos de 320/7 semanas, las aceleraciones
Gynecology (ACOG); la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); la se definen de manera menos estricta, como un aumento de al menos 10

TABLA 15.2 Definiciones habituales de la frecuencia cardíaca fetal

Patrón Definición
Basal FCF media redondeada a incrementos de 5 latidos/min en una ventana de 10 min excluyendo aceleraciones, desaceleraciones y períodos de
acusada variabilidad de FCF (> 25 latidos/min). Debe haber al menos 2 min de segmentos basales identificables (no necesariamente contiguos)
en cualquier ventana de 10 min o el valor basal para ese período es indeterminado
• Intervalo normal de FCF basal: 110-160 latidos/min
• Taquicardia: se define como un valor inicial de FCF > 160 latidos/min
• Bradicardia: se define como un valor inicial de FCF < 110 latidos/min
Variabilidad Las fluctuaciones en el valor inicial de la FCF son irregulares en amplitud y frecuencia y se cuantifican visualmente como la amplitud del valor
máximo al valor mínimo en latidos por minuto
• Ausente: intervalo de amplitud indetectable
• Mínima: intervalo de amplitud detectable, pero ≤ 5 latidos/min
• Moderada (normal): intervalo de amplitud 6-25 latidos/min
• Acusada: intervalo de amplitud > 25 latidos/min
Aceleraciones Aumento repentino (desde el inicio hasta el valor máximo < 30 s) en la FCF desde el valor inicial calculado más recientemente. A ≥ 32 semanas,
la aceleración alcanza el punto máximo ≥ 15 latidos/min por encima del valor inicial y dura ≥ 15 s pero < 2 min
A < 32 semanas, la aceleración alcanza el punto máximo ≥ 10 latidos/min por encima del valor inicial y dura ≥ 10 s pero < 2 min
La aceleración prolongada dura ≥ 2 min pero < 10 min
La aceleración ≥ 10 min es un cambio de FCF basal
Temprana Una disminución gradual (desde el inicio hasta el punto de máxima reducción ≥ 30 s) en la FCF durante una contracción uterina
El inicio, el punto de máxima reducción y la recuperación de la desaceleración ocurren al mismo tiempo que el comienzo, el valor máximo
y el final de la contracción, respectivamente
Tardía Una disminución de la FCF es gradual (desde el inicio hasta el punto de máxima reducción ≥ 30 s) durante una contracción uterina
El inicio, el punto de máxima reducción y la recuperación de la desaceleración ocurren después del comienzo, el valor máximo y el final
de la contracción, respectivamente
Variable La disminución de la FCF es brusca (desde el inicio hasta el punto de máxima reducción < 30 s); es ≥ 15 latidos/min por debajo del valor inicial
y dura ≥ 15 s pero menos de 2 min
Prolongada La desaceleración es ≥ 15 latidos/min por debajo del valor inicial y dura ≥ 2 min pero < 10 min. La desaceleración ≥ 10 min es un cambio de FCF
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basal
Patrón sinusoidal El patrón en el valor inicial de la FCF es suave, similar a una onda sinusoidal y ondulante con una frecuencia de ciclo de 3-5/min que persiste
durante al menos 20 min
FCF, frecuencia cardíaca fetal.
latidos/min que dura al menos 10 s antes de regresar al punto de partida. completamente ocluido, los barorreflejos y los quimiorreflejos intervienen
Desde el punto de vista fisiológico, se cree que las aceleraciones se deben como mediadores de la disminución de la frecuencia cardíaca. A medida
al movimiento fetal. que se resuelve la compresión del cordón umbilical, las arterias de paredes
Es importante determinar la presencia o ausencia de desaceleraciones. gruesas recuperan el flujo en primer lugar, seguidas de la vena, creando a
Las desaceleraciones son disminuciones en la FCF por debajo de los valores menudo el aspecto simétrico de desaceleraciones variables (fig. 15.11).
iniciales que luego regresan al punto de partida. Existen cuatro tipos Las desaceleraciones tardías se caracterizan por un descenso y un regreso
diferentes de desaceleraciones. Dado que su relación temporal con las lentos a los valores iniciales (fig. 15.12). El momento del punto de máxima
contracciones ayuda a definir el tipo de desaceleración para algunas, es reducción de las desaceleraciones tardías se produce después del valor
prudente una evaluación precisa del momento de las contracciones. Las máximo de la contracción, y la desaceleración se resuelve una vez que la
desaceleraciones tempranas se caracterizan por una disminución gradual contracción ha concluido. Se cree que en las desaceleraciones tardías actúan
seguida de un regreso gradual al punto de partida, que concluye cuando como mediadores respuestas barorreflejas y quimiorreceptoras. El momento
finaliza la contracción; dura menos de 2 min y, por lo general, es una imagen tardío se ha asociado con hipoxia y acidemia (fig. 15.13).
especular de la contracción en cuanto al inicio, el punto de máxima reducción Las desaceleraciones prolongadas se caracterizan, no por la forma o el
y la resolución. Se cree que las desaceleraciones tempranas son una respuesta momento en relación con las contracciones, sino por la duración (fig. 15.14).
fisiológica a la compresión de la cabeza fetal y, por lo tanto, se observan Con independencia de la forma, cualquier desaceleración de al menos
con mayor frecuencia durante los períodos activos de descenso fetal durante 15 latidos/min que dure más de 2 min, pero menos de 10 min, es una
el parto. desaceleración prolongada. Las desaceleraciones que aparecen con más del
Las desaceleraciones variables se caracterizan por un descenso brusco 50% de las contracciones durante un período determinado se consideran
y un retorno repentino a los valores iniciales de al menos 15 latidos/min recurrentes, independientemente del tipo.
que dura menos de 2 min (fig. 15.10). El punto de máxima reducción de La combinación de características en cualquier intervalo de tiempo de
la desaceleración se alcanza en menos de 30 s, y la forma a menudo se 10 min se considera en conjunto y se asigna una categoría para informar
describe como una V o U. Las desaceleraciones variables son provocadas de la comunicación, la documentación y el tratamiento. La categoría I se
por la compresión del cordón umbilical, que puede producirse en cualquier considera un patrón CTG normal (figs. 15.15 y 15.16), mientras que la
momento debido a los movimientos y posiciones relativos de la madre y el categoría III es anómala (figs. 15.17 a 15.19). La mayoría de los patrones
feto y, sobre todo, durante las contracciones del parto y los movimientos observados durante el parto son de categoría II, abarcando un amplio espectro
cardinales. Cuando se comprime el cordón umbilical, la vena umbilical de de patrones (figs. 15.20 a 15.27).25
pared delgada normalmente se comprime en primer lugar, lo que reduce
la precarga fetal y puede producir un aumento compensatorio breve y pasajero Términos en desuso
de la FCF que precede inmediatamente a la desaceleración variable. Cuando Algunas características CTG descritas tradicionalmente no fueron incluidas
las arterias umbilicales son comprimidas mientras el cordón está en el sistema de nomenclatura de 2008 porque –aunque alguna vez se
Figura 15.4 Ausencia de variabilidad.

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Figura 15.5 Variabilidad mínima.


Figura 15.6 Variabilidad moderada.

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Figura 15.7 Variabilidad marcada.

Figura 15.8 Sinusoidal.

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Figura 15.9 Categoría I con aceleración.


Figura 15.10 Desaceleraciones variables.

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pensó que eran informativas desde el punto de vista clínico– ninguna
prueba ha demostrado una asociación con esos patrones y desenlaces de
trascendencia clínica. En cuanto a la variabilidad, históricamente se produjo
CTG28 en el contexto de la actividad uterina. Existen dos razones principales
por las que la actividad uterina específica es importante al margen de
interpretar el bienestar fetal en el contexto del progreso del parto. Primero,
una distinción entre variabilidad a corto y largo plazo. Estos términos las desaceleraciones de la FCF deberían interpretarse sincronizadas con las
intentaron distinguir entre la variación de latido a latido en los valores contracciones uterinas para establecer si se están produciendo desacelera-
iniciales (variabilidad a corto plazo) y la variación periódica alrededor de ciones tardías o no. Las desaceleraciones que alcanzan el punto de máxima
los valores de referencia (variabilidad a largo plazo). Sin embargo, a pesar reducción después del vértice de las contracciones, y se solucionan tras la
de la hipótesis de que la disminución de la variabilidad a corto plazo se resolución de las contracciones, son desaceleraciones tardías que precisan
asoció con acidemia, los estudios más amplios y de mayor calidad no una evaluación clínica. En segundo lugar, la taquisistolia es un aspecto
demostraron ninguna asociación con desenlaces clínicos de trascendencia, importante que debe tenerse en cuenta porque se ha señalado que la dis-
como la acidemia. Por lo tanto, esta distinción ya no se usa a nivel clínico minución de la oxigenación durante las contracciones excesivas podría
y, en consecuencia, no está incluida en los criterios de nomenclatura clínica provocar una hipoxia fetal con el tiempo.
descritos por el NICHD.24 Asimismo, tradicionalmente se pensó que la La taquisistolia se define como más de cinco contracciones en un período
variabilidad dentro de una desaceleración, sobre todo en el punto de máxima de 10 min con un promedio de 30 min. En presencia de taquisistolia, es
reducción, tenía una asociación con la acidemia. Sin embargo, ningún importante evaluar el patrón de FCF acompañante. Un estudio prospectivo
estudio ha proporcionado pruebas de ello, y las directrices actuales para de 584 mujeres a término sometidas a una inducción del parto con miso-
determinar la variabilidad dicen hacerlo cuando el feto se encuentra en prostol examinó la asociación entre la taquisistolia en las primeras 4 h
la frecuencia cardíaca basal. después de la dosis inicial de misoprostol y los desenlaces adversos de los
Históricamente, también se pensó que dos características de las desace- niños. Encontró que la taquisistolia se asoció con desaceleraciones fetales,
leraciones eran importantes para la interpretación clínica. El término desnivel pero que no hubo asociación con la morbilidad neonatal.29 Por el contrario,
se refería al breve aumento de la FCF que, a menudo, se observa precediendo un estudio de cohortes retrospectivo de más de 50.000 partos examinó la
y/o después de la desaceleración. El término de rebote o compensatoria se asociación entre la taquisistolia y la morbilidad neonatal. Encontró que la
refiere a la FCF tras una desaceleración, que se elevaría por encima de los taquisistolia se asoció con desenlaces neonatales adversos, en concreto el
valores iniciales establecidos antes de volver a ellos. Se pensó que todas número de episodios de taquisistolia y la morbilidad neonatal compuesta
estas características eran clínicamente informativas.26 Sin embargo, nunca (RR, 1,15; IC del 95%, 1,07-1,23).30 Determinó factores de riesgo para la
se ha demostrado que se asocien con acidemia y/o desenlaces neonatales taquisistolia que incluían el empleo de oxitocina o misoprostol y la anestesia
adversos27 y, por lo tanto, fueron eliminadas de forma adecuada del sistema epidural. Dado que la taquisistolia puede asociarse con desenlaces adversos
de nomenclatura.24 Estas descripciones no deberían incluirse en la comu- de los niños, la nomenclatura del NICHD recomienda establecer una
nicación o documentación clínica a menos que surjan nuevos datos y las distinción clínica entre taquisistolia con (fig. 15.28) o sin anomalías de la
recomendaciones cambien. FCF (fig. 15.29).31 Cuando la taquisistolia se produce durante el parto
espontáneo sin anomalías de la FCF, no es necesaria ninguna intervención
ACTIVIDAD UTERINA y es adecuada la observación continua. Pero cuando en el contexto de
una taquisistolia aparecen patrones CTG de categoría II o III, se deberían
La monitorización uterina forma una parte importante de la cardioto- adoptar medidas para resolver la taquisistolia a fin de solucionar los
cografía intraparto porque permite la interpretación de los patrones patrones CTG. También es razonable realizar intentos para resolver la
Compresión del cordón umbilical
Compresión inicial de la vena umbilical
Disminución pasajera del retorno venoso fetal
Reducción transitoria del gasto cardíaco y la presión arterial fetales
Estimulación de barorreceptores
Elevación refleja transitoria de la FCF
Compresión de la arteria umbilical
Elevación brusca en la resistencia periférica y la presión arterial fetales
Eferencias parasimpáticas reflejas
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Enlentecimiento brusco de la FCF
Desaceleración variable
Cuando la compresión del cordón umbilical se alivia,

este proceso ocurre a la inversa
Figura 15.11 Mecanismo de una desaceleración variable. FCF, fre

cuencia cardíaca fetal.
Figura 15.12 Desaceleración tardía.


La contracción uterina impide la perfusión materna
del espacio intervellositario placentario
Hipoxemia fetal pasajera
Estimulación de quimiorreceptores
Eferencias simpáticas reflejas
Vasoconstricción periférica, preferentemente desviando sangre

oxigenada lejos de los tejidos periféricos y hacia los órganos
vitales centrales: cerebro, corazón, glándulas suprarrenales
Nota: en presencia de acidemia
metabólica fetal, la hipoxemia
Mayor presión arterial transitoria puede provocar una
desaceleración tardía por
depresión miocárdica directa
Eferencias parasimpáticas reflejas
Enlentecimiento gradual de la FCF
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Desaceleración tardía
Tras la contracción, estos

reflejos desaparecen
Figura 15.13 Mecanismo de una desaceleración tardía. FCF, frecuencia cardíaca fetal.

Figura 15.14 Desaceleración prolongada.

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Figura 15.15 Categoría I sin aceleraciones.

Figura 15.16 Categoría I con aceleración.


Figura 15.17 Categoría III 1.

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Figura 15.20 Categoría II 1.



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Figura 15.28 Taquisistolia con cardiotocografía anómala.

taquisistolia que aparece en el contexto de la inducción o la estimulación comparten muchas similitudes con el sistema de categorías utilizado en
de las contracciones del parto siempre que sea posible para evitar que EE. UU.32 Un estudio que compara la variabilidad interobservador en la
aparezcan anomalías de la FCF. utilización de los tres diferentes sistemas para detectar patrones CTG patológicos
en el parto encontró que presentaban un elevado grado de concordancia.33
OTROS SISTEMAS DE NOMENCLATURA
MONITORIZACIÓN INTERMITENTE
Fuera de EE. UU. se utilizan otros sistemas de nomenclatura. Por ejemplo,
la Federation for Gynecology tiene su propio sistema de nomenclatura, al En la mayoría de las circunstancias clínicas la CTG intraparto se utiliza de
igual que el National Institute for Health and Care Excellence, aunque ambos manera continua desde el inicio del parto. Sin embargo, el ACOG sigue

Figura 15.29 Taquisistolia sin cardiotocografía anómala.

sosteniendo, en gran parte porque los datos sobre la eficacia de la CTG de los límites normales, no existe una asociación entre el cambio basal
continua no son concluyentes, que la CTG intermitente durante el parto es y la acidemia con independencia de la dirección o la magnitud del cambio.39
razonable para algunas pacientes de bajo riesgo. Si se elige la monitorización Todos estos estudios apoyan la asociación entre las características dentro
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intermitente en pacientes seleccionadas, es necesaria una proporción de de las categorías II y III con el riesgo de acidemia, pero la mayoría de
enfermera por paciente de 1:1. El ACOG recomienda además que la CTG las pacientes con estos patrones tendrán un pH normal, que es por lo
se lleve a cabo durante 30 min durante cada hora de la fase activa del trabajo que los patrones CTG siguen siendo malos factores pronósticos de
de parto y cada 15 min durante el período expulsivo, según la opinión de acidemia.25
expertos, cuando se emplea la monitorización intermitente para mujeres Los patrones CTG intraparto también se han asociado con la mor-
seleccionadas de bajo riesgo.28 bilidad neonatal. Un amplio estudio de cohortes investigó la asociación
entre los patrones CTG en los 30 min antes del parto y la morbilidad
respiratoria neonatal.40 Encontró que la taquicardia, la variabilidad acusada
PATRONES CARDIOTOCOGRÁFICOS ASOCIADOS y las desaceleraciones prolongadas se asociaron con el síndrome de dificultad
respiratoria neonatal. Un estudio de cohortes prospectivo de más de 8.000
CON ACIDEMIA Y DESENLACES CLÍNICOS mujeres también encontró una asociación entre los patrones CTG y los
Varios estudios observacionales han demostrado una asociación entre desenlaces neonatales adversos.41 Se descubrió que la taquicardia y las
patrones CTG específicos en las categorías II y III y la acidemia, aunque desaceleraciones repetidas en las 2 h previas al parto se asociaron con
las definiciones de acidemia varían entre los estudios. Los primeros morbilidad neonatal a término, definida como una variable compuesta por
estudios en poblaciones seleccionadas demostraron una asociación con muerte neonatal, tratamiento hipotérmico, disnea, ventilación mecánica,
taquicardia o bradicardia32 y probabilidades de un pH por debajo de 7,20, aspiración de meconio, convulsiones o tratamiento para la septicemia. Ambos
así como ausencia de variabilidad y un déficit de bases superior a estudios demuestran que las características de la CTG de categoría II y III
12 mmol/l.33 Dos estudios más demostraron una asociación entre la se asocian con morbilidades neonatales a término.
variabilidad mínima o ausente, las desaceleraciones tardías o prolongadas, Varios de estos estudios también han proporcionado datos de patrones
y un pH por debajo de 7.34,35 Un estudio de cohortes de más de 10.000 CTG asociados con pH normal. Algunos estudios han demostrado que
mujeres demostró que la taquicardia, la variabilidad mínima o ausente, la CTG persistente de categoría I, o la presencia de aceleraciones, se asocia
o la presencia de desaceleraciones (variables, tardías o prolongadas) se con un pH normal.34,41,42 Además, la variabilidad moderada también se
asociaron con un pH por debajo de 7,10.36,37 Un estudio de cohortes más ha asociado con un pH normal.25,43 Sin embargo, es importante reconocer
contemporáneo de 5.388 mujeres en un hospital terciario con unas que ni la categoría I ni la variabilidad moderada son específicas al
directrices generales de gasometría en el cordón coincidió con el trabajo 100% para un pH normal. También es importante evaluar todos los
previo de Sameshima, encontrando una asociación entre taquicardia o patrones CTG juntos, así como el contexto clínico, ya que es posible
desaceleraciones (variables, tardías o prolongadas) y un pH por debajo tener un riesgo considerable de acidemia si existen otras manifestaciones
de 7,10.25 En un estudio de cohortes retrospectivo de más de 5.000 mujeres y son persistentes a pesar de una variabilidad moderada.41
a término, las desaceleraciones terminales no se asociaron con un mayor
riesgo de acidemia o morbilidad neonatal. Sin embargo, entre aquellas CONSIDERACIONES RECIENTES
con una desaceleración terminal antes del parto, la bradicardia en
comparación con una desaceleración terminal que dura menos de 10 min Durante las desaceleraciones, el intercambio gaseoso fetal se ve alterado.
se asoció con un riesgo considerablemente mayor de acidemia.38 Un estudio Esto, junto con datos observacionales en seres humanos y animales que
de cohortes prospectivo de más de 8.000 mujeres a término demostró reflejan el impacto de las desaceleraciones sobre el riesgo de acidemia, ha
una asociación entre cualquier período de 10 min de categoría III y un llevado al concepto de que las medidas que muestran el número y la gravedad
pH por debajo de 7,10 (RRa, 8,72; IC del 95%, 2,92-26,04). Se ha observado de la desaceleración podrían reflejar mejor la evolución del riesgo de acidemia.
que algunos niños cambian la frecuencia basal durante el parto; sin Varios autores han señalado que el área de desaceleración, calculada por la
embargo, siempre que los nuevos valores iniciales se encuentren dentro suma del área dentro de las desaceleraciones (o estimaciones de las mismas)
durante un período, se correlaciona de manera más importante con la Líquido amniótico teñido de meconio
acidemia.44,45 Un estudio de cohortes retrospectivo que examinó los 30 min El líquido amniótico teñido de meconio es frecuente; se encuentra en el
de los patrones CTG antes del parto encontró que el área de desaceleración 12% de todas las pacientes de parto y en más del 20% de las pacientes con
era más pronóstica de acidemia (definida como pH arterial del cordón patrones CTG de categoría II. En un análisis secundario de un amplio
umbilical ≤ 7,10) que cualquier otro patrón definido por el NICHD entre ensayo multicéntrico para probar la eficacia de la amnioinfusión (AI) en
los recién nacidos a término temprano y a término.25 En 2018, un estudio la reducción del riesgo del síndrome de aspiración de meconio, en mujeres
de cohortes prospectivo de 8.580 mujeres que dieron a luz a las 37 semanas con líquido amniótico meconial, se encontró que los patrones CTG anómalos
o más encontró de modo parecido que el área de desaceleración en los 120 compatibles con los patrones de categoría II o III se asociaron con un mayor
min antes del parto era más pronóstica de acidemia y morbilidad neonatal. riesgo de morbilidad neonatal.51 En un análisis secundario de un amplio
También pudieron determinar un umbral del área de desaceleración por estudio prospectivo de cohortes de mujeres de parto a las 37 semanas de
encima del cual se necesitarían cinco cesáreas o partos instrumentados para gestación o después con patrones de categoría II, Frey et al. encontraron
evitar un caso de acidemia.46 Se deben realizar más trabajos para permitir que la presencia de meconio se asoció con un mayor riesgo de morbilidad
la traducción de estos resultados a la práctica clínica, así como para determinar neonatal en comparación con situaciones en las que no existía meconio.
si la incorporación del área de desaceleración en la interpretación de la También encontraron que el mayor riesgo de morbilidad aumentaba aún
CTG a pie de cama mejora los desenlaces clínicos. más si el líquido meconial era espeso en lugar de fluido.52 La presencia o
ausencia de líquido teñido de meconio puede ayudar a estratificar el
CAMBIO PERIÓDICO riesgo de las pacientes con una formación de categoría II para la
acidemia.
Es importante tener en cuenta la naturaleza periódica de los patrones
CTG, ya que pueden evolucionar con el tiempo. Se debería prestar atención Lactantes pequeños para la edad gestacional
no solo a los patrones observados actualmente, sino también a los que los Estos lactantes, definidos como los que tienen un peso al nacer por debajo
precedieron. Muchos factores pasajeros –como las exigencias fisiológicas del percentil 10 para la edad gestacional, son un grupo heterogéneo formado
del parto, la hipoxia transitoria del feto, las exposiciones ambientales por aquellos que son constitucionalmente pequeños y aquellos que presentan
(p. ej., medicamentos), la fisiología normal y los factores clínicos maternos un crecimiento restringido de forma patológica. La insuficiencia placentaria
y fetales– pueden influir en el patrón CTG. Por lo tanto, es importante crónica puede ser una causa de retraso del crecimiento y podría tener un
evaluar los patrones CTG de manera continua. posible impacto sobre el patrón de FCF. En un pequeño estudio de casos
y controles de pacientes que no estaban de parto con fetos con retraso de
crecimiento en comparación con aquellos que crecieron adecuadamente y
FACTORES CLÍNICOS QUE AFECTAN fueron sometidos a una CTG, la restricción del crecimiento se asoció con
A LOS PATRONES CARDIOTOCOGRÁFICOS muchas menos aceleraciones.53 En otro pequeño estudio de casos y controles
Y SU INTERPRETACIÓN de pacientes que no estaban de parto que comparó los patrones CTG de
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aquellos con y sin restricción del crecimiento, Vinkesteijn et al. encontraron
Se ha demostrado que los factores clínicos afectan a los patrones CTG una disminución de la variabilidad de los valores iniciales en aquellos con
intraparto. Dado que estos factores o exposiciones pueden afectar de forma retraso del crecimiento.54 Un estudio de cohortes retrospectivo de recién
independiente a los patrones CTG, es importante tenerlos en cuenta a la nacidos a término en período expulsivo realizado por Epplin et al. encontró
hora de interpretar los patrones CTG intraparto. notablemente menos aceleraciones y más desaceleraciones tardías en los
fetos con retraso del crecimiento en comparación con aquellos sin él, pero
Sulfato de magnesio sin diferencias en los valores iniciales o la variabilidad.55 Tomados en
El sulfato de magnesio, utilizado para diversas indicaciones en obstetricia conjunto, estos informes implican que es probable que existan diferencias
(como la profilaxis de las convulsiones en mujeres con preeclampsia grave, en los patrones CTG entre aquellos con restricción del crecimiento frente
tocólisis y neuroprotección en prematuros), es un fármaco que se encuentra a aquellos sin ella, pero aún no se ha determinado el impacto sobre los
con frecuencia en las unidades de parto y se sabe que atraviesa la placenta. desenlaces de los lactantes.
Los datos de un estudio en animales que examinó los efectos del magnesio
sobre los patrones CTG indican una disminución asociada en la variabilidad
y una reducción de las aceleraciones.47 Un estudio observacional de mujeres
TÉCNICAS COMPLEMENTARIAS
de parto que comparó los patrones CTG antes del inicio del tratamiento con Dado que la utilización de la CTG intraparto ha sido cuestionada debido
magnesio con los patrones CTG en la siguiente hora encontró que los valores a la deficiente naturaleza predictiva de los patrones de acidemia y morbilidad
iniciales promedio disminuyeron en 2,4 latidos/min, pero permanecieron neonatal, se han realizado intentos para explorar la posibilidad de que técnicas
dentro del intervalo normal. También se encontró que hubo un aumento en complementarias puedan añadir información para el médico y, en última
la tasa de variabilidad mínima durante la inyección intravenosa rápida del instancia, mejorar los desenlaces.
magnesio que se resolvió una vez que se completó la inyección rápida.48 Un
ensayo clínico aleatorizado de magnesio comparado con solución salina Muestreo de sangre fetal
normal en mujeres que no estaban de parto demostró una disminución en El muestreo de sangre fetal es una forma de tomar muestras de sangre fetal
la variabilidad y los valores iniciales promedio después de 3 h de exposición directamente y medir los marcadores de acidosis. Se presentó antes de la
al magnesio.49 En un amplio estudio de cohortes retrospectivo, las mujeres introducción de la CTG intraparto cuando no existían herramientas para
a término en el período expulsivo que estuvieron expuestas al magnesio evaluar el bienestar fetal intraparto aparte del estetoscopio de Pinard. La
fueron comparadas con las que no lo estuvieron. Este último grupo toma de muestras de sangre del cuero cabelludo fetal requiere un acceso al
presentó una disminución en los valores iniciales, pero aún dentro del intervalo cuero cabelludo fetal a través de un cuello uterino dilatado y membranas
normal, una reducción de la variabilidad y menos desaceleraciones prolongadas, rotas. Dado que rara vez surgen indicaciones clínicas para la utilización de
sin un aumento asociado en los desenlaces neonatales adversos.50 La inter- muestras de cuero cabelludo fetal, durante las últimas dos décadas la
pretación de estos estudios observacionales puede ser dificultada por la herramienta se empleó cada vez menos en EE. UU. Además, a medida que
indicación del tratamiento con magnesio, pero los resultados se han mantenido la toma de muestras del cuero cabelludo se hizo más infrecuente, los requisitos
constantes. La exposición al sulfato de magnesio se asocia de forma para la validación diaria de los análisis de diagnóstico inmediato se volvieron
independiente con una pequeña reducción en la frecuencia cardíaca basal molestos; como consecuencia, la herramienta finalmente dejó de estar
promedio y una disminución en la variabilidad que puede persistir o no disponible en la mayoría de las unidades de parto. Aunque los defensores
después de la inyección intravenosa rápida de magnesio. Cuando estos del muestreo de sangre fetal consideran que una medida objetiva del estado
patrones se encuentran en el contexto de la exposición al magnesio, la posible acidobásico fetal midiendo el pH o el lactato podría reducir las intervenciones
contribución de la exposición al fármaco debería ser tenida en cuenta en el para los patrones CTG con baja especificidad para la acidemia fetal, existen
diagnóstico diferencial. otros problemas con respecto a su uso. En primer lugar, el cuero cabelludo

fetal es el sitio de toma de muestras porque es accesible durante el parto. CTG con CTG sola –considerado de calidad moderada a alta– no mostró
Pero durante la hipoxia fetal, el feto desvía la sangre de los órganos pres- datos de que el análisis del segmento ST redujera el número de cesáreas, la
cindibles a los esenciales, como el corazón y el cerebro. Por lo tanto, la toma acidosis metabólica grave o la encefalopatía neonatal.69 Por lo tanto, no
de muestras de la piel puede no reflejar el estado acidobásico de órganos existen pruebas que aconsejen la utilización de esta técnica en la práctica
esenciales. En segundo lugar, cuando existen áreas de edema, como el caput, clínica actual.
la toma de muestras de esas zonas ha demostrado que son más acidóticas
que las áreas contiguas sin edema del mismo feto.56 En tercer lugar, un Interpretación informatizada de la cardiotocografía
estudio prospectivo de 293 pacientes con muestras pareadas demostró que Algunos autores han propuesto que debido a las complejidades de los
dos muestras del mismo feto al mismo tiempo concordaron solo en el 43% patrones en sí mismos y la reproducibilidad variable de la interpretación
de las veces,57 lo que refleja la variación y la cuestionable fiabilidad del visual,70 la interpretación informatizada o computarizada podría permitir
muestreo. Pueden surgir otros grados elevados de certidumbre para respaldar la utilización clínica de la CTG intraparto continua para mejorar los
la utilización clínica del muestreo de sangre fetal con el objetivo de reducir desenlaces neonatales. Un ensayo aleatorizado de 7.730 mujeres de parto
los partos por cesárea cuando los patrones CTG son preocupantes, pero los con CTG continua comparó la CTG sola con la CTG más interpretación
datos existentes no respaldan su utilización clínica sistemática en este informatizada con alertas en tiempo real y no encontró diferencias en la
momento. tasa de acidosis metabólica del cordón umbilical (pH < 7,05 y exceso de
bases mayor de –12 mmol/l), que fue el criterio principal de valoración.71
Pulsioximetría fetal A partir de ahí, se realizó un ensayo aleatorizado de más de 46.000 mujeres
Mientras que la CTG intraparto proporciona una medida indirecta de la en 24 hospitales del Reino Unido e Irlanda.72 Las mujeres fueron asignadas
acidosis y la oxigenación del feto, la pulsioximetría fetal es una medida al azar a CTG sola en comparación con CTG más interpretación informa-
directa de la oxigenación fetal. La sonda de pulsioximetría fetal es una tizada que incorporaba un sistema codificado por colores para denominar
sonda incruenta que se coloca en la mejilla del feto una vez que el cuello la gravedad del patrón CTG. Los investigadores no encontraron diferencias
uterino está dilatado y las membranas se han roto. Tras los informes sobre en el criterio principal de valoración, que fue un criterio compuesto de
la precisión de la pulsioximetría fetal,58,59 Garite et al. llevaron a cabo un muerte fetal intraparto, muerte neonatal, encefalopatía o ingreso en la
ensayo clínico comparativo aleatorizado de mujeres con trazados de FCF unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) con indicios de morbi-
no tranquilizadores, para comprobar si la adición de la pulsioximetría fetal lidad. Hasta la fecha, no existen estudios que demuestren que la interpretación
reduciría los partos por cesárea, así como la morbilidad materna y neonatal.60 informatizada de los patrones CTG reduzca la acidosis o la morbilidad
De modo parecido a los resultados publicados por East et al. en un ensayo neonatal sintomática en comparación con la interpretación visual.
aleatorizado en Australia,61 Garite et al. no hallaron diferencias en la tasa
de cesáreas entre los grupos, pero sí una reducción del 50% en la tasa de
cesáreas por trazados fetales no tranquilizadores en el grupo de la pulsioxi- DIAGNÓSTICO E INTERVENCIONES
metría. Juntos, estos datos demostraron la seguridad de la adición de la
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pulsioximetría fetal a los trazados CTG para evaluar el bienestar fetal, pero Diagnóstico diferencial
discreparon con respecto a la utilidad de la pulsioximetría fetal a la hora Existen varios patrones específicos que son componentes de la categoría
de mejorar los desenlaces. En 2006, Bloom et al. publicaron los resultados II o III para los cuales se deberían tener en cuenta posibles exposiciones
de un ensayo aleatorizado multicéntrico de pulsioximetría fetal realizado fisiológicas, patológicas y maternas (tabla 15.3). En presencia de taquicardia,
por el National Institute of Child Health and Human Development y la red bradicardia, un patrón sinusoidal o variabilidad mínima, el análisis de estas
de Maternal-Fetal Medicine Units (MFMU) de EE. UU.62 No encontraron posibles causas debería orientar la anamnesis, la exploración física y la
diferencias en la tasa de cesáreas o las tasas de cesáreas por indicación, evaluación.
entre el grupo de pulsioximetría en el que el médico tenía conocimiento Además de eliminar los factores causales y descartar los diagnósticos
de la pulsioximetría y el grupo que desconocía esa información. La falta subyacentes, el ACOG y la AWONN, entre otros, recomiendan una serie
de un efecto importante de la utilización de la pulsioximetría fetal para de intervenciones en respuesta a los patrones CTG de categorías II y III,
reafirmar la interpretación de la CTG intraparto en este amplio ensayo aunque las pruebas que respaldan su utilización son muy variables en
multicéntrico impidió que la pulsioximetría fetal fuera introducida en la amplitud y calidad.
práctica clínica.
Cambio de posición
Análisis del segmento ST El cambio de posición materna es un método recomendado para las categorías
Otra técnica que se ha propuesto para mejorar la capacidad de interpretar II y III. El principio es que la recolocación materna puede alterar la posición
los patrones CTG y detectar la aparición de la acidosis fetal es el análisis fetal y, posiblemente, aliviar la compresión del cordón umbilical. Además,
del segmento ST. Los datos preliminares de estudios en animales indicaron si una mujer yace boca arriba, la compresión de la vena cava por el útero
que la acidemia fetal afecta al corazón fetal, lo que produce una elevación grávido puede disminuir la precarga y, posteriormente, reducir el flujo
o un descenso del segmento ST y una mayor amplitud de la onda T en el sanguíneo y el aporte de oxígeno a la placenta y, por lo tanto, al feto. Un
ECG.63–65 Los estudios preliminares en Europa señalaron que la utilización estudio observacional prospectivo que investigó el efecto de la posición
del análisis del segmento ST para reafirmar la interpretación de la CTG se materna sobre la pulsioximetría fetal encontró que el decúbito supino materno
asoció con tasas más bajas de acidemia, encefalopatía neonatal y parto se asoció con un resultado más bajo en la pulsioximetría fetal en comparación
instrumentado.66,67 La MFMU en EE. UU. llevó a cabo entonces un ensayo con el decúbito lateral izquierdo. Curiosamente, todas las participantes
aleatorizado multicéntrico para evaluar la eficacia de la utilización del análisis presentaban patrones CTG normales (categoría I). No existen datos que
del segmento ST con objeto de reducir la morbilidad neonatal. En este apoyen la utilización del cambio postural para mejorar los patrones de las
ensayo, un total de 11.108 mujeres fueron asignadas al azar a la CTG tra- categorías II y III, pero el ACOG, la AWONN y otros organismos recomiendan
dicional o a la CTG con análisis del segmento ST. No hubo diferencias en esta práctica debido a los principios fisiológicos y la naturaleza benigna de
las tasas de morbilidad neonatal ni en las de parto instrumentado. Contra- la intervención.
riamente a los prometedores informes preliminares, los resultados de este
ensayo no proporcionaron pruebas que respalden la utilización del análisis Aporte complementario de oxígeno materno
del segmento ST para reafirmar la interpretación clínica de los patrones Entre otras medidas conservadoras, el aporte complementario de oxígeno
CTG a pie de cama con miras a reducir la morbilidad neonatal e instrumental. materno se utiliza a menudo para responder a los patrones de las categorías
Un metaanálisis que incluyó el ensayo de la MFMU encontró una reducción II y III. Esto se hace porque algunos de estos patrones son compatibles
en la acidosis metabólica con la utilización del análisis del segmento ST, con una reducción de la oxigenación fetal; por tanto, se pensó que un
pero no encontró una reducción en el parto instrumentado por sufrimiento aumento en el oxígeno inhalado por la madre aumentaba el suministro
fetal ni mejoría en otros desenlaces neonatales.68 Sin embargo, un metaanálisis de oxígeno al feto y evitaba la acidemia. Tres ensayos aleatorizados exa-
Cochrane de siete ensayos que comparó el análisis del segmento ST con minaron la utilización del aporte complementario de oxígeno materno y
TABLA 15.3 Patrones cardiotocográficos y posibles diagnósticos diferenciales

Patrón CTG Fisiología Afección Exposiciones

Taquicardia Taquicardia sinusal pasajera Fiebre o infección materna Terbutalina
Corioamnionitis Estimulantes (cocaína, barbitúricos,
Anemia fetal anfetaminas, cafeína)
Acidemia
Hipertiroidismo materno
Taquiarritmia fetal
Bradicardia Ninguna Bloqueo cardíaco fetal Anestésicos
Cardiopatía estructural fetal Simpaticolíticos
Miocardiopatía Parasimpaticomiméticos
Hipotermia materna
Hipotensión materna
Hipoxia fetal
Interrupción del intercambio gaseoso fetoplacentario (rotura uterina,
desprendimiento placentario, prolapso de cordón)
Patrón sinusoidal Ninguna Anemia fetal Ninguna notificada
Acidosis fetal
Variabilidad mínima Ciclo del sueño Acidemia fetal Magnesio
Infección Anestésicos
Opioides
Atropina
CTG, cardiotocografía.
su impacto sobre la oxigenación fetal y los desenlaces neonatales. Thorp notificó una diferencia de pulsioximetría fetal más alta en el grupo de
et al. encontraron una tasa más alta de acidemia neonatal y un pH más 1.000 ml, aunque no alcanzó significación estadística, y el porcentaje medio
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bajo de la arteria umbilical en los que fueron asignados al azar para recibir de pulsioximetría fetal en ambos grupos estuvo dentro de los límites
oxígeno en comparación con los que recibieron aire ambiente.73 Nesterenko normales. No existen datos que orienten el mejor tipo de bolos de líquido
et al. no encontraron diferencias en los marcadores de estrés oxidativo en intravenoso o el número de estos. La respuesta fisiológica a la anestesia
los que recibieron oxígeno y los que respiraron aire ambiente.74 Pero los regional con el efecto periférico que la acompaña sobre el sistema nervioso
niños nacidos de mujeres en el grupo de oxígeno presentaron tasas más autónomo puede reducir la resistencia vascular periférica y la precarga
altas de reanimación neonatal en el paritorio. Un ensayo más amplio de uterina, lo que puede afectar al riesgo de hipoxia fetal. Por tanto, para
443 mujeres asignadas al azar a oxígeno o aire ambiente no encontró indicaciones maternas o fetales, la respuesta a la hipotensión después de
indicios de que el oxígeno afectara al pH de la arteria umbilical.75 Un la anestesia regional con un bolo de líquido intravenoso a fin de aumentar
estudio observacional que comparó la presión parcial de oxígeno en la la volemia circulante eficaz es fisiológicamente razonable. Pero los bolos
vena umbilical al nacer en más de 7.500 recién nacidos a término encontró empíricos de líquidos intravenosos o los que se administran en respuesta
que en los que presentaban acidemia, una presión parcial de oxígeno por a un patrón de categoría II o III sin hipotensión materna no se basan en
encima del percentil 90 se asoció con un mayor riesgo de acidemia (RR pruebas.
ajustado, 2,3; IC del 95%, 1,1-3,5).76 En conjunto, estos datos no proporcionan
pruebas que apoyen el empleo de aportes complementarios de oxígeno Tocólisis
materno y elevan la posibilidad de daño. La generalización de estos datos Algunos autores han propuesto que la tocólisis puede ser un método eficaz
también es limitada, ya que los tres ensayos examinaron los efectos del para los patrones de las categorías II y III. La base teórica es que la hipe-
oxígeno en mujeres con patrones CTG normales (categoría I). En un ensayo ractividad uterina puede crear un ambiente intrauterino de hipoxia y acidemia
aleatorizado con ausencia de inferioridad de mujeres de parto con patrones que podría sobrepasar los mecanismos compensatorios del feto. Los agonistas
CTG de categoría II que requerían intervención, Raghuraman et al. de los receptores β-adrenérgicos –extrapolados de datos más antiguos cuando
encontraron que el aporte complementario de oxígeno no era inferior al se probaron en el contexto de la tocólisis del parto prematuro– se han
aire ambiente.77 El aporte complementario de oxígeno materno sigue utilizado en este contexto. Los datos que respaldan este abordaje son
formando parte de los abordajes recomendados actualmente para los sumamente limitados y no se ha explorado qué dosis o medicación puede
patrones de las categorías II y III. Sin embargo, como esta práctica continúa ser la mejor. El agonista del receptor β-adrenérgico más habitualmente
siendo estudiada, es posible que nuevos resultados puedan fundamentar utilizado es la terbutalina, empleada en el parto a término en el contexto
recomendaciones futuras para limitar o detener la utilización de dicho de taquisistolia o tetania uterina acompañada de patrones de categoría II
aporte complementario. o III, para el que existen dos casos en la bibliografía. Ingemarsson et al.
compararon a 15 mujeres que recibieron terbutalina y no tomaban oxitocina
Líquidos intravenosos con 15 mujeres que recibieron terbutalina y oxitocina y con 10 mujeres que
La administración de bolos de líquidos intravenosos también forma parte recibieron oxitocina sola.79 Estos autores informaron que una sola dosis de
del tratamiento conservador de los patrones CTG de categorías II y III. terbutalina podría disminuir la actividad uterina. Magann et al. compararon
La teoría subyacente es que los líquidos intravenosos aumentarán la volemia una dosis de terbutalina con magnesio en un ensayo aleatorizado sin
circulante eficaz, lo que luego mejorará la precarga uterina y el suministro enmascaramiento de 46 mujeres y mostraron que más del 50% de las mujeres
de oxígeno a la placenta y al feto. Existen muy pocos datos para determinar en el grupo de la terbutalina en comparación con el 0% en el grupo del
el efecto de esta intervención. Simpson et al. comunicaron los resultados magnesio «respondieron».80 A pesar de los datos sumamente limitados para
de un ensayo aleatorizado multifactorial, una parte del cual asignó al azar orientar su utilización clínica, esta práctica clínica no es infrecuente. La
a mujeres sanas a una inyección intravenosa rápida de 500 ml frente a terbutalina debería usarse con precaución, sobre todo en mujeres con
otra de 1.000 ml y examinó el efecto sobre la pulsioximetría fetal.78 Se enfermedades concomitantes, dado que los datos que respaldan su

utilización en este contexto son escasos y que existen efectos secundarios ausencia de variabilidad moderada con o sin aceleraciones y/o desacelera-
maternos y fetales conocidos.81 ciones recurrentes. Según las observaciones de estos patrones y la fase del
parto, recomiendan medidas que sean o bien un tratamiento conservador
Amnioinfusión o bien un parto. Aunque desde luego es práctico –y la premisa de que los
Existen mejores pruebas para el inicio de una AI en el contexto de desace- abordajes sistemáticos de los patrones CTG de categoría II reducirían la
leraciones variables recurrentes. Una AI se logra mediante la infusión de variación en las intervenciones es razonable–, este algoritmo y otros pro-
solución salina normal en el útero a través de un tubo intravenoso conectado puestos hasta la fecha no se han probado. Es decir, no se han realizado
a un catéter de presión intrauterino. Tras los primeros estudios en animales ensayos para investigar el tratamiento de los patrones de categoría II según
que demostraron que la rehidratación en el contexto de un oligohidramnios este u otros protocolos en comparación con la práctica habitual y su impacto
podría disminuir las desaceleraciones variables, un pequeño estudio sobre los desenlaces de trascendencia clínica. Por lo tanto, la utilidad de
observacional en seres humanos mostró los mismos resultados.82 Un ensayo este y otros algoritmos para abordajes de patrones de categoría II sigue sin
aleatorizado de 96 mujeres en el período de dilatación con desaceleraciones estar clara.
variables recurrentes demostró que el 51% de las que recibieron una AI
presentaron una resolución de la desaceleración en comparación con el CONSIDERACIONES SOBRE EL INTENTO DE PARTO
4,2% de las que no recibieron dicha infusión.83 Otros estudios también han
demostrado beneficios de la AI en cuanto a reducción tanto de desacele- TRAS CESÁREA
raciones recurrentes como una menor probabilidad de parto por cesárea La CTG intraparto continua es especialmente importante durante el
por indicaciones fetales.84 La mayoría de los ensayos probaron la AI con intento de parto tras cesárea (IPTC) debido al riesgo de rotura uterina.
un bolo rápido de 250 a 500 ml seguido de una infusión continua. Solo un Aunque la rotura uterina es un acontecimiento infrecuente, las anomalías
pequeño ensayo ha probado el abordaje de la infusión intermitente,85 pero en el patrón de FCF a menudo preceden o acompañan a la rotura uterina.
no se han realizado otros estudios que confirmen sus resultados o respalden Sin duda, la rotura uterina debería ser tenida en cuenta en el diagnóstico
ese método. Otro pequeño ensayo de 53 mujeres asignó al azar a pacientes diferencial de cualquier paciente que intente un parto vaginal después de
a una AI con solución de lactato de Ringer frente a solución salina normal una cesárea y presente un patrón CTG de categoría II o III. Dado que la
y no encontró diferencias en los perfiles de electrólitos neonatales.86 Pero rotura es un acontecimiento infrecuente, lo más habitual es que los patrones
la mayoría de los ensayos que probaron la eficacia de la AI utilizaron solución surjan por las mismas razones que en cualquier otra paciente de parto. Pero
salina normal. Ninguno de los ensayos publicados ha demostrado los riesgos la rotura siempre debería ser tenida en cuenta y descartada. En concreto,
de una AI, pero existen riesgos conocidos extrapolados de la bibliografía existen notificaciones de que las desaceleraciones repetidas variables o
general del CPIU a tener en cuenta, incluido un riesgo ligeramente mayor prolongadas y/o la bradicardia fetal son los patrones más habitualmente
de morbilidad febril materna.87 Un metaanálisis Cochrane resumió los observados precediendo o durante una rotura uterina.91,92
datos disponibles, destacando que en el contexto de desaceleraciones
variables recurrentes, el inicio de una AI es una estrategia razonable CONSIDERACIONES SOBRE ANOMALÍAS FETALES
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basada en la evidencia para reducir las desaceleraciones recurrentes y
la posibilidad de un parto por cesárea para patrones CTG de categoría Los datos existentes que analizan la utilización de la CTG intraparto y la
II o III.84 interpretación de patrones se basan en gran medida en datos observacionales
entre recién nacidos a término sin anomalías. El valor predictivo positivo
Estimulación del cuero cabelludo fetal y negativo de los patrones CTG para la acidemia y/o la morbilidad entre
La aceleración de la FCF es un patrón CTG que está claramente asociado los recién nacidos con anomalías y los prematuros sigue siendo poco
con un pH fetal normal. En ausencia de aceleraciones espontáneas, la estudiado. Además, las arritmias fetales, ya sean taquiarritmias o bradia-
estimulación del cuero cabelludo o calota fetal se puede utilizar para provocar rritmias, suelen requerir un parto por cesárea porque no se puede realizar
una aceleración y transmitir un grado similar de confianza con respecto a una monitorización continua y/o se altera la capacidad de interpretar el
la ausencia de acidemia fetal. El concepto de estimulación del cuero cabelludo bienestar fetal.
fetal surgió por primera vez cuando se observó que los aumentos de la FCF, Existen circunstancias clínicas en las que se adoptan decisiones para no
a menudo aceleraciones, se producían en el momento de la toma de muestras monitorizar al feto durante el parto. Por lo general, esto ocurre en el contexto
del cuero cabelludo fetal, que se comportaba como un estímulo. Por lo de anomalías o afecciones fetales que acortan la vida, en las que se prefiere
tanto, Clark et al. demostraron que cuando la estimulación del cuero cabelludo evitar los riesgos maternos asociados con la cesárea urgente en respuesta a
fetal con una pinza de Allis iba seguida de una aceleración, era sensible al patrones anómalos de FCF sobre la posible evitación de una muerte fetal
100% para un pH del cuero cabelludo igual o superior a 7,19.88 Buscando intraparto. Estas decisiones son complejas, a menudo implican asesoramiento
un método menos abrasivo para obtener la tranquilidad de un pH normal, interdisciplinario y se centran en el paciente y la familia. Estos detalles se
Elimian et al. estudiaron a 103 recién nacidos a término y encontraron que encuentran fuera del alcance de este capítulo.
la estimulación digital seguida de una aceleración era sensible al 100% para
un pH del cuero cabelludo igual o superior a 7,20.89 Estudios posteriores GASOMETRÍA DEL CORDÓN UMBILICAL
más amplios han demostrado que, aunque son menos sensibles al 100%,
las aceleraciones tras la estimulación del cuero cabelludo se asocian de La evaluación del estado acidobásico fetal en el momento del parto se ha
forma importante con un pH normal.89 La estimulación del cuero cabelludo vuelto cada vez más importante. El pH del cordón umbilical disminuye
constituye una herramienta de bajo riesgo, económica y fácilmente cuando la hipoxia persistente provoca un cambio al metabolismo anaerobio
disponible para evaluar un pH fetal normal en el contexto de patrones y los iones de hidrógeno se acumulan y superan la capacidad del sistema
de categorías II y III. amortiguador fetal.93 Dado que la sensibilidad y especificidad de los patrones
CTG se ha mantenido relativamente baja, la mejor medida objetiva y el
Algoritmos clínicos método de referencia del estado acidobásico fetal es medirlo directamente
Los expertos han propuesto algoritmos para abordar los patrones CTG de de una de las arterias umbilicales y comparar el resultado con los valores
categoría II. Hasta la fecha, ninguno se ha probado en un ensayo aleatorizado normativos (tabla 15.4). Muchos estudios han demostrado que el pH arterial
o se ha demostrado que reduzca la morbilidad neonatal, pero constituyen del cordón umbilical se asocia claramente con la morbimortalidad neonatal.
la opinión experta. Clark et al. recomendaron un algoritmo para tratar los Un metaanálisis de 51 estudios demostró que un pH arterial por debajo de
patrones de la FCF de categoría II.90 Su opinión experta fue que quizás un 7,00 se asociaba claramente con la morbilidad neonatal (OR, 12,5; IC del
factor que contribuyó a la prueba contradictoria con respecto a la eficacia 95%, 6,1-25,6) y la mortalidad (OR, 6,1; IC del 95%, 0,9-41,6) y que un pH
de la CTG intraparto fue la falta de abordajes normalizados para el tratamiento arterial del cordón por debajo de 7,10 también se asoció considerablemente
y la intervención. Con esa idea en mente, propusieron un abordaje norma- con la morbilidad (OR, 2,4; IC del 95%, 1,3-4,2) y la mortalidad (OR, 7,1;
lizado para los patrones de categoría II teniendo en cuenta la presencia o IC del 95%, 3,3-15,3).94 Los componentes de la gasometría del cordón
umbilical también pueden ser evaluados para tratar de clasificar aún más una población no seleccionada de recién nacidos a término comparó el pH
la acidemia como respiratoria, metabólica o mixta. Se cree que la acidosis con el lactato de la arteria umbilical para predecir la morbilidad neonatal.
respiratoria refleja un proceso más agudo con una elevación de la pCO2, Este estudio encontró que el lactato era superior al pH y, en concreto, que
mientras que una acidosis metabólica refleja una alteración crónica de la el lactato del cordón umbilical superior a 3,90 mmol/l presentaba una
oxigenación con indicios de metabolismo anaerobio reflejado por una sensibilidad del 83,9% y una especificidad del 74,1% para la morbilidad
elevación del exceso de base (tabla 15.5). neonatal.100 De modo parecido a la capacidad de utilizar una sola muestra
El ACOG recomienda obtener gasometrías pareadas (tanto arterial de pH venoso para predecir el pH arterial, un amplio estudio prospectivo
como venosa) del cordón umbilical si existe alguna previsión de depresión demostró que un valor de corte de lactato venoso de 3,4 mmol/l era 91,3%
neonatal o de morbilidad.95 La razón para obtener gasometrías pareadas específico para la acidemia láctica arterial y equivalente al lactato arterial
del cordón umbilical es asegurar que el resultado informado de la gasometría para predecir la morbilidad neonatal.101 Sin embargo, muchos centros no
arterial sea, de hecho, arterial. Algunos expertos y centros se han movido tienen la capacidad de medir lactato, en cuyo caso se recomienda la gasometría
hacia la toma de muestras generalizada de gasometrías pareadas del cordón tradicional del cordón umbilical. Los parámetros tradicionales, como el
umbilical.25,96 El fundamento de este abordaje es doble. En primer lugar, la pH y el exceso de base calculado, todavía se utilizan actualmente para
acidemia es infrecuente, incluso en el contexto de un trazado CTG de someter a los lactantes a un cribado en busca de morbilidad, como la
categoría II, que es lo que se observa en el parto la mayor parte del tiempo; encefalopatía.95
por tanto, la mayoría de las gasometrías del cordón son normales incluso
cuando van precedidas por esos patrones. El segundo fundamento es detectar
la acidemia en un caso inesperado, porque incluso un trazado de categoría CONSIDERACIONES SOBRE LA CARDIOTOCOGRAFÍA:
I no es específico al 100% de un pH normal, lo que permite identificar a
los lactantes que podrían beneficiarse de un tratamiento complementario, REVISIÓN
como evaluaciones neurológicas seriadas para la hipotermia terapéutica. Dado que el trabajo científico para mejorar la utilización clínica de la CTG
Cuando se obtiene una gasometría de cordón umbilical, que se toma de un intraparto está avanzando, es importante considerar algunos principios
segmento pinzado del cordón umbilical dentro de los 30 min posteriores basados en pruebas. En primer lugar, los estudios que examinan la asociación
al parto, puede resultar más difícil obtener una muestra arterial que una y la capacidad pronóstica de los patrones CTG para la acidemia pueden
venosa debido al calibre del vaso y la cantidad de sangre que transporta. estar sujetos a un posible sesgo de selección si las gasometrías del cordón
Esta dificultad significa que existen casos clínicos en los que solo se puede umbilical se obtienen según criterios obstétricos o neonatales en lugar de
obtener una gasometría venosa. obtenerlos de manera generalizada. Además, la obtención de la interpretación
Cuando no se obtienen muestras pareadas, también puede dar lugar a CTG de la historia clínica puede introducir un sesgo, ya que con frecuencia
un único resultado de gasometría de cordón umbilical y la incapacidad de puede ser interpretada y registrada después de que se hayan producido
determinar si es venosa o arterial. Un estudio en un centro donde se realiza manifestaciones clínicas, se conozca el desenlace o incluso después de que
una toma de muestras generalizada pareada examinó los valores umbrales se hayan observado patrones posteriores. De modo parecido, la revisión e
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de la gasometría venosa del cordón umbilical que descartarían la acidemia interpretación de los patrones CTG en sí mismos con fines de investigación
en más de 11.000 partos.97 Se encontró que un pH venoso de 7,23 o mayor que no se encuentran enmascarados frente a los factores clínicos y los
significaba que la probabilidad de un pH arterial por debajo de 7 sería del desenlaces, pueden estar igualmente sesgados. Por último, algunos inves-
1% o menos y también que un pH venoso de 7,29 o más significaría una tigadores están utilizando obtención y/o interpretación informatizada, pero
probabilidad del 1% o menos de un pH arterial por debajo de 7,10. Esto estas técnicas aún no han sido validadas ni demostrado que mejoren los
fue especialmente importante porque en esta cohorte, a pesar de la estrategia desenlaces; también cuestionan la posibilidad de generalizar los resultados.
de gasometría generalizada del cordón, solo el 62% tenía muestras validadas Se está realizando un trabajo importante para mejorar la utilización de la
pareadas. Por tanto, la capacidad de predecir la posibilidad de acidemia a CTG a pie de cama, pero las pruebas que surjan deberían ser evaluadas
partir de una muestra venosa es importante. teniendo en cuenta estas consideraciones.
También se puede medir el lactato arterial del cordón umbilical. Dado
que el lactato es un producto final directo del metabolismo anaerobio, algunos MINIMIZACIÓN DE ERRORES
estudios han señalado que es más sensible y específico que el pH para
identificar a los recién nacidos en riesgo de morbilidad.98 También se cree Es importante distinguir la FCF de la frecuencia cardíaca materna y
que el lactato del cordón umbilical es principalmente de origen fetal en vez hacer todo lo posible para garantizar que el patrón de frecuencia cardíaca
de placentario o materno.99 Un amplio estudio de cohortes prospectivo de que se está observando e interpretando sea, de hecho, fetal. Como se
revisó anteriormente, dado que los monitores externos de FCF utilizan
técnicas ecográficas, es posible que la señal detectada sea, en realidad, una
pulsación de un vaso materno en lugar del movimiento del corazón fetal.
TABLA 15.4 Valores normales en sangre

Aunque distinguir entre los dos puede resultar sencillo en la mayoría de

del cordón umbilical los momentos durante el parto, dado que la FCF normal se encuentra entre
110 y 160 latidos/min y la frecuencia cardíaca materna normal es de entre
PCO2 PO2 Déficit de
80 y 100 latidos/min, existen circunstancias en las que la distinción puede
Vaso pH (mmHg) (mmHg) bases (mmol/l)
resultar más problemática. Durante las desaceleraciones fetales y, desde
Arteria 7,2-7,3 45-55 15-25 < 12 luego, la bradicardia fetal, la FCF puede confundirse fácilmente con la
Vena 7,3-7,4 35-45 25-35 < 12 frecuencia materna. Además, durante los períodos de taquicardia materna
que se producen debido al esfuerzo, el dolor o la fiebre, la frecuencia cardíaca
materna puede aumentar hasta el intervalo fetal normal y puede resultar
difícil de distinguir de la FCF. Una práctica útil es utilizar la pulsioximetría
TABLA 15.5 Categorías de acidemia

materna, que traza la frecuencia cardíaca materna en el mismo trazado de
de la arteria umbilical papel o pantalla digital que la FCF. Además, cuando esté indicada desde el
punto de vista clínico, la utilización de un electrodo de cuero cabelludo
Valor Respiratoria Metabólica Mixta fetal para adquirir la señal fetal directamente puede ayudar más aún a
pH < 7,20 < 7,20 < 7,20 distinguir entre las dos frecuencias cardíacas. Esta consideración es espe-
PCO2 Elevada Normal Elevada cialmente importante durante el período expulsivo, cuando es frecuente
encontrar la combinación de taquicardia materna debida al esfuerzo y
Déficit de bases < 12 mmol/l ≥ 12 mmol/l ≥ 12 mmol/l
desaceleraciones fetales con las contracciones.

RESUMEN
El uso de la CTG intraparto continua está muy extendido. Aunque los de forma constante y considerable con un pH normal. Aunque todas las
primeros ensayos sobre el abordaje del parto que compararon la CTG estrategias de intervención se recomiendan solas o en combinación en
intraparto con la auscultación intermitente no proporcionaron un apoyo respuesta a los patrones CTG de categorías II y III, la velocidad con la que
concluyente para su utilización, los estudios epidemiológicos posteriores los patrones son reconocidos y se les proporciona respuesta y la cantidad
han señalado que la utilización de la CTG se ha asociado con una disminución de tiempo permitido hasta la resolución difieren. La categoría II abarca una
en la muerte fetal intraparto, así como de la morbimortalidad neonatal. amplia gama de patrones que varían en su intensidad de asociación con la
Además, varios estudios han demostrado una asociación importante entre acidemia y se encuentran con frecuencia en la evolución de la mayoría de
los patrones CTG con la acidemia y la morbilidad, así como otros patrones los partos. En comparación, la categoría III constituye un pequeño grupo
asociados con el pH normal. Sin embargo, en todos los estudios se ha de patrones rara vez encontrados que, como grupo, están claramente
demostrado una observación constante de un aumento en el parto instru- correlacionados con la acidemia. Por tanto, aunque las medidas iniciales
mentado, lo que pone de relieve la necesidad de una interpretación clínica pueden ser las mismas o parecidas, los patrones de categoría III deben
cuidadosa y de una guía complementaria con respecto al significado de los mejorarse rápidamente.
patrones complejos. En última instancia, si persiste la preocupación por el bienestar fetal,
Cuando se están interpretando los patrones CTG, se debería utilizar la intervención definitiva para la resolución es el parto. Esto no significa
la evaluación visual a pie de cama, con reconocimiento de los cambios que el parto deba realizarse necesariamente por cesárea. Si una paciente se
periódicos en los patrones y el contexto clínico. Para la comunicación y encuentra en el período expulsivo, a menudo está indicado el parto vaginal
documentación clínicas, así como en investigaciones futuras, se debería espontáneo o el parto vaginal instrumentado, que determina un parto más
utilizar la nomenclatura aceptada del NICHD. La categoría I se ha asociado rápido que la alternativa de cesárea.
• La cardiotocografía intraparto para evaluar el bienestar fetal durante el • Cuando se están interpretando los patrones CTG, se debe utilizar la
parto es un componente fundamental del abordaje intraparto; más del evaluación visual a pie de cama con reconocimiento de los cambios
80% de las pacientes de parto en EE. UU. son sometidas a una CTG periódicos en los patrones y el contexto clínico. Para la comunicación
intraparto. y documentación clínicas, así como en investigaciones futuras se debe
• La monitorización uterina forma una parte importante de la cardioto- utilizar la nomenclatura aceptada del NICHD.
cografía intraparto porque permite la interpretación de los patrones • La estimulación del cuero cabelludo fetal constituye una herramienta
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CTG en el contexto de la actividad uterina. de bajo riesgo, económica y fácilmente disponible para evaluar un pH
• Los patrones CTG intraparto se han asociado con acidemia, así como fetal normal en el contexto de patrones de categoría II y III.
con morbilidad neonatal a corto plazo. • El ACOG recomienda obtener gasometrías pareadas de cordón umbilical
• La presencia o ausencia de líquido teñido de meconio puede ayudar a (tanto arterial como venosa) si existe alguna previsión de depresión o
estratificar el riesgo de pacientes con una formación de categoría II para morbilidad neonatal.
la acidemia. • Es importante distinguir la FCF de la frecuencia cardíaca materna y
• No se ha demostrado que el análisis del segmento ST ni la pulsioximetría hacer todo lo posible para garantizar que el patrón de frecuencia
fetal ayuden en la interpretación de los patrones CTG para mejorar los cardíaca que se está observando e interpretando sea, de hecho, fetal.
desenlaces. Una práctica útil es utilizar la pulsioximetría materna, que traza la
• En el contexto de desaceleraciones variables recurrentes, el inicio de frecuencia cardíaca materna en el mismo trazado de papel o pantalla
una AI es una estrategia razonable basada en pruebas para reducir las digital que la FCF.
desaceleraciones recurrentes y la posibilidad de una cesárea para los
patrones CTG de categoría II o III.
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16
Anestesia obstétrica
Joy L. Hawkins, Brenda A. Bucklin
Personal, 295 Anestesia local, 308
Vías del dolor, 296 Bloqueo del nervio pudendo, 308
Efectos del dolor y el estrés, 297 Vigilancia anestésica monitorizada con sedación, 310
Analgesia para el parto, 298 Bloqueo intradural (subaracnoideo), 310
Psicoprofilaxis y técnicas de analgesia no farmacológicas, 298 Anestesia para la cesárea, 310
Analgesia con opiáceos sistémicos, 299 Premedicación, 310
Sedantes, 300 Aspiración y profilaxis de la aspiración, 310
Transferencia placentaria, 300 Desplazamiento del útero hacia la izquierda, 311
Técnicas anestésicas y analgésicas neuroaxiales, 300 Anestesia general, 312
Bloqueo paracervical, 308 Anestesia neuroaxial, 314
Anestesia para el parto vaginal instrumentado o la reparación Cuidados postoperatorios, 314
perineal, 308
PRINCIPALES ABREVIATURAS SoyMedicina.com

que una persona sufra un dolor intenso sin tratamiento que sea susceptible
de una intervención segura mientras la persona es atendida por un médico.
Muchas mujeres desean tratamiento del dolor durante el parto, y existen
Analgesia controlada por el paciente ACP muchas indicaciones médicas para la analgesia y la anestesia durante el
Analgesia epidural controlada por la paciente AECP parto. En ausencia de una contraindicación médica, la solicitud de la madre
American Society of Anesthesiologists ASA es una indicación médica suficiente para el alivio del dolor durante el parto»
Cefalea pospunción de la duramadre CPDM (vídeo 16.1).1 Consideraciones clínicas únicas guían la anestesia proporcionada
Combinada raquídea-epidural CRE a las pacientes obstétricas; deben tenerse en cuenta cambios fisiológicos del
embarazo y el aumento de determinadas complicaciones. En este capítulo
se revisan los diversos métodos que pueden utilizarse para la analgesia y
Intervalo de confianza IC
la anestesia obstétricas, así como sus indicaciones y complicaciones.
Intervalo entre la inducción y el nacimiento I-N
Intervalo entre la incisión uterina y el parto I-P
Mascarilla laríngea ML PERSONAL
Receptor de N-metil-d-aspartato NMDA Los anestesiólogos –trabajando de forma independiente o mediante super-
Cociente de posibilidades OR visión de un equipo de residentes–, junto con ayudantes de anestesiólogos
Ácido paraaminobenzoico PABA y enfermeras de anestesia acreditadas, están disponibles internamente o de
Riesgo relativo RR guardia para proporcionar anestesia neuroaxial las 24 h del día en la mayoría
Sistema nervioso central SNC de los hospitales.2 La American Society of Anesthesiologists (ASA) colaboró
Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology SOAP con el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para
Soporte vital cardiovascular avanzado SVCA emitir una declaración conjunta sobre los objetivos óptimos de la atención
Soporte vital básico SVB anestésica en obstetricia,3 que recomienda que un anestesiólogo cualificado
asuma la responsabilidad de las anestesias en todos los hospitales que presten
Unidad de cuidados postanestésicos UCPA
asistencia obstétrica. La declaración indica: «Hay muchas unidades obstétricas
donde los médicos o las enfermeras de anestesia supervisadas por médicos
administran anestésicos para el parto. La administración de anestesia
La anestesia obstétrica comprende todas las técnicas utilizadas por los general o neuroaxial requiere tanto el juicio médico como las habilidades
anestesiólogos y obstetras para aliviar el dolor asociado con el parto: incluye técnicas. Por tanto, debe estar disponible un médico autorizado en anes-
la anestesia general, la anestesia neuroaxial (intradural o epidural), la anestesia tesiología».3 Para proporcionar una atención óptima a la parturienta, la
local (infiltración local, bloqueo paracervical, bloqueo pudendo) y la analgesia ASA también establece en sus directrices de práctica para la anestesia
parenteral. El alivio del dolor durante el parto es una parte esencial de obstétrica que «Debe haber un sistema de comunicación para promover
la buena atención obstétrica. «El parto provoca un dolor intenso a muchas la comunicación rápida y continua entre los obstetras, los anestesiólogos
mujeres. No existe ninguna otra circunstancia en la que se considere aceptable y otros miembros del equipo multidisciplinario».4

CAPÍTULO 16 Anestesia obstétrica 295.e1

Resumen
La anestesia obstétrica engloba todas las técnicas utilizadas por los aneste-
siólogos y obstetras para aliviar el dolor asociado con el parto. Aunque la
analgesia neuroaxial es el método más eficaz y habitualmente utilizado para
el alivio del dolor durante el parto, en muchas pacientes obstétricas se han
utilizado con éxito otros métodos distintos de los neuroaxiales. Este capítulo
revisa los distintos métodos que se pueden utilizar para la analgesia obstétrica
y la anestesia de la cesárea, así como sus indicaciones y complicaciones.
Términos clave
analgesia del parto
analgesia y anestesia neuroaxial
analgesia no farmacológica
anestésicos locales
opioides
bloqueo paracervical
bloqueo pudendo
transferencia placentaria
aspiración
anestesia general
complicaciones de la anestesia
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VÍAS DEL DOLOR la segunda etapa del parto se añaden estímulos dolorosos adicionales a
medida que la cabeza del feto distiende el suelo pélvico, la vagina y el
El dolor durante la primera etapa del parto es provocado por una combinación perineo. Las fibras sensitivas de los nervios sacros 2, 3 y 4 (es decir, los
de contracciones uterinas y dilatación cervicouterina. Las sensaciones nervios pudendos) transmiten impulsos dolorosos desde el perineo a la
dolorosas viajan desde el útero a través de nervios viscerales aferentes médula espinal durante la segunda etapa y durante cualquier reparación
(simpáticos) que entran en la médula espinal a través de los segmentos perineal (v. fig. 16.1). Durante la cesárea, la incisión generalmente se
posteriores de los nervios espinales torácicos 10, 11 y 12 (fig. 16.1). Durante realiza alrededor del dermatoma del nervio espinal torácico 12 (T12).
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Figura 16.1 Vías del dolor del parto y nervios bloqueados mediante diversas técnicas anestésicas.

