Załącznik nr 1

do Deklaracji uczestnictwa w projekcie

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

„Nowe umiejętności uczniów drogą do sukcesu”
dla uczniów Zespołu Szkół nr 3 im. Bogdana Chełmickiego w Rypinie
Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata 2014 – 2020, Oś Priorytetowa 10 Innowacyjna
edukacja, Działanie 10.2 Kształcenie ogólne i zawodowe, Poddziałanie 10.2.3 Kształcenie zawodowe

Lp. Nazwa
1 Imię (imiona) Nazwisko

Dane uczestnika 2 Data urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu (w latach)

3 Płeć (zaznacz właściwe) Kobieta Mężczyzna

4 PESEL

5 Wykształcenie (zaznacz właściwe) gimnazjalne inne: ……………………………………………………..

6 Szkoła (zaznacz właściwe)

Technikum: kierunek………………………………………………………………………….….Klasa………….
Dane 7 Ulica Nr budynku / Nr lokalu
kontaktowe
8 Miejscowość Kod pocztowy

9 Gmina Powiat

10 Województwo Kraj

11 Obszar (zaznacz na jakim obszarze leży miejscowość wymieniona w punkcie 8) miejski wiejski

12 Telefon stacjonarny * Telefon komórkowy * e-mail *

……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….

Nie posiadam Nie posiadam Nie posiadam
*Aby brać udział w projekcie należy wypełnić co najmniej jedną rubrykę poprzez podanie danych kontaktowych

13 Jestem osobą bierną zawodowo, w tym uczącą się □ tak □ nie

Jestem osobą bezdomną lub dotknięta wykluczeniem z
□ tak □ nie
dostępu do mieszkań
Status osoby w
chwili Jestem osobą należąca do mniejszości narodowej lub □ □ □ odmowa podania
przystąpienia do etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia tak nie informacji
projektu □ □ □ odmowa podania
Jestem osobą z niepełnosprawnościami
tak nie informacji
Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej □ □ □ odmowa podania
niż wymienione powyżej) tak nie informacji
Wybór formy 14 1 . Organizacja zajęć pozalekcyjnych i pozaszkolnych, kursów, wyjazdów
wsparcia podnoszących zarówno kompetencje i kwalifikacje zawodowe, jak również
kompetencje kluczowe uczniów:

a) Zajęcia pozalekcyjne

Zajęcia rozszerzające wiedzę z j. rosyjskiego – wszystkie kierunki kształcenia

Zajęcia rozszerzające wiedzę z j. angielskiego – wszystkie kierunki kształcenia
Zajęcia rozszerzające wiedzę z j. niemieckiego – wszystkie kierunki kształcenia
 Zajęcia rozwijające umiejętności matematyczno - przyrodnicze w zakresie produkcji rolniczej
Szkolne Kółko Dietetyczne
Zajęcia rozwijające umiejętność uczenia się
Zajęcia rozszerzające wiedzę z zakresu biologii
Zajęcia przygotowujące do olimpiad i konkursów z zakresu pr. roślinnej – tech. agrobiznesu
Zajęcia rozwijające umiejętności programowania, posługiwania się maszynami z cyfrowym
sterowaniem – tech. mechanizacji rolnictwa
Szkolne Kółko Miłośników Motoryzacji – zajęcia rozwijające umiejętności z zakresu mechanizacji –
tech. mechanizacji rolnictwa i agrotroniki
Zajęcia - krytyczne myślenie w kontekście środowiska pracy – wszystkie kierunki kształcenia
Zajęcia rozszerzające wiedzę z matematyki
Zajęcia wyrównawcze z matematyki
Zajęcia przygotowujące do olimpiad i konkursów z zakresu przedmiotów ekonomicznych– tech.
agrobiznesu
Szkolne Kółko Ekonomiczne
Zajęcia z zakresu treningu umiejętności pracy zespołowej w kontekście środowiska pracy
Zajęcia z zakresu treningu umiejętności rozwiązywania problemów w kontekście środowiska pracy –
wszystkie kierunki kształcenia
Zajęcia pozalekcyjne „Żywienie człowieka i dietetyka” – tech. żywienia i usług gastronomicznych
Zajęcia pozalekcyjne „Technologia gastronomiczna” - tech. żywienia i usług gastronomicznych,
Zajęcia pozalekcyjne „Technologia żywności” - tech. technologii żywności,
Zajęcia pozalekcyjne „Urządzenia techniki komputerowej” – tech. informatyk
Zajęcia pozalekcyjne „Sieci komputerowe” – tech. informatyk
Zajęcia pozalekcyjne „Strony internetowe” – tech. informatyk
Zajęcia pozalekcyjne „Bazy danych” – tech. informatyk,
Zajęcia pozalekcyjne „Aplikacje internetowe” – tech. informatyk,
Zajęcia pozalekcyjne „Projekty multimedialne’ – tech. cyfrowych procesów graficznych,
Zajęcia pozalekcyjne „Cyfrowe techniki graficzne” - tech. cyfrowych procesów graficznych
Zajęcia pozalekcyjne „Pojazdy rolnicze” – tech. mechanizacji rolnictwa-
Zajęcia pozalekcyjne „Eksploatacja maszyn rolniczych” - tech. mechanizacji rolnictwa
Zajęcia pozalekcyjne „Produkcja zwierzęca” – tech. agrobiznesu,
Zajęcia pozalekcyjne „Produkcja roślinna” – tech. agrobiznesu
Zajęcia pozalekcyjne „Rachunkowość” – tech. agrobiznesu
Zajęcia pozalekcyjne „Zakładanie i prowadzenie działalności gospodarczej” – wszystkie kierunki
kształcenia
Zajęcia pozalekcyjne „Język rosyjski zawodowy” - wszystkie kierunki kształcenia
Zajęcia pozalekcyjne „Język niemiecki zawodowy” - wszystkie kierunki kształcenia
Zajęcia pozalekcyjne „Język angielski zawodowy” - wszystkie kierunki kształcenia
Zajęcia pozalekcyjne „Prowadzenie chowu zwierząt” – tech. weterynarii

