AARALATSURVEYFORM

PAGPAPATALANGMAG-
HI
NDI
IPI
NAGBI
BILI
ANGFORMNAI
TO
Mgadapatsundin:
1. Angenr ol
lmentsur
veynaitoaysasagutanngmagulang/tagapag-alagangmag-aar
al.
2. Basahingmabutiangmgatanongatsagutanangmgaangkopnaespasy oat
isul
at nangmaay
ossaMALALAKI
NGTI
TIKangi
yongmgasagot
.Samgaay
temnahi
ndi
angkop,
i
lag
ayangN/A.
3. Parasamgakatanunganatpagl
il
inaw,humi ngi
ngtulongsagur
o/taongnakatalaga.
SOLNO
A. ANTASATI
MPORMASYONNGPAARALAN
A1.
TaongPanur
uan 2 0 2 2 - 2 0 2 3 A2.I
- Wal
angLRN / May A3. Returni
ng(
Bal
i
k-
checkl
amangangnaaangkop LRN Aral)

A4.Bait
angnanaisi
pat
ala: A7.Huli
ngpaaral
angpinasukan:
A8.I
DngPaaral
an: A11.
Paar
alankungsaannai
si-
enrol
langmag-aaral
:
A12.I
DngPaaral
an:
__
__ _
_____
________
___
__ __
__ _
_______
____
_____
_ _
_______
___
_____
___
______
___
___
__ __
___
____
_ __
_____
______
___
_____
_ _
_____
___
__ _
______
___
___
__
A5.Huli
ngbai
tangnanatapos: A9.AdresngPaar
alan A13.
AddresngPaaral
an
__
__ _
_____
________
___
__ __
__ _
_______
____
_____
_ _
_______
___
_____
___
______
___
___
___
___ __
___
____
_ __
_____
______
___
_____
_ _
_____
___
__ _
______
___
___
_____
_ _
A6.Huli
ngnataposnat
aonsapaar
alan:
___
___
___
___
___
___ A10.Uri
ngPaaral
an
/ Pampubl iko Pri
bado

PARALAMANGSASENI ORHIGHSCHOOL:
A14.
Semest
r 1st/
e( 2nd)
: Tr
A15. ack:
A16.St
rand(i
fany)
:
__
____
___
___
___
__ _
____
_ _
___
______
___
_______
______
____
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

B.
IMPORMASYONNGESTUDYANTE
B1.- Lear
B2. ner
Ref
erenceNumber
(L
Numer onanakal
agaysaSert
ipi
k RN)
ongKapanganakan(Bir
thCerti
fi
cate)mulasaPSA
(kungmay dal
anangkopya)

B3.
APELYI
DO S O L A N O

B4.
PANGALAN A N J I E L E N E

B5.
GITNANGPANGALAN G U E V A R R A

B6.
EXTENSI
ONNAMEe.
g.Jr
.,
II
I(
kungmay
roon)
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__

B7.
PetsangKapanganakan(
Bu PARASAMGAMAG- AARALNAMAYKAPANSANAN
0 5 / 2 0 / 2 0 0 8 B14.Angmag-aar
albaaynangangai
langanngespesyal
natulongsapag
wan/Araw/Taon)
-
aaral?(
hal
.:
sapi
si
kal,
mental,
kondi
syongmedical,
bukodsaibapa)
B8.
Edad 14 B9.
Kasar
ian Lal
aki / Babae Mayr
oon
/
Wal
a
B15.
KungMAYROON,
i
sul
atkunganoangnat
atangi
ngkal
agay
anngbat
a:
B10.Nabibi
langsakatut
ubonggrupo/
Komunidad Hi
Oo /
ngKatutubongKult
ural ndi
B16.Maynagagamitbang“assisti
vetechnol
ogy
dev
ices”
sai
nyongbaha
B11.Kungoo,saanggruponabi
bil
ang:
___
___
_____
___
___
__
yt
uladngscr
eenreader,
brail
leorDAISY?
___
__________
______
_ /
May
roon Wal
a
B12.
Kinagi
snangwi
ka:
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
___
__ B17.
KungMAYROON,
i
sul
atkunganoi
to:
B.
13Rel
i
hiyon:
_____
IGLESIANICRI
STO___
___
___
___
___
___
___
___
__
B18.
Email
Address:MarawaJaenNuev
aEcij
a

TI
RAHAN
B19.
Numer
ongbahay
atkal
y Subdi
eB20. vi
sion/
bar
yo/
pur
ok/
sit
ioB21.
Bar
angay