CAPÍTULO 16 Anestesia obstétrica 297

Sin embargo, es necesaria la anestesia hasta el plano del nervio espinal fetal.6 En ovejas preñadas, las catecolaminas aumentan y el flujo sanguíneo
torácico 4 (T4) para bloquear por completo las molestias del peritoneo, uterino disminuye después de estímulos dolorosos y de estímulos no
especialmente durante la exteriorización uterina. El dolor después de la dolorosos, como ruidos intensos que inducen miedo y ansiedad, puesto
cesárea se debe tanto al dolor de la incisión como de la involución uterina. en evidencia como forcejeos (fig. 16.3).
Aunque parte del estrés fisiológico del parto es inevitable, la analgesia y
EFECTOS DEL DOLOR Y EL ESTRÉS la anestesia pueden reducir las respuestas de estrés secundarias al dolor. Las
mujeres puérperas sufren deficiencias objetivas en la función cognitiva y de
El proceso del parto conlleva un dolor y estrés importantes para la mayoría memoria en comparación con las mujeres no embarazadas, y la analgesia
de las mujeres. Utilizando el cuestionario de dolor de McGill, que mide la durante el parto no exacerba, sino que disminuye el defecto cognitivo en
intensidad y la calidad del dolor, Melzack5 encontró que el 59% de las comparación con las mujeres de parto no medicadas.7 Además, existen indicios
mujeres nulíparas y el 43% de las multíparas describieron su dolor de parto de que el tratamiento eficaz del dolor con analgesia epidural se asocia con
en términos más graves que las que padecían dolor por cáncer. Los factores una reducción de los síntomas depresivos puerperales.8 La analgesia también
predictivos más importantes de la intensidad del dolor fueron, en última reduce la ansiedad y el estrés paternos, aumenta los sentimientos de ayuda
instancia, un bajo nivel socioeconómico y dificultades menstruales previas.5 del padre y aumenta su participación y satisfacción con el experiencia del
La respuesta de estrés materno y fetal al dolor del parto ha sido difícil parto.9 La analgesia epidural evita los aumentos de concentraciones de cortisol
de evaluar. La mayoría de los investigadores han descrito y cuantificado y 11-hidroxicorticoesteroides durante el parto, pero los opiáceos administrados
el estrés en términos de liberación de hormona adrenocorticótropa, cortisol, por vía sistémica no lo hacen.10 La analgesia epidural también atenúa las
catecolaminas y β-endorfinas (fig. 16.2). Además, estudios en animales elevaciones de adrenalina y noradrenalina y las concentraciones de endorfinas
indican que tanto la epinefrina como la norepinefrina pueden disminuir (fig. 16.4).10 Suponiendo que toda hipotensión se trata rápidamente y que
el flujo sanguíneo uterino en ausencia de cambios de la frecuencia se preserva la perfusión al evitar la compresión aortocava con el despla-
cardíaca y presión arterial maternas, lo que puede llevar a la asfixia zamiento uterino, el estado acidobásico fetal (medido por el déficit de
fetal. Como se demostró en mandriles y monos, el estrés psicológico base) de los fetos humanos cuyas madres reciben anestesia epidural durante
materno (inducido por luces brillantes o pinzamiento de los dedos) puede la primera etapa del parto se altera menos que el de los de madres que
afectar negativamente al flujo sanguíneo uterino y al estado acidobásico reciben analgesia con opiáceos sistémicos.10
Estrés
SoyMedicina.com Psicológico Físico

Dolor
Cirugía
Trauma
Hipotálamo
Respuesta hipofisaria Respuesta adrenérgica
Anterior Posterior Médula Sistema nervioso

suprarrenal simpático
• Hormona del • FSH • ADH • Noradrenalina • Noradrenalina

crecimiento • β-endorfinas
• Prolactina • Adrenalina
• ACTH
• TSH
• Glucagón
• Glucosa (gluconeogenia)
• Hormonas • AGL
Corteza
tiroideas suprarrenal
• Cortisol
• Aldosterona
Figura 16.2 Respuesta al estrés. ACTH, hormona adrenocorticótropa; ADH, hormona antidiurética; AGL, ácidos

grasos libres; FSH, hormona estimulante del folículo; TSH, hormona estimulante de la tiroides.
ANALGESIA PARA EL PARTO persona de apoyo y la capacidad de formar parte del proceso de toma de
decisiones, influyen en la experiencia del parto y la satisfacción de la paciente.
La tabla 16.1 presenta la frecuencia con la que se utilizan las diversas formas La psicoprofilaxis es cualquier método no farmacológico que minimice
de analgesia durante el parto. Los datos provienen de una gran encuesta la percepción de contracciones uterinas dolorosas. La relajación, la concen-
de hospitales en EE. UU., estratificada por el tamaño de su servicio de tración en la respiración, los masajes suaves y la participación de su pareja o
obstetricia.2 doula contribuyen a la eficacia. La presencia de una persona de apoyo se
traduce en menos intervenciones farmacológicas, menor duración del parto,
Psicoprofilaxis y técnicas de analgesia no farmacológicas mayor satisfacción y menor frecuencia de parto instrumentado.11
El dolor del parto es variable y depende de muchos factores: número de Aunque las técnicas de psicoprofilaxis pueden empoderar, la mayoría
partos, duración del parto, anatomía pélvica, tamaño y presentación del de las mujeres finalmente las complementaron con los métodos farmaco-
feto, así como de la estimulación de las contracciones. Aunque el alivio lógicos.2 Dado que la mayoría de las madres primíparas eligen la analgesia
del dolor es un componente importante del trabajo del parto y del parto epidural, enseñar que el uso del alivio del dolor inducido por fármacos
vaginal, otros factores, como las expectativas de la mujer, la presencia de una representa un fracaso o dañará al niño es contraproducente, y puede aumentar
el miedo y la ansiedad durante el parto.
Las técnicas no farmacológicas para la analgesia del trabajo de parto
pueden usarse solas o junto con técnicas parenterales o neuroaxiales. La
Presión arterial tabla 16.2 muestra las técnicas de uso frecuente y las pruebas que respaldan
50 Noradrenalina su uso. Para explicar estas técnicas se utilizan tres modelos teóricos en
Flujo sanguíneo uterino función de sus efectos sobre las vías endógenas del dolor:12 1) control de
Estrés
% de cambio respecto al control
entrada; 2) control inhibidor nocivo difuso, y 3) control del sistema nervioso

Diferencia significativa
25 respecto al control, P < 0,05 central. El modelo de control de entrada utiliza estimulación táctil para
inhibir la transmisión de las fibras del dolor. El masaje, la inmersión en
agua/hidroterapia, el cambio de posición y la estimulación nerviosa eléctrica
transcutánea (TENS) son ejemplos de este modelo. El modelo de control
0 inhibidor nocivo difuso produce dolor a través de un sistema endorfinérgico
en un sitio alejado del dolor del parto. Los ejemplos son, entre otros,
acupuntura, acupresión, TENS e inyecciones de agua esterilizada. Lamaze,
–25 relajación, meditación, hipnosis y aromaterapia son ejemplos del modelo
de control del sistema nervioso central. Una revisión sistemática de acu-
puntura concluyó que las pruebas de su eficacia son prometedoras, pero
existen pocos datos disponibles.13 A partir de los tres ensayos clínicos
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–50 aleatorizados controlados (EAC) que revisaron, los autores indican que la
acupuntura alivia el dolor del parto y reduce el uso de analgésicos epidurales
0 1 3 5 10 y opiáceos parenterales. La acupuntura puede ser útil para las pacientes
Tiempo (min) que sienten una gran necesidad de evitar la analgesia epidural durante el
parto, aunque el hecho de disponer de un acupunturista cualificado y
Figura 16.3 Efectos del estrés inducido eléctricamente (30-60 s)
acreditado disponible en el momento del parto puede ser un desafío. Un

sobre la presión arterial media, las concentraciones plasmáticas de

noradrenalina y el flujo sanguíneo uterino de la madre. (Modificado EAC de parto en el agua no encontró ninguna ventaja sobre el resultado
de Shnider SM, Wright RG, Levinson G, et al. Uterine blood flow and plasma del parto o sobre la reducción de la necesidad de analgesia, pero la petición
norepinephrine changes during maternal stress in the pregnant ewe. Anes- de la analgesia epidural se retrasó unos 30 min.14 El ACOG ha expresado
thesiology. 1979;50:524.) su preocupación sobre el parto en el agua debido a la falta de estudios que
-endorfinas Adrenalina Cortisol
300
275
250 3.000
90 225 2.700
80 200 2.400
nmol/ml
fmol/ml
70 175 2.100
pg/ml
60 150 1.800
50 125 1.500
40 100 1.200
30 75 900
20 50 600
10 25 300
0 0 0
Pre- Post- Pre- Post- Pre- Post-
epidural epidural epidural epidural epidural epidural
Figura 16.4 Efectos de la analgesia epidural sobre la respuesta al estrés. (Modificado de Shnider SM,

Abboud TK, Artal R. Maternal catecholamines decrease during labor after epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol
1983;147:13.)

TABLA 16.1 Procedimientos analgésicos utilizados para el alivio del dolor del parto en 2011

en función del tamaño del servicio de obstetricia

Tamaño del hospital Opiáceos, barbitúricos, Bloqueo Bloqueo
(nacimientos/año) Sin anestesia (%) sedantes (%) paracervical (%) epidural (%) CRE (%)
< 500 14 34 3 49 16
500-1.499 9 40 7 67 18
> 1.500 9 25 2 71 15
CRE, combinada raquídea-epidural.

Modificado de Traynor AJ, Aragon M, Ghosh D, et al. Obstetric anesthesia workforce survey: a 30-year update. Anesth Analg. 2016;122:1943.
Pueden administrarse en dosis intermitentes por vía intramuscular o

TABLA 16.2 Evidencia del uso de técnicas

intravenosa a petición de la paciente, o la paciente puede autoadministrarse

analgésicas no farmacológicas en el parto con analgesia controlada por el paciente (ACP). Todos los opiáceos pro-
Revisiones porcionan sedación y una sensación de euforia, pero su efecto analgésico
Técnicas analgésicas sistemáticas de en el parto es limitado y su principal mecanismo de acción es la sedación.16
Los opiáceos también pueden producir náuseas y depresión respiratoria en
no farmacológicas la base de datos Conclusión
la madre, cuyo grado suele ser comparable en dosis equipotentes de analgesia.
para el parto Cochrane de la revisión
Además, todos los opiáceos atraviesan libremente la placenta hasta el
Apoyo continuo CD003766 Beneficio niño y disminuyen la variabilidad latido-a-latido de la frecuencia cardíaca
(p. ej., doula) fetal (FCF). Pueden aumentar la probabilidad de depresión respiratoria
Hipnosis CD003521 Beneficio importante en el recién nacido y pueden aumentar la necesidad posterior
Masaje, reflexología CD009290 No se puede determinar de su tratamiento. Un metaanálisis resumió los resultados de varios ensayos
Acupuntura, acupresión CD009232 Beneficio aleatorizados y reveló que el tratamiento con opiáceos se asocia con un
Inmersión en agua CD000111 No se puede determinar mayor riesgo de puntuaciones de Apgar inferiores a 7 a los 5 min (cociente
Estimulación nerviosa CD007214 No se puede determinar de posibilidades [OR], 2,6; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,2-5,6), y
eléctrica transcutánea una mayor necesidad de naloxona neonatal (OR, 4,17; IC del 95%, 1,3-14,3),
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Inyección de agua estéril CD009107 Sin beneficio aunque la incidencia global de ambos fue baja.17 Una desventaja importante
y notable de la analgesia con opiáceos es el efecto prolongado de estos
fármacos sobre el vaciado gástrico materno. Cuando se utilizan opiáceos
parenterales o epidurales, el vaciado gástrico es prolongado y, si es necesaria
demuestren la seguridad y las complicaciones poco frecuentes, pero una anestesia general, aumenta el riesgo de aspiración.18
publicadas, como la infección o la asfixia neonatal.15 Afirman que «una
mujer que solicita dar a luz sumergida en agua debería ser informada de
que los beneficios y riesgos maternos y perinatales de esta elección no han Analgesia controlada por la paciente
sido estudiados lo suficiente como para respaldar o rechazar su solicitud. La ACP intravenosa utiliza una bomba de infusión programable para
Se le debería informar sobre las complicaciones neonatales infrecuentes administrar una dosis predeterminada de fármaco según la demanda del
pero graves asociadas con esta elección. Si, según las pruebas, los médicos paciente. Un intervalo de bloqueo limita la dosis total administrada por
creen que la inmersión en el período expulsivo y dar a luz sumergida serían hora. Este método genera una sensación de autonomía y puede eliminar
perjudiciales para la salud y el bienestar general de la mujer o el feto, no retrasos en el tratamiento mientras la enfermera del paciente obtiene y
debería realizar ese parto». administra la dosis. En general, la ACP da lugar a una disminución de la
Se pensaba que las inyecciones intradérmicas de agua estéril en cuatro dosis total de opioide administrada durante el parto.19 El fentanilo, el
lugares de la parte inferior de la espalda ejercían un mecanismo de barrera remifentanilo y la meperidina pueden administrarse con ACP. Sin embargo,
similar a la acupuntura y son simples de realizar, pero existen pocas pruebas el fentanilo y la meperidina se utilizan con mayor frecuencia debido a
sobre su eficacia (v. tabla 16.2). Varios estudios han examinado la TENS casos de apnea que se producen con la administración de ACP de
durante el parto. Las pacientes tienden a calificar el dispositivo como útil remifentanilo.20
a pesar del hecho de que no disminuye las escalas de dolor ni el uso de
analgésicos adicionales. Como indicó un estudio, las unidades TENS no
parecen cambiar el grado de dolor, pero de alguna manera pueden hacer Meperidina
que el dolor sea menos perturbador (v. tabla 16.2). Aunque la eficacia de La meperidina es un opiáceo sintético comúnmente utilizado a nivel mundial.
estas técnicas no se ha demostrado en gran medida debido a la falta Una dosis de 100 mg es aproximadamente equianalgésica con 10 mg de
de EAC, no existen problemas de seguridad graves con ninguna de estas morfina, pero la meperidina puede tener un efecto algo menos depresor
técnicas, lo que es atractivo para las pacientes y sus cuidadores. Las sobre la respiración. Por lo general, se administran de 25 a 50 mg por vía
mujeres esperan tener opciones y un grado de control durante el parto, y intravenosa; también se puede usar por vía intramuscular o en una bomba
sus cuidadores deben proporcionarles opciones analgésicas para que puedan de ACP para administrar 15 mg de meperidina cada 10 min, según sea
elegir, incluidos los métodos no farmacológicos. necesario hasta el momento del parto.21 Por vía intravenosa, el inicio de la
analgesia es casi inmediato y dura aproximadamente de 1,5 a 2 h. Los efectos
Analgesia con opiáceos sistémicos secundarios pueden incluir taquicardia, náuseas y vómitos, y retraso en el
Los opioides se utilizan para la analgesia del parto cuando existe una vaciado gástrico.
contraindicación para la analgesia neuroaxial (p. ej., trombocitopenia grave), La normeperidina es un metabolito activo de la meperidina y potencia
se produce un fallo de una técnica neuroaxial o una paciente prefiere la los efectos depresores de la meperidina sobre el recién nacido. Las
analgesia opioide general a la analgesia neuroaxial. Los opioides de uso concentraciones de normeperidina aumentan lentamente y ejercen su efecto
común son, entre otros, meperidina, nalbufina, fentanilo y remifentanilo. sobre el recién nacido durante la segunda hora después de la administración.
Dosis múltiples de meperidina provocan una mayor acumulación tanto de

meperidina como de normeperidina en los tejidos fetales.22 Dosis más altas
CUADRO 16.1 Factores que influyen en el

y un intervalo corto entre la pauta posológica y el parto se traducen en un paso a través de la placenta de la madre al feto
mayor riesgo neonatal, como la disminución de las puntuaciones de Apgar, Farmacológicos
la saturación de oxígeno y la dificultad respiratoria. Un EAC que utilizó • Peso molecular.
ACP intravenosa con meperidina para la analgesia del parto descubrió que • Liposolubilidad.
el 3,4% de los recién nacidos necesitaron naloxona tras el nacimiento (frente • Ionización, pH sanguíneo.
al 0,8% con analgesia epidural).23 La acumulación de normeperidina en el • Configuración espacial.
feto puede provocar una sedación neonatal prolongada y cambios neuro-
conductuales, que son evidentes en el segundo y tercer días de vida.24 Maternos
• Absorción hacia el torrente sanguíneo.
Nalbufina
• Distribución a través de la circulación.
La nalbufina es un opiáceo sintético agonista-antagonista, lo que significa
• Flujo sanguíneo uterino: cantidad, distribución (miometrio frente a placenta).
que tiene propiedades bloqueantes de opioides y propiedades analgésicas.
Su potencia analgésica es similar a la de la morfina cuando se compara en Placentarios
función de los miligramos, y las dosis habituales son de 5 a 10 mg por vía
• Circulación: arteriolas con sangrado intermitente.
intravenosa cada 3 h. Una ventaja publicada de la nalbufina es su efecto
• Membrana lipídica: ley de Fick de difusión simple.
techo en relación con la depresión respiratoria;25 es decir, la depresión
respiratoria con dosis múltiples parece estabilizarse. Una limitación de la
Fetales
nalbufina es que su actividad antagonista puede también tener un límite
• Circulación: conducto venoso, agujero oval, conducto arterioso.
sobre la analgesia, que puede provocar e interferir en los opiáceos intratecales
y epidurales administrados como parte de una técnica neuroaxial. La nalbufina
causa menos náuseas y vómitos sobre la madre que la meperidina, pero
tiende a producir más sedación, mareos y disforia sobre la madre, y puede
causar abstinencia a opiáceos en pacientes susceptibles. las contracciones. Las mujeres que reciben analgesia neuroaxial refieren
una mayor analgesia cuando reciben técnicas neuroaxiales en comparación
Fentanilo con el óxido nitroso. Sin embargo, la satisfacción materna es similar en
El fentanilo es un opiáceo sintético con acción de inicio rápido y corta pacientes que reciben óxido nitroso o analgesia neuroaxial.29 El óxido nitroso
duración sin metabolitos activos. En una comparación diseñada de forma es seguro para la madre y no disminuye la contractilidad uterina; los
aleatorizada frente a meperidina, 50-100 μg de fentanilo por hora propor- principales efectos secundarios son náuseas y mareos. Sin embargo, se han
cionaron una analgesia equivalente con menores efectos sobre el recién planteado nuevas preguntas sobre los desenlaces neonatales-infantiles y el
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nacido y menor sedación y náuseas sobre la madre. La principal desventaja riesgo laboral.29 A pesar de estas dudas, el óxido nitroso aumenta las opciones
del fentanilo es su corta duración de acción, que precisa una dosificación para alivio del dolor durante el parto y también se puede usar para inter-
frecuente o el uso de una bomba de infusión intravenosa controlada por venciones dolorosas cortas (p. ej., reparación perineal, extracción manual
la paciente. Un ejemplo de configuración de ACP con fentanilo es una dosis de la placenta).29
incremental de 50 μg con un intervalo de bloqueo de 10 min y sin perfusión
basal.19 Transferencia placentaria
Esencialmente, todos los fármacos analgésicos y anestésicos, excepto los
Remifentanilo relajantes musculares muy ionizados, atraviesan la placenta libremente
El remifentanilo es un opiáceo sintético de acción con inicio incluso más (cuadro 16.1).30 El paso limitado de relajantes musculares como el suxa-
rápido y de más corta duración, sin metabolitos activos; se metaboliza metonio permite a los anestesiólogos emplear la anestesia general en las
mediante esterasas plasmáticas y no se ve afectado por la insuficiencia renal cesáreas sin provocar parálisis fetal.
o la función hepática.26 Aunque debería ser administrado mediante APC Las propiedades físicas de la placenta y las propiedades farmacológicas
debido a su vida media de solo 3 min, la pauta posológica ideal no se ha del fármaco determinan el grado de transferencia placentaria del fármaco.
determinado debido a problemas de seguridad y su uso limitado en muchos Debido a que la placenta tiene las propiedades de una membrana lipídica,
hospitales universitarios.27 El metabolismo rápido reduce la transferencia la mayoría de los fármacos y todos los anestésicos la atraviesan por
placentaria y facilita la eliminación neonatal ocasionando menos depresión difusión simple. Por tanto, la cantidad de fármaco que atraviesa la placenta
respiratoria en el recién nacido en comparación con el fentanilo ACP.28 Sin aumenta a medida que se incrementan las concentraciones en la circulación
embargo, la sedación materna, la hipoventilación con desaturaciones de materna y con el aumento del área total de la placenta.
oxígeno y la apnea son más frecuentes que con otros opioides. Se recomienda El grado de ionización de un fármaco también es importante porque
la vigilancia individualizada por parte del profesional sanitario debido al la mayoría de los fármacos existen tanto en un estado ionizado como no
bajo valor predictivo positivo de las variables respiratorias para detectar la ionizado, y la forma no ionizada atraviesa más libremente las membranas
apnea.20 lipídicas. El grado de ionización está influenciado por el pH; esto puede
ser relevante cuando existe un gradiente de pH notable entre la madre (pH
Sedantes normal de 7,40) y un bebé con acidosis (pH < 7,2). Por ejemplo, los anestésicos
Los sedantes como los barbitúricos, las fenotiacinas y las benzodiacepinas locales están más ionizados a un pH más bajo, por lo que la porción no
no poseen propiedades analgésicas. Todos los sedantes e hipnóticos atraviesan ionizada del fármaco en la circulación materna (pH normal) cruza hacia
la placenta libremente y, a excepción de las benzodiacepinas, no tienen el feto con acidosis, se ioniza y, por tanto, permanece en el feto, que puede
antagonistas conocidos. La sedación rara vez es deseable durante la experiencia dar lugar a mayores concentraciones de anestésico local en el feto/recién
del parto. nacido. Se desconoce si esto tiene efectos clínicos adversos relevantes sobre
el feto.
Óxido nitroso inhalado
Existe un mayor interés en la administración de óxido nitroso para la analgesia Técnicas anestésicas y analgésicas neuroaxiales
del parto en los hospitales de EE. UU., aunque durante décadas se ha utilizado Las técnicas anestésicas y analgésicas neuroaxiales –intradural, epidural
en muchas partes del mundo.29 Un dispositivo mezclador administra una o su combinación– emplean anestésicos locales y opiáceos para propor-
mezcla 50:50 con oxígeno mediante una máscara sostenida por la madre. cionar bloqueo sensitivo, así como diversos grados de bloqueo motor,
Una válvula unidireccional le permite inhalar óxido nitroso antes y durante sobre una región específica del organismo. En obstetricia, las técnicas

neuroaxiales y otras técnicas analgésicas regionales incluyen bloqueos con una técnica CRE fallan la mitad de las veces que los que se colocan con
mayores, como el epidural lumbar y el intradural, y bloqueos menores, una técnica convencional.35 Algunos facultativos han empleado esta técnica
como la infiltración paracervical, de los pudendos y local (v. fig. 16.1). para permitir que las parturientas anden durante el parto (la «epidural
deambulante» o «walking epidural»), porque existe poca o ninguna interferencia
Analgesia/anestesia epidural lumbar en la función motora. Debido a que la dosis de fármaco utilizada en el espacio
El bloqueo epidural es un anestésico neuroaxial utilizado para propor- subaracnoideo es mucho menor que la utilizada para la analgesia epidural,
cionar analgesia durante el parto o anestesia quirúrgica para el parto se evitan los riesgos de toxicidad por anestésico local o por bloqueo espinal
vaginal instrumentado o la cesárea.31 La analgesia epidural ofrece la alto. Los efectos secundarios de los opiáceos intradurales suelen ser leves y
forma más eficaz de aliviar el dolor.1,32 En 2011, las tasas generales de fáciles de tratar, y entre ellos se encuentran prurito y náuseas.
analgesia neuroaxial del parto oscilaron entre el 66% en los hospitales con Pueden ocurrir cambios en la FCF con riesgo de pérdida del bienestar
menos de 500 partos al año y el 82% en los hospitales con más de 1.500 fetal más a menudo en pacientes que reciben analgesia CRE que en las que
partos anuales.2 En la mayoría de las pacientes obstétricas, la indicación reciben analgesia epidural sola.36 Aunque la incidencia de hipotensión es similar
principal de la analgesia epidural es el deseo de la paciente de alivio del en las dos técnicas, la etiología de la bradicardia fetal después de la analgesia
dolor. Las indicaciones médicas de la analgesia epidural durante el parto intradural puede relacionarse más con la hipertonía uterina que con la
pueden incluir la intubación difícil prevista (si es necesario el parto por hipotensión.36 Las catecolaminas endógenas maternas, específicamente
cesárea) debida a obesidad mórbida u otras causas, los antecedentes de la adrenalina β-agonista, disminuyen rápidamente con el inicio de la analgesia
hipertermia maligna, determinados tipos de enfermedades cardiovasculares intradural y pueden producir hipertonía uterina, especialmente en presencia
y respiratorias, y prevención o tratamiento de la hiperreflexia autónoma en de infusiones de oxitocina exógena. Afortunadamente, estos cambios de
parturientas con una lesión de la médula espinal alta. La técnica utiliza una la FCF con riesgo de pérdida del bienestar fetal no parecen afectar al
aguja de calibre grande (calibre 16, 17 o 18) para localizar el espacio epidural. resultado del parto. En una revisión de 2.380 partos en un hospital comu-
A continuación, se inserta un catéter a través de la aguja, y se retira la aguja nitario no se encontró un aumento de las cesáreas urgentes en las
que está por fuera del catéter. Después de aspirar a través del catéter, se 1.240 pacientes que recibieron analgesia neuroaxial para el parto (el 98% de
puede administrar primero una dosis de prueba de anestésico local con un las cuales recibieron analgesia CRE) comparadas con las 1.140 pacientes que
«marcador» como la epinefrina para asegurar que el catéter no se ha colocado recibieron medicación sistémica o ningún fármaco.36 Una revisión sistemática
involuntariamente en el espacio subaracnoideo (intradural) o en un vaso de comparaciones con diseño aleatorizado entre la analgesia intratecal con
sanguíneo. La colocación intravascular dará lugar a taquicardia materna opiáceos frente a opiáceos epidurales o parenterales durante el parto encontró
debida a la epinefrina, y se producirá un bloqueo sensitivo y motor de inicio que el uso de opiáceos intratecales aumentaba el riesgo de bradicardia fetal
rápido si se inyecta el anestésico local en el líquido cefalorraquídeo. Una (OR, 1,8; IC del 95%, 1,0-3,1).37 Sin embargo, el riesgo de cesárea por anomalías
vez que se ha descartado la colocación intravascular e intratecal, se inyecta de la FCF fue similar en los dos grupos (6,0 frente a 7,8%). La FCF debe
anestésico local a través del catéter, que se deja en su lugar pegado con cinta monitorizarse durante y después de la administración de fármacos epidurales
adhesiva a la espalda de la madre para permitir inyecciones posteriores o intratecales para permitir la resucitación intrauterina oportuna.4
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durante el parto (fig. 16.5; v. también fig. 16.1). A menudo se denomina
analgesia epidural continua (fig. 16.6). La paciente debería ser capaz de Complicaciones de los bloqueos neuroaxiales
moverse en la cama y percibir el impacto de la parte de la presentación Aunque poco frecuente, el Serious Complication Repository (SCORE) Project
sobre el perineo. de la Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) informó
Se administra un anestésico local diluido combinado con un opiáceo que el bloqueo neuroaxial alto, la parada respiratoria durante el parto y los
como el fentanilo para el mantenimiento de la analgesia epidural. La catéteres intradurales no reconocidos fueron las complicaciones graves
administración puede ser por infusión continua a una velocidad de 5 a reportadas con más frecuencia en más de 257.000 intervenciones de anestesia
15 ml/h, analgesia epidural controlada por la paciente (AECP) o inyección durante un período de estudio de 5 años (tabla 16.3).38 Otros efectos
rápida epidural intermitente programada (IREIP). Las inyecciones rápidas secundarios de la analgesia epidural o CRE son hipotensión, toxicidad por
epidurales controladas por la paciente se combinan con una infusión continua anestésicos locales, reacción alérgica, lesión neurológica y cefalea pospunción
para permitir que las pacientes varíen sus respuestas a los anestésicos locales de la duramadre (CPDM). El uso de la analgesia epidural también puede
(p. ej., menor velocidad de infusión o concentración si la paciente presenta aumentar la tasa de fiebre intraparto y puede prolongar la segunda etapa
un bloqueo motor excesivo). Más recientemente, la IREIP se ha utilizado del parto. La falta de efecto de la analgesia epidural sobre la progresión del
para administrar inyecciones rápidas obligatorias automáticas en lugar de parto se analiza con detalle más adelante.
las infusiones basales continuas tradicionales.33 Los datos indican que cuando Debido a que la anestesia epidural está asociada con efectos secundarios
se compara la IREIP con infusiones basales continuas, la IREIP puede mejorar y complicaciones, la ASA y el ACOG han establecido que: «Las personas
la satisfacción materna, reducir el riesgo de dolor intercurrente (riesgo que administran o supervisan la anestesia obstétrica deben estar cualificadas
relativo [RR], 0,60; IC del 95%, 0,39-0,92; 10 estudios, 797 mujeres), y para tratar las complicaciones, infrecuentes, pero ocasionalmente vitales
disminuir la cantidad de anestésico local necesario (mediana de dosis, de la anestesia regional mayor, como la insuficiencia respiratoria y cardio-
−1,08 mg/h; IC del 95%, −1,78 a −0,38; 12 estudios, 1.121 mujeres).33 Si se vascular, las convulsiones por toxicidad de los anestésicos locales o los
necesita anestesia perineal para el parto, se puede administrar un mayor vómitos y la aspiración. Ser experto y retener las habilidades y conocimientos
volumen de anestésico local en ese momento a través del catéter (v. fig. 16.6). necesarios para tratar estas complicaciones necesita una capacitación adecuada
De forma alternativa, para la anestesia perineal el obstetra puede realizar y una dedicación frecuente».3 Las directrices de la ASA también establecen
un bloqueo de los pudendos o infiltración local del perineo. que «cuando se elige una técnica neuroaxial, deben estar disponibles
Una variante de la técnica epidural consiste en pasar una aguja intra los recursos adecuados para el tratamiento de las complicaciones
dural atraumática de punta de lápiz y pequeño calibre a través de la aguja (p. ej., hipotensión, toxicidad sistémica, anestesia espinal alta)».4
epidural antes de la colocación del catéter (vídeo 16.2). Esta técnica combinada Hipotensión. La hipotensión se define de forma variable, pero con mayor

raquídea-epidural (CRE) proporciona un inicio más rápido de la analgesia frecuencia como una presión arterial sistólica inferior a 80-100 mmHg,
con una dosis muy pequeña de opiáceo o una combinación de anestésico una disminución desde la basal o una combinación de un valor absoluto
local y opiáceo. Un EAC en un contexto de asistencia privada comparó la y una disminución porcentual.39 Ocurre en al menos el 10% de los bloqueos
analgesia CRE con la epidural tradicional en 800 parturientas a término.34 intradurales o epidurales administrados durante el parto.40 La hipotensión
Descubrió que las pacientes que recibieron analgesia CRE tenían mejores ocurre principalmente como resultado de los efectos de los fármacos
puntuaciones de dolor durante la primera etapa del parto y necesitaron menos anestésicos locales sobre las fibras simpáticas, que normalmente mantienen
suplemento por parte del anestesiólogo, una consideración importante cuando el tono de los vasos sanguíneos. La vasodilatación da como resultado una
el personal de anestesia es limitado. Otra ventaja más de la técnica CRE es disminución del retorno venoso de la sangre hacia el lado derecho del
la mejor fiabilidad del catéter epidural. Los catéteres epidurales colocados corazón, con una disminución posterior del gasto cardíaco e hipotensión.
Espacio epidural
Espacio subaracnoideo
(subdural)
Cola de caballo
Ligamento amarillo
Ligamento interespinoso
B
SoyMedicina.com E
D F
Figura 16.5 Técnica de punción epidural lumbar mediante el abordaje a través de la línea media.
A. Esta vista lateral muestra la mano izquierda mantenida contra la espalda de la paciente con el pulgar y el índice
sujetando la aguja. Los intentos de inyección de la solución mientras la punta de la aguja está en el ligamento
interespinoso encuentran resistencia. B. La punta de la aguja está en el ligamento amarillo, que ofrece una
resistencia notable y hace que sea casi imposible inyectar la solución. C. La entrada de la punta de la aguja en el
espacio epidural se distingue por una repentina falta de resistencia a la inyección de solución salina. La fuerza de
la solución inyectada empuja a la duramadre-aracnoides lejos de la punta de la aguja. D. El catéter se introduce a
través de la aguja. Obsérvese que el centro de la aguja se introduce caudal a la paciente, aumentando el ángulo
entre el eje de la aguja y el espacio epidural. Obsérvese también la técnica de sujeción del catéter, que se enrolla
alrededor de la mano derecha. E. La aguja se retira sobre el catéter y se mantiene estable con la mano derecha.
F. El catéter se fija con cinta adhesiva. Obsérvese la gran curva que hace el catéter para disminuir el riesgo de
acodamiento en el punto donde sale de la piel. (Tomado de Bonica JJ. Obstetric Analgesia and Anesthesia.
Amsterdam: World Federation of Societies of Anesthesiologists; 1980.)
Un mecanismo secundario puede ser la disminución de las catecolaminas El tratamiento de la hipotensión comienza con la profilaxis, que incluye
endógenas maternas después del alivio del dolor. La hipotensión pone en el acceso intravenoso para la administración de fluidos y vasopresores.
peligro al feto por disminuir el flujo sanguíneo uterino, pero cuando se Los bolos de cristaloides isotónicos no deben contener glucosa debido a la
reconoce de inmediato y se trata de forma eficaz, puede provocar efectos asociación con la hipoglucemia neonatal posterior. El desplazamiento
perjudiciales escasos o ausentes sobre la madre o el feto. Se debe tener uterino izquierdo evita la compresión aortocava por parte del útero
especial cuidado para prevenir o tratar con prontitud la hipotensión, espe- grávido y mantiene la precarga y el gasto cardíaco. El tratamiento adecuado
cialmente cuando se sospecha una afectación fetal aguda o crónica. de la hipotensión depende del diagnóstico inmediato; por tanto, la persona

3ULPHUDIDVH ,QLFLRGHOD 3DUWR
VHJXQGDIDVH
Figura 16.6 Analgesia epidural segmentaria para el parto. Se introduce un catéter único en el espacio

epidural y se hace avanzar hasta que su punta esté en L2. Inicialmente, se usan pequeños volúmenes y bajas
concentraciones de anestésico local para producir analgesia segmentaria. Para la segunda etapa, la analgesia se
extiende a los segmentos sacros al inyectar una mayor cantidad de la misma concentración de anestésico local con
la paciente en posición semisentada. Después de la rotación interna, se inyecta una mayor concentración de
anestésico local para producir el bloqueo motor de los segmentos sacros y así lograr relajación y anestesia perineales.
La cuña debajo de la nalga derecha hace que el útero se desplace hacia la izquierda. (Tomado de Bonica JJ. Obstetric
Analgesia and Anesthesia. Amsterdam: World Federation of Societies of Anesthesiologists; 1980.)
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TABLA 16.3 Incidencia de complicaciones graves relacionadas con la anestesia neuroaxial

(espinal o epidural)
Complicación Complicaciones (N) Incidencia IC del 95%
Cefalea pospunción de la duramadre 1.647 1:144 1:137, 1:151
Bloqueo neuroaxial alto 58 1:4.336 1:3.356, 1:5.587
Parada respiratoria en la sala de partos 25 1:10.042 1:6.172, 1:16.131
Catéter espinal no reconocido 14 1:15.435 1:9.176, 1:25.634
Lesión neurológica grave 27 1:35.923 1:17.805, 1:91.244
Absceso epidural/meningitis 4 1:62.866 1:25.074, 1:235.620
Hematoma epidural 1 1:251.463 1:46.090, 1:10.142.861
IC, intervalo de confianza; N, número de complicaciones.

Datos tomados de D’Angelo R, Smiley RM, Riley E, et al. Serious complications related to obstetric anesthesia. The serious complication repository project
of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology. 2014;120:1505.
que administra la anestesia debe estar presente y atenta. Una vez diagnos- taquicardia excesiva asociada a hipotensión o si la taquicardia asociada
ticada, la hipotensión se corrige mediante el aumento de la velocidad con efedrina fuera perjudicial. La fenilefrina corrige la hipotensión materna
de la infusión intravenosa de líquidos y amplificando el desplazamiento sin provocar vasoconstricción clínicamente importante de la arteria uterina
uterino izquierdo. Si estas medidas simples no son suficientes, está o disminución de la perfusión placentaria, incluso en dosis sumamente
indicado un vasopresor. altas. Estas dosis pueden devolver el tono vascular a la normalidad tras la
Para tratar la hipotensión durante la anestesia/analgesia neuroaxial se anestesia espinal, preferentemente derivando sangre a las arterias uterinas
puede utilizar efedrina o fenilefrina.4 Sin embargo, en comparación con la en lugar de provocar aumentos anómalos en la resistencia vascular sistémica.
fenilefrina para el tratamiento de la hipotensión tras la analgesia neuroaxial, La parturienta presenta una disminución de la sensibilidad a todos los
la efedrina se asocia con grados más altos de acidosis fetal.41 La acción vasopresores que a su vez pueden proteger al feto de una vasoconstricción
β-agonista de la efedrina puede aumentar las necesidades fetales de oxígeno excesiva de la arteria uterina.
y provocar hipoxia en casos de insuficiencia uteroplacentaria. En ausencia Toxicidad por anestésicos locales. La incidencia de toxicidad sistémica

de bradicardia materna (es decir, frecuencia cardíaca materna < 70 latidos/min por anestésicos locales (concentraciones sanguíneas elevadas del anestésico
previa), la fenilefrina se puede administrar en incrementos de 50 a 100 µg local) es sumamente infrecuente y fue notificada más recientemente después
debido a la «mejora del estado acidobásico base fetal en embarazos sin del bloqueo del plano transverso del abdomen (PTA).38 La toxicidad ocurre
complicaciones».4 Para la cesárea, las infusiones profilácticas de fenilefrina cuando el anestésico local se inyecta dentro de un vaso sanguíneo, en lugar
son superiores a la administración en inyección rápida para el control de hacerlo en el espacio epidural, o cuando se administra demasiado, aunque
temprano de la presión arterial.41 La fenilefrina puede producir bradicardia se haya inyectado correctamente. La toxicidad también puede ocurrir
refleja que puede resultar útil cuando una parturienta presenta una durante la realización de bloqueos pudendos o paracervicales. Todos los
TABLA 16.4 Dosis máxima recomendada de los anestésicos locales habituales

CON EPINEFRINAa SIN EPINEFRINA

Anestésico local mg/kg Dosis (mg/70 kg) mg/kg Dosis (mg/70 kg)
Bupivacaína 3,0 210 2,5 175
Cloroprocaína 14,0 980 11,0 770
Lidocaína 7,0 490 4,0 280
a
Todas las concentraciones de epinefrina son al 1:200.000.
anestésicos locales tienen la dosis máxima recomendada, y esta no se y una vía respiratoria permeable, y para proporcionar soporte cardiovascular.
debe sobrepasar. Por ejemplo, la dosis máxima recomendada de lidocaína En raras ocasiones se necesita suxametonio para provocar parálisis y evitar
es de 4 mg/kg cuando se usa sin epinefrina y de 7 mg/kg cuando se usa la actividad muscular y facilitar la ventilación, y quizás la intubación. En
con epinefrina. La epinefrina provoca vasoconstricción y retrasa y disminuye casos de colapso cardíaco completo, la resolución del embarazo puede facilitar
la absorción de anestésico local dentro del torrente sanguíneo. Los prospectos la reanimación materna. La emulsión de lípidos por vía intravenosa puede
de todos los anestésicos locales contienen información sobre la dosificación ser un tratamiento eficaz para los efectos cardiotóxicos de los anestésicos
adecuada (tabla 16.4). locales liposolubles, como bupivacaína o ropivacaína.44 La emulsión
Las reacciones a los anestésicos locales tienen dos componentes: el lipídica intravenosa debe estar disponible siempre que se administre
sistema nervioso central (SNC) y el cardiovascular. Por lo general, el anestesia regional.
componente del SNC precede al componente cardiovascular. Los síntomas La SOAP desarrolló una declaración de consenso sobre el tratamiento
prodrómicos de la reacción del SNC incluyen excitación, comportamiento de la parada cardíaca en el embarazo que pretende mejorar la reanimación
extraño, zumbido en los oídos y desorientación. Estos síntomas pueden materna al proporcionar a los profesionales sanitarios información crucial
culminar en convulsiones, que generalmente son breves. Después de las relevante sobre la parada cardíaca materna.45 El documento incluye inter-
convulsiones sigue la depresión cognitiva, manifestada por el estado postictal. venciones cognitivas y técnicas clave que deben acometerse, como el soporte
El componente cardiovascular de la reacción a los anestésicos locales vital básico (SVB) y llamadas de ayuda, compresiones torácicas monitorizadas
generalmente comienza con hipertensión y taquicardia, pero pronto va con capnografía si es posible, desplazamiento uterino izquierdo manual
seguido de hipotensión, arritmias y, en algunos casos, paro cardíaco. Por mientras la paciente está en decúbito supino sobre un tablero, desfibrilación,
tanto, el componente cardiovascular también tiene características excitantes manejo de la vía aérea y la ventilación, acceso intravenoso para administrar
y depresoras. A menudo, el componente del SNC se produce sin el com- fármacos según las pautas actuales de soporte vital cardiovascular avanzado
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ponente cardiovascular más grave, aunque la bupivacaína puede representar (SVCA) y cesárea o parto vaginal instrumentado peri mortem. El parto
una excepción a este principio. La reanimación de los pacientes que reciben debería realizarse lo antes posible si no se ha producido el regreso de la
una inyección intravascular de bupivacaína es extremadamente desafiante, circulación espontánea en minutos. Los equipos deberían tratar de practicar
probablemente debido al efecto de bloqueo prolongado de los canales una incisión cutánea a los 4 min, para efectuar la extracción fetal a los
de sodio. Los análisis de laboratorio apoyan la cardiotoxicidad aumentada 5 min después del inicio del paro cardíaco.45
de la bupivacaína sobre dosis equianalgésicas de otros anestésicos locales Alergia a los anestésicos locales. Las dos clases de anestésicos locales

de tipo amida, como la ropivacaína y la lidocaína.42 Los fabricantes de son amidas y ésteres. Una reacción alérgica verdadera a un anestésico
bupivacaína han recomendado que la concentración del 0,75% no se utilice local de tipo amida (p. ej., lidocaína, bupivacaína, ropivacaína) es
en pacientes obstétricas o para el bloqueo paracervical. Sin embargo, el uso extremadamente rara. Las reacciones alérgicas a los ésteres (2-cloropro-
de una concentración más diluida no garantiza la seguridad; la bupivacaína caína, procaína) también son poco frecuentes, pero pueden ocurrir y a
y todos los anestésicos locales deben administrarse mediante inyección menudo se relacionan con una reacción al ácido paraaminobenzoico (PABA)
lenta y progresiva. en cremas para la piel o lociones bronceadoras. Cuando una paciente informa
Los acontecimientos adversos debidos a la toxicidad de los anestésicos de que es «alérgica» a los anestésicos locales, con frecuencia se refiere a una
locales han disminuido debido al mayor énfasis sobre la dosificación pro- reacción normal a la epinefrina que ocasionalmente se añade a los anestésicos
gresiva y al uso de una dosis de prueba, habitualmente 15 μg de epinefrina, locales, especialmente por los odontólogos. La epinefrina puede causar
para excluir la colocación involuntaria intravenosa o subaracnoidea del aumento de la frecuencia cardíaca, pulsaciones en los oídos y náuseas –sín-
catéter. Otros han cuestionado la falta de especificidad de las dosis de prueba tomas que pueden interpretarse como una reacción alérgica–. Por tanto, es
durante el parto y el posible daño al feto o a la madre hipertensa.43 La importante documentar la situación en la que ocurrió la reacción.
inyección intravascular de 15 μg de epinefrina produce taquicardia materna, Anestesia intradural alta o «intradural total». Esta complicación ocurre

que puede ser difícil de diferenciar de la observada durante una contracción. cuando el plano de la anestesia se eleva peligrosamente y produce parálisis
Los tonos cardíacos fetales con riesgo de pérdida del bienestar fetal debidos de los músculos respiratorios, incluido el diafragma (C3-C5). Es la
a la disminución del flujo sanguíneo uterino también pueden ocurrir después complicación más frecuente entre las secundarias a la anestesia intradural
de la administración de epinefrina intravascular, especialmente cuando el o epidural y puede ser el resultado de una dosis de fármaco mal calculada
feto ya está afectado. o de una inyección intradural no intencional durante un bloqueo epidural.
El tratamiento de una reacción a los anestésicos locales depende del La incidencia de anestesia espinal total tras los bloqueos neuroaxiales es
reconocimiento de los signos y los síntomas. Los síntomas prodrómicos de 1 en 4.336 (v. tabla 16.3).38 Los datos medicolegales del análisis del ASA
deben desencadenar el cese inmediato de la inyección de anestésico local. Closed Claims Project de reclamaciones de responsabilidad46 y una amplia
Si ya se han producido las convulsiones, el objetivo del tratamiento es base de datos de seguros de responsabilidad médica47 indican que los bloqueos
mantener una oxigenación adecuada y evitar que la paciente se lastime a altos y los anestésicos espinales totales se asocian con más frecuencia con
sí misma. Las convulsiones consumen cantidades notables de oxígeno, lo muerte o daño cerebral materno resultante de un retraso en el inicio de la
que produce hipoxia y acidosis. Si las convulsiones continúan durante más reanimación materna. La mayor incidencia de esta complicación probable-
que un período breve, son útiles las dosis pequeñas intravenosas de propofol mente refleja el uso generalizado actual de la anestesia neuroaxial.
(30-50 mg) o una benzodiacepina (2-5 mg de midazolam). Los efectos Durante una raquianestesia total o alta, los músculos accesorios de la
depresores cardíacos y respiratorios de estos fármacos se suman a la fase respiración se paralizan y su parálisis puede provocar temor y ansiedad y
depresora de la reacción a los anestésicos locales; por tanto, el equipo y el una sensación de disnea. La paciente generalmente puede respirar adecua-
personal adecuados deben estar disponibles para mantener la oxigenación damente siempre que el diafragma no esté paralizado, pero el tratamiento

debe ser individualizado. La disnea, real o imaginaria, siempre debe con- o la demora en la reanimación durante el transporte de la paciente al quirófano
siderarse un efecto de la parálisis hasta que se demuestre lo contrario. Los para el parto empeorarán el resultado.46,47 Con el tratamiento adecuado y
efectos cardiovasculares, incluida la hipotensión e incluso el colapso car- rápido, las secuelas graves deben ser extremadamente raras.
diovascular, pueden acompañar a la anestesia espinal total. Lesión nerviosa. La parálisis después de la anestesia epidural o intradural

El tratamiento de la anestesia espinal total incluye la evaluación rápida es extremadamente rara; incluso las lesiones menores, como la caída de los
del plano verdadero de la anestesia; por tanto, las personas que administran pies y la pérdida de sensibilidad segmentaria, son poco frecuentes. La lesión
anestesia neuroaxial mayor deben estar completamente familiarizadas con neurológica grave ocurre con una incidencia de 1 en 35.923 (v. tabla 16.3).38
las tablas de los dermatomas (fig. 16.7), y también deben ser capaces de Aunque la causa más frecuente de litigio en la amplia base de datos de
reconocer lo que supone un determinado plano sensitivo de anestesia con seguros de responsabilidad médica fue la lesión nerviosa materna (54,7%
respecto a la inervación de otros órganos o sistemas. Por ejemplo, un plano de los casos),47 el análisis del ASA Closed Claim Project de reclamaciones
sensitivo T4 puede representar un bloqueo total del sistema nervioso de responsabilidad señaló que la incidencia de reclamaciones por lesión
simpático. El entumecimiento y debilidad de los dedos y las manos indica nerviosa había disminuido en su revisión más reciente.46 Estas diferencias
que la anestesia ha alcanzado el plano cervical (C6-C8), que está peli- pueden deberse a la naturaleza de los datos de reclamaciones confidenciales,
grosamente cerca de la inervación del diafragma. Si el diafragma no está el pequeño tamaño muestral y las diferentes definiciones de lesión.
paralizado, la paciente respira adecuadamente y se mantiene la estabilidad La mayoría de las complicaciones neurológicas posparto son causadas
cardiovascular, la administración de oxígeno y calmar a la paciente pueden por la compresión nerviosa durante el parto, y tanto los anestesiólogos
ser suficientes. Si la paciente permanece ansiosa o si el plano de anestesia como los obstetras deberían ser capaces de reconocer manifestaciones
parece afectar al diafragma, está indicada la ventilación asistida, y será comunes de estas neuropatías.48 Con fármacos, ampollas y agujas desechables
necesaria la intubación endotraqueal para proteger la vía aérea. Además, preparados comercialmente, ocurren de forma infrecuente la infección y
se presta soporte cardiovascular según sea necesario. El retraso en el tra- la lesión cáustica. Cuando el daño de los nervios es posterior a la analgesia
tamiento debido a una monitorización inadecuada, ausencia de anestesista, neuroaxial durante procedimientos obstétricos o quirúrgicos, se debe
falta de equipo para vía aérea o de fármacos de urgencia en la sala de partos, sospechar que se debe a la técnica anestésica, aunque la causalidad es
C2
C2
C3 C3
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C4 T2 C4
T3
T2 T4
T3 T5
T4 T6
T5 T7 C5
T6 T2 C5 T2
T8
T7 T9
T8 T10
T9 T11
T10 T1 T12
C6 T1 C6
T11
S1 L1
T12 L3
S2
L1 L2
S4 S3
C8 C8
L2
C7 C7
S2
L3 L3
L4
L4
L5
L5
S1
S1 L4
L5
Figura 16.7 Gráfico de los dermatomas. (Modificado de Haymaker L, Woodhall B. Peripheral Nerve Injuries.

Philadelphia: WB Saunders; 1945.)
rara. Otras posibles etiologías son la colocación incorrecta de los estribos, las meninges y los vasos comunicantes. La hidratación, el reposo en cama,
aplicaciones de fórceps difíciles o presentaciones fetales anómalas. Durante las fajas abdominales y la posición de decúbito prono se han recomendado
las intervenciones abdominales, la aplicación demasiado entusiasta o como medidas profilácticas después de la punción de la duramadre conocida.
prolongada de la presión con retractores sobre tejidos nerviosos sensibles Sin embargo, la mayoría de los anestesiólogos actualmente están de acuerdo
también puede provocar una lesión. Afortunadamente, la mayoría de los en que estas acciones tienen poco valor.55
déficits neurológicos después del parto son menores y transitorios; sin Cuando una paciente desarrolla una CPDM, se le debe asesorar sobre
embargo, si son prolongados o empeoran, se debe considerar la consulta la causa y las posibles opciones de tratamiento, que varían desde conser-
con un neurólogo o neurocirujano. vadoras a invasivas. El seguimiento cercano, la calma y el tratamiento
Una revisión sistemática de acontecimientos adversos graves entre necesario son importantes, porque, aunque no es peligrosa, la cefalea es
1,37 millones de mujeres que recibieron analgesia epidural durante el una causa común de demandas en la anestesia obstétrica si el paciente siente
parto encontró que los riesgos de hematoma y absceso epidurales fueron que sus preocupaciones no se han abordado.46,47 Si la cefalea es leve e interfiere
de 1 caso por cada 168.000 y 1 por cada 145.000 mujeres, respectivamente.49 mínimamente en la actividad, el tratamiento puede iniciarse con analgésicos
El riesgo de lesión neurológica persistente fue de 1 caso por cada 240.000 orales y cafeína, que es un vasoconstrictor cerebral que puede proporcionar
mujeres, y el riesgo de lesión neurológica transitoria fue de 1 por cada 6.700. alivio sintomático.55 Si las medidas sencillas resultan ineficaces o la cefalea
Por el contrario, el registro de complicaciones graves de la SOAP encontró es grave e interfiere en la actividad, se debe considerar un parche hemático
que la incidencia de hematoma epidural relacionado con la anestesia fue epidural. Aproximadamente 20 ml de sangre de la paciente se colocan de
de 1 por cada 251.463, y la incidencia de absceso epidural o meningitis forma aséptica en el espacio epidural. Aunque la mecánica exacta es des-
fue de 1 por cada 62.866 (v. tabla 16.3).38 Una de las formas más drásticas conocida, puede proporcionar un efecto de taponamiento que puede dar
y corregibles de daño nervioso se debe a la compresión de la médula espinal como resultado un alivio inmediato y puede que se coagule sobre el orificio
por un hematoma formado durante la administración de la anestesia de la duramadre y evite una mayor fuga de líquido cefalorraquídeo. Las
intradural o epidural, supuestamente por punción accidental de un vaso pacientes pueden ser dadas de alta poco después de la inserción del parche
epidural. Si la afección se diagnostica precozmente por imágenes, general- hemático, y se les debe indicar que eviten la tos o los esfuerzos durante el
mente con la ayuda de un neurólogo o neurocirujano, el hematoma puede primer día. Se ha descubierto que el parche hemático epidural es nota-
extirparse mediante laminectomía y el problema se resolverá sin daño blemente eficaz y casi libre de complicaciones, a pesar de que es un
permanente. Afortunadamente, esta es una complicación rara. No obstante, hematoma epidural yatrógeno. Los parches hemáticos epidurales profilácticos
los bloqueos intradurales y epidurales están contraindicados si la paciente puestos inmediatamente después del parto no son eficaces para evitar la
tiene una coagulopatía o está farmacológicamente anticoagulada. El síndrome cefalea, probablemente porque el LCR tiene efectos desestabilizadores de
de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y cifra de plaquetas baja puede los coágulos cuando se mezcla con la sangre y la hemodiluye.56
ser un factor de riesgo especialmente importante debido a las fuentes Dolor de espalda. El dolor de espalda es un síntoma frecuente en el

multifactoriales de defectos de la coagulación.50 Cualquier déficit motor o período periparto y es un motivo de consulta habitual en las mujeres que
sensitivo relevante después de la anestesia neuroaxial debe investigarse de se plantean la anestesia neuroaxial para su parto. Una encuesta de pacientes
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forma inmediata y exhaustiva (v. fig. 16.7). embarazadas antes del parto y antes del uso de cualquier anestesia neuroaxial
Aunque la incidencia de infección neuroaxial como la meningitis encontró que el 69% de las pacientes ya informaron de dolor de espalda; el
espinal o el absceso epidural es infrecuente, cuando ocurre es una causa 58%, de alteraciones del sueño debido a dolor de espalda; el 57% dijeron que
importante de morbilidad y mortalidad materna importante. En 2009, el dolor alteraba las actividades de la vida diaria, y el 30% había detenido al
los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) revisaron cinco menos una actividad diaria debido al dolor.57 Solamente el 32% informaron
casos de meningitis bacteriana relacionada con la anestesia intradural a los profesionales de obstetricia que tenían dolor de espalda, y solamente el
intraparto; uno de esos casos era el de una mujer que murió.51 Un deno- 25% de esos profesionales recomendaron el tratamiento. A pesar de los
minador común en estos casos fue que el anestesiólogo que realizaba el problemas de que la anestesia neuroaxial puede contribuir al dolor de
bloqueo o los visitantes en la habitación no llevaban mascarillas. La ASA espalda, las encuestas posparto indican que la incidencia de dolor de espalda
y la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine han después del parto es la misma en caso de que las mujeres tuvieran analgesia
publicado directrices conjuntas sobre prevención de infecciones durante neuroaxial para su parto o no, aproximadamente del 40 al 50% a los 2 y
la anestesia neuroaxial, que incluyen recomendaciones para quitar las 6 meses después del parto.58 Una revisión Cochrane que comparó mujeres
joyas, el lavado las manos, el uso de una mascarilla nueva y la desin- que recibieron analgesia epidural durante el parto con aquellas que no lo
fección de la espalda de la paciente con clorhexidina en alcohol.52 hicieron encontró que no hubo diferencias en la lumbalgia materna a largo
Cefalea espinal. La cefalea por punción lumbar rara vez sigue a una
plazo (RR, 1,00; IC del 95%, 0,89-1,12; 814 mujeres; 2 estudios; evidencia de
anestesia espinal sin complicaciones con una aguja atraumática con punta calidad moderada).32 A pesar de estos resultados tranquilizadores, se producen
de lápiz de calibre pequeño, pero ocurre con mayor frecuencia cuando, reclamaciones de responsabilidad por lumbalgia, a menudo asociada con
durante el proceso de administración de un bloqueo epidural, se perfora lumbalgia preexistente o colocación difícil del bloqueo neuroaxial.46,47
la duramadre con una aguja epidural de gran calibre (calibre 17 o 18): Problemas de la lactancia materna. La lactancia materna ha sido

una «punción húmeda». Si se avanza más la aguja, la duramadre está situada reconocida como una importante iniciativa de salud pública debido a las
inmediatamente por detrás del espacio epidural (v. fig. 16.5). El riesgo de ventajas a corto y largo plazo para las madres y los recién nacidos. La Joint
cefalea por punción lumbar después de la CRE no es diferente del de la Commission ha introducido indicadores de calidad obstétrica, como tasas
analgesia epidural sola, aproximadamente el 1,5%. La incidencia de una de lactancia materna, que establecen expectativas de resultados mínimos.59
punción involuntaria de la duramadre o punción húmeda durante la Algunos pacientes y profesionales temen que la analgesia neuroaxial pueda
colocación de la epidural varía entre el 1 y el 3%, y su aparición depende obstaculizar la capacidad del recién nacido para ser amamantado con eficacia,
de la experiencia de la persona que realiza el bloqueo epidural.53 a pesar de que no exista una explicación psicológica de por qué ocurre
Una vez que ocurre la punción húmeda, la cefalea espinal se produce esto.60 Estudios observacionales que muestran una asociación entre la lactancia
hasta en el 70% de las pacientes. Característicamente, la cefalea espinal materna dificultosa y el uso de anestésicos durante el parto no justifican
es más grave en la posición erguida y se alivia con la posición en decúbito los acontecimientos obstétricos, como el parto prolongado o el parto qui-
supino. Un diagnóstico diferencial debe incluir migraña, neumocéfalo rúrgico, factores que pueden causar dificultades en la lactancia precoz.60
por la técnica de pérdida de resistencia con aire, infección, trombosis Entre los factores que contribuyen al éxito de la lactancia se encuentran
de una vena cortical, preeclampsia y hemorragia intracerebral o suba- los servicios de consulta de lactancia, la motivación materna, y el apoyo
racnoidea.54 Se cree que una cefalea por punción lumbar es producida por de obstetras y pediatras.60
la pérdida de líquido cefalorraquídeo, lo que hace que el cerebro se asiente Ningún ensayo aleatorizado ha comparado los resultados de la lactancia
hacia abajo cuando la persona se encuentra en posición erguida, estirando materna en pacientes que recibieron analgesia epidural con las que no