b) Wizyty studyjne, wyjazdy zawodoznawcze

Wyjazd zawodoznawczy do CKU Września- produkcja napojów mlecznych i desrów mlecznych

Wyjazd zawodoznawczy połączony z warsztatami - Akademia Kulinarna - Studio A Toruń,
Wyjazd na Targi Mleko - Expo, Warszawa
Wyjazd zawodoznawczy ( 3 dniowy) do Firmy Iqor Global Services Poland sp. z o.o. w Bydgoszczy
Wyjazd zawodoznawczy do PODR Szepietowo- produkcja serów
Wyjazd na targi Food Interactive Days - Gdańsk
Wyjazd na Międzynarodowe Targi Żywności i Napojów Expo w Warszawie
 Wyjazd na Centralne Targi Rolnicze w Nadarzynie
Wyjazd na Międzynarodowe Targi Reklamy i Druku
Wyjazd na Międzynarodowe Targi Gastronomiczne EuroGastro, Nadarzyn
Wyjazd na Targi Gastro Hotel w Kołobrzegu
Wyjazd na Targi HoReCa Ostróda
Wyjazd na Targi - Agrotech Kielce
Wyjazd na zajęcia na uczelni wyższej - UTP Bydgoszcz - tech. agrobiznesu
Wyjazd na zajęcia na uczelni wyższej - UTP Bydgoszcz - tech. mechanizacji rolnictwa i agrotroniki
Wyjazd na zajęcia na uczelni wyższej - UWM Olsztyn
c) Kursy
Kurs sommelierski
Kurs baristyczny
Kurs carvingu
Kurs HACCP
Kurs Manager Gastronomii
Kurs barmański I stopnia
Kurs barmański II stopnia
Kurs Inseminacji
Kurs Ładowarek Teleskopowych
Kurs Wózków Widłowych
Kurs operatora pras wysokiego stopnia zgniotu
Kurs spawania MAG
Kurs spawania TIG
Kurs Sieczkarni Polowej
Kurs Operatora Koparko - Ładowarki
Kurs podstaw fotografii
Kurs produkcji filmowej
Kurs prawa jazdy kat. B - wszystkie kierunki kształcenia

2. Organizacja u pracodawców i przedsiębiorców wysokiej jakości staży zawodowych dla uczniów

Staż zawodowy

15.
Przewidywana data ukończenia szkoły…………………………………..
Oświadczam, że wyżej wybrane przeze mnie formy wsparcia odpowiadają na moje indywidualne potrzeby rozwojowe
Dodatkowe 16. i edukacyjne oraz są zgodne z moimi możliwościami psychofizycznymi.

…………………………dnia,…………………… …..………………………………………………..
Miejscowość, data Czytelny podpis uczestnika
………………………………………………………
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego -
obowiązkowe w przypadku uczestników niepełnoletnich