SỰ LÀNH THƯƠNG

TRONG BỆNH NHA CHU

I. SỰ LÀNH THƯƠNG CHUNG
 Sự lành thương chung
• Là đáp ứng của cơ quan đối với những gián đoạn vật lý của mô/cơ
quan nhằm sữa chữa hoặc tái cấu trúc lại các khuyết hổng và tái
thiết lập cân bằng.
• Là kết hợp của sự tái tạo (regeneration) và sữa chữa (repair).
• Cân bằng động của hai quá trình này diễn khác nhau đối với các mô
khác nhau.
 Sự lành thương
Được phân loại thành:
1. Sự lành thương kỳ đầu/ nguyên
phát (primary/first intention)
Đặc điểm vết thương:
• sạch, vô khuẩn
• không mất nhiều tế bào và mô.
• vết cắt khi phẫu thuật
• bờ vết thương được khâu đóng
bằng chỉ ngoại khoa.
2. Sự lành thương kỳ sau /thứ
phát (secondary intention)
Đặc điểm vết thương:
• vết thương hở, thiếu hổng mô lớn, có
thể nhiễm khuẩn,
• mất nhiều tế bào và mô.
• vết thương không được đóng bằng
chỉ ngoại khoa, để hở
– Quá trình: 4 giai đoạn
• Xuất huyết kỳ đầu (bleeding/hemostasis)
• Tiến trình viêm (inflammation)
• Sinh trưởng của biểu mô (proliferation)
• Tu sửa (remodeling)/sự trưởng thành (maturation) của vết thương
Mép vết thương nối Ly giải fibrin và
với nhau bằng nút
Tái sinh lớp đáy Phục hồi làn
fibrin của biểu bì tái tạo biểu mô da nguyên vẹn

Khiếm khuyết Mạch máu mới và Sự trưởng thành

Collagen được tạo
lớn được lấp NB sợi (mô hạt) của collagen đạt
ra bởi các NB sợi
đầy bằng cục phát triển từ hạ bì được tính toàn vẹn
để khôi phục tính
máu đông fibrin đến fibrin về cấu trúc và cho
toàn vẹn
phép tái tạo lớp biểu
bì
Các yếu tố ảnh hưởng lên sự lành thương

1. Yếu tố tại chỗ:

– Nhiễm trùng
– Cung cấp máu kém
– Các yếu tố ngoại lai
– Di dộng
– Bức xạ ion hóa
– Tia UV
– Loại, kích cỡ và vị trí của thương tổn
Các yếu tố ảnh hưởng lên sự lành thương
• 2. Yếu tố toàn thân:
– Tuổi
– Dinh dưỡng (protein, vit C, Zn)
– Glucocorticoid
– Đái tháo đường không kiểm soát
– Bất thường về máu
– Bệnh toàn thân
 DIDN’T HEAL
• D: Diabetes
• I: Infection
• D: Drugs
• N: Nutritional problems
• T: Tissue necrosis
• H: Hypoxia
• E: Excessive tension on wound edges
• A: Another wound
• L: Low temperature
 Biến chứng của sự lành thương

• Nhiễm trùng
• Nang cấy ghép (implantation cysts)
• Hình thành sắc tố (pigmentation)
• Sự hình thành sẹo thiếu hổng
• Thoát vị vết cắt (incisional hernia)
• Sẹo lồi (keloid)
• Co vết thương quá mức
• Sự tăng sinh không kiểm soát
II. SỰ LÀNH THƯƠNG CỦA MÔ NC
 Sự lành thương của vết thương
vùng miệng

• Vết thương trong miệng lành thương nhanh và ít sẹo

hơn vết thương ngoài miệng.

• Nguyên nhân:
– Các yếu tố trong nước bọt
– Hệ vi khuẩn đặc hiệu của xoang miệng
– Sự giống nhau của nguyên bào sợi bào thai (fetal
fibroblast) và nguyên bào sợi nướu (gingival fibroblast).
 Sự lành thương của mô NC
• Sự lành thương của mô NC phức tạp hơn sự lành thương ở
các mô khác do là xảy ra giữa:
– Bờ vết thương có mạch là mô lk và biểu mô.
– Bờ vết thương không có mạch là mô răng.

• Hầu hết các trị liệu nha chu sẽ gây tổn thương lên biểu mô và
mô liên kết.

• Gồm 2 quá trình xảy ra đồng thời:

 Tái tạo (regeneration)
 Sữa chữa (repair)
 Sự tái tạo của mô NC
- Mô NC có khả năng tái tạo giới hạn.
- Làm mới cấu trúc để hình thành mô mới, giữ chức năng giống
mô ban đầu.
- Môi trường mô liên kết mới lành mạnh → XOR mới và cement
mới.
- Tái tạo của mô NC: quá trình sinh lý liên tục.
- VK & độc tố cản trở quá trình tái tạo mô NC.