recibieron medicación.60 Los estudios indicaron una asociación entre grandes segunda etapa del parto más prolongada.69 Sin embargo, el umbral del
dosis de fentanilo epidural (> 150 µg) administradas durante el transcurso percentil 95 para la segunda etapa del parto se prolongó más de 2 h en
del parto y un menor éxito de la lactancia materna temprana, pero un mujeres con analgesia epidural comparadas con mujeres que no recibieron
ensayo comparativo, aleatorizado, con doble enmascaramiento que comparó analgesia epidural. La adopción de este período de tiempo más prolongado
soluciones epidurales con o sin fentanilo no encontró diferencias en el podría evitar algunas intervenciones innecesarias. El empleo de bajas
éxito de la lactancia materna a las 6 semanas después del parto con inde- concentraciones de anestésicos locales con opioides en las soluciones epi-
pendencia de la dosis epidural acumulada administrada de fentanilo.61 No durales del parto mejora los desenlaces obstétricos (p. ej., disminución de
es extraño que las mujeres tratadas con analgesia epidural para el control los partos vaginales instrumentados, menor duración del período expulsivo
del dolor postoperatorio después de la cesárea tengan más éxito en la lactancia del parto) y reduce los efectos secundarios maternos (p. ej., menos bloqueo
materna que las tratadas con opiáceos sistémicos.62 motor, mejor deambulación y disminución de la retención urinaria) sin
afectar a la analgesia.70
Efectos sobre el parto y el método del parto Cualquier análisis de la relación entre la analgesia neuroaxial y el parto
En el pasado hubo una gran controversia sobre el asesoramiento adecuado vaginal instrumentado se complica por la fuerte influencia de la práctica
a las pacientes sobre el efecto de la analgesia neuroaxial sobre su curso del obstétrica y la actitud del obstetra hacia el parto vaginal quirúrgico. Además,
parto y el riesgo de cesárea. El Practice Bulletin más reciente sobre este los obstetras pueden tender a realizar partos instrumentados programados
tema del ACOG afirma que «la analgesia neuroaxial no parece aumentar en pacientes con analgesia eficaz. Algunas revisiones sistemáticas y dos
la tasa de cesáreas y, por lo tanto, no debería suspenderse por esa preo- grandes ensayos aleatorizados han evaluado el efecto de la analgesia neuroaxial
cupación (nivel A)».1 sobre el modo de parto vaginal.67,71,72 Estos ensayos incluyeron a casi 10.000
El impacto de la analgesia neuroaxial sobre los índices de cesáreas pacientes, y los resultados indican que la analgesia epidural se asocia con
ha sido uno de los resultados del parto más importantes estudiados en un mayor riesgo de parto vaginal instrumentado. Sin embargo, el sesgo del
las últimas décadas. Aunque los estudios observacionales más antiguos operador es una consideración importante. En la práctica clínica, las
indicaron un mayor riesgo de cesárea relacionado con la analgesia indicaciones para el parto con fórceps o con ventosa varían ampliamente
neuroaxial, evidencia de EAC más recientes respaldan el uso de entre los obstetras y, a menudo, resulta difícil distinguir entre partos ins-
analgesia neuroaxial sin un aumento de los índices de cesáreas. Una trumentados indicados y provocados. Aunque la controversia persiste, los
revisión Cochrane32 evaluó los efectos de todos los tipos de analgesia datos disponibles indican que la analgesia neuroaxial eficaz del parto se
neuroaxial, incluida la analgesia CRE, sobre el resultado obstétrico en asocia con el riesgo de parto instrumentado. Una revisión Cochrane sobre
comparación con el alivio del dolor sin epidural o la ausencia de alivio la utilización epidural frente a no uso de epidural en el parto encontró que
del dolor durante el parto. En la revisión, no hubo diferencias entre las más mujeres en el grupo epidural fueron sometidas a un parto vaginal
tasas de cesáreas (RR, 1,07; IC del 95%, 0,96-1,18; 10.350 mujeres; instrumentado (RR, 1,44; IC del 95%, 1,29-1,60; 9.948 mujeres; 30 estudios;
33 estudios; evidencia de calidad moderada).32 evidencia de baja calidad). Sin embargo, un análisis de subgrupos a posteriori
Otros estudios abordaron si el inicio de la analgesia neuroaxial al principio de los ensayos realizados después de 2005 mostró que este efecto se anula
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del parto (≤ 4 cm dilatado) frente al inicio tardío cuando se dilata más de cuando se excluyen de este análisis los ensayos anteriores a 2005 (RR, 1,19;
4 cm aumentaría el riesgo de cesárea.63-65 Estos estudios concluyeron que IC del 95%, 0,97-1,46).32 Esto probablemente se deba a que la práctica
no se produce un aumento en la tasa de cesáreas cuando la analgesia epidural moderna de la anestesia obstétrica reduce al mínimo las concentraciones
se inicia al principio del parto, y la analgesia eficaz temprana mejora la de anestésicos locales para disminuir el bloqueo motor y permitir el empuje
satisfacción de la paciente. Una revisión Cochrane sobre el inicio temprano eficaz mientras sigue proporcionando un alivio suficiente del dolor. Una
frente a tardío de la analgesia epidural para el parto concluyó que existe analgesia más densa resultante de concentraciones más altas de anestésicos
evidencia de gran calidad de que el inicio temprano y tardío de la analgesia locales podría provocar una mayor tasa de parto vaginal instrumentado,
epidural para el parto tiene efectos similares sobre todos los desenlaces pero no da como resultado una mayor tasa de cesáreas. Los ensayos alea-
medidos.66 El tratamiento de la analgesia epidural y el momento de su torizados han evaluado la analgesia epidural con bupivacaína al 0,25% (dosis
administración deben individualizarse según las necesidades de la paciente alta) en comparación con las técnicas epidurales de bupivacaína/fentanilo
y el grado de dolor. Sin embargo, la administración de analgesia epidural en dosis bajas y no encontraron diferencias en la tasa de cesáreas.71 Aunque
se debería evitar hasta que el obstetra se dedique al parto. la analgesia epidural no aumenta el riesgo de parto por cesárea, el tra-
La posibilidad de parto prolongado, el aumento del uso de oxitocina y tamiento de analgesia neuroaxial debería individualizarse de acuerdo
el mayor riesgo de parto instrumentado han sido consideraciones adicionales con las necesidades de la paciente y el grado de dolor, con un objetivo
para los facultativos y sus pacientes que reciben analgesia neuroaxial. Aunque principal de reducir al mínimo las concentraciones de anestésicos locales
el riesgo relativo de tratamiento con oxitocina después del inicio de la y el bloqueo motor al tiempo que se proporciona un alivio suficiente del
analgesia epidural varía considerablemente según la práctica obstétrica (es dolor. En una población determinada, el riesgo de cesárea puede variar
decir, tasas de inducción y tratamiento activo del parto), las revisiones según la población de pacientes, el tratamiento obstétrico, los protocolos
sistemáticas32,67 que han evaluado este resultado demuestran que la analgesia de aumento de la oxitocina, el especialista obstétrico, las actitudes de la
epidural se asocia con un aumento notable del uso de oxitocina. paciente hacia la cesárea y la comodidad del obstetra ante el parto vaginal
La analgesia epidural también ejerce algún efecto sobre la duración de instrumentado, así como de factores de riesgo adicionales. La analgesia
la segunda fase del parto. Aunque la analgesia neuroaxial puede acortar neuroaxial sola no aumenta el riesgo de cesárea.73
la primera fase del parto en algunas mujeres y prolongarla en otras, no Fiebre. La analgesia epidural durante el trabajo de parto se asocia
hay duda de que la analgesia neuroaxial eficaz prolonga la segunda fase con un aumento de la temperatura materna en comparación con las
del parto aproximadamente 15 min.32,67 Sin embargo, cuando se les pregunta mujeres que no reciben analgesia o reciben solamente opiáceos sisté-
sobre sus preferencias antes y después del parto, las mujeres prefieren un micos.74 En un estudio bien diseñado con una baja tasa de cruce (6%),
dolor del parto de menor intensidad incluso si implica mayor duración Sharma et al.72 informaron de una tasa del 33% de fiebre intraparto de
frente a un dolor de mayor intensidad y corta duración.68 Muchos obstetras más de 37,5 °C en pacientes nulíparas asignadas al azar a analgesia epidural
concuerdan en que la prolongación de la segunda etapa del parto no afecta frente al 7% entre las que recibieron opiáceos por vía parenteral. El riesgo
de forma adversa a los desenlaces maternos o de los neonatales siempre de fiebre aumentado más de cuatro veces ocurrió a pesar de prolongaciones
que: 1) la monitorización fetal electrónica confirme el estado fetal seguro; relativamente menores en la duración media del parto (50 min). Aunque
2) la hidratación y la analgesia materna sean adecuadas, y 3) hay progreso el mecanismo exacto de la fiebre epidural es poco conocido, actualmente
en el descenso de la cabeza del feto. Un estudio retrospectivo de 42.268 mujeres, se cree que se relaciona con un proceso inflamatorio sistémico y/o
la mitad de las cuales recibieron analgesia epidural, encontró que tanto las regional subyacente, probablemente en el que interviene como mediador
mujeres nulíparas como las multíparas con analgesia epidural tenían una la interleucina 6, sin una causa infecciosa subyacente. La fiebre intraparto
después de la analgesia epidural se asocia con un aumento de las concen-

traciones séricas de citocinas inflamatorias en la madre y el feto, pero no
se ha definido ningún mecanismo por el cual el bloqueo epidural pueda
causar inflamación. La termorregulación también puede verse alterada,
porque la analgesia epidural provoca una disminución de la sudoración
(ya que provoca bloqueo simpático) y menor hiperventilación después
del alivio del dolor en el parto. Tanto la sudoración como la hiperventilación
en caso contrario darían lugar a disipación de calor. Ningún estudio ha
Arteria uterina
encontrado una mayor tasa de infecciones asociada con la analgesia
epidural para el parto.
Se han estudiado varias medidas preventivas. El paracetamol, el tra-
Plexo uterino
tamiento estándar utilizado para mejorar la hipertermia, no es eficaz para
Plexo pélvico
prevenir la fiebre secundaria a la analgesia epidural. Los corticoesteroides
Uréter
maternos en altas dosis administrados a parturientas con analgesia epidural
Cuello
bloquean la respuesta febril, pero también aumentan notablemente el uterino
riesgo de bacteriemia en recién nacidos expuestos.75 Un ensayo aleatorizado
de cefoxitina profiláctica frente a placebo no evitó la fiebre en mujeres
nulíparas que solicitaron analgesia epidural, lo que respalda la falta de
una causa infecciosa.76 En una regresión logística multivariada, las par-
turientas expuestas al sulfato de magnesio tenían menos probabilidades
de presentar fiebre y las pacientes que no recibieron magnesio intraparto
alcanzaron una temperatura máxima febril 78 min antes que la cohorte
que recibió magnesio (P = 0,004).77 El magnesio puede desempeñar un
   
papel protector frente a la aparición de fiebre materna, aunque no se

comprende el mecanismo.
A pesar de la ausencia de morbilidad infecciosa, la exposición intraparto
a la hipertermia puede que no sea benigna para el recién nacido. Una
revisión retrospectiva de mujeres de bajo riesgo que recibieron analgesia
epidural encontró que la temperatura materna superior a 37,5 °C se asoció
Figura 16.8 Técnica del bloqueo paracervical. La sección coronal
con resultados neonatales adversos, como hipotonía, ventilación asistida,

esquemática (ampliada) de la porción inferior del cuello uterino y de la porción

puntuación baja del Apgar y convulsiones de inicio temprano.78 La tasa de superior de la vagina muestra la relación entre la aguja y la región paracervical.
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desenlaces adversos aumentó directamente con la temperatura materna (Modificado de Bonica JJ. Principles and Practice of Obstetric Analgesia and
máxima, pero si no se produjo una elevación de la temperatura, la utilización Anesthesia. Philadelphia: FA Davis; 1967:234.)
de analgesia epidural no se asoció con desenlaces neonatales adversos. Es
importante aclarar que no hay pruebas que indiquen que la analgesia
epidural se asocie con infección, encefalopatía o parálisis cerebral. En
todas las parturientas febriles se deben utilizar medidas de enfriamiento Anestesia local
activo, como la disminución de la temperatura ambiental, la retirada de las La anestesia local se utiliza ampliamente para la infiltración perineal y
mantas de la madre y el uso de líquidos fríos por vía intravenosa. es muy segura. El parto vaginal espontáneo, la episiotomía y, tal vez, los
partos con ventosa pueden llevarse a cabo con esta técnica sencilla. Puede
ocurrir toxicidad por anestésico local si se usan grandes volúmenes de
Bloqueo paracervical anestésico local o si se produce una inyección intravascular inadvertida.
La analgesia por bloqueo paracervical es una técnica simple y eficaz cuando Por lo general, con 5-15 ml de lidocaína al 1% es suficiente. El paso rápido
se realiza de forma adecuada (v. tabla 16.1). Habitualmente se inyecta una y relevante de lidocaína al feto se produce después de la infiltración perineal,
dosis total de 10-20 ml de una solución diluida de anestésico local sin aunque en dosis habituales esto no debería ser clínicamente significativo.
epinefrina (p. ej., lidocaína al 1% o 2-cloroprocaína al 1 o 2%) en la mucosa
del cuello uterino en las posiciones de las 4 y las 8 del reloj (fig. 16.8). La Bloqueo del nervio pudendo
duración de la analgesia depende del anestésico local utilizado. Esta técnica El bloqueo del nervio pudendo es un bloqueo regional menor que es
ha caído en desuso para la analgesia del parto debido a su asociación con razonablemente eficaz y muy seguro. Usando una trompeta de Iowa y una
bradicardia fetal, que se produce en un 2-70% de los casos. Estas bradicardias aguja de calibre 20, el obstetra inyecta 10 ml de anestésico local en cada
ocurren en los primeros 2-10 min y persisten 3-30 min, y generalmente lado justo debajo de la espina ciática. Debido a que el nervio hemorroidal
son benignas; sin embargo, se han publicado casos de acidosis y fallecimiento puede ser aberrante en el 50% de las pacientes, algunos facultativos prefieren
fetal. La disminución importante del pH y el aumento del déficit de bases inyectar una parte del anestésico local algo posterior a la espina (fig. 16.9).
ocurren solo en los fetos con bradicardia que persiste más de 10 min.79 Aunque es posible un abordaje transperineal de la espina ciática, la mayoría
Aunque no se ha llegado a un consenso con respecto al mecanismo de prefieren el abordaje transvaginal, para el cual se puede usar lidocaína al
la bradicardia por bloqueo paracervical, este bloqueo debe usarse con 1% o 2-cloroprocaína al 2%.
precaución durante el parto y no debe usarse en absoluto en presencia El bloqueo del nervio pudendo es generalmente satisfactorio para todos
de una monitorización de la FCF con riesgo de pérdida del bienestar los partos vaginales espontáneos y las episiotomías, y para algunas extrac-
fetal o sospecha de insuficiencia uteroplacentaria. ciones o partos vaginales quirúrgicos bajos, pero puede ser insuficiente para
los partos que necesitan manipulación adicional. El riesgo de toxicidad
por anestésicos locales debido a una inyección intravascular es mayor
ANESTESIA PARA EL PARTO VAGINAL con el bloqueo del nervio pudendo, comparada con la infiltración perineal,
INSTRUMENTADO O LA REPARACIÓN PERINEAL debido a los grandes vasos proximales al lugar de inyección; por tanto,
la aspiración por la aguja antes de la inyección es especialmente importante
El objetivo del alivio del dolor para el parto vaginal es hacer coincidir los (v. fig. 16.9). Cuando es necesaria la infiltración perineal y labial además
deseos de la paciente con las necesidades del parto sin someter a la madre del bloqueo del nervio pudendo, es crucialmente importante controlar de
o al feto a un riesgo innecesario. cerca la cantidad total de anestésico local administrado.

Nervio ilioinguinal
Rama genital/nervio genitofemoral
Rama perineal/nervio
cutáneo femoral posterior
Nervio dorsal del clítoris
Nervio labial
Espina ciática
Nervio pudendo
Nervio hemorroidal inferior
Ligamento sacroespinoso
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Nervio pudendo
Nervio hemorroidal inferior
Ligamento sacroespinoso
Espina ciática
Vena pudenda
B
Figura 16.9 Anatomía del nervio pudendo y técnicas de bloqueo del nervio pudendo.

Vigilancia anestésica monitorizada con sedación Premedicación

Para partos instrumentados urgentes o imprevistos, un anestesiólogo, La premedicación con fármacos ansiolíticos, sedantes u opiáceos gene-
un residente de anestesia o una enfermera de anestesia pueden administrar ralmente se omite, porque estos fármacos atraviesan la placenta y pueden
óxido nitroso o analgesia intravenosa para la sedación mientras las deprimir al recién nacido. La sedación sería innecesaria si la intervención
pacientes mantienen los reflejos protectores de la laringe y la tos. El se explica bien y se tranquiliza a la paciente con que sus necesidades serán
obstetra debe añadir infiltración local o bloqueo del nervio pudendo. satisfechas.
Los efectos combinados son aditivos y son satisfactorios en la mayor parte
de los partos vaginales quirúrgicos, distocias de hombro y atrapamiento de Aspiración y profilaxis de la aspiración
la cabeza. El anestesiólogo frecuentemente le pregunta a la paciente para La aspiración es una complicación grave y posiblemente mortal de la anestesia
determinar el grado de anestesia y para garantizar que se evitan planos general. Cuando ocurre la aspiración, las consecuencias son peores si el
anestésicos más profundos. Si la paciente pierde la conciencia, son posibles volumen gástrico es alto y si la acidez de lo aspirado es baja. Las pacientes
todos los riesgos asociados con la anestesia general, como la obstrucción embarazadas tienen un mayor riesgo de aspiración, porque el útero agrandado
de las vías respiratorias, la hipoxia y la aspiración. El anestesiólogo puede aumenta la presión intraabdominal y, por tanto, la presión intragástrica. El
usar óxido nitroso al 50% si hay un dispositivo de administración o una esfínter gastroesofágico está distorsionado por el útero agrandado, lo que
máquina de anestesia disponible. Para la analgesia intravenosa se puede lo hace menos competente y contribuye a la elevada incidencia de pirosis
utilizar ketamina 0,25-0,5 mg/kg, precedida por una benzodiacepina como que se produce durante el embarazo. El aumento de las concentraciones de
el midazolam. La ketamina puede ser particularmente eficaz en la sala de progesterona afecta al músculo liso, lo que retrasa el vaciamiento gástrico
partos cuando no se dispone de una máquina de anestesia o para pacientes y relaja el esfínter gastroesofágico. El parto en sí mismo retrasa el vaciamiento
que no pueden o no desean tolerar una mascarilla facial de anestesia. La gástrico, principalmente cuando las pacientes han recibido opiáceos.18
analgesia inhalatoria o intravenosa hace que algunas pacientes presenten
amnesia del acontecimiento, lo que debe ser explicado a la madre.
Bloqueo intradural (subaracnoideo)

TABLA 16.6 Gasometría en cesáreas
Un bloqueo en silla de montar es un anestésico intradural en el que el

nivel de la anestesia se limita a poco más que el perineo. Los partos

programadas y puntuaciones de Apgar
espontáneos y con fórceps, la reparación perineal y los partos vaginales Anestesia Anestesia Anestesia
más complicados pueden lograrse sin dolor para la madre. La anestesia generala epidurala intraduralb
intradural es razonablemente fácil de realizar y generalmente proporciona (N = 20)
    (N = 15)
    (N = 15)
   
un alivio total del dolor de la zona bloqueada. La capacidad de la paciente

Vena umbilical
para empujar puede verse un poco afectada por la disminución de la potencia
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pH 7,38 7,359 7,34
motora y el bloqueo sensitivo importante. El desplazamiento uterino hacia
la izquierda debe mantenerse después de que se haya inyectado la anestesia PO2 (mmHg) 35 36 37
local hasta el parto para mantener el retorno venoso y evitar la hipotensión PCO2 (mmHg) 38 42 48
excesiva. Apgar < 6:
Otras técnicas, como el inicio de la anestesia epidural (suponiendo que 1 1 0 0
ya no haya sido colocada para la analgesia del parto) o la anestesia general 5 0 0 0
se emplean de forma infrecuente en la práctica moderna. Arteria umbilical
pH 7,32 7,28 7,28
ANESTESIA PARA LA CESÁREA PO2 (mmHg) 22 18 18
En EE. UU., la anestesia general se usa aproximadamente para el 5,8% PCO2 (mmHg) 47 55 63
de todos los nacimientos por cesárea y para el 14,6% de las cesáreas EB (mEqhl) −1,80 −1,60 −1,40
urgentes. Aunque la técnica varía dependiendo del tamaño del hospital, EB, exceso de bases.
los anestésicos intradurales, epidurales o CRE se usan para aproxima- a
Datos tomados de James FM III, Crawford JS, Hopkinson R, et al.
damente el 90% de las cesáreas (tabla 16.5).80 La anestesia local para la A comparison of general anesthesia and lumbar epidural analgesia for
cesárea es posible, pero rara vez se usa o se enseña. Aunque la anestesia elective cesarean section. Anesth Analg. 1977;56:228.
neuroaxial puede tener beneficios para la madre, la anestesia neuroaxial o b
Datos tomados de Datta S, Brown WU. Acid-base status in diabetic
general da como resultado desenlaces fetales similares obtenidos mediante mothers and their infants following general or spinal anesthesia for
las puntuaciones de Apgar y las gasometrías (tabla 16.6). cesarean section. Anesthesiology. 1977;47:272.
TABLA 16.5 Técnicas anestésicas utilizadas para cesárea en 2011 en función del tamaño

del servicio de obstetricia

ANESTESIA
Tamaño del hospital BLOQUEO EPIDURAL (%) BLOQUEO ESPINAL (%) CRE (%) GENERAL (%)
(nacimientos/año) Programadas Urgentes Programadas Urgentes Programadas Urgentes Programadas Urgentes
< 500 16 34 87 61 4 5 3 14
500-1.499 13 41 88 56 9 5 4 17
> 1.500 15 43 75 41 17 12 3 19
CRE, combinada raquídea-epidural.

Modificado de Traynor AJ, Aragon M, Ghosh D, et al. Obstetric anesthesia workforce survey: a 30-year update. Anesth Analg. 2016;122:1943.

La gravedad del daño pulmonar y las tasas de morbilidad después de tan alto como de 5,9. Para disminuir el riesgo de aspiración en los casos
la aspiración varían y dependen del tipo de material aspirado. Los aspirados de cesárea no programada, la ingesta oral durante el parto debe limitarse
menos ácidos (pH > 2,5) ocupan los alvéolos y disminuyen la PaO2, pero a cantidades moderadas de líquidos claros o trozos de hielo.4
sin un efecto destructivo o inflamatorio relevante. Muchos aspirados ácidos El uso de un antiácido no particulado se toma en consideración sis-
con un pH menor de 2,5 causan hemorragia, exudados inflamatorios y temáticamente en todas las parturientas antes de la intervención quirúrgica.
edema, y dan como resultado una hipoxemia grave. La aspiración de ali- Se puede administrar profilaxis adicional frente a la aspiración utilizando
mentos parcialmente digeridos produce las alteraciones fisiológicas e un fármaco bloqueante de los receptores H2 y metoclopramida a las
histológicas más graves (tabla 16.7). Aunque el contenido ácido del estómago parturientas con factores de riesgo adicional como obesidad mórbida,
se puede neutralizar de manera segura y eficaz con antiácidos o un antagonista diabetes mellitus, ingesta reciente de alimentos o vía aérea difícil o en
del receptor H2, los antiácidos no pueden disminuir el riesgo de aspiración las que hayan recibido previamente opiáceos, lo que retrasará el vaciamiento
de alimentos sólidos. La aspiración de alimentos parcialmente digeridos gástrico.4,81 Tan pronto como se sepa que la paciente necesita una cesárea,
causa hipoxia y daño pulmonar importantes, incluso con un grado de pH ya sea con anestesia neuroaxial o general, se administran 30 ml de un antiácido
claro, no particulado –como citrato de sodio 0,3 M, ácido cítrico y citrato
de sodio o bicarbonato de sodio, dos comprimidos efervescentes en 30 ml de
agua– para disminuir la acidez gástrica y mejorar las consecuencias de la
TABLA 16.7 Gasometría arterial y pH

aspiración, en caso de que ocurriera. Se evitan los antiácidos con partículas

de perros 30 min después de la aspiración blancas calcáreas, porque pueden producir daño pulmonar si se aspiran
de 2 ml/kg de varios materiales (fig. 16.10).
RESPUESTA Desplazamiento del útero hacia la izquierda
Composición pH PO2 PCO2 pH Al igual que durante el parto, el útero puede comprimir la vena cava inferior
del aspirado aspirado (mmHg) (mmHg) sistémico y la aorta durante la cesárea, lo que reduce el retorno venoso y el gasto
Salino 5,9 61 34 7,37 cardíaco, y disminuye la perfusión uteroplacentaria. La compresión aortocava
Clorhidrato 1,8 41 45 7,29 prolongada puede ser perjudicial tanto para la madre como para el feto.
Partículas de 5,9 34 51 7,19 La duración de la anestesia neuroaxial o general tiene poco efecto sobre el
alimentos estado acidobásico neonatal cuando se practica el desplazamiento uterino
izquierdo, pero si las pacientes permanecen en decúbito supino, las pun-
Partículas de 1,8 23 56 7,13
tuaciones de Apgar y el pH del cordón umbilical pueden disminuir a medida
alimentos
que aumenta el tiempo de la anestesia.82 Sin embargo, un trabajo más reciente
Tomado de Gibbs CP, Modell JH. Management of aspiration pneumonitis. indica que una revaluación de estas prácticas puede estar en orden.83 Los
In: Miller RD, ed. Anesthesia. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone; estudios de resonancia magnética han demostrado que se requiere una
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1990:1293. inclinación a la izquierda incluso mayor que los 15° habituales para aliviar
Figura 16.10 Pulmón después de la aspiración de antiácido particulado. Obsérvese la marcada reacción

inflamatoria extensa. Los alvéolos están rellenos de aproximadamente el mismo número de leucocitos polimorfonucleares
y de macrófagos. Los recuadros de la derecha muestran partículas intraalveolares grandes y pequeñas rodeadas de
células inflamatorias (48 h). Posteriormente, la reacción cambió hacia una colección celular intraalveolar de grupos
de grandes macrófagos con abundante citoplasma granulado, algunos de los cuales contenían pequeñas partículas
anfófilas similares a las que se observan en los recuadros. No se observó fibrosis ni otra reacción inflamatoria (28
días). (Tomado de Gibbs CP, Schwartz DJ, Wynne JW, et al. Antacid pulmonary aspiration in the dog. Anesthesiology.
1979;51:380.)
que reciben ketamina para la inducción necesitan menos medicación para

CUADRO 16.2 Ventajas y desventajas
el dolor en las primeras 24 h después de la cesárea en comparación con las

de la anestesia general para la cesárea que reciben tiopental.85 El antagonismo de la ketamina sobre los receptores
Ventajas de N-metil-d-aspartato (NMDA) puede evitar la hipersensibilización central
• La paciente no tiene que estar despierta durante una intervención de cirugía y proporciona analgesia preventiva.
mayor. Aunque los obstetras a menudo están preocupados por el intervalo entre
• La anestesia general proporciona un alivio total del dolor. la inducción y el nacimiento (I-N) durante la anestesia general, el intervalo
• Las condiciones de la intervención son óptimas. entre la incisión uterina y el parto (I-P) predice mejor el estado del recién
• Puede administrarse oxígeno al 100% a la madre si es necesario. nacido.82,86 Cuando el intervalo I-N se prolonga (p. ej., adherencias densas),
hay recaptación fetal de la anestesia inhalada y puntuaciones del Apgar
Desventajas deprimidas (es decir, bebés somnolientos), pero el estado acidobásico fetal
• Las pacientes no estarán despiertas durante la cesárea, pero existe un pequeño es normal, y la ventilación eficaz es todo lo que se necesita. Un intervalo
I-P prolongado de más de 3 min (p. ej., extracción difícil de un feto mal
riesgo de despertar no deseado.
posicionado) da lugar a puntuaciones de Apgar deprimidas ya que se está
• Existe un ligero riesgo de depresión fetal inmediatamente después del
utilizando la anestesia neuroaxial o general y se asocia con concentraciones
nacimiento.
elevadas de noradrenalina en la arteria umbilical fetal y acidosis fetal.86
• La intubación provoca hipertensión y taquicardia, que pueden ser especialmente
Inmediatamente después de que el fármaco de inducción produzca
peligrosas en las pacientes con preeclampsia grave. inconsciencia, el anestesiólogo administra un relajante muscular para facilitar
• La intubación puede ser difícil o imposible. la intubación. El suxametonio –un relajante muscular de acción corta e
• La aspiración de contenido gástrico es posible. inicio rápido– sigue siendo el fármaco de elección en la mayoría de las
pacientes, aunque se pueden utilizar dosis altas de rocuronio si el suxametonio
está contraindicado.88 El tiempo hasta la intubación es parecido entre los
dos fármacos, pero las mialgias dolorosas son menos frecuentes con el
la compresión de la vena cava inferior y muestran que la aorta no está rocuronio que con el suxametonio.
comprimida en decúbito supino. Un estudio que utilizó técnicas anestésicas Durante la secuencia de inducción rápida, cuando la paciente se acerca
modernas encontró que las mujeres sanas a término que fueron sometidas a la inconsciencia, un ayudante aplica presión sobre el cartílago cricoides
a una cesárea con anestesia espinal tenían un estado acidobásico neonatal justo debajo del cartílago tiroideo y no libera la presión hasta que se coloca
similar, ya estuvieran inclinadas o en decúbito supino, si la presión arterial el tubo endotraqueal, se infla el manguito y se verifica su posición mediante
de la mujer se mantenía en sus valores iniciales con líquidos y la utilización la medición del dióxido de carbono al final de la espiración y los sonidos
profiláctica de presores.83 Sin embargo, es de destacar que las mujeres que respiratorios bilaterales. La presión sobre el cricoides comprime el esófago
permanecieron en decúbito supino necesitaron más fenilefrina para mantener y es extremadamente importante para prevenir la aspiración en caso de
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su presión arterial y su gasto cardíaco medio fue menor. El desplazamiento que se produzcan regurgitación o vómitos.
uterino izquierdo debería seguir utilizándose hasta que se lleve a cabo una
nueva evaluación de estas directrices. Intubación
En la mayoría de los casos, la intubación se desarrolla sin contratiempos.
Anestesia general Sin embargo, aproximadamente en 1 de cada 533 pacientes obstétricas
La anestesia general incluye una combinación de diversos fármacos –como es difícil, se retrasa o es imposible.38 La incidencia de intubación fallida en
hipnóticos para inducir el sueño, anestésicos inhalatorios para mantener pacientes obstétricas es más frecuente que en pacientes quirúrgicas en general
la inconsciencia, opiáceos para la analgesia y relajantes musculares–, a (aproximadamente 1 de cada 533 pacientes obstétricas38 frente a 1 de cada
diferencia de altas concentraciones de potentes anestésicos inhalatorios 16.700 pacientes quirúrgicos).89 Cuando el retraso la intubación se prolonga
solos (cuadro 16.2). o es imposible, los factores cruciales son la administración de oxígeno a
La utilización de anestesia general potencialmente evitable se asocia con la paciente ahora inconsciente y paralizada y la prevención de la aspiración.
un mayor riesgo de acontecimientos adversos maternos, como complicaciones El retraso en la intubación se asocia con un aumento del riesgo de aspira
de la anestesia, infección del lecho quirúrgico y tromboembolia venosa, ción; por tanto, es especialmente importante durante una intubación difícil
pero no muerte o paro cardíaco.84 El fracaso en la intubación y la aspiración que la persona que aplica la presión cricoidea no libere esa presión hasta que
continúan provocando mortalidad materna relacionada con la anestesia; el anestesiólogo lo indique.
como resultado, muchos anestesiólogos, obstetras y pacientes actualmente La paciente con riesgo de intubación difícil o imposible a menudo se
prefieren la anestesia neuroaxial frente a la anestesia general.80 Para com- puede identificar antes de la intervención quirúrgica. La exploración de la
prender las vías por las que pueden surgir estas complicaciones, el obstetra vía aérea es una parte crucial de la evaluación preanestésica (fig. 16.11). El
debe conocer la secuencia de acontecimientos durante la anestesia general. anestesiólogo evaluará cuatro factores: 1) la capacidad de visualizar las
estructuras orofaríngeas (clasificación de Mallampati);90 2) el movimiento
Preoxigenación del cuello, especialmente la extensión; 3) la presencia de una mandíbula
La preoxigenación es especialmente importante en las pacientes emba- retraída o una distancia tiromentoniana corta, que indica la profundidad
razadas, ya que tienen una capacidad residual funcional disminuida y del espacio submandibular para apartar la base de la lengua, y 4) si presenta
son más propensas que las pacientes no embarazadas a desarrollar incisivos superiores prominentes. Es importante saber que la permeabilidad
rápidamente hipoxemia si se dificulta la intubación mientras la paciente de la vía aérea puede empeorar notablemente por edema a lo largo del
está apneica. Antes de comenzar la inducción, se debe administrar oxígeno parto. Un estudio encontró aumentos relevantes en la escala de Mallampati
al 100% a través de una mascarilla facial durante 2-3 min. En situaciones y la incidencia de vía aérea de clase III y IV, junto con una disminución
de urgencia extrema, cuatro respiraciones a capacidad vital de oxígeno al del volumen oral y de las zonas faríngeas cuando comparó exploraciones
100% a través de una mascarilla ajustada proporcionarán un beneficio similar. de la vía aérea antes y después del parto.91 El empeoramiento de las vías
respiratorias no estuvo relacionado con la duración del parto. Estos cambios
Inducción dificultarían la intubación endotraqueal; por tanto, la exploración minuciosa
El anestesiólogo administra un fármaco de inducción de acción corta para de la vía aérea es esencial justo antes de administrar la anestesia en lugar
dejar inconsciente a la paciente. Los fármacos de inducción de uso actual de confiar en la información previa al parto. Los obstetras deben estar
son, entre otros, el propofol, el etomidato y la ketamina, todos ellos se atentos a la presencia de obesidad, edemas importantes y anomalías
redistribuyen rápidamente tanto en la madre como en el feto, por lo que anatómicas de la cara, el cuello o la columna vertebral, como las debidas
las concentraciones sanguíneas bajan con rapidez. Una dosis adecuada a traumatismos o intervenciones quirúrgicas, dentición anómala, dificultad
de cualquiera de estos fármacos tiene poco efecto sobre el feto. Las mujeres para abrir la boca, estatura extremadamente baja, cuello corto, artritis

del cuello o bocio. Cuando el obstetra reconozca anomalías de la vía administra oxigenación, ventilación y anestesia mediante ventilación
aérea, las pacientes deben remitirse al anestesiólogo para una evaluación con mascarilla facial o mascarilla laríngea (ML), y una persona adicional
preoperatoria precoz.1 mantiene la presión cricoidea continua. En estas situaciones urgentes será
Antes del comienzo de la intervención quirúrgica, el anestesiólogo debe necesario contar con personal adicional capacitado en el quirófano para
asegurarse de que el tubo endotraqueal esté correctamente colocado mediante prestar asistencia. Después del parto, el obstetra puede necesitar obtener
la capnografía para detectar el dióxido de carbono al final de la exhalación una hemostasia temporal y posteriormente detener la intervención quirúrgica
y la auscultación para asegurar la ventilación lateral. La intervención qui- mientras el anestesiólogo asegura la vía aérea mediante intubación con fibra
rúrgica no debe iniciarse hasta que se asegure la vía aérea, porque no se óptica u otros métodos.
puede permitir que la paciente se despierte después de que se abra el abdomen. En la figura 16.12 se muestra un algoritmo para el manejo de la intubación
Intubación fallida. Cuando no se puede lograr la intubación y la cesárea
fallida en la paciente obstétrica. El personal de enfermería también debe
no es urgente, se puede tomar la decisión de retrasar la intervención y estar familiarizado con el algoritmo de la vía aérea difícil en caso de que
permitir que la madre se despierte. Sin embargo, si la intervención se le llame para prestar ayuda durante una urgencia de la vía aérea.92 La
quirúrgica se va a realizar debido al empeoramiento rápido del estado videolaringoscopia es una herramienta valiosa en el entorno de urgencias,
del feto o a hemorragia materna, dejar que la madre despierte puede ya que es la técnica de rescate elegida con mayor frecuencia con la tasa de
poner en peligro aún más al feto o a la madre. En raras ocasiones, en éxito más alta entre las técnicas alternativas.93 Los dispositivos supraglóticos
situaciones de grave afectación fetal, el anestesiólogo y el obstetra pueden como la ML siempre deben estar disponibles de forma inmediata para el
decidir conjuntamente la realización de la cesárea mientras el anestesiólogo rescate en el caso de una intubación difícil o fallida.92
Fármacos anestésicos intraoperatorios

Óxido nitroso y oxígeno. Una vez que se coloca el tubo endotraqueal,

Clase I Clase II Clase III Clase IV generalmente se añade una mezcla de óxido nitroso y oxígeno –que es
segura tanto para la madre como para el feto–, con objeto de proporcionar
analgesia y amnesia.
Fármacos halogenados volátiles. Además de óxido nitroso, se añade

una baja concentración de un fármaco halogenado volátil (p. ej., isoflurano,

sevoflurano o desflurano) para proporcionar amnesia y analgesia adicional
maternas. En bajas concentraciones, estos fármacos no dañan a la madre
ni al feto. La relajación uterina no se debe producir con concentraciones
bajas de estos fármacos, y la hemorragia no debería aumentar debido a
su adición. Continuar sin un potente fármaco inhalatorio da lugar a una
incidencia inaceptablemente alta de despertar y recuerdos maternos.
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Incluso con el uso de uno de estos fármacos, ocurren ocasionalmente el
Grado I Grado II Grado III Grado IV despertar y el recuerdo maternos.94 Por tanto, es importante que todo el
personal del quirófano sea discreto en su conversación y se comporte como
si la paciente estuviera despierta.
Después del nacimiento

Figura 16.11 Clasificación de la vía aérea de Mallampati con la
La concentración de óxido nitroso se puede aumentar hasta un 70% después
del nacimiento si la madre tolera una menor concentración inspirada de

correspondiente vista laringoscópica de las cuerdas vocales. (Modi-

ficado de Hughes SC, Levinson G, Rosen MA, eds. Shnider and Levinson’s oxígeno. Además, el fármaco halogenado volátil se continúa con baja
Anesthesia for Obstetrics. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; concentración, y el alivio del dolor se complementa con un opiáceo, como
2002.) fentanilo o morfina. Se pueden añadir otros fármacos por vía intravenosa
Ventilación con
mascarilla imposible Pida ayuda. Valore una vía aérea supraglótica
Intubación fallida
(p. ej., ML), catéter cricoideo, cricotirotomía
Ventilación con mascarilla posible
Pida ayuda. Ventile con

presión cricoidea. No repita
la dosis de suxametonio
Sin éxito,
caso no urgente Deje que Anestesia neuroaxial
la paciente o intubación con la
Intente de nuevo la intubación despierte paciente despierta
con técnicas alternativas,
como, por ejemplo,
videolaringoscopia Con éxito
Anestesia con vía aérea asegurada
Sin éxito, con sufrimiento fetal
o urgencia materna
Inserte una vía aérea supraglótica (p. ej., ML) y continúe con la intervención
quirúrgica. Puede valorar otro intento de vía aérea definitiva después del nacimiento
Figura 16.12 Algoritmo para el manejo de la intubación fallida en la paciente obstétrica.ML, mascarilla

laríngea.
como benzodiacepinas, para asegurar la amnesia materna. La oxitocina se anestesia general. Sin embargo, la preocupación por una intubación difícil
infunde por vía intravenosa para mejorar el tono uterino. Se evitan inyec- debe favorecer la intubación con la paciente despierta o la anestesia neuroaxial,
ciones en bolo de oxitocina (> 5 unidades), porque pueden causar una a pesar de la presencia de afectación fetal, debido al riesgo de morbilidad
disminución de la resistencia vascular sistémica, hipotensión y taquicardia, o fallecimiento de la madre por intubación fallida. Un grado menor de
e incluso en raras circunstancias producir la muerte.95 afectación fetal puede permitir la anestesia neuroaxial. Por ejemplo, si un
catéter epidural se ha colocado anteriormente y ya existe un grado parcial
Extubación de anestesia, la extensión de la anestesia epidural puede ser adecuada para
Debido a que la paciente puede aspirar durante el despertar de la anestesia, la cesárea. El anestesiólogo puede administrar anestésico local adicional
la extubación no se realiza hasta que la paciente esté lo suficientemente mientras se inserta la sonda uretral y se prepara y cubre el abdomen.
despierta para responder de forma adecuada a órdenes. La tos y la resistencia A menudo, la anestesia será satisfactoria cuando el cirujano esté listo para
frente a estímulos no necesariamente indican que la paciente está despierta, realizar la incisión cutánea. De lo contrario, el patrón de FCF determinará
sino simplemente que está en la segunda etapa de la anestesia –la etapa de si un retraso es aceptable. Cuando se produce una anestesia epidural parcial,
excitación–. Es durante este período de anestesia donde es más probable pero inadecuada, el médico puede valorar la infiltración suplementaria de
que ocurra el laringoespasmo si un cuerpo extraño, como el tubo endotraqueal anestésico local o la sedación intravenosa, pero con mayor frecuencia estará
o parte del contenido gástrico, estimulan la laringe. Para evitar la aspiración, indicada la anestesia general. En los casos en los que el trazado de la FCF
la paciente debe, por tanto, estar despierta y consciente, no simplemente no es crítico, se puede realizar anestesia espinal o CRE nueva para la cesárea.
activa, antes de la extubación. En los casos en los que la extensión de la anestesia epidural existente no
tiene éxito, la anestesia intradural debe realizarse con precaución, porque
Anestesia neuroaxial aumenta el riesgo de anestesia espinal alta.38,47
Si el estado fetal lo permite y no existen contraindicaciones maternas, se En pacientes sanas, la elección entre la anestesia epidural, intradural y
prefiere la anestesia neuroaxial para la cesárea (cuadro 16.3).80,84 Los beneficios CRE recae principalmente en el anestesiólogo.4 Con el uso de agujas
pueden consistir en 1) la oportunidad de tener una persona de apoyo presente intradurales de calibre pequeño con un diseño en punta de lápiz, el riesgo
en el quirófano; 2) la capacidad de la madre para vincularse con su recién de cefalea es diferente después de la anestesia intradural o de la epidural.
nacido, incluido el contacto piel con piel mientras está en el quirófano; La mayoría de los anestesiólogos considera que el bloqueo intradural es
3) menos hemorragia durante la cirugía; 4) menor riesgo de trombosis o más fácil y rápido de realizar, y la mayoría cree que la anestesia resultante
embolia puerperal inmediata, y 5) mejor alivio del dolor postoperatorio. Las será más firme y completa que la anestesia epidural. Sin embargo, se deberían
contraindicaciones para la anestesia neuroaxial son infrecuentes pero incluyen realizar intentos para reducir al mínimo el tiempo entre la colocación de
una hemorragia o septicemia importantes a nivel hemodinámico, una infección la anestesia intradural y el parto a fin de disminuir la acidemia neonatal.87
en el sitio de introducción de la aguja, una coagulopatía, un aumento de Otra ventaja relevante de la anestesia intradural es que necesita una cantidad
la presión intracraneal provocado por una lesión expansiva, el rechazo de la considerablemente menor de anestesia local y, por tanto, se reduce o des-
paciente y, tal vez, algunas formas de cardiopatía (p. ej., valvulopatía estenótica, aparece la posibilidad de toxicidad por anestésicos locales. La técnica de
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hipertensión pulmonar importante o síndrome de Eisenmenger) en las que CRE proporciona los beneficios de la anestesia intradural más la capacidad
la simpatectomía extensa y la disminución de la precarga cardíaca serían para prolongar la anestesia si es necesario mediante dosificación a través
perjudiciales. La hemorragia continua abundante es una contraindicación del catéter epidural. Cualquiera de estas técnicas es satisfactoria y debe
firme para la anestesia neuroaxial porque el bloqueo simpático puede anular proporcionar anestesia segura y eficaz para la madre y el feto.
la vasoconstricción compensatoria, lo que puede conducir a hipotensión grave
y descompensación cardiovascular. Cuidados postoperatorios
El uso de anestesia neuroaxial en pacientes con afectación fetal depende Si se empleó anestesia intradural o epidural para la cesárea, se puede obtener
de la gravedad de la afección fetal. Si la situación es grave y aguda, no una analgesia postoperatoria excelente mediante la adición de morfina sin
demore el nacimiento para realizar una técnica neuroaxial de nuevo. El conservantes a la solución de anestésico local. Los opiáceos más liposolubles,
sufrimiento fetal agudo continuo generalmente es una indicación de como fentanilo o sufentanilo, se incluyen en la anestesia local intradural o
epidural para mejorar la calidad de la anestesia intraoperatoria y reducir
las náuseas, pero tienen una duración breve de 2 a 4 h. Se pueden usar en
CUADRO 16.3 Ventajas y desventajas
el postoperatorio en combinación con un anestésico local mediante infusión
de la anestesia neuroaxial epidural continua o controlada por la paciente. Por el contrario, la morfina
es hidrófila, lo que le proporciona una duración prolongada de hasta 24 h,
Ventajas y se puede administrar como dosis intradural o epidural única en el momento
• La paciente está despierta y puede participar en el nacimiento de su hijo. de la cesárea. Desafortunadamente, su hidrosolubilidad también le confiere
• Hay un pequeño riesgo de depresión farmacológica o de aspiración, y no hay a la morfina un prolongado período de inicio de acción y una mayor
riesgo de dificultades con la intubación. incidencia de efectos secundarios. Los efectos secundarios más frecuentes
• Los recién nacidos generalmente tienen buenas puntuaciones neuroconductuales. de los opioides raquídeos y epidurales son picor y náuseas; la depresión
• Es más probable que se permita al padre estar en el quirófano. respiratoria es sumamente infrecuente en esta población de pacientes.96
• El control del dolor postoperatorio utilizando opiáceos neuroaxiales puede ser Varios estudios han demostrado que la morfina raquídea o epidural
superior a la anestesia intravenosa controlada por la paciente. proporciona un mejor alivio del dolor durante las primeras 24 h del
postoperatorio en comparación con los opioides parenterales (intramus-
Desventajas culares o ACP intravenosa).96
• Las pacientes pueden preferir estar dormidas durante una intervención quirúrgica Si se utilizó anestesia general, o si los opiáceos neuroaxiales proporcionan
mayor. un control inadecuado del dolor, se puede utilizar ACP intravenosa para
• Puede producirse un bloqueo que proporciona una anestesia inadecuada. el control del dolor postoperatorio. La morfina, la hidromorfona y el fentanilo
• La hipotensión, quizá la complicación más frecuente de la anestesia neuroaxial, se han usado con éxito. Cuando se emplea ACP intravenosa, los ajustes de
ocurre durante el 25 al 85% de las anestesias intra- o epidurales. la bomba pueden incluir una dosis incremental de 1-2 mg de morfina,
• Puede ocurrir una anestesia espinal total, que necesita el manejo de la vía aérea. 0,2-0,4 mg de hidromorfona o 25 μg de fentanilo y un intervalo de bloqueo
• Puede ocurrir toxicidad por anestésicos locales. de 6-10 min. La infusión basal rara vez es necesaria para controlar el dolor
• Aunque es extremadamente infrecuente, pueden ocurrir secuelas neurológicas y solo aumenta la sedación materna y los efectos secundarios. El uso de
permanentes. ACP proporciona mejor satisfacción de la paciente que la dosis intermitente
• Existen varias contraindicaciones.
administrada por la enfermera al permitir que esta controle sus fármacos
para el dolor.

Otra opción más cuando no se han utilizado técnicas neuroaxiales o para compromiso respiratorio durante el período postoperatorio inmediato
la analgesia de rescate es la colocación de bloqueos del PTA por el anestesiólogo plantean preguntas importantes sobre el manejo adecuado en la unidad de
con guía ecográfica o por el obstetra durante el cierre del abdomen. La colocación cuidados postanestésicos (UCPA) después de la anestesia general para la
intraoperatoria por parte del cirujano puede ser más rápida, mantiene la técnica cesárea e indican la necesidad de un control adicional en pacientes obesas
estéril cerca del lecho quirúrgico y proporcionará un alivio del dolor equivalente con riesgo de apnea obstructiva del sueño. Una encuesta de directores de
a la colocación transabdominal guiada por ecografía por el anestesiólogo.97 anestesiología obstétrica de instituciones académicas de Norteamérica
Los bloqueos del músculo cuadrado lumbar guiados por ecografía pueden encontró que el 45% de las instituciones no tenían capacitación específica
proporcionar una mejor analgesia en comparación con los bloqueos del PTA en recuperación postanestésica para el personal de enfermería que presta
mediante la diseminación del anestésico local por encima de la fascia dorso- la asistencia después de la cesárea a pacientes en recuperación de la anestesia
lumbar y el espacio paravertebral.98 neuroaxial o general.99 Además, el 43% de los encuestados calificaron la
La adición de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) mejora notable- asistencia en la recuperación proporcionada a las pacientes tras la cesárea
mente las puntuaciones de dolor con el uso de morfina neuroaxial y también como de menor calidad que la atención prestada a los pacientes de cirugía
reduce el uso de opiáceos en la ACP.96 El ketorolaco intravenoso. o el ibuprofeno general. Los resultados de esta encuesta indican que, en muchos casos, el
oral se pueden usar en función de la capacidad de la paciente de tolerancia de grado de atención proporcionado a la recuperación postanestésica después
la ingesta por vía oral. Entre las contraindicaciones para la administración de la cesárea puede que no cumpla las directrices establecidas por el Task
de AINE están la insuficiencia renal o el bajo gasto urinario, el empleo de gentami- Force on Postanesthetic Care de la ASA y la American Society of Perianes-
cina u otros fármacos con toxicidad renal, la coagulopatía y la atonía uterina. thesia Nurses. Las Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia de la ASA4
Aunque el prospecto del ketorolaco indica que está contraindicado su uso en enfatizan que las unidades de obstetricia deben tener la misma dotación
madres durante la lactancia, la American Academy of Pediatrics aprueba su de personal y equipo que los quirófanos y las salas de recuperación quirúrgicas
uso durante la lactancia. El paracetamol intravenoso u oral también se debe para reducir los riesgos asociados con el despertar después de la anestesia
usar como parte de un régimen analgésico multimodal. Los protocolos de general para la cesárea y para reducir el riesgo asociado con la obesidad y
restablecimiento posquirúrgico optimizado para la cesárea deberían constar del la apnea obstructiva del sueño.
tratamiento multimodal del dolor mediante la administración pautada de AINE En resumen, la investigación en curso sobre la anestesia obstétrica
y paracetamol con opioides utilizados solo para el dolor intercurrente.96 promoverá la seguridad de la paciente y la asistencia centrada en la paciente
En la mayoría de los casos, la atención postoperatoria transcurre sin a fin de garantizar los mejores desenlaces posibles para las mujeres y los
incidentes en pacientes obstétricas. Sin embargo, informes infrecuentes sobre niños.100
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• La analgesia durante el parto puede reducir o evitar las respuestas de • Entre los efectos secundarios y las complicaciones de la anestesia
estrés posiblemente adversas por el dolor del parto, incluida la depresión neuroaxial están la hipotensión, la toxicidad por anestésicos locales, la
posparto. anestesia espinal total, lesiones neurológicas, cefalea espinal y fiebre. El
• Los opiáceos por vía parenteral para la analgesia del parto actúan princi- personal que administra la anestesia debe estar capacitado y disponible
palmente mediante sedación y, excepto en dosis elevadas, dan como resultado para tratar estos problemas.
una reducción mínima del dolor materno. Entre los efectos secundarios se • La analgesia epidural no aumenta la tasa de cesáreas, pero puede
encuentran náuseas para la madre y depresión respiratoria tanto en la madre aumentar el uso de oxitocina y la tasa de partos vaginales instrumen-
como en el recién nacido. Debe evitarse el uso habitual de prometacina tados. La duración promedio de la segunda etapa aumenta de 10 a 30
junto con opiáceos para prevenir un exceso de sedación. min cuando se utiliza la analgesia epidural. Los factores determinantes
• El paso de fármacos a través de la placenta entre la madre y el feto se más importantes de la tasa de cesáreas son los materno-fetales y el
rige por características del fármaco, como tamaño, liposolubilidad e tratamiento obstétrico.
ionización; concentraciones en sangre materna y flujo sanguíneo uterino; • La analgesia epidural se asocia con una mayor tasa de fiebre materna
circulación placentaria, y circulación fetal. durante el parto, aunque el mecanismo es desconocido. Esto no altera
• La analgesia neuroaxial continua (epidural o intradural) es el método los índices de sepsis neonatal documentados. Se desconocen otras
actualmente disponible más eficaz de alivio del dolor en el parto y permite consecuencias sobre el recién nacido.
flexibilidad para proporcionar anestesia adicional para el parto vaginal • En EE. UU., la anestesia general se usa en aproximadamente el 6% de
espontáneo o instrumentado, la cesárea y el control del dolor las cesáreas programadas y aproximadamente en el 15% de las cesáreas
postoperatorio. urgentes. Aunque es segura para el recién nacido, la anestesia general
• Los opiáceos intradurales como parte de una técnica CRE proporcionan puede asociarse con intubación fallida y aspiración, causas de mortalidad
una analgesia excelente durante gran parte de la primera etapa del parto, materna relacionada con la anestesia.
y disminuyen o evitan los riesgos de toxicidad por anestésicos locales, • La aspiración del contenido gástrico es más perjudicial cuando están
anestesia espinal alta y bloqueo motor. Esto se conoce en términos presentes partículas de alimentos o el pH es inferior a 2,5; por tanto,
coloquiales como la «epidural ambulante». La mayoría de las pacientes se debe animar a las pacientes a no comer alimentos sólidos durante
necesitará analgesia adicional con anestésicos locales epidurales más el parto, y se deben usar fármacos neutralizantes del ácido antes de
tarde durante el parto y la dilatación. los partos quirúrgicos.
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17
Presentaciones y posiciones fetales
anómalas
William H. Barth Jr.
Circunstancias clínicas asociadas con la presentación anómala, 319 Tratamiento contemporáneo de las nalgas de una gestación
Situación axial anómala, 320 a término, 331
Tratamiento de un embarazo único, 321 Term Breech Trial, 331
Actitudes de desviación, 321 Selección de mujeres tributarias de parto vaginal de nalgas, 333
Presentación de cara, 321 Circunstancias clínicas especiales y riesgos: nalgas en una gestación
Mecanismo del parto, 322 pretérmino, cabeza hiperextendida y nalgas incompletas, 334
Presentación de frente, 324 Segundo gemelo de nalgas, 334
Presentación compuesta, 325 Versión cefálica externa, 335
Presentación de nalgas, 326 Anomalías de la posición: occipitoposterior y occipitotransversa, 337
Mecanismo y dirección del trabajo de parto Diagnóstico de la posición occipitoposterior, 337
y el parto vaginal, 326 Prevención de la posición occipitoposterior persistente, 337
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PRINCIPALES ABREVIATURAS destructivas que, como era de esperar, llevaban a la muerte fetal. Más tarde,
se idearon intentos manuales o instrumentados para convertir al feto con
presentación distócica a una orientación más favorable. La versión podálica
Anteroposterior AP interna (VPI) seguida de una extracción completa de las nalgas fue una vez
Cociente de posibilidades OR recomendada como una solución para muchas situaciones de presentación
Combinada raquídea-epidural CRE anómala. Sin embargo, al igual que con la mayoría de los intentos mani-
Diámetro abdominal DA puladores para lograr el parto vaginal, en muchas circunstancias la VPI se
Diámetro biparietal DBP asoció con elevadas tasas de morbimortalidad maternal y fetal y, en gran
Diámetro occipitofrontal DOF medida, se ha abandonado.
Frecuencia cardíaca fetal FCF
Índice de líquido amniótico ILA CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS ASOCIADAS
Intervalo de confianza IC CON LA PRESENTACIÓN ANÓMALA
Leucomalacia periventricular LPV
Occipitoposterior OP
En general, los factores asociados con la presentación anómala son:
1) disminución de la capacidad vertical de la cavidad uterina; 2) aumento
Parálisis cerebral PC
o disminución de la movilidad fetal; 3) obstrucción del estrecho superior
Resonancia magnética RM
de la pelvis; 4) malformación fetal, y 5) prematuridad. La asociación de
Riesgo relativo RR un gran número de partos con una presentación anómala supuestamente
Rotura prematura de membranas pretérmino RPMP se relaciona con la laxitud de la musculatura abdominal materna y la pérdida
Tasa de mortalidad perinatal TMP resultante de la orientación vertical normal de la cavidad uterina. La pla-
Term Breech Trial TBT centación baja en la pelvis (fig. 17.2) es otro factor que disminuye la pro-
Tomografía computarizada TC babilidad de que un feto adopte un eje longitudinal.1 Los miomas uterinos,
Versión cefálica externa VCE las sinequias intrauterinas y las anomalías de la fusión de los conductos de
Versión podálica interna VPI Müller, como un útero tabicado o un útero doble, se asocian de modo
parecido con una tasa de presentación anómala mayor de la esperada. Dado
que tanto la prematuridad como el polihidramnios permiten una mayor
Cerca del término o durante el parto, en condiciones normales el feto adopta movilidad fetal, la probabilidad de una presentación distinta de la cefálica
una orientación, o situación, vertical, y una presentación cefálica, con el es mayor si se produce un parto prematuro o una rotura de membranas.
vértice fetal flexionado presentándose a la pelvis (fig. 17.1). Sin embargo, Además, el parto prematuro implica un feto que es pequeño en relación
aproximadamente en el 3 al 5% de los embarazos únicos a término, se con la pelvis materna; por lo tanto, el encajamiento y el descenso con el
produce una situación, presentación o actitud flexionada anómala; tales parto o la rotura de las membranas pueden producirse a pesar de una
desviaciones constituyen las presentaciones fetales anómalas o distócicas. presentación anómala. Por el contrario, afecciones como las aneuploidías
La palabra presentación anómala indica la posibilidad de consecuencias cromosómicas, la distrofia miotónica congénita, las contracturas articulares
adversas, y la presentación distócica a menudo se asocia con un mayor de diversas etiologías, la artrogriposis, el oligohidramnios y la disfunción
riesgo tanto para la madre como para el feto. A principios del siglo xx, neurológica fetal que provocan una disminución del tono, la fuerza o la
con frecuencia la presentación fetal anómala conducía a una serie de actividad de los músculos fetales también se relacionan con una mayor
maniobras destinadas a facilitar el parto vaginal, como operaciones incidencia de presentación fetal anómala. Por último, la desproporción
CAPÍTULO 17 Presentaciones y posiciones fetales anómalas 319.e1

Resumen
Las presentaciones fetales anómalas o distócicas se producen cuando el eje largo del feto no se alinea con la columna de la madre o la presentación no es
el vértice fetal. Consisten en presentaciones de nalgas, situaciones oblicuas y transversas, de cara, de frente y compuestas. Las anomalías de la posición
consisten en posiciones occipitoposterior y occipitotransversa persistentes. Este capítulo revisa la epidemiología, los desenlaces maternos y fetales, el
reconocimiento y el diagnóstico, y el tratamiento contemporáneo de las presentaciones y posiciones fetales anómalas.
Términos clave
presentación de nalgas
versión cefálica externa
parto vaginal de nalgas
fórceps de Piper
occipitoposterior
rotación manual
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cefalopélvica asociada con hidrocefalia fetal grave o con una pelvis materna
contraída puede estar implicada como etiología de presentación distócica
porque se impide el encajamiento normal de la cabeza fetal.
SITUACIÓN AXIAL ANÓMALA

La situación fetal indica la orientación de la columna vertebral fetal en
relación con la columna vertebral de la madre. La situación fetal normal
es longitudinal y por sí sola no indica si la presentación es cefálica o de
nalgas. Si la columna vertebral o el eje longitudinal fetal cruza el de la
madre, se puede decir que el feto ocupa una situación transversa u oblicua
(fig. 17.3), lo que puede ocasionar que un brazo, un pie o un hombro sea
la presentación (fig. 17.4). La situación puede calificarse de inestable si las
membranas fetales están íntegras y la movilidad fetal aumentada, lo que
provoca cambios frecuentes de situación y/o presentación.
La situación fetal anómala se diagnostica aproximadamente en 1 de cada
300 casos, o el 0,33% de los embarazos a término. A menudo, la prematuridad
es un factor, y se notifica que la situación anómala se produce aproximadamente
en el 2% de los embarazos a las 32 semanas de gestación –seis veces la tasa
encontrada a término–. La persistencia de una situación transversa, oblicua
o inestable más allá de las 37 semanas de gestación requiere una evaluación
clínica sistemática y un plan de tratamiento; esto se debe a que la rotura
de las membranas sin que una parte del feto llene el estrecho superior de
la pelvis plantea un mayor riesgo de prolapso del cordón, afectación fetal
y morbilidad materna.
Como se ha señalado, el número elevado de partos, la prematuridad, la
contracción o deformidad de la pelvis materna y la placentación anómala
son los factores clínicos más habitualmente notificados asociados con la
situación anómala; sin embargo, a menudo sucede que ninguno de estos
Figura 17.1 Vista frontal de un feto en situación longitudinal con
factores está presente. De hecho, cualquier afección que altere la capacidad
el vértice fetal flexionado en el cuello. vertical normal de la cavidad intrauterina predispondrá a una situación
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anómala.
El diagnóstico de la situación anómala se puede realizar mediante
palpación con las maniobras de Leopold o mediante un tacto vaginal
confirmado por ecografía. Aunque el empleo sistemático de las maniobras
de Leopold puede resultar útil, Thorp et al.2 hallaron que la sensibilidad de
Situación l
longitudinal
ua n
lic ció
ob itua
S
Situación
transversa
Figura 17.2 Implantación baja de la placenta. Como se ilustra aquí, Figura 17.3 Un feto puede encontrarse sobre un eje longitudinal,

en condiciones normales estaría en la orientación vertical de la cavidad oblicuo o transverso. La situación no indica si el vértice o las nalgas se
intrauterina y aumentaría la probabilidad de una presentación anómala. encuentran más cerca del cuello uterino.
CAPÍTULO 17 Presentaciones y posiciones fetales anómalas 321

et al.4 notificaron 29 pacientes con situación transversa diagnosticadas en
la semana 37 o más de gestación y tratadas mediante conducta expectante,
y el 83% (24 de 29) se convirtieron de forma espontánea a nalgas (9 de 24)
o vértice (15 de 24) antes del parto; sin embargo, la tasa general de cesáreas
fue del 45%, con dos casos de prolapso del cordón, una rotura uterina y una
muerte neonatal. Hankins et al.5 compararon los desenlaces de 14 parejas
madre-hijo que se encontraban en situación transversa a las 37 semanas
con 28 controles de nalgas y 28 de vértice emparejados por edad gestacional,
vía de parto y presencia de trabajo de parto. Los desenlaces neonatales para
aquellos con una situación transversa fueron considerablemente peores,
incluidos más con acidosis grave (3 de 14 frente a 1 de 56, P = 0,04) y más
   
con traumatismo obstétrico importante (5 de 14 frente a 1 de 28 nalgas,

P = 0,01 y 2 de 28 vértices, P = 0,03). La versión cefálica externa (VCE)
       
se recomienda entre las 36 y 37 semanas para ayudar a disminuir el riesgo

de desenlaces adversos. En caso contrario, se recomienda la cesárea a las
38 semanas.5 No hay lugar para la VPI y la extracción de nalgas en el tra-
tamiento contemporáneo de la situación transversa u oblicua o en una
presentación inestable en un embarazo único potencialmente viable debido
a la tasa inaceptablemente elevada de complicaciones fetales y maternas.
Una situación axial anómala persistente, sobre todo si se acompaña de
rotura de membranas, también altera la elección de la incisión uterina en
la cesárea. Una incisión uterina transversal baja (Kerr) presenta muchas
ventajas quirúrgicas y, por lo general, es el método preferido para la
Figura 17.4 Feto situado en un eje oblicuo con un prolapso de brazo. cesárea en caso de una situación anómala (v. capítulo 19). Dado que hasta
el 25% de las incisiones transversales pueden requerir una extensión vertical

para el parto de un niño en una situación anómala, y el segmento uterino

inferior a menudo está poco formado y es insuficientemente ancho, de
las maniobras de Leopold para la detección de una presentación anómala manera que el parto atraumático de la presentación resulta más difícil,
es solo del 28% y el valor predictivo positivo fue solo del 24% en comparación pueden plantearse otras incisiones uterinas. Una extensión en «J» o «T» de
con la confirmación ecográfica inmediata. Otros autores han observado la incisión transversal baja ocasiona una cicatriz uterina que es más susceptible
detección prenatal tan solo en el 41% de los casos antes del parto. Se han de una posterior rotura debido a una vascularización deficiente. Por tanto,
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realizado adaptaciones a las maniobras de Leopold que pueden mejorar la en el caso poco frecuente de una situación transversa u oblicua con un
detección de una situación o presentación anómala. La maniobra de Leopold segmento uterino inferior poco formado, cuando una incisión transversal
modificada de Sharma y las maniobras laterales derecha e izquierda de se considera inviable o insuficiente, una incisión vertical (vertical baja
Sharma en el artículo original3 demostraron una mejor precisión diagnóstica; o clásica) puede ser una alternativa razonable. La versión cefálica
detectaron presentación de vértice occipitoanterior (95 frente a 84,4%, intraoperatoria puede permitir la utilización de una incisión transversal
P = 0,04), presentaciones posteriores (96,3 frente a 66,6%, P = 0,00012) y
        baja, pero las membranas rotas o el oligohidramnios pueden dificultarla.
presentaciones de nalgas correctamente más a menudo que con las maniobras Los fármacos relajantes uterinos, como los anestésicos inhalados o la
tradicionales de Leopold. Estas maniobras utilizan los antebrazos además nitroglicerina intravenosa, pueden mejorar el éxito de estas maniobras si
de las manos y los dedos. Como ocurre con cualquier técnica de palpación la dificultad es atribuible a un fondo uterino contraído.
abdominal, cabe esperar limitaciones de precisión en la paciente obesa y
en una paciente con miomas uterinos. La fácil disponibilidad de la ecografía ACTITUDES DE DESVIACIÓN
en la mayoría de los entornos clínicos resulta beneficiosa y su utilización
puede evitar los sesgos de las técnicas de palpación abdominal. En todas La actitud se refiere a la posición de la cabeza fetal en relación con el
las situaciones, el diagnóstico precoz de la presentación anómala resulta cuello. La actitud normal de la cabeza fetal durante el parto es la de una
beneficioso. Una tasa de muerte fetal notificada del 9,2% con un diagnóstico flexión completa con el mentón fetal contra la parte superior del tórax.
precoz, frente a una tasa de muerte del 27,5% con un diagnóstico tardío, Las actitudes desviadas consisten en varios grados de desviación o incluso
indica que el diagnóstico precoz mejora el desenlace fetal. extensión del cuello y la cabeza del feto (fig. 17.5), lo que conduce, por
Las tasas de mortalidad perinatal (TMP) notificadas por situación inestable ejemplo, a presentaciones de la cara o la frente. La conversión espontánea
o transversa (corregida por malformaciones letales y prematuridad extrema) a una actitud flexionada más normal o una mayor extensión de una desviación
varían del 3,9 al 24%, con una mortalidad materna del 10%. Las muertes intermedia a una posición completamente extendida se produce habitualmente
maternas suelen estar relacionadas con infecciones tras una rotura prematura a medida que avanza el parto debido a la resistencia ejercida por la pelvis
de membranas, hemorragia secundaria a placentación anómala, complica- ósea y los tejidos blandos. Aunque en muchos casos es posible un parto
ciones de la intervención quirúrgica por desproporción cefalopélvica o parto vaginal seguro, la experiencia indica que la cesárea puede ser la alternativa
traumático. La muerte fetal de gestaciones fenotípicas y cromosómicas más adecuada cuando se observa una detención del progreso del parto.
normales en edades consideradas viables se asocia fundamentalmente con
intervenciones tardías, prolapso del cordón o parto traumático. El prolapso PRESENTACIÓN DE CARA
del cordón se produce 20 veces más a menudo con una situación anómala
que con una presentación cefálica. Una presentación de cara se caracteriza por una situación longitudinal
y una extensión completa del cuello y la cabeza del feto con el occipucio
TRATAMIENTO DE UN EMBARAZO ÚNICO contra la parte superior de la espalda (fig. 17.6). La barbilla fetal (mentón)
se elige como punto de denominación durante el tacto vaginal. Por ejemplo,
Por lo general, no es posible el parto vaginal seguro de un feto en una un feto que se presenta de cara y cuyo mentón se encuentra en el cuadrante
situación axial anómala. Siempre está indicada una búsqueda de la causa posterior derecho de la pelvis materna se llamaría un mentón posterior
de la presentación anómala. Una situación transversa/oblicua o inestable al derecho (fig. 17.7). La incidencia notificada de presentación de cara varía
final del tercer trimestre requiere una ecografía para descartar una malfor- del 0,14 al 0,54% y promedia aproximadamente el 0,2%, o 1 de cada 500
mación fetal importante y una placentación anómala. Por fortuna, la mayoría recién nacidos vivos en general.6,7 La TMP comunicada, corregida por
de los casos de anomalías fetales importantes o placentación anómala pueden malformaciones inviables y prematuridad extrema, varía del 0,6 al 5% y
ser diagnosticados en la actualidad mucho antes del tercer trimestre. Phelan promedia aproximadamente del 2 al 3%.
Flexión completa
Figura 17.6 Este feto con el vértice completamente extendido en

el cuello entra en la pelvis materna en una presentación de cara.

