GROUP 2 – NCM 117

ODIADA, JENINA NICOLE                    QUILANTANG, AJAY KYLA

BAUTISTA, ANGELICA                          CARREON, ZYBILLE MIKAELLA
SANCHEZ, JULIANA IRENE                 SUPAN, ALLY JOY
OLMEDILLA, NINA FRANCHESCA       GO, KRISHA 
JIMENEZ, DJALINA AMANDA               CORONEL, JEDIAH ISABEL

ASSESSMENT YES NO ANALYSIS

I.May sensyales ba X SUSPECT SEDATIVE
na kalmado o INTOXICATION
sedated ang
pasyente?
1.1 Matipid ba ang CONFIRM
pagtugon o
pananalita, hindi
rumeresponde o X
may sensyales ba ng
respiratory failure
ang pasyente?
1.2. Normal ba (YES) SUSPECT OPIOID
o maliit ba (NO) ang X OVERDOSE
gitna ng mata o
pupils ng pasyente?
1.3. Umepekto ba
ang Naloxone sa X CONFIRM
pasyente sa loob ng
2 minuto?
II. Balisa o Hindi ba A. SUSPECT
mapakali ang X ALCOHOL,
pasyente? BENZODIAZEPINE
& OTHER
SEDATIVE
INTOXICATION
B. SUSPECT
STIMULANT
INTOXICATION
C. SUSPECT ACUTE
OPIOID
WITHDRAWAL
III. Tuliro ba o wala X CONFIRM
sa wisyo ang
pasyente?
3.1. Mayroon bang
ibang kundisyon ang
pasyente na
maaaring pag-ugatan X
ng pagka-wala sa
wisyo?
IV. Umiinom ba ng
Alak o gumagamit ng X
mga pinagbabawal CONFIRM
na mga sangkap o
droga ang pasyente?
V. Kung OO, mayroon
bai tong masamang X CONFIRM
epekto sa pasyente?
VI. Mayroon bang
mga senyales ng
pag-aabuso o PROCEED TO PROTOCOL
pagdepende sa pag- X 2
inom ng alak o
paggamit ng
pinagbabawal na
mga sangkap o droga
ang pasyente?

MHGAP-IG SUBSTANCE ABUSE ASSESSMENT CHECKLIST

 ASSESSMENT YES NO ANALYSIS
I. .May sensyales ba
na kalmado o
sedated ang
pasyente?
1.1 Matipid ba ang
pagtugon o
pananalita, hindi
rumeresponde o may
sensyales ba ng
respiratory failure
ang pasyente?
1.2. Normal ba (YES)
o maliit ba (NO) ang
gitna ng mata o
pupils ng pasyente?
1.3. Umepekto ba
ang Naloxone sa
pasyente sa loob ng 2
minuto?
II. Balisa o Hindi ba
mapakali ang
pasyente?
III. Tuliro ba o wala sa
wisyo ang pasyente?
3.1. Mayroon bang
ibang kundisyon ang
pasyente na
maaaring pag-ugatan
ng pagka-wala sa
wisyo?
IV. Umiinom ba ng
Alak o gumagamit ng
mga pinagbabawal na
mga sangkap o droga
ang pasyente?
V. Kung OO, mayroon
bai tong masamang
epekto sa pasyente?
VI. Mayroon bang
mga senyales ng pag-
aabuso o
pagdepende sa pag-
inom ng alak o
paggamit ng
pinagbabawal na mga
sangkap o droga ang
pasyente?