• Biểu hiện:
– Phân bào biểu mô nướu và mô liên kết
– Tu sửa xương (remodeling)
– Lắng đọng liên tiếp của cement răng
 Sự sửa chữa-lành thương có sẹo

• Là sự thay thế mô này bằng mô khác, có thể có

chức năng khác.
• Gồm hai quá trình:
1. Quá trình hình thành mô hạt
2. Quá trình co vết thương
 Quá trình hình thành mô hạt
• Mô hạt là sự tăng sinh vi mạch được đẩy lên bề mặt và được
phủ bởi một lớp mỏng nguyên bào sợi và collagen non.
• Các pha hình thành mô hạt:
– Pha viêm
– Pha làm sạch
– Pha hình thành mô hạt
• Hình thành mạch máu
• Hình thành mô sợi
 Quá trình co vết thương

• Thường xảy ra sau 2-3 ngày và hoàn tất vào ngày thứ
14.
• Vết thương được giảm 80% kích thước ban đầu, giúp
lành thương nhanh do làm giảm diện tích bề mặt của tổn
thương.
• Cơ chế:
– Khử nước
– Co collagen
– Nguyên bào sợi cơ
 Những sửa chữa liên quan tới mô NC
• Phục hồi đơn giản lại sự liên tục của bờ nướu bị tổn thương
và tái thiết lập lại khe nướu bình thường ở mức nền túi NC đã
tồn tại.

• Làm ngưng sự phá hủy xương nhưng không tái tạo được sự
bám dính và chiều cao xương.

• Vết thương được tăng cường thông qua sự sinh trưởng của
nguyên bào sợi và nguyên bào sợi cơ, hình thành khung
ngoại bào, tăng cường sự hỗ trợ cấu trúc.
 Biến chứng của quá trình lành thương
sau phẫu thuật nha chu
• Biểu mô hóa trễ
• Sự di chuyển và bong vạt
• Lộ xương
• Abcess nha chu
• U hạt mỡ
• Tăng độ lung lay của răng
III. LÀNH THƯƠNG CỦA MÔ NC ĐỐI
VỚI TỪNG TRƯỜNG HỢP ĐIỀU TRỊ
 Cạo cao và xử lý bề mặt gốc răng
Scaling and root planning
• 2h: bạch cầu đa nhân xuất hiện giữa biểu mô
và khe nướu. Giãn nở mạch máu, phù và hoại
tử thành bên của túi.
• 24h: tế bào viêm và tế bào sừng xâm lấn rộng
trên toàn bộ vùng biểu mô.
• Trong 2 ngày: toàn bộ túi NC được biểu mô
hóa.
• Trong 4-5 ngày: bám dính biểu mô mới ở đáy
khe nướu.
• Trong 1-2 tuần: BM lành thương hoàn toàn. tùy
thuộc vào mức độ viêm và độ sâu khe nướu,
• Trong 21 ngày: mô lk được sửa chữa bởi các
sợi collagen non  lành thương với sự hình
thành biểu mô bám dính dài, mỏng, không có
sự bám dính của mô lk.
Nạo túi NC-Curettage
• Ngay sau nạo túi: cục máu đông, BC đa nhân, mô hạt sinh trưởng
nhanh.
• Sau 2-7 ngày: thành mềm của túi NC đc biểu mô hóa hoàn toàn.
• 5 ngày: biểu mô bám dính hình thành.
TÁI BÁM DÍNH
Tái bám dính: sự tái lập của thiết
diện mô mềm lên bề mặt chân
răng

A: Sợi collagen còn lại trải dài

trên bề mặt cement.

B-C: Trường hợp cục máu đông

nhỏ, sự bám dính biểu mô
thường duy trì ở vị trí ban đầu /
chỉ di chuyển về phía chóp một ít.