La prominencia cefálica sería palpable en el mismo lado del abdomen materno
que la columna fetal.
más a menudo mediante un tacto vaginal. En la práctica, menos de 1 de

Desviación parcial cada 20 niños con presentación de cara es diagnosticado mediante exploración
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abdominal. De hecho, solo la mitad de estos niños se encuentra por algún
medio que tienen una presentación de cara antes del período expulsivo del
parto, y la mitad de los casos restantes no se diagnostica hasta el momento
del parto. Sin embargo, la mortalidad perinatal puede ser mayor con un
diagnóstico tardío.
Mecanismo del parto

El conocimiento del mecanismo inicial del parto de la presentación de cara
es incompleto. Muchos niños con una presentación de cara probablemente
comienzan el parto en la posición de frente menos extendida. Con el descenso
a la pelvis, las fuerzas del parto presionan al feto contra los tejidos maternos;
entonces se produce la posterior flexión (a una presentación de vértice) o
la extensión completa de la cabeza sobre la columna (a una presentación
de cara). El parto de una presentación de cara debe constar del encaja-
miento, el descenso, la rotación interna, por lo general a una posición
Desviación completa anterior del mentón, y el parto por flexión cuando el mentón pasa por
debajo de la sínfisis (fig. 17.9). Sin embargo, es posible que no siempre se
Figura 17.5 «Actitud» normal. Arriba, vértice fetal flexionado en el cuello.

produzca la flexión del occipucio y puede que el parto en la actitud com-
La desviación parcial (centro) muestra el vértice fetal intermedio entre la pletamente extendida sea frecuente.
flexión y la extensión. La desviación completa (inferior) muestra el vértice El pronóstico del parto con presentación de cara depende de la orien-
fetal completamente extendido con la presentación de cara.
tación del mentón fetal. En el momento del diagnóstico, del 60 al 80% de
los niños con una presentación de cara son mentón anterior,7 del 10 al 12%
son mentón transverso,8 y del 20 al 25% son mentón posterior.8 Casi todos
los niños de tamaño medio con presentación de mentón anterior con las
Todos los factores clínicos que se sabe que aumentan la tasa general dimensiones pélvicas maternas suficientes lograrán un parto vaginal espontáneo
de presentación anómala se han relacionado con la presentación de cara; o instrumentado. Además, la mayoría de los niños con mentón transverso
muchos niños con presentación de cara padecen malformaciones. La girarán a la posición anterior del mentón y nacerán por vía vaginal, e incluso
anencefalia, por ejemplo, se encuentra aproximadamente en un tercio de del 25 al 33% de los niños con mentón posterior girarán y nacerán por vía
los casos de presentación de cara. El bocio fetal y los tumores de los tejidos vaginal en la posición anterior del mentón. En una revisión de 51 casos de
blandos de la cabeza y el cuello también pueden producir una desviación presentación de cara persistente, Schwartz et al.8 encontraron que el peso
de la cabeza. Factores maternos observados con frecuencia son una pelvis medio al nacer de los niños en una posición posterior del mentón que giraron
contraída o una desproporción cefalopélvica en el 10 al 40% de los casos. y nacieron por vía vaginal fue de 3.425 g, en comparación con 3.792 g para
En una revisión de la presentación de cara, Duff7 descubrió que uno de los niños que no giraron y nacieron por vía vaginal. Sin embargo, la persis-
estos factores etiológicos se encontraba hasta en el 90% de los casos. tencia de la posición posterior del mentón con un niño de tamaño normal
El reconocimiento temprano de la presentación de cara es importante hace que sea menos probable un parto vaginal seguro. En general, del 70
y el diagnóstico puede sospecharse cuando la palpación abdominal encuentra al 80% de los niños con presentación de cara pueden nacer por vía vaginal,
la prominencia cefálica fetal en el mismo lado del abdomen materno que ya sea de forma espontánea o mediante instrumentación, en manos de un
la espalda fetal (fig. 17.8); sin embargo, la presentación de cara se descubre obstetra cualificado, mientras que del 12 al 30% requieren una cesárea.

MPD MA MTI
Figura 17.7 En el caso de una presentación de cara, el punto de denominación del tacto vaginal es

el mentón fetal en relación con la pelvis materna. Izquierda, mentón posterior derecho (MPD); centro, mentón
anterior (MA); derecha, mentón transverso izquierdo (MTI).
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Figura 17.8 En el caso de una presentación de cara la palpación del abdomen materno debería

encontrar la prominencia cefálica fetal en el lado alejado de las partes pequeñas del feto, en lugar de
en el mismo lado, como en el caso de un cuello y una cabeza fetales normalmente flexionados.
Los intentos manuales de convertir la cara en una actitud flexionada o de insuficiente y se recomienda un electrodo interno, a menudo se prefiere
girar una posición posterior a una posición anterior del mentón más favorable la colocación del electrodo en el mentón fetal.
rara vez tienen éxito y aumentan los riesgos tanto maternos como fetales.6 Las contraindicaciones para el parto vaginal de una presentación de
El parto prolongado es una característica frecuente de la presentación cara son, entre otras, la macrosomía, la cardiotocografía no tranquilizadora
de cara y se ha asociado con un mayor número de muertes durante el incluso sin un parto detenido o prolongado, o una pelvis materna insuficiente.
parto; por tanto, se recomienda la inmediata atención a un patrón de parto Se ha realizado cesárea hasta en el 60% de los casos de presentación de cara
detenido. En el caso de un feto de tamaño medio o pequeño, una pelvis por estas razones.7 Si está justificada la cesárea, se debería flexionar la cabeza
suficiente y dinámica uterina irregular, se puede plantear el empleo de con suavidad, tanto para lograr la elevación de la cabeza a través de la
oxitocina. No existe una contraindicación absoluta para la estimulación incisión de histerotomía como para evitar posibles daños en los nervios
con oxitocina del trabajo de parto en las presentaciones de cara, pero una cervicales del recién nacido. La flexión forzada también puede provocar
detención del progreso a pesar de un trabajo de parto suficiente debería lesión fetal, sobre todo con bocio fetal o tumores de cuello.
requerir una cesárea. El edema laríngeo y traqueal del feto debido a la presión del proceso
Es frecuente el empeoramiento del estado fetal durante el parto. Varios del parto podría requerir intubación nasotraqueal inmediata. Los tumores
observadores han encontrado que los patrones anómalos de frecuencia de nuca o bocios simples, anomalías fetales que podrían haber provocado
cardíaca fetal (FCF) aparecen con más frecuencia con la presentación de la presentación anómala, precisan un abordaje neonatal experto, como la
cara.6,7 La cardiotocografía continua durante el parto de un feto con pre- posibilidad de un tratamiento extrauterino intraparto, que establece una
sentación de cara se considera obligatoria, pero se debe tener sumo cuidado vía aérea fetal/neonatal antes de pinzar el cordón umbilical. La detección
en la colocación de un electrodo porque es posible el daño ocular o estético. y la planificación de estas circunstancias concretas en el entorno antes del
Si la monitorización de la frecuencia cardíaca Doppler externa resulta parto resultan ideales.9
PRESENTACIÓN DE FRENTE constituyen el punto de denominación. Si la fontanela anterior se encuentra

en el lado izquierdo de la madre, con la sutura sagital en el eje pélvico
Un feto en una presentación de frente ocupa un eje longitudinal con transverso, el feto se encontraría en una posición transversa frontal izquierda
una actitud cefálica parcialmente desviada a medio camino entre la (fig. 17.11). La incidencia notificada de presentación de frente varía
flexión y la extensión completas (fig. 17.10). Los huesos frontales ampliamente, desde 1 de cada 670 a 1 de cada 3.433, con un promedio de
aproximadamente 1 de cada 1.500 partos. La presentación de frente
se detecta más a menudo al comienzo del trabajo de parto antes de que se
produzca la flexión a una actitud normal. Con menos frecuencia, una mayor
extensión da lugar a una presentación de cara.
En 1976, la TMP corregida por anomalías letales y peso muy bajo al
nacer varió del 1 al 8%.10 En un estudio de 88.988 partos, las TMP corregidas
para las presentaciones de frente dependieron del modo de parto; una tasa
de muerte del 16%, la más alta en este estudio, se asoció con el parto vaginal
manipulativo. Estudios más contemporáneos sin parto vaginal manipulativo
comunican TMP mucho más bajas entre 0,5 y 1,2%.11 Como tal, los intentos
manuales de corregir la presentación de cara o frente flexionando la
cabeza fetal durante el parto están contraindicados.
En general, los factores que retrasan el encajamiento se asocian con la
presentación persistente de frente. La desproporción cefalopélvica, la prema-
turidad, el polihidramnios y la multiparidad han sido implicados en más del
60% de los casos de presentación persistente de frente. La detección de una
presentación de frente mediante palpación abdominal es infrecuente en la
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Figura 17.9 En el caso de una presentación de cara, el encajamiento,

el descenso y la rotación interna siguen siendo elementos cardinales

del parto vaginal, pero el parto vaginal satisfactorio de un feto a término
que se presenta de cara generalmente requiere el parto mediante flexión Figura 17.10 Este feto se encuentra en una presentación de frente

por debajo de la sínfisis desde una posición de mentón anterior, como se en una posición frontal anterior. La cabeza se encuentra en una actitud
ilustra aquí. de desviación intermedia.
TFI AF AFI
Figura 17.11 En la presentación de frente, la fontanela anterior (mayor, bregmática o frontal) en

relación con la pelvis materna es el punto de denominación. Izquierda, feto en transversa frontal izquierda (TFI);
centro, anterior frontal (AF); derecha, anterior frontal izquierda (AFI).

práctica. Más a menudo, se detecta una presentación de frente en el tacto frente persiste en un niño grande, es poco probable que el parto vaginal
vaginal. Como en el caso de una presentación de cara, es más probable el tenga éxito y la cesárea puede ser lo más prudente.
diagnóstico durante el parto. Menos del 50% de las presentaciones de frente La pelvimetría radiográfica o por tomografía computarizada (TC) no
se detectan antes del período expulsivo del parto y la mayoría del resto se utiliza en la clínica, y un artículo indica que, aunque el 91% de los casos
no se diagnostican hasta el momento del parto. La frontal anterior es, según con pelvimetría satisfactoria se convirtieron a una presentación de vértice
se comunica, la posición más frecuente en el momento del diagnóstico, o cara y parieron por vía vaginal, el 20% con alguna forma de contractura
apareciendo aproximadamente con el doble de frecuencia que las posiciones pélvica también lo hicieron. Por lo tanto, con independencia de las
transversa o posterior. Aunque la posición inicial en el momento del diagnóstico dimensiones pélvicas, puede resultar adecuado plantear un intento de
puede tener un valor pronóstico limitado, la tasa de cesáreas es mayor con parto con una vigilancia cuidadosa del estado materno y fetal. Como en
la posición frontal transversa o frontal posterior que con la frontal anterior. el caso de una presentación de cara, la oxitocina puede utilizarse con
Una presentación persistente de frente requiere el encajamiento y el precaución para corregir las contracciones hipotónicas, pero debería seguir
descenso del diámetro más grande (occipitomentoniano) de la cabeza una inmediata reanudación del progreso hacia el parto.
fetal. Este proceso solo es posible con una pelvis grande o un niño pequeño,
o ambos. Sin embargo, la mayoría de las presentaciones de frente se PRESENTACIÓN COMPUESTA
convierten de forma espontánea por flexión o mayor extensión ya sea a
una presentación de vértice o de cara y luego se tratan en consecuencia. Siempre que una extremidad, más habitualmente una extremidad superior,
Cuanto antes se realice el diagnóstico, más probable será que se produzca se encuentra prolapsada junto a la presentación fetal principal, la situación
la conversión de forma espontánea. Menos de la mitad de los fetos con se denomina presentación compuesta (fig. 17.13). La incidencia notificada
presentaciones persistentes de frente son sometidos a un parto vaginal varía de 1 de cada 250 a 1 de cada 1.500 partos.13–15 La combinación de
espontáneo, pero en la mayoría de los casos no está contraindicado un una extremidad superior y el vértice es la más frecuente.
intento de parto.10 Este diagnóstico debería sospecharse ante cualquier detención del trabajo
Se han observado partos prolongados en el 33 al 50% de las presentaciones de parto en la fase activa o falta de encajamiento, especialmente tras la
de frente, y la detención secundaria no es infrecuente. La conversión forzada rotura de las membranas o cuando la cabeza fetal se desvía de la línea
de la posición de frente a otra más favorable con fórceps está contraindicada, media.16 El diagnóstico se realiza en el tacto vaginal al descubrir una masa
al igual que los intentos de conversión manual. Una causa inesperada de irregular de tejido móvil contigua a la presentación más grande. El reco-
presentación persistente de frente puede ser una boca fetal abierta presionada nocimiento tardío en el parto es frecuente y hasta el 50% de las presentaciones
contra la pared vaginal, que inmoviliza la cabeza e impide la flexión o compuestas persistentes no se detectan hasta el período expulsivo. El retraso
extensión (fig. 17.12). Aunque esto es infrecuente en fetos con fenotipos en el diagnóstico puede no resultar perjudicial porque es probable que solo
normales, debe tenerse en cuenta en afecciones anómalas del feto y poco los casos persistentes requieran intervención.
habituales como el epignato o un teratoma orofaríngeo. Aunque la edad materna, la raza, la paridad y el tamaño pélvico se
Al igual que en las presentaciones de cara, la manipulación mínima han asociado con la presentación compuesta, la prematuridad es la
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produce los mejores resultados si el patrón de FCF sigue siendo tranquilizador. manifestación clínica más constante. El feto prematuro muy pequeño
La conducta expectante puede estar justificada, preferiblemente con una corre un gran riesgo de presentación compuesta persistente. Al final del
pelvis relativamente grande en relación con el tamaño fetal y el progreso embarazo, la VCE de un feto en posición de nalgas aumenta el riesgo de
satisfactorio del parto, según un amplio estudio.12 Si una presentación de una presentación compuesta.
Figura 17.12 La boca fetal abierta contra la pared lateral vaginal puede asegurar la cabeza en la actitud

de desviación intermedia.
TABLA 17.1 Categorías de nalgas

% total Riesgo de prolapso Prematuros

Tipo de nalgas del cordón (%) (%)
Puras 48-73a-c 0,5 38
Completas 4,6-11,5b,c 4-6 12
Incompletas 12-38c 15-18 50
a
Datos tomados de Collea JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomized
management of term frank breech presentation: a study of 208 cases.
Am J Obstet Gynecol. 1980;137:235–244.
b
Datos tomados de Gimovsky ML, Wallace RL, Schifrin BS, et al.
Randomized management of the nonfrank breech presentation at term:
a preliminary report. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:34–40.
c
Datos tomados de Brown L, Karrison T, Cibils LA. Mode of delivery
and perinatal results in breech presentation. Am J Obstet Gynecol.
1994;171:28–34.
PRESENTACIÓN DE NALGAS
El niño que se presenta de nalgas ocupa un eje longitudinal con el polo
Figura 17.13 La presentación compuesta de una extremidad superior

cefálico en el fondo uterino. Esta presentación aparece en el 3 al 4% de los

y el vértice ilustrada aquí se resuelve más a menudo de forma espontánea
partos en general, aunque se encuentra en el 7% de los embarazos a las 32
con más trabajo de parto y descenso.
semanas y en el 25% de los embarazos de menos de 28 semanas de duración.20
Los tres tipos de nalgas se indican en la tabla 17.1. El niño en la posición
de nalgas puras está flexionado por las caderas con las rodillas extendidas
Los estudios más antiguos comunicaron elevadas TMP con presentaciones (posición de carpa). Las nalgas completas están flexionadas en ambas
compuestas, pero lo más probable es que se debieran a diagnósticos tardíos articulaciones (posición de pliegue) y en la podálica o nalgas incompletas
en una época sin ecografía ni la utilización de intervenciones como la VPI tiene una o ambas caderas parcial o totalmente extendidas (fig. 17.14).
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y la extracción de nalgas, que ya no se practican. En la época moderna, con El diagnóstico de presentación de nalgas puede realizarse mediante
la disponibilidad inmediata de la ecografía a pie de cama y la utilización palpación abdominal o tacto vaginal y confirmarse mediante ecografía. La
generosa de cesáreas para los trastornos por prolongación o detención, los prematuridad, la malformación fetal, las anomalías de Müller y la pla-
artículos actuales de riesgo fetal se limitan al prolapso del cordón o la lesión centación polar son factores causales que se observan con frecuencia.
de la extremidad fetal prolapsada.17,18 El prolapso del cordón aparece en En ciertos trastornos genéticos fetales, como las trisomías 13, 18 y 21; el
el 11 al 20% de los casos, y es la complicación más frecuente de esta síndrome de Potter; y la distrofia miotónica se observan elevadas tasas de
presentación anómala. El prolapso del cordón probablemente se produce presentación de nalgas. Las afecciones que alteran el tono muscular y la
porque la extremidad compuesta inmoviliza la presentación más grande y movilidad del feto (p. ej., aumento y disminución del líquido amniótico)
da lugar a un conjunto fetal irregular que llena de manera incompleta el también incrementan la frecuencia de presentación de nalgas. La cabeza
estrecho superior de la pelvis. Los riesgos maternos consisten en daño de de nalgas parece dolicocefálica en la ecografía y, por esa razón, el diámetro
los tejidos blandos y desgarro obstétrico.19 biparietal (DBP) parece pequeño. Sin embargo, el perímetro cefálico no se
Una vez más, aunque el parto no está prohibido, la extremidad pro- ve afectado. Esta diferencia puede ser de hasta 16 días o más (intervalo de
lapsada no debería ser manipulada. Sin embargo, puede retraerse de confianza [IC] del 95%, 14,3-18,1; P = 0,001).21 Aunque el DBP reducido
   
forma espontánea a medida que desciende la presentación principal. puede afectar a las estimaciones de peso del feto determinadas por ecografía,
El 75% de las combinaciones de vértice/extremidad superior paren de un cociente entre el diámetro occipitofrontal (DOF) y el DBP de más de
forma espontánea. Es posible el prolapso del cordón escondido u oculto 1,3, en ausencia de otros indicadores de retraso en el crecimiento, indica
y, por lo tanto, se recomienda la cardiotocografía continua. Las indicaciones la característica deformación del feto que se presenta de nalgas. Aproxima-
principales para la intervención quirúrgica (es decir, cesárea) son el prolapso damente el 80% de los fetos de nalgas presentarán un contorno dolicocefálico,
del cordón, los patrones de FCF no tranquilizadores y la detención del anteriormente denominado «cabeza de nalgas».22 El fondo del útero adopta
parto. La cesárea es la única intervención clínica adecuada para el prolapso un contorno más alargado que el segmento uterino inferior desarrollado
del cordón y los patrones de FCF no tranquilizadores porque tanto la en forma de cuenco. Por tanto, se cree que las fuerzas externas al feto son
extracción de la versión como la recolocación de la extremidad prolapsada las responsables de esta forma de la cabeza. Dado que tanto la dolicocefalia
se asocian con un desenlace adverso y deberían evitarse. Del 2 al 25% como las nalgas pueden asociarse con un feto anómalo a nivel genético y
de las presentaciones compuestas requieren una cesárea. Se ha observado fenotípico, le corresponde al ecografista realizar un estudio detallado de la
que la prolongación del período expulsivo del parto y los patrones de parto anatomía fetal antes de dar por sentado la presencia de la «cabeza de nalgas».
disfuncionales aparecen con mayor frecuencia con presentaciones com-
puestas persistentes. Al igual que en otras presentaciones anómalas, la Mecanismo y dirección del trabajo de parto y el parto
resolución espontánea ocurre más a menudo y, con frecuencia, la inter- vaginal
vención quirúrgica es menos necesaria en los casos diagnosticados al Los dos elementos más importantes para la realización segura del parto
comienzo del parto. Es más probable que los fetos pequeños o prematuros vaginal de nalgas son la cardiotocografía continua y el no intervencionismo
tengan presentaciones compuestas persistentes, pero también es más probable hasta que se haya producido la salida espontánea de las nalgas hasta el
que tengan un parto vaginal satisfactorio. La presentación compuesta ombligo. Al comienzo del trabajo de parto, se debería establecer la capacidad
persistente con partes distintas del vértice y la mano en combinación para una cesárea inmediata. Debería haber anestesia disponible, estar
en un niño de tamaño a término tiene un pronóstico desfavorable para preparado el quirófano y obtenerse el consentimiento informado adecuado
un parto vaginal seguro y suele ser necesaria una cesárea. Sin embargo, (analizado más adelante). Deberían estar presentes dos obstetras además
una presentación compuesta simple (p. ej., la mano) puede permitirse para de un equipo pediátrico. La formación adecuada y la experiencia con el
el parto, si este está progresando con normalidad con un estado fetal parto vaginal de nalgas son fundamentales para el éxito. Dado que la
tranquilizador. experiencia es cada vez menos frecuente, la simulación de partos de nalgas

Nalgas completas Nalgas incompletas Nalgas puras
Figura 17.14 Las nalgas completas se encuentran flexionadas en las caderas y en las rodillas. Las nalgas incompletas

muestran una desviación incompleta de una o ambas rodillas o caderas. Las nalgas puras se encuentran flexionadas
en las caderas y extendidas en las rodillas.
Eje bitrocantéreo
en el diámetro diagonal
derecho materno
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Posición sacra
posterior izquierda
Plano de entrada
Plano medio (espinas)
Figura 17.15 Normalmente, las nalgas entran en el estrecho superior de la pelvis con el diámetro bitrocantéreo

alineado con uno de los diámetros diagonales, con el sacro como punto de denominación en el otro diámetro
diagonal. Esta figura ilustra una alineación posterior izquierda del sacro.
ayudará a mantener estas habilidades. La mesa de instrumental debería y luego girando a sacro anterior. Esta dirección de rotación puede reflejar
prepararse de la manera habitual, añadiendo fórceps de Piper y más paños la mayor capacidad del hueco de la parte posterior de la pelvis para recibir
de campo. No existe ninguna contraindicación para la analgesia epidural el tórax y las partes pequeñas del feto. La coronación se produce cuando
durante el parto, y muchos autores creen que la anestesia epidural es una el diámetro bitrocantéreo pasa por debajo de la sínfisis púbica. Es importante
ventaja en el control y la dirección del período expulsivo. destacar que la intervención del obstetra aún no es necesaria ni útil,
El niño que se presenta en posición de nalgas puras suele entrar en el excepto posiblemente para realizar la episiotomía si está indicada y para
estrecho superior de la pelvis en uno de los diámetros pélvicos diagonales estimular los intentos expulsivos de la madre.
(fig. 17.15). El encajamiento se ha producido cuando el diámetro bitro- Una intervención prematura o intensiva puede afectar negativamente
cantéreo del feto ha avanzado más allá del plano del estrecho superior al parto de al menos dos formas. En primer lugar, se debe mantener la
de la pelvis, aunque mediante tacto vaginal, la presentación puede palparse dilatación cervicouterina completa durante un período de tiempo
solo en una estación de –2 a –4 (de 5). A medida que las nalgas descienden suficiente para retrasar la retracción del cuello uterino y la compresión
y encuentran el cabestrillo muscular del elevador del ano, suele producirse de la cabeza fetal última. Acelerar la salida del tronco puede provocar
una rotación interna para llevar el diámetro bitrocantéreo al eje anteropos- una retracción cervicouterina. En segundo lugar, el descenso y el parto
terior (AP) de la pelvis. El punto de denominación en un parto de nalgas seguros del niño de nalgas deben ser el resultado de las fuerzas expulsivas
es el sacro fetal; por lo tanto, cuando el diámetro bitrocantéreo se encuentra uterinas y maternas solo para mantener la flexión del cuello. Cualquier
en el eje AP de la pelvis, el sacro fetal estará situado en el diámetro pélvico tracción por parte del obstetra en un intento por acelerar el parto esti-
transverso (fig. 17.16). mularía la desviación del cuello y daría lugar a la presentación del perfil
Si se produce un descenso normal, las nalgas se presentarán en el estrecho craneal fetal occipitofrontal más grande en el estrecho superior de la
inferior de la pelvis y comenzarán a salir, primero como sacro transverso pelvis (fig. 17.17). Tal acontecimiento podría resultar muy grave. El parto
Sacro
transverso
izquierdo
Figura 17.16 Con el trabajo de parto y el descenso, el diámetro bitrocantéreo por lo general gira hacia el eje

anteroposterior y el sacro gira hacia el eje transversal.
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A Expulsión espontánea B Desviación indeseada
Figura 17.17 El feto sale de forma espontánea (A), mientras que las contracciones uterinas mantienen la flexión

cefálica. La tracción intensiva prematura (B) fomenta la desviación del vértice fetal y aumenta el riesgo de compresión
de la cabeza o del brazo extendido o nucal.
apresurado también aumenta el riesgo de una extensión nucal del brazo, el obstetra gira hacia fuera el muslo izquierdo fetal resulta más eficaz
con uno o ambos brazos comprimidos detrás de la cabeza por encima para facilitar el parto. Luego, se envuelve el tronco fetal con una toalla para
del estrecho superior de la pelvis. La compresión de la extensión nucal proporcionar un soporte seguro del cuerpo mientras que el posterior descenso
del brazo hace que el parto vaginal seguro resulte mucho más difícil porque se debe a las fuerzas expulsivas de la madre. El obstetra facilita principalmente
aumenta drásticamente el tamaño total de las partes fetales de parto que el parto del feto proporcionando apoyo y guiando el cuerpo a través del
deben salir por vía vaginal. Por lo tanto, el parto de nalgas seguro de un orificio vaginal. El obstetra no está aplicando tracción hacia fuera sobre el
niño de tamaño medio depende fundamentalmente de las fuerzas expulsivas feto, lo que podría provocar una desviación de la cabeza fetal o una extensión
de la madre y de la paciencia, no de la tracción, del obstetra. nucal del brazo.
A medida que las nalgas puras salen aún más, los muslos fetales suelen Cuando las escápulas aparecen en el orificio vaginal, el obstetra puede
flexionarse con firmeza contra el abdomen fetal, a menudo inmovilizando deslizar una mano sobre el hombro fetal desde la espalda (fig. 17.19); seguir
y protegiendo el ombligo y el cordón. Para facilitar la salida de las piernas el húmero; y, con un movimiento de dentro a fuera, avanzar primero uno
en una presentación de nalgas puras puede ser necesaria una maniobra y luego el otro brazo por el tórax y hacia fuera sobre el perineo. La rotación
de Pinard. Una vez que se ha producido la salida hasta el ombligo, se suave del tronco fetal en sentido antihorario ayuda a salir al brazo derecho
aplica presión en la cara interna de la rodilla, lo que provoca la flexión y la rotación en sentido horario ayuda a salir al brazo izquierdo (girando
y la posterior salida de la parte inferior de la pierna. Al mismo tiempo, el cuerpo «dentro» del brazo). Esto logra la salida de los brazos atrayéndolos
se gira la pelvis fetal alejándose de ese lado (fig. 17.18). Esto se traduce en a través del tórax fetal de una manera similar a la utilizada para la salida
la rotación externa del muslo a la altura de la cadera, la flexión de la rodilla de las piernas (fig. 17.20). Estos movimientos hacen que salga primero el
y la salida de una pierna a la vez. El movimiento doble de rotación en codo fetal, seguido del antebrazo y la mano. Una vez que se han liberado
sentido antihorario de la pelvis fetal cuando el obstetra gira hacia fuera el ambos brazos, si el vértice ha permanecido flexionado en el cuello, el mentón
muslo derecho fetal y la rotación en sentido horario de la pelvis fetal cuando y la cara aparecerán en el estrecho inferior de la pelvis (fig. 17.21).

A B
Figura 17.18 Tras la expulsión espontánea hasta el ombligo, la rotación externa de cada muslo (A)

combinada con la rotación opuesta de la pelvis fetal da lugar a la flexión de la rodilla y la salida de
cada pierna (B).
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Figura 17.20 La rotación suave de la cintura escapular facilita la

salida del brazo derecho.

A
Solo con más fuerzas expulsivas maternas, a menudo se produce una

salida controlada espontánea de la cabeza fetal. De lo contrario, el parto se
puede lograr con un simple intento manual para aumentar al máximo la
flexión del vértice con presión sobre el maxilar superior fetal (no la man-
díbula), la maniobra de Mauriceau-Smellie-Veit, con una tracción suave
hacia abajo junto con presión suprapúbica (maniobra de Credé; fig. 17.22).
Aunque la presión maxilar facilita la flexión, la fuerza principal que efectúa
el parto sigue siendo la madre.
Si no, el obstetra puede colocar el fórceps de Piper en la cabeza última.23
La aplicación requiere una elevación muy leve del tronco fetal por parte
del ayudante, mientras que el obstetra se arrodilla y aplica el fórceps de
Piper desde debajo del feto directamente a la cabeza fetal en la pelvis.
Por tanto, el parto del feto que se presenta de nalgas debería producirse en
una mesa/cama capaz de permitir que los obstetras se coloquen correctamente
para la aplicación del fórceps. Se requiere un acceso directo al perineo. Si
se usa una cama de parto, simplemente dejar descender el pie de la cama
B resultará insuficiente. La posición del obstetra para aplicar el fórceps se
Figura 17.19 Cuando las escápulas aparecen por debajo de la sínfisis,

muestra en la figura 17.23. Debería evitarse la hiperextensión del cuello
el obstetra extiende el hombro izquierdo, avanza el brazo por el fetal por la elevación excesiva del tronco fetal debido a la posibilidad de
tórax (A) y saca el brazo (B). lesión de la médula espinal.
Evite la
hiperextensión
Acceso a las vías

respiratorias
Figura 17.22 La flexión cefálica es mantenida mediante presión

(flecha negra) sobre el maxilar fetal, no sobre la mandíbula. A menudo,

la salida de la cabeza se logra fácilmente con fuerzas expulsivas continuas
Figura 17.21 Tras la salida de los brazos, el feto es envuelto en una

desde arriba y una suave tracción hacia abajo.
toalla para su control y se eleva ligeramente. La cara y las vías respi-
ratorias del feto pueden ser visibles sobre el perineo. Se evita una elevación
excesiva del tronco.
la sujeta el obstetra por el mango con la mano izquierda; el obstetra
introduce la pala con la mano derecha en la vagina a lo largo de la pared
El fórceps de Piper se caracteriza por la ausencia de curvatura pélvica. lateral materna izquierda y la coloca contra el hueso parietal fetal derecho.
Esta modificación permite la aplicación directa a la cabeza fetal y evita El mango de la pala derecha lo sostiene entonces la mano derecha del
el conflicto con el cuerpo fetal que se produciría con la aplicación de obstetra, la introduce con la mano izquierda a lo largo de la pared lateral
instrumentos estándar desde abajo. El ayudante mantiene el control del materna derecha y la coloca contra el hueso parietal fetal izquierdo. La
cuerpo fetal mientras el obstetra principal introduce el fórceps en la vagina colocación de las palas en este orden facilita el bloqueo directo y evita la
desde debajo del feto. La pala, que se colocará a la izquierda de la madre, necesidad de recolocar los mangos. En este momento, el ayudante permite
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Figura 17.23 Demostración de la asistencia durante la aplicación del fórceps de Piper. El ayudante
mantiene al feto en una posición neutra para evitar el riesgo asociado con la hiperextensión y una posible lesión
neurológica.

se debió a la inclusión de niños con anomalías letales y complicaciones
de la prematuridad, que se encuentran con más frecuencia entre los niños de
nalgas. Excluyendo las anomalías y la prematuridad extrema, la mortalidad
perinatal corregida notificada por algunos investigadores se acercó a cero
con independencia del método de parto, mientras que otros autores hallaron
que, incluso con la exclusión de estos factores, se encontró que el niño de
nalgas de una gestación a término presentaba un mayor riesgo de traumatismo
obstétrico y asfixia durante el parto.
TERM BREECH TRIAL

El impulso para el TBT fue una serie de estudios retrospectivos que
demostraron una mayor morbimortalidad de los recién nacidos tras el parto
vaginal de nalgas, que incluyó ingresos en la unidad de cuidados intensivos
neonatales, hiperbilirrubinemia, fracturas óseas, hemorragia intracraneal,
depresión neonatal,31 convulsiones y muerte.32 Sin embargo, otros estudios
Figura 17.24 El feto puede ser colocado sobre el fórceps y extraído

encontraron que el parto por cesárea urgente también se asoció con desenlaces
con un suave movimiento hacia arriba de los mangos y el cuerpo neonatales desfavorables. Irion et al.33 comunicaron desenlaces neonatales
fetal. igualmente malos de partos por cesárea de 705 nalgas de feto único y
concluyeron que, como consecuencia de la mayor morbilidad materna
asociada con la cesárea, el parto de nalgas por cesárea no estaba rigurosamente
que el cuerpo fetal descanse sobre el vástago y los mangos del fórceps. indicado. Esta opinión fue apoyada por Brown et al.27 en su serie de casos
El principal objetivo del fórceps de Piper es proporcionar flexión de la prospectiva, señalando que la TMP corregida no difirió para los recién
cabeza fetal en el cuello, no tracción hacia fuera. La elevación suave de nacidos que pesaron 1.500 g o más.
los mangos con el tronco fetal apoyado en los vástagos del fórceps da En octubre de 2000, se publicaron los primeros resultados del TBT.29
lugar a un parto controlado del vértice (fig. 17.24). La aplicación del En total, 2.088 pacientes de 121 centros en 26 países con estadísticas nacionales
fórceps de Piper en la cabeza última puede ser aconsejable tanto para variadas de mortalidad perinatal, según la Organización Mundial de la
garantizar el control del parto como para mantener la competencia óptima Salud, fueron incluidas en el estudio. La asignación fue aleatoria, con 1.041
del obstetra en previsión de partos más difíciles que puedan requerir su al grupo de cesárea prevista y 1.042 al grupo de parto vaginal previsto. Los
utilización. datos fueron analizados mediante el método de intención de tratar, y 941
Algunos autores proponen que en la presentación de nalgas se debería de 1.041 (90,4%) y 591 de 1.042 (56,7%) dieron a luz por la vía prevista de
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evitar la oxitocina para la inducción o la estimulación del trabajo de parto, cesárea y parto vaginal, respectivamente. Los acontecimientos durante
parto. Sin embargo, por lo general la inducción del parto no se ha asociado el parto, como el prolapso del cordón y las anomalías de la FCF, aparecieron
con un aumento de los desenlaces adversos en los amplios estudios obser- con tasas similares a las de estudios anteriores. Los datos de desenlaces
vacionales recientes y no está contraindicada.24,25 Por otra parte, la detención maternos y fetales/neonatales a corto plazo (inmediato, 6 semanas y 3 meses)
del progreso espontáneo del trabajo de parto con contracciones uterinas y a largo plazo (2 años) fueron presentados en este artículo y en otros
satisfactorias requiere el estudio de una cesárea. Cualquier indicio de posteriores. En los países con TMP tanto bajas como altas, la incidencia de
afectación fetal o compresión mantenida del cordón según la cardiotocografía mortalidad perinatal o morbilidad neonatal grave (definida en el artículo)
continua también requiere plantear una cesárea. Se desaconsejan las fue considerablemente menor en el grupo de cesárea prevista que en el
intervenciones vaginales dirigidas a facilitar el parto de nalgas complicado grupo de parto vaginal previsto (riesgo relativo [RR], 0,33; IC del 95%,
por una detención del progreso espontáneo porque la morbimortalidad 0,19-0,56; P < 0,0001). En países con una TMP ya baja, se encontró una
materno-fetal aumenta enormemente. Sin embargo, si se considera que el reducción proporcionalmente mayor del riesgo de TMP en la cesárea prevista.
parto es hipotónico por las presiones uterinas controladas internamente, Los efectos de la experiencia del obstetra y el parto prolongado no afectaron a
la oxitocina no está contraindicada.26,27 la dirección de la reducción del riesgo y solo afectaron de forma marginal
Los mecanismos de descenso y parto de las nalgas incompletas y completas a la amplitud. No existieron diferencias en la mortalidad o la morbilidad
no son diferentes a los utilizados para las nalgas puras descritos anteriormente; materna graves entre los grupos.29
al menos una pierna puede no requerir atención. El riesgo de prolapso o Los efectos sobre la correlación entre el parto y los factores del parto
circulares de cordón es mayor y, por lo tanto, la posibilidad de una cesárea fueron evaluados en un análisis de regresión independiente que utilizó solo
de urgencia está aumentada. Además, las nalgas incompletas y completas el modo de parto en una regresión y solo los factores del parto –incluidas
pueden no resultar tan eficaces como los dilatadores cervicouterinos ya sea todas las demás variables como la cardiotocografía, la duración del parto
el vértice o el perfil conjunto más grande de los muslos y los glúteos de las y los medicamentos– en la otra. El modo de parto y el peso al nacer se
nalgas puras. Por lo tanto, el riesgo de compresión de la cabeza última se asociaron notablemente con un desenlace fetal adverso sin un grado
encuentra aumentado y, como consecuencia, a menudo se recomienda el importante de interacción de estas variables. Básicamente, los niños más
parto por cesárea primaria para las presentaciones de nalgas distintas pequeños (< 2.800 g) presentaban mayor riesgo (cociente de posibilidades
de las puras. Sin embargo, el ensayo aleatorizado de Gimovsky et al.28 [OR], 2,13; IC del 95%, 1,2-3,8; P = 0,01). Los recién nacidos con peso al
   
encontró que el parto vaginal de nalgas distintas de las puras es razonable- nacer superior a 3.500 g mostraron una tendencia hacia desenlaces más
mente seguro. adversos, pero la tendencia no alcanzó trascendencia. El análisis de los
datos del parto muestra una «relación dosis-respuesta entre la progresión
Tratamiento contemporáneo de las nalgas del parto y el riesgo de un desenlace perinatal adverso», de modo que una
de una gestación a término cesárea antes del parto se asocia con las tasas más bajas de desenlace
En los 20 años transcurridos desde la publicación del estudio de referencia adverso en comparación con el parto vaginal de nalgas.34 Los desenlaces
Term Breech Trial (TBT), ha continuado el debate sobre el tratamiento maternos a los 3 meses mostraron una tasa reducida de incontinencia urinaria
adecuado de las nalgas de una gestación a término.29,30 Aparte de dos pequeños (RR, 0,62; IC del 95%, 0,41-0,93) en el grupo de cesárea prevista,35 pero 2
ensayos comparativos aleatorizados, la mayoría de los artículos antes de la años después del parto no se encontraron diferencias en la incontinencia
publicación del TBT eran series de casos más pequeñas que carecían de urinaria o la lactancia materna, problemas médicos, sexuales, sociales, de
grupos de control o estudios de cohortes retrospectivos sujetos a diferentes dolor o reproductivos.36 Los desenlaces neonatales a los 2 años no mostraron
fuentes de sesgo. En general, estos artículos más antiguos indicaron que la diferencias en las tasas de mortalidad o retraso en el desarrollo neurológico
TMP para las nalgas paridas por vía vaginal parecía mayor que para su entre los grupos de cesárea prevista y parto vaginal previsto.37 Para resumir
equivalente cefálica, pero gran parte de la mortalidad perinatal notificada el TBT, si se realiza una tentativa de parto y tiene éxito, los niños nacidos
TABLA 17.2 Vía de parto y desenlaces neonatales de los artículos publicados después del Term

Breech Trial
MORBILIDAD MORTALIDAD
Nalgas C antes Nalgas Cesárea PERINATAL PERINATAL
Estudio totales (n) del parto con parto Parto DVG DVG C DVG C
Lashen, 2002 841 349 (42%) 492 (58%) 238 (48%) 254 (52%) — — 2 0
Krupitz, 2005 809 427 (53%) 382 (47%) 98 (26%) 284 (74%) 0,5% 0% 0 0
Pradhan, 2005 1.433 552 (38%) 881 (62%) 465 (53%) 416 (47%) 5,9% 0,9% 3 1
Giuliani, 2002 699 218 (31%) 481 (69%) 129 (29%) 352 (71%) 2,3% 0,5% 0 0
Alarab, 2004 641 343 (54%) 298 (46%) 152 (51%) 146 (49%) 0,7% 0% 3 0
Goffinet, 2006 8.105 5.579 (69%) 2.526 (31%) 730 (29%) 1.796 (71%) 1,6% 1,4% 2 8
Hopkins, 2007 725 511 (70%) 214 (30%) 76 (36%) 138 (64%) — — 0 0
Michel, 2011 1.133 711 (63%) 422 (37%) 68 (16%) 354 (84%) 0,5% 0,7% 0 1
Toivonen, 2012 751 497 (66%) 254 (34%) 80 (31%) 174 (69%) 1,2% 0,2% 0 0
Borbolla Foster, 766 523 (68%) 243 (32%) 102 (42%) 141 (58%) 1,6% 0,4% 0 0
2014
Lyons, 2015 52.671 46.313 (88%) 6.358 (12%) 4.765 (75%) 1.593 (25%) 2,9% 0,7% 0 5
Bjelllmo, 2017 16.700 8.783 (53%) 7.917 (47%) 2.356 (30%) 5.561 (70%) — — 5 9
Eckeus, 2019 27.357 19.205 (70%) 8.152 (30%) 6.397 (78%) 1.755 (22%) — — 8 14
C, cesárea; DVG, distensión vaginal con globo.

Modificado de Yeomans ER, Gilstrap LC III. Breech delivery. In: Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ eds. Queenan’s Management of High-risk Pregnancy:
An Evidence-based Approach. 6th ed. Oxford: John Wiley & Sons; 2012:424.
mediante un parto vaginal previsto presentan un riesgo pequeño pero En el momento en que se redactó este capítulo, todavía se habían realizado
importante de morir o sufrir una lesión debilitante a corto plazo en solo tres EAC de parto vaginal previsto del recién nacido a término. Un
comparación con una cesárea prevista. Si sobreviven, no se observa metaanálisis actualizado de estos ensayos demostró una reducción en las
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ninguna diferencia en la tasa de mortalidad o en la presencia de retraso muertes perinatales o neonatales (análisis de efectos aleatorios, RR, 0,29;
en el desarrollo en comparación con los niños nacidos por cesárea IC del 95%, 0,10-0,86) en países con TMP bajas y altas.41 Curiosamente,
prevista. este mismo metaanálisis demostró que, a los 2 años, no había diferencias
Continúan las repercusiones mundiales del TBT. Ochenta de los centros entre los grupos en «muerte o retraso en el desarrollo neurológico» (RR,
colaboradores en 23 de 26 países respondieron a un cuestionario de 1,09; IC del 95%, 0,52-2,30) y más niños en el grupo de cesárea prevista
seguimiento sobre el cambio en los hábitos de práctica después de que se presentaban problemas médicos (RR, 1,41; IC del 95%, 1,05-1,89).41 Las
publicaran los resultados del TBT. Una mayoría relativa afirmó que la mujeres en el grupo de cesárea prevista presentaron más morbilidad a
práctica había cambiado (92,5%), y el 85% de los que respondieron refirieron corto plazo (RR, 1,29; IC del 95%, 1,03-1,61) pero fueron similares a los
que un análisis de los costes relativos no afectaría la puesta en marcha 2 años. Cabe señalar que los estudios incluidos en este metaanálisis más
continua de una estrategia de cesárea prevista para las nalgas en una reciente no abordaron las consecuencias a largo plazo de las cesáreas, como
gestación a término.38 Un estudio holandés examinó los efectos sobre las la morbilidad materna asociada con la repetición de la cesárea, las com-
estadísticas y los desenlaces del parto tras el TBT y mostró un aumento plicaciones quirúrgicas o la placentación anómala, como la placenta previa
en la tasa de cesáreas para las nalgas en la gestación a término del 50 al o los trastornos del espectro accreta, ambas son consecuencias posteriores
80%, que se asoció con una reducción concomitante en la TMP del 0,35 importantes de una cesárea. En un metaanálisis más reciente que incluyó
al 0,18%.39 los tres EAC, el ensayo PREMODA y otros amplios estudios observacionales
Después del TBT, se llevó a cabo un amplio análisis de cohortes pros- con un tamaño muestral total de más de 250.000, los autores demostraron
pectivo en 174 centros en Francia y Bélgica, dos países donde el TBT ha que la morbimortalidad perinatal es más alta con el parto vaginal de nalgas
tenido solo un efecto modesto sobre las tasas de parto vaginal de nalgas.40 previsto, pero concluyeron que las tasas absolutas fueron bajas y que la
Denominado Presentation et Mode d’Accouchement (PREMODA, Presen- toma de decisiones individualizada sobre la vía de parto del feto de nalgas
tación y modo de parto), este ensayo evaluó los datos del embarazo y el a término fue adecuada.42 Amplios estudios de cohortes poblacionales
parto –una combinación de enfermedades concomitantes, similar al TBT– de recientes de Canadá, Noruega y Suecia, países donde el parto vaginal
mujeres que dieron a luz a un feto, vivo o no, de 37 semanas o más. Un de nalgas es más frecuente, todos comunican este mismo resultad: mayor
comité de expertos que no desconocía el modo de parto evaluó el desenlace riesgo de morbimortalidad del recién nacido con el parto vaginal previsto
de cada nacimiento en cuanto a si una cesárea programada a las 39 semanas en comparación con la cesárea prevista, pero con pequeñas diferencias
habría evitado el desenlace concreto. Encontraron que 6 de las 22 muertes absolutas.43–45 Esta dinámica es similar a la comunicada para otras decisiones
fetales y 17 de las 18 muertes neonatales o posneonatales antes del alta se problemáticas en el momento del parto, como el parto en casa o el parto
debieron a anomalías letales; solo se produjo una muerte entre los fetos vaginal después de una cesárea, ambos con aumentos absolutos estadísti-
con fenotipo normal, que fue considerada repentina e inesperada a los 15 camente significativos pero pequeños en los desenlaces adversos de los
días de vida. En resumen, este estudio observó un riesgo general de mortalidad recién nacidos y una tendencia hacia mejores desenlaces maternos. Para
fetal o neonatal del 1,59% (IC del 95%, 1,33-1,89); este resultado no fue aclarar esto, Yeomans y Gilstrap reunieron todos los amplios estudios
considerablemente diferente del de la población que dio a luz por cesárea observacionales publicados desde el TBT prestando atención a las tasas de
prevista. La tasa de mortalidad y morbilidad grave fue notablemente menor utilización, las tasas de éxito y la morbimortalidad de los recién nacidos
que la de los países con una tasa de TMP baja en el TBT (1,59 frente a por la vía final de parto.46 La tabla 17.2 se ha modificado a partir de Yeomans
5,7%). Por tanto, en estos países con una TMP ya baja, el exceso de mor- y Gilstrap con la adición de estos tres estudios poblacionales más
bimortalidad neonatal no se atribuye al parto vaginal de nalgas. Sin embargo, amplios.43–45
estos resultados pueden no ser aplicables a EE. UU. porque, por desgracia, Los artículos publicados desde el TBT sobre los desenlaces neurológicos
los conocimientos y experiencia para realizar el parto vaginal de nalgas no a largo plazo y el rendimiento educativo de los niños nacidos tras un parto
está tan disponible en este país. vaginal de nalgas previsto son contradictorios. Mackay et al. se basaron en

archivos escoceses de nacimientos y educativos relacionados de niños que
asistían al colegio entre 2006 y 2012 e indicaron que los nacidos por parto
CUADRO 17.1 Tratamiento
vaginal de nalgas presentaron un ligero aumento en el éxito de exámenes de la presentación de nalgas

inferiores en comparación con la cesárea prevista (cociente de posibilidades Se puede plantear un intento de parto si se cumplen las siguientes condiciones:
ajustado [aOR], 1,16; IC del 95%, 1,02-1,32; P = 0,02) pero sin diferencias
   
• El PFE se encuentra entre 2.000 y 4.000 g.

importantes en la necesidad de más apoyo educativo (aOR, 1,13; IC del • La presentación es de nalgas puras o incompletas.
95%, 0,92-1,37, P = 0,239).47 Por el contrario, dos amplios estudios similares
   
• La pelvis materna es satisfactoria.

de vinculación de registros poblacionales de Australia y Finlandia no muestran
• El cuello y la cabeza del feto están flexionados.
diferencias en los desenlaces neurológicos a largo plazo ni en el rendimiento
• Se utiliza cardiotocografía.
escolar.48,49
• Es posible una cesárea rápida.
Aunque las opiniones relativas a la seguridad final del parto vaginal de
nalgas desde el punto de vista fetal y materno siguen variando, la realidad • Se mantiene un buen avance en el trabajo de parto que es satisfactorio.
práctica hoy en día es que el parto vaginal de nalgas intencionado es poco • Se encuentra disponible un obstetra con experiencia en el parto vaginal de
frecuente en EE. UU. Entre 2005 y 2014, la tasa de cesáreas para los embarazos nalgas.
de nalgas fue de más del 90%.50 Aunque la cesárea se utiliza cada vez más • Es posible el consentimiento informado.
como el medio principal de parto del niño de nalgas a término, muchos
autores todavía creen que el abandono completo del parto vaginal por las La cesárea puede ser prudente si:
nalgas aún no está justificado. El TBT también tiene sus detractores, que • El PFE es < 1.500 g o > 4.000 g.
afirman que la inclusión de fetos con pesos estimados de hasta 4 kg y menos • El feto se encuentra en una presentación de nalgas incompletas.
de 2.500 g, anomalías de procedimiento en la evaluación y adecuación del • La parturienta tiene una pelvis pequeña.
parto (duración del tiempo permitido para los períodos de dilatación y • El cuello y la cabeza del feto están hiperextendidos.
expulsivo del parto, utilización generosa de la inducción y estimulación del • No existen profesionales especializados en el parto de nalgas.
trabajo de parto), y las diferencias mundiales en las normas asistenciales • Existe un patrón de FCF no tranquilizador.
obstétricas y sus profesionales sanitarios hacen que los resultados del ensayo • Se ha producido una detención del progreso del parto a pesar de contracciones
no sean generalizables. Ningún estudio es perfecto en su metodología o satisfactorias.
resultados; este ensayo ha sido criticado por su metodología estadística, la
constatación de la experiencia, la inclusión tanto de muertes fetales como FCF, frecuencia cardíaca fetal; PFE, peso fetal estimado.
de fetos anómalos, y la ausencia de ecografía en algunos centros participantes,
entre otros defectos.51 Por muy defectuoso que pueda ser, el TBT se suma
al conjunto de la bibliografía sobre el parto vaginal de nalgas, pero como 3) la resonancia magnética (RM), y 4) la fluorografía digital, que actualmente
tal puede no ser la respuesta definitiva al problema sobre la seguridad del no se usa en EE. UU. La RM es la única técnica que no se asocia con la
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parto vaginal de nalgas. exposición a la radiación, y la pelvimetría por TC que utiliza una proyección
lateral única produce la dosis de exposición más baja; la técnica de espacio
Selección de mujeres tributarias de parto vaginal de aire con radiografía convencional reducirá la dosis de radiación, y las
de nalgas tendencias actuales muestran un movimiento hacia las técnicas de TC de
Tras el TBT, las sociedades profesionales han publicado directrices para dosis más bajas de hasta tres imágenes. Aunque el TBT no exigió pruebas
ayudar a seleccionar a las mujeres adecuadas para un parto vaginal de de imagen de la pelvis, muchos de los centros participantes utilizaron
nalgas previsto.52 Aunque todas son ligeramente diferentes, existen algunos pelvimetría de rayos X o TC. Junto con uno de los únicos EAC de parto
temas comunes entre las directrices actuales. Son, entre otros, el con- vaginal de nalgas previsto, Collea et al. proponen las siguientes dimensiones
sentimiento informado, la utilización de la cardiotocografía intraparto, pélvicas: diámetro AP del estrecho superior de 11 cm, diámetro transverso
la disponibilidad inmediata de la cesárea, la presencia de al menos un del estrecho superior de 11,5 cm, diámetro AP de la pelvis media (desde
obstetra con experiencia en partos vaginales de nalgas, una pelvimetría el promontorio de la parte posterior de la sínfisis, a través de las espinas
satisfactoria, ya sea clínica o radiográfica, y la ausencia de contraindi- ciáticas hasta el hueco del sacro) de 11,5 cm, y pelvis media transversa
caciones que se sabe que aumentan el riesgo de lesión fetal o parto difícil, (diámetro biespinoso) de 10 cm.26
como cuello fetal hiperextendido, macrosomía fetal, una presentación Para ofrecer un parto vaginal de nalgas programado, el médico debe
diferente a la de nalgas puras, un peso fetal estimado bajo, ciertas poseer la formación y la experiencia necesarias en la intervención. Además,
anomalías fetales o afectación fetal prenatal. En el cuadro 17.1 se enumeran la relación entre la paciente y el médico debería estar bien establecida, y
los factores que por regla general se tienen en cuenta al adoptar una decisión las conversaciones sobre los riesgos y beneficios deben ser objetivas y no
de parir de nalgas por vía vaginal o por cesárea. Desde luego, en ningún directivas con documentación precisa del análisis. Si falta alguno de estos
caso debería permitirse el parto a una mujer con un niño que se presenta factores, la cesárea se convierte en la opción más segura. Sin embargo,
de nalgas a menos que: 1) la cobertura de anestesia esté disponible de incluso si un médico ha elegido que nunca ofrecerá de forma prospectiva
inmediato; 2) se pueda realizar una cesárea sin demora; 3) se utilice la a una paciente con presentación de nalgas un intento de parto, no se alivia
cardiotocografía continua, y 4) el parto sea asistido por un pediatra y la carga de responsabilidad de conocer y comprender el mecanismo y el
dos obstetras, de los cuales al menos uno tenga experiencia con el parto tratamiento de un parto de nalgas. Nadie que se dedique a la obstetricia
vaginal de nalgas. evitará el ocasional parto de nalgas de urgencia. La revisión periódica de

La pelvimetría se utiliza con frecuencia a la hora de decidir si se los principios y la práctica con simulaciones utilizando un maniquí y una
permite un intento de parto en un feto que se presenta de nalgas. La pelvis modelo con un colega experimentado puede aumentar las habilidades
pelvimetría clínica es una técnica aceptable que se puede utilizar para y mejorar el rendimiento de cualquier persona que se enfrente a una urgencia
determinar las dimensiones de la pelvis media, el estrecho inferior y el de este tipo. Con una tasa de cesáreas para fetos de nalgas a término en
estrecho superior mediante una medición indirecta (el conjugado obsté- EE. UU. que actualmente supera el 90%, existe un círculo vicioso de menos
trico). Se remite al lector a la sección «Asistencia intraparto» y al capítulo 12, profesionales que ofrecen el servicio y menos dispuestos a enseñar la técnica.
sobre el parto normal, para el análisis y la demostración de la pelvimetría Una solución parcial, y un elemento fundamental para cualquier profesional
clínica. La pelvimetría radiográfica ha sido incluida en el tratamiento que pueda enfrentarse a un parto vaginal de nalgas inesperado, es la
de la presentación de nalgas con escasa validación objetiva. En cualquier simulación. Un estudio de 200653 sobre la habilidad de los residentes antes
caso, se espera que prediga un parto vaginal satisfactorio cuando se y después de la formación de simulación mostró una mejora general en la
encuentran presentes las dimensiones pélvicas suficientes. Al menos cuatro técnica y el rendimiento de las maniobras fundamentales necesarias para
técnicas de pelvimetría se utilizan habitualmente en todo el mundo: son: el parto vaginal de un feto de nalgas cuando tales maniobras fueron realizadas
1) la radiografía simple convencional, utilizando hasta tres placas; 2) la en situaciones de urgencia simuladas con un entrenador pélvico Noelle
TC con hasta tres proyecciones que incluyen corte lateral, AP y axial; (Gaumard Scientific).
Circunstancias clínicas especiales y riesgos: nalgas «Embarazos múltiples»). Las alternativas de tratamiento en el caso del
embarazo gemelar cefálico/podálica durante el parto son la cesárea, el
en una gestación pretérmino, cabeza hiperextendida parto vaginal del primer gemelo y o bien el intento de una VCE o bien
y nalgas incompletas una VPI y extracción de nalgas del segundo gemelo. Blickstein et al.63
Las diversas categorías de presentación de nalgas demuestran claramente compararon los desenlaces obstétricos de 39 casos de gemelos vértice/nalgas
riesgos desiguales, y los planes de tratamiento pueden variar entre estas con los desenlaces de 48 gemelos vértice/vértice. Aunque el segundo gemelo
situaciones. Las nalgas en una gestación pretérmino, las nalgas con la de nalgas presentó una mayor incidencia de bajo peso al nacer y una estancia
cabeza hiperextendida y las nalgas incompletas son categorías que hospitalaria más prolongada, los autores no encontraron una base para la
presentan elevadas tasas de morbilidad o mortalidad fetal. Las compli- cesárea programada en esta circunstancia clínica. Los desenlaces de otro
caciones asociadas con la dilatación incompleta y la compresión cefálica estudio64 de 136 parejas de gemelos cefálica/distinta de cefálica que pesaban
pueden ser más frecuentes. Para estas tres situaciones de nalgas, en general, más de 1.500 g nos permiten concluir que la extracción de nalgas del segundo
la cesárea parece optimizar el desenlace fetal y, por lo tanto, se gemelo parece ser una alternativa segura a la cesárea. Laros y Dattel65
recomienda. estudiaron a 206 parejas de gemelos y, de manera similar, no encontraron
Al igual que con los niños de nalgas a término, el papel de la cesárea ninguna ventaja clara en la cesárea arbitraria debido a una presentación
para mejorar los desenlaces entre los niños de nalgas de bajo y muy bajo específica. Al comparar los desenlaces de 390 segundos gemelos paridos
peso al nacer es controvertido. Aunque la mayoría de las muertes en aquellos por vía vaginal (207 paridos de vértice, 183 paridos de nalgas), siendo el
con un peso muy bajo al nacer se deben a prematuridad o anomalías letales, 95% de los partos de nalgas extracciones de nalgas totales, se observa que
la mayoría de los autores han demostrado que la cesárea mejora los desenlaces no existieron diferencias importantes entre los niños con presentación cefálica
y reduce la mortalidad perinatal corregida en este grupo de peso en y de nalgas incluso cuando fueron estratificados por peso al nacer.66 Estos
comparación con los de las presentaciones de vértice de tamaño similar.54–57 desenlaces presuponen las habilidades y la experiencia necesarias para realizar
Sin embargo, las mejoras en el desenlace con la cesárea en las nalgas en una extracción de nalgas con éxito. Una evaluación retrospectiva danesa67
una gestación pretérmino pueden tener más matices. Un estudio de más de la VPI para un segundo gemelo con presentación distinta de la cefálica
de 8.300 partos de nalgas de embarazos únicos pretérmino entre las 26 y demostró que, aunque ocurre solo en raras ocasiones, la VPI se asocia con
36 semanas de gestación no demostró diferencias importantes en la mortalidad menos recién nacidos asfixiados que los segundos gemelos nacidos por
perinatal general con cesárea frente a parto vaginal, pero mostró mejoras cesárea después de un parto vaginal del primer gemelo; además, se observó
en la mortalidad entre las 28 y 32 semanas, 1,7 frente a 4,1% (aOR, 0,27; una tendencia hacia un pH del cordón más alto y puntuaciones de Apgar
IC del 95%, 0,10-0,77), y reducciones considerables en la combinación de más altas en el grupo de VPI. La inquietante tendencia puesta de relieve
mortalidad perinatal o morbilidad importante, 5,9 frente a 10,1% (aOR, 0,37; por este estudio es la muy elevada probabilidad de un parto combinado
IC del 95%, 0,20-0,68).56 Por el contrario, otros estudios observacionales vaginal y por cesárea.
que incluyen el seguimiento hasta 2 años después del parto no muestran El Twin Birth Study,68 un ensayo aleatorizado multicéntrico, mostró
mejoras claras en los desenlaces con la cesárea para las nalgas en una gestación que la cesárea de gemelos no demostró ni una disminución ni un aumento
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pretérmino.58–60 Otros autores señalan que la mejora de la supervivencia en en la tasa de muerte o morbilidad fetal o neonatal en comparación con
estos estudios se relaciona con una mejor asistencia neonatal del prematuro el parto vaginal. Los autores de este estudio recomiendan que las pacientes
en comparación con los desenlaces de los controles históricos. Sin embargo, busquen profesionales que sean expertos en el parto vaginal del segundo
cuando se elige el parto vaginal de nalgas en una gestación pretérmino o gemelo. Sin embargo, para cualquier médico que se sienta incómodo con
es inevitable, los estudios más antiguos han demostrado una reducción de el posible parto vaginal de un embarazo único de nalgas, la cesárea puede
la morbimortalidad fetal cuando se utilizan anestesia troncular y fórceps ser una opción más segura para el embarazo con un segundo gemelo con
de Piper o Laufe para el parto de la cabeza última. una presentación distinta de la cefálica.
La rotura prematura de membranas pretérmino (RPMP) se asocia con Si se va a realizar una VPI/gran extracción del segundo gemelo, se
prematuridad y corioamnionitis, y se ha descubierto que ambas son factores puede facilitar mediante guía ecográfica. Se introduce una mano en el
de riesgo independientes para la aparición de parálisis cerebral (PC). La útero, se localizan ambos pies fetales y se sujetan con las membranas íntegras,
RPMP se asocia con una elevada tasa de presentación anómala debido a la y se aplica tracción para llevar los pies hacia la pelvis y fuera del orificio
prematuridad y la disminución del líquido amniótico. Conociendo la vaginal, permaneciendo los intentos expulsivos de la madre como la principal
asociación de la corioamnionitis con la leucomalacia periventricular (LPV), fuerza para efectuar el descenso del feto. Las membranas se dejan íntegras
una lesión que precede la aparición de la PC en el recién nacido prematuro, hasta que ambos pies se encuentran en el orificio vaginal. Una vez que se
Baud et al.61 correlacionaron el modo de parto con la LPV y la posterior rompen las membranas, el parto se trata a continuación como un parto de
PC en los partos prematuros de nalgas. Los autores encontraron que, en nalgas incompletas. Si el obstetra tiene dificultades para localizar los pies
presencia de corioamnionitis, el parto por cesárea programada se asoció fetales, la ecografía intraparto puede resultar de ayuda.
con una disminución considerable en la incidencia de LPV. Durante la extracción de nalgas, y quizás más a menudo con la extracción
La hiperextensión de la cabeza fetal durante el parto vaginal de nalgas de nalgas de un gemelo más pequeño, la cabeza fetal puede quedar atrapada
se ha asociado sistemáticamente con un riesgo elevado (21%) de lesión en el cuello uterino. En tales casos, se coloca en el útero toda la mano del
de la médula espinal. Es importante diferenciar la desviación simple de la obstetra, se envuelve la cabeza fetal y, cuando se retira la mano, se protege
cabeza de la hiperextensión clara, dado que Ballas et al. demostraron que la cabeza.69 Esta técnica de inmovilización también se ha utilizado para la
la desviación simple no conlleva un riesgo excesivo.62 A diferencia de la extracción segura de la cabeza de nalgas en el momento de la cesárea. La
hiperextensión, la desviación del vértice fetal es similar a la relación entre compresión de la cabeza también puede producirse por al aumento del tono
el plano craneal occipitofrontal y el eje de la columna cervical fetal ilustrado uterino o las contracciones. En este caso, se puede utilizar un fármaco
en la figura 17.5. A menudo, a medida que avanza el parto, se producirá relajante uterino, siendo la nitroglicerina de 50 a 200 µg por vía intravenosa
una flexión espontánea en respuesta a las fuerzas del fondo uterino. uno de los fármacos más seguros y de acción más rápida en pacientes
Por último, las nalgas incompletas conllevan un riesgo sumamente seleccionadas de forma adecuada. También se puede utilizar terbutalina
alto (16 a 19%) de prolapso del cordón durante el parto. En muchos o anestesia inhalada.
casos, el prolapso del cordón se manifiesta solo al final del parto, una vez A pesar de la publicación y el amplio conocimiento entre los profesionales
que se haya decidido el parto vaginal. El prolapso del cordón requiere una del Twin Birth Study que claramente establece la seguridad del parto vaginal
cesárea rápida. Además, las nalgas incompletas son un mal dilatador cer- previsto del segundo gemelo bien seleccionado con presentación distinta
vicouterino y la compresión cefálica se vuelve más probable. de vértice, muchos médicos siguen siendo reacios a ofrecer y realizar la
técnica.70 Aquí nuevamente, con un grupo cada vez menor de profesionales
Segundo gemelo de nalgas experimentados y profesores dispuestos, la intervención corre el riesgo de
Aproximadamente un tercio de todas las gestaciones gemelares se presentan dejar de utilizarse y estar disponible a pesar de la seguridad demostrada.
como cefálica/podálica –es decir, el primer gemelo en una presentación Al igual que con el parto vaginal de nalgas previsto, la simulación puede
cefálica y el segundo en una presentación de nalgas (v. también capítulo 39, ser un método para abordar el problema de la confianza y competencia del

profesional sanitario. Varios grupos han publicado análisis de sistemas de
simulación de moderadamente alta fidelidad para la enseñanza y formación
del parto del segundo gemelo con presentación distinta de la de vértice.71,72
Por último, apoyando la enseñanza y formación continua del parto vaginal
del segundo gemelo con presentación distinta de la cefálica, Schmitz et al.
no han demostrado diferencias en los desenlaces para los niños cuando el
segundo gemelo es parido por vía vaginal por residentes supervisados en
comparación con los médicos del cuerpo docente.73
En ausencia de un profesional capacitado y experimentado en VPI y
extracción de nalgas, el parto vaginal del primer gemelo seguido de la
versión externa del segundo es una alternativa viable, utilizando ecografía
en el paritorio para visualizar directamente al feto. A menudo, se produce
una disminución pasajera de la actividad uterina tras el parto del primer
niño, que se puede utilizar con ventaja en la realización de una versión
cefálica. Un artículo con 30 segundos gemelos con presentación distinta de
la cefálica (12 transversas y 18 de nalgas) muestra que la versión después
del parto del primer gemelo resultó satisfactoria en 11 de los 12 niños en
situación transversa y en 16 de los 18 niños de nalgas.74 Estos gemelos eran A
todos de más de 35 semanas de gestación, con membranas íntegras del
segundo gemelo después del parto del primero, sin indicios de anomalías
y con volumen normal de líquido amniótico.
Versión cefálica externa