B22.
Lungsod/
Muni
sipal
i
dadB23.
Probi
nsi
ya/
Lal
awi
ganB24.
Rehi
yon

C.
IMPORMASYONNGMAGULANG/
TAGAPAG-
ALAGA
AMA I
NA TAGAPAG-
ALAGA
C1.
Buongpangal
an(
Apel
yi
do,
Pangal
an,
Git
nangPangal
an) C4.
Buongpagkadal
agangpangal
an(
Apel
yi
do,
Pangal
an,
Git
nan C7.
Buongpangal
an(
Apel
yi
do,
Pangal
an,
Git
nangPangal
an)
SOLANOJOSEFI
NOBAYLONJR. gPangal
an) SOLANOAI
LEENGUEVARRA
SOLANOAI
LEENGUEVARRA
C2.
Pinakamat
aasnaant
asnanat
apossapag-
aar
al C5.
Pinakamat
aasnaant
asngpag-
aar
alnanat
apos C8.
Pinakamat
aasnaant
asngpag-
aar
alnanat
apos
Hi
ndi
Nakapag-
aral Hi
ndi
Nakapag-
aral Hi
ndi
Nakapag-
aral
Hi
ndi
Nakapag-
aral
per
omar
unongmagbasaat
magsul
at Hi
ndi
Nakapag- Hi
ndi
Nakapag-
Nakat
unt
ongngEl
ement
ary
a ar
alper
omar
unongmagbasaat
magsul
at ar
alper
omar
unongmagbasaat
magsul
at
Nakapagt
aposngEl
ement
ary
a Nakat
unt
ongngEl
ement
ary
a Nakat
unt
ongngEl
ement
ary
a
Nakat
unt
ongngSekundar
ya Nakapagt
aposngEl
ement
ary
a Nakapagt
aposngEl
ement
ary
a
Nakapagt
aposngSekundar
ya Nakat
unt
ongngSekundar
ya Nakat
unt
ongngSekundar
ya
/ Nakapag- / Nakapagt
aposngSekundar
ya / Nakapagt
aposngSekundar
ya
ar
alPagkat
aposngSekundar
ya(
Kol
ehi
yo,
Mast
eral
/Dokt
orado)
oNakapag Nakapag- Nakapag-
ar
alngTekni
kal
/Bokasy
onal ar
alPagkat
aposngSekundar
ya(
Kol
ehi
yo,
Mast
eral
/D ar
alPagkat
aposngSekundar
ya(
Kol
ehi
yo,
Mast
eral
/D
okt
orado)
oNakapag-
aral
ngTekni
kal
/Bokasy
onal okt
orado)
oNakapag-
aral
ngTekni
kal
/Bokasy
onal

C3.
Numer
osat
elepono(
cel
l
phone/
tel
ephone)
&emai
l
add:09658129937 C6.
Numer
osat
elepono(
cel
l
phone/
tel
ephone)
&emai
l
add C9.
Numer
osat
elepono(
cel
l
phone/
tel
ephone)
&emai
l
add
 :
09161459534 09161459534

C10.
Kabi
l
angbaangi
nyongpami
l
yasa4PsngDSWD? Oo / Hi
ndi

D. DADATKAPARAANANNGTAHANANPARASADI
KAPASI STANCELEARNI
NG

D1.
Il
angmiyembrosainy
ongtahanan(kabi
l
angnaangi
-eenr
ol)
angmag- D2.Si
no-
aar
alngay
ongtaongpanuruan2020-
2021?Il
agay
kungi
lansabawat
bai
tang. si
nosamiyembronginyongtahananangmaaari
ngt ongsadi
umul stancel
ear
nin
gnapag-
aaral
ngbata?Pil
ii
nanglahat
ngnaaangkop.
Ki
nder
___
___
_ Bai
tang4_
___
__ Bai
tang8_
___
__ Bai
tang12_
___
__ magulangotagapag-
alaga i
bapa(tut
or,kat
ulong)
Bai
tang1_
___
___ Bai
tang5_
___
__ Bai
tang9_
___
__ I
bapa:__
___
__ nakat
atandangkapati
d / Wala
Bai
tang2_
___
___ Bai
tang6_
___
__ Bai
tang10_
___
__ (
Hal
.:
Kol
ehi
yo,
bokasy
onal
ati
bapa.
)
l
olool
ola maykakayahangmag-
i
bapangkamag- anak ar
alangbatanangmag-isa
Bai
tang3_
___
___ Bai
tang7_
___
__ Bai
tang11_
___
__