D-E: Trường hợp cục máu đông

lớn được tạo thành, biểu mô bám
dính dài hơn, vị trí gần chóp hơn.
 Những yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tái
bám dính của biểu mô:
- Loại bỏ biểu mô bám dính: tái bám dính ở một vị trí tốt hơn
- Xử lý mặt gốc răng: tạo điều kiên cho sự bám dính
- Loại bỏ mô hạt: nếu không loại bỏ hết mô hạt  chảy máu,
làm cản trở sự tái bám dính mới.
- Sang chấn do khớp cắn: cản trở quá trình lành thương, giảm
khả năng liền sẹo và tái bám dính mới.
Sau PT cắt nướu-Surgical gingivectomy
• Ngay sau PT: cục máu đông
• Cục máu đông đc thay thế dần bằng mô hạt
• 24 giờ: tăng TB lk (nguyên bào mạch) dưới bề mặt viêm và hoại tử.
• 3 ngày: nguyên bào sợi xuất hiện ở biểu mô hạt.
• Mô hạt giàu mạch máu phát triển nhanh chóng, tạo thành viền nướu
tự do và khe nướu mới.
• 2 tuần: Mao mạch từ dây chằng NC xâm nhập vào mô hạt và kết
nối với mạch máu nướu.
• 5-14 ngày: bề mặt đc biểu mô hóa hoàn toàn.
• Suốt 4 tuần: độ sừng hóa thấp hơn trc PT.
• Sữa chữa biểu mô hoàn toàn cần khoảng 1 tháng.
• Sữa chữa mô lk hoàn toàn cần 7 tuần.
• Dịch nướu tăng ngay sau PT vào giảm dần trong quá trình lành
thương.
A. Cắt nướu
B. Cục máu đông được tạo thành trên bề mặt mô liên kết bị bộc lộ.
C. Mô liên kết tạo mô hạt
D. Khe nướu được tái tạo, Mô hạt trưởng thành
PT cắt nướu bằng dao điện
electrosurgical gingivectomy

• Kết quả thu được khác với cắt bằng dao thường.
• Nếu cắt sâu sát xương  nguy cơ:
– Tụt nướu
– Hoại tử xương
– Mất chiều cao XOR
– Lộ vùng chẽ
– Răng lung lay
• Sau phẫu thuật cắt nướu và tạo hình nướu.
– Hiện tượng chính là sự biểu mô hóa của bề mặt vết
thương và phục hồi biểu mô bám dính.
– PT cắt nướu: lành thương tiên phát
– PT tạo hình nướu: lành thương thứ phát
 Tẩy màu nướu
Depigmentation of gingiva

- PP cơ học:
- 6 tuần: nướu dính đc tái tạo bằng một
sẹo mỏng.

–Tẩy màu lạnh (cryosurgical

depigmentation):
• 2-3 ngày: hoại tử lớp nông, bong mảng
trắng và để lại bề mặt hồng.
• 1-2 tuần: nướu đạt tình trạng bình thường.
• 3-4 tuần: sừng hóa hoàn tất

- Tẩy màu bằng laser

- 1-2 tuần: biểu mô hóa hoàn toàn
- 4 tuần: nướu bình thường
PT lật vạt-flap surgery
• Sau PT: cục máu đông, mao mạch hình thành ở rìa lạt
• 1-3 ngày: khoảng cách giữa vạt-bề mặt R-xương thu hẹp, tế bào
biểu mô xâm nhập
• 1 tuần: TB biểu mô thiết lập bám dính lên bề mặt răng thông qua
các thể bán liên kết (hemidesmosomes).
• Cục máu đông được thay thế bởi mô hạt từ mô lk, XOR, dây chằng
NC.
• 2 tuần: các sợi collagen xuất hiện, sắp xếp song song bề mặt chân
răng, sự bám dính giữa mô mềm và bề mặt chân răng yếu.
• 1 tháng: Sự bám dính của biểu mô hoàn tất, viền nướu được tái
tạo, sợi trên mào XOR bắt đầu sắp xếp chức năng.
PT cắt xương-osseous resection
• Hoại tử xương bề mặt xảy ra trong 3 ngày đầu do:
– Tạo vạt nướu –niêm mạc làm mất tạm thời nguồn máu nuôi
dưỡng xương.
– PT cắt xương cũng làm dễ cho hoại tử mào xương ổ và hoạt
động tiêu xương của hủy cốt bào.
• Sự mất xương ban đầu sẽ đc bù trừ bằng hoạt động tạo
xương của NB xương sau đó.
• Chiều cao xương đạt ổn định sau 1 năm.
Implant
• Vùng implant có chứa: xương, tủy xương, màu đông, vụn xương.
• Giai đoạn sớm (4-6 tuần): xương lưới (woven bone) hình thành do
nguyên bào xương ở bề mặt của bè xương và xương vỏ xung
quanh implant.
• Giai đoạn 2 (từ tháng thứ 2): xương lá (lamellar bone) thay thế
xương lưới.
• Giai đoạn 3 (từ tháng thứ 3): tái tạo xương, ban đầu nhanh, sau
chậm dần và kéo dài suốt đời.
• Mất 3-6 tháng để lành thương hoàn toàn.
A- Formation of blood clot, B - Fibroblast and new capillaries,
C- Osteoid formation, D- Mature bone