La VCE se recomienda para el feto de nalgas entre las 36 y 37 semanas
de gestación.75,76 Muchos autores han encontrado que la VCE reduce
considerablemente la incidencia de presentación de nalgas durante el parto
y se asocia con pocas complicaciones como la compresión del cordón o
el desprendimiento prematuro de placenta.75 En general, el éxito comu-
nicado con la VCE varía del 50 al 75%, y un porcentaje similar de estos
casos sigue siendo vértice en el momento del parto. Aunque muchos
niños en presentación de nalgas antes de las 34 semanas de gestación se
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convertirán de forma espontánea a una presentación cefálica, el porcentaje
que se convierte de forma espontánea disminuye a medida que se acerca
el término. En un ensayo aleatorizado76 de VCE en embarazos de bajo
riesgo entre las 37 y las 39 semanas de gestación, se logró el éxito en el
68% de 25 casos en el grupo de versión, mientras que solo 4 de los 23 B
controles se convirtieron de forma espontánea a vértice antes del parto. Figura 17.25 La versión cefálica externa se logra «apretando» suavemente

Todos aquellos en los que la versión externa tuvo éxito se presentaron en al feto para sacarlo de una zona del útero y llevarlo a otra. Aquí se ilustra el
el parto como vértice. En un metaanálisis reciente de ocho estudios con popular «giro hacia delante».
más de 1.300 mujeres asignadas al azar, el grupo Cochrane observó una
reducción considerable y de trascendencia en la presentación distinta de
la cefálica al nacer (RR, 0,42; IC del 95%, 0,29-0,61) y la cesárea (RR, 0,57;
IC del 95%, 0,40-0,82).77 de las molestias durante la técnica son infrecuentes. Varios autores han
El momento óptimo para la VCE es entre las 36 y las 39 semanas. El publicado que, aunque la tasa de cesáreas es claramente menor con una
momento de la VCE fue evaluado en el ensayo ECV2 inicial,78 publicado VCE satisfactoria que sin ella, la tasa de cesáreas no se reduce a la de las
en 2011. Aunque un mayor porcentaje de VCE realizadas pronto (34 a 35 mujeres que presentan un feto de vértice que nunca precisó una VCE.82,83
semanas, 6 días de edad gestacional), a diferencia de las realizadas tarde (a La presión suave y constante aplicada en una paciente relajada con
las 37 semanas o más de gestación), eran cefálicas en el momento del parto, evaluaciones frecuentes de la FCF son elementos de éxito enfatizados
no se encontraron diferencias en la tasa de cesáreas entre los dos grupos. por todos los investigadores.76 La metodología varía, aunque el «giro hacia
Otro factor contrario de realizar una VCE temprana es que la tasa de partos delante» tiene mucho más apoyo que el «giro hacia atrás» (fig. 17.25).76 El
prematuros tardíos aumentó. En un posterior análisis de costes de este objetivo mecánico es comprimir las nalgas fetales hacia arriba y fuera de
estudio, los autores concluyeron que la VCE temprana (antes de las 36 la pelvis, luego el vértice fetal suavemente fuera del área del fondo uterino
semanas) ocasiona costes más elevados que cuando se realiza más tarde.79 hacia la parte transversa y, por último, el segmento inferior del útero.
Otros grupos también han observado tasas de éxito más altas con la VCE Varios factores predicen el éxito de una VCE con fiabilidad. La versión
más temprana, pero ninguna diferencia en las tasas de cesáreas cuando con éxito se notifica con más frecuencia en mujeres que han tenido algún
compararon la VCE temprana con la tardía.80 Dado el equilibrio entre los hijo que en nulíparas y más a menudo con intentos entre las 37 y las 39
riesgos de prematuridad y una mayor probabilidad de éxito en edades semanas de gestación que después de las 40 semanas. Un estudio realizado
gestacionales más tempranas, ofrecemos de forma sistemática la VCE entre en 2010 por Burgos et al.81 demostró mayores tasas de VCE satisfactoria
las 36 y las 38 semanas. Si la VCE tiene éxito en esta ventana de tiempo y aproximadamente a las 37 semanas de gestación con número de partos
no existen indicaciones para el parto, preferimos esperar el parto espontáneo. superior a dos (OR, 3,74; IC del 95%, 2,37-5,9), situación placentaria posterior
En un estudio observacional prospectivo, Burgos et al. demostraron que (OR, 2,85; IC del 95%, 1,87-4,36) y nalgas incompletas dobles en lugar de
esperar el parto espontáneo después de una VCE satisfactoria mejoraba nalgas puras (OR, 2,77; IC del 95%, 1,16-6,62). Las nalgas completas también
enormemente las posibilidades de parto vaginal en comparación con la mostraron mayores probabilidades de éxito, pero no tanto como las nalgas
inducción inmediata del parto (91,5 frente a 75,4%, P < 0,001).81 incompletas dobles. El volumen de líquido amniótico normal o abundante
Los desenlaces de los embarazos tras la VCE demuestran que es una también mejora la probabilidad de éxito de la VCE. Dos estudios84,85
intervención segura y eficaz.75 Las complicaciones fetales consisten en demostraron mejores resultados cuando el índice de líquido amniótico (ILA)
desprendimiento prematuro de placenta, un patrón de FCF no tranquilizador, superaba los 7 cm. El día de la técnica los factores que también pueden
rotura de membranas, prolapso del cordón, conversión espontánea de nuevo afectar de forma favorable a la tasa de éxito son unas nalgas fetales no
a nalgas y hemorragia fetomaterna. Las complicaciones maternas distintas encajadas y una cabeza fetal fácilmente palpable.86,87
A B
C
SoyMedicina.com D
Figura 17.26 Determinación ecográfica transabdominal del occipucio fetal. Occipitoposterior directa con ambas
órbitas fetales orientadas hacia el transductor (A), occipitoposterior derecha con las órbitas fetales orientadas en
sentido anterior a la izquierda de la madre (B), occipitoanterior derecha con el cerebelo fetal visto desde la parte
anterior a la derecha de la madre (C) y occipitoanterior por localización de la columna fetal en el plano sagital (D).
(Tomado de Barth WH Jr. Persistent occiput posterior. Obstet Gynecol. 2015;125:695–709.)
La tocólisis, la anestesia regional y la ecografía durante la VCE también demuestran resultados dispares cuando se utiliza analgesia combinada
pueden resultar útiles. Se ha comunicado la utilización de varios toco- raquídea-epidural (CRE) o anestesia raquídea. Un estudio aleatorizado91 de
líticos, entre ellos ritodrina (ya no está disponible en EE. UU.), hexopre- nulíparas sometidas a una VCE mostró una mejora cuatro veces mayor en
nalina, salbutamol, nitroglicerina y terbutalina. Un ensayo aleatorizado88 el éxito de la VCE y una reducción en la puntuación analógica visual del
de 103 pacientes nulíparas encontró que la tasa de éxito con terbutalina dolor con la anestesia raquídea en comparación con ninguna anestesia. Otro
subcutánea fue del 52%, en comparación con el 27% en el grupo de ensayo aleatorizado92 de anestesia CRE en dosis analgésicas frente a opioides
control, y no se encontraron efectos maternos adversos derivados del sistémicos no mostró diferencias en las tasas de VCE satisfactoria. Este ensayo
fármaco. En 2015 se realizó y publicó un estudio de la base de datos tuvo una tasa baja general de VCE con éxito (39%) y una tasa baja en cada
Cochrane de los efectos de la tocólisis (y otras intervenciones) para la grupo (47% en el CRE y 31% en los grupos de opiáceos, respectivamente),
VCE.89 Revisó 28 estudios con datos sobre 2.786 mujeres. Los tocolíticos, y la participación de 47 médicos indica la posibilidad de grados de habilidad
en concreto los β-miméticos, aumentaron la tasa de presentación cefálica muy variados entre los profesionales sanitarios. Este ensayo tuvo como objetivo
a término (RR, 1,68; IC del 95%, 1,14-2,48) y redujeron la tasa de cesáreas específico determinar si la analgesia, a diferencia de la anestesia, mejora el
(RR, 0,75; IC del 95%, 0,67-0,88). A pesar de una advertencia de posibles éxito. Un metaanálisis reciente demostró claramente que la anestesia
reacciones adversas graves de la Food and Drug Administration de regional aumenta la probabilidad de una VCE satisfactoria. Magro-Malosso
EE. UU. sobre la utilización de terbutalina, sigue siendo el fármaco tocolítico et al. realizaron un metaanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos con más
más utilizado para ayudar a la VCE. Por lo general, administramos 0,25 mg de 900 mujeres e informaron que la utilización de anestesia neuroaxial para
de terbutalina por vía subcutánea aproximadamente de 15 a 20 min la VCE se asocia con una mayor tasa de éxito (58 frente a 43%; RR, 1,44; IC
antes de intentar una VCE. del 95%, 1,27-1,64), una mayor probabilidad de presentación cefálica durante
El empleo de anestesia regional para la VCE también ha resultado el parto (55 frente a 40%; RR, 1,37; IC del 95%, 1,08-1,73) y, en última
controvertido. Algunos creen que es posible que los obstetras apliquen una instancia, un parto vaginal (54 frente a 45%; RR, 1,21; IC del 95%, 1,04-1,41).93
presión excesiva sobre el abdomen materno cuando se utiliza anestesia epidural, Es importante destacar que en este metaanálisis el malestar materno y las
lo que podría aumentar la probabilidad de afectación fetal, como lo indican escalas analógico visuales del dolor se redujeron considerablemente con la
las desaceleraciones de la FCF y, posiblemente, en relación con el despren- analgesia neuroaxial. A pesar de la prueba positiva de que la analgesia regional
dimiento prematuro de placenta. Sin embargo, un ensayo aleatorizado90 de mejora las tasas de éxito y disminuye el malestar materno, existen conside-
VCE en 69 mujeres con anestesia epidural demostró un aumento de más del raciones logísticas y de recursos implicadas con la colocación de un analgésico
doble en el éxito de la intervención cuando se utilizó anestesia epidural. Se regional. Como tal, generalmente reservamos esta intervención para las

mujeres que expresan una clara preferencia por ella o para las mujeres que el occipucio de un feto de vértice persiste en los cuadrantes posteriores
eligen un segundo intento antes de una cesárea prevista para la presentación de la pelvis materna durante todo el período expulsivo y hasta el punto
de nalgas. en el que se produce o se indica el parto. Las incidencias de OP y occi-
En el lado adverso, los factores asociados con el fracaso de la VCE pitotransversa varían según el momento durante el parto en el que se
fueron, entre otros, la obesidad, el encajamiento pélvico profundo de las determina la posición. La OP es más frecuente al principio del parto temprano
nalgas, el oligohidramnios y la colocación posterior de la espalda fetal. Se y en la fase activa, todavía es común al inicio del período expulsivo y
ha comunicado que se produce una transfusión fetomaterna hasta en el 6% persiste hasta el parto aproximadamente en el 5 al 10% en estudios actua-
de las pacientes sometidas a una versión externa;94 por tanto, las mujeres les.103–106 A partir de estudios que se basan en la ecografía a lo largo del
insensibilizadas Rh negativas deberían recibir inmunoglobulina RhD. parto, parece que el 50% de los fetos comienzan el parto en posición
La cuantificación de la hemorragia fetomaterna con la prueba de Klei- transversa y aproximadamente una cuarta parte de cada una en occipi-
hauer-Betke (elución ácida) o de citometría de flujo determinará el número toanterior y OP. Aproximadamente del 80 al 90% de los fetos que se observa
de viales de inmunoglobulina RhoD que se administrarán. se encuentran en OP al comienzo del parto girarán de forma espontánea
En el caso de la embarazada con cesárea previa, la VCE también ha antes del parto.103,106,107 De los que comienzan el período expulsivo en una
resultado controvertida. Los estudios de tamaño muestral limitado han posición OP, aproximadamente del 50 al 80% girarán de forma espontánea
concluido que la VCE es segura para la madre y el feto y que se traduce en antes del parto.
mayores tasas de parto vaginal. Se han notificado tasas de éxito de hasta el Los factores que predisponen a la OP persistente son, entre otros, la nuli-
82% en pacientes con una cesárea anterior.95 La utilización de tocólisis con paridad, el índice de masa corporal mayor de 30, la macrosomía, la necesidad
ritodrina intravenosa en 11 pacientes con antecedentes de una cesárea de estimulación de las contracciones, la situación anterior de la placenta, la
transversa cervicouterina baja previa no provocó dehiscencias uterinas raza, la arquitectura pélvica y la analgesia epidural.106,108–110 La contribución de
halladas a nivel clínico o en el momento de la cesárea.96 Un estudio de 2009 la analgesia epidural a la OP persistente ha sido un tema de debate. Estudios
de Sela et al.97 que incluyó una revisión de la bibliografía mundial (de fetos observacionales bien realizados que se basan en la ecografía apoyan claramente
únicos sin anomalías a las 36 semanas o más de gestación, todos estudios un efecto predisponente, pero un metaanálisis de ensayos aleatorizados de
retrospectivos) encontró tasas de éxito de la VCE en multíparas que oscilaron analgesia epidural para el parto indica que el efecto es solo modesto (RR, 1,40;
entre el 65,8 y el 100% (media, 76,6%) en pacientes con una única cesárea IC del 95%, 0,98-1,99).111 Ninguna combinación de los factores predice la OP
previa. El parto vaginal previo satisfactorio fue pronóstico de mayores tasas persistente lo suficientemente bien como para resultar útil a nivel clínico.
de éxito para la VCE en general y, en estas pacientes, no se observó un La morbilidad materna asociada con la OP persistente es más
exceso de morbilidad/mortalidad o dehiscencia de cicatrices asintomáticas. importante que la morbilidad fetal o neonatal. Los desenlaces maternos
El estudio más amplio de las tasas de complicaciones de la VCE incluyó a asociados con la OP persistente consisten en unos períodos de dilatación
pacientes con un parto por cesárea anterior, pero no se notificaron las tasas y expulsivo más prolongados104,109,112 y mayores riesgos de cesárea,113,114 y
de éxito ni de complicaciones para este subgrupo; las descripciones de las parto vaginal instrumentado.115–117 Cuando un feto sale en OP, el vértice
complicaciones generales no incluyeron ningún caso de rotura uterina fetal está relativamente extendido y el diámetro que debe pasar a través
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manifiesta ni dehiscencia de la cicatriz.98 Más recientemente, Impey et al. del orificio vaginal y sobre el cuerpo perineal es el diámetro occipitomen-
describieron su propia serie prospectiva de 100 VCE en mujeres con un toniano u occipitofrontal en lugar del suboccipitobregmático cuando sale
parto por cesárea anterior e incluyeron 549 casos más de la literatura médica en OA. Dado que los primeros diámetros son de 3 a 4 cm mayores que
y no observaron apariciones de rotura uterina o muerte perinatal.99 A la los segundos, el parto vaginal en la posición OP se asocia con mayores
luz de esta experiencia favorable, un parto por cesárea anterior no es una tasas de desgarros de tercer y cuarto grado. Amplios estudios observacionales
contraindicación relativa ni absoluta para un intento de VCE. Aunque señalan un cociente de posibilidades ajustado para la lesión obstétrica del
actualmente existen recomendaciones limitadas para pacientes con dos esfínter del ano con el parto desde la posición OP. En un artículo de la
cesáreas previas para intentar un parto después de la cesárea (v. capítulo 20), NICHD Pelvic Floor Disorders Network, Fitzgerald et al. observaron un
no existen datos disponibles sobre las tasas de éxito y las complicaciones aumento de siete veces en el riesgo de lesión del esfínter con el parto
de la VCE en esta población. vaginal en la posición OP.118 Incluso con la cesárea, la morbilidad materna
La acupuntura y la moxibustión del punto de acupuntura BL 67 (Zhiyin, se encuentra aumentada con la OP persistente. El riesgo de extensiones
que se encuentra al lado de la esquina exterior de la quinta uña del pie) importantes de la histerotomía en el momento de la cesárea se duplica con
han sido estudiadas en relación con la conversión del feto con una presen- la OP persistente.119 La morbilidad fetal y neonatal asociada con la OP
tación distinta de la cefálica, y se ha publicado una revisión Cochrane100 persistente consiste en aumentos moderados en las puntuaciones de Apgar
sobre este tema. Aunque los primeros estudios demostraron el beneficio de más bajas, acidemia en la gasometría del cordón, meconio, traumatismo
estos tratamientos, esta revisión de ocho estudios con datos sobre 1.346 obstétrico e ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin
mujeres mostró que la moxibustión sola no redujo la presentación distinta embargo, un amplio estudio observacional demostró que, al ajustar por
de la cefálica en comparación con ningún tratamiento. Sin embargo, en otros factores, la única morbilidad fetal que permaneció considerablemente
comparación con la acupuntura, la moxibustión demostró ser superior (RR, asociada con la OP persistente fue un ligero aumento en el traumatismo
0,25; IC del 95%, 0,09-0,72), pero en combinación con la acupuntura, se obstétrico relacionado con el parto vaginal instrumentado (aOR, 1,77; IC
observó una reducción en ambas presentaciones distintas de las cefálicas del 95%, 1,22-2,57).120
(RR, 0,73; IC del 95%, 0,57-0,94) y partos por cesárea (RR, 0,79; IC del
95%, 0,64-0,98). Un EAC reciente de Finlandia con 200 mujeres asignadas Diagnóstico de la posición occipitoposterior
al azar o bien a la moxibustión diaria durante 2 semanas o bien a la asistencia El diagnóstico de la OP persistente mediante tacto vaginal solo es pro-
habitual no mostró efectos importantes sobre la incidencia de la presentación blemático. Amplios estudios observacionales que se basan en la ecografía
de nalgas en mujeres nulíparas o que han tenido algún hijo.101 Otro EAC como «método de referencia» confirman que la exploración física para
de Francia exploró el efecto de la acupuntura frente a un control simulado determinar la posición del occipucio en la fase activa es tan inexacta que
en más de 250 mujeres entre 32 y 34 semanas y no observó ningún efecto.102 tiene poco valor clínico incluso entre médicos experimentados.121–125 Estos
Aunque el balance de los datos actuales indica poco o ningún efecto de estudios y otros indican que la ecografía a pie de cama para la determinación
estas intervenciones, el papel de la medicina complementaria y alternativa de la posición del occipucio en el período expulsivo es muy precisa y
y las técnicas tradicionales en la medicina moderna aún debe ser examinado muy reproducible (> 99%), frente a aproximadamente el 80% con la
más a fondo. exploración física (fig. 17.26).126
ANOMALÍAS DE LA POSICIÓN: OCCIPITOPOSTERIOR Prevención de la posición occipitoposterior persistente

No existen intervenciones que hayan demostrado su eficacia para la
Y OCCIPITOTRANSVERSA prevención de la OP antes del parto. Un ensayo aleatorizado con 2.500
La occipitoposterior (OP) y la occipitotransversa son anomalías de la mujeres demostró que un programa de colocación de las manos y rodillas
posición más que de la presentación. La OP persistente aparece cuando de la madre con balanceo pélvico desde las 37 semanas hasta el parto no
1 en punto
1 en punto
4:30 4:30
A B
Figura 17.27 A. Rotación manual de occipitoposterior izquierda a occipitoanterior izquierda. Con la mano derecha
con la palma hacia arriba, se colocan cuatro dedos en la parte inferior y se extienden a lo largo del lado izquierdo
de la cabeza fetal con el pulgar en el lado derecho. Mientras se flexiona la cabeza fetal, el obstetra gira el occipucio
en sentido antihorario hacia el segmento anterior de la pelvis. B. Rotación digital de occipitoposterior izquierda a
occipitoanterior izquierda. Los dedos índice y medio se utilizan para localizar y aplicar presión en sentido antihorario
con un movimiento de marcación en el borde posterior del hueso parietal derecho en la sutura lambdoidea derecha.
(Tomado de Barth WH Jr. Persistent occiput posterior. Obstet Gynecol. 2015;125:695–709.)
tuvo ningún efecto sobre la tasa de OP persistente (8,1% en el grupo de para el parto con el pie de la cama descendido y las piernas de la madre
tratamiento frente a 7,8% en el grupo de control).127 Aunque se recomienda apoyadas. Se intenta la rotación entre las contracciones maternas y sin
habitualmente, la mayoría de los ensayos comparativos aleatorizados no empujar. Si se encuentra resistencia a la rotación, puede ayudar una ligera
han mostrado ningún efecto de la colocación intencionada de la madre flexión de la cabeza fetal o un ligero ascenso de esta. Se debería tener
durante el parto para la prevención o el tratamiento de la OP persistente cuidado con esta última maniobra para evitar la avalancha de líquido
en la fase activa o durante el período expulsivo.128–131 Ninguno de estos amniótico y el prolapso del cordón.
ensayos mostró daño por tal colocación, y algunos señalan mejoras en los Cuando el parto está indicado para un feto en OP en el período expulsivo,
niveles maternos de comodidad. ya sea por detención del descenso o por indicaciones maternas o fetales,
Durante muchos años, la estrategia recomendada para la OP al principio se recomienda un abordaje escalonado que se muestra en la figura 17.28.
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del período expulsivo fue la observación simple y el tratamiento conservador Las contraindicaciones para el parto vaginal instrumentado en el contexto
sin intervención.132–134 Esto se debió en gran parte al reconocimiento de de una OP persistente son, entre otras, la sospecha de macrosomía fetal,
que la mayoría de los fetos en la posición OP girarían de forma espontánea. la palpación del DBP fetal por encima del estrecho superior de la pelvis
Además, estas recomendaciones eran de una época con escasa utilización detectado por las maniobras de Leopold, la ausencia de cualquier requisito
de la analgesia epidural para el parto, cuando la tasa de OP persistente era, para un parto vaginal instrumentado seguro (v. capítulo 13) o las
por lo general, del 5% o menos. Actualmente, con tasas contemporáneas características de una pelvis androide con un segmento anterior apiñado,
de OP persistente cercanas al 10%, se ha recomendado la intervención y el un sacro delantero y espinas ciáticas prominentes.143 Si alguno de estos
tratamiento activos de la OP al principio del período expulsivo como un está presente, está indicada la cesárea. De modo parecido, en el contexto
posible medio para disminuir las tasas de cesáreas.135 Reconociendo que de un trazado de FCF de categoría 3, algunos autores aconsejan continuar
la rotación manual o digital se vuelve más difícil y menos probable para con una cesárea porque no se puede garantizar un parto vaginal instru-
tener éxito cuanto más tiempo persista en el período expulsivo, varios mentado con éxito y la cesárea se puede realizar más rápidamente.144 De lo
autores han recomendado la rotación profiláctica manual o digital al contrario, se puede plantear un parto vaginal instrumentado. Si un tacto
inicio del período expulsivo para evitar la OP persistente y sus conse- vaginal cuidadoso indica características antropoides con más espacio en el
cuencias. Estudios observacionales retrospectivos recientes indican que la segmento posterior de la pelvis que en el segmento anterior, el parto vaginal
rotación manual profiláctica es eficaz a la hora de disminuir la OP persistente, instrumentado debe continuar sin rotación. Sin embargo, si se considera
la cesárea por OP persistente y el parto vaginal instrumentado.136–139 En un que la pelvis presenta rasgos ginecoides distintivos con amplio espacio en
ensayo clínico prospectivo asignado por cohortes de tiempo, Reichman et la parte anterior, un sacro hueco y apófisis espinosas romas o laterales, se
al. estudiaron la eficacia de un plan de rotación manual profiláctica de los puede estudiar el parto vaginal instrumentado con rotación, ya sea manual
fetos OP tras un período inicial de observación en el período expulsivo (se o instrumental. La rotación manual se realiza como se explicó anteriormente,
permitió a las nulíparas 1 h antes del intento de rotación, a las multíparas seguida de un parto inmediato con fórceps o ventosa.
se les permitieron 30 min).140 En comparación con la asistencia habitual, Los partos con fórceps rotatorios se han vuelto menos frecuentes debido
esta estrategia de tratamiento dio como resultado mejoras importantes en a muchos factores, pero fundamentalmente a la falta de experiencia entre
la OA en el momento del parto (93 frente a 15%, P < 0,001), parto vaginal los residentes que se gradúan y a un cuadro decreciente de profesores
espontáneo (77 frente a 27%, P < 0,001), parto vaginal menos instrumentado dispuestos.145,146 Sin embargo, amplios estudios de cohortes indican un papel
(23 frente a 50%, P < 0,001), y menos cesáreas (0 frente a 23%, P < 0,001). continuo para los fórceps rotatorios en la práctica contemporánea.147–151
Sin embargo, el estudio fue limitado porque el grupo de control presentó Estos estudios actuales, generalmente de centros que todavía enseñan y
tasas considerablemente más altas de inducción y estimulación de las practican partos rotatorios de Kielland, demuestran tasas de éxito de hasta
contracciones, utilización de analgesia epidural y episiotomía. Las conclusiones el 90% y menores tasas de desgarros de tercer y cuarto grado, menores tasas
sobre la eficacia y utilidad de la rotación manual profiláctica para la prevención de parto vaginal instrumentado fallido y sin diferencias en la morbilidad
de la OP persistente deben esperar la conclusión y publicación de los ensayos neonatal en comparación con el parto con ventosa o fórceps distinto del
aleatorizados en marcha.141,142 rotatorio o la cesárea en período expulsivo. Aunque los estudios más antiguos
La técnica de rotación manual o digital se muestra en la figura 17.27.143 señalaron preocupación por la posible lesión de la médula espinal fetal con
Es más probable que la rotación manual y digital del occipucio fetal resulte los fórceps rotatorios, no se produjeron tales lesiones en los 2.966 partos
satisfactoria si se realiza antes en el período expulsivo que esperar a una rotatorios incluidos en estos estudios (0 de 2.966 [0%]; IC del 95%, 0,0-0,16%).
detención del descenso. En general, se notifica que las tasas de éxito son La realización de un parto instrumentado rotatorio con fórceps de Kielland
del 80 al 90% al comienzo del período expulsivo y solo del 30% o menos es similar a la explicada en otra parte de este texto para las posiciones
si se realiza en el contexto de una detención del descenso. Para facilitar la transversas, pero la aplicación es más sencilla. Para las rotaciones desde
rotación manual, es mejor colocar a la paciente como si estuviera preparándose OP, el fórceps se coloca con una aplicación cefálica con los botones de los

¿Pesa el feto > 4.500 g? Sí Cesárea
No
¿Es el diámetro biparietal palpable

Sí
por vía abdominal?
No
¿Se cumplen los requisitos básicos para

No
un parto vaginal instrumentado?
Sí
Tacto vaginal cuidadoso
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Características antropoides Características ginecoides Características androides
Asista al parto como Plantee la rotación

occipitoposterior a occipitoanterior
y el parto
Figura 17.28 Propuesta de abordaje para la detención del descenso en el período expulsivo con

occipitoposterior persistente. (Tomado de Barth WH Jr. Persistent occiput posterior. Obstet Gynecol. 2015;125:
695–709.)
mangos hacia la cara fetal, la rotación es suave entre las contracciones uterinas.152,153 El riesgo de tal extensión se duplica cuando el feto se encuentra
moviendo la cabeza fetal 180° en la dirección de la columna fetal (en sentido en OP.154 Esto y la dificultad encontrada a veces para extraer al feto con
antihorario para la OP izquierda, en sentido horario para la OP derecha). una cabeza fetal profundamente incrustada han llevado a algunos autores
Si la rotación tiene éxito, se retira el fórceps de Kielland y se sustituye con a proponer tirar del feto desde arriba como unas nalgas en lugar de depender
el fórceps tradicional, como el fórceps de Simpson, para completar el parto. de una mano desde abajo para empujar la cabeza fetal hacia arriba. Un
Si no, algunos autores prefieren aplicar el fórceps de Kielland invertido metaanálisis de seis estudios observacionales prospectivos y cuatro retros-
desde debajo del perineo de manera que la curva pélvica de las cucharas pectivos demostró un aumento importante en el riesgo de extensiones de
se alinee con la curvatura de la pelvis al completar la rotación. Con este la histerotomía con el método de empuje en comparación con el método
método, el fórceps de Kielland se mantiene en su sitio mediante tracción de tracción y de nalgas invertidas.155 Sin embargo, las lesiones fetales fueron
y parto con cuidado de no levantar los mangos por encima de la horizontal más frecuentes con los métodos de tracción. Cuando se necesita una cesárea
para reducir al mínimo el riesgo de desgarros vaginales. para detener el descenso con una OP persistente, colocamos a la paciente
Cuando se compara con la cesárea antes de la dilatación cervicouterina en estribos de Allen en una posición ginecológica baja para permitir un
completa, la cesárea en el período expulsivo se asocia con una mayor mejor acceso al ascenso suave del vértice antes de la cesárea o intraopera-
morbilidad materna a menudo relacionada con extensiones accidentales de toriamente si es necesario y recurrimos a un parto de nalgas invertido o
la histerotomía hacia el cuello uterino o lateralmente hacia las arterias técnica de tracción solo si esto falla.
• La situación fetal se refiere a la orientación de la columna vertebral del
• El prolapso del cordón se produce 20 veces más a menudo con una

feto en relación con la de la madre. La situación fetal normal es situación axial anómala que con una presentación cefálica.
longitudinal y por sí sola no indica si la presentación es cefálica o de • Se observan malformaciones fetales en más de la mitad de los niños

nalgas. con una presentación de cara.
• La presentación fetal anómala requiere la exclusión diagnóstica oportuna • En una presentación compuesta simple se puede permitir un intento

de las principales malformaciones fetales o uterinas y/o placentación de parto siempre que el parto progrese con normalidad con un estado
anómala. fetal tranquilizador. Sin embargo, la compresión o reducción de la parte
• Un trabajo de parto y un parto vaginal controlados de cerca son una fetal puede provocar lesiones.
posibilidad segura con las presentaciones anómalas de cara o de frente. • El diagnóstico de OP persistente se puede mejorar comprobando los

Sin embargo, la cesárea es la única alternativa aceptable si no se observa datos obtenidos en la exploración física con una simple ecografía a pie
un progreso normal hacia el parto vaginal espontáneo. de cama durante el parto.
• La VCE del niño en presentación de nalgas cerca del término es una • Si el feto persiste en una posición OP después de un período inicial de

opción de tratamiento segura y, a menudo, satisfactoria. La utilización tratamiento conservador en el período expulsivo, la rotación manual o
de tocolíticos y anestesia epidural puede mejorar el logro. digital en la dirección de la columna fetal puede mejorar los desenlaces
• La formación y la experiencia adecuadas son requisitos previos para el maternos y fetales.
parto vaginal seguro de niños seleccionados en presentación de nalgas. • En manos experimentadas, los partos con fórceps rotatorios para la OP

• En manos experimentadas, las mujeres con gemelos que se presentan persistente se asocian con mejores desenlaces maternos y desenlaces
con vértice/distinto de vértice pueden ser sometidas a un intento de fetales similares a los del parto vaginal instrumentado distinto del rotatorio
parto porque este tratamiento presenta desenlaces maternos y perinatales y a los de la cesárea.
similares a los de una cesárea prevista.
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18
Hemorragia preparto y posparto
Karrie E. Francois, Michael R. Foley
Cambios hemodinámicos relacionados con el embarazo, 343 Hemorragia posparto, 352
Adaptación materna a la hemorragia, 343 Pérdida normal de sangre y hemorragia posparto, 352
Clasificación de la hemorragia, 343 Causas y tratamiento de la hemorragia posparto, 353
Hemorragia preparto, 344 Reanimación con líquidos y transfusión, 367
Desprendimiento placentario (cuadro 18.1), 344 Técnicas de ahorro de sangre, 368
Placenta previa (cuadro 18.3), 347 Prevención de la hemorragia y protocolos, 369
Enfermedades asociadas, 350
fibrinógeno y otros factores sanguíneos procoagulantes (II, V, VII, VIII,

PRINCIPALES ABREVIATURAS## X y XII) aumentan durante el embarazo. Estos cinco cambios hemodinámicos
Concentrado de eritrocitos CE protegen a la madre y le permiten adaptarse a la hemorragia obstétrica.
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Plasma fresco congelado PFC
Síndrome de placenta accreta SPA ADAPTACIÓN MATERNA A LA HEMORRAGIA
Cuando se produce una hemorragia obstétrica, tiene lugar una secuencia
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbilidad definida de adaptaciones fisiológicas (fig. 18.1). Cuando una mujer pierde
y mortalidad maternas en todo el mundo.1 A pesar de los protocolos de el 10% de su volemia, se produce una vasoconstricción tanto en el com-
tratamiento, la hemorragia puerperal sigue siendo el motivo principal de partimento arterial como en el venoso. Esta vasoconstricción mantiene la
los ingresos en la unidad de cuidados intensivos, la necesidad de transfusión presión arterial y conserva el flujo sanguíneo a los órganos esenciales. Cuando
y la morbilidad asociada (p. ej., lesión pulmonar aguda, infección, coagula hemorragia supera el 20% de la volemia total, la mayor resistencia vascular
lopatía, insuficiencia renal, necrosis hipofisaria e infecundidad) de la madre.2 periférica ya no puede compensar la pérdida de volumen intravascular. La
Dada su repercusión generalizada, el obstetra debe tener un conocimiento presión arterial disminuirá con un aumento proporcional de la frecuencia
completo de los cambios hemodinámicos que acompañan al embarazo, las cardíaca. Cuando esto ocurre, el gasto cardíaco desciende en paralelo debido
adaptaciones maternas que se producen con una hemorragia excesiva y los a la pérdida de la precarga. Este descenso en el gasto cardíaco puede provocar
principios básicos de tratamiento de la hemorragia obstétrica. una deficiente perfusión de órganos específicos y un choque mater no si el
volumen intravascular no es sustituido de forma adecuada.
CAMBIOS HEMODINÁMICOS RELACIONADOS CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA

CON EL EMBARAZO En la tabla 18.1 se ilustra una clasificación estándar para hemorragia aguda.
La gestación se asocia con cinco cambios hemodinámicos importantes. La comprensión de las respuestas fisiológicas que acompañan a diversos
El primero de ellos es la expansión del volumen plasmático. Ya en la cuarta grados de deficiencia de volumen puede ayudar en el manejo de la hemo-
semana de gestación, el volumen plasmático comienza a expandirse. Alcanza rragia obstétrica. A las 30 semanas de gestación, la mujer gestante promedio
su punto máximo y se estabiliza entre un 40 y un 50% por encima del valor de 70 kg mantiene un volumen de sangre de 6.000 ml (85 ml/kg).
inicial a las 30 semanas de gestación. Un aumento en la masa eritrocítica La hemorragia de clase 1 corresponde a aproximadamente 1.000 ml
acompaña a esta expansión. Con una disponibilidad de sustrato adecuada, de pérdida de sangre. Esta pérdida sanguínea se equipara con un déficit
se puede esperar que la masa eritrocítica aumente entre un 20 y un 30% al de volumen del 10-15%. Las mujeres con esta cantidad de déficit de volumen
final del embarazo. Dado que el aumento de la masa eritrocítica es menor presentan cambios fisiológicos ligeros, como mareos y palpitaciones, debido
que la expansión del volumen plasmático, al comienzo del tercer trimestre a las adaptaciones hemodinámicas que acompañan a la gestación normal.
se produce una anemia fisiológica. El gasto cardíaco materno aumenta a La hemorragia de clase 2 se caracteriza por pérdida de sangre de 1.500
finales del segundo trimestre debido al mayor volumen sistólico y al aumento ml o déficit de volumen del 20 al 25%. Los primeros cambios físicos que
de la frecuencia cardíaca. El aumento promedio del gasto cardíaco es del ocurren durante una hemorragia de clase 2 son taquicardia y taquipnea. El
30 al 50% por encima de los valores de las mujeres no embarazadas. estrechamiento de la presión del pulso es otro signo de hemorragia de clase
A medida que aumenta el gasto cardíaco y se expande el volumen plasmático, 2. La presión del pulso corresponde a la diferencia entre las presiones sanguíneas
disminuye la resistencia vascular periférica. Esta disminución se debe a sistólica y diastólica. La presión arterial sistólica es una buena representación
la vasodilatación generalizada por influencias hormonales y cambios del volumen sistólico y de la estimulación β1. La presión arterial diastólica
posturales maternos relacionados con el útero grávido. Por último, el refleja la vasoconstricción sistémica; por tanto, la presión del pulso representa

CAPÍTULO 18 Hemorragia preparto y posparto 343.e1

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Resumen
La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbimortalidad materna en todo el mundo. La hemorragia prenatal tiene consecuencias
tanto maternas como fetales. Las causas principales de hemorragia prenatal son, entre otras, el desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa
y los síndromes de placenta accreta y vasa previa. La hemorragia puerperal, por otro lado, puede ocasionar morbilidad y/o mortalidad materna. Complica
del 1 al 5% de todos los partos. La evaluación rápida de las posibles causas y el inicio de protocolos de tratamiento pueden disminuir las
complicaciones.
Términos clave
síndrome de placenta accreta
plasma fresco congelado
concentrado de eritrocitos
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160
CUADRO 18.1 Caso clínico: desprendimiento

140 prematuro de placenta

Porcentaje sobre el control
Una mujer G5P0221 de 37 años se presenta de parto con dolor abdominal y una
120
hemorragia vaginal aguda a las 29 semanas de gestación. Tiene antecedentes
100 obstétricos importantes por un parto vaginal de una muerte fetal intrauterina a las
32 semanas debido a un desprendimiento prematuro de placenta y una cesárea
80 urgente a las 30 semanas debido a un desprendimiento prematuro de placenta.
Padece hipertensión crónica y fuma un paquete de cigarrillos al día. En el momento
60 de la presentación, su presión arterial es de 160/90 mmHg y está taquicárdica.
Presenta taquisistolia y un trazado de la frecuencia cardíaca fetal de categoría II.
40
20
0 (120-160 latidos/min), taquipnea (30-50 respiraciones/min), hipotensión

0 10 20 30 40 manifiesta, inquietud, palidez y extremidades frías.
Déficit de volumen sanguíneo (%) La hemorragia de clase 4 se caracteriza por más de 2.500 ml de pérdida
de sangre. Esta cantidad de pérdida de sangre supera el 40% del volumen
Resistencia vascular sistémica sanguíneo total de la paciente. Entre las manifestaciones clínicas de este
Presión arterial déficit de volumen se encuentran ausencia de pulsos distales, shock, disnea
Gasto cardíaco y oliguria o anuria.
Figura 18.1 Relaciones entre la resistencia vascular sistémica, la

presión arterial y el gasto cardíaco frente al déficit progresivo de

volumen sanguíneo. HEMORRAGIA PREPARTO
Desprendimiento placentario (cuadro 18.1)
TABLA 18.1 Clasificación de la hemorragia Definición y patogenia
y la respuesta fisiológica El desprendimiento placentario, o abruptio placentae, hace referencia a
la separación prematura de una placenta normalmente insertada en el
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Pérdida aguda
útero, antes del nacimiento del feto. El diagnóstico generalmente se reserva
Clase de sangre (ml) % pérdida Respuesta fisiológica para embarazos de más de 20 semanas de gestación. El desprendimiento
1 1.000 10-15 Mareos, palpitaciones, cambios se caracteriza por vasos maternos defectuosos de la decidua basal, que se
mínimos de presión arterial rompen y causan su separación. En raras ocasiones, la separación puede
2 1.500 20-25 Taquicardia, taquipnea, ser causada por una oclusión de los vasos fetoplacentarios. Estos vasos
sudoración, debilidad, dañados provocan la hemorragia, lo que da lugar a un hematoma decidual
reducción de la presión que puede facilitar la separación de la placenta, la destrucción del tejido
de pulso placentario y la pérdida del área de superficie materno-fetal para el inter-
3 2.000 30-35 Taquicardia y taquipnea cambio de nutrientes y gases.
importantes, inquietud, Aunque algunos desprendimientos placentarios ocurren de forma
palidez, extremidades frías, aguda después de un acontecimiento mecánico repentino (p. ej., trau-
hipotensión
matismo cerrado, descompresión uterina repentina o accidente automo-
vilístico), la mayoría de los casos parecen deberse a procesos más
4 ≥ 2.500 40 Shock, disnea, oliguria o anuria
crónicos.3,4 El desarrollo anómalo temprano de las arterias espirales puede
Modificado de Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best provocar necrosis, inflamación, infarto y hemorragia decidual debidas a
Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2000;14:1. rotura vascular.3-6 La trombina, que se libera en respuesta a la hemorragia
o hipoxia deciduales, parece desempeñar una función activa en la patogenia
del desprendimiento placentario. La trombina actúa como uterotónico
la interrelación entre estas entidades. Con un déficit de volumen de clase 2, directo, mejora la acción de las metaloproteinasas de matriz, potencia los
se activa el sistema simpático-suprarrenal, que produce una desviación de genes de apoptosis, aumenta la expresión de citocinas inflamatorias, des-
sangre desde los órganos no vitales (piel, músculos y riñones) y una redis- encadena la cascada de la coagulación e inicia la supresión funcional de la
tribución de la circulación hacia los órganos vitales (cerebro y corazón). El progesterona.7-11 Estos acontecimientos mediados por la trombina inician
resultado de esta activación es un aumento de la vasoconstricción, un aumento una ruta cíclica de rotura vascular, hemorragia, inflamación, contracciones
de la presión arterial diastólica, el mantenimiento de la presión arterial sistólica y rotura de membranas.
y el estrechamiento de la presión del pulso. Una respuesta fisiológica final
de la hemorragia de clase 2 es la hipotensión ortostática. Aunque las Incidencia
comparaciones de la presión arterial se pueden realizar en posiciones de La incidencia global del desprendimiento placentario es de 1 de cada
decúbito supino, sentada y en bipedestación para documentar esta respuesta, 100 nacimientos. La incidencia varía a nivel internacional, con tasas más
un enfoque práctico es valorar el período de tiempo necesario para rellenar altas en EE. UU. en comparación con otros países.12 Alrededor de un tercio
la eminencia hipotenar blanquecina de la mano de la paciente. Habitualmente, de todas las hemorragias preparto se pueden atribuir a desprendimiento
una mujer con un volumen en sangre normal puede rellenar su eminencia placentario. La mayoría de los casos ocurren antes de la semana 37 de
hipotenar en 1-2 s después de aplicar la presión. Una paciente con una gestación.13
hemorragia de clase 2 e hipotensión ortostática tendrá un notable retraso en
la reperfusión. Manifestaciones clínicas
La hemorragia de clase 3 se define como una pérdida de sangre de Varios factores determinan las manifestaciones clínicas del desprendi-
2.000 ml y corresponde a un déficit de volumen del 30 al 35%. En esta miento placentario. Entre estos factores se encuentran la naturaleza temporal
clase de hemorragia, las respuestas fisiológicas observadas en la hemorragia del desprendimiento (agudo frente a crónico), la presentación clínica
de clase 2 son exageradas. Las pacientes muestran una notable taquicardia (manifiesta frente a oculta), y la gravedad. Un desprendimiento agudo y
CAPÍTULO 18 Hemorragia preparto y posparto 345

manifiesto generalmente se presenta con hemorragia vaginal, dolor abdominal hay un riesgo un 40% mayor de fallecimiento fetal por desprendimiento
y/o contracciones uterinas. A medida que empeora la separación de la placentario. Además, el tabaquismo y la enfermedad hipertensiva parecen
placenta, pueden presentarse signos de dolor uterino, taquisistolia, frecuencia tener un efecto aditivo sobre la probabilidad de desprendimiento placentario.20
cardíaca fetal (FCF) compatible con hipoxia, hipotensión materna, coagu- Entre las causas propuestas se encuentran la hipoperfusión placentaria con
lopatía y fallecimiento fetal. La cantidad de hemorragia vaginal se isquemia y la necrosis decidual resultante.
correlaciona mal con el grado de separación placentaria y la posibilidad El consumo de cocaína y metanfetamina en el tercer trimestre se ha
de deterioro fetal. De hecho, del 10 al 20% de los desprendimientos pre- asociado con desprendimiento placentario. La patogenia parece estar
maturos de placenta son ocultos.14 El dolor abdominal a menudo es un relacionada con el vasoespasmo inducido por la sustancia con la posterior
mejor indicador de un mal resultado materno-fetal.15 isquemia de la decidua, vasodilatación refleja y rotura vascular dentro del
El desprendimiento crónico es a menudo insidioso en su presentación lecho placentario.
con enfermedad placentaria isquémica asociada.16 Habitualmente, estos Traumatismos. El desprendimiento placentario está estrechamente

casos se presentan con hemorragia vaginal leve e intermitente y signos de relacionado con traumatismos cerrados o penetrantes hacia el abdomen
inflamación y disfunción placentaria crónica, como oligoamnios, retraso de la gestante. Las dos causas más frecuentes de traumatismo materno son
del crecimiento fetal, parto prematuro, rotura prematura de membranas los accidentes de tráfico y la violencia doméstica. Con los accidentes de tráfico,
pretérmino y preeclampsia. otras causas son la elongación uterina, la penetración directa y/o el cizallamiento
de la placenta por las fuerzas de aceleración-desaceleración.
Factores de riesgo Enfermedades de la madre. La hipertensión de la madre es el factor

Se han identificado varios factores de riesgo para el desprendimiento pla- de riesgo de desprendimiento placentario identificado de forma más
centario (cuadro 18.2). constante.21 Esta relación se ha observado tanto con enfermedad hipertensiva
Desprendimiento prematuro de placenta previo. Las mujeres que han
crónica como con la relacionada con el embarazo. Comparadas con las
sufrido un desprendimiento prematuro de placenta previo presentan un mujeres normotensas, las hipertensas tienen un riesgo cinco veces mayor
riesgo importante de desprendimiento recurrente.17 Tras un desprendi- de desprendimiento placentario. Desafortunadamente, no se ha demostrado
miento de placenta, el riesgo de recidiva es del 5 al 10%, mientras que el que el tratamiento antihipertensivo reduzca el riesgo de desprendimiento
riesgo aumenta del 20 al 25% después de dos desprendimientos.18 El riesgo placentario en mujeres con hipertensión crónica.22
de recidiva es mayor después de un desprendimiento grave. Además de la enfermedad hipertensiva, el hipotiroidismo asintomático
Aumento del número de partos y de la edad materna. Varios estudios
y el asma de la madre se han asociado con el desprendimiento de placenta
han observado una mayor incidencia de desprendimiento placentario en algunos estudios.23,24 Existen datos contradictorios con respecto a la
con el aumento del número de partos y de la edad materna. Entre las asociación de trombofilias maternas con el desprendimiento de placenta.
mujeres primigestas, la frecuencia de desprendimiento placentario es inferior Rotura prematura de membranas pretérmino y corioamnionitis. El
al 1%; sin embargo, el 2-3% de las grandes multíparas presentan despren- desprendimiento placentario ocurre en el 2-5% de los embarazos con
dimiento placentario.19 Un amplio estudio poblacional pudo demostrar una rotura prematura de membranas pretérmino. La infección intrauterina
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clara relación entre la edad materna y el desprendimiento de placenta; sin y el oligoamnios aumentan notablemente el riesgo de desprendimiento
embargo, otros estudios señalan que no existe mayor riesgo cuando se placentario, y los patrones de FCF de pérdida del bienestar fetal ocurren
excluyen el número de partos y la enfermedad hipertensiva. Las hipótesis en casi la mitad de estos embarazos.25 Se desconoce si el desprendimiento
sugieren que el daño del endometrio, la alteración de la decidualización y placentario es causa o consecuencia de la rotura prematura de membranas
los vasos aberrantes pueden tener funciones causales. pretérmino. La hemorragia y la síntesis de trombina asociada pueden estimular
Hábitos tóxicos de la madre. El tabaquismo ha estado fuertemente
la producción de citocinas y proteasas, lo que provoca la rotura de la
asociado con una incidencia mayor de desprendimiento placentario y membrana. Alternativamente, la cascada de citocinas-proteasas que sigue
fallecimiento fetal. Parece existir una relación dosis-respuesta entre la a la rotura de las membranas puede lesionar los vasos deciduales, lo que
cantidad de cigarrillos consumidos. Por cada paquete de cigarrillos fumados predispone a la separación de la placenta.
Descompresión uterina rápida asociada con gestaciones múltiples
y polihidramnios. La descompresión rápida de un útero sobredistendido

puede precipitar un desprendimiento placentario agudo. Esto puede

ocurrir en el contexto de gestaciones múltiples o polihidramnios. En
CUADRO 18.2 Factores de riesgo

comparación con las gestaciones de fetos únicos, las mujeres con embarazo
de desprendimiento placentario gemelar tienen un riesgo tres veces mayor de desprendimiento placentario.
Desprendimiento previo. Aunque el momento exacto del desprendimiento placentario en gestaciones
múltiples es difícil de determinar, se ha atribuido a la descompresión rápida
Aumento del número de partos y de la edad materna.
del útero después del nacimiento del primer gemelo. Asimismo, la pérdida
Hábitos tóxicos de la madre.
rápida de líquido amniótico en embarazos complicados por polihidramnios
• Tabaquismo.
ha sido involucrada en el desprendimiento placentario. Esto puede ocurrir
• Consumo de cocaína y metanfetamina.
con la rotura espontánea de membranas o puede ser posterior a una
Traumatismos. amniocentesis terapéutica.
Enfermedades de la madre: Factores uterinos, placentarios y fetales. La implantación placentaria
• Hipertensión. subóptima en pacientes con anomalías uterinas, sinequias, fibromas y

• Hipotiroidismo. cicatrices por cesáreas se asocia con el deprendimiento.26,27 Además, la
• Asma. formación anómala de la placenta (p. ej., placenta circunvalada) o la isquemia
Rotura prematura de membranas pretérmino. crónica placentaria asociada con preeclampsia y retraso del crecimiento
Descompresión uterina rápida asociada con gestaciones múltiples y polihidramnios. fetal se han involucrado en el desprendimiento placentario.26 Un estudio
Factores uterinos, placentarios y fetales: de casos y controles de embarazos complicados por malformaciones con-
• Anomalías uterinas. génitas fetales importantes también indica un mayor riesgo de desprendi-
• Sinequias. miento de placenta.28
• Fibromas.
• Cicatriz de la cesárea. Diagnóstico
• Formación anómala de la placenta. El desprendimiento placentario es principalmente un diagnóstico clínico
• Isquemia crónica. respaldado por estudios radiológicos, analíticos y de anatomía patológica.
Malformación congénita fetal. Cualquier hallazgo de hemorragia vaginal, contracciones uterinas, dolor
abdominal y/o de espalda o traumatismo debe llevar a una investigación
sobre el posible desprendimiento placentario. La hemorragia vaginal puede de la placenta. Los desprendimientos placentarios agudos pueden no tener
variar desde leve a grave. Desafortunadamente, la hemorragia puede sub- pruebas identificables en el análisis anatomopatológico macroscópico, pero
estimarse, porque puede estar retenida detrás de la placenta. El patrón típico el análisis histológico puede mostrar la preservación del estroma velloso,
de contracciones en el desprendimiento es de alta frecuencia y baja amplitud; la degeneración eosinófila del sincitiotrofoblasto y neutrófilos dispersos con
sin embargo, puede parecerse a un parto en algunas circunstancias. aglutinación vellosa.5 Los desprendimientos crónicos pueden mostrar signos
Radiología. Aunque los primeros estudios que evaluaron el uso de la
histológicos de deciduitis crónica, necrosis decidual en la cara materna,
ecografía para el diagnóstico del desprendimiento placentario identificaron vellositis, vasculopatía decidual, infarto, trombosis intervellositaria, mal
a un pequeño porcentaje de los casos, los avances recientes en la obtención desarrollo velloso y depósitos de hemosiderina.5
de imágenes y su interpretación han mejorado los índices de detección.
La hemorragia precoz suele ser hiperecoica o isoecoica, mientras que los Tratamiento
hematomas en resolución son hipoecoicos en 1 semana y son ecotrans- Pueden ocurrir complicaciones tanto maternas como fetales con el des-
parentes a las 2 semanas posteriores al desprendimiento. La hemorragia prendimiento placentario. Entre las complicaciones maternas están la
aguda puede malinterpretarse como una placenta engrosada homogénea pérdida de sangre, la coagulopatía de consumo, la necesidad de transfusión,
o fibrosa. el daño de órganos terminales, la cesárea, la histerectomía periparto y el
La ecografía puede identificar tres localizaciones predominantes del fallecimiento. Datos recientes también señalan un mayor riesgo de enfer-
desprendimiento placentario: subcoriónica (entre la placenta y las medad cardiovascular prematura y muerte en el futuro en mujeres con
membranas), retroplacentaria (entre la placenta y el miometrio) y prepla- antecedentes de desprendimiento de placenta.37,38 Entre las complicaciones
centaria (entre la placenta y el líquido amniótico). La figura 18.2 muestra fetales se encuentran la restricción del crecimiento fetal, el oligoamnios,
una representación ecográfica de un desprendimiento subcoriónico. la prematuridad, la hipoxemia y el fallecimiento fetal. Aunque las com-
La ubicación y la extensión del desprendimiento placentario identificado plicaciones maternas están relacionadas con la gravedad del desprendimiento,
por la exploración ecográfica tienen importancia clínica. Los hematomas las complicaciones fetales están relacionadas tanto con la gravedad como
retroplacentarios se asocian con un peor pronóstico para la supervivencia con el momento de la hemorragia.13
fetal que el hematoma subcoriónica. El tamaño de la hemorragia también El tratamiento del desprendimiento placentario depende de la gra-
es un factor predictivo de supervivencia fetal. Los hematomas retroplacentarias vedad, así como la edad gestacional y el estado materno-fetal. Una vez
grandes (> 60 ml) se han asociado con un riesgo del 50% de mortalidad que se ha realizado el diagnóstico de desprendimiento placentario, se deben
fetal, mientras que hematomas subcoriónicos de tamaño similar tienen un tomar precauciones para prever las posibles consecuencias potencialmente
riesgo de mortalidad menor del 10%.29,30 mortales tanto para la madre como para el feto. Estas precauciones consisten
La resonancia magnética (RM) se puede usar para el diagnóstico del en una evaluación analítica inicial (hemoglobina, hematocrito, cifra de
desprendimiento placentario cuando la ecografía es equívoca.31,32 plaquetas, determinación del grupo sanguíneo y cribado de anticuerpos
Hallazgos analíticos. Pocos estudios analíticos ayudan en el diagnóstico
irregulares, fibrinógeno, estudios de coagulación, perfil metabólico completo
del desprendimiento placentario. La hipofibrinogenemia y las pruebas de y análisis de toxicología urinaria), acceso intravenoso (i.v.) adecuado (una
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coagulopatía de consumo pueden acompañar al desprendimiento grave; o dos vías de gran calibre), monitorización hemodinámica materna,
sin embargo, es necesaria la correlación clínica. Además, la mayoría de los rehidratación intravenosa, cuantificación de la hemorragia, disponibilidad
desprendimientos no van acompañados de coagulopatía de la madre. de hemoderivados, cardiotocografía continua y comunicación con el
Los marcadores bioquímicos de aneuploidía en suero materno al principio personal de anestesia, quirófano y neonatal.
del embarazo –como un aumento sin causa aparente de la α-fetoproteína La figura 18.3 muestra un algoritmo de tratamiento general para
o la gonadotropina coriónica humana en suero materno, disminución de el desprendimiento de placenta. La evaluación fetal inicial determinará
la proteína plasmática A asociada al embarazo o estriol no conjugado, y el tratamiento. Si el feto está muerto, el estado materno debe evaluarse
disminución o aumento de la inhibina A– se han asociado con un mayor rápidamente. Ante una madre con inestabilidad hemodinámica y/o
riesgo para el desprendimiento de placenta.33-35 Además, una fracción fetal coagulopatía, la reposición inmediata de volumen intravascular y hemo-
baja de ADN libre circulante en el cribado de aneuploidía del primer trimestre derivados es fundamental. A menudo, se prefiere el parto por cesárea para
se ha asociado con un mayor riesgo de morbilidad obstétrica, incluyendo acelerar la recuperación; sin embargo, se recomienda el juicio clínico, ya
el desprendimiento de placenta.36 que la cirugía puede provocar una hemorragia incoercible y una mayor
Estudios anatomopatológicos. La inspección macroscópica de la
necesidad de histerectomía. Si se puede lograr la estabilidad hemodinámica
placenta puede mostrar coágulos adheridos y depresión de la superficie materna, se prefiere el parto vaginal. Se recomiendan evaluaciones seriadas
de estudios de coagulación con reposición de hemoderivados según esté
clínicamente indicado.
Si el feto está vivo y la madre está estable, el tratamiento depende del
patrón clínico de la FCF y de la edad gestacional. Un trazado de la FCF
de categoría III es una indicación para el parto. A menos que el parto vaginal
sea inminente, normalmente se recomienda la cesárea con independencia
de la edad gestacional. Los trazados de la FCF de categoría II se pueden
abordar de forma expectante en algunos entornos; sin embargo, cuando la
causa es un desprendimiento, puede producirse una descompensación fetal
rápida. En la mayoría de los casos, se prefiere el parto, y la vía de parto
depende de las circunstancias clínicas (p. ej., situación hemodinámica materna,
madurez cervicouterina y progresión del patrón de FCF). Cuando el estado
fetal es tranquilizador con un trazado de FCF de categoría I, el tratamiento
viene determinado por la edad gestacional. Los desprendimientos placentarios
pequeños alejados del término (< 34 semanas) pueden ser abordados de
manera expectante. En la mayoría de las circunstancias, se recomienda la
hospitalización para poder proporcionar corticoesteroides prenatales, neu-
roprotección con magnesio y pruebas prenatales. Cuando se produce un
desprendimiento crónico, aparece un ciclo de hemorragia, generación de
trombina, contracciones y mayor separación de la placenta. En estas situa-
Figura 18.2 Imagen ecográfica de un desprendimiento subcoriónico.

ciones, un ciclo corto de tocólisis (48 h) puede ayudar a impedir las con-
(Por cortesía de K. Francois.) tracciones y así romper el ciclo de desprendimiento.11,39 Cuando una mujer

Reponga
hemoderivados
Madre inestable
Plantee una
cesárea
Feto muerto
Madre estable Parto vaginal
Desprendimiento FCF de categoría III

Cesárea
de placenta o madre inestable
FCF de categoría II Parto vaginal

Madre estable o cesárea
Feto vivo
Esteroides prenatales
Tocólisis/neuro-
< 34 semanas protección fetal
Pruebas prenatales
Plantee esteroides
FCF de categoría I
34-36 semanas prenatales
Madre estable
Pruebas prenatales
Parto vaginal o
> 36 semanas cesárea (indicaciones
OB habituales)
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Figura 18.3 Algoritmo de tratamiento del desprendimiento. FCF, frecuencia cardíaca fetal; OB, obstétrico.

presenta un desprendimiento placentario prematuro tardío (34 a 36 semanas Placenta previa (cuadro 18.3)
de gestación), el tratamiento depende tanto del estado fetal como materno.
Definición y patogenia
Si ambos son tranquilizadores, se pueden plantear los corticoesteroides
y las pruebas prenatales. Si existe algún indicio de afectación, se recomienda La placenta previa se define como la presencia de tejido placentario por
el parto. Las mujeres que acuden a término o cerca del término encima del orificio cervicouterino. La clasificación de placenta previa
(> 36 semanas) con un desprendimiento placentario deben dar a luz. consta de dos variantes: placenta previa, en la que el orificio cervicouterino
La inducción o la estimulación del parto no están contraindicadas interno está cubierto por tejido placentario, y placenta de implantación
en el contexto de un desprendimiento; sin embargo, se recomienda una baja, en la que la placenta se encuentra a menos de 2 cm del orificio
estrecha vigilancia para detectar cualquier evidencia de afectación materna cervicouterino, pero no lo cubre.45 Aunque no es una verdadera placenta
o fetal. Hasta el 60% de los fetos pueden presentar patrones de frecuencia previa, la placenta de implantación baja se asocia con un riesgo mayor de
cardíaca intraparto compatibles con hipoxemia. La colocación del catéter hemorragia y otros acontecimientos gestacionales adversos.
de presión intrauterino y la monitorización interna de la FCF pueden ayudar
al facultativo durante el curso del parto. Se deben vigilar estrechamente los
parámetros hemodinámicos y de coagulación maternos para detectar signos Incidencia
de coagulopatía en evolución. Aunque es preferible el parto vaginal, a La incidencia total publicada de placenta previa en el momento del parto
menudo es necesaria la cesárea debido a la descompensación fetal y/o es de 1 de cada 200-300 nacimientos. En el segundo trimestre, la placenta
materna. Cuando es necesaria la cesárea, es óptimo un período de tiempo previa ocurre en el 2-6% de los embarazos; por tanto, cerca del 90% se
rápido desde la incisión hasta el nacimiento, porque un intervalo menor han resuelto en el momento del parto.46 El término migración placentaria
de 20 min desde el inicio de la bradicardia fetal se asocia con mejores se ha utilizado para explicar esta «resolución» de la placenta previa que
desenlaces.40 En ocasiones, se puede observar un útero de Couvelaire en el se observa cerca del final de la gestación. Se han señalado dos teorías
momento de la cesárea. Se caracteriza por la extravasación de sangre al
miometrio y, a menudo, se asocia con atonía uterina. Debería emplearse
un tratamiento uterotónico y una intervención quirúrgica inmediatos, CUADRO 18.3 Caso clínico: placenta previa
reservando la histerectomía para los casos resistentes al tratamiento.

Una mujer G3P2002 de 30 años se presenta de parto con una hemorragia vaginal
Resultados neonatales indolora a las 31 semanas de gestación. Tiene antecedentes obstétricos
El desprendimiento placentario se asocia con una mayor morbilidad y importantes por un parto vaginal a término y una cesárea a término debido a
mortalidad perinatales. En comparación con los embarazos normales, los una presentación anómala. Ambos embarazos fueron el resultado de una técnica
embarazos complicados con el desprendimiento tienen un riesgo 10 veces de reproducción asistida. Refiere que su placenta está «cerca del cuello uterino».
mayor de muerte perinatal.41 Además, otros estudios de desenlaces neonatales En la presentación, su presión arterial es de 120/84 mmHg, su pulso es de
tras un desprendimiento prematuro de placenta indican que existen mayores 105 latidos/min y sus bragas están empapadas de sangre. Se observa un patrón
riesgos de desarrollo neuroconductual adverso a largo plazo, leucomalacia de frecuencia cardíaca fetal de categoría I.
periventricular asociada a hipoxia y muerte súbita del lactante.42-44
para explicar este fenómeno. La primera propone que, a medida que avanza Factores maternos extrínsecos. El tabaquismo se ha relacionado hasta

el embarazo, el borde placentario inferior estacionario se reubica lejos del con el triple de riesgo aumentado de formación de placenta previa.54 Además,
orificio cervicouterino con el desarrollo del segmento uterino inferior. La el consumo materno de cocaína aumenta el riesgo de placenta previa
segunda indica que el trofotropismo, o el crecimiento de tejido trofoblástico hasta el cuádruple.55 Finalmente, los embarazos que resultan de técnicas
lejos del orificio cervicouterino hacia el fondo uterino, da como resultado de reproducción asistida se asocian estadísticamente con mayores tasas de
la resolución de la placenta previa. placenta previa.56
Factores fetales. Muchos estudios han demostrado un mayor riesgo de
Manifestaciones clínicas

placenta previa en gestaciones múltiples.53 Los embarazos gemelares tienen

La placenta previa habitualmente se presenta como una hemorragia mayor riesgo de placenta previa que los embarazos únicos.57 Una proporción
vaginal indolora en el segundo o tercer trimestre. Se cree que la hemo- considerablemente más alta de descendientes de mujeres con placenta previa
rragia se produce por la alteración de los vasos sanguíneos placentarios son hombres.58 Esta asociación es inexplicable; sin embargo, dos hipótesis
asociada con el desarrollo y el adelgazamiento del segmento uterino inferior. indican tamaños placentarios mayores en los fetos masculinos y el retraso en
Cerca del 90% de las pacientes con placenta previa tendrán al menos la implantación del blastocisto masculino en el segmento uterino inferior.
un episodio de hemorragia.47 Aproximadamente el 10-20% de las pacientes
presentan contracciones uterinas antes del inicio de la hemorragia, y menos Diagnóstico
del 10% permanecen asintomáticas hasta el término. De las que presentan El momento del diagnóstico de placenta previa ha experimentado un
hemorragia, un tercio acudirán antes de las 30 semanas de gestación, cambio importante en las últimas cinco décadas. La hemorragia indolora
un tercio lo harán entre las semanas 30 y 36, y el otro tercio, después en el tercer trimestre era una forma de presentación frecuente común de
de las 36 semanas. La hemorragia de inicio precoz (< 30 semanas) conlleva la placenta previa en el pasado, mientras que la mayoría de los casos
el mayor riesgo asociado de transfusión sanguínea y morbilidad y mortalidad de placenta previa ahora se detectan prenatalmente mediante ecografía
perinatal. Además, el número de episodios hemorrágicos prenatales antes del inicio de una hemorragia importante.
y la necesidad de transfusión se han asociado de forma independiente Radiología. La ecografía transabdominal y transvaginal proporciona

con la necesidad de una cesárea urgente.48 los mejores medios para diagnosticar la placenta previa. Aunque la ecografía
transabdominal puede detectar la mayor parte de los casos de placenta
Factores de riesgo previa, la ecografía transvaginal tiene una precisión diagnóstica publicada
Se han observado varios factores de riesgo de placenta previa (cuadro 18.4). que se aproxima al 100%. La ecografía transvaginal es segura y no está
Además, algunos informes han documentado una mayor asociación de contraindicada en estas circunstancias. Conviene destacar que se pueden
presentación fetal anómala, parto prematuro, rotura prematura de membranas obtener imágenes de buena calidad mediante ecografía transvaginal sin que
pretérmino, retraso del crecimiento intrauterino, anomalías congénitas y la sonda entre en contacto con el cuello uterino (fig. 18.4).
embolia de líquido amniótico con la placenta previa.49,50
Placenta previa anterior. Haber presentado una placenta previa anterior
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aumenta el riesgo de padecer otra placenta previa en un posterior

embarazo. Se ha notificado que esta asociación es tan alta como del 4 al
8%.51 No está clara la etiología exacta de este mayor riesgo.
Cesárea y cirugía uterina previas. La cirugía uterina previa se ha

asociado con la formación de una placenta previa. Aunque un antecedente

de legrado y/o miomectomía conlleva un riesgo ligeramente elevado de
placenta previa, la cesárea previa ha sido el factor de riesgo más constante.
Parece existir un aumento lineal en el riesgo de placenta previa con el
número de cesáreas previas.52 Se cree que la cicatrización endometrial es
el factor etiológico de este mayor riesgo.
Factores maternos intrínsecos. Los estudios han publicado más casos

de placenta previa con el aumento de la multiparidad.53 Las grandes

multíparas tienen un 5% de riesgo de placenta previa en comparación con
menos del 1% de las mujeres nulíparas. La edad materna también parece
influir en la aparición de placenta previa. Las mujeres mayores de 35 años
tienen más del cuádruple de riesgo de placenta previa, y las mujeres mayores A
de 40 años tienen un riesgo nueve veces mayor. Finalmente, la raza no
blanca de la madre se ha relacionado con la placenta previa.
CUADRO 18.4 Factores de riesgo

de placenta previa
Placenta previa anterior.
Intervención quirúrgica uterina y cesárea anteriores.
Factores maternos intrínsecos:
• Aumento del número de partos.
• Edad de la madre avanzada.
• Etnia materna.
Factores maternos extrínsecos:
• Tabaquismo.
• Consumo de cocaína.
• Técnica de reproducción asistida. B
Factores fetales:
• Gestaciones múltiples. Figura 18.4 Ecografía transabdominal (A) y transvaginal (B) de la

• Feto masculino. placenta de implantación baja. Las flechas identifican el borde placentario.
(Por cortesía de K. Francois.)

