JPA.BP.SPT.

B01a

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BAHAGIAN PENCEN
PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN
BAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN (AWAM/BBKT)
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail :

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / Tarikh Terima :
BIRU. / /
2. Sila gunakan HURUF BESAR. Hari Bulan Tahun
3. Sila tandakan 9 pada ruang bertanda (*).
No. Rujukan Jabatan:
4. Bagi kematian dalam perkhidmatan akibat kemalangan dalam
perjalanan, sila kemukakan laporan polis dan borang
JPA.BP.UMUM.B03 - Maklumbalas Siasatan Polis Bagi Kes Tarikh Surat : / /
Kemalangan
Hari Bulan Tahun

A MAKLUMAT GEMULAH
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
1a. No. Kad Pengenalan semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

671220-10-5128 01 Baru 02 Lama 04 Polis Kod Akta

Kod Seksyen
2a. No. Kad Pengenalan dahulu 2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu*

A0832735 01 Baru 02 Lama 04 Polis

3. Nama

NORHAYATI BINTI HASHIM

4. Gelaran 5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan) Kod Gelaran

PUAN 20 / 12 / 1967
Hari Bulan Tahun
6. Jantina 7. Bangsa 8. Agama 9. Taraf perkahwinan

P 0100 01 2
10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T) Kod Negara

Jika Ya, nyatakan negara….................................................

11. Tarikh mati 12. No. Sijil mati

13 / 09 / 2020 J516751
Hari Bulan Tahun Jumlah Balu/Duda

13. Sebab kematian

Jumlah Anak
01

-1-
 B MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH JPA.BP.SPT.B01a

1. Nama Jabatan / Agensi UNTUK KEGUNAAN

PEJABAT
HOSPITAL TAIPING
Kod Jabatan/Agensi
2. Alamat pejabat

JALAN TAMING SARI

3. Poskod 34000
4. Bandar

TAIPING
Kod Negara
5. Negeri 6. Negara 7. No. telefon

08 05-8204000
8. Alamat e-mel

9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan 11. Kumpulan perkhidmatan

10 U-SOK-007 12
12. Jawatan akhir

JURURAWAT
13a. Tarikh lantikan pertama 13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
/ / / /
01 07 1991 01 07 1994
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

14a. Tarikh lantikan sekarang 14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang

16 /
05 /
1998 25 /
05 /
2000
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

15. Pegawai tetap (Y/T) Y

16. Tarikh pemberian taraf berpencen / 17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
disifatkan bertaraf berpencen tarikh mula mencarum KWSP

01 /
01 /
1995 / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

18. Skim gaji 19. Gred gaji 20. Tanggagaji

0401 U32
21. Gaji akhir sebulan 22. Elaun Berpencen

4580 .41 .

23. Opsyen di bawah Peraturan 10

(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90) 24. No KWSP

10817248
26. Imbuhan Tetap Keraian
25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam
.
160 .00
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
27. Imbuhan Tetap Perumahan Gred Khas

300 .00 .

-2-
B MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan) JPA.BP.SPT.B01a

29. Bagi gemulah penswastaan sila isikan (i – v)

UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
i. Pilihan skim / /

Hari Bulan Tahun

iii. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensi Gaji akhir bersamaan
iv. Sebab berhenti dari agensi swasta
swasta, jika berkenaan
.
/ /

Hari Bulan Tahun

30. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen, JPA
Dari Hingga

/ / / /

/ / / /

/ / / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

31. Tempoh perkhidmatan sekarang

Dari Hingga

01 / 07 / 1991 12 / 09 / 2020
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

32. Tempoh perkhidmatan yang tidak diambilkira ( Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)

i. Cuti tanpa gaji

Dari Hingga

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

ii. Cuti sakit berlebihan

Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

-3-
B MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan) JPA.BP.SPT.B01a

UNTUK KEGUNAAN
iii. Hari tidak hadir bertugas
PEJABAT
Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari

C PENGESAHAN KETUA JABATAN

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul. Layak dipertimbangkan
untuk Pencen Tanggungan

Y Ya

T Tidak

______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan) Disemak Oleh :

Nama :
Nama :
Jawatan:
Jawatan :
Unit :
Tarikh :
Tarikh :

Cop rasmi jabatan :

Disahkan Oleh :

Nama :

Jawatan:

Unit :

Tarikh :

-4-