D3.Anongmgakagami
tansat
ahananangmagagami
t D4.
Mayroonbangi
nter
nent
sign D5.Paanokanakaka-
ngbatapar
asapag-
aar
al? al
sai
nyongl
ugar? connectsai
nter
net?Pi
ll
i
nangl
ahat
ngnaangkop.

cabl
eTV radi
o / sar
il
ingmobi
l
edat
a
May
roon
non-cabl
eTV desktopcomputer / sar
il
ingDSL,
WI osat
FI ell
i
te
basi
ccell
phone l
aptop Wal
a comput ershop
/ smar t
phone wala
Saibapanglugarsal
abasngbahaynamayconnect
ionngi
nter
n
tabl
et bapa:
I _____
___
__ KungWALA,
l
akt
awanangD5. ett
uladngsili
d-
akl
atan,barangay/munisi
pyo,
kapit
bahayokamag-anak
Wal a

D6.Ano- D7.Anongmgahadlangangmaaaringmakaapektosapr
osesongpagkat
utongi
yonganakgami
ta
anongpamamaraanng“dist
ancelear
ning” smopar ngdi
angnai st
anceeducat
ion?Pi
li
inangl
ahatngnaaangkop.
asaiy
onganak?
Pil
ii
nanglahatngnaaangkop.

kawalannggadgets/kagamitan maymgakasabay naibanggawai ngbahay

onli
nelear
ning pagkat utongmody ul
ar kakul
angansabady etpar
asaload/
dat
a kawalanngl
ugarparasapag-aaral
tel
ebisyon magkahal ongpagt
uturosasi
l
id / Hindi
maay osnakoneksiyonsacel
l
pho mgasagabalsapag-aaral
(hal.
:social
media,
i
ngay
radyo - ne/i
nternet mulasakomunidad/kapitbahay
aralanatangapatnanabanggi
ts
ataas may
sul
i
rani
ngpangkal
usugan nawal
anolumipat
ngti
r sacommuni
ahandahi
l t
y
Ibapa:________
______
__ quar
anti
ne
nahi
hir
apangmag-
aral
nangmag-
isa I
bapa:_
_____
_____
___
__ _
_____
___
____
___
___
_

E.LI
MI TADONGMAGKAHARAPNAPAGAARAL
E1.Kungsakal
i
ngpahintul
utanangLi
mit
adongMagkaharapnaPag-
aaral
,pumapayagkabanadumalo/pumunt
asagani
tongkl
aseoparaanngpagt
utur
oangi
yong(
mga)
anak?

/OopumapayagakoHi ndiakopumapayag
.
E.
2Kungangiyongsagot
ayHindiAkoPumapayag,
paki
suy
ongpumi
l
ingi
sal
amangpangunahi
ngdahi
l
annanasai
baba
or
isul
atangi
yongdahil
annghindi
pagpapahi
ntul
ot.

Kasal
ukuy
angmay kar
amda
Takot
opangambangmahawaaa Li
mit
adoowalangmasasak manormahinangsakalusuga
nngvi
rusnaCov
id-
19 yan n

Tumutul
ongsamgaGawai
nsaTa Delikadodahi
lsaArmadong Hel
hanan Tungal i
anoPosiblengEngk
I
bapangkadahi
l
anan(
sabi
hi
went r
osapagi
t anngMili
tar
a
nangdahi
l
an)
Tumutul
ongsaNegosy
ongPami
l tnasaKabil
angPani gngGob
yaoNagt
atr
abaho yerno

Akingpinatutunayannaangnabanggi
tnai
mpor masy onayt
otooat
tamasaabotngaki
ngkaalamanat
pinahihi
ntul
utankonggamit
inngk
agawaranngedukasy onangmgai mpormasyonngakinganakupangmakabuoat/oi
-
updateangkany angprofil
esalear
neri
nfor
mat i
onsystem.Angmgaimpor masyondi
toat
dapatnai
tur
ingnakumpidensi
yalat
naaayonsaDataPri
v
acyActof2012.
Ai
l
eenGuev ar
raSolanop July292022
LagdasaI
babawngPangal
anngMagul
ang/
Tagapag-
alaga Pet
sa

Par
alamangsaempl
eyadongPaar
alan.
Sasagut
anngGur
ongTagapay
o
*
PETSANGOPI
SYALNAPAGPAPATALA / /
(
Mont
h/Day
/Year
)

Bai
tang Tr
ack(
par
asaSHS)
*
Itoay
pet
sanaangmag-
aar
alay
kumpi
rmadonaat
nagsi
mul
anasapaki
ki
bahagi
saanumangakt
ibi
dadesoar
ali
npar
asai
kat
utut
opagkal
i
pasngSept
ember
12,
2021