Si se diagnostica placenta previa o placenta de implantación baja en Placenta previa asintomática. Un grupo de trabajo del National Institute

el segundo trimestre, se debe repetir la ecografía al inicio del tercer of Child Health and Human Development ha proporcionado recomendaciones
trimestre o en la semana 32.45 Cerca del 90% de los casos de placenta específicas para el tratamiento de la placenta previa asintomática.45 Para
previa diagnosticados en el segundo trimestre se resuelven al final del embarazos de más de 16 semanas de gestación con una placenta de implan-
tercer trimestre. La posibilidad de resolución de la placenta previa depende tación baja o una placenta previa, se recomienda repetir la ecografía para
del momento del diagnóstico, la extensión sobre el orificio cervicouterino evaluar la localización de la placenta a las 32 semanas. Si la placenta previa
y la localización de la placenta. Por ejemplo, un estudio de 714 mujeres con o placenta de implantación baja persiste a las 32 semanas, se vuelve a repetir
un diagnóstico ecográfico de placenta previa señaló que, cuanto más temprano la ecografía a las 36 semanas.
fuera el diagnóstico, más probable era que la previa se resolviera a término Las mujeres asintomáticas con placenta previa pueden ser tratadas
(tabla 18.2). Además, es más probable que una placenta previa que sobrepase de forma expectante como pacientes ambulatorias. Los factores asociados
el orificio cervicouterino más de 2,5 cm en el segundo trimestre persista con un mayor riesgo de hemorragia prenatal son, entre otros, la oclusión
hasta el tercer trimestre, mientras que una placenta de inserción baja persistirá completa del orificio cervicouterino por la placenta, un borde placentario
en menos del 5% de los casos. Finalmente, es menos probable que la placenta engrosado, una zona anecógena sobre el orificio cervicouterino y una longitud
previa con localización anterior migre lejos del orificio cervicouterino que cervicouterina de menos de 3 cm. A pesar de estos signos ecográficos, no
la localización posterior.59 es posible predecir todos los casos de hemorragia por placenta previa.
Ocasionalmente se puede usar la RM para diagnosticar la placenta previa. Teniendo esto en cuenta, debe instruirse a las pacientes asintomáticas para
La RM es especialmente útil con la identificación de placenta previa posterior que eviten actividades que puedan estimular contracciones uterinas y/o la
y la valoración de la implantación placentaria invasiva (v. más adelante). irritación cervicouterina, como ejercicio extenuante, las relaciones sexuales
y las exploraciones digitales del cuello uterino. Varios estudios han docu-
Tratamiento mentado la seguridad, eficacia y rentabilidad del tratamiento ambulatorio
Los principios generales de tratamiento de las pacientes con placenta para la placenta previa asintomática. Las candidatas al tratamiento
previa en el tercer trimestre son ecografías seriadas para evaluar la ambulatorio deben: 1) estar de acuerdo; 2) vivir cerca del hospital;
localización placentaria y el crecimiento fetal, abolición de las explora- 3) tener transporte urgente las 24 h al hospital, y 4) expresar verbalmente
ciones cervicouterinas y el coito, restricción de la actividad, asesoramiento su comprensión exhaustiva de los riesgos asociados con la placenta previa.
sobre los síntomas del parto y la hemorragia vaginal, suplementos Placenta previa hemorrágica. Las mujeres con placenta previa que

dietéticos y de nutrientes para evitar la anemia materna, y atención médica acuden con hemorragia vaginal aguda necesitan ingreso hospitalario y
precoz en caso de cualquier hemorragia vaginal. La figura 18.5 ofrece evaluación inmediata para valorar la estabilidad materno-fetal. Inicial-
un algoritmo de tratamiento de la placenta previa. mente deben ser tratadas en una unidad de partos con control hemodi-
námico de la madre y vigilancia continua de la FCF. Debe obtenerse el
acceso intravenoso de gran calibre y análisis basales (hemoglobina,
hematocrito, recuento de plaquetas, tipo y sangre cruzada, y estudios de
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TABLA 18.2 Posibilidad de placenta previa
coagulación). Si el embarazo es de menos de 32 semanas de gestación,
a término según la edad gestacional se debería plantear la neuroprotección con sulfato de magnesio. Además,
en el momento del diagnóstico la administración de corticoesteroides prenatales debería realizarse para
todas las gestaciones de menos de 34 semanas. Es necesaria una evaluación
Edad gestacional en el momento de los recursos de urgencia del centro tanto para la madre como para el
del diagnóstico (semanas) Previa a término (%) recién nacido. En algunos casos, el transporte materno y las consultas con
15-19 12 medicina materno-fetal y neonatología pueden estar justificados. Por último,
20-23 34 en casos seleccionados se puede estudiar la tocólisis si la hemorragia vaginal
24-27 49
viene precedida o se asocia con contracciones uterinas.
Una vez estabilizadas, la mayoría de las mujeres con placenta previa
28-31 62
sintomática pueden mantenerse en reposo en cama de hospitalización
32-35 73
y tratadas de forma expectante. Se recomienda la minimización de la
Tomado de Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, et al. Persistence of
anemia materna mediante el uso de técnicas de ahorro de sangre. Aunque
placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. algunas pacientes pueden necesitar transfusión, a muchas se les pueden
Obstet Gynecol. 2002;99:692. administrar suplementados con hierro (oral o intravenoso), vitamina C
Plantee corticoesteroides Cesárea

Asintomática prenatales a las 34-37 a las 36-37 semanas
semanas
Corticoesteroides prenatales
Estado Cesárea a las 36
Placenta previa en y neuroprotección
materno-fetal estable semanas o antes si
el tercer trimestre con sulfato de magnesio
sintomático está clínicamente indicado
si < 32 semanas
Estabilice la situación
Estado materno-fetal hemodinámica materna
inestable Plantee corticoesteroides Cesárea
sintomático prenatales y neuroprotección
con sulfato de magnesio
Figura 18.5 Algoritmo de tratamiento de la placenta previa.

para mejorar la absorción oral de hierro y vitaminas del grupo B. La eri-

CUADRO 18.5 Caso clínico: placenta
tropoyetina puede usarse en casos seleccionados para acelerar la formación

de eritrocitos, y la donación autóloga puede plantearse en pacientes con accreta

concentraciones de hemoglobina superiores a 11 g/dl. Una mujer G8P5025 de 36 años acude a las 20 semanas de gestación para su
Una placenta previa hemorrágica puede provocar la interrupción de la ecografía anatómica fetal detallada (ecografía morfológica o de la semana 20).
superficie de contacto materno-fetal y potencialmente conducir a una Tiene antecedentes obstétricos importantes por cinco cesáreas previas. En la
hemorragia fetal. Se debería administrar inmunoglobulina anti-D a todas
ecografía, presenta una placenta previa caracterizada por grandes lagunas, vascu-
las mujeres Rh negativas insensibilizadas con placenta previa hemorrágica.
larización anómala y pérdida de la línea de la vejiga.
En estas circunstancias, debería plantearse una prueba de Kleihauer-Betke
de sangre materna. En ocasiones se produce una hemorragia fetomaterna
de más de 30 ml, lo que requiere más dosis de inmunoglobulina anti-D.
Parto. La cesárea está indicada para todas las mujeres con signos

ecográficos de placenta previa y muchas mujeres con placentas de inserción

baja. Las tasas de cesáreas y la hemorragia antes del inicio del parto son Increta
más altas para las mujeres con placentas de inserción baja a menos de 17%
Decidua
10 mm del orificio cervicouterino que para aquellas con bordes placentarios normal
a más de 10 mm del orificio cervicouterino.60 Si se intenta una prueba de
parto vaginal por placenta de implantación baja, se deben tomar precauciones
sobre la posibilidad de una cesárea urgente y necesidad de transfusión de
sangre.
Según un panel de consenso del National Institute of Child Health and
Human Development, la cesárea de una placenta previa asintomática con
crecimiento fetal normal y sin otras indicaciones médicas debería realizarse Accreta
entre las 36 y las 37 semanas de gestación.45 En casos de placenta previa Percreta
78% 5%
complicada, el nacimiento debe ocurrir inmediatamente, independien-
temente de la edad gestacional. La placenta previa complicada incluye la
hemorragia asociada con un patrón cardíaco fetal no tranquilizador a pesar
de medidas de reanimación, hemorragia materna potencialmente mortal
y/o parto refractario.
Cuando se está realizando una cesárea por placenta previa, el cirujano
debe ser consciente de la posibilidad de pérdida rápida de sangre durante Figura 18.6 Relaciones uteroplacentarias encontradas en la implan-

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el proceso del nacimiento. Deben estar disponibles realmente para su uso tación invasiva con síndrome de placenta accreta.
los hemoderivados con pruebas cruzadas. Además, antes de la incisión del
segmento uterino inferior, el cirujano debe evaluar la vascularización de
esta región. Aunque una incisión transversal baja no está contraindicada TABLA 18.3 Riesgo de placenta accreta
en pacientes con placenta previa, puede ser preferible en algunos casos la

realización de una incisión uterina vertical. Esto es especialmente cierto

con placenta previa y cesárea previa
con una placenta previa anterior. Lo ideal es que no se deba romper la N.º de cesáreas previas Riesgo de placenta accreta (%)
placenta cuando se entra en el útero. Si ocurre una rotura, la rapidez del
0 3
nacimiento es esencial. Dada la posibilidad de implantación placentaria
1 11
invasiva, el facultativo debe permitir que la placenta se separe de forma
espontánea. Si no se separa fácilmente, se deben tomar las precauciones 2 40
del tratamiento del síndrome de placenta accreta (SPA; v. más adelante). 3 61
Una vez que la placenta se ha separado, la hemorragia se controla por la ≥4 67
contracción de las fibras uterinas del miometrio alrededor de las arteriolas
espirales. Debido a que el segmento uterino inferior a menudo se contrae Tomado de Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity
associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol.
poco, puede ocurrir una hemorragia importante procedente del lugar de
2006;107:1226.
implantación placentaria. Se debe realizar un tratamiento uterotónico intenso,
administración de ácido tranexámico, intervención quirúrgica y/o técnicas
de taponamiento para controlar rápidamente la hemorragia. Finalmente,
algunos estudios han demostrado una reducción de la hemorragia del lugar Los dos factores de riesgo más importantes de SPA son la placenta previa
de la placenta con la inyección de vasopresina después del parto.61 y la cesárea anterior. El riesgo de SPA en pacientes con placenta previa y
un útero sin cicatrices es aproximadamente del 3%.63 Este riesgo aumenta
drásticamente con una o más cesáreas (tabla 18.3). Incluso sin placenta previa
Enfermedades asociadas coexistente, el SPA es más frecuente en mujeres con una cesárea anterior.
Síndrome de placenta accreta (cuadro 18.5) Otros factores de riesgo comunicados son el aumento del número de
Definición y patogenia. El síndrome de placenta accreta (SPA)
partos y la edad materna, los miomas uterinos submucosos, la cirugía
constituye la unión anómala de la placenta al revestimiento uterino debido uterina previa, una cicatriz de cesárea, las técnicas de reproducción
al desarrollo incompleto de la decidua basal y de la capa fibrinoide. El asistida, la necesidad de una extracción manual de la placenta, la endo-
SPA consta de la placenta accreta, en la que la placenta se adhiere de manera metritis puerperal previa, los antecedentes de irradiación pélvica, las
anómala directamente al miometrio; la placenta increta, en la que las malformaciones uterinas y las anomalías o ablación del endometrio.64–66
vellosidades penetran en el interior del miometrio; y la placenta percreta, A diferencia del caso de la placenta previa, el feto de sexo femenino es más
que se extiende a través del miometrio hasta la serosa uterina y/o los órganos frecuente con la implantación placentaria invasiva.67
vecinos (fig. 18.6). Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas del SPA son a

Incidencia y factores de riesgo. La incidencia global de SPA es de 1

menudo similares a las de la placenta previa; sin embargo, la hemorragia
por 500-700 partos. Según el diagnóstico histológico, la placenta accreta abundante generalmente sigue al intento de separación manual de la
es la forma más frecuente de implante placentario invasivo (79%), seguida placenta. La hematuria puede ser una característica de la placenta percreta
de la placenta increta (14%) y de la placenta percreta (7%), respectivamente.62 con invasión de la vejiga.

Diagnóstico. La mayoría de los casos de SPA ahora se diagnostican
si se produce alguna hemorragia vaginal o si la paciente vive alejada de un
prenatalmente mediante técnicas radiológicas avanzadas. Se ha demostrado centro de excelencia de SPA.
que el diagnóstico prenatal mejora los desenlaces maternos, lo que da lugar La preparación del parto consta de la consulta a un centro de excelencia
a menor pérdida de sangre y una menor necesidad de transfusiones.68 de SPA. Se debería obtener el consentimiento informado y consultar a un
Técnicas radiológicas. La ecografía Doppler color es la modalidad
equipo interdisciplinario de especialistas en un centro médico de atención
radiológica preferida para el diagnóstico de SPA. Los signos indicativos especializada.72 A menudo, este equipo está formado por especialistas en
de SPA son, entre otros, numerosas lagunas vasculares intraplacentarias medicina materno-fetal, anestesiólogos, cirujanos especializados en cirugía
grandes, pérdida de la zona hipoecoica miometrial retroplacentaria-normal pélvica, urólogos y/o cirujanos generales, equipos de conservación de la
(«zona clara»), adelgazamiento y rotura de la superficie de contacto entre sangre, radiólogos intervencionistas, neonatólogos y equipos de enfermería.
la serosa uterina y la pared vesical («línea vesical»), masas exofíticas focales Lo ideal sería programar el parto. La mayoría de las autoridades recomiendan
dentro de la placenta, adelgazamiento miometrial, vascularización anómala el parto entre las 34 y las 36 semanas de gestación pendiente de las circuns-
en la serosa uterina o a través de ella, complejos venosos subplacentarios tancias clínicas.73 La paciente debería tener un acceso intravenoso suficiente
prominentes y un abultamiento placentario en la vejiga (fig. 18.7).69,70 También con dos vías de gran calibre, hemoderivados con determinación del grupo
se ha utilizado con éxito el Doppler de potencia tridimensional para localizar sanguíneo y pruebas cruzadas, sonda vesical y/o endoprótesis ureterales
el SPA. Entre los criterios de diagnóstico se encuentran la vascularización colocadas y dispositivo de compresión neumática intermitente aplicado.
intraplacentaria irregular y la hipervascularización de la interfase entre la Debería utilizarse un recuperador de sangre, si está disponible. Aunque los
pared serosa y la vejiga uterina.71 estudios no han evaluado específicamente la función de la administración
La RM puede usarse junto con la ecografía para evaluar el SPA. La profiláctica de ácido tranexámico para el SPA, se debería tener en cuenta
RM es particularmente útil cuando los hallazgos ecográficos son equívocos, su utilización. Por último, algunos centros colocan catéteres y globos en las
la placenta se encuentra en una localización posterior y para la determinación arterias ilíacas internas para utilización intraoperatoria y embolización.
de la extensión de la invasión placentaria dentro del tejido circundante, Después del parto, la mayoría de las pacientes con un SPA son
como en el parametrio y la vejiga. sometidas a una histerectomía por cesárea. La incisión abdominal debería
Hallazgos analíticos. El SPA se ha relacionado con elevaciones inex-
proporcionar una exposición suficiente de la pelvis y los órganos vecinos
plicadas de la α-fetoproteína sérica materna. (p. ej., vertical). Se debería practicar una incisión en el útero por encima
Anatomía patológica. El SPA confirma mediante el examen de anatomía
del sitio de inserción placentario. La placenta debería dejarse en su sitio
patológica de una muestra de histerectomía. El examen histológico muestra después de pinzar el cordón, ya que el alumbramiento placentario puede
las vellosidades placentarias dentro del miometrio uterino y la ausencia de provocar una rápida hemorragia. Una vez que nace el niño, debería cerrarse
placa decidual. En los casos de placenta accreta focal en los que no se extirpa rápidamente la incisión uterina y practicarse una histerectomía.
el útero, las muestras procedentes de legrados pueden mostrar células del En circunstancias concretas se puede intentar la conservación uterina.
miometrio adheridas a la placenta. Estas situaciones son, entre otras, el SPA focal, la fecundidad deseada en el
Tratamiento. El tratamiento del SPA se puede clasificar en cuatro futuro o la placentación muy invasiva, para la que la histerectomía puede
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componentes: asistencia prenatal, preparación del parto, parto y asistencia ser potencialmente mortal. La mayoría de las técnicas dejan la placenta en
puerperal (fig. 18.8). Cuando se diagnostica un SPA a nivel prenatal, se su sitio después de la salida del niño, seguida de la reparación de la incisión
debería asesorar ampliamente a la mujer sobre los posibles riesgos, de histerotomía. El posterior tratamiento puede consistir en medicamentos
como la hemorragia, la necesidad de transfusión, la lesión de la vejiga o el uterotónicos, colocación de un balón de taponamiento intrauterino, resección
intestino, la histerectomía, la necesidad de tratamiento en la unidad de en cuña del sitio de implantación placentaria, suturas de compresión,
cuidados intensivos y la posibilidad de una fístula vesicovaginal. Además, embolización y/o ligadura de la arteria uterina y resección histeroscópica
se debería corregir la anemia carencial, administrar corticoesteroides retrasada. Las complicaciones de la conservación uterina son, por ejemplo,
prenatales y plantear la neuroprotección con sulfato de magnesio si se prevé hemorragia tardía, septicemia, histerectomía secundaria, formación de
el parto con menos de 32 semanas de gestación. La mujer debería evitar fístulas, necrosis uterina y muerte.74
las actividades extenuantes y las relaciones sexuales en la mitad del segundo La asistencia puerperal para muchas mujeres con un SPA comienza en
y el tercer trimestres. Por último, se debería tener en cuenta la hospitalización la unidad de cuidados intensivos. Dada la posibilidad de una transfusión
masiva, a menudo estas mujeres necesitan respiración asistida y soporte
hemodinámico.
Vasa previa (cuadro 18.6)

Definición y patogenia. La vasa previa se define como la presencia

de vasos fetales sobre el orificio cervicouterino o contiguos a él (a menos

de 2 cm). Normalmente, los vasos circulan por dentro de la membrana
amniótica y carecen de la protección de la gelatina de Wharton. Por ello,
los vasos son vulnerables a la rotura y la compresión. Cuando los vasos se
rompen, el feto corre un elevado riesgo de desangramiento. Se han descrito
dos tipos de vasa previa: tipo 1, en el que los vasos surgen de una inserción
velamentosa del cordón, y tipo 2, en el que los vasos membranosos unen

una placenta bilobulada o succenturiata-lobulada.75
CUADRO 18.6 Caso clínico: vasa previa

Una mujer G1P0 de 26 años acude a las 18 semanas de gestación para su

ecografía anatómica fetal completa. Se observa una placenta de implantación
baja. Su embarazo es el resultado de una fecundación in vitro. Regresa a las
Figura 18.7 Imagen ecográfica del síndrome de placenta accreta. 32 semanas de gestación para evaluar la situación de su placenta. En la ecografía
La flecha muestra el adelgazamiento y la rotura de la superficie de contacto transvaginal con Doppler color se observa que los vasos fetales están cruzando
entre la serosa uterina y la pared vesical («línea de la vejiga»). Se observan el orificio interno. Su longitud cervicouterina es de más de 3 cm y niega contrac-
numerosas lagunas vasculares intraplacentarias y una ligera protuberancia ciones o hemorragia vaginal.
placentaria en la vejiga. (Por cortesía de K. Francois.)
Asesore según los riesgos

Corrija la anemia carencial
Asistencia prenatal Corticoesteroides prenatales
Plantee la neuroprotección
con sulfato de magnesio
Consulta interdisciplinaria
Acceso i.v. adecuado
Hemoderivados disponibles
Preparación del parto Profilaxis de TVP
Sonda vesical ± endoprótesis
ureterales
Catéteres/globos de la arteria
ilíaca interna
Síndrome de placenta accreta (SPA) Histerectomía por cesárea
Parto
Tratamiento conservador
SoyMedicina.com Puerperio Asistencia en la UCI
Figura 18.8 Algoritmo de tratamiento del síndrome de placenta accreta. i.v., intravenoso; TVP, trombosis
venosa profunda; UCI, unidad de cuidados intensivos.
Incidencia y factores de riesgo. La incidencia global de vasa previa

compresión del cordón fetal. Para pacientes sintomáticas con hemorragia
es de 1 de cada 2.500 partos. Entre los factores de riesgo publicados de vaginal, contracciones uterinas, acortamiento del cuello uterino o pruebas
vasa previa están la inserción velamentosa de cordón, las placentas bilobuladas fetales no tranquilizadoras, se recomienda la asistencia hospitalaria. Nor-
o succenturiada-lobuladas, las tecnologías de reproducción asistida, las malmente, los corticoesteroides prenatales se administran antes de las 34
gestaciones múltiples y los antecedentes en el segundo trimestre de placenta semanas de gestación y se proporciona neuroprotección con sulfato de
previa o implantación baja de la placenta.76 magnesio si se prevé un parto antes de las 32 semanas. La mayoría de las
Manifestaciones clínicas. En el pasado, la mayoría de los casos de vasa
autoridades recomiendan la cesárea electiva entre las 34 y las 37 semanas
previa se presentaban después de la rotura de membranas con inicio agudo de gestación.76,77 Si se realiza un diagnóstico intraparto de vasa previa, es
de hemorragia vaginal de un vaso fetal lacerado y asociado a bradicardia necesario el nacimiento rápido. En estas circunstancias, a menudo es necesaria
fetal. Hoy en día, muchos casos de vasa previa se diagnostican mediante una transfusión sanguínea inmediata del recién nacido.
ecografía en el período prenatal. En casos infrecuentes, el pulso de los
vasos fetales puede palparse en las membranas que cubren el orificio HEMORRAGIA POSPARTO
cervicouterino.
Diagnóstico. A menudo se diagnostica en el período prenatal mediante
La hemorragia posparto es una urgencia obstétrica que complica el 1-5%
ecografía con mapeo de Doppler pulsado y de color. Los abordajes transab- de los partos. Debido a que es una causa importante de morbilidad y
dominal y transvaginal se usan con mayor frecuencia. El diagnóstico se confirma mortalidad materna, los obstetras necesitan tener una comprensión clara
mediante observación de los vasos umbilicales sobre el orificio cervicouterino de la pérdida de sangre normal relacionada con el parto para que la
utilizando imágenes de Doppler pulsado y de color (fig. 18.9). hemorragia posparto pueda ser reconocida y tratada de forma eficaz.
Tratamiento. Cuando se diagnostica antes del parto, debe tratarse de
Pérdida normal de sangre y hemorragia posparto

forma similar a la placenta previa (fig. 18.10). El tratamiento ambulatorio

es razonable para las mujeres asintomáticas sin signos ni síntomas de La pérdida de sangre normal relacionada con el parto depende de la vía de
acortamiento del cuello uterino o parto prematuro. Habitualmente, las parto. Según los datos objetivos, las pérdidas sanguíneas medias en un parto
pruebas prenatales se inician a las 32 semanas de gestación para evaluar la vaginal, cesárea e histerectomía obstétrica son de 500, 1.000 y 1.500 ml,

Doppler de potencia Doppler color
A B
Figura 18.9 Imágenes de ecografía transvaginal que muestran vasa previa y cordón velamentoso. La
placenta está posterior con un cotiledón aberrante anterior. (Tomado de Lockwood CJ, Russo-Steiglitz K. Velamentous
umbilical cord insertion and vasa previa, www.uptodate.com, May 27, 2018.)
Pruebas prenatales
a las 32 semanas Cesárea
Asintomácos Corcoesteroides prenatales a las 36-37 semanas
a las 34-37 semanas
Hospitalización
Cesárea a las 34-36
Vasa previa en Sintomácos Corcoesteroides prenatales
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semanas o antes si está
el tercer trimestre Estado materno-fetal estable Neuroprotección con
clínicamente indicada
magnesio si < 32 semanas
Sintomácos
Cesárea urgente
Estado fetal inestable
Figura 18.10 Algoritmo de tratamiento de vasa previa.

respectivamente.78 Estos valores a menudo se subestiman y no son clínica-

mente apreciables debido a la importante expansión del volumen sanguíneo CUADRO 18.7 Causas de hemorragia

que acompaña al embarazo normal. posparto

La hemorragia posparto se ha definido de forma variable en la bibliografía
médica. Definiciones pasadas han incluido evaluaciones subjetivas y/o Precoces
cualitativas más importantes que las normas habituales, inestabilidad Atonía uterina.
hemodinámica materna y necesidad de transfusión de sangre. La mayoría Desgarros del aparato genital inferior (perineales, vaginales, cervicouterinos,
de las definiciones contemporáneas utilizan una hemorragia acumulada periclitorídeos, periuretrales, rectales).
superior a 1.000 ml junto con algún grado de hipovolemia y/o inestabilidad Desgarros del aparato genital superior (ligamento ancho).
hemodinámica materna.2,79,80 Desgarros del sistema urinario inferior (vejiga, uretra).
Productos de la concepción retenidos (placenta, membranas).

Causas y tratamiento de la hemorragia posparto Síndrome de placenta accreta.
Las causas de la hemorragia posparto se pueden clasificar como primarias Rotura uterina.
(tempranas) o secundarias (tardías). La hemorragia posparto primaria Inversión uterina.
se refiere a la hemorragia excesiva que ocurre dentro de las 24 h posteriores Coagulopatía.
al parto, mientras que la hemorragia posparto secundaria se refiere a la
hemorragia que ocurre entre las 24 h y las 12 semanas posteriores al Tardías
parto. El cuadro 18.7 enumera las causas más frecuentes de hemorragia Infección.
posparto primaria y secundaria. Debido a que la hemorragia posparto Productos de la concepción retenidos.
primaria es más frecuente que la secundaria, el resto de este tema se centra Subinvolución del lugar de la placenta.
en su etiología y tratamiento. La figura 18.11 ofrece un algoritmo general Coagulopatía.
de tratamiento de la hemorragia puerperal.
Atonía uterina
Laceraciones
del aparato genital
Retención de
restos ovulares
Active el equipo
y protocolo de HP
Obtenga un acceso i.v.

Rehidratación Inversión uterina
Cuantifique la hemorragia Determine la etiología
Oxígeno
Mantenga la normotermia
Plantee la administración
de ácido tranexámico
Rotura uterina
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Coagulopatía
Figura 18.11 Algoritmo de tratamiento de la hemorragia puerperal general. HP, hemorragia puerperal;
i.v., intravenoso.
CUADRO 18.8 Caso clínico: atonía uterina o focal, afectando solo a una porción del útero (p. ej., el segmento uterino
inferior). Los factores de riesgo de la atonía uterina son la sobredistensión

Una mujer G5P4004 de 37 años se presenta a las 37 semanas de gestación con uterina (gestación múltiple, polihidramnios, macrosomía fetal), la inducción
un trabajo de parto espontáneo. Tiene antecedentes obstétricos importantes por del parto, el parto rápido o prolongado, la gran multiparidad, la corioam-
diabetes mellitus gestacional. Es sometida a un parto vaginal precipitado de un nionitis, la inversión uterina, productos retenidos de la concepción, la
niño de 4.250 g. Después del parto, se observa una hemorragia vaginal brusca. No implantación de la placenta anómala y el empleo de fármacos relajantes
presenta retención de restos ovulares ni desgarros del aparato genital. Su útero uterinos (tratamiento tocolítico, anestésicos halogenados, nitroglicerina).
está flácido. Existe un tono uterino mínimo a pesar del masaje uterino. Manifestaciones clínicas y diagnóstico. La atonía uterina se diagnostica

clínicamente con la ausencia de tono miometrial asociada con la hemo-

rragia uterina rápida y de otras causas de hemorragia posparto. Nor-
malmente, la palpación bimanual del útero confirma el diagnóstico.
Atonía uterina (cuadro 18.8) Prevención y tratamiento. El California Maternal Quality Care Colla-

Definición y patogenia. La atonía uterina, o incapacidad del miometrio

borative estratifica a las mujeres en tres grupos según el riesgo de hemorragia
uterino para contraerse de forma eficaz, es la causa más frecuente de puerperal (cuadro 18.9).80 Mediante el reconocimiento de estos factores de
hemorragia posparto temprana. A término, el flujo sanguíneo a través del riesgo e inicio rápido de la cascada de tratamiento, el facultativo puede
lugar de la placenta es de media de 500 a 700 ml/min. Después del alum- minimizar la hemorragia. Tres métodos de prevención de la hemorragia
bramiento, el útero controla la hemorragia mediante la contracción de sus posparto atónica son: 1) manejo activo del alumbramiento; 2) separación
fibras miometriales en forma de torniquete alrededor de las arteriolas espirales. espontánea de la placenta durante la cesárea, y 3) infusión prolongada
Si se produce una contracción uterina inadecuada, puede producirse una de oxitocina después del parto. El tratamiento activo del alumbramiento
rápida pérdida de sangre. incluye la tracción controlada del cordón umbilical, el masaje uterino y la
Incidencia y factores de riesgo. La atonía uterina complica 1 de cada
administración de tratamiento uterotónico antes de la separación de la
20-40 partos y es responsable de cerca del 80% de los casos de hemorragia placenta. Una extensa revisión sistemática que comparó el tratamiento activo
posparto.81 La atonía uterina puede ser difusa, englobando todo el útero, del alumbramiento con el tratamiento expectante mostró reducciones

importantes de la pérdida de sangre materna, de la hemorragia posparto, Si las medidas preventivas no tienen éxito, debe iniciarse el tratamiento
del alumbramiento prolongado y de la necesidad de tratamiento uterotónico médico de la atonía uterina. El tratamiento primario consiste en masaje
adicional.82 uterino bimanual y tratamiento uterotónico.
Una segunda estrategia para minimizar la atonía uterina es permitir la Masaje uterino bimanual. Para proporcionar un masaje uterino bimanual

separación espontánea de la placenta durante la cesárea. En comparación eficaz, el fondo uterino debe comprimirse entre la mano colocada por
con la separación placentaria espontánea, la extracción placentaria manual fuera y la mano interna intravaginal (fig. 18.12). Se debe tener cuidado
aumenta el riesgo de endometritis puerperal, hemorragia y hemorragia para evitar masajes agresivos que puedan lesionar los grandes vasos del
puerperal (> 1.000 ml).83 ligamento ancho.
Un abordaje preventivo final para la hemorragia posparto atónica es la Tratamiento uterotónico. Los medicamentos uterotónicos constituyen

infusión prolongada de oxitocina posparto. Un ensayo aleatorizado com- el pilar del tratamiento farmacológico de la hemorragia posparto secundaria
parativo con placebo de una inyección i.v. rápida de oxitocina después del a la atonía uterina. La tabla 18.4 enumera los fármacos uterotónicos disponibles
parto frente a una inyección i.v. rápida de oxitocina seguida de una infusión (en EE. UU.) con sus dosis, efectos secundarios, tiempos de respuesta y
i.v. de 4 h encontró una reducción importante de la atonía uterina y la contraindicaciones. La oxitocina generalmente se administra como fármaco
necesidad de tratamiento uterotónico complementario en las mujeres que de primera línea. La vía de tratamiento intravenosa es la vía de administración
recibieron la infusión prolongada de oxitocina.84 preferida, pero es posible la administración intramuscular e intrauterina. El
CUADRO 18.9 California Maternal Quality

Collaborative Care: factores de riesgo

de hemorragia puerperal
Riesgo bajo
Embarazo único.
Menos de cuatro partos anteriores.
Sin cirugía uterina previa.
Sin antecedentes de hemorragia puerperal.
Riesgo medio
Gestación múltiple.
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Más de cuatro partos anteriores.
Cirugía uterina previa.
Miomas grandes.
Corioamnionitis.
Administración de sulfato de magnesio o prolongada de oxitocina.
Riesgo alto
Síndrome de placenta accreta.
Hematocrito menor del 30%.
Hemorragia en el momento del ingreso.
Diátesis hemorrágica o anomalía de la coagulación.
Antecedente de hemorragia puerperal.
Taquicardia o hipotensión.
Figura 18.12 Masaje uterino bimanual.

TABLA 18.4 Tratamientos uterotónicos

Intervalo entre Tiempo de

Fármaco Dosis Vía dosis respuesta Efectos secundarios Contraindicaciones
Oxitocina 10-80 U en Primera línea: i.v. Continuo 1-5 min Náuseas, vómitos, Ninguna
500-1.000 ml de Segunda línea: hipotensión, intoxicación
solución cristaloide i.m. o i.u. por agua

Misoprostol 200-1.000 μg Primera línea: s.l. Dosis única 30 min (s.l.) Náuseas, vómitos, diarrea, Ninguna
Segunda línea: 40-60 min (p.r.) fiebre, escalofríos
p.o. o p.r.
Metilergonovina 200 μg Primera línea: i.m. Cada 2-4 h 2-5 min Hipertensión, hipotensión, Hipertensión, esclerodermia,
Segunda línea: i.u. náuseas, vómitos migrañas, Raynaud
o p.o.
Prostaglandina F2α 250 μg Primera línea: i.m. Cada 15-90 min 15-30 min Náuseas, vómitos, diarrea, Enfermedad activa cardíaca,
Segunda línea: i.u. (máximo ocho dosis) sofocos, escalofríos pulmonar, renal o hepática
Prostaglandina E2 20 mg p.r. Cada 2 h 10 min Náuseas, vómitos, diarrea, Hipotensión
fiebre, escalofríos, dolor
de cabeza
i.m., intramuscular; i.u., intrauterina; i.v., intravenosa; p.o., oral; p.r., rectal; s.l., sublingual.
tratamiento inicial comienza con 10-30 unidades de oxitocina en 500-1.000 posparto Bakri, el BT-Cath y el ebb Complete Tamponade System fueron
ml de solución cristaloide. La corta duración de las dosis más altas es segura, desarrollados específicamente para el tratamiento de la hemorragia posparto.
eficaz y se asocia con una reducida necesidad de tratamiento uterotónico El balón posparto Bakri consiste en un globo de silicona unido a un catéter.
adicional y de tratamiento combinado de la hemorragia (fármacos uterotónicos, El balón desinflado se inserta en el útero ya sea manualmente o bajo guía
transfusión, taponamiento, embolización, cirugía).85 ecográfica. Una vez insertado, se infla con solución salina estéril (con un
Cuando la oxitocina fracasa en la producción de un tono uterino adecuado, máximo de 500 ml). El balón inflado debe adaptarse a la configuración
se debe iniciar el tratamiento de segunda línea. Actualmente están disponibles uterina para proporcionar un taponamiento adecuado de la superficie
varios fármacos uterotónicos adicionales. La elección de un fármaco de endometrial. El catéter intraluminal permite el drenaje desde dentro del
segunda línea depende de su perfil de efectos secundarios y de sus contra- útero para que se pueda realizar una valoración continua de la pérdida de
indicaciones. El misoprostol, un análogo sintético de prostaglandina E1, sangre. La colocación correcta del balón es esencial para el control hemo-
es un medicamento uterotónico seguro, económico y eficaz que no necesita rrágico (fig. 18.13). Al igual que el balón de taponamiento Bakri, el BT-Cath
conservación en frío. Se ha utilizado tanto para la prevención como para es un balón de silicona; sin embargo, tiene forma de pera invertida. Este
el tratamiento de la hemorragia posparto. El misoprostol sublingual permite balón de taponamiento también tiene un catéter de doble luz que permite
una posología más baja (200 a 400 µg) y una mayor biodisponibilidad que el llenado del balón con suero y el drenaje de sangre desde el interior del
la posología rectal (600 a 1.000 µg). Las ventajas de la metilergonovina útero. Finalmente, el ebb Complete Tamponade System incorpora globos
para la atonía uterina son su rápida biodisponibilidad y su larga semivida; de poliuretano intrauterinos e intravaginales que se ajustan a estas cavidades,
sin embargo, las desventajas son, entre otras, su inestabilidad a temperatura respectivamente (fig. 18.14). El balón uterino se puede inflar rápidamente
ambiente, el perfil de efectos secundarios y la contraindicación para mujeres desde una bolsa de solución salina hasta una bolsa de mayor volumen de
hipertensas. Las prostaglandinas naturales y sintéticas son sustancias
uterotónicas muy eficaces. Para controlar la atonía se pueden usar dosis
recurrentes de prostaglandina F2α intramuscular e intrauterina. Es importante
señalar que el asma es una contraindicación absoluta para el uso de la
prostaglandina F2α debido a sus propiedades broncoconstrictoras. La
prostaglandina E2 es un oxitócico de origen natural que puede mejorar
drásticamente el tono uterino; sin embargo, tiene un perfil de efectos
secundarios desfavorable que a menudo impide su uso (fiebre, escalofríos,
náuseas, vómitos, diarrea y cefaleas). Por último, los análogos de oxitocina
y las preparaciones combinadas de ergometrina y oxitocina están disponibles
fuera de EE. UU. para el control de la atonía uterina.
Cuando la atonía se debe a medicamentos tocolíticos que han deteriorado
la entrada intracelular de calcio (sulfato de magnesio, nifedipino), el gluconato
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o el cloruro de calcio se debe plantear como tratamiento adyuvante.
Administrado por vía intravenosa, una ampolla (1 g en 10 ml) puede mejorar
el tono uterino y resolver la hemorragia debida a la atonía.
Ácido tranexámico. El ácido tranexámico es un fármaco antifibrinolítico

intravenoso que se ha utilizado para la prevención y el tratamiento de la Figura 18.13 Colocación adecuada del balón de taponamiento Bakri.

hemorragia en diferentes entornos clínicos. Un amplio ensayo aleatorizado (Copyright 2007 Lisa Clark, por cortesía de Cook Medical.)
de la administración de ácido tranexámico para la hemorragia puerperal
(> 500 ml para el parto vaginal y > 1.000 ml para la cesárea) demostró una
reducción de casi el 20% en las muertes maternas y una reducción del 30%
en la necesidad de laparotomía.86 Con el fin de obtener un efecto importante
sobre el desenlace, el tratamiento debe administrarse en las 3 h posteriores
al inicio de la hemorragia.
Si los métodos farmacológicos no logran detener la hemorragia rela-
cionada con la atonía, se deben adoptar medidas alternativas. Antes de
continuar con estas medidas, se debería inspeccionar cuidadosamente el
aparato genital en busca de desgarros. Una vez se han excluido los desgarros,
se pueden realizar las siguientes intervenciones: taponamiento uterino,
embolización arterial selectiva e intervención quirúrgica.
Taponamiento uterino. El taponamiento uterino es una forma segura,

simple y eficaz de controlar la hemorragia posparto al taponar la superficie

uterina sangrante. Aunque las técnicas de taponamiento varían, se deben
seguir algunos principios básicos. El taponamiento debe estar hecho de una
gasa larga y continua en lugar de múltiples esponjas pequeñas. Algunos
autores han tenido éxito con el uso de gasas impregnadas con trombina o
recubiertas con chitosan.87 Cuando se tapona el útero, la colocación debe
comenzar en el fondo y avanzar hacia abajo de lado a lado para evitar
espacios muertos donde se acumule sangre. La colocación de una sonda
transuretral de Foley y el uso profiláctico de antibióticos deben plantearse
para prevenir la retención urinaria y la infección, respectivamente. Finalmente,
se debe evitar el taponamiento prolongado (no más de 12 a 24 h), y se debe
prestar especial atención a los signos vitales y los índices analíticos de la
paciente mientras está colocado el taponamiento para minimizar la hemo-
rragia desapercibida.
En las últimas décadas, los balones de taponamiento intrauterino
han reemplazado en gran medida al taponamiento uterino tradicional. Se han
utilizado múltiples tipos de balón, entre los que están el balón posparto
Bakri, el BT-Cath, el ebb Complete Tamponade System, el tubo Sengs- Figura 18.14 Sistema de taponamiento obstétrico Belfort-Dildy.

taken-Blakemore y el catéter de Foley n.° 24 con balón de 30 ml. El balón (Por cortesía de Kentec Medical.)

750 ml, y el balón intravaginal se llena hasta un volumen de 300 ml. Al del segmento uterino superior e inferior. La sutura absorbible se pasa a
igual que los otros balones, este sistema tiene un puerto de drenaje para través del miometrio uterino en el plano del segmento uterino inferior y
evaluar el sangrado continuo. lateralmente alrededor de los vasos uterinos a través de un espacio libre del
Embolización arterial selectiva. La embolización arterial selectiva
ligamento ancho. La sutura se aprieta posteriormente para comprimir los
es una opción terapéutica cada vez más frecuente para pacientes hemo- vasos contra la pared uterina (fig. 18.15). Debido a que la sutura se coloca
dinámicamente estables con hemorragia posparto. El procedimiento puede bastante alta en el segmento uterino inferior, se evita la lesión ureteral; por
realizarse solo o después de una intervención quirúrgica fallida. La angiografía tanto, la vejiga no necesita ser movilizada. La ligadura unilateral de la arteria
pélvica diagnóstica se utiliza para visualizar los vasos sangrantes u otras controlará la hemorragia en el 10-15% de los casos, mientras que la ligadura
anomalías vasculares. Para su oclusión se colocan en los vasos pequeñas bilateral controlará la hemorragia en más del 90% de los casos.
partículas de una esponja de gelatina absorbible temporal. Se han notificado Si la hemorragia persiste, deben ligarse los vasos uteroováricos e
tasas de éxito acumuladas del 90 al 97%.88 infundibulopélvicos. Las arterias uteroováricas se pueden ligar de manera
La embolización arterial selectiva tiene varias ventajas sobre la inter- similar a lo descrito para los vasos uterinos ascendentes. Si esta medida no
vención quirúrgica. En primer lugar, permite la oclusión selectiva de los tiene éxito, se puede llevar a cabo la interrupción de los vasos infundibu-
vasos sangrantes. Esto puede resultar sumamente valioso en circunstancias lopélvicos. Aunque el suministro ovárico de sangre puede disminuir con
de vascularización pélvica anómala (p. ej., malformaciones arteriovenosas la ligadura de un vaso infundibulopélvico, se ha informado de un embarazo
uterinas) o localizaciones de vasos problemáticas desde el punto de vista con éxito después de este procedimiento.
técnico (p. ej., arterias ilíacas internas). En segundo lugar, se conservan el Una técnica prometedora combina la ligadura bilateral de las arterias
útero y la posible fertilidad futura. Las series de casos aislados han informado uterinas con la colocación de un balón de taponamiento uterino (fig. 18.16).
de embarazos con éxito después de la embolización pélvica. Finalmente, el La intervención, denominada sutura de vasos uterinos con bucle bilateral,
procedimiento tiene una morbilidad mínima y permite al facultativo evitar incorpora suturas absorbibles en bucle bilateral a través del miometrio
o retrasar la intervención quirúrgica. Las complicaciones relacionadas con alrededor de los vasos uterinos desde el segmento uterino inferior hasta la
el procedimiento ocurren en el 3-6% de los casos.89 Entre las complicaciones región del cuerno. Una vez que las suturas están apretadas, se coloca un
publicadas se encuentran fiebre postembolización, infección, dolor isquémico, balón posparto Bakri dentro de la cavidad uterina para proporcionar el
perforación vascular y necrosis tisular. Una desventaja relativa del proce- taponamiento interno. Una pequeña serie de casos ha tenido gran éxito
dimiento es su disponibilidad limitada. Es necesaria la coordinación oportuna con este abordaje combinado de taponamiento-ligadura.91
de los servicios entre el equipo obstétrico y el personal de radiología Además de la ligadura arterial, se han descrito suturas de compresión
intervencionista. uterinas para el control de la atonía. Varias técnicas han evolucionado en
Intervención quirúrgica. Cuando la atonía uterina no responde al
las últimas dos décadas, como la sutura de B-Lynch, las suturas verticales
tratamiento conservador, es necesaria la intervención quirúrgica mediante de Hayman, las suturas transversales y verticales de Pereira, y múltiples
laparotomía. Las posibles intervenciones son la ligadura arterial, suturas suturas cuadradas.92 Para colocar una sutura de compresión, la paciente
de compresión uterina y la histerectomía. debe colocarse en la posición de litotomía dorsal para facilitar la evaluación
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El objetivo de la ligadura arterial es disminuir la perfusión uterina y del sangrado vaginal. La sutura reabsorbible amplia generalmente se ancla
la hemorragia posterior. Las tasas de éxito reportadas en la bibliografía dentro del miometrio uterino tanto anterior como posteriormente. Se pasa
médica han variado entre el 40 y el 95% en función de los vasos que se liguen. de forma continua o intermitente alrededor o a través de la superficie externa
La ligadura arterial se puede realizar en las arterias uterinas ascendentes, las del útero, y se aprieta firmemente para que se produzca la compresión
arterias uteroováricas, los vasos del ligamento infundibulopélvico y las arterias uterina adecuada. Las figuras 18.17 a 18.20 muestran las localizaciones
ilíacas internas (hipogástricas). Debido a que la ligadura de la arteria ilíaca adecuadas de estas suturas. Al igual que en el caso de la ligadura arterial,
interna puede ser técnicamente difícil y consumir mucho tiempo, no se las suturas de compresión uterina se pueden combinar con balones de
recomienda como técnica de primera línea a menos que el cirujano sea taponamiento en caso de hemorragia refractaria.
extremadamente hábil en la realización del procedimiento. En cambio, se La última intervención quirúrgica para la hemorragia refractaria debida
recomienda una progresión gradual con la ligadura de los vasos uterinos. a la atonía es la histerectomía. Debido a que la pérdida de sangre puede ser
Hace aproximadamente 50 años, O’Leary describió una técnica de ligadura grave, a menudo es prudente modificar el abordaje quirúrgico mediante la
bilateral de las arterias uterinas para el control de la hemorragia posparto.90 técnica de «pinzar-cortar-dejar caer» (fig. 18.21), una histerectomía supra-
Hoy en día todavía se considera la técnica de ligadura inicial, dada su cervicouterina o ambas.93 Estas consideraciones son especialmente importantes
facilidad de realización y la accesibilidad de las arterias uterinas. Para realizar cuando la paciente está hemodinámicamente inestable. La figura 18.22 ilustra
el procedimiento, debe localizarse la arteria uterina ascendente en el borde un algoritmo de tratamiento de la atonía uterina.
Ligadura
de la arteria
uteroovárica
Ligadura
de la
arteria
uterina
Arteria uterina
Figura 18.15 Ligadura de la arteria uterina.

C
B
Figura 18.16 Suturas vasculares uterinas enlazadas bilaterales. (Tomado de Bakri YN. Looped uterine

sutures and tamponade balloon test for surgical management of massive obstetric hemorrhage. Southwest Mich
Med J. 2006;III:14.)
Trompa
de Falopio
Ligamento
redondo
Ligamento
ancho
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4 cm
3 cm Figura 18.18 Suturas verticales de Hayman. (Tomado de Belfort MA.

Postpartum hemorrhage: management approaches requiring laparotomy,

www.uptodate.com, May 28, 2018.)
3 cm
3 cm
Figura 18.17 Sutura de compresión de B-Lynch. (Tomado de Belfort

MA. Postpartum hemorrhage: management approaches requiring laparotomy,

www.uptodate.com, May 28, 2018.)
Laceraciones del aparato genital

Definición y patogenia. Las laceraciones del tracto genital pueden

ocurrir tanto en partos vaginales como en cesáreas. Estas laceraciones

involucran a las estructuras de tejidos blandos de la madre y pueden asociarse
con grandes hematomas y rápida pérdida de sangre si pasan desapercibidas. Figura 18.19 Suturas trasversales y verticales de Pereira. (Tomado

Las laceraciones del aparato genital inferior más frecuentes son perineales, de Belfort MA. Postpartum hemorrhage: management approaches requiring
vulvares, vaginales y cervicouterinas. Las laceraciones del aparato genital laparotomy, www.uptodate.com, May 28, 2018.)

2-3 cm
Figura 18.20 Suturas cuadradas múltiples. (Tomado de Belfort MA.

Postpartum hemorrhage: management approaches requiring laparotomy,

www.uptodate.com, May 28, 2018.) Figura 18.21 Técnica pinzar-cortar-dejar caer para la histerectomía.

(Tomado de Wright JD, Bonanno C, Shah M, et al. Peripartum hysterectomy.

Obstet Gynecol. 2010;116:429-434.)
superior se asocian habitualmente con hematomas del ligamento ancho La pérdida de sangre está controlada por la fascia de Colles, el diafragma
y/o retroperitoneales. urogenital y la fascia anal (fig. 18.27). Debido a estos límites fasciales, la
Incidencia y factores de riesgo. Aunque es difícil determinar su
masa se extenderá hacia la piel, y se produce un hematoma visible (fig. 18.28).
incidencia exacta, las laceraciones del aparato genital son la segunda El drenaje quirúrgico es el tratamiento principal de los hematomas
causa de hemorragia posparto. Entre los factores de riesgo se encuentran vulvares extensos. Se recomienda una incisión lineal amplia a través de la
el parto vaginal instrumentado, la presentación anómala, macrosomía piel. Normalmente, la hemorragia procede de múltiples vasos pequeños;
fetal, la episiotomía, el parto precipitado, la colocación previa de cerclaje, por tanto, la ligadura de los vasos no es posible. Una vez que se ha evacuado
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las incisiones de Dührssen y la distocia de hombros. el hematoma, el espacio muerto debe cerrarse en capas con sutura absorbible,
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Se debe sospechar una laceración
y aplica presión con un apósito estéril. Se debe colocar una sonda transuretral
del aparato genitourinario si persiste la hemorragia después del parto a hasta que disminuya el edema tisular importante.
pesar del tono uterino adecuado. Ocasionalmente, la hemorragia puede Hematoma vaginal. Los hematomas vaginales proceden de lesiones

estar enmascarada debido a su localización, como, por ejemplo, en el de tejidos blandos relacionadas con el parto. Estos hematomas a menudo
ligamento ancho. En estas circunstancias pueden producirse grandes pérdidas se acumulan por encima del diafragma pélvico y sobresalen hacia el área
de sangre en un hematoma desapercibido. El dolor y la inestabilidad rectovaginal (fig. 18.29). Al igual que los hematomas vulvares, los hematomas
hemodinámica son a menudo los principales síntomas iniciales. vaginales son causados por múltiples laceraciones de vasos pequeños. En
Para el diagnóstico, es mejor evaluar el tracto genital inferior desde función de la extensión de la hemorragia, los hematomas vaginales pueden
el cuello uterino en la parte superior y luego progresar hacia abajo hasta necesitar o no su drenaje quirúrgico. Los hematomas pequeños y no
la vagina, el perineo y la vulva. La exposición y la retracción adecuadas expansivos con frecuencia se tratan mejor de manera expectante. Los
son esenciales para la identificación de muchas de estas laceraciones. hematomas más grandes y en expansión necesitan intervención quirúrgica.
Tratamiento. Una vez identificada la laceración del aparato genital,
A diferencia de los hematomas vulvares, la incisión de un hematoma vaginal
el tratamiento depende de su gravedad y localización. Las laceraciones no necesita cierre, sino que debe colocarse un taponamiento vaginal o un
del cuello uterino y los fondos de saco vaginales a menudo son difíciles de dispositivo de taponamiento en los bordes abiertos. Si la hemorragia persiste,
reparar debido a su localización. En estas circunstancias se recomienda el se puede plantear la embolización arterial selectiva.
traslado al quirófano, con asistencia de anestesia para un mejor alivio del Hematoma retroperitoneal. Aunque infrecuentes, los hematomas
dolor, relajación pélvica y visualización. En los desgarros cervicouterinos retroperitoneales son los más graves y ponen en peligro la vida. Los
es importante asegurar el vértice del desgarro, porque a menudo es una primeros síntomas de un hematoma retroperitoneal a menudo son sutiles,
fuente importante de hemorragia. Desafortunadamente, la exposición de y el hematoma no se reconoce hasta que la paciente se encuentra hemodi-
este ángulo puede ser difícil. Una técnica útil en estas situaciones es comenzar námicamente inestable por una hemorragia masiva. Estos hematomas
a suturar la laceración por su extremo proximal, utilizando así la sutura habitualmente ocurren después de una laceración vascular del árbol
como tracción para exponer la porción más distal del cuello uterino hasta arterial ilíaco interno (hipogástrico) (fig. 18.30). Estas laceraciones pueden
que el vértice esté a la vista (fig. 18.23). ser el resultado de un parto vaginal instrumentado, una hemostasia inade-
Las reparaciones perineales son los tipos más frecuentes de laceraciones cuada de las arterias uterinas en el momento de la cesárea o una rotura
del aparato genital. Las figuras 18.24 a 18.26 ilustran laceraciones perineales uterina durante una prueba de trabajo de parto después de una cesárea
de segundo, tercer y cuarto grado, y las técnicas para su reparación. Si la (TOLAC). El tratamiento de un hematoma retroperitoneal normalmente
laceración se encuentra adyacente a la uretra, el uso de una sonda transuretral conlleva laparotomía, evacuación de hematoma y ligadura arterial. En
puede ayudar para una reparación más eficaz y protege los órganos no algunas situaciones, la embolización arterial selectiva se puede utilizar
lesionados. Se recomienda la exploración digital del recto después de la como tratamiento primario o complementario.
reparación de laceraciones de tercer y cuarto grado para asegurar la integridad
adecuada del recto.
En ocasiones, una laceración de un vaso sanguíneo puede conducir a Retención de productos de la concepción
la formación de un hematoma pélvico del aparato genital inferior o superior. Definición y patogenia. La retención de los productos de la concepción,

Los tres lugares más frecuentes de hematoma pélvico son la vulva, la vagina el tejido placentario y/o las membranas amnióticas, puede inhibir la
y el retroperitoneo. contracción adecuada del útero y provocar una hemorragia. El diagnóstico
Hematoma vulvar. Los hematomas vulvares suelen deberse a vasos
se realiza cuando la expulsión espontánea del tejido no se ha producido
lacerados de la fascia superficial o del triángulo pélvico anterior o posterior. dentro de los 30-60 min posteriores al parto.
Atonía uterina
Masaje bimanual
Tratamiento uterotónico
Administración de
ácido tranexámico
Parto vaginal Cesárea
Taponamiento Sutura de
Ligadura arterial
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uterino compresión
Embolización Taponamiento
arterial selectiva uterino
Embolización
Laparotomía
arterial selectiva
Sutura de
Ligadura arterial
compresión
Histerectomía
Figura 18.22 Algoritmo de tratamiento de la atonía uterina.


Incidencia y factores de riesgo. Los productos de la concepción
Para evaluar el útero con productos de la concepción retenidos, se debe
retenidos complican menos del 1% de los partos. Los factores de riesgo explorar la cavidad uterina. La exploración manual no solo es diagnóstica,
son el parto durante el segundo trimestre, la corioamnionitis y los lóbulos sino que también suele ser terapéutica (fig. 18.31). Mediante envoltura de
placentarios accesorios. la mano de la exploración con una gasa húmeda, se puede facilitar la eli-
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Los productos de la concepción
minación de los fragmentos retenidos de la placenta y las membranas
retenidos habitualmente presentan hemorragia uterina y atonía asociada. amnióticas. Si el acceso manual a la cavidad uterina es difícil o limitado
debido al hábito del cuerpo materno o al alivio inadecuado del dolor, se
puede usar una ecografía transabdominal o transvaginal para determinar
si están presentes fragmentos placentarios retenidos.
Tratamiento. Una vez que se establece el diagnóstico de productos de

la concepción retenidos, se debe realizar su extracción. Entre las opciones

terapéuticas están la extracción manual (como se indicó anteriormente) o
el legrado uterino. La nitroglicerina intravenosa (50-200 μg) se ha utilizado
eficazmente como ayuda para la extracción manual de la placenta. La
nitroglicerina proporciona relajación uterina rápida para ayudar a la
extracción del tejido retenido. El legrado uterino se puede realizar en una
sala de partos; sin embargo, una hemorragia excesiva exige que se use un
quirófano para la intervención. Se puede usar una legra grande sin filo
(Banjo o Hunter) o una legra con aspiración de vacío. La guía ecográfica
transabdominal es útil para determinar la evacuación tisular completa.
Rotura uterina (cuadro 18.10)

Definición y patogenia. La rotura uterina hace referencia a la rotura

no quirúrgica completa de todas las capas del útero (endometrio, miometrio

y serosa). La gravedad de la hemorragia y la morbilidad materno-fetal dependen
de la extensión de la rotura. Una rotura amplia puede estar asociada con
hemorragia masiva y extrusión del feto y/o la placenta hacia el abdomen
materno; mientras que una rotura pequeña puede dar lugar a una hemorragia
mínima y consecuencias materno-fetales insignificantes. La dehiscencia uterina
se refiere a una separación de la cicatriz del útero incompleta u oculta, en la
que la serosa uterina permanece intacta. En general, no se asocian desenlaces
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obstétricos adversos con una dehiscencia.
Incidencia y factores de riesgo. La incidencia general de rotura uterina

(útero cicatrizado y no cicatrizado) es de 1 de cada 2.000 partos. La

rotura uterina es más frecuente en mujeres con un útero con cicatrices,
especialmente aquellas con cesárea previa. La incidencia de rotura uterina
Figura 18.23 Reparación de un desgarro cervicouterino. Comienza

en estas mujeres varía en 1 de 100-200 partos.94 La localización de la his-
por la parte proximal de la laceración y utiliza tracción sobre las suturas terotomía previa afecta al riesgo de rotura uterina. Sobre las cesáreas
previas para ayudar con la exposición del defecto distal. anteriores, el riesgo de rotura uterina se ilustra en la tabla 18.5.
A B C D
Figura 18.24 Reparación de una laceración de segundo grado. Una laceración de primer grado

abarca la horquilla, la piel del perineo y la membrana de la mucosa vaginal. Un desgarro de segundo
grado también abarca los músculos del cuerpo perineal. El esfínter rectal permanece intacto.
B C
D E
A
Figura 18.25 Reparación del esfínter después de un desgarro de tercer grado. Un desgarro de tercer

grado se extiende a través de la piel, la membrana mucosa y el cuerpo perineal, y también afecta al esfínter anal.
Deben colocarse suturas en forma de 8 discontinuas en la cápsula del músculo del esfínter.
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A D
C
Figura 18.26 Reparación de un desgarro de cuarto grado. Este desgarro se extiende a través de la mucosa

rectal. A. Se muestra la extensión del desgarro con exposición de un segmento del recto. B. Aproximación de la
submucosa rectal. Este es el método de reparación recomendado con mayor frecuencia. C. Método alternativo de
aproximación de la mucosa rectal en el que los nudos están enterrados dentro de la luz rectal. D. Después del cierre
de la submucosa rectal, se puede colocar una capa adicional de suturas continuas. El esfínter rectal se repara
posteriormente.

Diafragma urogenital
Hematoma pélvico
(vulvar) intrafascial
Fascia lata
del muslo
Figura 18.27 Límites fasciales del hematoma vulvar.

SoyMedicina.com CUADRO 18.10 Caso clínico: rotura uterina

Una mujer G2P1001 de 32 años se presenta a término al comienzo del trabajo de

parto. Tiene antecedentes obstétricos importantes por una cesárea previa debido
a una presentación de nalgas 22 meses antes. Quiere un intento de parto tras
cesárea. Su parto progresa lentamente en el período de dilatación y se inicia
estimulación de las contracciones con oxitocina. Avanza al período expulsivo del
parto, momento en el que presenta una hemorragia vaginal y un dolor abdominal
agudos a pesar de su epidural. En el tacto vaginal, la cabeza del feto no es palpable
y la enfermera no puede obtener los tonos cardíacos fetales mediante una ecografía
externa.
de 40 semanas, macrosomía fetal, intervalo corto entre partos (< 18 a

24 meses), más de una cesárea, cierre uterino monocapa, cierre uterino
hemostático continuo, cicatriz uterina delgada detectada en la ecografía,
infección después de la cesárea, malformación fetal y malformaciones uterinas
congénitas. La rotura uterina asociada con un intento de parto vaginal tras
cesárea se analiza con más detalle en el capítulo 20.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. La rotura uterina se asocia
con manifestaciones clínicas fetales y maternas. La aparición repentina

Figura 18.28 Hematoma vulvar amplio.
de un trazado cardíaco fetal de categoría II o III es un signo frecuente.
A menudo, los patrones de categoría III se caracterizan por bradicardia
fetal con o sin desaceleraciones variables y/o tardías precedentes. En algunas
circunstancias puede ocurrir una pérdida de la posición fetal durante el
Aunque se han asociado múltiples factores de riesgo con la rotura parto. Las manifestaciones clínicas de la madre son variables, pero pueden
uterina, ningún factor único o combinación de factores puede predecir con incluir hemorragia vaginal aguda, dolor abdominal, cambio de la forma
fiabilidad todos los casos.95 Factores de riesgo bien establecidos son, por del útero, cese de las contracciones, hematuria (si se ha extendido a la
ejemplo, la rotura uterina previa, la histerotomía vertical o del fondo vejiga) y signos de inestabilidad hemodinámica.
uterino previa debido a una cesárea o miomectomía, la inducción del La rotura uterina se sospecha clínicamente, pero se confirma quirúr-
parto y el parto espontáneo. Otros estudios demuestran posibles asociaciones gicamente. La laparotomía demostrará la rotura completa de la pared
con el intento de parto vaginal tras cesárea y una o más de las siguientes: uterina con hemoperitoneo y la extravasación parcial o completa del
aumento de la edad materna y el número de partos, edad gestacional mayor feto dentro del abdomen materno.
Ligamento redondo
Borde peritoneal
Hematoma suprafascial
Obturador interno
Elevador del ano
Figura 18.29 Hematoma vaginal.

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Figura 18.30 Hematoma retroperitoneal.

Tratamiento. Una vez que nace el feto y se produce el alumbramiento,

Inversión uterina (cuadro 18.11)
se debe valorar el lugar de la rotura para determinar si puede repararse. Definición y patogenia. La inversión uterina se refiere al colapso del

Si es factible, el defecto debe repararse en múltiples capas con sutura fondo dentro de la cavidad uterina. Normalmente se clasifica en función
absorbible. Las estructuras adyacentes (p. ej., vejiga y anejos) deben evaluarse del grado y el momento. Con respecto al grado, la inversión uterina puede
para detectar daños y repararse en función de estos. La histerectomía está ser de primer grado (incompleta), segundo grado (completa), tercer
reservada para casos de hemorragia masiva, defectos uterinos irreparables grado (prolapsada) o cuarto grado (total). La inversión uterina de
y/o inestabilidad hemodinámica materna. primer grado representa una extrusión parcial del fondo en la cavidad uterina.

CUADRO 18.11 Caso clínico: inversión

uterina
Una mujer G1P0 de 19 años acude al servicio de urgencias, donde es sometida a
un parto vaginal a término. Tras el alumbramiento, se produce una hemorragia
vaginal brusca. Rápidamente se vuelve hipotensa con síntomas de choque. Cuando
llega el obstetra para explorar a la paciente, no existe un fondo uterino abdominal
palpable. Tras el tacto vaginal, se encuentra una masa redondeada en la vagina.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. La presentación clínica de la

inversión uterina varía según su grado y momento. Mientras que los hallazgos
clínicos de la inversión uterina incompleta pueden ser sutiles, la inversión
uterina completa a menudo se inicia con una rápida hemorragia vaginal,
incapacidad de palpar el fondo a través del abdomen e inestabilidad
hemodinámica materna. Puede ocurrir antes o después del desprendimiento
placentario. El diagnóstico se realiza clínicamente mediante la exploración
bimanual, durante la cual se palpa el fondo uterino en el segmento uterino
inferior o dentro de la vagina. La ecografía se puede utilizar para confirmar
el diagnóstico si la exploración clínica plantea dudas.97
Tratamiento. Una vez diagnosticada, la inversión uterina requiere

una intervención rápida para la restauración de la estabilidad hemo-

dinámica materna y el control de la hemorragia. Se recomienda la
Figura 18.31 Exploración manual del útero.

rehidratación materna mediante una o dos vías intravenosas de gran calibre.
Para la resolución más eficaz de la hemorragia, se debe volver a colocar
el útero en su orientación adecuada. A menudo, lo mejor es trasladarse
al quirófano, de modo que se disponga de ayuda médica complementaria
(obstétrica y anestésica). El útero y el cuello uterino se deben relajar
TABLA 18.5 Riesgo de rotura uterina inicialmente con nitroglicerina (50-500 μg), un fármaco tocolítico (sulfato
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basado en incisión o cesárea previa de magnesio o β-mimético) o un anestésico inhalatorio. Una vez relajado
el útero, se aplica una presión manual suave sobre el fondo uterino para
Incisión o Riesgo de rotura devolverlo a su ubicación abdominal adecuada. Se debe administrar
cesárea previa uterina (%) tratamiento uterotónico para favorecer la contracción uterina y prevenir
Clásica 2-6 la recidiva de la inversión.
En forma de T o J 2-6 Si la recolocación manual no tiene éxito, entre otras opciones están la
Vertical baja 2 reducción hidrostática y la corrección quirúrgica. En la reducción hidrostática
Transversal baja 0,5-1 se infunde en la vagina una solución salina estéril caliente. La mano del
facultativo o una copa de ventosa se usan como retenedor de líquido para
Tomado de Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al. Maternal and generar presión hidrostática intravaginal y la corrección resultante de la
perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean inversión. Las opciones quirúrgicas son las intervenciones de Huntington
delivery. N Engl J Med. 2004;351(25):2581. y Haultain, la recolocación asistida por laparoscopia y las incisiones cervi-
couterinas con recolocación manual del útero.98 La intervención de Huntington
conlleva una laparotomía con pinzamiento seriado y tracción ascendente
de los ligamentos redondos para restaurar el útero hasta su posición adecuada.
En la inversión uterina de segundo grado, el revestimiento interno del fondo Si esta técnica falla, se puede intentar la intervención de Haultain. Este
cruza a través del orificio cervicouterino, formando una masa redondeada proceso incluye una incisión vertical posterior dentro de la inversión y la
en la vagina sin fondo palpable a través del abdomen. La inversión uterina posterior recolocación del fondo. Al igual que con la recolocación manual,
de tercer grado se refiere al prolapso uterino completo a través del cuello el tratamiento uterotónico debe administrarse inmediatamente después de
uterino con salida del fondo por el introito vaginal. La inversión uterina de la recolocación del útero para prevenir la recidiva de la inversión.
cuarto grado constituye el prolapso uterino y vaginal total a través del introito
vaginal. El momento de la inversión uterina se clasifica como agudo (dentro Coagulopatía (cuadro 18.12)
de las 24 h posteriores al parto), subagudo (> 24 h posparto, pero Definición y patogenia. La coagulopatía constituye un desequilibrio
< 4 semanas) o crónico (> 1 mes después del parto). entre los sistemas de coagulación y fibrinolíticos. Este desequilibrio puede
Las dos causas propuestas con mayor frecuencia de la inversión uterina tener un origen hereditario o adquirido. Las coagulopatías hereditarias son
son la tracción excesiva del cordón umbilical y la presión del fondo uterino relativamente infrecuentes y tienen causas variables. Aunque la coagulopatía
en el contexto de una atonía uterina. Sin embargo, sigue sin demostrarse adquirida puede ser yatrógena, como la asociada con la administración
una relación causal entre el tratamiento activo del alumbramiento y la de anticoagulantes, generalmente es el resultado del consumo de factores de
inversión uterina. coagulación. La figura 18.32 muestra la fisiopatología de la coagulopatía
Incidencia y factores de riesgo. La inversión uterina es un aconteci-
de consumo y su asociación con la hemorragia.
miento infrecuente, que complica 3 de cada 10.000 partos.96 Los factores Incidencia y factores de riesgo. La coagulopatía complica aproxima-

de riesgo descritos son, entre otros, la macrosomía fetal, el parto rápido damente 12 de cada 10.000 hospitalizaciones relacionadas con el parto.99
o prolongado, las malformaciones uterinas congénitas, los miomas Afecciones obstétricas asociadas con la coagulopatía son, entre otras, el
uterinos, el cordón umbilical corto, la utilización de relajantes uterinos, desprendimiento prematuro de placenta, la hemorragia puerperal, la
la nuliparidad, la retención de placenta y el SPA.96 preeclampsia/síndrome HELLP (hemólisis, elevación de las enzimas
forma un coágulo o si se forma y se lisa, existe una coagulopatía importante

CUADRO 18.12 Caso clínico: coagulopatía
con concentraciones de fibrinógeno normalmente menores de 200 mg/dl.

Una mujer G1P0 de 31 años se presenta de parto con gemelos diamnióticos Valores de fibrinógeno inferiores a 200 mg/dl al inicio de una hemorragia
dicoriónicos a las 35 semanas de gestación. Se encuentra en un trabajo de parto puerperal son muy indicativos de la gravedad, la necesidad de una transfusión
prematuro y presenta una presentación anómala. Se practica una cesárea. Durante abundante, la necesidad de intervenciones de tratamiento complementarias
el parto se observó una ligera atonía uterina, que fue tratada con tratamiento y la muerte de la madre.100
uterotónico. En la unidad de cuidados anestésicos postoperatorios presenta una Tratamiento. El factor más importante en el tratamiento con éxito

hemorragia uterina persistente. Al examinarla, no coagula. Sus constantes vitales de la coagulopatía es la identificación y corrección de la causa subyacente.
muestran hipotensión con taquicardia. La evaluación analítica inmediata llama la
Para la mayoría de las causas obstétricas, el nacimiento del feto inicia la
resolución de la coagulopatía. Además, debe realizarse simultáneamente
atención por una hemoglobina de 9 g/dl, cifra de plaquetas de 55.000/mm3, fibrinógeno
el reemplazo rápido de productos sanguíneos y factores de coagulación.
de 90 mg/dl, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activado
La paciente debería tener dos vías intravenosas de gran calibre para
elevados y glucosa de 46 mg/dl.
fluidoterapia y administración de hemoderivados, y deberían realizarse
intentos para mantener la normotermia y la oxigenación. Los estudios
analíticos deberían realizarse en serie cada 2 a 4 h hasta que la resolución
de la coagulopatía sea evidente. El obstetra debería intentar alcanzar una
hepáticas, cifra baja de plaquetas)/eclampsia, la esteatosis hepática aguda hemoglobina mayor de 7 g/dl, una cifra de plaquetas mayor de 50.000/mm3,
del embarazo, la embolia de líquido amniótico, la septicemia relacionada un fibrinógeno mayor de 200 mg/dl y un tiempo de protrombina y un
con el embarazo y la retención intrauterina de un feto muerto. tiempo de tromboplastina parcial activado menor de 1,5 veces el límite de
Manifestaciones clínicas y diagnóstico. Las manifestaciones clínicas
normalidad. Por último, se deberían tener en cuenta tratamientos comple-
principales de la coagulopatía de consumo son hemorragia, hipotensión mentarios, como ácido tranexámico, factor VII activado recombinante,
desproporcionada con la pérdida de sangre, anemia hemolítica microan- concentrado de fibrinógeno, concentrado de complejo de protrombina y
giopática y daño tisular isquémico de órganos terminales (lesión pulmonar sustancias hemostáticas.
aguda, insuficiencia renal aguda, disfunción hepática y neurológica). Ácido tranexámico. Como se señaló anteriormente, el ácido tranexámico

La coagulopatía de consumo (o coagulación intravascular diseminada) es un fármaco antifibrinolítico intravenoso que ha demostrado reducir las
es un diagnóstico clínico respaldado por datos analíticos. Las anomalías muertes maternas y la necesidad de laparotomía en mujeres con una
de laboratorio típicas son: trombocitopenia, cambios hemolíticos en el frotis de hemorragia puerperal.86 Aunque no es específico para la coagulopatía, su
sangre periférica, disminución del fibrinógeno, elevación de los productos mecanismo de acción puede disminuir la fibrinólisis en marcha y, así, reducir
de degradación de la fibrina y el dímero D, y tiempo de protrombina y al mínimo la hemorragia y el consumo de factores de la coagulación.
tiempo de tromboplastina parcial activado prolongados. Cuando no se Factor VII activado recombinante. El factor VII es un precursor de

dispone de una evaluación de laboratorio oportuna, una evaluación grosera la cascada de coagulación extrínseca. Cuando se produce un consumo masivo
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de coagulopatía consiste en observar 5 ml de sangre materna en un tubo de factores procoagulantes, es necesario reemplazarlos. El factor VIIa
vacío sin aditivos a temperatura ambiente durante 8 a 10 min. Si no se recombinante activado (rVIIa) se ha utilizado con éxito en casos de
Destrucción
tisular con
daño endotelial
Activación de la
Liberación de
cascada de la
bradicinina
coagulación
Consumo de
Microtrombos Relajación del
factores de la
intravasculares músculo liso
coagulación
Isquemia tisular
con disfunción Fibrinólisis Coagulopatía Atonía uterina Hipotensión
orgánica
Hemorragia
Figura 18.32 Fisiopatología de la coagulopatía de consumo.


coagulopatía de consumo atribuida a hemorragia posparto.101 Las dosis proporciona capacidad de transporte de oxígeno. Cada unidad de concen-
medias de rVIIa oscilan entre 40 y 90 µg/kg. Las ventajas del rVIIa son su trado de eritrocitos contiene aproximadamente 300 ml de volumen. Para
facilidad de administración y su rápida biodisponibilidad (10 a 40 min); una paciente de 70 kg, una unidad de concentrado de eritrocitos elevará
sin embargo, las desventajas son su semivida relativamente corta (2 h), el la hemoglobina en 1 g/dl y el hematocrito en un 3%. Se debe considerar
coste y el riesgo de tromboembolia. la transfusión de concentrado de eritrocitos para cualquier gestante con
Concentrado de fibrinógeno. El concentrado de fibrinógeno se elabora
hemoglobina inferior a 7 g/dl o con hemorragia activa y coagulopatía
a partir de plasma humano combinado. Cada vial de concentrado de asociada.
fibrinógeno contiene de 900 a 1.300 mg de fibrinógeno y de 400 a 700 mg Concentrados de plaquetas. Las plaquetas se separan de la sangre

de albúmina humana. El concentrado de fibrinógeno se puede utilizar solo entera y se almacenan en plasma. Dado que una unidad de plaquetas
o en combinación con crioprecipitado. Se ha utilizado con éxito en Europa aumenta la cifra de plaquetas en solo 7.500/mm3, se suelen transfundir de
para el tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva debida a coagulopatía 6 a 10 unidades de concentrados de plaquetas. Los concentrados de
de consumo.102 Las desventajas relativas son el tiempo de administración plaquetas pueden obtenerse de múltiples donantes o de aféresis de un solo
(10 min), el coste y la sustitución selectiva de fibrinógeno (a menudo donante. Se prefieren los concentrados de donante único, porque presentan
insuficiente en la coagulopatía de consumo). menores posibilidades de exposición de la paciente a riesgos antigénicos e
Concentrado de complejo protrombínico. El concentrado de complejo
inmunitarios. La transfusión de un concentrado de plaquetas de donante
de protrombina contiene los factores II, VII, IX, X y las proteínas C y S. Se único aumentará el recuento de plaquetas circulantes de 30.000 a 60.000/mm3.
puede utilizar como una alternativa al plasma fresco congelado (PFC). Entre Debido a que puede ocurrir sensibilización, es importante que las plaquetas
las ventajas de su uso están la ausencia de necesidad de descongelación o sean ABO y Rh específicos. Se debe plantear la transfusión de plaquetas
tipado del grupo sanguíneo y la disminución del riesgo de sobrecarga de cuando el recuento de plaquetas sea inferior a 20.000/mm3 después de
volumen, de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) un parto vaginal, menor de 50.000/mm3 después de una cesárea, o cuando
y de reacciones alérgicas. Por desgracia, el concentrado de complejo de la coagulopatía sea evidente.
protrombina es caro, no se ha estudiado en casos obstétricos y presenta un Plasma fresco congelado. El PFC es plasma que se extrae de sangre

riesgo de tromboembolia. entera o de plasmaféresis. El PFC contiene principalmente fibrinógeno,

Sustancias hemostáticas. Varias sustancias hemostáticas tópicas están
antitrombina y factores de coagulación V, XI y XII. La transfusión de PFC
disponibles para el control de la hemorragia superficial coagulopática. no solo favorece la coagulación, sino que también proporciona a la paciente
Estas sustancias tienen diversos factores de coagulación con varios meca- una reanimación de volumen, porque cada unidad contiene aproximada-
nismos de acción. Se pueden usar solas o en combinación. Ejemplos son mente 250 ml. Habitualmente se utilizan para controlar la respuesta de la
la celulosa regenerada oxidada, sellantes de fibrina, esferas de polisacáridos paciente al PFC las concentraciones de fibrinógeno; cada unidad de PFC
microporosas, colágeno microfibrilar, matrices hemostáticas, matrices de debe elevar la concentración de fibrinógeno en 10 mg/dl, el PFC no necesita
gelatina y trombina tópica. ser ABO o Rh compatible. La transfusión de PFC debe plantearse para la
hemorragia de pacientes con pruebas de coagulopatía de consumo, enfer-
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Reanimación con líquidos y transfusión medad hepática coagulopática, deficiencias específicas de factores de coa-
Todos los obstetras se encontrarán con hemorragias pre- y posparto. En la gulación y necesidad de reversión de la warfarina.
mayoría de los casos, la reanimación con líquidos y el tratamiento con Crioprecipitado. El crioprecipitado es el precipitado que resulta de

componentes sanguíneos son vitales; por tanto, todo médico debe tener la descongelación del PFC. Es rico en fibrinógeno, factor de Von Willebrand,
un conocimiento profundo de la reanimación volumétrica adecuada, el y factores VIII y XIII. De forma similar al PFC (plasma fresco congelado),
tratamiento de transfusión y las opciones de tratamiento alternativas. la respuesta de una paciente al crioprecipitado se puede medir mediante
las concentraciones de fibrinógeno; cada unidad de crioprecipitado debería
Reanimación de volumen elevar la cifra de fibrinógeno en 10 mg/dl. Además, la compatibilidad
El tratamiento inicial de una paciente con hemorragia precisa una reani- ABO o Rh no es necesaria para la administración de crioprecipitados. A
mación de volumen adecuada. Se recomiendan dos catéteres intravenosos diferencia del PFC, cada unidad de crioprecipitado proporciona un volumen
de gran calibre. Se debe infundir una solución de cristaloides calentados mínimo (5-15 ml), por lo que es ineficaz para la reanimación volumétrica.
en una proporción de 3:1a la pérdida de sangre estimada. Los objetivos El crioprecipitado está indicado en pacientes con coagulopatía y problemas
del tratamiento son el mantenimiento de una presión arterial materna de sobrecarga de volumen, deficiencia de fibrinógeno, deficiencia de factor
adecuada (presión arterial sistólica > 90 mmHg) y de la diuresis (al menos VIII y enfermedad de Von Willebrand.
30 ml/h). Si la hemorragia se controla fácilmente, esto puede ser el único La tabla 18.6 contiene un resumen de los componentes sanguíneos
tratamiento necesario. La paciente debe tener valoraciones seriadas de terapéuticos disponibles.
sus signos vitales y perfiles hematológicos para confirmar la estabilidad Protocolos de transfusión masiva. En la última década, se han elaborado

hemodinámica. La reposición de grandes volúmenes (habitualmente > 3 una serie de protocolos de transfusión obstétrica masiva. La mayoría apunta
a 4 l) puede favorecer una coagulopatía por dilución, desequilibrios a una proporción igual de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado
hidroelectrolíticos e hipotermia. (PFC) y plaquetas. Un protocolo de transfusión masiva adoptado común-
Soluciones de coloides. Las soluciones coloidales contienen partículas
mente es de 6 unidades de concentrados de eritrocitos con 4 unidades
más grandes, los coloides, que atraviesan peor las membranas vasculares. de PFC y 1 unidad de concentrado de plaquetas obtenidas por aféresis
Estas soluciones proporcionan un mayor aumento de la presión oncótica (6:4:1).80 Algunos centros han añadido de 6 a 10 unidades de crioprecipitado
coloidal y del volumen plasmático; sin embargo, son más caros que los a este régimen.
cristaloides y pueden estar asociados con reacciones anafilactoides. Ejemplos
de soluciones coloidales son la albúmina y el dextrano. Riesgos y reacciones transfusionales
Alteraciones metabólicas e hipotermia. Cuando se almacenan los
Tratamiento con componentes sanguíneos

concentrados de eritrocitos, pueden producirse fugas de potasio y amoníaco

Sangre entera. La sangre entera contiene eritrocitos, factores de coa-
hacia el plasma. Esto puede provocar hiperpotasemia y altas concentraciones
gulación y plaquetas. La sangre entera rara vez se utiliza en obstetricia de amoníaco en pacientes que necesitan la transfusión masiva. Además,
moderna debido a sus numerosas desventajas, entre las que se encuentran debido a que la mayoría de las unidades de concentrados de eritrocitos se
una corta vida de almacenamiento (24 h), gran volumen (500 ml por unidad) almacenan en una solución de citrato, puede producirse hipocalcemia. Las
y la posibilidad de hipercalcemia. valoraciones seriadas de los perfiles metabólicos con concentraciones de
Concentrado de eritrocitos. Los concentrados de eritrocitos constituyen
calcio ionizado pueden ayudar al facultativo a tratar estos cambios.
el tratamiento más adecuado para las pacientes que necesitan reemplazo Además de las anomalías metabólicas, la hipotermia puede ser una
de eritrocitos debido a una hemorragia. Son el único hemoderivado que complicación de la evolución clínica de la transfusión masiva y dar lugar
TABLA 18.6 Tratamiento con componentes sanguíneos

Producto Contenido Volumen Efecto previsto (por unidad)

Sangre entera Todos los componentes 500 ml Usada solo en urgencias
Concentrado de eritrocitos Eritrocitos 300 ml Aumenta la hemoglobina en 1 g/dl
Aumenta el hematocrito un 3%
Plaquetas (de donante único) Plaquetas 300 ml (6 U) Aumenta el recuento de plaquetas
en 30.000-60.000/mm3
Plasma fresco congelado Todos los factores de la coagulación 250 ml Aumenta el fibrinógeno en 10 mg/dl
Crioprecipitado Fibrinógeno, VWF, factores VIII y XIII 5-15 ml Aumenta el fibrinógeno en 10 mg/dl
VWF, factor de Von Willebrand.
a arritmias cardíacas. La hipotermia se puede prevenir mediante el calen- administración del hemoderivado. Otros signos adicionales son edema
tamiento de las unidades de concentrados de eritrocitos antes de la transfusión pulmonar no cardiógeno, hipotensión, fiebre, taquipnea, taquicardia y cianosis.
y la colocación de dispositivos de calentamiento alternativos (p. ej., calentador El tratamiento tiene dos vertientes: 1) la suspensión de la transfusión,
de anestesia). y 2) los cuidados de soporte con administración de oxígeno, soporte ventilatorio,
Reacciones inmunitarias. Las transfusiones introducen interacciones
estabilización hemodinámica y posible administración de esteroides.
entre anticuerpos heredados o adquiridos y los antígenos extraños de los
productos sanguíneos transfundidos. Las reacciones inmunitarias más
frecuentes son las reacciones transfusionales febriles no hemolíticas. Se
Técnicas de ahorro de sangre
piensa que las citocinas son la causa principal de estas reacciones. La Donación preoperatoria y transfusión de sangre autóloga
transfusión de hemoderivados leucorreducidos puede disminuir la incidencia La donación preoperatoria y transfusión de sangre autóloga se refiere a la
de estas reacciones; sin embargo, los datos de ensayos aleatorizados con- recogida de eritrocitos propios de la paciente antes de la intervención
trolados son limitados. Entre las complicaciones inmunitarias menos fre- quirúrgica y la reinfusión de esas células durante o después de la intervención.
cuentes están las reacciones transfusionales hemolíticas agudas o tardías, Las pacientes con alto riesgo de transfusión (p. ej., las que tienen placenta
la anafilaxia, reacciones urticariales, púrpura postransfusión y enfermedad previa o SPA) pueden ser buenas candidatas. Las pautas generales para la
del injerto contra el huésped. donación de sangre autóloga incluyen una hemoglobina mínima predonación
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Riesgos de infección. Con todos los productos sanguíneos existe la
de 11 g/dl, primera donación dentro de las 6 semanas previas al parto (la
posibilidad de transmitir infecciones víricas y bacterianas. Aunque las tasas vida de almacenamiento de los eritrocitos es de 42 días), intervalo de 1
de transmisión han disminuido notablemente en las últimas dos décadas, semana entre donaciones y no realizar ninguna donación dentro de las 2
todavía constituyen un posible riesgo que debe comunicarse cuando es semanas previas al parto. La autotransfusión debería utilizarse de forma
necesaria la transfusión. La tabla 18.7 enumera los riesgos actuales de infección selectiva, ya que es más cara que la transfusión alógena, conlleva un riesgo
asociada a la transfusión.103 de contaminación bacteriana y no elimina por completo la necesidad de
Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión y lesión pulmonar una posterior transfusión alógena.
aguda relacionada con la transfusión. La sobrecarga circulatoria asociada
Hemodilución normovolémica aguda

a la transfusión (SCAT) se refiere al edema pulmonar que se debe a infusiones

excesivas de líquidos y hemoderivados. Entre los síntomas se encuentran La hemodilución normovolémica aguda se refiere a una técnica de ahorro
disnea, ortopnea, taquicardia, presión de pulso amplia, hipertensión e de sangre en la que se extrae la sangre de la paciente antes de la intervención
hipoxemia. La SCAT habitualmente se asocia con elevación del péptido quirúrgica mientras se repone con una solución de cristaloides o coloides
natriurético cerebral, de la presión venosa central y de la presión de para mantener la normovolemia. Durante la intervención quirúrgica, la
enclavamiento de la arteria pulmonar. La SAT generalmente se trata con pérdida de sangre se diluye. Se reinfunde la propia sangre de la paciente
diuréticos y oxígeno suplementario. más concentrada en el postoperatorio. La hemodilución normovolémica
La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (LPART) se aguda se puede plantear en pacientes con buenas concentraciones iniciales
refiere a una forma infrecuente, potencialmente mortal, de lesión pulmonar de hemoglobina que se espera que tengan una pérdida de sangre de al
aguda, que puede ser provocada por la administración de hemoderivados. menos 1.000 ml durante la intervención quirúrgica (p. ej., SPA).
El signo distintivo de la LPART es la aparición brusca de insuficiencia
respiratoria hipoxémica durante o dentro de las 6 h posteriores a la Recuperación de sangre intraoperatoria
La recuperación de sangre intraoperatoria se refiere a la recogida de sangre
de la paciente durante la operación, filtrando la sangre para que los eritrocitos
se separen de los contaminantes y luego reinfundiendo el concentrado de
TABLA 18.7 Riesgos infecciosos

eritrocitos a la paciente. La técnica de recuperador de sangre es el sistema
relacionados con la transfusión de recuperación de sangre más utilizado. La recuperación de sangre
intraoperatoria es segura y eficaz para determinadas circunstancias en el
Infección Riesgo de transmisión entorno obstétrico.2 Las ventajas sobre la transfusión alógena son, entre
VIH-1, VIH-2 1 de 1,5 millones otras, la rentabilidad, la capacidad de transfusión rápida (1 unidad de
Hepatitis B 1 de 1 millón concentrado de eritrocitos cada 3 min), la utilización en testigos de Jehová
Hepatitis C 1 de 1,2 millones y la eliminación de los riesgos de transmisión de enfermedades infecciosas,
HTLV-1 y HTLV-2 1 de 1,5 millones isoinmunización y reacciones inmunitarias a la transfusión.
HTLV, virus linfótropo T humano; VIH, virus de la inmunodeficiencia

Transportadores de oxígeno alternativos
humana. Debido a que algunas pacientes se niegan a aceptar productos sanguíneos
Tomado de Zou S, Stramer SL, Dodd RY. Donor testing and risk: current (p. ej., testigos de Jehová) o no se les puede transfundir debido a la falta de
prevalence, incidence, and residual risk of transfusion-transmissible agents compatibilidad del grupo sanguíneo, se han desarrollado portadores de
in US allogeneic donations. Transfus Med Rev. 2012; 26:119. oxígeno como alternativas a la terapia transfusional. Los dos productos

Equipo de respuesta obstétrica de urgencia: especialista en medicina hospitalaria obstétrica; medicina materno-fetal; anestesiólogo
Luz de aviso urgente Llama al equipo de respuesta Obtiene el carrito de Llama al banco de Evalúa y trata la etiología
Médico
Equipo de primera intervención
Supervisión de enfermería
Equipo de segunda intervención
Enfermería primaria
e informa al equipo obstétrica de urgencia hemorragia puerperal sangre y al laboratorio de la hemorragia puerperal
de primera intervención Llama al supervisor Coloca una sonda Personal Proporciona tratamiento
Evalúa las constantes de enfermería de Foley complementario uterotónico complementario
vitales y cuantifica Coloca la segunda vía i.v., pone Mantiene la normotermia directo
la hemorragia cada 5 min los tubos de transfusión y extrae Proporciona ácido
Coloca el dispositivo de Traslada a la paciente
Masaje del fondo uterino, los análisis para el laboratorio tranexámico
compresión neumática al quirófano
oxígeno, inyección rápida Determina el grupo sanguíneo Obtiene el balón de Inicia el protocolo de
de líquidos intravenosos como se indica
y las pruebas cruzadas taponamiento uterino y transfusión abundante
Aumenta la velocidad de Ayuda
de 2 U de concentrado de ayuda con su colocación Plantea la utilización de
oxitocina y proporciona con la disposición
eritrocitos; transfunde como como se indica un balón de taponamiento
uterotónicos de del quirófano
se indica uterino, la embolización
segunda línea
Ayuda con el tratamiento de la arteria uterina o
Registra
uterotónico la intervención quirúrgica
Apoya a la familia
Figura 18.33 Protocolo de tratamiento de la hemorragia posparto. i.v., intravenoso. (Por cortesía de K. Francois.)

principales son los portadores de oxígeno basados en la hemoglobina y los de acreditación recomiendan la formación en equipo con simulacros de
perfluorocarbonos. práctica.104 Por último, una sesión de análisis y reflexión después de un caso
de hemorragia obstétrica puede mejorar el posterior comportamiento clínico
Prevención de la hemorragia y protocolos de todos los participantes. Múltiples organizaciones han desarrollado pautas
Dado que la hemorragia obstétrica es un problema tan extendido, es importante para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la hemorragia posparto.2,80
que los centros elaboren protocolos de hemorragia, algoritmos específicos y La figura 18.33 proporciona un protocolo de tratamiento de la hemorragia
maletines de hemorragia puerperal normalizados. Además, muchas agencias posparto modificado de la institución del autor.
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• La hemorragia obstétrica es una causa importante de morbilidad y • La mayoría de los casos de vasa previa se diagnostican de forma prenatal
mortalidad obstétrica en todo el mundo. mediante ecografía. El diagnóstico precoz mejora considerablemente
• El desprendimiento placentario principalmente es un diagnóstico clínico los desenlaces perinatales.
que se apoya en estudios radiológicos, analíticos y anatomopatológicos. • La hemorragia posparto es una urgencia obstétrica que complica un
El tratamiento del desprendimiento placentario depende de la gravedad, 1-5% de los partos. Cada médico necesita tener un conocimiento profundo
la edad gestacional y el estado materno-fetal. de la pérdida de sangre relacionada con el parto normal para reconocer
• La mayoría de los casos de placenta previa se detectan de forma prenatal la hemorragia posparto.
con una ecografía. Las mujeres asintomáticas con placenta previa pueden • El tratamiento de la atonía uterina debe seguir un protocolo de inicio
ser tratadas como pacientes ambulatorias. Las pacientes sintomáticas rápido que puede incluir el masaje bimanual, el tratamiento uterotónico,
suelen requerir hospitalización. El parto por cesárea está indicado para la administración de ácido tranexámico, el taponamiento uterino, la
todas las mujeres con placenta previa cerca del término. embolización arterial selectiva y/o la intervención quirúrgica.
• La placenta previa junto con un parto por cesárea previo es un factor • Los factores más importantes en el tratamiento con éxito de la coagulopatía
de riesgo importante para el síndrome de placenta accreta (SPA). La son la detección y corrección de la etiología subyacente y la rápida
ecografía con Doppler color es la modalidad radiográfica preferida para reposición de los hemoderivados consumidos.
el diagnóstico del SPA. • Los protocolos, algoritmos y maletines de hemorragia normalizados, la
• El tratamiento del SPA se puede clasificar en cuatro componentes: formación y/o simulación en equipo y las sesiones de análisis y reflexión
asistencia prenatal, preparación del parto, parto y asistencia puerperal. mejoran los desenlaces de las pacientes.
Se recomienda la asistencia en un centro de excelencia de SPA con
histerectomía por cesárea entre las 34 y las 36 semanas de gestación.
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19
Parto por cesárea
Vincenzo Berghella, A. Dhanya Mackeen, Eric R.M. Jauniaux
Definiciones, 373 Incisión uterina, 380
Historia del parto por cesárea, 373 Parto del feto, 380
Incidencia, 374 Prevención de la hemorragia posparto, 381
Indicaciones del parto por cesárea, 375 Extracción de la placenta, 381
Indicaciones materno-fetales, 375 Reparación uterina, 382
Indicaciones fetales, 376 Cierre abdominal, 382
Indicaciones maternas, 376 Asistencia inmediata tras una cesárea, 383
Parto por cesárea a petición materna, 376 Complicaciones del parto por cesárea, 384
Técnica del parto por cesárea, 377 Complicaciones intraoperatorias, 384
Cesárea en familia, 377 Morbilidad postoperatoria materna, 385
Antibioterapia previa a la cesárea, 377 Esterilización tubárica, 386
Tromboprofilaxis previa a la cesárea, 377 Técnica de Pomeroy modificada, 387
Otras intervenciones profilácticas previas a la cesárea, 377 Salpingectomía, 387
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Preparación de la zona, 379 Intervención de Parkland, 387
Incisión cutánea abdominal y entrada abdominal, 379 Intervención de Irving, 387
Colgajo vesical, 380 Intervención de Uchida, 388
PRINCIPALES ABREVIATURAS el PC en una mujer sin una cesárea previa, mientras que la cesárea de
repetición hace referencia a la que se hace en una mujer con PC en embarazos
American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG previos.1 Este capítulo revisa la incidencia y las indicaciones, técnicas y
Desproporción cefalopélvica DCP complicaciones del PC, así como la esterilización tubárica.
Embolia pulmonar EP
Encefalopatía hipóxico-isquémica EHI HISTORIA DEL PARTO POR CESÁREA
Frecuencia cardíaca fetal FCF El PC se ha descrito desde tiempos antiguos, y existen evidencias de la
National Institutes of Health NIH
realización de esta intervención quirúrgica en las primeras sociedades
occidentales y no occidentales.2 La evolución del término cesárea ha sido
Parto por cesárea PC
objeto de debate con el tiempo. Aunque originalmente se creía que derivaba
Parto vaginal después de cesárea PVDC
del nacimiento de Julio César, es improbable que su madre, Aurelia, hubiera
Prueba de trabajo de parto después de una cesárea TOLAC resistido la operación; el conocimiento de la invasión de Europa por su hijo
Retraso en el pinzamiento del cordón RPC muchos años después indica que ella sobrevivió al parto. En los tiempos de
Riesgo relativo RR César, el parto quirúrgico se reservaba a los casos en que la madre había
Tomografía computarizada TC fallecido o estaba muriendo. La ley romana bajo el reinado de Numa Pompilio I
Tromboembolia venosa TV (Lex Regia), posteriormente denominada Lex Cesarea después de César,
Trombosis venosa profunda TVP especificaba la extracción quirúrgica del feto antes de enterrar a la mujer;
los edictos religiosos requerían el entierro por separado del lactante y la
madre. El término cesárea también puede hacer referencia a los pacientes
que eran abiertos, porque el verbo latino caedere significa cortar o incidir.
El nombre de cesárea también era el preferido para la operación antes de
la publicación de Guillimeau en 1598, quien introdujo el término sección.
Aunque durante cientos de años existieron informes esporádicos de
DEFINICIONES esfuerzos heroicos para salvar la vida de niños a través del parto por cesárea,
no fue hasta la última parte del siglo xix cuando la operación llegó a
El parto por cesárea (PC) se define como la extracción del feto del útero a establecerse como parte del ejercicio obstétrico. Esto coincidió con la
través de una incisión abdominal.1 Los términos parto por cesárea o nacimiento transición gradual del parto como un episodio asistido principalmente por
por cesárea son preferibles al de sección de cesárea. La cesárea primaria es una matrona, a menudo en el contexto rural, hacia una experiencia
CAPÍTULO 19 Parto por cesárea 373.e1

Resumen
La cesárea es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes realizadas en todo el mundo. Para disminuir el riesgo de morbilidad de esta intervención
se deberían adoptar medidas específicas. A fin de reducir el riesgo de infección, administre antibióticos intravenosos antes de la operación, realice una
limpieza vaginal con povidona yodada, no elimine el vello púbico y prepare el lecho quirúrgico con clorhexidina-alcohol. Durante la operación, extraiga
la placenta de forma espontánea, cierre los espacios subcutáneos mayores de 2 cm y cierre la incisión cutánea con sutura. Para disminuir el riesgo de
hemorragia puerperal, se debería administrar ácido tranexámico antes de la operación y uterotónicos durante la operación. Para reducir el riesgo
de tromboembolia venosa, la paciente debería recibir tromboprofilaxis. La endomiometritis tras la cesárea sigue siendo la complicación más frecuente
del parto por cesárea. Existen varias técnicas que se pueden utilizar para realizar la ligadura de trompas. Esta intervención se puede realizar en el momento
de la cesárea, inmediatamente después del parto o más adelante.
Términos clave
técnica de la cesárea
historia de la cesárea
indicaciones de la cesárea
cesárea basada en la evidencia científica
complicaciones de la cesárea
disminución de la morbilidad por la cesárea
ligadura de trompas
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hospitalaria materna urbana. La aparición de los hospitales maternos en

CUADRO 19.1 Factores seleccionados
Europa durante los siglos xviii y xix puso los cimientos para el estableci-

miento de la obstetricia como especialidad hospitalaria. responsables del incremento de la tasa

A medida que surgieron nuevos métodos para alivio del dolor, como el de partos por cesárea
jarabe de láudano y la anestesia con cloroformo, la cesárea para la falta de
Factores obstétricos
progresión del parto o parto estacionado adquirió popularidad sobre las
Aumento de la tasa de PC primario:
intervenciones destructivas, como la craneotomía o el parto con fórceps
Inducción fallida denominada demasiado pronto, por ejemplo, antes de al menos
alto que, a menudo, se asociaban con lesiones fetales importantes, desgarros
perineales maternos profundos y daño permanente de la vejiga y el esfínter 18 h de la rotura de membranas y oxitocina.
del ano de la madre. Sin embargo, las tasas de mortalidad por cesárea se Disminución del parto vaginal quirúrgico.
mantuvieron muy altas, siendo la septicemia y la hemorragia las principales Aumento de peso fetal.
causas de muerte postoperatoria. Las técnicas quirúrgicas primitivas y la Disminución del parto de nalgas vaginal.
falta de antisepsia contribuían claramente a la mortalidad. Los cirujanos Aumento de la tasa de PC de repetición:
intentaban finalizar la intervención sin cerrar el útero temiendo que el Disminución del uso de parto vaginal tras PC.
propio material de sutura fomentara la infección, pensando que curaría
mejor por segunda intención. Factores maternos
En 1769, Lebas defendió por primera vez la sutura del útero después Aumento de la proporción de mujeres > 35 años.
de la cesárea. Tradicionalmente no se realizaban suturas en el interior del Aumento de la proporción de mujeres NP.
abdomen o la pelvis, porque se consideraban imposibles de retirar una vez Aumento de PC primarios a petición materna.
cerrada la cavidad. En 1876, Eduardo Porro propuso la histerectomía
supracervicouterina con salpingovariectomía bilateral durante el PC para Factores relacionados con el médico
controlar la hemorragia y prevenir la infección postoperatoria. Poco tiempo Problemas de litigios por mala praxis.
después, los cirujanos obtuvieron experiencia con las suturas internas,
NP, nulíparas; PC, parto por cesárea.
utilizando los puntos de sutura de plata que desarrolló el ginecólogo
J. Marion Sims y perfeccionó su uso en el tratamiento de las fístulas vesi-
covaginales resultantes del trabajo de parto obstructivo. Dos obstetras intervención quirúrgica mayor más frecuente realizada hoy en EE. UU. y
alemanes, Ferdinand Adolf Kehrer (1837-1914) y Max Sänger (1853-1903), en el mundo. Entre las razones de este aumento se encuentran: 1) un
propusieron de forma independiente una incisión transversal del segmento incremento continuado de los PC primarios por distocia, fracaso de la
inferior del útero justo a la altura del orificio cervicouterino interno y inducción, disminución del parto vaginal quirúrgico y presentación
desarrollaron métodos de cierre uterino en dos capas. Otra contribución anómala fetal (p. ej., de nalgas); 2) una mayor proporción de mujeres
fundamental en 1900 fue la de Hermann Johannes Pfannenstiel (1862-1909), con obesidad, diabetes mellitus y gestación múltiple; 3) aumento de las
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un ginecólogo alemán que describió la incisión suprapúbica transversal, o cesáreas a petición materna, y 4) uso limitado de la prueba de trabajo
incisión cutánea pélvica. de parto después de una cesárea (TOLAC) debido a problemas de seguridad
A medida que los cirujanos ginecológicos realizaban más PC y mejoraban y medicolegales. Los factores responsables del aumento de las tasas de
los resultados, se puso mayor atención en la técnica, incluida la localización cesárea se muestran en el cuadro 19.1.
de la incisión uterina. Entre 1890 y 1925 cada vez más cirujanos comenzaron También se ha documentado un aumento reciente de la tasa interna-
a utilizar las incisiones transversales del útero. John Martin Munro Kerr cional del PC. En algunos países europeos se ha comunicado una tasa de
(1868-1960), un profesor de enfermería para matronas en la University of cerca del 25-30%, como en el Reino Unido, y de cerca del 40% en Italia;
Glasgow, popularizó la incisión cutánea de Pfannenstiel y la incisión en el en China está entre el 40 y el 50% (ha disminuido recientemente) y cerca
segmento uterino inferior, y se considera el «padre» del PC moderno. Se del 50% en países como Brasil, México, Turquía y Egipto. El incremento
observó que estas incisiones reducían la frecuencia de infección y los riesgos de la tasa de cesáreas ha despertado un interés creciente en las indicaciones,
de hernia incisional y rotura uterina en embarazos posteriores en comparación complicaciones y técnicas relacionadas con esta intervención.
con las verticales. Sin embargo, antes de la llegada de los antibióticos y La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto que la
debido al riesgo de peritonitis, Frank (1907), Veit y Fromme (1907), y Latzko incidencia en la población de PC para optimizar la salud materna y
(1909) propugnaron la cesárea extraperitoneal, que fue popularizada por perinatal sea del 10-15%.4 Sin embargo, no es posible determinar una tasa
Beck (1919) en EE. UU. Es importante reseñar que la apertura vertical del óptima de cesáreas porque cualquier tasa ideal debe ser una función de
abdomen seguía siendo la técnica principal en 1970, aunque desde principios múltiples factores clínicos, por ejemplo, la edad materna, la obesidad materna
del siglo xx se sabía que se asociaba con una mayor frecuencia de compli- y otras comorbilidades, y las técnicas de reproducción asistida, que varían
caciones postoperatorias a largo plazo, como dehiscencia de la herida y en cada población y dentro de ella, y están influidos por cuestiones medi-
hernia incisional abdominal, y que también es estéticamente inferior. colegales, estilo de práctica y acceso a diferentes niveles de asistencia
La introducción de la penicilina en 1940 redujo espectacularmente obstétrica. Una complicación añadida a este problema es la ausencia de
el riesgo de infecciones periparto. A medida que surgió el tratamiento datos completos y exactos de los resultados maternos y del neonato. De ahí
antibiótico, disminuyó la necesidad de disección extraperitoneal. El que, aunque las tasas de PC pueden considerarse una medida del proceso
desarrollo tecnológico, con la mejoría de la anestesia, el uso de uterotónicos de atención sanitaria (modo del parto), no son determinaciones adecuadas
y el acceso a transfusiones de sangre, hizo que la cesárea tuviera un lugar de los resultados, porque no indican si el parto por cesárea o vaginal da
común en obstetricia. Dadas su seguridad y efectividad actuales, en los lugar a resultados perinatales óptimos. Se deben controlar los resultados
últimos 40 años ha surgido un abordaje liberalizado para la utilización del de morbilidad y mortalidad maternas y perinatales para asegurar la
parto por cesárea en los países desarrollados. mejor calidad de la asistencia. Las tasas más altas de PC (p. ej., 15-20%
en comparación con < 5-10%) se han asociado con mejores resultados
INCIDENCIA perinatales en varios estudios.5 De modo que, en lugar de establecer objetivos
o límites para la frecuencia global de PC, es más importante controlar
La tasa de PC describe la proporción (prevalencia) de mujeres sometidas los resultados de salud materna y perinatal. La frecuencia óptima a
a cesárea de todas las que dan a luz durante un período de tiempo específico. principios del siglo xxi depende de la población. Por ejemplo, Robson5 ha
Puede subdividirse a su vez en tasa primaria y de PC repetitivo, ambas indicado una clasificación útil de las diferentes poblaciones para comparar
como proporción de toda la población obstétrica. Las tasas de PC han las tasas de cesárea. La clase I es la más frecuente en la mayoría de los
aumentado en EE. UU. de forma dramática desde menos de un 5% en centros y abarca las gestaciones únicas a término de vértice ingresadas con
los años sesenta hasta un 32% hacia 2017, estabilizándose alrededor del trabajo de parto espontáneo. Las tasas de PC solo se pueden evaluar
31% en los últimos 10 años aproximadamente.3 El PC supone más de un objetivamente comparando los datos de clases similares de Robson, o al
millón de operaciones mayores realizadas anualmente en EE. UU. Es la menos de una mezcla de casos similares. Además, los centros implicados
CAPÍTULO 19 Parto por cesárea 375

en la asistencia obstétrica terciaria, que pueden tratar un gran número de INDICACIONES DEL PARTO POR CESÁREA
partos prematuros y complicaciones maternas del embarazo, deberían tener
una mayor frecuencia de cesáreas que los centros de atención primaria. Las El PC puede realizarse por indicaciones materno-fetales, fetales o maternas.
dos poblaciones objeto de comparación suelen ser las mujeres nulíparas Las indicaciones actuales más frecuentes por orden de frecuencia son:
con una gestación única de vértice a las 37 semanas o más sin otras 1) progreso insuficiente, también llamado desproporción cefalopélvica (DCP)
complicaciones y las mujeres con una cesárea transversal baja previa de o distocia (cerca del 30%); 2) cesárea previa (30%); 3) patrones de frecuencia
un feto único de vértice a las 37 semanas o más sin otras complicaciones.7 cardíaca fetal (FCF) no tranquilizadores (10-20%), y 4) presentación fetal
El uso de estas tasas ajustadas mixtas de casos simples hace más significativa anómala (5-10%). Todas ellas se enumeran por grupos en el cuadro 19.3.
la evaluación comparativa de la frecuencia de PC y de los resultados maternos En la fig. 19.1 se muestran las indicaciones frecuentes en porcentajes del
y perinatales. primer PC.
En 2014, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)
y la Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) publicaron un documento Indicaciones materno-fetales
de consenso sobre la asistencia obstétrica para la prevención y seguridad La mayoría de las cesáreas se llevan a cabo por condiciones que podrían
del PC primario en el que se indicaban varias actuaciones para evitar las suponer una amenaza tanto para la madre como para el feto en el caso de
cesáreas innecesarias (cuadro 19.2).8 Realmente, los centros pueden reducir parto vaginal. La placenta previa completa y el desprendimiento prematuro
con seguridad las tasas de parto por cesárea mediante iniciativas de mejora de placenta son ejemplos claros por la posibilidad de hemorragia. La distocia
de la calidad.9 es un riesgo por traumatismo directo tanto fetal como materno, y también
CUADRO 19.2 Actuaciones antes de la indicación de una cesárea

Período de dilatación del parto anómalos o indeterminados (no tranquilizadores) (p. ej., variabilidad mínima), y en
• Un período latente prolongado (> 20 h en mujeres NP y > 14 h en mujeres MP) no este contexto es una alternativa segura al PC (grado 1C).
debe ser indicación de PC (grado 1B).
• Un trabajo de parto lento pero progresivo en el período de dilatación no suele ser Inducción del parto
indicación de PC (grado 1B). • La inducción del parto generalmente debe realizarse basándose en indicaciones
• Mientras se confirman los estados fetal y materno, una dilatación cervicouterina médicas maternas y fetales, así como después de obtener el consentimiento
de 6 cm debe considerarse el umbral para el período activo en la mayoría de las informado. Se pueden ofrecer inducciones a las 390/7 a 394/7 semanas de gestación
mujeres con trabajo de parto. Por ello, antes de lograr una dilatación de 6 cm no para reducir el riesgo de cesárea y el riesgo de trastornos hipertensivos y problemas
deben aplicarse las normas de progreso de la fase activa, y no está indicado el respiratorios neonatales (grado 1A).
PC para la distocia (grado 1B). • Se deben usar métodos de maduración cervicouterina cuando se induce el parto
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• El PC por parto detenido en la fase activa en el período de dilatación debe reservarse en mujeres con un cuello uterino no favorable (grado 1B).
para mujeres con 6 cm o más de dilatación, con rotura de membranas y que no • Si el estado materno y el fetal lo permiten, los PC en el fracaso de la inducción en
consiguen progresar a pesar de 4 h de actividad uterina adecuada o con adminis- la fase latente pueden evitarse permitiendo una duración más prolongada de esta
tración de oxitocina al menos durante 6 h con actividad uterina inadecuada y sin (24 h o más) y administrando oxitocina durante al menos 18 h después de la rotura
cambios cervicouterinos (grado 1B). de membranas, antes de considerar que la inducción ha fracasado (grado 1B).
Período expulsivo del parto Presentación anómala fetal

• No se ha identificado una duración máxima absoluta específica del período expulsivo • La presentación fetal debe valorarse y documentarse comenzando alrededor de
por encima del cual las mujeres deban dar a luz quirúrgicamente (grado 1C). las 360/7 semanas de gestación para poder ofrecer una versión cefálica externa
• Antes del diagnóstico de parto detenido en el período expulsivo, si las condiciones (grado 1C).
maternas y fetales lo permiten, acepte lo siguiente:
• Al menos 2 h de pujos y 3 h en el período expulsivo en mujeres MP (grado

Sospecha de macrosomía fetal
1B). • El PC para evitar un posible traumatismo de parto debe limitarse a un peso fetal
• Al menos 3 h de pujos y 4 h en el período expulsivo en mujeres NP (grado

estimado de al menos 5.000 g en mujeres sin diabetes y de al menos 4.500 g en
1B). mujeres diabéticas. La prevalencia de peso al nacer de 5.000 g o más es infrecuente,
Una duración mayor puede ser apropiada de forma individualizada (p. ej., con el y se debe señalar a las pacientes que los cálculos del peso fetal, en particular al
uso de analgesia epidural o en las anomalías de posición fetal), siempre que se final de la gestación, son imprecisos (grado 2C).
documente el progreso (grado 1B). • Se debe orientar a las mujeres acerca de las directrices del IOM sobre el peso
• El parto vaginal operatorio en el período expulsivo debería considerarse una materno para intentar evitar el aumento excesivo de peso (grado 1B).
alternativa aceptable al PC. Deben estimularse la formación y el mantenimiento
Embarazos gemelares
continuado de habilidades prácticas relacionadas con el parto vaginal quirúrgico
• Los resultados perinatales en las gestaciones gemelares en las que el primer
(grado 1B).
gemelo está en presentación cefálica no mejoran con el PC. Por ello, las mujeres
• La rotación manual del occipucio fetal en el contexto de anomalías de la posición
con gemelos en presentación cefálica/cefálica o cefálica/no cefálica deben recibir
en el período expulsivo del parto es una alternativa razonable al parto vaginal
orientación para intentar el parto vaginal (grado 1B).
quirúrgico o al PC. Para prevenir este último de forma segura en el contexto de
alteraciones de la posición es importante valorar la posición fetal a lo largo de
Otras
todo el período expulsivo (grado 1B).
• Los individuos, las organizaciones y los gobiernos deben trabajar para asegurar
que se investiga para aportar mejores conocimientos que orienten las decisiones
Control de la frecuencia cardíaca fetal
en relación con el PC y para estimular cambios normativos que reduzcan con
• La amnioinfusión puede reducir la tasa de PC de forma segura en las deceleraciones
seguridad la tasa de PC primario (grado 1C).
variables repetitivas de la frecuencia cardíaca fetal (grado 1A).
• La estimulación del cuero cabelludo puede usarse como medio de valoración del
estado acidobásico fetal cuando están presentes patrones de frecuencia fetal
IOM, Institute of Medicine; MP, multíparas; NP, nulíparas; PC, parto por cesárea.
Modificado de American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine, Caughey AB, Cahill AG, Guise JM, Rouse DJ.
Safe prevention of the primary cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(3):179-193.
con ciertas malformaciones, como hidrocefalia con macrocefalia, se han

CUADRO 19.3 Indicaciones seleccionadas
sometido a PC; sin embargo, los datos existentes son insuficientes para

para el parto por cesárea por categorías hacer una indicación absoluta. En fetos con anomalías congénitas con elevado
Materno-fetales riesgo de compresión de las vías respiratorias, como el teratoma del cuello
Fallo en el progreso del trabajo de parto. o la malformación adenomatoide quística, se puede utilizar una técnica de
Desprendimiento prematuro de placenta.
tratamiento extrauterino (ex-utero intrapartum treatment, [EXIT]) que
implica una cesárea clásica (línea media) y una extracción parcial del feto
Placenta previa.
(cabeza y parte superior del tórax) para permitir que el equipo pediátrico
Parto por cesárea de repetición.
cree una vía aérea antes de que el feto haya salido por completo y se pince
Cesárea a petición materna.
el cordón umbilical.
Maternas Indicaciones maternas
Cardiopatías específicas (p. ej., síndrome de Marfan con raíz aórtica dilatada).
Las indicaciones maternas de PC son relativamente escasas y pueden
considerarse de naturaleza médica o mecánica (v. cuadro 19.3). La mayoría
Fetales
de ellas no se basan en la evidencia a partir de ensayos aleatorizados
Estado fetal no tranquilizador.
controlados (EAC). Ciertas cardiopatías maternas son indicación de PC,
Situación de nalgas o transversa. como la dilatación de la raíz aórtica (≥ 4 cm) en el síndrome de Marfan.
Herpes genital activo materno. Las alteraciones del sistema nervioso central materno en las que sería
indeseable un aumento de la presión intracraneal como el que acompaña
al período expulsivo del parto también han llevado a la recomendación de
Otras indicaciones Preeclampsia cesárea.
obstétricas 3% Las alteraciones de capacidad de la pelvis materna también pueden ser
4%
una indicación. Un ejemplo es la obstrucción vaginal mecánica secundaria
a masas pélvicas, como en miomas del segmento inferior. Por último, las
mujeres con condilomas masivos e infecciones primarias de herpes a término
también requieren PC.
Parto por cesárea a petición materna

Trazado fetal Parto detenido
no tranquilizador 34% Como el PC se ha hecho más seguro, en ocasiones las mujeres han expresado
23% su deseo de cesárea sin indicación médica. Últimamente, esto ha dado lugar
al escenario llamado «parto por cesárea a petición materna». La falta de
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especificidad del término «electiva» hace que sea más razonable y prudente,
en lugar de utilizar ese término, referir la indicación específica de la
intervención o la técnica –si es médica o no médica– (es decir, PC a
Gestación múltiple Presentación petición materna).11 En ocasiones, los médicos también la han aconsejado
7% Macrosomía como modo preferible para el parto, incluso en ausencia de las indicaciones
anómala
4%
17% aceptadas descritas anteriormente. En este caso se denominaría «parto por
Petición materna cesárea a petición del médico».
3% La decisión de programar una cesárea o un parto vaginal debería basarse
Materno-fetales
5%
en las mejores publicaciones disponibles con las que comparar estas elecciones.
Los casos en los que el parto por cesárea (o vaginal) tenga indicaciones
Figura 19.1 Indicaciones de parto por cesárea primario. (Datos

aceptadas como las descritas previamente deberían excluirse de esta

tomados de Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, et al. Indications contributing comparación. Los National Institutes of Health (NIH) y el ACOG
to the increasing cesarean delivery rate. Obstet Gynecol. 2011;118:29-38.)
han revisado cuidadosamente la literatura sobre este tema.12,13 Ambos han
comunicado que no existe una evidencia de calidad que haya comparado
la cesárea programada con el parto vaginal programado, porque en la mayoría
puede afectar a la oxigenación y el estado metabólico fetal. Cuando se de las mujeres no existen EAC, solo en las que tienen una gestación única
sospecha un parto detenido en el período de dilatación o expulsivo, o a término con presentación de vértice. Una evidencia de moderada calidad
un fracaso de la inducción, como se muestra en el cuadro 19.2, se debería muestra que la cesárea programada se asocia con menos hemorragia posparto,
seguir el tratamiento tanto tiempo como permitan el estado materno y morbilidad respiratoria neonatal más leve, estancia hospitalaria materna
fetal. más prolongada y posiblemente mayores complicaciones en embarazos
posteriores (cuadro 19.4).12,13 En las mujeres que desean tener varios niños
Indicaciones fetales debe advertirse contra el PC no indicado médicamente debido a la
Las indicaciones fetales se reconocen principalmente por un trazado de asociación directa del mayor número de PC con complicaciones mortales,
FCF no tranquilizador y la posibilidad de las consecuencias de la acidosis como placenta previa, placenta accreta y la necesidad de histerectomía
metabólica a largo plazo. El control continuo de la FCF se asocia con una en la cesárea.13 En ocasiones se realiza a petición materna debido al temor
reducción significativa de las convulsiones neonatales y sigue siendo la de un dolor excesivo y de lesión vaginal y perineal. El temor al parto está
técnica de control fetal más utilizada durante el parto. Para aminorar la alta presente en cerca del 3-8% de las mujeres, a las cuales se deberá tranquilizar
frecuencia de falsos positivos en la cardiotocografía puede usarse la esti- sobre el alivio adecuado del dolor en el parto. El incremento de los riesgos
mulación del cuero cabelludo (v. cuadro 19.2). Lamentablemente, no se ha maternos atribuidos al parto vaginal también abarca incontinencia urinaria
observado que la pulsioximetría, el control del segmento ST y otras y fecal, prolapso pélvico y disfunción sexual. La contribución precisa del
modalidades influyan en los resultados neonatales ni en la frecuencia de parto vaginal a estas complicaciones frente al embarazo y el parto en conjunto
PC (v. capítulo 15). es difícil de precisar, y muchos estudios epidemiológicos estratifican los
Otras indicaciones fetales del PC son la presentación anómala fetal, resultados de acuerdo con variables como la edad gestacional, la edad materna,
como la de nalgas, en la cual más del 90% de los fetos en embarazos únicos la paridad y el peso fetal.
nacen por cesárea.10 La infección materna activa por herpes genital es Todas las comparaciones restantes, que se comentarán posteriormente,
indicación de PC para reducir el riesgo de transmisión. En la sospecha de se basan en una evidencia débil y no deben afectar en las decisiones clínicas.
macrosomía o la posibilidad de traumatismo fetal el PC solo está indicado Se ha comunicado que la mortalidad perinatal es varias veces más baja
en circunstancias infrecuentes (v. cuadro 19.2). Tradicionalmente, los fetos con el PC programado a las 39 semanas en comparación con el trabajo

CUADRO 19.4 Riesgos y beneficios

Cesárea en familia
del parto por cesárea sin indicaciones médicas En un EAC, se encontró que una cesárea en familia, caracterizada por la
visualización directa del nacimiento, el corte del cordón umbilical y el
Beneficios potenciales contacto precoz de piel con piel, era segura tanto para la madre como para
Reducción de la morbilidad y mortalidad perinatales: el niño y se asociaba con una mayor satisfacción materna, tasas de lactancia
Eliminación de episodios intraparto asociados con asfixia perinatal. materna y una mejor interacción temprana entre madre e hijo.17
Reducción de lesiones traumáticas intraparto.
Disminución de muertes fetales preparto después de las 39 semanas de Antibioterapia previa a la cesárea
gestación. Los antibióticos preoperatorios profilácticos tienen un beneficio claro
Posible efecto protector contra la disfunción del suelo pélvico. para reducir la frecuencia de endomiometritis e infección de la herida
Menos hemorragia posparto. tras la cesárea, tanto de urgencia como electiva.6 Se han estudiado
extensamente el momento, la dosis y el tipo de antibiótico profiláctico.18,19
Riesgos potenciales Los antibióticos deben administrarse aproximadamente de 30 a 60 min
Aumento de la morbilidad materna a corto plazo. antes de la incisión cutánea para obtener una concentración tisular adecuada;
Aumento de la tasa de endometritis, transfusión y trombosis venosa. los estudios farmacocinéticos con la cefazolina demuestran que alcanza
Aumento de la duración del ingreso y mayor tiempo de recuperación.
una concentración adecuada en muestras maternas y de líquido amniótico
a los 30 min de su administración.19-21 El fármaco preferido para la profilaxis
Aumento de la morbilidad neonatal a corto plazo.
es una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) o ampici-
Aumento de la morbilidad respiratoria neonatal leve.
lina.22-25 En mujeres que tienen una reacción alérgica anafiláctica a la
Aumento de la morbilidad materna y neonatal a largo plazo.
penicilina pueden utilizarse metronidazol o clindamicina y gentamicina.
Aumento del riesgo de placenta accreta e histerectomía con los siguientes partos No se ha demostrado ninguna ventaja aparente con la profilaxis con
por cesárea. antibióticos de más amplio espectro (p. ej., azitromicina o metronidazol),
excepto para mujeres en trabajo de parto o con rotura de membranas (por
ej., en estas mujeres se debería añadir azitromicina preoperatoria a la
cefazolina).26 El tratamiento con dosis única es tan eficaz como el tratamiento
de parto y el parto vaginal. Además, la encefalopatía hipóxico-isquémica con múltiples dosis27 en mujeres que no están de parto ni presentan una
(EHI) del recién nacido relacionada con episodios intraparto –como rotura de membranas y, por lo tanto, se prefiere.
desprendimiento prematuro de placenta, prolapso de cordón y asfixia En mujeres con corioamnionitis clínica, el tratamiento antibiótico
progresiva– aparece aproximadamente en 1 de cada 3.000 a 5.000 nacimientos combinado (p. ej., ampicilina sódica/sulbactam sódico) evita la necesidad
no complicados, pero los riesgos son de 5 a 10 veces mayores en partos de profilaxis si se administra dentro del período de tiempo adecuado en
complicados. Muchos de estos casos podrían prevenirse supuestamente relación con la incisión de la cesárea. Este tratamiento debe instaurarse
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mediante PC programado, así como las muertes fetales inexplicadas más inmediatamente tras el diagnóstico de corioamnionitis y continuar hasta
allá de las 39 semanas de gestación. Las lesiones traumáticas intraparto, que la mujer muestre una respuesta clínica.
como hemorragia intracraneal, fracturas y lesión del plexo braquial, también
se reducen con el PC. Tromboprofilaxis previa a la cesárea
Globalmente, los riesgos maternos del PC se han considerado mínimos Dado que la tromboembolia venosa (TV) es la principal causa de
en comparación con los del parto vaginal. Excluyendo las cesáreas indicadas, mortalidad materna en los países desarrollados y que la cesárea incrementa
las tasas de mortalidad materna son comparables con las del parto vaginal. este riesgo, en todos los PC debe considerarse la tromboprofilaxis. Puesto
Sachs et al.14 comunicaron una tasa de mortalidad asociada al PC de 22,3 que la incidencia de trombosis clínicamente significativa es de un 0,9%,28
por cada 100.000 comparada con 10,9 por cada 100.000 para el vaginal; sin existe un número insuficiente de mujeres que hayan sido aleatorizadas para
embargo, estas fueron comparables cuando se excluyeron las complicaciones profilaxis mecánica, con heparina, con heparina de bajo peso molecular o
médicas. sin anticoagulación para valorar la seguridad y eficacia de estas pautas de
El PC sí aumenta la morbilidad materna. En comparación con el parto tratamiento comparándolas entre sí.18,29-32 Nosotros recomendamos la
vaginal, la frecuencia de endometritis está aumentada (3,0 frente a 0,4%), profilaxis mecánica con medias de compresión gradual o un dispositivo de
pero la de hemorragia posparto, transfusión y trombosis venosa profunda compresión neumática33,34 durante y después de todos los PC y hasta que
(TVP) es similar. Otras comunicaciones confirman un mayor riesgo de se reanude la deambulación.35 Las mujeres con factores de riesgo adicionales,
estas complicaciones con el PC, con una tasa de complicación mayor tan como obesidad mórbida, TV previo, embarazo múltiple, hemorragia
elevada como un 4,5%. La cesárea también conlleva el riesgo de anomalías intraparto, preeclampsia o inmovilidad prolongada, pueden beneficiarse de
placentarias futuras, como placenta previa y espectro de placenta accreta. tromboprofilaxis médica tras la cesárea (p. ej., con heparina profiláctica).
Este riesgo aumenta el número de PC previos y es considerable con más
de tres intervenciones. Por ello, la decisión de someterse a cesárea a
petición propia debe incluir una consideración meditada de los futuros Esteroides para la madurez pulmonar
planes de embarazo. Los esteroides prenatales a las ≥ 34 semanas de gestación reducen la
Cuando se lleva a cabo un PC sin las indicaciones aceptadas debería morbilidad respiratoria neonatal.36 Se puede plantear un ciclo único de
realizarse a las 39 semanas.12,13,15 Menos del 10% de las mujeres prefieren corticoesteroides para las mujeres con riesgo de parto prematuro tardío
un PC sin indicaciones médicas. inminente de 340 a 366 semanas de gestación, así como para las mujeres
que son sometidas a una cesárea prevista a las 37 semanas o más de gestación.
TÉCNICA DEL PARTO POR CESÁREA Dado que las pruebas científicas son aún limitadas, y el efecto a largo plazo
no se ha aclarado por completo, todavía no se recomienda la administración
Dado que se realizan más de 1,3 millones de cesáreas al año en sistemática de esteroides para mujeres que son sometidas a una cesárea
EE. UU.16 y cerca de 20 millones en todo el mundo, es extremadamente prevista a las 37 semanas o más de gestación.
importante adoptar la técnica más segura y eficaz que se asocie con el
menor número de complicaciones perinatales y maternas. Debe evaluarse
individualmente cada aspecto del PC, de manera óptima mediante EAC, Otras intervenciones profilácticas previas a la cesárea
porque es imposible valorar el beneficio de un aspecto técnico específico Un modesto aumento de la temperatura del quirófano en el momento de
si se estudian varios de ellos en conjunto. Deben tomarse las precauciones la cesárea se ha asociado con una reducción en la tasa de hipotermia neonatal
quirúrgicas universales apropiadas orientadas a prevenir la pérdida y materna, sin una disminución de la morbilidad neonatal, en un EAC.37
hemática y la infección. Las características técnicas preferibles para la Está indicada la inclinación lateral de unos 15° para elevar el lado derecho
cesárea se muestran en la tabla 19.1. de la madre y evitar la compresión de la vena cava y el síndrome de
TABLA 19.1 Recomendaciones basadas en la evidencia para las técnicas del parto por cesárea

Apoyado por la evidencia: Rechazado por la evidencia:

Paso haga esto no haga esto Puede considerarse
Profilaxis antibiótica i.v. Administre 30-60 min antes de la incisión Administre en el momento del pinzamiento
con cefalosporina para cesárea del cordón neonatal
de primera generación
o ampicilina
Tromboprofilaxis Profilaxis mecánica con medias de
compresión gradual o un dispositivo
de compresión neumática durante y
después del PC
Inclinación lateral Considere la inclinación lateral
Sondaje vesical El sondaje intraoperatorio no es obligatorio;
si se realiza, considere su retirada
inmediatamente después de la cirugía
Limpieza vaginal antes Realice limpieza vaginal con povidona
de incisión cutánea yodada
Afeitado No es necesario eliminar el vello. Si es así, Afeitado preoperatorio
use una maquinilla la mañana de la cirugía
Preparación de la zona Use clorhexidina-alcohol
Paños quirúrgicos Use paños no adhesivos Use paños adhesivos
Prevenir pinchazos Considere usar agujas romas Considere no usar agujas puntiagudas
Incisión cutánea Use una incisión cutánea transversal,
generalmente Pfannenstiel o Joel-Cohen
Colgajo vesical No cree un colgajo vesical
Incisión uterina Practique una incisión uterina transversal Practique una incisión uterina vertical
baja, a menos que esté indicada
una vertical (v. cuadro 19.5)
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Ampliación uterina Realice una ampliación roma de la incisión Realice una ampliación uterina aguda; use
uterina con tracción craneocaudal tracción transversal
Pinzamiento del cordón Retrase el pinzamiento del cordón durante
60 s en todos los lactantes
Prevención de la Estudie utilizar oxitocina, 10-80 UI en 1 l Utilice otras pautas posológicas menos También se puede plantear el ácido
hemorragia posparto de cristaloides con misoprostol, 200-400 μg, eficaces tranexámico además de una de las tres
u oxitocina y ergometrina, o carbetocina pautas posológicas
si está disponible. Administre cualquiera
de estas tres pautas posológicas
inmediatamente después del parto
Alumbramiento Extraiga la placenta mediante tracción suave Extraiga la placenta manualmente
del cordón
Irrigación abdominal Use irrigación intraabdominal con SN
para reducir la morbilidad materna
Exteriorización uterina Está indicada para facilitar la visualización,
pero los resultados son similares a una
reparación in situ
Dilatación cervicouterina No dilate el cuello uterino ni manual Dilate el cuello uterino manual
ni quirúrgicamente o quirúrgicamente
Reparación de incisión Use una sola capa si la paciente ha
uterina finalizado su edad reproductiva (p. ej.,
ligadura tubárica realizada
concomitantemente con el PC). En caso
contrario, considere usar doble capa
Cierre del espacio Cierre el espacio subcutáneo si es de 2 cm Use drenajes subcutáneos rutinarios
subcutáneo o mayor
Cierre cutáneo Cierre la incisión cutánea transversal con Cierre la incisión cutánea transversal
sutura. Las suturas sugeridas son Vicryl con grapas
o Monocryl
i.v., intravenoso; PC, parto por cesárea; SN, salino normal.

hipotensión supina. Sin embargo, la inclinación del lado izquierdo, la posición de explorar el abdomen superior por patología no obstétrica. Aunque
con la cabeza elevada o hacia abajo, el uso de cuñas y cojines, la flexión de algunos prefieren una incisión vertical en situaciones de urgencia, la
la mesa y el uso de un sistema mecánico de desplazamiento se han estudiado incisión de Pfannenstiel realmente añade solo 1 min más al tiempo
de manera insuficiente para poder dar recomendaciones sólidas para su quirúrgico en la cesárea primaria y 2 min en la de repetición, diferencia
uso clínico rutinario.38 que no se asocia con un mejor resultado neonatal en comparación con
La preparación vaginal inmediatamente antes del PC con solución de el de la incisión vertical.48 Las incisiones verticales se han realizado muy
povidona yodada reduce significativamente la incidencia de endometritis infrecuentemente en EE. UU. y Europa para el PC rutinario desde los años
tras la cesárea (del 8,8% en las que recibieron preparados placebo al 4,5%), ochenta. Una encuesta a obstetras en el Reino Unido halló que más del 80%
especialmente en mujeres con rotura de membranas.39 La preparación usan la entrada abdominal de Pfannenstiel.49 El 20% restante usan la incisión
vaginal reduce la morbilidad incluso en las mujeres que reciben profilaxis y entrada abdominal descrita por Joel-Cohen.50 En resumen, esta
antibiótica antes de la cesárea, por lo que se recomienda en aquellas de incisión se practica de 1,5 a 2 cm por encima del nivel de la incisión de
parto o con rotura de membranas antes de la cesárea.39 Pfannenstiel o de 4 a 5 cm por encima de la sínfisis púbica. Una encuesta
En la mayoría de los países del mundo se coloca un catéter uretral en residentes de obstetricia en EE. UU. encontró que el 77% utilizan una
(p. ej., de Foley) de forma rutinaria para el PC programado y urgente. La sonda incisión horizontal para el PC urgente.51 Globalmente, la incisión de
de drenaje se inserta cuando se ha establecido la analgesia y después se deja Pfannenstiel actualmente es la técnica preferida en todo el mundo y se usa
in situ durante 12-24 h hasta que la paciente pueda movilizarse. La sonda en más del 90% de los casos en EE. UU. En contraste con la incisión de
se conecta a un sistema cerrado de recogida para evacuar la orina y des- Pfannenstiel, que fue definida para la intervención quirúrgica de la vejiga,
comprimir la vejiga urinaria. Esto puede mejorar la visualización del segmento la incisión de Joel-Cohen fue definida para intervenciones quirúrgicas
uterino inferior, minimizando la lesión por el bisturí. Un metaanálisis ginecológicas como la histerectomía abdominal. Permite el acceso a la pelvis
Cochrane de cinco EAC mostró que no se produjo ni comunicó ninguna y la parte inferior del abdomen de forma parecida a una incisión vertical,
lesión vesical en más de 800 mujeres asignadas al azar ya sea a sondaje es menos dolorosa en el postoperatorio y se asocia con riesgos de compli-
vesical permanente o sin sondaje. Tampoco hubo diferencias en las incidencias caciones a largo plazo similares a los de la incisión de Pfannensteil.
de infecciones de las vías urinarias o hemorragia puerperal. El sondaje A comienzos de los años noventa, Stark et al.52,53 integraron la incisión de
vesical permanente se asoció con una menor incidencia de retención urinaria Joel-Cohen (vídeo 19.1) en una técnica minimalista para la cesárea llamada
o necesidad de sondaje, en comparación con ningún sondaje. Por el contrario, método de Misgav Ladach. Hasta ahora, los estudios que comunican los
en comparación con la falta de sondaje, el sondaje vesical permanente se beneficios de la incisión de Joel-Cohen incluyen múltiples aspectos de la
asoció con un mayor tiempo hasta la primera micción en casi 17 h y más técnica del PC, no solo la incisión cutánea;18 por ello no son útiles clínicamente
dolor o malestar debido al sondaje (y/o a la primer micción), más tiempo para determinar el beneficio de los pasos individuales de la cesárea.54 Debido
hasta la deambulación y una estancia hospitalaria más prolongada.40 Si bien a esto, no hay pruebas suficientes para recomendar la incisión de
el sondaje vesical para la cesárea es prudente hasta que nuevas pruebas Joel-Cohen sobre la técnica de Pfannenstiel. En la mayor parte de las
puedan confirmar definitivamente que la eliminación de esta práctica cesáreas de repetición se usa la incisión cutánea previa y las incisiones
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no provocará un aumento de las lesiones vesicales o ureterales, estos transversales son preferibles a las verticales (v. tabla 19.1).
datos también comienzan a demostrar que el sondaje vesical permanente Cuando se usa una incisión cutánea de Pfannenstiel, se hace cerca de
sistemático puede asociarse con más daños que beneficios. En el caso de dos dedos (2,5 cm) por encima de la sínfisis en la línea media y se amplía
elegir no poner una sonda para el PC, la paciente debe vaciar la vejiga lateralmente de forma ligeramente curvilínea. La longitud de la incisión
inmediatamente antes de la intervención.41 En mujeres hemodinámicamente debe basarse en el tamaño fetal estimado; en general, a término debe ser
inestables se recomienda la colocación de sonda para controlar el flujo de 15 cm, o la longitud de una pinza de Allis. En la mayoría de las personas
urinario y evaluar el equilibrio de líquidos. obesas, también se prefiere la incisión cutánea transversa a una incisión
vertical, si bien el sitio de la incisión horizontal, ya sea por debajo o por
Preparación de la zona
La preparación cutánea intenta reducir el riesgo de infección de la herida
reduciendo la cantidad de flora y contaminantes de la piel en la zona de la
incisión. No se requiere eliminar el vello de la zona quirúrgica. Realmente
el afeitado puede aumentar el riesgo de infección por las fisuras cutáneas,
que permiten la entrada de bacterias.42 Por esta razón algunos recomiendan
no depilarse o simplemente recortar el pelo la mañana de la cirugía.42 Solo
debe eliminarse el suficiente para permitir una buena aproximación de los
bordes cutáneos.
La preparación de la zona de incisión se realiza en la sala de operaciones
a través de la aplicación de un paño quirúrgico. Las heridas del PC se
consideran limpia-contaminadas. La limpieza con clorhexidina-alcohol
se ha asociado con una incidencia más baja de infección en comparación
con la povidona yodada.43 Además, los paños quirúrgicos no deben ser
adhesivos, porque estos se han asociado con una tasa más alta de infección
de la herida en comparación con los no adhesivos.44-46

C
Incisión cutánea abdominal y entrada abdominal
En general, deben usarse las buenas técnicas quirúrgicas aceptadas univer- A
salmente que se proponen evitar pérdidas hemáticas y traumatismos tisulares
excesivos. En comparación con las agujas puntiagudas, el uso de agujas B
romas durante el PC se asocia con una reducción de la frecuencia de
perforación del guante del cirujano, pero también con una menor satisfacción
de este.47
El cirujano tiene la elección de realizar una incisión cutánea transversal
o vertical, y la transversal de Pfannenstiel es el tipo más frecuente empleado
Figura 19.2 La incisión abdominal de Pfannenstiel es la más usada para
en EE. UU. (fig. 19.2). Los factores que influyen en el tipo de incisión

la cesárea (A). Las incisiones en la línea media (B) y de Maylard (C) son
son la urgencia del parto, los trastornos placentarios, como placenta mucho menos habituales. Las líneas discontinuas indican la posible ampliación.
previa anterior completa y placenta accreta, el tipo de incisión previa, (Modificado de Baker C, Shingleton HM. Incisions. Clin Obstet Gynecol.
la obesidad materna significativa con pannus y la necesidad potencial 1988;31:701.)
encima del panículo adiposo, no ha sido estudiado lo suficiente en personas por la visualización de las membranas amnióticas, del líquido o del feto, la
obesas como para proporcionar una recomendación basada en pruebas incisión se amplía lateralmente y hacia arriba en los ángulos de forma roma
científicas. Muchos expertos la realizan por debajo del panículo adiposo. usando los dedos índices. Los ensayos aleatorizados han comparado la
En ocasiones es necesaria una incisión transversal de la vaina y los extensión roma de la incisión uterina frente a la aguda. La ampliación aguda
músculos rectos (incisión de Maylard) para tener una exposición adecuada se asocia con una mayor pérdida hemática y necesidad de transfusión en
del feto y espacio para su extracción (p. ej., en la hidrocefalia fetal masiva). comparación con la roma.59 La ampliación roma de la incisión uterina puede
En estos casos solo se incide la mitad medial del músculo para evitar la hacerse preferiblemente con tracción craneocaudal, porque la expansión
laceración de los vasos epigástricos profundos. La sección transversal completa transversal se asocia con una mayor extensión inintencionada y mayor
de los músculos rectos se denomina incisión de Cherney, que requiere hemorragia.60 Al igual que en las incisiones cutáneas y fasciales, debe obtenerse
identificación y ligadura bilateral de los vasos epigástricos. una exposición adecuada de la incisión uterina para una extracción sencilla
Tras la incisión cutánea se empuja de forma roma el tejido subcutáneo del feto. Generalmente, esta es mayor de 15 cm a término.
para identificar la fascia subyacente. En las operaciones de repetición puede Las incisiones uterinas verticales se realizan con muy poca frecuencia
ser necesaria una disección cortante. Se hace incisión y disección de la actualmente (cuadro 19.5). Cuando se usa, puede ser baja (principalmente
fascia o se amplía de forma roma y ligeramente curva bilateralmente. El en el segmento uterino inferior) o clásica (incluyendo el segmento uterino
cirujano debe levantarla con pinzas para separarla del músculo subyacente superior), y debe tener indicaciones claras. La incisión vertical puede ser
e identificar los vasos perforantes, que pueden requerir ligadura o coagu- necesaria si el segmento uterino inferior está poco desarrollado (p. ej.,
lación. La ampliación curvilínea es esencial, porque, si se realiza de forma a las 23-25 semanas de gestación); si el feto se encuentra en posición
transversal directa, suele conducir a incisiones musculares inadvertidas y transversa de espalda; en casos de placenta previa o accreta, a menudo
hemorragia. en combinación con histerectomía (v. capítulo 21), o si existen leiomiomas
En comparación con el bisturí, el empleo de diatermia en la apertura que obstruyen el segmento inferior. Otras indicaciones incluso menos
de la pared abdominal anterior durante la cesárea disminuye la hemorragia frecuentes pueden ser ciertas anomalías fetales, como hidrocefalia masiva,
y el tiempo operatorio, pero no tiene repercusión sobre el dolor postoperatorio un gran teratoma sacrococcígeo o parto de siameses. Las desventajas de la
ni las complicaciones de la herida en un pequeño EAC.55 Tampoco existen incisión clásica son su tendencia a una mayor formación de adherencias y
datos sobre los efectos a largo plazo, por ejemplo, adherencias, etc., del mayor riesgo de rotura uterina antes y después del parto en embarazos
bisturí frente al empleo de diatermia para la cesárea. posteriores. La incisión vertical baja depende de un desplazamiento hacia
Una vez finalizada la incisión de la fascia, esta se sujeta en la línea media abajo de la vejiga para limitar la incisión al verdadero segmento inferior
bilateralmente y se separa de los músculos rectos subyacentes superior e (fig. 19.4). La incisión se inicia lo más inferior posible y después se amplía
inferiormente mediante disección roma y cortante desde el rafe medio. cefálicamente con los dedos o con tijeras para vendajes. Si se hace incisión
Algunos evitan este paso, ya que faltan pruebas de su eficacia. Los músculos en el miometrio grueso del segmento superior, se convierte en clásica, y así
rectos pueden separarse de forma roma en la línea media para revelar la debe describirse en el informe quirúrgico.
vaina del recto posterior y el peritoneo, al que también se puede entrar de
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manera roma con los dedos para evitar traumatismos del intestino subyacente Parto del feto
o de la vejiga. El punto de entrada debe ser lo más superior posible para Una vez finalizada la incisión uterina adecuada, si el feto se presenta de
evitar la lesión vesical, en particular en operaciones repetidas, porque la vértice se extrae la cabeza fetal mediante elevación y flexión usando el
vejiga puede tener adherencias altas. cirujano su mano como punto de apoyo. La presión adecuada sobre el fondo
uterino por parte del ayudante suele ser fundamental para conseguir el
Colgajo vesical parto. Si la incisión uterina (o las incisiones cutánea o abdominal) no permiten
La creación de un colgajo vesical en lugar de una incisión uterina directa un parto fácil de la cabeza, pueden necesitar ampliarse. Más infrecuentemente
por encima del pliegue vesical se ha comparado en cuatro ensayos es necesaria una incisión en T para facilitar el parto. En general debe evitarse
aleatorizados de 581 mujeres.56 Esta técnica se asoció con un intervalo el uso de fórceps y/o ventosa.
1,27 min más largo desde la incisión hasta el parto sin diferencias en la Cuando el vértice está encajado en la pelvis materna, en el parto
lesión vesical, el tiempo total de la operación, la hemorragia ni la duración detenido en período expulsivo avanzado, la extracción en nalgas invertida
del ingreso hospitalario.56 Es importante señalar que los PC urgentes se (método de «tracción») se ha asociado con un tiempo quirúrgico más
excluyeron de los estudios y que la mayoría de los embarazos eran de corto, menor extensión de la incisión uterina y menor endometritis
más de 32 semanas de gestación. Globalmente, las poblaciones eran posparto en comparación con el desplazamiento vaginal hacia arriba de
heterogéneas: dos de los cuatro ensayos eran de escasa calidad metodo- la presentación,61 pero la evidencia es insuficiente para hacer recomenda-
lógica, y uno no se publicó.56 Dado que no parece haber ninguna ventaja ciones sólidas. Otro método es la almohada fetal,62 pero no se ha estudiado
en la creación de un colgajo vesical, nosotros no lo realizamos. lo suficiente para hacer recomendaciones sólidas. Como se comentó
anteriormente, la extracción con ventosa o fórceps de Simpson corto en
Incisión uterina general debe evitarse, porque no suele ser necesaria si se siguen los pasos
Tras la entrada en la cavidad peritoneal, el cirujano debe palpar el útero mencionados previamente.
para apreciar la presentación y alineación fetal y después colocar un retractor Tras el parto se pinza el cordón y se secciona, y el lactante pasa del
vesical para exponer el segmento uterino inferior. El útero suele colocarse campo al equipo pediátrico. El retraso en el pinzamiento del cordón (RPC)
en dextrorrotación, y debe apreciarse su posición para planificar la zona durante 30-120 s (para nosotros 60 s) y la expresión del cordón umbilical
de incisión. La seguridad y eficacia del uso de los retractores especiales se han mostrado incrementar la transfusión placentaria, conduciendo a un
ha estudiado de forma insuficiente, especialmente en mujeres obesas.57 aumento del volumen sanguíneo neonatal al nacimiento de aproximadamente
Dicha incisión es preferible a la vertical, porque se asocia con menor un 30%. En los recién nacidos prematuros el RPC disminuye significativa-
pérdida hemática, es más fácil de realizar y reparar, y permite la opción mente la necesidad de transfusiones sanguíneas, la incidencia de enterocolitis
de realizar TOLAC posterior debido a que la tasa de rotura subsiguiente necrosante, el riesgo de mortalidad hospitalaria y el riesgo de hemorragia
es más baja que con las incisiones que incorporan el segmento uterino intraventricular y sepsis de inicio tardío.63,64,65 Para los recién nacidos a
superior.58 término, la evidencia no es tan sólida: el RPC aumenta la concentración
La incisión transversal baja se inicia con un bisturí al menos 2 cm por de hemoglobina precoz y los depósitos de hierro, pero también puede
encima del borde vesical (fig. 19.3) y se aplica aspiración mientras se practica incrementar adversamente el riesgo de ictericia y la necesidad de foto-
la incisión. Puede realizarse taponamiento con compresas a nivel superior terapia.66 Por lo tanto, se recomienda un pinzamiento tardío del cordón
e inferior si se encuentra una hemorragia considerable. Esta técnica permite umbilical para todas las cesáreas, manteniendo al bebé caliente. Raras
una mejor visualización y minimiza la posibilidad de laceración fetal. excepciones son los casos en los que se espera que el recién nacido no sea
Preferimos entrar en la cavidad uterina con un dedo, es decir, directamente, vigoroso y necesite reanimación inmediata por parte del equipo pediátrico.
una vez se haya realizado la primera parte de la incisión de la línea media Existen varios artículos nuevos de reanimación eficaz que se realiza al tiempo
con el bisturí. Una vez alcanzada la entrada a la cavidad uterina, normalmente que también se permite el pinzamiento tardío del cordón umbilical.67

A B C
D E
Figura 19.3 Incisiones uterinas para el parto por cesárea. A. La incisión transversal baja (realizada en
> 90% de las cesáreas) se hace en el segmento uterino inferior, ligeramente curvada hacia arriba. Si el segmento
inferior está poco desarrollado, también puede curvarse de forma más aguda hacia arriba en cada extremo para
evitar extenderse hacia las ramas ascendentes de las arterias uterinas. B. La incisión vertical baja se hace verticalmente
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en el segmento uterino inferior evitando ampliarla hacia abajo, hacia la vejiga. Si se necesita más espacio, puede
extenderse hacia arriba, hacia el segmento uterino superior. C. La incisión clásica está completamente en el segmento
uterino superior y puede estar a la altura que se muestra o en el fondo uterino. D. En la incisión en J, si se necesita
más espacio tras hacer una transversal inicial, uno de los extremos de la incisión puede ampliarse hacia arriba al
segmento uterino superior paralelo a la rama ascendente de la arteria uterina. E. Con la incisión en T, puede obtenerse
más espacio en una incisión transversal mediante su extensión hacia arriba en la línea media hacia el segmento
uterino superior.
la cesárea no mostró diferencias en el resultado compuesto del tratamiento

CUADRO 19.5 Indicaciones potenciales

para la hemorragia y la atonía; sin embargo, 80 UI disminuían la necesidad

de la incisión uterina vertical de tratamiento con oxitocina adicional en comparación con la dosis de
10 UI.69 El momento de la administración de la oxitocina y el misoprostol
• Segmento uterino inferior poco desarrollado (p. ej., a las 23-25 semanas de
o la metilergometrina suele ser después del parto, pero un EAC reciente ha
gestación).
demostrado menos hemorragia intraoperatoria y necesidad de uterotónicos
• Feto en situación transversa de espalda.
complementarios con la administración de oxitocina antes de la incisión
• Leiomioma anterior que obstruye el segmento uterino inferior. uterina.70
• Placenta previa anterior completa o placenta accreta. Se ha demostrado que la administración de ácido tranexámico antes de
la incisión cutánea (10-15 mg/kg i.v., habitualmente una dosis de 1 g
administrada de 10 a 20 min antes de la anestesia raquídea o la incisión
cutánea), además de oxitocina después del parto, en comparación con
Prevención de la hemorragia posparto oxitocina sola, disminuye la hemorragia y la necesidad de uterotónicos.
Inmediatamente después del parto del recién nacido, se debería iniciar la Una revisión sistemática reciente y un metaanálisis que incluyó 18 EAC
prevención de la hemorragia puerperal (HP). Un nuevo metaanálisis de han demostrado que la administración de ácido tranexámico inmediatamente
la red Cochrane señala tres posibles pautas posológicas como las más antes de la cesárea reduce considerablemente los riesgos de HP y la necesidad
eficaces: 1) carbetocina, 100 µg i.v. o i.m.; 2) oxitocina, 10-20 UI i.v. de transfusión de eritrocitos después de la cesárea sin ningún aumento de
diluida en 1 l de cristaloides infundida durante 4-8 h, con 200-400 µg los efectos adversos maternos o neonatales.71 No se ha probado el ácido
de misoprostol por vía sublingual, o 3) oxitocina, 5 UI i.m., y ergometrina tranexámico en casos de alto riesgo de HP, por ejemplo, placenta previa o
(metilergometrina), 500 µg i.m.68 Los estudios de gran calidad indican accreta, pero puede recomendarse de acuerdo con los EAC anteriores.72
que las dos últimas pautas posológicas combinando dos fármacos son las No existen EAC que evalúen la eficacia del masaje uterino en la cesárea
más eficaces, y más eficaces que la oxitocina sola. La dosis y la vía de la para la prevención de la HP.73
oxitocina son algo controvertidas, y casi cualquier dosis y vía muestran
beneficios. Las pautas posológicas habituales consisten en una inyección Extracción de la placenta
i.v. rápida de 5 a 10 UI y/o una infusión de 10 a 40 UI. Dados los posibles Varios EAC han demostrado que la extracción de la placenta mediante
efectos secundarios (hipotensión) de la inyección i.v. rápida, utilizamos una expulsión espontánea con una suave tracción del cordón se asocia con
infusión con al menos 20 UI de oxitocina y, a menudo, dosis más altas menos pérdidas hemáticas y una menor tasa de endometritis que la
(p. ej., 40 u 80) si existen factores de riesgo de HP. Un estudio que asignó extracción manual.74-76 Por tanto, para el parto de la placenta deben
aleatoriamente a 1.798 mujeres a recibir 80, 40 o 10 UI de oxitocina i.v. tras realizarse una tracción del cordón suave y masaje uterino para su expulsión
Vértice
A B
Figura 19.4 Incisión vertical baja. A. En condiciones ideales, la incisión vertical debe encontrarse completamente

en el segmento uterino inferior. B. La extensión al segmento uterino superior, inadvertida o electiva, es frecuente.
espontánea. El cambio intraoperatorio de los guantes no ha mostrado plazo, en particular, de rotura uterina con una TOLAC en un embarazo
reducir el riesgo de endometritis tras el PC.75 futuro.18
La incisión uterina vertical generalmente requiere al menos una técnica
Reparación uterina de cierre con capa doble, pero más a menudo con triple capa (fig. 19.6),
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La reparación uterina puede facilitarse mucho elevando el fondo y extrayendo realizando puntos en pelota de béisbol en la serosa uterina.
el útero a través de la incisión abdominal. La exteriorización uterina puede La incisión se inspecciona meticulosamente para observar la hemostasia
facilitar una mejor visualización de la ampliación de la incisión para su antes de volver a colocar el útero en la cavidad peritoneal. Los puntos
reparación y permite observar los anejos. No se ha comunicado un aumento hemorrágicos aislados se cauterizan o ligan usando la menor cantidad posible
significativo del riesgo de hemorragia, infección, hipotensión ni náuseas y de material de sutura. Se inspeccionan los anejos y se realiza ligadura tubárica
vómitos en comparación con la reparación intraabdominal, como muestra si es el caso. Tras situar el útero en la pelvis, se realiza recuento de compresas
un metaanálisis de 11 ensayos.77 La decisión en relación con la exte y agujas antes del cierre abdominal.
riorización uterina puede, por tanto, basarse en las preferencias del La irrigación intraoperatoria con solución salina en la cesárea aumenta
cirujano. las náuseas intraoperatorias y postoperatorias, lo que requiere el empleo
Después, el útero se legra manualmente con una compresa humedecida cada vez mayor de antieméticos sin una reducción importante de las
y se extraen todos los fragmentos placentarios o membranas de la pared complicaciones infecciosas, intraoperatorias y puerperales.82
uterina. La dilatación manual o quirúrgica del cuello uterino tras la extracción
de la placenta no tienen ningún beneficio, y no se recomienda.18,78 Cierre abdominal
La incisión uterina debe inspeccionarse bien antes del cierre. Cualquier El peritoneo parietal y visceral no se reaproximan, porque en unos días
ampliación de la incisión debe visualizarse y repararse independientemente se produce el cierre espontáneo, lo que se ha asociado en varios EAC
antes de cerrar. con un menor tiempo quirúrgico, menos fiebre, reducción del ingreso
La primera capa del cierre uterino se realiza usando una sutura hospitalario y menor necesidad de analgesia en comparación con el
continua. Esta técnica se asocia con un menor tiempo quirúrgico y cierre.83 Algunos datos limitados que no son de nivel 1 indican que el cierre
menor pérdida hemática en comparación con las suturas interrumpidas.79 del peritoneo parietal puede disminuir el riesgo de adherencias en el futuro.84
El entrelazado de la primera capa de cierre facilita la hemostasia, pero Un EAC no ha podido confirmar ningún beneficio de la prevención de
puede no ser necesario si la incisión no sangra antes del cierre. Gene- adherencias con ácido hialurónico de sodio-carboximetilcelulosa en la
ralmente, se utiliza una sutura sintética del 1-0 o 0-0. La reparación cesárea.85
del grosor completo que incluye la capa endometrial se asocia con una La reaproximación del músculo recto en las mujeres sometidas a una
mejor curación, como evidencia la ecografía 6 semanas después del cesárea primaria se asocia con un aumento considerable del dolor
PC.59,80 postoperatorio y las necesidades analgésicas,86 y, por lo tanto, no se
La incisión uterina inferior puede cerrarse con una capa simple o doble recomienda.
de suturas (fig. 19.5). El cierre con capa simple se asocia con una reducción Ningún ensayo ha evaluado los aspectos técnicos del cierre fascial en
estadísticamente significativa, pero clínicamente escasa, de la pérdida hemática el PC. La fascia del recto generalmente se cierra con técnica continua sin
media, de la duración de la intervención quirúrgica y de la presencia de entrelazado, pero algunos prefieren las suturas interrumpidas. Dado que la
dolor postoperatorio en comparación con el cierre con doble capa.81 Existe fascia es avascular, esta capa no se cruza para no causar estrangulación, lo
controversia alrededor del aumento de riesgo de rotura uterina posterior que podría aumentar el riesgo de dehiscencia fascial. Es preferible una
o placenta accreta acompañando a la técnica de cierre con sutura simple. sutura con buena resistencia a la tensión y absorción relativamente retardada.
En las mujeres en que se realiza ligadura tubárica en el momento del PC, Las suturas trenzadas o monofilamento sintéticas son las preferibles. Para
nosotros normalmente realizamos cierre con una sola capa si se consigue una incisión transversal, en la mayoría de los casos será suficiente una
una hemostasia excelente. En caso contrario, preferimos un cierre en doble sutura continua de propileno monofilamento. Para la aproximación de la
capa; sin embargo, los ensayos aleatorizados que han valorado el cierre fascia, las suturas deben situarse a un mínimo de 1 cm desde el borde de
uterino con una frente a dos capas han comunicado principalmente resultados la incisión; las suturas se hacen a intervalos de cerca de 1 cm. En la mayor
a corto plazo con evidencia insuficiente para evaluar el pronóstico a largo parte de los casos de dehiscencia, la sutura permanece intacta, pero corta

la fascia como resultado de su colocación demasiado cerca del borde de la se asocia con beneficios y, por tanto, no debe realizarse de forma rutinaria.89-91
incisión. Las pacientes con riesgo de dehiscencia de la herida pueden En raras ocasiones pueden usarse drenajes cuando no existe una hemostasia
beneficiarse de la técnica de Smead-Jones o sutura en forma de 8 interrumpida adecuada intraabdominal o subcutánea, pero no hay datos de nivel 1 que
usando material de sutura absorbible, como el ácido poliglicólico monofi- apoyen su eficacia.
lamento. La técnica de cierre de Smead-Jones es preferible en las incisiones La incisión cutánea transversal de la cesárea debe cerrarse con sutura
verticales en casos de alto riesgo (fig. 19.7). Para realizar esta técnica se intradérmica en lugar de grapas, porque el cierre con sutura disminuye
hace una sutura que se coloca de lejos a cerca o de cerca a lejos, pasando significativamente, un 57%, los riesgos de complicaciones de la herida
por la cara lateral de la fascia del recto anterior y el tejido adiposo subcutáneo (del 10,6 al 4,9%) y, específicamente, el de separación (del 7,4 al 1,6%).92,93
adyacente; después cruza la línea media de la incisión para coger el borde El cierre con grapas es aproximadamente 7 min más rápido que con
medial de la fascia del recto, luego el lado cercano de la vaina del recto sutura.94 La evidencia es insuficiente para hacer una recomendación para
opuesto antes de volver al borde alejado de la vaina del recto opuesto y la el método de cierre en los PC realizados usando incisiones cutáneas
grasa subcutánea. verticales.92,93 Un EAC mostró que el cierre cutáneo con pegamento o una
El tejido subcutáneo se cierra si facilita el cierre de la piel o si la grasa sutura sintética monofilamento obtuvo resultados similares. Ambos métodos
es al menos de 2 cm. La eliminación del espacio muerto debería ser el demostraron ser seguros y satisfactorios para el cierre cutáneo después de
objetivo de dicho cierre. El cierre con suturas del tejido subcutáneo de una cesárea programada.95 Dados los datos limitados, continuamos realizando
al menos 2 cm se asocia con menos complicaciones de la herida –como el cierre cutáneo en la cesárea con sutura.
hematoma, seroma, infección o separación de la herida– que el tejido Los estudios sobre la eficacia del tratamiento de heridas con presión
subcutáneo sin cierre.87 El cierre del tejido subcutáneo puede resultar negativa de manera profiláctico en la cesárea son heterogéneos, pero indican
beneficioso en todas las cesáreas.88 El drenaje profiláctico de la herida no una reducción en la infección del lecho quirúrgico y las complicaciones
generales de la herida.96 Se necesitan más datos antes de poder hacer una
recomendación para la utilización sistemática del tratamiento de heridas
con presión negativa profiláctico en la cesárea. No se debería realizar una
diseminación vaginal.97
ASISTENCIA INMEDIATA TRAS UNA CESÁREA

A La masticación de chicle comienza inmediatamente después de la cesárea
tres veces al día durante aproximadamente 30 min hasta que la primera
ventosidad se asocia con la recuperación temprana de la motilidad intestinal
y debería usarse de forma sistemática.98 La alimentación temprana por la
boca en las 2 a 4 h posteriores a la cesárea mejora el retorno de la función
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intestinal y no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias, y también
debería realizarse de forma sistemática.99 También se debería recomendar
B encarecidamente la deambulación temprana tan pronto como sea posible.
La retirada temprana del apósito de la herida a las 6 h tras la cesárea no
Figura 19.5 Cierre de la incisión transversal baja. A. La primera capa

tiene ningún efecto perjudicial sobre la cicatrización de la incisión. La retirada

puede cerrarse de forma continua (recomendado) o interrumpida. A pesar
temprana permite que la mujer se ocupe de su higiene personal antes, lo
de su reputada capacidad hemostática, la sutura con entrelazado continuo
es menos deseable, porque puede interferir en la vascularización de la incisión
que la hace sentirse más satisfecha con su recuperación postoperatoria.100
y, por tanto, en la curación y la formación de la cicatriz. B. Se crea una El tratamiento del dolor después de la cesárea se encuentra fuera del alcance
segunda capa invertida usando puntos continuos de Lembert o Cushing. La de este capítulo, pero en general debería consistir en analgesia farmacológica
inclusión de excesiva cantidad de tejido produce una masa protuberante que mediante anestesia regional administrada al final de la cesárea, así como
puede retrasar la involución e interferir en la curación. antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol habituales las 24 h del día.
A B C
Figura 19.6 Reparación de una incisión clásica. Cierre en tres capas de una incisión clásica, con inversión

de la capa serosa para evitar la formación de adherencias. El nudo en el extremo superior de la segunda capa puede
enterrarse mediante la colocación de la sutura de medial a lateral desde la profundidad de la incisión y la posterior
reentrada de lateral a medial en el lado opuesto, con la consiguiente colocación del nudo dentro de la incisión.
Lesión vesical
Las lesiones menores de la vejiga por retracción enérgica y contusión y la
hematuria resultante son frecuentes. Otras más significativas, como el desgarro
de la cúpula vesical, son infrecuentes, pero pueden aparecer al entrar en el
peritoneo, en particular con las intervenciones múltiples de repetición. La
lesión también se produce con la creación del colgajo vesical en casos en
los que existe cicatrización con adherencia a la pared uterina anteroinferior.
Esta es otra razón por la que nosotros no realizamos el colgajo de forma
rutinaria. Si la vejiga está muy adherida y se ha fijado alta, puede ser
recomendable continuar con una incisión uterina vertical para evitar la
lesión vesical.
Los desgarros de la cúpula vesical generalmente se reparan con una
técnica de cierre en doble capa usando sutura Vicryl de 2-0 o 3-0. Puede
evitarse la mucosa, aunque esto no es imperativo. Si existe algún problema
en relación con una posible lesión del trígono o de los uréteres antes de la
reparación, se administra carmín de índigo intravenoso para visualizar el
vertido del colorante por los orificios ureterales. Para asegurar la integridad
de la vejiga tras su cierre, puede realizarse un llenado retrógrado. Tras la
Figura 19.7 Modificación de la sutura de Smead-Jones, de lejos a

reparación de la lesión vesical debe ponerse drenaje continuo con sonda
cerca y de cerca a lejos. La sutura pasa profundamente a través de la de Foley durante varios días.
cara lateral de la fascia del recto anterior y la grasa adyacente, cruza la línea
media de la incisión para coger el borde medial de la fascia del recto, después
coge el lado próximo de la vaina del recto opuesto y, finalmente, vuelve al Lesión ureteral
margen alejado de la vaina del recto opuesto y la grasa subcutánea. (Modificado Se ha comunicado que aparece lesión ureteral en cerca de 1 de cada 1.000 PC.
de American College of Obstetricians and Gynecologists. Prologue. In:
La frecuencia de lesión aumenta con la histerectomía durante la cesárea.
Gynecologic Oncology and Surgery. Washington, DC: American College of
Obstetricians and Gynecologists; 1991:187.) La mayor parte de las lesiones ureterales se producen al intentar controlar
la hemorragia por una extensión lateral al ligamento ancho. Como se
describió anteriormente, la apertura del ligamento ancho antes de realizar
la sutura puede reducir el riesgo de esta complicación. Si la integridad
del uréter es dudosa, puede administrarse carmín de índigo intravenoso
Los opioides deberían reservarse para aquellas mujeres cuyo dolor no se para visualizar su eliminación a la vejiga mediante cistoscopia (generalmente
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puede aliviar con estos tratamientos. En un EAC, en comparación con el realizada por un urólogo consultor). Se visualiza la emisión del colorante
alta en las primeras 72 h, el alta a las 24 h no se asoció con ninguna diferencia por los orificios ureterales, lo que implica permeabilidad ureteral. Si la
en el reingreso hospitalario materno, pero con un reingreso neonatal lesión ureteral se reconoce en el postoperatorio, la cistoscopia puede definir
considerablemente mayor debido sobre todo a ictericia neonatal. En cuanto su extensión y ayudar a planificar el tratamiento apropiado, con colocación
a las complicaciones referidas después de 6 semanas, los únicos dos desenlaces de endoprótesis o nefrostomía con control radiológico.
importantes fueron el inicio de la lactancia materna, que fue notablemente
mayor en el grupo de 72 h, y los cambios de humor, que fueron conside-
rablemente más bajos en el grupo de 72 h.101 Lesión del tubo digestivo
La lesión intestinal durante el PC es infrecuente. La mayoría de los casos
consisten en una enterotomía accidental al entrar en el abdomen por
COMPLICACIONES DEL PARTO POR CESÁREA laparotomía de repetición, en especial si se usan tijeras o bisturí. Esta es
otra razón por la que nosotros sugerimos disección roma con los dedos
Complicaciones intraoperatorias para la entrada peritoneal. Los defectos de la serosa intestinal se cierran
Las mujeres sometidas a cesárea tienen riesgo de varias complicaciones con sutura continua de seda fina usando una aguja atraumática. Si se alcanza
intraoperatorias, entre las que se encuentran la hemorragia y las la luz del intestino delgado, el cierre se realiza en dos capas. Para la mucosa
lesiones de órganos adyacentes. La lesión del intestino, la vejiga y los es preferible una sutura absorbible de 3-0, seguida de suturas de seda
uréteres es infrecuente; sin embargo, el obstetra debe estar familiarizado interrumpidas para la serosa.
con el tratamiento de estos problemas. El elemento clave es reconocer Los defectos extensos del intestino delgado o las lesiones del colon
y definir la extensión de estas lesiones e iniciar la reparación inmedia- generalmente requieren consulta con un cirujano general o un oncólogo
tamente. Puede ser necesario consultar con un urólogo, un cirujano o ginecológico. Los defectos pequeños pueden cerrarse de forma primaria;
un oncólogo ginecológico, dependiendo del grado de experiencia del sin embargo, los grandes defectos con contaminación fecal pueden requerir
obstetra y de la complejidad de la lesión encontrada. una colostomía temporal. En estos casos se recomienda cobertura
antibiótica de amplio espectro, que debe incluir la administración de
un aminoglucósido junto con metronidazol o clindamicina.
Desgarros uterinos
Los más frecuentes son los desgarros por extensión de una incisión uterina
transversal baja, tras un expulsivo detenido o el parto de un feto grande. Atonía uterina
La mayoría de los desgarros son extensiones de la incisión al miometrio El tratamiento de la atonía uterina se revisa de forma más extensa en el
y pueden cerrarse con una sutura cruzada continua independientemente capítulo 18. En la mayor parte de los casos, la atonía uterina puede controlarse
o junto con el cierre de la incisión uterina primaria. Las extensiones mediante una combinación de masaje uterino y fármacos uterotónicos.
laterales altas pueden requerir ligadura unilateral de la rama ascendente Oxitocina intravenosa en dosis de hasta 80 UI/l. Las dosis típicas oscilan
de la arteria uterina. En los casos con extensión lateral e inferior hay que entre 20 y 40 UI en 1 l de solución salina normal. Si esto produce contracción
tener cuidado para evitar una lesión ureteral. En ocasiones, si la ampliación uterina, se administran 0,2 mg de maleato de metilergometrina por vía
ha producido hemorragia en el ligamento ancho, puede ser útil la apertura intramuscular o 0,25 mg de 15-metilprostaglandina F2α intramuscular o
de este espacio para identificar los uréteres antes de suturar. En otros casos directamente en el miometrio. Si es necesario, pueden intentarse varias
más infrecuentes puede ser necesaria la colocación de una endoprótesis dosis sucesivas de 15-metilprostaglandina F2α cada 10-15 min (hasta 1 mg).
ureteral retrógrada. Para su ubicación, la técnica preferible es la apertura La mayoría de los casos responden a una o dos dosis. También puede
de la cúpula de la vejiga. administrarse misoprostol, hasta 1.000 μg por vía rectal. El taponamiento

o el uso de un balón uterino también son beneficiosos en estos casos si el microorganismos responsables de la infección después de la cesárea es el
tratamiento médico no es completamente eficaz. En la mayor parte de los aparato genital, sobre todo si se rompen las membranas.112
casos, el tratamiento médico tiene éxito si se usa de forma inmediata y
correcta.
En los casos infrecuentes en los que este tratamiento no controla la Endomiometritis
hemorragia, debe utilizarse un abordaje quirúrgico. El método quirúrgico La endomiometritis poscesárea continúa siendo la complicación más
inicial es la ligadura bilateral de la rama ascendente de la arteria uterina, frecuente del PC. Con el uso del tratamiento antimicrobiano profiláctico
especialmente si se desea conservar la fertilidad. Si esto fracasa, es necesario adecuado descrito antes, su frecuencia generalmente es menor del 5%.113,114
realizar una ligadura de la arteria hipogástrica o histerectomía (fig. 19.8). El parto prolongado, la rotura de membranas y el estatus socioeconómico
La ligadura de la arteria hipogástrica es eficaz en menos del 50% de los bajo parecen ser los factores que más influyen en la tasa de esta complicación.
casos. La mayoría de los casos de endomiometritis se originan en una infección
ascendente a partir de la flora cervicovaginal. Las infecciones que atraviesan
la parte más profunda de la incisión uterina pueden extenderse a la mus-
Placenta previa y placenta accreta culatura del útero y, si no se tratan adecuadamente, pueden producir
La incidencia de placenta previa y placenta accreta ha aumentado al peritonitis, abscesos y flebitis séptica. Con los antibióticos profilácticos, los
crecer la tasa de PC, y en algunas series de histerectomía durante la abscesos pélvicos son infrecuentes y se desarrollan en el 0,47% de los casos
cesárea la indicación más frecuente es la placenta accreta. El riesgo de tras el diagnóstico de corioamnionitis en comparación con solo un 0,1% si
espectro de placenta accreta aumenta con cada PC de repetición y se no se ha observado fiebre durante el trabajo de parto.
incrementa considerablemente con la presencia de placenta previa. El El diagnóstico de endomiometritis posparto se basa en la presencia de
tratamiento de la placenta accreta se comenta en el capítulo 21. También fiebre (≥ 38 °C) con sensibilidad local en el fondo uterino o flujo de olor
se han descrito intervenciones quirúrgicas y adicionales específicas para fétido en ausencia de cualquier otro origen. La presencia de corioamnionitis,
la placenta previa (no accreta) en el PC. Un estudio reciente que comparó parto prolongado y rotura de membranas es indicación de tratamiento precoz
la incisión transplacentaria con la incisión para evitar la placenta anterior en los casos de sospecha. La utilidad de los cultivos endometriales es limitada,
durante la cesárea ha encontrado que evitar dicha transección y rodear debido a la contaminación con la flora vaginal y al hecho de que el tratamiento
la placenta, pasando una mano alrededor de su borde, reduce la frecuencia no suele guiarse por estos resultados. Este se basa principalmente en los
de transfusiones sanguíneas maternas durante y después del PC.102 Otra hallazgos clínicos, como la sensibilidad uterina y la fiebre.
técnica que había sido descrita consiste en la inserción de una sutura La pauta de antibióticos parenterales debe dirigirse contra una posible
circular interrumpida en la zona de separación placentaria a través de la infección anaerobia. La pauta con clindamicina y un aminoglucósido
incisión uterina en el segmento inferior.103 Los vasos se ligan usando como gentamicina se asocia con mejor seguridad y eficacia en comparación
suturas discontinuas a unos 2-3 cm y a intervalos de 1 cm en círculo con otras asociaciones. Una alternativa es la basada en un único antibiótico
alrededor del área hemorrágica en la superficie externa (serosa) del útero. de tipo penicilina con un inhibidor de β-lactamasa para cobertura de
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Las suturas se sitúan lo más profundas posible con el fin de alcanzar el anaerobios (p. ej., ampicilina y sulbactam). Estos antibióticos deben man-
endometrio, lo que lleva a una reducción marcada de la hemorragia tenerse al menos durante 24 h tras el cese de la fiebre. Una vez que la
intraoperatoria. De forma similar, la sutura compresiva anteroposterior endometritis no complicada haya mejorado clínicamente con tratamiento
del segmento uterino inferior ha demostrado controlar con éxito la intravenoso, no es necesario tratamiento oral. En mujeres que no responden
hemorragia en el PC por placenta previa.104,105 La inyección local de al tratamiento antibiótico durante 2-3 días debe considerarse un origen
vasopresina en la zona de implantación placentaria106 o el uso de un balón alternativo de la fiebre, como infección de la herida, absceso profundo,
de Bakri107 también pueden reducir la pérdida hemática sin aumentar la hematoma (fig. 19.9) o tromboflebitis pélvica séptica. En ocasiones, la
morbilidad. mastitis puede producir una elevación significativa de la temperatura.
Mortalidad materna Infección de la herida

La tasa de mortalidad materna atribuible ha variado desde 6 a 22 por cada La infección de la herida complica cerca del 1-5% de los partos por
100.000. En un estudio de 250.000 partos, Lilford et al.108 comunicaron que cesárea.115 La mayoría de las heridas del PC se consideran limpia-con-
el riesgo relativo (RR) de mortalidad materna por PC en comparación con taminadas debido a la interfase con las vías genitales inferiores. Los PC
el parto vaginal era aproximadamente siete veces mayor cuando se excluían urgentes y asociados con corioamnionitis se consideran contaminados
trastornos médicos preexistentes. En cambio, Lydon-Rochelle et al.109 y tienen una mayor tasa de infección de la herida. Las mujeres con obesidad
observaron tasas similares de muerte materna entre mujeres con PC frente mórbida tienen una frecuencia de infección de las heridas de dos a cuatro
a las que dieron a luz por vía vaginal cuando se ajustaban para la edad veces mayor.116
materna y la presencia de preeclampsia grave. El diagnóstico de infección de la herida generalmente es directo en
La morbilidad y mortalidad relacionadas con la anestesia han disminuido las pacientes que presentan sensibilidad local, eritema o supuración. La
considerablemente mediante el uso extenso de la anestesia regional y de la infección precoz (primeros 2 días del postoperatorio) suele ser resultado
intubación de las mujeres que tienen dificultad en las vías respiratorias para de infección estreptocócica, mientras que la tardía en general está causada
la intubación estándar. por proliferación de Staphylococcus o por una infección mixta por aerobios
y anaerobios.
La secreción de la herida puede enviarse para cultivo antes de iniciar el
Morbilidad postoperatoria materna tratamiento. La porción infectada de la herida se debe abrir, inspeccionar,
Infecciones irrigar y desbridar según sea necesario. En la mayoría de los casos esto será
Las mujeres sometidas a una cesárea presentan un riesgo de 5 a 20 veces suficiente para el tratamiento. Los abscesos en la herida pueden requerir
mayor de infección y complicaciones infecciosas, como infecciones uterinas, drenaje (fig. 19.10). El tratamiento antibiótico, que pocas veces es necesario
de heridas cutáneas y de las vías urinarias, en comparación con un parto en las infecciones simples, debe iniciarse inmediatamente en heridas con
vaginal, que se asocian con un aumento de la estancia hospitalaria.110 dehiscencia grave avanzada. Una vez resuelta la infección, puede realizarse
Patógenos aislados de heridas infectadas y el endometrio son, entre otros, el cierre de la herida quirúrgicamente o por segunda intención. El cierre
Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos aerobios, Streptococcus del de las heridas limpias de laparotomía afectadas es seguro y exitoso en más
grupo B y otras especies de estreptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus del 80% de las pacientes, y reduce el tiempo de curación en comparación
aureus y estafilococos coagulasa negativos, anaerobios, Gardnerella vaginalis con la curación por segunda intención.
y micoplasmas genitales. Las mujeres obesas presentan un aumento de dos La coloración extrema de la herida, la infección extensa, la gangrena,
a cuatro veces en las complicaciones postoperatorias infecciosas, como la las bullas o la anestesia del tejido circundante deben hacer pensar en
endometritis y la infección de la herida.111 La fuente más importante de fascitis necrosante, una urgencia quirúrgica que puede ser mortal y se
Uréter
Arteria ilíaca externa
Vena hipogástrica
Arteria hipogástrica
A B
Figura 19.8 Ligadura de la arteria hipogástrica. Aproxímese a la arteria hipogástrica a través del peritoneo

de forma paralela e inmediatamente lateral a los vasos ováricos, exponiendo la superficie interior de la capa posterior
del ligamento ancho. El uréter se encontrará insertado en la hoja medial del ligamento ancho. La bifurcación de la
arteria ilíaca común en sus ramas externa e interna (hipogástrica) se expone mediante disección roma de los tejidos
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areolares laxos suprayacentes. La identificación de estas estructuras es esencial. A y B. Para evitar el traumatismo
de la vena hipogástrica subyacente, la arteria hipogástrica se eleva por medio de una pinza de Babcock antes de
pasar una pinza angulada para pasar un cabo de la ligadura. (Modificado de Breen J, Cregori CA, Kindierski JA.
Hemorrhage in Gynecologic Surgery. Hagerstown, MD: Harper & Row; 1981:438.)
ha comunicado que se desarrolla en 1 de cada 2.500 mujeres sometidas Las pruebas complementarias en la sospecha de EP consisten en gaso-
a PC primario. En estos casos se debe desbridar la herida con anestesia metría arterial y placas de tórax seguidas de un estudio de ventilación-per-
general. El examen de las muestras histológicas puede ayudar al diagnóstico fusión o estudio con tomografía computarizada (TC) espiral. Si parece
de infección necrosante. En estos casos se debe extirpar todo el tejido no probable una EP clínica, se debe administrar oxígeno e iniciar heparina. Si
viable, y se recomienda consultar con un cirujano experimentado. Debe el estudio de perfusión es indeterminado, debe realizarse una angiografía
iniciarse cobertura antibiótica de forma inmediata. pulmonar para establecer o excluir el diagnóstico.
Enfermedad tromboembólica Tromboflebitis pélvica séptica

La TV se da con más frecuencia durante el embarazo debido a la presencia Menos del 1% de las mujeres con endomiometritis desarrollan tromboflebitis
de concentraciones más altas de factores de coagulación y estasis venosa, pélvica séptica; sin embargo, se carece de cifras precisas de la frecuencia
y es la causa principal de muerte materna en los países desarrollados. Los de este trastorno en la práctica actual.
factores de riesgo también son el período puerperal, el PC, la inmovilidad, La tromboflebitis pélvica séptica suele ser un diagnóstico de exclusión
la obesidad, la edad avanzada y la paridad. Se ha comunicado una incidencia que se establece en casos resistentes de mujeres tratadas por endomiome-
de TVP del 0,17% y de embolia pulmonar (EP) del 0,12% en mujeres tritis. La TC pélvica puede ayudar al diagnóstico, aunque la sensibilidad
sometidas a cesárea. y especificidad de esta técnica son claramente difíciles de establecer. En
El diagnóstico de TVP se sospecha por la presencia de dolor y tumefacción la práctica, en una paciente febril que ha sido sometida a cesárea y que no
unilateral en una extremidad inferior. Puede existir una diferencia significativa responde a la antibioterapia de cobertura amplia adecuada para la sospecha
en el diámetro de la pantorrilla o del muslo; sin embargo, en esta determi- de infección uterina durante varios días, habitualmente más de 5-7 días, puede
nación son posibles errores. A menudo se observa la presencia del signo iniciarse tratamiento con heparina con dosis completas. La evidencia para
de Homans, que consiste en dolor en la pantorrilla afectada con la dorsiflexión esta práctica es muy limitada, y no se prescribe anticoagulación a largo plazo.
del pie. Muchos casos de TVP se manifiestan con una EP, en particular en Las pacientes con flebitis pélvica séptica pueden presentar picos de fiebre
las pacientes postoperatorias. Los síntomas clásicos son taquipnea, disnea, nocturna y escalofríos. Sin embargo, estos hallazgos pueden estar ausentes,
taquicardia y dolor pleurítico, y la tos y los hallazgos pulmonares específicos y todo lo que presentan es un estado febril persistente. Cuando el tratamiento
en la auscultación son menos frecuentes. anticoagulante no produce respuesta, están indicadas pruebas de imagen,
Si se sospecha una TVP, el estudio Doppler puede ser útil en la afectación entre ellas una TC pélvica para excluir un absceso o hematoma.
proximal, pero es menos sensible en la trombosis a la altura de la pantorrilla.
La pletismografía por impedancia también es eficaz para la detección de ESTERILIZACIÓN TUBÁRICA
la trombosis proximal, pero tiene un valor limitado en el diagnóstico de la
enfermedad pélvica. Si la sospecha de TVP es alta y estos estudios no son El abordaje quirúrgico para la esterilización tubárica depende de si la
concluyentes, debe realizarse una venografía. intervención se lleva a cabo en el posparto inmediato o en el intervalo entre

Si la ligadura se efectúa en el momento del PC, se aplican las mismas técnicas
quirúrgicas.
Técnica de Pomeroy modificada

El método de oclusión tubárica usado por Pomeroy fue descrito en 1930 y
es el medio más popular de ligadura tubárica posparto, debido a su sim-
plicidad. La técnica originalmente descrita por Pomeroy consistía en
sujetar la trompa de Falopio en su porción media elevando una pequeña
porción a modo de lazo y ligando esta asa de la trompa con una doble
hebra de hilo de sutura. Es fundamental identificar la trompa de Falopio
de forma concluyente. Para conseguirlo puede ser útil la visualización de
la porción fimbriada y la identificación del ligamento redondo como estructura
independiente. Se usan suturas absorbibles, de modo que los extremos
tubáricos se separen rápidamente tras la cirugía dejando un espacio entre
el proximal y el distal. Al realizar la intervención se debe tener cuidado de
que el asa de la trompa tenga un tamaño suficiente para asegurarse de que
se produzca una sección transversal completa de la luz tubárica. Después
de ligar el asa se debe perforar su mesosálpinx con tijeras y después seccionar
el lazo de la trompa (fig. 19.11). Es importante no seccionar la trompa
Figura 19.9 Tomografía computarizada de la pelvis 6 días después de
demasiado cerca de la sutura para que la porción restante de la misma no

una cesárea que muestra un hematoma (H) del ligamento ancho del
lado izquierdo. El útero (U) está desplazado hacia la derecha. La paciente se deslice de la ligadura y cause potencialmente una hemorragia tardía.
respondió a antibióticos. (Por cortesía del Dr. Michael Blumenfeld, Department
of Obstetrics and Gynecology, Ohio State University–Columbus.) Salpingectomía
Recientemente se ha demostrado que al menos algunos casos de cáncer de
ovario, probablemente la mayoría, pueden originarse en las fimbrias tubáricas.
La salpingectomía, incluso en la cesárea, se ha asociado con una menor
incidencia de cáncer de ovario en el futuro en comparación con la falta de
realización de salpingectomía. Por lo tanto, varios expertos recomiendan
ahora la salpingectomía como el medio preferido para lograr la esterilización
después de la cesárea. Un pequeño EAC reciente mostró que la salpingectomía
es un método de esterilización seguro y eficaz en comparación con la ligadura
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de trompas tradicional.117
Intervención de Parkland
La intervención de Parkland se diseñó para evitar la aproximación de
los extremos seccionados de la trompa de Falopio que ocurría con la
técnica de Pomeroy. Se identifica un segmento avascular del mesosálpinx
en posición media, y se utilizan pinzas hemostáticas o se realiza coagulación
para crear una apertura. Después, la trompa de Falopio liberada se liga
proximal y distalmente, y el segmento intermedio se escinde y se envía para
examen anatomopatológico. El extremo proximal ligado de la trompa puede
dejarse libre o enterrarse en el mesosálpinx (fig. 19.12).
Intervención de Irving
Irving comunicó por primera vez su técnica de esterilización en 1924 con
una modificación en 1950. En la intervención modificada se crea una ventana
en el mesosálpinx y la trompa de Falopio se liga doblemente, como en la
técnica de Parkland. Después se secciona transversalmente a unos 4 cm del
Figura 19.10 Resonancia magnética de un absceso de la pared

abdominal. Esta paciente acudió 1 semana después de la cesárea por Nudo

fiebre y presentaba una masa abdominal. El diagnóstico diferencial incluía con seda
una infección intraperitoneal con extensión o un absceso de la herida. Esta
imagen muestra un absceso (A) de la herida sobre la fascia que se extendía
a la pared abdominal (flecha). El absceso respondió a drenaje y antibióticos.
Figura 19.11 Esterilización de Pomeroy. Se hace un lazo en la trompa

ligándola con sutura absorbible y se escinde un pequeño segmento. Obsérvese
embarazos. Las ventajas del abordaje en el posparto son el uso de una sola que la ligadura se realiza en una zona que favorezca la reanastomosis por si
anestesia para el parto y la esterilización, y una única hospitalización. esta se hiciera deseable. Algunos cirujanos colocan un nudo más con sutura
Generalmente, la ligadura tubárica tras el parto vaginal se realiza a través no absorbible alrededor del muñón proximal como protección adicional contra
de una incisión subumbilical de minilaparotomía a la altura del fondo uterino. la recanalización.
Figura 19.13 Esterilización de Irving. La trompa se secciona transver-

salmente a 3-4 cm de su inserción, y se crea un túnel corto con unas pinzas
hemostáticas de punta afilada en la pared uterina anterior o posterior. Después,
el extremo seccionado de la trompa puede enterrarse en el túnel, y, si es
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necesario, además puede asegurarse mediante una sutura interrumpida en
la apertura del túnel. El extremo seccionado distal se entierra entre las hojas
del ligamento ancho.
túnel del miometrio y se anudan las suturas libres, fijando la trompa en esa
localización. No es necesario tratar el muñón tubárico distal, pero algunos
lo entierran en el mesosálpinx (fig. 19.13). Aunque esta técnica es ligeramente
más compleja que las otras, es la que tiene la menor tasa de fracaso.
B
Intervención de Uchida
Figura 19.12 Ligadura tubárica de Parkland. El mesosálpinx avascular

En la intervención de esterilización de Uchida, la porción muscular de la

se abre mediante disección roma. Se liga un segmento medial de la trompa
trompa de Falopio se separa de su cubierta serosa y se sujeta a unos 6-7
de unos 2 cm con sutura del 0-0 y se secciona entre las suturas. (Modificado
de Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, et al., eds. Williams Obstetrics. cm de la unión uterotubárica. Se inyecta solución salina a nivel subseroso
22nd ed. New York: McGraw-Hill; 2005.) y después se hace una incisión en la serosa. Luego se sujeta la porción
muscular con una pinza y se secciona. La serosa sobre el segmento tubárico
proximal se disecciona de forma roma hacia el útero exponiendo unos
cuerno uterino; los dos extremos libres del punto de ligadura en el segmento 5 cm del segmento proximal. Después, la trompa se liga con sutura de cromo
tubárico proximal se dejan largos. La porción proximal de la trompa se cerca de la unión uterotubárica y se extirpan cerca de 5 cm de la trompa.
disecciona del mesosálpinx y se entierra en una incisión en el miometrio El muñón tubárico proximal acortado se deja retraer hacia el interior del
de la pared uterina posterior cerca de la unión uterotubárica. Esto se realiza mesosálpinx. La serosa alrededor de la apertura del mesosálpinx se sutura
en primer lugar creando un túnel de unos 2 cm de longitud con una pinza en forma de bolsa de tabaco con puntos absorbibles finos; cuando se anuda
de mosquito en la pared uterina. Después, los dos extremos libres del punto la sutura, el mesosálpinx se reúne alrededor del segmento tubárico distal
de ligadura del segmento tubárico proximal se llevan profundos al túnel (fig. 19.14). Algunos cirujanos eligen la escisión de solo 1 cm de la trompa
del miometrio y se sacan a través de la serosa uterina. Luego se hace tracción de Falopio en lugar de los 5 cm recomendados para el caso de que la
sobre las suturas para llevar el muñón tubárico proximal al interior del paciente desee una reanastomosis tubárica en el futuro.

A
B
Figura 19.14 Esterilización de Uchida. Las hojas del ligamento ancho y el peritoneo alrededor de la trompa
se infiltran con salino, de modo que la trompa se pueda aislar, seccionar (A) y ligar (B) fácilmente. Después se cierra
el ligamento ancho, el muñón proximal se entierra entre ambas hojas y el muñón distal se incluye en la línea de
cierre.
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• La tasa de PC en 1970 era cercana al 5%. Hacia 2008 había alcanzado
un 32,8%, la tasa más alta registrada en EE. UU. Las tasas de parto
vaginal después de cesárea (PVDC) han caído en picado, desde un
• La ampliación roma de la incisión uterina se asocia con una hemorragia
menor, por lo que es la de elección.
• El pinzamiento del cordón debe retrasarse durante 30-120 s en todos
máximo del 28,3% en 1996 hasta un 8,5% en 2008, contribuyendo al los lactantes vigorosos al nacimiento.
incremento del PC. Más recientemente, la frecuencia de PC se ha • En todas las cesáreas, una vez ha nacido el niño se debería administrar
estabilizado al 32% en EE. UU. de forma profiláctica ya sea carbetocina, oxitocina 10 a 20 UI i.v. en
• Los factores que han contribuido al aumento del PC durante las 1 l de cristaloides con misoprostol 200-400 mg por vía sublingual, u
últimas décadas son: 1) incremento continuado del PC primario por oxitocina y ergometrina/metilergometrina. El ácido tranexámico es eficaz
distocia, fracaso de la inducción y presentación anómala; 2) aumento y seguro para la prevención de la hemorragia puerperal en la cesárea.
de la proporción de mujeres con obesidad, diabetes mellitus y gesta- • Varios EAC han demostrado una mayor pérdida hemática y una tasa
ciones múltiples; 3) mayor uso del PC programado, y 4) uso limitado más alta de endometritis con la extracción manual de la placenta en el
de la TOLAC tras PC debido a problemas de seguridad y medico PC. Por ello es preferible la expulsión espontánea de la placenta mediante
legales. tracción suave del cordón.
• Los antibióticos profilácticos preoperatorios en una sola dosis tienen • La incisión uterina puede repararse en una sola capa si la paciente ya
un beneficio claro en la reducción de la frecuencia de endomiometritis no va a tener hijos, y la ligadura tubárica bilateral puede realizarse
y en la infección de la herida tras la cesárea. concomitantemente con el PC. De otro modo considere el cierre en dos
• Durante y después de todos los partos por cesárea debe considerarse la capas.
profilaxis mecánica con medias de compresión gradual o un dispositivo • Cuando se cierra el abdomen tras un PC, el tejido subcutáneo se cierra
de compresión neumática. si su grosor supera los 2 cm. Este abordaje reduce significativamente el
• La incisión cutánea horizontal transversa es preferible a la vertical, porque riesgo de dehiscencia de la herida.
esta se asocia con complicaciones postoperatorias a largo plazo, como • La piel debe cerrarse con suturas, no con grapas.
dehiscencia de la herida y hernia incisional abdominal, además de ser • La endomiometritis sigue siendo la complicación más frecuente del PC.
menos agradable estéticamente. Con el uso de los antibióticos profilácticos adecuados descritos antes,
• La incisión uterina transversal baja es la preferible en casi todos los PC. generalmente su frecuencia es menor del 5%.
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George Kroumpouzos, MD, PhD George A. Macones, MD, MSCE

Torri D. Metz, MD, MS Joseph Ouzounian, MD, MBA

Roger B. Newman, MD Diana E. Ramos, MD

Uma M. Reddy, MD, MPH Philip Samuels, MD

Douglas S. Richards, MD Nadav Schwartz, MD

Maria Small, MD, MPH Michael W. Varner, MD

SECCIÓN I Fisiología 19 Parto por cesárea, 373

38 Preeclampsia y trastornos hipertensivos, 706

Baha M. Sibai en el embarazo, 975

Ashley E. Benson, D. Ware Branch

Elizabeth Ramsey Unal, Roger B. Newman 52 Trastornos hepáticos en el embarazo, 990

Kenneth J. Moise Jr. 53 Enfermedades gastrointestinales

Gwyneth Lewis, Chelsea Morroni, Eric R.M. Jauniaux

Runjhun Bhatia, Carolyn Bevan, Elizabeth E. Gerard

Ritu Salani, Kristin Bixel, Larry J. Copeland

56 Dermopatías y embarazo, 1064

43 Enfermedad respiratoria en el embarazo, 831

44 Enfermedad renal en el embarazo, 849

Richard M. Burwick William P. Duff

59 Trastornos de la salud mental y del comportamiento

del embarazo, 863 en el embarazo, 1132

Judette Louis Apéndices

Scott A. Sullivan, Christopher Goodier, Ryan D. Cuff

Wenyu Huang, Mark E. Molitch

Audrey A. Merriam, Christian M. Pettker Índice alfabético, 1183

Vídeo 9.1 Vídeo 39.3

Vídeo 13.1 Vídeo 53.1

Vídeo 16.1 Vídeo 53.3

Amnios y saco vitelino, 5

Relación materno-fetal durante el primer trimestre, 5

Invasión del trofoblasto extravelloso y conversión fisiológica Barrera selectiva, 16

de las arterias espirales, 5 Transporte placentario específico de sustancias, 16

Integridad de la membrana vellosa, 10

Resto del SVP

Vellosidad troncal inicial

Sincitiotrofoblasto Tallo conector

Cubierta del citotrofoblasto

placenta (flechas), donde la invasión trofoblástica –y, por tanto, la obs-

surgiendo de la superficie lateral.

para el desarrollo de la placenta, igual que el IGF-II. La eliminación del

FLUJO MASIVO MEDIADO POR ENDOCITOSIS/

Gases, AGL, urea Glucosa, AGL Aminoácidos IgG

telio placentario. Su presencia dentro del sincitiotrofoblasto aún es

Suministro de nutrientes placentarios y restricción

localizados necesarios para el mantenimiento de la interfase uteroplacen